VERTIGO

Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES
Salvador Pertusa Martnez
Mdico de Familia. Doctor en Medicina. Coordinador Mdico del Centro de Salud de Carrs (Elche, Alicante).

Juan Gomis Ferraz

Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria de 3 ao. Centro de Salud de San Rafael (Ontinyent, Valencia).

Herminio Prez Garrigues

Mdico Especialista en ORL. Hospital Universitario de La Fe (Valencia). Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de Valencia

1. INTRODUCCION
Resulta difcil introducir el tema del vrtigo sin hablar de un trmino mucho ms popular, amplio e inespecfico como es el de mareo. Y ello es as porque los pacientes que acuden a nuestras consultas de Medicina General, a los Servicios de Urgencias de nuestros Centros de Salud o a la puerta de Urgencias de nuestros Hospitales refieren sensaciones que muchas veces no forman parte de un vrtigo propiamente dicho y que han aprendido a nombrar con el trmino mareo. Doctor me mareo nos dicen y eso puede significar vrtigo, mareo, desequilibrio, fatiga, angustia, inseguridad, ahogo... El mareo constituye un sntoma muy frecuente en Atencin Primaria (supone cerca del 2% de las consultas mdicas) y especialmente molesto y angustioso para las personas que lo padecen. El paciente mareado, si no es correcta y precozmente abordado y orientado por su mdico de cabecera, suele ser derivado a diferentes especialistas (ORL, traumatlogo, neurlogo, psiquiatra,) iniciando una larga peregrinacin a la que se van sumando pseudodiagnsticos, con riesgo de yatrogenia y de incremento de la angustia del enfermo. De este modo, se produce la cronificacin del cuadro clnico y la perpetuacin del sntoma mareo. Es fundamental, pues, la distincin entre las entidades vrtigo, mareo y desequilibrio. El mareo suele ser expresado como una sensacin de malestar o desazn similar a la que se experimenta en el mal de mar. En ocasiones, se corresponde con estados de prelipotimia o presncope; puede cursar con sudoracin y nuseas, pero no es lo habitual. El desequilibrio se expresa como la dificultad objetiva para mantener el equilibrio en bipedestacin o, ms frecuentemente, en la deambulacin. El vrtigo, cuya prevalencia se estima en torno al 1 % de la poblacin y cuya incidencia es difcil de establecer, es el objeto de estudio de este artculo y se define ms adelante. Un mdico de Atencin Primaria con un cupo aproximado de 2.000 pacientes puede atender a unos 40 pacientes al ao que presentan mareo, en 13-14 de ellos el mareo ser atribuido a una causa otolgica. Este mdico atender probablemen1

te un caso de vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) al ao y 2-3 casos de sndrome de Mnire cada 10 aos. La incidencia de VPPB ajustada por edad y sexo se estima en 64 por 100.000 habitantes y ao. Aproximadamente, el 40 % de los pacientes con mareo presentarn una alteracin vestibular perifrica, el 10 % una lesin central, el 15 % un trastorno psiquitrico, el 25 % otro tipo de problemas como presncope u otro trastorno del equilibrio, y en el 10 % de los casos no conoceremos el diagnstico exacto.

2. DEFINICIN Y CLASIFICACIN.
El vrtigo se define como una falsa sensacin (ilusin) de movimiento del entorno o del propio cuerpo del paciente, con ms frecuencia una sensacin de giro rotatorio. Se trata de una prdida de la orientacin espacial, una sensacin errnea y subjetiva de desplazamiento de los objetos en relacin al sujeto y viceversa. La palabra vrtigo procede del trmino latino vrtere que significa dar vueltas y tiene su expresin ms definida en la tpica crisis aguda vertiginosa con una sensacin giratoria muy intensa, por un espacio de tiempo muy limitado. En realidad, es una sensacin muy subjetiva y de difcil precisin cuando preguntamos al enfermo. Lo que parece claro es que si no hay sensacin de movimiento, de que gira a una velocidad importante, no hay vrtigo. De forma habitual y desde los puntos de vista clnico y etiolgico se acepta la clasificacin del vrtigo en 2 tipos: 1.- Vrtigo central. 2.- Vrtigo perifrico. Sus caractersticas diferenciales se recogen en la tabla 1. El vrtigo es perifrico en el 85-90 % de los casos. Las causas del vrtigo son mltiples y con ms frecuencia (en ms del 75 % de las ocasiones) es debido a la afectacin del sistema vestibular. Dentro del grupo de los vrtigos de causa vestibular, el vrtigo paroxstico posicional benigno es el ms frecuente ya que ocurre en ms del 50 % de casos. En la tabla 2 se reflejan las causas ms habituales de vrtigo.

3. CRITERIOS DIAGNSTICOS.
El diagnstico de vrtigo es fundamentalmente clnico. Para el mdico de Atencin Primaria como para el mdico especialista, la anamnesis es la herramienta ms potente de que dispone para el diagnstico. La primera dificultad con la que nos encontraremos es interpretar la terminologa usada por el paciente que, como hemos visto anteriormente, puede ser muy
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variada. En ese sentido, es imprescindible hacer una anamnesis detallada que nos permita aclarar lo que el paciente siente con exactitud. Es muy importante hacer inicialmente la pregunta abierta para no inducir la respuesta. Preguntaremos por ejemplo: Qu quiere decir cuando dice que se marea?, o Cmo dira usted que es ese mareo?, o Con qu lo comparara?, o simplemente Intente definir o explicar con sus propias palabras las molestias o sensaciones que sufre. Si no lo acabamos de entender hay que insistir y si tiene dificultades para definirlas podemos ayudarle con preguntas dirigidas e incluso con men de respuestas o ejemplos. Por ejemplo: le falta aire o se ahoga? o nota alguna sensacin anormal en la vista como visin borrosa, lucecitas o visin doble? o tiene la sensacin de ir a perder la conciencia o a desmayarse? o nota que le fallan las piernas? o nota como si le girara todo a su alrededor o girara usted mismo? o el giro de su entorno es a una velocidad alta o slo un poco? Con respecto a cada uno de los sntomas es importante establecer o detallar: a) la forma de comienzo; b) la actividad que estaba haciendo el paciente en el momento de producirse; c) la intensidad; d) el perfil evolutivo, es decir, la duracin y la frecuencia de las crisis; e) influencia de la oscuridad o de la oclusin ocular; f) los factores desencadenantes o que lo modifican: movimientos y posiciones de la cabeza; cambios de posicin corporal; deambulacin; traumatismos; otros factores como la alimentacin, frmacos, esfuerzo fsico, estrs psicosocial, altura, viajes, temperatura ambiental, etc; g) sntomas asociados o acompaantes: auditivos, visuales, neurolgicos, neurovegetativos, cardiorrespiratorios, etc.

Por ltimo, puede ser interesante recoger los antecedentes personales y familiares del paciente. A continuacin describimos brevemente algunos de los procesos vertiginosos ms importantes: 1.- Vrtigo de Menire: se caracteriza por episodios paroxsticos y recurrentes de vrtigo, acompaados de acfenos e hipoacusia. Habitualmente aparecen manifestaciones neurovegetativas como nuseas o vmitos. El paciente debe haber tenido al menos dos crisis de vrtigo de entre veinte minutos y varias horas de duracin. Los acfenos y la hipoacusia deben estar relacionados con la enfermedad y no deberse a otra causa. 2.-Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB): se trata de episodios de vrtigo intenso de breve duracin desencadenados por cambios de posicin, sobre todo al levantarse y tumbarse en la cama y al adoptar la posicin de decbito lateral. 3.- Neuronitis vestibular: consiste en un episodio agudo de vrtigo, nico, con importante cortejo vegetativo, de inicio sbito, causa desconocida y duracin superior a 24 horas. 4.- Vrtigo perifrico recurrente: se caracteriza por episodios recurrentes de vrtigo de duracin superior a 20 minutos y de causa desconocida, sin coincidir con hipoacusia ni con acfenos. Incluye los vrtigos asociados a migraa. 5.- Laberintoplejia: es un episodio de vrtigo con las mismas caractersticas que la neuronitis vestibular pero que cursa al mismo tiempo con prdida de audicin. Se trata de una urgencia y conviene remitir al paciente a un centro hospitalario para tratarlo con medicacin vasoactiva por venoclisis y, habitualmente, corticoides. En caso de que se sospeche que se deba a una embolia o trombosis puede ser requerida la actuacin sobre la coagulacin sangunea. 6.- Otros vrtigos: crisis de vrtigo que no puedan ser incluidas en las definiciones anteriores. Las causas productoras son muy diversas: inflamaciones o infecciones del laberinto, traumatismos del hueso temporal, medicamentos ototxicos, etc (ver tabla 2).

4. VALORACIN INICIAL Y SEGUIMIENTO.

Tras realizar una anamnesis en profundidad es imperativo llevar a cabo una exploracin fsica: a) General: toma de presin arterial, frecuencia cardaca, estado de piel y mucosas, visin, auscultacin cardaca y de troncos supraarticos. b) ORL: otoscopia, audicin y diapasones, exploracin del cuello. c) Otoneurolgica: estado de conciencia y funciones mentales, estudio del nistagmus, exploracin cerebelosa (eumetra, diadococinesia), test de Romberg, test
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de la marcha (Fukuda-Untemberger), prueba de los ndices de Barany y tests posicionales como el de Hallpike. d) Neurolgica (cuando se considere pertinente): exploracin de los pares craneales, sensibilidad, fuerza y reflejos. Un esquema detallado y prctico de la exploracin de un paciente con vrtigo figura en la tabla 3. Ante un paciente que sufre vrtigo es fundamental valorar si tiene nistagmo y sus caractersticas. El nistagmo es un movimiento conjugado, involuntario y rtmico de los ojos. Se trata de un signo neurolgico cuya presencia indica que algo funciona mal. Puede indicarnos la localizacin del problema (perifrica o central), si bien nunca nos va a decir de qu enfermedad se trata. En el nistagmo hemos de valorar su direccin, frecuencia y amplitud de las oscilaciones. Consta de una fase rpida que indica la direccin del nistagmo y otra lenta que hace girar el ojo a su posicin normal. Primero se explora el nistagmus espontneo solicitando al paciente que mire al centro y luego desve la mirada aproximadamente 30 a la derecha y luego 30 a la izquierda. Si desvia la mirada ms de 30 puede aparecer un nistagmus de mirada extrema que no tiene valor nosolgico. Se trata de un nistagmus fisiolgico. A continuacin se explora la posible aparicin de un nistagmus posicional o inducido: con el paciente sentado en la camilla, el explorador le sujeta la cabeza y la impulsa bruscamente hacia un lado, contra la camilla, y se observa si se ha desencadenado nistagmo; a continuacin se le endereza la cabeza y se repite con igual brusquedad la maniobra hacia el otro lado (maniobra de Dix-Hallpike). El nistagmo perifrico es horizontal u horizonto-rotatorio, siempre unidireccional y nunca vertical. Indica siempre enfermedad. En la crisis de vrtigo el componente rpido del nistagmus suele dirigirse hacia el laberinto sano. La cada, en el test de Romberg, es hacia el laberinto afectado. El nistagmo central puede ser de cualquier tipo, amplitud y frecuencia. Es de larga duracin o puede incluso persistir toda la vida. No se modifica con la mirada. El nistagmo vertical o el diagonal son patognomnicos de lesin central. En la tabla 1 se recogen las caractersticas diferenciales del nistagmo. Algunas pruebas complementarias pueden ayudarnos en el diagnstico y seguimiento de estos pacientes. Las causas del mareo y del vrtigo son tan diversas que hoy por hoy no existe ninguna prueba complementaria diagnstica de estos trastornos, y las pruebas que podran ayudarnos en la orientacin de estos problemas la mayora de las veces no estn al alcance del mdico de Atencin Primaria. En cualquier caso, algunas pruebas resultan tiles en algunos enfermos.

La eleccin de la prueba depende de la presentacin, duracin y gravedad del problema y debe hacerse en funcin de la historia clnica y la exploracin fsica. Un mdico de familia podr solicitar desde su consulta: Un anlisis de sangre con hemograma y bioqumica bsica para descartar anemia, trastornos tiroideos o del metabolismo de la glucosa, entre otros. Un electrocardiograma, para descartar fundamentalmente arritmias. Una audiometra que, aunque generalmente queda fuera de su alcance, es una prueba rutinaria para el ORL. En centros especializados y cuando se precisen tcnicas ms avanzadas, el especialista correspondiente podr solicitar: Pruebas calricas con electronistagmografa. Potenciales auditivos evocados. Estudios dinmicos como posturografa, etc. Y si la anamnesis y exploraciones orientan hacia una patologa de origen central o radicular sern imprescindibles tcnicas de neuroimagen como el TAC o la RMN, o la angiografa, la cisternografa, etc. Podemos, por fn, asegurar que existen unas claves diagnsticas de este proceso: confirmar que el paciente padece realmente vrtigo. realizar un perfil evolutivo. valorar la patologa asociada. hacer una exploracin oftalmoneurootolgica minuciosa. definir el nivel lesional y etiolgico (cuando sea posible).

5. TRATAMIENTO.
En principio y durante la fase aguda, en ausencia de focalidad neurolgica, resultar prioritario tranquilizar al paciente y conseguir las condiciones ambientales apropiadas para el reposo y la adopcin de una postura que disminuya el vrtigo. Conviene desdramatizar la situacin. Disponemos de distintos frmacos que alivian los sntomas y acortan la clnica. El mejor frmaco antivertiginoso es aquel que, con menos efectos secundarios, mejore los sntomas del paciente. Existen distintos grupos farmacolgicos que enumeramos a continuacin y que deben ser usados en funcin de los sntomas y las caractersticas del paciente:
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 Neurolpticos fenotiacnicos: el ms usado es la tietilperazina que en la fase aguda y cuando estn presentes las nuseas y vmitos debe administrarse por va rectal a una dosis de un supositorio cada 8 12 horas. Antihistamnicos anticolinrgicos como el popular dimenhidrinato, conocido por su accin preventiva de la cinetosis. Otros frmacos de este grupo son la meclozina, la ciclicina, la difenhidramina y la prometazina. Benzodiacepinas como el diazepan y el clorazepato dipotsico. Antagonistas del calcio como la flunarizina y la cinarizina. Sustancias como el sulpiride o anlogos de la histamina como la betahistina. Una pauta prctica de tratamiento de una crisis vertiginosa aguda podra ser: Reposo, preferentemente en decbito, inmvil y lejos de ruidos y excesos de luz. Dieta absoluta. Frmacos: Sulpiride o betahistina 1 cpsula cada 8 horas por va oral. Tietilperazina 1 gragea o 1 supositorio, si existen vmitos, cada 8 12 horas. Metoclopramida 1 cucharada o comprimido o 1 ampolla i.m o i.v cada 8 horas. Diazepan 5 mg 1 comprimido oral o 1 ampolla 5 mg i.m o i.v. cada 8 12 horas. En el vrtigo paroxstico posicional benigno es de gran utilidad efectuar los ejercicios posicionales de Brandt-Daroff que consisten en inducir el vrtigo en un intento de desensibilizacin; las maniobras de reposicin otoltica: liberadoras de Semont; o las de Epley que consisten en colocaciones sucesivas de la cabeza con ngulos de desplazamiento de 90, de forma rpida y mantenindola hasta que desaparece el nistagmo. En este tipo de vrtigo no deben administrarse medicamentos. Una vez superada la crisis aguda de vrtigo hemos de retirar cuanto antes sea posible el tratamiento farmacolgico sedante descrito para iniciar el tratamiento etiolgico propio del proceso (cuando sea conocido). Prolongar el tratamiento innecesariamente dificulta el fenmeno de compensacin central y facilita que el paciente permanezca con sensacin de mareo largo tiempo. Si desconocemos la etiologa habr que recurrir a la consulta con el especialista que determinar el tipo de tratamiento especfico. En caso de vrtigos perifricos, fundamentalmente el vrtigo de Mnire, que tienen una mala evolucin a pesar del tratamiento mdico, existe la posibilidad de
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utilizar tcnicas quirrgicas. Estas tcnicas se clasifican en conservadoras y destructivas segn se respete o no la audicin en la intervencin quirrgica. Entre las conservadoras existe la laberintectoma qumica (aplicacin de txicos vestibulares en el odo), la descompresin del saco endolinftico y la neurectoma vestibular. La tcnica destructiva es la laberintectoma quirrgica. En los casos de VPPB que no responden a las maniobras de reposicin otoltica existe la posibilidad de ocluir quirrgicamente el canal semicircular posterior para evitar los vrtigos.

6. DERIVACIN/INTERCONSULTA.
En muchos casos un mdico de Atencin Primaria preparado, motivado y que siga el esquema de trabajo que proponemos podr llegar al diagnstico del proceso y aconsejar un tratamiento adecuado con el que podr resolver el problema de su paciente sin necesitar la ayuda del especialista. En otros casos, sin embargo, el mdico de familia se ver obligado a consultar con el especialista: Cuando la sintomatologa del paciente no ceda pasadas 3-4 semanas. Cuando el paciente presenta ataques recurrentes o desequilibrio continuo. Cuando el trastorno del equilibrio se acompae de signos o sntomas neurolgicos como afasia, cefalea intensa, parlisis facial perifrica, etc. En los casos de vrtigo asociado a sntomas auditivos como hipoacusia, acfenos y otorrea. Cuando se sospeche un vrtigo central. Actuacin frente a posibles complicaciones. Muchas veces el mdico de Atencin Primaria ser requerido al domicilio del paciente que ha sufrido un trastorno repentino del equilibrio y se encuentra postrado en cama sin posibilidad de acudir al Centro de Salud. Tras la evaluacin del paciente, el mdico debe decidir si trata al enfermo en su propio domicilio o bien le deriva a Urgencias del Hospital de referencia para su tratamiento. La mayora de las causas de desequilibrio residen en cuadros no peligrosos para la vida del paciente a pesar de lo aparatoso y angustioso del cuadro. Sin embargo, la aparicin de las siguientes complicaciones nos aconsejarn la derivacin inmediata del paciente al Hospital ms cercano: Crisis intensa de vrtigo que pasadas unas horas no cede con el tratamiento sedante habitual, o incluso se recrudece. Vrtigo asociado a los siguiente signos neurolgicos: Prdida de conciencia.
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 Confusin mental, desorientacin, deterioro de las funciones intelectuales, afasia o trastornos del lenguaje como disartria. Cefalea muy intensa o dolor facial muy intenso. Meningismo. Parestesias en hemicara o hemicuerpo. Parlisis de cualquiera de los pares craneales. Exploracin cerebelosa positiva. Disfona brusca. Disfagia. Sntomas visuales: Prdida parcial de visin. Visin borrosa. Oftalmoplejia. Diplopia. Alucinaciones visuales. Sntomas ORL: Sordera brusca.

7. PUNTOS CLAVE
1.- Es fundamental aclarar el tipo de sensacin que padece el paciente cuando refiere que se marea. 2,. El vrtigo es una falsa sensacin (ilusin) de movimiento del entorno o del propio cuerpo del paciente, con ms frecuencia una sensacin de giro. 3.- Para mantener la estabilidad en bipedestacin tienen que estar preservados por lo menos 2 de los 3 sistemas del equilibrio (visin, vestibular, propioceptivo). 4.- La anamnesis es la herramienta ms potente de que dispone el mdico de Atencin Primaria para el diagnstico de vrtigo, ayudado por una exploracin fsica bsica. 5.- La alteracin del sistema vestibular es responsable de ms del 75 % de los vrtigos. 6.- Desde los puntos de vista clnico y etiolgico, el vrtigo se clasifica en central y perifrico. Su diagnstico diferencial es fundamental. 7.- La sospecha de un vrtigo central nos obliga a derivar al paciente al neurlogo del hospital de referencia.
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8.- El nistagmo acompaa casi de forma invariable a la disfuncin vestibular. 9.- Es necesario realizar siempre un control evolutivo del paciente con vrtigo no clasificado. 10.- La mayora de las crisis agudas de vrtigo ceden con medidas generales y sedantes vestibulares que deben usarse hasta superar la crisis, habitualmente durante unos pocos das.

8. BIBLIOGRAFIA.
1.- Canal Santos R, Casabella Abril B, Tamayo Ojeda C. Mareo. En curso autoformativo de Atencin Primaria (CAAPS). Fundaci de Atenci Primaria. Barcelona 1995. 2.- Muoz Casares FC, Lin Lpez M, Snchez Cane I, Gmez Fiana MS, Daz Castellanos MA. Mareo y vrtigo: manejo diagnstico y teraputico por el mdico de familia. Jano 1998, vol LV n 1278. 3.- Garca Ruiz JM. El sistema del equilibrio y sus trastornos. Programa de actualizacin sobre los trastornos del equilibrio. 1994. 4.- Herrero Pardo de Donlebn M, Macas Cadavid CA, Carretero Snchez MB, Salcedo Joven I, Snchez Gonzlez AB, Gonzlez Lpez E. Vrtigo. Jano 2001, vol LX, n 1371. 5.- Rivas Lacarte MP, Limn Ramrez E, Prat Mar J. Diagnstico del vrtigo perifrico. Jano 1998, vol LV, n 1260. 6.- Pertusa S, Andreu J, Cardona E, Snchez Lpez F, Garca Ortega F. Exploracin ORL bsica para el mdico de familia. Cd interactivo y dossier. Alicante, 2000. 7.- Paparella-Shumrick. Diagnstico diferencial del mareo y vrtigo. 1987. 8.- Writh T. Vrtigo. Duphar, 1989. 9.- Rubin W. Dizziness: aethiologyc approach to management. 1991. 10.- Sharpe JA. The vestibulo-ocular reflex and vertigo. 1994. 11.- Claussen CF. Otoneurooftalmologa. Ed. Springer-Verlag, 1987. 12.- Helms. Sensorioneural hearing loss and equilibrium disturbance. 1990. 13.- Glassock ME, Cueva RA, Thedinger BA. Handbook of vertigo. Raven Press. Nueva York, 1990. 14.- Aguilar M, Barraquer Bordas LL. Sndrome vestibular. Etiologa, fisiopatologa y semiologa. En: R. Carmena, M. Dalman y M. Foz. Ed. Toray. Bases de la Medicina Interna. Barcelona 1987: 1221-1227.

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9. TABLAS.
TABLA 1: Caractersticas diferenciales entre vrtigo central y perifrico.
Vrtigo perifrico Vrtigo central. Anamnesis: - Comienzo brusco e intensidad acusada. - Comienzo insidioso e intensidad leve. - Evolucin episdica, paroxstica - Rotatorio. Bien definido. - Duracin de seg., min. u horas. - Hipoacusia y acfenos frecuentes. - Nuseas y vmitos frecuentes. - Influencia postural. - Evolucin continua, progresiva. - Sensacin rotatoria rara. Mal definido. - Duracin muy variable (das, meses, aos) - Hipoacusia y acfenos raros. - Escasas manifestaciones vegetativas. - Escasa influencia postural.

Exploracin: Vrtigo perifrico: Nistagmo espontneo horizonto-rotatorio, unilateral, de corta duracin. Abolido al fijar la mirada. Nistagmo posicional siempre existe y es fatigable. Signos centrales raros. Otoscopia normal o patolgica. Signo de Romberg positivo. Prueba de Barany con desviacin bilateral. Pruebas calricas alteradas. El vrtigo perifrico es completo, proporcional y armnico. Completo: vrtigo, desequilibrio, nuseas, vmitos y nistagmo. Proporcional: a ms vrtigo, ms nistagmo y desequilibrio. Armnico: sigue las leyes de la excitabilidad laberntica, es decir, desequilibrio y fase corta de nistagmo hacia el lado afectado.
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Se produce por afectacin del rgano receptor (laberinto, ojos, cervicoespinal) o el VIII par craneal. Vrtigo central: Nistagmo espontneo horizontal, rotatorio o vertical, variable y duradero. Nistagmo posicional suele aparecer, no fatigable. La fijacin visual no inhibe el nistagmo y vrtigo. Signos centrales frecuentes, generalmente por dficit neurolgico (alteraciones visuales, disartria, etc.). Signo de Romberg positivo. Prueba de Barany con desviacin unilateral. Pruebas calricas normales.

TABLA 2: Causas ms frecuentes de vrtigo. Vrtigo perifrico: a) Lesiones del laberinto o estructuras vecinas: Enfermedad de Menire o sordera neurosensorial recurrente. Ingesta de frmacos ototxicos (aminoglucsidos, AAS, anticomiciales, diurticos), o txicos como el alcohol. Traumatismo craneoenceflico. Infecciones como laberintitis aguda. Causas otolgicas como afectacin del odo medio por otitis, tumores, etc. Vrtigo paroxstico posicional benigno. Laberintoplejia b) Lesiones del VIII par craneal: Infecciones. Tumoraciones. Vrtigo central. a) Patologa del SNC: Infecciones. Traumatismos. Tumores. Causas vasculares como ACVA o migraas. b) Enfermedades desmielinizantes como la esclerosis mltiple.
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c) Epilepsia (sobre todo temporal.) d) Tumores de la fosa posterior, etc. Otras causas: a) Patologa ocular como alteracin aguda de la visin. b) Patologa cervical como traumatismos o inflamaciones.

TABLA 3. Exploracin de un paciente con mareo/vrtigo paso a paso. 1.- Exploracin fsica general: Toma de presin arterial. Auscultacin cardaca y de troncos supraarticos. Determinacin de la frecuencia cardaca y si el pulso es rtmico o no. Valorar cambios de la presin arterial con el ortostatismo. 2.- Exploracin ORL: Otoscopia bilateral. Pruebas con diapasones. Exploracin del cuello. 3.- Exploracin otoneurolgica: Estado de conciencia y funciones mentales. Fondo de ojo. Nistagmo: espontneo y posicional. Coordinacin. Exploracin cerebelosa (eumetra, diadococinesia) Test de Romberg. Exploracin de la marcha: pruebas de Babinski-Weil y de Fukuda-Untemberger. Prueba de los ndices de Barany. Pruebas posicionales de Dix-Hallpike. 4.- Exploracin neurolgica (cuando se considere pertinente): Exploracin de pares craneales. Fuerza y reflejos. Sensibilidad.

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10. ALGORITMOS
ALGORITMO DIAGNOSTICO

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ALGORITMO DE COMPLICACIONES. La aparicin de las siguientes circunstancias o complicaciones del vrtigo son potencialmente graves y exigen ser examinadas en el Hospital: 1.- Crisis intensa de vrtigo que no cede con tratamiento habitual o incluso se recrudece. 2.- Vrtigo asociado a: a) Signos neurolgicos. b) Signos o sntomas visuales. c) Sntomas o signos ORL importantes. En estos casos se sospechar vrtigo central y se pondrn en marcha los mecanismos para el traslado urgente del enfermo al Servicio de Urgencias del Hospital de referencia.

ALGORITMO TERAPEUTICO. Tratamiento prctico de una crisis vertiginosa aguda: 1.- Tranquilizar al paciente y a su familia y desdramatizar la situacin. 2.- Reposo.. 3.- Dieta absoluta. 4.- Frmacos: a) Sulpiride 1 cpsula cada 8 horas por va oral o Betahistina 1 comprimido cada 8 horas por va oral. b) Tietilperazina 1 gragea o 1 supositorio, si existen vmitos, cada 8 horas. c) Metoclopramida 1 cucharada o comprimido o 1 ampolla im o iv si existen vmitos. d) Diazepan 5 mg si el componente de ansiedad es muy manifiesto 1 comprimido o 1 ampolla im cada 8-12 horas.

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VERTIGO.
El vrtigo se define como una falsa sensacin (ilusin) de movimiento del entorno o del propio cuerpo del paciente, con ms frecuencia una sensacin de giro rotatorio. Se trata de una prdida de la orientacin espacial, una sensacin errnea y subjetiva de desplazamiento de los objetos en relacin al sujeto y viceversa. De forma habitual y desde los puntos de vista clnico y etiolgico se acepta la clasificacin del vrtigo en 2 tipos: 1.- Vrtigo central. 2.- Vrtigo perifrico.

DIAGNOSTICO/SEGUIMIENTO
El diagnstico de vrtigo es fundamentalmente clnico. Para el mdico de Atencin Primaria como para el mdico especialista, la anamnesis es la herramienta ms potente de que dispone para el diagnstico. Tras realizar una anamnesis en profundidad es imperativo llevar a cabo una exploracin fsica: a) General: toma de presin arterial, frecuencia cardaca, estado de piel y mucosas, visin, auscultacin cardaca y de troncos supraarticos. b) ORL: otoscopia, audicin y diapasones, exploracin del cuello. c) Otoneurolgica: estado de conciencia y funciones mentales, estudio del nistagmus, exploracin cerebelosa (eumetra, diadococinesia), test de Romberg, test de la marcha (Fukuda-Untemberger), prueba de los ndices de Barany y tests posicionales como el de Hallpike. d) Neurolgica (cuando se considere pertinente): exploracin de los pares craneales, sensibilidad, fuerza y reflejos. Algunas pruebas complementarias pueden ayudarnos en el diagnstico y seguimiento de estos pacientes. Las causas del mareo y del vrtigo son tan diversas que hoy por hoy no existe ninguna prueba complementaria diagnstica de estos trastornos, y las pruebas que podran ayudarnos en la orientacin de estos problemas la mayora de las veces no estn al alcance del mdico de Atencin Primaria.

La eleccin de la prueba depende de la presentacin, duracin y gravedad del problema y debe hacerse en funcin de la historia clnica y la exploracin fsica. Un mdico de familia podr solicitar desde su consulta: Un anlisis de sangre con hemograma y bioqumica bsica para descartar anemia, trastornos tiroideos o del metabolismo de la glucosa, entre otros. Un electrocardiograma, para descartar fundamentalmente arritmias. Una audiometra que, aunque generalmente queda fuera de su alcance, es una prueba rutinaria para el ORL.

TRATAMIENTO
Una pauta prctica de tratamiento de una crisis vertiginosa aguda podra ser: Reposo, preferentemente en decbito, inmvil y lejos de ruidos y excesos de luz. Dieta absoluta. Frmacos: Sulpiride o betahistina 1 cpsula cada 8 horas por va oral. Tietilperazina 1 gragea o 1 supositorio, si existen vmitos, cada 8 12 horas. Metoclopramida 1 cucharada o comprimido o 1 ampolla i.m o i.v cada 8 horas. Diazepan 5 mg 1 comprimido oral o 1 ampolla 5 mg i.m o i.v. cada 8 12 horas. Una vez superada la crisis aguda de vrtigo hemos de retirar cuanto antes sea posible el tratamiento farmacolgico sedante descrito para iniciar el tratamiento etiolgico propio del proceso (cuando sea conocido).

DERIVACION/INTERCONSULTA
El mdico de familia se ver obligado a consultar con el especialista: Cuando la sintomatologa del paciente no ceda pasadas 3-4 semanas. Cuando el paciente presenta ataques recurrentes o desequilibrio continuo. Cuando el trastorno del equilibrio se acompae de signos o sntomas neurolgicos como afasia, cefalea intensa, parlisis facial perifrica, etc. En los casos de vrtigo asociado a sntomas auditivos como hipoacusia, acfenos y otorrea. Cuando se sospeche un vrtigo central.