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el acceso
vascular
Magdalena Gndara Revuelta

Introduccin
La necesidad de un acceso vascular adecuado en los pacientes en programa de hemodilisis (HD) es condicin indispensable para la calidad de la misma y, por lo tanto, para el propio paciente.
Por ello, es imprescindible disponer de este acceso vascular de forma eficaz, programada segn la evolucin
de la enfermedad, evitando as, en la medida de lo posible, la implantacin de catteres venosos temporales.
Igualmente, es necesario un control clnico cuyo objetivo sea detectar disfunciones que puedan llevar a la prdida
de un acceso funcionante.

Fstula arteriovenosa interna

Conseguir un buen acceso vascular es primordial para mejorar la calidad de vida y la supervivencia del paciente
con insuficiencia renal crnica (IRC).
Fue el doctor Scribner quien en 1960 desarroll el primer acceso vascular permanente para el tratamiento de
la IRC. Desde esta fecha se fueron sucediendo perfeccionamientos hasta que, en 1966, Cimino y Brescia crearon
la fstula arteriovenosa interna (FAVI) que es el acceso vascular ms empleado hasta la actualidad y sin duda el
de primera eleccin.
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En la Tabla 1 se exponen los requisitos fundamentales
que debe cumplir un buen acceso vascular para HD.
La fstula arteriovenosa interna (FAVI) consiste en la
anastomosis, es decir, en la unin entre una arteria y una
vena, con el objeto de obtener un buen flujo sanguneo que
permita administrar una dilisis de calidad, caudal sanguneo que se obtiene de una arteria pero mediante una puncin de fcil abordaje como puede ser el de una vena.

Tabla 1. Requisitos de un buen acceso

vascular
u Permitir abordaje seguro y continuado del sistema

vascular
u Proporcionar flujo sanguneo suficiente para una

dilisis adecuada
u Carecer de complicaciones
u Ser cmodo para el paciente
u Ser de larga duracin

La fstula realizada originalmente entre la arteria radial y la vena ceflica a la altura de la mueca sigue actualmente siendo el mtodo de eleccin.
La tcnica quirrgica se realiza con anestesia local o bloqueo regional por un cirujano cardiovascular y en
quirfano. Antes de la intervencin se debe realizar un estudio cuidadoso de la anatoma de las venas de la extremidad superior y se procura siempre realizar en el brazo no dominante en precaucin de un manejo excesivo de
la mano y para ms comodidad del paciente.

Clasificacin de la FAVI
A la hora de estudiar la fstula arteriovenosa interna, es necesario tener en cuenta dos aspectos que clasifican
la fstula en diversos tipos (Ver Tabla 2). El nombre compuesto de la FAVI hace referencia a los datos de la arteria y de la vena respectivamente, es decir, la primera parte corresponde a la arteria y la segunda a la vena.

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Segn la anastomosis
La anastomosis entre arteria y vena puede hacerse de diversas maneras.
u Latero-lateral: la arteria y la vena se suturan por sus paredes laterales. Hoy en da est prcticamente en
desuso por los problemas de hiperflujo venoso distal e hipoflujo venoso proximal que presenta.
u Ltero-terminal: en la cara lateral de la arteria se sutura la parte terminal de la vena. En este tipo no hay
vena distal funcionante y toda la sangre se va por la vena proximal. Es el tipo de eleccin y por ello el ms
frecuente.
u Trmino-terminal: la parte terminal de la arteria se sutura a la parte terminal de la vena, es decir, la arteria y la vena se seccionan, los cabos proximales se anastomosan y los cabos distales se ligan quedando un
asa vascular en la que solo hay arteria proximal y vena
proximal. Este tipo de fstulas se utilizan poco. Puede proTabla 2. Clasificacin de la FAVI
ducir con mucha facilidad isquemia distal de la extremiSegn anastomosis
Segn localizacin
dad por falta de flujo arterial.
u Trmino-lateral: la parte terminal de la arteria, que es secu Latero-lateral
u Radio-ceflica
cionada, se sutura a la cara lateral de la vena. Prcticau Latero-terminal
u Radio-baslica
u Trmino-terminal
u Braquio-ceflica
mente no se utiliza nunca ya que no aporta ninguna venu Trmino-lateral
taja y tiene, en cambio, el inconveniente de hiperflujo de la
mano e isquemia.

Segn la localizacin
La fstula arteriovenosa puede realizarse en diferentes localizaciones anatmicas.
Radio-ceflica: es la ms frecuente y consiste en la anastomosis de la arteria radial a la vena ceflica. Esta
anastomosis suele hacerse ltero-terminal.
u Radio-baslica: se hace llevando la vena cubital desde el borde interno del antebrazo, por debajo de la piel,
hasta la arteria radial, a la que se sutura mediante la tcnica latero-terminal.
u Braquio-ceflica: consiste en la anastomosis a la cara lateral de la arteria braquial (humeral), en la flexura
del codo, con la vena ceflica en posicin terminal. Como es obvio, no se puede realizar con tcnica trminoterminal, pues se dejara la extremidad sin irrigacin.
u

Cuando la FAVI presenta problemas de realizacin hace que a veces sea necesario el uso de accesos alternativos, como es el caso de los injertos o prtesis arteriovenosas. Estos pueden ser:
u Antlogos: es el injerto de un vaso del propio paciente. Sobre todo se utilizan los de safena larga. Este tipo
de injertos pueden sobrevivir durante mucho tiempo. Si el injerto se anastomosa a una vena superficial, lo ideal
es pinchar la propia vena una vez dilatada, en lugar del injerto. En ocasiones el injerto autlogo se limita a
una transposicin de una vena de una zona a otra en la misma extremidad.
u Heterlogos: son injertos de origen animal, el ms usado es la arteria cartida de buey, hoy en da estn
en desuso.
u Sintticos: estn realizados en materiales artificiales, los ms utilizados son el Dacron y politetrafluoretileno
(PTFE Goretex). Suelen ser bastante duraderos a pesar de que tienen un alto ndice de infeccin y trombosis.

En todos los casos se trata de tubos de diferentes materiales que, bajo la piel, comunican la arteria y la vena
y que se pueden utilizar exactamente igual que si se tratara de una fstula. Su problema fundamental es que presentan ms complicaciones que las fstulas autlogas y se presentan ms tempranamente. Sea la fstula interna del
tipo que sea, se produce:

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Un soplo que se ausculta sobre ella y sobre la vena distal y que se acompaa de un frmito o thrill producido por el turbulento paso de sangre de la arteria a la vena. Cuando desaparecen, es sntoma casi seguro de
que la fstula, por la razn que sea, ha dejado de funcionar.
u La arteria distal con el tiempo, aunque no se haya ligado, disminuye de calibre.
u La vena proximal comienza a dilatarse desde el primer da.
u Las paredes de la vena proximal se hacen ms gruesas y con el tiempo adquieren el aspecto ms de una
arteria que de una vena, con un mayor calibre y con gran flujo.
u Se ha conseguido, por lo tanto, una vena arterializada idnea para HD.
u

Se dir que la fstula es buena cuando rena las siguientes condiciones:

Buena dilatacin venosa, con fcil acceso.
u Ausencia de isquemia distal.
u No hipertensin venosa distal provocada por hiperaflujo o dificultad de retorno venoso.
u

La duracin de una fstula arteriovenosa interna bien realizada depender de varios factores, pero la enfermera desempea un papel fundamental en su cuidado y se debe pensar que la fstula para el paciente es igual o
equivalente a vida.

Cuidados de enfermera postciruga

Los cuidados de enfermera ante una FAVI van encaminados a:
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Vigilar su buen funcionamiento.

u Mantener su conservacin evitando complicaciones.
u Favorecer su desarrollo.
u

Para su desarrollo y conservacin son tan importantes los cuidados de los profesionales como los del propio
paciente, autocuidados que deben ser dirigidos y revisados peridicamente.
La actuacin de enfermera debe comenzar antes de la realizacin de la fstula, mediante la informacin al
paciente de la importancia que va a tener en su vida la tcnica que se le va a implantar. Esta informacin ser
clara sencilla y adaptada a sus caractersticas personales.
Dentro de los cuidados del paciente nefrolgico hay que destacar que ante la posibilidad de que precise de
una FAVI, se deben evitar punciones venosas para analticas o venoclisis en los vasos de ambos miembros superiores, sobre todo en la zona del antebrazo, ya que estos trayectos venosos podrn ser necesarios para la realizacin de una fstula. Si la tcnica no es correcta, existen multipunciones o se realizan con poca asepsia, se habr
eliminado uno de los posibles sectores de fstula. Por tanto, es importante la asepsia para cualquier abordaje venoso, seguir una tcnica correcta, usar las venas de la mano y no abusar del nmero de anlisis. Debe tenerse en
cuenta, por toda la enfermera, que todos pueden ser subsidiarios de tratamiento renal sustitutivo, por lo que es
primordial preservar el rbol vascular.
Hay que considerar tambin en estos pacientes que los cambios en la tensin, hidratacin o de hematocrito
pueden influir en el funcionamiento de una fstula, acortando en aos las expectativas de supervivencia de los accesos vasculares.

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Actuacin de enfermera tras la realizacin de la FAVI

Tras la salida del paciente del proceso quirrgico en el que se le ha realizado la FAVI, la actuacin de enfermera se basar en los siguientes puntos:
Tomar las constantes vitales (TA y frecuencia cardiaca) y evaluar el estado del paciente, especialmente en
pacientes aosos, arteriosclerticos, diabticos o con tratamiento hipotensor, con el fin de evitar hipotensiones
que puedan provocar la trombosis precoz de la fstula.
u Observar el brazo:
uu Comprobar el thrill y soplo de la fstula, para detectar fallos tempranos de la misma, mediante palpacin y auscultacin.
uu Valoracin del apsito y el pulso perifrico para descartar hematoma o hemorragia, as como isquemia
perifrica.
u

u Mantener la extremidad elevada a la altura del corazn para favorecer la circulacin de retorno y evitar los
edemas durante las primeras 24 horas. Pasado este tiempo podr movilizar el brazo.
u Daremos un vaso de leche caliente con una aspirina para favorecer el funcionamiento de la fstula y mejorar el confort del paciente (salvo intolerancia a la aspirina o alergia).
u Evitar hipotensiones que produzcan vasoconstriccin que ocasione un cierre de la anastomosis.
u Informar al paciente sobre el autocuidado que debe mantener para conservar y desarrollar su fstula.
u Pasadas dos horas de la intervencin con una FAVI funcionante y en ausencia de complicaciones se podr
ir a su domicilio.
u Se citar al paciente para la prxima cura y valoracin del desarrollo de la FAVI para detectar posibles complicaciones.

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Actuacin de enfermera en das posteriores a la ciruga

u La primera cura se realizar a las 24-48 horas si los apsitos estn limpios.
uu Limpieza con SSF.
uu Aplicacin de solucin desinfectante (povidona yodada).
uu Colocacin de apsito estril, este no debe ser compresivo ni rodear toda la extremidad.
Se comprobar el funcionamiento de la fstula mediante la auscultacin del thrill cada vez que el paciente
acuda a curarse.
u Se vigilar la aparicin de signos de infeccin, isquemia, edemas o sangrado.
u Retirar las grapas pasados 8 o 10 das de la intervencin.
u Se insistir en cada visita en las recomendaciones sobre autocuidados.
u

Las primeras punciones se podrn realizar pasadas 4-6 semanas de maduracin. Este periodo puede ser
mayor dependiendo del estado de la red venosa, edad del paciente y otras patologas.

Autocuidados del paciente

Se informar y educar al paciente sobre los cuidados de su fstula. Estos incluyen la vigilancia del funcionamiento de la fstula, deteccin de posibles complicaciones, cuidados locales y adquisicin de determinados hbitos para conservar su funcin.
Vigilancia diaria de la fstula
Se debe instruir al paciente a vigilar diariamente el funcionamiento de la FAVI:

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Se le ensear el significado del thrill y del soplo, cmo valorarlos mediante la palpacin as como la necesidad de comunicar al personal sanitario cualquier cambio, ya sea disminucin o ausencia del mismo, aparicin brusca de dolor, endurecimiento local, edema, etc.
u El paciente tambin observar la fstula para poder detectar signos de infeccin, como enrojecimiento, calor,
dolor y supuracin.
u Estar alerta ante la aparicin de signos y sntomas como frialdad, palidez y dolor, especialmente en accesos protsicos, y si aparecen lo comunicar lo antes posible.
u

Autocuidados del paciente tras la realizacin de FAVI

Una vez realizada la fstula, la educacin del paciente ir encaminada a evitar aquellas situaciones que puedan favorecer la aparicin de complicaciones.
Se recomienda no levantar ni mojar el apsito durante las primeras 24-48 horas.
Se evitarn en estas primeras fases aquellas situaciones que puedan favorecer la contaminacin de la herida o en su caso protegerla debidamente.
u Deber movilizar la mano/brazo suavemente para favorecer la circulacin sangunea y abstenerse de realizar ejercicios bruscos que puedan ocasionar sangrado o dificultar el retorno venoso.
u
u

A partir de la primera semana de la realizacin de la fstula, comenzar con los ejercicios para la dilatacin
de la red venosa:
Abrir y cerrar la mano sobre una pelota de goma (del tamao de la palma para que pueda abarcarla con
ella cerrada), teniendo en cuenta que la extensin de los dedos ha de ser completa y lenta para favorecer la
llegada de sangre a los dedos y su buena oxigenacin.

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Se instruir al paciente con una serie de recomendaciones que se tendrn en cuenta para mantener el buen
estado de su acceso vascular:
El paciente no debe permitir las venopunciones o tomas de TA en el brazo portador de la fstula.
u Las extracciones de sangre para analtica se harn siempre a travs de la otra extremidad.
u Tambin evitar cualquier compresin sobre ella tal como ropa apretada, reloj o pulseras, vendajes oclusivos, dormir sobre el brazo de la fstula, as como cambios bruscos de temperatura, golpes, levantar pesos y
realizar ejercicios bruscos con este brazo.
u Asimismo, mantendr una adecuada higiene del brazo de la fstula con lavado diario con agua y jabn neutro con posterior hidratacin.
u Se aconseja el uso de pomadas fibrinolticas (Thrombocid) que aplicarn con un pequeo masaje hasta su
completa absorcin en sentido ascendente varias veces al da.
u Tratar de evitar por todos los medios cualquier traumatismo sobre la fstula.
u Acostumbrarse a tocar la fstula y sentir el soplo.
u La desaparicin del soplo es motivo de consulta urgente al servicio de nefrologa.
u Vigilar diariamente la aparicin de sntomas como dolor, edema, enrojecimiento o frialdad de los dedos,
comunicndolo al personal sanitario.
u Cuando la FAVI se est utilizando para las sesiones de hemodilisis, se instruir al paciente para que:
uu La retirada del apsito se haga al da siguiente de la sesin de dilisis, de manera cuidadosa.
uu Nunca ha de levantarse la costra de la herida.
uu En caso de sangrado el paciente sabr comprimir los puntos de puncin y hacer la hemostasia de igual
forma que cuando se realiza al final de la sesin de HD.
u

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El acceso vascular

La supervivencia y calidad de vida

del paciente renal en tratamiento sustitutivo con hemodilisis condiciona la necesidad de mantener ms aos un buen acceso vascular, aspecto en el que el
profesional de enfermera desempea un
papel primordial (Ver Cuadro 1).

Cuadro 1. Papel de la enfermera en el mantenimiento del acceso vascular

u Estar alerta para detectar precozmente los problemas de las fstulas
u Facilitar un desarrollo uniforme con una buena tcnica de puncin
u Evitar en lo posible las complicaciones
u Fomentar en el paciente los autocuidados

Puncin de la FAVI

Las primeras punciones las realizar una enfermera experimentada

para evitar problemas tcnicos importantes que condicionen la vida de la
FAVI y puedan condicionar el estado del paciente y su confianza en las
enfermeras.
u En

cada sesin de HD es necesario un examen exhaustivo de la fstula, mediante observacin directa, palpacin y auscultacin. No ha
de realizarse la puncin sin comprobar antes el funcionamiento.
u Previo a la puncin de la fstula es preciso conocer el tipo, la anatoma de la misma, y la direccin del flujo sanguneo para programar las zonas de puncin.
u Todo el personal de enfermera que punciona por primera vez a un
paciente estudiar la fstula para realizar una puncin adecuada.
u Se llevarn a cabo las medidas de precaucin universal, a fin de
evitar la transmisin de infecciones. Es necesario el lavado del brazo
con agua y jabn, y desinfeccin de la zona de puncin. La puncin
del acceso protsico se realizar siempre con guantes estriles.

Cedida por el autor

El buen manejo de la FAVI es imprescindible, ya que una mala tcnica de abordaje y la no aplicacin de los
cuidados adecuados pueden estropearla (Ver Imagen 1). Es, por tanto, necesario conocer el acceso que se va a
utilizar.

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Imagen 1. Punciones arterial y venosa

Tcnicas de puncin
Se evitarn en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con supuracin, en zona de hematomas, costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas o pseudoaneurismas.
La puncin del acceso se puede realizar siguiendo uno de los siguientes mtodos:
Zona especfica de puncin: consiste en realizar las punciones en una pequea rea de la vena (2-3 cm).
Aunque esta tcnica facilita la puncin al estar esta zona ms dilatada, dando suficiente flujo y resultar menos
dolorosa para el paciente, tambin se encuentra que punciones repetidas destruyen las propiedades de elasticidad de la pared vascular y la piel, favoreciendo la formacin de aneurismas, la aparicin de zonas estenosadas postaneurisma y un mayor tiempo de sangrado.
u La tcnica de puncin escalonada: o de rosario, es la ms aconsejada y consiste en utilizar toda la zona
disponible, mediante rotacin de los puntos de puncin.
u Tcnica de los agujeros o button hole: se utilizan de 1 a 3 puntos exclusivamente para cada aguja, puncionando siempre el vaso en la misma forma y en el mismo punto. Se retira con la aguja, al puncionar, el cogulo formado.
u

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La aguja ha de ser de acero, de pared ultrafina y biselada, con una longitud de 25-30 mm y con un calibre
que depender del tipo de acceso vascular, del nmero 15 G o 14 G. La puncin arterial se puede realizar en
direccin distal o proximal, dependiendo del tipo de fstula y para favorecer la rotacin de punciones, dejando una
separacin de al menos 3 cm entre el extremo de la aguja y la anastomosis vascular. Se deber tener en cuenta
la direccin del flujo arterial.
La puncin venosa siempre se har en direccin proximal (en el sentido del flujo venoso) y puede ser otra vena
del brazo. La distancia entre de las dos agujas, arterial y venosa, ha de ser la suficiente para evitar la recirculacin, cuando se trate de una fstula con escaso flujo. Se comprobar con una jeringa con suero salino la correcta
canalizacin de las agujas para evitar la extravasacin sangunea y el consiguiente hematoma. Para evitar salidas
espontneas o accidentales de las agujas, estas deben estar fijadas correctamente a la piel, a la vez que se debe
comprobar que el extremo distal de la aguja no dae la pared vascular. El brazo del acceso vascular se colocar
de forma segura y confortable, manteniendo las punciones y las lneas del circuito sanguneo a la vista del personal de enfermera.

Hemostasia

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Si la puncin de la FAVI es uno de los procedimientos de mayor importancia de entre todos los cuidados de
enfermera al paciente renal, la posterior hemostasia de las punciones no lo es menos. La retirada de agujas ha de
realizarse cuidadosamente con el fin de evitar desgarros. Es muy importante realizar una buena hemostasia
mediante compresin, para evitar la formacin de hematomas. Con una gasa en el sentido longitudinal del vaso,
se har una compresin firme, con los dedos ndice y corazn, sobre el punto en el que la aguja penetr en el
vaso, no en la piel, teniendo en cuenta que existe un desfase entre el orificio de la piel y el del vaso, pero sin interrumpir el retorno venoso.
El tiempo de hemostasia vara segn los pacientes, siendo lo habitual entre 5-10 minutos. Durante las primeras
punciones y hasta que el vaso est desarrollado, se prolongar la compresin hasta los 20 minutos para asegurar
que no aparezcan hematomas ni sangrados que puedan complicar el correcto desarrollo de la fstula. En pacientes
en los que el tiempo de hemostasia sea ms prolongado se pueden utilizar apsitos de celulosa hemosttica.
Cuando la hemostasia de los puntos de puncin se realiza por separado se debe hacer primero la hemostasia
de la puncin ms proximal (retorno) ya que de no hacerse as, al comprimir el otro punto se aumentara la presin dentro del acceso lo que favorece el posible sangrado. No se recomienda el uso de pinzas o torniquetes especiales para realizar la hemostasia de las punciones. Nunca se deben usar en accesos protsicos.
La hemostasia de las primeras punciones ha de realizarla siempre personal de enfermera experto, puesto que
la pared vascular es frgil y hay un riesgo elevado de formacin de hematomas. Una vez cedido el sangrado:
Se inspeccionar el lugar de puncin para observar si existe hematoma.
u Se cubrir la puncin con una gasa y esparadrapos hipoalrgicos, no compresivos y sin rodear el brazo. Si
el paciente tiene fragilidad de piel, se podr sustituir el esparadrapo por un vendaje suave, no compresivo.
u La retirada de los apsitos e higiene de la extremidad se realizarn pasadas 6-8 horas.
u

El paciente estar instruido para la correcta compresin en caso de que aparezca sangrado fuera de la unidad de dilisis.

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Complicaciones de la FAVI
Los pacientes portadores de una FAVI pueden presentar varias complicaciones. Las ms frecuentes se enumeran en el Cuadro 2 y se desarrollan a continuacin. Es fundamental diagnosticarlas a tiempo y saber
cmo se originan para poder evitarlas.

Cuadro 2. Complicaciones de la FAVI

u Hemorragia-hematoma
u Infeccin
u Trombosis

Hematoma-hemorragia
Es la ms frecuente, producida por desgarro de la aguja al puncionar el vaso, ms frecuente al inicio de su utilizacin. Est casi siempre
producida por una mala canalizacin de la vena con la aguja de hemodilisis y se manifiesta en sus casos extremos por:

u Aneurisma/estenosis
u Sndrome de hiperaflujo
u Sndrome de robo
u Recirculacin

Un engrosamiento de la zona.
u Manifestacin del hematoma producido.
u Cambio de coloracin cutnea en los das sucesivos.
u

Se puede encontrar dificultad en punciones sucesivas ya que se puede puncionar el cogulo extravascular
formado obstruyendo la aguja el propio hematoma. Es recomendable cambiar la zona de insercin de la aguja
de HD.
En otras ocasiones, sobre todo en el comienzo de utilizacin de la fstula, es debido a la incorrecta hemostasia al final de la HD, ya que el orificio de la piel no se corresponde exactamente con el orificio de entrada en el
vaso, debido a la traccin de la piel sobre el mismo.
133
Posteriormente, con el uso, se forma una zona fibrosa que moviliza simultneamente la piel y el vaso impidiendo este desfase.
En el Cuadro 3 se desarrollan las principales medidas de prevencin as como el
tratamiento a seguir.

Cuadro 3. Principales medidas de prevencin y tratamiento

del hematoma
u Prevencin:

Infeccin
Se diagnostica fcilmente por la presencia de los signos tpicos: calor, dolor,
edema, rubor. Una fstula infectada puede
conducir a serios problemas: sepsis, endocarditis o trombosis de la fstula. Nunca se
pinchar en una zona que se sospeche
infectada. Se debe habitualmente a una
tcnica inadecuada de puncin sin las condiciones de asepsia necesarias. En el
Cuadro 4 se enumeran las principales
medidas de prevencin y de tratamiento.

uu Empleo de una tcnica correcta de puncin

uu No manipular las agujas una vez iniciada la anticoagulacin
uu Compresin adecuada para lograr una hemostasia completa
u Tratamiento:
uu Elevar la extremidad para facilitar la absorcin del hematoma si existe
uu Suspender la HD si aparece en el transcurso de la misma
uu Cambiar el punto de compresin, si ocurre una vez finalizada la sesin
uu Aplicar sobre la zona compresin suave pero eficaz preferiblemente con
hielo
uu Retirar la compresin pasadas unas horas y aplicar pomadas
fibrinolticas
uu Aplicar baos de salmuera templada
uu Cambio del lugar de puncin en das sucesivos

Trombosis
Algunas razones para que se produzca esta complicacin son la hipotensin, la compresin mecnica mantenida de la vena (brazaletes, relojes, bolsos, etc.) o una inadecuada realizacin de la fstula. Con frecuencia se

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El acceso vascular

producen por la extravasacin de sangre que

comprime la vena y precipita la trombosis.
Una vez reconocida se debe actuar antes de
12 horas, ms tarde las posibilidades de salvar la fstula son escasas. Conviene, por
tanto, la educacin a los pacientes en la
deteccin de dichas complicaciones. Las
medidas de prevencin y tratamiento se
exponen en el Cuadro 5.

134

Aneurismas y estenosis de la vena

Las estenosis, o estrechamiento de la luz
del vaso, estn producidas generalmente por
punciones repetidas sobre la misma zona. Los
aneurismas, o dilatacin localizada de la
pared del vaso, se deben a la puncin precoz
de una fstula insuficientemente desarrollada
o las punciones repetidas en un mismo punto.
Se identifican por la aparicin de dilatacin y
adelgazamiento de las paredes. Cuando se
producen hay que vigilarlos estrechamente
por la posibilidad de aparicin de trombosis,
embolismo, infeccin o rotura. Las medidas
de prevencin y opciones de tratamiento se
exponen en el Cuadro 6.

Cuadro 4. Principales medidas de prevencin y tratamiento

de la infeccin
u Prevencin:
uu Mxima asepsia durante las punciones
uu Insistir sobre la higiene de la extremidad
uu Alejar las zonas de puncin de los lugares infectados
uu No pinchar si la infeccin es severa
u Tratamiento:
uu Toma de muestras para cultivo si existiera exudado
uu Tratamiento precoz con el antibitico adecuado pues existe riesgo
de perder la fstula

Cuadro 5. Principales medidas de prevencin y tratamiento

de la trombosis
u Prevencin:
uu Correcta anticoagulacin
uu Aplicar maniobras de dilatacin mediante masajes con pomadas
heparinoides y calor local
uu Evitar hipotensiones y compresiones mantenidas
u Tratamiento:
uu Agentes fibrinolticos
uu Mtodos radiolgicos o quirrgicos para la extraccin del trombo

Cuadro 6. Principales medidas de prevencin y tratamiento

del aneurisma y la estenosis
u Prevencin:
uu Alternar el lugar de puncin
uu Evitar hipotensiones y hematomas

Sndrome de robo
Se caracteriza por la aparicin de frialu Tratamiento:
uu Su solucin es siempre quirrgica
dad y parestesias de la extremidad que
puede llegar a la necrosis de las puntas de los
dedos. En estos casos, una gran cantidad de sangre pasa de la arteria a la vena, va fstula, con lo que los dedos
se pueden quedar isqumicos. Los sntomas son ms manifiestos durante las sesiones de hemodilisis. Su solucin
es siempre quirrgica.
Sndrome de hiperaflujo
Se produce, sobre todo, en las fstulas latero-laterales. Es debido a un incremento de la circulacin venosa distal y se manifiesta por un edema duro de la mano. En ocasiones puede ser producido por la existencia de una
gran circulacin colateral de novo. Su tratamiento es siempre quirrgico, cerrando el extremo distal de la vena o
la circulacin colateral neoformada.
Recirculacin
Es el procedimiento mediante el cual sangre que est dializada pasa a la va arterial desde una vena arterializada, cuando la fstula no tiene suficiente presin, provocando una recirculacin de dicha sangre. En otras ocasiones, ms frecuente, una mala colocacin de las agujas hace que la sangre que se extrae para enviar al dializador sea la misma que se devuelve del mismo. En ambos casos el resultado es una insuficiente dilisis.

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Aunque la mayora de las complicaciones se diagnostican sin ningn tipo de problemas, en ocasiones no ser
fcil llegar a la conclusin de cul es la causa real del problema. En la Tabla 3 se resumen las posibles opciones
de tratamiento de las tres ltimas complicaciones explicadas.
Tabla 3. Tratamiento de complicaciones

Sndrome de robo
u Tratamiento quirrgico

Sndrome de hiperaflujo
u Tratamiento quirrgico

Recirculacin
u Cierre quirrgico vena colateral
u Separacin punciones

Catteres venosos centrales

Una alternativa a la fstula arteriovenosa interna como acceso vascular son los catteres venosos centrales
(CVC), ya sea por la situacin del paciente, porque se han agotado todas las posibilidades de obtener otro acceso vascular, o por la situacin apremiante de iniciar tratamiento renal sustitutivo sin tener previamente realizada
la FAVI. Segn cul vaya a ser la permanencia del catter venoso, estos pueden catalogarse como CVC temporales o CVC permanentes.

Catteres venosos centrales temporales

Son catteres de una o dos luces que se introducen en una vena de grueso calibre para obtener un buen flujo
sanguneo. El lugar de eleccin para colocar este tipo de catteres es la vena femoral o la vena yugular interna
mediante la tcnica de Shaldon. En aquellos catteres de una sola luz, se deber canalizar una vena perifrica
para usar como retorno venoso. En la actualidad el ms usado es el catter venoso de doble luz, insertado en vena
femoral.
Indicaciones
u Se usan en pacientes con insuficiencia renal aguda para hemodilisis temporal.
u En pacientes crnicos, cuando:
uu Precisen HD antes de la total maduracin del acceso vascular.
uu Por alguna complicacin del acceso vascular, ya sea FAVI o CVC permanente, este no se puede utilizar.
uu Pacientes en dilisis peritoneal que carezcan de acceso vascular y precisen la suspensin temporal de
dilisis peritoneal por alguna complicacin.
Cuidados de enfermera en el mantenimiento
u Este tipo de catteres no se deben mantener ms de diez das por lo que si fuese necesario se sustituir por
otro.
u Realizar cura del punto de insercin, previo al uso del catter, cada 48 horas o cuando el apsito est mojado o manchado, con mximas medidas de asepsia.
u Vigilar signos locales de infeccin.
u Utilizar el catter exclusivamente para la HD.
u Se vigilar la aparicin de complicaciones, siendo las ms frecuentes los hematomas, la trombosis y la infeccin.
u Recomendar al paciente que no permanezca sentado. Si lo hace, deber mantener extendida la pierna en
la que est canalizado el catter.

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ATENCIN DE
Y CUIDADOS
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DIABETES
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El acceso vascular

Catteres venosos centrales permanentes

Los catteres venosos centrales permanentes son catteres que tienen un tramo subcutneo tunelizado, con un
manguito de Dacron situado a unos 5-10 cm de la salida a piel y adems de fijar el catter, crean una barrera
biolgica que impide que los grmenes que crecen en el tnel pericatter alcancen el lecho vascular. Es otra modalidad de acceso vascular, aunque su uso solo debe ser considerado con carcter temporal o en situaciones muy
concretas tales como:
Imposibilidad de creacin de un acceso vascular permanente y si est contraindicada la dilisis peritoneal.
u En casos de corta expectativa de vida.
u

Los catteres venosos centrales tunelizados se deben colocar en una sala con condiciones aspticas. El lugar
de colocacin ms frecuente es la vena yugular interna debido a su fcil accesibilidad y a que por su anatoma,
es la zona en la que existe un menor nmero de complicaciones.
Tipos de catteres
Los catteres ms utilizados son:
Tessio: son dos catteres gemelos (Twin-Cath) aislados y flexibles, de silicona biocompatible, con tunelizacin subcutnea en cara anterior del trax, y con un cuff que hace que se fije en el paciente.
u Permcath: es un catter de doble luz con orificios a diferente altura para la extraccin y devolucin de la
sangre, tambin de material biocompatible y tunelizado con un cuff de Dacron para su fijacin.
u Palindrome: catter de doble luz con cuff de Dacron para su fijacin subcutnea y diseo de punta ranurada en espiral en Z.
u

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La ventaja de este tipo de acceso vascular es que se puede utilizar seguido de su implantacin pero la experiencia indica que es mejor esperar de 24 a 48 horas para evitar problemas de sangrado y de disfuncin que obliguen a aumentar la manipulacin y, con ello, el riesgo de infecciones, que supone una de las principales complicaciones. Estos catteres solo se deben utilizar para hemodilisis o en caso de imposibilidad de obtener otro acceso vascular, como situacin excepcional.
Durante las primeras 2 horas tras la implantacin del catter, el paciente deber permanecer semisentado en
la cama, con el fin de evitar sangrados por el orificio de insercin.
Cuidados de enfermera
Los cuidados de enfermera de los catteres centrales para HD estn basados en los protocolos utilizados en el
servicio de nefrologa para el manejo de los catteres en los momentos de la conexin y desconexin de la dilisis. Siempre se deben realizar con las mximas medidas de asepsia. Tras su uso, una vez finalizada cada sesin
de HD, se realizar un registro del estado y funcionamiento del catter (Ver Tabla 4).
Tabla 4. Datos a registrar tras el uso del CVC
Estado orificio de salida

Valoracin del catter

Valoracin del paciente

u Normal

u Permeabilidad ramales

u Buen estado general

u Alteracin:
uu Enrojecido
uu Exudado (tipo)
uu Holgura orificio de salida
uu Salida de Dacron

u Flujo sanguneo

u Fiebre

u Resistencia venosa

u Pirgenos

u Inversin de ramales

u Extraccin hemocultivos

u Sustancia de sellado
u Lavados por sesin

u Toma cultivos de exudado

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El acceso vascular

Complicaciones
Las complicaciones suelen tener relacin con el cuidado y funcionamiento del catter. El problema ms frecuente
con este acceso vascular suele ser la disfuncin, es decir, cuando el catter no da el suficiente flujo arterial u ofrece
una elevada resistencia venosa, que provoca continuas manipulaciones del catter, que pueden desembocar en complicaciones ms graves como son la trombosis y la infeccin. En la Tabla 5 se resumen las medidas teraputicas a
seguir en cada complicacin.
u Disfuncin: cuando un catter presenta varios episodios
Tabla 5. Complicaciones y medidas
de mal funcionamiento, bien por no ofrecer un flujo
teraputicas
correcto o por mantener una resistencia venosa elevada
Disfuncin u Lavado con SSF durante sesin de HD
durante la sesin, que llevan a una dilisis insuficiente,
u Cebado del ramal con uroquinasa 15 minutos
puede ser necesario realizar lavados con suero salino
u Anticoagulacin con heparina de bajo peso
durante la dilisis. Si esta medida no fuera suficiente, se
molecular
puede realizar un cebado del ramal con uroquinasa,
Trombosis u Extraccin mecnica del cogulo
durante 15 minutos antes de proseguir con la sesin. Otra
u Sellado con uroquinasa
medida efectiva es la anticoagulacin del paciente con
u Permeabilizacin mediante gua metlica
heparina de bajo peso molecular, bajo prescripcin mdiu Retirada del catter
ca, siempre que la situacin o antecedentes del paciente
u Prevencin mediante mxima asepsia en la
Infeccin
lo permitan.
manipulacin
u Trombosis: la trombosis del catter es debida a la coau Retirada del catter
gulacin del ramal del catter haciendo imposible su permeabilizacin. Est indicada la retirada del catter si tras
las maniobras mecnicas de extraccin del cogulo, mediante su disolucin con medicacin fibrinoltica o permeabilizacin del ramal mediante gua metlica, no es posible la permeabilizacin del catter.
u Infeccin: la infeccin relacionada con el catter es la complicacin ms frecuente y grave. Suele ser la causa
principal de retirada del catter. Produce una elevada morbilidad y aunque la mortalidad directa no sea alta,
supone la prdida de un acceso vascular en pacientes que, en general, no tienen muchas ms posibilidades
de acceso para dilisis y por tanto la enfermera desempea un papel primordial en su manejo. La manifestacin ms grave de la infeccin tarda es la espodilodiscitis, que ocasiona muchas incomodidades al paciente
y tiene una elevada tasa de mortalidad.

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El acceso vascular

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