Paresthesia, why should endodontist worry?

Artigo de revisão Review article Parestesia, por que o endodontista deve se preocupar? Paresthesia, why should the endodontist worry? Ana Laura Rodrigues Ferreira Alves1 Marília Fagury Videira Marceliano-Alves2 Marcelo Cicchi3 Flávio Rodrigues Ferreira Alves4 ENDODONTIA Resumo Parestesia é um distúrbio neurossensitivo causado por lesão no tecido nervoso. É caracterizada por sensação de queimação, pontada ou perda parcial da sensibilidade local. Quando relacionada à Endodontia pode decorrer de tratamentos nos quais houve extravasamento de material obturador ou de medicação intracanal, como consequência e cirurgia endodôntica ou de infecções perirradiculares. O presente trabalho teve por objetivo a realização de uma revisão de literatura acerca dos aspectos relacionados à parestesia pós-tratamento endodôntico, de forma a elucidar os nervos mais comumente afetados, o diagnóstico e as condutas de tratamento mais acertadas. De acordo com a literatura consultada, pode-se concluir que os nervos mais acometidos são os que percorrem a mandíbula, como o nervo alveolar inferior, mentual e o lingual. Para o diagnóstico há a necessidade de anamnese precisa, testes mecanoceptivos e nociceptivos, bem como de exames de diagnóstico por imagem. Em relação à conduta, a literatura aponta que ainda não há um padrão para parestesia relacionada a procedimentos endodônticos, uma vez que várias são as causas relacionadas. Nesse sentido, é imperativa a anamnese criteriosa e diagnóstico preciso para minimizar a injúria ao tecido nervoso e restabelecer o bem-estar do paciente. Descritores: Parestesia, Endodontia, nervo mandibular. Abstract Paresthesia is a neuro-sensitive disorder caused by a damage to nervous tissue. It is characterized by a burning, tickling sensation or partial loss of local sensitivity. When related to Endodontics, it may result from treatments in which there has been overflow of filling material or intracanal medication as a result of the paraendodontic surgery or periradicular infections. This study aimed at performing a literature review on the aspects related to post-endodontic treatment paresthesia, in order to identify the most commonly affected nerves, the diagnosis, as well as the proper treatment procedures. According to the consulted literature, it can be concluded that the most affected nerves is that runs through the jawbone, such as the inferior alveolar nerve, the mentual nerve, and the lingual nerve. For the diagnosis, accurate medical history, mecanoception and nociception tests, as well as diagnostic imaging exams are required. As regards the clinical conduct, the literature indicates that there is still no standard for paresthesia related to endodontic procedures, since the related causes are diverse. In this sense, careful medical history and accurate diagnosis are fundamental to proper treatment in order to minimize injury to the nervous tissue and to restore the wellness of the patient. Descritores: Paresthesia, Endodontics, mandibular nerve 1 Esp. em Endodontia – APO, Major Dentista do Exército Brasileiro. Draª, Profª. em Endodontia – UFRJ. 3 Me. e Dr. em Endodontia – FO/USP e APCD. 4 Dr. em Microbiologia – UFRJ, Coord. adjunto do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Universidade Estácio de Sá/RJ. 2 E-mail do autor: mmarceliano@hotmail.com Recebido para publicação: 25/01/2015 Aprovado para publicação: 26/10/2015 Full Dent. Sci. 2016; 8(29):133-140. 133 Introdução Parestesia é uma condição de insensibilização de uma região anatômica após uma lesão do nervo sensitivo responsável pela inervação da mesma. Seu principal sintoma é a ausência de sensibilidade na região afetada, mas, em estágios mais evoluídos da parestesia, o paciente pode relatar sensibilidade alterada ao frio e calor, dor, sensação de dormência, formigamento, “fisgada” e coceira5,20,30. Na Odontologia, as parestesias faciais se manifestam frequentemente por meio dos nervos alveolar inferior, lingual e mentual e é decorrente de fatores locais ou sistêmicos. Dentre as possíveis causas, as relacionadas a problemas endodônticos merecem destaque, visto que a relação anatômica estabelecida entre os ápices radiculares e alguns feixes nervosos é muito próxima. De um modo geral, a parestesia tem diferentes causas: 1) mecânicas: traumas físicos aos nervos, compressão, estiramento ou ruptura (parcial ou total) dos mesmos; 2) patológicas: tumores cujo crescimento provoca a compressão de nervos da região, acarretando danos às fibras nervosas sensitivas e consequente prejuízo sensorial; 3) físicas: excesso de calor, como no caso da realização de osteotomia com instrumentos rotatórios sob inadequada refrigeração; 4) químicas: aplicação de anestésicos locais e/ou outras substâncias nas imediações do nervo; 5) microbiológicas: infecções em tecidos moles ou duros5,20. Todas essas causas podem estar relacionadas a problemas endodônticos e trazer danos irreversíveis à estrutura nervosa, contudo, ainda que seja uma ocorrência desconfortável, a literatura endodôntica ainda é escassa sobre o tema5,30. Neste contexto, o presente trabalho teve por objetivo a realização de uma revisão da literatura sobre a parestesia de origem endodôntica discutindo suas causas, nervos mais acometidos, diagnóstico e as condutas de tratamento. Revisão de literatura Artigo de revisão / Review article Conceito e causas gerais 134 Parestesia é uma sensação de queimação, pontada ou perda parcial da sensibilidade causada por injúria neural decorrente de injúrias traumáticas agudas ou infecções dentárias e maxilares, ressecção radicular ou sobreobturação de canal radicular com deposição de material obturador sobre o nervo5. Esse quadro clínico traz um desconforto ao paciente, podendo levá-lo à dificuldade de fonação e a morder os lábios ou a língua, assim como não distinguir a temperatura dos alimentos, o que pode levar a lesões térmicas21,30. Algumas condições sistêmicas são conhecidas como causas de parestesia, tais como doenças desmielinizantes, infecções virais, desordens metabólicas, hipovitaminoses, doença de Paget, sífilis, isquemia transitória, neoplasia neural, metástases e reações a alguns Full Dent. Sci. 2016; 8(29):133-140. tipos de medicamentos21. Essa condição pode também decorrer do envolvimento do nervo alveolar inferior e lingual por trauma maxilofacial ou crescimento neoplásico, porém, muitos casos decorrem do tratamento odontológico, sobretudo quando relacionados a lesões patológicas, implantes, tratamento endodôntico e injeção de anestésico local23,30. Causas relacionadas aos anestésicos Em relação aos anestésicos, embora sejam essenciais para prática da Odontologia, sua utilização pode levar a lesões aos nervos. A parestesia, decorrente desse tipo de lesão, se manifesta como anestesia persistente ou sensações alteradas que vão desde completa insensibilidade, queimação, formigamento ou dor contínua. A parestesia relacionada aos anestésicos pode ser uma combinação de vários fatores: lesão traumática do nervo pelo contato direto da agulha, da pressão hidrostática da injeção ou do potencial de neurotoxicidade da solução anestésica5. Causas relacionadas à Endodontia Infecção intra e extrarradicular Quando a parestesia é relacionada à infecção endodôntica, os micro-organismos e seus produtos podem se difundir pelo ápice durante um tratamento e afetar o tecido neural. A literatura ainda é escassa quanto aos casos de parestesia associados a infecções endodônticas, ou seja, sem relação com o tratamento, mas sim com a patologia perirradicular. Isso parece refletir a dificuldade em diagnosticar, o que por sua vez, enfatiza a necessidade de uma anamnese acurada20,30. Quando relacionada à infecção endodôntica, é possível a observação de lesões perirradiculares de grande diâmetro, uma vez que a injúria neural pode ser desencadeada pelo mecanismo de compressão e também em consequência da ação de produtos inflamatórios originados do tecido lesado, assim como por produtos bacterianos presentes nas lesões perirradiculares13,30. Alguns mediadores químicos inflamatórios presentes em lesões perirradiculares crônicas, como interleucina 1 (IL-1), fator de necrose tumoral e óxido nítrico (NO2), apresentam comprovada atividade neurotóxica. Também já foi considerado que endotoxinas bacterianas como o lipopolissacarídeo (LPS), principal componente estrutural da membrana celular de bactérias Gram-negativas, por si só, pode lesar o tecido neuronal5. O diâmetro de lesões ósseas de origem endodôntica também pode influenciar na ocorrência de parestesia, principalmente quando associadas a pré-molares e molares inferiores19,30. Com base no mecanismo de compressão, é possível estimar que lesões de grande diâmetro tenham maiores possibilidades de causar danos neurais30. Na Figura 1 pode ser observada uma radiografia periapical que ilustra (linhas coloridas) um caso de proximidade de lesão perirradicular, associada ao dente 37, com o canal mandibular que, dependendo do caso, pode levar à parestesia. segundo pré-molar e no primeiro molar inferiores. A conduta clínica foi a realização do retratamento com o uso de medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio. Foi observada a regressão da parestesia após quatro semanas. Os autores30 consideraram que o principal fator que contribuiu para regressão da parestesia foi o resultado favorável do retratamento endodôntico adequado. Embora existam relatos de parestesias causadas por infecções intra e extrarradiculares, a maioria das parestesias relacionadas à Endodontia é decorrente de procedimentos para o tratamento endodôntico: sobreinstrumentação, extrusão ou difusão de material obturador, irrigante ou medicação intracanal e cirurgia endodôntica. Sobreinstrumentação Figura 1 – Lesão perirradicular associada ao dente 37 próxima do canal mandibular. Extravasamento de material obturador, irrigante ou medicamento intracanal De acordo com Alves et al.5 (2014), o extravasamento de material obturador é a principal causa de parestesia relacionada à Endodontia. Os mecanismos que conduzem a esta complicação incluem neurotoxicidade química dos componentes dos cimentos endodônticos, pressão mecânica aplicada pelos materiais obturadores dos canais radiculares (sobreobturação), sobreinstrumentação, cirurgia endodôntica, ou ainda, complica- Full Dent. Sci. 2016; 8(29):133-140. Alves ALRF, Marceliano-Alves MFV, Cicchi M, Alves FRF. Morse20,21 (1997) relatou dois casos relacionando infecções com parestesia dos nervos alveolar inferior e mentual. No primeiro caso foi observado extravasamento de cone de guta-percha nas proximidades do canal mandibular de um segundo molar inferior esquerdo. O dente permaneceu sem sintomatologia até dois anos e meio, quando ocorreu aumento da lesão na raiz distal e desenvolvimento de edema, dor e parestesia. Esta foi resolvida duas semanas depois da cirurgia. No segundo caso, tratou-se de um pré-molar inferior direito no qual a parestesia começou um dia após a instrumentação do canal. A conduta foi a reinstrumentação com hipoclorito de sódio (NaOCl) 0,5%, antibióticos e dexametasona por via oral. A remissão dos sintomas ocorreu quando o canal radicular foi obturado. Apesar de poder ser causa de parestesia, as infecções de origem endodôntica raramente causam lesão neural permanente. Alves4 (2008) relatou um caso de parestesia causada por uma infecção endodôntica do molar inferior esquerdo, associado à imagem radiolúcida periapical. O distúrbio sensorial desapareceu uma semana após o preparo químico-mecânico e curativo de demora com pasta HPG (hidróxido de cálcio, paramonoclorofenol canforado e glicerina). A cura completa dos tecidos periapicais ocorreu após 15 meses. Apresentando um situação semelhante ao de Alves4 (2008), Shadmehr;Shekarchizade30 (2015) relataram um caso de parestesia do nervo mentual decorrente de lesão perirradicular de origem endodôntica. Os autores citaram30 que a paciente reclamava de perda de sensibilidade do lado esquerdo da mandíbula. Ao exame clínico foi constatada lesão perirradicular no A sobreinstrumentação como causa de parestesia é explicada por dois mecanismos. O primeiro diz respeito à lesão neural provocada pela ação física de compressão, corte, perfuração e laceração da lima endodôntica quando do contato com o nervo. Embora seja perfeitamente compreendida, não se tem relatos concretos desta ocorrência. Além do dano direto, a dilatação apical excessiva leva à perda da constrição apical do canal, o que pode favorecer o extravasamento de produtos da irrigação ou do material de obturação além do ápice, podendo levar à injúria neural de origem química ou mecânica5,6,30. Andrabi et al.6 (2014) relataram um caso clínico de uma paciente referindo parestesia, intra e extraoral. A paciente relatou ter iniciado um tratamento endodôntico, há uma semana, no primeiro molar inferior esquerdo. Ao exame clínico foi observado espessamento do ligamento periodontal do dente 36. A instrumentação foi realizada, foi aplicada pasta de hidróxido de cálcio e adicionalmente foi prescrito à paciente vitamina B. Após seis semanas o dente foi obturado e na avaliação após 10 semanas houve a regressão da sensibilidade. Os autores correlacionaram a ocorrência de parestesia à posição anatômica do nervo alveolar inferior próxima às raízes do molar em tratamento, e ainda consideraram que durante o tratamento inicial pode ter havido lesão direta ao nervo pelos instrumentos endodônticos devido à sobreinstrumentação. 135 Artigo de revisão / Review article 136 ções durante a técnica anestésica. Os materiais mais frequentes associados à lesão nervosa são os cimentos contendo paraformaldeído e eugenol. A lesão neural pode ser devida à difusão de material obturador ou medicação intracanal além do forame apical, pelo osso, em direção aos nervos faciais e pode ser facilitada pela presença de uma infecção periapical que enfraquece a barreira óssea presente entre o ápice e o conjunto neurovascular. A parestesia por extravasamento de material via forame é mais comum na mandíbula. Após uma intervenção endodôntica nos dentes mandibulares, os nervos alveolares inferior, bucal, lingual e mentual podem ser gravemente lesados, produzindo dor, hiperestesia, parestesia, disestesia ou anestesia, que podem ser causados por neurotoxicidade química do cimento, pressão mecânica dos materiais obturadores (sobreobturação). Os materiais mais frequentemente associados à lesão nervosa são cimentos com paraformaldeído e eugenol5,30. Segundo Pertot et al.22 (1992), não existe material de preenchimento totalmente compatível e a sua propagação para além do forame apical pode originar manifestações clínicas em relação à toxidade do produto, embora a extrusão de pouca quantidade é bem tolerada pelos tecidos perirradiculares. Canova et al.9 (1985) avaliaram, por meio do teste edemogênico, a biocompatibilidade de diferentes cimentos endodônticos, constatando que houve maior edema nas três primeiras horas após o ocorrido. Algumas soluções irrigadoras como NaOCl e EDTA (etiledodiaminotetracético disódico) podem se difundir pelo canal mandibular e causar um dano químico direto ao nervo. Autores34 destacaram que a identificação precoce e a intervenção imediata são importantes na resolução destes casos. Yaltirik et al.33 (2002) discorreram que o extravasamento de material obturador é uma das causas mais comuns de erros da prática endodôntica. Relataram um caso de parestesia associada a edema no lado esquerdo da mandíbula após extravasamento de material obturador. Foi realizada a exodontia e remoção do material. Após meses da intervenção, a sensibilidade da área retornou. Um ano após, Ahlgren et al.1 (2003) apresentaram um caso semelhante, mas de extravasamento de pasta de hidróxido de cálcio. O paciente apresentou edema, eritema e dor. O exame radiográfico confirmou o extravasamento, que foi removido cirurgicamente, pois estava em contato com o nervo, sendo mais tarde relatado retorno da sensibilidade. Os autores1 consideraram que quando hidróxido de cálcio é deslocado para as proximidades do nervo alveolar inferior provoca sintomas clínicos. Poveda et al.24 (2006) relataram um caso de extravasamento de cimento endomethasone, que con- Full Dent. Sci. 2016; 8(29):133-140. tém paraformaldeído, no interior do canal mandibular, após tratamento endodôntico do dente 44. A paciente queixou-se de parestesia do lábio e da gengiva. Ao exame tomográfico foi confirmado que o extravasamento se espalhou ao longo do canal mandibular. A conduta escolhida foi a proservação e, após sete meses, foi verificada uma melhora do retorno da sensibilidade, porém a sensação de parestesia no quadrante inferior do mesmo lado permaneceu, o que pode estar relacionado aos efeitos tóxicos do cimento. Em caso semelhante, Scarano et al.27 (2007) também optaram pela proservação e, após 15 meses, foi notada a evolução positiva do quadro clínico. Os autores27 concluíram que a composição química do cimento parece ser importante, pois, nesse caso, a ausência de paraformaldeído provavelmente facilitou. Pogrel23 (2007) realizou um estudo clínico a fim de correlacionar a parestesia à sobreobturação. Foram avaliados 61 pacientes, dos quais oito eram assintomáticos e não receberam tratamento, porém havia a presença de imagem radiográfica de cimento presente no canal mandibular. Dentre os pacientes, 10% apresentaram resolução dos sintomas e 31% relataram disestesia, que foram submetidos à exploração cirúrgica na tentativa de aliviar os sintomas. Destes, os que receberam tratamento dentro de 48 horas recuperaram completamente. Assim, conclui-se que o tratamento precoce contribui para o retorno da sensibilidade29. Brkic et al.8 (2009) também se valeram de cirurgia em paciente que apresentava sensação de dormência na região de lábio inferior e mento um dia após a terapia endodôntica de um segundo molar inferior direito. No entanto, após o exame radiográfico foi observada grande quantidade de material radiopaco extravasado. Foi realizada a remoção cirúrgica e após meses depois, todos os sintomas desapareceram. Um fato importante quanto aos insucessos endodônticos diz respeito aos componentes tóxicos dos cimentos obturadores, incluídos para neutralizar as falhas de desinfecção do preparo. Assim, Veloso et al.32 (2006) realizaram um estudo histológico para avaliar o comportamento tecidual subcutâneo de ratos após a instalação de implantes de tubos de polietileno com cimentos à base de hidróxido de cálcio (Sealapex®, Apexit® e Sealer 26®). Foram avaliados intervalos de 48 horas, 7, 21 e 60 dias. Os resultados mostraram que todos foram irritantes entre 48 horas e sete dias, exibindo quadro inflamatório severo/moderado. Entre 21 e 60 dias, foram observados para Sealapex® um quadro involutivo, considerado mais biocompatível. Scala et al.26 (2014) relataram um caso clínico de parestesia relacionada à sobreobturação de um terceiro molar inferior. No caso, um homem de 70 anos de idade apresentou parestesia após o tratamento endodôntico de terceiro molar inferior esquerdo no qual houve sobreobturação no canal mandibular. Optou-se pela extração do dente, seguida de exploração cirúrgica para remoção do material e descompressão do nervo. O paciente relatou uma melhora na sensação e desaparecimento da parestesia já a partir do primeiro dia de pós-operatório. Os autores26 recomendam a realização criteriosa do planejamento do tratamento endodôntico em molares inferiores, haja vista a proximidade anatômica desses dentes com o nervo alveolar inferior. Embora não se tenha relatos de parestesias provocadas por cirurgias endodônticas, alguns autores1,5,8 advertem que estas também podem ser causa deste problema, assim como são as cirurgias orais26,30. Considerações anatômicas Figura 2 – Radiografia panorâmica de paciente que demonstra a relação de proximidade entre os ápices radiculares de segundos e terceiros molares inferiores e o canal mandibular. Diagnóstico, tratamento e prevenção das parestesias faciais Diagnóstico De acordo com Di Leonarda et al.13 (2000), o diagnóstico de parestesia ou anestesia neural é baseado na anamnese, avaliação inicial e evolução dos sintomas. As reações da área afetada a testes térmicos, elétricos ou químicos e manipulação mecânica também colaboram para o diagnóstico, embora forneçam respostas subjetivas. Exames de diagnóstico por imagem, como radiografias e a tomografia computadorizada cone-bem (TCCB), podem auxiliar no diagnóstico por permitir o mapeamento da área acometida11. Beukelaer et al.7 (1998) descreveram testes de sensibilidade para detectar a extensão e severidade da parestesia. Estes devem ser realizados em intervalos de tempo a fim de revelar a evolução do tratamento. Deve-se realizar a observação da função, da pronúncia e da deglutição do paciente, além da palpação da região. Na sequência, deve-se realizar os testes mecânicos, térmicos e gustativos. Akal et al.2 (2000) realizaram a divisão do teste clínico neurossensitivo em duas categorias baseadas em receptores específicos estimulados por meio de contato cutâneo: os mecanoceptivos e os nociceptivos. O teste mecanoceptivo é baseado no static light touch e no brush directional stroke test. No nociceptivo é possível a observação de sensações ao toque por instrumentos pontiagudos e a sensação térmica, estimulando grupos específicos de fibras nervossensoriais. Tratamento Uma conduta de tratamento das parestesias é a eletroterapia, que emite um estímulo sensitivo/motor à musculatura, na qual é determinada a corrente elétrica e o tempo de pulso para cada caso de acordo com o eletrodiagnóstico prévio10. Full Dent. Sci. 2016; 8(29):133-140. Alves ALRF, Marceliano-Alves MFV, Cicchi M, Alves FRF. O nervo mais acometido por parestesias relacionadas à Endodontia é o nervo alveolar inferior e suas ramificações devido à proximidade do ápice dos pré-molares e molares inferiores com o canal mandibular. Estudos apontam que a distância entre os ápices de molares inferiores e o canal mandibular é variável e que tende a decrescer do primeiro molar ao terceiro molar12,34. Além disso, o canal mandibular nem sempre apresenta a cortical densa; na maioria dos casos, o conjunto neurovascular segue seu trajeto através de osso esponjoso, o que torna o canal mandibular vulnerável aos vários elementos mecânicos ou químicos advindos do canal5. Tanto na maxila quanto na mandíbula, a baixa densidade do trabeculado na região de molares e a presença de numerosos vacúolos facilitam o escoamento de irrigantes e obturadores para o feixe neurovascular, provocando as lesões nervosas31. Yasukawa et al.34 (2006) avaliaram 40 mandíbulas a fim de determinar a distância do ápice de dentes posteriores ao canal mandibular, bem como a relação entre o nervo alveolar inferior com sua artéria correspondente. Os autores34 verificaram que a distância do nervo alveolar inferior aos ápices dos segundos e terceiros molares foi de 1 mm e ao primeiro molar de 1 e 4 mm. Observaram que a cortical óssea que protege o sistema neurovascular reabsorve com o tempo e que a artéria alveolar inferior emerge acima do nervo no forame mandibular e segue lateralmente a ele até o forame mentual, a partir desse ponto retorna à posição mais superior. Esses dois achados podem estar relacionados à parestesia, uma vez que favoreceriam a difusão de materiais, soluções irrigadoras e micro-organismos para o tecido neuronal. Assim, é possível compreender que os procedimentos endodônticos devem ser realizados com cautela, sobretudo quando os ápices radiculares estiverem próximos ao canal mandibular, o que é mais comum de ocorrer em segundos e terceiros molares inferiores (Figura 2), mas que também pode ocorrer no primeiro molar30,34. Durante o tratamento endodôntico é importante a correta odontometria para determinar o com- primento de trabalho com precisão e para evitar possíveis danos ao nervo alveolar inferior16,30. 137 Artigo de revisão / Review article 138 Em relação aos casos de parestesia devido às infecções endodônticas, Morse1 (1997) considera que estes podem ser solucionados com tratamento endodôntico, cirurgia periapical ou exodontia; já quando causada por sobreinstrumentação ou anestesia local, o retorno da função pode ocorrer em dias. Os casos de parestesia mais prolongados ou permanentes resultam de dilacerações das fibras nervosas, prolongada pressão ou extravasamento de materiais endodônticos, sendo a remoção da causa a terapia imediata. Outra conduta para casos de sobreobturação com extravasamento de material obturador no canal mandibular é a apicectomia imediata e a descompressão do nervo com conservação do dente23. Técnicas de microneurocirurgia também podem ser utilizadas para restabelecer a função sensorial ou motora35. Scolozzi et al.29 (2004) descreveram quatro casos de resolução de disestesia e parestesia através do retratamento endodôntico nos molares inferiores e osteotomia para realizar descompressão do nervo. Todos os pacientes apresentaram alívio imediato da disestesia e parestesia. Alguns autores5 indicam tratamentos mais radicais, porém, é importante destacar que em casos de extravasamento, a citotoxicidade dos cimentos endodônticos tende a diminuir após a presa. Canova et al.9 (1985) avaliaram, por meio do teste edemogênico, a biocompatibilidade tecidual de diferentes cimentos endodônticos, constatando que o edema foi maior no pós-operatório de três horas, sendo observada a redução gradativa ao longo do tempo. Assim, em relação ao tempo para que o tratamento da parestesia seja instituído, Alves et al.5 (2014) orientaram aguardar alguns dias antes de tratamentos invasivos tendo em vista que a parestesia pode ser transitória. Outra opção terapêutica para o tratamento de parestesia é o uso do laser de baixa potência. Karu18 (1999) afirmou que este é capaz de acelerar a reparação de tecidos traumatizados, pois penetra o interior do tecido e é absorvido por cromóforos, resultando no aumento da síntese de ATP (trifosfato de adenosina) pelas mitocôndrias. Pesquisas recentes demonstram que a aplicação do laser de baixa potência em determinadas patologias cutâneas possui a capacidade de estimular a formação de fibroblastos, além de diminuir o edema local, favorecendo a neovascularização, importante para a regeneração17,25. Também já foi sugerido o uso de corticoides nos primeiros dias após detecção de material extravasado a fim de prevenir danos ao nervo15. Outros medicamentos sistêmicos, como vitaminas do complexo B, também já foram indicados por Schultze;Reich28 (1993). Os autores28 ainda afirmam que a recuperação espontânea da parestesia que pode ocorrer de 3 a 6 meses e que o uso dessas medicações pode acelerar o processo de reparação nervosa, pois são promotoras do desenvolvimento da bainha de mielina dos nervos3. Full Dent. Sci. 2016; 8(29):133-140. Prevenção Em relação à prevenção da parestesia de origem endodôntica, alguns cuidados são apresentados: 1) exame radiográfico minucioso – verificar a proximidade dos ápices e/ou lesões periapicais com nervos; 2) manutenção do comprimento de trabalho para evitar sobreinstrumentação e deformação do forame; 3) irrigação com clorexidina em casos de ápice incompletamente formado ou amplo; 4) corticosteroides e vitamina B quando constatado o extravasamento de solução ou material obturador próximos aos nervos5,28. O exame em TCCB é um importante recurso na prevenção, no diagnóstico e no tratamento de parestesias de origem endodôntica, pois permite a visualização de imagens com seções de até 1 mm em três dimensões, propiciando um estudo detalhado da relação dos ápices com lesões ósseas e estruturas neurais11. Outro fator importante na prevenção da parestesia, é o tempo, pois quando identificada rapidamente as condutas terapêuticas podem ser tomadas de maneira a reduzir a morbidade e reverter o quadro. Portanto, é recomendado que o endodontista obtenha informações do seu paciente quanto a sua sintomatologia nas primeiras 24h após a consulta. Esta conduta pode identificar precocemente casos de parestesia, favorecendo, desta maneira, seu tratamento5. Discussão A parestesia é uma condição de perda de ou alteração da sensibilidade de uma região anatômica após uma lesão do nevo sensitivo5,20,30. Podem ser encontrados casos clínicos de parestesia relacionada à Endodontia que refletem a importância do conhecimento desta condição na especialidade, o que demonstra a necessidade da discussão do tema. Apesar dos casos relatados, a literatura ainda é escassa quanto à relação da Endodontia e os casos de parestesia, o que ressalta a necessidade de conhecimento dessa ocorrência por parte do clínico, desde a anamnese, exame clínico, bem como na identificação precoce, de forma a reduzir a morbidade e definir a conduta clínica mais adequada para cada caso. Nesse sentido, o conhecimento anatômico se faz importante para nortear o planejamento do tratamento endodôntico. A literatura aponta que o nervo mais acometido é o alveolar inferior, seguido pelo lingual e mentual e que a parestesia pode estar relacionada com a proximidade anatômica do nervo com os ápices radiculares dos dentes. Os danos ao tecido nervoso durante o tratamento endodôntico podem ter origem física, química e infecciosa Assim, devido à proximidade anatômica, mesmo o canal mandibular sendo revestido por uma cortical óssea, esta pode ser perfurada pelos instrumentos endodônticos se o tratamento for realizado além ápice, o que pode levar à lesão do nervo e ter como consequên- e a localização do material extruído influenciam diretamente no sucesso. Nesse sentido, quanto mais precoce for a identificação da lesão nervosa e dependendo da natureza do material extravasado, o retorno da sensibilidade do local afetado pode ser esperado ou não1,24,26. Alguns autores4,26 indicam tratamentos radicais, como exodontia ou cirurgia para remoção do material extravasado, porém, é importante destacar que em casos de extravasamento de material obturador, a citotoxicidade dos cimentos endodônticos tende a diminuir após a presa e o retorno da sensibilidade pode ser esperado. Avaliando por meio do teste edemogênico a resposta inflamatória tecidual de diferentes cimentos endodônticos, Canova et al.9 (1985) constataram que o edema tecidual foi maior no pós-operatório de três horas, sendo observada a redução gradativa da resposta inflamatória ao longo do tempo. Assim, pode-se considerar que é prudente aguardar algum período antes de propor tratamentos invasivos, pois a parestesia pode ser transitória. Por outro lado, embora o retorno da sensibilidade nervosa seja possível com o passar do tempo, os autores Scala et al.26 (2014) e Scolozzi et al.29 (2004) indicam uma conduta mais radical, com o acesso cirúrgico do canal mandibular com remoção do material extravasado e descompressão do nervo alveolar inferior, ou ainda, apicectomia e descompressão, pois o dente é preservado e é reduzida a possibilidade de danos permanentes ao nervo. Não há um padrão nos casos de origem endodôntica, visto que como as causas são diversas o tratamento é direcionado à remoção do agente causal5. Quando, identificada a parestesia, a anamnese em relação à função nervosa e sensibilidade do paciente deve ser criteriosa para a realização do diagnóstico preciso, o que norteará a conduta a ser escolhida3,15. Isto é importante para minimizar a injúria ao tecido nervoso e restabelecer o bem-estar do paciente17,25. Por fim, entende-se que a melhor maneira de prevenir a parestesia é a observação da proximidade do ápice radicular com nervos mandibulares, o que levará ao correto planejamento do tratamento endodôntico. Para tal, em casos suspeitos, pode-se lançar mão da TCCB, que associada aos exames radiográficos, permitirá uma avaliação tridimensional do dente a ser tratado. Deve-se considerar também que durante a realização do tratamento, deve-se respeitar o limite apical do canal radicular na instrumentação, da aplicação de medicação intracanal e da obturação, de maneira a evitar extravasamento de material. Considerações finais Os nervos mais acometidos por parestesia são os que têm seu trajeto pela mandíbula, em ordem de frequência: alveolar inferior, mentual e lingual. Full Dent. Sci. 2016; 8(29):133-140. Alves ALRF, Marceliano-Alves MFV, Cicchi M, Alves FRF. cia a parestesia. A sobreinstrumentação também pode levar ao extravasamento de medicação intracanal para dentro do canal mandibular, que também pode ter como consequência a alteração da função nervosa12,30. Além da ação mecânica, pode haver o extravasamento de soluções irrigadoras como NaOCl e EDTA, que podem se difundir pelo canal mandibular e causar dano químico direto ao nervo. Além desses fatores, a introdução no canal mandibular de cimentos endodônticos, sobretudo àqueles à base de paraformaldeído, pode afetar as funções neurais devido à citotoxicidade química6,30,34. A parestesia decorrente da sobreobturação é relatada com certa frequência, pois leva à compressão do feixe neurovascular alveolar inferior14,26,29. Entretanto, visto que a maioria dos materiais endodônticos tem ação química, a determinação da natureza da lesão, se química ou mecânica, é difícil12,27. Nesse sentido, por conta da possibilidade de parestesia devido à sobreobturação, Köseoglu et al.19 (2006) e Scala et al.26 (2014) indicam a avaliação radiográfica criteriosa antes do tratamento endodôntico de forma a verificar proximidade dos ápices dentários e o canal mandibular. A literatura também aponta que lesões perirradiculares crônicas de maior diâmetro também podem ser capazes de promover a parestesia, sobretudo quando associadas a dentes posteriores inferiores, pois podem levar à compressão direta do nervo e alteração da função4,30. Além da compressão, quando a parestesia está relacionada à infecção, Morse21 (1997) e Shadmehr;Shekarchizade30 (2015) afirmam que micro-organismos e seus produtos podem ser carreados para o periápice durante o tratamento endodôntico e afetar o tecido neural, porém, essa afirmação requer de maiores comprovações científicas. Em relação à prevenção e diagnóstico de parestesia relacionada à Endodontia, a literatura aponta que a TCCB pode ser um método útil, pois permite a visualização de seções transversais tridimensionais, sem distorções, além de permitir o estudo detalhado da relação dos ápices e lesões ósseas com as estruturas neurais, bem como uma observação detalhada da presença de corpos estranhos no interior do canal mandibular, em casos de extravasamento de material11. No que se refere ao tratamento de parestesia de origem endodôntica, até o momento ainda não foi estabelecido um protocolo único, visto que esta pode apresentar diferentes causas e o tratamento é dependente da causa. No que diz respeito ao tratamento da parestesia devido ao extravasamento de cimentos ou de medicação intracanal, descrito de forma frequente na literatura, alguns estudos demonstram sucesso no retorno da sensibilidade após a remoção cirúrgica do material26,27. Entretanto Köseoglu et al.19 (2006) ressaltaram, que o tempo após o incidente, o tipo de material, a extensão 139 Para diagnosticar a parestesia o endodontista deve realizar uma anamnese acurada, testes mecanoceptivos e nociceptivos da região afetada, radiografias periapicais e panorâmicas e, em alguns casos, tomografias computadorizadas. Ainda não foi padronizado um protocolo de tratamento para parestesia de origem endodôntica, visto que pode ter diferentes causas. A opção pelas modalidades de tratamento deverá considerar a causa, a extensão do dano e o tempo decorrido desde o surgimento do sintoma. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Artigo de revisão / Review article 14. 140 15. 16. 17. Ahlgren FK, Johannessen AC, Hellem S. Displaced calcium hydroxide paste causing inferior alveolar nerve paraesthesia: report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003 Dec; 96(6):734-7. Akal UK, Sayan NB, Aydogan S et al. 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