Breast-Spanish HASTSA 199

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
Cáncer de mama
Versión 6.2020 — 8 de septiembre de 2020
NCCN.org
NCCN Guidelines for Patients® disponibles en www.nccn.org/patients
Continuar
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados.
Queda prohibida la reproducción de las NCCN Guidelines® y esta ilustración, en cualquier forma o para cualquier fin, sin el permiso expreso de la NCCN.
Printed by LiZ Calloapaza on 5/29/2021 6:47:47 PM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2021 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Índice
Cáncer de mama Discusión
*William J. Gradishar, MD/Presidente ‡ † Sharon H. Giordano, MD, MPH † Sameer A. Patel, MD Ÿ

Robert H. Lurie Comprehensive Cancer The University of Texas Fox Chase Cancer Center
Center of Northwestern University MD Anderson Cancer Center
Lori J. Pierce, MD §
*Benjamin O. Anderson, MD/Vicepresidente ¶ Matthew P. Goetz, MD ‡ † University of Michigan
Fred Hutchinson Cancer Research Mayo Clinic Cancer Center Rogel Cancer Center
Center/Seattle Cancer Care Alliance
Lori J. Goldstein, MD † Hope S. Rugo, MD †
Jame Abraham, MD ‡ † Fox Chase Cancer Center UCSF Helen Diller Family
Case Comprehensive Cancer Center/ Comprehensive Cancer Center
Steven J. Isakoff, MD, PhD †
University Hospitals Seidman Cancer Center
Massachusetts General Hospital Amy Sitapati, MD Þ
and Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute
Cancer Center UC San Diego Moores Cancer Center
Rebecca Aft, MD, PhD ¶
Jairam Krishnamurthy, MD † Karen Lisa Smith, MD, MPH †
Siteman Cancer Center at Barnes-
Fred & Pamela Buffet Cancer Center The Sidney Kimmel Comprehensive
Jewish Hospital and Washington
Cancer Center at Johns Hopkins
University School of Medicine Janice Lyons, MD §
Case Comprehensive Cancer Center/ Mary Lou Smith, JD, MBA ¥
Doreen Agnese, MD ¶
University Hospitals Seidman Cancer Center Research Advocacy Network
The Ohio State University Comprehensive
and Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute
Cancer Center - James Cancer Hospital Hatem Soliman, MD †
and Solove Research Institute P. Kelly Marcom, MD † Moffitt Cancer Center
Duke Cancer Institute
Kimberly H. Allison, MD ≠ Erica M. Stringer-Reasor, MD † ‡
Stanford Cancer Institute Jennifer Matro, MD † O'Neal Comprehensive
Abramson Cancer Center at the Cancer Center at UAB
Sarah L. Blair, MD ¶
University of Pennsylvania
UC San Diego Moores Cancer Center Melinda L. Telli, MD † Þ
Ingrid A. Mayer, MD † Stanford Cancer Institute
Harold J. Burstein, MD, PhD †
Vanderbilt-Ingram Cancer Center
Dana-Farber/Brigham and Women’s John H. Ward, MD ‡ †
Cancer Center Meena S. Moran, MD § Huntsman Cancer Institute
Yale Cancer Center/Smilow Cancer Hospital at the University of Utah
Chau Dang, MD †
Memorial Sloan Kettering Cancer Center Joanne Mortimer, MD † Jessica S. Young, MD ¶
City of Hope National Medical Center Roswell Park Comprehensive Cancer Center
Anthony D. Elias, MD †
University of Colorado Cancer Center Ruth M. O'Regan, MD †
University of Wisconsin Carbone Cancer Center
NCCN ‡ Hematología/ § Radiooncología/

Dr. Rashmi Kumar oncohematología Radioterapia
Jennifer Burns Continuar Þ Medicina interna Ÿ Cirugía reconstructiva
† Oncología médica ¶ Cirugía/Oncología quirúrgica
≠ Patología * Comité de redacción de la
Presentación del panel de las NCCN Guidelines ¥ Defensa del paciente sección de discusión

Índice
Miembros del grupo de expertos de Cáncer de Mama de la NCCN Estadificación de los ganglios linfáticos axilares (BINV-E)
Resumen de las actualizaciones de las directrices Recomendaciones sobre el estado de los márgenes en el Ensayos clínicos: la NCCN
CDIS y el cáncer de mama invasivo (BINV-F) considera que la mejor atención
Las recomendaciones sobre Carcinoma lobulillar in situ se han eliminado que puede recibir cualquier paciente
Consideraciones especiales sobre el tratamiento conservador
de las NCCN Guidelines for Breast Cancer, véanse las NCCN Guidelines con cáncer tiene lugar en el marco
de la mama que precisa RT (BINV-G)
for Breast Screening and Diagnosis de un ensayo clínico.
Principios de reconstrucción de la mama después de cirugía
Cáncer de mama no invasivo: (BINV-H) Se recomienda especialmente la
Estudio y tratamiento primario del carcinoma ductal in situ (CDIS) Principios de la radioterapia (BINV-I) participación en ensayos clínicos.
(DCIS-1) Consideraciones especiales sobre el cáncer de mama en
Tratamiento posquirúrgico y vigilancia/seguimiento del CDIS (DCIS-2)
Para encontrar ensayos clínicos en
varones (BINV-J)
línea en las instituciones miembro
Cáncer de mama invasivo: Terapia endocrina adyuvante (BINV-K)
de la NCCN, haga clic aquí:
Estadio clínico, estudio (BINV-1) Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L)
nccn.org/clinical_trials/member_
Tratamiento locorregional de la enfermedad T1–3,N0–1,M0 (BINV-2) Principios de terapia sistémica preoperatoria (BINV-M)
institutions.aspx.
Tratamiento sistémico adyuvante Análisis de expresión génica para la valoración de la adición
• Enfermedad positiva a receptores hormonales, HER2 positiva (BINV-5) de quimioterapia sistémica adyuvante a la terapia endocrina Categorías de prueba
• Enfermedad positiva a receptores hormonales, HER2 negativa con adyuvante (BINV-N) y consenso de la NCCN:
ganglios negativos (BINV-6) Definición de menopausia (BINV-O) Todas las recomendaciones son
• Enfermedad positiva a receptores hormonales, HER2 negativa con Terapia sistémica para la enfermedad RE y/o RPg-positiva, de categoría 2A, a menos que
ganglios positivos (BINV-7) recidivante o en estadio IV (M1) (BINV-P) se indique lo contrario.
• Enfermedad negativa a receptores hormonales, HER2-positiva (BINV-8) Pautas de terapia sistémica para la enfermedad recidivante o
en estadio IV (M1) (BINV-Q) Consultar las Categorías de prueba
• Enfermedad negativa a receptores hormonales, HER2-negativa (BINV-9)
Terapias dirigidas adicionales y análisis de biomarcadores y consenso de la NCCN.
• Histologías favorables (BINV-10)
Estudio previo a la terapia sistémica preoperatoria (BINV-11) asociados para enfermedad recidivante o en estadio IV (M1)
Terapia sistémica adyuvante después de terapia (BINV-R) Categorías de preferencia de
sistémica preoperatoria (BINV-15) Principios de monitorización de la enfermedad metastásica la NCCN:
Vigilancia/seguimiento (BINV-16) (BINV-S) Todas las recomendaciones se
Enfermedad recidivante/en estadio IV (M1) (BINV-17) consideran adecuadas.
Consideraciones especiales:
Tratamiento de recidiva local y regional (BINV-18) Tumor phyllodes (PHYLL-1) Consultar las Categorías de
Tratamiento sistémico de enfermedad recidivante o en estadio IV (M1) Enfermedad de Paget (PAGET-1) preferencia de la NCCN.
(BINV-19) Cáncer de mama durante el embarazo (PREG-1)
Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A) Cáncer de mama inflamatorio (IBC-1)
Principios de las pruebas de RM específicas para la mama (BINV-B) Estadificación (ST-1)
Fertilidad y control de natalidad (BINV-C)
Estadificación axilar quirúrgica (BINV-D)
Las NCCN Guidelines® son una declaración de evidencia y consenso de los autores en cuanto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamiento aceptados en la actualidad.
Se espera que cualquier médico que aplique o consulte las NCCN Guidelines utilice su juicio médico independiente en el contexto de las circunstancias clínicas individuales para
determinar la atención o el tratamiento de un paciente. La National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) no hace declaraciones ni da garantías de ninguna clase acerca de su
contenido, uso o aplicación, y de ninguna manera se hace responsable de su aplicación o uso. Las NCCN Guidelines con Copyright de la National Comprehensive Cancer Network®
están protegidas por las leyes de propiedad intelectual. Todos los derechos reservados. Queda prohibida toda reproducción de estas NCCN Guidelines y las ilustraciones que contiene
sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. ©2020.

Índice
Las actualizaciones de la versión 6.2020 de las NCCN Guidelines for Breast Cancer respecto a la versión 5.2020 incluyen:
BINV-H
• Sección revisada y ampliada de forma significativa.
BINV-N (3 de 4)
• Se han modificado las implicaciones del tratamiento de los 12 genes (EndoPredict): Para pacientes...El ensayo es pronóstico en pacientes con tratamiento
endocrino y quimio-endocrino. La puntuación de riesgo es predictiva del beneficio de la quimioterapia de acuerdo con un análisis prospectivo de 3.746
tumores archivados, RH-positivos, HER2-negativos, T1–T3 de cohortes tratadas con quimio-endocrino y endocrino solo, que incluyeron a mujeres con
enfermedad con ganglios linfáticos negativos y ganglios linfáticos positivos.
BINV-L y BINV-Q
• Terapia preoperatoria/adyuvante para la enfermedad HER2 positiva y terapia sistémica para la enfermedad HER2 positiva recidivante o en estadio IV (M1):
Se ha añadido una nota al pie: La inyección subcutánea de pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf puede ser sustituida en todos los casos en que
la combinación de pertuzumab intravenoso y trastuzumab intravenoso se administren como parte de una terapia sistémica. La inyección subcutánea
de pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf tiene diferentes instrucciones de dosificación y administración comparados con los productos
intravenosos.
Continuación
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. ACTUALIZACIONES

Índice
BINV-Q
• Enfermedad recidivante o en estadio IV (M1)
Se ha añadido sacituzumab govitecan-hziy como pauta adicional recomendada para el cáncer de mama triple negativo (CMTN), con la siguiente nota al pie:
Para pacientes adultos con CMTN metastásico que han recibido al menos dos terapias anteriores para enfermedad metastásica. (BINV-Q, 1 de 7)
Se ha añadido tucatinib + trastuzumab + capecitabina (categoría 1) como pauta adicional recomendada para la enfermedad HER2 positiva, con la siguiente
notas al pie: Para pacientes adultos con cáncer de mama irresecable o HER2-positivo metastásico, incluidos los pacientes con metástasis cerebrales que
hayan sido tratados con una o más líneas de terapia previa dirigida a HER2 en el contexto metastásico. (BINV-Q, 2 de 7)
• Se han actualizado las dosis/administración y referencias para incluir las pautas añadidas recientemente. (BINV-Q, 3 de 7; BINV-Q, 4 de 7; BINV-Q, 6 de 7;
BINV-Q, 7 de 7)
BINV-R (2 de 3)
• Se ha añadido la opción de dosis/administración de pembrolizumab: 400 mg i.v. el día 1, cada 6 semanas hasta la progresión de la enfermedad o una toxicidad
inaceptable, o hasta 24 meses.
BINV-18
• Se ha modificado la nota al pie jjj: En mujeres con recidiva del cáncer de mama después de cirugía conservadora de la mama que se habían sometido a una
biopsia del ganglio centinela (BGC) anterior, la repetición de la BGC puede ser técnicamente posible valorarse, aunque no se ha demostrado la exactitud de
la BGC repetida. La exactitud de la BGL no está demostrada y Por otro lado, se desconoce la importancia pronóstica de la repetición de la BGC después de
mastectomía y se desaconseja su uso.
BINV-Q
• Enfermedad HER2-positiva recidivante o en estadio IV (M1): Se ha cambiado neratinib + capecitabina de una categoría 2B a una categoría 2A, otra pauta recomendada.
MS-1
• Se ha actualizado la sección de la Discusión correspondiente al manejo de la enfermedad recidivante/en estadio IV.
BINV-22 y BINV-24
• Se ha añadido fam-trastuzumab deruxtecan-nxki a las opciones de terapia sistémica para la enfermedad HER2 positiva recidivante o en estadio IV (M1).
• Se ha añadido la nota al pie xxx: Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki está indicado después de dos o más líneas de terapia previa dirigida a HER2 en el contexto
metastásico. Este agente está contraindicado en pacientes con neumonitis o enfermedad pulmonar intersticial (EPI).
BINV-Q
• Se ha añadido fam-trastuzumab deruxtecan-nxki a las otras pautas recomendadas para la enfermedad HER2 positiva recidivante o en estadio IV (M1).
Se ha añadido la nota al pie k: Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki está indicado después de dos o más líneas de terapia previa dirigida a HER2 en el contexto
metastásico. Este agente está contraindicado en pacientes con neumonitis o enfermedad pulmonar intersticial (EPI).
Se ha añadido la referencia: Modi S, Saura C, Yamashita T, et al. Trastuzumab Deruxtecan in previously treated HER2-positive breast cancer. N Engl J Med
2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1914510. [Epub ahead of print]
Se ha modificado la nota al pie l: No sustituir trastuzumab y hialuronidasa-oysk por o con ado-trastuzumab emtansina o fam-trastuzumab deruxtecan-nxki.
(También en BINV-P, nota al pie g)
Continuación

Índice
Generales: BINV-1
• Se ha cambiado «análisis de múltiples genes» por «análisis de expresión • Vía superior:
génica» en todas las directrices. Se ha aclarado que esta vía es para quienes no consideran la terapia
• Se han añadido/modificado las siguientes notas al pie en diversas páginas sistémica preoperatoria:
de BINV: Se ha pasado la evaluación axilar con exploración a BINV-11.
Se ha modificado la nota al pie y: Esto incluye los subtipos medular y Se ha modificado la nota al pie k: La RM de la mama podría ser útil para
micropapilar. Según la OMS, los carcinomas sin tipo especial (por sus caracterizar la enfermedad en los ganglios axilares y/o en los ganglios
siglas en inglés, NST) abarcan múltiples patrones, incluido el patrón mamarios internos. Véanse los Principios de las pruebas de RM específicas
medular, cánceres con expresión neuroendocrina y otros patrones raros. para la mama (BINV-B).
Se ha añadido la nota al pie z: Hay subtipos raros de carcinoma Se ha añadido un enlace a PREG-1 para pacientes embarazadas en el
metaplásico (p. ej., carcinoma adenoescamoso de bajo grado y momento del estudio.
carcinoma parecido a fibromatosis de bajo grado) que se considera que • Se han revisado los criterios para la consideración de terapia sistémica
tienen pronóstico favorable sin terapias sistémicas adyuvantes. preoperatoria a ≥T2 o ≥N1 y se ha añadido un enlace a BINV-M para más
Se ha añadido la nota al pie aa: Para asociarse a un pronóstico favorable, información.
el tipo histológico favorable debe ser puro (>90 % según se clasifique Se ha eliminado la nota al pie: Véanse Principios de la terapia sistémica
en la escisión quirúrgica, no en la biopsia con aguja gruesa por sí sola), preoperatoria (BINV-M) y véase Estudio (BINV-11).
no de alto grado y HER2 negativo. Si hay presentes características • Se ha añadido un enlace a IBC-1 para las diagnosticadas de cáncer de mama
patológicas o clínicas no típicas, se valorará el tratamiento como ductal/ inflamatorio.
NST (véase BINV-4). BINV-2
Se ha añadido la nota al pie bb: La correlación de la histología, los • Se han eliminado los criterios para terapia sistémica preoperatoria y el enlace
receptores hormonales y el estado de HER2 debe realizarse siempre a BINV-11.
con conocimiento de los resultados inusuales/discordantes o limítrofes. • Se ha añadido la nota al pie s: Valorar las tangentes/tangentes elevadas para
Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A). pacientes que cumplan los criterios de ACOSOG Z0011.
Se ha modificado la nota al pie cc: La expresión de RE y RPg en el cáncer BINV-3
de mama puede ir de niveles bajos (1 %, 10 %) a altos. El comportamiento • Se ha añadido la nota al pie w: En caso de una micrometástasis (>0,2 a
biológico de los tumores con baja expresión de RE/RPg podría ser más ≤2,0 mm) sin disección axilar, se deben evaluar otros factores de riesgo de la
similar al de los cánceres RE/RPg negativos y esto debe tenerse en cuenta paciente al valorar la RT.
en la toma de decisiones sobre terapia adyuvante. Aunque las pacientes BINV-4
con cánceres con tinción en IHQ de RE del 1 %–100 % se consideran • Se han modificado/aclarado las histologías. (También en las páginas siguientes)
RE-positivas y son elegibles para terapias endocrinas, hay datos más BINV-5
limitados sobre el subgrupo de cánceres con resultados de RE positivos • Se ha eliminado la nota al pie: El carcinoma lobulillar y ductal mixto debe
bajos (1 %–10 %). El grupo con RE positivos bajos es heterogéneo, y se clasificarse por grados de acuerdo con el componente ductal y tratarse de
ha notificado un comportamiento biológico a menudo similar al de los acuerdo con la clasificación por grados. En el carcinoma metaplásico, el valor
cánceres RE-negativos. Este hecho debe tenerse en cuenta en la toma pronóstico de la graduación histológica es incierto. Sin embargo, cuando
decisiones sobre otros tratamientos adyuvantes y la línea de tratamiento hay presente un subtipo histológico específico de carcinoma metaplásico
global. Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A). y representa más del 10 % del tumor, el subtipo es una variable pronóstica
DCIS-2 independiente.
• Se han eliminado enlaces a las NCCN Guidelines for Breast Risk Reduction Continuación
del algoritmo y la nota al pie.

Índice
BINV-6 BINV-11
• Se ha modificado la nota al pie kk: Pueden valorarse otros análisis • Estadio clínico modificado: ≥T2,M0 o ≥N1,M0.
pronósticos de múltiples genes de expresión génica para ayudar a • Estudio:
evaluar el riesgo de recidiva, pero no se han validado para predecir la Se ha añadido evaluación axilar con exploración, incluida la valoración
respuesta a la quimioterapia. Véase... de la ecografía y la biopsia percutánea de ganglios sospechosos.
• Se ha modificado la nota al pie ll: Las pacientes con tumores T1b de Se ha añadido enlace a PREG-1 para pacientes embarazadas.
histología de bajo grado y sin invasión linfovascular deben tratarse Se ha trasladado la RM de mama (opcional) a «estudios adicionales
con monoterapia endocrina, ya que el ensayo TAILORx no incluyó a valoran».
pacientes con dichos tumores. • Después del estudio, se ha cambiado «para el cáncer de mama
• Se ha modificado la nota al pie mm: Valore el uso de quimioterapia potencialmente operable» a «para cánceres de mama operables...»
adyuvante En mujeres de 50 años o menos con una puntuación • Se ha modificado la nota al pie vv: En el momento del muestreo de los
de recidiva de 16–25, de acuerdo con un análisis exploratorio del ganglios axilares, debe colocarse un clip marcador o un tatuaje para
estudio TAILORx demostró un posible beneficio de la quimioterapia permitir la verificación de que el ganglio linfático positivo por biopsia
en las pacientes más jóvenes. Véase Discusión. menos recidivas a se ha eliminado en el momento de la cirugía definitiva.
distancia en mujeres de 50 años de edad o más jóvenes aleatorizadas BINV-12
a quimioterapia. • Esta página se ha modificado de forma significativa. Las recomendaciones
BINV-9 sobre la evaluación/biopsia de los ganglios linfáticos axilares se ha
• Se ha añadido la nota al pie ss: En pacientes seleccionadas con trasladado a BINV-D.
características de alto riesgo (p. ej., mujeres muy jóvenes con • Se ha añadido la nota al pie ww: Puede valorarse biopsia del ganglio
histología de alto grado), puede valorarse la quimioterapia adyuvante centinela antes de la terapia sistémica preoperatoria si la determinación del
(categoría 2B). Véase (BINV-L). estado ganglionar influye en las elecciones de cirugía y/o terapia sistémica.
BINV-10 BINV-13
• Se ha modificado la vía inferior. En enfermedad RE-negativa y RPg- • Se ha modificado el título: Enfermedad potencialmente operable: Terapia
negativa, HER2 negativa, se ha añadido la siguiente recomendación: sistémica preoperatoria y Tratamiento quirúrgico y terapia adyuvante
Los datos disponibles limitados respaldan la terapia local solo después de tratamiento sistémico preoperatorio
valorando las terapias sistémicas/dirigidas exclusivamente en • Se han añadido opciones de tratamiento adyuvante con enlace a BINV-15
enfermedad con ganglios positivos. para dar información adicional sobre opciones de terapia sistémica
• Se ha añadido la nota al pie tt: El carcinoma papilar encapsulado adyuvante.
(CPE) sin invasión convencional asociada se estadifica como pTis • Se ha modificado la nota al pie xx: La evaluación precisa de la respuesta
porque el comportamiento es similar al del CDIS (según el AJCC). tumoral en el interior de la mama o en los ganglios linfáticos regionales a la
El carcinoma papilar sólido (CPS) debe especificarse como in situ o terapia sistémica preoperatoria es difícil y debe incluir la exploración física
invasivo de acuerdo con los criterios de la OMS, pero ambas formas y la realización de pruebas de imagen (mamografía y/o ecografía mamaria
tienen resultados favorables. y/o RM de la mama) que fueran anormales...
• Se ha añadido la nota al pie yy: Terminar la pauta de quimioterapia
programada si no se terminó antes de la operación. (También en BINV-14)
Continuación

Índice
BINV-14 • Se ha trasladado la nota al pie a BINV-R: Los análisis de mutación de

• Se ha modificado el título: Enfermedad inoperable o localmente avanzada PIK3CA pueden hacerse en tejido tumoral o ADNtc en sangre periférica
(no inflamatoria): Terapia sistémica preoperatoria y tratamiento posterior (biopsia líquida). Si la biopsia líquida es negativa, se recomienda la
• Vía superior: Se han añadido opciones de tratamiento adyuvante con enlace prueba del tejido tumoral.
a BINV-15 para dar información adicional sobre opciones de terapia sistémica • Se ha añadido la nota al pie jjj: Para el tratamiento de las metástasis
adyuvante. cerebrales, véanse las NCCN Guidelines for Central Nervous System
BINV-15 Cancers.
• Se ha modificado la página significativamente para incluir las opciones BINV-19
de terapia sistémica adyuvante basadas en la respuesta al tratamiento • Se ha modificado la última línea de la nota al pie qqq: La frecuencia
preoperatorio. Esta página se aplica a la terapia sistémica adyuvante después de administración óptima del ácido zoledrónico es cada 12 semanas
de terapia sistémica preoperatoria tanto para enfermedad operable como mensual x 12, luego, trimestral.
inoperable. (Las páginas anteriores BINV-14 y BINV-16 se han sustituido por BINV-20
este nuevo algoritmo). • Ninguna crisis visceral y terapia endocrina previa en el plazo de 1 año,
• Se ha añadido la nota al pie ccc: Si está indicada la terapia dirigida a HER2 premenopáusicas y posmenopáusicas
y/o la terapia endocrina, puede administrarse simultáneamente con la Se ha cambiado «terapia endocrina diferente ± inhibidor de CDK4/6 o
radioterapia. Si está indicada, la capecitabina debe administrarse después de mTOR» por «terapia sistémica»
terminar la RT. • Ninguna crisis visceral y ninguna terapia endocrina previa en el plazo de
BINV-16 1 año:
• Se ha añadido una línea a la nota al pie eee: Hay informes de casos Premenopáusicas, primera opción modificada: Ablación o supresión
de fracturas espontáneas después de suspender la administración de ovárica más terapia endocrina ± inhibidor de CDK4/6 lll + terapia
denosumab. sistémica
BINV-17 Posmenopáusicas, se han sustituido las opciones por: Terapia
• Estudio, se ha añadido una viñeta: En los análisis de biomarcadores para sistémica
identificar candidatos para terapias dirigidas adicionales, véanse Terapias • Se ha añadido la nota al pie uuu: Si con la terapia endocrina inicial se
dirigidas adicionales y análisis de biomarcadores asociados para la produce progresión, cambiar a otra terapia endocrina.
enfermedad recidivante o en estadio IV (M1). • Se ha eliminado la nota al pie, se aborda en BINV-P: Se ha combinado
• Se ha eliminado una viñeta: En pacientes con tumores HER2-negativos en fulvestrant con inhibidores de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib) en el
valoración para quimioterapia, valore con atención la posibilidad de hacer contexto de primera línea en dos ensayos aleatorizados.
pruebas de BRCA1/2 en la línea germinal. BINV-21
• Se han modificado y trasladado las siguientes viñetas a BINV-R: • Progresión o toxicidad inaceptable, se ha modificado la primera opción:
En el cáncer de mama RH-positivo/HER2-negativo, evaluar en cuanto Si no hay terapia endocrina refractaria, valorar una línea adicional de
a mutaciones de PIK3CA con tumor o biopsia líquida para identificar a terapia endocrina ± terapia dirigida (véanse opciones de terapia de
candidatas a alpelisib más fulvestrant. segunda línea en BINV-P).
En el cáncer de mama triple negativo (CMTN), evaluar el estado del • Se ha modificado la nota al pie www: Si hay progresión de la enfermedad
biomarcador de expresión de PD-L1 en las células inmunitarias infiltrantes durante la terapia con inhibidor de CDK4/6, no hay datos limitados que
tumorales para identificar a las pacientes con más probabilidad de apoyen una línea de tratamiento adicional...
beneficiarse de atezolizumab más paclitaxel unido a albúmina.
Continuación

Índice
BINV-25 BINV-I
• Se ha añadido la nota al pie ffff: En el cáncer de mama triple negativo • Optimización de la administración del tratamiento individual:
(CMTN), evaluar la expresión de PD-L1 en las células inmunitarias Se ha modificado la cuarta subviñeta: ... Puede usarse el posicionamiento
infiltrantes tumorales para identificar a candidatas para atezolizumab en prono para intentar reducir aún más la dosis a tejidos normales, en
más paclitaxel unido a albúmina. Evaluar las mutaciones de BRCA1/2 especial al corazón y al pulmón y a tejido normal adyacente.
en la línea germinal para identificar a candidatas para monoterapia con Se ha modificado la sexta subviñeta: En determinadas circunstancias Al
inhibidor de PARP. Véanse Terapias dirigidas adicionales y análisis de usar determinadas técnicas (p. ej., mama en prono), podría ser adecuado
biomarcadores asociados para enfermedad recidivante o en estadio IV obtener pruebas de imagen con más frecuencia. No se recomienda realizar
(M1) (BINV-R). pruebas de imagen diarias de forma rutinaria.
BINV-A (2 de 2) • Irradiación ganglionar regional
• Se ha añadido una nueva página en Principios de análisis de Se ha modificado la segunda subviñeta: De acuerdo con los estudios
biomarcadores y análisis de receptores hormonales. aleatorizados de radioterapia posmastectomía y ensayos recientes, debe
BINV-C valorarse seriamente la RT a los ganglios linfáticos a la cadena ganglionar
• Se ha modificado la cuarta viñeta: Las pacientes no deben quedarse mamaria interna que incluya los 3 primeros espacios intercostales al
embarazadas durante el tratamiento con RT, quimioterapia, terapia administrar irradiación ganglionar regional. Debe utilizarse planificación
endocrina ni en los 6 meses siguientes a la finalización del tratamiento de tratamiento con TC Al tratar los ganglios el volumen de los ganglios
con trastuzumab o pertuzumab. linfáticos de mamarios internos para evaluar la dosis, deben usarse
• Se ha modificado la octava viñeta: No se recomienda la lactancia histogramas dosis-volumen (DVH) para evaluar las limitaciones de la
mientras dure el tratamiento con quimioterapia y con terapia endocrina dosis, las dosis a tejidos normales (corazón, pulmón) y los volúmenes
ni dentro de los 6 meses siguientes a la finalización de la terapia con objetivo planificados (PTV). tejidos normales, especialmente el corazón y
trastuzumab o pertuzumab. el pulmón y deben respetarse las limitaciones de dosis.
BINV-D • Irradiación parcial acelerada de la mama
• Esta página se ha modificado significativamente para incluir las Se ha modificado la primera viñeta: Estudios preliminares de IPAM
recomendaciones sobre estadificación axilar en pacientes que han sugieren que las tasas de control local en pacientes seleccionadas de bajo
recibido quimioterapia preoperatoria. riesgo con cáncer de mama en estadio precoz pueden ser comparables
BINV-E a las tratadas con RTTM estándar. No obstante, en comparación con la
• Se ha añadido el último párrafo: El linfedema es un posible efecto radiación estándar completa de mama recientes estudios documentan...
secundario del tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos axilares • Terapia sistémica preoperatoria
derivado de daños al sistema linfático. La detección/el diagnóstico Viñeta modificada: En pacientes tratadas con terapia sistémica
precoz del linfedema es clave para un manejo óptimo. Valorar la preoperatoria, la RT adyuvante se basa en el estadio más elevado
medición de ambos brazos antes del tratamiento como punto de partida de la enfermedad (en cuanto a estadio clínico, estadio patológico,
en pacientes con factores de riesgo de linfedema. Véanse las NCCN características del tumor) en el momento del diagnóstico (antes de la
Guidelines for Survivorship: Lymphedema (SLYMPH-1). terapia sistémica preoperatoria) y en los resultados patológicos después
de la terapia sistémica preoperatoria.
Continuación

Índice
BINV-J (1 de 2) BINV-J (2 de 2)
• Se ha modificado la primera viñeta: Pocos hombres han sido incluidos • Se han actualizado las referencias.
en ensayos de cáncer de mama. los ensayos clínicos se han centrado BINV-K
específicamente en cáncer de mama masculino. • Después de la terapia adyuvante con un inhibidor de la aromatasa
• Se ha modificado la segunda viñeta: Aunque hay ciertas diferencias durante 5 años, la duración recomendada para continuar con un
biológicas y clínicas entre el cáncer de mama masculino y el femenino, en inhibidor de la aromatasa se ha modificado de 5 años adicionales a
general, el tratamiento del cáncer de mama masculino es similar en general 3-5 años adicionales en pacientes que eran posmenopáusicas en el
al tratamiento... momento del diagnóstico.
Se ha modificado la segunda subviñeta: Cirugía de mama: Históricamente, • Se ha añadido la nota al pie a: Si la paciente no es posmenopáusica, se
los hombres aquejados de cáncer de mama han sido sometidos a más recomienda la evaluación secuencial del estado hormonal para valorar
mastectomías que a cirugías conservadoras de la mama. Sin embargo, un agente endocrino alternativo.
cada vez es más habitual instaurar tratamientos de conservación de la BINV-L
mama en los hombres y los nuevos datos indican que la conservación de • Otras pautas de terapia preoperatoria recomendada añadidas para
la mama en los hombres aporta resultados equivalentes a la mastectomía pacientes seleccionadas con cáncer de mama triple negativo:
y que es segura y factible. Las decisiones sobre si optar por cirugía Paclitaxel + carboplatino semanal
conservadora de mama o por la mastectomía en hombres deben adoptarse Docetaxel + carboplatino
de acuerdo con criterios similares a los de las mujeres. Aunque puede • Se ha añadido la nota al pie j: La inclusión de agentes de platino como
realizarse mastectomía parcial en casos seleccionados de cáncer de mama quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de mama triple negativo sigue
en varones, generalmente se ha reservado para varones ancianos con siendo controvertida. Varios estudios han demostrado una mejora de
enfermedad comórbida significativa o en casos en los que el paciente varón las tasas de RCp con la incorporación de platino. Sin embargo, aún
desea alcanzar conservación del pezón y está dispuesto a someterse a se desconocen los resultados a largo plazo. No se recomienda el uso
radioterapia, como estaría indicado en mujeres con enfermedad similar. habitual de agentes de platino como parte de la terapia neoadyuvante del
Se ha modificado la última subviñeta: Terapia sistémica para enfermedad cáncer de mama triple negativo en la mayoría de las pacientes (incluidas
avanzada: El tratamiento del cáncer de mama avanzado en hombres es las portadoras de la mutación BRCA), pero puede valorarse en pacientes
similar al de las mujeres; sin embargo, cuando se utilicen inhibidores de seleccionadas (como aquellas en las que es necesario alcanzar mejor
la aromatasa, es preferible administrar simultáneamente un análogo de la control local). No se recomienda el uso de agentes de platino en el
GnRH. Los datos disponibles sugieren que el agente único fulvestrant tiene contexto adyuvante. Si se incluyen agentes de platino en una pauta
una eficacia similar en hombres y en mujeres. Agentes de más reciente basada en antraciclinas, no está establecida la secuencia óptima de
aparición, como los inhibidores CDK4/6 en combinación con inhibidores de quimioterapia y la elección del agente de taxano.
la aromatasa o fulvestrant, los inhibidores mTOR y los inhibidores PIK3CA, BINV-L (3 de 6)
no se han evaluado sistemáticamente en ensayos clínicos realizados en • Se ha actualizado la información de administración con las pautas
hombres con cáncer de mama. Sin embargo, los datos reales disponibles añadidas.
sugieren perfiles de eficacia y seguridad comparables y es razonable BINV-L (6 de 6)
recomendar estos agentes a los hombres basándonos en la extrapolación • Se han actualizado las referencias.
de los datos de estudios realizados en su mayor parte a mujeres con
cáncer de mama avanzado. Agentes de más reciente aparición, como
los inhibidores CDK 4/6 y los inhibidores mTOR, no se han evaluado en
hombres, pero es razonable recomendarlos basándonos en los datos de Continuación
estudios a mujeres con cáncer de mama avanzado.

Índice
BINV-M (1 de 2) BINV-N (4 de 4)
• Se han trasladado los beneficios y los criterios de la terapia sistémica • Se han actualizado las referencias.
preoperatoria de la página 2 a la página 1. BINV-P
• Candidatas para terapia sistémica preoperatoria, • HER2-negativo y posmenopáusicas o premenopáusicas que reciban
Se ha modificado la segunda viñeta: Pacientes con cáncer de mama ablación o supresión ovárica:
operable, se prefiere la terapia sistémica preoperatoria en aquellas Pautas preferidas para terapia de primera línea separadas de las pautas
pacientes con: preferidas para terapia de segunda línea y posteriores.
Se ha añadido: Enfermedad HER2-positiva y cáncer de mama triple Se ha añadido una opción de primera línea preferida: Regulador a la baja
negativo, si T ≥2 o N ≥1. selectivo del RE (fulvestrant, categoría 1) ± inhibidor no esteroideo de la
Se ha añadido: Si se necesita tiempo para decidir opciones quirúrgicas. aromatasa (anastrozol, letrozol) (categoría 1)
BINV-M (2 de 2) Útil en determinadas circunstancias, opción eliminada: ribociclib +
• Se ha modificado la sexta viñeta: Las pacientes con tumores HER2- tamoxifeno (categoría 1)
positivos deben tratarse con terapia sistémica preoperatoria que • Se ha eliminado la nota al pie: Puede valorarse inhibidor de CDK4/6
incorpore trastuzumab durante al menos 9 semanas de terapia (abemaciclib, palbociclib o ribociclib) en combinación con un inhibidor
preoperatoria. de la aromatasa (anastrozol, letrozol o exemestano) o fulvestrant como
• Se ha modificado la octava viñeta: La respuesta tumoral debe evaluarse opción de tratamiento para terapia de primera línea en mujeres que son
de forma rutinaria mediante exploración física y estudios de imagen posmenopáusicas o premenopáusicas (que reciban supresión o ablación
(véase la nota al pie tt en BINV-13) durante la administración de la terapia ovárica con un agonista de LHRH) con cáncer de mama metastásico
preoperatoria. positivo a receptores hormonales, HER2-negativo. Se ha combinado
BINV-N fulvestrant con inhibidores de CDK4/6 (esto es, palbociclib, ribociclib) en
• Se ha reformateado la tabla. el contexto de primera línea en dos ensayos aleatorizados.
BINV-N (3 de 4) • Se ha modificado la nota al pie b: ...la adición de fulvestrant a anastrozol
• Se ha añadido a las implicaciones del tratamiento de los 12 genes: condujo a prolongación del tiempo hasta la progresión y la supervivencia
La puntuación de riesgo es predictiva del beneficio de la quimioterapia global.
de acuerdo con un análisis prospectivo de 3.746 tumores archivados, • Se ha añadido una nota al pie: Véanse Terapias dirigidas adicionales y
RH-positivos, HER2-negativos, T1–T3 de cohortes tratadas con quimio- análisis de biomarcadores asociados para enfermedad recidivante o en
endocrino y endocrino solo, que incluyeron a mujeres con enfermedad estadio IV (M1) (BINV-R).
con ganglios linfáticos negativos y ganglios linfáticos positivos. • Se ha eliminado la nota al pie: Ribociclib + tamoxifeno no se considera una
• Se ha añadido a las implicaciones de tratamiento del Breast Cancer Index: terapia preferida de primera línea debido a riesgo de prolongación de QTc
Los resultados de un análisis secundario del ensayo aTTom demostraron pero puede valorarse en determinadas circunstancias como opción de
que en pacientes con cáncer de mama positivo a receptores hormonales tratamiento en terapia de primera línea con supresión o ablación ovárica en
y ganglios positivos, las pacientes con un BCI alto (HOXB13/IL17BR) pacientes premenopáusicas con cáncer de mama metastásico positivo a
(H/I) obtuvieron un beneficio significativo de la extensión de la terapia receptores hormonales, HER2-negativo.
con tamoxifeno a 10 años frente a 5 años. Por el contrario, las pacientes
con BCI bajo (H/I) no obtuvieron beneficio de la ampliación de la terapia
adyuvante.
Continuación

Índice
BINV-Q (1 de 7) BINV-S
• HER2-negativo • Componentes de supervisión, se ha añadido: Los médicos deben tener en
Se han trasladado las opciones de terapia dirigida a BINV-R y se ha cuenta las preferencias de las pacientes en un proceso compartido de toma
enlazado a esa página en la tabla de opciones. de decisiones.
Se ha añadido la pauta a útil en determinadas circunstancias: PHYLL-1
Carboplatino + paclitaxel o paclitaxel unido a albúmina • Después de la escisión amplia sin estadificación axilar, se ha añadido
• Enfermedad HER2-positiva, se ha añadido otra pauta recomendada: seguimiento clínico durante 3 años.
Neratinib + capecitabina (categoría 2B) • Se ha modificado la nota al pie c: En enfermedad maligna o limítrofe,
• Se ha eliminado la nota al pie: En pacientes con CMTN, evaluar el estado escisión amplia significa escisión con la intención...
del biomarcador PD-L1 en las células inmunitarias infiltrantes tumorales PREG-1
para identificar a las pacientes con más probabilidad de beneficiarse de • Se han añadido estudios complementarios.
atezolizumab más paclitaxel unido a albúmina. • Se ha añadido a la nota al pie: Los estudios de TC y las pruebas de imagen
• Se han añadido notas al pie: nucleares están contraindicados durante el embarazo.
Véanse Terapias dirigidas adicionales y análisis de biomarcadores • Se ha modificado la nota al pie: ...No debe administrarse quimioterapia
asociados para enfermedad recidivante o en estadio IV (M1) (BINV-R) durante el primer trimestre de embarazo y no debe administrarse RT
Para el tratamiento de las metástasis cerebrales, véanse las NCCN durante ningún trimestre del embarazo. Se recomienda que los equipos de
Guidelines for Central Nervous System Cancers. oncología y obstetricia se coordinen para decidir los mejores momentos
BINV-Q (3 de 7) en los que administrar la terapia sistémica durante el embarazo. La mayor
• Se ha añadido información de administración para las nuevas pautas. parte de la experiencia...
• La posología para las terapias dirigidas se ha trasladado a BINV-R. IBC-1
BINV-Q (5 de 7) • Estudio
• Se ha modificado la posología de vinorelbina para la pauta de Se ha modificado la primera viñeta: Anamnesis y exploración física por un
trastuzumab + vinorelbina. equipo multidisciplinar y fotografía médica
• Se ha añadido la posología para las nuevas pautas. Se ha eliminado una viñeta: TC diagnóstica de tórax con contraste (si hay
BINV-Q (6 de 7) síntomas pulmonares presentes)
• Se han actualizado las referencias.
BINV-R
• Se ha añadido una nueva sección, titulada «Terapias dirigidas adicionales
y análisis de biomarcadores asociados para enfermedad recidivante o en
estadio IV (M1)».
• Se han añadido los siguientes agentes aprobados por la FDA como
opciones útiles en determinadas circunstancias:
Larotrectinib (categoría 2A)
Entrectinib (categoría 2A)
Pembrolizumab (categoría 2A)

Índice
Carcinoma ductal in situ (CDIS) Discusión
DIAGNÓSTICO ESTUDIO TRATAMIENTO PRIMARIO
Lumpectomíae sin cirugía de los ganglios linfáticosf

• Anamnesis y exploración física + radioterapia en toda la mama (RTTM) (categoría 1)
• Mamografía bilateral diagnóstica con o sin sobreimpresión al lecho tumoralg,h,i,j
• Revisión patológicaa o
• Determinación del estado de los Mastectomía total con o sin biopsia del ganglio
CDIS receptores de estrógenos (RE) en el centinelaf,h + reconstrucción (opcional)k Véase Tratamiento
Tis,N0,M0 tumor o posquirúrgico (CDIS-2)
• Asesoramiento genético si la paciente Lumpectomíae sin cirugía de los ganglios linfáticosf +
tiene riesgob de cáncer de mama irradiación parcial acelerada de la mama (IPAM)g,h,i,j
hereditario o
• RM de la mamac,d según esté indicado Lumpectomíae sin cirugía de los ganglios linfáticosf
sin radioterapia (RT)g,h,i,j (categoría 2B)
a El grupo de expertos respalda el protocolo del College of American Pathologists para la generación
de informes de anatomía patológica de todos los carcinomas invasivos y no invasivos de la mama.
http://www.cap.org.
b Para los criterios de riesgo, Véanse las NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment:
Breast and Ovarian. g Véase Principios de la radioterapia (BINV-I).
c Véanse los Principios de las pruebas de RM específicas para la mama (BINV-B). h Las pacientes que se observe que tienen enfermedad invasiva en el momento de la
d No se ha demostrado que el uso de RM aumente la probabilidad de márgenes negativos o que mastectomía total o la reescisión deben tratarse como si tuvieran enfermedad en estadio
disminuya la conversión a mastectomía. Faltan datos que respalden la mejora de los resultados a clínico I o II (Véase ST-1), incluida la estadificación de los ganglios linfáticos.
largo plazo. i Consideraciones especiales sobre el tratamiento conservador de la mama que precisa
e Podría realizarse una nueva resección en un intento por obtener márgenes negativos en pacientes radioterapia (BINV-G).
que deseen terapia conservadora de la mama. Las pacientes en las que no puedan alcanzarse j La RTTM después de lumpectomía reduce las tasas de recidiva en el CDIS en alrededor
márgenes quirúrgicos adecuados con lumpectomía deben someterse a una mastectomía total. Para del 50 %. Aproximadamente la mitad de las recidivas son invasivas y la mitad son CDIS.
la definición de márgenes quirúrgicos adecuados, véanse las Recomendaciones sobre el estado de Varios factores determinan el riesgo de recidiva local: masa palpable, tamaño más
los márgenes en el CDIS y el cáncer de mama invasivo (BINV-F). grande, grado más alto, márgenes próximos o afectados y edad <50 años. Si la paciente
f No debe realizarse disección completa de los ganglios linfáticos axilares en ausencia de pruebas de y el médico ven el riesgo individual como «bajo», algunas pacientes pueden ser tratadas
cáncer invasivo o enfermedad metastásica axilar demostrada en mujeres con CDIS puro aparente. mediante escisión sola. Pacientes seleccionadas con CDIS de bajo riesgo pueden
Sin embargo, en una pequeña proporción de pacientes con CDIS puro aparente se encontrará considerarse adecuadas para IPAM si cumplen todos los aspectos de la definición de
cáncer invasivo en el momento de su procedimiento quirúrgico definitivo. Por tanto, debe valorarse CDIS de bajo riesgo del ensayo RTOG 9804, incluido el CDIS detectado por cribado,
seriamente la realización de un procedimiento de ganglio linfático centinela si la paciente con CDIS grado nuclear bajo a intermedio, tamaño tumoral ≤2,5 cm y resección quirúrgica con
aparentemente puro va a ser tratada con mastectomía o con escisión de una localización anatómica márgenes negativos de >3 mm.
que ponga en peligro la realización de un procedimiento de ganglio linfático centinela en el futuro. k Véanse los Principios de la reconstrucción de la mama después de la cirugía (BINV-H).
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A, a menos que se indique lo contrario.
Ensayos clínicos: La NCCN considera que la mejor atención que puede recibir cualquier paciente con cáncer tiene lugar
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. DCIS-1

Índice
Carcinoma ductal in situ (CDIS) Discusión
TRATAMIENTO POSQUIRÚRGICO DEL CDIS VIGILANCIA/SEGUIMIENTO
Terapia de reducción del riesgo en la mama ipsilateral para la cirugía

conservadora de mama (CCM):
• Valorar terapia endocrina durante 5 años para:
Pacientes tratadas con terapia conservadora de la mama (lumpectomía)
y RTm (categoría 1), especialmente en aquellas con CDIS RE-positivo.
El beneficio del tratamiento endocrino para el CDIS RE-negativo es
• Anamnesis y exploración física cada 6–12 meses durante 5 años y
incierto.
luego, anualmente
Pacientes tratadas con escisión solal
• Mamografía cada 12 meses (primera mamografía a los 6–12 meses,
• Terapia endocrina:
después de terapia conservadora de la mama, categoría 2B)
Tamoxifenom en pacientes premenopáusicas
Tamoxifenom o inhibidor de la aromatasa en pacientes
posmenopáusicas para la terapia con inhibidores de la aromatasa en
pacientes <60 años o con preocupaciones sobre tromboembolismo
Terapia de reducción del riesgo para la mama contralateral:
• Asesoramiento sobre reducción del riesgo
l Los datos disponibles sugieren que la terapia endocrina proporciona reducción del riesgo en la mama ipsilateral tratada con conservación de la mama y en la mama contralateral en pacientes con
mastectomía y conservación de la mama con tumores primarios RE-positivos. Como no se ha demostrado una ventaja en la supervivencia, es importante la consideración individual de los riesgos
y beneficios.
m No se recomiendan las pruebas del genotipo CYP2D6 en mujeres que estén valorando tamoxifeno.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. DCIS-2

Índice
Cáncer de mama invasivo Discusión
ESTADIO CLÍNICO ESTUDIOa
• Anamnesis y exploración física Valorar estudios adicionales solo si está dirigido por signos
• Pruebas de imagen: o síntomas de enfermedad metastásica:h
Mamografía bilateral diagnóstica • Hemograma completo (HC)
Ecografía según sea necesaria • Perfil metabólico completo, incluyendo pruebas de función
RM de la mamab (opcional), con consideración especial hepática y fosfatasa alcalina
T0–3,N1,M0 de los tumores mamográficamente ocultos • La gammagrafía ósea está indicada si existe dolor de
T1–3,N0–1,M0 • Revisión patológicac huesos localizado o niveles elevados de fosfatasa alcalina Véase
(en caso de no • Determinación del estado de los receptores de o bien la PET/TCi con fluoruro de sodio (categoría 2B) Tratamiento
valorar terapia estrógenos/progesterona (RE/RPg) y del estado de HER2d • Se recomienda una TC de diagnóstico abdominal ± pélvico locorregional
sistémica • Asesoramiento genético si la paciente tiene riesgoe de con contraste o una RM con contraste si los niveles de (BINV-2)
preoperatoria) cáncer de mama hereditario fosfatasa alcalina son elevados, si las pruebas de función
• Asesoramiento para las preocupaciones de fertilidad si la hepática han mostrado resultados anómalos, si existen
paciente es premenopáusica síntomas abdominales o tras un examen físico del abdomen
• Prueba de embarazo en todas las mujeres potencialmente o la pelvis con resultados anómalos
fértilesf (Si está embarazada, véase PREG-1) • TC de diagnóstico de tórax con contraste (si existen
• Evaluar en cuanto a sufrimiento psicológicog síntomas pulmonares)
• PET-FDG/TCj,k (opcional)
Si se está valorando la terapia sistémica preoperatoria para ≥T2 o ≥N1

Véanse Estudios previos a la terapia sistémica preoperatoria (BINV-11)
(candidatos a la terapia sistémica preoperatoria, véase BINV-M)
Recidivante o estadio IV (M1) Véanse Estudios para enfermedad recidivante o en estadio IV (M1) (BINV-17)
Diagnóstico clínico-patológico de
Véase cáncer de mama inflamatorio (IBC-1)
cáncer de mama inflamatorio (CMI)
a Para acceder a herramientas de ayuda a la evaluación y el tratamiento óptimos de adultos mayores, véanse
las NCCN Guidelines for Older Adult Oncology. i La gammagrafía ósea o la PET/TC con fluoruro de sodio pueden no ser
b La RM de mama puede ser útil para diagnosticar la enfermedad en los ganglios axilares y/o en los ganglios necesarias si se ha realizado una PET-FDG/TC que ha revelado sin lugar a
mamarios internos. Véanse los Principios de las pruebas de RM específicas para la mama (BINV-B). dudas la existencia de metástasis en los huesos, tanto en el componente de PET
c El grupo de expertos respalda el protocolo del College of American Pathologists para la generación de informes como en el de TC.
de anatomía patológica de todos los carcinomas invasivos y no invasivos de la mama. http://www.cap.org. j La PET-FDG/TC puede realizarse al mismo tiempo que la TC de diagnóstico. La
d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A). PET o la PET/TC no están indicadas en la estadificación del cáncer de mama
e Para los factores de riesgo, véanse las NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, en estadio clínico I, II ni III operable. La PET-FDG/TC es más útil cuando los
Ovarian, and Pancreatic. estudios de estadificación estándar son equívocos o sospechosos, especialmente
f Véase Fertilidad y control de la natalidad (BINV-C). en el caso de enfermedades localmente avanzadas o metastásicas.
g Véanse las NCCN Guidelines for Distress Management. k La PET-FDG/TC también puede ser útil para detectar enfermedades ganglionares
h La estadificación sistémica de rutina no está indicada para el cáncer de mama en fase precoz en ausencia regionales insospechadas y/o metástasis a distancia en cáncer de mama
de síntomas. localmente avanzado cuando se combina con pruebas de estadificación estándar.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. BINV-1

Índice
TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
DE ENFERMEDAD T1–3,N0–1,M0a
Radioterapia en toda la mama (RTTM) con o sin sobreimpresiónr al lecho tumoral
≥4 ganglios
(categoría 1), región infraclavicular, área supraclavicular, ganglios mamarios
axilares
internos, y cualquier parte del lecho axilar en riesgo (categoría 1). Lo habitual es que
positivosq
la RT siga a la quimioterapia cuando ésta esté indicada.
RTTM con o sin sobreimpresiónr al lecho tumoral (categoría 1). Se valorará

Lumpectomía con 1–3 ganglios
seriamente administrar RT en la región infraclavicular, el área supraclavicular, los
estadificación quirúrgica axilares
ganglios mamarios internos y en cualquier parte del lecho axilar que esté en riesgo.s Véase
axilar (categoría 1)l,m,n positivos
Lo habitual es que la RT siga a la quimioterapia cuando ésta esté indicada. BINV-4
RTTM con o sin sobreimpresiónr al lecho tumoral y valorar la irradiación ganglionar
regional con exclusión de la porción diseccionada de la axila en pacientes con
Ganglios tumores centrales/mediales o con tumores de más de 2 cm con otros factores de
axilares alto riesgo (edad joven o invasión linfovascular extensa [LVI]).
negativos o
Considerar IPAM en pacientes seleccionadas de bajo riesgo.r,t
Lo habitual es que la RT siga a la quimioterapia cuando ésta esté indicada.u
Mastectomía total con estadificación axilar quirúrgical,m,o (categoría 1) ± reconstrucciónp Véase Tratamiento locorregional (BINV-3)
a Para acceder a herramientas de ayuda a la evaluación y el tratamiento óptimos de adultos mayores, Véanse las NCCN
Guidelines for Older Adult Oncology. q Valorar la posibilidad de obtener imágenes para la estadificación
l Véase Estadificación axilar quirúrgica (BINV-D). sistémica, incluyendo TC diagnóstica de tórax/abdomen ± pélvica
m Véase Estadificación de los ganglios linfáticos axilares (BINV-E) y Recomendaciones sobre el estado de los márgenes con contraste, gammagrafía ósea y PET-FDG/TC opcional (Véase
en el CDIS y el cáncer de mama invasivo (BINV-F). BINV-1).
n Véanse Consideraciones especiales sobre el tratamiento conservador de la mama que precisa radioterapia (BINV-G). r Véase Principios de la radioterapia (BINV-I).
o Con las excepciones referidas en las NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and s Valorar las tangentes/tangentes elevadas para pacientes que
Pancreatic y las NCCN Guidelines for Breast Cancer Risk Reduction, se desaconseja la mastectomía profiláctica de un cumplan los criterios de ACOSOG Z0011.
seno contralateral en caso de cáncer de mama unilateral conocido. En caso de valorarse, se analizarán los pequeños t Se puede administrar IPM (irradiación parcial de la mama) antes de
beneficios de la mastectomía profiláctica contralateral para las mujeres aquejadas de cáncer de mama unilateral la quimioterapia.
teniendo en cuenta el riesgo de recidiva por el conocido cáncer de enfermedad recidivante ipsilateral, las consecuencias u La irradiación de la mama se puede omitir en pacientes a partir de
psicológicas y sociales de la mastectomía bilateral y los riesgos de la mastectomía contralateral. La mastectomía 70 de años de edad con tumores T1 RE-positivos, con ganglios
profiláctica contralateral a una mama tratada con tratamiento conservador de la mama está totalmente desaconsejada. clínicamente negativos, que reciben terapia endocrina adyuvante
p Véanse los Principios de reconstrucción de la mama después de cirugía (BINV-H). (categoría 1).

Índice
TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DE ENFERMEDAD T1–3,N0–1,M0a,v

RTr a la pared torácica + región infraclavicular, área supraclavicular,
≥4 ganglios ganglios mamarios internos y cualquier parte del lecho axilar en riesgo
axilares positivosq (categoría 1). Lo habitual es que la RT siga a la quimioterapia cuando ésta
esté indicada.
Valorar seriamente la RTr a la pared torácica + región infraclavicular, área

1–3 ganglios axilares supraclavicular, ganglios mamarios internos y cualquier parte del lecho
positivosw axilar en riesgo. Lo habitual es que la RT siga a la quimioterapia cuando
ésta esté indicada.
Valorar la RTr a la pared torácica ± región infraclavicular, ± área
Ganglios axilares supraclavicular, ± ganglios mamarios internos y cualquier parte del lecho
negativos y tumor > 5 cm axilar en riesgo. Lo habitual es que la RT siga a la quimioterapia cuando
Mastectomía total con ésta esté indicada.
estadificación axilar Se prefiere la reescisión con márgenes negativos. Si no es posible, debe Véase
quirúrgical,m (categoría 1) valorarse seriamente la RTr a la pared torácica ± región infraclavicular, BINV-4
± reconstrucciónp ± área supraclavicular, ± ganglios mamarios internos y cualquier parte
Márgenes positivos
del lecho axilar que esté en riesgo. Lo habitual es que la RT siga a la
quimioterapia cuando ésta esté indicada.
Ganglios axilares Valorar RTr a la pared torácica, ± irradiación ganglionar regional en pacientes
negativos y tumor con tumores centrales/mediales o tumores >2 cm con otras características
≤5 cm y márgenes de alto riesgo (edad joven o afectación linfovascular extensa). Lo habitual es
negativos pero <1 mm que la RT siga a la quimioterapia cuando ésta esté indicada.
Ganglios axilares
negativos y tumor ≤5 cm No RTx
y márgenes ≥1 mm
a Para acceder a herramientas de ayuda a la evaluación y el tratamiento óptimos de adultos
mayores, véanse las NCCN Guidelines for Older Adult Oncology.
l Véase Estadificación axilar quirúrgica (BINV-D). r Véase Principios de la radioterapia (BINV-I).
m Véase Estadificación de los ganglios linfáticos (BINV-E) y Véanse Recomendaciones sobre v Véanse las Consideraciones especiales sobre el cáncer de mama en varones (BINV-J).
estado de los márgenes en el CDIS y enfermedad invasiva (BINV-F). w En caso de una micrometástasis (>0,2 a ≤2,0 mm) sin disección axilar, se deben evaluar otros
p Véanse los Principios de reconstrucción de la mama después de cirugía (BINV-H). factores de riesgo de la paciente al valorar la RT.
q Valorar la posibilidad de obtener imágenes para la estadificación sistémica, incluyendo TC x Puede
valorarse la RT posmastectomía en pacientes con múltiples factores de alto riesgo de
diagnóstica de tórax/abdomen ± pélvica con contraste, gammagrafía ósea y PET-FDG/TC recidiva, como tumores centrales/mediales o tumores >2 cm con otras características de alto
opcional (Véase BINV-1). riesgo como edad joven y/o afectación linfovascular extensa.

Índice
HISTOLOGÍA ESTADO DE LOS ESTADO DE HER2bb TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE

RECEPTORES
HORMONALES
Véase Tratamiento sistémico adyuvante: Enfermedad positiva
HER2-positivabb
a receptores hormonales - HER2 positiva (BINV-5)
RE-positivabb,cc
y/o Véase Tratamiento sistémico adyuvante: Enfermedad con ganglios
RPg-positivabb,cc negativos, positiva a receptores hormonales - HER2 negativa (BINV-6)
• Ductal/NSTy HER2-negativobb
• Lobulillar Véase Tratamiento sistémico adyuvante: Enfermedad con ganglios
• Mixto positivos, positiva a receptores hormonales - HER2-negativa (BINV-7)
• Micropapilar
• Metaplásicoz Véase Tratamiento sistémico adyuvante: Enfermedad negativa a
HER2-positivabb
RE-negativa receptores hormonales, HER2-positiva (BINV-8)
y
RPg-negativabb,cc Véase Tratamiento sistémico adyuvante: Enfermedad negativa a
HER2-negativobb
receptores hormonales, HER2-negativa (BINV-9)
Tipo histológico
favorable:aa
• Tubular puro
• Mucinoso puro RE-positivacc y/o RPg-positivacc
• Cribiforme puro o Véase Tratamiento sistémico adyuvante: Histologías favorables (BINV-10)
• Carcinoma papilar RE-negativa y RPg-negativa
encapsulado o
sólido
• Otras formas rarasz
y Según la OMS, los carcinomas sin tipo especial (por sus siglas en inglés, NST) abarcan bb La correlación de la histología, los receptores hormonales y el estado de HER2 debe realizarse
múltiples patrones, incluido el patrón medular, cánceres con expresión neuroendocrina y siempre con conocimiento de los resultados inusuales/discordantes o limítrofes. Véanse los
otros patrones raros. Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A).
z Hay subtipos raros de carcinoma metaplásico (p. ej., carcinoma adenoescamoso de bajo cc Aunque las pacientes con cánceres con tinción en IHQ de RE del 1 %–100 % se consideran
grado y carcinoma parecido a fibromatosis de bajo grado) que se considera que tienen RE-positivas y son elegibles para terapias endocrinas, hay datos más limitados sobre el
pronóstico favorable sin terapias sistémicas adyuvantes. subgrupo de cánceres con resultados de RE positivos bajos (1 %–10 %). El grupo con RE
aa Para asociarse a un pronóstico favorable, el tipo histológico favorable debe ser puro positivos bajos es heterogéneo, y se ha notificado un comportamiento biológico a menudo
(>90 % según se clasifique en la escisión quirúrgica, no en la biopsia con aguja gruesa por similar al de los cánceres RE-negativos. Este hecho debe tenerse en cuenta en la toma
sí sola), no de alto grado y HER2 negativo. Si hay presentes características patológicas o decisiones sobre otros tratamientos adyuvantes y la línea de tratamiento global. Véanse los
clínicas no típicas, se valorará el tratamiento como ductal/NST. Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A).

Índice
TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: ENFERMEDAD POSITIVA A RECEPTORES HORMONALES - HER2-POSITIVAd,v,cc

Valorar la terapia endocrina adyuvantedd,ee
pN0 ± quimioterapia adyuvanteff,gg con
trastuzumabhh,ii (categoría 2B)
Tumor ≤0,5 cm
Terapia endocrina adyuvantedd,ee
pT1, pT2 o pT3; pN1mi o
y pN0 o pN1mi Quimioterapia adyuvanteff,gg con
(metástasis en Tumor 0,6–1,0 cm Véase
trastuzumabhh y terapia endocrinadd,ee Seguimiento
ganglios axilares
≤2 mm) (BINV-16)
Quimioterapia adyuvanteff,gg
• Ductal/NSTy
Tumor >1 cm con trastuzumab (categoría 1) y terapia
• Lobulillar
endocrinadd,ee
• Mixto
• Micropapilar Quimioterapia adyuvanteff,gg con trastuzumabhh
(categoría 1) y terapia endocrinadd,ee,jj
Ganglios positivos (1 o más
o
metástasis ipsilaterales >2 mm)
Quimioterapia adyuvanteff,gg con trastuzumabhh
+ pertuzumab y terapia endocrinadd,ee,jj
d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A).

v Véanse las Consideraciones especiales sobre el cáncer de mama en varones (BINV-J). gg Los datos son escasos para recomendar quimioterapia en pacientes mayores de 70 años.
y Según la OMS, los carcinomas NST abarcan múltiples patrones, incluido el patrón medular, Véanse las NCCN Guidelines for Older Adult Oncology.
cánceres con expresión neuroendocrina y otros patrones raros. hh El pronóstico de pacientes con tumores T1a y T1b con ganglios negativos es incierto,
cc Aunque las pacientes con cánceres con tinción en IHQ de RE del 1 %–100 % se consideran incluso cuando el HER2 está amplificado o sobreexpresado. Esta población de pacientes
RE-positivas y son elegibles para terapias endocrinas, hay datos más limitados sobre el subgrupo con cáncer de mama no ha sido estudiada en los ensayos aleatorizados disponibles. En la
de cánceres con resultados de RE positivos bajos (1 %–10 %). El grupo con RE positivos bajos decisión de instaurar un tratamiento con trastuzumab en esta cohorte de pacientes deben
es heterogéneo, y se ha notificado un comportamiento biológico a menudo similar al de los tenerse en cuenta las toxicidades conocidas de este agente -como la cardíaca-, y los
cánceres RE-negativos. Este hecho debe tenerse en cuenta en la toma decisiones sobre otros beneficios inciertos y absolutos que pueda aportar dicho tratamiento.
tratamientos adyuvantes y la línea de tratamiento global. Véanse los Principios de las pruebas de ii Se puede valorar la quimioterapia adyuvante con paclitaxel y trastuzumab semanales
biomarcadores (BINV-A). (Tolaney et al. NEJM 2015) para cánceres T1,N0,M0, HER2-positivos, especialmente si el
dd Valorar la terapia adyuvante con bisfosfonatos en pacientes posmenopáusicas (de forma natural cáncer primario es negativo a receptores hormonales. Es probable que el beneficio absoluto
o inducida) que reciban terapia adyuvante. de la quimioterapia sistémica basada en HER2 sea insignificante en pacientes con cánceres
ee Las pruebas apuntan a que los beneficios logrados con la ablación ovárica –quirúrgica o por positivos a receptores hormonales y un tamaño de tumor en torno a T1mic (<1 mm), cuando
radiación– en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama positivo a receptores hormonales el riesgo de recidiva estimado sea inferior al 5 % y la terapia endocrina sigue siendo una
es similar a la lograda con solo CMF. Véase Terapia endocrina adyuvante (BINV-K). opción viable como tratamiento sistémico.
ff La
quimioterapia y la terapia endocrina usadas como adyuvantes deben administrarse de forma jj Valorar la posibilidad de neratinib adyuvante extendido después de la terapia adyuvante
consecutiva a la terapia endocrina posterior a la quimioterapia. Los datos disponibles apoyan la con trastuzumab para pacientes con cáncer de mama RH positivo y HER2 positivo con alto
viabilidad de la terapia endocrina secuencial o concurrente con la RT. Véase Terapia endocrina riesgo percibido de recidiva. Se desconocen los beneficios y las toxicidades asociados al uso
adyuvante (BINV-K) y Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L). de neratinib prolongado en pacientes que han recibido pertuzumab.

Índice
TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: ENFERMEDAD CON GANGLIOS NEGATIVOS -

POSITIVA A LOS RECEPTORES HORMONALES - HER2-NEGATIVAd,v,cc
Valorar la terapia endocrina
Tumor ≤0,5 cm pN0
adyuvantedd,ee (categoría 2B)
Terapia endocrina adyuvantedd,ee

• Ductal/NSTy o
pT1, pT2 No realizada Quimioterapia adyuvanteff,gg
• Lobulillar
o pT3; y seguida de terapia endocrina dd,ee
• Mixto
pN0 (categoría 1)
• Micropapilar
Véase
Puntuación de
Terapia endocrina adyuvantedd,ee,mm Seguimiento
Valorar seriamente recidiva <26mm
(BINV-16)
el ensayo RT-PCR
Tumor >0,5 cm Terapia endocrina adyuvantedd,ee
de 21 genes
(categoría 1)kk,ll Puntuación de o
recidiva 26–30 Quimioterapia adyuvanteff,gg
seguida de terapia endocrinadd,ee
Puntuación de Quimioterapia adyuvanteff,gg

recidiva ≥31 seguida de terapia endocrinadd,ee

v Véanse las Consideraciones especiales sobre el cáncer de mama en varones
(BINV-J).
y Según la OMS, los carcinomas NST abarcan múltiples patrones, incluido el patrón ff La
quimioterapia y la terapia endocrina usadas como adyuvantes deben administrarse de forma
medular, cánceres con expresión neuroendocrina y otros patrones raros. consecutiva a la terapia endocrina posterior a la quimioterapia. Los datos disponibles apoyan la
cc Aunque las pacientes con cánceres con tinción en IHQ de RE del 1 %–100 % se viabilidad de la terapia endocrina secuencial o concurrente con la RT. Véase Terapia endocrina
consideran RE-positivas y son elegibles para terapias endocrinas, hay datos más adyuvante (BINV-K) y Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L).
limitados sobre el subgrupo de cánceres con resultados de RE positivos bajos gg Los datos son escasos para recomendar quimioterapia en pacientes mayores de 70 años.
(1 %–10 %). El grupo con RE positivos bajos es heterogéneo, y se ha notificado Véanse las NCCN Guidelines for Older Adult Oncology.
un comportamiento biológico a menudo similar al de los cánceres RE-negativos. kk Pueden
valorarse otros análisis pronósticos de expresión génica para ayudar a evaluar el riesgo de
Este hecho debe tenerse en cuenta en la toma decisiones sobre otros tratamientos recidiva, pero no se han validado para predecir la respuesta a la quimioterapia. Véase Análisis de
adyuvantes y la línea de tratamiento global. Véanse los Principios de las pruebas de expresión génica para la valoración de la adición de quimioterapia sistémica adyuvante a la terapia
biomarcadores (BINV-A). endocrina adyuvante (BINV-N).
dd Valorar la terapia adyuvante con bisfosfonatos en pacientes posmenopáusicas (de ll Las pacientes con tumores T1b de histología de bajo grado y sin invasión linfovascular deben
forma natural o inducida) que reciban terapia adyuvante. tratarse con monoterapia endocrina, ya que el ensayo TAILORx no incluyó a pacientes con dichos
ee Las pruebas apuntan a que los beneficios logrados con la ablación ovárica – tumores.
quirúrgica o por radiación– en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama mm En mujeres de 50 años o menos con una puntuación de recidiva de 16–25, un análisis
positivo a receptores hormonales es similar a la lograda con solo CMF. Véase exploratorio del estudio TAILORx demostró un posible beneficio de la quimioterapia en las pacientes
Terapia endocrina adyuvante (BINV-K). más jóvenes. Véase Discusión.

Índice
TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: ENFERMEDAD CON GANGLIOS POSITIVOS -

POSITIVA A LOS RECEPTORES HORMONALES - HER2-NEGATIVAd,v,cc
Paciente no candidata Terapia endocrina
a quimioterapia adyuvantedd,ee
La decisión inicial sobre Paciente candidata a Terapia endocrina

pN1mi (metástasis
la quimioterapia sistémica quimioterapia: adyuvantedd,ee
en ganglios
adyuvante se basará en: • Valorar el análisis de expresión o
axilares ≤2 mm)
• Características clínicas génica para avanzar en el Quimioterapia adyuvanteff,gg
o N1nn (menos Consultar
• Estadio del tumor pronósticopp y determinar el seguida de terapia
de 4 ganglios) Seguimiento
• Patología beneficio de la quimioterapia endocrinadd,ee (categoría 1)
(BINV-16)
• Ductal/NSTy La paciente es candidata a
• Lobulillar quimioterapia y el análisis
• Mixto de expresión génica no está
Quimioterapia adyuvanteff,gg
• Micropapilar disponible:
seguida de terapia
• Decidir según las características
endocrinadd,ee (categoría 1)
clínicas y patológicas
metástasis ipsilaterales >2 mm)oo

v Véanse las Consideraciones especiales sobre el cáncer de mama en varones (BINV-J).
y Según la OMS, los carcinomas NST abarcan múltiples patrones, incluido el patrón medular,
cánceres con expresión neuroendocrina y otros patrones raros.
cc Aunque las pacientes con cánceres con tinción en IHQ de RE del 1 %–100 % se consideran
RE-positivas y son elegibles para terapias endocrinas, hay datos más limitados sobre el subgrupo gg Los datos son escasos para recomendar quimioterapia en pacientes mayores de
de cánceres con resultados de RE positivos bajos (1 %–10 %). El grupo con RE positivos bajos 70 años. Véanse las NCCN Guidelines for Older Adult Oncology.
es heterogéneo, y se ha notificado un comportamiento biológico a menudo similar al de los nn En N1mi y N1, los análisis de expresión génica son pronósticos y no se ha demostrado
cánceres RE-negativos. Este hecho debe tenerse en cuenta en la toma decisiones sobre otros que predigan el beneficio de la quimioterapia; no obstante, pueden ayudar a identificar
tratamientos adyuvantes y la línea de tratamiento global. Véanse los Principios de las pruebas de la población de bajo riesgo que, cuando es tratada con una terapia endocrina
biomarcadores (BINV-A). adecuada, puede obtener un pequeño beneficio absoluto de la quimioterapia.
dd Valorar la terapia adyuvante con bisfosfonatos en pacientes posmenopáusicas (de forma natural En cuanto al ensayo RT-PCR de 21 genes, un análisis secundario de un ensayo
o inducida) que reciban terapia adyuvante. prospectivo sugiere que la prueba es predictiva para mujeres con entre 1 y 3 ganglios
ee Las pruebas apuntan a que los beneficios logrados con la ablación ovárica –quirúrgica o por linfáticos axilares ipsilaterales afectados. Otros análisis de expresión génica no han
radiación– en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama positivo a receptores hormonales demostrado ser capaces de predecir el beneficio de la quimioterapia.
es similar a la lograda con solo CMF. Véase Terapia endocrina adyuvante (BINV-K). oo Hay pocos datos sobre el papel de los análisis de expresión génica en mujeres con
ff La
quimioterapia y la terapia endocrina usadas como adyuvantes deben administrarse de forma cuatro o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales afectados. La decisión sobre si
consecutiva a la terapia endocrina posterior a la quimioterapia. Los datos disponibles apoyan la administrar quimioterapia adyuvante a este grupo debe basarse en factores clínicos.
viabilidad de la terapia endocrina secuencial o concurrente con la RT. Véase Terapia endocrina pp Véase Análisis de expresión génica para la valoración de la adición de quimioterapia
adyuvante (BINV-K) y Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L). sistémica adyuvante a la terapia endocrina adyuvante (BINV-N).

Índice
TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: ENFERMEDAD NEGATIVA A LOS RECEPTORES HORMONALES - HER2-POSITIVAd,v,cc
Valorar la quimioterapia adyuvantegg,qq

pN0
con trastuzumabdd,hh,ii (categoría 2B)
Tumor ≤0,5 cm
pN1mi
con trastuzumabdd,hh,ii
pT1, pT2 o pT3; y pN0
o pN1mi (metástasis en Tumor 0,6–1,0 cm
con trastuzumabdd,hh,ii
ganglios axilares ≤2 mm) Consultar
Seguimiento
• Ductal/NSTy Quimioterapia adyuvantegg,qq (BINV-16)
• Lobulillar Tumor >1 cm
con trastuzumabdd (categoría 1)
• Mixto
• Micropapilar
Quimioterapia adyuvantegg,qq con
trastuzumabdd (categoría 1)
o
Quimioterapia adyuvantegg,qq con
trastuzumabdd + pertuzumab

v Véanse las Consideraciones especiales sobre el cáncer de mama en varones (BINV-J). hh El pronóstico de pacientes con tumores T1a y T1b con ganglios negativos es incierto,
y Según la OMS, los carcinomas NST abarcan múltiples patrones, incluido el patrón medular, incluso cuando el HER2 está amplificado o sobreexpresado. Esta población de pacientes
cánceres con expresión neuroendocrina y otros patrones raros. con cáncer de mama no ha sido estudiada en los ensayos aleatorizados disponibles. En la
cc Aunque las pacientes con cánceres con tinción en IHQ de RE del 1 %–100 % se consideran decisión de instaurar un tratamiento con trastuzumab en esta cohorte de pacientes deben
RE-positivas y son elegibles para terapias endocrinas, hay datos más limitados sobre el subgrupo tenerse en cuenta las toxicidades conocidas de este agente -como la cardíaca-, y los
de cánceres con resultados de RE positivos bajos (1 %–10 %). El grupo con RE positivos bajos beneficios inciertos y absolutos que pueda aportar dicho tratamiento.
es heterogéneo, y se ha notificado un comportamiento biológico a menudo similar al de los ii Se puede valorar la quimioterapia adyuvante con paclitaxel y trastuzumab semanales
cánceres RE-negativos. Este hecho debe tenerse en cuenta en la toma decisiones sobre otros (Tolaney et al. NEJM 2015) para cánceres T1,N0,M0, HER2-positivos, especialmente si el
tratamientos adyuvantes y la línea de tratamiento global. Véanse los Principios de las pruebas de cáncer primario es negativo a receptores hormonales. Es probable que el beneficio absoluto
biomarcadores (BINV-A). de la quimioterapia sistémica basada en HER2 sea insignificante en pacientes con cánceres
dd Valorar la terapia adyuvante con bisfosfonatos en pacientes posmenopáusicas (de forma natural positivos a receptores hormonales y un tamaño de tumor en torno a T1mic (<1 mm), cuando
o inducida) que reciban terapia adyuvante. el riesgo de recidiva estimado sea inferior al 5 % y la terapia endocrina sigue siendo una
gg Los datos son escasos para recomendar quimioterapia en pacientes mayores de 70 años. opción viable como tratamiento sistémico.
Véanse las NCCN Guidelines for Older Adult Oncology. qq Véanse Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L).

Índice
TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: ENFERMEDAD NEGATIVA A LOS RECEPTORES HORMONALES - HER2-NEGATIVAd,v,cc
pN0 Sin terapia adyuvanterr

Tumor ≤0,5 cm
pN1mi Valorar la quimioterapia adyuvantedd,gg,qq
pT1, pT2 o pT3; y pN0 o pN1mi

(metástasis en ganglios Tumor 0,6–1,0 cm Valorar la quimioterapia adyuvantedd,gg,qq
axilares ≤2 mm)
Consultar
Seguimiento
Tumor >1 cm Quimioterapia adyuvantedd,gg,qq (categoría 1) (BINV-16)
• Ductal/NSTy
• Lobulillar
• Mixto
• Micropapilar
• Metaplásicoz

Quimioterapia adyuvantedd,gg,qq (categoría 1)

v Véanse las Consideraciones especiales sobre el cáncer de mama en varones (BINV-J).
y Según la OMS, los carcinomas NST abarcan múltiples patrones, incluido el patrón medular, cánceres con expresión dd Valorar la terapia adyuvante con bisfosfonatos en pacientes
neuroendocrina y otros patrones raros. posmenopáusicas (de forma natural o inducida) que reciban terapia
z Hay subtipos raros de carcinoma metaplásico (p. ej., carcinoma adenoescamoso de bajo grado y carcinoma parecido adyuvante.
a fibromatosis de bajo grado) que se considera que tienen pronóstico favorable sin terapias sistémicas adyuvantes. gg Los datos son escasos para recomendar quimioterapia en pacientes
cc Aunque las pacientes con cánceres con tinción en IHQ de RE del 1 %–100 % se consideran RE-positivas y son mayores de 70 años. Véanse las NCCN Guidelines for Older Adult
elegibles para terapias endocrinas, hay datos más limitados sobre el subgrupo de cánceres con resultados de RE Oncology.
positivos bajos (1 %–10 %). El grupo con RE positivos bajos es heterogéneo, y se ha notificado un comportamiento qq Véanse Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L).
biológico a menudo similar al de los cánceres RE-negativos. Este hecho debe tenerse en cuenta en la toma rr En pacientes seleccionadas con características de alto riesgo (p. ej.,
decisiones sobre otros tratamientos adyuvantes y la línea de tratamiento global. Véanse los Principios de las pruebas mujeres muy jóvenes con histología de alto grado), puede valorarse la
de biomarcadores (BINV-A). quimioterapia adyuvante (categoría 2B). Véase (BINV-L).

Índice
TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: HISTOLOGÍAS FAVORABLESv,aa

<1 cm adyuvantedd para disminuir
pT1, pT2 o pT3; el riesgo
y pN0 o pN1mi
(metástasis en 1–2,9 cm
adyuvantedd,ee
• Tubular puro ganglios axilares
• Mucinoso puro RE-positivo ≤2 mm)
≥3 cm Terapia endocrina
• Cribiforme puro y/o
adyuvantedd,ee Consultar
• Carcinoma papilar RPg-positivo,
encapsulado o HER2-negativobb Seguimiento
Terapia endocrina (BINV-16)
sólidoss Ganglios positivos (1 o más
adyuvantedd,ee ± quimioterapia
adyuvanteff,gg
• Carcinoma
RE-negativo
adenoide quístico Los datos disponibles limitados respaldan la terapia
y
• Carcinoma local solo valorando las terapias sistémicas/dirigidas
RPg-negativo,
secretor salivar exclusivamente en enfermedad con ganglios positivos
HER2-negativobb
• Otros tipos rarosz
ee Las pruebas apuntan a que los beneficios logrados con la ablación ovárica –quirúrgica o
v Véanse las Consideraciones especiales sobre el cáncer de mama en varones (BINV-J). por radiación– en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama positivo a receptores
z Hay subtipos raros de carcinoma metaplásico (p. ej., carcinoma adenoescamoso de bajo grado hormonales es similar a la lograda con solo CMF. Véase Terapia endocrina adyuvante
y carcinoma parecido a fibromatosis de bajo grado) que se considera que tienen pronóstico (BINV-K).
favorable sin terapias sistémicas adyuvantes. ff La
quimioterapia y la terapia endocrina usadas como adyuvantes deben administrarse de forma
aa Para asociarse a un pronóstico favorable, el tipo histológico favorable debe ser puro (>90 % consecutiva a la terapia endocrina posterior a la quimioterapia. Los datos disponibles apoyan la
según se clasifique en la escisión quirúrgica, no en la biopsia con aguja gruesa por sí sola), viabilidad de la terapia endocrina secuencial o concurrente con la RT. Véase Terapia endocrina
no de alto grado y HER2 negativo. Si hay presentes características patológicas o clínicas no adyuvante (BINV-K) y Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L).
típicas, se valorará el tratamiento como ductal/NST. gg Los datos son escasos para recomendar quimioterapia en pacientes mayores de 70 años.
bb La correlación de la histología, los receptores hormonales y el estado de HER2 debe Véanse las NCCN Guidelines for Older Adult Oncology.
realizarse siempre con conocimiento de los resultados inusuales/discordantes o limítrofes. ss El carcinoma papilar encapsulado (CPE) sin invasión convencional asociada se estadifica
Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A). como pTis porque el comportamiento es similar al del CDIS (según el AJCC). El carcinoma
dd Valorar la terapia adyuvante con bisfosfonatos en pacientes posmenopáusicas (de forma papilar sólido (CPS) debe especificarse como in situ o invasivo de acuerdo con los criterios de
natural o inducida) que reciban terapia adyuvante. la OMS, pero ambas formas tienen resultados favorables.

Índice
ESTUDIOS PREVIOS A LA TERAPIA SISTÉMICA PREOPERATORIA
ESTADIO ESTUDIOa
CLÍNICO
• Anamnesis y exploración física
• Mamografía bilateral diagnóstica; ecografía según sea necesaria Para tipos de cáncer de
• Evaluación axilar con exploración mama operables: Véase
valorar la ecografía evaluación mamaria y axilar
biopsia percutánea de ganglios sospechososuu previa a la terapia sistémica
• Revisión patológicac preoperatoria (BINV-12)
• Determinar el estado RE/RPg y HER2 del tumord
≥T2,M0 • Asesoramiento genético si la paciente tiene riesgoe de cáncer de mama hereditario
o • Asesoramiento para las preocupaciones de fertilidad si la paciente es premenopáusica; prueba
≥N1,M0tt de embarazo en todas las mujeres potencialmente fértilesf (si está embarazada, véase PREG-1)
(en caso de • Evaluar en cuanto a sufrimiento psicológicog
valorar terapia
sistémica Estudios adicionales valoran:h
preoperatoria) • Hemograma
• Perfil metabólico completo, incluyendo pruebas de función hepática y fosfatasa alcalina
• TC de diagnóstico de tórax con contraste Para tipos de cáncer
• TC de diagnóstico abdominal ± pélvico con contraste o RM con contraste de mama no operables:
• Gammagrafía ósea o PET/TC con fluoruro de sodioi (categoría 2B) Véase Terapia sistémica
• PET-FDG/TCj,k (opcional) preoperatoria (BINV-14)
• RM de la mamab (opcional), con consideración especial de los tumores mamográficamente
ocultos
a Para acceder a herramientas de ayuda a la evaluación y el tratamiento óptimos de adultos

mayores, véanse las NCCN Guidelines for Older Adult Oncology. i La gammagrafía ósea o la PET/TC con fluoruro de sodio pueden no ser necesarias si se ha realizado
b La RM de mama puede ser útil para diagnosticar la enfermedad en los ganglios axilares una PET-FDG/TC que ha revelado sin lugar a dudas la existencia de metástasis en los huesos, tanto
y/o en los ganglios mamarios internos. Véanse los Principios de las pruebas de RM en el componente de PET como en el de TC.
específicas para la mama (BINV-B). j La PET-FDG/TC puede realizarse al mismo tiempo que la TC de diagnóstico. La PET o la PET/TC
c El grupo de expertos respalda el protocolo del College of American Pathologists para la no están indicadas en la estadificación del cáncer de mama en estadio clínico I, II ni III operable.
generación de informes de anatomía patológica de todos los carcinomas invasivos y no La PET-FDG/TC es más útil cuando los estudios de estadificación estándar son equívocos o
invasivos de la mama. http://www.cap.org. sospechosos, especialmente en el caso de enfermedades localmente avanzadas o metastásicas.
d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A). k La PET-FDG/TC también puede ser útil para detectar enfermedades ganglionares regionales
e Para los factores de riesgo, véanse las NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk insospechadas y/o metástasis a distancia en cáncer de mama localmente avanzado cuando se
Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic. combina con pruebas de estadificación estándar.
f Véase Fertilidad y control de la natalidad (BINV-C). tt Véanse los Principios de la terapia sistémica preoperatoria (BINV-M).
g Véanse las NCCN Guidelines for Distress Management. uu En el momento del muestreo de los ganglios axilares, debe colocarse un clip marcador o un tatuaje
h La estadificación sistémica de rutina no está indicada para el cáncer de mama en fase para permitir la verificación de que el ganglio linfático positivo por biopsia se ha eliminado en el
precoz en ausencia de síntomas. momento de la cirugía definitiva.

Índice
ENFERMEDAD OPERABLE: EVALUACIÓN MAMARIA Y AXILAR PREVIA A LA TERAPIA SISTÉMICA PREOPERATORIA
Antes de la terapia sistémica preoperatoria, realizar:vv

• Una biopsia de mama con aguja gruesa con colocación de
marcador(es) detectable(s) mediante imagen, si no se ha
realizado previamente, a fin de demarcar el lecho tumoral
Terapia sistémica preoperatoria
para su tratamiento quirúrgico tras la terapia sistémica Véase Tratamiento quirúrgico y terapia
basada en el estado de los
preoperatoria adyuvante tras la terapia sistémica
receptores hormonales (RH) y
• Imagen de la axila con ecografía o resonancia magnética preoperatoria (BINV-13)
de HER2qq,tt
(si no se ha realizado previamente)
y
• Biopsia de los ganglios linfáticos axilares sospechosos y/o
clínicamente positivos, si no se ha realizado previamente
qq Véanse Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L).

tt Véanse los Principios de la terapia sistémica preoperatoria (BINV-M).
vv Puede valorarse la biopsia del ganglio centinela antes de la terapia sistémica preoperatoria si la determinación del estado ganglionar influye en las elecciones de cirugía y/o terapia sistémica.

Índice
ENFERMEDAD OPERABLE:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y TERAPIA ADYUVANTE TRAS EL TRATAMIENTO SISTÉMICO PREOPERATORIO
RESPUESTAww TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TERAPIA ADYUVANTE
Terapia sistémica adyuvantett,xx (véase BINV-15)

y
RT adyuvante poslumpectomíar
• N1 clínico y ypN0: RT adyuvante en toda la mama con o sin
Respuesta completa
Lumpectomía con sobreimpresión al lecho tumoral; y valorar seriamente radiar la región
o
estadificación quirúrgica supraclavicular o infraclavicular, los ganglios mamarios internos y
Respuesta parcial,
axilarl (véase BINV-D) cualquier parte del lecho axilar en riesgo
lumpectomía posible
• Cualquier ypN+: RT adyuvante en toda la mama (con o sin
sobreimpresión al lecho tumoral) incluyendo la región supraclavicular
o infraclavicular, los ganglios mamarios internos y cualquier parte del
lecho axilar
Terapia sistémica adyuvantett,xx (véase BINV-15)

Respuesta parcial, y
lumpectomía no posible RT adyuvante posmastectomíar
o Mastectomía y estadificación • N1 clínico y ypN0: Valorar seriamente la administración de RT a la pared
Enfermedad progresiva quirúrgica axilarl (véase BINV-D) torácica, las regiones infraclavicular y supraclavicular, los ganglios
confirmada en cualquier + reconstrucción (opcional)p mamarios internos y en cualquier parte del lecho axilar en riesgo
fase, lumpectomía no • Cualquier ypN+: La RT está indicada para la pared torácica + las
posible regiones infraclavicular y supraclavicular, los ganglios mamarios
internos y cualquier parte del lecho axilar en riesgo.
l Véase Estadificación axilar quirúrgica (BINV-D).

p Véanse los Principios de reconstrucción de la mama después de cirugía (BINV-H).
r Véase Principios de la radioterapia (BINV-I).
tt Véanse los Principios de la terapia sistémica preoperatoria (BINV-M).
ww La evaluación precisa de la respuesta tumoral en el interior de la mama o en los ganglios linfáticos regionales a la terapia sistémica preoperatoria es difícil y debe incluir la exploración física y la
realización de pruebas de imagen (mamografía y/o ecografía mamaria y/o RM de la mama) que fueran anormales en el momento de la estadificación inicial del tumor. Un equipo multidisciplinar
elegirá los métodos de imagen antes de la cirugía.
xx Terminar la pauta de quimioterapia programada si no se terminó antes de la operación.

Índice
ENFERMEDAD INOPERABLE O LOCALMENTE AVANZADA (NO INFLAMATORIA):

TERAPIA SISTÉMICA PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO POSTERIOR
RESPUESTAww TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
Mastectomía y estadificación
Terapia sistémica adyuvantexx (véase BINV-15)
axilar quirúrgical
y
Respuesta a terapia + reconstrucción (opcional)p
RT adyuvanter a toda la mama o a la pared torácica,
sistémica preoperatoriaww o
las regiones infraclavicular y supraclavicular, los
y tumor operable Lumpectomía con
ganglios mamarios internos y cualquier parte del
estadificación quirúrgica
lecho axilar en riesgo
axilarl,yy
Terapia
sistémica Respuesta a Seguir la línea de
preoperatoriatt terapia sistémica tratamiento que
preoperatoriaww y tumor aparece arriba
operable
Sin respuesta a terapia Valorar quimioterapia sistémica
sistémica preoperatoriaww adicional y/o radiación
y tumor todavía inoperable preoperatoriar
Sin respuesta a
terapia sistémica Individualizar
preoperatoriaww y tumor el tratamiento
inoperable
l Véase Estadificación axilar quirúrgica (BINV-D).

p Véanse los Principios de reconstrucción de la mama después de cirugía (BINV-H). xx Terminar la pauta de quimioterapia programada si no se terminó antes de la operación.
r Véase Principios de la radioterapia (BINV-I). yy Para
pacientes con afectación de la piel y/o la pared torácica (T4 no inflamatoria) antes
tt Véanse los Principios de la terapia sistémica preoperatoria (BINV-M). de la terapia sistémica preoperatoria, la conservación de la mama es viable en pacientes
ww La evaluación precisa de la respuesta tumoral en el interior de la mama o en los ganglios cuidadosamente seleccionadas tras una evaluación multidisciplinaria del riesgo de recidiva
linfáticos regionales a la terapia sistémica preoperatoria es difícil y debe incluir la exploración local. Además de las contraindicaciones conocidas para la conservación de la mama (véase
física y la realización de pruebas de imagen (mamografía y/o ecografía mamaria y/o RM de la BINV-G), los criterios de exclusión incluyen: enfermedad inflamatoria (T4d) antes de la terapia
mama) que fueran anormales en el momento de la estadificación inicial del tumor. Un equipo sistémica preoperatoria y resolución incompleta de la afectación de la piel tras la terapia
multidisciplinar elegirá los métodos de imagen antes de la cirugía. sistémica preoperatoria.

Índice
TERAPIA SISTÉMICA ADYUVANTE TRAS LA TERAPIA SISTÉMICA PREOPERATORIA
RESPUESTA/FASE PATOLÓGICA TERAPIA SISTÉMICA ADYUVANTE

TRAS LA TERAPIA PREOPERATORIA
ypT0N0 o pCR
o
RH-positiva/HER2-negativa ypT1–4N0 o enfermedad residual Terapia endocrina adyuvanteff (categoría 1)
o
ypN≥1 o ganglio positivo
Completar hasta un año de terapia dirigida a HER2

ypT0N0 o pCR
con trastuzumabzz (categoría 1) ± pertuzumab
RH-negativa/HER2-positiva
Solo ado-trastuzumab-emtansina (categoría 1) durante
ypT1–4N0 o enfermedad residual 14 ciclos. Si se suspende el tratamiento con ado-trastuzumab- Véase
o emtansina por toxicidad, se administrará trastuzumab Seguimiento/
ypN≥1 o ganglio positivo (categoría 1) ± pertuzumab hasta completar un año de terapia vigilancia
y (BINV-16)
Si RH-positivo, terapia endocrina adyuvante (categoría 1)
RH-positiva/HER2-positiva
Terapia endocrinaff (categoría 1) + Completar
ypT0N0 o pCR hasta un año de terapia dirigida a HER2 con
trastuzumabzz,aaa (categoría 1) ± pertuzumab
ypT0N0 o pCR
RH-negativa/HER2-negativa
ypT1–4N0 o enfermedad residual
o Valorar capecitabina (6–8 ciclos)zz
ypN≥1 o ganglio positivo
ff La
quimioterapia y la terapia endocrina usadas como adyuvantes deben administrarse de forma consecutiva a la terapia endocrina posterior a la quimioterapia. Los datos disponibles apoyan la
viabilidad de la terapia endocrina secuencial o concurrente con la RT. Véase Terapia endocrina adyuvante (BINV-K) y Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L).
zz Si
está indicada la terapia dirigida a HER2 y/o la terapia endocrina, puede administrarse simultáneamente con la radioterapia. Si está indicada, la capecitabina debe administrarse después de
terminar la RT.
aaa Valorar la posibilidad de neratinib adyuvante extendido después de la terapia adyuvante con trastuzumab para pacientes con cáncer de mama RH positivo y HER2 positivo con alto riesgo
percibido de recidiva. Se desconocen los beneficios y las toxicidades asociados al uso de neratinib prolongado en pacientes que han recibido pertuzumab o ado-trastuzumab-emtansina.

Índice
VIGILANCIA/SEGUIMIENTO
Exploración: Terapia endocrina:
• Anamnesis y exploración física 1-4 veces al año según resulte • Evaluar y fomentar la adherencia a la terapia endocrina adyuvante
clínicamente apropiado durante 5 años; después, una vez al año • Mujeres que toman tamoxifeno: evaluación ginecológica anual
Examen genético: cada 12 meses si conservan el útero
• Revisión periódica de cambios en la historia familiar e • Las mujeres que tomen un inhibidor de la aromatasa o que
indicaciones de pruebas genéticas. Derivar a asesoría genética experimenten insuficiencia ovárica secundaria al tratamiento
según se indique, véanse las NCCN Guidelines for Genetic/ deben someterse a un control del estado óseo con determinación
Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic de la densidad mineral ósea al inicio y periódicamente en lo
Tratamiento posquirúrgico: sucesivoccc
• Educar, supervisar y derivar para tratar el linfedema véanse las Estilo de vida:
NCCN Guidelines for Survivorship: Lymphedema. • Las pruebas sugieren que un estilo de vida activo, una dieta Véase
Pruebas de imagen: saludable, el consumo limitado de alcohol y mantenerse en el Enfermedad
• Mamografía cada 12 mesesbbb peso ideal (20-25 IMC) son beneficiosos para combatir el cáncer recidivante
• No se recomiendan pruebas de imagen rutinarias de la mama de mama (BINV-17)
reconstruida Comunicación:
Pruebas de metástasis: • Impulsar la atención coordinada entre el médico de cabecera
• En ausencia de signos y síntomas clínicos que sugieran la y los especialistas. Se recomienda asimismo elaborar un plan
enfermedad recidivante, no se recomienda la realización de de tratamiento de supervivencia personalizado que incluya un
estudios de laboratorio ni de pruebas de imagen para la detección resumen del tratamiento personalizado con la posible toxicidad a
de metástasis largo plazo y claras recomendaciones de seguimiento. Véanse las
NCCN Guidelines for Survivorship
Compromiso:
• Las pacientes suelen necesitar un seguimiento para ayudarles
a asistir a las pruebas regulares y a cumplir con el tratamiento
farmacológico
bbb Los estudios indican que una mamografía anual es suficiente para vigilar a las pacientes con cáncer de mama que han recibido cirugía conservadora de mama y RT, y no sugieren ninguna
ventaja clara de aumentar la frecuencia de las pruebas de imagen. Las pacientes deben esperar de 6 a 12 meses tras la finalización de la RT para comenzar el control con mamografía anual.
El descubrimiento de signos sospechosos en la exploración física o en las imágenes de control podrían justificar una mayor frecuencia de las mamografías.
ccc Se
desaconseja el uso de estrógeno, progesterona o moduladores selectivos de los receptores de estrógeno para tratar la osteoporosis o la osteopenia en mujeres con cáncer de mama. La
administración de bifosfonato (oral/IV) o denosumab es aceptable para mantener o aumentar la densidad mineral ósea y reducir el riesgo de fracturas en pacientes posmenopáusicas (natural
o inducida) que reciben terapia endocrina adyuvante. No se ha establecido la duración óptima de ninguno de los dos tratamientos. No se conocen duraciones superiores a 3 años. Entre los
factores que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir la duración del tratamiento contra la osteoporosis están la densidad mineral ósea, la respuesta a la terapia y los factores de riesgo de
pérdida o fractura ósea continuada. Hay informes de casos de fracturas espontáneas después de suspender la administración de denosumab. Las mujeres tratadas con bifosfonato o denosumab
deben someterse a una revisión dental preventiva antes de iniciar el tratamiento, y tomarán suplementos de calcio y vitamina D.

Índice
ENFERMEDAD RECIDIVANTE/ESTADIO IV (M1)
ESTADIO ESTUDIOa
CLÍNICO • Anamnesis y exploración física
• Discutir los objetivos de la terapia, tomar decisiones de forma compartida y documentar el
conjunto de cuidados
• Hemograma Véase Tratamiento de recidiva
• Perfil metabólico completo, incluyendo pruebas de función hepática y fosfatasa alcalina local y regional (BINV-18)
• TC de diagnóstico de tórax con contraste y
• TC de diagnóstico abdominal ± pélvico con contraste o RM con contraste Cuidados de apoyoggg
• RM cerebral con contraste si se sospecha de síntomas de SNC
Recidivante • RM de columna con contraste si existe dolor de espalda o síntomas de compresión de la médula
o • Gammagrafía ósea o PET/TC con fluoruro de sodioi (categoría 2B)
Estadio IV (M1) • PET-FDG/TCk,ddd (opcional)
• Radiografías de huesos sintomáticos y de huesos largos y que soportan peso que hayan
presentado anomalías en la gammagrafía ósea Véase Tratamiento sistémico
• Realizar biopsia en la primera recidiva de la enfermedad de enfermedad recidivante o en
• Determinación del estado RE/RPg y HER2 del tumor en el lugar de la metástasisd,eee,fff estadio IV (M1) (BINV-19)hhh
• Análisis de biomarcadores para identificar candidatos a terapias dirigidas adicionales, Véanse y
Terapias dirigidas adicionales y análisis de biomarcadores asociados para enfermedad Cuidados de apoyoggg
recidivante o en estadio IV (M1) (BINV-R)
• Asesoramiento genético si la paciente tiene riesgoe de cáncer de mama hereditario
a Para acceder a herramientas de ayuda a la evaluación y el tratamiento óptimos de

adultos mayores, Véanse las NCCN Guidelines for Older Adult Oncology.
e Para los factores de riesgo, véanse las NCCN Guidelines for Genetic/Familial High- eee Se producen falsos negativos de RE o RPg, y puede haber discordancia entre la
Risk Assessment: Breast and Ovarian. determinación de RE o RPg entre el tumor primario y el metastásico. Por tanto, se puede
i La gammagrafía ósea o la PET/TC con fluoruro de sodio pueden no ser necesarias si valorar la terapia endocrina, de baja toxicidad inherente, en pacientes con tumores no
se ha realizado una PET-FDG/TC que ha revelado sin lugar a dudas la existencia de viscerales o viscerales asintomáticos, en especial si sus características clínicas predicen un
metástasis en los huesos, tanto en el componente de PET como en el de TC. tumor positivo a los receptores hormonales (por ejemplo, tiempo prolongado sin enfermedad,
k La
PET-FDG/TC también puede ser útil para detectar enfermedades ganglionares localizaciones de recidiva limitadas, enfermedad de evolución lenta, edad avanzada).
regionales insospechadas y/o metástasis a distancia en cáncer de mama localmente fff En
cuadros clínicos en los que no se pueda realizar una biopsia con seguridad pero las pruebas
avanzado cuando se combina con pruebas de estadificación estándar. clínicas apunten claramente a la recidiva, el tratamiento inicial se puede basar en el estado
ddd La PET-FDG/TC puede realizarse al mismo tiempo que la TC de diagnóstico. RE/RPg/HER2 del tumor primario.
La PET-FDG/TC es más útil cuando los estudios de estadificación estándar son ggg Véanse las NCCN Guidelines for Palliative Care y las NCCN Guidelines for Supportive Care.
equívocos o sospechosos, especialmente en el caso de enfermedades localmente hhh Para el tratamiento de las metástasis cerebrales, véanse las NCCN Guidelines for Central
avanzadas o metastásicas. Nervous System Cancers.

Índice
TRATAMIENTO DE RECIDIVA LOCAL Y REGIONAL
Mastectomía total + estadificación de los

Tratamiento inicial con lumpectomía ganglios linfáticos axilares si no se ha
+ RTr realizado previamente una disección axilar
de nivel l/lljjj
Valorar la terapia
sistémicammm
Solo recidiva Tratamiento inicial con mastectomía +
Resección quirúrgica si es posiblekkk Consultar
localiii disección axilar de nivel l/ll y RT previa
Terapia endocrina
adyuvante (BINV-K)
Tratamiento inicial con mastectomía Quimioterapia

sin RT previa Resección quirúrgica si es posiblekkk + RTr preoperatoria/adyuvante
(BINV-L)
Resección quirúrgica si es posiblekkk Terapia sistémica para la

Recidiva axilar enfermedad RE y/o RPg-
+ RT si es posibler,lll
positiva, recidivante o en
estadio IV (M1) (BINV-P)
Solo regional
Pautas de quimioterapia
o
Recidiva supraclavicular RT si es posibler,lll para enfermedad
Recidiva local
recidivante o en estadio
y regionaliii
IV (M1) (BINV-Q)
Recidiva de ganglios mamarios internos RT si es posibler,lll
r Véase Principios de la radioterapia (BINV-I).

iii Un abordaje multidisciplinar es especialmente importante en el tratamiento de la recidiva del
cáncer de mama a fin de valorar todas las posibles opciones de tratamiento para resultados
óptimos. kkk Si
no es técnicamente resecable, valorar la terapia sistémica para mejorar la respuesta y
jjj En mujeres con recidiva del cáncer de mama después de cirugía conservadora de la mama seccionar después si es posible.
que se habían sometido a una biopsia del ganglio centinela (BGC) anterior, puede valorarse lll La decisión de aplicar RT para tratar la recidiva locorregional debe tener en cuenta cualquier
la repetición de la BGC, aunque no se ha demostrado la exactitud de la BGC repetida. Por radiación previa en la zona y el riesgo de toxicidad tisular normal tardía del total de radiaciones
otro lado, se desconoce la importancia pronóstica de la repetición de la BGC después de anteriores y de las planificadas.
mastectomía y se desaconseja su uso. mmm Véase la Discusión para más información.

Índice
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE ENFERMEDAD RECIDIVANTE O EN ESTADIO IV (M1)
RE- y/o RPg-positiva; HER2-negativad,cc Véase BINV-20
Añadir
Presencia de denosumab, ácido
enfermedad ósea zoledrónico o
pamidronatoooo RE- y/o RPg-positiva; HER2-positivad,cc Consultar BINV-22
Enfermedad
recidivante
o estadio IV
(M1)nnn
RE- y/o RPg-negativa; HER2-positivad,cc Consultar BINV-24
Ausencia de
enfermedad ósea
RE- y/o RPg-negativa; HER2-negativad,cc Consultar BINV-25
nnn El objetivo y el momento de la extirpación quirúrgica del tumor primario en pacientes en
estadio IV (M1) de novo está en fase de investigación y debe ser individualizado. La cirugía
d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A). local de mama y/o la RT es razonable en pacientes seleccionadas que hayan respondido a
cc Aunque las pacientes con cánceres con tinción en IHQ de RE del 1 %–100 % se consideran la terapia sistémica inicial.
RE-positivas y son elegibles para terapias endocrinas, hay datos más limitados sobre el ooo Se administrará denosumab, ácido zoledrónico o pamidronato (todos con suplementos
subgrupo de cánceres con resultados de RE positivos bajos (1 %–10 %). El grupo con RE de calcio y vitamina D) (categoría 1) junto con la quimioterapia o la terapia endocrina si
positivos bajos es heterogéneo, y se ha notificado un comportamiento biológico a menudo hay metástasis ósea, si la supervivencia esperada es ≥3 meses y si la función renal es
similar al de los cánceres RE-negativos. Este hecho debe tenerse en cuenta en la toma adecuada. Las pacientes deben someterse a una revisión dental preventiva antes de iniciar
decisiones sobre otros tratamientos adyuvantes y la línea de tratamiento global. Véanse los esta terapia. La frecuencia de administración óptima del ácido zoledrónico es cada 12
Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A). semanas.

Índice
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE ENFERMEDAD RECIDIVANTE O EN ESTADIO IV (M1):

RE- Y/O RPG-POSITIVA; HER2-NEGATIVAd
Continuar
terapia hasta
Progresión
Crisis visceral Valorar terapia sistémica inicialqqq progresiónttt
Véase BINV-21
o toxicidad
inaceptable
Premenopáusicappp Ablación o supresión ovárica + terapia sistémicarrr,sss

Sin crisis visceral
y
Terapia endocrina
previa en el plazo
de 1 año
Posmenopáusicappp Terapia sistémicarrr,sss
Continuar terapia
endocrina hasta
Progresión
progresiónttt
Ablación o supresión ovárica + terapia sistémicarrr Véase BINV-21
o toxicidad
Premenopáusicappp o inaceptable
Sin crisis visceral Moduladores selectivos de RErrr
y
Sin terapia
endocrina previa en
el plazo de 1 año
Posmenopáusicappp Tratamiento sistémicorrr

ppp Véase Definición de menopausia (BINV-O).
qqq Véanse las Pautas de terapia sistémica para enfermedad recidivante o en estadio IV (M1) (BINV-Q).
rrr Véase
Terapia sistémica para la enfermedad RE y/o RPg-positiva, recidivante o en estadio IV (M1) (BINV-P).
sss Si con la terapia endocrina inicial se produce progresión, cambiar a otra terapia endocrina.
ttt Véanse los Principios de monitorización de enfermedad metastásica (BINV-S).

Índice

RE- Y/O RPG-POSITIVA; HER2-NEGATIVAd,v
Si no hay terapia endocrina

refractaria, valorar: Sin beneficio clínico después de hasta 3 planes
Línea de tratamiento endocrino de terapia endocrina secuencial
Tratamiento sistémicoqqq,ttt
adicionaleee ± terapia dirigida o
Progresión
(véanse las opciones terapéuticas Enfermedad visceral sintomática
o toxicidad
de segunda línea en BINV-P)rrr,ttt,uuu
inaceptable con la
terapia endocrina
de primera línea
o
La mayoría de las pacientes serán
candidatas a múltiples líneas de terapia
Tratamiento sistémicoqqq,ttt sistémica para paliar el cáncer de
No valorar más terapias citotóxicasvvv
mama avanzado. En cada evaluación,
y continuar los cuidados de apoyo
los facultativos valorarán la eficacia
Para pacientes (Véanse las NCCN Guidelines para
del tratamiento en curso, los riesgos y
con crisis visceral: cuidados paliativos y las NCCN
beneficios de otra línea de tratamiento
Progresión Guidelines para cuidados de apoyo)
Otra línea de terapia sistémico, el estado general de la paciente
o toxicidad y las preferencias de ésta en un proceso
sistémicaqqq,ttt
inaceptable con la compartido de toma de decisiones.
terapia sistémica
de primera línea
rrr Véase
Terapia sistémica para la enfermedad RE y/o RPg-positiva, recidivante o en estadio IV
d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A). (M1) (BINV-P).
v Véanse las Consideraciones especiales sobre el cáncer de mama en varones (BINV-J). ttt Véanse los Principios de monitorización de enfermedad metastásica (BINV-S).
eee Se producen falsos negativos de RE o RPg, y puede haber discordancia entre la uuu Si hay progresión de la enfermedad durante la terapia con inhibidor de CDK4/6, hay
determinación de RE o RPg entre el tumor primario y el metastásico. Por tanto, se puede datos limitados que apoyen una línea de tratamiento adicional con otro plan que contenga
valorar la terapia endocrina, de baja toxicidad inherente, en pacientes con tumores no CDK4/6. De manera análoga, si hay progresión de la enfermedad con un plan que contenga
viscerales o viscerales asintomáticos, en especial si sus características clínicas predicen un everolimus, no hay datos que apoyen una línea de tratamiento adicional con otro plan que
tumor positivo a los receptores hormonales (por ejemplo, tiempo prolongado sin enfermedad, contenga everolimus.
localizaciones de recidiva limitadas, enfermedad de evolución lenta, edad avanzada). vvv Los
posibles efectos secundarios de la quimioterapia adicional pueden no compensar los
qqq Véanse las Pautas de terapia sistémica para enfermedad recidivante o en estadio IV (M1) beneficios clínicos en pacientes con estado general comprometido. Se tendrán en cuenta las
(BINV-Q). preferencias de la paciente.

Índice

RE- y/o RPg-POSITIVA; HER2-POSITIVAd
Terapia sistémica + terapia dirigida a HER2:

Pertuzumab + trastuzumab + taxano (preferido)qqq,www
o
Ado-trastuzumab-emtansina (T-DM1)qqq
o
Fam-trastuzumab deruxtecan-nxkiqqq,xxx Continuar terapia hasta
Progresión
o progresiónttt
Véase BINV-23
Trastuzumab + quimioterapiaqqq,yyy o toxicidad inaceptable
o
Terapia endocrinazzz ± terapia dirigida a HER2 (si
premenopáusica,ppp valorar ablación o supresión ovárica)rrr,aaaa
o
Otras terapias dirigidas a HER2qqq,yyy
d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A). xxx Fam-trastuzumab

deruxtecan-nxki está indicado después de dos o más líneas de terapia
ppp Véase Definición de menopausia (BINV-O). previa dirigida a HER2 en el contexto metastásico. Este agente está contraindicado en
qqq Véanse las Pautas de terapia sistémica para enfermedad recidivante o en estadio IV (M1) pacientes con neumonitis o enfermedad pulmonar intersticial (EPI).
(BINV-Q). yyy El
trastuzumab combinado con antraciclina se asocia a toxicidad cardíaca significativa.
rrr Véase
Terapia sistémica para la enfermedad RE y/o RPg-positiva, recidivante o en Evitar el uso simultáneo de trastuzumab y pertuzumab con antraciclinas.
estadio IV (M1) (BINV-P). zzz Si se administró terapia endocrina previa hace menos de 1 año, valorar otra terapia
ttt Véanse los Principios de monitorización de enfermedad metastásica (BINV-S). endocrina.
www Si se inició tratamiento con quimioterapia y trastuzumab + pertuzumab, y se interrumpió la aaaa Para mujeres premenopáusicas, también es una opción los moduladores selectivos de
quimioterapia, se puede combinar el trastuzumab + pertuzumab con la terapia endocrina. RE solos (sin ablación ni supresión ováricas) + terapia dirigida a HER2.

Índice

RE- y/o RPg-POSITIVA; HER2-POSITIVAd
La mayoría de las
Sin beneficio pacientes serán
Valorar otra línea de clínico después de candidatas a múltiples
Progresión terapia endocrina, hasta 3 planes de Terapia sistémica líneas de terapia
con la terapia salvo caso endocrino- terapia endocrina + terapia dirigida sistémica para paliar No valorar más terapias
endocrina de refractarioeee,rrr secuencial ± terapia a HER2 hasta el cáncer de mama dirigidas a HER2 y
primera línea ± terapia dirigida a dirigida a HER2ttt o progresiónqqq,rrr,ttt,yyy avanzado. En cada continuar los cuidados
HER2qqq,xxx,yyy,bbbb Enfermedad visceral evaluación, los de apoyodddd
sintomática facultativos valorarán Véanse las NCCN
la eficacia del Guidelines for Palliative
tratamiento en curso, Care
Progresión los riesgos y beneficios y
con la terapia Otra línea de terapia de otra línea de NCCN Guidelines for
Continuar terapia
sistémica sistémica tratamiento sistémico, Supportive Care
dirigida a HER2 hasta
+ terapia + terapia dirigida a el estado general
progresiónttt,yyy,bbbb,cccc
dirigida a HER2qqq,xxx,yyy,bbbb de la paciente y las
HER2 preferencias de ésta en
un proceso compartido
de toma de decisiones.
eee Se producen falsos negativos de RE o RPg, y puede haber discordancia entre la
determinación de RE o RPg entre el tumor primario y el metastásico. Por tanto, se puede
valorar la terapia endocrina, de baja toxicidad inherente, en pacientes con tumores no yyy El
trastuzumab combinado con antraciclina se asocia a toxicidad cardíaca significativa.
viscerales o viscerales asintomáticos, en especial si sus características clínicas predicen Evitar el uso simultáneo de trastuzumab y pertuzumab con antraciclinas.
un tumor positivo a los receptores hormonales (por ejemplo, tiempo prolongado sin bbbb Las pacientes previamente tratadas con quimioterapia más trastuzumab en ausencia
enfermedad, localizaciones de recidiva limitadas, enfermedad de evolución lenta, edad de pertuzumab pueden ser candidatas a una línea de tratamiento que incluya tanto
avanzada). el trastuzumab como el pertuzumab combinado o no con terapia citotóxica (como la
qqq Véanse las Pautas de terapia sistémica para enfermedad recidivante o en estadio IV (M1) vinorelbina o el taxano). Se necesitan más investigaciones para determinar la estrategia
(BINV-Q). de secuenciación ideal de la terapia anti-HER2.
rrr Véase
Terapia sistémica para la enfermedad RE y/o RPg-positiva, recidivante o en estadio cccc Continuar
la terapia dirigida a HER2 si se produce progresión con la quimioterapia de
IV (M1) (BINV-P). primera línea dirigida a HER2 en cáncer de mama metastásico. Se desconoce la duración
ttt Véanse los Principios de monitorización de enfermedad metastásica (BINV-S). óptima del tratamiento con trastuzumab en pacientes con enfermedad de larga evolución.
xxx Fam-trastuzumab
deruxtecan-nxki está indicado después de dos o más líneas de terapia dddd Los posibles efectos secundarios de la terapia dirigida a HER2 pueden no compensar los
previa dirigida a HER2 en el contexto metastásico. Este agente está contraindicado en beneficios clínicos en pacientes con estado general comprometido. Se tendrán en cuenta
pacientes con neumonitis o enfermedad pulmonar intersticial (EPI). las preferencias de la paciente.

Índice

RE- y/o RPg-NEGATIVA; HER2-POSITIVAd
La mayoría de las
Terapia sistémica + terapia pacientes serán
dirigida a HER2: candidatas a múltiples
• Pertuzumab + líneas de terapia
trastuzumab + taxano sistémica para paliar No valorar más
(preferido)qqq el cáncer de mama terapias dirigidas a
o avanzado. En cada HER2dddd y continuar
• Ado-trastuzumab- Continuar evaluación, los los cuidados de apoyo
emtansina (T-DM1)qqq terapia hasta Otra línea de terapia facultativos valorarán la Véanse las NCCN
o progresiónttt Progresión sistémica + terapia dirigida eficacia del tratamiento Guidelines for
• Fam-trastuzumab o toxicidad a HER2qqq,ttt,xxx,yyy,bbbb,cccc en curso, los riesgos Palliative Care
deruxtecan-nxkiqqq,xxx inaceptable y beneficios de otra y
o línea de tratamiento NCCN Guidelines for
• Trastuzumab + sistémico, el estado Supportive Care
quimioterapiaqqq,yyy general de la paciente
o y las preferencias de
• Otras terapias dirigidas a ésta en un proceso
HER2qqq,yyy compartido de toma de
decisiones.
bbbb Las pacientes previamente tratadas con quimioterapia más trastuzumab en ausencia
de pertuzumab pueden ser candidatas a una línea de tratamiento que incluya tanto
el trastuzumab como el pertuzumab combinado o no con terapia citotóxica (como la
d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A). vinorelbina o el taxano). Se necesitan más investigaciones para determinar la estrategia
qqq Véanse las Pautas de terapia sistémica para enfermedad recidivante o en estadio IV de secuenciación ideal de la terapia anti-HER2.
(M1) (BINV-Q). cccc Continuar
la terapia dirigida a HER2 si se produce progresión con la quimioterapia
ttt Véanse los Principios de monitorización de enfermedad metastásica (BINV-S). de primera línea dirigida a HER2 en cáncer de mama metastásico. Se desconoce la
xxx Fam-trastuzumab
deruxtecan-nxki está indicado después de dos o más líneas de terapia duración óptima del tratamiento con trastuzumab en pacientes con enfermedad de larga
previa dirigida a HER2 en el contexto metastásico. Este agente está contraindicado en evolución.
pacientes con neumonitis o enfermedad pulmonar intersticial (EPI). dddd Los posibles efectos secundarios de la terapia dirigida a HER2 pueden no compensar
yyy El
trastuzumab combinado con antraciclina se asocia a toxicidad cardíaca significativa. los beneficios clínicos en pacientes con estado general comprometido. Se tendrán en
Evitar el uso simultáneo de trastuzumab y pertuzumab con antraciclinas. cuenta las preferencias de la paciente.

Índice

RE- Y/O RPG-NEGATIVA; HER2-NEGATIVAd
La mayoría de las pacientes serán

candidatas a múltiples líneas de terapia
sistémica para paliar el cáncer de No valorar más terapias citotóxicasdddd y continuar
Terapia sistémica mama avanzado. En cada evaluación, los cuidados de apoyo Véanse las NCCN Guidelines
hasta progresión Otra línea de los facultativos valorarán la eficacia for Palliative Care
o toxicidad terapia sistémica del tratamiento en curso, los riesgos y y
inaceptableqqq,ttt,eeee beneficios de otra línea de tratamiento NCCN Guidelines for Supportive Care
sistémico, el estado general de la paciente
y las preferencias de ésta en un proceso
compartido de toma de decisiones.

qqq Véanse las Pautas de terapia sistémica para enfermedad recidivante o en estadio IV (M1) (BINV-Q).
ttt Véanse los Principios de monitorización de enfermedad metastásica (BINV-S).
dddd Los posibles efectos secundarios de la quimioterapia adicional pueden no compensar los beneficios clínicos en pacientes con estado general comprometido. Se tendrán en cuenta las
preferencias de la paciente.
eeee Véanse
las Terapias dirigidas adicionales y pruebas de biomarcadores asociados para enfermedad recidivante o en estadio IV (M1) (BINV-R).

Índice
PRINCIPIOS DE PRUEBAS DE BIOMARCADORES

PRUEBAS DE HER2a,b
• La prueba de HER2 debe realizarse en todos los cánceres de mama primarios o recientemente metastásicos mediante las técnicas descritas en la guía de pruebas
de HER2 de ASCO/CAP.a
• Si un carcinoma de grado 1 (de cualquier tipo histológico), mucinoso puro, tubular puro o cribiforme puro resulta HER2-positivo, se realizará una segunda revisión
de la patología teniendo en cuenta la prueba de HER2 repetida o consultiva.a
• Tras un resultado negativo de la prueba de HER2 en la primera muestra de biopsia, se valorará la posibilidad de repetir la prueba en una muestra quirúrgica
posterior o en otra si la muestra inicial no era óptima (por ejemplo, presencia de cáncer mínimamente invasivo, o si el tiempo de isquemia fría o la fijación no eran
óptimos), si se sospecha de errores en la prueba o si las muestras adicionales contienen un cáncer morfológicamente de grado superior distinto al de la biopsia,
con el fin de descartar la heterogeneidad en un cáncer de grado superior, o si ayuda de otro modo a adoptar decisiones clínicas.a
IHQ 0,1+ HER2 (-)

Pruebas de HER2 Debe reflejar prueba con ISH (si la muestra es la
mediante ensayo de IHQ IHQ 2+ Resultado dudoso misma) o encargar nueva prueba con IHQ o ISH de
validadob,c sonda doble (si se disponen de nuevas muestras).
IHQ 3+ HER2 (+)
HER2-negativo:
(Grupo 5: Proporción HER2/CEP17 <2,0 Y número medio de copias de HER2 <4,0 señales/célula)
HER2-negativoe (determinado por resultados simultáneos de IHQ e ISH):
• (Grupo 2) Proporción HER2/CEP17 ≥2,0 Y número medio de copias de HER2 <4,0 señales/célula y IHQ 0-1+ o 2+ concurrente
• (Grupo 3) Proporción HER2/CEP17 <2,0 Y número medio de copias de HER2 ≥6,0 señales/célula y IHQ 0-1+ concurrente
Pruebas de HER2 • (Grupo 4) Proporción HER2/CEP17 <2,0 Y número medio de copias de HER2 ≥4,0 y <6,0 señales/célula y IHQ 0-1+ o 2+ concurrente
mediante ensayod de ISH
HER2-positivoe (determinado por resultados simultáneos de IHQ e ISH):
de sonda dual validadob,c • (Grupo 2) Proporción HER2/CEP17 ≥2,0 Y número medio de copias de HER2 <4,0 señales/célula y IHQ 3+ concurrente
• (Grupo 3) Proporción HER2/CEP17 <2,0 Y número medio de copias de HER2 ≥6,0 señales/célula y IHQ 2+ o 3+ concurrente
• (Grupo 4) Proporción HER2/CEP17 <2,0 Y número medio de copias de HER2 ≥4,0 y <6,0 señales/célula y IHQ 3+ concurrente
HER2-positivo:
(Grupo 1: Proporción HER2/CEP17 ≥2,0 Y número medio de copias de HER2 ≥4,0 señales/célula)
a La NCCN apoya la guía de pruebas de HER2 de ASCO/CAP. «Principios de pruebas de HER2»
modificados con permiso de Wolff AC, Hammond EH, Allison KH, et al. Human epidermal growth
factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American d Aunque los ensayos de ISH con sonda única no se recomiendan como opción preferente, en caso
Pathologists Clinical Practice Guideline Focused Update. J Clin Oncol 2018;36:2105-2122. de realizarse, los casos con un número medio de copias de HER2 ≥4,0 y con <6,0 de señales/célula
b El laboratorio debe contar con una acreditación de garantía de calidad de pruebas HER2. De lo deben basar los resultados finales en la IHQ concurrente y si se refleja 2+ en las pruebas de ISH de
contrario, las muestras de tejido deberán enviarse a un laboratorio acreditado para su análisis. Los sonda doble.
sistemas y los proveedores de atención sanitaria deben cooperar para garantizar la máxima calidad e Para los grupos 2-4 de ISH, los resultados finales de ISH se basan en la revisión de IHQ concurrentes,
de las pruebas. con el recuento de la prueba de ISH por parte de un segundo revisor si la IHQ es 2+ (según las
c Ensayos en trastuzumab como adyuvante demuestran que las pruebas de HER2 por ISH o IHQ recomendaciones actualizadas de CAP/ASCO en 2018). Se recomienda incluir comentarios adicionales
presentan una utilidad similar para predecir el beneficio clínico de la terapia dirigida a HER2. en el informe en caso de resultados finales negativos en estos Grupos de ISH.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-A
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. 1 DE 2

Índice
PRINCIPIOS DE PRUEBAS DE BIOMARCADORES

PRUEBAS DE RECEPTORES HORMONALES
• La prueba de receptores hormonales (RE y RPg) por IHQ debe realizarse en cualquier cáncer de mama primario o recientemente metastásico mediante las técnicas
descritas en la guía actualizada de pruebas de receptores hormonales de ASCO/CAP.1 El CDIS requiere la prueba de RE (la prueba de RPg no es necesaria).
• La prueba de RE ayudará a determinar si una paciente es candidata a terapias endocrinas.
Los cánceres con 1 %-100 % de células positivas para la expresión de RE se consideran RE-positivos. Las pacientes con estos resultados se consideran
candidatas a terapias endocrinas (se aplica al CDIS y a los cánceres invasivos).
Los cánceres invasivos con una positividad de RE de entre el 1 % y el 10 % se consideran RE-positivos bajos. Aunque los datos disponibles sobre los beneficios
que las terapias endocrinas pueden aportar a este grupo son limitados, sí que apuntan en esta dirección, por lo que las pacientes se consideran candidatas a
este tratamiento (como ya se ha dicho). Sin embargo, este grupo destaca por su heterogeneidad y el comportamiento biológico de los cánceres RE-positivos
bajos puede ser más parecido al de los cánceres RE-negativos. Este hecho debe tenerse en cuenta en la toma decisiones sobre otros tratamientos adyuvantes
y la línea de tratamiento global.
Los cánceres con tinción <1 % se consideran RE-negativos. No existen pruebas de que las pacientes con este tipo de cánceres mejoren con terapias endocrinas.
• Los laboratorios deben contar con protocolos estándar para optimizar la exactitud y la reproducibilidad de los resultados en casos con tinción de RE <10 % o con
tinción de baja intensidad (para evitar falsos negativos). Se informará del estado de los controles en casos con estos resultados.
• Las pruebas de RPg de IHQ en cánceres invasivos pueden ayudar a la clasificación pronóstica de la enfermedad y servir de control para posibles falsos
RE-negativos. Las pacientes con cánceres RE-negativos y RPg-positivos pueden ser candidatas a terapias endocrinas, si bien los datos sobre este grupo son
limitados. Aunque se aplican los mismos principios de interpretación general, los RPg se interpretarán como positivos (si el 1 %-100 % de las células presentan
tinción nuclear) o como negativos (si <1 % o 0 % de las células presentan tinción nuclear).
• La interpretación de los resultados de RE por patología debe incluir el análisis de la concordancia con los hallazgos histológicos de cada caso. Los facultativos
deben ser conscientes de los resultados inusuales y trabajar con los patólogos para tratar de resolver (por ejemplo, con repetición de pruebas y revisiones
consultivas) o explicar los hallazgos atípicos reportados. Véase la tabla de abajo.
Resumen de puntuación/interpretación de IHQ de RE Correlación RE e histología: Resultados altamente inusuales
Resultados Interpretación/ Resultados RE-negativos altamente inusuales Resultados RE-positivos altamente inusuales
(tras pruebas de RE mediante Reportar como: Carcinomas invasivos grado bajo de ningún tipo Carcinomas metaplásicos de todos los subtipos
IHQ validada) especial (carcinomas ductales invasivos)
0 % – <1 % de tinción nuclear RE-negativo Carcinomas lobulillares (tipo clásico) Carcinomas quísticos adenoides y otros
carcinomas de mama de tipo glándula salivar
RE-positivo bajo
1 %–10% de Carcinomas tubulares, cribriformes o mucinosos Carcinomas secretores
(con comentario
1 %–100 % de tinción nuclear recomendado)
puros
tinción nuclear Carcinomas papilares y papilares sólidos Carcinomas con diferenciación apocrina
>10 % de tinción RE-positivo
encapsulados
nuclear
1 Allison KH, Hammond ME, Dowsett M. et al. Estrogen and progesterone receptor testing in breast cancer. American Society of Clinical Oncology/College of American
Pathologists Guideline Update. Arch Pathol Lab Med. doi: 10.5858/arpa.2019-0904-SA.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-A

Índice
PRINCIPIOS DE LAS PRUEBAS DE RM ESPECÍFICAS PARA LA MAMA
Véanse las NCCN Guidelines detección y diagnóstico de cáncer de mama para encontrar indicaciones sobre RM en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama.
Personal, instalaciones y equipos Indicaciones y aplicaciones clínicas

• Las pruebas de RM de la mama se efectúan con contraste intravenoso, • Puede ser útil en la estadificación para conocer la extensión del cáncer
y deberían realizarse e interpretarse por parte de un equipo de expertos o la presencia de cáncer multifocal o multicéntrico en la mama ipsilateral,
en pruebas de imagen de la mama en coordinación con el equipo de o para detectar el cáncer de mama contralateral en el momento del
tratamiento multidisciplinar. diagnóstico inicial (categoría 2B). No hay datos contrastados que
• Las pruebas de RM de la mama requieren una bobina especial para la demuestren que basar la decisión del tratamiento local en la resonancia
mama y radiólogos expertos en imágenes de mama que conozcan las magnética mejore las tasas de recidiva local o supervivencia.1
secuencias de tiempo óptimas y otros detalles técnicos para la correcta • Puede ser útil para evaluar el cáncer de mama antes y después de la
interpretación de las imágenes. El centro de imagenología debe tener terapia sistémica preoperatoria, ya que ayuda a conocer la extensión
capacidad de realizar un muestreo con aguja guiado por RM y/o una de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el potencial de la terapia
localización guiada por imagen de los resultados obtenidos por la RM. conservadora de la mama.
• Puede ser útil para diagnosticar cáncer primario en mujeres con
adenocarcinoma ganglionar axilar y el cáncer primario oculto (o no
identificado), con enfermedad de Paget o con carcinoma lobulillar
invasivo no (o erróneamente) definido en la mamografía, la ecografía
o la exploración física.
• Dado que la RM de la mama suele dar falsos positivos, las decisiones
quirúrgicas no deben basarse únicamente en los resultados de la RM.
Se recomienda tomar más muestras de tejido de las áreas de interés
identificadas por la RM de la mama.
• La utilidad de la RM en el seguimiento de mujeres con cáncer de mama ya
diagnosticado no se ha definido. Por lo general, solo debe considerarse en
aquellas personas cuyo riesgo de padecer un segundo cáncer de mama
primario a lo largo de su vida sea superior al 20 %, basándose en modelos
que dependan en gran medida de los antecedentes familiares, como los de
riesgo asociado a susceptibilidad hereditaria al cáncer de mama.
1 Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, et al. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and
multicentric cancer. J Clin Oncol 2008;26:3248-3258.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. BINV-B

Índice
FERTILIDAD Y CONTROL DE LA NATALIDAD

Véanse las NCCN Guidelines for Adolescent and Young Adult (AYA) Oncology
• Todas las pacientes premenopáusicas deben ser informadas sobre el • Aunque los datos son limitados, se desaconseja el control de la natalidad
posible impacto de la quimioterapia en la fertilidad, y se les debe preguntar con hormonas, independientemente del estado de receptores hormonales
sobre su deseo de posibles embarazos futuros. Las pacientes que del cáncer de la paciente.
puedan desear ser madres en el futuro serán remitidas a especialistas en • Se recomienda recurrir a métodos alternativos de control de la natalidad
fertilidad antes de la quimioterapia y/o de la terapia endocrina para hablar como dispositivos intrauterinos (DIU), métodos de barrera o, en el caso de
de las posibles opciones basadas en las características de la paciente, pacientes sin intención de ser madre en el futuro, la ligadura de trompas
el estadio de la enfermedad y la biología (que determinan la urgencia, o la vasectomía de la pareja.
el tipo y la secuencia del tratamiento). También se analizará el tiempo • Los ensayos aleatorizados han demostrado que la supresión ovárica con
y la duración permitidos para la preservación de la fertilidad, opciones terapia de agonistas de la GnRH administrada durante la quimioterapia
como la criopreservación de ovocitos y embriones, así como las nuevas adyuvante en mujeres premenopáusicas con tumores de mama
tecnologías, y la probabilidad de que se produzcan embarazos con éxito (independientemente del estado de los receptores hormonales) puede
una vez finalizado el tratamiento contra el cáncer de mama. preservar la función ovárica y disminuir la probabilidad de amenorrea
• Pese a que la amenorrea es frecuente durante o después de la inducida por la quimioterapia.
quimioterapia, parece que la mayoría de las mujeres menores de 35 años • La lactancia tras un tratamiento del cáncer conservador de la mama
reanudan la menstruación en los dos años siguientes a la finalización de no está contraindicada. Sin embargo, la cantidad y calidad de la leche
la quimioterapia adyuvante. producida por la mama conservada puede no ser suficiente o carecer de
• La menstruación y la fertilidad no tienen por qué estar relacionadas: algunos nutrientes necesarios. No se recomienda la lactancia mientras
la ausencia de menstruación regular, sobre todo si la paciente está dure el tratamiento con quimioterapia y con terapia endocrina ni dentro
tomando tamoxifeno, no implica necesariamente infertilidad. Por el de los 6 meses siguientes a la finalización de la terapia con trastuzumab
contrario, la existencia de la menstruación tampoco garantiza fertilidad. o pertuzumab.
Los datos disponibles sobre la continuidad de la fertilidad después de • Experiencias históricas más escasas en pacientes con enfermedad
la quimioterapia son limitados. RE-positiva revelan resultados contradictorios respecto al efecto
• Las pacientes no deben quedarse embarazadas durante el tratamiento protector de la terapia con agonistas de la GnRH sobre la fertilidad.
con RT, quimioterapia, terapia endocrina ni en los 6 meses siguientes
a la finalización del tratamiento con trastuzumab o pertuzumab.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. BINV-C

Índice
ESTADIFICACIÓN AXILAR QUIRÚRGICA
Ganglio centinela
Sin posteriores cirugías axilares (categoría 1)
negativoc
Ganglio clínicamente
Solo se detectan micrometástasis en Sin posteriores
negativo en el momento
el ganglio linfático centinela cirugías axilares
del diagnóstico
Mapeo del
con o sin 1–2 ganglios Ganglio centinela Cumple con TODOS los criterios
ganglio centinela Sí a Sin posteriores
sospechosos en las positivoc siguientes (del ensayo ACOSOG Z0011):
y escisiónb,c todo cirugías axilaresg
pruebas de imagen • Tumor T1 o T2
(Sin terapia sistémica • 1 o 2 ganglios linfáticos centinelas
preoperatoria prevista) positivos
• Cirugía conservadora de la mama Nivel de disección
No
• RTTM prevista axilar I/IIe,h
Ganglio clínicamente • Sin quimioterapia preoperatoria
positivo (3 o más Ganglio centinela
Nivel de disección axilar I/IIe
ganglios positivos en no identificado
la exploración física y/o Nivel de disección axilar I/IIe
Biopsia FNA o Si no se ha o
en la prueba de imagen) administrado
en el momento del con aguja gruesa Valorar una biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) si se cumplen
negativad quimioterapia todos los criterios del ensayo ACOSOG Z0011 citados a continuación junto
diagnósticoa preoperatoria
o Biopsia FNA o con baja masa tumoralf
≥T2 o ≥N1 y terapia con aguja gruesa
positiva Si se administró Nivel de disección axilar I/IIe para enfermedad residual por exploración o
sistémica preoperatoria prueba de imagen
quimioterapia
planificada o
antes de la
o Valorar la BGLC en casos seleccionados con ganglios clínicamente
operación
T2–4,N1–3,M0 negativos tras terapia neoadyuvante (categoría 2B)i
a Valorar la confirmación patológica de la malignidad en los ganglios clínicamente positivos mediante biopsia FNA o con
aguja gruesa guiada por ultrasonido. g En el contexto de la mastectomía, en las pacientes que en principio presentaron
b Las inyecciones para el mapeo de los ganglios linfáticos centinela pueden ser peritumorales, subareolares o subdérmicas. ganglios clínicamente negativos y que presenten ganglios positivos en la BGLC y
c La afectación de los ganglios centinela se determina mediante el seccionamiento multinivel de los ganglios con tinción no tengan disección axilar, la RT abarcará la pared torácica, los ganglios mamarios
hematoxilina-eosina (HyE). Para casos que resulten dudosos con la HyE, se puede recurrir a la inmunohistoquímica internos ± supraclaviculares.
(IHQ) de citoqueratina. La IHQ de citoqueratina rutinaria para conocer la afectación de los ganglios no se recomienda en h Para las pacientes con axila clínicamente negativa que van a someterse a una
la toma de decisiones clínicas. mastectomía y para las que se ha previsto RT, la radiación axilar puede sustituir la
d Si la axila es clínicamente negativa antes de la quimioterapia y tras la quimioterapia presenta un ganglio centinela disección axilar de nivel I/II en el control regional de la enfermedad.
positivo, se valorará la posibilidad de completar la disección de los ganglios linfáticos axilares o el equipo multidisciplinar i Entre las pacientes que presenten ganglios positivos antes de la terapia sistémica
del tumor acordará la idoneidad de aplicar radiación a la axila sin más cirugía. preoperatoria, la BGLC tiene una tasa de falsos negativos superior al 10 % cuando
e Véase Estadificación de los ganglios linfáticos axilares (BINV-E). se realiza tras la terapia sistémica preoperatoria. Este porcentaje puede mejorarse
f Una carga tumoral baja en la axila significa una enfermedad ganglionar que 1) se detecta por imagen pero no es aparente marcando los ganglios linfáticos biopsiados para señalar su extirpación con un doble
en la exploración física; y 2) parece limitarse a uno o dos ganglios axilares. trazador y extirpando más de 2 ganglios centinela.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. BINV-D

Índice
ESTADIFICACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS AXILARES

La BGLC es el método preferido de estadificación de los ganglios linfáticos axilares y debe realizarse siempre que la paciente sea candidata a ella
(Véase BINV-D).
En ausencia de datos concluyentes que demuestren una mayor tasa de supervivencia, la realización de la estadificación axilar puede valorarse como
opción en pacientes con tumores particularmente favorables, pacientes en las que es poco probable que la selección de la terapia sistémica adyuvante
o la RT se vea afectada, pacientes de edad avanzada o con comorbilidades graves.
La disección de nivel III de la abertura torácica superior solo se practicará en casos de enfermedad macroscópica en nivel II o III.
En ausencia de enfermedad macroscópica en los ganglios del nivel II, la disección de los ganglios linfáticos debe incluir el tejido inferior a la vena axilar
desde el músculo dorsal ancho lateralmente hasta el borde medial del músculo pectoral menor (nivel III).
El linfedema es un posible efecto secundario del tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos axilares derivado de daños al sistema linfático.
La detección/el diagnóstico precoz del linfedema es clave para un manejo óptimo. Valorar la medición de ambos brazos antes del tratamiento como
punto de partida en pacientes con factores de riesgo de linfedema. Véanse las NCCN Guidelines for Survivorship: Lymphedema (SLYMPH-1).
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. BINV-E

Índice
RECOMENDACIONES SOBRE EL ESTADO DE LOS MÁRGENES EN EL CDIS Y EL CÁNCER DE MAMA INVASIVO
• Los márgenes deben ser evaluados en todas las muestras quirúrgicas de cirugía conservadora de mama. Los requisitos para una evaluación óptima de
los márgenes son:
Orientación de las muestras quirúrgicas
Descripción del estado del margen: macroscópico y microscópico
Informe de la distancia, orientación y tipo de tumor (invasivo o CDIS) en relación con el margen más cercano.
• En el caso de CDIS con microcalcificaciones detectado con mamografía, la resección radical debe documentarse mediante análisis de los márgenes y
radiografía de la muestra. También podría realizarse una mamografía posterior a la escisión siempre que exista incertidumbre sobre la adecuación de la
escisión.
• El grupo de expertos de la NCCN acepta las definiciones de márgenes negativos tras el tratamiento de conservación de la mama que recoge la Guía de
Márgenes SSO/ASTRO de 20141 para cánceres invasivos en estadio I/II y la Guía SSO/ASTRO/ASCO de 2016 para CDIS.2 Para pacientes con cánceres
invasivos en estadio I o II después de la cirugía conservadora de la mama (CCM), se considera que un es margen positivo cuando presenta «tinta en
tumor» (células de cáncer invasivo o de CDIS sobre tinción). Estas pacientes suelen precisar una nueva una cirugía, que puede ser una reescisión para
lograr un margen negativo o una mastectomía. Si la reescisión es técnicamente factible para que la CCM logre «cero tinción tumoral», se puede realizar
bien la resección del margen afectado guiándose por la orientación de la muestra de resección inicial, bien la reescisión de toda la cavidad de escisión
original. Algunas pacientes seleccionadas con cánceres invasivos en estadio III pueden ser candidatas a la CCM. Para estas pacientes, se accedería al
estado de los márgenes con definiciones similares.
CDIS
• En el caso de pacientes con CDIS puro tratadas con CCM y RTTM, la descripción cuantitativa de tumores cercanos al ancho de resección de margen de
al menos 2 mm se asocia a un menor riesgo de tumor mamario ipsilateral (RTMI) que anchos de margen negativo más estrechos; en cambio, no existen
evidencias que respalden la práctica rutinaria de obtener márgenes mayores de 2 mm para obtener mejores resultados. Cuando hay una afectación
mínima o focal del CDIS cerca del margen, se puede aplicar el juicio clínico sobre si es posible evitar la reescisión en cada caso.
• En pacientes de CDIS tratadas solo con escisión (sin RTTM), independientemente del ancho del margen, el porcentaje de RTMI es sensiblemente más
elevado que en pacientes tratadas con escisión y RTTM, aunque previamente se hayan definido como de bajo riesgo. Aunque se desconoce el ancho de
margen óptimo para el tratamiento solo con escisión, debería ser de al menos de 2 mm; de hecho, hay pruebas que apuntan a una mejora en el porcentaje
de RTMI con anchos de margen superiores a 2 mm.
• Para el CDIS con microinvasión (CDIS-M), definido como un foco invasivo de ≤1 mm de tamaño, será necesario remitirse a la definición de margen del
CDIS a la hora de valorar el ancho de margen óptimo (>2 mm), dado que la mayoría del CDIS-M está compuesto por CDIS y el empleo de terapia sistémica
para esta lesión se ajusta más al patrón de tratamiento del CDIS que del carcinoma invasivo.
Continuación
1 Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast
irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol 2014 May 10;32(14):1507-1515.
2 Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-
Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma In Situ. J Clin Oncol 2016;34:4040-4046.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-F

Índice
RECOMENDACIONES SOBRE EL ESTADO DE LOS MÁRGENES EN EL CDIS Y EL CÁNCER DE MAMA INVASIVO

Cáncer de mama invasivo
• Para cánceres de mama invasivos con un componente de CDIS, independientemente de la extensión del CDIS, la definición de margen negativo como
«cero tinción tumoral» debe basarse en las directrices sobre márgenes invasivos. En este contexto, se recomienda el criterio «cero tinción tumoral» tanto
para el CDIS como para células cancerosas invasivas, debido, sobre todo, a que la evolución, el tratamiento y las consecuencias de estas lesiones son
más similares al cáncer invasivo que al CDIS. Se aplicará el juicio clínico en casos específicos en los que, tras hablar con la paciente, la reescisión pueda
considerarse viable.
• Estas recomendaciones de márgenes no pueden aplicarse directamente a las pacientes sometidas a IPAM,1 sobre las que se disponen de menos
datos sobre recidiva local. También se ejercerá el juicio clínico individualizado caso por caso, recurriendo a mamografía posoperatoria para detectar
calcificaciones residuales y factores clínico-patológicos como la extensión cuantitativa de la enfermedad cerca del margen, la presencia de un
componente intraductal extenso (CIE), edad joven o múltiples márgenes cercanos para ayudar a identificar a las pacientes que pueden tener un mayor
riesgo de RTMI y pueden ser, por lo tanto, candidatas a la reescisión.
• En el caso de pacientes con cáncer de mama invasivo, si después de la CCM el margen es microscópicamente positivo y en ausencia de CIE,3 se valorará
la administración de una dosis de sobreimpresión a mayor radiación sobre el lecho tumoral. En pacientes con mayor riesgo de recidiva se recomienda la
dosis de sobreimpresión al lecho tumoral. Las dosis típicas son de 10-16 Gy a 2 Gy/fx.
1 Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast
irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol 2014 May 10;32(14):1507-1515.
3 El CIE se define como un cáncer ductal infiltrante donde más del 25 % del volumen tumoral es un CDIS que se extiende más allá del cáncer invasor hasta el parénquima mamario normal
circundante.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-F

Índice
CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA QUE REQUIERE RADIOTERAPIA

Entre las contraindicaciones del tratamiento conservador de la mama que requiere RT se incluyen:
Absolutas
• RT durante el embarazo
• Microcalcificaciones difusas de apariencia sospechosa o maligna
• Enfermedad extendida que no puede abordarse mediante escisión local de una sola región o segmento de tejido mamario que logre márgenes negativos
con resultado cosmético satisfactorio
• Márgenes patológicos difusamente positivosa
• Homocigótico (inactivación bialélica) para mutación del ATM (categoría 2B)
Relativas
• RT previa de la pared torácica o la mama; es esencial conocer las dosis y volúmenes prescritos.
• Enfermedad activa del tejido conectivo que afecte a la piel (sobre todo esclerodermia y lupus)
• Margen patológico positivoa
• Mujeres con predisposición genética conocida o sospechada al cáncer de mama:
Pueden tener un mayor riesgo de recidiva ipsilateral de la mama o de cáncer de mama contralateral con tratamiento conservador de la mama
En estas pacientes se valorará la mastectomía bilateral profiláctica para reducir el riesgo
(Véanse las NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic)
Caso confirmado o sospechado de síndrome de Li-Fraumeni (categoría 2B)
a Véanse las Recomendaciones sobre el estado de los márgenes en el CDIS y el cáncer de mama invasivo (BINV-F).
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. BINV-G

Índice
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA TRAS LA CIRUGÍA

No se requiere reconstrucción si la proporción del volumen
tumor-pecho es pequeña y dará como resultado una deformidad
Lumpectomíac
cosmética mínima
(marcar la cavidad
o Injerto de grasa diferido
de la lumpectomía
Considerar una reducción oncoplástica o mastopexia y un
con clips marcadores
procedimiento de igualación contralateral simultáneo o diferido Colgajo diferido para la corrección
para la planificación RT
o de defectos de contorno
de RT subsiguiente,
Considerar la reducción de pecho bilateral si los síntomas
en particular en
obligan a la reducción de pecho Reducción contralateral/
casos de reducción/
o mastopexia para simetría
recolocación de tejido
Recolocación de tejido local, colgajo regional (músculo dorsal
oncoplástico)d
ancho, músculo dorsal ancho parcial, colgajo de perforantes de
la arteria tóracodorsal —TDAP—) Véase Reconstrucción basada en RT
adyuvante planificada (BINV-H, 2 de 7)
Se necesita el historial de RT o RT adyuvante o
Carcinoma Véase Reconstrucción basada en
in situa,b el historial de RT (BINV-H, 3 de 7)
o Mastectomíae No se necesita el historial de RT o RT adyuvante Reconstrucción mediante implante,
Carcinoma tejido autólogo o combinación
invasivoa,b Véase Reconstrucción basada
en historial de RT desconocido
Historial de RT o necesidad de RT desconocidos
o Necesidad desconocida de
posmastectomía (BINV-H, 4 de 7)
Cáncer de mama Reconstrucción diferida
inflamatorio (Véanse Casos especiales, BINV-H, 7 de 7)
a Véanse los Principios generales de reconstrucción de la mama(BINV-H 5 de 7).
b Véanse los Factores del paciente que afectan a la elección de la reconstrucción (BINV-H, 6 de 7).
c Antes de la cirugía se llevará a cabo un estudio del probable resultado cosmético de la lumpectomía. Las técnicas d Considerar la reconstrucción de mastectomía parcial gradual (enfoques
oncoplásticas de conservación de la mama ofrecen más opciones quirúrgicas de conservación de la mama en casos en oncológicos) si el estado del margen preoperatorio no está claro (lobular,
que la resección produciría, con toda probabilidad, resultados cosméticos inaceptables. Estos procedimientos pueden multifocal/céntrico).
e Como ocurre con cualquier mastectomía, existe riesgo de recidiva del
reducir la necesidad de mastectomía y disminuir las probabilidades de requerir cirugía secundaria de reescisión, a
la vez que minimizan la deformidad de la mama. Se informará a las pacientes del riesgo de márgenes positivos y de cáncer a nivel local y regional; de hecho, las pruebas apuntan a una
la posible necesidad de una cirugía secundaria, que podría consistir en una reescisión, una resección segmentaria posible equivalencia entre la mastectomía con preservación de piel o
o una mastectomía con o sin pérdida del pezón. Se tendrá en cuenta la orientación de la muestra de la reducción con preservación de la piel y del pezón y la mastectomía estándar en
oncoplástica, así como la documentación operativa altamente específica en relación con la recolocación de tejidos. Se este sentido. La RT posmastectomía seguirá aplicándose en los casos
mejorará la comunicación con el equipo de oncología radioterápica y el equipo de reconstrucción, especialmente en tratados con mastectomía conservadora de piel siguiendo los mismos
caso de estar contemplando una sobreimpresión (Shah C, et al. Ann Surg Oncol 2018;25:2509-2511.) criterios de selección que para la mastectomía estándar.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-H

Índice
RECONSTRUCCIÓN BASADA EN RT ADYUVANTE PLANIFICADAa,b
Expansión seguida de un cambio de implante antes del inicio de la RTk

2 etapas: expansor tisular
seguido por implante
permanente (expansor tisular
prepectoral, submuscular parcial
o submuscular total)
Reconstrucción Expansión seguida de RT y cambio diferido a implantej,k
planificada con
implantesf
1 etapa: directo a implanteh
Reconstrucción inmediata con tejido autólogoi
Reconstrucción
planificada con Reconstrucción diferida tras la finalización de RTi
tejido autólogog
Colocación de un expansor de tejido en el momento de la cirugía, seguida de la expansión,

RT y reconstrucción diferida con tejido autólogoi,j

f En el contexto de la RT, aumentan de forma estadísticamente significativa el riesgo de
contractura capsular, deformidad estética, mala colocación, exposición del implante, infección y
reconstrucción fallida. i Considere retrasar la reconstrucción autóloga hasta que se complete la RT, puesto que aplicar
g Las ubicaciones habituales para la donación de tejido autólogo incluyen el abdomen (es decir, RT a un colgajo puede causar pérdida de cósmesis y/o necrosis de la grasa.
DIEP, MS-TRAM, SIEA, TRAM libre, TRAM pediculado), la región glútea (es decir, SGAP, j Es posible que sea necesario consultar con oncología radioterápica para determinar si el
IGAP), el muslo (es decir, TUG, VUG, DUG, PAP) o la espalda (es decir, LD, TDAP). volumen del expansor tisular contralateral afectará al plan de tratamiento de RT, puesto que
h Dependiendo del tamaño y la ptosis antes de la operación, el deseo de la paciente de una algunos casos pueden requerir deflación contralateral. La consulta con oncología radioterápica
talla posoperatoria y la evaluación intraoperatoria de la calidad y perfusión de la piel y el tejido también debería solicitarse en casos de cierre anticipado o margen profundo positivo, puesto
blando, teniendo en cuenta las contraindicaciones relacionadas con cada paciente en particular que esto podría afectar a la posición óptima del expansor (prepectoral frente a subpectoral).
(p. ej., fumadora, obesidad) para los enfoques de etapa frente a los de dos etapas. Es posible k El cambio del expansor tisular por el implante debe programarse para evitar cualquier retraso
que se produzcan problemas de cicatrización y se retrase el inicio de la RT. en la RT adyuvante.

Índice
RECONSTRUCCIÓN BASADA EN EL HISTORIAL DE RTa,b

Autólogo (preferido) o combinación
Adecuadom 1 etapa: directo a implante
Carcinoma
2 etapas: expansor tisular seguido
recidivante después
Evaluar el tejido blando de forma por implante
de la conservación
preoperatoria e intraoperatorial
de la mama
incluyendo RT
Inadecuadom Autólogo (preferido) o combinaciónn,o
Autólogo (preferido) o combinaciónn,o
Adecuadom
2 etapas: expansor tisular seguido por

Reconstrucción implante o tejido autólogo
Evaluar el tejido blando de forma
diferida tras
preoperatoria e intraoperatorial
mastectomía y RT
Inadecuadom Autólogo (preferido) o combinaciónn,o

l La evaluación incluye la exploración clínica y también puede incluir tecnologías intraoperatorias n La adición de colgajo dorsal a las prótesis en la paciente previamente irradiada
para evaluar la perfusión. reduce muchos de los efectos arriba indicados.
m En pacientes con historial de RT a la mama, la reconstrucción con implante comporta un o En la reconstrucción diferida para la paciente, suele haber tejido blando limitado incluso con
riesgo notablemente elevado de contractura capsular, deformidad estética, mala colocación, la adición de un colgajo dorsal. Por tanto, puede que sea necesario colocar un colgajo dorsal +
exposición del implante, infección y reconstrucción fallida. expansor de tejido si no es posible colocar un implante permanente bajo el colgajo dorsal.

Índice

RECONSTRUCCIÓN BASADA EN HISTORIAL DE RT INEXISTENTE O
DESCONOCIDO O EN NECESIDAD DESCONOCIDA DE RT POSMASTECTOMÍAa,b
Cambiar el expansor tisular por un implante
Sin RT prevista o
Expansión Convertir a reconstrucción de tejidos autólogos
Quimioterapia
tisular
adyuvante
Colocación inmediata durante la Cambio del expansor tisular por un implante permanentef,j
planificada
de un expansor tisular quimioterapia (antes del inicio de la RT o tras la RT)
RT prevista
en el momento de la o
mastectomía (colocación Conversión a reconstrucción con tejido autólogo tras la RT
de expansor tisular
prepectoral, submuscular Expansión tisular seguida por un cambio a implante
Sin RT prevista
parcial, submuscular permanente o por reconstrucción con tejido autólogo
Sin
total)f quimioterapia Expansión tisular (anterior a la RT) seguida por el cambio a un
adyuvante implante permanentef,j tras la RT (puede considerarse antes de
planificada la RT si no provoca el retraso del inicio del tratamiento)
RT prevista
o
Expansión tisular seguida por RT y conversión a
1 etapa: directo a implanteh reconstrucción con tejido autólogoj
o Considerar cirugías correctivas de
Reconstrucción autóloga inmediata la mama ipsilateral o contralateral
o colgajo dorsal con implante en el después de la RT si es necesario
momento de la mastectomíai
RT no necesaria Reconstrucción con implante, tejido autólogo o una combinación

Reconstrucción diferida
RT necesaria Véase Reconstrucción basada en el historial de RT (BINV-H, 3 de 7)
a Véanse los Principios generales de reconstrucción de la mama(BINV-H 5 de 7). i Considere retrasar la reconstrucción autóloga hasta que se complete la RT, puesto
b Véanse los Factores del paciente que afectan a la elección de la reconstrucción (BINV-H, 6 de 7). que aplicar RT a un colgajo puede causar pérdida de cósmesis y/o necrosis de la
f En el contexto de la RT, aumentan de forma estadísticamente significativa el riesgo de contractura grasa.
capsular, deformidad estética, mala colocación, exposición del implante, infección y reconstrucción fallida. j Es posible que sea necesario consultar con oncología radioterápica para determinar
h Dependiendo del tamaño y la ptosis antes de la operación, el deseo de la paciente de una talla si el volumen del expansor tisular contralateral afectará al plan de tratamiento
posoperatoria y la evaluación intraoperatoria de la calidad y perfusión de la piel y el tejido blando, de RT, puesto que algunos casos pueden requerir deflación contralateral. La
teniendo en cuenta las contraindicaciones relacionadas con cada paciente en particular (p. ej., fumadora, consulta con oncología radioterápica también debería solicitarse en casos de cierre
obesidad) para los enfoques de etapa frente a los de dos etapas. Es posible que se produzcan problemas anticipado o margen profundo positivo, puesto que esto podría afectar a la posición
de cicatrización y se retrase el inicio de la RT. óptima del expansor (prepectoral frente a subpectoral).

Índice
Principios generales de la reconstrucción de la mama

• La reconstrucción de la mama puede ser una opción para cualquier mujer que recibe tratamiento quirúrgico para el cáncer de mama. Todas las mujeres
que se sometan a tratamiento para este tipo de cáncer deben ser informadas de las opciones de reconstrucción de mama según su situación clínica
concreta. Sin embargo, la reconstrucción de la mama nunca debe interferir con el tratamiento quirúrgico ni con el alcance quirúrgico que precise la
enfermedad. La consulta y el tratamiento quirúrgico coordinados con un cirujano reconstructor se efectuarán en un plazo razonable. El proceso de
reconstrucción de la mama no debe regir el momento o el alcance del tratamiento quirúrgico apropiado para esta enfermedad. La disponibilidad o la
viabilidad de la reconstrucción mamaria no debe dar lugar a la demora o al rechazo de una intervención quirúrgica apropiada.
• La selección de la opción de reconstrucción elegida se basará en el estudio del tratamiento del cáncer, la constitución física de la paciente, la obesidad,
los antecedentes de tabaquismo, las comorbilidades y las preocupaciones de la paciente. El tabaquismo y la obesidad (clase 2 y 3 según la OMS)
aumentan el riesgo de complicaciones preoperatorias en todos los procedimientos de reconstrucción mamaria, ya sea con implante o con colgajo
prostético o autólogo. Se debe advertir a las pacientes con estos factores de riesgo de que tienen mayor riesgo de complicaciones tras la reconstrucción
de la mama, incluidas complicaciones en el área donante/hernias y bultos en la pared abdominal, cicatrización retrasada, necrosis de los colgajos de piel
de la mastectomía, fallo total del colgajo (obesidad) y fallo del implante (fumadoras).
• La reconstrucción del pezón y la areola debería ofrecerse a las pacientes si el complejo areola-pezón se ha quitado como parte de su tratamiento contra
el cáncer. Hay disponibles distintas técnicas para la reconstrucción del pezón. Es posible ofrecer a las pacientes un tatuaje en 3D como opción a la
reconstrucción del complejo areola-pezón.
• Además, a las mujeres que no queden satisfechas con el resultado estético del tratamiento del cáncer de mama se les propondrá una consulta con cirugía
reconstructiva.
• Las pacientes con mutaciones genéticas que aumenten el riesgo de cáncer de mama pueden optar por someterse a mastectomías bilaterales profilácticas
con reconstrucción. La reconstrucción puede realizarse con prótesis, tejido autólogo o una combinación de implante con tejido autólogo.
• La mastectomía conservadora de piel debe ser realizada por un equipo experimentado de cirujanos de mama que trabaje de manera coordinada y
multidisciplinaria para seleccionar correctamente a las pacientes candidatas a la mastectomía conservadora de piel, determinar la secuencia óptima de los
procedimientos de reconstrucción en relación con las terapias adyuvantes y realizar una resección que logre los márgenes quirúrgicos apropiados.
• Es posible que sea necesaria una cirugía correctiva después de la reconstrucción de la mama. Esto puede incluir procedimientos como el injerto de grasa,
mastopexia, lipectomía por escisión directa/asistida mediante succión, procedimientos contralaterales (en casos de reconstrucción unilateral) y otros.
Antes de la reconstrucción, debe informarse a las pacientes de que es posible que sea necesaria una cirugía correctiva.
Continuación

Índice

Factores de la paciente que afecten a la elección de la reconstrucción
• La reconstrucción de la mama es opcional y las pacientes pueden elegir no someterse a ella. Cada paciente individual se presenta antes de la operación con una
variedad de factores que podrían afectar a la elección de la reconstrucción, el riesgo de complicaciones, la morbilidad del área donante y el resultado estético.
Para elegir el método de reconstrucción óptimo deben tenerse en cuenta cada uno de estos factores, junto con el deseo de la paciente.
• Deseo de la paciente
Es posible que la paciente prefiera en gran medida una forma de reconstrucción tras haberle dado todas las opciones. La reconstrucción de la mama debería ser
una decisión compartida.
• Enfermedades concominantes
En algunas pacientes, las enfermedades médicas pueden impedir procedimientos reconstructivos más largos, como la reconstrucción con tejido autólogo.
La selección del método de reconstrucción elegido debe tener en cuenta las comorbilidades de la paciente.
La diabetes mal controlada es un factor de riesgo para complicaciones posoperatorias, tanto en reconstrucción con implante como con tejido autólogo.
Se debe comprobar si las pacientes tienen trombofilia o antecedentes familiares de trombofilia. La trombofilia puede ocasionar un fallo reconstructivo de la
reconstrucción microquirúrgica o tromboembolismos.
• Consumo de tabaco
Fumar se ha asociado con un mayor riesgo de cicatrización retrasada de las heridas, necrosis del colgajo para la mastectomía, necrosis del complejo areola-
pezón en el contexto de mastectomía conservadora del pezón, infección y fallo de la reconstrucción con implantes. En la reconstrucción con colgajo libre, fumar
aumenta el riesgo de complicaciones en el área donante. Debe alentar a las pacientes a que dejen de fumar antes de la reconstrucción.
No se ha demostrado de forma definitiva que fumar aumente el riesgo de trombosis microvascular en la reconstrucción de la mama con colgajo libre.
• Tamaño/forma de la mama
Si la paciente presenta una macromastia o ptosis significativa, es posible considerar una mastectomía reductora ya sea con reconstrucción con implante o con
tejido autólogo, o bien técnicas de reducción oncoplástica.
Las limitaciones de volumen de los implantes pueden impedir una reconstrucción aceptable en pacientes con macromastia en caso de que preservar el volumen
sea una prioridad.
• IMC
Las pacientes con un IMC notablemente elevado pueden presentar mayor riesgo de complicaciones infecciosas y seromas, así como complicaciones en el área
donante para reconstrucción autóloga, incluido un retraso en la cicatrización y la formación de hernias. Es posible realizar una reconstrucción inmediata, pero
puede considerarse la reconstrucción diferida si la paciente está motivada para perder peso. Es posible considerar técnicas de reducción oncoplástica si la
mama es grande/ptótica.
• Linfoma anaplásico de células grandes asociado al implante mamario (BIA-LACG)
Existe una asociación entre ciertos tipos de implantes mamarios con textura y BIA-LACG. El riesgo parece variar según el método de texturizado. Las pacientes
con una historia pasada o actual con implantes texturizados deben realizar un seguimiento con su cirujano reconstructivo.
Véanse las NCCN Guidelines para los linfomas de linfocitos T.
Continuación

Índice
Casos especiales
• Mastectomía conservadora del pezón
Históricamente, el complejo areola-pezón se ha sacrificado en la mastectomía conservadora de piel para el tratamiento del cáncer. Sin embargo, los
procedimientos de conservación del complejo areola-pezón pueden ser una opción en pacientes con cáncer cuidadosamente seleccionadas por
equipos multidisciplinarios experimentados. Los datos retrospectivos respaldan los procedimientos conservación del complejo areola-pezón en cáncer
de mama en estadio precoz, carcinoma ductal in situ (CDIS), procedimientos de reducción del riesgo y en algunos cánceres invasivos localmente
avanzados (es decir, con respuesta clínica completa a la quimioterapia preoperatoria y cuyo pezón no esté afectado por el cáncer). La preservación
del pezón está contraindicada cuando las pruebas clínicas preoperatorias o radiográficas muestren afectación del pezón, incluyendo la enfermedad de
Paget, secreción del pezón con sangre asociada a malignidad, cáncer de mama inflamatorio (CMI) y/o hallazgos en las pruebas de imagen que sugieran
afectación maligna del pezón o de los tejidos subareolares. Es obligatorio analizar el margen del pezón (de forma ideal, intraoperatoriamente), y debería
definirse con claridad. El tamaño, la forma y la posición del pezón antes de la operación también deben tenerse en cuenta para la decisión de realizar
una mastectomía conservadora del complejo areola-pezón. Las pacientes con volumen mamario entre bajo y moderado y con buena posición de pezón
son candidatas ideales. En pacientes con mamas grandes o notablemente ptóticas, las mastectomías conservadoras del complejo areola-pezón pueden
ofrecerse en casos seleccionados utilizando varios patrones de reducción o técnicas de retraso para aumentar la perfusión del complejo areola-pezón,
tanto de forma inmediata como diferida, siempre y cuando no retrase la atención oncológica. La evaluación intraoperatoria de la perfusión del complejo
areola-pezón también debe guiar la decisión de preservarlo o quitarlo.
Debe explicarse a las pacientes el riesgo de retraso de la cicatrización, necrosis del pezón, pérdida de pigmentación, pérdida de sensación, pérdida de
proyección y necesidad de extirpación subsiguiente del complejo areola-pezón.
• Cáncer de mama inflamatorio
La reconstrucción diferida después de la mastectomía para el CMI sigue siendo el estándar clínico por varias razones. La necesidad de resecar la piel
implicada anula el beneficio de la mastectomía conservadora de piel para la reconstrucción inmediata, y las altas tasas de recidiva local y a distancia
obligan a una irradiación ganglionar regional exhaustiva temprana que sería técnicamente más problemática o estaría sujeta a retrasos tras la
reconstrucción inmediata.
Los avances en la terapia multimodal han mejorado la supervivencia a los 5 años en pacientes con CMI, lo que justifica que los estudios clínicos
investiguen si la reconstrucción inmediata podría ser apropiada para ciertas pacientes con CMI, pero ni los resultados ni las características clínicas para
predecir dichos resultados se conocen en este momento.
En caso de que ocurra la inusual circunstancia clínica de que el alcance de la escisión de la piel en el momento de la mastectomía impida el cierre
primario o local, es necesario reconstruir el defecto de la pared torácica, y es posible lograr una reconstrucción concomitante inmediata.

Índice
PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA
Optimizar la aplicación del tratamiento individual Irradiación ganglionar regional
• Es importante individualizar la planificación y la aplicación de la RT. • La mejor manera de trazar los objetivos es planificando el tratamiento en base a la TC.
Se recomienda planificar el tratamiento basándose en una TC para definir los Para los ganglios paraclaviculares y axilares, la profundidad prescrita varía según
volúmenes objetivo y los órganos adyacentes en riesgo. la anatomía de la paciente.
La radioterapia a la pared torácica y a las regiones ganglionares se administra Para identificar los ganglios mamarios internos, se puede tratar de localizar
generalmente con fotones ± electrones. la arteria y la vena mamarias internas en lugar de los ganglios (ya que estos
Se puede mejorar la homogeneidad de la dosis objetivo y la preservación de los no suelen ser visibles en las imágenes). Según recientes análisis y estudios
tejidos normales con la ayuda de compensadores tales como cuñas, planificación aleatorizados de radiación posmastectomía, se debe valorar seriamente la RT
anticipada mediante segmentos y RT de intensidad modulada (IMRT). a la cadena ganglionar mamaria interna que incluya los tres primeros espacios
Se pueden utilizar técnicas de control respiratorio, como la contención de la intercostales al administrar la irradiación ganglionar regional. Para tratar los
respiración con inspiración profunda y colocarse en posición prona para tratar de ganglios mamarios internos, deben usarse histogramas dosis-volumen (DVH)
reducir aún más la dosis recibida por el corazón y el pulmón adyacentes y por el para evaluar las limitaciones de la dosis, las dosis a tejidos normales (corazón,
tejido normal adyacente. pulmón) y los volúmenes objetivo planificados (PTV).
El tratamiento de sobreimpresión en el contexto de conservación de la mama puede Dosificación de RT:
conseguirse usando campos de electrones directos, fotones o braquiterapia. La ◊ La dosis es de 45–50,4 Gy en 25–28 fracciones a las regiones ganglionares.
sobreimpresión a la cicatriz de la pared torácica, cuando esté indicada, suele Todas las frecuencias de administración de dosis son de 5 días a la semana.
realizarse con electrones o fotones.
Irradiación parcial acelerada de la mama (IPAM)
La coherencia de la configuración diaria se comprobará mediante pruebas de imagen
• Estudios de IPAM sugieren que las tasas de control local en pacientes
semanales. Cuando se utilizan ciertas técnicas (por ejemplo, mama en prono), puede
seleccionadas de bajo riesgo con cáncer de mama en estadio precoz pueden
ser apropiado aumentar la frecuencia de las pruebas de imagen. No se recomienda
ser comparables a las tratadas con RTTM estándar. No obstante, varios estudios
realizar pruebas de imagen diarias de forma rutinaria.
revelan que los resultados cosméticos de la IPAM son inferiores a los de la RTTM
Radioterapia en toda la mama estándar. El seguimiento es limitado y actualmente hay estudios en marcha.
• El objetivo es todo el tejido mamario. Se anima a las pacientes a participar en ensayos clínicos.
• Dosificación de RT: El grupo de expertos de la NCCN acepta la versión actualizada de 2016 de la guía
Se administrará a la mama completa una dosis de 45–50,4 Gy en 25–28 fracciones IPAM de la ASTRO, según la cual para que una paciente sea «apta» para la IPAM
o de 40–42,5 Gy en 15–16 fracciones (se prefiere el hipofraccionamiento). debe reunir uno de los siguientes requisitos:
En pacientes con mayor riesgo de recidiva se recomienda la dosis de ◊ 1) ≥50 años con carcinoma ductal invasivo con un tamaño ≤2 cm (enfermedad
sobreimpresión al lecho tumoral. Las dosis de sobreimpresión típicas son de T1) con anchos de márgenes negativos ≥2 mm, sin LVI, RE-positivo y BRCA
10–16 Gy en 4–8 fracciones. negativo; o
• Todas las frecuencias de administración de dosis son de 5 días a la semana. ◊ 2) CDIS detectado de grado nuclear bajo o intermedio con un tamaño ≤2,5 cm
con anchos de márgenes negativos de ≥3 mm.
Radiación a la pared torácica (con reconstrucción de la mama)
Dosificación de RT:
• El objetivo abarca la pared torácica ipsilateral, la cicatriz de la mastectomía y los sitios
◊ El tratamiento típicamente prescrito al lecho tumoral son 34 Gy en 10
de drenaje si está indicado.
fracciones administradas dos veces al día con braquiterapia o 38,5 Gy en
Dependiendo de si la paciente se ha sometido a una reconstrucción mamaria o no, se
10 fracciones administradas dos veces al día con terapia de fotones de haz
pueden valorar varias técnicas que empleen fotones o electrones.
externo.
Se recomienda planificar el tratamiento con TC para identificar los volúmenes
◊ Se están investigando otras opciones de fraccionamiento.
pulmonares y cardíacos y minimizar la exposición a estos órganos.
Se valorará especialmente el uso de bolus para garantizar una dosis a la piel sea Terapia sistémica preoperatoria
adecuada. • En pacientes tratadas con terapia sistémica preoperatoria, la RT adyuvante se basa
Dosificación de RT: en el estadio más elevado de la enfermedad (en cuanto a estadio clínico, estadio
◊ La dosis es de 45–50,4 Gy en 25–28 fracciones a la pared torácica ± patológico, características del tumor) en el momento del diagnóstico (antes de
sobreimpresión de cicatrices, a 1,8–2 Gy por fracción, hasta una dosis total de la terapia sistémica preoperatoria) y en los resultados patológicos después de la
aproximadamente 60 Gy. terapia sistémica preoperatoria.
• Todas las frecuencias de administración de dosis son de 5 días a la semana.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. BINV-I

Índice
CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL CÁNCER DE MAMA EN VARONES

• Pocos hombres han sido incluidos en ensayos de cáncer de mama.1 Por tanto, las recomendaciones relativas al tratamiento de esta enfermedad en varones
suelen basarse en los resultados de los ensayos clínicos centrados en mujeres.
• Aunque existen diferencias biológicas y clínicas entre el cáncer de mama en hombres y mujeres, el tratamiento en hombres es similar, en términos generales, al
tratamiento en mujeres, con las siguientes consideraciones especiales para pacientes masculinos:2
Genética: El grupo de expertos de la NCCN recomienda valorar la realización de pruebas genéticas a todos los varones con cáncer de mama (Véanse las NCCN
Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic).
Cirugía de mama: Históricamente, los hombres aquejados de cáncer de mama han sido sometidos a más mastectomías que a cirugías conservadoras de
la mama. Sin embargo, cada vez es más habitual instaurar tratamientos de conservación de la mama en los hombres y los nuevos datos indican que la
conservación de la mama en los hombres aporta resultados equivalentes a la mastectomía y que es segura y factible. Las decisiones sobre si optar por cirugía
conservadora de mama o por la mastectomía en hombres deben adoptarse de acuerdo con criterios similares a los de las mujeres.2-9
Cirugía de ganglios linfáticos axilares: Al igual que en las mujeres, en hombres con cáncer de mama con axila con ganglios clínicamente negativos, la técnica
indicada es la BGLC.2,4
RT: Las indicaciones de radiación tras la cirugía mamaria en varones con cáncer de mama son las mismas que en las mujeres con cáncer de mama.2,5,10,11
Uso de pruebas moleculares: Se dispone de escasos datos sobre el uso de pruebas moleculares para valorar el pronóstico y predecir el beneficio de la
quimioterapia en varones con cáncer de mama.2 Los datos disponibles sugieren que la puntuación de recidiva basada en el ensayo de 21 genes proporciona
información útil para avanzar el pronóstico de varones con cáncer de mama.12,13
Terapia sistémica preoperatoria/adyuvante: La quimioterapia con o sin terapia dirigida a HER2 se debe recomendar para varones con cáncer de mama siguiendo
las mismas pautas que se aplican a las mujeres con esta enfermedad.2 Las opciones de terapia endocrina adyuvante para varones con cáncer de mama incluyen
tamoxifeno durante 5-10 años o, si está contraindicado, un análogo de la GnRH más un inhibidor de la aromatasa. En los hombres, el tratamiento adyuvante
de agente único con un inhibidor de la aromatasa se asocia a resultados peores que solo con tamoxifeno, posiblemente debido a la inadecuada supresión del
estradiol, por lo que no se recomienda.2,14-17
Seguimiento tras el tratamiento de la enfermedad en estadio precoz: La mamografía rutinaria no es necesaria después del tratamiento de cáncer de mama en
estadios precoces en varones.2 El grupo de expertos de la NCCN recomienda examinar la densidad ósea al inicio y cada dos años en varones con cáncer de
mama que reciben una terapia adyuvante con análogo a la GnRH. Si la densidad ósea es baja se instaurará el tratamiento marcado por las directrices estándar.18
Terapia sistémica para enfermedad avanzada: El tratamiento del cáncer de mama avanzado en hombres es similar al de las mujeres; sin embargo, cuando
se utilicen inhibidores de la aromatasa es preferible administrar simultáneamente un análogo de la GnRH.2 Los datos disponibles sugieren que el agente
único fulvestrant tiene una eficacia similar en hombres y en mujeres.19 Agentes de más reciente aparición, como los inhibidores CDK4/6 en combinación con
inhibidores de la aromatasa o con fulvestrant, los inhibidores mTOR y los inhibidores PIK3CA, no se han evaluado sistemáticamente en ensayos clínicos
realizados en hombres con cáncer de mama. Sin embargo, los datos reales disponibles sugieren perfiles de eficacia y seguridad comparables y es razonable
recomendar estos agentes a los hombres basándonos en la extrapolación de los datos de estudios realizados en su mayor parte a mujeres con cáncer de mama
avanzado. Las indicaciones y recomendaciones relativas a la quimioterapia para el cáncer de mama avanzado en varones son similares a las del cáncer de mama
avanzado en mujeres.1
Referencias
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-J

Índice
CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL CÁNCER DE MAMA EN VARONES

1 Duma N, Hoversten KP, Ruddy KJ. Exclusion of male patients in breast cancer clinical trials. JNCI Cancer Spectr 2018;2(2):pky018.
2 Giordano SH. Breast cancer in men. N Engl J Med 2018;378:2311-2320.
3 Cardoso F, Bartlett JMS, Slaets L, et al. Characterization of male breast cancer: results of the EORTC 10085/TBCRC/BIG/NABCG International Male Breast
Cancer Program. Ann Oncol 2018;29:405-417.
4 Cloyd JM, Hernandez-Boussard T, Wapnir IL. Outcomes of partial mastectomy in male breast cancer patients: analysis of SEER, 1983-2009. Ann Surg Oncol
2013;20:1545-1550.
5 Bateni SB, Davidson AJ, Arora M, et al. Is breast-conserving therapy appropriate for male breast cancer patients? A National Cancer Database analysis. Ann Surg
Oncol 2019;26(7):2144-2153.
6 Zaenger D, Rabatic BM, Dasher B, Mourad WF. Is breast conserving therapy a safe modality for early-stage male breast cancer? Clin Breast Cancer
2016;16(2):101-104.
7 Leone J, Zwenger AO, Leone BA, et al. Overall survival of men and women with breast cancer according to tumor subtype: A population-based study. Am J Clin
Oncol 2019;42(2):215-220.
8 Elmi M, Sequeira S, Azin A, et al. Evolving surgical treatment decisions for male breast cancer: an analysis of the National Surgical Quality Improvement Program
(NSQIP) database. Breast Cancer Res Treat 2018;171(2):427-434.
9 Fields EC, DeWitt P, Fisher CM, Rabinovitch R. Management of male breast cancer in the United States: a surveillance, epidemiology and end results analysis.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;87(4):747-752.
10 Flynn LW, Park J, Patil SM, et al. Sentinel lymph node biopsy is successful and accurate in male breast carcinoma. J Am Coll Surg 2008;206:616-621.
11 Jardel P, Vignot S, Cutuli B, et al. Should adjuvant radiation therapy be systematically proposed for male breast cancer? A systematic review. Anticancer
research. 2018;38(1):23-31.
12 Massarweh SA, Sledge GW, Miller DP, et al. Molecular characterization and mortality from breast cancer in men. J Clin Oncol 2018;36:1396-1404.
13 Grenader T, Yerushalmi R, Tokar M, et al. The 21-gene recurrence score assay (Oncotype DX) in estrogen receptor-positive male breast cancer: experience in
an Israeli cohort. Oncology 2014;87:1-6.
14 Hayes FJ, Seminara SB, Decruz S, et al. Aromatase inhibition in the human male reveals a hypothalamic site of estrogen feedback. J Clin Endocrinol Metab
2000;85:3027-3035.
15 Mauras N, O'Brien KO, Klein KO, Hayes V. Estrogen suppression in males: metabolic effects. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2370-7.
16 Eggemann H, Ignatov A, Smith BJ, et al. Adjuvant therapy with tamoxifen compared to aromatase inhibitors for 257 male breast cancer patients. Breast Cancer
Res Treat 2013;137:465-4670.
17 Harlan LC, Zujewski JA, Goodman MT, Stevens JL. Breast cancer in men in the United States: a population-based study of diagnosis, treatment, and survival.
Cancer 2010;116:3558-3568.
18 Gralow JR, Biermann JS, Farooki A, et al. NCCN Task Force Report: Bone Health In Cancer Care. J Natl Compr Canc Netw 2013;11 Suppl 3:S1-50; quiz S51.
19 Zagouri F, Sergentanis TN, Chrysikos D, et al: Fulvestrant and male breast cancer: a case series. Ann Oncol 2013;24:265-266.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-J

Índice
TERAPIA ENDOCRINA ADYUVANTEa

Inhibidor de la aromatasa durante 5 añosd (categoría 1)
Posmenopáusicab o
Tamoxifenoe durante 5 años Valorar tamoxifenoe otros 5 años hasta completar 10 años
(categoría 1)
± supresión o ablación ovárica
Premenopáusicab
(categoría 1)c Valorar tamoxifenoe otros 5 años hasta completar 10 años
en el momento
o Premenopáusicab o
del diagnóstico
Inhibidor de la aromatasac durante Sin más terapia endocrina
5 años + supresión o ablación ovárica
(categoría 1)c
Inhibidor de la aromatasad durante 5 años (categoría 1) Valorar el inhibidor de la aromatasa otros 3–5 años
o
Tamoxifenoe hasta completar 5 años de terapia
Inhibidor de la aromatasad durante 2-3 años (categoría 1)
endocrina (categoría 1)
o Inhibidor de la aromatasa hasta completar 5 añosd de
terapia endocrina (categoría 1)
Tamoxifenoe durante 2–3 años
o
Hasta 5 años con inhibidor de la aromatasad (categoría 2B)
Posmenopáusicab Inhibidor de la aromatasa durante 5 añosd (categoría 1)

en el momento Tamoxifenoe durante 4,5–6 años o
del diagnóstico Valorar tamoxifenoe otros 5 años hasta completar 10 años
Mujeres con contraindicación a los inhibidores Tamoxifenoe durante 5 años (categoría 1)

de la aromatasa, que los rechazan o que son o
intolerantes a ellos Valorar tamoxifenoe hasta 10 años
d Los tres inhibidores selectivos de la aromatasa (es decir, anastrozol, letrozol y exemestano) han mostrado
a Si la paciente no es posmenopáusica, se recomienda un estudio secuencial perfiles de eficacia y toxicidad antitumoral similares en estudios aleatorizados en contextos adyuvantes y
de su estado hormonal para valorar un agente endocrino alternativo. preoperatorios. La duración óptima de los inhibidores de la aromatasa en la terapia adyuvante es incierta.
b Véase Definición de menopausia (BINV-O). e Algunos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), como la fluoxetina y la paroxetina,
c Es imprescindible mantener un debate equilibrado sobre los riesgos y reducen la formación de endoxifeno, tamoxifeno 4-OH y metabolitos activos del tamoxifeno, por lo que pueden
beneficios asociados a la terapia de supresión ovárica. Basándose en los restarle eficacia. Se recomienda precaución al administrar estos medicamentos junto con el tamoxifeno. No
resultados de los ensayos clínicos SOFT y TEXT, se valorará el uso de un obstante, parece que el citalopram y la venlafaxina tienen un efecto mínimo en el metabolismo del tamoxifeno.
inhibidor de la aromatasa o de tamoxifeno durante 5 años más supresión Actualmente, y a la luz de los datos actuales, el grupo de expertos recomienda que no se realicen pruebas del
ovárica para las mujeres premenopáusicas con mayor riesgo de recidiva gen CYP2D6 a mujeres a las que se plantee tratar con tamoxifeno. La administración conjunta de inhibidores
(edad joven, tumor de alto grado, afectación de ganglios linfáticos). intensos del CYP2D6 se realizará con precaución.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. BINV-K

Índice
PAUTAS DE TERAPIA PREOPERATORIA/ADYUVANTEa,b,c,d,e,f
HER2-negativog
Pautas terapéuticas de elección:
• AC (doxorrubicina/ciclofosfamida) de dosis densa seguido de paclitaxel cada 2 semanash
• AC (doxorrubicina/ciclofosfamida) de dosis densa seguido de paclitaxel semanalh
• TC (docetaxel y ciclofosfamida)
• En caso de cáncer de mama triple negativo (CMTN) y enfermedad residual después del tratamiento preoperatorio con quimioterapia basada en
taxanos, alquilantes y antraciclinas: capecitabinai
Útil en determinadas circunstancias: Otras pautas terapéuticas recomendadas:

• AC (doxorrubicina/ciclofosfamida) de dosis densa • AC seguido de docetaxel cada 3 semanas
• AC (doxorrubicina/ciclofosfamida) cada 3 semanas (categoría 2B) • EC (epirrubicina/ciclofosfamida)
• CMF (ciclofosfamida metotrexato fluorouracilo) • TAC (docetaxel/doxorrubicina/ciclofosfamida)
• AC seguido de paclitaxel semanal • Pacientes seleccionadas con CMTN solo en contexto preoperatorio:j
Paclitaxel + carboplatino semanalj
Docetaxel + carboplatinoj
a Pruebas de estudios retrospectivos sugieren que las pautas de quimioterapia basadas en g Las pautas citadas para la enfermedad HER2-negativa son todas de categoría 1 (salvo que se
antraciclina pueden ser mejores que las no basadas en antraciclina en pacientes con tumores indique otra cosa) cuando se utilizan en contexto adyuvante.
HER2-positivos. h Sería aceptable cambiar el orden de administración a paclitaxel seguido de AC de dosis densa.
b Los ensayos clínicos aleatorizados demuestran que la inclusión de un taxano en la i Capecitabina 1.000–1.250 mg/m2 por vía oral dos veces al día en los días 1–14. Ciclo cada
quimioterapia basada en antraciclina proporciona mejores resultados. 21 días para 6–8 ciclos. Masuda N, Lee SJ, Ohtani S, et al. Adjuvant capecitabine for breast
c Es posible administrar el CMF y la RT simultáneamente o administrar primero el CMF. Todas las cancer after preoperative chemotherapy. N Engl J Med 2017;376:2147-2159.
demás pautas de quimioterapia deben administrarse antes de la radioterapia. j La inclusión de agentes de platino como quimioterapia neoadyuvante del CMTN sigue siendo
d La quimioterapia y la terapia endocrina usadas como adyuvantes deben administrarse de forma controvertida. Varios estudios han demostrado una mejora de las tasas de RCp con la
consecutiva a la terapia endocrina posterior a la quimioterapia. incorporación de platino. Sin embargo, aún se desconocen los resultados a largo plazo. No se
e El nab-paclitaxel puede sustituirse por paclitaxel o docetaxel en caso de necesidad médica recomienda el uso habitual de agentes de platino como parte de la terapia neoadyuvante del
(reacción de hipersensibilidad). Si se sustituye por paclitaxel o docetaxel semanal, la dosis CMTN en la mayoría de las pacientes (incluidas las portadoras de la mutación BRCA), pero
semanal de nab-paclitaxel no debe superar los 125 mg/m2. puede valorarse en pacientes seleccionadas (como aquellas en las que es necesario alcanzar
f Valorar la posibilidad de enfriar el cuero cabelludo para reducir la incidencia de alopecia mejor control local). No se recomienda el uso de agentes de platino en el contexto adyuvante.
inducida por la quimioterapia en pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante o Si se incluyen agentes de platino en una pauta basada en antraciclinas, no está establecida la
adyuvante. Los resultados pueden ser menos eficaces con pautas que contienen antraciclina. secuencia óptima de quimioterapia y la elección del agente de taxano.
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A, a menos que se indique lo contrario. Continuación
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-L

Índice
PAUTAS DE TERAPIA PREOPERATORIA/ADYUVANTEa,b,c,d,e,f
HER2-positivok,l,m
Pautas terapéuticas de elección:
• AC seguido de T + trastuzumabk,n • TCHP (docetaxel/carboplatino/trastuzumab/pertuzumabk)
(doxorrubicina/ciclofosfamida seguido de paclitaxel más trastuzumab, • En caso de enfermedad residual después del tratamiento preoperatorio o
varias frecuencias de administración) ausencia de tratamiento preoperatorio: Completar hasta un año de terapia
• AC seguido de T + trastuzumabk + pertuzumabn dirigida a HER2 con trastuzumabk (categoría 1) ± pertuzumab.p
(doxorrubicina/ciclofosfamida seguido de paclitaxel más trastuzumab • En caso de enfermedad residual después del tratamiento preoperatorio:
más pertuzumab) Ado-trastuzumab emtansina (categoría 1) soloq Si se suspendió ado-
• Paclitaxel + trastuzumabk,o trastuzumab emtansina por su toxicidad, entonces trastuzumabk
• TCH (docetaxel/carboplatino/trastuzumabk) (categoría 1) ± pertuzumab hasta completar un año de tratamiento.p
Útil en determinadas circunstancias:
• Docetaxel + ciclofosfamida + trastuzumabk
Otras pautas terapéuticas recomendadas:
• AC seguido de docetaxel + trastuzumabk,n (doxorrubicina/ciclofosfamida seguido de docetaxel + trastuzumab)
• AC seguido de docetaxel + trastuzumabk + pertuzumabn (doxorrubicina/ciclofosfamida seguido de docetaxel + trastuzumab + pertuzumab)
a Pruebas de estudios retrospectivos sugieren que las pautas de quimioterapia basadas en

antraciclina pueden ser mejores que las no basadas en antraciclina en pacientes con tumores
HER2-positivos.
b Los ensayos clínicos aleatorizados demuestran que la inclusión de un taxano en la m La inyección subcutánea de pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf puede ser
quimioterapia basada en antraciclina proporciona mejores resultados. sustituida en todos los casos en que la combinación de pertuzumab intravenoso y trastuzumab
c Es posible administrar el CMF y la RT simultáneamente o administrar primero el CMF. Todas intravenoso se administren como parte de una terapia sistémica. La inyección subcutánea de
las demás pautas de quimioterapia deben administrarse antes de la radioterapia. pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf tiene diferentes instrucciones de dosificación y
d La quimioterapia y la terapia endocrina usadas como adyuvantes deben administrarse de administración comparados con los productos intravenosos.
forma consecutiva a la terapia endocrina posterior a la quimioterapia. n El
trastuzumab combinado con antraciclina se asocia a toxicidad cardíaca significativa. Evitar
e El nab-paclitaxel puede sustituirse por paclitaxel o docetaxel en caso de necesidad médica el uso simultáneo de trastuzumab y pertuzumab con antraciclinas.
(reacción de hipersensibilidad). Si se sustituye por paclitaxel o docetaxel semanal, la dosis o El
paclitaxel + trastuzumab es valorable en pacientes con enfermedades T1,N0,M0 HER2-
semanal de nab-paclitaxel no debe superar los 125 mg/m2. positiva de bajo riesgo, en especial aquellas que no son candidatas a otras pautas adyuvantes
f Valorar la posibilidad de enfriar el cuero cabelludo para reducir la incidencia de alopecia estándar debido a comorbilidades.
inducida por la quimioterapia en pacientes que reciben quimioterapia. Los resultados pueden p Valorar
la posibilidad de neratinib adyuvante extendido después de la terapia adyuvante con
ser menos eficaces con pautas que contienen antraciclina. trastuzumab para pacientes con enfermedad RH positiva y HER2 positiva con alto riesgo
k Un biosimilar aprobado por la FDA es un sustituto apropiado del trastuzumab. percibido de recidiva. Se desconocen los beneficios y las toxicidades asociados al uso de
l El trastuzumab y la inyección de hialuronidasa-oysk para uso subcutáneo pueden sustituirse neratinib prolongado en pacientes que han recibido pertuzumab o ado-trastuzumab-emtansina.
por trastuzumab. Su dosificación e instrucciones de administración son diferentes a las del q Ado-trastuzumab-emtansina
3,6 mg/kg en ciclos cada 21 días durante 14 ciclos. von Minckwitz
trastuzumab intravenoso. No sustituir trastuzumab y hialuronidasa-oysk por o con ado- G, Huang C, Mano M, et al. Trastuzumab-emtansina para cáncer de mama residual invasivo
trastuzumab emtansina. HER2-positivo. N Engl J Med 2019;380:617-628.

Índice
PAUTAS DE TERAPIA PREOPERATORIA/ADYUVANTE

HER2-negativa - Pautas terapéuticas de elección: HER2-negativo - Útil en determinadas circunstancias: HER2-Negativo - Otras pautas recomendadas:
• AC de dosis densa seguido de paclitaxel1 • AC de dosis densa1 • AC seguido de docetaxel cada 3 semanas8
Doxorrubicina 60 mg/m2 IV día 1 Doxorrubicina 60 mg/m² IV día 1 Doxorrubicina 60 mg/m² IV en día 1
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m² IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m² IV día 1
◊ Ciclo cada 14 días para 4 ciclos.r ◊ Ciclo cada 14 días para 4 ciclos.r ◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos.
◊ Seguido de: • AC3 ◊ Seguido de:
Paclitaxel 175 mg/m2 durante 3 h por infusión Doxorrubicina 60 mg/m² IV en día 1 Docetaxel 100 mg/m² IV en día 1
intravenosa día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m² IV día 1 ◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos.
◊ Ciclo cada 14 días para 4 ciclos.r ◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos. • Quimioterapia con EC9
• Quimioterapia con CMF 4 Epirubicina 100 mg/m² IV día 1
• AC de dosis densa seguido de paclitaxel Ciclofosfamida 830 mg/m² IV día 1
semanal1 Ciclofosfamida 100 mg/m² por vía oral en los días 1–14
Metotrexato 40 mg/m² IV en los días 1 y 8 ◊ Ciclo cada 21 días para 8 ciclos.
Doxorrubicina 60 mg/m2 IV día 1
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1 5-fluorouracilo 600 mg/m² IV en los días 1 y 8 • Quimioterapia con TAC10
◊ Ciclo cada 14 días para 4 ciclos.r ◊ Ciclo cada 28 días para 6 ciclos. Docetaxel 75 mg/m² IV día 1
◊ Seguido de: • AC seguido de paclitaxel semanal5 Doxorrubicina 50 mg/m² IV día 1
Paclitaxel 80 mg/m2 durante 1 h por infusión Doxorrubicina 60 mg/m² IV día 1 Ciclofosfamida 500 mg/m² IV día 1
intravenosa semanal durante 12 semanas. Ciclofosfamida 600 mg/m² IV día 1 ◊ Ciclo cada 21 días para 6 ciclos.r
◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos.
• TC2 ◊ Seguido de
Docetaxel 75 mg/m2 IV día 1 Paclitaxel 80 mg/m² durante 1 h por infusión IV
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1 semanal durante 12 semanas.
◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos.r
• Paclitaxel + carboplatino semanal6
Paclitaxel 80 mg/m2 días 1, 8 y 15
Carboplatino AUC 6 día 1
◊ Ciclo cada 21 días x 4 ciclos.
• Docetaxel + carboplatino (4–6 ciclos)7
Docetaxel 75 mg/m2 día 1
Carboplatino AUC 6 día 1
◊ Ciclo cada 21 días x 4–6 ciclos.
rTodos los ciclos son con apoyo a los factores mieloides de crecimiento. Véanse las NCCN Guidelines for Hematopoietic Growth Factors.
La selección, dosificación y administración de agentes anticancerígenos y el abordaje de las toxicidades asociadas son cuestiones de gran complejidad. Suele ser necesario modificar la dosis y la frecuencia de
administración de los medicamentos y dispensar cuidados de apoyo debido a las toxicidades previstas y a la variabilidad de cada paciente, el tratamiento anterior y la comorbilidad. Por tanto, la óptima administración de
agentes anticancerígenos precisa de la intervención de un equipo de sanitarios con experiencia en la administración de agentes anticancerígenos y en el tratamiento de las toxicidades asociadas a pacientes con cáncer.

Índice

HER2-positivok,l,m - pautas terapéuticas de elección: • AC de dosis densa seguido de paclitaxel + • TCH14
• AC seguido de T + trastuzumab11 trastuzumab12 Docetaxel 75 mg/m2 IV día 1
Doxorrubicina 60 mg/m2 IV día 1 Doxorrubicina 60 mg/m IV día 1 2 Carboplatino AUC 6 IV día 1
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1 ◊ Ciclo cada 21 días para 6 ciclos
◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos. ◊ Ciclo cada 14 días para 4 ciclos. ◊ Con:
◊ Seguido de: ◊ Seguido de: Trastuzumab 4 mg/kg IV semnl. 1
Paclitaxel 80 mg/m2 durante 1 h por IV semanal durante Paclitaxel 175 mg/m2 durante 3 h por infusión intravenosa ◊ Seguido de:
12 semanas día 1 Trastuzumab 2 mg/kg IV, 17 smns
◊ Con: ◊ Ciclo cada 14 días para 4 ciclos.r ◊ Seguido de:
Trastuzumab 4 mg/kg IV con primera dosis de paclitaxel ◊ Con: Trastuzumab 6 mg/kg IV
◊ Seguido de: Trastuzumab 4 mg/kg IV con primera dosis de paclitaxel ◊ Ciclo cada 21 días hasta completar 1 año
Trastuzumab 2 mg/kg IV semanal hasta completar 1 año de ◊ Seguido de: de terapias
tratamiento. Como alternativa, se puede administrar trastuzumab Trastuzumab 2 mg/kg IV semanal hasta completar 1 año de O
6 mg/kg por vía IV cada 21 días tras finalizar con paclitaxel, tratamiento. Como alternativa, se puede administrar Trastuzumab 8 mg/kg IV semnl. 1
trastuzumab 6 mg/kg por vía IV cada 21 días tras finalizar ◊ Seguido de:
hasta completar 1 año de tratamiento con trastuzumab.s
con paclitaxel, hasta completar 1 año de tratamiento con Trastuzumab 6 mg/kg IV
• AC seguido de T + trastuzumab + pertuzumab trastuzumab.s ◊ Ciclo cada 21 días hasta completar 1 año
Doxorrubicina 60 mg/m2 IV día 1 de terapias
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1 • Paclitaxel + trastuzumab13
◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos. Paclitaxel 80 mg/m2 IV semanal durante 12 semanas • TCH + pertuzumab15
◊ Seguido de: ◊ Con: Docetaxel 75 mg/m2 IV día 1
Pertuzumab 840 mg IV día 1 seguido de 420 mg IV Trastuzumab 4 mg/kg IV con primera dosis de paclitaxel Carboplatino AUC 6 IV día 1
Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV ◊ Seguido de: ◊ Ciclo cada 21 días para 6 ciclos
Paclitaxel 80 mg/m2 IV días 1, 8 y 15 Trastuzumab 2 mg/kg IV semanal hasta completar 1 año Con:
◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos de tratamiento. Como alternativa, se puede administrar Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1
◊ Seguido de: trastuzumab 6 mg/kg por vía IV cada 21 días tras finalizar Pertuzumab 840 mg IV día 1
Trastuzumab 6 mg/kg IV día 1 con paclitaxel, hasta completar 1 año de tratamiento con ◊ Seguido de:
Pertuzumab 420 mg IV día 1 trastuzumab. Trastuzumab 6 mg/kg IV en día 1
◊ Ciclo cada 21 días hasta completar 1 año de terapias Pertuzumab 420 mg IV día 1
◊ Ciclo cada 21 días hasta completar 1 año
de terapias
k Un biosimilar aprobado por la FDA es un sustituto apropiado del trastuzumab.

l El trastuzumab y la inyección de hialuronidasa-oysk para uso subcutáneo pueden sustituirse
por trastuzumab. Su dosificación e instrucciones de administración son diferentes a las
del trastuzumab intravenoso. No sustituir trastuzumab y hialuronidasa-oysk por o con ado-
trastuzumab emtansina. r Todos los ciclos son con apoyo a los factores mieloides de crecimiento. Véanse las NCCN
m La inyección subcutánea de pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf puede ser Guidelines for Hematopoietic Growth Factors.
sustituida en todos los casos en que la combinación de pertuzumab intravenoso y trastuzumab s Examinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) antes y durante el tratamiento.
intravenoso se administren como parte de una terapia sistémica. La inyección subcutánea de Se desconoce la frecuencia óptima del examen de la FEVI durante la terapia adyuvante con
pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf tiene diferentes instrucciones de dosificación y trastuzumab. La etiqueta de la FDA recomienda examinar la FEVI antes de iniciar el tratamiento
administración comparados con los productos intravenosos. con trastuzumab y cada 3 meses mientras dure la terapia.

Índice
HER2-positivok,l - Útil en determinadas circunstancias: HER2-positivok,l,m - Otras pautas recomendadas:
• Docetaxel/ciclofosfamida + trastuzumab16 • AC seguido de docetaxel + • AC seguido de docetaxel + trastuzumab

Docetaxel 75 mg/m2 IV día 1 trastuzumab13,17 + pertuzumab
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1 Doxorrubicina 60 mg/m2 IV día 1 Doxorrubicina 60 mg/m2 IV día 1
◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1
◊ Con: ◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos ◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos
Trastuzumab 4 mg/kg IV semnl. 1 ◊ Seguido de: ◊ Seguido de:
◊ Seguido de Docetaxel 100 mg/m2 IV día 1 Pertuzumab 840 mg IV día 1 seguido de
Trastuzumab 2 mg/kg IV semanal durante 11 smns ◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos 420 mg IV
◊ Seguido de ◊ Con: Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de
Trastuzumab 6 mg/kg IV Trastuzumab 4 mg/kg IV semnl. 1 6 mg/kg IV
◊ Ciclo cada 21 días hasta completar 1 año de ◊ Seguido de: Docetaxel 75–100 mg/m2 IV día 1
terapia con trastuzumab.s Trastuzumab 2 mg/kg IV semanal ◊ Ciclo cada 21 días para 4 ciclos
O durante 11 smns ◊ Seguido de:
Trastuzumab 8 mg/kg IV semnl. 1 ◊ Seguido de: Trastuzumab 6 mg/kg IV
◊ Seguido de: Trastuzumab 6 mg/kg IV Pertuzumab 420 mg IV día 1
Trastuzumab 6 mg/kg IV cada 21 días hasta ◊ Ciclo cada 21 días hasta completar 1 ◊ Ciclo cada 21 días hasta completar 1 año
completar 1 año de terapia con trastuzumabs año de terapia con trastuzumab.s de terapias
m La inyección subcutánea de pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf puede ser

sustituida en todos los casos en que la combinación de pertuzumab intravenoso y trastuzumab
intravenoso se administren como parte de una terapia sistémica. La inyección subcutánea de
pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf tiene diferentes instrucciones de dosificación y
k Un biosimilar aprobado por la FDA es un sustituto apropiado del trastuzumab. administración comparados con los productos intravenosos.
l El trastuzumab y la inyección de hialuronidasa-oysk para uso subcutáneo pueden sustituirse s Examinar la FEVI antes y durante el tratamiento. Se desconoce la frecuencia óptima del
por trastuzumab. Su dosificación e instrucciones de administración son diferentes a las examen de la FEVI durante la terapia adyuvante con trastuzumab. La etiqueta de la FDA
del trastuzumab intravenoso. No sustituir trastuzumab y hialuronidasa-oysk por o con ado- recomienda examinar la FEVI antes de iniciar el tratamiento con trastuzumab y cada 3 meses
trastuzumab emtansina. mientras dure la terapia.

Índice
REFERENCIAS SOBRE PAUTAS DE TERAPIA PREOPERATORIA/ADYUVANTE

1Citron ML, Berry DA, Cirrincione C, et al: Randomized trial of dose-dense versus conventionally scheduled and sequential versus concurrent combination
chemotherapy as postoperative adjuvant treatment of node-positive primary breast cancer: First report of intergroup trial C9741/cancer and leukemia group B trial
9741. J Clin Oncol 2003;21:1431-1439.
2Jones S, Holmes F, O’Shaughnessey J, et al. Docetaxel with cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit compared with doxorubicin and
cyclophosphamide: 7-year follow-up of US Oncology Research trial 9735. J Clin Oncol 2009;27:1177-1183.
3Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al. Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with 6 months of
cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: results from the National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project B-15. J Clin Oncol 1990;8:1483-1496.
4Goldhirsch A, Colleoni M, Coates AS, et al: Adding adjuvant CMF chemotherapy to either radiotherapy or tamoxifen: are all CMFs alike? The International Breast
Cancer Study Group (IBCSG). Ann Oncol 1998;9:489-93.
5Sparano JA, Wang M, Martino S, et al. Weekly paclitaxel in adjuvant treatment of breast cancer. N Engl J Med 2008;258:1663-1671.
6Loibl S, O'Shaughnessy J, Untch M, et al. Addition of the PARP inhibitor veliparib plus carboplatin or carboplatin alone to standard neoadjuvant chemotherapy in triple-
negative breast cancer (BrighTNess): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2018;19(4):497-509.
7Sharma P, Lopez-Tarruella S, Garcia-Saenz J, et al. Efficacy of neoadjuvant carboplatin plus docetaxel in triple-negative breast cancer: Combined analysis of two
cohorts. Clin Cancer Res 2017;23(3):649-657.
8von Minckwitz G1, Raab G, Caputo A, et al. Doxorubicin with cyclophosphamide followed by docetaxel every 21 days compared with doxorubicin and docetaxel every
14 days as preoperative treatment in operable breast cancer: the GEPARDUO study of the German Breast Group. J Clin Oncol 2005;23(12):2676-85.
9Piccart MJ, Di Leo A, Beauduin M, et al: Phase III trial comparing two dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with cyclophosphamide, methotrexate,
and fluorouracil in node-positive breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:3103-3110.
10Martin, Pienkowski T, Mackey J, et al: Adjuvant docetaxel for node-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;352:22.
11Romond EH, Perez EZ, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2 positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673-1684.
12Dang C, Fornier M, Sugarman S, et al: The safety of dose-dense doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with trastuzumab in HER-2/neu over-
expressed/amplified breast cancer. J Clin Oncol 2008;26(8):1216-22.
13Tolaney S, Barry W, Dang C, et al. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node-negative HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2015;372:134-141.
14Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2011;365:1273-1283.
15Schneeweiss A, Chia S, Hickish T, et al. Pertuzumab plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracycline-containing and anthracycline-free
chemotherapy regimens in patients with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRYPHAENA). Ann Oncol 2013;24:2278-
2284.
16Jones SE, Collea R, Paul D, et al. Adjuvant docetaxel and cyclophosphamide plus trastuzumab in patients with HER2-amplified early stage breast cancer: a single-
group, open-label, phase 2 study. Lancet Oncol 2013;14:1121-8.
17Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 2006;354:809-20.

Índice
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA PREOPERATORIA
Beneficios conocidos de la terapia sistémica preoperatoria Precauciones

• Facilita la conservación de la mama • Riesgo de sobretratamiento con terapia sistémica si se sobrevalora el
• Puede volver operables los tumores inoperables estadio clínico
• Proporciona información importante sobre el pronóstico de cada paciente • Riesgo de subtratamiento locorregional con radioterapia si se
individual en función de su respuesta a la terapia, sobre todo en pacientes infravalora el estadio clínico
con cáncer de mama triple negativo (CMTN) y HER2-positivo • Riesgo de progresión de la enfermedad durante la terapia sistémica
• Permite ajustar o añadir pautas terapéuticas adyuvantes a pacientes con preoperatoria
HER2-positivo y CMTN con enfermedad residual
• Deja tiempo para pruebas genéticas Candidatas a la terapia sistémica preoperatoria
• Deja tiempo para planificar la reconstrucción de la mama en pacientes que • Pacientes con cáncer de mama inoperable:
eligen la mastectomía CMI
Ganglios axilares con gran masa tumoral o fusionados N2
Oportunidades Enfermedad ganglionar N3
• Puede permitir la BGLC solo si la axila positiva se corrige con terapia Tumores T4
• Puede ofrecer la oportunidad de ajustar el tratamiento sistémico si no hay • En pacientes con cáncer de mama operable, la terapia sistémica
respuesta a la terapia preoperatoria o progresión de la enfermedad preoperatoria es preferible para quienes padezcan:
• Puede permitir el uso de puertos de radioterapia más pequeños o de menos ◊ Enfermedad HER2-positiva y CMTN, si T ≥2 o N ≥1
radioterapia si se erradica la enfermedad ganglionar axilar ◊ Tumor primario grande en relación con el tamaño de la mama en
• Excelente plataforma de investigación para probar nuevas terapias y paciente que desee conservar la mama
biomarcadores predictivos ◊ Enfermedad con ganglios positivos que pueden volverse negativos
con la terapia sistémica preoperatoria
◊ Si se necesita tiempo para decidir entre las opciones quirúrgicas
No candidatas a la terapia sistémica preoperatoria

• Pacientes con carcinoma in situ extenso cuando la extensión del
carcinoma invasivo no esté bien definida
• Pacientes con extensión tumoral mal definida
• Pacientes con tumores no palpables ni evaluables clínicamente
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-M

Índice
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA PREOPERATORIA
• Los ensayos aleatorizados de quimioterapia demuestran resultados similares a largo plazo cuando las pacientes reciben el mismo tratamiento antes o
después de la operación.1
• La respuesta completa patológica (RCp) a la terapia sistémica preoperatoria se asocia a una supervivencia general libre de enfermedad extremadamente
favorable, sobre todo cuando la totalidad del tratamiento se administra antes de la operación. La correlación entre la respuesta patológica y el pronóstico
a largo plazo es mayor en el CMTN, algo menor para la enfermedad HER2-positiva y la menor para la enfermedad RE-positiva.2,3
• Varias pautas de quimioterapia se aplican en contexto preoperatorio. En general, las pautas de quimioterapia recomendadas en contexto adyuvante
pueden valorarse en contexto preoperatorio. Véanse Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L).
• La terapia endocrina preoperatoria sola puede valorarse en pacientes con enfermedad RE-positiva dependiendo de las comorbilidades o del grupo luminal
de bajo riesgo.
• Las pacientes con tumores HER2-positivos deben tratarse con terapia sistémica preoperatoria con trastuzumab.a Se puede instaurar una pauta
preoperatoria con pertuzumab a las pacientes con cáncer de mama en estadio precoz superior o igual a T2 o superior o igual a N1, HER2-positivo.
Véanse Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L).
• Algunos estudios sugieren un mayor riesgo de recidiva locorregional tras la quimioterapia preoperatoria.4 Los ensayos analizados siguieron pautas de
quimioterapia que dejaron de ser estándar, no incluyeron terapias dirigidas y no utilizaron modernas técnicas de diagnóstico por imágenes; algunos
siguieron un tratamiento locorregional no estándar. Se procurará seguir los procedimientos descritos en BINV-12 y BINV-14 para garantizar un abordaje
locorregional adecuado. No todas las pacientes son candidatas a la terapia sistémica preoperatoria. Es fundamental realizar una estadificación clínica
exacta al principio antes de prescribir la terapia sistémica preoperatoria. Véase Enfermedad potencialmente operable: evaluación mamaria y axilar previa a
la terapia sistémica preoperatoria (BINV-12)
• La respuesta tumoral debe evaluarse de forma rutinaria mediante exploración física y estudios de imagen (véase la nota al pie xx sobre BINV-13) durante la
administración de la terapia preoperatoria. Es preferible que la pauta estándar completa se administre antes de la cirugía. Si no se ha completado todo el
tratamiento previsto antes de la cirugía, se puede administrar más quimioterapia después de la cirugía para completar la pauta terapéutica. A las pacientes
con cáncer de mama operable que experimenten progresión de la enfermedad durante la terapia sistémica preoperatoria se les puede tratar con otra
terapia sistémica o quirúrgicamente. Los principios de la terapia locorregional deben aplicarse de la misma manera que en pacientes tratadas con terapia
sistémica adyuvante.
a Un biosimilar aprobado por la FDA es un sustituto apropiado para el trastuzumab.

1 Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al. Preoperative chemotherapy: Updates of National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 2008 Feb 3 Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al. Pathological complete response and long-term clinical
10;26(5):778-85. benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet 2014 Jul 12;384(9938):164-72.
2 von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, et al. Definition and impact of pathologic complete 4 Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBTCG). Long-term outcomes for
response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: metaanalysis of individual
subtypes. J Clin Oncol 2012 May 20;30(15):1796-804. patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol 2018;19:27-39.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-M

Índice
ANÁLISIS DE EXPRESIÓN GÉNICA PARA LA VALORACIÓN DE LA ADICIÓN DE QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA ADYUVANTE

A LA TERAPIA ENDOCRINA ADYUVANTEa,b
Riesgo de recidiva
Categoría
Categoría de prueba y y
Análisis Predictivo Pronóstico de preferencia
consenso de la NCCN Implicaciones
de la NCCN
del tratamiento
21 genes
(Oncotype Dx) Sí Sí De elección 1 BINV-N (2 de 4)
(para pN0 o ganglios negativos)
N/A*
21 genes (test Oncotype Dx)
Sí Otro 2A BINV-N (2 de 4)
(para pN+ o ganglios positivos) *esperando
resultados del
estudio RxPONDER
70 genes (MammaPrint)
(para ganglios negativos Sin determinar Sí Otro 1 BINV-N (3 de 4)
y 1–3 ganglios positivos)
50 genes
(PAM 50)
Sin determinar Sí Otro 2A BINV-N (3 de 4)
(para ganglios negativos
y 1–3 ganglios positivos)
12 genes
(EndoPredict)
Sin determinar Sí Otro 2A BINV-N (3 de 4)
(ganglios negativos
y 1–3 ganglios)
Breast Cancer Index (BCI) Sin determinar Sí Otro 2A BINV-N (3 de 4)
a Los análisis de expresión génica proporcionan información de pronóstico y terapéutica que complementa la información de T,N,M y los biomarcadores. Estos
análisis no son necesarios para la estadificación. El test de 21 genes (Oncotype Dx) es el preferido por el grupo de expertos de cáncer de mama de la NCCN
para el cáncer de mama con ganglios negativos. Otros análisis pronósticos de expresión génica pueden proporcionar más información de pronóstico en
pacientes con 1-3 ganglios linfáticos positivos, pero se desconoce si son capaces de predecir el éxito de la quimioterapia en este tipo de cáncer.
b Véanse las Consideraciones especiales sobre el cáncer de mama en varones (BINV-J).
Referencias
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-N

Índice

Riesgo de
Análisis Implicaciones del tratamiento
recidiva
Las pacientes con tumores T1b/c y T2, positivos a receptores hormonales, HER2-negativos y con ganglios linfáticos
negativos, con puntuaciones de riesgo (RS) entre 0-10 tienen un riesgo de recidiva a distancia de <4 %, mientras que
aquellas con RS 11-25, no obtuvieron ningún beneficio de la inclusión de la quimioterapia en la terapia endocrina según el
<26
estudio prospectivo TAILORx.1 En las mujeres ≤50 años de edad con RS 16–25, la inclusión de quimioterapia en la terapia
21 genes endocrina se asoció a una menor tasa de recidiva a distancia en comparación con la monoterapia endocrina. Se debe
(Oncotype Dx) considerar la posibilidad de agregar la quimioterapia a la terapia endocrina en este grupo.1
(para pN0
En pacientes con tumores T1 y T2, positivos a receptores hormonales, HER2-negativos y ganglios linfáticos negativos y
o ganglios
una RS de 26-30, la omisión de la quimioterapia no ha sido objeto de ningún estudio prospectivo. Los facultativos deben
negativos) 26-30
valorar otros factores clínicos y patológicos sobre la inclusión de la quimioterapia a la terapia endocrina a la hora de tomar
decisiones.2
Para pacientes con tumores T1bc y T2, positivos a receptores hormonales, HER2-negativos y ganglios linfáticos negativos
≥31
y una RS ≥31, se recomienda añadir quimioterapia a la terapia endocrina.2
La RS se pronostica en mujeres con tumores positivos a receptores hormonales y ganglios linfáticos positivos que
reciben monoterapia endocrina.3-9 Un análisis secundario de un estudio prospectivo de mujeres con tumores positivos
a receptores hormonales, HER2-negativos y ganglios linfáticos positivos, demostró un riesgo de recidiva a distancia a
5 años de 2,7 % en pacientes con una RS <18 tratadas con monoterapia endocrina.9 En el estudio West German Plan B,
21 genes (test Bajo (<18) 110 mujeres con tumores positivos a receptores hormonales, HER2-negativo, ganglios linfáticos positivos y RS <11 que
Oncotype Dx) fueron tratadas con monoterapia endocrina registraron una supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 94,4 %.6 En el
(para pN+ caso de tumores positivos a receptores hormonales, HER2-negativos y ganglios linfáticos positivos, los facultativos deben
o ganglios ser conscientes de que el valor de corte óptimo de RS (<11 vs. <18) sigue siendo desconocido tanto para el pronóstico
positivos) (riesgo de recidiva) como para la predicción del éxito de la quimioterapia.
En un análisis secundario del ensayo SWOG 8814 a mujeres con tumores positivos a receptores hormonales y ganglios
Media (18–30) o linfáticos positivos, una RS elevada (≥31) predecía los beneficios de la quimioterapia. Debido al mayor riesgo de recidiva a
Alta (≥31) distancia, las pacientes con enfermedad positiva a receptores hormonales, 1-3 ganglios linfáticos positivos y RS ≥18 deben
ser valoradas para recibir quimioterapia adyuvante junto con la terapia endocrina.3
Referencias

Índice
ANÁLISIS DE EXPRESIÓN GÉNICA PARA LA VALORACIÓN DE LA ADICIÓN DE QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA

ADYUVANTE A LA TERAPIA ENDOCRINA ADYUVANTEa,b
Análisis Riesgo de recidiva Implicaciones del tratamiento
70 genes Bajo Con un seguimiento medio de 5 años, entre las pacientes con alto riesgo clínico y bajo riesgo genómico, la tasa de
(MammaPrint) supervivencia sin metástasis a distancia de este grupo era del 94,7 % (IC del 95 %, 92,5 %-96,2 %) en aquellas que
(para ganglios no recibieron quimioterapia adyuvante. Entre las pacientes con 1-3 ganglios positivos, las tasas de supervivencia sin
negativos y metástasis a distancia fueron del 96,3 % (IC del 95 %, 93,1-98,1) en aquellas que recibieron quimioterapia adyuvante
Alto
1–3 ganglios frente a 95,6 (IC del 95 %, 92,7-97,4) en aquellas que no recibieron quimioterapia adyuvante.10 Por tanto, esto apunta al
positivos) limitado beneficio de la quimioterapia adyuvante para este grupo.
Ganglios negativos:
Baja (0–40)
Para pacientes con tumores T1 y T2 positivos a receptores hormonales, HER2-negativos y ganglios linfáticos negativos,
50 genes Ganglios negativos:
una puntuación baja en el riesgo de recidiva, sin importar el tamaño tumoral (T), sitúa el tumor en la misma categoría de
(PAM 50) Media (41-60)
pronóstico que T1a-T1b,N0,M0.11
(para ganglios Ganglios negativos:
negativos y Alta (61–100)
1–3 ganglios Ganglios positivos: En pacientes con tumores positivos a los receptores hormonales, HER2-negativos, 1-3 ganglios linfáticos positivos con
positivos) Baja (0–40) baja puntuación de riesgo de recidiva, tratadas solo con terapia endocrina, el riesgo de recidiva a distancia era inferior al
Ganglios positivos: 3,5 % a los 10 años.12 Tampoco se observó recidiva a distancia a los 10 años en el estudio TransATAC realizado en un
Alta (41–100) grupo similar.12
Baja (<3,33) Para pacientes con tumores T1 y T2 positivos a receptores hormonales, HER2-negativos y ganglios linfáticos negativos,
12 genes
una puntuación de bajo riesgo en la prueba de 12 genes sitúa el tumor, sin importar el tamaño tumoral (T), en la misma
(EndoPredict)
categoría de pronóstico que T1a–T1b,N0,M0.13 En ABCSG 6/8, las pacientes del grupo de bajo riesgo presentaban un
(ganglios
Alta (>3,33) riesgo de recidiva a distancia del 4 % a los 10 años, mientras que en el estudio TransATAC, las pacientes del grupo de
negativos y
bajo riesgo con 1-3 ganglios positivos presentaban un riesgo de recidiva a distancia del 5,6 % a los 10 años.12,13 El
1–3 ganglios)
ensayo es pronóstico en pacientes con tratamiento endocrino y quimio-endocrino.14
Bajo riesgo de Para pacientes con tumores T1 y T2 positivos a receptores hormonales, HER2-negativos y ganglios linfáticos negativos,
aparición tardía (0–5) una puntuación baja en el BCI sitúa el tumor, sin importar el tamaño tumoral (T), en la misma categoría de pronóstico que
Breast Cancer T1a-T1b,N0,M0. Los resultados de un análisis secundario del ensayo aTTom demostraron que en pacientes con cáncer
Index (BCI) Alto riesgo de de mama positivo a receptores hormonales y ganglios positivos, las pacientes con un BCI alto (HOXB13/IL17BR) (H/I)
aparición tardía obtuvieron un beneficio significativo de la extensión de la terapia con tamoxifeno a 10 años frente a 5 años. Por contra,
(5,1-10) las pacientes con un BCI (H/I) bajo no experimentaron beneficio alguno de la prolongación de la terapia adyuvante.15
Referencias

Índice

Referencias
1Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Adjuvant chemotherapy guided by a 21-gene expression assay in breast cancer. N Engl J Med 2018;379:111-121.
2Paik S, Tang G, Shak S, et al. Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol
2006;24:3726-3734.
3Albain KS, Barlow WE, Shak S, et al. Prognostic and predictive value of the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal women with node-positive, oestrogen-
receptor-positive breast cancer on chemotherapy: a retrospective analysis of a randomised trial. Lancet Oncol 2010;11:55-65.
4Dowsett M, Cuzick J, Wale C, et al. Prediction of risk of distant recurrence using the 21-gene recurrence score in node-negative and node-positive postmenopausal
patients with breast cancer treated with anastrozole or tamoxifen: a TransATAC study. J Clin Oncol 2010;28:1829-1834.
5Gluz O, Nitz UA, Christgen M, et al. West German Study Group Phase III PlanB Trial: First Prospective Outcome Data for the 21-Gene Recurrence Score Assay and
Concordance of Prognostic Markers by Central and Local Pathology Assessment. J Clin Oncol 2016;34:2341-2349.
6Nitz U, Gluz O, Christgen M, et al. Reducing chemotherapy use in clinically high-risk, genomically low-risk pN0 and pN1 early breast cancer patients: five-year data from
the prospective, randomised phase 3 West German Study Group (WSG) PlanB trial. Breast Cancer Res Treat 2017;165:573-583.
7Petkov VI, Miller DP, Howlader N, et al. Breast-cancer-specific mortality in patients treated based on the 21-gene assay: a SEER population-based study. NPJ Breast
Cancer 2016;2:16017.
8Roberts MC, Miller DP, Shak S, Petkov VI. Breast cancer-specific survival in patients with lymph node-positive hormone receptor-positive invasive breast cancer and
Oncotype DX Recurrence Score results in the SEER database. Breast Cancer Res Treat 2017;163:303-310.
9Stemmer SM, Steiner M, Rizel S, et al. Clinical outcomes in ER+ HER2 -node-positive breast cancer patients who were treated according to the Recurrence Score
results: evidence from a large prospectively designed registry. NPJ Breast Cancer 2017;3:32.
10Cardoso F, van’t Veer LJ, Bogaerts J, et al. 70-gene signature as an aid to treatment decisions in early-stage breast cancer. N Engl J Med 2016;375:717-729.
11Laenkholm AV, Jensen MB, Eriksen JO, et al. PAM50 risk of recurrence score predicts 10-year distant recurrence in a comprehensive Danish cohort of postmenopausal
women allocated to 5 years of endocrine therapy for hormone receptor-positive early breast cancer. J Clin Oncol 2018;36:735-740.
12Sestak I, Buus R, Cuzick J, et al. Comparison of the performance of 6 prognostic signatures for estrogen receptor–positive breast cancer: A secondary analysis of a
randomized clinical trial. JAMA Oncology 2018;4:545-553.
13 Filipits M, Rudas M, Jakesz R et al. A new molecular predictor of distant recurrence in ER-positive, HER2-negative breast cancer adds independent information to
conventional clinical risk factors. Clin Cancer Res. 2011; 17(18):6012-6020.
14 Sestak I, Martin M, Dubsky P, et al. Prediction of chemotherapy benefit by EndoPredict in patients with breast cancer who received adjuvant endocrine therapy plus
chemotherapy or endocrine therapy alone. Breast Cancer Res Treat 2019;176(2):377-386.
15 Bartlett JMS, Sgroi DC, Treuner K, et al. Breast Cancer Index and prediction of benefit from extended endocrine therapy in breast cancer patients treated in the
Adjuvant Tamoxifen-To Offer More? (aTTom) trial. Ann Oncol 2019 Nov 1;30(11):1776-1783.

Índice
DEFINICIÓN DE MENOPAUSIA
Los ensayos clínicos sobre el cáncer de mama han adoptado distintas definiciones de menopausia. En términos generales, la menopausia se define
como la desaparición permanente de la menstruación; en el ámbito del tratamiento del cáncer de mama, el término conlleva una disminución profunda
y permanente de la síntesis de estrógenos ováricos. Cualquiera de los criterios siguientes se consideran razonables para determinar la existencia de
menopausia:
• Ooforectomía bilateral previa
• ≥60 años de edad
• Menos de 60 años de edad y amenorrea durante 12 o más meses en ausencia de quimioterapia, tamoxifeno, toremifeno o supresión ovárica y niveles de
hormona foliculoestimulante (FSH) y estradiol en rango posmenopáusico
• Ingesta de tamoxifeno o toremifeno, menos de 60 años de edad y niveles de FSH y de estradiol plasmático en rangos posmenopáusicos
No es posible adjudicar el estado menopáusico a las mujeres tratadas con un agonista o antagonista de la hormona liberadora de la hormona luteinizante
(LHRH). En mujeres premenopáusicas al inicio de la quimioterapia adyuvante, la amenorrea no es un indicador fiable de la menopausia ya que la función
ovárica puede seguir intacta o reanudarse tras la quimioterapia a pesar de la anovulación o la amenorrea. Para estas mujeres con amenorrea inducida por
el tratamiento, es necesario realizar ooforectomía o análisis sucesivos de la FSH y/o del estradiol para confirmar el estado posmenopáusico si se plantea
el uso inhibidores de la aromatasa como componente de la terapia endocrina.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. BINV-O

Índice
TERAPIA SISTÉMICA PARA ENFERMEDAD RE-POSITIVA Y/O RPG-POSITIVA, RECIDIVANTE O EN ESTADIO IV (M1)
HER2-Negativo y posmenopáusicas HER2-positivo y posmenopáusicasf,g,h

o premenopáusicas que reciben ablación o supresión ovárica o premenopáusicas que reciben ablación
Pautas terapéuticas de elección Pautas terapéuticas de elección o supresión ovárica
Terapia de primera línea tratamiento de segunda línea o posterior • Inhibidor de la aromatasa ± trastuzumab
• Inhibidor de la aromatasa + inhibidor de CDK4/6 • Fulvestrant + inhibidor de CDK4/6 (abemaciclib, palbociclib o • Inhibidor de la aromatasa ± lapatinib
(abemaciclib, palbociclib, o ribociclib) (categoría 1) ribociclib) si no se usó previamente un inhibidor de CKD4/6 • Inhibidor de la aromatasa ± lapatinib + trastuzumab
• Regulador a la baja selectivo del RE (fulvestrant, (categoría 1)a • Fulvestrant ± trastuzumab
categoría 1)b ± inhibidor no esteroideo de la aromatasa • Para tumores con mutación de PIK3CA, ver otras opciones • Tamoxifeno ± trastuzumab
(anastrozol, letrozol) (categoría 1)b terapéuticas dirigidas (véase BINV-R)c
• Fulvestrant + inhibidor de CDK4/6 (abemaciclib, palbociclib, • Everolimus + terapia endocrina (exemestano, fulvestrant,
o ribociclib) (categoría 1) tamoxifeno)a,e
• Inhibidor no esteroideo de la aromatasa (anastrozol, letrozol) • Inhibidor no esteroideo de la aromatasa (anastrozol, letrozol)
• Modulador selectivo de los receptores (tamoxifeno o • Inactivador esteroideo de la aromatasa (exemestano)
toremifeno) • Regulador a la baja selectivo del RE (fulvestrant)
• Inactivador esteroideo de la aromatasa (exemestano) • Modulador selectivo de los receptores (tamoxifeno o
toremifeno)
Útil en determinadas circunstanciasc
• Acetato de megestrol
• Fluoximesterona
• Etinilestradiol
• Abemacicliba,d
d Indicado en caso de progresión con terapia endocrina previa y quimioterapia previa

a Si hay progresión de la enfermedad durante la terapia con inhibidor de CDK4/6, hay datos limitados en contexto metastásico.
que apoyen una línea de tratamiento adicional con otro plan que contenga CDK4/6. Si hay progresión e Se puede valorar el combinar exemestano con everolimus para pacientes que
de la enfermedad con un plan que contenga everolimus, no hay datos que apoyen una línea de reúnan los criterios de elegibilidad de BOLERO-2 (progresión a los 12 meses o
tratamiento adicional con otro plan que contenga everolimus. tratadas con inhibidor no esteroide de la aromatasa).
b Solo un estudio (S0226) en mujeres con cáncer de mama positivo a receptores hormonales y sin f Un biosimilar aprobado por la FDA es un sustituto apropiado para el trastuzumab.
quimioterapia, terapia biológica ni endocrina previas para enfermedad metastásica demostró que la g El trastuzumab y la inyección de hialuronidasa-oysk para uso subcutáneo pueden
inclusión de fulvestrant en el anastrozol frenaba la progresión y alargaba la supervivencia general. sustituirse por trastuzumab. Su dosificación e instrucciones de administración
Según el análisis del subconjunto, las pacientes que experimentaron mayor beneficio eran aquellas son diferentes a las del trastuzumab intravenoso. No sustituir trastuzumab y
que no habían recibido tamoxifeno adyuvante previo y a las que se había diagnosticado hacía más hialuronidasa-oysk por o con ado-trastuzumab emtansina o fam-trastuzumab
de 10 años. Dos estudios de diseño similar (FACT y SOFEA) no hallaron prueba alguna de que deruxtecan-nxki.
añadir fulvestrant al anastrozol resultara beneficioso para el tiempo de progresión. h Si se inició tratamiento con quimioterapia y trastuzumab + pertuzumab, y se
c Véanse las Terapias dirigidas adicionales y pruebas de biomarcadores asociados para enfermedad interrumpió la quimioterapia, se puede combinar el trastuzumab + pertuzumab con la
recidivante o en estadio IV (M1) (BINV-R). terapia endocrina.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. BINV-P

Índice
PAUTAS DE TERAPIA SISTÉMICA PARA ENFERMEDAD RECIDIVANTE O EN ESTADIO IV (M1)a,b,c
HER2-Negativo
Pautas terapéuticas de elección Otras pautas terapéuticas recomendadasf Útil en determinadas circunstanciasf
• Antraciclinas • Ciclofosfamida • AC (doxorrubicina/ciclofosfamida)
Doxorrubicina • Docetaxel • EC (epirrubicina/ciclofosfamida)
Doxorrubicina liposomal • Paclitaxel unido a albúmina • CMF (ciclofosfamida/metotrexato/
• Taxanos • Epirubicina fluorouracilo)
Paclitaxel • Ixabepilona • Docetaxel/capecitabina
• Sacituzumab govitecan-hziy (para CMTN)g • GT (gemcitabina/paclitaxel)
• Antimetabolitos • Gemcitabina/carboplatino
Capecitabina • Paclitaxel/bevacizumabh
Gemcitabina • Carboplatino + paclitaxel o paclitaxel unido
• Inhibidores de microtúbulos a albúmina
Vinorelbina
Eribulina
• Para mutaciones de BRCA1/2 en línea germinald ver otras
opciones terapéuticas dirigidas (BINV-R)e
• Platino (para CMTN y mutación BRCA1/2 en la línea
germinal)d
Carboplatino
Cisplatino
• Para CMTN con expresión positiva de PD-L1, ver otras
opciones terapéuticas dirigidas (BINV-R)e
Enfermedad HER2 positiva, véase BINV-Q (2 de 7)

a El paclitaxel unido a albúmina puede sustituirse por paclitaxel o docetaxel en caso de necesidad médica f Aunque se prefieren los agentes individuales secuenciales, se pueden
(reacción de hipersensibilidad). Si se sustituye por paclitaxel o docetaxel semanal, la dosis semanal de nab- utilizar combinaciones de quimioterapia en determinadas pacientes con
paclitaxel no debe superar los 125 mg/m2. elevada masa tumoral, enfermedad de rápida progresión y crisis visceral.
b Valorar la posibilidad de enfriar el cuero cabelludo para reducir la incidencia de alopecia inducida por la g Para pacientes adultos con CMTN metastásico que han recibido al menos
quimioterapia en pacientes que reciben quimioterapia. Los resultados pueden ser menos eficaces con pautas dos terapias anteriores para enfermedad metastásica.
que contienen antraciclina. h Los ensayos clínicos aleatorizados de cáncer de mama metastásico
c Para el tratamiento de las metástasis cerebrales, véanse las NCCN Guidelines for Central Nervous System revelan que la inclusión de bevacizumab en algunos agentes
Cancers. quimioterapéuticos de primera o segunda línea mejora ligeramente
d Evaluar las mutaciones de BRCA1/2 en la línea germinal en todas las pacientes con cáncer de mama el tiempo de progresión y las tasas de respuesta, pero no mejora la
recidivante o metastásico para identificar las candidatas a la terapia con inhibidores de PARP. supervivencia general. El efecto en el tiempo de progresión varía entre los
e Véanse las Terapias dirigidas adicionales y pruebas de biomarcadores asociados para enfermedad recidivante agentes citotóxicos y parece ser mayor si se combina el bevacizumab con
o en estadio IV (M1) (BINV-R). paclitaxel semanal.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-Q

Índice
PAUTAS DE TERAPIA SISTÉMICA PARA ENFERMEDAD RECIDIVANTE O EN ESTADIO IV (M1)a,b,c
HER2-positivoi,j,k
Pautas terapéuticas de elección Otras pautas terapéuticas recomendadas
• Pertuzumab + trastuzumab + docetaxel (categoría 1)l • Tucatinib + trastuzumab + capecitabina (categoría 1)m
• Pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel • Ado-trastuzumab-emtansina (T-DM1)
• Fam-trastuzumab deruxtecan-nxkin
• Trastuzumab + paclitaxel ± carboplatino
• Trastuzumab + docetaxell
• Trastuzumab + vinorelbinal
• Trastuzumab + capecitabina
• Lapatinib + capecitabina
• Trastuzumab + lapatinib (sin terapia citotóxica)
• Trastuzumab + otros agentesl,o,p
• Neratinib + capecitabina
• Ver otras opciones terapéuticas dirigidas (BINV-R)e
a El paclitaxel unido a albúmina puede sustituirse por paclitaxel o docetaxel en caso de necesidad
médica (reacción de hipersensibilidad). Si se sustituye por paclitaxel o docetaxel semanal, la
dosis semanal de nab-paclitaxel no debe superar los 125 mg/m2.
b Valorar la posibilidad de enfriar el cuero cabelludo para reducir la incidencia de alopecia inducida
por la quimioterapia en pacientes que reciben quimioterapia. Los resultados pueden ser menos l Las pacientes previamente tratadas con quimioterapia más trastuzumab en ausencia de
eficaces con pautas que contienen antraciclina. pertuzumab en contexto metastásico pueden ser candidatas a una línea de tratamiento que
c Para el tratamiento de las metástasis cerebrales, véanse las NCCN Guidelines for Central incluya tanto el trastuzumab como el pertuzumab combinado o no con terapia citotóxica
Nervous System Cancers. (como la vinorelbina o el taxano). Se necesitan más investigaciones para determinar la
e Véanse las Terapias dirigidas adicionales y pruebas de biomarcadores asociados para estrategia de secuenciación ideal de la terapia anti-HER2.
enfermedad recidivante o en estadio IV (M1) (BINV-R). m Para pacientes adultos con cáncer de mama irresecable o HER2-positivo metastásico,
i Un biosimilar aprobado por la FDA es un sustituto apropiado para el trastuzumab. incluidos los pacientes con metástasis cerebrales que hayan recibido una o más líneas de
j El trastuzumab y la inyección de hialuronidasa-oysk para uso subcutáneo pueden sustituirse terapia previa dirigida a HER2 en el contexto metastásico.
por trastuzumab. Su dosificación e instrucciones de administración son diferentes a las n Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki está indicado después de dos o más líneas de terapia
del trastuzumab intravenoso. No sustituir trastuzumab y hialuronidasa-oysk por o con ado- previa dirigida a HER2 en el contexto metastásico. Este agente está contraindicado en
trastuzumab emtansina o fam-trastuzumab deruxtecan-nxki. pacientes con neumonitis o enfermedad pulmonar intersticial (EPI).
k La inyección subcutánea de pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf puede ser sustituida o El trastuzumab combinado con antraciclina se asocia a toxicidad cardíaca significativa.
en todos los casos en que la combinación de pertuzumab intravenoso y trastuzumab intravenoso Evitar el uso simultáneo de trastuzumab y pertuzumab con antraciclinas.
se administren como parte de una terapia sistémica. La inyección subcutánea de pertuzumab, p El trastuzumab se puede combinar sin peligro con todos los agentes no antraciclínicos
trastuzumab y hialuronidasa-zzxf tiene diferentes instrucciones de dosificación y administración preferidos y con otros agentes únicos que hemos citado para tratar el cáncer de mama
comparados con los productos intravenosos. recidivante o metastásico.

Índice
PAUTAS DE TERAPIA SISTÉMICA PARA ENFERMEDAD RECIDIVANTE O EN ESTADIO IV (M1)

HER2-negativa - Pautas terapéuticas de elección: HER2-negativa - Otras pautas terapéuticas: HER2-negativo - Útil en determinadas circunstancias:
• Antraciclinas: • Ciclofosfamida15 • AC24 • Gemcitabina/carboplatino29
Doxorrubicina 60–75 mg/m2 IV día 1; ciclo cada 21 días.1 50 mg por vía oral una vez al día en los días Doxorrubicina 60 mg/m2 IV día 1 Gemcitabina 1000 mg/m2 días
Doxorrubicina 20 mg/m2 IV día 1 semanal2 1–21 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV 1y8
Doxorrubicina liposomal3 50 mg/m2 IV día 1; ciclo cada Ciclo cada 28 días. día 1 Carboplatino AUC 2 IV días 1
28 días. ◊ Ciclo cada 21 días. y8
• Docetaxel16,17
◊ Ciclo cada 21 días.
• Taxanos: 60–100 mg/m2 IV día 1 • EC25
Paclitaxel 175 mg/m2 IV día 1; ciclo cada 21 días.4 Ciclo cada 21 días. Epirubicina 75 mg/m2 IV día 1 • Paclitaxel más bevacizumab30
Paclitaxel 80 mg/m2 IV día 1 semanal5 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV Paclitaxel 90 mg/m2 IV días 1,
• Docetaxel18
día 1 8 y 15
• Antimetabolitos: 35 mg/m2 IV semanal durante 6 semanas
◊ Ciclo cada 21 días. Bevacizumab 10 mg/kg IV en los
Capecitabina6 1000–1250 mg/m2 por vía oral dos veces seguido de un descanso de 2 semanas;
días 1 y 15
al día en los días 1–14; ciclo cada 21 días. después repetir. • CMF26
Gemcitabina7 800–1200 mg/m2 IV días 1, 8 y 15; ciclo Ciclofosfamida 100 mg/m2 vía
• Paclitaxel unido a albúmina19,20
cada 28 días. oral días 1–14 • Carboplatino/paclitaxel unido a
100 mg/m2
Metotrexato 40 mg/m2 IV días 1 albúmina31
• Inhibidores de microtúbulos: o 125 mg/m2 IV días 1, 8 y 15
y8 Carboplatino AUC 2 IV días 1
Vinorelbina8,51 Ciclo cada 28 días.
5-fluorouracilo 600 mg/m2 IV días y8
◊ 25 mg/m2 IV día 1 semanal; o
• Paclitaxel unido a albúmina19 1y8 Paclitaxel unido a albúmina
◊ 20–35 mg/m2 IV días 1 y 8; ciclo cada 21 días; o
260 mg/m2 IV ◊ Ciclo cada 28 días. 125 mg/m2 IV en días 1 y 8
◊ 25–30 mg/m2 IV días 1, 8 y 15; ciclo cada 28 días.
Ciclo cada 21 días. Ciclo cada 21 días.
Eribulina9 1,4 mg/m2 IV días 1 y 8; ciclo cada 21 días. • Docetaxel/capecitabina27
• Platino (para CMTN y mutación BRCA1/2 en la línea • Epirubicina21 Docetaxel 75 mg/m2 IV día 1 • Carboplatino/paclitaxel32,33
germinal) 60–90 mg/m2 IV día 1 Capecitabina 950 mg/m2 por vía Paclitaxel 175–200 mg/m2 IV
Carboplatino12 AUC 6 IV el día 1 Ciclo cada 21 días. oral dos veces al día, días 1–14 día 1
◊ Ciclo cada 21–28 días. • Ixabepilona22 ◊ Ciclo cada 21 días. Carboplatino AUC 6 IV día 1
Cisplatino13 75 mg/m2 IV el día 1 Ciclo cada 21 días
40 mg/m2 IV día 1 • GT28
◊ Ciclo cada 21 días. Ciclo cada 21 días. o
Paclitaxel 175 mg/m2 IV día 1
Paclitaxel 100 mg/m2 IV días 1,
• Sacituzumab govitecan-hziy (para CMTN)23 Gemcitabina 1250 mg/m2 IV días
8 y 15
10 mg/kg IV los días 1 y 8 1 y 8 (siguiendo a paclitaxel el
Carboplatino AUC 2 IV días 1,
Ciclo cada 21 días día 1)
8 y 15
Ciclo cada 28 días.
Continuación
La selección, dosificación y administración de agentes anticancerígenos y el abordaje de las toxicidades asociadas son cuestiones de gran complejidad. Suele ser necesario
modificar la dosis y la frecuencia de administración de los medicamentos y dispensar cuidados de apoyo debido a las toxicidades previstas y a la variabilidad de cada
paciente, el tratamiento anterior y la comorbilidad. Por tanto, la óptima administración de agentes anticancerígenos precisa de la intervención de un equipo de sanitarios con
experiencia en la administración de agentes anticancerígenos y en el tratamiento de las toxicidades asociadas a pacientes con cáncer.

Índice

HER2-Positiva - Pautas terapéuticas de elección:i,j,k HER2-Positiva - Otras pautas terapéuticas recomendadas:i,j
• Pertuzumab + trastuzumab + docetaxel34 • Tucatinib + trastuzumab + capecitabina37 • Paclitaxel semanal/carboplatino + trastuzumab41
Pertuzumab 840 mg IV día 1 seguido de 420 mg IV Tucatinib 300 mg por vía oral dos veces al día en los Paclitaxel 80 mg/m2 IV días 1, 8 y 15
Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV días 1-21 Carboplatino AUC 2 IV días 1, 8 y 15
día 1 cada 21 días Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV ◊ Ciclo cada 28 días.
Docetaxel 75–100 mg/m2 IV día 1 día 1 cada 21 días Trastuzumab 4 mg/kg IV día 1 seguido de 2 mg/kg IV semanal
◊ Ciclo cada 21 días. Capecitabina 1000 mg/m2 por vía oral dos veces al o
día, días 1-14 Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV día 1 cada
• Pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel35 Ciclo cada 21 días. 21 días36
Pertuzumab 840 mg IV día 1 seguido de 420 mg IV • Trastuzumab + paclitaxel42,43
• Ado-trastuzumab emtansina (T-DM1)38
◊ Ciclo cada 21 días. Paclitaxel 175 mg/m2 IV día 1; ciclo cada 21 días42
Trastuzumab 4 mg/kg IV día 1 seguido de 2 mg/kg IV 3,6 mg/kg IV día 1
◊ Ciclo cada 21 días. o
semanal Paclitaxel 80–90 mg/m2 IV día 1 semanal43
o • Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki39 Trastuzumab 4 mg/kg IV día 1 seguido de 2 mg/kg IV semanal
Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV 5,4 mg/kg IV día 1 o
día 1 cada 21 días36 Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV día 1 cada
Paclitaxel 80 mg/m2 IV día 1 semanal35 o 21 días36
Paclitaxel 175 mg/m2 día 1 • Paclitaxel/carboplatino + trastuzumab40
◊ Ciclo cada 21 días. Carboplatino AUC 6 IV día 1 • Trastuzumab + docetaxel44,45
Paclitaxel 175 mg/m2 IV día 1 Docetaxel 80-100 mg/m2 IV día 1; ciclo cada 21 días44
◊ Ciclo cada 21 días. o
Trastuzumab 4 mg/kg IV día 1 seguido de 2 mg/kg IV Docetaxel 35 mg/m2 IV días 1, 8 y 15 semanal45
semanal Trastuzumab 4 mg/kg IV día 1 seguido de 2 mg/kg IV semanal
o o
Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV día 1 cada
día 1 cada 21 días.36 21 días36
i Un biosimilar aprobado por la FDA es un sustituto apropiado para el trastuzumab.

j El trastuzumab y la inyección de hialuronidasa-oysk para uso subcutáneo pueden sustituirse por trastuzumab.
Su dosificación e instrucciones de administración son diferentes a las del trastuzumab intravenoso. No sustituir
trastuzumab y hialuronidasa-oysk por o con ado-trastuzumab emtansina o fam-trastuzumab deruxtecan-nxki.
k La inyección subcutánea de pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf puede ser sustituida en todos los casos en
que la combinación de pertuzumab intravenoso y trastuzumab intravenoso se administren como parte de una terapia
sistémica. La inyección subcutánea de pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf tiene diferentes instrucciones de
dosificación y administración comparados con los productos intravenosos.
La selección, dosificación y administración de agentes anticancerígenos y el abordaje de las toxicidades asociadas son cuestiones de gran Continuación
complejidad. Suele ser necesario modificar la dosis y la frecuencia de administración de los medicamentos y dispensar cuidados de apoyo debido a
las toxicidades previstas y a la variabilidad de cada paciente, el tratamiento anterior y la comorbilidad. Por tanto, la óptima administración de agentes
anticancerígenos precisa de la intervención de un equipo de sanitarios con experiencia en la administración de agentes anticancerígenos y en el
tratamiento de las toxicidades asociadas a pacientes con cáncer.

Índice
HER2-positiva - Otras pautas terapéuticas recomendadas (continuación):i,j
• Trastuzumab + vinorelbina46-48 • Trastuzumab + capecitabina52

Vinorelbina Capecitabina 1000–1250 mg/m2 por vía oral dos veces al día, días 1–14
◊ 25 mg/m2 IV día 1 semanal; o ◊ Ciclo cada 21 días.
◊ 20–35 mg/m2 IV días 1 y 8; ciclo cada 21 días; o Trastuzumab 4 mg/kg IV día 1 seguido de 2 mg/kg IV semanal42,50
◊ 25–30 mg/m2 IV días 1, 8 y 15; ciclo cada 28 días o
Trastuzumab 4 mg/kg IV día 1 seguido de 2 mg/kg IV semanal Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV día 1 cada 21 días36
o
Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV día 1 cada • Trastuzumab + lapatinib53
21 días36 Lapatinib 1000 mg por vía oral una vez al día
Trastuzumab 4 mg/kg IV día 1 seguido de 2 mg/kg IV semanal
• Trastuzumab + capecitabina49 o
Capecitabina 1000–1250 mg/m2 por vía oral dos veces al día en los Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV día 1 cada 21 días36
días 1–14; ciclo cada 21 días
Trastuzumab 4 mg/kg IV día 1 seguido de 2 mg/kg IV semanal42,50 • Neratinib + capecitabina54
o Neratinib 240 mg por vía oral una vez al día en los días 1–21
Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 seguido de 6 mg/kg IV día 1 cada Capecitabina 750 mg/m2 por vía oral dos veces al día, días 1–14
21 días36 ◊ Ciclo cada 21 días.
• Lapatinib + capecitabina51
Lapatinib 1250 mg por vía oral, días 1–21
Capecitabina 1000 mg/m2 por vía oral dos veces al día, días 1–14
i Un biosimilar aprobado por la FDA es un sustituto apropiado para el trastuzumab.

j El trastuzumab y la inyección de hialuronidasa-oysk para uso subcutáneo pueden sustituirse por
trastuzumab. Su dosificación e instrucciones de administración son diferentes a las del trastuzumab
intravenoso. No sustituir trastuzumab y hialuronidasa-oysk por o con ado-trastuzumab emtansina o
fam-trastuzumab deruxtecan-nxki.
La selección, dosificación y administración de agentes anticancerígenos y el abordaje de las toxicidades asociadas son cuestiones de gran
complejidad. Suele ser necesario modificar la dosis y la frecuencia de administración de los medicamentos y dispensar cuidados de apoyo debido a
las toxicidades previstas y a la variabilidad de cada paciente, el tratamiento anterior y la comorbilidad. Por tanto, la óptima administración de agentes
anticancerígenos precisa de la intervención de un equipo de sanitarios con experiencia en la administración de agentes anticancerígenos y en el
tratamiento de las toxicidades asociadas a pacientes con cáncer.

Índice

REFERENCIAS
1Chan S, Friedrichs K, Noel D, et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus 18Rivera E, Mejia JA, Arun BJ, et al. Phase 3 study comparing the use of docetaxel
doxorubicin in patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:2341-2354. on an every-3-week versus weekly schedule in the treatment of metastatic breast
2Gasparini G, Dal Fior S, Panizzoni GA, et al. Weekly epirubicin versus doxorubicin as cancer. Cancer 2008 Apr 1;112(7):1455-61.
second line therapy in advanced breast cancer. A randomized clinical trial. Am J Clin 19Gradishar WJ, Tjulandin S, Davidson N, et al. Phase III trial of nanoparticle
Oncol 1991;14:38-44. albumin-bound paclitaxel compared with polyethylated castor oil-based paclitaxel in
3O'Brien ME, Wigler N, Inbar M, et al. Reduced cardiotoxicity and comparable efficacy women with breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:7794-7803.
in a phase III trial of pegylated liposomal doxorubicin HCl (CAELYX/Doxil) versus 20Gradishar W, Dimitry K, Sergey C, et al: Significantly longer progression-free
conventional doxorubicin for first-line treatment of metastatic breast cancer. Ann Oncol survival with nab-paclitaxel compared with docetaxel as first-line therapy for
2004;15:440-449. metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2009;27(22):3611-9.
4Seidman AD, Tiersten A, Hudis C, et al. Phase II trial of paclitaxel by 3-hour infusion 21Bastholt L, Dalmark M, Gjedde SB, et al. Dose-response relationship of epirubicin
as initial and salvage chemotherapy for metastatic breast cancer. J Clin Oncol in the treatment of postmenopausal patients with metastatic breast cancer: a
1995;13:2575-2581. randomized study of epirubicin at four different dose levels performed by the Danish
5Perez EA, Vogel CL, Irwin DH, et al. Multicenter phase II trial of weekly paclitaxel in Breast Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 1996;14:1146-1155.
women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:4216-4223. 22Perez E, Lerzo G, Pivot X, et al. Efficacy and safety of ixabepilone (BMS-247550)
6Bajetta E, Procopio G, Celio L, et al. Safety and efficacy of two different doses of in a phase II study of patients with advanced breast cancer resistant to an
capecitabine in the treatment of advanced breast cancer in older women. J Clin Oncol anthracycline, a taxane, and capecitabine. J Clin Oncol 2007;25(23):3407-14.
2005;23:2155-2161. 23Bardia A, Mayer IA, Vahdat LT, et al. Sacituzumab govitecan-hziy in refractory
7Seidman AD. Gemcitabine as single-agent therapy in the management of advanced metastatic triple negative breast cancer. N Engl J Med. 2019;380:741-751.
breast cancer. Oncology (Williston Park) 2001;15:11-14. 24Nabholtz JM, Falkson C, Campos D, et al: Docetaxel and doxorubicin compared
8Zelek L, Barthier S, Riofrio M, et al. Weekly vinorelbine is an effective palliative with doxorubicin and cyclophosphamide as first-line chemotherapy for metastatic
regimen after failure with anthracyclines and taxanes in metastatic breast carcinoma. breast cancer: results of a randomized, multicenter, phase III trial. J Clin Oncol
Cancer 2001;92:2267-2272. 2003; 21(6):968-75.
9Cortes J, O'Shaughnessy J, Loesch D, et al. Eribulin monotherapy versus treatment of 25Langley RE, Carmichel J, Jones AL, et al. Phase III trial of epirubicin plus paclitaxel
physician's choice in patients with metastatic breast cancer (EMBRACE): a phase 3 compared with epirubicin plus cyclphosphamide as first-line chemotherapy for
open-label randomised study. Lancet 2011;377:914-923. metastatic breast cancer: United Kingdom Cancer Research Institute. J Clin Oncol
12Isakoff SJ, Mayer EL, He L, et al. TBCRC009: A multicenter phase II clinical trial of 2005;23:8322-8330.
platinum monotherapy with biomarker assessment in metastatic triple-negative breast 26Bonadonna G, Brusamolino E, Valagussa P, et al. Combination chemotherapy as
cancer. J Clin Oncol 2016 June 10;33(17):1902-9 doi:10.1200/JCO.2014.57.6660. an adjuvant treatment in operable breast cancer. N Engl J Med 1976;294:405-410.
Epub 2016 Apr 6. 27Mavroudis D, Papakotoulas P, Ardavanis A, et al. Randomized phase III trial
13Silver DP, Richardson AL, Eklund AC, et al. Efficacy of neoadjuvant cisplatin in triple- comparing docetaxel plus epirubicin versus docetaxel plus capecitabine as first-line
negative breast cancer. J Clin Oncol 2010;28(7):1145-53. treatment in women with advanced breast cancer. Ann Oncol 2010;21:48-54.
15Licchetta A, Correale P, Migali C, et al. Oral metronomic chemo-hormonal-therapy of 28Albain KS, Nag S, Calderillo-Ruiz G, et al. Gemcitabine plus paclitaxel versus
metastatic breast cancer with cyclophosphamide and megestrol acetate. J Chemother paclitaxel monotherapy in patients with metastatic breast cancer and prior
2010;22(3):201-204. anthracycline treatment. J Clin Oncol 2008;26(24):3950-3957.
16Burris HA, 3rd. Single-agent docetaxel (Taxotere) in randomized phase III trials. 29O’Shaughnessy J, Schwartzberg LS, Danso MA, et al. A randomized phase III
Semin Oncol 1999;26:1-6. study of iniparib (BSI-201) in combination with gemcitabine/carboplatin (G/C) in
17Harvey V, Mouridsen H, Semiglazov V, et al: Phase III trial comparing three doses metastatic triple-negative breast cancer (TNBC). [abstract]. J Clin Oncol 2011;29
of docetaxel for second-line treatment of advanced breast cancer. J Clin Oncol (Suppl_15):Abstract 1007.
2006;24(31):4963-70. 30Miller K, Wang M, Gralow J, et al. Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel
alone for metastatic breast cancer. N Engl J Med 2007;357:2666-2676.
Continuación

Índice

REFERENCIAS
31Yardley DA, Coleman R, Conte P, et al. nab-Paclitaxel plus carboplatin or 43Seidman A, Berry DA, Cirrincione C, et al. Randomized phase III trial of weekly
gemcitabine versus gemcitabine plus carboplatin as first-line treatment of compared with every-3-weeks paclitaxel for metastatic breast cancer, with trastuzumab
patients with triple-negative metastatic breast cancer: results from the tnAcity for all HER-2 overexpressors and random assignment to trastuzumab or not in HER-2
trial. Ann Oncol 2018;29(8):1763-1770. nonoverexpressors: final results of Cancer and Leukemia Group B protocol 9840. J Clin
32Perez EA, Hillman DW, Stella PJ, et al. A phase II study of paclitaxel plus Oncol 2008;26:1642-1649.
carboplatin as first-line chemotherapy for women with metastatic breast 44Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, et al. Randomized phase II trial of the efficacy and
carcinoma. Cancer 2000;88(1):124-131. safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal growth
33Loesch D, Robert N, Asmar L, et al. Phase II multicenter trial of a weekly factor receptor 2-positive metastatic breast cancer administered as first-line treatment:
paclitaxel and carboplatin regimen in patients with advanced breast cancer. J the M77001 study group. J Clin Oncol 2005;23:4265-4274.
Clin Oncol 2002;20(18):3857-3864. 45Esteva FJ, Valero V, Booser D, et al. Phase II study of weekly docetaxel and
34Baselga J, Cortes J, Kim SB, et al. Pertuzumab plus trastuzumab plus trastuzumab for patients with HER-2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin
docetaxel for metastatic breast cancer. N Engl J Med 2012;366:109-119. Oncol 2002;20:1800-1808.
35Datko F, D'Andrea G, Dickler M, et al. Phase II study of pertuzumab, 46Burstein HJ, Keshaviah A, Baron AD, et al. Trastuzumab plus vinorelbine or taxane
trastuzumab, and weekly paclitaxel in patients with metastatic HER2- chemotherapy for HER2-overexpressing metastatic breast cancer: the trastuzumab and
overexpressing metastatic breast cancer [abstract]. Cancer Research vinorelbine or taxane study. Cancer 2007;110:965-972.
2012;72:Abstract P5-18-20. 47Andersson M, Lidbrink E, Bjerre K, et al. Phase III randomized study comparing
36Leyland-Jones B, Gelmon K, Ayoub JP, et al. Pharmacokinetics, safety, and docetaxel plus trastuzumab with vinorelbine plus trastuzumab as first-line therapy of
efficacy of trastuzumab administered every three weeks in combination with metastatic or locally advanced human epidermal growth factor receptor 2-positive breast
paclitaxel. J Clin Oncol 2003;21:3965-3971. cancer: the HERNATA study. J Clin Oncol 2011;29:264-271.
37Murthy RK, Loi S, Okines A, et al. Tucatinib, Trastuzumab, and Capecitabine for 48Esfahani K, Ferrario C, Le P, Panasci L. The trastuzumab and vinorelbine combination:
HER2-Positive Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med. 2020;382(7):597-609. an alternative to taxane-based chemotherapy for early-stage and locally advanced her2-
38Verma S, Miles D, Gianni L, et al. Trastuzumab emtansine for HER2-positive positive breast cancer. Curr Oncol 2014;21(5):e723–e727.
advanced breast cancer [supplementary appendix available online]. N Engl J 49von Minckwitz G, du Bois A, Schmidt M, et al. Trastuzumab beyond progression in
Med 2012;367:1783-1791. human epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast cancer: a german
39Modi S, Saura C, Yamashita T, et al. Trastuzumab Deruxtecan in previously breast group 26/breast international group 03-05 study. J Clin Oncol 2009;27:1999-2006.
treated HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2019. DOI: 10.1056/ 50Cobleigh MA, Vogel CL, Tripathy D, et al. Multinational study of the efficacy and safety of
NEJMoa1914510. [Epub ahead of print] humanized anti-HER2 monoclonal antibody in women who have HER2-overexpressing
40Robert N, Leyland-Jones B, Asmar L, et al. Randomized phase III study of metastatic breast cancer that has progressed after chemotherapy for metastatic disease.
trastuzumab, paclitaxel, and carboplatin compared with trastuzumab and J Clin Oncol 1999;17:2639-2648.
paclitaxel in women with HER-2-overexpressing metastatic breast cancer. J 51Geyer C, Forster J, Lindquist D, et al. Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive
Clin Oncol 2006;24:2786-2792. advanced breast cancer. N Engl J Med 2006;355:2733-2743.
41Perez EA, Suman VJ, Rowland KM, et al. Two concurrent phase II trials of 52Bartsch R, Wenzel C, Altorjai G, et al. Capecitabine and trastuzumab in heavily
paclitaxel/carboplatin/trastuzumab (weekly or every-3-week schedule) as first- pretreated metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:3853-3858.
line therapy in women with HER2-overexpressing metastatic breast cancer: 53Blackwell KL, Burstein H, Storniolo A, et al. Randomized study of lapatinib alone or in
NCCTG study 983252. Clin Breast Cancer 2005;6:425-432. combination with trastuzumab in women with ErbB2-positive, trastuzumab-refractory
42Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2010;28(7):1124-30.
a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that 54Saura C, Oliveira M, Feng YH, et al. Neratinib plus capecitabine versus lapatinib plus
overexpresses HER2. N Engl J Med 2001;344:783-792. capecitabine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer previously treated
with ≥2 HER2-directed regimens: Findings from the multinational, randomized, phase
3 NALA trial. Presented at the American Society of Clinical Oncology (ASCO) Annual
Meeting. May 31-June 4, 2019; Chicago, IL. J Clin Oncol 2019;37:(suppl; abstr 1002).

Índice
TERAPIAS DIRIGIDAS ADICIONALES Y PRUEBAS DE BIOMARCADORES ASOCIADOS

PARA ENFERMEDAD RECIDIVANTE O EN ESTADIO IV (M1)
Biomarcadores asociados a terapias aprobadas por la FDA

Subtipo de Biomarcador Detección Agentes Categoría Categoría
cáncer de mama aprobados de prueba de preferencia
por la FDA de la NCCN de la NCCN
Cualquieraa Mutación de BRCA1 Secuenciación de línea germinal Olaparib Categoría 1 De elección
Mutación de BRCA2 Talazoparib Categoría 1 De elección
RH-positivo/ Mutación de PIK3CA PCR (sangre o bloque de tejido si sangre Alpelisib + Categoría 1 Terapia de segunda
HER2-negativob negativa), pruebas moleculares fulvestrantd línea preferida
RH-negativo/ Expresión de PD-L1 IHQ Atezolizumab + Categoría 2A De elección
HER2-negativoc • Umbral de positividad: paclitaxel unido
≥1 % en células inmunes a albúmina
que infiltran los tumores
Cualquiera Fusión NTRK FISH, NGS, PCR (bloque de tejido) Larotrectinibe Categoría 2A Útil en determinadas
circunstanciase
Entrectinibe Categoría 2A Útil en determinadas
circunstanciase
Cualquiera MSI-H/dMMR IHQ, PCR (bloque de tejido) Pembrolizumabf Categoría 2A Útil en determinadas
circunstanciasf
a Evaluar las mutaciones de BRCA1/2 en la línea germinal en todas las pacientes con cáncer de mama recidivante o
metastásico para identificar las candidatas a la terapia con inhibidores de PARP. Mientras que el olaparib y el talazoparib e El larotrectinib y el entrectinib están indicados para tratar tumores
están indicados por la FDA para cánceres HER2-negativos, el grupo de expertos apoya su uso en cualquier subtipo de sólidos con fusión del gen NTRK sin mutación de resistencia
cáncer de mama asociado a mutación de BRCA1 o BRCA2 en la línea germinal. adquirida conocida y para los que no existen otros tratamientos
b En el cáncer de mama RH-positivo/HER2-negativo, evaluar en cuanto a mutaciones de PIK3CA con tumor o biopsia satisfactorios o que han progresado después del tratamiento.
líquida para identificar a candidatas a alpelisib más fulvestrant. Los análisis de mutación de PIK3CA pueden hacerse en f El pembrolizumab está indicado para el tratamiento de pacientes
tejido tumoral o ADNtc en sangre periférica (biopsia líquida). Si la biopsia líquida es negativa, se recomienda la prueba con tumores sólidos no resecables o metastásicos, con
del tejido tumoral. inestabilidad de microsatélites alta (MSI-H) o con reparación
c Para el CMTN, analizar los biomarcadores de expresión PD-L1 en las células inmunes que infiltran el tumor para deficiente de desajuste (dMMR) que han progresado después del
identificar las candidatos al atezolizumab + paclitaxel unido a albúmina. tratamiento anterior y para los que no existen otras opciones de
d No se ha establecido la seguridad del alpelisib en pacientes con diabetes de tipo 1 o diabetes no controlada de tipo 2. tratamiento satisfactorias.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-R

Índice
TERAPIAS DIRIGIDAS ADICIONALES Y PRUEBAS DE BIOMARCADORES ASOCIADOS PARA

ENFERMEDAD RECIDIVANTE O EN ESTADIO IV (M1)
Frecuencias de administración de dosis de otros tratamientos dirigidos

Pautas terapéuticas de elección: Útil en determinadas circunstancias:
• Olaparib1 comprimidog • Larotrectinib5
300 mg vía oral dos veces al día 100 mg por vía oral dos veces al día en los días 1-28
Ciclo cada 28 días Ciclo cada 28 días hasta progreso de la enfermedad o toxicidad inaceptable
• Talazoparib2 comprimido • Entrectinib6

1 mg vía oral una vez al día 600 mg por vía oral una vez al día en los días 1–28
Ciclo cada 28 días Ciclo cada 28 días hasta progreso de la enfermedad o toxicidad inaceptable
• Alpelisib + fulvestrant3 • Pembrolizumab7,8,9

Alpelisib 300 mg vía oral una vez al día los días 1–28; fulvestrant 200 mg IV el día 1, cada 21 días hasta la progresión de la enfermedad o una
500 mg IM los días 1 y 15 toxicidad inaceptable,
◊ Ciclo de 28 días, 1 ciclo o
Seguido de alpelisib 300 mg vía oral una vez al día los días 1–28; 400 mg IV el día 1, cada 6 semanas hasta la progresión de la enfermedad o
fulvestrant 500 mg IM el día 1 una toxicidad inaceptable, o hasta 24 meses
◊ Ciclo cada 28 días hasta progreso de la enfermedad o toxicidad
inaceptable
• Atezolizumab + paclitaxel unido a albúmina4

Atezolizumab 840 mg IV días 1 y 15
Paclitaxel unido a albúmina 100 mg/m2 IV en días 1, 8 y 15
Ciclo cada 28 días
g Aunque también existe una formulación en cápsulas, no se deben sustituir los comprimidos por las cápsulas
miligramo por miligramo debido a las diferencias de dosificación y biodisponibilidad.

Índice
TERAPIAS DIRIGIDAS ADICIONALES Y PRUEBAS DE BIOMARCADORES ASOCIADOS

PARA ENFERMEDAD RECIDIVANTE O EN ESTADIO IV (M1)
REFERENCIAS
1 Robson M, Im SA, Senkus E, et al. Olaparib for metastatic breast cancer in patients with a germline BRCA mutation. N Engl J Med 2017;377:523-533.
2 Litton J, Rugo H, Ettl J, et al. Talazoparib in patients with advanced breast cancer and a germline BRCA mutation. N Engl J Med 2018;379:753-763.
3 Andre F, Ciruelos E, Rubovszky G, et al. Alpelisib for PIK3CA-mutated, hormone receptor-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2019;380(20):1929-1940.
4 Schmid P, Adams S, Rugo HS, et al. Atezolizumab and nab-paclitaxel in advanced triple-negative breast cancer. N Engl J Med 2018 Nov 29;379:2108-2121.
5 Drilon A, Laetsch TW, Kummar W, et al. Efficacy of larotrectinib in TRK fusion-positive cancers in adults and children. N Engl J Med 2018;378(8):731-739.
6 Drilon A, Siena S, Ou SI, et al. Safety and antitumor activity of the multitargeted pan-TRK, ROS1, and ALK inhibitor entrectinib: Combined results from two phase I
trials (ALKA-372-001 and STARTRK-1). Cancer Discov 2017;7(4):400-409.

7 Le DT, Durham JN, Smith KN, et al. Mismatch repair deficiency predicts response of solid tumors to PD-1 blockade. Science 2017;357(6349):409-413.
8 Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 blockade in tumors with mismatch-repair deficiency. N Engl J Med 2015;372(26):2509-2520.
9 Lala M, Li TR, De Alwis DP, et al. A six-weekly dosing schedule for pembrolizumab in patients with cancer based on evaluation using modelling and simulation.
European Journal of Cancer. 2020;131:68-75.

Índice
PRINCIPIOS DE SUPERVISIÓN DE ENFERMEDADES METASTÁSICAS
Durante el tratamiento del cáncer de mama metastásico es importante supervisar los síntomas y la carga tumoral para saber si se están obteniendo
beneficios y que la paciente no reciba la toxicidad de un tratamiento ineficaz.
En qué consiste la supervisión

La supervisión incluye la evaluación periódica de varias combinaciones de síntomas, la exploración física, pruebas de laboratorio rutinarias, pruebas de
imagen y análisis de los biomarcadores sanguíneos cuando proceda. Los resultados de la supervisión se clasifican en: respuesta o respuesta continua
al tratamiento, enfermedad estable, incertidumbre sobre el estado de la enfermedad o progresión de la misma. Por lo general, el médico valorará y
equilibrará diversas fuentes de información para determinar si se está controlando la enfermedad y si la toxicidad del tratamiento es aceptable. A veces,
esta información puede ser contradictoria. Los médicos deben tener en cuenta las preferencias de las pacientes en un proceso compartido de toma de
decisiones.
Definición de progresión de la enfermedad

Para establecer la progresión de la enfermedad se requieren pruebas inequívocas basadas en uno o más de estos factores, ya sea debido a la ineficacia
del tratamiento o a la resistencia adquirida de la enfermedad al tratamiento aplicado. Se puede confirmar la progresión de la enfermedad cuando existen
pruebas de crecimiento o empeoramiento del tumor en focos ya conocidos o de la aparición de nuevos focos de enfermedad metastásica.
• Las siguientes manifestaciones son indicativas de progresión de la enfermedad:
Empeoramiento de los síntomas como dolor o disnea
Pruebas de empeoramiento o extensión de la enfermedad en la exploración física
Empeoramiento del estado general
Pérdida de peso inexplicable
Aumento de la fosfatasa alcalina, la alanina aminotransferasa (ALT), la aspartato aminotransferasa (AST) o la bilirrubina
Hipercalcemia
Nueva anomalía radiográfica o aumento del tamaño de una anomalía radiográfica preexistente
Nuevas regiones de anomalías en las pruebas de imagen funcionales (por ejemplo, gammagrafía, PET/TC)
Aumento de los marcadores tumorales (como el antígeno carcinoembrionario [CEA], CA 15-3, CA 27.29)a
a El aumento de los marcadores tumorales (como el CEA, CA 15-3, CA 27.29) es preocupante en cuanto a la progresión del tumor, pero también puede interpretarse en el marco de la respuesta de
la enfermedad. El aumento aislado de los marcadores tumorales rara vez debe considerarse como evidencia definitiva para declarar la progresión de la enfermedad. Los cambios en las lesiones
óseas son difíciles de evaluar en una radiología simple o transversal o en una gammagrafía ósea. Por ello, los síntomas de la paciente y los marcadores tumorales séricos pueden ser más útiles
en pacientes con enfermedad metastásica ósea.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. BINV-S

Índice
Uso de criterios objetivos para determinar respuesta, estabilidad o progresión

• La forma más precisa de conocer la evolución de la enfermedad es repitiendo pruebas previamente anómalas de forma regular y sucesiva. Por lo general,
se debe utilizar la misma técnica diagnóstica en todo el proceso (por ejemplo, una anomalía encontrada en una TC de tórax se debe supervisar repitiendo
la misma TC de tórax).
• Es común y esperable que se produzca alguna variación clínicamente poco importante en la evaluación de las anomalías en todas las pruebas sucesivas.
Por tanto, se recomienda basarse en criterios objetivos y ampliamente aceptados para determinar la respuesta, la estabilidad y la progresión de la
enfermedad. Entre ellos figuran Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) guidelines (Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New
response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45:228-247) and the WHO criteria (Miller AB,
Hoogstraten B, Staquet M, Winkler A. Reporting results of cancer treatment. Cancer 1981;47:207-214).
• Los estudios de imágenes funcionales, como las gammagrafías óseas con radionúclidos y las PET, resultan especialmente difíciles a la hora de evaluar
la respuesta. En las gammagrafías óseas, la respuesta a la enfermedad puede manifestarse como un brote o a un aumento de la actividad, lo que
puede interpretarse erróneamente como una progresión de la enfermedad, especialmente en la primera gammagrafía ósea de seguimiento después de
instaurarse un nuevo tratamiento. La PET supone una dificultad adicional al carecer de un conjunto de normas reproducibles, aprobadas y ampliamente
aceptadas para evaluar la actividad de la enfermedad.
Continuación

Índice
Frecuencia de la supervisión
La frecuencia idónea para repetir las pruebas es incierta y se basa principalmente en las estrategias de monitorización utilizadas en los ensayos clínicos
del cáncer de mama. Para determinar la frecuencia de la monitorización, se sopesará la necesidad de detectar enfermedad en progresión, evitar la toxicidad
innecesaria de terapias ineficaces, la utilización de recursos y determinar el coste. La siguiente tabla puede servir de orientación, si bien debe adaptarse
a cada paciente en función de los focos y la biología de la enfermedad, y del plan de tratamiento. Será necesario volver a examinar la actividad de la
enfermedad cuando la paciente presente signos o síntomas nuevos o de empeoramiento, sin importar la frecuencia de las pruebas anteriores.
Frecuencias de seguimiento recomendadas para pacientes con enfermedad metastásicab
Inicio, previo a un Quimioterapia Terapia endocrina Reestadificación ante

nuevo tratamiento sospechas de progreso
de la enfermedad
Valoración de Sí Antes de cada ciclo Cada 1-3 meses Sí

los síntomas
Exploración física Sí Antes de cada ciclo Cada 1-3 meses Sí
Estado general Sí Antes de cada ciclo Cada 1-3 meses Sí
Peso Sí Antes de cada ciclo Cada 1-3 meses Sí
PFH, CBC Sí Antes de cada ciclo Cada 1-3 meses Sí
TC tórax/abdomen/ Sí Cada 2-4 ciclos Cada 2-6 meses Sí

pelvis con contraste
Gammagrafía ósea Sí Cada 4 ciclos Cada 4-6 meses Sí
PET/TC Opcional Opcional Opcional Opcional
Marcadores tumorales Opcional Opcional Opcional Opcional
b En pacientes con enfermedad crónica estable, se puede reducir la frecuencia de la monitorización.

Índice
Tumor phyllodes Discusión
PRESENTACIÓN ESTUDIO HALLAZGOS TRATAMIENTO VIGILANCIA

CLÍNICA
Fibroadenoma Observar
Los tumores
phyllodes pueden Escisión ampliac Seguimiento
Biopsia
ser benignos, sin estadificación clínico durante
escisionala
limítrofes axilard 3 años
o malignos
Sospecha clínica de
tumor phyllodes: Cáncer invasivo Véanse las directrices
• Masa palpable • Anamnesis y o in situ correspondientes
• Crecimiento rápido exploración física
• Gran tamaño (>3 cm) • Ecografía
• La ecografía indica • Mamografía para
un fibroadenoma, mujeres ≥30 años Fibroadenoma o Biopsia Véanse hallazgos
excepto por el tamaño
indeterminado escisionala arriba
o los antecedentes de
crecimiento
Los tumores
phyllodes pueden Escisión ampliac Seguimiento
Biopsia con
ser benignos, sin estadificación clínico durante
aguja gruesab
limítrofes axilard 3 años
o malignos
Cáncer invasivo Véanse las directrices

o in situ correspondientes
a La biopsia escisional incluye la extirpación completa de la masa, pero con objeto de obtener márgenes quirúrgicos.
b La biopsia con aguja fina (FNA) o gruesa puede no distinguir entre un fibroadenoma y un tumor phyllodes en ciertos casos. Para el diagnóstico de un tumor phyllodes, la biopsia con aguja gruesa
tiene mayor sensibilidad que la biopsia FNA, pero ninguna es capaz de diferenciar los tumores phyllodes de los fibroadenomas en todos los casos. Cuando exista sospecha clínica de tumor
phyllodes, puede ser necesaria la escisión de la lesión para la clasificación patológica definitiva.
c En enfermedad maligna o limítrofe, escisión amplia es aquella destinada a obtener márgenes quirúrgicos ≥1 cm. Los márgenes quirúrgicos estrechos se asocian a un mayor riesgo de recidiva
local, si bien no son indicadores definitivos de mastectomía radical cuando la mastectomía parcial no logra un ancho de margen ≥1 cm.
d No hay datos prospectivos aleatorizados que apoyen la administración de radioterapia en tumores phyllodes. Sin embargo, si la recidiva adicional originara una morbilidad significativa (por
ejemplo, recidiva en la pared torácica tras una mastectomía), la RT debe valorarse siguiendo los mismos principios que se aplican al tratamiento del sarcoma de tejido blando.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. PHYLL-1

Índice
Tumor phyllodes Discusión
RECIDIVA DE TUMORES PHYLLODES

PRESENTACIÓN CLÍNICA ESTUDIO HALLAZGOS TRATAMIENTO
Reescisión con márgenes Valorar radiación

Sin enfermedad
• Anamnesis y exploración amplios sin estadificación posoperatoria
metastásica
física axilar (categoría 2B)d
• Ecografía
• Mamografía
Masa mamaria localmente
• Muestras de tejidob
recidivante tras extirpación
(histología de elección)
de tumor phyllodes
• Valorar imágenes del
tórax (radiografía, TC
o TC con contraste Tratamiento de enfermedad metastásica siguiendo los
Enfermedad
opcional) principios del sarcoma de tejidos blandos
metastásica
(Véanse las NCCN Guidelines for Soft Tissue Sarcoma)
b La biopsia con aguja fina (FNA) o gruesa puede no distinguir entre un fibroadenoma y un tumor phyllodes en ciertos casos. Para el diagnóstico de un tumor phyllodes, la biopsia con aguja gruesa
tiene mayor sensibilidad que la biopsia FNA, pero ninguna es capaz de diferenciar los tumores phyllodes de los fibroadenomas en todos los casos. Cuando exista sospecha clínica de tumor
phyllodes, puede ser necesaria la escisión de la lesión para la clasificación patológica definitiva.
d No hay datos prospectivos aleatorizados que apoyen la administración de radioterapia en tumores phyllodes. Sin embargo, si la recidiva adicional originara una morbilidad significativa (por
ejemplo, recidiva en la pared torácica tras una mastectomía), la RT debe valorarse siguiendo los mismos principios que se aplican al tratamiento del sarcoma de tejido blando.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. PHYLL-2

Índice
Enfermedad de Paget Discusión
PRESENTACIÓN ESTUDIO
CLÍNICA
Exploración o imágenes de
lesión mamaria positivas
• Exploración clínica de mama

Sospecha clínica de
• Mamografía bilateral de diagnóstico; Véase PAGET-2
enfermedad de Pageta
ecografía si es necesaria
Exploración e imágenes de
lesión mamaria negativas
a Eccema, ulceración, sangrado o prurito en pezón o areola.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. PAGET-1

Índice
Enfermedad de Paget Discusión
ESTUDIO TRATAMIENTO
Biopsia de mama
Seguimiento clínico
y complejo areola-
Segunda biopsia si no hay remisión
pezón negativa
CDIS de mama y Véanse las NCCN Guidelines for Noninvasive

Paget en el complejo Breast Cancer for DCIS (DCIS-1)
areola-pezón
Biopsia de aguja
Exploración
gruesa de la lesión de
o imágenes
la mama y biopsia de
de lesión
piel en todo el grosor Terapia sistémica
mamaria
del complejo areola- adyuvante según
positivas
pezón afectado las indicaciones
Cáncer de mama Véanse las NCCN Guidelines for Invasive Breast clínicas
invasivo y Paget en el Cancer (BINV-1)
complejo areola-pezón
Véanse las NCCN
Lumpectomía central incluyendo el Guidelines for
complejo areola-pezón con RTTM CDIS or Invasive
Mama negativa en
o Breast Cancer
cáncer y complejo
Valorar RM Mastectomía radicalc ± biopsia
areola-pezón positivo
de mamab de ganglio centinela con o sin
en Paget
y muestras reconstrucción de mama
de tejido o
Biopsia del complejo
Lumpectomía central incluyendo el
areola-pezón positiva
Exploración complejo areola-pezón ± biopsia de
Biopsia de piel en en Paget
e imágenes ganglio centinela sin RT (categoría 2B)
todo el grosor del
de lesión
complejo areola-
mamaria
pezón afectado Biopsia del complejo
negativas Seguimiento clínico
areola-pezón negativa Segunda biopsia si no hay remisión
en Paget
b Véanse los Principios de las pruebas de RM específicas para la mama (BINV-B).

c La mastectomía siempre es una opción en cualquier manifestación de la enfermedad de Paget (Véase la Discusión.).
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. PAGET-2

Índice
Cáncer de mama durante el embarazo Discusión
ESTUDIOa PRESENTACIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO PRIMARIOb,c TRATAMIENTO

ADYUVANTEb,d
Iniciar quimioterapia
Fin de Mastectomía + adyuvante en 2.º trimestreb,d
Continuidad
1.er trimestre discusión: estadificación ± RT adyuvante postpartob
de embarazo
• Radiografía No terapéutico axilarb,c,e ± Terapia endocrina
de tórax adyuvante postpartob
(con blindaje
abdominal) Quimioterapia adyuvanteb,d
• Ecografía Paciente Mastectomíab o cirugía conservadora ± RT adyuvante postpartob
abdominal embarazada de la mama + estadificación axilarb,c,d ± Terapia endocrina
si se indica con cáncer adyuvante postpartob
para valorar de mama 2.o trimestre/principios o
metástasis en confirmado; 3.er trimestre
hígado Sin metástasis Quimioterapia preoperatoria,b,d
± RT adyuvante postpartob
• Valorar RM sin a distancia en mastectomía o cirugía
± Terapia endocrina
contraste de la estadificación conservadora de la mama +
adyuvante postpartob
médula espinal estadificación axilarb,c,d
si está indicada
para valorar
metástasis óseas Quimioterapia adyuvanteb,d
Finales Mastectomíaa o cirugía conservadora ± RT adyuvante postpartob
3.er trimestre de la mama + estadificación axilarb,c ± Terapia endocrina
adyuvante postpartob
a La TC (escáner) y las pruebas de imagen nucleares están contraindicadas durante el embarazo.

b Las consideraciones y la selección de la terapia local y la terapia sistémica son similares a las
recomendadas para el cáncer de mama sin embarazo; ver otras secciones de esta guía. Sin embargo,
la selección y el momento de la quimioterapia, la terapia endocrina y la RT es diferente en la paciente c El uso de colorante azul está contraindicado en el embarazo, en tanto que el
embarazada que en la no embarazada (Véase la Discusión). La quimioterapia no debe administrarse azufre coloidal radiomarcado parece ser seguro para la biopsia del ganglio
en el primer trimestre del embarazo y la RT, en ningún trimestre del embarazo. Se recomienda que los centinela en el embarazo. Véase Estadificación axilar quirúrgica (BINV-D).
equipos de oncología y obstetricia se coordinen para decidir los mejores momentos en los que administrar d No hay datos suficientes de seguridad para recomendar el uso general de
la terapia sistémica durante el embarazo. La mayor parte de la experiencia con quimioterapia para cáncer taxanos durante el embarazo. La terapia anti-HER2 está contraindicada durante el
de mama durante el embarazo se ha obtenido de pautas terapéuticas que combinan doxorubicina, embarazo.
ciclofosfamida y fluorouracilo. Las consideraciones sobre la quimioterapia posparto son las mismas que e En caso de encontrarse a finales del primer trimestre, se puede valorar la
para el cáncer de mama sin embarazo. quimioterapia preoperatoria en el segundo trimestre.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. PREG-1

Índice
Cáncer de mama inflamatorio Discusión
PRESENTACIÓN ESTUDIO
CLÍNICAa
• Anamnesis y exploración física por un equipo
multidisciplinar y fotografía médica
• Hemograma
• Perfil metabólico completo, incluyendo pruebas de Respuestak
función hepática y fosfatasa alcalina
• Revisión patológicab
• Determinar el estado RE/RPg y HER2 del tumorc
Terapia sistémica
• Mamografía bilateral de diagnóstico; ecografía si es
Diagnóstico preoperatoria,i
necesaria
clínico patológico antraciclina + taxano
• RM de mama (opcional) Consultar
del CMI (de elección).i Si el tumor
• Asesoramiento sobre fertilidad en pacientes IBC-2
es HER2-positivo, terapia
premenopáusicasd
dirigida a HER2j
• Gammagrafía ósea o PET/TC con fluoruro de sodio
(categoría 2B)e
• TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste de grado
diagnóstico (categoría 2B) Sin
• Asesoramiento genético si la paciente tiene riesgof de respuestak
cáncer de mama hereditario
• PET-FDG/TCg,h (opcional)
a El CMI es un síndrome clínico que aparece en mujeres con cáncer de mama invasivo
caracterizado por eritema y edema (piel de naranja) en un tercio o más de la piel de la mama. g La PET-FDG/TC puede realizarse al mismo tiempo que la TC de diagnóstico. La PET-FDG/
El diagnóstico diferencial incluye celulitis de la mama o mastitis. Aunque, patológicamente es TC es más útil cuando los estudios de estadificación estándar son equívocos o sospechosos,
habitual que haya un tumor en el tejido linfático dérmico de la piel afectada, la afectación de especialmente en el caso de enfermedades localmente avanzadas o metastásicas.
este tejido no es necesaria ni suficiente por sí misma para avanzar un diagnóstico del CMI. h La PET-FDG/TC también puede ser útil para detectar enfermedades ganglionares regionales
b El grupo de expertos respalda el protocolo del College of American Pathologists para la insospechadas y/o metástasis a distancia en cáncer de mama localmente avanzado cuando se
generación de informes de anatomía patológica de todos los carcinomas invasivos y no combina con pruebas de estadificación estándar.
invasivos de la mama. http://www.cap.org. i Véanse Pautas de terapia preoperatoria/adyuvante (BINV-L).
c Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A). j Se puede administrar un tratamiento preoperatorio con pertuzumab en las pacientes con CMI
d Véase Fertilidad y control de la natalidad (BINV-C). HER2-positivo.
e Si se realiza una PET-FDG/TC que revela de forma concluyente la existencia de metástasis k La evaluación precisa de la respuesta tumoral en el interior de la mama o en los ganglios
ósea en ambas pruebas (PET y TC), no serán necesarias la gammagrafía ósea ni la PET/TC linfáticos regionales a la terapia sistémica preoperatoria es difícil y debe incluir la exploración
con fluoruro de sodio. física y la realización de pruebas de imagen (mamografía y/o RM de mama) que fueran
f Para los factores de riesgo, véanse las NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk anormales en el momento de la estadificación inicial del tumor. Un equipo multidisciplinar
Assessment: Breast and Ovarian. elegirá los métodos de imagen antes de la cirugía.
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. IBC-1

Índice
Cáncer de mama inflamatorio Discusión
TRATAMIENTOl
• Completar el tratamiento de quimioterapia previsto si no se

Mastectomía radical + disección axilar nivel l/ll + completó antes de la operación, más tratamiento endocrino en
RT a la pared torácica, región infraclavicular, área caso de cáncer RE-positivo y/o RPg-positivo (quimioterapia
Respuesta supraclavicular, ganglios mamarios internos y secuencial seguida de terapia endocrina).o
cualquier parte del lecho axilar en riesgo • Completar hasta un año de terapia dirigida a HER2 en caso de
± reconstrucción mamaria diferidam HER2-positivo (categoría 1). Puede administrarse a la vez que
la RTp y que la terapia endocrina si está indicada.
Respuestak Véase línea de tratamiento anterior
Valorar quimioterapia sistémica

Sin respuesta adicionaln y/o radiación
preoperatoria
Sin respuestak Tratamiento individualizado
k La evaluación precisa de la respuesta tumoral en el interior de la mama o en los ganglios linfáticos regionales a la terapia sistémica preoperatoria es difícil y debe incluir la exploración física y
la realización de pruebas de imagen (mamografía y/o RM de mama) que fueran anormales en el momento de la estadificación inicial del tumor. Un equipo multidisciplinar elegirá los métodos de
imagen antes de la cirugía.
l Las pacientes con CMI recidivante deben tratarse según las directrices para enfermedad recidivante o de estadio IV (M1) (BINV-18).
m Véanse Principios de reconstrucción de la mama después de cirugía (BINV-H).
n Véanse Pautas de terapia sistémica para enfermedad recidivante o en estadio IV (M1) (BINV-Q).
o Véase Terapia endocrina adyuvante (BINV-K).
p Véanse Principios de la radioterapia (BINV-D).
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. IBC-2

Índice
American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Sistema de estadificación TNM del cáncer de mama
Tumor primario (T) Para establecer la categoría T del tumor primario se emplean los mismos criterios, independientemente de si nos basamos en valoraciones clínicas
o patológicas o ambas. La categoría T se basa principalmente en el tamaño del componente invasivo del cáncer. El tamaño máximo del foco del tumor se emplea para
estimar el volumen de la enfermedad. Para ello se utiliza la dimensión contigua más grande de un foco tumoral; los pequeños focos satélites de tumores no contiguos no
se tienen en cuenta en el tamaño. Por lo general, en la medición de un tumor antes del tratamiento se tiene en cuenta la reacción fibrosa celular a las células tumorales
invasoras; sin embargo, la fibrosis densa observada tras el tratamiento neoadyuvante no suele incluirse en la medición patológica debido a que su extensión puede llevar a
una sobreestimación del volumen tumoral residual. El tamaño clínico de un tumor primario (T) se puede conocer mediante datos clínicos (técnicas de exploración física y de
imágenes como la mamografía, la ecografía y la resonancia magnética) y hallazgos patológicos (mediciones macro y microscópicas). Para conocer el tamaño clínico (Tc) del
tumor se utilizarán los datos clínicos que se consideren más precisos para cada caso concreto, teniendo presente que su precisión no es absoluta debido a que la existencia
de ciertos cánceres de mama no siempre se detecta con las actuales técnicas de diagnóstico por imagen y a que los tumores están compuestos, en proporciones variables, por
enfermedades no invasivas e invasivas, que actualmente estas técnicas no pueden distinguir. El tamaño debe redondearse al milímetro más cercano. Si el tamaño del tumor es
ligeramente menor o mayor que el valor de corte de una clasificación T dada, se redondeará al milímetro más cercano al valor de corte. Por ejemplo, un tamaño de 4,9 mm se
notificaría como 5 mm, mientras que un tamaño de 2,04 cm se notificaría como 2,0 cm (20 mm). La excepción a esta regla de redondeo sería un tumor de mama con un tamaño
de entre 1,0 y 1,4 mm. Este tamaño se redondearía a 2 mm porque el redondeo hacia abajo llevaría a clasificar el cáncer como carcinoma microinvasivo (T1mi), que se define
como tumores con un tamaño de 1,0 mm o menos.
Tabla 1. Definiciones de T, N, M T2 Tumor >20 mm pero ≤50 mm en su mayor dimensión

TX El tumor primario no se puede valorar T3 Tumor >50 mm en su mayor dimensión
T0 Sin pruebas de tumor primario T4 Tumor de cualquier tamaño con expansión directa a la pared
Tis (CDIS)* Carcinoma ductal in situ torácica o a la piel (ulceración o nódulos macroscópicos);
Tis (Paget) a enfermedad de Paget del pezón NO está asociada al
L la invasión de la dermis sola no se califica como T4
carcinoma invasivo ni al carcinoma in situ (CDIS) en el parénquima T4a Expansión a la pared torácica; la invasión o adherencia al músculo
mamario subyacente. Los carcinomas en el parénquima de la pectoral en ausencia de invasión de las estructuras de la pared
mama asociados a la enfermedad de Paget se clasifican según torácica no se califica como T4
el tamaño y las características del tumor del parénquima, aunque T4b Ulceración y/o ganglios satélite macroscópicos ipsilaterales o
la presencia de la enfermedad de Paget debe tenerse en cuenta edema de la piel (con piel de naranja) que no reúne los criterios
T1 Tumor ≤20 mm en su mayor dimensión del carcinoma inflamatorio
T1mi Tumor ≤1 mm en su mayor dimensión T4c Presencia tanto de T4a como de T4b
T1a Tumor >1 mm pero ≤5 mm en su mayor dimensión T4d Carcinoma inflamatorio
(redondear cualquier medición >1,0-1,9 mm a 2 mm)
*Nota: El carcinoma lobulillar in situ (LCIS) es una entidad benigna que se extirpa según
T1b Tumor >5 mm pero ≤10 mm en su mayor dimensión estadificación TNM del AJCC Cancer Staging Manual, 8.ª edición
T1c Tumor >10 mm pero ≤20 mm en su mayor dimensión
Continuación
Utilizado con permiso del American College of Surgeons de Chicago, Illinois. La fuente original de esta información es el AJCC Cancer Staging Manual, octava edición (2017) publicado por Springer
International Publishing. Para información más detallada y datos que respalden las tablas de estadificación, visite www.springer.com.)
Versión 6.2020, 08/09/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. ST-1

Índice
Tabla 1. Definiciones de T, N, M (continuación) Patológico (pN)

Ganglios linfáticos regionales (N) pNX No se pueden analizar los ganglios linfáticos regionales (no
Clínico (cN)
se han extirpado para su estudio patológico ni previamente
cNX* No se pueden analizar los ganglios linfáticos regionales (p.ej., por previa extirpados)
extirpación)
pN0 No se ha detectado metástasis en los ganglios linfáticos
cN0 No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales (según prueba clínica
o de imagen) regionales o solo ITC
cN1 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales extirpables nivel I, II pN0(i+) Solo ITC (grupos de células malignas no mayores de 0,2 mm)
en ganglios linfáticos regionales
cN1mi** Micrometástasis (aproximadamente 200 células, mayor que 0,2 mm, pero no pN0(mol+) Datos moleculares positivos según reacción en cadena de la
mayor que 2,0 mm) polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR); no se han
cN2 Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales nivel I, II clínicamente detectado ITC
fijos o fusionados; pN1 Micrometástasis; o metástasis en 1-3 ganglios linfáticos
o en ganglios mamarios internos ipsilaterales en ausencia de metástasis en
axilares; y/o en los ganglios mamarios internos clínicamente
ganglios linfáticos axilares
negativos con micrometástasis o macrometástasis según
cN2a Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales nivel I, II fijados entre sí biopsia de ganglio linfático centinela
(fusionados) o a otras estructuras
cN2b Metástasis solo en ganglios mamarios internos ipsilaterales en ausencia de
pN1mi Micrometástasis (aproximadamente 200 células, mayor que
metástasis en ganglios linfáticos axilares 0,2 mm, pero no mayor que 2,0 mm)
cN3 Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales (axilares pN1a Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilares, con al menos
nivel III) con o sin afectación de ganglios linfáticos axilares de nivel I, II; o en una mayor que 2,0 mm
ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales con metástasis en ganglios
linfáticos axilares nivel I, II;
pN1b Metástasis en ganglios centinela mamarios internos
o metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales con o sin ipsilaterales, excluyendo ITC
afectación de ganglios linfáticos mamarios internos pN1c Combinación de pN1a y pN1b.
cN3a Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales
pN2 Metástasis en 4–9 ganglios linfáticos axilares; o ganglios
cN3b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales y en ganglios mamarios internos ipsilaterales positivos según prueba de
linfáticos axilares imagen en ausencia de metástasis en ganglios linfáticos
cN3c Metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales axilares
Nota: Se añadirán los sufijos (sn) y (f) a la categoría N para indicar que la metástasis se ha pN2a Metástasis en 4–9 ganglios linfáticos axilares (al menos un
confirmado mediante biopsia del ganglio centinela o mediante biopsia con aspiración de aguja depósito tumoral mayor que 2,0 mm)
fina o gruesa respectivamente.
*La categoría cNX se utiliza con prudencia en los casos en que los ganglios linfáticos regionales pN2b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos
se hayan extirpado quirúrgicamente o cuando se carezca de documentación de la exploración clínicamente detectada, con o sin confirmación microscópica;
física de la axila. con ganglios axilares patológicamente negativos
**Aunque la categoría cN1mi se utiliza rara vez, puede ser apropiada cuando se realiza una
biopsia del ganglio centinela antes de la resección del tumor, lo que es más probable en cuadros
tratados con terapia neoadyuvante.
Continuación

Índice
Tabla 1. Definiciones de T, N, M (continuación) Tabla 2. Grupos de estadificación anatómica de la AJCC

Patológico (pN)
La tabla Grupo de Estadificación Anatómica sólo debe utilizarse en regiones globales de
pN3 etástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares;
M
las que no se dispone de pruebas de biomarcadores de forma rutinaria.
o en ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales Los registros de cáncer de Estados Unidos deben utilizar las tablas de Grupos de
(axilares nivel III); Estadificación Clínica, Pronóstica y Patológica para la notificación de casos.
o ganglios mamarios internos ipsilaterales positivos según prueba
Fase 0 Tis N0 M0 Estadio IIIA T0 N2 M0
de imagen en presencia de uno o más ganglios linfáticos axilares
nivel I, II positivos; Estadio IA T1 N0 M0 T1 N2 M0
o en más de tres ganglios linfáticos axilares y micrometástasis o Estadio IB T0 N1mi M0 T2 N2 M0
macrometástasis según biopsia de ganglio linfático centinela en
T1 N1mi M0 T3 N1 M0
los ganglios mamarios internos ipsilaterales clínicamente negativos;
o en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales Estadio IIA T0 N1 M0 T3 N2 M0
pN3a Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (al menos un T1 N1 M0 Estadio IIIB T4 N0 M0
depósito tumoral mayor que 2,0 mm); T2 N0 M0 T4 N1 M0
o metástasis en ganglios infraclaviculares (linfáticos axilares nivel III)
Estadio IIB T2 N1 M0 T4 N2 M0
pN3b pN1a o pN2a en presencia de cN2b (ganglios mamarios internos
T3 N0 M0 Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
positivos según prueba de imagen);
o pN2a en presencia de pN1b Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
pN3c Metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales Notas:
1. T1 incluye T1mi.
Nota: Se añadirán los sufijos (sn) y (f) a la categoría N para indicar que la metástasis se ha 2. Los tumores T0 y T1 con micrometástasis ganglionares (N1mi) se clasifican en el estadio IB.
confirmado mediante biopsia del ganglio centinela o mediante biopsia FNA o de aguja 3. Los tumores T2, T3 y T4 con micrometástasis ganglionares (N1mi) se clasifican en la
gruesa respectivamente, sin más resecciones de ganglios categoría N1.
Metástasis a distancia (M) 4. M0 incluye M0(i+).
5. La designación pM0 no es válida; cualquier M0 es clínico.
M0 No existen pruebas clínicas ni radiográficas de metástasis a 6. Si una paciente presenta enfermedad M1 antes de la terapia sistémica neoadyuvante, el
distancia* estadio será IV y seguirá siéndolo cualquiera que sea su respuesta a la terapia neoadyuvante.
cM0(i+) No existen pruebas clínicas ni radiográficas de metástasis a 7. La clasificación del estadio podría cambiar si las pruebas de imagen posquirúrgicas revelan
la presencia de metástasis a distancia, siempre que dichas pruebas se realicen en los 4 meses
distancia en presencia de células o depósitos tumorales no siguientes al diagnóstico en ausencia de progresión de la enfermedad y que la paciente no haya
mayores de 0,2 mm detectados por microscopio o mediante recibido terapia neoadyuvante.
técnicas moleculares en el torrente sanguíneo, la médula 8. La estadificación posterior a la terapia neoadyuvante se marca con los prefijos «yc» o «yp»
ósea ni en otro tejido ganglionar no regional en paciente sin en la clasificación T y N. No se asigna un grupo de estadificación anatómico si se produce una
síntomas ni signos de metástasis. respuesta completa patológica (RCp) a la terapia neoadyuvante, por ejemplo, ypT0ypN0cM0.
cM1 Metástasis a distancia detectada en pruebas clínicas y

radiográficas
pM1 Cualquier metástasis confirmada histológicamente en Continuación
órganos distantes; o si se trata de ganglios no regionales,
metástasis mayores de 0,2 mm

Índice
Tabla 2. Grupos de estadificación anatómica del AJCC (continuación) Tipo histopatológico

Los tipos histopatológicos son los siguientes:
Grado histológico (G)
A todos los carcinomas de mama invasivos se les asignará un grado histológico. Carcinomas in situ
Se recomienda clasificación histológica de combinada de Nottingham Carcinoma ductal in situ
(modificación de Nottingham del sistema de clasificación de grados SBR) cuyo Enfermedad de Paget
empleo estipula el College of American Pathologists (véase www.cap.org). Para Carcinomas invasivos
determinar el grado de un tumor se valoran sus características morfológicas
(formación de túbulos, pleomorfismo nuclear y recuento mitótico calibrado), se Sin especificar (SE)
asigna a cada característica un valor que va de 1 (favorable) a 3 (desfavorable) y Ductal
se suma la puntuación total de las tres categorías. Una puntuación combinada de Inflamatorio
3-5 puntos se considera de grado 1; de 6-7 puntos, de grado 2; y de 8-9 puntos, Medular, SE
de grado 3. Se desaconseja emplear únicamente una clasificación subjetiva.
Medular con estroma linfoide
Cáncer invasivo (sistema de clasificación de Scarff-Bloom-Richardson Mucinoso
[SBR], modificación de Nottingham) Papilar (patrón de predominio micropapilar)
GX Grado que no puede valorarse
Tubular
G1 Grado histológico combinado bajo (favorable);
Puntuación SBR de 3-5 puntos Lobulillar
G2 Grado histológico combinado intermedio (moderadamente favorable); Enfermedad de Paget e infiltrante
Puntuación SBR de 6-7 puntos No diferenciado
G3 Grado histológico combinado alto (desfavorable); Célula escamosa
Puntuación SBR de 8-9 puntos Adenoide quístico
Secretor
Carcinoma ductal in situ: Grado nuclear Cribriforme
Para el carcinoma ductal in situ se utilizará el grado nuclear (www.cap.org)
GX Grado que no puede valorarse
G1 Grado nuclear bajo
G2 Grado nuclear intermedio
G3 Grado nuclear alto
Continuación

Índice
Tabla 3. Estadio de pronóstico clínico

El estadio de pronóstico clínico se aplica a TODAS las pacientes para llevar a cabo la clasificación clínica y estadificación del cáncer de mama. Se basa en la información clínica
de tumores (T), ganglios (N) y metástasis (M) recopilada en la anamnesis, la exploración física, las pruebas de imagen realizadas (que no son necesarias para la clasificación
clínica) y las biopsias pertinentes. La información del perfil genómico no se incluye en el estadio de pronóstico clínico, ya que la información patológica obtenida en la cirugía es
necesaria para determinar el pronóstico mediante estas herramientas.
TNM Grado HER2 RE RP Estadio TNM Grado HER2 RE RP Estadio
Tis N0 M0 Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera 0 T0 N1** M0 Positivo IB
T1* N1** M0 Positivo
T1* N0 M0 Positivo Negativo
Positivo T2 N0 M0 Positivo
T0 N1mi M0 Negativo Positivo IIA
T1* N1mi M0 Positivo Negativo
Positivo Negativo
Negativo G1
Negativo IA Positivo IB
G1 Positivo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Negativo Positivo IIA
Negativo Negativo
Positivo Negativo
Negativo
Negativo IB Positivo IB
Positivo
Positivo Negativo
Positivo Positivo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Negativo G2
G2 Positivo
Positivo Negativo
Positivo Negativo IIA
Negativo Positivo
Negativo Negativo
Positivo Negativo IIB
Negativo
Negativo IB Positivo IB
Positivo
Positivo Negativo
Positivo Positivo
Negativo Positivo
Positivo IA Negativo
Negativo G3
Negativo Positivo
G3 Positivo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Negativo Positivo IIB
Negativo Negativo
Positivo IB Negativo
Negativo
Negativo
*T1 incluye T1mi. Continuación

**N1 no incluye N1mi. Los cánceres T1 N1mi M0 y T0 N1mi M0 se incluyen para la estadificación de pronóstico con cánceres T1 N0 M0 con el mismo factor pronóstico.

Índice
Tabla 3. Estadio de pronóstico clínico (continuación)

T2 N1*** M0 Positivo IB T0 N2 M0 Positivo IIA
T3 N0 M0 Positivo T1* N2 M0 Positivo
Negativo Negativo
Positivo IIA T2 N2 M0 Positivo
Positivo T3 N1*** M0 Positivo IIIA
Negativo Negativo
Negativo IIB T3 N2 M0 Negativo
G1 G1
Positivo IIA Positivo IIA
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Negativo Negativo IIIA
Positivo IIB Positivo
Negativo Negativo
Negativo Negativo IIIB
Positivo IB Positivo IIA
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Positivo IIA Positivo
Positivo Positivo IIIA
Negativo Negativo
Negativo IIB Negativo
G2 G2
Positivo IIA Positivo IIA
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Negativo IIB Negativo IIIA
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Negativo IIIB Negativo IIIB
Positivo IB Positivo IIB
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Positivo Positivo
Positivo Positivo
Negativo Negativo
G3 G3
Positivo Positivo
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Negativo IIIA Negativo IIIB
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Negativo IIIB Negativo IIIC
*T1 incluye T1mi.
***N1 incluye N1mi. Para la estadificación pronóstica, los cánceres T2, T3 y T4 y N1mi se incluyen con T2 N1, T3 N1 y T4 N1 respectivamente.
Continuación

Índice
Tabla 3. Estadio de pronóstico clínico (continuación)
TNM Grado HER2 RE RP Estadio Notas:

1. Dado que la clasificación de N1mi requiere un examen de todo el ganglio y no
T4 N0 M0 Positivo IIIA puede basarse en una biopsia FNA ni de aguja gruesa, el N1mi solo puede utilizarse
T4 N1*** M0 Positivo
Negativo con la estadificación de pronóstico clínico cuando ésta se basa en un ganglio linfático
T4 N2 M0 Positivo resecado en ausencia de resección del cáncer primario, como cuando se realiza una
Cualquier T N3 Positivo
Negativo biopsia del ganglio centinela antes de recibir quimioterapia neoadyuvante o terapia
M0 Negativo endocrina.
G1 IIIB
Positivo 2. En cuadros con afectación de ganglios linfáticos sin pruebas de tumor primario
Positivo (como T0 N1, etc.) o con carcinoma ductal de mama in situ (como Tis N1, etc.), se
Negativo
Negativo utilizará la información sobre el grado y el estado HER2, RE y RPg del tumor del
Positivo
Negativo ganglio linfático para asignar el grupo de estadio.
Negativo IIIC 3. En los casos en que se determine que el HER2 es «equívoco» mediante la prueba
Positivo IIIA ISH (FISH o CISH) según las directrices de la prueba HER2 de ASCO/CAP 2013,
Positivo se debe usar la categoría «negativa» de HER2 para la clasificación en el Grupo de
Negativo
Positivo Estadios de Pronóstico Clínico.
Positivo 4. El valor pronóstico de estos Grupos de Estadios de Pronóstico está basado en
Negativo
Negativo poblaciones de personas con cáncer de mama a las que se les propuso y trató
G2 IIIB principalmente con la quimioterapia sistémica o endocrina apropiada (incluida la
Positivo
Positivo terapia anti-HER2).
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo IIIC
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo IIIB
Negativo
Negativo
G3
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo IIIC
Negativo
Negativo
Cualquier T
Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera IV
Cualquier N M1
***N1 incluye N1mi. Para la estadificación pronóstica, los cánceres T2, T3 y T4 y N1mi se incluyen con T2 N1, T3 N1 y T4 N1 respectivamente. Continuación

Índice
Tabla 4. Estadio de pronóstico patológico

El estadio de pronóstico patológico se aplica a las pacientes con cáncer de mama tratadas inicialmente con cirugía. Incluye toda la información utilizada para la estadificación
clínica, además de los hallazgos obtenidos en la cirugía y los hallazgos patológicos obtenidos en la resección quirúrgica. El estadio pronóstico patológico no se aplica a
pacientes tratadas con o terapia sistémica o radiación antes de la resección quirúrgica (terapia neoadyuvante).
Tis N0 M0 Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera 0 T0 N1** M0 Positivo IA
T1* N1** M0 Positivo
T1* N0 M0 Positivo Negativo
Positivo T2 N0 M0 Positivo IB
T0 N1mi M0 Negativo Positivo
T1* N1mi M0 Positivo Negativo
Negativo G1
Negativo Positivo IA
G1 Positivo
Positivo Negativo
Positivo Negativo IB
Negativo Positivo
Negativo Negativo
Negativo
Negativo IA Positivo IA
Positivo
Positivo Negativo
Positivo Positivo IB
Negativo Positivo
Positivo Negativo
Negativo G2
Negativo Positivo IA
G2 Positivo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Negativo Negativo
Positivo Negativo
Negativo
Negativo IB Positivo IA
Positivo
Positivo Negativo
Positivo Positivo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Negativo G3
G3 Positivo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Negativo Negativo
Positivo Negativo
Negativo
Negativo IB
*T1 incluye T1mi. Continuación
**N1 no incluye N1mi. Los cánceres T1 N1mi M0 y T0 N1mi M0 se incluyen para la estadificación de pronóstico con cánceres T1 N0 M0 con el mismo factor pronóstico.

Índice
Tabla 4. Estadio de pronóstico patológico (continuación)

T2 N1*** M0 Positivo IA T0 N2 M0 Positivo IB
T3 N0 M0 Positivo T1* N2 M0 Positivo
Negativo Negativo
Positivo T2 N2 M0 Positivo
Positivo IIB T3 N1*** M0 Positivo IIIA
Negativo Negativo
Negativo T3 N2 M0 Negativo
G1 G1
Positivo IA Positivo IB
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Negativo Negativo
Positivo IIB Positivo IIIA
Negativo Negativo
Negativo Negativo
Positivo IB Positivo IB
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Negativo Negativo
G2 G2
Positivo IB Positivo IB
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Negativo Negativo IIIA
Positivo IIB Positivo
Negativo Negativo
Negativo Negativo IIIB
Positivo IB Positivo IIA
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Negativo Negativo
G3 G3
Positivo IIA Positivo IIB
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Positivo Positivo
Negativo Negativo
Negativo IIIA Negativo IIIC
*T1 incluye T1mi.
Continuación

Índice
Tabla 4. Estadio de pronóstico patológico (continuación)
Notas:
TNM Grado HER2 RE RP Estadio
1. En cuadros con afectación de ganglios linfáticos sin pruebas de tumor primario (como T0 N1,
T4 N0 M0 Positivo IIIA etc.) o con carcinoma ductal de mama in situ (como Tis N1, etc.), se utilizará la información
T4 N1*** M0 Positivo sobre el grado y el estado HER2, RE y RPg del tumor del ganglio linfático para asignar el grupo
Negativo de estadio.
T4 N2 M0 Positivo
Positivo IIIB 2. En los casos en que se determine que el HER2 es «equívoco» mediante la prueba ISH
Cualquier T N3 Negativo (FISH o CISH) según las directrices de la prueba HER2 de ASCO/CAP 2013, se debe usar
M0 Negativo la categoría «negativa» de HER2 para la clasificación en el Grupo de Estadios de Pronóstico
G1
Positivo IIIA Patológico.
Positivo 3. El valor pronóstico de estos Grupos de Estadios de Pronóstico está basado en poblaciones
Negativo de personas con cáncer de mama a las que se les propuso y trató principalmente con la
Negativo
Positivo IIIB quimioterapia sistémica o endocrina apropiada (incluida la terapia anti-HER2).
Negativo
Negativo Tabla 5. Perfil genómico para estadificación de pronóstico patológico
Positivo IIIA
Positivo Cuando la puntuación de Oncotype DX Score es inferior a 11...
Negativo
Positivo TNM Grado HER2 RE RP Estadio
Positivo IIIB
Negativo T1 N0 M0
Negativo Cualquiera Negativo Positivo Cualquiera IA
G2 T2 N0 M0
Positivo IIIA
Positivo Notas:
Negativo 1. Aunque para determinar el estadio de pronóstico patológico no es necesario realizar un perfil
Negativo IIIB genómico, pueden ser útiles para decidir el tratamiento adecuado. Si se realiza la prueba
Positivo OncotypeDx® en pacientes con cáncer T1N0M0 o T2N0M0 HER2-negativo y RE-positivo, y la
Negativo
Negativo IIIC puntuación de recidiva es inferior a 11, el tumor se debería clasificar en el Grupo IA de Estadio
de Pronóstico Patológico.
Positivo 2. Si no se realiza la prueba OncotypeDx®, o si se realiza y la puntuación de OncotypeDx® no
Positivo
Negativo está disponible o es de 11 o más para las pacientes con cáncer T1-2 N0 M0 HER2-negativo
Positivo y RE-positivo, la clasificación en el Grupo de Estadio Pronóstico se basará en las categorías
Positivo IIIB anatómicas y de biomarcadores que se muestran arriba.
Negativo
Negativo 3. OncotypeDx® es la única prueba multigénica aceptada para clasificar el Estadio Pronóstico
G3 Patológico: los datos prospectivos de Nivel I apoyan su uso en pacientes con una puntuación
Positivo inferior a 11. Es posible que en las futuras actualizaciones del sistema de estadificación se
Positivo
Negativo acepten los resultados de otras pruebas multigénicas para asignar grupos de pacientes a
Negativo estadios pronósticos; dependerá de las pruebas disponibles en ese momento. La inclusión o
Positivo IIIC exclusión en esta tabla de estadificación de algún tipo de prueba de perfil genómico no supone
Negativo un apoyo a esa prueba específica ni debe restringir el uso clínico apropiado de otras pruebas
Negativo
de perfil genómico en función de la evidencia disponible en el momento del tratamiento.
Cualquier T
Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera IV
Cualquier N M1

Índice
Categorías de prueba y consenso de la NCCN

Categoría 1 Basándose en pruebas de alto nivel, hay un consenso uniforme en la NCCN con respecto a que la intervención es
adecuada.
Categoría 2A Basándose en pruebas de bajo nivel, hay un consenso uniforme en la NCCN con respecto a que la intervención es
adecuada.
Categoría 2B Basándose en pruebas de bajo nivel, hay un consenso en la NCCN con respecto a que la intervención es adecuada.
Categoría 3 Basándose en cualquier nivel de pruebas, hay un gran desacuerdo de la NCCN respecto a si la intervención es
apropiada.
Todas las recomendaciones son de categoría 2A, a menos que se indique lo contrario.
Categorías de preferencia de la NCCN

Intervenciones que se basan en la eficacia, la seguridad y en pruebas superiores; y, cuando proceda, en la
Intervención preferida
asequibilidad.
Otras intervenciones Otras intervenciones que pueden ser algo menos eficaces, más tóxicas o basadas en datos menos
recomendadas consolidados; o significativamente menos asequibles para resultados similares.
Útil bajo determinadas Otras intervenciones que pueden utilizarse para poblaciones de pacientes seleccionadas (definidas con
circunstancias recomendación).
Todas las recomendaciones se consideran adecuadas.
NCCN Guidelines Versión 6.2020

Cáncer de mama
Discusión La sección Discusión sobre el manejo del cáncer de mama

recidivante/en estadio IV se actualizó el 6/3/20. La actualización Cáncer de mama recurrente/estadio IV ......................................... MS-59
del resto de la discusión está en marcha.
Índice Estadificación y estudio del cáncer de mama recurrente
y en estadio IV .......................................................................... MS-59
Resumen......................................................................................... MS-2
Manejo de la enfermedad localmente recidivante ...................... MS-60
Criterios de búsqueda de literatura y metodología de actualización
de la guía ........................................................................................ MS-2 Manejo de la enfermedad recidivante o en estadio IV ................ MS-61
Estadificación .................................................................................. MS-2 Monitorización de la enfermedad metastásica ........................... MS-83
Evaluación patológica...................................................................... MS-3 Situaciones especiales ................................................................. MS-85
Estrategia de tratamiento................................................................. MS-5 Enfermedad de Paget ............................................................... MS-85
Carcinoma ductal in situ (Tis, N0, M0) ............................................. MS-6 Tumores phyllodes de la mama ................................................. MS-87
Tratamiento primario para el CDIS ............................................... MS-6 Cáncer de mama durante el embarazo ...................................... MS-88
Manejo del CDIS después del tratamiento primario .................... MS-10 Cáncer de mama inflamatorio .................................................... MS-90
Cáncer de mama invasivo (T0–3,N1,M0 y T1–3,N0–1,M0)............. MS-13 Cáncer de mama axilar ............................................................. MS-94
Estudio ...................................................................................... MS-13 Resumen ...................................................................................... MS-95
Tratamiento locorregional........................................................... MS-16 Referencias .................................................................................. MS-96
Reconstrucción de la mama ....................................................... MS-25
Terapias sistémicas (preoperatorias y adyuvantes) .................... MS-29
Estadificación y estudio Antes de la quimioterapia preoperatoria MS-53
Vigilancia y seguimiento postratamiento en tumores T0-3, N1,

M0 y T1-3, N0-1, M0 .................................................................. MS-55
Versión 6.2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network© (NCCN©). Todos los derechos reservados.
MS-1

Cáncer de mama
Resumen fase IV; directrices; ensayo controlado aleatorizado; metaanálisis;

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en mujeres en revisiones sistemáticas y estudios de validación.
Estados Unidos y es la segunda causa de muerte por cáncer, solo
Se examinó la posible relevancia de la búsqueda en PubMed. Los datos
superado por el cáncer de pulmón. La American Cancer Society ha
de los principales artículos de PubMed seleccionados por el grupo de
estimado que 279.100 norteamericanas serán diagnosticadas de cáncer
expertos para revisión durante la reunión de actualización de las
de mama y 42.690 fallecerán por la enfermedad en Estados Unidos en
directrices, así como los artículos de fuentes adicionales que se
20201. Las opciones terapéuticas para pacientes con cáncer de mama no
consideran pertinentes para estas directrices y que han sido examinados
invasivo e invasivo son complejas y variadas. Estas NCCN Clinical
por el grupo de expertos, se han incluido en esta versión de la sección
Practice Guidelines for Breast Cancer incluyen directrices actualizadas
Discusión. Las recomendaciones para las que faltan indicios de alta
para la asistencia clínica a pacientes con carcinoma in situ, cáncer de
fuerza probatoria se basan en la revisión del panel de pruebas de baja
mama invasivo, enfermedad de Paget, tumor phyllodes, cáncer de mama
fuerza probatoria y en la opinión de los expertos. Los detalles completos
inflamatorio y cáncer de mama en el embarazo. Estas directrices han sido
de la elaboración y actualización de las NCCN Guidelines pueden
desarrolladas por un grupo de expertos multidisciplinario formado por
consultarse en la página web de la NCCN.
representantes de las instituciones miembro de la NCCN con experiencia
centrada en el cáncer de mama en los campos de la oncología médica, la Estadificación
oncología quirúrgica, la oncología radioterápica, la cirugía reconstructiva y
A todas las pacientes con cáncer de mama se les debe asignar un estadio
la defensa de las pacientes.
clínico de la enfermedad y, si se dispone de una evaluación adecuada, un
estadio patológico de la enfermedad. El uso habitual de la estadificación
Criterios de búsqueda de literatura y metodología de
permite una identificación eficiente de las opciones de tratamiento locales,
actualización de la guía
ayuda a identificar las opciones de tratamiento sistémico, permite la
Antes de la actualización de esta versión de las NCCN Guidelines® comparación de resultados entre las distintas instituciones y ensayos
sobre el cáncer de mama, se realizó una búsqueda electrónica en la clínicos, y proporciona información de pronóstico inicial.
base de datos de PubMed para obtener literatura científica clave sobre
En vigor desde 2010, el AJCC implementó una revisión de la 7.a edición
el cáncer de mama: cáncer de mama, neoplasias de mama, CDIS,
del AJCC Cancer Staging Manual que contiene cambios importantes en el
cáncer de mama inflamatorio O phyllodes. Se eligió la base de datos
sistema de estadificación TNM del cáncer de mama.11 Esta revisión difiere
PubMed porque sigue siendo el recurso más utilizado para la literatura
de la edición de 2003 del AJCC Cancer Staging Manual, puesto que
médica e indexa la literatura biomédica con revisión científica externa.2
aporta más instrucciones sobre los métodos específicos de medición
clínica y patológica del tumor; recomienda que a todos los cánceres
Los resultados de la búsqueda se redujeron mediante la selección de
invasivos se les asigne un grado tumoral histológico usando la
estudios en humanos publicados en inglés. Los resultados se limitaron a
modificación Elston-Ellis del sistema de clasificación por grados de
los siguientes tipos de artículos: ensayo clínico, fase III; ensayo clínico,
MS-2

Cáncer de mama
Scarff-Bloom-Richardson; aclara la clasificación de las células tumorales anatomopatólogo y deben indicarse las solicitudes específicas para la
aisladas en la estadificación de los ganglios linfáticos axilares (GLA); determinación de biomarcadores (p. ej., estado de RE, RPg y HER2). Se
subdivide el estadio I en estadio IA y IB de acuerdo con la presencia o recomienda encarecidamente el uso de normas constantes, no ambiguas,
ausencia de micrometástasis ganglionares (N0 frente a N0mi+) y define a la hora de emitir los informes. Los datos de estudios tanto nacionales
una nueva categoría de enfermedad M0(i+) referente a las células como locales indican que hasta el 50 % de los informes de anatomía
tumorales detectables microscópicamente en la médula ósea o la sangre patológica de cáncer de mama carecen de algunos elementos críticos
circulante, o encontradas incidentalmente en otros tejidos, que no superen para la asistencia a la paciente.12,13 Entre las omisiones significativas
los 0,2 mm en pacientes que no tengan signos ni síntomas de metástasis. están no orientar la pieza o no notificar los márgenes quirúrgicos y no
Esta versión del manual de estadificación del AJCC también recomienda comunicar de forma coherente el grado tumoral.
la recogida de biomarcadores como el estado de los receptores
hormonales (RH) (receptores de estrógenos [RE] y receptores de El College of American Pathologists (CAP) ha desarrollado protocolos de
progesterona [RPg]) y el estado del receptor 2 del factor de crecimiento informes de anatomía patológica para promover la elaboración de
epidérmico humano [HER2], aunque estas características no influyen informes completos y estandarizados de las muestras malignas. El CAP
específicamente en el estadio asignado de la enfermedad. proporciona un protocolo para cada localización de la enfermedad que
incluye resúmenes de casos de cáncer (listas de comprobación) junto con
Evaluación patológica documentación de antecedentes. Estas listas de comprobación forman la
Un componente central del tratamiento del cáncer de mama es el base para una elaboración de informes sinóptica y estandarizada de los
conocimiento completo de la extensión de la enfermedad y de sus hallazgos patológicos. Las listas de comprobación están disponibles de
características biológicas. Estos factores contribuyen a la determinación forma gratuita en el sitio web del CAP en www.cap.org. Los informes de
del estadio de la enfermedad, ayudan en la estimación del riesgo de que anatomía patológica coherentes, no ambiguos y completos son una pieza
el cáncer recidive y aportan información que predice la respuesta al angular de la asistencia de calidad en el cáncer de mama, y el grupo de
tratamiento (p. ej., RE, RPg, HER2). Estos factores se determinan expertos de Cáncer de Mama de la NCCN apoya el uso de los protocolos
mediante el examen del tejido extirpado y se facilitan en un informe del CAP para realizar informes sobre el análisis de anatomía patológica
escrito de anatomía patológica. La elaboración de informes de anatomía de todas las muestras de cáncer de mama.
patológica precisos exige la comunicación entre el especialista clínico y el
Debe determinarse el estado de RE en todas las muestras de carcinoma
anatomopatólogo en relación con el historial relevante de la paciente,
ductal in situ (CDIS) y debe determinarse el estado de RE y RPg en el
biopsias previas de la mama, irradiación torácica previa, estado en cuanto
tumor en todas las muestras de cáncer de mama invasivo. El estado de
a embarazo, características de la anomalía biopsiada (p. ej.,
RE y RPg del tumor normalmente se determina mediante pruebas de
microcalcificaciones palpables detectadas mediante mamografía), estado
inmunohistoquímica (IHQ). Aunque este método se considera fiable
clínico de los ganglios linfáticos, presencia de cambios inflamatorios u
cuando lo realiza personal de anatomía patológica experimentado, ha
otras anomalías en la piel y cualquier tratamiento previo administrado (p.
habido varios informes que indican que la fiabilidad de las
ej., quimioterapia, radioterapia). Las muestras deben ir orientadas al
MS-3

Cáncer de mama
determinaciones de RE y RPg puede variar ampliamente de un laboratorio HER2 de calidad y ha resumido estas recomendaciones en Principios de
a otro.14-16 Estas diferencias entre laboratorios podrían ser atribuibles a las las pruebas de HER2 en las NCCN Guidelines for Breast Cancer.
diversas metodologías y los diversos esquemas de interpretación
empleados para evaluar el estado hormonal de los tumores. Un grupo de Las pruebas de HER2 deben realizarse en laboratorios acreditados por el
trabajo de la NCCN y un panel de miembros de la ASCO y el CAP han CAP u otra autoridad equivalente para realizar dichos análisis. Además,
revisado este tema y han emitido recomendaciones sobre las pruebas de estos laboratorios deben tener procedimientos de prueba de HER2
RE y RPg en el cáncer de mama.17,18 Los cánceres de mama que tienen, estandarizados establecidos, así como programas para evaluar
al menos, un 1 % de las células con tinción positiva para RE deben periódicamente la capacitación del personal que realiza las pruebas de
considerarse RE-positivos.17-19 HER2. Los informes de las pruebas de HER2 deben incluir también
información sobre la localización del tumor, el tipo de muestra, el tipo
Principios de las pruebas de HER2 histológico, el método y el tiempo de fijación, el bloque examinado y
detalles sobre los métodos de prueba de HER2 empleados. Los
Junto con los RE y los RPg, se recomienda la determinación del estado especialistas clínicos deben estar familiarizados con la importancia de
de HER2 del tumor en todos los cánceres de mama invasivos recién estos criterios al realizar recomendaciones clínicas para un paciente
diagnosticados y en las primeras recidivas del cáncer de mama siempre individual.
que sea posible. El grupo de expertos de Cáncer de Mama de la NCCN
apoya la acreditación por parte del CAP de los laboratorios de anatomía Resultado positivo de HER2: De forma coherente con las directrices
patológica que realizan pruebas de HER2. El estado de HER2 puede ASCO/CAP, el grupo de expertos de la NCCN considera que la IHQ o la
evaluarse midiendo el número de copias del gen HER2 usando técnicas ISH con una sonda única o doble es un método aceptable para realizar
de hibridación in situ (ISH) o mediante un método complementario en el una determinación inicial del estado de HER2 del tumor. Los tumores de
que se evalúa la cantidad de receptores de HER2 en la superficie celular cáncer de mama se clasifican como HER2-positivos si se puntúan como
mediante IHQ.20 No se recomienda la asignación del estado de HER2 3+ mediante un método de IHQ definido como la tinción uniforme de la
basándose en estudios de ARNm o en matrices multigénicas. La exactitud membrana en lo que respecta al HER2 en 10 % o más de las células
de los análisis de HER2 empleados en la práctica clínica es una tumorales o si se demuestra la amplificación del gen HER2 mediante un
preocupación importante, y los resultados de varios estudios han método de ISH (sonda única, promedio de número de copias de HER2
demostrado que son frecuentes los resultados falsos-positivos21-24 así ≥6,0 señales/célula; sonda doble, cociente HER2/CEP17 ≥2,0 con un
como los falsos-negativos21,25 en los análisis de HER2. Un panel conjunto promedio de número de copias de HER2 ≥4,0 señales/célula; sonda
de la ASCO y el CAP ha publicado directrices sobre las pruebas de HER2 doble, cociente HER2/sonda de enumeración de cromosomas (CEP)17
para evitar dichos resultados falsos positivos o falsos negativos. Estas ≥2,0 con un promedio de número de copias de HER2 <4,0 señales/célula
directrices actualizadas se han publicado en los Archives of Pathology & y cociente HER2/CEP17 <2,0 con un promedio de número de copias de
Laboratory Medicine y en la revista de la ASCO, Journal of Clinical HER2 ≥6,0 señales/célula).
Oncology.26,27 El grupo de expertos de la NCCN apoya estas
recomendaciones actualizadas de ASCO/CAP para realizar pruebas de
MS-4

Cáncer de mama
Un promedio alto de número de copias de HER2 (≥6,0 señales/célula) Estrategia de tratamiento

se considera positivo independientemente del cociente HER2/CEP17. La El tratamiento del cáncer de mama incluye el tratamiento de la
justificación indicada por el comité conjunto para incluir situaciones enfermedad local con cirugía, radioterapia o ambas, y el tratamiento
raras, como positividad de HER2 cuando el cociente HER2/CEP17 con sistémico con quimioterapia, terapia endocrina, terapia biológica o
sonda doble es mayor o igual a 2,0 y el promedio de número de copias de combinaciones de ellas. La necesidad y la selección de diversos
HER2 es menor de 4,0 señales/célula es que los ensayos de primera tratamientos locales y sistémicos se basa en varios factores pronósticos y
generación de trastuzumab adyuvante incluyeron un pequeño número predictivos. Estos factores incluyen la histología tumoral, las
de pacientes con un cociente HER2/CEP17 mayor que o igual a 2,0 y características clínicas y patológicas del tumor primario, el estado de los
un promedio de número de copias de HER2 menor de 4,0 GLA, el contenido de RE/RPg en el tumor, el estado de HER2 del tumor,
señales/célula. No hay tendencia en estos datos, lo que sugiere que los análisis de múltiples genes, la presencia o ausencia de enfermedad
estas pacientes no respondieron al trastuzumab, y trastuzumab tiene metastásica detectable, los problemas de comorbilidad de la paciente, la
un perfil de seguridad favorable. edad de la paciente y el estado menopáusico. El 1 % de los cánceres de
mama se producen en varones,5 y los varones con cáncer de mama
Resultado ambiguo: El grupo de expertos de la NCCN está de acuerdo deben tratarse de forma similar a las mujeres posmenopáusicas, excepto
con el comité de HER2 de ASCO/CAP en que los resultados de la IHQ que el uso de inhibidores de la aromatasa es ineficaz sin la supresión
son ambiguos si se puntúan como IHQ 2+ «de acuerdo con la tinción de simultánea de la esteroidogénesis testicular.28,29 La preferencia del
membrana circunferencial que resulte incompleta y/o débil/moderada y paciente es un componente importante del proceso de toma de
dentro del margen de más del 10 % de las células tumorales invasivas o a decisiones, especialmente en situaciones en las que las tasas de
una tinción de membrana completa y circunferencial que sea intensa y supervivencia son equivalentes entre las opciones de tratamiento
menor o igual al 10 % de las células tumorales invasivas». En tales casos, disponibles.
el grupo de expertos recomienda hacer pruebas reflejas usando el método
de ISH en la misma muestra o repetir las pruebas si se dispone de una
nueva muestra.
De forma similar, las muestras con resultados dudosos en un análisis de

ISH (por ejemplo, promedio de número de copias de HER2 en ISH de
sonda única ≥4,0 y <6,0 señales/célula; y cociente HER/CEP17 <2,0 en
sonda doble con un promedio de número de copias de HER2 ≥4,0
señales/célula y <6,0 señales/célula) debe confirmarse repitiendo la
prueba usando el método de IHQ en la misma muestra o repitiendo la
prueba si se dispone de una nueva muestra.
MS-5

Cáncer de mama
Carcinoma ductal in situ (Tis, N0, M0) que no fueron diagnosticadas mediante mamografía, fueron
El estudio y la estadificación recomendados del CDIS incluyen anamnesis diagnosticadas solo por RM.8 Sin embargo, otros estudios sugieren que la
y exploración física; mamografía diagnóstica bilateral; revisión patológica; RM puede sobreestimar el alcance de la enfermedad.9 Por tanto, las
determinación del estado de receptores de estrógenos (RE) del tumor y decisiones quirúrgicas no deben basarse exclusivamente en los
RM, según esté indicado. resultados de la RM, especialmente cuando se esté contemplando la
mastectomía. Si los hallazgos de RM sugieren una enfermedad de mayor
Para el informe de anatomía patológica, el grupo de expertos de la NCCN alcance de lo que se ve en la mamografía, de manera que sea necesaria
respalda el protocolo del College of American Pathologists para una resección notablemente mayor para la escisión completa, los
carcinomas tanto invasivos como no invasivos de la mama.3 hallazgos deben verificarse histológicamente mediante biopsia guiada por
RM del realce más extenso.
El grupo de expertos de la NCCN recomienda hacer análisis del estado de
los RE para determinar el beneficio de la terapia endocrina adyuvante o la Se han realizado también estudios para determinar si el uso de RM
reducción de riesgos. Aunque el estado del HER2 del tumor tiene reduce las tasas de reescisión y disminuye las recidivas locales en
importancia pronóstica en el cáncer invasivo, su importancia en el CDIS mujeres con CDIS. No se observó reducción de las tasas de reescisión en
no se ha dilucidado. Hasta la fecha, los estudios han encontrado pruebas mujeres sometidas a lumpectomía después de RM en comparación con
poco claras o débiles del estado del HER2 como indicador pronóstico en las que no se sometieron a RM preoperatoria.10,11
el CDIS.4-7 El grupo de expertos de la NCCN ha concluido que conocer el
El grupo de expertos de la NCCN recomienda solo realizar RM de la
estado del HER2 del CDIS no altera la estrategia de manejo y no es
mama para detectar CDIS en circunstancias particulares en las que se
necesario en el CDIS.
necesite información adicional durante las pruebas diagnósticas iniciales,
Se recomienda el asesoramiento genético si se considera que la paciente indicando que no se ha demostrado que el uso de RM aumente la
tiene alto riesgo de cáncer de mama hereditario, tal como se define en las probabilidad de márgenes negativos o disminuya la conversión a
NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and mastectomía por CDIS.
Ovarian.
Tratamiento primario para el CDIS
El papel de la RM en el manejo del CDIS sigue sin estar claro. Se ha El objetivo del tratamiento primario del CDIS es impedir la progresión a
demostrado prospectivamente que la RM tiene una sensibilidad de hasta carcinoma de mama invasivo. Las estrategias de manejo para el
el 98 % en el CDIS de alto grado.8 En un estudio prospectivo de tratamiento del CDIS incluyen cirugía (mastectomía o lumpectomía),
observación de 193 mujeres con CDIS puro que se sometieron tanto a radioterapia y terapia endocrina adyuvante para reducir el riesgo de
mamografía como a RM preoperatoriamente, 93 (56 %) mujeres fueron recidiva.
diagnosticadas por mamografía y 153 (92 %) fueron diagnosticadas por
RM (P < 0,0001). De las 89 mujeres con CDIS de alto grado, 43 (48 %) Cirugía: La escisión del CDIS usando un planteamiento conservador de la
mama (lumpectomía) con o sin radioterapia a toda la mama (RTTM) o, de
MS-6

Cáncer de mama
forma alternativa, mastectomía, son las opciones de tratamiento primario en el momento del procedimiento quirúrgico definitivo17 y, por tanto,
para pacientes con CDIS. necesitarán en última instancia estadificación de los GLA.
La elección del tratamiento local no afecta a la supervivencia global Lumpectomía más radioterapia de toda la mama (RTTM): El tratamiento
relacionada con la enfermedad; por tanto, debe valorarse la aceptación conservador de la mama (TCM) incluye lumpectomía para extirpar el
por cada paciente de la posibilidad de un aumento del riesgo de recidiva tumor con márgenes quirúrgicos negativos seguida por RTTM para
local. La mamografía posescisión es valiosa para confirmar que se ha erradicar cualquier enfermedad residual microscópica.
realizado una escisión adecuada del CDIS, especialmente en pacientes
con CDIS que inicialmente presentan microcalcificaciones.12 Varios ensayos prospectivos aleatorizados de CDIS puros han
demostrado que la adición de RTTM después la de lumpectomía
Mastectomía: Las pacientes con CDIS y pruebas de enfermedad disminuye la tasa de recidiva de la enfermedad en la mama18-25 o la
diseminada (esto es, enfermedad que afecta a dos o más cuadrantes) en supervivencia libre de metástasis a distancia.26 En el seguimiento a largo
la mamografía diagnóstica u otra prueba de imagen, en la exploración plazo del ensayo RTOG 9804, a los 7 años, la tasa de recidiva local fue
física o en la biopsia, pueden precisar mastectomía. del 0,9 % (IC del 95 %, 0,0 %–2,2 %) en el grupo de radioterapia frente al
6,7 % (IC del 95 %, 3,2 %–9,6 %) en el grupo de observación (CR, 0,11;
La mastectomía altera de forma permanente el patrón de drenaje linfático IC del 95 %, 0,03–0,47; P < 0,001). En el subgrupo de pacientes con
a la axila, de manera que no es técnicamente factible la realización futura características de bajo riesgo de la enfermedad, la tasa de recidiva local
de una biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC).13,14 Por tanto, fue baja con observación, pero disminuyó significativamente con la
en pacientes con CDIS que pretendan someterse a mastectomía o, adición de radioterapia.25 Un metaanálisis de cuatro grandes ensayos
alternativamente, a escisión local de una localización anatómica que aleatorizados multicéntricos confirma los resultados de los ensayos
pudiera comprometer el patrón de drenaje linfático a la axila (p. ej., la cola individuales, demostrando que la adición de RTTM después de una
de la mama), debe valorarse con atención la posibilidad de un lumpectomía para el CDIS proporciona una reducción estadística y
procedimiento de BGLC en el momento de la cirugía definitiva para evitar clínicamente significativa de los acontecimientos en la mama ipsilateral
la necesidad de una disección completa de los ganglios axilares para la (CR [cociente de riesgo], 0,49; IC del 95 %; 0,41–0,58, P < 0,00001).27 Sin
evaluación de la axila.13-16 embargo, estos ensayos no demostraron que la adición de RT tenga un
beneficio en la supervivencia global. El seguimiento a largo plazo del
No se recomienda la disección de los ganglios linfáticos axilares (DGLA)
ensayo NSABP B-17 demostró que, a los 15 años, la radioterapia condujo
completa a menos que haya cáncer invasivo documentado
a una reducción del 52 % de las recidivas invasivas ipsilaterales en
patológicamente o enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos
comparación con la escisión sola (CR, 0,48; IC del 95 %, 0,33–0,69,
axilares en las pacientes (ya sea por biopsia o BGLC). Sin embargo, una
P < 0,001).24 Sin embargo, las tasas de supervivencia global (SG) y
pequeña proporción de mujeres (alrededor del 25 %) con CDIS
mortalidad acumulada por todas las causas hasta los 15 años fueron
aparentemente puro en la biopsia inicial tendrán cáncer de mama invasivo
similares en los dos grupos (CR para muerte, 1,08; IC del 95 %, 0,79–
MS-7

Cáncer de mama
1,48).24 Se notificaron hallazgos similares en un gran estudio de P = 0,01).34 En un análisis multivariable que tuvo en cuenta factores
observación de la base de datos del SEER que incluía a asociados a menor RTMI, entre los que se incluyen el grado, el estado de
108.196 pacientes con CDIS.28 En un análisis de subgrupos a los positividad del RE, el uso de tamoxifeno adyuvante, el estado de los
10 años, de 60.000 mujeres tratadas con terapia conservadora de la márgenes y la edad, el beneficio de la sobreimpresión de RT seguía
mama, con o sin radioterapia, la radioterapia se asoció a una reducción siendo estadísticamente significativo (cociente de riesgo, 0,69; intervalo
del 50 % del riesgo de recidiva ipsilateral (CR ajustado, 0,47 [IC del 95 %, de confianza [IC] del 95 %, 0,53 - 0,91; P < 0,010).34 Incluso en pacientes
0,42–0,53]; P < 0,001), sin embargo, se observó que la mortalidad consideradas de muy bajo riesgo en función del estado negativo de los
específica por cáncer de mama fue similar (CR, 0,86 [IC del 95 %, 0,67– márgenes (definido como tinta en el tumor según la definición de la
1,10]; P = 0,22).28 National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project o márgenes <2 mm
según la definición de SSO/ASTRO/ASCO), la sobreimpresión de RT
Más recientemente, en un estudio basado en la población, se demostró seguía siendo estadísticamente significativa para disminuir la tasa de
que el uso de RTTM en pacientes con CDIS de mayor riesgo (p. ej., recidiva local. De forma similar a los cánceres invasivos, aunque la
mayor grado nuclear, edad más joven y tamaño tumoral mayor) se asocia sobreimpresión de RT fue beneficiosa en todos los grupos de edad
a una mejora modesta pero estadísticamente significativa de la estudiados, la magnitud del beneficio absoluto de la sobreimpresión fue
supervivencia.29 mayor en las pacientes más jóvenes. En dos ensayos aleatorizados de
fase 3 que están en marcha se está estudiando si la sobreimpresión de
Sobreimpresión de RT: Se ha demostrado que el uso de sobreimpresión
RT reduce las recidivas en pacientes con CDIS (Identificadores de
de RT aporta una reducción pequeña pero estadísticamente significativa
del riesgo de RTMI (4 % a los 20 años) en todos los grupos de edad para
ClinicalTrials.gov: NCT00470236 y NCT00907868).
los cánceres de mama invasivos.30-33 Al valorar la sobreimpresión de RT para el CDIS, el grupo de expertos de
Recientemente, en un análisis agrupado de datos a nivel de paciente de la NCCN recomienda una estrategia individualizada basada en la
10 instituciones académicas, se evaluaron los resultados de pacientes preferencia de la paciente y en otros factores, como la longevidad.
con CDIS puro, todas tratadas con lumpectomía y RTTM (n = 4131) que
Lumpectomía sola sin RTTM: En varios ensayos se ha examinado la
recibieron sobreimpresión de RT con una dosis mediana de 14 Gy (n =
omisión de la RT después de la lumpectomía en pacientes de bajo riesgo,
2661) o que no recibieron sobreimpresión (n = 1470). La mediana de
cuidadosamente seleccionadas. Existen series retrospectivas que
seguimiento de las pacientes fue de 9 años. Se observó una disminución
sugieren que las pacientes seleccionadas tienen un riesgo bajo de
de las RTMI en pacientes que recibieron la sobreimpresión en
recidiva en la mama cuando se tratan con escisión sola (sin RTTM).35-38
comparación con las que no la recibieron, a los 5 años (97,1 % frente a
Por ejemplo, en una revisión retrospectiva, las tasas de supervivencia
96,3 %), 10 años (94,1 % frente a 92,5 %) y 15 años (91,6 % frente a
libre de enfermedad (SLE) a los 10 años en 186 pacientes con CDIS
88,0 %) (P = 0,0389 en todos los casos). El uso de sobreimpresión de RT
tratadas con lumpectomía sola fue del 94 % en las pacientes con CDIS de
se asoció a una RTMI significativamente disminuida en toda la cohorte
de pacientes (cociente de riesgo [CR], 0,73; IC del 95 %, 0,57-0,94;
MS-8

Cáncer de mama
bajo riesgo y del 83 % en las pacientes con CDIS de riesgo intermedio y escisión seguida por radioterapia a toda la mama (incluso en los
alto.35 subgrupos de bajo riesgo predefinidos de pacientes con CDIS).
En otro estudio retrospectivo de 215 pacientes con CDIS tratadas con Estado de los márgenes después de cirugía conservadora de la mama:
lumpectomía sin radioterapia, terapia endocrina o quimioterapia, la tasa No se han realizado ensayos aleatorizados prospectivos para analizar si
de recidiva a lo largo de 8 años fue del 0 %, 21,5 % y 32,1 % en pacientes los márgenes más amplios pueden sustituir a la necesidad de radioterapia
con CDIS de riesgo bajo, intermedio o alto, respectivamente.36 en caso de CDIS. Los resultados de un estudio retrospectivo de
445 pacientes con CDIS puro tratadas mediante escisión sola indican que
Un estudio multiinstitucional, no aleatorizado, prospectivo, de pacientes la anchura de los márgenes fue el factor predictivo independiente más
seleccionadas con CDIS de bajo riesgo tratadas sin radioterapia también importante de recidiva local, aunque la tendencia a disminuir el riesgo de
aportó algún apoyo al uso de escisión sin radioterapia en el tratamiento recidiva local con aumento de la amplitud de los márgenes fue más
del CDIS.39 Las pacientes fueron incluidas en una de dos cohortes de bajo evidente con márgenes de menos de 1 mm y mayores o iguales a
riesgo: a) CDIS de grado bajo o intermedio, tamaño tumoral de 2,5 cm o 10 mm.40 En un metaanálisis de 4660 pacientes con CDIS tratadas con
menor (n = 561); o b) CDIS de alto grado, tamaño tumoral de 1 cm o cirugía conservadora de la mama y radioterapia, un margen quirúrgico de
menor (n = 104). Las especificaciones del protocolo incluyeron la escisión menos de 2 mm se asoció a aumento de las tasas de RTMI en
del tumor de CDIS con un margen negativo mínimo de al menos 3 mm. comparación con márgenes de 2 mm, aunque no se observaron
Solo el 30 % de las pacientes recibieron tamoxifeno. Hay que indicar que diferencias significativas cuando se compararon márgenes mayores de
en muchas pacientes los márgenes fueron sustancialmente más anchos 2 mm hasta 5 mm o mayores de 5 mm con los de 2 mm.41
que el requisito del protocolo, de 3 mm (a saber, los márgenes en el grupo
de pacientes de riesgo bajo/intermedio fueron ≥ 5 mm en el 62 % de En un estudio bastante reciente se revisó retrospectivamente una base de
las pacientes y >10 mm o ausencia de tumor en la reescisión en el 48 % datos de 2996 pacientes con CDIS que se sometieron a cirugía
de las pacientes).39 Aunque las tasas de RTMI fueron aceptablemente conservadora de la mama para investigar la asociación entre la amplitud
bajas en el grupo de grado bajo/intermedio a los 5 años, con una mediana de los márgenes y las recidivas, controlando todas las demás
de seguimiento de 12,3 años, las tasas de desarrollo de una RTMI fueron características.42 Los márgenes más amplios se asociaron
del 14,4 % en los CDIS de grado bajo/intermedio y del 24,6 % en los significativamente a una menor tasa de recidivas solo en las mujeres que
CDIS de alto grado (P = 0,003). Esto sugiere que los acontecimientos de no recibieron radioterapia (P < 0,0001), pero no en las tratadas con
RTMI podrían retrasarse, pero no prevenirse en la población de radioterapia (P = 0,95).42
aparentemente bajo riesgo. Por tanto, el grupo de expertos de la NCCN
concluyó que en las pacientes con CDIS tratadas con lumpectomía sola De acuerdo con las directrices de 2016 de SSO/ASTRO/ASCO, el uso de
(sin radioterapia), independientemente de la amplitud de los márgenes, el un margen de al menos 2 mm en el CDIS tratado con RTTM se asocia a
riesgo de RTMI es sustancialmente mayor que con el tratamiento con bajas tasas de recidiva tumoral en la mama ipsilateral (RTMI).43 Otros
factores que se deben considerar al valorar la adecuación de la escisión
en caso de CDIS son la presencia de calcificaciones residuales, qué
MS-9

Cáncer de mama
margen está próximo (anterior hacia la piel o posterior hacia el músculo de la muestra. Debe realizarse una mamografía posescisión siempre que
frente a medial, superior, inferior o lateral) y la esperanza de vida de la haya incertidumbre sobre la adecuación de los restos de la escisión. Se
paciente. Hay que destacar que, en situaciones en las que el CDIS se utilizan marcadores para delimitar el área de la biopsia y porque el CDIS
mezcla con carcinoma invasivo, las directrices de SSO/ASTRO/ASCO puede estar clínicamente oculto y puede ser necesaria una nueva cirugía
apoyan «la ausencia de tumor en la tinta» como un margen adecuado, dependiendo de la revisión del estado de los márgenes por patología.
aplicado tanto a los componentes invasivos como no invasivos de esta
situación de tumor mixto. El grupo de expertos de la NCCN acepta las definiciones de márgenes
negativos después de la CCM de las Directrices de 2016 de
Recomendaciones de la NCCN para el tratamiento primario del CDIS SSO/ASTRO/ASCO para el CDIS.43 Para el CDIS puro tratado mediante
Hay ensayos en marcha para determinar si podría existir un subgrupo de CCM y radioterapia a toda la mama (RTTM), márgenes de al menos 2 mm
CDIS de biología favorable en el que no sea necesaria la escisión se asocian a una reducción del riesgo de recidiva tumoral en la mama
quirúrgica. Hasta que haya pruebas definitivas que demuestren la ipsilateral (RTMI) en relación con las anchuras más estrechas de los
seguridad de este planteamiento no quirúrgico, el grupo de expertos de la márgenes en pacientes que reciben RTTM. La práctica habitual de dejar
NCCN sigue recomendando la escisión quirúrgica en caso de CDIS. De anchuras de márgenes negativos mayores de 2 mm no está respaldada
acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, las opciones de por la evidencia. Debe realizarse un análisis de los márgenes de la
tratamiento primario en mujeres con CDIS, junto con sus categorías muestra y radiografías de la muestra para asegurarse de que se ha
respectivas de consenso, son: lumpectomía más radioterapia de toda la extirpado todo el CDIS detectable mediante mamografía. Además, debe
mama con o sin sobreimpresión (categoría 1); mastectomía total, con o valorarse una mamografía posescisión cuando proceda (p. ej., si la masa
sin BGLC con reconstrucción opcional (categoría 2A), o lumpectomía sola y/o las microcalcificaciones no están claramente dentro de la muestra).
(categoría 2B). La opción de la lumpectomía sola debe valorarse
exclusivamente en casos en los que la paciente y el médico consideren Manejo del CDIS después del tratamiento primario
que hay un bajo riesgo de recidiva de la enfermedad. El CDIS cae entre la hiperplasia ductal atípica y el carcinoma ductal
invasivo, dentro del espectro de las anomalías proliferativas de la mama.
Las contraindicaciones al tratamiento conservador de la mama con El Breast Cancer Prevention Trial realizado por el National Surgical
radioterapia se indican en el algoritmo (véase Consideraciones especiales Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) mostró una reducción del
para el tratamiento conservador de la mama que precisa radioterapia en 75 % en la aparición de cáncer de mama invasivo en pacientes con
las NCCN Guidelines for Breast Cancer). Las mujeres tratadas con hiperplasia ductal atípica tratadas con tamoxifeno.44,45 Estos datos
mastectomía son candidatas adecuadas para la reconstrucción mamaria demostraron también que el tamoxifeno condujo a una reducción
(véase Principios de reconstrucción de la mama después de la cirugía en sustancial en el riesgo de desarrollar enfermedades benignas de la
las NCCN Guidelines for Breast Cancer). mama.46 El análisis general del Early Breast Cancer Trialists’
Collaborative Group (EBCTCG) demostró que, con 5 años de tratamiento
De acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, debe documentarse la
con tamoxifeno, las mujeres con tumores invasivos con RE positivos o
resección completa mediante el análisis de los márgenes y la radiografía
MS-10

Cáncer de mama
receptores desconocidos tuvieron una reducción del 39 % de la acontecimientos de la mama (CR, 0,71; IC del 95 %, 0,58–0,88;
probabilidad anual de recidiva del cáncer de mama invasivo.47 P = 0,002). El uso de tamoxifeno disminuyó los acontecimientos de la
mama ipsilateral y contralateral en las pacientes que no recibieron
De forma similar, en el ensayo NSABP B-24 se observó que el tamoxifeno radioterapia a toda la mama (CR ipsilateral, 0,77; IC del 95 %, 0,59–0,98;
resultaba beneficioso en mujeres con CDIS después del tratamiento con CR contralateral, 0,27; IC del 95 %, 0,12–0,59), pero no en las que
cirugía de conservación de la mama y radioterapia. En ese estudio, recibieron radioterapia a toda la mama (CR ipsilateral, 0,93; IC del 95 %,
mujeres con CDIS que fueron tratadas con tratamiento conservador de la 0,50–1,75; P = 0,80; CR contralateral, 0,99; IC del 95 %, 0,39–2,49;
mama fueron aleatorizadas para recibir placebo o tamoxifeno. Con una P = 1,0).
mediana de seguimiento de 13,6 años, las pacientes que recibieron
tamoxifeno tuvieron una reducción absoluta del 3,4 % del riesgo de En mujeres con CDIS RE-positivo y/o RPg-positivo tratadas con escisión
recidiva tumoral en la mama ipsilateral (CR, 0,30; IC del 95 %, 0,21–0,42; local amplia con o sin radioterapia en la mama, en un gran ensayo
P < 0,001) y una reducción absoluta del 3,2 % de los cánceres en la aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo (IBIS-II) se comparó
mama contralateral (CR, 0,68; IC del 95 %, 0,48–0,95; P = 0,023).24 Las anastrozol (n = 1471) con tamoxifeno (n = 1509). Los resultados
mujeres que recibieron tamoxifeno tuvieron una tasa acumulada a los demostraron la no inferioridad de anastrozol respecto al tamoxifeno.49
10 años del 4,6 % para los cánceres de mama invasivos y del 5,6 % para Después de una mediana de seguimiento de 7,2 años, se notificaron 67
los cánceres de mama no invasivos en la mama ipsilateral en recidivas con anastrozol frente a 77 con tamoxifeno; CR 0,89 [IC del
comparación con el 7,3 % para los cánceres de mama invasivos y del 95 %, 0,64–1,23]. Se registró un total de 33 muertes con anastrozol y 36
7,2 % para los cánceres de mama no invasivos en las mujeres tratadas con tamoxifeno; CR 0,9393 [IC del 95 %, 0,58–1,50, P = 0,78).49 Aunque
con placebo. La frecuencia acumulada a los 10 años de cáncer de mama el número de mujeres que notificaron algún acontecimiento adverso fue
invasivo y no invasivo en la mama contralateral fue del 6,9 % y del 4,7 % similar entre anastrozol (1323 mujeres, 91 %) y tamoxifeno (1379
en los grupos de placebo y tamoxifeno, respectivamente. No se mujeres, 93 %); los perfiles de efectos secundarios de los dos fármacos
observaron diferencias en la SG. Un análisis retrospectivo de la expresión fueron diferentes. Hubo más fracturas, acontecimientos
de RE en el estudio NSABP B-24 sugiere que los niveles elevados de musculoesqueléticos, hipercolesterolemia e ictus notificados con
expresión de RE predicen el efecto beneficioso del tamoxifeno en anastrozol y más espasmos musculares, cánceres y síntomas
términos de reducción del riesgo de desarrollo de cáncer de mama ginecológicos, síntomas vasomotores y trombosis venosas profundas
ipsilateral y contralateral después de una terapia conservadora de la notificados con tamoxifeno.
mama.48
En el estudio NSABP B-35 se asignó tamoxifeno o anastrozol
En un ensayo de fase III en mujeres con CDIS extirpado se aleatorizó a aleatoriamente a 3.104 pacientes posmenopáusicas durante 5 años.
las pacientes de forma 2 x 2 para la administración de tamoxifeno o no y Todas las pacientes recibieron radioterapia en la mama. Antes de ser
para radioterapia de toda la mama o no.23 Con 12,7 años de mediana de aleatorizadas, las pacientes fueron estratificadas por edad: más jóvenes o
seguimiento, el uso de tamoxifeno disminuyó todos los nuevos mayores de 60 años. El criterio de valoración principal fue el intervalo libre
MS-11

Cáncer de mama
de cáncer de mama.50 El tratamiento con anastrozol condujo a una sola). Se desconoce el beneficio del tratamiento endocrino para el CDIS
disminución global estadísticamente significativa de los acontecimientos RE-negativo.
del intervalo libre de cáncer de mama en comparación con tamoxifeno
(CR, 0,73 [IC del 95 %, 0,56–0,96], P = 0,0234). La diferencia significativa La vigilancia después del tratamiento para el CDIS ayuda al
en el intervalo libre de cáncer de mama entre los dos tratamientos fue reconocimiento precoz de las recidivas de la enfermedad (ya sea CDIS o
evidente en el estudio solo después de 5 años de seguimiento. El enfermedad invasiva) y a la evaluación y el manejo de las complicaciones
porcentaje estimado de pacientes con un intervalo libre de cáncer de relacionadas con el tratamiento. La mayoría de las recidivas del CDIS son
mama a los 10 años fue del 89,1 % en el grupo de tamoxifeno y del recidivas en la misma mama después de terapia conservadora de la
93,1 % en el grupo de anastrozol.50 Además, el anastrozol condujo a mama, y las recidivas se producen en su mayoría muy cerca de la
ulteriores mejoras en el intervalo libre de cáncer de mama en localización de la enfermedad previa. En conjunto, aproximadamente la
las pacientes posmenopáusicas más jóvenes (menores de 60 años). Con mitad de las recidivas locales después del tratamiento inicial por un CDIS
respecto a los efectos adversos, la incidencia global de trombosis o puro son de naturaleza invasiva, mientras que el resto recidivan como
embolismo fue mayor en el grupo de tamoxifeno, mientras que el grupo de CDIS puro. De acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, el
anastrozol tuvo ligeramente más casos de artralgias y mialgias.50 seguimiento de mujeres con CDIS incluye el historial del intervalo y
exploración física cada 6 a 12 meses durante 5 años, así como
Los resultados de los estudios IBIS-II y NSABP-B-35 indican que el mamografía diagnóstica anual. En pacientes tratadas con terapia
anastrozol proporciona un efecto beneficioso al menos comparable al del conservadora de la mama, la primera mamografía de seguimiento debe
tratamiento adyuvante en mujeres posmenopáusicas con CDIS positivo realizarse de 6 a 12 meses después de la terminación de la radioterapia
para receptores hormonales, con un perfil de toxicidad diferente. conservadora de la mama (categoría 2B). Las pacientes que reciban
agentes reductores del riesgo deben ser vigiladas como se describe en
Recomendaciones de la NCCN para el manejo del CDIS después las NCCN Guidelines sobre reducción del riesgo de cáncer de mama.
del tratamiento primario
De acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, el tratamiento
endocrino con tamoxifeno (para mujeres premenopáusicas y
posmenopáusicas) o con un inhibidor de la aromatasa (en mujeres
posmenopáusicas, especialmente las menores de 60 años o en las que
haya preocupaciones sobre embolismo), puede valorarse como estrategia
para reducir el riesgo de recidiva de cáncer de mama ipsilateral en
mujeres con CDIS positivo para RE tratado con terapia conservadora de
la mama (categoría 1 para las sometidas a cirugía conservadora de la
mama seguida por radioterapia; categoría 2A en las sometidas a escisión
MS-12

Cáncer de mama
Cáncer de mama invasivo (T0–3,N1,M0 y T1–3,N0–1,M0) tratado adecuadamente con radioterapia poslumpectomía si la
enfermedad no se hubiera descubierto sin la RM.59
Estudio
El estudio recomendado del cáncer de mama invasivo localizado incluye: En dos estudios aleatorizados prospectivos se ha examinado la utilidad de
anamnesis y exploración física; mamografía diagnóstica bilateral; la RM preoperatoria para determinar el alcance de la enfermedad y
ecografía de la mama, si es necesario; determinación del estado de los ninguno demostró mejorías en las tasas de reescisión
RH en el tumor (determinaciones de RE y RP); determinación del estado poslumpectomía.60,61 La revisión retrospectiva de la utilidad de la RM
del receptor HER2 y revisión patológica. El hemograma completo (HC) y mostró resultados contradictorios, algunos con beneficios62 y otros sin
las pruebas de función hepática (PFH) no tienen beneficio añadido en la ellos.63 En una revisión sistemática54 se documentó que la estadificación
detección de enfermedad metastásica subyacente en pacientes con con RM alteró el tratamiento quirúrgico de entre el 7,8 % y el 33,3 % de
cáncer de mama asintomático en estadio precoz.51 Además, no se las mujeres,54 pero no se han demostrado hasta el momento diferencias
recomienda la vigilancia de la recidiva de la enfermedad con ningún en las recidivas locales o la supervivencia. Además, no hay pruebas de
marcador tumoral. que el uso de la RM de la mama aumente las tasas de resección con
márgenes negativos.64,65
El uso de RM es opcional y los expertos en el campo no lo recomiendan
de forma universal. Los defensores de la RM de la mama indican su Si se realizan estudios de imagen de RM de la mama, lo habitual es
elevada sensibilidad para la evaluación de la extensión de la enfermedad, disponer de una bobina de mama dedicada, un equipo de imagen con
especialmente en el cáncer invasivo y en mamas densas en las que la experiencia en la biopsia de mama guiada por RM y un equipo de
enfermedad mamográficamente oculta tiene más probabilidad de evitar la tratamiento multidisciplinario. Los ganglios axilares clínicamente positivos
detección preoperatoria. Los detractores de la RM indican que la RM tiene y el cáncer de mama primario oculto o la enfermedad de Paget del pezón
un elevado porcentaje de hallazgos falsos positivos que conducen a más con primario de mama no identificado en mamografía, ecografía o
estudios diagnósticos en muchas circunstancias, incluida biopsia guiada exploración física son indicaciones específicas de pruebas de imagen de
por RM52-54 Los hallazgos de la RM tienden a sobreestimar el alcance de RM de la mama. La RM podría ser también útil para la evaluación de la
la enfermedad,55 conduciendo a un aumento de la frecuencia de respuesta del cáncer de mama a la terapia sistémica preoperatoria y para
mastectomías.56-59 evaluar la posibilidad de terapia conservadora de la mama.
Los hallazgos de RM por sí solos son insuficientes para determinar si la Evaluación patológica: El conocimiento completo de la extensión de la
terapia de conservación de la mama es óptima, porque se necesita enfermedad y de sus características biológicas es fundamental para el
muestreo de tejido adicional para verificar que haya una enfermedad tratamiento del cáncer de mama. Varios factores contribuyen a la
maligna verdadera que obligue a la escisión. El uso de RM puede determinación de la estadificación de la enfermedad, la evaluación del
aumentar las tasas de mastectomía al identificar satélites de la riesgo de recidiva y la predicción de la respuesta (esto es, RE, RPg,
enfermedad que no se muestran en las mamografías y que se hubieran HER2). Los detalles sobre el tejido extirpado en el informe escrito de
anatomía patológica deben indicar estos factores. La exactitud de los
MS-13

Cáncer de mama
informes de anatomía patológica exige la comunicación entre el mayores tasas de sufrimiento psicológico que las mujeres diagnosticadas
especialista clínico y el anatomopatólogo en relación con el historial a edades más avanzadas.68-72 El grupo de expertos de Cáncer de Mama
pertinente de la paciente, biopsias previas de la mama, irradiación de la NCCN recomienda evaluar el sufrimiento psicológico en pacientes
torácica previa, estado en cuanto a embarazo, las características de la recién diagnosticadas de cáncer de mama.
biopsia (es decir, microcalcificaciones palpables detectadas mediante
mamografía), estado clínico de los ganglios linfáticos, presencia de Asesoramiento sobre fertilidad: Numerosos estudios epidemiológicos han
cambios inflamatorios u otras anomalías en la piel y cualquier tratamiento demostrado que tener hijos después del tratamiento del cáncer de mama
previo administrado (es decir, quimioterapia, radioterapia). Las muestras invasivo no aumenta las tasas de recidiva o muerte por cáncer de
deben ir orientadas al anatomopatólogo y deben indicarse las solicitudes mama.73 Los niños nacidos de embarazos que se producen después del
específicas para la determinación de biomarcadores (p. ej., estado de RE, tratamiento del cáncer de mama no tienen un aumento del riesgo de
RPg y HER2). Los datos de estudios tanto nacionales como locales defectos de nacimiento y otras enfermedades graves de la infancia. Sin
demuestran que hasta el 50 % de los informes de anatomía patológica del embargo, el tratamiento del cáncer de mama, especialmente con agentes
cáncer de mama carecen de algunos elementos fundamentales para la citotóxicos, podría afectar a la fertilidad.
asistencia a las pacientes.66,67 Entre las omisiones significativas están la
falta de orientación y la falta de elaboración de informes sobre los Muchas mujeres, especialmente las menores de 35 años, recuperan la
márgenes quirúrgicos, así como no comunicar de forma coherente el función menstrual en el plazo de 2 años después de terminar la
grado tumoral. El CAP ha desarrollado protocolos de elaboración de quimioterapia.74 La reanudación de la menstruación no necesariamente se
informes de anatomía patológica para promover los informes completos y correlaciona con la fertilidad, y la fertilidad podría conservarse sin
estandarizados de las muestras malignas (www.cap.org). El grupo de menstruaciones. Todas las pacientes premenopáusicas deben ser
expertos de Cáncer de Mama de la NCCN respalda el uso de los informadas sobre el posible impacto de la quimioterapia en la fertilidad, y
protocolos del CAP para la elaboración de informes de los análisis se les debe preguntar sobre su deseo de posibles embarazos futuros.
patológicos de todas las muestras de cáncer de mama.
La decisión de la conservación de la fertilidad debe incluir muchos
Asesoramiento genético: En pacientes consideradas de alto riesgo de factores, como la preferencia de los pacientes, el estadio y la biología
cáncer de mama hereditario según se define en las NCCN Guidelines for tumoral, la edad de la paciente, el riesgo de insuficiencia ovárica
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, se prematura de acuerdo con el tipo y la duración esperados de la
recomienda el asesoramiento genético quimioterapia y/o la terapia endocrina, así como el momento y la duración
permitida para la conservación de la fertilidad.
Evaluación del sufrimiento psicológico: Los niveles de sufrimiento
psicológico pueden variar en las pacientes y deben abordarse Varios estudios notifican tasas bajas de conversaciones sobre fertilidad
individualmente. El sufrimiento psicológico puede verse aumentado por la entre las pacientes mujeres con cáncer75-77 a pesar de que las directrices
imagen corporal y otros factores. Las mujeres más jóvenes tienen actualizadas de la ASCO que indican que las pacientes no deben ser
excluidas de la consideración sobre discusión de la preservación de la
MS-14

Cáncer de mama
fertilidad por ningún motivo, incluida la cantidad de hijos, el pronóstico, la Véase también NCCN Guidelines for Adolescent and Young Adult
edad y el estado socioeconómico.78 El grupo de expertos de la NCCN Oncology.
recomienda que todas las mujeres potencialmente fértiles tengan una
conversación con sus médicos responsables. Las pacientes que deseen Estudio adicional
tener hijos después del tratamiento sistémico deben ser remitidas a un El grupo de expertos ha reiterado que no están indicadas las pruebas
especialista en fertilidad antes de iniciar el tratamiento sistémico de imagen sistémicas rutinarias en pacientes con cáncer de mama
(quimioterapia o terapia endocrina).78-84 precoz en ausencia de signos/síntomas de enfermedad metastásica.91
Estas recomendaciones se basan en estudios que no muestran
En ensayos aleatorizados se ha demostrado que los agonistas de GnRH el valor adicional de estas pruebas en pacientes con enfermedad
(como la goserelina) administrados antes de iniciar la quimioterapia y en estadio precoz.92-94 En un estudio, se identificaron metástasis
luego administrados de forma concurrente con la quimioterapia adyuvante mediante gammagrafía ósea en el 5,1 %, 5,6 % y 14 % de
protegen frente a la insuficiencia ovárica y reducen el riesgo de las pacientes con enfermedad en estadio I, II y III, respectivamente,
menopausia precoz.85-87 En un ensayo, la goserelina mejoró la y no se detectaron indicios de metástasis mediante ecografía hepática
probabilidad de embarazo del 11 % al 21 % en pacientes con cáncer de o radiografía de tórax en pacientes con enfermedad en estadio I o II.92
mama en estadio precoz con RH negativos.88 Experiencias históricas más En pacientes con cáncer de mama en estadio III, la prevalencia de una
pequeñas en pacientes con enfermedad RH-positiva tienen resultados ecografía hepática positiva y una radiografía de tórax positiva fue del 6 %
contradictorios con respecto a los efectos protectores de los agonistas de y el 7 %, respectivamente.92
GnRH en la conservación de la fertilidad.
En pacientes que presentan enfermedad limitada a la mama (estadio I a
Las pacientes deben ser informadas de las diversas modalidades II), el grupo de expertos de la NCCN no recomienda pruebas de imagen
disponibles para reducir al mínimo el daño gonadal y conservar la función sistémicas rutinarias en ausencia de signos o síntomas sospechosos de
ovárica y la fertilidad futura. El especialista en fertilidad debe comentar los enfermedad metastásica. De acuerdo con el grupo de expertos, podrían
datos específicos de las opciones de conservación de la fertilidad, valorarse pruebas adicionales en pacientes que presenten enfermedad
incluidos los tipos de intervenciones hormonales y los riesgos que localmente avanzada (T3 N1-3 M0) y en aquellas con signos o síntomas
conlleva la estimulación ovárica, la crioconservación de embriones u sospechosos de enfermedad metastásica.
ovocitos y otras opciones de investigación, así como la probabilidad de
gestación y parto con éxito.89,90 Pueden valorarse HC y PFH si la paciente es candidata a tratamiento
sistémico preoperatorio o si, por algún otro motivo, está clínicamente
Combinar diversas modalidades para una paciente específica podría indicado. Podrían valorarse pruebas adicionales solo de acuerdo con los
aumentar la probabilidad de preservación de la fertilidad futura. Es signos y síntomas.
importante para la seguridad fetal que las mujeres eviten activamente
quedarse embarazadas durante el tratamiento del cáncer de mama. Está indicada una TC de tórax diagnóstica solo si hay presentes síntomas
pulmonares (esto es, tos o hemoptisis). Del mismo modo, están indicadas
MS-15

Cáncer de mama
las pruebas de imagen abdominal mediante TC o RM diagnósticas si la Después de la resección quirúrgica, es esencial una evaluación
paciente presenta la fosfatasa alcalina elevada, resultados anormales en histológica cuidadosa de los márgenes de resección. El grupo de expertos
las PFH, síntomas abdominales o anomalías en la exploración física del de la NCCN indica que el beneficio de la lumpectomía se basa en
abdomen o la pelvis. alcanzar márgenes patológicamente negativos después de la resección.
El grupo de expertos de la NCCN acepta la definición más reciente
Está indicada una gammagrafía ósea en pacientes que presentan dolor indicada en las directrices establecidas por la Society of Surgical
óseo localizado o elevación de la fosfatasa alcalina. No está indicado el Oncology (SSO)/American Society for Radiation Oncology (ASTRO) de
uso de PET o PET/TC en la estadificación del cáncer de mama en estadio ausencia de tinta en un tumor como estándar para márgenes quirúrgicos
clínico I, II o III operable (T3 N1). La recomendación frente al uso de negativos en el cáncer invasivo (con o sin un componente de CDIS).104
estudios PET está respaldada por la elevada tasa de falsos negativos en
la detección de lesiones que son pequeñas (<1 cm) y/o de bajo grado, la Si los márgenes siguen siendo positivos después de una nueva reescisión
baja sensibilidad para la detección de metástasis ganglionares axilares, la quirúrgica, podría ser necesaria la mastectomía para un control local
baja probabilidad previa de que estas pacientes tengan enfermedad óptimo de la enfermedad.
metastásica detectable y la alta tasa de estudios falsos positivos.95-98
Para evaluar adecuadamente los márgenes después de la cirugía, el
La PET-FDG/TC es más útil cuando los estudios de estadificación grupo de expertos recomienda que las muestras quirúrgicas se orienten
estándar son equívocos o sospechosos, especialmente en el caso de direccionalmente y que el patólogo aporte descripciones del estado
enfermedades localmente avanzadas o metastásicas. macroscópico y microscópico de los márgenes y la distancia, la
orientación y el tipo de tumor (cáncer invasivo o CDIS puro) en relación
Tratamiento locorregional con el margen más próximo. Marcar el lecho tumoral con clips facilita la
Cirugía planificación precisa del campo de sobreimpresión de radiación cuando
En general, las pacientes con cáncer de mama en estadio precoz se proceda. Podría ser razonable tratar a pacientes seleccionadas con
someten a cirugía primaria (lumpectomía o mastectomía) con o sin cáncer invasivo (sin componente intraductal extenso) a pesar de un
radioterapia. Después del tratamiento local, puede ofrecerse tratamiento margen focalmente positivo microscópicamente, con terapia de
sistémico adyuvante de acuerdo con las características del tumor conservación de la mama.
primario, como el tamaño tumoral, el grado, la afectación de los ganglios
linfáticos, el estado de los RE/RPg y la expresión del receptor de HER2. Terapia de conservación de la mama (lumpectomía)
La lumpectomía permite a las pacientes conservar su mama sin sacrificar
Varios ensayos aleatorizados documentan que la mastectomía es el resultado oncológico. La lumpectomía está contraindicada en pacientes
equivalente a la terapia conservadora de la mama (lumpectomía con que están embarazadas y precisarían radioterapia durante el embarazo;
irradiación a toda la mama) con respecto a la supervivencia global así que tengan microcalcificaciones difusas o de aspecto maligno en la
como el tratamiento local primario de la mama en la mayoría de las mamografía; que tengan enfermedad diseminada que no pueda
mujeres con cánceres de mama en estadio I y estadio II (categoría 1).99-103 incorporarse mediante escisión local con una incisión única y con un
MS-16

Cáncer de mama
resultado estético satisfactorio o que tengan márgenes patológicos contralateral realizada en el momento de estar tratando un cáncer
difusamente positivos. Entre las contraindicaciones relativas a la unilateral se asoció a una reducción de la mortalidad específica del cáncer
lumpectomía están la radioterapia previa a la mama o la pared torácica; la de mama solo en la población de mujeres jóvenes (18–49 años de edad)
enfermedad activa del tejido conjuntivo que afecta a la piel (especialmente con cáncer de mama RE-negativo en estadio I/II (CR, 0,68; IC del 95 %,
esclerodermia y lupus), los tumores mayores de 5 cm (categoría 2B) y los 0,53–0,88; P = 0,004).117 La supervivencia al cáncer de mama a los
márgenes patológicos positivos. 5 años en este grupo mejoró ligeramente con mastectomía contralateral
en comparación con la ausencia de esta (88,5 % frente a 83,7 %,
Varios estudios de mujeres con cáncer de mama en estadio precoz diferencia = 4,8 %).117 Estas diferencias observadas en el análisis
tratadas con lumpectomía han identificado la edad joven como un factor retrospectivo podrían deberse al sesgo de selección entre pacientes que
predictivo significativo de aumento de la probabilidad de recidivas eligen mastectomía contralateral reductora del riesgo.118 En una
tumorales en la mama ipsilateral después de la lumpectomía.105-107 Los simulación estadística de los resultados de supervivencia después de
factores de riesgo, como los antecedentes familiares de cáncer de mama mastectomía contralateral reductora del riesgo entre mujeres con cáncer de
o una predisposición genética para el cáncer de mama (esto es, BRCA1/2 mama en estadio I o II sin mutación de BRCA, se observó que el beneficio
u otra mutación predisponente al cáncer), tienen más probabilidad de absoluto en supervivencia a los 20 años de la mastectomía contralateral
existir en la población de mujeres jóvenes con cáncer de mama, reductora del riesgo fue menor del 1 % entre todos los grupos de edad,
frustrando así las contribuciones independientes de edad y tratamiento a estado de los RE y estadio del cáncer.119 Los datos de un metaanálisis
los resultados clínicos.108 Algunos estudios han demostrado que los reciente no encontraron una reducción absoluta del riesgo de metástasis
resultados de supervivencia en mujeres jóvenes con cáncer de mama que a distancia con la MRR.120 Además, entre pacientes con cáncer de mama
reciben lumpectomía o mastectomía son similares.101,102,109-111 Algunos unilateral que tienen un riesgo familiar/genético alto, aunque se observó
estudios recientes demuestran mejora de la supervivencia112-114 y menos una disminución de la incidencia del cáncer contralateral metastásico en
complicaciones posquirúrgicas115 con lumpectomía. las que se sometieron a mastectomía contralateral reductora del riesgo,
no se observó mejoría en la SG en estas pacientes.120
Mastectomía
La mastectomía está indicada en pacientes que no son candidatas a El grupo de expertos recomienda que las mujeres con cáncer de mama
lumpectomía y en las que decidan someterse a este procedimiento en vez que tengan 35 años o menos o sean premenopáusicas y portadoras de
de a la lumpectomía. una mutación conocida de BRCA1/2 valoren estrategias adicionales de
reducción del riesgo después de una evaluación de riesgos y un
Solo se dispone de datos limitados sobre el impacto en la supervivencia asesoramiento adecuados (véase NCCN Guidelines for Breast Risk
de la mastectomía contralateral reductora del riesgo en mujeres con un Reduction and NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk
cáncer de mama unilateral.116 El análisis de mujeres incluidas en la base Assessment: Breast and Ovarian). Este proceso debe conllevar consultas
de datos SEER tratadas con mastectomía por un cáncer de mama multidisciplinarias antes de la cirugía y debe incluir una conversación
unilateral desde 1998 hasta 2003 demostró que la mastectomía sobre los riesgos asociados al desarrollo de cáncer de mama contralateral
MS-17

Cáncer de mama
en comparación con los riesgos asociados a enfermedad recidivante del se observaron recidivas locorregionales en el 4,1 % de las pacientes en el
cáncer primario. Excepto cuando se indique específicamente en estas grupo de DGLA y en el 2,8 % de las pacientes en el grupo de BGLC
directrices, el grupo de expertos desaconseja la mastectomía de (P = 0,11). La mediana de SG fue de aproximadamente 92 % en cada
reducción del riesgo de una mama contralateral a un cáncer de mama grupo.129 Los resultados de seguimiento a largo plazo (mediana de
unilateral conocido tratado con mastectomía. El uso de una mastectomía 9,25 años) del estudio ACOSOG Z0011 no demostraron diferencia
profiláctica contralateral a una mama tratada con lumpectomía se estadísticamente significativa en la supervivencia libre de recidiva local
desaconseja fuertemente en todas las pacientes. (SLR) entre los grupos del ensayo (P = 0,13).130 La incidencia acumulada
de recidivas axilares ipsilaterales a los 10 años fue del 0,5 % (2 pacientes)
El grupo de expertos de la NCCN recomienda remitirse a las NCCN en las que se sometieron a DGLA y del 1,5 % (5 pacientes) en las que se
Guidelines for Older Adult Oncology para consideraciones especiales en sometieron a BGLC sola (P = 0,28).130 La incidencia acumulada a los
esta población. 10 años de recidivas locorregionales fue del 6,2 % con DGLA y del 5,3 %
con BGLC sola (P = 0,36).130 Los resultados del ensayo ACOSOG Z0011
Estadificación axilar quirúrgica
demuestran que la DGLA no es necesaria en mujeres con cáncer de
La disección de los ganglios linfáticos axilares es el tratamiento de
mama en estadio precoz que solo tienen una o dos metástasis en
referencia en pacientes con ganglios clínicamente positivos. Sin embargo,
los ganglios linfáticos centinela y que recibirán RT a toda la mama como
la DGLA se asocia a linfedema y otras morbilidades significativas121-123 y,
parte de la terapia conservadora de la mama.
por tanto, la biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) ha sustituido a
la evaluación axilar de las pacientes con ganglios clínicamente negativos. Se diseñó otro ensayo aleatorizado (IBCSG 23-01) específicamente para
comparar los resultados de pacientes con micrometástasis (≤2 mm) en
De acuerdo con varios ensayos aleatorizados, ahora se acepta que
los ganglios centinela tratadas con DGLA frente a no DGLA.131 Aunque el
los pacientes con un ganglio centinela negativo no necesitan una
ensayo ACOSOG Z0011 se limitó a las sometidas a TCM, este ensayo
DGLA.124-127
incluyó a pacientes sometidas a mastectomía (9 %).131 Entre el grupo
En el ensayo ACOSOG Z0011 se aleatorizó a mujeres de 18 años o más tratado con DGLA frente al grupo que no fue tratado con DGLA, no hubo
con tumores T1/T2, menos de 3 ganglios linfáticos centinela (GLC) diferencia en la SLE a los 5 años (84,4 %; IC del 95 % 80,7 %–88,1 %
positivos, sometidas a lumpectomía y radioterapia en toda la mama frente a 87,8 %; IC del 95 % 84,4 %–91,2 %) ni en la incidencia
(RTTM) a BGLC sola (n = 436) o a DGLA (n = 420). En este estudio, no acumulada de acontecimientos de cáncer de mama, incluidas la recidiva
hubo diferencia en las recidivas locales, la supervivencia libre de local, regional, en la mama contralateral y a distancia (10,8 %; IC del
enfermedad (SLE) o la supervivencia global (SG) entre las mujeres con 95 %, 7,6–14,0 frente a 10,6 %; IC del 95 %, 7,5–13,8) o la SG (97,6 %;
GLC positivo sometidas a una la realización de una DGLA frente a las que IC del 95 %, 96,0 %–99,2 % frente a 97,5 %; IC del 95 %, 95,8 %–
no se sometieron a DGLA. Solo el estado RE-negativo, la edad inferior a 99,1 %).131 Las recidivas regionales fueron menos del 1 % para
50 años y la falta de tratamiento sistémico adyuvante se asociaron a la las pacientes que se sometieron a DGLA y del 1 % para las que no se
disminución de la SG.128 Con una mediana de seguimiento de 6,3 años, sometieron a DGLA.131 Los resultados de este ensayo demuestran que
MS-18

Cáncer de mama
en pacientes que solo tienen micrometástasis en los ganglios centinela, evaluación patológica a fin de estadificar la axila con precisión.134,135 La
no es necesaria la DGLA. DGLA debe ampliarse para incluir los ganglios de nivel III solo si es
evidente la enfermedad macroscópica en los ganglios de nivel II y III. En
Los resultados de un ensayo del grupo europeo EORTC (AMAROS) ausencia de enfermedad macroscópica en los ganglios de nivel II, la
evaluaron si la RT axilar aporta control regional con menos efectos disección de los ganglios linfáticos debe incluir el tejido inferior a la vena
secundarios en comparación con la DGLA.132 Este ensayo incluyó axilar desde el músculo dorsal ancho lateralmente al límite medial del
a pacientes (n = 4823) con cáncer de mama T1 o T2 y GLC positivo músculo pectoral menor (niveles I y II).
(micrometastásico o macrometastásico) e incluyó una pequeña fracción
de pacientes (n = 248) tratadas con mastectomía.132 Los resultados no Si los ganglios linfáticos axilares son clínicamente negativos en el
indicaron diferencia en la SG o la SLE a los cinco años en las pacientes momento del diagnóstico o si los resultados de la AAF/biopsia con aguja
aleatorizadas a DGLA frente a irradiación axilar.132 La SLE a los 5 años gruesa de ganglios sospechosos son negativos, el grupo de expertos
fue del 86,9 % (IC del 95 % 84,1–89,3) en el grupo de DGLA y del 82,7 % recomienda el mapeado y la escisión de los GLC. Los GLC pueden
(79,3–85,5) en el grupo de radioterapia axilar. La SG a los 5 años fue del evaluarse en cuanto a la presencia de metástasis tanto con tinción de
93,3 % (IC del 95 % 91,0-95,0) en el grupo de DGLA y del 92,5 % (90,0- hematoxilina y eosina (HyE) como con IHQ de citoqueratina. La
94,4) en el grupo de radioterapia axilar.132 Al final de los 5 años, el importancia clínica de un ganglio linfático que es negativo en tinción de
linfedema fue menos frecuente en el grupo tratado con RT axilar frente a HyE pero positivo en IHQ de citoqueratina no está clara. Como los datos
DGLA (11 % frente a 23 %).132 Los resultados de este ensayo demuestran históricos y de ensayos clínicos en los que se basan las decisiones de
que la radioterapia axilar es una alternativa aceptable a la DGLA para el tratamiento se han basado en la tinción de HyE, el grupo de expertos no
control axilar en pacientes en las que se encuentran ganglios centinela recomienda la IHQ de citoqueratina rutinaria para definir la afectación
positivos, con una cantidad significativamente menor de morbilidad ganglionar y cree que las decisiones de tratamiento actuales deben
relacionada con linfedema. tomarse basándose exclusivamente en la tinción de HyE. Esta
recomendación está ulteriormente reforzada por un ensayo clínico
Recomendaciones de la NCCN para la estadificación axilar quirúrgica: aleatorizado (ACOSOG Z0010) en pacientes con ganglios negativos en
En pacientes con ganglios clínicamente positivos, para determinar si es HyE en la que el examen adicional con IHQ de citoqueratina no se asoció
necesaria la DGLA, el grupo de expertos recomienda confirmación a una mejora de la SG a lo largo de una mediana de 6,3 años.136 En la
patológica de la neoplasia usando aspiración con aguja fina (AAF)133 situación poco frecuente en que la tinción de HyE sea dudosa, es
guiada por ecografía o biopsia con aguja gruesa de los ganglios adecuado basarse en los resultados de la IHQ de citoqueratina.
sospechosos. De acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, la
recomendación de disección axilar de los ganglios de nivel I y II se limita a De acuerdo con los resultados del ensayo ACOSOG Z0011, en pacientes
las pacientes con metástasis axilares demostradas por biopsia. La con tumores T1 o T2, 1 a 2 GLC positivos, tratadas con lumpectomía pero
disección tradicional de los ganglios linfáticos axilares (GLA) de nivel I y no con terapia sistémica preoperatoria y para los que recibieron RTTM, el
nivel II exige que se faciliten al menos 10 ganglios linfáticos para la grupo de expertos de la NCCN no recomienda cirugía axilar adicional. Si
MS-19

Cáncer de mama
alguno de los criterios anteriores no se cumple, el grupo de expertos conseguirse usando campos de electrones directos, fotones o
recomienda disección axilar de nivel I y II. En la versión de 2017 de las braquiterapia. La sobreimpresión a la cicatriz de la pared torácica, cuando
NCCN Guidelines, de acuerdo con los resultados del ensayo IBCSG esté indicada, suele realizarse con electrones o fotones. La verificación de
23-01, el grupo de expertos de la NCCN recomienda no hacer DGLA la constancia del posicionamiento diario se realiza con pruebas de imagen
en pacientes con GLC positivo cuando esa enfermedad sea solo semanales. En determinadas circunstancias, pueden ser adecuadas
micrometastásica. De acuerdo con la estadificación del American Joint pruebas de imagen más frecuentes. No se recomienda realizar pruebas
Committee on Cancer (AJCC), se define la afectación ganglionar de imagen diarias de forma rutinaria.
metastásica como un depósito metastásico >0,2 mm pero ≤ 2,0 mm.137
Radioterapia en toda la mama
Cuando los ganglios centinela no se identifican satisfactoriamente, el La radioterapia en toda la mama reduce el riesgo de recidiva local y se ha
grupo de expertos recomienda realizar disección axilar de nivel I y II para demostrado que tiene un efecto beneficioso para la supervivencia.100,103
la estadificación axilar. En ensayos aleatorizados se ha demostrado disminución de las recidivas
en la mama con una dosis adicional de sobreimpresión de radiación
En pacientes sometidas a mastectomía con axilas clínicamente negativas
(mediante fotones, braquiterapia o electrones) al lecho tumoral.138,139 El
pero con GLC positivos, el grupo de expertos indica que para el control
grupo de expertos recomienda irradiación de toda la mama para incluir el
regional de la enfermedad, la radiación axilar podría sustituir a la DGLA.
tejido mamario en su integridad. Se recomienda planificar los tratamientos
Radioterapia basados en TC para limitar la exposición a irradiación del corazón y los
pulmones, así como para asegurar la cobertura adecuada de la mama y el
Principios de la radioterapia lugar de la lumpectomía.
Técnicas de planificación, objetivos y dosis Para mayor homogeneidad de la dosis objetivo y para respetar los tejidos
Es importante individualizar la planificación y la administración de la normales, pueden usarse compensadores como cuñas tisulares,
radioterapia. Se recomienda planificar los tratamientos basados en TC planificación previa usando segmentos y radioterapia de intensidad
para definir los volúmenes objetivo y los órganos adyacentes en riesgo. modulada (IMRT).140,141 Pueden usarse técnicas de control respiratorio,
Puede conseguirse mayor homogeneidad de dosis en el objetivo y como mantener la respiración en inspiración profunda y posicionamiento
respetar los tejidos normales usando compensadores como cuñas, en prono para intentar reducir aún más la dosis en los tejidos normales
planificación previa usando segmentos y radioterapia de intensidad adyacentes, en especial el corazón y el pulmón.142 El tratamiento de
modulada (IMRT). Pueden usarse técnicas de control respiratorio, como sobreimpresión de radiación en el contexto de conservación de la mama
mantener la respiración en inspiración profunda y posicionamiento en puede conseguirse usando campos de electrones directos, fotones o
prono para intentar reducir aún más la dosis en los tejidos normales braquiterapia.
adyacentes, en especial el corazón y el pulmón. El tratamiento de
sobreimpresión en el contexto de conservación de la mama puede
MS-20

Cáncer de mama
Dosis y fraccionamiento: fracciones a la pared torácica. Podría valorarse una sobreimpresión en

En cuatro ensayos clínicos aleatorizados se han investigado pautas de la cicatriz a una dosis de 2 Gy por fracción hasta una dosis total de
radiación hipofraccionada de toda la mama (39–42,9 Gy en fracciones aproximadamente 60 Gy en algunos casos, según el riesgo.
únicas de 2,6–3,3 Gy) en comparación con la dosis habitual de 50 Gy en
fracciones únicas de 2 Gy.143-146 Los datos de seguimiento a los 10 años Irradiación ganglionar regional
de los ensayos START147 son coherentes con los resultados a los 10 años Las NCCN Guidelines incluyen recomendaciones actualizadas para la
del ensayo canadiense,146 que registró que el control tumoral local y la irradiación de los ganglios linfáticos regionales en pacientes tratadas con
estética de la mama fueron similares con un régimen de 42,5 Gy en 16 lumpectomía y mastectomía dependiendo de la afectación de los ganglios
fracciones a lo largo de 3,2 semanas en comparación con 50 Gy en 25 linfáticos (véase Principios de radioterapia en las NCCN Guidelines for
fracciones a lo largo de 5 semanas.146 Los ensayos START notificaron Breast Cancer).
que los efectos relacionados con la radiación en el tejido mamario normal,
En dos estudios, MA.20 y EORTC 22922/10925, se evaluó la adición de
como la reducción del tamaño de la mama, telangiectasias y edema de la
irradiación ganglionar regional a los ganglios mamarios internos y a
mama ocurren con menos frecuencia con el régimen hipofraccionado.147
los ganglios axilares superiores, incluida la región supraclavicular,
Para la irradiación de toda la mama, el grupo de expertos de la NCCN
además de la irradiación a toda la mama o la irradiación a la pared
recomienda una dosis de 46–50 Gy en 23-25 fracciones o 40–42,5 Gy en
torácica después de una lumpectomía o mastectomía, respectivamente.
15–16 fracciones. Pensando en la comodidad y con los datos de los
En el estudio MA.20, las recidivas regionales se redujeron del 2,7 % con
ensayos START,147 el ciclo corto de radioterapia (40–42,5 Gy en 15–16
la irradiación de la mama exclusivamente al 0,7 % con la adición de
fracciones) es la opción preferida por la NCCN para pacientes que reciban
irradiación ganglionar.150 Las recidivas a distancia se redujeron del 17,3 %
el tratamiento de radiación exclusivamente en la mama. Se recomienda
al 13,4 %.150 Se observó una mejora de la supervivencia libre de
una sobreimpresión al lecho tumoral en pacientes con características de
enfermedad del 77 % al 82 % a los 10 años en las pacientes que
mayor riesgo (como edad <50, enfermedad de alto grado o pacientes con
recibieron irradiación ganglionar regional en comparación con las que
márgenes focalmente positivos) para reducir las recidivas
no.150 En el estudio EORTC 22922/10925, la radioterapia regional redujo
locales.30,32,139,147-149 Las dosis típicas de sobreimpresión son de 10-16 Gy
la incidencia de recidivas regionales del 4,2 % al 2,7 % y disminuyó la
en 4-8 fracciones.
tasa de metástasis a distancia del 19,6 % al 15,9 % con una mediana de
seguimiento de 10,9 años.151
Irradiación de la pared torácica (incluida la reconstrucción de la
mama):
Irradiación parcial acelerada de la mama
El objetivo abarca la pared torácica ipsilateral, la cicatriz de la
En varios estudios se ha informado del uso de la irradiación parcial
mastectomía y los sitios de drenaje si está indicado. Dependiendo de si la
acelerada de la mama (IPAM) en lugar de la irradiación de toda la mama
paciente se ha sometido a una reconstrucción de la mama, son
después de la escisión quirúrgica completa de la enfermedad de la mama.
adecuadas varias técnicas usando fotones y/o electrones. El grupo de
El grupo de expertos generalmente ve el uso de la IPAM como
expertos de la NCCN recomienda una dosis de 46-50 Gy en 23-25
MS-21

Cáncer de mama
experimental y anima a su uso dentro de los límites de un ensayo clínico con ganglios positivos; categoría 2 A para aquellas con ganglios axilares
prospectivo de alta calidad.152 En las pacientes que no son elegibles para negativos). Esta recomendación está respaldada por los resultados de un
ensayos, las recomendaciones de la ASTRO indican que la IPAM podría metaanálisis del EBCTCG que muestra una reducción en el riesgo de
ser adecuada en pacientes seleccionadas con cáncer de mama en recidiva a los 10 años en las pacientes que recibieron radioterapia en toda
estadio precoz y podría ser comparable al tratamiento con RT estándar a la mama frente a las que no la recibieron (19 % frente a 35 %; RR 0,52, IC
toda la mama.153 Las pacientes que podrían ser adecuadas para la IPAM del 95 % 0,48-0,56).103 Además, se observó también una reducción
son mujeres de 60 años o más que no sean portadoras de una mutación significativa del riesgo de muerte por cáncer de mama a los 15 años
conocida de BRCA 1/2 y que hayan sido tratadas con cirugía primaria por (21 % frente a 25 %; RR 0,82, IC del 95 % 0,75-0,90).103
un cáncer unifocal en estadio I, positivo para RE. Los tumores deben ser
ductales infiltrantes o tener una histología favorable, no deben estar Irradiación ganglionar regional después de lumpectomía
asociados a un componente intraductal extenso o CLIS y deben tener La reducción del riesgo de recidiva locorregional y a distancia y la mejora
márgenes negativos. Se recomiendan 34 Gy en 10 fracciones de la supervivencia libre de enfermedad observada en los ensayos MA.20
administradas dos veces al día con braquiterapia o 38,5 Gy en 10 y EORTC 22922/10925 respaldan la importancia de la irradiación
fracciones administradas dos veces al día con terapia externa con fotones ganglionar regional después de la lumpectomía.150,151 El grupo de
al lecho tumoral. Hay otros esquemas fraccionamiento en investigación. expertos de la NCCN recomienda encarecidamente la irradiación de las
Algunos estudios han sugerido que las directrices de estratificación de la zonas infraclavicular y supraclavicular, los ganglios mamarios internos y
ASTRO podrían no predecir adecuadamente las recidivas ipsilaterales de cualquier parte del lecho axilar que pueda ser sospechosa (categoría 1
tumores de mama después de una IPAM.154,155 El seguimiento es limitado para 4 ganglios positivos o más). El grupo de expertos generalmente no
y los estudios están en marcha. recomienda la irradiación de la zona ganglionar regional en las pacientes
con ganglios axilares negativos.
Radioterapia en pacientes que reciben tratamiento sistémico preoperatorio
El grupo de expertos recomienda que las decisiones relacionadas con la Si se recomienda quimioterapia adyuvante después de la lumpectomía, la
administración de radioterapia en pacientes que reciben quimioterapia radioterapia debe realizarse después de terminar la quimioterapia.156,157
preoperatoria sistémica deben tomarse de acuerdo con el estadio máximo Esta recomendación se basa en los resultados del ensayo
de las características del tumor antes de la quimioterapia y/o el estadio «Upfront-Outback», en el que pacientes que se habían sometido a una
patológico, independientemente de la respuesta tumoral a la terapia cirugía conservadora de la mama y disección axilar fueron aleatorizadas a
sistémica preoperatoria. recibir quimioterapia después de radioterapia o radioterapia después de
quimioterapia. Los resultados iniciales mostraron un aumento de la tasa
Radioterapia adyuvante después de lumpectomía
de recidivas locales en el grupo con radioterapia diferida con una mediana
Después de una lumpectomía, se recomienda encarecidamente la
de seguimiento de 58 meses;157 sin embargo, las diferencias en las tasas
irradiación a toda la mama con o sin sobreimpresión al lecho tumoral en
de recidivas a distancia o locales no fueron estadísticamente significativas
enfermedad con ganglios positivos (categoría 1 para aquellas
MS-22

Cáncer de mama
cuando se compararon los dos grupos en el seguimiento de los Radioterapia adyuvante después de mastectomía
135 meses.156 Enfermedad con ganglios positivos: Los ensayos clínicos aleatorizados
han demostrado que se consigue una ventaja en SLE y SG con la
Radioterapia después de lumpectomía en adultas más mayores irradiación de la pared torácica y los ganglios linfáticos regionales en
La irradiación a toda la mama como componente de la terapia mujeres con GLA positivos después de mastectomía y disección de los
conservadora de la mama no siempre es necesaria en mujeres GLA.162-166 En estos ensayos, se irradiaron la pared torácica ipsilateral y
seleccionadas de 70 años o más. En un estudio de mujeres con cáncer de los ganglios linfáticos locorregionales ipsilaterales. Los resultados de los
mama en estadio clínico I RE-positivo que tenían 70 años o más en el metaanálisis del EBCTCG167 demuestran que la radioterapia después de
momento del diagnóstico, las pacientes fueron aleatorizadas a recibir la mastectomía y la disección de los ganglios linfáticos axilares redujo
lumpectomía con radioterapia a toda la mama o lumpectomía sola, ambas tanto las recidivas como la mortalidad por cáncer de mama en mujeres
con tamoxifeno durante cinco años. Las tasas de recidiva locorregional con 1 a 3 ganglios linfáticos positivos cuando se administró terapia
fueron del 1 % en el grupo de lumpectomía, radioterapia y tamoxifeno y sistémica. 151 De acuerdo con estos estudios, las directrices actuales
del 4 % en el grupo de lumpectomía más tamoxifeno. No hubo diferencias recomiendan irradiación de la pared torácica posmastectomía en mujeres
en la SG, la SLE o la necesidad de mastectomía.158 Estos resultados se con GLA positivos (categoría 1). Dos análisis retrospectivos han aportado
confirmaron en un análisis actualizado de este estudio, con una mediana pruebas de efecto beneficioso de la radioterapia solo en pacientes
de seguimiento de 12,6 años.159 A los 10 años, se observó una reducción seleccionadas (pacientes que presentan estadio clínico III y pacientes con
estadísticamente significativa de las RTMI con la radioterapia, y el 90 % cuatro o más ganglios positivos) que reciben terapia sistémica
de las pacientes del grupo de lumpectomía y tamoxifeno estaban libres de preoperatoria antes de la mastectomía.168,169
recidiva locorregional, en comparación con el 98 % en el grupo de
lumpectomía más radioterapia y tamoxifeno. 159 Se obtuvieron resultados
Irradiación ganglionar regional después de mastectomía
similares en otros estudios de diseño similar.160,161 Si la diferencia en el
El uso de irradiación ganglionar regional en pacientes sometidas a
control del tumor es clínicamente significativa y si la paciente recibe
mastectomía está respaldado por un análisis de subgrupos de estudios
radioterapia a la mama debe personalizarse de acuerdo con la
del Danish Breast Cancer Cooperative Group.170 En este análisis, hubo un
conversación entre la paciente y su equipo de asistencia.
efecto beneficioso sustancial en la supervivencia asociado a la
Las NCCN Guidelines permiten el uso de lumpectomía (es necesario un radioterapia posmastectomía en mujeres con de 1 a 3 GLA positivos.
margen patológicamente negativo) más tamoxifeno o un inhibidor de la Además, datos del ensayo EORTC 22922/10925 respaldan el papel de la
aromatasa sin irradiación de la mama en mujeres de 70 años o más RT regional en esta población de acuerdo con la inclusión de pacientes
con ganglios linfáticos clínicamente negativos y cáncer de mama T1, que se habían sometido a mastectomía en este estudio. De acuerdo con
RE-positivo (categoría 1). los datos anteriores, el grupo de expertos de la NCCN recomienda la
irradiación de las zonas infraclavicular y supraclavicular, los ganglios
mamarios internos y cualquier parte del lecho axilar que pueda ser
MS-23

Cáncer de mama
sospechosa (categoría 1 para 4 ganglios positivos o más; 2A para

1-3 ganglios positivos).
Enfermedad con ganglios negativos: Las características en los tumores

con ganglios negativos que predicen una alta tasa de recidivas locales
incluyen los tumores primarios mayores de 5 cm o los márgenes
patológicos positivos. Se recomienda la irradiación de la pared torácica en
estas pacientes.171 Debe valorarse la radioterapia a la zona
supraclavicular ipsilateral y a los ganglios linfáticos mamarios internos
ipsilaterales, especialmente en las pacientes con tumores mayores de
5 cm o márgenes quirúrgicos positivos. En pacientes con tumores iguales
o inferiores a 5 cm y márgenes negativos pero menores o iguales a 1 mm,
debe valorarse la irradiación de la pared torácica.
En pacientes con ganglios negativos, tumor igual o inferior a 5 cm y

márgenes limpios (≥1 mm), habitualmente no se recomienda la
radioterapia posmastectomía. Sin embargo, el grupo de expertos ha
indicado que podría valorarse solo en pacientes con alto riesgo de
recidiva. Un análisis retrospectivo sugiere un efecto beneficioso de la
radioterapia posmastectomía en cuanto a reducción del riesgo de recidiva
en pacientes con enfermedad con ganglios negativos con factores de alto
riesgo como márgenes próximos, tumores iguales o superiores a 2 cm,
estado premenopáusico e invasión linfovascular.172 Otro estudio mostró
aumento del riesgo de recidiva locorregional en mujeres con cáncer de
mama triple negativo con ganglios negativos y tumores iguales o
inferiores a 5 cm.173
MS-24

Cáncer de mama
Reconstrucción de la mama cirugía en la mama contralateral (esto es, reducción de mama, implantes)
La reconstrucción de la mama puede ser una opción para cualquier mujer para alcanzar una simetría óptima entre la mama reconstruida ipsilateral y
que recibe tratamiento quirúrgico para el cáncer de mama. Por tanto, la mama contralateral.
todas las mujeres sometidas a tratamiento para el cáncer de mama deben
Reconstrucción de la mama después de mastectomía
ser informadas sobre las opciones reconstructivas de la mama adaptadas
La mastectomía conduce a la pérdida de la mama para la lactancia,
a la situación clínica individual, y se les debe ofrecer la oportunidad de
pérdida de la sensación en la piel de la mama y en el complejo areola-
consultar con un cirujano plástico reconstructivo. La reconstrucción de la
pezón y pérdida de la mama para fines estéticos, de imagen corporal y
mama no debe interferir con el manejo quirúrgico adecuado. Esto podría
psicosociales. La pérdida de la mama para fines estéticos, de imagen
aumentar el riesgo de mortalidad global y relacionada con el cáncer,
corporal y psicosociales puede superarse parcialmente mediante la
especialmente en las pacientes con enfermedad en estadio avanzado.174
realización de reconstrucción de la mama con o sin reconstrucción del
La coordinación de la consulta y el tratamiento quirúrgico con un cirujano
complejo areola-pezón.
reconstructivo deben realizarse dentro de un plazo razonable.
A las mujeres sometidas a mastectomía se les debe ofrecer consulta
Se resumen varios planteamientos reconstructivos para estas pacientes
acerca de las opciones y el momento de la reconstrucción de la mama.
en las NCCN Guidelines for Breast Cancer, en el apartado Principios de
reconstrucción de la mama después de la cirugía. Deben valorarse muchos factores en la toma de decisiones sobre la
reconstrucción de la mama. Hay varios tipos diferentes de reconstrucción
La decisión acerca del tipo de reconstrucción incluye la preferencia de la
de la mama que incluyen el uso de implantes, tejidos autógenos o
paciente, su constitución física y hábitos corporales, antecedentes de
ambos.180-182 La reconstrucción con implantes puede realizarse mediante
tabaquismo, comorbilidades, planes de irradiación, y los conocimientos y
la colocación inmediata de un implante subpectoral permanente o la
experiencia del equipo de reconstrucción. El tabaquismo y la obesidad
colocación inicial de un implante expansor subpectoral seguida por la
aumentan el riesgo de complicaciones en todos los procedimientos de
expansión gradual del envoltorio del implante con estiramiento del
reconstrucción mamaria, ya sea con implante o con colgajo.175-179 Por
músculo pectoral mayor seguido por la recolocación del expansor con un
tanto, el grupo de expertos de la NCCN considera que el tabaquismo y la
implante permanente. Se dispone de una amplia variedad de implantes
obesidad están contraindicados para la reconstrucción de la mama. Debe
que contienen solución salina, gel de silicona o una combinación de
informarse a las pacientes acerca de las mayores tasas de
solución salina y gel de silicona dentro de una cubierta de silicona sólida.
complicaciones de la cicatrización de las heridas y de fracaso parcial o
completo del injerto entre fumadoras y pacientes obesas. Los métodos de reconstrucción con tejidos autógenos utilizan diversas
combinaciones de grasa, músculo, piel y vasculatura de lugares donantes
La reconstrucción es un procedimiento opcional que no afecta a la
(esto es, abdomen, nalgas, espalda) que pueden llevarse a la pared
probabilidad de recidiva o muerte, pero se asocia a una mejora de la
torácica con su aporte sanguíneo original (colgajo con pedículo) o como
calidad de vida en muchas pacientes. A veces, es necesario realizar
colgajos libres con anastomosis microvasculares para aportar sangre a la
MS-25

Cáncer de mama
pared torácica/tórax.183 Se dispone de varios procedimientos que usan en pacientes irradiadas fue objeto de controversia en el grupo de
tejido autólogo, incluido el colgajo miocutáneo transverso del recto expertos. Aunque algunos equipos con experiencia en el cáncer de mama
abdominal, el colgajo de dorsal ancho y la reconstrucción con colgajo han empleado protocolos en los que las reconstrucciones inmediatas del
miocutáneo del glúteo máximo. tejido van seguidas por radioterapia, generalmente se prefiere que la
radioterapia preceda a la reconstrucción autóloga debido a la pérdida
Las técnicas de reconstrucción compuestas usan implantes en registrada en la estética de la reconstrucción (categoría 2B). Cuando se
combinación con reconstrucción con tejido autógeno para proporcionar planifica una reconstrucción con implante en una paciente después de
volumen y simetría. Las pacientes con diabetes subyacente o que fumen mastectomía que precisa radioterapia, el grupo de expertos de la NCCN
tabaco tienen mayores tasas de complicaciones después de una prefiere un planteamiento en etapas, con colocación inmediata de
reconstrucción por cáncer de mama con tejido autógeno, expansor tisular seguida de la colocación del implante. La colocación
presumiblemente por enfermedad microvascular subyacente. inmediata de un implante en pacientes que precisan radioterapia
posoperatoria tiene una mayor tasa de contractura capsular, mala
La reconstrucción puede realizarse en el momento de la mastectomía, lo
posición, peor estética y exposición del implante. La cirugía para cambiar
que se conoce como «reconstrucción inmediata de la mama» y bajo la
los expansores tisulares por implantes permanentes puede realizarse
misma anestesia o de forma diferida en cualquier momento, lo que se
antes de la radioterapia o después de finalizarla.
conoce como «reconstrucción diferida de la mama». En muchos casos, la
reconstrucción de la mama conlleva un planteamiento en etapas que En una paciente irradiada previamente, el uso de expansores
precisa más de un procedimiento como cirugía en la mama contralateral tisulares/implantes está relativamente contraindicado.187 La expansión
para mejorar la simetría, cirugía de revisión que afecta a la mama y/o a la tisular de la piel irradiada puede conducir a un riesgo significativamente
localización donante y/o reconstrucción del pezón y la areola, y aumentado de contractura capsular, mala posición, peor estética,
pigmentación con tatuaje. exposición del implante y fracaso de la reconstrucción.188,189 Si una
paciente ha recibido radioterapia previa en la mama, la reconstrucción con
Los planes de radioterapia posmastectomía pueden afectar a las
tejido autólogo es el método preferido para la reconstrucción mamaria.
decisiones relacionadas con la reconstrucción de la mama, puesto que
hay un aumento significativo del riesgo de contractura capsular del Mastectomía conservadora de piel
implante después de la irradiación de un implante. Además, la irradiación Los procedimientos de mastectomía conservadora de piel son adecuados
posmastectomía podría tener un impacto negativo sobre la estética de la en algunas pacientes y conllevan la extirpación del parénquima de la
mama cuando se usa tejido autólogo en la reconstrucción inmediata de la mama, incluido el complejo areola-pezón, conservando la mayor parte de
mama y podría interferir en la administración dirigida de radiación cuando la envoltura cutánea original, y van seguidos por una reconstrucción
se realiza reconstrucción inmediata usando tejido autólogo o implantes de inmediata con tejido autógeno, un implante protésico o una combinación
mama.184,185 Sin embargo, en algunos estudios no se han encontrado de tejido autógeno y un implante. La mastectomía conservadora de piel
daños significativos en la estética de la reconstrucción después de la que incluye la conservación de la piel del complejo areola-pezón ha sido
radioterapia.186 La estrategia preferida para la reconstrucción de la mama
MS-26

Cáncer de mama
objeto de atención creciente. Las posibles ventajas de este procedimiento reducción del tamaño de la cicatriz de la mastectomía y una forma de la
incluyen las mejoras en la estética de la mama, la imagen corporal y la mama más natural, especialmente cuando se usa tejido autólogo en la
sensación del pezón después de la mastectomía, aunque el impacto de reconstrucción,197 y la posibilidad de realizar una reconstrucción
este procedimiento en estos aspectos de calidad de vida no se ha inmediata. Aunque no se han realizado estudios aleatorizados, los
estudiado bien.190-192 Hay datos limitados de series quirúrgicas, con resultados de varios estudios fundamentalmente retrospectivos han
seguimiento corto, que sugieren que la realización de mastectomías indicado que el riesgo de recidiva local no aumenta cuando las pacientes
conservadoras del CAP en pacientes seleccionadas está asociada a tasas sometidas a mastectomías conservadoras de la piel se comparan con las
bajas de afectación oculta del complejo areola-pezón por cáncer de mama que se someten a procedimientos no conservadores de la piel. Sin
y recidiva local de la enfermedad.191,193,194 Los procedimientos de embargo, casi con seguridad, existen importantes sesgos de selección en
conservación del complejo areola-pezón podrían ser una opción la identificación de pacientes adecuadas para procedimientos de
en pacientes que son cuidadosamente seleccionadas por equipos conservación de la piel.198-202 La reconstrucción del complejo areola-pezón
multidisciplinarios experimentados. De acuerdo con el grupo de expertos puede realizarse también de forma diferida si la paciente lo desea. Los
de la NCCN, al valorar un procedimiento de conservación del complejo pezones reconstruidos carecen de sensación. De acuerdo con el grupo de
areola-pezón, es obligatoria la evaluación de los márgenes respecto al expertos de la NCCN, la mastectomía conservadora de la piel debe
pezón. Datos retrospectivos respaldan el uso de procedimientos de realizarla un equipo experimentado en cirugía de la mama que trabaje de
conservación del complejo areola-pezón en pacientes con cáncer de forma coordinada y multidisciplinar para orientar la selección adecuada
mama con bajas tasas de afectación del pezón y bajas tasas de recidiva de pacientes para mastectomía conservadora de la piel, determinar la
local debido a que se trata de cánceres invasivos en estadio precoz, secuenciación óptima de los procedimientos reconstructivos en relación
biológicamente favorables (esto es, de grado 1 o 2 de con las terapias adyuvantes y realizar una resección que alcance
Nottingham, ganglios negativos, HER2-negativos, sin invasión márgenes quirúrgicos adecuados. Sigue siendo necesario aplicar
linfovascular) y/o CDIS que están situados periféricamente en la mama (a radioterapia posmastectomía a las pacientes tratadas con mastectomía
>2 cm del pezón).195,196 Entre las contraindicaciones de la conservación con conservación de la piel siguiendo los mismos criterios de selección
del pezón están las pruebas de afectación del pezón, como la enfermedad que para la mastectomía estándar.
de Paget u otras secreciones del pezón asociadas a neoplasia y/o
Reconstrucción de la mama después de lumpectomía
hallazgos en pruebas de imagen que sugieren afectación maligna del
pezón y los tejidos subareolares. Hay varios ensayos prospectivos en Los problemas relacionados con la reconstrucción de la mama también
marcha para evaluar la mastectomía conservadora del complejo areola- afectan a las mujeres que se someten o se han sometido a una
pezón en el contexto del cáncer y se anima al reclutamiento en dichos lumpectomía, especialmente en situaciones en las que el defecto
ensayos. quirúrgico es grande o se espera que sea estéticamente insatisfactorio.
Antes de la cirugía se llevará a cabo un estudio del probable resultado
Entre las ventajas de un procedimiento de mastectomía conservadora de cosmético de la lumpectomía. Las técnicas oncoplásticas para la
la piel están la mejora del resultado estético, que conduce a una conservación de la mama pueden ampliar las opciones quirúrgicas de
MS-27

Cáncer de mama
conservación de la mama en situaciones en las que la resección por sí del tratamiento se les debe ofrecer una consulta con un cirujano plástico
sola probablemente daría un resultado estético inaceptable.203 El campo para abordar la reparación de los defectos mamarios resultantes. Se debe
en evolución de la cirugía oncoplástica incluye el uso de técnicas de informar a las pacientes sobre la posibilidad de márgenes positivos y
«desplazamiento de volumen» realizadas conjuntamente con una sobre la posible necesidad de cirugía secundaria, que podría incluir
mastectomía parcial grande.204 Los procedimientos oncoplásticos de reescisión de resección segmentaria o podría precisar mastectomía con o
desplazamiento de volumen combinan la eliminación de regiones sin pérdida del pezón. Los procedimientos oncoplásticos pueden
generosas de tejido mamario (típicamente diseñadas para ajustarse al combinarse con cirugía a la mama contralateral no afectada para reducir
cáncer distribuido de forma segmentaria en la mama), con técnicas de al mínimo la asimetría a largo plazo.
«mastopexia» en las que los tejidos mamarios restantes se desplazan
juntos dentro del envoltorio de la mama para rellenar el defecto quirúrgico Finalmente, las decisiones sobre reconstrucción de la mama deben
resultante y evitar así la creación de una deformidad significativa de la centrarse fundamentalmente en el tratamiento del tumor, y dicho
mama. Las técnicas de desplazamiento de volumen se realizan tratamiento no debe verse afectado.
generalmente durante el mismo contexto operatorio que la lumpectomía
conservadora de la mama, por parte del mismo cirujano que está
realizando la resección del cáncer.204,205
Las ventajas de las técnicas oncoplásticas de desplazamiento de volumen

son que estas permiten la extirpación de regiones más grandes de tejido
mamario, alcanzando así márgenes quirúrgicos más amplios alrededor
del cáncer y, al mismo tiempo, conservan mejor la forma y el aspecto
natural de la mama que las resecciones de mama estándar.206
Las limitaciones de las técnicas oncoplásticas de desplazamiento de

volumen incluyen la falta de estandarización entre los centros, la
realización en solo un número limitado de centros en Estados Unidos y la
posible necesidad de mastectomía posterior si los márgenes patológicos
son positivos cuando otros intentos de conservación de la mama se
consideren poco prácticos o no realistas. No obstante, el consenso del
grupo de expertos es que estos aspectos deben valorarse antes de la
cirugía en mujeres que es probable que tengan un defecto quirúrgico que
sea cosméticamente insatisfactorio, y que a las mujeres que se sometan a
lumpectomía y no estén satisfechas con el resultado cosmético después
MS-28

Cáncer de mama
Terapias sistémicas (preoperatorias y adyuvantes) fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue similar en todos los
Opciones de terapia sistémica grupos de tratamiento.219 El grupo de expertos de la NCCN apoya la
Quimioterapia: Varias pautas de quimioterapia se aplican en contexto indicación aprobada por la FDA de que pueda administrarse una pauta
preoperatorio. De acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, las con pertuzumab de forma preoperatoria a pacientes con cáncer de mama
pautas recomendadas en el contexto adyuvante pueden valorarse en el en estadio precoz de tamaño T2 o mayor, o N1 o mayor, HER2-positivo.
contexto preoperatorio. En ambos contextos, el objetivo subyacente sigue
Terapia sistémica preoperatoria
siendo el mismo: erradicación o control de metástasis a distancia no
descubiertas. Principios de la terapia sistémica preoperatoria
El grupo de expertos de la NCCN ha esbozado la justificación, la
Terapia endocrina: Puede ofrecerse terapia endocrina neoadyuvante sola
selección adecuada de pacientes y la evaluación de la respuesta para la
a las pacientes con tumores fuertemente positivos en RH.207-214 De
terapia sistémica preoperatoria en una nueva sección titulada Principios
acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, las opciones de terapia
de quimioterapia preoperatoria.
endocrina incluyen un inhibidor de la aromatasa (con supresión ovárica
para mujeres premenopáusicas) o tamoxifeno. La opción preferida de Justificación de la quimioterapia preoperatoria
terapia endocrina en mujeres posmenopáusicas es un inhibidor de la En los ensayos clínicos aleatorizados no se han encontrado diferencias
aromatasa. significativas en los resultados a largo plazo cuando se administra
quimioterapia antes o después de la cirugía.220,221 Históricamente, una
Tratamiento dirigido a HER2: En pacientes con cáncer de mama
ventaja importante de administrar terapia sistémica preoperatoria ha sido
HER2-positivo, que son candidatas a terapia sistémica preoperatoria, se
mejorar los resultados quirúrgicos. La terapia sistémica preoperatoria
recomienda quimioterapia y tratamiento basado en trastuzumab.215 La
puede hacer que tumores inoperables pasen a ser extirpables y también
quimioterapia y el doble bloqueo anti-HER2 asociado a trastuzumab más
reducir el estadio de las pacientes con cáncer de mama operable que
pertuzumab ha mostrado mejoras significativas en la tasa de RCp en
deseen la conservación de la mama.222 Los resultados de grandes
comparación con la quimioterapia y un agente anti-HER2 en el contexto
ensayos clínicos y las revisiones retrospectivas indican que las tasas de
preoperatorio.216-218 En el ensayo Neosphere, la adición de pertuzumab a
conservación de la mama mejoran con terapia sistémica
trastuzumab y docetaxel de forma preoperatoria condujo a un aumento
preoperatoria.221,223 Los especialistas clínicos tienen que valorar
estadísticamente significativo de la RCp en la mama (aumento del 16,8 %;
cuidadosamente la extensión de la enfermedad en la mama y la
IC del 95 %, 3,5–30,1; P = 0,0141).218 En el ensayo TRYPHAENA, la
probabilidad de una respuesta tumoral adecuada antes de recomendar
terapia preoperatoria con pertuzumab y trastuzumab administrados junto
terapia sistémica preoperatoria para mejorar la probabilidad de una
con pautas de quimioterapia estándar con antraciclinas o sin antracicilinas
conservación satisfactoria de la mama.
a pacientes con cáncer de mama operable, localmente avanzado o
inflamatorio, HER2-positivo mostraron tasas de RCp en todos los grupos
Además, el uso de terapia sistémica preoperatoria podría aportar
de tratamiento que iban del 57 % al 66 %.219 El cambio medio en la
importante información pronóstica de acuerdo con la respuesta al
MS-29

Cáncer de mama
tratamiento. Alcanzar una respuesta completa patológica (RCp) al sean candidatas claras para quimioterapia adyuvante, puede valorarse la
tratamiento neoadyuvante se asocia a una supervivencia libre de terapia sistémica preoperatoria si una paciente desea cirugía
enfermedad y SG favorables en el cáncer de mama en estadio precoz. La conservadora de la mama pero que la cirugía no sea posible debido al
correlación entre respuesta patológica y resultados a largo plazo tamaño del tumor en relación con el de la mama, con la esperanza de que
en pacientes con cáncer de mama en estadio precoz es máxima en esto ayude a obtener márgenes quirúrgicos limpios en la resección final.
las pacientes con cáncer de mama triple negativo, menor en la La terapia sistémica preoperatoria puede administrarse también
enfermedad HER2-positiva y mínima en la enfermedad positiva en en pacientes con tumores operables si el subtipo de cáncer de mama de
hormonas.224-226 la paciente está asociado a una elevada probabilidad de respuesta.
Cuando se usa la terapia sistémica preoperatoria para mejorar la
Otros beneficios de la terapia sistémica preoperatoria incluyen dar tiempo probabilidad de conservación satisfactoria de la mama, el plan quirúrgico
para pruebas genéticas adecuadas y para planificar la reconstrucción de debe considerar la posibilidad de que podrían no obtenerse siempre
la mama en las pacientes que se someten a mastectomía. En márgenes quirúrgicos limpios y podría ser necesaria una mastectomía
las pacientes con enfermedad residual significativa después de terapia posterior, con o sin reconstrucción de la mama. Esta consideración es
sistémica preoperatoria estándar, podría dar una oportunidad para especialmente importante cuando se añaden técnicas oncoplásticas de
identificar a las pacientes que sean candidatas a ensayos clínicos de reducción de la mama o procedimientos de simetría de la mama
nuevos agentes en el contexto adyuvante. Hasta la fecha, la contralateral a la cirugía conservadora de la mama para alcanzar
personalización del tratamiento de acuerdo con la mala respuesta a la resultados estéticos óptimos.
quimioterapia preoperatoria estándar no ha demostrado todavía mejoras
de los resultados. Además, la terapia sistémica preoperatoria también El grupo de expertos de la NCCN advierte que la terapia sistémica
sirve como una excelente plataforma de investigación para estudiar preoperatoria no es adecuada para determinadas pacientes. No debe
nuevos tratamientos y biomarcadores predictivos, puesto que aporta ofrecerse terapia sistémica preoperatoria a pacientes con enfermedad in
muestras tumorales y muestras de sangre antes de y durante el situ extensa cuando no pueda definirse la extensión de la enfermedad
tratamiento sistémico. invasiva; a pacientes en los que la extensión del tumor esté mal
delimitada; o a aquellas cuyos tumores no sean palpables o clínicamente
Selección de pacientes para terapia preoperatoria evaluables. La decisión de utilizar terapia preoperatoria debe tomarse en
No todas las pacientes son candidatas a la terapia sistémica el contexto de un equipo multidisciplinario coordinado y colaborativo.
preoperatoria. De acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, entre
las pacientes con tumores de mama inoperables, la terapia sistémica Evaluación de la respuesta durante la quimioterapia preoperatoria
preoperatoria está indicada en mujeres con cáncer de mama localmente El grupo de expertos de la NCCN recomienda que se evalúe
avanzado o inoperable, incluidas aquellas con cáncer de mama rutinariamente la respuesta tumoral mediante exploración física durante la
inflamatorio, las que tienen enfermedad en ganglios linfáticos regionales administración de la terapia sistémica preoperatoria. Las pacientes con
N2 y N3 y tumores T4. En pacientes con cáncer de mama operable que cáncer de mama operable que experimenten progresión de la enfermedad
MS-30

Cáncer de mama
mientras se sometan a terapia sistémica preoperatoria deben ser llevadas

rápidamente a cirugía. Las pruebas de imagen durante la terapia
sistémica preoperatoria no deben realizarse rutinariamente, pero pueden
valorarse si se sospecha progresión tumoral. Las pruebas de imagen
previas a la cirugía debe determinarlas un equipo multidisciplinario.
MS-31

Cáncer de mama
Terapia sistémica adyuvante estimar objetivamente el resultado solo con tratamiento local, y también
Después del tratamiento quirúrgico, debe valorarse la terapia sistémica ayudan a calcular los beneficios absolutos esperados de la terapia
adyuvante. En pacientes con cáncer de mama en estadio precoz, la endocrina y la quimioterapia adyuvantes sistémicas. Estas estimaciones
terapia adyuvante sistémica se administra para reducir el riesgo de podrían ser utilizadas por el especialista clínico y la paciente en la toma
recidiva del cáncer. La decisión se basa a menudo en el riesgo individual de decisiones compartida con respecto a las toxicidades y los beneficios
de recidiva y la sensibilidad predicha a un tratamiento particular (p. ej., el de la terapia adyuvante sistémica.230
estado de RE/RPg y de HER2). La decisión de usar terapia adyuvante
sistémica exige valorar y ponderar el riesgo de recidiva de la enfermedad Terapia sistémica adyuvante para tumores positivos en receptores
con terapia local por sí sola, la magnitud del beneficio de la aplicación de hormonales, negativos en HER2
terapia adyuvante, la toxicidad del tratamiento y la comorbilidad. El Las mujeres con tumores RH positivos, HER2 negativos, reciben terapia
proceso de toma de decisiones exige la colaboración entre el equipo endocrina adyuvante para reducir el riesgo de recidiva, mientras que las
sanitario y el paciente. consideradas de alto riesgo de recidiva a distancia a pesar de terapia
endocrina adyuvante reciben quimioterapia adyuvante. El beneficio
Estratificación para la terapia adyuvante sistémica incremental de la adición de quimioterapia adyuvante a la terapia
Las NCCN Guidelines estratifican a las pacientes con cáncer de mama de endocrina en pacientes con bajo riesgo clínico de recidiva, como las que
acuerdo con su estado de RH y la expresión de HER2. A continuación, se tienen tumores muy pequeños, de bajo grado, con ganglios linfáticos
estratifica ulteriormente a las pacientes de acuerdo con el riesgo de negativos, es relativamente pequeño.231 La decisión acerca de administrar
recidiva de la enfermedad según las características anatómicas y o no quimioterapia adyuvante en pacientes con tumores RH positivos,
patológicas (esto es, grado tumoral, tamaño tumoral, estado de los GLA, HER2 negativos se basa en muchos factores, incluido el estado de
invasión angiolinfática). los ganglios linfáticos, el tamaño, el grado, la invasión linfovascular, la
edad, problemas comórbidos y/o los resultados de una prueba de perfil de
Estimación del riesgo de recidiva o muerte y beneficios del tratamiento expresión génica usando análisis de múltiples genes.
sistémico
Análisis de múltiples genes
Varios factores pronósticos predicen las futuras recidivas o muerte por
Varios análisis basados en genes y disponibles en el mercado resultan
cáncer de mama. Los factores pronósticos más importantes son la edad
útiles para determinar el pronóstico, prediciendo las recidivas a distancia,
de la paciente, la comorbilidad, el tamaño tumoral, el grado tumoral, el
las recidivas locales o la supervivencia. De ellos, solo uno, el análisis de
número de GLA afectados y, posiblemente, el estado de HER2 del tumor.
21 genes (Oncotype Dx) ha sido validado clínicamente para predecir el
Se han publicado algoritmos estimando las tasas de recidiva227 y se
efecto beneficioso de la adición de quimioterapia adyuvante para reducir
dispone de un modelo informático validado (Adjuvant! Online;
aún más el riesgo de recidiva.
www.adjuvantonline.com) para estimar la SLE y la SG a 10 años que
incorpora todos los factores pronósticos anteriores excepto el estado de Análisis de 21 genes (Oncotype DX) en enfermedad con ganglios
HER2 del tumor.228,229 Estas herramientas ayudan al especialista clínico a negativos, RH positivos, HER2 negativos: La puntuación de recidiva de 21
MS-32

Cáncer de mama
genes (RS) es uno de los ensayos multigénicos más validados. La RS es RS para predecir la magnitud del beneficio en la quimioterapia
útil para determinar el pronóstico en mujeres con tumores RH positivos, en pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos y RH positivo.7
HER2 negativos tratados con terapia endocrina sola, puesto que predice
la recidiva locorregional y a distancia.232-234 Este análisis se ha validado Análisis de 21 genes (Oncotype DX) en enfermedad con ganglios
también para predecir el efecto beneficioso de la adición de quimioterapia positivos, RH positivos, HER2 negativo: En el estudio West German Plan
adyuvante a la terapia endocrina adyuvante en mujeres con cáncer de B, se observó que mujeres (n = 110) con ganglios linfáticos positivos, RH
mama RH positivos, HER2 negativos, con ganglios negativos.235-237 positivo, HER2 negativo y una RS ≤11, tenían una supervivencia libre de
enfermedad a los 5 años del 94,4 % cuando se trató con terapia
Entre las pacientes con tumores T1b/c y T2, con ganglios linfáticos endocrina sola.239 En un análisis secundario de un registro prospectivo de
negativos, RH positivos, HER2 negativos con RS entre 0 y 10, el riesgo mujeres con tumores RH positivo, HER2 negativo, ganglios linfáticos
de recidiva a distancia es bajo y estas pacientes no obtienen beneficio positivos, el riesgo de recidiva a distancia a 5 años en pacientes con una
incremental con la adición de quimioterapia adyuvante a la terapia RS <18 tratadas con terapia endocrina por sí sola fue del 2,7 %.240 Estos
endocrina.236,238 Al otro extremo del espectro, las pacientes con cánceres resultados sugieren que en pacientes con enfermedad ganglionar limitada
con ganglios linfáticos negativos, RH positivos, HER2 negativos con una (1-3 ganglios linfáticos positivos) y una RS baja, el beneficio absoluto de
RS alta (≥ 31) tienen un mayor riesgo de recidivas a distancia, y el análisis la quimioterapia es probable que sea muy pequeño.240,241
secundario de los estudios prospectivos demuestra un beneficio claro de
la quimioterapia adyuvante.236,238 Existe un beneficio claro de la quimioterapia adyuvante en pacientes con
tumores con ganglios positivos, RH positivo y HER2 negativo si la RS es
En aquellas con RS intermedia (11-25), el ensayo TAILORx publicado alta (≥ 31). En un análisis secundario del ensayo SWOG 8814 de mujeres
recientemente sobre mujeres posmenopáusicas (n= 6711) con cáncer de con tumores RH positivo y ganglios linfáticos positivos, la RS alta (≥31)
mama con ganglios linfáticos negativos, RH positivo, HER2 negativo, fue predictiva de beneficios en la quimioterapia. En este estudio se
mostró tasas similares de supervivencia libre de enfermedad a los 9 años evaluaron muestras de cáncer de mama de mujeres posmenopáusicas
entre las que recibieron quimioterapia adyuvante seguida por terapia con ganglios positivos y RH positivo (n= 367) aleatorizadas a terapia
endocrina en comparación con las que recibieron terapia endocrina endocrina con tamoxifeno solo o quimioterapia con CAF seguido por
sola.238 Sin embargo, en un análisis de subgrupos, las mujeres de 50 años tamoxifeno.235 En comparación con el tamoxifeno solo, el tratamiento con
o menos con RS 16-25 tuvieron tasas significativamente menores de CAF entre mujeres con RS alta (≥31) condujo a una mejora de la SLE a
recidiva de la enfermedad con la adición de la quimioterapia adyuvante a los 10 años (55 % frente al 43 %; CR 0,59, IC del 95 % 0,35-1,01) y SG
la terapia endocrina.238 El corte para RS baja, intermedia y alta fue (73 % frente a 54 %; CR 0,56, IC del 95 %, 0,31-1,02).235
diferente en los ensayos TAILORx frente a NSABP B-20. El estudio
NSABP-B20 fue el primer ensayo en validar el análisis de 21 genes, tanto El beneficio absoluto de la quimioterapia en pacientes con afectación
como herramienta pronóstica como predictiva, e identificó los cortes de limitada de los ganglios linfáticos y una RS <25 está por determinar. El
ensayo del Southwest Oncology Group (SWOG) S1007 RxPONDER,242
actualmente en marcha, asignó a mujeres con cáncer de mama con
MS-33

Cáncer de mama
1-3 ganglios linfáticos positivos, RH positivos, HER2 negativo y una RS (IC del 95 %, 92,3 a 95,9) en las que no recibieron quimioterapia (CR
≤ 25 a terapia endocrina estándar con o sin quimioterapia adyuvante. Se ajustado para metástasis a distancia o muerte con quimioterapia frente a
espera que los resultados de este ensayo determinen el beneficio (si lo sin quimioterapia 0,78; IC del 95 %, 0,50 a 1,21)243 Entre las pacientes
hay) de la quimioterapia en este grupo de pacientes. con bajo riesgo clínico/alto riesgo genómico, la supervivencia a los 5 años
sin metástasis a distancia fue del 95,8 % con quimioterapia (IC del 95 %,
Análisis de 70 genes (MammaPrint): Los resultados del ensayo 92,9 a 97,6), en comparación con una tasa del 95,0 % (IC del 95 %, 91,8
aleatorizado MINDACT243 demostraron que el análisis de 70 genes puede a 97,0 %) sin quimioterapia (CR ajustado para metástasis a distancia o
identificar un subgrupo de pacientes que tienen una baja probabilidad de muerte con quimioterapia frente a sin quimioterapia,1,17; IC del 95 %,
recidivas a distancia a pesar de las características clínicas de alto riesgo 0,59 a 2,28). Estos datos sugieren que los resultados de la firma de 70
(de acuerdo con el tamaño tumoral, el grado y el estado de los ganglios). genes no aportan pruebas para realizar recomendaciones sobre la
En este ensayo, el 79 % tenían enfermedad con ganglios linfáticos quimioterapia en pacientes con bajo riesgo clínico.243
negativos y el 21 % tenían 1-3 ganglios linfáticos positivos, y todas
las pacientes se sometieron a evaluación del riesgo mediante criterios En un análisis de subgrupos por estado ganglionar, entre las pacientes
clínicos (usando Adjuvant! Online) y a evaluación del riesgo genómico con ganglios negativos con alto riesgo clínico/bajo riesgo genómico, la
mediante el análisis de 70 genes. tasa de supervivencia a los 5 años sin metástasis a distancia fue del
95,7 % (IC del 95 %, 93,0 a 97,4) en las que recibieron quimioterapia
Las pacientes con enfermedad de bajo riesgo de acuerdo con los criterios adyuvante en comparación con el 93,2 % (IC del 95 %, 90,1 a 95,4) en las
clínicos y los resultados del análisis genómico no recibieron quimioterapia que no recibieron quimioterapia.243 Entre las pacientes con 1-3 ganglios
adyuvante, mientras que las pacientes clasificadas como de alto riesgo linfáticos positivos, las tasas de supervivencia sin metástasis a distancia
mediante ambas evaluaciones recibieron quimioterapia. Las pacientes fueron del 96,3 % (IC del 95 %, 93,1 a 98,1) en las que recibieron
con resultados discordantes (es decir, de alto riesgo clínico/bajo riesgo quimioterapia adyuvante frente al 95,6 (IC del 95 %, 92,7 a 97,4) en las
genómico o bajo riesgo clínico/alto riesgo genómico) fueron aleatorizadas que no recibieron quimioterapia adyuvante.243 Estos datos sugieren que
al grupo de quimioterapia o al grupo sin quimioterapia de acuerdo con el es probable que el beneficio adicional de la quimioterapia adyuvante
resultado clínico o el resultado genómico. El resultado principal del en pacientes con alto riesgo clínico/bajo riesgo genómico sea pequeño.
estudio se cumplió con la demostración de que, entre las pacientes con
alto riesgo clínico/bajo riesgo genómico, la tasa de supervivencia a los Análisis de 50 genes (PAM50): La puntuación de riesgo de recidiva (por
5 años sin metástasis a distancia en aquellas que no recibieron sus siglas en inglés, ROR) del análisis de 50 genes (PAM-50) estratifica a
quimioterapia adyuvante fue del 94,7 % (IC del 95 %, 92,5 a 96,2).243 las pacientes con enfermedad RH-positiva en grupos de riesgo alto,
medio y bajo. Varios estudios han demostrado el valor pronóstico de la
En la población con intención de tratar, entre pacientes con alto riesgo puntuación de ROR en la estimación del riesgo de recidiva de la
clínico/bajo riesgo genómico por el análisis de 70 genes, la tasa de enfermedad.244-246
supervivencia a los 5 años sin metástasis a distancia en las que recibieron
quimioterapia fue del 95,9 % (IC del 95 %, 94,0 a 97,2) frente al 94,4 %
MS-34

Cáncer de mama
En un estudio de la base de datos del Danish Breast Cancer Cooperative de T, sitúa al tumor en la misma categoría pronóstica que T1a–T1b, N0,
Group, pacientes con tumores con ganglios linfáticos negativos y baja M0.
ROR tuvieron un riesgo de recidiva a distancia del 5,0 % (IC del 95 %,
2,9 % a 8,0 %), mientras que los tumores con ROR elevada tuvieron un En el estudio TransATAC, las pacientes con 1-3 ganglios positivos en el
riesgo de recidiva a distancia del 17,8 % (IC del 95 %, 14,0 % a grupo de bajo riesgo tuvieron un riesgo de recidiva a distancia del 5,6 % a
22,0 %).245 De acuerdo con estos análisis, en pacientes con tumores T1 y los 10 años,246 lo que sugiere que la quimioterapia sería de un beneficio
T2, RH-positivos, HER2-negativos y ganglios linfáticos negativos, una limitado en estas mujeres.
puntuación de ROR de rango bajo, independientemente del tamaño
Índice del cáncer de mama: El Índice del cáncer de mama (Breast Cancer
tumoral, sitúa a la persona en la misma categoría pronóstica que los
Index - BCI) es una combinación de dos perfiles: el cociente de expresión
tumores con T1a–T1b, N0, M0.245
de HOXB13 a IL17BR (cociente H:I) y el Índice de grado molecular
En pacientes con enfermedad con 1-3 ganglios linfáticos positivos, (Molecular Grade Index - MGI). En comparación con los factores
RH-positivos y HER2-negativo con puntuación de bajo riesgo de recidiva, pronósticos clínicos (p. ej., edad, tamaño tumoral, grado tumoral y estado
el riesgo de recidiva a distancia fue menor del 3,5 % a los 10 años con de los ganglios linfáticos), se ha demostrado que el cociente H:I es
terapia endocrina sola. 245 En el estudio TransATAC, no se observó pronóstico en el contexto de la monoterapia adyuvante con
recidiva a distancia a los 10 años en un grupo similar.246 tamoxifeno.248,249 Se determinó que la adición de MGI a H:I aporta
discriminación pronóstica adicional, conduciendo al análisis de BCI.248 En
Análisis de 12 genes (EndoPredict): Este análisis usa 12 genes para un análisis secundario del ensayo ATAC, el BCI fue pronóstico en el
calcular una puntuación pronóstica. Este análisis parece ser útil para cáncer de mama con ganglios negativos tanto para recidiva temprana (de
identificar un subgrupo de pacientes con tumores RE-positivos, 0 a 5 años) como tardía (de 5 a 10 años).250 En las pacientes con tumores
HER2-negativos con riesgo muy bajo de recidiva sin quimioterapia T1 y T2 RH-positivo, HER2-negativo y ganglios linfáticos negativos, un
adyuvante y útil para identificar a pacientes con bajo riesgo de una BCI en el rango de bajo riesgo, independientemente del tamaño de T,
recidiva tardía.247 De acuerdo con los resultados de dos ensayos del sitúa al tumor en la misma categoría pronóstica que T1a–T1b, N0, M0.
Austrian Breast Cancer Study Group- ABCSG-6 y ABCSG-8, Existen pocos datos sobre el papel del BCI en el cáncer de mama
las pacientes con RH-positivo, HER-2 negativo y enfermedad RH-positivo, HER2-negativo y con ganglios linfáticos positivos.
con ganglios linfáticos negativos con una puntuación de bajo riesgo según
el análisis de 12 genes tenían un riesgo de recidiva a distancia del 4 % a Recomendaciones de la NCCN para el uso de análisis de múltiples genes:
los 10 años.247 Se descubrió que el valor pronóstico de la puntuación de Considerando la capacidad de los análisis de múltiples genes para
riesgo del análisis de 12 genes es independiente de los factores clínico- predecir el beneficio de la quimioterapia sistémica adyuvante y la
patológicos convencionales. En las pacientes con tumores T1 y T2 capacidad para determinar el pronóstico prediciendo el riesgo de recidiva
RH-positivo, HER2-negativo y ganglios linfáticos negativos una a distancia, el grupo de expertos de la NCCN ha resumido las
puntuación de 12 genes de bajo riesgo, independientemente del tamaño implicaciones del tratamiento de acuerdo con las puntuaciones de riesgo y
el estado ganglionar. El grupo de expertos indica que los análisis de
MS-35

Cáncer de mama
múltiples genes aportan información pronóstica y predictiva del MINDACT243 que demuestra la capacidad del análisis de 70 genes para
tratamiento que complementa la información sobre TNM y biomarcadores. identificar una población de bajo riesgo genómico a pesar de un alto
riesgo clínico, en la que la quimioterapia podría omitirse sin un efecto
Uso de análisis de múltiples genes en tumores con ganglios linfáticos perjudicial. Se definió el alto riesgo clínico en el ensayo MINDACT en
axilares negativos, RH-positivo, HER2-negativo
tumores de grado 1 como >3 cm N0 o T2N1, o en tumores de grado 2,
Los tumores pequeños (hasta 0,5 cm de diámetro máximo) que no como T2N0-1 y en tumores de grado 3, T1c-2N0-1.
afectan a los ganglios linfáticos tienen un pronóstico favorable, por lo
que no se recomienda la quimioterapia adyuvante. De acuerdo con el Además, dado que no hubo diferencia en los resultados con o sin
grupo de expertos de la NCCN, es posible valorar la terapia endocrina quimioterapia en el grupo de riesgo discordante con bajo riesgo
adyuvante en este grupo de pacientes para reducir el riesgo de un clínico/alto riesgo genómico, el estudio MINDACT sugiere que el panel de
segundo cáncer de mama contralateral, así como un pequeño beneficio 70 genes no es útil para orientar las decisiones de quimioterapia sistémica
en la reducción del riesgo de recidiva local/regional y a distancia en este subgrupo de pacientes.
(categoría 2B).
Como los resultados de los diferentes análisis podrían no ser
En pacientes con tumores ductales o lobulillares invasivos de más de concordantes entre sí y estos análisis no se han comparado
0,5 cm de diámetro y sin afectación de los ganglios linfáticos (ganglios prospectivamente de forma directa, los especialistas clínicos deben pedir
linfáticos negativos), el grupo de expertos de la NCCN recomienda solo uno de los análisis disponibles para una paciente y un tumor
encarecidamente valorar el análisis de RT-PCR de 21 genes para específico.
ayudar a estimar la probabilidad de recidiva y beneficio de la
quimioterapia (categoría 1). El grupo de expertos ha indicado que en un Uso de análisis de múltiples genes en tumores con ganglios linfáticos
análisis exploratorio del estudio TAILORx,238 puede valorarse la axilares positivos, RH-positivos, HER2-negativo
quimioterapia adyuvante en mujeres de 50 años o menos con una RS de En pacientes con cuatro o más ganglios afectados, el grupo de expertos
21 genes de 16-25. Del mismo modo, las pacientes con tumores T1b recomienda quimioterapia adyuvante sistémica seguida por terapia
con histología de bajo grado deben ser valoradas para monoterapia endocrina (categoría 1).
endocrina, ya que el estudio TAILORx238 no incluyó a las pacientes con
Las pacientes con menos de cuatro ganglios afectados o con pN1mi y
dichos tumores.
metástasis en ganglios axilares menores o iguales a 2 mm, suelen ser
El grupo de expertos indica que pueden valorarse otros análisis candidatas a quimioterapia además de terapia endocrina. El grupo de
multigénicos pronósticos para ayudar a estimar el riesgo de recidiva, pero expertos recomienda que la toma de decisiones clínicas sobre
estos análisis no han sido validados para predecir el beneficio de la quimioterapia adyuvante se base en elementos de estratificación del
quimioterapia sistémica. Del mismo modo, entre los otros análisis, el riesgo clínico, como las características clínicas, el estadio tumoral, la
grupo de expertos ha enumerado el análisis de 70 genes como opción de anatomía patológica y los problemas comórbidos. Si la paciente no es
categoría 1 de acuerdo con los resultados del ensayo prospectivo
MS-36

Cáncer de mama
candidata a quimioterapia, el grupo de expertos recomienda terapia En las pacientes que son candidatas a quimioterapia adyuvante sistémica
endocrina adyuvante por sí sola (categoría 2A). de acuerdo con las características clínicas, el estadio tumoral y la
anatomía patológica, si no se dispone de análisis multigénico, el grupo de
En las pacientes que son candidatas a quimioterapia adyuvante sistémica expertos recomienda quimioterapia adyuvante sistémica seguido por la
de acuerdo con las características clínicas, el estadio tumoral y la terapia endocrina (categoría 1).
anatomía patológica, el grupo de expertos recomienda la valoración de
análisis multigénicos para evaluar el pronóstico como herramienta para Terapia endocrina adyuvante
ayudar en la toma de decisiones de tratamiento. El grupo de expertos Las NCCN Guidelines llaman a la determinación del contenido de RE y
indica que, en los tumores con N1mi y N1, mientras los análisis RPg en todos los cánceres de mama invasivos primarios.251 En
multigénicos no han demostrado todavía ser predictivos para el beneficio las pacientes con cánceres de mama invasivos que sean RE- o
de la quimioterapia adyuvante, son pronósticos y pueden usarse para RPg-positivos, debe valorarse la terapia endocrina adyuvante
identificar a los pacientes de bajo riesgo que tienen probabilidad de independientemente de la edad de la paciente, el estado de los ganglios
obtener poco o ningún beneficio absoluto de la adición de quimioterapia linfáticos y si se debe administrar quimioterapia adyuvante.252 Estudios
adyuvante con la terapia endocrina adyuvante. Aunque un análisis seleccionados sugieren que los cánceres de mama HER2-positivos
secundario del ensayo prospectivo SWOG 8814 no demostró beneficio de podrían ser menos sensibles a algunas terapias endocrinas, aunque otros
la quimioterapia en mujeres con 1-3 ganglios linfáticos axilares estudios no han confirmado este hallazgo.253-261 Un análisis retrospectivo
ipsilaterales afectados y una RS baja, hubo efecto beneficioso de la de bloques tumorales recogidos en el ensayo ATAC indicó que la
adición de quimioterapia adyuvante en aquellas con RS elevada (≥ 31) a amplificación de HER2 es un marcador de resistencia endocrina relativa
partir del análisis de 21 genes.235 En este momento, el corte óptimo de la independiente del tipo de terapia endocrina.262 Sin embargo, dado el perfil
RS (< 11 frente a < 18) para no usar la quimioterapia en tumores de toxicidad favorable de las terapias endocrinas disponibles, el grupo de
RH-positivos, HER2-negativos, con 1-3 ganglios linfáticos positivos sigue expertos recomienda el uso de terapia endocrina adyuvante en la mayoría
sin conocerse. Se espera que los resultados del ensayo RxPONDER242 de las mujeres con cáncer de mama RH-positivo independientemente del
determinen el efecto beneficioso (si lo hay) de la quimioterapia. En el estado menopáusico, la edad o el estado de HER2 del tumor.
ensayo MINDACT, en pacientes con 1-3 ganglios positivos que tenían un
riesgo clínico elevado de recidiva pero bajo riesgo según el análisis de 70 Tamoxifeno: La terapia endocrina adyuvante establecida más firmemente
genes, las tasas de supervivencia fueron similares entre las que es el tamoxifeno, tanto en mujeres premenopáusicas como
recibieron quimioterapia adyuvante además de la terapia endocrina posmenopáusicas.47 En mujeres con cáncer de mama RE-positivo, el
adyuvante frente a las que recibieron terapia endocrina sola, lo que tamoxifeno adyuvante disminuye la probabilidad anual de recidiva en un
sugiere que la quimioterapia podría omitirse en este grupo.243 Otros 39 % y la probabilidad anual de muerte en un 31 %, independientemente
análisis multigénicos no han demostrado ser predictivos de efecto del uso de quimioterapia, la edad de la paciente, el estado menopáusico y
beneficioso de la quimioterapia. el estado de los GLA.47 En pacientes que reciban tanto tamoxifeno como
quimioterapia, la quimioterapia debe administrarse en primer lugar,
MS-37

Cáncer de mama
seguido por tamoxifeno secuencial.263 Los ensayos prospectivos supresión ovárica utiliza agonistas de la hormona liberadora de hormona
aleatorizados han demostrado que 5 años de tamoxifeno son más luteinizante (LHRH) que conducen a la supresión de la hormona
eficaces que de 1 a 2 años de tamoxifeno.264,265 luteinizante (LH) y a la liberación de hormona foliculoestimulante (FSH)
desde la hipófisis y reducción de la producción de estrógenos en el ovario.
En el ensayo ATLAS, se asignó aleatoriamente a mujeres Los agonistas de la LHRH disponibles en Estados Unidos son goserelina
premenopáusicas y posmenopáusicas a entre 5 y 10 años (tratamiento y leuprolida.
extendido) de tamoxifeno. El análisis de los resultados de 6846 mujeres
con enfermedad RE-positiva demostró que al ampliar el tratamiento El EBCTCG realizó un metaanálisis de estudios aleatorizados de ablación
adyuvante a 10 años, el riesgo de recidiva y mortalidad relacionada con el o supresión ovárica solas frente a ninguna terapia sistémica adyuvante
cáncer de mama se redujo.266 El riesgo de recidiva durante los años 5 a para el cáncer de mama en estadio precoz. El análisis de la supresión
14 fue del 21,4 % en las mujeres que recibieron tamoxifeno frente al ovárica frente a ninguna terapia adyuvante no demostró una reducción
25,1 % en el grupo de control (reducción absoluta de las recidivas del significativa de las recidivas (CR 0,72; IC del 95 %, 0,49–1,04) o la muerte
3,7 %). Las pacientes que recibieron tamoxifeno durante 10 años tuvieron (CR 0,82; IC del 95 %, 0,47–1,43).268 Además, los datos sobre supresión
una reducción mayor del riesgo de progresión, posiblemente debido a un ovárica con tamoxifeno, quimioterapia o ambas no mostraron reducción
«efecto de arrastre». La reducción del riesgo de recidiva fue de 0,90 (IC significativa de las recidivas o la muerte.
del 95 %, 0,79–1,02) durante 5 a 9 años de tratamiento con tamoxifeno y
de 0,75 (0,62–0,90) después de 10 años de tratamiento. Hubo también Los estudios en mujeres premenopáusicas sobre ablación o supresión
disminuciones en la incidencia de cáncer de mama contralateral. Además, ovárica frente a quimioterapia CMF
fue también evidente una reducción de la mortalidad después de la (ciclofosfamida/metotrexato/fluorouracilo) por sí sola generalmente
terminación de 10 años de tratamiento con tamoxifeno. Con respecto a la demuestran una eficacia antitumoral similar en pacientes con tumores
toxicidad, los efectos adversos más importantes observados en todas las RH-positivos y resultados superiores con CMF en pacientes con tumores
mujeres en el ensayo ATLAS después de 10 años de tratamiento con RH-negativos.268-276 Hay también una sugerencia de que los efectos
tamoxifeno fueron el aumento del riesgo de cáncer endometrial y beneficiosos de la supresión/ablación ovárica podrían ser mayores en el
embolismo pulmonar.266 Los resultados del ensayo aTTom confirman la grupo premenopáusico más joven. Los estudios en mujeres
reducción significativa de las recidivas y la muerte por cáncer de mama premenopáusicas sobre ablación/supresión ovárica más tamoxifeno frente
observadas en el ensayo ATLAS con 10 frente a 5 años de tratamiento a quimioterapia sola generalmente no demuestran diferencia en las tasas
con tamoxifeno.267 de recidiva o supervivencia.277-279
En mujeres premenopáusicas en el momento del diagnóstico, el grupo de En un gran estudio intergrupos en mujeres premenopáusicas con cáncer
expertos de la NCCN recomienda el tratamiento con tamoxifeno con o sin de mama RH-positivo, con ganglios positivos, se estudió el tratamiento
supresión/ablación ovárica. La ablación ovárica podría conseguirse adyuvante con quimioterapia CAF
mediante ooforectomía quirúrgica o mediante irradiación ovárica. La (ciclofosfamida/doxorubicina/5-fluorouracilo) frente a CAF más supresión
ovárica con goserelina (CAF-Z) frente a CAF-Z más tamoxifeno
MS-38

Cáncer de mama
(CAF-ZT).269 Los resultados no demostraron mejoría en el tiempo hasta supresión ovárica o exemestano más supresión ovárica durante 5 años.
las recidivas o la SG al comparar CAF con CAF-Z. Hubo una mejoría en el En el análisis principal, tamoxifeno más supresión ovárica no fue superior
tiempo hasta la recidiva (CR, 0,73; IC del 95 %, 0,59–0,90; P < 0,01) pero a tamoxifeno solo para la SLE. Después de una mediana de seguimiento
no en la SG con CAF-Z en comparación con CAF-ZT (CR, 0,91; IC del de 67 meses, la tasa de SLE a los 5 años fue del 86,6 % en el grupo de
95 %, 0,71–1,15; P = 0,21). Este estudio no incluyó un grupo de CAF más tamoxifeno-supresión ovárica y del 84,7 % en el grupo de tamoxifeno solo
tamoxifeno, por lo que la contribución de la goserelina a la mejora del (CR 0,83; IC del 95 %, 0,66–1,04; P = 0,10).282 En un análisis de
tiempo hasta la recidiva en el grupo CAF-ZT no puede evaluarse. La subgrupos, las mujeres con riesgo elevado de recidiva, que recibieron
adición de supresión/ablación ovárica se ha sometido también a quimioterapia previa, tuvieron mejores resultados con supresión ovárica.
metaanálisis por el EBCTCG.277 No identificaron ninguna reducción Su probabilidad de permanecer sin enfermedad a los 5 años fue del 78 %
estadísticamente significativa en las tasas anuales de recidiva o muerte con tamoxifeno solo, 82,5 % con tamoxifeno y supresión ovárica y 85,7 %
con la adición de supresión o ablación ovárica a la quimioterapia en con exemestano y supresión ovárica.282 En el subgrupo de mujeres sin
mujeres menores de 40 años o de 40 a 49 años de edad. quimioterapia previa, no se observó ningún beneficio significativo con la
supresión ovárica, ya que las mujeres que recibieron tamoxifeno solo
Los datos de los ensayos aleatorizados TEXT–SOFT que evalúan la demostraron una probabilidad del 95 % de permanecer sin enfermedad
terapia endocrina adyuvante demuestran que el inhibidor de la aromatasa, durante 5 años.281 Los datos de SG de estos ensayos están todavía
exemestano más supresión ovárica reducen significativamente las pendientes porque el seguimiento global es relativamente corto en el
recidivas. contexto de la enfermedad sensible a terapia endocrina.
En dos ensayos aleatorizados (TEXT y SOFT), mujeres premenopáusicas De acuerdo con los resultados de los ensayos SOFT y TEXT, el grupo de
con cáncer de mama RH-positivo en estadio precoz fueron asignadas a la expertos de la NCCN ha incluido la supresión ovárica más un inhibidor de
recepción de exemestano más supresión ovárica o de tamoxifeno más la aromatasa durante 5 años como opción de terapia endocrina adyuvante
supresión ovárica durante un periodo de 5 años.280 La supresión de la en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama positivo para
producción de estrógenos en el ovario se alcanzó con el uso del agonista receptores hormonales con mayor riesgo de recidiva (p. ej., edad joven,
de la hormona liberadora de la gonadotropina triptorelina, ooforectomía o tumor de alto grado, afectación de los ganglios linfáticos).
irradiación ovárica. La SLE fue del 92,8 % en el grupo de exemestano
más supresión ovárica, en comparación con el 88,8 % en el grupo de Inhibidores de la aromatasa: En varios estudios se han evaluado los
tamoxifeno más supresión ovárica (CR para la recidiva, 0,66; IC del 95 %, inhibidores de la aromatasa en el tratamiento de mujeres
0,55–0,80; P < 0,001).280 La SG no difirió significativamente entre los dos posmenopáusicas con cáncer de mama en estadio precoz. En estos
grupos (CR para muerte en el grupo de exemestano más supresión estudios se han utilizado inhibidores de la aromatasa como tratamiento
ovárica, 1,14; IC del 95 %, 0,86–1,51; P = 0,37).280 En el ensayo SOFT,281 adyuvante inicial, como terapia secuencial después de 2 a 3 años de
mujeres premenopáusicas con cáncer de mama con receptores tamoxifeno o como terapia ampliada después de 4,5 a 6 años de
hormonales fueron aleatorizadas a tamoxifeno solo, tamoxifeno más tamoxifeno. Los inhibidores de la aromatasa no están activos en el
MS-39

Cáncer de mama
tratamiento de mujeres con ovarios funcionantes y no deben usarse en incluidas en el ensayo ATAC demostraron menos recidivas (CR para SLE,
mujeres cuya función ovárica no pueda evaluarse de forma fiable debido a 0,85; IC del 95 %, 0,76–0,94; P = 0,003) con anastrozol que con
la amenorrea inducida por el tratamiento. tamoxifeno.286 No se ha observado diferencia en la supervivencia (CR,
0,90; IC del 95 %, 0,75–1,07; P = 0,2). Las pacientes del grupo de
Los resultados de dos ensayos clínicos prospectivos aleatorizados han tamoxifeno y anastrozol combinados no obtuvieron beneficios respecto a
aportado pruebas de un beneficio en SG en pacientes con cáncer de las del grupo de tamoxifeno, lo que sugiere un posible efecto deletéreo del
mama en estadio precoz que reciben terapia endocrina inicial con efecto estrogénico débil de tamoxifeno en pacientes con eliminación casi
tamoxifeno seguido secuencialmente por anastrozol (CR, 0,53; IC del completa de los niveles de estrógenos endógenos.289 Los subprotocolos
95 %, 0,28–0,99; P = 0,045) o exemestano (CR, 0,83; IC del 95 %, del ensayo ATAC muestran un menor efecto de anastrozol en
0,69–1,00; P = 0,05 [excepto pacientes con enfermedad RE-negativa]) en comparación con tamoxifeno sobre el tejido endometrial;290 efectos
comparación con el tamoxifeno como única terapia endocrina.283,284 similares de anastrozol y tamoxifeno sobre la calidad de vida, y la mayoría
Además, el ensayo NCIC-CTG MA-17 demostró una ventaja en la de las pacientes notificaron que la calidad de vida global no se vio
supervivencia con terapia ampliada con letrozol en comparación con significativamente deteriorada;291 una mayor pérdida de densidad mineral
placebo en mujeres con cáncer de mama positivo en GLA (pero no ósea con anastrozol;292 una pequeña interferencia farmacocinética de
negativo en ganglios linfáticos), RE-positivo.285 Sin embargo, no se han anastrozol en presencia de tamoxifeno de significación poco clara;293
notificado diferencias en la supervivencia en las pacientes que recibieron ausencia de pruebas de interacción entre la quimioterapia previa y el
terapia endocrina inicial con un inhibidor de la aromatasa frente a anastrozol.294
tamoxifeno en primera línea.286,287 El tamoxifeno y los inhibidores de la
aromatasa tienen diferentes perfiles de efectos secundarios. Ambos El estudio BIG 1-98 es un ensayo aleatorizado que estudia el uso de
contribuyen a los sofocos y sudoraciones nocturnas y pueden causar tamoxifeno solo durante 5 años, letrozol solo durante 5 años o tamoxifeno
sequedad vaginal. Los inhibidores de la aromatasa se asocian con más durante 2 años seguido secuencialmente por letrozol durante 3 años, o
frecuencia con síntomas musculoesqueléticos, osteoporosis y aumento de letrozol durante 2 años seguido secuencialmente por tamoxifeno durante
la tasa de fractura ósea, mientras que el tamoxifeno se asocia a un 3 años. En un análisis inicial se comparó tamoxifeno solo frente a letrozol
aumento del riesgo de cáncer uterino y trombosis venosa profunda. solo, incluidas las pacientes de los grupos secuenciales durante los
primeros 2 años de tratamiento exclusivamente.287 Con 8010 mujeres
En dos estudios se ha examinado el tratamiento endocrino adyuvante con incluidas en el análisis, la SLE fue superior en las mujeres tratadas con
tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. El ensayo ATAC demostró que letrozol (CR, 0,81; IC del 95 %, 0,70–0,93; orden logarítmico P = 0,003).
anastrozol es superior a tamoxifeno o la combinación de tamoxifeno y No se observó ninguna interacción entre la expresión de RPg y el efecto
anastrozol en la terapia endocrina adyuvante de mujeres beneficioso. No se observó diferencia en la SG. Una comparación de los
posmenopáusicas con cáncer de mama RH-positivo.288,289 Con una efectos secundarios cardiovasculares en los grupos de tamoxifeno y
mediana de 100 meses de seguimiento, los resultados en 5216 mujeres letrozol en el ensayo BIG 1-98 demostró que la incidencia global de
posmenopáusicas con cáncer de mama RH-positivo en estadio precoz acontecimientos adversos cardíacos fue similar (letrozol, 4,8 %;
MS-40

Cáncer de mama
tamoxifeno, 4,7 %). Sin embargo, la incidencia de acontecimientos significativa en la SG solo en las pacientes con tumores RE-positivos (CR,
cardíacos de grado 3 a 5 fue significativamente mayor en el grupo de 0,83; IC del 95 %, 0,69–1,00; orden logarítmico P = 0,05). Se ha
letrozol y tanto la incidencia global como la incidencia de acontecimientos notificado también un análisis planificado prospectivamente, combinado,
tromboembólicos de grado 3 a 5 fue significativamente mayor en el grupo de 3224 pacientes incluidas en el ensayo ABCSG 8 y el ensayo ARNO
de tamoxifeno.295 Además, se observó una mayor incidencia de fracturas 95.301 Las pacientes en este análisis combinado habían sido aleatorizadas
óseas en las mujeres del grupo de letrozol en comparación con las del después de 2 años de tamoxifeno para completar 5 años de tamoxifeno
grupo de tamoxifeno (9,5 % frente a 6,5 %).296 Después de un adyuvante o 3 años de anastrozol. Con 28 meses de mediana de
seguimiento más largo (mediana de 71 meses) no se observó mejora seguimiento disponibles, la supervivencia libre de acontecimientos fue
significativa de la SLE con tamoxifeno seguido por letrozol ni con la superior con el cambio a anastrozol (CR, 0,60; IC del 95 %, 0,44–0,81;
secuencia inversa en comparación con letrozol solo (CR con tamoxifeno P = 0,0009). No se ha observado ninguna diferencia estadísticamente
seguido por letrozol, 1,05; IC del 99 %, 0,84–1,32; CR para letrozol significativa en la supervivencia. Un análisis del ensayo ARNO 95 solo,
seguido por tamoxifeno, 0,96; IC del 99 %, 0,76–1,21).297 después de 58 meses de mediana de seguimiento, demostró que el
cambio de tamoxifeno a anastrozol se asoció a aumentos significativos
En cinco ensayos se ha estudiado el uso de tamoxifeno durante 2 a tanto de la SLE (CR, 0,66; IC del 95 %, 0,44–1,00; P = 0,049) como de
3 años seguidos secuencialmente por un inhibidor de la aromatasa de SG (CR, 0,53; IC del 95 %, 0,28–0,99; P = 0,045).284 Un metaanálisis de
tercera generación frente a la continuación con tamoxifeno en mujeres los estudios ABCSG 8, ARNO 95 e ITA mostró una mejora significativa de
posmenopáusicas. En el ensayo Italian Tamoxifen Anastrozole (ITA) se la SG (CR, 0,71; IC del 95 %, 0,52-0,98; P = 0,04) con un cambio a
aleatorizó a 426 mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama que anastrozol.302
habían terminado de 2 a 3 años de tamoxifeno a continuar con tamoxifeno
o cambiar a anastrozol para completar un total de 5 años de terapia En el ensayo TEAM se comparó el tratamiento de exemestano solo frente
endocrina.298 El CR para recidiva fue claramente a favor del tratamiento al tratamiento secuencial de tamoxifeno durante 2,5 a 3,0 años seguido
secuencial con anastrozol (CR, 0,35; IC del 95 %, 0,18–0,68; P = 0,001) por exemestano para completar 5 años de terapia hormonal.303 Al final de
con una tendencia hacia menos muertes (P = 0,10).298 Los resultados los 5 años, el 85 % de las pacientes del grupo secuencial frente al 86 %
actualizados de este estudio demuestran un CR de supervivencia libre de del grupo de exemestano estaban libres de enfermedad (CR, 0,97; IC del
recidiva de 0,56 (IC del 95 %, 0,35–0,89; P = 0,01); el valor de P para el 95 %, 0,88–1,08; P = 0,60). Esto es coherente con los datos del ensayo
análisis de la SG permaneció en 0,1.299 En el ensayo IES se aleatorizó a BIG 1-98,297 en el que tamoxifeno seguido por letrozol o la secuencia
4742 mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama que habían inversa de letrozol seguido por tamoxifeno no se asoció a diferencias
terminado de 2 a 3 años de tamoxifeno a continuar con tamoxifeno o significativas en la eficacia frente a letrozol en monoterapia después de
cambiar a exemestano para completar un total de 5 años de terapia una mediana de seguimiento de 71 meses.
endocrina.300 Los resultados de una mediana de 55,7 meses de
seguimiento demostraron la superioridad del exemestano secuencial en la El grupo de expertos de la NCCN no encuentra pruebas convincentes de
SLE (CR, 0,76; IC del 95 %, 0,66–0,88; P = 0,0001) con una diferencia que haya diferencias significativas en la eficacia o la toxicidad entre los
MS-41

Cáncer de mama
inhibidores de la aromatasa disponibles: anastrozol, letrozol y como la SLE a distancia mejoraron significativamente en el grupo que
exemestano. Los tres han demostrado eficacia antitumoral y perfiles de recibió letrozol, aportando así algunas pruebas de la eficacia de letrozol
toxicidad similares en estudios aleatorizados en el contexto adyuvante. en pacientes que habían recibido de 4,5 a 6 años de terapia con
tamoxifeno seguido por ninguna terapia endocrina durante un periodo
Duración de la terapia endocrina adyuvante extendido. Un análisis formal de la calidad de vida demostró una
Se recomienda terapia endocrina adyuvante durante un mínimo de conservación razonable de la calidad de vida durante la terapia endocrina
5 años. En un análisis retrospectivo reciente de la Oxford University, se extendida, aunque las mujeres pueden experimentar síntomas
estudió el riesgo de recidiva durante los años 5 a 20 después de 5 años menopáusicos continuados y pérdida de la densidad mineral ósea.309,310
de terapia endocrina. 304 Estos datos mostraron un riesgo considerable de No se dispone de datos sobre el uso de inhibidores de la aromatasa
recidiva entre los años 5 y 20 en las pacientes tratadas con 5 años durante más de 5 años o de los efectos tóxicos a largo plazo del
iniciales de terapia endocrina.304 Ahora han surgido datos que muestran el tratamiento extendido. Además, los datos del ensayo ATLAS no aportan
beneficio de la terapia endocrina ampliada para mejorar la SLE. instrucciones claras para el tratamiento de las mujeres
posmenopáusicas.311 No se dispone de datos que sugieran que un
Los datos del ensayo ATLAS (comentado antes)266 y del ensayo aTTom inhibidor de la aromatasa durante 5 años sea mejor en cuanto a efecto
confirman mayor reducción de las recidivas y la muerte por cáncer de beneficioso a largo plazo que 10 años de tamoxifeno.
mama con 10 frente a 5 años de terapia con tamoxifeno.267
En el estudio de extensión del ensayo ABCSG 6, pacientes
En las pacientes tratadas inicialmente con tamoxifeno adyuvante, hay posmenopáusicas RH-positivas recibieron 5 años de tamoxifeno
pruebas de un efecto beneficioso de la terapia endocrina adyuvante adyuvante y fueron aleatorizadas a 3 años de anastrozol o ningún otro
extendida procedentes de varios ensayos aleatorizados. Los resultados tratamiento.312 Con una mediana de 62,3 meses, se notificó que las
del ensayo MA-17 en 5187 mujeres que habían completado de 4,5 a mujeres que recibieron anastrozol (n = 387) tuvieron una reducción del
6 años de tamoxifeno adyuvante demostraron que la terapia prolongada riesgo de recidiva estadísticamente significativa en comparación con las
con letrozol aporta beneficios en mujeres posmenopáusicas con cáncer mujeres que no recibieron más tratamiento (n = 469; CR, 0,62; IC del
de mama RH-positivo en estadio precoz.285,305 Con una mediana de 95 %, 0,40–0,96; P = 0,031).312
seguimiento de 64 meses, letrozol se asoció a una mejora de la SLE (CR
0,52, IC del 95 % 0,45-0,61) y una mejora de la SG (CR 0,61, IC del 95 % Las diferencias en el diseño y las poblaciones de pacientes entre los
0,52-0,71) en comparación con placebo.306 estudios de los inhibidores de la aromatasa no permiten la comparación
directa de los resultados de estos estudios. En un metaanálisis de
En un análisis de cohortes separado del ensayo MA-17, se evaluó la ensayos adyuvantes de inhibidores de la aromatasa frente a tamoxifeno
eficacia de letrozol frente a placebo después del desenmascaramiento del solo frente a 2 o 3 años de tamoxifeno, se documentó una menor tasa de
estudio en las 1579 mujeres que habían sido asignadas aleatoriamente a recidivas con la pauta que contenía un inhibidor de la aromatasa, sin
placebo después de 4,5 a 6 años de tamoxifeno.307,308 La mediana de
tiempo desde la terminación del tamoxifeno fue de 2,8 años. Tanto la SLE
MS-42

Cáncer de mama
impacto claro en la SG.313 Se desconoce si la estrategia óptima es el uso tamoxifeno hasta 10 años. En mujeres posmenopáusicas, el uso de
inicial, secuencial o extendido de inhibidores de la aromatasa adyuvantes. tamoxifeno solo durante 5 años (categoría 1) o hasta 10 años está
limitado a las que rechazan o tienen una contraindicación para los
En mujeres tratadas inicialmente con un IA, en un ensayo aleatorizado de inhibidores de la aromatasa.
fase III (MA17.R) se evaluaron los efectos de la extensión del tratamiento
adyuvante con IA de 5 a 10 años.314 A las mujeres posmenopáusicas que Recomendaciones de la NCCN para la terapia endocrina adyuvante
habían terminado de 4,5 a 6 años de terapia con un IA (con una mediana en mujeres premenopáusicas: En mujeres premenopáusicas en el
de duración del tratamiento previo con tamoxifeno de 5 años), se les momento del diagnóstico, las NCCN Guidelines for Breast Cancer
asignó aleatoriamente letrozol o placebo durante otros 5 años.314 Se recomiendan 5 años de tamoxifeno (categoría 1) con o sin supresión
observó mejoría en la SLE a los cinco años en las pacientes que ovárica (categoría 1) o supresión ovárica más un inhibidor de la
recibieron letrozol en comparación con las que recibieron placebo (95 % aromatasa durante 5 años (categoría 1). Las mujeres premenopáusicas
[IC del 95 %, 93- 96 %] frente a 91 % [IC del 95 % 89-93 %]). La tasa en el momento del diagnóstico y que pasen a ser amenorreicas con la
anual de cáncer de mama contralateral notificada fue menor con letrozol quimioterapia pueden tener producción continuada de estrógenos en los
(0,49 % frente a 0,21 %; CR 0,42, IC del 95 % 0,22-0,81 %). Sin embargo, ovarios sin menstruaciones. Es obligatoria la evaluación seriada de los
la duración más larga del tratamiento con IA condujo a efectos adversos niveles circulantes de LH, FSH y estradiol para asegurar un verdadero
relacionados con el hueso más frecuentes en comparación con las que estado posmenopáusico si se va a valorar a este subgrupo de mujeres
recibieron placebo, y no se observó mejoría con respecto a la SG. Los para terapia con un inhibidor de la aromatasa.315,316
efectos adversos relacionados con el hueso incluyeron dolor óseo (18 %
Después de 5 años de terapia endocrina inicial, en mujeres que son
frente a 14 %), fracturas (14 % frente a 9 %) y osteoporosis de nuevo
posmenopáusicas en ese momento (incluidas las que han pasado a ser
inicio (11 % frente a 6 %).314
posmenopáusicas durante los 5 años de tratamiento con tamoxifeno), el
Recomendaciones de la NCCN para la terapia endocrina adyuvante grupo de expertos de la NCCN recomienda valorar el tratamiento
en mujeres posmenopáusicas: Las NCCN Guidelines for Breast extendido con un inhibidor de la aromatasa hasta 5 años (categoría 1) o
Cancer recomiendan las siguientes opciones de terapia endocrina de acuerdo con los datos del ensayo ATLAS, valorar tamoxifeno durante
adyuvante en mujeres con cáncer de mama en estadio precoz que son otros 5 años. En las pacientes que sigan siendo premenopáusicas
posmenopáusicas en el momento del diagnóstico: un inhibidor de la después de los 5 años iniciales de tamoxifeno, el grupo de expertos
aromatasa como terapia adyuvante inicial durante 5 años (categoría 1) y recomienda valorar la continuación hasta 10 años de la terapia con
tamoxifeno durante 2 o 3 años, seguido por una de las siguientes tamoxifeno.
opciones: un inhibidor de la aromatasa para completar 5 años de terapia
Respuesta a la terapia endocrina adyuvante: La medición del antígeno
endocrina adyuvante (categoría 1) o 5 años de terapia con inhibidor de la
nuclear Ki-67 mediante IHQ, proporciona una estimación de las células
aromatasa (categoría 2B) o tamoxifeno durante 4,5 a 6 años seguido por
tumorales en la fase proliferativa (fases G1, G2 y M) del ciclo celular.
5 años de un inhibidor de la aromatasa (categoría 1) o valoración de
Algunos estudios han demostrado el valor pronóstico de Ki-67 como
MS-43

Cáncer de mama
biomarcador y su utilidad para predecir la respuesta y el resultado no recomienda realizar análisis de CYP2D6 como herramienta para
clínico.317 Un pequeño estudio sugiere que la medición de Ki-67 después determinar la estrategia endocrina adyuvante óptima. Esta recomendación
de la exposición a corto plazo al tratamiento endocrino podría ser útil para es coherente con las Directrices de la ASCO.323 Al prescribir un inhibidor
seleccionar a pacientes con tumores resistentes a la terapia endocrina y selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS), es razonable evitar los
aquellas que puedan beneficiarse de intervenciones adicionales.318 Sin agentes inhibidores de CYP2D6 potentes e intermedios, especialmente
embargo, estos datos exigen una validación analítica y clínica más paroxetina y fluoxetina, si existe una alternativa adecuada.
grande. Además, es necesaria la estandarización de la manipulación y el
Terapia adyuvante con bisfosfonatos
procesamiento de tejidos para mejorar la fiabilidad y el valor de las
pruebas de Ki-67. En este momento, no hay pruebas concluyentes de que Los agentes antirresortivos (bisfosfonatos y denosumab) tienen un papel
la Ki-67 sola, especialmente la Ki-67 basal como biomarcador individual, establecido como agentes preventivos y terapéuticos para el manejo de la
ayude a seleccionar el tipo de terapia endocrina para una paciente osteoporosis, la hipercalcemia de la neoplasia y las metástasis óseas.
individual. Por tanto, el grupo de expertos de Cáncer de Mama de la
Bisfosfonatos: En el ensayo del Austrian Breast and Colorectal Cancer
NCCN no recomienda actualmente la evaluación de Ki-67.
Study Group-12 (ABCSG-12), en pacientes mayores de 40 años, el ácido
La enzima de citocromo P-450 (CYP450), CYP2D6, participa en la zoledrónico redujo significativamente el riesgo de recidiva en un 34 %
(CR, 0,66; P= 0,0,14) y el riesgo de muerte en un 49 % (CR, 0,51;
conversión de tamoxifeno en endoxifeno. Las personas con alelos de
P=0,020). Sin embargo, no se observó ninguna mejoría en la SLE o la SG
CYP2D6 sin mutación se clasifican como metabolizadores extensivos
en este análisis post hoc en pacientes menores de 40 años.324 En un
de tamoxifeno. Las que tienen una o dos variantes alélicas con
análisis de subgrupos planificado del ensayo AZURE, el ácido zoledrónico
actividad reducida o ausente se designan como metabolizadores
mejoró la SLE en mujeres que tenían más de 5 años desde la
intermedios y metabolizadores escasos, respectivamente. En un gran
menopausia a la entrada en el ensayo.325 Un metaanálisis de datos de
estudio retrospectivo de 1325 pacientes, se observó que el tiempo hasta
siete ensayos de bisfosfonatos adyuvantes (AZURE, ABCSG-12,
la recidiva de la enfermedad se reducía significativamente en
ZO-FAST, Z-FAST, EZO-FAST, NSABP-B34, GAIN), que incluía solo
metabolizadores escasos de tamoxifeno.319 Sin embargo, en el ensayo
a pacientes que se sabía que tenían 50 años o más, posmenopáusicas o
BIG 1-98 registró un resultado basado en el genotipo CYP2D6 en un
con supresión ovárica, mostró un beneficio significativo con el uso de
subgrupo de pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama invasivo
bisfosfonatos adyuvantes en pacientes con estado bajo de estrógenos y
precoz sensible a la terapia endocrina.320 En el estudio no se encontró
cáncer de mama en estadio precoz.326 Más recientemente, el Early Breast
correlación entre el estado alélico de CYP2D6 y el resultado de la
Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBTCG) realizó un metaanálisis de
enfermedad o entre el estado alélico de CYP2D6 y los efectos adversos
todos los estudios aleatorizados de bisfosfonatos adyuvantes (26
relacionados con el tamoxifeno.320 En un análisis genético del ensayo
estudios) y comunicó pruebas convincentes de que los bisfosfonatos
ATAC, no se encontró asociación entre el genotipo de CYP2D6 y los
adyuvantes aportan efectos beneficiosos en pacientes posmenopáusicas
resultados clínicos.321 Dadas las pruebas limitadas y contradictorias en
(sea de forma natural o inducida) con cáncer de mama.327 Con el
este momento,322 el grupo de expertos de Cáncer de Mama de la NCCN
MS-44

Cáncer de mama
tratamiento con bisfosfonatos, la mayor mejoría se observó en las pautas de quimioterapia adyuvante enumeradas en las NCCN Guidelines
recidivas óseas (RR=0,83, P = 0,004) y las fracturas óseas (RR=0,85, han sido evaluadas en ensayos clínicos de fase III y la versión actual de
P = 0,02). No se observó efecto sobre las recidivas a distancia fuera del las directrices sobre quimioterapia adyuvante no distingue entre las
hueso (RR =0,98, P =0,69).327 En mujeres premenopáusicas, la terapia opciones de las pautas de quimioterapia según el estado de los GLA.
con bisfosfonatos no parecía tener un efecto significativo sobre las
recidivas óseas. Sin embargo, en pacientes posmenopáusicas, el ácido Las directrices de quimioterapia adyuvante incluyen también dosis y
zoledrónico redujo significativamente las recidivas óseas (3,4 % frente a pautas específicas representativas de las pautas de quimioterapia
4,5 %, RR=0,73, IC del 99 %, 0,53 a 1,00); la diferencia en mortalidad por adyuvante recomendadas. Las pautas se han clasificado como
cáncer de mama no fue estadísticamente significativa (7,1 % frente a «preferidas» u «otras».
7,9 %, RR=0,88, IC del 99 %, 0,69 a 1,11).327
El propósito de distinguir las pautas de quimioterapia adyuvante como
Denosumab: En el contexto adyuvante, el ensayo ABCSG-18 estudió el pautas de quimioterapia adyuvante preferidas u otras es transmitir la idea
efecto de denosumab en pacientes posmenopáusicas tratadas con IA del grupo de expertos sobre la eficacia y toxicidad relativas de las
adyuvantes y mostró una reducción de las fracturas clínicas (CR 0,5, pautas.331 Entre los factores valorados por el grupo de expertos están la
P < 0,0001), que fue el criterio de valoración principal de este estudio.328 eficacia, la toxicidad y los calendarios de tratamiento de las pautas. Se
Posteriormente, en un análisis intermedio, se notificó una mejora de la resumen a continuación los resultados de ensayos clínicos, centrándose
SLE, un criterio de valoración secundario del ensayo.329 Sin embargo, a en la eficacia del tratamiento.
diferencia de los bisfosfonatos que han demostrado un beneficio en SG
Pautas terapéuticas de elección
cuando se utilizan como terapia adyuvante, no hay datos disponibles que
Las pautas enumeradas como preferidas incluyen: doxorubicina dosis
demuestren un beneficio en SG con denosumab. Los resultados del
densa y ciclofosfamida (AC) con paclitaxel secuencial dosis densa; AC
ensayo ABCSG-18 y de los ensayos D-CARE330 que están en marcha
dosis densa seguido por paclitaxel semanal secuencial y docetaxel más
podrían aportar pruebas sobre el uso de denosumab en el contexto
ciclofosfamida (TC).
adyuvante.
Los resultados de dos ensayos aleatorizados que comparan la
Recomendaciones de la NCCN para el uso de bisfosfonatos como terapia
quimioterapia AC con o sin quimioterapia con paclitaxel secuencial en
adyuvante: De acuerdo con el metaanálisis del EBTCG327, el grupo de
mujeres con cáncer de mama y ganglios axilares positivos sugieren una
expertos recomienda valorar la terapia adyuvante con bisfosfonatos en
mejora de las tasas de ausencia de enfermedad, y los resultados de uno
mujeres posmenopáusicas (ya sea de forma natural o inducida) que
de los ensayos mostraron una mejora de la SG con la adición de
reciben terapia endocrina adyuvante.
paclitaxel.332,333 En un análisis retrospectivo, la ventaja aparente de la
Quimioterapia citotóxica adyuvante pauta con paclitaxel parece mayor en mujeres con cánceres de mama
Hay varias pautas de quimioterapia de combinación adecuadas para RE-negativos.
valorar cuando se utiliza quimioterapia citotóxica adyuvante. Todas las
MS-45

Cáncer de mama
En un ensayo aleatorizado se evaluó el uso de quimioterapia concurrente (87 % frente a 82 %; CR, 0,69; IC del 95 %, 0,50–0,97; P = 0,032)
frente a secuencial (doxorubicina seguida por paclitaxel seguido por mejoraron significativamente con TC en comparación con AC.
ciclofosfamida frente a doxorubicina más ciclofosfamida seguidas por
paclitaxel) administrada bien cada 2 semanas con apoyo de filgrastim o Otras pautas
bien cada 3 semanas. Los resultados no muestran diferencia significativa Otras pautas incluidas en las directrices son: AC; epirrubicina y
entre las dos pautas de quimioterapia, pero demuestran una reducción del ciclofosfamida (EC); CMF; AC con docetaxel secuencial administrado
26 % en el riesgo de recidiva (P = 0,01) y una reducción del 31 % en el cada 3 semanas; AC con paclitaxel semanal secuencial; FEC/CEF
riesgo de muerte (P = 0,013) con las pautas con dosis densas.334 seguido por docetaxel o paclitaxel semanal; FAC seguido por paclitaxel
semanal y docetaxel, doxorubicina y ciclofosfamida (TAC).
El estudio ECOG E1199 fue un ensayo de cuatro grupos en el que se
aleatorizó a 4950 mujeres a recibir quimioterapia AC seguida por La pauta AC durante cuatro ciclos se ha estudiado en ensayos
paclitaxel o docetaxel administrados mediante una pauta de cada 3 aleatorizados, conduciendo a una supervivencia libre de recidiva y a una
semanas o una pauta semanal.335-337 Con una mediana de 63,8 meses de SG equivalentes a las de la quimioterapia CMF.339,340 No se demostró
seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas ningún beneficio de la escalada de dosis de doxorubicina o
en la SLP o la SG al comparar paclitaxel con docetaxel o la administración ciclofosfamida.332,341
semanal frente a la administración cada 3 semanas. En una serie
Los estudios de quimioterapia con CMF frente a ausencia de
secundaria de comparaciones, paclitaxel semanal fue superior a paclitaxel
quimioterapia han demostrado ventajas en la SLE y la SG con la
cada 3 semanas en cuanto a SLE (CR, 1,27; IC del 95 %, 1,03–1,57;
quimioterapia con CMF.47,342 En estudios que utilizaron quimioterapia
P = 0,006) y SG (CR, 1,32; IC del 95 %, 1,02–1,72; P = 0,01) y docetaxel
FAC/CAF, se ha demostrado que es importante el uso de pautas de
cada 3 semanas fue superior a paclitaxel cada 3 semanas en SLR (CR,
quimioterapia a dosis plenas.343 En la visión general del EBCTCG de la
1,23; IC del 95 %, 1,00–1,52; P = 0,02) pero no en cuanto a SG.337 De
poliquimioterapia, la comparación de pautas con antraciclinas con CMF
acuerdo con esos resultados, así como los hallazgos del ensayo del
mostró una reducción del 12 % más en la probabilidad anual de recidiva
CALGB 9741 que demostró que AC en dosis densa seguido por paclitaxel
(P = 0,006) y una reducción del 11 % más en la probabilidad anual de
cada 2 semanas aporta beneficios a la supervivencia en comparación con
muerte (P = 0,02) con las pautas que contenían antraciclinas.342 De
la pauta de AC seguida por paclitaxel cada 3 semanas,334 se ha eliminado
acuerdo con estos datos, el grupo de expertos calificó las pautas de
la pauta de paclitaxel cada 3 semanas de las directrices.
quimioterapia adecuadas con la afirmación de que las pautas con
Se comparó la combinación TC con la quimioterapia AC en un ensayo antraciclinas se prefieren en pacientes con ganglios positivos.
en el que se aleatorizó a 1016 mujeres con cáncer de mama en estadio I
Sin embargo, el análisis del EBCTCG no valoró la posible interacción
a III.338 Con una mediana de seguimiento de 7 años, la SLE global (81 %
entre el estado de HER2 en el tumor y la eficacia de las pautas que
frente a 75 %; CR, 0,74; IC del 95 %, 0,56–0,98; P = 0,033) y la SG
contenían antraciclinas frente a la quimioterapia con CMF. Un análisis
retrospectivo ha sugerido que la superioridad de la quimioterapia con
MS-46

Cáncer de mama
antraciclinas podría limitarse al tratamiento de los cánceres de mama que Se investigó también el impacto sobre la calidad de vida y la historia
son HER2-positivos.258,344-349 El hallazgo retrospectivo en varios ensayos menstrual de las mujeres en NSABP (NRG) B-36 en un ensayo de fase
clínicos de que la quimioterapia basada en antraciclinas podría ser más III.352 Las mujeres con tratamiento con FEC experimentaron una peor
eficaz en las pacientes cuyos tumores son HER2-positivos ha conducido a calidad de vida a los seis meses y una mayor tasa de amenorrea
una nota al pie que indica que la quimioterapia basada en antraciclinas posquimioterapia.352
podría ser superior a las pautas sin antraciclinas en el tratamiento
adyuvante de dichas pacientes. De acuerdo con los resultados del ensayo NSABP B-36, el grupo de
expertos de la NCCN ha excluido ahora las pautas FEC/CEF y FAC/CAF
En un ensayo se compararon 2 niveles de dosis de quimioterapia EC con como opciones de terapia adyuvante.
quimioterapia CMF en mujeres con cáncer de mama con ganglios
positivos.350 Este estudio demostró que la quimioterapia EC a dosis más Se dispone de dos ensayos prospectivos aleatorizados de quimioterapia
altas fue equivalente a la quimioterapia CMF y superior a la EC a dosis FEC en el cáncer de mama GLA-positivo. En un ensayo, se aleatorizó a
moderadas en cuanto a supervivencia libre de acontecimientos y SG. mujeres premenopáusicas con cáncer de mama con ganglios positivos a
recibir terapia clásica CMF frente a quimioterapia con FEC utilizando
En los datos del ensayo de fase III NSABP B-36, se compararon seis epirrubicina a dosis altas. Tanto la supervivencia libre de recidivas a los
ciclos de 5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (FEC) con cuatro 10 años (52 % frente a 45 %; P = 0,007) como la SG (62 % frente a 58 %;
ciclos de AC, administrados ambos cada 3 semanas como terapia P = 0,085) favorecieron al grupo de FEC del ensayo.353 En el segundo
adyuvante en pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos. La ensayo se comparó FEC administrado por vía intravenosa cada 3
justificación del ensayo era determinar si la SLE mejoraba con ciclos extra semanas a 2 niveles de dosis de epirrubicina (50 mg/m2 frente a
de tratamientos.351 Las características de las pacientes y los tumores 100 mg/m2) en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con cáncer
estaban igualmente distribuidas entre ambos grupos (<50 años: 40 %, de mama con ganglios positivos. La SLE (55 % frente a 66 %; P = 0,03) y
lumpectomía: 68 %, positividad hormonal: 65%).351 Los resultados la SG (65 % frente a 76 %; P =0,007) a los cinco años favorecieron en
indicaron que la SLE después de ocho años no fue mayor en las mujeres ambos casos al grupo de epirrubicina 100 mg/m2.354 En otro ensayo
que habían recibido un tratamiento de quimioterapia FEC más largo y que aleatorizado en mujeres con cáncer de mama con GLA positivos, se
las mujeres del grupo de FEC experimentaron mayores efectos compararon 6 ciclos de FEC con 3 ciclos de FEC seguidos por 3 ciclos de
secundarios. Las toxicidades de grado 3 y 4 combinadas con una docetaxel.278 La SLE (78,4 % frente a 73,2 %; P ajustado =0,012) y la SG
diferencia significativa del 3 % o más entre los grupos de AC y FEC (90,7 % frente a 86,7 %; P = 0,017) a los 5 años fueron superiores con
fueron cansancio 3,55 % frente a 8,45 %, neutropenia febril 3,70 % frente FEC secuencial seguido por docetaxel. Sin embargo, no se observaron
a 9,42 % y trombocitopenia 0,74 % frente a 4,41 %, respectivamente.351 diferencias significativas en la SLE en un gran estudio aleatorizado en el
Se produjeron 5 muertes por la toxicidad del tratamiento con FEC, en que se comparó la quimioterapia adyuvante con 4 ciclos de FEC cada 3
comparación con la muerte de dos mujeres con el tratamiento con AC.351 semanas seguidos por 4 ciclos de docetaxel cada 3 semanas con pautas
de quimioterapia estándar con antraciclinas (p. ej., FEC o epirrubicina
MS-47

Cáncer de mama
seguida por CMF) en mujeres con cáncer de mama operable, seguido por T mostró una ventaja significativa en la SLE (CR, 0,83;
con ganglios positivos o de alto riesgo con ganglios negativos.355 P = 0,006) pero no en la SG (CR, 0,86; P = 0,086) en comparación con
TAC. Además, tanto la SLE (CR, 0,080; P = 0,001) como la SG (CR, 0,83;
Se demostró que la adición de paclitaxel semanal después de FEC era P = 0,034) aumentaron significativamente cuando se comparó AC seguido
superior a FEC sola en un estudio aleatorizado de 1246 mujeres con por T con AT, y AT demostró no inferioridad en comparación con TAC.359
cáncer de mama en estadio precoz.356 La pauta anterior se asoció a una
reducción del 23 % del riesgo de recidiva en comparación con FEC (CR, En varios estudios retrospectivos se ha evaluado la posible interacción del
0,77; IC del 95 %, 0,62–0,95; P = 0,022), aunque no se observó ninguna beneficio de la quimioterapia y el estado de los RE.47,231 En estos estudios
diferencia significativa en la SG cuando se compararon los dos grupos se evaluó el efecto de la quimioterapia sobre el riesgo de recidiva de
con una mediana de seguimiento de 66 meses. cáncer de mama en pacientes con tumores RE positivos que recibieron
terapia endocrina adyuvante en comparación con pacientes con estado
En el ensayo de fase III E1199 se compararon pacientes con cáncer de tumoral RE negativo que no se sometieron a terapia endocrina adyuvante.
mama con ganglios positivos o de alto riesgo con ganglios negativos, que Estos análisis sugieren que los efectos beneficiosos de la quimioterapia
recibieron 4 ciclos de AC cada 3 semanas, seguidos por paclitaxel o son significativamente mayores en pacientes con enfermedad RE-
docetaxel, ya fuera semanalmente o cada 3 semanas. Los resultados negativa. Por ejemplo, los resultados de Berry et al demostraron que hubo
actualizados a los 10 años de este ensayo demostraron que la un 22,8 % más de pacientes con tumores RE-negativos que sobrevivieron
incorporación de paclitaxel semanal y docetaxel cada 3 semanas se sin enfermedad durante 5 años si recibieron quimioterapia; este efecto
asociaron a mejoras significativas de la SLE y a mejoras marginales de la beneficioso fue de solo el 7 % en las pacientes con tumores RE-positivos
SG, en comparación con paclitaxel administrado cada 3 semanas. Entre que recibieron quimioterapia.231
las pacientes con enfermedad triple negativa, la tasa de SLE a los
10 años con paclitaxel semanal fue del 69 % y la tasa de SG a los En mujeres mayores de 70 años, el consenso del grupo de expertos es
10 años fue del 75 %.357 que no hay datos suficientes para realizar recomendaciones definitivas
sobre quimioterapia. Aunque se ha demostrado que AC o CMF son
Los resultados finales de un ensayo aleatorizado de quimioterapia TAC superiores a la capecitabina en un ensayo aleatorizado de mujeres de
frente a FAC en el cáncer de mama con GLA positivo demostraron que la 65 años o más con cáncer de mama en estadio precoz,360 el reclutamiento
TAC es superior a la FAC.358 La SLE estimada a los 5 años fue del 75 % en ese estudio se suspendió prematuramente.360 Por tanto, existe también
con TAC y del 68 % con FAC (CR, 0,72; IC del 95 %, 0,59–0,88; P la posibilidad de que AC/CMF no sea superior a ninguna quimioterapia en
=0,001); la supervivencia fue del 87 % con TAC y del 81 % con FAC (CR, esta cohorte. El grupo de expertos recomienda que el tratamiento se
0,70; IC del 95 %, 0,53–0,91; P = 0,008). La SLE fue a favor de TAC tanto individualice en mujeres en este grupo de edad, prestando atención a los
en tumores RE-positivos como RE-negativos. Con una mediana de problemas comórbidos.
seguimiento de 73 meses, los resultados del ensayo aleatorizado de 3
grupos NSABP B-30 en el que se compararon TAC frente a AT frente a
AC seguido por docetaxel (AC seguido por T) demostraron que AC
MS-48

Cáncer de mama
Terapia adyuvante dirigida a HER2

tratadas con trastuzumab.366,371,372 En los ensayos de trastuzumab
El grupo de expertos recomienda terapia dirigida a HER2 en pacientes adyuvante, las tasas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) de grado
con tumores HER2-positivos (véase Principios de las pruebas de HER2 III/IV o de muerte relacionada con el corazón en pacientes que recibieron
en las NCCN Guidelines for Breast Cancer). Trastuzumab es un las pautas que contenían trastuzumab fue del 0 % (ensayo FinHer) al
anticuerpo monoclonal humanizado con especificidad por el dominio 4,1 % (ensayo NSABP B-31).362,364,366,368,371,372 La frecuencia de disfunción
extracelular de HER2.361Se han notificado los resultados de varios cardíaca parece relacionada tanto con la edad como con la fracción de
ensayos aleatorizados que evalúan trastuzumab como terapia eyección del ventrículo izquierdo en el momento basal. Un análisis de los
adyuvante.362-370 datos del ensayo N9831 demostró que la incidencia acumulada a los
3 años de ICC o muerte de causa cardíaca fue del 0,3 %, el 2,8 % y el
Las pacientes del ensayo NSABP B-31 con cáncer de mama 3,3 % en los grupos del ensayo sin trastuzumab, con trastuzumab
HER2-positivo con ganglios positivos fueron aleatorizadas a 4 ciclos de después de quimioterapia y con trastuzumab combinado inicialmente con
AC cada 3 semanas, seguido por paclitaxel durante 4 ciclos cada 3 paclitaxel, respectivamente.371 La tasa aceptable de toxicidad cardíaca
semanas o la misma pauta con 52 semanas de trastuzumab comenzando significativa observada en los ensayos de trastuzumab adyuvante refleja
con paclitaxel. En el ensayo NCCTG N9831, pacientes con cáncer de en parte la monitorización rigurosa de la disfunción cardíaca. Además, se
mama HER2-positivo que tenían ganglios positivos o ganglios negativos han planteado preocupaciones acerca de los riesgos cardíacos a largo
con tumores primarios mayores de 1 cm de tamaño si eran RE- y plazo asociados a la terapia con trastuzumab de acuerdo con los
RPg-negativos o mayores de 2 cm si eran RE- o RPg-positivos, fueron resultados de las evaluaciones de seguimiento de la función cardíaca
aleatorizadas de forma similar, excepto que el paclitaxel se administró con en pacientes incluidas en algunos de estos ensayos.373,374
una pauta semanal de dosis bajas durante 12 semanas y en un tercer
grupo se retrasó trastuzumab hasta la terminación de paclitaxel. En un tercer ensayo (HERA) (N = 5081) se estudió trastuzumab durante 1
o 2 años en comparación con ningún tratamiento después de toda la
Los ensayos B-31 y NCCTG N9831 han sido analizados conjuntamente terapia local y diversas pautas de quimioterapia estándar en pacientes
con los grupos de control fusionados de ambos ensayos comparados con con enfermedad con ganglios positivos o enfermedad con ganglios
los grupos fusionados que utilizan trastuzumab comenzado negativos con un tamaño tumoral mayor o igual a 1 cm.364 Con una
simultáneamente con paclitaxel. Se incluyó a 4045 pacientes en el mediana de seguimiento de un año, se notificó una reducción del 46 % del
análisis conjunto realizado con una mediana de seguimiento de 3,9 años. riesgo de recidivas en las pacientes que recibieron trastuzumab en
Se documentó una reducción del 48 % del riesgo de recidiva (CR, 0,52; IC comparación con las que no lo recibieron (CR, 0,54; IC del 95 %, 0,43–
del 95 %, 0,45–0,60; P < 0,001) y una reducción del 39 % del riesgo de 0,67; P < 0,0001), no hubo diferencia en la SG y se notificó una toxicidad
muerte (CR, 0,61; IC del 95 %, 0,50–0,75; P de orden logarítmico = cardíaca aceptable. Los datos a 2 años indican que 1 año de tratamiento
0,001).369 Se observaron efectos significativos similares sobre la SLE con trastuzumab se asocia a un beneficio en la SG en comparación con la
cuando se analizaron por separado los resultados de los ensayos NSABP observación (CR para el riesgo de muerte = 0,66; IC del 95 %, 0,47–0,91;
B-31 y NCCTG N9831. La toxicidad cardíaca aumentó en las pacientes P = 0,0115).375 Después de este análisis inicial, las pacientes
MS-49

Cáncer de mama
aleatorizadas a quimioterapia sola podían cambiar a recibir trastuzumab. (2 % frente a 0,4 %; P < 0,001). El análisis de este ensayo mediante
El análisis de intención de tratar, incluyendo una paciente con cambio de eventos clínicos críticos reveló más recidivas a distancia del cáncer de
tratamiento, se registró con una mediana de seguimiento de 4 años.370 El mama con TCH (144 frente a 124) pero menos acontecimientos cardíacos
criterio de valoración principal de la SLE siguió siendo significativamente con TCH en comparación con AC-TH (4 frente a 21).368 En el ensayo
mayor en el grupo tratado con trastuzumab (78,6 %) frente al grupo de FinHer, 1010 mujeres fueron aleatorizadas a 9 semanas de vinorelbina
observación (72,2; CR, 0,76; IC del 95 %, 0,66–0,87; P < 0,0001). Con seguida por 3 ciclos de quimioterapia FEC frente a docetaxel durante 3
una mediana de seguimiento de 8 años, el estudio no notificó diferencia ciclos seguido por 3 ciclos de quimioterapia FEC.362 Las pacientes (n =
significativa en la SLE, un criterio valoración secundario, en las pacientes 232) con cánceres HER2-positivos que tenían ganglios positivos
tratadas con trastuzumab durante 2 años en comparación con 1 año.365 o ganglios negativos y un tamaño igual o mayor a 2 cm y RPg-negativos
Por tanto, 1 año de trastuzumab adyuvante sigue siendo el tratamiento de fueron aleatorizadas a su vez a recibir o no recibir trastuzumab durante 9
referencia actual. semanas durante las porciones de vinorelbina o docetaxel de la
quimioterapia, exclusivamente. Con una mediana de seguimiento de
En el estudio BCIRG 006, se aleatorizó a 3222 mujeres con cáncer de 3 años, la adición de trastuzumab se asoció a una reducción del riesgo de
mama HER2-positivo y ganglios positivos o de alto riesgo con ganglios recidiva (CR, 0,42; IC del 95 %, 0,21–0,83; P = 0,01). No se observaron
negativos a AC seguido por docetaxel; AC seguido por docetaxel más diferencias estadísticamente significativas en la SG (CR, 0,41; IC del
trastuzumab durante un año o carboplatino, docetaxel y trastuzumab 95 %, 0,16–1,08; P = 0,07) o la toxicidad cardíaca con la adición de
durante un año.368 Con un seguimiento de 65 meses, las pacientes que trastuzumab.362 Con 5 años de seguimiento, una comparación de los dos
recibieron AC seguido por docetaxel con trastuzumab (AC-TH) tuvieron un grupos (es decir, quimioterapia con y sin trastuzumab) demostró que los
CR para SLE de 0,64 (P < 0,001) en comparación con el grupo CR para SLE a distancia (CR, 0,65; IC del 95 %, 0,38–1,12; P = 0,12) y la
de pacientes del grupo de control que recibieron la misma pauta de SG (CR, 0,55; IC del 95 %, 0,27–1,11; P = 0,094) fueron mayores en
quimioterapia sin trastuzumab (AC-T). El CR para SLE fue de 0,75 relación con los notificados a los 3 años.363
(P = 0,04) cuando se compararon las pacientes del grupo de
carboplatino/docetaxel/ trastuzumab (TCH) con las pacientes del grupo de Todos los ensayos de trastuzumab adyuvante han demostrado mejoras
control. No se observó diferencia estadísticamente significativa en el CR clínicamente significativas de la SLE y el análisis combinado de los
para SLE entre los dos grupos que contenían trastuzumab. Se notificó ensayos NSABP B31 y NCCTG N9831, y el ensayo HERA, mostró una
una ventaja en SG en las pacientes de los dos grupos con trastuzumab en mejora significativa de la SG con el uso de trastuzumab en pacientes con
relación con el grupo de control (CR para AC-TH frente a AC-T = 0,63; cáncer de mama de alto riesgo HER2-positivo. Por tanto, las pautas de
P = 0,001; CR para TCH frente a AC-T = 0,77; P = 0,04). La toxicidad cada uno de estos ensayos se incluyen en las directrices como pautas de
cardíaca fue significativamente menor en el grupo de TCH (9,4 % de elección adyuvantes con trastuzumab. Los beneficios de trastuzumab son
las pacientes con disminución relativa >10 % de la fracción de eyección independientes del estado en cuanto a RE.366,367 En el ensayo
del ventrículo izquierdo) en comparación con el grupo de AC-TH (18,6 %; FNCLCC-PACS-04, 528 mujeres con cáncer de mama HER2-positivo,
P < 0,0001). La ICC fue también más frecuente con AC-TH que con TCH con ganglios positivos fueron aleatorizadas a recibir trastuzumab u
MS-50

Cáncer de mama
observación después de la terminación de la quimioterapia adyuvante con tasa de RCp en comparación con la quimioterapia asociada a un agente
antraciclinas con o sin docetaxel.376 No sé observaron efectos anti-HER2 en el contexto neoadyuvante.216,217,219
beneficiosos estadísticamente significativos en la SLE o la SG con la
adición de trastuzumab. Estos resultados sugieren que la administración Sin embargo, en el contexto adyuvante, los resultados del ensayo ALTTO
secuencial de trastuzumab después de la quimioterapia no es tan eficaz no demostraron una mejora significativa de la SLE con terapia dual
como una pauta que conlleve quimioterapia y trastuzumab concomitantes. anti-HER2 en comparación con trastuzumab solo.384 Después de una
Las NCCN Guidelines recomiendan un total de 12 meses de trastuzumab mediana de seguimiento de 4,5 años, las tasas de SLE fueron del 86 %
adyuvante como tratamiento de referencia. No se ha observado que una en las pacientes que recibieron trastuzumab solo; del 88 % en las
duración menor de 12 meses sea tan eficaz377, y una duración mayor de participantes tratadas con trastuzumab y lapatinib de forma simultánea y
12 meses no tiene ningún beneficio añadido; se ha observado que es tan del 87 % en las pacientes que recibieron trastuzumab seguido por
eficaz como el tratamiento de 12 meses con trastuzumab.378 lapatinib.384
Análisis retrospectivos de pacientes de bajo riesgo con tumores pequeños Recomendación de la NCCN sobre terapia adyuvante dirigida a HER2
demuestran que en los cánceres de mama T1a-bN0, la sobreexpresión de De acuerdo con estos estudios, el grupo de expertos ha designado el uso
HER2 añadió un riesgo del 15 % al 30 % de recidiva.379-382 Estas tasas de de trastuzumab con quimioterapia como recomendación de categoría 1
riesgo son sustancialmente mayores que las observadas en tumores en pacientes con tumores HER2-positivos mayores de 1 cm.
HER2-negativos de tamaño similar.
El grupo de expertos de la NCCN sugiere que se utilice trastuzumab y
En un reciente ensayo multicéntrico de un solo grupo se estudió el quimioterapia en mujeres con tumores HER2-positivos, con ganglios
beneficio de la quimioterapia basada en trastuzumab en pacientes con negativos, que midan de 0,6 a 1,0 cm (es decir, T1b) y en tumores más
tumores HER2-positivos, con ganglios negativos de 3 cm o menos. Todas pequeños que tengan metástasis en ganglios axilares iguales o menores
las pacientes recibieron trastuzumab y paclitaxel semanal durante 12 a 2 mm (pN1mi). Hay cierto apoyo para esta recomendación procedente
semanas, seguido por la compleción de un año de trastuzumab en de estudios que muestran una mayor tasa de recidivas en pacientes con
monoterapia.383 El 50 % de las pacientes incluidas tenían tumores de tumores HER2-positivos, con ganglios negativos, de tamaño menor o
1,0 cm o menos, y el 9 % de las pacientes tenían tumores que estaban igual a 1 cm en comparación con las pacientes con tumores
entre 2 y 3 cm. El criterio de valoración del estudio fue la SLE. Los HER2-negativos del mismo tamaño.379 La supervivencia específica del
resultados presentados en el Annual San Antonio Breast Cancer cáncer de mama a los 10 años y la tasa de supervivencia libre de
Symposium de 2013 demostraron que la tasa de SLE a los 3 años en la recidivas a los 10 años fueron del 85 % y el 75 %, respectivamente, en
población global fue del 98,7 % (IC del 95 %, 97,6–99,8; P < 0,0001). mujeres con tumores caracterizados como tumores HER2-positivos,
RE-positivos y del 70 % y del 61 %, respectivamente, en mujeres con
El bloqueo anti-HER2 doble asociado a trastuzumab más lapatinib y tumores HER2-positivos, RE-negativos. En otros dos estudios
trastuzumab más pertuzumab ha demostrado mejoras significativas de la retrospectivos se ha investigado también la supervivencia libre de
recidivas en esta población de pacientes. Ninguna de las pacientes en
MS-51

Cáncer de mama
estos dos estudios retrospectivos recibió trastuzumab. En el primer razonable incorporar pertuzumab en las pautas adyuvantes anteriores, si
estudio, se observaron tasas de supervivencia libre de recidivas a los la paciente no recibió pertuzumab como parte de la terapia neoadyuvante.
5 años del 77,1 % y del 93,7 % (P < 0,001) en pacientes con tumores de En un estudio que está en marcha se están evaluando pertuzumab y
mama T1a-bN0M0 HER2-positivos y HER2-negativos, respectivamente, trastuzumab con pautas de quimioterapia estándar en el contexto
sin que se observaran diferencias en la supervivencia libre de recidivas en adyuvante.389,390
el grupo HER2-positivo cuando se valoró el estado de los receptores
hormonales.380 En el otro estudio retrospectivo de mujeres con tumores El grupo de expertos de la NCCN ha incluido el paclitaxel y el trastuzumab
pequeños HER2-positivos, el riesgo de recidiva a los 5 años fue bajo como opción en pacientes con tumores en estadio 1 de bajo riesgo
(99 % [IC del 95 %; 96 %–100 %] en la enfermedad HER2-negativa y del HER2-positivos. Esto se basa en un ensayo en el que se estudió esta
92 % [IC del 95 %; 86 %–99 %] en la enfermedad HER2-positiva).385 Los combinación en 406 pacientes con tumores pequeños, con ganglios
análisis de subgrupos de varios de los ensayos aleatorizados han negativos, HER2-positivos. Los resultados demostraron que la tasa de
demostrado el beneficio constante de trastuzumab, independientemente SLE a los 3 años fue del 98,7 % (IC del 95 %, 97,6–99,8) y el riesgo de
del tamaño tumoral o del estado ganglionar.368,386,387 efectos tóxicos graves con esta pauta fue bajo (la incidencia de
insuficiencia cardíaca notificada fue del 0,5 %).391
Pautas dirigidas a HER recomendadas por la NCCN
Terapia adyuvante para tumores de histologías favorables
El grupo de expertos recomienda AC seguido por paclitaxel con
Las directrices proporcionan recomendaciones sobre el tratamiento
trastuzumab durante 1 año comenzando con la primera dosis de paclitaxel
sistémico para la histología favorable de los cánceres de mama invasivos,
como pauta adyuvante preferida dirigida a HER2. La pauta TCH es
tales como los cánceres tubulares y mucinosos, de acuerdo con el
también una pauta preferida, especialmente para las pacientes con
tamaño tumoral y el estado de los GLA. Si se utilizan, las opciones de
factores de riesgo de toxicidad cardíaca, dados los resultados del estudio
tratamiento para terapia endocrina, quimioterapia y secuenciación del
BCIRG 006 que demostraron una SLE superior en las pacientes que
tratamiento con otras modalidades son similares a las de la histología
recibieron TCH o AC seguido por docetaxel más trastuzumab en
habitual de los cánceres de mama. La gran mayoría de los cánceres de
comparación con AC seguido por docetaxel solo.
mama tubulares son RE-positivos y HER2-negativos. Así pues, deben
Otras pautas con trastuzumab incluidas en las NCCN Guidelines son: AC revisarse la evaluación por anatomía patológica y la exactitud de la
seguido por docetaxel y trastuzumab,368 y docetaxel más trastuzumab determinación de RE y/o HER2 si un cáncer de mama tubular es
seguido por FEC362 (véase Terapia sistémica preoperatoria/adyuvanteen RE-negativo y/o HER2-positivo o si un tumor con estado RE- y
las NCCN Guidelines for Breast Cancer para una lista completa de las RPg-negativo es de grado 1.251 Si se identificara histológicamente un
pautas). cáncer de mama como cáncer de mama tubular o mucinoso y se
confirmara que es RE-negativo, el tumor debe tratarse de acuerdo con la
Considerando la mejoría sin precedentes en la SG en el contexto directriz para los cánceres de mama RE-negativos de la histología
metastásico388 y la mejoría significativa en la RCp observada en el
contexto neoadyuvante,217,219 el grupo de expertos de la NCCN considera
MS-52

Cáncer de mama
habitual. El grupo de expertos admite que faltan datos prospectivos sobre En un estudio retrospectivo en el que se comparó la gammagrafía ósea
la terapia adyuvante sistémica de las histologías tubular y mucinosa. con PET-FDG/TC integrada, en mujeres con cáncer de mama en estadios
I–III con sospecha de metástasis, se observó una elevada concordancia
Estadificación y estudio Antes de la quimioterapia preoperatoria (81 %) entre los dos estudios para notificar metástasis óseas.397 El grupo
La evaluación de estadificación en la mayoría de las pacientes con cáncer de expertos de la NCCN sugiere que puede omitirse la gammagrafía ósea
de mama invasivo en estadio III es similar a la de las pacientes con si los resultados de la PET-FDG/TC son positivos para metástasis óseas.
enfermedad T3, N1, M0. El estudio incluye anamnesis y exploración
física, un HC, análisis de la función hepática y de la fosfatasa alcalina, Las localizaciones dudosas o sospechosas identificadas mediante
pruebas de imagen torácicas, revisión de la anatomía patológica y estudios de PET/TC deben biopsiarse para la confirmación siempre que
determinación previa a la quimioterapia del estado en cuanto a receptores sea posible y si la localización de la enfermedad pudiese afectar al curso
RE/RPg y estado de HER2. Deben realizarse mamografía bilateral del tratamiento. En la última década, la llegada de los escáneres de
diagnóstica y ecografía mamaria según esté clínicamente indicado. Se PET/TC ha cambiado significativamente el planteamiento de las pruebas
recomienda el asesoramiento genético si se considera que la paciente de imagen de PET.398 Sin embargo, la terminología ha creado también
tiene alto riesgo de cáncer de mama hereditario, tal como se define en las confusión con respecto a la naturaleza de los estudios de imagen
NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and obtenidos mediante los dispositivos de PET/TC. Los escáneres PET/TC
Ovarian. tienen tanto un escáner PET como un escáner TC en el mismo gantry, lo
que permite el registro coincidente de las pruebas de imagen moleculares
La realización de otros estudios, como RM mamaria, gammagrafía ósea (PET) y anatómicas (TC). Casi todas las pruebas de imagen PET clínicas
(categoría 2B) y pruebas de imagen abdominales con TC diagnóstica (con actuales se realizan utilizando dispositivos combinados PET/TC.
o sin TC pélvica) o RM (todas ellas categoría 2A) son opcionales a menos
que se vean indicadas por los síntomas u otros resultados de estudios En los tomógrafos PET/TC, el escáner de TC tiene un segundo papel
anormales. La PET/TC se incluye también como estudio adicional importante más allá del estudio TC diagnóstico.398 Para las aplicaciones
opcional (categoría 2B). La ecografía es una alternativa cuando no se de PET, el estudio TC se usa también para la corrección de la atenuación
dispone de TC o RM. de fotones y para la localización anatómica de los hallazgos en las
pruebas de imagen de PET. Para estas tareas, el estudio de TC se suele
El consenso del grupo de expertos es que la PET-FDG/TC es realizar sin contener la respiración, para simular la adquisición de imagen
especialmente útil en situaciones en las que los resultados de las pruebas de la PET y típicamente se utiliza TC de dosis bajas (no diagnóstica). La
de imagen estándar son ambiguos o sospechosos. Sin embargo, estudios exposición a la radiación para estos estudios de TC no diagnósticos es
limitados96,97,392-396 apoyan un papel potencial de la PET-FDG/TC para menor que para la TC diagnóstica. No se necesita contraste intravenoso
detectar la afectación de los ganglios regionales así como las metástasis para esta tarea.
a distancia en el cáncer de mama localmente avanzado, incluida la
enfermedad T3, N1, M0. Los escáneres PET/TC típicamente incluyen un dispositivo de TC de alta
calidad que puede utilizarse también como TC independiente, optimizada
MS-53

Cáncer de mama
y plenamente diagnóstica. Los estudios de TC diagnóstica se adquieren operabilidad, y la enfermedad localmente avanzada está representada por
utilizando contención de la respiración para una imagen óptima del tórax y la categoría del estadio III. Las pacientes con enfermedad en estadio III se
a menudo se realizan con contraste intravenoso. Para la TC totalmente pueden dividir a su vez en: 1) aquellas en las que es poco probable que
diagnóstica, la corriente del haz de TC, y por tanto la exposición a la una estrategia quirúrgica inicial elimine satisfactoriamente toda la
radiación de la paciente, es considerablemente mayor que para la TC a enfermedad o proporcione control local a largo plazo y 2) aquellas con
dosis bajas necesaria para los requisitos de la PET. Las exposiciones a la enfermedad en la que una estrategia quirúrgica inicial es probable que
radiación en la TC plenamente diagnóstica a menudo son mayores que alcance márgenes patológicamente negativos y proporcione control local
para el componente de emisión (PET) del estudio. a largo plazo. Así pues, las pacientes con estadio IIIA se dividen en las
que tienen enfermedad T3, N1, M0 frente a las que tienen enfermedad
Actualmente, la estrategia para las pruebas de imagen clínicas de con cualquier T clínico, N2, M0, de acuerdo con una evaluación por parte
PET/TC varía ampliamente entre los distintos centros.399 Muchos centros de un equipo multidisciplinario.
realizan TC a dosis bajas como parte de un estudio PET/TC y realizan TC
optimizada, plenamente diagnóstica, solo cuando se ha solicitado también La terapia adyuvante sistémica posquirúrgica en pacientes con cáncer de
TC diagnóstica además de PET/TC. Otros centros combinan estudios de mama en estadio IIIA que no reciban quimioterapia neoadyuvante es
TC diagnósticos con PET en todas sus imágenes de PET/TC. Los similar a la de las pacientes con enfermedad en estadio II.
estudios TC descritos en la sección de estudio de las directrices se
Cáncer de mama localmente avanzado inoperable
refieren a estudios de imagen de TC diagnóstica completamente
optimizados, mientras que los estudios PET o PET/TC se refieren a En pacientes con enfermedad localmente avanzada inoperable no
estudios dirigidos fundamentalmente al componente PET, no inflamatoria en el momento de la presentación, el tratamiento habitual es
necesariamente utilizando TC de calidad diagnóstica. Es importante que el uso inicial de terapia sistémica preoperatoria basada en antraciclinas
los médicos remitentes entiendan las diferencias entre la PET/TC con o sin un taxano.400 Las pacientes con cáncer de mama localmente
realizada fundamentalmente con fines de imagen PET y la TC optimizada avanzado que sea HER2-positivo deben recibir un programa de
completamente, realizada como examen de TC diagnóstico quimioterapia inicial que incorpore trastuzumab preoperatorio y
independiente.399 Podría ser conveniente realizar PET/TC y TC posiblemente pertuzumab. La terapia local después de una respuesta
diagnóstica al mismo tiempo. clínica a la terapia sistémica preoperatoria habitualmente consiste en: 1)
mastectomía total con disección de los GLA de nivel I/II, con o sin
Cáncer de mama localmente avanzado operable reconstrucción diferida de la mama; o 2) lumpectomía y disección axilar
Cáncer de mama localmente avanzado describe un subgrupo de cáncer de niveles I/II.
de mama invasivo en el que la evaluación clínica y radiológica inicial Se considera que ambos grupos de tratamiento local tienen suficiente
documenta enfermedad avanzada limitada a la mama y los ganglios riesgo de recidiva local como para obligar al uso de irradiación de la pared
linfáticos regionales. Se recomienda el sistema de estadificación clínica torácica (o la mama) y de los ganglios supraclaviculares. Si están
del AJCC utilizado en estas directrices y para la determinación de la afectados los ganglios linfáticos mamarios internos, deben ser también
MS-54

Cáncer de mama
irradiados. Sin afectación detectada de los ganglios mamarios internos, la NCCN está de acuerdo con la lista de recomendaciones «Choosing
puede valorarse la inclusión de los ganglios linfáticos mamarios internos Wisely» de la ASTRO publicada en 2014.401 Las recomendaciones indican
en el campo de irradiación (categoría 2B). El tratamiento adyuvante puede que «las mamografías anuales son la frecuencia adecuada para la
conllevar la finalización de la pauta de quimioterapia planificada si no se vigilancia de pacientes con cáncer de mama que se han sometido a
terminó preoperatoriamente, seguida por terapia endocrina en pacientes cirugía conservadora de la mama y radioterapia, sin que haya una ventaja
con enfermedad RH-positiva. Debe terminarse hasta un año de terapia clara de realizar las pruebas de imagen con un intervalo más corto.
total con trastuzumab si el tumor es HER2-positivo (categoría 1). La Las pacientes deben esperar de 6 a 12 meses después de la finalización
terapia endocrina y el trastuzumab pueden administrarse de forma de la radioterapia para comenzar su vigilancia con mamografía anual. Los
simultánea con la radioterapia si está indicado. hallazgos sospechosos en la exploración física o en las pruebas de
imagen de vigilancia podrían obligar a un intervalo más corto entre las
Las pacientes con tumores inoperables con progresión de la enfermedad mamografías».
durante la terapia sistémica preoperatoria deben valorarse para una
irradiación paliativa de la mama en un intento por mejorar el control local. El grupo de expertos de la NCCN indica que no está indicada ninguna
En todos los subgrupos de pacientes, se considera estándar la prueba de imagen de la mama reconstruida.
quimioterapia adyuvante sistémica después de la terapia local. Debe
De acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, en ausencia de signos
añadirse tamoxifeno (o un inhibidor de la aromatasa si la paciente es
clínicos y síntomas indicativos de enfermedad recidivante, no son
posmenopáusica) en aquellas con tumores RH-positivos y debe
necesarios los estudios de laboratorio o de imagen para detectar
administrarse trastuzumab a aquellas con tumores HER2-positivos. El
metástasis. La realización rutinaria de análisis de fosfatasa alcalina y PFH
seguimiento postratamiento de mujeres con enfermedad en estadio III es
no está incluida en las directrices.402-404 Además, el grupo de expertos
el mismo que en mujeres con cáncer de mama invasivo en estadio
indica que no hay pruebas que respalden el uso de «marcadores
precoz.
tumorales» del cáncer de mama, y el uso rutinario de gammagrafía ósea,
Vigilancia y seguimiento postratamiento en tumores T0-3, N1, M0 y estudios TC, estudios de RM, estudios PET o ecografías en pacientes
T1-3, N0-1, M0 asintomáticas no proporciona beneficios para la supervivencia ni para la
Lo óptimo es que el seguimiento postratamiento lo realicen miembros del capacidad de paliar la enfermedad recidivante y, por tanto, no se
equipo de tratamiento e incluya la realización de anamnesis/exploraciones recomiendan.96,405
físicas cada 4 a 6 meses durante los primeros 5 años después del
No está definido el uso de RM de la mama el seguimiento de mujeres con
tratamiento primario y de forma anual a partir de entonces. Debe
cáncer de mama previo. Puede valorarse como una opción en mujeres
realizarse una mamografía anualmente.
con alto riesgo de por vida (mayor del 20 % de acuerdo con modelos
Con respecto a la frecuencia de las mamografías después de la cirugía dependientes en gran medida de los antecedentes familiares) de
conservadora de la mama seguida por irradiación, el grupo de expertos de desarrollar un segundo cáncer de mama primario. Se ha notificado que
las tasas de cáncer de mama contralateral después de la terapia
MS-55

Cáncer de mama
conservadora de la mama o de la mastectomía aumentan en mujeres con al inhibir una isoforma particular de CYP2D6. Sin embargo, los
mutaciones de BRCA1/2 en comparación con las pacientes con cáncer de inhibidores leves de CYP2D6, como citalopram, escitalopram, sertralina y
mama esporádico.406-408 venlafaxina parecen tener poco o ningún efecto sobre el metabolismo del
tamoxifeno.315,416,417
El grupo de expertos recomienda que las mujeres con úteros intactos que
estén recibiendo tamoxifeno adyuvante se sometan a evaluaciones El seguimiento incluye también la evaluación del cumplimiento por parte
ginecológicas anuales y valoración rápida de cualquier manchado vaginal de la paciente de las pautas de medicación continuadas, como las
que pudiera producirse, debido al riesgo de carcinoma endometrial terapias endocrinas. Los factores predictivos de un mal cumplimiento de
asociado al tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas.409 No se la toma de medicación incluyen la presencia de efectos secundarios
recomienda la realización de biopsia o ecografía endometrial de forma asociados a la medicación y conocimientos incompletos por parte de la
rutinaria en mujeres asintomáticas. Ninguna de las dos pruebas ha paciente de los efectos beneficiosos asociados a la administración
demostrado utilidad como prueba de cribado en ninguna población de periódica de la medicación.418 El grupo de expertos recomienda la
mujeres. La gran mayoría de mujeres con carcinoma uterino asociado al implementación de estrategias simples para mejorar el cumplimiento de la
tamoxifeno tienen manchado vaginal precoz. terapia endocrina por parte de las pacientes, tales como el interrogatorio
directo a la paciente durante las visitas a la consulta, así como
Si se valora un inhibidor de la aromatasa adyuvante en mujeres con explicaciones breves y claras del valor de la toma de la medicación de
amenorrea después del tratamiento, deben obtenerse los niveles basales forma habitual y la importancia terapéutica de las duraciones más largas
de estradiol y gonadotropina, seguidos por la monitorización seriada de de la terapia endocrina.
estas hormonas en caso de que se inicie una terapia endocrina con un
inhibidor de la aromatasa.315 La ooforectomía bilateral garantiza el estado El linfedema es una complicación frecuente después del tratamiento del
posmenopáusico en mujeres jóvenes con amenorrea inducida por el cáncer de mama. Entre los factores asociados a aumento del riesgo de
tratamiento y puede valorarse antes de iniciar el tratamiento con un linfedema están la extensión de la cirugía axilar, la irradiación axilar, la
inhibidor de la aromatasa en una mujer joven. infección y la obesidad de la paciente.419,420 El grupo de expertos
recomienda educar a las pacientes sobre el linfedema, vigilar el linfedema
El tratamiento de los síntomas en mujeres que reciben terapias y derivar a la paciente a tratamiento del linfedema según sea necesario.
endocrinas adyuvantes a menudo exige el tratamiento de los sofocos y el
tratamiento de la depresión concurrente. Se ha estudiado la venlafaxina, Muchas mujeres jóvenes tratadas por cáncer de mama mantienen o
un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), y es recuperan el estado premenopáusico después del tratamiento del cáncer
una intervención eficaz para reducir los sofocos.410-413 Hay pruebas que de mama. En estas mujeres, el grupo de expertos de la NCCN
sugieren que el uso concomitante de tamoxifeno con determinados ISRS desaconseja el uso de métodos anticonceptivos hormonales,
(p. ej., paroxetina, fluoxetina) podría disminuir los niveles plasmáticos de independientemente del estado de RH del tumor.421 Se recomiendan
endoxifeno, un metabolito activo del tamoxifeno.414,415 Estos ISRS/IRSN métodos anticonceptivos alternativos, incluidos los dispositivos
podrían interferir con la conversión enzimática de tamoxifeno a endoxifeno intrauterinos, los métodos de barrera y, en las pacientes que no tengan
MS-56

Cáncer de mama
intención de quedarse embarazadas en el futuro, ligadura de trompas o deben someterse a un examen dental de odontología preventiva antes del
vasectomía de su pareja. El grupo de expertos de la NCCN no inicio del tratamiento y deben tomar suplementos de calcio y vitamina D.
recomienda la lactancia durante el tratamiento endocrino o de
quimioterapia debido a los riesgos para el lactante. No está Las pruebas sugieren que un estilo de vida sano podría conducir a
contraindicada la lactancia después del tratamiento conservador de la mejores resultados en el cáncer de mama. En un estudio de casos-
mama para el cáncer de mama. Sin embargo, la lactancia de una mama controles anidado de 369 mujeres con tumores RE-positivos que
irradiada podría no ser posible o podría producirse con una capacidad desarrollaron un segundo cáncer de mama primario en comparación con
reducida.421,422 734 pacientes de control emparejadas que no desarrollaron un segundo
tumor primario, se demostró una asociación entre la obesidad (índice de
El grupo de expertos recomienda que las mujeres que estén recibiendo un masa corporal [IMC] ≥30), el tabaquismo y el consumo de alcohol y el
inhibidor de la aromatasa o que experimenten insuficiencia ovárica cáncer de mama contralateral.424 En un estudio prospectivo de 1490
secundaria al tratamiento se sometan a vigilancia de la salud ósea con mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en estadio I–III, se demostró
una determinación de la densidad mineral ósea en el momento basal y una asociación entre el consumo elevado de fruta y verduras, la actividad
periódicamente en adelante. Se desaconseja el uso de estrógenos, física y una mejora en la supervivencia, independientemente de la
progesterona o moduladores selectivos de los RE para tratar la obesidad.425 Están surgiendo pruebas de que la obesidad se asocia a
osteoporosis o la osteopenia en mujeres con cáncer de mama. El uso de peores resultados en determinados subtipos de cáncer de mama. En el
un bisfosfonato generalmente es la intervención preferida para mejorar la estudio del grupo Women’s Intervention Nutrition, se aleatorizó
densidad mineral ósea. En un estudio único de fase 3, ABCSG12, se a pacientes con cáncer de mama en estadio precoz a un grupo de
demostraron mejores resultados con la adición de ácido zoledrónico en intervención y un grupo de control. La intervención consistió en ocho
mujeres premenopáusicas que recibían terapia endocrina con supresión visitas en persona con un dietista registrado que había sido formado en
ovárica.423 El uso de bisfosfonatos en dichas pacientes y en otros un plan de alimentación bajo en grasas. El análisis de SG no mostró
subgrupos sigue siendo objeto de controversia. Se ha demostrado que diferencia significativa entre los dos grupos del estudio (17 % con la
denosumab reduce significativamente las fracturas en mujeres intervención frente a 13,6 % sin ella); sin embargo, el análisis de
posmenopáusicas que reciben inhibidores de la aromatasa como terapia subgrupos demostró que las pacientes con enfermedad RE- y
adyuvante y mejora la densidad mineral ósea.328 PR-negativa que fueron parte del grupo de intervención tuvieron una
mejora del 54 % en la SG.426
No se ha establecido la duración óptima del tratamiento con bisfosfonatos.
Entre los factores que se deben valorar para decidir la duración de la El grupo de expertos de la NCCN recomienda un estilo de vida activo y un
terapia contra la osteoporosis están la densidad mineral ósea, la peso corporal ideal (IMC 20–25) para unos resultados óptimos globales y
respuesta al tratamiento y los factores de riesgo de pérdida ósea del cáncer de mama, ya que hay informes de beneficio demostrado del
continuada o de fracturas. Las mujeres tratadas con un bisfosfonato ejercicio y el estilo de vida activo durante y después del tratamiento.427-429
MS-57

Cáncer de mama
Para el tratamiento de los problemas relacionados con la supervivencia,

incluidos los efectos tardíos/a largo plazo del cáncer y su tratamiento,
véanse las NCCN Guidelines for Survivorship.
MS-58

Cáncer de mama
La sección sobre el manejo del cáncer de mama recurrente/en estadio IV se actualizó el 6/3/20. embargo, si los resultados de la PET-FDG indican claramente metástasis
Cáncer de mama recurrente/estadio IV óseas, estos estudios pueden omitirse.
Estadificación y estudio del cáncer de mama recurrente y en El grupo de expertos de la NCCN recomienda que la enfermedad
estadio IV
metastásica en el momento de la presentación o en la primera recidiva se
La evaluación de estadificación de mujeres que presentan cáncer de debe biopsiar como parte del estudio en pacientes con enfermedad
mama recidivante o en estadio IV incluye anamnesis y exploración física; recurrente o en estadio IV. Esto asegura la determinación exacta de la
la realización de un hemograma completo, pruebas de función hepática, enfermedad metastásica/recidivante y la histología tumoral, y permite la
TC diagnóstica de tórax, gammagrafía ósea y radiografía de cualquier determinación de biomarcadores y la selección del tratamiento adecuado.
hueso largo o que soporte peso que sea doloroso o tenga aspecto Se prefiere la biopsia tumoral de partes blandas respecto a las
anormal en la gammagrafía ósea; TC diagnóstica del abdomen (con o sin localizaciones óseas a menos que una porción de la biopsia pueda
TC diagnóstica de la pelvis) o estudio de RM del abdomen, y protegerse de la solución fuerte de descalcificación para conservar una
documentación de la biopsia de la primera recidiva si es posible. El grupo evaluación más exacta de los biomarcadores.
de expertos de la NCCN generalmente desaconseja el uso de PET con
fluoruro sódico o estudios PET/TC para la evaluación de pacientes con Debe repetirse la determinación del estado de los RH (RE y RPg) y de
enfermedad recidivante. Existen pocas pruebas (fundamentalmente de HER2 en todos los casos cuando se obtenga tejido diagnóstico. Los
estudios retrospectivos) para respaldar el uso de un estudio PET/TC para análisis de RE y RPg pueden ser falsamente negativos o falsamente
orientar la planificación de tratamiento mediante la determinación de la positivos, y podría haber discordancia entre los tumores primario y
extensión de la enfermedad en pacientes seleccionados con enfermedad metastásico.432,433 Las razones para la discordancia podrían estar
recidivante o metastásica.96,97,430,431 En general, los estudios de TC no relacionadas con un cambio, un efecto diferencial del tratamiento previo
diagnósticos utilizados para la PET infraevalúan los pulmones y el hígado de subgrupos clonales, heterogeneidad tumoral o exactitud y
en comparación con los estudios de TC diagnósticos realzados con reproducibilidad imperfectas de los análisis.433 Se ha notificado
contraste. El grupo de expertos considera que la biopsia de localizaciones discordancia entre el estado de los receptores de la enfermedad primaria
dudosas o sospechosas tiene más probabilidad que los estudios PET/TC y recidivante en varios estudios. Las tasas de discordancia están en el
de proporcionar información de estadificación exacta en esta población rango del 3,4 % al 60 % para RE-negativo a RE-positivo; 7,2 % a 31 %
de pacientes. para RE-positivo a RE-negativo y 0,7 % a 11 % para HER2.434-443
El consenso del grupo de expertos de la NCCN es que la PET-FDG/TC es El grupo de expertos de la NCCN recomienda que se repita el análisis del
opcional y especialmente útil en situaciones en las que los resultados de estado del receptor en la enfermedad recidivante, especialmente en casos
las pruebas de imagen estándar son ambiguos o sospechosos. El grupo en los que se desconocía previamente, originalmente era negativo o no se
de expertos de la NCCN recomienda gammagrafía ósea o PET con sobreexpresaba. En pacientes con evoluciones clínicas coherentes con
fluoruro sódico/TC (categoría 2B) para detectar las metástasis óseas. Sin cáncer de mama RH-positivo o con resultados previos de RH positivos, el
grupo de expertos ha indicado que un curso de terapia endocrina es
MS-59

Cáncer de mama
razonable, independientemente de si el análisis del receptor se repite o enfermedad en estadio I y en estadio II. Las 133 (aproximadamente
del resultado del análisis más reciente de RH. 8 %) pacientes que experimentaron una recidiva local como
acontecimiento inicial se dividieron aproximadamente por la mitad entre
Se recomienda el asesoramiento genético si se considera que la paciente las que se habían sometido a mastectomía y las que habían recibido
tiene alto riesgo de cáncer de mama hereditario, tal como se define en las terapia conservadora de la mama como tratamiento inicial para el cáncer
NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and de mama. De las del primer grupo, 51 (76 %) pudieron someterse a
Ovarian. radioterapia con o sin cirugía como tratamiento de la recidiva local de la
enfermedad. No surgió ninguna diferencia en la supervivencia entre
Pruebas genéticas: En el contexto metastásico, los resultados de las
las pacientes que recibieron tratamiento después del tratamiento inicial
pruebas genéticas pueden tener implicaciones terapéuticas. Las
con mastectomía o terapia conservadora de la mama, y aproximadamente
mutaciones en la línea germinal de BRCA1/2 han demostrado utilidad
el 50 % de ambos grupos estaban vivas a los 10 años de seguimiento.445
clínica e impacto terapéutico. Por tanto, deben evaluarse las mutaciones
de BRCA1/2 en la línea germinal en todas las pacientes con cáncer de De acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, las pacientes tratadas
mama recidivante o metastásico para identificar a candidatas a terapia con mastectomía deben someterse a resección quirúrgica de la recidiva
con inhibidores de la poliadenosina difosfato ribosa polimerasa (PARP). local (si puede conseguirse con una morbilidad limitada) y radioterapia del
campo afecto a la pared torácica y la zona supraclavicular (si la pared
Manejo de la enfermedad localmente recidivante
torácica no se había tratado previamente o si puede administrarse de
Las pacientes con recidiva local exclusiva se dividen en 3 grupos: las que forma segura radioterapia adicional). El uso de la resección quirúrgica en
habían sido tratadas inicialmente mediante mastectomía sola, las que este contexto implica el uso de una escisión limitada de la enfermedad
habían sido tratadas inicialmente mediante mastectomía más radioterapia con el objetivo de obtener márgenes limpios de resección. La enfermedad
y las que se habían sometido a terapia conservadora de la mama más recidivante irresecable en la pared torácica debe tratarse con radioterapia
radioterapia. si no se ha administrado radioterapia previamente.
En un estudio retrospectivo de los patrones de recidiva local en mujeres En mujeres con una recidiva local en la mama después de una cirugía
con cáncer de mama que se habían sometido a mastectomía y conservadora de la mama y radioterapia a las que se les había practicado
quimioterapia adyuvante sin radioterapia, las localizaciones más una biopsia previa en el ganglio linfático centinela (GLC), puede valorarse
frecuentes de recidiva local fueron la pared torácica y los ganglios la repetición de la biopsia del GLC aunque no está demostrada la
linfáticos supraclaviculares.444 Las recomendaciones de tratamiento de la exactitud de la BGL repetida y se desconoce la importancia pronóstica de
población de pacientes que experimentan solo una recidiva local están la BGL repetida después de una mastectomía y se desaconseja su
respaldadas por los análisis de una base de datos combinada uso.446,447 Por otro lado, se desconoce la importancia pronóstica de la
de pacientes procedente de los ensayos EORTC 10801 y Danish Breast biopsia repetida del GLC y se desaconseja su uso. El consenso del grupo
Cancer Cooperative Group 82TM. En los análisis se comparó la terapia de expertos es que, en la mayoría de las mujeres con una recidiva local
conservadora de la mama con la mastectomía en pacientes con
MS-60

Cáncer de mama
después de terapia conservadora de la mama y biopsia del GLC, debe de un ensayo clínico. Se debe animar a las pacientes a que participen en
realizarse mastectomía y una disección axilar de nivel I/II. ensayos clínicos siempre que estos estén disponibles.
Los resultados del ensayo CALOR indicaron que, después de la resección Cirugía para la enfermedad recidivante o en estadio IV
completa en pacientes con recidiva locorregional aislada, la quimioterapia La estrategia de tratamiento principal recomendada por el grupo de
adyuvante mejora tanto la SLE como la SG.448 Después de una mediana expertos de la NCCN para mujeres con cáncer de mama metastásico y un
de seguimiento de 4,9 años, la SLE global fue del 69 % en el grupo de tumor primario intacto es la terapia sistémica, valorándose la cirugía
quimioterapia frente al 57 % en el grupo que no recibió quimioterapia después del tratamiento sistémico inicial en las mujeres que precisen
(CR= 0,59, P = 0,046).448 La SG a los 5 años en todas las pacientes del paliación de los síntomas o que sufran complicaciones inminentes, como
estudio también mejoró significativamente con la quimioterapia (88 % ulceración cutánea, sangrado, ulceración tumoral y dolor.449
frente a 76 %, P = 0,024).448 El efecto beneficioso de la quimioterapia Generalmente, dicha cirugía debe realizarse solo si puede obtenerse la
adyuvante se observó fundamentalmente en mujeres con enfermedad eliminación local completa del tumor y si otras localizaciones de la
RE-negativa. Entre las mujeres con enfermedad RE-negativa, la SLE a los enfermedad no son potencialmente mortales de manera inmediata. Otra
5 años fue del 67 % frente al 35 % (CR, 0,32; IC del 95 %, 0,14–0,73) y alternativa es valorar la radioterapia como opción respecto a la cirugía. A
en las que tenían enfermedad RE-positiva, la SLE a los 5 años fue del menudo, dicha cirugía exige la colaboración entre el cirujano de la mama
70 % frente al 69 % (CR, 0,94; IC del 95 %, 0,47–1,89).448 Sin embargo, y el cirujano reconstructivo para conseguir un control del cáncer y un
estas mujeres recibieron terapia endocrina. cierre de la herida óptimos.
De acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, después del Los estudios retrospectivos sugieren un posible efecto beneficioso en la
tratamiento local, en las mujeres con recidivas locales exclusivas debe supervivencia con la escisión completa del tumor en la mama
valorarse quimioterapia sistémica de duración limitada o terapia en pacientes seleccionadas con cáncer de mama metastásico.450-453
endocrina, similares a las indicadas en la sección de quimioterapia Existen sesgos de selección sustanciales en todos estos estudios y es
adyuvante. El grupo de expertos destacó la importancia de individualizar probable que sesguen los resultados del estudio.454,455
las estrategias de tratamiento en pacientes con una recidiva de la
enfermedad limitada a la zona local. En dos estudios prospectivos aleatorizados se evaluó si la cirugía del
tumor primario de la mama es necesaria o no para las mujeres
Manejo de la enfermedad recidivante o en estadio IV diagnosticadas de cáncer de mama metastásico/en estadio IV.456,457 En el
Desde el momento del diagnóstico de enfermedad metastásica primer ensayo prospectivo, a mujeres (n =350) con cáncer de mama
recurrente/estadio IV, a las pacientes se les debe ofrecer cuidados de metastásico de novo que alcanzaron una respuesta parcial o completa a
apoyo adecuados e intervenciones relacionadas con los síntomas como la quimioterapia basada en antraciclinas se les asignó aleatoriamente a
parte habitual de su asistencia. La NCCN considera que la mejor atención cirugía del tumor primario más radioterapia adyuvante frente a ningún
que puede recibir cualquier paciente con cáncer tiene lugar en el marco tratamiento locorregional.456 No hubo diferencia en la supervivencia global
(SG) entre el grupo que recibió cirugía y el grupo que no (19,2 frente a
MS-61

Cáncer de mama
20,5 meses, cociente de riesgo [CR] 1,04, IC del 95 % 0,81-1,34).456 En El grupo de expertos reconoce la necesidad de más datos de ensayos
otro estudio de registro prospectivo multicéntrico separado, a mujeres que clínicos aleatorizados que abordarán los riesgos y los beneficios de la
respondieron a terapia sistémica de primera línea se les asignó terapia local en pacientes con enfermedad en estadio IV mientras se
aleatoriamente a manejo del tumor primario mediante cirugía o sin eliminan los sesgos de selección. Aunque los datos disponibles no
cirugía.458 Los datos preliminares no mostraron diferencia en la SG entre respaldan valorar de forma generalizada la terapia local con cirugía y/o
los dos grupos.458 RT, esto podría ser razonable en pacientes seleccionadas que respondan
a la terapia sistémica inicial. En estas situaciones clínicas, se anima a la
Sin embargo, en otro ensayo de la Turkish Federation, MF07-01 de participación de la paciente en la decisión.
mujeres (n=274) con cáncer de mama metastásico de novo aleatorizadas
a tratamiento local (mastectomía o CCM con radioterapia) seguido por Estratificación de las directrices sobre la terapia sistémica para
terapia sistémica frente a terapia sistémica exclusivamente, se observó un enfermedad en estadio IV/recidivante
efecto beneficioso de la cirugía.459 Aunque no se observó diferencia en la El tratamiento sistémico de la recidiva del cáncer de mama o de la
supervivencia a los 36 meses, a los 40 meses, las pacientes tratadas con enfermedad en estadio IV prolonga la supervivencia y mejora la calidad
manejo local mostraron una mejora de la supervivencia con el tratamiento de vida (CdV), pero no es curativo. Por tanto, se prefieren tratamientos
locorregional (46,4 % frente a 26,4 %; CR 0,66, IC del 95 %, 0,49-0,88). asociados a toxicidad mínima. Así pues, se prefiere el uso de terapias
459
El diseño de este ensayo es diferente del de los anteriores, siendo los endocrinas mínimamente tóxicas al uso de terapia citotóxica siempre que
primeros dos estudios prospectivos descritos antes en el que sea razonable.460 Se incluye orientación para el tratamiento de pacientes
las pacientes solo fueron incluidas si habían experimentado una con cáncer de mama y metástasis cerebrales en las NCCN Guidelines for
respuesta a la terapia sistémica. En segundo lugar, la aleatorización en el Central Nervous System.
ensayo turco no estaba equilibrada. Las pacientes que se sometieron a
Las pacientes con cáncer de mama recidivante o en estadio IV en el
cirugía tenían menores tasas de enfermedad triple negativa (7 % frente a
momento del diagnóstico se estratifican inicialmente de acuerdo con la
17 %), metástasis viscerales (29 % frente a 45 %) y muchas tenían
presencia o ausencia de metástasis óseas. Estos dos subgrupos
exclusivamente metástasis óseas solitarias (33 % frente a 20 %).459 En un
de pacientes (con y sin metástasis óseas) se ratifican después a su vez
análisis de subgrupos no planificado, las pacientes que parecían obtener
por el estado de los RH y HER2.
el mayor efecto beneficioso en la SG con el tratamiento local fueron las
que tenían enfermedad RH-positiva, (CR 0,63; IC del 95 % 0,44–0,89; Terapia para las metástasis óseas
P = 0,008); enfermedad HER2-negativa (CR 0,64; IC del 95 % 0,45–0,91; Las complicaciones de las metástasis óseas incluyen dolor, disminución
P = 0,01); las menores de 55 años CR 0,57; IC del 95 % 0,38–0,86; del estado funcional y disminución de la CdV, así como acontecimientos
P = 0,007 y las que tenían metástasis óseas solitarias (CR 0,47; IC del relacionados con el esqueleto (ARE), que se definen como la necesidad
95 % 0,23–0,98; P = 0,04). 459 de radioterapia o cirugía en el hueso, fracturas patológicas, compresión
de la médula espinal e hipercalcemia de la neoplasia.
MS-62

Cáncer de mama
El grupo de expertos de la NCCN recomienda tratamiento con un agente terapia antineoplásica (es decir, terapia endocrina, quimioterapia, terapia
modificador del hueso como el ácido zoledrónico, pamidronato o biológica) o cada 12 semanas. En tres ensayos aleatorizados se ha
denosumab (categoría 1) además de la quimioterapia o la terapia comparado el ácido zoledrónico administrado cada 4 semanas frente a
endocrina si hay metástasis óseas y la supervivencia esperada es cada 12 semanas.470-472 Los datos de estos ensayos muestran que en
≥3 meses. Las pacientes deben someterse a una revisión dental mujeres con cáncer de mama y metástasis óseas, el ácido zoledrónico
preventiva antes de iniciar esta terapia. Los bisfosfonatos y denosumab administrado una vez cada 12 semanas frente a una vez cada cuatro
se asocian a un riesgo de desarrollo de osteonecrosis de la mandíbula semanas no compromete la eficacia y tiene tasas similares de
(ONM). La salud dental basal mala o los procedimientos dentales durante ARE.470,471,473 En el ensayo ZOOM,470 la tasa de morbilidades esqueléticas
el tratamiento son factores de riesgo conocidos de ONM. Así pues, se fue de 0,22 (IC del 95 %, 0,14 a 0,29) en las que recibieron ácido
recomienda un examen dental de odontología preventiva antes del zoledrónico cada 4 semanas frente a 0,26 (IC del 95 %, 0,15 a 0,37) en
tratamiento con bisfosfonatos intravenosos o denosumab, y deben las que recibieron ácido zoledrónico cada 12 semanas. En el ensayo
evitarse los procedimientos dentales invasivos de la encía o el hueso CALGB 70604,471 la tasa de ARE en el grupo de cada 4 semanas fue del
durante el tratamiento si es posible. Otros factores de riesgo para el 29,5 % frente al 28,6 % en el grupo de cada 12 semanas. En el ensayo
desarrollo de ONM son la administración de quimioterapia o OPTIMIZE-2,472 la tasa de ARE fue del 22 % en el grupo de cada 4
corticosteroides y la mala higiene oral con enfermedad periodontal y semanas y del 23,2 % en el grupo de cada 12 semanas.472 El grupo de
abscesos dentales.461 expertos de la NCCN recomienda una pauta óptima de cada 12 semanas.
Bisfosfonatos El uso de bisfosfonatos debe ir acompañado de suplementos de calcio y

Existen amplios datos de ensayos aleatorizados en apoyo del uso de vitamina D con dosis diarias de calcio de 1200 a 1500 mg y de vitamina
bisfosfonatos en pacientes con enfermedad metastásica al hueso. Los D3 de 400 a 800 UI. Los agentes recomendados para su uso en Estados
datos de ensayos clínicos aleatorizados incluyen el uso de ácido Unidos son pamidronato 90 mg por vía intravenosa a lo largo de 2 horas o
zoledrónico y pamidronato en Estados Unidos, y de ibandronato y ácido zoledrónico 4 mg por vía intravenosa a lo largo de 15 minutos. En
clodronato en países europeos.462-469 En la enfermedad ósea metastásica, los estudios originales se continuó el tratamiento hasta 24 meses; sin
el tratamiento con bisfosfonatos se asocia a menos ARE, menos fracturas embargo, hay pocos datos de seguridad a largo plazo que indiquen que el
patológicas y menor necesidad de radioterapia y cirugía para tratar el tratamiento puede continuar pasado ese tiempo.465,467,474 El riesgo de
dolor óseo. toxicidad renal exige la vigilancia de la creatinina sérica antes de la
administración de cada dosis y reducción o suspensión de la dosis si la
El uso de bisfosfonatos en la enfermedad metastásica es una medida de función renal se ve reducida. Los resultados actuales de los ensayos
cuidados paliativos. No se ha observado ningún impacto en la SG clínicos respaldan el uso de bisfosfonatos hasta 2 años. Duraciones más
en pacientes tratadas con bisfosfonatos. largas del tratamiento con bisfosfonatos podrían aportar beneficios
adicionales, pero esto todavía no se ha estudiado en ensayos clínicos.
Los datos indican que el ácido zoledrónico y el pamidronato pueden
administrarse en una pauta de 3 a 4 semanas conjuntamente con la
MS-63

Cáncer de mama
Denosumab Muchas mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con cáncer de
Las mujeres con cáncer de mama metastásico en el hueso que sean mama RH-positivo se benefician del uso secuencial de terapias
candidatas para terapia con bisfosfonatos pueden valorarse también para endocrinas en el momento de la progresión de la enfermedad. Por tanto,
el tratamiento con denosumab. Esta recomendación se basa en los las mujeres con cánceres de mama que responden a una terapia
resultados de un único ensayo aleatorizado en el que se comparó endocrina bien con la reducción del tamaño del tumor o bien con
denosumab con ácido zoledrónico.475 Se recomendó tomar suplementos estabilización de la enfermedad a largo plazo (beneficio clínico) deben
de vitamina D y calcio a todas las pacientes del ensayo. Las pacientes del recibir terapia endocrina adicional en el momento de la progresión de la
grupo experimental recibieron 120 mg de denosumab inyectados por vía enfermedad. Las que tengan progresión durante o en el plazo de
subcutánea cada 4 semanas más placebo intravenoso frente al grupo de 12 meses después de terminar la terapia endocrina adyuvante o las que
control en el que las pacientes recibieron una infusión intravenosa de tengan progresión con la terapia endocrina de primera línea para
4 mg de ácido zoledrónico cada 4 semanas y un placebo subcutáneo. En enfermedad metastásica son candidatas a terapia endocrina de segunda
este ensayo, que tenía la no inferioridad como criterio de valoración línea, ya sea en monoterapia o en combinación con un agente dirigido. La
principal, se demostró que denosumab retrasa significativamente el secuencia óptima de la terapia endocrina no está bien definida. La
tiempo hasta el primer ARE en un 18 % en comparación con el ácido elección dependería de la tolerancia previa al tratamiento y de la
zoledrónico (CR, 0,82; IC del 95 %, 0,71–0,95; P < 0,001 para no preferencia de la paciente.
inferioridad; P = 0,01 para superioridad) y tiempo hasta el primer y los
siguientes ARE (cociente de la tasa, 0,77; IC del 95 %, 0,66–0,89; Muchos ensayos en pacientes con enfermedad RH-positiva no han
P = 0,001). No se observó diferencia en el tiempo hasta la progresión o incluido a mujeres premenopáusicas. El grupo de expertos de la NCCN
SG.475 No se ha estudiado la administración de denosumab fuera de las recomienda que las mujeres con enfermedad RH-positiva tengan una
pautas de cada 3-6 semanas. supresión/ablación ovárica adecuada y luego sean tratadas de la misma
manera que las mujeres posmenopáusicas. El grupo de expertos de la
Terapia sistémica para el cáncer de mama en estadio IV o recidivante
metastásico RH-positivo, HER2-negativo NCCN ha indicado las terapias endocrinas que se utilizarían en el
Las mujeres con enfermedad en estadio IV o recidivante caracterizada por contexto de primera línea frente a segunda línea y posteriores.
tumores que son RH-positivos, HER2-negativos sin crisis viscerales, se
Terapia preferida de primera línea para el cáncer de mama RH- positivo,
tratan con terapia endocrina sola o terapia endocrina en combinación con
HER2-negativo
agentes dirigidos.
Inhibidor de la aromatasa en combinación con inhibidor de CDK 4/6: En
Las mujeres cuya enfermedad progresa después de un año desde el final mujeres posmenopáusicas o mujeres premenopáusicas que reciben
de la terapia endocrina adyuvante y las que presentan cáncer de mama ablación ovárica o supresión de la función ovárica con un agonista de la
en estadio IV/metastásico de novo son elegibles para terapias endocrinas LHRH, las combinaciones de inhibidores de la aromatasa (IA) con
de primera línea. inhibidores de CDK 4/6 (palbociclib, ribociclib o abemaciclib) ha
demostrado mejora de la SLP en relación con un IA en monoterapia.
MS-64

Cáncer de mama
Se estudió palbociclib en combinación con letrozol en un estudio de fase adversos más frecuentes de grado 3 o superior con abemaciclib frente a
III que incluyó a pacientes posmenopáusicas (n =666) con cáncer de placebo incluyeron diarrea (9,5 % frente a 1,2 %), neutropenia (21,1 %
mama RH-positivo, HER2-negativo que no habían recibido tratamiento frente a 1,2 %), leucopenia (8 % frente a 0,6 %) y cansancio (2 % frente a
previo para la enfermedad avanzada.476 Se observó una mejora de la SLP 0 %).478
(24,8 frente a 14,5 meses; cociente de riesgo [CR] 0,58, IC del 95 %
0,46-0,72) y de la tasa de respuestas objetivas (TRO; 42 frente a 35 por La mayoría de los ensayos que estudian inhibidores de CDK 4/6 con un IA
ciento) con la combinación de palbociclib y letrozol en comparación con han incluido fundamentalmente a mujeres posmenopáusicas y solo un
letrozol solo.476 Los efectos adversos de grado 3 y 4 observados con la pequeño subgrupo de mujeres premenopáusicas con supresión ovárica.
combinación de palbociclib y letrozol incluyeron neutropenia (66,5 % Sin embargo, en el ensayo de fase III MONALEESA-7, 672 mujeres pre o
frente a 1,4 %), leucopenia (24,8 % frente a 0 %), anemia (5,4 % frente a perimenopáusicas con cáncer de mama avanzado RH-positivo,
1,8 %) y cansancio (1,8 % frente a 0,5 %).476 HER2-negativo, fueron asignadas aleatoriamente a tratamiento de
primera línea con ribociclib o placebo con goserelina más un IA no
Se estudió también ribociclib en combinación con letrozol como terapia de esteroideo o tamoxifeno.479 Se observó una mejora de la SLP con la
primera línea en un estudio de fase III de mujeres posmenopáusicas adición de ribociclib (mediana de SLP, 24 frente a 13 meses; CR 0,55, IC
(n=668) con cáncer de mama RH-positivo, HER2-negativo recidivante/en del 95 % 0,4-0,69).479
estadio IV. Con una mediana de seguimiento de 26,4 meses, se observó
una mejora de la SLP (25,3 frente a 16,0 meses; el CR para la progresión A los 3,5 años, se notificó una mejora de la SG con ribociclib (70 % frente
o la muerte fue 0,56, IC del 95 % 0,45-0,70) y una mejora de la TRO del a 46 %; CR 0,71, IC del 95 % 0,54-0,95).480 Los acontecimientos adversos
43 % frente al 29 % con ribociclib más letrozol en comparación con de grado 3 y 4 notificados en más del 10 % de los pacientes en cualquiera
letrozol solo.477 Los acontecimientos adversos de grado 3 o 4 fueron más de los grupos incluyeron neutropenia (61 % frente a 4 %) y leucopenia
frecuentes con la combinación e incluyeron neutropenia (62 % frente a (14 % frente a 1 %).479
1,2 %), leucopenia (21,3 % frente a 0,9 %) y anomalías en las pruebas de
De acuerdo con los datos anteriores, el grupo de expertos de la NCCN ha
función hepática (10,2 % frente a 2,4 %).477
incluido los IA en combinación con los inhibidores de CDK 4/6 como
En el ensayo de fase III MONARCH se estudió la combinación de opción de primera línea de categoría 1 para mujeres posmenopáusicas y
abemaciclib con un IA (letrozol o anastrozol) frente a IA en monoterapia mujeres premenopáusicas con ablación/supresión ovárica con cáncer de
como tratamiento de primera línea de mujeres con cáncer de mama mama RH-positivo, HER2-negativo recidivante/en estadio IV.
avanzado RH-positivo, HER2-negativo. La combinación de abemaciclib
Fulvestrant como agente único: Fulvestrant es un antagonista de los
con el IA mejora la SLP, en comparación con el IA solo (mediana no
receptores de estrógenos (RE) y fue aprobado originalmente como
alcanzada frente a 14,7 meses, respectivamente; CR 0,54, IC del 95 %
inyección intramuscular mensual (250 mg al mes); en ensayos
0,41-0,72).478 La TRO fue mayor con la combinación en comparación con
aleatorizados posteriores, se ha demostrado que una dosis más alta es
el IA en monoterapia (59 % frente a 44 %).478 Los acontecimientos
más eficaz. En el contexto de primera línea, fulvestrant resultó ser tan
MS-65

Cáncer de mama
eficaz como anastrozol en términos de TRO (36,0 % frente a 35,5 %; Fulvestrant + inhibidor de CDK 4/6: En el ensayo de fase III
cociente de probabilidad, 1,02; IC del 95 %, 0,56 –1,87).481 Se observó MONALEESA-3, en pacientes (n = 726) con cáncer de mama avanzado
una mejora del tiempo hasta la progresión con fulvestrant en comparación RH-positivo que no habían recibido terapia endocrina previa o habían
con anastrozol (la mediana de tiempo hasta la progresión fue de progresado con terapia previa, la combinación de ribociclib con fulvestrant
23,4 meses con fulvestrant frente a 13,1 meses con anastrozol; CR, 0,63; mostró una mejora de la SLP respecto a fulvestrant solo (21 frente a
IC del 95 %, 0,39– 1,00; P = 0,0496).482 En este estudio se utilizó también 13 meses; CR 0,59, IC del 95 % 0,48-0,73).487 Los beneficios fueron
una dosis de carga más alta de 500 mg cada 2 semanas durante 3 dosis y coherentes en las pacientes con tratamiento endocrino previo. En un
luego dosis de mantenimiento de 500 mg al mes.481 Se observó que la análisis posterior, se observó una mejora significativa de la SG.488 A los
mediana de SG fue más larga en el grupo de fulvestrant que en el grupo 42 meses, la SG estimada era del 57,8 % (intervalo de confianza [IC] del
de anastrozol (54,1 meses frente a 48,4 meses; CR, 0,70; P = 0,041).483 95 %, 52,0 a 63,2) en el grupo de ribociclib y del 45,9 % (IC del 95 %,
36,9 a 54,5) en el grupo placebo.488
En otro estudio aleatorizado de fase III en mujeres posmenopáusicas con
cáncer de mama metastásico RH-positivo, se comparó fulvestrant 500 mg La comparación entre múltiples ensayos, incluidos los de contextos de
cada 2 semanas durante 3 dosis seguido por 500 mg al mes frente a segunda línea que estudian la combinación de fulvestrant con palbociclib
fulvestrant 250 mg al mes. La SLP fue superior con la pauta de fulvestrant o abemaciclib ha mostrado una mejora estadísticamente significativa de la
500 mg (CR, 0,80; IC del 95 %, 0,68–0,94; P = 0,006),484 lo que indica una SLP. De acuerdo con los resultados del ensayo Monaleesa-3 y los
mayor duración de la respuesta con la dosis más alta de fulvestrant. Los resultados de extrapolación del contexto de segunda línea, el grupo de
análisis finales demostraron un aumento de la mediana de SG expertos de la NCCN ha incluido fulvestrant en combinación con
(4,1 meses) y reducción del riesgo de muerte (19 %) con una dosis de inhibidores de CDK 4/6 como opción de primera línea de categoría 1 en
500 mg en comparación con 250 mg. La mediana de SG fue de 26,4 mujeres posmenopáusicas y mujeres premenopáusicas con
frente a 22,3 meses (CR, 0,81; IC del 95 %, 0,69–0,96; P = 0,02).485 ablación/supresión ovárica y con cáncer de mama RH-positivo,
HER2-negativo recidivante/en estadio IV.
Los resultados de otro ensayo de fase III (FALCON) de tratamiento de
primera línea con fulvestrant en comparación con anastrozol en pacientes Fulvestrant + IA no esteroideos: Se ha notificado la combinación de dos
que nunca habían recibido terapia endocrina y con cáncer de mama agentes endocrinos como tratamiento de primera línea en mujeres
metastásico RE-positivo, demostraron mejora de la SLP con fulvestrant (a posmenopáusicas con cáncer de mama RH-positivo metastásico en
la dosis más alta, 500 mg) respecto a anastrozol con una mediana de estudios que compararon anastrozol como agente único frente a
seguimiento de 25,0 meses (16,6 frente a 13,8 meses, RH para anastrozol más fulvestrant.
progresión o muerte 0,797, IC del 95 % 0,637-0,999).486 Los resultados de
CdV fueron similares entre los dos grupos, siendo los efectos adversos En un estudio (FACT), la combinación de fulvestrant con anastrozol no fue
más frecuentes artralgias (17 % frente a 10 %) y sofocos (11 % frente a superior a anastrozol como agente único (CR de tiempo hasta la
10 %) con fulvestrant y anastrozol, respectivamente.486 progresión, 0,99; IC del 95 %, 0,81–1,20; P = 0,91).489 En un segundo
ensayo de fase III (SoFEA), se estudió el efecto de fulvestrant solo o en
MS-66

Cáncer de mama
combinación con anastrozol o exemestano en pacientes con cáncer de inhibidor de la aromatasa). Se necesitan más estudios para confirmar los
mama avanzado con resistencia adquirida a un IA no esteroideo.490 Se resultados del ensayo SWOG S0226.
había administrado un IA como tratamiento adyuvante al 18 % de
los pacientes durante una mediana de 27,9 meses y al 82 % de El grupo de expertos de la NCCN ha incluido un IA y fulvestrant como
las pacientes con enfermedad localmente avanzada/metastásica durante terapia de primera línea (categoría 1) en pacientes posmenopáusicas de
una mediana de 19,3 meses. La mediana de SLP fue de 4,8 meses, acuerdo con los datos anteriores.
4,4 meses y 3,4 meses en las pacientes tratadas con fulvestrant solo,
Monoterapia con agentes endocrinos: En mujeres posmenopáusicas, hay
anastrozol más fulvestrant y fulvestrant más exemestano,
pruebas que respaldan el uso de un IA como terapia de primera línea para
respectivamente. No se observaron diferencias en la TRO, la tasa de
su enfermedad recidivante.493,494
beneficio clínico y la SG.
Ensayos prospectivos aleatorizados que han comparado directamente los
En el ensayo del Southwest Oncology Group (SWOG), S0226, la SLP
IA han demostrado que todos los IA son iguales.495 Tamoxifeno es el
(CR, 0,80; IC del 95 %, 0,68–0,94; P del orden logarítmico estratificado =
MSRE utilizado con más frecuencia en mujeres premenopáusicas.496 En
0,007) y la SG (CR, 0,81; IC del 95 %, 0,65–1,00; P estratificado = 0,049)
mujeres posmenopáusicas, se ha demostrado que la monoterapia con IA
fueron superiores con la combinación de anastrozol más fulvestrant.491 En
tiene un resultado superior en comparación con tamoxifeno, aunque las
un análisis de subgrupos en este ensayo, se sugirió que las pacientes sin
diferencias son modestas.497-501 Un ensayo aleatorizado de fase III que
tamoxifeno adyuvante previo experimentaron el mayor beneficio en SG
comparó tamoxifeno con exemestano como terapia endocrina de primera
con la terapia de combinación en comparación con la monoterapia
línea para mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico
(mediana, 52,2 meses frente a 40,3 meses, respectivamente; cociente de
no mostró diferencias significativas en la SLP o la SG entre los dos
riesgo, 0,73; IC del 95 %, 0,58 a 0,92).492
grupos.499
Las razones de los resultados divergentes en los ensayos anteriores no
Recomendaciones de la NCCN para la terapia de primera línea: En
están muy claras. Los tres ensayos comentados antes tenían poblaciones
mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama RH-positivo,
de pacientes ligeramente diferentes; hubo más casos de pacientes sin
HER2-negativo, recidivante/en estadio IV, las pautas preferidas de
exposición previa a la terapia endocrina (con enfermedad metastásica en
categoría 1 de la NCCN incluyen un inhibidor de la cinasa dependiente de
estadio IV de novo) en el ensayo SWOG S0226 en comparación con el
la ciclina (CDK) 4/6 con un inhibidor de la aromatasa (IA); fulvestrant con
ensayo FACT. El ensayo FACT incluyó una población más heterogénea
o sin un inhibidor de la CDK 4/6; Fulvestrant con un IA no esteroideo. La
de mujeres tanto premenopáusicas como posmenopáusicas con
pauta preferida de categoría 2A de la NCCN incluye los IA no esteroideos
enfermedad localmente avanzada y metastásica. El ensayo SoFEA solo
(anastrozol, letrozol); un inhibidor de la aromatasa esteroideo
reclutó a pacientes con resistencia adquirida a tratamiento endocrino (que
(exemestano) y un modulador selectivo del receptor de estrógenos
tuvieron progresión de la enfermedad mientras estaban recibiendo un
(tamoxifeno o toremifeno). En mujeres premenopáusicas, el tratamiento
endocrino de primera línea incluye supresión/ablación ovárica y la terapia
MS-67

Cáncer de mama
endocrina mencionada anteriormente para mujeres posmenopáusicas o, se observó una mejora en la SG con abemaciclib más fulvestrant en
alternativamente, con un modulador selectivo de los receptores de comparación con fulvestrant solo (46,7 frente a 37,3 meses; CR 0,757 IC
estrógenos (MSRE) solo. del 95 % 0,606-0,945).505
Pautas preferidas para líneas de tratamiento segunda y posteriores en el De acuerdo con los datos anteriores que muestran que la adición de un
cáncer de mama RH- positivo, HER2-negativo inhibidor de la CDK 4/6 a fulvestrant en pacientes expuestas previamente
Pautas con fulvestrant a terapia endocrina aporta una mejora significativa en la mediana de SLP,
el grupo de expertos de la NCCN ha incluido fulvestrant en combinación
Fulvestrant + inhibidores de la CDK 4/6: Puede ofrecerse fulvestrant en con un inhibidor de la CDK 4/6 como opción de primera línea de categoría
combinación con un inhibidor de la CDK 4/6 a pacientes que hayan 1 en mujeres posmenopáusicas y mujeres premenopáusicas con
experimentado progresión durante el tratamiento previo con IA con o sin ablación/supresión ovárica con cáncer de mama RH-positivo,
una línea de quimioterapia previa (categoría 1), porque la SLP mejoró en HER2-negativo recidivante/en estadio IV. El grupo de expertos indica que
comparación con fulvestrant solo en un ensayo de fase III (PALOMA-3).502 si hay progresión de la enfermedad mientras se recibe terapia con
El grupo de expertos de la NCCN indica que el tratamiento debe limitarse inhibidores de la CDK4/6, hay datos limitados que respalden una línea de
a aquellas pacientes sin exposición previa a los inhibidores de la CDK 4/6 tratamiento adicional con otra pauta que contenga CDK4/6.
En el ensayo de fase III (PALOMA-3) se comparó la combinación de Fulvestrant en monoterapia: Fulvestrant en monoterapia parece ser al
palbociclib y fulvestrant con fulvestrant en pacientes pre o menos tan eficaz como anastrozol en pacientes cuya enfermedad
posmenopáusicas, con cáncer de mama avanzado RH-positivo, progresó con tamoxifeno previo.506,507 En un estudio aleatorizado de fase
HER2-negativo cuya enfermedad progresó con terapia endocrina previa. II se comparó anastrozol con fulvestrant en más de 200 pacientes con
Las pacientes pre o perimenopáusicas también recibieron goserelina. La cáncer de mama avanzado.481,482 En el análisis inicial, fulvestrant fue tan
mediana de SLP fue de 9,5 meses para la combinación en comparación eficaz como anastrozol en términos de TRO (36,0 % frente a 35,5 %;
con 4,6 meses con fulvestrant (CR 0,46, P < 0,000001).503 Los cociente de probabilidad, 1,02; IC del 95 %, 0,56 –1,87; P = 0,947)
acontecimientos adversos de grado 3/4 de palbociclib y fulvestrant se en pacientes evaluables (n = 89 con fulvestrant y n = 93 con
limitaron fundamentalmente a neutropenia (en el 65 % de las pacientes). anastrozol).481 Se observó una mejora del tiempo hasta la progresión con
fulvestrant en comparación con anastrozol (la mediana de tiempo hasta la
En el ensayo de fase III MONARCH 2, las pacientes que habían tenido
progresión fue de 23,4 meses con fulvestrant frente a 13,1 meses con
progresión mientras recibían terapia endocrina fueron asignadas
anastrozol; CR, 0,63; IC del 95 %, 0,39– 1,00; P = 0,0496).482 En este
aleatoriamente a fulvestrant con o sin abemaciclib.504 Las que recibieron
estudio se usó una dosis de carga mayor, de 500 mg cada 2 semanas
terapia de combinación experimentaron una mejora de la SLP en
durante 3 dosis y luego 500 mg al mes.481 Se observó que la mediana de
comparación con las que recibieron fulvestrant solo (16,4 frente a
SG fue más larga en el grupo de fulvestrant que en el grupo de anastrozol
9,3 meses; CR 0,55, IC del 95 % 0,45-0,68). La TRO fue mayor en las
(54,1 meses frente a 48,4 meses; CR, 0,70; P = 0,041).483
que recibieron abemaciclib y fulvestrant (48 % frente a 21 %).504 Además,
MS-68

Cáncer de mama
En un estudio de fase II de fulvestrant en mujeres posmenopáusicas con erupción (9,9 % frente a 0,3 %) y diarrea (grado 3) (6,7 % frente a 0,3 %);
cáncer de mama avanzado y progresión de la enfermedad después de no se notificó diarrea ni erupción cutánea de grado 4.510
tratamiento con inhibidores de la aromatasa se documentó una tasa de
respuestas parciales del 14,3 % y otro 20,8 % de las pacientes alcanzaron Everolimus más terapia endocrina: La resistencia a la terapia endocrina
enfermedad estable durante al menos 6 meses.508 Las tasas de beneficio en mujeres con enfermedad RH-positiva es frecuente. Un mecanismo de
clínico del exemestano frente al fulvestrant observadas en un ensayo de resistencia a la terapia endocrina es la activación de la vía de
fase III de mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado transducción de la señal de la diana de la rapamicina en mamíferos
RH-positivo que experimentaron progresión de la enfermedad con terapia (mTOR).
previa con inhibidores de la aromatasa no esteroideos fueron
En un estudio aleatorizado de fase II, se estimó la eficacia de tamoxifeno
comparables (32,2 % frente a 31,5 %; P = 0,853).509 En ese estudio,
solo frente a tamoxifeno combinado con everolimus, un inhibidor oral de
fulvestrant se administró con una dosis de carga de 500 mg seguida por
mTOR, en mujeres con cáncer de mama metastásico RH-positivo,
dosis de 250 mg los días 14, 28 y después, mensualmente.509
HER2-negativo tratado previamente con un inhibidor de la aromatasa.511
Fulvestrant más alpelisib: En un ensayo aleatorizado de fase III Después de una mediana de seguimiento de 13 meses, un análisis de
de pacientes (n=572) con cáncer de mama avanzado RH-positivo y intención de tratar demostró que el beneficio clínico fue del 42,1 % (IC del
confirmación del estado de la subunidad alfa catalítica de la 95 %, 29,1–55,9) con tamoxifeno solo y del 61,1 % (IC del 95 %, 46,9–
fosfatidilinositol-4,5-bisfosfato 3-cinasa (PIK3CA), todas las cuales habían 74,1) con tamoxifeno más everolimus. Se observó una mejora de la
recibido un IA previo por enfermedad local o avanzada. Las pacientes mediana del tiempo hasta la progresión cuando se combinó everolimus
fueron incluidas en una cohorte con mutación de PIK3CA (n=341) o en con tamoxifeno en comparación con tamoxifeno solo. La mediana de
una cohorte sin mutación de PIK3CA, y cada cohorte fue aleatorizada tiempo hasta la progresión fue de 4,5 meses (IC del 95 %, 3,7–8,7) con
para recibir fulvestrant más el inhibidor de la fosfoinositido 3-cinasa tamoxifeno solo frente a 8,5 meses (IC del 95 %, 6,01–13,9) con
(PI3K), alpelisib frente a fulvestrant más placebo. Las pacientes con everolimus y tamoxifeno.511
mutación de PIK3CA que recibieron alpelisib mostraron mejora de la SLP
Se ha publicado un ensayo de fase III en mujeres posmenopáusicas con
en comparación con fulvestrant solo. Con una mediana de seguimiento de
cáncer de mama avanzado RH-positivo sin terapia endocrina previa para
20 meses, la SLP fue de 11,0 meses (intervalo de confianza [IC] del 95 %,
enfermedad avanzada, en el que se aleatorizó a las pacientes a letrozol
7,5 a 14,5) en el grupo de alpelisib en comparación con 5,7 meses (IC del
con o sin el inhibidor de mTOR temsirolimus.512 En este estudio, la SLP no
95 %, 3,7 a 7,4) en el grupo que recibió fulvestrant solo (CR para
fue diferente entre los grupos de tratamiento (CR, 0,89; IC del 95 %, 0,75–
progresión o muerte, 0,65; IC del 95 %, 0,50 a 0,85; P < 0,001); en la
1,05; P de orden logarítmico = 0,18).
cohorte sin tumores con mutación de PIK3CA, la CR fue de 0,85 (IC del
95 %, 0,58 a 1,25). En la población global, los acontecimientos adversos Los resultados de este ensayo difieren de los del ensayo BOLERO-2
de grado 3 o 4 notificados con más frecuencia con alpelisib y fulvestrant (descrito a continuación). Las razones de las diferencias en los resultados
frente a fulvestrant solo fueron hiperglucemia (36,6 % frente a 0,7 %); de estos dos estudios aleatorizados de fase III512,513 son inciertas, pero
MS-69

Cáncer de mama
podrían estar relacionadas con los aspectos de la selección de pacientes contexto de segunda línea.495,516,517 La monoterapia con IA podría ser útil
y la extensión de la terapia endocrina previa. en pacientes que deseen tratamiento con un único agente, si no han
recibido un IA como tratamiento de primera línea o en pacientes que
En un estudio de fase III (BOLERO-2) se aleatorizó a mujeres podrían no ser adecuadas para terapia de combinación. Las pacientes
posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado RH-positivo que habían que han recibido un IA no esteroideo previo podrían beneficiarse de un IA
tenido progresión o recidiva durante el tratamiento con un inhibidor de la esteroideo como línea de tratamiento posterior y viceversa.
aromatasa no esteroideo, a exemestano con o sin el inhibidor de mTOR
everolimus.514 Los resultados finales notificados después de una mediana Modulador selectivo de los receptores de estrógenos: Un análisis de dos
de seguimiento de 18 meses muestran que la mediana de SLP (según estudios aleatorizados del tratamiento de primera línea con anastrozol
revisión central) siguió siendo significativamente más larga con seguido por tamoxifeno en segunda línea y viceversa demostró que el
everolimus más exemestano frente a placebo más exemestano a los 11,0 tamoxifeno es eficaz como opción de segunda línea.518
frente a 4,1 meses, respectivamente; (CR, 0,38; IC del 95 %, 0,31–0,48;
P < 0,0001).513 Los acontecimientos adversos (de todos los grados) que Recomendaciones de la NCCN para la segunda línea: En mujeres
se produjeron con más frecuencia en las pacientes que recibieron posmenopáusicas con cáncer de mama RH-positivo, HER2-positivo,
everolimus fueron estomatitis, infecciones, erupción cutánea, neumonitis e recidivante/en estadio IV, las opciones disponibles preferidas incluyen
hiperglucemia.513,514 El análisis de la seguridad y eficacia en las pacientes fulvestrant con un inhibidor de la CDK 4/6 (palbociclib, ribociclib,
ancianas incluidas en este ensayo demostró que las pacientes ancianas abemaciclib) (categoría 1) o en las que tienen mutaciones tumorales de
tratadas con una pauta que incluía everolimus tuvieron incidencias PIK3CA, fulvestrant con alpelisib, everolimus bien con un IA, tamoxifeno o
similares de estos acontecimientos adversos, pero las pacientes más fulvestrant; monoterapia con fulvestrant, IA no esteroideo o esteroideo o
jóvenes tuvieron más muertes durante el tratamiento.515 De acuerdo con MSRE. Con frecuencia se detectan mutaciones activadoras del receptor
las pruebas del ensayo BOLERO-2, el grupo de expertos de la NCCN ha de estrógenos 1 (RE1) en pacientes con exposición previa a IA. Los
incluido everolimus más exemestano como opción para mujeres que tumores con estas mutaciones son generalmente resistentes tanto a los
cumplan los criterios de inclusión del estudio BOLERO-2. También se han IA como al tamoxifeno. Determinados tumores con estas mutaciones
incluido como opciones tamoxifeno o fulvestrant en combinación con conservan la sensibilidad al fulvestrant. Todas pueden beneficiarse de la
everolimus. El grupo de expertos de la NCCN también indica que si hay adición de un inhibidor de la CDK 4/6, un inhibidor de mTOR o alpelisib en
progresión de la enfermedad mientras se recibe una pauta con combinación con fulvestrant si el tumor tiene mutación de PIK3CA.
everolimus, no hay datos que respalden una línea de tratamiento adicional
Pautas útiles en determinadas circunstancias para la terapia del cáncer
con otra pauta con everolimus.
de mama RH-positivo, HER2-negativo
Inhibidores de la aromatasa: Los inhibidores de la aromatasa en El acetato de megestrol,493,519-521 el estradiol,522 los andrógenos como la
monoterapia son opciones como terapia de línea posterior. Los tres IA fluoximesterona y abemaciclib como agente único se han enumerado
(anastrozol, letrozol y exemestano) han mostrado eficacia similar en el como opciones útiles en determinadas circunstancias.
MS-70

Cáncer de mama
En el ensayo de fase II MONARCH 1, se evaluó la actividad de A las pacientes que tengan progresión con una terapia dirigida a HER2 se
abemaciclib como agente único en pacientes (n =132) con cáncer de les debe ofrecer tratamiento posterior adicional con una terapia dirigida a
mama metastásico RH-positivo, HER2-negativo refractario que habían HER2, porque es beneficiosa para continuar la supresión de la vía HER2.
tenido progresión con terapia endocrina y ya habían recibido múltiples La elección de la terapia dirigida a HER2 dependerá de la terapia
terapias sistémicas (promedio de tres pautas sistémicas previas).523 El administrada previamente, del intervalo libre de recidiva y de la
90 % de las pacientes tenían enfermedad visceral y el 50,8 % tenían más preferencia de las pacientes y del acceso.
de tres localizaciones de metástasis.523 Abemaciclib como agente único
indujo respuesta parcial en 26 (19,7 %) y demostró una TRO del 19,7 % La secuencia óptima de terapias disponibles dirigidas a HER2 y la
(IC del 95 %: 13,3-27,5).523 La mediana de SLP fue de 6 meses (IC del duración óptima de la terapia dirigida a HER2 en la enfermedad
95 %: 4,2–7,5). En el análisis final, a los 18 meses, la mediana de SG fue recidivante/en estadio IV se desconocen actualmente. El grupo de
de 22,3 meses (IC del 95 %: 17,7–no alcanzada).523 La diarrea fue el expertos de la NCCN recomienda continuar la terapia dirigida al HER2
acontecimiento adverso más frecuente, notificado en el 90,2 % de hasta alcanzar una progresión/toxicidad inaceptable.
las pacientes. Otros acontecimientos adversos frecuentes fueron
Pautas preferidas para el cáncer de mama en estadio IV/recidivante
cansancio (65,2 %), náuseas (64,4 %) y disminución del apetito (45,5 %).
HER2-positivo
Se produjo neutropenia de grado 3 y 4 en el 26,9 % de las pacientes.523 El
En un estudio aleatorizado, doble ciego, de fase III (CLEOPATRA) se
grupo de expertos de la NCCN ha incluido abemaciclib como opción para
compararon la eficacia y la seguridad de pertuzumab en combinación con
las pacientes con progresión de la enfermedad con terapia endocrina
trastuzumab y docetaxel frente a trastuzumab y docetaxel como
previa y quimioterapia previa en el contexto metastásico.
tratamiento de primera línea en 808 mujeres (n=808) con cáncer de
Terapia sistémica para el cáncer de mama en estadio IV o recidivante mama metastásico HER2-positivo.524 Este ensayo incluyó a pacientes
metastásico RH-negativo, HER2-positivo (alrededor del 10 %) que habían recibido previamente trastuzumab en el
En pacientes con cáncer de mama recidivante/en estadio IV contexto adyuvante o neoadyuvante. Con una mediana de seguimiento de
HER2-positivo, RH-negativo, el planteamiento de tratamiento es terapia 19 meses, la adición de pertuzumab a docetaxel más trastuzumab
dirigida a HER2 en combinación con quimioterapia sistémica. El grupo de condujo a una mejora de la SLP en comparación con placebo (mediana,
expertos de la NCCN indica que un biosimilar aprobado por la FDA es un 18,5 frente a 12,4 meses; cociente de riesgo [CR] 0,62, IC del 95 %
sustituto adecuado de trastuzumab. Del mismo modo, trastuzumab y una 0,51-0,75, P < 0,001).524 Con una mediana de seguimiento de 30 meses,
inyección de hialuronidasa-oysk para uso subcutáneo pueden sustituir al los resultados mostraron una mejoría estadísticamente significativa de la
trastuzumab. Esta opción subcutánea tiene diferente posología y SG a favor de la pauta con pertuzumab, con una reducción del 34 % del
diferentes instrucciones de administración en comparación con el riesgo de muerte (CR, 0,66; IC del 95 %, 0,52–0,84; P = 0,0008).388 Las
trastuzumab intravenoso. Se incluyen también dosis y calendarios de las reacciones adversas más frecuentes notificadas en el grupo de
pautas representativas para uso en el cáncer de mama metastásico pertuzumab en comparación con el grupo control fueron diarrea (67 %
HER2-positivo en las NCCN Guidelines. frente a 46 %), erupción(34 % frente a 24 %), inflamación de las mucosas
MS-71

Cáncer de mama
(27 % frente a 20 %), neutropenia febril (14 % frente a 8 %), y sequedad Otras pautas para el cáncer de mama en estadio IV/recidivante
de piel (10 % frente a 4 %). El edema periférico y el estreñimiento fueron HER2-positivo
mayores en el grupo control.524 Se notificaron acontecimientos adversos
cardíacos o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con una Ado-trastuzumab emtansina (T-DM1): T-DM1 es un conjugado
frecuencia ligeramente mayor en el grupo control.525 La CdV relacionada anticuerpo-fármaco que vincula de forma estable la propiedad de dirigirse
con la salud no fue diferente en los dos grupos de tratamiento.526 En el contra HER2 de trastuzumab con la actividad citotóxica del agente
estudio PERUSE, pacientes (n=1436) con cáncer de mama avanzado inhibidor de los microtúbulos DM1 (derivado de la maitansina).
HER2-positivo y sin terapia sistémica previa (excepto terapia endocrina)
En un ensayo de fase III (MARIANNE), 1.095 pacientes con cáncer de
recibieron docetaxel, paclitaxel o nab-paclitaxel con trastuzumab y
mama localmente avanzado o metastásico fueron aleatorizadas a
pertuzumab hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.
tratamiento de primera línea con T-DM1 con o sin pertuzumab o
Los resultados preliminares después de una mediana de seguimiento de
trastuzumab más un taxano. Los criterios de valoración principales fueron
52 meses muestran que la mediana de SLP fue comparable entre
la seguridad y la SLP evaluadas mediante una revisión independiente. Se
docetaxel, paclitaxel y nab-paclitaxel (la mediana de SLP notificada fue de
observó que la SLP con T-DM1 con pertuzumab no era inferior a
19,6, 23,0 y 18,1 meses con docetaxel, paclitaxel y nab-paclitaxel,
trastuzumab y un taxano (15,2 y 13,7 meses, respectivamente; CR, 0,87;
respectivamente).527 En comparación con la terapia que contenía
IC del 97,5 %, 0,69–1,08; P = 0,14).531 La SLP con T-DM1 solo no fue
docetaxel, la terapia con paclitaxel se asoció a más neuropatía (31 %
inferior a trastuzumab más un taxano (14,1 y 13,7, respectivamente; CR,
frente a 16 %), pero menos neutropenia febril (1 % frente a 11 %) y
0,91; IC del 97,5 %, 0,73–1,13; P = 0,31).531 La incidencia de
mucositis (14 % frente a 25 %).
acontecimientos adversos de grado 3–5 fue del 54,1 %, 45,4 % y 46,2 %
En los ensayos de fase II se ha observado también actividad y
en el grupo de trastuzumab más un taxano, el grupo de T-DM1 y el grupo
tolerabilidad para pertuzumab, pertuzumab con trastuzumab y para otras
de T-DM1 más pertuzumab, respectivamente. La CdV relacionada con la
pautas que combinan pertuzumab y trastuzumab junto con otros agentes
salud se mantuvo durante más tiempo con una mediana de 7,7 meses
citotóxicos activos (es decir, paclitaxel, vinorelbina).528,529,530 No se han
con T-DM1 (CR, 0,70; IC del 95 %, 0,57–0,86) y una mediana de 9 meses
notificado ensayos de fase III de pertuzumab más quimioterapia sin
con T-DM1 más pertuzumab (CR, 0,68; IC del 95 %, 0,55–0,84) en
trastuzumab.
comparación con una mediana de 3,9 meses con trastuzumab y un
El grupo de expertos de la NCCN recomienda pertuzumab más taxano.531
trastuzumab en combinación con un taxano como opción preferida para el
De acuerdo con los datos del ensayo MARIANNE que demuestran que
tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer de mama
T-DM1 y T-DM1 con pertuzumab no son inferiores, con mejor CdV en
metastásico HER2-positivo. Pertuzumab más trastuzumab en
comparación con trastuzumab más taxano y posiblemente mejor tolerados
combinación con docetaxel es una opción de categoría 1 de la NCCN y en
en algunas pacientes, 531 el grupo de expertos de la NCCN incluyó T-DM1
combinación con paclitaxel es una recomendación de categoría 2A de la
como opción para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama
NCCN.
metastásico HER2-positivo. Sin embargo, pertuzumab, trastuzumab y un
MS-72

Cáncer de mama
taxano siguen siendo la pauta preferida de primera línea para la Pertuzumab es activo en pacientes pasado este contexto de primera
enfermedad metastásica HER2-positiva de acuerdo con los datos que línea. Los resultados de un estudio de fase II, multicéntrico, abierto, de
demuestran la mejora de la SG en comparación con trastuzumab y un grupo único (n = 66) demuestran que la combinación de pertuzumab y
taxano. Debe valorarse TDM-1 como terapia de primera línea solo en trastuzumab es activa y se tolera bien en pacientes con cáncer de mama
las pacientes que no sean adecuadas para el tratamiento preferido. metastásico HER2-positivo que ha tenido progresión con terapia previa
con trastuzumab.542 El ensayo registró una tasa de respuestas objetivas
Trastuzumab en primera línea en combinación con quimioterapia del 24,2 % (16 pacientes de 66). La mediana del tiempo de SLP
seleccionada532 son opciones adicionales para las pacientes con cáncer observada con la combinación de pertuzumab y trastuzumab fue de
de mama metastásico HER2-positivo. Los ensayos aleatorizados 15,5 meses (intervalo, 0,9–17,0 meses; IC del 80 %, 18-31 meses.542 La
demuestran el efecto beneficioso de la adición de trastuzumab a otros mediana de duración de la respuesta notificada con la combinación fue de
agentes, incluidos paclitaxel, con o sin carboplatino,532-535 docetaxel533 y 5,8 meses (intervalo, 2,9–15,3 meses).542
vinorelbina,533 en pacientes con enfermedad metastásica HER2-positiva.
Además, la combinación de trastuzumab y capecitabina ha demostrado Para determinar si el beneficio clínico observado en el estudio procedía
también eficacia como pauta con trastuzumab de primera línea en este de pertuzumab solo o era consecuencia del efecto combinado de
contexto.536,537 El grupo de expertos de la NCCN cree que la frecuencia pertuzumab y trastuzumab, una cohorte de pacientes (n = 29) cuya
del 27 % de disfunción cardíaca significativa en las pacientes tratadas con enfermedad progresó durante la terapia previa basada en trastuzumab
la combinación de trastuzumab y quimioterapia con recibió pertuzumab en monoterapia hasta enfermedad progresiva o
doxorrubicina/ciclofosfamida en el contexto metastásico es demasiado toxicidad inaceptable. De estas, las pacientes con progresión de la
alta para el uso de esta combinación fuera de los límites de un ensayo enfermedad (n = 17) siguieron recibiendo pertuzumab con la adición de
clínico prospectivo.532,537,538 trastuzumab. En las 29 pacientes que recibieron pertuzumab en
monoterapia, la tasa de respuestas objetivas y la tasa de beneficio clínico
En las pacientes con progresión de la enfermedad con pautas de primera notificadas fueron del 3,4 % y del 10,3 %, respectivamente, mientras que
línea con trastuzumab, el grupo de expertos de la NCCN recomienda la en las pacientes que recibieron bloqueo doble después de la progresión
continuación del bloqueo de HER2. Esta recomendación se aplica con pertuzumab, la tasa de respuestas objetivas y la tasa de beneficio
también a las pacientes que son diagnosticadas de enfermedad clínico fueron del 17,6 % y del 41,2 %, respectivamente.543
metastásica HER2-positiva después de la exposición previa a
trastuzumab en el contexto adyuvante. Varios ensayos han demostrado el De acuerdo con el grupo de expertos de la NCCN, en pacientes con
efecto beneficioso de la continuación de la terapia con trastuzumab progresión de la enfermedad después del tratamiento con terapia basada
después de la progresión de la enfermedad con una pauta que incluyera en trastuzumab sin pertuzumab, podría valorarse una línea de tratamiento
trastuzumab.539-541 Sin embargo, se desconoce la duración óptima del que contenga tanto trastuzumab como pertuzumab con o sin un agente
tratamiento con trastuzumab en pacientes con control a largo plazo de la citotóxico (como vinorelbina o taxano). Se necesitan más investigaciones
enfermedad.
MS-73

Cáncer de mama
para determinar la estrategia de secuenciación ideal para la terapia T-DM1.545 Después de una mediana de duración del seguimiento de
dirigida a HER2. 11,1 meses (intervalo 0,7 a 19,9), la mediana de duración de la respuesta
con fam-trastuzumab deruxtecan-nxki fue de 14,8 meses (IC del 95 %,
T-DM1 ha demostrado también actividad en el contexto de segunda línea. 13,8 a 16,9) y la mediana de SLP fue de 16,4 meses (IC del 95 %, 12,7 a
En un estudio de fase III, aleatorizado, internacional, multicéntrico, abierto no alcanzada).545 Los acontecimientos adversos notificados con más
(EMILIA) se evaluó la seguridad y la eficacia de T-DM1 en comparación frecuencia (de grado 3 o mayor) fueron disminución del recuento de
con lapatinib más capecitabina en pacientes HER2-positivas con cáncer neutrófilos (20,7 %), anemia (en el 8,7 %), náuseas (en el 7,6 %) y
de mama localmente avanzado o cáncer de mama metastásico tratadas cansancio (6 %).545 Se registró enfermedad pulmonar intersticial (EPI) en
previamente con trastuzumab y un taxano.544 Los criterios de valoración el 13,6 % de las pacientes (grado 1 o 2 - 10,9 %; grado 3 o 4 - 0,5 %; y
principales de este estudio fueron la SLP, la SG y la seguridad. T-DM1 grado 5 - 2,2 %). De acuerdo con este estudio y la aprobación de la FDA
demostró una mejora estadísticamente significativa de los criterios de de EE.UU., el grupo de expertos de la NCCN ha incluido este tratamiento
valoración principales de SLP y SG. La SLP (evaluada mediante revisión como opción para la enfermedad metastásica HER-2 positiva, observando
independiente) mejoró significativamente con T-DM1 con una mediana de que está indicado en pacientes después de dos o más líneas de pautas
SLP de 9,6 meses frente a 6,4 meses con lapatinib más capecitabina; el de terapia dirigida a HER2 anteriores en el contexto metastásico y
CR para la progresión o la muerte por cualquier causa fue de 0,65 (IC del contraindicada en pacientes con antecedentes de EPI o EPI activa.
95 %, 0,55–0,77; P < 0,001). En el primer análisis intermedio, T-DM1
demostró también una mejora significativa de la SG. El CR estratificado Lapatinib en combinación con capecitabina o trastuzumab son opciones
para muerte por cualquier causa con T-DM1 frente a lapatinib más en pacientes con enfermedad HER2-positiva después de la progresión
capecitabina fue de 0,62 (IC del 95 %, 0,48–0,81; P = 0,0005).544 Las con una pauta que contenga trastuzumab.
tasas de acontecimientos adversos de grado 3 o 4 fueron mayores con
lapatinib más capecitabina que con T-DM1 (57 % frente a 41 %). Las En un estudio de fase III se comparó lapatinib más capecitabina con
incidencias de trombocitopenia y elevación de los niveles de capecitabina sola en mujeres con cáncer de mama avanzado o
aminotransferasas séricas fueron mayores con T-DM1 (frecuencia metastásico refractario a trastuzumab en el contexto metastásico y con
>25 %), mientras que las incidencias de diarrea, náuseas, vómitos y tratamiento previo con una antraciclina y un taxano ya sea en el contexto
eritrodisestesia palmoplantar fueron mayores con lapatinib más metastásico o adyuvante.546 El tiempo hasta la progresión aumentó en el
capecitabina.544 grupo que recibió terapia de combinación en comparación con el grupo
que recibió capecitabina en monoterapia (8,4 meses frente a 4,4 meses;
En un estudio de fase II del grupo único, se evaluó fam-trastuzumab CR, 0,49; IC del 95 %, 0,34–0,71; P < 0,001). A las pacientes que
deruxtecan-nxki, un anticuerpo frente a HER2 conjugado con un inhibidor progresaron con monoterapia se les permitió cambiar al grupo de
de la topoisomerasa I, en pacientes adultas (n=184) con cáncer de mama combinación. Esto condujo a una potencia insuficiente para detectar
metastásico HER2-positivo documentado patológicamente que habían diferencias significativas en la SG; un análisis exploratorio donde mostró
recibido múltiples tratamientos previos, incluido el tratamiento con una tendencia hacia una ventaja en supervivencia con lapatinib más
MS-74

Cáncer de mama
capecitabina.547 El análisis notificó una mediana de SG de 75,0 semanas recibido lapatinib previamente. Se produjo diarrea de grado 3 en el 29 %
en el grupo de combinación y de 64,7 semanas en el grupo de de las pacientes.550
monoterapia (CR, 0,87; IC del 95 %, 0,71–1,08; P = 0,210).547
En un ensayo prospectivo aleatorizado de fase III (NALA) se aleatorizó a
Los resultados de un ensayo de fase III en el que pacientes con cáncer de las pacientes (n = 621) con tumores HER2-positivos a neratinib en
mama metastásico muy tratadas previamente y con progresión de la combinación con capecitabina o lapatinib más capecitabina hasta la
enfermedad con terapia con trastuzumab fueron aleatorizadas a progresión de la enfermedad.551 Todas las pacientes incluidas recibieron
trastuzumab más lapatinib o lapatinib en monoterapia indicaron que la al menos dos líneas de tratamiento previo dirigido a HER2 en el contexto
SLP aumentó de 8,1 semanas a 12 semanas (P = 0,008) con la metastásico. Aproximadamente el 30 % habían recibido ≥3 líneas de
combinación.548 Los datos del análisis de SG demostraron que lapatinib tratamiento previo. Alrededor de un tercio de todas las pacientes habían
más trastuzumab mejoraron la mediana de supervivencia en 4,5 meses, recibido tratamiento previo con trastuzumab, pertuzumab y T-DM1.
con una mediana de SG de 14 meses con la terapia de combinación y
9,5 meses con lapatinib solo (CR, 0,74; IC del 95 %, 0,57–0,97; La TRO (32,8 % frente a 26,7 %; P = 0,1201), la tasa de beneficio clínico
P = 0,026). 549 Esta mejora en el análisis de la SG incluyó a pacientes que (44,5 % frente a 35,6 %; P = 0,0328) y la mediana de duración de la
fueron asignadas inicialmente a monoterapia y cambiaron para recibir respuesta (8,5 frente a 5,6 meses) fueron en todos los casos a favor del
terapia de combinación en el momento de la progresión.549 De acuerdo grupo de neratinib. Precisaron intervención por las metástasis del SNC
con la ausencia de datos, el grupo de expertos no recomienda la adición menos pacientes con neratinib. El riesgo de progresión se redujo en un
de quimioterapia a la combinación de trastuzumab y lapatinib. 24 % en el grupo de neratinib (CR 0,76; IC del 95 % 0,63–
0,93; P = 0,0059). Hubo una tendencia no significativa hacia la mejora de
En un ensayo de fase II, pacientes (n=49) con enfermedad HER2-positiva la supervivencia. Las tasas de SG a los 6 y 12 meses fueron del 90,2 %
y metástasis cerebrales (el 92 % recibieron cirugía y/o radioterapia en el frente al 87,5 % con neratinib + capecitabina en comparación con
SNC),550 fueron tratadas con capecitabina más neratinib, un inhibidor de la tasas del 72,5 % frente al 66,7 % con lapatinib en combinación con
TKI pan-HER de segunda generación (irreversible) de los dominios de capecitabina (CR = 0,88; IC del 95 % 0,72–1,07; P= 0,2086). La diarrea
tirosina cinasa de EGFR, HER2 y HER4. Las pacientes fueron separadas fue el efecto secundario más frecuente en el ensayo NALA en ambos
de acuerdo con su tratamiento previo con lapatinib. La terapia de grupos, pero se observó una mayor tasa en las pacientes del grupo de
combinación condujo a una tasa de respuestas objetivas en el SNC del neratinib (diarrea de cualquier grado 83 % frente a 66 %; diarrea de grado
49 % (IC del 95 %, 32 % a 66 %), entre las pacientes que nunca habían 3/4, 24 % frente a 13 %).
recibido lapatinib y del 33 % (IC del 95 %, 10 % a 65 %) entre aquellas con
tratamiento previo con lapatinib.550 La mediana de SLP y SG entre De acuerdo con los resultados del ensayo NALA y la aprobación reciente
las pacientes que nunca habían recibido tratamiento previo con lapatinib por parte de la FDA, la NCCN ha incluido neratinib más capecitabina
fue de 5,5 y 13,3 meses, y fue de 3,1 y de 15,1 meses en las que habían como opción de categoría 2A en este contexto.
MS-75

Cáncer de mama
Terapia sistémica para el cáncer de mama recidivante o en estadio IV, TAnDEM, sin embargo, debido a los menores números de pacientes
RH-positivo, HER2-positivo incluidas en este ensayo, esto no fue estadísticamente significativo (CR,
Las mujeres con enfermedad en estadio IV o recidivante caracterizada por 0,67; IC del 95 %, 0,35 a 1,29; P = 0,23).553
tumores que son RH-positivo, HER2-positivo tienen la opción de recibir
terapia dirigida a HER2 como componente de su plan de tratamiento. Las En un estudio de fase III de pacientes posmenopáusicas (n=219) con
opciones incluyen tratamiento con una terapia dirigida a HER2 más enfermedad HER2–positiva y RH–positiva, el tratamiento de primera línea
quimioterapia o terapia endocrina sola o en combinación con terapia con lapatinib más letrozol redujo el riesgo de progresión de la enfermedad
dirigida a HER2. La terapia endocrina sola o en combinación con terapia en comparación con el tratamiento con letrozol solo (mediana de SLP,
dirigida a HER2 es una estrategia menos tóxica en comparación con la 8,2 meses frente a 3,0 meses; CR, 0,71, IC del 95 %, 0,53 a 0,96;
terapia dirigida a HER2 combinada con la quimioterapia. Las mujeres P = 0,019).554 La combinación de letrozol más trastuzumab se asoció a
premenopáusicas tratadas con terapia dirigida a HER2 y terapia una mayor tasa de toxicidades de grado 3 a 4, incluida diarrea (10 %
endocrina deben recibir supresión o ablación ovárica. frente a 1 %) y erupción (1 % frente a 0 %).554
Añadir trastuzumab o lapatinib a un IA ha demostrado una ventaja en SLP En el estudio aleatorizado de fase II (PERTAIN), mujeres
en comparación con un IA solo en mujeres posmenopáusicas con posmenopáusicas (n=258) fueron asignadas aleatoriamente a
tumores en estadio IV o recidivantes RH-positivo, HER2-positivo. pertuzumab más trastuzumab y un IA (anastrozol o letrozol) en primera
línea o trastuzumab más 1 IA. Hubo una mejoría de la SLP con la
En el estudio TAnDEM, mujeres posmenopáusicas (n =207) con tumores combinación de tres fármacos (18,9 frente a 15,8 meses; CR 0,65, IC del
metastásicos RH-positivos y HER2-positivos fueron aleatorizadas a recibir 95 % 0,48-0,89).555 Los acontecimientos adversos de grado 3 o mayores
anastrozol solo o anastrozol más trastuzumab.552 En comparación con observados fueron más frecuentes con trastuzumab y pertuzumab frente
anastrozol como agente único, se observó una mejora de la SLP con la a pertuzumab solo (50 % frente a 39 %). Hay que destacar que alrededor
terapia de combinación (4,8 frente a 2,4 meses; CR 0,63, IC del 95 % de la mitad de las mujeres recibieron terapia de inducción con un taxano
0,47-0,84, P = 0,0016). La combinación se asoció a una mayor incidencia durante 18 a 24 semanas antes del inicio de la terapia endocrina. De
de toxicidades (de todos los grados) de cansancio (21 % frente a 9 %), acuerdo con los resultados del ensayo PERTAIN,555 el grupo de expertos
diarrea (20 % frente a 8 %), vómitos (21 % frente a 4 %) y pirexia (18 % de la NCCN indica que si el tratamiento se inició con quimioterapia y
frente a 7 %); las toxicidades graves (de grado 3/4) fueron raras en ambos trastuzumab más pertuzumab y se detenía la quimioterapia, podía
grupos de tratamiento. añadirse terapia endocrina a trastuzumab más pertuzumab.
En el ensayo de fase III eLEcTRA se estudió la eficacia y la seguridad de En el ensayo ALTERNATIVE, mujeres posmenopáusicas (n=355) con
trastuzumab más letrozol en pacientes (n=93) con cáncer de mama cáncer de mama metastásico HER2-positivo, RH-positivo fueron
metastásico HER2-positivo y RH-positivo. La mediana de tiempo hasta la aleatorizadas a recibir lapatinib más trastuzumab más un IA, lapatinib más
progresión fue de 3,3 meses con letrozol y de 14,1 meses con un IA o trastuzumab más IA sin quimioterapia.556 Todas las pacientes del
trastuzumab más letrozol. Los resultados son coherentes con el ensayo ensayo recibieron trastuzumab previo y terapia endocrina previa, ya fuera
MS-76

Cáncer de mama
en el contexto adyuvante o con enfermedad metastásica. Los IA en recibieron quimioterapia [7,0 frente a 4,2 meses; CR: 0,58; IC del 95 %:
combinación con lapatinib más trastuzumab demostraron un aumento 0,43–0,80; P< 0,001].559 El estudio incluyó todos los subtipos, enfermedad
significativo de la SLP en comparación con trastuzumab sin lapatinib (11 RH-positiva, HER2-negativa y positiva y triple negativo. Las mejoras de la
frente a 5,7 meses; CR 0,62, IC del 95 % 0,45-0,88, P = 0,0064).556 Los SLP observadas con olaparib se vieron en todos los subtipos y fueron
acontecimientos adversos más frecuentes con la combinación en máximas en la población triple negativo. El seguimiento posterior no
comparación con la monoterapia con trastuzumab o lapatinib fueron mostró una diferencia estadísticamente significativa en la SG entre los
diarrea (69 %, 9 %, 51 %), erupción (36 %, 2 %, 28 %), náuseas grupos de tratamiento y el estudio tampoco tenía potencia para evaluar la
(22 %, 9 %, 22 %) y paroniquia (30 %, 0, 15 %). SG. La mediana de SG con olaparib en comparación con el tratamiento
de elección del médico fue de 19,3 meses frente a 17,1 meses,
El grupo de expertos de la NCCN ha incluido también otras respectivamente (CR 0,90, IC del 95 % 0,66-1,23; P = 0,513).560 La CdV
combinaciones de terapias endocrinas disponibles como fulvestrant o fue significativamente mejor en el grupo de olaparib. Es interesante
tamoxifeno con trastuzumab como opciones para la enfermedad observar que las pacientes que no habían recibido quimioterapia previa
metastásica RH-positiva y HER2-positiva. Esas opciones se valorarían en el contexto metastásico alcanzaron una mediana de SG 7,9-meses
fundamentalmente después de la terminación de la quimioterapia más más larga con olaparib en comparación con el tratamiento de elección del
terapia frente a HER2 o en algunas pacientes con enfermedad indolente o médico.560
asintomática de acuerdo con la necesidad de continuar la terapia dirigida
a HER2 para el control de la enfermedad. La selección de la terapia En el ensayo de fase III EMBRACA, pacientes con cáncer de mama
endocrina adecuada dependería de los agentes que la paciente haya avanzado portadoras de mutaciones de BRCA en la línea germinal
recibido ya y/o con los que haya progresado. tratadas con un inhibidor de la PARP fueron aleatorizadas a talazoparib
(n=287) o a la elección del médico de quimioterapia con agente único
Terapia sistémica para enfermedad recidivante o en estadio IV con (n=144).561 La mediana de SLP entre las pacientes del grupo de
mutaciones de BRCA1/2 en la línea germinal
talazoparib fue mayor que en el grupo de control (8,6 meses [IC del 95 %,
Alrededor del 5 % de todas las pacientes con cáncer de mama son 7,2 a 9,3] frente a 5,6 meses [IC del 95 %, 4,2 a 6,7]; CR para progresión
portadoras del gen de susceptibilidad al cáncer de mama (BRCA) en la de la enfermedad o muerte, 0,54; IC del 95 %, 0,41 a 0,71; P <0,001).561
línea germinal, y las tasas de estas mutaciones son mayores en
las pacientes con enfermedad HER2-negativa. 557,558 De acuerdo con los resultados de los ensayos de fase II anteriores, los
dos inhibidores de la PARP aprobados por la FDA, olaparib y talazoparib,
Inhibidores de la PARP: En el ensayo de fase III OlympiAD se aleatorizó a están incluidos como opciones preferidas de categoría 1 en las pacientes
las pacientes (n= 302) con cáncer de mama metastásico portadoras de con mutaciones de BRCA1/2 en la línea germinal. El grupo de expertos de
mutaciones de BRCA en la línea germinal al inhibidor de la PARP olaparib la NCCN recomienda evaluar las mutaciones de BRCA1/2 en la línea
(n=205) o a la elección del médico (n=97) de quimioterapia sin platino germinal en todas las pacientes con cáncer de mama recidivante o
(capecitabina, eribulina o vinorelbina).559 Se observó una mejora de la metastásico para identificar a candidatas para terapia con inhibidores de
SLP en las pacientes que recibieron olaparib en relación con las que
MS-77

Cáncer de mama
la PARP. Aunque olaparib y talazoparib están indicados por la FDA en la Todas las pacientes incluidas en el ensayo tenían que haber terminado la
enfermedad HER2-negativa, el grupo de expertos de la NCCN respalda el quimioterapia previa (preoperatoria o adyuvante) al menos 12 meses
uso en cualquier subtipo de cáncer de mama asociado a mutaciones de antes de la aleatorización y no haber recibido ninguna quimioterapia en el
BRCA1/2 en la línea germinal. contexto metastásico. Con una mediana de seguimiento de 12,9 meses,
hubo una diferencia estadísticamente significativa en la SLP en las que
Platinos: En el ensayo de fase III TNT se compararon docetaxel con recibieron atezolizumab más paclitaxel unido a albúmina respecto a las
carboplatino en el contexto de primera línea en mujeres (n=376) con que recibieron placebo más paclitaxel unido a albúmina (7,2 frente a
cáncer de mama triple negativo. En la población no seleccionada, 5,5 meses; CR para progresión o muerte 0,80, IC del 95 % 0,69-0,92), y
carboplatino no fue más activo que docetaxel (TRO, 31,4 % frente a una tendencia no significativa hacia la mejora de la SG (21,3 frente a
34,0 %; P = 0,66). 562 Las pacientes con una mutación de BRCA1/2 en la 17,6 meses; CR para muerte 0,84, IC del 95 % 0,69-1,02).563 Sin
línea germinal tuvieron una respuesta significativamente mejor a embargo, en un análisis de subgrupos planificado de las pacientes con
carboplatino que a docetaxel (TRO, 68,0 % frente a 33,3 %, diferencia tumores que expresaban PD-L1, el tratamiento con atezolizumab más
absoluta del 34,7 %, P = 0,03). 562 La SLP mejoró también con el paclitaxel unido a albúmina mostró una mejora estadísticamente
tratamiento con carboplatino en pacientes con mutación de BRCA1/2 en significativa de la SLP (7,5 frente a 5 meses; CR 0,62, IC del 95 %
la línea germinal (mediana de SLP, 6,8 meses frente a 4,4 meses); no se 0,49-0,78) y la SG (25 frente a 15,5 meses; CR 0,62, IC del 95 %
observó diferencia en la SG. Sin embargo, las pacientes con mutación 0,45-0,86).563 Se produjeron acontecimientos adversos de grado 3 o
somática de BRCA 1/2 en el ADN del tumor no parecían obtener la misma mayor en el 48,7 % de las pacientes que recibieron atezolizumab más
ventaja. paclitaxel unido a albúmina frente al 42,2 % de las que recibieron placebo
más paclitaxel unido a albúmina. Se observó neuropatía de grado 3 o 4
En las pacientes con cáncer de mama triple negativo recidivante/en
con más frecuencia entre las que recibieron atezolizumab (5,5 % frente a
estadio IV y mutaciones de BRCA1/2 en la línea germinal, el grupo de
2,7 %). Hubo 3 muertes relacionadas con el tratamiento entre
expertos de la NCCN ha incluido los agentes con platino (cisplatino y
las pacientes que recibieron atezolizumab, lo que es coherente con otros
carboplatino) como opciones de tratamiento preferidas. Se desconoce
estudios de inhibidores del punto de control. Los acontecimientos
cómo actúan los inhibidores de PARP en comparación con los platinos en
adversos condujeron a la suspensión del tratamiento en el 16 % del grupo
este contexto.
de atezolizumab frente al 8 % en el grupo control.563 La expresión positiva
Terapia sistémica para enfermedad PD-L1–positiva, triple negativa, de PD-L1 en las células inmunitarias infiltrantes tumorales de un 1 % o
recidivante o en estadio IV más se ha asociado a un mejor resultado con el tratamiento con
En un ensayo aleatorizado (IMpassion 130), pacientes (n= 902) con inhibidores de PD-L1.564 Un análisis posterior de seguimiento a los
cáncer de mama triple negativo que no habían recibido tratamiento en el 18 meses confirmó los efectos beneficiosos en la SLP y la SG en
contexto metastásico fueron aleatorizadas al inhibidor del ligando 1 de las pacientes con tumores que expresaban PD-L1.565 Atezolizumab más
muerte celular programada (PD-L1), atezolizumab más paclitaxel unido a paclitaxel unido a albúmina está incluido como opción preferida
albúmina o placebo más paclitaxel unido a albúmina.563
MS-78

Cáncer de mama
en pacientes con cáncer de mama triple negativo avanzado con expresión quimioterapia en las pacientes que reciban este tratamiento. Los datos
de PD-L1 en ≥1 % de las células inmunitarias infiltrantes tumorales. sobre la eficacia del enfriamiento del cuero cabelludo proceden
fundamentalmente del contexto adyuvante y también demuestran que los
Quimioterapia sistémica para la enfermedad recidivante o en estadio IV
resultados podrían ser menos eficaces con pautas que contienen
Las mujeres con tumores RH-negativos no localizados en el hueso o las antraciclinas.571-575
partes blandas exclusivamente o que se asocian a metástasis viscerales
sintomáticas, independientemente del estado de RE o HER, o que tienen Un metaanálisis demostró un impacto favorable sobre las SG al prolongar
tumores RH-positivos que son refractarios a la terapia endocrina, deben el tratamiento hasta la progresión de la enfermedad.576 En este análisis,
recibir quimioterapia sistémica. los datos de cuatro estudios con 666 pacientes indicaron que la mediana
de SG aumentó en un 23 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 9–
Diversas pautas de quimioterapia se consideran adecuadas, como se 38 %, P = 0,01) en las mujeres que recibieron quimioterapia en
indica en el algoritmo de tratamiento. La quimioterapia de combinación duraciones más largas frente a un número limitado de ciclos.576 En una
generalmente proporciona mayores tasas de respuestas objetivas y revisión sistemática, las duraciones más largas de la quimioterapia
mayor tiempo hasta la progresión, en comparación con la quimioterapia demostraron un aumento marginal de la SG (CR, 0,91, IC del 95 % 0,84–
con un agente único. Sin embargo, la quimioterapia de combinación se 0,99) y una mejora significativa de la SLP (CR 0,66, IC del 95 % 0,6–
asocia a un aumento de la toxicidad y aporta pocos efectos beneficiosos 0,72), en comparación con las duraciones más cortas.570
en la supervivencia.566-570 Además, la administración de agentes únicos de
forma secuencial disminuye la probabilidad de que sean necesarias Un estudio más reciente de pacientes (n=420) con cáncer de mama
reducciones de la dosis. Así pues, el grupo de expertos de la NCCN no avanzado HER2-negativo demostró que el tratamiento intermitente de
encuentra pruebas convincentes de que la quimioterapia de combinación primera línea con paclitaxel más bevacizumab no fue inferior al
sea superior a los agentes únicos secuenciales. Por tanto, la monoterapia tratamiento continuo. La mediana de SLP global para el tratamiento
secuencial es lo preferido y la quimioterapia de combinación es útil intermitente frente al continuo fue de 7,4 meses y 9,7 meses,
en pacientes con progresión clínica rápida o necesidad de control rápido respectivamente (CR de 1,17 (IC del 95 % 0,88–1,57).). La mediana de
de los síntomas y/o la enfermedad. SG fue de 17,5 meses frente a 20,9 meses para el tratamiento
intermitente frente al continuo, con un CR de 1,38 (IC del 95 %
Habitualmente, las pautas de primera línea se administran hasta
1,00-1,91).577
progresión o toxicidad inaceptable. Valorar lo que es toxicidad inaceptable
y valorar no administrar más terapia citotóxica debe decidirse junto con la Determinar la duración de la quimioterapia en una paciente individual
paciente. Los efectos adversos pueden precisar reducción de la dosis y típicamente depende de la eficacia y la tolerabilidad, así como de la toma
suspensión de la quimioterapia antes de la progresión de la enfermedad. de decisiones compartida entre el médico responsable y la paciente.
El grupo de expertos de la NCCN recomienda valorar el enfriamiento del La mayoría de las pacientes serán candidatas para múltiples líneas de
cuero cabelludo para reducir la incidencia de alopecia inducida por la terapias sistémicas para la paliación. En cada reevaluación, los
MS-79

Cáncer de mama
especialistas clínicos deben valorar el valor del tratamiento continuado, semanas) tiene una eficacia similar a la doxorrubicina (60 mg/m2 cada 3
los riesgos y beneficios de una línea adicional de terapia sistémica, el semanas).585 También se ha demostrado que tiene eficacia en el contexto
estado funcional de la paciente y las preferencias de la paciente mediante de segunda línea para pacientes con cáncer de mama metastásico.585 En
un proceso compartido de toma de decisiones. comparación con la doxorrubicina, la doxorrubicina liposómica tiene una
pauta posológica menos frecuente y menor riesgo de cardiotoxicidad, 7 %
Pautas de quimioterapia preferidas para la enfermedad en estadio IV o frente a 26 %, CR 3,16; IC del 95 % 1,58-6,31), menor tasa de náuseas
recidivante metastásica (37 % frente a 53 %) y vómitos (19 % frente a 31 %), menores tasas de
El grupo de expertos de la NCCN ha clasificado los agentes de alopecia (20 % frente a 66 %) y neutropenia (4 % frente a 10 %).585 Sin
quimioterapia en tres categorías: preferidos, otros recomendados y útiles embargo, en comparación con la doxorrubicina, se asoció a una mayor
en determinadas circunstancias. La decisión de tratamiento debe tasa de eritrodisestesia palmoplantar (48 % frente a 2 %), estomatitis
individualizarse y debe tener en cuenta los tratamientos previos, las (22 % frente a 15 %) y mucositis (23 % frente a 13 %).585
comorbilidades preexistentes, la naturaleza de la enfermedad, los perfiles
de toxicidad, las preferencias de la paciente y, en algunos casos, el El efecto beneficioso de la capecitabina como opción de tratamiento
acceso a los agentes. en pacientes con cáncer de mama metastásico se ha demostrado en
múltiples ensayos de fase II. Los resultados de un estudio de pacientes
Entre los agentes únicos preferidos, el grupo de expertos de la NCCN ha (n=126) tratadas con capecitabina mostraron una TRO del 28 %, una
incluido a los taxanos (paclitaxel), a las antraciclinas (doxorrubicina y mediana de THP de 4,9 meses y una mediana de SG de 15,2 meses (IC
doxorrubicina liposomal), los antimetabolitos (capecitabina y gemcitabina), del 95 %: 13,5-19,6 meses). 586 En otro estudio, las mujeres (n=95) fueron
los inhibidores de los microtúbulos (eribulina y vinorelbina), los agentes de aleatorizadas a capecitabina o ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo
platino para pacientes con tumores triple negativo y las mutaciones de (CMF). 587 El tratamiento con capecitabina como agente único condujo a
BRCA 1/2 en la línea germinal. una mayor TRO en comparación con CMF (30 % frente a 16 %). La
mediana de THP y SG fue similar en ambos grupos.587
Paclitaxel puede administrarse semanalmente (80 mg/m2)578 o cada tres
semanas (175 mg/m2).579 En un metaanálisis de ensayos controlados La eribulina es un inhibidor de los microtúbulos no taxano que se utiliza
aleatorizados en el que se compararon pautas de taxanos semanales y para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico que
cada tres semanas en el cáncer de mama avanzado, se demostró que, en han recibido al menos dos pautas de quimioterapia para el tratamiento de
comparación con el tratamiento cada tres semanas, la administración la enfermedad metastásica. La terapia previa debe haber incluido una
semanal de paclitaxel condujo a una mejora de la SG (CR 0,78, IC del antraciclina y un taxano en el contexto adyuvante o metastásico. En un
95 % 0,67-0,89).580 ensayo de fase III, pacientes (n=762) con cáncer de mama metastásico
fueron aleatorizadas en proporción 2:1 a eribulina o tratamiento de
La doxorrubicina (60 a 75 mg/m2) cada tres semanas o
elección del médico. La SG mejoró en las mujeres asignadas a eribulina
20 mg/m2 semanalmente ha mostrado una TRO entre 30 y 47 %.581-584 Se
(mediana de 13,1 meses, IC del 95 % 11,8-14,3) en comparación con las
ha demostrado que la doxorrubicina liposómica (50 mg/m2 cada 4
MS-80

Cáncer de mama
que recibieron otros tratamientos (10,6 meses, 9,3-12,5;), una reducción y 8,6 meses en las pacientes tratadas previamente con una antraciclina,
del riesgo estadísticamente significativa del 19 % (CR 0,81, IC del 95 % un taxano y capecitabina.601 En el estudio de Perez et al,601 las
0,66-0,99; P= 0,041).588 toxicidades de grado 3/4 relacionadas con el tratamiento incluyeron
neuropatía sensitiva periférica (14 %) y neutropenia (54 %).
En un ensayo de fase 3 se comparó eribulina con capecitabina
en pacientes con cáncer de mama metastásico y se demostró que ambos El grupo de expertos de la NCCN había incluido las pautas de
tratamientos eran similares con respecto a la SG y la SLP.589 La mediana quimioterapia de combinación como útiles en determinadas
de los tiempos de SLP con eribulina y capecitabina fue de 4,1 y circunstancias. Las opciones de pautas de combinación incluyen
4,2 meses, respectivamente (CR, 1,08; IC del 95 %, 0,93 a 1,25; P= 0,30) doxorrubicina/ciclofosfamida (AC);602,603 epirrubicina/ciclofosfamida
y la SG con eribulina frente a capecitabina fue de 15,9 meses frente a (EC)604; docetaxel y capecitabina;568 gemcitabina y paclitaxel (GT);605;
14,5 meses; CR 0,88, IC del 95 % 0,77-1,00). 589 ciclofosfamida/metotrexato/fluorouracilo (CMF);606
gemcitabina/carboplatino;607-609 carboplatino con paclitaxel o paclitaxel
Además de lo anterior, gemcitabina590 y vinorelbina son ambos activos unido a albúmina610-612 y paclitaxel/bevacizumab.613-615
como agentes únicos incluso en pacientes muy tratadas previamente con
cáncer de mama metastásico.591-593 Para las pautas en doblete que se incluyen, los ensayos aleatorizados de
fase III han mostrado que la TRO con el tratamiento de primera línea con
Entre otros agentes únicos recomendados, el grupo de expertos de la AC va del 47 % al 54 % y la SG es de alrededor de 20 meses.602,603 Con
NCCN ha incluido los taxanos (docetaxel,594 paclitaxel unido a EC en primera línea, la TRO notificada en ensayos de fase III es de
albúmina595-597), las antraciclinas (epirrubicina) 598) y la ixabepilona599-601 7,1 meses y la SG es de 14 meses.604 Con capecitabina/docetaxel en
como otras pautas recomendadas. primera línea, un ensayo de fase III notificó una TRO del 53 % y un
tiempo hasta la progresión de 11 meses.616 En el contexto de segunda
La ixabepilona como monoterapia se ha evaluado en varios ensayos de
línea, en otro ensayo de fase III se comparó la eficacia y la tolerabilidad
fase II de mujeres con cáncer de mama metastásico: en un contexto de
del tratamiento con capecitabina/docetaxel en pacientes tratadas
primera línea en pacientes tratadas previamente con quimioterapia con
previamente con antraciclinas y se demostró una eficacia
antraciclinas 599; en pacientes con cáncer de mama metastásico resistente
significativamente superior en el tiempo hasta la progresión de la
a los taxanos600; y en pacientes con cáncer de mama avanzado resistente
enfermedad (CR, 0,652; IC del 95 %, 0,545 a 0,780; P = 0,0001; mediana
a una antraciclina, un taxano y capecitabina.601 En los ensayos de fase II,
de 6,1 frente a 4,2 meses), SG (CR, 0,775; IC del 95 %, 0,634 a 0,947;
la tasa de respuestas objetivas, la mediana de duración de la respuesta y
P = 0,0126; mediana, 14,5 frente a 11,5 meses) y TRO (42 % frente a
la mediana de duración de la SG fueron del 41,5 % (IC del 95 %, 29,4 %–
30 %, P = 0,006) en comparación con docetaxel como agente único.568
54,4 %), 8,2 meses (IC del 95 %, 5,7–10,2 meses) y 22,0 meses (IC del
95 %, 15,6–27,0 meses) en el contexto de primera línea;599 12 % (IC del Se ha demostrado que las pautas de quimioterapia de combinación que
95 %, 4,7 %–26,5 %), 10,4 meses y 7,9 meses en las pacientes contienen un agente de platino o un taxano son eficaces en pacientes con
resistentes a taxanos;600 y 11,5 % (IC del 95 %, 6,3 %–18,9 %), 5,7 meses cáncer de mama metastásico triple negativo. En un estudio aleatorizado
MS-81

Cáncer de mama
de fase II se comparó la adición de iniparib a gemcitabina/carboplatino (11,8 meses frente a 5,9 meses; CR 0,60; P <0,001) a favor de
frente a gemcitabina/carboplatino en pacientes con cáncer de mama triple bevacizumab más paclitaxel en comparación con paclitaxel solo. En un
negativo que no habían recibido más de dos quimioterapias previas. La ensayo similar se incluyó a 736 pacientes que fueron aleatorizadas a
TRO fue similar en ambos grupos - 30,2 % (IC del 95 %, 24,6 a 35,8) con tratamiento con docetaxel y bevacizumab o docetaxel y placebo.617 En
gemcitabina/carboplatino607 y la mediana de SG fue de 11,1 meses con este ensayo se documentó también un aumento de la SLP en el grupo
gemcitabina/carboplatino [CR de 0,88 (IC del 95 %, 0,69 a 1,12)].607 que contenía bevacizumab (10,1 meses frente a 8,2 meses con docetaxel
solo; CR 0,77; P = 0,006). En otro ensayo, RIBBON-1, se combinó
En varios estudios de fase II se ha evaluado la eficacia de bevacizumab con capecitabina, con un taxano (docetaxel, nab-paclitaxel),
paclitaxel/carboplatino como primera línea en pacientes con cáncer de con antraciclinas (FEC, CAF, AC o EC) o con la misma quimioterapia
mama metastásico y se ha observado que la combinación es una opción sola. Los resultados de este ensayo muestran un aumento
terapéutica eficaz en este contexto.611,612 En el ensayo aleatorizado estadísticamente significativo de la SLP con bevacizumab y capecitabina
tnAcity, se evaluó la eficacia y la seguridad de paclitaxel unido a albúmina (8,6 meses frente a 5,7 meses; CR, 0,69; P < 0,001) y los grupos que
más carboplatino en primera línea, paclitaxel unido a albúmina más contenían taxano o antraciclina (9,2 meses frente a 8,0 meses; CR, 0,64;
gemcitabina y gemcitabina más carboplatino en pacientes con cáncer de P < 0,001).614,615 En un análisis de subgrupos del ensayo de fase III
mama metastásico triple negativo.610 Los resultados de este ensayo CALGB 40502, en pacientes (n = 201) con cáncer de mama metastásico
indicaron que la mediana de SLP fue significativamente más larga triple negativo, paclitaxel unido a albúmina en primera línea en
con paclitaxel unido a albúmina más carboplatino frente a paclitaxel unido combinación con bevacizumab condujo a una mediana de SLP de
a albúmina/ gemcitabina (8,3 frente a 5,5 meses; CR, 0,59 [IC del 95 %, 7,4 meses.618
0,38–0,92]; P = 0,02) o gemcitabina/carboplatino (8,3 frente a 6,0 meses;
CR, 0,58 [IC del 95 %, 0,37–0,90]; P = 0,02). La mediana de SG fue El grupo de expertos de la NCCN indica que el paclitaxel unido a
también más larga con paclitaxel unido a albúmina más carboplatino albúmina puede sustituir al paclitaxel o al docetaxel en caso de necesidad
frente a paclitaxel unido a albúmina/ gemcitabina (16,8 frente a médica (por ejemplo, reacción de hipersensibilidad). Si sustituye a
12,1 meses; CR, 0,73 [IC del 95 %, 0,47–1,13]; P = 0,16) o paclitaxel o docetaxel semanales, la dosis semanal de nab-paclitaxel no
gemcitabina/carboplatino (16,8 frente a 12,6 meses; CR, 0,80 [IC del debe superar los 125 mg/m2.
95 %, 0,52–1,22]; P = 0,29). La TRO fue del 73 %, el 39 % y el 44 %,
respectivamente.610 Los datos de los ensayos aleatorizados mencionados antes documentan
que la adición de bevacizumab a agentes de quimioterapia en primera o
En una serie de ensayos se ha intentado definir el papel del bevacizumab segunda línea mejora modestamente el tiempo hasta la progresión y las
en el tratamiento del cáncer de mama metastásico. En el ensayo E2100 tasas de respuesta. El impacto en el tiempo hasta la progresión puede
se aleatorizó a 722 mujeres con cáncer de mama recidivante o variar entre los agentes citotóxicos y parece mayor con bevacizumab en
metastásico a quimioterapia de primera línea con paclitaxel con o sin combinación con paclitaxel semanal. Ninguno de estos estudios
bevacizumab.613 En este ensayo se documentó una SLP superior demuestra un aumento de la SG o la CdV cuando se analizan solos o en
MS-82

Cáncer de mama
un metaanálisis de los ensayos.619 Por tanto, el grupo de expertos de la inestabilidad elevada de los microsatélites (MSI-H) o déficit de la
NCCN ha incluido a bevacizumab en combinación con paclitaxel como reparación de discordancias (dMMR) que han tenido progresión después
opción útil solo en determinadas circunstancias. de tratamiento previo y que no tienen opciones de tratamiento alternativas
satisfactorias.625-627 Pembrolizumab ha demostrado actividad antitumoral
La única pauta en triplete enumerada como opción en el contexto en pacientes con cáncer de mama muy tratadas previamente y alta carga
metastásico es CMF. Se comparó esta pauta en el contexto de primera mutacional tumoral (igual o mayor a 9 mutaciones/megabase)
línea con capecitabina en monoterapia, y los resultados muestran TRO y determinada mediante pruebas disponibles comercialmente.628 Si una
SLP similares.606 Sin embargo, CMF condujo a una SG más corta paciente con cáncer de mama recidivante/en estadio IV presenta un tumor
(mediana, 22 frente a 18 meses; CR 0,72, IC del 95 % 0,55-0,94) en con mutación de MSI-H/MMR, cuya enfermedad ha progresado después
comparación con capecitabina. de tratamiento previo y en la que no existen opciones de tratamiento
alternativas satisfactorias, el tratamiento con pembrolizumab es una
Terapias dirigidas adicionales para la enfermedad en estadio IV útiles en
determinadas circunstancias opción.
Las fusiones del gen de la cinasa del receptor de la tropomiosina
Monitorización de la enfermedad metastásica
neurotrófica (NTRK) se ven en algunos tipos raros de cáncer, como el
carcinoma secretor de la mama o la glándula salivar y el fibrosarcoma La monitorización del tratamiento del cáncer de mama metastásico
infantil, y también de forma infrecuente en algunos cánceres frecuentes, conlleva una amplia variedad de evaluaciones y la necesidad del
como el melanoma, el glioma y carcinomas de tiroides, pulmón y especialista clínico de integrar varias formas diferentes de información
colon.620 Las fusiones de NTRK se identifican mediante hibridación in para decidir sobre la eficacia del tratamiento y la aceptabilidad de la
situ con fluorescencia (FISH), secuenciación de última generación (NGS) toxicidad. La información incluye la procedente de observaciones directas
o reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Larotrectinib621-623 y de la paciente, incluidos los síntomas notificados por la paciente, el
entrectinib623,624 son dos inhibidores de NTRK que están aprobados por la estado funcional, los cambios de peso y la exploración física; análisis de
FDA de EE.UU. para el tratamiento de tumores sólidos que tienen una laboratorio como fosfatasa alcalina, función hepática, recuentos de células
fusión del gen NTRK sin una mutación de resistencia adquirida conocida y sanguíneas y calcio; pruebas de imagen radiológicas; pruebas de imagen
no tienen tratamientos alternativos satisfactorios o que han tenido funcionales y, cuando procede, biomarcadores tumorales. Los resultados
progresión después del tratamiento. Si una paciente con cáncer de mama de estas evaluaciones generalmente se clasifican como respuesta,
recidivante/estadio IV presenta un tumor con una fusión de NTRK, el respuesta continuada al tratamiento, enfermedad estable, incertidumbre
tratamiento con un inhibidor de NTRK es una opción si no existen respecto al estado de la enfermedad o progresión de la enfermedad.
tratamientos alternativos satisfactorios o si ha tenido progresión después Típicamente, el especialista clínico debe evaluar y ponderar múltiples
del tratamiento. formas diferentes de información para decidir, junto con la paciente, si la
enfermedad se está controlando y la toxicidad del tratamiento es
Pembrolizumab está aprobado por la FDA de EE.UU. para el tratamiento aceptable. A veces, fragmentos individuales de información pueden ser
de pacientes con tumores sólidos irresecables o metastásicos, con
MS-83

Cáncer de mama
contradictorios con respecto a la respuesta de la enfermedad y es el recuento de CTC no ha mostrado un valor predictivo. En un ensayo
fundamental el juicio clínico junto con la aportación de la paciente. prospectivo aleatorizado de fase 3 (SWOG S0500) se evaluó la utilidad
clínica de la cuantificación seriada de CTC en pacientes con cáncer de
El grupo de expertos de la NCCN recomienda utilizar criterios mama metastásico. 631 De acuerdo con los resultados del estudio, el
ampliamente aceptados para notificar la respuesta, la estabilidad y la cambio a una terapia citotóxica alternativa después de 3 semanas de
progresión de la enfermedad, tales como los criterios RECIST629 y los quimioterapia de primera línea en pacientes con CTC elevados de forma
criterios de la OMS.630 El grupo de expertos también recomienda utilizar el persistente no afectó a la SLP ni a la SG.631
mismo método de evaluación de respuesta a lo largo del tiempo. Por
ejemplo, una anomalía que se encuentra inicialmente en la TC
diagnóstica del tórax debe vigilarse con repetición de las TC diagnósticas
del tórax.
La frecuencia óptima de la realización de pruebas es incierta y se basa

fundamentalmente en las estrategias de monitorización utilizadas en los
ensayos clínicos del cáncer de mama. La página titulada Principios de
monitorización de la enfermedad metastásica en el algoritmo proporciona
una tabla que esboza recomendaciones generales sobre la frecuencia y el
tipo de monitorización como situación basal antes del inicio del nuevo
tratamiento, para la monitorización de la eficacia de la quimioterapia
citotóxica y la terapia endocrina y como evaluación cuando haya pruebas
de progresión de la enfermedad. El grupo de expertos ha indicado en una
nota al pie que la frecuencia de monitorización puede reducirse
en pacientes que tienen enfermedad estable a largo plazo. Se trata de
directrices y deben modificarse en la paciente individual utilizando el
criterio clínico, especialmente en aquellas con enfermedad estable o en
respuesta durante periodos largos de tiempo.
El uso clínico de las células tumorales circulantes (CTC) o ADN circulante

(ADNtc) en el cáncer de mama metastásico todavía no está incluido en
las NCCN Guidelines for Breast Cancer para la evaluación y
monitorización de la enfermedad. Las pacientes con CTC elevados de
forma persistente después de 3 semanas de quimioterapia en primera
línea tienen mala SLP y mala SG.631 A pesar de su capacidad pronóstica,
MS-84

Cáncer de mama
Situaciones especiales Tradicionalmente, el manejo de la enfermedad de Paget ha sido la

Enfermedad de Paget mastectomía total con disección axilar. La mastectomía total sigue siendo
una opción razonable para las pacientes independientemente de la
La enfermedad de Paget de la mama es una manifestación rara de cáncer
ausencia o presencia de un cáncer de mama asociado.634 Los datos
de mama caracterizada por células neoplásicas en la epidermis del
demuestran que puede alcanzarse un control local satisfactorio con
complejo areola-pezón.632 Suele presentarse con eccema de la areola,
cirugía conservadora de la mama incluida la escisión con márgenes
sangrado, ulceración y picor en el pezón. El diagnóstico a menudo se
negativos de cualquier cáncer de mama subyacente junto con la
retrasa debido a la naturaleza rara del problema y a la confusión con otros
resección del complejo areola-pezón seguida por radioterapia a toda la
problemas dermatológicos. Hay un cáncer asociado en otro lugar de la
mama.637-641 El riesgo de recidiva en la mama ipsilateral después de una
mama hasta en el 80 % al 90 % de los casos.633-635 Los cánceres
resección del complejo areola-pezón conservadora de la mama y
asociados no necesariamente están situados adyacentes al complejo
radioterapia con o sin un cáncer asociado es similar al de la cirugía
areola-pezón y podrían ser CDIS o cáncer invasivo.
conservadora de la mama y radioterapia con cáncer invasivo típico o in
Las mujeres con signos clínicos que despierten sospecha de enfermedad situ.
de Paget exigen una anamnesis y una exploración física y pruebas de
En la enfermedad de Paget sin un cáncer asociado (es decir, sin masa
imagen diagnósticas de la mama. Cualquier lesión de la mama
palpable o anomalía en pruebas de imagen), se recomienda que la cirugía
identificada mediante pruebas de imagen o exploración física debe
conservadora de la mama consista en la extirpación de todo el complejo
evaluarse de acuerdo con las NCCN Guidelines for Breast Screening and
areola-pezón con un margen negativo de tejido mamario subyacente. En
Diagnosis. Debe realizarse una biopsia quirúrgica de la piel del complejo
casos con un cáncer asociado en otra parte de la mama, la cirugía incluye
areola-pezón, incluido el grosor completo de la epidermis, incluyendo al
la extirpación del complejo areola-pezón con un margen negativo y la
menos una porción de cualquier complejo areola-pezón que esté afectado
extirpación del cáncer periférico utilizando una técnica estándar de
clínicamente. Cuando la biopsia del complejo areola-pezón dé positivo en
conservación de la mama para alcanzar un margen negativo. No es
enfermedad de Paget, se recomienda la RM de la mama para definir la
necesario extirpar el complejo areola-pezón y el cáncer periférico todo
extensión de la enfermedad e identificar cualquier enfermedad
junto en una única pieza quirúrgica o a través de una única incisión. La
adicional.635,636
mastectomía también sigue siendo una opción de tratamiento adecuada.
No hay datos de categoría 1 que aborden específicamente el manejo local
No es necesaria la estadificación de los GLA cuando se utiliza una terapia
de la enfermedad de Paget. La terapia sistémica se basa en el estadio y
conservadora de la mama para tratar la enfermedad de Paget con CDIS
las características biológicas de cualquier cáncer subyacente y está
subyacente sin pruebas de cáncer invasivo después de la exploración
respaldada por las pruebas citadas en las directrices de tratamiento del
física, la evaluación mediante técnicas de imagen y una biopsia cutánea
cáncer de mama específicas de cada estadio.
de espesor completo del complejo areola-pezón afectado. En presencia
de un cáncer de mama invasivo subyacente tratado con cirugía de
MS-85

Cáncer de mama
conservación de la mama, debe realizarse cirugía axilar de acuerdo con la

Estadificación axilar quirúrgica indicada en las NCCN Guidelines. En los
casos tratados mediante mastectomía total, se recomienda la
estadificación axilar en pacientes con enfermedad invasiva y debe
valorarse también en pacientes con CDIS subyacente sin pruebas de
enfermedad invasiva. Esto es así porque la anatomía patológica final
podría revelar un cáncer invasivo en la muestra de mastectomía y la
mastectomía impide la biopsia posterior del ganglio centinela. Dos
estudios retrospectivos han proporcionado pruebas de un alto grado de
exactitud en la identificación uno o varios ganglios centinela en pacientes
con enfermedad de Paget.642,643 Las pacientes tratadas con conservación
de la mama deben recibir irradiación en toda la mama. Debe utilizarse
radioterapia de campo extenso a los ganglios linfáticos regionales en
casos de un cáncer de mama invasivo asociado con afectación de
los ganglios linfáticos, como en cualquier cáncer de mama según se
describe en las secciones iniciales de las NCCN Guidelines. Debe
valorarse una sobreimpresión de radiación en la localización del complejo
areola-pezón resecado y en cualquier localización de cáncer asociado
resecada, si procede.
Las mujeres con un cáncer invasivo asociado tienen un riesgo sustancial

de desarrollar metástasis. Debe administrarse terapia sistémica
adyuvante de acuerdo con el estadio del cáncer. Las mujeres con
enfermedad de Paget tratada con conservación de la mama y sin un
cáncer asociado o las que tienen CDIS RE-positivo asociado deben
valorar el tamoxifeno para la reducción del riesgo. Las que tienen un
cáncer invasivo asociado deben recibir terapia sistémica adyuvante de
acuerdo con el estadio y el estado de los RH.
MS-86

Cáncer de mama
Tumores phyllodes de la mama mastectomía total es necesaria solo si no pueden obtenerse márgenes
(también conocidos como tumores phyllodes, cystosarcoma phyllodes) negativos mediante lumpectomía o mastectomía parcial.648 Como los
Los tumores phyllodes de la mama son tumores raros que contienen tumores phyllodes rara vez metastatizan a los GLA, la estadificación axilar
elementos estromales y epiteliales.644 Los tumores phyllodes existen en quirúrgica o la disección de los GLA no es necesaria a menos que
subtipos benignos, limítrofes y malignos, aunque no hay acuerdo uniforme los ganglios linfáticos sean patológicos a la exploración física.649 En
sobre los criterios para asignar el subtipo o para predecir el las pacientes que experimenten una recidiva local, debe realizarse
comportamiento biológico.645 El subtipo de tumor phyllodes parece menos resección de la recidiva con márgenes quirúrgicos amplios y libres de
importante para el riesgo de recidiva que el margen de resección libre de tumor. Algunos miembros del grupo de expertos recomiendan la
tumor conseguido mediante el tratamiento quirúrgico. El diagnóstico de radioterapia local al resto de la mama o a la pared torácica después de la
tumores phyllodes antes de la biopsia escisional/lumpectomía es poco resección de una recidiva local, pero esta recomendación es controvertida
frecuente. Los tumores phyllodes se producen en una distribución de (categoría 2B).650
edad más avanzada que los fibroadenomas, una distribución de edad más
joven que los cánceres ductales y lobulillares invasivos, y con una media
Aunque el componente epitelial de la mayoría de los tumores phyllodes
de edad de 40 años.646 Los tumores phyllodes a menudo crecen
contiene RE (58 %) y/o RPg (75 %),651 la terapia endocrina no tiene un
rápidamente y suelen ser indoloros. Los tumores phyllodes a menudo
papel demostrado en el tratamiento de los tumores phyllodes. Del mismo
tienen un aspecto en ecografía y mamografía parecido al de los
modo, no existen pruebas de que la quimioterapia citotóxica adyuvante
fibroadenomas, y la citología con AAF e incluso la biopsia con aguja
proporcione un beneficio en cuanto a reducción de las recidivas o la
gruesa son inadecuadas para distinguir fiablemente los tumores phyllodes
muerte. En los casos raros de pacientes que experimenten una recidiva
del fibroadenoma.646 Así pues, en el contexto de un fibroadenoma clínico
sistémica (habitualmente en el pulmón), el tratamiento debe ser el que se
grande o de crecimiento rápido, debe valorarse la biopsia escisional para
recomienda en las NCCN Guidelines for Soft Tissue Sarcoma.
descartar patológicamente un tumor phyllodes. Las pacientes con
síndrome de Li-Fraumeni (mutación TP53 en la línea germinal, véase
NCCN Guidelines for Genetic/Familial High Risk Assessment) tienen un
aumento del riesgo de tumores phyllodes.647 Las recidivas locales de los
tumores phyllodes son la localización más frecuente de recidiva. La
mayoría de las recidivas a distancia se producen en el pulmón y pueden
ser nódulos sólidos o cavidades de paredes finas.
El tratamiento de los tumores phyllodes (lo que incluye los subtipos

benigno, limítrofe y maligno) es con escisión quirúrgica local con
márgenes libres de tumor de 1 cm o más. La lumpectomía o la
mastectomía parcial es el tratamiento quirúrgico preferido. La
MS-87

Cáncer de mama
Cáncer de mama durante el embarazo completo con fórmula. En pacientes que tienen ganglios clínicamente
El cáncer de mama que se produce de forma simultánea con el embarazo positivos o lesiones mamarias T3, además de lo mencionado, puede
es una circunstancia clínica poco frecuente. En un estudio de registro de emplearse una ecografía del hígado y la valoración de una RM de cribado
California, se diagnosticaron 1,3 cánceres de mama por cada 10.000 de la columna torácica y lumbar sin contraste. La documentación de la
partos.652 Desafortunadamente, el cáncer de mama durante el embarazo presencia de metástasis podría alterar el plan de tratamiento e influir en la
suele ser GLA-positivo y con un tamaño tumoral primario más grande. decisión de la paciente con respecto a la continuación del embarazo. La
Histológicamente, los tumores son poco diferenciados y suelen ser evaluación del embarazo debe incluir una consulta de medicina
RE/RPg-negativos y aproximadamente el 30 % son HER2-positivos.653,654 maternofetal y revisión de los riesgos maternos antecedentes como
El diagnóstico a menudo se retrasa porque ni la paciente ni el médico hipertensión, diabetes y complicaciones con embarazos previos. Es
sospechan la neoplasia. adecuada la documentación del crecimiento y el desarrollo fetales
mediante evaluación ecográfica. La estimación de la fecha de parto
La evaluación de la paciente embarazada con sospecha de cáncer de ayudará a la planificación de la quimioterapia sistémica. Además, la
mama debe incluir una exploración física con atención especial a la mama consulta de medicina maternofetal debe incluir asesoramiento sobre la
y a los ganglios linfáticos regionales. La mamografía de la mama con continuación o la interrupción del embarazo. El asesoramiento a la
protección puede realizarse de forma segura y se ha notificado que la paciente embarazada con cáncer de mama debe incluir una revisión de
exactitud es mayor del 80 %.655 Puede utilizarse ecografía de la mama y las opciones de tratamiento, que incluyan mastectomía o cirugía
de los ganglios linfáticos regionales para evaluar la extensión de la conservadora de la mama, así como el uso de terapia sistémica. El
enfermedad y también para orientar la biopsia. Se ha notificado que la procedimiento quirúrgico más frecuente ha sido la mastectomía radical
ecografía es anormal hasta en el 100 % de los cánceres de mama modificada. Sin embargo, es posible la cirugía conservadora de la mama
ocurridos durante el embarazo.655 Pueden realizarse biopsias para la si la radioterapia puede retrasarse hasta el periodo posparto,656 y la
evaluación citológica de una masa mamaria sospechosa con AAF de la cirugía conservadora de la mama durante el embarazo no parece tener un
mama y de los ganglios linfáticos sospechosos. Sin embargo, la técnica impacto negativo en la supervivencia.656,657 Cuando la cirugía se realiza a
preferida es la biopsia con aguja gruesa. Esto proporciona tejido para la las 25 semanas de gestación o más tarde, debe haber especialistas
confirmación histológica de la enfermedad invasiva así como tejido obstétricos y prenatales en el mismo sitio e inmediatamente disponibles
suficiente para análisis de RH y HER2. en caso de un parto precipitado de un feto viable.
La evaluación de estadificación de la paciente embarazada con cáncer de Aunque hay un número limitado de casos clínicos aislados y pequeños
mama puede ir orientada por el estadio clínico de la enfermedad. Los estudios retrospectivos que evalúan el uso de una biopsia del GLC
estudios de estadificación deben individualizarse para reducir al mínimo la en pacientes embarazadas,658,659 la sensibilidad y especificidad del
exposición fetal a la radiación. En tumores T1-T2 clínicamente negativos procedimiento no se han establecido en este contexto. Por tanto, hay
en los ganglios, son adecuadas una radiografía de tórax (con protección), datos insuficientes sobre los que basar recomendaciones para su uso en
la evaluación de la función hepática y la función renal y un hemograma mujeres embarazadas. Las decisiones relacionadas con el uso de la
MS-88

Cáncer de mama
biopsia del GLC en el embarazo deben ser individualizadas. En una 50 % de las pacientes tuvieron un parto vaginal y no hubo muertes
revisión de las contraindicaciones relativas y absolutas de la biopsia del fetales.653 En una actualización de esta experiencia, se informó sobre 57
ganglio centinela se concluyó que no debe ofrecerse la biopsia del ganglio mujeres tratadas con FAC el contexto adyuvante o neoadyuvante. Hubo
centinela a mujeres embarazadas con menos de 30 semanas de 57 nacidos vivos. En una encuesta a progenitores/tutores se informó
gestación.660 Existen datos limitados con solo casos clínicos y sobre la salud de 40 niños. Hubo un niño con síndrome de Down y dos
estimaciones de las dosis de radiación fetal con respecto al uso del con anomalías congénitas (pie zambo, reflujo ureteral bilateral congénito).
marcador radiactivo (p. ej., coloide de sulfuro de tecnecio 99m).661-663 Se Se notificó que los niños están sanos y progresan bien en el colegio.665,668
desaconseja el uso de tinción con azul de isosulfán o azul de metileno Pueden utilizarse ondansetrón, lorazepam y dexametasona como parte
para los procedimientos de biopsia del ganglio centinela durante el del régimen antiemético previo a la quimioterapia.
embarazo.
Existen pocos datos sobre el uso de taxanos durante el embarazo.669-672
Las indicaciones de quimioterapia sistémica son las mismas en la Si se utilizan, el grupo de expertos de la NCCN recomienda la
paciente embarazada que en la paciente con cáncer de mama no administración semanal de paclitaxel después del primer trimestre si está
embarazada, aunque no debe administrarse la quimioterapia en ningún clínicamente indicado por el estado de la enfermedad. Solo hay casos
momento durante el primer trimestre de embarazo. La mayor experiencia clínicos del uso de trastuzumab durante el embarazo.673-680 La mayoría de
en el embarazo ha sido con quimioterapia con antraciclinas y agentes estos casos clínicos indicaron oligoamnios o anhidramnios con la
alquilantes.664,665 Los datos recogidos de la exposición a la quimioterapia administración de trastuzumab; se produjo insuficiencia renal fetal en un
en el útero indican que el primer trimestre tiene el mayor riesgo de caso. Si trastuzumab está indicado por otro motivo, debe administrarse en
malformación fetal.666,667 Los riesgos de malformación fetal en el segundo el periodo posparto; el grupo de expertos recomienda no utilizarlo durante
y el tercer trimestre son de aproximadamente el 1,3 %, no diferentes de el embarazo.
los de los fetos no expuestos a quimioterapia durante el embarazo. Si se
inicia terapia sistémica, es adecuada la monitorización fetal antes de cada En un caso clínico único de exposición durante el primer trimestre a
ciclo de quimioterapia. No debe administrarse quimioterapia durante el lapatinib durante el tratamiento del cáncer de mama se notificó un parto
embarazo después de la semana 35 de embarazo o dentro de las 3 sin complicaciones de una niña neonata sana.681
semanas previas a la fecha prevista de parto, para evitar la posibilidad de
La terapia endocrina y la radioterapia están contraindicadas durante el
complicaciones hematológicas durante el parto. Los datos de un estudio
embarazo. Por tanto, la terapia endocrina y la radioterapia, si están
prospectivo en una única institución indican que la quimioterapia FAC
indicadas, no deben iniciarse hasta el periodo posparto.
(5-FU 500 mg/m2 IV los días 1 y 4, doxorrubicina 50 mg/m2 mediante
infusión IV a lo largo de 72 horas y ciclofosfamida 500 mg/m2 IV día 1) La comunicación entre el oncólogo y el especialista en medicina
podría administrarse con relativa seguridad durante el segundo y el tercer maternofetal es esencial en cada visita y en cada momento de decisión de
trimestre de embarazo.665 Tal y como comunicaron Gwyn et al, la mediana tratamiento para la paciente.
de edad gestacional en el momento del parto fue de 38 semanas, más del
MS-89

Cáncer de mama
Cáncer de mama inflamatorio localmente avanzado, tienen más probabilidad de tener un pronóstico
El cáncer de mama inflamatorio (CMI) es una forma rara y agresiva de menos favorable690-692 y de ser más jóvenes en el momento de la
cáncer de mama que se estima que representa del 1 % al 6 % de los presentación de la enfermedad.693
casos de cáncer de mama en Estados Unidos.682,683 El CMI es un
El grupo de expertos de la NCCN admite que se necesitan estudios
diagnóstico clínico que exige eritema y edema dérmico (piel de naranja)
centrados en la caracterización genética del CMI para definir más
de un tercio o más de la piel de la mama.
claramente el CMI como entidad patológica y optimizar el
El CMI suele ser RH-negativo y es con más frecuencia HER2-positivo que tratamiento.694,695 No obstante, las pruebas actuales aportan justificación
los cánceres de mama ductales habituales. Los estudios sobre los perfiles para una directriz separada para el estudio y el tratamiento de pacientes
de expresión génica del CMI han demostrado que existen todos los diagnosticadas de CMI.
subtipos de CMI, pero el basal y con sobreexpresión de HER2 es el más
Estadio T4d, N0- N3, M0
frecuente.684-687 De acuerdo con la 7.a edición del AJCC Cancer Staging
Estudio
Manual, el CMI se clasifica como cáncer de mama en estadio IIIB, estadio
Las mujeres con un diagnóstico clínico/patológico de CMI sin metástasis a
IIIC o estadio IV, dependiendo del grado de afectación ganglionar y de si
distancia (estadio T4d, N0-N3, M0) deben someterse a una evaluación de
existen metástasis a distancia. El tumor primario del CMI se clasifica
estadificación concienzuda por parte de un equipo multidisciplinario.
como T4d por definición, incluso cuando no hay ninguna masa
específicamente evidente en la mama. En las pruebas de imagen Las recomendaciones para el estudio incluyen una anamnesis completa y
radiológicas, se observan los hallazgos de engrosamiento de la piel y, en exploración física, y también deben incluir un hemograma completo y un
algunos casos, una masa adyacente. A pesar del uso del término recuento de plaquetas.
«inflamatorio», las características clínicas típicas del CMI se deben al
bloqueo de los vasos linfáticos dérmicos por émbolos tumorales. Aunque Debe realizarse una revisión de la anatomía patológica y determinaciones
se necesita una biopsia para evaluar la presencia de cáncer en el tejido previas a la quimioterapia del estado de RH y HER2 en el tumor. HER2
mamario y los linfáticos dérmicos, el diagnóstico de CMI se basa en los tiene un papel predictivo para determinar qué pacientes con CMI se
hallazgos clínicos y la afectación de los linfáticos dérmicos no es beneficiarán de la terapia dirigida a HER2. El grupo de expertos de la
necesaria ni suficiente por sí misma para asignar un diagnóstico de NCCN respalda el protocolo del CAP para la elaboración de informes de
CMI.688,689 El diagnóstico diferencial incluye la celulitis de la mama y la anatomía patológica (www.cap.org) y respalda las recomendaciones de
mastitis. ASCO y CAP para la realización de controles de calidad a las pruebas de
HER2 y la interpretación de los resultados de IHQ e ISH.696
En el pasado, el CMI se ha situado con frecuencia bajo el
encabezamiento general de cáncer de mama localmente avanzado. Los estudios de imagen ayudan a facilitar la biopsia guiada por imagen,
Existe un conjunto creciente de pruebas de que las pacientes con CMI, en delimitar la enfermedad locorregional e identificar las metástasis a
comparación con las formas no inflamatorias de cáncer de mama distancia. La evaluación de todas las mujeres con sospecha de CMI debe
MS-90

Cáncer de mama
incluir una mamografía bilateral diagnóstica, con la adición de ecografía si Tratamiento

es necesario. Es opcional un estudio de RM de la mama. El tratamiento de pacientes con CMI debe incluir una estrategia de
modalidad combinada682 que comprenda terapia sistémica preoperatoria
Las evaluaciones de la presencia de metástasis a distancia en seguida por cirugía (mastectomía) y radioterapia.
las pacientes asintomáticas incluyen PFH, gammagrafía ósea o PET con
fluoruro sódico/TC (categoría 2B) y pruebas de imagen de TC diagnóstica Quimioterapia preoperatoria
del tórax, el abdomen y la pelvis (categoría 2B; categoría 2A para pruebas No hay grandes ensayos aleatorizados que evalúen el tratamiento
de imagen TC diagnósticas del tórax cuando hay síntomas pulmonares sistémico óptimo del CMI, porque se trata de una enfermedad rara. Las
presentes). recomendaciones de terapia sistémica se basan en datos de análisis
retrospectivos, pequeños estudios prospectivos y datos del cáncer de
La PET-FDG/TC podría ser muy útil en situaciones en las que los mama no CMI localmente avanzado.
resultados de las pruebas de imagen estándar son ambiguos o
sospechosos. Sin embargo, hay pocas pruebas que sugieran que la Se demostró el efecto beneficioso de la terapia sistémica preoperatoria
PET/TC podría ser una ayuda útil a las pruebas de imagen estándar del seguida por mastectomía respecto a la terapia sistémica preoperatoria
CMI debido al aumento de riesgo de afectación de los ganglios linfáticos sola en pacientes con CMI en un análisis retrospectivo en el que se
regionales y extensión a distancia de la enfermedad en este grupo notificaron menores tasas de recidiva local y una supervivencia específica
de pacientes.96,97,697,698 No obstante, las localizaciones dudosas o de enfermedad más larga con la estrategia de modalidad combinada.699
sospechosas identificadas mediante PET-FDG/TC u otros métodos de Los resultados de un gran estudio retrospectivo de pacientes con CMI
imagen deben biopsiarse para la confirmación de enfermedad en estadio realizados a lo largo de un periodo de 20 años en The University of Texas
IV siempre que sea posible. La PET-FDG/TC es una recomendación de M.D. Anderson Cancer Center demostraron que el tratamiento inicial con
categoría 2B. El consenso del grupo de expertos es que la PET-FDG/TC quimioterapia basada en doxorrubicina seguido por terapia local (es decir,
puede realizarse al mismo tiempo que la TC diagnóstica. Si se realizan radioterapia o mastectomía o ambas) y quimioterapia posoperatoria
PET-FDG y TC diagnóstica y ambas indican claramente metástasis adicional condujo a una tasa de SLP a los 15 años del 28 %.700
óseas, podrían no ser necesarias la gammagrafía ósea ni la PET con
En un estudio retrospectivo se demostró que la adición de un taxano a
fluoruro sódico/TC.
una pauta basada en antraciclinas mejoró la SLP y la SG en pacientes
Se recomienda el asesoramiento genético si se considera que la paciente con CMI RE-negativo.701 En una revisión sistemática se encontraron
tiene alto riesgo de cáncer de mama hereditario, tal como se define en las pruebas de una asociación entre la intensidad de la terapia preoperatoria
NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and y la probabilidad de una RCp.702 Un estudio de pacientes con CMI, con
Ovarian. metástasis confirmadas citológicamente en los GLA, tratadas con
quimioterapia basada en antraciclinas con o sin un taxano indicó que
alcanzaron una RCp más pacientes de las que recibieron la combinación
antraciclina-taxano en comparación con las que recibieron solo terapia
MS-91

Cáncer de mama
basada en antraciclinas. Además, las pacientes que tuvieron una RCp en beneficio clínico en el CMI.217,710 Los resultados del ensayo
los GLA tuvieron SG y SLP superiores en comparación con las que tenían NEOSPHERE, que incluyó a pacientes con CMI, mostraron aumento de
enfermedad axilar residual.703 las RCp con las pautas que contenían pertuzumab. Por tanto, el grupo
de expertos de la NCCN ha incluido en una nota al pie que puede
El grupo de expertos de la NCCN recomienda terapia sistémica administrarse una pauta con pertuzumab de forma preoperatoria
preoperatoria con una pauta basada en antraciclinas con o sin taxanos en pacientes con CMI HER2-positivo.217
para el tratamiento inicial de pacientes con CMI. El grupo de expertos
recomienda también terminar la quimioterapia programada antes de la La determinación de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante en el
mastectomía. Si no se terminó la quimioterapia preoperatoriamente, debe CMI debe incluir una combinación de exploración física y evaluación
completarse posoperatoriamente. radiológica.
Tratamiento dirigido Cirugía

A todas las mujeres con CMI RH-positivo se les recomienda recibir terapia Las pacientes con un diagnóstico clínico/patológico de CMI deben ser
endocrina secuencialmente después de terminar la terapia sistémica tratadas siempre con quimioterapia antes de la cirugía. Se sabe desde
preoperatoria planificada. hace muchos años que el tratamiento quirúrgico como tratamiento
primario de pacientes con CMI se asocia a malos resultados.711 La
El CMI HER2-positivo se asocia a un mal pronóstico.686,704 En mujeres con disección del GLC no es un método fiable de evaluar los GLA en
enfermedad HER2-positiva, la adición de trastuzumab a la quimioterapia mujeres con CMI.712 El uso de cirugía conservadora de la mama
sistémica primaria se asocia a mejores tasas de respuesta.705-709 En un en pacientes con CMI se ha asociado a malos resultados estéticos y
estudio prospectivo en el que se aleatorizó a mujeres con cánceres datos limitados sugieren que las tasas de recidiva local podrían ser
localmente avanzados, incluidas mujeres con CMI, a quimioterapia mayores en comparación con la mastectomía. No se recomienda la
neoadyuvante basada en antraciclinas con o sin trastuzumab durante 1 terapia conservadora de la mama en pacientes con CMI.
año, se demostró que la adición de trastuzumab mejoró significativamente
la tasa de respuesta y la supervivencia libre de acontecimientos.705 El La mastectomía con disección de los GLA de nivel I/II es el
grupo de expertos de la NCCN recomienda la inclusión de trastuzumab en procedimiento quirúrgico recomendado por el grupo de expertos de la
la pauta de quimioterapia y se recomienda en pacientes con enfermedad NCCN en pacientes que responden a la quimioterapia neoadyuvante. El
HER2-positiva. No hay datos disponibles que indiquen la duración óptima grupo de expertos de la NCCN ha incluido la reconstrucción diferida de
del trastuzumab, específicamente en mujeres con CMI. Sin embargo, de la mama como opción que puede recomendarse en mujeres con CMI
acuerdo con los datos disponibles,705 el grupo de expertos recomienda que se han sometido a una mastectomía radical modificada. La
continuar la terapia con trastuzumab hasta 1 año. reconstrucción de las mamas poco después de la mastectomía podía
comprometer los resultados de la radioterapia posmastectomía.713
Los resultados de ensayos pequeños de fase II indican que otros
agentes dirigidos a HER2 como lapatinib y pertuzumab tienen un
MS-92

Cáncer de mama
En pacientes con CMI que no responden a la terapia sistémica

preoperatoria, generalmente no se recomienda la mastectomía. Debe
valorarse la quimioterapia sistémica adicional y/o la radioterapia
preoperatoria en estas pacientes. Las pacientes con tumores que
responden a esta terapia secundaria deben someterse a mastectomía y
posterior tratamiento como se describió antes.
Radiación
Después de la mastectomía, se recomienda la radioterapia después de
la terminación de la quimioterapia planificada.
La probabilidad de afectación de los ganglios linfáticos locorregionales

es elevada en mujeres con CMI. Para reducir el riesgo de recidiva local,
el grupo de expertos recomienda la radioterapia a la pared torácica y a
la región supraclavicular. Si los ganglios linfáticos mamarios internos
están afectados clínica o patológicamente, la radioterapia debe incluir
los ganglios mamarios internos. Si los ganglios mamarios internos no
están afectados clínica o patológicamente, la inclusión de
dichos ganglios en el campo de radioterapia queda a criterio del
radioncólogo responsable (categoría 3). En la enfermedad
HER2-positiva, puede administrarse trastuzumab de forma simultánea
con la radioterapia.
CMI en estadio IV o recurrente

Las pacientes con CMI en estadio IV o recidivante deben tratarse de
acuerdo con las directrices para cáncer de mama recidivante/en estadio
IV (véanse las NCCN Guidelines for Breast Cancer).
MS-93

Cáncer de mama
toda la mama, no se apreciaron pruebas de recidiva local con una

Cáncer de mama axilar
mediana de seguimiento de 19 meses.
El cáncer de mama oculto que se presenta con metástasis axilares es
una presentación inusual que puede ser difícil desde el punto de vista Las NCCN Guidelines for Occult Primary Cancer proporcionan
diagnóstico y terapéutico. Las pruebas para respaldar recomendaciones orientación sobre el diagnóstico y el estudio inicial de pacientes con una
sobre la asistencia a pacientes que presentan cáncer de mama axilar masa axilar sospechosa sin signos de un tumor primario. Un pequeño
proceden de un número limitado de estudios retrospectivos con subgrupo de estas pacientes podría tener un cáncer primario en la cola
pequeños números de pacientes714-716(véanse también las referencias axilar de la mama. Un adenocarcinoma con ganglios axilares positivos
incluidas). Aunque el tratamiento de mujeres con metástasis axilares de y ganglios mediastínicos en una mujer es altamente sugestivo de cáncer
un tumor primario desconocido típicamente ha conllevado mastectomía primario de mama. Un adenocarcinoma en los ganglios
y disección de los ganglios axilares, algunas de estas pacientes han sido supraclaviculares, el tórax, el peritoneo, el retroperitoneo, el hígado, el
tratadas también satisfactoriamente con disección de los ganglios hueso o el cerebro podría indicar también un cáncer de mama primario
axilares seguida por radioterapia.715,716 en mujeres. Las directrices sugieren el uso de una mamografía y
ecografía mamaria en dichas pacientes.
Las pacientes con una sospecha de cáncer de mama primario oculto
típicamente acudirán al oncólogo después de someterse a una biopsia Se recomiendan los análisis de marcadores inmunohistoquímicos como
inicial: biopsia con aguja gruesa (preferida) y/o AAF. La evaluación RE/RPg y HER2. Los niveles elevados de RE/RPg aportan fuertes
patológica exacta del material biopsiado tiene mucha importancia. Por pruebas de un diagnóstico de cáncer de mama.718 La RM de la mama
tanto, debe consultarse al anatomopatólogo para determinar si el debe valorarse para pacientes con pruebas histopatológicas de cáncer
material de biopsia disponible es adecuado o si es necesario material de de mama cuando la mamografía y la ecografía no sean suficientes para
biopsia adicional (p. ej., biopsia con aguja gruesa, incisional o escisional) evaluar la extensión de la enfermedad. La RM podría ser especialmente
para obtener un diagnóstico exacto y completo. útil en mujeres con tejido mamario denso, ganglios axilares positivos y
sospecha de tumor primario oculto de la mama, o para evaluar la pared
Estudio de posible cáncer primario de mama
torácica.719 Se ha demostrado que la RM de la mama es útil para
La RM de la mama puede facilitar la identificación de un cáncer de
identificar la localización primaria en pacientes con cáncer de mama
mama oculto y puede ayudar a seleccionar aquellos pacientes que
primario oculto y podría facilitar también la conservación de la mama en
tienen más probabilidad de beneficiarse de la mastectomía.717 Por
mujeres seleccionadas al permitir una lumpectomía en lugar de una
ejemplo, en un estudio de 40 pacientes con cáncer de mama
mastectomía.715,720 En un informe, se identificó la localización primaria
demostrado por biopsia en la axila y una mamografía negativa o
utilizando RM en alrededor de la mitad de las mujeres que acudieron
indeterminada, la RM identificó la lesión primaria de la mama en el 70 %
con metástasis axilares, independientemente de la densidad de la
de las pacientes.715 Además, de las 7 pacientes con una RM negativa
mama.721
que posteriormente se sometieron a disección de GLA y radioterapia a
MS-94

Cáncer de mama
Las NCCN Guidelines for Occult Primary Cancer también proporcionan embargo, no hay una situación clínica única en la que el tratamiento del
recomendaciones acerca del estudio adicional, incluida la TC torácica y cáncer de mama se haya optimizado con respecto a maximizar la cura o
abdominal para evaluar las pruebas de metástasis a distancia reducir al mínimo la toxicidad y el desfiguramiento. Por tanto, la
en pacientes diagnosticadas de adenocarcinoma (o carcinoma sin otra participación de paciente/médico en ensayos clínicos prospectivos
especificación) de los ganglios axilares sin pruebas de una lesión permite a los pacientes no solo recibir tratamiento del cáncer de última
primaria de la mama. En especial, se recomiendan la RM y la ecografía generación, sino también contribuir a mejorar los resultados del
de la mama. Debe realizarse también ecografía axilar. tratamiento.
Tratamiento de posible cáncer primario de mama

Las pacientes con enfermedad de mama positiva para RM deben
someterse a evaluación con biopsia guiada por ecografía o RM y recibir
tratamiento de acuerdo con el estadio clínico del cáncer de mama. Las
recomendaciones de tratamiento para las pacientes con enfermedad
negativa para RM se basan en el estado ganglionar. En pacientes con
enfermedad T0, N1, M0, las opciones incluyen mastectomía más
disección ganglionar axilar o disección ganglionar axilar más
radioterapia en toda la mama con o sin irradiación ganglionar. La
quimioterapia sistémica, la terapia endocrina o trastuzumab se
administran de acuerdo con las recomendaciones para la enfermedad
en estadio II o III. Debe valorarse quimioterapia neoadyuvante,
trastuzumab y terapia endocrina en pacientes con enfermedad T0,
N2-N3, M0 seguido por disección ganglionar axilar y mastectomía, como
en las pacientes con enfermedad localmente avanzada.
Resumen
Las opciones terapéuticas para pacientes con cáncer de mama no
invasivo e invasivo son complejas y variadas. En muchas situaciones, la
paciente y el médico tienen la responsabilidad de explorar
conjuntamente y seleccionar la opción más adecuada entre las
alternativas disponibles. Con pocas excepciones, las recomendaciones
de evaluación, tratamiento y seguimiento en estas directrices se basan
en los resultados de ensayos clínicos pasados y presentes. Sin
MS-95

Cáncer de mama
10. Davis KL, Barth RJ, Jr., Gui J, et al. Use of MRI in preoperative
Referencias planning for women with newly diagnosed DCIS: risk or benefit? Ann
Surg Oncol 2012;19:3270-3274. Available at:
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22911365.
Clin 2020;70:7-30. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31912902 11. Pilewskie M, Olcese C, Eaton A, et al. Perioperative breast MRI is
not associated with lower locoregional recurrence rates in DCIS patients
2. U.S. National Library of Medicine-Key MEDLINE® Indicators.
treated with or without radiation. Ann Surg Oncol 2014;21:1552-1560.
Available at: http://www.nlm.nih.gov/bsd/bsd_key.html.
Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24385207.
3. http://www.cap.org. Accessed January, 2019.
12. Waddell BE, Stomper PC, DeFazio JL, et al. Postexcision
4. Kerlikowske K, Molinaro AM, Gauthier ML, et al. Biomarker expression mammography is indicated after resection of ductal carcinoma-in-situ of
and risk of subsequent tumors after initial ductal carcinoma in situ the breast. Ann Surg Oncol 2000;7:665-668. Available at:
diagnosis. J Natl Cancer Inst 2010;102:627-637. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11034243.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20427430.
13. Cody HS, Van Zee KJ. Point: sentinel lymph node biopsy is indicated
5. Stackievicz R, Paran H, Bernheim J, et al. Prognostic significance of for patients with DCIS. J Natl Compr Canc Netw 2003;1:199-206.
HER-2/neu expression in patients with ductal carcinoma in situ. Isr Med Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19768878.
Assoc J 2010;12:290-295. Available at:
14. Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, Kane RL. Ductal carcinoma in situ
of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes.
6. Zhou W, Jirstrom K, Johansson C, et al. Long-term survival of women J Natl Cancer Inst 2010;102:170-178. Available at:
with basal-like ductal carcinoma in situ of the breast: a population-based http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20071685.
cohort study. BMC Cancer 2010;10:653. Available at:
15. Edge SB, Sheldon DG. Counterpoint: sentinel lymph node biopsy is
not indicated for ductal carcinoma in situ. J Natl Compr Canc Netw
7. Lari SA, Kuerer HM. Biological markers in DCIS and risk of breast 2003;1:207-212. Available at:
recurrence: A systematic review. J Cancer 2011;2:232-261. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19768879.
16. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of
8. Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB, et al. MRI for diagnosis of pure Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node
ductal carcinoma in situ: a prospective observational study. Lancet biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:7703-7720.
2007;370:485-492. Available at: Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16157938.
17. Brennan ME, Turner RM, Ciatto S, et al. Ductal carcinoma in situ at
9. Allen LR, Lago-Toro CE, Hughes JH, et al. Is there a role for MRI in core-needle biopsy: meta-analysis of underestimation and predictors of
the preoperative assessment of patients with DCIS? Ann Surg Oncol invasive breast cancer. Radiology 2011;260:119-128. Available at:
2010;17:2395-2400. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21493791.
MS-96

Cáncer de mama
18. Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, et al. Breast-conserving treatment 24. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al. Long-term outcomes of
with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP
of European Organisation for Research and Treatment of Cancer B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst
randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer 2011;103:478-488. Available at:
Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21398619.
2006;24:3381-3387. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16801628. 25. McCormick B, Winter K, Hudis C, et al. RTOG 9804: a prospective
randomized trial for good-risk ductal carcinoma in situ comparing
19. Emdin SO, Granstrand B, Ringberg A, et al. SweDCIS: Radiotherapy radiotherapy with observation. J Clin Oncol 2015;33:709-715. Available
after sector resection for ductal carcinoma in situ of the breast. Results at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25605856.
of a randomised trial in a population offered mammography screening.
Acta Oncol 2006;45:536-543. Available at: 26. Holmberg L, Garmo H, Granstrand B, et al. Absolute risk reductions
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16864166. for local recurrence after postoperative radiotherapy after sector
resection for ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol
20. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Lumpectomy and radiation 2008;26:1247-1252. Available at:
therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18250350.
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol
1998;16:441-452. Available at: 27. Goodwin A, Parker S, Ghersi D, Wilcken N. Post-operative
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9469327. radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast--a systematic
review of the randomised trials. Breast 2009;18:143-149. Available at:
21. Houghton J, George WD, Cuzick J, et al. Radiotherapy and http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19447038.
tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of
the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised controlled 28. Narod SA, Iqbal J, Giannakeas V, et al. Breast Cancer Mortality After
trial. Lancet 2003;362:95-9102. Available at: a Diagnosis of Ductal Carcinoma In Situ. JAMA Oncol 2015;1:888-896.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12867108. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26291673.
22. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al. Radiotherapy in breast- 29. Sagara Y, Freedman RA, Vaz-Luis I, et al. Patient Prognostic Score
conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the and Associations With Survival Improvement Offered by Radiotherapy
EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer After Breast-Conserving Surgery for Ductal Carcinoma In Situ: A
Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet Population-Based Longitudinal Cohort Study. J Clin Oncol 2016;34:1190-
2000;355:528-533. Available at: 1196. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26834064.
30. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM, et al. Impact of a higher
23. Cuzick J, Sestak I, Pinder SE, et al. Effect of tamoxifen and radiation dose on local control and survival in breast-conserving therapy
radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: of early breast cancer: 10-year results of the randomized boost versus
long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol 2011;12:21- no boost EORTC 22881-10882 trial. J Clin Oncol 2007;25:3259-3265.
29. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21145284. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17577015.
MS-97

Cáncer de mama
31. Bartelink H, Maingon P, Poortmans P, et al. Whole-breast irradiation 38. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al. The influence of margin
with or without a boost for patients treated with breast-conserving width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J
surgery for early breast cancer: 20-year follow-up of a randomised phase Med 1999;340:1455-1461. Available at:
3 trial. Lancet Oncol 2015;16:47-56. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10320383.
39. Hughes LL, Wang M, Page DL, et al. Local excision alone without
32. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, et al. Role of a 10-Gy boost in irradiation for ductal carcinoma in situ of the breast: a trial of the Eastern
the conservative treatment of early breast cancer: results of a Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2009;27:5319-5324.
randomized clinical trial in Lyon, France. J Clin Oncol 1997;15:963-968. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19826126.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9060534.
40. MacDonald HR, Silverstein MJ, Mabry H, et al. Local control in ductal
33. Polgar C, Fodor J, Orosz Z, et al. Electron and high-dose-rate carcinoma in situ treated by excision alone: incremental benefit of larger
brachytherapy boost in the conservative treatment of stage I-II breast margins. Am J Surg 2005;190:521-525. Available at:
cancer first results of the randomized Budapest boost trial. Strahlenther http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16164913.
Onkol 2002;178:615-623. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12426672. 41. Dunne C, Burke JP, Morrow M, Kell MR. Effect of margin status on
local recurrence after breast conservation and radiation therapy for
34. Moran MS, Zhao Y, Ma S, et al. Association of Radiotherapy Boost ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 2009;27:1615-1620. Available at:
for Ductal Carcinoma In Situ With Local Control After Whole-Breast http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19255332.
Radiotherapy. JAMA Oncol 2017. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28358936. 42. Van Zee KJ, Subhedar P, Olcese C, et al. Relationship between
margin width and recurrence of ductal carcinoma in situ: Analysis of
35. Di Saverio S, Catena F, Santini D, et al. 259 Patients with DCIS of 2996 women treated with breast-conserving surgery for 30 years. Ann
the breast applying USC/Van Nuys prognostic index: a retrospective Surg 2015;262:623-631. Available at:
review with long term follow up. Breast Cancer Res Treat 2008;109:405- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26366541.
416. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17687650.
43. Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al. Society of Surgical Oncology-
36. Gilleard O, Goodman A, Cooper M, et al. The significance of the Van American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical
Nuys prognostic index in the management of ductal carcinoma in situ. Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving
World J Surg Oncol 2008;6:61-61. Available at: Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma in Situ. Pract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18564426. Radiat Oncol 2016;6:287-295. Available at:
37. Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al. A prognostic index for
ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 1996;77:2267-2274. 44. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for the
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8635094. prevention of breast cancer: current status of the National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst
2005;97:1652-1662. Available at:
MS-98

Cáncer de mama
45. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for 52. Esserman L. Integration of imaging in the management of breast
prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant cancer. J Clin Oncol 2005;23:1601-1602. Available at:
Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1371- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15755961.
53. Gundry KR. The application of breast MRI in staging and screening
46. Tan-Chiu E, Wang J, Costantino JP, et al. Effects of tamoxifen on for breast cancer. Oncology (Williston Park) 2005;19:159-169. Available
benign breast disease in women at high risk for breast cancer. J Natl at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15770888.
Cancer Inst 2003;95:302-307. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12591986. 54. Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, et al. Accuracy and surgical
impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging:
47. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and
cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the multicentric cancer. J Clin Oncol 2008;26:3248-3258. Available at:
randomised trials. Lancet 2005;365:1687-1717. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18474876.
55. Weber JJ, Bellin LS, Milbourn DE, et al. Selective preoperative
48. Allred DC, Bryant J, Land S, et al. Estrogen receptor expression as a magnetic resonance imaging in women with breast cancer: no reduction
predictive marker of the effectiveness of tamoxifen in the treatment of in the reoperation rate. Arch Surg 2012;147:834-839. Available at:
DCIS: Findings from the NSABP Protocol B-24 [abstract]. Breast Cancer http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22987175.
Res Treat 2002;76(Suppl 1):Abstract A30. Available at:
56. Feigelson HS, James TA, Single RM, et al. Factors associated with
49. Forbes JF, Sestak I, Howell A, et al. Anastrozole versus tamoxifen the frequency of initial total mastectomy: results of a multi-institutional
for the prevention of locoregional and contralateral breast cancer in study. J Am Coll Surg 2013;216:966-975. Available at:
postmenopausal women with locally excised ductal carcinoma in situ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23490543.
(IBIS-II DCIS): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2015.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26686313. 57. Katipamula R, Degnim AC, Hoskin T, et al. Trends in mastectomy
rates at the Mayo Clinic Rochester: effect of surgical year and
50. Margolese RG, Cecchini RS, Julian TB, et al. Anastrozole versus preoperative magnetic resonance imaging. J Clin Oncol 2009;27:4082-
tamoxifen in postmenopausal women with ductal carcinoma in situ 4088. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19636020.
undergoing lumpectomy plus radiotherapy (NSABP B-35): a randomised,
double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet 2015. Available at: 58. Sorbero ME, Dick AW, Beckjord EB, Ahrendt G. Diagnostic breast
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26686957. magnetic resonance imaging and contralateral prophylactic mastectomy.
Ann Surg Oncol 2009;16:1597-1605. Available at:
51. Louie RJ, Tonneson JE, Gowarty M, et al. Complete blood counts, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19330381.
liver function tests, and chest x-rays as routine screening in early-stage
breast cancer: value added or just cost? Breast Cancer Res Treat 2015. 59. Miller BT, Abbott AM, Tuttle TM. The influence of preoperative MRI
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26467045. on breast cancer treatment. Ann Surg Oncol 2012;19:536-540. Available
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21751044.
MS-99

Cáncer de mama
60. Peters NH, van Esser S, van den Bosch MA, et al. Preoperative MRI 67. Wilkinson NW, Shahryarinejad A, Winston JS, et al. Concordance
and surgical management in patients with nonpalpable breast cancer: with breast cancer pathology reporting practice guidelines. J Am Coll
the MONET - randomised controlled trial. Eur J Cancer 2011;47:879- Surg 2003;196:38-43. Available at:
886. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21195605. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517547.
61. Turnbull LW, Brown SR, Olivier C, et al. Multicentre randomised 68. Baucom DH, Porter LS, Kirby JS, et al. Psychosocial issues
controlled trial examining the cost-effectiveness of contrast-enhanced confronting young women with breast cancer. Breast Dis 2005;23:103-
high field magnetic resonance imaging in women with primary breast 113. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16823173.
cancer scheduled for wide local excision (COMICE). Health Technol
Assess 2010;14:1-182. Available at: 69. Dunn J, Steginga SK. Young women's experience of breast cancer:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20025837. defining young and identifying concerns. Psychooncology 2000;9:137-
62. Fischer U, Zachariae O, Baum F, et al. The influence of preoperative
MRI of the breasts on recurrence rate in patients with breast cancer. Eur 70. Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, et al. Breast cancer in younger
Radiol 2004;14:1725-1731. Available at: women: reproductive and late health effects of treatment. J Clin Oncol
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15248080. 2003;21:4184-4193. Available at:
63. Solin LJ, Orel SG, Hwang W-T, et al. Relationship of breast magnetic
resonance imaging to outcome after breast-conservation treatment with 71. Gorman JR, Bailey S, Pierce JP, Su HI. How do you feel about
radiation for women with early-stage invasive breast carcinoma or ductal fertility and parenthood? The voices of young female cancer survivors. J
carcinoma in situ. J Clin Oncol 2008;26:386-391. Available at: Cancer Surviv 2012;6:200-209. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18202414. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22179785.
64. Bleicher RJ, Ciocca RM, Egleston BL, et al. Association of routine 72. Howard-Anderson J, Ganz PA, Bower JE, Stanton AL. Quality of life,
pretreatment magnetic resonance imaging with time to surgery, fertility concerns, and behavioral health outcomes in younger breast
mastectomy rate, and margin status. J Am Coll Surg 2009;209:180-187; cancer survivors: a systematic review. J Natl Cancer Inst 2012;104:386-
quiz 294-185. Available at: 405. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22271773.
73. Kranick JA, Schaefer C, Rowell S, et al. Is pregnancy after breast
65. Turnbull L, Brown S, Harvey I, et al. Comparative effectiveness of cancer safe? Breast J 2010;16:404-411. Available at:
MRI in breast cancer (COMICE) trial: a randomised controlled trial. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20522097.
Lancet 2010;375:563-571. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20159292. 74. Sukumvanich P, Case LD, Van Zee K, et al. Incidence and time
course of bleeding after long-term amenorrhea after breast cancer
66. White J, Morrow M, Moughan J, et al. Compliance with breast- treatment: a prospective study. Cancer 2010;116:3102-3111. Available
conservation standards for patients with early-stage breast carcinoma. at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20564648.
Cancer 2003;97:893-904. Available at:
MS-100

Cáncer de mama
75. Quinn GP, Block RG, Clayman ML, et al. If you did not document it, it 83. Lee S, Ozkavukcu S, Heytens E, et al. Value of early referral to
did not happen: rates of documentation of discussion of infertility risk in fertility preservation in young women with breast cancer. J Clin Oncol
adolescent and young adult oncology patients' medical records. J Oncol 2010;28:4683-4686. Available at:
Pract 2015;11:137-144. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20876425.
84. Peate M, Meiser B, Friedlander M, et al. It's now or never: fertility-
76. Yee S, Abrol K, McDonald M, et al. Addressing oncofertility needs: related knowledge, decision-making preferences, and treatment
views of female cancer patients in fertility preservation. J Psychosoc intentions in young women with breast cancer--an Australian fertility
Oncol 2012;30:331-346. Available at: decision aid collaborative group study. J Clin Oncol 2011;29:1670-1677.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22571247. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21444865.
77. Yeomanson DJ, Morgan S, Pacey AA. Discussing fertility 85. Blumenfeld Z, Evron A. Preserving fertility when choosing
preservation at the time of cancer diagnosis: dissatisfaction of young chemotherapy regimens - the role of gonadotropin-releasing hormone
females. Pediatr Blood Cancer 2013;60:1996-2000. Available at: agonists. Expert Opin Pharmacother 2015;16:1009-1020. Available at:
78. Loren AW, Mangu PB, Beck LN, et al. Fertility preservation for 86. Del Mastro L, Lambertini M. Temporary Ovarian Suppression With
patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist During Chemotherapy for
practice guideline update. J Clin Oncol 2013;31:2500-2510. Available at: Fertility Preservation: Toward the End of the Debate? Oncologist
79. Cruz MR, Prestes JC, Gimenes DL, Fanelli MF. Fertility preservation
in women with breast cancer undergoing adjuvant chemotherapy: a 87. Lambertini M, Peccatori FA, Moore HC, Del Mastro L. Reply to the
systematic review. Fertil Steril 2010;94:138-143. Available at: letter to the editor 'Can ovarian suppression with gonadotropin releasing
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339000. hormone analogs (GnRHa) preserve fertility in cancer patients?' by
Rodriguez-Wallberg et al. Ann Oncol 2015. Available at:
80. Dunn L, Fox KR. Techniques for fertility preservation in patients with http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26646756.
breast cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21:68-73. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19125006. 88. Moore HC, Unger JM, Phillips KA, et al. Goserelin for ovarian
protection during breast-cancer adjuvant chemotherapy. N Engl J Med
81. Oktem O, Oktay K. Fertility preservation for breast cancer patients. 2015;372:923-932. Available at:
Semin Reprod Med 2009;27:486-492. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19806518. 89. Moffat R, Guth U. Preserving fertility in patients undergoing treatment
for breast cancer: current perspectives. Breast Cancer (Dove Med Press)
82. Redig AJ, Brannigan R, Stryker SJ, et al. Incorporating fertility 2014;6:93-101. Available at:
preservation into the care of young oncology patients. Cancer http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25114587.
2011;117:4-10. Available at:
MS-101

Cáncer de mama
90. Oktay K, Turan V, Bedoschi G, et al. Fertility Preservation Success 98. Wahl RL, Siegel BA, Coleman RE, Gatsonis CG. Prospective
Subsequent to Concurrent Aromatase Inhibitor Treatment and Ovarian multicenter study of axillary nodal staging by positron emission
Stimulation in Women With Breast Cancer. J Clin Oncol 2015;33:2424- tomography in breast cancer: a report of the staging breast cancer with
2429. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26101247. PET Study Group. J Clin Oncol 2004;22:277-285. Available at:
91. Baseline staging tests in primary breast cancer: Practice guideline
report # 1-14: Members of the Breast Cancer Disease Site Group. 99. Arriagada R, Le MG, Rochard F, Contesso G. Conservative
treatment versus mastectomy in early breast cancer: patterns of failure
92. Ravaioli A, Pasini G, Polselli A, et al. Staging of breast cancer: new with 15 years of follow-up data. Institut Gustave-Roussy Breast Cancer
recommended standard procedure. Breast Cancer Res Treat Group. J Clin Oncol 1996;14:1558-1564. Available at:
100. Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of
93. Puglisi F, Follador A, Minisini AM, et al. Baseline staging tests after a differences in the extent of surgery for early breast cancer on local
new diagnosis of breast cancer: further evidence of their limited recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials.
indications. Ann Oncol 2005;16:263-266. Available at: Lancet 2005;366:2087-2106. Available at:
94. Brothers JM, Kidwell KM, Brown RK, Henry NL. Incidental radiologic 101. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a
findings at breast cancer diagnosis and likelihood of disease recurrence. randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and
Breast Cancer Res Treat 2016;155:395-403. Available at: lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26797222. N Engl J Med 2002;347:1233-1241. Available at:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa022152.
95. Kumar R, Chauhan A, Zhuang H, et al. Clinicopathologic factors
associated with false negative FDG-PET in primary breast cancer. 102. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of
Breast Cancer Res Treat 2006;98:267-274. Available at: a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16555126. mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-1232.
96. Podoloff DA, Advani RH, Allred C, et al. NCCN task force report:
positron emission tomography (PET)/computed tomography (CT) 103. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative G, Darby S, McGale P,
scanning in cancer. J Natl Compr Canc Netw 2007;5 Suppl 1:1-1. et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17509259. recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual
patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet
97. Rosen EL, Eubank WB, Mankoff DA. FDG PET, PET/CT, and breast 2011;378:1707-1716. Available at:
cancer imaging. Radiographics 2007;27 Suppl 1:S215-229. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22019144.
MS-102

Cáncer de mama
104. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical 111. Litiere S, Werutsky G, Fentiman IS, et al. Breast conserving therapy
Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the
on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in EORTC 10801 phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:412-419.
stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol 2014;32:1507-1515. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22373563.
112. Agarwal S, Pappas L, Neumayer L, et al. Effect of breast
105. Fourquet A, Campana F, Zafrani B, et al. Prognostic factors of conservation therapy vs mastectomy on disease-specific survival for
breast recurrence in the conservative management of early breast early-stage breast cancer. JAMA Surg 2014;149:267-274. Available at:
cancer: a 25-year follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:719- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24429935.
113. Hwang ES, Lichtensztajn DY, Gomez SL, et al. Survival after
106. Komoike Y, Akiyama F, Iino Y, et al. Ipsilateral breast tumor lumpectomy and mastectomy for early stage invasive breast cancer: the
recurrence (IBTR) after breast-conserving treatment for early breast effect of age and hormone receptor status. Cancer 2013;119:1402-1411.
cancer: risk factors and impact on distant metastases. Cancer Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23359049.
2006;106:35-41. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16333848. 114. Hartmann-Johnsen OJ, Karesen R, Schlichting E, Nygard JF.
Survival is better after breast conserving therapy than mastectomy for
107. Zhou P, Gautam S, Recht A. Factors affecting outcome for young early stage breast cancer: A registry-based follow-up study of Norwegian
women with early stage invasive breast cancer treated with breast- women Primary operated between 1998 and 2008. Ann Surg Oncol
conserving therapy. Breast Cancer Res Treat 2007;101:51-57. Available 2015;22:3836-3845. Available at:
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16821084. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25743325.
108. Golshan M, Miron A, Nixon AJ, et al. The prevalence of germline 115. Chatterjee A, Pyfer B, Czerniecki B, et al. Early postoperative
BRCA1 and BRCA2 mutations in young women with breast cancer outcomes in lumpectomy versus simple mastectomy. J Surg Res
undergoing breast-conservation therapy. Am J Surg 2006;192:58-62. 2015;198:143-148. Available at:
116. Recht A. Contralateral prophylactic mastectomy: caveat emptor. J
109. Kroman N, Holtveg H, Wohlfahrt J, et al. Effect of breast-conserving Clin Oncol 2009;27:1347-1349. Available at:
therapy versus radical mastectomy on prognosis for young women with http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19224834.
breast carcinoma. Cancer 2004;100:688-693. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14770422. 117. Bedrosian I, Hu CY, Chang GJ. Population-based study of
contralateral prophylactic mastectomy and survival outcomes of breast
110. Blichert-Toft M, Nielsen M, During M, et al. Long-term results of cancer patients. J Natl Cancer Inst 2010;102:401-409. Available at:
breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20185801.
cancer: 20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82TM
protocol. Acta Oncol 2008;47:672-681. Available at: 118. Jatoi I, Parsons HM. Contralateral prophylactic mastectomy and its
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18465335. association with reduced mortality: evidence for selection bias. Breast
Cancer Res Treat 2014;148:389-396. Available at:
MS-103

Cáncer de mama
119. Portschy PR, Kuntz KM, Tuttle TM. Survival outcomes after 125. Land SR, Kopec JA, Julian TB, et al. Patient-reported outcomes in
contralateral prophylactic mastectomy: a decision analysis. J Natl Cancer sentinel node-negative adjuvant breast cancer patients receiving
Inst 2014;106. Available at: sentinel-node biopsy or axillary dissection: National Surgical Adjuvant
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25031308 Breast and Bowel Project phase III protocol B-32. J Clin Oncol
2010;28:3929-3936. Available at:
120. Fayanju OM, Stoll CR, Fowler S, et al. Contralateral prophylactic http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20679600.
mastectomy after unilateral breast cancer: a systematic review and
meta-analysis. Ann Surg 2014;260:1000-1010. Available at: 126. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24950272. trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in
operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst
121. Deutsch M, Land S, Begovic M, Sharif S. The incidence of arm 2006;98:599-609. Available at:
edema in women with breast cancer randomized on the National Surgical http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16670385.
Adjuvant Breast and Bowel Project study B-04 to radical mastectomy
versus total mastectomy and radiotherapy versus total mastectomy 127. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison
alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:1020-1024. Available at: of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18029105. N Engl J Med 2003;349:546-553. Available at:
122. Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI, et al. Post-operative arm
morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC randomised trial 128. Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, et al. Locoregional recurrence
comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in
management of patients with early breast cancer. Breast Cancer Res patients with sentinel lymph node metastases: the American College of
Treat 2006;95:279-293. Available at: Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16163445. 2010;252:426-432; discussion 432-423. Available at:
123. Lucci A, McCall LM, Beitsch PD, et al. Surgical complications
associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary 129. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no
lymph node dissection compared with SLND alone in the American axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel
College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. J Clin Oncol node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 2011;305:569-575.
130. Giuliano AE, Ballman K, McCall L, et al. Locoregional Recurrence
124. Ashikaga T, Krag DN, Land SR, et al. Morbidity results from the After Sentinel Lymph Node Dissection With or Without Axillary Dissection
NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus in Patients With Sentinel Lymph Node Metastases: Long-term Follow-up
axillary dissection. J Surg Oncol 2010;102:111-118. Available at: From the American College of Surgeons Oncology Group (Alliance)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20648579. ACOSOG Z0011 Randomized Trial. Ann Surg 2016;264:413-420.
Available at:
MS-104

Cáncer de mama
131. Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, et al. Axillary dissection versus no 138. Antonini N, Jones H, Horiot JC, et al. Effect of age and radiation
axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases dose on local control after breast conserving treatment: EORTC trial
(IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol 22881-10882. Radiother Oncol 2007;82:265-271. Available at:
139. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al. Recurrence rates after
132. Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, et al. Radiotherapy or treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without
surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer additional radiation. N Engl J Med 2001;345:1378-1387. Available at:
(EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11794170.
label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol 2014;15:1303-1310.
Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25439688. 140. Pignol JP, Olivotto I, Rakovitch E, et al. A multicenter randomized
trial of breast intensity-modulated radiation therapy to reduce acute
133. Rocha RD, Girardi AR, Pinto RR, de Freitas VA. Axillary ultrasound radiation dermatitis. J Clin Oncol 2008;26:2085-2092. Available at:
and fine-needle aspiration in preoperative staging of axillary lymph nodes http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18285602.
in patients with invasive breast cancer. Radiol Bras 2015;48:345-352.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26811550. 141. Mukesh MB, Barnett GC, Wilkinson JS, et al. Randomized
controlled trial of intensity-modulated radiotherapy for early breast
134. Axelsson CK, Mouridsen HT, Zedeler K. Axillary dissection of level I cancer: 5-year results confirm superior overall cosmesis. J Clin Oncol
and II lymph nodes is important in breast cancer classification. The 2013;31:4488-4495. Available at:
Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). Eur J Cancer http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24043742.
1992;28A:1415-1418. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1515262. 142. Mulliez T, Veldeman L, van Greveling A, et al. Hypofractionated
whole breast irradiation for patients with large breasts: a randomized trial
135. Kiricuta CI, Tausch J. A mathematical model of axillary lymph node comparing prone and supine positions. Radiother Oncol 2013;108:203-
involvement based on 1446 complete axillary dissections in patients with 208. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24044803.
breast carcinoma. Cancer 1992;69:2496-2501. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1568171. 143. Group ST, Bentzen SM, Agrawal RK, et al. The UK Standardisation
of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy
136. Giuliano AE, Hawes D, Ballman KV, et al. Association of occult hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial.
metastases in sentinel lymph nodes and bone marrow with survival Lancet 2008;371:1098-1107. Available at:
among women with early-stage invasive breast cancer. JAMA http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18355913.
2011;306:385-393. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21791687. 144. Group ST, Bentzen SM, Agrawal RK, et al. The UK Standardisation
of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy
137. American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer staging hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial.
manual, Seventh Edition (2010) published by Springer Lancet Oncol 2008;9:331-341. Available at:
Science+Business Media, LLC. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18356109.
MS-105

Cáncer de mama
145. Owen JR, Ashton A, Bliss JM, et al. Effect of radiotherapy fraction 152. McCormick B. Partial-breast radiation for early staged breast
size on tumour control in patients with early-stage breast cancer after cancers: hypothesis, existing data, and a planned phase III trial. J Natl
local tumour excision: long-term results of a randomised trial. Lancet Compr Canc Netw 2005;3:301-307. Available at:
Oncol 2006;7:467-471. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16002002.
153. Smith BD, Arthur DW, Buchholz TA, et al. Accelerated partial breast
146. Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, et al. Long-term results of irradiation consensus statement from the American Society for Radiation
hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med Oncology (ASTRO). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:987-1001.
154. Shaitelman SF, Vicini FA, Beitsch P, et al. Five-year outcome of
147. Haviland JS, Owen JR, Dewar JA, et al. The UK Standardisation of patients classified using the American Society for Radiation Oncology
Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for consensus statement guidelines for the application of accelerated partial
treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two breast irradiation: an analysis of patients treated on the American
randomised controlled trials. Lancet Oncol 2013;14:1086-1094. Available Society of Breast Surgeons MammoSite Registry Trial. Cancer
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24055415. 2010;116:4677-4685. Available at:
148. Vrieling C, Collette L, Fourquet A, et al. The influence of patient,
tumor and treatment factors on the cosmetic results after breast- 155. Vicini F, Arthur D, Wazer D, et al. Limitations of the American
conserving therapy in the EORTC 'boost vs. no boost' trial. EORTC Society of Therapeutic Radiology and Oncology consensus panel
Radiotherapy and Breast Cancer Cooperative Groups. Radiother Oncol guidelines on the use of accelerated partial breast irradiation. Int J
2000;55:219-232. Available at: Radiat Oncol Biol Phys 2010. Available at:
149. Jones HA, Antonini N, Hart AA, et al. Impact of pathological 156. Bellon JR, Come SE, Gelman RS, et al. Sequencing of
characteristics on local relapse after breast-conserving therapy: a chemotherapy and radiation therapy in early-stage breast cancer:
subgroup analysis of the EORTC boost versus no boost trial. J Clin updated results of a prospective randomized trial. J Clin Oncol
Oncol 2009;27:4939-4947. Available at: 2005;23:1934-1940. Available at:
150. Whelan TJ, Olivotto IA, Parulekar WR, et al. Regional nodal 157. Recht A, Come SE, Henderson IC, et al. The sequencing of
irradiation in early-stage breast cancer. N Engl J Med 2015;373:307-316. chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for early-
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26200977. stage breast cancer. N Engl J Med 1996;334:1356-1361. Available at:
151. Poortmans PM, Collette S, Kirkove C, et al. Internal mammary and
medial supraclavicular irradiation in breast cancer. New England Journal 158. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al. Lumpectomy plus
of Medicine 2015;373:317-327. Available at: tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415369. with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351:971-977. Available at:
MS-106

Cáncer de mama
159. Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al. Lumpectomy plus 166. Recht A, Edge SB, Solin LJ, et al. Postmastectomy radiotherapy:
tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology.
early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol J Clin Oncol 2001;19:1539-1569. Available at:
167. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative G, McGale P, Taylor C,
160. Fyles AW, McCready DR, Manchul LA, et al. Tamoxifen with or et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-
without breast irradiation in women 50 years of age or older with early year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of
breast cancer. N Engl J Med 2004;351:963-970. Available at: individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet
161. Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJ, et al. Breast-conserving surgery
with or without irradiation in women aged 65 years or older with early 168. Huang EH, Tucker SL, Strom EA, et al. Postmastectomy radiation
breast cancer (PRIME II): a randomised controlled trial. Lancet Oncol improves local-regional control and survival for selected patients with
2015;16:266-273. Available at: locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25637340. and mastectomy. J Clin Oncol 2004;22:4691-4699. Available at:
162. Hellman S. Stopping metastases at their source. N Engl J Med
1997;337:996-997. Available at: 169. McGuire SE, Gonzalez-Angulo AM, Huang EH, et al.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9309106. Postmastectomy radiation improves the outcome of patients with locally
advanced breast cancer who achieve a pathologic complete response to
163. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Postoperative neoadjuvant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:1004-
radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who 1009. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17418973.
receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative
Group 82b Trial. N Engl J Med 1997;337:949-955. Available at: 170. Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. Is the benefit of
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9395428. postmastectomy irradiation limited to patients with four or more positive
nodes, as recommended in international consensus reports? A subgroup
164. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, et al. Postoperative analysis of the DBCG 82 b&c randomized trials. Radiother Oncol
radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given 2007;82:247-253. Available at:
adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17306393.
82c randomised trial. Lancet 1999;353:1641-1648. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335782. 171. Nielsen HM, Overgaard M, Grau C, et al. Study of failure pattern
among high-risk breast cancer patients with or without postmastectomy
165. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al. Locoregional radiation radiotherapy in addition to adjuvant systemic therapy: long-term results
therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant from the Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82 b and c
chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized trial. J randomized studies. J Clin Oncol 2006;24:2268-2275. Available at:
Natl Cancer Inst 2005;97:116-126. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16618947.
MS-107

Cáncer de mama
172. Jagsi R, Raad RA, Goldberg S, et al. Locoregional recurrence rates 179. Antony AK, McCarthy CM, Cordeiro PG, et al. Acellular human
and prognostic factors for failure in node-negative patients treated with dermis implantation in 153 immediate two-stage tissue expander breast
mastectomy: implications for postmastectomy radiation. Int J Radiat reconstructions: determining the incidence and significant predictors of
Oncol Biol Phys 2005;62:1035-1039. Available at: complications. Plast Reconstr Surg 2010;125:1606-1614. Available at:
173. Abdulkarim BS, Cuartero J, Hanson J, et al. Increased risk of 180. Ahmed S, Snelling A, Bains M, Whitworth IH. Breast reconstruction.
locoregional recurrence for women With T1-2N0 triple-negative breast BMJ 2005;330:943-948. Available at:
cancer treated with modified radical mastectomy without adjuvant http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15845976.
radiation therapy compared with breast-conserving therapy. Journal of
Clinical Oncology 2011;29:2852-2858. Available at: 181. Edlich RF, Winters KL, Faulkner BC, et al. Advances in breast
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21670451. reconstruction after mastectomy. J Long Term Eff Med Implants
2005;15:197-207. Available at:
174. McLaughlin JM, Anderson RT, Ferketich AK, et al. Effect on survival http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15777171.
of longer intervals between confirmed diagnosis and treatment initiation
among low-income women with breast cancer. J Clin Oncol 182. Pennington DG. Breast reconstruction after mastectomy: current
2012;30:4493-4500. Available at: state of the art. ANZ J Surg 2005;75:454-458. Available at:
175. Liu AS, Kao HK, Reish RG, et al. Postoperative complications in 183. Chang DW. Breast Reconstruction with Microvascular MS-TRAM
prosthesis-based breast reconstruction using acellular dermal matrix. and DIEP Flaps. Arch Plast Surg 2012;39:3-10. Available at:
Plast Reconstr Surg 2011;127:1755-1762. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22783484.
184. Kronowitz SJ, Robb GL. Radiation therapy and breast
176. McCarthy CM, Mehrara BJ, Riedel E, et al. Predicting complications reconstruction: a critical review of the literature. Plast Reconstr Surg
following expander/implant breast reconstruction: an outcomes analysis 2009;124:395-408. Available at:
based on preoperative clinical risk. Plast Reconstr Surg 2008;121:1886- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19644254.
185. Tran NV, Chang DW, Gupta A, et al. Comparison of immediate and
177. Cowen D, Gross E, Rouannet P, et al. Immediate post-mastectomy delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving
breast reconstruction followed by radiotherapy: risk factors for postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg 2001;108:78-82.
complications. Breast Cancer Res Treat 2010;121:627-634. Available at: Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11420508.
186. Mehta VK, Goffinet D. Postmastectomy radiation therapy after
178. Woerdeman LA, Hage JJ, Hofland MM, Rutgers EJ. A prospective TRAM flap breast reconstruction. Breast J 2004;10:118-122. Available
assessment of surgical risk factors in 400 cases of skin-sparing at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15009038.
mastectomy and immediate breast reconstruction with implants to
establish selection criteria. Plast Reconstr Surg 2007;119:455-463.
MS-108

Cáncer de mama
187. Berry T, Brooks S, Sydow N, et al. Complication rates of radiation 194. Gerber B, Krause A, Dieterich M, et al. The oncological safety of
on tissue expander and autologous tissue breast reconstruction. Ann skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex
Surg Oncol 2010;17 Suppl 3:202-210. Available at: and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Ann Surg
188. Francis SH, Ruberg RL, Stevenson KB, et al. Independent risk
factors for infection in tissue expander breast reconstruction. Plast 195. Mallon P, Feron JG, Couturaud B, et al. The role of nipple-sparing
Reconstr Surg 2009;124:1790-1796. Available at: mastectomy in breast cancer: a comprehensive review of the literature.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19952635. Plast Reconstr Surg 2013;131:969-984. Available at:
189. Colwell AS, Damjanovic B, Zahedi B, et al. Retrospective review of
331 consecutive immediate single-stage implant reconstructions with 196. Piper M, Peled AW, Foster RD, et al. Total skin-sparing
acellular dermal matrix: indications, complications, trends, and costs. mastectomy: A aystematic review of oncologic outcomes and
Plast Reconstr Surg 2011;128:1170-1178. Available at: postoperative complications. Ann Plast Surg 2013. Available at:
190. Garcia-Etienne CA, Cody Iii HS, Disa JJ, et al. Nipple-sparing 197. Toth BA, Forley BG, Calabria R. Retrospective study of the skin-
mastectomy: initial experience at the Memorial Sloan-Kettering Cancer sparing mastectomy in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg
Center and a comprehensive review of literature. Breast J 2009;15:440- 1999;104:77-84. Available at:
449. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19496781. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10597677.
191. Petit JY, Veronesi U, Orecchia R, et al. Nipple sparing mastectomy 198. Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH, et al. The use of skin sparing
with nipple areola intraoperative radiotherapy: one thousand and one mastectomy in the treatment of breast cancer: The Emory experience.
cases of a five years experience at the European institute of oncology of Surg Oncol 2003;12:265-269. Available at:
Milan (EIO). Breast Cancer Res Treat 2009;117:333-338. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14998566.
199. Downes KJ, Glatt BS, Kanchwala SK, et al. Skin-sparing
192. Yueh JH, Houlihan MJ, Slavin SA, et al. Nipple-sparing mastectomy and immediate reconstruction is an acceptable treatment
mastectomy: evaluation of patient satisfaction, aesthetic results, and option for patients with high-risk breast carcinoma. Cancer
sensation. Ann Plast Surg 2009;62:586-590. Available at: 2005;103:906-913. Available at:
193. Chung AP, Sacchini V. Nipple-sparing mastectomy: Where are we 200. Foster RD, Esserman LJ, Anthony JP, et al. Skin-sparing
now? Surg Oncol 2008;17:261-266. Available at: mastectomy and immediate breast reconstruction: a prospective cohort
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18456492. study for the treatment of advanced stages of breast carcinoma. Ann
MS-109

Cáncer de mama
201. Medina-Franco H, Vasconez LO, Fix RJ, et al. Factors associated 208. Smith IE, Dowsett M, Ebbs SR, et al. Neoadjuvant treatment of
with local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate postmenopausal breast cancer with anastrozole, tamoxifen, or both in
breast reconstruction for invasive breast cancer. Ann Surg combination: the Immediate Preoperative Anastrozole, Tamoxifen, or
2002;235:814-819. Available at: Combined with Tamoxifen (IMPACT) multicenter double-blind
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12035037. randomized trial. J Clin Oncol 2005;23:5108-5116. Available at:
202. Newman LA, Kuerer HM, Hunt KK, et al. Presentation, treatment,
and outcome of local recurrence afterskin-sparing mastectomy and 209. Eiermann W, Paepke S, Appfelstaedt J, et al. Preoperative
immediate breast reconstruction. Ann Surg Oncol 1998;5:620-626. treatment of postmenopausal breast cancer patients with letrozole: A
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9831111. randomized double-blind multicenter study. Ann Oncol 2001;12:1527-
203. Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, et al. Improving breast cancer
surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic 210. Ellis MJ, Ma C. Letrozole in the neoadjuvant setting: the P024 trial.
surgery. Ann Surg Oncol 2010;17:1375-1391. Available at: Breast Cancer Res Treat 2007;105 Suppl 1:33-43. Available at:
204. Anderson BO, Masetti R, Silverstein MJ. Oncoplastic approaches to 211. Ellis MJ, Suman VJ, Hoog J, et al. Randomized phase II
partial mastectomy: an overview of volume-displacement techniques. neoadjuvant comparison between letrozole, anastrozole, and
Lancet Oncol 2005;6:145-157. Available at: exemestane for postmenopausal women with estrogen receptor-rich
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15737831. stage 2 to 3 breast cancer: clinical and biomarker outcomes and
predictive value of the baseline PAM50-based intrinsic subtype--
205. Huemer GM, Schrenk P, Moser F, et al. Oncoplastic techniques ACOSOG Z1031. J Clin Oncol 2011;29:2342-2349. Available at:
allow breast-conserving treatment in centrally located breast cancers. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21555689.
Plast Reconstr Surg 2007;120:390-398. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17632339. 212. Masuda N, Sagara Y, Kinoshita T, et al. Neoadjuvant anastrozole
versus tamoxifen in patients receiving goserelin for premenopausal
206. Kaur N, Petit J-Y, Rietjens M, et al. Comparative study of surgical breast cancer (STAGE): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet
margins in oncoplastic surgery and quadrantectomy in breast cancer. Oncol 2012;13:345-352. Available at:
Ann Surg Oncol 2005;12:539-545. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22265697.
213. Torrisi R, Bagnardi V, Rotmensz N, et al. Letrozole plus GnRH
207. Cataliotti L, Buzdar AU, Noguchi S, et al. Comparison of analogue as preoperative and adjuvant therapy in premenopausal
anastrozole versus tamoxifen as preoperative therapy in women with ER positive locally advanced breast cancer. Breast Cancer
postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: Res Treat 2011;126:431-441. Available at:
the Pre-Operative "Arimidex" Compared to Tamoxifen (PROACT) trial. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21221766.
Cancer 2006;106:2095-2103. Available at:
MS-110

Cáncer de mama
214. Fontein DB, Charehbili A, Nortier JW, et al. Efficacy of six month 220. Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant
neoadjuvant endocrine therapy in postmenopausal, hormone receptor- systemic treatment in breast cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst
positive breast cancer patients--a phase II trial. Eur J Cancer 2005;97:188-194. Available at:
221. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al. Preoperative
215. Petrelli F, Borgonovo K, Cabiddu M, et al. Neoadjuvant chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
chemotherapy and concomitant trastuzumab in breast cancer: a pooled Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 2008;26:778-785.
analysis of two randomized trials. Anticancer Drugs 2011;22:128-135. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258986.
222. Gralow JR, Burstein HJ, Wood W, et al. Preoperative therapy in
216. Piccart-Gebhart M HA, de Azambuja E, et al. . The association invasive breast cancer: pathologic assessment and systemic therapy
between event-free survival and pathological complete response to issues in operable disease. J Clin Oncol 2008;26:814-819. Available at:
neoadjuvant lapatinib, trastuzumab or their combination in HER2-positive http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258991.
breast cancer. Survival follow-up analysis of the NeoALTTO study (BIG
1-06) [abstract]. SABCS 2013:Abstract S1–01. Available at: 223. Killelea BK, Yang VQ, Mougalian S, et al. Neoadjuvant
chemotherapy for breast cancer increases the rate of breast
217. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Efficacy and safety of conservation: results from the National Cancer Database. J Am Coll Surg
neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally 2015;220:1063-1069. Available at:
advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25868410.
(NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet
Oncol 2012;13:25-32. Available at: 224. Liedtke C, Mazouni C, Hess KR, et al. Response to neoadjuvant
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22153890. therapy and long-term survival in patients with triple-negative breast
cancer. J Clin Oncol 2008;26:1275-1281. Available at:
218. Gianni L, Pienkowski T, Im Y-H, et al. Five-year analysis of the https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18250347.
phase II NeoSphere trial evaluating four cycles of neoadjuvant docetaxel
(D) and/or trastuzumab (T) and/or pertuzumab (P). ASCO Meeting 225. Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al. Pathological complete
Abstracts 2015;33:505. Available at: response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/33/15_suppl/505. pooled analysis. Lancet 2014;384:164-172. Available at:
219. Schneeweiss A, Chia S, Hickish T, et al. Pertuzumab plus
trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracycline- 226. von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, et al. Definition and impact
containing and anthracycline-free chemotherapy regimens in patients of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant
with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes. J Clin Oncol
safety study (TRYPHAENA). Ann Oncol 2013;24:2278-2284. Available 2012;30:1796-1804. Available at:
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23704196. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22508812.
MS-111

Cáncer de mama
227. Loprinzi CL, Thome SD. Understanding the utility of adjuvant 234. Mamounas EP, Tang G, Fisher B, et al. Association between the
systemic therapy for primary breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:972- 21-gene recurrence score assay and risk of locoregional recurrence in
979. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11181659. node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer: results from
NSABP B-14 and NSABP B-20. J Clin Oncol 2010;28:1677-1683.
228. Olivotto IA, Bajdik CD, Ravdin PM, et al. Population-based Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20065188.
validation of the prognostic model ADJUVANT! for early breast cancer. J
Clin Oncol 2005;23:2716-2725. Available at: 235. Albain KS, Barlow WE, Shak S, et al. Prognostic and predictive
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837986. value of the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal women
with node-positive, oestrogen-receptor-positive breast cancer on
229. Ravdin PM, Siminoff LA, Davis GJ, et al. Computer program to chemotherapy: a retrospective analysis of a randomised trial. Lancet
assist in making decisions about adjuvant therapy for women with early Oncol 2010;11:55-65. Available at:
breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:980-991. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20005174.
236. Paik S, Tang G, Shak S, et al. Gene expression and benefit of
230. Loprinzi CL, Ravdin PM. Decision-making for patients with chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptor-positive
resectable breast cancer: individualized decisions for and by patients breast cancer. J Clin Oncol 2006;24:3726-3734. Available at:
and their physicians. J Natl Compr Canc Netw 2003;1:189-196. Available http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16720680.
237. Tang G, Shak S, Paik S, et al. Comparison of the prognostic and
231. Berry DA, Cirrincione C, Henderson IC, et al. Estrogen-receptor predictive utilities of the 21-gene Recurrence Score assay and Adjuvant!
status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node- for women with node-negative, ER-positive breast cancer: results from
positive breast cancer. JAMA 2006;295:1658-1667. Available at: NSABP B-14 and NSABP B-20. Breast Cancer Res Treat 2011;127:133-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16609087. 142. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21221771.
232. Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to predict 238. Sparano J, Gray, RJ, Wood, WC, Makower, DF, Lively, TG,
recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Saphner, TJ et al. TAILORx: Phase III trial of chemoendocrine therapy
Med 2004;351:2817-2826. Available at: versus endocrine therapy alone in hormone receptor-positive, HER2-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15591335. negative, node-negative breast cancer and an intermediate prognosis
21-gene recurrence score [Abstract]. J Clin Oncol 2018;36 (suppl; abstr
233. Dowsett M, Cuzick J, Wale C, et al. Prediction of risk of distant LBA1) Available at:
recurrence using the 21-gene recurrence score in node-negative and http://abstracts.asco.org/214/AbstView_214_212997.html.
node-positive postmenopausal patients with breast cancer treated with
anastrozole or tamoxifen: a TransATAC study. J Clin Oncol 239. Nitz U, Gluz O, Christgen M, et al. Reducing chemotherapy use in
2010;28:1829-1834. Available at: clinically high-risk, genomically low-risk pN0 and pN1 early breast cancer
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212256. patients: five-year data from the prospective, randomised phase 3 West
German Study Group (WSG) PlanB trial. Breast Cancer Res Treat
2017;165:573-583. Available at:
MS-112

Cáncer de mama
240. Stemmer SM, Steiner M, Rizel S, et al. Clinical outcomes in ER+ 247. Filipits M, Rudas M, Jakesz R, et al. A new molecular predictor of
HER2 -node-positive breast cancer patients who were treated according distant recurrence in ER-positive, HER2-negative breast cancer adds
to the Recurrence Score results: evidence from a large prospectively independent information to conventional clinical risk factors. Clin Cancer
designed registry. NPJ Breast Cancer 2017;3:32. Available at: Res 2011;17:6012-6020. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28900632. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21807638.
241. Gluz O, Nitz UA, Christgen M, et al. West German Study Group 248. Ma XJ, Wang Z, Ryan PD, et al. A two-gene expression ratio
Phase III PlanB Trial: First Prospective Outcome Data for the 21-Gene predicts clinical outcome in breast cancer patients treated with
Recurrence Score Assay and Concordance of Prognostic Markers by tamoxifen. Cancer Cell 2004;5:607-616. Available at:
Central and Local Pathology Assessment. J Clin Oncol 2016;34:2341- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15193263.
2349. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26926676.
249. Sestak I, Buus R, Cuzick J, et al. Comparison of the Performance of
242. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01272037 {Identifier: 6 Prognostic Signatures for Estrogen Receptor-Positive Breast Cancer:
NCT01272037}. A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol
2018;4:545-553. Available at:
243. Cardoso F, van’t Veer LJ, Bogaerts J, et al. 70-gene signature as https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29450494.
an aid to treatment decisions in early-stage breast cancer. New England
Journal of Medicine 2016;375:717-729. Available at: 250. Sgroi DC, Sestak I, Cuzick J, et al. Prediction of late distant
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602253. recurrence in patients with oestrogen-receptor-positive breast cancer: a
prospective comparison of the breast-cancer index (BCI) assay, 21-gene
244. Dowsett M, Sestak I, Lopez-Knowles E, et al. Comparison of recurrence score, and IHC4 in the TransATAC study population. Lancet
PAM50 risk of recurrence score with oncotype DX and IHC4 for Oncol 2013;14:1067-1076. Available at:
predicting risk of distant recurrence after endocrine therapy. J Clin Oncol http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24035531.
2013;31:2783-2790. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23816962. 251. Allred DC, Carlson RW, Berry DA, et al. NCCN Task Force Report:
Estrogen receptor and progesterone receptor testing in breast cancer by
245. Laenkholm AV, Jensen MB, Eriksen JO, et al. PAM50 Risk of immunohistochemistry. J Natl Compr Canc Netw 2009;7 Suppl 6:S1-S21;
Recurrence Score Predicts 10-Year Distant Recurrence in a quiz S22-23. Available at:
Comprehensive Danish Cohort of Postmenopausal Women Allocated to http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19755043.
5 Years of Endocrine Therapy for Hormone Receptor-Positive Early
Breast Cancer. J Clin Oncol 2018;36:735-740. Available at: 252. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29369732. trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet
1998;351:1451-1467. Available at:
246. Sestak I, Buus R, Cuzick J, et al. Comparison of the performance of http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9605801.
6 prognostic signatures for estrogen receptor–positive breast cancer: A
secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Oncology
2018;4:545-553. Available at:
http://dx.doi.org/10.1001/jamaoncol.2017.5524.
MS-113

Cáncer de mama
253. Arpino G, Green SJ, Allred DC, et al. HER-2 amplification, HER-1 260. Pegram MD, Pauletti G, Slamon DJ. HER-2/neu as a predictive
expression, and tamoxifen response in estrogen receptor-positive marker of response to breast cancer therapy. Breast Cancer Res Treat
metastatic breast cancer: a southwest oncology group study. Clin Cancer 1998;52:65-77. Available at:
Res 2004;10:5670-5676. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10066073.
261. Piccart MJ, Di Leo A, Hamilton A. HER2. a 'predictive factor' ready
254. Berry DA, Muss HB, Thor AD, et al. HER-2/neu and p53 expression to use in the daily management of breast cancer patients? Eur J Cancer
versus tamoxifen resistance in estrogen receptor-positive, node-positive 2000;36:1755-1761. Available at:
breast cancer. J Clin Oncol 2000;18:3471-3479. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10974622.
262. Dowsett M, Allred C, Knox J, et al. Relationship between
255. De Laurentiis M, Arpino G, Massarelli E, et al. A meta-analysis on quantitative estrogen and progesterone receptor expression and human
the interaction between HER-2 expression and response to endocrine epidermal growth factor receptor 2 (HER-2) status with recurrence in the
treatment in advanced breast cancer. Clin Cancer Res 2005;11:4741- Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination trial. J Clin Oncol
4748. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16000569. 2008;26:1059-1065. Available at:
256. Eppenberger-Castori S, Kueng W, Benz C, et al. Prognostic and
predictive significance of ErbB-2 breast tumor levels measured by 263. Albain KS, Barlow WE, Ravdin PM, et al. Adjuvant chemotherapy
enzyme immunoassay. J Clin Oncol 2001;19:645-656. Available at: and timing of tamoxifen in postmenopausal patients with endocrine-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11157014. responsive, node-positive breast cancer: a phase 3, open-label,
randomised controlled trial. Lancet 2009;374:2055-2063. Available at:
257. Knoop AS, Bentzen SM, Nielsen MM, et al. Value of epidermal http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20004966.
growth factor receptor, HER2, p53, and steroid receptors in predicting
the efficacy of tamoxifen in high-risk postmenopausal breast cancer 264. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative G, Davies C, Godwin J,
patients. J Clin Oncol 2001;19:3376-3384. Available at: et al. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11454885. the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of
randomised trials. Lancet 2011;378:771-784. Available at:
258. Mass R. The role of HER-2 expression in predicting response to https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21802721.
therapy in breast cancer. Semin Oncol 2000;27:46-52. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11236028. 265. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative G. Effects of
chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on
259. Paik S, Shak S, Tang G, et al. Expression of the 21 genes in the recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials.
Recurrence Score assay and tamoxifen clinical benefit in the NSABP Lancet 2005;365:1687-1717. Available at:
study B-14 of node negative, estrogen receptor positive breast cancer http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15894097.
[abstract]. J Clin Oncol 2005;23(Suppl 16):Abstract 510. Available at:
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/23/16_suppl/510.
MS-114

Cáncer de mama
266. Davies C, Pan H, Godwin J, et al. Long-term effects of continuing 272. Kaufmann M, Jonat W, Blamey R, et al. Survival analyses from the
adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis ZEBRA study. goserelin (Zoladex) versus CMF in premenopausal
of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. women with node-positive breast cancer. Eur J Cancer 2003;39:1711-
Lancet 2013;381:805-816. Available at: 1717. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12888366.
273. Schmid P, Untch M, Wallwiener D, et al. Cyclophosphamide,
267. Gray R, Rea D, Handley K, et al. aTTom: Long-term effects of methotrexate and fluorouracil (CMF) versus hormonal ablation with
continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years in leuprorelin acetate as adjuvant treatment of node-positive,
6,953 women with early breast cancer [Abstract]. J Clin Oncol premenopausal breast cancer patients: preliminary results of the TABLE-
2013;31(suppl):Abstract 5. study (Takeda Adjuvant Breast cancer study with Leuprorelin Acetate).
Anticancer Res 2002;22:2325-2332. Available at:
268. Cuzick J, Ambroisine L, Davidson N, et al. Use of luteinising- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12174922.
hormone-releasing hormone agonists as adjuvant treatment in
premenopausal patients with hormone-receptor-positive breast cancer: a 274. Thomson CS, Twelves CJ, Mallon EA, Leake RE. Adjuvant ovarian
meta-analysis of individual patient data from randomised adjuvant trials. ablation vs CMF chemotherapy in premenopausal breast cancer
Lancet 2007;369:1711-1723. Available at: patients: trial update and impact of immunohistochemical assessment of
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17512856. ER status. Breast 2002;11:419-429. Available at:
269. Davidson NE, O'Neill AM, Vukov AM, et al. Chemoendocrine
therapy for premenopausal women with axillary lymph node-positive, 275. von Minckwitz G, Graf E, Geberth M, et al. CMF versus goserelin as
steroid hormone receptor-positive breast cancer: results from INT 0101 adjuvant therapy for node-negative, hormone-receptor-positive breast
(E5188). J Clin Oncol 2005;23:5973-5982. Available at: cancer in premenopausal patients: a randomised trial (GABG trial IV-A-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16087950. 93). Eur J Cancer 2006;42:1780-1788. Available at:
270. Ejlertsen B, Mouridsen HT, Jensen MB, et al. Similar efficacy for
ovarian ablation compared with cyclophosphamide, methotrexate, and 276. Castiglione-Gertsch M, O'Neill A, Price KN, et al. Adjuvant
fluorouracil: from a randomized comparison of premenopausal patients chemotherapy followed by goserelin versus either modality alone for
with node-positive, hormone receptor-positive breast cancer. J Clin premenopausal lymph node-negative breast cancer: a randomized trial. J
Oncol 2006;24:4956-4962. Available at: Natl Cancer Inst 2003;95:1833-1846. Available at:
271. Goel S, Sharma R, Hamilton A, Beith J. LHRH agonists for adjuvant 277. Puhalla S, Brufsky A, Davidson N. Adjuvant endocrine therapy for
therapy of early breast cancer in premenopausal women. Cochrane premenopausal women with breast cancer. Breast 2009;18 Suppl
Database Syst Rev 2009:CD004562. Available at: 3:S122-130. Available at:
MS-115

Cáncer de mama
278. Roche H, Fumoleau P, Spielmann M, et al. Sequential adjuvant 285. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. Randomized trial of letrozole
epirubicin-based and docetaxel chemotherapy for node-positive breast following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive
cancer patients: the FNCLCC PACS 01 Trial. J Clin Oncol 2006;24:5664- breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer
5671. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17116941. Inst 2005;97:1262-1271. Available at:
279. Boccardo F, Rubagotti A, Amoroso D, et al. Cyclophosphamide,
methotrexate, and fluorouracil versus tamoxifen plus ovarian 286. Forbes JF, Cuzick J, Buzdar A, et al. Effect of anastrozole and
suppression as adjuvant treatment of estrogen receptor-positive pre- tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-
/perimenopausal breast cancer patients: results of the Italian Breast month analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol 2008;9:45-53. Available
Cancer Adjuvant Study Group 02 randomized trial. at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18083636.
boccardo@hp380.ist.unige.it. J Clin Oncol 2000;18:2718-2727. Available
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10894871. 287. Thurlimann B, Keshaviah A, Coates AS, et al. A comparison of
letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast
280. Pagani O, Regan MM, Walley BA, et al. Adjuvant exemestane with cancer. N Engl J Med 2005;353:2747-2757. Available at:
ovarian suppression in premenopausal breast cancer. N Engl J Med http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16382061.
2014;371:107-118. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24881463. 288. Baum M, Budzar AU, Cuzick J, et al. Anastrozole alone or in
combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant
281. Francis PA, Regan MM, Fleming GF, et al. Adjuvant ovarian treatment of postmenopausal women with early breast cancer: first
suppression in premenopausal breast cancer. N Engl J Med results of the ATAC randomised trial. Lancet 2002;359:2131-2139.
282. Bear HD, Tang G, Rastogi P, et al. Neoadjuvant plus adjuvant 289. Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. Results of the ATAC (Arimidex,
bevacizumab in early breast cancer (NSABP B-40 [NRG Oncology]): Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years'
secondary outcomes of a phase 3, randomised controlled trial. Lancet adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005;365:60-62. Available
Oncol 2015;16:1037-1048. at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15639680.
283. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF, et al. Survival and safety of 290. Duffy S, Jackson TL, Lansdown M, et al. The ATAC ('Arimidex',
exemestane versus tamoxifen after 2-3 years' tamoxifen treatment Tamoxifen, Alone or in Combination) adjuvant breast cancer trial: first
(Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial. Lancet results of the endometrial sub-protocol following 2 years of treatment.
2007;369:559-570. Available at: Hum Reprod 2006;21:545-553. Available at:
284. Kaufmann M, Jonat W, Hilfrich J, et al. Improved overall survival in 291. Fallowfield L, Cella D, Cuzick J, et al. Quality of life of
postmenopausal women with early breast cancer after anastrozole postmenopausal women in the Arimidex, Tamoxifen, Alone or in
initiated after treatment with tamoxifen compared with continued Combination (ATAC) Adjuvant Breast Cancer Trial. J Clin Oncol
tamoxifen: the ARNO 95 Study. J Clin Oncol 2007;25:2664-2670. 2004;22:4261-4271. Available at:
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17563395. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15514369.
MS-116

Cáncer de mama
292. Eastell R, Adams JE, Coleman RE, et al. Effect of anastrozole on 298. Boccardo F, Rubagotti A, Puntoni M, et al. Switching to anastrozole
bone mineral density: 5-year results from the anastrozole, tamoxifen, versus continued tamoxifen treatment of early breast cancer: preliminary
alone or in combination trial 18233230. J Clin Oncol 2008;26:1051-1057. results of the Italian Tamoxifen Anastrozole Trial. J Clin Oncol
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18309940. 2005;23:5138-5147. Available at:
293. Dowsett M, Cuzick J, Howell A, Jackson I. Pharmacokinetics of
anastrozole and tamoxifen alone, and in combination, during adjuvant 299. Boccardo F, Rubagotti A, Guglielmini P, et al. Switching to
endocrine therapy for early breast cancer in postmenopausal women: a anastrozole versus continued tamoxifen treatment of early breast cancer.
sub-protocol of the 'Arimidex and tamoxifen alone or in combination' Updated results of the Italian tamoxifen anastrozole (ITA) trial. Ann
(ATAC) trial. Br J Cancer 2001;85:317-324. Available at: Oncol 2006;17 Suppl 7:10-14. Available at:
294. Buzdar AU, Guastalla JP, Nabholtz JM, et al. Impact of 300. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, et al. A randomized trial of
chemotherapy regimens prior to endocrine therapy: Results from the exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in
ATAC (anastrozole and tamoxifen, alone or in combination) trial. Cancer postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med
2006;107:472-480. Available at: 2004;350:1081-1092. Available at:
295. Mouridsen H, Keshaviah A, Coates AS, et al. Cardiovascular 301. Jakesz R, Jonat W, Gnant M, et al. Switching of postmenopausal
adverse events during adjuvant endocrine therapy for early breast women with endocrine-responsive early breast cancer to anastrozole
cancer using letrozole or tamoxifen: safety analysis of BIG 1-98 trial. J after 2 years' adjuvant tamoxifen: combined results of ABCSG trial 8 and
Clin Oncol 2007;25:5715-5722. Available at: ARNO 95 trial. Lancet 2005;366:455-462. Available at:
296. Rabaglio M, Sun Z, Price KN, et al. Bone fractures among 302. Jonat W, Gnant M, Boccardo F, et al. Effectiveness of switching
postmenopausal patients with endocrine-responsive early breast cancer from adjuvant tamoxifen to anastrozole in postmenopausal women with
treated with 5 years of letrozole or tamoxifen in the BIG 1-98 trial. Ann hormone-sensitive early-stage breast cancer: a meta-analysis. Lancet
Oncol 2009;20:1489-1498. Available at: Oncol 2006;7:991-996. Available at:
297. Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, et al. Letrozole 303. van de Velde CJ, Rea D, Seynaeve C, et al. Adjuvant tamoxifen
therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast and exemestane in early breast cancer (TEAM): a randomised phase 3
cancer. N Engl J Med 2009;361:766-776. Available at: trial. Lancet 2011;377:321-331. Available at:
MS-117

Cáncer de mama
304. Pan H, Gray R, Davies C, et al. Predictors of recurrence during 311. Davies C, Pan H, Godwin J, et al. ATLAS - 10 v 5 years of adjuvant
years 5-14 in 46,138 women with ER+ breast cancer allocated 5 years tamoxifen (TAM) in ER+ disease: Effects on outcome in the first and in
only of endocrine therapy (ET) {Abstract}. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; the second decade after diagnosis. Cancer Research 2012;72:S1-2.
abstract 505) 2016. Available at: Available at:
http://meetinglibrary.asco.org/content/166053-176. http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/meeting_abstract/72/24_Me
etingAbstracts/S1-2.
305. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. A randomized trial of letrozole
in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early- 312. Jakesz R, Greil R, Gnant M, et al. Extended adjuvant therapy with
stage breast cancer. N Engl J Med 2003;349:1793-1802. Available at: anastrozole among postmenopausal breast cancer patients: results from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14551341. the randomized Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group Trial
6a. J Natl Cancer Inst 2007;99:1845-1853. Available at:
306. Jin H, Tu D, Zhao N, et al. Longer-term outcomes of letrozole http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18073378.
versus placebo after 5 years of tamoxifen in the NCIC CTG MA.17 trial:
analyses adjusting for treatment crossover. J Clin Oncol 2012;30:718- 313. Dowsett M, Cuzick J, Ingle J, et al. Meta-analysis of breast cancer
721. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22042967. outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen. J
Clin Oncol 2010;28:509-518. Available at:
307. Goss PE, Ingle JN, Pater JL, et al. Late extended adjuvant http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19949017.
treatment with letrozole improves outcome in women with early-stage
breast cancer who complete 5 years of tamoxifen. J Clin Oncol 314. Goss PE, Ingle JN, Pritchard KI, et al. Extending aromatase-
2008;26:1948-1955. Available at: inhibitor adjuvant therapy to 10 years. N Engl J Med 2016;375:209-219.
308. Ingle JN, Tu D, Pater JL, et al. Intent-to-treat analysis of the 315. Smith IE, Dowsett M, Yap Y-S, et al. Adjuvant aromatase inhibitors
placebo-controlled trial of letrozole for extended adjuvant therapy in early for early breast cancer after chemotherapy-induced amenorrhoea:
breast cancer: NCIC CTG MA.17. Ann Oncol 2008;19:877-882. Available caution and suggested guidelines. J Clin Oncol 2006;24:2444-2447.
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18332043. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16735701.
309. Perez EA, Josse RG, Pritchard KI, et al. Effect of letrozole versus 316. Yu B, Douglas N, Ferin MJ, et al. Changes in markers of ovarian
placebo on bone mineral density in women with primary breast cancer reserve and endocrine function in young women with breast cancer
completing 5 or more years of adjuvant tamoxifen: a companion study to undergoing adjuvant chemotherapy. Cancer 2010;116:2099-2105.
NCIC CTG MA.17. J Clin Oncol 2006;24:3629-3635. Available at: Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20187091.
317. Dowsett M, Nielsen TO, A'Hern R, et al. Assessment of Ki67 in
310. Whelan TJ, Goss PE, Ingle JN, et al. Assessment of quality of life in Breast Cancer: Recommendations from the International Ki67 in Breast
MA.17: a randomized, placebo-controlled trial of letrozole after 5 years of Cancer Working Group. J Natl Cancer Inst 2011. Available at:
tamoxifen in postmenopausal women. J Clin Oncol 2005;23:6931-6940. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21960707.
MS-118

Cáncer de mama
318. Dowsett M, Smith IE, Ebbs SR, et al. Prognostic value of Ki67 324. Gnant M, Mlineritsch B, Stoeger H, et al. Adjuvant endocrine
expression after short-term presurgical endocrine therapy for primary therapy plus zoledronic acid in premenopausal women with early-stage
breast cancer. J Natl Cancer Inst 2007;99:167-170. Available at: breast cancer: 62-month follow-up from the ABCSG-12 randomised trial.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17228000. The Lancet. Oncology 2011;12:631-641. Available at:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21641868.
319. Schroth W, Goetz MP, Hamann U, et al. Association between
CYP2D6 polymorphisms and outcomes among women with early stage 325. Coleman RE, Marshall H, Cameron D, et al. Breast-cancer adjuvant
breast cancer treated with tamoxifen. JAMA 2009;302:1429-1436. therapy with zoledronic acid. N Engl J Med 2011;365:1396-1405.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19809024. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21995387.
320. Leyland-Jones B, Regan M, Bouzyk M, et al. Outcome according to 326. Gregory W, Marshall H, Bell R, et al. Adjuvant zoledronic acid (ZOL)
CYP2D6 genotype among postmenopausal women with endocrine- in postmenopausal women with breast cancer and those rendered
responsive early invasive breast cancer randomized in the BIG 1-98 trial postmenopausal: Results of a meta-analysis. ASCO Meeting Abstracts
[abstract]. Cancer Res 2010;70(24 Suppl):Abstract nr S1-8. Available at: 2012;30:513. Available at:
http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/short/70/24_MeetingAbstrac http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/30/15_suppl/513.
ts/S1-8.
327. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative G, Coleman R, Powles
321. Rae J, Drury S, Hayes D, et al. Lack of correlation between gene T, et al. Adjuvant bisphosphonate treatment in early breast cancer: meta-
variants in tamoxifen metabolizing enzymes with primary endpoints in the analyses of individual patient data from randomised trials. Lancet
ATAC trial [abstract]. Cancer Res 2010;70(24 Suppl):Abstract S1-7. 2015;386:1353-1361. Available at:
http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/meeting_abstract/70/24_Me
etingAbstracts/S1-7?sid=e2c268c0-3fe1-481b-a9c9-01b32769a3d9. 328. Gnant M, Pfeiler G, Dubsky PC, et al. Adjuvant denosumab in
breast cancer (ABCSG-18): a multicentre, randomised, double-blind,
322. Higgins MJ, Stearns V. Pharmacogenetics of endocrine therapy for placebo-controlled trial. Lancet 2015;386:433-443. Available at:
breast cancer. Annu Rev Med 2011;62:281-293. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21226615. 329. Gnant M, Pfeiler G, Dubsky PC, et al. The impact of adjuvant
denosumab on disease-free survival: Results from 3,425
323. Visvanathan K, Chlebowski RT, Hurley P, et al. American Society of postmenopausal patients of the ABCSG-18 trial [Abstract} Cancer Res.
Clinical Oncology clinical practice guideline update on the use of 2016;76(4 Suppl):Abstract S2- 02 2015. Available at:
pharmacologic interventions including tamoxifen, raloxifene, and http://www.abstracts2view.com/sabcs15/view.php?nu=SABCS15L_443.
aromatase inhibition for breast cancer risk reduction. . J Clin Oncol
2009;27:3235-3258. Available at: 330. Goss PE, Barrios CH, Chan A, et al. Denosumab versus placebo as
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19470930. adjuvant treatment for women with early-stage breast cancer at high risk
of disease recurrence (D-CARE): A global, placebo-controlled,
randomized, double-blind, phase 3 clinical trial [Abstract]. Cancer Res.
2013;73(24 Suppl):Abstract OT2-6-02 2013. Available at:
http://cancerres.aacrjournals.org/content/73/24_Supplement/OT2-6-02.
MS-119

Cáncer de mama
331. Erban JK, Lau J. On the toxicity of chemotherapy for breast cancer- 337. Sparano J, Wang M, Martino S, et al. Weekly paclitaxel in the
-the need for vigilance. J Natl Cancer Inst 2006;98:1096-1097. Available adjuvant treatment of breast cancer. N Engl J Med 2008;358:1663-1671.
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16912256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18420499.
332. Henderson I, Berry D, Demetri G, et al. Improved outcomes from 338. Jones S, Holmes FA, O'Shaughnessy J, et al. Docetaxel with
adding sequential paclitaxel but not from escalating doxorubicin dose in cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit
an adjuvant chemotherapy regimen for patients with node-positive compared with doxorubicin and cyclophosphamide: 7-year follow-up of
primary breast cancer. J Clin Oncol 2003;21:976-983. Available at: US Oncology Research trial 9735. J Clin Oncol 2009;27:1177-1183.
333. Mamounas E, Bryant J, Lembersky B, et al. Paclitaxel after 339. Bang SM, Heo DS, Lee KH, et al. Adjuvant doxorubicin and
doxorubicin plus cyclophosphamide as adjuvant chemotherapy for node- cyclophosphamide versus cyclophosphamide, methotrexate, and 5-
positive breast cancer: results from NSABP B-28. J Clin Oncol fluorouracil chemotherapy in premenopausal women with axillary lymph
2005;23:3686-3696. Available at: node positive breast carcinoma. Cancer 2000;89:2521-2526. Available
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15897552. at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11135211.
334. Citron ML, Berry DA, Cirrincione C, et al. Randomized trial of dose- 340. Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al. Two months of doxorubicin-
dense versus conventionally scheduled and sequential versus cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy
concurrent combination chemotherapy as postoperative adjuvant compared with 6 months of cyclophosphamide, methotrexate, and
treatment of node-positive primary breast cancer: first report of fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-
Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group B Trial 9741. J Clin nonresponsive tumors: results from the National Surgical Adjuvant
Oncol 2003;21:1431-1439. Available at: Breast and Bowel Project B-15. J Clin Oncol 1990;8:1483-1496.
335. Sparano JA, Wang M, Martino S, et al. Phase III study of 341. Fisher B, Anderson S, Wickerham DL, et al. Increased
doxorubicin-cyclophosphamide followed by paclitaxel or docetaxel given intensification and total dose of cyclophosphamide in a doxorubicin-
every 3 weeks or weekly in patients with axillary node positive or high cyclophosphamide regimen for the treatment of primary breast cancer:
risk node negative breast cancer [abstract]. San Antonio Breast Cancer findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-22.
Symposium 2005:Abstract 48. Available at: J Clin Oncol 1997;15:1858-1869. Available at:
336. Sparano JA, Wang M, Martino S, et al. Phase III study of
doxorubicin-cyclophosphamide followed by paclitaxel or docetaxel given 342. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the
every 3 weeks or weekly in operable breast cancer: Results of Intergroup randomised trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group.
Trial E1199 [abstract]. J Clin Oncol 2007;25 (Suppl_18) Abstract 516. Lancet 1998;352:930-942. Available at:
MS-120

Cáncer de mama
343. Wood WC, Budman DR, Korzun AH, et al. Dose and dose intensity 350. Piccart MJ, Di Leo A, Beauduin M, et al. Phase III trial comparing
of adjuvant chemotherapy for stage II, node-positive breast carcinoma. N two dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with
Engl J Med 1994;330:1253-1259. Available at: cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node-positive
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8080512. breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:3103-3110. Available at:
344. Cooke T, Reeves J, Lanigan A, Stanton P. HER2 as a prognostic
and predictive marker for breast cancer. Ann Oncol 2001;12 Suppl 1:23- 351. Samuel JA, Wilson JW, Bandos H, et al. Abstract S3-02: NSABP B-
28. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11521717. 36: A randomized phase III trial comparing six cycles of 5-fluorouracil (5-
FU), epirubicin, and cyclophosphamide (FEC) to four cycles of
345. Menard S, Valagussa P, Pilotti S, et al. Response to adriamycin and cyclophosphamide (AC) in patients (pts) with node-
cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in lymph node-positive negative breast cancer. Cancer Research 2015;75:S3-02. Available at:
breast cancer according to HER2 overexpression and other tumor http://cancerres.aacrjournals.org/content/75/9_Supplement/S3-
biologic variables. J Clin Oncol 2001;19:329-335. Available at: 02.abstract.
352. Ganz PA, Wilson JW, Bandos H, et al. Abstract P3-12-01: Impact of
346. Muss HB, Thor AD, Berry DA, et al. c-erbB-2 expression and treatment on quality of life (QOL) and menstrual history (MH) in the
response to adjuvant therapy in women with node-positive early breast NSABP B-36: A randomized phase III trial comparing six cycles of 5-
cancer. N Engl J Med 1994;330:1260-1266. Available at: fluorouracil (5-FU), epirubicin, and cyclophosphamide (FEC) to four
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7908410. cycles of adriamycin and cyclophosphamide. Cancer Research
2015;75:P3-12-01. Available at:
347. Paik S, Bryant J, Tan-Chiu E, et al. HER2 and choice of adjuvant http://cancerres.aacrjournals.org/content/75/9_Supplement/P3-12-
chemotherapy for invasive breast cancer: National Surgical Adjuvant 01.abstract.
Breast and Bowel Project Protocol B-15. J Natl Cancer Inst
2000;92:1991-1998. Available at: 353. Levine M, Pritchard K, Bramwell V, et al. Randomized trial
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11121461. comparing cyclophosphamide, epirubicin, and fluorouracil with
cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in premenopausal
348. Thor AD, Berry DA, Budman DR, et al. erbB-2, p53, and efficacy of women with node-positive breast cancer: update of National Cancer
adjuvant therapy in lymph node-positive breast cancer. J Natl Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group Trial MA5. J Clin Oncol
Inst 1998;90:1346-1360. Available at: 2005;23:5166-5170. Available at:
349. Watanabe T, Kuranami M, Inoue K, et al. Phase III trial comparing 354. Benefit of a high-dose epirubicin regimen in adjuvant chemotherapy
4-cycle doxorubicin plus cyclophosphamide followed by 4-cycle taxan for node-positive breast cancer patients with poor prognostic factors: 5-
with 8-cycle taxan as adjuvant therapy for node-positive breast cancer: year follow-up results of French Adjuvant Study Group 05 Randomized
Results of N-SAS-BC02 trial [abstract]. J Clin Oncol 2009;27(Suppl Trial. J Clin Oncol 2001;19:602-611. Available at:
15):Abstract 516. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11157009.
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/27/15S/516.
MS-121

Cáncer de mama
355. Ellis P, Barrett-Lee P, Johnson L, et al. Sequential docetaxel as 362. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen P, Bono P, et al. Adjuvant
adjuvant chemotherapy for early breast cancer (TACT): an open-label, docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N
phase III, randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1681-1692. Engl J Med 2006;354:809-820. Available at:
356. Martin M, Rodriguez-Lescure A, Ruiz A, et al. Randomized phase 3 363. Joensuu H, Bono P, Kataja V, et al. Fluorouracil, epirubicin, and
trial of fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide alone or followed cyclophosphamide with either docetaxel or vinorelbine, with or without
by Paclitaxel for early breast cancer. J Natl Cancer Inst 2008;100:805- trastuzumab, as adjuvant treatments of breast cancer: final results of the
814. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18505968. FinHer Trial. J Clin Oncol 2009;27:5685-5692. Available at:
357. Sparano JA ZF, Martino S, et al. Ten year update of E1199: Phase
III study of doxorubicin-cyclophosphamide followed by paclitaxel or 364. Piccart-Gebhart M, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab
docetaxel given every 3 weeks or weekly in patients with axillary node- after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J
positive or high-risk node-negative breast cancer [abstract]. San Antonio Med 2005;353:1659-1672. Available at:
Breast Cancer Symposium. Oral Presentation Abstract S3-03. 2014. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16236737.
358. Martin M, Pienkowski T, Mackey J, et al. Adjuvant docetaxel for 365. Goldhirsch A, Piccart-Gebhart M, Procter M, et al. HERA TRIAL: 2
node-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;352:2302-2313. years versus 1 year of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15930421. women with HER2-positive early breast cancer at 8 years of median
follow up. Cancer Research 2012;72:S5-2. Available at:
359. Swain SM, Jeong J-H, Geyer CE, et al. NSABP B-30: definitive http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/meeting_abstract/72/24_Me
analysis of patient outcome from a randomized trial evaluating different etingAbstracts/S5-2.
schedules and combinations of adjuvant therapy containing doxorubicin,
docetaxel and cyclophosphamide in women with operable, node-positive 366. Romond E, Perez E, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant
breast cancer [abstract]. Cancer Research 2009;69 (Suppl_1):Abstract chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med
75. Available at: 2005;353:1673-1684. Available at:
http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/meeting_abstract/69/2_Mee http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16236738.
tingAbstracts/75.
367. Romond E, Suman V, Jeong J-H, et al. Trastuzumab plus adjuvant
360. Muss HB, Berry DA, Cirrincione CT, et al. Adjuvant chemotherapy chemotherapy for HER2-positive breast cancer: Final planned joint
in older women with early-stage breast cancer. N Engl J Med analysis of overall survival (OS) from NSABP B-31 and NCCTG N9831.
2009;360:2055-2065. Available at: Cancer Research 2012;72:S5-5. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19439741. http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/meeting_abstract/72/24_Me
etingAbstracts/S5-5.
361. Burstein HJ. The distinctive nature of HER2-positive breast cancers.
N Engl J Med 2005;353:1652-1654. Available at: 368. Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Adjuvant trastuzumab in
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16236735. HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2011;365:1273-1283.
MS-122

Cáncer de mama
369. Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Four-year follow-up of 375. Smith I, Procter M, Gelber RD, et al. 2-year follow-up of
trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable human epidermal trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast
growth factor receptor 2-positive breast cancer: joint analysis of data cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:29-36. Available
from NCCTG N9831 and NSABP B-31. J Clin Oncol 2011;29:3366-3373. at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17208639.
376. Spielmann M, Roché H, Delozier T, et al. Trastuzumab for patients
370. Gianni L, Dafni U, Gelber RD, et al. Treatment with trastuzumab for with axillary-node-positive breast cancer: results of the FNCLCC-PACS
1 year after adjuvant chemotherapy in patients with HER2-positive early 04 trial. J Clin Oncol 2009;27:6129-6134. Available at:
breast cancer: a 4-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19917839.
Oncol 2011;12:236-244. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21354370. 377. Pivot X, Romieu G, Debled M, et al. 6 months versus 12 months of
adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer
371. Perez EA, Suman VJ, Davidson NE, et al. Cardiac safety analysis (PHARE): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:741-748.
of doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with or Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23764181.
without trastuzumab in the North Central Cancer Treatment Group
N9831 adjuvant breast cancer trial. J Clin Oncol 2008;26:1231-1238. 378. Goldhirsch A, Gelber RD, Piccart-Gebhart MJ, et al. 2 years versus
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18250349. 1 year of adjuvant trastuzumab for HER2-positive breast cancer (HERA):
an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2013;382:1021-1028.
372. Tan-Chiu E, Yothers G, Romond E, et al. Assessment of cardiac Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23871490.
dysfunction in a randomized trial comparing doxorubicin and
cyclophosphamide followed by paclitaxel, with or without trastuzumab as 379. Chia S, Norris B, Speers C, et al. Human epidermal growth factor
adjuvant therapy in node-positive, human epidermal growth factor receptor 2 overexpression as a prognostic factor in a large tissue
receptor 2-overexpressing breast cancer: NSABP B-31. J Clin Oncol microarray series of node-negative breast cancers. J Clin Oncol
373. Geyer CE, Jr., Bryant JL, Romond EH, et al. Update of cardiac 380. Gonzalez-Angulo AM, Litton JK, Broglio KR, et al. High risk of
dysfunction on NSABP B-31, a randomized trial of sequential recurrence for patients with breast cancer who have human epidermal
doxorubicin/cyclophosphamide (AC)->paclitaxel (T) vs. AC->T with growth factor receptor 2-positive, node-negative tumors 1 cm or smaller.
trastuzumab (H) [abstract]. J Clin Oncol 2006;24(Suppl 18):Abstract 581. J Clin Oncol 2009;27:5700-5706. Available at:
381. O'Sullivan C, Holmes E, Spielmann M, et al. The prognosis of small
374. Telli ML, Hunt SA, Carlson RW, Guardino AE. Trastuzumab-related HER2+ breast cancers: A meta-analysis of the randomized trastuzumab
cardiotoxicity: calling into question the concept of reversibility. J Clin trials [abstract]. San Antonio Breast Cancer Symposium Meeting
Oncol 2007;25:3525-3533. Available at: Abstracts 2013:Abstract S 6-03 Available at:
MS-123

Cáncer de mama
382. Zhou Q, Yin W, Du Y, Lu J. For or against adjuvant trastuzumab for 388. Swain S, Kim S-B, Cortes J, et al. Confirmatory overall survival
pT1a-bN0M0 breast cancer patients with HER2-positive tumors: A meta- (OS) analysis of CLEOPATRA: a randomized, double-blind, placebo-
analysis of published literatures. PLoS One 2014;9:e83646. Available at: controlled Phase III study with pertuzumab (P), trastuzumab (T), and
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24392090. docetaxel (D) in patients (pts) with HER2-positive first-line (1L)
metastatic breast cancer (MBC). Cancer Research 2012;72:P5-18-26.
383. Tolaney S, Barry W, Dang C, et al. A phase II study of adjuvant Available at:
paclitaxel (T) and trastuzumab (H) (APT trial) for node-negative, HER2- http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/meeting_abstract/72/24_Me
positive breast cancer (BC) [abstract]. San Antonio Breast Symposium etingAbstracts/P5-18-26.
Meeting Abstract ; Abstract S 1-04 (Oral Presentation. 2013. Available
at: 389. von MG, Baselga J, Bradbury I, et al. Adjuvant Pertuzumab and
Herceptin IN IniTial TherapY of Breast Cancer: APHINITY (BIG 4–
384. Piccart-Gebhart MJ, Holmes AP, Baselga J, et al. First results from 11/BO25126/TOC4939g) [abstract]. Cancer Res 2011; 71(Suppl 24
the phase III ALTTO trial (BIG 2-06; NCCTG [Alliance] N063D) ):Abstract OT1-02-04.
comparing one year of anti-HER2 therapy with lapatinib alone (L),
trastuzumab alone (T), their sequence (T->L), or their combination (T+L) 390. A randomized multicenter, double-blind, placebo-controlled
in the adjuvant treatment of HER2-positive early breast cancer (EBC). comparison of chemotherapy plus trastuzumab plus placebo versus
ASCO Meeting Abstracts 2014;32:LBA4. Available at: chemotherapy plus trastuzumab plus pertuzumab as adjuvant therapy in
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/32/18_suppl/LBA4. patients with operable HER2-positive primary breast cancer (Clinical
Trial ID: NCT01358877). Available at:
385. Curigliano G, Viale G, Bagnardi V, et al. Clinical relevance of HER2 http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01358877.
overexpression/amplification in patients with small tumor size and node-
negative breast cancer. J Clin Oncol 2009;27:5693-5699. Available at: 391. Tolaney SM, Barry WT, Dang CT, et al. Adjuvant paclitaxel and
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19884553. trastuzumab for node-negative, HER2-positive breast cancer. N Engl J
Med 2015;372:134-141. Available at:
386. Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Updated results of the https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25564897.
combined analysis of NCCTG N9831 and NSABP B-31 adjuvant
chemotherapy with/without trastuzumab in patients with HER2-positive 392. Aukema TS, Straver ME, Peeters MJ, et al. Detection of extra-
breast cancer [abstract]. J Clin Oncol 2007;25(Suppl 18):Abstract 512. axillary lymph node involvement with FDG PET/CT in patients with stage
Available at: II-III breast cancer. Eur J Cancer 2010;46:3205-3210. Available at:
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/25/18_suppl/512. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20719497.
387. Untch M, Gelber RD, Jackisch C, et al. Estimating the magnitude of 393. Fuster D, Duch J, Paredes P, et al. Preoperative staging of large
trastuzumab effects within patient subgroups in the HERA trial. Ann primary breast cancer with [18F]fluorodeoxyglucose positron emission
Oncol 2008;19:1090-1096. Available at: tomography/computed tomography compared with conventional imaging
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18296421. procedures. J Clin Oncol 2008;26:4746-4751. Available at:
MS-124

Cáncer de mama
394. Groheux D, Moretti JL, Baillet G, et al. Effect of (18)F-FDG PET/CT 402. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of
imaging in patients with clinical Stage II and III breast cancer. Int J life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial.
Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:695-704. Available at: The GIVIO Investigators. JAMA 1994;271:1587-1592. Available at:
395. van der Hoeven JJM, Krak NC, Hoekstra OS, et al. 18F-2-fluoro-2- 403. Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, et al. Intensive diagnostic
deoxy-d-glucose positron emission tomography in staging of locally follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial.
advanced breast cancer. J Clin Oncol 2004;22:1253-1259. Available at: National Research Council Project on Breast Cancer follow-up. JAMA
396. Niikura N, Costelloe CM, Madewell JE, et al. FDG-PET/CT
compared with conventional imaging in the detection of distant 404. Smith TJ, Davidson NE, Schapira DV, et al. American Society of
metastases of primary breast cancer. Oncologist 2011;16:1111-1119. Clinical Oncology 1998 update of recommended breast cancer
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21765193. surveillance guidelines. J Clin Oncol 1999;17:1080-1082. Available at:
397. Morris PG, Lynch C, Feeney JN, et al. Integrated positron emission
tomography/computed tomography may render bone scintigraphy 405. Bast RC, Ravdin P, Hayes DF, et al. 2000 update of
unnecessary to investigate suspected metastatic breast cancer. J Clin recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal
Oncol 2010;28:3154-3159. Available at: cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20516453. Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1865-1878. Available at:
398. Alessio AM, Kinahan PE, Cheng PM, et al. PET/CT scanner
instrumentation, challenges, and solutions. Radiol Clin North Am 406. Kirova YM, Stoppa-Lyonnet D, Savignoni A, et al. Risk of breast
2004;42:1017-1032. Available at: cancer recurrence and contralateral breast cancer in relation to BRCA1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15488555. and BRCA2 mutation status following breast-conserving surgery and
radiotherapy. Eur J Cancer 2005;41:2304-2311. Available at:
399. Wong TZ, Paulson EK, Nelson RC, et al. Practical approach to http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16140006.
diagnostic CT combined with PET. AJR Am J Roentgenol 2007;188:622-
629. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17312045. 407. Metcalfe K, Lynch HT, Ghadirian P, et al. Contralateral breast
cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Clin Oncol
400. Hortobagyi GN, Singletary SE, Strom EA. Locally advanced breast 2004;22:2328-2335. Available at:
cancer. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15197194.
Diseases of the Breast. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
408. Pierce LJ, Levin AM, Rebbeck TR, et al. Ten-year multi-institutional
401. https://www.astro.org/Clinical-Practice/Choosing-Wisely/2014- results of breast-conserving surgery and radiotherapy in BRCA1/2-
Choosing-Wisely.aspx Aa. Available at: associated stage I/II breast cancer. J Clin Oncol 2006;24:2437-2443.
MS-125

Cáncer de mama
409. ACOG committee opinion. No. 336: Tamoxifen and uterine cancer. 417. Ahern TP, Pedersen L, Cronin-Fenton DP, et al. No increase in
Obstet Gynecol 2006;107:1475-1478. Available at: breast cancer recurrence with concurrent use of tamoxifen and some
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16738185. CYP2D6-inhibiting medications. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2009;18:2562-2564. Available at:
410. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al. Venlafaxine in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19690182.
management of hot flashes in survivors of breast cancer: a randomised
controlled trial. Lancet 2000;356:2059-2063. Available at: 418. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med
411. Boekhout AH, Vincent AD, Dalesio OB, et al. Management of hot
flashes in patients who have breast cancer with venlafaxine and 419. Dayes IS, Whelan TJ, Julian JA, et al. Randomized trial of
clonidine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin decongestive lymphatic therapy for the treatment of lymphedema in
Oncol 2011;29:3862-3868. Available at: women with breast cancer. J Clin Oncol 2013;31:3758-3763. Available
412. Kaplan M, Mahon S, Cope D, et al. Putting evidence into practice: 420. Warren AG, Brorson H, Borud LJ, Slavin SA. Lymphedema: a
evidence-based interventions for hot flashes resulting from cancer comprehensive review. Ann Plast Surg 2007;59:464-472. Available at:
therapies. Clin J Oncol Nurs 2011;15:149-157. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17901744.
421. Hickey M, Peate M, Saunders CM, Friedlander M. Breast cancer in
413. Bordeleau L, Pritchard KI, Loprinzi CL, et al. Multicenter, young women and its impact on reproductive function. Human
randomized, cross-over clinical trial of venlafaxine versus gabapentin for Reproduction Update 2009;15:323-339. Available at:
the management of hot flashes in breast cancer survivors. J Clin Oncol http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19174449.
2010;28:5147-5152. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21060031. 422. Moran MS, Colasanto JM, Haffty BG, et al. Effects of breast-
conserving therapy on lactation after pregnancy. Cancer J 2005;11:399-
414. Garber K. Tamoxifen pharmacogenetics moves closer to reality. J 403. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16259870.
Natl Cancer Inst 2005;97:412-413. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15770000. 423. Gnant M, Mlineritsch B, Schippinger W, et al. Endocrine therapy
plus zoledronic acid in premenopausal breast cancer. N Engl J Med
415. Jin Y, Desta Z, Stearns V, et al. CYP2D6 genotype, antidepressant 2009;360:679-691. Available at:
use, and tamoxifen metabolism during adjuvant breast cancer treatment. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19213681.
J Natl Cancer Inst 2005;97:30-39. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15632378. 424. Li CI, Daling JR, Porter PL, et al. Relationship between potentially
modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast
416. Henry NL, Stearns V, Flockhart DA, et al. Drug interactions and cancer among women diagnosed with estrogen receptor-positive
pharmacogenomics in the treatment of breast cancer and depression. invasive breast cancer. J Clin Oncol 2009;27:5312-5318. Available at:
Am J Psychiatry 2008;165:1251-1255. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19738113.
MS-126

Cáncer de mama
425. Pierce JP, Stefanick ML, Flatt SW, et al. Greater survival after 432. Arslan C, Sari E, Aksoy S, Altundag K. Variation in hormone
breast cancer in physically active women with high vegetable-fruit intake receptor and HER-2 status between primary and metastatic breast
regardless of obesity. J Clin Oncol 2007;25:2345-2351. Available at: cancer: review of the literature. Expert Opin Ther Targets 2011;15:21-30.
426. Chlebowski RT BG, et al. . Final survival analysis from the 433. Pusztai L, Viale G, Kelly CM, Hudis CA. Estrogen and HER-2
randomized Women's Intervention Nutrition Study (WINS) evaluating receptor discordance between primary breast cancer and metastasis.
dietary intervention as adjuvant breast cancer therapy [abstract]. San Oncologist 2010;15:1164-1168. Available at:
Antonio Breast Cancer Symposium 2014;Abstract S5-08. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21041379.
427. de Glas NA, Fontein DB, Bastiaannet E, et al. Physical activity and 434. Bogina G, Bortesi L, Marconi M, et al. Comparison of hormonal
survival of postmenopausal, hormone receptor-positive breast cancer receptor and HER-2 status between breast primary tumours and
patients: results of the Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multicenter relapsing tumours: clinical implications of progesterone receptor loss.
Lifestyle study. Cancer 2014;120:2847-2854. Available at: Virchows Arch 2011;459:1-10. Available at:
428. Courneya KS, Segal RJ, McKenzie DC, et al. Effects of exercise 435. Fabi A, Di Benedetto A, Metro G, et al. HER2 protein and gene
during adjuvant chemotherapy on breast cancer outcomes. Med Sci variation between primary and metastatic breast cancer: significance and
Sports Exerc 2014;46:1744-1751. Available at: impact on patient care. Clin Cancer Res 2011;17:2055-2064. Available
429. Mishra SI, Scherer RW, Snyder C, et al. Exercise interventions on 436. Karlsson E, Lindström LS, Wilking U, et al. Discordance in hormone
health-related quality of life for people with cancer during active receptor status in breast cancer during tumor progression [abstract]. J
treatment. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD008465. Available at: Clin Oncol 2010;28:(15_Suppl):Abstract 1009. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22895974. http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_
view&confID=74&abstractID=47385.
430. Eubank WB, Mankoff D, Bhattacharya M, et al. Impact of FDG PET
on defining the extent of disease and on the treatment of patients with 437. Sari E, Guler G, Hayran M, et al. Comparative study of the
recurrent or metastatic breast cancer. AJR Am J Roentgenol immunohistochemical detection of hormone receptor status and HER-2
2004;183:479-486. Available at: expression in primary and paired recurrent/metastatic lesions of patients
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15269044. with breast cancer. Med Oncol 2011;28:57-63. Available at:
431. Moon DH, Maddahi J, Silverman DH, et al. Accuracy of whole-body
fluorine-18-FDG PET for the detection of recurrent or metastatic breast 438. Simmons C, Miller N, Geddie W, et al. Does confirmatory tumor
carcinoma. J Nucl Med 1998;39:431-435. Available at: biopsy alter the management of breast cancer patients with distant
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9529287. metastases? Ann Oncol 2009;20:1499-1504. Available at:
MS-127

Cáncer de mama
439. Gong Y, Booser DJ, Sneige N. Comparison of HER-2 status 446. Cox CE, Furman BT, Kiluk JV, et al. Use of reoperative sentinel
determined by fluorescence in situ hybridization in primary and lymph node biopsy in breast cancer patients. J Am Coll Surg
metastatic breast carcinoma. Cancer 2005;103:1763-1769. Available at: 2008;207:57-61. Available at:
440. Tapia C, Savic S, Wagner U, et al. HER2 gene status in primary 447. Poodt IGM, Vugts G, Schipper RJ, Nieuwenhuijzen GAP. Repeat
breast cancers and matched distant metastases. Breast Cancer Res sentinel lymph node biopsy for ipsilateral breast tumor recurrence: A
2007;9. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17511881. systematic review of the results and impact on prognosis. Ann Surg
441. Lindstrom LS, Karlsson E, Wilking UM, et al. Clinically used breast https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29468606.
cancer markers such as estrogen receptor, progesterone receptor, and
human epidermal growth factor receptor 2 are unstable throughout tumor 448. Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, et al. Chemotherapy for isolated
progression. J Clin Oncol 2012;30:2601-2608. Available at: locoregional recurrence of breast cancer (CALOR): a randomised trial.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22711854. Lancet Oncol 2014;15:156-163. Available at:
442. Dieci MV, Barbieri E, Piacentini F, et al. Discordance in receptor
status between primary and recurrent breast cancer has a prognostic 449. Hortobagyi GN. Multidisciplinary management of advanced primary
impact: a single-institution analysis. Ann Oncol 2013;24:101-108. and metastatic breast cancer. Cancer 1994;74:416-423. Available at:
443. Aurilio G, Disalvatore D, Pruneri G, et al. A meta-analysis of 450. Babiera GV, Rao R, Feng L, et al. Effect of primary tumor
oestrogen receptor, progesterone receptor and human epidermal growth extirpation in breast cancer patients who present with stage IV disease
factor receptor 2 discordance between primary breast cancer and and an intact primary tumor. Ann Surg Oncol 2006;13:776-782. Available
metastases. Eur J Cancer 2014;50:277-289. Available at: at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16614878.
451. Khan SA, Stewart AK, Morrow M. Does aggressive local therapy
444. Katz A, Strom EA, Buchholz TA, et al. Locoregional recurrence improve survival in metastatic breast cancer? Surgery 2002;132:620-
patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: 626. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12407345.
implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol 2000;18:2817-
2827. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10920129. 452. Rao R, Feng L, Kuerer HM, et al. Timing of surgical intervention for
the intact primary in stage IV breast cancer patients. Ann Surg Oncol
445. van Tienhoven G, Voogd AC, Peterse JL, et al. Prognosis after 2008;15:1696-1702. Available at:
treatment for loco-regional recurrence after mastectomy or breast http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18357493.
conserving therapy in two randomised trials (EORTC 10801 and DBCG-
82TM). EORTC Breast Cancer Cooperative Group and the Danish 453. Rapiti E, Verkooijen HM, Vlastos G, et al. Complete excision of
Breast Cancer Cooperative Group. Eur J Cancer 1999;35:32-38. primary breast tumor improves survival of patients with metastatic breast
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10211085. cancer at diagnosis. J Clin Oncol 2006;24:2743-2749. Available at:
MS-128

Cáncer de mama
454. Morrow M, Goldstein L. Surgery of the primary tumor in metastatic 462. Diel IJ, Body JJ, Lichinitser MR, et al. Improved quality of life after
breast cancer: closing the barn door after the horse has bolted? J Clin long-term treatment with the bisphosphonate ibandronate in patients with
Oncol 2006;24:2694-2696. Available at: metastatic bone disease due to breast cancer. Eur J Cancer
455. Olson JA, Marcom PK. Benefit or bias? The role of surgery to
remove the primary tumor in patients with metastatic breast cancer. Ann 463. Hortobagyi GN, Theriault RL, Lipton A, et al. Long-term prevention
Surg 2008;247:739-740. Available at: of skeletal complications of metastatic breast cancer with pamidronate.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18438109. Protocol 19 Aredia Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol
1998;16:2038-2044. Available at:
456. Badwe R, Hawaldar R, Nair N, et al. Locoregional treatment versus http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9626201.
no treatment of the primary tumour in metastatic breast cancer: an open-
label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2015;16:1380-1388. 464. Hortobagyi GN, Theriault RL, Porter L, et al. Efficacy of
Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26363985. pamidronate in reducing skeletal complications in patients with breast
cancer and lytic bone metastases. Protocol 19 Aredia Breast Cancer
457. King TA, Lyman JP, Gonen M, et al. Prognostic Impact of 21-Gene Study Group. N Engl J Med 1996;335:1785-1791. Available at:
Recurrence Score in Patients With Stage IV Breast Cancer: TBCRC 013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8965890.
J Clin Oncol 2016;34:2359-2365. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27001590. 465. Lipton A, Theriault RL, Hortobagyi GN, et al. Pamidronate prevents
skeletal complications and is effective palliative treatment in women with
458. King TA, Lyman J, Gonen M, et al. A prospective analysis of breast carcinoma and osteolytic bone metastases: long term follow-up of
surgery and survival in stage IV breast cancer (TBCRC 013). Journal of two randomized, placebo-controlled trials. Cancer 2000;88:1082-1090.
Clinical Oncology 2016;34:1006-1006. Available at: Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10699899.
https://doi.org/10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.1006.
466. McLachlan SA, Cameron D, Murray R, et al. Safety of oral
459. Soran A, Ozmen V, Ozbas S, et al. Randomized Trial Comparing ibandronate in the treatment of bone metastases from breast cancer :
Resection of Primary Tumor with No Surgery in Stage IV Breast Cancer long-term follow-up experience. Clin Drug Investig 2006;26:43-48.
at Presentation: Protocol MF07-01. Ann Surg Oncol 2018;25:3141-3149. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17163234.
467. Pecherstorfer M, Rivkin S, Body J-J, et al. Long-term safety of
460. Higgins MJ, Wolff AC. Therapeutic options in the management of intravenous ibandronic acid for up to 4 years in metastatic breast cancer:
metastatic breast cancer. Oncology (Williston Park) 2008;22:614-623. an open-label trial. Clin Drug Investig 2006;26:315-322. Available at:
461. Woo S-B, Hellstein JW, Kalmar JR. Narrative [corrected] review: 468. Rosen LS, Gordon DH, Dugan W, et al. Zoledronic acid is superior
bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med to pamidronate for the treatment of bone metastases in breast carcinoma
2006;144:753-761. Available at: patients with at least one osteolytic lesion. Cancer 2004;100:36-43.
MS-129

Cáncer de mama
469. Theriault RL, Lipton A, Hortobagyi GN, et al. Pamidronate reduces 475. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with
skeletal morbidity in women with advanced breast cancer and lytic bone zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with
lesions: a randomized, placebo-controlled trial. Protocol 18 Aredia Breast advanced breast cancer: A randomized, double-blind study. J Clin Oncol
Cancer Study Group. J Clin Oncol 1999;17:846-854. Available at: 2010;28:5132-5139. Available at:
470. Amadori D, Aglietta M, Alessi B, et al. Efficacy and safety of 12- 476. Finn RS, Martin M, Rugo HS, et al. Palbociclib and Letrozole in
weekly versus 4-weekly zoledronic acid for prolonged treatment of Advanced Breast Cancer. N Engl J Med 2016;375:1925-1936. Available
patients with bone metastases from breast cancer (ZOOM): a phase 3, at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27959613.
open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2013;14:663-
670. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23684411. 477. Hortobagyi GN, Stemmer SM, Burris HA, et al. Updated results from
MONALEESA-2, a phase III trial of first-line ribociclib plus letrozole
471. Himelstein AL, Foster JC, Khatcheressian JL, et al. Effect of versus placebo plus letrozole in hormone receptor-positive, HER2-
Longer-Interval vs Standard Dosing of Zoledronic Acid on Skeletal negative advanced breast cancer. Ann Oncol 2018;29:1541-1547.
Events in Patients With Bone Metastases: A Randomized Clinical Trial. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29718092.
JAMA 2017;317:48-58. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28030702. 478. Goetz MP, Toi M, Campone M, et al. MONARCH 3: Abemaciclib As
Initial Therapy for Advanced Breast Cancer. J Clin Oncol 2017;35:3638-
472. Hortobagyi GN, Van Poznak C, Harker WG, et al. Continued 3646. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28968163.
Treatment Effect of Zoledronic Acid Dosing Every 12 vs 4 Weeks in
Women With Breast Cancer Metastatic to Bone: The OPTIMIZE-2 479. Tripathy D, Im SA, Colleoni M, et al. Ribociclib plus endocrine
Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2017;3:906-912. Available at: therapy for premenopausal women with hormone-receptor-positive,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28125763. advanced breast cancer (MONALEESA-7): a randomised phase 3 trial.
Lancet Oncol 2018;19:904-915. Available at:
473. Hortobagyi GN, Lipton A, Chew HK, et al. Efficacy and safety of https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29804902.
continued zoledronic acid every 4 weeks versus every 12 weeks in
women with bone metastases from breast cancer: Results of the 480. Im SA, Lu YS, Bardia A, et al. Overall Survival with Ribociclib plus
OPTIMIZE-2 trial. ASCO Meeting Abstracts 2014;32:LBA9500. Available Endocrine Therapy in Breast Cancer. N Engl J Med 2019;381:307-316.
at: Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31166679.
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/32/18_suppl/LBA9500.
481. Robertson JF, Llombart-Cussac A, Rolski J, et al. Activity of
474. Rosen LS, Gordon D, Kaminski M, et al. Long-term efficacy and fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg as first-line treatment for
safety of zoledronic acid compared with pamidronate disodium in the advanced breast cancer: results from the FIRST study. J Clin Oncol
treatment of skeletal complications in patients with advanced multiple 2009;27:4530-4535. Available at:
myeloma or breast carcinoma: a randomized, double-blind, multicenter, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19704066.
comparative trial. Cancer 2003;98:1735-1744. Available at:
MS-130

Cáncer de mama
482. Robertson JF, Lindemann JP, Llombart-Cussac A, et al. Fulvestrant 489. Bergh J, Jonsson PE, Lidbrink EK, et al. FACT: an open-label
500 mg versus anastrozole 1 mg for the first-line treatment of advanced randomized phase III study of fulvestrant and anastrozole in combination
breast cancer: follow-up analysis from the randomized 'FIRST' study. compared with anastrozole alone as first-line therapy for patients with
Breast Cancer Res Treat 2012;136:503-511. Available at: receptor-positive postmenopausal breast cancer. J Clin Oncol
483. Ellis MJ, Llombart-Cussac A, Feltl D, et al. Fulvestrant 500 mg
versus anastrozole 1 mg for the first-Line treatment of advanced breast 490. Johnston SR, Kilburn LS, Ellis P, et al. Fulvestrant plus anastrozole
cancer: Overall survival analysis from the phase II FIRST study. J Clin or placebo versus exemestane alone after progression on non-steroidal
Oncol 2015;33:3781-3787. Available at: aromatase inhibitors in postmenopausal patients with hormone-receptor-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26371134. positive locally advanced or metastatic breast cancer (SoFEA): a
composite, multicentre, phase 3 randomised trial. Lancet Oncol
484. Di Leo A, Jerusalem G, Petruzelka L, et al. Results of the 2013;14:989-998. Available at:
CONFIRM phase III trial comparing fulvestrant 250 mg with fulvestrant http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23902874.
500 mg in postmenopausal women with estrogen receptor-positive
advanced breast cancer. J Clin Oncol 2010;28:4594-4600. Available at: 491. Mehta RS, Barlow WE, Albain KS, et al. Combination anastrozole
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20855825. and fulvestrant in metastatic breast cancer. N Engl J Med 2012;367:435-
485. Di Leo A, Jerusalem G, Petruzelka L, et al. Final overall survival:
fulvestrant 500 mg vs 250 mg in the randomized CONFIRM trial. J Natl 492. Mehta RS, Barlow WE, Albain KS, et al. Overall Survival with
Cancer Inst 2014;106:djt337. Available at: Fulvestrant plus Anastrozole in Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med
486. Robertson JFR, Bondarenko IM, Trishkina E, et al. Fulvestrant 500
mg versus anastrozole 1 mg for hormone receptor-positive advanced 493. Buzdar A, Douma J, Davidson N, et al. Phase III, multicenter,
breast cancer (FALCON): an international, randomised, double-blind, double-blind, randomized study of letrozole, an aromatase inhibitor, for
phase 3 trial. Lancet 2016;388:2997-3005. Available at: advanced breast cancer versus megestrol acetate. J Clin Oncol
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27908454. 2001;19:3357-3366. Available at:
487. Slamon DJ, Neven P, Chia S, et al. Phase III Randomized Study of
Ribociclib and Fulvestrant in Hormone Receptor-Positive, Human 494. Buzdar AU, Jonat W, Howell A, et al. Anastrozole versus megestrol
Epidermal Growth Factor Receptor 2-Negative Advanced Breast Cancer: acetate in the treatment of postmenopausal women with advanced
MONALEESA-3. J Clin Oncol 2018:Jco2018789909. breast carcinoma: results of a survival update based on a combined
analysis of data from two mature phase III trials. Arimidex Study Group.
488. Slamon DJ, Neven P, Chia S, et al. Overall Survival with Ribociclib Cancer 1998;83:1142-1152. Available at:
plus Fulvestrant in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med 2019. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9740079.
MS-131

Cáncer de mama
495. Campos SM, Guastalla JP, Subar M, et al. A comparative study of 502. Turner NC, Ro J, Andre F, et al. Palbociclib in Hormone-Receptor-
exemestane versus anastrozole in patients with postmenopausal breast Positive Advanced Breast Cancer. N Engl J Med 2015;373:209-219.
cancer with visceral metastases. Clin Breast Cancer 2009;9:39-44. Available at:
503. Cristofanilli M, Turner NC, Bondarenko I, et al. Fulvestrant plus
496. Sunderland MC, Osborne CK. Tamoxifen in premenopausal palbociclib versus fulvestrant plus placebo for treatment of hormone-
patients with metastatic breast cancer: a review. J Clin Oncol receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer that
1991;9:1283-1297. progressed on previous endocrine therapy (PALOMA-3): final analysis of
the multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial. Lancet
497. Bonneterre J, Thurlimann B, Robertson JF, et al. Anastrozole Oncol 2016;17:425-439. Available at:
versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in 668 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26947331.
postmenopausal women: results of the Tamoxifen or Arimidex
Randomized Group Efficacy and Tolerability study. J Clin Oncol 504. Sledge GW, Jr., Toi M, Neven P, et al. MONARCH 2: Abemaciclib
2000;18:3748-3757. Available at: in Combination With Fulvestrant in Women With HR+/HER2- Advanced
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11078487. Breast Cancer Who Had Progressed While Receiving Endocrine
Therapy. J Clin Oncol 2017;35:2875-2884. Available at:
498. Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M, et al. Anastrozole is superior to https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28580882.
tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in
postmenopausal women: results of a North American multicenter 505. Sledge GW, Jr., Toi M, Neven P, et al. The Effect of Abemaciclib
randomized trial. Arimidex Study Group. J Clin Oncol 2000;18:3758- Plus Fulvestrant on Overall Survival in Hormone Receptor-Positive,
3767. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11078488. ERBB2-Negative Breast Cancer That Progressed on Endocrine Therapy-
MONARCH 2: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2019. Available
499. Paridaens RJ, Dirix LY, Beex LV, et al. Phase III study comparing at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31563959.
exemestane with tamoxifen as first-line hormonal treatment of metastatic
breast cancer in postmenopausal women: the European Organisation for 506. Howell A, Robertson JFR, Quaresma Albano J, et al. Fulvestrant,
Research and Treatment of Cancer Breast Cancer Cooperative Group. J formerly ICI 182,780, is as effective as anastrozole in postmenopausal
Clin Oncol 2008;26:4883-4890. Available at: women with advanced breast cancer progressing after prior endocrine
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18794551. treatment. J Clin Oncol 2002;20:3396-3403. Available at:
500. Vergote I, Bonneterre J, Thurlimann B, et al. Randomised study of
anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast 507. Osborne CK, Pippen J, Jones SE, et al. Double-blind, randomized
cancer in postmenopausal women. Eur J Cancer 2000;36 Suppl 4:S84- trial comparing the efficacy and tolerability of fulvestrant versus
85. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11056332. anastrozole in postmenopausal women with advanced breast cancer
progressing on prior endocrine therapy: results of a North American trial.
501. Mauri D, Pavlidis N, Polyzos NP, Ioannidis JP. Survival with J Clin Oncol 2002;20:3386-3395. Available at:
aromatase inhibitors and inactivators versus standard hormonal therapy http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12177098
in advanced breast cancer: meta-analysis. J Natl Cancer Inst
2006;98:1285-1291. Available at:
MS-132

Cáncer de mama
508. Ingle JN, Suman VJ, Rowland KM, et al. Fulvestrant in women with 514. Baselga J, Campone M, Piccart M, et al. Everolimus in
advanced breast cancer after progression on prior aromatase inhibitor postmenopausal hormone-receptor-positive advanced breast cancer. N
therapy: North Central Cancer Treatment Group Trial N0032. J Clin Engl J Med 2012;366:520-529. Available at:
Oncol 2006;24:1052-1056. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149876.
515. Pritchard KI, Burris HA, 3rd, Ito Y, et al. Safety and efficacy of
509. Chia S, Gradishar W, Mauriac L, et al. Double-blind, randomized everolimus with exemestane vs. exemestane alone in elderly patients
placebo controlled trial of fulvestrant compared with exemestane after with HER2-negative, hormone receptor-positive breast cancer in
prior nonsteroidal aromatase inhibitor therapy in postmenopausal women BOLERO-2. Clin Breast Cancer 2013;13:421-432 e428. Available at:
with hormone receptor-positive, advanced breast cancer: results from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24267730.
EFECT. J Clin Oncol 2008;26:1664-1670. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18316794. 516. Dixon JM, Renshaw L, Langridge C, et al. Anastrozole and
letrozole: an investigation and comparison of quality of life and
510. Andre F, Ciruelos E, Rubovszky G, et al. Alpelisib for PIK3CA- tolerability. Breast Cancer Res Treat 2011;125:741-749. Available at:
Mutated, Hormone Receptor-Positive Advanced Breast Cancer. N Engl J https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20821047.
Med 2019;380:1929-1940. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31091374. 517. Rose C, Vtoraya O, Pluzanska A, et al. An open randomised trial of
second-line endocrine therapy in advanced breast cancer. comparison of
511. Bachelot T, Bourgier c, Cropet C, et al. TAMRAD: A GINECO the aromatase inhibitors letrozole and anastrozole. Eur J Cancer
randomized phase II trial of everolimus in combination with tamoxifen 2003;39:2318-2327. Available at:
versus tamoxifen alone in patients (pts) with hormone-receptor positive, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14556923.
HER2 negative metastatic breast Cancer (MBC) with prior exposure to
aromatase inhibitors (AI) [abstract]. Cancer Res 2010;70(24 518. Thurlimann B, Robertson JF, Nabholtz JM, et al. Efficacy of
Supplement):Abstract: S1-6 Available at: tamoxifen following anastrozole ('Arimidex') compared with anastrozole
http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/meeting_abstract/70/24_Me following tamoxifen as first-line treatment for advanced breast cancer in
etingAbstracts/S1-6. postmenopausal women. Eur J Cancer 2003;39:2310-2317. Available at:
512. Chow L, Sun Y, Jassem J, et al. Phase 3 study of temsirolimus with
letrozole or letrozole alone in postmenopausal women with locally 519. Abrams J, Aisner J, Cirrincione C, et al. Dose-response trial of
advanced or metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat. megestrol acetate in advanced breast cancer: cancer and leukemia
2006;100(Suppl 1):6091. Available at: group B phase III study 8741. J Clin Oncol 1999;17:64-73. Available at:
513. Yardley DA, Noguchi S, Pritchard KI, et al. Everolimus plus
exemestane in postmenopausal patients with HR(+) breast cancer: 520. Willemse PH, van der Ploeg E, Sleijfer DT, et al. A randomized
BOLERO-2 final progression-free survival analysis. Adv Ther comparison of megestrol acetate (MA) and medroxyprogesterone
2013;30:870-884. Available at: acetate (MPA) in patients with advanced breast cancer. Eur J Cancer
MS-133

Cáncer de mama
521. Buzdar A, Jonat W, Howell A, et al. Anastrozole, a potent and 527. Bachelot T, Ciruelos E, Schneeweiss A, et al. Preliminary safety
selective aromatase inhibitor, versus megestrol acetate in and efficacy of first-line pertuzumab combined with trastuzumab and
postmenopausal women with advanced breast cancer: results of taxane therapy for HER2-positive locally recurrent or metastatic breast
overview analysis of two phase III trials. Arimidex Study Group. J Clin cancer (PERUSE). Ann Oncol 2019;30:766-773. Available at:
Oncol 1996;14:2000-2011. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30796821.
528. Datko F, D'Andrea G, Dickler M, et al. Phase II study of
522. Ellis MJ, Gao F, Dehdashti F, et al. Lower-dose vs high-dose oral pertuzumab, trastuzumab, and weekly paclitaxel in patients with
estradiol therapy of hormone receptor-positive, aromatase inhibitor- metastatic HER2-overexpressing metastatic breast cancer [abstract].
resistant advanced breast cancer: a phase 2 randomized study. JAMA Cancer Research 2012;72:Abstract P5-18-20. Available at:
2009;302:774-780. Available at: http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/meeting_abstract/72/24_Me
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19690310. etingAbstracts/P5-18-20.
523. Dickler MN, Tolaney SM, Rugo HS, et al. MONARCH 1, A Phase II 529. Paclitaxel, trastuzumab, and pertuzumab in the treatment of
Study of Abemaciclib, a CDK4 and CDK6 Inhibitor, as a Single Agent, in metastatic HER2-positive breast cancer (Clinical Trial ID:
Patients with Refractory HR(+)/HER2(-) Metastatic Breast Cancer. Clin NCT01276041). Available at: http://clinicaltrials.gov/show/NCT01276041.
Cancer Res 2017;23:5218-5224. Available at: .
530. Perez E, Lopez-Vega J, Mastro L, et al. A combination of
524. Baselga J, Cortes J, Kim SB, et al. Pertuzumab plus trastuzumab pertuzumab, trastuzumab, and vinorelbine for first-line treatment of
plus docetaxel for metastatic breast cancer. N Engl J Med 2012;366:109- patients with HER2-positive metastatic breast cancer: An open-label,
119. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149875. two-cohort, phase II study (VELVET) [abstract]. J Clin Oncol 2012;30
(Suppl_15):Asbtract TPS653. Available at:
525. Ewer M, Baselga J, Clark E, et al. Cardiac tolerability of pertuzumab http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_
plus trastuzumab plus docetaxel in patients with HER2-positive view&confID=114&abstractID=93917.
metastatic breast cancer in the CLEOPATRA study [abstract]. J Clin
Oncol 2012;30 (Suppl_15):Abstract 533. Available at: 531. Ellis PA, Barrios CH, Eiermann W, et al. Phase III, randomized
http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_ study of trastuzumab emtansine (T-DM1) {+/-} pertuzumab (P) vs
view&confID=114&abstractID=95049. trastuzumab + taxane (HT) for first-line treatment of HER2-positive MBC:
Primary results from the MARIANNE study. ASCO Meeting Abstracts
526. Cortés J, Baselga J, Im Y, et al. Quality of life assessment in 2015;33:507. Available at:
CLEOPATRA, a phase III study combining pertuzumab with trastuzumab http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/33/15_suppl/507.
and docetaxel in metastatic breast cancer [abstract]. J Clin Oncol 2012
30 (Suppl_15) Abstract 598 Available at: 532. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy
http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_ plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer
view&confID=114&abstractID=95084. that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001;344:783-792. Available at:
MS-134

Cáncer de mama
533. Burstein HJ, Keshaviah A, Baron AD, et al. Trastuzumab plus 539. Bartsch R, Wenzel C, Altorjai G, et al. Capecitabine and
vinorelbine or taxane chemotherapy for HER2-overexpressing metastatic trastuzumab in heavily pretreated metastatic breast cancer. J Clin Oncol
breast cancer: the trastuzumab and vinorelbine or taxane study. Cancer 2007;25:3853-3858. Available at:
540. von Minckwitz G, du Bois A, Schmidt M, et al. Trastuzumab beyond
534. Robert N, Leyland-Jones B, Asmar L, et al. Randomized phase III progression in human epidermal growth factor receptor 2-positive
study of trastuzumab, paclitaxel, and carboplatin compared with advanced breast cancer: a german breast group 26/breast international
trastuzumab and paclitaxel in women with HER-2-overexpressing group 03-05 study. J Clin Oncol 2009;27:1999-2006. Available at:
metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2006;24:2786-2792. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19289619.
541. Von Minckwitz G, Zielinski C, Maarteense E, et al. Capecitabine vs.
535. Seidman A, Berry DA, Cirrincione C, et al. Randomized phase III capecitabine + trastuzumab in patients with HER2-positive metastatic
trial of weekly compared with every-3-weeks paclitaxel for metastatic breast cancer progressing during trastuzumab treatment: The TBP phase
breast cancer, with trastuzumab for all HER-2 overexpressors and III study (GBG 26/BIG 3-05) [abstract]. J Clin Oncol 2008;26(Suppl
random assignment to trastuzumab or not in HER-2 nonoverexpressors: 15):Abstract 1025. Available at:
final results of Cancer and Leukemia Group B protocol 9840. J Clin http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/26/15_suppl/1025.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18375893. 542. Baselga J, Gelmon KA, Verma S, et al. Phase II trial of pertuzumab
and trastuzumab in patients with human epidermal growth factor receptor
536. Schaller G, Bangemann N, Weber J, et al. Efficacy and safety of 2-positive metastatic breast cancer that progressed during prior
trastuzumab plus capecitabine in a German multicentre phase II study of trastuzumab therapy. J Clin Oncol 2010;28:1138-1144. Available at:
pre-treated metastatic breast cancer [abstract]. J Clin Oncol http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20124182.
2005;23(Suppl 16):Abstract 717. Available at:
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/23/16_suppl/717. 543. Cortes J, Fumoleau P, Bianchi GV, et al. Pertuzumab monotherapy
after trastuzumab-based treatment and subsequent reintroduction of
537. Yamamoto D, Iwase S, Kitamura K, et al. A phase II study of trastuzumab: activity and tolerability in patients with advanced human
trastuzumab and capecitabine for patients with HER2-overexpressing epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer. J Clin Oncol
metastatic breast cancer: Japan Breast Cancer Research Network 2012;30:1594-1600. Available at:
(JBCRN) 00 Trial. Cancer Chemother Pharmacol 2008;61:509-514. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22393084.
544. Verma S, Miles D, Gianni L, et al. Trastuzumab emtansine for
538. Seidman A, Hudis C, Pierri MK, et al. Cardiac dysfunction in the HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2012;367:1783-
trastuzumab clinical trials experience. J Clin Oncol 2002;20:1215-1221. 1791. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23020162.
545. Modi S, Saura C, Yamashita T, et al. Trastuzumab deruxtecan in
previously treated HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2019.
MS-135

Cáncer de mama
546. Geyer C, Forster J, Lindquist D, et al. Lapatinib plus capecitabine 552. Kaufman B, Mackey JR, Clemens MR, et al. Trastuzumab plus
for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med anastrozole versus anastrozole alone for the treatment of
2006;355:2733-2743. Available at: postmenopausal women with human epidermal growth factor receptor 2-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192538. positive, hormone receptor-positive metastatic breast cancer: results
from the randomized phase III TAnDEM study. J Clin Oncol
547. Cameron D, Casey M, Oliva C, et al. Lapatinib plus capecitabine in 2009;27:5529-5537. Available at:
women with HER-2-positive advanced breast cancer: final survival https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19786670.
analysis of a phase III randomized trial. Oncologist 2010;15:924-934.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20736298. 553. Huober J, Fasching PA, Barsoum M, et al. Higher efficacy of
letrozole in combination with trastuzumab compared to letrozole
548. Blackwell KL, Burstein HJ, Storniolo AM, et al. Randomized study of monotherapy as first-line treatment in patients with HER2-positive,
lapatinib alone or in combination with trastuzumab in women with ErbB2- hormone-receptor-positive metastatic breast cancer - results of the
positive, trastuzumab-refractory metastatic breast cancer. J Clin Oncol eLEcTRA trial. Breast 2012;21:27-33. Available at:
2010;28:1124-1130. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21862331.
554. Johnston S, Pippen J, Pivot X, et al. Lapatinib combined with
549. Blackwell KL, Burstein HJ, Storniolo AM, et al. Overall survival letrozole versus letrozole and placebo as first-line therapy for
benefit with lapatinib in combination with trastuzumab for patients with postmenopausal hormone receptor-positive metastatic breast cancer. J
human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast Clin Oncol 2009;27:5538-5546. Available at:
cancer: final results from the EGF104900 Study. J Clin Oncol http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19786658.
2012;30:2585-2592. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22689807. 555. Rimawi M, Ferrero JM, de la Haba-Rodriguez J, et al. First-Line
trastuzumab plus an aromatase inhibitor, with or without pertuzumab, in
550. Freedman RA, Gelman RS, Anders CK, et al. TBCRC 022: A phase human epidermal growth factor receptor 2-positive and hormone
II trial of neratinib and capecitabine for patients with human epidermal receptor-positive metastatic or locally advanced breast cancer
growth factor receptor 2-positive breast cancer and brain metastases. J (PERTAIN): A randomized, open-label phase II trial. J Clin Oncol
Clin Oncol 2019;37:1081-1089. Available at: 2018;36:2826-2835. Available at:
551. Saura C, Oliveira M, Feng Y-H, et al. Neratinib + capecitabine 556. Gradishar WJ, Hegg R, Im S-A, et al. Phase III study of lapatinib (L)
versus lapatinib + capecitabine in patients with HER2+ metastatic breast plus trastuzumab (T) and aromatase inhibitor (AI) vs T+AI vs L+AI in
cancer previously treated with ≥ 2 HER2-directed regimens: Findings postmenopausal women (PMW) with HER2+, HR+ metastatic breast
from the multinational, randomized, phase III NALA trial. Journal of cancer (MBC): ALTERNATIVE. Journal of Clinical Oncology
Clinical Oncology 2019;37:1002-1002. Available at: 2017;35:1004-1004. Available at:
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.1002. https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.1004.
MS-136

Cáncer de mama
557. Malone KE, Daling JR, Doody DR, et al. Prevalence and predictors 564. Emens LA, Cruz C, Eder JP, et al. Long-term Clinical Outcomes
of BRCA1 and BRCA2 mutations in a population-based study of breast and Biomarker Analyses of Atezolizumab Therapy for Patients With
cancer in white and black American women ages 35 to 64 years. Cancer Metastatic Triple-Negative Breast Cancer: A Phase 1 Study. JAMA Oncol
Res 2006;66:8297-8308. Available at: 2019;5:74-82. Available at:
558. Kurian AW, Gong GD, John EM, et al. Performance of prediction 565. Schmid P, Adams S, Rugo HS, et al. IMpassion130: updated overall
models for BRCA mutation carriage in three racial/ethnic groups: findings survival (OS) from a global, randomized, double-blind, placebo-
from the Northern California Breast Cancer Family Registry. Cancer controlled, Phase III study of atezolizumab (atezo) + nab-paclitaxel (nP)
Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:1084-1091. Available at: in previously untreated locally advanced or metastatic triple-negative
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19336551. breast cancer (mTNBC). Journal of Clinical Oncology 2019;37:1003-
1003. Available at: https://doi.org/10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.1003.
559. Robson M, Im SA, Senkus E, et al. Olaparib for Metastatic Breast
Cancer in Patients with a Germline BRCA Mutation. N Engl J Med 566. Albain KS, Nag S, Calderillo-Ruiz G, et al. Global phase III study of
2017;0:null. Available at: gemcitabine plus paclitaxel (GT) vs. paclitaxel (T) as frontline therapy for
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28578601. metastatic breast cancer (MBC): First report of overall survival [Abstract].
J Clin Oncol 2004;22:Abstract 510 Available at:
560. Robson ME, Tung N, Conte P, et al. OlympiAD final overall survival http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/22/14_suppl/510.
and tolerability results: Olaparib versus chemotherapy treatment of
physician's choice in patients with a germline BRCA mutation and HER2- 567. Carrick S, Parker S, Wilcken N, et al. Single agent versus
negative metastatic breast cancer. Ann Oncol 2019;30:558-566. combination chemotherapy for metastatic breast cancer. Cochrane
Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30689707. Database Syst Rev 2005. Available at:
561. Litton JK, Rugo HS, Ettl J, et al. Talazoparib in Patients with
Advanced Breast Cancer and a Germline BRCA Mutation. N Engl J Med 568. O'Shaughnessy J, Miles D, Vukelja S, et al. Superior survival with
2018;379:753-763. Available at: capecitabine plus docetaxel combination therapy in anthracycline-
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30110579. pretreated patients with advanced breast cancer: phase III trial results. J
Clin Oncol 2002;20:2812-2823. Available at:
562. Tutt A, Tovey H, Cheang MCU, et al. Carboplatin in BRCA1/2- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12065558.
mutated and triple-negative breast cancer BRCAness subgroups: the
TNT Trial. Nat Med 2018;24:628-637. Available at: 569. Sledge GW, Neuberg D, Bernardo P, et al. Phase III trial of
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29713086. doxorubicin, paclitaxel, and the combination of doxorubicin and paclitaxel
as front-line chemotherapy for metastatic breast cancer: an intergroup
563. Schmid P, Adams S, Rugo HS, et al. Atezolizumab and Nab- trial (E1193). J Clin Oncol 2003;21:588-592. Available at:
Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12586793.
2018;379:2108-2121. Available at:
MS-137

Cáncer de mama
570. Gennari A, Stockler M, Puntoni M, et al. Duration of chemotherapy 578. Perez EA, Vogel CL, Irwin DH, et al. Multicenter phase II trial of
for metastatic breast cancer: a systematic review and meta-analysis of weekly paclitaxel in women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol
randomized clinical trials. J Clin Oncol 2011;29:2144-2149. Available at: 2001;19:4216-4223. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21464403. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11709565.
571. Giarratano T, Frezzini S, Zanocco M, et al. Use of scalp cooling 579. Seidman AD, Berry D, Cirrincione C, et al. Randomized phase III
device to prevent alopecia for early breast cancer patients receiving trial of weekly compared with every-3-weeks paclitaxel for metastatic
chemotherapy: A prospective study. Breast J 2019. Available at: breast cancer, with trastuzumab for all HER-2 overexpressors and
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31837103. random assignment to trastuzumab or not in HER-2 nonoverexpressors:
final results of Cancer and Leukemia Group B protocol 9840. J Clin
572. Kruse M, Abraham J. Management of Chemotherapy-Induced Oncol 2008;26:1642-1649. Available at:
Alopecia With Scalp Cooling. J Oncol Pract 2018;14:149-154. Available https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18375893.
at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29529389.
580. Mauri D, Kamposioras K, Tsali L, et al. Overall survival benefit for
573. Nangia J, Wang T, Osborne C, et al. Effect of a Scalp Cooling weekly vs. three-weekly taxanes regimens in advanced breast cancer: A
Device on Alopecia in Women Undergoing Chemotherapy for Breast meta-analysis. Cancer Treat Rev 2010;36:69-74. Available at:
Cancer: The SCALP Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317:596- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19945225.
581. Chan S, Friedrichs K, Noel D, et al. Prospective randomized trial of
574. Rugo HS, Klein P, Melin SA, et al. Association Between Use of a docetaxel versus doxorubicin in patients with metastatic breast cancer. J
Scalp Cooling Device and Alopecia After Chemotherapy for Breast Clin Oncol 1999;17:2341-2354. Available at:
Cancer. Jama 2017;317:606-614. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10561296.
575. Rugo HS, Melin SA, Voigt J. Scalp cooling with 582. Gasparini G, Dal Fior S, Panizzoni GA, et al. Weekly epirubicin
adjuvant/neoadjuvant chemotherapy for breast cancer and the risk of versus doxorubicin as second line therapy in advanced breast cancer. A
scalp metastases: systematic review and meta-analysis. Breast Cancer randomized clinical trial. Am J Clin Oncol 1991;14:38-44. Available at:
Res Treat 2017;163:199-205. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1987737.
583. Norris B, Pritchard KI, James K, et al. Phase III comparative study
576. Stockler MR, Wilcken NJC, Coates AS. Chemotherapy for of vinorelbine combined with doxorubicin versus doxorubicin alone in
Advanced Breast Cancer – How Long Should it Continue? Breast Cancer disseminated metastatic/recurrent breast cancer: National Cancer
Research and Treatment 2003;81:49-52. Available at: Institute of Canada Clinical Trials Group Study MA8. J Clin Oncol
https://doi.org/10.1023/A:1026316806601. 2000;18:2385-2394.
577. Claessens AKM, Bos M, Lopez-Yurda M, et al. Intermittent versus 584. Andersson M, Daugaard S, von der Maase H, Mouridsen HT.
continuous first-line treatment for HER2-negative metastatic breast Doxorubicin versus mitomycin versus doxorubicin plus mitomycin in
cancer: the Stop & Go study of the Dutch Breast Cancer Research advanced breast cancer: a randomized study. Cancer Treat Rep
Group (BOOG). Breast Cancer Res Treat 2018;172:413-423. Available 1986;70:1181-1186.
at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30121808.
MS-138

Cáncer de mama
585. O'Brien ME, Wigler N, Inbar M, et al. Reduced cardiotoxicity and 591. Jones S, Winer E, Vogel C, et al. Randomized comparison of
comparable efficacy in a phase III trial of pegylated liposomal vinorelbine and melphalan in anthracycline-refractory advanced breast
doxorubicin HCl (CAELYX/Doxil) versus conventional doxorubicin for cancer. J Clin Oncol 1995;13:2567-2574. Available at:
first-line treatment of metastatic breast cancer. Ann Oncol 2004;15:440- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7595708.
592. Fumoleau P, Delgado FM, Delozier T, et al. Phase II trial of weekly
586. Fumoleau P, Largillier R, Clippe C, et al. Multicentre, phase II study intravenous vinorelbine in first-line advanced breast cancer
evaluating capecitabine monotherapy in patients with anthracycline- and chemotherapy. J Clin Oncol 1993;11:1245-1252. Available at:
taxane-pretreated metastatic breast cancer. Eur J Cancer 2004;40:536- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8315421.
593. Martin M, Ruiz A, Munoz M, et al. Gemcitabine plus vinorelbine
587. Oshaughnessy JA, Blum J, Moiseyenko V, et al. Randomized, versus vinorelbine monotherapy in patients with metastatic breast cancer
open-label, phase II trial of oral capecitabine (Xeloda) vs. a reference previously treated with anthracyclines and taxanes: final results of the
arm of intravenous CMF (cyclophosphamide, methotrexate and 5- phase III Spanish Breast Cancer Research Group (GEICAM) trial. Lancet
fluorouracil) as first-line therapy for advanced/metastatic breast cancer. Oncol 2007;8:219-225. Available at:
Ann Oncol 2001;12:1247-1254. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17329192.
594. Jones SE, Erban J, Overmoyer B, et al. Randomized phase III study
588. Cortes J, O'Shaughnessy J, Loesch D, et al. Eribulin monotherapy of docetaxel compared with paclitaxel in metastatic breast cancer. J Clin
versus treatment of physician's choice in patients with metastatic breast Oncol 2005;23:5542-5551. Available at:
cancer (EMBRACE): a phase 3 open-label randomised study. Lancet https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16110015.
2011;377:914-923. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21376385. 595. Ibrahim NK, Samuels B, Page R, et al. Multicenter phase II trial of
ABI-007, an albumin-bound paclitaxel, in women with metastatic breast
589. Kaufman PA, Awada A, Twelves C, et al. Phase III open-label cancer. J Clin Oncol 2005;23:6019-6026. Available at:
randomized study of eribulin mesylate versus capecitabine in patients https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16135470.
with locally advanced or metastatic breast cancer previously treated with
an anthracycline and a taxane. J Clin Oncol 2015;33:594-601. Available 596. Gradishar WJ, Tjulandin S, Davidson N, et al. Phase III trial of
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25605862. nanoparticle albumin-bound paclitaxel compared with polyethylated
castor oil-based paclitaxel in women with breast cancer. J Clin Oncol
590. Vernieri C, Prisciandaro M, Milano M, et al. Single-Agent 2005;23:7794-7803. Available at:
Gemcitabine vs. Carboplatin-Gemcitabine in Advanced Breast Cancer: A http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16172456.
Retrospective Comparison of Efficacy and Safety Profiles. Clin Breast
Cancer 2019;19:e306-e318. Available at: 597. Gradishar WJ, Krasnojon D, Cheporov S, et al. Significantly longer
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30635175. progression-free survival with nab-paclitaxel compared with docetaxel as
first-line therapy for metastatic breast cancer. J Clin Oncol
2009;27:3611-3619. Available at:
MS-139

Cáncer de mama
598. Bastholt L, Dalmark M, Gjedde SB, et al. Dose-response 604. Langley RE, Carmichael J, Jones AL, et al. Phase III trial of
relationship of epirubicin in the treatment of postmenopausal patients epirubicin plus paclitaxel compared with epirubicin plus
with metastatic breast cancer: a randomized study of epirubicin at four cyclophosphamide as first-line chemotherapy for metastatic breast
different dose levels performed by the Danish Breast Cancer cancer: United Kingdom National Cancer Research Institute trial AB01. J
Cooperative Group. J Clin Oncol 1996;14:1146-1155. Available at: Clin Oncol 2005;23:8322-8330. Available at:
599. Roche H, Yelle L, Cognetti F, et al. Phase II clinical trial of 605. Albain KS, Nag SM, Calderillo-Ruiz G, et al. Gemcitabine plus
ixabepilone (BMS-247550), an epothilone B analog, as first-line therapy paclitaxel versus paclitaxel monotherapy in patients with metastatic
in patients with metastatic breast cancer previously treated with breast cancer and prior anthracycline treatment. J Clin Oncol
anthracycline chemotherapy. J Clin Oncol 2007;25:3415-3420. Available 2008;26:3950-3957. Available at:
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17606972. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18711184.
600. Thomas E, Tabernero J, Fornier M, et al. Phase II clinical trial of 606. Stockler MR, Harvey VJ, Francis PA, et al. Capecitabine versus
ixabepilone (BMS-247550), an epothilone B analog, in patients with classical cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil as first-line
taxane-resistant metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:3399- chemotherapy for advanced breast cancer. J Clin Oncol 2011;29:4498-
3406. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17606975. 4504. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22025143.
601. Perez EA, Lerzo G, Pivot X, et al. Efficacy and safety of ixabepilone 607. O'Shaughnessy J, Schwartzberg L, Danso MA, et al. Phase III study
(BMS-247550) in a phase II study of patients with advanced breast of iniparib plus gemcitabine and carboplatin versus gemcitabine and
cancer resistant to an anthracycline, a taxane, and capecitabine. J Clin carboplatin in patients with metastatic triple-negative breast cancer. J
Oncol 2007;25:3407-3414. Available at: Clin Oncol 2014;32:3840-3847. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17606974. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349301.
602. Nabholtz JM, Falkson C, Campos D, et al. Docetaxel and 608. Yardley DA, Brufsky A, Coleman RE, et al. Phase II/III weekly nab-
doxorubicin compared with doxorubicin and cyclophosphamide as first- paclitaxel plus gemcitabine or carboplatin versus gemcitabine/carboplatin
line chemotherapy for metastatic breast cancer: results of a randomized, as first-line treatment of patients with metastatic triple-negative breast
multicenter, phase III trial. J Clin Oncol 2003;21:968-975. Available at: cancer (the tnAcity study): study protocol for a randomized controlled
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12637459. trial. Trials 2015;16:575. Available at:
603. Biganzoli L, Cufer T, Bruning P, et al. Doxorubicin and paclitaxel
versus doxorubicin and cyclophosphamide as first-line chemotherapy in 609. Nelli F, Moscetti L, Natoli G, et al. Gemcitabine and carboplatin for
metastatic breast cancer: The European Organization for Research and pretreated metastatic breast cancer: the predictive value of
Treatment of Cancer 10961 Multicenter Phase III Trial. J Clin Oncol immunohistochemically defined subtypes. Int J Clin Oncol 2013;18:343-
2002;20:3114-3121. Available at: 349. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22350024.
MS-140

Cáncer de mama
610. Yardley DA, Coleman R, Conte P, et al. nab-Paclitaxel plus 616. Mavroudis D, Papakotoulas P, Ardavanis A, et al. Randomized
carboplatin or gemcitabine versus gemcitabine plus carboplatin as first- phase III trial comparing docetaxel plus epirubicin versus docetaxel plus
line treatment of patients with triple-negative metastatic breast cancer: capecitabine as first-line treatment in women with advanced breast
results from the tnAcity trial. Ann Oncol 2018;29:1763-1770. Available at: cancer. Ann Oncol 2010;21:48-54. Available at:
611. Perez EA, Hillman DW, Stella PJ, et al. A phase II study of 617. Miles DW, Chan A, Dirix LY, et al. Phase III study of bevacizumab
paclitaxel plus carboplatin as first-line chemotherapy for women with plus docetaxel compared with placebo plus docetaxel for the first-line
metastatic breast carcinoma. Cancer 2000;88:124-131. Available at: treatment of human epidermal growth factor receptor 2-negative
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10618614. metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2010;28:3239-3247. Available at:
612. Fountzilas G, Kalofonos HP, Dafni U, et al. Paclitaxel and epirubicin
versus paclitaxel and carboplatin as first-line chemotherapy in patients 618. Rugo HS, Barry WT, Moreno-Aspitia A, et al. Randomized Phase III
with advanced breast cancer: a phase III study conducted by the Hellenic Trial of Paclitaxel Once Per Week Compared With Nanoparticle Albumin-
Cooperative Oncology Group. Ann Oncol 2004;15:1517-1526. Available Bound Nab-Paclitaxel Once Per Week or Ixabepilone With Bevacizumab
at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15367413. As First-Line Chemotherapy for Locally Recurrent or Metastatic Breast
Cancer: CALGB 40502/NCCTG N063H (Alliance). J Clin Oncol
613. Miller K, Wang M, Gralow J, et al. Paclitaxel plus bevacizumab 2015;33:2361-2369. Available at:
versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer. N Engl J Med
2007;357:2666-2676. Available at: 619. O'Shaughnessy J, Miles D, Gray RJ, et al. A meta-analysis of
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18160686. overall survival data from three randomized trials of bevacizumab (BV)
and first-line chemotherapy as treatment for patients with metastatic
614. Robert NJ, Dieras V, Glaspy J, et al. RIBBON-1: Randomized, breast cancer (MBC) [abstract]. J Clin Oncol 2010;28(Suppl 15):Abstract
double-blind, placebo-controlled, phase III trial of chemotherapy with or 1005. Available at:
without bevacizumab (B) for first-line treatment of HER2-negative locally http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/28/15_suppl/1005.
recurrent or metastatic breast cancer (MBC) [abstract]. J Clin Oncol
2009;27(Suppl 15):Abstract 1005. Available at: 620. Stransky N, Cerami E, Schalm S, et al. The landscape of kinase
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/27/15S/1005. fusions in cancer. Nat Commun 2014;5:4846.
615. Robert NJ, Dieras V, Glaspy J, et al. RIBBON-1: randomized, 621. Drilon A, Laetsch TW, Kummar S, et al. Efficacy of Larotrectinib in
double-blind, placebo-controlled, phase III trial of chemotherapy with or TRK Fusion-Positive Cancers in Adults and Children. N Engl J Med
without bevacizumab for first-line treatment of human epidermal growth 2018;378:731-739. Available at:
factor receptor 2-negative, locally recurrent or metastatic breast cancer. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29466156.
J Clin Oncol 2011;29:1252-1260. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21383283. 622. Meric-Bernstam F, Shukla N, Peled N, et al. Abstract P6-20-02:
Activity of larotrectinib, a highly selective inhibitor of tropomyosin
receptor kinase, in TRK fusion breast cancers. Cancer Research
2019;79:P6-20-02.
MS-141

Cáncer de mama
623. Drilon A. TRK inhibitors in TRK fusion-positive cancers. Ann Oncol 630. Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, Winkler A. Reporting results of
2019;30:viii23-viii30. Available at: cancer treatment. Cancer 1981;47:207-214. Available at:
624. Demetri GD, Paz-Ares L, Farago AF, et al. Efficacy and safety of 631. Smerage JB, Barlow WE, Hortobagyi GN, et al. Circulating tumor
entrectinib in patients with NTRK fusion-positive tumours: Pooled cells and response to chemotherapy in metastatic breast cancer: SWOG
analysis of STARTRK-2, STARTRK-1, and ALKA-372-001. Annals of S0500. J Clin Oncol 2014;32:3483-3489. Available at:
Oncology 2018;29. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24888818.
https://doi.org/10.1093/annonc/mdy483.003.
632. Sakorafas GH, Blanchard K, Sarr MG, Farley DR. Paget's disease
625. Adams S, Loi S, Toppmeyer D, et al. Pembrolizumab monotherapy of the breast. Cancer Treat Rev 2001;27:9-18. Available at:
for previously untreated, PD-L1-positive, metastatic triple-negative breast http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11237774.
cancer: cohort B of the phase II KEYNOTE-086 study. Ann Oncol
2019;30:405-411. Available at: 633. Kollmorgen DR, Varanasi JS, Edge SB, Carson WE. Paget's
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30475947. disease of the breast: a 33-year experience. J Am Coll Surg
1998;187:171-177. Available at:
626. Phan K, Charif M. Pembrolizumab for PD-L1-Positive Breast Cancer http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9704964.
Refractory to Chemotherapy. Am J Ther 2019. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31219807. 634. Marcus E. The management of Paget's disease of the breast. Curr
Treat Options Oncol 2004;5:153-160. Available at:
627. Nanda R, Chow LQ, Dees EC, et al. Pembrolizumab in Patients http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14990209.
With Advanced Triple-Negative Breast Cancer: Phase Ib KEYNOTE-012
Study. J Clin Oncol 2016;34:2460-2467. Available at: 635. Morrogh M, Morris EA, Liberman L, et al. MRI identifies otherwise
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27138582. occult disease in select patients with Paget disease of the nipple. J Am
Coll Surg 2008;206:316-321. Available at:
628. Alva AS, Mangat PK, Garrett-Mayer E, et al. Pembrolizumab (P) in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18222386.
patients (pts) with metastatic breast cancer (MBC) with high tumor
mutational burden (HTMB): Results from the Targeted Agent and 636. Frei KA, Bonel HM, Pelte M-F, et al. Paget disease of the breast:
Profiling Utilization Registry (TAPUR) Study. Journal of Clinical Oncology findings at magnetic resonance imaging and histopathologic correlation.
2019;37:1014-1014. Available at: Invest Radiol 2005;40:363-367. Available at:
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.1014. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15905723.
629. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response 637. Bijker N, Rutgers EJ, Duchateau L, et al. Breast-conserving therapy
evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version for Paget disease of the nipple: a prospective European Organization for
1.1). Eur J Cancer 2009;45:228-247. Available at: Research and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer
MS-142

Cáncer de mama
638. Kawase K, Dimaio DJ, Tucker SL, et al. Paget's disease of the 647. Birch JM, Alston RD, McNally RJ, et al. Relative frequency and
breast: there is a role for breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol morphology of cancers in carriers of germline TP53 mutations.
2005;12:391-397. Available at: Oncogene 2001;20:4621-4628. Available at:
639. Marshall JK, Griffith KA, Haffty BG, et al. Conservative 648. Chaney AW, Pollack A, McNeese MD, et al. Primary treatment of
management of Paget disease of the breast with radiotherapy: 10- and cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer 2000;89:1502-1511.
15-year results. Cancer 2003;97:2142-2149. Available at: Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11013364.
649. Mangi AA, Smith BL, Gadd MA, et al. Surgical management of
640. Pierce LJ, Haffty BG, Solin LJ, et al. The conservative management phyllodes tumors. Arch Surg 1999;134:487-492. Available at:
of Paget's disease of the breast with radiotherapy. Cancer 1997;80:1065- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10323420.
650. Pandey M, Mathew A, Kattoor J, et al. Malignant phyllodes tumor.
641. Singh A, Sutton RJ, Baker CB, Sacks NP. Is mastectomy Breast J 2001;7:411-416. Available at:
overtreatment for Paget's disease of the nipple? Breast 1999;8:191-194. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11843853.
651. Tse GMK, Lee CS, Kung FYL, et al. Hormonal receptors expression
642. Laronga C, Hasson D, Hoover S, et al. Paget's disease in the era of in epithelial cells of mammary phyllodes tumors correlates with
sentinel lymph node biopsy. Am J Surg 2006;192:481-483. Available at: pathologic grade of the tumor: a multicenter study of 143 cases. Am J
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16978954. Clin Pathol 2002;118:522-526. Available at:
643. Sukumvanich P, Bentrem DJ, Cody HS, et al. The role of sentinel
lymph node biopsy in Paget's disease of the breast. Ann Surg Oncol 652. Smith LH, Dalrymple JL, Leiserowitz GS, et al. Obstetrical deliveries
2007;14:1020-1023. Available at: associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17195914. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1504-1512. Available at:
644. Telli ML, Horst KC, Guardino AE, et al. Phyllodes tumors of the
breast: natural history, diagnosis, and treatment. J Natl Compr Canc 653. Gwyn K, Theriault R. Breast cancer during pregnancy. Oncology
Netw 2007;5:324-330. Available at: (Williston Park) 2001;15:39-46. Available at:
645. Anderson BO, Lawton TJ, Lehman CD, Moe RE. Phyllodes tumors. 654. Middleton LP, Amin M, Gwyn K, et al. Breast carcinoma in pregnant
In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the women: assessment of clinicopathologic and immunohistochemical
Breast (ed 3rd). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. features. Cancer 2003;98:1055-1060. Available at:
646. Salvadori B, Cusumano F, Del Bo R, et al. Surgical treatment of
phyllodes tumors of the breast. Cancer 1989;63:2532-2536. Available at:
MS-143

Cáncer de mama
655. Yang WT, Dryden MJ, Gwyn K, et al. Imaging of breast cancer 663. Pandit-Taskar N, Dauer LT, Montgomery L, et al. Organ and fetal
diagnosed and treated with chemotherapy during pregnancy. Radiology absorbed dose estimates from 99mTc-sulfur colloid lymphoscintigraphy
2006;239:52-60. Available at: and sentinel node localization in breast cancer patients. J Nucl Med
656. Kuerer HM, Gwyn K, Ames FC, Theriault RL. Conservative surgery
and chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy. Surgery 664. Germann N, Goffinet F, Goldwasser F. Anthracyclines during
2002;131:108-110. Available at: pregnancy: embryo-fetal outcome in 160 patients. Ann Oncol
657. Annane K, Bellocq JP, Brettes JP, Mathelin C. Infiltrative breast
cancer during pregnancy and conservative surgery. Fetal Diagn Ther 665. Johnson PH, Gwyn K, Gordon N, et al. The treatment of pregnant
2005;20:442-444. Available at: women with breast cancer and the outcomes of the children exposed to
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16113569. chemotherapy in utero [abstract]. J Clin Oncol 2005;23(Suppl
16):Abstract 540. Available at:
658. Khera SY, Kiluk JV, Hasson DM, et al. Pregnancy-associated http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/23/16_suppl/540.
breast cancer patients can safely undergo lymphatic mapping. Breast J
2008;14:250-254. Available at: 666. Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic agents and
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18476883. pregnancy. Semin Oncol 1989;16:337-346. Available at:
659. Mondi MM, Cuenca RE, Ollila DW, et al. Sentinel lymph node
biopsy during pregnancy: initial clinical experience. Ann Surg Oncol 667. Ebert U, Loffler H, Kirch W. Cytotoxic therapy and pregnancy.
2007;14:218-221. Available at: Pharmacol Ther 1997;74:207-220. Available at:
660. Filippakis GM, Zografos G. Contraindications of sentinel lymph 668. Hahn KME, Johnson PH, Gordon N, et al. Treatment of pregnant
node biopsy: are there any really? World J Surg Oncol 2007;5:10. breast cancer patients and outcomes of children exposed to
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17261174. chemotherapy in utero. Cancer 2006;107:1219-1226. Available at:
661. Gentilini O, Cremonesi M, Trifiro G, et al. Safety of sentinel node
biopsy in pregnant patients with breast cancer. Ann Oncol 2004;15:1348- 669. Gainford MC, Clemons M. Breast cancer in pregnancy: are taxanes
1351. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15319240. safe? Clinical Oncol (R Coll Radiol) 2006;18:159. Available at:
662. Keleher A, Wendt R, Delpassand E, et al. The safety of lymphatic
mapping in pregnant breast cancer patients using Tc-99m sulfur colloid. 670. Garcia-Manero M, Royo MP, Espinos J, et al. Pregnancy associated
Breast J 2004;10:492-495. Available at: breast cancer. Eur J Surg Oncol 2009;35:215-218. Available at:
MS-144

Cáncer de mama
671. Gonzalez-Angulo AM, Walters RS, Carpenter RJ, et al. Paclitaxel 679. Watson WJ. Herceptin (trastuzumab) therapy during pregnancy:
chemotherapy in a pregnant patient with bilateral breast cancer. Clin association with reversible anhydramnios. Obstet Gynecol
Breast Cancer 2004;5:317-319. Available at: 2005;105:642-643. Available at:
672. Mir O, Berveiller P, Ropert S, et al. Emerging therapeutic options for 680. Witzel ID, Müller V, Harps E, et al. Trastuzumab in pregnancy
breast cancer chemotherapy during pregnancy. Ann Oncol 2008;19:607- associated with poor fetal outcome. Ann Oncol 2008;19:191-192.
613. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921242. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18084047.
673. Bader AA, Schlembach D, Tamussino KF, et al. Anhydramnios 681. Kelly H, Graham M, Humes E, et al. Delivery of a healthy baby after
associated with administration of trastuzumab and paclitaxel for first-trimester maternal exposure to lapatinib. Clin Breast Cancer
metastatic breast cancer during pregnancy. Lancet Oncol 2007;8:79-81. 2006;7:339-341. Available at:
674. Fanale MA, Uyei AR, Theriault RL, et al. Treatment of metastatic 682. Dawood, S, Cristofanilli M. What progress have we made in
breast cancer with trastuzumab and vinorelbine during pregnancy. Clin managing inflammatory breast cancer? Oncology 2007;21:673-679.
Breast Cancer 2005;6:354-356. Available at: Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17564325
683. Jaiyesimi IA, Buzdar AU, Hortobagyi G. Inflammatory breast cancer:
675. Pant S, Landon MB, Blumenfeld M, et al. Treatment of breast a review. J Clin Oncol 1992;10:1014-1024. Available at:
cancer with trastuzumab during pregnancy. J Clin Oncol 2008;26:1567- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1588366.
684. Bertucci F, Finetti P, Rougemont J, et al. Gene expression profiling
676. Sekar R, Stone PR. Trastuzumab use for metastatic breast cancer identifies molecular subtypes of inflammatory breast cancer. Cancer Res
in pregnancy. Obstet Gynecol 2007;110:507-510. Available at: 2005;65:2170-2178. Available at:
677. Shrim A, Garcia-Bournissen F, Maxwell C, et al. Favorable 685. Van Laere SJ, Van den Eynden GG, Van der Auwera I, et al.
pregnancy outcome following Trastuzumab (Herceptin) use during Identification of cell-of-origin breast tumor subtypes in inflammatory
pregnancy--Case report and updated literature review. Reprod Toxicol breast cancer by gene expression profiling. Breast Cancer Res Treat
678. Waterston AM, Graham J. Effect of Adjuvant Trastuzumab on 686. Zell JA, Tsang WY, Taylor TH, et al. Prognostic impact of human
Pregnancy. J Clin Oncol 2006;24:321-322. Available at: epidermal growth factor-like receptor 2 and hormone receptor status in
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16401684. inflammatory breast cancer (IBC): analysis of 2,014 IBC patient cases
from the California Cancer Registry. Breast Cancer Res 2009;11:R9.
MS-145

Cáncer de mama
687. Parton M, Dowsett M, Ashley S, et al. High incidence of HER-2 695. Nguyen DM, Sam K, Tsimelzon A, et al. Molecular heterogeneity of
positivity in inflammatory breast cancer. Breast 2004;13:97-103. inflammatory breast cancer: a hyperproliferative phenotype. Clin Cancer
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15019688. Res 2006;12:5047-5054. Available at:
688. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds. AJCC Cancer Staging
Manual, 7th Edition. New York: Springer; 2010. 696. Wolff AC, Hammond MEH, Schwartz JN, et al. American Society of
Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline
689. Haagensen CD. Inflammatory Carcinoma. Diseases of the Breast. recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing
Philadelphia: WB Saunders; 1956:488-498. in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:118-145. Available at:
690. Cristofanilli M, Valero V, Buzdar AU, et al. Inflammatory breast
cancer (IBC) and patterns of recurrence: understanding the biology of a 697. Carkaci S, Macapinlac HA, Cristofanilli M, et al. Retrospective study
unique disease. Cancer 2007;110:1436-1444. Available at: of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of inflammatory breast cancer:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17694554. preliminary data. J Nucl Med 2009;50:231-238. Available at:
691. Panades M, Olivotto IA, Speers CH, et al. Evolving treatment
strategies for inflammatory breast cancer: a population-based survival 698. Chia S, Swain SM, Byrd DR, Mankoff DA. Locally advanced and
analysis. J Clin Oncol 2005;23:1941-1950. Available at: inflammatory breast cancer. J Clin Oncol 2008;26:786-790. Available at:
692. Dawood S, Ueno NT, Valero V, et al. Differences in survival among 699. Fleming RY, Asmar L, Buzdar AU, et al. Effectiveness of
women with stage III inflammatory and noninflammatory locally mastectomy by response to induction chemotherapy for control in
advanced breast cancer appear early: a large population-based study. inflammatory breast carcinoma. Ann Surg Oncol 1997;4:452-461.
Cancer 2011;117:1819-1826. Available at: Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9309333.
700. Ueno NT, Buzdar AU, Singletary SE, et al. Combined-modality
693. Hance KW, Anderson WF, Devesa SS, et al. Trends in inflammatory treatment of inflammatory breast carcinoma: twenty years of experience
breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, at M. D. Anderson Cancer Center. Cancer Chemother Pharmacol
and end results program at the National Cancer Institute. J Natl Cancer 1997;40:321-329. Available at:
Inst 2005;97:966-975. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9225950.
701. Cristofanilli M, Gonzalez-Angulo AM, Buzdar AU, et al. Paclitaxel
694. Bleicher RJ, Morrow M. Inflammatory breast cancer: Still poorly improves the prognosis in estrogen receptor negative inflammatory
characterized. The Dawood/Cristofanilli article reviewed. Oncology breast cancer: the M. D. Anderson Cancer Center experience. Clin
2007;21:679-680. Available at: http://www.cancernetwork.com/breast- Breast Cancer 2004;4:415-419. Available at:
cancer/content/article/10165/61508. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15023242.
MS-146

Cáncer de mama
702. Kim T, Lau J, Erban J. Lack of uniform diagnostic criteria for 708. Limentani SA, Brufsky AM, Erban JK, et al. Phase II study of
inflammatory breast cancer limits interpretation of treatment outcomes: a neoadjuvant docetaxel, vinorelbine, and trastuzumab followed by surgery
systematic review. Clin Breast Cancer 2006;7:386-395. Available at: and adjuvant doxorubicin plus cyclophosphamide in women with human
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17239263. epidermal growth factor receptor 2-overexpressing locally advanced
breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:1232-1238. Available at:
703. Hennessy BT, Gonzalez-Angulo AM, Hortobagyi GN, et al. Disease- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17296975.
free and overall survival after pathologic complete disease remission of
cytologically proven inflammatory breast carcinoma axillary lymph node 709. Van Pelt AE, Mohsin S, Elledge RM, et al. Neoadjuvant
metastases after primary systemic chemotherapy. Cancer trastuzumab and docetaxel in breast cancer: preliminary results. Clin
2006;106:1000-1006. Available at: Breast Cancer 2003;4:348-353. Available at:
704. Dawood S, Broglio K, Gong Y, et al. Prognostic significance of 710. Boussen H, Cristofanilli M, Zaks T, et al. Phase II study to evaluate
HER-2 status in women with inflammatory breast cancer. Cancer the efficacy and safety of neoadjuvant lapatinib plus paclitaxel in patients
2008;112:1905-1911. Available at: with inflammatory breast cancer. Journal of Clinical Oncology
http://jco.ascopubs.org/content/28/20/3248.abstract.
705. Gianni L, Eiermann W, Semiglazov V, et al. Neoadjuvant
chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab 711. Kell MR, Morrow M. Surgical aspects of inflammatory breast cancer.
versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients with HER2-positive Breast Dis 2005;22:67-73. Available at:
locally advanced breast cancer (the NOAH trial): a randomised controlled http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16735788.
superiority trial with a parallel HER2-negative cohort. The Lancet
2010;375:377-384. Available at: 712. Stearns V, Ewing CA, Slack R, et al. Sentinel lymphadenectomy
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673609619644. after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer may reliably represent
the axilla except for inflammatory breast cancer. Ann Surg Oncol
706. Hurley J, Doliny P, Reis I, et al. Docetaxel, cisplatin, and 2002;9:235-242. Available at:
trastuzumab as primary systemic therapy for human epidermal growth http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11923129.
factor receptor 2-positive locally advanced breast cancer. J Clin Oncol
2006;24:1831-1838. Available at: 713. Motwani SB, Strom EA, Schechter NR, et al. The impact of
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16549824. immediate breast reconstruction on the technical delivery of
postmastectomy radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:76-
707. Burstein HJ, Harris LN, Gelman R, et al. Preoperative therapy with 82. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16765534.
trastuzumab and paclitaxel followed by sequential adjuvant
doxorubicin/cyclophosphamide for HER2 overexpressing stage II or III 714. Blanchard DK, Shetty PB, Hilsenbeck SG, Elledge RM. Association
breast cancer: a pilot study. J Clin Oncol 2003;21:46-53. Available at: of surgery with improved survival in stage IV breast cancer patients. Ann
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12506169. Surg 2008;247:732-738. Available at:
MS-147

Cáncer de mama
715. Olson JA, Morris EA, Van Zee KJ, et al. Magnetic resonance
imaging facilitates breast conservation for occult breast cancer. Ann Surg
716. Varadarajan R, Edge SB, Yu J, et al. Prognosis of occult breast

carcinoma presenting as isolated axillary nodal metastasis. Oncology
2006;71:456-459. Available at:
717. Schelfout K, Kersschot E, Van Goethem M, et al. Breast MR

imaging in a patient with unilateral axillary lymphadenopathy and
unknown primary malignancy. Eur Radiol 2003;13:2128-2132. Available
718. Bhatia SK, Saclarides TJ, Witt TR, et al. Hormone receptor studies
in axillary metastases from occult breast cancers. Cancer 1987;59:1170-
719. Bleicher RJ, Morrow M. MRI and breast cancer: role in detection,
diagnosis, and staging. Oncology (Williston Park) 2007;21:1521-1528,
1530; discussion 1530, 1532-1523. Available at:
720. Stomper PC, Waddell BE, Edge SB, Klippenstein DL. Breast MRI in
the Evaluation of Patients with Occult Primary Breast Carcinoma. Breast
J 1999;5:230-234. Available at:
721. Buchanan CL, Morris EA, Dorn PL, et al. Utility of breast magnetic
resonance imaging in patients with occult primary breast cancer. Ann
MS-148

Breast-Spanish HASTSA 199

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Breast-Spanish HASTSA 199

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Breast-Spanish HASTSA 199

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)

NCCN Guidelines for Patients® disponibles en www.nccn.org/patients

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

*William J. Gradishar, MD/Presidente ‡ † Sharon H. Giordano, MD, MPH † Sameer A. Patel, MD Ÿ

NCCN ‡ Hematología/ § Radiooncología/

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

BINV-14 • Se ha trasladado la nota al pie a BINV-R: Los análisis de mutación de

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

DIAGNÓSTICO ESTUDIO TRATAMIENTO PRIMARIO

Lumpectomíae sin cirugía de los ganglios linfáticosf

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

TRATAMIENTO POSQUIRÚRGICO DEL CDIS VIGILANCIA/SEGUIMIENTO

Terapia de reducción del riesgo en la mama ipsilateral para la cirugía

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

ESTADIO CLÍNICO ESTUDIOa

Si se está valorando la terapia sistémica preoperatoria para ≥T2 o ≥N1

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

RTTM con o sin sobreimpresiónr al lecho tumoral (categoría 1). Se valorará

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DE ENFERMEDAD T1–3,N0–1,M0a,v

Valorar seriamente la RTr a la pared torácica + región infraclavicular, área

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

HISTOLOGÍA ESTADO DE LOS ESTADO DE HER2bb TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: ENFERMEDAD POSITIVA A RECEPTORES HORMONALES - HER2-POSITIVAd,v,cc

d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A).

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: ENFERMEDAD CON GANGLIOS NEGATIVOS -

Terapia endocrina adyuvantedd,ee

Puntuación de Quimioterapia adyuvanteff,gg

d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A).

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: ENFERMEDAD CON GANGLIOS POSITIVOS -

La decisión inicial sobre Paciente candidata a Terapia endocrina

d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A).

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: ENFERMEDAD NEGATIVA A LOS RECEPTORES HORMONALES - HER2-POSITIVAd,v,cc

Valorar la quimioterapia adyuvantegg,qq

d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A).

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: ENFERMEDAD NEGATIVA A LOS RECEPTORES HORMONALES - HER2-NEGATIVAd,v,cc

pN0 Sin terapia adyuvanterr

pT1, pT2 o pT3; y pN0 o pN1mi

Ganglios positivos (1 o más

d Véanse los Principios de las pruebas de biomarcadores (BINV-A).

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE: HISTOLOGÍAS FAVORABLESv,aa

NCCN Guidelines, versión 6.2020 Índice de las NCCN Guidelines

ESTUDIOS PREVIOS A LA TERAPIA SISTÉMICA PREOPERATORIA

a Para acceder a herramientas de ayuda a la evaluación y el tratamiento óptimos de adultos