Obat Askes

1
LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg
Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

1 btl/kasus
Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Infa Ifar Dank Infa
92,00 95,00 100,00 132,00 138,00 139,60 175,00 180,00 3.400,00 3.500,00 4.400,00 4.300,00
2. tab./tab. salut selaput 400mg
3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml
Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibuprofen
4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 2 Metampiron 1. tab. 500mg
1 btl/kasus
15 tab/kasus
Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin Novalgin Antrain Novaldo
Infa Phyt Bern Mari Aven Intr Yari
117,00 119,90 120,00 120,00 6.147,00 6.550,00 6.710,00
2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml
3 amp/hari maks 3 hari
3 Parasetamol 1. tab./kap. 500mg
Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol
Prom Phyt Bern Infa
72,70 79,20 90,00 90,00
2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml
2 btl/kasus
Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Fasidol
Phyt Rama Bern Infa Infa Ifar
1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00 5.000,00 7.500,00
3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml
1 btl/kasus
Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg
Asam Mefenamat
Aptk
150,00
2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Pondex Omestan
Bern Prom Mers Land Bern Dexa Muti
100,00 103,50 104,00 115,00 6.200,00 6.400,00 6.400,00
3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml
5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
1. kaps. 50mg
10 kaps/ 3 hari
Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol
Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa
195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00 2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00
5 amp/hari
6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
1. tab. 10mg
3-5 hari
Ketorolac Latorec Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac
Bern Futa Nove Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap
2.000,00 2.000,00 2.000,00 4.250,00 4.250,00 4.500,00 4.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00
6-9 amp/hari, maks 2 hari
1.2
ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg
Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac
Prat Phap Cors
105,00 121,00 125,00
3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50
Mers Prat Bern Phyt Graf
120,00 125,00 130,00 132,00 134,00
Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg
Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50 Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed
2 amp/hari maks 3 hari
Kalb Prat Mers Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb
275,00 275,00 280,00 550,00 650,00 650,00 650,00 650,00 3.450,00 3.450,00 3.470,00 4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00
2. tab./tab. salut enterik 100mg
Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen
4. suppositoria 100mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral
2 supp/hari maks 3 hari
3 Meloksikam 1. tab. 7,5mg
30 tab/bulan
Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox Movi-cox Mexpharm Relox
Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Aptk
400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00 490,00 500,00 500,00 500,00 500,00 19.800,00 19.800,00 19.800,00 8.044,00
2. tab. 15mg
30 tab/bulan
3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml
4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.
2 supp/hari maks 3 hari
Meloksikam Supp
4
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 100mg
30 tab./bln
Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric Merzaluric Sinoric 300
Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers
85,00 97,00 100,00 100,00 105,00 220,00 240,00
2. tab. 300mg
30 tab./bln
2 Probenesid 1. tab. 500mg 3 Piroksikam

Untuk artritis berat
Probenid
Dexa
1.500,00
1. tab. 10mg
30 tab./bln
Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik
Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti
58,20 70,00 75,00 75,00 89,00 89,00 90,00 110,00 110,00
2. kaps./tab. 20mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
Maks 7 hari
2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam

Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)
1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml
Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz Miloz Sedacum Dormicum Fortanest
Kalb Prat Nove Phar Nove Dexa Roch Kalb
6.750,00 6.750,00 6.820,00 6.820,00 13.500,00 14.300,00 14.300,00 15.000,00
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml
4 amp/hari
Dexamethasone Deksametason
Infa Phap
1.550,00 1.600,00
5
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Difenhidramin 1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml 4 Klorfeniramin 1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Difenhidramin
Phap
800,00
Phinev Epinefrine
Phap Ethi
1.750,00 2.280,00
CTM Chlorpheniramine
Glob Mari
17,00 21,00
5. Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1. tab./kap. 10mg
1 tab/hari, maks 5 hari
Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine
Ifar Infa Nula Graf Nove
240,00 240,00 245,00 250,00 250,00
6. Cetirizine HCl 1. tab./tab. salut/kaps. 10mg
1 tab/hari, maks 5 hari
Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine Lerzin Cetirizine HCl
Hexp Land Nove Ifar Infa
250,00 250,00 250,00 4.500,00 7.500,00
2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml
1 btl/kasus
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5g 2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30g 3 Kalsium Glukonat 1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml 4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25%, amp @ 10ml 4.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang
Karbo Adsorben
Aptk
266,00
Magnesium Sulfat
Aptk
1.251,00
Calcii Gluconas
Ethi
8.300,00
Natrium Tiosulfat
Aptk
3.656,00
1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.
Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari, maks 5-7 hari. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari, maks 5-7 hari
Desferal
Nova
112.000,00
6
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.
10-30 mg/Kg BB/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 250mg 3 Deferiprone

Untuk terapi kelasi besi
Exjade
Nova
108.000,00
1. tab. 500mg 2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml
50-75 mg/kg BB/hari
Ferriprox FCT Ferriprox
Quam Quam
25.300,00 2.600.000,00
50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln
4 Mesna
Untuk kasus dengan pemberian : a. Siklofosfamid dosis tinggi b. Ifosfamid
Sesuai dengan dosis Ifosfamid
1. inj. 400mg, amp @ 4ml 5 Nalokson HCl

Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid
Uromitexan
Tmin
82.500,00
1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml 6 Neostigmine 1. inj. 0,5mg/ml
Nokoba
Prat
77.000,00
Neostigmin Hameln Prostigmin
Comb Tmin
12.500,00 13.345,00
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam

Tidak untuk profilaksis kejang
1. tab. 5mg
Diazepam Valdimex
10 amp/kasus. Kecuali untuk kasus di ICU.
Infa Mers Acta Mers
45,00 255,00 4.000,00 4.400,00
2. inj. 10mg/2ml
Stesolid Valdimex
3. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
2 tube/hari, bila kejang
Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep
Acta Prat Acta Prat
14.500,00 15.400,00 21.000,00 21.000,00
4. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
2 tube/hari, bila kejang
2 Fenitoin Na. 1. kaps. 100mg
90 kap./bln
Phenytoin Zentropil Kutoin Natrium phenytoin Kutoin
Ikap Luca Mers Ikap Mers
210,00 210,00 210,00 24.000,00 24.000,00

Untuk status konvulsivus
Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance
7
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. inj. 250mg/5ml
Untuk status konvulsivus
PERESEPAN MAKSIMAL
4 amp/hari
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Pfiz
HARGA SATUAN 115.000,00
Dilantin
3 Fenobarbital 1. tab. 30 mg 2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 4 Natrium Valproat

Untuk epilepsi umum (general epilepsy ) 40 mg/KgBB
Fenobarbital Sibital
Infa Mers
45,00 6.100,00
1. tab. salut enterik 250mg 2. tab. ER 250mg 3. tab. ER 500mg 3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml 5 Asam Valproat 1. tab. 300mg 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab. 200mg
90 tab./bln 60 tab./bln 60 tab./bln 5 btl/bln
Depakote Depakote ER Depakote ER Depakene
Abbt Abbt Abbt Abbt
4.360,00 2.900,00 5.700,00 73.800,00
Dosis maks 2501.000 mg/hari
Ikalep
Ikap
2.475,00
Carbamazepine Bamgetol
Infa Mers
246,00 260,00
2 Gabapentin
Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia
1. kaps. 100mg
Gabexal Alpentin Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal
Sand Acta Dank Acta Ferr Mers Comb Sand
2.400,00 2.650,00 2.630,00 2.650,00 2.700,00 2.700,00 2.900,00 2.900,00
2. kaps. 300mg
8
NAMA DAGANG
6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab. 400mg
Albendazole Albendazol Albendazole Mebendazol
Kifa Phap Infa Aptk
300,00 300,00 325,00 286,00
2 Mebendazol 1. tab. 500mg 3 Pirantel 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat)
Pyrantel Pirantel
Phap Yari
275,00 280,00
6.1.2
ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg
Dietilkarbamazin
Aptk
119,00
6.2 6.2.1
Amoxicillin Amoxicillin Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Pehamoxil
Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap Phap
250,00 260,00 280,00 280,00 290,00 290,00 290,00 300,00 2.675,00 2.745,00 2.745,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 8.450,00
2. tab. scored/kaplet 500 mg
3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
4. serb inj.1.000mg, vial 2 Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg
Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin Ampicillin Ampisilin
Mers Rama Infa Phap Phyt Rama
280,00 300,00 320,00 325,00 2.750,00 2.750,00
9
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 3. serb. inj.1.000mg, vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Penbiotic 1000 Viccillin
Bern Meiji
3.700,00 3.700,00
3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A
1. tab. 125mg (sbg.garam K) 2. tab. 250mg (sbg.garam K)
Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin
Acta Phap
220,00 262,00
3. tab. 500mg (sbg.garam K)
Phap
464,80
4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml
1 kali / minggu
Procaine Penisillin-G Meiji
Meij
6.545,00
5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml 2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml 6 Meropenem
a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis
1 kali / bulan
Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin
Phap Phap
8.199,95 11.399,96
b.
Febrile neutropeni : dosis 1-3 - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan gram/hari, sampai oleh Streptococcus ANC diatas 500/mm3 Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri Sepsis dan penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini infeksi berat satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai. 3 gram/hari maks 7 hari Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung
c.
1. inj. 500mg, vial
Meropenem Merofen Ronem Meronem Penemac Meropenem Meropenem Meropenem
Bern Dank Prat Asca Acta Bern Hexp Prat
110.000,00 110.000,00 120.000,00 140.500,00 119.000,00 120.000,00 120.000,00 125.000,00
2. inj. 1.000mg, vial
7 Cefazolin
Untuk profilaksis pada bedah
1. inj. 1 gram, vial @ 50ml
Selama 24 jam
Cefazolin
Dexa
16.000,00
10
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.2.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps. 250mg 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Tetrasiklin Tetracycline Ramatetra 500
Bern Phap Rama
170,00 257,00 275,00
2 Oksitetrasiklin HCl 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.
Oxybiotic Terramycin
Bern Pfiz
4.600,00 5.000,00
3 Doksisiklin 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)
Doxycycline Dohixat
Infa Ifar
230,00 310,00
6.2.3
KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. kaps. 250mg
Lanacetine Camicetine Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol
Land Luca Phyt Bern Ifar
220,00 240,00 3.245,00 3.300,00 3.600,00
2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml
3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial @ 10 ml

Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae
Chloramex Chlorbiotic
Acta Bern
7.450,00 7.450,00
6.2.4
KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 100mg. b. Trimetoprim 20mg. 1. tab. Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Phyt Phap Infa 55,00 63,00 65,00
2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200mg b. Trimetoprim 40mg 1. sir., btl @ 60ml
Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik)
Muti Bern Infa
2.484,00 2.500,00 2.600,00
11
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400mg b. Trimetoprim 80mg 1. tab. PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol
Hexp Phap Prom Bern Infa
130,00 135,00 137,20 140,00 140,00
4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800mg b. Trimetoprim 160mg 1. tab./kap.
Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte
Bern Rama Prom Ifar Graf
250,00 250,00 255,90 280,00 285,00
6.2.5
MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat)
Erythromycin Trovilon Eryra Forte Eritromisin Kemothrocin Erythromycin
Infa Ifar Rama Infa Phyt Infa
400,00 525,00 850,00 929,00 7.110,00 7.250,00
2. tab. 500mg
3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @ 60ml 2 Spiramisin 1. tab. 500mg
Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin
Soho Temp Cors Infa
1.200,00 1.200,00 1.475,00 1.500,00
3 Klindamisin 1. kaps. 150mg
Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300
Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mers
370,00 375,00 375,00 380,00 580,00 590,00 590,00 600,00 600,00 600,00
2. kaps. 300mg
12
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1. tab. 150mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Maks 10 hari /kasus
Sitro 150 Ixor Simacron Rulid Sitro 300
Intr Soho Temp Aven Intr
1.900,00 1.900,00 1.900,00 2.000,00 4.300,00
2. tab. 300mg 5 Azithromycin 1. tab. 250mg
Maks 10 hari /kasus
Maks 3 tab/kasus
Zicho 250 Zycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt Ethrimax Azomax DS Azitromisin
Nich Intr Kifa Intr Sand Ethi Dexa Soho
7.350,00 7.500,00 7.500,00 10.000,00 10.000,00 38.500,00 39.000,00 39.000,00
2. tab. 500mg
Maks 3 tab/kasus
3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml 4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml
1 btl/kasus 1 btl/kasus
6.2.6
AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml
Gentamycin Ethigent
Infa Ethi
3.100,00 3.187,00
2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml 2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml 3 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
Streptomycin Meiji
Meij
3.212,00
Streptomycin Meiji
Meij
9.460,00
1. inj. 250mg, vial @ 2ml
Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin
Dexa Dank Dexa Dank
60.000,00 65.000,00 98.000,00 107.000,00
2. inj. 500 mg, vial @ 2ml
6.2.7
KUINOLON 1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
1. tab. 500mg
Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin
Hexp Phap Bern Infa Prom
260,00 260,00 265,00 283,00 287,30
13
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml
4 btl/hari
Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacin
Hexp Bern Dexa Mari Fres
22.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 24.500,00
2 Levofloxacin 1. tab. 500mg
10 hari
Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin
Kifa Bern Dexa Infa Soho Sand Acta Dexa Bern Nove
575,00 600,00 600,00 600,00 600,00 60.000,00 64.000,00 64.000,00 65.000,00 65.000,00
2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml
1 btl/hari maks 10 hari
3 Ofloksasin 1. tab. 200mg
10 hari
Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin
Infa Mers Nove Graf Infa Nove
400,00 400,00 400,00 700,00 700,00 700,00
2. tab. 400mg
6.2.8
SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg
Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Lostacef Cefadroxil
Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho
550,00 580,00 600,00 600,00 600,00 6.400,00 6.400,00 6.500,00 6.500,00 11.000,00 12.000,00
14
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Sefotaxim 1. serb. inj. 1000mg, vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime
Hexp Bern Dexa Phap
4.000,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00
3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000mg, vial
3 vial/hari selama 5 hari
Seftriaxone Ceftriaxone
Bern Hexp
4.500,00 4.500,00
4 Ceftazidime
Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
1. serb. inj. 1000mg, vial
10 hari
Ceftazidime Ceftazidime
Dexa Hexp
22.000,00 22.000,00
5 Cefuroxime axetil 1. tab. salut 250mg 2. tab. salut 500mg 6.2.9 GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
10 tab/kasus 10 tab/kasus
Zinnat Zinnat
Glax Glax
5.940,00 9.120,00
1. serb. inj. 500 mg, vial 2 Teicoplanin

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
Vancep
Prat
187.000,00
1. inj. 400mg 6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin

Untuk colitis ulcerativa
Targocid
Aven
374.000,00
1. tab. 500mg
60 tab/bln
Lazafin Sulfitis
Nove Prat
1.750,00 1.800,00
2 Mesalazine
Untuk: a. episode akut colitis ulcerativa b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln
1. tab. 250mg 6.3 6.3.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin

(lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)
Salofalk
Dava
4.950,00
1. tab. 300mg
15
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.3.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab. 250mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Tibitol Etambutol Tibitol Ethambutol Tibigon
Mers Mari Mers Bern Hexp
315,00 340,00 435,00 440,00 440,00
2. tab. 500mg
2 Isoniazid 1. tab. 100 mg 2. tab. 300 mg
Isoniazid I.N.H Isoniazide
Aptk Kifa Infa
55,00 91,80 139,00
3 Pirazinamid 1. tab. 500 mg
Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid
Prom Infa Mers
197,70 205,00 235,00
4 Rifampisin 1. tab. 300 mg 2. tab. 450 mg
Rifampicin Merimac 450 Rifampisin Rifampicin Rifampisin Rifampisin Merimac 600
Infa Mers Bern Land Bern Infa Mers
455,00 500,00 600,00 600,00 780,00 875,00 900,00
3. tab. 600 mg
5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab.
1 tab/15 KgBB, maks selama 2 bulan pertama
FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC
Phap Infa Sand
2.142,86 3.449,00 4.700,00
6 Kombinasi / Fixed Dose Combination :

Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa
a. Rifampisin 450mg b. Isoniazid 300mg 1. kap.
30 tab/bln, maks 4 bulan
Rimactazid 450/300
Sand
6.500,00
16
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg c. Pyrazinamid 150mg 1. tab. kunyah 275mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
1 tab/5 KgBB, maks 2 bulan pertama
Rimcure Paed
Sand
2.200,00
8 Kombinasi :
Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak
a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg 1. tab. kunyah 6.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125mg
1 tab/5 KgBB, maks 4 bulan
Rimactazid Paed
Sand
2.000,00
Griseovulfin Griseofulvin Rexavin Omefulvin
Infa Phap Ifar Muti
195,00 195,00 880,00 880,00
2. tab/kap. 500mg
2 Ketokonazol 1. tab. 200mg
Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol

2 tube/kasus 2 tube/kasus
Hexp Prom Graf Dexa Erli Kifa Ikap Temp
330,00 354,70 425,00 450,00 2.700,00 2.700,00 3.100,00 3.100,00
2. krim 2%, tube @5g 3. krim 2%, tube @10g
Mycazol Ketokonazol Zoloral Sporrex
3 Nistatin 1. tab. salut 500.000 IU 2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml

Untuk infeksi jamur oral
30 tab/bulan 2 btl/kasus untuk 1 minggu
Nistatin tsg Nyndia Enystin Kandistatin Cazetin
Phap Guar Dank Mefa Ifar
570,00 19.250,00 19.300,00 19.300,00 16.800,00
3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml

Untuk infeksi jamur oral
2 btl/kasus untuk 1 minggu 7-10 tab/kasus
4. tab. vagina 100.000 IU
Nistatin Vaginal
Phap
350,00
17
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90mg 5 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
10 supp/kasus
Albothyl
Phar
15.000,00
1. kaps. 150mg
1 kaps/hari selama 7 hari 1 vial/hari selama 7 hari
Kifluzol Fludis Fluconazole Fluconazole Cryptal
Kifa Bern Bern Nove Prat
18.700,00 23.900,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00
2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml
6 Micafungin Sodium
Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)
1. serb. injeksi 50mg, vial 6.5 6.5.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab. 250mg
Mycamine
Aste
340.000,00
Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol

3 btl/hari
Phap Phyt Phyt Bern Rama Graf Muti Ifar Fres Bbmi Bern Nove Comb Kifa
90,00 99,00 124,70 165,00 165,00 170,00 4.000,00 4.200,00 7.700,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 5.200,00 5.324,00
2. tab. 500mg
3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml
4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml
Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Vagistin Vagizol
5. ovula 500mg
6.5.2
ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. Pirimetamin 25mg b. Sulfadoksin 500mg 1. kap. 2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
Plasmodin
Ifar
650,00
1. tab. 200mg
Kuinin
Aptk
711,00
18
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Primakuin 1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) 4 Kombinasi : a. Artemether 20mg b. Lumefantrine 120mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Primakuin
Phap
109,00
1. tab. 5 Artemether 1. inj. 80 mg 6.6 6.6.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. scored/kap. 200mg
24 tab/kasus
Coartem
Nova
3.850,00
Artemether injeksi
Aptk
24.106,00
Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir
Dexa Infa Ifar Yari Hexp Infa Dexa Temp
240,00 250,00 275,00 275,00 340,00 340,00 350,00 360,00
2. tab. scored 400mg
6.6.2
ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a.

Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. b. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu
1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml 2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml 2 Ribavirin 1. tab. 200mg
Pegasys Pegasys
Roch Roch
1.724.504 1.747.508
Copegus
Roch
dijamin PT Roche
19
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Telbivudin
Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. Kronik wajib dilakukan
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 600 mg 3 Lamivudin

Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. Kronik wajib dilakukan
Sebivo
Nova
40.000,00
1. tab. 100mg 4 Adefovir dipivoxil

Diberikan pada: a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida Tidak diberikan pada: a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal. b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24.
Heplav
Kifa
3.666,00
1. tab. 10mg 7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1 Ergotamin

Untuk serangan migren akut
30 tab/bln, maks 48 minggu
Hepsera
Glax
33.327,00
1. tab. 1mg (tartrat) 2. Betahistine dihidroklorida

Hanya untuk penyakit Meniere's
8 tab/minggu
Ericaf
Temp
2.500,00
1. tab. 8mg
15 tab/kasus
Vertikaf Betaserc
Kifa Abbt
1.640,00 2.000,00
3. Betahistine mesilat 1. tab. 6mg
15 tab/kasus
Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo
Dexa Mers Nove Temp Mola
380,00 380,00 380,00 380,00 385,00
8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2mg
Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2
Yari Infa Mers
40,00 41,00 80,00
20
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Benzerasid 25mg 1. kaps PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
180 kaps/bln
Levoben Leparson Levazide Madopar
Mers Dexa Pyri Roch
2.000,00 2.100,00 2.200,00 2.350,00
3 Pramipexole HCl
Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun
1. tab. 0.375mg 2. tab 0.750mg 4 Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Carbidopa 25mg c. Entecapone 200mg
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
30 tab/bln 30 tab/bln
Sifrol ER Sifrol ER
Boeh Boeh
10.200,00 18.000,00
1. tab. 5 Ropinirole 1. tab. prolonged release 2mg 2. tab. prolonged release 4mg 3. tab. prolonged release 8mg 9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf
90 tab/bln
Stalevo
Nova
11.330,00
30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln
Requip Requip Requip
Glax Glax Glax
6.367,00 7.530,00 8.860,00
1. tab. 60 mg
120 tab/bln
Mestinon
Tmin
6.960,00
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab. 1mg
Starfolat Anemolat
Dexa Phap
110,00 110,00
2 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml 3. drop 15mg/ml, btl @15ml
Hemafort Ferokid Ferokid
Phap Dank Dank
450,00 22.000,00 15.000,00
21
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab. 50 mcg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Vitamin B12 Sianokobalamin
Mari Kifa
15,00 17,00
4 Low Molecule Iron (III) Sucrose

Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.
1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml
Rinofer Nefrofer
Yari Kalb
78.000,00 80.000,00
5 Low Molecular Weight

Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.
1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml 10.2 ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg 2 Heparin Natrium 1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml
Cosmofer
Prat
50.000,00
Phytomenadione
Phap
580,00
Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)
Inviclot
Prat
60.000,00
3 Warfarin
Untuk terapi trombosis
1. tab. scored 2mg (garam Na/K)
Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari)
Simarc 2
Prat
670,00
4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia
1. kap./tab. 250 mg
Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex
Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin Soho Nove Dexa Kalb Hexp Dexa Nove Kalb
500,00 545,00 545,00 550,00 770,00 800,00 800,00 825,00 825,00 825,00 3.000,00 3.070,00 3.100,00 3.100,00 4.200,00 4.250,00 4.290,00 4.300,00
2. kap./tab. 500 mg
3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml
22
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml 2. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.4ml 3. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.6ml 6 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine
Glax Glax Glax
64.973,00 79.968,00 113.954,00
1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml 2. inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml 3. inj. 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml 7 Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari
Lovenox Lovenox Lovenox
Aven Aven Aven
53.000,00 93.500,00 132.000,00
1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 8 Rivaroxaban

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement
1 vial/hari
Arixtra
Glax
292.000,00
1. tab. 10mg 9 Dabigatran Etexilate

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement
30 tab, pasca operasi
Xarelto
Bayr
24.750,00
1. kaps. 75mg 2. kaps. 110mg
60 tab, pasca operasi 60 tab, pasca operasi
Pradaxa Pradaxa
Boeh Boeh
12.936,00 12.936,00
23
NAMA DAGANG
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl @100ml 2 Kalium Permanganat 1. serb., ktg @ 5g 3 Povidon Iodida 1. larutan 10%, btl @30ml 2. larutan 10%, btl @60ml 11.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0.1%, btl @200ml
Hidrogen Peroksida
Aptk
2.600,00
Kalium Permanganat
Aptk
5.000,00
Povidon Iodine Septika
Nufa Ikap
2.500,00 4.000,00
Rivanol Rivanol 0,1%
Mola Ikap
1.400,00 2.900,00
2 Etanol 70% 1. btl @100ml
Alkohol Alkohol 70%
Mola Nufa
2.625,00 2.700,00
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab. 2.5mg 2 Furosemid 1. tab. 40mg
30 tab/bulan
Lorinid Mite
Acta
1.100,00
Furosemide Furosix Furosemid Glosix Farsix Edemin Impugan
Infa Land Infa Luca Prat Ikap Acta
90,00 91,00 1.830,00 1.850,00 1.850,00 2.400,00 2.450,00
2. inj. 10mg/ml, amp @2ml
3. inj. 20mg/ml, amp @2ml
3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab. 25mg
Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid
Kifa Infa
26,00 36,00
4 Manitol 1. lar. infus 20%, btl @500ml
2 btl/hari
Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20
Finu Sanb Otsu
39.000,00 39.000,00 39.500,00
5 Spironolakton 1. tab. 25mg
Spironolacton Spironolakton
Dexa Otto
340,00 350,00
24
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 2. tab. 100mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100
Dexa Otto Dank Prat
950,00 1.000,00 1.100,00 1.100,00
6 Kombinasi : a. Spironolakton 25mg b. Thiabutazide 2.5mg 1. tab. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg 12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi
Aptk
1.386,00
1. tab. 1mg
30 tab/bln
Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz
Abbt Dexa Abbt Dexa
2.950,00 2.950,00 5.200,00 5.200,00
2. tab. 2mg
30 tab/bln
2 Doxasozin Mesylate 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 3 Dutasteride 1. kaps. lunak 0.5mg 4 Tamsulosine 1. tab. 0.2mg 2. tab 0.4mg 12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. kaps. 400mg
Cardura Cardura
Pfiz Pfiz
3.500,00 5.500,00
Avodart
Gski
8.500,00
Harnal D Harnal OCAS
Aste Aste
7.700,00 9.100,00
28 kaps/kasus
Urinter Urixin
Intr Abbt
2.000,00 2.550,00
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab. 5mg
Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide
Infa Prom Mers Phap
52,00 52,30 60,00 60,00
25
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Gliclazide 1. tab. 80mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
60 tab/bln
Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab Diamicron MR
Bern Dexa Nove Phar Temp Serv
242,00 310,00 310,00 310,00 310,00 605,00
2. tab. 30mg 3 Glipizide 1. tab. 5mg 4 Glikuidon

Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat
60 tab/bln
90 tab/bln
Glipizide
Aptk
366,00
1. tab. 30mg
90 tab/bln
Glidiab Lodem Glurenorm Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2 Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3 Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4
Soho Dexa Boeh Bern Comb Hexp Sano Kalb Acta Dexa Hexp Prat Sano Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano Hexp Bern Dexa Kalb Prat Sano
1.050,00 1.100,00 1.350,00 450,00 450,00 450,00 450,00 480,00 550,00 550,00 550,00 550,00 550,00 1.100,00 1.190,00 1.190,00 1.200,00 1.200,00 1.200,00 1.400,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00
5 Glimepiride 1. tab. 1mg
60 tab/bln
2. tab. 2mg
60 tab/bln
3. tab. 3mg
60 tab/bln
4. tab. 4mg
30 tab/bln
13.1.2
BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500mg
90 tab / bln
Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin
Hexp Dexa Muti Bern
110,00 120,00 120,96 125,00
26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Metformin 1. tab. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
90 tab / bln
Glikos Gludepatic Metformin Metformin Gliformin Glucotika
Ifar Prat Dexa Bern Temp Ikap
125,00 125,00 230,00 245,00 270,00 300,00
2. tab. 850mg
60 tab / bln
13.1.3
ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg
90 tab. / bln
Acrios Glucobay Eclid Acrios Glucobay Eclid
Acta Bayr Dexa Acta Bayr Dexa
975,00 975,00 975,00 1.575,00 1.575,00 1.575,00
2. tab.100mg
60 tab. / bln
13.1.4
TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan : a. b. c. gagal ginjal gagal jantung riwayat keluarga bladder cancer 30 tab/bln
1. tab. 15mg
Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI
Dank Dexa Take Dank Dexa Take
4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00
2. tab. 30mg
30 tab/bln
13.2
ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin

a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml
Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge
Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly
214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00 84.000,00 84.000,00 89.000,00 89.000,00 89.000,00
2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml
27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Human Insulin
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml
Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill
Novo Novo Novo
85.000,00 85.000,00 85.000,00
2 Analog Insulin
1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 13.3 13.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen
Aven Novo
110.000,00 112.000,00
Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid FlexPen NovoRapid Vial
Aven Elly Novo Novo
100.000,00 102.000,00 102.000,00 217.000,00
Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25
Novo Elly
117.000,00 117.000,00
1. tab. 2.5mg 2 Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg

30 tab/bln
Bromocriptine Lynoral
Aptk Sche
12.447,00 1.360,00
13.3.2
PROGESTERON 1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.
1. tab 5 mg
30 tab/bln
Norestil Norelut Primolut N
Guar Dexa Bayr
2.640,00 2.750,00 3.100,00
28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg 4 Karbimazol 1. tab. 5mg 5 Thiamazol 1. tab. 5mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg
30 tab/bln
Medroxyprogesteron e
Aptk
2.450,00
Larutan Lugol
Aptk
3.300,00
60 tab/bln
Euthyrox
Merc
950,00
90 tab/bln
Propiltiourasil
Infa
291,00
90 tab/bln
Neo-Mercazole
Nich
795,00
120 tab/bln
Thyrozol
Merc
689,00
Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone
Mari Land Prom Hexp Graf
30,00 35,00 61,60 67,00 70,00
2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg
Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8 Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol
Luca Phap Yari Nula Nove Bern Nove Nula Graf Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz
300,00 300,00 300,00 308,00 310,00 450,00 450,00 450,00 500,00 900,00 1.000,00 26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00
2. tab. 8mg
3. tab. 16mg
4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml
29
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Prednison 1. tab. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Nufapredson Pehacort
Nufa Phap
52,00 90,01
14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg
60 tab/bln
Diltiazem Diltiazem Farmabes
Dexa Infa Prat
125,00 125,00 140,00
2 Isosorbid Dinitrat 1. tab. sublingual 5mg
Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid
Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat
80,00 80,00 82,00 85,00 190,00 190,00 200,00 54.780,00 55.000,00 55.000,00 55.000,00
2. tab. sublingual 10mg

Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD
3 Gliseril Trinitrat 1. tab. 2.5mg 2. tab. 5mg 14.2 ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp. (lihat kelas terapi 3 nomor 3) @1ml 2 Propranolol HCl 1. tab. 10mg
(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)
Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte
Kifa Kifa
1.370,00 2.400,00
90 tab/bln
3 Amiodaron HCl 1. tab. 200mg
30 tab/bln
Kendarone Tiaryt
Dava Prat
1.525,00 1.525,00
30
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Amiodaron HCl 2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml
Untuk kasus rawat inap
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Kendarone Tiaryt Cordarone
Dava Prat Sano
16.500,00 16.500,00 20.400,00
14.3 14.3.1
ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5mg
90 tab/bln
Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Captopril Captopril Dexacap
Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat Hexp Infa Dexa
64,00 64,00 64,00 65,00 85,00 85,00 90,00 100,00 100,00 135,00 145,00 165,00
2. tab. scored 25mg
90 tab/bln
3. tab. 50mg
90 tab/bln
2 Lisinopril 1. tab. 5mg
30 tab/bln
Tensiphar Noperten Interpril Tensiphar Odace 10 Noperten
Acta Dexa Intr Acta Dava Dexa
525,00 535,00 535,00 910,00 920,00 920,00
2. tab.10mg
30 tab/bln
3 Ramipril 1. tab. 1,25mg 2. tab. 2,5mg
Ramixal 1,25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5
Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand
1.375,00 1.450,00 1.450,00 1.500,00 1.500,00 1.600,00 1.800,00 1.800,00 1.900,00 1.900,00 2.000,00
3. tab.5mg
30 tab/bln
31
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4. tab.10mg PERESEPAN MAKSIMAL
30 tab/bln
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Acta Nove Sano Sand
HARGA SATUAN 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.100,00
Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal
4 Imidapril 1. tab. 5mg 2. tab. 10mg 5 Perindopril Arginine 1. tab. 5mg 14.3.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab.10mg
Tanapress Tanapress
Tana Tana
2.880,00 4.265,00
30 tab/bln
Bioprexum
Serv
2.200,00
90 tab/bln
Propranolol Farmadral Propranolol
Dexa Prat Dexa
70,00 110,00 115,00
2. tab. 40mg 2 Atenolol 1. tab. 50mg
30 tab/bln
30 tab/bln
Farnormin Tensinorm Tensinorm
Prat Mdkn Mdkn
425,00 429,00 540,00
2. tab. 100mg 3 Bisoprolol

Hanya untuk kasus hipertensi
30 tab/bln
1. tab 5mg
30 tab/bln
Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate
Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana
1.000,00 1.075,00 1.090,00 1.700,00 1.700,00 1.900,00 1.900,00
14.3.3
KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab. 10mg
90 tab/bln
Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin Adalat Oros Adalat Oros
Dexa Prat Rama Kifa Bayr Bayr
100,00 110,00 110,00 126,00 3.000,00 3.500,00
2. tab. oros 20mg 3. tab. oros 30mg 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg
30 tab/bln
Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat
Acta Hexp Infa
370,00 380,00 380,00
32
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
30 tab/bln
Amlodipine Lupin 5 Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine Amdixal Amdixal
Land Mari Acta Hexp Infa Mari Intr Land Sand Sand
380,00 380,00 660,00 660,00 700,00 850,00 900,00 900,00 1.100,00 1.800,00
2. tab. 10mg
30 tab/bln
3 Amlodipin Maleat 1. tab. 5mg 2. tab. 10mg 4 Verapamil 1. tab. 80mg
90 tab/bln
Vemil Verapamil
Rama Kifa
320,00 352,00
5 Diltiazem 1. kap. 100mg 2. kap. 200mg 3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap
30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari
Herbesser CD Herbesser CD Farmabes
Tana Tana Prat
4.000,00 4.380,00 56.000,00
4. inj. 50mg, amp @ 5ml

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap
4 amp/hari
Herbesser
Tana
144.500,00
6 Nikardipin Hidroklorida
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. inj.10mg/10ml, amp @10ml
4 amp/hari
Perdipine Tensilo
Aste Prat
135.000,00 135.000,00
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
1. tab. 30mg 2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml
Nimotop Nimotop i.v Ceremax i.v
Bayr Bayr Dank
5.650,00 195.000,00 195.000,00
14.3.4
ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1. tab. 80mg 2. tab. 160mg
Valsartan NI Valsartan NI
Nova Nova
4.000,00 6.100,00
33
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Irbesartan
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 150mg
30 tab/bln
Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox
Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Aven Sand
1.700,00 2.000,00 2.200,00 2.500,00 3.000,00 3.250,00 3.500,00 3.750,00 3.750,00
2. tab. 300mg
30 tab/bln
3 Telmisartan
1. tab. 80mg 4 Candesartan Cilexetil

30 tab/bln
Micardis
Boeh
6.100,00
1. tab. 8mg
30 tab/bln
Canderin Candesartan TI Canderin Candesartan TI
Dexa Take Dexa Take
3.300,00 3.800,00 5.800,00 6.100,00
2. tab. 16mg
30 tab/bln
14.3.5
ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1. tab. 0,15mg
Clonidine Clonidine
2 amp/hari
Infa Kifa Boeh
190,00 195,00 33.550,00
2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Catapres
2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
1. tab. 250mg 3 Beraprost Sodium

Untuk hipertensi pulmonal
Dopamet
Acta
1.000,00
1. tab. 20mcg 4 Terazosin HCl

(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)
120-160 mcg /hari
Dorner
Aste
4.800,00
1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 5 Doxasozin Mesylate

1. tab. 1mg 2. tab. 2mg
34
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GAGAL JANTUNG 1 Digoksin
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 0,25mg
30 tab/bln
Digoksin Fargoxin Digoxine
Yari Prat Infa
99,00 110,00 130,00
2 Bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
1. tab. 2,5mg
30 tab/bln
Beta-One Concor Maintate
Dank Merc Tana
1.700,00 1.900,00 1.900,00
3 Carvedilol
a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 30 kap / bln
b.
1. kap. 6,25mg 4 Ramipril

(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)
Vbloc Carbloxal
Kalb Sand
1.000,00 1.050,00
1. 2. 3. 4. 14.5
tab. 1,25mg tab. 2,5mg tab. 5mg tab .10mg
30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln
ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab./tab. kunyah 80mg
30-60 tab/bln
Miniaspi Cartylo Aspilets Gramasal Astika Aptor
Mers Kifa Dava Graf Ikap Nich
148,00 180,00 193,00 145,00 145,00 157,00
2. tab./tab. salut enterik 100mg
30-60 tab/bln
35
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Clopidogrel
a. b. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
c. d.
1. tab. 75mg
Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavix
Acta Dexa Hexp Kalb Sand Sano
4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.500,00
3 Cilostazol
Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)
1. tab. 100mg 14.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
60 tab/bln
Cilostazol
Bern
3.200,00
1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 2 Alteplase

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam
1 vial/kasus
Streptase
Dexa
3.100.000,00
1. inj. 50 mg, vial @50ml 14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab. 500mg
2 vial/kasus
Actilyse
Boeh
4.500.000,00
Asetosal
Phap
143,00
15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid

Hanya untuk: a. b. c. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
5 vial/hari
Glomin Indop 200
Luca Prat
12.300,00 12.300,00
36
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk: a. b. c. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik 5 vial/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Tidak untuk syok hipovolemik
Udopa Pro Infark injeksi Cetadop
Dipa Phap Ethi
12.320,00 12.613,00 13.480,00
2 Dobutamin HCl
Hanya untuk: a. b. Infark Myocard akut Dekompensasi kordis akut 5 vial/hari
1. inj. 250 mg, vial @5ml
Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic
Prat Nove Dexa Dipa Kalb
32.000,00 32.945,00 33.000,00 33.000,00 33.000,00
3 Norepinepherine 1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml
Raivas Vascon Levosol
Dexa Prat Kifa
69.000,00 69.300,00 129.500,00
2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab. scored/kap. 10mg
30 tab./bln
Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin Esvat Simvastatin
Hexp Bern Ifar Nove Yari Dexa Kifa
200,00 225,00 225,00 225,00 225,00 500,00 500,00
2. tab. 20mg
30 tab./bln
37
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 10mg 2. tab. 20mg 3 Gemfibrosil 1. tab. 300mg
30 tab./bln 30 tab./bln
Cholespar Pravinat
Phar Intr
600,00 1.500,00
60 tab/bln
Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol
Phap Temp Mers Mari
260,00 400,00 460,00 480,00
4 Fenofibrate
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL
1. kaps. 100mg
60 tab/bln
Lipanthyl 100 Trolip
Abbt Dexa
2.000,00 2.000,00
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.2 ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm
Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle
Aven Dava Dava
10.000,00 10.000,00 5.000,00
2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm 2 Natrium Fusidat 1. salep 20mg/g, tube @5g 2. krim 20mg/g, tube @5g
Fucilex Fucilex Fusycom Fuson
Mola Mola Comb Pyri
7.315,00 7.315,00 7.500,00 7.590,00
3 Perak Sulfadiazin 1. krim 1%, tube @35g 2. krim 1%, tube @500g
Hanya untuk luka bakar yang luas
Burnazin Burnazin
Dava Dava
31.790,00 297.990,00
17.3
ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6% b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot @30g
1 pot/kasus
Antifungi Salep Kombinasi
Mari
3.800,00
38
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mikonazol 1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g 17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
2 tube/kasus
Miconazol
Kifa
3.000,00
2 tube/kasus
Betametason Betametason Orsaderm Scanderma
Kifa Phap Ifar Temp
1.900,00 1.924,00 2.150,00 2.500,00
2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g
1 tube/kasus
2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1%, tube @5g 2. krim 2,5%, tube @5g
Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort
Mari Ikap Infa Phap Ifar
2.340,00 2.400,00 2.600,00 2.700,00 2.800,00
3 Desoksimetason 1. krim 0,25%, tube @10g
1 tube/kasus
Denomix Dexocort Pyderma Inerson
Comb Kifa Pyri Intr
10.000,00 10.800,00 10.800,00 15.000,00
2. krim 0,25%, tube @15g 4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube @10g 17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2% b. Belerang Endap 4% 1. salep, pot @30g 2 Permethrin 1. krim 5%, tube @10gr 17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube @20g 2. krim 10%, tube @40g 17.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. larutan, btl @10ml
1 tube/kasus
1 tube/kasus
Nerilon
Intr
14.000,00
1 pot/kasus
Salep 2 - 4
Mari
4.000,00
2 tube/kasus
Scabimite
Gale
11.475,00
Moisderm Tupepe cream
Intr Mdkn
8.000,00 16.115,00
1 btl/kasus
Albothyl
Phar
25.000,00
39
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.8 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2%, ktk @50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,70g b. Kalium Klorida 0,30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 4g 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600mg 3 K.L. Aspartate 1. tab. 300mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Talk Salicyl
Ikap
800,00
1 pot/kasus
Minyak Ikan
Aptk
4.000,00
Ramolit
Rama
350,00
90 tab. / bln
KSR
Merc
1.850,00
Kalipar Aspar K
Temp Tana
750,00 1.065,00
1. serb, sachet @5g
5 Zink
Diberikan bersama oralit
15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan
Kalitake
Dipa
12.700,00
1. tab. 20mg
20 tab/kasus
Zink Zincare Diazink Zidiar Zinkid
Infa Kalb Kifa Temp Infa
425,00 440,00 440,00 440,00 18.725,00
2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml
2 btl/kasus
18.2
PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5%, btl @500ml
3 btl/hari
Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5
Wida Bbmi Otsu
4.895,00 5.200,00 5.950,00
40
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Glukosa 2. infus 10%, btl @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
3 btl/hari
Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40
Bbmi Wida Otsu
5.500,00 5.500,00 1.980,00
3. infus 40%, btl @25ml 2 Kalium Klorida

Untuk hipokalemia
3 btl/hari
1. inj. 7,46%, vial @25 ml 3 Natrium Klorida 1. lar. infus 0,9%, btl @500ml
4 vial/hari
Otsu - KCl. 7,46%
Otsu
2.050,00
3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi 3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Ecosol Natrium Chlorida Otsu NS
Wida Bbmi Otsu
4.700,00 4.850,00 5.508,00
2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml
Sod.Chlorida (NaCl) Ecosol 0,9% Natrium Chlorida
Wida Bbmi
7.150,00 7.500,00
4 Ringer Laktat 1. lar. infus, btl @500ml
3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi
Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL
Wida Bbmi Otsu
4.895,00 5.600,00 5.600,00
2. lar. infus, btl @1000ml
3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi
WIDA RL
Wida
8.000,00
5 Kombinasi : a. Dextrosa 5% b. Natrium Klorida 0,9% 1. lar. infus, btl @500ml
3 btl/hari
WIDA D5-NS Otsu-D5 NS
Wida Otsu
6.750,00 6.800,00
6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34g b. KCl 0,75g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
KA EN 3 A Tridex 27A
Otsu Sanb
10.250,00 10.250,00
7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75g b. KCl 1,5g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa Anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B
Wida Otsu Sanb
9.735,00 10.250,00 10.250,00
41
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus @25ml 9 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
6 vial/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Meylon
Otsu
6.200,00
3 btl/hari
Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS
Wida Sanb
7.560,00 7.850,00
10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl @500ml
3 btl/hari
2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS
Wida Otsu
6.800,00 7.200,00
11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,225% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS
Wida Sanb
7.560,00 7.780,00
12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50g/L b. D.Sorbitol 100g/L c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L d. Inositol 0,5g/L e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L i. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml
2 btl/hari
Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600
Bbmi Kalb Otsu
46.000,00 46.000,00 48.000,00
13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml
2 btl/hari
Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban
Fres Finu Otsu
72.000,00 73.000,00 78.000,00
14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18g b. Histidin 69g 1. lar. Infus, btl @250ml
1 btl/hari
Eas Pfimmer
Finu
57.200,00
42
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60g b. Glukosa 33g c. Xylitol 30g 1. lar. infus, btl @500ml 16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100mEQ, K 18mEQ b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ d. Sorbitol 50g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
2 btl/hari
Triofusin 500
Kalb
49.400,00
3 btl/hari
Tutofusin Ops Futrolit
Kalb Sanb
39.000,00 39.000,00
17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. lar. infus, btl @500ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100mg b. Nitrogen 15,7mg c. Na. 2 mEQ d. Asetat 120 mEQ 1. lar. infus, btl @500ml
1 btl/hari
Aminofusin Hepar
Kalb
84.000,00
2 btl/hari
Aminoplasmal 10% E Kalbamin
Bbmi Finu
57.500,00 57.500,00
19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15% 1. lar. infus, btl @500ml 20 Nutrisi Lipid MCT/LCT
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral
2 btl/hari
Pan Amin G
Otsu
40.000,00
1. lar. infus 20%, btl @100ml
2 btl/hari maks. selama seminggu
Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip
Fres Bbmi Kalb
85.000,00 98.000,00 98.000,00
21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40g b. Glukosa & elektrolit 80g
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 2 bag/hari
1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml
Combiflex Peri Clinimix
Bbmi Kalb
211.750,00 211.750,00
43
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% c. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @500ml 2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. Na 140mEq b. K 4mEq c. Cl 109mEq d. Ca 3mEq e. Asetat 28mEq
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 3 btl/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2 bag/hari
Aminofluid
Otsu
61.600,00
2 bag/hari
Aminofluid
Otsu
115.500,00
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.
Asering Infusan Ring AS
Otsu Sanb
10.250,00 10.250,00
1. infus 7%, btl @250ml 19 - OBAT MATA 19.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1%, tube @3,5g 2 Gentamisin 1. salep mata 0.3%, tube @3,5g
1 btl/hari
Nephrosteril
Fres
46.200,00
90 tab/bln
Glaucon
Cend
1.800,00
19.2 19.2.1
1 btl/kasus
Pantocain 0,5%
Cend
12.500,00
19.2.2
1 tube/kasus
Fungicid 1 %
Cend
20.500,00
1 tube/kasus
Genoint Genta Gentamicin 0,3% Genoint
Erla Cend Infa Erla
3.960,00 24.000,00 3.000,00 4.150,00
2. tts mata 0,3%, btl @5ml
1 btl/kasus
3 Oksitetrasiklin 1. salep mata 1%, tube @3,5g 4 Natamicin

Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
1 tube/kasus
Oxytetracyclin
Kifa
1.470,00
1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml
2 strip/kasus
Natacen
Cend
41.500,00
6 Moksifloksasin
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
1. tts. mata 0,5%, btl @3ml
1 btl/kasus
Vigamox
Alco
86.000,00
44
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.2.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5mg c. Deksametason Na fosfat 1,3mg 1. tts. mata, btl. @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
1 btl/kasus
Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol
Erla Prat Cend Cend
7.675,00 7.700,00 10.500,00 24.800,00
2. salep mata, tube @3,5g 2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5mg c. Deksametason Na fosfat 1mg 1. tts. mata, btl. @5ml 3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2%, btl. @15ml 4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5mg b. Gramicidine 0.05mg c. Deksametason 0.5mg 1. tts. mata, btl. @5ml
1 tube/kasus
1 btl/kasus
Inmatrol
Intr
7.400,00
1 btl/kasus
Convers
Cend
13.000,00
1 btl/kasus
Cendo Fradex Sofradex
Cend Aven
15.000,00 24.000,00
5 Prednisolon Asetat 1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml 6 Kombinasi : a. Hidrokortison 5mg/ml b. Kloramfenikol 10mg/ml 1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml 7 Kombinasi : a. Hidrokortison 0.5% b. Kloramfenikol 0.2% 1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 8 Betametason 1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml 19.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5%, btl @5ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2%, btl @5ml 3 Tropikamid 1. tts. mata 1%, btl @5ml 19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml
1 strip/kasus
P Pred
Cendo
37.500,00
1 btl/kasus
Cendo Mycos
Cend
19.500,00
1 tube/kasus
Cendo Mycos
Cend
19.500,00
1 btl/kasus
Vosama
Cend
16.000,00
1 btl/kasus
Cendo Tropin 0,5%
Cend
13.500,00
1 btl/kasus
Homatro 2 %
Cend
18.000,00
1 btl/kasus
Mydriatyl 1 %
Cend
36.700,00
2 btl/kasus
Triacarpin 2%
Cend
18.800,00
45
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Isotic Adretor 0,25% Isotic Adretor 0,5% Triatimol 0,5%
Prat Prat Cend
12.500,00 12.500,00 23.300,00
3 Latanoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml 2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml 4 Brinzolamide
Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost.
1 strip/15 hari 1 btl./bln
Glaopen Xalatan
Cend Pfiz
80.000,00 127.000,00
1. tts. mata 1%, btl @5ml 5 Travoprost

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
1 btl/bln
Azopt
Alco
127.000,00
1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml 19.2.6 LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts. mata 0,35% , btl @15ml 2 Metilselulosa 1. lar. 2%, btl @5ml
1 btl./bln
Travatan
Alco
127.000,00
1 btl/kasus
EDTA
Cend
41.125,00
1 btl/kasus
Isotic Tearin C.M.C.
Prat Cend
9.000,00 10.600,00
3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts. mata 0,05%, btl @5ml 4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664mg b. Kalium Klorida 1,32mg 1. tts. mata, btl @15ml 5 Asiklovir
Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
1 btl/kasus
Visto Isotic Clearin
Glob Prat
6.000,00 6.600,00
1 btl/kasus
Cendo Lyteers
Cend
17.250,00
1. salep mata 3%, tube @3,5g 20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3%, btl @5ml KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis kali sehari 1
1 tube/kasus
Hervis
Cend
32.000,00
1 btl/kasus
Chloramphenicol
Erla
1.200,00
20.2
1 btl / bln
Nasacort AQ
Aven
130.000,00
1. intranasal spray, btl @120 dosis
1 btl / bln
Avamys
Glax
112.000,00
46
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 20.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tts. telinga 10%, btl @5ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml 2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab. salut 0,125mg (Maleat) 2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml
5 amp/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1 btl/kasus
Karbolgliserin
Aptk
5.000,00
Iliadin Kinder Iliadin Spray
Merc Merc
29.000,00 30.500,00
Metherinal Utergin Pospargin
Land Ikap Kalb
330,00 1.500,00 1.500,00
2 Oksitosin 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml
5 amp/kasus
Induxin Matosin
Kalb Luca
2.200,00 2.200,00
21.2
RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20%, amp @20ml 2. inj. 40%, amp @20ml 2 Isoksuprin HCl 1. tab. 20mg
Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40
Otsu Otsu
2.700,00 3.700,00
20 tab/kasus
Hystolan
Dexa
3.200,00
22 - PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 10mg
60 tab/bln
Clofritis Asabium Frisium Anxibloc
Mers Otto Aven Dexa
880,00 950,00 1.000,00 1.000,00
2 Alprazolam
a. b. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Hanya untuk kasus : - panic attack - panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan
1. tab. 0,5mg
Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0,5 Alprazolam
Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto
320,00 325,00 350,00 350,00 350,00 350,00
47
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Alprazolam
a. b. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Hanya untuk kasus : - panic attack - panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2. tab. 1 mg
Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam
Acta Dexa Kalb Ferr Otto
675,00 700,00 725,00 750,00 750,00
3 Lorazepam 1. tab. 2mg 22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25mg (HCl) 2 Imipramina HCl 1. tab. 25mg 3 Maprotilin HCl 1. tab. 25mg
30 tab/bln
Merlopam
Mers
1.640,00
60 tab/bln
Amitriptyline
Infa
113,00
30 tab/bln
Tofranil
Lani
4.800,00
30 tab/bln
Mavelline Tilsan Ludios Sandepril Mavelline Ludiomil
Nove Otto Soho Mers Nove Lani
1.500,00 1.500,00 1.500,00 4.000,00 4.000,00 6.300,00
2. tab. 50mg
30 tab/bln
4 Fluoxetine HCl
Untuk: a. b. Depresi mayor Gangguan obsessive compulsive
1. kaps. 10mg
30 kaps/bln
Zac Kalxetin Antiprestin Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage
Ikap Kalb Phar Nove Acta Prom Mers Kalb Soho
560,00 650,00 650,00 475,00 495,00 495,00 500,00 600,00 600,00
2. kaps. 20mg
30 kaps/bln
22.3
ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin

Untuk: a. b. Cataplexy narcolepsy yang berhubungan dengan
Gangguan obsessive compulsive 30 tab/bln
1. tab. 25mg (HCl)
Anafranil
Nova
7.400,00
48
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 22.4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
90 tab / bln
Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Govotil Lodomer
Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Guar Mers
60,00 60,00 82,00 82,00 122,00 122,00 150,00 9.455,00 9.455,00
2. tab. 1,5mg
90 tab / bln
3. tab. 5mg
90 tab / bln

a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)
5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml

Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral
1 amp / 2 minggu
Haldol Decanoas
John
94.600,00
2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. salut 100mg (HCl) 3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml
a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 90 tab/bln
Khlorpromazine Cepezet 100 Cepezet
Aptk Mers Mers
46,00 225,00 2.450,00
3 Trifluoperazin 1. tab. 5mg
90 tab/bln
Stelosi Trifluoperazin Stelazine
Mers Dava Phar
480,00 500,00 500,00
4 Risperidone 1. tab. 1mg

a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat
60 tab/bln
Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal
Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John
1.540,00 1.570,00 1.600,00 1.700,00 1.743,00 1.680,00 1.870,00 1.900,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00
2. tab. 2mg
a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat
90 tab/bln
49
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 100mg
90 tab/bln
Clorilex 100 Clozer 100 Clopine
Mers Dexa Ikap
6.000,00 7.000,00 7.000,00
6 Olanzapine 1. kap. salut 5mg

60 tab/bln
Onzapin Olandoz 5
Acta Sand
9.000,00 9.000,00
2. kap. salut 10mg

60 tab/bln
Onzapin Olandoz 10
Acta Sand
16.750,00 17.000,00
3. inj. 10mg/vial
a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
Zyprexa RAIM
Elly
100.000,00
7 Flufenazin
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral
1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml
1 amp / 2 minggu
Flufenazine
Aptk
60.000
8 Quetiapine
a. b. Hanya untuk schizophrenia Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln
1. tab. 200mg
Seroquel
Asca
20.200,00
22.5
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab. 10mg Prohiper
Mers
2.250,00
23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 200mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 150mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone)
Mag Cum Alumina Antasida DOEN
Muti Prom
32,00 62,80
Stomach Atmacid Dexanta
Muti Graf Dexa
120,00 123,00 135,00
50
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidroksida 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
1 btl/kasus
Trianta Stomach Atmacid Ranacid Forte Dexanta Lambucid
Ifar Muti Graf Rama Dexa Hexp
2.700,00 2.900,00 3.000,00 5.000,00 5.500,00 5.500,00
2. susp., btl @100 ml
1 btl/kasus
3 Ranitidine 1. tab. 150mg
Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150

2 amp/hari
Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto
140,00 140,00 140,00 140,00 150,00 150,00 1.400,00 1.400,00 1.500,00 2.000,00 2.000,00
Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine
4 Sukralfat 1. tab. 500mg
Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral
Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap
385,00 400,00 530,00 22.750,00 22.750,00 24.500,00
2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml
5 Lansoprazol 1. kaps. 30mg

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Maks 4 minggu/kasus
Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell Prosogan
Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take
550,00 600,00 600,00 640,00 650,00 650,00 86.500,00
2. inj. 30 mg/ml, vial

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna
1-3 amp/hari maks 3 hari
51
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1. kaps. 20mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Maks 4 minggu/kasus
Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Ozid iv Gastrofer OMZ Stomacer
Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand
310,00 325,00 350,00 350,00 350,00 71.500,00 71.500,00 72.000,00 72.000,00
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna
23.2
ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab. 50mg 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25mg (HCl)

Omedrinat
Muti
125,00
2. inj. 5mg/ml,amp @ 2ml 3. inj. 25mg/ml,amp @ 2ml

Klorpromazin
Aptk
1.000,00
3 Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl)
Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic

1 btl/kasus
Graf Cors Erli Phap Prat Muti Bern Soho Cors Nove Acta Bern Prat Ethi
80,00 90,00 90,00 90,00 90,00 2.800,00 3.500,00 4.600,00 9.500,00 2.300,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.560,00
2. sir, btl @60ml
Omevomid Metolon Ethiferan Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan
3. drop, btl @10ml 4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml
1 btl/kasus 10 amp/kasus
52
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ondansetron
a. b. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 4mg
Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron
Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb Infa Nove Prat Soho
900,00 1.150,00 1.150,00 1.200,00 1.500,00 1.600,00 1.600,00 1.600,00 3.550,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.900,00 5.200,00 5.400,00 5.400,00 5.400,00
2. tab. 8mg
6 Domperidon 1. sir 5mg/ml, btl @60ml
Dominal Domperidon Domperidone Domperidone
Acta Bern Hexp Land
9.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00
23.3
ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150mg b. Heksaklorofen 2,5mg c. Lidokain 10mg d. Seng Oksida 120mg 1. supp. @ 2g
10 supp/kasus
Antihemoroid Supositoria
Aptk
2.450,00
23.4
ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml
10 amp/kasus
Atropin Atropin
Infa Ethi
1.200,00 2.310,00
2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab./kap. 10mg
Unthecol Hyorex Scopma
Bern Rama Ifar
400,00 400,00 420,00
53
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 10mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Hiopar Scobutrin
3 amp/hari
Graf Land Otto Ethi
425,00 425,00 6.000,00 6.150,00
2. inj. 20mg/ml, apm @1ml 3 Timepidium Bromid

Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.
Hyoscine inj Buscotica
1. kaps. 30mg
15 tab/kasus
Sesden
Tana
1.188,00
23.5
OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550mg b. Pektin 20mg 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi
Kaolin + Pektin
Aptk
78,00
23.6
1. tab. 5mg
15 tab/kasus
Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax
Ifar Gale Boeh Boeh Boeh
425,00 550,00 790,00 10.000,00 10.550,00
2. suppositoria 5mg 3. suppositoria 10mg 2 Kombinasi: a. Fenolftalein b. Liq. Parafin c. Gliserin 1. susp/emuls, btl @60ml
3 supp/kasus 3 supp/kasus
1 btl/kasus
Kompolax Laxadine
Ifar Gale
7.800,00 12.950,00
24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg
Aminopyline Aminofilin Phaminov
Mari Infa Phap
95,00 100,00 4.100,00
2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml 2 Efedrin 1. tab. 25 mg (HCl)
Efedrin
Kifa
50,95
3 Salbutamol 1. tab. 2mg (sbg. Sulfat)
Salbutamol Salbutamol Salbutamol
Infa Graf Yari
59,00 60,00 60,00
54
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Asma persisten ringan-sedang, SOPT : 1 tbg/bln
Mola Infa Yari Graf Infa Glax
70,00 75,00 80,00 83,00 5.000,00 73.500,00
3. sir. 2mg/ml, btl @100ml 4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosis

Hanya untuk : a. Serangan asma akut b. Bronkospasme yang menyertai PPOK
Ventolin inhaler
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
5. nebules, vial @2,5mg

Hanya untuk :
Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks a. Serangan asma akut 4 vial/hari. b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus di ICU c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari
Ventolin nebules
Glax
7.400,00
4 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5mg
Molasma Terasma
1 btl/kasus 4 amp/hari
Mola Mdkn Mdkn Nove
178,00 187,00 4.750,00 3.400,00
2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml 3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK
Terasma Relivan
4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis

1 tbg / bln
Bricasma Turbuhaler
Asca
118.500,00
5. respules 2,5mg/ml
Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari
Bricasma Respules
Asca
7.800,00
5 Teofilin 1. tab. 150mg 2. tab. SR 300mg

30 tab/bulan
Teofilin Retaphyl SR
Aptk Kifa
66,00 1.475,00
55
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Budesonide 1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis
Tidak untuk serangan asma akut
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Pulmicort Turbuhaler
Asca
110.000,00
2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis

Tidak untuk serangan asma akut
Obucort Swinghaler
Otsu
112.500,00
3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml

Hanya untuk serangan asma akut
Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari.
Pulmicort Respules
Asca
10.500,00
7 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut
1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 8 Kombinasi: a. Ipratropium Bromida 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg 1. nebules, vial/amp @2,5ml
Hanya untuk :
1 tbg / 1 bln
Berotec MDI
Boeh
81.000,00
Hari pertama maks 8 vial/hari, hari selanjutnya a. Serangan asma akut maks 4 vial/hari. b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU maks c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 10 vial/hari.
Farbivent Combivent-UDV
Prat Boeh
7.250,00 8.100,00
9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 25mcg,

Tidak diberikan pada kasus asma akut
- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 100mcg
1 tbg/bln
Seretide Inhaler 50
Glax
107.300,00
- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 250mcg
1 tbg/bln
Seretide Diskus 100
Glax
122.000,00
- diskus. 250mcg/puff, tbg @60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg,

Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK
1 tbg/bln
Seretide Diskus 250
Glax
136.000,00
- diskus. 500mcg/puff, tbg @60 dosis
2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Seretide Diskus 500
Glax
148.000,00
10 Fluticasone Propionate
Tidak untuk maintenance terapi asma
1. nebules 0,5mg, amp @2ml
Hari Pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari.
Flixotide nebules
Glax
15.580,00
56
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination ) PERESEPAN MAKSIMAL
Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.
Symbicort
Asca
141.000,00
2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th
Symbicort
Asca
196.000,00
12
b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten berat berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus Ipratropium Bromida melampirkan hasil Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang
1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis
1 tbg/bln
Atrovent
Boeh
84.000,00
24.2
PPOK 1 Tiotropium 1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller

Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller
1 x setahun
Spiriva Combo
Boeh
458.000,00
2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 24.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg
30 tab/bln
Spiriva Refill
Boeh
14.500,00
Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr

1 btl/kasus
Infa Mari Bern Phyt Rama Infa Bern
90,00 90,00 98,00 1.760,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00
2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml
Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr
2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10mg 2. tab. 15mg 3. tab. 20mg 24.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. tab. 100mg
Codein Codein Codein
Kifa Kifa Kifa
427,28 727,98 950,84
Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat
Muti Mari
32,00 35,00
57
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
1 btl/kasus
O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H Obat Batuk Hitam
Nufa Muti Ikap Erla Ikap
1.700,00 1.782,00 1.800,00 2.800,00 3.000,00
2. sir., btl @200ml
1 btl/kasus
3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5mg b. Amonium klorida 131,5mg c. Na-sitrat 55mg d. Mentol 1mg e. Alkohol 5% 1. sir., btl @60ml
1 btl/kasus
Rosadryl Inadryl Ramadryl expectoran
Graf Intr Rama
3.500,00 3.500,00 4.000,00
2. sir., btl @100ml
1 btl/kasus
24.5
SURFAKTAN 1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus
1. inj. 25mg/ml; vial @8mL 24.6 MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine

Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 3 amp/hari selama 10 hari
Survanta
Abbt
3.738.000,00
1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL
N-Ace
Prat
19.000,00
25 - VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab. 50mg 2. tab. 250mg 2 Kalsium Laktat 1. tab. 500mg
Asam Askorbat Vitamin C
Kifa Aptk
26,00 156,00
Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat
Phap Nufa Mari
47,00 49,00 50,00
3 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1. tab. 10mg 2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml 4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. tab. 50mg (HCl Nitrat)
Vitamin B6 Vit B6
Muti Ikap
16,00 800,00
Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1
Muti Mari Phap
30,00 35,00 690,00
2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml
58
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Vitamin - B Complex 1. tab. 6 Kombinasi : a. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. Glukosa 2000mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Vitamin - B Complex
Mari
25,00
1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml 7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 200mg c. Vit B12 250mcg 1. tab./kap. salut selaput
2 amp/hari
Alinamin F
Take
9.950,00
30 tab/bln
Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron
Graf Ifar Dexa Muti
230,00 230,00 240,00 250,00
8 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 100mg c. Vit B12 5000mcg 1. tab. 2. inj., amp@ 3ml
30 tab/bln
Sohobion Zyfort Sohobion Injeksi
Soho Nove Soho
250,00 3.500,00 3.500,00
9 Calcitriol
Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol
1. kaps. Lunak 0,25mcg
Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bulan. Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bulan
Oscal Ostriol
Dank Prat
3.000,00 3.000,00
59
NAMA DAGANG
26 - LAIN-LAIN 1 Kalsium Karbonat 1. tab./tab. kunyah 500mg
90 tab. / bln
Calos Osteocal
Prat Nich
550,00 560,00
2 Air untuk injeksi 1. inj., amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1. lar. infus, btl @1000ml 4 Kombinasi: a. Sorbitol 13,40g b. Docusat Sodium 0,01g
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi
Otsu Water Inj
Otsu
1.680,00
WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off)
Wida Wida
8.000,00 8.200,00
1. btl. 5 Natrium Phospat

Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi
1 btl/tindakan
YAL
Tpam
56.650,00
1. btl @133ml
1 btl/tindakan
Fleet Enema Fosen
Comb Prat
45.000,00 45.000,00
6 Kalsium Asetat
Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal
1. tab. 667mg
120 tab/bln
Lenal Ace
Nhil
775,00
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
1. kaps. lunak 25mg 2. kaps. lunak 100mg
5 mg/kgBB/hari 90 kap/bln
Sandimun Neoral Sandimun Neoral
Nova Nova
16.800,00 57.500,00
60
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mycophenolate Morfetil
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. kap. 500mg 3 Everolimus

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Cellcept
Roch
18.400,00
1. tab. 0,25mg 2. tab. 0,50mg 4 Tacrolimus

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Certican Certican
Nova Nova
15.750,00 31.000,00
1. kap. 0,5mg 2. kap. 1mg 5 Metotreksat 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na)
Untuk imunosupresan
Prograf Prograf
Aste Aste
14.750,00 30.500,00
Metotreksat
Aptk
2.100,00
28 - ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin

Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
1. tab. 10mg 2. tab. 15mg 3. tab. 30mg 4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml 2 Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker.
60 tab./bln
Morfin MST Continus MST Continus MST Continus Morfin
Kifa Mbfa Mbfa Mbfa Kifa
1.205,97 15.620,00 22.990,00 41.470,00 10.499,39
60 tab./bln 30 tab./bln 1 amp/hari
1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml
2 amp/hari
Pethidin
Kifa
13.191,42
61
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml 2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml 3. patch 12.5mcg/jam 4. patch 25mcg/jam 5. patch 50mcg/jam 4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
5 amp/kasus
Fentanil Fentanil Durogesic Durogesic Durogesic
Kifa Kifa Kifa Kifa Kifa
32.750,00 128.000,00 93.000,00 184.000,00 342.000,00
5 amp/kasus
1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 5 Kombinasi : a. Kodein 30mg b. Parasetamol 500mg 1. tab.
10 vial/kasus
Sufenta
Kifa
127.000,00
Maks 5 hari, kecuali untuk kasus nyeri pada kanker
Coditam
Kifa
2.640,00
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan FVIII (unit) = BB dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli (kg) x % (target penyakit dalam dan anak kadar plasma kadar FVIII pasien)
1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial 2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial 3. inj. i.v. 250 IU, vial
Koate DVI Koate DVI Haemoctin Kogenate FS Haemoctin Kogenate FS
Dipa Dipa Kifa Bayr Kifa Bayr
1.290.000,00 2.500.000,00 1.100.000,00 1.290.000,00 2.000.000,00 2.057.000,00
4. inj. i.v. 500 IU, vial
62
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 29.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal
a. b. c. d. kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 300 cc/minggu
1. inj. 20%, btl @50ml
Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin
100 cc/hari 300 cc/minggu
Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dipa
414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 338.000,00
2. inj. 20%, btl @100ml
3. inj. 25%, btl @20ml

a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL, dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
Plasbumin 25
4. inj. 5%, btl @50ml

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL
Diberikan selama 24 jam
Plasbumin 5
Dipa
282.857,00
5. inj. 5%, btl @250ml

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL
Diberikan selama 24 jam
Plasbumin 5
Dipa
972.000,00
63
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Plasma Proten Fraction (Human)
Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. lar. infus 5%, btl @250ml 3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Maks 2 Liter/ tindakan
Plasmanate
Dipa
972.698,00
4 btl/hari, maks 2 hari
Widahes Haes steril Hestar-200 Hemohes Fimahes
Wida Fres Prom Bbmi Finu
51.700,00 51.800,00 51.800,00 52.000,00 52.000,00
4 Koloid HES BM 130.000

Venofundin Voluven Widahes 130
Bbmi Fres Wida
52.250,00 52.250,00 52.250,00
5 Koloid HES BM 40.000

1. lar. infus 6%, btl @500ml 6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
Expafusin
Kalb
80.000,00
1. lar. infus 6%, btl @500ml 7 Modified Fluid Gelatine BM 30.000

Tetraspan
Bbmi
80.000,00
1. lar. inf. 4%, btl @500ml
Gelafusal Gelofusine
Dexa Bbmi
88.000,00 88.500,00
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium

Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml
2 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU
Pankuronium
Aptk
36.200,00
64
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Vekuronium
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml
Norcuron
Sche
164.800,00
3 Atracurium Besylate
1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml
Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium
Nove Comb Abbt Prat Nove Comb Abbt
20.000,00 20.500,00 21.000,00 30.000,00 39.000,00 39.500,00 40.000,00
2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml
31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk: a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap manifestasi tetanus secara klinis 2 amp/kasus
b.
1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
Tetagam
Dexa
175.000,00
1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml 31.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj., vial @ 5ml 2 Anti Tetanus (A.T.S.)
Hanya untuk terapi tetanus
1 syringe/kasus
HyperHep B
Dipa
1.320.000,00
1 vial/kasus
A.B.U Polivalen
Biof
382.000,00
1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml 2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml 3 Vaksin Rabies 1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml
ATS 1500 ATS 20000
Biof Biof
105.000,00 592.000,00
4 dosis/kasus
Verorab
Sano
110.000,00
65
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen

Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause
1. tab. 20mg (sbg. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat

Untuk kanker endometrium
30 tab / bln
Tamofen
Kalb
2.100,00
1. tab. 500mg
30 tab / bln
Medroksi Progesteron Asetat
Aptk
33.500,00
3 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif
1. tab. 1mg 4 Letrozol

Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause
30 tab/ bln
Arimidex
Asca
41.180,00
1. tab. 2,5mg 5 Exemestan

Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause
30 tab/ bln
Femara
Nova
42.000,00
1. tab. 25 mg 6 Leuprorelin Asetat 1. inj 1.88mg, vial

Untuk endometriosis BB < 50 Kg pada pasien dengan
30 tab/ bln
Aromasin
Pfiz
42.600,00
1 vial/bln; maks 6 vial/kasus
Tapros 1,88
Take
750.000,00
2. inj.3,75mg/vial
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis 1 vial/bln 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus
Endrolin Tapros
Kalb Take
810.000,00 1.105.000,00
3. inj 11.25 mg/vial

a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk kanker prostat
Tapros 3M
Take
2.950.000,00
66
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Goserelin Asetat 1. inj. 3.6mg/vial
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bln reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Zoladex
Asca
1.107.000,00
2. inj. 10.8 mg/vial

Untuk kanker prostat
1vial /3 bln
Zoladex
Asca
2.950.000,00
27.3
SITOTOKSIK 1 Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut
1. serb. inj. 10.000 IU/vial 2 Bleomisin

Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.
Leunase
Wida
950.000,00
1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 3 Dakarbazin

Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin
Bleocin
Kalb
365.000,00
1. serb. inj. 200mg/20ml
Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
Dipa Temp
385.100,00 385.100,00
4 Doksorubisin
1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml
Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox
100 mg/m/hari selama 3-5 hari
Acta Comb Dipa Kalb Sanb Acta Comb Dipa Kalb Kifa
62.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00 320.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00
2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml
5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna
1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml
Posyd RTUS Etopul
Comb Nove
98.800,00 103.000,00
67
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran payudara, leher rahim dan kanker serviks cerna, 1000 mg/m2/hari selama seminggu
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml 2. inj. 500 mg/vial, vial @10ml
Curacil Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil
Kalb Comb Kalb Temp
24.500,00 34.600,00 34.600,00 34.600,00
7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil. metotreksat dan
1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml
Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine
Comb Ferr Kalb Temp
220.000,00 220.000,00 220.000,00 220.000,00
8 Metotreksat
a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, 12 ribu mg/m/hari osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan
b.
Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml 2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml
Emthexate RTUS
Comb
33.000,00
Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe
Comb Kalb
45.100,00 45.100,00
9 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
1. tab.salut 50mg 2. serb. inj. 200mg/vial

750 mg/m2
Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan
Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin
4.000,00 109.000,00 109.000,00 256.200,00 256.200,00 320.000,00 320.000,00 320.000,00
3. serb. inj. 500mg/vial
750 mg/m2
4. serb.inj.1000mg/vial
750 mg/m2
68
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin PERESEPAN MAKSIMAL
infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin
Comb Kifa Kalb Comb Kifa Kalb Pfiz
32.000,00 32.000,00 33.000,00 153.000,00 153.000,00 158.000,00 158.000,00
11 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
1. serb. inj.1000 mg, vial @10ml
3000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut
DBL Cytarabin
Temp
500.000,00
12 Vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), 2 minggu sekali kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan
1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial @10ml 13 Vinkristin

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), 1,2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, 5 hari. Kecuali osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia myeloma maks 3 tahun.
Vinblastine RTUS DBL Vinblastin
Comb Temp
246.000,00 246.000,00
1. serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial @1ml
Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine
Tergantung AUC (Area Under the Curve)
Comb Kalb Temp Comb Kalb Temp
76.000,00 76.000,00 76.000,00 115.000,00 115.000,00 115.000,00
2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml
14 Carboplatin
1. inj. 150mg/vial, vial @15ml
Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin
Acta Comb Kalb Temp
272.000,00 275.000,00 275.000,00 275.000,00
69
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin PERESEPAN MAKSIMAL
Tergantung AUC (Area Under the Curve)
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin

Dosis kumulatif maks 750 mg/m2
Acta Comb Kalb Pfiz Temp
699.000,00 700.000,00 700.000,00 700.000,00 700.000,00
15 Epirubicin 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml
Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin
Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz Acta Kalb Kifa Pfiz
149.000,00 150.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 825.000,00 835.000,00 835.000,00 835.000,00
2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml
16 Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml 17 Paclitaxel 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml
175 mg/m2/kali setiap 3 minggu
Mitomycin C
Wida
690.000,00
Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax Sindaxel Paxus Anzatax Ebetaxel
Acta Sanb Kalb Temp Acta Kalb Temp Ferr
451.000,00 451.000,00 495.000,00 495.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 2.100.000,00 4.600.000,00
2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml
3. inj 150mg/vial, vial @25ml 4. inj. 300mg/vial, vial @50ml 18 Capecitabine

Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu
1. tab. 500mg 19 Hidroksi Urea

Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari
Xeloda
Roch
31.680,00
1. tab. 500mg
Cytodrox Hydroxyurea Medac
Comb Dipa
6.250,00 6.250,00
70
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 20 Ifosfamide 1. inj. 1000mg/vial 21 Docetaxel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium - Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu '- Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu
PERESEPAN MAKSIMAL
5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Holoxan
Tmin
1.345.000,00
1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml
Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo

1000 mg/m2/minggu
Ferr Aven Kalb Kifa Sanb Ferr Aven Kalb Kifa
1.100.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 3.800.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00
22 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih
1. inj. 200 mg/vial, vial @5ml
Gemtavis Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemzar Gemtavis Cytogem 1000 Abingem Gemzar
Acta Ferr Sanb Elly Acta Ferr Kifa Elly
410.000,00 412.500,00 412.500,00 412.500,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00
2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml
23 Vinorelbine
Untuk : a. b. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara
--> Kore Navelbine Tmin 1.270.000,00
1. inj. 10mg, vial 24 Oxaliplatine

Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian
1. inj. 50mg, vial
Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin
Acta Dipa Kalb Sano Acta Dipa Sano
1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00
2. inj. 100mg, vial
71
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. inj. 40mg/2ml, amp @2ml 25 Irinotecan HCl

Untuk kanker saluran cerna
Campto
Pfiz
705.885,00
2. inj. 100mg/5ml, amp @5ml 26 Trastuzumab

Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian
Campto
Pfiz
1.640.375,00
1. inj 440mg/20ml, vial @20ml 27 Rituximab.

Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8x pemberian
Herceptin
Roch
19.608.034,00
1. inj. 100mg/10ml, vial @10ml 2. inj. 500mg/50ml, vial @50ml 28 Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk : a. b. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari
Mabthera Mabthera
Roch Roch
3.164.805,00 15.824.026,00
Actabone Bonefos
Acta Bayr
125.400,00 125.400,00
29 Asam Zoledronat
Untuk : a. b. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang 1 vial/bln
1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml 30 Asam Ibandronat

Untuk : a. b. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang
Zometa
Nova
2.550.000,00
1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate

Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.
1 vial/bln
Bondronat
Roch
2.500.000,00
1. tab. salut 250mg
Tykerb
Gski
74.000,00
72
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 32 Cetuximab
Hanya untuk : a. b. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 12 x pemberian
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. inj 100 mg/vial, vial @20ml 33 Eritropoetin-Alfa

a. b. c.
Erbitux
Merc
3.650.000,00
Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. inj 2000 IU/ml, pfs @0,5ml
Epotrex-NP Eprex Hemapo 3000
Nove John Kalb
168.000,00 197.500,00 173.000,00
2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml 34 Eritropoetin- Beta

a. b. c. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml 35 Bicalutamide

a. b. Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab./bulan
Recormon
Roch
170.000,00
1. tab. 50mg 36 Imatinib Mesylat

Diindikasikan pada: a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) 120 tab/bulan
Casodex
Asca
59.500,00
b. c.
1. tab. 100mg
Glivec
Nova
211.000,00
73
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 37 Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. inj. 100mg/4ml, vial @4ml 38 Daunorubicin

Untuk leukemia akut
Avastin
Roch
4.803.967,00
1. inj. 20mg, vial 39 Melphalan

Untuk multiple myeloma
Daunocin
Nove
330.000,00
1. tab. 2mg 40 Nilotinib

Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib
Alkeran
Glax
12.210,00
1. tab 200mg 41 Gefitinib

Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif
120 tab/bulan
Tasigna
Nova
380.875,00
1. tab 250 mg 27.4
30 tab/bulan
Iressa
Asca
382.200,00
GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim

a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari
b.
1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml
Leucogen Leukokine Neupogen
Kalb Nove Roch
550.000,00 550.000,00 550.000,00
2 Lenograstim
a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari
b.
1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml
Granocyte
Aven
550.000,00

Obat Askes

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Obat Askes

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Obat Askes

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

2. tab./tab. salut selaput 400mg

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml

Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibuprofen

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 2 Metampiron 1. tab. 500mg

Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin Novalgin Antrain Novaldo

Infa Phyt Bern Mari Aven Intr Yari

117,00 119,90 120,00 120,00 6.147,00 6.550,00 6.710,00

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

3 amp/hari maks 3 hari

3 Parasetamol 1. tab./kap. 500mg

Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol

Prom Phyt Bern Infa

72,70 79,20 90,00 90,00

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Fasidol

Phyt Rama Bern Infa Infa Ifar

1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00 5.000,00 7.500,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg

Bern Prom Mers Land Bern Dexa Muti

100,00 103,50 104,00 115,00 6.200,00 6.400,00 6.400,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

6-9 amp/hari, maks 2 hari

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml

2-3 amp/hari, maks 2 hari

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg

Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac

Prat Phap Cors

105,00 121,00 125,00

Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

Mers Prat Bern Phyt Graf

120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg

2. tab./tab. salut enterik 100mg

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

2 supp/hari maks 3 hari

3 Meloksikam 1. tab. 7,5mg

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

2 supp/hari maks 3 hari

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric Merzaluric Sinoric 300

Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers

85,00 97,00 100,00 100,00 105,00 220,00 240,00

2 Probenesid 1. tab. 500mg 3 Piroksikam

Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti

58,20 70,00 75,00 75,00 89,00 89,00 90,00 110,00 110,00

2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam

1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml

Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz Miloz Sedacum Dormicum Fortanest

Kalb Prat Nove Phar Nove Dexa Roch Kalb

6.750,00 6.750,00 6.820,00 6.820,00 13.500,00 14.300,00 14.300,00 15.000,00

2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml

1 tab/hari, maks 5 hari

Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine