Anestesia Espinal para Cirugía de Corta Estancia en Cirugía Plástica 9
Anestesia Espinal para Cirugía de Corta Estancia en Cirugía Plástica 9
Anestesia Espinal para Cirugía de Corta Estancia en Cirugía Plástica 9
1) 41-63
Artículo de revisión
Víctor M. Whizar-Lugo, Juan C. Flores-Carrillo, Susana Preciado-Ramírez, Jaime Campos-León, Víctor Silva.
Traducido de: INTECH. Open science open minds. Capitulo: Spinal Anaesthesia for Ambulatory and Short-Stay
Plastic Surgery Procedures.
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pueden migrar fuera del espacio epidural de alejar posibles complicaciones y disponer de
(10,11). un plan alternativo en caso de presentarse.
Anestesia espinal continua. Descrita por Dean Normalmente la AE se usa para procedimientos
en 1907 (12) e introducida por Lemmon en 1940 quirúrgicos por debajo del nivel del dermatoma
(13). Tuvo varias modificaciones hasta que T10, que involucra pelvis, periné y extremidades
Hurley y Lambert (14) introdujeron el uso de la inferiores. Sin embargo pueden realizarse
técnica espinal con microcatetéres muy procedimientos quirúrgicos de CP ambulatoria,
delgados, de tamaño 32. Actualmente este que involucran dermatomas de T3 y T4 con
procedimiento esta subutilizado, debido al seguridad, mediante AE.
reporte de varios casos de síndrome de cauda
equina (SCE) por lo cual la FDA recomendó La inclinación de la mesa quirúrgica, o posición
de Trendelemburg inverso permite realizar
retirar la técnica. La principal ventaja de la AE
procedimientos quirúrgicos como cirugía de
continua, es que permite reducir las dosis de AL
pecho y mamas, liposucción de espalda, o
y prolongar la duración de anestesia/analgesia y abdominoplastia junto con cirugía de mama
provee de muy buena estabilidad (16,17). La (Tabla 1 y 2) muestra las
cardiovascular (15). En el campo de la CP recomendaciones para pacientes ambulatorios
ambulatoria y de corta estancia, puede usarse y de corta estancia, para procedimientos que
en pacientes ancianos con procedimientos pueden ser realizados mediante anestesia por
prolongados por abajo del dermatoma T8. La bloqueo espinal, incluyendo cirugías por arriba
AE se realiza siguiendo los cánones anatómicos de los dermatomas T3, T4. En algunas
establecidos previamente. La introducción del circunstancias es conveniente usar técnicas de
ultrasonido en anestesia regional es una técnica anestesia espinal-epidural combinada, para
con muchas ventajas y se reserva para aquellos tener seguridad y prolongar la duración de la
anestesia, como se discutió previamente.
casos en donde la anatomía es complicada o
cuando el bloqueo es anticipadamente difícil,
Contraindicaciones de la anestesia espinal
como es el caso del obeso mórbido o cuando el
Las contraindicaciones de la AE han sido
paciente tiene severas alteraciones anatómicas. divididas en dos grupos, absoluta y relativas,
Indicaciones de la anestesia espinal como se muestra en la (Tabla3). Las
Existen dos grupos de pacientes que requieren contraindicaciones de la AE han cambiado en el
procedimientos de cirugía plástica: a) aquellos tiempo, debido a los avances en el equipo, tales
en quienes la cirugía es exclusivamente por como la aguja de diámetro pequeño en forma
razones estéticas, con la finalidad de verse de punta de lápiz, las agujas espinales tipo
físicamente mejor y b) aquellos en quienes se Quincke, las cuales tienen un diseño especial en
requiere el procedimiento quirúrgico por su punta. Recientemente los AL y los
demanda profesional o social. medicamentos coadyuvantes, han permitido
Hay pacientes con necesidades especiales, la mejorar la calidad y duración de la AE. Los
mayoría de las veces requieren de un trabajo pacientes que desean tomar un avión de
estético a la perfección, no toleran errores o regreso a casa después de recibir cirugía, no
complicaciones ni efectos secundarios de la podrán recibir técnicas de AE, porque los
anestesia o de los fármacos usados, tampoco cambios de presión dentro del avión, pueden
son tolerados errores insignificantes por favorecer la pérdida de líquido cefalorraquídeo,
pequeños que sean. Estas características exigen a través del orificio de la duramadre. En suma
al anestesiólogo un trabajo impecable, hay pocas contraindicaciones absolutas en
requieren de un delicado plan de manejo a fin donde la AE no se debe administrar, como es el
caso de aquellos pacientes que viven lejos del
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Levantamiento
cuerpo inferior PPX C, F, S o M PPX C, F, M PPX C, F, S o M
Pexia de mamas No No No
L, PPX C, F, M No recomendado
recomendado recomendado recomendado
L= lidocaina, PPX = bupivacaina racémica, levobupivacaina, ropivacaina, mepivacaina, F= fentanilo, C = clonidina,
M = morfina S = sufentanilo
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sitio de donde se aplicó la AE, por el peligro de Tabla 3: Contraindicaciones absolutas y relativas
desarrollar cefalea postpunción (CPP). En el de la anestesia espinal
Reinyección de anestesia espinal
caso de desarrollar CPP es recomendable que el
Desordenes de la coagulación
paciente sea tratado por personal médico en la
Infeccion en el sitio de inyección
ciudad de origen del paciente, con la finalidad
de la piel
de evitar problemas de tipo legal. En algunas Absolutas Inestabilidad hemodinámica o
circunstancias, es posible que el tiempo hipovolemia
requerido de cirugía sea más largo de lo que la Aumento de la presión
AE podría cubrir, en tal caso es necesario intracraneal
recurrir a la anestesia general al final del Sepsis
procedimiento quirúrgico. Enfermedades preexistentes del
Las contraindicaciones absolutas y relativas se SNC ( esclerosis múltiple, espina
describen en el (Tabla 3). bifida, cancer derivación del
liquido LCR)
Ventajas y complicaciones de la anestesia Anticoagulación
espinal Trombositopenia y trombastenia
Relativas Deformaciones severas de la
La AE es un procedimiento anestésico fácil, que
columna vertebral
provee un profundo y rápido bloqueo
Condiciones dependientes de la
quirúrgico, mediante la inyección de pequeñas precarga (estenosis aortica y
dosis de AL aplicados dentro del espacio cardiomiopatía hipertrofica
subdural lumbar (18-19). Aunque el volumen de obstructiva)
líquido cefalorraquídeo es el principal Embolismo aereo
determinante de los efectos producidos por la SNC = sistema nervioso central, LCR = líquido cefalorraquideo.
inyección intratecal de AL. La duración y
diseminación del AL se puede manipular es más predecible y segura que la AEP o la
fácilmente dependiente del tipo de AL, de la general. La probabilidad de daño neuronal es
dosis, de la baricidad de la solución, y de la mínima y se reduce cuando se compara con el
agregación de otras sustancias libres de bloqueo de nervios periféricos.
conservadores, llamados medicamentos
adyuvantes, como son opioides o alfa dos Los procedimientos de anestesia regional
agonistas (19,20). incluyendo el bloqueo espinal, el cual
proporciona un mejor control del dolor
Aunque algunos aspectos de estos adyuvantes postoperatorio, mejor preservación de la
han sido controversiales, hoy en día se sabe que oxigenación y de la capacidad residual
son medicamentos seguros en la AE (21). Con funcional, mejorando el flujo vascular visceral,
pocos efectos secundarios. una recuperación rápida del íleo postoperatorio
Ventajas. La AE para CA y para CP de corta y baja incidencia de enfermedad trombotica
estancia, se caracteriza por un rápido inicio, incluyendo el embolismo pulmonar.
administración rápida y sencilla, además de
económica, con mínimos efectos secundarios y
pocas complicaciones. La técnica ofrece muchas Complicaciones y desventajas
ventajas para este tipo de pacientes, ya que La bradicardia y la hipotensión arterial, son los
puede utilizarse para procedimientos por efectos secundarios más frecuentes, desde el
debajo del dermatoma T3, T4, como puede ser punto de vista cardiovascular asociados a la AE,
cirugía de mama, procedimientos abdominales, y están relacionadas a bloqueo simpático. La
liposucción y muchas otras cirugías más. La AE dosis/volumen total de AL inyectado, tiene una
relación directa con la respuesta cardiovascular.
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bupivacaína. Las dosis totales de AL y algunos y tiempo de recuperación mejor que lidocaína
medicamentos adyuvantes, han estado 50 mg sola, sin embargo el 50% de los pacientes
usándose en forma creciente en el campo de la desarrollaron prurito.
investigación y/o en la práctica clínica. Frey colaboradores reportaron un estudio en
Ropivacaína y levobupivacaina no han sido voluntarios sanos (48) a quienes se les aplico
aprobados en todo el mundo para uso lidocaína 100 mg, bupivacaína 15 mg y
intratecal, sin embargo múltiples informes tetracaína 15 mg en tres soluciones
sobre su uso, y el hecho de que son libres de hiperbáricas, a tres grupos de pacientes
conservadores y seguros al momento de diferentes, ellos encontraros que la lidocaína
inyectarse en el espacio espinal, los hacen tiene el mejor perfil de recuperación y no se
recomendables en este tipo de cirugía encontraron diferencias importantes entre
(43,44,45). En las siguientes secciones lidocaína espinal isobárica 80 mg al 2%, o
revisaremos brevemente algunos de los AL más mepivacaína espinal isobárica 2%, en cirugía
usados en AE ambulatoria y de corta estancia, artroscópica ambulatoria. Ningún grupo de
en diversos procedimientos anestésicos- pacientes desarrollo SINT (49). Prilocaína,
quirúrgicos, analizando sus resultados. Primero mepivacaína, articaína, bupivacaína,
describimos los AL tipo amida y luego los del ropivacaína, procaína a dosis bajas. Se han
grupo ester. sugerido como alternativas a la lidocaína.
Lidocaína Articaína
La lidocaína es el AL más utilizado y estudiado. El A 4-methyl-3(2-[propylamino]
Durante las dos últimas décadas ha aumentado propionamido)-2-thiophenecarboxylic acid,
el número de pacientes que recibieron methyl ester hydrochloride, originalmente
lidocaína, por lo tanto es posible que se conozca fue llamado Carticaíne, fue preparado Rusching
más sobre su neurotoxicidad temporal y et al en 1969. Introducido en la práctica de
permanente que resulto después de anestesia odontología en 1973, y entró en la práctica
espinal. clínica en Alemania con el nombre de Articaína.
Hoy en día el SCE es reportado rara vez después Es el único AL tipo amida que contiene un aniño
de AE con lidocaína, pero el SINT es de tiofeno y un anillo ester adicional.
significativamente mayor después de la Investigaciones recientes han demostrado su
aplicación de lidocaína comparada con la utilidad en clínica, para casos ambulatorios
bupivacaína espinal, prilocaina, procaína, cortos. Además de su inicio rápido y de su corta
Levobupivacaína, ropivacaína y cloroprocaína duración. Tiene una baja neurotoxicidad (50-
(7.31 (95%), intervalo de confianza (CI) 4.16 a 52). Dosis de 50 a 80 mg al 2 o al 3% de articaína
12.86) (46). Afortunadamente los síntomas hiperbárica, produce una AE satisfactoria
duran no más de cinco días, cuando no existe durante aproximadamente una hora, con
daño neuronal permanente. Entro otras causas recuperación de 3.5 horas. La articaína
la deambulación temprana es uno de los hiperbárica se comparó con bupivacaína
factores que se ha asociado al desarrollo de hiperbárica en cirugía, los resultados han
síntomas de toxicidad, por lo que en pacientes mostrado un inicio más rápido de bloqueo
ambulatorios y de corta estancia, la lidocaína sensitivo en el grupo de articaína, que en el
espinal podría estar contraindicada. grupo de bupivacaína, pero la hipotensión
Aunque el uso de lidocaína espinal es arterial se instaló más rápido y más frecuente
controversial, algunos autores la siguen con articaína (53).
utilizando para procedimientos cortos. Una Hendriks y colaboradores (54) compararon
dosis de 40 mg es suficiente y se compara con articaína simple 50 mg versus Prilocaína 50 mg,
bupivacaína 7.5 mg (19). Una dosis de en pacientes sometidos a artroscopia de rodilla
sufentanilo 15 mg produce excelente anestesia tipo ambulatorio y encontraron que la
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intratecal, y concluyeron que ambas dosis encontraron que desde la inyección del
fueron adecuadas, aunque los pacientes anestésico local hasta la ambulación del
manejados con 60 mg se recuperaron más paciente, la micción, fue de 107 ± 24 y 171 ± 45
rápido de la anestesia (20 a 30 minutos) y sin minutos, respectivamente. Más corta que
efectos secundarios. Los mismos autores no lidocaína espinal (155 ± 40 y 224 ± 57 minutos)
encontraron diferencias importantes entre (P = < 0.05). No se presentaron reportes de SINT.
lidocaína y mepivacaína en la anestesia Cuando compararon articaína 40 mg con
intratecal. El tiempo para la deambulación y la cloroprocaína 40 mg, presentaron un inicio
micción fueron más largos en los pacientes que similar a dosis similares. La recuperación del
recibieron mepivacaína, así como un tiempo bloqueo motor fue claramente más rápida con
mayor hasta la administración de la primera la cloroprocaína (84). La agregación de fentanilo
dosis epidural para analgesia. parece prolongar el bloqueo quirúrgico sin
Ninguno de los dos grupos tenía síntomas de prolongar el tiempo de vaciamiento de la vejiga.
SINT. La mepivacaína y la lidocaína son Cinco posibles casos de SINT después de
anestésicos espinales apropiados para cloroprocaína espinal se han presentado en más
procedimientos ortopédicos de extremidades de 4000 pacientes y un caso de SCE incompleto
inferiores ambulatorios (80). La adición de regresivo (85).
fentanilo 10 a 30 μg de mepivacaína isobárica
espinal acelera la regresión del bloqueo, acorta En resumen la corta duración de la
la recuperación y facilita la deambulación en cloroprocaína espinal hace de este AL un
pacientes sometidos a artroscopia unilateral de contendiente fuerte para anestesia ambulatoria
rodilla (81). espinal, sin embargo parece que tiene un riesgo
menor de producir el SINT que lidocaína.
Cloroprocaína.
La 2-cloroprocaína es un AL tipo éster, Procaína
adecuado para procedimientos cortos bajo AE. Este AL amino-ester se ha utilizado en el AE para
Se ha utilizado cloroprocaína libre de cirugías de corta duración desde principios del
conservadores, en lugar de lidocaína intratecal siglo pasado. Su inicio de acción es más lento
para evitar el SINT. La cloroprocaína tiene un que la cloroprocaína, y solo dura 30 a 60
efecto antagónico sobre los receptores opioides minutos, aunque procaína produce toxicidad
k y μ, que pueden interferir con los opioides local, es la menos neurotóxica cuando se aplica
neuroaxiales. La cloroprocaína espinal 10 en el espacio espinal (28). SINT tiene una
mg/ml, 35, 40, 45, 50, y 60 mg proporcionar un incidencia del 0 al 6%. Johnson y Swanson [86]
bloqueo sensorial y motor consistente para la Informaron de un paciente con SCE permanente
cirugía ambulatoria, mientras que la después procaína 150 mg, al 10%.
disminución de la dosis a 35 y 40 mg resultaron Hodgson [87] usó procaína espinal hiperbárica
en un bloqueo espinal con una deambulación 100 mg versus lidocaína hiperbárica 50 mg en
más rápida. Aunque 20 mg y 30 mg pueden artroscopia ambulatoria, y encontró que la
producir anestesia sensorial adecuada para procaína tiene una mayor tasa de fracaso
procedimientos quirúrgicos cortos, menor anestésico (17% vs 3%), y mayor incidencia de
bloqueo. La mayoría de los estudios náuseas (17% versus 3%). La incidencia de SINT
recomiendan dosis de 30 a 60 mg. fue menor con procaína (6% frente a 24%). La
La dosis de 10 mg produce anestesia sensorial procaína ha sido considerada como una
breve e inconsistente, y puede ser considerada alternativa aceptable a la lidocaína en pacientes
una dosis sin efecto (82). Hejtmanek y Pollock ambulatorios.
(83) revisaron a 503 pacientes ambulatorios a
quienes se les administro cloroprocaína espinal Al elegir un AL para la anestesia subaracnoidea
(dosis de 40 mg, rango de 20-60 mg) es importante tener en cuenta que las formas
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Hay numerosos receptores que modulan el inyección de ratas Sprague-Dawley (89) con
dolor espinal, sin embargo, sólo hay unos pocos dexmedetomidina 3 y 10 μg administrados
fármacos para el uso subaracnoideo que actúan intratecal junto con bupivacaína, no
como adyuvantes. La adrenalina fue el encontraron cambios fisiopatológicos
adyuvante más utilizado en la AE antes de la evidentes, 24 horas después de la aplicación de
aplicación de opioides neuroaxiales. este medicamento (90).
Su uso ha sido cuestionado porque la adrenalina
100-300 μg agregado a los anestésicos locales Clonidina
no prolonga la anestesia espinal, pero retrasa la La clonidina es un alfa2 agonista utilizado en
recuperación anestésica. anestesia para diversos fines. Cuando se inyecta
Hay algunos otros adyuvantes intratecal que no neuroaxial, prolonga el bloqueo sensitivo y
han sido aprobados para ser utilizados en motor, aumenta la sedación y puede potenciar
anestesia espinal, nos referimos al midazolam, la hipotensión y la bradicardia. Ha sido
ketamina y neostigmina. Los cuales pueden ampliamente estudiado a dosis altas (> 150 μg),
mejorar la calidad del bloqueo y prolongar la y bajas (<150 μg) y pequeñas dosis (<75 μg).
analgesia. Las dosis de 150, 300 y 450 μg producen
El sulfato de magnesio Intratecal potencia analgesia dependiente de la dosis, (91) y
principalmente la acción analgésica de los mejorar la raquianestesia, con relativa
opioides, sin efectos secundarios significativos. estabilidad hemodinámica. Dosis de 15 y 30 μg
Un impacto positivo en la AE ha sido sugerido además de 11 mg de bupivacaína hiperbárica
para los bloqueadores de los canales del calcio espinal (92) proporcionan una mejor
intratecales y los medicamentos sensibilidad y bloqueo motor, en comparación
antiinflamatorios no esteroideos. Los alfa2 con la bupivacaína sola, pero la clonidina 30 μg
agonistas y los opioides son los fármacos más se asoció con mayor incidencia y duración de
utilizados como adyuvantes en AE. hipotensión arterial.
Mirivirta y colaboradores utilizaron 15 μg de
Los fármacos alfa2 agonistas se utilizan cada vez clonidina en la anestesia espinal, combinada
más en pacientes en estado crítico y en con bupivacaína hiperbárica 5 mg (93) en
anestesia. Además de la analgesia y la sedación, pacientes ambulatorios, sometidos a cirugía de
también disminuyen el tono simpático y artroscopia de rodilla. Produjeron una AE
atenúan la respuesta al estrés a la anestesia y la unilateral intensa sin afectar el postoperatorio
cirugía. en el hogar.
Históricamente, la adrenalina fue el primer Una revisión sistemática (94) que incluyo 1.445
alfa2 agonista utilizado por vía intratecal, pero pacientes, en donde se utilizó una amplia
ya está cayendo en desuso y no se recomienda variedad de dosis de clonidina espinal como
más. La clonidina y la dexmedetomidina adyuvante de bupivacaína subaracnoidea,
también son fármacos de este grupo de mepivacaína, prilocaína o tetracaína, y hallaron
adyuvantes. Su sitio de acción implica que entre 15 y 150 μg producen AE de manera
receptores específicos de la medula espinal, en dosis dependiente, para procedimientos de CP
el asta espinal, dorsal y supraespinal en el ambulatoria y de estancia corta. Se presentaron
núcleo coereleus en el pons. La Inyección espinal menos episodios de dolor intraoperatorio con
de clonidina y dexmedetomidina mejoran la clonidina (riesgo relativo, 0.24, 95% de
duración y la calidad de la anestesia confianza intervalo (CI), 0,09-0,64; (número
subaracnoidea sin datos clínicos de necesario para tratar, 13), se presentaron más
neurotoxicidad. La administración continua de episodios de hipotensión arterial (riesgo
clonidina espinal en ratas Wistar durante 14 relativo, 1,81; IC del 95%: 1,44-2,28), (número
días, no demostró daño neurotóxico (88). necesario para dañar, 8), El riesgo de
Erddivanli y colaboradores mostraron que la bradicardia no cambio.
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La dosis óptima de clonidina espinal sigue del bloqueo motor y sensorial, y mejoro la
siendo desconocida. En nuestra práctica actual, analgesia postoperatoria. (96) y
usamos clonidina 30 a 50 μg agregada a los AL, significativamente prolongo el bloqueo
sin afectar los criterios de alta de la unidad del sensorial y un bloqueo motor corto.
postoperatorio en CP de corta estancia. Pero La demanda de analgésicos de rescate en 24
podemos utilizar desde 75 hasta 300 μg de horas en comparación con fentanilo 25 y 30 μg
clonidina como adyuvante para cualquier clonidina, cuando se añadió bupivacaína
anestésico local de la familia PPX. hiperbárica 12.5 mg, para la anestesia espinal
(97).
Dexmedetomidina. En pacientes ancianos tratados con bupivacaína
Es el agente más nuevo de este grupo. Fue espinal 6 mg al 0,5%, la adición de
aprobado por la FDA en 1999 para su uso en dexmedetomidina 3 μg aceleró el inicio del
humanos para la analgesia y la sedación en bloqueo y prolongó la duración de la anestesia
pacientes intubados en cuidados intensivos. y la analgesia postoperatoria, aunque la
Dexmedetomidina tiene una relación de recuperación del bloqueo motor fue afectada
selectividad α2 / α1 que es ocho a diez veces (98).
mayor que la de clonidina. A pesar de que no se Se ha demostrado que dexmedetomidina
ha aprobado para el uso espinal, hay algunas intravenosa y la clonidina prolongan
investigaciones que muestran su seguridad y significativamente la anestesia con bupivacaína
eficacia para prolongar tiempo de bloqueo espinal, con buen efecto sedante y estabilidad
sensorial y motor de la anestesia hemodinámica.
subaracnoidea. Kanasi y colaboradores (95) En 2003 Rhee y colaboradaores (99) publicaron
compararon la dexmedetomidina espinal 3 μg el primer artículo clínico con clonidina
frente a la clonidina espinal. intravenosa para prolongar la anestesia espina;
Se agregaron 30 μg a bupivacaína 12 mg Clonidina 3 μg/kg-1 durante diez minutos
subaracnoidea frente a bupivacaına sola. inmediatamente después del bloqueo
Encontraron que ambos alfa2 agonistas acortan subaracnoideo o 50 minutos después de la
el tiempo de inicio del bloqueo motor y anestesia espinal, prolongó significativamente
prolongan significativamente el bloqueo motor. la duración de la sensibilidad motora y
El tiempo medio de regresión sensorial al sensorial.
segmento S1 fue de 303 ± 75 minutos en En 2007 se encontró que la dexmedetomidina
Dexmedetomidina, 272 ± 38 minutos en los que i.v. también mejora la AE con bupivacaína
recibieron clonidina y 190 ± 48 minutos espinal (100). En nuestra investigación usamos
respectivamente. una Infusión i.v. dexmedetomidina 1 μg/kg
En el grupo de control. La regresión del bloque administrada en 20 min, seguida de un goteo de
motor a Bromage de cero fue de 250 ± 76 dexmedetomidina 0.5 μg/kg/h hasta el final de
minutos en el grupo de dexmedetomidina 216 ± la cirugía. Un grupo comparativo fue tratado
35 minutos en los casos de clonidina y 163 ± 47 con clonidina 4 μg/kg, administrados en 20
minutos en el grupo control. Los tiempos de minutos i.v. mediante una infusión, la cual
inicio y regresión del bloqueo no fueron comenzó 20 minutos después del bloqueo
significativamente diferentes entre los grupos espinal, y seguido por un goteo salino al 0,9%
tratados con ambos alfa2 agonistas. hasta el final de la cirugía. La duración del
La presión arterial media, la frecuencia cardíaca bloqueo sensorial fue mayor en ambos grupos,
y el nivel de sedación fueron similares en los 208 ± 43,5 y 225 ± 58,8 minutos
tres grupos del intraoperatorio y respectivamente, frente al grupo placebo 137 ±
postoperatorio. Se agregaron 121,9 min (p = 0,05). La duración del bloqueo
dexmedetomidina 5 μg con ropivacaína motor fue mayor con clonidina que con
isobárica al 0.75%, la cual prolongo la duración dexmedetomidina (191 ± 49,8 y 172 ± 36,4) en
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comparación al grupo placebo (172 ± 36,4) sin cautelosos de los pacientes. Morfina produce
diferencia estadística significativa. una analgesia intensa hasta 24-30 horas con
Otros autores han confirmado nuestros dosis tan bajas como 100 μg. En nuestra práctica
resultados iniciales usando dosis de evitamos su uso en pacientes de cirugía plástica.
dexmedetomidina i.v. de 0,25 a 0,5 μg/kg como
un bolo inicial, seguido o no de un infusión de Fentanilo
0,5 μg/kg/h (101, 102, 103). Dos metaanálisis Es el opioide más adecuado para pacientes con
(104,105) demostraron que dexmedetomidina CA. Tiene un efecto fuerte cuando se administra
i.v prolongó la duración de la anestesia espinal espinal o epiduralmente, produciendo una
y mejoró la analgesia postoperatoria sin analgesia a corto plazo (1-4 horas), es muy útil
aumentar la incidencia de hipotensión y en el dolor postoperatorio agudo. Se ha
eventos adversos transitorios reversibles. La utilizado junto con la mayoría de los al en dosis
bradicardia fue un efecto secundario leve. de 10 μg hasta 25 μg. Proporciona una
analgesia selectiva intraoperatoria y
Opioides postoperatoria, satisfacción del paciente, sin
Dado que Yask y Rudy demostraron que los retrasar el tiempo de recuperación (55-
opioides intratecal producían analgesia 60,66,67,107-110).
selectiva, hoy en día los opioides neuroaxiales Las dosis más recomendadas es de 20 y 25 μg en
son los fármacos más utilizados para este fin. diferentes escenarios ambulatorios.
Todos los opioides administrada por vía Levobupivacaína 3 mg más fentanilo 10 μg, se
intratecal producen algún grado de analgesia puede utilizar como una alternativa adecuada a
mediada por receptores espinales. Las lidocaína. Fentanilo 10 μg para anestesia
principales diferencias están relacionadas con subaracnoidea de corta duración, logra un
sus características de solubilidad y su efecto resultado clínicamente equivalente, con un
sobre la acción, tasa de eliminación y efectos tiempo de resolución del bloqueo sensorial,
secundarios. Los estudios experimentales y condiciones intraoperatorias similares y buena
clínicos han demostrado que después de su satisfacción del paciente (111). Los efectos
inyección neuroaxial, la liposolubilidad del secundarios más comunes son náuseas, vómitos
opioide es inversamente proporcional a su y picazón el cual fue tratado con nalbufina,
selectividad espinal, que es mayor para los droperidol (112), propofol u ondansetrón.
fármacos más solubles en agua, como morfina e
hidromorfona, que para otros fármacos más Criterios de alta a casa
lipofílicos, como el fentanilo y el sufentanilo Los pacientes ambulatorios de CP que
(107). Morfina prolonga significativamente la recibieron AE deben cumplir con los criterios de
analgesia espinal, fentanilo, sufentanilo alta antes de ir a casa.
mejoran y moderadamente y prolongar el El objetivo de estos criterios es egresar a los
bloqueo sensorial sin afectar la función motora. pacientes con seguridad y evitar reingresos
Los efectos secundarios más frecuentes son hospitalarios urgentes, debido a complicaciones
náuseas, vómitos, prurito y retención urinaria la postanestésicas. El dolor, náuseas, vómitos y
depresión respiratoria rara vez se observa. retención urinaria son ejemplos comunes de
estas complicaciones. No es totalmente
Morfina. necesario cumplir con el 100% de estas normas
Aunque la morfina espinal es el opioide de alta, pero los pacientes deben ser advertidos
estándar para analgesia neuroaxial acerca de la desaparición gradual de la AE de los
postoperatorio, no es la mejor opción para efectos secundarios y facilitar la comunicación
cirugía ambulatoria ni de corta estancia debida con la unidad quirúrgica, entre el cirujano y el
a una mayor incidencia de efectos adversos que anestesiólogo, estos pacientes requieren
requiere una selección y un seguimiento cuidaos postanestésicos y postoperatorios
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Anestesia en México 2017; Volumen 29: (Supl. No.1) 41-63
Criterios Descripción
Estabilidad hemodinámica Signos vitales con valores semejantes a los de preanestesia
Paciente despierto y bien orientado. La anestesia espinal permite un estado
Estado completo de alerta
de alerta completo que permite las condiciones optimas para ir a casa
Dolor postoperatorio controlado, EVA menor de 2/10, sin analgesicos
orales. La anestesia espinal con coadyuvantes proporciona un periodo
prolongado de analgesia lo cual facilita el alta a casa y reduce las
Sin dolor o minimo dolor
necesidades de analgesicos orales. Es adecuado prescribir la combinación
de un analgesico opioide con uno no opioide, para dolor postoperatorio
esperado.
Este punto es controversial, algunos centros hospitalarios consideran que es
necesario prevenir el reingreso al hospital por distención de la vejiga. En
Vaciamiento expontaneo de nuestra práctica, no consideramos este requerimiento como ensencial,
la vejiga pero el paciente sabe de la posibilidad remota de tener problemas para la
micción. Evitamos el uso de opioides intratecales para reducir dicho riesgo
de retencion urinaria.
Es conveniente que el bloqueo motor haya desaparecido por completo, el
paciente puede tratar de caminar cuando la sensibilidad perineal ha
Habilidad para caminar desaparesido y el paciente es capaz de extender y flexionar los pies. En
algunos casos es posible el alta a casa sin la recuperación al 100% del
bloqueo motor.
La clasica cefalea postbloqueo ocurre entre dos y cinco dias despues de la
anestesia espinal, hay pacientes que pueden desarrollar la cefale en el
Dolor de cabeza
postoperatorio inmediato, es aconsejable investigar los sintomas de cefalea
con el paciente sentado o parado.
Sin datos de sangrados quirurgicas, acompáñamiento garantizado durante
Otros en casa, transporte y alojamiento. No manejar. Mantener una comunicación
segura con el hospital vía telefono, fax o e-mail.
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pulmonar, mejora de la capacidad vascular Anesthesiology and Pain Medicine, Hospital
visceral, menor hemorragia, recuperación Universitario Dr. José Eleuterio González Monterrey
precoz del íleon postoperatorio y reducción de NL, México.
enfermedad por trombosis venosa y embolia
pulmonar. Referencias
La AE es una técnica simple, con un pequeño
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Las mejores opciones son procaína, articaína o 824.
lidocaína. Para procedimientos de duración 3. Whizar-Lugo VM, Cisneros-Corral R, Reyes-
intermedia, Se pueden utilizar pequeñas dosis Aveleyra MA, Campos-León J, Shakhov A.
de AL o incluso lidocaína. Para procedimientos Anestesia subaracnoidea en cirugía plástica
más largos se puede usar, bupivacaína, ambulatoria. Anest Mex 2008;20:23-33.
4. Whizar-Lugo V, Cisneros-Corral R, Reyes-
levobupivacaína y ropivacaína que son
Aveleyra MA, Campos-León J. Domínguez J.
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