JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096 Permit To Work For Pre-Commissioning and Commissioning (Indonesia) R0

GAS DEVELOPMENT PROJECT
FOR THE UNITIZATION OF

THE JAMBARAN-TIUNG BIRU FIELD
Permit To Work for Pre-Commissioning,

Commissioning & Start-Up
CONSORTIUM
DOCUMENT NUMBER: JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

CONTRACTOR COMPANY
REV DESCRIPTION DATE
PREPARED CHECK APPROVED CHECK APPROVED
MFR
0 Issued for Construction 15 Feb 21 TIS BP
C Issued for Approval 09 Okt 20 MFR TIS BP
B1 Issued for Review 25 Sep 20 MFR TIS BP
B Issued for Review 29 Apr 20 MFR TIS BP
A Issued for Internal Review 13 Apr 20 MFR TIS BP
Contract Number : 4650000076 Contractor Doc. No. : S-000-1654-G0096 Page : 1 of 45

PERTAMINA EP CEPU
LEMBAR RIWAYAT REVISI
Rev. Tanggal Bagian Deskripsi
A 13 April 20 Issued for Internal Review

B 29 April 20 Issued for Review
B1 25 Sep 20 Issued for Review
C 09 Okt 20 Issued for Approval
0 15 Feb 21 Issued for Construction
Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

Revision :0 Page 2 of 45
Contractor Doc. No. : S-000-1654-G0096
DAFTAR ISI
Deskripsi Halaman
1 Tujuan .............................................................................................................................7
2 Ruang Lingkup ................................................................................................................7
3 Referensi .........................................................................................................................8
4 Definisi ............................................................................................................................9
5 Peran dan Tanggung Jawab ..........................................................................................14
5.1 Kepala/Wakil Teknik Tambang COMPANY.............................................................14
5.2 Approving Authority (AA) ........................................................................................14
5.3 Approving Authority Representative (AAR) .............................................................16
5.4 CAA (Certificate Approving Authority)/ Otoritas Persetujuan Sertifikat ....................17
5.5 Receiving Authority (RA).........................................................................................17
5.6 Performing Party / Pemohon Izin (PP) ....................................................................18
5.7 HSSE Coordinator ..................................................................................................19
5.8 AGT (Authorized Gas Tester)/ Petugas Pemeriksa Gas .........................................20
5.9 Permit to Work Coordinator (PTWC) .......................................................................21
5.10 Fire Watcher ..........................................................................................................22
5.11 Pekerja ...................................................................................................................22
5.12 Pembagian Tanggung jawab dalam Tabel RACI ....................................................23
6 Prosedur........................................................................................................................23
6.1 SIKA Umum ............................................................................................................23
6.2 Persyaratan untuk Sistem PTW yang Efektif ...........................................................24
6.3 Izin Kerja (PTW) /SIKA Khusus...............................................................................26
6.3.1 Pekerjaan yang Membutuhkan PTW / SIKA Khusus .......................................26
6.3.2 Jenis Izin dan Sertifikat ...................................................................................31
6.4 Proses Aplikasi Izin untuk Bekerja ..........................................................................34
6.4.1 Penerapan Ijin Kerja dan Persiapan Lapangan ...............................................35
6.4.2 Pengujian Gas.................................................................................................36
6.4.3 Pelaksanaan Pekerjaan ..................................................................................37
6.4.4 Penutupan PTW ..............................................................................................38
6.4.5 Masa Berlaku PTW / SIKA Khusus..................................................................38
6.5 Kompetensi & Persyaratan Pemegang Otoritas PTW .............................................39
6.6 Pelatihan PTW ........................................................................................................42

6.7 Manajemen Dokumen.............................................................................................44
6.7.1 Pencatatan/ Record ........................................................................................44
6.7.2 Register PTW ..................................................................................................44
6.8 Inspeksi dan Audit ..................................................................................................45
Appendix-1 Form SIKA Umum COMPANY & PTW / SIKA Khusus Form
Appendix-2 PTW Process Flow
Appendix-3 Skema Persetujuan PTW pada Fase Pre-Commissioning
Appendix-4 Skema Persetujuan PTW pada Fase Commissioning
Appendix-5 Sample of Approval Matrix
Appendix-6 PTW Status Register
Appendix-7 PTW Daily Inspection Checklist
Appendix-8 List of PTW Signatories Person for Pre-Commissioning
Appendix-9 List of PTW Signatories Person for Commissioning & Start Up
Appendix-10 JSA Form
Appendix-11 Organisasi PTW & Levelling Organisasi KONTRAKTOR dan COMPANY

Respon
Bagian Deskripsi Perubahan Rev.
Konsorsium
All Issued for Internal Review - A
Comply
All Issued for Review B
Comply
All Issued for Review B1
Comply
2 Menambah penjelasan pada bagian ruang lingkup C
Comply
3 Menambah referensi dokumen TKO COMPANY dan SSP internal KONTRAKTOR C
Comply
4 Menambah penjelasan SIKA Umum pada bagian definisi C
Comply
4 Menambah penjelasan Permit to Work pada bagian definisi C
Comply
4 Menambah penjelasan SIKA Khusus pada bagian definisi C
Menambah penjelasan AA, AAR, PTW Coordinator, Fire Watcher, Pemberi Izin
Comply
4 (didalam SIKA umum), Pengawas Pelaksana (didalam SIKA umum), Pengalihan C
Pekerjaan (didalam SIKA umum) pada bagian definisi
Comply
4 Menambah penjelasan LOTO System dan SIMOPS pada bagian definisi C
Menambah penjelasan peran dan tanggung jawab Kepala/Wakil Teknik Tambang Comply
5.1 C
COMPANY
Menambah penjelasan peran dan tanggung jawab Approving Authority Comply
5.3 C
Representative (AAR)
Comply
5.8 Menambah penjelasan peran dan tanggung jawab AGT C
Comply
5.9 Menambah penjelasan peran dan tanggung jawab PTW Coordinator (PTWC) C
Comply
5.10 Menambah penjelasan peran dan tanggung jawab Fire Watcher C
Comply
6.1 Menambah penjelasan terkait SIKA Umum C
Comply
6.3.1 Menambah penjelasan terkait pekerjaan Cold Work C
Comply
6.3.1 Menambah penjelasan terkait pekerjaan Hot Work C
Comply
6.3.1 Menambah penjelasan terkait critical lifting C
Comply
6.3.2 Menambah penjelasan terkait sertifikat breaking containment C
Comply
6.4 Menambah penjelasan terkait dengan JSA dalam proses aplikasi izin untuk bekerja C
Comply
6.4.1 Menambah penjelasan distribusi lembar dokumen PTW C
Comply
6.4.2 Menambah penjelasan terkait pengujian gas C
Comply
6.4.4 Menambah penjelasan terkait proses penutupan PTW C
Comply
6.4.5 Menambah penjelasan terkait masa berlaku PTW / SIKA Khusus C
Comply
6.5 Menambah penjelasan kompetensi dan persyaratan pemegang otoritas PTW C

Menambah penjelasan terkait pelatihan PTW dan matriks pelatihan pemegang Comply
6.6 C
otoritas PTW
Comply
6.7 Menambah penjelasan di dalam bagian pencatatan/record C
Comply
6.8 Menambah penjelasan inspeksi dan audit C
Comply
Lampiran 1 Menambah lampiran Form SIKA Umum COMPANY C
Menambah lampiran sertifikat excavation, lifting, radiografi, breaking containment, Comply
Lampiran 1 C
confined space, isolation LOTO
Comply
Lampiran 2 Menambah penjelasan bagan alir proses PTW C
Comply
Lampiran 2 Menambah penjelasan bagan alir LOTO C
Comply
Lampiran 3 Menambah penjelasan skema persetujuan PTW selama fase Pre-Commissioning C
Menambah penjelasan skema persetujuan PTW selama fase Commissioning & Start- Comply
Lampiran 4 C
Up
Comply
Lampiran 6 Menambah penjelasan kolom pada status register PTW C
Comply
Lampiran 8 Menambah penjelasan Matriks Signatories PTW Pre-commissioning C
Comply
Lampiran 9 Menambah penjelasan Matriks Signatories PTW Commissioning & Start Up C
Comply
Lampiran 10 Menambah penjelasan JSA Form C
Menambah penjelasan Organisasi PTW & Levelling Organisasi KONTRAKTOR dan Comply
Lampiran 11 C
COMPANY
4 Menambah penjelasan Pekerjaan Dingin pada bagian definisi Comply 0
4 Menambah penjelasan Pekerjaan Panas pada bagian definisi Comply 0
4 Menambah penjelasan Kompetensi pada bagian definisi Comply 0
4 Menambah penjelasan Audit pada bagian definisi Comply 0
4 Menambah penjelasan Pelatihan pada bagian definisi Comply 0
4 Menambah penjelasan Penilaian Resiko pada bagian definisi Comply 0
6.8 Menambah penjelasan pada bagian inspeksi dan audit Comply 0
6.3.2 Menambah penjelasan terkait pengujian gas Comply 0

1 Tujuan
Sistem Izin untuk Bekerja (PTW) untuk Proyek JTB dirancang untuk memastikan
lingkungan kerja yang aman sehingga pekerjaan dilakukan dengan cara yang aman,
terkoordinasi, dan konsisten tanpa membahayakan manusia, lingkungan, dan aset
proyek. Tujuan dari sistem PTW adalah untuk memastikan bahwa risiko yang terkait
dengan aktivitas kerja dikelola ke tingkat As Low As Reasonably Practicable (ALARP).
PTW adalah dokumen tertulis yang memberi wewenang kepada orang-orang untuk
melakukan pekerjaan, memperingatkan mereka tentang kemungkinan bahaya dan
memaparkan tindakan pencegahan yang diperlukan agar pekerjaan dilakukan dengan
aman.
Adalah kebijakan Proyek JTB bahwa pekerjaan yang dilakukan di lokasi JTB dilakukan
sesuai prosedur ini dan kebijakan serta prosedur lain yang berlaku.
PTW memberikan tujuan tambahan:
 Memastikan otorisasi pekerjaan;
 Membangun sistem komunikasi yang efektif mengenai perencanaan, persiapan

dan pelaksanaan pekerjaan dalam KONTRAKTOR dan pihak-pihak yang terlibat/
pihak yang kepentingan lainnya;
 Memastikan metode otorisasi pekerjaan pada peralatan tertentu atau di area

spesifik yang dikendalikan oleh pemilik area yang diidentifikasi;
 Memberikan catatan yang menunjukkan bahwa metode kerja dan tindakan

pencegahan yang diperlukan telah diperiksa oleh pihak yang berwenang untuk
memastikan pekerjaan dilakukan dengan cara yang aman;
 Mencatat fakta bahwa tanggung jawab atas peralatan atau area telah
dipindahkan;
 Menjelaskan kepada orang yang melaksanakan pekerjaan berisiko dan tindakan

pencegahan yang harus diambil.
2 Ruang Lingkup
Prosedur ini membahas persyaratan izin untuk semua jenis pekerjaan yang dilakukan
di Proyek JTB terkait dengan kegiatan Pre-Commissioning, Commissioning sampai

Ready for Hydrocarbon In Certificate (RHIC) ditanda tangani. Sertifikat Ready for
Hydrocarbon In akan menjadi masa transisi/ peralihan penggunaan SIKA Khusus
KONTRAKTOR ke SIKA khusus COMPANY. Pada tahap Start Up (Gas In)
sepenuhnya akan menggunakan sistem Permit To Work dari COMPANY. Untuk
aktivitas Prosedur ini harus diterapkan untuk semua kegiatan dalam Lingkup Pekerjaan
KONTRAKTOR dan Area Proyek sesuai penjelasan diatas.
Approving Authority (AA) harus menyatakan batas area Pre-Commissioning,

Commissioning, dan Start-Up. Jika ada kegiatan kerja lain yang terkait dengan
konstruksi dalam area Pre-Commissioning, Commissioning, dan Start-Up, akan
dijelaskan oleh Izin Kerja ini.
Dokumen ini mensyaratkan bahwa semua bahaya telah diketahui dan bahwa semua
pekerja memahami tindakan pencegahan keselamatan yang diperlukan, setiap kali
pekerjaan harus dilakukan menggunakan sistem Izin kerja (Permit To Work/ PTW).
Prosedure ini menggambarkan tindakan yang harus diambil dan tanggung jawab dan
kewenangan serta otorisasi dari masing-masing pihak yang menandatangani permit.
3 Referensi
 JTB-SF-B-CTR-900-00006 Exhibit H Health, Safety, Security and Environment
(HSSE) Requirements
 Dokumen Tata Kerja Organisasi (TKO) Pengelolaan Surat Izin Kerja Aman No:
B.03-001/CP0030/2019-S9 Rev-01 milik COMPANY
 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00002 – HSSE Management Management Plan
 JTB-RJJ000-W0-PRC-900-00001 System Completion & Commissioning Plan
 JTB-RJJ000-W0-PRC-900-00500 Pre-Commissioning Execution Plan
 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00004 Rencana Kesiapan dan Penanggulangan Keadaan

Darurat GPF & ROW Pipeline
 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00005 Ijin Kerja dan Analisa Keselamatan
 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00027 Masuk ke Ruang Terbatas
 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00033 Peralatan Angkat dan Pengoperasiannya

 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00008 Penggalian
 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00011 Operasi Simultan
 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00094 Lock Out Tag Out (LOTO) For Pre-Commissioning

And Commissioning
4 Definisi
COMPANY PT. Pertamina EP Cepu
KONTRAKTOR Consortium PT. Rekayasa Industri-JGC Corp-JGC Indonesia
PROYEK Proyek Unitisasi Pengembangan Lapangan Gas Jambaran

Tiung Biru
Permit To Work Sistem Pengendalian aspek keselamatan yang berisi daftar

(PTW) persyaratan keselamatan yang bertujuan untuk mencegah /
mengurangi timbulnya risiko terjadinya kecelakaan kerja
terhadap pekerja dan risiko bahaya lainnya terhadap lingkungan
sekitar. Formulir Permit To Work berisi deskripsi pekerjaan yang
akan dilakukan dan langkah pengendalian yang harus diambil.
Permit To Work, dalam pengertian lainnya adalah SIKA (Surat

Ijin Kerja Aman) mengacu pada terminology dari TKO
COMPANY. Seluruh penyebutan istilah PTW dalam dokumen ini
adalah menjelaskan untuk sistem izin kerja dari KONTRAKTOR
(SIKA Khusus)
SIKA Umum Izin kerja yang dikeluarkan oleh COMPANY sesuai dengan
dokument COMPANY tentang Pengelolaan Surat Izin Kerja
Aman No. B.03-001/CP0030/2019-S9 Rev - 01.
SIKA Khusus Sistem izin kerja atau Permit to Work dari KONTRAKTOR
JSA Job Safety Analysis/ Analisa Keselamatan Kerja adalah alat

yang digunakan untuk menentukan bahaya dan pengendalian
bahaya terkait dengan proses pekerjaan tertentu. Job Safety
Analysis juga seringkali disebut Job Hazard Analysis dan Risk
Assessment. Tujuan dari JSA adalah memastikan risiko setiap
langkah pekerjaan di turunkan hingga level ALARP (As Low As

Reasonably Practicable) atau pada tingkatan risiko yang rendah
dan dapat diterima dengan menyiapkan usaha-usaha
pencegahan kecelakaan.
AA (Approving Personil KONTRAKTOR setingkat Manager yang memiliki

Authority) tugas, tanggung jawab dan kewenangan tertinggi untuk
mengelola semua aktivitas Pre-commisioning, Commissioning
dan Start-Up (PCSU) di PROYEK. Mengacu ke terminology dari
TKO COMPANY adalah sama dengan Site Controller. Site
Controller menurut definisi dari TKO COMPANY adalah personil
Company sebagai Wakil Kepala Teknik Tambang yang
berwenang mengeluarkan SIKA Umum; sebagai pimpinan
tertinggi disetiap lokasi yang berfungsinya melekat pada struktur
organisasi operasional disetiap lokasi, antara lain namun tidak
terbatas pada Manager konstruksi, Manager Drilling, Manager
PPO, Asmen Construction, Asment Drilling, Asmen PPO/
Operation Superintendent
AAR (Approving Personil KONTRAKTOR setingkat General Superintendent yang

Authority dipercaya dan diberi wewenang (delegasi) oleh AA untuk
Representative) melakukan tindakan pencegahan keamanan yang ditentukan
dan memiliki tugas tanggung jawab dan kewenangan yang
sama dengan AA. AAR juga diperlukan ketika ada lebih dari
satu RA pada suatu lokasi tertentu dimana kegiatan yang
dilakukan di satu lokasi berdampak ke kegiatan di lokasi lain,
misalnya operasi simultan (SIMOPS). RA terkait harus
berkonsultasi dengan AAR sebelum penyerahan izin kerja
kepada AA untuk persetujuannya. AAR juga berwenang untuk
menandatangani izin kerja di kondisi seperti ini. Mengacu ke
terminology dari TKO COMPANY adalah sama dengan Affected
Area Authority (AAA). Pada tahap Pre-commissioning terdapat 3
AAR dimasing-masing area yaitu Area Proses 1, Area Proses
area 2, dan Area OSBL (Welpad East, Wellpad Central,
Gathering line, Sales Gas dan Matering). Pada tahap
Commisioning, posisi AAR akan di mengacu pada organisasi
chart Commissioning KONTRAKTOR.

RA (Receiving Personil KONTRAKTOR setingkat Superintendent Area (SI
Authority) Area) yang ditunjuk sebagai yang Receiving Authority yang
bertanggung jawab melakukan pemeriksaaan kesiapan
pekerjaan, antara lain area kerja, equipment dan tools, pekerja,
dll. Mengacu ke terminology dari TKO COMPANY adalah sama
dengan Area Authority
PP (Performing Personil KONTRAKTOR/ SUBKONTRAKTOR setingkat

party) supervisor/ superintenden yang ditunjuk sebagai pelaksana
pekerjaan/ Performing party (Permit Applicant), PP harus dapat
menjelaskan pekerjaan yang akan dilakukan dengan baik,
mengindentifikasi bahaya dan melakukan persiapan untuk
memenuhi semua persyaratan kerja. Mengacu ke terminology
dari TKO COMPANY adalah sama dengan Performing Authority
CAA (Certificate Personil KONTRAKTOR yang memiliki kompetensi sesuai

Approving Authority) dengan bidang kerja masing-masing, diberi kewenangan untuk
memeriksa dan mengesahkan sertifikat kerja yang menyatakan
bahwa pekerjaan telah memenuhi persyaratan, antara lain CAA
untuk pekerjaan excavation, lifting, Isolasi listrik/fisik, radiografi,
System Safety Bypass/Override
AGT (Authorized Personil KONTRAKTOR yang ditunjuk sebagai Authorized Gas

Gas Tester) Tester dan memiliki sertifkasi/ lulus pelatihan sebagai petugas
pemeriksa kualitas udara
PPE (Personal Alat Pelindung Diri yang digunakan untuk melindungi dari
Protection bahaya pekerjaan.
Equipment)
PTW Coordinator Pekerja yang bertanggung jawab atas registrasi seluruh izin
kerja, sertifikat isolasi energi, dan dokumen serta arsip terkait
sistem izin kerja aman pada sebuah lokasi kerja yang telah
ditentukan
Fire Watcher (FW) Pekerja yang bertanggung jawab untuk memantau area kerja
selama pekerjaan panas berlangsung, seperti pengelasan dan
pemotongan

Pemberi Izin Kepala/Wakil Teknik Tambang yang bertanggung jawab atas
(didalam SIKA aset yang menjadi objek pekerjaan dan berpotensi untuk
Umum) terjadinya insiden terhadap aset
Pengawas Penerima SIKA dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan

Pelaksana kerja baik jenis maupun sifat pekerjaan yang dilakukan serta
Pekerjaan (didalam bertanggung jawab terhadap tindakan yang harus diambil dalam
SIKA Umum) pencegahan kecelakaan
Pengalihan Pengalihan dari pemegang SIKA lama ke pemegang SIKA baru

Pekerjaan (job antara lain karena pemegang shift/regu kerja. Jika pergantian
handover, didalam pengawas berulang karena shift kerja dalam periode SIKA maka
SIKA Umum) jadwal kerja dan pengawas masing-masing shift dilampirkan
sebagai pemegang SIKA
LOTO System Sistem Lock Out Tag Out adalah prosedur untuk memastikan
mesin/ peralatan (seperti mekanikal statis/ listrik/ peralatan
instrument) dan sistem proses lainnya benar-benar telah
dimatikan tidak teraliri energi dan tidak dapat diaktifkan sebelum
pekerjaan operasi, perbaikan dan perawatan selesai dilakukan
pada unit atau system tersebut ataupun sistem yang terhubung
dengan sistem yang sedang diterapkan LOTO
SIMOPS SIMOPS merupakan situasi dimana terdapat dua atau lebih

(Simultaneous
aktivitas yang dilakukan pada saat bersamaan pada lokasi yang
Operations)
sama dengan otoritas berbeda dan tujuan yang berbeda dimana
berkemungkinan dapat menimbulkan kondisi bahaya
tambahan/baru seperti risiko pekerjaan tersebut saling
mengganggu, terjadi intervensi dan dapat terjadi transfer risiko.
SIMOPS juga dapat terjadi dimana terdapat suatu kegiatan yang
dilakukan di suatu lokasi berdampak kepada kegiatan di lokasi
lain. Detail mengenai pekerjaan SIMOPS dijelaskan pada
prosedur JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00011 mengenai operasi
simultan
Interface Dua Aktivitas yang memiliki tujuan/ misi yang sama yang
dilakukan pada lokasi yang sama, berdekatan satu dan lainnya,
risiko pekerjaan tersebut saling mengganggu, terjadi bentrok,

dan adanya transfer risiko
Pre-Commissioning Salah satu aktivitas konstruksi yang meliputi pengecekan

operasi fungsi dari element dalam system untuk mencapai
kondisi agar siap untuk dilakukan Commissioning dan Start-Up
Commissioning Proses penerimaan awal dimana performance dari equipment/

sistem dievaluasi, verifikasi, dan didokumentasikan untuk
memastikan equipment/system tersebut dapat dioperasikan
sesuai dengan code, standard, desain, spesifikasi, dll
Pekerjaan Dingin Setiap pekerjaan yang tidak termasuk pekerjaan yang

menggunakan atau menimbulkan sumber api/panas, tapi
mempunyai bahaya baik secara langsung atau tidak langsung
dan akibatnya terhadap manusia maupun system/peralatannya
Pekerjaan Panas Setiap jenis pekerjaan yang berkaitan dengan penggunaan

sumber penyalaan atau yang dapat menimbulkan sumber
api/panas dan mengandung potensi untuk menyalakan
campuran bahan yang mudah menyala/terbakar
Kompetensi Kemampuan untuk menjalankan tugas secara benar, dengan

memahami dasar dan pemikiran dibalik tugas tersebut
Audit Pemeriksaan dan pengujian formal. Proses audit harus terdiri

dari pemantauan, peninjauan, dan pelaporan hasil audit kepada
pihak-pihak yang dapat menerapkan semua perubahan yang
dibutuhkan
Pelatihan Membawa seseorang ke tingkat kemahiran yang dikehendaki

dalam suatu kegiatan atau keahlian. Pelatihan hanya boleh
dilakukan oleh pekerja yang telah dinilai kompeten untuk
melatih
Penilaian Resiko Proses identifikasi bahaya dan penilaian potensi bahaya yang
telah diidentifikasi yang harus diterapkan untuk suatu kegiatan
tertentu

5 Peran dan Tanggung Jawab
Merupakan tanggung jawab setiap individu yang disebutkan dalam prosedur ini untuk
melakukan tindakan yang diperlukan sebagaimana ditentukan. Penting bahwa setiap
orang dilatih secara memadai dan tahu persis tentang tanggung jawab dan tugasnya
jika mereka harus melakukan dengan benar. Tanggung jawab penting untuk mematuhi
persyaratan prosedur ini dijelaskan dalam sub-bagian berikut.
5.1 Kepala/Wakil Teknik Tambang COMPANY

 Memastikan bahwa proses izin kerja diterapkan seluruh area operasional
COMPANY, serta selaku pemberi izin pada SIKA Umum, dan wajib
memberikan delegasi (wewenang) kepada Approving Authority (AA) dengan
Surat Penunjukkan terkait sebagai pemberi izin untuk SIKA Khusus
5.2 Approving Authority (AA)

AA memiliki wewenang dan tanggung jawab secara keseluruhan untuk penerapan
dan pengelolaan aktivitas kerja yang aman dimana AA tersebut telah mengeluarkan
izin. AA harus memastikan hal-hal sebagai berikut.
 Mengelola semua aktivitas pra-komisioning, termasuk sumber daya,

komunikasi, koordinasi, pelaksanaan, pemantauan & pengendalian, dan
memastikan kualitas aktivitas pra-komisioning, untuk mencapai keselamatan,
kualitas dan jadwal
 Menyampaikan program kerja pra-komisioning dan melakukan rapat koordinasi

dengan Perusahaan, tim konstruksi, system completion, komisioning,
subkontraktor, vendor, perwakilan pemberi lisensi proses, dan pihak terkait
lainnya
 Menerapkan sistem PTW di lokasi Proyek yang sesuai dengan persyaratan

pada prosedur
 Memastikan bahwa semua personel yang menjalankan dan menggunakan

sistem PTW terlatih dan kompeten
 Memastikan telah tersedia jumlah personel terlatih yang cukup dan ditunjuk
untuk melaksanakan tugas-tugas khusus sebagaimana disyaratkan dalam
Sistem PTW. Posisi minimum yang ditugaskan adalah AA, RA, PP, dan AGT

 Memetakan kegiatan yang dapat dilakukan dan dilanjutkan pada dua atau lebih
kegiatan yang bersifat interface ataupun SIMOPS
 Memantau dan memastikan bahwa penerapan sistem PTW efektif melalui

inspeksi, audit, dan tinjauan
 Mengatasi masalah atau tantangan mengenai PTW dan menyampaikan ke

dalam konsorsium
 Memastikan komunikasi antar pihak dan penyebaran informasi mengenai peta

pekerjaan yang disetujui melalui PTW sudah diterima dengan baik
 Menempatkan satu orang sebagai coordinator untuk PTW / SIKA (Permit to

Work / Surat Ijin Kerja Aman) untuk pengawasan system PTW serta
mengkoordinir pelaksanaan system PTW, yang didalamnya termasuk fungsi
administrator PTW/ SIKA dan LOTO (Lock Out Tag Out)
Selain tanggung jawab diatas, AA bertanggung jawab untuk memastikan hal-hal

berikut:
a. Sebelum menandatangani formulir PTW untuk mengesahkan pekerjaan, AA

harus memverifikasi dan memastikan bahwa:
 Telah menerima pelatihan PTW, telah dinilai dan disahkan sebagai Approving
Authority (AA) dan memiliki kewenangan untuk menyetujui PTW mengacu
pada Attachment VI List of PTW Signatories Person
 Metode kerja, prosedur kerja, peralatan, tenaga pelaksana pekerjaan dan

area kerja sudah sesuai dengan keperluan dan syarat minimum dapat
dilaksanakannya pekerjaan tersebut dengan aman
 Memahami sifat pekerjaan yang sedang dilakukan, semua bahaya yang

terkait dengan pekerjaan diidentifikasi dan risikonya telah dikurangi menjadi
As Low as Reasonable & Practicable (ALARP)
 Telah menilai bahwa pekerjaan yang disahkan tidak membahayakan

pekerjaan lain atau sebaliknya tidak terpapar bahaya dengan risiko tinggi baik
bersifat interface ataupun dalam kategori SIMOPS
 Pekerjaan yang dimaksudkan yang di-syahkan dalam PTW tidak bertentangan

dengan persyaratan keselamatan

 Persyaratan izin dipenuhi, misal APD, pengontrolan, dan lain-lain ditentukan
dalam formulir PTW
 Semua peralatan dan APD yang diperlukan memadai untuk melakukan

pekerjaan dengan aman
 Semua dokumen pendukung yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan

yang aman dilampirkan dan diberitahukan kepada semua pihak terkait yang
melaksanakan pekerjaan
 Telah melakukan kunjungan lapangan bersama dan verifikasi dengan

Receiving Authority (RA) sebelum persetujuan PTW. (Jika ia tidak dapat
melakukannya sendiri, AA akan menugaskan orang yang berwenang untuk
memverifikasi semua tindakan pencegahan yang diperlukan, sebelum
pekerjaan dimulai)
 Menilai dan memastikan keperluan isolasi energi jika diperlukan dan

memastikan masing-masing pihak sudah memahami
b. Sebelum menerbitkan PTW kepada Receiving Authority (RA), diskusikan

persyaratan kerja, bahaya, dan tindakan pencegahan yang ditetapkan dalam
formulir PTW dengan RA;
c. Setiap orang yang mungkin terlibat oleh pekerjaan diberikan informasi terkait
pekerjaan yang dilakukan sebelum pekerjaan dimulai, ketika pekerjaan ditunda
dan ketika pekerjaan selesai;
d. Waktu yang cukup dihabiskan untuk pergantian shift / kru untuk membahas
semua izin yang sedang berlangsung atau ditangguhkan dengan personil AA
berikutnya
e. Menerima izin kerja kembali setelah pekerjaan selesai atau penangguhan

pekerjaan.
f. Memastikan status penguncian atau isolasi energi yang dilakukan atau disebut
dengan LOTO (Lock Out Tag Out)
5.3 Approving Authority Representative (AAR)

AAR harus memastikan hal-hal berikut:
 Sudah menerima pelatihan PTW, telah diberikan delegasi dari AA sebagai AAR

 Memiliki kewenangan & tanggung jawab yang sama dengan AA untuk
menyetujui PTW mengacu pada Attachment VI List of PTW Signatories Person
 Telah menerima pelatihan / instruksi yang memadai dalam sistem PTW
 Mempersiapkan kesiapan operasional untuk area kerja / peralatan sebelum
diserahkan ke RA / PP. Ini termasuk melakukan isolasi energi
 Meninjau lokasi bersama dengan RA / PP untuk membahas rincian teknis
sebelum penerbitan PTW
 Meninjau lokasi bersama dengan Certificate Approving Authority (CAA) Isolasi
sebelum memberi energi pada peralatan listrik
 Meninjau tempat kerja dari waktu ke waktu saat pekerjaan sedang berlangsung
 Dalam kasus kondisi pekerjaan SIMOPS ketika ada lebih dari satu RA pada
suatu lokasi tertentu dimana kegiatan yang dilakukan di satu lokasi berdampak
ke kegiatan di lokasi lain, maka :
 RA terkait harus berkonsultasi dengan AAR sebelum penyerahan izin kerja
kepada AA untuk persetujuannya. AAR juga berwenang untuk
menandatangani izin kerja di kondisi seperti ini
 Melakukan kunjungan ke lokasi kerja bersama RA & PP untuk meyakinkan
bahwa AAR peduli pada pekerjaan yang dilakukan di tempatnya dan bahwa
bahaya dapat dikelola secara efektif dengan pengendalian yang spesifik
 Mengetahui dengan baik lama dan semua jenis isolasi energi yang
mempengaruhi area kerja dan area dibawah wewenangnya
 Mengkomunikasikan kepada karyawan yang bekerja wilayah kerjanya yang
akan atau mungkin terkena dampak oleh kegiatan yang berdekatan, untuk
memastikan bahwa mereka memahami potensi dampak dari kegiatan yang
mereka lakukan dan pengendalian tambahannya. Pengendalian ini akan
ditambahkan ke setiap izin kerja yang terkait oleh SIMOPS
 Menandatangani izin kerja yang berdampak pada wilayah kerjanya (yang
berdampak pada area lain)
5.4 CAA (Certificate Approving Authority)/ Otoritas Persetujuan Sertifikat

Petugas yang ditunjuk sesuai kompetensinya untuk memeriksa dan mengesahkan
sertifikat khusus, seperti: Sertifikat Isolasi Listrik, Isolasi Fisik, Sertifikat Penggalian,
Lifting Plan, dll.
5.5 Receiving Authority (RA)

RA harus memastikan hal-hal berikut:
 Sudah menerima pelatihan PTW, telah dinilai dan disahkan sebagai RA

 Telah menerima pelatihan / instruksi yang memadai dalam sistem PTW
 Membahas pekerjaan secara menyeluruh dengan Performing Party (PP),
termasuk metode kerja yang akan dikerjakan
 Memberi pengarahan kepada kru kerja tentang ijin Kerja degan detail termasuk
potensi bahaya dan semua tindakan pencegahan yang dilakukan atau akan
dilakukan
 Memastikan para pekerja sudah memahami bahwa jika ada perubahan
keadaan, pekerjaan harus dihentikan sementara waktu untuk memastikan
potensi bahaya yang ada dan potensi bahaya yang baru akibat dari perubahan
keadaan/ kondisi area kerja, perubahan metode kerja dan atau perubahan
penggunaan peralatan, sehingga sudah dilakukan pengendalian risiko serta
melakukan saran perbaikan. Izin dibatalkan dan izin baru diterapkan
menyesuaikan perubahan yang baru
 Formulir PTW ditampilkan di tempat kerja
 Tindakan pencegahan diterapkan dan dipelihara selama aktivitas pekerjaan
berlangsung
 Memantau kemajuan pekerjaan untuk memastikan kepatuhan terhadap
persyaratan keselamatan dan pengendalian risiko yang tertulis di dalam PTW
 Kelompok kerja tetap berada dalam batasan yang ditetapkan pada ijin kerja
(mis. Batas fisik, jenis pekerjaan, dan masa berlaku)
 Pada saat pekerjaan telah selesai atau penangguhan pekerjaan, area kerja
ditinggalkan dalam kondisi aman dan menginformasikan ke AA
 Jika RA meninggalkan lokasi saat pekerjaan masih dilakukan, RA tersebut
harus secara resmi menyerahkan tanggung jawabnya kepada RA lain. Nama
dan tanda tangan RA baru harus ditambahkan ke semua salinan PTW serta
dokumen terkait.
5.6 Performing Party / Pemohon Izin (PP)

Pelaksana / Pemohon izin bertanggung jawab untuk hal-hal berikut:
 Melakukan Analisa Keselamatan dan menyiapkan JSA untuk pekerjaan

tersebut
 Mendiskusikan JSA untuk pekerjaan dengan Pengawas Safety dimasing-
masing Area (HSE)
 Memahami bahaya yang terkait dengan aktivitas tertentu yang dipandu pada
daftar periksa di dalam formulir PTW

 Mengidentifikasi bahaya dan risiko dari kondisi pekerjaan, peralatan kerja serta
area kerja dari kemungkinan potensi energi yang tersimpan yang secara
langsung berkaitan dengan pekerjaan ataupun terpengaruh akibat dari kondisi
area kerja
 Berkoordinasi dengan tim HSE, Approving Authority dan bila perlu penasihat
ahli (Advisor) dalam keperluan untuk mitigasi serta metode kerja aman dari
pekerjaan yang teridentifikasi terpapar bahaya energi yang tersimpan
 Menentukan personil yang kompeten, kebutuhan APD & peralatan yang sesuai
dengan risiko kecelakaan terkecil, dan tindakan pencegahan yang tepat agar
pekerjaan dapat dilakukan dengan aman
 Mendiskusikan persyaratan pekerjaan dengan RA dan AA
 Mendetailkan rincian uraian pekerjaan yang tidak mencukupi, misal lokasi,
nomor tag peralatan dan lain-lain
 Menentukan alat-alat yang akan digunakan untuk pekerjaan
5.7 HSSE Coordinator

 Pemelihara sistem PTW untuk proyek
 Verifikasi sistem PTW untuk memastikan kepatuhan terhadap prosedur ini
sesuai dengan kondisi aktual kondisi area kerja, metode kerja, peralatan serta
faktor lain yang dapat menjadi potensi bahaya
 Audit implementasi PTW untuk peningkatan kinerja system PTW
 Membantu memberikan saran perbaikan pada implementasi system PTW
kepada semua pihak terkait jika ada perselisihan atau perbedaan pemahaman
 Memberikan pelatihan dan penilaian terkait dengan system Ijin Kerja (Permit To
Work/ PTW)
 Mengidentifikasi bahaya dan risiko dari kondisi pekerjaan, peralatan kerja serta
area kerja dari kemungkinan potensi energi yang tersimpan yang secara
langsung berkaitan dengan pekerjaan ataupun terpengaruh akibat dari kondisi
area kerja
 Membantu dan memberikan masukan kepada Approving Authority terkait
dengan mitigasi keselamatan pada pekerjaan yang teridentifikasi terpapar oleh
energi yang tersimpan (listrik, gas beracun/ berbahaya, tekanan tinggi dll)
 Memastikan bahaya-bahaya dari pekerjaan, risiko sudah dikendalikan serta
mitigasi keselamatan sudah ditentukan dan dilaksanakan bersama dengan tim
pelaksana pekerjaan atau Performing Party dan Receiving Authority sebagai

pengawas utama sehingga menjadi masukan kepada Approving Authorirty
untuk penandatanganan PTW ataupun sertifikat lainnya
5.8 AGT (Authorized Gas Tester)/ Petugas Pemeriksa Gas

Petugas Pemeriksa Gas/AGT yang sudah memiliki kompetensi akan melakukan
tugas dan tanggung jawabnya pada kondisi:
a. Pekerjaan yang dilakukan di ruang terbatas/ Confined Space
b. Pekerjaan panas atau Hot Work dimana ada potensi gas yang mudah terbakar
c. Pekerjaan dingin atau Cold Work dimana pekerjaan secara umum yang dilakukan
di area terbuka, akan tetapi ada potensi paparan terhadap gas beracun semisal
H2S
AGT di Proyek JTB terdiri dari 2 tingkatan, yaitu:
 AGT Level 1, adalah pekerja-pekerja yang telah diberi perintah oleh AGT Level
2 dalam penggunaan PGD (Portable Gas Detector) untuk tujuan melakukan
pemantauan gas terus menerus di tempat kerja selama pelaksanaan pekerjaan
yang membutuhkan pemantauan gas terus menerus. Mereka disahkan oleh AA
 AGT Level 2, adalah pekerja-pekerja yang disetujui yang telah dilatih secara
formal dan resmi dalam teknik dan metode pengujian gas. Mereka berwenang
untuk menguji keberadaan uap mudah terbakar, gas beracun, dan oksigen
seperti yang diminta oleh AA.
Mereka harus kompeten untuk melaksanakan pengujian gas pada semua

kegiatan termasuk pengujian untuk udara mudah meledak dan penurunan
oksigen atau peningkatan untuk pekerjaan ruang terbatas atau Confined Space
Entry.
AGT Level 2 akan memberikan briefing kepada AGT Level 1 sebelum

menggunakan Personal Gas Detector
Dari kondisi diatas maka tugas dan tanggung jawab AGT:
 Melakukan pemeriksaan awal terhadap kondisi atmosfer tempat kerja terhadap

kadar oksigen, gas mudah terbakar dan keberadan gas beracun
 Jika hasil pemeriksaan gas dengan hasil melebihi atau kurang dari persyaratan
minimal, AGT harus memberikan saran dan rekomendasinya terkait keperluan
dari suatu kegiatan tersebut, apakah dapat dilakukan dengan syarat dan kondisi
yang disediakan ataupun tidak boleh dilakukan
 Mencatat semua hasil pemeriksaan gas pada form PTW
 Menilai keperluan pemeriksaan gas selanjutnya sesuai dengan kondisi actual

 Rutin memeriksa secara berkala kondisi atmosfer tempat kerja terhadap kadar
oksigen, gas mudah terbakar dan keberadan gas beracun
 Mencatat semua hasil pemeriksaan gas pada form PTW, secara berkala
Parameter untuk pemeriksaan gas harus sesuai dengan tabel berikut:
Tabel 5.8. Parameter Pemeriksaan Gas
Syarat untuk Confined Syarat untuk pekerjaan di

Pemeriksaan Gas
Space area terbuka
Kadar Oksigen 20 – 20.9% 20 – 20.9%
Gas mudah terbakar < 1% LEL < 10% LEL
Gas beracun < 50% PEL < PEL
- Batas Terendah Ledakan/ Lower Explosive Limit (LEL) ; konsentrasi terendah dari gas tertentu atau
uap di dalam atmosfer untuk dapat meledak menggunakan paparan panas yang ada
- Permissible Exposure Limit (PEL) ; Batasan paparan substansi kimia atau agen fisis tertentu yang
boleh diterima pekerja. Untuk standar PEL dari masing-masing gas dapat melihat ke referensi OSHA 29
CFR 1910.1000 Z-1 Table
Catatan:
Dalam keadaan luar biasa dimana konsentrasi gas di atas tidak dapat tercapai, maka
perlu dilakukan penilaian ulang risiko dan tambahan tindakan pencegahan sebelum
dimulainya pekerjaan serta dilakukan pengukuran ulang secara berkala.
Peralatan gas detector yang dipergunakan adalah peralatan gas detector yang sudah
bersertifikasi kalibrasi dan juga dipergunakan sesuai dengan prosedur
5.9 Permit to Work Coordinator (PTWC)

PTWC bertanggung jawab untuk hal-hal berikut:
 Meregistrasi seluruh izin kerja yang diterbitkan pada sebuah lokasi kerja yang
telah ditentukan
 Menghadiri work planning meeting, dan membantu AA dalam proses planning
meeting (penyediaan data-data)
 Memastikan bahwa semua dokumen dan/atau sertifikat yang terkait dengan izin
kerja tersedia dan memastikan bahwa dokumen pendukung izin kerja dituliskan
secara akurat pada izin kerja sebelum diterbitkan
 Membantu AA untuk mengelola proses izin kerja dengan memastikan bahwa
daftar izin kerja (SIKA), Sertifikat-Sertifikat tersedia dan terus diperbaharui
untuk mencerminkan semua yang direncanakan, sedang berlangsung dan
pekerjaan yang ditangguhkan

 Membantu AA untuk memastikan perihal daftar pekerja terkait Sistem Izin Kerja
Aman yang dilengkapi dengan bukti pelatihan, hasil assessment, dan surat
otorisasi tersedia dan terus diperbaharui
 Membantu AA untuk mempersiapkan Tinjauan Bulanan (Audit Mingguan)
kepada pihak terkait termasuk meregistrasi temuannya
 Mengingatkan AA untuk mengkaji JSA secara mingguan
5.10 Fire Watcher

Seorang Fire Watcher harus berada di tempat untuk memantau area kerja
sementara selama sistem proteksi kebakaran dan gas di non-aktifkan untuk
pekerjaan panas api terbuka, seperti pengelasan. Fire Watcher harus siap dihubungi
dengan radio oleh RA maupun AA setiap saat. Fire Watcher harus terlatih dalam
menggunakan peralatan darurat dan bertanggung jawab untuk memastikan:
 Perlengkapan pemadam kebakaran tersedia dan siap untuk digunakan

 Bahan mudah terbakar telah disingkirkan dari lokasi kerja, serta saluran
pembuangan cairan tertutup dan disegel
 Harus mengenali lokasi tombol alarm dan cara mengoperasikannya
 Harus berada di lokasi pekerjaan panas api terbuka
 Selalu waspada dan siap bertindak bila terjadi keadaan darurat
 Memastikan jalur evakuasi tidak terhalang
 Memastikan percikan bunga api dilokalisir
 Memonitor area kerja dan hentikan pekerjaan bila harus meninggalkan lokasi
kerja
5.11 Pekerja
Individu yang bekerja di bawah izin harus dipastikan bahwa:
 Telah menerima arahan PTW dalam Induksi HSSE dan pelatihan serta memiliki
pemahaman yang baik tentang persyaratan PTW
 Tidak memulai pekerjaan yang mengharuskan adanya PTW sampai PTW
tersebut telah disahkan dan diterbitkan dengan benar;
 Telah menerima pengarahan dari RA / PP (misal melalui toolbox meeting)
tentang tugas tertentu dan memahami bahaya dan tindakan pencegahan yang
diambil atau yang harus diambil
 Mengikuti instruksi / ketentuan yang ditentukan dalam PTW;
 Area kerja dan semua peralatan ditinggalkan dalam kondisi aman ketika
pekerjaan berhenti

 Jika ragu atau jika keadaan berubah, mereka harus berhenti bekerja dan
berkonsultasi dengan RA / Pengawas Kerja mereka
5.12 Pembagian Tanggung jawab dalam Tabel RACI

Tabel. 5.12. RACI Fase Pre-Commissioning, Commissioning & Start-Up
Certificate
HSE Performing Approving Receiving Manajer
No Langkah Approving
Personnel Party Authority Authority Konstruksi
Authority
1 Tahap Perencanaan
a Mendeskripsikan Pekerjaan I R A C I C
b Identifikasi bahaya C R I A I I
c Penentuan & penyediaan Mitigasi

C R A C C C
Keselamatan
d Pengecekan area kerja; gas,

elektrikal, galian, pengangkatan, C I A I R I
dll
2 Tahap Aplikasi PTW
a Pengajuan penerbitan PTW C R A C I I
b Verifikasi C R A R C
c Monitoring pekerjaan dan

A R A R A I
perubahan kondisi kerja
3 Tahap Penutupan PTW &

Validasi
a Penutupan PTW I R A C I I
b Proses Validasi C R A C C I
c Dokumentasi R R R I I I
Catatan:
1. R: Responsible – Mereka yang bekerja untuk mencapai tugas. Mungkin terdapat beberapa
sumberdaya yang bertanggung jawab
2. A: Accountable – (Juga Approver) Sumberdaya yang bertanggung jawab untuk yang benar
3. C: Consulted – Mereka yang pendapatnya dicari. Komunikasi dua arah.
4. I: Informed – Mereka yang selalu menjaga hasil up-to-date. Komunikasi satu arah.
Untuk pembagian tanggung jawab RACI pada implementasi SIKA Umum mengacu ke TKO
dari COMPANY dan tidak di jelaskan secara mendetail pada dokumen ini.
6 Prosedur
6.1 SIKA Umum

SIKA Umum adalah merupakan izin kerja milik COMPANY yang didalamnya terdapat
lebih dari satu jenis pekerjaan, serta sebagai Cover sekaligus syarat awal untuk

melanjutkan proses ke tahapan SIKA Khusus milik KONTRAKTOR. Beberapa
ketentuan terkait SIKA Umum adalah sebagai berikut.
 Diberlakukan untuk disetiap awal pekerjaan dimana ruang lingkup pekerjaan

yang tercantum dalam SIKA Umum adalah secara seluruh kegiatan, serta
apabila suatu program kerja terdiri dari lebih dari 1 (satu) pekerjaan berbahaya,
membutuhkan waktu yang cukup lama (lebih dari satu minggu) dan melibatkan
jumlah pekerja lebih dari (satu) orang
 Di dalam SIKA Umum, harus dilengkapi lampiran sebagai berikut:
o HSSE Plan (rencana kerja HSSE), hal ini jika pekerjaan dengan kategori
risiko assessment diawal CSMS adalah sedang dan tinggi;
o Risk Assessment;
o Pemadam Api (jika diperlukan, dan sesuai rekomendasi dari Risk

Assessment);
o Metoda Pekerjaan ((jika diperlukan, dan sesuai rekomendasi dari Risk

Assessment),
o Medical Check Up untuk setiap pekerja;
o Pre Job Activity / Work In Progress CSMS, hal ini jika pekerjaan dengan
kategori risiko assessment diawal CSMS adalah sedang dan tinggi; dan
o Dokumen lainnya sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan
Ketentuan lain terkait dengan SIKA Umum mengacu ke dalam Dokumen Tata Kerja
Organisasi (TKO) Pengelolaan Surat Izin Kerja Aman No: B.03-001/CP0030/2019-S9
Rev-01.
6.2 Persyaratan untuk Sistem PTW yang Efektif

Sistem PTW yang efektif memerlukan sebagai berikut:
 Pengawasan yang efektif dan menyeluruh terhadap semua kegiatan proyek

yang diterbitkan ijinnya untuk dapat berlangsung suatu pekerjaan, dimana ada
personel yang di delegasikan dan memiliki wewenang untuk mengendalikan
sesuai dengan prioritas proyek yang sudah menimbang keselamatan baik
secara langkah serta proses dari kesatuan system. Manajemen site harus

menilai dan menentukan langkah-langkah yang diperlukan untuk
mempertahankan tingkat pengawasan yang diperlukan, misal membatasi
jumlah izin kerja yang aktif atau menyediakan sumber daya tambahan untuk
pengawasan dan koordinasi pekerjaan yang efektif. Kriteria penilaian harus
mencakup:
a. Sarana komunikasi yang efektif dengan kru kerja
b. Sudut pandang atau cara
c. Kompetensi dan pengalaman dengan kru kerja.
 Analisa keselamatan dan penilaian risiko dalam bentuk formulir JSA&RA harus
dilaksanakan untuk mengidentifikasi bahaya yang terkait dengan kegiatan dan
tindakan pengendalian yang diperlukan serta penilaian risiko sehingga terukur
besaran risiko sebelum dan sesudah dilakukan usaha pencegahan
 Penandatangan PTW (misal AA, RA, PP, dan AGT) harus dilatih, berkompeten,
lulus assessment dan disahkan dalam sistem PTW. Performing Party minimal
harus menghadiri PTW awareness training
 Berikut ini adalah hal yang akan mengakibatkan penghentian pekerjaan dan
membuat PTW menjadi batal, ditangguhkan atau tidak berlaku:
a. Perubahan dalam lingkup kerja/deskripsi pekerjaan
b. Batas validasi ulang PTW telah tercapai, dimana masa berlaku PTW
dijelaskan pada point 6.4.5 dalam dokumen ini
c. Situasi darurat dimana pekerjaan harus berhenti / evakuasi terjadi
d. AA atau otoritas lain menghapus PTW dan menghentikan pekerjaan karena
pelanggaran terhadap persyaratan PTW
e. Perubahan pada kondisi izin / langkah-langkah pengendalian bahaya
f. Ketika RA memutuskan bahwa tidak aman untuk melanjutkan pekerjaan
PTW baru harus ajukan untuk dapat melanjutkan pekerjaan jika kondisi diatas
terjadi.
 Persyaratan yang harus dipatuhi dari PTW adalah sebagai berikut:

a. Seseorang tidak dapat menerbitkan PTW untuk dirinya sendiri
b. AA PTW akan ditugaskan dari antara personel yang memiliki wewenang
dan kendali atas area dan aktivitas kerja

c. Penilaian risiko harus dilaksanakan untuk setiap aktivitas/pekerjaan baik
secara system/subsystem yang akan dilakukan di area tertentu
d. Inspeksi lokasi dan persiapan pengendalian potensi bahaya harus dilakukan
oleh AA dan RA atau perwakilannya masing-masing sebelum izin kerja
dikeluarkan serta saat pekerjaan dimulai & selesai pekerjaan
e. Penandatanganan PTW harus memiliki peran dan tanggung jawab serta
cakupan area kerja yang ditetapkan, dengan daftar penandatangan yang
resmi diterbitkan
f. Pada dasarnya, hanya satu izin yang dapat dikeluarkan untuk pekerjaan
pada peralatan pada satu waktu.
 Ketika menggunakan PTW tunggal yang mencakup ruang lingkup yang lebih
luas dari area atau kegiatan seperti di atas, kondisi berikut harus dipenuhi atau
dipatuhi:
a. Kegiatannya di bawah pengawasan RA yang sama;
b. Kegiatannya berada di bawah kepemilikan area yang sama, yaitu AA yang
sama;
c. Terhadap pengawasan yang memadai dan efektif terhadap pekerjaan;
d. Kegiatan tidak saling bertentangan dalam hal keselamatan (misal satu
kegiatan tidak membahayakan yang lain) dan tenaga kerja (misal Tenaga
kerja khusus tersedia untuk pekerjaan simultan dan tidak dibagi);
e. Semua aktivitas memasuki ruang terbatas harus dikelola secara individual
menggunakan PTW terpisah dan ketentuan di atas tidak akan diterapkan.
6.3 Izin Kerja (PTW) /SIKA Khusus

Bagian ini menjelaskan kegiatan atau tugas yang membutuhkan penggunaaan PTW
dalam proyek JTB. Lingkup aplikasi didefinisikan sebagai berikut:
6.3.1 Pekerjaan yang Membutuhkan PTW / SIKA Khusus

Semua pekerjaan harus dilengkapi dengan ijin kerja, mulai dari pekerjaan dingin
(Cold Work) sampai dengan pekerjaan/aktivitas dengan risiko tinggi. Untuk
pekerjaan Cold Work, izin kerja diperlukan namun tidak terbatas kepada
diantaranya sebagai berikut.
 Pekerjaan sipil
 Penyemprotan air bertekanan tinggi atau wet grit blasting
 Pengecatan dengan menggunakan tangan (kuas) atau alat penyemprot
 Memasang/membongkar alat perancah (scaffolding)
 Penggunaan air atau hydraulically powered tools
 Pekerjaan pada sistem deteksi api dan gas dan/atau shutdown system
 Pekerjaan yang mempengaruhi sistem pemadaman kebakaran
 Aktivitas pengangkatan dengan menggunakan pesawat angkat (crane)
 Pekerjaan terkait dengan radioaktif termasuk bekerja pada peralatan
terkontaminasi Low Specific Activity (LSA)
 Naturally Occuring Radioactive Material (NORM)
Kemudian izin kerja Cold Work juga digunakan ketika akan melakukan
pekerjaan Breaking Containment dengan melampirkan sertifikat khusus untuk
pekerjaan Breaking Containment. Aktivitas pekerjaan Breaking Containment
dilakukan dalam kondisi berikut ini.
 Pekerjaan konstruksi, maintenance, overhaul, dan perbaikan di area
operasional yang melibatkan pembukaan (breaking) containment dari
sistem yang berisi fluida berbahaya
 Spading dan de-spading dari sistem bertekanan atau yang berisi fluida
berbahaya
 Pengambilan sampel produk berbahaya dengan cara apapun selain dari
titik pengambilan sampel yang sudah disetujui
 Membuka dan menutup pig launcher & receiver
Kemudian selain pekerjaan dingin, untuk pekerjaan/aktivitas dengan resiko
tinggi sangat diperlukan untuk adanya pengurusan PTW untuk memastikan
pekerjaan dilaksanakan secara aman. Pekerjaan dengan resiko tinggi antara
lain sebagai berikut:
a. Untuk pekerjaan di daerah dimana klasifikasinya sebagai “ruang terbatas”

tidak jelas (misal kolam penahan), penilaian risiko harus dilakukan dengan
bahaya dan tindakan pengendalian yang diidentifikasi sebelum di klasifikasi
dan disetujui oleh AA.
Semua penggalian dengan kedalaman lebih dari 1,5 meter
dipertimbangkan sebagai ruang terbatas. Setiap klasifikasi area atau
pengecualian dari persyaratan Ruang Masuk Tertutup/Confined Space
Entry (CSE) harus didasarkan pada verifikasi aktual dari kondisi lapangan
atau penilaian risiko.
 Jika atmosfer berbahaya ditemukan karena kekurangan oksigen,
potensi keberadaan atau penumpukan gas yang mudah terbakar /
beracun (misal pengendapan gas / uap dari sumber terdekat atau

akumulasi asap berbahaya atau gas buang dari mesin), area tersebut
harus diperlakukan sebagai "area yang terbatas”;
 Temuan-temuan dari verifikasi atau penilaian area kerja harus
didokumentasikan dan klasifikasi area kerja/ lokasi (mis. Ruang
Terbatas atau Ruang Tidak Terbatas) harus ditunjukkan pada PTW.
b. Kerja Panas
 Setiap area yang telah diklasifikasikan sebagai zona 0, zona 1 dan
zona 2. Zona 0 adalah area berbahaya di mana atmosfer yang mudah
terbakar terus menerus hadir atau ada untuk waktu yang lama. Zona 1
adalah area berbahaya dimana atmosfer yang mudah terbakar
kemungkinan terjadi dalam operasi normal. Zona 2 adalah area yang
atmosfirnya mudah terbakar tidak mungkin terjadi dalam operasi
normal dan jika terjadi hanya akan ada dalam waktu singkat;
 Setiap area yang berjarak 15 meter dari bahan yang mudah terbakar /
mudah terbakar;
 Setiap area yang berjarak 15 meter dari titik pelepasan bahan yang
mudah menyala dan mudah terbakar. Misalnya koneksi flange pipa
dan / atau ulir, stasiun kompresor, dan lain-lain);
 Setiap area dimana bahan mudah menyala / mudah terbakar berada
dibalik logam, dinding, langit-langit, atau atap dan cenderung tersulut
oleh konduksi panas atau radiasi;
 Area atau aktivitas apa pun yang dapat menjadi sumber pengapian
ketika ada bahan yang mudah menyala atau dapat menjadi bahaya
kebakaran, terlepas dari keberadaan bahan yang mudah terbakar di
tempat kerja. Setiap pekerjaan yang melibatkan pembakaran,
pengelasan, atau operasi serupa yang mampu memicu kebakaran
atau ledakan. Proses kerja panas umum adalah pengelasan, solder,
pemotongan, mematri
 Izin kerja / PTW Hot Work akan digunakan untuk kegiatan Hot Work
Naked Flame maupun Spark Potential, diantaranya adalah berikut ini:
o Adanya api terbuka atau flame cutting
o Electrical Wedding
o Electrical induction for stress relieving
o Penggunaan gerinda portable (bertenaga listrik atau tekanan
udara)
o Abrasive wheel
o Penggunaan flare gun
o Penggunaan heat shrink blowers
o Penggunaan peralatan atau bekerja pada pipa atau bejana yang
terkontaminasi atau berpotensi terkontaminasi oleh pyrophoric
scale
o Dry grit/shot blasting
o Needle gunning
o Pneumatic chisels (pahat)
o Penggunaan kamera dengan baterai
o Penggunaan peralatan listrik yang tidak sesuai dengan klasifikasi
area berbahaya
o Electric bearing heater
o Penggunaan thermal calibrator suhu tinggi
o Membuka live electrical junction box dimana terminal terpapar oleh
udara secara langsung
o Penggunaan peralatan air atau hydraulically powered tools yang
secara mekanis dapat menimbulkan percikan
o Pekerjaan yang melibatkan bahan peledak atau perforating guns
o Pengoperasian mesin diesel portable
c. Pengangkatan termasuk kategori kritis (critical lifting) bilamana terdapat

sekurang-kurangnya 1 kriteria di bawah ini:
 Menggunakan lebih dari satu alat angkat
 Beban yang diangkat 80% dan tidak melebihi 90% dari kapasitas
load chart
 Memiliki beban pengangkatan sekurang-kurangnya 50 ton
 Beban yang sangat berharga, tak tergantikan, tidak dapat diperbaiki

kembali, atau memerlukan waktu yang lama untuk perbaikan, dan
merupakan material vital untuk system, fasilitas maupun operasi
proyek seperti: vessel, boiler, heat exchanger, pompa, dan lain-lain.
 Pengangkatan material berbahaya (hazardous material)
 Saat pengangkatan berpotensi merusak peralatan atau utilitas lain

 Pengangkatan beban 2 ton atau lebih melintasi area proses yang
sudah beroperasi (live facility)
 Beban yang berpotensi tidak stabil ketika di angkat
 Kegiatan pengangkatan berada di live plant
 Kegiatan pengangkatan harus melintasi equipment/ unit/ ada

instalasi listrik
 Mengangkat dengan beban dengan bentuk yang sulit untuk

ditentukan center of gravity nya
 Operasi pengangkatan lainnya yang dianggap kritis atau berisiko

tinggi dan ditentukan dalam Daftar Risiko dan akibat, misal
pengangkatan blind spot dimana operator alat angkat tidak bisa
melihat objek secara langsung, mengangkat melalui lubang palka,
area padat, mengangkat pada malam hari, kemudian pengangkatan
dimana harus melintasi permanent facility maupun equipment/unit
ada instalasi listrik serta pengangkatan beban yang sangat
berharga, tak tergantikan, tidak dapat diperbaiki kembali, atau
memerlukan waktu yang lama untuk perbaikan, dan merupakan
material vital untuk system, fasilitas maupun operasi proyek seperti:
vessel, boiler, heat exchanger, pompa, dan lain-lain.
d. Portable Equipment and Temporary Installation
Pemasangan, perawatan, dan modifikasi instalasi listrik sementara (misal

Set generator / sistem catu daya (penyedia daya) portabel lengkap
dengan pemasangan kabel, colokan, soket, kotak distribusi, ELCB, dan
lain-lain) yang tidak merupakan bagian dari instalasi listrik permanen atau
tetap pada fasilitas. Instalasi listrik sementara harus diperiksa oleh
petugas listrik yang kompeten dan "tag dan stricker inspeksi" akan
dikeluarkan untuk menandakan bahwa sistem telah dipasang dengan
benar dan aman untuk digunakan. Pekerja yang menggunakan peralatan
listrik portabel (mis. Bor, penggiling, pencahayaan portabel, perangkat las,
dll.) Harus memastikan bahwa stiker inspeksi yang valid tersedia untuk
instalasi listrik sementara dan peralatan listrik portabel yang mereka
gunakan.

e. Instalasi Listrik Permanen
Bekerja pada instalasi listrik permanen untuk tujuan modifikasi atau

perbaikan sistem. Jika pekerjaan melibatkan persiapan catu daya
sementara atau sistem penerangan untuk area kerja, pemasangan
sementara tersebut harus diperiksa oleh orang listrik yang kompeten
aman untuk digunakan.
f. Pekerjaan Radiografi
g. Air Deras Tekanan Tinggi (High Pressure Water Jetting)
Aliran air bertekanan tinggi kecuali jika pekerjaan dilaksanakan di dalam

area pengaliran air yang ditentukan. Ini berlaku untuk semua tekanan
hingga tekanan sangat tinggi> 20.000 psi.
h. In-situ grid / sand blasting terhadap peralatan di area unit pabrik
i. Pengujian tekanan (pengujian penumatik dan pengujian hidro) peralatan
j. Mendirikan perancah
k. Bekerja di dalam atau di atas air seperti menyelam, berenang, dan

kegiatan lainnya berjalan keluar dari perahu, rakit atau platform / struktur
sementara di atas air.
l. Menggunakan kimiawi yang berbahaya bagi kesehatan (kecuali cat) misal

untuk pembersihan kimia dan kepasifan
m. Bekerja di Ketinggian
Bekerja pada ketinggian tanpa platform kerja yang aman di atas

ketinggian 1.5 meter
n. Kondisi atau situasi khusus lainnya yang dianggap perlu untuk aplikasi
PTW oleh konsorsium selama konstruksi, misal line blowing, dan lain-lain.
Semua kegiatan Pre-Commissioning dan Commissioning akan menggunakan

Permit to Work / SIKA khusus untuk Pre-Commissioning, Commissioning, dan
Start-Up yang detailnya dapat dilihat dalam Lampiran 1. PTW Form.
6.3.2 Jenis Izin dan Sertifikat

a. Izin Kerja (Permit) / SIKA Khusus
Izin Kerja (PTW) adalah dokumen yang dikendalikan yang digunakan
untuk mengidentifikasi dan mengendalikan bahaya dan kegiatan
berbahaya, mengkoordinasikan dan mencatat kegiatan kerja dan
berkomunikasi dengan semua pihak terkait. Terdapat 2 jenis PTW, yaitu;
Cold Work Permit (form ukuran A4 dengan identifikasi warna hijau) dan
Hot Work Permit (form ukuran A3 dengan identifikasi warna merah). Izin
kerja ini dilengkapi dengan serangkaian sertifikat dan dokumen
pendukung lainnya yang diperlukan.
b. Sertifikat (Certificate)
Sertifikat menyatakan bahwa berbagai pemeriksaan telah dilakukan dan

aman untuk dilaksanakan pekerjaan. Sertifikat digunakan oleh AA untuk
memastikan bahwa lokasi dan kondisi kerja aman untuk melanjutkan
pekerjaan, contoh: sistem telah diisolasi baik sumber listrik ataupun fisik,
persyaratan keselamatan tertentu telah diterapkan dan pihak-pihak terkait
yang terkena dampak pekerjaan tersebut telah diinformasikan. Sertifikat
tidak menggantikan PTW tetapi melengkapi permit dan harus dilampirkan
pada formulir PTW. Masa berlaku maksimum/ periode berlaku sertifikat
ditetapkan dalam tabel di bawah ini.
Sertifkat yang digunakan untuk proyek JTB, minimal adalah sbb:

Jenis Jenis Tujuan Sertifkat Persyaratan Masa Berlaku
Sertifkat Pekerjaan Khusus
Confined Masuk Untuk memastikan bahwa Semua Masa Berlaku
Space kedalam ruang a. Kondisi atmosfer di Prosedure dan maksimum dari
Entry terbatas ruang terbatas SSP terkait sertifikat Confined
(oksigen, LEL, gas Confined Space adalah 8 Jam
beracun) Space. dan dapat
b. Bahaya terkait dengan Dilampirkan diperpanjang untuk 4
Confined Space telah Risk jam dalam 12 jam shift.
diidentifikasi dan Assessment Sertifikat baru akan
dikendalikan (JSA) untuk dikeluarkan jika
c. Checklist Confined setiap sertifikat perkerjaan lebih dari
Space telah dilakukan 12 jam
Penggalian Semua Untuk memastikan Semua Masa berlaku 7 hari;
/ Penggalian bahwa: Prosedure dan jika tidak terjadi
Excavation lebih dari 1.5 a. Telah dilakukan SSP terkait perubahan lingkup
meter pemeriksaan dan Penggalian/ penggalian, area kerja
bebas dari fasilitas Excavation dan grup kerja
bawah tanah, contoh; dan Trenching.
pipa, kabel, dll Dilampirkan Validasi Permit
b. Rencana Penggalian/ Risk dilakukan setiap hari
Excavation plan telah Assessment
disiapkan dengan (JSA) untuk
langkah pengendalian setiap sertifikat

seperti: shoring,
benching, termasuk
assessment untuk
melindungi pekerja
saat berada dalam
galian
Radiasi Untuk semua Untuk Memastikan Semua Masa berlaku 7 hari;
pekerjaan bahwa: Prosedure dan jika tidak terjadi
yang a. Telah diperiksa oleh SSP terkait perubahan lingkup
melibatkan Petugas Proteksi prosedure penggalian, area kerja
radiasi Radiasi (PPR) yang keselamatan dan grup kerja
inonisasi, memiliki ijin Radiasi.
misalnya X-ray menggunakan sumber Dilampirkan Validasi Permit
atau sumber radiasi Risk dilakukan setiap hari
radioaktif b. Penandaan yang Assessment
dibutuhkan telah (JSA) untuk
dilakuakn untuk setiap sertifikat
mencegah paparan
radiasi ke pekerja
lainnya
Pengangka Untuk Untuk memastikan bahwa Semua Masa berlaku 7 hari
tan pengangkatan, a. Peralatan Prosedure dan jika tidak terjadi
terutama pengangkatan telah SSP terkait perubahan peralatan
pengangkatan diperiksa dan aman operasi angkat, lingkup
kritikal yang untuk digunakan pengangkatan. pengangkatan dan
dijelaskan b. Lifting plan telah Dilampirkan area pengangkatan.
dalam disiapkan Risk
prosedur ini Assessment Validasi Permit
(JSA) untuk dilakukan setiap hari
setiap sertifikat
Isolasi Isolasi Untuk memastikan Semua Masa berlaku
Listrik/Fisik listrik/fisik bahwa: Prosedure dan disesuaikan dengan
diperlukan a. Equipment dan system SSP terkait kebutuhan pekerjaan.
saat telah diisolasi secara dengan Lock
pemeliharaan electrical dan fisik oleh Out Tag Out
pablik, personil yang (LOTO).
equipment kompetent Dilampirkan
atau system b. Equipment dan sistem Risk
tersebut aman jika Assessment
pekerjaan dilakukan (JSA) untuk
setiap sertifikat
Safety Melakukan Keperluan kegiatan Semua Masa berlaku
System inaktivasi atau perawatan ataupun Prosedur dan disesuaikan dengan
ByPass/ menonaktifkan perbaikan sehingga SSP terkait kebutuhan pekerjaan.
Override Sistem mengesampingkan System
(SSB/O) Keselamatan sementara fungsi dari Bypass.
dari system system peringatan dan Dilampirkan
keselamatan system keselamatan yang Risk
yang sudah terintegrasi Assessment
terintegrasi (JSA) untuk
setiap sertifikat
Breaking Melakukan Untuk memastikan bahwa Semua Masa berlaku 7 hari;

Containme pekerjaan a. Kondisi atmosfer di Prosedure dan jika tidak terjadi
nt yang dalam containment SSP terkait perubahan lingkup
melibatkan (oksigen, LEL, gas Aktivitas penggalian, area kerja
pembukaan beracun) Breaking dan grup kerja
(breaking) b. Bahaya terkait Containment.

containment dengan pekerjaan Dilampirkan Validasi Permit
dari sistem breaking containment Risk dilakukan setiap hari
yang berisi telah diidentifikasi dan Assessment
fluida dikendalikan (JSA) untuk
berbahaya c. Checklist Breaking setiap sertifikat
Containment telah
dilakukan
6.4 Proses Aplikasi Izin untuk Bekerja

 Sistem PTW diperlukan untuk semua kegiatan yang tercantum dalam prosedur
ini yang dapat membahayakan personel, lingkungan, aset, atau reputasi;
 Sistem Ijin Kerja Proyek JTB menggunakan form Permit Kerja ukuran A4 untuk
Cold Work dan ukuran A3 untuk Hot Work
 Setiap PTW wajib untuk melampirkan dokumen JSA sebagai proses analisa dan
penilaian resiko terhadap pekerjaan yang akan dilakukan. Untuk detail terkait
teknis JSA dan pembuatannya dapat mengacu ke Dokumen SSP nomor JTB-
RJJ000-S0-PRC-900-00005 Ijin Kerja dan Analisa Keselamatan. Form JSA
untuk fase precommissioning, commissioning dan start-up dapat dilihat pada
Lampiran 10. JSA Form
 Safety Superintendent Area (HSSE) akan mereview dan memverifikasi PTW
bersama RA untuk memastikan kelengkapan persiapan yang telah dilakukan
sesuai yang dipersyaratkan dalam Permit Kerja termasuk keperluan sertifikat jika
diperlukan
 Untuk pekerjaan Cold Work, yang wajib diisi adalah bagian section 1-8 dari form
permit tersebut. Untuk perpanjangan dari ijin kerja Cold Work tersebut untuk
bekerja di malam hari, Section 9 dalam form permit perlu diisi dan di tanda
tangani oleh RA dan AA. Kemudian ketika pekerjaan telah selesai maka perlu
mengisi bagian Section 10 dalam form permit Cold Work tersebut
 Untuk pekerjaan Hot Work:
o Section yang wajib diisi adalah Section 1-8 dan Section Hot Work
Approval
o Jika pekerjaan Hot Work yang dilakukan berkaitan dengan pekerjaan di
ruang terbatas / Confined Space maka bagian Section Confined Space
Approval juga wajib untuk diisi
o Untuk perpanjangan dari ijin kerja Hot Work tersebut untuk bekerja di
malam hari, Section 9 dalam form permit perlu diisi dan di tanda tangani
oleh RA dan AA. Kemudian ketika pekerjaan telah selesai maka perlu
mengisi bagian Section 10 dalam form permit Hot Work tersebut

Instruksi langkah demi langkah terperinci untuk mengisi izin disebutkan dalam
Lampiran III PTW Process Flow.
6.4.1 Penerapan Ijin Kerja dan Persiapan Lapangan

a. Performing Party / Pemohon Izin mengisi bagian Section 1 & Section 2 dalam
form PTW dengan rincian pekerjaan yang harus dilakukan, menentukan lokasi
yang tepat dan alat yang akan digunakan. Tindakan pencegahan keselamatan
yang terkait dengan pekerjaan harus dilakukan oleh PP sebelum menyampaikan
ijin kerja kepada AA;
b. Approving Authority (AA) kemudian mengidentifikasi bahaya dan merinci
tindakan pencegahan yang diperlukan sebelum dan selama pekerjaan dan
mungkin termasuk batas waktu masa berlaku permit. AA wajib mengisi untuk
Section 3 sampai Section 5 dalam form PTW tersebut. Untuk kegiatan pekerjaan
panas, AA juga akan mengisi kolom pada pekerjaan panas yang akan terapkan
dan AA akan mengatur pelaksanaan pengujian Gas yang akan dilakukan oleh
AGT. Untuk kegiatan ruang terbatas, AA akan mengisi kolom pada ruang
terbatas untuk diterapkan;
c. PTW diserahkan kepada RA dan ditahan sampai persiapan (termasuk lampiran
sertifikat yang terkait dan dokumen pendukung yang diperlukan sebelum
pekerjaan dilakukan) diselesaikan oleh PP;
d. Setelah persiapan dilakukan, jika perlu, kunjungan lapangan bersama oleh PP,
RA & HSSE harus dilakukan sebelum dimulainya pekerjaan. Setelah
memastikan bahwa persiapan lokasi sudah sesuai dengan kondisi PTW maka
RA, HSSE & PP akan menandatangani Section 6 dan 7 dalam permit tesebut
sebelum mengembalikan PTW ke AA. Untuk kegiatan pekerjaan panas,
otoritas/AA yang menyetujui pekerjaan panas akan menandatangani pada kolom
Persetujuan pekerjaan panas dan untuk aktivitas ruang terbatas, otoritas/AA
yang menyetujui pekerjaan confined space akan menandatangani di dalam
kolom persetujuan memasuki ruang terbatas;
e. AA akan memastikan semua kondisi PTW sudah dapat diterima sebelum
menandatangani PTW dan mengesahkan pekerjaan untuk dilakukan (mulai) oleh
PP. AA kemudian akan mengisi bagian Section 8. AA/Otoritas yang memberikan
persetujuan pekerjaan Ruang Terbatas / Confined Space harus menjadi posisi
tertinggi dalam tahap pre-commissioning, Commissioning dan Startup
Organization daripada PTW lainnya.
f. Setelah PTW semua lengkap di tanda tangani, maka ketentuan untuk distribusi

lembar dokumen PTW adalah sebagai berikut.
 PTW original akan didisplay / ditempatkan di lokasi kerja
 Copy 1 dari PTW akan disimpan di PTW Station
 Copy 2 dari PTW akan dipegang oleh Receiving Authority (RA)
g. Untuk kondisi pekerjaan SIMOPS, maka penerapannya mengacu ke Dokumen
JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00011 Operasi Simultan
6.4.2 Pengujian Gas

Pengujian gas harus dilakukan sebelum persetujuan PTW dan selama pelaksanaan
pekerjaan berikut:
 Masuk ke ruang terbatas

 Pekerjaan panas
Pada fase Start-Up dimana gas sudah dialirkan dari wellhead, maka pengujian gas
dilakukan tidak hanya terbatas pada keuda aktivitas diatas.
Penguji gas resmi harus mencatat dan menandatangani bagian “Hasil Uji Gas”
setelah melakukan tes gas di lokasi pada frekuensi yang ditentukan oleh CAA.
Persyaratan atau ketentuan berikut harus sepenuhnya dipenuhi selama pengujian
gas:
Tabel 6.4.2 Persyaratan gas untuk dipenuhi selama pengujian gas
Parameter Minimum yang Akan Diperiksa

Uji Gas
Masuk Ruang Terbatas Pekerjaan Panas CATATAN
Oksigen
20% to 20.9% N/A
Gas Mudah < 10% LEL (bukan pekerjaan < 10% LEL (diluar pekerjaan ruang
Menyala panas) terbatas)
< 1% LEL (pekerjaan panas) < 1% LEL (diluar pekerjaan ruang
terbatas)
Gas Beracun < 50% PEL
N/A
Catatan: AA dapat mengecualikan persyaratan untuk pengukuran LEL, namun HANYA untuk pekerjaan
panas di lokasi dimana potensi keberadaan gas yang mudah menyala sangat tidak mungkin atau dapat
diabaikan seperti pekerjaan panas di dekat struktur kayu, rumput kering / vegetasi dan zat gas lainnya
yang tidak mudah menyala. Persyaratan izin kerja panas lainnya sesuai PTW masih berlaku dan perlu
dipatuhi setiap saat.
Dalam keadaan luar biasa ketika tingkat konsentrasi gas yang ditentukan di atas
tidak dapat dicapai atau parameter tidak masuk ke NAB yang telah ditentukan, maka
pekerjaan dapat dilanjutkan dengan syarat penilaian risiko harus dilakukan untuk
memasuki ruang terbatas dan tindakan pencegahan tambahan termasuk
penggunaan SCBA, Supplied Airline, dan lain-lain harus dilengkapi dan
diimplementasikan sebelum pekerjaan dapat dimulai. Jika dari hasil pemerikaan
tingkat konsentrasi gas masih masuk ke dalam NAB yang ditentukan, maka
pekerjaan dapat dilakukan dengan memperhatikan penilaian resiko yang telah
dilakukan. Pekerja yang diharuskan bekerja di ruang terbatas harus mengikuti
pelatihan ruang terbatas. Selama masuk ia juga telah dinyatakan sehat oleh Tim
Healh (Site Doctor/Paramedic). Tes ini harus dilakukan setiap hari. Ketentuan lain
untuk bekerja di ruang terbatas dapat mengacu ke SSP JTB-RJJ000-S0-PRC-900-
00027 Masuk ke Ruang Terbatas.
Hal lainnya yang menjadi perhatian terutama pada Proyek JTB dengan potensi
terpaparnya H2S, maka pekerjaan yang tidak berhubungan secara langsung untuk
keperluan mengurangi dan atau menghilangkan sebab paparan H2S maka pekerjaan
tidak boleh dilakukan. Kemudian pada pekerjaan untuk keperluan mengurangi dan
atau menghilangkan paparan H2S semisal perbaikan yang dinilai sangat urgent,
maka AA pada PTW harus ditandatangani oleh Precomm-Comm Manager.
6.4.3 Pelaksanaan Pekerjaan

a. Ijin Kerja asli ditampilkan di tempat kerja oleh work leader dan harus tersedia
untuk diperiksa kapan saja. Salinan pertama akan disimpan di permit station dan
salinan kedua disimpan oleh Receiving Authority (RA);
b. PP harus menjelaskan semua bahaya, resiko, mitigasi tindakan pencegahan dan
kondisi PTW kepada seluruh personnel/pekerja yang teribat sebelum pekerjaan
dimulai pada saat toolbox meeting sebelum pekerjaan dilakukan;
c. AA dan/atau RA harus memastikan kondisi kerja/ lokasi masih sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan PTW;
d. Kondisi kerja dapat berubah, AA dan / atau RA akan menghentikan pekerjaan
kapan saja jika kondisinya telah berubah atau tindakan pencegahan tidak
diperhatikan oleh orang yang melaksanakan pekerjaan;
e. AA dan RA harus memvalidasi ulang PTW selama perubahan shift. Validitas
PTW adalah 1 hari dan dapat divalidasi ulang untuk shift berikutnya pada hari
yang sama;
f. Jika pekerjaan berhenti ketika pekerjaan tersebut statusnya belum selesai, PP
harus memberikan tanda “Incomplete Hand Back” pada Section 10 di dalam
Form PTW dan mengembalikan PTW ke AA. Hal tersebut berarti PTW pekerjaan
tersebut statusnya adalah ditutup sementara / Temporary Closed dan akan

diajukan kembali. AA kemudian akan memastikan tidak ada perubahan yang
terjadi ketika pekerjaan akan dilakukan kembali
g. Pekerjaan yang ditunda / belum tuntas harus dibarikade dan diberi tanda yang
sesuai.
6.4.4 Penutupan PTW

a. Setelah selesai bekerja, RA dan AA harus menandatangani PTW untuk
menunjukkan bahwa pekerjaan telah selesai dan lokasi telah dipulihkan ke
kondisi normal;
b. Lembar PTW Original dan Copy 2 PTW harus diregistrasi di ruang PTW / PTW
Station untuk berkas pekerjaan yang telah selesai maupun yang masih continue
pekerjannya oleh PTW Coordinator
c. Jika pekerjaan belum selesai dan akan dilanjutkan kembali hari berikutnya, maka
AA dan RA harus memvalidasi ulang PTW tersebut dengan mengisi di bagian
Section 10. Work Continue. PTW baru akan diterbitkan untuk pekerjaan di hari
berikutnya dengan melampirkan sertifikat dan kelengkapan dokumen pendukung
lainnya yang diperlukan seperti pengajuan PTW pertama kali. AA akan
memastikan tidak ada perubahan yang terjadi ketika pekerjaan akan dilakukan
kembali
d. Jika pekerjaan berhenti ketika pekerjaan tersebut statusnya belum selesai, PP
harus memberikan tanda “Incomplete Hand Back” pada Section 10 di dalam
Form PTW dan mengembalikan PTW ke AA. Hal tersebut berarti PTW pekerjaan
tersebut statusnya adalah ditutup sementara / Temporary Closed dan akan
diajukan kembali. AA kemudian akan memastikan tidak ada perubahan yang
terjadi ketika pekerjaan akan dilakukan kembali
6.4.5 Masa Berlaku PTW / SIKA Khusus

a. PTW memiliki masa berlaku maksimum hanya 1 hari dari pukul 07:00 hingga
18:00, jika pekerjaan berlanjut pada malam hari maka akan memerlukan izin
validasi ulang untuk night shift dimana PP akan mengajukan validasi untuk
bekerja night shift dengan melampirkan dokumen pendukung yang diperlukan
untuk bekerja malam seperti JSA untuk pekerjaan lembur dan RA, AA, & HSSE
akan tanda tangan pada bagian Section 9. Revalidation For Night Work dalam
form PTW. PP & RA akan memastikan penyediaan pencahayaan memadai
untuk pekerjaan yang akan dilakukan. PTW baru akan diterbitkan kembali jika
pekerjaan akan dilanjutkan untuk hari berikutnya;

b. Untuk PTW Ruang Terbatas / Confined Space, masa berlaku maksimum hanya
delapan (8) jam dengan ketentuan perpanjangan selama empat (4) jam setelah
validasi ulang. PTW baru akan diterbitkan kembali jika pekerjaan akan
dilanjutkan setelah dua belas (12) jam.
6.5 Kompetensi & Persyaratan Pemegang Otoritas PTW

KONTRAKTOR akan memastikan kompetensi pekerja yang akan bertanggung jawab
sebagai pemegang otoritas dan tanda tangan dalam form PTW telah memenuhi
persyaratan yang dibutuhkan. Detail kompetensi dan persyaratan yang harus dipenuhi
dari masing-masing posisi dijelaskan pada tabel berikut.
Tabel 6.5. Kompetensi & Persyaratan Pemegang Otoritas PTW

No Posisi Kompetensi Persyaratan
 Tanggung jawab sebagai Approving
Authority;
 Memiliki kemampuan Manajemen
Operasi, Manajemen SDM,
Manajemen Sistem K3;
 Memiliki jiwa  Pengalaman kerja
Kepemimpinan/Leadership minimum 10 tahun di
bidang PCSU
 Mengetahui Tata letak lapangan dan
peralatan;  Memiliki pengalaman
sebagai Approving
 Meingidentifikasi bahaya dan potensi
Authority sebelumnya
Approving bahaya;
1  Memiliki sertifikat Ahli K3
Authority  Menentukan kontrol dan tindakan
Umum/Migas
pencegahan untuk bahaya;
 Minimum pendidikan
 Mengetahui Persyaratan peraturan
sarjana
yang berlaku;
 Mengetahui aturan tentang sistem
Kandidat harus disetujui
PTW;
oleh PERUSAHAAN
 Mengetahui penggunaan berbagai
izin;
 Mengetahui prosedur tanggap darurat;
 Mengetahui persyaratan inspeksi dan
audit.
 Pengalaman kerja
 Tanggung jawab sebagai Approving
minimum 8 tahun di
Approving Authority;
bidang PCSU
2 Authority  Mengetahui Tata letak lapangan dan
Representative  Memiliki pengalaman
peralatan;
sebagai Approving
 Meingidentifikasi bahaya dan potensi Authority sebelumnya
bahaya;  Minimum pendidikan
 Menentukan kontrol dan tindakan sarjana
 Mengetahui Persyaratan peraturan Kandidat harus disetujui dan
yang berlaku; diberikan delegasi oleh AA
PTW;
izin;
 Mengetahui prosedur tanggap darurat;
 Mengetahui persyaratan inspeksi dan
audit.
minimum 5 tahun sesuai
bidang masing-masing
 Tanggung jawab sebagai Certificate  Memiliki keahlian sesuai
Approving Authority; bidang masing-masing
 Kompeten & ahli di bidang masing- a. Confined Space
masing memiliki sertifikat
CSE
bahaya; b. Lifting memiliki
sertifikat inspektur
 Menentukan kontrol dan tindakan
alat angkat MIGAS
Certificate pencegahan untuk bahaya;
c. Radiografi memiliki
3 Approving  Mengetahui Persyaratan peraturan
sertifikat AR/PPR
Authority yang berlaku;
d. Isolasi memiliki
pengalaman relevan
PTW;
di bidang PCSU untuk
 Mengetahui penggunaan berbagai penggunaan LOTO
izin; minimal 5 tahun
 Mengetahui prosedur tanggap darurat;  Minimum pendidikan
 Mengetahui persyaratan inspeksi dan SMA/ Sederajat
audit.
Kandidat harus lulus proses
seleksi / evaluasi dari
Pelatihan PTW Level 2
 Tanggung jawab sebagai Receiving  Pengalaman kerja
Authority; minimum 3 tahun di
Receiving
4  Meingidentifikasi bahaya dan potensi bidang PCSU
Authority
bahaya;  Memiliki pengalaman
 Menentukan kontrol dan tindakan sebagai Receiving

pencegahan untuk bahaya; Authority sebelumnya
 Mengetahui Persyaratan peraturan  Minimum pendidikan
yang berlaku; SMA/sederajat
PTW; Kandidat harus lulus proses
 Mengetahui penggunaan berbagai seleksi / evaluasi dari
izin; Pelatihan PTW Level 2
 Tanggung jawab sebagai PTW
minimum 3 tahun di
Coordinator
bidang PCSU
 Memiliki pengalaman
PTW beserta semua dokumen
sebagai PTW Coordinator
pendukungnya
sebelumnya
PTW  Memiliki sertifikat Ahli K3
5 bahaya;
Coordinator Umum/Migas
 Menentukan kontrol dan tindakan
SMA/sederajat
yang berlaku;
izin;
Pelatihan PTW Level 2
 Tanggung jawab sebagai Authorized  Pengalaman kerja

Gas Tester (AGT); minimum 3 tahun sebagai
AGT
 Kompeten & ahli untuk melakukan
pemeriksaan gas & mengoperasikan  Memiliki sertifikat
alat gas tester keahlian sebagai
Authorized Gas Tester
Authorized  Meingidentifikasi bahaya dan potensi
(AGT)
6 Gas Tester bahaya;
(AGT)  Menentukan kontrol dan tindakan
SMA/sederajat
yang berlaku;
 Mengetahui aturan tentang sistem Pelatihan Authorized Gas
PTW; Tester (AGT)
 Tanggung jawab sebagai Performing  Pengalaman kerja
Party; minimum 2 tahun di
Performing  Meingidentifikasi bahaya dan potensi bidang Konstruksi
7
Party bahaya; maupun PCSU
 Menentukan kontrol dan tindakan  Minimum pendidikan
pencegahan untuk bahaya; SMA/sederajat

yang berlaku; Kandidat harus lulus proses
 Mengetahui aturan tentang sistem seleksi / evaluasi dari
PTW; Pelatihan PTW Level 1
Daftar untuk matriks pemegang otoritas & tanda tangan PTW detailnya dijelaskan
sesuai Lampiran-6. Contoh untuk Matrix Persetujuan personnel yang ditunjuk sebagai
pemegang otoritas dan tanda tangan pada form PTW dapat dilihat di Lampiran-3.
6.6 Pelatihan PTW
Pelatihan PTW untuk fase pre-commissioning, commissioning, dan start-up dibedakan

menjadi 3 jenis, yaitu:
 Pertama, berupa PCSU Awareness Training akan diberikan kepada semua

karyawan bersamaan dengan induksi keselamatan
 Pelatihan jenis kedua yaitu pelatihan PTW Level 1 yang akan diberikan kepada
pemegang otorisasi PTW atau pekerja yang ditunjuk sebagai pihak pelaksana
pekerjaan (Performing Party)
 Kemudian pelatihan jenis ketiga yaitu pelatihan PTW Level 2 yang akan
diberikan kepada pihak penandatangan PTW atau pemegang otorisasi (RA,
CAA, AA).
Untuk pelatihan PTW Level 1 dan Level 2 akan dilakukan assessment diberikan ujian
tertulis untuk menilai penyerapan materi yang telah disampaikan dan sebagai tanda
kompetensi yang selanjutnya akan diberikan otorisasi penandatanganan PTW. Jika
terdapat peserta pelatihan yang tidak lulus dalam ujian tertulis tersebut maka diminta
untuk mengikuti pelatihan ulang sampai hasil ujiannya dinyatakan lulus untuk dapat
diberikan otorisasi penandatanganan PTW.
Pelatihan yang telah dijelaskan untuk fase pre-commissioning, commissioning, dan

start-up akan diberikan oleh tim training KONTRAKTOR di Ruang Training Clangap
sebelum pekerjaan dilakukan dan masuk ke fase tersebut. Untuk dokumentasi
pelatihan terkait kemudian akan disimpan oleh HSSE. Pelatihan PTW berlaku hingga
maksimal 2 tahun, setelah itu training ulang harus diberikan.
Matriks pelatihan untuk berbagai pihak dalam sistem PTW ditunjukkan di bawah ini:

Tabel 6.6 Matriks Pelatihan Pemegang Otoritas PTW
Diberikan oleh KONTRAKTOR
Wajib
Proyek JTB Untuk PTW Level 1 PTW Level 2
Semua
4 Jam 8 Jam 2 Hari
HSE Project Induction & PCSU
(pre entry, attendant & rescue)

Permit to Work (PTW) System
Permit to Work (PTW) System
Authorized Gas Tester (AGT)

Lock Out Tag Out (LOTO)
JSA & Risk Assessment
JSA & Risk Assessment
Electrical Safety (Basic)
Emergency Response
Confined Space Entry
Awareness Training
Working at Height
Radiation Safety
on PCSU Phase
on PCSU Phase
PPE Awareness
Leadership
Scaffolding
Excavation
Hot Work
Lifting
No Posisi
1 Approving Authority (AA) M M M M M M M M M M M M M M M M
Approving Authority Representative

2 M M M M M M M M M M M M M M M M
(AAR)
3 Certificate Approving Authority (CAA) M M M M M M M M M M M M M M M M
4 Receiving Authority (RA) M M M M M M M M M M M M M M M M
5 PTW Coordinator (PTWC) M M M M M M M M M M M M M M M M
6 Authorized Gas Tester (AGT) M M M M
7 Performing Party (PP) M M M
8 Other Worker M
6.7 Manajemen Dokumen
6.7.1 Pencatatan/ Record

Catatan kehadiran dan kompetensi mereka yang bekerja dalam sistem PTW harus
tercatat untuk referensi dan verifikasi di masa yang akan datang. Semua perizinan
yang telah selesai dan dibatalkan harus disimpan untuk jangka waktu tertentu (lihat di
bawah). Pencatatan ini menyediakan dasar yang kuat untuk proses audit. Waktu
retensi izin adalah sebagai berikut.
a. Masuk Ruang Terbatas - KONTRAKTOR harus menyimpan izin untuk setidaknya

satu (1) tahun termasuk semua dokumen terkait lainnya seperti laporan inspeksi
dan daftar periksa untuk tujuan inspeksi oleh otoritas terkait;
b. Insiden/Kejadian – Izin dan semua dokumen terkait yang berkaitan dengan insiden
di lokasi proyek harus disimpan sepanjang durasi proyek;
c. Lainnya - Masa retensi izin dan semua dokumen terkait lainnya yang sudah
kadaluwarsa harus disimpan sepanjang durasi proyek;
6.7.2 Register PTW

a. Setelah PTW yang terkait disetujui, perinciannya harus dicatat dan diregister
dalam Daftar Register PTW oleh PTW Coordinator. Buku catatan khusus daftar
register PTW untuk suatu proyek harus dipelihara. Register PTW dilakukan oleh
PTW coordinator di ruangan khusus PTW (PTW Station) dan diinformasikan
secara reguler ke seluruh pihak terkait untuk register PTW yang berlaku saat itu.
b. PTW Station di design untuk menyedikan informasi paling update terkait pekerjaan
precommissioning, commissioning & start-up yang sedang dilakukan. Di dalam
PTW Station akan disedikan White Board untuk mencatat informasi yang
diperlukan dan menyediakan informasi Plot Plan izin kerja yang aktif yang akan
diupdate oleh PTW Coordinator dan AA terkait
c. Informasi yang diperlukan untuk dicatat dan diregister oleh PTW Coordinator
antara lain:
• Nomor PTW;
• Tanggal aplikasi PTW;
• Ringkasan deskripsi kerja;
• Jenis izin;
• Nama pemohon izin;

• Lokasi kerja;
• Tanggal dan waktu penutupan PTW.
Lihat Appendix -6 untuk template Daftar Register PTW
6.8 Inspeksi dan Audit

Sistem PTW adalah pemeriksaan formal dan final sebelum dimulainya kegiatan kerja.
Critcal System ini harus berfungsi secara efektif setiap saat. Oleh karena itu inspeksi
dan audit sangat penting untuk memastikan Efektivitas kontrol ada. Safety
Superintendent Area (HSE) dan RA akan melakukan inspeksi dan pemantauan harian
di lokasi, Kriteria untuk kepatuhan inspeksi yang meliputi tetapi tidak terbatas pada:
 Penempatan ijin kerja di lokasi;
 Kelengkapan PTW;
 Kelengkapan Log book PTW;
 Peralatan keselamatan khusus tersedia;
 Tindakan pencegahan yang memadai dan di implementasikan; dan
 Pihak-pihak yang telibat dalam pekerjaan mendapat pengarahan tentang
kondisi di PTW dan lingkup pekerjaan.
Untuk detail checklist inspeksi dapat dilihat pada Appendix-7 untuk Daftar Periksa
Inspeksi Harian. Selain inspeksi harian, dilakukan audit PTW secara periodic untuk
memastikan sistem PTW telah dijalankan sesuai prosedur. Untuk jadwal dan frekuensi
untuk audit PTW berlaku sebagai berikut.
Jika ada kondisi tidak aman yang ditemukan berdasarkan hasil inspeksi maupun audit
izin kerja, pekerjaan harus dihentikan segera dan dilaporkan ke Otoritas yang
menyetujui/Pemilik Area
Tabel 6.8 Jadwal dan Frekuensi untuk Audit PTW

Purpose Responsibilities / Remarks
Audit/Inspeksi Frequency
Action Party
Memastikan pekerjaan Pengecekan secara acak
PTW Tracking 1. HSE Reps
Harian telah dilakukan sesuai pekerjaan yang sedang
Inspection 2. RA
isi dari PTW dilakukan
1. HSE Reps Pengecekan secara acak
Compliance Audit 2. PTW tingkat kepatuhan sesuai
Audit PTW Mingguan
terhadap prosedur Coordinator prosedur PTW di office dan
3. Disiplin Leader site.
Project Pengecekan PTW ketika
Sistem Audit Setiap 6 Compliance Audit
Management pelaksanaan site
PTW Bulan terhadap prosedur
Team management walkthrough.

Surat Izin Kerja Aman (SIKA) Umum
Fasilitas: No. Izin:

1. Deskripsi/ Lokasi Pekerjaan 2. Masa Berlaku Izin
Dari Pukul: ke Pukul:
Jumlah Pekerja : Tanggal:
Site Controller :
Area Authority :
Performing Authority : Pemberi izin
3. Daftar SIKA Khusus & Sertifikat apa saj ayang diperlukan saat pekerjaan berlangsung nantinya
Form SIKA Khusus Sertifikat Pendukung SIKA Khusus
Hot Work Naked Flame Confined Space Entry Certificate
Hot Work Spark Potential Isolation Confirmation Certificate
Cold Work Clearence for Excavation Certificate
Cold Work Breaking Containment Clearance to Move Heavy Equipment Certificate
Catatan
*) Setiap daftar yang telah di ceklist, maka WAJIB untuk tahapan SIKA khusus dilaksanakan
4. Bahaya
Tekanan gas/ cairan Cuaca Peralatan bergerak Keracunan

Ledakan Kebisingan Bahaya jatuh Pengangkatan
Kebakaran Korosif Kekurangan oksigen Perancah
Listrik Radiasi Bahaya terjepit Pekerjaan pihak ketiga
Bahaya lain (Operasi pihak ke-3 (jelaskan di bawah)
Persyaratan (Precaution ):
Job Safety Analysis - JSA Pasokan udara Inert purging Pengawasan Alat bantu pernafasan individu
Rencana HSE Ventilasi Grounding Stand-by-man Pembilasan dengan air
Pemadam api APD Safety Net Fire Watcher Rambu-rambu HSSE
Control & Monitoring Gas Full Body Harness Hard Barricade Soft Barricade Lock Out - Tag Out
Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja:
Persyaratan Lainnya
*) Medical Check Up *) Metodologi Pekerja & Drawing
*) Risk Assessment (HIRA) *) Dan lainnya (agar diisikan sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan)
*) Pre Job Activity
5.Site Controller 6. Area Authority

Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Detail izin telah didiskusikan dengan Site Controller dan pihak terkait
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait
(NAMA) (NAMA)
(JABATAN) (JABATAN)
7. Performing Authority 8. Pengalihan Pekerjaan
Saya dan bersama tim pekerjaan akan menjalankan seluruh persyaratan yang telah Pemegang izin berubah sejak pukul tanggal
ditetapkan dan disetujui Pemegang izin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
(NAMA) Pemegang SIKA Lama

(JABATAN) Pemegang SIKA Baru
9. Penghentian Izin Sementara 10. Pekerjaan Telah Selesai
Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam izin yang telah terbit ini untuk sementara Pekerjaan tersebut di atas telah selesai. Tempat kerja telah ditinggalkan dalam
ditunda. Semua yang terlibat telah ditarik dari area kerja/peralatan telah ditinggalkan keadaan aman, bersih, dan rapi.
dalam keadaan aman.
Alasan penundaan :
Penghenti Pekerjaan :
Performing Authority Area Authority Site Controller
Nama & Jabatan
11. Penutupan Iziin Catatan Khusus :
Pekerjaan telah diinspeksi & telah selesai, isolasi telah dilepas dan area kerja aman
Pemberi Izin
Putih/ asli: Performing Authority Merah: Area Authority / Site Controller Biru: HSSE (PWTC) Kuning: Pemberi izin (Arsip)
NEW / BARU
PERMIT TO WORK – HOT WORK EXTENTION/ PERPANJANGAN
NO WORK IS SO URGENT THAT WE CANNOT TAKE TIME TO DO IT SAFELY PTW No : JTB-HOT-…….-………
SECTION 1 – WORK DESCRIPTION (BY PERFORMING PARTY) HOT WORK CONFINED SPACE ENTRY
AREA CLASSIFICATIONS CONDITIONS TO BE IMPLEMENTED BY RECEIVING AUTHORITY/WORK LEADER

APPLICANT'S NAME :............................................................ DEPARTMENT / COMPANY :.................................................................
Zone 0 H2S TYPE OF HOT WORK ENTRY ATMOSPHERE
STAFF NO. . :.................................................. LOCATION/FACILITY :..................................................................................................... Zone 1 Safe WELDING GAS MONITORING FIRST ENTRY USING SCBA OR HEALTH DECLARATION FORM
Zone 2 Radioactive FLAME CUTTING CONTINUOUS AIRLINE SET CONTINUOUS GAS MONITORING
EQUIPMENT NO. :...................................................................................... AREA :.....................................................................................
OPEN FLAME PERIODIC EVERY __________ HRS ENTRANTS ARE CSE CERTIFIED REVALIDATION OF GAS CHECK
ASSIGNED ASSEMBLY POINT : ............................................................ NUMBER OF PEOPLE WORKING UNDER PERMIT : ............................................................ GRINDING FIRE EXTINGUISHER ENTRANTS BRIEFED OF RISK BY EVERY .............................HOURS
WORK DESCRIPTION : ........................................................................................................................................................................................................................................................................... DRILLING FIRE BLANKET WORK LEADER CONTINUOUS VENTILATION
POWER BRUSHING FIRE RETARDENT SCREEN TYPE OF COMMUNICATION USED EXTRA LOW VOLTAGE LIGHTING
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
HOT TAPPING FIRE HOSE ON STANDBY LIFELINE (50V maximum)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .
HOT TAPPING PLAN ATTACHED SPARK ARRESTOR WALKIE TALKIE LOCATE MOBILE EQUIPMENT AWAY
PYROPHORIC COVER SEWER/DRAIN/SUMP WHISTLE/HORN FROM MANHOLE
SECTION 2 - HAZARDS / HAZARDOUS ACTIVITIES SPARK PRODUCING LOCATE SPARK PRODUCING EQUIPMENT ENTRY STATUS LOG CONFINED SPACE ENTRY CHECKLIST
FLAMMABLE RELEASE AWAY FROM SEWER/TRENCH MAXIMUM NO OF PERSONS ATTACHED
Gas & Fume Hot surface Radiography Battery Operated / Electrical Tools Lack of Oxygen VEHICLE ENTRY REMOVE FLAMMABLE MATERIAL ALLOWED __________ PERSON RESCUE & EVACUATION PLAN
Volatile Liquid Under Pressure Electrical Crane Electronic Device Hot surface VEHICLE INSPECTION CERT. OTHERS :...................................................... RESCUE EQUIPMENT AT SITE ATTACHED
Chemical / Phyroporic Working at height Interlock Bypass Generator / Compressor Other PHOTO TAKING OTHERS :................................................... OTHERS :...................................................
H2S Scaffolding Hydrojetting Rotating Equipment ........................................................... OTHERS :.........................................
Steam Lifting Pressure Test Pneumatic Tools ........................................................... Special Precautions .............................................................................................................. Special Precautions ..............................................................................................................
Dust powder Excavation Saw /cold cut Noise ........................................................... ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
SECTION 3 - WORKSITE PREPARATION / PRECAUTIONS Fire Watch Names Safety Watch / Standby Person Names
Name Date Name Date Name Date Name Date
Equipment isolation Flushed with water Running water on
Equipment / line blinded off Lock out and tag out Contact area/panel operator on completion
Valve chain-locked open / close Area roped off Ensure Equipment Is Decontaminated
Equipment/line depressured Warning sign Consideration of Adjacent Jobs
Equipment/line drained Scaffold erected and safe to be used Hand Tools only
N2 purged / steam out Secure tools/materials against falling Others: ................................................................. GAS TEST RESULTS
Contact area/panel operator before work starts ............................................................................
Special Precautions :............................................................................................................................................................................................................................................................................... Tests Standard Initial Result
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Oxygen 19.5% to 20.9%

AGT Name :................................................. Date :.........................................
Combustible < 1% LEL
SECTION 4 -PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT Signature :..................................................... Time :........................................
Toxic < 50% PEL
Mandatory Respiratory Protection Eye, Face & Body Protection Fall Protection Hand Protection Personal O2 Monitor
Helmet Half Mask Respirator Goggles Full Body Harness Cotton Gloves Personal Dosimeter/Film HOT WORK APPROVAL CONFINED SPACE ENTRY APPROVAL
Safety shoes Full Face Respirator Face Shield Fall Arrest Leather Gloves Badge/Survey Meter I have personally checked that all control measures to prevent hazardous conditions have I have personally checked that all control measures to prevent hazardous conditions have
Safety glass SCBA Welding Mask Rubber Gloves Others been put in place. been put in place.
Approved Coverall Airline Set Chemical Suit Hearing Protection Chemical Gloves Life jacket / vest Approving Authority Department Designation Date Approving Authority Department Designation Date
Dust mask Chemical Boot Ear Plug Personal Monitoring Equipment Seat belt
Disposable Suit Ear Muff H2S Meter ........................................... Name :............................................... Name :...............................................
Personal Distress Unit ...........................................
Signature :......................................... Signature :.........................................
...........................................
SECTION 5 - SUPPORTING CERTIFICATES / DOCUMENT SECTION 9 – REVALIDATION FOR NIGHT WORK
PROCEDURE- No....................................... RADIATION - Cert. No...................................................... SKETCHES DRAWING/P&ID DATE BY RECEIVING AUTHORITY BY APPROVING AUTHORITY HSSE
LINE UP ROAD OBSTRUCTION - Cert. No................................... TOOLS INSPECTION CHECKLIST
LOTO - Cert. No........................................ JSA – Doc. No. …………………………………………. JOB METHOD STATEMENT Name :................................................................ Name :..................................................................... Name :.....................................................................
SAFETY SYSTEM BYPASS - Cert. No...................................... STAR UP - Cert. No. …………………………………….. OTHER.......................................................................... Signature :.......................................................... Signature :.............................................................. Signature :...............................................................
RIGGING PLAN – Cert. No ………………………….. CERTIFICATE OF FITNESS FOR MACHINERY ............................................................................................ Date :........................Time :................................ Date :..........................Time :................................. Date :..........................Time :.................................
SECTION 6 – PERMIT PROPOSAL SECTION 7 – PERMIT TO WORK ENDORSED & REVIEW

I ensure to carry out the work safely as per this PTW I have personally checked the area and equipment to be worked on and satisfied the work requested can be carried out safely
conditions SECTION 10 - HAND BACK
BY PERFORMING PARTY BY RECEIVING AUTHORITY BY HSSE
Work Completed and all associated Permits closed.
Work continue
Name Name
Name :........................................................................ Incomplete hand-back (Equipment status, reason for hand-back, etc.) ....................................................................................................................................................................
:................................................................................ :.................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................
Signature :...................................................................
Signature :........................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................
Company / Dept. :....................................................... Signature :.........................................................................
................................................................................................................................................................... ................................................................................................................
Date :....................... Time :.............................................. Date :............................. Time :..........................................
Date :.............................. Time :................................ ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................
SECTION 8 – PERMIT TO WORK AUTHORIZATION (BY APPROVING AUTHORITY)
I authorized the work to commence subject to the conditions on this PTW.

Name :......................................................................................
PTW Valid From D M Y TIME RECEIVING AUTHORITY ACCEPTED BY APPROVING AUTHORITY
Signature :................................................................................
PTW Valid Until D M Y TIME Date :............................. Time :..............................................
Name :....................................................................... Date :.............................. Name :........................................................................ Date :..............................
Signature :................................................................. Time :............................. Signature :.................................................................. Time :.............................
Always follow HSE GOLDEN RULES no. 4

Work with a valid work permit (PTW) required by the job.
STOP WORK AND EVACUATE AREA ON HEARING OF EMERGENCY ALARM
Distribution - Original: Displayed at Worksite Copy No. 1: PTW Station Copy No. 2: Receiving Authority
WE CREATE TIME TO DO EVERYTHING SAFELY!!
Pre Job Checklist Gas Test Results
Please tick () where applicable / Tandakan () yang berkenaan
Toolbox meeting conducted/ “Toolbox“ telah dijalankan
In Out AGT
PTW Joint Site Visit conducted / ‘PTW Joint Site Visit” telah dibuat Date Name AGT Name
(time) (time) (<50% PEL) Signature
PTW and JSA requirements have been verified and communicated to all and understood / Segala keperluan di dalam PTW dan JSA
telah disahkan dan diberitahu kepada semua orang yang terlibat dan difahami
Hazards from the activity has been shared and understood / Segala bahaya yang terdapat di dalam aktifitas telah diterangkan dan
dipahami
Control measures required to address the hazards have been briefed and understood / Segala kontrol keselamatan yang
diperlukan untuk mengawal bahaya telah diinfokan bersama dan dimengerti
Basic PPE - Safety Helmet, Safety Glass, Safety Shoes, FRC. Check Availability, Good Condition, Expiry Date / Dasar Alat
Perlindungan Diri (APD) – Topi Keselamatan, Kacamata Keselamatan, sepatu Keselamatan, FRC. Jumlah Mencukupi, Keadaan
Baik, Masa Berlaku
Double Barricade working area / ‘Double Barricade’ tempat kerja
What to do during emergency have been brief : Fire alarm, Assembly point, ERP, Rescue Plan / Hal yang harus dilakukan dalam
keadaan darurat telah diterangkan: Sirine Kebakaran, Tempat Berkumpul, ERP, Rencana Menyelamatkan
Location of emergency eye wash, safety shower, fire extinguisher and manual call points are identified / Lokasi “eye wash”,
“safety shower” untuk kondisi darurat, alat pemadam api dan “manual call points” telah diidentifikasi. Area Classification
All electrical tools / equipment has been inspected / Segala peralatan elektrikal dan sebagainya telah diinspeksi
Housekeeping during and after work / Melakukan kebersihan pada saat dan setelah bekerja Zone 0 That part of a hazardous area in which a flammable atmosphere is continuously present or present for a long period.
Ensure workers are fit to work (physically and mentally) / Memastikan pekerja sehat untuk bekerja (fisik dan mental)
Potential Hazard at surrounding area / Mengenal pasti potensi bahaya yang terdapat di sekeliling Zone 1 That part of a hazardous area in which a flammable atmosphere is likely to occur in normal operation.
Energy sources at surrounding area identified / Sumber-sumber energi di kawasan sekitar telah diidentifikasi
That part of a hazardous area in which a flammable atmosphere is not likely to occur in normal operation and if it occurs
Zone 2
Conducted by RA/PP (Name and Signature): Date / Time : will exist only for a short period.
Company :
Project Plot Plan
Entry Log Confined Space
In Out
Date Name ID number Sign Sign Remark
(time) (Time)
Note : If there is an emergency declared in the plant all permits /certificates are canceled.
NEW
PERMIT TO WORK - COLD WORK ONLY EXTENTION
PTW NO : JTB-COLD-
NO WORK IS SO URGENT THAT WE CANNOT TAKE TIME TO DO IT SAFELY
…….-………
SECTION 1 – WORK DESCRIPTION (BY PERFORMING PARTY)
Location/Area: Company name ……………………………………………………………………………
Work description: Performing Party Name …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………............................. Performing party designation ………….....………………………………………………..
......................................................................................................................................................... Performing party dept. / section ……………………………………………………………
.. Performing party phone no. ……………………………......................................................................
Main equipment/tools used ………………………………………………………………………. Estimated work start date ( DD/MM/YYYY/HOURS) ………../…………/……………../…………
Equipment description ………………………………………Max no of workers ……………….
Nature of work (mech/elect/civil/scaffolding/fabrication/lifting/excavation/survey/others………
SECTION 2 – HAZARDS IDENTIFICATION

Work at height  Chemical/harmful vapor  Gas & Fume  Job on the same system/network  Steam  Pneumatic tools
Falling object  Pinch point  Electric shock  Ionizing/thermal radiation  H2S  Radiography
Heavy/critical load lifting  Collision  Hydrojetting  Dust powder  Hot surface  ………………..
Loss of control/communication  Combustible/flammable material  Pressure test  Noise  Rotating part  ………………..
............... ...............
SECTION 3 - WORKSITE PREPARATION / PRECAUTIONS
Equipment isolation Equipment/line drained Scaffold erected and safe to be used Hand Tools only
Equipment/line blinded off N2 Purged / Steam Out Secure tools/materials against falling Consideration of Adjacent Jobs
Valves isolated Flushed with water Ensure Equipment Is Decontaminated Other : ............................................
Valve chain locked open/close Area roped off Only approved portable equipmern can be use ............................................
Equipment/line depressured Warning sign Only use scaffolding with green tag to commence work ............................................
Special Precautions :...............................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SECTION 4 -PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT

Mandatory Respiratory Protection Eye, Face & Body Protection Hearing Protection Others
Personal Monitoring Equipment
Helmet Half Mask Respirator Goggles Ear Plug Life jacket / vest
Multigas Detector
Safety shoes Full Face Respirator Face Shield Ear Muff Seat belt
Personal Distress Unit
Safety glass Dust mask Welding Mask Hand Protection  Personal O2 Monitor ...........................................
Approved Coverall Fall Protection Chemical Suit Cotton Gloves Personal Dosimeter/Film ...........................................
Full Body Harness Chemical Boot Leather Gloves Badge/Survey Meter
Fall Arrest Disposable Suit Rubber Gloves ...........................................
Chemical Gloves
SECTION 5 - SUPPORTING CERTIFICATES / DOCUMENT
PROCEDURE- No....................................... RADIATION - Cert. No...................................................... SKETCHES DRAWING/P&ID
LINE UP ROAD OBSTRUCTION - Cert. No................................... TOOLS INSPECTION CHECKLIST
LOTO - Cert. No........................................ JSA – Doc. No. …………………………………………. JOB METHOD STATEMENT
SAFETY SYSTEM BYPASS - Cert. No...................................... STAR UP - Cert. No. …………………………………….. OTHER..........................................................................
RIGGING PLAN – Cert. No ………………………….. CERTIFICATE OF FITNESS FOR MACHINERY ............................................................................................
SECTION 6 – PERMIT PROPOSAL (PERFORMING PARTY) SECTION 7 – PERMIT TO WORK ENDORSED & REVIEW
I ensure to carry out the work safely as per this PTW conditions I have personally checked the area and equipment to be worked on and satisfied the work requested can be carried out safely
BY PERFORMING PARTY BY RECEIVING AUTHORITY BY HSE
Name :..................................................................................... Name

Name :......................................................................................
Signature :............................................................................... :....................................................................................
Signature :................................................................................
Company / Dept. :................................................................... Signature :...........................................................................
Date :............................. Time :..............................................
Date :................................. Time :.......................................... Date :............................. Time :..........................................
SECTION 8 – PERMIT TO WORK AUTHORIZATION

SECTION 9 – REVALIDATION FOR NIGHT WORK
(BY APPROVING AUTHORITY)
I authorized the work to commence subject to the conditions on this PTW.
PTW Valid From D M Y TIME DATE BY RECEIVING AUTHORITY BY APPROVING AUTHORITY

PTW Valid Until D M Y TIME Name
Name :................................................................
:........................................................................
Name :...................................................................................... Signature :..........................................................
Signature :..................................................................
Signature :................................................................................ Date :........................Time :................................
Date :..........................Time :.................................
Date :............................. Time :..............................................
SECTION 10 - HAND BACK
Work Completed and all associated Permits closed.

Work continue
Incomplete hand-back (Equipment status, reason for hand-back, etc.) ....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... ................................................................................................................
................................................................................................................................................................... ................................................................................................................
................................................................................................................................................................... ................................................................................................................
RECEIVING AUTHORITY ACCEPTED BY APPROVING AUTHORITY
Name :....................................................................... Date :.............................. Name :........................................................................ Date :..............................
Signature :................................................................. Time :............................. Signature :.................................................................. Time :.............................

Distribution - Original: Displayed at Worksite Copy No. 1: PTW Station Copy No. 2: Receiving Authority
PRE JOB CHECKLIST
Please tick () where applicable / Tandakan () yang berkenaan
Toolbox meeting conducted/ Mesyuarat “Toolbox“ telah dijalankan
PTW Joint Site Visit conducted / ‘PTW Joint Site Visit” telah dibuat
PTW and JHA requirements have been verified and communicated to all and understood / Segala keperluan di dalam PTW dan
JHA telah disahkan dan diberitahu kepada semua orang yang terlibat dan difahami
Hazards from the activity has been shared and understood / Segala bahaya yang terdapat di dalam aktiviti telah diterangkan dan
difahami
Control measures required to address the hazards have been briefed and understood / Segala kawalan keselamatan yang
diperlukan untuk mengawal bahaya telah dikongsi bersama dan difahami
Basic PPE - Safety Helmet, Safety Glass, Safety Shoes, FRC. Check Availability, Condition, Expiry Date / Peralatan Perlindungan Diri
(PPE) Asas – Topi Keselamatan, Cermin Mata Keselamatan, Kasut Keselamatan, FRC. Mencukupi, Keadaan, Tarikh Luput
Double Barricade working area / ‘Double Barricade’ tempat kerja
What to do during emergency have been brief : Fire alarm, Assembly point, ERP, Rescue Plan / Perkara yang sepatutnya dilakukan
semasa kecemasan telah diterangkan: Siren Kebakaran, Tempat Berkumpul, ERP, Pelan Menyelamat
Location of emergency eye wash, safety shower, fire extinguisher and manual call points are identified / Lokasi “eye wash”,
“safety shower” untuk kecemasan, alat pemadam api dan “manual call points” telah dikenalpasti.
All electrical tools / equipment has been inspected / Segala peralatan elektrik dan sebagainya telah diperiksa
Housekeeping during and after work / Melakukan kekemasan semasa dan selepas kerja siap
Ensure workers are fit to work (physically and mentally) / Memastikan pekerja sihat untuk bekerja (fizikal dan mental)
Potential Hazard at surrounding area / Mengenal pasti potensi bahaya yang terdapat di sekeliling
Energy sources at surrounding area identified / Sumber-sumber tenaga di sekeliling kawasan telah dikenalpasti
Conducted by RA/PP (Name and Signature): Date / Time :

Company :
Project Plot Plan

JAMBARAN TIUNG BIRU
GAS UNITIZATION PROJECT
CONFINED SPACE ENTRY CERTIFICATE
A.PENYELENGGARA PEKERJAAN
Tanggal Waktu
Permit No.: JTB / CS / 052013 /
Nama Performing Party (PP) : Nama Supervisor :
Nama Standby Man : Nomor Kontak :
Uraian Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan : Jumlah orang (max) :

dalam ruang terbatas
B. DAFTAR PERIKSA
KOLOM KESELAMATAN DIBAWAH INI HARUS DIISI OLEH PETUGAS PEMERIKSA GAS & PEMIMPIN PEKERJAAN
Diisi oleh Petugas Pemeriksa Gas Diisi oleh Pemimpin Pekerjaan
YA TIDAK YA TIDAK
1.Pekerja telah melakukan pemeriksaan vital 10.Akses keluar masuk tersedia dengan
sign (tensi darah, denyut nadi dan suhu memadai
tubuh) dan dinyatakan fit
2.Pekerja telah mendapatkan pelatihan 11.Kerangan-kerangan yg berhubungan dgn
confined space bejana telah ditutup
3.Telah diadakan test terhadap gas beracun, 12.Kerangan-kerangan yang ditutup telah
explosive gas dan kadar O2 dipasang safety tag
4.Alat pelindung pernafasan dan tali 13.Sistem sudah bebas dari pressure dan
pengaman tersedia suhu tinggi
5.Digunakan alat listrik yg sesuai dgn 14.Sistem sudah dipurging dan diflushing
ketentuan
6. Diperlukan ventilasi buatan 15.Blind-Blind sudah dipasang dan diberi
tanda
7.Telah menugaskan seseorang untuk 16.Area kerja dilengkapi dengan penerangan
menjaga diluar (standby man) yang cukup
8. Standby man dilengkapi dengan gas detektor 17.Perintah kerja aman telah dimengerti oleh
dan handy talky pelaksana
9. Zat-zat berbahaya telah disingkirkan 18.Operator DCS telah dihubungi
REKOMENDASI:
C. CATATAN HASIL PENGETESAN GAS

Toxic
CO2 LEL Remarks Pemeriksa gas/
No Jam/ Time O2 (%) Gas
(%) (%) ( safe / not safe) AGT
(ppm)
Buat daftar baru jika

D. DAFTAR NAMA PEKERJA UNTUK MASUK KE DALAM RUANG TERBATAS tabel sebelah tidak
cukup dan lapirkan
No. Nama/ Name Jabatan/ No. Nama/ Name Jabatan/
pada formulir lembar-
Designation Designation
1
Original : Display at
Worksite
Copy 1 : PTW
Station
Copy 2 : Receiving
Authority
Note:
Untuk detil keluar masuk pekerja ke dalam ruang terbatas harus tercatat aktual di akses masuk pada papan nama
(nama, jam masuk dan jam keluar) oleh petugas jaga
E. PENGESAHAN PEMERIKSAAN
Diperiksa oleh, Saksi, Diketahui oleh,
Petugas Pemeriksa Gas/ AGT Petugas Siaga/ Standby Man HSSE
F. PENGESAHAN
SAYA SUDAH MELIHAT, MEMERIKSA DAN MEYAKINKAN SENDIRI BAHWA PEKERJAAN TSB DAPAT DILAKSANAKAN DENGAN
AMAN. APABILA TIMBUL KEADAAN YANG MEMBAHAYAKAN MAKA PEKERJAAN AGAR SEGERA SAYA HENTIKAN
Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,
Performing Party (PP) Receiving Authority (RA) HSSE Certificate Approving

Authority (CAA)
Name: Name: Name: Name:
NOTE: Certificate ini dilampirkan ke dalam PTW, pekerjaan tidak boleh dilakukan jika tidak ada PTW
JAMBARAN TIUNG BIRU
EXCAVATION CERTIFICATE
Permit No.: JTB / EXC / /
Tanggal: Lokasi:
Nama PP : Nama Supervisor :
Deskripsi Galian : Kedalaman :
Lebar:
Panjang:
Persiapan Metode Kerja Yes / No

Verifikasi ke Lokasi
Informasi Fasilitas Bawah Pemutusan
Pemilik sudah Keterangan
Tanah Hubungan
Fasilitas diberi tanda
Kabel Telfon Yes / No Yes / No Yes / No
Kabel Listrik Yes / No Yes / No Yes / No
Pipa Air Yes / No Yes / No Yes / No
Pipa Saluran drainase Air Yes / No Yes / No Yes / No
Pipa Saluran Air kotor Yes / No Yes / No Yes / No
Pipa Gas Yes / No Yes / No Yes / No
Perlu pembuatan saluran aliran air Yes / No
Diperlukan pembuangan air Yes / No
Desain sistem pendukung Yes / No
Sudah ada tindakan pencegahan untuk pekerjaan tsb Yes / No
Keselamatan Umum – sebutkan usaha yang dilakukan Yes / No
Kabel yang melintas di atas area penggalian: Yes / No
Pemeriksaan Area Kerja: Yes / No
SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN

DENGAN AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA
PEKERJAAN
Performing Party (PP) Receiving Authority (RA) HSSE Certificate Approving

Authority (CAA)
Nama: Nama: Nama: Nama:
Masa berlaku izin kerja telah habis dengan ini telah diperiksa kesesuaian di lapangan sesuai dengan
prosedur Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta Lindung Lingkungan
WORK STATUS
Date / Time /
Work / Pekerjaan
Tanggal Pukul
Finish / Selesai
Postpone / Tunda
Next permit Number
Continue / Lanjut
JTB / EXC / /
Original : Display at Worksite

Copy 1 : PTW Station
Copy 2 : Receiving Authority
JIMBARAN TIUNG BIRU
LIFTING CERTIFICATE
Permit No.: JTB / LIFT / /
Nama Rigger : Nama Operator Crane :

Nama Signalman : Nomor Kontak :
Lokasi Kerja : Tanggal :
Lifting/Rigging Supervisor : Jam :
Uraian Pekerjaan :
DAFTAR KONDISI YANG HARUS DICEK
ITEM PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Apakah semua lifting gear dan mesin/peralatan telah dilakukan inspeksi ?
2. Apakah semua pekerja yang terlibat telah mengerti persyaratan HSE dan JSA telah di sosialisasikan ?
3. Apakah seluruh pekerja telah di sosialisasikan terkait dengan rencana evakuasi dan penyelamatan untuk
kondisi darurat ?
4. Mode komunikasi yang digunakan adalah : ………………………………………………………………………
SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN

DENGAN AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA
PEKERJAAN
Performing Party (PP) Receiving Authority (RA) HSSE Certificate Approving Authority
(CAA)
Masa berlaku IJIN kerja telah habis dengan ini telah diperiksa kesesuaian di lapangan sesuai
dengan prosedur Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta Lindung Lingkungan.
WORK STATUS
Date / Time /
Work / Pekerjaan Original : Display at Worksite
Tanggal Pukul
Finish / Selesai Copy 2 : Receiving Authority
Postpone / Tunda
Next permit Number
Continue / Lanjut
JTB / GWP / /
JIMBARAN TIUNG BIRU
RADIOGRAPHY CERTIFICATE
Nama Performing Party : Nomor Sertifikat :

Radiation Protection Officer (PPR) : Nomor Kontak :
Uraian Pekerjaan : Tanggal :
Berlaku hanya pada : pagi /siang / malam Jam :
Lokasi Kerja : Peralatan :
I. PENGAMAN OPERASIONAL DAN TEMPAT KERJA YA TIDAK KETERANGAN

1. Area berbahaya ditutup dan dibatasI
2. Area dibebaskan dari orang disekitarnya
3. Jalur masuk dari semua arah dan tingkat diberi pembatas
4. Batas area diperiksa untuk tingkat radiasi
5. Radiasi pada area batas mempunyai tingkat < 0.25 mr/hr
6. Semua peralatan yang peka radiasi dilindungi
7. Ada tanda pekerjaan sedang berlangsung dari semua arah
8. Lampu berkedip menunjukkan sumber radiasi yang tampak dari
semua arah
II. TINDAKAN KESELAMATAN UMUM YA TIDAK KETERANGAN
1. Tanda peringatan keselamatan dipampang
2. Pembatas dipatroli untuk mencegah orang yang tidak
perkepentingan masuk
3. Tanda peringatan terlihat dengan jelas
4. Ahli radiografi dilengkapi dengan film badge
5. Ahli radiografi dilengkapi dengan pen dosimeter
6. Ahli radiografi mempunyai instrumen survey
7. Instrumen survey sudah dikalibrasi dan masih layak pakai
SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN DENGAN
AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IJIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN
Performing Party (PP) Receiving Authority (RA) HSSE Certificate Approving Authority
(CAA)
Masa berlaku IJIN kerja telah habis dengan ini telah diperiksa kesesuaian di lapangan sesuai
dengan prosedur Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta Lindung Lingkungan.
PERALATAN RADIOGRAFI BESERTA SUMBER RADIOAKTIFNYA SUDAH DIKEMBALIKAN KE

TEMPAT SEMULA DAN DIAMANKAN
WORK STATUS
Date / Time /
Work / Pekerjaan Original : Display at Worksite
Tanggal Pukul
Finish / Selesai Copy 2 : Receiving Authority
Postpone / Tunda
Next permit Number
Continue / Lanjut
JTB / GWP / /
BREAKING CONTAINMENT CERTIFICATE
CERT NO : JTB-BC-
…….-………
WORK DESCRIPTION (BY PERFORMING PARTY)
Location/Area: Company name ……………………………………………………………………………
Work description: Performing Party Name …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………............................. Performing party designation ………….....………………………………………………..
......................................................................................................................................................... Performing party dept. / section ……………………………………………………………
......................................................................................................................................................... Performing party phone no. ……………………………......................................................................
Main equipment/tools used ………………………………………………………………………. Estimated work start date ( DD/MM/YYYY/HOURS) ………../…………/……………../…………
Equipment description ………………………………………Max no of workers ……………….
Nature of work (mech/elect/civil/scaffolding/fabrication/lifting/excavation/survey/others………
HAZARDS IDENTIFICATION
OTHER HAZARD:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
CONTROL IDENTIFICATION
OTHER CONTROL:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
SITE GAS TEST (REQUEST BY RA, PERFORM BY AGT)
CERTIFICATE AUTHORIZATION
I have personally checked the area and equipment to be worked on and satisfied the work requested can be carried out safely
NOTE: This certificate will be attached in PTW, work should not be done if there is no PTW

JAMBARAN TIUNG BIRU LOTO CERTIFICATE
GAS UNITIZATION PROJECT □ NEW / BARU Permit Number / Nomor Izin :
□ EXTENTION/ PERPANJANGAN JTB/LOTO/________/______
1 of 2
Section 1.
Permit to Work No. :
Date :
Area :
Equipment No. :
Section 2. Equipment to be isolated (to be filled by applicant)
Equipment No :
Work Description :
Attachment :
P&ID Single Line Diagram Others…………
Section 3. Approval (to be filled by Approving Authority)
AA Name :
Sign :
Remark :
Section 4. Revalidation
Week 2 3 4 5 6 7 8
Name
Signature
Date
Section 5. Close
I confirm that all work related with this isolation certificate already finish and all permit to work alredy close and ready for re-
energize.
Permit Applicant Receiving Authority

Name : Name :
Company : Company :
Date : Date :
Sign : Sign :
Certificate Approving Authority Approving Authority

Name : Name :
Company : Company :
Date : Date :
Sign : Sign :
JAMBARAN TIUNG BIRU GAS UNITIZATION PROJECT
ISOLATION FORM
2 of 2
Description Isolation Installation by Remove by

no. Equipment/ Line Number Valve no. LOTO DEVICE TAG No. Remarks
Method
Breaker no. PIC Name Date Sign PIC Name Date Sign
Date : Date : Date : Date :

Name : Name : Name : Name :
Isolate
Date : Date : Date : Date :

Name : Name : Name : Name :
Deisolate
Permit Applicant Receiving Authority Certificate Approving Authority Approving Authority
NOTE: Certificate ini dilampirkan ke dalam PTW, pekerjaan tidak boleh dilakukan jika tidak ada
Lampiran-2 Bagan Alir Proses PTW
BAGAN ALIR PENANGGUNG JAWAB FUNGSI
1) PP mengisi Section 1-2 PTW; 2)

PP mendaftar PP
PTW PP meneruskan PTW ke AA
1) PP diskusi dengan RA terkait
RA mengidentifikasi
dengan bahaya & tindakan
PP & RA
bahaya & tindakan pencegahan pekerjaan; 2) PP & RA
pencegahan
mengisi Section 3-5 di form PTW
1) RA diskusi dengan CAA Isolasi
terkait dengan kebutuhan untuk
RA & CAA Isolasi
mengidentifikasi kebutuhan isolasi energy dan pemasangan
untuk isolasi energy & PP, RA & CAA Isolasi
LOTO (Flowchart detail LOTO 2) Detail terkait LOTO
terlampir *)
dijelaskan di dokumen SSP JTB-
RJJ000-S0-PRC-900-00094
PP menyerahkan PTW kepada RA
PTW diserahkan
PP & RA untuk dipegang sampai persiapan
kepada RA
diselesaikan oleh PP
1) PP selesai persiapan; 2) RA &
Verifikasi & kunjungan HSSE memastikan, jika perlu
lapangan bersama
PP,RA,HSSE
melakukan kunjungan lapangan
bersama PP
Setelah memastikan bahwa
RA & HSSE persiapan lokasi sudah sesuai
menandatangani PTW RA,HSSE
dengan kondisi PTW, RA & HSSE
tandatangan di Section 7
PP menandatangani Section 6 dan
PP menandatangani memastikan melakukan pekerjaan
PTW PP
dengan aman sesuai dengan
kondisi
PTW diberikan RA RA memberikan PTW ke AA

kepada AA
1) AA akan memastikan area kerja

telah aman untuk dilakukan
NO Apakah AA pekerjaan; 2) Jika YA, AA akan
mengizinkan AA
pekerjaan dimulai? menyetujui pekerjaan untuk
dimulai; 3) Jika TIDAK, AA akan
mengembalikan PTW ke RA
YES
AA mengotorisasi AA menandatangani Section 8 di

pekerjaan untuk AA
form PTW
memulai
1) PTW akan di register oleh PTW

Coordinator; 2) Copy 1 ditinggal di
PTW Station; 3) Copy 2 PTW
Mulai Bekerja
AA,PP,HSSE dipegang RA; 4) PTW asli dengan
semua sertifikat & dokumen
pendukung di display di tempat
kerja; 5) PP mulai bekerja.
Bagan Alir LOTO
Bagan Alir Work & PTW Closure
PP mengisi PTW dan

Work Execution PP mempersiapkan seluruh dokumen
pendukung
Sebelum pekerjaan dimulai, RA
dan/atau PP memberi pengarahan
Tool Box/ Briefing RA, PP
kepada semua pekerja tentang
bahaya dan kondisi
RA & HSSE memeriksa secara
Pemantauan reguler untuk memastikan

RA, HSSE
berkelanjutan implementasi yang berkelanjutan
sesuai kondisi PTW
1) Jika YA, RA dan/atau HSSE

NO harus BERHENTI bekerja dan PP
Apakah ada
perubahan pada RA, HSSE harus memperbaiki untuk
kondisi PTW?
memenuhi kondisi PTW; 2) Jika
TIDAK, lanjutkan bekerja
YES 1) PP diharuskan untuk melakukan

perbaikan dan memenuhi yang
PEKERJAAN
DIHENTIKAN PP, RA, AA dipersyaratkan di PTW
2) AA memastikan kondisi kerja
tidak berubah
1) Jika Ya, pekerjaan dilanjutkan
NO 2) Jika tidak, pekerjaan dihentikan
Apakah perbaikan
PP, AA
telah dilakukan ? dan PTW ditutup
YES PP memastikan kondisi kerja tidak

Lanjut bekerja PP berubah selama aktivitas kerja
RA dan AA menandatangani
Section 9 di form PTW
YES Apakah pekerjaan RA, AA
di perpanjang ?
NO 1) RA dan AA menandatangani
Section 10 form PTW; 2) PTW
RA, AA ditutup; 3) Dokumen PTW Asli dan
End Work
semua salinan PTW disimpan di
PTW Station
Lampiran – 3. Skema Persetujuan Permit Kerja (PTW) selama Fase Pre-Comissioning
General Precommissioning Coordinator
GSI Area 1; GSI Area 2; GSI Offsite, Piping, & Pipeline
Lampiran – 4. Skema Persetujuan Permit Kerja (PTW) selama Fase Comissioning &
Start-Up
Commissioning & Start-up Engineer;

Superintendent Operation
Commissioning and Start Up Supervisor

Pre-Comissioning Superintendent
Lampiran-5 Sample of Approval Matrix
PERMIT TO WORK (PTW) SYSTEM FOR GAS DEVELOPMENT PROJECT
FOR THE UNITIZATION OF JAMBARAN-TIUNG BIRU FIELD
ISSUE NO: REV. NO: DATE:

TITLE: APPROVING AUTHORITY, CERTIFICATE APPROVING
AUTHORITY
APPROVING AUTHORITY CERTIFICATE APPROVING AUTHORITY
Name Designation
Nama Penunjukan Proses Proses Offsite
CSE EXV RAD LIFT LOTO SSBO
Area 1 Area 2 Area
Prepared By: Endorsed By: Approved By:

Disusun Oleh: Didukung Oleh: Disetujui Oleh:
Lampiran-6 Status Register PTW
GAS DEVELOPMENT PROJECT FOR THE UNITIZATION OF THE JAMBARAN-TIUNG BIRU FIELD
PERMIT TO WORK – STATUS PENDAFTARAN
Date Type of Expiry Requested Closing

Brief of Job Description Work Status
No Permit No Location Request PTW Date By Date Remarks
Deskripsi Pekerjaan Status
Nomor Nomor Permit Lokasi Permintaan Tipe Tanggal Permohonan Tanggal Keterangan
Ringkas Pekerjaan
Data PTW Berakhir Oleh Penutupan
Lampiran-7 Daftar Periksa Inspeksi Harian
DAILY PERMIT TO WORK INSPECTION CHECKLIST

Daftar Periksa Inspeksi Izin Kerja Harian
 Cold Work Permit / Izin Kerja Dingin  Hot Work Permit / Izin Kerja Panas
PTW No Inspector Name 1.
Nomor PTW Nama Inspektur
Location/Facility 2.
Lokasi/Fasilitas
Date of Issue Date of Inspection
Tanggal Keluar Tanggal Inspeksi
Work Description
Deskripsi Pekerjaan
No Checklist Yes No N/A Remarks
No Daftar Periksa Ya Tdk Catatan
1 GENERAL
UMUM
Is original permit and all documents was display at the
location?
Apakah izin asli dan semua dokumen ditampilkan di lokasi?
Was a pre job meeting/tool box talk held prior to start the
work? – Critical Job
Apakah pertemuan/toolbox diadakan sebelum memulai pekerjaan? –
Pekerjaan Kritis
Are the Performing Party/ Workers aware of the action to take
in an emergency?
Apakah PP/Pekerja mengetahui tindakan yang harus diambil dalam
keadaan darurat?
Is the worksite housekeeping satisfactory?
Apakah layanan tata graha di tempat kerja memuaskan?
2 WORK DESCRIPTION – Section 1
DESKRIPSI PEKERJAAN – Bagian 1
Is the PTW adequately specify ;
Apakah PTW memadai ;
 Location and Requisition Details
 Rincian Lokasi dan Daftar Permintaan
 Work Description
 Deskripsi Pekerjaan
 Work done as per work description
 Pekerjaan selesai seperti deskripsi pekerjaan
3 HAZARDOUS IDENTIFICATION – Section 2
IDENTIFIKASI BAHAYA – Bagian 2
Are hazardous activities clearly identified?
Adakah kegiatan berbahaya diidentifikasi dengan jelas?
 Site verification
 Verifikasi Lapangan
4 WORKSITE PREPARATION/PRECAUTIONS – Section 3
PERSIAPAN / PENCEGAHAN LAPANGAN KERJA – Bagian 3
Does Worksite Preparation taken
Apakah Persiapan di Tempat Kerja DIambil
5 PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT – Section 4
ALAT PELINDUNG DIRI – Bagian 4
Does PPE identified base on hazard assessment
Apakah APD diidentifikasi berdasarkan penilaian bahaya
Does workers comply with PPE identify?
Apakah pekerja mematuhi APD yang diidentifikasi?
6 SUPPORTING DOCUMENTS - Section 5
DOKUMEN PENDUKUNG – Bagian 5
Are supplementary document required and completed?
Apakah dokumen tambahan diperlukan dan dilengkapi?
Does Dokumen Cross Reference Identify (if any)
Apakah Dokumen Lintas Referensi diidentifikasi (jika ada)
Does any JSA required (if any)
Apakah dibutuhkan JSA (jika ada)
Does JSA signed and made available at site
Apakah JSA ditandatangan dan dibuat tersedia di lapangan
Does worker understand the precaution as stated
in JSA?
Apakah Pekerja mengerti pencegahan sebagaimana dinyatakan
7 APPROVAL
PERSETUJUAN
Does all necessary precaution being ticked and implemented?
Apakah semua tindakan pencegahan yang diperlukan dicentang dan
diimplementasikan?
Does Gas Test Requirement being ticked?
Apakah Persyaratan Uji Gas Dicentang?
Does Joint Site Visit implemented?
Apakah kunjungan lapangan bersama dilaksanakan?
Does signature and date information are properly written?
Apakah tandatangan dan informasi tanggal ditulis dengan benar?
 AA is the last person to sign the PTW
 AA adalah orang terakhir yang menandatangani PTW
No Checklist Yes No N/A Remarks
No Daftar Periksa Ya Tdk Catatan
8 REVALIDATION
REVALIDASI
Is PTW validation being signed and dated correctly?
Apakah validasi PTW ditandatangani dan diberi tanggal dengan
benar?
Are revalidations not exceeding the PTW validity?
Apakah revalidasi tidak melebihi validitas PTW?
Are joint-site visit conducted before each validation? (Hot Only)
Apakah kunjungan bersama dilakukan sebelum setiap validasi
(khusus panas)
9 HAND BACK
TANGAN KEMBALI
Does work completion being ticked, signed and dated
correctly?
Apakah penyelesaian dicentang, ditandatangani, dan diberi tanggal
dengan benar?
Additional Requirements
Persyaratan Tambahan
10 GAS TEST REQUIREMENTS
PERSYARATAN UJI GAS
Have gas test taken and all necessary signatures in place?
Sudahkah tes gas dilakukan dan semua tanda tangan diperlukan?
Are frequency of gas test specify
Apakah frekuensi uji gas dispesifikasikan?
Has periodic testing been carried out as appropriate?
Apakah pengujian berkala telah dilakukan sebagaimana mestinya?
Are appropriate gas monitors fully calibrated and operable at
site?
Apakah monitor gas yang tepat dkalibrasi penuh dan dapat
dioperasikan di lapangan?
Are Authorized Gas Tester trained?
Apakah Penguji Gas Resmi dilatih?
11 CONFINED SPACE REQUIREMENTS
PERSYARATAN RUANG TERBATAS
Authorized Stand by man (with communication mean)
stationed at entrance
Stand-by man yang diotorisasi (dengan sarana komunikasi)
ditempatkan di pintu masuk
Is the confined space adequately ventilated/ illuminated and
accessed?
Apakah ruang terbatas memiliki ventilasi / pencahayaan dan akses
yang memadai?
Are badges for all persons entering the equipment maintained
on safety access board?
Apakah lencama untuk semua orang yang memasuki peralatan
dipelihara di papan akses keselamatan?
Note: If any unsafe conditions are discovered during the Work Permit Audit, work must be
Stopped immediately and reported to the Approving Authority/Area Owner.
Catatan: Jika ada kondisi tidak aman yang ditemukan selama Audit Izin Kerja, pekerjaan harus dihentikan
segera dan dilaporkan ke Otoritas yang menyetujui/Pemilik Area
Lampiran-8 Matrix Signatories PTW Person for Precommissioning
PTW Certificate
Position Hot Confined Space Electrical Safety System
Cold Work Excavation Radiation Lifting Physical Isolation
Work Entry isolation Bypass/Override
General Coordinator Pre-Commissioning AA AA AA - - - - - -
Area Coordinator/Superintendent Area Pre- RA - CAA - - - RA RA RA
Commissioning
Pre-Commissioning Enginer - - - - - - - CAA CAA
Area Safety Superintendent (HSE) HSE HSE HSE HSE HSE HSE HSE HSE HSE
AGT - AGT AGT - - - - - -
Lead Civil - - - CAA - - - - -
Lead Electrical - - - - - - CAA - -

Pre-Commissioning PP PP PP - - - RA RA RA/PP
Superintendent/Supervisor
Civil Superintendent/ Supervisor PP PP PP - - - - - -
Electrical Superintendent/Eng./ Supervisor PP PP PP - - - - - -

Instrument Superintendent/Eng / PP PP PP - - - - - -
Supervisor
Piping Superintendent/ Supervisor PP PP PP - - - - - -
Mechanical Superintendent/ Supervisor PP PP PP - - - - - -
QC PP PP PP - CAA - - - -
Lifting Supervisor PP PP PP - - - - - -
Lifting Specialist - - - - - CAA - - -

Lampiran - 9 Matrix Signatories PTW Person for Commissioning & Start Up
PTW Certificate
Position Hot Confined Space Electrical Safety System
Cold Work Excavation Radiation Lifting Physical Isolation
Work Entry isolation Bypass/Override
Commissioning and Startup Manager AA AA AA - - - - - -
Lead Commissioning and Startup RA - CAA - - - RA RA RA
Commissioning and Startup Engineer - - - - - - - CAA CAA
Area Safety Superintendent (HSE) HSE HSE HSE HSE HSE HSE HSE HSE HSE
AGT - AGT AGT - - - - - -
Lead Civil - - - CAA - - - - -
Lead Electrical - - - - - - CAA - -
Commissioning and Startup Superintendent PP PP PP - - - - - -
Construction & Pre-Com Superintendent PP PP PP - - - - - -
QC PP PP PP - CAA - - - -
Lifting Specialist - - - - - CAA - - -

Formulir JSA & RA
Catatan:
Setiap ada perubahan pekerja, kondisi
area kerja, metode kerja, peralatan kerja,
No. Registrasi JSA : dan / atau material, JSA harus diperbarui.
Registrasi terhadap perubahan JSA harus
dilakukan sekurang-kurangnya setiap
minggu
Perusahaan : PT. X Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : JTB Performing Party Receiving Authority HSSE Approving
Superintendent Area Authority
Nama Person In : NAMA
Charge
Posisi / Jabatan : Performing Party
Tanggal Penerbitan : TANDA TANGAN
Pertama
:
Aktivitas Pekerjaan
APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles / Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA / SABA Earplug / Earmuff
Risk Residual Risk
Sequence of Basic Assessment Risiko Setelah
Recommended Action
No Job Steps Hazard Risk Consequence Penilaian Risiko Mitigasi
Tindakan Pengendalian
Tahapan Pekerjaan
Bahaya Risiko Akibat PR SV RR PR SV RR
Sistem Pembobotan Pada Probabilitas
Sistem Perlindungan Pemeriksaan & Pemeliharaan Kemampuan Personel

( SP ) ( PP ) ( KP )
Nilai Frek. Pekerjaan Past Accident
Resiko ( FP ) ( PA )
SaranaProt
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L
eksi
Sesekali terjadi> 1 Sesekali terjadi> 1 Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
th (Jarang) th (Jarang) standard
Sesekali dalam 1 bln Sesekali dalam 1 bln Sesuai

2 Tidak ada Baik Tidak rutin Ada Baik Kurang
- 1 th (Tidak biasa) - 1 th Tidak biasa) standard
Sesekali dalam 1 Sesekali dalam 1 Tidak ada /

3 mgg - 1bln (Kadang- mgg - 1 bln Ada tidak Baik Rutin Tidak Ada Baik Tidak Tahu
kadang) (Kadang-kadang) standard
Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tdk Sesuai Tidak

4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
- 1 mgg (Sering) - 1 mgg (Sering) standard berfungsi
Tidak ada /
Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tidak Tidak pernah
5 Tidak ada tidak Tidak Ada Kurang Tidak Tahu
(Terus menerus) (Terus menerus) berfungsi / tidak ada
standard
Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut:
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya
kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi
tempat kerja guna mencegah terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggung jawab melaksanakan/mengesekuasi pekerjaan yang
dimaksud.
Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah
Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5
Catatan :Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan ke atas

Sistem Pembobotan Pada Severity
Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability  Major property damage,  Spill of hazardous material and oil excess
serious. fire,explosion, building collapse. of 100 barrels
Meninggal dunia, cacat permanent yang Kerusakan property yang parah, Tumpahan bahan berbahaya (B3) dan
serius, kebakaran, runtuhnyabangunan minyak lebih dari 100 barel
 Medicinal treatment cost for occupational  Any incident that causes  Pollution or degradation, which has or may
disease ≥ Rp. 50 million temporary (exceed 48 hours) or have irreversible detrimental effects on the
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat permanent cessation of process. environment and/or community.
kerja≥50 juta rupiah Kecelakaan yang menyebabkan Pencemaran yang dapat berakibat
terhentinya proses secara kerusakan pada lingkungan dan atau
sementara (lebih dari 24 jam) atau komunitas yang bersifat permanen / tdk
secara permanen. dapat kembali sepert isemula
 Any incident with costs ≥  Risk to human health or the environment
$1,000,000 (USD). which possible or actual evacuation of
Segala kecelakaan yang local vicinity
mengakibatkan total biaya Beresiko terhadap kesehatan manusia
kerugian sama dengan atau lebih dan lingkungan yang memungkinkan atau
dari 1 juta USD. secara nyata memerlukan evakuasi pada
area disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with  Any incident with costs exceeding  Spills of hazardous material in excess of 5
potential for death $100,000 (USD) but less than barrels.
Cidera yang mengakibatkan kehilangan $1,000,000 Terjadi tumpahan bahan berbahaya (B3)
hari kerja, kecacatan secara parsial yang Kejadian kecelakaan yang lebih dari 5 barrel
berpotensi terjadinya kematian. mengakibatkan total biaya kerugian  Pollution or degradation, which has
lebih dari 100 juta USD dan kurang persistent (greater than 3 months), but
 Medicinal treatment cost for occupational dari satu juta USD. reversible detrimental effects on the
disease <Rp. 50 million  Including major fires, explosions, environment and or community.
Biaya pengobatan untuk cidera kurang unplanned interruptions and failures. Pencemaran atau degradasi yang terus
dari 50 juta rupiah Termasuk kebakaran, peledakan menerus (lebih dari 3 bulan) namun efek
yang tidak terencana dan kegagalan kerusakan pada lingkungan dan atau
 Any incident resulting in 24 hours komunitas bersifat reversible ( dapat pulih
cessation of process kembali)
Segala kejadian yang mengakibatkan
berhentinya proses selama 24 jam
3 Moderate/se  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property,  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
rious case. equipment, and vehicle damage )
Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
Kecelakaan yang memerlukan where the total cost is expected to Tumpahan minyak dan bahan kimia kurang
pengobatan secara medis dan kejadian be between $10,000 and $100,000 dari 5 barel
kecelakaan yang mengakibatkan hari kerja (USD).
dengan kemampuan terbatas. Setiap kejadian kecelakaan
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. (termasuk kebakaran, kerusakan
10 million asset, peralatan dan kendaraan)
Biaya Pengobatan medis untuk cidera / yang total kerugian diperkirakan
luka ≤ 10 Juta Rupiah. antara $10.000 dan $100.000
(USD).
 Any incident resulting in 4 to 24
hours of lost production or output.
Setiap kejadian kecelakaan yang
mengakibatkan terhentinya produksi
4 hingga 24 jam
2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang bias diatasi dengan property, equipment / vehicle Tumpahan bahan kimia dan minyak hingga
pertolongan pertama / P3K damage ) where result loss is less satu barel
 Medicinal treatment cost for occupational than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based
disease ≤ Rp. 1 million Setiap kejadian ( termasuk flora, fauna & habitat, but no negative effect
Biaya pengobatan untuk penyaki takibat kebakaran kecil, perlalatan / on the eco-system ( e.g Accidental felling of
kerja ≤ satu juta rupiah kerusakan kendaraan yang a tree)
mengakibatkan kerugian kurang dari Kerugian kecil atau dampak ke habitat ( flora
$10, 000 (USD) dan fauna) air dan tanah, tapi tidak memiliki
 Any incident causing up to 4 hours effect negative pada ekosistem (contoh
of lost production or output. kecelakaan yang merobohkan satu pohon)
Setiap kejadian kecelakaan yang
menyebabkan hingga 4 jam tidak
menghasilkan produk
1 Negligible No injury No affecting work performance. no no environmental damage
Tidak ada cidera, property damage, Kecelakaan lingkungan
Tidak berpengaruh pada kinerja tidak
ada kerusakan asset,
LEVELLING ORGANISASI PTW KONTRAKTOR & COMPANY
KETERANGAN LEVELLING
ORGANISASI PTW • AA / AAR : Approving Authority /  AA = SC
KONTRAKTOR Approving Authority Representative  AAR = AAA
• CAA : Certificate Approving Authority  CAA Isolation = IA
AA/AAR (Excavation, Radiography, Lifting,  RA = AA
Isolation, SSB/O)  PTWC = PTWC
• RA : Receiving Authority  PP = PA
• PTWC : PTW Coordinator  AGT = AGT
• PP : Performing Party  FW = FW
CAA • AGT : Authorize Gas Tester
• FW : Fire Watcher
ORGANISASI PTW COMPANY
HSSE RA PTWC

JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096 Permit To Work For Pre-Commissioning and Commissioning (Indonesia) R0

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096 Permit To Work For Pre-Commissioning and Commissioning (Indonesia) R0

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096 Permit To Work For Pre-Commissioning and Commissioning (Indonesia) R0

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GAS DEVELOPMENT PROJECT

FOR THE UNITIZATION OF

Permit To Work for Pre-Commissioning,

DOCUMENT NUMBER: JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

C Issued for Approval 09 Okt 20 MFR TIS BP

B1 Issued for Review 25 Sep 20 MFR TIS BP

B Issued for Review 29 Apr 20 MFR TIS BP

A Issued for Internal Review 13 Apr 20 MFR TIS BP

Contract Number : 4650000076 Contractor Doc. No. : S-000-1654-G0096 Page : 1 of 45

Rev. Tanggal Bagian Deskripsi

A 13 April 20 Issued for Internal Review

Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

4 Menambah penjelasan Pekerjaan Panas pada bagian definisi Comply 0

4 Menambah penjelasan Kompetensi pada bagian definisi Comply 0

4 Menambah penjelasan Audit pada bagian definisi Comply 0

4 Menambah penjelasan Pelatihan pada bagian definisi Comply 0

4 Menambah penjelasan Penilaian Resiko pada bagian definisi Comply 0

6.8 Menambah penjelasan pada bagian inspeksi dan audit Comply 0

6.3.2 Menambah penjelasan terkait pengujian gas Comply 0

Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

PTW memberikan tujuan tambahan:

 Memastikan otorisasi pekerjaan;

 Membangun sistem komunikasi yang efektif mengenai perencanaan, persiapan

 Memastikan metode otorisasi pekerjaan pada peralatan tertentu atau di area

 Memberikan catatan yang menunjukkan bahwa metode kerja dan tindakan

 Menjelaskan kepada orang yang melaksanakan pekerjaan berisiko dan tindakan

Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

Approving Authority (AA) harus menyatakan batas area Pre-Commissioning,

 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00002 – HSSE Management Management Plan

 JTB-RJJ000-W0-PRC-900-00001 System Completion & Commissioning Plan

 JTB-RJJ000-W0-PRC-900-00500 Pre-Commissioning Execution Plan

 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00004 Rencana Kesiapan dan Penanggulangan Keadaan

 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00005 Ijin Kerja dan Analisa Keselamatan

 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00027 Masuk ke Ruang Terbatas

 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00033 Peralatan Angkat dan Pengoperasiannya

Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00011 Operasi Simultan

 JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00094 Lock Out Tag Out (LOTO) For Pre-Commissioning

KONTRAKTOR Consortium PT. Rekayasa Industri-JGC Corp-JGC Indonesia

PROYEK Proyek Unitisasi Pengembangan Lapangan Gas Jambaran

Permit To Work Sistem Pengendalian aspek keselamatan yang berisi daftar

Permit To Work, dalam pengertian lainnya adalah SIKA (Surat

JSA Job Safety Analysis/ Analisa Keselamatan Kerja adalah alat

Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

AA (Approving Personil KONTRAKTOR setingkat Manager yang memiliki

AAR (Approving Personil KONTRAKTOR setingkat General Superintendent yang

Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

PP (Performing Personil KONTRAKTOR/ SUBKONTRAKTOR setingkat

CAA (Certificate Personil KONTRAKTOR yang memiliki kompetensi sesuai

AGT (Authorized Personil KONTRAKTOR yang ditunjuk sebagai Authorized Gas

Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096

Pengawas Penerima SIKA dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan

Pengalihan Pengalihan dari pemegang SIKA lama ke pemegang SIKA baru

SIMOPS SIMOPS merupakan situasi dimana terdapat dua atau lebih

Document No. : JTB-RJJ000-S0-PRC-900-00096