NUTRITIA PACIENTILOR CU BOLI ONCO-HEMATOLOGICE

Malnutritia exista la 40% - 80% din pacientii cu cancer Evaluarea nutritionala inainte, in timpul si dupa tratament este obligatorie pentru a identifica statusul nutritional si a initia terapia nutritionala
In timpul evaluarii nutritionale clinicianul evalueaza si interpreteaza date obtinute la examinarea fizica, date de laborator, antropometrice si istoria pacientului

Semne fizice si simptome ale deficientelor nutritionale

Organ afectat Simptome Deficienta posibila

Rar ,

Proteine,fier, zinc, acizi grasi esentiali Proteine Vitamina C sau A Vitamina A Riboflavina B, niacinaB3 Riboflavina, niacina, acid folicB9, B12, proteine, piridoxinaB6 Niacina

Par

Cade usor Spiralat Afectarea vederii nocturne Chemozis(edem conjunctiva) Glosita-limba, cheilita-buza, stomatita angulara-proteza Limba fisurata

Ochi

Gura Arsuri la nivelul limbii si gurii Singerari gingivale ,

B6, B12, niacina, vitamina C, fier, acid folic

Vitamina C

Gura uscata

lichide/hidratare

Semne fizice si simptome ale deficientelor nutritionale

Dermatita exfoliativa Purpura Piele Hiperkeratoza-bataturi, petesii, echimoze, sau rani care se vindeca greu

Proteine, calorii, niacina, riboflavina, zinc, vitamina A Vitamina C, K, acizi grasi esentiali

Vitamin A, C, sau K Proteine, zinc, vitamina C Fier

Proteine

Ulcere de presiune
Unghii

Koilonichie-in lingura,unghii friabile

Unghii boante Edeme gambiere, ascita, Pierderea grasimii subcutanate , topire musculara, edeme sacrate

Examinare fizica

Proteine, calorii, Malnutritie,

Istoricul dietei

Istoricul greutatii Apetit Dificultatea de a mesteca /inghiti Modificari de gust /aversiune-dezgust alimentara Prezenta gretei, varsaturilor, satietatii precoce, durerii cind maninca Tranzitul intestinal Alimente obisnuite si schimbarea obiceiurilor alimentare Aportul obisnuit Restrictiile de dieta Alergii / intolerante alimentare Posibilitatea de a-si prepara masa/ obiceiuri de a minca in oras Nivelul de activitate Suplimente nutritionale folosite Medicamente sau probleme medicale care afecteaza statusul nutritional

Estimarea nevoilor nutritionale

Nutrient/Masurare Necesar estimat Consideratii
Se iau in considerare virsta, compozitia corporala, activitatea fizica, problemele medicale, factorii de stress, factori individuali Pacientii cu tratamente ale cancerului pot avea necesar crescut in prezenta ranilor, fistulelor enterocutanate, diareei, pierderilor sub forma de drenaje Studiul balantei de nitrogen poate fi cea mai sigura masurare a necesarului proteic

Calorii (kcal/kg )

20-35 kcal/kg pentru adulti

Proteine (g/kg )

0.8 g protein/kg pentru adulti sanatosi Necesarul creste la 1.5-2 g/kg pentru a suporta anabolismul din timpul tratamentului oncologic

Lichide (ml/kg )

25-40 ml/kg

Depinde de virsta, functia renala, diureza, pierderi prin varsaturi, diaree, si activitate fizica

Terapia nutritionala este o parte componenta a ingrijirii multidisciplinare a pacientilor cu cancer

Scopuri: Mentinerea greutatii/ sau minimizarea scaderii ponderale Mentinerea depozitelor viscerale de proteine Mentinerea unei hidratari adecvate Intretinerea unei functii intestinale normale

Ratia alimentara ori suportul nutritiv trebuie sa furnizeze nevoile nutritionale zilnice fundamentale

Indicatii si contraindicatii pentru terapia nutritionala

Terapie nutritionala Indicatii
De prima intentie la toti pacientii capabili sa consume nutrienti in cantitati adecvate Surse: alimente, lichide in stare naturala sau modificate (pasate), suplimente

Contraindicatii

Nutritie orala

Tract gastointestinal nefunctional

Nutritie enterala cu sonde

Pacienti incapabili sa mentina un aport oral adecvat si care se asteapta sa fie incapabili sa manince >7-10 zile Pacienti malnutriti incapabili sa se alimenteze adecvat Este posibil accesul enteral

Tract gastointestinal nefunctional Obstructie intestinala distal de tubul de alimentare Varsaturi incoercibile(nu pot fi orpite) Ileus paralitic Pierderi mari prin fistule enterocutanate Singerari g-i severe Ischemie intestinala Diaree abundenta Peritonita Instabilitate hemodinamica Speranta de viata limitata Ingrijiri paleative

Nutritie parenterala

Incapabili sa tolereze alimentatia g-i Obstructie intestinala Varsaturi incoercibile Ileus paralitic Pierderi mari prin fistule enterocutanate Ischemie intestinala Diaree abundenta/malabsorbtie Reactie grefa contra gazda g-i Peritonita Sdr de intestin scurt Enterita de iradiere- inflamatia mucoasei int.sub. Acces venos central disponibil

Tract gastrointestinal functional Capabili sa tolereze nutritia enterala, alimentarea orala Speranta limitata de viata Terapii paleative

Recomandari in functie de localizarea bolii Recomandari in functie de tipul de cancer Atit tipul de cancer cit si terapiile admnistrate pot afecta capacitatea de a minca si de a digera alimentele

Interventia nutritionala in cancerele de cap si git

Tratament

Reactii adverse asociate tratamentului

Interventii nutritionale

Rezectie chirurgicala

Dificultate de a inghiti si/sau mesteca

Alimentatia enterala posibila Dieta cu modificarea texturii Dieta bogata caloric si in proteine

Iradiere

Dificultate de a inghiti si/sau mesteca Gura uscata Modificari de gust Saliva redusa Greata Modificari de gust Pierdere in greutate

Se contraindica alimente condimentate Poate necesita suplimente nutritionale

Chimioterapie

Alimentatia enterala posibila Managementul reactiilor adverse

Cancere esofagiene si gastrice Semnele si simptomele obisnuite ale cancerului esofagian includ disfagia (cind lumenul este obstruat 60-80% de tumora), odinofagia, regurgitarea, scaderea ponderala

Raguseala poate sugera afectarea nervului laringian si interfereaza cu abilitatea de a inghiti In stadii avansate : deshidratare, casexie, palparea unei mase abdominale

Efecte adverse ale tratamentului cancerului esofagian si gastric

Efect advers nutritional Disfagia/odinofagia Tratamentul cauzal Chimioterapie Iradiere Chimioterapie Iradiere Chirurgical Chimioterapie Iradiere Chirurgical Chimioterapie Iradiere Chirurgical Chimioterapie Management Dieta cu textura modificata Se evalueaza disfagia Se pune sonda de nutritie Mese mici, frecvente, sarace in grasimi Antiemetice Se pune sonda de nutritie Mese mici, frecvente Meniu conform preferintelor Stimulant de apetit Se pune sonda de nutritie Se modifica meniul conform preferintelor si tolerantei Probiotice Ape de gura Modificari ale texturii Ape de gura Trtamentul durerii Modificarea meniului conform tolerantei Dieta saraca in fibre si reziduri/sonda de nutritie Antidiareice Suplimente de lichide si Zn Probiotice Dieta saraca in fibre si reziduri/sonda de nutritie Antidiareice Suplimente de lichide

Greta/varsaturi

Pierderea apetitului si satietate precoce

Modificari de gust

Gura dureroasa

Diareea

Chimioterapie Iradiere

Constipatie

Chimioterapie Iradiere Chirurgical

Insuficienta renala Hipomagneziemia

Chimioterapie Chimioterapie Chimioterapie Iradiere Chirurgical Chirurgical

Ajustarea aportului proteic Monitorizarea electrolitilor si restrictie/aport in functie de necesar Supliment de Mg oral / i v Dieta bogata in Mg Cresterea lichidelor Evaluarea caloriilor si proteinelor Mese mici, frecvente Se evita alimentele hiperosmolare Se reduc lichidele la mese Mese mici,frecvente Se evita alimentele hiperosmolare Se reduc lichidele la mese Prokinetice pt motilitate Se incurajeaza mersul dupa mese Nimic oral Sonda de nutritie Nutritie parenterala Nimic oral Lipide cu lanturi medii (formula de nutritie) Chirurgie pentru repararea ductului toracic Fier/ vitamina B12 Dieta saraca in lipide +/- lipaza pancreatica Suplimentare de mese (daca steatoreea este prezenta) Mese mici, frecvente, sarace in carbohidrati si bogate in proteine

Astenia

Sindromul dumping

Gastropareza

Iradiere Chirurgical

Ileus

Iradiere Chirurgical

Lichid chilos in pleura

Chirurgical Chirurgical Chirurgical Chirurgical

Anemia/deficienta de vitamina B12 Deficienta de enzime pancreatice Hipoglicemia (sindrom dumping latent )

Dieta dupa esofagectomie Recomandari: mese mici , fractionate 4-6 mese /zi maninca incet si mesteca bine sta ridicat cel putin 1 ora dupa masa se plimba dupa fiecare masa maninca intii alimentele solide si consuma lichide intre mese evita alimentele dure (fructele cu coaja, popcorn) in prima saptamina evita bauturile gazoase in prima saptamina (apoi in functie de toleranta)

Evita alimentele care dau dumping sindrom (cantitate prea mare de alimente la o masa, prea concentrata ; bolul trece rapid din stomac in intestin ; prezinta crampe, meteorism si/sau diaree); Rec: mese mici, cu lichide in cantitati mici , limitarea medicatiei sau alimentelor cu osmolaritate mare (dulciuri concentrate, sucuri) Daca se alimenteaza pe sonda se suplimenteaza cu vitamine si minerale Se aleg alimente sanatoase si se evita caloriile goale.

Recomandari nutritionale in cancerul pancreatic

Tipul de tratament Reactii adverse posibile Scadere in greutate Greata Varsaturi Malabsorbtie Durere abdominala Diabet Recomandari nutritionale Dieta saraca in lipide Nu alimente condimentate Mese mici, frecvente Enzime pancreatice Suplimente cu vitamine liposolubile Dieta de diabet

Tratament prechirurgical

Tratament chirurgical Pancreatectomie distala/centrala Cresterea glicemiei Managementul diabetului

Whipple sau piloro prezervare

Cresterea glicemiei Malabsorbtia grasimilor Sindrom dumping

Enzime pancreatice Managementul diabetului Sonda enterala in intestinul subtire Dieta saraca in grasimi Mese mici, frecvente

Interventii nutritionale in cancere de intestin subtire

Localizarea bolii Duoden

Interventii nutritionale Sonda de alimentare jejunala

Jejun

Nutritie parentarala daca are obstructie de intestin subtire

Ileon

Nutritie parentarala daca are obstructie de intestin subtire

Managementul nutritional la pacientii cu cancer colo-rectal

Consideratii pentru interventiile nutritionale Obstructie

Ileus

Nutritie parenterala.
In caz de obstructie partiala pacientul poate tolera diete cu textura modificata Daca este incapabil sa tolereze dieta orala se va recurge la nutritia parentarala

Mecanica

Chirurgie

Ileostomie

Se educa pacientul sa mestece incet toate alimentele, sa bea cantitati suficiente de lichide pentru a preveni deshidratarea si sa evite alimentele care pot determina obstructie sau blocaj. Se educa pacientul cu privire la alimentele care produc gaz sau cresc mirosul: broccoli,, castravete, cereale, varza, ceapa, usturoi Se evita alimentele bogate in fibre insolubile cel putin 2-3 saptamini postoperator Se reintroduc lent fibrele insolubile in dieta, adaugind un aliment nou la 2-3 zile daca este tolerat

Colostomie

Rezectie larga de intestin / colon

Dieta neutropenicilor
Grupa de alimente Indicate Toate ambalate in cutii, sticle, apa fiarta si racita, sucuri pasteurizate; cafea sau ceai instant; toate bauturile cu exceptia celor din fructe si legume proaspete Paste, orez bine gatite; Orice fel de piine, crutoane,biscuiti, paste, briose , prajituri, napolitane,gogosi, cipsuri de cartofi popcorn, covrigi, toate cerealele; Stafide sau fructe uscate in produse coapte sau procesate ulei, margarina, unt,; maioneza Sucuri pasteurizate si ambalate Contraindicate Bauturi din fructe si legume proaspete; fresh-uri, sucuri nepasteurizate din fructe si vegatale;ceaiuri de plante

Bauturi

Grine, piine, si cereale

Piine cu stafide necoapte sau alte fructe uscate; prajituri cu crema;

Grasimi Fructe

Dresinguri de salata cu brinza si ierburi proaspete / condimente Fructe proaspete si sucuri nepasteurizate, stafide necoapte,, fructe uscate Salate cu carne ce contin vegetale crude; salamuri; peste afumat; oua putin fierte sau crude sau produse care le contin; galbenus de ou; oua moi; carne , peste , tofu , bacon putin pregatite

Carne si inlocuitori

Orice carne exceptind-o pe cea garnisita cu vegetale sau fructe crude; carne de curcan, ham, vita, bine gatita ; oua bine fierte, tofu bine prelucrat

Dieta neutropenicilor
prajituri, pudinguri, creme; placinta de fructe,inghetata,bomboane si guma de mestecat; orice desert cu exceptia celor facute cu fructe proaspete Sucuri pasteurizate din vegetale Vegetale ambalate sau inghetate Vegetale prospete care au fost bine gatite Orice lapte sau produs lactat pasteurizat :brinza, iaurt, inghetata, serbet, Deserturi cu fructe proaspete; Iaurturi congelate;

Dulciuri si deserturi

Vegetale

Legume crude si nespalate; Toate salatele proaspete; varza murata;

Produse lactate

Orice lapte sau produs lactat nepasteurizat; brinza veche tip brie, bleu, camembert, Roquefort; brinza care contine mucegai; Iaurt congelat si inghetat.

Diverse

Miere pasteurizata; alune prajite; alune uscate si ambalate; orice condiment proaspat/uscat si ierburi care se adauga numai in timpul gatitului; masline

Miere nepasteurizata; alune neprajite; suplimente cu plante ; condimente / ierburi proaspete/uscate adaugate dupa gatit; drojdie de bere; orice produs inafara termenului de garantie

Reguli de siguranta alimentara: Toate alimentele trebuie gatite bine - nu carne, oua, fructe de mare crude Folositiun termometru pentru a va asigura ca s-a atins o temperatura adecvata la gatit; pregatiti la cel putin 70 gr C sau pina la fierbere lichidele Resturile trebuie refrigerate sau inghetate dupa 2 ore de la gatit; refrigerate se utilizeaza < 5 zile ; inghetate se pot stoca citeva luni Dezghetarea se face la microunde sau in refrigerator Se utilizeaza ustensile , echipamente curate in timpul manipularii alimentelor Se spala miinile inainte de prepararea alimentelor si intre manipularea alimentelor crude si a celor gatite Refrigerati alimentele rapid dupa ce au fost cumparate sau gatite Mincati numai in restaurante curate si evitati-le pe cele cu autoservire sau stil bufet Cind este permis consumul de fructe si vegatale proaspete spalatile bine inainte de a le refrigera

Managementul complicatiilor nutritionale legate de utilizarea corticosteroizilor

Efecte adverse Fiziologie Cresterea retentiei de sodiu la nivel renal duce la retentie de apa si edeme Management Reduce aportul de sare la 2-4 g/zi; Nu pune sare la mincare si nu consuma alimente sarate ( brinza, masline, chips, mezeluri) Insulina la nevoie; dieta limitata in carbohidrati: Aport limitat de alimente bogate in zahar (prajituri, gelatina, inghetata); Se folosesc inlocuitori si produse fara zahar Alimente bogate in proteine Regim de miscare (fizioterapeut) Portii potrivite , mese sarace caloric mese echilibrate;

Retentie de lichide

Hiperglicemia

Rezistenta la insulina

Miopatia

Pierdere de proteine si catabolism al muschilor scheletului Cresterea apetitului

Cresterea ponderala

Osteoporoza, utilizarea steroizilor > 3luni

Inhibarea functiei osteoblastilor cu scaderea formarii osoase

Alimente bogate in Ca si suplimente cu vitamina D (800-1000 IU/zi) si Ca (1000-1300 mg/zi) daca aportul alimentar este insuficient; de luat in considerare bifosfonatii

Masuri nutritionale la supravietuitorii cu cancer

 Obezitatea este un factor de risc pentru unele dintre cele mai frecvente cancere: de san si colo-rectale Dupa tratamentul cancerului cistigul sau pierderea ponderala se controleaza cu masuri dietetice si strategii de activitate fizica Pentru cineva care trebuie sa creasca in greutate se creste aportul alimentar in timp ce pentru cei ce trebuie sa slabeasca se recomanda activitate fizica (chiar daca nu ajung la greutatea ideala, orice scadere in greutate este benefica)

Cancerul de san
Obezitatea este un factor care afecteaza supravietuirea acestor pacienti; factor de risc pentru recurenta si/sau scaderea supravietuirii Se recomanda controlul greutatii corporale la supravietuitorii cu cancer de san Reducerea aportului alimentar de grasimi saturate reduce riscul cardio-vascular la supravietuitorii cu cancer de san care au acest risc crescut

Dieta trebuie sa cuprinda vegetale si fructe, cantitate redusa de grasimi saturate, cantitate moderata de produse de soia si alcool in cantitate moderata sau deloc

Cancerul colo-rectal
Riscul de cancer colorectal este crescut de dieta bogata in carne rosie (in special procesata) si grasimi saturate si saraca in vegetale si fructe, de viata sedentara si de obezitate Excesul de alcool creste de asemenea riscul Pentru ca frecvent cancerul provine din transformarea unor polipi adenomatosi , prevenirea recurentei acestora trebuie sa incerce sa se faca Prevenirea dezvoltarii de polipi noi se poate face folosind: vitamine antioxidante, suplimente de fibre, cresterea cantitatii de vegetale si fructe

Cancerul pulmonar Se datoreaza fumatului

Risc crescut la persoane cu diete sarace in vegetale si fructe, chiar dupa oprirea fumatului
Efect benefic al suplimentelor de seleniu In timpul tratamentului si imediat dupa tratament pacientii beneficiaza de alimente bogate caloric si usor de inghitit

Medicamentele, suplimentele cu acizi grasi omega -3 si suportul nutritional suplimentar pot fi de ajutor la cei cu pierderi ponderale

Cancerul de prostata Factorii care reduc riscul reduc si rata de crestere dupa diagnostic, determinind o crestere lenta a tumorii Aportul crescut de alimente cu sursa animala , in special grasimi saturate se asociaza cu risc crescut. Grasimile mononesaturate se asociaza cu o mai buna supravietuire Aportul crescut de produse de soia (tofu, lapte de soia) care contin fitoestrogeni se recomanda la supravietuitorii cu cancer de prostata Posibil beneficiu al semintelor de in, sursa de lignan fitoestrogeni, asupra supravietuirii Concentratii crescute de Ca cresc riscul de boala agresiva Supravietuitorii cu cancer de prostata primesc terapie supresiva androgenica cu risc crescut de osteoporoza Nu s-a demonstrat daca suplimentele de Ca sau vitamina D afecteaza evolutia bolii Suplimentele de vitamina E reduc riscul de cancer primar de prostata dar nu are efect asupra supravietuirii acestora

Cancerele de tract gastrointestinal superior si cancerele de cap si git Dieta bogata in vegetale si fructe are rol preventiv Obezitatea- factor de risc pentru cancerul pancreatic Refluxul este o problema importanta la pacientii cu cancer esofagian Dieta bogata in proteine, saraca in grasimi si bogata in carbohidrati creste presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior Ciocolata, grasimile, cafeaua, menta, piperul, ceapa, usturoiul se contraindica pentru ca scad presiunea sfincterului esofagian inferior Alimentele acide (bazate pe tomate, sucul de portocale) pot da iritatie Cancerele de cap si git pot afecta direct aportul alimentar In timpul tratamentului si dupa acesta se vor face indicatii cu privire la textura, temperatura, consistenta, nutrientii alimentelor, frecventa meselor Alimentele acide, sarate, condimentate, foarte calde/reci nu sunt bine tolerate Lichidele , piureurile pot fi mai bine tolerate in timpul tratamentului si a perioadei de refacere