Arquivo

QUESTIONÁRIO DE SEGURANÇA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Nome:_________________________________________________ Data de Nasc.:___________________
01 - Você possui algum tipo de Alergia?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei - Se SIM, que tipo?___________________________ ____________________________
02 - Você já utilizou Contraste Endovenoso ou por via oral em Tomografia, Ressonância, Urografia, Arteriografia ou
Colecistografia?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
03 - Foi necessário uso de Antialérgicos para realização dos exames citados acima?
( ) Sim ( ) Não
04 - Já fez algum tipo de cirurgia?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei - Se SIM, qual?___________________________________________________________
05 - Está amamentando? (Se SIM, confirmar com o pediatra para ver se há necessidade de armazenamento de leite e
período para poder amamentar novamente).
( ) Sim ( ) Não
06 - Tem Rinite Alérgica ou Asma Brônquica?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
07 - Usa lente de contato? (Se SIM, deve retirar antes da realização do exame)
( ) Sim ( ) Não
08 - Já foi ferido por arma de fogo? (Se SIM, projétil foi retirado?)
( ) Sim ( ) Não
09 - Usa MARCA-PASSO CARDÍACO, CLIPS DE ANEURISMA, VÁLVULA METÁLICA, aparelho odontológico ou próteses
ortopédicas?
( ) Sim ( ) Não
10 - Tem alguma limitação física ou mental?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei - Se SIM, qual tipo de limitação? ____________________________________________
11 - Faz uso de fralda? (Se SIM trazer uma fralda reserva para a realização do exame)
( ) Sim ( ) Não
12 - Realizou tatuagem ou maquiagem definitiva nos últimos 15 dias ?

( ) Sim ( ) Não
13 - Possui insuficiencia renal?

( ) Sim ( ) Não
14 - É portador de Diabetes? (Se SIM suspender o uso de corticóide PREDNISONA / METICORTEN)

( ) Sim ( ) Não
15- Possui algum dispositivo Eletrônico ou metálico pelo corpo (tornozeleira eletronica/sensor de glicose)?
( ) Sim ( ) Não
PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME: Vir com cabelo seco, sem nenhum metal no corpo (jóias, piercing);
MULHERES: Sem Adereços Nas Unhas (Jóias De Decoração);
RESSONÃNCIA DE MAMAS: Sem maquiagem e cremes corporais.
RESSONÃNCIA CRÂNIO, OUVIDOS, HIPÓFISE, ÓRBITAS e ATM: Aparelho ortodôntico DEVE ser retirado.
EXTREMAMENTE PROIBIDO ENTRAR NA SALA DE RESSONÂNCIA COM ARMA DE FOGO
OBS: TRAZER QUESTIONÀRIO PREENCHIDO PARA A RELIZAÇÂO DO EXAME
Altura:______________ Peso:_______________
Ciente:_______________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável

Arquivo

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Arquivo

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Arquivo

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

QUESTIONÁRIO DE SEGURANÇA

Nome:_______________________________ Data de Nasc.:_

01 - Você possui algum tipo de Alergia?

04 - Já fez algum tipo de cirurgia?

06 - Tem Rinite Alérgica ou Asma Brônquica?

10 - Tem alguma limitação física ou mental?

12 - Realizou tatuagem ou maquiagem definitiva nos últimos 15 dias ?

13 - Possui insuficiencia renal?

14 - É portador de Diabetes? (Se SIM suspender o uso de corticóide PREDNISONA / METICORTEN)

Você também pode gostar