DETERIORO COGNOSCITIVO

MARIO ULISES PREZ ZEPEDA

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DEFINICIN El deterioro cognoscitivo es cualquier dficit de las llamadas funciones mentales superiores que aqueje a un adulto mayor. El ms comn es la queja de memoria. Mltiples causas pueden ser las provocadoras de este tipo de problemas; es por esto que el deterioro cognoscitivo (no la demencia) se puede caracterizar como un sndrome geritrico, el cual debe ser evaluado para detectar todos los componentes del mismo y, en su caso, hacer el diagnstico de demencia (Inouye et al., 2007). La funcin cognoscitiva de los ancianos puede verse afectada por los cambios propios del envejecimiento, pasando por el deterioro cognitivo leve (DCL) hasta la demencia (Masoro y Austad, 2006; Petersen, 2003). Uno de los cambios ms reconocidos que suceden con el envejecimiento es el enlentecimiento de los procesos mentales. La velocidad de estos procesos depende de cuatro factores: rganos de los sentidos, atencin, procesamiento central y respuesta motora; sin embargo, se ha determinado que es el procesamiento central el que se encuentra enlentecido en los ancianos. Esto se puede evidenciar mediante pruebas psicolgicas cronometradas, en las que el anciano suele desempearse con ms lentitud que los ms jvenes; sin embargo, en el resto de las pruebas esto no sucede, por lo que las calificaciones suelen ser iguales o muy cercanas a las obtenidas por adultos ms jvenes (Moore et al., 2001). Tambin existe disminucin en el recuerdo espontneo y una leve disfuncin ejecutiva. Si bien los ancianos pueden aprender informacin nueva, lo cierto es que a partir de la adultez la habilidad para aprender nueva informacin y recordarla despus disminuye aproximadamente 10% por dcada (Mendez y Cummings, 2003b). El DCL se define como queja de prdida de memoria subjetiva, con el resto de las funciones conservadas, con pruebas neuropsicolgicas 1.5 desviaciones estndar por debajo de la media ajustada para edad y escolaridad (Petersen, 2003). Este trastorno se encuentra relacionado con un incremento en el riesgo de desarrollo de enfermedad de Alzheimer (EA) y usualmente representa una etapa muy temprana de la misma. De los pacientes con DCL, de 10 a 15% por ao evolucionan a EA mientras que los pacientes de la misma edad sin DCL evolucionan a EA en slo de 1 a 2% (Kawas, 2003). Sin embargo, el DCL no slo representa una etapa temprana o previa de EA, ya que se
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ha observado que tambin puede ser el prdromo de otros tipos de demencia (Geldmacher y Whitehouse, 1996). La demencia es un sndrome adquirido, con evolucin crnica, de deterioro en la memoria y en al menos alguna otra funcin cognoscitiva (por ejemplo, lenguaje, praxias, gnosias, funcin ejecutiva) que afecta la realizacin de las actividades de la vida diaria (APA, 2000). Las principales causas de la demencia en el adulto mayor son: EA, demencia vascular (DV), enfermedad por cuerpos de Lewy (ECL), demencia asociada a Parkinson (DAP) y demencia frontotemporal (DFT). Asimismo, se pueden encontrar diferentes tipos de etiologas de la demencia en un mismo sujeto, lo que constituye la demencia mixta (DMX), siendo la combinacin ms comn entre la EA y la DV. Por s mismas, la EA y la DV son la etiologa de ms de la mitad de las demencias en los adultos mayores. Sin embargo, existen muchas otras causas de demencia, mucho menos frecuentes en los ancianos y con una presentacin clnica diferente (Ferri y Prince, 2010).

EPIDEMIOLOGA SITUACIN MUNDIAL La mayor parte de los estudios coinciden en que la prevalencia de la demencia se incrementa al doble cada 5 aos a partir de los 60 aos de edad; comenzando desde 10% con un pico en los mayores de 85 aos de hasta 45%. Se ha encontrado que la prevalencia es an mayor en los asilos (>50%) (Ferri y Prince; 2010, Meguro et al., 2007; Ravaglia et al., 2005; Mejia et al., 2004; Fitzpatrick et al., 2004). En el caso de Asia, el proyecto Osaki-Tajiri realizado en el norte de Japn en 1998 encontr una incidencia de demencia de 8.5% (Meguro et al., 2007). Los estudios referidos, as como uno realizado en pacientes italianos, coinciden en que la incidencia aumenta al pasar los aos y va desde 6 por mil personas/ao, en aquellos menores de 75 aos, hasta 48.9 por mil personas/ao en los pacientes mayores de 85 aos de edad; esto es, aumenta ocho veces la incidencia de la demencia en tan slo una dcada (Meguro et al., 2007; Ravaglia et al., 2005; Fitten et al., 2001).

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SITUACIN EN MXICO Un estudio realizado en la Ciudad de Mxico muestra que la prevalencia de demencia se acerca a 5% en los mayores de 65 aos, incrementndose hasta 45% en los mayores de 80 aos de edad. La encuesta de Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE) encontr que 8% de pacientes entre los 60 y los 74 aos de edad tuvieron una calificacin del Examen Mnimo del Estado Mental (EMEM) menor a 13; en el grupo de mayores de 75 aos se encontr 20% con calificacin de EMEM menor a 13 (Albala et al., 2005). Sin embargo, estas cifras se deben tomar con cautela debido al alto porcentaje de analfabetismo de nuestra poblacin, que en esta encuesta fue de 18.45%. Esta relacin se demostr al dividir los grupos por aos de escolaridad; en analfabetas el deterioro cognitivo corresponde a 22%, en aquellos con menos de 7 aos de escolaridad a 9% y en aquellos con ms de 7 aos de escolaridad es nicamente 1% (MejiaArango et al., 2007). Esto tambin se corrobor en un estudio realizado en California, en un grupo compuesto predominantemente por mexicanos, con baja escolaridad (promedio de 6 aos); encontrndose una alta prevalencia (49%), con un promedio de edad relativamente bajo (69 aos) (Fitten et al., 2001). En este mismo estudio realizado en California (el estado norteamericano con mayor densidad de poblacin mexicana), se entrevist a 100 pacientes y sus respectivos cuidadores, encontrndose 49% con diagnstico compatible con demencia; de ellos, 38.5% fue EA, 38.5% DV, 9.2% DFT, 4.6% DMS y 3.1% DAP (Fitten et al., 2001).

deficiencia de serotonina y dopamina, principalmente implicados en los sntomas del comportamiento (Cummings, 2004; Assal et al., 2004). En el caso de la demencia vascular, el dao principal se da por problemas en la vasculatura cerebral expuesta crnicamente a presiones elevadas o a cambios sbitos de la misma, lo que provoca una prdida de la autorregulacin de esta vasculatura y la consecuente isquemia y muerte neuronal, que se suele perpetuar tambin por la deficiencia de los neurotransmisores (Roman, 2005; Roman, 2004).

DIAGNSTICO CLNICO MDICO La evaluacin permite hacer un diagnstico especfico (ms all de las demencias reversibles) e iniciar intervenciones de manera temprana. Se reporta que la demencia sigue pasando desapercibida para aproximadamente 25% de los mdicos y 21% de los familiares. La farmacoterapia puede mejorar la calidad de vida de un paciente, extender el periodo con una relativa buena funcin y retrasar el ingreso a un asilo, reduciendo as los costos de cuidado del paciente (Moore et al., 2001). Las diferentes pruebas neuropsicolgicas disponibles, aunadas a una historia clnica completa, son la piedra angular del diagnstico de esta entidad, sin pasar por alto el antecedente sociocultural y educativo del paciente. Considerando la posibilidad de compromiso en la introspeccin, se recomienda que los dficits cognitivos y funcionales sean corroborados por un cuidador (Geldmacher, 2004). Para poder realizar el diagnstico de demencia se requiere que el paciente no est cursando con delirium o alguna comorbilidad que pudiese alterar su estado de alerta o percepcin sensorial. En general, existe acuerdo de que se trata de un proceso irreversible, pero se ha descrito un pequeo porcentaje (2-5%) de etiologas reversibles tales como: toxicidad por frmacos, alteraciones metablicas, distiroidismo, hematomas subdurales, hidrocefalia normotensa, deficiencia de cido flico o vitamina B12, entre otras (Geldmacher y Whitehouse, 1996).

FISIOPATOLOGA Si bien algunos autores consideran que la demencia no es consecuencia del proceso de envejecimiento, ltimamente se ha postulado que los mecanismos de envejecimiento pueden estar ntimamente ligados a la aparicin de varias etiologas de la demencia (Drachman, 2006), principalmente por prdida de la complejidad del sistema nervioso central. La disminucin de diversos neurotransmisores, pero principalmente la acetilcolina, es uno de los mecanismos principalmente implicados en la fisiopatologa de la demencia (Inouye y Ferrucci, 2006). La destruccin neuronal que comienza con la acumulacin de placas de amiloide se perpeta con la deficiencia de este neurotransmisor; no obstante, tambin se ha encontrado

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NEUROPSICOLGICO La memoria se puede dividir segn la temporalidad de aprendizaje de la informacin o del tipo de informacin aprendida. En la primera categora se encuentran las memorias de corto plazo, la memoria reciente y la memoria remota. La segunda categora (que tiene correlacin topogrfica) se divide en semntica, episdica, de trabajo y de procedimientos. La memoria primaria es de las primeras en alterarse; sin embargo, conforme avanza la enfermedad, la afeccin amnsica suele ser global. El lenguaje se define como la habilidad de descifrar y expresar una serie de cdigos contenidos dentro de un determinado idioma. La afasia se manifiesta, en sus fases ms tempranas, por la dificultad para encontrar los nombres de personas y objetos, siendo imposible articular palabra alguna en las fases ms tardas. La expresin oral se vuelve vaca, con presencia de circunloquios y uso excesivo de trminos indefinidos tales como cosa y eso (Holsinger et al., 2007). Asimismo, la comunicacin suele dificultarse con el paciente, ya que deja de entender el sentido de las palabras en etapas intermedias y severas de la enfermedad. La praxia es la habilidad de ejecutar actividades motoras aprendidas, con un aparato musculoesqueltico intacto. Cuando existe apraxia, a pesar de que el paciente comprenda lo que tiene hacer y no tenga dificultad fsica en hacerlo, no lo puede llevar a cabo. Lo anterior suele evidenciarse en la vida cotidiana cuando a los pacientes se les llega a dificultar peinarse o, en casos extremos, vestirse. Cuando se tiene una percepcin intacta y no se puede reconocer un objeto, se le llama agnosia. Esta falta de reconocimiento puede extenderse no slo a objetos sino a personas. Las gnosias tambin pueden ser tctiles, ya que se pierde la capacidad de reconocer un objeto nicamente con el tacto (por ejemplo, diferenciar entre monedas) (Geldmacher, 2004). La funcin ejecutiva se refiere a la habilidad de planeacin de metas, programacin de pasos para alcanzar las metas, motivacin para ejecutar dichos pasos y la capacidad de darle seguimiento a esos pasos para determinar si se van a alcanzar las metas previstas (Geldmacher y Whitehouse, 1996). Sus principales componentes son: pensamiento abstracto, planeacin, iniciacin, secuenciacin, monitorizacin e inhibicin. La disfuncin ejecutiva se puede manifestar por problemas del paciente para sobrellevar nuevos objetivos y la evasin de tareas que requieren el procesamiento de datos nuevos y complejos. La disfuncin ejecutiva tambin es aparente en la reducida habilidad mental de cambiar de escenarios mentales, generar nueva informacin verbal o no verbal y
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la ejecucin de actividades motoras seriales (Cummings, 2004). Aunadas a las principales caractersticas generales se encuentran tambin: alteraciones visuoespaciales, juicio pobre, agnosognosia (falta de percepcin de enfermedad), impulsividad y sntomas conductuales o neuropsiquitricos (Swanberg et al., 2004). IMAGEN Los estudios de imagen auxilian en el diagnstico diferencial, en el seguimiento de la enfermedad y en la evaluacin de la severidad. La tomografa axial computarizada o la imagen por resonancia magntica pueden desvelar atrofia cerebral, lesiones focales cerebrales (infartos corticales, tumores, hematomas subdurales), hidrocefalia o lesiones cerebrales periventriculares (Bartzokis et al., 2003). Estudios como el Positron Emission Tomography (PET) y el Single Proton Emission Computed Tomography (SPECT) auxilian de manera ms fina en el diagnstico diferencial, para tener una localizacin especfica de la alteracin (Yuan et al., 2009). Finalmente, se ha desarrollado un marcador de amiloide para utilizarlo con PET, que hasta el momento ha revelado utilidad en el diagnstico diferencial entre DCL y EA; sin embargo, faltan ms estudios para que sus resultados sean generalizados puedan ser utilizados de manera rutinaria en la clnica (Yuan et al., 2009). El diagnstico etiolgico es til para delimitar las diferentes caractersticas del tipo especfico, ya que existen ms de 55 causas que pueden provocar el sndrome demencial (Mendez y Cummings, 2003a). BIOQUMICO Los estudios de laboratorio no han demostrado su utilidad clnica, sin embargo, existen algunos estudios que se pueden utilizar para diagnstico diferencial. Tal es el caso de las pruebas de funcin tiroidea, ya que el distiroidismo puede cursar con alteraciones cognitivas. La determinacin de folatos, vitamina B12 y homocistena se ha relacionado con problemas de memoria (Weiner et al., 2009). TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento de la demencia es multimodal y se gua principalmente por la etapa de la enfermedad y la presencia de sntomas especficos manifestados por el paciente. Se puede orientar a disminuir la progresin del deterioro cognitivo o al manejo de las manifestaciones secundarias, tales como

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los sntomas conductuales y el colapso del cuidador. Debe comenzarse con la educacin de los miembros de la familia y de los cuidadores acerca del diagnstico, pronstico y las opciones de intervencin, incluyendo las fuentes de apoyo y cuidado. Se encuentran disponibles en la actualidad los inhibidores de colinesterasa (rivastigmina, galantamina, donepecilo), que han demostrado su utilidad en EA de leve a moderada. Por su parte, los agonistas N-metil-D-aspartato (NMDA), como la memantina, slo han mostrado eficacia en la demencia leve, de predominio vascular, pero con una ligera mejora en la EA (Weiner et al., 2009; Mendez y Cummings, 2003b; Pathy et al., 2006). NO FARMACOLGICO Las intervenciones psicosociales tienen como objetivo mejorar la calidad de vida y optimizar la funcin a travs de la psicoterapia, ejercicios cognitivos y terapias de estimulacin (msica, cambios en el ambiente, manejo con mascotas) (Ayalon et al., 2006; Ballard et al., 2009).

de las mismas por su carcter temporal, y de inicio despus del problema cognitivo. Los cambios del estado de nimo y la apata aparecen temprano en la enfermedad y continan a lo largo de la misma. La agitacin y la psicosis son ms comunes en las etapas medias y tardas del padecimiento (Ballard et al., 2009; Gauthier et al., 2009); en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders IV (DSM-IV), se asocian a delirium, ideas delirantes o nimo deprimido. Del mismo modo, la International Classification of Diseases (ICD) clasifica el diagnstico de demencia con sntomas delirantes, alucinatorios, depresivos o mixtos (APA, 2004).

PRONSTICO Se sigue considerando a la demencia como una enfermedad terminal, dado que hasta la fecha no se ha encontrado un tratamiento efectivo para detener su progresin. DISCUSIN

COMPLICACIONES Si bien los sntomas neuropsiquitricos no son parte formal de los criterios de demencia, tienen una frecuencia de 80 a 90% en el transcurso de la enfermedad y juegan un papel significativo en el diagnstico, curso, severidad y tratamiento para muchos tipos de demencia. Asimismo, son los principales contribuyentes a la aparicin de colapso de cuidador, disminuyen la calidad de vida y son un factor de riesgo de institucionalizacin (Shin et al., 2005). A pesar de que los sntomas cognitivos han abarcado el panorama de las demencias, en los ltimos 15 aos la importancia de los sntomas no cognitivos se ha reconocido ampliamente (Petry et al., 1988). Incluso comienza a haber reportes que sugieren que la demencia se puede diagnosticar ms temprano mediante la deteccin de esta sintomatologa, aun antes de que aparezca cualquier problema cognitivo (Cummings, 2003; Chow et al., 2009). En cuanto a la calidad de vida, se ha observado que no slo mengua la del paciente, sino tambin la del cuidador, siendo la depresin uno de los sntomas que tienen mayor repercusin sobre la misma (Shin et al., 2005). Estas situaciones no representan una entidad solitaria u homognea, sino cortejos sintomticos que pueden estar presentes en otras enfermedades, pero suelen distinguirse
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La conceptualizacin del deterioro cognoscitivo como sndrome geritrico y la estandarizacin de su evaluacin es una de las labores ms urgentes en la actualidad para la geriatra. Asimismo, la delimitacin diagnstica, propiamente de las demencias tambin debe ser prioritaria en la investigacin clnica de este problema. Una vez teniendo una clasificacin homognea y evaluaciones estandarizadas, se deben probar distintas estrategias, tanto farmacolgicas como no farmacolgicas, para el tratamiento de esta enfermedad. En el mbito social, hace falta mucha informacin en la poblacin en general para no demonizar o trivializar este problema y preparar a los futuros cuidadores de un enfermo con demencia, que potencialmente puede ser cualquier persona. La investigacin de la interaccin entre el cuidador y el enfermo, y las trayectorias de los mismos tiene varios caminos por explorar, desde el impacto global del cuidado en la familia, como el impacto de un cuidado adecuado en un enfermo con demencia. Por ltimo, una prioridad es el avance en la investigacin en la prevencin de todos los tipos de demencia y la conservacin del estado cognoscitivo hasta etapas muy avanzadas de la vida.

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