Formocresol y Su Vigencia
Formocresol y Su Vigencia
Formocresol y Su Vigencia
INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA
LIMA-PER 2011
JURADO EXAMINADOR
: : :
Dra. Elizabeth Casas Chvez. Dr. Alexis Evangelista Alva. Dra. Mara Elena Daz Pizn.
: :
A Dios por estar siempre conmigo y guiar mi camino. A mis padres: Genaro y Ana y mis hermanos: Milagros y Eduardo por su apoyo, comprensin y amor, los amo. A la Dra. Daz por su dedicacin y exigencia para la realizacin de este trabajo. A mi familia y amigos por el apoyo incondicional y sus buenos deseos .
AGRADECIMIENTO:
A la Dra. Mara Elena Daz Pizn, por su tiempo, exigencia, dedicacin, nimos y
su apoyo incondicional en el presente trabajo.
Al Dr. Len Villegas Vlchez, por su apoyo brindado durante la ejecucin del
trabajo.
5 RESUMEN
El formocresol es el medicamento que tiene como principal propiedad la fijacin del tejido pulpar radicular en pulpotomas de dientes primarios. Esta sustancia viene siendo utilizada desde hace aos en el campo de la odontopediatra, debido a sus grandes propiedades y sobre todo, a su gran xito clnico y radiogrfico en tratamientos pulpares. A pesar, del xito del medicamento, ste ha ido variando con el transcurrir del tiempo, ya que no se han considerado los resultados histolgicos que por lo general, no son buenos. Uno de los componentes qumicos del formocresol, es el formaldehdo, sustancia considerada txica con potencial mutagnico y carcinognico. Ya que esto, se pudo evidenciar mediante pruebas realizadas en animales, donde adems se pudo observar los efectos locales y sistmicos que produca al usarse este medicamento. A pesar de todo, el formocresol contina emplendose para pulpotomas en muchas escuelas, tanto en pases desarrollados, como los que estn en vas de desarrollo. As mismo, se busca otras posibles alternativas viables al formocresol, para pulpotomas de dientes primarios, debido a resultados de innumerables
LISTA DE ABREVIATURAS
1. FC: Formocresol 2. SF: Sulfato frrico 3. CA: Hidrxido de calcio 4. MTA: Agregado trixido mineral 5. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. 6. IARC: La Agencia Internacional para Investigacin sobre Cncer. 7. ppb: Partes por billn 8. ppm: Partes por milln 9. TGF: Factor de crecimiento tumoral 10. TGF-B: Factor de crecimiento transformador beta 11. ADN: cido desoxirribonucleico 12. OPs: Protenas osteognicas 13. BMPs: Protenas morfogenticas seas 14. FDA: Food and Drug Administration (Agencia Federal de Alimentos y Drogas de Estados Unidos de Amrica). 15. INSSO: Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional.
LISTA DE TABLAS Pgina Tabla 1. Fuentes de exposicin del formaldehdo en humanos Tabla 2. Reabsorcin interna observada en sulfato frrico y formocresol en pulpotomas Tabla 3. Resumen de los estudios clnicos prospectivos y restrospectivos del sulfato frrico a pulpotomas 4
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NDICE DE CUADROS
Pgina Cuadro 1. Cuadro 2. Cuadro 3. Cuadro 4. Composicin del formocresol Reaccin pulpar en contacto con el formocresol Enfoques y medicamentos usados en una pulpotoma Resultados del empleo del MTA en pulpotomas de dientes primarios y permanentes 3 11 17
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NDICE DE FIGURAS Pgina Figura 1. Figura 2. Formocresol o solucin de Buckley Secuencia de pulpotomia con formocresol 2 8 8 8 9 9 20
Figura 3. Secuencia de pulpotomia con formocresol Figura 4. Secuencia de pulpotomia con formocresol Figura 5. Secuencia de pulpotomia con formocresol Figura 6. Secuencia de pulpotomia con formocresol Figura 7. Sulfato frrico Figura 8. Radiografas de molares primarias (pza.85), que muestra reabsorcin interna sin cambios de los 24 a 36 meses Figura 9. Radiografas de molares primarias (pza.75) en dos pacientes (a y b) que muestran reabsorcin interna Figura 10. Radiografas de molares primarias mandibulares (pza.85) con reabsorcin interna progresando con el tiempo Figura 11. Radiografas de molares primarias mandibulares (pza.75) con una excesiva reabsorcin interna en 12 meses y lesin interradicular y periapical en el 24 mes Figura 12. Hidrxido de calcio Figura 13. MTA
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24 28 30
10 NDICE DE CONTENIDOS Pgina I. II. Introduccin Marco terico II.1 El Formocresol II.1.1 Definicin Propiedades II.1.2 Composicin II.1.3 Formaldehdo: Usos ms frecuentes y ubicacin en la naturaleza II.2 El uso del formocresol en la odontologa II.2.1 Pulpotomas con formocresol II.2.2 Indicaciones II.2.3 Tcnica de pulpotoma con formocresol II.2.4 xito clnico y radiogrfico de la pulpotomia con formocresol II.3. Reacciones y efectos de los tejidos pulpares frente al formocresol II.3.1 Efectos locales del formocresol II.3.1.1 Estudios que evidencian los efectos locales del formocresol II.3.2 Efectos sistmico del formocresol II.3.2.1 Estudios que evidencian los efectos sistmicos del formocresol II.4 Teoras y fundamentos acerca del uso del formocresol II.4.1 Autores que sostienen el potencial daino del formocresol II.4.1.1 Estudios en contra al uso del formocresol II.4.2 Autores que defienden el uso del formocresol II.4.2.1 Estudios que apoyan el uso del formocresol II.5. Sustitutos del formocresol: Enfoques y materiales de tratamiento II.5.1 Enfoque desvitalizador II.5.1.1 Glutaraldehdo II.5.1.1.1 Estudios clnicos 17 18 18 18 12 13 13 14 15 16 11 12 11 11 9 4 5 5 6 6 1 2 2 2 3
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II.5.1.2 Electrociruga II.5.1.2.1 Estudios clnicos II.5.2 Enfoque Preservador II.5.2.1 Sulfato frrico II.5.2.1.1 Estudios clnicos II.5.2.2 Lser II.5.2.2.1 Estudios clnicos II.5.3 Enfoque Regenerador II.5.3.1 Hidrxido de calcio II.5.3.1.1 Estudios clnicos II.5.3.2 MTA II.5.3.2.1Estudios clnicos II.5.3.3 Protenas morfogenticas II.5.3.3.1 Estudios clnicos
19 19 19 20 20 25 26 27 27 28 29 31 32 33
35 36
I. INTRODUCCIN
El presente trabajo, es producto de los datos obtenido por las diferentes bibliografas, enciclopedias y diferentes artculos publicados en web. El formocresol es un medicamento que se viene utilizando en la odontologa, desde hace muchos aos a nivel mundial, debido a su gran xito clnico alcanzado y es una de las principales alternativas para el tratamiento pulpar. Este medicamento produce la fijacin pulpar en pulpotomas de dientes primarios. A pesar del xito que tiene ste medicamento, ha sido cuestionado por diversos estudios, que se han realizado en animales, los cuales, han demostrado su toxicidad en efectos locales y sistmicos. El principal agente perjudicial, es el formaldehdo, que es el componente activo del formocresol. Debido, a todos stos inconvenientes del formocresol, surge la necesidad de encontrar otros medicamentos aceptables, para el uso en la pulpotoma de dientes primarios en seres humanos. As mismo, es necesario tener conocimiento de las reacciones del tejido pulpar cuando est en contacto con el formocresol y tener nocin de los efectos locales y sistmicos de este medicamento en pulpotomas. Han aparecido, posibles sustitutos del formocresol, que son: el glutaraldehdo, la electrocoagulacin, el sulfato frrico, el lser, el hidrxido de calcio, el MTA y las protenas morfogenticas, de los cuales, no todos han mostrado buenos resultados. Los odontlogos, desde el punto de vista tico y cientfico, deben saber seleccionar el medicamento a utilizar, en los tratamientos pulpares de dientes primarios, ya que para poder elegir un medicamento ideal para pulpotomas, se tienen que tener en cuenta muchos factores, sobre todo que sea biocompatible y accesible en cuanto al costo.
II.1.1. DEFINICIN - PROPIEDADES El formocresol (FC), actualmente es el agente ms popular, que se utiliza como frmaco para realizar pulpotomas, en dientes primarios.1,2 Fue promovido por Buckley en 1904 e introducido por Sweet 1930.3 Sus principales propiedades son:4,5 Es un potente bactericida. Es un desinfectante muy poderoso. De fcil unin a las protenas. Fijador del tejido pulpar radicular, debido al pequeo tamao de su molcula, lo cual facilita su insercin y difusin. El formocresol, es el medicamento ms utilizado, desde hace ms de 60 aos a nivel mundial, como principal material de fijacin pulpar en las pulpotomas de dientes primarios y de todos los medicamentos, es el ms estudiado.6,7,8 El formocresol, produce un rea de necrosis en el tejido pulpar adyacente, con un efecto fijador, el cual va disminuyendo conforme va progresando apicalmente.8 Este medicamento, produce una zona de fijacin en aquel lugar donde el frmaco entra en contacto con tejido vital. Esta zona queda libre de bacterias, es inerte, resistente a la autlisis y ejerce una barrea a infiltraciones microbianas posteriores.4
3 El formocresol o solucin de Buckley, en su frmula original, tiene una vida til de aproximadamente 2 meses, si se encuentra almacenado en botellas de cristal marrn,pero en su forma diluida, es considerado inestable y debera ser diluido antes de ser utilizado.9 II.1.2 COMPOSICIN La composicin del formocresol o solucin de Buckley es la siguiente (Cuadro 1):10
Cuadro 1. Composicin del formocresol
(Tomado de Castillo R. Terapia pulpar en odontologa peditrica. En: Castillo R, editor. Manual de odontologa peditrica. 1 ed. Colombia: Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica; 1996. p. 156-80).
a) El formaldehdo, es un aldehdo, el principal componente activo del formocresol. Acta como agente desvitalizante, adems es bactericida porque precipita las protenas bacterianas, provocando trombosis de los vasos pulpares (isquemia) e interacta con las protenas produciendo fijacin,5,10 y evita la autlisis del tejido por su unin con protenas, interactuando con los grupos de aminas libres. Las reacciones entre el formaldehdo y las protenas son reversibles y los productos son inestables.3 b) El cresol, es un metil-fenol, componente activo del formocresol, disuelve la membrana celular cuando est en contacto con los tejidos, altera las protenas expuestas, disminuye el poder irritante del formaldehdo y acta como antisptico.3,5 c) La glicerina y el agua, actan como vehculo. Adems, la glicerina es emulsificador, evitando as, la polimerizacin del formaldehdo y disminuyendo su poder irritante.3
4 II.1.3 FORMALDEHDO: USOS MS FRECUENTE Y UBICACIN EN LA NATURALEZA El formaldehdo, se encuentra a diario en contacto con todas las personas, ya que es parte de la vida debido a su presencia en el aire que respiramos, el agua que tomamos, la comida que nos alimentamos 11 y en productos que usamos a diario, tales como: el papel, aislantes, resinas, productos agrcolas, medicamentos y cosmticos.3 La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que el consumo diario de formaldehdo por el hombre en la ciudad es aproximadamente de 1.5 a 14 mg/diario, aunque lo tomado de la comida es difcil de evaluar. Owen y cols.(mencionado por Milnes) estimaron que en Norte Amrica los pobladores tienen una ingesta diettica promedio de 11 mg/diario.11 Otras fuentes de exposicin humana del formaldehdo se muestran en la Tabla 1: 11
Tabla 1. Fuentes de exposicin del formaldehdo a humanos * Formacin de la atmsfera: Oxidacin fotoqumica de compuestos orgnicos. * Motor de combustin interna de escape. * Produccin de fertilizantes. * Sulfuro de hidrgeno: Operaciones petroleras. *Productos del hogar: Lquido para lavar platos. Antispticos y desinfectantes. Limpiadores de alfombra. Alfombras. * Conservantes y soluciones de embalsamiento. * Cosmticos (concentracin mxima, 0,3% v/v): Endurecedores de ua (concentracin mxima,5%v/v). * Productos de papel. * Adhesivos. * Pinturas de ltex. * Fabricacin de neumticos y caucho. * Produccin de resinas: Fenlicos - resina de formaldehdo. Urea - resina de formaldehdo. Resina de pentaeritritol. * Telas de planchado permanente. * Productos manufacturados de madera: Manufacturados de madera.
* Incendios forestales. * Productos de tabaco. (Fuente: Milnes AR. Is Formocresol Obsolete? A Fresh Look at the Evidence Concerning Safety Issues. J Endod 2008; 34: S40-6).
Zonas al aire libre contiene aproximadamente 0.2 partes por billn (ppb) de formaldehdo y en las grandes ciudades, las concentraciones de formaldehdo en el aire estn entre 10 y 20 ppb. Segn Milnes, concentraciones de formaldehdo de 20 ms partes por milln (ppm) resultan peligrosas.11 El formaldehdo en el organismo puede tomar un camino metablico rpido, convirtindose en formiato, el cual es excretado a travs de la orina como cido frmico; o tambin puede seguir el camino metablico normal y ser oxidado en dixido de carbono y exhalado.9
II.2 EL USO DEL FORMOCRESOL EN LA ODONTOLOGA EL formocresol comenz a usarse en la estomatologa en 1904,12ha sido empleado durante muchos aos y a pesar de no tener atributos curativos, ha demostrado xito clnico en tratamientos pulpares alcanzando gran popularidad.13 Buckley consider que la pulpa necrtica remanente poda ser fijada con formaldehdo y convertida en inocua, aadindole tricresol, glicerina y agua para aumentar la solubilidad y difusin del compuesto.14 En la Odontopediatra, viene utilizndose desde 193013como medicamento de eleccin principal en pulpotomas. Sweet (referido en Lewis y Law) inici el uso clnico del formocresol en tratamientos pulpares de piezas primarias4con un ndice de xito del 97%.8
II.2.1 PULPOTOMAS CON FORMOCRESOL El formocresol es utilizado en el tratamiento de pulpas vitales infectadas o afectadas de dientes primarios. El tejido de la pulpa cameral, es extirpado y parte de la pulpa radicular remanente es fijado con formocresol. Su propsito es preservar el diente, permitindole cumplir con sus funciones en la cavidad bucal.7,10 El formocresol tiene capacidad momificante; es decir, provoca la desnaturalizacin de las protenas de la pulpa radicular (la parte ms cercana a la cmara pulpar) propagndose hacia la pulpa ms apical, fijando los tejidos.7 Pashley y col., y Papagiannoulis reportan que las evaluacin histolgicas de pulpas radiculares fijadas con formocresol, revelan zonas de tejido pulpar con inflamacin crnica y necrosis.1,15
6 Existen algunos factores que van a influir en la reaccin del tejido pulpar frente al formocresol, tales como: tiempo de aplicacin y concentracin del medicamento. Por ello, es recomendable utilizar la solucin de Buckley que es formocresol puro diluido al 20% (1/5).5 Se debe aplicar con una torunda de algodn estril, mantenindola en contacto con la pulpa radicular durante 5 minutos.16 Morales y col. mencionan que autores como: Tobon, Morawa y col., Fuks, Garca Godoy y col., Loss y col. proponen que diluyendo el formocresol (1/5), puede disminuir su toxicidad y prevenir el dao a las capas profundas, cuando se aplica durante 5 minutos en pulpas vitales de dientes primarios.13 Algunos ensayos clnicos muestran que el formocresol en pulpotomas tiene un ndice de xito de 55% a 98%. Sin embargo esto dependera del tamao de la muestra y la longitud del periodo de observacin de cada estudio.15
II.2.2 INDICACIONES Son indicaciones de una pulpotoma con formocresol:10 a) Diente que no presente pulpitis radicular. b) Cuando no existen abscesos o fstulas en zonas periapicales del diente. c) Diente con dolor espontneo y no persistente. d) Diente que pueda ser restaurado. e) Diente que tiene al menos las 2/3 partes de la longitud de su raz. f) Dientes donde radiogrficamente no se observen reabsorciones internas o externas. g) Cuando la hemorragia del sitio de amputacin es de color rojo plido y fcil de control.
II.2.3 TCNICA DE PULPOTOMA CON FORMOCRESOL La tcnica estandarizada para realizar procedimientos de pulpotomas con formocresol es la siguiente: 7,10 o Anestesia del diente o dientes por tratar. o Aislamiento absoluto con dique de goma. o Limpieza del diente a tratar y del rea prxima de trabajo como una sustancia desinfectante o germicida. o Establecer los lmites de la forma cavitaria con una fresa de fisura.
7 o Remover toda lesin de caries perifrica de las paredes cavitarias y cspides socavadas. o Recordar que todo tejido infectado debe ser removido antes de entrar en la cmara pulpar. o Remover la dentina remanente del piso con una fresa redonda pequea y estril. o Extirpar el tejido pulpar cameral con un excavador de buen filo y estril, y remover parte de los remanentes radiculares. o Lavar con abundante suero fisiolgico. o Controlar la hemorragia por presin con torundas de algodn estril. o Observar que no haya sangrado de la pulpa remanente. o Colocar una torunda humedecida y exprimida en formocresol durante 3-5 minutos. o Remover la torunda de algodn y observar que los muones pulpares presenten un color pardo oscuro o negruzco, sin hemorragia. Cuando persista una hemorragia excesiva de color prpura que fluya del tejido pulpar es indicativo de que la inflamacin se ha extendido a la pulpa radicular y, por tanto, el tratamiento indicado ser pulpectoma o extraccin del diente. o Limpieza suave con algodn estril de la cmara pulpar. o Obturar la cmara pulpar con una mezcla cremosa de xido de zinc-eugenol reforzado. o Colocar una capa delgada de cemento de ionmero de vidrio. o Obturar definitivamente con una resina compuesta de fotopolimerizacin o con una corona de acero inoxidable. o Tomar una radiografa post-operatoria inmediata. o Radiografa de control por lo menos una vez al ao para evaluar el estado pulpar A continuacin, se mostrar la tcnica de la pulpotoma con formocresol, mediante las fotos:5
A.
Fig. 2 Secuencia de pulpotoma con formocresol A. Remocion del tejido cariado B. Exposicin del cuerno pulpar
B.
(Tomado de Valdivieso M, Huamn M. Diagnstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatologa Peditrica. 1 ed. Espaa: Ripano Editorial Mdico; 2011. p. 174-99).
C.
Fig. 3 Secuencia de pulpotoma con formocresol
D.
(Tomado de Valdivieso M, Huamn M. Diagnstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatologa Peditrica. 1 ed. Espaa: Ripano Editorial Mdico; 2011. p. 174-99).
E.
Fig. 4. Secuencia de pulpotoma con formocresol E. Lavado de la cmara pulpar coronal con Suero fisiologico F. Hemostasia con algodn esteril
F.
(Tomado de Valdivieso M, Huamn M. Diagnstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatologa Peditrica. 1 ed. Espaa: Ripano Editorial Mdico; 2011. p. 174-99).
G.
H.
Fig. 5 Secuencia de pulpotoma con formocresol G. Extirpacin total de la pulpa coronal H. Tratamiento del munpulpar con torunda con formocresol.
(Tomado de Valdivieso M, Huamn M. Diagnstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatologa Peditrica. 1 ed. Espaa: Ripano Editorial Mdico; 2011. p. 174-99).
I.
J.
Fig. 6 Secuencia de pulpotoma con formocresol I. Fijacin del tejido pulpar J. Obturacin temporal de las piezas tratadas con pulpotomas
(Tomado de Valdivieso M, Huamn M. Diagnstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatologa Peditrica. 1 ed. Espaa: Ripano Editorial Mdico; 2011. p. 174-99).
A pesar de muchas crticas al formocresol, la tcnica de la pulpotoma con este frmaco es an enseada en muchas escuelas americanas y canadienses.3 Algunos autores, sostienen que el xito clnico y radiogrfico de varios aos de uso del formocresol (55% a 98%), ha ido variando con el pasar de los aos,17siendo ste aparente.
10 Assed y col., mencionan queWaterhouse (1995) sugiere que los resultados de los estudios del formocresolen los que tuvo xito clnico y radiogrfico deben ser interpretados con gran criterio; ya que en dichos estudios no se consideran las reacciones histopatolgicas desfavorables cuando se utiliza dicho material. Es decir, para algunos investigadores el xito es determinado slo por la evaluacin clnica y radiogrfica, ms no por elanlisis histolgico, donde su xito es nulo.3 Como podemos ver, el uso del formocresol no es favorecido por estudios histolgicos decisivos hasta la fecha. Dichos estudios han sido realizados en pulpas vitales de dientes de ratas, perros, monos y tambin en humanos.4 Se evidencian comparaciones del formocresol con otros medicamentos, en los cuales se mide el porcentaje de xito.4
Fuks y cols. (mencionados por Valdivieso y Huamn) realizaron un estudio del
glutaraldehdo, el cual report una tasa de xito de 94.3% despus de 6 meses y ste xito fue decreciendo conforme pasaba el tiempo, demostrando finalmente ser menos eficaz que el formocresol. De esto se deduce que el glutaraldehdo a largo plazo disminuye tambin su xito.5
Fei y col. (mencionados por Srinivasan y col.) al realizar un estudio
comparativo del sulfato frrico y formocresol, reportan el xito clnico y radiogrfico combinado al final de un ao de estudio prospectivo en humanos, dio como resultado 96% de xito para el sulfato frrico y el 78% para el formocresol.21
Peng y cols. (mencionados en Valdivieso y Huaman) comparan el MTA y el
formocresol en pulpotomas, mediante evaluaciones clnicas y radiogrficas, concluyendo que el MTA es superior al formocresol.5
Waterhouse y col. (mencionados por Srinivasan y col.) reportan evaluaciones
clnicas y radiogrficas de tratamientos de pulpotomas con hidrxido de calcio y formocresol obtenindose una diferencia estadstica significativa entre ambos medicamentos.21
Elliot y col. (mencionados por Srinivasan y col.) realizaron un ensayo clnico
en humanos utilizando la tcnica de pulpotoma con lser y formocresol en dientes primarios. Los dientes fueron evaluados clnica y radiogrficamente a los 28 y 90 das, resultando favorable el tratamiento de lser dixido de carbono en comparacin al formocresol.21
11 II.3 REACCIONES Y EFECTOS LOCALES Y SISTMICOS DE LOS TEJIDOS PULPARES FRENTE AL FORMOCRESOL Hay evidencias que afirman que el formocresol en pulpotomas puede producir efectos locales y sistmicos.
El efecto local del formocresol en el tejido pulpar de dientes primarios, puede observarse histolgicamente de la siguiente manera (Cuadro 2):3
CARACTERSTICAS Ampliay acidfila Colorrosado plido Abundantes clulas inflamatorias Tejido normal
jvenes. En: Assed L, editor.
La permanencia del formocresol en la regin apical es la fuente principal de disputa entre los autores. Algunos creen que ese tejido es pulpa vital, mientras que otros lo identifican como una insercin de tejido conectivo. Investigadores ms conservadores an indican que el formocresol se expandira por el tejido pulpar y llegara a los tejidos periapicales, originando serios daos y determinando un progresivo proceso inflamatorio en esa zona pocos minutos despus de colocar el formocresol sobre la pulpa radicular.1,16 El formocresol procedente de una pulpotoma, adems de acumularse en la dentina y pulpa radicular, se expandira tambin a los tejidos adyacentes llegando a niveles detectables en el cemento, ligamento periodontal y hueso apical, causando daos a la salud periodontal.18
II.3.1.1 Estudios que evidencian los efectos locales del formocresol: o Pruhs y col. (mencionados por Papagiannoulis y, Saltzman y col.) han
demostrado una relacin entre el tratamiento de dientes primarios con formocresol y defectos del esmalte del sucesor permanente.15,18
12
o Waterhouse realiz un estudio en el cual despus de aproximadamente 2 aos
de proporcionar agua con una pequea cantidad de formaldehdo a un grupo de ratas, stas mostraron efectos locales en el tejido gstrico, pero no signos de toxicidadsistmica.9
o Hill y col., Jeng y col., Ranly y col., y Sun y col. (mencionados en Assed y
col.) evidenciaron que el formocresol y glutaraldehdo en cultivos de clulas son dainos y txicos para los fibroblastos de la pulpa radicular humana, ya que despus del contacto provocan la muerte celularinstantnea.3
ha
evidenciado en diferentes estudios realizados en animales, en los cuales se ha observado alteraciones en algunos rganos internos como: hgado y rin. Lo cual indica tener un potencial para provocar alteraciones sistmicas en humanos. Adems, se ha evidenciado que la cantidad de nmero de dientes tratados.3
II.3.2.1 Estudios que evidencian los efectos sistmicos del formocresol: o Myers y col. (mencionados en Assed y col.) en un trabajo realizado en perros,
observaron que al trmino de las pulpotomas con formocresol, hubo una distribucin sistmica de este medicamento ocasionando efectos txicos agudos en dichos animales, tales como: arritmias cardacas, orina, edema glomerular y neumonitis atpica, entre otros.3
o Pashley y col., y Myers y col. (mencionados por Patchett y cols.) han
alteraciones
demostrado la absorcin sistmica del formaldehdo luego de realizar pulpotomas en perros19 y monos Rhesus.14 Se encontr formaldehdo en el ligamento periodontal, hueso, dentina y orina; y pequeas cantidades en el hgado, rin, pulmn, msculo esqueltico y fluido cerebroespinal a pocos minutos despus de una pulpotoma.14 Segn los estudios revisados, se puede concluir que el formocresol es txico para la pulpa y tambin a nivel sistmico, afectando varios rganos, cuando se utiliza en mltiples pulpotomas.3,18
13
II.4 TEORAS Y FUNDAMENTOS ACERCA DEL USO DEL FORMOCRESOL
La literatura evidencia mucha controversia acerca del uso del formocresol, debido a los efectos txicos que ha demostrado en diferentes estudios. Los diferentes estudios los podemos agrupar en dos grandes posiciones:
II.4.1
AUTORES
QUE
SOSTIENEN
EL
POTENCIAL
DAINO
DELFORMOCRESOL
Un nmero cada vez mayor de publicaciones han puesto en controversia el empleo del formocresol5 a pesar de su supuesto xito clnico. Podemos observar pues, que su uso viene siendo cuestionado por las siguientes razones:5,7
1) Reaccin de los tejidos frente al uso del formocresol
La momificacin de la pulpa trata el sntoma, pero no existe cicatrizacin ni curacin; es decir, su objetivo sera solamente clnico, el mantener al diente en una condicin asintomtica hasta su exfoliacin.
2) El uso del formocresol causa efectos txicos
Variados informes han sealado que el formocresol es fuertemente txico y capaz de difundirse rpidamente desde el diente tratado hacia el periodonto y zona apical, debido a que sus efectos nocivos se manifiestan a distancia.
3) El formocresol como agente potencialmente sistmico y mutagnico
Innumerables estudios asignan al formocresol problemas de toxicidad sistmica y un potencial inmunolgico, mutagnico y carcinognico. La principal preocupacin es con el formaldehdo, componente del formocresol.8 Este elemento es irritante para los ojos y tracto respiratorio, en cantidades bajas como 0.1ppm en algunos humanos. Se ha observado que en trabajadores expuestos crnicamente a niveles de 0.2-2ppm de formaldehdo han presentado lesiones epiteliales nasales leves.9 Adems, al formaldehdo se le ha atribuido un potencial mutagnico y carcinognico,20 estos efectos han sido demostrados en un nmero considerablede investigaciones en animales.15,19As por ejemplo, el formaldehdo ha provocado la mutacin en clulas diploides humanas de la lnea linfoblstica en cultivos de clulas,14confirmando que el formaldehdo es carcinognico y mutagnico en humanos.3
14
II.4.1.1 Estudios en contra del uso del formocresol: o Rolling y Thystrup (mencionados por Valdivieso y Huaman)sostienen que la
tasa de xito clnico disminuye conforme aumenta el tiempo de seguimiento, ya que parece ser desfavorable la respuesta histolgica de la pulpa radicular primaria.5
o Fuks y col., y Morawa y col. (mencionados por Assed y col.) que afirman que
los
dientes
primarios
tratados
con
formocresol,
podran
exfoliarse
precozmente. Esto fue confirmado por Hunter (mencionado en Assed y col.) el 2003, quien manifest que este fenmeno se debe al uso del formocresol.3
o Swenberg y cols., y Muller y col. (mencionados en Assed y col.), indican que
el continuo contacto del formaldehdo en el epitelio nasal de ratones y mucosa oral de conejos puede producir alteraciones pre cancerosas y cancerosas en el epitelio.3 De todos los estudios, se concluye que el formaldehdo ha demostrado ser un agente carcinognico en experimentos de animales como en ratas, produciendo tumores nasales a altos niveles de exposicin, esos tumores nasales fueron presentados por una combinacin de irritacin local crnica severa y genotoxicidad local.9 Todos estos estudios fueron motivo de preocupacin y alarma, y es por ello que:
En 1982, el Panel Federal del Formaldehdo de los EE UU., sugiri que
debido, a los innumerables experimentos realizados en animales, el formaldehdo debera ser considerado como un elemento con potencial mutagnico y carcinognico.3,14
En 1989, la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cncer (IARC)
report que hay pruebas suficientes de la carcinogenicidad del formaldehdo, en animales y en humanos.3,14
En junio del 2004, la Agencia Internacional de Investigacin sobre Cncer
(IARC) calific al formaldehdo como agente cancergeno en humanos,11 ya que a lo largo de estos aos se han encontrado evidencias suficientes que el formaldehdo causa cncer nasofarngeo,9 carcinoma de seno nasal y paranasal,8pero no hay evidencias suficientes para sostener que el formaldehdo pueda causar leucemia en humanos.5,14,19,21 Por esa razn, se tiene un especial inters en buscar otras alternativas viables al formocresol.
15 Por todo lo expuesto, se concluye que el formaldehdo puede inducir mutaciones genticas, aberraciones cromosmicas y desrdenes respiratorios crnicos. Por ello, debe ser considerado una sustancia qumica de riesgo para seres humanos.14,19
As, como hay evidencias que se oponen al uso del formocresol, tambin hay estudios que apoyan su uso y aclaran dudas a su favor, segn las razones que se manifiestan a continuacin: El Instituto Nacional para la Seguridad y Sanidad Ocupacional (INSSO), en los Estados Unidos, ha indicado que el formaldehdo es peligroso para la salud y vida en concentraciones de 20 partes por milln (ppm) ms.11 Por lo tanto, asumiendo que un adulto diariamente obtiene el formaldehdo de la siguiente manera: ingiere en alimentos 9.4mg/diario, inhala 1mg/diario, consume agua 0.15mg/diario, resultando as, un total de 10.55mg/diario, lo que equivale a 10.55 ppm, por lo cual en esas cantidades, segn la INSSO, no sera daino para la salud.11 Por otra parte, en la actualidad, no se tiene una estimacin exacta de la cantidad de formaldehdo absorbido por nios en exposiciones diarias. Aunque es probable que los nios sean expuestos a bajas cantidades de dicha sustancia, debido a que ingieren pocos alimentos.11 Como vemos, el formaldehdo exgeno, es tomado por el cuerpo humano va ingestin, inhalacin, y exposicin cutnea. El formaldehdo inhalado parece ser fcilmente absorbido en el tracto respiratorio superior; por lo tanto, no es distribuido a travs del cuerpo. El formaldehdo ingerido es absorbido por el tracto gastrointestinal y presenta poca toxicidad sub-aguda despus de la exposicin bucal.11 Sin embargo, los humanos producen tambin un formaldehdo endgeno como parte de su metabolismo celular.11Segn Hileman (citado en Milnes), ha demostrado que los niveles endgenos de formaldehdo ng/g de producido Pero metablicamente las clulas son de estn
aproximadamente
3-12
tejido.
humanas
fisiolgicamente preparadas para enfrentar esta exposicin a travs de mltiples maneras; como: la oxidacin del formaldehdo,y la formacin e incorporacin del carbono, durante la sntesis de macromolculas y protenas.11 Cabe resaltar, que se debe tener en cuenta que en una solucin diluida de 1:5 del formocresol, la dosis estimada de formaldehdo en una pulpotoma, colocando esta sustancia con 1 torunda de algodn que ha sido previamente exprimida y secada, sera
16 de aproximadamente 0.02-0.10mg,11 lo cual, segn la INSSO no sera peligroso o danio para la salud. Como observamos, diversos estudios han certificado que la accin del formocresol sobre la pulpa, se debe a factores como: el tiempo de aplicacin y la concentracin utilizada.7 As, se ha comprobado que la solucin de Buckley, diluida al 20% (1/5) utilizada para la fijacin de la pulpa radicular y aplicada durante 5 minutos;22 tiene el mismo efecto clnico, que cuando se usa en la concentracin pura, en una pulpotoma 7. Sin embargo, a pesar de la recomendacin para el uso del formocresol diluido, ste no existe comercialmente, por lo que la mayora de odontopediatras usan la tcnica de pulpotomas en dientes primarios con la concentracin pura. Adems, la distribucin sistmica del formocresol es de corta duracin, y la concentracin de las pequeas cantidades de esta sustancia que se usa en pulpotomas no producira los mismos daos que en los estudios in Vitro. Es por eso, que en la forma en que se utiliza el formocresol en pulpotomas, los resultados obtenidos hasta la fecha en animales no seran repicables en humanos.5
II.4.2.1 Estudios que apoyan el uso del formocresol: o Waterhouse, en un estudio realizado a largo plazo, de inhalacin de
formaldehdo a roedores, en un rango de 1-2 ppm de dicha sustancia, no se observ que esos niveles produciran efectos adversos.9
o Pashley y col., confirmaron que el C14_formaldehdo contenido en el
formocresol era absorbido de los sitios de las pulpotomas y aparece en los fluidos del cuerpo. La evidencia indica que el C14-formaldehdo es metabolizado para
14
dosis total absorbida sistmicamente. Es importante resaltar que las cantidades del C14- formaldehdo absorbido son muy pequeas. Por lo tanto, segn el autor estos resultados no contraindicaran el uso del formocresol. Al contrario, demostrara que el formocresol es absorbido y distribuido rpida y extensamente a travs del cuerpo a pocos minutos de realizarse la pulpotoma.1
o Lewis y Law mencionan dos estudios realizados con monos rhesus en los que
se hicieron pulpotomas con formocresol en dientes primarios y permanentes, respetando los procedimientos clnicos aceptados para los seres humanos. En
17 secciones histolgicas de mandbulas, despus de haber aplicado el formocresol, no encontraron efecto alguno en dientes sucedneas, hueso alveolar o tejidos periapicales.4
o Ranly (citado por Valdivieso y Huamn) en 1994, sugiri que slo con
mltiples pulpotomas y a elevadas concentraciones y tiempo de aplicacin prolongado, se podra originar un dao sistmico; pero an as, no se podran esperar cambios mutagnicos y carcinognicos.5
Por todo lo expuesto, se sigue buscando un medicamento que pueda ser comparable al formocresol, debido a sus excelentes propiedades. Siendo an, el formocresol considerado como el Gold Stndar para pulpotomas en dientes primarios8,9,15,17,23 por los resultados clnicos y radiogrficos mostrados.
II.5 SUSTITUTOS DEL FORMOCRESOL: ENFOQUES Y MATERIALES DE TRATAMIENTO El tratamiento de la pulpotoma para dientes primarios ha ido desarrollando a travs de diferentes enfoques y medicamentos (materiales), stos se muestran en el cuadro 3:
ENFOQUES DE TRATAMIENTO
MECANISMO DE ACCIN
MATERIALES O MEDICAMENTOS
Momifica el tejido pulpar, fijndolo y DESVITALIZACIN O MOMIFICACIN produciendo una capa de necrosis pulpar, que acta como una barrera entre el material base colocado y debajo del tejido radicular sano. Sella los vasos cortados produciendo PRESERVACIN hemostasia, para prevenir la formacin de cogulos. -Hidrxido de calcio REGENERACIN O INDUCCIN Produce la regeneracin del tejido pulpar y la formacin del puente de dentina -MTA -Protenas Morfogenticas - Sulfato frrico - Lser - Formocresol - Glutaraldehdo - Electrociruga
18
II.5.1 ENFOQUE DESVITALIZADOR DESVITALIZACIN O MOMIFICACIN
El objetivo es desvitalizar el tejido vital durante la pulpotoma en dientes primarios5 y puede ser realizado mediante los siguientes materiales o medicamentos utilizados:
II.5.1.1 GLUTARALDEHDO:
Este medicamento surge como alternativa para remplazar al formocresol, posee un gran poder de fijacin de los tejidos y es aplicable a pulpas vitales no inflamadas.3,5 Es un agente fijador suave y potencialmente menos txico, debido que es de 15 a20 veces menor en toxicidad que el formocresol, promueve menor irritacin en los tejidos apicales y periapicales y es un potente antibacteriano y antisptico, con menor volatilidad ycitotoxicidad.3,5 Las indicaciones y tcnica de la pulpotoma con formocresol son las mismas que para el glutaraldehdo.5 La concentracin de glutaraldehdo usada en tratamientos pulpares de dientes primarios es al 2% y el tiempo de aplicacin debe ser de 3 a 5 minutos sobre eltejido pulpar. Esta concentracin ha demostrado ser eficaz en el xito tanto clnico como radiogrfico y su xito se ha demostrado al obtener una fijacin superficial adyacente.5 Por otra parte, el glutaraldehdo es de difcil conservacin, lo cual es un factor limitante para su uso.3
II.5.1.1.1 Estudios clnicos: Garca Godoy (citado por Srinivasan y col.) en 1986, evaluaron el uso del
glutaraldehdo al 2%, aplicndolo por 5 minutos sobre el tejido pulpar de dientes primarios, alcanzando as, un efecto de fijacin pulpar. Reportando un 98% de xito, despus de un seguimiento de 19 a 42 meses, mostrando la misma efectividad de 1 a 3 minutos de aplicados.21