Apraxia Fonatoria

Estudiante: Nicols Parra Muoz

Tutora: Flga. Mara Paz Acevedo
Clnica Los Coihues

La praxia, es el acto de trasladar la intencin a la accin. La praxia requiero dos tipos
fundamentales de conocimiento:
Conceptual (qu hacer?)
Ejecutivo (cmo hacerlo?)
El elemento praxicn, es el equivalente motor del lexicn, y se ha desarrollado para
ayudar a entender la praxia y su disfuncin. El praxicn est compuesto de representaciones
neurales de programas para tareas motoras. Al igual que el lexicn, los programas estn
dispuestos segn el nivel de funcin. Los programas de mayor orden codifican para los
patrones temporoespaciales de los movimientos de destreza aprendidos, mientras que los
programas de orden inferior determinan los patrones de inervacin motora real.
Dicho de otra manera, una praxia es una ejecucin de la memoria procedural a nivel de
praxicones. Pueden desarrollarse sin experiencia y la prctica puede originar programas
motores en los cuales debe recurrir siempre a la memoria. Es una secuencia de movimiento
que implica planificacin para poder alcanzar una meta. Por otro lado, el praxicn son
representaciones motoras organizadas en tiempo y en espacio, son almacenes de secuencias
aprendidas que poseen la estrategia para realizar un movimiento. Es o son mdulos donde
se guardan los movimientos aprendidos. Permiten reconocer y ejecutar un movimiento.
Heilman (1992), intenta localizar las
posibles reas cerebrales en donde se
encontrara el lexicn, proponiendo que
estara en el lbulo parietal dominante (giro
angular y supramarginal) y en los ganglios
basales. Describe dos tipos de praxicones:
uno de entrada, que permite reconocer los
gestos, y uno de salida que permite su
ejecucin.

El trmino apraxia, fue acuado en el ao 1900 por un destacado neurlogo y psiquiatra
alemn, llamado Hugo Karl Liepmann.
Liepmann en estudios sistemticos en sus pacientes, estableci un sndrome con carcter de
entidad propia, diferente a los problemas de percepcin de lenguaje, de pensamiento, etc.
Liepmann fue el primero en encasillarlo dentro de un marco neuronatomico, y como
consecuencia de una lesin en el hemisferio izquierdo, a pesar de que la motricidad este
intacta. La apraxia entonces, la define como la alteracin en la ejecucin de un acto motor,
por lo general, previamente aprendido, no causada por paresia, prdida de sensibilidad,
acinesia, trastorno del movimiento (disfona, corea, temblor, balismo), alteracin del tono
muscular, de la coordinacin, de la colaboracin, de la comprensin u otra alteracin
cognoscitiva tal como memoria o atencin.

A pesar de lo anterior, la apraxia se describi aos antes de Liepmann:
Huglings- Jackson (1870) describi a un paciente que sera el primer caso con
apraxia buco linguo facial o apraxia del habla, es decir, la persona no poda
realizar movimientos orales a la orden, pero si automticamente y de forma
espontnea. Dicho de otra manera, presenta dificultad para realizar movimientos
orales y torcicos ante rdenes verbales, pero poda hacerlo en la vida cotidiana.
Lo automtico lo pueden hacer, pero lo voluntario no.
Luego, Seinthal (1871) empez a acuar el trmino de apraxia para describir un
trastorno del movimiento que no est ocasionado por un trastorno motor o
sensorial primario. sea, no es el musculo el que est daado sino que algo pasa
al interior del SNC que no me permite llegar a ejecutar el movimiento. Las
apraxias se define como el espacio intermedio entre lo cognitivo y lo motor.
Finalmente, Liepmann (1900), inicio el primer gran estudio de un grupo dirigido
en neuropsicologia, para investigar sistemticamente la apraxia, intentando
formular una base terica: caracterizo ms precisamente la apraxia como
trastorno del movimiento propuesto no explicado por disfuncin motora
primaria o deterioro del reconocimiento de objetos.
En la actualidad se pueden encontrar muchas clasificaciones sobres apraxias, y que
involucran muchos aspectos de la vida cotidiana del paciente. Para la fonoaudiologa, los
estudios se han centrado solo en algunos tipos de apraxias, que se describirn brevemente a
continuacin:
Apraxia del habla: El paciente es incapaz de encontrar la posicin adecuada de las
estructuras involucradas en la articulacin del lenguaje, existe una disrupcin para
controlar la posicin de los msculos para hablar y la secuencia en que stos deben
realizarse. En consecuencia, se encuentra alterada no la estructura del fonema, sino
del articulema (unidad articulatoria) y la organizacin secuencial de stos, lo que
provoca, adems, una alteracin a nivel de la palabra. Se reemplazan algunas
articulaciones por otras cercanas; a medida que el paciente lucha por evitar el error
de la articulacin con una cuidadosa programacin de los movimientos musculares,
habla ms despacio, espaciando slabas y palabras, acentundolas de igual manera,
por lo tanto, tambin est afectada la prosodia. El lenguaje espontneo y automtico
tiende a estar conservado.
Este tipo de apraxia se produce cuando estn alterados ciertos circuitos cerebrales
dedicados en forma especfica a la programacin motora del habla en el rea de
Broca.

Apraxia bucolinguofacial: Consiste en una dificultad de los msculos implicados en
movimientos voluntarios sin una finalidad lingstica. Se hace referencia a algunos
msculos de la faringe, lengua, labios y mejillas, los cuales son utilizados para
realizar acciones tales como: soplar, aspirar, situar la lengua en distintas posiciones,
hinchar mejillas, hacer sonar la lengua contra el paladar, mostrar los dientes, hacer
el gesto de besar o la mmica del llanto, risa, sorpresa o tristeza; existiendo una
disociacin entre la produccin automtica y la voluntaria. Frecuentemente se
asocia a apraxia del habla y afasia de Broca.

La ltima de las apraxias relevantes en el mbito fonoaudiolgico, es la Apraxia fonatoria o
del fonar, y es en la cual se centra este trabajo:


Apraxia fonatoria: La apraxia de fonacin es mucho menos frecuente que las
apraxias del habla y oral debido a que puede considerarse como un componente ms
de stas pues, lo comn es que est asociada a estos trastornos aprxicos y afasias.
Se caracteriza por una prdida del control volitivo de la fonacin y al igual que las
anteriores, es de origen neurolgico y no psicolgico. Esta apraxia puede aparecer
como un problema pasajero y precoz, como una incapacidad para iniciar la
fonacin. Esta apraxia es el resultado de una lesin que desconecta el rea de Broca
del rea de asociacin motora responsable de la organizacin de actos
intencionados. Los sntomas en la fonacin y respiracin aprxicas son el resultado
de la incapacidad en coordinar la integracin neuromuscular para la respiracin y la
fonacin, pudiendo provocar tres cuadros clnicos:
o Afona completa sin ningn movimiento de los articuladores.
o Susurro fonatorio con movimientos de articulacin.
o Falta de respiracin voluntaria o imitativa (respiracin profunda fuera de
contexto).

Tambin se ve afectada la capacidad de toser cuando se le da la orden de hacerlo;
sin embargo, el paciente es capaz de toser de manera refleja.
Los datos laringoscpicos reflejan una estructura normal de los pliegues vocales,
slo se observa la presencia de movimientos descoordinados durante la actividad
volitiva (fonacin). Se altera la calidad vocal.
Fue descrita en el ao 1975 por Darley. En este cuadro las praxias supra e infralaringea
estn disociadas alterndose la programacin de la musculatura de la laringe. Este tipo de
pacientes puede articular normalmente en ausencia de fonacin (realizar pantomimas de las
palabras).
En este sentido, los lineamientos teraputicos para intervenir en este ltimo tipo de apraxia
van destinados a la iniciacin de un programa de voz enfatizando la reeducacin o
reintegracin de las funciones respiratorias y fonatorias.
Usando tcnicas de conducta, el clnico debe entrenar al paciente a toser o aclarar la
garganta cuando se lo ordenen.
El clnico debe entrenar al paciente para prolongar la tos y aclarar la garganta con un sonido
relajado y sostenido. En ocasiones, es ms fcil conseguir la fonacin con un suspiro,
aumentando el volumen del tono producido en la exhalacin.
Luego se debe entrenar al paciente para transformar ese sonido en varias vocales. Se le
puede pedir que palpe su laringe, presionndola suavemente para tratar de sentir su
produccin voclica.
Posteriormente se debe transformar la produccin de vocales en slabas, palabras, frases y
oraciones. Algunos pacientes consiguen la fonacin cuando tratan de cantar o al ser
incitados de manera directa mediante la completacin de frases automticas como: una
taza de _______, el pasto es _______, etc.
Una vez que se produce un avance hacia la fonacin, el paciente puede practicar repitiendo
la accin que lo condujo a la fonacin y as llegar a producir sonido a voluntad, con
distintos grados de intensidad y duracin.










Referencias
Micheli, F. (2002). Tratado de neurologa clnica. Ed. Panamericana: Buenos aires,
Argentina.

Muoz, E. (2011). Estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica. Ed.
UOC: Barcelona, Espaa.

Helm-Stabrooks (2005). Manual de la afasia y terapia de la afasia. Ed.
Panamericana: Madrid, Espaa.

Hernndez, P. (2005). Apraxia Fonatoria. Internado de Fonoaudiologa. Recuperado
03, 2014, de http://archive.is/I6P3#selection-429.0-437.219


Tobar, R. (2012). Extracto Clase: Apraxia del Habla. Santiago, Chile: Universidad
Andrs Bello.