Odontología estética y restauraciones cerámicas

Odontología estética y restauraciones cerámicas I Odontología estética y restauraciones cerámicas B E R N A R D T O U A T I , D . D . S . , D.S.O. Ex Presidente, European Academy of Esthetic Dentistry; Institut Dentaire, 33 rué de Prony, 7 5 0 1 7 París, Francia P A U L M I A R A , D.D.S. Presidente Científico, Société Francaise de Dentisterie Esthétique; Práctica Privada, 24 rué de Rocher, 7 5 0 0 8 París, Francia D A N N A T H A N S O N , D.M.D., M.S.D. Profesor y Director, Department of Restorative Sciences and Biomaterials, Goldman School of Dental Medicine, Boston University, Boston, MA, E E . U U . Con la colaboración especial de ICI S S I I I G I O R D W O . D.M.D.,D.M.Sc. Boston University, Boston, MA, E E . U U . m MASSON Barcelona - Madrid - París - Milano - Asunción - Bogotá - Buenos Aires - C a r a c a s - Lima - Lisboa - México - Montevideo - Panamá - Quito Rio de Janeiro - S a n J o s é de Costa Rica - S a n J u a n de Puerto Rico - Santiago de Chile 1 MASSON, S.A. Ronda General Mitre, 149 - 08022 Barcelona MASSON, S.A. 120, Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06 MASSON S.l A Via F.lli Bressan, 2 - 20126 Milano Traducción Dra. Carolina Manau Navarro Médico Estomatólogo; Master en Salud Pública Dental Revisión científica Dr. José Javier Echeverría García Profesor Titular de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor. © 2000. MASSON, S.A. ISBN 84-458-0802-8 Edición española Versión española de la obra original en lengua inglesa Esthetic Dentistry and Ceramic Restoration de Bernard Touati, Paul Miara y Dan Nathanson, publicada por Martin Dunitz Ltd. de Londres © Martin Dunitz Ltd 1999 First published in the United Kingdom in 1999 by Martin Dunitz Ltd, The Livery House, 7-9 Pratt Street, London NW1 0AE. ISBN 1-85317-159-X Edición original Composición y compaginación del texto: A. Parras - Av. Meridiana, 93-95 - Barcelona (1999) Impresión y encuademación: Imago Productions (F.E.) Pte. Ltd. Printed in Singapore índice de capítulos Capítulo 1 Capítulo C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética I n t r o d u c c i ó n a las r e s t a u r a c i o n e s a d h e s i v a s d e cerámica 117 1 Capítulo Capítulo 7 8 F o r m a y p o s i c i ó n de los d i e n t e s 2 1 39 D e s a r r o l l o y m e c a n i s m o s d e los p r o c e d i m i e n t o s dentales adhesivos 9 Capítulo 9 Carillas de porcelana Capítulo 161 3 Sistemas cerámicos actuales 25 Capítulo 10 C o r o n a s cerámicas y de metal-cerámica modifiCapítulo 4 T r a n s m i s i ó n d e l c o l o r y de la luz cadas Capítulo Capítulo 215 39 11 5 C o l o r d e los d i e n t e s n a t u r a l e s 61 Capítulo 6 T r a t a m i e n t o d e las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s Inlays y onlays de cerámica 259 Lecturas seleccionadas 315 índice alfabético de materias 325 81 CAPÍTULO 1 Introducción a las restauraciones adhesivas de cerámica D u r a n t e las pasadas d é c a d a s , la o d o n t o l o g í a restauradora ha sido testigo de a l gunos d e s c u b r i m i e n t o s capitales, hasta e l p u n t o d e q u e m u c h o s p r o c e d i m i e n t o s de rutina en la práctica d e n t a l m o d e r n a h a n c a m b i a d o c o n s i d e r a b l e m e n t e la form a c o m o s e h a b í a n realizado d u r a n t e m á s d e m e d i o siglo. Las reglas básicas c o n v e n c i o n a l e s de la o d o n t o l o g í a restauradora q u e a ú n se e n señan en la m a y o r parte de las escuelas dentales m o d e r n a s incluyen dos objetivos: desbridamiento del tejido cariado y preparación de la c a v i d a d c o n una forma e s p e cífica. La forma y dimensiones de la preparación están diseñadas para contribuir a la resistencia contra las fuerzas funcionales, así c o m o para contrarrestar el desplazamiento del material de restauración respecto al diente ( r e t e n c i ó n ) . Otra característica tradicional del diseño de c a v i d a d e s , «la extensión preventiva», se ha ¡do h a c i e n do m e n o s popular en años recientes, pero a ú n se utiliza en m u c h a s aplicaciones. Tradicionalmente, la retención del material de restauración d e p e n d í a de socavados mecánicos realizados al preparar la c a v i d a d . Este sistema, q u e todavía constituye la base de la retención de la a m a l g a m a de plata y otras restauraciones, no ofrece una Odontología adhesiva Odontología estética O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s alineación microscópica perfecta del material de restauración ( v . c a p . 2 ) . D u r a n t e un t i e m p o , pareció q u e la a d h e s i ó n a c o n las paredes de la c a v i d a d ; de h e c h o , p u e d e existir una so- d e n t i n a era una fantasía sin esperanza. Sin e m b a r g o , a prin- lución de continuidad entre la estructura dentaria y el material cipios de los 8 0 , se introdujeron n u e v o s sistemas c o n a p r e - restaurador. Esta solución de continuidad llega a ser a veces lo ciable a d h e s i ó n a la d e n t i n a . Estos materiales, q u e c o n t e n í a n bastante g r a n d e para permitir q u e la saliva, los iones salivales esteres de fosfatos o fosfonatos, d e p e n d í a n de la a t r a c c i ó n y las bacterias penetren en el espacio, d a n d o lugar a microfil- iónica c o n las m o l é c u l a s de calcio para producir el efecto de traciones. Las restauraciones de a m a l g a m a sobreviven a través a d h e s i ó n a la superficie dentinaria. de la formación de capas de corrosión autosellantes en la ¡n- El uso de a g e n t e a d h e s i v o s dentinarios de la llamada «pri- terfase entre el diente y la restauración. Las restauraciones in- m e r a g e n e r a c i ó n » se veía limitado de a l g u n a m a n e r a p o r el directas ( p . ej., inlays de o r o ) f u n c i o n a n gracias al uso de c e - bajo nivel de la fuerza de a d h e s i ó n c o n s e g u i d a , mentos para el sellado y la retención. Pero las resinas del color o d o n t o l o g í a adhesiva había d a d o otro paso para d e p e n d e r pero la del diente son malas candidatas para restauraciones q u e d e - a ú n m e n o s del s o c a v a m i e n t o m e c á n i c o . E l p r o b l e m a c o n los p e n d a n de la retención m e c á n i c a . La retracción debida a la p o - primeros a d h e s i v o s dentinarios era q u e los valores de la fuer- limerización y la falta de sellado constituyen claras desventajas. za adhesiva ( e n p r u e b a s de laboratorio) e s t a b a n en el r a n g o d e sólo 3,5-7,0 M P a . Las fuerzas d e retracción por polimerización a l c a n z a n m a g n i t u d e s de 10 M P a o m á s y, p o r lo t a n - Odontología adhesiva to, distorsionan y r o m p e n la a d h e s i ó n dentinaria. C o n e l a d v e n i m i e n t o del g r a b a d o del e s m a l t e ( B u o n o c o re, 1 9 9 5 ) c o m o sistema d e r e t e n c i ó n , s e h a n abierto n u e v a s Adhesivos dentinarios de «nueva generación» posibilidades restauradoras c o n resinas. En c o n s e c u e n c i a , las n o r m a s para la p r e p a r a c i ó n de c a v i d a d e s se m o d i f i c a r o n El ulterior desarrollo de los adhesivos dentinarios llevó a la para a d a p t a r s e a esta n u e v a f o r m a de r e t e n c i ó n . C o m o la introducción a finales de los 80 de sistemas capaces de pro- p e n e t r a c i ó n de la resina en las irregularidades m i c r o s c ó p i c a s ducir adhesiones de 15 M P a y m á s , a m e n u d o sobrepasando del e s m a l t e g r a b a d o da lugar a una r e t e n c i ó n d i g n a de c o n - los c o n s e g u i d o s c o n sistemas para esmalte. Los adhesivos d e n - fianza ( D o g o n y cois., 1 9 8 0 ; J o r d á n , 1 9 8 0 ) , ya no es n e c e s a - tinarios de « n u e v a g e n e r a c i ó n » se basan en m e c a n i s m o s de rio recurrir al tallado de surcos ni a la r e t e n c i ó n m e c á n i c a retención para asegurar la p e r m a n e n c i a de la restauración. Se ha ini- M e d i a n t e la eliminación total o parcial del barrillo dentinario, m á s sofisticados q u e los utilizados anteriormente. c i a d o una n u e v a era d e « o d o n t o l o g í a a d h e s i v a » m e d i a n t e seguida de tratamiento de la superficie de dentina c o n « p r o - p r o c e d i m i e n t o s restauradores b a s a d o s en resinas c o n relleno motores de la a d h e s i ó n » , se consigue una mejor humidifica- combinadas con retención por grabado ácido. La «adhe- ción de esta superficie por la resina B I S - G M A modificada. Esta sión» al e s m a l t e resulta firme, consistente, segura y d u r a b l e , excelente humidificación unida a la penetración tubular crea d a n d o lugar a un sellado e x c e l e n t e a d e m á s de lograr la re- una unión b i o m e c á n i c a y adhesiva a la vez, d a n d o lugar a una t e n c i ó n (fig. 1-1). Un beneficio a d i c i o n a l de este a v a n c e es la resistencia relativamente elevada a la separación ( v . c a p . 2 ) . o p o r t u n i d a d de c o n s e r v a r tejido, ya q u e se r e d u c e su elimi- M e d i a n t e la f o r m a c i ó n de una c a p a a nivel de dentina ( h i - n a c i ó n para la r e t e n c i ó n m e c á n i c a , así c o m o un a u m e n t o de b r i d a c i ó n ) ( N a k a b a y a s h i y cois., 1 9 8 2 ) , estas técnicas adhesi- la c a p a c i d a d de c o n s e g u i r restauraciones estéticas q u e se in- vas c o n m u c h o m á s sentido e c o l ó g i c o sellan los túbulos, blo- t e g r a n b i e n c o n la estructura d e n t a l restante. q u e a n d o la entrada de bacterias, y limitan así la inflamación de la pulpa y la consiguiente hipersensibilidad postoperatoria. Estos a v a n c e s h a n c a m b i a d o t o d a v í a m á s la naturaleza de Adhesión a la dentina las p r e p a r a c i o n e s de c a v i d a d e s de e l e c c i ó n para el uso de resinas restauradoras. Se ha i n t r o d u c i d o tal g r a d o de c o n f i a n - Los éxitos c o n s e g u i d o s c o n la « a d h e s i ó n » al e s m a l t e lle- za en t é r m i n o s de r e t e n c i ó n y sellado q u e el p r o c e s o de la v a r o n a los investigadores a a m p l i a r sus e n s a y o s para incluir p r e p a r a c i ó n es m u y c o n s e r v a d o r y, a m e n u d o , el tallado m e - d e n t i n a . N o o b s t a n t e , los intentos iniciales d e a d h e s i ó n d e n - c á n i c o se obvia t o t a l m e n t e , y el material restaurador se m a n - tinaria no p r o s p e r a r o n . El g r a b a d o de la d e n t i n a c o n á c i d o tiene s o l a m e n t e p o r la r e t e n c i ó n a d h e s i v a . fosfórico n o p r o d u c í a r e t e n c i ó n a l g u n a c o n los materiales d e La c a l i d a d y m a g n i t u d de la adhesión tanto al esmalte resina restauradores e x p e r i m e n t a d o s . M á s a ú n , estudios d e c o m o a la dentina ha permitido desarrollar el c o n c e p t o de diversos investigadores d e m o s t r a r o n u n d a ñ o pulpar p o t e n - restauraciones adhesivas d e c e r á m i c a ( v . c a p . 2 ) . Las c e r á m i - cial d e b i d o a la a p l i c a c i ó n de á c i d o sobre la d e n t i n a tallada c a s , q u e son a ú n el material de elección para conseguir una I n t r o d u c c i ó n a las restauraciones a d h e s i v a s de c e r á m i c a Figura 1-1. a) Incisivos centrales y laterales c o n extensas r e s t a u r a c i o n e s de c o m p o s i t e cuya apariencia es antiestética, b) Se h a n colocado c u a t r o carillas de p o r c e l a n a a d h e r i d a s al d i e n t e vital, tras realizar u n a s p r e p a r a c i o n e s c o n s e r v a d o r a s , c) La sonrisa de la joven p a c i e n t e . estética y un parecido c o n la estructura del diente iniguala- neficios de una estética excelente, tratamiento conservador de bles, son de uso restringido por las limitaciones de sus pro- los tejidos, resistencia a la d e g r a d a c i ó n y a la d e c o l o r a c i ó n , y piedades m e c á n i c a s . La experiencia previa c o n c o r o n a s ha u n bajo potencial d e p r o v o c a r caries marginales. D a d o q u e d e m o s t r a d o q u e la naturaleza frágil de la c e r á m i c a y su poca la técnica no incluye aleaciones, v i r t u a l m e n t e no existe el capacidad para soportar fuerzas de tensión, a c a r r e a n inevita- riesgo de corrosión o reacciones galvánicas (fig. 1-2). bles fracasos ( M c L e a n y H u g h e s , 1 9 6 5 ) . No obstante, la p o - C o n las c e r á m i c a s adhesivas, la restauración se p u e d e « i n - sibilidad de m i c r o g r a b a d o de las superficies internas de las tegrar» m á s f á c i l m e n t e c o n la estructura d e n t a l , ya q u e los restauraciones c e r á m i c a s y el uso de resinas c o m o material in- n u e v o s m e c a n i s m o s d e a d h e s i ó n p u e d e n establecer una vir- termedio entre diente y c e r á m i c a h a n d a d o lugar a otra n u e - tual c o n t i n u i d a d entre la estructura del d i e n t e y la restaura- va clase de restauraciones: las llamadas c e r á m i c a s adhesivas. c i ó n . N o h a y n i n g ú n otro material q u e p u e d a imitar, c o m o la c e r á m i c a , la estructura del d i e n t e en t é r m i n o s de color y textura. C o n la c o l a b o r a c i ó n de un t é c n i c o de laboratorio Restauraciones adhesivas de cerámica e x p e r t o y los p r o c e d i m i e n t o s clínicos a p r o p i a d o s , el o d o n t ó logo p u e d e alcanzar resultados excelentes c o n las c e r á m i c a s Las restauraciones adhesivas de c e r á m i c a f u e r o n una n u e - adhesivas. va e interesante e n t i d a d de los 8 0 , y h o y son a c e p t a d a s La d u r a c i ó n de estas restauraciones t o d a v í a está por d e - c o m o una m o d a l i d a d válida d e t r a t a m i e n t o . O f r e c e n los b e - t e r m i n a r . A causa de su i n t r o d u c c i ó n r e l a t i v a m e n t e r e c i e n - 4 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 1-2. La m a y o r í a de las r e s t a u r a c i o n e s de c e r á m i c a p u e d e n fabricarse s o b r e r e v e s t i m i e n t o refractario, c o m o estas carillas, lo q u e simplifica en gran m a n e r a los p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio. Figura 1-3. Este c u a d r a n t e se tiene q u e r e s t a u r a r m e d i a n t e c u a t r o inlays estéticos. Se aplica un adhesivo d e n t i n a r i o a la superficie de d e n t i n a a c o n d i c i o n a d a , se seca y se p o l i m e r i z a c o n la luz. t e , no existen d a t o s clínicos a largo plazo ( 1 5 a 20 a ñ o s ) . c o m p o s i t e s , la c e r á m i c a tiene posibilidades de m a n t e n e r una Sin e m b a r g o , las o b s e r v a c i o n e s iniciales d e m u e s t r a n q u e n o b u e n a f u n c i ó n a largo plazo. Al igual q u e c o n los composites, h a y a p e n a s d e s g a s t e de la c e r á m i c a , sólo limitados c a m b i o s el diente se refuerza tras la adhesión (figs. 1-3 a 1-5). de color, y un b u e n resultado g e n e r a l en los a ñ o s iniciales Las circunstancias e c o n ó m i c a s no f a v o r e c e n el uso de de servicio, lo q u e lleva a la c o n c l u s i ó n de q u e su l o n g e v i - materiales d e v i d a d a d p u e d e s o b r e p a s a r l a d e otros m é t o d o s restauradores c u e n t e s . A d e m á s , l a v e n t a j a d e c o n s e r v a r m á s tejido d e n t a l corta que requieren r e p a r a c i o n e s fre- se p i e r d e c u a n d o son necesarias estas r e p a r a c i o n e s repeti- «directos». d a s . P a r e c e p r o b a b l e q u e los a v a n c e s en la q u í m i c a de las resinas sintéticas lleven a una mejora en la estructura y l o n - Odontología estética g e v i d a d de estos materiales, p e r o por el m o m e n t o sólo las c e r á m i c a s o f r e c e n estética a largo plazo a d e m á s de bio- Los c e m e n t o s de c o m p o s i t e , c o n c a p a c i d a d similar a la compatibilidad. del d i e n t e natural para transmitir la luz y g r a n d e s posibilida- Es por eso q u e h e m o s d e c i d i d o introducir los aspectos in- des de variación c r o m á t i c a , d o t a n las restauraciones de una n o v a d o r e s de estos materiales a d h e s i v o s en el presente libro. vitalidad e x c e p c i o n a l . Al m e n o s en el caso de d e t e r m i n a d o s dientes, h a y una Se h a n d e d i c a d o p o c a s obras referentes a este t e m a , h e c h o q u e ha v e n i d o a a u m e n t a r nuestras m o t i v a c i o n e s . D e s t a c a - t e n d e n c i a a c t u a l m e n t e a evitar los refuerzos de aleaciones r e m o s la i m p o r t a n c i a de la p r e p a r a c i ó n , c u y a extensión ha metálicas, q u e a c t ú a n en d e t r i m e n t o de la estética, incluso d i s m i n u i d o en los últimos a ñ o s y a m e n u d o requiere reduc- d e s p u é s de la opacifición. ciones i n t r a a d a m a n t i n a s , c o m o en las p r e p a r a c i o n e s para c a - El uso de flúor y el desarrollo del c u i d a d o dental y de la rillas veneers. profilaxis en los países occidentales ha llevado a la r e d u c c i ó n T a m b i é n s u b r a y a r e m o s los beneficios clínicos q u e ofrecen en el n ú m e r o de extracciones, y a la d e t e c c i ó n f r e c u e n t e de las carillas de p o r c e l a n a , las c o r o n a s , y los inlays y onlays, d e - caries antes q u e aparezca la afectación pulpar. Al m i s m o tallando las indicaciones precisas de c a d a p r o c e d i m i e n t o . t i e m p o , las expectativas de vida de los pacientes h a n a u m e n - D e s p u é s de 10 a ñ o s de experiencia c o n estas restauracio- t a d o . Esta situación c o n d u c e a q u e la o d o n t o l o g í a estética nes, p o d e m o s dar resultados claros y precisos. En contraste conservadora se oriente hacia restauraciones exentas de m e - c o n la o p i n i ó n p r e v a l e n t e d u r a n t e los 8 0 , bajo la influencia tal. La cerámica ofrece el beneficio de una b i o c o m p a t i b i l i d a d de clínicos c o n s e r v a d o r e s , el p o r c e n t a j e de fallos de estas p r o b a d a y reducida retención de placa. En contraste c o n los prótesis, c u a n d o se utilizan a p r o p i a d a m e n t e , no e x c e d e al I n t r o d u c c i ó n a las restauraciones a d h e s i v a s d e c e r á m i c a flHj de las estructuras de m e t a l - c e r á m i c a , lo q u e no significa q u e T a m b i é n d e b e hacerse h i n c a p i é e n e l h e c h o d e q u e e l éxi- n o t e n g a n i n c o n v e n i e n t e s . E n particular, c o m o c o n cualquier to de la o d o n t o l o g í a estética implica trabajar en e q u i p o , c o n otra técnica a d h e s i v a , el fallo en el m á s m í n i m o detalle p u e - el t é c n i c o de laboratorio desarrollando un p a p e l principal. El de traer c o n s i g o el fracaso clínico. La s e g u r i d a d en la t é c n i - éxito s e p u e d e m e d i r e n t é r m i n o s del p o d e r d e o b s e r v a c i ó n ca requiere c o n o c i m i e n t o s y familiaridad c o n los materiales del t é c n i c o , su arte y su disciplina t e c n o l ó g i c a . utilizados, lo c u a l no es fácil de c o n s e g u i r , d a d o el n ú m e r o B r u c e Clark c o m e n t a b a en una e d i c i ó n de 1931 del Den- de nuevos productos que aparecen continuamente en el tal Digest q u e m u c h o s autores en el c a m p o de las c e r á m i c a s m e r c a d o y los diversos p r o c e d i m i e n t o s q u e r e q u i e r e n . d e n t a l e s y la o d o n t o l o g í a estética m e n c i o n a b a n las g r a n d e s No todos los p r o b l e m a s s u r g e n de la ignorancia sobre los dificultades de reproducir el color en p o r c e l a n a , y q u e casi materiales o de errores en la técnica clínica: a m e n u d o la res- t o d o s los t é c n i c o s d e laboratorios d e c e r á m i c a c o n s i d e r a b a n ponsabilidad es de un análisis deficiente del c a s o . Nuestra q u e la m a y o r parte de sus dificultades d e s a p a r e c e r í a n el día meta es a y u d a r al clínico en este a s p e c t o . en q u e el p r o b l e m a del color se hubiese resuelto. Este libro es el fruto de 25 a ñ o s de experiencia clínica, de S o l u c i o n a r este p r o b l e m a es t o d a v í a nuestra m a y o r in- m u c h o estudio y d e nuestra a c t i v i d a d d o c e n t e c o n e s t u d i a n - q u i e t u d ( v . c a p . 5 ) . A pesar de h a b e r m e j o r a d o en la prepa- tes y profesionales. Q u i s i é r a m o s h a b e r c i t a d o a t o d o s los q u e ración clínica, c o n f e c c i ó n en el laboratorio y p r o c e d i m i e n t o s 1 han m o d e l a d o nuestro c o n o c i m i e n t o , pero esto no hubiera a d h e s i v o s , c h o c a m o s c o n los m i s m o s p r o b l e m a s d e d e t e r m i - | alejado de nuestro objetivo de ofrecer un atlas clínico sinte- nar las t o n a l i d a d e s del color y c o m u n i c a r l a s a p r o p i a d a m e n t e tizado. El m e j o r tributo q u e p o d e m o s p a g a r a nuestros m e n - al laboratorio ( U b a s s y , 1 9 9 3 ) . M á s q u e simplificar las cosas, & | tores es presentar casos clínicos en los cuales los dientes de el h e c h o de no usar subestructuras de metal en la región a n - I los p a c i e n t e s no h a n sido s i m p l e m e n t e tratados, sino q u e terior t i e n d e a c o m p l i c a r el éxito c o s m é t i c o de nuestras pró- han sido restaurados a d e c u a d a m e n t e d e s d e un p u n t o de vis- tesis, ya q u e la t o n a l i d a d final será d e t e r m i n a d a no sólo por ™ s ta funcional y estético. S a b i e n d o q u e l o m e j o r e s e n e m i g o d e l o b u e n o , nos h e - el material c e r á m i c o , sino t a m b i é n por la sustancia adhesiva y la estructura d e n t a l s u b y a c e n t e ( P r e s t o n , 1 9 8 3 ) . £ mos e n f r e n t a d o c o n nuestra tarea c o n h u m i l d a d y a la v e z Este libro t a m b i é n t i e n e p o r o b j e t o impartir c o n o c i m i e n - S c o n d e t e r m i n a c i ó n . H e m o s i n t e n t a d o d a r un g r a n paso ha- tos básicos sobre el c o l o r y los a s p e c t o s visuales del d i e n t e o cia la o d o n t o l o g í a g e n u i n a m e n t e estética, c o m p r e n d i e n d o , a natural ( v . c a p . 4 ) . N u e s t r o e n f o q u e del estudio d e las res- < la vez, q u e los éxitos c o n s e g u i d o s son sólo relativos y q u e es t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s consistirá, por lo t a n t o , en d e t e r m i - © necesario progresar m u c h o m á s . nar los efectos de la luz y de su transmisión a través de las O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Figura 1-6. Las carillas de p o r c e l a n a E m p r e s s (Ivoclar) (técnica de estratificación) r e q u i e r e n p r e p a r a c i o n e s m e n o s invasivas q u e las c o r o n a s , y ofrecen r e s u l t a d o s estéticos atractivos gracias a su textura y opalescencia. Figura 1-7. C o r o n a s adhesivas en incisivos inferiores: los tejidos b l a n d o s se ven de color r o s a d o y n a t u r a l , y los dientes son a g r a d a b l e m e n t e t r a n s l ú c i d o s d e b i d o a la ausencia de s u b e s t r u c t u r a s metálicas. Figura 1-8. Incisivo central desvitalizado f r a c t u r a d o en un paciente joven. Figura 1-9. C o r o n a adhesiva de cerámica de baja fusión ( D u c e r a m - L F C , D u c e r a ) q u e r e p r o d u c e l a apariencia n a t u r a l d e los dientes a d y a c e n t e s . prótesis en las diferentes e t a p a s clínicas y de laboratorio. De esto se d e b e a q u e c r e e m o s q u e a f e c t a n la transmisión de la esta m a n e r a i n t e n t a r e m o s explicar c ó m o las p r e p a r a c i o n e s luz n a t u r a l . para carillas o c o r o n a s , p o r e j e m p l o , p u e d e n ejercer un El p o t e n c i a l de transparencia y o p a c i d a d de diferentes e f e c t o s o b r e la t r a n s m i s i ó n de la luz (figs. 1-6 y 1-7; v. t a m - polvos d e c e r á m i c a y c e m e n t o s d e c o m p o s i t e nos p e r m i t e bién c a p s . 9 y 1 0 ) . Si a c t u a l m e n t e nuestras preferencias se o r i e n t a n hacia rest a u r a c i o n e s sin subestructuras de m e t a l en el frente anterior, reproducir las c u a l i d a d e s visuales del tejido d e n t a l . De esta f o r m a p o d e m o s lograr restauraciones c o n apariencia l u m i n o sa o translúcida, s e g ú n sea necesario (figs. 1-8 y 1-9). I n t r o d u c c i ó n a las restauraciones a d h e s i v a s de c e r á m i c a porcelana va Los capítulos q u e detallan estos t e m a s se orientarán a fa- m u c h o m á s allá d e l a c o r r e c t a e l e c c i ó n d e f o r m a y c o l o r . El proceso de reproducir un diente en cilitar toda la i n f o r m a c i ó n necesaria para mejorar el a s p e c t o En vista de la i m p o r t a n c i a de la transmisión de la luz, ex- natural de nuestras prótesis ( v . c a p s . 4 a 6 ) . plicaremos: F i n a l m e n t e , e s t a m o s s i e m p r e e n d e u d a c o n nuestros p a cientes por su e s t í m u l o , su paciencia y los sacrificios f i n a n - • • Las leyes q u e g o b i e r n a n la transmisión de la luz. cieros q u e h a n s o p o r t a d o — ¡ i n c l u s o c o n aquellos q u e a v e - Los m e c a n i s m o s del color y los principios s u b y a c e n t e s de ces e s p e r a b a n d e m a s i a d o d e nosotros! p e r c e p c i ó n visual. • • Este estudio está d e d i c a d o a los pacientes m i s m o s , ya q u e El « l e n g u a j e del color» y los m é t o d o s c o n t e m p o r á n e o s ellos serán los q u e c o s e c h e n los beneficios de nuestro per- d e c o m u n i c a c i ó n q u e l o utilizan. feccionamiento. El color del d i e n t e natural en sus varias f o r m a s . Bibliografía Buonocore M G , A simple m e t h o d of McLean j W , Hughes T H , The P r e s t o n J D , T h e e l e m e n t s o f esthetics - a p p l i c a t i o n of c o l o r s c i e n c e . I n : i n c r e a s i n g t h e a d h e s i ó n o f acrylic reinforcement of dental filling materials t o e n a m e l surfaces. w i t h c e r a m i c o x i d e s . Br Dent / Dental / Dent Res 1 9 5 5 ; 3 4 : 8 4 9 - 5 3 . 1965; First D o g o n IL, N a t h a n s o n D , V a n L e e u w e n porcelain 119: 2 5 1 - 6 7 . Nakabayashi N, Kojima K, M a s u h a r a E, Ceramics: Proceedings International Symposium 491-520. T h e promotion of adhesión by the of Class IV a c i d e t c h e d c o m p o s i t e infiltration o f m o n o m e r s i n t o t o o t h resin substrates. j Biomed Mater Res Successful 1 9 8 2 ; 16: 2 6 5 - 7 3 . Berlin: Quintessence, 1993. Educ Dent 1 9 8 0 ; 6: Compend 385. Contin the on Ceramics. C h i c a g o : Q u i n t e s s e n c e , 1983: M J , A l o n g t e r m clinical e v a l u a t i o n restorations. of U b a s s y G, Shape and Color: The Key to Ceramic Restorations. - CAPÍTULO 2 Desarrollo y mecanismos de los procedimientos dentales adhesivos Los p r o c e d i m i e n t o s de restauración d e n t a l requieren la u n i ó n de los materiales restauradores a la estructura d e n t a r i a . El uso de la a d h e s i ó n y de los materiales a d hesivos es lo m á s lógico para c o n s e g u i r r e t e n c i ó n en la c a v i d a d oral. Sin e m b a r g o , los adhesivos son u n o s recién llegados a la o d o n t o l o g í a . La a d h e s i ó n precisa ciertas c o n d i c i o n e s q u e no se d a n f á c i l m e n t e en el m e d i o oral. Por e j e m p l o , la a d h e s i ó n es ó p t i m a sobre superficies r e l a t i v a m e n t e lisas, se- Adhesión a la dentina 11 cas, limpias y h o m o g é n e a s . La estructura d e n t a l es h e t e r o g é n e a , h a b i t u a l m e n t e Grabado dentinario Usos clínicos de la adhesión dentinaria Tendencias actuales Adhesión dentinaria de componente único 13 21 Resumen 23 h ú m e d a , cubierta de películas o r g á n i c a s , y b a ñ a d a c o n s t a n t e m e n t e por la saliva. En términos g e n é r i c o s , a d h e s i ó n es la u n i ó n de d o s sólidos. G e n e r a l m e n t e esto ocurre m e d i a n t e u n m e d i o a d h e s i v o — n o r m a l m e n t e e n e s t a d o l í q u i d o — q u e e s capaz de h u m e d e c e r las d o s superficies sólidas y l u e g o solidificarse, p r o d u c i e n d o la unión de a m b o s sólidos. El m e c a n i s m o q u e m a n t i e n e el a d h e s i v o en í n t i m o c o n tacto y c o n e c t a d o p e r m a n e n t e m e n t e a la superficie sólida p u e d e ser q u í m i c o , m e - 17 18 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s c á n i c o o una c o m b i n a c i ó n de a m b o s . La a d h e s i ó n q u í m i c a de u n i ó n superiores a los 16 M P a . En estudios clínicos, el se produce c u a n d o el adhesivo reacciona q u í m i c a m e n t e con p r o c e s o de la a d h e s i ó n m e d i a n t e g r a b a d o á c i d o da lugar, re- la superficie sólida o alcanza un c o n t a c t o m o l e c u l a r extre- p e t i d a m e n t e , a restauraciones d i g n a s de confianza, c o n altos m a d a m e n t e p r ó x i m o a ella. La a d h e s i ó n m e c á n i c a deriva de niveles de éxito en s e g u i m i e n t o s a largo plazo. la i n c o r p o r a c i ó n del a d h e s i v o líquido a las irregularidades y Los primeros p r o c e d i m i e n t o s de a d h e s i ó n al e s m a l t e re- s o c a v a m i e n t o s m e c á n i c o s de la superficie sólida. Este f e n ó - q u e r í a n e l uso d e soluciones d e á c i d o fosfórico e n c o n c e n - m e n o se c o n o c e a traciones q u e iban de un 37 a un 50 %. El p r o c e d i m i e n t o de menudo como engranaje (¡nterlocking) micromecánico. U n a b u e n a h u m i d i f i c a c i ó n d e las superficies a d h e r e n t e s rutina incluía la h u m i d i f i c a c i ó n repetida de la superficie del e s m a l t e al m e n o s d u r a n t e 60 seg y hasta 120 s e g . por el a d h e s i v o es indispensable para la b u e n a a d h e s i ó n , y G w i n n e t ( 1 9 7 1 ) y Silverstone y cois. ( 1 9 7 5 ) o b s e r v a r o n el por ello, la c o m p a t i b i l i d a d a d h e r e n t e - a d h e s i v o es de la m a - p a t r ó n m i c r o s c ó p i c o del e s m a l t e g r a b a d o , y lo describieron yor importancia. Una buena humidificación se produce g e - en tres tipos principales. El p a t r ó n de g r a b a d o tipo 1 m o s - n e r a l m e n t e c o n sólidos q u e t i e n e n e l e v a d a s energías d e s u - traba una f o r m a c i ó n e n panal d e abejas, d o n d e los núcleos perficie. Los a d h e s i v o s en g e n e r a l d e b e n t e n e r baja viscosi- de los prismas del e s m a l t e h a b í a n sido e l i m i n a d o s . Se s u p u - d a d o baja tensión superficial para a u m e n t a r sus p r o p i e d a d e s so q u e este era le p a t r ó n m á s c o m ú n . El p a t r ó n de g r a b a d o humectantes. de tipo 2 era el reverso del de tipo 1, c o n los núcleos de los La superficie del e s m a l t e , r e l a t i v a m e n t e lisa y sin posibili- prismas del e s m a l t e protruidos y las periferias e l i m i n a d a s . El d a d d e u n i ó n m i c r o m e c á n i c a , está t a m b i é n h ú m e d a y tiene tipo 3 e s m e n o s o r g a n i z a d o , c o n u n p a t r ó n m á s a m o r f o q u e una energía d e superficie r e l a t i v a m e n t e baja, q u e h a c e d e no refleja la estructura de los prismas del e s m a l t e . N a t h a n - ella un m a l sustrato para la a d h e s i ó n . A d e m á s , el e s m a l t e son y cois. ( 1 9 8 2 ) cuantificaron los tres p a t r o n e s de g r a b a d o está g e n e r a l m e n t e c u b i e r t o por una película q u e t a m b i é n y d e m o s t r a r o n q u e en realidad el tipo 3 era el m á s f r e c u e n - p u e d e interferir en la a d h e s i ó n . P a r a d ó j i c a m e n t e , la elimina- te y el tipo 1 el m e n o s — s ó l o un 15 % de las superficies ex- c i ó n de la película m e d i a n t e el pulido r e d u c e la energía de hibían esta f o r m a c i ó n . superficie, h a c i e n d o el e s m a l t e a u n m á s resistente a la h u m i - El g r a b a d o á c i d o p r o d u c e una r e t e n c i ó n e x c e l e n t e para dificación. D e h e c h o , s e c r e e q u e e l pulido del e s m a l t e c o n las restauraciones de c o m p o s i t e ( D o g o n y cois., 1 9 8 0 ) a d h e - pasta d e profilaxis fluorada, c o m o p r o c e d i m i e n t o d e h i g i e n e ridas al e s m a l t e . O t r a ventaja significativa es el efecto de se- d e n t a l , presenta la ventaja de evitar o reducir la a d h e r e n c i a llado c o n s e g u i d o c o n m á r g e n e s q u e están a d h e r i d o s a l e s - y a c u m u l a c i ó n de la placa bacteriana ( G l a n t z , 1 9 6 9 ) . m a l t e , y un d e s c e n s o significativo de las microinfiltraciones El g r a b a d o á c i d o de la superficie del e s m a l t e , tal c o m o ( C r i m y S h a y , 1 9 8 7 ) . La a d h e s i ó n al e s m a l t e p u e d e reforzar p r o p u s o o r i g i n a l m e n t e B u o n o c o r e ( 1 9 5 5 ) , p r o d u c e una ru- las c ú s p i d e s de dientes posteriores ( S h a r e y cois., 1 9 8 2 ; M o - g o s i d a d m i c r o s c ó p i c a de la superficie q u e afecta la a d h e s i ó n rin y cois., 1 9 8 4 ) si lo c o m p a r a m o s c o n restauraciones no de varias m a n e r a s : a u m e n t a el área de superficie d i s p o n i b l e adhesivas ( p . e j . , la a m a l g a m a ) , q u e c o n t r i b u y e n p o c o a re- para la a d h e s i ó n , a u m e n t a la energía superficial del e s m a l t e forzar el d i e n t e . y p r o d u c e irregularidades m i c r o s c ó p i c a s a d e c u a d a s para el A m e d i a d o s de los 6 0 , los geles de á c i d o fosfórico se h i - e n g r a n a j e m i c r o m e c á n i c o . C u a n d o s e m e j a n t e superficie s e cieron p o p u l a r e s . Estos geles, en c o n c e n t r a c i o n e s del 40 % o c u b r e c o n u n a d h e s i v o d e n t a l ( p . ej., una resina B I S - G M A d i - m e n o r e s , sólo requerían una única aplicación de 60 seg y luida), se p r o d u c e una h u m i d i f i c a c i ó n e x c e l e n t e . El a d h e s i v o l u e g o se l a v a b a n c o n a g u a . G l a s s p o o l e y Erickson ( 1 9 8 6 ) se fija p o r polimerización sobre la superficie y en el interior c o m p r o b a r o n los efectos sobre el e s m a l t e de diferentes t i e m - de los s o c a v a m i e n t o s m i c r o s c ó p i c o s , d a n d o lugar al e n g r a - pos d e g r a b a d o , y d e s c u b r i e r o n q u e u n g r a b a d o d e 1 5 seg naje m i c r o m e c á n i c o d e s e a d o . Este f e n ó m e n o d e a d h e s i ó n a l p r o d u c í a una r e t e n c i ó n t a n b u e n a c o m o los t r a t a m i e n t o s d e e s m a l t e g r a b a d o es la base de la m a y o r parte de los p r o c e - 1 m i n . El resultado de este hallazgo fue un n u e v o r é g i m e n d i m i e n t o s adhesivos p r a c t i c a d o s h o y en día en las diferentes d e g r a b a d o q u e requería sólo 1 5 seg d e aplicación d e á c i d o disciplinas de la o d o n t o l o g í a . en los p r o c e d i m i e n t o s rutinarios de a d h e s i ó n al e s m a l t e . D e s d e los e x p e r i m e n t o s iniciales d e B u o n o c o r e , q u e utili- M á s recientemente se ha introducido un nuevo procedi- zó á c i d o cítrico para g r a b a r y polimetilmetacrilato c o m o re- miento de grabado ácido con ácido maleico al 1 0 % , en sina a d h e s i v a , la técnica ha e v o l u c i o n a d o hasta el uso de sis- c o m b i n a c i ó n c o n u n sistema d e a d h e s i ó n a dentina ( S c o t c h - t e m a s adhesivos a l t a m e n t e especializados y n u e v o s a g e n t e s bond Multipurpose, 3 M , Minneapolis/St. Paul, M N , EE. U U . ) . para e l g r a b a d o . S e h a n p u b l i c a d o varios estudios d e labora- A u n q u e m i c r o s c ó p i c a m e n t e e l e s m a l t e g r a b a d o c o n estos torio en los cuales se h a n h e c h o p r u e b a s de la u n i ó n m i c r o - a c o n d i c i o n a d o r e s muestra u n p a t r ó n d e g r a b a d o m e n o s in- m e c á n i c a al e s m a l t e g r a b a d o , y se h a n d e m o s t r a d o fuerzas tenso, se afirma q u e la fuerza de la u n i ó n no c a m b i a sustan- Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s a 11 b Figura 2-1. a) Este corte del d i e n t e m u e s t r a la e s t r u c t u r a t u b u l a r de la d e n t i n a ( M i c r o s c o p i o electrónico de b a r r i d o , M E B x 1.000). b) Imagen a u m e n t a d a (MEB, X5.000) de a q u e m u e s t r a la m i c r o e s t r u c t u r a de la d e n t i n a t u b u l a r . N ó t e n s e los t ú b u l o s interconectados. cialmente. A l g u n o s investigadores ( S w i f t y C l o e , 1 9 9 3 ) h a n c a d a t ú b u l o c o n t i e n e un proceso o d o n t o b l á s t i c o q u e se ex- discutido este hallazgo. t i e n d e d e s d e la pulpa ( Y a m a d a y cois., 1 9 9 1 ) . Los túbulos de dentina vital están llenos de un líquido a baja presión. Los d i á m e t r o s d e los túbulos oscilan d e s d e una m e d i a d e 2,5 u m Adhesión a la dentina en las cercanías de la pulpa, a unos 0,8 um en el lado del esm a l t e . La d e n s i d a d de los túbulos varía t a m b i é n s e g ú n la La adhesión a las superficies dentinarias ha resultado una p r o f u n d i d a d de la d e n t i n a : d e s d e una m e d i a de 30.000 t ú 2 2 tarea más difícil y c o m p l i c a d a q u e la a d h e s i ó n al e s m a l t e . Los b u l o s / m m en la u n i ó n a m e l o d e n t i n a r i a , a unos 4 5 . 0 0 0 / m m investigadores h a n p r o b a d o m é t o d o s similares a los utiliza- en la v e c i n d a d de la pulpa ( H e y m a n n y cois., 1 9 8 8 ; Paul y dos con el e s m a l t e , es decir, g r a b a d o á c i d o de la superficie S c h á r e r , 1 9 9 3 ) (figs. 2-2 a 2 - 4 ) . de dentina y aplicación de resinas de baja viscosidad. Sin La simple apertura de los t ú b u l o s m e d i a n t e el g r a b a d o embargo, los resultados en t é r m i n o s de fuerzas de u n i ó n h a n á c i d o y la disolución del barrillo dentinario, seguida de la sido descorazonadotes. A d e m á s , la aplicación directa de á c i - aplicación de una resina adhesiva c o n v e n c i o n a l , no da lugar dos a la dentina ha o c a s i o n a d o p r e o c u p a c i ó n a causa de los a fuerzas de unión sustanciales. Los a g e n t e s adhesivos hidró- potenciales efectos d a ñ i n o s sobre la pulpa (Retief y cois., f o b o s c o n v e n c i o n a l e s no son c a p a c e s de rellenar los túbulos 1974; Stanley y cois., 1 9 7 5 ) . y unirse a ellos en presencia de los líquidos tubulares. Este La c o m p l e j i d a d de la a d h e s i ó n a la d e n t i n a deriva del h e - a s p e c t o de la i n c o m p a t i b i l i d a d a u m e n t a a causa de la pre- cho de q u e la d e n t i n a es m á s h e t e r o g é n e a q u e el e s m a l t e , sión del líquido tubular en dirección opuesta al flujo de la re- tiene m e n o s estructura calcificada y un c o n t e n i d o en a g u a sina. mucho m a y o r . C o m p a r a d a c o n el e s m a l t e , a l t a m e n t e calcifi- C o n la i n t r o d u c c i ó n de los l l a m a d o s a g e n t e s adhesivos cado, la dentina se c o m p o n e de una c o m b i n a c i ó n de colá- dentinarios de « p r i m e r a g e n e r a c i ó n » , se utilizaron a g e n t e s geno-hidroxiapatita-agua q u í m i c o s para conseguir una m e j o r a d h e s i ó n . Estos materia- que sólo es inorgánica en un 45 %. La dentina es un tejido tubular, c o n túbulos d e n t i n a - les tienen una base de esteres de fosfato, q u e presentan una rios q u e irradian d e s d e la pulpa hacia la u n i ó n a m e l o d e n t i - a t r a c c i ó n iónica frente a los iones de calcio de carga positiva naria (fig. 2-1). En su parte m á s p r o f u n d a , hacia la p u l p a , q u e se e n c u e n t r a n en el barrillo dentinario y la superficie de Figura 2-2. Superficie d e n t i n a r i a d e s p u é s de: a) t r a t a m i e n t o c o n á c i d o fosfórico al 10 % d u r a n t e 15 seg — v é a s e la e l i m i n a c i ó n del barrillo d e n t i n a r i o y los t ú b u l o s a b i e r t o s ( M E B , X5.000); b) t r a t a m i e n t o c o n á c i d o fosfórico al 10 % d u r a n t e 60 seg. Esta superficie descalcificada e x p o n e las fibras de c o l á g e n o y tiene u n a apariencia característica ( M E B , X5.000). Figura 2-3. C o r t e de d e n t i n a ( M E B , X3.000), q u e m u e s t r a en la superficie el barrillo d e n t i n a r i o c o n algunas p r o l o n g a c i o n e s q u e b l o q u e a n las a p e r t u r a s del t ú b u l o . Figura 2-4. D e n t i n a t u b u l a r ( M E B , X5.000) d e s p u é s del a c o n d i c i o n a m i e n t o con ácido, q u e revela la superficie descalcificada. la dentina. C o m o se suponía q u e debían de reaccionar c o n adhesión resultaba d e m a s i a d o débil para soportar m u c h o s de el barrillo d e n t i n a r i o , no se a c o n s e j a b a su e l i m i n a c i ó n a tra- los p r o c e d i m i e n t o s dentales, sino q u e t a m b i é n a m e n u d o se vés del a c o n d i c i o n a m i e n t o d e l a d e n t i n a . D e h e c h o , e l pro- veía contrarrestada por las fuerzas de retracción de la p o l i m e - c e d i m i e n t o h a b i t u a l m e n t e r e c o m e n d a d o era l a c r e a c i ó n d e - rización q u e a c t u a b a n en dirección opuesta ( D a v i d s o n y cois., liberada de barrillo d e n t i n a r i o ( p . e j . , a c t u a n d o s o b r e la s u - 1984; M u n k s g a a r d y cois., 1 9 8 5 ) . O t r o m o t i v o de p r e o c u p a - perficie para hacerla r u g o s a ) . ción era la posible hidrólisis, a la larga, de los esteres de fosfo- A u n q u e se llegaron a m e d i r fuerzas de a d h e s i ó n de hasta nato en presencia de a g u a (Eliades y Vougiouklakis, 1989). 7 M P a , la adhesión a la dentina c o n estos productos utilizados Entre los materiales adhesivos de segunda g e n e r a c i ó n se inicialmente se consideraba insuficiente. No sólo la fuerza de incluían S c o t c h b o n d ( 3 M , M i n n e a p o l i s / S t . Paul, M N , EE. U U . ) , Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s ) & j Dentin Bonding Agent (Johnson & Jonhson, East Windsor, N J , EE. U U . ) , Creation B o n d ( D e n - M a t , Santa María, 13 ción d e resina adhesiva q u e c o n t e n g a H E M A y B I S - G M A para q u e se polimerizase sobre la superficie a c o n d i c i o n a d a . C A , E E . U U . ) , Bondlite (Kerr, G l e n d o r a , C A , E E . U U . ) , y D e n t i n La «adhesión m e d i a n t e oxalato», introducida por B o w e n Adhesit (Ivoclar V i v a d e n t , S c h a a n , Licchtenstein). U n o d e es- ( 1 9 6 5 ) , e m p l e a b a una solución de oxalato para acondicionar la tos sistemas adhesivos dentinarios iniciales utilizaba un m o - superficie dentinaria. La solución, q u e contenía algo de ácido n ó m e r o diferente, el isocianato, para producir la a d h e s i ó n a nítrico, eliminaría t a m b i é n el barrillo dentinario y expondría la la superficie dentinaria. Clearfil Liner B o n d ( K u r a r a y , O s a k a , superficie de la dentina y los túbulos. Para incrementar la a d - J a p ó n ) , c o m b i n a n d o u n éster d e fenilfosfato y H E M A (hidro- hesión a la dentina, el procedimiento requería la aplicación sub- xietil metacrilato), d e m o s t r ó q u e se lograba una fuerza de a d - siguiente de materiales N T G - G M A (N-(p-tolil)glicina y glicidil hesión significativa a la dentina g r a b a d a ( F u s a y a m a y cois., metacrilato) y P M D M 1979). En g e n e r a l , las p r u e b a s in vitro c o n estos p r o d u c t o s metacrilato). Estos materiales se disuelven en acetona, q u e vuel- demostraron fuerzas d e a d h e s i ó n m o d e s t a s , indicadoras d e ve la solución m u y hidrófila. Se seguiría de una aplicación apar- su limitado potencial a d h e s i v o , o bien requerían técnicas de te de B I S - G M A , antes de colocar el composite restaurador. aplicación difíciles de aplicar ( S o l o m o n y B e e c h , 1 9 8 3 ) . El c o m p o r t a m i e n t o clínico de los esteres de fosfato, según la (dianhidrido polimelítico y 2-hidroxietil El p r i m e r p r o d u c t o c o m e r c i a l b a s a d o en la « a d h e s i ó n m e d i a n t e oxalato» era T e n u r e ( D e n - M a t ) . O t r o s p r o d u c t o s q u e bibliografía dental, era relativamente insatisfactorio ( Z i e m e c k i y utilizan una t e c n o l o g í a d e a d h e s i ó n similar son M i r a g e B o n d cois., 1987; H e y m a n n y cois., 1988; Tyas, 1991). La retención ( M y r o n L a b s ) , y D e n t a s t i c ( P u l p d e n t ) . All B o n d ( B i s c o ) era adicional a partir del g r a b a d o del esmalte era un requisito pre- una m o d i f i c a c i ó n d e l a técnica d e B o w e n utilizando B P D M vio si se deseaba tener resultados predecibles. T a m b i é n se re- (bisfenol d i m e t a c r i l a t o ) e n lugar d e P M D M , y s e afirmó q u e c o m e n d a b a , a m e n u d o , el s o c a v a m i e n t o m e c á n i c o para incre- c o n s e g u í a una e x c e l e n t e fuerza d e u n i ó n , t a n t o e n a m b i e n - mentar la retención. A p a r e n t e m e n t e , el m e c a n i s m o de a d h e - tes secos c o m o e n presencia d e h u m e d a d . sión al barrillo dentinario era imperfecto y no podía producir adhesiones consistentes y dignas de confianza. A d e m á s de o b t e n e r una m a y o r fuerza de adhesión a la d e n t i n a , estos n u e v o s a g e n t e s adhesivos t a m b i é n mostraron Los sistemas de adhesión a la dentina llamados de «tercera mejores p r o p i e d a d e s de sellado q u e la g e n e r a c i ó n anterior de generación» incluían productos tales c o m o S c o c h b o n d 2 ( 3 M ) , adhesivos ( B a r k m e i e r y C o o l e y , 1 9 8 9 b ) . Es e x t r e m a d a m e n t e Gluma ( B a y e r ) , T e n u r e ( D e n - M a t ) , Prisma Universal B o n d 3 i m p o r t a n t e para evitar la hipersensibilidad y la caries recu- (Dentsply-Caulk), X - R B o n d (Kerr) y S y n t a c (Ivoclar V i v a d e n t ) . rrente conseguir un b u e n sellado de los m á r g e n e s dentinarios Las fuerzas de adhesión de estos sistemas eran sustancialmen- y una r e d u c c i ó n del microfiltrado alrededor de las restaura- te mayores q u e las obtenidas c o n los adhesivos de «segunda ciones, p a r t i c u l a r m e n t e en dientes posteriores. Esto sólo po- generación», y a veces se a p r o x i m a b a n a los valores de a d h e - dría lograrse en los m á r g e n e s del esmalte c o n la adhesión sión al esmalte g r a b a d o (Barkmeier y cois., 1986; Barkmeier y m e d i a n t e g r a b a d o á c i d o , pero n o c o n los primeros adhesivos Cooley, 1989a,b; C h a p p e l l y cois., 1 9 9 1 ; Retief, 1991). A d e - dentinarios. Los adhesivos de «tercera g e n e r a c i ó n » ofrecían, más, las adhesiones obtenidas in vitro no diferían significativa- por v e z primera, un sellado dentinario q u e parecía propor- mente de las demostradas in vivo ( G r a y y Burgess, 1991). cionar una r e d u c c i ó n significativa, a u n q u e no una c o m p l e t a Los adhesivos a la d e n t i n a de tercera g e n e r a c i ó n utilizaron e l i m i n a c i ó n , del infiltrado marginal ( S w i f t y H a n s e n , 1 9 8 9 ) . diferentes sustancias q u í m i c a s para c o n s e g u i r la a d h e s i ó n a l a dentina. G L U M A ( B a y e r ) era u n sistema d e tres c o m p o nentes q u e utilizaba E D T A y un pH e n t r e 6,5 y 7,0 para eli- Grabado de la dentina minar el barrillo dentinario y a c o n d i c i o n a r la superficie de dentina ( A s m u s s e n y M u n k s g a a r d , 1 9 8 4 ) . La superficie a c o n - Fusayama y cois. ( 1 9 7 9 ) introdujeron el c o n c e p t o de «gra- dicionada se trataría e n t o n c e s c o n una resina q u e c o n t e n g a b a d o total», a b o g a n d o por tratar el esmalte y la dentina con H E M A y g l u t a r a l d e h í d o . El H E M A procuraría la a c c i ó n hidro- ácido fosfórico, previamente a la adhesión. Esta técnica se ha fílica, y el g l u t a r a l d e h í d o la afinidad al c o l á g e n o , sobre la s u - h e c h o cada vez más popular en J a p ó n , pero inicialmente trope- perficie dentinaria a c o n d i c i o n a d a . A esto seguiría una t e r c e - zó c o n reticencias en E E . U U . Los primeros estudios en animales ra aplicación de una resina sin relleno, q u e c o n t e n g a B I S - indicaban q u e el g r a b a d o de la dentina podía ser lesivo para la G M A , a la cual por fin se adheriría la resina restauradora. pulpa (Retief y cois., 1974; Stanley y cois., 1975; M a c k o y cois., S c o t c h b o n d 2 ( 3 M ) utilizaba una solución acuosa de ácido 1978). Pero la experiencia clínica en seres h u m a n o s no parece maleico y H E M A c o m o a c o n d i c i o n a d o r dentinario, q u e disol- apoyar estas observaciones, y es improbable q u e el grabado áci- vería el barrillo dentinario y p e r m a n e c e r í a unido a la superficie do cause d a ñ o pulpar irreversible (Lee y cois., 1973). A d e m á s , ligeramente desmineralizada. Se continuaría c o n una aplica- la demostración de q u e la nueva tecnología de adhesión denti- 14 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 2-5. a) La superficie de d e n t i n a d e s p u é s del tallado y p u l i d o está cubierta de un barrillo d e n t i n a r i o a m o r f o . Los t ú b u l o s se e n c u e n t r a n b l o q u e a d o s y se ven líneas causadas p o r el p u l i d o ( M E B , X5.000). b) O t r a zona de la superficie de d e n t i n a cubierta c o n barrillo d e n t i n a r i o m u e s t r a u n b l o q u e o i n c o m p l e t o d e los t ú b u l o s d e n t i n a r i o s ( M E B , X5.000). naria p u e d e requerir la disolución del barrillo dentinario y una U n a c o m p a r a c i ó n d e i m á g e n e s d e superficies dentinarias, cierta desmineralización de la dentina superficial ha h e c h o del o b t e n i d a s m e d i a n t e m i c r o s c o p i o electrónico d e barrido, a n - grabado total una metodología de tratamiento m u c h o más a m - tes (fig. 2-5) y d e s p u é s del a c o n d i c i o n a m i e n t o , ( v . figs. 2-2 pliamente aceptada en los EE. U U . ( K a n c a , 1989, 1992). a 2 - 4 ) muestra el e f e c t o de los diferentes a c o n d i c i o n a d o r e s . Los defensores del m é t o d o del « g r a b a d o total» señalarían A l g u n o s d a n lugar a una e l i m i n a c i ó n total del barrillo denti- q u e todos los adhesivos dentinarios de tercera g e n e r a c i ó n in- nario, mientras q u e otros c r e a n u n efecto m e n o s visible d e c l u y e n u n a c o n d i c i o n a d o r d e dentina q u e e s á c i d o , d e tal disolución de a q u é l y un a u m e n t o de su p e n e t r a b i l i d a d . m a n e r a q u e el g r a b a d o de la dentina ocurriría c o n cualquier Las pruebas de las transformaciones químicas en la superfi- sistema. Sin e m b a r g o , a l g u n o s investigadores h a c í a n notar cie dentinaria, antes y después del acondicionamiento, por m e - q u e había una diferencia sustancial t a n t o en el pH c o m o en dio del análisis de elementos de la superficie c o n microscopio los efectos de los diferentes a c o n d i c i o n a d o r e s sobre la super- electrónico de barrido revelan, indirectamente, la «profundid a d » del efecto del acondicionador y el grado de desminerali- ficie dentinaria (tabla 2 - 1 ; N a t h a n s o n y cois., 1 9 9 2 a ) . zación. Es evidente q u e la m a y o r parte de los acondicionadores de dentina dejan una superficie rica en calcio y fósforo, in- Tabla 2-1. Acidez relativa de diversos preparadores (primers) para dentina cluso c u a n d o el barrillo dentinario es disuelto en su totalidad. En c a m b i o , el g r a b a d o de la dentina c o n ácido fosfórico al Producto Fabricante pH S c o t c h b o n d II Primer 3M 2,3 Universal B o n d II Primer Dentsply-Caulk 2,6 X - R Primer Kerr 2,8 G l u m a Cleanser Columbus 6,4 M i r a g e B o n d Primer M y r o n Labs 2,1 Tenure Dentin Primer Den-Mat 2,2 Ácido fosfórico al 37 % para el g r a b a d o del esmalte De White R.C., College Park, TX., comunicación oral. 1,0 37 %, durante 30 segundos o más, p r o d u c e una desmineralización total de la superficie dentinaria. Si se realiza un análisis de elementos de superficie, estas superficies aparecen ricas en c a r b o n o (del c o l á g e n o orgánico), pero carentes de calcio o fósforo. Estos hallazgos sugieren q u e la dentina es m u y susceptible de descalcificación por el ácido fosfórico, en comparación c o n ácidos m á s suaves o ácidos orgánicos. C u a n d o se utiliza el ácido fosfórico para acondicionar la dentina antes de la a d h e sión, se d e b e tener en cuenta tanto la «fuerza» del ácido, c o m o l a d u r a c i ó n del c o n t a c t o . U n a e x p o s i c i ó n m á s larga al ácido inorgánico p u e d e inducir una desmineralización significativa de la superficie, así c o m o adhesiones m e n o s firmes con algunos sistemas adhesivos ( N a t h a n s o n y cois. 1992b). Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s 1 5 Figura 2-6. ayb) F o r m a c i ó n de lengüetas de resina del adhesivo d e n t i n a r i o tras su aplicación ( M E B , X2.000). La superficie se descalcificó p o s t e r i o r m e n t e para revelar la f o r m a c i ó n de lengüetas. N ó t e s e , p o r e n c i m a , la capa de h i b r i d a c i ó n de 2 pm de espesor con u n a configuración diferente, c) Área a u m e n t a d a (X2.500) de b, q u e m u e s t r a las lengüetas de resina a través del área de h i b r i d a c i ó n . y De c u a l q u i e r m a n e r a , se ha d e m o s t r a d o q u e las resinas « q u i n t a » g e n e r a c i ó n ) s e b a s a n e n u n ligero a c o n d i c i o n a - adhesivas p e n e t r a n en los túbulos dentinarios y q u e se fijan Los adhesivos dentinarios de uso actual («cuarta» m i e n t o de la superficie dentinaria y en la utilización de m o - a la d e n t i n a . Se c r e e q u e esta p e n e t r a c i ó n en el t ú b u l o d e n - n ó m e r o s bifuncionales q u e t i e n e n afinidad q u í m i c a c o n los tinario es un m e c a n i s m o al m e n o s p a r c i a l m e n t e responsable diferentes c o n s t i t u y e n t e s d e l a d e n t i n a . A d e m á s , estos m o - de la fuerza de la a d h e s i ó n . C o n una e l i m i n a c i ó n m á s c o m - n ó m e r o s se p u e d e n c o m b i n a r c o n resinas hidrófilas para pleta del barrillo d e n t i n a r i o , o c o n el uso de a c o n d i c i o n a d o - conseguir una m e j o r h u m i d i f i c a c i ó n de la superficie d e n t i - res ácidos m á s fuertes, se p r o d u c e la descalcificación de la naria. Los diversos p r o d u c t o s disponibles h o y e n día c o m o superficie de la d e n t i n a hasta una p r o f u n d i d a d de e n t r e 0,5 sistemas a d h e s i v o s a la d e n t i n a utilizan d o s e n f o q u e s princi- y 10 a 15 u m . La resina adhesiva p u e d e penetrar esta c a p a pales c o n relación al p r e t r a t a m i e n t o de la superficie d e n t i - descalcificada y asentarse e n t r e las fibrillas de c o l á g e n o , in- naria antes d e aplicar e l a d h e s i v o . U n o d e ellos a b o g a por c o r p o r á n d o s e a sí m i s m a en esta p o r c i ó n de la d e n t i n a . Los barrillo d e n t i n a r i o previa- primeros en identificar esta c a p a f u e r o n N a k a b a y a s h i y cois. m e n t e a la a d h e s i ó n . El otro requiere la total e l i m i n a c i ó n del ( 1 9 8 2 ) , q u i e n e s le d i e r o n el n o m b r e de «zona híbrida». un c a m b i o m í n i m o o nulo del barrillo d e n t i n a r i o a n t e s de aplicar la resina a d h e s i v a . Esto se O t r o s investigadores se refieren a ella c o m o la c a p a i m p r e g - consigue h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e los a c o n d i c i o n a d o r e s á c i - nada de resina o la zona de interdifusión de la resina ( V a n dos o p r e p a r a d o r e s (primers). M e e r b e e k y cois., 1 9 9 2 , 1 9 9 3 a , b ) . 16 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 2-7. C o r t e de d e n t i n a t r a t a d a c o n adhesivo d e n t i n a r i o . La capa adhesiva, arriba, f o r m a u n a c o n e x i ó n h í b r i d a c o n la d e n t i n a hasta u n a p r o f u n d i d a d de u n o s 10 p i n . M á s allá de este p u n t o , las lengüetas de resina están m á s definidas y p a r e c e n p e r d e r c o n t a c t o c o n las p a r e d e s t u b u l a r e s ( M E B , x l . 0 0 0 ) . Figura 2-8. Sección de d e n t i n a tras la aplicación del adhesivo (All B o n d 2); m u e s t r a u n a capa de u n a a n c h u r a de u n o s 2 um d o n d e la resina ha i m p r e g n a d o la superficie descalcificada de la d e n t i n a , así c o m o las f o r m a c i o n e s de lengüetas de resina en los t ú b u l o s ( M E B , X3.000). Un análisis microscópico m á s p r o f u n d o de la dentina a c o n - hidrófilo q u e es «atraído» hacia la superficie dentinaria a c o n - dicionada y de la relación entre los m o n ó m e r o s adhesivos y dicionada. Las resinas q u e c o n t i e n e n este g r u p o humidifican la estructura del diente da m a y o r e s detalles sobre los posibles bien la superficie y penetran la red de c o l á g e n o , y a veces ha- m e c a n i s m o s de adhesión a estas superficies (Erickson, 1 9 9 2 ; c e n q u e ésta se recupere casi hasta su nivel original anterior a V a n M e e r b e e k y cois., 1 9 9 2 , 1 9 9 3 a , b ; Eick y cois., 1 9 9 3 ) . El la descalcificación. Esta interfase resina-colágeno constituye, microscopio electrónico de barrido muestra la f o r m a c i ó n de según m u c h o s investigadores, el principal m e c a n i s m o de a d - una zona q u e difiere de la resina adhesiva y de la dentina hesión. U n estudio d e C w i n n e t ( 1 9 9 3 ) demuestra q u e una s u b y a c e n t e (figs. 2-6 a 2-8). El microscopio electrónico de parte significativa del enlace deriva de la penetración de los transmisión, utilizado para analizar esta c a p a , aporta m a y o r e s túbulos dentinarios. Un estudio in vitro de los nuevos agentes pruebas de fibrillas de c o l á g e n o en su interior c o n resina a d - adhesivos a la dentina e n c o n t r ó una correlación entre la pre- hesiva i m p r e g n a d a ( T h o m a s y Carella, 1984; V a n M e e r b e e k y sencia de lengüetas de resina ( e n el interior de los túbulos) y cois., 1 9 9 3 b ) . No se p u e d e demostrar si el e n l a c e es q u í m i c o la fuerza de la unión (Kraivixien y cois., 1993), c o n f i r m a n d o la o c o v a l e n t e , y la m a y o r í a de los investigadores c r e e n q u e la validez de este m e c a n i s m o . Para q u e las prolongaciones de la naturaleza del « e n l a c e » es secundaria o m i c r o m e c á n i c a (Erick- resina q u e se extienden al interior de los túbulos dentinarios son, 1 9 9 2 ; V a n M e e r b e e k y cois., 1 9 9 2 ) . Se ha e n c o n t r a d o al- sean efectivas en crear retención, la resina d e b e adherirse a las g ú n f u n d a m e n t o para esta teoría del e n l a c e m e c á n i c o utili- paredes tubulares, a través de un m e c a n i s m o similar al utiliza- z a n d o técnicas de infrarrojos fotoacústicos ( S p e n c e r y cois., do para la adhesión de resina a la dentina intertubular. 1992). O t r o s investigadores o p i n a n q u e existe una posibili- La g e n e r a c i ó n m á s reciente de sistemas adhesivos a la d a d de e n l a c e c o v a l e n t e c o n el c o l á g e n o ( L e e y cois., 1 9 7 3 ; d e n t i n a ha sido presentada por los fabricantes c o m o m a t e - Asmussen y B o w e n , 1 9 8 7 ) . M u n k s g a a r d y cois. ( 1 9 8 5 ) inves- riales q u e p u e d e n utilizarse sobre d e n t i n a g r a b a d a al á c i d o . tigaron la posibilidad de adhesión q u í m i c a a la matriz de c o - Estos sistemas i n c l u y e n All B o n d 2 ( B i s c o ) , Clearfil Liner B o n d l á g e n o . Clasificaron esta adhesión del m o d o siguiente: ( K u r a r a y / M o r i t a ) , S c o t c h b o n d M u l t i p u r p o s e Plus ( 3 M ) , O p t i - • A d h e s i ó n basada en p o l í m e r o s iónicos. • A d h e s i ó n m e d i a n t e a g e n t e s de a c o p l a m i e n t o . • A d h e s i ó n por reacciones de inserción. B o n d ( K e r r ) , I m p e r v a B o n d ( S h o f u ) y Dentastic ( P u l p d e n t ) . Se p u e d e n usar varios sistemas de g r a b a d o de la d e n t i n a , c o m o á c i d o fosfórico al 10 o al 32 %, á c i d o maleico, etc. Puesto q u e la p r o f u n d i d a d de la descalcificación de la s u - I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la naturaleza del enlace, virtual- perficie dentinaria p u e d e variar s e g ú n la potencia del a c o n - m e n t e todas las nuevas resinas adhesivas incluyen un g r u p o d i c i o n a d o r / á c i d o utilizados, t a n t o c o m o s e g ú n e l t i e m p o d e Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s a p l i c a c i ó n , el clínico d e b e ser c o n s c i e n t e de d i c h o efecto y Utilidad clínica de la adhesión a la dentina c o m p e n s a r u n g r a b a d o p r o f u n d o p e r m i t i e n d o una difusión suficiente de la resina en la zona desmineralizada. Las obser- La a d h e s i ó n a la dentina se utiliza c o m o f o r m a primaria de v a c i o n e s c o n m i c r o s c o p i o electrónico de barrido o de trans- r e t e n c i ó n e n a l g u n a s restauraciones directas, c o m o las c a v i - misión m u e s t r a n q u e a v e c e s la c a p a desmineralizada es m u - d a d e s de clase V, d o n d e la c a n t i d a d de e s m a l t e es m í n i m a . c h o m á s amplia q u e e l área i m p r e g n a d a d e resina ( V a n M e e r - Esta a p l i c a c i ó n era casi i m p e n s a b l e en los a ñ o s 70 y 8 0 , beek y cois., 1 9 9 3 b ) . Esto es p r e o c u p a n t e , p o r q u e , al c a b o c u a n d o se requería r e t e n c i ó n m e c á n i c a . A c t u a l m e n t e , los a d - de un t i e m p o , el c o l á g e n o no infiltrado p u e d e colapsarse y hesivos dentinarios son s u f i c i e n t e m e n t e d i g n o s d e confianza d e g r a d a r s e . U n m é t o d o para garantizar una b u e n a p e n e t r a - para ofrecer r e t e n c i ó n basada en la a d h e s i ó n sin tallado y so- ción de la c a p a descalcificada de dentina es m a n t e n e r la s u - c a v a m i e n t o del d i e n t e . perficie húmeda durante el procedimiento de adhesión. P e r o a u n h a y m u c h o s otras aplicaciones en las q u e la a d - D a d o q u e v i r t u a l m e n t e t o d a s las resinas d e a d h e s i ó n d e n t i - hesión a la dentina es una parte integral del p r o c e d i m i e n t o . naria son hidrófilas, el a g u a las a t r a e , y el p r o c e d i m i e n t o de Las p r o p i e d a d e s de sellado y refuerzo c u s p í d e o h a n h e c h o la a d h e s i ó n c o n h u m e d a d incluye una fase en la cual el a g u a de los a d h e s i v o s dentinarios un material natural para la a d - es reemplazada p o r la resina. hesión a la a m a l g a m a . El a d h e s i v o se a d h i e r e a la p a r e d d e n - La a d h e s i ó n c o n a m b i e n t e h ú m e d o se ha p r e c o n i z a d o tinaria de la c a v i d a d , y la a m a l g a m a se c o n d e n s a sobre ella p r i n c i p a l m e n t e para usarse c o n el sistema All B o n d 2 ( K a n c a , para f o r m a r una u n i ó n m i c r o m e c á n i c a a través de las irregu- 1992). Esta técnica precisa de un g r a b a d o de la d e n t i n a c o n laridades superficiales. ácido fosfórico al 10 o al 32 %. La d e n t i n a g r a b a d a se e n - La a m a l g a m a s i m p l e m e n t e se entremezcla c o n la capa h ú - juaga, pero se deja h ú m e d a para el p r o c e s o de a d h e s i ó n . El m e d a en la superficie de resina. C u a n d o a m b o s materiales lle- preparador, q u e c o n t i e n e una c o m b i n a c i ó n d e N T C - G M A y g a n al asentamiento final, se han e n g r a n a d o entre sí, f o r m a n - B P D M disueltos en a c e t o n a , se aplica r e p e t i d a m e n t e a la s u - do una firme unión. La utilización de adhesivos dentinarios c o n perficie h ú m e d a , hasta c i n c o o m á s c a p a s , sin secar la s u - restauraciones de a m a l g a m a p r o d u c e mejor retención. Esto perficie e n t r e las a p l i c a c i o n e s . Este m é t o d o p e r m i t e a la a c e - p u e d e utilizarse en lugar de otros m é t o d o s retentivos, permi- tona c o m b i n a r s e c o n el a g u a y reemplazarla g r a d u a l m e n t e . tiendo una técnica m á s conservadora, q u e evite, en parte, el En este p r o c e d i m i e n t o , el p r e p a r a d o r es c o n d u c i d o p o r la socavamiento c o n la consiguiente debilitación del diente. Sin acetona hacia la zona desmineralizada de la superficie d e n t i - e m b a r g o , un estudio de Lo y cois. ( 1 9 9 4 ) muestra q u e la re- naria. Este paso va s e g u i d o de la a p l i c a c i ó n de una resina sin tención de la a m a l g a m a c o n p e q u e ñ a s espigas (pins) es 6 v e - relleno c o n base d e B I S - G M A , q u e e s atraída p o r e l p r e p a r a - ces m a y o r q u e la retención m e d i a n t e a m a l g a m a adhesiva sola. dor y p u e d e copolimerizar c o n é l . El refuerzo de las cúspides es otro beneficio potencial i m - La a d h e s i ó n h ú m e d a es a d e c u a d a en particular para sis- portante. Por sí sola, la a m a l g a m a da una protección cuspídea temas c u y o preparador tiene c o m o solvente la a c e t o n a . Es- m í n i m a , pero c o n adhesivos dentinarios p u e d e h a b e r un re- tos sistemas son T e n u r e ( D e n - M a t ) , All B o n d ( B i s c o ) , P r o - fuerzo considerable de las cúspides. T a m b i é n las a m a l g a m a s , B o n d (Dentsply-Caulk) y Dentastic ( P u l p d e n t ) . P r o b a n d o el especialmente las nuevas formulaciones, están sujetas a filtra- All B o n d 2 e n d i f e r e n t e s c o n d i c i o n e s , G w i n n e t t d e s c u b r i ó ciones marginales d u r a n t e las primeras s e m a n a s después de su q u e el s e c a d o de la d e n t i n a d i s m i n u í a m u c h o la fuerza de colocación. la unión, pero q u e el a c o n d i c i o n a m i e n t o c o n ácido no pa- m e d i a n t e un sellado marginal sin solución de c o n t i n u i d a d . La adhesión dentinaria contrarresta la filtración recía t e n e r e f e c t o s i m p o r t a n t e s . P o r otra p a r t e , la e l i m i n a - O t r a a p l i c a c i ó n i m p o r t a n t e se lleva a c a b o en las restau- ción de las fibrillas de c o l á g e n o en la z o n a d e s c a l c i f i c a d a raciones indirectas, es decir, inlays de c o m p o s i t e , i n l a y s / o n - m e d i a n t e h i p o c l o r i t o s ó d i c o t a m p o c o ejercía n i n g ú n e f e c t o lays de c e r á m i c a y c o r o n a s de c e r á m i c a . M á s allá de la re- sobre la fuerza de a d h e s i ó n , lo c u a l sugería q u e la zona t e n c i ó n y el sellado, los sistemas de a d h e s i ó n dentinaria a c - d e s m i n e r a l i z a d a m á s e x t e r n a p u e d e n o ser r e s p o n s a b l e del tuales p u e d e n mejorar la resistencia de los sistemas de c e r á - m e c a n i s m o d e a d h e s i ó n . Los sistemas b a s a d o s e n e l H E M A mica sola, d á n d o l e s una m e j o r base y una u n i ó n m á s c o n t i - son t a m b i é n c a p a c e s de a d h e r i r s e a la d e n t i n a h ú m e d a , nua c o n la estructura d e n t a l (fig. 2 - 9 ) . pero e l e f e c t o p u e d e n o ser t a n f u e r t e c o m o c o n los siste- Las técnicas de adhesión se han convertido en una parte in- m a s c o n b a s e d e a c e t o n a . S w i f t y Triólo ( 1 9 9 2 ) p u b l i c a r o n tegral de la retención de las restauraciones de cerámica a la es- q u e las fuerzas d e u n i ó n d e u n sistema c o n b a s e d e H E M A tructura dentaria. C o n la mejora de los sistemas adhesivos, la ( S c o t c h b o n d Multipurpose, 3 M ) eran ligeramente superio- adhesión a la cerámica grabada t a m b i é n ha mejorado. La m a - res e n d e n t i n a h ú m e d a ( 2 1 , 8 M P a ) q u e e n d e n t i n a seca yoría de los adhesivos dentales actuales están diseñados para (17,8 M P a ) . conseguir una buena unión c o n las superficies de cerámica gra- 1 8 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s b Figura 2-9. a) Aplicación de un adhesivo d e n t i n a r i o de c o m p o n e n t e ú n i c o s o b r e la superficie i n t e r n a del onlay, antes de secar s u a v e m e n t e y p o l i m e r i z a r p o r luz. b) Se aplica el a d h e s i v o a las superficies de la p r e p a r a c i ó n ; se m a n t i e n e en el sitio u n o s m i n u t o s , y se seca, c) El adhesivo se polimeriza con la luz y el o n l a y está listo p a r a ser c e m e n t a d o c o n un c e m e n t o de resina. C bada. A u n q u e el g r a b a d o de la superficie c o n el material apro- cois., 1993; N a t h a n s o n y cois., 1992b), y los resultados confir- piado ( g e n e r a l m e n t e ácido hidrofluorídrico o derivados) es el m a n observaciones anteriores respecto al h e c h o de q u e los factor m á s importante para conseguir la retención c o n un c e - composites adhesivos directos contribuyen m á s al refuerzo de m e n t o composite, la unión p u e d e incrementarse m e d i a n t e la las cúspides q u e las restauraciones de a m a l g a m a ( S h a r e y cois., utilización de diversos sistemas adhesivos universales q u e se ha- 1982). Por tanto, los nuevos sistemas adhesivos dentinarios se llan disponibles. Estimuladores especiales de la adhesión, g e n e - han convertido en un factor de resistencia de los dientes res- ralmente formulados a partir de silanos, se utilizan para mejo- taurados frente a las tensiones. Es necesario continuar investi- rar la unión. Los adhesivos dentinarios p u e d e n mejorar t a m - g a n d o para determinar la importancia clínica de este hallazgo. bién la unión m e d i a n t e una mejor humidificación de la superficie y una cierta afinidad iónica c o n algunos c o m p o n e n t e s de la cerámica (Stangel y cois., 1987). En un estudio sobre cerá- Tendencias actuales micas, el factor m á s importante para conseguir la máxima fuer- C u a n d o se c o m p a r a la a d h e s i ó n a la d e n t i n a c o n la a d h e - za de adhesión fue la aplicación de una resina adhesiva antes sión al e s m a l t e , se p o n e n de manifiesto varias diferencias: de utilizar el c e m e n t o de resina ( N a t h a n s o n y Kraivixien, 1992). Se ha estudiado el potencial de refuerzo dentario m e d i a n t e cerámica adherida y restauraciones de composite ( F r y d m a n y • La aplicación de a c o n d i c i o n a d o r e s y adhesivos al e s m a l te es g e n e r a l m e n t e m á s simple y requiere m e n o s pasos. Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s Figura2-10. P r i m e & B o n d 2.1 (Dentsply-Caulk). Figura 2-13. • Figura2-ll. O p t i B o n d Solo ( K e r r ) . O n e - S t e p (Bisco). Figura 2-14. Figura2-12. 1 9 Scotchbond 1 (3M). Tenure Quik (Den-Mat). Para la a d h e s i ó n al e s m a l t e , la técnica es m e n o s e x i g e n - u n i ó n son m e n o r e s g e n e r a l m e n t e para la a d h e s i ó n al es- te. La a d h e s i ó n a la d e n t i n a p u e d e requerir múltiples pa- m a l t e q u e para la a d h e s i ó n a d e n t i n a . sos, q u e h a n d e seguirse c o n precisión. Otra f o r m a d e expresar esto es decir q u e la a d h e s i ó n a la d e n t i n a es • C o m o sustrato de adhesión, el esmalte muestra m e n o r v a riación q u e la dentina. C o n la dentina, la profundidad de la «sensible a la t é c n i c a » y q u e d e s v i a c i o n e s de la m e t o d o - restauración, la región de la dentina, la e d a d del paciente logía de aplicación a p r o p i a d a p u e d e n dar lugar a una re- y otros factores p u e d e n condicionar la fuerza de adhesión. d u c c i ó n significativa de las fuerzas de a d h e s i ó n . • Los resultados de estudios clínicos sobre a d h e s i ó n d e n t i - En r e s u m e n , la a d h e s i ó n a la dentina es un p r o c e d i m i e n t o naria m u e s t r a n una a m p l i a v a r i e d a d entre los diversos in- m á s delicado q u e la a d h e s i ó n al esmalte, y la posibilidad de vestigadores. Los estudios de a d h e s i ó n al e s m a l t e varían no conseguir la m á x i m a fuerza de unión —o incluso de m e n o s . Las desviaciones estándar de la fuerza m e d i a de grar sólo una m í n i m a a d h e s i ó n — e s m u c h o m a y o r q u e c o n lo- O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Tabla 2-2. Composición del sistema adhesivo One-Setp (Bisco) Tabla 2-3. Composición del sistema adhesivo Tenue Quik (Den-Mat) Monómeros Resinas BPDM (resina hidrófila) BIS-GMA (hidrófoba) HEMA (resina hidrófila) HEMA (hidrófila) NTGGMA (hidrófila) B I S - G M A (resina hidrófila) Foto-iniciador Agua Amina terciaria Alcanforoquinona Foto-iniciador Disolvente A c e t o n a / a l c o h o l etílico ( 6 0 a 6 5 % ) Tabla 2-4. Composición del sistema adhesivo Prime & Bond (Dentsply-Caulk) Acetona (46 % ) Tabla 2-5. Composición del sistema adhesivo Syntac Single-Component (Ivoclar Vivadent) Peso Resinas Resina ( R - 5 - 6 2 - 1 ) (resina elastomérica de uretano) UDMA (uretano dimetacrilato) BPA-DMA (fenol A dimetacrilato) Penta Ácido poliacrílico modificado con metacrilato (%) 6,0 Hidroximetil metacrilato 43,6 A g u a (desionizada) 46,0 ( p r o m o t o r de la adhesión por humidificación, enlace cruzado) Foto-iniciador Ácido maleico 3,0 Acetona ( 7 5 a 8 0 % ) C o m p u e s t o fluorado 0,1 Catalizadores y estabilizadores 1,3 el e s m a l t e . Los fabricantes están i n t e n t a n d o desarrollar n u e - a d h e s i v o en el m i s m o líquido (figs. 2-10 a 2 - 1 4 ) . P u e d e n v o s p r o c e d i m i e n t o s adhesivos de fácil s e g u i m i e n t o y sistemas precisar m á s d e una a p l i c a c i ó n , p e r o presentan una g r a n de uso sencillo, a fin de hacer la a d h e s i ó n dentinaria m e n o s ventaja e n e l h e c h o d e q u e n o hay n e c e s i d a d d e hacer m e z - c o m p l e j a y disminuir el t i e m p o necesario para su a p l i c a c i ó n , clas ni riesgo de aplicar el material incorrecto. a u m e n t a n d o a la vez las probabilidades de una firme u n i ó n . U n a clara t e n d e n c i a actual se esfuerza por reducir los pasos d e l a a d h e s i ó n , t a n t o c o m o e l n ú m e r o d e c o m p o n e n t e s en el j u e g o de materiales para la a d h e s i ó n . Se h a n i n t r o d u c i d o a d h e s i v o s dentinarios d e « c o m p o n e n t e ú n i c o » , q u e in- Adhesión dentinaria de componente único En general, los adhesivos dentinarios d e « c o m p o n e n t e ú n i c o » ( « q u i n t a g e n e r a c i ó n » ) están b a s a d o s e n c o m b i n a c i o - c l u y e n sólo u n frasco d e m a t e r i a l . Estos p r o d u c t o s , c o m o Pri- nes d e resinas hidrófobas c o n v e n c i o n a l e s c o m o B I S - G M A , me & Bond (Dentsply-Caulk), O n e - S t e p (Bisco), Scotchbond j u n t o c o n resinas hidrófilas y disolventes. El hidroxietil m e - 1 ( 3 M ) y O p t i B o n d S o l o ( K e r r ) c o m b i n a n el p r e p a r a d o r y el tacrilato ( H E M A ) s e usa a m e n u d o c o m o m o n ó m e r o hidrófi- Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s 21 h u m e d a d de la dentina p u e d e ser un requisito previo para Tabla 2-6. Composición de sistema adhesivo OptiBond (Kerr) o b t e n e r valores ó p t i m o s d e a d h e s i ó n . S e h a sugerido q u e e l s e c a d o de la superficie de d e n t i n a c o n aire antes de aplicar a d h e s i v o s d e alto c o n t e n i d o e n a c e t o n a p u e d e crear una si- Preparador t u a c i ó n d e escasa h u m e d a d , q u e origina fuerzas d e u n i ó n HEMA (hidroxietil CPDM (glicerofosfato PAMM (ácido itálico monoetil metacrilato) CQ (alcanforquinona) metacrilato) significativamente menores. dimetacrilato) H a y d o s factores q u e p u e d e n i n c r e m e n t a r a u n m á s l a fuerza de a d h e s i ó n c o n sistemas b a s a d o s en el alto c o n t e n i do de a l c o h o l o a c e t o n a , y son a) las aplicaciones múltiples Etanol y b) permitir c u i d a d o s a m e n t e q u e el s o l v e n t e e v a p o r e . T a m - Agua bién h a d e advertirse q u e los a d h e s i v o s dentinarios d e c o m p o n e n t e único son s o l a m e n t e polimerizables por luz. La a u t o p o l i m e r a c i ó n no se p r o d u c e . Para ciertas aplicaciones en las Adhesivo cuales la luz p u e d e no alcanzar el a d h e s i v o dentinario ( p . e j . , Resina BIS-GMA (bisfenol glicidil metacrilato) HEMA (hidroxietil GDM (gliceril c e m e n t a d o d e una c o r o n a d e m e t a l c o l a d o c o n c e m e n t o d e resina), será m á s a p r o p i a d o un sistema a d h e s i v o d u a l . metacrilato) O t r a n u e v a t e n d e n c i a en la t e c n o l o g í a de a d h e s i ó n d e n t i - dimetacrilato) naria es p r o d u c i r una c a p a intermedia e n t r e las paredes de la c a v i d a d y el material restaurador. Esta c a p a h a c e el p a p e l Relleno d e p r o t e c t o r c o n u n m ó d u l o d e elasticidad m á s bajo, q u e Vidrio de bario-aluminio-borosilicato (partículas m e - p u e d e c o m p e n s a r las fuerzas variadas q u e se p r o d u c e n alre- dias de 0,6 u m ) d e d o r de las restauraciones. P r á c t i c a m e n t e t o d a s las resinas Silica a h u m a d a Hexafluorsilicato restauradoras t i e n e n un n o t a b l e e n c o g i m i e n t o d u r a n t e la p o disódico limerización. C o n las f o r m u l a c i o n e s actuales, este e n c o g i m i e n t o es inevitable y p u e d e llevar a tensiones significativas t a n t o d e n t r o de la restauración c o m o a lo largo de la infer- Fotoiniciador CQ íase p a r e d - r e s t a u r a c i ó n . El uso de un a d h e s i v o protector de (alcanforquinona) un m ó d u l o m á s bajo p u e d e aliviar las tensiones m e d i a n t e la resina adhesiva q u e a c t ú a c o m o un t a m p ó n elástico entre la p a r e d dentinaria y la resina restauradora q u e se e n c o g e . A d e m á s de las tensiones g e n e r a d a s p o r la retracción d e - lo. El a l c o h o l , la a c e t o n a , o una c o m b i n a c i ó n de a m b o s p u e - bida a la p o l i m e r i z a c i ó n , los dientes están sujetos a otras y d e n usarse c o m o disolventes hidrófilos. A l g u n o s sistemas in- variadas tensiones d e carácter i n t e r m i t e n t e . U n a f u e n t e prin- cluyen a g u a e n c a n t i d a d e s variables para presentar e l c o m - cipal de tensión d i n á m i c a en las restauraciones p u e d e n ser puesto c o m o una solución a c u o s a . L a c o m p o s i c i ó n d e c u a - las fuerzas f u n c i o n a l e s oclusales directas de masticar y a p r e - tro sistemas & tar los d i e n t e s , así c o m o las tensiones indirectas d e b i d a s a la Bond (Dentsply-Caulk), O n e - S t e p (Bisco), Tenure Quik ( D e n - flexibilidad de los dientes bajo la carga oclusal. La flexión de adhesivos de c o m p o n e n t e único — P r i m e M a t ) y S y n t a c S i n g l e - C o m p o n e n t (Ivoclar V i v a d e n t ) — s e los dientes se considera un factor etiológico de las lesiones presenta en las tablas 2-2 a 2 - 5 . cervicales de erosión, y p u e d e afectar a d v e r s a m e n t e las res- L o q u e h a c e efectivos los sistemas a d h e s i v o s d e c o m p o n e n t e ú n i c o es la fuerte a c c i ó n t a u r a c i o n e s de clase V. El m ó d u l o elástico r e l a t i v a m e n t e alto hidrófila d e r i v a d a de sus de los c o m p o s i t e s d e n t a l e s híbridos m o d e r n o s no les p e r m i - constituyentes. Estos c o m p o n e n t e s hidrófilos son afines a los te flexionarse al m i s m o t i e m p o q u e el d i e n t e restaurado, par- tejidos dentinarios c o n su alto c o n t e n i d o en a g u a . El a g u a t i c u l a r m e n t e en el área cervical. Esta falta de flexibilidad p u e - atrae los m o n ó m e r o s hidrófilos y los disolventes, q u e p u e d e n de ser causa de pérdida de r e t e n c i ó n y fallo de la restaura- penetrar en la d e n t i n a , l l e v a n d o c o n s i g o las resinas hidrófo- c i ó n . S e c r e e q u e e l uso d e u n a d h e s i v o dentinario q u e p u e - bas. Para o b t e n e r una a c c i ó n hidrófila efectiva, a l g u n o s pro- da f o r m a r una c a p a intermedia flexible entre la restauración d u c t o s c o n f í a n en sus altos c o n t e n i d o s de a c e t o n a o a l c o h o l , y la estructura dentaria contribuiría a una mejor retención e en el r a n g o de un 60 a 80 % de su c o m p o s i c i ó n total. C o n integridad m a r g i n a l de las restauraciones de clase V. semejantes f o r m u l a c i o n e s , la a d h e s i ó n dentinaria es particul a r m e n t e efectiva sobre sustratos h ú m e d o s . De h e c h o , la Un sistema adhesivo dentinario que funcionan como a g e n t e a d h e s i v o y, a la v e z , c o m o p r o t e c t o r elástico es el 22 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s O p t i B o n d ( K e r r ) . Este sistema c o n t i e n e una resina c o n relle- marginales. El material es v i r t u a l m e n t e c o m p a t i b l e c o n todos n o d e vidrio ( 4 8 % ) q u e m a n t i e n e u n grosor m e d i o d e 7 5 u m los c o m p o s i t e s y otros materiales restauradores. c o m p a r a d o c o n los 5 a 10 um de espesor de las resinas c o n v e n c i o n a l e s sin relleno. El a d h e s i v o O p t i B o n d está diseñ a d o para a c t u a r c o m o u n « a b s o r b e n t e d e c h o q u e » flexible Resumen y de bajo m ó d u l o , c a p a z de c o m p e n s a r el e n c o g i m i e n t o del c o m p o s i t e d u r a n t e la p o l i m e r i z a c i ó n . T a m b i é n p u e d e aliviar Los adhesivos dentales m o d e r n o s h a n c a m b i a d o d e m a n e - las tensiones de flexión d u r a n t e la m a s t i c a c i ó n . La c o m p o s i - ra drástica la naturaleza de la odontología restauradora. D é c a das de restauraciones dentales c o n retención m e c á n i c a y fun- c i ó n del O p t i B o n d se muestra en la tabla 2-6. O t r o n u e v o p r o c e d i m i e n t o para crear una c a p a adhesiva d a m e n t a d a s en c e m e n t o s no adhesivos h a n dejado paso a protectora utiliza la c o m b i n a c i ó n de un i o n ó m e r o de vidrio una era q u e permite al o d o n t ó l o g o utilizar materiales estéticos m o d i f i c a d o y una resina adhesiva. El material (Fuji B o n d L C , para reconstruir los dientes de forma m á s conservadora. Las G C ) s e presenta c o m o u n p o l v o y u n líquido q u e d e b e n m e z - ventajas para los pacientes son e n o r m e s : procedimientos m e - clarse antes de la a p l i c a c i ó n . El polvo c o n t i e n e el vidrio reac- nos invasivos, preparaciones dentales conservadoras, m e n o s tivo fluoroaluminosilicato, y el líquido c o n t i e n e á c i d o polial- molestias, restauraciones m á s estéticas y dientes más fuertes. q u e n o i c o , así c o m o c o m p o n e n t e s polimerizables por la luz. El Esta tendencia sigue a d e l a n t e c o n la investigación ya iniciada material se fija a través de la reacción c o n v e n c i o n a l i o n ó m e - y el desarrollo de materiales n u e v o s de aplicación más sencilla ro de vidrio á c i d o - b a s e , t a n t o c o m o por la fotoiniciación por q u e facilitan el tratamiento, a s e g u r a n d o a d e m á s resultados luz visible. A d e m á s de sus cualidades de p r o t e c c i ó n de bajo ó p t i m o s . Sin e m b a r g o , será necesario procurar tanto la e d u - m ó d u l o , el p r o d u c t o ofrece una e l e v a d a liberación de fluoruros, q u e , s e g ú n se c r e e , es beneficiosa para prevenir las caries c a c i ó n continuada c o m o la investigación clínica para incorporar t o d o el potencial de estas mejoras a la práctica clínica. Bibliografía tissues. II. B o n d i n g t o d e n t i n o f Class I V a c i d e t c h e d c o m p o s i t e F o r m a l d e h y d e as a b o n d i n g a g e n t p r o m o t e d by a s u r f a c e - a c t i v e resin b e t w e e n d e n t i n a n d restorative c o m o n o m e r . / Dent Res 1 9 6 5 ; 4 4 : Educ Dent 1 9 8 0 ; 6: resins. Sean j Dent Res 1 9 8 4 ; 9 2 : 895-902. Asmussen E, Munksgaard E C , A s m u s s e n E, B o w e n RL, Effect of i n c r e a s i n g t h e a d h e s i ó n o f acrylic acidic p r e t r e a t m e n t o n a d h e s i ó n t o filling materials t o e n a m e l surfaces. d e n t i n m e d i a t e d by G l u m a . J Dent / Dent Res 1 9 5 5 ; 34: 8 4 9 - 5 3 . C h a p p e l l RP, Eick J D , T h e i s e n F C , Res 1 9 8 7 ; 6 6 : 1 3 8 6 - 8 8 . Compend Contin 385. Eick J D , R o b i n s o n S J , C o b b C M e t a l , B u o n o c o r e M G , A simple m e t h o d of 480-83. restorations. T h e d e t i n a l s u r f a c e : its i n f l u e n c e oí d e n t i n a l a d h e s i ó n . 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Retief D H , A u s t i n J C , Fatti L P , P u l p a l vitro s h e a r s t r e n g t h of p i n - r e t a i n e d r e s p o n s e to p h o s p h o r i c a c i d . / Oral v s . r e s i n - b o n d e d a m a l g a m . / Dent Pathol 1 9 7 4 ; 3: Res 1 9 9 4 ; 7 3 : 2 2 8 5 ( a b s t r a c t ) . Macko D J , Rutberg M, Langeland K, 114-22. interdiffusion z o n e s y s t e m s . / Dent Res 1 9 9 2 ; 7 1 : vitro. / Dent Res 1 9 8 2 ; 6 1 : 2 3 7 . Oral Pathol 1 9 7 8 ; resin-dentin of restorative m a t e r i a l on resistance of p h o s p h o r i c a c i d to d e n t i n . Oral Oral Med et a l , M o r p h o l o g i c a l a s p e e t s of t h e w i t h different d e n t i n a d h e s i v e to fracture on tooth structure in Surg Dent I 1 9 9 1 ; 36: 2 9 8 - 3 0 1 . V a n M e e r b e e k B, Inokoshi S, B r a e m M S h a r e J , M i s h e l l Y , N a t h a n s o n D , Effect Pulpal r e s p o n s e t o t h e a p p l i c a t i o n 45: 9 3 0 - 4 6 . of d e n t i n e b o n d i n g a g e n t s . 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C o r e t - N i c a i s e M et a l , C o m p a r a t i v e resin-dentin retention. Oper Dent 1987; CAPÍTULO 3 Sistemas cerámicos actuales La palabra c e r á m i c a se refería o r i g i n a r i a m e n t e al arte de fabricar vasijas. El término deriva del g r i e g o keramos, q u e significa «arcilla o vasija». Se c r e e q u e esta palabra está relacionada c o n un t é r m i n o sánscrito q u e significaba «tierra q u e m a da», ya q u e los c o m p o n e n t e s básicos e r a n la arcilla y el calor c o n q u e l u e g o se cocían las vasijas m o d e l a d a s ( F r i e m a n , 1 9 9 1 ) . Las c e r á m i c a s son materiales i n o r g á n i c o s no m e t á l i c o s . El t é r m i n o « c e r á m i c a » se aplica a una g r a n v a r i e d a d de m a t e r i a l e s , i n c l u y e n d o ó x i d o s de m e t a l , b o r u ros, c a r b u r o s , nitruros y m e z c l a s c o m p l e j a s de estos m a t e r i a l e s . Las c e r á m i c a s tienen una estructura cristalina periódica y p u e d e n presentar e n l a c e s iónicos o c o valentes. Las c e r á m i c a s p u e d e n clasificarse d e f o r m a g e n e r a l s e g ú n s u c o m p o s i ción, y se d e f i n e n c o m o c e r á m i c a s tradicionales y c e r á m i c a s de ingeniería a v a n zada. Las c e r á m i c a s tradicionales utilizan t í p i c a m e n t e la arcilla c o m o c o m p o n e n t e principal, junto con óxidos metálicos tales c o m o alúmina (Al 0 ), 2 3 feldespato ( K 0 • A l 0 • 6 S i 0 ) , potasa ( K 0 ) y sosa ( N a 0 ) . Las c e r á m i c a s tradicionales in2 2 3 2 2 2 cluyen las tejas y ladrillos para c o n s t r u c c i ó n , la loza, las p o r c e l a n a s artísticas y para servicio de m e s a , los sanitarios, e t c . ( K i n g e r y y cois., 1 9 7 6 ) . Las c e r á m i c a s a v a n z a d a s utilizadas en electrónica, m á q u i n a s de a u t o m o c i ó n y otras áreas p u e d e n estar c o m p u e s t a s o no de óxidos. Los a p a r a t o s e l e c t r ó n i c o s a Porcelana dental In-Ceram In ceram Spinell Cerámica de vidrio Moldeado de inyección Cerámicas de baja fusión Sistemas para manufactura de cerámicas Restauraciones completas de cerámica 26 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 3-1. Clasificación de los materiales para restauraciones de cerámica. Restauraciones Alúmina ( P J C ) Colado de solución de alúmina (Slipcastj (In-Ceram) m e n u d o tienen c o m o material d e base e l nitruro d e a l u m i - Las cerámicas de feldespato p u e d e n clasificarse, a su vez, se- nio ( A I N ) o el nitruro bórico ( B N ) . El c a r b u r o de silicio ( S i C ) g ú n su temperatura de fusión. Las cerámicas de feldespato de se utiliza c o m o s e m i c o n d u c t o r c e r á m i c o y t a m b i é n en unos alta fusión se usan sobre todo para los dientes de las prótesis espejos especiales q u e se usan en aplicaciones espaciales. A l - removibles, y se c u e c e n en un intervalo de temperatura q u e va g u n o s láseres se b a s a n en cristales c e r á m i c o s ópticos c o m o de los 1.260 a los 1.400 °C . Las cerámicas de feldespato de el Y A G ( g r a n a t e de a l u m i n i o e itrio) para producir el rayo de media fusión se e m p l e a n en coronas de porcelana, y se c u e c e n láser. C o m p o n e n t e s de a u t o m o c i ó n y m a q u i n a r i a q u e están entre 1.080 y 1.260 °C . Las cerámicas de baja fusión constitu- en m o v i m i e n t o f r e c u e n t e , se hallan recubiertos c o n nitruro y e n la m a y o r parte del material para hacer restauraciones de de titanio ( T i N ) o c a r b u r o de titanio ( T i C ) para mejorar su re- metal-cerámica. Éstas suelen cocerse a temperaturas de 900 a 1.080 °C . C o n los avances m á s recientes e n cerámicas, d e b e sistencia al desgaste. Las c e r á m i c a s d e n t a l e s s e c o m p o n e n , p r i n c i p a l m e n t e , d e añadirse una cuarta categoría: las cerámicas de fusión ultraba- óxidos m e t á l i c o s y otros m a t e r i a l e s c e r á m i c o s « t r a d i c i o n a - ja, q u e se c u e c e n entre los 650 y los 850 °C ( M c L e a n , 1982). les». Sin e m b a r g o , el c r e c i e n t e interés por m e j o r a r la e s t é tica de las r e s t a u r a c i o n e s ha e s t i m u l a d o el desarrollo de u n a a m p l i a v a r i e d a d d e m a t e r i a l e s y sistemas d e p r o c e s a - Porcelana dental m i e n t o d e las c e r á m i c a s . Las c e r á m i c a s d e n t a l e s p u e d e n clasificarse p o r su c o m p o s i c i ó n , t e m p e r a t u r a de c o c c i ó n , o De todos los materiales q u e se usan en odontología para ¡lustra la g r a n v a r i e - restaurar la dentición natural, las cerámicas t i e n e n , c o n m u - d a d d e sistemas c e r á m i c o s a l a l c a n c e del o d o n t ó l o g o . Las cha ventaja, las mejores p r o p i e d a d e s ópticas para imitar la es- c e r á m i c a s d e este d i a g r a m a e s t á n clasificadas por s u c o m - tructura dentaria en aspecto y color. El p r o c e s a m i e n t o de las posición y t é c n i c a de f a b r i c a c i ó n . La m a y o r í a de las c e r á - c e r á m i c a s requiere g r a n destreza y experiencia por parte del m i c a s t i e n e n c o m o b a s e el f e l d e s p a t o , y se usan para res- t é c n i c o de laboratorio, y es un arte tanto c o m o una v o c a c i ó n . t a u r a c i o n e s d e m e t a l - c e r á m i c a . N o o b s t a n t e , las posibles En m a n o s de los q u e las usan a p r o p i a d a m e n t e , las cerámicas p r o c e s o de f a b r i c a c i ó n . La figura 3-1 v e n t a j a s estéticas d e las r e s t a u r a c i o n e s c o m p l e t a s d e c e r á - p u e d e n conseguir restauraciones q u e son t a n parecidas a los m i c a h a n l l e v a d o a l desarrollo d e diversos sistemas c o m o dientes naturales en forma, textura, reflejo del color y trans- los I n - C e r a m , E m p r e s s y D i c o r . lucidez q u e llega a ser imposible diferenciarlas de éstos. S i s t e m a s c e r á m i c o s actuales Es m u y a d e c u a d o utilizar las p r o p i e d a d e s físicas de las 27 c e n m á s o p a c a s q u e el feldespato p u r o ) . Las piezas de fel- cerámicas para restauraciones d e n t a l e s . S u s características d e s p a t o p u r o se s e l e c c i o n a n , se trituran y se m u e l e n hasta ópticas, térmicas, de solubilidad y de corrosión p e r m i t e n p r e - convertirlas en p o l v o . Las restantes impurezas de hierro se parar restauraciones q u e p r o c u r a n b u e n o s a s p e c t o y t o l e r a n - e l i m i n a n e n esta e t a p a m e d i a n t e p o t e n t e s i m a n e s . cia en el m e d i o oral. No o b s t a n t e , las p r o p i e d a d e s m e c á n i - La f u e n t e principal de ó x i d o de silicio ( S i 0 ) son los cris- cas de las c e r á m i c a s son a d e c u a d a s sólo p a r c i a l m e n t e para tales de c u a r z o . El cuarzo se calienta y l u e g o se s u m e r g e en la fabricación de restauraciones d e n t a l e s . P o r lo t a n t o , d e b e n a g u a fría para q u e se c u a r t e e . E n t o n c e s se tritura y m u e l e manipularse, diseñarse y utilizarse de tal m o d o q u e se c o m - hasta convertirlo e n u n p o l v o fino, e l i m i n á n d o s e m a g n é t i c a - pensen sus deficiencias. 2 m e n t e las impurezas de hierro, c o m o se ha descrito para el f e l d e s p a t o . El p o l v o de cuarzo c o n s t i t u y e a p r o x i m a d a m e n t e un 15 % de la p o r c e l a n a d e n t a l . P e r m a n e c e inalterado d u - Usos de la porcelana dental rante la c o c c i ó n de la p o r c e l a n a , y f o r m a la c a p a cristalina q u e da lugar a las p r o p i e d a d e s ópticas (translucidez) y limi- Los materiales c e r á m i c o s se usan para varias restauracio- ta la retracción d u r a n t e la c o c c i ó n . nes dentales. Estas incluyen la f a b r i c a c i ó n de los dientes de las prótesis r e m o v i b l e s , c o r o n a s y prótesis fijas. M á s r e c i e n t e m e n t e , estas aplicaciones se h a n a m p l i a d o para incluir c a rillas de porcelana, e inlays y onlays en dientes posteriores. El c a o l í n , una f o r m a de arcilla q u e se e n c u e n t r a en el f o n do y las orillas de los ríos, se origina p o r un proceso natural: las rocas feldespáticas son lavadas c o n t i n u a m e n t e por el a g u a , la cual disuelve el potasio y da lugar a la f o r m a c i ó n de silicato d e a l u m i n i o h i d r a t a d o ( A l 0 • 2 S i 0 • 2 H 0 ) : e l c a o 2 3 2 2 lín. Para preparar una f o r m a pura de c a o l í n , la arcilla se d e b e Composición lavar, secar y tamizar, d a n d o c o m o resultado un fino polvo La porcelana es e s p e c i a l m e n t e a d e c u a d a c o m o material b l a n c o . El caolín se utiliza en la porcelana d e n t a l en p e q u e - de restauración d e n t a l p o r sus p r o p i e d a d e s similares a las del ñas c a n t i d a d e s ( p . e j . , 4 % ) . S u principal f u n c i ó n e s l a d e li- vidrio y su p a r e c i d o ó p t i c o c o n el e s m a l t e d e n t a r i o . Se dife- g a r las partículas: m e z c l a d o c o n el a g u a , el caolín se h a c e rencia del vidrio p o r el h e c h o de q u e t o d o s los c o m p o n e n - p e g a j o s o y a y u d a a m a n t e n e r juntas las partículas de la por- tes q u e c o n s t i t u y e n el vidrio n o r m a l ( p r i n c i p a l m e n t e potasa celana h ú m e d a . Esto p e r m i t e al t é c n i c o m a n i p u l a r la masa y óxido de sílice) se fusionan para f o r m a r un material trans- polvo-líquido para darle forma. Al cocerse la porcelana, el c a o - parente de una sola fase. Las p o r c e l a n a s c o n t i e n e n ingre- lín r e c u b r e las partículas q u e no se f u n d e n , y tiene poca sig- dientes q u e no se f u n d e n a la t e m p e r a t u r a de c o c c i ó n de la nificación en el v o l u m e n final de la p o r c e l a n a . porcelana. Estos p e r m a n e c e n c o m o cristales r o d e a d o s d e los Para q u e la porcelana de las restauraciones o b t e n g a los co- ingredientes fusibles, f o r m a n d o un material translúcido ( p e r o lores de los dientes, se a ñ a d e n p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s de a g e n - no transparente) q u e es multifásico, es decir, c o n una fase tes colorantes a los polvos de porcelana. Estos p i g m e n t o s se dispersa (o cristalina) y una fase a m o r f a c o n t i n u a . d e r i v a n de óxidos metálicos q u e se trituran y mezclan c o n el En principio, las c e r á m i c a s d e n t a l e s están b a s a d a s en p o l v o de feldespato. La mezcla se c u e c e y se f u n d e f o r m a n - constituyentes q u e son similares a los utilizados en e l e m e n - do un vidrio. Este vidrio p i g m e n t a d o se tritura de n u e v o has- tos decorativos y de uso diario. Estos c o m p o n e n t e s i n c l u y e n ta reducirse a polvo. Los óxidos utilizados c o n más frecuencia feldespato, ó x i d o de silicio y c a o l í n . La principal diferencia de son óxido de estaño para opacificar, óxido de hierro para dar un composición e n t r e la p o r c e l a n a usada en o d o n t o l o g í a y la matiz m a r r ó n , ó x i d o de c o b r e para los t o n o s v e r d e s , óxido utilizada para otros artículos ( p . e j . , platos y tazas) es la p r o - de titanio para el amarillo, óxido de cobalto para el azul, óxi- porción de los ingredientes principales: la arcilla es el c o n s t i - do de níquel para el m a r r ó n , y óxido de m a n g a n e s o para el tuyente principal de estas otras p o r c e l a n a s , m i e n t r a s q u e la m o r a d o . S e a ñ a d e n e l e m e n t o s traza e n c a n t i d a d e s p e q u e ñ a s porcelana dental está basada en el f e l d e s p a t o . para dar fluorescencia y h a c e r q u e la porcelana refleje la luz El feldespato es un material gris, cristalino, q u e se e n - ultravioleta de la misma f o r m a q u e los dientes naturales. cuentra en las rocas de ciertas localizaciones g e o g r á f i c a s . La composición del feldespato c o m ú n e s K 0 • A l 0 2 2 3 • 6Si0 , o 2 silicato de a l u m i n i o y potasio. O t r o s ingredientes de las rocas feldespáticas son el hierro y la m i c a . El hierro es una i m - Fusión de la porcelana. Fabricación de coronas de porcelana pureza q u e se elimina m e c á n i c a m e n t e d i v i d i e n d o las rocas de feldespato y e x a m i n a n d o v i s u a l m e n t e las d e l g a d a s sec- T o d a s las restauraciones de p o r c e l a n a p u e d e n fabricarse ciones para d e t e c t a r la presencia de impurezas ( q u e a p a r e - t a n t o e n troqueles refractarios q u e s e h a c e n r e p r o d u c i e n d o 28 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 3-2. Porcelana feldespática grabada. N ó t e n s e los cristales de leucita. Figura 3-3. Porcelana de a l ú m i n a grabada: cristales de a l ú m i n a e n u n a m a t r i z d e vidrio. m o d e l o s maestros, o utilizando platino en hojas ( 0 , 0 2 5 mm varse a c a b o c o n un a u m e n t o c o n t r o l a d o de la t e m p e r a t u r de grosor) q u e se e s t a m p a n en el interior de los troqueles del h o r n o ( p . ej., 100 °C / m i n ) p o r q u e la porcelana es un me para q u e a d q u i e r a n su forma exacta. T a n t o los troqueles re- c o n d u c t o r t é r m i c o . Si se eleva la t e m p e r a t u r a c o n excesiva ra fractarios c o m o las hojas de platino retienen la mezcla de pidez p u e d e cocerse la c a p a m á s externa, sin dar t i e m p o p o l v o de porcelana en el h o r n o de c o c i d o y m a n t i e n e n su q u e se produzca la fusión apropiada de las c a p a s interna; f o r m a d u r a n t e e l proceso d e c o c c i ó n . El t é c n i c o mezcla el p o l v o de porcelana del color a d e c u a - La c o n d e n s a c i ó n de las partículas y el r é g i m e n de cocciói influyen g r a n d e m e n t e en las p r o p i e d a d e s de la porcelana > do c o n a g u a destilada y lo aplica al troquel refractario o a la por t a n t o , en la calidad final de la restauración ( V e r g a n o hoja de platino c o n un pincel fino. P r i m e r o se aplica la « c a p a cois., 1 9 6 7 ) . d e d e n t i n a » . E s necesaria una v i b r a c i ó n m o d e r a d a por m e dio de instrumentos m a n u a l e s para c o n d e n s a r las partículas de porcelana h ú m e d a y o b t e n e r una masa d e n s a . El s e c a d o Propiedades de la porcelana c o n papel a b s o r b e n t e a y u d a a reducir el exceso de a g u a . La dentina de porcelana se aplica en exceso para c o m p e n s a r la La porcelana es un material frágil, con pocas cualidades pláí retracción q u e tendrá lugar d u r a n t e la fusión de la porcela- ticas. Tiene una resistencia a la compresión de unos 170 MP na. N o r m a l m e n t e se utilizan c o c c i o n e s repetidas para c o n s e - u n a resistencia a la flexión de 50 a 75 M P a , y una resisten guir un efecto de c a p a s y corregir la r e t r a c c i ó n . De la m i s m a cia tensil d e u n o s 2 5 M P a . O t r o s valores d e sus p r o p i e d a d e forma se a ñ a d e la capa de esmalte (generalmente de un ma- físicas i n c l u y e n u n m ó d u l o elástico d e 69-70 G P a ( 4 6 G P tiz m á s translúcido). La restauración, una vez enfriada, p u e - para el e s m a l t e ) , un coeficiente lineal de e x p a n s i ó n térmic de ajustarse por m e d i o s m e c á n i c o s para llegar a la f o r m a , el de ( 1 2 - 1 4 ) x 1 0 ~ / °C , similar al de la estructura dentaria, ; c o n t o r n o , la talla y el ajuste correctos. E n t o n c e s se p r o c e d e a la c o c c i ó n final, en q u e la porcela- 6 una dureza de superficie de 4 6 0 K H N (frente a los 340 K H r del e s m a l t e ) (fig. 3-2). na c o m p l e t a su fusión. En esta e t a p a , la retracción es m í n i m a , ya q u e la m a y o r parte se p r o d u c e d u r a n t e la c o c c i ó n inicial. C o n t r o l a n d o el t i e m p o y la t e m p e r a t u r a de la c o c c i ó n final, y Refuerzo de la porcelana c o c i e n d o c o n aire (sin v a c í o ) , se p u e d e o b t e n e r una c a p a de « a u t o g l a s e a d o » sobre la c a p a m á s externa de la restauración. La p o r c e l a n a , por ser un material frágil c o n p r o p i e d a d e A l t e r n a t i v a m e n t e , p u e d e aplicarse un glaseado de baja fusión tensiles r e l a t i v a m e n t e escasas, es propensa a fallos c u a n d o 9 a la superficie y cocerlo s e p a r a d a m e n t e . La c o c c i ó n d e b e lle- utiliza en restauraciones q u e soportan fuerzas considerables Sistemas cerámicos actuales Tradición l í m e n t e , se d a b a p o r sabido q u e las c o r o n a s de tales de a l ú m i n a , y la resistencia es a ú n insuficiente para su porcelana fallaban tras a l g u n o s a ñ o s de uso. Los m e c a n i s m o s uso e n regiones posteriores (fig. 3 - 3 ) ( M c L e a n , 1 9 8 3 ) . del fallo se relacionan c o n microfisuras o a g r i e t a m i e n t o s q u e sólo serían evidentes en la superficie interna de la c o r o n a de porcelana. Estas fisuras se h a b r í a n p r o d u c i d o d u r a n t e el p r o - In-Ceram ceso de c o c c i ó n y e n f r i a m i e n t o , y están s o m e t i d a s a tensiones continuas en la c a v i d a d oral. La superficie interna de la U n a técnica desarrollada p o r S a d o u n e n 1 9 8 5 h a c e uso d e porcelana está sujeta a fuerzas tensiles, h a c i e n d o q u e estas núcleos a l u m i n o s o s infiltrados c o n vidrio a fin de conseguir microfisuras se a b r a n y e x t i e n d a n . La p r o p a g a c i ó n de las fi- subestructuras de alta resistencia para soporte de c o r o n a s y suras se prolonta hacia la superficie y, c u a n d o alcanza la puentes. capa más externa, la c o r o n a falla c o m p l e t a m e n t e . El I n - C e r a m p e r t e n e c e a un tipo de materiales c o n o c i d o s Se han ideado y e m p l e a d o diferentes m e c a n i s m o s para interpenetrantes (inter-penetrating phase bido a las tensiones repetidas. Estos m e c a n i s m o s i n c l u y e n el se entrelazan y e x t i e n d e n de f o r m a c o n t i n u a de la superficie refuerzo o soporte interno de la p o r c e l a n a (la c a p a m á s cer- interna a la externa, y p o s e e n mejores p r o p i e d a d e s m e c á n i - cana a la estructura d e n t a r i a ) c o n materiales a d e c u a d o s de cas y físicas q u e c a d a u n o de sus c o m p o n e n t e s p o r separa- resistencia. d o . P u e d e n t e n e r una m a y o r resistencia en g e n e r a l y resis- U n o de los m é t o d o s m á s efectivos de refuerzo son las s u - tencia a la fractura puesto q u e una fisura debería pasar a tra- bestructuras metálicas ( p . ej., r e c u b r i m i e n t o d e m e t a l ) sobre vés d e c a p a s alternativas d e a m b o s c o m p o n e n t e s , i n d e p e n - las q u e se a ñ a d e y c u e c e la p o r c e l a n a . Este m é t o d o ( m e t a l - d i e n t e m e n t e de la dirección q u e t o m e dicha fisura. Los m a - cerámica, o P F M ) p a r e c e ser, c o n m u c h o , e l q u e tiene m á s teriales, tales c o m o m e t a l y c e r á m i c a o c e r á m i c a y resina, éxito en p u e d e n c o m b i n a r s e para c o n s e g u i r n u e v o s materiales c o n producir restauraciones resistentes a las fuerzas m a y o r resistencia y flexibilidad ( B u d i a n s k y y cois., 1 9 8 8 ; Fa- Sin e m b a r g o , las subestructuras metálicas t i e n d e n a pre- ber y E v a n s , 1 9 8 3 ; Clarke, 1 9 9 2 ; T a y a y cois., 1 9 9 0 ) . sentar p r o b l e m a s estéticos. La s o m b r a metálica tiene q u e ser En los sistemas restauradores c o m p l e t o s de c e r á m i c a , el disimulada y resultar invisible, y esto es difícil en los m á r g e - I n - C e r a m se basa en el c o l a d o bifásico de un n ú c l e o de alú- nes y en zonas d o n d e la p o r c e l a n a es fina. A d e m á s , la e s - mina c o n l a s u b s e c u e n t e infusión d e vidrio. S e t o m a una i m - tructura metálica r e d u c e en g r a n m a n e r a la translucidez de presión, c o n material d e impresión d e e l a s t ó m e r o s , del m o - la restauración. En a ñ o s recientes, se ha p r e s e n t a d o una t é c - d e l o principal de las p r e p a r a c i o n e s . E n t o n c e s se vierte en la nica q u e c o m b i n a una estructura metálica c o n m á r g e n e s de impresión u n y e s o especial q u e v i e n e c o n e l I n - C e r a m , para porcelana. El t é c n i c o recorta el r e c u b r i m i e n t o m e t á l i c o , d e - o b t e n e r un troquel d o n d e se aplica la a l ú m i n a I n - C e r a m . jando espacio para m á r g e n e s t o t a l m e n t e de p o r c e l a n a . Para El p o l v o de a l ú m i n a ( 3 8 g) se mezcla c o n 5 mi de agua d e - conseguir m a y o r precisión, se utilizan especiales p r e p a r a c i o - sionizada q u e se suministra en un c o n t e n e d o r precalibrado. nes marginales de p o r c e l a n a . A c t u a l m e n t e hay p r o d u c t o s S e a ñ a d e una g o t a d e u n a g e n t e dispersador para q u e a y u d e que acoplan el p o l v o de p o r c e l a n a c o n un p a t r ó n de cera y a crear una mezcla h o m o g é n e a de alúmina y a g u a . La m i t a d permiten e n c e r a r los m á r g e n e s y prepararlos para la c o c c i ó n del p o l v o de a l ú m i n a se vierte en un recipiente q u e c o n t i e n e y a c a b a d o de las c o r o n a s . el a g u a y el dispersante y se s o m e t e a vibración sónica d u - O t r o m é t o d o es e l i m i n a r t o d o el r e c u b r i m i e n t o m e t á l i - s | composites composites). Estos materiales t i e n e n al m e n o s d o s fases q u e oclusales. | como reducir el potencial de fallo de las c o r o n a s de c e r á m i c a d e - rante 3 m i n en un Vitasonic. Esto inicia el proceso de dispersión. La m i t a d del p o l v o restante se a ñ a d e a c o n t i n u a c i ó n a co y utilizar, para el interior, un m a t e r i a l de p o r c e l a n a re- la mezcla, y se h a c e vibrar de n u e v o 3 m i n . Por último, se Si forzada. A m e d i a d o s de los a ñ o s 60 M c L e a n y H u g h e s a ñ a d e el p o l v o q u e q u e d a y se h a c e vibrar 7 m i n ; d u r a n t e el ( 1 9 6 5 ) desarrollaron las c o r o n a s de porcelana a l u m i n o s a . En último m i n u t o se aplica v a c í o para eliminar las burbujas de •= ellas, una c e r á m i c a de alta resistencia q u e c o n t i e n e cristales § aire. Esta solución de alúmina se c o n o c e c o m o slip y se pinta Üj fundidos de a l ú m i n a ( ó x i d o de a l u m i n i o ) f o r m a el núcleo, sobre el troquel de y e s o c o n un pincel. La alúmina se a c u - 1 sobre el cual se aplica una carilla de porcelana. La superficie la- mula y f o r m a el núcleo interior del d i e n t e de c e r á m i c a . El | bial se hace de un grosor m e n o r ( a p r o x i m a d a m e n t e 0,5 m m ) a g u a se elimina por la a c c i ó n capilar del y e s o poroso, lo cual S. para permitir la aplicación de p o r c e l a n a n o r m a l y c o n s e g u i r h a c e q u e las partículas se a g r u p e n en una red rígida. S mejor estética. La llamada « c o r o n a de p o r c e l a n a a l u m i n o s a » A h o r a el núcleo de alúmina se coloca en el h o r n o Incera- § es el doble de resistente a la fractura q u e la c o r o n a de por- m a t (Vita C o r p o r a t i o n ) y se aglutina utilizando el p r o g r a m a 1. 2 celana normal sin refuerzo. Esta c o r o n a representó una m e - Este ciclo consiste en un c a l e n t a m i e n t o lento de a p r o x i m a - o jora, pero la transmisión de la luz está limitada p o r los cris- 30 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s d a m e n t e 2 °C / m i n hasta los 120 °C , para eliminar el a g u a y el a g e n t e de e n l a c e (binder). Un a u m e n t o rápido de la t e m peratura haría hervir el a g u a restante y el a g e n t e de e n l a c e , p r o d u c i e n d o fisuras en el a r m a z ó n . La s e g u n d a e t a p a de aglutinación se consigue con un a u m e n t o de temperatura de a p r o x i m a d a m e n t e 2 0 °C / m i n hasta los 1.120 ° C d u r a n t e 2 horas para producir una a p r o x i m a c i ó n de las partículas c o n la m í n i m a retracción de la a l ú m i n a . La retracción es sólo de un 0,2 %; de esta f o r m a se crea una red porosa i n t e r c o n e c t a d a , c o n e c t a n d o los poros de la superficie externa c o n los de la interna. Para rellenar los poros de la a l ú m i n a se utiliza un vidrio de silicato de a l u m i n i o y lantano ( L a A I 0 S i 0 ) . El vidrio se m e z 2 3 2 cla c o n a g u a y se p o n e sobre una hoja de una a l e a c i ó n de platino y o r o . La superficie externa del n ú c l e o se c o l o c a en el vidrio. E n t o n c e s se calienta el n ú c l e o en el I n c e r a m a t a 1.100 °C d u r a n t e 4 - 6 horas. El vidrio se f u n d e y fluye d e n t r o Figura 3-4. I n - C e r a m c o n vidrio de infusión: cristales de a l ú m i n a ( o s c u r o ) r o d e a d o s de u n a m a t r i z de l a n t a n o y silicato de aluminio. de los poros por difusión capilar. Para e l e m e n t o s unitarios se recomienda una infusión de 4 horas, mientras q u e para p u e n t e s es mejor una infusión de 6 horas. El exceso de vidrio se elimina c o n un c h o r r o de partículas de a l ú m i n a a presión (fig. 3-4) (Pelletier y cois., 1 9 9 2 ; P o b e r y cois., 1 9 9 2 ) . lúcida sobre la c u a l se c o l o c a el V i t a d u r Alpha para f o r m a r la El índice de refracción del vidrio de infusión se e m p a r e j a restauración final. El n ú c l e o de I n - C e r a m Spinell no es t a n c o n el de la a l ú m i n a , y su resultado es un n ú c l e o translúci- fuerte c o m o el sistema original, pero se h a n registrado v a l o - d o . La f o r m a c i ó n en red interpenetrada a y u d a a crear un n ú - res de resistencia a la flexión de hasta 350 M P a ( G i o r d a n o y cleo en e x t r e m o resistente, t o d o él de c e r á m i c a . El último cois., 1 9 9 5 ; S e g h i y cois., 1 9 9 0 a , b ) . paso en la fabricación de la restauración consiste en aplicar al n ú c l e o una p o r c e l a n a a l u m i n o s a ( V i t a d u r A l p h a , Vita) al n ú c l e o para f o r m a r la restauración final. A p a r e n t e m e n t e , el Cerámicas de vidrio material del n ú c l e o I n - C e r a m e s u n o d e los materiales d e c e rámica m á s resistentes, entre los disponibles para p r o c e d i - R e c i e n t e m e n t e se h a n a d a p t a d o para uso dental los n u e - m i e n t o s restauradores. Los valores de resistencia a la flexión v o s sistemas c e r á m i c o s q u e p e r m i t e n fabricar c o r o n a s cola- del n ú c l e o llegan a los 6 0 0 M P a , pero p u e d e n disminuir al d a s o de m o l d e o por i n y e c c i ó n . U n a de las diferencias prin- añadir la carilla de porcelana o reducir el grosor del n ú c l e o . cipales entre la p o r c e l a n a feldespática y la c e r á m i c a de vidrio El sistema I n - C e r a m se estudia t a m b i é n en el capítulo 1 2 , c o l a b l e es el h e c h o de q u e esta última se cuela c o m o los m a - C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio. teriales no cristalinos, y d e s p u é s a d q u i e r e una estructura cristalina m e d i a n t e t r a t a m i e n t o t é r m i c o ( S h a n d , 1 9 5 8 ) . La utilización de materiales de c e r á m i c a de vidrio es ideal In-Ceram Spinell para trabajos de restauración d e n t a l . Estos materiales consisten en una matriz de vidrio q u e rodea una s e g u n d a fase de R e c i e n t e m e n t e se ha i n t r o d u c i d o un material de s e g u n d a cristales. Las c e r á m i c a s de vidrio suelen t e n e r mejores pro- g e n e r a c i ó n , el I n - C e r a m S p i n e l l , b a s a d o en él I n - C e r a m . La p i e d a d e s físicas, c o m o m a y o r e s resistencias a la fractura, al técnica de fabricación es e s e n c i a l m e n t e la m i s m a q u e en el c h o q u e t é r m i c o y a la erosión. Las p r o p i e d a d e s concretas d e - principal diferencia es un c a m b i o de p e n d e n del t a m a ñ o y la d e n s i d a d del cristal, y de la inter- c o m p o s i c i ó n q u e da lugar a un n ú c l e o m á s translúcido. El sistema original. La a c c i ó n entre los cristales y la matriz. Los cristales a y u d a n a n ú c l e o poroso se h a c e c o n p o l v o de m a g n e s i o y a l ú m i n a , retardar la p r o p a g a c i ó n de las posibles fisuras, incluso de las q u e f o r m a una red porosa tras el a g l u t i n a d o . Este material roturas c a u s a d a s por pins, m e d i a n t e una c o m b i n a c i ó n de re- tiene fuerzo de la dispersión y la tensión de c o m p r e s i ó n , generada una estructura cristalina específica llamada espinela ( a l u m i n a t o de m a g n e s i o , M g A I 0 ) . La espinela porosa se in- a l r e d e d o r de c a d a cristal a m e d i d a q u e c r e c e . Las cerámicas fusiona c o n vidrio, p r o d u c i e n d o una subestructura m á s trans- d e vidrio s e usan m u c h o e n utensilios d e c o c i n a , c o n o s para 2 4 S i s t e m a s c e r á m i c o s actuales Figura 3-5. C e r á m i c a colable g r a b a d a Dicor: cristales de fluoromica en u n a matriz de vidrio. 31 Figura 3-6. M o d e l o principal en cera p r e p a r a d o para la fabricación d e u n a c o r o n a E m p r e s s . la punta de los misiles, e incluso pantallas térmicas en n a v e s técnica simplifica el proceso de fabricación de las c o r o n a s to- espaciales. P u e d e n ser o p a c a s o translúcidas, d e p e n d i e n d o das ellas de c e r á m i c a , y ha resultado en una b u e n a precisión de su c o m p o s i c i ó n q u í m i c a . y ajuste ( M a l a m e n t y G r o s s m a n , 1 9 9 2 ) . El Dicor, una c e r á m i c a de vidrio c o l a b l e , fue desarrollado El c o l a d o se lleva a c a b o m e d i a n t e una centrífuga especial por G r o s s m a n ( 1 9 7 3 ) en C o r n i n g Glass W o r k s . El Dicor está para c o l a d o s , de m o t o r eléctrico. La pieza de vidrio se c a - c o m p u e s t o por S i 0 , K 0 , M g O y p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s d e lienta hasta unos 1.300 ° C e n u n crisol d e c a r b o n o especial. 2 Al 0 2 3 2 y Z n 0 . L a fase cristalina del Dicor s e c o m p o n e d e 2 fluoromica tetrasilícica ( K M g S i O 2 5 8 2 0 F ) , q u e da fuerza y re4 El m o l d e , h e c h o c o n un revestimiento ligado c o n fosfato, se calienta en varias e t a p a s , y f i n a l m e n t e se deja a 9 0 0 °C para sistencia a la fractura (Hoekstra, 1 9 8 6 ) . Es u n o de los siste- el c o l a d o . La restauración colada se despoja del revestimien- mas c o m p l e t o s d e c e r á m i c a m á s translúcidos. Sin e m b a r g o , to; en este estadio es clara y t r a n s p a r e n t e . R e q u i e r e un sub- para conseguir el color d e b e n usarse varias c a p a s de glasea- siguiente t r a t a m i e n t o t é r m i c o para q u e el c e r a m i z a d o y la do de superficie, o bien c o l o c a r una carilla de porcelana a l u - c o l o r a c i ó n externa le d e n la apariencia de d i e n t e natural. A n - minosa. D u r a n t e la a g l u t i n a c i ó n se f o r m a n cristales de m i c a , tes del c e r a m i z a d o (desarrollo del cristal), se elimina el b e - lo q u e p a r e c e ser la razón de la m a y o r resistencia del Dicor b e d e r o del m o l d e de c o l a d o , y se reviste de n u e v o la restau- y de sus cualidades para el p r o c e s a m i e n t o m e c á n i c o , d e b i - ración, tratándola c o n u n d e t e r m i n a d o r é g i m e n t é r m i c o d u - das a la g e n e r a c i ó n de tensiones de c o m p r e s i ó n a l r e d e d o r rante varias horas. La restauración ceramizada se despoja de de los cristales (fig. 3-5). n u e v o del revestimiento, s e r e c u b r e c o n u n g l a s e a d o d e c o - El Dicor presenta un p r o b l e m a particular. C u a n d o se vacía loración, y se c u e c e a una t e m p e r a t u r a m e n o r . y se ceramiza, una superficie — l l a m a d a la c a p a ceram— es significativamente diferente en su c o m p o s i c i ó n del resto del material de c e r á m i c a de vidrio. Se ha p u b l i c a d o q u e la eli- Moldeado por inyección m i n a c i ó n de la c a p a ceram e x t e r n a a f e c t a la resistencia a la fractura, a u m e n t á n d o l a de 93 a 154 M P a , o d i s m i n u y é n - IPS E m p r e s s (Ivoclar, S c h a a n , Licchtenstein) es un sistema dola de 149 a 143 M P a . La c a p a ceram c o n t i e n e g r a n d e s i n t r o d u c i d o r e c i e n t e m e n t e d e m o l d e a d o por i n y e c c i ó n q u e cristales m i c á c e o s filiformes y es m á s porosa q u e el resto del utiliza una porcelana de feldespato reforzada c o n leucita ( 4 0 - material. 50 % ) . Los cristales de leucita a u m e n t a n la fuerza y la resis- U n a ventaja i m p o r t a n t e de este sistema es la o p c i ó n de tencia a la fractura de la matriz de vidrio y f e l d e s p a t o , de for- colado ( o m o l d e o por i n y e c c i ó n ) del material e n u n m o l d e ma similar a lo q u e o c u r r e en las c e r á m i c a s de vidrio, c o m o especial e l a b o r a d o m e d i a n t e la técnica de cera perdida. Esta el Dicor, o en las porcelanas a l u m i n o s a s reforzadas por dis- 32 Figura 3-7. O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s P a t r ó n de cera c o m p l e t o en t r o q u e l . Figura 3-8. P a t r ó n de cera p a r a c o p i n g en E m p r e s s , m o n t a d o en el b e b e d e r o del m o l d e p a r a c o l a d o , p r e p a r a d o p a r a el revestimiento. persión ( L e h n e r y S c h á r e r , 1 9 9 2 ; M a c k e r t y E v a n s , 1 9 9 1 ; M a c k e r t y Russell, 1 9 9 5 ) . S e e m p l e a una técnica d e cera perdida c o n v e n c i o n a l , exc e p t o por el uso de un revestimiento especial y un ciclo prol o n g a d o de calor. Los patrones de cera se i n t r o d u c e n en el h o r n o , junto c o n las piezas de E m p r e s s , y se calientan lentam e n t e hasta los 1.200 °C , a p r o x i m a d a m e n t e . E n t o n c e s e l m o l d e de revestimiento se sitúa en la parte inferior del sistem a d e m o l d e a d o d e i n y e c c i ó n E m p r e s s a una t e m p e r a t u r a de unos 1.150 °C , y la pieza de vidrio seleccionada se c o l o ca en la c á m a r a superior para moldearla bajo presión de unos 0,4 M P a (figs. 3-6 a 3-19). Las piezas de material E m p r e s s se suministran en varias tonalidades, y p u e d e n e m p l e a r s e dos técnicas para fabricar las restauraciones. La restauración p u e d e m o l d e a r s e hasta su c o n t o r n o final y luego teñirla y glasearla para c o n s e g u i r la Figura 3-9. Aplicación del r e v e s t i m i e n t o a la superficie del p a t r ó n d e cera. estética a d e c u a d a . A l t e r n a t i v a m e n t e , se p u e d e h a c e r un coping sobre el q u e se a ñ a d e p o r c e l a n a para c o n s e g u i r la forma y el color finales de la restauración. Las restauraciones E m p r e s s son m u y translúcidas y t i e n e n resistencias a la flexión d e hasta 1 6 0 - 1 8 0 M P a (fig. 3-20). tencia a la corrosión. Para a d e c u a r s e al coeficiente de expansión térmica del titanio se precisan c e r á m i c a s de baja f u - Cerámicas de baja fusión sión q u e r e d u z c a n la tensión residual. La t e m p e r a t u r a de f u sión de estos materiales oscila e n t r e los 6 5 0 y los 8 5 0 °C . Estas c e r á m i c a s se utilizan sobre t o d o c o n las estructuras Las t e m p e r a t u r a s bajas de fusión p u e d e n preservar t a m b i é n de titanio. El titanio se usa a c t u a l m e n t e en las restauraciones la microestructura de la c e r á m i c a , en contraste c o n los m a - de m e t a l - c e r á m i c a a causa de su b i o c o m p a t i b i l i d a d y resis- teriales q u e precisan altas t e m p e r a t u r a s , expuestos a sufrir la S i s t e m a s c e r á m i c o s actuales Figura 3-10. P a t r ó n de cera y base para el b e b e d e r o del m o l d e de colado u n i d o s a la base para el anillo. La base p a r a el anillo está rellena con material de r e v e s t i m i e n t o . Figura 3-11. Barra de c e r á m i c a E m p r e s s . Figura 3-12. Figura 3-13. cerámica. C o r o n a colada E m p r e s s u n i d a al b l o q u e de Pieza t i p o OÍ seleccionada para colado. Figura 3-14. C o r o n a sobre el m o d e l o principal: c o n t o r n o , p u n t o s de contacto y ajuste pueden afinarse con fresas de diamante. 33 Figura 3-15. C o r o n a E m p r e s s c o n c o l o r a c i ó n externa aplicada para ajustar la t o n a l i d a d y caracterizar la restauración. 34 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Figura 3-16. C o r o n a E m p r e s s glaseada tras la aplicación del color: aplicación inicial de la carilla de p o r c e l a n a . Figura 3-17. Los incisivos laterales t i e n e n u n a restauración a n t i g u a de m e t a l - c e r á m i c a , q u e van a ser r e e m p l a z a d a s p o r coronas Empress. Figura 3-18. Se retiran las c o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a , y se p u l e n las p r e p a r a c i o n e s p a r a fabricar las c o r o n a s E m p r e s s . Figura 3-19. C o r o n a s E m p r e s s c e m e n t a d a s en su lugar. La estética ha m e j o r a d o gracias a la t r a n s l u c i d e z de la restauración completa de cerámica. disolución del c o m p o n e n t e cristalino. Las m e n o r e s t e m p e r a - Sistemas para manufactura de cerámicas turas p r o p o r c i o n a n a la p o r c e l a n a una apariencia m á s n a t u ral y vital. La resistencia a la flexión es similar a la de la por- R e c i e n t e m e n t e se ha i n t r o d u c i d o para los profesionales de celana de f e l d e s p a t o c o n v e n c i o n a l ( H o f f m a n y Casellini, la o d o n t o l o g í a el sistema C A D - C A M ( d i s e ñ o asistido por or- 1988). D u c e r a h a c e a c t u a l m e n t e una c e r á m i c a d e baja f u s i ó n , d e n a d o r - m a n u f a c t u r a asistida por o r d e n a d o r ) . El desarrollo de sistemas C A D - C A M para o d o n t o l o g í a se inició en los a ñ o s l a D u c e r a L F C , c a p a z d e c o c e r a 6 6 0 °C . S e p u e d e utilizar 7 0 , c o n D u r e t e n Francia, Altschuler e n E E . U U . , y M o r m a n n d i r e c t a m e n t e para fabricar inlays, o n l a y s y carillas de c e r á - y Brandestini en Suiza ( R e k o w , 1987; R e k o w y cois., 1 9 9 2 , m i c a sola. A d e m á s , c o n este material se c o n s i g u e la repa- 1 9 9 3 ; Rice y M e c h o l s k y , 1 9 7 7 ) . El trabajo de M o r m a n n llevó r a c i ó n y c o r r e c c i ó n de los m á r g e n e s de p o r c e l a n a o m e t a l - a la creación del sistema C E R E C C A D - C A M de S i e m e n s . Este cerámica. sistema p e r m i t e al o d o n t ó l o g o h a c e r una impresión « ó p t i c a » Figura 3-20. Pieza de E m p r e s s grabada: n u m e r o s o s cristales finos de leucita r o d e a d o s de u n a m a t r i z feldespática de vidrio. de la preparación d e n t a l y, c o n la a y u d a del o r d e n a d o r , d i señar la restauración. A c o n t i n u a c i ó n , la restauración se talla a partir de un b l o q u e de c e r á m i c a utilizando un disco de diam a n t e ; por último, se a d a p t a a la oclusión del p a c i e n t e m e diante fresas de d i a m a n t e . La restauración c o n s e g u i d a c o n el sistema C E R E C I p u e d e tallarse y pulirse hasta o b t e n e r s e la anatomía y c o n t a c t o s oclusales a p r o p i a d o s . El n u e v o C E R E C II t a m b i é n e s c u l p e la superficie oclusal de la restauración, y p u e d e utilizarse para h a c e r c o r o n a s , a d e m á s de inlays, o n l a y s y carillas (fig. 3-21). El material de c e r á m i c a utilizado para este sistema es c e r á m i c a de vidrio ( D i c o r M G C ) , o bien c e - Figura 3-21. Sistema C E R E C II C A D - C A M de Siemens. rámica d e feldespato ( V i t a b l o c M K I I ) . E l Dicor M G C e s t a m bién una c e r á m i c a de vidrio de f l u o r o m i c a , pero tiene una m a y o r c o n c e n t r a c i ó n de cristales y m a y o r resistencia q u e el material de Dicor para colados ( M o r m a n n y cois., 1986; S h e a rer y cois., 1 9 9 3 ) . O t r o sistema para la m a n u f a c t u r a de inlays, onlays, c o r o - q u e d a n t o t a l m e n t e f o r m a d a s c o n esta técnica. P u e d e n usar- nas y puentes de c e r á m i c a es el C E L A Y (fig. 3-22) ( S i e r v o y se b l o q u e s V i t a b l o c , similares a los C E R E C V i t a b l o c . No o b s - cois., 1 9 9 4 ) . Consiste e n una m á q u i n a c a p a z d e esculpir c o - t a n t e , t a m b i é n se utilizan b l o q u e s a l u m i n o s o s I n - C e r a m c o n pias de precisión, q u e utiliza los m i s m o s tipos de materiales objeto de realizar núcleos I n - C e r a m ( ú n i c o s o múltiples) para c e r á m i c o s , pero no está dirigida por o r d e n a d o r . Se fabrica la fabricación de c o r o n a s y p u e n t e s c o m p l e t o s de c e r á m i c a . una La a l ú m i n a porosa del I n - C e r a m se talla c o n el sistema C E - restauración directa de composite, polimerizable por luz, en la b o c a del p a c i e n t e . Esta restauración se m o n t a en LAY y, a c o n t i n u a c i ó n , se mezcla c o n el vidrio antes de apli- un lado del sistema C E L A Y (el lado de e s c á n e r ) , y en el lado car la porcelana de r e c u b r i m i e n t o (fig. 3-23). de tallado se m o n t a un b l o q u e de c e r á m i c a . Se realiza el escáner de la superficie de la restauración y, al m i s m o t i e m p o , se va e s c u l p i e n d o la c e r á m i c a . Este sistema tiene un p r o c e - Restauraciones completas de cerámica d i m i e n t o de tallado s e c u e n c i a l , q u e utiliza p r i m e r o fresas de g r a n o grueso, y luego m á s finas, y p u e d e tallar una restau- Los o d o n t ó l o g o s p u e d e n juzgar los sistemas de restaura- ración en unos 15 a 20 m i n . Las superficies interna y oclusal c i ó n c o n diferentes criterios, incluidos estética, resistencia, O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 3-22. Sistema CELAY M i k r o n a . Figura 3-23. Vitabloc MKII y b l o q u e s de I n - C e r a m para usarlos c o n el CELAY y C E R E C II. ajuste m a r g i n a l , costo y facilidad de f a b r i c a c i ó n . Los m a t e riales Dicor, E m p r e s s , I n - C e r a m e I n - C e r a m Spinell satisfacen estos criterios en g r a d o s v a r i a d o s . La estética de c a d a sistem a varía p r i n c i p a l m e n t e c o n respecto a l g r a d o d e translucid e z . Se considera q u e el Dicor es el m á s translúcido de los sistemas c e r á m i c o s . Sin e m b a r g o , la resistencia de este m a terial no es tan alta c o m o la del E m p r e s s o el I n - c e r a m y, en a l g u n o s casos, es d e m a s i a d o translúcido. El E m p r e s s y el I n c e r a m Spinell lo s i g u e n , en g r a d o de translucidez. La resistencia del E m p r e s s está entre la del Dicor y el I n - C e r a m S p i nell. E m p r e s s e I n - c e r a m Spinell son a m b o s excelentes m a t e riales para utilizar en aquellos casos en q u e la d e n t i c i ó n natural es c o n s i d e r a b l e m e n t e translúcida y la resistencia es un objetivo de i m p o r t a n c i a i n t e r m e d i a . I n - C e r a m es el material de n ú c l e o de c e r á m i c a m á s fuerte para los sistemas c o m p l e - Figura 3-24. Valores m e d i o s de resistencia a la flexión para los diferentes sistemas r e s t a u r a d o r e s de cerámica. tos de c e r á m i c a (fig. 3-24). En los casos en q u e la resistencia es lo principal, este es el sistema de e l e c c i ó n . A u n q u e su translucidez no es tan e l e v a d a c o m o la de los otros materiales, el n ú c l e o resulta bastante translúcido, y se p u e d e c o n s e guir una estética e x c e l e n t e . S e h a d e m o s t r a d o q u e e l ajuste d e estos sistemas c o m pletos de c e r á m i c a está entre los 25 y 75 u m . G e n e r a l m e n - Es preciso realizar c o r r e c t a m e n t e la aplicación y el m o d e l a d c t e , el ajuste es c l í n i c a m e n t e a d e c u a d o en t o d o s los sistemas. de la estructura para no introducir defectos en esta e t a p a , ye La sencillez de m a n e j o varía m u c h o entre unos y otros. Los q u e su resultado p u e d e ser el fallo p r e m a t u r o de la restaura p r o c e d i m i e n t o s de c o l a d o del D i c o r y los p r o c e d i m i e n t o s de c i ó n . E n c o n j u n t o , cualquiera d e estos sistemas p u e d e pro ciclos de calor y m o l d e a d o por i n y e c c i ó n del E m p r e s s tienen curar restauraciones c o n b u e n ajuste y a s p e c t o natural, siem q u e seguirse c u i d a d o s a m e n t e para o b t e n e r el ajuste, resis- pre y c u a n d o se t e n g a n las p r e c a u c i o n e s d e b i d a s d u r a n t e lo: tencia y estética a p r o p i a d o s . El paso crítico en la e l a b o r a c i ó n p r o c e d i m i e n t o s de p r e p a r a c i ó n y fabricación (Rosenstiel j de las restauraciones I n - C e r a m es la dispersión de la a l ú m i n a cois., 1 9 8 9 ; M o r e n a y cois., 1 9 8 6 ; M o u l d , 1 9 5 9 ; Probster y la espinela, y la aplicación de este «s//p» al troquel de y e s o . 1 9 9 2 ; G i o r d a n o y cois., 1 9 9 5 ; S e g h i y cois., 1 9 9 0 a , b ) . Sistemas cerámicos actuales 37 Bibliografía Budiansky B , A m a z i g o J C , E v a n s A G , S m a l l scale crack b r i d g i n g a n d t h e fracture t o u g h n e s s of p a r t i c u l a t e 1988; surface finish as a f u n c t i o n of tool 74:166 (Abstract w e a r . / Dent Res 1 9 9 2 ; 71 (special vs n o n - b o n d e d Dicor c r o w n s . / Dent 36:167-87. Res 1 9 9 2 ; 7 1 : 3 2 1 (Abstract 1 7 2 0 ) . Clarke DR., I n t e r p e n e t r a t i n g p h a s e Dental 74:739-59. Design Faber KT, E v a n s A G , C r a c k d e f l e c t i o n 1983; 1. 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Para la g r a n m a y o r í a de los pintores, escultores, artesanos y arquitectos, la c r e a ción e i n v e n c i ó n son procesos q u e v a n s i e m p r e a c o m p a ñ a d o s d e interrogantes sobre los a s p e c t o s tridimensionales de la f o r m a y el c o l o r de sus t e m a s de trabajo y, sobre t o d o , de c ó m o éstos son percibidos. La estética se ha definido c o m o el «arte de la p e r c e p c i ó n » ( G r e c i a a n t i g u a ) . En o d o n t o l o g í a , d e b e n aplicarse los m i s m o s principios para c o n s e g u i r el éxito en el color de la c e r á m i c a . Es preciso a p r e n d e r a v e r y tratar de c o m p r e n d e r las le- Comprensión del lenguaje de los colores Concepto de color y colorimetría Percepción del color Fotoluminiscencia: fluorescencia y fosforescencia Aspectos de la medición del color Clasificación espacial de los colores Guías de color Tonalidad y e s físicas, fisiológicas y psicológicas q u e g o b i e r n a n la p e r c e p c i ó n de las f o r m a s y Luminosidad colores d e los dientes naturales, q u e son l o q u e h a b i t u a l m e n t e t r a t a m o s d e repro- Cromatismo ducir lo m e j o r posible. Translucidez E s imposible cubrir d e f o r m a c o m p l e t a e n u n a s p o c a s p á g i n a s u n t e m a t a n a m plio, q u e b o r d e a c a m p o s t a n c o m p l e j o s c o m o la física, biología, histología, psicología, m i n e r a l o g í a , m e d i c i n a y estética. De la m i s m a m a n e r a , el mérito de una « t o nalidad» en c e r á m i c a va m á s allá del m e r o color, ya q u e la f o r m a , la textura de la superficie, el tejido c i r c u n d a n t e , la disposición espacial, las t é c n i c a s de f a b r i c a c i ó n Indicaciones útiles Opacificadores, opalescencia y efecto opalescente Reflexión, refracción y transmisión de la luz 40 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s de la c e r á m i c a , los c e m e n t o s de a d h e s i ó n , y la c a l i d a d del q u e alcanzan al ojo, produciendo señales q u e pasan al cerebro sustrato y de la i n t e g r a c i ó n , d e s e m p e ñ a n un p a p e l decisivo d o n d e d e s e n c a d e n a n el proceso de la percepción visual. q u e d e t e r m i n a el éxito del efecto estético. Este t e m a ha sido Al tratar de c o m p r e n d e r la relación básica e n t r e luz y per tratado en n u m e r o s o s libros, artículos y c o n f e r e n c i a s , y a l - c e p c i ó n visual, hay q u e h a c e r n o t a r q u e la luz es una clase g u n o d e ellos, c o m o l a primera p u b l i c a c i ó n d e B r u c e Clark de energía y se p r o p a g a de a c u e r d o a las leyes de la física en 1 9 3 1 , pusieron ya las bases de la m e d i c i ó n del color. Esta energía se e x t i e n d e en f o r m a de o n d a s caracterizada O t r o s autores q u e l e siguieron, c o m o Sproull ( 1 9 7 3 a , b ) , Bill- p o r d o s p a r á m e t r o s : la l o n g i t u d y la a m p l i t u d (fig. 4 - 1 ) . meyer y Saltzman (1967), Munsel (1961), Prestan y Bergen La luz es la f o r m a de energía e l e c t r o m a g n é t i c a visible p a n ( 1 9 8 0 ) , N a k a g a w a y cois. ( 1 9 7 5 ) y Y a m a m o t o ( 1 9 7 2 ) , m e - el ojo h u m a n o . La p e r c e p c i ó n del color d e p e n d e de f e n ó joraron nuestra c o m p r e n s i ó n de la c o m p l e j i d a d de la trans- m e n o s objetivos y subjetivos, y o c u r r e c o m o resultado de I; misión de la luz a través de los objetos t r a n s p a r e n t e s y, e s - visión o, en otras palabras, el p a t r ó n de respuesta óptica ; p e c i a l m e n t e , de los translúcidos. cerebral a u n a b a n d a Es esencial c o n o c e r estos diferentes análisis teóricos, clíni- m u y estrecha del espectro electro m a g n é t i c o . El ojo p u e d e discernir p e r f e c t a m e n t e el r a n g o di c o s y prácticos, para c o m p r e n d e r el m e c a n i s m o en q u e se los 380 a 760 nm de la o n d a e l e c t r o m a g n é t i c a (fig. 4 - 2 ) . E basa la p e r c e p c i ó n del color, y para aplicar estos c o n o c i - ojo h u m a n o p u e d e distinguir los colores violeta, azul, verde m i e n t o s en nuestra práctica diaria. amarillo, naranja y rojo, pero tiene dificultades para estable cer fronteras claras e n t r e los diferentes m a t i c e s . Es interesante el h e c h o de q u e c a d a color tiene su propi Comprensión del lenguaje de los colores longitud d e o n d a c o r r e s p o n d i e n t e : las longitudes d e o n d cortas de 4 0 0 nm c o r r e s p o n d e n a los t o n o s azules, las lor Sin introducirse excesivamente en los complejos mecanismos q u e f u n d a m e n t a n la percepción del color, d e b e recordarse q u e gitudes medias de 540 nm a los verdes, y las largas de 700 nr a los rojos. la visión no existe sin luz, y q u e la forma y el color del diente se Es decir, el c o l o r no es m á s q u e una o n d a de energía d p u e d e percibir ú n i c a m e n t e si éste refleja o emite rayos de luz una l o n g i t u d específica; lo q u e d e t e r m i n a el c o l o r q u e ve < Figura 4-4. División de la luz blanca al pasar a través de un p r i s m a . El ojo h u m a n o percibe las diferentes l o n g i t u d e s de o n d a c o m o colores. tura del color se m i d e en grados kelvin ( K ) . La escala Kelvin e m pieza en 0 K, q u e corresponde a una temperatura de - 2 7 3 °C . La luz natural t í p i c a m e n t e está e n t r e los 5.000 K y los Figura 4-3. Espectro e l e c t r o m a g n é t i c o p o r l o n g i t u d e s de onda. Nótese el estrecho r a n g o de l o n g i t u d e s de o n d a de la luz visible. 5.500 K. Un o b j e t o t o m a r á diferentes colores c u a n d o se ve bajo diferentes tipos de luz. Es i m p o r t a n t e para nosotros, c o m o o d o n t ó l o g o s , t e n e r esto p r e s e n t e , y a q u e r a r a m e n t e t r a b a j a m o s bajo una luz c o n s t a n t e . ojo es la p e r c e p c i ó n visual de u n a l o n g i t u d de o n d a c o n creta. El espectro e l e c t r o m a g n é t i c o va de los 10 14 m (rayos Concepto de color y colorimetría 6 g a m m a ) , a los 1 0 m ( o n d a s de radio) (fig. 4 - 3 ) . De esas o n das, s o l a m e n t e los rayos e n t r e los 380 y los 760 n m , a c a u - Color sa de su a c c i ó n sobre células especializadas, p r o v o c a n reacciones f o t o q u í m i c a s en la retina, responsables de d e s e n c a d e - El color es una impresión p u r a m e n t e subjetiva, f o r m a d a nar la p e r c e p c i ó n visual de f o r m a s y colores en el c e r e b r o . en una región específica del c e r e b r o , y q u e se d e b e a la es- Por eso no p o d e m o s distinguir los rayos ultravioletas o infra- pecialización de ciertas células situadas en la retina: los bas- rrojos ( c o n longitudes de o n d a inferiores a los 380 nm o su- t o n e s y los c o n o s . periores a los 760 n m , r e s p e c t i v a m e n t e ) . Hay tres fuentes principales de luz natural: el sol, la luna y el La luz p r o d u c i d a por el sol está constituida por varias long i t u d e s d e o n d a , q u e p u e d e n revelarse utilizando u n simple fuego; y tres fuentes artificiales: la luz incandescente, los tubos prisma (fig. 4 - 4 ) . El prisma divide la luz en c o m p o n e n t e s de fluorescentes y el flash fotográfico. C a d a una de estas fuentes diferentes longitudes de o n d a , c a d a u n o de los cuales es per- de luz se define por su espectro de luz o su temperatura c o - c i b i d o por el ojo c o m o un color diferente; las longitudes m á s rrespondiente. U n a fuente de luz se define a m e n u d o por su corta y m á s larga visibles por el ojo son el violeta y el rojo, «temperatura de color», m á s q u e por su espectro. La tempera- respectivamente. 42 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 4-7. U n a superficie aparece azul c u a n d o refleja las o n d a s cortas y m e d i a s , p e r o a b s o r b e las largas. Figura 4-8. U n a superficie aparece roja c u a n d o refleja las o n d a s largas p e r o a b s o r b e las cortas y m e d i a s . T r a n s m i s i ó n del c o l o r y de la luz 43 Se p u e d e n sintetizar colores n u e v o s a ñ a d i e n d o o sustray e n d o otros. El principio de sustracción de ciertos constituy e n t e s de la luz sirve para explicar p o r q u é un l i m ó n es a m a rillo o un t o m a t e es rojo. La superficie de un o b j e t o p u e d e a p a r e c e r roja, por e j e m plo, c u a n d o refleja las o n d a s largas p e r o a b s o r b e las de l o n g i t u d m e d i a y baja (fig. 4 - 5 ) . M á s e s p e c í f i c a m e n t e , la prop o r c i ó n de la luz absorbida s i e m p r e c o m p l e m e n t a la de la luz reflejada. En el e j e m p l o a n t e r i o r , la superficie roja refleja la luz roja, p e r o a b s o r b e luz del c o l o r c o m p l e m e n t a r i o , el a z u l . Lo c o n t r a r i o e s t a m b i é n c i e r t o : u n a superficie e s azul c u a n d o refleja las o n d a s c o r t a s y m e d i a s , p e r o a b s o r b e las largas (fig. 4-6). C u a n d o una luz neutra (el sol) incide s o b r e una superficie q u e refleja t o d o s sus rayos, el ojo ve esta superficie de color b l a n c o (fig. 4 - 7 ) . U n a superficie se ve gris c u a n d o t o d a s las l o n g i t u d e s de o n d a de la luz neutra se reflejan y a b s o r b e n en la m i s m a m e d i d a , y se ve n e g r a c u a n d o la luz se a b s o r b e tot a l m e n t e y n i n g ú n rayo reflejado p u e d e estimular las células de la retina (fig. 4 - 8 ) . b Figura 4-9. a) El sistema e s t á n d a r CIÉ es un m o d e l o teórico de clasificación de los colores, b) El b l a n c o o c u p a la p o s i c i ó n central, y cada color tiene u n a p o s i c i ó n d e t e r m i n a d a de a c u e r d o con su g r a d o de c r o m a t i s m o . Figura 4-10. Se o b t i e n e u n a c u r v a de e m i s i ó n m i d i e n d o la i n t e n s i d a d d e luz d e cada l o n g i t u d d e o n d a u n a vez cada 10 o 20 n m . Esta curva, q u e p u e d e a u m e n t a r s e p o r colores del espectro, permite determinar la intensidad de un determinado color o de diferentes rayos de luz. 44 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Colorimetría La intensidad de una f u e n t e de luz p u e d e establecerse s e g ú n la energía q u e d e s p r e n d e . La reflectividad es la m e d i d a de la c a p a c i d a d de una s u perficie o sustancia d e t e r m i n a d a para reflejar la luz. U n a s u perficie blanca, por ejemplo, tiene una reflectividad del 1 0 0 % . U n a superficie n e g r a , q u e a b s o r b e t o d o s los rayos, tiene 0 % de reflectividad. De h e c h o , un cierto n ú m e r o de rayos de luz llega a la retina, p e r o sin la suficiente energía para h a c e r reaccionar las células. T o d o s estos niveles de energía se igualan a niveles f o t o m é t r i c o s m e n s u r a b l e s m e d i a n t e f o t ó m e t r o s , s e g ú n estándares d e l a C I É ( C o m m i s s i o n Internationale d ' E c l a i r a g e ) (fig. 4 - 9 ) . La colorimetría es una t é c n i c a precisa c u y o o b j e t i v o c o n siste en especificar el c o l o r t o m a n d o m e d i c i o n e s precisas q u e se e x p r e s a n cuantitativa o g r á f i c a m e n t e . De h e c h o , la transmisión o la reflexión de la luz p r o d u c i d a p o r c u a l q u i e r f u e n t e luminosa p u e d e analizarse s e g ú n la c o m p o s i c i ó n de su e s p e c t r o (fig. 4 - 1 0 ) . La luz y el c o l o r t i e n e n un p a p e l m u y i m p o r t a n t e en a p l i c a c i o n e s científicas, industriales y t é c n i c a s , y p u e d e n m e d i r s e de f o r m a precisa m e d i a n t e el análisis espectral ( e s p e c t r o s c o p i o ) . El análisis espectral p e r m i t e rep r o d u c i r el c o l o r e x a c t o de u n a pintura o un tejido. En nuestro c a m p o , esta t é c n i c a nos p e r m i t e analizar el color del d i e n t e n a t u r a l , de las guías de t o n a l i d a d y de los m a t e riales c e r á m i c o s , e incluso c o m p r o b a r el efecto real de los a g e n t e s b l a n q u e a d o r e s . M i e n t r a s q u e el análisis espectral se utiliza a m p l i a m e n t e para la m a n u f a c t u r a de las guías de c o lor y de los p o l v o s de c e r á m i c a , a ú n se está e x p e r i m e n t a n do sobre su uso para establecer el color de los d i e n t e s n a turales. R o n c h i ( 1 9 7 0 ) afirmó q u e la luz es un f e n ó m e n o m e n t a l q u e no se p u e d e m e d i r de la m i s m a f o r m a q u e los f e n ó m e - b Figura 4-11. a) La retina tiene tres tipos de c o n o s , los sensitivos a la r a d i a c i ó n de l o n g i t u d de o n d a corta (azul), m e d i a (verde) y larga ( r o j o ) , r e s p e c t i v a m e n t e . La p e r c e p c i ó n del color se rige p o r las leyes de la síntesis aditiva y sustractiva. b) Estas curvas ilustran el e s p e c t r o de sensibilidad de las tres categorías d e c o n o s , q u e r e a c c i o n a n c o n varias i n t e n s i d a d e s d e p e n d i e n d o del tipo de i l u m i n a c i ó n , p a r a p r o d u c i r , en el c e r e b r o , la sensación de color. nos físicos; sin e m b a r g o , se i m p o n e la n e c e s i d a d de t e n e r a l g u n o s p u n t o s de referencia físicos. Percepción del color ojo; la excitación de éstas p r o d u c e , r e s p e c t i v a m e n t e , el rojo, Se h a n a v e n t u r a d o n u m e r o s a s hipótesis sobre el m e c a n i s - el v e r d e y el azul». mo de la p e r c e p c i ó n del color. Aristóteles sostenía q u e la luz Esta teoría, s e g ú n la c u a l el ojo p u e d e c a p t a r los tres c o - blanca era de m a y o r intensidad q u e la luz de color, y q u e la lores primarios m e d i a n t e células especializadas, fue a d o p t a - p e r c e p c i ó n del color era el resultado de las varias c o m b i n a - da 60 a ñ o s d e s p u é s por H e l m h o l t z . H o y en día se acepta ciones entre luz y s o m b r a . Estos c o n c e p t o s se hicieron m á s q u e existen tres tipos de células en el ojo, fotosensibles a científicos c o n la teoría de H o o k e , seguida por la de N e w t o n ; longitudes de o n d a cortas, m e d i a s y largas, q u e c o r r e s p o n - éste estableció la c o m p o s i c i ó n de la luz b l a n c a . F i n a l m e n t e , d e n a los tres colores primarios (fig. 4 - 1 1 ) . El ojo percibe en 1 8 0 1 , T h o m a s Y o u n g atribuyó la diversidad del color a c o m o c o l o r e a d a cualquier luz q u e c o n t e n g a una parte del c o m b i n a c i o n e s entre las tres c u a l i d a d e s f u n d a m e n t a l e s de la e s p e c t r o , o q u e t e n g a unos constituyentes de m a y o r intensi- retina: « P a r e c e q u e existen tres tipos de fibras nerviosas en el d a d q u e otros. T r a n s m i s i ó n del c o l o r y de la luz 45 Figura 4-12. C u r v a s de e m i s i ó n de tres tipos de luz. a) Luz de u n a t e m p e r a t u r a del color de 5.000 K; las p r o p o r c i o n e s de las diferentes partes del e s p e c t r o visible son a p r o x i m a d a m e n t e iguales, b) Luz de 2.000 K; la p r o p o r c i ó n de l o n g i t u d e s de o n d a v e r d e y roja es alta, c) Luz de 1.000 K; la p r o p o r c i ó n de l o n g i t u d de o n d a roja y v e r d e es aún mayor. En relación c o n la luz artificial, p o d e m o s distinguir e n t r e : m a y o r intensidad en la b a n d a de longitudes largas ( t e m p e r a tura del color 3.000-4.000 K ) , a u n q u e c o n t i e n e todas las par- Luz i n c a n d e s c e n t e , inventada por Edison en 1878. Luz fluorescente emitida por l á m p a r a s o t u b o s . tes del espectro (fig. 4 - 1 2 ) . Las l á m p a r a s fluorescentes utilizan una mezcla de polvos fluorescentes. D e esta m a n e r a s e p r o d u c e n luces d e diferen- § En la luz i n c a n d e s c e n t e , los rayos e m i t i d o s por f i l a m e n t o s < c a l e n t a d o s a t e m p e r a t u r a alta p r o d u c e n una luz amarillo ro- d a n c a d a u n o de ellos un tipo de luz específico s e g ú n la es- ía jiza, y s e g ú n el e s p e c t r o e m i t i d o p a r e c e q u e esta luz tiene cala de Kelvin: tes t o n a l i d a d e s de luz b l a n c a . H a y tres tipos estándar, q u e 46 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 4-13. Carilla de p o r c e l a n a en el incisivo lateral s u p e r i o r : nótese c ó m o el color es a d e c u a d o en u n a s c o n d i c i o n e s de luz (a), p e r o m u e s t r a diferencias en distintas c o n d i c i o n e s de i l u m i n a c i ó n (b). • B l a n c o cálido ( 3 . 0 0 0 K ) . fiere a las t o n a l i d a d e s neutras, b l a n c o y gris, los blancos se • B l a n c o estándar ( 4 . 0 0 0 K ) . v e n naranja amarillentos bajo la luz i n c a n d e s c e n t e , y azul • Luz de día ( 6 . 0 0 0 K ) . grisáceos c u a n d o se iluminan c o n fluorescentes. Las fuentes de luz t a m b i é n p u e d e n afectar la luminosidad U n a luz de 5.000 K p u e d e considerarse neutra c o m p a r a da c o n la superficie del sol, q u e c o r r e s p o n d e a 6.500 K del color; a l g u n o s colores no se m o d i f i c a n , mientras q u e otros a p a r e c e n m á s oscuros o claros (fig. 4-1 3). ( b l a n c o p u r o ) . El e s t á n d a r i n t e r n a c i o n a l de luz de día es O t r o f e n ó m e n o q u e tiene un fuerte i m p a c t o en la per- 5.500 K. Los gráficos espectrales indican q u e la luz de 5.000 K c e p c i ó n del color es el m e t a m e r i s m o . El m e t a m e r i s m o es un es la más equilibrada f e n ó m e n o por el cual dos objetos c o l o r e a d o s p a r e c e n igua- (v. fig. 4 - 1 2 a ) . M u c h o s autores, c o m o W i n t e r ( 1 9 9 3 ) , c o n s i d e r a n q u e 5.500 K e s d e m a s i a d o les bajo una luz y distintos bajo otra. D o s colores u objetos brillante para a p r e c i a r el color. Estos autores están a f a v o r c o n la m i s m a curva espectral no p u e d e n describirse c o m o d e u n a luz d e 5.000 c o m b i n a n d o tubos de neón de m e t a m é r i c o s , pero dos colores u objetos c o n curvas e s p e c - 6.000 K c o n luz i n c a n d e s c e n t e de 3.000 K. C o m o se expli- trales diferentes p u e d e n manifestar diversos g r a d o s de m e t a - K, ca en el c a p í t u l o 5: « C o l o r de los d i e n t e s n a t u r a l e s » , se uti- m e r i s m o (fig. 4 - 1 4 ) . El m e t a m e r i s m o se c o m e n t a c o n m a y o r lizará u n a luz de 5.000 K para s e l e c c i o n a r la t o n a l i d a d y el a m p l i t u d en la página 5 9 . c r o m a t i s m o , y una m u c h o m á s s u a v e para e s c o g e r la l u m i nosidad. C u a l q u i e r alteración en la intensidad de la luz alterará el color de las cosas iluminadas por ella; se d a r á n unos e j e m - Fotoluminiscencia: fluorescencia y fosforescencia plos para ilustrar este p u n t o . El amarillo y el azul a p a r e c e r á n c o m o naranja e índigo r e s p e c t i v a m e n t e bajo una luz i n c a n - Las sustancias q u e d a n un cierto tipo de luz c u a n d o se re- d e s c e n t e (amarillo rojiza). C u a n d o la i l u m i n a c i ó n se corres- c i b e n los rayos ultravioleta invisibles se llaman sustancias fo- p o n d e c o n el color del objeto i l u m i n a d o , éste se h a c e i n t e n - toluminiscentes. S e p u e d e n dividir e n dos g r u p o s : s a m e n t e s a t u r a d o . U n a superficie roja a p a r e c e m á s saturada bajo una luz roja, por e j e m p l o — f e n ó m e n o de refuerzo del • do lo inhibe, y el color se ve agrisado. Bajo un n e ó n azulad o , un color rosa brillante se ve m á s gris. P o r lo q u e se re- Sustancias fosforescentes, q u e c o n t i n ú a n e m i t i e n d o luz visible d e s p u é s de h a b e r recibido los rayos ultravioleta. c o l o r — . La i l u m i n a c i ó n c o m p l e m e n t a r i a del c o l o r i l u m i n a • Sustancias fluorescentes, que sólo emiten mientras reciben los rayos ultravioleta. luz visible T r a n s m i s i ó n del color y de la luz Este f e n ó m e n o p u e d e explicarse por e l h e c h o d e q u e e s tas sustancias son c a p a c e s de transformar los rayos invisibles ultravioleta de o n d a c o r t a , en o n d a s m á s largas y visibles. Estas sustancias se usan m u c h o c o m o abrillantadores ó p ticos en d e t e r g e n t e s , c r e a n d o la impresión de « m á s b l a n c o q u e el b l a n c o » . Estos abrillantadores no h a c e n en realidad el blanco m á s b l a n c o , sino q u e s i m p l e m e n t e lo h a c e n parecer más l u m i n o s o . Los b l a n c o s se v e n m á s brillantes c o n una leve t o n a l i d a d azulada, d e f o r m a q u e reflejen rayos d e m e nor longitud d e o n d a . U n abrillantador ó p t i c o , e m p l e a n d o una sustancia fluorescente, refleja los rayos ultravioletas invisibles y los c o n v i e r t e en rayos c o n l o n g i t u d de o n d a m a y o r , dentro del espectro de visión e n t r e los 4 0 0 y 500 n m , es d e cir, dentro de la t o n a l i d a d azul. D e b e recordarse q u e los dientes, y en particular el e s m a l te, son sustancias fluorescentes. N o todas las c e r á m i c a s d e n tales lo s o n , y hay q u e recordar esto c u a n d o se establece la luminosidad del color de los dientes naturales (fig. 4 - 1 5 ) . Figura 4-14. C u r v a s de reflexión de d o s colores m e t a m é r i c o s ; la c o m p o s i c i ó n espectral de los d o s colores es c o m p l e t a m e n t e diferente, p e r o p u e d e n p r o d u c i r la m i s m a o diferente sensación de color d e p e n d i e n d o de las c o n d i c i o n e s de i l u m i n a c i ó n . Las curvas de e m i s i ó n y t r a n s m i s i ó n de colores parecidos p u e d e n superponerse. Aspectos de la medición del color C u a n d o se estudia una superficie c o l o r e a d a , a p a r e c e n m u c h a s dificultades para definir el color. Sproull ( 1 9 7 3 a ) d e cía, c o n razón, q u e esta p e r c e p c i ó n sensorial c o m p r e n d e tres f e n ó m e n o s por s e p a r a d o , q u e s o n : • Un f e n ó m e n o físico e x t e r n o al c u e r p o , la luz. • Un f e n ó m e n o psicofísico, la respuesta del ojo al estímulo d e la luz. • Un f e n ó m e n o psicosensorial, la respuesta cerebral a los mensajes codificados transmitidos por las células r e c e p toras retinianas. Por lo tanto, el color p u e d e definirse de 3 formas distintas. • D e s d e el p u n t o de vista de la física, el color se define por tres p a r á m e t r o s : la intensidad de la energía e m i t i d a , la longitud de o n d a y la c o m p o s i c i ó n espectral. Este a s p e c to, por lo t a n t o , se refiere sólo a la e n e r g í a radiante. • D e s d e un p u n t o de vista psicofísico, el color se define por otros tres p a r á m e t r o s : luminosidad, longitud de onda d o m i n a n t e y valor c o l o r i m é t r i c o . Este a s p e c t o se relacio- Figura 4-15. Excelente fluorescencia de los m á r g e n e s o b t e n i d a c o n material c e r á m i c o M a r g i n ( C r e a t i o n ) . (Cortesía d e J e a n - M a r c Etienne.) na sólo c o n la energía luminosa c a p t a d a por el ojo. • F i n a l m e n t e , d e s d e el p u n t o de vista psicosensorial, el c o lor se define por tres p a r á m e t r o s ; t o n a l i d a d , l u m i n o s i d a d De la misma manera en q u e las tres dimensiones de altura, y c r o m a t i s m o . Esto se relaciona c o n el m o d o c o m o el c e - anchura y profundidad nos permiten describir un objeto, el c o - rebro interpreta el color, y es el c o n c e p t o q u e nos inte- lor se define tradicionalmente por tres medidas, tonalidad, lu- resa para cuantificar el color en nuestras actividades clí- minosidad y cromatismo, términos q u e casi todos c o n o c e n . La- nicas diarias. m e n t a b l e m e n t e , pocos entienden el significado exacto de es- 48 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s tos tf minos y, más específicamente, q u é escalas de medición t a n el c r o m a t i s m o , e m p e z a n d o c o n el color « p u r o » en el ex- se utilizan para evaluarlos. A pesar de ello, d e b e n utilizarse para t r e m o m á s e x t e r n o , y c o n v i r t i é n d o s e en transmitir al laboratorio dental la información sobre el color. m e n o s s a t u r a d o hacia el eje c e n t r a l . progresivamente P o r lo q u e c o n c i e r n e a los objetos o p a c o s , el ojo discrimi- Las tres d i m e n s i o n e s se asocian f á c i l m e n t e para definir el na los colores c o n relación a la t o n a l i d a d , la l u m i n o s i d a d y el color, por e j e m p l o 5.R 5 / 4 . El primer n ú m e r o es el g r a d o de c r o m a t i s m o . E n e l caso d e los dientes, c o m o v e r e m o s , d e b e l u m i n o s i d a d , la R representa el color rojo, y la tercera expre- añadirse un c u a r t o p a r á m e t r o , la translucidez. sión, una f r a c c i ó n , indica el g r a d o de c r o m a t i s m o . Este sistema h a c e posible cuantificar, c o m u n i c a r y reproducir el color de forma m u y precisa, y tiene la ventaja adicio- Clasificación espacial de los colores nal de su a c e p t a c i ó n internacional. D e s g r a c i a d a m e n t e , este sistema se creó para la e v a l u a c i ó n de superficies o p a c a s y, por Las tres dimensiones de tonalidad, luminosidad y cromatis- ello, no p u e d e aplicarse t o t a l m e n t e a los dientes, c u y a s su- mo son las q u e se usan en la clasificación espacial del color. perficies son translúcidas. Así, hay q u e añadir una cuarta di- Existen numerosos sistemas de clasificación del color, pero el m e n s i ó n , la translucidez, c o n o b j e t o de hacer este sistema sistema de M u n s e l ( 1 9 6 1 ) es el m á s útil para clasificar el color efectivo para el o d o n t ó l o g o . Las cuatro dimensiones del color del diente, ya q u e marca las diferencias entre colores vecinos —tonalidad, c o m o intervalos regulares. T o n a l i d a d , luminosidad y cromatis- b e n cuantificarse de forma t a n clara y precisa c o m o sea posi- luminosidad, c r o m a t i s m o y translucidez— d e - mo están bien representados en la escala de color de M u n s e l . ble al definir el diente natural o el color de la c e r á m i c a . Estos Para d a r una i m a g e n m á s clara de la disposición de los c o - cuatro p a r á m e t r o s son nuestro lenguaje básico del color en la lores en el sistema de color de M u n s e l (fig. 4 - 1 6 ) se repre- práctica diaria; los profesionales de la o d o n t o l o g í a h a n de sentan b á s i c a m e n t e c o m o una esfera. S e d e b e h a c e r notar a p r o v e c h a r todas las o p o r t u n i d a d e s para familiarizarse c o n q u e los varios colores ( m a t i c e s ) están representados por las estas cuatro d i m e n s i o n e s y acostumbrarse a su uso. A y u d a s hojas q u e r o d e a n al eje. El eje del sistema se c o r r e s p o n d e c o m o la espectrofotometría, la colorimetría y la fotografía son c o n la escala de l u m i n o s i d a d , q u e M u n s e l e s t a b l e c e , arbitra- esenciales en la d e t e r m i n a c i ó n de estos valores, a u n q u e la r i a m e n t e , c o n un r a n g o del 1 al 9, d i s t i n g u i e n d o n u e v e es- guía de color continúa siendo la técnica m á s m o d e r n a para calas de l u m i n o s i d a d , c o n el 0 r e p r e s e n t a n d o el n e g r o y el 9 su utilización en clínicas dentales y en laboratorios de próte- el b l a n c o total. Los radios de los diferentes discos represen- sis dentales. Figura 4-16. Figura 4-17. Sistema del color, de M u n s e l . Guía del color Vita. T r a n s m i s i ó n del c o l o r y de la luz Figura 4-18. La guía del color Vita p r e s e n t a c u a t r o «familias» de color. Antes de elegir el color del d i e n t e d e b e establecerse a q u é familia p e r t e n e c e . Figura 4-19. Guía de color C h r o m a s c o p (Ivoclar). Las diferencias en l u m i n o s i d a d se aprecian m e j o r m e d i a n t e fotografía en b l a n c o y n e g r o . Guías de color Luminosidad 49 La guía de color ideal no existe, a u n q u e a l g u n a s son m u y Este es el factor q u e distingue los colores oscuros de los c o m p l e t a s , c o m o la introducida p o r H a y a s h i ( 1 9 6 7 ) o el « i n - claros. D e h e c h o , c a d a guía d e color tiene una g r a d u a c i ó n dicador del color d e n t a l » de Clark ( 1 9 3 3 ) , c o n 1 2 5 y 60 m a - de l u m i n o s i d a d distinta, c o m o por e j e m p l o la escala de c o - tices, r e s p e c t i v a m e n t e . Sin e m b a r g o , las g u í a s de c o l o r m á s lor d e M u n s e l c o n sus n u e v e escalas d e l u m i n o s i d a d del n e - usadas — l a s q u e sirven de e s t á n d a r para la m a y o r í a de los g r o al b l a n c o . materiales c e r á m i c o s — sólo incluyen 15 t o n o s y, p o r lo t a n - Para ¡lustrar la s e p a r a c i ó n e n t r e las l u m i n o s i d a d e s de un to, no p u e d e n cubrir t o d o el r a n g o de los colores naturales color es útil suprimir el color de un a p a r a t o de televisión: e n - de los dientes (fig. 4 - 1 7 ) . t o n c e s es el «brillo» lo q u e d e t e r m i n a la l u m i n o s i d a d de las i m á g e n e s . D o s e q u i p o s d e fútbol j u g a n d o c o n camisetas d e distinto color, c o m o v e r d e y azul, pero de igual l u m i n o s i d a d , Tonalidad p a r e c e r á n vestir c a m i s e t a s idénticas. Los colores de alta lum i n o s i d a d y los de baja l u m i n o s i d a d se v e r á n claro y oscuro, La t o n a l i d a d es la escala m á s fácil de definir. De a c u e r d o respectivamente. La l u m i n o s i d a d es el factor m á s i m p o r t a n t e en la d e t e r m i - c o n M u n s e l , ésta es la c u a l i d a d q u e d i s t i n g u e e n t r e las familias de color. Al describir un o b j e t o c o m o v e r d e , azul o n a c i ó n del color. rojo, e s t a m o s d e f i n i e n d o su t o n a l i d a d . Esto s i e m p r e corres- La intensidad de la luz ejerce una influencia decisiva en la p o n d e c o n la l o n g i t u d de o n d a de la luz reflejada p o r los luminosidad de color a p a r e n t e del d i e n t e . Por lo tanto, es dientes. L a guía Vita d e c o l o r t i e n e c u a t r o t o n a l i d a d e s : A ( m a - preferible confirmar la luminosidad del color respecto a una guía estándar de color bajo una luz n o r m a l o incluso débil, la rrón rojizo), B ( n a r a n j a a m a r i l l e n t o ) , C (gris v e r d o s o ) y D cual hará q u e el contraste sea ó p t i m o . Para seleccionar el m a - (gris r o s a d o ) . D e esta m a n e r a p u e d e definirse l a t o n a l i d a d tiz de color de un d i e n t e , a c o s t u m b r a m o s a establecer la lu- de un d i e n t e d i c i e n d o q u e p e r t e n e c e al g r u p o A, B, C o D m i n o s i d a d del color bajo cuatro intensidades de luz distintas: (fig. 4-18). R e c u é r d e s e q u e la t o n a l i d a d ha de seleccionarse s i e m p r e bajo una i l u m i n a c i ó n a p r o p i a d a ( 5 . 0 0 0 K ) . • Luz natural n o r m a l ( 5 . 0 0 0 K ) . • Luz natural débil ( 3 . 0 0 0 K ) . 50 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 4-20. a y b) La l u m i n o s i d a d es i n d e p e n d i e n t e del color. • Luz artificial n o r m a l ( 5 . 0 0 0 K ) . por m a t i c e s m e n o s y m e n o s saturados, c o n una t e n d e n c i a • Luz artificial débil ( 3 . 0 0 0 K ) . hacia azules m á s claros, c o n m e n o s c r o m a t i s m o . En la guía e s t á n d a r de color Vita, h a y c u a t r o niveles de Se escogerá la l u m i n o s i d a d q u e parezca la mejor. En caso cromatismo para la misma tonalidad marrón rojiza, por de d u d a , los valores o b t e n i d o s bajo luz s u a v e serán los p r e - e j e m p l o , c o n l a A l m e n o s saturada q u e l a A 4 . C o m o p u e d e feridos. v e r s e , en este tipo de guía de color, la l u m i n o s i d a d y el c r o - Otra f o r m a de establecer la l u m i n o s i d a d consiste en t o - m a t i s m o están r e l a c i o n a d o s , p e r o n o m e z c l a d o s (fig. 4 - 2 2 ) . m a r fotografías en b l a n c o y n e g r o de los dientes y las guías El c r o m a t i s m o a u m e n t a al a u m e n t a r la l u m i n o s i d a d . En los de color, o fotografías d i e n t e s n a t u r a l e s , la l u m i n o s i d a d y el c r o m a t i s m o e s t á n instantáneas de Polaroid (figs. 4-19 a 4 - 2 1 ) . Este m é t o d o también relacionados, pero de forma m u c h o menos a c u - p u e d e identificar diferencias d e l u m i n o s i d a d e n t r e dientes sada. utilizando fotografía convencional, c o n idéntica t o n a l i d a d . De la m i s m a f o r m a , d o s dientes c o n Y a m a m o t o ( 1 9 9 2 ) y Ubassy ( 1 9 9 3 ) h a n e s t u d i a d o c o n diferentes t o n a l i d a d e s p u e d e n tener igual l u m i n o s i d a d . A l - particular acierto el c o n c e p t o de la desaturación del color, g u n o s clínicos h a n sugerido q u e la guía Vita de color podría a p l i c a d o a la c o n s t r u c c i ó n de la c e r á m i c a por c a p a s . Ubassy reorganizarse d e a c u e r d o c o n l u m i n o s i d a d e s crecientes, e n r e c o m i e n d a el uso de p o l v o de c e r á m i c a neutro para desa- lugar d e hacerlo por g r u p o s d e t o n a l i d a d . turar el matiz del color, al mezclarlo c o n el p o l v o básico en c a n t i d a d e s variables s e g ú n el g r a d o de desaturación desead o . D e h e c h o , c u a n t o m á s alto sea e l g r a d o d e d e s a t u r a c i ó n , Cromatismo m e n o s p i g m e n t o c o n t e n d r á la mezcla. La mayoría de las m a r c a s d e c e r á m i c a i m p o r t a n t e s o f r e c e n a c t u a l m e n t e una El c r o m a t i s m o define la p o r c i ó n de un color q u e está pigm e n t a d a . T a m b i é n se p u e d e definir c o n relación a la c a n t i - serie de polvos de dentina m á s o m e n o s saturados y listos para su utilización. d a d d e p i g m e n t o c o n t e n i d a por u n matiz d e una d e t e r m i - C u a n d o se llega a la etapa de selección del matiz, p u e d e nada t o n a l i d a d . En el caso del azul, por e j e m p l o , un azul bri- elegirse u n matiz A 3 c o n varios g r a d o s d e c r o m a t i s m o . C o n llante y p u r o representará el c r o m a t i s m o m á s alto, s e g u i d o la práctica, se llega a ser c a p a z de definir escalas de c r o m a - Figura 4-21. La l u m i n o s i d a d se d e t e r m i n a m á s fácilmente a p a r t i r de fotografías en blanco y negro. tismo de f o r m a r a z o n a b l e m e n t e precisa. Para a u m e n t a r la c o m o la l u m i n o s i d a d del color, y d e s e m p e ñ a un p a p e l d e c i - precisión, se utilizan d e c i m a l e s , expresando la g r a d u a c i ó n del sivo en el f e n ó m e n o de la transmisión de la luz. c r o m a t i s m o , por e j e m p l o de la f o r m a siguiente: A 3 , 2 ; A 3 , 4 o A2,5; A2,8; A 2 . L a m e n t a b l e m e n t e , las guías de color sólo o f r e c e n una translucidez e s t á n d a r , g e n e r a l m e n t e de un nivel inferior al de los d i e n t e s naturales; esto restringe su a p l i c a c i ó n para o b t e ner esta c u a l i d a d tan esencial. A p a r t e esta c o n s i d e r a c i ó n , las Translucidez guías de color n u n c a p u e d e n dar la i n f o r m a c i ó n correcta sobre la translucidez de un d i e n t e , q u e d e p e n d e , en parte, del La translucidez es el p a r á m e t r o m á s difícil de explicar, y a u n m á s c o m p l i c a d o de cuantificar. Es casi t a n i m p o r t a n t e e s m a l t e y, en m e n o r g r a d o , de la d e n t i n a . La opalescencia es otro factor a s o c i a d o . Figura 4-22. U s a n d o la guía de color Vita, p u e d e verse q u e la l u m i n o s i d a d y el c r o m a t i s m o son factores asociados: a) la m u e s t r a de color es d e m a s i a d o alta en l u m i n o s i d a d y baja en c r o m a t i s m o ; b) la m u e s t r a tiene un c r o m a t i s m o m a y o r y u n a m e n o r l u m i n o s i d a d . O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 4-23. Diente t i p o A; sólo u n a ligera translucidez. La translucidez de los dientes varía de un individuo a otro. Figura 4-24. • T i p o B: translucidez sólo en la región incisal, en forma de • T i p o C: translucidez en la región incisal y b o r d e s inter- T a m b i é n es m u y susceptible de c a m b i o s c o n la e d a d . El esm a l t e y la dentina sufren i g u a l m e n t e m u c h a s transformaciones relacionadas c o n los a ñ o s . El e s m a l t e de un d i e n t e n u e - D i e n t e t i p o B; b o r d e incisal t r a n s l ú c i d o . líneas (fig. 4 - 2 4 ) . proximales (fig. 4 - 2 5 ) . vo no es m u y translúcido, y la d e n t i n a resulta m u y o p a c a . El e s m a l t e de un d i e n t e m á s viejo se h a c e m á s fino y translúci- Esta clasificación n a t u r a l m e n t e no basta para determinar, d o , incluso t r a n s p a r e n t e ; la d e n t i n a se v u e l v e m e n o s o p a c a de f o r m a exacta, la translucidez de t o d o s los dientes natura- pero m á s saturada. La translucidez ha sido investigada c u i d a d o s a m e n t e por les: los tipos B y C d e b e n clasificarse en n u m e r o s a s subdivisiones. Sékine y cois. ( 1 9 7 5 ) , q u e dirigieron un interesante estudio A m e n u d o es útil r e c o g e r d a t o s no sólo de la e x t e n s i ó n sobre 21 3 dientes h u m a n o s (incisivos maxilares p e r t e n e c i e n - d e las á r e a s t r a n s l ú c i d a s , sino t a m b i é n d e s u t o n a l i d a d , tes a a m b o s sexos), y describieron tres tipos de translucidez: q u e p u e d e i r d e l b l a n c o a z u l a d o a l azul, gris, n a r a n j a , m a - • T i p o A: p o c a translucidez, distribución al azar en t o d o s d e z g e n e r a l d e l e s m a l t e d e n t a l e n las superficies vestibular los casos. Estos dientes no d a n la impresión de transpa- y lingual. r r ó n , e t c . N o h a y q u e o m i t i r l a e v a l u a c i ó n d e l a transluci- rencia. La petición para el laboratorio d e b e informar so- En vista del a m p l i o r a n g o de m a t i c e s posibles, utiliza- b r e la falta de transparencia o leve translucidez del d i e n - m o s , para simplificar, u n a escala de 1 al 5; r e p r e s e n t a n d c te (fig. 4 - 2 3 ) . c o n el 1 un bajo g r a d o de translucidez, y c o n el 5, un es- Transmisión del color y de la luz 53 vez en posesión del d o c u m e n t o , el t é c n i c o tendrá una imag e n visual exacta del color y la extensión del área translúcid a q u e d e b e copiar. Los sistemas de referencia fotográfica son un respaldo indispensable de las guías de color y un factor i m p o r t a n t e de la transmisión de d a t o s . Indicaciones • útiles Las guías de color c o n v e n c i o n a l e s no p u e d e n en m o d o a l g u n o considerarse c o m o u n ideal. S o n d e m a s i a d o restringidas para una definición a d e c u a d a de los cuatro p a rámetros del c o l o r — t o n a l i d a d , l u m i n o s i d a d , c r o m a t i s m o y translucidez—. A l g u n o s prefieren la guía C h r o m a s c o p ( I v o c l a r ) : ésta a c t u a l m e n t e ofrece 20 matices y una práctica clasificación para la selección del color. A u n q u e es un esfuerzo l a u d a b l e , está lejos de ser c o m p l e t a m e n t e satisfactoria. • Las g u í a s de c o l o r para c e r á m i c a suelen estar f a b r i c a d a s c o n m a t e r i a l e s c e r á m i c o s distintos d e los utilizados e n p o l v o . Esto a u m e n t a las posibilidades d e m e t a m e r i s m o y, p o r lo t a n t o , de errores en la c o m p a r a c i ó n del color. Es preciso solicitar e n c a r e c i d a m e n t e a los f a b r i c a n t e s q u e h a g a n las g u í a s d e c o l o r c o n los m i s m o s materiales Figura 4-25. D i e n t e t i p o C; translucidez en el b o r d e incisal y las caras i n t e r p r o x i m a l e s . q u e los p o l v o s q u e v e n d e n . Esto y a s e realiza e n e l caso de a l g u n a s c e r á m i c a s . S h o f u fue la primera c o m p a ñ í a en ofrecer una guía Vita e s t á n d a r h e c h a c o n los m i s m o s polv o s q u e la c e r á m i c a d e n t a l , llamada Crystar (fig. 4 - 2 6 ) . P u e d e n a p r e c i a r s e a v e c e s ligeras diferencias e n t r e la m i s m a referencia Vita y C r y s t a r ; no o b s t a n t e , las m u e s tras s u e l e n estar m á s s a t u r a d a s en Crystar. La C h r o m a s - m a l t e m u y t r a n s p a r e n t e . P o r e j e m p l o , se p u e d e expresar la c o p de Ivoclar se p r e s e n t a c o n una guía a t o d o color translucidez d e u n d i e n t e t i p o B c o m o : t r a n s l u c i d e z T 3 sólo m u y c o m p r e n s i b l e ; por d e s g r a c i a , este sistema sólo se incisal en el e s p e c t r o del b l a n c o a z u l a d o y de la l u m i n o s i d a d c o r r e s p o n d e c o n l a c e r á m i c a I P S del m i s m o f a b r i c a n t e media. (fig. 4 - 2 7 ) . Un sistema de referencia fotográfica es, sin d u d a , la mejor guía para transmitir la i n f o r m a c i ó n de estos d a t o s esenciales. S i m p l e m e n t e se trata de reunir en un á l b u m fotos de alta c a - El estudio e s p e c t r o f o t o m é t r i c o realizado por Y a m a m o t o ( 1 9 9 2 ) sobre dientes naturales y muestras de color es m u y lidad q u e m u e s t r e n diferentes patrones de las disposiciones, ilustrativo. M u e s t r a q u e la m a y o r í a de los dientes son de la formas, colores y niveles de translucidez m á s f r e c u e n t e s , y ti- t o n a l i d a d A en la guía Vita de color, y q u e una g r a n propor- pos de textura de superficies y de brillo. Estas referencias fo- ción está entre A2 y A 3 , 5 . S ó l o existe una baja p r o p o r c i ó n tográficas o b t e n i d a s de dientes naturales d e b e n clasificarse y de t o n a l i d a d e s B, C y D. N o s o t r o s h e m o s llegado a la m i s m a n u m e r a r s e en o r d e n c r o n o l ó g i c o . En el caso de la transluci- c o n c l u s i ó n : s e l e c c i o n a m o s el 80 % de nuestras t o n a l i d a d e s dez, h e m o s e s c o g i d o varios casos q u e representan los dife- del g r u p o A . rentes tipos q u e se nos solicitan c o n m á s f r e c u e n c i a . Para El ojo h u m a n o no capta c o n la m i s m a fuerza las tres di- transmitir i n f o r m a c i ó n sobre la apariencia y g r a d o de trans- m e n s i o n e s del color — t o n a l i d a d , lucidez de una área d e t e r m i n a d a , el dentista le c o m u n i c a al m o — . P o r o r d e n de i m p o r t a n c i a , la l u m i n o s i d a d será la pri- luminosidad y cromatis- t é c n i c o de laboratorio de c e r á m i c a q u e el d i e n t e q u e se va a m e r a , seguida por el c r o m a t i s m o y f i n a l m e n t e por la t o n a l i - reproducir se p a r e c e , por e j e m p l o , a la fotografía 5 o 6. U n a d a d . D e a c u e r d o c o n Y a m a m o t o , l a l u m i n o s i d a d e s tres v e - O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 4-26. color. Guía de color U n i t e k y sistema 41 de guía de ees m á s i m p o r t a n t e q u e la t o n a l i d a d , y dos v e c e s m á s q u e el c r o m a t i s m o . Para c o m p l e t a r estas c o n c l u s i o n e s , es lógico situar la translucidez i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s de la luminosi- Figura 4-27. color. Guía de color C h r o m a s c o p y sistema de guía de Opacificadores, opalescencia y efecto opalescente d a d , pero m u c h o antes q u e la t o n a l i d a d y el c r o m a t i s m o . T a m b i é n d e b e m e n c i o n a r s e q u e , c u a n t o m á s e l e v a d a sea la T o d o s los materiales translúcidos y, m á s p a r t i c u l a r m e n t e , l u m i n o s i d a d del color de un d i e n t e y m á s bajo su c r o m a t i s - las c e r á m i c a s dentales y los dientes naturales c o n t i e n e n los m o , m e n o s i m p o r t a n c i a tendrá la t o n a l i d a d ; sólo c u e n t a n la l l a m a d o s opacificadores. Los materiales opacificadores suelen a p r e c i a c i ó n real de la l u m i n o s i d a d y el g r a d o de translucidez. t o m a r la forma de partículas finas o extrafinas. La transluci- Esto es a m e n u d o el caso de los dientes A1 o B 1 . Inversa- dez c r e a d a por estos polvos finos d e p e n d e r á de la c a n t i d a d , m e n t e , c u a n t o m e n o r sea la l u m i n o s i d a d y m á s e l e v a d o el el g r a n o y la c o m p o s i c i ó n de los opacificadores. El esmalte c r o m a t i s m o (dientes A4 y por e n c i m a ) , m á s i m p o r t a n t e s se- d e n t a l y los polvos de c e r á m i c a incisal c o n t i e n e n c a n t i d a d e s rán la translucidez y la t o n a l i d a d . m u y bajas de partículas opacificadoras; la dentina natural y La selección del color t a m b i é n d e b e considerar otros fac- los polvos de d e n t i n a c o n t i e n e n a l g o m á s , y a p a r e c e r á n m á s tores q u e son p a r t i c u l a r m e n t e difíciles d e cuantificar c o m o : o p a c o s ; los polvos o p a c o s c o n t i e n e a ú n m á s , y esto tiene o b v i a m e n t e una g r a n influencia en la transmisión de la luz. • Fluorescencia. • Influencia del color de los tejidos c i r c u n d a n t e s , q u e da c e r á m i c a d e n t a l , un efecto de dispersión de la luz de g r a d o una apariencia rojo púrpura al interior de la b o c a . variable s e g ú n su índice de refracción y el t a m a ñ o y c a n t i d a d Las partículas opacificadoras p r o d u c e n , en el diente y la • C o l o r del d i e n t e s u b y a c e n t e o del soporte m e t á l i c o . de las partículas. C u a n t o m a y o r sea la dispersión, m á s o p a - • G r a d o de o p a c i d a d o translucidez del c e m e n t o de a d h e - co se verá el material: i n v e r s a m e n t e , a m e n o r dispersión, • sión o de r e c u b r i m i e n t o . m á s translúcido a p a r e c e r á e l material. N o hay dispersión c o n T i p o de material c e r á m i c o utilizado. una lámina de cristal; p r á c t i c a m e n t e t o d o s los rayos de luz pasan a través del cristal, q u e aparecerá transparente. En Para resumir, d e b e recordarse q u e las c u a t r o d i m e n s i o n e s nuestras c e r á m i c a s «transparentes» casi no hay partículas del color difieren en importancia: entre ellos la luminosidad es opacificadoras y p o c a difracción, así q u e casi todos los rayos la m á s importante, y la tonalidad la m e n o s . de luz atraviesan el material c e r á m i c o . Las siguientes sustancias o p a c i f i c a d o r a s , c o n u n í n d i c e d e Es evidente que cuanto menores (y menos numerosas) refracción distinto del í n d i c e del resto del p o l v o se utilizan s e a n las p a r t í c u l a s , m a y o r es la f r e c u e n c i a de difusión, q u e en polvos de c e r á m i c a para crear diferentes pastas, ya sea e s r e s p o n s a b l e d e l a o p a c i d a d d e los m a t e r i a l e s . N o o b s - transparente, ó x i d o de titanio t a n t e , si las partículas o p a c i f i c a d o r a s son e s p e c i a l m e n t e p e - ( T i 0 ; í n d i c e d e refracción 2 , 5 2 , e s decir, u n í n d i c e m u y e l e - queñas — m e n o r e s q u e la longitud de onda de la luz— con esmalte, dentina u opaca: 2 v a d o ) , ó x i d o d e c i r c o n i o ( Z r 0 ; í n d i c e d e refracción 2 , 2 ) , y una densidad no m u y elevada y una b u e n a distribución, lo óxido d e e s t a ñ o ( S n 0 ; í n d i c e d e refracción 2 , 0 ) . H a y q u e q u e se consigue es un efecto opalescente, en vez de opa- tener e n c u e n t a q u e a m e d i d a q u e e l g r a d o d e c r o m a t i s m o cificador. 2 2 2 d e u n p o l v o a u m e n t a c o n l a a d i c i ó n d e p i g m e n t o s d e color, la translucidez del material d i s m i n u y e , ya q u e el índice de refracción d e las partículas d e p i g m e n t o , q u e son diferentes Efecto opalescente q u e la matriz c e r á m i c a , ejercerá t a m b i é n un e f e c t o o p a c i f i cador. C o m o h a c e notar Y a m a m o t o ( 1 9 9 2 ) — y s e c o m e n t a e n e l Este e f e c t o se aprecia en los dientes naturales, así c o m o en la f a m o s a g e m a , el ó p a l o , Los ó p a l o s son azules c o n la luz capítulo 5 — , los dientes a u m e n t a n su c r o m a t i s m o c o n la reflejada, y naranja rojizos c o n la luz transmitida. Los dientes e d a d a causa de la saturación de los tejidos, p e r o , al m i s m o son t a m b i é n o p a l e s c e n t e s . Esta opalescencia se d e b e a un t i e m p o , los tejidos en g e n e r a l y el e s m a l t e en particular, se tipo particular de difracción de la luz relacionada c o n partí- v u e l v e n m á s translúcidos. culas m u y finas y p e r f e c t a m e n t e h o m o g é n e a s . L a m e n t a b l e m e n t e , los colores saturados son m e n o s trans- En los dientes naturales h a y partículas m u y finas, e s p e - lúcidos q u e los tintes no saturados en la m a y o r í a de los p o l - c i a l m e n t e en el e s m a l t e , en f o r m a de cristales de hidroxia- vos c e r á m i c o s . P a r e c e q u e las c e r á m i c a s m o d e r n a s c o m o patita, c o n una m e d i a d e 0,16 u m d e largo y 0,02-0,04 u m V i n t a g e ( S h o f u ) t i e n e n e n c u e n t a este p u n t o ; h a y q u e desta- de grosor, q u e son las q u e p r o d u c e n el efecto o p a l e s c e n t e . car q u e la translucidez de los colores a l t a m e n t e saturados ha Los dientes t i e n e n g r a d o s variables de o p a l e s c e n c i a , s e g ú n la mejorado notablemente. distribución de estos cristales. P o r lo t a n t o , t e n d r á n reflejos Se p u e d e concluir q u e el p a p e l de las sustancias opacificadores en la translucidez de la c e r á m i c a d e n t a l es decisivo. azules, e s p e c i a l m e n t e en los bordes incisales; sin e m b a r g o , c o n la luz transmitida se verá un t o n o amarillo naranja. 56 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Para explicar e s t e f e n ó m e n o físico (el e f e c t o T y n d a l l ) , mica, c o n pérdida del efecto opalescente, y efectos desas- r e s p o n s a b l e t a m b i é n de los cielos azules d u r a n t e el día y trosos a ñ a d i d o s s o b r e la t r a n s l u c i d e z y la t o n a l i d a d . Para t e ñ i d o s d e naranja e n e l c r e p ú s c u l o ( f i g . 4 - 2 8 ) , h e m o s d e evitar los e f e c t o s de la h o m o g e n e i z a c i ó n d e b i d a a estos v o l v e r a ciertos c o n c e p t o s básicos r e s p e c t o a la reflexión y p o l v o s d e baja f u s i ó n , s e a ñ a d e n finas partículas d e ó x i d o dispersión de la luz. U n a superficie d e n t a l reflejará, a t r a v é s d e c i r c o n i o , q u e , e n t e o r í a , sólo s e d e s t r u y e n a t e m p e r a t u - d e las partículas finas, los rayos d e l o n g i t u d d e o n d a corta ras s u p e r i o r e s a los 7 0 0 °C , q u e s u p e r a n e n 5 0 - 1 0 0 ° C l a ( 4 0 0 n m , e s d e c i r , a z u l ) ; las otras l o n g i t u d e s d e o n d a del t e m p e r a t u r a d e c o c c i ó n d e estos m a t e r i a l e s d e c e r á m i c a . e s p e c t r o l u m i n o s o ( 6 0 0 a 700 n m ) s e a b s o r b e n . P o r l o t a n - E n t o d a s las d e m á s c e r á m i c a s , e l e f e c t o o p a l e s c e n t e q u e - t o , e l d i e n t e t e n d r á a l g u n a s z o n a s a z u l a d a s . P o r otra p a r t e , dará la luz t r a n s m i t i d a d a r á al d i e n t e una a p a r i e n c i a rojo a n a - cocción y el n ú m e r o de cocciones. considerablemente afectado por la temperatura de r a n j a d a , y a q u e las l o n g i t u d e s d e o n d a c o r t a s h a n sido reflejadas, y el o b s e r v a d o r sólo verá luz a l o n g i t u d e s de o n d a m a y o r ( d e 600 a 700 n m ) . Contraopalescencia Si la c o m p o s i c i ó n del tejido se altera, c o m o c o n las c o l o raciones i m p o r t a n t e s de los dientes ( p . e j . , c o l o r a c i o n e s por Este f e n ó m e n o es p a r t i c u l a r m e n t e n o t a b l e en los p u e n t e s tetraciclinas), esta o p a l e s c e n c i a p u e d e disminuir m u c h o , o de m e t a l - c e r á m i c a . El b o r d e incisal a p a r e c e azulado mientras incluso d e s a p a r e c e r , d a n d o a los dientes un cierto g r a d o de q u e los b o r d e proximales se v e n oscuros y de color amarillo opacidad. naranja, a pesar de q u e se ha usado cerámica opalina en a m - El e f e c t o o p a l e s c e n t e p u e d e recrearse en la a c t u a l i d a d bas zonas. La explicación de la contraopalescencia es q u e la utilizando las m o d e r n a s c e r á m i c a s , e s p e c i a l m e n t e las v a r i e - o p a c i d a d refleja la luz, y la luz transmitida da al diente un t o n o d a d e s d e baja fusión c o m o e l D u c e r a m - L F C ( D u c e r a ) ( f i g u - anaranjado. ra 4 - 2 9 ) . Para p r o d u c i r este e f e c t o a r t i f i c i a l m e n t e , se d e b e n m e z c l a r c o n e l p o l v o b á s i c o u n a s partículas m u y finas y , sob r e t o d o , c o n u n í n d i c e d e r e f r a c c i ó n d i f e r e n t e a l d e l a pas- Cómo evitar los efectos contraopalescentes t a d e c e r á m i c a . N o o b s t a n t e , e n las c o c c i o n e s s u b s i g u i e n t e s , a p a r e c e e l riesgo d e u n a h o m o g e n e i z a c i ó n p o r disoc i a c i ó n de las finas partículas en el s e n o de la matriz c e r á - • E v i t a n d o una p r o f u n d i d a d d e m a s i a d o reducida de la c e rámica. T r a n s m i s i ó n del color y de la luz 57 Figura 4-30. Los c u e r p o s t r a n s p a r e n t e s p e r m i t e n el p a s o de luz a través de ellos. Los c u e r p o s t r a n s l ú c i d o s p e r m i t e n q u e la luz los atraviese y la dispersan. Los c u e r p o s o p a c o s no dejan pasar la luz. • U s a n d o d e n t i n a s o p a c a s y una técnica de c o n s t r u c c i ó n Reflexión q u e p r o c e d a e n c a p a s sucesivas (estratificación) c o n d e n tinas de saturación g r a d u a l m e n t e d e c r e c i e n t e s para inhi• • C u a n d o u n rayo d e luz q u e s e origina e n u n m e d i o c o n bir los efectos de reflexión interna de la luz. un índice de refracción 1 incide contra una superficie de í n - Utilizando materiales o p a c o s m á s oscuros para a u m e n t a r d i c e de refracción 2, el resultado es un rayo q u e se refleja en la absorción c o n un e f e c t o irregular q u e es i m p o r t a n t e el m e d i o 1 y un rayo q u e es s o m e t i d o a refracción en el m e - para « r o m p e r » la reflexión de la luz y p r o m o v e r un efec- dio 2. Los á n g u l o s de incidencia y reflexión serán siempre to de dispersión al c o n t a c t a r la superficie. idénticos. Sin e m b a r g o , el á n g u l o de refracción será propor- Evitando el exceso de c o c c i ó n q u e v u e l v e lisos y brillan- cional a los índices de refracción de los materiales atravesados tes los materiales o p a c o s . Se d e b e o p t a r por una a p a - por los rayos de luz. riencia m a t e e irregular q u e se o b t i e n e a t e m p e r a t u r a s de c o c c i ó n m á s bajas. En ciertas circunstancias, c u a n d o una superficie refleja t o d a la luz dispersa, t e n d r á lugar la reflexión total — u n fen ó m e n o q u e o c u r r e c u a n d o e l á n g u l o d e incidencia e x c e d e el á n g u l o por el cual t o d o s los rayos se reflejan (el á n g u l o crí- Reflexión, refracción y transmisión de la luz t i c o ) — . Esto explica por q u é a p a r e c e n en los dientes áreas blancuzcas; de h e c h o , éstas no son m á s q u e los resultados de la reflexión c o m p l e t a de los rayos de luz. Lo m i s m o s u c e d e e n los b o r d e s ¡ n a s a l e s , d o n d e o c a s i o n a l m e n t e a p a r e c e u n re- Los f e n ó m e n o s c o m p l e j o s asociados c o n la transmisión de b o r d e b l a n c o fino (el efecto « h a l o » ) , q u e r o m p e la a p a r i e n - la luz a través de un d i e n t e natural o un material c e r á m i c o cia azulada del b o r d e incisal. No o b s t a n t e , esto tiene su c a u - se e n t i e n d e n m e j o r si v o l v e m o s a las leyes de reflexión y re- sa en un f e n ó m e n o m u c h o m á s c o m p l e j o , y d e p e n d e de los fracción de la luz (fig. 4 - 3 0 ) . á n g u l o s del b o r d e incisal (fig. 4 - 3 1 ) . 58 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Así p u e s , p u e d e h a b e r reflexión total o nula, es decir, ref r a c c i ó n , d e p e n d i e n d o del á n g u l o d e incidencia. El á n g u l o de incidencia d e b e exceder el á n g u l o crítico para q u e pueda usarse el efecto de reflexión total en cerámica. C o n objeto de crear esta reflexión total en el b o r d e de cerámica de un diente anterior, por e j e m p l o , el á n g u l o del borde incisal del diente natural a d y a c e n t e no d e b e reproducirse e x a c t a m e n t e , o sino m á s bien reducirse 5 , ya q u e el á n g u l o crítico del e s m a l te es 3 7 ° , mientras q u e el de las cerámicas es 3 2 ° . Indicaciones • útiles T o d a s las sustancias tiene índices de refracción distintos y, por lo t a n t o , diferentes p r o p i e d a d e s de reflexión. • U n a superficie reflejará t a n t o m e n o s la luz c u a n t o m á s bajo sea el índice de refracción. P o r lo t a n t o , c u a n d o se v e n bajo la m i s m a luz, el d i e n t e ( í n d i c e de refracción 1,65) a p a r e c e s i e m p r e m á s l u m i n o s o q u e las c e r á m i c a s ( í n d i c e de refracción 1,50), sean de la v a r i e d a d q u e sean Figura 4-33. C u a n d o los rayos de luz paralelos d a n c o n t r a u n a superficie plana t r a n s p a r e n t e , p e r m a n e c e n paralelos (a), m i e n t r a s q u e si la superficie es irregular, se dispersan en varias direcciones (b). y cualquiera q u e sea su f o r m a de c o n s t r u c c i ó n . Es m u y i m p o r t a n t e recordarlo al seleccionar el color. • C u a n d o un diente o material c e r á m i c o se recubre c o n una película de saliva, no se d e b e t o m a r en cuenta el índice de refracción real, sino el índice de refracción relativo, q u e será siempre más bajo. Esto explica la razón por la cual un diente natural o de cerámica recubierto por saliva parece siempre m e n o s luminoso. S e d e b e recordar q u e índice de refracción del medio 1 índice de refracción del medio 2 índice de refracción relativo Influencia de la apariencia de la superficie en los efectos de reflexión de la luz C u a n d o la luz c h o c a c o n t r a un c u e r p o liso, p l a n o y o p a c o , los rayos reflejados serán t o d o s paralelos (fig. 4 - 3 2 a ) . Si el c u e r p o es r u g o s o , los rayos reflejados ya no serán paralelos (fig. 4 - 3 2 b ) : tendrá lugar una verdadera dispersión de T r a n s m i s i ó n del color y de la luz 59 Figura 4-34. Las curvas de reflexión del esmalte dental (rojo), u n a cerámica dental (azul) y u n a resina r e s t a u r a d o r a (amarillo), t o d o s del m i s m o color, s o n muestras de metamerismo. los rayos de luz. C u a n d o la luz c h o c a contra un c u e r p o liso, El clínico d e b e ser c o n s c i e n t e de esta posibilidad, y t o m a r plano y transparente, los rayos transmitidos serán t o d o s p a - m e d i d a s para minimizarla (fig. 4 - 3 4 ) . ralelos (fig. 4 - 3 3 a ) . Si el c u e r p o es rugoso, los rayos t r a n s m i tidos se esparcirán en múltiples direcciones (fig. 4 - 3 3 b ) . De esta f o r m a , el a s p e c t o visual de la superficie se modifica por Cómo reducir el metamerismo la propia g e o m e t r í a de ésta. La textura de los dientes naturales está f o r m a d a por u n a • serie de fluctuaciones superficiales m a y o r e s y m e n o r e s , q u e los dientes naturales. tienen un i m p a c t o considerable en la reflexión y, por lo t a n to, en el color del d i e n t e , y q u e a d e m á s sufrirán modifica- S o l i c i t a n d o a los fabricantes q u e desarrollen c e r á m i c a s c o n c u r v a s espectrales lo m á s próximas posible a las de • T r a b a j a n d o bajo fuentes de luz reguladas y e s c o g i e n d o siempre el color bajo tres tipos de i l u m i n a c i ó n : ciones c o n la e d a d . C u a n t o m á s irregular es una superficie d e n t a l , m e n o s translúcida será. Los defectos de la superficie tienen q u e a u m e n t a r s e c u a n d o s e r e p r o d u c e e n c e r á m i c a u n diente n u e v o , no translúcido; para reproducir un d i e n t e m á s — Luz d e día. — Luz artificial del e q u i p o d e n t a l . — Luz t e n u e . viejo, se aplica la n o r m a inversa. • H a c i e n d o q u e una s e g u n d a persona c o m p r u e b e la selecc i ó n del color ( p . ej., el auxiliar dental o el t é c n i c o cera- Metamerismo mista). El color q u e se a p r o x i m e m á s a la elección de los dos o b s e r v a d o r e s será a m e n u d o el q u e m á s se parezca. Se dice q u e dos superficies o colores son m e t a m é r i c o s • c u a n d o tienen curvas d e análisis espectral q u e n o c o i n c i d e n , pero p a r e c e n tener idéntico color bajo ciertas c o n d i c i o n e s de • iluminación. D o s objetos, c o m o un d i e n t e artificial y u n o natural, p u e d e n por ello parecer del m i s m o color en unas c o n - C o n t r o l a n d o p e r i ó d i c a m e n t e la propia visión, especialm e n t e la visión del color. U s a n d o guías de color del m i s m o material q u e la cerámica d e n t a l . • L i m i t a n d o el c o l o r e a d o de las superficies. diciones de luz, pero t e n e r un color diferente en c o n d i c i o n e s lumínicas distintas. Las guías de color, las c e r á m i c a s d e n t a - U n a selección q u e aparezca correcta bajo los tres diferen- les y los dientes naturales son tres sustancias diferentes y, por tes tipos de luz será s i e m p r e mejor q u e la q u e sólo se ha lo tanto, tienen un alto potencial de mostrar m e t a m e r i s m o . c o m p r o b a d o bajo u n o de ellos — i n c l u s o si es la luz de día. O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Bibliografía P r e s t o n J D , B e r g e n S F , Color Science B i l l m e y e r F W jr, S a l t z m a n n M , Principies of Color Technology. New York: Interscience, 1967: 1-23. Clark E B , A n analysis o f t o o t h c o l o r . / Am Dent Assoc 1 9 3 1 ; 18: 2 0 9 3 - 1 0 3 . C l a r k E B , T o o t h c o l o r s e l e c t i o n . / Am Dent Assoc 1 9 3 3 ; 2 0 : 1 0 6 5 - 7 3 . H a y a s h i T, Medical Color Standard V: Tooth Crown. 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T o d o s estos a s p e c t o s h a n de estudiarse m e t i c u l o s a m e n t e para ejercitar las t é c n i c a s de o b s e r v a c i ó n , q u e se perfeccionan c o n la experiencia. La o b s e r v a c i ó n m e t ó d i c a requiere t e n e r en c u e n ta las características faciales g e n e r a l e s y la relación e n t r e los labios y los d i e n t e s , e s p e c i a l m e n t e la línea de la sonrisa, f o r m a d a p o r los m o v i m i e n t o s naturales de los labios. A partir de ahí, d e b e centrarse la a t e n c i ó n en c a d a d i e n t e , fijándose en su forma, la altura de su c o n t o r n o , la p r o m i n e n c i a del perfil, los á n g u l o s de transición, la apariencia del b o r d e incisal, la f o r m a del cuello y el a s p e c t o de la superfi- Color natural del diente cie (textura, d e f e c t o s y c o l o r ) . Las superficies linguales h a n de e x a m i n a r s e c o n la Razones de la variación en el misma m e t i c u l o s i d a d . En este p u n t o se t o m a r á el color, y se tratará de d e t e r m i n a r los cuatro p a r á m e t r o s m e n c i o n a d o s en el capítulo 4, utilizando las guías e s t á n d a r de color. S o n necesarios t o d o s estos d a t o s para c o m p l e t a r , de f o r m a correcta, la ficha del p a c i e n t e y la petición al laboratorio (fig. 5-2). Las o b s e r v a c i o n e s se h a r á n s i e m p r e d e s d e d o s á n g u l o s : frontal y lateral. Las vistas laterales p e r m i t e n una m e j o r a p r e c i a c i ó n de los á n g u l o s de transición, c o n t o r - color natural del diente 63 67 Mecanismos de coloración de los dientes 69 Causas de las coloraciones dentales 70 62 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s C o l o r de los dientes naturales b Figura 5-3. Dientes de diferentes edades, m o s t r a n d o c ó m o e v o l u c i o n a n las c o n d i c i o n e s de la superficie y de los diferentes tejidos, a) Cara vestibular, b) Sección transversal. nos, p r o m i n e n c i a del perfil y, o c a s i o n a l m e n t e , el a s p e c t o de n a n c o n s i d e r a b l e m e n t e d u r a n t e la vida, influyendo en el c o - ciertos defectos c o m o fisuras o p e q u e ñ a s roturas. Este e n t r e - lor del d i e n t e (fig. 5-3). n a m i e n t o básico d e b e repetirse p e r i ó d i c a m e n t e , y así el ojo, El diente consta p r i n c i p a l m e n t e de los siguientes tejidos: al observar un d i e n t e , se a c o s t u m b r a a analizar los diferentes pulpa d e n t a l , dentina y e s m a l t e . C a d a u n o de estos tejidos parámetros. posee p r o p i e d a d e s ópticas distintas (figs. 5-4 a 5-8). Color natural del diente Pulpa El color natural del d i e n t e se ve a f e c t a d o por varios pará- La pulpa tiene g e n e r a l m e n t e un color rojizo oscuro, y se metros. D e p e n d e del grosor, la c o m p o s i c i ó n y la estructura e n c u e n t r a en el c e n t r o del d i e n t e . El v o l u m e n q u e o c u p a v a - de los tejidos q u e lo f o r m a n . Estos tres p a r á m e t r o s e v o l u c i o - ría c o n s i d e r a b l e m e n t e c o n la e d a d , siendo m a y o r en los O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s a b e Figura 5-4. Dientes jóvenes, a) Son m u y claros, y el esmalte m u e s t r a u n a rica textura y un alto g r a d o de translucidez, b) Éste es sin d u d a el tipo de d i e n t e m á s difícil de c o p i a r en cerámica, c) La sección transversal revela la d e n t i n a m u y o p a c a y coloreada, sin a p e n a s d e n t i n a t r a n s p a r e n t e . dientes j ó v e n e s , y esto tiene su influencia en el color g e n e - relativa de la dentina primaria. La atraviesa un n ú m e r o conside- ral, d a n d o una t o n a l i d a d rosada, a m e n u d o m á s visible en rable de cavidades estrechas y largas, o túbulos dentinales. Es- las superficies linguales. La c a v i d a d pulpar se estrecha signi- tos túbulos son peculiares de la dentina primaria, y d a n lugar a f i c a t i v a m e n t e en el curso del t i e m p o , y su influencia sobre el una difracción selectiva de la luz, por la cual ciertos rayos serán color del d i e n t e d i s m i n u y e . reflejados y otros absorbidos. Esta difracción produce la opaci- La pulpa se considera la parte m á s vital del d i e n t e . La d e n - d a d de la dentina primaria. C o n la e d a d , la dentina primaria tina se desarrolla d u r a n t e la f o r m a c i ó n del d i e n t e , así c o m o evoluciona, f o r m a n d o dentina secundaria fisiológica, o dentina a lo largo de su vida ( d e n t i n a secundaria fisiológica), a través de otros tipos, c o n diferente estructura y composición, lo q u e de la a c t i v i d a d en la zona m a r g i n a l . afecta las propiedades ópticas de estos tejidos. Dentina m a n d o d u r a n t e la vida, pero se deposita sólo esporádica- Dentina secundaria fisiológica. Es la q u e se sigue for- m e n t e . T i e n e un c o n t e n i d o mineral m á s alto q u e la dentina La dentina, el tejido dental más importante por lo q u e atañe al color, rodea la cavidad pulpar. En circunstancias normales, primaria y es m e n o s o p a c a . T a m b i é n presenta un m a y o r grado de cromatismo. está cubierta por el esmalte o el c e m e n t o . La dentina consta de minerales ( a p r o x i m a d a m e n t e 70 %, principalmente hidroxiapatita), material orgánico (20 % ) y agua ( 1 0 % ) . E l bajo conteni- Dentina esclerótica. S e manifiesta c o m o respuesta d e la pulpa d e n t a l a la caries o al t r a u m a t i s m o . A m e n u d o está do en minerales de la dentina, c o m p a r a d a c o n el esmalte, y la m á s saturada q u e la d e n t i n a primaria o secundaria, y se li- elevada proporción de sustancias orgánicas, explica la opacidad mita a la zona t r a u m á t i c a . b Figura 5-5. Dientes adolescentes, a y b) m u e s t r a algunas estrías h o r i z o n t a l e s y un translucidez y opalescencia, c) La sección d e n t i n a s e c u n d a r i a y un b o r d e de d e n t i n a unión amelodentinaria. El esmalte a ú n alto g r a d o de longitudinal muestra t r a n s p a r e n t e en la Dentina transparente («zona brillante» de Majlto). A m e d i d a q u e e l d i e n t e e n v e j e c e p u e d e a p a r e c e r una zona hipermineralizada, q u e infiltra los túbulos dentinarios y elimina las fibras de T o m e s . Esto afecta p a r t i c u l a r m e n t e las raíces, q u e s e h a c e n m u y transparentes, d e f o r m a q u e e l color interno se manifiesta, a m e n u d o a través del c e m e n t o y la e n cía (suele verse c o m o una s o m b r a gris o azulada en el caso de dientes m u y p i g m e n t a d o s y sin p u l p a ) . A nivel de la u n i ó n a m e l o d e n t i n a r i a p u e d e formarse t a m b i é n una zona m u y característica. Esta d e n t i n a muestra diferentes g r a d o s de translucidez, y a v e c e s p u e d e llegar a ser c o m p l e t a m e n t e transparente. Esta zona posee un e l e v a d o c o n t e n i d o mineral y d e s e m p e ñ a un p a p e l m u y i m p o r t a n t e en el f e n ó m e n o de la transmisión de la luz. De h e c h o se c o m p o r t a c o m o una fibra ó p tica, y a u m e n t a la transparencia del d i e n t e . Esta dentina O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s b Figura 5-6. Dientes adultos, a y b) El borde incisal está m u y desgastado y el color más impregnado de una tonalidad amarillo-naranja, c) La sección transversal muestra grandes cambios hísticos, c o n dentina secundaria y abundante f o r m a c i ó n de dentina esclerótica. t r a n s p a r e n t e en la u n i ó n a m e l o d e n t i n a r i a a b u n d a m á s en los dientes viejos q u e en los j ó v e n e s . Esmalte Es el tejido m á s d u r o y mineralizado del c u e r p o . Está constituido por un 95 % de minerales y un 5 % de a g u a y materia o r g á n i c a . El alto c o n t e n i d o mineral y la naturaleza y disposición de los cristales de hidroxiapatita h a c e n al e s m a l te d u r o , brillante, translúcido y r a d i o - d e n s o . La apariencia óptica del esmalte d e n t a l d e p e n d e de su c o m p o s i c i ó n , estructura, grosor, g r a d o d e translucidez, o p a lescencia y textura superficial. C o l o r de los dientes naturales a b 67 e Figura 5-7. Dientes en vías de envejecimiento: el esmalte es m á s fino, m u y liso y t r a n s p a r e n t e . El v o l u m e n p u l p a r está m u y r e d u c i d o y existe gran c a n t i d a d de d e n t i n a secundaria, a) D i e n t e extraído, b) D i e n t e en vivo, c) C o r t e l o n g i t u d i n a l . C o m o c o n la d e n t i n a , t o d o s estos p a r á m e t r o s e v o l u c i o n a n bajo y es m u y g r u e s o , c r e a n d o el efecto ó p t i c o de una leve d u r a n t e la vida del d i e n t e ( a f e c t a n d o así las p r o p i e d a d e s ó p - translucidez; así el d i e n t e a p a r e c e c o n una l u m i n o s i d a d m u y ticas del e s m a l t e ) . El esmalte varía en grosor e n t r e las tres di- e l e v a d a . En un d i e n t e m á s viejo el e s m a l t e es m á s rico en m i - ferentes porciones del d i e n t e : nerales y m á s d e l g a d o por el desgaste natural. Esto se trad u c e en un efecto ó p t i c o de una translucidez m u y intensa o • En el t e r c i o i n c i s a l el grosor del e s m a l t e p u e d e alcanzar incluso de transparencia, q u e permitirá q u e , a través del es- 1,5 m m . En dientes j ó v e n e s , el b o r d e suele estar consti- m a l t e , se h a g a p a t e n t e el color de la d e n t i n a . tuido ú n i c a m e n t e por e s m a l t e , lo q u e h a c e esta región de una translucidez especial, y h a c e q u e a m e n u d o a p a rezca d e u n t o n o a z u l a d o , c r e a n d o u n efecto o p a l e s c e n te. En a l g u n o s casos, esta translucidez se e x t i e n d e a las Razones de la variación en el color natural del diente superficies interproximales. • En el t e r c i o m e d i o el e s m a l t e se adelgaza y el d i e n t e se v u e l v e m e n o s translúcido. • C o m o ya se ha e x p l i c a d o , el color natural del d i e n t e d e p e n d e de la c o m p o s i c i ó n , estructura y grosor de los tejidos En el t e r c i o c e r v i c a l el esmalte p u e d e llegar a ser m u y fino d e n t a l e s . C u a l q u i e r c a m b i o , t r a n s f o r m a c i ó n o alteración en ( 0 , 2 a 0,3 m m ) , y c o n sólo una capa tan d e l g a d a , el teji- cualquiera de los tejidos, ya sea m e c á n i c a , q u í m i c a o bioló- d o s e h a c e s u m a m e n t e transparente, d e m o d o q u e e l c o - gica, traerá c o n s i g o un c a m b i o en el color del d i e n t e . lor de la dentina s u b y a c e n t e se transparenta, c r e a n d o un efecto bastante más o p a c o . El diente natural es, por lo general, un v e r d a d e r o mosaico de color, en el rango de los blancos amarillentos. Esta a r m o nía de color varía de un individuo a otro, e incluso de un d i e n - De esta m a n e r a , las p r o p i e d a d e s ópticas del e s m a l t e d e - te a otro. Las razones de estas variaciones cromáticas, c o m o ya p e n d e r á n d e s u grosor t a n t o c o m o d e s u c o m p o s i c i ó n . E n se ha dicho, d e p e n d e n de numerosas consideraciones, y el un diente j o v e n , el esmalte tiene un c o n t e n i d o mineral m á s factor hereditario tiene t a m b i é n un papel importante. 68 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 5-8. Dientes viejos, a y b) El esmalte a ú n más fino y transparente; son evidentes una fisura m u y teñida y numerosas grietas, c) La sección transversal muestra los numerosos cambios sufridos por la dentina; se ha vitrificado, es m u y translúcida y está pigmentada por filtración. Nótese la extensión y transparencia de la u n i ó n amelodentinaria. Las diferencias d e localización t o p o g r á f i c a originan t a m bién v a r i a c i o n e s en la estructura cristalina de c a d a tejido d u rante la fase de m i n e r a l i z a c i ó n , y esto r e p e r c u t e en la transmisión de la luz. La c a l i d a d de la mineralización está c o n trolada por v i t a m i n a s , c o m o las A y D; h o r m o n a s , c o m o la pituitaria, tiroidea y paratiroidea, y por la nutrición, que d e b e asegurar, por e j e m p l o , u n a p o r t e a d e c u a d o d e calcio y c a n t i d a d e s m í n i m a s de a l g u n o s e l e m e n t o s traza c o m o el flúor. La e r u p c i ó n de un d i e n t e en la arcada dental no señala el fin del proceso e v o l u t i v o . Los tejidos mineralizados están sujetos a n u m e r o s o s procesos de i n t e r c a m b i o . Están en c o n e xión c o n la s a n g r e a través de la pulpa dental y c o n el m e dio oral a través de la saliva. Un b u e n e j e m p l o de transferencia de sustancias d e s d e la circulación s a n g u í n e a al tejido C o l o r de los dientes naturales Figura 5-9. 69 Aspecto típico de u n a fisura en el esmalte. dentinario son las c o l o r a c i o n e s inducidas por las tetraciclinas. m a l t e , y esto p r o d u c e un área de difracción para los rayos de El esmalte t a m b i é n p u e d e teñirse a causa de su porosidad y luz q u e atraviesan el e s m a l t e . Este tipo de d e f e c t o a u m e n t a defectos superficiales (grietas o fisuras). Algunos autores c r e e n la p e r m e a b i l i d a d del e s m a l t e . En a l g u n o s casos, en estas q u e estos defectos p u e d e n ser t a m b i é n p u n t o s d e e n t r a d a grietas se infiltran sustancias c o l o r e a d a s externas y se v e n de infiltración m i c r o b i a n a . c o m o líneas de color b l a n c o , naranja o m a r r ó n . En este p u n t o d e b e m o s distinguir c l a r a m e n t e entre grietas y fisuras, ya q u e a m e n u d o a m b a s se c o n f u n d e n . P o r lo t a n t o , a m e d i d a q u e los dientes e x p e r i m e n t a n la influencia del m e d i o e x t e r n o e interno d e s d e su f o r m a c i ó n y d u r a n t e toda su existencia, Fisuras. S o n lugares de rotura o fractura, a m e n u d o estarán sujetos a numerosos c a m b i o s d e color. producidas al m a d u r a r el frágil e s m a l t e (fig. 5-9). Estos d e fectos p u e d e n p r o p a g a r s e a la u n i ó n a m e l o d e n t i n a r i a o incluso, en a l g u n o s casos, m á s p r o f u n d a m e n t e . En el interior Mecanismos de coloración de los dientes de la fisura hay un tejido o r g á n i c o similar a la q u e r a t i n a , q u e se tiñe f á c i l m e n t e por tinciones e x ó g e n a s . Estas tinciones p u e d e n extenderse hasta la d e n t i n a . La p e r m e a b i l i d a d relativa del esmalte a través de grietas y fisuras no es el único factor q u e propicia el i n t e r c a m b i o c o n los líquidos orales. Los constituyentes o r g á n i c o s y espacios Grietas. T a m b i é n se o b s e r v a n en el e s m a l t e , y suelen producirse por t r a u m a t i s m o oclusal y por la m a s t i c a c i ó n . interprismáticos c o n t r i b u y e n t a m b i é n a estos intercambios. Los p i g m e n t o s de color c o n t e n i d o s en bebidas y a l i m e n tos ( c o n o c i d o s c o m o c r o m ó f o r o s ) se a d h i e r e n a los tejidos El tejido del e s m a l t e , c o n su falta de elasticidad (resilen- o r g á n i c o s , q u e o c u p a n los espacios interprismáticos, m e - cia), p u e d e fracturarse a causa de ciertos tipos de estrés m e - d i a n t e u n i ó n q u í m i c a a sus g r u p o s hidroxilo y a m i n o . A d e - cánico o t é r m i c o . Estas grietas a p a r e c e n c o m o líneas o s u - m á s , la u n i ó n e n t r e estas sustancias p i g m e n t a d a s y los iones perficies blancas o p a c a s . La grieta, un e s p a c i o a m e n u d o calcio f o r m a n u e v a s m o l é c u l a s q u e v a r í a n en t a m a ñ o y efec- o c u p a d o por aire o a g u a , divide las d o s superficies del es- to ó p t i c o . Figura 5-10. Tinciones por tabaco. El té y el café son d o s b u e n o s e j e m p l o s de b e b i d a s q u e t¡ñ e n . E l t é c o n t i e n e u n p i g m e n t o c o n c i n c o g r u p o s hidroxilo g r u p o s solubles, parcial o t o t a l m e n t e , y su resultado e: a t e n u a c i ó n o desaparición de las c o l o r a c i o n e s . q u e f o r m a n uniones estables c o n las sustancias o r g á n i c a s ¡nterprismáticas. D e l m i s m o m o d o , p e r o p o r vía e n d ó g e n a , ciertos g r u - Causas de las coloraciones dentales p o s p i g m e n t a d o s c o n t e n i d o s e n las t e t r a c i c l i n a s , e n p a r t i Las coloraciones naturales de los dientes p u e d e n cía cular h i d r o q u i n o n a s , p u e d e n unirse a los tejidos d e n t i n a rios, f o r m a n d o u n c o m p l e j o c o n los i o n e s c a l c i o d e l a e s - carse de distintas m a n e r a s : tructura m i n e r a l . T a m b i é n p u e d e n unirse a l c o l á g e n o . Las hidroquinonas se convierten ocasionalmente en quinonas, p r o d u c i e n d o una coloración más fuerte marrón castaño. Este c a m b i o e n l a t o n a l i d a d d e l p i g m e n t o c r o m a t ó f o r o r e - • S e g ú n el color. • S e g ú n su naturaleza patológica (o no p a t o l ó g i c a ) . fleja la o x i d a c i ó n de la h i d r o q u i n o n a , q u e p u e d e p r o d u c i r s e p o r e j e m p l o m e d i a n t e l a luz. T a m b i é n s e h a visto ( W a l ton y cois., 1 9 8 2 ; M c E v o y , 1989a,b) q u e la fotooxidación q u e resulta de la e x p o s i c i ó n p r o l o n g a d a de los d i e n t e s al S e g ú n el origen de la coloración (externo o interno). • A m e n u d o es difícil e n c u a d r a r la gran diversidad de ce raciones en estas clasificaciones prefijadas, y en este en te> en v e z de dar una lista exhaustiva, se esbozarán las cole ciones m á s características y frecuentes. sol p u e d e o s c u r e c e r a l g u n o s c a s o s d e t i n c i ó n p o r t e t r a c i clinas. M u c h o s p i g m e n t o s , c o m o óxidos d e m e t a l e s , p u e d e n , Coloraciones externas por el m i s m o p r o c e s o , por vía e n d ó g e n a o bien e x ó g e n a , unirse a los tejidos d e n t a l e s , c o n los cuales r e a c c i o n a n para Las coloraciones o tinciones externas se d e b e n a: producir c o m p l e j o s d e estabilidad variable. D e p e n d i e n d o del tipo de u n i ó n , p u e d e n oxidarse c o m p l e t a o p a r c i a l m e n t e • c o n ciertos t r a t a m i e n t o s fisicoquímicos. El peróxido de hid r ó g e n o sigue siendo el t r a t a m i e n t o q u í m i c o preferido. T i e - P i g m e n t o s c o n t e n i d o s en los alimentos y bebidas, coi el té o café. • T o d a clase de t a b a c o s ( y a sea cigarrillos, pipa, t a b a c o ne un e f e c t o o x i d a n t e sobre los g r u p o s c r o m ó f o r o s , y en m a s c a r u otros c o m o se observa en el caso de la fie particular sobre los e n l a c e s d o b l e s . C o n s i g u e h a c e r estos ra 5 - 1 0 ) . C o l o r de los dientes naturales Figura 5-11. • Dentinogénesis imperfecta. 71 Figura 5-12. Tinciones debidas al envejecimiento natural: 20 años más tarde el material cerámico del lateral superior derecho no ha cambiado, pero el color natural de los dientes se ha alterado con tinciones. Bacterias c r o m ó g e n a s , q u e d a n tinciones verdes, marrones o negras, q u e se v e n c o n m a y o r frecuencia, por e j e m p l o , en las zonas cervicales de los dientes de niños p e q u e ñ o s . • Factores q u í m i c o s , c o m o la clorhexidina c o n t e n i d a en a l g u n o s colutorios, q u e p r o d u c e n antiestéticos depósitos marrón negruzcos. T e ó r i c a m e n t e , las tinciones o c o l o r a c i o n e s externas afectan sólo la superficie del e s m a l t e . S i n e m b a r g o , en a l g u n o s casos, los a g e n t e s externos p u e d e n penetrar m á s p r o f u n d a m e n t e en el e s m a l t e y teñirlo, l l e g a n d o incluso a l g u n a s v e ces a la d e n t i n a . C u a n d o el c e m e n t o está e x p u e s t o , t a m b i é n p u e d e teñirse. Figura 5-13. Paciente de 40 años, de sexo femenino, c o n cromatismo dental n o r m a l . Es m u y probable que este caso responda de m o d o excelente al blanqueamiento q u í m i c o . Coloraciones internas Las coloraciones internas p u e d e n ser: • • G e n é t i c a s , c o m o en el caso de la amelogénesis imperfecta Las c o l o r a c i o n e s prenatales y posnatales a c t u a l m e n t e dis- o dentinogénesis imperfecta, c o n una afectación m u y in- m i n u y e n en el m u n d o o c c i d e n t a l a c t u a l m e n t e , a m e d i d a tensa q u e , a m e n u d o , altera todos los dientes (fig. 5-11). q u e los pediatras y g i n e c ó l o g o s se h a c e n m á s conscientes Prenatales, c o m o resultado d e a l g u n a e n f e r m e d a d c o n - del p r o b l e m a . traída por la m a d r e , c o m o la varicela, sífilis c o n g é n i t a , • Las coloraciones m á s f r e c u e n t e s de esmalte y dentina son anemia grave, etc. las d e origen interno. C o n s t i t u y e n u n p r o b l e m a m u c h o m á s Posnatales, d e b i d a s a un e x c e s o de ingestión de flúor o serio q u e las tinciones externas, y requieren un t r a t a m i e n t o a una m e d i c a c i ó n , c o m o en el caso de las tetraciclinas. m u y diferente. 72 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 5-14. Los dientes desgastados p e r m i t e n fácilmente la infiltración p o r agentes colorantes: en este f u m a d o r de pipa, las tinciones del t a b a c o h a n infiltrado p r o f u n d a m e n t e la d e n t i n a de los d i e n t e maxilares (a) y m a n d i b u l a r e s (b). Coloraciones relacionadas con el envejecimiento se infiltran f á c i l m e n t e . Este t i p o de t i n c i ó n o c u r r e a m e n u do en incisivos y principalmente en incisivos inferiores, c r e a n d o u n a a p a r i e n c i a d e d i e n t e s viejos ( f i g . 5 - 1 4 ) . G r i e tas y fisuras t a m b i é n p u e d e n teñirse, a f e c t a n d o el color del La e d a d es un b u e n e j e m p l o de coloraciones resultantes de una c o m b i n a c i ó n de causas diversas (figs. 5-12 y 5 - 1 3 ) . I n e - d i e n t e . El c o n t o r n o d e n t a l , la textura y el brillo se alteran también por: v i t a b l e m e n t e se p r o d u c e una t r a n s f o r m a c i ó n de los tejidos, unida a la agresión m e c á n i c a y q u í m i c a . El e s m a l t e se h a c e • Exceso de cepillado. m á s translúcido, la d e n t i n a se transforma, y la pulpa se es- • Dentífricos abrasivos. trecha. Los diferentes p a r á m e t r o s a c t ú a n en diversos g r a d o s • Á c i d o s c o n t e n i d o s en los a l i m e n t o s y b e b i d a s . a c e l e r a n d o la d e c o l o r a c i ó n , la amarillez y el o s c u r e c i m i e n t o • Reflujo gástrico, por e j e m p l o en la anorexia nerviosa y de los dientes; entre estos p a r á m e t r o s se i n c l u y e n a l g u n o s bulimia, c u a n d o el pH de la saliva se h a c e m u y á c i d o y t r a t a m i e n t o s d e n t a l e s , las tinciones externas p r o d u c i d a s por l i t e r a l m e n t e g r a b a e l e s m a l t e , v o l v i é n d o l o particular- alimentos, t a b a c o , recesión g i n g i v a l , t r a u m a t i s m o y m e d i c a - mente mate y apagado. ciones. V i s u a l m e n t e , t o d o s estos factores t e n d r á n un efecto adverso sobre la transmisión de la luz, a l t e r a n d o la t o n a l i d a d , la l u m i n o s i d a d y el c r o m a t i s m o . P o r l o t a n t o , m u c h o s p r o b l e m a s p u e d e n prevenirse m e diante la e d u c a c i ó n sobre dieta e higiene oral. Las coloraciones d e b i d a s al e n v e j e c i m i e n t o natural del d i e n t e r e s p o n d e n m u y bien a los t r a t a m i e n t o s q u í m i c o s para blanquear. Traumatismos Coloraciones yatrogénicas h e m o r r a g i a p u l p a r . Si ésta es l o c a l , la s a n g r e f l u y e hacia El traumatismo dental p u e d e acarrear varios grados de los t ú b u l o s , l i b e r a n d o h e m o g l o b i n a , c u y a lisis libera iones En las c ú s p i d e s y los b o r d e s oclusales, e s p e c i a l m e n t e en d e hierro q u e p u e d e n unirse a l o x í g e n o , d a n d o lugar a c a s o d e b r u x i s m o , p u e d e n v e r s e m u c h a s áreas d e a b r a s i ó n ó x i d o s d e hierro. E n a l g u n o s c a s o s , estos ó x i d o s s e c o m b i - superficial. Los d i e n t e s q u e s e h a n d e s g a s t a d o d e ese m o d o n a n c o n azufre y p r o d u c e n sulfuro ferroso, de c o l o r gris d e j a n v e r superficies d e d e n t i n a , e n q u e t i n c i o n e s e x t e r n a s oscuro. C o l o r de los d i e n t e s naturales 73 Figura 5-15. a) Radiografía de un incisivo central m a x i l a r q u e ha sufrido un grave t r a u m a t i s m o . El c o n d u c t o radicular no p u e d e identificarse, y p o s i b l e m e n t e esté t o t a l m e n t e calcificado, b) La p e q u e ñ a h e m o r r a g i a d e b i d a al i m p a c t o ha sido suficiente p a r a p i g m e n t a r el d i e n t e de forma p e r m a n e n t e . Figura 5-16. a y b) Fuertes p i g m e n t a c i o n e s o b s e r v a d a s a m e n u d o en dientes no vitales. A m e n u d o , una respuesta pulpar intensa se asocia a la h e morragia y, a expensas del t a m a ñ o de la p u l p a , se p r o d u c e dentina secundaria, q u e a v e c e s llega a ser suficiente para obliterar el e s p a c i o pulpar (fig. 5 - 1 5 ) . y p r o d u c t o s de la d e g r a d a c i ó n de la h e m o g l o b i n a , y las tonalidades a n a r a n j a d a s , c o n la f o r m a c i ó n de d e n t i n a . Los t r a t a m i e n t o s en dientes vitales d e c o l o r a d o s se basan en la rehabilitación protésica m e d i a n t e carillas de p o r c e l a n a , El aspecto del d i e n t e c a m b i a s e g ú n la g r a v e d a d del t r a u - c o r o n a s c o m p l e t a s , o incluso c o r o n a s d e m e t a l - c e r á m i c a e n matismo (fig. 5 - 1 6 ) . G e n e r a l m e n t e se verá m á s saturado y d i e n t e s e x c e s i v a m e n t e t e ñ i d o s . Los t r a t a m i e n t o s q u í m i c o s más o p a c o . La c o l o r a c i ó n gris esta asociada c o n h e m o r r a g i a suelen ser inefectivos. 74 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Hemorragias intensas I n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s del t r a u m a t i s m o a p a r e c e r á u n color rojizo e n e l d i e n t e , i n d i c a n d o a b u n d a n c i a d e sangre e n los túbulos. D e p e n d i e n d o d e c ó m o r e a c c i o n e n los iones d e hierro c o n t e n i d o s en la h e m o g l o b i n a , los dientes pasarán p r o g r e s i v a m e n t e de un color rosa a a n a r a n j a d o y a m a r r ó n , azul y f i n a l m e n t e gris. El tipo e intensidad de las coloraciones d e p e n d e r á del t i e m p o transcurrido e n t r e la pérdida de vitalidad del d i e n t e s y el t r a t a m i e n t o e n d o d ó n t i c o . L a m e n t a b l e m e n t e , en a l g u n o s casos, los signos de h e m o r r a g i a p u l par tras el t r a u m a t i s m o no son visibles. A pesar de ello, el d i e n t e pierde su vitalidad, y si no se efectúa r á p i d a m e n t e un t r a t a m i e n t o de los c o n d u c t o s radiculares, los p r o d u c t o s de la d e g r a d a c i ó n necrótica del p a q u e t e n e u r o v a s c u l a r t o m a r á n varias t o n a l i d a d e s de color gris a m a r r o n a d o , q u e a c o n t i - Figura 5-17. Fragmentos de dientes extraídos que muestran el d a ñ o causado por la corrosión. n u a c i ó n pasarán al tejido d e n t a l . Los t r a t a m i e n t o s q u í m i c o s f u n c i o n a n m u y bien en las tinciones c a u s a d a s por la presencia c o n t i n u a de tejidos necrótic o s , pero son m u c h o m e n o s efectivas e n e l c a s o d e coloraciones d e b i d a s a óxido o sulfuro de hierro. el p r o c e s o de o b t u r a c i ó n llevará a la p i g m e n t a c i ó n de le d e n t i n a radicular y c o r o n a l en los siguientes meses o años Tratamiento dental yatrogénico. En el 50 % de los c a - sos, las c o l o r a c i o n e s intensas son d e b i d a s a caries y al trata- La c o l o r a c i ó n radicular causa g r a v e s defectos estéticos, espe c i a l m e n t e si el tejido gingival es fino. Es t é c n i c a m e n t e posi m i e n t o de la caries. T o d o s los profesionales dentales d e b e n ble tratar q u í m i c a m e n t e las raíces d e c o l o r a d a s , pero es ne- tenerlo m u y en c u e n t a , ya q u e la o b s e r v a c i ó n de una p o c a s cesario t e n e r m a y o r certeza clínica de la i n o c u i d a d del pro n o r m a s básicas d e h i g i e n e , b u e n a profilaxis, controles r e g u - cedimiento. lares y t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o , p u e d e reducir c o n s i d e r a b l e m e n t e este p o r c e n t a j e . La e l i m i n a c i ó n i n c o m p l e t a del tejido necrótico p u e d e sei una causa adicional de tinción en el curso del tratamientc e n d o d ó n t i c o . S u c e d e a v e c e s , e s p e c i a l m e n t e en dientes jó v e n e s c u y a s c a v i d a d e s de a c c e s o se h a n p r e p a r a d o m a l , que Caries se q u e d a n residuos de tejido en los c u e r n o s pulpares, y su: productos de degradación La caries dental es la causa primaria de p i g m e n t a c i o n e s antiestéticas ( F e i n m a n y cois., 1 9 8 7 ) , seguida por los p r o - inevitablemente pigmentan lo: dientes. P o r suerte, este tipo de c o l o r a c i ó n es a l t a m e n t e sen sible al b l a n q u e a m i e n t o q u í m i c o . d u c t o s d e d e g r a d a c i ó n d e los tejidos d e n t a l e s , entrada d e bacterias, tinciones y colorantes y, f i n a l m e n t e , a l i m e n t o s . Las c a v i d a d e s d e b e n limpiarse c u i d a d o s a m e n t e antes de la o b tiñe el e s m a l t e y la d e n t i n a de f o r m a irreversible. Materiales de relleno de los conductos radiculares Tratamiento d e n t a l y p r o d u c i r tinciones. C a d a sustancia se identifica poi t u r a c i ó n . Por desgracia, la infiltración de ciertos p i g m e n t o s Estos materiales p u e d e n difundirse en el interior del tejide endodóntico el color q u e da al d i e n t e : las p u n t a s de plata, por e j e m p l o E n e l curso del t r a t a m i e n t o e n d o d ó n t i c o p u e d e darse c a u s a n una tinción negra por o x i d a c i ó n , q u e afecta las raice: cierto g r a d o d e h e m o r r a g i a pulpar. S e sabe q u e esta h e m o - c o n m a y o r frecuencia. E l a n h í d r i d o d e arsénico p u e d e indu rragia p r o d u c e iones de hierro, y d e b e procurarse eliminar cir t a m b i é n t i n c i ó n , y sólo por eso ya se d e b e evitar su uso c u i d a d o s a m e n t e los restos de s a n g r e a c o n d i c i o n a n d o y lim- A d e m á s es causa de necrosis, q u e i n e v i t a b l e m e n t e dará lugai p i a n d o la c a v i d a d p u l p a r y c o n d u c t o s r a d i c u l a r e s a n t e s de a p i g m e n t a c i ó n , la c u a l se filtrará al tejido de la dentina baje ser o b t u r a d o s . C u a l q u i e r h e m o r r a g i a q u e s u c e d a d u r a n t e las o b t u r a c i o n e s t e m p o r a l e s . C o l o r de los d i e n t e s naturales 75 Figura 5-18. C o l o r a c i ó n amarilla difusa i n d u c i d a p o r tetraciclinas — p r i m e r g r a d o . Figura 5-19. C o l o r a c i ó n gris a m a r r o n a d a , difusa, i n d u c i d a p o r tetraciclinas — s e g u n d o g r a d o . Materiales restauradores troducción de varios c o m p u e s t o s metálicos diferentes en la boca a u m e n t a el riesgo. La c o m b i n a c i ó n de un poste de a c e - Los materiales de restauración p u e d e n ser responsables de una gran v a r i e d a d d e tinciones. Las restauraciones d e a m a l g a m a de plata c a u s a n una c o l o r a c i ó n gris azulada de los dientes, q u e llega a una p r o f u n d i d a d v a r i a b l e , y a v e c e s incluso p u e d e afectar la m u c o s a c i r c u n d a n t e por m i g r a c i ó n iónica o corrosión. A d e m á s del posible riesgo biológico de esta migración, es estéticamente preocupante, sobre t o d o e n r o c o n u n m u ñ ó n d e a m a l g a m a , recubierto d e una corona d e oro, tiene un potencial corrosivo e l e v a d o . A m e n u d o , c u a n d o se extrae un diente así, se observa q u e la raíz está c o m p l e t a m e n t e ennegrecida y la dentina muestra d e g r a d a c i ó n (figura 5-1 7). Por lo tanto, hay q u e tener m u c h o c u i d a d o c o n las reconstrucciones coronales, utilizando c o n o s de espiga colados ( h e c h o s del m i s m o metal) o bien postes de titanio. dientes anteriores. La g r a v e d a d de esta p i g m e n t a c i ó n d e p e n d e de la c o m p o s i c i ó n de la a l e a c i ó n utilizada, de c ó m o se ha a p l i c a d o y, en especial, del sellado q u e se ha c o n s e - Coloraciones por tetraciclinas guido. Incluso en c o n d i c i o n e s c o m p l e t a m e n t e ó p t i m a s , el color gris a z u l a d o se verá s i e m p r e a través de los tejidos en En 1 9 5 8 , S c h w a c h m a n y cois, postularon q u e las tetraci- general, y del e s m a l t e en particular. En vista de esto, es m e - clinas —o al m e n o s a l g u n o s de sus c o n s t i t u y e n t e s — p o d í a n jor evitar el uso de a m a l g a m a de plata en dientes anteriores, atravesar la barrera placentaria y unirse a los tejidos fetales en y reservarla para dientes posteriores. proceso de mineralización: esto incluye los dientes en sus v a - Los i o n ó m e r o s de vidrio, silicatos y c o m p o s i t e s no sellan- rios estados de desarrollo. No fue hasta 1963, 20 a ñ o s des- tes p u e d e n t a m b i é n p r o v o c a r c o l o r a c i o n e s por infiltración de pués del inicio del uso de este antibiótico, q u e la F o o d a n d líquidos. Los inlays de m e t a l bien h e c h o s ( o r o o c r o m o - n í - D r u g Administración ( F D A ) d e Estados U n i d o s publicó u n in- quel) limitan la tinción d e n t a l , pero son p o c o estéticos en f o r m e advirtiendo q u e su utilización podría teñir los dientes. zonas visibles. Las tetraciclinas p r o d u c e n efectos variables sobre los d i e n - A c t u a l m e n t e , las c e r á m i c a s p a r e c e n ser el material de o b - tes: un simple color amarillento h o m o g é n e o , m a y o r o m e n o r turación m á s a d e c u a d o e s t é t i c a m e n t e , por su alto g r a d o de tinción gris a m a r r o n a d a , o la f o r m a c i ó n de estrías p i g m e n t a - biocompatibilidad y p r o p i e d a d e s visuales. L a m e n t a b l e m e n t e , das. El g r a d o de c o l o r a c i ó n de los dientes d e p e n d e de la d u - la cuestión del costo y la relativa c o m p l e j i d a d de aplicación ración del t r a t a m i e n t o y su dosificación, de la etapa de d e - de las c e r á m i c a s , h a n dificultado hasta ahora la a m p l i a difu- sarrollo del p a c i e n t e ( e d a d ) y de la v a r i e d a d de tetraciclina sión de su uso. utilizada. La m a y o r í a de los autores advierten contra el uso La corrosión de las aleaciones en el m e d i o oral es un factor de antibióticos al principio de la f o r m a c i ó n de los incisivos principal en la producción de tinciones y coloraciones, y la in- primarios, esto es, d e s d e el c u a r t o m e s de g e s t a c i ó n , hasta 76 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s finalizarse la f o r m a c i ó n del c o n j u n t o de incisivos y c a n i n o s a racteriza por sus propiedades fluorescentes y la absorción del la e d a d de 7 u 8 a ñ o s . Los antibióticos t o m a d o s d u r a n t e este espectro de la luz ultravioleta, q u e difieren, en gran m a n e r a , p e r í o d o p r o d u c e n c o l o r a c i o n e s en los d i e n t e s primarios y de las propiedades correspondientes en los dientes normales. p e r m a n e n t e s . D e a c u e r d o c o n B e v e l a n d e r ( 1 9 6 4 ) l a localiza- La tinción p u e d e variar m u c h o , d e p e n d i e n d o del tipo de c i ó n de la t i n c i ó n , p a r t i c u l a r m e n t e c u a n d o t o m a la f o r m a de antibiótico u s a d o : gris a m a r r o n a d o , en el caso de clortetra- estrías, se ajusta de f o r m a precisa c o n el inicio de esta m e d i - ciclinas c o m o la a u r e o m i c i n a ; amarillo, c o n las dimetilclorte- c a c i ó n . C o l d b e r g y cois. ( 1 9 8 7 ) sugieren q u e el riesgo de traciclinas. La exposición a la luz p r o d u c e un o s c u r e c i m i e n t o p i g m e n t a c i ó n es m a y o r d u r a n t e la o d o n t o g é n e s i s , p e r o no de a l g u n a s tinciones por tetraciclinas, a causa de la oxida- s e p u e d e excluir del t o d o q u e a p a r e z c a n tinciones e n a d u l - c i ó n inducida por la luz. Esto d e p e n d e del tipo de tetracicli- tos, d a d o el c o n s t a n t e p r o c e s o de desmineralización y r e m i - na y de las sustancias o b t e n i d a s por o x i d a c i ó n f o t o q u í m i c a neralización en la superficie del e s m a l t e . L a m b r o u y cois. ( W a l t o n y cois., 1 9 8 2 ) . A d e m á s , S t e w a r t d e m o s t r ó , e n 1 9 7 3 , ( 1 9 7 7 ) c o n f i r m a r o n q u e , incluso e n e l e s m a l t e c o m p l e t a - q u e las m o l é c u l a s de tetraciclina e m b e b i d a s en el esqueleto m e n t e mineralizado sin c o n t e n i d o inicial de tetraciclina, ésta e r a n c a p a c e s de m i g r a r a la dentina a través de la s a n g r e . p u e d e incorporarse d u r a n t e fases d e remineralización. Poliak Esta a c u m u l a c i ó n diferida de tetraciclina en la d e n t i n a , t a n t o y cois. ( 1 9 8 5 ) describieron c u a t r o casos de c o l o r a c i o n e s en c o m o la o x i d a c i ó n f o t o q u í m i c a intradentinaria de estos n u e - adultos d e s p u é s d e t o m a r m i n o c i c l i n a . L a posibilidad d e p i g - v o s c o m p l e j o s calcio-tetraciclina, es p r o b a b l e m e n t e la expli- m e n t a c i o n e s p o r tetraciclinas e n a d u l t o s , a u n q u e p o c o fre- c a c i ó n de las recaídas posteriores al t r a t a m i e n t o . c u e n t e , se ha de t e n e r p r e s e n t e . El m e c a n i s m o en q u e se P u e d e ser útil clasificar, c o n propósitos de diagnóstico y basa esta c o l o r a c i ó n es incierto, p e r o p a r e c e q u e otros p r o - t r a t a m i e n t o , la amplia v a r i e d a d de d e c o l o r a c i o n e s d e b i d a s a d u c t o s p u e d e n t e n e r parte de responsabilidad en la altera- las tetraciclinas. La clasificación de B o k s m a n y J o r d á n ( 1 9 8 3 ) c i ó n del color del d i e n t e . Este p r o c e s o p u e d e estar a s o c i a d o d a c u a t r o niveles d e c o l o r a c i ó n : c o n u n e l e v a d o c o n t e n i d o d e hierro d e los d i e n t e s , nivel d e p o r o s i d a d , d e f e c t o s superficiales, e t c . • Las coloraciones inducidas por tetraciclinas son debidas a quelación entre el antibiótico y, e s p e c i a l m e n t e , los iones c a l cio, q u e f o r m a n un c o m p l e j o ortofosfato cálcico-tetraciclina. Este antibiótico inhibe la síntesis de proteínas. Su c a p a c i d a d Primer grado: c o l o r a c i ó n leve y difusa, amarilla o m a r r ó n claro, libre de líneas o estrías, d o n d e los tratamientos b l a n q u e a d o r e s son m u y efectivos (fig. 5 - 1 8 ) . • Segundo grado. Es el c a s o de las c o l o r a c i o n e s m á s c o m u nes, q u e están e n t r e las c o l o r a c i o n e s amarillas, m a r r ó n para unirse al níquel, m a n g a n e s o , cinc, nitrato y aluminio, y claro y l e v e m e n t e grises, h a y una m a y o r saturación, p e r o particularmente c o n el hierro y el calcio, lleva a la f o r m a c i ó n el color es h o m o g é n e o y libre de estrías. Aquí, t a m b i é n , de n u m e r o s o s c o m p l e j o s . La tinción producida por ellos se c a - el t r a t a m i e n t o q u í m i c o resulta efectivo (fig. 5 - 1 9 ) . C o l o r de los dientes naturales a 77 b Figura 5-21. ayb) C o l o r a c i ó n intensa p o r tetraciclinas c o n estrías grises m u y persistentes — c u a r t o g r a d o . Figura 5-22. C o l o r a c i o n e s m a r r o n e s debidas a un exceso de flúor (fluorosis s i m p l e ) . Figura 5-23. Fluorosis opaca. Tercer grado. Se considera c u a n d o la tinción se h a c e irre- Cuarto grado. Este g r a d o c u b r e los casos excepcionales de gular y llega al p u n t o de una saturación a ú n m a y o r ( y a tinción, e incluye los dientes a l t a m e n t e saturados, c o n sea gris, m a r r ó n o s c u r o , azul o í n d i g o ) y c o n estrías o s u - irregularidades o estrías en la distribución de la tinción. E s - perficies c o n una saturación alta. En estos casos, el trata- tos dientes suelen requerir tratamiento protésico, y nunca miento blanqueador ya no puede recomendarse c o m o el p u e d e n tratarse c o n éxito por medios químicos (fig. 5-21). mejor t r a t a m i e n t o . I n d e p e n d i e n t e m e n t e del n ú m e r o d e sesiones q u e se d e d i q u e n a eliminar la t i n c i ó n , sólo se consigue atenuarla, n o suprimirla t o t a l m e n t e c o m o e n Fluorosis los otros casos. La c a l i d a d visual de este tejido fuertem e n t e p i g m e n t a d o a m e n u d o es deficiente, por lo q u e La a c c i ó n del flúor es b á s i c a m e n t e d o s i s - d e p e n d i e n t e . U n a incluso dientes b l a n c o s t e n d r á n s i e m p r e un a s p e c t o o p a - dosificación baja de flúor p r o t e g e contra la caries. U n a dosis co y descolorido (fig. 5 - 2 0 ) . d e m a s i a d o elevada p u e d e producir tinciones marrones, m a n - O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 5-24. Fluorosis c o n p o r o s i d a d superficial. chas blancas e hipomineralización superficial, hasta el p u n t o matriz de los dientes fluoróticos. De a c u e r d o c o n ello, se ha de q u e la superficie del esmalte se v u e l v e m u y porosa y apa- visto q u e el e s m a l t e d e n t a l a f e c t a d o por fluorosis c o n t i e n e rece el esmalte m o t e a d o , a l t a m e n t e característico de este de f o r m a reiterada una alta p r o p o r c i ó n de proteínas matri- proceso. El flúor p r o d u c e su efecto de tinción p r i n c i p a l m e n t e ciales i n m a d u r a s (Fejerskov y cois., 1 9 8 4 ) responsables de d u r a n t e la f o r m a c i ó n y calcificación del esmalte, es decir, e n - c a d a tipo d e c o l o r a c i ó n . tre el cuarto m e s de gestación y la e d a d de 8 a ñ o s . La m a y o r La fluorosis p u e d e a p a r e c e r c o n diferentes aspectos, y se parte de las lesiones afecta los dientes p e r m a n e n t e s , c o n pre- ha clasificado de la siguiente f o r m a ( F e i n m a n y cois., 1 9 8 7 ) : ferencia los molares y premolares. Estas lesiones p u e d e n ext e n d e r s e a t o d o s los d i e n t e s , incluidos los d e c i d u o s , d e - • p e n d i e n d o de la c o n c e n t r a c i ó n de flúor, la predisposición g e nética, la etapa de desarrollo y la d u r a c i ó n de la exposición. Fluorosis simple. Los dientes m u e s t r a n tinción m a r r ó n , esm a l t e liso y sin defectos superficiales (fig. 5-22). • El flúor ejerce su a c c i ó n sobre los a m e l o b l a s t o s , p r o d u - Fluorosis opaca. Los dientes t i e n e n una c o l o r a c i ó n gris o b l a n q u e c i n a d e o p a c i d a d variable. Estas m a n c h a s son g e - c i e n d o en ellos un efecto m e t a b ó l i c o a d v e r s o . T a k u m a y n e r a l m e n t e superficiales y p u e d e n tratarse de forma efi- cois. ( 1 9 8 3 ) señalan q u e en la fluorosis se a f e c t a n los a m e l o - caz m e d i a n t e técnicas d e microabrasión (fig. 5-23). blastos secretores y postsecretores. S e g ú n S h i n o d a ( 1 9 8 3 ) , la • Fluorosis c o m b i n a d a c o n p o r o s i d a d . Es un m o t e a d o m u y alteración de la a m e l o g é n e s i s afecta la fase de m a d u r a c i ó n , característico de la superficie, q u e p u e d e t o m a r distintas m á s q u e la de s e c r e c i ó n , d a n d o lugar a m o d i f i c a c i o n e s de la f o r m a s (fig. 5-24). C o l o r de los d i e n t e s naturales Bibliografía Lambrou D, Tahos B S , Lambrou KD, B e v e l a n d e r G , T h e effect o f S h i n o d a H , Effects o f l o n g - t e r m tetracycline on mineralization a n d In vitro studies of t h e administration of fluoride on the g r o w t h . In: Staphe PH (ed) p h e n o m e n o n of tetracycline e n a m e l f o r m a t i o n in rats. I n : S Advances in Oral Biology, Vol L o n d o n : A c a d e m i c Press, 7. 1964. B o k s m a n L, Jordán RE, Conservative i n c o r p o r a t i o n into e n a m e l . / Dent Suga Res 1 9 7 7 ; 5 6 : 1 5 2 7 - 3 2 . 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A m e n u d o p u e d e n utilizarse c o m b i n a c i o n e s de dos o tres tratamientos diferentes, en ciertos tipos de coloraciones ( p . ej., microabrasión, b l a n q u e a m i e n t o y carillas). Este capítulo está d e d i c a d o e x c l u s i v a m e n t e a los diversos t r a t a m i e n t o s q u í m i c o s de las c o l o r a c i o n e s . D o s capítulos m á s tratarán del t e m a de las carillas de porcelana y las c o r o n a s c o m p l e t a s ( c a p s . 9 y 10, r e s p e c t i v a m e n t e ) , a u n q u e éstas p u e d e n c o m b i n a r s e c o n técnicas q u í m i c a s . Perspectiva histórica Microabrasión 81 84 Blanqueamiento químico de dientes naturales I Perspectiva histórica < Resumen 93 103 Biocompatibilidad de los co Los principales a g e n t e s q u í m i c o s utilizados para tratar las tinciones internas y | externas en dientes vitales y en aquellos a los q u e se les ha p r a c t i c a d o e n d o d o n - © cia son el á c i d o clorhídrico y el p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o . Estas d o s sustancias se h a n tratamientos químicos Blanqueamiento de dientes desvitalizados 104 106 82 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 6-1. C o l o r a c i o n e s del esmalte causadas p o r un exceso de flúor. usado t a n t o juntas c o m o d e forma separada d e s d e h a c e m á s • La escuela de A b b o t , q u e f a v o r e c e el t r a t a m i e n t o pura- de 100 a ñ o s , a v e c e s c o m b i n a d a s c o n otros p r o d u c t o s quí- mente químico (peróxido de hidrógeno). m i c o s , d a n d o lugar a diversas o p c i o n e s de t r a t a m i e n t o q u e p u e d e n beneficiarse d e s u efecto sinérgico. M á s q u e m e n - A la t é c n i c a de K a n e siguieron m u c h a s m e j o r a s , inclu- cionar t o d o s los p r o d u c t o s q u í m i c o s disponibles para alterar y e n d o l a m o d i f i c a c i ó n d e M c l n n e s ( 1 9 6 6 ) . Éste introdujo el color d e n t a l , este capítulo se c o n c e n t r a r á en aquellos q u e una solución n u e v a , q u e t o m ó su n o m b r e , elaborada c o n una posibilitan el desarrollo de m é t o d o s de t r a t a m i e n t o simples, mezcla reciente de 5 mi de á c i d o clorhídrico al 36 %, 5 mi prácticos y efectivos. de p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o al 30 % y éter al 30 %. M c l n n e s en a p l i c a b a esta solución a la superficie de los dientes d e c o l o - 1877, c u a n d o C h a p p l e describió el uso de á c i d o oxálico para rados utilizando a l g o d o n e s . D e s p u é s d e 16-20 m i n d e apli- tratar ciertos tipos de c o l o r a c i o n e s dentales. D o s a ñ o s d e s - c a c i ó n , se e n j u a g a b a n los dientes c o n a g u a y se neutraliza- Las primeras publicaciones relevantes aparecieron pués, Taft sugirió el uso de una solución clorada (solución de b a n c o n una pasta d e b i c a r b o n a t o s ó d i c o . Incluso e n t o n c e s , L a b a r r a q u e ) c o n similar propósito. W e s k a l e ( 1 8 9 5 ) r e c o m e n - insistía en la n e c e s i d a d de pulir los dientes d e s p u é s del tra- d a b a una mezcla de p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o y éter para tra- t a m i e n t o . M c C I o s k e y ( 1 9 8 4 ) r e c o m e n d a b a e l uso d e una tar dientes c u y a c o l o r a c i ó n había v a r i a d o . Para h a c e r el tra- solución diluida d e á c i d o clorhídrico solo, q u e frotaba sobre t a m i e n t o m á s efectivo, esta solución se a c t i v a b a m e d i a n t e e l e s m a l t e c o n bolas d e a l g o d ó n , c o m o había h e c h o M c l n - corriente eléctrica. Sin e m b a r g o , no fue hasta 1918 q u e se nes. establecieron las bases para las técnicas actuales, c u a n d o A b - 18 % de á c i d o clorhídrico c o n p ó m e z y g o m a e m p l e a n d o b o t introdujo u n m é t o d o efectivo consistente e n Croll y Cavanaugh (1986) sugirieron combinar un peróxido en esa mezcla raíces v e g e t a l e s en a p l i c a c i o n e s de 5 s e g , s e - de h i d r ó g e n o al 37 % a c t i v a d o c o n calor y luz. D o s a ñ o s a n - guida c a d a una de un e n j u a g u e c o n a g u a . En 1 9 9 0 , la labor tes, en 1 9 1 6 , K a n e había descubierto q u e el exceso de flúor de Croll y C a v a n a u g h hizo posible un n u e v o p r o d u c t o lla- c o n t e n i d o e n a g u a d e distintas p r o c e d e n c i a s p r o v o c a b a c o - m a d o « P r e m a » ( P r e m i e r ) , consistente e n una mezcla lista loraciones ( n o r m a l m e n t e superficiales) del esmalte (fig. 6 - 1 ) , para usar de á c i d o clorhídrico al 1 0 % y p ó m e z . M i a r a y c o n g r a d o s variables d e intensidad. Tras este d e s c u b r i m i e n to, K a n e intentó eliminar las tinciones de los dientes aplic a n d o a l g o d o n e s e m p a p a d o s e n á c i d o clorhídrico, c a l e n t a d o c o n llama. D e s d e e n t o n c e s h a h a b i d o d o s cursos d e tratam i e n t o distintos para las c o l o r a c i o n e s inducidas por el flúor: cois. ( 1 9 9 1 ) , h a b i e n d o p r o b a d o los á c i d o s cítrico, clorhídric o , fosfórico, nítrico y otros, así c o m o n u m e r o s a s mezclas b a s a d a s en el á c i d o clorhídrico y el p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o a diferentes c o n c e n t r a c i o n e s , introdujeron el sistema de m i c r o a b r a s i ó n M i c r o C l e a n ( C é d i a ) . C o n s i s t e e n una mezcla d e á c i d o clorhídrico, p o l v o de piedra p ó m e z y un peróxido de • La escuela de K a n e , q u e a p o y a el uso de técnicas de m i - h i d r ó g e n o a baja c o n c e n t r a c i ó n a p l i c a d o en p e r í o d o s de 5- croabrasión. 10 seg a los dientes t r a t a d o s , utilizando p e q u e ñ a s c o p a s de T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s Figura 6-2. Técnica de b l a n q u e a m i e n t o t e r m o q u í m i c a : BV bleaching. Figura 6-3. El ácido c l o r h í d r i c o p r o d u c e u n a desmineralización superficial del esmalte, c o m o se ve en esta fotografía de m i c r o s c o p i o electrónico de b a r r i d o (MEB) (xl.500). g o m a unidas a una pieza d e m a n o d e c o n t r a á n g u l o alternante. En la última d é c a d a , la mayoría de los profesionales h a n recurrido al uso de los geles, q u e son m á s fáciles de manejar, y Las técnicas de b l a n q u e a m i e n t o utilizando peróxido de hid r ó g e n o a c t i v a d o por el calor c a y e r o n en desuso d u r a n t e un a las concentraciones de peróxido de hidrógeno de 20 a 37 %. Estas preparaciones se activan q u í m i c a m e n t e o por la luz. t i e m p o c o n s i d e r a b l e . Sin e m b a r g o , c u a n d o d u r a n t e los 70, c u a n d o prevalecieron 8 las tinciones p o r tetraciclinas, A l m i s m o t i e m p o q u e estas técnicas d e b l a n q u e a m i e n t o estas tradicionales, H a y w o o d y H e y m a n n ( 1 9 8 9 ) r e c o m e n d a b a n el técnicas se r e a c t i v a r o n , gracias a Arens ( 1 9 7 2 ) , s e g u i d o por uso d e u n gel d e peróxido d e c a r b a m i d a a l 1 0 % ( e q u i v a - F e i n m a n y cois. ( 1 9 8 9 ) , q u e p u e d e n afirmar ser los primeros lente a l peróxido d e h i d r ó g e n o a l 3,6 % ) , a p l i c a d o m e d i a n - en definir c u i d a d o s a m e n t e esta técnica y, e s p e c i a l m e n t e , su te finas c u b e t a s de plástico para q u e el p a c i e n t e las pudiera campo de aplicación. En los 80, Z a r a g o z a , respaldado por un e q u i p o de o d o n - utilizar varias horas diarias d u r a n t e un p e r í o d o de 1 a 2 sem a n a s . Esto dio o r i g e n a una n u e v a técnica, q u e p u e d e v a - tólogos, farmacéuticos y q u í m i c o s , introdujo una nueva téc- nagloriarse de ser simple, y sobre t o d o , de basarse en sus- nica t e r m o q u í m i c a , llamada « b l a n q u e a m i e n t o B V » (fig. 6-2). tancias b l a n q u e a d o r a s a c o n c e n t r a c i o n e s m u y bajas. Esta Utilizó una preparación especial del esmalte antes de aplicar técnica está o b t e n i e n d o un éxito considerable en la actuali- peróxido de h i d r ó g e n o al 70 %, a c t i v a d o por calor en una d a d , c o m o c o n f i r m a n los n u m e r o s o s p r o d u c t o s d e esta c a - «cubeta t é r m i c a » . A pesar de sus interesantes resultados, este tegoría q u e están a p a r e c i e n d o en el m e r c a d o . tratamiento a c t u a l m e n t e ha c a í d o en desuso por considera- Sin d u d a , a p a r e c e r á n en el futuro otras mejoras de los tra- ciones prácticas. Es bastante farragoso y requiere un equipa- t a m i e n t o s q u í m i c o s para eliminar de coloraciones dentales, miento especial. A d e m á s , las soluciones a l t a m e n t e c o n c e n t r a - principalmente en el c a m p o de los p r o d u c t o s y su aplicación. das de peróxido de h i d r ó g e n o requieren una m a n i p u l a c i ó n Así pues, los profesionales tienen tres técnicas químicas dis- m u y cuidadosa y p r e c a u c i o n e s especiales de seguridad, a d e - ponibles en este m o m e n t o para tratar las coloraciones dentales: más de acarrear un riesgo m a y o r para los dientes y los tejidos circundantes q u e las soluciones a m á s baja c o n c e n t r a c i ó n . Es • Microabrasión. importante hacer notar q u e las últimas n o r m a t i v a s e u r o p e a s • B l a n q u e a m i e n t o en la consulta utilizando geles q u e c o n - prohiben utilizar en la b o c a p r o d u c t o s cosméticos q u e c o n - tienen peróxido d e h i d r ó g e n o a l 20-37 % , a u t o a c t i v a d o s t e n g a n m á s de 0,1 % de peróxido de h i d r ó g e n o . C o m o resultado de ello, el b l a n q u e a m i e n t o de los dientes está prohibido en algunos países d o n d e se considera un tratamiento o a c t i v a d o s m e d i a n t e calor o luz. • B l a n q u e a m i e n t o a d m i n i s t r a d o por el m i s m o p a c i e n t e en su domicilio utilizando geles de peróxido de c a r b a m i d a . cosmético — e s t e es el caso, por e j e m p l o , del Reino U n i d o — . En la mayoría de los otros países de E u r o p a , la cuestión está por resolver, pero no se ha prohibido el t r a t a m i e n t o . La elección del tipo de tratamiento químico q u e se pretenda aplicar d e p e n d e r á de la f u e n t e , f o r m a , extensión, tipo, c o l o r 84 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 6-4. T i n c i o n e s debidas a los t a n i n o s c o n t e n i d o s en el té. Figura 6-5. C o l o r a c i o n e s blancas. Figura 6-6. Los i n s t r u m e n t o s r o t a t o r i o s llevan consigo el riesgo de salpicaduras, y no se r e c o m i e n d a n p a r a estos procedimientos. Figura 6-7. El c o n t r a á n g u l o r o t a t o r i o alternativo r e d u c e el riesgo de s a l p i c a d u r a s . y situación (superficial o p r o f u n d a ) de la c o l o r a c i ó n . A l g u n o s exactas p r o d u c t o s q u í m i c o s t i e n e n una a c c i ó n superficial, mientras 3 6 % , e l á c i d o c l o r h í d r i c o p r o d u c e una d e s m i n e r a l i z a c i ó n de este método. A concentraciones del 18 al q u e otros p e n e t r a n m á s p r o f u n d a m e n t e . P u e d e n a c t u a r se- de la superficie d e l e s m a l t e ( f i g . 6 - 3 ) . El g r a d o de p é r d i d a l e c t i v a m e n t e o no s e l e c t i v a m e n t e sobre los diferentes tipos d e e s m a l t e p u e d e c o n t r o l a r s e d e f o r m a precisa y segura de coloraciones. u t i l i z a n d o la c o n c e n t r a c i ó n , el p r o c e d i m i e n t o y el t i e m p o d e a p l i c a c i ó n c o r r e c t o s . Los e f e c t o s d e l á c i d o c l o r h í d r i c o s o n s i e m p r e superficiales y n o s e l e c t i v o s . S e p u e d e a u - Microabrasión mentar: Acción del ácido clorhídrico • Es p r e c i s o e n t e n d e r c l a r a m e n t e la a c c i ó n d e l á c i d o clorhídrico para identificar las indicaciones y restricciones A ñ a d i e n d o un abrasivo c o m o el p o l v o de piedra p ó m e z . • P o r la t e m p e r a t u r a . • M e d i a n t e p r o d u c t o s q u í m i c o s c o m o el peróxido de hid r ó g e n o y el éter. T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s Figura 6-8. M i c r o Clean ( C é d i a ) . a 85 b Figura 6-9. a) El kit M i c r o Clean incluye cinco sustancias: azul, gel de p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o al 10 %; verde, gel de ácido c l o r h í d r i c o diluido; rojo, gel de ácido c l o r h í d r i c o c o n c e n t r a d o ; malva, gel n e u t r a l i z a n t e ; naranja, pasta de pulir c o n t e n i d o flúor, b) El sistema a c o n d i c i o n a d o r es p a r t i c u l a r m e n t e práctico. Figura 6-10. Paciente con tinciones debidas a d e p ó s i t o s extrínsecos de nicotina. Figura 6-11. Aspecto de los dientes después de u n a m i c r o a b r a s i ó n con gel de ácido c l o r h í d r i c o d i l u i d o . Figura 6-12. Resultados tras un p u l i d o c u i d a d o s o . O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s por tetraciclinas. El m é t o d o p u e d e utilizarse c o n éxito c o m b i n á n d o l o c o n técnicas d e b l a n q u e a m i e n t o q u í m i c o . Aplicación Los sistemas actuales d e microabrasión h a n d e cumplir ciertos r e q u e r i m i e n t o s . • Para facilitar su a p l i c a c i ó n , d e b e n utilizar sustancias en forma d e geles solubles e n a g u a . • D e b e n ofrecer u n o s p r o c e d i m i e n t o s de aplicación simples y efectivos, limitando al m á x i m o el riesgo de derra- Figura 6-13. Paciente joven q u e presenta m a n c h a s blancas de descalcificación leve p o r la aplicación de brackets de o r t o d o n c i a . m a m i e n t o o salpicaduras (figs. 6-6 y 6-7). • D e b e n ofrecer la o p c i ó n de a d a p t a r la c o n c e n t r a c i ó n para ajustarse al tipo de lesión q u e se desea tratar. La técnica de microabrasión controlada por m e d i o del sis- Indicaciones t e m a M i c r o C l e a n (fig. 6 - 8 ) , c u m p l e estos requerimientos. Sin c a m b i a r e l color del d i e n t e , p e r m i t e eliminar d e m o d o Este p r o c e s o activo sobre la superficie es, de a l g ú n m o d o , p e r m a n e n t e las m a n c h a s , c a p a s , tinciones y depósitos en la un p r o c e s o destructivo, y cursa c o n una e l i m i n a c i ó n no se- superficie o en áreas superficiales del e s m a l t e d e n t a l . P r o d u - lectiva d e : ce t a m b i é n un leve e f e c t o abrillantador a causa de la presencia d e peróxido d e h i d r ó g e n o . • T o d a s las tinciones de fuentes externas ( t é , c a f é , t a b a c o ) (fig. 6 - 4 ) . • M i c r o C l e a n p u e d e aplicarse de dos formas distintas, según la c o n c e n t r a c i ó n de ácido clorhídrico q u e se utilice (fig. 6-9). T i n c i o n e s superficiales (película, m a n c h a s b l a n q u e c i n a s ) (fig. 6 - 5 ) . • D e f e c t o s multicolores ( m a r r ó n , gris o amarillo). Eliminación de tinciones extrínsecas: tabaco, café, etc. Esta técnica es c o m p l e t a m e n t e inefectiva para las tinciones p r o f u n d a s , e s p e c i a l m e n t e las relacionadas c o n el e n v e j e - Se utiliza una mezcla de baja concentración q u e contiene c i m i e n t o del d i e n t e , así c o m o para las tinciones inducidas un gel suave de ácido clorhídrico, un abrasivo especial y un Figura 6-14. Aislamiento de los tejidos b l a n d o s m e d i a n t e retractor labial y aplicación de P a i n t - O n Dental D a m lótopolimerizable (I ) e n - M a t ) . Figura6-¡5. M i c r o a b r a s i ó n con un gel de alta c o n c e n t r a c i ó n y c o n t r a á n g u l o r o t a t o r i o alternativo, Figura 6-16. Tras la neutralización, los dientes se p u l e n m e t i c u l o s a m e n t e , T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s Figura 6-17. 87 Las m a n c h a s blancas se h a n e l i m i n a d o p o r c o m p l e t o . gel d e peróxido d e h i d r ó g e n o a l 1 0 % (figs. 6-10 a 6 - 1 2 ) . • Esta mezcla d e b e utilizarse d u r a n t e 5 seg por aplicación, seguidos d e e n j u a g u e c o n a g u a . S e aplica m e d i a n t e c o p a d e g o m a m o n t a d a sobre c o n t r a á n g u l o . En vista de la baja c o n - D e b e n utilizarse gafas protectoras y p o s i b l e m e n t e retractores labiales. • D e b e usarse protección gingival m e d i a n t e d i q u e de g o m a u otros sistemas m á s simples c o m o el P a i n t - O n Dental centración utilizada y del corto t i e m p o de aplicación, tal vez D a m ( D e n - M a t ) , q u e e s u n p r o d u c t o q u e s e pincela sobre no sea necesaria la protección gingival, a u n q u e se p u e d e c o n - las superficies q u e se ha de proteger y polimeriza por la siderar su utilización. La profundidad de la capa de esmalte luz, o c o m o el cianoacrilato (Futura M e d i c a l ) . perdida es m í n i m a , m i d i e n d o sólo unos pocos micrómetros para cada secuencia de 5 s e g . A fin de c o m p l e t a r el tratamiento, se p o n e un gel neutralizante de bicarbonato sódico sobre la encía y los dientes tratados, y se deja unos p o c o s m i nutos, para neutralizar la a c c i ó n acida de la mezcla abrasiva. La microabrasión va seguida s i e m p r e de un pulido cuidadoso c o n una pasta de pulir dientes naturales. H a b i e n d o t o m a d o estas m e d i d a s protectoras, se aplica la mezcla d u r a n t e un p e r í o d o de 5 seg y se aclara c o n a g u a . Tras la a p l i c a c i ó n de estas soluciones de alta c o n c e n t r a c i ó n , se c o l o c a un gel neutralizante en los sitios tratados y se deja varios m i n u t o s , seguidos d e u n n u e v o a c l a r a d o c u i d a d o s o . Para evitar salpicaduras se utiliza un c o n t r a á n g u l o de rot a c i ó n alternativa, mejor q u e los instrumentos rotatorios est á n d a r . O t r a o p c i ó n es utilizar un c o n t r a á n g u l o de baja v e - Eliminación de tinciones intrínsecas: manchas blancas, película o tinciones superficiales En el caso de las tinciones intrínsecas (figs. 6-1 3 a 6-17), se l o c i d a d , c o n una r e d u c c i ó n de la v e l o c i d a d de 1 0 : 1 . La aplic a c i ó n m a n u a l m e d i a n t e a l g o d ó n o aplicador, sugerida por Croll y C a v a n a u g h ( 1 9 8 6 ) , es m u c h o m e n o s efectiva, pero es preferible al uso de un c o n t r a á n g u l o n o r m a l . tendrá q u e eliminar i n e v i t a b l e m e n t e una cierta c a n t i d a d de esmalte, por abrasión m e c á n i c a o q u í m i c a . P o r lo t a n t o , se Efectos del tratamiento químico usa una mezcla de c o n c e n t r a c i ó n alta, h e c h a c o n un gel de ácido clorhídrico relativamente fuerte ( 1 8 % ) , p o l v o d e pie- Los autores realizaron un estudio c o n microscopio electró- dra p ó m e z y peróxido de h i d r ó g e n o al 10 %. A causa de la nico de barrido para valorar el efecto sobre el esmalte y la ca- acidez del c o m p u e s t o , el dentista y los auxiliares q u e partici- p a c i d a d de p e n e t r a c i ó n de las mezclas de á c i d o clorhídrico. pen e n e l p r o c e d i m i e n t o d e b e r á n protegerse c o n g u a n t e s , El efecto sobre el esmalte d e p e n d e de la c o n c e n t r a c i ó n de mascarilla y gafas. Es preciso t a m b i é n proteger al p a c i e n t e , á c i d o y de la d u r a c i ó n de la aplicación, si el ritmo de m o v i - evitando el c o n t a c t o del p r o d u c t o c o n los tejidos blandos: m i e n t o alternativo p e r m a n e c e c o n s t a n t e (figs. 6-18 y 6-19). 88 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 6-18. I m a g e n de M E B que muestra un esmalte sin tratar (diente j o v e n ) , apreciándose losperikfmata y el aspecto característico de los prismas a la altura de la superficie del esmalte (x460). (Cortesía del D r . Y. H a i k e l . ) Figura 6-19. Esmalte tratado con ácido clorhídrico; se observa la desmineralización de la capa superficial, el ensanchamiento de las bandas, y los prismas con la apariencia típica del grabado ácido ( T i p o I I d e Silverstone) ( M E B , x l . 5 0 0 ) . (Cortesía del D r . Y . H a i k e l . ) Figura 6-20. Esmalte tratado con ácido clorhídrico y fracturado; no se observa desmineralización profunda ( M E B , x l . 9 0 0 ) . (Cortesía del D r . Y . Haikel.) Figura 6-21. Esmalte tratado c o n ácido clorhídrico y fracturado; un m a y o r a u m e n t o demuestra que la penetración es m u y superficial ( M E B , X 2 . 9 0 0 ) . (Cortesía del D r . Y . Haikel.) Para cada 4 o 5 secuencias de 5 s e g , la pérdida de esmalte localizadas, p e n e t r a n d o sólo l i g e r a m e n t e en el esmalte (figu- oscila e n t r e varios m i c r ó m e t r o s a u n a s d e c e n a s de m i c r ó m e - ras 6-20 y 6 - 2 1 ) . tros para las c o n c e n t r a c i o n e s e l e v a d a s . Esta abrasión se c e n - ( 1 9 8 3 ) , la a p l i c a c i ó n de una mezcla de á c i d o clorhídrico al De a c u e r d o c o n B a u m g a r t n e r y cois. tra a l r e d e d o r del área tratada; la solución no penetra lo sufi- 36 % y peróxido de h i d r ó g e n o al 30 % no p a r e c e tener un c i e n t e en el e s m a l t e para alcanzar la d e n t i n a . Otra investiga- e f e c t o a d v e r s o sobre la pulpa. Criffin y cois. ( 1 9 7 7 ) , utilizan- c i ó n d e m u e s t r a q u e , d e h e c h o , estas soluciones p e r m a n e c e n do una mezcla de á c i d o clorhídrico y peróxido de hidróge- T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 89 Figura 6-22. Esmalte tratado c o n ácido clorhídrico y pulido: la capa superficial desmineralizada ha desaparecido completamente, y el aspecto es más liso que en el esmalte no tratado ( M E B , x600). (Cortesía del D r . Y . H a i k e l . ) Figura 6-23. Este paciente bebió 1-2 1 diarios de bebidas carbónicas durante varios años, lo cual dejó su esmalte poroso y p r o v o c ó la a c u m u l a c i ó n de agentes colorantes extrínsecos. Figura 6-24. I m a g e n más cercana de los incisivos inferiores: superficie del esmalte estriada e impregnada de coloración extrínsecas. Figura 6-25. n o m a r c a d o s c o n fósforo-32, advirtieron q u e n i n g u n a d e es- ción superficial ú n i c a m e n t e a la a c c i ó n del á c i d o clorhídrico, M i c r o a b r a s i ó n de los dientes superiores. tas sustancias p e n e t r a b a a través del e s m a l t e hasta alcanzar q u e tiene un v e r d a d e r o efecto erosivo. El e s m a l t e , si sufre a l - la dentina. P r o c e d i e r o n a d e m o s t r a r q u e ni el á c i d o clorhí- g ú n d a ñ o por el t r a t a m i e n t o , p u e d e recobrar su calidad s u - drico, ni la c o m b i n a c i ó n de á c i d o clorhídrico, peróxido de perficial m e d i a n t e el pulido m e t i c u l o s o (fig. 6-22). De h e c h o , hidrógeno y éter a u m e n t a b a n la p e r m e a b i l i d a d natural del se ha visto a m e n u d o q u e la calidad superficial mejora tras la esmalte y la d e n t i n a . Los autores a t r i b u y e n la desmineraliza- m i c r o a b r a s i ó n y el pulido (figs. 6-23 a 6 - 3 1 ) . El estudio c o n 90 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 6-26. La efectividad de la m i c r o a b r a s i ó n se aprecia d e s p u é s del p u l i d o . Figura 6-27. Los d i e n t e s inferiores se l i m p i a n c o n u l t r a s o n i d o s y se p u l e n . Figura 6-28. Los dientes s o m e t i d o s a m i c r o a b r a s i ó n t i e n e n mayor luminosidad. Figura 6-29. Tres s e m a n a s d e s p u é s de la m i c r o a b r a s i ó n , le dientes s u p e r i o r e s están p e r f e c t a m e n t e l i m p i o s . Los dientes inferiores están de n u e v o p i g m e n t a d o s , h e c h o q u e ilustra la m e j o r calidad superficial de los dientes maxilares tras la microabrasión. m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o realizado por los autores confirma t a d o de reducir la p r o f u n d i d a d del e s m a l t e y, especialme esta o b s e r v a c i ó n . de h a c e r l o m á s liso y brillante no es el b l a n q u e a m i e n t U n a superficie del e s m a l t e m á s lisa c o n t r i b u y e a reducir la a u m e n t o d e l a « l u m i n o s i d a d » ) del d i e n t e . M á s bien ocuri a c u m u l a c i ó n de placa d e n t a l y altera la c a l i d a d visual de la contrario: una superficie a d a m a n t i n a lisa y brillante tiem superficie; esto r e p e r c u t e d i r e c t a m e n t e sobre el c o l o r del reducir la l u m i n o s i d a d en la región incisal y p e r m i t e un d i e n t e . E l o p e r a d o r d e b e tenerlo e n c u e n t a , y a q u e e l resul- m e n t ó en los efectos q u e se t r a n s p a r e n t a n d e s d e el te T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s Figura 6-30. M i c r o a b r a s i ó n de los dientes inferiores. Figura 6-31. extrínseca. 91 A las tres s e m a n a s no se observa n i n g u n a tinción Figura 6-32. a) Esmalte m o t e a d o p o r fluorosis. b) R e d u c c i ó n de un espesor c o n s i d e r a b l e de esmalte p a r a e l i m i n a r la displasia. Puede verse q u e los dientes s o m e t i d o s a m i c r o a b r a s i ó n intensa a m e n u d o i n c r e m e n t a n su c r o m a t i s m o y, p a r t i c u l a r m e n t e , su opacidad. dental s u b y a c e n t e , siendo su resultado un m a y o r c r o m a t i s - filtración de á c i d o clorhídrico y de p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o , mo y o p a c i d a d . El e s m a l t e m u y pulido será s i e m p r e m á s h a c i e n d o el d i e n t e hipersensible. translúcido q u e el e s m a l t e sin pulir. La sensibilidad al calor tras el t r a t a m i e n t o q u í m i c o es rela- La microabrasión controlada es c a p a z de tratar a c t u a l m e n te c o n éxito ciertos casos de fluorosis (fig. 6-32). Pero, sobre t i v a m e n t e rara, y d e s a p a r e c e al c a b o de unos p o c o s días. Sin t o d o , elimina tinciones superficiales y sirve para c o m p l e m e n - e m b a r g o , las fisuras o grietas g r a n d e s p e r m i t e n a v e c e s la in- tar diversas t é c n i c a s de b l a n q u e a m i e n t o (figs. 6-34 a 6-37). 92 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 6-33. a) Incisivo central izquierdo c o n una m a n c h a blanca (hipoplasia del esmalte), b) M e d i a n t e la microabrasión, se elimina la m a n c h a blanca y el diente presenta un aspecto n o r m a l . Figura 6-34. Estos dientes c o n coloraciones generalizadas muestran también manchas blancas hipoplásicas. Figura 6-36. M i c r o a b r a s i ó n del incisivo central derecho. Figura 6-35. T r a s una semana de blanqueamiento a domicilio, los dientes están más brillantes, pero la mancha blanca de hipoplasia no ha desaparecido. Figura 6-37. La mancha blanca ha sido corregida casi por completo y el color ha mejorado. T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s Figura 6-38. Figura 6-39. Paciente de 25 a ñ o s q u e desea m e j o r a r el color de Resultado a las 2 s e m a n a s de t r a t a m i e n t o de los dientes después d e u n t r a t a m i e n t o d e o r t o d o n c i a . blanqueamiento autoaplicado. Blanqueamiento químico de los dientes naturales de oxígeno, las cuales tienen solamente propiedades oxidantes m e n o r e s . Esta reacción es la m á s fácil de producir, y a m e n u do es una reacción primaria. La segunda reacción —disociación a n i ó n i c a — se p r o d u c e por un pH básico en presencia de cier- Cualquiera q u e sea la sustancia o la técnica elegida, todos los sistemas de b l a n q u e a m i e n t o actuales incluyen la acción de tos activadores. Su resultado es la formación de iones de peróxid o d e hidrógeno ( H 0 ) , que, d e acuerdo con Zaragoza ( 1 9 8 3 ) , 2 diversas concentraciones de peróxido de h i d r ó g e n o , asociado o no c o n un tratamiento previo de la superficie del esmalte. A u n q u e el m e c a n i s m o de acción del peróxido de hidrógeno puede variar ligeramente de una tinción a otra, g e n e r a l m e n t e actúa mediante sus propiedades oxidantes una vez se empieza a d e s c o m p o n e r bajo los efectos del calor, la luz o ciertos activadores químicos. Los químicos, especialmente aquellos q u e trabajan en la industria papelera o textil, h a n estudiado a m pliamente las diferentes reacciones de degradación del peróxido de hidrógeno. A c t u a l m e n t e hay dos reacciones aceptadas: tienen una c a p a c i d a d oxidante n o t a b l e m e n t e superior. Esta disociación aniónica es m á s difícil de obtener. S e g ú n F e i n m a n y cois. ( 1 9 9 1 ) , p u e d e existir una tercera reacción, es decir, una c o m b i n a c i ó n de ( 1 ) y ( 2 ) , q u e acabaría en la formación de iones de oxígeno y H O ¿ . Sea cual sea la reacción, los productos de la degradación del peróxido de hidrógeno oxidan al a g e n te colorante; por lo tanto, a t e n ú a n la tinción. Al contrario de lo q u e ocurre c o n el ácido clorhídrico, el bajo peso molecular de los productos de degradación del peróxido de hidrógeno les permite pasar a través del poro natural del esmalte. El peróxido de h i d r ó g e n o tiene, de esta m a n e r a , una a c - • R e a c c i ó n 1: fotodisociación ción superficial y profunda a la vez. En ciertas circunstancias, p u e d e incluso alcanzar la unión amelodentinaria e infiltrarse Luz, 50-70 °C 2H 0 2 2 • 2H 0 2 2 + 0 (1) 2 en la d e n t i n a . El peróxido de h i d r ó g e n o no tiene efecto abrasivo, cualquiera q u e sea la c o n c e n t r a c i ó n utilizada, a f e c t a n d o • R e a c c i ó n 2: disociación aniónica sólo los p i g m e n t o s o x o c r o m o s y c r o m ó f o r o s , q u e p r o d u c e n pH básico + activador (perborato o persulfato), 30-40 °C H 0 2 2 • H0 ^ 2 + H + el color natural o las coloraciones patológicas de los dientes (figs. 6-38 y 6-39). El p r o d u c t o para el b l a n q u e a m i e n t o a u t o a p l i c a d o a d o m i - La primera reacción — f o t o d i s o c i a c i ó n — se induce por la luz y un a u m e n t o de temperatura. H a c e q u e aparezcan moléculas cilio introducido por Haywood y Heymann (1989) actúa t a m b i é n s e g ú n los m e c a n i s m o s descritos, ya q u e el peróxido 94 Figura 6-40. O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 6-41. Imagen de paciente q u e utiliza las cubetas para el b l a n q u e a m i e n t o a u t o a p l i c a d o a d o m i c i l i o , llenas de gel blanqueador. C o l o r a c i ó n leve en m u j e r de 40 a n o s . • d e carbamida, c o n o c i d o t a m b i é n c o m o peróxido d e urea, c o n - Un pH t a n n e u t r o c o m o sea posible, sin sobrepasar los límites e n t r e 5 y 7, r e s p e c t i v a m e n t e . tiene peróxido de hidrógeno. El peróxido de hidrógeno, estabilizado en una solución de glicerol, y c o m b i n a d o c o n la urea Un pH entre 5 y 7 no altera de f o r m a significativa la su- ( c a r b a m i d a ) para formar peróxido de urea ( C O ( N H ) - H 0 ) , 2 2 2 2 perficie del e s m a l t e : una actividad erosiva considerable re- s e e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s q u e v a n del 1,5 a l 3 7 % . quiere u n p H d e m e n o s d e 4 . L a acidez p u e d e a u m e n t a r l a Los m é t o d o s tradicionales d e b l a n q u e a m i e n t o a u t o a p l i c a d o sensibilidad d e n t a l , p r o d u c i e n d o áreas de leve descalcifica- utilizan peróxido de c a r b a m i d a a una c o n c e n t r a c i ó n aproxi- c i ó n superficial. En c o n t a c t o c o n los tejidos b l a n d o s orales, m a d a del 10 %, e q u i v a l e n t e m á s o m e n o s al peróxido de hi- p u e d e causar irritación o incluso i n f l a m a c i ó n . A u n q u e la sa- d r ó g e n o al 3,6 %. Las soluciones de p e r ó x i d o de c a r b a m i d a liva actúa c o m o t a m p ó n , neutralizando p a r c i a l m e n t e las so- usadas a c t u a l m e n t e en la técnica de a u t o a p l i c a c i ó n se p r e - luciones acidas, es a c o n s e j a b l e e m p l e a r el peróxido de car- sentan e n forma d e geles d e v a r i a d o espesor, c o n c o n c e n - b a m i d a a un pH t a n c e r c a n o al n e u t r o c o m o sea posible. traciones de peróxido de c a r b a m i d a entre 1,5 y 15 %. Estos El peróxido de c a r b a m i d a tiene una a c c i ó n m u y simple: al geles suelen c o n t e n e r soluciones acidas ( c o n base de á c i d o p o n e r s e en c o n t a c t o c o n la saliva, se d e g r a d a l e n t a m e n t e (el fosfórico o cítrico), q u e les confieren una m a y o r d u r a c i ó n y ritmo d e d e g r a d a c i ó n d e p e n d e d e l a p r o p o r c i ó n d e c a r b o p o l estabilidad. P o r lo t a n t o , t i e n e n un pH á c i d o , entre 5 y 6 , 5 ; p r e s e n t e ) , d a n d o urea y peróxido de h i d r ó g e n o ; el último, a el pH no d e b e pasar de 7, ya q u e esto tendría un efecto c o n siderable sobre su d u r a c i ó n . T a m b i é n c o n t i e n e n c a r b o p o l s de d o b l e a c c i ó n : a u m e n t a r la viscosidad del gel y retrasar la su v e z , se d e g r a d a para producir o x í g e n o . La reacción de d e g r a d a c i ó n t o m a la siguiente f o r m a : d e g r a d a c i ó n del peróxido d e h i d r ó g e n o e n presencia d e sa- 10 % peróxido de c a r b a m i d a liva. Q u í m i c a m e n t e , el c a r b o p o l es un polímero de ácido acrí- —> 6,4 % urea + 3,6 % peróxido de h i d r ó g e n o lico, y por consiguiente, m u y ácido. G e n e r a l m e n t e , se a ñ a d e agua + oxígeno trolamina c o m o a g e n t e neutralizador para llevar el pH de los geles a 5-7. E n t é r m i n o s g e n e r a l e s , u n b u e n material b l a n q u e a d o r d e Indicaciones a u t o a p l i c a c i ó n d e b e tener: Las indicaciones de uso de los diferentes p r o d u c t o s variará s e g ú n las c o n c e n t r a c i o n e s utilizadas: • U n a c o n c e n t r a c i ó n m e d i a de peróxido de c a r b a m i d a del 10 % . • La consistencia de un gel m u y viscoso. • Para coloraciones ligeras, e s p e c i a l m e n t e las relacionadas c o n el e n v e j e c i m i e n t o , q u e requieran una mejora m o d e - T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s • 95 rada del color, el b l a n q u e a m i e n t o de a u t o a p l i c a c i ó n , rea- m i s m o ) sobre sus posibilidades de mejorar. Las guías de c o - lizado a domicilio utilizando bajas c o n c e n t r a c i o n e s es sa- lor son un i n s t r u m e n t o valioso para visualizar el color inicial tisfactorio (figs. 6-40 a 6 - 4 2 ) . y el c o l o r q u e se p r e t e n d e conseguir (figs. 6-44 a 6-46). A d e - Para t i n c i o n e s m á s i n t e n s a s , c o m o las c o l o r a c i o n e s in- m á s , d e b e advertirse al paciente de los inconvenientes de la d u c i d a s p o r t e t r a c i c l i n a s , o c u a n d o se d e s e a u n a m e j o - técnica; la necesidad de llevar la c u b e t a , la sensibilidad al frío r a m á s i m p o r t a n t e del color, d e b e n utilizarse c o n c e n - y al calor, e t c . t r a c i o n e s m á s altas, q u e s e h a n d e a p l i c a r e n l a c o n s u l ta d e n t a l . Este t r a t a m i e n t o t i e n e varias e t a p a s . La primera sesión se d e d i c a a la e x p l o r a c i ó n clínica c o n v e n c i o n a l , p o n i e n d o e s p e cial a t e n c i ó n en el tipo, f o r m a y extensión de las tinciones. Es preciso a d o p t a r una a c t i t u d cautelosa hacia los resulta- Tras la e v a l u a c i ó n , se realiza un r a s p a d o m e t i c u l o s o , s e g u i d o dos del b l a n q u e a m i e n t o q u í m i c o , sin crear g r a n d e s e x p e c t a - de fotografías c o n retractores labiales y sin ellos. El j u e g o de tivas. La a c c i ó n c o n c r e t a de un d e t e r m i n a d o p r o d u c t o quí- fotografías se c o m p l e t a i n c l u y e n d o una o d o s t o m a s c o n un m i c o sobre una tinción particular n o p u e d e n u n c a predecir- e l e m e n t o de la guía de color para visualizar y cuantificar el se de f o r m a exacta. Los resultados p u e d e n ser b u e n o s o d e - color inicial. D e b e d e t e r m i n a r s e la t o n a l i d a d del color inicial c e p c i o n a n t e s . Es a c o n s e j a b l e e m p e z a r p o r el b l a n q u e a m i e n - y anotarla en la ficha del p a c i e n t e . to de a u t o a p l i c a c i ó n , c u y o resultado se controlará al final de la primera o s e g u n d a s e m a n a s ; p o r e n t o n c e s será posible F i n a l m e n t e , s e t o m a n d o s impresiones d e alginato para h a c e r los m o d e l o s d e y e s o d u r o (fig. 6 - 4 7 ) . realizar una e v a l u a c i ó n m á s precisa de la a c c i ó n del peróxi- En el laboratorio, se h a c e n las c u b e t a s a m e d i d a utilizan- do de c a r b a m i d a . Si el resultado es p o c o satisfactorio, habrá do l á m i n a s de plástico calibradas, m o l d e a d a s por calor al v a - q u e c o n t i n u a r el t r a t a m i e n t o en la consulta c o n soluciones cío (fig. 6 - 4 8 ) . b l a n q u e a d o r a s de alta c o n c e n t r a c i ó n , a m e n u d o p r e c e d i d a s de microabrasión. En el m o d e l o de y e s o , las superficies vestibulares de los dientes se tratan y se c u b r e n c o n una resina polimerizable de 1 -2 mm de espesor. Esta c a p a permitirá la f o r m a c i ó n de unos Autoaplicación de geles blanqueadores (fig. 6-43) p e q u e ñ o s depósitos en la cubeta (fig. 6 - 4 9 ) . Los depósitos harán q u e una m a y o r c a n t i d a d de la sustancia b l a n q u e a d o r a se p o n g a en c o n t a c t o c o n los dientes. Este d e s a h o g o de espacio d e b e terminar a 1-2 mm de los rebordes cervical y U n a v e z se h a n d e t e r m i n a d o el tipo, f o r m a y g r a d o de c o - oclusal de los dientes. Se r e c o m i e n d a t a m b i é n bloquear los loración, se ha de informar al p a c i e n t e (sin excesos de opti- espacios entre los dientes utilizando la misma resina, evitan- O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 6-44. El p a c i e n t e p r e s e n t a dientes c o l o r e a d o s , y se le plantea u n b l a n q u e a m i e n t o d e a u t o a p l i c a c i ó n . Figura 6-46. El color d e s e a d o , u n a vez a p r o b a d o p o r el paciente, se registra en f o r m a de fotografía o vídeo. Figura 6-47. Los defectos del m o d e l o de yeso se e l i m i n a n con u n a hoja de escalpelo. do una protrusión innecesaria de la parte interna de la c u b e - m á s difícil y c o m p l i c a el p u l i d o de los b o r d e s . A d e m á s , las ta q u e podría causar irritación gingival (figs. 6-50 a 6-52). p r o p i e d a d e s d e sellado n o son t a n b u e n a s , y a q u e l a c u b e - La c u b e t a se recorta 1-2 mm a p i c a l m e n t e al r e b o r d e g i n - ta se abrirá f r e c u e n t e m e n t e d u r a n t e la a p l i c a c i ó n del p r o - gival d e los d i e n t e s . Los m á r g e n e s d e l a c u b e t a d e b e n p u - ducto. lirse, de f o r m a q u e los b o r d e s sean p e r f e c t a m e n t e lisos (fig. La s e g u n d a sesión se d e d i c a al ajuste de la c u b e t a (figu- 6-53). Algunos autores r e c o m i e n d a n un recorte a n a t ó m i c o ra 6-55), así c o m o a explicar al paciente los procedimientos s i g u i e n d o el r e b o r d e g i n g i v a l (fig. 6 - 5 4 ) , p e r o esto lo h a c e q u e deberá seguir. C a d a producto tiene su forma de uso ópti- T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s Figura 6-48. Se coloca una hoja flexible Figura 6-49. Se aplica una resina Figura 6-50. Es importante rellenar los de polietileno en el aparato de fotopolimerizable a las superficies labiales espacios interdentales en el m o d e l o termomoldeo. de los dientes tratados para crear depósitos en la cubeta de tratamiento que contengan el gel blanqueador. mediante una resina líquida a fin de evitar un contacto demasiado estrecho c o n las papilas c o n la consiguiente irritación. Figura 6-51. Úlceras traumáticas causadas por una cubeta demasiado ajustada a la encía interproximal. Figura 6-52. Se ha vuelto a hacer la cubeta y se han liberado los espacios interdentales. m a . La acción del producto d e p e n d e r á de la proporción de ser de 1 s e m a n a , y o c a s i o n a l m e n t e de 2, p e r o n u n c a m á s de carbopol presente. D a d o q u e algunos productos son de a c c i ó n 3 semanas. prolongada, las c u b e t a s d e b e r á n llevarse t o d a la noche, La sesión final se dedica a c o m p r o b a r el color (fig. 6-56) y al mientras q u e otros, d e a c c i ó n m á s corta, solo requerirán pulido c o n una pasta para dientes naturales ( P C 4 , C é d i a ) . unas 3 horas de uso, p r e f e r e n t e m e n t e r e n o v a n d o el gel c a d a U n a vez se ha terminado el tratamiento, el paciente utilizará las hora. Los resultados se c o n s e g u i r á n en su m a y o r parte al ter- cubetas c o n gel de flúor durante 3 días (una 2 horas diarias cero o c u a r t o día ( 8 0 % ) ; l a d u r a c i ó n del t r a t a m i e n t o suele c o m o término m e d i o ) , para a u m e n t a r el ritmo de reminerali- 98 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 6-53. Es más sencillo y menos traumático recortar la cubeta en línea recta, c o m o se muestra en la imagen, apical al Figura 6-54. C u b e t a para la autoaplicación de gel blanqueador c o n recorte a n a t ó m i c o del borde. Dada la dificultad de realizar margen gingival (flecha). Además, el sellado que se obtiene es mejor que si se recorta siguiendo el reborde anatómico (fig. 6-54). incorrecto resulta pronto irritante y más permeable. Figura 6-55. Prueba in situ de la cubeta. correctamente esta cubeta, no suele recomendarse. Un diseño Figura 6-56. E x a m e n de los dientes maxilares anteriores tras una semana de blanqueamiento a domicilio. Nótese la c o m p a r a c i ó n c o n la muestra A - l de la guía de color. zación y reducir el riesgo de sensibilidad. En casos de m u c h a nes d e s e g u i m i e n t o c o n u n intervalo d e 6 m e s e s , d e f o r m a sensibilidad, p u e d e n añadirse colutorios de flúor y dentífricos q u e e l « c o n t r a t o » d u r e u n a ñ o (fig. 6 - 5 7 ) . d e cloruro d e estroncio. Si el p a c i e n t e e x p e r i m e n t a sensibilidad d u r a n t e el tratam i e n t o , se p u e d e usar el gel de flúor en c u b e t a d u r a n t e una n o c h e , y l u e g o seguir c o n el curso n o r m a l del t r a t a m i e n t o . El s e g u i m i e n t o consiste en 2 o 3 sesiones c a d a 6 meses tras un raspaje. E n g e n e r a l , p a r e c e a c o n s e j a b l e ofrecer este t r a t a m i e n t o Aplicación de sustancias a elevadas concentraciones Inicialmente, los autores utilizaron Superoxol (peróxido al 35 % o de 110 v o l ú m e n e s ) , de a c u e r d o c o n la técnica descrita por F e i n m a n y cois. ( 1 9 8 9 ) (fig. 6-58), y m á s adelante la de q u í m i c o c o m o una c o m b i n a c i ó n q u e incluye raspaje prelimi- Zaragoza ( 1 9 8 3 ) ( B V b l e a c h i n g ) , c o n preparación química del nar, t r a t a m i e n t o b l a n q u e a d o r , sesiones de pulido y 2 sesio- esmalte y peróxido de h i d r ó g e n o al 70 % ( 3 0 0 v o l ú m e n e s ) T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s Figura 6-57. a y b) M e j o r a del color dental después de 2 semanas de tratamiento domiciliario. (fig. 6-59). A pesar de los b u e n o s resultados obtenidos c o n estos m é t o d o s , no es ya necesario utilizarlos. S o n difíciles de m a nejar e invariablemente causan al paciente i n c o m o d i d a d postoperatoria. Los datos disponibles sobre sus efectos a largo plazo y su inocuidad son limitados. A c t u a l m e n t e existen nuevos agentes blanqueadores de alta c o n c e n t r a c i ó n q u e h a c e n el procedimiento m á s fácil, efectivo y c ó m o d o para el paciente. Los agentes blanqueadores de elevada concentración d e b e n : • • T e n e r una c o n c e n t r a c i ó n entre el 2 0 - 5 0 %. Presentarse en f o r m a de g e l , p r e f e r i b l e m e n t e p r e p a r a d o justo antes de su utilización. Métodos de activar los peróxidos Figura 6-58. T r a t a m i e n t o c o n Superoxol concentrado. Los peróxidos p u e d e n activarse: • Por la luz ( d e diversas f u e n t e s ) . • Por el calor. • Químicamente. utilizan peróxido d e h i d r ó g e n o a l 3 5 % , m e z c l a d o c o n u n p o l v o para f o r m a r un g e l . Hi Lite tiene la característica origi- Se ha de intentar o b t e n e r una mezcla de un pH inferior al 7 para p r o m o v e r la p r o d u c c i ó n de iones H 0 . 2 nal d e c o n t e n e r u n a c t i v a d o r q u í m i c o q u e p r o m o c i o n a una d e g r a d a c i ó n m á s rápida del peróxido d e h i d r ó g e n o (acelera- En la a c t u a l i d a d , los dos p r o d u c t o s q u e m á s se a p r o x i m a n da m á s a ú n por la luz y el calor p r o d u c i d o s por una l á m p a - a este ideal son Starbrite ( S t a r d e n t ) y Hi Lite ( S h o f u ) . A m b o s ra h a l ó g e n a ) . Los períodos de aplicación t e n d r á n una dura- 100 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Figura 6-59. T r a t a m i e n t o BV bleaching. Figura 6-60. Esta paciente de 21 años presenta tinciones intensas, de distribución u n i f o r m e (coloraciones de tetraciclina de segundo g r a d o ) , c o n coloraciones más intensas de los dos incisivos centrales. Figura 6-61. Sistema blanqueador Hi Lite ( S h o f u ) . Figura 6-62. G e l de peróxido de hidrógeno aplicado a los dientes Figura 6-63. A c t i v a c i ó n mediante lámpara para blanqueamiento. previamente aislados mediante dique de goma. c i ó n bastante b r e v e ( u n o s p o c o s m i n u t o s c o n l á m p a r a haló- g i v a l , el uso de geles en lugar de líquidos minimiza el riesgo g e n a y 10 a 20 m i n sin ella). de c o n t a c t o c o n los tejidos b l a n d o s . La naturaleza viscosa de C o n Starbrite, q u e n o c o n t i e n e a c t i v a d o r q u í m i c o , l a m e z - los geles p a r e c e ser t a m b i é n un factor q u e c o n s i g u e la m e - cla es m á s efectiva si se activa c o n luz; los p e r í o d o s de apli- jor p e n e t r a c i ó n de los iones o x i d a n t e s en el e s m a l t e . Los g e - c a c i ó n son m á s largos, d e u n o s 2 0 m i n . A u n q u e e s obligatorio utilizar m e d i d a s d e p r o t e c c i ó n g i n - les f o r m a n una c o b e r t u r a q u e no p e r m i t e f á c i l m e n t e el escape de los iones o x í g e n o . A pesar de q u e se d i s p o n e de p o - T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s Figura 6-64. A los pocos m i n u t o s ( 5 - 6 ) , la mezcla azul se vuelve de color blanco. E n t o n c e s hay que retirarla y repetir el procedimiento. Figura 6-66. U n a semana después, los dientes se vuelven ligeramente menos blancos pero están completamente rehidratados, y presentan un color más natural. 101 Figura 6-65. L o s dientes se v e n m u y blancos y bastante opacos inmediatamente después del tratamiento q u í m i c o . Figura 6-67. L e v e coloración por tetraciclinas ( p r i m e r g r a d o ) ; la superficie del esmalte ha perdido el brillo. eos d a t o s p r o c e d e n t e s de e n s a y o s clínicos sobre geles, p a r e - do al d i e n t e . P a r e c e q u e las tinciones grises o azules t i e n d e n ce q u e éstos son preferibles en caso de sesiones de b l a n q u e a - a r e a p a r e c e r a n t e s q u e las amarillas o m a r r o n e s , p r o b a b l e - m i e n t o m á s sencillas y m e n o s p r o l o n g a d a s . m e n t e a causa de su o r i g e n . E l peróxido d e h i d r ó g e n o actúa c o n e x t r e m a eficacia e n El t r a t a m i e n t o b l a n q u e a d o r c o n a g e n t e s q u í m i c o s de alta tinciones o r g á n i c a s , p e r o e s m u c h o m e n o s efectivo e n las d e c o n c e n t r a c i ó n a b a r c a los siguientes pasos detallados a c o n t i - origen i n o r g á n i c o , q u e a m e n u d o d a n un color gris o azula- n u a c i ó n (figs. 6-60 a 6 - 6 9 ) . 1 02 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Figura 6-68. Mejoría de la l u m i n o s i d a d y de la calidad de la superficie gracias al p u l i d o . Figura 6-69. Resultados a las 2 s e m a n a s de b l a n q u e a m i e n t o a d o m i c i l i o , m á s 4 sesiones de t r a t a m i e n t o en la c o n s u l t a d e n t a l c o n un p r o d u c t o de b l a n q u e a m i e n t o concentrado. Primera sesión ' T o m a d e fotografías c o n guía d e color y sin ella, para tener una referencia. D u r a n t e la primera sesión, se llevan a c a b o los siguientes procedimientos: Segunda • sesión E x a m e n oral h a b i t u a l . • E v a l u a c i ó n de las tinciones. • Raspaje meticuloso. Se p r o t e g e al p a c i e n t e del c o n t a c t o involuntario c o n los geles, p o n i é n d o l e gafas y p r e p a r a n d o un área de trabajo se- T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s Figura 6-70. Paciente de 22 años c o n tinciones patológicas asociadas a displasia. 103 Figura 6-71. Extensas áreas de desmineralización después de 2 sesiones de blanqueamiento concentrado. Este ejemplo ilustra el peligro de utilizar productos concentrados en caso de displasia. sas, e s p e c i a l m e n t e las grises y azules de distribución liada m e d i a n t e el d i q u e de g o m a . A c o n t i n u a c i ó n se p r o c e de a la m i c r o a b r a s i ó n , ligera o intensa, d e p e n d i e n d o del tipo de tinción, utilizando un gel de baja o alta c o n c e n t r a c i ó n . Tras un l a v a d o c u i d a d o s o c o n a g u a , los dientes se limpian uniforme. • C o m b i n a c i ó n de los tres m é t o d o s c u a n d o la tinción es resistente al t r a t a m i e n t o . c o n c l o r o f o r m o o éter. El gel b l a n q u e a d o r se aplica a las s u lámpara T o d o s estos t r a t a m i e n t o s t i e n e n sus propias indicaciones y u n o s 5-6 m i n . La s o l u c i ó n se r e n u e v a v a r i a s v e c e s ; de 4 a perficies vestibulares y linguales, y se activa c o n limitaciones. A l g u n a s tinciones d e n t a l e s p u e d e n ser resisten- 6 v e c e s por sesión sería ideal. C o n Starbrite, el p r o d u c t o se tes a t o d o s los t r a t a m i e n t o s q u í m i c o s , incluso a una c o m b i - deja m á s t i e m p o ( u n o s 15 m i n ) y se r e n u e v a una v e z p o r se- n a c i ó n de las tres t é c n i c a s , c o m o es el caso de las tinciones sión. Tras un e n j u a g u e a b u n d a n t e , se quita el d i q u e de p o r tetraciclinas de g r a d o tercero y c u a r t o , c o n un p a t r ó n no g o m a y se aplica un gel neutralizante de b i c a r b o n a t o sódico u n i f o r m e de estrías grises o m a r r ó n oscuras. d u r a n t e u n o s m i n u t o s . La sesión p u e d e repetirse varias v e - En casos e x t r e m o s es preferible confiar en t é c n i c a s proté- ces. El n ú m e r o de sesiones varía s e g ú n los r e q u e r i m i e n t o s sicas, q u e p u e d e n ir p r e c e d i d a s a v e c e s de b l a n q u e a m i e n t o del caso. q u í m i c o . A q u í el p a p e l del t r a t a m i e n t o q u í m i c o se limitará a C a d a t r a t a m i e n t o va s e g u i d o de pulido y t r a t a m i e n t o c o n | flúor d u r a n t e varios días. reducir la intensidad de la tinción — u n a técnica e m p l e a d a a veces c u a n d o se aplican laminados de c e r á m i c a — . Se a c o n s e - 0) ja esperar al m e n o s 3 s e m a n a s antes de c e m e n t a r , para re- TU C !/) 03 ducir la interferencia de las sustancias b l a n q u e a d o r a s q u e i Resumen podría afecta la c a l i d a d de la a d h e s i ó n . N 5 Las tres técnicas de b l a n q u e a d o t i e n e n diferentes a c c i o n e s : ¡55 | • £ • M i c r o a b r a s i ó n c o n una a c c i ó n específica, sólo superficial. Blanqueamiento a 5 sobre las tinciones o amarilla o m a r r ó n . domicilio q u e actúa m o d e r a d a s y difusas principalmente de tonalidad Es importante destacar q u e todas las técnicas de b l a n q u e a - co < Biocompatibilidad de los tratamientos químicos m i e n t o d e los dientes son c o n t r o v e r t i d a s . T a m b i é n c o n v i e - • Blanqueamiento químico con p r o d u c t o s de alta c o n - c e n t r a c i ó n q u e s e reserva para casos d e t i n c i o n e s i n t e n - n e recordar q u e t o d a técnica tiene u n e l e m e n t o d e riesgo. 104 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 6-72. Las fisuras y grietas importantes deben protegerse antes de proceder al blanqueamiento. Se ha de a p r e n d e r a e v a l u a r a d e c u a d a m e n t e estos riesgos a peligrosa. B o w l e s y U g w u n e r i ( 1 9 8 7 ) h a n d e m o s t r a d o q u e partir de los e x p e r i m e n t o s p u b l i c a d o s , y los artículos y c o n - el ferencias disponibles. efecto i n c r e m e n t a d o por el c a l o r — . Estos a l a r m a n t e s resulta- peróxido de hidrógeno puede penetrar la pulpa — u n T o d o s los autores h a c e n h i n c a p i é en los peligros de la a c - d o s s e d e b e n c o n s i d e r a r c o n p r e c a u c i ó n : ¿ p u e d e u n o ex- c i ó n del p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o y del á c i d o clorhídrico sobre t r a p o l a r t o d o s estos e x p e r i m e n t o s in vitro a las c o n d i c i o n e s los tejidos b l a n d o s y, por lo t a n t o , de la n e c e s i d a d de enjua- in vivo? Las c a n t i d a d e s de p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o utilizadas gar c o n a g u a , neutralizar y , sobre t o d o , controlar. son d e l o r d e n d e los m i c r o g r a m o s , m i e n t r a s q u e e s u n he- M u c h o s estudios h a n señalado asimismo los peligros sobre el diente y la pulpa q u e presentan las técnicas basadas en el c h o q u e s e r e q u i e r e n a l m e n o s 5 0 p g para c a u s a r inhibición enzimática. peróxido de h i d r ó g e n o . A l g u n o s afirman q u e el peróxido de P a r e c e , p o r los e x p e r i m e n t o s in vitro e in vivo, q u e c u a n - h i d r ó g e n o penetra la barrera del esmalte y alcanza la dentina do se utilizan sustancias c u y a c o n c e n t r a c i ó n no e x c e d e el y los tejidos pulpares. W a i n w r i g h t y L e m o i n e ( 1 9 5 0 ) y Griffin 37 % a t e m p e r a t u r a s por d e b a j o de los 40 °C , el d a ñ o a los y cois. ( 1 9 7 7 ) h a n d e m o s t r a d o q u e el bajo peso molecular del tejidos d u r o s y a la pulpa es reversible en la m a y o r í a de los peróxido de h i d r ó g e n o facilita su paso a través de la barrera, casos ( S e a l e y T h r a s h , 1 9 8 5 ; A r e n s y cois., 1 9 7 2 ) . y q u e , en ciertas circunstancias, penetra en el esmalte y la dentina. Sin embargo, Cohén (1976), Robertson y Melfir ( 1 9 8 0 ) y B a u m g a r t n e r y cois. ( 1 9 8 3 ) c o n c l u y e r o n q u e el b l a n - En sus prácticas clínicas, los autores h a n t r a t a d o varios miles de dientes y h a n o b s e r v a d o u n o s p o c o s incidentes, así c o m o d o s a c c i d e n t e s significativos d u r a n t e los a ñ o s 8 0 . q u e a m i e n t o vital p u e d e considerarse libre de riesgos para la pulpa. • U n a mujer de 20 a ñ o s se presentó c o n tinciones patoló- Esta c o n c l u s i ó n d e b e r í a ser c o n t r a s t a d a , ya q u e B o w l e s y gica c o m b i n a d a s c o n intensa displasia del e s m a l t e . Antes T h o m p s o n ( 1 9 8 6 ) , tras e x a m i n a r la respuesta de 7 e n z i m a s de c o l o c a r carillas de p o r c e l a n a , se b l a n q u e a r o n los dien- p u l p a r e s b o v i n a s bajo l a a c c i ó n d e u n a s o l u c i ó n d e p e r ó x i do de h i d r ó g e n o , la a c c i ó n del c a l o r , o u n a c o m b i n a c i ó n tes. Tras d o s sesiones de b l a n q u e a m i e n t o q u í m i c o utiliz• a n d o p e r ó x i d o d e h i d r ó g e n o a l 70%, s e apreciaron de a m b o s , demostraron q u e a m b o s agentes tenían una ac- g r a n d e s zonas d e c i ó n a d v e r s a s o b r e las e n z i m a s p u l p a r e s . Estas e n z i m a s s u - d o l o r intenso. Se interrumpió el t r a t a m i e n t o y se c o m - frían m e n o s a l t e r a c i o n e s p o r e l c a l o r q u e p o r e l p e r ó x i d o pletaron las carillas de p o r c e l a n a . Este e j e m p l o ilustra el desmineralización acompañadas de de hidrógeno, a u n q u e Bowles y T h o m p s o n notaron q u e la peligro de utilizar d i c h o s p r o d u c t o s en casos de displasia c o m b i n a c i ó n de c a l o r y p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o era la m á s (figs. 6-70 y 6 - 7 1 ) . T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s dentales Figura 6-73. 105 Paciente de 55 años c o n tinciones intensas. Figura 6-74. El blanqueamiento q u í m i c o revela ocasionalmente unas manchas blancas, que estropean el efecto estético general. El s e g u n d o caso era un p a c i e n t e de 25 a ñ o s c o n colora- d i e n t e . En este caso específico, se o b s e r v ó una g r a n fisu- ciones p a t o l ó g i c a s . Se prescribió un t r a t a m i e n t o a base ra en el e s m a l t e , a c o m p a ñ a d a de grietas microscópicas, de S u p e r o x o l . Tras la primera sesión, el p a c i e n t e se q u e - q u e i n d i c a b a n q u e e l p r o d u c t o había p e n e t r a d o m u y fá- jó de d o l o r en el incisivo central inferior izquierdo; una c i l m e n t e a través de estas grietas y fisuras hasta llegar a s e m a n a d e s p u é s fue preciso eliminar la pulpa de este pulpa (fig. 6 - 7 2 ) . 106 (O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 6-75. Las m a n c h a s blancas son menos evidentes una vez se h a n rehidratado y pulido los dientes. tamiento De haberse o b s e r v a d o las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para el b l a n - ambulatorio se utilizó durante mucho tiempo, q u e a m i e n t o , estos d o s a c c i d e n t e s se h a b r í a n e v i t a d o . Sin p e r o n u m e r o s o s a u t o r e s s e ñ a l a r o n q u e era peligroso ( R o t s - e m b a r g o , c u a n d o se siguen a d e c u a d a m e n t e las indicacio- tein y cois., 1 9 9 1 ) . En ciertas circunstancias, q u e a ú n están nes, el b l a n q u e a m i e n t o q u í m i c o es una solución e l e g a n t e y p o r aclarar, se p r o d u c e , s e g ú n estos a u t o r e s , una reabsor- efectiva para m u c h o s casos d e p r o b l e m a s d e c o l o r a c i ó n e n c i ó n cervical d e s p u é s del t r a t a m i e n t o , q u e p u e d e afectar u n 10-15 % de los dientes tratados. La causa exacta de esta reab- dientes vitales (figs. 6-73 a 6 - 7 5 ) . sorción no se ha e x p l i c a d o , p e r o la r e s p o n s a b i l i d a d p a r e c e estar e n e l p e r ó x i d o d e h i d r ó g e n o o , m á s b i e n , e n e l p H á c i - Blanqueamiento de dientes no vitales do de la s o l u c i ó n . Esta r e a b s o r c i ó n a p a r e c e a los 5-15 a ñ o s del Los primeros intentos de blanqueamiento interno tratamiento. A la vista de estos d e s c u b r i m i e n t o s , y e s p e c i a l m e n t e a la de dientes no vitales d a t a n casi de la m i s m a é p o c a q u e los e n - luz d e los c o n o c i m i e n t o s actuales, p a r e c e q u e hay q u e a c - sayos en dientes vitales. tuar c o n p r e c a u c i ó n c u a n d o se utiliza el p e r ó x i d o de hidró- Carretón sugirió, y a e n 1895, un tratamiento químico g e n o . Los casos tratados c o n p e r b o r a t o solo no presentan las c o n hipoclorito s ó d i c o . Spasser ( 1 9 6 1 ) introdujo una c o m - m i s m a s desventajas. Los autores d e j a r o n de utilizar c o m p l e - b i n a c i ó n de p e r b o r a t o s ó d i c o y a g u a , b a s á n d o s e en el tra- t a m e n t e el p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o h a c e m á s de 5 a ñ o s , uti- bajo d e S y l v a , q u i e n , e n 1 9 3 8 , o b t u v o b u e n o s resultados lizando en su lugar una mezcla de p e r b o r a t o sódico y a g u a , clínicos c o n este a g e n t e b l a n q u e a d o r . G r o g a n t a m b i é n c o n - c o m o sugería Spasser ( 1 9 6 1 ) . Esta es una técnica m u y s i m - firmó ple q u e incluye varias e t a p a s (fig. 6 - 7 6 ) : las propiedades oxidantes del perborato sódico en 1 9 4 6 . E n 1958, P e a r s o n utilizaba p e r ó x i d o d e h i d r ó g e n o a c t i v a d o p o r calor, m i e n t r a s q u e N u t t i n g y P o ( 1 9 6 7 ) d e s c r i - • Evaluar la c a l i d a d del t r a t a m i e n t o e n d o d ó n t i c o ( e n caso • Aislar el dientes, p o r e j e m p l o , c o n d i q u e de g o m a . d e d u d a tratar d e n u e v o ) . b i e r o n una técnica c o m b i n a d a , m e z c l a n d o p e r ó x i d o d e h i d r ó g e n o c o n p e r b o r a t o s ó d i c o . Esta última v a r i e d a d d e tra- T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s G a n a r a c c e s o a la c á m a r a pulpar ( e l i m i n a n d o la o b t u r a - • ción t e m p o r a l ) , y limpiar c u i d a d o s a m e n t e la c á m a r a p u l par, e l i m i n a n d o l a g u t a p e r c h a hasta 2-3 m m p o r d e b a j o • resina fotopolimerizable, R e n o v a r esta mezcla una v e z c a d a 2 s e m a n a s (el n ú m e ro de sesiones d e p e n d e del g r a d o y tipo de la t i n c i ó n ) . • ra del c o n d u c t o radicular, para h a c e r esta z o n a i m p e r m e a b l e , e v i t a n d o e l p a s o d e p e r b o r a t o s ó d i c o hacia e l una d e s p u é s del g r a b a d o á c i d o . de la línea a m e l o c e m e n t a r i a . Poner un c e m e n t o de base en la entrada de la abertu- Sellar los m á r g e n e s c o n 107 U n a v e z o b t e n i d o un resultado satisfactorio, limpiar la c a v i d a d pulpar y eliminar el c e m e n t o de b a s e . • O b t u r a r el d i e n t e c o n una resina c o m p o s i t e del color canal. a d e c u a d o . U n material d e m a s i a d o o p a c o o d e m a s i a d o U n a v e z c o l o c a d a la b a s e , se inserta en la c a v i d a d pulpar b l a n c o p u e d e alterar el color final del d i e n t e . una mezcla lo m á s espesa posible de p e r b o r a t o s ó d i c o y agua destilada. C o n la a y u d a de a l g o d o n e s , la mezcla Esta t é c n i c a , q u e está bien establecida en la práctica clíni- d e b e c o d e n s a r s e al m á x i m o , d e j a n d o libres los b o r d e s de c a , es m u y segura. A pesar de los b u e n o s resultados q u e se la c a v i d a d , q u e se ha m o d e l a d o de f o r m a retentiva. o b t i e n e n en g e n e r a l , h a y a l g u n a s tinciones q u e son total o Cubrir l a mezcla, una v e z c o n d e n s a d a , c o n c e m e n t o p r o - p a r c i a l m e n t e resistentes al t r a t a m i e n t o q u í m i c o . visional ( I R M , D e n t s p l y - C a u l k ) . Las figuras 6-77 a 6-82 m u e s t r a n 6 casos clínicos. 108 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s CASO CLÍNICO 1 c d Figura 6-77. a) El incisivo superior lateral izquierdo presenta un diagnóstico de necrosis pulpar y requiere tratamiento endodóntico. b) La hemorragia pulpar que precedió a la necrosis pigmento el diente, y se plantea un tratamiento q u í m i c o , c) Es esencial controlar la calidad de la endodoncia antes del tratamiento q u í m i c o . (Cortesía del D r . P. M a c h t o u . ) d) Carga de la jeringa con resina P a i n t - O n Dental D a m . T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s dentales 109 Figura 6-77 (continuación), e) Esta protección es rápida y fácil de aplicar./) Una vez la cámara p u l p a r se ha limpiado c u i d a d o s a m e n t e y se ha eliminado la gutapercha hasta 2-3 mm por debajo de la línea amelocementaria, se coloca un c e m e n t o de base contra la gutapercha para sellar esta área, g) Se crea una cavidad retentiva mediante u n a fresa redondeada, h) Inyección de la mezcla de agua y perborato sódico, i) Se condensa la mezcla con una bolita de algodón.;',) Se elimina el exceso para dejar libres los elementos retentivos. (continúa) 110 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s n Figura 6-77 (continuación), k) U n a vez e n d u r e c i d a la o b t u r a c i ó n provisional, se p r o c e d e al g r a b a d o ácido y se aplica u n a resina sin relleno m e d i a n t e un pincel. I) Esta fina capa de resina asegura el sellado c o m p l e t o de la o b t u r a c i ó n t e m p o r a l , m) Dos s e m a n a s d e s p u é s , la r e s t a u r a c i ó n t e m p o r a l está intacta y los m á r g e n e s c o m p l e t a m e n t e sellados, n) R e s u l t a d o d e s p u é s de u n a sola aplicación (2 s e m a n a s ) ; se aprecia q u e el lateral t r a t a d o está m u c h o m á s b l a n c o q u e los o t r o s dientes. Se inicia un t r a t a m i e n t o de blanqueamiento a domicilio. T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s dentales Figura 6-77 (continuación), o) La c o m b i n a c i ó n de d o s técnicas de b l a n q u e a m i e n t o diferentes ha h e c h o posible a r m o n i z a r el r e s u l t a d o estético final, p) S e g u i m i e n t o a los 6 meses: el color no se ha a l t e r a d o . 112 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s CASO CLÍNICO 2 Figura 6-78. a) Incisivos superiores central y lateral d e c o l o r a d o s , b) Repetición de la e n d o d o n c i a para a u m e n t a r la i m p e r m e a b i l i d a d del relleno de los c o n d u c t o s . (Cortesía del Dr. P. M a c h t o u . ) c) Resultados a las 2 s e m a n a s de t r a t a m i e n t o con b l a n q u e a m i e n t o i n t r a c o r o n a l . CASO CLÍNICO 3 Figura 6-79. a) Incisivo inferior con t r a t a m i e n t o e n d o d ó n t i c o ; se observa u n a coloración oscura m u y m a r c a d a , b) Mejoría del color tras 2 s e m a n a s de t r a t a m i e n t o c o n b l a n q u e a m i e n t o i n t r a c o r o n a l . T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s CASO 113 CLÍNICO 4 Figura 6-80. a) Incisivo central superior izquierdo decolorado, b) Resultados tras blanqueamiento interno para dientes no vitales, c o m b i n a d o con blanqueamiento vital domiciliario. CASO CLÍNICO 5 c Figura 6-81. a) Un traumatismo ha causado la desvitalización del incisivo central superior derecho. En vista de su extrema fragilidad, se decidió restaurarlo con una corona completa de cerámica, b) La radiografía muestra el tratamiento endodóntico. (Cortesía del D r . P. M a c h t o u . ) c) El blanqueamiento de la corona y el tercio cervical consigue eliminar las tinciones en un mes. (continúa) 114 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s h Figura 6-81 (continuación), d) El d i e n t e b l a n q u e a d o es m á s o p a c o , y la translucidez ha desaparecido, e) El b l a n q u e a m i e n t o del tercio cervical p e r m i t e p r e p a r a r un h o m b r o para colocar u n a c o r o n a de cerámica, sin p o n e r en peligro el color final (el núcleo q u e se utilizará aquí será u n a resina de c o m p o s i t e ) . / } C e r á m i c a LFC ( D u c e r a ) . g) Resultado final, h) Se p u e d e o b t e n e r u n a b u e n a t r a n s m i s i ó n de la luz m e j o r a n d o el color de la e s t r u c t u r a dental subyacente. T r a t a m i e n t o d e las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s CASO CLÍNICO 6 Figura 6-82. a) El incisivo central s u p e r i o r d e r e c h o no es vital y el i z q u i e r d o se ha r e s t a u r a d o con u n a resina de c o m p o s i t e . Se planifica la realización de u n a c o r o n a de p o r c e l a n a para el d i e n t e d e r e c h o y de u n a carilla de p o r c e l a n a p a r a el i z q u i e r d o . b) El central d e r e c h o se ha a c l a r a d o p r e v i a m e n t e m e d i a n t e 3 s e m a n a s de t r a t a m i e n t o q u í m i c o con p e r b o r a t o sódico ( c o r o n a y tercio cervical), c) La p r e p a r a c i ó n revela la u n i f o r m i d a d del color en la e s t r u c t u r a d e n t a l de s o p o r t e , esencial p a r a r e s t a u r a c i o n e s c o m p l e t a s d e cerámica. Bibliografía Abbot C, Bleaching discolored teeth by means of 3 0 % Perhydrol a n d electric light rays. / Allied Dent Soc 527-9. B o w l e s W H , T h o m p s o n LR, Vital b l e a c h i n g : t h e effect o f h e a t a n d 1918; 13: 2 5 9 . A r e n s D E , Rich )), H e a l e y H ) , A practical m e t h o d of bleaching t e t r a c y c l i n e - s t a i n e d t e e t h . Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1 9 7 2 ; t e c h n i q u e . J Endodont 1 9 8 3 ; 9: 34: 812-17. B a u m g a r t n e r J C , Reid D E , Pickett A B , C o h é n S C , H u m a n pulpal response t o b l e a c h i n g p r o c e d u r e s o n vital t e e t h . / Endodont 1 9 7 6 ; 5: 1 3 4 . Croll T P , C a v a n a u g h RR, E n a m e l color h y d r o g e n peroxide on pulpal modification by controlled , e n z y m e s . / Endodont 1 9 8 6 ; 1 2 : hydrochloric a c i d - p u m i c e surface 108-10. abrasión: I T e c h n i q u e s a n d Bowles W H , U g w u n e r i Z , Pulp c h a m b e r penetration by hydrogen p e r o x i d e f o l l o w i n g vital b l e a c h i n g examples. Quintessence Int 1986; 17: 81-7. Feinman RA, Goldstein RE, G a r b e r DA, H u m a n pulpal reaction to the p r o c e d u r e s . / Endodont 1 9 8 7 ; 1 3 : Bleaching Teeth. C h i c a g o : modified M c l n n e s bleaching 375-7. Quintessence, 1989: 8 4 - 9 6 . 116 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s F e i n m a n RA, M a d r a y G , Yarborough Seale N S , Thrash W j , Systematic M i a r a P , T o u a t i B , Haikel Y , L a D, C h e m i c a l , optical a n d microabrasion amélaire controlée. assessment of colour removal physiologic m e c h a n i s m s of Real Clin 1 9 9 1 ; 2: 3 9 5 - 4 0 7 . f o l l o w i n g vital b l e a c h i n g of b l e a c h i n g p r o d u c í s : a r e v i e w . Pracr Períodont Aesthet Dent 1991; 3: 32-7. d e n t a l fluorosis a n d p e r m e a b i l i t y o f 139-43. N i g h t g u a r d vital b l e a c h i n g . 20: 173-8. pulpless t e e t h . / Am Dent Assoc r e m o v a l of fluorosis stains. / Am 109: 6 3 - 4 . M c l n n e s J , R e m o v i n g b r o w n stain f r o m t e e t h . Ariz Dent / 1 9 6 6 ; 12: Spasser H F , A simple bleaching t e c h n i q u e using s o d i u m p e r b o r a t e . NY State Dent i 1 9 6 1 ; 2 7 : 332-4. 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Criffin R E , G r o w e r M F , A y e r W A , t e e t h . / Endodont 1 9 7 7 ; 3: intrinsically s t a i n e d t e e t h . / Dent Nutting E B , Poe G S , Chemical R o t s t e i n I, T o r e k Y, M i s g r a v R, Effects a f f e c t e d by a p a t h o l o g i c a l of c e m e n t u m defects on radicular c o l o r a t i o n . D o c t o r a l thesis, S c h o o l penetration of 3 0 % H 0 of M e d i c i n e , University of Valencia, 2 intracoronal 2 during b l e a c h i n g . / Endodont 1 9 9 1 ; 17: 2 3 0 - 3 . Spain, 1983. CAPÍTULO 7 Comunicar la información estética La estética no p u e d e considerarse una ciencia e x a c t a , a pesar de q u e m u c h o s p a r á m e t r o s estéticos, c o m o la f o r m a , la disposición espacial y la textura p u e d e n ser r e p r o d u c i d o s . A u n q u e nuestra disciplina incluye u n n ú m e r o m í n i m o d e individ u o s — e l p a c i e n t e , el t é c n i c o de laboratorio y el c l í n i c o — , la habilidad de c o m u nicar t o d a la i n f o r m a c i ó n requerida de f o r m a objetiva y precisa es crucial para el éxito del t r a t a m i e n t o . Los errores y fallos estéticos se originan a m e n u d o p o r p r o b l e m a s en la c o m u n i c a c i ó n , q u e p u e d e h a b e r sido i n a d e c u a d a , i n c o m p l e t a , inexacta, o , e n a l g u n o s casos, inexistente. T o d a c o m u n i c a c i ó n está basada e n a y u d a s t a n g i b l e s , c o m o s o n : Impresiones parciales o c o m p l e t a s . Fotografías intra o extraorales. El paciente 118 El odontólogo 120 Fotografía dental 124 Guías de color y formularios de solicitud al laboratorio 128 M o d e l o s d e estudio. Impresión de los labios 130 M o d e l o s m o d i f i c a d o s c o n cera (utilizando cera del color del d i e n t e ) . Registro de la mordida 130 índice d e silicona ( o p a t r o n e s ) . El técnico de laboratorio 130 T o d o tipo d e guías d e color ( d e n t a l , g i n g i v a l ) . Comprensión del problema y V í d e o s intraorales. Registro d e m o r d i d a . visualización de la solución 132 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s • Cuestionarios específicos. • Formularios de solicitud para el laboratorio. • Sistemas de i m a g e n computarizados (Dzierpak, 1 9 9 1 ; N a t hanson, 1991). • Restauraciones provisionales. T o d a s las restauraciones protésicas m o d e r n a s de la zona anterior r e q u i e r e n , c o m o m í n i m o , fotografías, m o d e l o s , u n cuestionario, guías d e color, formulario m u y preciso d e solicitud al laboratorio, una o m á s prótesis provisionales satisfactorias y registro de m o r d i d a . El presente capítulo se ha incluido en esta obra c o n el fin de satisfacer la n e c e s i d a d de d i s p o n e r de p u n t o s de referencia estandarizados. El paciente Los p a c i e n t e s n o s i e m p r e s a b e n m u y bien l o q u e q u i e ren — o m á s b i e n n o s i e m p r e p u e d e n e x p r e s a r sus ¡ d e a s — . Figura 7-1. Las i m á g e n e s de o r d e n a d o r p u e d e n a y u d a r a planear y c o m u n i c a r los c a m b i o s estéticos p r o y e c t a d o s . El sistema consiste, p o r lo general, en u n a c á m a r a vídeo y un digitalizadór c o n e c t a d o a un o r d e n a d o r . (Cortesía del Dr. Michel Rogé.) Es nuestra misión a y u d a r l e s a definir estas ideas y f o r m u l a r sus i n t e n c i o n e s : no sólo para c o n s e g u i r satisfacer f i n a l m e n te al p a c i e n t e , sino t a m b i é n para no t e n e r q u e v o l v e r a realizar la prótesis a causa de « d e t a l l e s » q u e q u e d a r o n sin d e - n u d o es incapaz de c a m b i a r — . U n a vez iniciado el tratamien- cidir. to, sólo se considerará finalizado (y se p a g a r á ) c u a n d o el paciente esté satisfecho. • ¿ S e niega el p a c i e n t e a t e n e r cualquier m e t a l q u e se v e a por la superficie lingual? • • Se a n i m a r á a los p a c i e n t e s a acudir a la consulta c o n alg u n a persona c e r c a n a (y c o n influencia sobre ellos), q u e ex- ¿ D e s e a el p a c i e n t e c a m b i a r t a m b i é n la posición y f o r m a prese o p i n i o n e s sobre sus dientes. El o d o n t ó l o g o d e b e ser de los tejidos b l a n d o s ? b u e n psicólogo y dejar a esa persona emitir sus juicios antes ¿ R e q u i e r e el p a c i e n t e un c a m b i o radical de color de los del t r a t a m i e n t o y d u r a n t e éste, para evitar una confrontación dientes, c o n la otra a r c a d a b l a n q u e a d a para a r m o n i z a r el c o n el p a c i e n t e al final, c o n las c o n s e c u e n c i a s previsibles. Los tono? p a c i e n t e s s u p o n e n q u e t i e n e n t o d o el d e r e c h o a expresar sus o p i n i o n e s en lo q u e se refiere al color y, en este p u n t o , ra- Los e j e m p l o s son múltiples, y por ello los autores h a c e n r a m e n t e confiarán en la superior experiencia del dentista. No q u e el p a c i e n t e rellene un «cuestionario estético» ( v . p á g . h a y razón para desconfiar del p a c i e n t e c u a n d o se trata de 1 1 9 ) c u a n d o se va a iniciar un t r a t a m i e n t o q u e incluya c o n - consultar las guías de color, dar sus opiniones ( a u n q u e al sideraciones estéticas. Este cuestionario s u p l e m e n t a al c u e s - principio sean sólo tentativas) y firmar los formularios de so- tionario m é d i c o e s t á n d a r y tiene c o m o objetivo centrarse en licitud del color. Los autores h a n a p r e n d i d o por experiencia los p r o b l e m a s estéticos y m e j o r a r la c o m u n i c a c i ó n p a c i e n t e - q u e , d e s g r a c i a d a m e n t e , en lo q u e se refiere al color puede dentista. s u c e d e r cualquier cosa. D e b e pedirse a los p a c i e n t e s q u e m u e s t r e n fotografías Los a v a n c e s recientes nos p e r m i t e n recurrir al o r d e n a d o r d e l o q u e t i e n e n e n m e n t e ( ¡ a l g u n o s p u e d e n v e n i r c o n los para ofrecer u n a visión previa de los resultados estéticos bolsillos llenos de fotos de revistas!), y q u e m i r e n f o t o g r a - (figs. 7-1 y 7-2). La t e c n o l o g í a ha resultado m u y útil para fías de otros t r a t a m i e n t o s similares l l e v a d o s a c a b o p o r el m o t i v a r a los p a c i e n t e s y para tantearlos. U n a fotografía pro- dentista. cesada por o r d e n a d o r q u e d a c o m o p u n t o d e referencia por Se ahorrará m u c h o t i e m p o si se p r o c e d e a u n a c o n v e r s a - d e r e c h o p r o p i o ; pero es necesario ser p r u d e n t e s : ¿acaso ción preliminar y se e s c u c h a n las críticas — s e a n o no justifi- p u e d e el o r d e n a d o r llevar a c a b o cosas q u e son imposibles de c a d a s . No p u e d e olvidarse q u e la o p i n i ó n del p a c i e n t e es p o n e r en práctica? ¿ P o d r í a m o s , por e j e m p l o , confeccionar un subjetiva d e s d e el principio — a l g o q u e el profesional a m e - p u e n t e c o m o el visto en la i m a g e n g e n e r a d a por ordenador, CUESTIONARIO ESTÉTICO Apellidos: Fotografía de pretratamiento, mostrando la sonrisa Nombre: Edad: Razón principal de la consulta: ¿Tiene problemas en relación con: • Fotografía previa c o m o guía de referencia Su cara? • Su sonrisa? • Sus labios? • Sus encías? Q u é p r o b l e m a s tiene relativos a su dentición: (por favor, ponga un asterisco en su problema principal) • • Color del diente Forma del diente: — Longitud — Anchura — Espacios entre los dientes — Posición de los dientes ¿Cuál es su opinión sobre: • Su tratamiento previo? • Sus prótesis previas? S u o b j e t i v o es: • Una sonrisa perfecta « d e a n u n c i o » • Una sonrisa natural y armoniosa • Una sonrisa uniforme en c u a n t o a: — Color — Forma — Posición Calificaría s u h i g i e n e oral c o m o : • Excelente • Satisfactoria • Insatisfactoria Firma del paciente Nota: Si se realiza el tratamiento, Guía de color: el color acordado para restauración protésica es el siguiente: Color: 1 20 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 7-2. a) El paciente puede visualizar de a n t e m a n o la restauración prostética final antes que se inicie cualquier procedimiento, b) Vista vestibular y c) lingual de la restauración final de cerámica. (Cortesía del D r . M i c h e l Rogé.) sin espacios interproximales a n c h o s e n c a s o d e reabsorción El odontólogo del r e b o r d e alveolar? La primera cita es crucial para el p a c i e n t e : el o d o n t ó l o g o El profesional d e b e c o m b i n a r toda la i n f o r m a c i ó n estética d e b e ser c a p a z de e s c u c h a r , registrar la i n f o r m a c i ó n y no y sintetizar los d e s e o s del p a c i e n t e . La tarea del o d o n t ó l o g o es analizar estos d e s e o s y lograr q u e el laboratorio de próte- ocultar n a d a al p a c i e n t e . Lo q u e asegura el éxito e s , b á s i c a m e n t e , el c o n o c i m i e n t o sis los c u m p l a ( B r i s m a n , 1 9 8 0 ) . de c ó m o seleccionar los casos clínicos c o r r e c t o s : saber decir En tanto el o d o n t ó l o g o no proceda c i e g a m e n t e , sino c o n la q u e nos p u e d e ahorrar m u c h a s n o c h e s d e i n s o m n i o . U n solo a y u d a de criterios objetivos y tangibles, él o ella inspirará c o n - revés o conflicto p u e d e h a c e r olvidar al clínico sus m u c h o s y fianza al paciente, cuya percepción estética p u e d e estar distor- brillantes éxitos. sionada, por ejemplo, por una prótesis provisional desgastada. C u a n d o u n p a c i e n t e n o s e x p l i c a los i n t e n t o s p r e v i o s e n q u e h a n f r a c a s a d o d o s o tres c o l e g a s , n o d e b e m o s c o n t a r c o n h a c e r l o m e j o r q u e ellos, y a q u e a l g u n o s p a c i e n t e p r e sentan dientes. una actitud «maníaca» respecto a sus propios El o d o n t ó l o g o tiene varios m é t o d o s disponibles para registrar y c o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética. A y u d a s visuales c o m o lentes de a u m e n t o son esenciales para observar los dientes y registrar las coloraciones dentales y las características en el formulario para el laboratorio (fig. 7-3). C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética Figura 7-3. Las a y u d a s visuales s o n imprescindibles para observar las características del d i e n t e . 121 Figura 7-4. a) La cera coloreada (Bellewax, Belle de St. Claire) se utiliza a m e n u d o para los e n c e r a d o s estéticos, b) H a y un a m p l i o espectro de colores para p r o d u c i r los resultados estéticos m á s reales. Figura 7-5. a y b) E n c e r a d o estético en el caso de un v a r ó n f u m a d o r e m p e d e r n i d o . Se usan algunas tinciones en la cerámica para crear caracterizaciones p r o f u n d a s . (Técnico: Gérald Ubassy.) Figura 7-6. Paciente del sexo femenino, enviada p o r el ortodoncista tras haber utilizado u n a técnica de o r t o d o n c i a lingual (v. capítulo 8), para mejorar la forma de los dientes maxilares a n t e r i o r e s y su p r o t r u s i ó n . O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 7-7. Encerado (izquierda) realizado en los m o d e l o s de diagnóstico (derecha) para ver de a n t e m a n o el resultado estético y facilitar u n a c o m u n i c a c i ó n clara con el paciente. Figura 7-8. P r e p a r a c i ó n para carillas de porcelana en los incisivos superiores. Los p r e m o l a r e s están p r e p a r a d o s para c o r o n a s a fin de t r a n s f o r m a r l o s en c a n i n o s . Figura 7-9. Resultado estético q u e m e j o r a la p r o t r u s i ó n . T a m b i é n se ha realizado un ligero b l a n q u e a m i e n t o en la arcada inferior. T o d a s las carillas y c o r o n a s son r e s t a u r a c i o n e s a d h e r i d a s E m p r e s s (Ivoclar). C o m p a r a d o c o n el e n c e r a d o , sólo se h a n r e d o n d e a d o los á n g u l o s para crear u n a sonrisa m á s suave y femenina. La p a c i e n t e no aceptó una gingivoplastia en el c a n i n o d e r e c h o . C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética Figura 7-10. D e s p u é s de extraer los incisivos centrales, con afectación p e r i o d o n t a l , los alvéolos se rellenan c o n un injerto de h u e s o ( H T R P o l y m e r ) y se guía su cicatrización m e d i a n t e un p u e n t e provisional. Impresiones 123 Figura 7-11. Restauración final en el m o d e l o de tejido b l a n d o . El índice de silicona es r e m o v i b l e y a y u d a a definir los c o n t o r n o s cervicales y los espacios i n t e r p r o x i m a l e s . ( C e r a m i s t a : Gérald Ubassy.) b a r g o , p u e d e n n o ser fáciles d e r e p o n e r . Los m o d e l o s d e t e jidos b l a n d o s , e l a b o r a d o s t a m b i é n e n silicona, son m u y úti- El uso de m o d e l o s de estudio es una práctica estándar. Las les para establecer los c o n t o r n o s cervicales, el perfil de relie- impresiones se t o m a n en alginato, y p u e d e n duplicarse si un ve y la interfase p ó n t i c o / r e b o r d e alveolar (figs. 7-10 a 7-12). m o d e l o se va a e n c e r a r o preparar (prótesis provisional). M u c h o s t é c n i c o s c r e e n q u e es m á s e x a c t o utilizar la técnica del « d o b l e m o d e l o » , en la c u a l el s e g u n d o m o d e l o , en y e s o , se h a c e a partir de una i m p r e s i ó n de silicona t o m a d a d u - Modelos rante la p r u e b a de la restauración de c e r á m i c a ( T o u a t i , 1997). S e r á n de y e s o extra d u r o . Se les p o n e la fecha y se m o n tan en un articulador. Diapositivas Encerados Un buen e q u i p o fotográfico se considera actualmente esencial en la consulta del o d o n t ó l o g o . Las fotografías preLos e n c e r a d o s indican el resultado final, y p r e f e r e n t e m e n - vias al t r a t a m i e n t o no sólo se usan c u a n d o se inicia éste: sir- te d e b e n realizar en cera coloreada (figs. 7-4 a 7-7). T a m b i é n v e n t a m b i é n para m o t i v a r al p a c i e n t e , para d o c e n c i a , e t c . En p u e d e n servir para preparar estructuras en c e r á m i c a s p r e n - caso de a c c i o n e s legales, c o n s t i t u y e n pruebas vitales para la sadas al calor ( E m p r e s s ) (figs. 7-8 y 7-9). Su f o r m a y p r o p i e - defensa del clínico, d a d o q u e m u e s t r a n la situación inicial, d a d e s superficiales p u e d e n visualizarse p r e v i a m e n t e r e c u - sin a m b i g ü e d a d e s , al igual q u e las radiografías. briéndolas c o n u n aerosol m e t á l i c o , d e color d o r a d o . Resul- Las i m á g e n e s fotográficas d e s e m p e ñ a n u n papel m u y i m - ta práctico t o m a r una impresión de los e n c e r a d o s , ya q u e los p o r t a n t e en la c o m u n i c a c i ó n de la i n f o r m a c i ó n estética. A u n - m o d e l o s d e y e s o son m e n o s frágiles. q u e una diapositiva no p u e d e reproducir el color e x a c t o , sí p u e d e , al dar una i m a g e n del d i e n t e junto a la muestra de la índice (o patrón) de silicona y modelos de tejidos blandos guía de color, suministrar al t é c n i c o de laboratorio una g r a n c a n t i d a d d e i n f o r m a c i ó n sobre f o r m a , t o n a l i d a d , luminosi- d a d , c r o m a t i s m o , translucidez, textura y brillo. Para el ceramista es s i e m p r e útil c o n o c e r la f o r m a de la Los índices de silicona p u e d e n servir para a v e r i g u a r la re- cara y la línea de la sonrisa. Él o ella p u e d e e m p l e a r un pro- d u c c i ó n d e tejido d u r a n t e l a p r e p a r a c i ó n del d i e n t e . Sin e m - y e c t o r dirigido a una pantalla m a t e ( p . ej., Diastar) c o l o c a d a 124 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 7-12. Integración y resultado estético a los 3 a ñ o s . La papila i n t e r d e n t a l está a ú n en su sitio a l r e d e d o r de los p ó n t i c o s ovales, e x a c t a m e n t e c o m o en el m o d e l o , a pesar de q u e el paciente era m u y f u m a d o r . en la mesa de trabajo. Las diapositivas d e b e n observarse en buenas condiciones de iluminación. Se requiere un objetivo «telefoto» de foco bastante largo (alrededor de 100 a 120 mm para una cámara q u e use película de 35 m m ) ; el foco normal, q u e ofrece una «visión ocular nor- Fotografía dental m a l » , es igual a la diagonal del m a r c o de la película, es decir 4 3 m m (para u n m a r c o d e 2 4 m m x 3 6 m m ) . Esta longitud focal permite la suficiente distancia entre el sujeto, los dientes No se p u e d e producir una b u e n a i m a g e n si no se c o m p r e n d e los factores intelectuales q u e p e r m i t e n q u e el observ a d o r las interprete. U n a fotografía es un m e n s a j e c o d i f i c a d o q u e transmite una impresión visual ( B e n g e l , 1 9 9 0 ) . El sistema q u e se describe a c o n t i n u a c i ó n es lo bastante flexible para fotografiar t e m a s q u e v a n d e s d e la sonrisa, hasta la superficie distal de un solo molar. La fotografía d e n t a l , c o m o la fotografía en g e n e r a l , se ha h e c h o esencial para nuestra s e g u r i d a d , así c o m o un m e d i o indispensable d e c o m u n i c a c i ó n ( B o u h o t , 1 9 9 4 ) . Las técnicas de i m a g e n representan u n o de los m a y o r e s a v a n c e s de este siglo y e j e r c e r á n , sin d u d a , un p a p e l d o m i n a n t e en el futuro previsible; c o n la presente exigencia a fav o r de una m a y o r implicación y participación por parte del p a c i e n t e , la i m a g e n simplifica en g r a n m a n e r a la relación p a ciente-odontólogo. y el e l e m e n t o frontal del objetivo. La escala (es decir, el t a m a ñ o del objeto tal c o m o a p a r e ce en el n e g a t i v o ) d e b e ser estandarizada, g e n e r a l m e n t e del siguiente m o d o : x l / 1 0 ( b a s e del sujeto: 3 6 c m , primer plan o d e l a c a r a ) , x 1 / 2 ( 7 , 2 c m , m a n d í b u l a entera c o n las c o misuras labiales), xl ( t a m a ñ o real del sujeto en el n e g a t i v o : 2,6 cm = 4 - 6 dientes) y x2 ( 1 , 8 cm = 2 dientes). A u m e n t o s hasta el x 1 / 2 se p u e d e n conseguir, a un coste r e l a t i v a m e n t e bajo, m e d i a n t e una o d o s lentes a c r o m á t i c a s suplementarias N i k o n 3 T dioptrías ( 4 T , 5 2 m m d e d i á m e t r o o 61, 62 mm de d i á m e t r o ) c o n teleobjetivo o, si no se disp o n e d e éste, c o n u n objetivo estándar d e 5 0 m m . U n s u p l e m e n t o m a c r o en el objetivo (para primeros planos) tal c o m o el Foca H R - 7 , ofrece una solución e c o n ó m i c a para sobrepasar l i g e r a m e n t e a u m e n t o s d e x l , utilizándolo c o n u n objetivo estándar o, a ser posible, c o n un teleobjetivo. El e q u i p o M e d i c a l Nikkor de N i k o n , especializado pero Técnicas básicas costoso, es m u y fácil de usar y sirve para t o d o s los propósitos anteriores — e s el e q u i p o utilizado para las ilustraciones Sólo d e b e n utilizarse c á m a r a s reflex de lente única: c o n ellas la visualización y el e n f o q u e se h a c e n a través de la misma lente q u e se usa para t o m a r la fotografía. de este libro (figs. 7-1 3 a 7-15). La selección de la velocidad de obturador (tiempo de exposición) y la apertura sirven para regular la exposición. C o n la C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética Figura 7-13. C á m a r a y e q u i p o Medical N i k k o r . l l f n h i i 125 Figura 7-14. Se p u e d e activar u n a fuente de luz m i e n t r a s se enfoca p a r a ver los detalles del objeto con m a y o r claridad. 1 1 Figura 7-15. C a m b i a n d o la velocidad de la película, exhibida en el anillo del flash, se p u e d e alterar la exposición. iluminación Scialytic, sin e m b a r g o , se requiere una velocidad Figura 7-16. Es preciso utilizar retractores labiales ( a u t o m á t i c o s o m a n u a l e s , c o m o se m u e s t r a n a q u í ) . Si se d u d a sobre la e x p o s i c i ó n , p u e d e p o n e r s e un r a n g o de obturador m á s rápida de 1/125 seg c o n objeto de evitar a l r e d e d o r de un valor e s t i m a d o , c o n un t o p e de 1/2 a 1 a q u e la i m a g e n q u e d e borrosa: si se utiliza el flash es posible o b - a m b o s lados. P o r e j e m p l o , si la exposición estimada es de tener un t i e m p o de exposición de 1/1.000 seg, evitando así los 1/125 seg a r/16, se t o m a r á n fotografías a f~/11 y f/22 ( e n la problemas del m o v i m i e n t o . práctica, la secuencia / / 1 1 , f/16 y f/22, en este c a s o , es m á s A d e m á s de la exposición, la apertura controla t a m b i é n la cómoda). profundidad del c a m p o , q u e es m a y o r c u a n d o la apertura dis- E n f o c a r c o n una c á m a r a sujetada c o n las m a n o s es difícil, m i n u y e (zona / / 1 1 - / / 2 2 ) . Estas d o s disposiciones se c o n t r a p o - e s p e c i a l m e n t e para i m á g e n e s fotográficas a g r a n escala a xl n e n , ya q u e lo deseable es la m á x i m a v e l o c i d a d de obturador y x 2 . P r i m e r o se d e b e e s c o g e r la escala y, a c o n t i n u a c i ó n , se y la mínima apertura, y a m b a s r e d u c e n el t i e m p o de exposi- e n f o c a . El f o c o se controla utilizando el visor, m o v i e n d o el ción (lo q u e es imposible si se usa iluminación Scialytic). c o n j u n t o de c á m a r a , objetivo y flash, sin t o c a r n u e v a m e n t e 1 26 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s el anillo de enfocar. T a n p r o n t o c o m o la i m a g e n es clara en d a d . La luz a m b i e n t a l , c u a n d o se utiliza flash o iluminación el visor d e b e m o s p e r m a n e c e r inmóviles y c o n t e n e r la respira- Scialytic, n o tiene n i n g ú n e f e c t o . c i ó n mientras se a c c i o n a el disparador; esto d e b e hacerse c o n t r a n q u i l i d a d , pero t a m b i é n c o n rapidez para retener u n f o c o perfecto — q u e s e p i e r d e c o n s u m a facilidad. Elección de la película Para p e r m a n e c e r estable, h a y q u e p o n e r s e d e pie c o n las piernas l i g e r a m e n t e s e p a r a d a s . Es a c o n s e j a b l e utilizar un asa o, m e j o r a ú n , un s o p o r t e pectoral para la c á m a r a . Es esencial utilizar retractores labiales y espejos para c o n seguir las mejores i m á g e n e s (figs. 7-16 y 7-17). Para p o d e r usar el flash, se r e c o m i e n d a una película lenta ( 5 0 o 100 I S O ) de color, tipo luz diurna (para diapositivas) (fig. 7-18). B a j o i l u m i n a c i ó n Scialytic no se r e c o m i e n d a la película « e n n e g a t i v o » (para p a p e l ) y en el caso de las diapositivas, la m á s sensible de su clase es la S c o t c h 6 4 0 T ( p r e p a r a d a para luz de t u n g s t e n o ) ; t a m b i é n se p u e d e utilizar c o n Iluminación total satisfacción la de 6 4 0 I S O . El uso de espejos, q u e r e d u c e n la c a n t i d a d de luz q u e c a e P u e d e n utilizarse d o s tipos de i l u m i n a c i ó n : la corriente de tipo Scialytic, o el flash. En estas circunstancias, un sistema sobre el o b j e t o , requiere q u e la apertura se abra m e d i o paso m á s , q u e en la p r e p a r a c i ó n para un disparo directo. a u t o m á t i c o , c o m o el de la M e d i c a l Nikkor, es el q u e m e j o r Los a p a r a t o s r e c o m e n d a d o s a q u í son de fácil m a n e j o . Sin se a d a p t a , si se siguen las instrucciones del f a b r i c a n t e . La ilu- e m b a r g o , no es sólo el e q u i p o lo q u e p e r m i t e o b t e n e r una m i n a c i ó n Scialytic d e b e ser una l á m p a r a h a l ó g e n a d e cuarzo b u e n a fotografía. a l m e n o s d e 150 W ; s e logra una v e l o c i d a d d e o b t u r a d o r hasta de 1/125 seg a a p r o x i m a d a m e n t e f/16 c o n lentes s u p l e m e n t a r i a s , y 1/60 a r/11 c o n un m a c r o en la lente, de forma q u e se p e r m a n e c e d e n t r o de los límites inferiores de to- El lenguaje estético de las imágenes fotográficas lerancia. La exposición ha de calibrarse contra la K o d a k N e u t r a l U n a distancia focal d e u n o s 100 m m acorta l a i m a g e n , G r a y C a r d , situada frente a la b o c a y t a n cerca de ella c o m o pero esto no tiene significación en fotografía d e n t a l . Sólo in- sea posible a n t e s de e n f o c a r . La exposición no p u e d e m e d i r - fluye m í n i m a m e n t e en la perspectiva. se c o r r e c t a m e n t e en un o b j e t o b l a n c o c o m o los dientes. La N e u t r a l G r a y C a r d es el estándar, c o n un 18 % de reflectivi- La p r o f u n d i d a d del c a m p o d e b e ser lo m a y o r posible. Esto r e q u i e r e e l uso d e a p e r t u r a s d e f/11 o, idealmente, C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética •1 / / 1 6 . U n í . apertura de f/22 sólo se usará c u a n d o sea a b s o l u - calcular las p r o p o r c i o n e s . Las s o m b r a s no d e b e n ser d e - t a m e n t e necesario, y a q u e los p r o b l e m a s d e difracción e m - m a s i a d o d e n s a s , ya q u e e n t o n c e s b l o q u e a n la aprecia- piezan e n t o n c e s a reducir la c l a r i d a d de la i m a g e n ; f/32 es c i ó n del o b j e t o . a p e n a s utilizable. una f u e n t e de luz a la izquierda y un reflector a la d e r e - Este p r o b l e m a se c o m b a t e utilizando c h a , lo cual c o m p e n s a y rellena a l g u n a s de las s o m b r a s c r e a d a s d e l i b e r a d a m e n t e p o r la f u e n t e de luz, o bien uti- Punto focal lizando d o s f u e n t e s de luz o p u e s t a s — m á s intensa y m á s d é b i l a la izquierda y d e r e c h a , r e s p e c t i v a m e n t e — . La di- Se ha de p r o c e d e r c u i d a d o s a m e n t e c u a n d o t o d a la p r o - ferencia e n t r e la i l u m i n a c i ó n de las zonas claras y oscuras f u n d i d a d del objeto de la fotografía no p u e d a q u e d a r nítida, no d e b e e x c e d e r 1-17 de la apertura, e s p e c i a l m e n t e en e n f o c a n d o en el p u n t o a partir del cual el o b s e r v a d o r e m p e - el caso de las diapositivas. 2 zará a interpretar la i m a g e n fotográfica ( p u n t o f o c a l ) . Éste Se p u e d e uno preguntar por qué poner el foco lumi- sería el ojo en el caso de un retrato. Para un a r c o d e n t a l noso a la izquierda. Esto se d e b e a la c o s t u m b r e : escribim o s de izquierda a d e r e c h a , lo cual significa q u e la luz c o m p l e t o , serían los c a n i n o s e incisivos centrales. d e b e venir de la izquierda para q u e la s o m b r a de la m a n o no caiga sobre la escritura (al m e n o s c u a n d o se Calidad de la iluminación escribe a m a n o ) . La f u e n t e de luz se situará p o r e n c i m a del o b j e t o , q u e Los d o s tipos c o n t r a s t a d o s de i l u m i n a c i ó n d a n lugar a fo- es la situación natural lógica, c o n s i d e r a n d o el sol, la luna tografías diferentes y m u t u a m e n t e contradictorias del m i s m o e incluso la luz artificial. La i l u m i n a c i ó n está s i e m p r e si- objeto. t u a d a sobre el nivel del ojo. U n a cara iluminada d e s d e a b a j o tendrá un a s p e c t o e x t r a ñ o , a v e c e s terrorífico. La • Luz estándar. Es la m á s fácil de d o m i n a r ; es regular y difusa, y p r o p o r c i o n a i m á g e n e s planas, p o c o p r o f u n d a s y izquierda, en un á n g u l o de u n o s 4 5 ° en las latitudes nor- b i d i m e n s i o n a l e s . Sin e m b a r g o , p e r m i t e una b u e n a re- te. c o n s t r u c c i ó n de los m a t i c e s del color y la transparencia c u a d r a n t e superior izquierdo hará q u e la interpretación de las superficies. Se o b t i e n e m e d i a n t e la i l u m i n a c i ó n de las i m á g e n e s del o b j e t o sea m u y difícil. C u a l q u i e r i l u m i n a c i ó n distinta de la q u e v i e n e del Scialytic utilizada sobre un e s p a c i o a m p l i o y c o l o c a d a t a n La i l u m i n a c i ó n d e s d e la izquierda se o b t i e n e f á c i l m e n - cerca c o m o sea posible de la línea de f o c o . T a m b i é n se te m e d i a n t e la luz Scialytic, situándola a la izquierda de c o n s i g u e m e d i a n t e un flash anular o d o s u n i d a d e s i d é n - la línea de f o c o ; el efecto p u e d e controlarse a través del ticas de flash situadas s i m é t r i c a m e n t e a c a d a lado del o b - visor. El p r o b l e m a es m á s c o m p l i c a d o c o n el flash. En jetivo. primer lugar, el efecto se tiene q u e i m a g i n a r . C u a n d o se C u a n t o m á s a n c h a sea la superficie emisora, m á s a m - utiliza un flash tipo anular h e c h o de c u a t r o l á m p a r a s , se p l i a m e n t e se esparcirá el reflejo sobre la superficie ( a u n - d e b e p o d e r eliminar una o d o s de ellas. C o n un v e r d a - q u e será d e r o flash anular, se c u b r e c o n una máscara o p a c a o de menor intensidad); lamentablemente, el efecto o p u e s t o es m á s d e s e a b l e . Para un f o c o especial, unas lentes polarizadas c r u - • luz natural v i e n e de arriba y p r e d o m i n a n t e m e n t e de la translúcida el semicírculo de la d e r e c h a . A l t e r n a t i v a m e n t e , c a b e utilizar un m o d e l o q u e c o m b i n e el flash anular zadas y una fuente polarizada ( h a y un equipo c o m - c o n el flash directo, este último situado a la izquierda. p l e t o d e O l y m p u s listo p a r a u s a r ) e l i m i n a t o d o brillo C o n d o s flashes, el m á s intenso se c o l o c a a la izquierda y reflejo, d a n d o a las i m á g e n e s u n a c u r i o s a a p a r i e n c i a y el otro, c o n un c u a r t o o la m i t a d de la intensidad, a la m a t e p e r o m o s t r a n d o p e r f e c t a m e n t e t o d a s las s u p e r - d e r e c h a , c o n t r o l a d o p o r una célula de sensor r e m o t o o ficies. un Iluminación con sombras. sincronizador. R e q u i e r e m á s experiencia y h a b i l i d a d . Procura i m á g e n e s q u e o f r e c e n a l g u n a n o c i ó n Consejos generales sobre diapositivas de v o l u m e n , por la presencia de s o m b r a s q u e indican los h u e c o s y p u n t o s a d y a c e n t e s de relieve. Esta es, p o r e j e m - C u a l q u i e r diapositiva original i m p o r t a n t e ha de duplicarse plo, la única m a n e r a de p o n e r de manifiesto las m í n i m a s a n t e s de utilizarla. S i e m p r e q u e u n o sea c o n s c i e n t e de la i m - rugosidades p r o d u c i d a s p o r la fresa. El t a m a ñ o y la dis- portancia d e a l g o , d e b e n t o m a r s e tantas fotografías c o m o tribución de las s o m b r a s t i e n e n g r a n i m p o r t a n c i a para sea necesario, lo cual a c a b a p o r ser m á s e c o n ó m i c o . (Esto es 128 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s de especial i m p o r t a n c i a para los autores q u e a m e n u d o e s - tulador sobre la m i s m a diapositiva, f a v o r e c e n una c o m u n i c a - criben artículos para revistas de o d o l o n t o l o g í a . ) c i ó n clara y rápida e n t r e el dentista y el laboratorio. Estas Las diapositivas d e b e n p r o t e g e r s e m e d i a n t e cristal ( m o n - i m á g e n e s fotográficas p u e d e n ser p r o d u c i d a s p o r una Pola- t a n d o la transparencia e n t r e d o s finas l á m i n a s de v i d r i o ) . Las roid o v í d e o c á m a r a intraoral c o n e c t a d a a una impresora de diapositivas s e m a n t e n d r á n libres d e h u m e d a d , pues c u a l - v í d e o (figs. 7-20 a 7-22). quier residuo de h u m e d a d se e v a p o r a r á al c o m e n z a r la p r o y e c c i ó n y se c o n d e n s a r á en el cristal, h a c i e n d o la i m a g e n o s cura y confusa. Las diapositivas h a n de estar libres de p o l v o , y a q u e e n caso contrario a p a r e c e n anillos c o l o r e a d o s d e in- Guías de color y formularios de solicitud al laboratorio terferencia a su a l r e d e d o r . Para evitar esto se utilizan cristales a n t i - N e w t o n , a u n q u e la especial m a n u f a c t u r a de estos Las guías de color, a u n q u e no son perfectas, siguen sien- cristales p u e d e causar o c a s i o n a l m e n t e o p a c i d a d y difusión do los p u n t o s de referencia m á s a m p l i a m e n t e utilizados para de la luz, y reducir la definición de la i m a g e n al p r o y e c t a r las la c o m u n i c a c i ó n del color del d i e n t e e n t r e los clínicos y los diapositivas. ceramistas (figs. 7-23 y 7-24). Existen d o s tipos de guías de C u a n d o se utilizan l á m p a r a s de x e n ó n en los p r o y e c t o r e s color para c a d a m a r c a d e c e r á m i c a : es e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e p r o t e g e r las diapositivas c o n v i drio y m a r c o s especiales, ya q u e las altas t e m p e r a t u r a s g e - • G u í a s de t o n a l i d a d y c r o m a t i s m o . n e r a d a s p o r estas l á m p a r a s p u e d e n causar d a ñ o o d e c o l o r a - • Guías de color de masa ( p . ej., C h r o m a s c o p , Ivoclar). c i ó n , p u e d e n fundir la e m u l s i ó n , etc. Las letras b l a n c a s sobre f o n d o azul se c o n s i g u e n fácil- E n t r e las guías de t o n a l i d a d y c r o m a t i s m o , las m á s utiliza- m e n t e i m p r i m i e n d o en n e g r o sobre p a p e l b l a n c o y utilizan- das son la Vita L u m i n V a c u u m , q u e incluye 15 t o n o s . Estas d o película Polaroid A u t o P r o c e s s 3 5 m m P o l a B l u e . L o m i s m o guías p e r m i t e n d a r u n color a p r o x i m a d o . Para m a y o r preci- vale para d i a g r a m a s e n n e g r o sobre b l a n c o . sión ( p . e j . , c o n o b j e t o d e establecer e l p a t r ó n d e color del d i e n t e q u e se desea c o p i a r ) lo q u e se utiliza es un sistema de guía d e c o l o r d e m a s a . D i c h a s guías, a l ser m á s c o m p l e t a s , Fotografías instantáneas p e r m i t e n m e d i r la t o n a l i d a d , la l u m i n o s i d a d y el c r o m a t i s m o en t o d a s las zonas del d i e n t e q u e se va a copiar. M i e n t r a s T a m b i é n se ha visto q u e las fotografías instantáneas s o n q u e la manipulación de las guías convencionales es bien c o n o - en e x t r e m o útiles, e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e las p r u e b a s (fig. 7- cida, trabajar c o n un sistema de guía de color de masa requie- 19). C u a n d o se p a s a n al laboratorio c o n a n o t a c i o n e s en ro- re e n t r e n a m i e n t o por parte del clínico, q u e d e b e estar particu- C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética Figura 7-20. Figura 7-21. Situación i n t r a o r a l de la vídeo c á m a r a . ayb) D o s ejemplos de c á m a r a de vídeo i n t r a o r a l (fnsight y A c u C a m ) . z 8 | @ Figura 7-22. a) La i m p r e s o r a de vídeo e m i t i e n d o las fotografías i n s t a n t á n e a s . b) Fotografías i n s t a n t á n e a s t o m a d a s c o n c á m a r a intraoral. 129 1 30 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 7-23. Diferentes tipos de guías de color (p. ej., Figura 7-24. Las guías de color son los p u n t o s de referencia C h r o m a s c o p , Ivoclar) y de guías de color de masa. m á s utilizados para c o m u n i c a r el color del diente. l a r m e n t e v e r s a d o en las técnicas desarrolladas para m a n i p u - Registro de la mordida lar los polvos de c e r á m i c a . Los formularios de solicitud para el laboratorio d e b e n rellenarse escrupulosamente, evitando los detalles innecesarios. Es preciso a n o t a r cualquier referencia a t o n a l i d a d , l u m i n o s i d a d y c r o m a t i s m o . T a m b i é n se registrará la i n f o r m a c i ó n referente a la textura de la superficie, brillo, posición de los á n g u l o s de transición y presencia de fisuras, grietas o tinciones, para dar al ceramista una guía lo m á s exacta posible de la utilización de los polvos de c e r á m i c a . Lo ideal sería q u e este m e dio básico de c o m u n i c a c i ó n se c u m p l i m e n t a r a en presencia del ceramista. Este a s p e c t o final no p a r e c e tener una importancia directa en la c o m u n i c a c i ó n de la i n f o r m a c i ó n estética. Sin e m b a r g o , el efecto de las relaciones oclusales resulta decisivo en las c o n s i d e r a c i o n e s estéticas, q u e v a n d e s d e las m e d i c i o n e s oclusales a la simetría facial. En lo q u e se refiere al t e m a de este libro y a las restauraciones unitarias de c e r á m i c a , los registros p u e d e n t o m a r s e c o n g r a n sencillez, utilizando ceras M o y c o . Para las relaciones oclusales estáticas son p a r t i c u l a r m e n t e útiles las siliconas acondicionadas de baja viscosidad en tubo ( M e m o s i l , HeraeusKulzer o Regisil, Dentsply-Caulk) (fig. 7-26). Impresión de los labios Para h a c e r un registro y r e p r o d u c c i ó n en silicona, m o n t a do en articulador, de la parte inferior de la cara del p a c i e n t e y de los labios en particular, p u e d e utilizarse el sistema Kalco ( Z e r m a c k ) (fig. 7-25). Esta técnica r e l a t i v a m e n t e fácil de utilizar sirve para transmitir la sonrisa del p a c i e n t e en forma Hablar el m i s m o lenguaje del ceramista, b a s a d o en la experiencia de los éxitos y fracasos c o m p a r t i d o s , es a ú n m á s i m p o r t a n t e q u e los sistemas d e c o m u n i c a c i ó n . M i e n t r a s q u e ciertos factores objetivos p u e d e n transmitirse c o n claridad y precisión, los c o n c e p t o s subjetivos requieren d i á l o g o , c o n s e n s o , confianza e incluso c o m p l i c i d a d entre el p a c i e n t e y el o d o n t ó l o g o . tridimensional. Se p u e d e c o m p a r a r a la técnica utilizada por los ceramistas para h a c e r e n c í a s de silicona en el m o d e l o de yeso. El técnico de laboratorio El h e c h o de p o d e r reproducir los tejidos duros y b l a n d o s y la oclusión en el m o d e l o de laboratorio p e r m i t e al cera- Inicialmente, las dificultades e m p i e z a n por la falta de un mista trabajar bajo c o n d i c i o n e s ó p t i m a s y, lo q u e es m á s i m - c o n t a c t o c o n t i n u a d o entre el t é c n i c o y el p a c i e n t e , quienes, p o r t a n t e , tener una i m a g e n v e r d a d e r a de la p r e s e n t a c i ó n clí- e n m u c h o s casos, n o s e v e n n u n c a . D a d o q u e s e requiere nica real. una e x c e l e n t e c o m u n i c a c i ó n entre el g a b i n e t e dental y el la- C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética 131 Figura 7-25. a) I m p r e s i ó n de los labios p a r a recrear la sonrisa del p a c i e n t e de f o r m a t r i d i m e n s i o n a l , b) El sistema Kalco p e r m i t e al técnico hacer m o d e l o s realistas en silicona de los labios y p a r t e inferior de la cara del p a c i e n t e . (Cortesía de Z e r m a c k . ) boratorio de prótesis, es preciso llamar r e g u l a r m e n t e al ceramista al lado del sillón d e n t a l . Esto o c u r r e a m e n u d o c u a n d o a p a r e c e n las dificultades, y por ello sería mejor q u e se p r e sentara el t é c n i c o al p a c i e n t e antes q u e hubiera n i n g ú n prob l e m a . Varios ceramistas d e categoría están a c o s t u m b r a d o s a ver pacientes y c o m u n i c a r s e c o n ellos. En g e n e r a l , son b u e nos « p s i c ó l o g o s » , y p u e d e n a y u d a r m u c h o en la relación odontólogo-paciente, facilitando la solución de los problemas de la comunicación a tres bandas. Sin e m b a r g o , no se ha de olvidar q u e la m a y o r í a de los ceramistas se h a n a c o s t u m b r a d o a trabajar aislados, y les resulta i n c ó m o d o tratar d i r e c t a m e n te c o n el p a c i e n t e . Se h a n de t e n e r en c u e n t a los factores psicológicos individuales para decidir si es a d e c u a d o introducir una tercera persona en el « d i á l o g o especial» entre paciente y o d o n t ó l o g o ( S h e l b y , 1 9 7 7 ) . Puesto q u e la mejor relación es la q u e se basa en la c o n fianza, los autores no c o n s i d e r a n n e c e s a r i a m e n t e d e s a c o n s e - Figura 7-26. Se h a n f o r m u l a d o siliconas especiales, de fraguado r á p i d o , para registrar las relaciones interoclusales estáticas (aquí se m u e s t r a el Regisil, D e n t s p l y - C a u l k ) . jable q u e el dentista y su auxiliar sean los únicos q u e se p o n gan en contacto con el paciente. En estas circunstancias, el ceramista d e b e tener toda la inf o r m a c i ó n necesaria en c a d a parte del trabajo: • Fotografías previas al t r a t a m i e n t o . • Fotografías c o n guía de color. • Fotografías y m o d e l o s de las restauraciones provisionales (incluso si no son perfectas, al m e n o s el ceramista sabrá • M o d e l o s c o n e n c e r a d o s del color del d i e n t e . • Prescripción del color ( t o n a l i d a d , l u m i n o s i d a d , cromatismo, etc.). • Indicaciones de translucidez y textura. • Registro preciso de la m o r d i d a . lo q u e d e b e mejorar). • M o d e l o s de las a r c a d a s dentarias, previos a la preparación. A m e n u d o h a y q u e suministrar al t é c n i c o u n o o varios dientes de «referencia» ( v . p á g . 1 37) p r o d u c i d o s directa- 1 32 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s m e n t e en la b o c a d u r a n t e la sesión de p r e p a r a c i ó n . Estas «referencias provisionales» son fabricadas por el clínico antes de suprimir la i n f o r m a c i ó n suministrada por los dientes a d y a c e n t e s , c o m o longitud, posición y o c l u s i ó n , y p e r m i t e n al t é c n i c o formular de m a n e r a efectiva y precisa: • La nueva longitud incisal. • La nueva posición anterior. • El t o p e de m o r d i d a . • La guía axial vertical. Estos puntos espaciales y c r o m á t i c o s de referencia simplificarán c o n s i d e r a b l e m e n t e el trabajo del ceramista. A ñ á d a s e q u e se p u e d e utilizar un á l b u m de referencia (fig. 7-27). Este es un c a t á l o g o de fotografías dentales en q u e figuran dientes de diversas e d a d e s , disposiciones, f o r m a s y distribuciones de e s m a l t e / d e n t i n a / c e m e n t o , etc. C a d a fotografía tiene u n n ú - Figura 7-27. «Análisis», un c o m p l e t o catálogo e l a b o r a d o p o r Gérald Ubassy, es u n a excelente fuente de varias formas, disposiciones y caracterizaciones, y sirve c o m o texto de referencia para el o d o n t ó l o g o y el ceramista. m e r o d e referencia, d e m a n e r a q u e e l o d o n t ó l o g o p u e d e d e cir al ceramista la q u e se p a r e c e m á s a los atributos d e s e a d o s para las prótesis en p r o y e c t o : • P a t r ó n incisal. • Apariencia de las grietas. • Disposición g e n e r a l . • Existencia de «falsa raíz», e t c . P u e d e n ser el o d o n t ó l o g o y el ceramista q u i e n e s e l a b o r e n este á l b u m para su propia c o m u n i c a c i ó n interna. Será de considerable a y u d a para el t é c n i c o , d á n d o l e un e j e m p l o de dientes naturales q u e p u e d e n servirle d e inspiración d u r a n t e su trabajo en la c e r á m i c a . Los autores h a n a p r e n d i d o por experiencia q u e t o d o gran ceramista es sobre t o d o un excelente « o b s e r v a d o r » . c e s o c o m p u t a r i z a d o da lugar, p o r u n a p a r t e , a u n a m e j o r c o m p r e n s i ó n d e las e x p e c t a t i v a s d e l p a c i e n t e y , p o r otra, a u n a m e j o r e v a l u a c i ó n de las o p c i o n e s t é c n i c a s y terapéuticas. El r e s u l t a d o del p r o c e s o es un c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o q u e será m á s justo y m e j o r e q u i l i b r a d o . E l o d o n t ó l o g o p u e d e s i e m p r e e n s e ñ a r a l p a c i e n t e e j e m p l o s d e casos sim i l a r e s , p e r o el p a c i e n t e t i e n d e a estar m á s p r e o c u p a d o p o r su c a s o en particular, y el p r o c e s o de la i m a g e n p o r o r d e n a d o r afirma l a p e r c e p c i ó n estética d e s u p r o p i o c a s o . A d e m á s , esta t é c n i c a t a m b i é n p u e d e ser útil a l profesional q u e trata d e p e r s u a d i r a l p a c i e n t e s o b r e u n c a m b i o e n e l c o l o r , la f o r m a o la p o s i c i ó n de un d i e n t e , o s o b r e alterac i o n e s de la altura c o r o n a l , b l a n q u e a m i e n t o de la a r c a d a Comprensión del problema y visualización de la solución opuesta, etc. A u n q u e esta técnica es de la m a y o r a y u d a , no es utilizable c o m o prototipo tridimensional. M u e s t r a una silueta d e los dientes y encías, una visión bidimensional de la i m a g e n La c o m u n i c a c i ó n e n t r e el clínico y el p a c i e n t e es un ele- final, no de la prótesis final. P o r esta razón, las ceras colorea- m e n t o vital para el éxito e s t é t i c o d e l t r a t a m i e n t o p r o t é s i c o . d a s , utilizadas para los e n c e r a d o s estéticos ( e n c e r a d o s d i a g - El clínico d e b e c o m p r e n d e r las a s p i r a c i o n e s del p a c i e n t e , el nósticos o de t r a t a m i e n t o ) son esenciales para afinar la per- c u a l , a s u v e z , d e b e p r e v e r u n resultado t é c n i c a m e n t e f a c - cepción tible. una posición idéntica a la fotografiada en el g a b i n e t e d e n t a l , La é p o c a de la c o m u n i c a c i ó n s i m p l e m e n t e oral ha p a - estética. A continuación pueden fotografiarse en y superpuestas m e d i a n t e o r d e n a d o r sobre i m á g e n e s clínicas s a d o , a u n q u e p e r m a n e c e c o m o p u n t o d e partida d e c u a l - intra y extraorales. Las i m á g e n e s o b t e n i d a s de esta forma re- q u i e r t é c n i c a p r o t é s i c a . Las i m á g e n e s p o r o r d e n a d o r a y u - flejarán c o n bastante exactitud las diferentes o p c i o n e s de d a n a facilitar la e l e c c i ó n de u n a s o l u c i ó n estética ideal a prótesis c e r á m i c a s . partir d e u n c i e r t o n ú m e r o d e a l t e r n a t i v a s , y sirven d e g u í a Es i m p o r t a n t e en esta e t a p a planificar la preparación de a los sucesivos e n c e r a d o s y prótesis p r o v i s i o n a l e s . Este p r o - restauraciones provisionales. S o l a m e n t e estas prótesis p e r m i - C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética Figura 7-28. Paciente del sexo f e m e n i n o , m a y o r de 35 a ñ o s , q u e p r e s e n t a i m p o r t a n t e s p r o b l e m a s estéticos: u n a agenesia del lateral i z q u i e r d o , un lateral d e r e c h o m a l f o r m a d o y u n a coloración oscura de los d i e n t e s en general (A3.5 Vita). 133 Figura 7-29. El m o d e l o de e s t u d i o m u e s t r a la m a l p o s i c i ó n de los incisivos y el a m p l i o d i a s t e m a e n t r e el c a n i n o i z q u i e r d o y el primer bicúspide. tiran al p a c i e n t e c o m p r o b a r la f u n c i ó n , f o n a c i ó n , posición de los labios y d i m e n s i ó n vertical. Los resultados estéticos están unidos i n d e f e c t i b l e m e n t e a estos p a r á m e t r o s funcionales y fonéticos. D e b e n probarse, e n situaciones reales, dientes m á s largos, m á s cortos, c o n m á s protrusión o recesión, así c o m o otros factores, ya q u e , de lo contrario, las restauraciones de c e r á m i c a p o d r í a n verse c o m p r o m e t i d a s : • U n a prótesis de m e t a l - c e r á m i c a e l a b o r a d a por s e g m e n tación y c a p a s , no p u e d e rebajarse o acortarse sin afectar g r a v e m e n t e sus p r o p i e d a d e s estéticas, ya q u e se elim i n a n , por e j e m p l o , los efectos del b o r d e incisal o de la superficie del e s m a l t e . • U n a restauración c o m p l e t a de c e r á m i c a p u e d e ser difícil d e modificar, e x c e p t o para c o r r e c c i o n e s m e n o r e s . Ciertos sistemas, c o m o el I P S E m p r e s s , I n - C e r a m y D u c e - É c r a - L F C , p e r m i t e n , en teoría, m o d i f i c a c i o n e s de la superficie 3 c o s m é t i c a de la c e r á m i c a , pero en la práctica las c o c c i o n e s | adicionales r a r a m e n t e d a n resultados satisfactorios. Figura 7-30. I n m e d i a t a m e n t e después de la t e m p o r i z a c i ó n , se t o m a u n a fotografía de la guía de color seleccionada (A2 Vita) para u s o del técnico. Se realiza un b l a n q u e a m i e n t o de a u t o a p l i c a c i ó n sólo de los dientes maxilares; de ahí la apariencia m á s o s c u r a de los dientes inferiores. La preparación de la prótesis final sin una prótesis temporal ™ q u e sirva de guía suele estar plagada de riesgos. 8 un t r a t a m i e n t o estético anterior: Las figuras 7-28 a 7-40 p l a n t e a n un plan de trabajo para o D u_ 5 < I m a g e n por o r d e n a d o r ( R o g é , 1 9 8 9 ) . Prótesis provisionales para c o m p r o b a r la f u n c i ó n , fonación y efecto estéticos. Si el p a c i e n t e está satisfecho en • o © • • • Interrogatorio para establecer las aspiraciones estéticas esta e t a p a , o tras m í n i m a s m o d i f i c a c i o n e s , p u e d e fabri- del p a c i e n t e y sus r e q u e r i m i e n t o s . cardr la restauración final, una vez suministrada al cera- Presentación de ceras diagnósticas del color del d i e n t e mista una impresión y, a v e c e s , fotografías de la prótesis sobre los m o d e l o s de estudio. provisional. O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 7-31. Vista de la p r e p a r a c i ó n de los incisivos p a r a c o r o n a s c o m p l e t a s de cerámica a d h e r i d a s . N ó t e n s e los á n g u l o s r e d o n d e a d o s para reducir al m í n i m o la fragilidad del material cerámico. Figura 7-32. Coronas inmediatas temporales, que muestran u n a b u e n a cicatrización de los tejidos b l a n d o s . En esta etapa, la paciente no estaba c o n t e n t a c o n la f o r m a de los dientes ( n o había suficiente espacio e n t r e ellos, y los incisivos eran d e m a s i a d o c u a d r a d o s ) , así q u e s e hizo u n s e g u n d o g r u p o d e c o r o n a s provisionales. Figura 7-33. Después de la t o m a de i m p r e s i o n e s , se fabrica un m o d e l o p a t r ó n exacto, con troqueles bien definidos. • Si el p a c i e n t e tiene c u a l q u i e r d u d a sobre la prótesis p r o - • Se fabrica una s e g u n d a prótesis provisional y se coloca visional, se presenta un e n c e r a d o de t r a t a m i e n t o sobre el en b o c a d u r a n t e un m í n i m o de 8 a 15 días, para elimi- m o d e l o p a t r ó n ( d e s p u é s d e t o m a r u n a impresión defini- nar toda posible d u d a del p a c i e n t e y asegurase de q u e él tiva) t e n i e n d o presentes los c o m e n t a r i o s y sugerencias y su familia a p r u e b a n el d i s e ñ o estético — f a c t o r q u e del p a c i e n t e . n u n c a d e b e subestimarse—. La a c e p t a c i ó n de las prótesis C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética Figura 7-34. Vista lingual de los t r o q u e l e s : n ó t e n s e la f o r m a y la a n c h u r a de los p r o f u n d o s chamfers (1-3 m m ) . Figura 7-35. E n c e r a d o de t r a t a m i e n t o (fabricado s o b r e los troqueles) q u e se altera y esculpe en el g a b i n e t e d e n t a l a t e n d i e n d o a las sugerencias del p a c i e n t e . provisionales es la c l a v e del éxito del t r a t a m i e n t o estéti- sis definitiva. N u e s t r o trío esta ahora en el c a m i n o del c o . Da confianza al p a c i e n t e y la i n f o r m a c i ó n necesaria al éxito, c o n una a c t i t u d positiva y sólo una ligera s o m b r a ceramista, q u e p u e d e t a m b i é n sentirse c o n f i a d o a c e r c a de las o p c i o n e s s e l e c c i o n a d a s . F i n a l m e n t e , alivia la ansied a d del clínico en el m o m e n t o de la p r u e b a de la p r ó t e - de duda. • La prótesis definitiva está p r e p a r a d a . Los resultados se h a n vuelto a visualizar, a s e g u r a n d o un resultado predecible. 136 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 7-36. S e g u n d a t e m p o r i z a c i ó n : sólo c u a n d o el p a c i e n t e está t o t a l m e n t e satisfecho c o n la estética (forma, posición, color, s o p o r t e labial) y aspectos fonéticos de la prótesis provisional, el técnico p r o c e d e r á a la fabricación de la restauración final. Figura 7-37. C o r o n a s c o m p l e t a s de cerámica E m p r e s s (técnica de estratificación) con excelente textura superficial y opalescencia, q u e satisfacían t o d o s los r e q u e r i m i e n t o s de la p a c i e n t e . ( C e r a m i s t a : Gérald Ubassy.) Dientes temporales de «referencia» d e r e f e r e n c i a » ( v . p á g s . 2 2 8 - 2 3 0 ) . P o r e j e m p l o , tal v e z u n p a c i e n t e n e c e s i t e alterar los d i e n t e s a n t e r i o r e s ( p . e j . , d i e n Para c o m u n i c a r s e y f o m e n t a r la c o n f i a n z a , los a u t o r e s tes n a t u r a l e s d e s g a s t a d o s o viejas prótesis q u e no se c o n - incluyen a m e n u d o una técnica de «restauración temporal s i d e r a n satisfactorias d e s d e e l p u n t o d e vista e s t é t i c o ) . A n - C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética Figura 7-39. Vista de cerca de los incisivos centrales, que muestran una encía sana y la agradable translucidez de las restauraciones de cerámica. « tes de p r e p a r a r los d i e n t e s d e l área a n t e r i o r s e g ú n las ¡ n - o co d i c a c i o n e s r e c i b i d a s del c u e s t i o n a r i o e s t é t i c o y / o c e r a s c o - rencia para a l a r g a r l o , d a r l e a l g ú n g r a d o d e p r o t r u s i ó n , a l - % loreadas y / o imágenes de o r d e n a d o s , se prepara un único t e r a r e l c o l o r , l a f o r m a , e t c . D e e s t e m o d o , e l p a c i e n t e está © incisivo c e n t r a l . E n t o n c e s se p r e p a r a u n a c o r o n a p r o v i s i o - e n c o n d i c i o n e s d e v e r estos c a m b i o s , a l g u n o s d e los c u a l e s , J nal u t i l i z a n d o los d i e n t e s a d y a c e n t e s c o m o p u n t o d e refe- O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s c o m o la longitud del diente, p u e d e n m e d i r s e . U n a vez a p r o b a d o , el d i e n t e o d i e n t e s t e m p o r a l e s se e n v í a n al lab o r a t o r i o d e prótesis. A d e m á s d e servir c o m o u n t o p e d e mordida preciso, este d i e n t e transmitirá valiosa informa- c i ó n s o b r e el eje v e r t i c a l , la l o n g i t u d , a n c h u r a y p r o t r u s i ó n ( y , p o r lo t a n t o , el s o p o r t e l a b i a l ) ; la i n f o r m a c i ó n a d i c i o n a l p r o c e d e n t e d e esta r e s t a u r a c i ó n t e m p o r a l d e r e f e r e n c i a , q u e e s fácil d e p r e p a r a r , i n c r e m e n t a r á l a c o n f i a n z a d e l p a c i e n t e , ya q u e t o d o s los d a t o s s o n e x a c t o s , y él m i s m o los ha c o n t r o l a d o . Figura 7-40. Sonrisa de la paciente d e s p u é s del t r a t a m i e n t o : a pesar de la ausencia del lateral i z q u i e r d o y la m a l f o r m a c i ó n de incisivo lateral d e r e c h o , el efecto es a r m o n i o s o y agradable. Bibliografía Bengel W , M o d e r n dental D z i e r p a k J , C o m p u t e r i m a g i n g : its photosysteme mit autofocus funktion. Quintessenz 1990; practical a p p l i c a t i o n . j Am Dent 41: 1319-20. B o u h o t C, S u r p r i s e ... á la lacture d ' i m a g e s p h o t o . Argus 1 9 9 4 ; N o . 198: 5 1 - 6 . Brisman A S , Aesthetics: a comparison of dentists' a n d patients' c o n c e p t s . y Am Dent Assoc 1980; 100: 3 4 5 - 5 2 . laboratory technician. In Y a m a d a H N , G r e n o b l e PB (eds) Dental Porcelain: The State of the Art. Los Angeles: Assoc 1 9 9 1 ; 1 2 2 : 4 1 - 4 . Nathanson D, Dental imaging by University of Southern California c o m p u t e r : A look to t h e f u t u r e . j S c h o o l of Dentistry, 1977: 269. Am Dent Assoc 1 9 9 1 ; 1 2 2 : 4 5 - 6 . Touati B, Excellence with simplicity in R o g é M , Prévisualisation e t e s t h é t i q u e dentaire. Inf Dent 1 9 8 9 ; 33: 2951-61. Shelby D S , C o m m u n i c a t i o n w i t h the aesthetic dentistry. Pract Periodont Aesthet Dent 1997; 9: 8 0 6 - 1 2 . 139 CAPITULO 8 Forma y posición de los dientes M u c h a s v e c e s resulta m á s fácil visualizar y planificar la f o r m a y posición de los dientes para q u e p a r e z c a n naturales, q u e reproducir la t o n a l i d a d , l u m i n o s i d a d , c r o m a t i s m o y translucidez de los dientes vivos ( H o u s e , 1 9 3 9 ; Hall, 1 9 8 7 ) . Esto p u e d e d e b e r s e , en parte, a la falta de las palabras a d e c u a d a s para expresar y transmitir el color y, en parte, al b l o q u e o de la transmisión de la luz por las estructuras de m e t a l y las c a p a s de c e r á m i c a o p a c a —o los c e m e n t o s tradicionales en el c a s o de las c o r o n a s c o m p l e t a s — . Sin e m b a r g o , la morfología d e n t a l no d e b e relegarse a un s e g u n d o p l a n o , y a m e n u d o es una prioridad para el clínico. La f o r m a y la posición de los d i e n t e s t i e n e n un p a p e l principal en la sonrisa y en el equilibrio y a r m o n í a de la c a r a , c u m p l i e n d o ciertos criterios estéticos, abiertos a varias i n t e r p r e t a c i o n e s : una sonrisa a g r a d a b l e no p u e d e expresarse c o n una e c u a c i ó n . La p e r s e c u c i ó n de la belleza está c o n d i c i o n a d a p o r n u m e r o s o s factores subjetivos, c o n c e p t o s q u e p r o c e d e n de las c o s t u m b r e s , e d u c a c i ó n y cultura de las civilizaciones, razas e i n d i v i d u o s . S i n e m b a r g o , u n a sonrisa atractiva no necesita c u m p l i r c o n las reglas de la simetría ni c o n n i n g u n a regla de o r o de las p r o p o r c i o n e s . P u e d e c o m b i n a r s e a r m o n í a y a s i m e t r í a , o e q u i l i b r i o c o n u n a f o r m a irreg u l a r . S o b r e t o d o , d e b e e v o c a r u n s e n t i m i e n t o d e belleza o a r m o n í a q u e a y u de a d e s c u b r i r la p e r s o n a l i d a d d e l s u j e t o , así c o m o a p a r e c e r n a t u r a l y a t r a c t i v a (figs. 8-1 a 8 - 1 1 ) . Proporción y dominancia de los dientes 145 Estética y ortodoncia 154 Resumen 160 140 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 8-¡. En cierto m o d o , u n a cara parece «incompleta» sin u n a sonrisa, lo q u e indica lo i m p o r t a n t e s q u e son los dientes en la p e r c e p c i ó n de la p e r s o n a l i d a d de un i n d i v i d u o . Figura 8-2. Ejemplo de disposición a r m o n i o s a de los dientes q u e c o m p l e m e n t a la f o r m a de la cara, Figura 8-3. El equilibrio no significa n e c e s a r i a m e n t e simetría: a q u í el c r o m a t i s m o y la l u m i n o s i d a d c a m b i a n de un d i e n t e a o t r o , y a u n así, la disposición de los dientes es agradable y n a t u r a l . F o r m a y p o s i c i ó n de los d i e n t e s 141 A u n q u e existen t a n t o limitaciones en la e l e c c i ó n de la forma y disposición espacial de los dientes, c o m o ciertas leyes estéticas q u e d e b e n seguirse d e f o r m a a p r o x i m a d a , las exc e p c i o n e s suelen ser las responsables del éxito del efecto estético. El o b j e t i v o d e b e ser c o n s e g u i r un efecto g e n e r a l agrad a b l e , m á s q u e buscar la « p e r f e c c i ó n » en la simetría. S i h a y u n d i e n t e intacto, p u e d e utilizarse c o m o p u n t o d e referencia para la región anterior — o , p o r lo m e n o s , habrá viejos m o d e l o s o fotografías q u e p u e d a n ser útiles—. Si no existe n a d a de esto o al p a c i e n t e no le gusta la f o r m a de sus propios d i e n t e s , el o d o n t ó l o g o tendrá q u e llegar a un c o m p r o m i s o e n t r e las aspiraciones del p a c i e n t e y los a s p e c t o s prácticos de la f u n c i ó n o c l u s a l . Figura 8-4. Sonrisa m u y atractiva: los d i e n t e s p r e s e n t a n un equilibrio n a t u r a l con los labios y la cara. Figura 8-5. La disposición de los d i e n t e s se ve n a t u r a l y equilibrada. Figura 8-6. En este caso existía un gran d i a s t e m a e n t r e los incisivos centrales inferiores, p e r o la paciente estaba a c o s t u m b r a d a a él e insistía en c o n s e r v a r l o . O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s c Figura 8-7. Diversidad de las posiciones dentales: n i n g u n o de estos pacientes acudió a la c o n s u l t a dental p o r p r o b l e m a s relacionados con la forma o posición de sus dientes. a) El s e g u n d o b i c ú s p i d e está r o t a d o 180°. b) H a y un gran diastema e n t r e los incisivos centrales, c) El incisivo lateral esta s i t u a d o en el paladar, detrás del incisivo central. F o r m a y posición de los dientes Figura 8-8. D e n t i c i ó n n a t u r a l , c o n dientes de f o r m a y posición a r m o n i o s a s . N ó t e s e la alta l u m i n o s i d a d y la d o m i n a n c i a de los incisivos centrales. M i e n t r a s q u e el c r o m a t i s m o a u m e n t a al pasar del central al c a n i n o , el efecto opalescente d i s m i n u y e . La p o s i c i ó n de los dientes no es simétrica, p e r o , a u n así, resulta agradable. 143 c Figura 8-10. P u e n t e de 6 piezas en la arcada inferior p a r a r e e m p l a z a r los incisivos ausentes, a) Vista lingual, b) Vista incisal. El espacio no es suficiente para a c o m o d a r los incisivos c o n u n a a n c h u r a n o r m a l y u n a b u e n a alineación. U n a m o d e s t a r o t a c i ó n d e los dientes p r o d u c e u n a ilusión b o n i t a y natural, c) En la boca, el p u e n t e de m e t a l cerámica resulta agradable y estético. (Ceramista: Gérald Ubassy.) F o r m a y posición de los d i e n t e s I Figura 8-11. a) Rehabilitación de u n a a r c a d a c o m p l e t a c o n c o r o n a s de cerámica en un p a c i e n t e c o n u n a línea labial baja, b) Los incisivos centrales son m u y d o m i n a n t e s , y d a n fuerza a la sonrisa. En general, los incisivos centrales r e p r e s e n t a n la p e r s o n a l i d a d , los laterales el e n c a n t o , y los c a n i n o s la fuerza. N ó t e s e la sutil t e x t u r a y n a t u r a l a p a r i e n c i a de los b o r d e s incisales. ( C e r a m i s t a : Gérald Ubassy.) Proporción y dominancia de los dientes En p r i m e r lugar, el o d o n t ó l o g o d e b e establecer el t a m a ñ o del incisivo c e n t r a l , q u e a c t ú a c o m o l a piedra a n g u l a r d e la línea de la sonrisa; sus m e d i d a s h a n de estar en p r o p o r c i ó n c o n la a n c h u r a de la c a r a , la a n c h u r a de la a r c a d a d e n taria, la distancia interpupilar, y el v o l u m e n de los labios y, por lo t a n t o , de la cara en su c o n j u n t o . Los p r e a d o l e s c e n t e s q u e t i e n e n los incisivos p e r m a n e n t e s en u n a cara infantil son un b u e n e j e m p l o de las i n c o n g r u e n c i a s estéticas q u e se pueden encontrar. Aunque muchas publicaciones sobre d e n t a d u r a s c o m p l e t a s están llenas d e f ó r m u l a s m a t e m á t i c a s , los autores a b o g a n por d e t e r m i n a r la a r m o n í a y el e q u i librio de f o r m a subjetiva ( R u f e n a c h t , 1 9 9 0 ) . A v e c e s , esto requiere p r o b a r una o dos prótesis provisionales, y llegar a c o n o c e r al p a c i e n t e . De h e c h o , el incisivo a m e n u d o refleja él yo a u t é n t i c o del p a c i e n t e y expresa su p e r s o n a l i d a d . Su f o r m a — y a sea c u a d r a d a , triangular u o v a — a m e n u d o se relaciona c o n la cara vista en posición invertida (la barbilla hacia arriba), a u n q u e e n o c c i d e n t e , s e v e n e n m u c h a s revistas mujeres d e l g a d a s y f e m e n i n a s c o n d i e n t e s c u a d r a d o s y m a s c u l i n o s . En g e n e r a l , s e g ú n sean gruesos o d e l g a d o s los huesos corticales, los d i e n t e s serán c o n v e x o s o p l a n o s , res- Figura 8-12. Las p r o p o r c i o n e s á u r e a s 1,618/1 r e p r e s e n t a n la r a z ó n o ratio e n t r e la p a r t e visible del incisivo central y la p a r t e visible del incisivo lateral. Este e n f o q u e teórico implica s i m p l e m e n t e la d o m i n a n c i a del c e n t r a l s o b r e el lateral. La m i s m a ratio se aplica a la p a r t e visible del lateral con respecto a la p a r t e visible del c a n i n o . pectivamente. Los autores c o m p a r t e n la o p i n i ó n de C h i c h e y Pinault ( 1 9 9 4 ) respecto al papel p r e d o m i n a n t e del incisivo central. S e considerará p e r f e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a d o c u a n d o s u a n chura m á x i m a sea a p r o x i m a d a m e n t e el 75 % de su longitud la famosa «proporción áurea» q u e se origina en los arquitectos m á x i m a (esta relación se aplica sólo a la c o r o n a clínica). del antiguo Egipto y sus pirámides y en los templos griegos, El t a m a ñ o del incisivo lateral y de los c a n i n o s d e p e n d e r á c o m o el P a r t e n ó n . Se expresaba en forma n u m é r i c a y era del t a m a ñ o del incisivo c e n t r a l , por el h e c h o de q u e existe aplicada por los m a t e m á t i c o s clásicos c o m o Euclides y Pitá- una ratio ideal entre estos tipos de dientes vistos de frente. g o r a s , en la b ú s q u e d a de la a r m o n í a divina universal y del Esta ratio varía de una escuela de p e n s a m i e n t o a otra. Ésta es equilibrio. 146 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 8-13. Al variar las « p r o p o r c i o n e s áureas», c o m o se m u e s t r a en el d i a g r a m a , las razones e n t r e los dientes c a m b i a n , a u m e n t a n d o o d i s m i n u y e n d o , en general, la d o m i n a n c i a . D u r a n t e m u c h o s a ñ o s , estas leyes de las p r o p o r c i o n e s h a n sido a p l i c a d a s a los d i e n t e s en un i n t e n t o de restaurar la a r m o n í a y el equilibrio de la sonrisa vista d e s d e d e l a n t e (incisivos centrales y laterales, y la parte visible de los c a n i nos). La proporción áurea puede expresarse por la raí/o 1,618/1 (fig. 8 - 1 2 ) . Si se aplica esta raf/o a la sonrisa form a d a por los incisivos y la parte visible del c a n i n o ( a p r o x . la m i t a d del d i e n t e ) , se verá q u e el incisivo central es un 62 % m á s a n c h o q u e el lateral, y q u e éste, a su vez, es un 62 % C Figura 8-14. a) Ejemplo de n u m e r o s o s diastemas. b) Se trata al paciente c o n seis carilla de p o r c e l a n a superiores y seis inferiores. U n o s días d e s p u é s , los c o n t a c t o s i n t e r p r o x i m a l e s se h a n restablecido y las papilas i n t e r d e n t a l e s se h a n r e f o r m a d o . c) H a y u n a interacción m u y evidente e n t r e los dientes y los tejidos b l a n d o s : son indispensables u n a s a d e c u a d a s superficies i n t e r p r o x i m a l e s para u n b u e n c o n t o r n o gingival. F o r m a y posición de los dientes 147 Figura 8-15. Paciente del sexo f e m e n i n o , de u n o s 25 a ñ o s de edad, remitida p o r el e n d o d o n c i s t a a causa de la r e a b s o r c i ó n radicular de los incisivos centrales, r e i m p l a n t a d o s c u a n d o la paciente tenía 12 a ñ o s . A c t u a l m e n t e estos incisivos se ven l i g e r a m e n t e cortos. Figura 8-16. Radiografía q u e m u e s t r a u n a gran reabsorción radicular de los incisivos centrales, Figura 8-17. P u e n t e provisional después de extraer los incisivos centrales. La t e m p o r i z a c i ó n i n m e d i a t a ha g u i a d o la cicatrización y m a d u r a c i ó n de los tejidos. A la d e r e c h a está la m u e s t r a de color A2, para i n f o r m a c i ó n del técnico. Se ha a u m e n t a d o la longitud de los dientes centrales. Figura 8-18. P r i m e r p l a n o de los alvéolos de los incisivos centrales. La papila interdental ha sido guiada y m a n t e n i d a p o r la morfología de la prótesis y la excelente higiene oral de la p a c i e n t e (seda dental y gel de c l o r h e x i d i n a ) . m á s a n c h o q u e la parte visible del c a n i n o visto de frente. • El «cuarto» Albers ( 1 9 9 2 ) describió otras varias « p r o p o r c i o n e s áureas» • La «norma h u m a n a » 4/3 6/5 1,333 (proporción: 75 %) 1,200 (proporción: 80 %) (fig. 8 - 1 3 ) : Para los fines presentes, las raí/os de 71 a 75 % son las • La de Platón • La « n o r m a estética» 7/5 1,733 (proporción: 57 %) q u e m e j o r se a d a p t a n al p a p e l d o m i n a n t e , q u e a q u í se atri- 1,408 ( p r o p o r c i ó n : 71 %) b u y e al incisivo central q u e da forma a la disposición central, 1 48 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 8-19. P r u e b a de la e s t r u c t u r a metálica. Los alvéolos se rellenan con cerámica bien pulida. Las papilas están rellenadas y bien formadas t r i d i m e n s i o n a l m e n t e . Figura 8-20. respaldado por los incisivos laterales y los c a n i n o s , q u e a ñ a d e n un t o q u e de m a s c u l i n i d a d o f e m i n i d a d . A u n q u e sirven de base a la persecución del éxito cosmético, D e s p u é s de la p r e p a r a c i ó n p a r a las carillas de p o r c e l a n a inferiores, las restauraciones t e m p o r a l e s de resina se c e m e n t a n c o n c e m e n t o sin e u g e n o l . A u n q u e la preponderancia de los incisivos centrales sea una de las reglas f u n d a m e n t a l e s de una sonrisa estéticamente a g r a d a b l e , u n o d e b e ser precavido, ya q u e la observación d e - estos valores no p u e d e n disfrazar el h e c h o de q u e la anatomía muestra q u e las denticiones naturales de esta clase se e n c u e n - dental es tridimensional, y la morfología no p u e d e reducirse a tran c o n m a y o r frecuencia en pacientes jóvenes del sexo fe- una ecuación relacionando la altura c o n la anchura. Sólo po- m e n i n o : a u m e n t a r la diferencia entre las proporciones de los d e m o s extender nuestra propia experiencia y la de nuestro c e - incisivos centrales y laterales y seleccionar una ratio del 75 % ramista, y crear dientes bonitos, observando los dientes natu- entre la anchura y la longitud del incisivo central ayuda a q u e rales desde el frente, los lados y las caras linguales. la sonrisa parezca m á s joven y f e m e n i n a . Por lo tanto, no p o - Los dientes f o r m a n u n t o d o : n o consisten m e r a m e n t e e n d e m o s aplicar esta regla a todos nuestros pacientes (fig. 8-14), cuatro superficies diferentes; factores tales c o m o los á n g u l o s ya q u e d e b e n m a n t e n e r s e las proporciones entre la forma g e - de transición, la f o r m a de los bordes incisales ( y a sean rectos neral de la cara, el t a m a ñ o , sexo y dientes (figs. 8-15 a 8-21). o c u r v o s ) , el a s p e c t o de las superficies vestibular y lingual Se observa q u e los p r e a d o l e s c e n t e s suelen tener incisivos ( p l a n a , c ó n c a v a o c o n v e x a ) , la forma del cuello, rotación o sin atrición, c o n b o r d e incisal l o b u l a d o . El incisivo central atrición, etc., d e b e n tenerse en c u e n t a al dar f o r m a a las res- será, e n g e n e r a l , a l t a m e n t e d o m i n a n t e e n esta e d a d , inde- tauraciones d e c e r á m i c a . p e n d i e n t e m e n t e del sexo, N o hay una fórmula del éxito q u e p u e d a ofrecerse e n u n o o dos párrafos, en vista del alto g r a d o de subjetividad y de las m u c h a s c o n s i d e r a c i o n e s interrelacionadas q u e se c o n - con la m u y discutida ratio del 75 % o incluso m á s e l e v a d a . La abrasión a p a r e c e c o n la e d a d en las dos f o r m a s siguiente: templan. El fracaso p u e d e ser d e b i d o a m u c h o s f a c t o r e s : disposi- • Inicialmente es longitudinal: el b o r d e incisal se desgasta a ción, forma, v o l u m e n , textura, tonalidad, luminosidad, cro- ritmos variables, según la oclusión, hábitos adquiridos, die- m a t i s m o y translucidez. Se p u e d e afirmar q u e la prótesis ta y actividades parafuncionales, alterando las relaciones c e r á m i c a es el área d o n d e la belleza se p e r s i g u e a p l i c a n d o entre anchura y longitud, y el diente se h a c e m á s r o m o . c o n o c i m i e n t o s científicos, p e r o d o n d e t a m b i é n son n e c e s a rias c u a l i d a d e s artísticas y b u e n o s c o n o c i m i e n t o s de psico- • Desgaste de la superficie labial, c o n ligero a p l a n a m i e n t o ; d i s m i n u y e la c o n v e x i d a d y los á n g u l o s de transición se logía, q u e se desarrollan a través de la o b s e r v a c i ó n y la ex- a p a r t a n hacia las superficies interproximales; esta atrición periencia. d e p e n d e r á de n u m e r o s o s p a r á m e t r o s (figs. 8-22 y 8-23). F o r m a y posición de los d i e n t e s Figura 8-21. El p u e n t e m a x i l a r de m e t a l - c e r á m i c a al c a b o de un a ñ o . N ó t e s e el a r m o n i o s o e q u i l i b r i o e n t r e los dientes y la encía. En los d i e n t e s a n t e r i o r e s inferiores se h a n c o l o c a d o carillas feldespáticas, excepto en el c a n i n o i z q u i e r d o , d o n d e hay u n a c o r o n a C a p t e k . ( C e r a m i s t a : Serge Tissier.) 149 Figura 8-22. El g r o s o r del e s m a l t e varía d e s d e la LAC al b o r d e incisal, y d i s m i n u y e c o n la e d a d . Esta es u n a c o n s i d e r a c i ó n i m p o r t a n t e en la p r e p a r a c i ó n de caí illas de porcelana, Figura 8-23. Antes de p r e p a r a r el d i e n t e , d e b e valorarse el g r o s o r del esmalte. C u a n d o se p r e p a r a (a) u n a carilla de p o r c e l a n a o (b) u n a c o r o n a tres c u a r t o s de c e r á m i c a , es crucial q u e el m a r g e n esté s i t u a d o en el esmalte y, si es posible, ha de q u e d a r e s m a l t e en casi t o d a la superficie, p a r a q u e la a d h e s i ó n sea fuerte y fiable. a b Es interesante el h e c h o de q u e las p r o p o r c i o n e s de las c o - incisivo central ha de estar a l r e d e d o r del 75 % c u a n d o se ronas clínicas c a m b i a n c o m p l e t a m e n t e c u a n d o s e trata d e desea c r e a r una sonrisa juvenil; esta disposición p u e d e personas m a y o r e s d e 5 0 a ñ o s . D e este c o n j u n t o d e c o n s i d e r a c i o n e s p u e d e n extraerse las llevar a una apariencia infantil y b a s t a n t e f e m e n i n a . • H a y q u e revisar las p r o p o r c i o n e s d e a c u e r d o c o n e l siguientes c o n c l u s i o n e s : efecto deseado en el caso de pacientes masculinos ma- • La d i s m i n u c i ó n en v o l u m e n e n t r e los incisivos c e n t r a l y vexidades y ángulos de transición d e b e destacarse, ya lateral d e b e a u m e n t a r s e y la ratio a n c h u r a - l o n g i t u d del que un diente puede parecer más estrecho o más a n - d u r o s . En este c a s o , el p a p e l de la p o s i c i ó n de las c o n - 150 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Figura 8-24. Paciente del sexo m a s c u l i n o de u n o s 40 a ñ o s , c o n d i a s t e m a e n t r e los incisivos y m a r c a d a s alteraciones en el lateral i z q u i e r d o y el c a n i n o . P o r deseo del paciente, los dientes se p r e p a r a r o n p a r a colocar carillas de p o r c e l a n a . b Figura 8-25. ayb) Resultados estéticos n a t u r a l e s , c o n carillas E m p r e s s (Ivoclar), q u e p r e s e n t a n b u e n a opalescencia y posición n a t u r a l de los laterales. El p a c i e n t e q u i s o r e t e n e r un p e q u e ñ o d i a s t e m a e n t r e los dientes centrales para evitar un s ú b i t o y exagerado c a m b i o en su sonrisa. • c h o , a u n m a n t e n i e n d o las m i s m a s p r o p o r c i o n e s ( f i g u - v e c e s es necesario alargar c o n s i d e r a b l e m e n t e la c o r o n a ras 8-24 a 8 - 2 7 ) . clínica, d e m a n e r a q u e p u e d a n verse los dientes. D e b e La f o r m a , longitud y v o l u m e n de los labios t a n t o activos establecerse un equilibrio entre la longitud de la línea la- c o n e n posición d e d e s c a n s o d e s e m p e ñ a t a m b i é n u n pa- bial c u a n d o se sonríe y c u a n d o se está en reposo, lo c u a l pel i m p o r t a n t e en la v a l o r a c i ó n de la f o r m a y la disposi- p u e d e significar una alteración f u n d a m e n t a l de las p r o - c i ó n espacial de los dientes. Si la oclusión lo p e r m i t e , a porciones. F o r m a y posición de los dientes • • El análisis oclusal ha de p r e c e d e r , inevitablemente, a 151 composite, después de consultar c o n el paciente y anali- cualquier intento de alterar la l o n g i t u d o la a n a t o m í a de zar las superficies linguales o del b o r d e incisal. 1996). su personalidad y características físicas (Portalier, En otros casos, c o m o c u a n d o h a y una sonrisa g i n g i v a l , Estos e n c e r a d o s se p r e s e n t a n p r i m e r o en m o d e l o s de es- será preciso seguir otros pasos; a q u í d e b e r í a n considerar- t u d i o . Sin e m b a r g o , el c o n c e p t o c o s m é t i c o se p o n e a prue- se las relaciones e n t r e la línea g i n g i v a l , la línea de las s o n - ba d u r a n t e días o s e m a n a s m e d i a n t e la prótesis provisional, risa y la línea de los b o r d e s incisales. q u e p u e d e modificarse p o r la a d i c i ó n de resina o c o m p o s i t e . A c t ú a c o m o m o d e l o piloto, y su i m p o r t a n c i a no p u e d e ser En la práctica diaria, la estética no es n e c e s a r i a m e n t e si- nunca subestimada. T o d o el c u i d a d o d e d i c a d o a d e t e r m i n a r la f o r m a y posi- n ó n i m o de j u v e n t u d o r e j u v e n e c i m i e n t o . F i n a l m e n t e , no hay q u e s u b e s t i m a r la influencia de los c i ó n de los dientes tiene su r e c o m p e n s a en t é r m i n o s del éxi- dientes en la f o n a c i ó n ; en ausencia de guías c o m o la f o r m a to del t r a t a m i e n t o protésico, el b u e n e s t a d o periodontal y la del d i e n t e , la p r o n u n c i a c i ó n de ciertas sílabas da pistas m u y fonación normal. valiosas sobre el p u n t o m á s distante del incisivo central s u perior. Así, el b o r d e incisal descansa en el labio inferior al | q u e roza c u a n d o p r o n u n c i a m o s la letra «f». U n a protrusión Las « p r o p o r c i o n e s áureas» son sólo guías a p r o x i m a d a s , § excesiva del b o r d e incisal del incisivo superior se d e b e r á re- y n u n c a d e b e n aplicarse sin t e n e r p r e s e n t e el sexo del | ducir si la letra «s» se p r o n u n c i a c o n un c e c e o . p a c i e n t e , la línea g i n g i v a l , y la f o r m a y posición de los En la p r á c t i c a , la f o r m a y p o s i c i ó n d e l d i e n t e se p l a n i f i 1 c <fi !5 o. o o o < ca en ceras coloradas de diaqnóstico o simulacros de labios, así c o m o el tipo físico g e n e r a l y el g r u p o de e d a d (Levine, 1978). 152 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s CASO CLÍNICO Figura 8-28. a) H o m b r e de u n o s 50 a ñ o s q u e , d e s p u é s de someterse a o r t o d o n c i a , se p r e s e n t a para t r a t a m i e n t o r e s t a u r a d o r en incisivos s u p e r i o r e s y c a n i n o s . Se d e b e n alargar los dientes y aclararlos, así c o m o cerrar el d i a s t e m a . c) Sólo se p r e p a r a y t e m p o r i z a un lado para valorar e x a c t a m e n t e el a u m e n t o de l o n g i t u d necesario y la posición del b o r d e incisal; el lado i z q u i e r d o sirve de referencia. 1 P r e p a r a c i ó n para c o r o n a s . d) T e m p o r i z a c i ó n : la c o r o n a de resina de c o m p o s i t e m u e s t r a la n u e v a forma derivada del e n c e r a d o . e) Se fabricarán dos m o d e l o s de laboratorio. El p r i m e r o se utiliza para hacer la estructura y la cerámica biscuit. El s e g u n d o se realiza a partir de u n a impresión t o m a d a al p r o b a r la estructura y el biscuit de porcelana: permitirá fabricar un perfil de relieve ideal. En esta técnica no se utilizan tejidos blandos de silicona. F o r m a y posición de los dientes f) El perfil de emergencia se reproduce cuidadosamente gracias al segundo modelo de yeso. g) 153 Las superficies proximales aparecen naturales, y ofrecen excelente soporte para los tejidos blandos y papilas. h e i) Resultado estético después de cementar las restauraciones de metal-cerámica ( c o n estructura verticalmente reducida) con un cemento de i o n ó m e r o de vidrio modificado c o n resinas. H a y buena integración gingival y formas armoniosas. j) Resultado estético. k) No se ve la estructura metálica en las caras linguales gracias a l margen periférico d e cerámica. (Ceramista: J . M . Etienne.) 154 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Así, en un libro sobre m é t o d o s actuales de recrear una Estética y ortodoncia sonrisa a g r a d a b l e , es casi imposible no m e n c i o n a r los últiLas técnicas protésicas varían en c o m p l e j i d a d , y casi s i e m - mos desarrollos e n ortodoncia d e adultos, especialmente pre requieren q u e u n o o m á s especialistas c o l a b o r e n para aquellos q u e c o m p r e n d e n técnicas linguales. Los detalles clí- corregir la f o r m a , el color y la posición de los dientes. De es- nicos de la o r t o d o n c i a preprotésica p o d r í a n o c u p a r t o d o un tos, el ortodoncista es el t é c n i c o de e l e c c i ó n c u a n d o los c o n - c a p í t u l o . En vez de presentarlo, o f r e c e m n o s , en la sección si- flictos g u i e n t e , un b r e v e r e s u m e n de los beneficios principales y del estéticos y funcionales surgen de una malposición d e n t a l o de una relación intermaxilar. T a n t o la f u n c i ó n c o m o potencial de la o r t o d o n c i a lingual para adultos. la sonrisa a r m o n i o s a p u e d e n restaurarse y el perfil p u e d e transformarse sin d a ñ o hístico, utilizando estas técnicas. La aplicación de m é t o d o s de t r a t a m i e n t o no invasivos y conser- Ortodoncia lingual v a d o r e s se ha e x t e n d i d o a m p l i a m e n t e gracias a su factibilid a d e n adultos d e t o d a s las e d a d e s , t a n t o c o m o e n niños. La decisión de e n d e r e z a r los dientes es de la m a y o r i m portancia para cualquier p a c i e n t e adulto c o n s c i e n t e de los beneficios q u e reporta en la vida diaria el h e c h o de tener una sonrisa bonita. Sin e m b a r g o , ¿ c u á n t o s adultos se h a n sentido i n c a p a c e s de satisfacer ese d e s e o p r o f u n d o por t e m o r a exhibir un a p a r a t o de a s p e c t o p o c o atractivo d u r a n t e varios m e s e s ? A m e d i a d o s de los 70, gracias a los a v a n c e s en las t é c n i cas de a d h e s i ó n , el ortodoncista a m e r i c a n o C r a v e n Kurz t u v o la idea de c o l o c a r los brackets de o r t o d o n c i a en las superficies d e n t a l e s internas (las q u e están en c o n t a c t o c o n la leng u a ) . Los aparatos son v i r t u a l m e n t e invisibles. Esta técnica se d i o a c o n o c e r c o m o o r t o d o n c i a lingual (fig. 8-29). Igual q u e en las técnicas fijas vestibulares, el a p a r a t o está f o r m a d o b á s i c a m e n t e de brackets de m e t a l a d h e r i d o s y un a l a m b r e q u e pasa a través de la h e n d i d u r a de d i c h o s brackets, m a n t e n i d o en su lugar m e d i a n t e ligaduras. La o r t o d o n c i a lingual no se Figura 8-29. La colocación de brackets de o r t o d o n c i a en las superficies dentales i n t e r n a s significa q u e q u e d a n p r á c t i c a m e n t e invisibles; esta técnica se c o n o c e c o m o « o r t o d o n c i a lingual». ha p r a c t i c a d o de f o r m a extensa, y su realización sigue siendo difícil, a u n q u e h a n transcurrido 15 a ñ o s d e s d e q u e se introdujo. a Figura 8-30. El d i e n t e se dirige en el espacio (a), y el bracket se c e m e n t a , t e n i e n d o en c u e n t a la distancia desde el b o r d e (A) y la distancia de la superficie labial (B), m i d i é n d o l o c o n c a l i b r a d o r e s (b). F o r m a y p o s i c i ó n de los d i e n t e s a b 155 e Figura 8-31. a y b) La separación entre la superficie lingual y la base del bracket se rellena c o n composite. c) La capa de composite varía en grosor según las variaciones anatómicas linguales. (Cortesía del D r . D. Fillion.) Dificultades que se presentan sar las diferencias en forma y anchura a d a p t a n d o la profundid a d del c o m p o s i t e utilizado para adherir los brackets, hasta El a c c e s o y la visibilidad son limitados, y se requieren p o - o b t e n e r una progresión p e r f e c t a m e n t e suave de las superficies siciones de trabajo d e s a c o s t u m b r a d a s , a u n q u e t o d a la d e s - vestibulares de los dientes anteriores, sin necesidad de añadir treza asociada c o n las t é c n i c a s vestibulares p u e d e adquirirse numerosas curvas al arco. S i e m p r e q u e d a r á n recodos entre el m e d i a n t e el a d e c u a d o e n t r e n a m i e n t o . La principal dificultad c a n i n o y el primer premolar, y entre el s e g u n d o premolar y el radica en c o l o c a r los brackets a d e c u a d a m e n t e . En o r t o d o n c i a molar. En una sesión, se utilizará un a g e n t e de transferencia de fija, h a y d o s factores q u e influyen d i r e c t a m e n t e en la posi- silicona para cementarlos t o d o s a los dientes del paciente, en c i ó n final del d i e n t e : la misma posición q u e en el m o d e l o de yeso. La calidad del resultado final d e p e n d e r á , en gran parte, de la precisión c o n q u e • • El arco de alambre, a c a u s a de sus p r o p i e d a d e s elásti- se haya llevado a c a b o esta etapa del trabajo. c a s , c i ñ e los d i e n t e s y los lleva a la m e j o r p o s i c i ó n ; la D e s d e el p u n t o de vista del paciente, la ventaja indiscutible f o r m a final de la a r c a d a d e n t a r i a i g u a l a r á la d e l a r c o de de la ortodoncia lingual es q u e los aparatos q u e d a n ocultos. alambre. No obstante, la c o l o c a c i ó n de brackets en la c a v i d a d oral re- El bracket sirve de u n i ó n e n t r e el a l a m b r e y el d i e n t e . La quiere un período de a d a p t a c i ó n de 15 a 30 días, caracteriza- posición de la h e n d i d u r a a través de la cual pasa el a l a m - do por irritación de la lengua, dificultades para masticar ( q u e b r e , su altura, c o n relación al eje vertical de la c o r o n a , y d e p e n d e n del g r a d o de s o b r e m o r d i d a ) y leves alteraciones del su c u r v a t u r a , c o n relación a la t a n g e n t e de la superficie habla. Los estudios h a n d e m o s t r a d o q u e el paciente p u e d e vestibular ( p r i n c i p i o del t o r q u e ) , las e s t a b l e c e para c a d a perder peso d u r a n t e las primeras s e m a n a s , pero recuperará su d i e n t e el profesional c o n o b j e t o de optimizar la posición peso n o r m a l d u r a n t e el s e g u n d o m e s de tratamiento. final d e c a d a u n o (fig. 8 - 3 0 ) . 1<u Métodos o• c i 1 Colocación correcta de los brackets en las superficies linguales (figs. 8-30 y 8-31) de tratamiento Los p r o g r a m a s de t r a t a m i e n t o no difieren de los q u e utilizan técnicas tradicionales de o r t o d o n c i a fija, a u n q u e están Utilizando técnicas de adhesión indirectas, c o n un m o d e l o de a d a p t a d o s al h e c h o de q u e la o r t o d o n c i a lingual suele reali- s yeso y un dispositivo de orientación ortodóncica ( T A R C - O R M - zarse en p a c i e n t e s adultos, y s u p o n e una m e n o r incidencia 8 C O - U S A ) , cada diente se dirige hacia el espacio q u e deberá de extracciones, un a u m e n t o de tratamientos c o n reducción L? o c u p a r al final del tratamiento. E n t o n c e s se c e m e n t a t e m p o - 5 raímente un bracket en el yeso a una altura d e t e r m i n a d a , m e - o dida d e s d e el b o r d e oclusal. D a d a s las variaciones a n a t ó m i c a s co interproximal del e s m a l t e y, o c a s i o n a l m e n t e , la necesidad de cirugía correctora de las m a n d í b u l a s . Los siguientes tres casos clínicos ilustran los tres tipos de t r a t a m i e n t o q u e se a p l i c a n m á s a m e n u d o en adultos (figu- | de las superficies linguales y de las discrepancias en el v o l u m e n © vestibulolingual de los dientes anteriores, es preciso c o m p e n - ras 8 - 3 2 a 8 - 3 4 ) . p 156 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s CASO CLÍNICO 2 f Figura 8-32. a-f) En esta p a c i e n t e joven, la posición de los c u a t r o incisivos s u p e r i o r e s antes del t r a t a m i e n t o era p o c o estética, ya q u e se s u p e r p o n í a n c o n s i d e r a b l e m e n t e sobre los incisivos inferiores, q u e , a d e m á s , estaban a p i ñ a d o s , a pesar de faltar un incisivo (a y b). Fue posible e n d e r e z a r los incisivos s u p e r i o r e s , y la discrepancia en v o l u m e n d e b i d a a la ausencia del incisivo inferior se p u d o d i s m i n u i r m e d i a n t e u n a r e d u c c i ó n del esmalte i n t e r p r o x i m a l , d a n d o lugar a u n a clase I canina y m o l a r , sin overjet de las arcadas d e n t a r i a s (c). Obsérvese el r e s u l t a d o final del t r a t a m i e n t o q u e d u r ó 12 meses (d). La estabilización se consiguió c o n arcos de a l a m b r e a d h e r i d o s a las superficies linguales de incisivos y c a n i n o s (e yf). (Caso p o r cortesía del Dr. D. Fillion.) Figura 8-33. a-d) Vista frontal de la b o c a de u n a joven p a c i e n t e q u e m u e s t r a u n a a p i ñ a m i e n t o considerable de los incisivos inferiores y u n o s incisivos centrales s u p e r i o r e s m u y g r a n d e s antes del t r a t a m i e n t o (a). La p a c i e n t e p r e s e n t a b a ligera p r o t r u s i ó n de la m a n d í b u l a y de la barbilla. Par evitar riesgos de agravación de esta t e n d e n c i a (clase III), al e n d e r e z a r los incisivos inferiores, incluso tras la r e d u c c i ó n del esmalte, el t r a t a m i e n t o incluyó la extracción de un incisivo inferior (b). Los incisivos centrales superiores se redujeron con objeto de c o m p e n s a r esa p é r d i d a en v o l u m e n d e n t a l , lo cual sirvió p a r a q u e la a n c h u r a de los c u a t r o incisivos superiores fuera pareja (c). Obsérvese el resultado final del t r a t a m i e n t o q u e d u r ó 15 meses (d). (Caso p o r cortesía del Dr. D. Fillion.) 1 58 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s CASO CLÍNICO 4 i Figura 8-34. a-i) Esta paciente del sexo f e m e n i n o no toleraba la discrepancia e n t r e las d o s arcadas debida a un desarrollo i n a d e c u a d o de la m a n d í b u l a . La posición insatisfactoria antes del t r a t a m i e n t o (a y b) del labio inferior c o n los incisivos superiores d e s c a n s a n d o sobre él se veía t a m b i é n en el perfil (c). La discrepancia o r t o p é d i c a de este caso no p o d í a corregirse con sólo o r t o d o n c i a , p o r lo q u e se precisó cirugía de la m a n d í b u l a . Antes de la cirugía, se c o n s i g u i ó rectificar las arcadas y facilitar su c o o r d i n a c i ó n p o s t o p e r a t o r i a , m e d i a n t e el t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a . La cirugía incluyó el avance y descenso de la m a n d í b u l a , c o n genioplastia. No se hizo fijación i n t e r m a x i l a r rígida en el p o s t o p e r a t o r i o . | § i? ¿ z g < s © Figura 8-34 (continuación). El cirujano (J. J. T u l a s n e , París) utilizó dispositivos en m i n i a t u r a para la estabilización, p e r m i t i e n d o q u e los s e g m e n t o s de h u e s o se fijasen de forma q u e la fijación intermaxilar con alambres quirúrgicos aplicados d u r a n t e la cirugía (d y e) permitiera u n a s relaciones oclusales correctas, e l i m i n á n d o s e , d i c h o s a l a m b r e s , u n a vez a c a b a d a la o p e r a c i ó n . El p e r í o d o p o s t o p e r a t o r i o fue m á s simple y m e j o r ó en gran m a n e r a la c o m o d i d a d de la paciente, q u e p o d í a c o m u n i c a r s e y c o m e r casi n o r m a l m e n t e . Tras la cirugía, se t r a t ó la oclusión c o n u n a etapa de 4-6 meses de o r t o d o n c i a , de m a n e r a q u e la d u r a c i ó n total del t r a t a m i e n t o fue de 18 meses. O b s é r v e n s e los resultados al final del t r a t a m i e n t o (f-i). (Caso p o r cortesía del Dr. D. Fillion.) 160 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Resumen estabilización en miniatura, la cirugía ortodóncica esta mejor a d a p t a d a a los pacientes, y se c o m p a g i n a perfectamente c o n su vida social. Los brackets linguales siguen siendo la única so- C o n la ortodoncia lingual, los adultos no tienen ya ninguna razón para t e m e r el aspecto p o c o agraciado de los aparatos de lución c o m p l e t a m e n t e aceptable desde el punto de vista esté- ortodoncia: cualquier paciente adulto p u e d e ser tratado, inclu- tico para los pacientes adultos deseosos de mejorar su aspecto so aquellos c u y o trabajo implique un trato directo c o n el p ú - y su función oclusal. A y u d a n a lograr una sonrisa agradable y, blico. C o n el uso de la ortodoncia lingual y los dispositivos de por lo tanto, una m a y o r sensación de bienestar. Bibliografía Albers H, Esthetic t r e a t m e n t p l a n n i n g . Adept Report 1 9 9 2 ; 3:45-52. C h i c h e G, P i n a u l t A, Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago:Quintessence, 1994. Hall W R , Shapes and Sizes of Teeth from American System of Dentistry. H o u s e M M , L o o p J L , Form and Color Harmony in the Whittier, C N : M M House, 1939. Levine EL, Aesthetics a n d the g o l d e n proportion. ] Prosthet Dent Rufenacht C, Aesthetics: Dental Art. 1973; Aesthetics. C h i c a g o : Q u i n t e s s e n c e , 1990: 59. Touati B, Etienne J - M , Improved extensive ceramic rehabilitaron. P h i l a d e l p h i a : Lea B r o t h e r s , 1 9 8 7 : c o m p o s i t e in anterior aesthetics. Pract 971. Pract 10:129-35. 8:643-52. and of s h a p e a n d e m e r g e n c e profile i n a n 29:358. Portalier L, D i a g n o s t i c use of Períodont Morphopsychology Fundamentáis Aesthet Dent 1996; Períodont Aesthet Dent 1998; CAPÍTULO 9 Carillas de porcelana La i n t r o d u c c i ó n de los materiales de restauración del color del d i e n t e d u r a n t e las últimas tres d é c a d a s ha p r o v o c a d o una fuerte o r i e n t a c i ó n del cliente hacia la o d o n t o l o g í a estética. Los a ñ o s 80 h a n sido testigos de la irrupción de diversas t é c nicas m o d e r n a s para h a c e r la sonrisa e s t é t i c a m e n t e m á s a g r a d a b l e . Un estudio de la bibliografía anterior revela, no o b s t a n t e , q u e ya en 1886 L a n d fabricó una c o rona c o m p l e t a d e c e r á m i c a sobre hoja d e platino. U n o s p o c o s a ñ o s d e s p u é s , s e desarrollaron los primeros onlays e inlays de c e r á m i c a . En 1 8 7 7 , C h a p p l e i n t r o d u jo una técnica de b l a n q u e a m i e n t o d e n t a l . En los a ñ o s 30, C h a r l e s P i n c u s utilizó un p r o c e d i m i e n t o original q u e , sin ser invasivo, trataba de mejorar la sonrisa de a l g u nos actores de H o l l y w o o d ( P i n c u s , 1 9 3 8 ) . Era c a p a z de mejorar, o incluso transf o r m a r , la apariencia d e n t a l de sus p a c i e n t e s d u r a n t e la filmación de las películas, a p l i c a n d o unas finas carillas t e m p o r a l e s de resina; m á s a d e l a n t e utilizó carillas de c e r á m i c a c o c i d a s en aire y aplicadas a los dientes sin p r e p a r a c i ó n previa. A u n q u e e s t é t i c a m e n t e c u m p l í a su p a p e l , esta técnica c o s m é t i c a tenía m u c h a s limitaciones, sobre t o d o la falta de una r e t e n c i ó n p e r m a n e n t e . G r a d u a l m e n t e c a y ó en desuso, c o m o otras técnicas similares de la m i s m a é p o c a . El c o n c e p t o m o d e r n o de las carillas de p o r c e l a n a o veneers de c e r á m i c a l a m i n a d a se ha desarrollado a través de una c o m b i n a c i ó n de los siguientes 3 d e s c u brimientos: Ventajas e inconvenientes de las carillas de porcelana Indicaciones y contraindicaciones Examen clínico G r a b a d o del e s m a l t e por parte d e B u o n o c o r e ( 1 9 9 5 ) . 173 173 Preparación del diente para carillas de porcelana 177 Presentación clínica 183 Impresiones 192 Restauraciones provisionales 194 Resumen 203 Análisis y causas de los fracasos: seguimiento a 10 años • 163 204 — El uso de las primeras resinas de c o m p o s i t e de d o b l e p o limerización d u r a n t e los a ñ o s 8 0 . — La disponibilidad actual de c e m e n t o s de c o m p o s i t e , a d e c u a d o s e s p e c i a l m e n t e para el c e m e n t a d o de restauraciones m u y d e l g a d a s . • La e v o l u c i ó n de los p r o c e d i m i e n t o s clínicos, c o n : — La introducción del c o n c e p t o de preparación para carillas y de juegos de instrumentos especiales de d i a m a n t e (cuya forma y g r a n o facilitan las preparaciones para veneers); — El establecimiento de procedimientos de preparación (diseño g e n e r a l , posición y c o n f i g u r a c i ó n de los m á r g e n e s , espacio libre oclusal m í n i m o a c e p t a b l e , e t c . ) . Estas n o r m a s Figura 9-1. se h a n estructurado a p r o p i a d a m e n t e en la a c t u a l i d a d , Superficie i n t e r n a de u n a carilla de p o r c e l a n a grabada con ácido fluorhídrico. t a n t o para las diferentes circunstancias clínicas c o m o para los materiales c e r á m i c o s s e l e c c i o n a d o s . — • Introducción de las resinas B I S - G M A por B o w e n en los años El e s t a b l e c i m i e n t o de p r o c e d i m i e n t o s para una a d h e s i ó n óptima. 1960, y subsiguiente desarrollo de los composites dentales. • T r a t a m i e n t o superficial y a d h e s i ó n de la c e r á m i c a , c o n - T o d o s estos a v a n c e s y mejoras en la tecnología, q u e han c e b i d o s por R o c h e t t e en 1973 y d o c u m e n t a d o s c o m p l e - ocurrido en rápida sucesión, h a n contribuido a convertir el uso t a m e n t e por H o r n ( 1 9 8 3 ) y C a l a m i a y S i m o n s e n ( 1 9 8 4 ) . de las carillas de porcelana en una técnica m o d e r n a fiable. S e g ú n un estudio estadístico llevado a c a b o por Peter Schárer de Al m a r g e n de estos descubrimientos principales, se lograron la Universidad de Zurich ( c o m u n i c a c i ó n personal), el índice de otros a v a n c e s t a m b i é n i m p o r t a n t e s , q u e permitieron q u e es- fracasos no supera en 5 % a los 5 años, resultado m u y similar tas estructuras d e c e r á m i c a t a n d e l g a d a s p u d i e r a n c e m e n - al de las restauraciones a l t a m e n t e populares c o n metal-cerá- tarse sobre el e s m a l t e d e n t a l : mica. La experiencia clínica sobre carillas de porcelana d u r a n te los últimos 10 a ñ o s confirma estos bajos índices de fracaso. • — E v o l u c i ó n c o n t i n u a d a de las técnicas de laboratorio, q u e Sin e m b a r g o , si se incluyesen los inconvenientes estéticos en incluyen: estas cifras, los niveles serían ciertamente más elevados. de carillas de porcelana sobre una matriz de platino. — El desarrollo de revestimientos para c e r á m i c a s q u e perm i t e n u n m a y o r g r a d o d e precisión. — La c r e a c i ó n de n u e v a s c e r á m i c a s c o n p r o p i e d a d e s m e c á nicas, ópticas y estéticas c a d a vez mejores. • • La carilla de p o r c e l a n a es, sin d u d a , la restauración de c e - La d o c u m e n t a c i ó n de G r e g g s ( 1 9 8 4 ) de la c o n s t r u c c i ó n rámica q u e m e j o r r e p r o d u c e la c a l i d a d de transmisión de la luz de los d i e n t e s naturales, a u n q u e esto p u e d e ser a l t e r a d o p o r factores tales c o m o el color de la estructura s u b y a c e n t e , la e l e c c i ó n del c e m e n t o y la p r o f u n d i d a d de la p r e p a r a c i ó n . La e l e c c i ó n de la p r e p a r a c i ó n de c e r á m i c a y c o m p o s i tes para el c e m e n t a d o persigue los siguientes objetivos: M e j o r a del t r a t a m i e n t o de las superficies de c e r á m i c a c o n el desarrollo de geles ácidos a d e c u a d o s a las c e r á m i - • M e j o r a de las p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s . cas utilizadas (fig. 9-1) y a g e n t e s a c o p l a d o r e s de silano • M e j o r a de la b i o c o m p a t i b i l i d a d . m á s efectivos y fáciles de utilizar. • Elevar al m á x i m o las p r o p i e d a d e s ópticas. Mejora de la adhesión a la estructura dental c o n los a v a n - • M e j o r a de la l o n g e v i d a d . ces en sistemas de a d h e s i ó n al esmalte y a la d e n t i n a . • M e j o r a de los c o m p o s i t e s utilizados para la a d h e s i ó n de las veneers: — Los primeros c o m p o s i t e s fotopolimerizables, q u e , d e s d e 1980, a y u d a r o n a simplificar los p r o c e d i m i e n t o s de a d hesión. Ventajas e inconvenientes de las carillas de porcelana En su m a y o r parte, este t r a t a m i e n t o prostético consiste en reemplazar la p o r c i ó n visible del esmalte dental c o n una sus- Carillas de p o r c e l a n a Figura 9-2. P r e p a r a c i o n e s para carillas de m u y poca p r o f u n d i d a d , sin s o b r e p a s a r el b o r d e incisal. T o d o s los m á r g e n e s se m a n t i e n e n en el esmalte. Ésta es u n a p r e p a r a c i ó n tipo «lente de c o n t a c t o » . 163 Figura 9-3. En este paciente, c o n u n a agenesia del lateral, el c a n i n o p u e d e ser t r a n s f o r m a d o en incisivo lateral m e d i a n t e u n a carilla de p o r c e l a n a . tituto de c e r á m i c a , a d h e r i d o í n t i m a m e n t e a la superficie del diente, dando como resultado unas p r o p i e d a d e s ópticas, m e c á n i c a s y biológicas q u e se a s e m e j a n m u c h o a las del esm a l t e natural. Este «sustituto del e s m a l t e » , nos acerca a la m e t a final de la prótesis — r e e m p l a z a r el e s m a l t e h u m a n o d e f e c t u o s o c o n e s m a l t e artificial a d h e r i d o . Ventajas Método de tratamiento mínimamente invasivo Este m é t o d o de t r a t a m i e n t o minimiza la p r e p a r a c i ó n del d i e n t e , a l e j á n d o s e d e los m á r g e n e s g i n g i v a l e s , y a q u e está c o n f i n a d o p r i n c i p a l m e n t e al e s m a l t e , y r e s p e t a n d o así los principios m e c á n i c o s , p e r i o d o n t a l e s , f u n c i o n a l e s y estéticos. Figura 9-4. En este caso se requiere u n a p r e p a r a c i ó n m á s extensa, q u e se a p r o x i m a a la de u n a c o r o n a de 3/4. C o n s e r v a la i n t e g r i d a d de los tejidos b l a n d o s , lo q u e c o n s t i t u y e una de las principales v e n t a j a s de la t é c n i c a (fig. 9 - 2 ) . c u a l e s a m e n u d o p i d e n un a l a r g a m i e n t o de los dos incisivos centrales. Se consigue m u y fácilmente una alineación Forma, posición y apariencia superficial c o r r e c t a e n casos d e m a l p o s i c i o n e s leves, m e d i a n t e p r e p a r a c i o n e s b i e n d i s e ñ a d a s . U n a d e las m a y o r e s v e n t a j a s d e las La f o r m a y p o s i c i ó n de los d i e n t e s n a t u r a l e s p u e d e n ser carillas de p o r c e l a n a es q u e la textura de la superficie p u e - a f e c t a d a s por p r o b l e m a s estéticos y f u n c i o n a l e s . Sin e m - d e t r a n s f o r m a r s e d e f o r m a p e r m a n e n t e y e l e g a n t e , elimi- b a r g o , c o n las carillas d e p o r c e l a n a , e s posible, p o r e j e m - n a n d o c u a l q u i e r displasia o distrofia del e s m a l t e . Es en este plo, c o n v e r t i r un c a n i n o en un incisivo lateral (figs. 9-3 a c a s o , sobre t o d o , en el q u e el uso de los «sustitutos del e s - 9 - 5 ) . T a m b i é n existe la posibilidad de ajustar la l o n g i t u d malte» se considera la mejor técnica, ya q u e el tejido enfermo del d i e n t e , t r a t a n d o de seguir las leyes de la p r o p o r c i ó n es reemplazado por tejido artificial, sin dañar los tejidos sanos ( r e s p e t a n d o a la v e z los r e q u e r i m i e n t o s de la o c l u s i ó n ) , las s u b y a c e n t e s (figs. 9-6 a 9 - 8 ) . 164 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Figura 9-5. Carilla de porcelana cementada al canino m o s t r a d o en la figura 9-4. El d o m i n i o de la técnica del l a m i n a d o y la reproducción fidedigna de las propiedades de la superficie p r o p o r c i o n a n u n a apariencia m u y natural. (Ceramista: J. P. Levot.) Figura 9-6. En esta paciente q u e p a d e c e a n o r e x i a nerviosa se h a p r o d u c i d o u n a c o n s i d e r a b l e p é r d i d a d e esmalte. Figura 9-7. modelo. Figura 9-8. Las carillas de c e r á m i c a sirven c o m o s u s t i t u t o del e s m a l t e y son u n a f o r m a elegante de rectificar m u c h o s casos de distrofia del e s m a l t e ( E m p r e s s c o s m e t i c v e n e e r ) . ( C e r a m i s t a : Laboratorio GH.) P r e p a r a c i o n e s p a r a carillas de c e r á m i c a s en el Color C u a n d o las técnicas de b l a n q u e a m i e n t o no son efectivas, Duración Las carillas de p o r c e l a n a resisten e x t r e m a d a m e n t e bien las carillas de p o r c e l a n a p u e d e n ser el t r a t a m i e n t o de e l e c - las a c c i o n e s b i o l ó g i c a s , q u í m i c a s y m e c á n i c a s . Sin e m b a r g o , c i ó n para m e j o r a r o c a m b i a r el color natural del d i e n t e . S i n ciertas c e r á m i c a s c o m o D i c o r y E m p r e s s , q u e utilizan u n tin- e m b a r g o , estos c a m b i o s t i e n e n sus límites, y a q u e d e p e n d e n te o c o l o r a c i ó n superficial, p u e d e n deteriorarse a largo plazo del color del d i e n t e s u b y a c e n t e , de la e l e c c i ó n de la c e r á m i - a causa de la abrasión m e c á n i c a de la c a p a m á s externa. ca y el c e m e n t o utilizado, y de la profundidad de la preparación Esta d e g r a d a c i ó n superficial p u e d e ser m á s intensa c u a n d o (figs. 9-9 a 9-10). el p a c i e n t e usa p r e p a r a c i o n e s acidificadas de flúor. Incluso Carillas d e p o r c e l a n a F i u r a 9 í 0 A e s a r d e l g " m í n i m o espesor de las carillas, P pueden reproducirse en cerámica todas las características del esmalte natural. Esto es más difícil de conseguir c o n los dientes intensamente pigmentados. (Ceramista: Serge Tissier.) Figura 9-9. Dientes anteriores maxilares preparados para carillas de porcelana. En este caso, el excelente color del tejido dental permitirá una transmisión de la luz de alta calidad en restauraciones cerámicas. b Figura 9-11. a y b) Si el diente no está coloreado, las carillas deben transmitir la luz progresivamente a través de su espesor. La estratificación y la elección de diferentes capas de cerámica deberán permitir que el diente subyacente irradie la luz en algún grado. Seleccionar un adhesivo translúcido favorece la reflexión de la luz. 1, Estructura dental n o r m a l ; 2, película m u y fina de resina translúcida; 3, estratificación del material c e r á m i c o , que permite el paso de los rayos de luz. los dentífricos f l u o r a d o s p u e d e n i n c r e m e n t a r este e f e c t o s u - teral, c a p a c e s de r e p r o d u c i r t o d a s las características del es- perficial a d v e r s o . m a l t e n a t u r a l , c o m o grietas, fisuras u o p a l e s c e n c i a . Para utilizar de forma efectiva las propiedades ópticas de este Transmisión de la luz E l uso d e d e n t i n a d e p o r c e l a n a d e c r o m a t i s m o s v a r i a d o s , «sustituto del esmalte», hay q u e tener en cuenta las influencias del sustrato dental y del material adhesivo en la apariencia final. Lo ideal es q u e el material de adhesión haga resaltar el color de a d e m á s de p o r c e l a n a t r a n s p a r e n t e , translúcida u o p a l e s c e n - la dentina subyacente, y no sea una pantalla opaca q u e enmas- t e ( p e r o n o o p a c a ) , p e r m i t e c o n s e g u i r estructuras d e espesor care este tejido. La carilla de porcelana tiene q u e transmitir la luz m o d e r a d o , m e d i a n t e técnica d e c a p a s o d e s e g m e n t a c i ó n la- progresivamente a través de su espesor (fig. 9-11). El color final 1 66 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s a b Figura 9-12. ayb)S\ la e s t r u c t u r a d e n t a l está p i g m e n t a d a , la carilla de p o r c e l a n a d e b e reflejar o a b s o r b e r e n t e r a m e n t e los rayos de luz p a r a evitar t o d o reflejo del d i e n t e s u b y a c e n t e . El l a m i n a d o m e d i a n t e capas de c r o m a t i s m o d e c r e c i e n t e y la elección de u n a c e r á m i c a m e n o s t r a n s l ú c i d a servirán p a r a s u p r i m i r la luz i r r a d i a d a p o r el d i e n t e . La selección de un c e m e n t o de c o m p o s i t e de baja translucidez p u e d e a y u d a r a veces. 1, E s t r u c t u r a dental c o l o r e a d a ; 2, película espesa de c e m e n t o ; . 3, estratificación de material c e r á m i c o q u e no deja pasar los rayos de luz. será el resultado del n ú m e r o de rayos reflejados y absorbidos Rapidez y simplicidad por la cerámica, el c e m e n t o composite y el diente, en conjunto. Es preciso e n t e n d e r q u e la curvatura de los rayos de luz ha de ser progresiva, p r o c e d i e n d o de la superficie a la estructura dental s u b y a c e n t e . U n a textura i n a d e c u a d a , u n a c e rámica d e m a s i a d o o p a c a , o un c o m p o s i t e de a d h e s i ó n insuficientemente translúcido, conducirán, inevitablemente, a una interrupción súbita de la transmisión de la luz, q u e producirá una reflexión m a y o r de la requerida, m a n i f e s t á n d o s e en una apariencia o p a c a , blanca o gris, bastante p o c o n a t u ral (fig. 9-12). El m i s m o efecto será p a t e n t e en las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a , a pesar de su m a y o r grosor. G e n e r a l m e n t e , los p r o c e d i m i e n t o s para carillas d e p o r c e lana se realizan c o n anestesia s u a v e , a m e n u d o sin retracción gingival, con reducción dental mínima, y con mayor rapidez q u e otras t é c n i c a s . A d e m á s , las i m p r e s i o n e s son m á s fáciles de t o m a r , gracias a la posición a c c e s i b l e de los m á r genes. Los pacientes a g r a d e c e n e s p e c i a l m e n t e e l h e c h o d e p o d e r r e m o d e l a r su sonrisa m u y r á p i d a m e n t e . Cualquiera q u e sea el n ú m e r o de carillas r e q u e r i d o , es posible prepararlas y c e mentarlas e n u n par d e sesiones, g e n e r a l m e n t e separadas por unos p o c o s días. Respuesta de los tejidos Esta técnica no requiere h a b i t u a l m e n t e la aplicación de prótesis provisionales, q u e h a c e perder m á s t i e m p o y re- Los factores q u e llevan a un e x c e l e n t e pronóstico perio- quiere m a y o r destreza. d o n t a l d e los p r o c e d i m i e n t o s d e fabricación d e carillas d e porcelana s o n : e l m í n i m o g r a d o d e d a ñ o hístico d e r i v a d o d e la t o m a de impresiones y de la p r e p a r a c i ó n , la posición de loas m á r g e n e s ( g e n e r a l m e n t e supragingivales), la sencillez y Inconvenientes precisión del control del ajuste, y la facilidad de a c c e s o a los m á r g e n e s del cepillo de dientes o de la seda d e n t a l . Preparación Sea cual sea la técnica de c e r á m i c a utilizada, la m a y o r í a de los autores señalan una respuesta hística e x c e l e n t e , en e s - La p r e p a r a c i ó n para veneers no es un p r o c e d i m i e n t o s s e n - pecial c u a n d o se c o m p a r a c o n las restauraciones c o n v e n c i o - cillo, ni m e r e c e un e n f o q u e «simplista». De h e c h o , las pre- nales protésicas aplicadas bajo las m i s m a s c o n d i c i o n e s de hi- paraciones para carillas requieren m u c h a práctica y habili- g i e n e y m a n t e n i m i e n t o (figs. 9-13 a 9 - 1 5 ) . d a d , y a q u e n o s e p e r m i t e n h a c e r rectificaciones. C u a n t o Carillas de p o r c e l a n a Figura 9-13. Paciente del sexo f e m e n i n o c o n inflamación gingival localizada q u e se asocia a r e s t a u r a c i o n e s defectuosas de resina de c o m p o s i t e . 167 Figura 9-14. Los seis dientes maxilares a n t e r i o r e s r e s t a u r a d o s c o n carillas de p o r c e l a n a . Nótese la mejora de los tejidos gingivales. (Ceramista: S. Tissier.) b a Figura 9-15. a) Carillas de porcelana de la m i s m a paciente de la figura 9-14, m o s t r a d a s d e s p u é s de u n a s e m a n a de su colocación. La inflamación gingival no se ha r e p r o d u c i d o y no hay a c u m u l a c i ó n de placa, b) Vista c o m p l e t a de la cara de la paciente. ( C e r a m i s t a : S. Tissier.) m e n o s profunda sea la p r e p a r a c i ó n , requerirá una instru- Resultados estéticos m e n t a c i ó n m á s especializada, c o n u n o s perfiles, d i á m e t r o s y rugosidades peculiares. Estas preparaciones, m á s q u e otras C u a n d o tratamos c o n transmisión de la luz, las carillas la- cualesquiera, requieren experiencia en el d o m i n i o de las re- m i n a d a s , en ciertas circunstancias, p u e d e n ser un b u e n indi- d u c c i o n e s d e 0,3 a 0,5 m m . c a d o r de c ó m o se p u e d e jugar c o n los efectos de luz y color O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-16. Preparación i n a d e c u a d a ; la cerámica d e m a s i a d o opaca y el c e m e n t o c o m p o s i t e o p a c o h a n c o n t r i b u i d o al fallo estético de esta carilla de p o r c e l a n a . Figura 9-17. Las carillas h a n de manejarse c u i d a d o s a m e n t e en las p r u e b a s . En este e j e m p l o v e m o s u n a fractura de la cerámica. El f r a g m e n t o q u e falta d e s a p a r e c i ó a través del a s p i r a d o r . en cada etapa de su elaboración. En otros casos, especialm e n t e c u a n d o los dientes aparecían m u y p i g m e n t a d o s , las c a rillas son m u y finas (fig. 9-16) o los dientes restaurados se e n cuentran apiñados, la técnica p u e d e devenir problemática. Procedimientos de adhesión En la etapa de c e m e n t a d o , el m á s ligero error p u e d e significar el fracaso — y a sea i n m e d i a t a m e n t e o m á s a d e l a n t e — . Ésta es una de las principales desventajas de las carillas de porcelana, en las cuales los procedimientos de c e m e n t a d o , estrict a m e n t e seguidos, son de vital importancia. Mientras sólo se necesitan unos 90 m i n para preparar y tom a r las impresiones para 6 carillas de porcelana en la sesión inicial, p u e d e requerirse el d o b l e de t i e m p o para colocarlas. Figura 9-18. Las carillas y c o r o n a s se p r u e b a n u t i l i z a n d o M e m o s i l , u n a silicona t r a n s p a r e n t e ( H e r a e u s - K u l z e r ) . La prueba, las c o n d i c i o n e s de la superficie, la limpieza, la a d h e s i ó n , el pulido y el ajuste de la oclusión son otros t a n tos p r o c e d i m i e n t o s cruciales y t a m b i é n difíciles, q u e d e b e n Los p r o c e d i m i e n t o s d e p r u e b a requieren especial c u i d a d o . repetirse para c a d a carilla de p o r c e l a n a . El á n g u l o de i n t r o d u c c i ó n ha de ser s e s g a d o , y esto a m e - Fracturas g u n a presión. En g e n e r a l , las c e r á m i c a s feldespáticas son n u d o requiere r o t a c i ó n : e n esta etapa n o d e b e ejercerse n i n m á s frágiles y hay q u e tratarlas c o n m á s c u i d a d o q u e las c e La manipulación de estas finas cerámicas requiere grandes rámicas reforzadas, c o m o O p t e c o E m p r e s s . Las c e r á m i c a s precauciones. Antes de cementarlas son en extremo frágiles, y la h ú m e d a s o q u e utilizan silicona incolora, c o m o el M e m o s i l m e n o r irregularidad p u e d e provocar una fractura (fig. 9-1 7). ( H e r a e u s - K u l z e r ) (figs. 9-18 a 9-20), h a n de probarse s i e m - La carilla de porcelana d e b e manipularse siempre sobre una su- pre. Tras el c e m e n t a d o de c a d a carilla, se probará otra v e z la perficie q u e no la pueda dañar si por casualidad se c a e . siguiente, ya q u e si el c o n t a c t o es m u y e s t r e c h o , o h a y un Carillas de p o r c e l a n a Figura 9-19. 169 D e s p u é s de la p r u e b a , la película de silicona se elimina fácilmente. Figura 9-20. Resultado final: aquí se utilizó u n a c o m b i n a c i ó n de carillas de p o r c e l a n a , c o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a y b l a n q u e a m i e n t o . ( C e r a m i s t a : S. Tissier.) exceso de c o m p o s i t e e n d u r e c i d o , se i n c r e m e n t a el riesgo de m a l p o s i c i ó n y fractura d u r a n t e la a d h e s i ó n . Incluso c u a n d o se m a n e j a n d e l i c a d a m e n t e , estas finas estructuras p u e d e n fracturarse d e s p u é s del c e m e n t a d o y d u rante la f u n c i ó n . M á s del 90 % de las fracturas se p r o d u c e n en el b o r d e oclusal o los á n g u l o s . Es raro v e r fracturas cervicales o de la superficie vestibular. La m a y o r í a de las fracturas se d e b e n a una p r o f u n d i d a d i n a d e c u a d a (espesor) (figs. 9-21 a 9 - 2 4 ) , desajuste de la 1 70 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Figura 9-21. Fractura del á n g u l o mesial de u n a carilla de cerámica, d e b i d a a un espesor insuficiente y a u n a localización i n a d e c u a d a del m a r g e n lingual. Figura 9-22. U n a vez e l i m i n a d o el material c e r á m i c o de la carilla fracturada, la falta de p r o f u n d i d a d se c o m p r u e b a mejor en los m o v i m i e n t o s laterales. Figura 9-23. La r e d u c c i ó n oclusal se ha a u m e n t a d o hasta a p r o x i m a d a m e n t e 1,2 m m . Figura 9-24. La p r e p a r a c i ó n p r o p o r c i o n a u n a c o b e r t u r a m u c h o m a y o r de la superficie lingual y m a n t i e n e mejor las áreas d e c o n t a c t o oclusal. oclusión o p a r a f u n c i ó n . T o d a s estas fracturas son de natura- del grosor y de la cobertura sobre el b o r d e incisal y un espa- leza c o h e s i v a . Es m u y infrecuente e n c o n t r a r fracturas de na- cio libre lingual g e n e r o s o , p e r m i t e n a la c e r á m i c a trabajar en turaleza a d h e s i v a , y es a ú n m á s raro q u e la carilla se d e s p e - c o m p r e s i ó n — u n a i m p o r t a n t e c o n s i d e r a c i ó n para limitar las g u e t o t a l m e n t e . Esto sólo s u c e d e p o r u n fallo m u y i m p o r - fracturas, ya q u e las c e r á m i c a s tienen una m e j o r resistencia a t a n t e en el t i e m p o de a d h e s i ó n o, lo q u e es m á s f r e c u e n t e , las fuerzas de c o m p r e s i ó n q u e a las fuerzas de deslizamiento. por el uso de p r o d u c t o s c a d u c a d o s . El índice de fracturas es m a y o r para las carillas de p o r c e - Es i m p o r t a n t e diseñar la p r e p a r a c i ó n de f o r m a q u e se res- lana sin c o b e r t u r a incisal (figs. 9-27 y 9 - 2 8 ) , e s p e c i a l m e n t e trinjan las fuerzas de flexión (figs. 9-25 y 9 - 2 6 ) . Un a u m e n t o en c a n i n o s o p r e m o l a r e s , d o n d e se p r o d u c e n las m a y o r e s Carillas de p o r c e l a n a Figura 9-25. T o p e oclusal d e f e c t u o s o : las fuerzas de flexión prevalecen d u r a n t e la p r o t r u s i ó n , y p u e d e n p r o v o c a r u n a fractura. Figura 9-27. T o p e oclusal defectuoso, e s p e c i a l m e n t e en pacientes c o n b r u x i s m o . El d i e n t e , al desgastarse m á s r á p i d a m e n t e q u e la c e r á m i c a , deja un b o r d e de p o r c e l a n a m u y frágil y sin s o p o r t e . Figura 9-28. bruxismo. Figura 9-26. T o p e lingual defectuoso q u e p r o d u c e u n a fractura en la carilla de p o r c e l a n a p o r las fuerzas de flexión d u r a n t e la protrusión. 171 Fractura del b o r d e oclusal en este paciente con n u e v a carilla. Esto p u e d e ser un ejercicio c o n s t r u c t i v o , ya q u e p o n e de manifiesto la c a l i d a d de la a d h e s i ó n d i e n t e - c e rámica-composite. fuerzas d e d e s l i z a m i e n t o . P o r eso m u c h o s a u t o r e s r e c o m i e n d a n a c t u a l m e n t e q u e , en la mayoría de los casos, se sobre- Problemas en el laboratorio pase el b o r d e incisal. A u n q u e e s t é c n i c a m e n t e posible h a c e r una r e p a r a c i ó n Las técnicas son c a d a vez m á s simples, e s p e c i a l m e n t e c o n c o n c o m p o s i t e , a m e n u d o resulta preferible fabricar una el p r o g r e s o q u e ha r e p r e s e n t a d o el revestimiento de fosfatos, 1 72 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-29. a) Las irregularidades oclusales son las indicaciones m á s frecuentes para carillas de p o r c e l a n a , b) La p r e p a r a c i ó n del incisivo central d e r e c h o p a r a carillas es m í n i m a , c) A s p e c t o de la carilla c e m e n t a d a en la boca. ( C e r a m i s t a : S. Tissier.) pero la c r e a c i ó n de finas restauraciones de carillas de p o r c e - Modificaciones poscocción lana sigue siendo una labor q u e requiere una g r a n h a b i l i d a d , c u y o s principales p r o b l e m a s s o n : Es p r á c t i c a m e n t e imposible retocar las carillas de porcelana feldespáticas procesadas sobre revestimentos o incluso • • Estabilidad d u r a n t e los diferentes procesos de la m a n i p u - utilizando hoja de platino, ya q u e la c e r á m i c a no p u e d e v o l - lación. verse a c o c e r una vez se m u e v e de su soporte. No presentan Dificultad de c o n s e g u i r el equilibrio a d e c u a d o de los pol- esa desventaja ni la c e r á m i c a E m p r e s s (Ivoclar) ni la c e r á m i - v o s para las sucesivas c a p a s o s e g m e n t o s , de un espesor c a d e bajo p u n t o d e fusión D u c e r a m - L F C ( D u c e r a ) , y p u e d e n entre 0,7 y 0,3 m m . retocarse e n cualquier m o m e n t o . Carillas de p o r c e l a n a 1 7 Tempo: ización La fabricación de restauraciones provisionales no es obligatoria. No o b s t a n t e , a m e n u d o son necesarias en el caso de d e t e r m i n a d o s dientes o de un g r a n r e c u b r i m i e n t o del b o r d e oclusal (incisivo inferior, fracturas a n g u l a r e s , e t c . ) . Las restauraciones t e m p o r a l e s siguen siendo un proceso q u e requiere habilidad. Es difícil ajustar los m á r g e n e s , y el c e m e n t a d o provisional resulta p a r t i c u l a r m e n t e c o m p l i c a d o , y a q u e d e b e realizarse sin n i n g ú n riesgo de d a ñ o m e c á n i c o o q u í m i c o a los tejidos de soporte ( n o d e b e n utilizarse c e m e n tos de e u g e n o l ) . Indicaciones y contraindicaciones Las principales indicaciones y c o n t r a i n d i c a c i o n e s de las c a rillas se r e s u m e n en la tabla 9 - 1 , y en la figura 9-29 se ilustra una indicación f r e c u e n t e . Se ha de destacar q u e las c o n traindicaciones no h a n de ser d e m a s i a d o rígidas en una t é c nica q u e se está a u n desarrollando. El mejor e j e m p l o de esta e v o l u c i ó n c r e c i e n t e se relaciona c o n la a d h e s i ó n a la d e n t i n a , la cual es m á s fiable h o y en día y p u e d e o b v i a r la «clásica» limitación de la a d h e s i ó n a las superficies de d e n t i n a . U n a regla incontestable d u r a n t e la última d é c a d a indicaba q u e los m á r g e n e s de la carilla d e b í a n estar en el e s m a l t e , y q u e era preciso asegurar q u e , al m e n o s el 50 % de la superficie p r e p a r a d a , estuviera en e s m a l t e (Carber, 1991). A u n q u e esta recomendación no es vigente todavía, es evidente q u e la adhesión a la dentina es a c t u a l m e n t e t a n fiable c o m o la a d h e s i ó n al e s m a l t e ; esto requiere q u e re- Figura 9-30. visemos nuestras p r e p a r a c i o n e s y e x t e n d a m o s , otra v e z , los t o d a s las características faciales: forma de la cara, t a m a ñ o de los labios, etc. t é r m i n o s d e nuestras i n d i c a c i o n e s . Q u i z á s e l t é r m i n o « c o n - La valoración de la sonrisa debe t o m a r en cuenta traindicaciones actuales» estaría m á s i n d i c a d o . T a m b i é n es útil Examen clínico respaldar este c o n t a c t o inicial c o n un cuestionario m é d i c o y estético, q u e el p a c i e n t e d e b e r á firm a r . El cuestionario p u e d e a y u d a r a señalar las razones e x a c - T o d a s las i n t e r v e n c i o n e s protésicas requieren un e x a m e n clínico preliminar. Es de la m a y o r importancia crear un clima de confianza en el trato c o n el p a c i e n t e para establecer lo m á s c l a r a m e n t e posible los motivos de su visita; el dentista d e b e c o m p r e n d e r tas de la visita del p a c i e n t e ( p . ej., estéticas o funcionales), así c o m o sus deseos c o n relación a c a m b i o s en color, f o r m a , posición de los dientes, e t c . U n a vez se ha a n o t a d o esta i n f o r m a c i ó n , se p u e d e p r o c e der a la e x p l o r a c i ó n en sí m i s m a . a d e c u a d a m e n t e el g r a d o de insatisfacción del p a c i e n t e c o n el estado de su d e n t a d u r a , y el tipo exacto de c a m b i o q u e d e searía recibir. La naturaleza de este primer y decisivo c o n t a c - Procedimientos to, d e p e n d e de la c a p a c i d a d del o d o n t ó l o g o y su auxiliar para ser « b u e n o s o y e n t e s » . Este diálogo «unidireccional» per- H a y q u e valorar la c o n d i c i ó n periodontal y c o r o n a l de los mite q u e el p a c i e n t e dé a c o n o c e r sus aspiraciones al dentis- dientes. Para t e n e r b u e n o s resultados es imprescindible un ta, y q u e éste o b t e n g a una guía para elegir el t r a t a m i e n t o . periodonto sano. 174 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Tabla 9-1. Indicaciones y contraindicaciones de las carillas de porcelana Indicaciones Casos frecuentes Defectos o anormalidades del color Amelogénesis imperfecta, medicaciones ( c o m o tetraciclinas), fluorosis, envejecimiento fisiológico, traumatismo, tinciones extrínsecas con infiltración de los tejidos (té, café o t a b a c o ) Anormalidades de la forma M i c r o d o n c i a , forma dental atípica: incisivos malformados, dientes primarios retenidos (la adhesión sobre dientes deciduos nunca da resultados tan satisfactorios c o m o sobre el esmalte de los permanentes) Estructura o textura anormal Displasia, distrofia, erosión, atrición, abrasión química o mecánica y Malposiciones Corrección de malposiciones m e n o r e s : diente rotado, c a m b i o de fracturas coronales angulación Casos individuales Diastemas El cierre de un diastema d e b e considerar la porcelana sin soporte, ya q u e Ausencia de lateral c o n conversión del G e n e r a l m e n t e requiere una preparación de corona parcial c o m p o r t a riesgo de fractura canino Carilla lingual Útil para crear una función canina o corregir la guía anterior Carilla sobre corona de cerámica Tratamiento ideal en casos de fracturas parciales Alargamiento El alargamiento está en proporción al v o l u m e n de cerámica sin soporte y a la oclusión Contraindicaciones Esmalte superficial insuficiente Las carillas de porcelana están contraindicadas si la preparación no permite conservar al m e n o s el 50 % del esmalte, y si los márgenes no están localizados en los límites del esmalte Dientes desvitalizados A d e m á s de ser frágiles, estos dientes, c o n el transcurso del t i e m p o , Oclusión inadecuada S o b r e m o r d i d a a c e n t u a d a , etc. p u e d e n cambiar de color Parafunción Bruxismo y otros hábitos C o r o n a clínica d e m a s i a d o p e q u e ñ a (a m e n u d o se encuentra en los Presentación anatómica inadecuada incisivos inferiores, p. ej., dientes m u y delgados o triangulares) S o n un típico ejemplo de «contraindicación relativa». Se p u e d e n aplicar si Carillas de porcelana unitarias el diente q u e se ha de cubrir tiene un color similar a los adyacentes, pero es m u y difícil si d i c h o diente está m u y d e c o l o r a d o Caries y obturaciones I d e a l m e n t e , las carillas están indicadas en dientes sanos o ligeramente defectuosos. Es preferible siempre sustituir las obturaciones defectuosas por unas nuevas de i o n ó m e r o de vidrio o composite q u e colocar carillas Descuido dental y mala higiene D e b e evitarse cualquier restauración protésica adherida en caso de q u e las reglas básicas de higiene o c u i d a d o dental no se respeten Carillas de p o r c e l a n a 17 Figura 9-31. U n a sonrisa agradable d e p e n d e de la p r o p o r c i ó n e n t r e tres líneas, el b o r d e s u p e r i o r del labio inferior, los b o r d e s incisales, y el b o r d e inferior del labio superior. Figura 9-32. A u n q u e los d i e n t e s no se hallan en p o s i c i ó n recta, existe un equilibrio q u e da un aspecto a g r a d a b l e a la sonrisa. Examen de la oclusión Los factores oclusales d e b e n evaluarse incluso c u a n d o las carillas no i n c l u y e n superficies linguales (es decir, c u a n d o se La relativa fragilidad de las carillas de porcelana requiere conserva el b o r d e incisal). De h e c h o , es en esta situación en q u e se h a g a un b u e n análisis de la oclusión del p a c i e n t e , q u e los riesgos son m a y o r e s , e s p e c i a l m e n t e si se trata de los para asegurar q u e las restauraciones no se e x t i e n d e n a zonas c a n i n o s y dientes posteriores. de estrés oclusal. Los resultados de este análisis p u e d e n limitar las o p o r t u n i d a d e s de r e m o d e l a d o . No tiene sentido intentar, por e j e m p l o , a u m e n t a r la altura del g r u p o incisivo, si Examen de un solo diente maloclusión canina c u a n d o esté presente. U n a vez m á s , la f o r m a , posición, esmalte disponible y C u a l q u i e r intento de establecer una altura clínica diferente oclusión son factores q u e s e h a n d e considerar. U n diente no se trata la en casos de atrición o bruxismo, conlleva un riesgo y d e b e d e m a s i a d o triangular o m u y d e l g a d o traerá dificultades, q u e considerarse c o n p r e c a u c i ó n . d e b e n evaluarse y tratarse a d e c u a d a m e n t e . 176 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s a b e Figura 9-33. Diferentes tipos de p r e p a r a c i o n e s para carillas, a) P r e p a r a c i ó n q u e no s o b r e p a s a el b o r d e incisal (tipo lente de c o n t a c t o ) , b) P r e p a r a c i ó n q u e s o b r e p a s a el b o r d e incisal ( t i p o clásico), c) P r e p a r a c i ó n q u e s u p e r a a m p l i a m e n t e el b o r d e incisal ( t i p o tres c u a r t o s ) . Examen del tejido gingival A u n q u e los m á r g e n e s de las carillas suelen estar alejados Tabla 9-2. Principales consideraciones al analizar la sonrisa de la e n c í a , es preciso considerar las c o n d i c i o n e s gingivales antes de decidir el t r a t a m i e n t o . A n t e s de aplicar las carillas d e b e tratarse una higiene dental deficiente, una i n f l a m a c i ó n • • • Forma de la cara T a m a ñ o de los labios Niveles coronal y gingival visibles • Armonía y proporción • Color del diente • Forma del diente gingival, o una o m á s zonas c o n retracción g i n g i v a l . Evaluación de la sonrisa La exploración clínica no se enfocará sólo a los dientes q u e se desea restaurar (su color, forma, etc.) sino t a m b i é n a la forma de la cara, el t a m a ñ o de los labios, y la relación dientes-labios durante los movimientos (figs. 9-30 a 9-32). Todas estas observaciones d e b e n hacerse desde las perspectivas frontal y lateral. El odontólogo ha de utilizar t a m b i é n otros métodos de v¡sualización, q u e se c o m e n t a n en profundidad en el capítulo 7: • E n c e r a d o s diagnósticos. • Fotografías: cara c o m p l e t a y perfil. • M o d e l o s de y e s o . • Análisis de i m a g e n c o m p u t a r i z a d o . La tabla 9-2 ofrece una lista de las principales considera- ciones al evaluar la sonrisa. — — — — — — — — — — — — — — — — — En reposo Al hablar Sonrisa amplia De la línea cervical De la línea de los bordes incisales De la línea de los labios Tonalidad Luminosidad Cromatismo Translucidez Textura y brillo T a m a ñ o del diente (longitud/anchura) B o r d e incisal Contorno Valoración de la forma triangular Análisis de la oclusión estática y dinámica Disposición espacial de los dientes La sonrisa debe examinarse de frente y desde ambos lados, derecho e izquierdo. Carillas de p o r c e l a n a 177 Preparación de los dientes para carillas de porcelana Principios Las preparaciones d e b e n c u m p l i r los siguientes c u a t r o principios básicos si se desea o b t e n e r una integración f u n cional, biológica y estética perfectas: estabilización, refuerzo, retención y a d h e s i ó n . Confiar en la a d h e s i ó n si no se h a n t o m a d o en c u e n t a los otros tres factores suele c o n d u c i r a un fracaso i n m e d i a t o o posterior. A u n q u e es d e s e a b l e c o n s e r v a r t o d o el e s m a l t e natural p o sible, esto no d e b e hacerse de m a n e r a q u e c o m p r o m e t a la restauración p l a n e a d a al minimizar la p r e p a r a c i ó n (fig. 9-33). A c o n t i n u a c i ó n se describirá paso a paso una p r e p a r a c i ó n Figura 9-34. Juego de i n s t r u m e n t o s Brasseler TPS para la p r e p a r a c i ó n y el a c a b a d o de carillas de porcelana. estándar, q u e incluye una m a y o r o m e n o r superposición del reborde incisal, seguida de otras situaciones clínicas. La r e d u c c i ó n del e s m a l t e requiere instrumentos especiales e incluye las c u a t r o superficies del d i e n t e . Los dos instrumentos d e « c o r t e e n p r o f u n d i d a d » ( T F C 1 , T F C 2 ) sirven para guiar, visualizar y, en particular, cuantificar Instrumentación la r e d u c c i ó n del e s m a l t e . A d e m á s , los m á r g e n e s p u e d e n ser e s b o z a d o s , gracias a la p u n t a r e d o n d e a d a . Los autores c o n - El c o n c e p t o de carillas de porcelana se ha h e c h o insepa- sideran peligroso calibrar la r e d u c c i ó n de espesor del e s m a l - rable del de p r e p a r a c i ó n c o n t r o l a d a del e s m a l t e , q u e final- te e n t r e 0,3 y 0,5 mm sin a l g ú n tipo de guía (fig. 9-35). m e n t e d a c o m o resultado u n sustituto protésico del e s m a l t e Goldstein c o n p r o p i e d a d e s ópticas, m e c á n i c a s y biológicas q u e se p a - m e n t o s basados en el m i s m o principio en su c o n j u n t o para recen m u c h o a las del e s m a l t e natural. La f o r m a de los instrumentos es lo q u e d e t e r m i n a el per- (1984), que recomendaba también dos instru- preparar las carillas (Brasseler, L V S ) , o b v i a m e n t e c o m p a r t e la misma opinión. fil de la p r e p a r a c i ó n . M u c h o s autores, i n c l u y e n d o G a r b e r H a y otras técnicas para controlar la p r o f u n d i d a d de la ( 1 9 9 1 ) y Lusting ( 1 9 7 6 ) , se h a n c o n c e n t r a d o en la racionali- p r e p a r a c i ó n , c o m o las q u e se p r e c o n i z a b a n antes de intro- zación de la i n s t r u m e n t a c i ó n en prótesis fija. Los presentes ducirse los instrumentos de p e n e t r a c i ó n calibrada. U n a fresa autores, t a m b i é n , h a n c o n t r i b u i d o a este c a m p o , h a b i e n d o de d i a m a n t e esférica ( K o m e t H 0 1 sugerido, e n 1 9 8 5 , e l j u e g o d e instrumentos T P S ( T o u a t i ) de 0,4 a 0,5 mm c o m o guía, de la m i s m a forma q u e el « c o r - 314 0 0 9 ) traza un surco Brasseler. Este c o n j u n t o de instrumentos consiste en o c h o t a d o r d e e s m a l t e p r o f u n d o » d e Lusco ( u n p e q u e ñ o disco d e fresas, q u e p e r m i t e n realizar, sin riesgo a l g u n o , p r e p a r a c i o - d i a m a n t e c o n u n t o p e liso). nes para carillas (fig. 9 - 3 4 ) . El c o n j u n t o para carillas de porcelana i n c l u y e : Preparación • Dos la r e d u c c i ó n vestibular. • vestibular instrumentos (calibre T F C 1 y T F C 2 ) para controlar D o s instrumentos ( T F C 3 y T F C 4 ) para la r e d u c c i ó n de El resultado de una p r e p a r a c i ó n u n i f o r m e del esmalte ha d e ser una r e d u c c i ó n m e d i a d e tejido d e unos 0,5 m m . E n esmalte y los m á r g e n e s . casos d e extrema p i g m e n t a c i ó n , u n o p u e d e estar inclinado • D o s instrumentos ( T F C 5 y T F C 6 ) para r e d u c c i ó n oclusal. a a u m e n t a r la p r o f u n d i d a d hasta 0,7-0,8 m m . No se reco- • D o s instrumentos ( T F C 7 y T F C 8 ) para el pulido final. m i e n d a una p r o f u n d i d a d inferior a 0,3 m m . Se p u e d e utilizar un e s q u e m a desarrollado por Crispin La ventaja de este c o n j u n t o de i n s t r u m e n t o s está en q u e ( 1 9 9 3 ) q u e indica las p r o f u n d i d a d e s del esmalte, clasificadas simplifica la p r e p a r a c i ó n m e d i a n t e una sencilla codificación y s e g ú n superficie dental y tipo de d i e n t e , a fin de no salirse u n limitado n ú m e r o d e i n s t r u m e n t o s . de la n o r m a de conservar, al m e n o s , el 50 % del esmalte. 178 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-36. Doble convergencia de la r e d u c c i ó n vestibular p a r a p r e s e r v a r la f o r m a a n a t ó m i c a de la superficie labial. m e d i a l y cervical, y el T F C 2 , c o n una p r o f u n d i d a d de 0,4, sirve para crear el surco oclusal y profundizar el m e d i a l . U n a vez c o m p l e t a d o s los cortes p r o f u n d o s , las áreas restantes del e s m a l t e se e l i m i n a n m e d i a n t e una fresa cónica de Figura 9-35. I n s t r u m e n t o s calibrados TFC1 y T F C 2 para c o n t r o l a r la r e d u c c i ó n del esmalte. La p r o f u n d i d a d de los s u r c o s oscila e n t r e 0,3 y 0,4 m m . La p u n t a r e d o n d e a d a p e r m i t e m o d e l a r el m a r g e n cervical. p u n t a r e d o n d e a d a . Para a d a p t a r s e a las diferentes situaciones clínicas, se d i s p o n e de dos instrumentos de d i a m a n t e , T F C 3 y T F C 4 , c o n diferentes d i á m e t r o s . La r e d u c c i ó n vestibular sistemática d e b e realizarse s i e m p r e e n dos e t a p a s , c o n el i n s t r u m e n t o inclinado en dos á n g u l o s distintos para pre- H a b l a n d o en g e n e r a l , p r o f u n d i d a d e s de 0,7 a 0,8 mm y 0,6 a 0,7 mm para las áreas incisal y m e d i a l , r e s p e c t i v a m e n t e , c o n s e r v a r á n la c a p a del esmalte en la m a y o r í a de los c a - servar la d o b l e c o n v e r g e n c i a de las superficies vestibular y lingual (fig. 9 - 3 6 ) . Esta d o b l e c o n v e r g e n c i a sólo se o b t i e n e t r a b a j a n d o c o n el sos. En c a m b i o , en la zona cervical, p r o f u n d i d a d e s de 0,3 tercio inferior del m m c o n frecuencia p u e d e n e x p o n e r áreas d e d e n t i n a , e s p e - axial c o m i e n z a por la p o r c i ó n cervical, c r e a n d o , al m i s m o c i a l m e n t e en los incisivos inferiores. t i e m p o , un chamfer g i n g i v a l . La r e d u c c i ó n proximal d e b e ini- H a y dos instrumentos, el T F C 1 y el T F C 2 , q u e p r o d u c e n surcos de 0,3 y 0,4 m m , r e s p e c t i v a m e n t e , q u e p u e d e n utilizarse para establecer estas guías de p e n e t r a c i ó n . Las p r e p a r a c i o n e s e m p i e z a n s i e m p r e c o n el trazado de i n s t r u m e n t o de d i a m a n t e . La reducción ciarse alejándose de estos m á r g e n e s establecidos y sin d e s truir las áreas de c o n t a c t o . La p r e p a r a c i ó n , e n t o n c e s , p r o c e d e r á hacia la parte axial y oclusal, a d h i r i é n d o s e al principio de la d o b l e c o n v e r g e n c i a . surcos horizontales. Estas estrías, en la superficie vestibular, Se o b t e n d r á un perfil e x a c t o de la p r e p a r a c i ó n c u a n d o se ha- d e b e n estar alejadas del m a r g e n . La curva natural de la s u - y a n e l i m i n a d o los «surcos piloto», q u e d e b e r á n modificarse perficie vestibular r a r a m e n t e p e r m i t e q u e las tres estrías p u e - s e g ú n el c a s o . d a n trazarse s i m u l t á n e a m e n t e , sobre t o d o en los p r e m o l a r e s y c a n i n o s inferiores. Por lo t a n t o , se r e c o m i e n d a e m p e z a r por los surcos m e d i a l y cervical, seguidos por un ajuste del Márgenes cervicales á n g u l o del instrumento y un trazado de la estría oclusal, c o n la medial c o m o guía. A causa de la p u n t a r e d o n d e a d a del i n s t r u m e n t o de dia- El m a r g e n cervical final tomará el perfil de un minibisel m i d i e n d o una media de 0,3 m m , de a c u e r d o c o n la forma de la m a n t e , el m a r g e n cervical se p u e d e iniciar l i g e r a m e n t e por punta del instrumento de d i a m a n t e T F C 3 y T F C 4 . Este mar- e n c i m a del nivel de la e n c í a . El i n s t r u m e n t o T F C 1 , c o n una g e n , por regla g e n e r a l , será y u x t a g i n g i v a l o l e v e m e n t e sub- p r o f u n d i d a d de corte de 0,3 m m , sirve para crear los surcos gingival ( 0 , 5 mm en los casos de tinciones m u y intensas). Carillas de porcelana • 179 D e t e r m i n a r una línea de a c a b a d o exacta, q u e d e b e ser fácil de registrar, fácil de identificar y reproducible en el laboratorio. • M á r g e n e s de una m a y o r resistencia a la fractura, e v i t a n do las fracturas de los b o r d e s de las carillas d u r a n t e la fab r i c a c i ó n , las pruebas y la c o l o c a c i ó n final. • Las carillas l a m i n a d a s serán m á s fáciles de insertar en las pruebas y en la c o l o c a c i ó n final. Superficies proximales La p r e p a r a c i ó n de las superficies proximales ha sido ya esa bozada d u r a n t e la p r e p a r a c i ó n vestibular y la c r e a c i ó n del b Figura 9-37. margen gingival. a) P r e p a r a c i ó n correcta de la superficie p r o x i m a l , d o n d e el m a r g e n no p u e d e verse y se m a n t i e n e el área de c o n t a c t o , b) El m a r g e n p r o x i m a l es visible y, p o r lo t a n t o , antiestético. Al preparar las superficies d e b e n observarse dos principios i m p o r t a n t e s (fig. 9-37): • Preservar las áreas de c o n t a c t o . • Situar los m á r g e n e s m á s allá de la zona visible. La p r e p a r a c i ó n de las superficies proximales se realiza c o n los instrumentos T F C 3 y T F C 4 , m u c h a s v e c e s al m i s m o t i e m Es m u y p o c o a c o n s e j a b l e enterrar el m a r g e n p r o f u n d a m e n t e en el surco g i n g i v a l , c o m o sería la n o r m a para a l g u - po q u e la p r e p a r a c i ó n axial labial. A q u í t a m b i é n ha de procurarse alcanzar una p r o f u n d i d a d nas p r e p a r a c i o n e s circunferenciales, c o m o las c o r o n a s de m í n i m a para permitir el suficiente grosor q u e a s e g u r e la re- m e t a l - c e r á m i c a . Las carillas de porcelana g e n e r a l m e n t e per- sistencia de la carilla de p o r c e l a n a . Las p r o f u n d i d a d e s p u e - miten d e n llegar a ser de hasta 0,8 a 1 m m , ya q u e la c a p a de es- que el margen supragingival permanezca invisible (gracias a sus p r o p i e d a d e s ópticas) y m a n t e n e r b u e n o s perfiles de e m e r g e n c i a . m a l t e es m u y gruesa hacia el tercio oclusal del d i e n t e . El « t o p e » proximal se dibuja c o m o un bisel r e d o n d e a d o en Este e n f o q u e m e n o s invasivo ( c o m p a r a d o c o n las c o r o - miniatura, preservando así de la destrucción el área de c o n - nas) es una de la ventajas de estas restauraciones t a n d e l g a - tacto, y c o n s e r v a n d o siempre la p e n d i e n t e vestibulolingual. das; el beneficio es q u e p u e d e n eliminarse m u c h o s de los inc o n v e n i e n t e s de las prótesis tradicionales. Los m á r g e n e s supragingivales o y u x t a g i n g i v a l e s son s i e m - Estas extensiones interproximales c r e a r á n un auténtico e n g r a n a j e , q u e mejorará la estabilidad y las p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s de la carilla a d h e r i d a . pre preferibles para el c e m e n t a d o , por las siguientes razones: Localización de los márgenes • M a y o r e s áreas de e s m a l t e en las p r e p a r a c i o n e s . • C o n t r o l de h u m e d a d m á s sencillo. • C o n f i r m a c i ó n visual del ajuste. • M á r g e n e s accesibles para el a c a b a d o y pulido. • A c c e s o a los m á r g e n e s para el m a n t e n i m i e n t o de rutina estéticas. Es imperativo ir m á s allá de la zona visible, q u e se y los p r o c e d i m i e n t o s de higiene d e n t a l . d e t e r m i n a r á d e s d e el p u n t o de vista frontal y d e s d e el late- Si el d i e n t e está libre de restauraciones proximales, la sit u a c i ó n del m a r g e n estará d e t e r m i n a d a por consideraciones ral — u n a regla e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e c u a n d o el color U n chamfer r e d o n d e a d o d e 0,3 m m sirve c o m o m a r g e n ideal para las carillas de porcelana o las c o r o n a s parciales. Este p e r m i t e : del d i e n t e difiere m u c h o del de la carilla de porcelana. Al crear los m á r g e n e s proximales no suele ser necesario destruir el área de c o n t a c t o . Sin e m b a r g o , es i m p o r t a n t e ext e n d e r el m a r g e n cervical hacia el lingual para desplazarlo de • • R e p r o d u c i r el perfil visible natural del d i e n t e . lo q u e suele ser a m e n u d o la zona m á s visible. En aquellos Evitar el s o b r e c o n t o r n e a d o de la zona cervical. casos en q u e se ha p e r d i d o el área natural de c o n t a c t o , por 180 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-38. Los c u a t r o incisivos superiores p r e s e n t a n Figura 9-39. En este caso, la extensión de los c o m p o s i t e s y la c o m p o s i t e s en las superficies p r o x i m a l e s . necesidad de cubrirlos c o m p l e t a m e n t e en la p r e p a r a c i ó n ha obligado a e l i m i n a r las áreas de c o n t a c t o . e j e m p l o c u a n d o hay q u e cerrar un diastema o restaurar un • Evita el d e s p l a z a m i e n t o del d i e n t e entre la sesión de pre- á n g u l o roto, el m a r g e n d e b e situarse a ú n m á s hacia el m a r - p a r a c i ó n y la de c o l o c a c i ó n de las restauraciones c u a n d o g e n lingual. no se utilizan provisionales. C u a n t o m á s se e x t i e n d e por las caras proximales, m a y o r • Simplifica los p r o c e d i m i e n t o s de las p r u e b a s . d e b e ser el grosor de la carilla y la p r o f u n d i d a d de la p r e p a - • Ahorra los ajustes clínicos en las áreas de c o n t a c t o , q u e ración, ya q u e se tiene q u e m a n t e n e r la p r o p o r c i ó n entre la son p a r t i c u l a r m e n t e difíciles c o n estas c e r á m i c a s t a n d e l - p r o f u n d i d a d y la longitud de la curva p r o x i m a l . gadas. • • Área de contacto El uso de la técnica de hoja de platino ha ido d e c l i n a n d o Simplifica los p r o c e d i m i e n t o s de a d h e s i ó n y a c a b a d o . P e r m i t e un m e j o r a c c e s o para la h i g i e n e oral personal ( c e p i l l a d o , seda d e n t a l ) . Sin e m b a r g o , c o m o se ha d i c h o a n t e r i o r m e n t e , hay cier- a causa del progreso realizado en revestimientos y los n u e v o s tas circunstancias q u e a c o n s e j a n preparar el área de c o n t a c - sistemas, c o m o E m p r e s s e I n - C e r a m , en los q u e la c e r á m i c a to, c o m o c u a n d o hay p e q u e ñ a s caries proximales, viejas res- se c o n s t r u y e sobre un n ú c l e o c e r á m i c o . tauraciones de c o m p o s i t e y fracturas angulares (figs. 9-38 y La técnica de hoja de platino requiere la división del m o - 9-39). O t r a s circunstancias clínicas, c o m o el cierre de un delo de trabajo para o b t e n e r troqueles individuales sobre los d i a s t e m a o el c a m b i o de f o r m a o posición de un g r u p o de cuales bruñir la hoja de platino. Para ello es necesario abrir dientes, p u e d e n requerir a l g u n a f o r m a específica d e prepa- el área de c o n t a c t o . C o n las técnicas m o d e r n a s ya no es n e - ración del área d e c o n t a c t o . cesario cortar los m o d e l o s . Por lo t a n t o , la cuestión de preparar o no el área de c o n t a c t o d e p e n d e r á sólo de factores clínicos. Superficies linguales ¿ P o r q u é preservar el área de c o n t a c t o ? Es siempre preferible preservar esta área, si las circunstancias clínicas lo perm i t e n , puesto q u e : La c u e s t i ó n de si se d e b e o no preservar el b o r d e incisal h a p r o v o c a d o g r a n v a r i e d a d d e i n t e r p r e t a c i o n e s s e g ú n , los diversos a u t o r e s . En los 80 se p r o c u r a b a preservar el b o r d e • Es una característica a n a t ó m i c a en e x t r e m o difícil de incisal c u a n d o las c i r c u n s t a n c i a s lo p e r m i t í a n , a fin de c o n - reproducir. servar tejido. El m a r g e n se c o l o c a b a en el b o r d e incisal Carillas de p o r c e l a n a 18 s i e m p r e q u e éste era l o b a s t a n t e g r u e s o . A u n q u e nosotros r e s e r v á b a m o s este t i p o de p r e p a r a c i ó n para los d i e n t e s superiores a n t e r i o r e s , en el curso de los a ñ o s se ha o b s e r v a d o u n m a y o r n ú m e r o d e fracturas c o n esta t é c n i c a q u e e n los casos en q u e el b o r d e incisal había sido s i m p l e m e n t e s o b r e p a s a d o . Esta o b s e r v a c i ó n , c o n f i r m a d a por n u m e r o s o s clínicos, h a h e c h o q u e e l p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i ó n e n casi t o d o s los casos sea el c o m p l e t o r e c u b r i m i e n t o del b o r d e incisal (figs. 9-40 a 9 - 4 2 ) , lo q u e p r e s e n t a las siguientes v e n tajas: • Restringe las fracturas a n g u l a r e s . C u a n d o el b o r d e libre no se r e c u b r e , el tercio oclusal de la carilla es a m e n u d o m u y fino ( m e n o s d e 0,3 m m ) . S i e l d i e n t e e s m u y d e l - Figura 9-40. G r a d o de r e c u b r i m i e n t o visto p o r el lado lingual. Estas p r e p a r a c i o n e s son de t i p o tres c u a r t o s . g a d o , la diferencia en resilencia entre el d i e n t e natural p r e p a r a d o y la carilla de porcelana p u e d e , bajo ciertas presiones oclusales, dar lugar a grietas o fracturas de la cerámica. • A u m e n t a las p r o p i e d a d e s estéticas de las carillas. • P e r m i t e alterar la f o r m a del d i e n t e . • Facilita c a m b i o s en la posición d e n t a l . • Facilita el m a n e j o y c o l o c a c i ó n de las carillas en las pruebas y, en particular, d u r a n t e el c e m e n t a d o . • P e r m i t e c o l o c a r el m a r g e n fuera del área de i m p a c t o oclusal. b Figura 9-41. a y b) Efecto estético final. ( C e r a m i s t a : Laboratorio GH.) Figura 9-42. la paciente. Carillas de p o r c e l a n a : vista c o m p l e t a de la cara de 182 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-43. Escala de las p r o f u n d i d a d e s m e d i a s q u e se h a n de m a n t e n e r al p r e p a r a r carillas con r e c u b r i m i e n t o , a) M a r g e n en forma de bisel r e d o n d e a d o : 0,2-0,3 m m . b) M a r g e n lingual r e d o n d e a d o : 0,4-0,6 m m . 1 , p r o f u n d i d a d d e 0,2-0,4 m m ; 2 , p r o f u n d i d a d d e 0,3-0,5 m m ; 3 , p r o f u n d i d a d d e 0,5-0,7 m m ; 4, p r o f u n d i d a d de 1-1,5 m m ; 5, p r o f u n d i d a d de 0,5-0,7 m m . La r e d u c c i ó n oclusal d e b e permitir un espesor de la c e r á mica al m e n o s de 1 m m . En c a n i n o s e incisivos inferiores se utiliza un espesor m a y o r , de 1,5 a 2 m m . Es i m p e r a t i v o h a c e r una r e d u c c i ó n del b o r d e incisal para preparar la superficie lingual (fig. 9 - 4 3 ) . El g r a d o de p r e p a r a c i ó n lingual d e p e n d e r á de la situación clínica particular. S i e m p r e q u e sea posible, el m a r g e n lingual estará situado lejos de la zona de i m p a c t o oclusal. Esta línea de a c a b a d o se traza c o n una fresa esférica de d i a m a n t e , para crear u n m a r g e n l i g e r a m e n t e c ó n c a v o . U n a vez p r e p a r a d a s las c u a t r o superficies del d i e n t e , se repetirá el e x a m e n de los grosores, la o c l u s i ó n , la vía de inserción y la forma y posición de los m á r g e n e s (fig. 9 - 4 4 ) , a n t e s de p r o c e d e r a la t o m a de impresiones. Presentación clínica Tinciones intensas Cualquier c a m b i o i m p o r t a n t e en el color del d i e n t e , a c a u sa de la t o m a de antibióticos o alteraciones c o m o la fluorosis o la dentinogénesis imperfecta, requiere una consideración especial en el m o m e n t o de la p r e p a r a c i ó n (figs. 9-45 a 9 - 5 2 ) . c Figura 9-44. M o d e l o s de dientes maxilares a n t e r i o r e s q u e m u e s t r a n las tres p r e p a r a c i o n e s posibles para carillas de p o r c e l a n a : a) vista vestibular; b) vista lateral; c) vista lingual. Carillas de p o r c e l a n a Figura 9-45. C o l o r a c i ó n intensa q u e r e q u i r i ó la colocación de 12 carillas p a r a rectificar el color. 183 Figura 9-46. D e b e n hacerse d o s modificaciones a la p r e p a r a c i ó n t r a d i c i o n a l c u a n d o hay c o l o r a c i o n e s intensas: localización de los m á r g e n e s en posición subgingival y p r e p a r a c i ó n m á s extensa c o n r e c u b r i m i e n t o incisal r u t i n a r i o . Figura 9-47. P r e p a r a c i ó n de los dientes inferiores: nótese el 1,5 mm de r e d u c c i ó n del b o r d e incisal. Se h a n de practicar d o s m o d i f i c a c i o n e s en la t é c n i c a e s - Preparación más extensa t á n d a r d e p r e p a r a c i ó n q u e h a sido descrita. Para disminuir el efecto q u e el diente s u b y a c e n t e p u e - Localización del margen cervical Esta es la única i n d i c a c i ó n para situar el m a r g e n cervical de t e n e r en la carilla de p o r c e l a n a , la p r o f u n d i d a d de la preparación ha de a u m e n t a r s e c o n objeto de permitir que: e n una posición l i g e r a m e n t e s u b g i n g i v a l . E l m a r g e n n o d e b e colocarse m á s d e 0,5 m m s u b g i n g i v a l m e n t e , y a q u e m á s allá • Los t r o q u e l e s de y e s o o de revestimiento ( N i x o n , 1 9 9 4 ) de esta p r o f u n d i d a d , el c e m e n t a d o es en e x t r e m o difícil, sino estén espaciados por 6-8 c a p a s de espaciador de t r o q u e - imposible. les ( 5 0 - 8 0 u m ) . 184 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s a b Figura 9-48. a y b) A pesar del color t a n o s c u r o del d i e n t e , la cerámica ( E m p r e s s estratificada) retiene sus p r o p i e d a d e s estéticas. (Ceramista: J. P. Levot.) Figura 9-50. Planificación del t r a t a m i e n t o de las tinciones asociadas a este caso de hipoplasia del esmalte, m e d i a n t e 10 carillas maxilares y 10 m a n d i b u l a r e s . Figura 9-51. El m i s m o caso de la figura 9-50 t r a t a d o c o n cerámicas Dicor. N ó t e s e su p o d e r o s o efecto a pesar de su relativa delgadez. Carillas de p o r c e l a n a 185 Figura 9-52. La cerámica D i c o r es m á s o p a c a , p e r o a p o r t a resultados e s t é t i c a m e n t e aceptables en casos t a n graves c o m o éste. Figura 9-53. • a y b) Cierre de un d i a s t e m a c o n carillas de p o r c e l a n a . El ceramista p u e d a e l a b o r a r una carilla q u e e n m a s c a r e el ción m á s extensa ( t i p o 3 / 4 ) y el uso de una fuerte a d h e s i v o color del d i e n t e e m p l e a n d o la t é c n i c a de c o n s t r u c c i ó n en de d e n t i n a y e s m a l t e . c a p a s y c o n el uso de d e n t i n a o p a c a . En estos casos, la superficie labial d e b e reducirse de 0,7 a Diastemas (fig. 9-53) 0,8 m m , c o n u n chamfer cervical d e u n o s 0,4-0,5 m m d e prof u n d i d a d . La c o m b i n a c i ó n de una hábil técnica de c a p a s , y el Las p r e p a r a c i o n e s proximales serán m á s c o m p l e t a s , ya c e m e n t a d o c o n una película relativamente espesa y ligera- q u e los b o r d e s r e t e n e d o r e s h a n d e f o r m a r una franca p e n - m e n t e o p a c a p u e d e dar a m e n u d o resultados satisfactorios. d i e n t e hacia el lado lingual. S i n e m b a r g o , la p r e p a r a c i ó n La exposición de áreas de d e n t i n a , q u e se p r o d u c e fácil- proximal p u e d e reducirse, en o c a s i o n e s , a una simple « r e b a - m e n t e e n estos casos, s e c o m p e n s a m e d i a n t e una prepara- n a d a » . Estos p r o c e d i m i e n t o s especiales evitan q u e los m a r - 186 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-55. a) Joven p a c i e n t e c o n d o s g r a n d e s fracturas de los á n g u l o s mesiales de los incisivos centrales. Fue necesaria u n a p r e p a r a c i ó n b a s t a n t e extensa, b) Este t i p o de fractura, m u y c o m ú n en los n i ñ o s , se r e s t a u r ó a r m o n i o s a m e n t e con d o s carillas de c e r á m i c a E m p r e s s . ( C e r a m i s t a : Jacques Diligeart.) g e n e s proximales de las carillas sean visibles de frente y, par- Dientes atípleos t i c u l a r m e n t e , d e lado. Los incisivos laterales, en los cuales a veces se presenta una notable microdoncia, son los q u e m á s a m e n u d o se e n c u e n - Carillas linguales tran en esta categoría (fig. 9-54). En estos dientes, las preparaciones d e b e n ser de una profundidad m u y limitada, y rodea- Es posible, a u n q u e p o c o f r e c u e n t e , la a d i c i ó n lingual de rán p r á c t i c a m e n t e toda la superficie disponible. Este es el úni- « e s m a l t e artificial» p o r m e d i o d e carillas d e p o r c e l a n a . E s - co tipo q u e requerirá m á r g e n e s m u y finos, en filo de cuchillo. tas a d i c i o n e s p u e d e n t o m a r diferentes f o r m a s , d e p e n d i e n do de su p r o p ó s i t o . En los c a n i n o s , p o r e j e m p l o , es particularmente apropiado restablecer la disclusión canina. A q u í , la p r e p a r a c i ó n se r e d u c e , a v e c e s , a un s i m p l e r e c o n torneado. Fracturas angulares Las fracturas de á n g u l o o b o r d e incisal de los incisivos s u periores son los a c c i d e n t e s dentales m á s c o m u n e s en a d o - Carillas de porcelana Figura 9-56. accidente. F r a c t u r a extensa de un incisivo central s u p e r i o r , causada p o r un Figura 9-57. La p r e p a r a c i ó n p e r m i t i r á u n a b u e n a c o b e r t u r a . p a r t e s gruesas y finas de la carilla de p o r c e l a n a . (Ceramista: J. Diligeart.) 187 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-59. Figura 9-60. Fractura del b o r d e incisal de un incisivo inferior. P r e p a r a c i ó n p a r a carilla de p o r c e l a n a . Figura 9-61. La cerámica l a m i n a d a E m p r e s s p e r m i t e m á r g e n e s m u y precisos y tiene u n a s p r o p i e d a d e s ópticas q u e ofrecen un aspecto m u y n a t u r a l a estas delicadas r e s t a u r a c i o n e s . (Ceramista: J. Diligeart.) Figura 9-62. P r e p a r a c i ó n de carillas en incisivos inferiores, q u e e m p i e z a n p o r la r e d u c c i ó n h o r i z o n t a l del b o r d e incisal. Figura 9-65. La p r e p a r a c i ó n vestibular se c o m p l e t a c o n las fresas de d i a m a n t e T F C 3 o T F C 4 , y se trabajan los m á r g e n e s cervical y p r o x i m a l e s . Figura 9-63. 1,5 m m . La r e d u c c i ó n incisal es de Figura 9-66. El m a r g e n lingual se realiza c o n u n a fresa r e d o n d a de d i a m a n t e . lescentes (figs. 9-55 a 9 - 6 1 ) . A u n q u e la a p l i c a c i ó n directa de Figura 9-64. Fresas T F C 1 o T F C 2 , utilizadas p a r a guiar la r e d u c c i ó n vestibular. Figura 9-67. preparación, Vista lingual de la Incisivos inferiores (figs. 9-62 a 9-69) c o m p o s i t e s es una alternativa e x c e l e n t e a corto plazo, a m e n u d o hay q u e realizar una restauración m á s p e r m a n e n t e al Se h a c e una r e d u c c i ó n oclusal de 1,5 a 2 m m , a p l a n a n d o llegar a la e d a d adulta. Si la fractura no es m u y extensa, p u e - el b o r d e incisal. La cresta e n t r e la superficie vestibular y el de considerarse la realización de carillas de p o r c e l a n a . Las d i - b o r d e incisal d e b e r e d o n d e a r s e , c o m p r o b a n d o las relaciones ficultades q u e se presentan son de d o s tipos: oclusales estáticas y d i n á m i c a s en m á x i m a intercuspidación y • Acertar el color c o n una carilla unitaria es s i e m p r e un cio de la extensión de la cara lingual, t r a n s f o r m a n d o la cari- reto. lla en una c o r o n a parcial. C o n este tipo de p r e p a r a c i ó n , la excursiones. C a b e e x t e n d e r el m a r g e n lingual hasta un ter- • La variación en grosor a causa del á n g u l o a u s e n t e repre- restauración de c e r á m i c a estará m á s expuesta a las fuerzas senta un difícil ejercicio para el ceramista, ya q u e los efec- de c o m p r e s i ó n y m e n o s a las de flexión. A pesar de su p e - tos ópticos h a n de q u e d a r iguales en la zona fina y en la q u e ñ a superficie, en c o m p a r a c i ó n c o n los incisivos superio- gruesa, m e d i a n t e hábil c o m b i n a c i ó n de la c e r á m i c a . res o los c a n i n o s , el índice de fracasos es relativamente bajo. 190 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-68. Figura 9-70. Vista vestibular de la p r e p a r a c i ó n . Figura 9-69. Vista oclusal de la p r e p a r a c i ó n . Preparación de carillas de porcelana en premolares. Premolares (figs. 9-70 a 9-72) Zonas de dentina y caries Las cúspides labiales, ya sean maxilares o m a n d i b u l a r e s , M u c h a s situaciones clínicas requieren q u e la p r e p a r a c i ó n d e b e n reducirse al m e n o s 1 m m , s i t u a n d o el m a r g e n oclusal para carillas de porcelana se extienda a la d e n t i n a . Si la ex- lejos del c o n t a c t o oclusal y de los surcos. El r e c u b r i m i e n t o se e x t i e n d e a los tres cuartos oclusales de tensión no es d e m a s i a d o p r o f u n d a , los túbulos se sellarán de forma efectiva m e d i a n t e u n a d h e s i v o d e n u e v a g e n e r a c i ó n . la c ú s p i d e labial, h a c i é n d o s e el m a r g e n c o n una fresa esféri- Si la a f e c t a c i ó n de d e n t i n a es m á s p r o f u n d a , lo q u e o c u r r e a c a , y c o n e c t á n d o s e los m á r g e n e s proximales m e d i a n t e un v e c e s en caso de erosión cervical, las c a v i d a d e s se restauran ángulo redondeado. c o n un i o n ó m e r o de vidrio m o d i f i c a d o , c o m o el Fuji II LC Carillas de p o r c e l a n a 191 Figura 9-72. P r e p a r a c i o n e s para p r e m o l a r e s s u p e r i o r e s . La r e d u c c i ó n oclusal d e b e ser de 1-1,5 m m . Figura 9-73. Vista p r e o p e r a t o r i a q u e m u e s t r a la fractura del b o r d e incisal de un incisivo central s u p e r i o r y las t i n c i o n e s en los c u a t r o incisivos s u p e r i o r e s . Figura 9-74. U n a vez p r e p a r a d o s los dientes, se e l i m i n a n los c o m p o s i t e s a n t i g u o s y se l i m p i a n las cavidades. Figura 9-75. Se o b t u r a n las cavidades c o n i o n ó m e r o de vidrio f o t o p o l i m e r i z a b l e m o d i f i c a d o con resina. o 1 C í C O cj cu ( G C ) o V i t r e m e r ( 3 M ) , antes de h a c e r la p r e p a r a c i ó n para las C u a n d o los dientes q u e se v a n a cubrir c o n carillas tiene ™ carillas. Estos materiales, q u e se p u e d e n o b t e n e r en varios caries ¡nterproximales p e q u e ñ a s o restauraciones antiguas, | s 8 i£ colores, h a c e n posible c o n s e g u i r el t o n o de la estructura h a y q u e tratar s i e m p r e la caries y quitar las restauraciones. dental subyacente. Estas c a v i d a d e s d e b e n rellenarse, m e j o r q u e c o n c o m p o s i t e s , Los i o n ó m e r o s de vidrio m o d i f i c a d o s c o n resina y f o t o p o - c o n i o n ó m e r o s de vidrio m o d i f i c a d o s c o n resina y fotopolimerizables (figs. 9-74 y 9 - 7 5 ) . t, limerizables son los m á s a d e c u a d o s , d a d a s sus ventajosas § propiedades m e c á n i c a s , c a p a c i d a d de adhesión a la dentina y Es preciso q u e la p r e p a r a c i ó n final para carillas de p o r c e - alta liberación de flúor. Estos materiales d e b e n m a n i p u l a r s e lana cubra e incluya estas restauraciones tan c o m p l e t a m e n t e < @ siguiendo las instrucciones del fabricante. c o m o sea posible (figs. 9-76 y 9 - 7 7 ) . 192 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-77. Nótese la alta calidad del ajuste y la excelente respuesta de los tejidos. Figura 9-76. Los m á r g e n e s p r o x i m a l e s se h a n s i t u a d o lo suficiente hacia lingual para q u e no se aprecie el material de o b t u r a c i ó n p o r el lado vestibular. (Ceramista. J. P. Levot.) La impresión se t o m a n o r m a l m e n t e c o n un material es- Impresiones t á n d a r de impresión para prótesis fija, c o m o el poliéter, p o T o d a técnica indirecta requiere la t o m a de impresiones q u e p e r m i t e n o b t e n e r u n m o d e l o t a n e x a c t o c o m o sea posible, sobre el cual construir la restauración. La elección de la técnica y el material de impresión d e p e n d e r á d e : lisulfuro o polivinilsiloxano. Los polivinilsiloxanos hidrofílicos son los m á s a d e c u a d o s por su e x c e l e n t e precisión y reprod u c c i ó n de los detalles, notables p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s y e x c e l e n t e estabilidad. Ni los hidrocoloides reversibles ni los irreversibles son a p r o p i a d o s para este tipo de impresión, ya • • Los requerimientos clínicos. Los requerimientos del laboratorio. q u e su falta de resistencia al desgarro p o n e obstáculos m u c h a s v e c e s insuperables al registrar los m á r g e n e s proximales. Los hidrocoloides t a m p o c o p e r m i t e n o b t e n e r u n d u p l i c a d o del m o d e l o de y e s o a partir de la m i s m a i m p r e s i ó n . Ni es p o - Requerimientos clínicos P u e d e considerarse necesaria la retracción g i n g i v a l , s e g ú n la posición de los m á r g e n e s y del s u r c o . D e b e prestarse especial a t e n c i ó n a las z o n a s d o n d e h a y a peligro de d e f o r m a c i ó n o r a s g a d o de la i m p r e s i ó n al retirar las c u b e t a s , sible, c u a n d o se utiliza material refractario, colar un revestim i e n t o de fosfato d i r e c t a m e n t e en la impresión de h i d r o c o loides, ya q u e las p r o p i e d a d e s hidrofílicas del material de i m presión, c o m b i n a d a s c o n la r e a c c i ó n e x o t é r m i c a del p r o c e d i m i e n t o d e revestimientos, culminaría e n una d e f o r m a c i ó n irrecuperable. c o m o son a m e n u d o los espacios interdentales. En estos c a - En vista de lo d e l i c a d o q u e resulta realizar la p r e p a r a c i ó n sos se utilizan materiales c o n p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s e s p e - para carillas, y de las áreas m u y s o c a v a d a s q u e se p r e s e n t a n , ciales. no suele r e c o m e n d a r s e el uso de la técnica del « l a v a d o » . El fácil a c c e s o a t o d o s los m á r g e n e s f a v o r e c e el uso de la técnica d e impresión d e viscosidad dual (técnica d e d o b l e Requerimientos del laboratorio m e z c l a ) , sencilla y en un solo t i e m p o . ¿ H a y q u e separar los troqueles e n e l laboratorio? ¿ S e d e b e n duplicar? ¿ E s preciso vaciar el revestimiento refractario Retracción gingival d i r e c t a m e n t e en la i m p r e s i ó n ? Estas p r e g u n t a s se r e s p o n d e rán antes de d e t e r m i n a r el tipo de material q u e se se ha de Las carillas de porcelana suelen ser c o n frecuencia yuxta- usar para t o m a r las impresiones, así c o m o la técnica q u e d e - gingivales, o incluso supragingivales, y no requieren una es- berá aplicarse. pecial preparación de los tejidos blandos. Sin embargo, Carillas de p o r c e l a n a 193 Figura 9-78. C o l o c a c i ó n del hilo retractor trenzado ( U l t r a p a c k n.° 2) Figura 9-79. P r e p a r a c i ó n para cuatro carillas mandibulares, incluyendo grandes espacios interdentales, que hacen m u y difícil t o m a r la impresión. Figura 9-80. Se extiende lingualmente cera reblandecida entre las superficies interproximales para evitar que se desgarre la impresión al retirarlas. Figura 9-81. c u a n d o el m a r g e n cervical es s u b g i n g i v a l , se requiere la re- I m p r e s i ó n tomada usando unas siliconas de adición y técnica de doble mezcla. Las zonas socavadas, creadas por los espacios interdentales, t r a c c i ó n g i n g i v a l , q u e p e r m i t e el registro del perfil de e m e r - p u e d e n rellenarse por el lado lingual utilizando cera reblandeci- g e n c i a radicular. La retracción o d e s p l a z a m i e n t o de la encía da para evitar el desgarro de las impresiones (figs. 9-79 y 9-80). se c o n s i g u e insertando en el surco gingival hilos de sutura quirúrgica o p e q u e ñ o s c o r d o n e s t r e n z a d o s ( U l t r a p a k N . ° 1 o 2, U l t r a d e n t ) , m a n e j a d o s c u i d a d o s a m e n t e para evitar el Impresión s a n g r a d o (fig. 9 - 7 8 ) . Es preferible utilizar hilo retractor sin f á r m a c o s d e a c c i ó n local, y a q u e s u a c c i ó n a s t r i n g e n t e , v a - Las p r e p a r a c i o n e s se limpian utilizando un desinfectante y soconstrictora y h e m o s t á t i c a a v e c e s p r o v o c a una recesión r e d u c t o r de la tensión superficial. U n a v e z se ha limpiado la gingival s e c u n d a r i a . superficie, se elimina de la p r e p a r a c i ó n el hilo retractor y se 194 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-82. P r e p a r a c i ó n para carilla u n i t a r i a . Figura 9-83. Carilla provisional c o n s t r u i d a en la consulta u t i l i z a n d o resina de c o m p o s i t e fotopolimerizable. Figura 9-84. Carilla provisional c e m e n t a d a al incisivo central izquierdo c o n c e m e n t o de oxifosfato de cinc. Figura 9-85. Antes de cada p r e p a r a c i ó n , se t o m a u n a impresión para q u e el laboratorio p u e d a fabricar las carillas provisionales — e n este caso para los cuatros incisivos y dos caninos superiores. seca la z o n a . Se inyecta silicona de baja viscosidad c o n una raciones provisionales a causa de las mejoras estéticas q u e jeringa, o se pincela, y c u b r e i n m e d i a t a m e n t e c o n una sili- los pacientes solicitan. Las t e n d e n c i a s actuales q u e sugieren c o n a de alta viscosidad. U n a vez fragua, se retira la i m p r e - convertir las carillas de p o r c e l a n a en c o r o n a s parciales t a m - sión, se c o m p r u e b a (fig. 9-81) y se desinfecta, antes de pro- bién f a v o r e c e n el a u m e n t o de los casos en q u e d e b e n consi- cesarla o enviarla al laboratorio de prótesis. derarse las c o b e r t u r a s provisionales. La fabricación de carillas provisionales es una etapa m u y delicada, ya q u e la m í n i m a r e d u c c i ó n q u e se ha realizado da Restauraciones provisionales m u y p o c a r e t e n c i ó n . Por lo t a n t o , se requiere considerar el caso de m a n e r a especial al fabricar estas restauraciones pro- A pesar del m e n o r g r a d o de r e d u c c i ó n hística requerida, y de la incidencia r e l a t i v a m e n t e baja de sensibilidades postoperatorias, los autores c a d a vez recurren m á s a las restau- visionales y para los p r o c e d i m i e n t o s de c e m e n t a d o t e m p o r a l . S o n n u m e r o s a s las técnicas q u e se h a n introducido para la fabricación de carillas. Carillas de p o r c e l a n a Figura 9-86. canino. P r e p a r a c i ó n clásica p a r a carillas s o b r e incisivo y 19 Figura 9-87. Carillas t e m p o r a l e s recubiertas de resina, c u y o s o b r a n t e se elimina, e x c e p t o en los espacios i n t e r d e n t a l e s , lo q u e sirve p a r a a u m e n t a r la r e t e n c i ó n . Figura 9-88. Las carillas provisionales h a n sido c e m e n t a d a s con un c e m e n t o de fosfato de cinc. Figura 9-89. de resina. Métodos directos cular a t e n c i ó n a los m á r g e n e s , q u e p u e d e n necesitar rebases Carillas p e r m a n e n t e s a d h e r i d a s con un c e m e n t o una o dos v e c e s m á s . Los m é t o d o s directos suelen utilizar c o m p o s i t e s y se aplic a n a una sola p r e p a r a c i ó n c a d a vez (figs. 9-82 a 9-84). Una vez el diente q u e se pretende tratar se ha recubierto de Métodos indirectos una c a p a de s e p a r a d o r soluble en a g u a , se aplica el c o m p o site c o n una espátula, t e n i e n d o c u i d a d o de dejar libre de ex- Los m é t o d o s indirectos utilizan c o m p o s i t e s o resinas cura- ceso los espacios interproximales antes de q u e se produzca das q u í m i c a m e n t e (figs. 9-85 a 9 - 8 9 ) . Se a d a p t a n particular- el f r a g u a d o . U n a vez se ha e n d u r e c i d o el material m e d i a n t e m e n t e bien a los g r u p o s de varias carillas. A q u í t a m b i é n exis- luz, se retira, se ajusta, se le da f o r m a y se pule. T o d o s estos t e n una serie de p r o c e d i m i e n t o s para la creación de c o b e r - delicados pasos se llevan a t é r m i n o c o n c u i d a d o , ya q u e las turas t e m p o r a l e s . Las m á s prácticas i n c l u y e n e t a p a s clínicas y restauraciones t e m p o r a l e s son m u y finas. Se prestará parti- de laboratorio, c o m o se describirá a c o n t i n u a c i ó n . 196 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Antes de preparar los dientes se t o m a una impresión c o m - Las restauraciones provisionales se sellan c o n un c e m e n t o pleta, superior e inferior, seguida de m o n t a j e en articulador, provisional sin e u g e n o l , o c o n un c e m e n t o de fosfato de d o n d e se practican todas las c o r r e c c i o n e s d e s e a d a s , c o m o cinc. T a m b i é n es posible preparar los dientes en un m o d e l o a l a r g a m i e n t o de los dientes, cierre de d i a s t e m a s , etc., utili- de y e s o , y h a c e r las coberturas provisionales sobre él en el z a n d o cera o resina fotopolimerizable. Entonces se hace un molde de plástico transparente al vacío, para dar una copia exacta de los dientes q u e se han de tratar. U n a vez realizada la p r e p a r a c i ó n , se p o n e un s e p a r a d o r laboratorio. U n a v e z p r e p a r a d o s los dientes en la b o c a , será suficiente c o n ajustar las c o b e r t u r a s y h a c e r un rebase. Esta rápida técnica da resultados excelentes c u a n d o las restauraciones t e m p o r a l e s se fusionan en pares. En el caso de carillas unitarias, c a b e recurrir a los dientes hidrosoluble sobre los dientes p r e p a r a d o s y no p r e p a r a d o s en una fina c a p a , y se rellena el m o i d e de plástico c o n resi- temporales na fotopolimerizable ( p . ej., ajustados sobre la p r e p a r a c i ó n . Estas c o b e r t u r a s a m e n u d o se resina fotopolimerizable Triad de policarbonato, recortados y c o n f i n a n sólo a las superficies vestibular y lingual, y a m e n u - V L C , DentspIy-DeTrey). El m o l d e c a r g a d o c o n resina se aplica a los dientes p r e p a rados y se fotopolimeriza. U n a vez retirado, se sitúa en una do se ha de h a c e r u n o o dos rebases, utilizando una resina, y luego c e m e n t a r l a s p r o v i s i o n a l m e n t e . Las r e s t a u r a c i o n e s provisionales h a c e n posible visualizar u n i d a d de laboratorio para curar la resina, y c o m p l e t a r así el los c a m b i o s p r o y e c t a d o s , y sirven de p u n t o de referencia proceso de polimerización. U n a vez recortada y ajustada, prefabricados la p r e p a r a c i ó n t e m p o r a l para las carillas de p o r c e l a n a p e r m a n e n t e s . d e b e rebasarse otra vez para mejorar el ajuste de los m á r g e nes. Estas prótesis t e m p o r a l e s g e n e r a l m e n t e no se s e p a r a n , sino q u e se usan en una sola pieza. C u a n d o los m á r g e n e s son correctos y la oclusión perfec- Procedimientos clínicos para la adhesión de las carillas de porcelana t a m e n t e ajustada, las superficies interna y externa de las c a rillas provisionales de resina se pulen s u a v e m e n t e c o n un aerosol d e óxido d e a l u m i n i o d e 5 0 u m . U n a vez pulida, la superficie labial se p u e d e tratar m e - La a d h e s i ó n de las carillas p u e d e ser el m a y o r reto en la realización de estas finas restauraciones. El p r o c e d i m i e n t o suele incluir tres e t a p a s principales (figs. 9-90 a 9 - 1 1 0 ) : diante tintes para c e r á m i c a m e z c l a d o s c o n una resina fotopolimerizable transparente a fin de o b t e n e r el color d e s e a d o . • Prueba. Los ajustes de color, la caracterización final y un brillo e x c e - • T r a t a m i e n t o de la superficie. lente son el resultado de este sencillo p r o c e d i m i e n t o . • Adhesión o cementado y acabado. Figura 9-90. Figura 9-91. Seis carillas de p o r c e l a n a aplicadas hace 10 a ñ o s a los dientes anteriores maxilares en esta joven paciente. A c t u a l m e n t e necesita un color m á s claro e incisivos m á s largos. P r e p a r a c i ó n q u e incluye r e c u b r i m i e n t o del b o r d e incisal d e s p u é s de e l i m i n a r las carillas a n t i g u a s . Figura 9-92. Se l i m p i a n los dientes con polvo de piedra p ó m e z y cepillos rotatorios. Figura 9-93. u n a en u n a . Figura 9-95. Se enjuaga m u y bien el diente d u r a n t e 30 seg; d e b e evitarse un exceso de secado antes de la a d h e s i ó n . La superficie se m a n t e n d r á t o d o el t i e m p o ligeramente h ú m e d a . Figura 9-96. La carilla p r e v i a m e n t e g r a b a d a se s u m e r g e en un disolvente volátil d u r a n t e 3 m i n . Figura 9-97. Se pinta la superficie interna de la carilla, u n a vez c o m p l e t a m e n t e limpia y seca, con un agente acoplador de silano; 2 m i n después, se seca el silano con un c h o r r o de aire tibio. Figura 9-98. Aplicación de la resina adhesiva a la cara i n t e r n a de la carilla. Figura 9-99. Este t i p o de i n s t r u m e n t o (Accu-Pacer, H u - F r i e d y ) p u e d e utilizarse p a r a sujetar la carilla. Figura 9-100. El color para el c e m e n t o de c o m p o s i t e está p r e p a r a d o . Se utiliza u n a resina de c o m p o s i t e fotopolimerizable para las carillas; se a ñ a d e un catalizador d u a l si son gruesas o m u y opacas. Se p r u e b a n las carillas de Figura 9-94. Una vez aislado el diente con u n a fina matriz metálica, se aplica un gel de ácido fosfórico al 37 % d u r a n t e 15 seg. 1 98 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura9-101. El preparador (primer) se pincela sobre el diente preparado, que se Figura9-¡02. C u a l q u i e r sobrante de resina se elimina antes de fotopolimerizar, Figura 9-103. Fotopolimerización desde varios ángulos, mantiene ligeramente h ú m e d o . utilizando tiras de plástico. Figura9-104. U n a fina tira de metal sirve para limpiar los espacios Figura9-105. Estas tiras, c o n dos t a m a ñ o s de grano diferente, son en Figura 9-106. La resina de composite sobrante endurecida se elimina mediante interproximales bajo un chorro de agua. extremo prácticas para el acabado. una hoja de escalpelo. Figura 9-107. Para eliminar el composite sobrante en las Figura 9-108. La calidad del acabado y pulido de cada superficies linguales, se utilizan instrumentos de diamante con superficie interproximal se debe c o m p r o b a r con hilo banda roja o amarilla, siempre bajo c h o r r o de agua. de seda. Carillas de p o r c e l a n a Figura 9-109. Resultado estético final el día en que se h a n colocado las carillas. Nótese que todas las etapas del cementado y acabado se llevaron a cabo sin el más m í n i m o daño a los tejidos blandos. (Ceramista: S. Tissier.) Los diversos pasos del c e m e n t a d o de las carillas de p o r c e lana se r e s u m e n en la tabla 9-3. 199 Figura 9-110. Representación diagramática de las diferentes etapas del tratamiento para cementar una carilla de porcelana: 1, carilla de porcelana; 2, grabado c o n ácido fluorhídrico; 3, silano; 4, adhesivo; 5, cemento de composite; A, D i e n t e ; B, grabado con ácido fosfórico; C, adhesivo para la dentina y el esmalte. ( L a s capas no están a escala.) s e l i m p i a n c o n tiras d e m e t a l m u y finas ( p . e j . , E n h a n c e P o lishing Strips, D e n t s p I y - D e T r e y ) , h u m e d e c i d a s c o n M e r c r y l . E n t o n c e s se e n j u a g a m u y bien el d i e n t e para eliminar toda traza d e a b r a s i v o . N o e s r e c o m e n d a b l e usar limpiador Prueba en p o l v o o cepillos, pues p u e d e n h a c e r sangrar las e n c í a s , lo cual es m u y perjudicial para la a d h e s i ó n . A n t e s de cualquier t r a t a m i e n t o de los dientes o de las c a - U n a v e z limpiada la carilla, se p r u e b a . N o r m a l m e n t e la c a - rillas, d e b e n probarse las carillas c o n el m a y o r c u i d a d o , sin rilla habrá sido tratada en el laboratorio, pero h a y q u e c o m - controlar las relaciones oclusales. Los objetivos de esta e t a p a p r o b a r c o n p r e c a u c i ó n la c a l i d a d del g r a b a d o . La superficie son: d e b e ser m a t e . Si es así, se sumergirá la carilla en a c e t o n a y • grar una superficie p e r f e c t a m e n t e limpia. se limpiará c o n ultrasonidos d u r a n t e unos m i n u t o s para loVigilar la c o l o c a c i ó n del c o n j u n t o de carillas y las relaciones entre ellas y c o n los otros dientes a d y a c e n t e s no p r e - Las carillas se p r u e b a n de una en u n a , c u i d a n d o de h u - parados. m e d e c e r l a s para p r o d u c i r a d h e s i ó n por tensión superficial, c o m o c o n las lentes d e c o n t a c t o . • C o m p r o b a r el color. • D e t e r m i n a r el color del c e m e n t o de c o m p o s i t e . • C o m p r o b a r el ajuste de c a d a carilla. C u a n d o se p r u e b a un j u e g o de varias carillas, es útil ordenarlas e s t r i c t a m e n t e , a fin de evitar posibles errores. Las p r u e b a s se inician en los dientes m á s posteriores. P r i m e r o se l i m p i a n los d i e n t e s p r e p a r a d o s c o n una m e z - N o d e b e ejercerse n i n g u n a presión e n esta e t a p a . T o d o s cla d e p o l v o d e piedra p ó m e z y a g u a . A l g u n o s a u t o r e s p r e - los ajustes se h a r á n m e d i a n t e pulidores b l a n c o s de silicona fieren utilizar u n a mezcla de p ó m e z y M e r c r y l , q u e se a p l i - ( K o m e t ) o instrumentos de d i a m a n t e de b a n d a roja c o n aero- c a m e j o r c o n c o p a d e g o m a P r o p h y m a t i c . Este p r á c t i c o ins- sol de a g u a . trumento tiene un movimiento alternante que r e d u c e las salpicaduras, e v i t a n d o d a ñ a r la e n c í a . Las áreas de c o n t a c t o Los ajustes se limitan a ajustar un p u n t o de c o n t a c t o o una p e q u e ñ a zona s o c a v a d a . 200 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Tabla 9-3. Etapas del cementado de carillas de porcelana Procedimiento adhesivo Limpieza de los dientes P ó m e z + agua o M e r c r y l : extender c o n copa d e g o m a Limpieza de la carilla de porcelana Prueba Comentarios Materiales o productos A g e n t e limpiador: 1 min de tratamiento ultrasónico Prueba en presencia de h u m e d a d o carilla tratada c o n M e m o s i l Elimina la c o n t a m i n a c i ó n de la superficie del diente Elimina la c o n t a m i n a c i ó n procedente de la manipulación Permite controlar el ajuste y efecto estético, y escoger el composite de cementado G r a b a d o de la carilla Ácido fluorhídrico: el t i e m p o Crea una retención m i c r o m e c á n i c a d e p e n d e r á de la cerámica. Neutralización: 2 min en un gel de bicarbonato sódico Silanización H u m e d e c i m i e n t o generoso de la cara interna de la carilla c o n Establece una unión química entre la cerámica y el compostite de adhesión silano: dejar 2 min y secar G r a b a d o del diente Á c i d o fosfórico al 37 %: en esmalte Crea retención m i c r o m e c á n i c a 30 seg, en dentina 15 seg Preparador (primer) en diente y carilla Extender 4-5 capas, dejar 30 seg y secar El preparador p r o m u e v e una adhesión íntima entre el diente, el composite y la cerámica Colocación Cemento composite fotopolimerizable Se coloca la carilla en posición y se ejerce tracción en las tiras en dirección lingual Eliminación de materia blanda sobrante Cepillos, escalpelos de hoja recta, seda dental, tiras de plástico Se intenta eliminar el exceso de c o m p o s i t e blando antes de la polimerización Fotopolimerización M a n t e n e r en posición con cera o Para asegurar la completa polimerización, soporte Accu-Placer, fotopo- ésta d e b e hacerse desde los ángulos limerizar (2 lámparas): 40-60 seg Acabado Tiras E n h a n c e ( D e n t s p I y - D e T r e y ) , instrumentos de tungsteno, Esperar 10 min antes de iniciar los procedimientos de limpieza fresas de d i a m a n t e de banda amarilla, pulidores de silicona Brillo Pastas de pulir de d i a m a n t e ( T P S Truluster, Brasseler) C o n s i g u e superficies lisas y brillantes Carillas de p o r c e l a n a Comprobación de todo el conjunto de carillas 201 translucidez son m u y leves. Estas o b s e r v a c i o n e s sugieren q u e e l c e m e n t o d e c o m p o s i t e t i e n e , e n v e r d a d , una influencia re- Una vez se han p r o b a d o todas las carillas individualmente, lativamente leve. se prueba el conjunto de ellas. Si la colocación es difícil o i m - Sin e m b a r g o , c o n una m a n i p u l a c i ó n juiciosa de la cerá- posible, hay q u e liberar c u i d a d o s a m e n t e el p u n t o de contacto. m i c a , utilizando d e n t i n a s translúcidas u o p a c a s , el color del Lograr q u e seis u o c h o carillas se a g u a n t e n sobre unas prepa- d i e n t e p u e d e alterarse c o n éxito, c u m p l i e n d o c o n t o d o s los raciones tan p o c o retentivas es una operación m u y delicada. El criterios requeridos para la transmisión de la luz. agua o el glicerol p u e d e n , en ocasiones, mejorar la adhesión. D e b e utilizarse, por lo t a n t o , el c o m p o s i t e m á s translúci- A c t u a l m e n t e , los autores prefieren utilizar una silicona transpa- do disponible, para a u m e n t a r la transmisión de la luz en la rente ( M e m o s i l , Heraeus-Kuizer); esto h a c e q u e la carilla se a d - interfase. Esta c a p a t r a n s p a r e n t e transmitirá la luz en t o d a s hiera al diente, una vez q u e se ha polimerizado. A d e m á s , gra- las d i r e c c i o n e s , d a n d o una apariencia m á s natural. cias a su transparencia, el aspecto de la cerámica no se altera. Si se necesita realizar ciertos ajustes de color m e d i a n t e el La oclusión no se d e b e c o m p r o b a r ni ajustar hasta q u e las c e m e n t o de c o m p o s i t e , la e l e c c i ó n d e b e inclinarse p o r la carillas ya están del t o d o a d h e r i d a s d e f i n i t i v a m e n t e . baja saturación y o p a c i d a d . C u a n t o m á s e l e v a d o s sean estos factores, m á s actuará esta c a p a c o m o una barrera q u e reflejará la transmisión de la luz — y , por lo m i s m o , afectará el c o - Comprobación del color y elección del composite para lor final, c o n resultados i n a c e p t a b l e s . Es preciso, p o r c o n s i g u i e n t e , r e c o r d a r q u e para e n m a s c a - adhesión rar el color de un d i e n t e o s c u r e c i d o , lo mejor es intervenir Tras la a d h e s i ó n , el color final de las carillas d e p e n d e r á d e : p r i n c i p a l m e n t e en la e t a p a de c o n s t r u c c i ó n de la c e r á m i c a , y t a n p o c o c o m o sea posible en el área del c o m p o s i t e de a d - • El color de la c e r á m i c a . h e s i ó n . Lo ideal sería e m p l e a r el c o m p o s i t e m á s translúcido • El color del d i e n t e s u b y a c e n t e . disponible, o de un t o n o n e u t r o . • El color y grosor del c o m p o s i t e de sellado. A c t u a l m e n t e , en la m a y o r í a de los kits d i s p o n i b l e s para l a a d h e s i ó n d e carillas, h a y pasta d e p r u e b a , para c o m - El color de las carillas de p o r c e l a n a se d e b e r á , por lo t a n - p r o b a r el e f e c t o d e l c o m p o s i t e y d e l c o l o r de la carilla a n - to, c o m p r o b a r d u r a n t e las p r u e b a s , t e n i e n d o en c u e n t a la in- tes d e c e m e n t a r ( p . e j . , fluencia del color del d i e n t e . S o b r e la base de este p r i m e r H S P , J e n e r i c ; Variolink, I v o c l a r V i v a d e n t y C h o i c e , B i s c o ) . Dicor, DentspIy-DeTrey; Optec análisis, se e s c o g e r á un c o m p o s i t e c a p a z de corregir los p e - S i n e m b a r g o , a m e n u d o s e v e q u e e l c o l o r d e l a pasta d e q u e ñ o s errores en el color de la c e r á m i c a , o u n o lo b a s t a n t e prueba no se corresponde e x a c t a m e n t e c o n el del c o m p o - o p a c o para e n m a s c a r a r e l efecto d e u n d i e n t e p i g m e n t a d o . site d e c e m e n t a d o , e s p e c i a l m e n t e d e s p u é s d e l a p o l i m e r i - Para u n d i e n t e q u e n o requiera una t r a n s f o r m a c i ó n m u y zación. i m p o r t a n t e en color, se estima q u e el t o n o final d e p e n d e r á , e n u n 8 0 % , del color d e l a c e r á m i c a ; e n u n 1 0 % , del color del c o m p o s i t e , y en un 10 % del color del d i e n t e . Si el d i e n - Tratamiento de la superficie te requiere t r a n s f o r m a c i o n e s m á s intensas, el color final d e p e n d e r á , e n u n 7 0 % , d e l a c e r á m i c a ; e n u n 1 0 % , del c o m | posite, y en un 20 %, del d i e n t e . Estos porcentajes se aplican Carilla de porcelana Las pastas hidrosolubles, c o m p o s i t e s de p r u e b a , glicerol, c c o n s i d e r a n d o q u e se h a n r e s p e t a d o las reglas de prepara- £ c i ó n , e s p a c i a d o y c o n s t r u c c i ó n de la c e r á m i c a . | c e m e n t o , q u e m i d a 0,1 o incluso 0,2 mm ( N i x o n , 1 9 9 0 ) , y S e e n j u a g a n c u i d a d o s a m e n t e las carillas c o n a g u a corriente | permita e n m a s c a r a r el color del d i e n t e . O t r o s prefieren c o n - o c o n a l c o h o l , s e g ú n el p r o d u c t o utilizado, y luego se su- A l g u n o s autores sugieren u n e s p a c i a d o c o n s i d e r a b l e del jjj fiar en la o p a c i d a d o translucidez del c o m p o s i t e para p o t e n - | ciar o inhibir el color del d i e n t e s u b y a c e n t e . Incluso c o n un 1 e t c . , d e b e n ser c o m p l e t a m e n t e e l i m i n a d o s una v e z s e c o m pleta el g r a b a d o y los diferentes p r o c e d i m i e n t o s de p r u e b a . m e r g e n en un b a ñ o de un solvente volátil y se tratan c o n ultrasonidos d u r a n t e u n o s m i n u t o s . e s p a c i a m i e n t o d e 0,2 m m — y esto, t a m b i é n , tiene sus in- La superficie interna habrá sido g r a b a d a en el laboratorio, ri c o n v e n i e n t e s — , la posibilidad de c a m b i a r significativamente al m e n o s en teoría. Si este p r o c e s o se ha o m i t i d o , se hará si- o g u i e n d o las instrucciones de los fabricantes. C a d a c e r á m i c a el color de una carilla p u e d e ser ilusoria. < C u a n d o los c o m p o s i t e s se c o l o c a n en c a p a s finas de m á s © o m e n o s 1 m m , las diferencias en t o n a l i d a d , c r o m a t i s m o y requiere una sustancia diferente, así c o m o distintas c o n c e n traciones y períodos de t i e m p o para el g r a b a d o . 202 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s T r a d i c i o n a l m e n t e el g r a b a d o se realiza utilizando p r o d u c - Estas o b s e r v a c i o n e s significan q u e el t r a t a m i e n t o de s u - tos c o m e r c i a l e s : perficie, el g r a b a d o y la silanización p u e d e n c o m p l e t a r s e en • el laboratorio, y t o d o lo q u e se tiene q u e h a c e r en el sillón • G e l de difluoruro de a m o n i o al 10 % para la c e r á m i c a de d e n t a l es g r a b a r c o n á c i d o fosfórico la superficie interna de vidrio. la carilla para reactivar c o m p l e t a m e n t e su r e c u b r i m i e n t o por G e l de á c i d o fluorhídrico para otras c e r á m i c a s . el a g e n t e a c o p l a d o r . De acuerdo con M c L e a n (1980), el grabado es indispensable, pues elimina las fisuras superficiales, así c o m o ciertas Tratamiento del diente irregularidades de la superficie interna m e d i a n t e un p r o c e s o de disolución parcial. La i m p r e g n a c i ó n por la resina de c e - El d i e n t e se limpia antes de la p r u e b a . D e b e eliminarse m e n t a d o procura un refuerzo y una mejor distribución de las i g u a l m e n t e cualquier residuo de c o m p o s i t e o de pasta hi- tensiones; esto explicaría las mejores p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s drosoluble, c o m o en la carilla. de las c e r á m i c a s d e s p u é s del c e m e n t a d o . El g r a b a d o a y u d a El e s m a l t e p r e p a r a d o se g r a b a e n t o n c e s d u r a n t e 15 a t a m b i é n a a u m e n t a r la c a p a c i d a d de h u m e d e c e r s e y c o m p l e - 30 seg c o n un gel de á c i d o fosfórico al 32-37 %, lo q u e irá ta el proceso de limpieza. s e g u i d o de e n j u a g u e y s e c a d o . Los a d h e s i v o s de n u e v a g e n e r a c i ó n se a d h i e r e n al e s m a l te y a la d e n t i n a s i m u l t á n e a m e n t e . T o d o s los p r o d u c t o s se Silanización a p l i c a r á n a una superficie l i g e r a m e n t e h ú m e d a . En t o d o s e s tos sistemas se requiere un s e c a d o m u y ligero, sin resecar U n a v e z se ha g r a b a d o y l i m p i a d o c u i d a d o s a m e n t e la s u - demasiado. perficie interna de la carilla, se la pinta c o n una c a p a fina de u n a g e n t e a c o p l a d o r d e silano, q u e sirve para crear u n enlace q u í m i c o e n t r e el c o m p o s i t e y la c e r á m i c a . Los a g e n t e s a c o p l a d o r e s d e silano v a r í a n c o n s i d e r a b l e m e n t e c o n relación a: Cementado y acabado El c e m e n t o de c o m p o s i t e se ha s e l e c c i o n a d o d u r a n t e la p r u e b a preparatoria. Es inteligente usar una c o m p o s i t e lo b a s t a n t e fluido, para evitar una presión innecesaria, q u e a c a - • Su c o m p o s i c i ó n q u í m i c a ( u n o o d o s c o m p o n e n t e s ) . • G r a d o de hidrólisis. • M a n e r a de c o m p o r t a r s e al e n v e j e c e r . rrearía el riesgo de fractura de la carilla de p o r c e l a n a . El d i e n t e g r a b a d o y limpio d e b e aislarse i n t e r d e n t a l m e n t e c o n tiras m u y finas a fin de evitar q u e el c o m p o s i t e rebose y se extienda a otras superficies p r e p a r a d a s . A l g u n o s autores postulan q u e existe una correlación e n t r e Es útil usar hilo retractor en los m á r g e n e s cervicales de a c - el g r a d o de hidrólisis del silano y la a d h e s i ó n del c o m p o s i t e , ceso difícil. El retractor se aplica antes del g r a b a d o , a fin de q u e p u e d e resumirse así: i m p e d i r h e m o r r a g i a s q u e c o n t a m i n a r í a n la superficie d e n t a l preparada. • • C o n una m a y o r nivel de hidrólisis, p u e d e darse una frac- E n t o n c e s se e x t i e n d e sobre el d i e n t e y la carilla un p r e p a - tura cohesiva en la c e r á m i c a , i n d i c a n d o la alta eficiencia rador de superficie, y se seca. Esto va s e g u i d o de la resina a d - del a g e n t e a c o p l a d o r . hesiva; f i n a l m e n t e , la carilla de p o r c e l a n a se c u b r e c o n el Al e v a p o r a r s e el silano c o n el t i e m p o , las fracturas se c o n - composite escogido. vertirían e n a d h e s i v a s . La carilla de porcelana se p o n e en su lugar de la forma m á s precisa posible, e j e r c i e n d o una presión suave y c o n s t a n t e . Se Nicholls ( 1 9 8 6 , 1 9 8 8 ) d e s t a c a b a q u e : m a n t i e n e en su lugar c o n un instrumento especial ( A c c u Placer, H u - F r i e d y ) o una bola de cera m o n t a d a en un asa de • C u a n d o una carilla silanizada se c o n t a m i n a de saliva ( a c c i - plástico. C u a n d o la carilla está c o r r e c t a m e n t e c o l o c a d a sobre d e n t a l m e n t e o durante las pruebas), un g r a b a d o de 15 seg los dientes, las tiras se e l i m i n a n en dirección lingual, y t o d o c o n ácido fosfórico al 37 % restaura c o m p l e t a m e n t e las exceso de c o m p o s i t e se quita c o n un cepillo o sonda. c u a l i d a d e s del silano. • Para una polimerización c o m p l e t a , es necesario 1 m i n de La silanización 7 días antes de la sesión de c e m e n t a d o no f o t o p o l i m e r i z a c i ó n ( h a b i t u a l m e n t e utilizando d o s l á m p a r a s ) d i s m i n u y e la a d h e s i ó n . sobre c a d a una de las caras del d i e n t e . Carillas de p o r c e l a n a CuaK iier exceso de material d e b e ser c o m p l e t a m e n t e eli- • m i n a d o antes de c e m e n t a r la siguiente carilla de p o r c e l a n a . D u r a n t e este trabajo hay q u e utilizar a g u a en aerosol. Los ajustes se realizarán al m e n o s 10-15 m i n d e s p u é s de ha- El uso de i n s t r u m e n t o s de d i a m a n t e o t u n g s t e n o se ha de reducir al m í n i m o , ya q u e presentan un riesgo de estropear el 203 ber c e m e n t a d o en su lugar la última carilla. • U n a v e z realizados los ajustes, las zonas q u e se h a n reto- pulido de la c e r á m i c a o p e n e t r a r en el e s m a l t e d e n t a l . S o n c a d o d e b e n pulirse c u i d a d o s a m e n t e utilizando una p e - preferibles las hojas de escalpelo para limpiar los m á r g e n e s . q u e ñ a c o p a d e g o m a seguida d e pasta d e pulir d e dia- Sin e m b a r g o , las áreas proximales d e b e n limpiarse m e d i a n t e finas tiras de metal (p. ej., Enhance Polishing Strips, mante. • D e n t s p I y - D e T r e y ; N e w M e t a l Strips, G C ) . Los p a c i e n t e s d e b e n ser e x a m i n a d o s 2 a 4 días después d e l a c o l o c a c i ó n del c e m e n t o , para asegurarse q u e n o En el caso de m á r g e n e s accesibles, el pulido se h a c e m e - q u e d a n i n g ú n exceso de a d h e s i v o y c o m p r o b a r la o c l u - diante pulidores d e g o m a blanca y , f i n a l m e n t e , d e pasta d e sión correcta. En este m o m e n t o se t o m a n t a m b i é n las fo- d i a m a n t e ( T P S Truluster Brasseler). tografías postoperatorias. O c a s i o n a l m e n t e p u e d e n necesitarse i n s t r u m e n t o s rotato- • Si el e s q u e m a oclusal ha c a m b i a d o o se sospecha bruxis- rios de t u n g s t e n o o d i a m a n t e . Las tasas m á s a d e c u a d a s son m o , es p r u d e n t e fabricar una férula oclusal para utilizar las de múltiple hoja de c a r b u r o de t u n g s t e n o , incluidas en el p o r las n o c h e s . j u e g o d i s e ñ a d o p o r G o l d s t e i n (Esthetic T r i m m i n g , Komet- Brasseler), o los i n s t r u m e n t o s de d i a m a n t e c o n b a n d a a m a rilla del p a q u e t e T P S Finition ( K o m e t - B r a s s e l e r ) . Conclusión T o d a s las áreas r e t o c a d a s , p a r t i c u l a r m e n t e c o n fresas de d i a m a n t e , d e b e n pulirse d e n u e v o , p r i m e r o c o n u n pulidor d e g o m a y f i n a l m e n t e c o n pasta d e pulir d e d i a m a n t e . Este p r o c e d i m i e n t o c o m p l e t o ha de repetirse para c a d a carilla. Los siguientes consejos p u e d e n ser útiles para llevar a c a b o el p r o c e d i m i e n t o del c e m e n t a d o : Las carillas de p o r c e l a n a son las restauraciones protésicas q u e mejor c u m p l e n los principios de la o d o n t o l o g í a estética de h o y día. S o n respetuosas c o n los tejidos b l a n d o s y el p e r i o d o n t o c i r c u n d a n t e , e v i t a n el uso de estructuras metálicas y p o s e e n una e x c e l e n t e c a l i d a d estética. T a m b i é n son las únicas restauraciones protésicas q u e p e r m i t e n conservar una p r o p o r c i ó n significativa d e e s m a l t e natural. Esto, c o m o sub- • • Si el d i e n t e g r a b a d o se c o n t a m i n a a c c i d e n t a l m e n t e c o n raya M c L e a n ( c o m u n i c a c i ó n p e r s o n a l ) , es la principal priori- saliva o s a n g r e , h a y q u e g r a b a r l o otra v e z d u r a n t e 10 seg d a d q u e h a y q u e respetar, y a q u e , por e l m o m e n t o , e l es- para reactivar la superficie antes del c e m e n t a d o . m a l t e h u m a n o es el mejor material de restauración. T o d o s los j u e g o s de c e m e n t a d o o f r e c e n c o m p o s i t e s fo- La habilidad de r e e m p l a z a r el e s m a l t e natural de los d i e n - topolimerizables c o n la o p c i ó n de añadirles un cataliza- tes de estructura, f o r m a o color deficientes p o r e s m a l t e arti- d o r y convertirlos en p r o d u c t o s de polimerización d u a l . ficial, a d h e r i d o í n t i m a m e n t e a los tejidos d e n t a l e s , es un N o d e b e n e m p l e a r s e estos c o m p o s i t e s d e polimerización ideal d u a l , pues las carillas son m u y d e l g a d a s y p e r m i t e n q u e técnicos de la c e r á m i c a y fabricantes. La primera publicación la luz se transmita al c e m e n t o . Los materiales polimerizad o s c o n luz t i e n e n un color m á s estable q u e los de polimerización d u a l . • C u a n d o se c o l o c a n múltiples carillas, es a c o n s e j a b l e e m pezar por la m á s distal, q u e servirá de «lugar de p r u e b a » , p e r m i t i e n d o modificar, si es necesario, el c o m p o s i t e a d hesivo en los sitios m á s visibles (si el c o m p o s i t e a p a r e c i e - • largamente perseguido por investigadores, clínicos, sobre c o r o n a s d e c e r á m i c a , e n 1 8 8 6 , incluía, y a e n t o n c e s , e l t é r m i n o « c o b e r t u r a a d a m a n t i n a » . ¿ S e h a o b t e n i d o este ideal a h o r a , un siglo d e s p u é s ? A pesar del bajo índice de fracasos, c o n f i r m a d o por m u c h o s autores, se necesitan resultados a m á s largo plazo para contestar, de m a n e r a definitiva a esta pregunta. O t r o s progresos en t r a t a m i e n t o de superficies y materiales ra d e m a s i a d o o p a c o o s a t u r a d o ) . contribuirán a m a y o r e s a v a n c e s q u e h a r á n este « e s m a l t e ar- D e b e prestarse particular a t e n c i ó n al ajuste oclusal, ya tificial» m á s sencillo y fiable. q u e el m á s ligero error p u e d e llevar a fracturas. • La m á x i m a i n t e r c u s p i d a c i ó n , así c o m o los c o n t a c t o s laterales y la protrusión se g u i a r á n p o r los criterios oclusales seleccionados. • Análisis y causas de los fracasos: seguimiento a 10 años Los ajustes se h a n de realizar c o n fresas de d i a m a n t e de b a n d a roja para las alteraciones m á s i m p o r t a n t e s , y de b a n d a amarilla para las restantes. A u n q u e el uso de las carillas de p o r c e l a n a se considera h o y e n día u n m é t o d o fiable y c o m p l e t a m e n t e d o c u m e n t a - 204 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s 1 . : ~ Tabla 9-4. Fracasos mecánicos, biológicos y estéticos en 170 pacientes (1.024 carillas de porcelana) durante el período de 1984-1994 Fracasos m e c á n i c o s Fracasos estéticos Fracasos b i o l ó g i c o s Rotura 18 Fisura 0 Sensibilidad 10 Infiltración 15 Caries Fractura (prueba, 0 M á r g e n e s visibles subyacente Necrosis 0 40 Influencia de la adhesión 5 del compostite Fractura funcional Cervical 1 Oclusal 12 Influencia de la cerámica y técnica de fabricación 28 1 Despegada Total 30 18 Influencia del diente 2 cementado) Proximal Cervical 34 ( 3 , 3 % ) 25 (2,4 % ) 121 ( 1 1 , 8 % ) do ( c u a n d o es utilizado por dentistas c o n e x p e r i e n c i a ) , es un nico d u r a n t e u n p e r i o d o d e 1 0 a ñ o s ( 1 9 8 4 - 9 4 ) e n 170 p a - h e c h o q u e d u r a n t e sus 10 a ñ o s de historia clínica h a n sido cientes, q u e h a b í a n recibido un total de 1.024 carillas de frecuentes los a c c i d e n t e s , incidentes y fracasos, q u e , a pesar p o r c e l a n a . Los fallos estéticos, m e c á n i c o s y biológicos se p r e - de que muchas veces carecen de importancia, vale la pena s e n t a n en porcentajes en la tabla 9-4. analizarlos, y a q u e p u e d e n extraerse d e ellos razones práctic a s , así c o m o ideas para mejoras estéticas, f u n c i o n a l e s y m e c á n i c a s . Los p r o b l e m a s p u e d e n atribuirse a m u c h a s causas Comentarios diferentes, y se p r e s e n t a n en cualquier e t a p a del p r o c e s o : Fracasos mecánicos • • • • S e l e c c i ó n del c a s o : dientes m u y oscuros, bruxismo. P r e p a r a c i ó n : posición y f o r m a de los m á r g e n e s , soporte S o n m u y raros, ya q u e sólo alcanzan un 3,3 % (fig. 9 - 1 1 1 ) . i n a d e c u a d o ; espesor insuficiente. El fallo y la fractura o c u r r e n c o n m a y o r frecuencia en el bor- T e m p o r i z a c i ó n : restauraciones provisionales m á s ajusta- de incisal y afectan p r i n c i p a l m e n t e las carillas de porcelana das, c e m e n t o temporal inadecuado. q u e no r e c u b r e n el b o r d e incisal (figs. 9-112 y 9-113). Las ca- Procesos de laboratorio: d e s a c e r t a d a e l e c c i ó n de c e r á m i - rillas de porcelana casi n u n c a se d e s p e g a n (sólo una v e z en la ca o falta de p r e p a r a c i ó n t é c n i c a . experiencia de los autores), y eso p u e d e ser d e b i d o al uso de • Pruebas y m a n e j o s : fracturas a c c i d e n t a l e s . un p r o d u c t o c a d u c a d o o a un g r a v e error d u r a n t e los p r o c e - • Elección del c e m e n t o : o p a c i d a d , espesor, s a t u r a c i ó n . d i m i e n t o s de c e m e n t a d o (figs. 9-114 y 9 - 1 1 5 ) . • P r o c e d i m i e n t o s del c e m e n t a d o : m a n i p u l a c i o n e s deficientes, p r o d u c t o s i n a d e c u a d o s . • C o m u n i c a c i ó n : p o c a c o m p r e n s i ó n de las n e c e s i d a d e s del Fracasos biológicos p a c i e n t e , deficiente c o m u n i c a c i ó n de d a t o s al laboratorio protésico. Estos son t a m b i é n en e x t r e m o infrecuentes, y sólo s u c e d e n en un 2,4 % de los casos. Para o b t e n e r una visión m á s a d e c u a d a de la d i m e n s i ó n y La m a y o r í a de los casos de hipersensibilidad p o s t o p e r a t o - causas de los p r o b l e m a s , los autores dirigieron un estudio clí- ria se presentó en carillas c o l o c a d a s e n t r e 1984 y 1 9 9 0 . A c - Carillas de porcelana 205 Figura 9-111. Tres causas de fractura de u n a carilla de porcelana, a) Mala colocación del m a r g e n incisal. b) G r o s o r insuficiente de la cerámica incisal. c) M a r g e n q u e se e x t i e n d e d e m a s i a d o lejos p o r subgingival. Figura 9-112. Fractura del b o r d e de la carilla p o r c o b e r t u r a insuficiente del b o r d e incisal. a b Figura 9-114. ayb) Carilla despegada. T o d o el c o m p o s i t e se q u e d ó en la superficie de los dientes; en este caso la causa fue un mal g r a b a d o de la carilla. 206 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-116. O c h o a ñ o s d e s p u é s de la c o l o c a c i ó n de esta carilla, se n o t a u n a ligera infiltración del m a r g e n cervical. Figura 9-117. U n a vez extraída la carilla, se ve q u e la infiltración h a sido m u y l i m i t a d a . t u a l m e n t e , c o n el uso de los adhesivos m o d e r n o s , esto o c u - Fracasos estéticos rre m u y raras v e c e s y g e n e r a l m e n t e d e s a p a r e c e a los p o c o s días. El p o r c e n t a j e de casos c o n infiltración m a r g i n a l (figuras 9-116 y 9-11 7) m u e s t r a n t a m b i é n , a c t u a l m e n t e , una t e n - Este no es un fallo estructural, sino la c o n s e c u e n c i a de efectos estéticos d e s a g r a d a b l e s . dencia a disminuir, gracias a la m e j o r precisión de las carillas, En casos de dientes d e c o l o r a d o s , cualquier m a r g e n visible así c o m o al uso de c e m e n t o s a d h e s i v o s m á s resistentes y, fi- constituye una f u e n t e de p r o b l e m a s estéticos, q u e a m e n u - n a l m e n t e , a una m e j o r a d h e s i ó n . do a m e n a z a n el resultado final. Carillas d e p o r c e l a n a Figura 9-118. 207 Fallo estético debido a recesión de los tejidos blandos a los 7 años. La p r o p o r c i ó n de m á r g e n e s visible a u m e n t a al c a b o de los Se están h a c i e n d o g r a n d e s progresos en c e r á m i c a s y en años de c o l o c a c i ó n de las carillas, y d e p e n d e del g r a d o de t é c n i c a s d e c o n s t r u c c i ó n d e c e r á m i c a s , así c o m o e n o r d e n a recesión de la encía m a r g i n a l y la papila interproximal (figu- una mejor selección de los casos a d e c u a d o s para este trata- ra 9 - 1 1 8 ) . Esta recesión es difícil de predecir, y, p o r lo t a n t o , m i e n t o (fig. 9 - 1 2 3 ) , y t o d o ello ha r e d u c i d o los fracasos de la prudencia aconseja dibujar el m a r g e n proximal t a n aleja- forma d o c o m o sea posible e n dirección lingual. significativa. Los fracasos m e c á n i c o s y biológicos juntos en el estudio Los colores m u y oscuros (figs. 9-119 y 9 - 1 2 0 ) o los d i e n - de los autores r e p r e s e n t a n un total de 59 casos, es decir, un tes m u y diferentes (fig. 9 - 1 2 1 ) c o m p l i c a n t a m b i é n el resul- 6 %, índice igual al de los fracasos en raciones c o n m e t a l - c e - t a d o estético; tal v e z sea ésta el área d o n d e se h a n e n c o n - r á m i c a . A c t u a l m e n t e , el p o r c e n t a j e de fracasos estéticos no trado m a y o r e s dificultades para o b t e n e r una transmisión c o - e x c e d e e l q u e s e p u e d e e n c o n t r a r c o n cualquier otro tipo d e rrecta de la luz. En o c a s i o n e s , a u n q u e el p a c i e n t e p u e d a dar- restauración c e r á m i c a . se por satisfecho c o n el c a m b i o del color en g e n e r a l , el efecto estético p u e d e no resultar natural (fig. 9 - 1 2 2 ) . 208 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s d f g Figura 9-119. En los casos c o n coloraciones intensas, no s i e m p r e se c o n s i g u e u n a t r a n s m i s i ó n de la luz de efecto n a t u r a l , ya q u e se requiere el u s o de «dentinas» opacas de cerámica y c e m e n t o s de c o m p o s i t e de baja translucidez, a) Graves tinciones p o r tetraciclinas asociadas a u n a gran displasia. b) Nótese la diferencia de t i n c i ó n e n t r e los g r u p o s i n c i s i v o - c a n i n o y p r e m o l a r , c) P r e p a r a c i ó n para carillas; nótese el color regular de los dientes, d) En este caso, los d i e n t e s están m u y teñidos, e) Carillas de p o r c e l a n a E m p r e s s . fy g) Para s u p r i m i r la apariencia de los d i e n t e s subyacentes, fue necesario fabricar cerámicas m u y o p a c a s y utilizar u n a película gruesa de c o m p o s i t e o p a c o ; oslo e l i m i n o [oda translucidez natural. ((Ceramista: Laboratorio G. I L, París.) Carillas de porcelana 209 / Figura 9-120. En casos de fuerte c o l o r a c i ó n , la viabilidad de las carillas y del c o m p o s i t e p u e d e c o m p r o b a r s e p r e v i a m e n t e en u n a sola carilla, a) T i n c i ó n grave p o r tetraciclinas. b) P r e p a r a c i ó n de la carilla unitaria, c) Se p r u e b a la carilla sin n i n g u n a p r e p a r a c i ó n superficial, para ver el efecto final, d) Se llevan a c a b o las p r e p a r a c i o n e s , e) Esta técnica p e r m i t e c o m p r o b a r la estratificación, elección del c e m e n t o de c o m p o s i t e y color final./) Carillas colocadas: efecto estético aceptable, q u e se ha c o n s e g u i d o a pesar de la intensa tinción. (Ceramista: J. Diligeart.) 210 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 9-121. Es posible conseguir las mismas propiedades de transmisión de la luz mediante una elección juiciosa de los materiales cerámicos, utilizando técnicas de estratificación, a pesar de los espesores de cerámica variables y de la estructura dental, a) Este paciente desea cambiar el aspecto de los dos incisivos centrales, b) Se hará una carilla en el incisivo izquierdo y una corona completa de cerámica en el derecho, a causa de la presencia de una endodoncia y un m u ñ ó n espiga, c) La corona y la carilla se han fabricado por estratificación en Empress. d) Se cementa la cerámica, e) Se ha conseguido una buena estética, a pesar de las amplias diferencia en las estructuras dentales subyacentes./) Este resultado sólo se ha logrado gracias al elevado cromatismo de este color. (Ceramista: J. Diligeart.) d Figura 9-122. Este p a c i e n t e desea m e j o r a r el color y las p r o p i e d a d e s estéticas de sus dientes. A pesar de las dispares e s t r u c t u r a s dentales, se utilizarán r e s t a u r a c i o n e s c o m p l e t a s de cerámica, a) En este caso, 8 c o r o n a s E m p r e s s y 2 carillas se colocan s o b r e los dientes superiores. En la arcada inferior, sólo se practica un b l a n q u e a m i e n t o , b) Ilustración de la a m p l i a d i s p a r i d a d e n t r e las e s t r u c t u r a s dentales, c) M o d e l o s con las c o r o n a s , d y e) Estética final. (Ceramista: J. Diligeart.) z" e 212 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s c Figura 9-123. C u a n d o el color del d i e n t e sólo está afectado l e v e m e n t e , el r e s u l t a d o estético final es m u c h o m á s n a t u r a l . En este caso, se c o l o c a r o n 6 carillas de p o r c e l a n a ( p r e v i a m e n t e se realizó un b l a n q u e a m i e n t o de los dientes s u p e r i o r e s e inferiores). (Ceramista: S. Tissier.) Carillas de p o r c e l a n a 213 Bibliografía Buonocore M G A , Simple method of ¡ncreasing the adhesión of acrylic filling materials t o e n a m e l s u r í a c e s . / Dent Res 1 9 5 5 ; 34: 8 4 9 - 5 3 . C a l a m i a ) R , S i m o n s e n R ) , Effect o f coupling agents on b o n d strength of e t c h e d p o r c e l a i n . / Dent Res 1984; 63: 1 6 2 - 3 6 2 . 1 5 April 1 9 8 3 ; D a t e o f P a t e n t 2 5 S e p t e m b e r 1984. thickness. / Esthet Dent 1 9 9 3 ; 5: 37. Garber DA, Rational tooth Effectiveness of p o r c e l a i n repair s y s t e m s . / Prosthet Dent 1 9 7 9 ; 4 2 : 292. Clin North Am 1 9 8 3 ; 2 7 : 6 7 1 - 8 4 . Lustig P L , A rational c o n c e p t of c r o w n p r e p a r a t i o n revised a n d expanded. veneers. 11: 4 1 . Compend Contin Educ Dent 1 9 9 1 ; 12: 3 1 6 - 2 2 . McLean J W , Change Your Smile. Chicago: Quintessence, 1984. Greggs T S , Restoration Method for Cosmetic of Anterior Teeth. 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Esta i n n o v a c i ó n m a r c ó el 8 inicio de un p e r í o d o d e d i c a d o al desarrollo de los inlays y onlays de c e r á m i c a , q u e | s e f u n d a m e n t a n e n l a m i s m a t e c n o l o g í a . L a m e n t a b l e m e n t e , e s t a s prótesis s ó l o | se a d h e r í a n , a m e n u d o c o n c e m e n t o de fosfato de cinc, y tenían un índice de | f r a c a s o s m u y e l e v a d o . L a alta i n c i d e n c i a d e f r a c t u r a s d e las c o r o n a s c o m p l e t a s l d e c e r á m i c a f u e l a c a u s a d e q u e estas p r ó t e s i s c a y e r a n d u r a n t e u n t i e m p o e n 8 el o l v i d o . D u r a n t e los a ñ o s 60, M c L e a n m e j o r ó estas c o r o n a s i n t r í n s e c a m e n t e f ce frágiles, a u m e n t a n d o su resistencia m e c á n i c a al reforzarlas c o n u n a base de alum i n a . La c o r o n a c o m p l e t a de p o r c e l a n a a l u m i n o s a ha sido un p u n t o de r e f e r e n - o cia estético d u r a n t e casi 20 a ñ o s . Las m e j o r a s en c e r á m i c a s , los r e v e s t i m i e n t o s r e - % fractarios y las t é c n i c a s de a d h e s i ó n llevaron al desarrollo de r e s t a u r a c i o n e s sólo e de c e r á m i c a , d i r e c t a m e n t e a d h e r i d a s a la estructura d e n t a r i a . La a d h e s i ó n refuer- Consideraciones clínicas 220 Planificación y realización de las preparaciones para coronas Técnicas de preparación 228 232 Adhesión de las coronas completas de cerámica 238 Aspectos estéticos de los tejidos periodontales 254 216 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-1. M u j e r de unos 30 años que ha sufrido un grave accidente. Los incisivos inferiores fueron reimplantados, y tres de Figura 10-2. Dientes mandibulares anteriores después de retirar la ferulización. los incisivos superiores están fracturados, sin exposición pulpar. Las figuras 10-2 a 10-6 detallan los aspectos de su tratamiento. Figura 10-3. L o s cuatro incisivos superiores preparados para coronas completas de cerámica. Figura 10-4. Desplazamiento gingival mediante el uso de dos hilos retractores: u n o de seda de sutura quirúrgica y otro de algodón trenzado, cuyo diámetro varía de acuerdo c o n el v o l u m e n del surco gingival. za la resistencia m e c á n i c a de las c o r o n a s c o m p l e t a s y r e d u - l a o p a c i d a d , a d e m á s d e p r o p i e d a d e s d e transmisión d e luz ce el riesgo de fractura. La a d h e s i ó n mejora t a m b i é n signi- similares a las de los d i e n t e s naturales (figs. 10-1 a 1 0 - 6 ) . f i c a t i v a m e n t e las p r o p i e d a d e s estéticas, y a q u e e l c e m e n t o El c r e c i m i e n t o en el desarrollo de las carillas de porcelana de resina de c o m p o s i t e t i e n e la v e n t a j a del c o l o r ajustable y a m e d i a d o s de los 80 sirvió para a u m e n t a r el interés por esta C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 21 Figura 10-5. R e s u l t a d o estético de las c u a t r o c o r o n a s de p o r c e l a n a a d h e r i d a s : n ó t e s e el equilibrio e n t r e los incisivos centrales y laterales, y la sutil t e x t u r a . Figura 10-6. P r i m e r p l a n o de los incisivos centrales. Las c o r o n a s se h a n c e m e n t a d o c o n agentes adhesivos. ( C e r a m i s t a : Gérald Ubassy.) técnica. C u a n d o no está i n d i c a d o h a c e r carillas de porcela- La ausencia de una subestructura de metal le confiere una n a , la c o r o n a c o m p l e t a de c e r á m i c a es a c t u a l m e n t e el trata- calidad óptica m u y similar a la de los dientes naturales. m i e n t o de e l e c c i ó n en las restauraciones unitarias de dientes P u e d e n c o l o c a r s e , sin p r o b l e m a s estéticos, junto a carillas anteriores, p o r las siguientes razones: de porcelana. 218 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-7. Esta paciente, de u n o s 25 años, sufrió bulimia y b r u x i s m o d u r a n t e la adolescencia. Sus dientes maxilares anteriores m u e s t r a n u n a notable atrición y un color amarillento (A3,5 Vita). Figura 10-8. Vista lingual de los incisivos s u p e r i o r e s q u e m u e s t r a la p é r d i d a de tejido dental d e b i d a a la hiperacidez ( m i s m a p a c i e n t e de la fig. 10-7). Figura 10-9. Preparaciones para coronas completas de cerámica: todos los dientes son vitales y protegidos p o r u n a capa híbrida (dentina infiltrada con un p r e p a r a d o r de dentina hidrofílico). Figura 10-10. T e m p o r i z a c i ó n i n m e d i a t a de a c u e r d o c o n el e n c e r a d o p r e l i m i n a r diagnóstico. D a d o q u e la paciente quería c a m b i o s m í n i m o s , no fue necesario un s e g u n d o juego de coronas temporales ni un encerado de tratamiento. • q u i e r e una precisión estricta y d e l i c a d a . A d e m á s , las técnicas Sus m á r g e n e s gingivales y su reflejo difuso de la luz hacia la encía a s e g u r a n un a s p e c t o saludable en los tejidos utilizadas de a d h e s i ó n g e n e r a l m e n t e a la d e n t i n a , son m á s periodontales c i r c u n d a n t e s . b i e n c o m p l e j a s , y hay q u e considerar los posibles efectos a d versos sobre la p u l p a . Sin e m b a r g o , esta técnica t o d a v í a no es de a m p l i o uso, ya Este c a p í t u l o d e s c r i b e las t é c n i c a s d i s e ñ a d a s para m i n i - q u e la p r e p a r a c i ó n de las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a re- m i z a r e l riesgo d e fallo m e c á n i c o ( f r a c t u r a d e l a c e r á m i c a ) Coronas cerámicas y de metal-cerámica modificadas Figura 10-11. M o d e l o patrón de «tejido b l a n d o » . Figura 10-12. C o r o n a s completas de cerámica ( I P S E m p r e s s , Ivoclar) en el modelo de «tejido blando». Nótese la forma armoniosa de los dientes. (Ceramista: G. Ubassy.) Figura 10-13. Las coronas están grabadas en el laboratorio c o n un gel de ácido fluorhídrico. Después de probarlas y antes de colocarlas, se acondicionan en el sillón c o n ácido fosfórico al 37 %. 220 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Figura 10-14. R e s u l t a d o estético: a) vista frontal; b) p r i m e r p l a n o del lado d e r e c h o . El tejido b l a n d o es saludable y los tercios incisales de las c o r o n a s de cerámica resultan n a t u r a l e s y opalescentes. Figura 10-15. Vista lingual q u e m u e s t r a la t r a n s m i s i ó n de la luz y el a s p e c t o cervical, e j e m p l o de algunas de las ventajas estéticas de las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a . y b i o l ó g i c o ( i n f l a m a c i ó n o n e c r o s i s p u l p a r ) (figs. 1 0 - 7 a C o r o n a s de c e r á m i c a feldespática cocidas sobre revestim i e n t o refractario ( F o r t u n e , W i l l i a m s ; G C e r a , G C ; IPS 10-15). Classic, Ivoclar; L a m i n a , S h o f u ; e t c . ) . C o r o n a s p r e n s a d a s al calor y reforzadas c o n leucita ( I P S Consideraciones clínicas E m p r e s s , Ivoclar). C o r o n a s c o l a d a s e n c e r á m i c a d e vidrio ( D i c o r / D i c o r Plus, Diferentes tipos de coronas completas Dentsply-Caulk). C o r o n a c o l a d a (slip casting) ( I n - C e r a m , V i t a ) . La i n t r o d u c c i ó n de n u e v a s c e r á m i c a s en los a ñ o s recientes C o r o n a p r o d u c i d a m e d i a n t e t é c n i c a mixta: n ú c l e o cola- ha llevado a diversas aplicaciones de estos materiales y ha d o e n c e r á m i c a d e vidrio, c u b i e r t o d e s p u é s por una c e - d a d o c o m o resultado diversos tipos d e c o r o n a s c o m p l e t a s : r á m i c a c o m o V i t a d u r N ( W i l l i ' s glass). C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s Figura 10-16. Ejemplo de un caso de difícil r e s t a u r a c i ó n , c o n u n a raíz oscura, d e n t i n a brillante y b o r d e s incisales m u y o p a c o s con m a m e l o n e s , h a l o y m a n c h a s blancas. • 221 Figura 10-17. D e s p u é s del g r a b a d o , la c o r o n a de m e t a l cerámica m o d i f i c a d a (cerámica de baja fusión D u c e r a m - L F C , D u c e r a ) se a d h i e r e al d i e n t e , p r e v i a m e n t e r e s t a u r a d o c o n un p o s t e m e t á l i c o y n ú c l e o de cerámica. ( C e r a m i s t a : M a r c Cristou.) C o r o n a s de baja fusión: n ú c l e o de c e r á m i c a feldespática c u b i e r t o d e una c e r á m i c a d e baja fusión ( 6 6 0 °C ) ( D u c e r a m L F C , D u c e r a ) (figs. 10-6 a 1 0 - 1 7 ) . Indicaciones Establecer las indicaciones para c o r o n a s c o m p l e t a s de c e rámica requiere una a t e n c i ó n e s p e c i a l , m á s allá de la exploración clínica a c o s t u m b r a d a q u e p r e c e d e a c u a l q u i e r restauración protésica. S e p u e d e n evitar m u c h o s fallos e x a m i n a n d o c u i d a d o s a m e n t e los dientes de s o p o r t e , las relaciones oclusales y otros parámetros menos evidentes. Las c e r á m i c a s son frágiles, b á s i c a m e n t e t i e n e n una elevada resistencia a la c o m p r e s i ó n , p e r o m u y p o c a a la flexión, y por lo t a n t o , d e b e n utilizarse sólo c u a n d o estén i n d i c a d a s . Las c o r o n a s c o m p l e t a s g e n e r a l m e n t e se c o n s i d e r a n i n d i c a d a s e n dientes anteriores c o n lesiones discretas, c o n una b u e n a Figura 10-18. R e p r e s e n t a c i ó n e s q u e m á t i c a de un recubrimiento modificado para una corona de metal-cerámica. A, s u b e s t r u c t u r a de metal; B, d i e n t e n a t u r a l . El r e c u b r i m i e n t o de m e t a l r e d u c i d o acaba a 1,5-2 mm del chamfer, d a n d o un m a r g e n de p o r c e l a n a m á s t r a n s l ú c i d o , lo q u e a u m e n t a la difusión de luz al tejido b l a n d o . altura de c o r o n a clínica, y en ausencia de b r u x i s m o o actividad parafuncional. p o r t a n t e ; una c o r o n a de m e t a l - c e r á m i c a será en este caso la Dientes restauración d e e l e c c i ó n . posteriores W i n t e r ( 1 9 9 0 , 1 9 9 2 ) , G e l l e r y K w i a t k o w s k i ( 1 9 8 7 ) y Geller L a estética y ( 1 9 9 1 ) h a n descrito r e c i e n t e m e n t e una estructura acortada la transmisión de la luz son m e n o s i m p o r t a n t e s en la región v e r t i c a l m e n t e a nivel c e r v i c a l , c u y a subestructura de metal posterior, d o n d e la fiabilidad es el p a r á m e t r o clínico m á s i m - t e r m i n a a u n o s 2 mm del h o m b r o . Esta disposición p e r m i t e C o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s . Figura 10-19. C o r o n a defectuosa, con márgenes m a l adaptados, en un paciente de 50 años. Nótese el nivel de la encía alrededor del incisivo central superior derecho. Figura 10-20. Se ha practicado una gingivoplastia, y se ha cementado un muñón-espiga. Figura 10-21. La corona tiene margen de cerámica por las caras mesial, distal y vestibular. El recubrimiento de cerámica está acortado verticalmente a nivel cervical, y acaba a unos 2 mm del chamfer profundo. Figura 10-22. Resultado estético, que, a u n q u e no sea ideal, resulta a r m o n i o s o y agradable. L o s autores prefirieron no restaurar el ángulo fracturado del incisivo izquierdo, sino copiarlo, para mejorar la personalización de la sonrisa del paciente. el uso de m á r g e n e s semitranslúcidos, d a n d o a la zona c e r v i - ca (figs. 10-19 a 1 0 - 2 2 ) . Estas estructuras p e r m i t e n t a m b i é n cal un color m á s natural y p e r m i t i e n d o el paso de la luz a n i - la f a b r i c a c i ó n de p u e n t e s , y son c o m p a t i b l e s c o n núcleos de vel gingival (fig. 1 0 - 1 8 ) . Esta estructura r e d u c i d a de m e t a l - m e t a l c o l a d o , q u e n o p u e d e n utilizarse c o n las c o r o n a s c o m - c e r á m i c a está resultando una e x c e l e n t e solución d e c o m p r o - pletas de c e r á m i c a p o r su efecto estético n e g a t i v o . Las esta- miso por sus p r o p i e d a d e s estéticas y su resistencia m e c á n i - dísticas a p o r t a d a s r e c i e n t e m e n t e por Peter S c h á r e r ( c o m u n i - C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s b 223 c Figura 10-23. Ejemplos de n ú c l e o y espiga de m e t a l - c e r á m i c a , a) En los incisivos s u p e r i o r e s , se r e c o m i e n d a u n a e s t r u c t u r a con d o s extensiones, d a d a la a n c h u r a del d i e n t e (flecha), b) En los incisivos inferiores, se u s a u n a sola extensión, c) En esta e s t r u c t u r a p a r a bicúspides, u n a e x t e n s i ó n es vestibular m i e n t r a s q u e la o t r a es lingual. El n ú c l e o deja espacio p a r a un m a r g e n en h o m b r o (flecha). cación personal) m u e s t r a n q u e la estructura reducida no dism i n u y e la resistencia m e c á n i c a de estas prótesis. Dientes anteriores D e b e n considerarse los siguientes factores d u r a n t e el exam e n clínico. Caries y restauraciones. La presencia de caries o de restauraciones antiguas requiere q u e se c o n s i d e r e el p r o n ó s tico de la pulpa; si la pérdida de tejido d e n t a r i o es d e m a s i a do extensa, la p r e p a r a c i ó n periférica dejará sólo un n ú c l e o frágil, d e m a n e r a q u e estos p r o c e d i m i e n t o s invasivos p u e d e n c o n d u c i r a una desvitalización pulpar. Por lo t a n t o , en estas circunstancias es c o n v e n i e n t e p r o c e d e r a un t r a t a m i e n t o e n d o d ó n t i c o previo. C u a n d o las lesiones son p e q u e ñ a s o m o - Figura 10-24. C a s o a v a n z a d o de atrición oclusal y defectos vestibulares e n u n a p a c i e n t e d e 5 0 a ñ o s con b r u x i s m o . deradas, p u e d e preservarse la vitalidad pulpar. En caso de d u d a , se r e e m p l a z a r á n las restauraciones, realizando un sellado t a n b u e n o c o m o sea posible. Las lesiones m u y p e q u e ñas se e l i m i n a n a m e n u d o d u r a n t e la p r e p a r a c i ó n . En los dientes desvitalizados, La elección está, por consiguiente, entre las restauraciones hay q u e evitar las restauraciones c o n t o d o el n ú c l e o de m e - de resina c o m p o s i t e o una espiga y núcleo de m e t a l - c e r á m i - tal (espiga y n ú c l e o c o l a d o s o a m a l g a m a s ) . En vista de la c a . Este último está h e c h o de una o dos espigas de metal c o - Dientes desvitalizados. translucidez de las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a y de los lado q u e se e x t i e n d e n al interior del n ú c l e o de cerámica m e - efectos de transmisión de la luz, estas restauraciones de m e - diante pins retenedores de c e r á m i c a , opacificados y colorea- tal harán q u e , d e s p u é s del c e m e n t a d o , la c e r á m i c a aparezca dos para q u e se c o n f u n d a n c o n la d e n t i n a . Esta espiga-núcleo i n e v i t a b l e m e n t e gris, c o n el resultado de un fracaso estético. d e metal cerámica p u e d e c e m e n t a r s e c o n c e m e n t o tradicio- 224 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-25. mayores. a) Vista oclusal de los incisivos s u p e r i o r e s , b) Vista vestibular de los incisivos inferiores q u e m u e s t r a lesiones a ú n Figura 10-26. a) Vista oclusal de los p r e m o l a r e s s u p e r i o r e s , b) Vista vestibular de los m o l a r e s . En este caso están i n d i c a d a s las c o r o n a s u n i t a r i a s de m e t a l - c e r á m i c a , c o n r e c u b r i m i e n t o s r e d u c i d o s v e r t i c a l m e n t e y m á r g e n e s circunferenciales de cerámica. nal o, a ú n mejor, p u e d e adherirse, e s p e c i a l m e n t e c u a n d o la mular el n ú c l e o de m e t a l , pero esta o p c i ó n es siempre arries- raíz es d e m a s i a d o corta ( S u p e r - B o n d , M o r i t a ) (fig. 10-23). g a d a , ya q u e sus c o n s e c u e n c i a s sólo se v a l o r a n a d e c u a d a - Si el e x a m e n de las radiografías muestra q u e retirar un n ú - m e n t e después de la a d h e s i ó n . cleo y espiga preexistentes s u p o n e el riesgo de d a ñ a r la raíz, podría considerarse q u e está c o n t r a i n d i c a d o c o l o c a r una c o rona c o m p l e t a d e c e r á m i c a . Factores oclusales O c a s i o n a l m e n t e , e l uso d e una c e r á m i c a o p a c a c o m o I n - Los factores oclusales son decisivos en la indicación de c o - C e r a m (Vita) u O p t e c ( J e n e r i c ) c o m b i n a d o c o n una prepara- ronas c o m p l e t a s de c e r á m i c a (figs. 10-24 a 1 0 - 3 1 ) . U n a c o n - ción m á s extensa ( m á s de 1,5 m m ) será suficiente para disi- traindicación f r e c u e n t e es el bruxismo, de intensidad m e d i a - C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 225 Figura 10-27. a) Los m o d e l o s se m o n t a n en un a r t i c u l a d o r semiajustable. b) Las ceras de diagnóstico p r e l i m i n a r se registran en los troqueles antes del e n c e r a d o de las s u b e s t r u c t u r a s de metal, c) En el estadio de biscuit, cada c o r o n a se p r u e b a c u i d a d o s a m e n t e en la boca, y se c o m p r u e b a el ajuste de los m á r g e n e s de cerámica. Si es necesario, se realizan los ajustes u t i l i z a n d o c o m o i n d i c a d o r un material especial de silicona. P o s t e r i o r m e n t e se t o m a u n a i m p r e s i ó n c o m p l e t a para fabricar un m o d e l o , y se finaliza el c o n t o r n o cervical y el perfil de emergencia. c o r o n a d e m e t a l - c e r á m i c a . A c t u a l m e n t e , las p r o p i e d a d e s d e refuerzo de la a d h e s i ó n m e d i a n t e resinas de c o m p o s i t e están bien establecidas, a u n q u e no se sabe si las c o r o n a s c o m p l e tas d e c e r á m i c a a d h e r i d a s p o d r á n soportar algo m á s q u e u n ligero bruxismo. Si hay cualquier d u d a , se aconseja el uso de una férula n o c t u r n a , c o m o en el caso de las carillas de porcelana. U n a c o n t r a i n d i c a c i ó n m á s e s u n d i e n t e d e m a s i a d o corto: tras la p r e p a r a c i ó n oclusal de 1,5 m m , c o m o m í n i m o , ha de q u e d a r una altura d e c o r o n a c o m p a t i b l e c o n los requerim i e n t o s de retención y estabilización. Esto se c o n s i g u e t a m bién recurriendo al a l a r g a m i e n t o de c o r o n a por cirugía p e riodontal. La oclusión « b o r d e a b o r d e » es i g u a l m e n t e una c o n t r a i n Figura 10-28. C o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a modificadas u n a s e m a n a d e s p u é s del c e m e n t a d o . Los tejidos b l a n d o s todavía están m a d u r a n d o . (Ceramista: G. Moricet.) d i c a c i ó n para las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a . Condiciones periodontales El estado p e r i o d o n t a l constituye t a m b i é n un factor decisiv o c u a n d o hay q u e elegir c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a , y na o fuerte, ya q u e a u m e n t a el riesgo de fractura. Los c o n - a este respecto su utilización no difiere de la de cualquier tactos oclusales repetitivos en m o v i m i e n t o s excéntricos d a n otro tipo de prótesis fija. Es preciso c o n t a r c o n la salud p e - lugar a fisuras de la c e r á m i c a , ya q u e a u m e n t a n los m i c r o - riodontal o bien restablecerla, antes de la t o m a de impresio- defectos estructurales y c o n e c t a n los poros existentes. El b r u - nes. A d e m á s , hay q u e considerar el g r a d o de retracción gin- xismo, e n ausencia d e b u e n a s superficies oclusales, requiere gival. Esto se explica en p r o f u n d i d a d al final de este capítulo. una subestructura de m e t a l q u e sirva de barrera contra la C u a n d o los dientes anteriores m u e s t r a n un alto g r a d o de p r o p a g a c i ó n de las microgrietas. El uso de subestructuras de recesión ósea, una p r e p a r a c i ó n d e u n h o m b r o d e 1,2 m m metal no c o l a d a s , o b t e n i d a s m e d i a n t e d e p o s i c i ó n eléctrica o p u e d e ser perjudicial para la pulpa. Si el m a r g e n supragingi- capilaridad ( C a p t e k ) h a n r e a v i v a d o el interés en este tipo de val no se p u e d e situar a la altura de la línea a m e l o c e m e n t a - 26 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-29. a y b) Vistas laterales de las r e s t a u r a c i o n e s maxilares y m a n d i b u l a r e s c o m p l e t a s . b ti Figura 10-30. Vistas oclusales de las r e s t a u r a c i o n e s c o m p l e t a s , a) M a n d i b u l a r , b) Maxilar. Las c o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a ofrecen un alto nivel de Habilidad. ria, por razones estéticas, c o m o espacios interproximales y ca básica de ser c o m p a t i b l e s c o n t o d a s las f o r m a s de m a r g e n visibilidad de la raíz, a m e n u d o es preferible p r e p a r a r c o r o - gingival. nas d e m e t a l - c e r á m i c a , c u y o s m á r g e n e s cervicales p u e d e n variar de una superficie del d i e n t e a la otra. Lo m i s m o c a b e afirmar de la fractura parcial de la c o r o n a Color del diente subyacente en la zona s u b g i n g i v a l : c a d a vez q u e un h o m b r o está c o n t r a i n d i c a d o , por e j e m p l o por espacio insuficiente, las c o r o n a s C o m o se ha m e n c i o n a d o anteriormente, el color del diente de m e t a l - c e r á m i c a estarán indicadas. T i e n e n la ventaja clíni- subyacente, ya sea el m i s m o tejido dentario o un núcleo meta- C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s Figura ¡0-31. 227 P r i m e r plano de las superficies oclusales de los premolares y molares superiores. lico, d e b e considerarse c o n c u i d a d o antes de fabricar cualquier b l a n d o s artificiales, c u y o c o l o r se elegiría a partir de u n a prótesis de cerámica adherida. Las coloraciones intensas de los carta de colores para imitar el color de la encía del p a - dientes, c o m o las resultantes del tratamiento c o n tetraciclinas, ciente. tendrán un efecto perjudicial sobre el color final del diente si no El tipo m á s difícil de situación clínica es la existencia de se siguen los pasos siguientes (Touati y Miara, 1993): u n d i e n t e p i g m e n t a d o e n t r e dientes d e c o l o r n o r m a l . C u a n - • éstas p r i m e r o y, a c o n t i n u a c i ó n , a c a b a r el color de la c o r o - d o h a y q u e c o l o c a r carillas d e p o r c e l a n a , e s m e j o r c e m e n t a r S e l e c c i ó n de una c e r á m i c a m e n o s translúcida y uso de • dentinas l i g e r a m e n t e o p a c a s . n a c o m p l e t a d e c e r á m i c a . Los ajustes finales d e p e n d e n del P r e p a r a c i ó n d e n t a l c o n u n m í n i m o d e 1,5 m m d e r e d u c - c e m e n t o d e c o m p o s i t e e l e g i d o , a u n q u e c o n é l sólo s e lo- c i ó n del e s m a l t e . g r a n c a m b i o s sutiles, n o u n c a m b i o d e c o l o r d e g r a n m a g - • Uso de un c e m e n t o de composite ligeramente opacificado. nitud. • Insistencia en los En casos de m u ñ o n e s de color m u y oscuro tal v e z sea pre- efectos del área incisal, d e f o r m a q u e , d e s p u é s del c e - ferible un n ú c l e o de m e t a l - c e r á m i c a , en aras de la simplici- las caracterizaciones p r o f u n d a s y en m e n t a d o , las c o r o n a s c o m p l e t a s n o t e n g a n u n a s p e c t o d a d . Estas restauraciones c o m b i n a n ventajas estéticas y f u n - mate. c i o n a l e s , gracias a u n a subestructura de m e t a l reducida recubierta por c e r á m i c a . Los núcleos están h e c h o s en dentina Es e s e n c i a l incluir el c o l o r d e l d i e n t e s u b y a c e n t e en la c e r á m i c a sobre una subestructura m í n i m a d e m e t a l - c e r á m i - prescripción de color para el laboratorio, de forma q u e el c a . La d e n t i n a c e r á m i c a p u e d e ser saturada y o p a c i f i c a d a , c e r a m i s t a p u e d a t e n e r e n c u e n t a t o d o s los f a c t o r e s a n t e s dependiendo de cada caso. m e n c i o n a d o s . Ivoclar ha desarrollado recientemente m u ñones coloreados para modelos de laboratorio, c o n s i d e r a m o s u n a iniciativa e x c e l e n t e . ma, todos los modelos deberían Un m u ñ ó n meramente o p a c o es estéticamente inadecua- que d o , ya q u e no p e r m i t e n i n g u n a transmisión de la luz, un i n - D e l a m i s m a for- c o n v e n i e n t e q u e s e e x p e r i m e n t a c o n las c o r o n a s d e m e t a l - fabricarse con lo tejidos cerámica. 228 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Planificación y realización de las preparaciones para coronas • ¿ H a b r á q u e reproducir la f o r m a y el color del d i e n t e ? • ¿ D e b e n crearse n u e v a s c o n d i c i o n e s estéticas? • ¿ E s preciso reproducir p a r c i a l m e n t e las estructuras existentes? La p r e p a r a c i ó n del d i e n t e es un e l e m e n t o c l a v e de la fabricación d e c u a l q u i e r prótesis, p a r t i c u l a r m e n t e e n o d o n t o - En c u a l q u i e r c a s o , a n t e s del t r a t a m i e n t o , es i m p o r t a n t e logía estética. A n t e s de preparar el d i e n t e , h a y q u e t o m a r la p r e c a u c i ó n de registrar toda la i n f o r m a c i ó n útil para el t é c n i c o del laboratorio, el o d o n t ó l o g o y el p a c i e n t e , ya q u e , a c t u a n d o así, h a c e r u n registro e x a c t o d e los d a t o s o b t e n i d o s y , antes d e empezar cualquier preparación, se d e b e recoger cuidadosam e n t e la siguiente i n f o r m a c i ó n : p u e d e n evitarse m u c h o s errores. Los p r o b l e m a s surgirán repetidamente: • I m p r e s i ó n de a m b a s a r c a d a s y m o d e l o s de estudio. Figura 10-32. «Restauración provisional de referencia» realizada s o l a m e n t e para uso del técnico, a n t e s de la p r e p a r a c i ó n de los dientes a d y a c e n t e s . El paciente a p r u e b a la l o n g i t u d y a n c h u r a de esta c o r o n a provisional a n t e s de q u e se p r o c e d a a la r e s t a u r a c i ó n definitiva, a) En este ejemplo, la c o r o n a se alarga en c o n t r a s t e con los dientes subyacentes, b) Se a u m e n t a t a m b i é n la p r o t r u s i ó n , c) Esta c o r o n a de referencia t e m p o r a l se usa en el l a b o r a t o r i o p a r a i n f o r m a c i ó n s o b r e el eje, l o n g i t u d , p r o t r u s i ó n , o c l u s i ó n e incluso forma de la restauración final. C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s Figura 10-33. 229 C o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a defectuosas, c o n m á r g e n e s de mala calidad, apariencia opaca, línea de la sonrisa antiestética, dientes c o r t o s y encía grisácea. La paciente, de u n o s 50 a ñ o s , es u n a f u m a d o r a e m p e d e r n i d a . • Relaciones oclusales. esta i n f o r m a c i ó n a l l a b o r a t o r i o . A l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n , • Color dental. por e j e m p l o , d e s e a r un a l a r g a m i e n t o de los incisivos o t e - • Fotografías c o n guía de color. ner u n eje vestibular m á s d e s t a c a d o — e n c u a l q u i e r c a s o , • índice de silicona de las superficies vestibulares y linguales. será n e c e s a r i o utilizar una referencia en el m o d e l o de labo- • Radiografías. ratorio. P o r ello, los autores h a n d i s e ñ a d o una restauración provi- En las prótesis estéticas, el o p e r a d o r se enfrenta a la n e - sional d e referencia del m o d o siguiente (fig. 1 0 - 3 2 ) : antes d e cesidad de p u n t o s de referencia a través de t o d o el p r o c e - p r o c e d e r a la p r e p a r a c i ó n de los dientes, se p r e p a r a n una o dimiento. dos u n i d a d e s , s e g ú n las circunstancias, q u e q u e d e n un p o c o Éstos p e r m i t i r á n a l c l í n i c o t r a b a j a r e n ó p t i m a s c o n d i c i o n e s , t a n t o e n e l sentido d e s e g u r i d a d , c o m o e n s u distanciadas entre sí. Se h a c e una restauración provisional relación c o n el p a c i e n t e y el laboratorio. Los p u n t o s de refe- q u e se a s e m e j e al diseño estético: se ajusta c u i d a d o s a m e n t e rencia objetivos sirven c o m o garantía de éxito, t a n t o si hay respecto a las relaciones oclusales y se alinea c o n los m á r g e - q u e reproducir las p r e p a r a c i o n e s existentes c o m o si éstas nes cervicales (figs. 10-33 a 10-37). Esta restauración provisional de referencia p u e d e tener un precisan m o d i f i c a c i ó n . El cuestionario estético es un e l e m e n t o básico en la c o - b o r d e incisal idéntico al del d i e n t e original, o p u e d e ser m á s municación odontólogo-paciente, y d e b e completarse en larga, o desarrollada en dirección vestibular o lingual, o m á s esta e t a p a ( v . c a p . 7 , « C o m u n i c a r l a i n f o r m a c i ó n e s t é t i - corta, s e g ú n la presentación clínica y / o los requerimientos ca»). del p a c i e n t e . A menudo, los p a c i e n t e s d e s e a n c o n s e r v a r su propia C o n esta restauración provisional d e referencia reinstala- sonrisa y quizá s i m p l e m e n t e e s p e r e n u n a mejoría del color da en el m o d e l o de laboratorio, el t é c n i c o estará en p o s e - del d i e n t e , r e s p e c t o a prótesis a n t e r i o r e s . Para prótesis, t a n - sión de una p u n t o de referencia espacial y de guía anterior, t o provisionales c o m o p e r m a n e n t e s , los m o d e l o s d e e s t u - y p o d r á p r o c e d e r c o n f i a d a m e n t e a la f a b r i c a c i ó n de las c e - dio son rámicas. i n d i s p e n s a b l e s c o n o b j e t o d e c o p i a r y transmitir 230 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-34. a) Antes de retirar la c o r o n a del incisivo central izquierdo, se fabrica u n a c o r o n a de referencia en resina acrílica en la m i s m a consulta dental, para uso del técnico de l a b o r a t o r i o , de a c u e r d o c o n los deseos del p a c i e n t e en c u a n t o a n u e v a l o n g i t u d y p r o t r u s i ó n , b) Vista lateral q u e p e r m i t e observar la nueva p r o t r u s i ó n y s o p o r t e labial. El diente de referencia p u e d e registrar t a m b i é n las relaciones oclusales y la guía incisal, u n a vez levantadas las c o r o n a s presentes. Figura 10-35. a y b) Se inserta u n a seda de s u t u r a en el s u r c o q u e deberá m a n t e n e r s e d u r a n t e la t o m a de i m p r e s i o n e s , después de q u i t a r el hilo retractor. Figura 10-36. C o r o n a s de metal-cerámica con márgenes de cerámica y colado de metal reducido verticalmente. La adhesión se ha efectuado con c e m e n t o de i o n ó m e r o de vidrio modificado con resina. Nótense el color rosado de la encía y la excelente transmisión de la luz a los tejidos blandos. (Ceramista: G. Ubassy.) Figura 10-37. Los dientes m a n d i b u l a r e s anteriores llevan carillas de porcelana, y los incisivos s u p e r i o r e s d o m i n a n bien s o b r e los dientes adyacentes y p r o d u c e n u n a sonrisa agradable, C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s a 231 b Figura ¡0-38. a) Para calibrar la p r o f u n d i d a d de la p r e p a r a c i ó n , se p r e p a r a r a n u n o s s u r c o s de p e n e t r a c i ó n con un i n s t r u m e n t o r o t a t o r i o según la técnica de Stein. b) O t r a o p c i ó n consiste en p r e p a r a r m e d i o diente. Preparación del diente Un índice labial de silicona p u e d e servir de guía para la re- • T P S para a c a b a d o s ( K o m e t - B r a s s e l e r 4 0 5 5 ) . • T P S para carillas de porcelana ( K o m e t - B r a s s e l e r 4 1 8 2 ) . • T P S 2 (Komet-Brasseler 4180). d u c c i ó n c o r o n a l , pero no s i e m p r e es posible colocarlo e x a c t a m e n t e en la b o c a ; en un m o d e l o r e c o r t a d o y s e c c i o n a d o , S e r e q u i e r e n p o c o s i n s t r u m e n t o s para p r e p a r a r c o r o n a s esto a m e n u d o es imposible. H e m o s a d o p t a d o el hábito de c o m p l e t a s d e c e r á m i c a — m á x i m o d o s o t r e s — . Los instru- preparar m e d i o d i e n t e para controlar y cuantificar la r e d u c - m e n t o s para h a c e r e l h o m b r o son los m á s i m p o r t a n t e s , y a ción (fig. 1 0 - 3 8 ) . q u e e s e l m a r g e n c e r v i c a l l o q u e d i s t i n g u e estas p r e p a r a - En prótesis fija es i m p o r t a n t e elegir la c o m b i n a c i ó n de ins- ciones de otras. t r u m e n t o s . Un i n s t r u m e n t o es una extensión de la m a n o del clínico y p o n e sus c o n c e p t o s en práctica, m o d e l a n d o las for- Se requiere la siguiente c o n f i g u r a c i ó n para una c o r o n a c o m p l e t a d e c e r á m i c a (fig. 1 0 - 3 9 ) : m a s y m á r g e n e s del pilar s e g ú n c a d a una de las situaciones clínicas. Al e v o l u c i o n a r c o n el t i e m p o los c o n c e p t o s de la preparación d e n t a l , y p a r t i c u l a r m e n t e c o n el a v a n c e en los b i o m a teriales, ha e v o l u c i o n a d o la i n s t r u m e n t a c i ó n . A partir de m e - • H o m b r o (o chamfer p r o f u n d o ) de 1,2 m m . • Á n g u l o s y b o r d e s internos r e d o n d e a d o s . • A c l a r a m i e n t o oclusal al m e n o s de 1,5 m m . diados de los a ñ o s 70, G o l d s t e i n y Lusting c o n t r i b u y e r o n g r a n d e m e n t e al c o n c e p t o de o r d e n a c i ó n lógica de la instru- El h o m b r o o el c h a m p e r p r o f u n d o necesitan unos instru- m e n t a c i ó n ; m á s r e c i e n t e m e n t e , T o u a t i h a r e u n i d o progresi- m e n t o s a d e c u a d o s para c a d a u n o (fig. 1 0 - 4 0 ) . La r e d u c c i ó n v a m e n t e el arsenal c o m p l e t o requerido en la práctica de la lingual se realiza c o n un i n s t r u m e n t o en forma de pera; la ru- o d o n t o l o g í a estética, y lo ha o r g a n i z a d o en j u e g o s de acuer- g o s i d a d de estas fresas está e n t r e 70 y 140 u m . do a sus utilidades: Es poco prudente escoger un estrecho (de menos de 1 • instrumento demasiado m m ) para h a c e r e l h o m b r o , y a T P S para prótesis fija y legrado rotatorio ( K o m e t - B r a s s e - q u e n o s a r r i e s g a m o s a dejar u n b o r d e d e e s m a l t e e l e v a d o ler 4 0 4 0 ) . en la periferia del m a r g e n c e r v i c a l . S i n e m b a r g o , si esto 232 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-39. F o r m a clásica de p r e p a r a c i ó n p a r a u n a c o r o n a c o m p l e t a d e cerámica. Figura 10-40. La diferencia e n t r e un h o m b r o (izquierda) y un chamfer p r o f u n d o (derecha) no s i e m p r e es obvia, y d e p e n d e del i n s t r u m e n t o utilizado. o c u r r i e s e , e l área s e p o d r í a a p l a n a r d e n u e v o c o n u n ins- Técnicas de preparación t r u m e n t o i d é n t i c o d e u n d i á m e t r o m a y o r , para regularizar el h o m b r o . Tejido gingival Principios generales de la preparación de dientes no pigmentados, la preparación no ha de extender- En general, para las coronas completas de cerámica en casos se p r o f u n d a m e n t e en el surco gingival: los márgenes cervicales Los principios g e n e r a l e s de la p r e p a r a c i ó n de c o r o n a s acabarán en la cresta gingival o ligeramente por debajo de ella c o m p l e t a s d e c e r á m i c a están g o b e r n a d o s p o r las p r o p i e d a - en las cuatro superficies dentales. Esta disposición facilita de for- des m e c á n i c a s del m a t e r i a l c e r á m i c o : g r a n resistencia a la ma significativa las etapas de la t o m a de impresiones, la c o m - c o m p r e s i ó n , p e r o m u y p o c a a la flexión, y falta de elastici- probación de las restauraciones provisionales, las pruebas, la d a d . L a p r e p a r a c i ó n d e b e incluir u n h o m b r o periférico n o adhesión y el a c a b a d o . La única finalidad del hilo retractor se- biselado d e 1,2 m m ( c o m o m e d i a ) , y u n a r e d u c c i ó n d e 1,5 ría mejorar el registro de las áreas subgingivales durante la a 2 mm p o r oclusal c o n á n g u l o s s u a v e s y r e d o n d e a d o s (fi- t o m a de impresiones, y facilitar, en el laboratorio la búsqueda gura 1 0 - 4 1 ) . del perfil de emergencia ideal. En m u c h o s casos, un hilo de su- Los c o n t o r n o s generales de la p r e p a r a c i ó n d e b e n a s e m e jarse, t a n t o c o m o sea posible, al d i e n t e natural, lo q u e dará tura de seda negro del 0 o 00 p u e d e actuar c o m o una medida protectora durante los procedimientos de preparación. a la c o r o n a de c e r á m i c a un grosor u n i f o r m e y, por lo t a n t o , C u a n d o el d i e n t e s u b y a c e n t e esté c o l o r e a d o , desvitaliza- una cierta h o m o g e n e i d a d , y, si es necesario, permitirá al bor- d o , o a f e c t a d o por las tetraciclinas, es esencial, por motivos de incisal retornar a su posición inicial (esto es m u y i m p o r - estéticos, situar el m a r g e n cervical l i g e r a m e n t e en el interior t a n t e para el resultado estético final) (figura 1 0 - 4 2 ) . del surco gingival (figs. 10-45 a 1 0 - 4 8 ) . Ajustarse al c o n t o r n o del d i e n t e natural implica la reducción de la superficie labial c o n d o b l e c o n v e r g e n c i a , es decir, d o b l e orientación del i n s t r u m e n t o (fig. 1 0 - 4 3 ) . Las superficies p r e p a r a d a s d e b e n q u e d a r sin pulir a fin de a u m e n t a r al m á x i m o la a d h e s i ó n (fig. 1 0 - 4 4 ) . Tejido dental U n a vez d e t e r m i n a d o el color, y realizadas las fotografías preliminares y la recolección de todos los datos esenciales, los C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s Figura 10-41. El c o n t o r n o de la preparación debe estar en a r m o n í a con el diente natural, c o n un h o m b r o o chamfer profundo de 1,2 m m , a p r o x i m a d a m e n t e , y una reducción oclusal de entre 1,5 y 2 m m . 233 Figura 10-42. C u a n d o son necesarias varias preparaciones, y el propósito de las coronas es sólo corregir un problema de color ( n o de f o r m a o p o s i c i ó n ) , es esencial reducir únicamente un borde incisal para evaluar el resultado antes de preparar el diente adyacente. Figura 10-43. C u a n d o se reduce la superficie labial del diente, debe imitarse su c o n t o r n o exacto para evitar la eliminación de demasiado tejido y obtener una corona de grosor regular. L o s instrumentos se aplicarán en dos direcciones, a) La primera orientación, a los dos tercios cervicales del diente, b) La segunda, al tercio incisal. 234 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Figura 10-44. a y b) A la superficie lingual del d i e n t e se aplican las m i s m a s reglas q u e a la superficie labial: el d i e n t e d e b e reducirse a fin de p e r m i t i r el espacio suficiente p a r a la c o r o n a y p a r a restablecer las relaciones oclusales y de p r o t r u s i ó n normales. Figura 10-45. Un caso difícil de r e s t a u r a r , q u e incluye d i e n t e s c o n caries i m p o r t a n t e s , desvitalizados y d e c o l o r a d o s . El incisivo central s u p e r i o r y el c a n i n o i z q u i e r d o s son vitales. Figura 10-46. Se ha de m o v e r l i g e r a m e n t e la línea incisal hacia la d e r e c h a . C o m o de c o s t u m b r e , las c o r o n a s t e m p o r a l e s d u p l i c a n la f o r m a y p o s i c i ó n de los dientes en el e n c e r a d o diagnóstico. dientes se p r e p a r a n bajo anestesia local. O c a s i o n a l m e n t e se • prepararán primero una o dos u n i d a d e s para d a r una guía de referencia, c o m o antes se ha descrito. P o r nuestra parte, ha- S e c c i ó n en « c a n a l » del área de c o n t a c t o proximal, para no tocar el diente contiguo. • P r e p a r a c i ó n d e n t r o del eje ( c o n una inclinación de 6 a c e m o s siempre u n e s q u e m a e n m e d i o d i e n t e ( v . fig. 1 0 - 3 8 b ) , 8 ° ) del área del s u b c í n g u l o a fin de a u m e n t a r la r e t e n - u s a n d o el p r o c e d i m i e n t o siguiente: c i ó n y estabilización. • • • R e d u c c i ó n del b o r d e incisal de 1,5 a 2 m m . P r e p a r a c i ó n d e u n bisel p r o f u n d o ( 1 , 2 m m , c o m o m e d i a ) (fig. 1 0 - 4 9 ) . • R e d u c c i ó n e x c a v a d a de la zona del s u p r a c í n g u l o , a p r o piada a la relación oclusal. « D o b l e o r i e n t a c i ó n » de la superficie vestibular. El g r a d o de p r e p a r a c i ó n se p u e d e controlar v i s u a l m e n t e utilizando esta técnica d e p r e p a r a c i ó n d e m e d i o d i e n t e , q u e C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s Figura 10-47. La mayoría de los dientes se restaurarán c o n espigas y m u ñ o n e s colados. L o s márgenes se colocan 0,5 mm en el interior del surco gingival. 235 Figura 10-48. C o r o n a s de metal-cerámica ( I P S Classic, Ivoclar) c o n márgenes de cerámica unidos borde a borde (butt joint), adheridos c o n cemento de resina. La transmisión de la luz a nivel cervical es óptima, y el color de la encía ha mejorado m u c h í s i m o . Nótense las caracterizaciones de los bordes incisales y el efecto opalescente. (Ceramista: G. Ubassy.) Figura 10-49. Vista oclusal de las preparaciones para metal-cerámica modificada. P u e d e verse que el h o m b r o y el chamfer profundo son u n i f o r m e m e n t e de 1 mm en las caras mesial y distal, y de 1,2 en las caras vestibular y lingual. se ha d e m o s t r a d o útil para evitar una p r e p a r a c i ó n deficiente Retracción gingival o excesiva. L u e g o se c o m p l e t a este e s q u e m a del tallado, se pulen y El requisito previo para los p r o c e d i m i e n t o s de retracción c o m p r u e b a n las relaciones de los m á r g e n e s c o n la cresta libre gingival es un tejido p e r i o d o n t a l s a n o , q u e permita retirar la gingival, y se controla la inclinación (6 a 8° de p r o m e d i o ) . encía de f o r m a reversible, c a u s a n d o p o c o o n i n g ú n d a ñ o al Para el a c a b a d o final, se utilizan instrumentos de d i a m a n - m a r g e n g i n g i v a l . La retracción gingival horizontal o vertical te de b a n d a roja, sin llegar al pulido q u e perjudicaría la a d - p e r m i t e al m a r g e n cervical el a c c e s o de un espesor suficien- hesión, a u n q u e c u i d a n d o de r e d o n d e a r t o d o s los á n g u l o s y te de material de i m p r e s i ó n , de forma q u e se evitan las ro- esquinas para reducir el n ú m e r o de p u n t o s débiles de la c e - turas o d e f o r m a c i o n e s al retirar la i m p r e s i ó n . Si d e s p u é s de rámica. la p r e p a r a c i ó n h a y a l g u n a herida o h e m o r r a g i a gingival, es 236 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-50. Se había realizado t r a t a m i e n t o de c o n d u c t o s radiculares en el incisivo central s u p e r i o r d e r e c h o , y estaba g r a v e m e n t e afectado. Figura 10-51. P r e p a r a c i ó n j u s t o antes de la t o m a de i m p r e s i o n e s . Se ha c o l o c a d o un hilo r e t r a c t o r de a l g o d ó n (00) en el s u r c o gingival s o b r e un hilo de seda de s u t u r a , q u e se dejará en su lugar d u r a n t e la t o m a de i m p r e s i o n e s . mejor esperar unos días hasta q u e las encías se h a y a n cica- Los hilos retractores suelen retirarse antes de t o m a r la i m - trizado por c o m p l e t o ; esto facilitará c o n s i d e r a b l e m e n t e la re- presión, p e r o no es infrecuente dejar un hilo extrafino ( U l - tracción gingival. trapak 0 0 0 ) en el f o n d o del surco para controlar y prevenir D e los n u m e r o s o s m é t o d o s d e r e t r a c c i ó n g i n g i v a l q u e la h e m o r r a g i a . A l g u n o s clínicos d e j a n hilo de sutura ( A m e r i - existen en la a c t u a l i d a d , c o m o el bisturí e l é c t r i c o , el legra- c a n silk 0 o 0 0 ) de forma rutinaria en el f o n d o del surco g i n - do g i n g i v a l rotatorio y el hilo retractor, este ú l t i m o es el gival d u r a n t e t o d o el proceso de la p r e p a r a c i ó n y t o m a de m á s a d e c u a d o para las c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a , impresiones. dado el mínimo grado de recesión q u e p r o v o c a ( e n g e n e r a l 0,1 mm). gingival permanente Los hilos retractores p u e d e n ser g r u e s o s o finos, i m p r e g n a d o s o no i m p r e g n a d o s , tejidos o t r e n z a d o s . Se r e c o m i e n d a el hilo retractor i m p r e g n a d o , y los t r e n z a d o s son m á s fáciles de c o l o c a r Impresiones para coronas completas de cerámica a d e c u a d a m e n t e , p r e s e r v a n d o así el epitelio de inserción y las fibras supracrestales de tejido c o n e c t i v o . La c o l o c a c i ó n En la elección de la cubeta de impresión, se r e c o m i e n d a el del hilo d e b e h a c e r s e c o n s u a v i d a d , y se e m p l e a n u n o o e m p l e o de las Rimlok o las cubetas de metal perforadas, recu- d o s s e g ú n la p r o f u n d i d a d d e l surco y el t o n o d e l m a r g e n biertas p r e v i a m e n t e c o n u n a d h e s i v o a p r o p i a d o . Estas son g i n g i v a l . La r e t r a c c i ó n de la e n c í a libre en las superficies lo b a s t a n t e rígidas para evitar d e f o r m a c i o n e s a c c i d e n t a l e s . p r o x i m a l e s a m e n u d o precisa d o s hilos ( U l t r a p a k 0 o 0 0 , Las c u b e t a s para i m p r e s i o n e s parciales, c o m o las K w i t Tray U l t r a d e n t ) , i m p r e g n a d o s c o n H e m o d e n t ( s o l u c i ó n d e clo- ( K e r r ) p u e d e n usarse para t o m a r i m p r e s i o n e s d e u n a c o r o - ruro na unitaria. de aluminio tamponada, Premier Dental Products) (figs. 10-50 a 1 0 - 5 4 ) . C u a l q u i e r indicio d e h e m o r r a g i a d e b e controlarse antes Las impresiones se t o m a n c o n una d o b l e mezcla ( u n a etap a , d o b l e v i s c o s i d a d ) , o utilizando la «técnica de l a v a d o » de t o m a r la i m p r e s i ó n . A m e n u d o p u e d e ser útil recolocar la ( d o s e t a p a s , d o b l e v i s c o s i d a d ) . Los hidrocoloides reversibles c o r o n a provisional sobre el hilo retractor c o l o c a d o en el sur- o las siliconas de a d i c i ó n p u e d e n utilizarse c o n la primera co gingival, y m a n t e n e r l a unos 5 m i n , para q u e ejerza p r e - técnica, pero las siliconas c o n v e n c i o n a l e s , sólo c o n la última sión. técnica. C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s Figura 10-52. E j e m p l o del tipo de fotografía que se envía al ceramista para ayudarle en su trabajo. Nótese el borde incisal del diente m u y caracterizado. ( C e r a m i s t a : J e a n - M a r c E t i e n n e . ) 237 Figura 10-53. El margen de la cerámica ( C r e a t i o n ) se graba y silaniza, la corona se adhiere a la dentina acondicionada y al m u ñ ó n y espiga previamente limpiados con aerosol. Figura 10-54. C o r o n a de metal-cerámica terminada. (Ceramista: J . - M . E t i e n n e . ) § Técnica de doble mezcla v i s c o s i d a d . Es p a r t i c u l a r m e n t e útil llevar g u a n t e s de nitrilo, N ya q u e no se a d h i e r e n ni interfieren c o n la polimerización de O La técnica de la d o b l e mezcla es rápida y sencilla, p e r o re- la silicona. 5 q u i e r e cierta práctica. En vista de los recientes a v a n c e s , este | tipo de impresión p u e d e t o m a r s e sin la a y u d a de un auxiliar. 1 El material de baja v i s c o s i d a d , a l m a c e n a d o en c a r t u c h o s , S se c a r g a en una jeringa de i n y e c c i ó n . Se mezcla a u t o m á t i c a - o m e n t e d u r a n t e la i n y e c c i ó n . H a y q u e m a n t e n e r la boquilla En las p r e p a r a c i o n e s múltiples, y c u a n d o los m á r g e n e s < en c o n t a c t o c o n la p r e p a r a c i ó n d u r a n t e la i n y e c c i ó n . La c u - cervicales son subgingivales, c a b e a d o p t a r la « i m p r e s i ó n d o - @ beta de impresión se c a r g a c o n la silicona m a l e a b l e de alta b l e » , o técnica de « l a v a d o » . Se t o m a una impresión inicial Técnica de «lavado» O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s c o n silicona de alta viscosidad ( m a s a d u r a ) . Tras el f r a g u a d o , t r a n s p a r e n t e ( M e m o s i l , Heraeus-Kulzer) utilizada para el re- a c l a r a d o y s e c a d o , se e l i m i n a n las áreas s o c a v a d a s y las i m - gistro de la m o r d i d a o la p r u e b a de las carillas de p o r c e l a n a . presiones de los espacios interdentales. E n t o n c e s se t o m a Se p i d e al p a c i e n t e q u e sonría y h a b l e para observar el efec- una « s o b r e i m p r e s i ó n » , c o n silicona i n y e c t a b l e de baja visco- to estético y la f o n a c i ó n . s i d a d , c u i d a n d o de c o l o c a r la c u b e t a de impresión en la misma posición de a n t e s , sin ejercer fuerza c o n los d e d o s . Las relaciones oclusales p u e d e n c o m p r o b a r s e sin n i n g ú n riesgo de fracturar la c e r á m i c a , y son posibles ajustes finos, g e n e r a l m e n t e c o n pulidores de silicona a l u m i n o s a y p u n t a s . La silicona t r a n s p a r e n t e , a d e m á s de d a r c o n t i n u i d a d ópti- Restauraciones provisionales c a , p e r m i t e apreciar la t o n a l i d a d final del color, i n d e p e n d i e n t e m e n t e del c e m e n t o c o m p o s i t e , y guiará la e l e c c i ó n del Es una e t a p a i m p o r t a n t e por razones estéticas y biológi- color del c e m e n t o . Es m á s fácil elevar el c r o m a t i s m o q u e re- c a s . El sellado de los m á r g e n e s cervicales, la extensión de las ducirlo, y no h a y q u e confiar en el c e m e n t o para producir áreas en c o n t a c t o c o n el p e r i o d o n t o y la precisión de los una t r a n s f o r m a c i ó n significativa, p e r o incluso si su influencia c o n t a c t o s oclusales, otros t a n t o s factores decisivos p o r m o t i - sólo significa un 10-20 % ( d e p e n d i e n d o del g r a d o de o p a c i - v o s estéticos, q u e inspirarán al p a c i e n t e confianza en el tra- d a d de la c e r á m i c a en c u e s t i ó n ) , ésta p u e d e significar la d i - t a m i e n t o . P o r estas razones, preferimos usar c o r o n a s c o m - ferencia e n t r e el éxito y el fracaso. pletas fabricadas en el laboratorio, a u n q u e sólo sean para un tiempo tan corto c o m o un período de dos semanas. La p r e p a r a c i ó n del d i e n t e se lleva a c a b o en un m o d e l o Las pastas de p r u e b a solubles en a g u a asistirán al clínico en su e l e c c i ó n , a u n q u e no es posible lograr una total precisión, ya q u e las pastas no t i e n e n s i e m p r e el m i s m o color q u e el de estudio d u p l i c a d o provisional, y se h a c e de f o r m a similar c o m p o s i t e f r a g u a d o . C a b e afirmar q u e las etapas d e prueba a la realizada en la b o c a . E n t o n c e s se fabrican las c o r o n a s y a d h e s i ó n están, m u c h a s v e c e s , al b o r d e del fracaso, y d e - provisionales en resina polimerizada al calor en mufla, en c o - b e n manejarse c o n p r e c a u c i ó n . U n a v e z m á s , el fracaso sólo l a b o r a c i ó n c o n el ceramista q u e hará la prótesis final. se evita c o n la experiencia; es raro c u a n d o el pilar es de un La experiencia nos ha e n s e ñ a d o q u e el t i e m p o d e d i c a d o color n o r m a l , pero f r e c u e n t e c u a n d o los dientes no son t o d o s a las c o r o n a s provisionales no es t i e m p o p e r d i d o . A d e m á s de del m i s m o color. Esta última situación p u e d e considerarse d e m o s t r a r nuestra habilidad para realizar el t r a t a m i e n t o de una c o n t r a i n d i c a c i ó n para c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a . a c u e r d o c o n los deseos del p a c i e n t e , p u e d e c o m p r o b a r s e el efecto estético final en v i v o , i n c l u y e n d o t a m b i é n la f o n a c i ó n y, sobre t o d o , la respuesta p e r i o d o n t a l a los c o n t o r n o s de la prótesis. Esta técnica nos p a r e c e esencial en el c a s o de las prótesis s o p o r t a d a s por i m p l a n t e s . Las c o r o n a s provisionales se p u l e n c u i d a d o s a m e n t e c o n discos de fibras de a l g o d ó n y pastas de pulido, y se c e m e n - Adhesión de las coronas completas de cerámica La a d h e s i ó n de las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a se c o n sigue utilizando tres t é c n i c a s distintas. t a n c o n c e m e n t o sin e u g e n o l , c o m o e l N o g e n o l ( D e n t s p l y C a u l k ) , F r e e g e n o l ( G C ) o T e m p - B o n d N D ( K e r r ) . Las superficies externas de resina están cubiertas c o n X y n o n , una pelí- Técnicas tradicionales de cementado cula s e p a r a d o r a q u e p r e v i e n e la a d h e s i ó n del c e m e n t o y a y u d a a limpiar el c e m e n t o de las restauraciones provisiona- Hasta fines de los a ñ o s 80 se utilizaron, rutinariamente, los les. Para disolver c u a l q u i e r e x c e s o de c e m e n t o se usa el sol- c e m e n t o s selladores tradicionales (es decir, fosfato de cinc, vente Orange. i o n ó m e r o s de vidrio) c o n las c o r o n a s c o m p l e t a s de porcelana, y eran de uso sencillo. Sin e m b a r g o , c u a n d o se d e m o s t r ó q u e los c e m e n t o s de resina y la a d h e s i ó n p u e d e n a u m e n t a r Prueba la resistencia de las restauraciones g r a b a d a s de cerámica ( N a t h a n s o n , 1994; B u r k e , 1 9 9 5 ) , los c e m e n t o s tradicionales El p r o c e d i m i e n t o de p r u e b a sirve para monitorizar, en el dejaron de considerarse indicados de f o r m a rutinaria para laboratorio, el a c a b a d o de la prótesis, así c o m o su integra- este tipo d e c o r o n a s . Los c e m e n t o s d e i o n ó m e r o d e vidrio c i ó n estética y f u n c i o n a l . m o d i f i c a d o s c o n resina, m á s recientes, están c o n t r a i n d i c a d o s Las c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a , a m e n u d o n o son re- para e l c e m e n t a d o d e c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a s , pues- tentivas, p o r lo c u a l , d u r a n t e las p r u e b a s , h a y q u e utilizar to q u e se dilatan en a m b i e n t e h ú m e d o , y p u e d e n ser causa una estabilización t e m p o r a l . P u e d e usarse la m i s m a silicona de fractura de las c o r o n a s (CRA Reports, n o v i e m b r e , 1 9 9 6 ) . C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s Figura 10-55. El p r o c e s o de a d h e s i ó n refuerza la resistencia de las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a gracias a la película de c e m e n t o de resina q u e , p o r un lado, p e n e t r a en las m i c r o r r e t e n c i o n e s de la d e n t i n a c o n d i c i o n a d a y del esmalte y, p o r el o t r o , de la c e r á m i ca g r a b a d a . Esta película a y u d a a dispersar las fuerzas p o r t o d o el d i e n t e . 239 Figura 10-56. T r a s la extracción del c a n i n o t e m p o r a l , se colocará un p u e n t e d e s d e el incisivo lateral al p r i m e r bicúspide. Adhesión mediante un solo material La a d h e s i ó n m e d i a n t e una resina q u í m i c a m e n t e polimerizada, la resina 4 - m e t a - M M A + T B B , se describe en detalle en el capítulo 1 1 : «Inlays y onlays de c e r á m i c a » . En esta t é c n i ca, e l c e m e n t o d e resina a c t ú a c o m o u n a d h e s i v o d e e s m a l te y d e n t i n a , y c o m o un material de relleno entre la p r e p a ración y la c o r o n a (fig. 1 0 - 5 5 ) . P e r m i t e q u e se f o r m e una capa híbrida, descrita por N a k a b a y a s h i ( 1 9 9 2 ) , c o n la d e n t i na a c o n d i c i o n a d a , y se a d h i e r e al collar de e s m a l t e cervical grabado. D e b e n utilizarse las s o l u c i o n e s d e S u n M e d i c a l para e l g r a b a d o , así c o m o los a d h e s i v o s d e d o b l e c o m p o n e n t e c o n silano y 4 - m e t a m o n ó m e r o . A u n q u e este c e m e n t o n o p r e senta u n a a m p l i a v a r i e d a d d e c o l o r e s ( p e r o , a f o r t u n a d a m e n t e s e suministra e n f o r m a d e u n p o l v o « c l e a r » b a s t a n - Figura 10-57. Se extrae el c a n i n o el m i s m o día en q u e se p r o c e d e a la p r e p a r a c i ó n , y se t o m a u n a i m p r e s i ó n (se coloca u n a seda de s u t u r a en el f o n d o del s u r c o gingival). te t r a n s p a r e n t e ) y no es fácil de e l i m i n a r del m a r g e n c e r v i cal, tiene unas propiedades reológicas excelentes y en E u ropa s e h a u s a d o c o n éxito d u r a n t e m á s d e 1 0 a ñ o s d e experiencia. Adhesión mediante los modernos adhesivos para dentina y esmalte El diente (figs. 10-56 a 10-60) • Limpieza cuidadosa del d i e n t e p r e p a r a d o para eliminar toda traza d e c e m e n t o provisional. Este p r o c e d i m i e n t o incluye el uso de un c e m e n t o de resi- • G r a b a d o del diente preparado (esmalte cervical y dentina) n a e n c o m b i n a c i ó n c o n u n m o d e r n o a d h e s i v o para d e n t i n a d u r a n t e 15 seg utilizando ácido fosfórico al 10 %, seguido y esmalte. de aclarado meticuloso y secado c o n papel absorbente. 240 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-58. H i b r i d a c i ó n : la p r e p a r a c i ó n desinfectada y a c o n d i c i o n a d a se r e c u b r e con un p r e p a r a d o r a d h e s i v o de c o m p o n e n t e ú n i c o d e p r i m e r a g e n e r a c i ó n ( O n e - S t e p , Bisco) con objeto d e crear u n a capa h í b r i d a p r o t e c t o r a . • Figura 10-59. F o t o p o l i m e r i z a c i ó n del p r e p a r a d o r adhesivo anles de la l o m a de i m p r e s i o n e s . A p l i c a c i ó n de 2-3 c a p a s de p r e p a r a d o r en la superficie del d i e n t e l i g e r a m e n t e h ú m e d a ; tras 10 s e g , el p r e p a r a d o r s e seca s u a v e m e n t e c o n aire. C o n los a d h e s i v o s d e un solo c o m p o n e n t e , éste es el ú n i c o paso r e q u e r i d o . • Si se utilizan adhesivos de d o b l e c o m p o n e n t e , se aplica una fina c a p a de resina adhesiva al d i e n t e ( n o fotopolimerizable). • G r a b a d o de la corona c o m p l e t a c o n ácido fluorhídrico (la concentración y el t i e m p o de aplicación d e p e n d e r á n del tipo de c e r á m i c a ) , seguido de aclarado, inmersión en un b a ñ o ultrasónico y neutralización c o n bicarbonato sódico. Si la superficie interna de la corona no se ha g r a b a d o , sino q u e solamente se ha tratado c o n un aerosol limpiador, e n tonces se tratará la superficie de la cerámica c o n ácido fosfórico y se aclarará para lograr una óptima silanización. • R e c u b r i m i e n t o de la superficie i n t e r n a de la c o r o n a Figura 10-60. Resultad o final: el p ó n t i c o o v a l a d o p e r m i t e la c o n s e r v a c i ó n de la papila i n t e r d e n t a l . ( C e r a m i s t a : G. M o r i c e t . ) c o n un preparador o solución de silano, q u e se deja secar. • R e c u b r i m i e n t o interno de la c o r o n a c o n resina adhesiva y c e m e n t o de resina ( p . ej., Variolink, Ivoclar V i v a d e n t ; C h o i c e , Bisco o E n f o r c e , D e n t s p l y - C a u l k ) . • C o l o c a c i ó n de la c o r o n a y e l i m i n a c i ó n del exceso de c e - tos de a d h e s i ó n , ya q u e los materiales de p r e p a r a c i ó n y a d - m e n t o d e resina. P u e d e n recubrirse los m á r g e n e s c o n u n hesión se m e z c l a n en u n a sola botella ( O n e - S t e p , Bisco; P r i - gel de glicerol. Se fotopolimeriza d u r a n t e unos 2 m i n por me & B o n d , Dentsply-Caulk; Syntac S C , Ivoclar-Vivadent). c a d a cara del d i e n t e . T o d a v í a son necesarios d o s pasos m á s : g r a b a d o y p r e p a r a c i ó n - a d h e s i ó n . A l g u n o s a d h e s i v o s son r a d i o o p a c o s , c o n r e - M á s recientemente, han aparecido en el mercado adhesivos de quinta g e n e r a c i ó n q u e simplifican los p r o c e d i m i e n - lleno y liberan flúor ( p . ej., O p t i b o n d FL, Kerr; Clearfil Liner Bond, Cavex). C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s Figura 10-61. La clave del éxito de las r e s t a u r a c i o n e s de cerámica consiste en c o m p r e n d e r la c o n d i c i ó n de fragilidad de la cerámica, q u e d e b e apoyarse s i e m p r e en un ó p t i m o s o p o r t e para resistir la c o m p r e s i ó n . Si se crean fuerzas de flexión excesivas se a u m e n t a r á e n o r m e m e n t e el riesgo de fractura. 241 Figura 10-62. El incisivo i z q u i e r d o r e p r e s e n t a d o a q u í es u n a c o r o n a de m e t a l - c e r á m i c a de los a ñ o s 80, cuya e s t r u c t u r a llega hasta el chamfer. N ó t e s e q u e , c o m o resultado, se p r o d u c e un s o m b r e a d o del área cervical y un a u m e n t o de o p a c i d a d , m a d e polietileno. N o h a c e falta ser e x c e s i v a m e n t e m e t i c u loso en los m á r g e n e s , ya q u e , i n e v i t a b l e m e n t e , d u r a n t e la polimerización se producirá una fina c a p a de resina inhibida por el o x í g e n o del aire. A n t e s de la polimerización p u e d e n pintarse los m á r g e n e s cervicales c o n una c a p a de glicerol, para limitar la f o r m a c i ó n de esta c a p a inhibida. El a c a b a d o final se hará sólo d e s p u é s de c o m p l e t a r el proceso de f r a g u a d o . Se utilizarán fresas de múltiples hojas ( E T B r a s s e l e r - K o m e t d e G o l d s t e i n ) , seguidos d e fresas d e diam a n t e d e b a n d a amarilla ( i n s t r u m e n t o s d e a c a b a d o T P S B r a s s e l e r - K o m e t de T o u a t i ) , escalpelos, discos de pulir, pasta de pulir de d i a m a n t e y tiras de pulido ( E n h a n c e Polishing Strips, D e n t s p I y - D e T r e y ) . Se v u e l v e n a c o m p r o b a r las relaciones oclusales y se ajustan, si es necesario. Figura 10-63. En este caso, p u e s t o q u e los núcleos subyacentes son de diferente color, u n o de ellos de metal, las c o r o n a s c o m p l e t a s de cerámica están c o n t r a i n d i c a d a s . Las c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a nos p e r m i t e n o b t e n e r la estética m á s perfecta en la zona anterior de la b o c a , pero su c o n s t r u c c i ó n requiere una g r a n destreza (fig. 1 0 - 6 1 ) . La etapa final de a d h e s i ó n es básica para lograr resultados óptim o s . La e l i m i n a c i ó n de las subestructuras de metal permite a estas restauraciones un m á x i m o de apariencia « n a t u r a l » (fig. 1 0 - 6 2 ) . Acabado L a presencia d e u n tejido d e n t a l s u b y a c e n t e , q u e p u e d e variar a m p l i a m e n t e en color, constituye una limitación para En las c o r o n a s c o m p l e t a s , el a c a b a d o incluye t a n sólo las esta técnica y lo m i s m o p u e d e aplicarse a los núcleos de m e - áreas cervicales d o n d e el c e m e n t o se ha d e r r a m a n d o d u r a n - tal c o l a d o . Las c o r o n a s c o n una estructura de m e t a l reduci- te la c o l o c a c i ó n . da v e r t i c a l m e n t e en la zona cervical son una alternativa m e - A n t e s de la f o t o p o l i m e r i z a c i ó n , h a y q u e eliminar t o d o el jor. Lo m i s m o o c u r r e c o n los dientes posteriores, d o n d e las exceso d e c e m e n t o c o n seda dental o a l m o h a d i l l a s d e e s p u - c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a n o o f r e c e n suficientes v e n t a - 242 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-64. Se coloca la guía de color p a r a uso del ceramistas: en este caso, el color a p r o p i a d o es Al Vita. Figura 10-65. R e s t a u r a c i o n e s provisionales. Figura 10-66. C o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a definitivas ( C r e a t i o n ) , c o n r e c u b r i m i e n t o s v e r t i c a l m e n t e r e d u c i d o s . ( C e r a m i s t a : Willi Geller.) jas estéticas para justificar los riesgos m e c á n i c o s (figs. 10-63 pacientes b u s c a n un a s p e c t o natural, t a n t o por el lado vesti- a 10-68). bular c o m o por el lingual, p u e d e n utilizarse, en a l g u n o s c a - S e g ú n nuestros c o n o c i m i e n t o s actuales y nuestra e x p e - sos, c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a . N o o b s t a n t e , c o m o e n riencia clínica, p a r e c e lógico utilizar c o r o n a s de m e t a l - c e r á - toda la o d o n t o l o g í a a d h e s i v a , estas restauraciones requieren mica en los molares y p r e m o l a r e s . Sin e m b a r g o , c u a n d o los experiencia y una a t e n c i ó n meticulosa al detalle. C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s Figura 10-67. Vista p r i n c i p a l de las c o r o n a s acabadas: la t e x t u r a superficial y el brillo resultan m u y agradables. Nótese q u e el á n g u l o fracturado del incisivo lateral i z q u i e r d o no ha sido r e s t a u r a d o , ya q u e la creación de un aspecto a r m o n i o s o no requiere n e c e s a r i a m e n t e u n a estricta simetría. (Ceramista: W. Geller.) 243 244 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s CASO CLÍNICO V A c o n t i n u a c i ó n se presenta un caso clínico (figs. 10-69 a 10-74) q u e d e m u e s t r a los excelentes resultados clínicos q u e p u e d e n o b t e n e r s e , incluso c u a n d o los dientes de soporte son m u y cortos. Figura 10-69. I m a g e n p r e o p e r a t o r i a de u n a d e n t i c i ó n desgastada con d i m e n s i ó n vertical d i s m i n u i d a en un paciente de 60 a ñ o s q u e requiere u n a rehabilitación oral c o m p l e t a . Figura 10-70. Se realizan las p r e p a r a c i o n e s s o b r e dientes vitales, a pesar de su r e d u c i d a altura, Figura 10-71. U n a vez p r o b a d a s las c o r o n a s de metal-cerámica en el estadio de biscuit con s u b e s t r u c t u r a s reducidas verticalmente, se t o m a u n a i m p r e s i ó n de silicona y se vacía un s e g u n d o m o d e l o de yeso. El perfil de emergencia a d q u i e r e su í n t i m o c o n t a c t o con los tejidos b l a n d o s en las ú l t i m a s cocciones. Figura 10-72. Se ha c r e a d o un agradable perfil de e m e r g e n c i a r e d u c i e n d o los espacios negros triangulares al llevar los c o n t a c t o s i n t e r p r o x i m a l e s hacia los tejidos b l a n d o s , Figura 10-73. Gracias a la técnica del s e g u n d o m o d e l o , el aspecto t r a n s m u c o s o de la r e s t a u r a c i ó n de cerámica es n a t u r a l y b i o l ó g i c a m e n t e estético. Figura 10-74. El resultado final m u e s t r a un a c u e r d o í n t i m o y a r m o n i o s o e n t r e las c o r o n a s y los tejidos b l a n d o s . (Ceramista: W. Geller.) * D e Touati, 1997; reproducido con permiso de P P A D , Montage Media. C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s CASO 245 CLÍNICO 2 Presentación y evaluación diagnóstica lares utilizando índices de silicona para lograr una reducción de 1,2 a 1,3 m m . Los dientes se unieron de dos en dos a fin de o b t e n e r una m a y o r retención, y se t u v o un g r a n c u i d a d o Paciente de 30 años q u e precisaba restauración estética y funcional. Sus principales motivos de queja eran el color gris oscuro de sus dientes y una intensa sobremordida (figs. 10-75 y 1 0 - 7 6 ) . A p a r t e de ello, el p a c i e n t e estaba satisfecho c o n la forma de los dientes, e x c e p t o en el c a s o del incisivo lateral superior izquierdo, q u e estaba desvitalizado y había sido rest a u r a d o t e m p o r a l m e n t e m e d i a n t e aplicación directa d e resinas de c o m p o s i t e en la cara vestibular. A causa de la m a n i fiesta s o b r e m o r d i d a , los incisivos inferiores t o c a b a n la parte anterior del paladar y p r o d u c í a n molestias y dolor. A d e m á s , los incisivos y c a n i n o s inferiores e s t a b a n a b r a s i o n a d o s p o r el bruxismo resultante de la m a l o c l u s i ó n . El p a c i e n t e no d e s e a ba hacerse t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a y solicitó una rehabilit a c i ó n protésica c o n restauraciones d e c e r á m i c a . Los molares y p r e m o l a r e s superiores p r e s e n t a b a n restauraciones c o r o n a l e s extensas, inlays de o r o y g r a n d e s o b t u r a ciones d e c o m p o s i t e s directos (fig. 1 0 - 7 7 ) . S e hizo u n plan de t r a t a m i e n t o q u e requería la restauración de la a r c a d a s u perior c o n c o r o n a s unitarias d e porcelana con objeto de en restaurar la protrusión natural. Este p r o c e d i m i e n t o suele ser más sencillo c u a n d o se c o m p l e t a primero un lado, utilizando el otro c o m o referencia de la alineación. P o r c o m o d i d a d (fon a c i ó n , soporte labial, oclusión y p r o p i o c e p c i ó n ) , es de crítica importancia restaurar el eje vertical de los dientes. T o d a s las p r e p a r a c i o n e s se realizaron en una sesión (figura 1 0 - 7 8 ) . La d i m e n s i ó n vertical t u v o q u e abrirse de lado a lado para retener una referencia de la posición de los incisivos y de la o c l u s i ó n . Se c o l o c a r o n y ajustaron lado a lado las restauraciones provisionales. Se p r e p a r a r o n los dientes c o n un chamfer periférico de una p r o f u n d i d a d m e d i a de 1,3 m m , m a n t e n i e n d o la v i t a l i d a d . El incisivo lateral superior izquierd o s e p r e p a r ó para u n m u ñ ó n d e espiga c o l a d o . S e desplazó la encía utilizando la técnica de d o s hilos ( u n a sutura de seda trenzada y otra tejida). Se t o m a r o n varias impresiones c o n siliconas adicionales (Reprosil, D e n t s p l y - C a u l k ) para c a d a g r u p o de d i e n t e s . Para permitir la cicatrización c o m p l e t a de los tejidos b l a n d o s , las impresiones se t o m a n g e n e r a l m e n t e una o d o s s e m a n a s d e s p u é s de las p r e p a r a c i o n e s . abrir la d i m e n s i ó n vertical y restituir el p a l a d a r a su e s t a d o natural. T o d o s los dientes q u e d a r í a n vitales. Los incisivos y c a n i n o s inferiores s e tratarían c o n carillas d e p o r c e l a n a . S e t o m a r o n impresiones d e silicona para vaciar d o s j u e g o s d e m o d e l o s d e y e s o articulados: u n j u e g o s e retendría c o m o Cementado y evaluación de las restauraciones provisionales m o d e l o de referencia, p a r t i c u l a r m e n t e para c o p i a r la f o r m a de los dientes; el s e g u n d o j u e g o se p r e p a r ó para fabricar las restauraciones provisionales. Se registró del c e m e n t a d o de las c o r o n a s provisionales, unidas de d o s transfirió al articulador. Se t o m a r o n fotografías intraorales de en d o s para reducir el riesgo de d e s p e g a r s e . La superficie de la situación clínica inicial. la c o r o n a estaba barnizada ( P a l a s e a l , J e l e n k o ) . T o d o s los En casos c o m o éste, el objetivo del t r a t a m i e n t o es reproducir la f o r m a , perfil de e m e r g e n c i a y disposición espacial de la d e n t i c i ó n natural, p e r m i t i e n d o sólo alteraciones m e n o r e s 1 que mejoren la a l i n e a c i ó n o corrijan p e q u e ñ a s fracturas. cu c efectos internos y caracterizaciones e s t a b a n c r e a d a s c o n c o lores intensivos (Artglass, J e l e n k o ) en un h o r n o especial. La f o r m a y oclusión de las restauraciones provisionales se e v a l u ó c u i d a d o s a m e n t e , y se t o m ó una impresión q u e sirviera de referencia d u r a n t e la f a b r i c a c i ó n de t o d a s las estructu- Aquí, el p a c i e n t e d e s e a b a q u e la apariencia de los d i e n t e s <S restaurados fuera similar a la de los d i e n t e s naturales, e x c e p I to en color y l o n g i t u d . P o r lo t a n t o , el m o d e l o d i a g n ó s t i c o I de p r e t r a t a m i e n t o fue d u p l i c a d o , para retener una referencia ™ de f o r m a . C o n objeto de fabricar las coronas provisionales, se utilizó 8 La figura 10-79 muestra el a s p e c t o una s e m a n a d e s p u é s la oclusión y se el s e g u n d o m o d e l o de la f o r m a siguiente. La d i m e n s i ó n verti- S. cal se a u m e n t ó ligeramente en el articulador. Se t o m a r o n i n ri dices de silicona de las caras linguales y bordes incisales de los o dientes. Las coronas de resina acrílica fueron fabricadas por el < técnico de laboratorio. Primero se preparó un lado del arco © dentario, y se hicieron preparaciones rudimentarias de los pi* * D e Touati y Etienne, 1998; reproducido con permiso de PPAD, Montage Media. ras, utilizando p a t r o n e s de silicona. T o d a s las restauraciones provisionales se c e m e n t a r o n c o n un c e m e n t o provisional sin e u g e n o l ( T e m p - B o n d N D , Kerr) (fig. 1 0 - 8 0 ) . S e desinfectaron t o d o s los dientes vitales c o n gel de clorhexidina y se h¡bridizaron ( O n e - S t e p , Bisco) después de c o m p l e t a r las rest a u r a c i o n e s provisionales para evitar la a d h e r e n c i a de la resina acrílica ( P r o v i p o n t , Ivoclar V i v a d e n t ) a los a d h e s i v o s d e n tales d u r a n t e el p r o c e s o del rebase (figs. 10-81 y 1 0 - 8 2 ) . En la s i g u i e n t e cita, se registró la o c l u s i ó n . U t i l i z a n d o u n a a r c o f a c i a l , s e c o l o c ó c o n e x a c t i t u d e l m o d e l o d e lab o r a t o r i o e n e l a r t i c u l a d o r s e m i a j u s t a b l e (fig. 1 0 - 8 3 ) . T o d a s 246 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-75. Figura 10-77. Dentición pigmentada. Restauraciones previas, q u e incluyen inlays de oro. Figura 10-76. Figura 10-78. S o b r e m o r d i d a intensa. Retracción o d e s p l a z a m i e n t o gingival. C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 247 Figura 10-81. Los dientes vitales se desinfectan e h i b r i d a n (lado d e r e c h o ) . Figura 10-82. Los d i e n t e s vitales se desinfectados e h i b r i d a n (lado i z q u i e r d o ) . Figura 10-83. Figura 10-84. Arco facial para a r t i c u l a d o r semiajustable. R e c u b r i m i e n t o de transferencia. las relaciones oclusales, q u e se h a b í a n e s t a b l e c i d o y c o m - los r e c u b r i m i e n t o s de transferencia se c o l o c a r o n en los d i e n - p r o b a d o e n las r e s t a u r a c i o n e s p r o v i s i o n a l e s ( o c l u s i ó n c é n - tes p r e p a r a d o s y se c o m p r o b a r o n c u i d a d o s a m e n t e ; se pres- trica, d i m e n s i ó n v e r t i c a l , guía a n t e r i o r , e x c u r s i o n e s latera- tó una a t e n c i ó n especial a lograr q u e se asentasen perfecta- les, e t c . ) , se transfirieron al a r t i c u l a d o r . Se realizaron v a r i o s mente. registros c o n cera M o y c o y siliconas, r e t i r a n d o las c o r o n a s provisionales, para utilizar la a n a t o m í a de las c o r o n a s restantes. Fabricación de modelos y de la estructura En un caso c o m p l e j o , p a r t i c u l a r m e n t e en una rehabilitación de una a r c a d a c o m p l e t a , es difícil registrar c o n precisión Se t o m ó una impresión de silicona utilizando la técnica de c a d a detalle de las p r e p a r a c i o n e s en una sola impresión g l o - d o b l e mezcla para fabricar el primer m o d e l o de trabajo en bal. P o r lo t a n t o , en este c a s o , se p r e p a r a r o n varias i m p r e - resina e p o x i . El ceramista p r e p a r ó t o d o s los troqueles de siones, zona por z o n a . Estas impresiones se utilizaron para fa- epoxi y los reposicionó c o n precisión en sus respectivos re- bricar r e c u b r i m i e n t o s de transferencia (fig. 1 0 - 8 4 ) . Los tro- c u b r i m i e n t o s de transferencia. Se aseguró c o n cera la posi- queles se hicieron de resina e p o x i y se p i n t a r o n c o n un es- c i ó n de los troqueles y los recubrimientos (fig. 1 0 - 8 5 ) . Las paciador de t r o q u e l , sin llegar al m a r g e n c e r v i c a l . Los r e c u - p r e p a r a c i o n e s anteriores m u e s t r a n un bisel p r o f u n d o prepa- brimientos de transferencia iban perforados en la superficie rado para una u n i ó n de c e r á m i c a de 3 6 0 ° , s i e m p r e q u e la oclusal, a fin de permitir el a c c e s o para la e v a l u a c i ó n . T o d o s oclusión sea f a v o r a b l e (fig. 1 0 - 8 6 ) . 248 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-85. los troqueles. Figura 10-87. A s e g u r a n d o la posición de los r e c u b r i m i e n t o s y C o l a d o s en aleaciones de metales preciosos. Figura 10-86. Figura 10-88. restauraciones P r e p a r a c i o n e s a n t e r i o r e s del m o d e l o . M o d e l o fabricado a p a r t i r de la i m p r e s i ó n de las provisionales. En esta e t a p a , los troqueles se s e p a r a r o n para mejorar el D e esta m a n e r a , e l c o l a d o s e redujo v e r t i c a l m e n t e ( 1 , 5 m m a c c e s o a los m á r g e n e s cervicales d u r a n t e el e n c e r a d o . No es d e p r o m e d i o ) para permitir u n m a r g e n c o m p l e t o d e c e - necesario, e n este primer m o d e l o , a p o r t a r i n f o r m a c i ó n sobre rámica c o n la encía libre y las papilas interdentales. nivel del m a r g e n g i n g i v a l , la s o m b r a resultante de la o p a - unión borde a b o r d e (butt joint), evitando, a P o r razones estéticas y m e c á n i c a s , estas estructuras, fabri- c i d a d d e l a estructura d e m e t a l ( t é c n i c a d e G e l l e r ) . E l m a - c a d a s por el t é c n i c o de laboratorio, h a b í a n de ser r e d u c c i o - terial d e c e r á m i c a utilizado e n e l m a r g e n cervical c o n u n i ó n nes h o m e o t í p i c a s , siguiendo la f o r m a definitiva de la d e n t i - b o r d e a b o r d e e s « c e r á m i c a d e m a r g e n » : e s decir, una c e - c i ó n . P o r lo t a n t o , era esencial q u e el t é c n i c o trabajase c o n r á m i c a d e alta fusión c o n p r o p i e d a d e s especiales d e fluo- índices de silicona o b t e n i d o s del m o d e l o q u e presentaba las rescencia. restauraciones provisionales, una vez q u e éstas h a b í a n sido p r o b a d a s y a c e p t a d a s por el p a c i e n t e . Las estructuras s e e n c e r a r o n d e a c u e r d o c o n los índices d e silicona o r i g i n a d o s del m o d e l o de las Prueba y ajuste intraoral restauraciones t e m p o r a l e s . C a d a u n a d e las e s t r u c t u r a s s e c o l ó e n u n a Se fabricó un m o d e l o a partir de la impresión de las c o - a l e a c i ó n d e m e t a l e s preciosos (fig. 1 0 - 8 7 ) . U n a v e z s e e v a - ronas provisionales para guiar la f o r m a de las estructuras y la luó c u i d a d o s a m e n t e su e x a c t i t u d , se recortó la zona c e r v i c a l . c o n s t r u c c i ó n en c a p a s de la c e r á m i c a (fig. 1 0 - 8 8 ) . C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 249 Figura 10-89. Restauraciones sin la cocción final para c o m p r o b a r los perfiles de e m e r g e n c i a . Figura 10-90. Segunda i m p r e s i ó n : puesta a p u n t o delicada de los perfiles de e m e r g e n c i a . Figura 10-91. cervicales. Figura 10-92. C o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a modificadas colocadas en el m o d e l o . S e g u n d o m o d e l o : se establecen los c o n t o r n o s En este p u n t o , el o d o n t ó l o g o e v a l u ó las relaciones oclusa- n u e v o troquel en el material de revestimiento, se ajustaron les, la exactitud de los m á r g e n e s y las p r o p i e d a d e s estéticas los m á r g e n e s de c e r á m i c a . En esta e t a p a , c o n la c o o p e r a c i ó n de las restauraciones, y a c o n t i n u a c i ó n i n f o r m ó al ceramista del p a c i e n t e , se realizaron todas las correcciones de forma. de la a n a t o m í a de los tejidos b l a n d o s y las papilas i n t e r d e n - U n a vez e v a l u a d o s los m á r g e n e s y los c o n t a c t o s proxima- tales c o n o b j e t o de permitir la puesta a p u n t o m á s delicada les, el o d o n t ó l o g o p r o c e d i ó al ajuste oclusal y registró de de las áreas cervicales de los dientes, es decir, el perfil de n u e v o la oclusión céntrica en una silicona especial (formula- e m e r g e n c i a , d e i m p o r t a n c i a crucial (fig. 1 0 - 8 9 ) . C a d a c o r o n a de c e r á m i c a , antes de la c o c c i ó n final, se pro- da para registro de m o r d i d a ) . Se t o m ó una impresión utiliz a n d o la técnica de d o b l e mezcla. Esta s e g u n d a impresión bó en la consulta d e n t a l , y el o d o n t ó l o g o controló el asenta- reprodujo la a n a t o m í a de los tejidos b l a n d o s y de las papilas m i e n t o c o m p l e t o de la c o r o n a y la exactitud de los m á r g e n e s interdentales (fig. 1 0 - 9 1 ) . Sirvió para establecer los contor- de c e r á m i c a . Si el ajuste cervical no era ó p t i m o , la cara inter- nos cervicales, p a r t i c u l a r m e n t e los del perfil de e m e r g e n c i a . na de la c o r o n a de porcelana fundida c o n metal se revestía Esta etapa es esencial para q u e las c o r o n a s se integren c o n c o n silicona blanca (Fit C h e c k e r , G C ) . C u a n d o s e hizo u n los tejidos b l a n d o s de m a n e r a natural y a r m o n i o s a . 250 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-93. R e s t a u r a c i o n e s de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s . Figura 10-94. I m i t a c i ó n de las características ópticas: t e x t u r a . Figura 10-95. M a m e l o n e s resultantes de la estratificación. Figura 10-96. «Halo» y opalescencia. Simulación de las características ópticas innatas efectos internos y las características — l ó b u l o s , m a m e l o n e s y h a l o — utilizados para aportar una apariencia vital y juvenil (figs. 10-94 a 1 0 - 9 6 ) . La restauración de la textura de la s u perficie es de particular i m p o r t a n c i a y d e b e ajustarse a la El ceramista se c o n c e n t r ó en el e m p l e o de d e n t i n a s de e d a d del p a c i e n t e y a la posición de los dientes en la a r c a d a . o p a c i d a d a p r o p i a d a en las partes p r o f u n d a s y se esforzó en Las superficies proximales se e v a l u a r o n una por una (figu- dar la l u m i n o s i d a d a d e c u a d a (fig. 1 0 - 9 2 ) , e m p l e a n d o varias ra 1 0 - 9 7 ) . En los dientes anteriores, estas superficies son ver- d e n t i n a s «incisales» y « t r a n s p a r e n t e s » c o n un r a n g o de efec- ticales, lo cual es esencial para m a n t e n e r la f o r m a piramidal tos o p a l e s c e n t e s , d e p e n d i e n d o de los resultados e s p e r a d o s . de la papila interdental. La figura 10-98 muestra una vista La a n a t o m í a oclusal se había p r o b a d o y ajustado meticulosa- vestibular de las p r e p a r a c i o n e s para carilla de porcelana en m e n t e en la b o c a c o n la c e r á m i c a antes de la c o c c i ó n final a los incisivos inferiores. Las carillas se limpiaron c u i d a d o s a - fin de c o n s e g u i r resultados naturales y p r o p o r c i o n a r c o m o - m e n t e c o n aerosol a presión para eliminar el revestimiento d i d a d al p a c i e n t e (fig. 1 0 - 9 3 ) . S o n c l a r a m e n t e visibles los refractario (fig. 1 0 - 9 9 ) . E n t o n c e s se g r a b a r o n d u r a n t e 60 seg Figura 10-97. Evaluación de las superficies p r o x i m a l e s . Figura 10-98. P r e p a r a c i o n e s para carillas de p o r c e l a n a . 252 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura ¡0-103. Figura 10-104. C e m e n t a d o de las carillas de p o r c e l a n a . R e s t a u r a c i o n e s t e r m i n a d a s , varios meses después del p o s t o p e r a t o r i o . c o n un gel de á c i d o fluorhídrico, y se e n j u a g a r o n y neutrali- d o c o n resina (Fuji Plus, G C A m e r i c a ) . T o d o s los m á r g e n e s zaron c o n b i c a r b o n a t o (fig. 1 0 - 1 0 0 ) . de la c e r á m i c a f u e r o n g r a b a d o s y silanizados. Antes del c e m e n t a d o , c a d a d i e n t e vital se había hibridizado otra vez c o n Asentamiento y cementado de las restauraciones definitivas un p r e p a r a d o r de d e n t i n a , y las carillas de p o r c e l a n a se habían c e m e n t a d o , una por una, c o n u n c e m e n t o d e resina d e c o m p o s i t e (Variolink II, Ivoclar V i v a d e n t ) (fig. 1 0 - 1 0 3 ) . Las imágenes postoperatorias de las figuras 10-104 a 10-108 Las figuras 10-101 y 1 0 - 1 0 2 m u e s t r a n las c o r o n a s de m e - m u e s t r a n los resultados definitivos varios meses d e s p u é s de modificadas inmediatamente después de c e - c o m p l e t a r la restauración. El resultado es b u e n o : h a y inte- m e n t a r s e c o n u n c e m e n t o d e i o n ó m e r o d e vidrio modifica- g r a c i ó n gingival, y gracias a la meticulosa higiene oral, los tal-cerámica C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s Figura 10-105. Restauraciones t e r m i n a d a s : arcada s u p e r i o r . Figura 10-107. La higiene oral p o s t o p e r a t o r i a a y u d a a r e c u p e r a r los tejidos b l a n d o s . Figura 10-106. Se consigue la integración gingival. Figura 10-108. Apariencia estética n a t u r a l y agradable. 253 tejidos b l a n d o s están c o n s i d e r a b l e m e n t e m e n o s inflamados los p a r á m e t r o s estéticos. Los autores están de a c u e r d o c o n q u e en el estadio p r e o p e r a t o r i o . A m s t e r d a m ( c o m u n i c a c i ó n personal, Israel, 1 9 9 7 ) e n q u e tod o s los objetivos de la prótesis d e b e n alcanzarse d u r a n t e la t e m p o r i z a c i ó n . Las c o r o n a s d e m e t a l - c e r á m i c a modificadas Conclusiones (con estructura reducida v e r t i c a l m e n t e ) d a n resistencia y translucidez a nivel cervical, y p u e d e n c o m p e t i r , en resultaU n t r a t a m i e n t o protésico t a n extenso c o m o e l descrito re- d o s estéticos, c o n las restauraciones c o m p l e t a s de c e r á m i c a . q u i e r e una e x c e l e n t e c o m p r e n s i ó n de las n e c e s i d a d e s y d e - Lo m i s m o q u e estas restauraciones, las c o r o n a s de m e t a l - c e - seos del p a c i e n t e , junto c o n u n e n f o q u e d e trabajo e n e q u i - rámica m o d i f i c a d a s p u e d e n adherirse c o n c e m e n t o s d e c o m - p o . Es imprescindible utilizar n u m e r o s a s referencias a través posite, lo cual a u m e n t a a ú n los efectos de sellado marginal de t o d o el p r o c e d i m i e n t o para evitar errores, p a r t i c u l a r m e n - y b i o c o m p a t i b i l i d a d . Los perfiles de e m e r g e n c i a y los espa- te en la posición y oclusión de los dientes. Un paso crucial es cios interdentales son factores de i m p o r t a n c i a crítica en el re- la utilización de restauraciones provisionales para establecer sultado estético y la apariencia natural de las restauraciones. 254 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Aspectos estéticos de los tejidos periodontales El objetivo de esta sección es e x p o n e r b r e v e m e n t e los factores q u e influyen en el bienestar del p e r i o d o n t o m a r g i n a l . U n o s tejidos gingivales sanos son c o n d i c i ó n esencial para el éxito estético de cualquier prótesis fija o a d h e s i v a . P r o c e d i m i e n t o s r e l a t i v a m e n t e simples son c a p a c e s de restaurar las condiciones morfológicas q u e c o n d u c e n a un periodonto sano. La cirugía periodontal previa a la preparación de coronas es una opción de tratamiento q u e d e b e tenerse en cuenta. La e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l se ha definido c o m o una alteración caracterizada por la inflamación q u e afecta el period o n t o , m a n i f e s t á n d o s e c o m o una pérdida d e inserción d e Figura 10-109. P e r i o d o n t i t i s c o n gran inflamación gingival. Figura 10-110. defecto óseo. El colgajo a y u d a a m o s t r a r la e x t e n s i ó n del tejido c o n e c t i v o . Este proceso p a t o l ó g i c o lleva a la f o r m a c i ó n de una bolsa periodontal a c o m p a ñ a d a de la d e s t r u c c i ó n de los tejidos de soporte del d i e n t e . La a n c h u r a biológica es un c o n c e p t o vital en prótesis, y d e b e respetarse c u a n d o se p r e t e n d e realizar una restauración subgingival, c o m o es una corona completa de cerámica. C u a l q u i e r intromisión dará lugar a alteraciones patológicas y antiestéticas del m a r g e n g i n g i v a l , y n u n c a d e b e n t o m a r s e i m p r e s i o n e s si a n t e s no se ha r e c u p e r a d o u n a a n c h u r a biológica s a l u d a b l e . Esta característica a n a t ó m i c a se ha definido c o m o la d i m e n s i ó n existente e n t r e la p a r t e m á s c o r o n a l del e p i t e l i o de i n s e r c i ó n y la cresta a l v e o l a r (figs. 1 0 - 1 0 9 a 10-111). El espacio biológico, de c o r o n a l a apical, i n c l u y e : • Epitelio d e inserción, 0,97 m m d e p r o m e d i o . • Fibras de tejido c o n e c t i v o supracrestales, 1,107 mm de promedio. • P r o f u n d i d a d del surco g i n g i v a l , 0,69 m m d e p r o m e d i o . C u a l q u i e r violación de este espacio dará lugar a inflamac i ó n , y su resultado será una m i g r a c i ó n del espacio a un nivel m á s apical por la reabsorción ósea p r o v o c a d a . T e n i e n d o e n cuenta q u e d e b e n q u e d a r 1-2 m m d e estructura dental sana por e n c i m a del epitelio de inserción para colocar el marg e n protésico cervical, p a r e c e esencial disponer d e 3-4 m m entre la cresta ósea alveolar y el m a r g e n cervical de la restauración. Momento de la terapia inicial Este sencillo tratamiento de las causas de las e n f e r m e d a d e s periodontales p r e c e d e a la fase provisional de la prótesis, y no necesita la intervención de un especialista en periodoncia. Figura 10-111. Tras la cicatrización y m a d u r a c i ó n , la c o n d i c i ó n p e r i o d o n t a l es a d e c u a d a p a r a un posible t r a t a m i e n t o p r o t é s i c o . (Cortesía del Dr. Sylvain Altglas.) C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s Figura 10-112. M o r f o l o g í a gingival antiestética debida a una corona provisional mal adaptada y contorneada. Figura 10-113. Las papilas están c o m p r i m i d a s y empiezan a colapsarse. Esta etapa de e r r a d i c a c i ó n de la placa supra y s u b g i n g i v a l resuelve la i n f l a m a c i ó n gingival en u n o s p o c o s días y elimina 25 Figura ¡0-114. C u a n d o se fabrica una nueva corona provisional con contornos cervicales armoniosos y superficies proximales bien situadas, los tejidos blandos recuperan su anatomía original, y muestran unas papilas interdentales afiladas. (Cortesía del D r . S. Altglas.) la f u n c i ó n , la f o n a c i ó n , e t c . , son correctos (figs. 10-112 a 10-114). la t e n d e n c i a a sangrar. T a m b i é n restaura las características La m a n e r a c o m o las prótesis provisionales r e s p o n d e n a la a n a t ó m i c a s n o r m a l e s de los tejidos. Despierta la m o t i v a c i ó n m o d i f i c a c i ó n progresiva de las guías gingivales, ya sea por del p a c i e n t e para iniciar una técnica de estricta h i g i e n e oral, a d i c i ó n o sustracción m e d i a n t e realineación o pulido, res- q u e a s e g u r e la e l i m i n a c i ó n del cálculo y de los d e p ó s i t o s p e c t i v a m e n t e , tiene c o m o objetivo o b t e n e r una biointegra- bacterianos m e d i a n t e el raspaje supra y s u b g i n g i v a l de las c í ó n protésica. Esto p u e d e requerir, en a l g u n o s casos, d o s superficies radiculares. juegos d e c o r o n a s provisionales. La c u r a c i ó n de la gingivitis « m a r g i n a l » restaura el perfil Es e v i d e n t e m e n t e arriesgado e m b a r c a r s e en la prótesis gingival a r m ó n i c o y el color rosa pálido de la e n c í a , c o n p a - definitiva a n t e s q u e el p e r i o d o n t o h a y a v u e l t o a la n o r m a l i - pilas sanas. La e r r a d i c a c i ó n p e r m a n e n t e de la i n f l a m a c i ó n d a d y el p a c i e n t e se sienta satisfecho c o n el a s p e c t o de los gingival p u e d e requerir la e l i m i n a c i ó n de factores r e t e n e d o - dientes y las e n c í a s . res de placa, c o m o las restauraciones c o n m á r g e n e s desbor- Las impresiones de las coronas temporales mientras se a d a p - d a n t e s , las c o r o n a s mal ajustadas, etc. El uso de prótesis t e m - tan g r a d u a l m e n t e al periodonto será una guía útil para q u e el porales bien ajustadas y pulidas es t a m b i é n importantísimo. ceramista determine la forma y v o l u m e n del tercio cervical de la prótesis final: un factor crucial del éxito estético y biológico. Papel periodontal de las restauraciones provisionales Etapa quirúrgica previa a la prótesis Procedimiento de alargamiento de la corona Es n o t a b l e el p a p e l d i a g n ó s t i c o y t e r a p é u t i c o de las p r ó tesis provisionales; sirven c o m o m o d e l o s de la prótesis final El a l a r g a m i e n t o de la c o r o n a tiene c o m o objetivo la ex- y para m e d i r si la f o r m a del d i e n t e , el perfil de e m e r g e n c i a , posición de estructura d e n t a l sana. Las indicaciones de esta 256 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 10-115. A p a r a t o de o r t o d o n c i a para la e x t r u s i ó n c o n t r o l a d a de un d i e n t e fracturado. Figura 10-117. Figura 10-116. sulcular. Realización de u n a fibrotomía circunferencial Extrusión de la raíz. técnica i n c l u y e n las fracturas subgingivales, parciales o c o m pletas, y la n e c e s i d a d de r e c u p e r a r la a n c h u r a biológica. G e n e r a l m e n t e , se levanta un colgajo de grosor c o m p l e t o para permitir la o s t e o t o m í a y la osteoplastia. Se d e b e prestar particular a t e n c i ó n al f e s t o n e a d o del c o n t o r n o alveolar, q u e ori- Figura 10-118. El d i e n t e p u e d e a h o r a recibir u n a espigam u ñ ó n colados, y p u e d e p r e p a r a r s e para u n a c o r o n a de cerámica. ginará un perfil del m a r g e n p e r i o d o n t a l c o r r e c t o y, por lo tanto, un a s p e c t o natural y a r m ó n i c o de la prótesis. d i e n t e ú n i c o del área anterior está a f e c t a d o , la técnica de e r u p c i ó n forzada p u e d e d a r lugar a una suficiente extrusión Erupción forzada (figs. 10-115 a 10-119) q u e permita preparar n o r m a l m e n t e e l m a r g e n cervical. Esta técnica requiere el ajuste de una a p a r a t o de o r t o d o n - La r e c u p e r a c i ó n de dientes o raíces c o n fracturas s u b g i n - cia s e g m e n t a d o constituido por una barra de soporte adheri- givales profundas p u e d e precisar el uso de o r t o d o n c i a . Si un da c o n resina de c o m p o s i t e . Se coloca una tracción elástica C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s entre la raíz y la barra, q u e inducirá la extrusión. C a d a 6 días se realiza una fibrotomía circunferencial sulcular para seccionar q u i r ú r g i c a m e n t e las fibras supracrestales de S h a r p e y . Después de un período de estabilización de 3-4 s e m a n a s , p u e d e prepararse el diente para recibir una c o r o n a t e m p o r a l . La e r u p c i ó n , de la f o r m a descrita, p u e d e t a m b i é n a y u d a r a a u m e n t a r la c a n t i d a d de h u e s o alveolar para i m p l a n t e s . En estas circunstancias, la tracción utilizaría un i m p l a n t e intraóseo c o m o s o p o r t e , una vez c o m p l e t a d a la o s t e o i n t e g r a c i ó n . Procedimiento de cobertura radicular (figs. 10-120 a 10-122) C u a n d o se presenta una retracción antiestética en el área a n terior, especialmente si esto afecta un diente único, se p u e d e considerar la cirugía mucogingival para mejorar la apariencia. Técnica de injerto i m p a c t a d o . A l t o m a r u n injerto, h a y q u e m a n t e n e r u n espesor c o n s t a n t e , c o r r e s p o n d i e n t e a l d e la base perióstica. El lugar receptor se preparará c o n un h o m b r o periférico, para c o n t e n e r el injerto de tejido epitelial Figura 10-122. Resultado estético a los 6 meses de postoperatorio. (Cortesía del D r . S. Altglas.) 257 258 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s y c o n e c t i v o c u i d a d o s a m e n t e s u t u r a d o . Se necesitan varios colgajo e x t e r n o . Las células epiteliales del c o l g a j o externo re- meses para apreciar los resultados definitivos. c o l o n i z a n el injerto de c o n e c t i v o , p e r m i t i e n d o q u e t o m e el color de los tejidos v e c i n o s . Técnica de injerto de tejido conectivo. E l injerto q u e En a l g u n o s casos, la m i c r o a b r a s i ó n p u e d e a y u d a r a m e j o - consiste sólo en tejido c o n e c t i v o se coloca e n t r e la raíz y el rar los resultados de estos injertos en a l g u n o s casos. Bibliografía B u r k e F)T, T h e effect of v a r i a t i o n s in bonding procedure on fracture resistance of d e n t i n - b o n d e d allceramic crowns. Quintessence Int 1995; 26: 2 9 3 - 3 0 0 . c r o w n p r e p a r a t i o n revised a n d expanded. The Science and Art of Ceramics. 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I n : at t h e 1 7th A n n u a l Session of t h e Procelain A m e r i c a n A c a d e m y o f Esthetic Onlays: and Composite Esthetic Posterior Inlays and Restora- tions ( e d DA G a r b e r , RE G o l d s t e i n ) Dentistry, S a n t e F e , N M , U S A , 1992. CAPITULO 11 Inlays y onlays de cerámica Es interesante constatar q u e los inlays de c e r á m i c a son anteriores a los inlays de oro en la historia d e n t a l m o d e r n a . Se utilizaron a finales del siglo xix c o m o una for- Selección de casos ma estética de restaurar las lesiones de caries. Era natural buscar una sustancia del Condiciones clínicas adversas modificables ¿Inlays u onlays de cerámica? m i s m o color q u e el d i e n t e natural (fig. 1 1 - 1 ) . L a m e n t a b l e m e n t e , el uso de los i n lays de p o r c e l a n a se i n t e r r u m p i ó a causa del alto índice de fracasos; estos inlays e s t a b a n h e c h o s sobre una matriz d e m e t a l y l u e g o s e c e m e n t a b a n s i m p l e m e n t e c o n una c e m e n t o c o n v e n c i o n a l ( p . e j . , fosfato d e c i n c ) . Los primeros inlays d e p o r c e lana tenían un ajuste m a r g i n a l deficiente, y el c e m e n t o c o n v e n c i o n a l se disolvía c o n facilidad. Las ventajas d e l a técnica d e c o l a d o d e cera p e r d i d a , c o m b i n a d a s c o n la e x a c t i t u d y f i a b i l i d a d de las a l e a c i o n e s de o r o , p u s i e r o n fin d u r a n t e u n o s 50 a ñ o s al uso de los inlays de c e r á m i c a (fig. 1 1 - 2 ) . Se introdujeron de n u e v o , a m a n e r a de tentativa, en los a ñ o s 60 para ciertas c a v i d a d e s cervicales (se c e m e n t a b a n c o n c e m e n t o s d e silicato), y fueron m e j o r a n d o d u r a n t e los 8 0 , c o m o resultado d e varios a v a n c e s t e c n o l ó g i c o s : Preparación del diente Inlays 262 264 266 269 269 Onlays 276 Temporización 276 Pruebas 277 Fricción en la superficie interna 277 Cementado 278 Procedimientos de adhesión clínica 282 Factores críticos e índice de • A v a n c e s en los revestimientos refractarios. • U s o d e a g e n t e s d e u n i ó n d e silano. • U s o d e c e m e n t o s d e resina d e c o m p o s i t e . • Mejoría de las t é c n i c a s de a d h e s i ó n . fracasos 282 Inlays/onlays de composite fabricados en el laboratorio Resumen 283 288 260 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 11-1. Un objetivo de la o d o n t o l o g í a ha sido s i e m p r e el de e n c o n t r a r un ideal estético y funcional p a r a las r e s t a u r a c i o n e s p o s t e r i o r e s . Ejemplo de r e s t a u r a c i o n e s estéticas fabricadas p o r el c e r a m i s t a Gérald Ubassy. Figura 11-2. Las r e s t a u r a c i o n e s de o r o c o l a d o h a n m a r c a d o e s t á n d a r e s d u r a n t e décadas, p e r o d e s g r a c i a d a m e n t e los inlays de o r o c e m e n t a d o s no refuerzan la e s t r u c t u r a d e n t a l , m i e n t r a s los onlays de o r o , q u e sí lo h a c e n , t i e n e n un aspecto antiestético. Figura 11-3. a) La r e s t a u r a c i ó n de a m a l g a m a no refuerza la e s t r u c t u r a d e n t a r i a . A q u í la c ú s p i d e lingual se ha fracturado, b) El m i s m o d i e n t e r e s t a u r a d o con un o n l a y de o r o p r e s e n t a u n a m a y o r resistencia a las fuerzas oclusales. El e s t a d o a c t u a l de la t é c n i c a de inlays y o n l a y s , b a s a d o d a r r e s u l t a d o s m u y satisfactorios. S i n e m b a r g o , l a t é c n i c a en 10 años de experiencia c o n materiales m o d e r n o s , es s i g u e s i e n d o d e l i c a d a y laboriosa, y r e q u i e r e la c o l a b o r a - m u c h o m á s p o s i t i v o q u e e n las g e n e r a c i o n e s a n t e r i o r e s ción c o n un b u e n ceramista y una profunda comprensión (figs. 11-3 y 1 1 - 4 ) ( D i e t s c h i y S p r e a f i c o , 1 9 9 7 ) . Si la selec- de los m a t e r i a l e s de c e r á m i c a . La c e r á m i c a , a u n q u e su re- c i ó n del c a s o es c o r r e c t a y los p r o c e d i m i e n t o s de a d h e - s u l t a d o e s t é t i c o es satisfactorio, está sujeta a restricciones s i ó n , estrictos ( c o n f i a n d o en los ú l t i m o s a d h e s i v o s a e s - clínicas críticas, d e b i d a s a su falta de elasticidad (figs. 11-5 m a l t e y d e n t i n a ) , los inlays y o n l a y s de c e r á m i c a p u e d e n y 11-6). Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 261 Figura 11-4. a) Arcada s u p e r i o r r e s t a u r a d a e s t é t i c a m e n t e c o n d o s c o r o n a s de cerámica c o m p l e t a s (centrales) y varios inlays de cerámica y restauraciones de c o m p o s i t e . b) P r i m e r p l a n o a los 5 a ñ o s de s e g u i m i e n t o , c) Inlays de cerámica en los p r i m e r o s molares; restauraciones directas de c o m p o s i t e en los s e g u n d o s m o l a r e s , d) P r i m e r p l a n o a los 5 a ñ o s de s e g u i m i e n t o . 262 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 11-5. G r a n cavidad en el s e g u n d o m o l a r : el p r i m e r m o l a r tiene u n inlay d e c e r á m i c a feldespática ( M O D ) d e s d e h a c e 6 a ñ o s . Sólo se observa u n a p e q u e ñ a s e r o s i ó n del c e m e n t o . Figura 11-6. Inlay de c e r á m i c a en el s e g u n d o m o l a r ; con un c e m e n t o de resina t r a n s l ú c i d o la i n t e g r a c i ó n del color es ó p t i m a ( C h o i c e , Bisco). ( C e r a m i s t a : Serge Tissier.) Selección de casos Lo primero y m á s i m p o r t a n t e es seleccionar los casos a d e c u a d o s para t r a t a m i e n t o , lo cual d e t e r m i n a el índice de éxitos de los inlays de c e r á m i c a a m e d i o y largo plazo. El clínico d e b e c o n c e n t r a r sus esfuerzos en el proceso de s e l e c c i ó n . Este proceso evoluciona a m e d i d a q u e el clínico g a n a en experiencia, pero hay unas p o c a s reglas básicas q u e es útil señalar: • Los inlays y o n l a y s de c e r á m i c a están indicados en lesiones moderadas, en molares y premolares vitales (figs. 11 -7 a 11-10). • Los inlays y onlays de c e r á m i c a d e b e n prepararse d e j a n d o u n m a r g e n externo d e e s m a l t e , necesario para o b t e ner un sellado fiable. • Los m á r g e n e s de los inlays y onlays no h a n de coincidir n u n c a c o n los c o n t a c t o s oclusales. Esta es una de las m a yores causas de fracasos a m e d i o plazo. Para evitar estos c o n t a c t o s p u e d e ser necesario c a m b i a r el diseño de la c a v i d a d , e incluso transformarla en una p r e p a r a c i ó n para onlays (figs. 11-11 y 1 1 - 1 2 ) . • Se evitarán las zonas sobresalientes extensas desprovistas de soporte; éstas c o n d u c e n i n e v i t a b l e m e n t e a fracturas d e b i d a s a la p o c a resistencia a la flexión q u e tiene el m a terial c e r á m i c o (figs. 11 -1 3 y 11 - 1 4 ) . • La actividad parafuncional en g e n e r a l y el bruxismo en particular se c o n s i d e r a r á n c o n t r a i n d i c a c i o n e s estrictas; y lo m i s m o se aplica a la mala h i g i e n e oral. Figura 11-7. a) La e s t r u c t u r a dental restante es suficiente para s o p o r t a r las fuerzas resultantes de u n a función dental n o r m a l . b) A q u í el d i e n t e r e s t a n t e es d e m a s i a d o fino p a r a s o p o r t a r u n a función n o r m a l , y un onlay le p r o p o r c i o n a r í a m a y o r resistencia. Inlays y onlays de c e r á m i c a Figura 11-8. C o r o n a acrílica provisional desgastada e n t r e d o s dientes con r e s t a u r a c i o n e s de a m a l g a m a deficientes. 263 Figura 11-9. Inlays de cerámica y c o r o n a de m e t a l - c e r á m i c a m o s t r a d a s en el m o d e l o . (Ceramista: G. Ubassy.) Figura 11-11. Los c o n t a c t o s oclusales d e b e n situarse lejos de los m á r g e n e s de la cavidad, a) C o n t a c t o s oclusales c o r r e c t a m e n t e situados, b) C o n t a c t o s oclusales i n c o r r e c t a m e n t e situados d e n t r o de la cavidad. 264 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura ¡1-12. El c o n t a c t o oclusal vestibular c o i n c i d e con el m a r g e n , lo cual acarrea la fractura. Figura ¡ ¡-¡3. U n a sección p r o x i m a l desprovista de s o p o r t e q u e se e x t i e n d e m á s de 1-1,5 mm m á s allá del s o p o r t e d e n t a r i o , e s p e c i a l m e n t e en z o n a s q u e sufren m u c h a s fuerzas y d o n d e el suelo de la cavidad no es lo b a s t a n t e a n c h o , p u e d e p r o v o c a r u n a fractura p o r la falta de elasticidad de la c e r á m i c a . • El c o n c e p t o de altura c o r o n a l se relaciona t a m b i é n c o n el nivel del m a r g e n cervical: es en e x t r e m o difícil colocar inlays u onlays c o n m á r g e n e s subgingivales, d a d a s las especiales c o n d i c i o n e s requeridas para la a d h e s i ó n , y la obligatoriedad de acabar en márgenes de esmalte. Condiciones clínicas modificables adversas Ciertos ajustes p u e d e n a m e n u d o mejorar considerablem e n t e la presentación clínica de un c a s o , c o n v i r t i e n d o los inlays y onlays de c e r á m i c a en o p c i o n e s viables (figs. 11-15 Figura ¡¡-¡4. El b r u x i s m o (v. las facetas de desgaste en la c o r o n a de o r o ) , y el exceso de c e r á m i c a sin s o p o r t e en la cara distal h a n llevado a la inevitable fractura de la r e s t a u r a c i ó n . a 11-19). Cavidades muy profundas (especialmente excavadas) p u e d e n tratarse c o n el uso de bases protectoras. Si la d e n t i na restante p a r e c e t e n e r un grosor insuficiente ( m e n o s de 0,5 m m ) , el clínico p u e d e o p t a r por utilizar un r e c u b r i m i e n t o d e hidróxido calcico c o m o protector pulpar. L u e g o , éste será cubierto c o n u n c e m e n t o d e i o n ó m e r o d e vidrio m o d i - • • Es esencial un fácil a c c e s o a la c a v i d a d para el éxito de f i c a d o c o n resina, q u e rellenará las zonas e x c a v a d a s en la una p r e p a r a c i ó n c u i d a d o s a , la t o m a de impresiones y la e t a p a de p r e p a r a c i ó n , y así reducirá al m í n i m o la ulterior adhesión mediante dique de g o m a . d e s t r u c c i ó n c o r o n a l . Si la dentina r e m a n e n t e es m á s gruesa, Los dientes d e m a s i a d o cortos p u e d e n considerarse una y no es bastante t r a n s p a r e n t e para dejar v e r la pulpa, p u e d e c o n t r a i n d i c a c i ó n , ya q u e no permitirían la p r o f u n d i d a d aplicarse d i r e c t a m e n t e l a base d e i o n ó m e r o d e vidrio. N o suficiente para el material de c e r á m i c a ( 1 , 5 mm es el mí- hay n e c e s i d a d de recurrir a estas bases en c a v i d a d e s de ta- n i m o d e grosor permisible). m a ñ o m o d e r a d o , gracias e s p e c i a l m e n t e a los a v a n c e s en los Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 265 Figura 11-15. R e s t a u r a c i ó n defectuosa de c o m p o s i t e q u e m u e s t r a microinfiltración. Figura 11-16. subyacente. U n a vez e l i m i n a r el c o m p o s i t e , aparece la caries Figura 11-17. D a d o q u e las cavidades son p r o f u n d a s , y t i e n e n zonas excavadas, se utilizó u n a base de i o n ó m e r o de vidrio (Fuji II, G C ) . Figura ¡1-18. M o d e l o q u e m u e s t r a los dientes p r e p a r a d o s . adhesivos m o d e r n o s a la d e n t i n a . El uso de i o n ó m e r o s de v i - principal causa de i n f l a m a c i ó n pulpar y sensibilidad post- drio s e f a v o r e c i ó c u a n d o e s t á b a m o s p o c o e q u i p a d o s clínica- operatoria es la infiltración b a c t e r i a n a . D e s d e la i n t r o d u c c i ó n m e n t e para c o m b a t i r la f r e c u e n t e sensibilidad postoperatoria d e adhesivos d e d e n t i n a m á s fiables, q u e , d e s p u é s d e g r a b a r asociada c o n un sellado i n a d e c u a d o . En el p a s a d o se creía la d e n t i n a y suprimir el barrillo dentinario, c r e a n una c a p a hí- q u e la hipersensibilidad postoperatoria y la i n f l a m a c i ó n p u l - brida m i t a d resina y m i t a d d e n t i n a , h e m o s c o n f i n a d o el uso par e r a n c o n s e c u e n c i a del c o n t a c t o e n t r e la d e n t i n a vital y de las bases a c a v i d a d e s p r o f u n d a s , d o n d e h a y a m e n u d o los g r a b a d o r e s á c i d o s . A c t u a l m e n t e se ha d e m o s t r a d o q u e la zonas e x c a v a d a s c e r c a n a s a la pulpa. 266 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 11-19. R e s u l t a d o final de c u a t r o r e s t a u r a c i o n e s de cerámica a d h e r i d a s . Se efectúan gingivectomías parciales en los márgenes subgingivales, haciéndolos así supragingivales, c o n objeto de c u m - Figura 11-20. ayb) O c a s i o n a l m e n t e , c u a n d o las cavidades son p r o f u n d a s , es necesario practicar u n a g i n g i v e c t o m í a parcial p a r a q u e los m á r g e n e s se c o n v i e r t a n en supragingivales. n i o n e s p u e d e n variar respecto a la decisión q u e d e b e t o marse: plir las condiciones requeridas para la adhesión (fig. 11-20). • Algunos prefieren preparar una c a v i d a d para inlay siempre q u e sea posible, en vista del efecto de refuerzo de la cús- ¿Inlays u onlays de cerámica? pide q u e se consigue m e d i a n t e la adhesión (fig. 11-21). • O t r o s o p t a n por recubrir la c ú s p i d e (figs. 11 - 2 2 a 11 - 2 4 ) . La e l e c c i ó n e n t r e h a c e r una p r e p a r a c i ó n para inlay o para o n l a y d e p e n d e r á de la p r e s e n t a c i ó n del c a s o . C u a n d o las A u n q u e la primera o p c i ó n d e b e preferirse, en principio, he- p a r e d e s restantes del d i e n t e se h a n v u e l t o frágiles, las o p i - m o s o p t a d o a veces por la segunda, por las razones siguientes: a b Figura 11-21. reforzado. a) G r a n cavidad en un p r i m e r m o l a r , b) Gracias a 1; a d h e s i ó n , este inlay ha r e s t a u r a d o la estética del d i e n t e y lo ha Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 267 Figura 11-22. C u a n d o el g r o s o r de la e s t r u c t u r a d e n t a l restante en un m o l a r es m e n o r de 1,5 m m , el riesgo de fractura a u m e n t a , especialmente si el paciente presenta alguna parafunción. En un caso así, es m á s seguro c u b r i r las cúspides con un onlay. b Figura 11-23. En a l g u n o s casos c u a n d o hay un inlay c o n extensiones q u e crean L U Í c o n t o m o complejo v t o r t u o s o , p u e d e ser difícil o b t e n e r un ajuste m a r g i n a l preciso (a) y, p o r lo t a n t o , es mejor utilizar un onlay — n o para fortalecer el diente, sino para evitar m á r g e n e s i n n e c e s a r i a m e n t e extensos (b). Figura 11 -24. a) En el segundo bicúspide estaba indicado un onlay, p o r causa oclusal. Al contrario q u e los molares, y gracias al progreso de la adhesión, es posible, con c e m e n t o translúcido, adherir un onlay al diente (Variolink translucent, Ivoclar Vivadent). b) C o m p a r a d o con los molares, el resultado es estético y c o n s e r v a d o r , y sólo se ha p r e p a r a d o un chamfer en la cara vestibular del diente. 268 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Figura 11-25. P r e p a r a c i ó n extensa p a r a un o n l a y en el s e g u n d o b i c ú s p i d e y p r e p a r a c i ó n para un inlay en el p r i m e r molar. Figura 11-26. Este t i p o de p r e p a r a c i ó n está i n d i c a d o c u a n d o se r o m p e u n a c ú s p i d e lingual. El chamfer p r o f u n d o ejerce un efecto de c o m p r e s i ó n en el i n t e r i o r del material c e r á m i c o . Figura 11-27. cementado. Figura 11-28. O n l a y de cerámica c o l o c a d o hace 5 a ñ o s . A u n sin h a b e r e s t a d o sujeto a fuerzas oclusales, el m a r g e n vestibular se ha d e t e r i o r a d o l i g e r a m e n t e . Las causas son los m i c r o m o v i m i e n t o s de la r e s t a u r a c i ó n d u r a n t e la función y la falta de elasticidad del material c e r á m i c o . • El onlay e inlay E m p r e s s (Ivoclar) d e s p u é s del C u a n d o los m á r g e n e s están localizados lejos de los c o n tactos oclusales en las superficies vestibular y lingual, la • Estéticamente, los onlays son superiores, y además, c o m o los m á r g e n e s d e los o n l a y s p r e s e n t a n u n c o n t o r n o interfase d i e n t e - c e r á m i c a es m e n o s frágil, e s t a n d o sujeta m e n o s tortuoso, p u e d e n ser m á s fiables c l í n i c a m e n t e . N o a m e n o s d e s g a s t e y rotura, y el c e m e n t o de resina c o m - o b s t a n t e , es una o p c i ó n m á s invasiva, y sólo se justifica posite dura m á s (figs. 11-25 a 1 1 - 2 7 ) . Sin e m b a r g o , a en el caso de paredes frágiles, pero no c o m o una elec- pesar de estar protegidos de la carga oclusal, los m á r g e - c i ó n rutinaria. nes del o n l a y p u e d e n deteriorarse. Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 269 Figura 11-29. D i s e ñ o típico de cavidad p a r a o n l a y e inlay: n ó t e n s e los á n g u l o s y c ú s p i d e s r e d o n d e a d o s , los suaves c o n t o r n o s y el chamfer en el esmalte. U n o de los objetivos de estas p r e p a r a c i o n e s es r e d u c i r las fuerzas de t e n s i ó n y flexión, y a u m e n t a r la c o m p r e s i ó n en el i n t e r i o r de la r e s t a u r a c i ó n de cerámica. Figura 11-30. La c e r á m i c a es un material de excepcional i m p o r t a n c i a en el arsenal del o d o n t ó l o g o , y p r o d u c e efectos y caracterizaciones m á s n a t u r a l e s . ( C e r a m i s t a : G. Ubassy.) i Preparación del diente Inlays La p r e p a r a c i ó n del d i e n t e para los inlays y onlays de cerá- Para un inlay de cerámica, se requieren las modificaciones mica difiere n o t a b l e m e n t e de la de los inlays de metal c o l a d o siguientes, respecto a la preparación de un inlay c o n v e n c i o n a l : (figs. 11-29 y 11-30) ( M a g n e y cois., 1 9 9 6 ) . Esto se d e b e a las p r o p i e d a d e s del biomaterial c e r á m i c o , y está justificado • C a v i d a d p r o x i m a l sin c o r t e en r e b a n a d a o bisel afilado. para c o m p e n s a r los i n c o n v e n i e n t e s del material, particular- • Paredes axiales c o n una á n g u l o de pendiente de unos 1 0 ° . m e n t e su fragilidad, c u a n d o se utiliza en una lámina fina. • Istmo m á s a n c h o ( n o m e n o s d e 2 m m ) . 270 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 11-31. D i s e ñ o típico de cavidad q u e deja u n a divergencia e n t r e las p a r e d e s de u n o s 10°, y un i s t m o no inferior a 2 mm. Figura 11-32. F r a c t u r a p r o x i m a l resultante de un resalte p r o x i m a l y de la falta de elasticidad del material c e r á m i c o . Figura 11-33. a) El d i s e ñ o e s t á n d a r de la superficie de la cavidad tiene un m a r g e n de ) 0 " . b) A veces esta indicado un chamfer r e d o n d e a d o , excavado p r o f u n d a m e n t e en áreas s o m e t i d a s a pocas fuerzas y d o n d e la o c l u s i ó n es favorable. Figura 11-34. Ejemplo de p r e p a r a c i ó n c o n un chamfer r e d o n d e a d o e x c a v a d o p r o f u n d a m e n t e , c l a r a m e n t e visible en el t r o q u e l de yeso. • Á n g u l o s internos r e d o n d e a d o s (fig. 1 1 - 3 1 ) . • • Base de la c a v i d a d principal plana para a u m e n t a r la c o m - la superficie de la c a v i d a d ; a l t e r n a t i v a m e n t e , d e b e n pre- presión del material d e p o s i t a d o e n c i m a (fig. 1 1 - 3 2 ) . sentar un bisel r e d o n d e a d o , e x c a v a d o p r o f u n d a m e n t e (si L • Los m á r g e n e s d e b e n prepararse e n u n á n g u l o d e 9 0 ° c o n M á r g e n e s oclusales q u e no c o i n c i d a n c o n los p u n t o s de la oclusión lo p e r m i t e ) , en un i n t e n t o de crear un mar- c o n t a c t o oclusales. g e n «invisible» (figs. 1 1 - 3 3 y 1 1 - 3 4 ) . Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 271 Figura 11-35. Restauración c e m e n t a d a : nótese q u e es un inlay de cerámica feldespática. Los m á r g e n e s son a p e n a s visibles gracias al uso de esmalte t r a n s l ú c i d o , y se c o n s i g u e un a u t é n t i c o efecto de camuflaje m e d i a n t e varios c r o m a t i s m o s y t o n a l i d a d e s en el interior del inlay. ( C e r a m i s t a : G. Ubassy.) Figura 11-36. Ejemplo de u n a cavidad distooclusal, q u e tiene un margen b o r d e a b o r d e . Ángulo de la unión borde a borde con la superficie de la cavidad primida al calor, c o m o D i c o r y E m p r e s s , p r o d u c i e n d o un efecto estético a c e p t a b l e . Visualmente parece haber una abrupta transición entre la cerámica y el esmalte, y el resultado a m e n u d o es la difícil in- Es m á s fácil crear una relación b o r d e a b o r d e en un á n - tegración del color si la película de c e m e n t o en la interfase no gulo de 9 0 ° e n t r e el m a r g e n del inlay y el de la p r e p a r a c i ó n , es lo bastante translúcida. Sin e m b a r g o , c o n el continuo a v a n - y resulta m e n o s frágil d u r a n t e la p r e p a r a c i ó n del inlay (figs. ce de la exactitud de los revestimientos refractarios y los inlays 11 - 3 5 y 11 - 3 6 ) . Es a d e c u a d o en dientes cortos y p r e p a r a c i o - de c e r á m i c a , a c t u a l m e n t e se alcanzan efectos estéticos m u c h o nes no retentivas y para técnicas de c e r á m i c a colada o c o m - mejores q u e los q u e se lograban en los años 80 (fig. 11-37). 272 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 11-37. a) P r e p a r a c i ó n para inlay con u n a extensión vestibular y un m a r g e n b o r d e a b o r d e de 90° c o n la superficie de la cavidad, b) El inlay de cerámica c e m e n t a d o m u e s t r a u n a b u e n a integración del color, c) Gracias a la exactitud de los revestimientos m o d e r n o s , p u e d e conseguirse u n ajuste marginal ó p t i m o incluso con u n c o n t o r n o extremadamente complejo. Chamfer redondeado excavado profundamente En varias publicaciones al respecto (Touati, 1984; Touati y Pis- res a los del margen borde a borde, a causa de la gradación del color entre el diente y el inlay, la cual se acerca más a un nivel óptimo, colocando una cerámica semitranslúcida cerca del marg e n , q u e permite q u e el color del diente subyacente se transpa- sis, 1984; 1996), se describió por primera vez un chamfer redon- rente y mejora la transmisión de la luz (figs. 11-43 y 11-44; v. deado excavado profundamente (figs. 11 -38 a 11-41). Esto se ha también fig. 11 -35). P u e d e n utilizarse cementos selladores de re- utilizado d o n d e ha sido posible con los inlays de cerámica y, más sina m u y transparentes para aumentar estos efectos. C o n los ma- de una década después, los resultados son satisfactorios si se teriales actuales es posible conseguir mejores resultados estéticos cumplen los siguientes requisitos: altura adecuada de la cavidad, incluso c o n márgenes borde a borde a 9 0 ° de la superficie de la puntos de contacto oclusal no comprometidos y un técnico de cavidad en superficies oclusales. En las superficies vestibulares, laboratorio experimentado. Este tipo de margen es, sin duda, d o n d e la integración del color es difícil, se recomienda el margen más frágil, y su uso está restringido a los casos que presentan una en chamfer redondeado profundo para aumentar el empareja- oclusión adecuada (fig. 11-42). Los efectos estéticos son superio- miento del color y conseguir superficies de esmalte más amplias. Inlays y onlays de c e r á m i c a Figura 11-38. El chamfer r e d o n d e a d o , excavado p r o f u n d a m e n t e , ha de ser lo bastante p r o f u n d o sin q u e resulte frágil. G e n e r a l m e n t e se efectúa utilizando u n a fresa de d i a m a n t e redonda. Figura 11-40. Los c u a t r o inlays de p o r c e l a n a feldespática. 273 Figura 11-39. Un c u a d r a n t e de p r e p a r a c i o n e s para un inlay en el m o d e l o de trabajo. N ó t e s e el a c a b a d o del m a r g e n en chamfer r e d o n d e a d o excavado p r o f u n d a m e n t e . Figura 11-41. Los c u a t r o inlays de porcelana feldespática c e m e n t a d o s en la boca. Figura 11-42. Fractura del m a r g e n de la cerámica en la cara vestibular del inlay, en la localización del chamfer r e d o n d e a d o profundo. 274 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 11-44. S. Tissier.) Acabado Ó p t i m a i n t e g r a c i ó n del color en el inlay del 1 . " m o l a r . ( C e r a m i s t a : interproximal fragilidad. No o b s t a n t e , la c a v i d a d proximal se a b r e lo sufic i e n t e a fin de permitir el a c c e s o para el cepillado. N ó t e s e C o m o se ha i n d i c a d o p r e v i a m e n t e , en los inlays de cerá- q u e el m a r g e n cervical de esta c a v i d a d proximal no es bise- mica no está indicado el corte en r e b a n a d a proximal q u e se lado, sino p l a n o , c o m o un h o m b r o , y está localizado en el utiliza en los inlays de o r o . Esto es así para minimizar las ex- e s m a l t e ; en el estado actual de desarrollo es preferible no tensiones de c e r á m i c a , q u e p u e d e n inducir a fracturas por confiar en uniones a d h e r i d a s a la dentina o al c e m e n t o . Inlays y onlays de c e r á m i c a 275 b '» I Figura 11-45. a) Los inlays de metal c e m e n t a d o s de forma convencional d e b e n i n c o r p o r a r la m a y o r p a r t e de los s u r c o s oclusales, para tener u n a r e t e n c i ó n a d e c u a d a , b) En c a m b i o , el c o n t o r n o de la cavidad para un inlay de cerámica a d h e r i d o no necesita este t i p o de estabilización y, p o r lo t a n t o , es m á s conservador. Figura 11-46. a) No o b s t a n t e , si no se realizara n i n g u n a estabilización a u m e n t a r í a el riesgo de d e s p l a z a m i e n t o p r e m a t u r o del inlay, incluso c u a n d o está a d h e r i d o de forma correcta, b) P o r lo t a n t o , el d i s e ñ o d e b e i n c o r p o r a r surcos verticales (en «cola de p a l o m a » ) para a u m e n t a r la estabilidad. Figura 11-47. Un i s t m o d e m a s i a d o estrecho p u e d e h a b e r c o n t r i b u i d o a la fractura de esta r e s t a u r a c i ó n . Figura 11-48. Si el i s t m o es d e m a s i a d o estrecho, p u e d e crear u n a z o n a de t e n s i ó n , q u e hará q u e la cerámica se fracture. 3 T. C ta s £o < v e n c i ó n » a los surcos sanos no es ya la n o r m a (figs. 1 1 - 4 5 Istmos y 1 1 - 4 6 ) . U n istmo n o d e b e m e d i r m e n o s d e 2 m m ( p r e f e - co 0 co No d e b e n ser d e m a s i a d o estrechos, para evitar zonas de r 1 fractura en el inlay. U n a c a v i d a d ideal tiene p o c o s c o n t o r - @ nos tortuosos y una f o r m a a b u l t a d a . La « e x t e n s i ó n para p r e - r i b l e m e n t e 2 , 5 m m e n los m o l a r e s ) e n d i r e c c i ó n vestibulolingual. Ha de existir un equilibrio e n t r e el v o l u m e n de la c e rámica y la a n c h u r a del istmo (fig. 11-47 y 1 1 - 4 8 ) . O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Onlays El r e c u b r i m i e n t o de las cúspides d e b e permitir un espacio libre ( q u e c o r r e s p o n d e r á al grosor de la c e r á m i c a ) al m e n o s d e 1,5 m m , p r e f e r i b l e m e n t e 2 m m (fig. 1 1 - 4 9 ) . T o d o s los á n g u l o s c u s p í d e o s h a n de ser r e d o n d e a d o s , y los m á r g e n e s consistirán e n u n h o m b r o c o n u n á n g u l o interno r e d o n d e a do o un chamfer r e d o n d e a d o p r o f u n d o . Los instrumentos rotatorios para este fin s o n , p r i n c i p a l m e n t e , de d i a m a n t e , c o n f o r m a cónica y p u n t a r e d o n d e a d a , y en f o r m a de a c e i tuna o esféricos, d i s e ñ a d o s para h a c e r los chamfer r e d o n d e a d o s e x c a v a d o s p r o f u n d a m e n t e (fig. 1 0 - 5 0 ) . Fabricación de inlays y onlays Toma de impresiones y duplicados Las impresiones de p r e p a r a c i o n e s supragingivales son fáciles de t o m a r , y requieren técnicas familiares para el o p e r a dor, c o m o el uso de hidrocoloides y siliconas. Las siliconas de adición c o n s t i t u y e n el material de e l e c c i ó n . La fabricación de inlays y onlays de c e r á m i c a requiere a m e n u d o la p r e p a r a c i ó n de troqueles d u p l i c a d o s de material refractario. Estos se p u e d e n o b t e n e r d u p l i c a n d o el m o d e l o de laboratorio si el material de impresión es d e m a s i a d o inestable para v a c i a d o s repetidos ( c o m o los hidrocoloides). P o r Figura 11-49. La cerámica no a b s o r b e gran p a r t e de las fuerzas q u e a c t ú a n s o b r e ella, y m á s bien las t r a n s m i t e a la e s t r u c t u r a dental q u e la rodea, a) Si la e s t r u c t u r a dental es d e m a s i a d o delgada se fracturará, b) Si el onlay r e c u b r e las cúspides, p r o t e g e r á el d i e n t e , s u p o n i e n d o q u e sea lo b a s t a n t e fuerte para s o p o r t a r el desgaste y la t e n s i ó n diarias. T i e n e q u e h a b e r un espacio libre oclusal m í n i m o de 1,5 a 2 m m . ello hay una preferencia por las siliconas de a d i c i ó n , c o n las cuales e l t é c n i c o p u e d e h a c e r d o s m o d e l o s , u n o d e y e s o extraduro y otro de revestimiento refractario. Esta técnica es m á s simple y m á s exacta q u e la q u e requiere d u p l i c a d o s . Temporización La t e m p o r i z a c i ó n es un estadio indispensable en la crea- Inlay-Onlay c i ó n de inlays y o n l a y s , ya q u e , en ella, cualquier d e s c u i d o p u e d e afectar el bienestar de la pulpa y / o la a d h e s i ó n final de la restauración de c e r á m i c a . La mejor solución consiste en crear d i r e c t a m e n t e , en el sillón d e n t a l , inlays y onlays fotopolimerizados, d e s p u é s de lubrificar los dientes. Esto p e r m i te c o m p r o b a r d i r e c t a m e n t e el grosor del material c o s m é t i c o y la a n c h u r a del istmo, utilizando un m i c r ó m e t r o . La e t a p a d e t e m p o r i z a c i ó n d e b e , p u e s , p r e c e d e r l a t o m a d e impresiones, de f o r m a q u e sea posible realizar p o s t e r i o r m e n t e c u a l quier c o r r e c c i ó n de la p r o f u n d i d a d de la c a v i d a d . U n a vez recortados y ajustados los m á r g e n e s y sitios de c o n t a c t o oclusales, este inlay de resina se c e m e n t a utilizando un c e m e n t o t e m p o r a l sin e u g e n o l . El e u g e n o l tiene la desventaja de inhibir el f r a g u a d o de los c o m p o s i t e s . A veces es tentador rellenar una c a v i d a d p e q u e ñ a del inlay c o n un c e m e n t o provisional sin e u g e n o l , pero la experiencia Figura 11-50. Los d o s i n s t r u m e n t o s de d i a m a n t e q u e se utilizan c o n m a y o r frecuencia para las p r e p a r a c i o n e s de inlays y onlay, del TPS2 Kit (Brasseler-Komet). «T »mm< Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 27 ha d e m o s t r a d o q u e las limitadas propiedades m e c á n i c a s de estos c e m e n t o s acarrea, por lo m e n o s , la desaparición de los bordes, c u a n d o no la fractura de una porción de la obturación t e m p o r a l . Un fallo del sellado en esta etapa conducirá, inevit a b l e m e n t e , a hipersensibilidad pulpodentinaria, a causa de la infiltración de bacterias. Lo q u e a u m e n t a la sensibilidad es el efecto de b o m b a de los odontoblastos y las diferencias en presión osmótica ¡ntrapulpar, siendo la infiltración bacteriana la causa de la necrosis pulpar q u e se observa o c a s i o n a l m e n t e . En este estadio es posible sellar y reforzar la d e n t i n a utiliz a n d o u n a d h e s i v o d e n t a l . U n a vez e l i m i n a d o e l barrillo d e n tinario, p u e d e hibridizarse la superficie de la d e n t i n a c o n el a d h e s i v o . Se dejará e v a p o r a r el solvente, y se polimerizará el a d h e s i v o por luz o q u í m i c a m e n t e ; e n t o n c e s servirá de prot e c c i ó n efectiva, d e j á n d o s e en su sitio en la última etapa de la a d h e s i ó n . Esta hibridación d e b e ser d e l g a d a para no c o m p r o m e t e r la c o l o c a c i ó n del inlay, a u n q u e es a ú n mejor realizarla antes de t o m a r impresiones. Hace unos pocos años q u e se formularon nuevos materiales de composites provisionales (Fermit y Fermit N, Ivoclar, Viva- Figura 11-51. U n a ventaja del s u r c o de estabilización vertical es q u e facilita las p r u e b a s y la a d h e s i ó n , al m a n t e n e r la restauración en posición. dent). En las preparaciones, estos nuevos materiales se introduc e n , modelan y fotopolimerizan directamente en la boca. C u a n do se usan estos materiales, es importante evitar la hibridación en esta etapa, ya q u e podrían adherirse a la capa protectora. Pruebas Las pruebas p e r m i t e n c o m p r o b a r el ajuste del inlay u o n lay. Este estadio requiere c u i d a d o y precisión, d a d a la fragilidad de la restauración de c e r á m i c a previa a la a d h e s i ó n . Los inlays y onlays se insertan utilizando un p e q u e ñ o g l ó b u l o de cera de bajo p u n t o de fusión u n i d o a un i n s t r u m e n t o plástic o , o utilizando un i n s t r u m e n t o c o l o c a d o r , tal c o m o el A c c u Placer, H u - F r i e d y . ( T o d o s los instrumentos utilizados hasta el m o m e n t o de la a d h e s i ó n , c o m o espátulas u o b t u r a d o r e s , est á n h e c h o s de plástico, siendo así flexibles y m e n o s p r o p e n sos a causar fractura de la c e r á m i c a . ) La prueba y la a d h e s i ó n se facilitan si se incorpora un surco de estabilización vertical en la p r e p a r a c i ó n (fig. 1 1 - 5 1 ) . Figura 11-52. P r e p a r a c i ó n de inlay OD m o s t r a d o en el modelo. D u r a n t e la prueba p u e d e ser necesario ajusfar las zonas de c o n t a c t o interproximal, así c o m o cualquier otra zona de fric- La c o r r e c c i ó n se llevará a c a b o l e n t a m e n t e , utilizando discos ción en la superficie interna (fig. 11-52 y 1 1 - 5 3 ) . o c o p a s de silicona aluminosa (figs. 11-54 y 1 1 - 5 5 ) . Zonas de contacto interproximal Fricción en la superficie interna Para d e t e c t a r las zonas de c o n t a c t o , se utiliza una lámina Para d e t e c t a r las discrepancias, se utiliza un líquido de si- de papel c a r b ó n o, mejor a u n , la superficie proximal se tiñe, licona blanca (Fit C h e c k e r , G C ) , y cualquier ajuste se h a c e p o r e j e m p l o , c o n tinte rojo pillar-box disuelto en c l o r o f o r m o . c o n fresas de d i a m a n t e de b a n d a roja a v e l o c i d a d m e d i a , 278 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 11-53. Las p r u e b a s son u n a etapa difícil y peligrosa, especialmente para detectar c o n t a c t o s interproximales a p r e t a d o s . Figura 11-54. Ajuste del c o n t a c t o c o n u n a r u e d a de silicona (TPS Finition Kit, B r a s s e l e r - K o m e t ) . bajo aerosol d e a g u a . N o s e r e c o m i e n d a c o m p r o b a r los c o n - q u e los requerimientos m e c á n i c o s a p a r e z c a n c o m o u n factor tactos oclusales antes de la a d h e s i ó n del inlay y onlay, por el d e especial i m p o r t a n c i a . riesgo de fracturar la c e r á m i c a . Sin e m b a r g o , si este p r o c e d i m i e n t o es m u y necesario, se utilizará una película líquida de silicona ( M e m o s i l , B a y e r ) para suavizar el i m p a c t o oclusal. Cementado No t o d a s las c e r á m i c a s o p o n e n la m i s m a resistencia m e - Unir la restauración de c e r á m i c a al d i e n t e p r e p a r a d o m e - cánica a las tensiones. Las c e r á m i c a s feldespáticas son m e n o s d i a n t e a d h e s i ó n c o n un c e m e n t o de resina dará no sólo re- resistentes q u e las reforzadas c o n leucita o las c e r á m i c a s de t e n c i ó n , sino t a m b i é n resistencia a ñ a d i d a al inlay y onlay vidrio. Los dos últimos g r u p o s d e b e n seleccionarse siempre ( D e g r a n g e y cois., 1 9 9 4 a , b ; Dietschi y S p r e a f i c o , 1 9 9 8 ) . En Figura 11-55. Resultado estético: gracias al c e m e n t o de resina t r a n s p a r e n t e , los m á r g e n e s del inlay de c e r á m i c a en el s e g u n d o p r e m o l a r son p r á c t i c a m e n t e invisibles. ( C e r a m i s t a : L a b o r a t o r i o G H , París.) Figura 11-56. Inlay de cerámica MO en el p r i m e r molar: nótese la precisión de los márgenes proximales. esta e t a p a , el d i e n t e t a m b i é n se sella y su color se d e t e r m i - p r o d u c i r (figs. 11 - 5 6 y 11 - 5 7 ) . C o n s i d e r a n d o el g r o s o r de na f i n a l m e n t e . P o r lo t a n t o el c e m e n t a d o p u e d e considerar- los inlays y o n l a y s , los a u t o r e s p r e f i e r e n q u e el c e m e n t o s e - se una e t a p a c o n múltiples objetivos. n a d o r sea sólo l e v e m e n t e c o l o r e a d o y lo b a s t a n t e t r a n s l ú c i d o para t r a n s p a r e n t a r el c o l o r de la d e n t i n a y el e s m a l t e Elección del cemento r e m a n e n t e s . Esto t i e n e e n c u e n t a e l h e c h o d e q u e e l c o l o r d e las pastas d e p r u e b a r a r a m e n t e e s i g u a l q u e e l d e l c e - Si se ha s e g u i d o la técnica de p r e p a r a c i ó n r e c o m e n d a d a , m e n t o d e resina c o m p l e t a m e n t e f r a g u a d o . S i e l c e m e n t o inlay u m á s de e s o p a c o o d e e l e v a d o c r o m a t i s m o , sus p r o p i e d a d e s e s t é - 2 m m , y el c e m e n t o de e l e c c i ó n será de resina de d o b l e p o - ticas d i s m i n u y e n y el m a r g e n se h a c e v i s i b l e . P u e d e ser b e - el onlay raramente tendrá un grosor de limerización (es decir, a u t o y f o t o p o l i m e r i z a b l e ) . neficioso c o r r e g i r s u t i l m e n t e e l color del inlay, especial- C o n restauraciones m á s gruesas, c o m o inlays de cerámica y m e n t e h a c i a los b o r d e s , a u n q u e l a e l e c c i ó n e s m e n o s i m - onlays q u e se extienden 3 mm o m á s a partir de la superficie, p o r t a n t e en los inlays y o n l a y s q u e en las carillas de por- el material de elección será un c e m e n t o autopolimerizable. A c e l a n a . Si es n e c e s a r i o o p a c i f i c a r el m a t e r i a l c e r á m i c o , re- estos grosores, las restauraciones de cerámica p u e d e n limitar c o m e n d a m o s q u e esto s e h a g a e n las c a p a s m á s p r o f u n - la transmisión de la luz, y un c e m e n t o de resina de polimeri- d a s del inlay y o n l a y . zación d o b l e quizá no a l c a n c e un ritmo de conversión de m o n ó m e r o s lo bastante alto para garantizar la calidad de la a d hesión y la salud de la pulpa. C u a n t o m á s gruesa es la capa de cerámica, m á s e l e v a d o es el índice de absorción de la luz. Los c e m e n t o s d e resina d e b e n utilizarse j u n t o c o n los a d - Viscosidad Los a u t o r e s h a n utilizado a n t e s c e m e n t o s d e c o m p o s i t e c o n m i c r o r r e l l e n o p o r la fluidez y d e l g a d e z de la c a p a de c e - hesivos a p r o p i a d o s de d e n t i n a y e s m a l t e . Es preciso q u e el m e n t o . S i n e m b a r g o , s e o b s e r v ó q u e e l p u n t o débil d e los t é c n i c o esté familiarizado c o n las p r o p i e d a d e s e instruccio- inlays y o n l a y s c e m e n t a d o s a base de c e m e n t o c o n m i c r o - nes de uso de estos materiales. rrelleno residía en el sellador de resina de c o m p o s i t e , q u e , a m e d i o plazo, era p r o p e n s o a r o m p e r s e , desgastarse e hi- Elección del color drolizarse. Los f a b r i c a n t e s h a n r e s p o n d i d o s u m i n i s t r a n d o c e mentos de composite microhíbridos, L a e l e c c i ó n del c o l o r e s u n a c o n s i d e r a c i ó n i m p o r t a n t e , d a d o s los e f e c t o s f a v o r a b l e s o d e s f a v o r a b l e s q u e p u e d e altamente rellenos y viscosos. C i e r t a m e n t e éstos son m e n o s fluidos, y a l g u n o s n e c e s i t a n c o l o c a c i ó n c o n ultrasonidos ( S o n o - C e m , ESPE y 280 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 11-57. Vista oclusal, q u e t a m b i é n m u e s t r a u n a c o r o n a de m e t a l - c e r á m i c a en el s e g u n d o p r e m o l a r y un inlay de cerámica OD en el p r i m e r p r e m o l a r . (Ceramista: G. Ubassy.) Figura 11-58. sónica. El c e m e n t o S o n o - C e m (ESPE) y la p u n t a Variolink Ultra, Ivoclar) (fig. 1 1 - 5 8 ) . P a r e c e q u e d e s u e s - Figura 11-59. Esta fractura oclusal c o m e n z ó con u n a fractura m a r g i n a l , q u e p o s i b l e m e n t e fue d e b i d a a un defecto en la interfase d i e n t e - c e r á m i c a . Ajuste marginal tructura se d e r i v a n m e j o r e s p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s , sin permitir t o d a v í a una e v a l u a c i ó n a d e c u a d a , en este estadio ini- C u a n t o m á s precisos sean los m á r g e n e s , m e n o r será el cial de su desarrollo clínico. La m a y o r d u r a c i ó n e s p e r a d a , grosor del c e m e n t o de c o m p o s i t e y m á s limitados, los d e - e s p e c i a l m e n t e en la zona m a r g i n a l , d e b e r á c o n f i r m a r s e en fectos marginales (fig. 1 1 - 5 9 ) . Se ha d e m o s t r a d o q u e existe el futuro. una relación e n t r e la a n c h u r a de la interfase c e r á m i c a - d i e n t e Figura 11-60. I m a g e n de microscopio electrónico de barrido (x20) de una réplica a los 5 años. El inlay de cerámica muestra una integridad marginal satisfactoria. Figura 11-61. I m a g e n de microscopio electrónico de barrido ( x l O O ) del margen: c u a n d o las condiciones oclusales son buenas, hay poca pérdida del cemento de resina a los 5 años. • • Grietas m i c r o s c ó p i c a s de la c e r á m i c a . Distorsión m i c r o s c ó p i c a de los m á r g e n e s d e b i d a a c o n c e n t r a c i ó n d e fuerzas. • C o i n c i d e n c i a de los m á r g e n e s c o n p u n t o s de c o n t a c t o oclusal f u n c i o n a l e s . El t a m a ñ o de la b r e c h a m a r g i n a l ha de ser m í n i m o ( M o r m a n n y cois., 1 9 8 2 ) . T i e n e una influencia n o t a b l e en la pérdida del sellador de c o m p o s i t e , q u e se d e b e r á no sólo a la abrasión m e c á n i c a , sino t a m b i é n a la hidrólisis, y a las t é c n i cas de ciclo t é r m i c o y pulido q u e se usan tras la polimerizac i ó n . Estos p r o b l e m a s a f e c t a n t a m b i é n los lugares no f u n c i o nales ( m á r g e n e s cervicales) y se e x t i e n d e n a los m á r g e n e s de Figura 11-62. I m a g e n de microscopio electrónico de barrido (xlOO) de una réplica a los 5 años. La interfase diente-cerámica los o n l a y s localizados en las superficies vestibulares o linguales ( v . fig. 1 1 - 2 8 ) . muestra pequeños defectos. Calidad de la adhesión y el sellado y la erosión horizontal del c o m p o s i t e ; la última p a r e c e estabilizarse a un nivel igual al 50 % de la primera ( K . Leinfelder, La adhesión y el sellado están asociados, pero p u e d e n e v o - c o m u n i c a c i ó n p e r s o n a l , 1 9 9 4 ) . La e x a c t i t u d de los revesti- lucionar de forma c o m p l e t a m e n t e independiente, u n o de otro. m i e n t o s y el r e f i n a m i e n t o de los c e m e n t o s de c e r á m i c a y A m b o s contribuyen al éxito de los inlays y onlays de cerámica. composite permiten valores de grosor de El d e s p e g a d o es un fracaso o b v i o , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o 50 u m , q u e llevarán a alargar la vida de los m á r g e n e s ( f i g u - va a c o m p a ñ a d o de rotura o descascarillado del inlay. Sin ras 11 -60 a 11 - 6 2 ) . El fracaso m a r g i n a l p u e d e ser d e b i d o a: del cemento e m b a r g o , esto o c u r r e r a r a m e n t e , siendo m á s c o m ú n la infiltración soterrada, q u e p u e d e t e n e r s u o r i g e n e n u n d e f e c t o del m a r g e n , c o m o a g r i e t a m i e n t o , desgaste en la interfase, • D e s g a s t e y pérdida del c o m p o s i t e . m a l ajuste, e t c . , o en un m a r g e n cervical a d h e r i d o a la d e n - • Insuficiente grosor de la c e r á m i c a . tina o al c e m e n t o . 282 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Se asegura el o n l a y en posición y se fotopolimeriza d u - Un sel'.ido d e f e c t u o s o p u e d e acarrear la fractura de la c e r á m i c a , al p e r d e r ésta su s o p o r t e esencial por una p o t e n c i a - rante 1 m i n base, de las caries recurrentes, e t c . d e s d e diferentes á n g u l o s . D e s p u é s de la p o l i m e r i z a c i ó n , se e l i m i n a n los p e q u e ñ o s c i ó n de la hidrólisis del c o m p o s i t e , de la d e s t r u c c i ó n de la excesos c o n una cuchilla y c o n tiras de m e t a l en los m á r g e nes gingivales. Para excesos m a y o r e s , se usan fresas de carburo o fresas de d i a m a n t e de g r a n o fino. Procedimientos clínicos de la adhesión U n a v e z limpias las restauraciones y c o m p r o b a d a la o c l u sión, hay un paso i m p o r t a n t e antes del pulido final, q u e es Es obligatorio el uso del d i q u e de g o m a en esta e t a p a del el sellado de los m á r g e n e s y superficie de las restauraciones. proceso. U n a v e z q u i t a d o s ios inlays provisionales, se limpian Para ello, las c a v i d a d e s c o n instrumentos m a n u a l e s , c o n i n s t r u m e n t o s 10 s e g , se e n j u a g a n , s e c a n , i m p r e g n a n c o n una resina líqui- t o d o s los límites accesibles se g r a b a n d u r a n t e ultrasónicos y f i n a l m e n t e c o n un a p a r a t o de aire y p o l v o da (Fortify, Bisco) y se fotopolimerizan d u r a n t e 20 s e g . abrasivo a presión, q u e ha resultado el m é t o d o clínico m á s El b l o q u e o de los túbulos c o n una c a p a protectora híbri- efectivo para eliminar c o n t a m i n a n t e s y residuos de c e m e n t o da y el sellado de los m á r g e n e s son d o s pasos m u y impor- provisional sin e u g e n o l . tantes para c o n s e g u i r un sellado e x c e l e n t e . Se p r u e b a n los inlays y o n l a y s , y se ajustan los p u n t o s de Los inlays y onlays son f i n a l m e n t e pulidos c o n varias c o - c o n t a c t o . Se c o m p r u e b a la oclusión tras los p r o c e d i m i e n t o s pas de silicona, discos, p u n t a s , r u e d a s , y se abrillantan c o n de cementado. Para el c e m e n t a d o y sellado, es m á s c o n v e n i e n t e utilizar un una pasta d e d i a m a n t e (Truluster, B r a s s e l e r - K o m e t ) e n una c o p a de profilaxis. adhesivo al esmalte y a la dentina de c o m p o n e n t e único c o m o el Prime & B o n d (Dentsply-Caulk), O n e - S t e p (Bisco) o S c o c h b o n d 1 ( 3 M ) , y un composite de d o b l e polimerización c o m o Factores críticos e índice de fracasos Variolink T w o (Ivoclar V i v a d e n t ) , C h o i c e (Bisco) o N e x u s (Kerr). El inlay u o n l a y , q u e se h a n t r a t a d o c o n c h o r r o abrasivo a D u r a n t e u n p e r í o d o d e 1 0 a ñ o s ( 1 9 8 4 - 1 9 9 4 ) h e m o s utili- presión en el laboratorio, se p r o t e g e n e x t e r n a m e n t e c o n u n a z a d o varios materiales c e r á m i c o s y h e m o s t r o p e z a d o c o n al- c a p a de cera, e x t e n d i d a hasta los m á r g e n e s . La cara interna se graba d u r a n t e 90 seg c o n un gel de á c i do fluorhídrico, se aclara c u i d a d o s a m e n t e bajo un c h o r r o de g u n o s fracasos, lo q u e nos ha p e r m i t i d o e v a l u a r nuestros resultados clínicos (tabla 1 1 - 1 ) y buscar respuestas para las siguientes preguntas: a g u a del grifo y se neutraliza c o n una solución de b i c a r b o n a t o s ó d i c o . T o d a la o p e r a c i ó n requiere el uso de g u a n t e s , • ¿ S o n útiles los inlays y onlays de c e r á m i c a c o m o restauraciones d e larga d u r a c i ó n ? pues el á c i d o fluorhídrico es una sustancia m u y peligrosa. La cara interna se seca y se silaniza. U n a v e z e v a p o r a d o el sila- • n o , s e pinta c o n una solución d e p r e p a r a d o r - a d h e s i v o ( O n e - • ¿ C u á l e s son las causas m á s frecuentes de fracaso? ¿ S o n los o n l a y s m á s fiables q u e los inlays? S t e p , Bisco) se seca c u i d a d o s a m e n t e y se fotopolimeriza. • ¿ C u á l es el p r o m e d i o de fracasos? Las superficies d e n t a l e s h a n de tratarse de la siguiente form a . P r i m e r o s e desinfecta c o n u n gel d e clorhexidina. H a b i - La tabla 11-1 detalla el índice de fracasos para un total de t u a l m e n t e s e usa Plak O u t gel ( H a w e N e o s ) , p e r o p u e d e n 1.214 inlays y onlays ( 9 7 4 inlays y 2 4 0 o n l a y s ) en un perío- utilizarse otros desinfectantes. D e s p u é s , se g r a b a n las super- do de 10 a ñ o s . P a r e c e q u e el deterioro de los m á r g e n e s y las ficies c o n una técnica de « g r a b a d o total». E n t o n c e s se pre- fracturas proximales son los fallos q u e se presentan c o n m a - para la c a v i d a d para recibir el inlay. Se c o l o c a n en su lugar y o r f r e c u e n c i a , c o n s t i t u y e n d o m á s d e l a m i t a d del n ú m e r o la seda d e n t a l y una matriz t r a n s p a r e n t e estabilizada c o n una total d e fracasos. C a b e concluir q u e n o h a y una diferencia c u ñ a translúcida. Es i m p o r t a n t e q u e la d e n t i n a esté s i e m p r e significativa e n t r e inlays y onlays en t é r m i n o s de índice de l i g e r a m e n t e h ú m e d a . En la d e n t i n a h ú m e d a se pintan s u c e - fracasos ( R o u l e t y L o s c h e , 1 9 9 6 ) . s i v a m e n t e d o s c a p a s m u y finas d e O n e - S t e p y s e f o t o p o l i m e r i z a n , una v e z e v a p o r a d o el s o l v e n t e . El c e m e n t o de c o m p o s i t e ( b a s e + catalizador) se mezcla y Consideraciones del laboratorio se aplica en la p r e p a r a c i ó n . Se inserta el inlay, y se elimina el exceso de c o m p o s i t e La técnica m á s sencilla para producir inlays y onlays se c o n un cepillo o pincel y c o n la seda d e n t a l en las zonas in- basa en los revestimientos refractarios para la c o c c i ó n de las terproximales. c e r á m i c a s feldespáticas o de vidrio. Estos revestimientos h a n Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 283 Técnica de capas Tabla 11-1. Análisis de inlays y onlays durante el período 1984-1994 La t é c n i c a de c a p a s de los inlays y o n l a y s h a c e posible N ú m e r o de fracasos regular satisfactoriamente la retracción del f r a g u a d o y a l c a n zar un a s p e c t o estético natural, restringiendo la respuesta del e s m a l t e y la d e n t i n a a la luz. Los lugares c o n coloraciones, Inlays Onlays 24 8 Caries recurrente 4 1 Agrietamiento de la 4 3 Fractura proximal 14 5 Fractura del istmo 3 — y 11 - 6 4 ) . Es factible lograr una b u e n a integración estética sin Deterioro de la base 3 1 n i n g u n a línea visible e n t r e d i e n t e y c e r á m i c a , utilizando un Despegado 1 1 e s m a l t e de c e r á m i c a semitranslúcido. Este recurso de utilizar Fractura durante la 3 — e l color natural del d i e n t e c o m o « c a p a s u b y a c e n t e » para a u - c o m o zonas d e d e n t i n a esclerótica, d e b e n mostrarse siempre al ceramista, para q u e p u e d a hacer el m e j o r uso de la d e n t i - M á r g e n e s defectuosos na o p a c a c o n o b j e t o de c a m u f l a r estas áreas antiestéticas. Estos inlays en c a p a s , a diferencia de las c e r á m i c a s c o m primidas al calor y c o l o r e a d a s en superficie, o las c e r á m i c a s cerámica c o l a d a s c o m o Dicor o E m p r e s s , p u e d e n ser c o r r e g i d a s para prueba el ajuste oclusal sin alterar los efectos estéticos (figs. 11-63 m e n t a r al m á x i m o el efecto de c a m u f l a j e ilustra nuestra v i sión actual de las c o n s i d e r a c i o n e s estéticas: nos p r o p o n e m o s Total 56 (5,7 % ) 19 (7,9 % ) c o m o m e t a e n t o d a s nuestra prótesis d e c e r á m i c a adherida restablecer la transmisión de la luz para q u e se parezca a la P r o m e d i o de fracasos en del d i e n t e natural (figs. 11-65 a 1 1 - 6 7 ) . 6,2 % 10 años Inlays y onlays de composite fabricados en el laboratorio 1.214 casos: 974 inlays y 240 onlays. A u n q u e este libro se o c u p a p r i n c i p a l m e n t e de las persl o g r a d o a c t u a l m e n t e g r a n d e s a v a n c e s , y h a n a l c a n z a d o un nivel a l t a m e n t e satisfactorio de precisión clínica. Su aplicac i ó n no requiere n i n g ú n e q u i p a m i e n t o especial, y t o d o s los fabricantes d e porcelana ofrecen actualmente un revesti- m i e n t o a d e c u a d o para s u c e r á m i c a ( C o s m o t e c h - C , C e r a ; pectivas actuales d e las c e r á m i c a s , hay q u e m e n c i o n a r t a m bién los decisivos a v a n c e s h e c h o s en las resinas c o m p o s i t e d e laboratorio d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n . Estos a v a n c e s parec e n ofrecer g r a n d e s perspectivas para su utilización en inlays y onlays c o n b u e n a s p r o p i e d a d e s estéticas. Las limitaciones de las resinas c o m p o s i t e de laboratorio de O p t e c , P V S , M i r a g e , y otros). Tras la f a b r i c a c i ó n del m o d e l o de laboratorio, se h a c e un d u p l i c a d o utilizando silicona de adición y la técnica de d o b l e m e z c l a . Los troqueles se h a n recubierto c o n un barniz e s p a c i a d o r a n t e s de la d u p l i c a c i ó n , para c o n s e r v a r el e s p a c i o d e s t i n a d o al c e m e n t o de resina. E l material d e d u p l i c a c i ó n , c o m o s u n o m b r e indica, d e b e primera g e n e r a c i ó n c o n microrrelleno, c o m o el Dentacolor (Kulzer), Isosit N (Ivoclar) y V i s i o g e m ( E S P E ) q u e se desarrollaron en los años 8 0 , pronto se pusieron de manifiesto ( M i a r a , 1988). Esto era especialmente el caso para los inlays, y a ú n m á s para los onlays. Estas desventajas incluían (fig. 11-68): ser c a p a z de reproducir f i e l m e n t e la p r e p a r a c i ó n en t o d o s sus detalles. P o r esto, el g r a n o del material refractario en c r u - • do (cuarzo p u r o ) d e b e ser de una f o r m a y c o n un t a m a ñ o • Fractura c o m p l e t a o parcial. Falta de rigidez. Apertura de los m á r g e n e s . distribuido d e m a n e r a q u e permita las c o n d i c i o n e s ó p t i m a s • de superficie ( d e n s i d a d m á x i m a y m í n i m o e s p a c i o e n t r e los • Riesgo de d e f o r m a c i ó n bajo altos niveles de fuerzas. g r a n o s ) . La c o n d e n s a c i ó n d u r a n t e la f a b r i c a c i ó n c o n t r i b u y e • Abrasión notable. t a m b i é n a una m a y o r resistencia al calor y m e c á n i c a , posi- • P i g m e n t a c i ó n b a s t a n t e rápida. b l e m e n t e a e x p e n s a s de la p o r o s i d a d , p e r o esto no constituy e u n g r a n p r o b l e m a p o r q u e l a c a n t i d a d d e material aplicad o e s d e v o l u m e n limitado e n relación c o n e l d i e n t e . A m e d i a d o s de los 8 0 , estas resinas de c o m p o s i t e de laboratorio d e primera g e n e r a c i ó n f u e r o n c a y e n d o e n desuso 284 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 11-63. O n l a y E m p r e s s (técnica de capas), a) P r e p a r a c i ó n del diente, b) Las c o r r e c c i o n e s superficiales y oclusales p u e d e n realizarse d e s p u é s de la a d h e s i ó n , sin afectar el r e s u l t a d o estético. Figura 11-64. C u a n d o los onlays de Dicor son r e c o r t a d o s y pulidos, la capa superficial de color se elimina, y su a s p e c t o resulta antiestético. Figura 11-65. Inlay OD en el p r i m e r p r e m o l a r y M O D en el s e g u n d o : t r a n s c u r r i d o s 5 a ñ o s del p e r í o d o p o s t o p e r a t o r i o y d e s p u é s de su p u l i d o . Figura 11-66. Inlays M O D de cerámica (IPS Classic, Ivoclar). (Ceramista: G. Ubassy.) Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 285 Figura 11-67. Se logra un excelente camuflaje i n c o r p o r a n d o variaciones de c r o m a t i s m o y t o n a l i d a d en el i n t e r i o r del onlay. Figura 11-68. Las resinas de c o m p o s i t e de l a b o r a t o r i o de p r i m e r a g e n e r a c i ó n están sujetas a u n a d e g r a d a c i ó n n o t a b l e m e n t e r á p i d a , c o n fracturas y diferentes g r a d o s de a p e r t u r a de los m á r g e n e s . a favor de los inlays y onlays de c e r á m i c a . Sin e m b a r g o , d e s - T a m b i é n h a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e los a v a n c e s del d e - de e n t o n c e s , se ha r e a v i v a d o el interés por las resinas de sarrollo de estos p o l í m e r o s n u e v o s se h a n h e c h o principal- c o m p o s i t e d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n , las cuales, e n t é r m i n o s m e n t e en tres áreas, q u e s o n , p o r un l a d o , su estructura y de sus p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s , están m á s c e r c a n a s a una c o m p o s i c i ó n , p o r otro su g r a d o de polimerización y a d e m á s sustancia mineral q u e o r g á n i c a . su refuerzo c o n fibras. 286 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 11-69. Ejemplo de p r e p a r a c i o n e s para inlays y onlays de resina de c o m p o s i t e . Difieren m u y p o c o de las p r e p a r a c i o n e s descritas p a r a inlays y onlays de cerámica. Figura 11-70. La resina de c o m p o s i t e se coloca en capas progresivas. (Técnico: J. P. Levot.) o m e n o s l o g r a d a y, j u n t o c o n la c o m p o s i c i ó n y e s t r u c t u r a , Estructura y composición r e p r e s e n t a u n a s p e c t o c l a v e d e l a resistencia d e l c o m p o s i La e s t r u c t u r a y c o m p o s i c i ó n de las resinas de l a b o r a t o rio d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n e s d e u n t i p o l l a m a d o « m i c r o h í b r i d o » , m u y similar al de las utilizadas para a p l i c a c i ó n d i recta en la c l í n i c a . Esto indica la inclusión de rellenos minerales de p e q u e ñ o t a m a ñ o , que m i d e n entre 0,05 y 1,0 | j m c o n u n alto p o r c e n t a j e e n t é r m i n o s d e v o l u m e n (66 %) y peso (80 % ) . La forma, t a m a ñ o , distribución y p r o p o r c i ó n d e relleno varía d e u n a resina d e c o m p o s i t e a otra, p e r o e n resinas d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n , l a p r o p o r ción en v o l u m e n es de dos tercios de relleno mineral y un t e r c i o d e m a t r i z d e resina. H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e las resinas d e c o m p o s i t e d e p r i m e r a g e n e r a c i ó n t e n í a n l a llamada estructura c o n «microrrelleno», c o n la proporción c o n t r a r i a , es d e c i r un t e r c i o de r e l l e n o m i n e r a l y d o s tercios d e resina. Este a u m e n t o i m p o r t a n t e en relleno, a s o c i a d o c o n el tam a ñ o de las partículas y su disposición, influye d i r e c t a m e n - t e y d e s u d u r a c i ó n . C u a n t o m á s e l e v a d o sea e l g r a d o d e p o l i m e r i z a c i ó n , m e j o r e s s e r á n las p r o p i e d a d e s d e l c o m p o site. S e d e b e n o t a r q u e u n m o n ó m e r o n o p u e d e transform a r s e c o m p l e t a m e n t e en p o l í m e r o sólo p o r la polimerizac i ó n — p o r p o d e r o s a q u e sea la f u e n t e de luz utilizada, o p o r m á s t i e m p o q u e s e a p l i q u e — . Para a u m e n t a r e l g r a d o final de p o l i m e r i z a c i ó n , es n e c e s a r i o aplicar un t r a t a m i e n t o t é r m i c o bajo u n a presión r e d u c i d a o , a ú n m e j o r , e n c o m pleta a u s e n c i a d e o x í g e n o (el o x í g e n o a t m o s f é r i c o interfiere c o n la p o l i m e r i z a c i ó n de la superficie y de las c a p a s m á s p r o f u n d a s de la matriz de resina, i n h i b i e n d o la u n i ó n carbono-carbono). E l uso d e h o r n o s c o n t e m p e r a t u r a s d e 140 ° C e n una atmósfera de n i t r ó g e n o , p a r e c e ser la m e j o r solución para c o n seguir u n alto g r a d o d e polimerización ( 9 8 , 5 % ) e n los esmaltes d e Belle Glass H O ( B e l l e d e S t . Claire). t e , en las p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s . A d e m á s , la p r o p o r c i ó n reducida de resina tiene t a m b i é n una influencia decisiva en la Refuerzo por adición de fibras c o n t r a c c i ó n d u r a n t e la polimerización y en la d e g r a d a c i ó n (Touati, 1996; Touati y Aidan, 1997). E n ciertas a p l i c a c i o n e s industriales, h a c e t i e m p o q u e las fibras se h a n i n c o r p o r a d o a las m a t r i c e s de resina, en particular para Polimerización m e j o r a r sus p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s . A c t u a l - m e n t e , a l g u n o s f a b r i c a n t e s i n t e n t a n reforzar las resinas d e c o m p o s i t e de laboratorio de segunda generación a ñ a d i é n - A causa del e n d u r e c i m i e n t o de la m a t r i z de resinas, la p o l i m e r i z a c i ó n trae c o n s i g o u n a « f i j a c i ó n » d e l relleno m á s d o l e s fibras q u e h a n pasado p r e v i a m e n t e por u n trata- m i e n t o e s p e c i a l d e superficie, q u e les p e r m i t e unirse per- Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 287 b II Figura 11-71. a y b) Excelente simulación de estructura dental me iante un composite de laboratorio de segunda generación. f e c t a m e n t e c o n la matriz de resina ( D i c k e r s o n y R i n a l d i , tura será el inlay. U n a v e z d a d o s los m ó d u l o s elásticos, y 1 9 9 6 ) . Éste e s e l c a s o c o n e l sistema T a r g i s V e c t r i s ( I v o c l a r ) , satisfechos los r e q u e r i m i e n t o s de resistencia a la flexión, q u e i n c l u y e silanización s e g u i d a p o r r e c u b r i m i e n t o c o n p o - la resistencia a la c o m p r e s i ó n es el p a r á m e t r o q u e se ha l í m e r o , e l p r o c e s o Fiberkor ( C o n q u e s t ) y C o n n e c t ( B e l l e d e d e t e n e r e n c u e n t a e n l a selección d e una resina d e c o m - St. Claire). A c t u a l m e n t e no estamos en disposición de r e c o m e n d a r posite para restauración. • T a n p o c a c o n t r a c c i ó n d u r a n t e la polimerización c o m o n i n g ú n m a t e r i a l en p a r t i c u l a r p o r la falta de r e f e r e n c i a s clí- sea posible. La e x a c t i t u d de los inlays y o n l a y s está estre- n i c a s , p e r o nuestra e x p e r i e n c i a e n resinas d e c o m p o s i t e , c h a m e n t e c o n e c t a d a c o n e l g r a d o final d e polimeriza- e s p e c i a l m e n t e c o n r e l a c i ó n a inlays y o n l a y s , n o s p e r m i t e c i ó n , q u e sigue siendo bajo para la m a y o r í a de las resinas e s b o z a r u n a n o r m a s para s e l e c c i o n a r e l sistema m a s a d e cuado. U n a resina de c o m p o s i t e de laboratorio para inlays y o n lays d e b e poseer las siguientes p r o p i e d a d e s : d e c o m p o s i t e d e laboratorio d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n . • Disponibilidad d e una a m p l i a g a m a d e t o n a l i d a d e s . • Posibilidad de pulirla e f i c a z m e n t e . • Un sistema de polimerización q u e f u n c i o n e . U n a estructura microhíbrida — s o b r e t o d o c o n u n por- Se dará preferencia a los sistemas q u e c o m b i n e n la foto- c e n t a j e de relleno de m á s del 55 % en peso o del 70 % polimerización c o n el t r a t a m i e n t o t é r m i c o a presión baja, o en v o l u m e n — . La p r o p o r c i ó n en v o l u m e n e n t r e relleno y m e j o r e n ausencia d e o x í g e n o , c o n e l aire r e e m p l a z a d o por resina es m á s indicativa de la v e r d a d e r a naturaleza de la un gas inerte c o m o el n i t r ó g e n o a presión. resina de c o m p o s i t e q u e la p r o p o r c i ó n p o r p e s o , d a d a s O t r a s características, c o m o la a b s o r c i ó n de a g u a , la solu- las g r a n d e s diferencias en d e n s i d a d e n t r e los constitu- bilidad, la resistencia a la a b r a s i ó n , influyen t a m b i é n en el y e n t e s o r g á n i c o s y los minerales. e n v e j e c i m i e n t o , la fragilidad y la d e g r a d a c i ó n de estos m a - U n m ó d u l o elástico d e m á s d e 8 . 0 0 0 M P a — c u a n t o m a - teriales. y o r sea este m ó d u l o , m á s resistente será el inlay y o n l a y a la d e f o r m a c i ó n . A c t u a l m e n t e existen varios sistemas q u e m á s o m e n o s c u m p l e n estos r e q u e r i m i e n t o s , p e r o el t r a t a m i e n t o de las s u - U n a resistencia a l a flexión d e m á s d e 120 M P a — c u a n - perficies internas de los inlays y o n l a y s , y la c a l i d a d de las re- to m a y o r sea este m ó d u l o , m á s resistente a la fractura sinas para la a d h e s i ó n necesita mejorarse al m á x i m o para será el inlay. q u e estos sistemas t e n g a n éxito. U n a resistencia a l a c o m p r e s i ó n d e m á s d e 3 5 0 M P a P o r nuestra parte, n o c o n t a m o s c o n una experiencia clíni- — c u a n t o m a y o r sea este factor, m á s resistente a la frac- ca suficiente para p r o c l a m a r q u e estos c o m p o s i t e s superarán Figura 11-72. M o d e l o de trabajo: se ha utilizado resina de c o m p o s i t e Belle Glass HP (Belle de St. Claire). Figura 11-73. Los inlays y onlays se c o n s t r u y e n en d o s etapas: p r i m e r o u t i l i z a n d o d e n t i n a y resinas incisales fotopolimerizadas (en esta etapa p u e d e n i n c o r p o r a r s e diferentes caracterizaciones); éstas se r e c u b r e n luego con resinas de c o m p o s i t e p o l i m e r i z a d a s con calor (esmaltes H P ) . Figura 11-74. La ventaja de esta técnica está en el h e c h o de q u e el fraguado p o r calor se realiza en un h o r n o a 140 °C bajo u n a presión de 5,5 bars de n i t r ó g e n o . Figura 11-75. M e d i a n t e el fraguado p o r calor bajo presión de n i t r ó g e n o se p r o d u c e n resinas de c o m p o s i t e c o n cualidades estéticas y m e c á n i c a s notables, ya q u e el g r a d o de p o l i m e r i z a c i ó n alcanza un 98,5 % para los esmaltes de superficie. Es c o n s i d e r a b l e m e n t e m á s bajo para las d e n t i n a s y los esmaltes de subsuperficie c u a n d o se quiere p r o m o v e r u n a b u e n a u n i ó n c o n el adhesivo de resina de c o m p o s i t e . las cerámicas en el caso de los inlays y onlays, a u n q u e sus Resumen excelentes p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s , q u e se p a r e c e n m u c h o a las del tejido d e n t a l , a b r e n perspectivas q u e no p o d e m o s ig- • serción de los inlays y onlays de c o m p o s i t e se m u e s t r a n en las figuras 11-69 a 11-79. Los inlays y o n l a y s de c e r á m i c a están c o n t r a i n d i c a d o s c u a n d o hay a c t i v i d a d p a r a f u n c i o n a l . norar. Los p r o c e d i m i e n t o s incluidos en la p r e p a r a c i ó n e in• En ausencia de parafunción, están indicados para premolares y se p u e d e n utilizar en los primeros y segundos molares. Figura 11-76. P r e p a r a c i ó n de un inlay y onlay mesiooclusal en u n a p r i m e r m o l a r inferior. Figura 11-77. Inlay de c o m p o s i t e fabricado en el l a b o r a t o r i o (Targis, Ivoclar). Figura 11-78. El inlay tiene b u e n a s p r o p i e d a d e s estéticas, c o n u n a a m p l i o r a n g o de materiales t r a n s l ú c i d o s y o p a c o s disponibles, y l u m i n o s i d a d diferente q u e le presta vitalidad. Figura 11-79. R e s u l t a d o final d e s p u é s del sellado con un a d h e s i v o de q u i n t a g e n e r a c i ó n y un c e m e n t o de c o m p o s i t e de p o l i m e r i z a c i ó n d o b l e . Las r e s t a u r a c i o n e s del p r e m o l a r y s e g u n d o m o l a r se c a m b i a r á n . • • El diseño de la c a v i d a d difiere c o n s i d e r a b l e m e n t e del de composite. • • • C o n a t e n c i ó n a los detalles, el índice de fracasos de los inlays y onlays de c e r á m i c a es bajo. Un factor e s p e c i a l m e n t e d e t e r m i n a n t e del éxito de los i n lays y onlays de c e r á m i c a es la b u e n a selección del c a s o . En grandes cavidades, los inlays de cerámica son más apropiados y ofrecen mejores resultados (v. figs. 11-15 a 11-19). los inlays de o r o , p e r o es m u y similar al de los inlays de • En situaciones en q u e no se p u e d e c o n s e g u i r la suficien- En c a v i d a d e s p e q u e ñ a s , la c o l o c a c i ó n directa de restau- te resistencia a la c o m p r e s i ó n en el interior de los inlays raciones de resina de c o m p o s i t e ha resultado satisfacto- y o n l a y s de c e r á m i c a , la e l e c c i ó n clínica preferida serán ria y m á s e c o n ó m i c a (figs. 11-80 a 1 1 - 8 2 ) . los c o m p o s i t e s d e laboratorio d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n . 290 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura ¡1-80. Caries oclusal en el p r i m e r m o l a r . Figura l¡-8¡. C o m p o s i t e s directos (Herculite, Kerr). Para cavidades p e q u e ñ a s , las resinas de c o m p o s i t e son la mejor o p c i ó n clínica. Figura ¡ ¡-82. R e s t a u r a c i ó n de c o m p o s i t e directo (Herculite, Kerr) en el p r i m e r m o l a r inferior: el resultado estético es excelente, y p u e d e c o m p e t i r c o n las restauraciones de cerámica. Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a Bibliografía posterior restorations. Periodont Aesthet D e g r a n g e M , Charrier J - L , Attal J P e t a l , B o n d i n g o f l u t i n g m a t e r i a l s for Dent Pract Touati B, U n e nouvelle application du 1998; 10: 47-54. collage en prothése conjointe: ¡ n l a y s - o n l a y s e t c o u r o n n e s jackets M a g n e P , Dietschi D , Holz J , Esthetic en resine c o m p o s i t e . Rev r e s i n - b o n d e d b r i d g e s : clinical restorations for posterior t e e t h : Odontostomatol r e l e v a n c e of in v i t r o tests. / Dent P r a c t i c a l a n d clinical c o n s i d e r a t i o n s . 171-80. 1994a; 2 2 ( S u p p l 1): S 2 8 - S 3 2 . Int I Periodont Rest Dent 1 9 9 6 ; D e g r a n g e M , Attal J P , T h e i m e r K , Aspects f o n d a m e n t a u x du collage 16: 104-119. l a b o r a t o i r e p o u r inlays e t o n l a y s Réalités Cliniques 1 9 9 4 b ; 5 : collés. 371- Rev Odontostomatol (Paris) 1 9 9 8 ; 17: 9 - 2 7 . D i c k e r s o n W , Rinaldi P , T h e fiber M o r m a n n W H , A m e y e C , Lutz F , K o m p o s i t Inlays: M a r g í n a l e composite Adaptation, Randdichtigkeit, bridge. Pract Periodont 8-12. D i e t s c h i D, S p r e a f i c o R, Adhesive Metal-Free Restorations. Berlin: Quintessence, 1997. 1984; 3: T o u a t i B, Pissis P, L'inlay c o l l é en Cah Prothése 1984; 48: 2 9 - 5 9 . T o u a t i B, Pissis P, L ' i n l a y - o n l a y c o m p o - m é t a l : R e s t a u r a t i o n unitaire et m o y e n d'encrage de bridge. r e i n f o r c e d inlay s u p p o r t e d i n d i r e c t Aesthet Dent 1 9 9 6 ; 8: (Paris) resine c o m p o s i t e . Miara P, N o u v e a u composite de a p p l i q u é s á la d e n t i s t e r i e a d h e s i v e . 82. 291 Actual Odontostomatol (Paris) 1986; 155: 4 5 3 - 8 4 . Toauti B, T h e evolution of aesthetic P o r o s i t á t u n d okklusaler Verschleiss. restorative m a t e r i a l s for inlays a n d Dtsch onlays. Zahnárztl Z 1982; 37: 438-41. Pract Periodont Aesthet Dent 1996; 8: 6 5 7 - 6 6 . Roulet J F , Losche G M , Tooth-colored Touati B, Aidan N, S e c o n d generation inlays a n d inserts - l o n g - t e r m l a b o r a t o r y c o m p o s i t e resins for clinical c o n c e p t s o f a d h e s i v e clinical i n d i r e c t r e s t o r a t i o n s . / Esthet Dent cementation of tooth-colored Transactions Dietschi D, S p r e a f i c o R, C u r r e n t results. Acad Dental Mat, 1996; 9: 200-15. 1997; 9: 1 0 8 - 1 8 ; 2 5 0 - 3 . CAPÍTULO 12 Cerámicas dentales y procedimientos de laboratorio El éxito de una prótesis d e n t a l es el resultado de una serie de decisiones y a c c i o n e s . M i e n t r a s el o d o n t ó l o g o e v a l ú a el c a s o , diseña un p r o g r a m a de t r a t a m i e n to, h a c e la p r e p a r a c i ó n , t o m a las impresiones, y f i n a l m e n t e ajusta la prótesis, el c e ramista es el responsable de recrear el a s p e c t o y la f u n c i ó n de los dientes naturales m e d i a n t e una f a b r i c a c i ó n a d e c u a d a de la c e r á m i c a . La i m p o r t a n c i a de la c o m u n i c a c i ó n e n t r e el clínico y el ceramista ha sido señalada r e p e t i d a m e n t e en el curso de varios capítulos. Es preciso a d o p t a r un l e n g u a - Formularios de solicitud al laboratorio Elección del soporte para los je c o m ú n para sentar las bases de este d i á l o g o , q u e es una de las razones por las polvos de cerámica q u e t o d o s los o d o n t ó l o g o s necesitan c o n o c e r los f u n d a m e n t o s de los p r o c e d i - Cerámicas de baja fusión m i e n t o s de laboratorio. Los o d o n t ó l o g o s d e b e n estar familiarizados c o n los dife- (Duceram-LFC) rentes materiales requeridos para producir las prótesis de c e r á m i c a , a fin de saber Cerámicas feldespáticas hasta d ó n d e llegan su p o t e n c i a l y sus i n c o n v e n i e n t e s y, sobre t o d o , d e b e n c o n o - IPS Empress cer los p r o c e d i m i e n t o s de f a b r i c a c i ó n del laboratorio. In-Ceram 294 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura ¡2-1. Hoja de p l a t i n o c o n t o r n e a d a s o b r e los troqueles, q u e p e r m i t e la aplicación, e s c u l p i d o y cocción de la c e r á m i c a feldespática. Este capítulo da al lector una b r e v e puesta al día de los a s pectos principales de diversas técnicas m o d e r n a s para producir restauraciones c o m p l e t a s d e c e r á m i c a . Figura 12-2. Restauraciones de cerámica procesadas d i r e c t a m e n t e s o b r e el m o d e l o c o n r e v e s t i m i e n t o refractario. ( C e r a m i s t a : Gérald Ubassy.) Elección del soporte para los polvos de cerámica La c o n s t r u c c i ó n y la c o c c i ó n de las subestructuras de c e - Formularios de solicitud al laboratorio rámica sin m e t a l requieren un soporte. H a y dos tipos de soportes a d e c u a d o s para la c e r á m i c a feldespática c o n v e n c i o - A v e c e s p u e d e ser difícil reunir al o d o n t ó l o g o , al p a c i e n te y al c e r a m i s t a , lo q u e significa q u e el clínico ha de estar nal: la hoja de platino (fig. 1 2 - 1 ) y los revestimientos refractarios (fig. 1 2 - 2 ) . en condiciones de comunicar un conjunto de información al Para la c o c c i ó n de las c e r á m i c a s m á s m o d e r n a s , c o m o c e r a m i s t a , utilizando u n l e n g u a j e e n e l q u e p u e d a n e n t e n - D u c e r a m - L F C (Ducera), Empress (Ivoclar) e In-Ceram (Vita), derse. la subestructura es de c e r á m i c a y la estratificación final se A d e m á s de las i m p r e s i o n e s y los registros o c l u s a l e s , el fabrica d i r e c t a m e n t e sobre el n ú c l e o de c e r á m i c a . La p r o - f o r m u l a r i o d e solicitud a l l a b o r a t o r i o c o n s t i t u y e e l p r i n c i - d u c c i ó n d e este n ú c l e o varía s e g ú n los diferentes p r o c e d i - pal m e d i o de c o n e x i ó n e n t r e el p a c i e n t e , el d e n t i s t a y el mientos: c e r a m i s t a . Lo ideal es q u e en él se c o m b i n e n , t a n clara y e x a c t a m e n t e c o m o sea p o s i b l e , la información sobre el • básicos de c o l o r , f o r m a , fusión fabricada sobre un troquel de revestimiento re- características y peculiaridades. fractario. P o r otra p a r t e , e l f o r m u l a r i o a p o r t a e l c o n j u n t o d e las o b s e r v a c i o n e s , análisis y o b j e t i v o s d e l o d o n t ó l o g o , el p a c i e n - • d o s d i a g n ó s t i c o s , e t c . Las d i f e r e n t e s o p c i o n e s d e q u e s e En el p r o c e d i m i e n t o de E m p r e s s , el n ú c l e o se fabrica a partir d e u n lingote d e c e r á m i c a c o m p r i m i d a . te y el c e r a m i s t a . P u e d e c o m p l e m e n t a r s e c o n otras informaciones, c o m o fotografías, modelos de estudio, encera- C o n D u c e r a m - L F C , el n ú c l e o se c o n s t r u y e m e d i a n t e c o c ción c o n v e n c i o n a l d e una c e r á m i c a feldespática d e alta tipo d e prótesis q u e s e h a d e construir, i n c l u y e n d o d a t o s • C o n el I n - C e r a m , se fabrica en n ú c l e o por c o l a d o y a g l u t i n a d o de la a l ú m i n a en un revestimiento especial; el n ú - d i s p o n e a c t u a l m e n t e para transmitir los d a t o s s e h a n d e s - cleo sólido y poroso de a l ú m i n a se infiltra p o s t e r i o r m e n - crito a m p l i a m e n t e en el c a p í t u l o 7, « C o m u n i c a r la infor- te c o n un vidrio de alta fusión. mación estética». A pesar de las indiscutibles virtudes de estos n u e v o s proc e d i m i e n t o s , las c e r á m i c a s feldespáticas tradicionales se sig u e n utilizando a m p l i a m e n t e , en especial para fabricar carillas de porcelana y de inlays y onlays. C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio 295 Figura 12-3. C o m p a r a c i ó n entre las expansiones térmicas de cuatro materiales para la cocción de cerámica y el material del revestimiento estándar para aleaciones coladas (Vestrafine). Nótese la ausencia de cristobalita a 250 °C en los cuatro materiales utilizados para la cocción de la cerámica. C l a v e : rojo, Vestrafine ( U n i t e k ) ; amarillo, S y m p h y s e ( S y m p h y s e C i é ) ; azul, C o s m o t e c h Vest ( G C ) ; rosa, M i r a g e ( M i r ó n Laboratories); verde, V H T ( W h i p M i x ) . (Cortesía del D r . J . C . Senoussi.) La hoja de platino se ha utilizado d e s d e h a c e m u c h o t i e m - d a d . Esto, sin e m b a r g o , n o c o n s t i t u y e u n g r a n p r o b l e m a p o c o m o sustrato para fabricar c o r o n a s c o m p l e t a s d e p o r c e - p o r q u e la c a n t i d a d de material a p l i c a d o es de v o l u m e n re- lana y , d u c i d o e n relación c o n e l d i e n t e . m á s r e c i e n t e m e n t e , carillas d e p o r c e l a n a . A u n q u e esta técnica tiene a ú n ciertas a p l i c a c i o n e s , y es a c o n s e j a d a por a l g u n o s , e s p e c i a l m e n t e para fabricar carillas de p o r c e l a na sin r e c u b r i m i e n t o del b o r d e incisal, a c t u a l m e n t e resulta Material de soporte m á s sencillo utilizar troqueles refractarios. En el caso de inlays y o n l a y s , sólo se e m p l e a el revestimiento refractario. La exactitud y calidad de los últimos revestimientos refracta- El material de s o p o r t e para la pasta de c e r á m i c a d e b e t e ner excelentes p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s y de resistencia al c a - rios hace posible producir t o d o tipo de restauraciones c o n base lor, ya q u e pasa p o r repetidas c o c c i o n e s , y se ha de e x p a n - cerámica, ya sean carillas, coronas c o m p l e t a s o inlays/onlays. dir y c o n t r a e r e x a c t a m e n t e c o m o la c e r á m i c a , pero p e r m a n e c i e n d o q u í m i c a m e n t e no reactivo frente a ésta. Para una b u e n a c o m p r e n s i ó n del c o m p o r t a m i e n t o d e e s - Material para duplicados tas sustancias d u r a n t e las c o c c i o n e s , d e b e recordarse q u e se p a r e c e n m u c h o , pero a la v e z difieren c o n s i d e r a b l e m e n t e , E l material d e d u p l i c a c i ó n , c o m o s u n o m b r e indica, d e b e de los materiales de revestimiento ligados al fosfato q u e se ser c a p a z de reproducir f i e l m e n t e la p r e p a r a c i ó n en t o d o s utilizan en los c o l a d o s de precisión (fig. 1 2 - 3 ) . La diferencia sus detalles. Por ello, el g r a n o del material refractario en c r u - principal es la casi total ausencia de cristobalita en el p o l v o do ( c u a r z o p u r o ) ha de ser de tal f o r m a , distribución y ta- del material refractario para c e r á m i c a , en favor del c u a r z o , m a ñ o q u e permita una f o r m a c i ó n c o m p a c t a . Ésta asegura q u e representa la m a y o r parte del relleno refractario. C u a n - unas c o n d i c i o n e s ó p t i m a s de superficie ( d e n s i d a d m á x i m a y do la cristobalita pasa de una t e m p e r a t u r a baja a una alta, su m í n i m o espacio e n t r e los g r a n o s ) . La c o n d e n s a c i ó n d u r a n t e estructura cristalina sufre t r a n s f o r m a c i o n e s reversibles de la la fabricación c o n t r i b u y e t a m b i é n a una m a y o r resistencia f o r m a a a la f o r m a (3 a los 2 5 0 °C , a p r o x i m a d a m e n t e , c o n m e c á n i c a y al calor, p o s i b l e m e n t e a e x p e n s a s de la porosi- una e x p a n s i ó n isotérmica c e r c a n a al 1 %. Ésta es una pro- 296 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 12-4. C o m p a r a c i ó n entre las distribuciones granulares de cuatro materiales para la cocción de la cerámica, y el material de revestimiento tipo 1 para aleaciones coladas (Vestrafine). Clave: rojo, Vestrafine (Unitek); amarillo, Symphyse (Symphyse Cié); azul, C o s m o t e c h Vest (GC); rosa, Mirage ( M i r ó n Laboratories); verde, V H T ( W h i p Mix). (Cortesía del Dr. J. C. Senoussi.) Figura 12-5. p i e d a d q u e representa una g r a n ventaja e n e l c o l a d o d e p r e - Cerámicas de baja fusión (Duceram-LFC) C e r á m i c a D u c e r a m - L F C kit ( D u c e r a ) . cisión, por la f o r m a en q u e c o m p e n s a la retracción d u r a n t e el c o l a d o , p e r o resulta o b v i a m e n t e i n c o m p a t i b l e c o n la ex- El desarrollo de c e r á m i c a s de m u y baja fusión ( t e m p e r a - pansión casi lineal de la c e r á m i c a en su fase sólida. El m a t e - tura d e fusión 6 6 0 °C ) significó q u e podía a d o p t a r s e una t é c - rial refractario, por lo t a n t o , d e b e satisfacer la c o n d i c i ó n esencial de a r m o n i z a r c o n esta e x p a n s i ó n , para servir c o m o nica simple y exacta para construir y c o c e r prótesis c o m p l e tas d e c e r á m i c a (fig. 1 2 - 5 ) . soporte fiable del c o m p o n e n t e c e r á m i c o d u r a n t e la c o c c i ó n S e c u e c e una c a p a fina d e c e r á m i c a c o n v e n c i o n a l ( D u c e - (fig. 1 2 - 4 ) . El cuarzo c u m p l e estos r e q u e r i m i e n t o s de la for- r a m ) e n u n troquel refractario ( D u c e r a - l a y ) ; e l n ú c l e o d e c e - ma m á s satisfactoria. A pesar de su t r a n s f o r m a c i ó n isotérmi- rámica se separa e n t o n c e s del refractario m e d i a n t e un c h o - ca, q u e p a r e c e contraria a una b u e n a c o m b i n a c i ó n c o n la rro de abrasivo a presión ( 5 0 um de a l u m i n i o ) y se v u e l v e a expansión de la c e r á m i c a , las t e m p e r a t u r a s de este p r o c e s o , c o l o c a r en el troquel de y e s o del m o d e l o de trabajo. Esta a 5 7 5 °C , está 5 0 ° C por e n c i m a d e l a t e m p e r a t u r a inicial d e a b l a n d a m i e n t o de la c e r á m i c a d u r a n t e la transición a vidrio, c o m b i n a c i ó n p r o p o r c i o n a r á el soporte para la f o r m a c i ó n y la c o c c i ó n de polvos de baja fusión sin d e f o r m a c i o n e s . L a diferencia d e 260 ° C e n t r e las t e m p e r a t u r a s d e fusión ya q u e , esta t e m p e r a t u r a es, s e g ú n la clase de c e r á m i c a , de de las c e r á m i c a s c o n v e n c i o n a l e s y de baja fusión ( 9 2 0 y 5 2 0 a 5 2 4 °C . La brusca e x p a n s i ó n del cuarzo q u e o c u r r e a 5 7 5 °C no tiene un efecto n o t a b l e sobre la c e r á m i c a , la c u a l , d a d o q u e 6 6 0 °C , r e s p e c t i v a m e n t e ) p e r m i t e n realizar repetidas c o c c i o nes sin el riesgo de distorsionar los m á r g e n e s . a esa temperatura p e r m a n e c e en un estado de masa m o d e l a ble, p u e d e « a c o m o d a r s e » a las variaciones de v o l u m e n del soporte. A pesar de ello, las variaciones en el v o l u m e n de la Ventajas c e r á m i c a y del material refractario sólo coincidirán si se sigue un p r o c e d i m i e n t o estricto de c a l e n t a m i e n t o lento y enfria- Las ventajas de los sistemas de baja fusión incluyen (figuras 12-6 a 1 2 - 1 5 ) : miento igualmente gradual, teniendo m u y en cuenta todos contracción, • Excelente adaptación marginal. c o m p r e s i o n e s e inercia), así c o m o la fase de a s e n t a d o o de • Uso d e u n m o d e l o d e trabajo e n y e s o . masa m o d e l a b l e de la c e r á m i c a . • No requieren e q u i p a m i e n t o especial. los parámetros térmicos (como expansión, C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio 297 298 a O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s b e Figura 12-8. a-c) L a m i n a d o en c e r á m i c a t r a d i c i o n a l D u c e r a m , realizado d i r e c t a m e n t e s o b r e el t r o q u e l refractario p a r a p r o d u c i r u n r e c u b r i m i e n t o d e cerámica d e 0,3 m m d e espesor. Figura 12-9. C o c c i ó n del r e c u b r i m i e n t o a 940 °C. En esta etapa p u e d e n i n t r o d u c i r s e varias t o n a l i d a d e s . Figura 12-10. ayb) R e c u b r i m i e n t o de cerámica d e s p u é s de t r a t a m i e n t o c o n c h o r r o d e agente abrasivo sobre e l u n s u a v e material refractario. C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio Figura 12-11. El recubrimiento se coloca en el m o d e l o de yeso. E n t o n c e s se puede completar el l a m i n a d o utilizando una cerámica de baja fusión, que se cocerá a 660 °C en vacío. Figura 12-12. C o r o n a completa de cerámica, a) Vista vestibular, b) Vista lingual. (Cortesía d e M a r c Cristou.) 300 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 12-13. La opalescencia del diente natural se reproduce utilizando este tipo de corona de cerámica. Figura 12-15. P u e d e observase que la fluorescencia de L F C (v. círculo a la izquierda) es m u y próxima a la del diente natural, mientras que la cerámica tradicional (círculo a la derecha) casi no tiene fluorescencia. (Cortesía de D u c e r a . ) Longitud de onda (nm) Figura 12-14. C o m p a r a c i ó n de la fluorescencia de los dientes naturales ( v e r d e ) . D u c e r a m - L F C (azul) y dos cerámicas tradicionales (amarillo y r o j o ) . (Cortesía de D u c e r a . ) • C u a l i d a d e s visuales e x c e l e n t e s , i n c l u y e n d o la mejor rep r o d u c c i ó n de la o p a l e s c e n c i a de los dientes naturales. A p l i c a c i o n e s de las c e r á m i c a s de baja fusión: P e r m i t e n m o d i f i c a c i o n e s a través de repetidas c o c c i o n e s . • Carillas de p o r c e l a n a , c o r o n a s c o m p l e t a s , inlays y onlays. • El índice de abrasión se p a r e c e m u c h o al de los dientes • C u a n d o se requieren c e r á m i c a s de g r a n transparencia. naturales. • • A b r a s i ó n q u e los d i e n t e s o p o n e n t e s r e d u c e n . • C u a n d o se requiere una intensa o p a l e s c e n c i a ( e n este asp e c t o son m á s a d e c u a d a s q u e E m p r e s s o I n - C e r a m ) . C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio Las c e r á m i c a s de baja fusión están c o n t r a i n d i c a d a s para 301 Ventajas e n m a s c a r a r dientes m u y p i g m e n t a d o s y , e n particular, c u a n do se necesita una g r a n resistencia a la fractura. Las v e n t a j a s de las c e r á m i c a s feldespáticas s o n : • Cerámicas feldespáticas Las c e r á m i c a s feldespáticas p e r m i t i e r o n el desarrollo de las Excelentes c u a l i d a d e s visuales d e b i d a s a la amplia selecc i ó n d e polvos d e c e r á m i c a . • No necesitan e q u i p a m i e n t o s especiales. • Se p u e d e n construir en c a p a s finas. c e r á m i c a s adheridas (fig. 1 2 - 1 6 ) . Su a p l i c a c i ó n original y el subsiguiente uso t i e n e n su raíz en el desarrollo de revesti- Las c e r á m i c a s feldespáticas se r e c o m i e n d a n para carillas mientos de precisión a base de fosfato, q u e permitieron el m o - d e p o r c e l a n a c u a n d o e l d i e n t e s u b y a c e n t e n o presenta c o - d e l a d o y c o c c i ó n de los polvos de c e r á m i c a . Se utilizan m u c h o para fabricar carillas de porcelana e inlays loraciones n o t a b l e s y, e s p e c i a l m e n t e , c u a n d o la r e d u c c i ó n del d i e n t e e s m í n i m a . S o n t a m b i é n r e c o m e n d a b l e s para t é c - y onlays (figs. 12-17 a 12-34). Sin e m b a r g o , sus propiedades nicas de inlay y o n l a y , c u a n d o la estética es de la m a y o r i m - mecánicas son inadecuadas para fabricar coronas de cerámica. portancia. Figura 12-18. M o d e l o de trabajo con preparaciones para un inlay de cerámica ( p r e m o l a r ) y un onlay de cerámica ( m o l a r ) ; nótese la capa de espaciador aplicada lejos de los márgenes. Figura 12-19. A p l i c a c i ó n de una primera capa de polvo y líquido de cerámica sobre el troquel refractario, extendiéndose más allá de los márgenes de la preparación. 302 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s Figura ¡2-20. P r i m e r a capa de porcelana después de la c o c c i ó n : esta capa fina y transparente no debe mostrar fisuras o Figura ¡2-2¡. La segunda cocción crea u n a capa profunda de porcelana de alto c r o m a t i s m o , simulando la dentina, despegamientos. Figura ¡2-22. Se aplica porcelana transparente a los márgenes de la preparación. Figura ¡2-24. C o c c i ó n final del onlay de porcelana. Figura ¡2-23. La construcción completa de la porcelana es ligeramente m a y o r de lo necesario para compensar la retracción que experimente durante la cocción. Figura ¡2-25. Se obtiene un brillo natural mediante una punta de fieltro y pasta de diamante. (Ceramista: G. Ubassy.) C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio Figura 12-28. Esta paciente desea convertir un c a n i n o en Figura 12-29. 303 M o d e l o de trabajo c o n un troquel especial: el lateral. Se hará una carilla de porcelana feldespática ( S h o f u ) , con recubrimiento incisal extenso. c o n t o r n o gingival en plástico se m a n t e n d r á durante todo el proceso de elaboración de la carilla. Figura 12-30. Se fabrica un troquel c o n recubrimiento refractario a partir del troquel de yeso ( L a m i n a V e s t , S h o f u ) . Figura 12-31. Vista del troquel refractario después de la cocción de la capa conectiva. Figura 12-34. Resultados d e s p u é s de la a d h e s i ó n : n ó t e n s e las características y la apariencia de la superficie. C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio IPS Empress 30 Ventajas La I P S Empress es una c e r á m i c a feldespática reforzada c o n Las ventajas de I P S Empress s o n : leucita c o n b u e n a s p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s y visuales. La I P S Empress e m p l e a m o d e l o s d e cera q u e s e revisten d e c e r á m i - • P e r m i t e c u a l q u i e r tipo de c o n s t r u c c i ó n . c a d e vidrio c o n subsiguiente c o m p r e s i ó n p o r calor; esto • P r o p i e d a d e s m e c á n i c a s excelentes. h a c e posible p r o d u c i r restauraciones d e c e r á m i c a particular- • P r o p i e d a d e s ópticas excelentes. m e n t e precisas. • E x c e l e n t e ajuste m a r g i n a l . Es una técnica m u y versátil q u e se utiliza para carillas de porcelana, c o r o n a s c o m p l e t a s , inlays y onlays, sea por tinción de la superficie o m o l d e a d o en c a p a s por s e g m e n t a c i ó n lateral sobre núcleos de c e r á m i c a de vidrio (figs. 12-35 a 1 2 - 5 2 ) . Figura 12-36. H o r n o utilizado para el m o l d e a d o de inyección de las r e s t a u r a c i o n e s de IPS E m p r e s s . Figura 12-37. I m a g e n de m i c r o s c o p i o electrónico de b a r r i d o q u e m u e s t r a la peculiar m i c r o e s t r u c t u r a del IPS E m p r e s s d e s p u é s de la c o m p r e s i ó n . (Cortesía de Ivoclar.) Figura 12-38. Dientes del m o d e l o p r e p a r a d o s para r e s t a u r a c i o n e s c o m p l e t a s de cerámica. Los centrales están p r e p a r a d o s p a r a c o r o n a s de IPS E m p r e s s ; los laterales y c a n i n o s , p a r a carillas de p o r c e l a n a feldespática. 306 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 12-39. M o d e l o de trabajo o b t e n i d o de u n a i m p r e s i ó n de silicona. Figura 12-40. P r e p a r a c i o n e s p a r a carillas vaciadas en r e v e s t i m i e n t o . Las d e m á s partes del m o d e l o están en u n a i m p r e s i ó n de silicona ( Z e r m a c k ) . Figura 12-41. M o d e l o de trabajo con los troqueles r e c o r t a d o s . b Figura 12-42. E n c e r a d o de las r e s t a u r a c i o n e s en el m o d e l o . Se aplica un b a r n i z de o r o a la superficie para visualizar la t e x t u r a y la m i c r o g e o m e t r í a de las r e s t a u r a c i o n e s futuras, a) Vista lingual, b) Cara vestibular. (Ceramista: G. Ubassy.) C e r á m i c a s dentales y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio § S | 30 Figura 12-43. P r i m e r a cocción de la cerámica conectiva sobre el revestimiento p a r a c o n s t r u i r carillas de porcelana. Figura 12-44. S e g u n d a cocción de la porcelana de d e n t i n a c o n efectos i n t e r n o s . Figura 12-45. Tercera cocción a ñ a d i e n d o efectos t r a n s l ú c i d o s y transparentes. Figura 12-46. Resultado después de pulir. Figura 12-47. U n a vez t e r m i n a d o s los r e c u b r i m i e n t o s de IPS E m p r e s s , se insertan en troqueles h e c h o s de resina fotopolimerizada del m i s m o color q u e los dientes pilares. Los troqueles se utilizan p a r a c o m p r o b a r el color. Figura 12-48. C o r o n a s de IPS E m p r e s s t e r m i n a d a s . 308 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 12-51. P r i m e r p l a n o de la cara lingual de las c o r o n a s de IPS E m p r e s s , en el q u e se a p r e c i a n los detalles de los b o r d e s incisales. C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio c Figura 12-52. a) Restauraciones pulidas, colocadas en un m o d e l o , en que puede verse la similitud del color y la a r m o n í a entre las coronas de moldeado de inyección I P S E m p r e s s y las carillas de porcelana feldespática. Se muestran primeros planos de las restauraciones, b) L a d o derecho, c) L a d o izquierdo. (Ceramista: G. Ubassy.) 310 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s particular p e r m i t e una mejora c o n s i d e r a b l e de las p r o p i e d a - In-Ceram des m e c á n i c a s del material, c o n s i g u i e n d o una resistencia a la D e s d e los t i e m p o s de Pierre F a u c h a r d (1 7 4 7 ) , t o d a s las flexión d e 6 0 0 M P a , q u e e s m á s e l e v a d a q u e l a d e cualquier c e r á m i c a s d e n t a l e s se h a n c o n f o r m a d o , m á s o m e n o s , de otra c e r á m i c a d e n t a l , y 3,5 v e c e s m á s q u e la de la c e r á m i c a a c u e r d o a la m i s m a estructura vitrea. Se h a n a ñ a d i d o c o m - d e vidrio. color, Las extraordinarias ventajas m e c á n i c a s y perfección d i m e n - o p a c i d a d , resistencia m e c á n i c a o coeficiente de e x p a n s i ó n sional del sistema I n - C e r a m lo c o n v i e r t e n en el material favo- térmica. rito para fabricar recubrimientos de c e r á m i c a e infraestructu- ponentes adicionales para producir v a r i a c i o n e s en En el caso del I n - C e r a m , sin e m b a r g o , la estructura del material básico es una matriz de cristales u n i d o s e n t r e sí e in- ras para c o r o n a s y p u e n t e s cortos (figs. 12-53 a 12-65). El Dr. M i c k a é l S a d o u n i n v e n t ó el I n - C e r a m y, en 1989, Vita filtrados a c o n t i n u a c i ó n c o n vidrio c o l o r e a d o . Esta estructura lo c o m e r c i a l i z ó . Figura 12-53. T r o q u e l para corona I n - C e r a m ( c o n espaciador) y troquel duplicado en yeso especial. Figura 12-54. P i n c e l a d o de la solución de a l ú m i n a (slip) sobre el troquel de yeso. Figura 12-55. Márgenes del núcleo de a l ú m i n a c u y o acabado se realiza c o n una cuchilla. (Ceramista: H. L e v y . ) Figura 12-56. In-Ceram. P r o g r a m a de aglutinado del núcleo de alúmina C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio Aplicación 311 c o n u n escalpelo. L u e g o los r e c u b r i m i e n t o s s e c u e c e n d u rante 7 horas y m e d i a en un h o r n o especial q u e alcanza una Para producir r e c u b r i m i e n t o s de I n - C e r a m los troqueles se t e m p e r a t u r a d e 1.120 °C . P e r m a n e c e n e n una fase estable separan antes y se d u p l i c a n utilizando un y e s o especial c o n d u r a n t e 2 horas, p e r m i t i e n d o q u e el d u p l i c a d o de y e s o se un índice de e x p a n s i ó n p r e d e t e r m i n a d o . El ceramista c o n s - c o n t r a i g a , liberando los r e c u b r i m i e n t o s . Al m i s m o t i e m p o , truirá el r e c u b r i m i e n t o en este d u p l i c a d o a p i n c e l a d a s , a par- los cristales de ó x i d o de a l u m i n i o se f u n d e n f o r m a n d o una tir de una c a p a de pasta a base de cristales m u y finos de a l ú - matriz c o n t i n u a , porosa y policristalina. mina ( q u e m i d e n a p r o x i m a d a m e n t e 3 u m ) e n suspensión U n a vez efectuada la c o c c i ó n inicial, se c o m p r u e b a n los re- a c u o s a . Al p o n e r s e en c o n t a c t o c o n el d u p l i c a d o de y e s o , la cubrimientos y se recubren c o n un polvo de vidrio del color es- h u m e d a d de la pasta se a b s o r b e y los g r a n u l o s se c o m p a c - c o g i d o . Se c u e c e n de n u e v o y el vidrio fundido se absorbe por t a n en el t r o q u e l . Los m á r g e n e s y el c o n t o r n o se m o d e l a n capilaridad e infiltra la matriz porosa. Esta infiltración h a c e al re- Figura 12-57. El n ú c l e o de a l ú m i n a I n - C e r a m se libera q u i t a n d o el yeso. Figura 12-58. La infiltración de vidrio del r e c u b r i m i e n t o de a l ú m i n a es similar a la del café a b s o r b i d o p o r un t e r r ó n de azúcar. Figura 12-59. Eliminación del exceso de vidrio m e d i a n t e un c h o r r o de partículas de a l ú m i n a a presión. Figura 12-60. C o r o n a I n - C e r a m c e m e n t a d a en un incisivo central s u p e r i o r d e r e c h o . (Cortesía del D r . Eskenazi; Ceramista: H. Levy.) 312 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s Figura 12-61. Un n u e v o material, e s t r u c t u r a de espinel (derecha) y de a l ú m i n a (izquierda). Figura 12-62. E s t r u c t u r a de un p u e n t e p o s t e r i o r en circonio c o n m á r g e n e s cervicales de a l ú m i n a . Figura 12-63. P u e n t e t e r m i n a d o en c i r c o n i o y a l ú m i n a . (Cortesía del Dr. L a b o r d e ; C e r a m i s t a : H. Levy.) cubrimiento translúcido y fuerte. Tras esta segunda c o c c i ó n , el las repetidas c o c c i o n e s , por el h e c h o de q u e estas son a ba- exceso de vidrio se elimina m e d i a n t e un chorro de abrasivo. jas t e m p e r a t u r a s ( m e n o r e s d e 2 0 0 °C ) . Las p r o p i e d a d e s m e - En estos recubrimientos de alúmina se utiliza Vitadur Alpha c á n i c a s del n ú c l e o I n - C e r a m p e r m i t e n c e m e n t a r c o r o n a s y q u e es la única p o r c e l a n a c o m p a t i b l e c o n la a l ú m i n a bajo p u e n t e s sin reforzar m e d i a n t e la a d h e s i ó n a las estructuras e x p a n s i ó n térmica. d e n t a l e s , c o m o e s necesario a c t u a l m e n t e e n e l caso d e c u a l - Este p r o d u c t o tiene b u e n a s p r o p i e d a d e s estéticas p o r q u e , quier otra restauración c o m p l e t a d e c e r á m i c a . al contrario q u e los p o l v o s utilizados para las técnicas de m e - P o r lo tanto, se p u e d e elegir entre el c e m e n t a d o c o n v e n - tal-cerámica, no c o n t i e n e leucita. La precisión de los m á r g e - cional (fosfato de cinc, i o n ó m e r o de vidrio) o la a d h e s i ó n c o n nes o b t e n i d a en la c o c c i ó n inicial no se alterará, a pesar de c o m p o s i t e o incluso resina c o n base 4 - m e t a ( S u p e r b o n d ) . C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio Figura 12-64. Incisivos centrales m u y p i g m e n t a d o s : la restauración p l a n e a d a incluye el uso de d o s c o r o n a s I n - C e r a m . Indicaciones 313 Figura 12-65. R e s t a u r a c i o n e s acabadas. (Cortesía del Dr. J. P i m e n t a ; C e r a m i s t a : H. Levy.) p i e d a d e s estéticas son m e n o s satisfactorias, pero es m u c h o m á s fuerte, y se destinará a p u e n t e s posteriores y feruliza- La sustancia básica de la técnica I n - C e r a m es el óxido de ciones. a l u m i n i o . Su color de d e n t i n a , precisión y facilidad de uso E v e n t u a l m e n t e , habrá tres f o r m u l a c i o n e s disponibles para h a c e n de ella el material preferido para c o r o n a s de c e r á m i c a la fabricación de r e c u b r i m i e n t o s . Las tres se p o d r á n yuxta- y p u e n t e s cortos. U n s e g u n d o material, m á s translúcido, b a s a d o e n espinel p o n e r en el m i s m o r e c u b r i m i e n t o , p u e s , al c o m b i n a r l o s e n tre sí, permitirán a p r o v e c h a r t o d a s las ventajas q u e o f r e c e n . El I n - C e r a m se r e c o m i e n d a p a r t i c u l a r m e n t e en la p r o d u c - de óxido de m a g n e s i o y de a l u m i n i o , está en el m e r c a d o d e s d e 1993 (v. fig. 1 2 - 6 1 ) . T i e n e mejores p r o p i e d a d e s esté- ción de c e r á m i c a s en los casos siguientes: ticas, pero una resistencia reducida en un 30 %, y es m á s a d e c u a d o para inlays, carillas de p o r c e l a n a y c o r o n a s en • D o n d e se necesite una gran resistencia m e c á n i c a . dientes vitales. • S i , por razones especiales, es preferible la a d h e s i ó n . A c t u a l m e n t e se está e x p e r i m e n t a n d o c o n una tercera for- • D o n d e los dientes s u b y a c e n t e s estén p i g m e n t a d o s . m u l a c i ó n q u e c o n t i e n e un 33 % de óxido de circonio, y q u e • Para h a c e r p u e n t e s cortos y ferulizaciones sin subestruc- p r o n t o estará disponible ( v . figs. 12-63 y 1 2 - 6 3 ) . Sus pro- tura d e m e t a l . OTRAS OBRAS DEL F O N D O EDITORIAL 844580229 Bagan: Medicina oral 844580563 Barbería: lesiones traumáticas en odontopediatría 844580358 Barbería: Odontopediatría 844580610' Beer: Atlas de endodoncia 844580289 Bert: Complicaciones y fracasos en implantes osteointegrados: Causas, tratamiento y prevención 844580510 Bert-Missika: Implantología quirúrgica y protésica 844580131 Canut: Ortodoncia clínica 844580512 Chirríenos: La historia clínica en odontología 844580505 Crispin: Bases prácticas de la odontología estética 844580818 Cuenca: M a n u a l de odontología preventiva y comunitaria ( 2 . ed.) 844580595 Dietschi: Restauraciones adhesivas no metálicas. Conceptos actuales para el tratamiento estético de los dientes posteriores a a 844580702 Donado: Cirugía bucal. Patología y técnica ( 2 . ed.) 844580252 Echeverría-Cuenca: El manual de odontología 844580262 Hcinniig: Compendio de periodoncia 844580258 Horch: Cirugía 844580364 Horch: Cirugía oral y maxilofacial. Tomo 11 844580080 Lang: Atlas de prótesis de coronas y puentes 844580359 Mouton: Bacteriología bucodental 848315009 Nield-Gehrig: Fundamentos de la instrumentación periodontal ral y maxilofacial. Tomo I 844580672 Pareras: Internet y odontología 844580524 Peñarrocha: Dolor orofacial: etiología, diagnóstico y tratamiento 844580494 Sailer: Atlas de cirugía oral 844580598 Sanz: Historia general de la odontología española 844580730 Schmidseder: Atlas de odontología estética 844580596 Schoen: Instrumentación periodontal 844580393 Smith-Wright: Utilización clínica de los materiales dentales 844580272 Spiekermann: Atlas de implantología 848315007 Woelfel: Anatomía dental: Aplicaciones clínicas Zambrana: Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional 844580701