Las benzodiacepinas son la primera causa de intoxicaciones agudas por medicamentos. Al considerar todos los agentes tóxicos, solo son superadas por el alcohol. Su efecto principal es la depresión del sistema nervioso central al facilitar la acción del neurotransmisor GABA. Esto puede manifestarse como disminución del nivel de conciencia, nistagmus y alteraciones neuromusculares. Las intoxicaciones graves son raras y las complicaciones más comunes son neumonía y problemas dérmicos o musculares en pacientes en coma profundo.
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Las benzodiacepinas son la primera causa de intoxicaciones agudas por medicamentos. Al considerar todos los agentes tóxicos, solo son superadas por el alcohol. Su efecto principal es la depresión del sistema nervioso central al facilitar la acción del neurotransmisor GABA. Esto puede manifestarse como disminución del nivel de conciencia, nistagmus y alteraciones neuromusculares. Las intoxicaciones graves son raras y las complicaciones más comunes son neumonía y problemas dérmicos o musculares en pacientes en coma profundo.
Las benzodiacepinas son la primera causa de intoxicaciones agudas por medicamentos. Al considerar todos los agentes tóxicos, solo son superadas por el alcohol. Su efecto principal es la depresión del sistema nervioso central al facilitar la acción del neurotransmisor GABA. Esto puede manifestarse como disminución del nivel de conciencia, nistagmus y alteraciones neuromusculares. Las intoxicaciones graves son raras y las complicaciones más comunes son neumonía y problemas dérmicos o musculares en pacientes en coma profundo.
Las benzodiacepinas son la primera causa de intoxicaciones agudas por medicamentos. Al considerar todos los agentes tóxicos, solo son superadas por el alcohol. Su efecto principal es la depresión del sistema nervioso central al facilitar la acción del neurotransmisor GABA. Esto puede manifestarse como disminución del nivel de conciencia, nistagmus y alteraciones neuromusculares. Las intoxicaciones graves son raras y las complicaciones más comunes son neumonía y problemas dérmicos o musculares en pacientes en coma profundo.
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INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS Medicina de Emergencias Clase 6 Dr. Ciro Salazar Juregui Epidemiologia Dentro de su prctica profesional y dentro de los casos que van a ver de sobredosis en emergencia, uno de los ms frecuentes es el uso de las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas tienen el primer lugar de medicamentos que causan intoxicacin. El medicamento que tiene ms prevalencia en intoxicaciones medicamentosas es la benzodiacepina a la cabeza. CONSIDERANDO SOLO A LOS MEDICAMENTOS, ES LA PRIMERA CAUSA DE INTOXICACIONES AGUDAS. Si consideran todos los txicos: medicamentos y no medicamentos como causa de intoxicacin, en ese grupo entra tambin el alcohol y drogas ilcitas, las benzodiacepinas pasan a un segundo lugar si las consideramos dentro los agentes txicos, el alcohol es el primer agente toxico que produce intoxicacin. CONSIDERANDO TODOS LOS AGENTES TXICOS, SLO SUPERADO POR EL ALCOHOL ETLICO. Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Muchas veces esta sobreingesta, sobredosis o intoxicacin, se hace con gesto suicida con el fin de autoeliminarse. Sin embargo, estos gestos suicidas son de poca gravedad y su MORTALIDAD ES BAJA < 0.1%. Cuando ustedes ven a un paciente que ha ingerido una sustancia toxica con intento de suicidarse, por lo general no ingiere solo un medicamento sino que tambin asocia alcohol, barbitricos, antidepresivos tricclicos. La coingesta con otros medicamentos puede potenciar su efecto y agravar el cuadro clnico, as eleva la morbimortalidad. ASOCIADO A OTROS TXICOS, POTENCIAN SU GRAVEDAD. Intoxicacin grave Es raro que una benzodiacepina por si sola causa mortalidad, si ven que un paciente intoxicado con benzodiacepinas esta grave y en mal estado general, piensen que puede haber asociado otra sustancia. Tener en cuenta Coingesta de otras sustancias: alcohol, barbitricos, antidepresivos tricclicos, e incluso algunas drogas recreativas Si ven a un paciente con gran depresin del estado de conciencia, piensen que puede ser un paciente con una comorbilidad como un estado patolgico previo: enfermedad previa del paciente (sobre todo respiratoria) Tambin puede ser que ocurra en los extremos de la vida, puede ser un adulto mayor, por eso considerar la edad del paciente (en mayores de 60 aos cuadro es ms grave y dura mas). Paciente con enfermedad heptica o respiratoria crnica aumenta la mortalidad. Uso de benzodiacepinas Lo van a recordar sobre todo el psiquiatra: Insomnio en su tratamiento Trastornos de ansiedad, fobias, pnico Trastornos convulsivos Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Trastornos musculares: relajante muscular Medicacin pre anestsica. Es un paciente que se va a operar al da siguiente y se usa como relajante antes de eso o como induccin de anestesia. Toxicocinetica de las benzodiacepinas Se absorben en el intestino delgado Todas se absorben completamente, 80% 90% o ms. Absorcin disminuye con alimentos y anticidos Altamente liposolubles, una vez absorbidas se almacenan en el tejido graso que funciona como reserva. nicas que se absorben va IM o LORAZEPAM, o MIDAZOLAM Vean el porcentaje de absorcin de las drogas, casi todas en el 80 a 90%, algunas llegan al 100%. El midazolam tiene un porcentaje de absorcin errtica por va digestiva, pero por va intramuscular tiene buena absorcin. Todas se unen muy bien a las protenas plasmticas y su volumen de distribucin es alto por ser drogas muy liposolubles.
Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa EL TEJIDO GRASO ACTUA COMO RESERVORIO El diazepam tambin se puede administrar por va intramuscular pero su absorcin es errtica. Mientras que el lorazepam y midazolam si tienen buena absorcin via intramuscular. Dosis toxica Recuerdan que el diazepam se vende en tabletas de 5 mg y 10 mg, vean la dosis toxica que puede tener, es prcticamente 100 veces la dosis usual que se necesita para que sea toxica. Triazolam :: 5 mg Flunitracepam :: 20 mg Nitracepam :: 50 mg Loracepam :: 100 mg Diazepam :: 500 mg. (PREGUNTA DE EXAMEN) Cloracepato :: 500 mg Fisiopatologa Principal efecto txico sobre el sistema nervioso central Se une a una protena y antagoniza una protena que inhibe la unin del cido gamma amino butrico (GABA) a su receptor, INHIBE AL INHIBIDOR y como efecto neto ESTIMULACION del efecto GABA Hay depresin del sistema nervioso central porque facilita la accin del GABA que tiene una accin depresora del SNC. Si permitimos que acte ms GABA habr ms depresin. Disminucin global de las funciones del SNC.
Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Este es el receptor GABA y tiene varios sitios donde se pueden unir los medicamentos, tienen sitio de unin de benzodiacepinas, de anestsicos voltiles, del propofol, incluso del alcohol. En alguno de estos lugares se une la benzodiacepina y va a permitir que el GABA tenga ms accin.
LA ACCION ES QUE PERMITE EL PASAJE DE IONES CLORO QUE HIPERPOLARIZA LA MEMBRANA Y HACE QUE EL SNC SE DEPRIMA. La benzodiacepina aumenta el paso del cloro, PRODUCE UNA HIPERPOLARIZACION.
Cuadro clnico Si tenemos en cuenta que el efecto neto es la DEPRESION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, vamos a ver cmo se va a manifestar: Disminucin del nivel de conciencia, desde somnolencia, obnubilacin, estupor e incluso coma. Para que llegue a eso tienen que ser dosis altamente toxica porque el caso es raro. Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa El coma se considera poco profundo, hipntico, CON TENDENCIA A LA MIOSIS. (PREGUNTA DE EXAMEN) En algunos casos se puede ver nistagmus, tanto en fase inicial y final Paciente que ingresa a emergencia con sobredosis de benzodiacepinas vemos que tiene nistagmus e incluso lo podemos ver cuando el paciente se est recuperando del trastorno de conciencia o coma. La depresin respiratoria, hipotermia o hipotensin, son poco frecuentes. Es raro ver a un paciente con intoxicacin UNICAMENTE por benzodiacepinas que entre a periodos de apnea o hipotermia. Sntomas Mareos Confusin Somnolencia Visin borrosa No respuesta Ansiedad Agitacin, es el efecto paradjico, el paciente llega ansioso y agitado. Signos Nistagmus Alucinaciones Disartria Ataxia Coma Hipotona Debilidad Alteracin del estado mental Amnesia, esto es lo que ocurre con el midazolam cuando se usa como parte de procedimientos. Agitacin paradjica Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Depresin respiratoria Hipotensin Esta es una tabla extrada de un libro de toxicologa donde pueden ver las manifestaciones a nivel del sistema nervioso central.
En las manifestaciones neuromusculares puede presentar movimientos involuntarios Puede haber ataxia e hipotona. En el sistema cardiovascular es poco probable que haya hipotensin o que pueda haber una cada de la frecuencia cardiaco En el sistema respiratorio, se describen casos de depresin respiratoria pero son raros. Es raro cuando ocurre administracin por va oral, sin embargo, cuando se hacen procedimientos y se le ADMINISTRA AL PACIENTE BENZODIACEPINAS POR VA ENDOVENOSA SI SE HA DESCRITO ALTERACIN RESPIRATORIA AUNQUE TRANSITORIA. Pero, debe ser porque en esos casos la administracin va asociada a un alcohol y es la accin conjunta la que determina la potenciacin de la accin y cause depresin respiratoria. Dentro de las manifestaciones gastrointestinales puede presentar nauseas, vmitos, diarrea o incontinencia.
Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Diagnostico diferencial Si no tienen clara la historia clnica de un paciente con trastorno de conciencia en la emergencia, si no saben si puede ser una intoxicacin o no, pueden tener mltiples causas: Encefalitis Hipernatremia Hipoglicemia Hiponatremia ACV isqumico Intoxicacin alcohlica Intoxicacin por antidepresivos Intoxicacin por antihistamnicos Intoxicacin por agentes neurolpticos Intoxicacin por hipnticos sedantes EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SE HACE CUANDO NO TIENEN CLARA LA SITUACIN. Se harn las pruebas respectivas para determinar que no tenga ninguna de estas entidades. Complicaciones Yo les haba dicho que el principal efecto es a nivel del sistema nervioso central, puede tener complicaciones pero son rarsimas. CARECEN DE TOXICIDAD SOBRE OTROS RGANOS Y SISTEMAS. Las complicaciones ms frecuentes son en el aparato respiratorio: bronco aspiracin y neumona. La complicacin es por el estado de conciencia, no hay buen control de los reflejos de defensa de tos por eso el paciente puede aspirarse y terminar con neumona. Epidermlisis y rabdomiolisis en pacientes intoxicados en coma muy profundo. Porque el paciente no se moviliza. Tambin se pueden producir ulceras por decbito por la misma razn. Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa LA DEPRESIN DEL SNC ES REVERSIBLE Y SIN SECUELAS, a no ser que haya existido hipoxia severa o prolongada. En ese caso no ser accin directa de la benzodiacepina sino de la misma hipoxia e isquemia. Tratamiento en emergencia Medidas de soporte general A :: Manejo de la va area. Va area permeable B :: Ventilacin C :: Circulacin en caso de hipotensin o shock D :: Dficit neurolgico, verificar el estado mental, el estado de conciencia. COMA :: colocar en posicin, evitar el vmito y regurgitacin. El paciente pierde todos los reflejos y tenemos que prevenir que obstruya la va rea DEPRESIN RESPIRATORIA :: TET y VM. . Si es necesario habr que intubar y colocar en ventilacin mecnica si hay depresin respiratoria. Si el Glasgow est entre 8 y 12 y parecera que maneja bien la va area se coloca en posicin de seguridad: decbito lateral izquierdo para evitar que se aspire con sus propias secreciones. SHOCK :: fluidos, si no hay respuesta inotrpicos. Es raro que con fluidos no revierte, es raro tener que administrar inotrpicos. OLIGURIA :: pre renal, responde a fluidos. Rpidamente revierte con hidratacin adecuada. EXAMENES DE EMERGENCIA Gases arteriales si hay depresin respiratoria o si se sospecha intoxicacin por otros medicamentos. EKG, descartar coingesta de otros txicos, principalmente antidrepresivos tricclicos. Radiografa de trax si existe compromiso respiratorio o sospecha de neumona aspirativa. Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Test de embarazo en TODAS mujeres en edad frtil. Electrolitos sricos sobre todo si el diagnostico no est claro y se buscan otras causas. Glucosa Urea, creatinina Etanol y niveles de acetaminofen si sospechan de otras intoxicaciones. Generalmente, cuando el paciente llega con trastorno de conciencia, muchas veces la evaluacin debe ser rpida y debemos descartar situaciones que requieren manejo rpido. Cuando tenemos un paciente con alteracin del estado de conciencia le tomamos un gluco test a ver si hay hipoglucemia o no. En algunos lugares donde no se poda hacer eso se manda a dar el coctel para pacientes con alteracin del estado de conciencia, en todo paciente con alteracin del estado de conciencia le ponan dextrosa, tiamina, naloxona y en algunos casos flumacenilo. Sin embargo, ahora no se hace mucho eso porque se puede determinar rpidamente la glucosa en sangre. CADA VEZ SE USA MENOS EL COCTEL PARA PACIENTES CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA. Se debe hacer la anamnesis respectiva. Medidas para disminuir la absorcin Como lo ms comn es que haya tomado el medicamento por va oral, tenemos que evitar que se absorban ms txicos por va intestinal Vaciado gstrico Si ocurre dentro de las 2 a 3 primeras horas, < 3 h Paciente inconsciente y tiempo desconocido
Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Paciente consiente - Jarabe de ipecacuana, podemos inducir el vomito si el paciente esta consciente tiene el reflejo que impide que se pueda aspirar. Paciente inconsciente - Jams inducir el vomito - Lavado gstrico, hay que proteger la va area, TET. - El lavado gstrico tambin tiene sus riesgos puede ser que parte del liquido pase a la va respiratoria y haya una neumona aspirativa. - SI PLANTEAN HACER LAVADO GASTRICO EN PACIENTE INCOSNCIENTE, PRIMERO PROTEGER LA VIA AEREA. SE COLOCA UN TUBO ENDOTRAQUEAL. Despus del vaciado gstrico: carbn activado - 1 gramo por kilo de peso - 50 g disueltos en 250 ml de agua. - En caso de coma se darn tres dosis adicionales de 30 gramos de carbn cada una, disueltos en 150 ml de agua, con un intervalo de 3 horas. La primera y la tercera dosis se mezclarn con 30 g de sulfato sdico para evitar la constipacin inducida por el carbn activado. CON ESTO EVITAMOS QUE SE ABSORBA MAS TOXICO POR VIA GASTROINTESTINAL
Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Medidas para aumentar la eliminacin Estos medicamentos tienen metabolismo heptico y su principal va de eliminacin es urinaria. Pero, RECUERDEN QUE TIENEN UNA ALTA LIPOSOLUBILIDAD, SE ALMACENA EN EL TEJIDO GRASO Y SE VA ELIMINANDO POCO A POCO, tiene una eliminacin lenta. Por este motivo, si quieren inducir una diuresis forzada NO TENDRA EFECTO. - Diuresis forzada - Hemodilisis - Hemoperfusin - Otras tcnicas de depuracin
Antdoto FLUMAZENIL - Ampollas de 5 y 10 ml que contienen 0,1 mg/ml - Administracin. 0,3 mg IV (0,01 mg/kg en nios). Puede repetirse cada minuto, hasta un mximo de 3 mg (1 mg en nios) - EL NOMBRE COMERCIAL CON EL QUE SALIO A LA VENTA FUE LANEXAT Indicaciones, NO EN TODOS LOS PACIENTES - Coma, GLASGOW < 8, algunos lo usan con Glasgow < 12, pero teniendo en cuenta las contraindicaciones. - Sedacin profunda - Depresin respiratoria Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa - Diagnostico diferencial, SABEN QUE HA INGERIDO UN MEDICAMENTO QUE TIENE EFECTO SOBRE EL SNC PERO NO ESTAN SEGUROS DE QUE ES. - Revertir sedacin inducida. PACIENTE QUE SE SOMETIO A UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Y DESPUES DE ESO QUIEREN QUE DESPIERTE RAPIDO. Contraindicaciones absolutas Convulsiones (PREGUNTA DE EXAMEN) Contraindicaciones relativas Antecedente epilptico Intoxicaciones mixtas con frmacos pro epilpticos (ATC, cocana, hidrato de cloral) Agitacin Dependencia a benzodiacepinas SOSPECHA DE INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS El paciente llega con depresin respiratoria o est en coma, y ven esto en el ECG: Onda S > R en I R en aVR QRS > 100 ms.
En este caso no se administra el flumazenilo. FLUMAZENIL - Acta por un mecanismo competitivo a nivel de los receptores cerebrales de BZD. - Es dosis dependiente. Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa - Inicio de accin es rpido va endovenosa es 1 minuto - Vida media muy corta 1 hora. - No se ha establecido cul es la dosis txica sin embargo se recomienda que la dosis acumulada no sea ms de 3 mg al inicio. INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Medicina de Emergencias Clase 6 Dr. Ciro Salazar Juregui Generalidades Segunda causa ms frecuente de intoxicacin medicamentosa. Manejo en UCI frecuentemente, el manejo es ms complejo. EFECTO ANTICOLINRGICO sobre TGI: INTERACCIONAN CON EL CIDO GSTRICO, DISMINUYENDO PERISTALTISMO, VACIADO GSTRICO LENTO. Al absorberse: - Unin protenas plasmticas en 80 a 90%. - Altamente liposolubles. - Tienen mayor afinidad a tejido cardiaco. Metabolismo heptico. Vida media: 08 a 30 h.
Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Clasificacin
Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Propiedades farmacolgicas BLOQUEAN LOS RECEPTORES POST SINPTICOS de diferentes neurotransmisores - Histamina - Dopamina - Acetilcolina - Serotonina - Norepinefrina INHIBIENDO LA RECAPTACIN DE ESTOS NEUROTRANSMISORES. Efecto estabilizante inespecfico de las membranas celulares: - Efecto inotropo negativo - Produccin de bloqueo auriculo ventricular. La concentracin pico srica es a las 2 8 h. despus de la administracin de una dosis teraputica. Sobredosis - Las primeras horas, la concentracin es baja, puede aumentar la toxicidad pasadas las primeras 12 a 24 hrs. Los ATC se unen a la protena alfa 1 glicoprotena cida. Cambios en el pH alteran la fraccin ATC unida a esta protena. Mecanismo de toxicidad Cardiovascular Inhibe a los canales rpidos de sodio Enlentece la fase 0 o la despolarizacin ventricular: puede producir un BLOQUEO Alterando la contractibilidad: HIPOTENSION. Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Enlentece la fase 4 de la despolarizacin y de la repolarizacin, inhibiendo a los canales de calcio y prolongando la repolarizacin predisponiendo la prolongacin del QT y desarrollando TORSADES DE POINTES. Recaptacin de los neurotransmisores A nivel neuronal produce inhibicin de la recaptacin y un aumento de los neurotransmisores - Norepinefrina - Dopamina - Serotonina. Bloqueo colinrgico El efecto anticolinrgico desarrollan - Taquicardia sinusal - Hipertermia - leo - Retencin urinaria - Dilatacin pupilar - Coma. Bloqueo alfa Da lugar a vasodilatacin e hipotensin ortosttica A dosis txica, la vasodilatacin arterial y venosa provoca hipotensin ortosttica. Signos de alarma - Alteraciones del estado mental - Taquicardia sinusal - Prolongacin del QT - Signos anti colinrgicos: o Delirio Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa o Midriasis o Retencin urinaria o Atona gstrica Signos de alarma que requieren terapia inmediata - Coma - Convulsiones - QRS ensanchado - Arritmias ventriculares: MAS FRECUENTE TAQUICARDIA VENTRICULAR - Hipotensin Tratamiento - A, B, C. - Solucin salina normal en casos de hipotensin, colocar buena va perifrica. - Si no responde a solucin salina entonces usar drogas inotrpicas como dopamina. - Descontaminacin gstrica (lavado gstrico). - Administrar 50 a 100gr. de carbn activado (1g/Kg.) c/4h hasta que despierte (no administrar en leo o distensin gstrica). RECUERDEN QUE PUEDEN CAUSAR ILEO. - Si hay alteracin de la conciencia: 25 a 50 g. glucosa (0.5 1 g/Kg.), 2 mg de naloxona y 100mg de tiamina VEV. Pero como les deca, esto lo estamos dejando de lado cada vez mas. - Benzodiacepinas en caso de convulsiones, ya que estas son breves y simples - NO ANTICONVULSIVANTES. - Alcalinizacin de orina porque: o Permite > ligazn con la protena y disminuye la forma libre y por lo tanto menos sntomas. o Desvan el bloqueo del canal de sodio de la fase 1 del potencial de accin o Aumenta la excrecin por va renal.
Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa La hidratacion ayuda a eliminar el toxico, el lavado gastrico puede ayudar en taquicardia leve o QT prolongado. . Si el caso es QRS ancho, arritmias ventriculares o hipotension se hace un reto de fluidos rapidamente. Si no hay respuesta se tiene que administrar carbonato de sodio, bicarbonato en infusion, PROCURAR MANTENER PH ENTRE 7.45 A 7.55 Si hay convulsiones o paro, rapidamente hacer intubiacion, compresiones toracicas, hiperventilar.
PARA LA TORASA DE POINTES SE DARA SULFATO DE MAGNESIO, 2 GRAMOS EN BOLO Y 2 GRAMOS EN 5 MINUTOS EN PACIENTE ESTABLES. Solo ectopia ventricular, bicarbonato, lidocana y si no responde sulfato de magnesio en infusin. Si presenta paro, verificar si se puede desfibrilar o no. El nuevo protocolo de reanimacin es masaje desfibrilacin. Ya no se usa 3 desfibrilaciones como dice. Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa Copias Marissa LO IMPORTANTE ES RECORDAR SIGNOS DE ALARMA Y SI LOS PRESENTA, DAR ATENCION INMEDIATA.