Psihiatrie Clinica G Talau
Psihiatrie Clinica G Talau
Psihiatrie Clinica G Talau
CLINICA˘
NOTE DE CURS
Gheorghe Tala˘
u
Cuprins
1 INTRODUCERE 1
1.1 Defini¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Conceptul de anormalitate/tulburare mentala˘ . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Etiologia tulbura˘ rilor mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.4 Clasificarea s¸i diagnosticul tulbura˘ rilor mentale . . . . . . . . . . . 5
1.5 Tratamentul în psihiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5 TEORIILE PERSONALITA˘ T¸ II 35
5.1 Modelul psihanalitic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5.2 Modelul cognitiv - comportamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
5.3 Modelul umanist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5.4 Modelul biopsihosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
6 TERAPII FARMACOLOGICE 47
6.1 ANTIPSIHOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.1.1 Antipsihotice tipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6.1.2 Antipsihotice atipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.2 ANTIDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.2.1 Inhibitori MAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.2.2 Antidepresive triciclice s¸i tetraciclice . . . . . . . . . . . . . . 57
6.2.3 Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI) . . . . . 58
6.2.4 Inhibitori selectivi de recaptare ai noradrenalinei (NRI) . . . 58
6.2.5 Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei s¸i noradrena-
linei (SNRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.2.6 Antagonis¸ti ai serotoninei s¸i inhibitori ai recapta˘ rii (SARI) . 59
6.2.7 Antidepresive noradrenergice s¸i specific serotoninergice
(NaSSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.2.8 Inhibitori de recaptare ai noradrenalinei s¸i dopaminei 61
(NDRI)
6.2.9 Agonis¸ti melatonergici s¸i antagonis¸ti serotonergici 61
(MASSA)
6.3 TIMOSTABILIZATOARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6.4 ANXIOLITICE - SEDATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.4.1 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.4.2 Buspirona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
CUPRINS
CUPRINS v
6.5 HIPNOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.6 ANTIDEMENT¸ IALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7 TERAPII PSIHOLOGICE 71
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
7.1.1 TERAPIA PSIHODINAMICA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
7.1.2 TERAPIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA˘ . . . . . . 74
.
7.1.3 TERAPIA INTERPERSONALA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.1.4 TERAPIA FAMILIALA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.1.5 TERAPIA ANALITIC EXISTENT¸ IALA˘ . . . . . . . . . . 80
. .
7.1.6 TERAPIA INTEGRATIVA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
.
7.1.7 TERAPIA PRIN ARTA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
.
7.1.8 TERAPIA SUPORTIVA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
CUPRINS
vi CUPRINS
CUPRINS
CUPRINS vii
CUPRINS
CUPRINS ix
CUPRINS
x CUPRINS
CUPRINS
CUPRINS xi
CUPRINS
xii CUPRINS
CUPRINS
CUPRINS xiii
15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE . . . . . . . . . 297
GENERALIZATA˘
15.7.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
15.7.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
15.7.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
15.7.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
CUPRINS
xiv CUPRINS
CUPRINS
CUPRINS xv
CUPRINS
xvi CUPRINS
CUPRINS
Capitolul 1
INTRODUCERE
William James
1.1 Definitie
Psihiatria (în limba greaca˘ psyche = spirit, suflet s¸i iatros = medic) este o
disciplina˘ medicala˘ care se ocupa˘ cu prevenirea, diagnosticarea, tratamentul
s¸i reabilitarea persoanelor cu tulbura˘ ri psihice. Psihiatria este o disciplina˘ de
sinteza˘ ce necesita˘ informa¸tii extinse din numeroase domenii ale vie¸tii
întrucât tulbura˘ rile psihice rezulta˘ dintr-un cumul de divers¸i factori medicali,
psihologici, socio-culturali, po- litici care, odata˘ dezvoltat, i influen¸teaza˘ toate
aspectele vie¸tii unui individ, inclu- zând gândirea, afectivitatea,
comportamentul, sexualitatea, rela¸tiile interumane, activitatea.
• neurologie
• biologie
2
• biochimie
• farmacologie
• psihologia
• biologia
• genetica
• filozofia
• teologia
Subspecialita˘ ti psihiatrice
1.1 Definitie
3
• comportamentul maladaptativ
Cauzele tulbura˘ rilor mentale sunt multiple s¸i complexe. Ele pot fi grupate în
trei domenii:
I factori biologici
• genetici
I factori predispozan¸ti
I factori precipitan¸ti
• stresori psihosociali
FUNDAMENTE ISTORICE
ALE RILOR
TULBURA˘
MENTALE
Winston Churchill
(de ex, mania, melancolia, nevroza, psihoza, ego, id, complexul Oedip, complexul
Electra, etc).
I Influen¸te supranaturale
I Cauze fiziologice
I Secolul al XX-lea
EVALUAREA PSIHIATRICA˘
Albert Einstein
lor s¸i, de aceea trebuie ¸tinut cont în mod strict de ceea ce este nevoie pentru
apre- cierea situa¸tiei aflate sub vizorul evalua˘ rii de specialitate printr-o
sistematizare adecvata˘ în raport cu cerin¸tele situa¸tiei de fapt.
Examinarea pacientului psihiatric consta˘ din:
• Interviu (anamneza)
• interviul sa˘ fie marcat substan¸tial de empatie, compasiune, as¸a încât sa˘
se câs¸tige încrederea pacientului pentru a-s¸i putea dezva˘ lui tra˘ irile
sufletes¸ti ce îl împova˘ reaza˘ s¸i îi determina˘ detresa˘ func¸tionala˘
• examinatorul trebuie sa˘ se arate atent, în¸telega˘ tor, sa˘ încurajeze (verbal
s¸i
non-verbal) pacientul sa˘ se deschida˘
• sa˘ sumarizeze din când în când con¸tinutul relata˘ rile pacientului s¸i sa˘
faca˘ o confruntare directa˘ a ceea ce s-a în¸teles cu ceea ce a spus pacientul
pentru a nu trage concluzii pripite la sfârs¸itul interviului
Acestea cuprind:
3.3.1 Anamneza
• Nume
• Vârsta˘
• Gen
• Etnie
• terapia actuala˘
I Antecedente personale
• personale patologice
- psihiatrice
- afec¸tiuni psihice anterioare/interna˘ ri anterioare
- func¸tionare socio-profesionala˘
• substan¸te utilizate
3 Fumat
- Hemoleucograma˘
- Glicemie
- Teste toxicologice
- Electroencefalograma (EEG)
- Electrocardiograma (EKG)
• Cogni¸tie
- testul Rorschach
3.3.5 Diagnosticul
Emerson M. Pugh
• cetilcolina
• Serotonina
• Neuropeptide
Studiul geneticii tulbura˘ rilor mentale s-a dovedit a fi mult mai complexa˘ fa¸ta˘
de no¸tiunile vehiculate de legile eredita˘ ¸tii, multe tra˘ sa˘ turi fiind rezultatul
atât a ac-
¸tiunii genelor cât s¸i a
mediului.
În orice celula˘ a organismului exista˘ , la nivelul nucleului, structuri - dotate
cu func¸tia de a da instruc¸tiuni de creare a unor compus¸i biochimici
(proteine) necesare structurii s¸i activita˘ ¸tii celulei - denumite gene, unita˘ ¸tile
fundamentale ale eredita˘ ¸tii.
Genele sunt alca˘ tuite din ADN (acid dezoxiribonucleic), o molecula˘
dublu- spiralata˘ ce formeaza˘ un helix. Acesta se formeaza˘ ca urmare a
complementarita˘ ¸tii bazelor perechi de pe cele doua˘ spirale - C-G (citozina˘
-guanina˘ ), A-T (adenina˘ - timina˘ ). Secven¸ta liniara˘ de baze azotate din
fiecare spirala˘ a ADN-ului formeaza˘ codul genetic, în func¸tie de aceasta˘
liniaritate rezultând structura proteinelor, dar s¸i reglarea activita˘ ¸tii celulare.
Filamentele de ADN s¸i, împlicit, genele sunt înfa˘ s¸urate sub forma unor
cor- pusculi colora¸ti - cromozomi. Fiecare celula˘ , cu excep¸tia celulelor sexuale
con¸tin
23 de perechi de cromozomi - 22 de perechi de cromozomi autozomi s¸i o
pereche de cromozomi sexuali XX la femeie sau XY la ba˘ rbat. Fiecare gena˘ are
un anumit locus la nivelul cromozomului s¸i, de asemenea, doua˘ variante
numite alele, fiecare varianta˘ provenind de la câte un pa˘ rinte. Daca˘ cele doua˘
alele ce apar¸tin unui lo- cus sunt identice, individul este considerat homozigot,
iar când cele doua˘ alele difera˘ , individul este heterozigot pentru acea gena˘ .
Unele alele sunt dominante, necesitând numai o copie pentru a determina
expresia unei gene, sau fenotipul. În acest caz, individul exprima˘ fenotipul
dominant indiferent daca˘ informa¸tia gene-
tica˘ pentru acea tra˘ sa˘ tura˘ - genotipul - este homozigot sau heterozigot. Alte
alele
sunt recesive s¸i necesita˘ doua˘ copii ale unei astfel de alele pentru expresia
acelei tra˘ sa˘ turi. Cu alte cuvinte, individul este homozigot pentru acea gena˘ ,
cu doua˘ alele recesive pentru expresia fenotipului recesiv.
Cu toate acestea, mos¸tenirea caracterelor poate fi mult mai complexa˘ fa¸ta˘
de no¸tiunile vehiculate de legile eredita˘ ¸tii, multe tra˘ sa˘ turi fiind rezultatul
atât a ac-
¸tiunii genelor cât s¸i a mediului. Aceasta˘ complexitate a transmiterii ereditare
are importante implica¸tii în studiul tulbura˘ rilor mentale.
Des¸i au existat dintotdeauna observa¸tii asupra mos¸tenirii tra˘ sa˘ turilor
compor- tamentale în familie, iar acest lucru a fost atribuit factorilor genetici,
totus¸i, studiul geneticii tra˘ sa˘ turilor comportamentului uman este mult mai
dificil de realizat de- cât în cazul altor fenotipuri datorita˘ perioadei lungi dintre
genera¸tii s¸i a comple- xita˘ ¸tii fenotipului comportamental.
Investiga¸tiile clasice în domeniul geneticii comportamentale (genetica epide-
miologica˘ ) includ studiile familiale, studiile pe gemeni s¸i studiile de adop¸tie.
TEORIILE PERSONALITA˘ T¸
II
Elmer G. Letterman
Preocupa˘ rile umanita˘ ¸tii de a cunoas¸te omul s¸i sub aspect psihologic au
datat de foarte multa˘ vreme, înca˘ din antichitate, atât în cultura orientala˘ cât s¸i
în cea de tip vestic. În acest sens, sunt cunoscute concep¸tiile asupra naturii
personalita˘ ¸tii umane în Orient, unde acestea aveau o coloratura˘ puternic
impregnata˘ filozofic s¸i religios, având la baza˘ cunoas¸terea de sine pe cale
meditativa˘ , pentru ca, în Grecia s¸i apoi în Roma antica˘ , viziunea asupra
personalita˘ ¸tii sa˘ se bazeze pe con- cretism, faptic, apelându-se la implicarea
unor structuri de ordin biologic care ar determina anumite tra˘ sa˘ turi de
personalitate.
Dar adeva˘ ratele cerceta˘ ri în acest domeniu au avut loc la scurt timp dupa˘
nas¸- terea psihologiei ca s¸tiin¸ta˘ , la sfârs¸itul secolului al XIX-lea. Astfel, înca˘
de la în- ceputul secolului al XX-lea, se manifesta˘ un interes major în studierea
laturii psi- hologice a omului, acest fapt înscriindu-se în efortul general de a
intensifica cer- ceta˘ rile în domeniul s¸tiin¸telor naturale, socio-umane sau
tehnice, efort soldat cu importante descoperiri în aceste domenii s¸i cu fondarea
bazelor pentru uimitoa- rea dezvoltare survenita˘ mai târziu. Toate aceste
modele de explicare a psihicului uman au condus la crearea unor modele
terapeutice corespunza˘ toare ce vizeaza˘ interven¸tia psihoterapeutica˘ în cazul
prezen¸tei tulbura˘ rilor psihice.
37
Prima paradigma˘ a personalita˘ ¸tii care a focalizat aten¸tia specialis¸tilor, dar s¸i
a ne- specialis¸tilor a apar¸tinut psihanalizei. Sigmund Freud, genialul fondator al
aces- tui model explicativ al personalita˘ ¸tii umane are meritul de a fi un adeva˘
rat des- chiza˘ tor de drumuri în ceea ce prives¸te sondarea psihicului uman s¸i
configurarea acestuia pe baza experien¸tei, a studiilor de caz, a experimentelor
s¸i a corela¸tiilor întemeiate pe date subiective.
Colaborarea cu Josef Breuer în ceea ce prives, te aplicarea terapiei hipnotice în
cazurile de isterie l-a fa˘ cut pe Freud sa˘ creeze modelul topografic al psihicului,
cu cele trei instant, e ale sale: cons, tientul, precons, tientul s, i subcons, tientul.
Instan¸tele psihicului:
utarea pla˘ cerii de ca˘ tre Id s¸i inhibi¸tiile impuse de Supraeu. Eul este
partea practica˘ a personalita˘ ¸tii. Pe ma˘ sura˘ ce individul se
maturizeaza˘ , Eul de- vine partea ra¸tionala˘ , cons¸tienta˘ ce cauta˘ sa˘
integreze pa˘ r¸tile componente ale personalita˘ ¸tii într-un tot coerent,
func¸tional. Eul reprezinta˘ deci indivi- dualitatea omului, acea identitate
care face distinc¸tia între indivizi
Astfel, potrivit lui Frankl fiin¸ta umana˘ nu este numai o fiin¸ta˘ fizica˘ cu
nevoi psihologice, ci are s¸i o dimensiune spirituala˘ (a treia dimensiune pe
lânga˘ cea so- matica˘ s¸i psihologica˘ ) ce trebuie sa˘ se adauge celorlalte doua˘ ,
aceasta adresându- se calita˘ ¸tilor s¸i capacita˘ ¸tilor unice ale individului care
nu se subordoneaza˘ pro- ceselor fizice s¸i psihologice, as¸a cum sunt libertatea,
responsabilitatea s¸i sensul. Aceste calita˘ ¸ti umane unice ne aduc în “existen¸ta˘
”.
este îndeplinita˘ aceasta˘ condi¸tie, apare, mai devreme sau mai târziu,
sentimentul de vid existen¸tial care poate duce la suferin¸ta˘ sau chiar la tulbura˘
ri psihice.
Înca˘ din secolul al XVII-lea, sub influent, a lui Descartes au fost emise teorii
ale sa˘ na˘ ta˘ t, ii mentale sau fizice care au avut tendint, a sa˘ faca˘ o separat, ie
între minte s, i corp. Mai târziu, s-a considerat ca˘ boala, atât cea fizica˘ cât s, i
cea psihica˘ este influent, ata˘ atât de factori biologici (genetica˘ , neurochimie)
cât s, i de factori psiho- logici (personalitate, conflicte intrapsihice).
Progresele în medicina˘ , psihologie, sociologie, etc., înregistrate în a doua
ju- ma˘ tate a secolului al XX-lea, au demonstrat evident, e ale influent, elor
multidimen- sionale atât asupra sa˘ na˘ ta˘ t, ii cât s, i asupra bolii (fizice sau
mentale). Mai mult decât atât, noile descoperiri în domeniul geneticii s, i
neuroimagisticii, dar s, i dezvoltarea psihofarmacologiei au ara˘ tat contribut, ia
biologiei la determinarea comportamen- tului. Toate aceste progrese au permis
aparit, ia orienta˘ rii biopsihosociale în anii
‘70.
Astfel, în anul 1977, Engels a dat forma˘ modelului biopsihosocial pe care
îl crediteaza˘ a fi un model optim al înt, elegerii s, i trata˘ rii bolilor psihice.
Aceasta˘ per- spectiva˘ biopsihosociala˘ presupune o abordare
multidimensionala˘ s, i interactiva˘ sugerând ca˘ aspectele biologice, psihologice
s, i sociale ale sa˘ na˘ ta˘ t, ii sau ale bolii se influent, eaza˘ în mod reciproc.
Des, i abordarea biopsihosociala˘ nu este ceva nou, ea fiind recunoscuta˘
destul de devreme în cunoas, terea umana˘ , totus, i, pâna˘ la aparit, ia acestui
model, cel mai adesea a fost pusa˘ în evident, a˘ latura biologica˘ , psihologica˘
sau sociala˘ a unei pro- blematici a sta˘ rii de sa˘ na˘ tate. Este foarte important
însa˘ a lua în considerare toate aceste elemente, mai ales în unele boli (de ex,
bolile psihosomatice, obezitatea, alcoolismul, etc.), în ceea ce prives, te stabilirea
prevent, iei s, i aplicarea metodelor
terapeutice (Johnson N, 2003).
5.4 Modelul biopsihosocial
Capitolul 6
TERAPII FARMACOLOGICE
Hippocrates
Din cele mai vechi timpuri, oamenii au folosit diverse plante sau extracte
din plante (de ex, alcool, bromuri, opioide, halucinogene, etc.) în scopul trata˘
- rii anxieta˘ t, ii, ameliora˘ rii tulbura˘ rilor de somn, producerea euforiei sau
alterarea sta˘ rii de cunos, tint, a˘ . O etapa˘ importanta˘ este aparit, ia, în secolul
al XIX-lea s, i înce- putul secolului al XX-lea, a unor mijloace farmacologice ce se
adreseaza˘ tulbura˘ - rilor mentale - primele sedative (de ex, cloral hidrat) sau a
altor mijloace biologice
- terapia electroconvulsiva˘ . Este notabila˘ descoperirea, în 1931, a abilita˘ t, ii
plantei
Rauwolfia serpentina de a reduce simptomele psihotice sau a sa˘ rurilor de Li, în
1949, de a avea proprieta˘ t, i antimanice.
În primele decenii ale secolului al XX-lea tulbura˘ rile mentale erau
explicate prin intermediul constructelor psihodinamice s, i tratate cu ajutorul
psihanalizei. Primele descoperiri în domeniul psihofarmacologiei au fost
privite cu reticent, a˘ de ca˘ tre clinicieni. Însa˘ , odata˘ cu dovedirea eficient, ei
substant, elor psihotrope pre- cum s, i a unei bune tolerant, e, aceste substant, e au
început sa˘ se bucure de o larga˘ acceptant, a˘ în rândul clinicienilor s, i a pacient,
ilor.
48
1. Antipsihotice
2. Antidepresive
4. Anxiolitice
5. Hipnotice
6. Antidement, iale
6.1 ANTIPSIHOTICE
6.1 ANTIPSIHOTICE
49
sau schizofrenie. Medicamentul s-a dovedit a fi foarte eficace, atât din punct de
vedere al caracterului sedativ, dar s¸i al trata˘ rii simptomelor psihotice. Era
prima data˘ în psihiatrie când tratamentul nu urma˘ rea doar sedarea
bolnavilor, ci s¸i o ac¸tiune specifica˘ asupra simptomelor psihice.
• Indica¸tii:
- tulbura˘ ri de personalitate
• Clase
- Antipsihotice tipice
- Antipsihotice atipice
• Ac¸tiuni:
6.1 ANTIPSIHOTICE
51
Una din ca˘ ile dopaminergice blocate de ca˘ tre aceste substante ce este
incrimi- nata˘ în apari¸tia efectelor adverse este calea mezocorticala˘ . Atunci
când este blo- cata˘ calea mezocorticala˘ , cale care se presupune ca˘ este
deficienta˘ în schizofrenie are loc apari¸tia/înra˘ uta˘ ¸tirea simptomelor negative
s¸i cognitive.
Calea dopaminergica˘ tuberoinfundibulara˘ este, de asemenea, o alta˘ cale
dopa- minergica˘ prin blocarea ca˘ reia se produce hiperprolactinemia
(dopamina are rol în inhibarea prolactinei).
Reprezentan¸ti:
Efecte adverse
a) Reac¸tii extrapiramidale
6.1 ANTIPSIHOTICE
52
nemis¸ca
t
c) Sedare
d) Hipotensiune posturala˘
6.1 ANTIPSIHOTICE
53
• Ac¸tiuni:
- episod maniacal
• Reprezentan¸ti:
6.1 ANTIPSIHOTICE
54
6.1 ANTIPSIHOTICE
55
6.2 ANTIDEPRESIVE
As¸a cum este firesc, sensul cerceta˘ rilor a mers în direc¸tia dezvolta˘ rii unei
noi clase de antidepresive care sa˘ aiba˘ în vedere maximizarea efectelor clinice
s¸i mi- nimizarea efectelor adverse. Chiar daca˘ nu a adus un beneficiu clar în
ceea ce prives¸te eficacitatea, a doua genera¸tie de antidepresive (SSRI -
Inhibitori Selec- tivi de Selectare ai Serotoninei), data˘ fiind existen¸ta unei
selectivita˘ ¸ti crescute fa¸ta˘ de clasa anterioara˘ , a avut drept avantaj primar
selectivitatea receptorala˘ s¸i prin urmare, tolerabilitate crescuta˘ .
nergice s¸i antihistaminice ra˘ spunza˘ toare de efectele adverse ale acestor
substan¸te, în timp ce al¸ti compus¸i, cum sunt antidepresivele noradrenergice s¸i
specific seroto- ninergice (NaSSA) prin ac¸tiunea combinata˘ asupra
receptorilor/autoreceptorilor celor doua˘ sisteme de neurotransmi¸ta˘ tori
conduc la manifestarea efectelor clinice la un prag înalt al unei poten¸tialita˘ ¸ti
anticipate, dar s¸i cu limitarea efectelor ad- verse prin ac¸tionarea pârghiilor
consistente acestor sisteme.
• Indica¸tii:
- tulbura˘ ri depresive
- tulbura˘ ri anxioase
• Reprezentan¸ti:
6.2 ANTIDEPRESIVE
57
• Indica¸tii:
- tulbura˘ ri depresive
- tulbura˘ ri anxioase
• Reprezentan¸ti:
6.2 ANTIDEPRESIVE
58
• Indica¸tii:
– tulbura˘ ri depresive
– tulbura˘ ri anxioase
• Reprezentan¸ti:
• Indica¸tii
• Reprezentan¸ti
6.2 ANTIDEPRESIVE
59
• Indica¸tii:
- tulbura˘ ri depresive
- tulbura˘ ri anxioase
• Reprezentan¸ti:
• Indica¸tii
- tulbura˘ ri depresive
6.2 ANTIDEPRESIVE
60
- insomnie (Trazodona˘ )
• Mecanism de ac¸tiune - receptorii postsinaptici 5 − H T2A s¸i
blocheaza˘
5 − H T2C , produc o sca˘ dere a numa˘ rului acestora; stimuleaza˘ receptorii
5 − H T1A s¸i blocheaza˘ transporterii se serotonina˘ , inhibând astfel
recaptarea serotoninei; blocheaza˘ receptorii α1 adrenergici (trazodona˘ ).
• Reprezentan¸ti:
• Indica¸tii:
- tulbura˘ ri depresive
- tulbura˘ ri anxioase
• Reprezentan¸ti:
6.2 ANTIDEPRESIVE
61
• Indica¸tii
- tulbura˘ ri depresive
- sevraj nicotinic
• Reprezentan¸ti
• Indica¸tii
• Reprezentan¸ti
6.2 ANTIDEPRESIVE
62
6.3 TIMOSTABILIZATOARE
6.3 TIMOSTABILIZATOARE
63
xioase, dar s¸i ori de câte ori întâlnim tulbura˘ ri agresive s¸i
discomportamentale. Anticonvulsivantele blocheaza˘ canalele de Na voltaj
dependente, în felul acesta sca˘ zând excitabilitatea neuronala˘ s¸i, de asemenea,
cresc cantitatea de GABA prin cres¸terea elibera˘ rii sale s¸i sca˘ derea
catabolismului, blocarea receptorilor GABAB s¸i cres¸terea mesagerilor secunzi
(AM Pc , fosfatidilinozitol).
Anticonvulsivantele cele mai utilizate sunt: carbamazepina, valproatul s¸i la-
motrigina, în ultimul timp fiind introduse: topiramatul s¸i gabapentinul. Unele
anticonvulsivante sunt în mod particular eficiente în tratamentul de men¸tinere
pentru prevenirea episoadelor acute precum s¸i în tratarea depresiei bipolare (la-
motrigina), iar altele sunt indicate în mod special în tulburarea afectiva˘
bipolara˘ cu ciclare rapida˘ (carbamazepina, valproat de sodiu).
Reprezentan¸ti:
6.3 TIMOSTABILIZATOARE
64
6.4.1 Benzodiazepine
• Indica¸tii
- tulbura˘ ri anxioase
- sevrajul etanolic
- insomnie
- miorelaxante (diazepam)
• Reprezentan¸ti:
6.4.2 Buspirona
• Indica¸tii
- insomnie
• Reprezentant, i
6.5 HIPNOTICE
Clasa de hipnotice este o clasa˘ de psihotrope a ca˘ ror funct, ie primara˘ este
produce- rea somnului în cazurile de insomnie sau în cazul inducerii anesteziei.
Chiar daca˘ inducerea somnului este un efect comun al substant, elor anxiolitice
(în funct, ie de doza˘ ), totus, i se considera˘ a fi hipnotice - clasa de barbiturice,
unele benzodiaze- pine s, i, în ultimul timp, hipnoticele non-benzodiazepinice
(produc într-o ma˘ sura˘
6.5 HIPNOTICE
67
6.5.0.1 Barbiturice
• Indica¸tii
- epilepsie (fenobarbital)
• Reprezentan¸ti:
Doza˘ Barbiturice cu
durata˘ scurta˘
de
ac¸tiune
Tiopental 100-150 mg/zi sedare marcata˘ pâna˘ la coma˘ ,
Barbiturice cu depresie respiratorie pâna˘ la coma˘
;
durata˘ medie
toleran¸ta˘ ,
de ac¸tiune
dependen¸ta˘ ;
Fenobarbital 100-300 mg/zi
Barbiturice cu
durata˘ lunga˘
în cazul consumului cronic,
de ac¸tiune
Pentobarbital 150 -200 mg/zi reducerea concentra¸tiei
Secobarbital 100-300 mg/zi medicamentelor
înso¸titoare Amobarbital 50-150 /zi (prin
induc¸tie enzimatica˘ )
6.5 HIPNOTICE
68
• Hipnotice benzodiazepinice
• Hipnotice non-benzodiazepinice
• Clase
1. Inhibitori de colinesteraze
• Reprezentant, i
TERAPII PSIHOLOGICE
Paul Valéry
7.1.1 TERAPIA
PSIHODINAMICA˘
Istoric, terapia are ca principal focus interpretarea conflictului
dinamica˘
incons, tient prin metoda asociat, iilor libere. De fapt, actual, profesionis,
tii psihanalis, ti recunosc existent, a mai multor moduri de act, iune terapeutica˘
care va- riaza˘ de pacient la pacient (Gabbard GO, Westen D, 2003). Oricum,
indiferent de metoda aleasa˘ , scopul este acela de a instaura în mintea
pacientului un anumit mod de gândire, astfel încât acesta, dupa˘ terminarea
terapiei sa˘ fie capabil sa˘ fie propriul sa˘ u analist care sa˘ lucreze cu
conflictele, depresia sau anxietatea, prin internalizarea relat, iei terapeutice.
Procesul de internalizare a reprezenta˘ rilor încep sa˘ se formeze înca˘ din
copi-
la˘ rie. Reprezenta˘ rile noastre despre sine sau alt, ii sunt schit, ate în ret, ele
neuronale bazate pe experient, ele din copila˘ rie. Aceste reprezenta˘ ri sunt potent,
ial activate de diferite situat, ii din realitatea obiectiva˘ care sunt similare, într-un
fel, reprezenta˘ - rilor deja internalizate în copila˘ rie. De exemplu, daca˘
pacientul are reprezentarea unui tata˘ violent în copila˘ rie, iar terapeutul este
calm s, i blând, ret, eaua neuronala˘ asociata˘ modelului tata˘ lui abuziv va avea o
intensitate modificata˘ . Mai mult de- cât atât, daca˘ înainte de tratament
reprezenta˘ rile sunt splitate, polarizate, dupa˘ tratament, se produce o integrare
mult mai buna˘ a reprezenta˘ rilor despre sine s, i despre alt, ii, în direct, ia
consolida˘ rii constant, ei obiectuale.
În linii mari, terapia psihodinamica˘ îs, i propune sa˘ analizeze defensele,
trans-
• stabilirea scopurilor: aceasta ajuta˘ la clarificarea as, tepta˘ rilor pacient, ilor
asu- pra rezultatelor terapiei s, i, în plus, reînta˘ res, te locul activ al
pacientului în
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
76
mare, va evita sau va încerca sa˘ scape din diferite circumstant, e care îi
evoca˘ acel sentiment negativ de care încearca˘ sa˘ scape. Expunerea la
situat, iile de care se teme permit pacientului sa˘ înt, eleaga˘ ca˘ datele
unei situat, ii de care se teme sunt inconsistente cu credint, ele sale
anterioare despre acea situat, ie. Astfel, pacientul ar putea sa˘ înt, eleaga˘
ca˘ situat, ia de care se teme este mai sigura˘ decât ceea ce a gândit
anterior. Expunerea poate fi implementata˘ atât “in vivo” cât s, i “in vitro”.
“In vivo” expunerea implica˘ implica˘ tra˘ irea ne- mijlocita˘ a situat, iei, în
timp ce “in vitro” expunerea presupune imaginarea evenimentului ca s, i
cum acesta s-ar întâmpla în acel moment. În ultimul timp se foloses, te
din ce în ce mai mult realitatea virtuala˘ care produce în mod efectiv
situat, iile ce produc anxietate (de ex, imagini cât mai apropiate de real ale
unor obiecte sau situat, ii fobogene cum ar fi pa˘ ienjeni, vorbitul în public,
etc). Este o metoda˘ care se foloses, te cu preca˘ dere în tulbura˘ rile an-
xioase (tulburarea de panica˘ , tulburarea obsesiv-compulsiva˘ , tulburarea
de stres pottraumatica˘ , fobiile specifice, fobia sociala˘ , anxietatea
generalizata˘ ). Un astfel de experiment se muleaza˘ foarte bine
problematicii tulbura˘ rilor anxioase, dar se poate aplica într-o serie de alte
tulbura˘ ri psihice pentru ca˘ o astfel de procedura˘ , dincolo de
neutralizarea anxieta˘ t, ii are darul de a mo- difica credint, ele în lega˘ tura˘
cu o situat, ie nepla˘ cuta˘ , producând, as, adar, o modificare a schemelor
cognitive, fiind utilizata˘ s, i în tulbura˘ rile depresive, psihotice, etc.
diul s, tiint, ific al individului s, i al relat, iilor sale, mai degraba˘ decât a
individului izolat.
As, adar, scopul terapiei interpersonale este acela de a obt, ine calmarea simp-
tomelor psihiatrice prin adresarea problemelor interpersonale asociate debutului
tulbura˘ rii psihice respective. Ea nu urma˘ res, te sa˘ atribuie problemele
interperso- nale caracteristicilor personalita˘ t, ii sau motivat, iilor incons, tiente
ale individului.
Terapia interpersonala˘ a fost dezvoltata˘ init, ial pentru tratamentul
tulbura˘ rii depresive majore. Abordarea interpersonala˘ aplicata˘ pentru înt,
elegerea depresiei clinice ia în considerare urma˘ toarele elemente (Weissman
MM, 1995):
• relat, iile sociale s, i interpersonale as, a cum sunt interact, iunile în cadrul ro-
lurilor sociale din experient, ele din copila˘ rie, înta˘ rirea sau
deriva˘ sociala˘
competent, a sociala˘
• unele tra˘ sa˘ turi de personalitate (respect de sine sca˘ zut, sentimentul
de vinova˘ t, ie, reprimarea) pot predispune persoana la unele tulbura˘ ri
psihice
• clarificarea ideilor comunicate care se poate face prin mai multe tehnici: so-
licitarea de a repeta unele fraze cheie pentru înt, elegerea unor cont,
inuturi, atent, ionarea pacientului asupra contradict, iile emise, etc.
Perspectiva sistemelor familiale a luat nas, tere din practicarea terapiei la pacient,
i cu schizofrenie acolo unde se vizeaza˘ comunicarea interpersonala˘ între
pacient s, i familia acestuia. A fost introdusa˘ de Bateson, în 1950 având ca scop
îmbuna˘ ta˘ t, irea comunica˘ rii între membrii familiei s, i, în acelas, i timp, sca˘
derea interesului fat, a˘ de problema individului în favoarea acorda˘ rii atent, iei
sistemului familial, ca întreg. În acest fel, terapeutul se întâlnes, te nu numai cu
persoana la care s-a identificat o problema˘ , ci cu tot, i membrii familiei
respective (familia nucleara˘ , extinsa˘ sau alte persoane de referint, a˘ care ar
putea ajuta procesul terapeutic).
Aceasta˘ forma˘ de terapie vizeaza˘ rela¸tiile intrafamiliale alterate s¸i urma˘
res¸te îmbuna˘ ta˘ ¸tirea acestora s¸i o func¸tionare adecvata˘ a vie¸tii familiale.
Intervent, ia vizeaza˘ fie individul însus, i, fie familia nucleara˘ , fie cea
extinsa˘ , însa˘ de fiecare data˘ focusul este relat, ionarea intrafamiliala˘ . Potrivit
teoriei siste- mice care guverneaza˘ acest tip de terapie, psihopatologia reflecta˘
existent, a unor probleme de ordin psihologic în cadrul unui model interact,
ional între membrii familiei sau între membrii familiei s, i alte institut, ii. De
vreme ce familia este va˘ - zuta˘ fie ca resursa˘ pozitiva˘ , fie ca o
vulnerabilitate, intervent, ia are drept scop fie cres, terea efectului pozitiv al relat,
iei familiale, fie minimizarea sau negarea efecte-
lor nocive ale acesteia asupra individului.
Logoterapia s¸i analiza existen¸tiala˘ face parte din grupul terapiilor umaniste s, i
este o metoda˘ întemeiata˘ de psihiatrul vienez Viktor Frankl (1905-1997).
Dizident al s¸colii de psihologie individuala˘ fondata˘ de Alfred Adler, în anul
1927, V. Frankl a dorit sa˘ aduca˘ o completare psihoterapiilor existente prin
adu- cerea în discu¸tie a dimensiunii spirituale a omului s¸i a problematicii
sensului în cadrul celor doua˘ concepte, logoterapia, respectiv analiza
existen¸tiala˘ . În acest demers el a apelat la antropologia filozofica˘ s¸i
fenomenologia lui Max Scheler.
La ora actuala˘ cel mai stra˘ lucit discipol al lui Frankl, Alfried Langle a
dezvol- tat conceptul de ”analiza˘ existen¸tiala˘ ” în direc¸tia ga˘ sirii
condi¸tiilor de existen¸ta˘ personala˘ , având ca scop, sprijinirea persoanei de a
ajunge la o tra˘ ire (spirituala˘ s¸i emo¸tionala˘ ) libera˘ , la o atitudine autentica˘
s¸i la un comportament responsabil fa¸ta˘ de sine însus¸i s¸i fa¸ta˘ de lumea sa.
În centrul acestei orienta˘ ri psihoterapeutice sta˘ conceptul de “existen¸ta˘ ” ce
pre-
supune a tra˘ i o via¸ta˘ împlinita˘ , în acord cu sine, dar s¸i cu lumea, ceea ce
denota˘
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
81
• AEP 3 (actualizare de sine) - ga˘ sirea unei expresii, a unui ra˘ spuns
adecvat care induce o ac¸tiune (luare de atitudine exterioara˘ )
avem de-a face cu o cuprindere globala˘ , difuza˘ a tra˘ irii, impresia fiind alca˘
tuita˘ din sta˘ ri afective, elemente noodinamice, senza¸tii fizice. În etapa de
luare a ati- tudinii, se realizeaza˘ integrarea impresiei în cadrul afectivita˘ ¸tii, va
fi raportata˘ la alte valori preexistente, va fi evaluata˘ , diferen¸tiata˘ s¸i se va lua
o atitudine vis-a-vis de impresie. În planul expresiei, se va ¸tine cont de dat-urile
s¸i cerin¸tele situa¸tiei s¸i în felul acesta decizia va fi transpusa˘ în mod adecvat
realita˘ ¸tii externe.
7.1.6 TERAPIA
INTEGRATIVA˘
Dupa˘ explozia noilor teorii s, i aborda˘ ri în anii ’50 -’70 s, i folosirea lor în plan
prac- tic au dus la un sentiment de insatisfact, ie fat, a˘ de aderent, a stricta˘ la
o anumita˘ orientare psihoterapeutica˘ . Fiecare s, coala˘ de gândire
(psihodinamica˘ , cognitiv- comportamentala˘ , umanista˘ ) s, i-au dezvoltat
propria filozofie asupra comporta- mentului uman s, i au tradus aceste teorii în
strategii psihoterapeutice pentru a aduce schimba˘ ri în plan afectiv,
comportamental s, i relat, ional. S-a observat însa˘ ca˘ toate aceste teorii prezinta˘
unele diferent, e, dar s, i foarte multe elemente comune.
Deoarece nu s-a demonstrat ca˘ o teorie este mai eficace decât altele s, i ca˘ ,
de fapt, majoritatea clinicienilor declara˘ ca˘ practica˘ un eclectism metodologic,
comu- nitatea profesionala˘ a luat din ce în ce mai mult în considerare teoria
integrativa˘ în practica clinica˘ s, i în cercetare (O’Brien M, Houston G, 2000).
Terapiile prin arta˘ - terapia prin arta˘ , terapia prin muzica˘ , terapia prin dans
-
sunt forme de psihoterapie aplicate în tratamentul clinic, ce de la pre-
pleaca˘
miza ca˘ aceste forme artistice au un potent, ial terapeutic de vreme ce ofera˘
acces la cont, inutul incons, tientului.
De-a lungul timpului au existat multe dezbateri de ordin teoretic asupra
recunoas, terii art terapiei ca mod de tratament. Dezbaterea asupra credita˘ rii
art terapiei ca având utilitate clinica˘ a condus la diferent, ierea a trei categorii
diferite identificate în cadrul art terapiei (Schaverien J, 2000), astfel:
prim plan, în schimb creat, ia (pictura, desenul, etc) trece în plan secund.
Aceasta relat, ia s, i chiar aspectele transferent, iale s, i
ilustreaza˘ terapeutica˘
contratransferent, iale ale acestei relat, ii
Terapia prin arta˘ este, în mod particular relevanta˘ în acele cazuri în care pa-
cientul nu poate folosi expresia verbala˘ pentru exprimarea durerii. Arta ofera˘
un medium potrivit pentru exprimarea simbolica˘ a sta˘ rilor sufletes, ti, în acele
sta˘ ri în care pacientul nu se poate exprima în alt mod. Dincolo de valoarea de
simbol a mesajului creat, iei, aceasta are un rol s, i în stabilirea unei “comunica˘
ri” între pa- cient s, i creat, ie, respectiv terapeut. Art terapia se practica˘ cu
succes în tulbura˘ rile psihotice s, i în tulbura˘ rile de alimentare, acolo unde are
loc utilizarea incons, tienta˘ a materialului produs în art terapie atât pentru
construirea relat, iei, dar s, i dezvol- tarea abilita˘ t, ii de dezvoltare a capacita˘ t, ii
de simbolizare a pacient, ilor.
As, adar, atât terapia prin arta˘ cât s, i terapia prin muzica˘ poate sa˘
produca˘ o schimbare în comportamentul individului prin intermediul
materialului creativ, respectiv prin muzica˘ , ceea ce induce câs, tigarea insight-
ului asupra dificulta˘ t, ilor
viet, ii, dar s, i a asupra rezolut, iei acestora
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
85
Terapia suportiva˘ este metoda cea mai ra˘ spândita˘ în practica clinica˘ de zi
cu zi, este utilizata˘ practic de tot, i profesionis, tii în sa˘ na˘ tate mentala˘ , des, i
ea este cel mai put, in teoretizata˘ , recunoscuta˘ sau cercetata˘ s, i utilizata˘ de
obicei în combinat, ie cu alte terapii psihofarmacologice sau diferite intervent, ii
sociale.
Scopul acestei terapii consta˘ în: 1) cres, terea coping-ului; 2) maximizarea fort,
ei persoanale; 3) ment, inerea aspectelor pozitive ale sta˘ rii psihice de moment
(mai ales la pacient, ii cu tulbura˘ ri psihice majore). Acest demers însa˘ implica˘
dezvol- tarea unei dependent, e a pacientului fat, a˘ de terapeut, dar acesta˘
dependent, a˘ este ment, inuta˘ în anumite limite de vreme ce aceste intervent, ii,
chiar daca˘ sunt frec- vente pun o stavila˘ nevoii de a se interna a unor pacient, i
(Bloch S, 1996).
În felul acesta, terapeut, ii joaca˘ rolul de “ego auxiliar” al pacientului,
facilitând deciziile de viat, a˘ în domeniul casnic, al profesiei, mariajului, înta˘ rind
astfel ego-ul acestor pacient, i s, i contracarând tendint, ele auto-distructive.
Pericolul dezvolta˘ rii transferului negativ este mai mic fat, a˘ de terapia
psihodinamica˘ deoarece, în acest caz, terapeutul se manifesta˘ mult mai natural
s, i nu afis, eaza˘ acea neutralitate pro- prie psihanalizei, fiind cunoscut de ca˘ tre
pacient rolul sa˘ u de doctor, psiholog,
etc.
Indicat, iile terapiei suportive vizeaza˘ acele tulbura˘ ri psihice în care ego-ul
pa- cientului este foarte fragil pentru terapia exploratorie, as, a cum se întâmpla˘
în tul- bura˘ rile psihotice, tulbura˘ rile de personalitate severe sau tulbura˘ rile
de somati- zare, des, i uneori se întâmpla˘ ca, daca˘ pacientul se maturizeaza˘ ,
psihoterapia su- portiva˘ sa˘ fie un precursor al unei monoterapii intensive.
Psihoterapia de grup îs, i are ra˘ da˘ cinile la începutul sec. al XX-lea când
Joseph Pratt, un medic din Boston a enunt, at efectele pozitive ale întâlnirilor
pacient, ilor cu tuberculoza˘ care nu aveau acces în sanatorii. Aceste întâlniri de
grup aveau un rol educat, ional, se urma˘ rea transmiterea de înva˘ t, a˘ turi
pacient, ilor, în direct, ia
combaterii bolii. As, adar, aceste întâlniri aveau drept scop cres, terea controlului
de sine prin furnizarea de informat, ii despre boala˘ .
Dinamica ce rezulta˘ din structura grupului s, i cont, inutul discut, iilor conduc
la aparit, ia unui proces de interpretare mutuala˘ între membrii grupului, de
înta˘ rire a react, iilor normale s, i de corectare a react, iilor inadecvate. Discut,
iile trebuie sa˘ fie libere, terapeutul nu face altceva decât sa˘ cultive dialogul,
intervine cu tact s, i empatie atunci când este nevoie de o anumita˘ clarificare sau
atunci când discut, iile stagneaza˘ ca urmare a intervent, iei unor rezistent, e la
unii membri ai grupului.
Aplicarea psihoterapiei de grup se poate face pe termen lung (mai mult de 50
de întâlniri), pe termen scurt (mai put, in de 20 de întâlniri), cu un numa˘ r de 8-
12 persoane, cu pacient, i internat, i sau din ambulator. Cu except, ia grupurilor în
care se utilizeaza˘ metoda cognitiv-comportamentala˘ , în celelalte grupuri,
metoda de select, ie a participant, ilor se face în baza anumitor reguli, întrucât se
considera˘ ca˘ modul de alca˘ tuire a unui grup determina˘ calitatea interact,
iunilor din acel grup.
Astfel, se recomanda˘ sa˘ existe o variabilitate în ceea ce prives, te vârsta, sexul, clasa
7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP
87
PSIHIATRIA COPILULUI S¸ I
ADOLESCENTULUI
John Milton
În acest capitol sunt descrise tulbura˘ ri care debuteaza˘ în copila˘ rie, unele
din- tre ele continuând s, i la vârsta adulta˘ , însa˘ , la aceasta˘ vârsta˘ se pot
întâlni toate tulbura˘ rile psihiatrice ale adultului, fa˘ ra˘ modifica˘ ri în ceea ce
privesc criteriile de diagnostic.
8.1 RETARDAREA
MENTALA˘
8.1.1 Etiopatogenie
A. Cauze prenatale
1. Genetice
• Investigat, ii paraclinice:
- Cariotip
• Ancheta˘ sociala˘
8.1.3 Tipuri
- vârsta mentala˘ se situeaza˘ între 9 s¸i 12 ani, as¸a încât se poate realiza
o instruc¸tie corespunza˘ toare clasei a VI -a, iar prin eforturi
sus¸tinute se poate absolvi chiar s¸i liceul
- de cele mai multe ori, în acest tip de retardare mentala˘ , cauza este
or- ganica˘ , iar dintre cauzele genetice se citeaza˘ frecvent sindromul
Down s¸i sindromul cromozomului X fragil.
- în cele mai multe cazuri, este nevoie de îngrijire s¸i supraveghere de-a
lungul întregii vie¸ti.
8.1.5 Evolutie
• Prognosticul retarda˘ rii mentale us¸oare s¸i chiar moderate este relativ
bun daca˘ se ofera˘ antrenament s¸i oportunita˘ ¸ti adecvate din partea
mediului am- biental, cu posibilitatea îngrijirii proprii, sus¸tinerii unei
activita˘ ¸ti simple s¸i între¸tinerii unei familii
8.1.6 Tratament
Tratamentul retarda˘ rii mentale trebuie sa˘ t, ina˘ seama de urma˘ toarele condit,
ii:
• Farmacologic
• Psihosocial
- copiii cu retard mental sever sau profund vor beneficia de servicii spe-
cializate de recuperare s¸i de îngrijire, în familie sau în centre de
plasa- ment în care obiectivul principal este cel de însus¸ire a
deprinderii de autoservire s¸i autoîngrijire.
Tipuri
8.2.2.1 Etiopatogenie
8.2.2.4 Tratament
8.3.1 Tipuri
3. Tulburarea fonologica˘
4. Balbism
8.3.2 Etiopatogenie
- copilul poate sa˘ nu înt, eleaga˘ limbajul daca˘ acesta este prea rapid,
unele cuvinte sau asociat, ii de cuvinte abstracte, unele tipuri de
propozit, ii (de ex, subordonatele condit, ionale) sau neînt, elegerea
poate privi regulile de sintaxa˘ sau topica propozit, iei
3. Tulburarea fonologica˘
4. Balbismul
8.3.5 Evolutie
• balbismul apare de regula˘ precoce în copila˘ rie, între 2-5 ani, cu cât apare
mai devreme cu atât îmbraca˘ o forma˘ mai severa˘ ; aproximativ 60-80
8.3.6 Tratament
• terapie logopedica˘
- tehnici de stimulare a limbajului init, iate cât mai devreme (în jurul
vâr- stei de 3 ani)
• psihoterapie
• tratament farmacologic
8.4.1 Tipuri
1. Tulburarea autista˘
2. Tulburarea Rett
4. Tulburarea Asperger
8.4.2 Etiopatogenie
8.4.5 Evolutie
8.4.6 Tratament
Obiective:
• Intervent, ii psihosociale
a) Terapie comportamentala˘
• Intervent, ii farmacologice
8.5.1 Tipuri
2. Tulburarea de conduita˘
8.5.2 Etiopatogenie
• Factori neuroanatomici
• Factori biochimici
2. Tulburarea de conduita˘
• factori genetici
I Factori ambientali.
Tulburare de conduita˘ / Tulburare de opozit, ionism provocator
funct, iona˘ rii trebuie sa˘ fie prezenta˘ în cel put, in 2 sectoare ale viet, ii
(acasa˘ , s, coala˘ ). În subtipul de tulburare de hiperactivitate/deficit de
aten¸tie, tipul predominant hiperactiv - impulsiv, cele mai comune
simptome includ hipe- ractivitatea, cum ar fi faptul ca˘ se joaca˘ cu mâinile,
vorbesc excesiv de mult, nu au capacitatea de a participa într-un mod linis,
tit la activita˘ t, i distractive, au inabilitatea de a ra˘ mâne as¸ezat în clasa˘ sa
în alte situat, ii sociale, sunt “în continua˘ mis¸care” sau ac¸tioneaza˘ ca s¸i
cum “ar fi împins de un motor”.
• Tra˘ sa˘ tura esent, iala˘ a tulbura˘ rii de conduita˘ este un pattern repetitiv
s¸i per- sistent de comportament în care drepturile fundamentale ale altora
ori nor- mele sau regulile sociale corespunza˘ toare eta˘ ¸tii sunt violate,
diagnosticul presupune manifestarea a trei (sau mai multe) criterii în
ultimele 12 luni, cu cel pu¸tin un criteriu prezent în ultimele 6 luni Tulbura˘
rile de comportament sunt împa˘ rt, ite în patru categorii:
- furia
- vindicativitatea
- agasarea celorlalt, i
8.5.5 Evolutie
perioada adulta˘ , dar, de cele mai multe ori, aceasta nu se observa˘ în exterior,
ci se ment, ine doar un sentiment de nelinis, te interioara˘
8.5.6 Tratament
I Farmacologic
I Psihosocial
2. Rumina¸tia
3. Pica
8.6.1.1 Etiopatogenie
îs, i recunoasca˘ senzat, ia de foame sau de sat, ietate s, i sa˘ ra˘ spunda˘ adecvat
acestei nevoi. Cheia acestei înt, elegeri este reprezentata˘ de dezvoltarea unui
tip de sis- tem comunicat, ional pa˘ rinte - copil în care copilul emite semnale
de foame sau sat, ietate, iar pa˘ rintele ra˘ spunde adecvat.
Daca˘ mama nu este capabila˘ sa˘ interpreteze în mod corect semnalele de
foame ale copilului sau copilul are un temperament mai dificil s, i mama ra˘
spunde nepo- trivit, el va asocia alimentarea cu aceasta˘ experient, a˘ negativa˘ .
Daca˘ mama des- cifreaza˘ corect semnalele copilului, acesta va înva˘ t, a sa˘
diferent, ieze sentimentele fiziologice de foame sau sat, ietate de experient, ele
emot, ionale de furie, frustrare, dorint, a˘ de atent, ie.
8.6.1.4 Evolutie
Dupa˘ câteva luni de sca˘ dere a alimentat, iei, se produce o sca˘ dere a cres, terii,
corpul devine slab, cu pa˘ strarea însa˘ a dezvolta˘ rii normale creierului s, i, prin
urmare, a funct, iilor psihice.
8.6.1.5 Tratament
Intervent, ii
psihoterapeutice
Componente:
- mesele sa˘ aiba˘ loc la un interval de 3-4 ore, fa˘ ra˘ a i se permite
copilului mici gusta˘ ri în acest interval
8.6.2 Ruminatia
8.6.2.1 Etiopatogenie
Ruminat, ia exprima˘ , cel mai adesea, o relat, ie mama˘ - copil nesatisfa˘ ca˘
toare (ne- glect, lipsa stimula˘ rii, evenimente familiale stresante). Poate sa˘ fie
precedata˘ de voma˘ sau de o boala˘ gastrica˘ temporara˘ asociata˘ cu reflux.
Copilul poate înva˘ t, a sa˘ init, ieze voma (ca ra˘ spuns la o emot, ie negativa˘ ) s, i
apoi, aceasta sa˘ se tranforme în autoruminat, ie (pentru obt, inerea unei
autoregla˘ ri).
Un astfel de comportament intervine mai ales atunci când copilul pierde
atent, ia pa˘ rintelui sau ca ra˘ spuns la tensiunea pe care o transmite acesta.
8.6.2.4 Evolutie
Apare cel mai frecvent în primul an de viat, a˘ , dar s, i mai târziu, la cei cu
tulbura˘ ri de dezvoltare (de ex, retard mental). Se întâlnes, te s, i la adult, i cu
intelect normal, în asociere cu bulimia nervoasa˘ . La unii copii se remite, la
alt, ii poate duce la complicat, ii severe, chiar s, i la moarte
8.6.2.5 Tratament
Intervent, ii
psihoterapeutice
• Comportamentale
Se considera˘ ca˘ acest comportament înta˘ rit este contracarat prin doua˘
me- tode:
a) daca˘ este urmarea cres, terea atent, iei fat, a˘ de aceasta˘ manifestare - se
aplica˘
pedepse, prin stimuli aversivi (de ex, suc de la˘ mâie)
b) daca˘ este urmarea depriva˘ rii emot, ionale - se sta˘ lânga˘ copil mai mult
timp înainte, în timpul mesei s, i dupa˘ masa˘
• Psihodinamice
8.6.3 Pica
8.6.3.1 Etiopatogenie
8.6.3.4 Evolutie
• de cele mai multe ori, tulburarea se remite în câteva luni în mod spontan
8.6.3.5 Tratament
• Psihosocial: îmbuna˘ ta˘ t, irea relat, iei mama˘ - copil prin asigurarea
nevoii de afect, iune a copilului
8.7 TICURILE
- ticuri motorii: simple (clipit, tremuratul mâinii, scuturatul umerilor, etc) sau
complexe (de ex, devierea ochilor, întoarcerea capului, scuturatul umerilor)
- ticuri vocale: simple (pufa˘ it, groha˘ it, sughit, , eructat, ie, etc) sau
complexe
(ecolalie, coprolalie)
Tipuri
1 Tulburarea Tourette - ticuri motorii multiple, cât s¸i unul sau mai multe
ticuri vocale, de-a lungul unei perioade de mai mult de 1 an
8.7 TICURILE
122
2 Ticul vocal sau motor cronic - ticuri vocale sau motorii unice sau multiple,
dar nu ambele vocale timp, de mai mult de un an
3 Ticul tranzitor - ticuri motorii s¸i /sau vocale, unice sau multiple, o perioada˘
mai mica˘ de 12
luni
8.7.1 Etiopatogenie
Factori biologici (circuit format din nucleu caudat, talamus, arii corticale s, i
lim- bice)
• factori neuroanatomici - flux sangvin sca˘ zut (fMRI) s, i sca˘ derea utiliza˘ rii
glu- cozei (PET, SPECT )
• examen fizic: ticurile pot sa˘ nu se evident, ieze în timpul examina˘ rii; se
pot pune în evident, a˘ semne neurologice nespecifice, nonfocale
8.7 TICURILE
123
8.7.4 Evolutie
• de cele mai multe ori, ticurile sunt concentrate la nivelul fet, ei, dar se
întâm- pla˘ ca uneori sa˘ progreseze ca˘ tre gât, umeri, trunchi, extremita˘ t,
i
8.7 TICURILE
124
• Se ca tulburarea sa˘ -s¸i evolu¸tia la începutul perioadei
întâmpla˘ întrerupa˘
adulte
8.7.5 Tratament
I Tratament farmacologic
I Grup de suport
Tulbura˘ rile de eliminare sunt tulbura˘ rile caracterizate prin faptul ca˘ nu s-a
realizat sau a fost pierdut controlul vezicii urinare sau controlul sfincterian anal.
Tipuri
1. Enurezis
2. Encoprezis
8.8.1 Enurezis
8.8.1.1 Etiopatogenie
• Factori biologici: infect, ii urinare, capacitate funct, ionala˘ sca˘ zuta˘ a vezicii
uri- nare, secret, ie redusa˘ de hormon antidiuretic, somn profund,
obstruct, ii ale ca˘ ilor urinare, hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ
simpatic
8.8.1.3 Evolutie
8.8.1.4 Tratament
I Farmacoterapie
8.8.2 Encoprezis
8.8.2.1 Etiopatogenie
• Factori biologici: constipat, ia, în primii doi ani de viat, a˘ , poate duce la
dis- tensia colonului s, i a rectului, iar aceasta, în contact cu materiile fecale
de consistent, a˘ dura˘ poate produce o serie de anomalii fiziologice
anorectale: cres, terea tonusului de repaus, sca˘ derea motilita˘ t, ii, sla˘ birea
sfincterului anal intern s, i disfunct, ia sfincterului anal extern, precum s, i
fisuri anale cauzatoare de durere. Encoprezisul poate debuta dupa˘ un
episod acut de constipat, ie, atunci când, dupa˘ ret, inerea materiilor fecale
intervine s, i expulzarea lor
- encoprezis fa˘ ra˘ retent, ie: boala Crohn, afect, iuni ale SNC (spina
bifida, paralizie cerebrala˘ , etc.)
8.8.2.3 Tratament
- pa˘ rint, ii sa˘ mearga˘ în toaleta˘ ala˘ turi de copil s, i sa˘ -l asiste în
efectuare actului
8.9.1.1 Etiopatogenie
- teama excesiva˘ în lega˘ tura˘ cu pierderea sau posibila va˘ ta˘ mare
care s-ar putea întâmpla persoanelor de atas¸ament major
- teama˘ sau opozi¸tie excesiva˘ s¸i persistenta˘ de a ra˘ mâne acasa˘ , singur
- opozi¸tie sau refuz persistent de a merge la culcare, fa˘ ra˘ sa˘ fie ala˘
turi o persoana˘ de atas¸ament major
8.9.1.4 Evolutie
8.9.1.5 Tratament
- SSRI
- antidepresive triciclice
8.9.2.1 Etiopatogenie
- conflictualitate familiala˘
• Interviul pa˘ rint, ilor (istoricul dezvolta˘ rii vorbirii, comunicarea non-
verbala˘ , probleme de articulare)
• Examinare a abilita˘ t, ilor senzoriale s, i motorii care poate pune în
fizica˘
evident, probleme neurologice (lentoare psihomotorie, reflexe anormale,
a˘
tulbura˘ ri de deglutit, ie, etc)
• Examinare clinica˘
8.9.2.4 Evolutie
Tulburarea are de obicei o via¸ta˘ scurta˘ , se remite spontan, evolu¸tia fiind mai
înde- lungata˘ daca˘ se prelunges¸te pâna˘ la vârsta de 10 ani
8.9.2.5 Tratament
• Psihoterapeutic (comportamental)
TULBURARI COGNITIVE
˘
Cogni¸tia sta˘ pânes¸te, dar
nu conduce
Paul Valéry
9.1 DELIRIUM
9.1.1 Etiopatogenie
• anemii severe
• sevraj alcoolic/benzodiazepinic
9.1 DELIRIUM
135
Tabloul clinic
• incoeren¸ta˘ verbala˘
• idei delirante
• agita¸tie psihomotorie/letargie
D. Exista˘ proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, ca˘
per- turbarea este cauzata˘ de consecin¸tele fiziologice directe ale unei
condi¸tii me- dicale generale.
9.1 DELIRIUM
136
• examene toxicologice
9.1.5 Tratament
9.1 DELIRIUM
137
I Interven¸tii farmacologice:
9.2 DEMENT¸ A
I Cauze neurodegenerative
– Demen¸ta Alzheimer
I Cauze neurologice:
– traumatisme craniene
– tumori intracraniene
9.2 DEMENT¸ A
138
I Cauze endocrine:
– boli tiroidiene
– boli pituitare
I Cauze metabolice:
– encefalopatie hepatica˘
I Cauze cardiace
– aritmii
– insuficien¸ta cardiaca˘
– alcool
– inhalante
– alte substan¸te
9.2 DEMENT¸ A
139
Alzheimer, as¸a încât au fost explorate s¸i alte poten¸tiale ca˘ i patogenice ale
acestei tulbura˘ ri.
Muta¸tia genei APP (proteina precursoare a amiloidului) conduce la sinteza β
amiloidului (produs insolubil) cu tendin¸ta la acumulare s¸i influen¸tarea desfa˘
s¸ura˘ - rii normale a proceselor nervoase. Acumularea β amiloidului reprezinta˘
elemen- tul patologic specific demen¸tei Alzheimer s¸i se eviden¸tiaza˘ prin pla˘
cile de amiloid s¸i degenerescen¸te neurofibrilare.
Criterii de diagnostic conform DSM IV TR (Demen¸ta Alzheimer)
C. Evolu¸tia este caracterizata˘ prin debut gradual s¸i declin cognitiv continuu.
9.2 DEMENT¸ A
140
Tipuri
- cu perturbare de comportament
9.2 DEMENT¸ A
141
Tipuri
9.2 DEMENT¸ A
142
- cu perturbare de comportament.
Este o demen¸ta˘ de tip subcortical ce debuteaza˘ cel mai probabil în jurul vârstei
de
70 de ani, la un interval de timp apreciabil dupa˘ debutul bolii
Parkinson.
Din punct de vedere neuropatologic se remarca˘ prezen¸ta pla˘ cilor senile s¸i a
de- generescen¸telor neurofibrilare în cortexul cerebral, dar s¸i depigmentarea
nucleilor pigmentari (locus caeruleus s¸i substantia nigra) cu apari¸tia corpilor
Lewy.
Se manifesta˘ clinic prin bradikinezie, rigiditate, tremor de repaos, mers
târs¸âit, apatie, sca˘ derea expresiei emo¸tionale, seboree, hipofonie, tulbura˘ ri
de memorie, eventual idei delirante, halucina¸tii vizuale.
Boala Creutzfeld-Jacobs este o boala˘ rara˘ , cu final fatal rapid, cu caracter trans-
misibil (data˘ de infec¸tia cu un prion) ca urmare a trasplanta˘ rii corneei sau a
altor organe sau prin ingerarea unui animal infectat (“boala vacii nebune”).
Se manifesta˘ , la debut, cu tulbura˘ ri de comportament, paranoia, urmeaza˘
de- teriorarea cognitiva˘ rapid progresiva˘ ce este înso¸tita˘ de semne motorii
(rigiditate, incoordonarea mis¸ca˘ rilor, pareza˘ , ataxie); anatomo-patologic este
caracteristica˘ encefalopatia spongiforma˘ .
Investigatii paraclinice
• hemoleucograma
9.2 DEMENT¸ A
144
• glicemie
• electroli¸ti
• vitamina B12
• analize toxicologice
• examen LCR
Forme clinice
9.2 DEMENT¸ A
145
Diagnostic diferential
Tratament
I Tratament medicamentos
A. Demen¸ta
Alzheimer a.
anticolinesterazice
B. Demen¸ta vasculara˘
Alzheimer c. memantina
E. Demen¸ta frontotemporala˘
9.2 DEMENT¸ A
147
- 2.5-5 mg/zi, Seroquel 25-150 mg/zi, Haloperidol 0.5-2
Olanzapina˘
mg/zi - a doua alegere
9.3 TULBURAREA
AMNESTICA˘
9.3.1 Etiopatogenie
Tulburarea apare datorita˘ leza˘ rii bilaterale unor structuri diencefalice s¸i temporale
(hipocampul, corpii mamilari).
9.3.2 Cauze
Tablou clinic
• tulbura˘ ri de aten¸tie
• confabula¸tii
9.3.4 Tipuri
9.3.7 Tratament
• Psihoterapie suportiva˘
TULBURARI DATORATE
˘
Jacques Lacan
DSM IV TR ICD 10
Tulburare psihotica˘ datorata˘ Halucinoza˘ organica˘
unei Tulburare
condi¸tii medicale generale deliranta˘
Tulburare afectiva˘ datorata˘ Tulburare afectiva˘ organica˘ : - sunt
unei condi¸tii medicale îndeplinite criteriile pentru episodul
generale depresiv major, maniacal,
hipomaniacal
Tulburare anxioasa˘ datorata˘ Tulburare anxioasa˘ organica˘ - sunt
unei condi¸tii medicale îndeplinite criteriile pentru tulburarea
generale de panica˘ s¸i tulburarea de anxietate
generalizata˘
Tulburare disociativa˘ organica˘
Catatonia datorata˘ unei Tulburarea catatonica˘ organica˘
condi¸tii
medicale generale
Schimbare a personalita˘ ¸tii Tulburarea organica˘ de personalitate:
datorata˘
- cel pu¸tin doua˘ criterii din
unei condi¸tii medicale generale
urma˘ toarele: sca˘ derea func¸tiilor
executive, iritabilitate, impulsivitate,
tulbura˘ ri cognitive, altera˘ ri ale
comportamentului sexual
Sindrom postencefalitic
Sindrom postcomo¸tional
153
– Traumatisme cerebrale
I Tratament
Acest tip de tulbura˘ ri afective cuprind atât polul depresiv, cel maniacal cât s¸i mixt.
Elementele afective de tip depresiv, maniacal sau mixt pot fi prezente la nivel
sindromal în cadrul afec¸tiunilor neurodegenerative/demen¸te, dar în acest caz se
stabiles¸te diagnosticul bolii - cadru (demen¸ta).
Cauze:
– Traumatisme cerebrale
– Tumori cerebrale
I Tratament:
– Traumatisme cerebrale
– Tumori cerebrale
I Tratament:
– Encefalite
– Traumatisme cerebrale
I Tratament:
Catatonia stupuroasa˘ s, i cea agitata˘ este determinata˘ de urma˘ toarele condit, ii:
– Medicamente: neuroleptice
• tip combinat (predomina˘ doua˘ sau mai multe tra˘ sa˘ turi din cele ara˘ tate
mai sus)
• alt tip (tra˘ sa˘ tura predominanta˘ nu este una din cele de mai sus, de
exemplu, tulburarea de personalitate asociata˘ epilepsiei).
– traumatism cerebral
– infarct cerebral
– tumori cerebrale
– prodrom tulbura˘ ri neurodegenerative (scleroza amiotrofica˘ ,
laterala˘
paralizia, progresiva˘ supranucleara˘ , boala Huntington, boala
Wilson), demen¸te (Alzheimer, Pick, demen¸ta frontotemporala˘ )
CU O SUBSTANT¸ A˘
W. H. Auden
Acest capitol trateaza˘ numai tulbura˘ rile în lega˘ tura˘ cu drogurile de abuz,
sub- stan¸te psihoactive ce provin, majoritatea, din plante naturale, având
proprietatea de a induce efecte euforizante, de buna˘ dispozi¸tie sau cel pu¸tin
efecte recreative (alcoolul, cafeaua).
Tulbura˘ rile în lega˘ tura˘ cu o substan¸ta˘ reprezinta˘ o problema˘ a sa˘ na˘
ta˘ ¸tii men- tale cu un mare impact asupra societa˘ ¸tii prin prisma
complica¸tiilor nefaste care rezulta˘ din abuzul de substan¸te: accidente, crime,
suicid, disturba˘ ri importante ale vie¸tii sociale s¸i profesionale.
Aceste substan¸te au însa˘ poten¸tial addictiv s¸i pot dezvolta dependen¸ta˘
, sin- drom ce presupune apari¸tia toleran¸tei, cu cres¸terea progresiva˘ a dozelor
pentru inducerea efectului dorit, sindrom de abstinen¸ta˘ la întreruperea drogului
cu simp- tome fizice s¸i psihice extrem de nepla˘ cute s¸i o serie de
disfunc¸tionalita˘ ¸ti în diverse
160
domenii de activitate.
Datorita˘ efectelor negative induse de aceste droguri, au fost impuse unele
re- guli de utilizare ale acestora. Astfel, benzodiazepinele, amfetamina s¸i
morfina pot fi utilizate numai daca˘ reprezinta˘ o prescrip¸tie medicala˘ , în
timp ce altele (ma- rijuana, halucinogene, cocaina˘ , alte opiacee) sunt
considerate ca fiind ilegale, iar folosirea lor este pedepsita˘ . Alcoolul s¸i
nicotina, des¸i pot produce unele efecte devastatoare pentru organism, dispun
de o libera˘ circula¸tie, probabil datorita˘ be- neficiilor materiale importante pe
care le aduc ca urmare a utiliza˘ rii lor masive.
Tulbura˘ rile în lega˘ tura˘ cu aceste substan¸te constau în tulbura˘ ri de
comporta- ment ca urmare a efectelor cronice sau acute a acestor substan¸te
(abuz, depen- den¸ta˘ ) sau în simptome cauzate de efectele directe ale acestor
substan¸te asupra SNC (intoxica¸tie, abstinen¸ta˘ , delir, etc). Compara¸tie între
criteriile de diagnostic preva˘ zute de DSM IV TR s¸i ICD 10:
DSM IV TR ICD 10
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu alcoolul Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu alcoolul
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cafeina Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cafeina
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cannabis Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cannabis
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cocaina Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cocaina
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu stimulante
stimulante
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu
halucinogene halucinogene
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu
fenciclidina
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu inhalante Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu inhalante
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu nicotina Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu nicotina
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu opioide Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu opioide
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu
sedative - sedative -
hipnotice hipnotice
161
3) Substan¸ta este luata˘ adesea în cantita˘ ¸ti mai mari sau în decursul unei
peri- oade mai lungi decât se inten¸tiona.
5) Foarte mult timp este pierdut în activita˘ ¸ti necesare ob¸tinerii substan¸tei
(de ex, consultarea a numeros¸i doctori sau parcurgerea unor lungi
distan¸te),
11.1 Dependen¸ta de o
substan¸ta˘
162
uzului substan¸tei (de ex, fumatul în lan¸t) sau recupera˘ rii din efectele
aces- teia.
7) Uzul de o substan¸ta˘ este continuat în ciuda faptului ca˘ subiectul s¸tie ca˘
are o problema˘ somatica˘ sau psihologica˘ persistenta˘ sau intermitenta˘
care pro- babil ca˘ a fost cauzata˘ sau exacerbata˘ de substan¸ta˘ (de ex, uz
curent de co- caina˘ , în ciuda recunoas¸terii depresiei induse de cocaina˘
sau ba˘ ut continuu, în ciuda recunoas¸terii faptului ca˘ un ulcer a fost
agravat de consumul de alcool).
Specifican¸ti
- fa˘ ra˘ dependen¸ta˘ fiziologica˘ : nu exista˘ dovezi ale toleran¸tei sau ale
abstinen-
¸tei, ci exista˘ numai un comportament compulsiv de uz de substanta˘
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substan¸te, datorat înceta˘ rii (sau
re- ducerii) uzului de substan¸ta˘ care a fost excesiv s¸i prelungit.
11.6 Alcoolul
Alcoolul (etanolul) este substan¸ta psihoactiva˘ cea mai utilizata˘ în scop social,
re- creativ s¸i, uneori s¸i în scop medicinal. Alcoolul este con¸tinut în ba˘ uturile
alcoolice (vin, bere, whisky, gin, vodka) în propor¸tii diferite, unde se afla˘
ala˘ turi de al¸ti compus¸i ce contribuie la redarea unui anumit gust s¸i unor
proprieta˘ ¸ti specifice ba˘ uturilor respective.
11.6.1 Etiopatogenie
11.6.3 Fiziopatologie
11.6 Alcoolul
167
cantita˘ ¸tile maxime zilnice recomandate sunt: patru unita˘ ¸ti standard la
ba˘ r- ba¸ti, doua˘ unita˘ ¸ti standard la femei; se interogheaza˘ pacientul
asupra exis- ten¸tei toleran¸tei sau a sindromului de sevraj, tipul
consumului (continuu
sau în accese), eventuali factori stresan¸ti
precipitan¸ti
• Examinarea statusului mental - pune în semnele intoxica-
eviden¸ta˘
¸tiei/sevrajului sau a unui sindrom psihopatologic asociat complica¸tiilor
psi- hiatrice (tulbura˘ ri anxioase, depresive, psihotice, s¸.a)
• Examen clinic
11.6.5 Tratament
11.6 Alcoolul
168
– psihoterapie
11.7 Cafeina
Cafeina este cea mai utilizata˘ substan¸ta˘ psihoactiva˘ din lume s¸i face parte,
ala˘ turi de teofilina˘ s¸i teobrina˘ din clasa metilxantinelor s¸i se ga˘ ses¸te în
cafea, ceai, cacao,
11.7 Cafeina
169
ciocolata˘ s¸.a. Are un efect stimulant asupra SNC, produce cres¸terea pulsului
s¸i tensiunii arteriale, este dilatator brons¸ic, diuretic, stimulator al
peristaltismului intestinal.
Cafeina ac¸tioneaza˘ ca un antagonist al receptorului adenozinic, producând
astfel cres¸terea activita˘ ¸tii electrice spontane, sca˘ derea fluxului sangvin
cerebral, cres¸terea activita˘ ¸tii motorii, cres¸terea elibera˘ rii reninei, cres¸terea
secre¸tiei gastrice, stimularea respira¸tiei, lipogeneza˘ .
11.7.1 Clinic
I sevraj
– marcata sau somnolen¸ta˘ , anxietate sau depresie;
oboseala˘ ˘ marcata˘
grea¸ta˘ sau voma˘
11.7.2 Tratament
11.8 Cannabis
Planta de canabis (Cannabis sativa) ce provine din Asia este prelucrata˘ sintetic,
re- zultând marijuana s¸i has¸is¸ul ce au ca substan¸ta˘ activa˘ - delta 9
tetrahidrocanabinol
- THC. Principalele preparate sunt marijuana, has¸is¸ul, uleiul de has¸is¸.
11.8 Cannabis
170
În ultimul timp s-a pus problema utiliza˘ rii lor în medicina˘ , de exemplu, ca
ad- juvante ale chimioterapiei (combate grea¸ta, voma) sau în tratamentul SIDA
(trata- rea anorexiei prin stimularea apetitului).
Mecanismul lor principal de ac¸tiune consta˘ în ac¸tionarea receptorilor
canabi- noizi CB1 s¸i CB2 care mediaza˘ efectele inhibitorii ale adenilat ciclazei,
sca˘ derea adenozin monofosfat ciclic, inhibi¸tia Ca. Aceste ac¸tiuni
influen¸teaza˘ multipli ne- uromediatori - dopamina˘ , serotonina˘ ,
noradrenalina˘ , acetilcolina˘ , GABA.
Cres¸terea dopaminei în fanta˘ contribuie la activarea circuitului mezolimbic
- sistemul de recompensa˘ - cu apari¸tia euforiei. Ac¸tionarea celorlal¸ti
neuromedia- tori este ra˘ spunza˘ toare de celelalte efecte psihice s¸i fiziologice.
Se s¸tie ca˘ sistemul canabinoid joaca˘ un rol modulator în reglarea
diferitelor func¸tii psihice (dispozi¸tie, control motor, percep¸tie, apetit, somn,
cogni¸tie, func¸tia reproductiva˘ s¸i ra˘ spunsul imun).
11.8.1 Clinic
I intoxica¸tie
I sevraj
11.8.2 Tratament
11.8 Cannabis
171
- psihoterapie individuala˘
- psihoterapie familiala˘
11.9 Cocaina
Cocaina este un stimulant al SNC ce provine din planta numita˘ coca, cultivata˘
în
America de Sud.
Cocaina se ga˘ ses¸te pe pia¸ta drogurilor sub diverse forme (frunze de coca,
clor- hidrat de cocaina˘ , pasta˘ de coca). O forma˘ de cocaina˘ foarte des
utilizata˘ , ca ur- mare a efectului sa˘ u rapid s¸i intens este un extract din
clorhidrat care se amesteca˘ cu bicarbonatul de Na s¸i se formeaza˘ o pulbere
"crack", care se por¸tioneaza˘ în "rocks".
Cocaina produce sporirea pla˘ cerii extrasa˘ din diferite activita˘ ¸ti, cres¸terea
aler- tei s¸i un sentiment de bine; de asemenea, scade anxietatea sociala˘ , cres¸te
energia, respectul de sine, apetitul sexual.
Cocaina inhiba˘ recaptarea monoaminelor în fanta sinaptica˘ prin legarea
de transportori. Cres¸terea dopaminei în fanta˘ s¸i apoi stimularea receptorilor
dopa- minergici prin cantitatea crescuta˘ de dopamina˘ contribuie la activarea
circuitului mezolimbic - sistemul de recompensa˘ - cu apari¸tia euforiei.
Admistrarea cronica˘ a cocainei duce la modifica˘ ri neurofiziologice responsabile
de fenomenul de adic¸tie. Cres¸terea catecolaminelor este responsabila˘ de
efectele negative, mai ales la nivel cardiovascular.
Consumul cronic de cocaina˘ are un pattern oarecum diferit fa¸ta˘ de cel de
alcool sau opioide, el fiind caracterizat prin episoade de consum o data˘ sau de
trei ori pe sa˘ pta˘ mâna˘ , as¸a încât se descrie, mai ales, la începutul
consumului, un pattern
trifazic al abstinen¸tei, astfel: în perioada acuta˘ se disting simptomele
specifice
11.9 Cocaina
172
intoxicat, iei, în faza a doua apar simptomele depresive s¸i nevoia de cocaina˘
pe o perioada˘ ce dureaza˘ între 2-10 sa˘ pta˘ mâni s¸i faza cronica˘
caracterizata˘ printr-o nevoie de drog intermitenta˘ .
11.9.1 Clinic
I intoxica¸tie
I sevraj
11.9.2 Tratament
11.9 Cocaina
173
– continua˘ psihoterapia
11.11 Halucinogene
11.11.1 Clinic
11.11.2 Tratament
se administreaza˘ SSRI
11.12.2 Tratament
11.13 Inhalante
11.13.1 Clinic
I intoxica¸tie
11.13 Inhalante
176
11.13.2 Tratament
11.14 Nicotina
Nicotina provine din frunzele de tutun (Nicotiana tabacum) a ca˘ rui origine se
afla˘ pe continentul american, fiind folosita˘ de ca˘ tre indienii americani în
ceremonii religioase sau ca planta˘ medicinala˘ . Odata˘ cu descoperirea sa de
ca˘ tre europeni, folosirea ei a fost larg ra˘ spândita˘ în întreaga lume, astfel încât
asta˘ zi se poate vorbi de nicotina˘ ca fiind cel mai utilizat drog.
Nicotina ac¸tioneaza˘ la nivel central asupra receptorilor nicotinici situa¸ti pe
ne- uronii dopaminergici, adrenergici, serotoninergici. Ac¸tiunea nicotinei la
nivelul sistemului mezolimbic dopaminergic produce efecte euforizante, în timp
ce ac¸tiu- nea sa la nivelul locus-ului caeruleus mediaza˘ reac¸tiile de stres,
vigilen¸ta precum s¸i func¸tiile mentale cognitive.
11.14 Nicotina
177
11.14.2 Tratament
• Psihoterapeutic
- terapie comportamentala˘
• Farmacologic:
11.15 Opioide
11.15 Opioide
178
pot fi nocive pentru societate prin faptul ca˘ , de cele mai multe ori se caracterizeaza˘
printr-un comportament agresiv datorat necesita˘ ¸tii procura˘ rii drogului.
11.15.1 Clinic
I
intoxica¸tie:
I sevraj
11.15.2 Tratament
1. detoxifiere pe termen lung (180 zile) sau pe termen scurt (30 zile): ago-
nis¸ti opioizi (metadona˘ ), agonis¸ti par¸tiali (buprenorfina˘ )
11.16.1 Clase
11.16.2 Clinic
11.16.3 Tratament
SCHIZOFRENIA S¸ I ALTE
TULBURARI PSIHOTICE
˘
Exista˘ unii oameni care tra˘
iesc într-o lume a viselor, sunt
altii care înfrunta˘ realitatea
s¸i sunt altii care întorc una
împotriva celeilalte
Douglas H. Everett
idei delirante s¸i halucina¸tii, pentru ca, într-o accep¸tiune mai larga˘ sa˘ includa˘
gân- direa dezorganizata˘ s¸i comportamentul dezorganizat (DSM IV TR, ICD
10).
Psihoza face parte dintr-un continuum al experien¸tei umane, putând fi
întâl- nita˘ în circumstan¸te non-patologice (de ex, starea de extaz religios), dar,
de cele mai multe ori o întâlnim ca boala˘ , prin prisma disfunc¸tionalita˘ ¸tii s¸i
a distresului pe care le antreneaza˘ , atât ca tra˘ sa˘ tura˘ definitorie a tulbura˘ rilor
psihotice (schizo- frenia, tulburarea deliranta˘ , tulburarea psihotica˘ datorata˘
unei condi¸tii medicale generale, unei substan¸te, etc), cât s, i ca un simptom al
unui numa˘ r mare de tul- bura˘ ri psihice, ca de exemplu, tulbura˘ rile de
personalitate, tulbura˘ rile afective, demen¸ta, etc.
Psihoza este întâlnita˘ ca sindrom central în grupa tulbura˘ rilor psihotice,
care sunt prezentate în cele doua˘ sisteme de clasificare, astfel:
Compara¸tie între criteriile de diagnostic pentru schizofrenie s, i alte
tulbura˘ ri psihotice preva˘ zute de DSM IV TR s¸i ICD 10:
12.1 SCHIZOFRENIA
12.1.1 Istoric
12.1 SCHIZOFRENIA
184
12.1.2 Epidemiologie
12.1.3 Etiologie
I Factori genetici
I Factori non-genetici
12.1 SCHIZOFRENIA
185
12.1.4 Fiziopatologie
I Teorii neuroanatomice
Cea mai moderna˘ metoda˘ de neuroimagerie (rezonan¸ta magnetica˘ ) a
pus în eviden¸ta˘ :
– ventriculomegalie
I Teorii biochimice
I Teoria de neurodezvoltare
12.1 SCHIZOFRENIA
187
I Teorii psihologice
12.1 SCHIZOFRENIA
188
I Simptome cognitive
12.1 SCHIZOFRENIA
189
- Electrocardiograma
(DSM IV TR):
1) idei delirante
2) halucinatii
C. Durata: semne continue ale tulbura˘ rii persistând timp de cel pu¸tin 6
luni.
Aceasta perioada de 6 luni trebuie includa cel pu¸tin 1 (sau mai
˘ ˘ sa˘ ˘ luna˘
pu¸tin, sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A
daca˘
(adica˘ , simptome ale fazei active) s¸i poate include perioade de
simptome prodromale sau reziduale. În cursul acestor perioade
prodromale sau rezi- duale, semnele perturba˘ rii se pot manifesta numai
prin simptome negative ori doua˘ sau mai multe simptome men¸tionate la
criteriul A, prezente într-o forma˘ atenuata˘ (de ex, convingeri stranii,
experien¸te perceptuale insolite).
12.1 SCHIZOFRENIA
191
I Schizofrenie paranoida˘
– din punct de vedere clinic sunt proeminente ideile delirante (de refe-
rin¸ta˘ , persecu¸tie, grandoare) s¸i halucina¸tiile (între care se poate
stabili o lega˘ tura˘ logica˘ )
I Schizofrenie dezorganizata˘
– debut precoce
12.1 SCHIZOFRENIA
192
I Schizofrenie catatonica˘
I Schizofrenie nediferen¸tiata˘
I Schizofrenie reziduala˘
12.1 SCHIZOFRENIA
193
12.1 SCHIZOFRENIA
194
12.1.10 Evolutie
I remisiune completa˘
I stadiul rezidual
I stadiul cronic
12.1 SCHIZOFRENIA
195
12.1.11 Tratament
A. Faza
acuta˘
Obiective:
- Reducerea simptomelor
- Consolidarea remisiunii
- Prevenirea relapse
12.1 SCHIZOFRENIA
197
C. Faza de men¸tinere
Obiective:
• Metode:
12.1 SCHIZOFRENIA
198
etc
F. Interven¸tii psihosociale
• managementul schizofreniei pe termen lung, prin cres¸terea
vizeaza˘
coping-ului fa¸ta˘ de simptomele reziduale, reintegrarea sociala˘ a pacien-
¸tilor, cres¸terea func¸tiona˘ rii în direc¸tia unei vie¸ti independente
12.1 SCHIZOFRENIA
199
12.2 TULBURAREA SCURTA˘
PSIHOTICA˘
12.2.1 Etiopatogenie
I Factori de risc
1) Idei delirante
2) Halucina¸tii
B. Durata unui episod al perturba˘ rii este de cel pu¸tin 1 zi, dar de mai pu¸tin
de
1 luna˘ , cu eventuala revenire completa˘ la nivelul premorbid de
func¸tionare.
12.2.4 Tratament
• Farmacologic
• Psihoterapeutic
12.2.5 Evolutie
- debut acut
- simptome afective
- confuzie/perplexitate
- comportament bizar
12.3.1 Etiopatogenie
Factori de risc: factori genetici: studiile au ara˘ tat ca˘ rudele acestor pacien¸ti
pot prezenta tulbura˘ ri afective sau alte tulbura˘ ri din spectrul schizofreniei.
12.3.4 Tratament
• Farmacologic
• Psihoterapeutic
12.3.5 Evolutie
- debut acut
12.4.2 Tipuri
• Tipul bipolar - este prezent un episod maniacal sau mixt; pot surveni, de
asemenea episoade depresive majore
12.4.3 Tratament
I Tratament farmacologic
- antipsihotic atipic
I Interven¸tii psihoterapeutice
I Interven¸tii psiho-sociale
12.5 TULBURAREA
DELIRANTA˘
12.5.2 Tipuri
3. Tip de gelozie: idei delirante, cum ca˘ partenerul/a sexual/a˘ este infidel/a˘ .
Individul cauta˘ cu fervoare dovezi care sa˘ ateste infidelitatea partenerului
s¸i chiar intervine prin ma˘ suri coercitive
6. Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult decât unul din tipurile
de mai sus, dar nici una din ele nu predomina˘
12.5.3 Tratament
I Tratament farmacologic
- antipsihotice atipice
- benzodiapine
I Interven¸tii psiho-sociale
12.6 TULBURAREA INDUSA˘
PSIHOTICA˘
În 1877 Charles Lasegue s, i Jules Falret au descris aceasta˘ afect, iune pe care
au numit-o "folie a deux", denumire ce se foloses, te s, i asta˘ zi.
Tulburarea psihotica˘ indusa˘ este o tulburare ce rezulta˘ din împa˘ rta˘ s, irea
idei- lor delirante a unui individ influent asupra unui alt individ cu care se afla˘
într-o
relat, ie emot, ionala˘ strânsa˘ .
12.6.1 Etiopatogenie
I Factori de risc
– factori genetici
B. Delirul este similar în cont, inut cu cel al persoanei care are deja existent
deli- rul.
12.6.4 Evolutie
• Separarea de cazul primar aduce, de cele mai multe ori, o remisie a simpto-
melor cazului secundar
12.6.5 Tratament
• Farmacologic
• Psihoterapeutic
TULBURARILE AFECTIVE
˘
Zidurile pe care le construim în
jurul nostru sa˘ ne apere de
triste¸te, ne apa˘ ra˘ s¸i de
bucurie
Jim Rohn
unei dispozi¸tii iritabile, individul poate sonda mai bine în interiorul sa˘ u, cu sanc-
¸tionarea situa¸tiei identificate.
Se considera˘ ca˘ via¸ta afectiva˘ rezulta˘ din îmbinarea afectivita˘ ¸tii
holotimice, ba- zale ce cuprinde starea de dispozi¸tie s¸i emo¸tiile primare ce se
nasc din motiva¸tii înna˘ scute, instinctuale generate de forma¸tiunile
subcorticale s¸i a afectivita˘ ¸tii ca- tatimice, elaborate ca˘ ruia îi corespund
emo¸tiile secundare (sentimente, pasiuni), formate cu concursul important al
mecanismelor de înva˘ ¸tare pe terenul unor re- guli culturale, morale, sociale,
etc., ele fiind date de neocortex.
Compara¸tie între criteriile de diagnostic ale tulbura˘ rilor afective de tip
depre- siv sau bipolar preva˘ zute de DSM IV TR s¸i ICD 10:
13.1 TULBURA˘ RI
DEPRESIVE
s, i gândurile negative s, i nu se poate orienta spre alte activita˘ t, i potential pla˘ cute.
13.1.1 TULBURAREA MAJORA˘
DEPRESIVA˘
13.1.1.1 Istoric
• Aaron Beck sus¸tine ca˘ depresia este rezultatul unor scheme cognitive dis-
torsionate sub aspectul gândirii asupra propriei persoane, a evenimentelor
tra˘ ite s¸i a perspectivei de viitor
13.1.1.2 Epidemiologie
• Media de vârsta˘ la care are loc debutul tulbura˘ rii depresive majore este între
20 - 40 ani
• Factori de risc :
13.1.1.3 Etiopatogenie
I Ipoteza neurochimica˘
– Dopamina are s¸i ea un rol bine stabilit, mai ales în anumite tipuri
de depresie. Neuronii dopaminergici sunt implica¸ti în activitatea
psiho- motorie, pla˘ cere, sex. Activitatea sa se poate eviden¸tia prin
dozarea tirozinei (precursor), a enzimei tirozin hidroxilaza (TH), MAO,
a meta- bolitului dopaminei - acidul homovanilic (HVA)
I Ipoteza neurohormonala˘
I Ipoteza psihosociala˘
- disforie, iritabilitate
• Tulbura˘ ri cognitive
• Tulbura˘ ri comportamentale
1) psihomotorii
2) rela¸tionale
- retragere sociala˘
- adic¸tie
• Tulbura˘ ri vegetative
- anorexia s¸i sca˘ derea în greutate se datoreaza˘ fie sca˘ derii senza¸tiei
gus- tative s¸i olfactive, fie sca˘ derii pla˘ cerii de a mânca sau este
urmarea unor
idei delirante de otra˘ vire. Poate fi s¸i bulimie cu cres¸tere în greutate, dar
acest lucru se întâlnes¸te la bolnavii ce trec în faza hipomaniacala˘
- func¸tia sexuala˘ - este sca˘ zuta˘ ; poate fi s¸i crescuta˘ în cadrul unui
episod mixt
• Tulbura˘ ri de percep¸tie
A. Cinci sau mai multe din urma˘ toarele simptome au fost prezente în
cursul aceleias¸i perioade de 2 sa˘ pta˘ mâni; cel pu¸tin unul din simptome
este, fie 1) dispozi¸tie depresiva˘ , fie 2) pierderea interesului sau pla˘ cerii.
• Us¸or - sunt satisfa˘ cute numa˘ rul minim de criterii, iar simptomele duc
la o deteriorare minora˘ în func¸tionarea profesionala˘
• Sever, fa˘ ra˘ elemente psihotice - mai multe simptome în exces fa¸ta˘ de
cele ne- cesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaza˘
considerabil cu func¸tionarea profesionala˘
13.1.1.7 Tratament
A. Fazele tratamentului
I Farmacoterapie
I Psihoterapie
– Terapie psihodinamica˘
* Terapie psihodinamica˘
- recunoas, terea react, iilor emot, ionale ale pacientului (distres,
an- xietate, mânie, ra˘ ceala˘ , etc), sentimente care se nasc în
cadrul situat, iilor interpersonale, ca urmare a depriva˘ rii emot,
ionale, pier- derii sau separa˘ rii
- procesul terapeutic (relat, ia cu terapeutul) posibilitatea
creeaza˘
contactului cu un “obiect extern” ceea ce se constituie a fi o
experient, pozitiva pentru pacient, producându-se ameliorarea
a˘ ˘
viet, ii emot, ionale (incons, tiente) a pacientului
13.1.2 DISTIMIA
13.1.2.1 Etiopatogenie
A Dispozi¸tie depresiva˘ cea mai mare parte a zilei, mai multe zile decât
nu, dupa˘ cum este indicat, fie de relatarea subiectiva˘ , fie de observa¸tiile
fa˘ cute de al¸tii, timp de cel pu¸tin 2 ani
B Prezen¸ta în timp ce este depresiv a doua˘ sau mai multe din urma˘ toarele:
6. Sentimente de disperare
13.1.2.4 Tratament
• Tulburarea depresiva˘ minora˘ - timp de cel pu¸tin 2 sa˘ pta˘ mâni mai pu¸tin
de 5 simptome precizate în cadrul criteriilor episodului depresiv major
• Tulburarea depresiv-anxioasa˘
13.2.1.1 Etiopatogenie
I Ipoteza neurochimica˘
I Ipoteza neuroendocrina˘
• tulbura˘ ri cognitive
13.2 TULBURA˘ RI
BIPOLARE
230
• tulbura˘ ri psihomotorii
• tulbura˘ ri vegetative
- sca˘ dere în greutate - des¸i apetitul este normal sau crescut, se poate
pro- duce sca˘ derea ponderala˘ ca urmare a cres¸terii activita˘ ¸tii s¸i
neglija˘ rii ne-
voilor nutri¸tionale
3. mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat sa˘ vorbeasca˘
conti- nuu
5. distractibilitate
13.2 TULBURA˘ RI
BIPOLARE
232
în rela¸tiile cu al¸tii, ori sa˘ necesite spitalizare pentru a preveni va˘ ta˘
marea sa sau a altora, ori exista˘ elemente psihotice.
13.2.1.3 Tratament
I Tratament farmacologic
• Anticonvulsivante (Lamotrigina˘ )
• Litiu
I Tratament psihoterapeutic
– Terapie cognitiv-comportamentala˘
a Episod depresiv
b Episod maniacal
I Psihoeduca¸tie
13.2 TULBURA˘ RI
BIPOLARE
234
13.2.2 CICLOTIMIE
C Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost
prezent în cursul primilor ani ai perturba˘ rii.
13.2.2.2 Tratament
13.2 TULBURA˘ RI
BIPOLARE
236
TULBURARI DE
˘
PERSONALITATE
Ernst Kretschmer
Personalitatea s, i sta˘ rile ei disfunct, ionale au fa˘ cut obiectul int, elesului
omeni- rii înca˘ din primele stadii ale omenirii, înca˘ de la nas, terea cons, tiint,
ei de sine s, i a putint, ei de a reflecta asupra “propriului”. Din momentul în
care s-a dezvol- tat cons, tiint, a existent, ei “propriului” s, i a “celuilalt”, a apa˘
rut înteresul în ceea ce prives, te devenirea proprie, relat, iile cu cei din jur,
adaptarea s, i supraviet, uirea de- pinzând, într-o oarecare ma˘ sura˘ , de acest
insight.
Tulburarea de personalitate este un construct utilizat de ca˘ tre clinicieni în
în- cercarea lor de a opera cu acest fenomen complex - tulburarea de
comportament
- care rezulta˘ atunci când sistemul psihic nu funct, ioneaza˘ în mod optim.
Iden- tificarea unei astfel de tulbura˘ ri este necesar sa˘ se faca˘ într-un
anumit context familial, socio-cultural, politic, etc. s, i în dinamica˘ pentru ca˘
numai astfel se pot
238
TULBURA˘ RI DE TULBURA˘ RI DE
PERSONALITATE PERSONALITATE
(DSM IV TR) (ICD 10)
Tulburare de personalitate paranoida˘ Tulburare de personalitate paranoida˘
Tulburare de personalitate schizoida˘ Tulburare de personalitate schizoida˘
Tulburare de personalitate
schizotipala
˘
Tulburare de personalitate antisociala˘ Tulburare de personalitate dissociala˘
Tulburare de personalitate borderline Tulburare de personalitate
instabila˘
emo¸tional
Tulburare de personalitate histrionica˘ Tulburare de personalitate histrionica˘
Tulburare de personalitate narcisica˘
Tulburare de personalitate evitanta˘ Tulburare de personalitate
anxioasa˘
(evitanta˘
Tulburare de personalitate Tulburare de personalitate
dependenta dependenta˘
˘
Tulburare de personalitate Tulburare de personalitate anankastica˘
obsesiv-compulsiva˘
Tulburare de personalitate fa˘ ra˘ Tulburare de personalitate
alta˘
nespecificata˘
specifica¸tie
Alte tulbura˘ ri de personalitate Alte tulbura˘ ri de personalitate
Tulbura˘ ri mixte de personalitate
Schimba˘ ri durabile de personalitate
care nu pot fi atribuite unei leziuni si
boli cerebrale
14.1 Istoric
14.1 Istoric
240
asociate histeriei (de ex, globus hystericus) erau consecin¸ta migra˘ rii
uterului prin corp
• Kraepelin (1915) este cel care a creat termenul de psihopatie s¸i a descris
7 tipuri de psihopatie: tipul excitabil, nehota˘ rât, impulsiv, excentric,
mincinos, antisocial, cica˘ litor
14.1 Istoric
241
14.2 Etiopatogenie
• Factori genetici
• Factori psihodinamici
aces-
tora sunt interpretate ca ra˘ uvoitoare, începând precoce în perioada
adulta˘
s¸i prezente într-o varietate de contexte, dupa˘ cum este indicat de patru
(sau mai multe) din urma˘ toarele:
14.2 Etiopatogenie
242
3 refuza˘ sa˘ aiba˘ încredere în al¸tii din cauza fricii nejustificate ca˘ informa-
¸tiile vor fi utilizate mali¸tios contra sa
oada adulta˘ s¸i prezente într-o varietate de contexte, dupa˘ cum este
indicat de patru (sau mai multe) din urma˘ toarele:
3 are pu¸tin sau nu are nici un interes în a avea experien¸te sexuale cu alta˘
persoana˘
4 gândire s¸i limbaj bizar (de ex, limbaj vag, circumstan¸tial, metaforic,
su- praelaborat sau stereotip)
3 crede ca˘ este "aparte" s¸i unic s¸i poate fi în¸teles numai de, ori trebuie
sa˘ se asocieze numai cu oameni (sau institu¸tii) speciali ori cu status înalt
7 este lipsit de empatie: este incapabil sa˘ cunoasca˘ sau sa˘ se identifice cu
sen- timentele s¸i necesita˘ ¸tile altora
8 este adesea invidios pe al¸tii sau crede ca˘ al¸tii sunt invidios¸i pe el
2 nu dores¸te sa˘ se asocieze cu al¸ti oameni decât daca˘ este sigur ca˘ este apreciat
1 are dificulta˘ ¸ti în a lua decizii comune fa˘ ra˘ o cantitate excesiva˘ de
consilii s¸i reasigura˘ ri din partea altora
3 are dificulta˘ ¸ti în a-s¸i exprima dezacordul fa¸ta˘ de al¸tii din cauza fricii de
a nu pierde suportul sau aprobarea
4 are dificulta˘ ¸ti în a ini¸tia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei
de încredere în judecata sau capacitatile sale, mai curând decât din cauza
lipsei de motiva¸tie sau de energie)
5 merge foarte departe spre a ob¸tine solicitudine s¸i suport de la al¸tii, pâna˘
la punctul de a se oferi voluntar sa˘ faca˘ lucruri care sunt nepla˘ cute
6 se simte incomodat sau lipsit de ajutor când ra˘ mane singur din cauza
fricii exagerate de a nu fi în stare sa aiba˘ grija˘ de sine
7 cauta˘ urgent alta˘ rela¸tie drept sursa˘ de supervizare s¸i suport când o
rela¸tie stransa˘ se termina˘
8 este preocupat în mod exagerat de frica de a nu fi la˘ sat sa aiba˘ grija˘ de sine
3 este excesiv de devotat muncii s¸i productivita˘ ¸tii, mergând pâna˘ la exclude-
5 este incapabil sa˘ se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar când
aces- tea nu au nici o valoare sentimentala˘
6 refuza˘ sa delege sarcini sau sa˘ lucreze cu al¸tii în afara˘ de cazul când
aces¸tia se supun exact modului lui de a face lucrurile
7 adopta˘ un stil avar de a cheltui, atât fa¸ta˘ de sine, cât s¸i fa¸ta˘ de al¸tii;
banii sunt va˘ zu¸ti ca ceva ce trebuie strâns pentru eventuale catastrofe
14.12.3 Evolutie
14.12.4 Tratament
Una din supozi¸tiile des vehiculate este aceea ca˘ tulbura˘ rile de personalitate nu
se pot trata.
Într-adeva˘ r, tulbura˘ rile de personalitate reprezinta˘ unul din categoriile
dia- gnostice cel mai dificil de tratat datorita˘ faptului ca˘ implica˘ existen¸ta
unor com- portamente adânc înra˘ da˘ cinate care sunt însa˘ integrate în
imaginea de sine a in- dividului.
În aceste condi¸tii, scopul tratamentului nu urma˘ res¸te neapa˘ rat construc¸tia
unei
structuri de personalitate complet echilibrate, ideale, ci doar o reducere a acelor
• Psihoterapeutic
• Farmacologic
I Agresivitatea
- SSRI
- antipsihotice (haloperidol)
- antipsihotice (haloperidol)
- SSRI
• Anxietatea
- SSRI
- benzodiazepine
TULBURARI ANXIOASE
˘
Un lucru este sigur, acela ca˘
problematica anxieta˘ tii este un
punct nodal, legând toate tipurile
de întreba˘ ri importante: o
ghicitoare, a ca˘ rei solu¸tie
trebuie sa˘ angajeze un flux de
lumina˘ asupra întregii vieti
mentale
Sigmund Freud
• obsesii, compulsii
• anxietate generalizata˘
15.1.1 Etiopatogenie
• Factori genetici Studiile cu gemeni monozigo¸ti s¸i dizigo¸ti au ara˘ tat ca˘
tulbu- rarea de panica˘ este moderat transmisibila˘ , având o varia¸tie în
transmiterea ereditara˘ de 32-46
• Factori ambientali
2 Cel pu¸tin unul din atacuri a fost urmat timp de o luna˘ (sau mai mult)
de unul (sau mai multe) din urma˘ toarele:
B Prezen¸ta/absen¸ta agorafobiei.
15.1.3 Tratament
• Farmacologic
• Psihofarmacologic
Psihoterapie cognitiv-comportamentala˘ :
15.2 FOBIILE
Fobiile reprezinta˘ cele mai frecvente tulbura˘ ri anxioase s¸i printre cele mai
frec- vente tulbura˘ ri mentale. Totus¸i, în ciuda frecven¸tei lor de apari¸tie,
fobiile tind sa˘ fie relativ ignorate de clinicieni s¸i de cerceta˘ tori atât pentru
faptul ca˘ se considera˘ ca˘ fobiile sunt mai pu¸tin severe decât alte tulbura˘ ri
mentale cât s¸i pentru faptul ca˘ pu¸tine persoane solicita˘ ajutor de specialitate.
15.2 FOBIILE
275
În ultimul timp, a început sa˘ se acorde o mai mare aten¸tie fobiei sociale cât
s¸i fobiei specifice odata˘ cu recunoas¸terea faptului ca˘ aceste tulbura˘ ri pot sa˘
interfere semnificativ cu capacitatea de func¸tionare a individului.
15.2.1 Etiopatogenie
A Factori psihologici
• Teoria psihodinamica˘
Conform modelului structural al psihicului, se poate nas¸te o
anxietate semnal ca urmare a conflictului între Id s¸i Eu. Pentru a
proteja indivi- dul de a resim¸ti aceasta˘ anxietate, Eul angajeaza˘
mecanisme de apa˘ rare (reprimare) s¸i, daca˘ reprimarea este
insuficienta˘ , Eul poate mobiliza, în mod adi¸tional, alte mecanisme de
apa˘ rare - as¸a cum este deplasarea an- xieta˘ ¸tii ca˘ tre un anumit
obiect sau situa¸tie concreta˘ (de ex, un animal) - fobia.
• Teoria cognitiv-comportamentala˘
15.2 FOBIILE
276
c Factori cognitivi
d Al¸ti factori
B Factori biologici
a Factori genetici
b Factori biochimici
15.3 FOBIA
SPECIFICA˘
Fobia specifica˘ se refera˘ la teama fa¸ta˘ de unele obiecte sau situa¸tii specifice.
D Situa¸tia fobica˘ este evitata˘ sau îndurata˘ cu anxietate sau detresa˘ intensa˘
.
E Evitarea, anticiparea anxioasa˘ ori în situa¸tia interfereaza˘
detresa˘ temuta˘
semnificativ cu rutina normala˘ a persoanei, cu activitatea profesionala˘
ori cu relat, iile sociale, ori exista˘ o detresa˘ considerabila˘ în lega˘ tura˘ cu
faptul de a avea fobia.
15.3.2 Tipuri
1. de animale
15.3.4 Tratament
• Farmacologic
• Psihoterapeutic
A O frica˘ intensa˘ s¸i persistenta˘ de una sau mai mult situa¸tii sociale sau
de func¸tionare, în care persoana este expusa˘ unor oameni nonfamiliari sau
unei posibile scruta˘ ri de ca˘ tre al¸tii. Individul se teme ca˘ va ac¸tiona
într-un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare
sau jenante. La copii, trebuie sa˘ existe proba capacita˘ ¸tii de rela¸tii sociale
necorespunza˘ toare eta˘ ¸tii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie sa˘
survina˘ în situa¸tiile cu egalii, nu doar în interac¸tiunile cu adul¸tii.
G Frica sau evitarea nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei sub-
stan¸te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale s¸i
nu este explicata˘ mai bine de alta˘ tulburare mentala˘ (de ex, panica cu
sau fa˘ ra˘ agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfica˘
corporala˘ , o tulbu- rare de dezvoltare pervasiva˘ sau tulburarea de
personalitate schizoida˘ ).
15.4.2 Tipuri
• Tipul negeneralizat
• Tipul generalizat
15.4.4 Tratament
• Farmacologic
• Psihoterapeutic
15.5 TULBURA˘ RI DE
STRES
Tulbura˘ rile de stres traumatic reprezinta˘ acele tulbura˘ ri care apar dupa˘ un
stres de mare intensitate, ca urmare a unei situa¸tii ce pune via¸ta în pericol:
ra˘ zboi, catastrofe naturale, accidente, viol, maltratare corporala˘ , tortura˘ , etc.
15.5.1.1 Etiopatogenie
– factori predispozan¸ti (de ex, factori genetici cum sunt tulbura˘ rile anxi-
oase, depresive în familie)
I Factori biologici
I Factori psihologici
6 gama restrânsa˘ a afectului (de ex, este incapabil sa˘ aiba˘ sentimente
de amor)
7 sentimentul de viitor îngustat (de ex, nu spera˘ sa˘ -s¸i faca˘ o cariera˘ ,
sa˘ se ca˘ sa˘ toreasca˘ , sa˘ aiba˘ copii ori o durata˘ normala˘ de via¸ta˘
).
3 dificultate în concentrare
4 hipervigilitate
15.5.1.3 Tipuri
3. Cu debut tardiv: daca˘ debutul simptomelor survine la cel pu¸tin 6 luni dupa˘
stresor
ale traumei, ci sunt spontane s¸i neas, teptate; exista˘ gânduri intruzive
recu- rente, dar acestea sunt experimentate ca inadecvate s¸i nu sunt în lega˘
tura˘ cu
un eveniment traumatic experimentat
• Tulbura˘ ri psihotice - anumite simptome comune (halucina¸tii,
exista˘
flashback-urile), dar nu sunt îndeplinite criteriile pentru aceste tulbura˘ ri
15.5.1.5 Tratament
• Farmacologic
• Psihoterapeutic
3 derealizare
4 depersonalizare
15.5.2.3 Evolutie
• Durata stresului acut este de cel mult o luna˘ , daca˘ se depa˘ s¸es¸te aceasta˘
du- rata˘ s¸i sunt satisfa˘ cute criteriile complete, se pune diagnosticul de
stres post-
traumatic
15.5.2.4 Tratament
15.6.1 Etiopatogenie
I Factori neurobiologici
Obsesii, Compulsii
Obsesii de agresivitate (frica de a nu face ra˘ u cuiva, de a nu se autova˘ ta˘
ma, de a nu insulta, de a nu face ceva umilitor, de a nu se întâmpla ceva ra˘
u, imagini ce con¸tin violen¸ta˘ ), de a nu ac¸tiona conform unor impulsuri
(supraalimenta¸tie, furt)
Obsesii de contaminare (Preocupare/îngrijorare în lega˘ tura˘ cu
germeni, murda˘ rie, reziduurile corpului uman, diferi¸ti agen¸ti de
contaminare din
Obsesii sexuale (gânduri, imagini, impulsuri interzise, perverse ce con¸tin
copii, animale, incest, homosexualitate, agresivitate)
Obsesii religioase
Obsesii în lega˘ tura˘ cu ordinea s¸i exactitatea
Obsesii de acumulare, tezaurizare
Alte obsesii (de ex, îndoiala excesiva˘ , nevoia de a s¸ti, a-s¸i aminti, frica de a
nu
spune ceva bine, imagini, gânduri, sunete intruzive)
Compulsii somatice (cura˘ ¸tit, spa˘ lat, ritualuri în lega˘ tura˘ cu spa˘ latul pe
mâini,
pe din¸ti, dus¸ul, aranjatul, cura˘ ¸tenia casei, ma˘ suri de prevenire a
Compulsii de verificare (în lega˘ tura˘ cu frica de a nu face cuiva ra˘ u
cuiva,
propriei persoane, de a nu se întâmpla ceva ra˘ u, existen¸ta unor
Compulsii de numa˘
rat
Alte compulsii (de ex, ordine sau aranjare, necesitatea de a spune, a întreba, a
se confesa, etc)
• Ticurile s¸i mis¸ca˘ rile stereotipe - sunt de regula˘ mai pu¸tin complexe
decât compulsiile s¸i nu sunt predestinate sa˘ neutralizeze o obsesie
15.6.4 Tratament
I Farmacologic
Medicament Doze
SSRI
Fluoxetina 60 mg
Fluvoxamina 250 mg
Paroxetina 60 mg
Sertralina 200 mg
Triciclice
Clomipramina 250 mg
I Neurochirurgical
I Psihoterapeutic
15.7.1 Etiopatogenie
I Factori neurobiologici
– unele studii arata˘ o dereglare a axei HHC, prin nivele sca˘ zute ale
corti- zolului la testul cu dexametazona˘ (Hoehn-Saric R et al, 1991)
I Factori psihologici
– teoria cognitiv-comportamentala˘
Persoanele cu tulburare de anxietate generalizata˘ au o aten¸tie
crescuta˘ sa˘ detecteze informa¸tiile amenin¸ta˘ toare s¸i sunt
predispuse sa˘ interpre- teze situa¸tiile ambigue în sens amenin¸ta˘
tor/negativ pentru ca mai apoi
15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA˘
298
sa˘ încorporeze aceste informa¸tii s¸i schemele sale cognitive, sca˘ zând
ast- fel pragul activa˘ rii ra˘ spunsului anxios. Aceasta va duce la
cres¸terea an- xieta˘ ¸tii, odata˘ ce individul începe sa˘ se îngrijoreze în
încercarea sa de a descifra în¸telesul situa¸tiei amenin¸ta˘ toare. La
aceasta se adauga˘ percep-
¸tia faptului ca˘ exista˘ un slab control al emo¸tiilor negative,
intervenind astfel cres¸terea distresului (Chambless DL, Gillis MM
1993)
– teoria psihodinamica˘
C Anxietatea s¸i preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) din urma˘
toa- rele s¸ase simptome (cu cel pu¸tin câteva simptome prezente) mai
multe zile decât nu, în ultimele 6 luni. La copii este cerut un singur item.
2 a fi rapid fatigabil
3 dificultate în concentrare sau senza¸tia de vid mental
4 iritabilitate
5 tensiune musculara˘
D Focarul anxieta˘ ¸tii s¸i preocupa˘ rii nu este limitat la elementele unei
tulbura˘ ri de pe axa I, de exemplu, anxietatea sau panica nu este în lega˘
tura˘ cu a avea un atac de panica˘ (ca în panica˘ ), a fi pus în dificultate în
public (ca în fobia so- ciala˘ ), a fi contaminat (ca în tulburarea obsesiv -
compulsiva˘ ), a fi departe de casa˘ sau de rudele apropiate (ca în
anxietatea de separare), a lua în greutate (ca în anorexia nervoasa˘ ), a avea
multiple acuze somatice (ca în tulburarea de somatizare) sau a avea o
maladie grava˘ (ca în hipocondrie), iar anxietatea s¸i preocuparea nu survin
exclusiv în cursul stresului posttraumatic.
15.7.4 Tratament
Farmacologic
• Psihoterapeutic
TULBURA˘ RI
SOMATOFORME
Jerome Groopman
logice.
Tulburarea de somatizare a fost rela¸tionata˘ multa˘ vreme cu histeria s¸i
anume cu latura polisimptomatica˘ a ei, în timp ce tulburarea de conversie era
considerata˘ forma monosimptomatica˘ .
16.1.1 Etiopatogenie
I Factori psihologici
– Teoria psihodinamica˘
Conform acestei teorii, la baza acestei tulbura˘ ri se afla˘ somatizarea
- mecanism de apa˘ rare ce consta˘ în folosirea, de ca˘ tre individ, în
mod incons¸tient, a corpului s¸i a simptomelor somatice, în vederea
atingerii scopurilor sale de natura˘ psihologica˘ .
I Factori neurobiologici
B Fiecare din urma˘ toarele criterii trebuie sa˘ fie satisfa˘ cute, cu simptome
indi- viduale survenind oricând în cursul perturba˘ rii:
• Tulbura˘ ri depresive - debutul este mai tardiv, exista˘ un numa˘ r mai sca˘
zut de simptome somatice, acestea nu sunt recurente s¸i dispar odata˘ cu
rezolu¸tia depresiei
16.1.4 Tratament
– oferirea de suport s¸i reasigurare (se dau asigura˘ ri ca˘ s-au efectuat
in- vestiga¸tiile necesare pentru depistarea unei eventuale boli
somatice s¸i aceasta nu a fost confirmata˘ )
I Farmacologic
A Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului,
acuze gastrointestinale sau urinare).
E Perturbarea nu este explicata˘ mai bine de alta˘ tulburare mentala˘ (de ex,
de alta˘ tulburare somatoforma˘ , de o disfunc¸tie sexuala˘ , de o tulburare
afectiva˘ , anxioasa˘ , de somn sau psihotica˘ ).
16.2.3 Tratament
• Farmacologic
16.3.1 Etiopatogenie
• Teoria psihodinamica˘
• Factori genetici
• Al¸ti factori
A Unul sau mai multe simptome sau deficite afectând func¸tia motorie volun-
tara˘ sau senzoriala˘ ce sugereaza˘ o condi¸tie neurologica˘ sau o alta˘
condi¸tie medicala˘ generala˘ .
16.3.3 Tipuri
16.3.5 Tratament
A Forme acute
B. Forme cronice
* terapie psihodinamica˘
16.4.1 Etiopatogenie
I Factori psihologici
A Durerea într-unul sau mai multe sedii anatomice este elementul predomi-
nant al tabloului clinic s¸i este suficient de severa˘ pentru a justifica
aten¸tie clinica˘ .
16.4.4 Tratament
• Farmacologic
16.5 HIPOCONDRIA
16.5.1 Etiopatogenie
I Factori psihologici
I Factori biologici
16.5 HIPOCONDRIA
318
16.5 HIPOCONDRIA
319
16.5.4 Tratament
• Farmacologic
16.5 HIPOCONDRIA
320
16.6 TULBURAREA CORPORALA˘
DISMORFICA˘
16.6.1 Etiopatogenie
I Factori psihosociali
I Factori biologici
A Preocupare pentru un presupus defect în aspect, iar daca˘ este prezenta˘ s¸i
o us¸oara˘ anomalie fizica˘ , preocuparea persoanei este net excesiva˘ .
C Preocuparea nu este explicata˘ mai bine de alta˘ tulburare mentala (de ex,
de insatisfac¸tia în lega˘ tura˘ cu conforma¸tia s¸i dimensiunea corpului din
anorexia nervoasa˘ )
16.6.4 Tratament
• Farmacologic
TULBURARI FACTICE
˘
Cei mai multi oameni mor din
cauza remediilor, nu din cauza
bolilor
Molliere
Tulbura˘ rile factice sunt tulbura˘ ri caracterizate prin semne s¸i simptome ce
sunt produse în mod voluntar în vederea ob¸tinerii rolului de pacient, fa˘ ra˘ sa˘
se inten-
¸tioneze ob¸tinerea altor beneficii.
“Rolul de bolnav” prezinta˘ urma˘ toarele caracteristici: pacientul se simte
in- confortabil în starea de boala˘ s¸i dores¸te sa˘ se faca˘ bine, de aceea cauta˘
ajutor me- dical, iar aceasta˘ condi¸tie îl exonereaza˘ de rolurile sociale care îi
revin (Parson,
1951).
Pacien¸tii cu tulburare factica˘ îs¸i cauta˘ cu disperare “rolul de bolnav”, des¸i,
de obicei au un slab insight asupra motiva¸tiei comportamentului lor. Ei îs¸i
pericli- teaza˘ chiar s¸i sa˘ na˘ tatea fizica˘ pentru atribuirea acestui rol. Dar
paradoxul pe care îl presupune aceasta˘ situa¸tie cât s¸i comportamentul ama˘
gitor pe care îl afis¸eaza˘ aces¸ti bolnavi produc, deseori reac¸tii de contratransfer
personalului medical.
Tulburarea a fost denumita˘ de ca˘ tre Richard Asher în 1951 - “sindromul
Mun- chausen” (dupa˘ cartea ce parodiaza˘ aventurile baronului german).
Actual se ia
324
17.1 Etiopatogenie
I Factori biologici
I Factori psihosociali
17.1 Etiopatogenie
325
6 sa˘ -s¸i creeze singuri nis¸te situa¸tii asupra ca˘ rora sa˘ de¸tina˘
controlul
17.3 Tipuri
17.5 Tratament
TULBURARI DISOCIATIVE
˘
Injuriile pot fi uitate, dar nu pot fi
iertate
Esop
18.1.1 Caracteristici
• Tip de memorie
- prives¸te memoria (reamintirea anumitor evenimente de
episodica˘
via¸ta˘ )
• Raportare temporala˘
• Factori declans¸atori
• Condi¸tii comorbide
18.1.3 Tratament
• Psihoterapie
Fuga disociativa˘ reprezinta˘ ca˘ la˘ toria brusca˘ , neas¸teptata˘ datorata˘ unei
amnezii în
legatura˘ cu propria identitate.
18.2.1 Caracteristici
• Factori declans¸atori
- traume, factori stresan¸ti (de exemplu, pierderea unei persoane dragi, pro-
bleme maritale, abuz sexual, etc.)
18.2.3 Tratament
I Psihoterapie
18.3.1 Caracteristici
• context clinic
18.3.3 Tratament
• Psihoterapeutic
• Farmacologic
18.4.1 Caracteristici
• tulburarea integra˘ rii unor aspecte ale identita˘ ¸tii s¸i a structurii personalita˘
-
¸tii astfel încât diferite moduri de rela¸tionare (dependent vs. asertiv), sta˘
ri afective (depresiv vs. ostil) segrega˘ odata˘ cu apari¸tia diferitelor
identita˘ ¸ti s¸i amintiri personale
• Factori declans¸atori
A Prezen¸ta a doua˘ sau mai multe identita˘ ¸ti sau sta˘ ri de personalitate
distincte (fiecare cu propriul sau pattern durabil de percepere, relationare
cu, s¸i gân- dire despre ambian¸ta˘ s¸i sine).
B Cel pu¸tin doua˘ din aceste identita˘ ¸ti sau sta˘ ri de personalitate iau în
mod recurent controlul comportamentului persoanei.
18.4.3 Tratament
• Psihoterapeutic
Etape:
3 Gestionarea transferului
• Farmacologic
TULBURARI DE ADAPTARE
˘
Stresul nu este ceea ce ni se
întâmpla˘ , ci este ra˘ spunsul
nostru la ceea ce se întîmpla˘ .
Iar ra˘ spunsul este ceva ce
putem alege
Maureen Killoran
DSM IV ICD 10
TULBURA˘ RI NEVROTICE, DE
STRES
S, I
Tulburare de adaptare - react, ie depresiva˘ scurta˘ - react, ie
- cu dispozi¸tie depresiva˘ - cu depresiva˘ prelungita˘ - react, ie mixta˘
anxietate
anxioasa˘ s¸i depresiva˘ - cu
- cu dispozi¸tie mixta˘ anxioasa˘ s¸i
perturbarea predominanta˘ a altor
depresiva˘ - cu perturbare de
emot, ii - cu perturbarea
comportament - cu perturbarea
predominanta˘ a comportamentului - cu
mixta˘ a emo¸tiilor s¸i
perturbarea mixta˘ a emo¸tiilor s¸i
comportamentului - nespecificata˘
comportamentului
Tulburare de adaptare
339
19.1 Etiopatogenie
1 Factor stresant
Criterii:
a Intensitatea stresorului
b Semnifica¸tia
stresorului
c Reac¸tie tranzitorie (6 luni daca˘ factorul stresant este acut sau mai
mult daca˘ stresul este cronic) pâna˘ în momentul în care factorul
stresant îs¸i înceteaza˘ ac¸tiunea sau individul intra˘ într-o noua˘ stare
de adaptare
19.3 Specificanti
• Doliul - reac¸tia apare dupa˘ moartea unei fiin¸te iubite s¸i nu dureaza˘ mai
mult de 2 luni
19.5 Tratament
• Psihoterapeutic
19.3 Specificanti
341
• Farmacologic
19.5 Tratament
342
19.5 Tratament
Capitolul 20
TULBURARI SEXUALE
˘
Sexul este misticismul
materialismului s¸i singura religie
posibila˘ a unei societa˘ ti
materialiste
Malcolm Muggeridge
Componentele “Tulbura˘ rilor sexuale din DSM IV TR” sunt cont, inute, în ICD
10 atât în capitolul “Sindroame comportamentale asociate perturba˘ rilor
fiziolo- gice”, subcapitolul “Disfunct, ie sexuala˘ neprovocata˘ de o tulburare sau
boala˘ or- ganica˘ ” cât s, i în capitolul “Tulbura˘ ri de impulsuri s, i obiceiuri”.
Transexualism Transexualism
Tulbura˘ ri de comportament s¸i
psihologice asociate cu dezvoltarea
s¸i
3 Orgasmul - senza¸tie de maxima˘ pla˘ cere sexuala˘ în care are loc desca˘
rcarea tensiunii musculare acumulate în perioada de excita¸tie
20.1.1 Etiopatogenie
• la ba˘ rbat:
20.2 PARAFILII
20.2 PARAFILII
350
20.2.1 Etiopatogenie
1 forma˘ erotica˘ a unei furii motivate de nevoia de ra˘ zbunare din cauza
unei traume din copila˘ rie
20.2.2 Tratament
• Psihoterapeutic
• Farmacologic
20.2 PARAFILII
351
20.3.1 Transsexualism
20.3.1.1 Tipuri
1 Tipul homosexual:
– ba˘ rba¸ti atras¸i sexuali de femei, de ambele sexe, sau de nici un sex
20.3.1.2 Etiopatogenie
• Factori biologici:
a genetici
• Factori psihosociali:
• Factori psihologici:
2 La ba˘ ie¸ti, preferin¸ta pentru travestire sau îmbra˘ ca˘ minte care
simuleaza˘ pe cea feminina˘ ; la fete, preferin¸ta de a se îmbra˘ ca numai
cu vestimente tipic masculine
20.3.1.4 Tratament
• Medical:
TULBURARI ALE
˘
ALIMENTAT¸ IEI
Anthelme Brillat-Savarin
obezita˘ ¸tii.
În prezent, obezitatea nu este considerata˘ o tulburare de alimenta¸tie, ci
este va˘ zuta˘ ca o boala˘ medicala˘ cu o etiopatogenie multifactoriala˘ . Se
poate spune ca˘ unele persoane cu obezitate prezinta˘ o tulburare de
alimenta¸tie numai daca˘ prezinta˘ comportamentele compensatorii inadecvate
care influen¸teaza˘ sa˘ na˘ tatea sau func¸tionarea psihosociala˘ .
În DSM IV TR “tulbura˘ rile de alimentat, ie” reprezinta˘ un capitol separat,
în ICD 10 acestea sunt considerate drept “Sindroame comportamentale
associate perturba˘ rilor fiziologice” s, i sunt încadrate în subcapitolul “Tulbura˘
ri privind mo-
dul de a mânca”.
21.1.1 Etiopatogenie
I Factori genetici
I Factori psihologici
I Factori psihosociali
– hipokaliemie
– hiponatremie
– hipocloremie
– alcaloza˘
– leukopenie
– anemie normocromica˘
– bradicardie
– hipotensiune
– aritmii
– balonare
– constipa¸tie
– amenoree
– osteoporoza˘
H Piele
– lanugo
A Refuzul de a men¸tine greutatea corporala˘ la, sau deasupra unei greuta˘ ¸ti
mi- nime normale pentru etatea s¸i îna˘ l¸timea sa (de ex., pierdere în
greutate du- când la men¸tinerea greuta˘ tii corporale la mai pu¸tin de 85% din
cea expectata˘ sau incapacitatea de a lua în greutate plusul expectat în cursul
perioadei de cres¸tere, ducând la o greutate corporala˘ de mai pu¸tin de
85% din cea expec- tata˘ ).
21.1.4 Tipuri
• Schizofrenie - sca˘ derea alimenta˘ rii se poate datora unui delir de otra˘ vire,
nu exista˘ frica de a lua în greutate sau o imagine corporala˘ deformata˘
21.1.6 Tratament
I Psihoterapeutic
– terapie (cognitiv - pentru modificarea
individuala˘ comporatmentala˘
supraevalua˘ rii importan¸tei greuta˘ ¸tii)
– terapie de grup
– terapie familiala˘
I Farmacologic
21.2.1 Etiopatogenie
I Factori genetici
I Factori psihologici
I Factori fiziologici
I Factori psihosociali
A Dezechilibre hidroelectrolitice/acidobazice
– hiponatremie
– hipokalemie
– hipocloremie
– oligomenoree
C Tulbura˘ ri dentare
D Anomalii gastro-intestinale
• Tulburare somatoforma˘ - apare grea¸ta˘ s¸i va˘ rsa˘ turi în rela¸tie cu factori
psiho- logici negativi, dar nu sunt îndeplinite celelalte criterii ale bulimiei
nervoase
21.2.5 Tratament
TULBURARI DE SOMN
˘
Cea mai buna˘ grani¸ta˘
între disperare s¸i speran¸ta˘
este un somn bun noaptea
E. Joseph Cossman
Ritmul somn - veghe face parte din ritmurile circadiene, ala˘ turi de ritmul
axei hipotalamo -hipofizo - adrenaliene, a hormonului de stimulare a tiroidei
(TSH), a temperaturii corpului, etc. Somnul este constituit din doua˘
componente, somnul REM (rapid eye movement) s¸i non REM. Somnul începe
normal cu faza non REM s¸i este urmat, dupa˘ 70 - 90 minute, de prima
perioada˘ REM. Mai apoi, perioa- dele non REM s¸i REM oscileaza˘ , intervalul
între acestea fiind de 80 - 110 minute. Perioadele de somn REM tind sa˘ creasca˘
progresiv odata˘ cu cres¸terea duratei de somn.
Pe baza caracteristicilor somnului non REM exprimate de EEG se disting ur-
ma˘ toarele stadii: stadiul 1 se caracterizeaza˘ prin prezen¸ta undelor beta si
theta, stadiul 2 se caracterizeaza˘ prin unde theta neregulate, fusuri de somn s¸i
complexe K, stadiile 3 si 4 reprezinta˘ somnul cu unde lente - unde delta (somnul
profund).
Caracteristicile somnului REM sunt reprezentate de: mis¸ca˘ ri oculare
rapide, vise bine exprimate, cres¸terea consumului de oxigen, o us¸oara˘ cres¸tere
a tempera-
368
turii corpului, sca˘ derea marcata˘ a tonusului muscular, producerea erec¸tiei s¸i
vari- a¸tii în tensiunea arteriala˘ s¸i în respira¸tie.
Un rol important în inducerea s¸i men¸tinerea somnului îl joaca˘
acetilcolina. Aceasta induce somnul REM s¸i activarea corticala˘ . Pe de alta˘
parte, serotonina s¸i noradrenalina inhiba˘ somnul REM, posibil prin inhibi¸tia
neuronilor colinergici responsabili de somnul REM. Astfel se explica˘ de ce în
depresie, unde exista˘ o deficien¸ta˘ de serotonina˘ exista˘ o laten¸ta˘ scurta˘ s¸i
o activitate crescuta˘ a somnu- lui REM, în schimb, în demen¸ta˘ exista˘ un
procent mai sca˘ zut de somn REM din perioada totala˘ de somn.
Tulbura˘ rile de somn sunt reprezentate de perturba˘ ri ale mecanismelor de
re- glare somn - vigilitate, mecanisme traduse prin disfunc¸tii hormonale, de
tempe- ratura˘ sau ale altor cicluri circadiene s¸i, în plus, prin lipsa de
sincronizare între
ele.
“Tulbura˘ rile de somn” , capitol aparte în DSM IV TR, în ICD 10 face parte
din capitolul “Sindroame comportamentale asociate perturba˘ rilor fiziologice”.
• cantitative (dissomnii)
• calitative (parasomnii)
TULBURARI DE CONTROL
˘
ALE IMPULSURILOR
Albert Einstein
URGENT¸ E PSIHIATRICE
Margaret J. Wheatley
act îndreptat împotriva propriei persoane sau a celorlal¸ti s¸i se face conform
unei metodologii preva˘ zute de Legea sa˘ na˘ ta˘ ¸tii mentale s¸i a protectiei
persoanelor cu tulburari psihice (Legea nr. 487/2002).
Odata˘ ajuns în serviciul de urgen¸ta˘ , pacientul este evaluat din punct de
ve- dere psihiatric s¸i se stabiles¸te oportunitatea interna˘ rii sau re¸tinerea
pacientului în serviciului de urgen¸ta˘ în vederea unei stabiliza˘ ri psihice,
urmata˘ de îndrumarea ulterioara˘ a pacientului ca˘ tre serviciul ambulatoriu de
psihiatrie pentru asigura- rea asisten¸tei de specialitate.
24.1 AGITAT¸
IE
• tulbura˘ ri psihotice
• episod maniacal
24.1.1 Tratament
24.1 AGITAT¸ IE
379
• tratament farmacologic:
biologice s¸i ambientale intranatale, perinatale s¸i cele ce circumscriu anii copila˘
riei. Astfel, au fost implica¸ti factorii genetici (polimorfismul genelor ce
sintetizeaza˘ se- rotonina, catecolamine), al¸ti factor biologici intra s¸i perinatali
(toxice, malnutri¸tie, traumatisme obstetricale, hipoxie), precum s¸i factori
ambientali psihologici (negli- jen¸ta˘ afectiva˘ , abuz fizic, psihic, sexual,
conflictualitate familiala˘ , modele paren- tale, etc).
Condi¸tii psihiatrice în care este prezent comportamentul agresiv:
• tulbura˘ ri psihotice
• episod maniacal
24.2.1 Tratament
- adoptarea unor ma˘ suri care sa˘ stopeze punerea în fapt a ac¸tiunilor
agre- sive
• tratament farmacologic:
Medicament Doze
• tulbura˘ ri depresive
• schizofrenie
• tulbura˘ ri de personalitate
• tulbura˘ ri anxioase
• demen¸ta
24.3.1 Tratament
24.4.1 Tratament
• controlul respira¸tiei
24.5.1 Tratament
I Acute
24.6.1 Tratament
[1] Ameri A. The effects of cannabinoids on the brain. Prog Neurobiol, 58(4):pag.
315–348, 1999.
[6] Spiegel A. G proteins, receptors, and disease. Totowa: Humana Press, 1998.
[7] Substance Abuse and Mental Health Services Administration. National ho-
usehold survey on drug abuse: Population estimates 2000. Technical report,
US Government Printing Office, Washington DC, 2001.
[11] Ott J. Baron M, Endicott J. Genetic linkage in mental illness: Limitations and
prospects. British Journal of Psychiatry, 157:pag. 645–655, 1990.
[12] Baldridge BE and Bessen HA. Phencyclidine. Emerg Med Clin N Am, 8:pag.
541–550, 1990.
[14] Tudose C. Ba˘ jenaru O, Popescu BO. Ghid de diagnostic s¸i tratament în demen¸te.
Monitorul Oficial nr. 723 bis, 2010.
[16] Thomas KM. Casey BJ, Giedd JN. Structural and functional brain deve-
lopment and its relation to cognitive development. Biol Psychiatr, 54:pag.
241–257, 2000.
[18] Gillis MM. Chambless DL. Cognitive therapy of anxiety disorders. J Clin
Consult Psychol, 61(2):pag. 248–260, 1993.
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE 391
[21] List SJ. Cleghorn JM, Zipursky RB. Structural and functional brain imaging
in schizophrenia. Journal of Psychiatric Neuroscience, 16:pag. 53–74, 1991.
[26] Beck AT. DeRubeis RJ. Dobson KS ed. Handbook of cognitive-behavioural thera-
pies. New York: Guilford Press, 1988.
[27] Barlow DH. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and
panic (2nd ed.). New York: Guilford Press, 2002.
[28] Dozois DJA. Dobson KS. Historical and philosophical bases of the cognitive-
behavioral therapies: K. S. Dobson, ed. Handbook of cognitive-behavioral
therapies. New York: Guilford Press, 2001.
[29] Weinburger DR. Implications of normal brain development for the patho-
genesis of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 1987.
BIBLIOGRAFIE
392 BIBLIOGRAFIE
[35] Gary KA. Frye MA, Dunn RT. Lack of correlation between cerebrospi-
nal fluid thyrotropin-releasing hormone (trh) and trh-stimulated thyroid-
stimulating hormone in patients with depression. Biol Psychiatry, 45:pag.
1049–1052, 1999.
[36] Bateson G. Mind and nature: A necessary unity. New York: Ballantine, 1979.
[40] Gabbard GO. Psychodynamic psychiatry in clinical practice, 3rd edn. Washin-
gton, DC: American Psychiatric Press, 2000.
[41] Rasmussen SA. et al Goodman WK, Price LH. The yale-brown obsessive-
compulsive scale. development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry,
46:pag. 1006–1011, 1989.
[42] Jamison KR. Goodwin FK. Manic-depressive illness. New York: Oxford Uni-
versity Press, 1990.
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE 393
[46] Siegle GJ. Ingram RE. Cognition and clinical science: K. S. Dobson, ed.
Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press, 2001.
[49] Boscarino JA. Posttraumatic stress disorder, exposure to combat, and lower
plasma cortisol among vietnam veterans: Findings and clinical implica-
tions. J Consult Clin Psychol, 64:pag. 191–201, 1996.
[50] Gray JA. The neuropsychological basis of anxiety: Handbook of Anxiety Disorders,
Last CG and Hersen M (eds). Pergamon Press, New York, 1988.
[52] Zukin SR. Javitt DC. Recent advances in the phencyclidine model of schizo-
phrenia. American Journal of Psychiatry, 148(10):pag. 1301–1308, 1991.
[53] Grebb J. Kaplan H, Sadock B. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 7th
edn. Williams & Wilkins. Baltimore, 1994.
BIBLIOGRAFIE
394 BIBLIOGRAFIE
[54] Kessler RC. Kendler KS, Neale MC. Panic disorder in women: A
population-based twin study. Psychol Med, 23:pag. 397–406, 1993.
[55] Strauss JS. Kendler KS, Gruenberg AM. Independent analysis of the co-
penhagen sample of the danish adoption study of schizophrenia, ii: The
relationship between schizotypal personality disorder and schizophrenia.
Archives of General Psychiatry, 38:pag. 982–984, 1981.
[56] Ford CV. King BH. Pseudologia fantastica. Acta Psychiatr Scand, 77(1):pag.
1–6, Jan 1988.
[57] Hsu KL. Eating Disorders. Guilford Press, New York, 1990.
[58] Karl J. Friston. Klaas E. Stephan, Torsten Baldeweg. Synaptic plasticity and
disconnection in schizophrenia. Biol Psychiatry, 59:pag. 929–939, 2006.
[59] Nestler EJ. Koob GF. The neurobiology of drug addiction. J Neuropsychiatr
Clin Neurosci, 9:pag. 482–497, 1997.
[60] Rubin A. Koran LM, Hackett E. Efficacy of sertraline in the long term tre-
atment of obsessive–compulsive disorder. Am J Psychiatr, 159:pag. 88–95,
2002.
[61] Brown RW. Kottler JA. Introduction to therapeutic counseling. Pacific Grove,
CA: Brooks/Cole, 1996.
[62] Lesch KP. Anxiety Disorders (eds Nutt D and Ballenger J). Blackwell Science,
Oxford, 2001.
[64] Perry BD. Krystal JH, Kosten TB. Neurobiological aspects of ptsd: Review
of clinical and preclinical studies. Behav Ther, 20:pag. 177–198, 1989.
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE 395
[67] Wolberg LR. The technique of psychotherapy (4th Rev. ed.). New York: Grune
& Stratton, 1995.
[68] Vygotsky LS. Mind in Society: The Development of Higher Psychology Processes.
Harvard University Press, Cambridge, MA, 1978.
[70] Coccaro EF Markowitz PI. Biological studies of impulsivity aggression, and sui-
cidal behavior, Impulsivity and Aggression. John Wiley, 1995.
[71] Anderson J. McKane JP. Munchausen’s syndrome: Rule breakers and risk
takers. Br J Hosp Med, 58(4):pag. 259–275, 1997.
[72] Meyer JM. McLeod DS, Koenen KC. Genetic and environmental influences
on the relationship among combat exposure, posttraumatic stress disorder
symptoms, and alcohol use. J Traum Stress, 14:pag. 259–275, 2001.
[73] Stahl SM. Meltzer HY. The dopamine hypothesis of schizophrenia: a review.
Schizophr Bull, 2:pag. 19–76, 1976.
[76] Cardon LR. Neale MC. Methodology for genetic studies of twins and families.
Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Press, 1992.
BIBLIOGRAFIE
396 BIBLIOGRAFIE
[77] Johnson NG. Psychology and health research, practice, and policy. American
Psychologist Association, 58:pag. 670–677, 2003.
[80] Casement P. On Learning for the Patient (ed Casement P). Guilford Press, New
York, 1985.
[84] Post RM. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of re-
current affective disorder. Am J Psychiatry, 149:pag. 999–1010, 1992.
[85] Resick PA. Rothbaum BO, Meadows EA. Effective Treatments for PTSD:
Prac- tice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress
Studies (eds Friedman MJ). Guilford Press, New York, 2000.
[86] Dies RR. Research on group psychotherapy: overview and clinical applications: A.
Alonso and H. J. Swiller, ed. Group therapy in clinical practice. Washington,
DC: American Psychiatric Press, 1993.
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE 397
[89] Berkowitz R. Saxe GN, van der Kolk BA. Dissociative disorders in psychia-
tric patients. Am J Psychiatr, 150:pag. 1037–1042, 1993.
[91] Klerman GL. Shear MK, Cooper AM. A psychodynamic model of panic
disorder. Am J Psychiatr, 150:pag. 859–866, 1993.
[92] Fletcher BW. Simpson DD, Joe GW. A national evaluation of treatment out-
comes for cocaine dependence. Arch Gen Psychiatr, 56:pag. 507–514, 1999.
[93] Erle SR. Slaby AE. Psychiatric Care of the Medical Patient (ed Stoudemire A).
Oxford University Press, New York, 1993.
[96] Kennedy JL. Swanson JM, Sunohara GA. Association of the dopamine re-
ceptor d4 (drd4) gene with a refined phenotype of attention deficit hype-
ractivity disorder (adhd): A family-based approach. Mol Psychiatr, 3:pag.
38–41, 1998.
[98] Millon T. Personality disorders in modern life. John Wiley & Sons, Inc, 2004.
[99] Parsons T. The Social Structure. Free Press, Glencoe, Illinois, 1951.
[100] Beck AT Thase ME. Cognitive therapy: An overview, in The Cognitive Milieu:
Inpatient Applications to Cognitive Therapy. Guilford Press, New York, 1993.
BIBLIOGRAFIE
398 BIBLIOGRAFIE
[103] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy.
New York: Nal Penguin, 1988.
[104] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy.
New York: Nal Penguin, 1994.
[107] Bryant RA. Warda G. Thought control strategies in acute stress disorder.
Behav Res Ther, 36:pag. 1171–1175, 1998.
[109] Livesley WJ. Handbook of Personality Disorders. Guilford Press, New York,
2001.
[111] Gross Met Zametkin AJ, Nordahl TE. Cerebral glucose me-tabolism in
adults with hyperactivity of childhood onset. New Engl J Med, 323:pag.
1361–1366, 1990.
BIBLIOGRAFIE