Livro Pne Final
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Livro Pne Final
VICE-REITOR
GRACIELA INÊS BOLZÓN DE MUNIZ
COORDENADORA
YASMINE MENDES PUPO
AUTORES
AMANDA KERIN ALVES CAVALHEIRO
ANA BEATRIZ PINHEIRO E SILVA
CAROLINA DUARTE DE MACEDO
GABRIELLE ZIRONDI NUNES
GISELLE EMILÃINE DA SILVA REIS
INGRID BURKOTH SANCHEZ
ISABELA SALGADO DE QUEIROZ
IZABELLEN TAYNARA ARTIGAS KOZOWSKI
JÚLIA FABRIS
JULIA DO CARMO MACHADO KNEIPP LOPES
MARIA FERNANDA GBUR BARBOSA
MARIA FERNANDA PIVETTA PETINATI
LAÍS BONATTO ZAWADNIAK
LARISSA MANUELA OLKUSZEWSKI DE CARVALHO
LUÍSA BRONDANI TOMAZIN
LUIZA IAIZZO MAGALHÃES
DIAGRAMAÇÃO
LUIZA IAIZZO MAGALHÃES
AMANDA KERIN ALVES CAVALHEIRO
ARTE
LUIZA IAIZZO MAGALHÃES
MARIA FERNANDA PIVETTA PETINATI
REVISÃO ORTOGRÁFICA
YASMINE MENDES PUPO
JAQUELINE DO CARMO MACHADO LOPES
Mariana Dalledone
Rafaela Scariot
A elaboração do livro “Abordagem odontológica da pessoa com deficiência: uma visão clínica e
humanizada” foi uma iniciativa da coordenadora do projeto, Profª Drª Yasmine Mendes Pupo, e dos alunos
participantes, que contaram com a colaboração e orientação de profissionais da odontologia de diferentes
especialidades para confecção dos capítulos.
O livro abrange pacientes com diferentes deficiências, relacionando-as com a saúde bucal e enfatizando o
manejo odontológico, desde a abordagem, planejamento, diagnóstico, prognóstico e tratamento, que devem ser
adaptados de acordo com o tipo de deficiência, questões emocionais, físicas e fisiológicas, idade e a necessidade
odontológica. Os capítulos iniciais orientam sobre o atendimento com sedação com óxido nitroso; o atendimento
odontológico no âmbito hospitalar; e a odontologia minimamente invasiva para o controle da cárie. Os demais
capítulos abordam a atenção e o manejo de pacientes idosos; oncológicos; com fissuras labiopalatinas; com
alterações neurológicas e/ou neurodegenerativas; com alterações sensoriais; e com alterações endócrino-
metabólicas e imunológicas.
Com está obra, o projeto Saúde Bucal Inclusiva busca disseminar a prática do atendimento de pacientes
com necessidades especiais de forma sistematizada, com embasamento científico e humanizado. Ao mesmo
tempo, pretende oferecer informações essenciais para que acadêmicos e profissionais possam estender os
benefícios das práticas apresentadas aos seus pacientes contribuindo para que mais pessoas em situação de
vulnerabilidade tenham acesso a tratamentos e orientações que possibilitem melhorar sua qualidade de vida.
Introdução
A Organização Mundial da Saúde, no população saúde, educação, emprego, renda,
Relatório Mundial sobre Deficiência, de 2012, seguridade social e legislação, responsabilizando os
apontou que a maioria das pessoas tem ou terá uma países membros pelo cuidado das pessoas com
deficiência temporária ou permanente, em algum deficiência. 2
momento da vida. Pessoas com deficiência
correspondem a todas aquelas que apresentam Diante desse cenário, a Constituição
condições debilitantes, ou seja, que possuem algum Brasileira de 1988 garante o direito das pessoas
impedimento de natureza física, mental, intelectual portadoras de deficiência por meio de instrumentos
ou sensorial. Esse grupo representa 15% da legais como as Leis n.º 7.853/89 e a Lei Orgânica
população mundial segundo a OMS e 24% da da Saúde (n.º 8.080/90). A primeira, dispõe sobre o
população brasileira, de acordo com o Instituto apoio às pessoas portadoras de deficiências e à sua
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Diante integração social, no que se refere à saúde, atribui
disso, os profissionais da saúde precisam estar ao setor a promoção de ações preventivas; a criação
integralidade da assistência por meio do Sistema deficiência, além disso, afasta termos
Único de Saúde (SUS). 2, 3 pejorativos que possam ser utilizados para
inferiorizar a pessoa com deficiência.
A Convenção dos Direitos da Pessoa com
Afirmando a decisão das Nações Unidas, em
Deficiência, proclamada pela ONU em
2019 foi aprovada a PEC 25/2017 que substitui
2006, dispõe em seu primeiro artigo que
em dez artigos da Constituição expressões
“Pessoas com deficiência são aquelas que têm
como “pessoas portadoras de deficiência” por
impedimentos de natureza física, mental,
“pessoas com deficiência”. 4
intelectual ou sensorial, os quais, em interações
com diversas barreiras, podem obstruir sua Classificação das Deficiências
participação plena e efetiva na sociedade com
Durante muito tempo tentou-se conceituar e
as demais pessoas”. Ao longo do tempo, não só
classificar as deficiências de forma mais
o conceito, mas os termos utilizados para se abrangente. No livro “Pacientes Portadores de
referir a pessoas com deficiência foram Necessidades Especiais: Manual de Odontologia e
alterados. A Constituição de 1988 adotou a Saúde Oral” de Mugayar LRF, as deficiências são
expressão “pessoa portadora de deficiência”, classificadas em dez tipos de acordo com as áreas
no entanto, observa-se que atualmente esse comprometidas pela patologia: desvios de
termo não é mais utilizado, pois a expressão inteligência, defeitos físicos, defeitos congênitos,
pode se tornar um estigma por meio do qual a desvios comportamentais, desvios psíquicos,
deficiências sensoriais e de audiocomunicação,
deficiência passa a ser a característica principal
doenças sistêmicas crônicas, doenças endócrino-
da pessoa em detrimento de sua condição
metabólicas, desvios sociais e estados fisiológicos
humana, o que não é compatível com um 5
especiais. A Tabela 1.1 exemplifica cada
modelo inclusivo, que visa a promoção da
categoria.
igualdade e não discriminação. O termo Outra forma de subdividir as deficiências é a
“deficiente” isolado não deve ser utilizado, uma Classificação Internacional de Funcionalidade,
vez que ressalta apenas uma das características Incapacidade e Saúde (CIF), utilizada como
que compõem o indivíduo. O termo “pessoas referência pela Organização Mundial da Saúde
com necessidades especiais”, apesar de ser desde 2001, na qual estão os domínios referentes ao
total dos indivíduos na sociedade, sendo uma foram definidos os conceitos de incapacidade,
condição complexa criada pelo ambiente social e limitação e deficiência. 6
não apenas individual. 6 Deficiência
É fundamental levar em consideração que a Qualquer perda ou anormalidade,
CIF classifica a saúde e os estados relacionados a transitória ou definitiva, da função e da estrutura
ela, ou seja, não classifica as pessoas, mas descreve corporal, incluindo a ocorrência de uma
a situação de saúde de cada uma. Diante disso, anomalia, defeito ou perda de um órgão, de um
tecido ou de qualquer estrutura corporal,
inclusive das funções mentais; 6
Tabela 1.1 Classificação das deficiências segundo Mugayar LRF.
Incapacidade
entendendo a incapacidade como uma
Toda restrição ou perda (causada por uma
6
dificuldade no desempenho pessoal;
deficiência) da habilidade para realizar uma
atividade considerada normal para uma pessoa,
14
1, 7, 8
mudanças feitas pelo homem, suporte e prática humanizada.
relacionamentos, atitudes, serviços, sistemas e Uma equipe multiprofissional possui um
políticas. 6 papel fundamental tanto na prevenção como no
tratamento dos pacientes com deficiência, somando
A Pessoa com Deficiência na recursos e esforços para o seu bem-estar. O olhar
humanizado e a necessidade do atendimento
Odontologia
integral impactaram na maneira como os
profissionais (dentistas, fisioterapeutas,
A pessoa com deficiência na odontologia
psicólogos,fonoaudiólogos, médicos, enfermeiros,
compreende todo usuário que apresente uma ou
entre outros) serelacionam formando uma equipe
mais limitações, temporárias ou permanentes, de
que assiste os pacientes, realizando um
ordem mental, física, sensorial, emocional, de
atendimento abrangente e seguro. Além disso, a
crescimento ou médica, que o impeça de ser
equipe multiprofissional devetrabalhar em conjunto
submetido a uma situação odontológica
com a família e/ou responsáveis para desenvolver
convencional e que geralmente necessita de
e darcontinuidade ao tratamento no dia a dia. Ao
atendimento diferenciado durante parte de sua vida
assistir os pacientes, esses devem ser vistos
ou por toda sua vida. No Brasil, 45,6 milhões de
primeiramente como indivíduos que merecem
pessoas declararam ter alguma deficiência auditiva,
respeito e atenção, e depois como pessoas que
física, visual e/ou intelectual no censo de 2010 do
possuem alguma deficiência. 1, 7
IBGE. Na odontologia, o número de profissionais
A inclusão social desses pacientes é
habilitados especificamente para o atendimento de
responsabilidade dos profissionais de saúde
pessoas com necessidades especiais é pequeno. De
envolvidos em seu atendimento, sendo de grande
acordo com o Conselho Federal de Odontologia, em
valor os programas de prevenção e de
2021 dos quase 336 mil dentistas registrados,
inclusão social estabelecidos por várias
apenas 759 são inscritos como especialistas nessa
instituições de ensino que estimulam o paciente
área. Esses dados demonstram a necessidade de
deficiente, a família, a sociedade e, principalmente
profissionais que pratiquem atendimento
o aluno de graduação, estabelecendo uma política
preventivo e que possuam um treinamento
de humanização, minimizando os problemas
adequado. Como muitos cirurgiões-dentistas não se
enfrentados por esses pacientes e contribuindo
sentem aptos para tratar esses pacientes, programas
para o condicionamento e desenvolvimento dos
e disciplinas sobre esse tema nas faculdades são de
pacientes e facilitando os cuidados odontológicos
extrema importância visto que auxiliam no preparo
sejam estes restauradores ou preventivos. O
do aluno da graduação tornando-o qualificado para
preparo dos profissionais envolvidos é um dos
esse atendimento, reconhecendo as limitações e
fatores determinantes para o sucesso do
contribuindo para inclusão social. O presente
tratamento, por isso, devem cultivar valores
material busca unir conhecimentos científicos que,
humanos e estaremaptos a lidar com os pacientes
aliado ao ensino e a extensão contribuem para essa
e seus responsáveis.
16
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_deficien https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42407/92415
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Disponível em:
2
A SEDAÇÃO INALATÓRIA COM ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO EM PACIENTES
COM NECESSIDADES ESPECIAIS
Mariana Dalledone | Ingrid Burkoth Sanchez | Izabellen Artigas Taynara Kozowski
Introdução
Alguns procedimentos odontológicos podem deficiência (PDs) exemplificam parte desse
ser desconfortáveis e incômodos para a população conjunto de pacientes que não se apresentam
geral, e em especial, para os que possuem algum confortáveis ou tem alguma aversão ao atendimento
tipo de aversão ao ambiente odontológico, seja por odontológico, requerendo um tratamento
estresse, trauma, medos ou até mesmo devido ao diferenciado.
som dos equipamentos odontológicos e a O medo de ir ao dentista muitas vezes está
paramentação do profissional. As pessoas com associado a procedimentos dolorosos, uso de
19
contadas pelos pais e avós. Tais fatos contribuem a pacientes com dificuldade de cooperação,
para aumentar ainda mais essa ansiedade principalmente pacientes com Transtorno do
odontológica generalizada. Por isso o uso de Espectro Autista, de grau moderado a severo, que
técnicas como “dizer-mostrar-fazer” e momentos geralmente não toleram o uso da máscara adaptada
de distração com uso de músicas e fantoches, antes ao nariz durante todo o procedimento e não
e durante a realização dos procedimentos, tem se conseguem usá-la pelo tempo necessário para a
mostrado bastante vantajoso,uma vez que diminui realização da sedação. Nestes casos o uso de
deixar o paciente mais confortável, desmistificando realização da sedação mostra-se bastante eficiente,
ambiente odontológico como algo ruim que causa segurança do atendimento e facilita a execução dos
declínio do nível de consciência do paciente, que A sedação com N2O pode ser utilizada em
pode ser obtido por meio de sedação (inalatória ou portadores de doenças sistêmicas que não suportam
intravenosa (uma das vias de administração do arterial e do batimento cardíaco, uma vez que a
usadas, mas baixam o nível de consciência do relaxamento e possivelmente uma redução dessas
treinamento prévio pelo dentista e ambiente/ equipe dessa técnica com o intuito de melhorar o
sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio seja essa alteração causada pela dificuldade ou
(N2O), tema abordado nesse capítulo, já que é mais incapacidade do paciente manter-se parado para o
sedação. O uso desse método mostra-se bastante decorrentes de alguma doença ou por limitações de
eficaz nestes casos, e vem se tornando um grande ordem física, sensorial ou emocional. Pacientes
As indicações mais comuns para sedação bucais ou que não tolerem o uso da máscara nasal,
com N2O em procedimentos odontológicos em PDs mesmo utilizando métodos farmacológicos, quando
são comorbidades, deficiência cognitiva, disfunção necessário, previamente a sedação com N2O,
necessitam de atendimento em ambiente hospitalar,
motora e, de um modo geral, para pacientes que não
uma vez que se faz indispensável o uso de anestesia
são capazes de tolerar o estresse durante o
geral e acompanhamento de uma equipe
20
O termo sedação é descrito pela American medicamento oral e a sedação inalatória (N2O).3,4
submetido a procedimentos cirúrgicos com alívio da dor por intervenções no sistema nervoso
anestesia.7 central e/ou periférico.5 Ou seja, a sedação não
Tabela 2.1 Classificação do estado físico dos pacientes. elimina completamente o estímulo doloroso, apenas
faz uma redução do limiar de dor do paciente,
havendo necessidade de anestesia local para
tratamentos odontológicos.
utilizados em PDs. Antes de abordar o tema deste puro (100%). Desde então,ele vem sendo utilizado,
capítulo, é necessário apontar outros exemplos de com um excelente histórico de segurança, com uma
sedação utilizados, pois como já mencionado trava que impede tal liberação de 100% de N2O,
anteriormente o N2O pode ser frequentemente quantidade que causa efeitos danosos ao paciente,
combinado com outros métodos sedativos. para o controleda ansiedade e da dor em diversas
áreas, sendo uma delas a Odontologia.9
Sedação medicamentosa: via oral, inalatória,
Efeito analgésico/ansiolítico
intranasal, intravenosa;
Sedação inalatória com óxido nitroso e A mistura gasosa de N2O com oxigênio é
oxigênio; caracterizada por possuir propriedadesanalgésicas/
Anestesia geral. ansiolíticas eficazes que causam alterações no
É essencial ressaltar que a sedação, diferente sistema nervoso central (SNC), com efeitos
da analgesia, tem o propósito de manter o paciente desprezíveis no sistema respiratório e
5
relaxado, em alguns casos com uma perda cardiovascular. É utilizado para sedação mínima ou
momentânea de memória, que torna o atendimento moderada, em ambiente odontológico. Seu efeito se
mais seguro e rápido. Já a analgesia proporciona um dá devido a liberação de peptídeos opioides
22
endógenos e a consequente ativação de receptores técnica deve ser feita para o paciente e responsáveis,
opioides e receptores descendentes do ácido gama- com linguagem apropriada,4 ressaltando as
aminobutírico tipo A (GABA-A) e da sequência vantagens e indicações da utilização da técnica de
metabólica noradrenérgica que modifica o processo sedação. Nesse planejamento a avaliação prévia do
nociceptivo espinhal.5,10 O efeito ansiolítico paciente por meio da anamnese é essencial, bem
envolve a ativação dosreceptores GABA dos locais como o monitoramento dos sinais vitais.4 O
de ligação dos benzodiazepínicos.10 Quando em consentimento para a realização dessa técnica de
contato com o sangue é mais solúvel que o sedação deverá ser protocolado, assinado e
nitrogênio e rapidamente eliminados pelos pulmões, consentido pelo responsável e/ou paciente.4
o que demonstra sua segurança.5,10 Avaliação
Qualquer cirurgião dentista pode realizar a Todo paciente com necessidades especiais
A sedação com óxido nitroso e oxigênio é um com óxido nitroso e oxigênio deve passar por uma
anamnese detalhada pelo CD para a segurança e
procedimento autorizado, desde 2004, pelo
Conselho Federal de Odontologia (CFO). Apesar da eficácia do tratamento proposto.3
simplicidade do processo, é necessário que o CD Para avaliar o paciente e verificar se ele pode
certificação pode ser obtida por cursos médica do paciente deve ser requerida.3 Nela, as
teóricos/práticos, com 96 horas de duração, seguintes informações têm que estar inclusas:
realizados por Instituições de Ensino Superior e alergias, medicamentos em uso, doenças e/ou
nº5.081, de 24 de agosto de 1996, artigo VI, que psicológico, revisão de sistemas corporais, idade,
que comprovadamente habilitado para esses hospitalização prévia, anestesia geral ou sedação
serviços e se eles forem meios eficazes para o medicamentosa.3 O paciente também deve ser
de sedação, seja mínimo ou moderado.3,12 Por isso durante o procedimento. Esse aparelho mede o
o paciente necessita passar por avaliação médica nível de saturação de oxigênio no sangue. O
com clínico geral para atestar o seu quadro de saúde profissional, juntamente com a equipe habilitada
3,13
geral. para realizar a sedação com N2O precisa manter
Pessoas com necessidades especiais, uma postura de vigília e observar a cor da pele e das
incluindo idosos, que não forem capazes de mucosas do paciente.3 Os sinais vitais, que incluem
fornecer seu próprio histórico médico, frequência cardíaca, frequência respiratória e
farmacológico ou informações que o pressão arterial sistólica, também devem ser
médico/dentista julga serem importantes para o avaliados na consulta inicial e durante o processo de
planejamento da sedação no momento da consulta, sedação, já que os valores obtidos podem ajudar a
precisam ser acompanhados de um tutor ou diagnosticar um quadro iminente de emergência,
responsável, para que todas as informações sejam quando não se encontram em normalidade.
repassadas e esclarecidas.3
Preparo do ambiente e do paciente
Monitoramento dos pacientes
Os equipamentos modernos são compostos
De acordo com diretrizes de sedação da ADA
das seguintes partes: cilindro com os gases
de 2007, pacientes com necessidades especiais
comprimidos (uma unidade para cada gás: oxigênio
classificados em ASA III e IV, pela American
e óxido nitroso), válvulas redutoras reguladoras,
Society of Anesthesiology, necessitam de um
manômetros, fluxômetros, balões reservatórios,
monitoramento realizado com oxímetro.3
tubos e traqueias condutores e a máscara nasal com
Entretanto é preconizado o uso do oxímetro em
dispositivo de exaustão.11
todos os pacientes submetidos a sedação, para um
melhor acompanhamento do estado de saúde
Tabela 2. 2 Sinais vitais referentes a frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial sistólica, em situação de
normalidade, de acordo com diferentes faixas etárias.
(> 18 anos)
24
O ambiente deve ser calmo e confortável, A máquina não permite a liberação de óxido
com espaço necessário para os equipamentos e nitroso, sem antes o fluxo de oxigênio ser liberado
profissionais, iluminação adequada e temperatura pelo profissional.11 Esse fluxo deve ser de
agradável que permita o repouso e relaxamento do aproximadamente 5L/min, já que a média de
paciente.14 É importante verificar se o braço do respiração de um adulto é de 5 a 7 L/min. Nesse
paciente está posicionado em uma superfície momento, deve-se verificar se o paciente precisa de
próxima, no nível do coração e com a palma da mão mais volume de gás para respirar. Se não houver
em posição supina, caso seja necessário necessidade, se inicia a sedação em 10% de N2O.
Recomendações de segurança
Código de cores
O armazenamento de gases comprimidos e
liquefeitos devem ser feitos em cilindros que devem
respeitar as cores e normas padrão. O cilindro de
oxigênio deve ser verde e o de óxido nitroso, azul.11
Sistema de engates específicos
Figura 2.3 Equipamento misturador: dispositivo que permite
As mangueiras conectoras são responsáveis oscilar o fluxo (volume/L) de oxigênio, bem como óxido
nitroso, conforme o padrão respiratório e nível de sedação,
por levar os gases da fonte ao aparelho onde eles são respectivamente, desejado.
misturados. Elas apresentam conexões com
25
30% de oxigênio, limite mínimo permitido pelo concentrações sub anestésicas de óxido nitroso
aparelho. Uma concentração inferior não é juntamente com oxigênio que vem de uma máquina
reação química capaz de provocar um acidente com em posição supina e a colocação da máscara nasal
fogo e explosão. É indicado que seja realizado um que melhor se adapta ao paciente (Figura 2.5 e 2.6),
teste completo de todos os equipamentos e fármacos o fluxo de O2 é colocado a 100%. Esse fluxo é então
disponíveis antes da primeira utilização do dia.11 ajustado de acordo com a necessidade de cada
paciente e tem como parâmetro o balão
reservatório. Se as paredes do balão colapsarem, o
fluxo de oxigênio está baixo e se as paredes ficarem
muito distendidas, o fluxo está muito alto (Figura
2.7).11 Determinado o fluxo de oxigênio, o N2O
deve ser liberado incrementalmente, de 10% a cada
minuto, até que o paciente esteja confortável e
relaxado. A determinação de sedação ideal varia
para cada paciente, mas nunca é permitido
26
Não existem contraindicações absolutas para o momento o paciente foi monitorado conforme as
o uso da sedação consciente inalatória com óxido especificações para o uso da técnica conforme
nitroso e oxigênio desde que se utilize a descrito anteriormente neste capítulo. Após a
concentração de no máximo 70% N2O e no mínimo extrações dentárias manteve-se contato por telefone
30% de O2. As contraindicações relativas estão com os pais para saber se o paciente não
relacionadas com a obstrução das vias aéreas apresentava nenhum sinal adverso ou qualquer tipo
superiores, infecções respiratórias, desvio de septo de efeito colateral devido a utilização do gás. Sem
nasal, aumento das amígdalas e/ou adenoides, nenhuma ocorrência relatada, pode-se concluir que
fissura palatal, gestantes, cardiopatas, anemia grave o uso desse meio sedativo no paciente com
Relato de caso
ineficiente e por isso necessitam de uma abordagem regional. É fundamental que antes de sugerir essa
diferenciada para seu tratamento e para sua sedação, que atua como coadjuvante ao tratamento
segurança. A sedação inalatória com óxido nitroso odontológico, o CD, junto com sua equipe, conheça
é uma ótima opção e vem ganhando cada vez mais bem seu paciente por meio de uma anamnese
adeptos. Fato é que, ao inalar esse gás o paciente detalhada. Por fim, o conhecimento sobre a técnica,
apresenta diferentes níveis de depressão de instrumentos necessários, monitoramento do
consciência, tornando-o relaxado para tal paciente, indicações e contraindicações, além das
procedimento e proporcionando um ambiente leis que regulam sua utilização no país, são
tranquilo e confortável. imprescindíveis para não colocar em risco a vida do
paciente que opta por essa técnica e trazer um
O uso dessa técnica farmacológica é uma
procedimento efetivo e seguro, assim facilitando a
alternativa bastante segura, desde que sua dosagem
relação paciente-profissional durante os
seja administrada corretamente, por um profissional
procedimentos.
habilitado e registrado no conselho de classe
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Uberaba-Minas Gerais; 2018.
3
CONDUTAS NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
EM ÂMBITO HOSPITALAR COM ANESTESIA GERAL
João Rodrigo Sarot | Ana Beatriz Pinheiro e Silva | Maria Fernanda Gbur Barbosa | Pâmela Olivia de Moura
Introdução
diagnósticas e terapêuticas em saúde bucal, que por
Em 2004 foi legitimada a Odontologia
meio de recursos como anestesia geral, pode
Hospitalar (OH) no Brasil, com a criação da
viabilizar procedimentos sendo realizada através de
Associação Brasileira de Odontologia Hospitalar
uma equipe multiprofissional, expandindo as
(ABRAOH), visando a necessidade da equipe
especializações profissionais, atingindo áreas da
multiprofissional em âmbito hospitalar para
estomatologia e cirurgia bucal, resultando na
garantir o bem-estar do paciente. Assim, foi
interação entre a odontologia e a medicina.
comprovada a importante presença de um cirurgião-
Pesquisas relatam que entre crianças e adolescentes,
dentista, ao passo que microrganismos presentes na
no mundo, cerca de 5 a 24% apresentam ansiedade
cavidade bucal podem agravar quadros clínicos. 1
aos tratamentos odontológicos.2 Esta é uma
A Odontologia Hospitalar abrange um
barreira limitadora da realização de procedimentos
conjunto de ações preventivas, paliativas,
porém, com o uso de anestesia geral, é possível
31
para pacientes não cooperativos que precisam de equipe odontológica, devido à cooperação limitada,
reabilitação dentária, por exemplo pacientes com ou inexistente, e associada à falta de competência
deficiência intelectual e/ou física, como retardo em saúde. Desse modo, para proporcionar um
infecciosas), esclerose múltipla, ou pacientes que necessário em alguns casos recorrer à sedação ou
apresentam transtornos psiquiátricos, tais como anestesia geral (AG) sob supervisão médica.
possibilitando avaliar se o paciente está apto para Informações que a avaliação física deve incluir:
tal intervenção e se será realizado no âmbito
Sinais vitais, incluindo coração, frequência
hospitalar a nível ambulatorial ou em regime de
respiratória, sangue pressão e temperatura. Se
internação. Desse modo, o cirurgião-dentista deve
determinação da linha de base dos sinais vitais
realizar uma avaliação pré-operatória completa,
são impedidos com resistência física ou
incluindo um histórico médico abrangente, exame
condições emocionais do paciente, os motivos
físico, avaliação anestésica e exame hematológico.8
devem ser documentados; 15
Sugere-se testes laboratoriais de rotina, tais como
Avaliação da permeabilidade das vias aéreas
análise de urina e hemograma completo com índices
para incluir o tamanho da tonsila e qualquer
e níveis de eletrólitos, porém estes não são
anormalidade anatômica (por exemplo,
necessários para pacientes que apresentam histórico
hipoplasia mandibular) que pode aumentar o
médico e exames anteriores normais. 14
risco de obstrução de vias aéreas; 15
Informações que o histórico médico deve incluir: Classificação ASA (Americano Society of
Anesthesiologists); 15
Alergia, incluindo reações alérgicas anteriores Nome, endereço e número de telefone do
ou adversas a fármacos; 15 paciente ou responsável. 15
Medicamentos atuais, incluindo dosagem,
Além disso, o dentista deve fazer uma
tempo, via, e local de administração, sobre uso
avaliação intraoral completa antes da
de drogas ilícitas ou fitoterápicas (por exemplo,
hospitalização, realizando exame físico de cabeça e
erva de São João, Echinacea, Kava, Valeriana),
pescoço, analisando também lábios, língua,
os quais podem alterar a farmacocinética da
assoalho da boca, mucosa bucal, palatoduro e mole,
droga, prolongar o efeito deagentes sedativos; 15
a região orofaringe, periodonto, se há presença de
Doenças ou anormalidades no paciente,
dente cariados, verificando as cúspides dos
incluindo estado de gravidez e imagens
molares, linha mediana e oclusão do paciente, se
neurológicas para pacientes que apresentam
apresenta sobremordida ou sobressaliência, além
potencial de obstrução das vias aéreas, como
de examinar os hábitos orais e comportamentos. Os
história de ronco ou apneia obstrutiva do sono
resultados da avaliação intraoral juntamente com o
(AAPD); 15
histórico dentário do paciente e motivo para
Internações anteriores, incluindo a data,
admissão do procedimento sob anestesia geral,
propósito, e decurso hospitalar; 15
História de anestesia geral ou sedação e devem constar no prontuário do paciente e ser
qualquer complicação associada; 15 enviadoao hospital. 8
tratamento odontológico sem anestesia geral. 4 orientar condutas que devem ser adotadaspré e pós
procedimento, mostrando-se solicito em esclarecer
Deve-se escolher o agente e a técnica que
eventuais dúvidas e questionamentos. A Figura 3. 4
melhor se adapta ao tipo de paciente, bem como à
é um exemplo de orientações pré- procedimento.
natureza do que precisa ser realizado. Por isso, o
dentista deve avaliar o histórico médico da criança
e o estado médico atual, analisando se há
possibilidades de complicações decorrentes do
procedimento. Uma vez que o planejamento difere
de um indivíduo anatomicamente normal e saudável
16
de um paciente com quadro clínico asmático ou
com necessidades especiais, os quais podem
apresentar anormalidades anatômicas das vias
aéreas ou hipertrofia das tonsilas, por exemplo. O Termo de consentimento
paciente e/ou responsáveis devem ser informados
Todos os procedimentos necessários devem
de quaisquer potenciais complicações, e obtido seu
ser realizados de forma adequada para promover a
consentimento esclarecido. 15
saúde bucal desses pacientes, guiado pelo conceito
Há algumas contraindicações para a de igualdade para todos, realizando em todos os
administração da anestesia geral em âmbito pacientes uma anamnese detalhada e no caso de PE
hospitalar, dentre eles estão: falta de treinamento a primeira necessidade básica a realizar é o termo
adequado do dentista e da equipe, falta de de consentimento autorizando o tratamento pelos
equipamento ou de instalações adequadas, pais ou responsáveis. 10 A Figura 3.5 é um exemplo
pacientes comprometidos sistemicamente. Visto de termo de consentimento.
que tem alguns relatos na literatura que por falta de
competência profissional, pacientes com
Anestesia geral
necessidades especiais são automaticamente
É comum que pais e responsáveis se sintam
direcionados aos hospitais, para o procedimento ser
mais confortáveis com procedimentos que
realizado com anestesia geral, porém quando há
envolvam anestesia ou sedação. Muitos pacientes
chances de ser realizado no consultório, não é o
com doenças sistêmicas acabam tendo a saúde bucal
ideal expor o paciente à sedação.16
negligenciada quando comparada com a saúde
Figura 3.4 Documento com orientações pré procedimento em centro cirúrgico do Complexo Hospitalar de Clínicas/ Curitiba-PR.
37
Figura 3.5 Termo de consentimento livre e esclarecido para realização de atendimento e procedimentos odontológicos para pacientes
internados do Complexo Hospitalar de Clínicas/ Curitiba-PR..
38
Anestesia geral é o nível mais complexo de odontológico sob anestesia geral, em sua maioria
sedação, onde ocorre analgesia total com depressão sendo a melhor opção para o tratamento eficiente de
do sistema nervoso central (SNC), perda de determinados pacientes.
consciência, reflexos e qualquer controle da
musculatura do paciente, inclusive do controle da
respiração mecânica. A depressão respiratória pode
ocorrer de maneira espontânea ou fármaco induzida
durante o procedimento, portanto para redução de
riscos, aconselha-se que o anestesista responsável
pela indução do paciente mantenha ventilação
pulmonar com pressão positiva ou que mantenha o
paciente entubado. As vias mais comuns de
administração anestésica são a parenteral e a Figura 3.6 Paciente submetido a anestesia geral e intubação
18 para realização de múltiplas exodontias. Imagem cedida
inalatória. gentilmente pela Prof. Dra. Yasmine Mendes Pupo e Prof. Dr.
João Rodrigo Sarot.
extração dos elementos 15 e 25 que se encontravam que fazia a escovação, e que relatou dificuldade em
apinhados com 14/16 e 24/26 respectivamente e realizá-la pela presença de elementos fora de
para palatal por ausência de espaço na arcada posição. Devido à complexidade do manejo
dentária. Além desses dentes não apresentarem clínico, força excessiva por parte do paciente e
efetividade na mastigação, aumentavam a insucesso na realização de um exame clínico e
probabilidade de problemas periodontais e lesões radiográfico criterioso, o mesmo foi encaminhado
cariosas. Verificou-se na anamnese que o paciente para realização do procedimento odontológico sob
não apresentava dieta cariogênica e a higiene bucal anestesia geral no Complexo Hospital de Clínicas
era mantida com considerável efetividade pelo pai em Curitiba – PR.
Figura 3.7 A. Intubação nasotraqueal e sedação. B. Monitor de sinais vitais. C. Procedimento odontológico em andamento realizados
pelos professores do Projeto Saúde Bucal Inclusiva.. D. Elemento 25 em palato. E. Exodontia do elemento 25. F. Cavidade bucal apóx
exodontia. Imagens cedidas gentilmente pela Prof. Dra. Yasmine Mendes Pupo e Prof. Dr. João Rodrigo Sarot.
Os pacientes com deficiência são osprincipais alvos SNC. A sedação consciente com Óxido Nitroso é
da sedação profunda e. Anestésicos inalatórios largamente utilizada no tratamento de pacientes
como o Halotano, sensibilizam os receptores do pediátricos e apresenta poucos efeitos colaterais.
sistema cardiovascular a ação dos medicamentos Todavia, a sedação consciente somente funciona
simpatomiméticos e das catecolaminas. Além disso, bem naqueles pacientes que toleram procedimentos
os depressores do sistema respiratório causam mais longos e respiramtranquilamente pela máscara
broncodilatação, mas aumentam a vasoconstrição, administradora do anestésico. 2,3, 23
podendo causar hipóxia tecidual e crises
Cuidados pós-anestésicos/pós-
vasoclusivas em pacientes com hemoglobinopatias,
como a Anemia Falciforme. 22
Essas interações operatórios
medicamentosas ocorrem de forma branda e
Após a realização do procedimento os
normalmente podem ser revertidas com
pacientes passam por algumas etapas antes de terem
medicamentos antagonistas, como vasoconstritores
alta, para a segurança e garantia de bem-estar do
locais, por exemplo Fenilefrina e Adrenalina. 19 Por
mesmo. Com o fim do tratamento, quando os seus
fim, a associação entre os próprios medicamentos
movimentos respiratórios são considerados
utilizados durante os procedimentos ambulatoriais,
adequados, o anestesista succiona a faringe para
como os bloqueadores neuromusculares e
remover resíduos e o paciente é extubado. É então
medicação pré anestésica com os sedativos, deve
transferido para a ala da recuperação, onde sua
ser considerada. 19
pressão arterial, pulso, respiração e ECG
Sedação consciente em alternativa (eletrocardiograma) são monitorados, e recebe O2
(oxigênio) por vias nasais, até que seus sinais vitais
a anestesia geral
estejam estáveis (Figura 3.8). 16
A sedação consciente é uma alternativa
buscada por ter menor risco de mortalidade quando
comparada com a anestesia geral. Esse tipo de
sedação consiste no mecanismo de depressão do
Sistema Nervoso Central sem perda de consciência.
Normalmente, é melhor para procedimentos
odontológicos rápidos, como restaurações,
reabilitações protéticas e tratamentos periodontais.
2, 3, 23
O uso de Midazolan intranasal 0,1 mg/kg/h Figura 3.8 Paciente pós-procedimento no centro cirurgico sob
monitoramento. Imagem cedida gentilmente pela Prof. Dra.
se mostra bastante eficiente, porém é necessário um Yasmine Mendes Pupo e Prof. Dr. João Rodrigo Sarot.
ação mais longa e pode desencadear uma Em pacientes vulneráveis e de maior risco
16
depressãorespiratória. algumas complicações podem ser geradas, como
aumento da pressão arterial e da frequência
cardíaca, devido ao aumento dos níveis de cortisol e
prolactina. Além disso pode ocorrer umadepressão
respiratória. 16
Os problemas decorrentes da anestesia
geral, como: hipotensão, taquicardia, bradicardia,
arritmias e depressão respiratória, são mais
frequentes do que os da sedação, dado que a
fisiologia do paciente é alterada mais
profundamente. E estes pacientes não podem
ingerir nada durante as 6h que antecedem o
Figura 3.9 Monitoramento dos sinais vitais durante o período
pós-anestésico e operatório. Imagem cedida gentilmente pela procedimento ou então pode levar a vômitos
Prof. Dra. Yasmine Mendes Pupo e Prof. Dr. João Rodrigo
Sarot. durante a indução anestésica ou à regurgitação
durante o procedimento, com a possibilidade de
Assim que o paciente estiver recuperado e
obstrução das vias aéreas ou de aspiração de vômito
seus níveis vitais adequados, ele é transferido para a
causando queimação traqueal e/ou infecção
ala cirúrgica, onde permanecerá até que o
pulmonar, e essa atenção é mais facilmente
profissional permita alta. 16
controlada quando o paciente está hospitalizado, já
Complicações e possíveis efeitos em ambiente ambulatorial, é mais complicado.
Figura 3.11 Formulário de uma Unidade Básica de Saúde em Curitiba/PR (UMS São Domingos PSF) solicitando atendimento
hospitalar em centro cirúrgico do Complexo Hospitalar de Clínicas.
47
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124(2):431–7.
4
A IMPORTÂNCIA DA ODONTOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA PARA O
CONTROLE DA DOENÇA CÁRIE EM PESSOAS COM DEFICIÊNCIA COM ÊNFASE
NO TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO
Ana Cláudia Rodrigues Chibinski | Denise Stadler Wambier | Márcia Baldani | Mayara Vitorino Gevert |
Yasmine Mendes Pupo | Carolina Duarte de Macedo | Izabellen T.A. kozowski | Larissa M. Olkuszewski de
Carvalho
Introdução
A cárie dentária é considerada atualmente perdidos e obturados >10). PDs encontram
uma disbiose, mediada por biofilme, modulada pela dificuldades no acesso a uma saúde pública de
dieta e de natureza multifatorial.1 É a doença mais qualidade voltada a tratamento e prevenção de
prevalente no mundo, sendo considerada um doenças bucais, devido à escassez de profissionais
problema de saúde pública. 2,3
Nas Pessoas com capacitados ao atendimento dessa parcela da
Deficiência (PDs) foi verificado uma prevalência de população, além da infraestrutura inadequada.4,5
68,1% de acometimento pela cárie em um grupo de Com a maior aceitação do Tratamento Restaurador
1 a 70 anos (81 prontuários avaliados) e em outro Atraumático, popularmente conhecido pela sigla
estudo na faixa etária de 12 a 25 anos, (44,7%) ART, surgiu uma possibilidade de, gradativamente,
apresentaram alto índice de cárie dentária (cariados, se reverter esse quadro. Reconhecido pela
50
abordagem simples e minimamente invasiva, o longo dos anos e, hoje em dia, é uma prática comum
ART apresenta uma aceitação notável entre os no atendimento odontológico público e privado em
pacientes pediátricos com necessidades especiais. A diversos países ao redor do mundo.
técnica simples, sem uso de anestesia e alta rotação A adesão dos profissionais ao ART cresceu
é considerada menos agressiva e contribui para uma juntamente com o melhor entendimento da
adaptação comportamental do paciente. 32, 42, 43 Odontologia Minimamente Invasiva, valorizando
procedimentos que privilegiam a remineralização
O ART faz parte dos protocolos da
da estrutura dentária, manutenção da vitalidade
Odontologia Minimamente Invasiva e possui um
pulpar, adequado selamento da restauração,
enfoque preventivo e terapêutico em relação à
evitando dor, medo e ansiedade do paciente.10
5,6
doença cárie. Foi desenvolvido há quase 30 anos,
Sendo assim, o ART é considerado um
quando um grupo de pesquisadores buscou uma
procedimento “amigo” do paciente, sendo uma
estratégia capaz de oferecer atendimento
técnica bem aceita por pacientes não cooperativos,
odontológico a comunidades carentes numa região
crianças, idosos e pessoas com necessidades
africana. Sem poder contar com consultórios
especiais. A viabilidade do método, que possibilita
odontológicos, em função da ausência de luz
a execução do ART em diversos ambientes,também
elétrica e água encanada, os pesquisadores
o torna ideal para o tratamento de pacientesque não
desenvolveram uma modalidade de tratamento que
se habituam facilmente ao consultório
associa a remoção seletiva de tecido cariado com 22,44
odontológico. Assim, quando o procedimento é
instrumentos cortantes manuais ao selamento
realizado em um ambiente conhecido ou
cavitário com cimento de ionômero de vidro de alta
regularmente frequentado pelo PDs as sensações de
viscosidade.6,7 Associado às restaurações
medo e ansiedade, potencialmente desencadeadas
atraumáticas, o protocolo ART também propõe o
pelo tratamento, diminuem. O reconhecimento do
uso dos selantes ART e procedimentos preventivos
espaço oferece conforto ao paciente pediátrico, o
e educativos, como fluorterapia e educação em
tranquilizando e melhorando significativamente a
saúde bucal. Desta forma, o controle da doença
experiência do tratamento odontológico. 22
6,7
cárie é obtido.
Considerando que a abertura da cavidade e a
Ao longo do tempo, diferentes estudos
remoção seletiva do tecido cariado é feita somente
clínicos se preocuparam em verificar a efetividade
com instrumentos manuais, o ART é um
das restaurações e selantes ART. Revisões
procedimento silencioso. Desse modo, previne-se o
sistemáticas recentes sobre o assunto relataram
estímulo negativo pelo uso de instrumentos
efeito preventivo significativo do selante ART e
rotatórios que produzem ruídos sonoros e vibrações
excelente longevidade das restaurações ART tanto
desagradáveis às crianças com algum tipo de
em dentes decíduos como em permanentes. 8,9 Desta
deficiência.5,42,45 Em muitos casos, como em
forma, a estratégia ART, que inicialmente foi
alterações neurológicas que propiciam reações de
concebida para o uso em comunidades carentes,
espasmos ou dificuldades no controle da
ultrapassou as barreiras geográficas e sociais ao
musculatura oral, a poluição sonora do ambiente
51
Figura 4.2 Indicações e contra-indicações das restaurações atraumáticas (RAs). Imagens cedidas gentilmente pela Profa. Dra. Ana
Cláudia Rodrigues Chibinski (Universidade Estadual de Ponta Grossa).
53
Baseado em estudos de longevidade de RAs, cavidades de uma Restaurações ocluso-proximais tem menores taxas de
face podem ser restauradas com segurança, tanto em dentes longevidade, particularmente em dentes permanentes. A
decíduos quanto permanentes, com longevidade similar a longevidade das restaurações está inversamente relacionada com
restaurações convencionais. o tamanho da cavidade, ou seja, restaurações amplas tendem a
ter menor longevidade.
Figura 4.3 Longevidade das restaurações.
Figura 4.6 A. radiografia imediatamente após realização de bucal, participando no processo DES-RE. Tais
restauração atraumática; B. imagem radiopaca na parede
pulpar após 9 meses.
características são muito importantes,
considerando-se que a doença cárie apresenta
ART e pessoas com deficiência
elevada prevalência nesses pacientes.17
Pessoas com deficiência, em sua grande Outro problema enfrentado por este grupo
maioria, têm algum grau de medo e ansiedade é a dificuldade de cooperação frente ao tratamento
relacionados aos procedimentos odontológicos.Este odontológico.4 A falta de cooperação impõe
receio é uma reação emocional provocada pelo barreiras extras a serem vencidas pelo profissional
consciente diante de um estímulo de ameaça ou de durante a realização de qualquer procedimento,
perigo e não está restrito apenas aos (PDs).16 Um particularmente procedimentos restauradores.
55
Indicado para criar retenção mecânica, principalmente para Indicado para remoção de tecido cariado amolecido.
cavidades expulsivas.
Indicado para remover esmalte desapoiado. Indicado para abrir e aumentar as cavidades para penetração
dos escavadores.
Figura 4.10 Exemplos de marcas comerciais de cimentos de ionômero de vidro de alta viscosidade.
água filtrada ou fervida, por meio de escovação A fim de evitar possíveis exposições
dentária ou profilaxia dentária em consultório, pulpares em cavidades mais profundas, a remoção
sendo essa realizada com escova de Robinson e seletiva do tecido cariado deve priorizar as paredes
Pedra-pomes. O objetivo é a remoção do biofilme circundantes da cavidade, seguida pela remoção
ali depositado completa do tecido cariado na junção amelo-
dentinária e no bordo cavo superficial da cavidade.
3. Preparo cavitário
Em situações onde a dentina cariada não
O preparo cavitário fundamenta-se na está acessível, remove-se o esmalte com
remoçãoda dentina cariada com colheres de dentina instrumentos cortantes manuais como machados ou
de tamanho compatível com a lesão de cárie como o opener. Apesar de não fazer parte do protocolo
observado na (Figura 4.11), seguindo os princípios ART, se o procedimento é realizado em consultório
descritos no tópico sobre a remoção seletiva de odontológico, a abertura da cavidade pode ser
tecido cariado deste capítulo. realizada com brocas carbide em alta rotação.
Quanto de tecido cariado deve ser removido durante o preparo Independente da forma como a abertura é realizada,
cavitário? a remoção da dentina cariada é feita com colheres
matriz metálica e cunha. ponto de fio; a inserção na cavidade deve ser feita
vidro deve obedecer às instruções do fabricante, restaurador com uma espátula para inserção.
do produto. O pó deve ser aglutinado ao líquido em encapsulados e inserir o material na cavidade com
Figura 4.12 Manipulação do CIV. Imagens cedida gentilmente pela Profa. Dra. Ana Cláudia Rodrigues Chibinski (Universidade
Estadual de Ponta Grossa).
Para facilitar a adaptação do CIV ao dente e ocorra contaminação do material com a saliva,
reduzir a incorporação de bolhas de ar, em aproveitando esse momento para levar o CIV para
cavidades posteriores é realizado um procedimento as fóssulas e fissuras adjacentes. Desta forma, o
denominado “pressão digital” após inserção do dente receberá a associação restauração e selante
material, que consiste em fazer uma pressão na ART.
restauração com o dedo indicador enluvado e
vaselinado por 10 a 30 segundos ou até que o CIV
sofra processo de gelificação evitando assim que
62
Sequência restauradora
Figura 4.13 Sequência restauradora. Imagens cedida gentilmente pela Profa. Dra. Ana Cláudia Rodrigues Chibinski (Universidade
Estadual de Ponta Grossa).
5. Remoção dos excessos ajuste seja feito com tiras de polimento e fio
dental.24
Para remover os excessos de CIV, pode-se
24 Orientações
utilizar hollemback ou uma cureta afiada. Vale
lembrar que todo procedimento deve ser realizado Não mastigar por 1 hora. Alimentação
sob isolamento relativo. pastosa por 24 horas. 24
6. Proteção do cimento de ionômero de vidro
Cimento de ionômero de vidro: o que
Finalizada a restauração, o CIV deve ser saber sobre o material de eleição
protegido contra sinérese e embebição até que o
para técnica do art ?
processo de gelificação se processe. Para este
procedimento, utiliza-se a vaselina, que é o material O Cimento de Ionômero de Vidro (CIV) de
manuais, seguindo o protocolo já descrito neste diferenciar entre os GICs anteriormente produzidos
capítulo.5 e uma nova geração de GICs que tenham
demonstrado bom desempenhoclínico. No entanto,
Uma revisão sistemática das propriedades
não existe uma definição precisa de um GIC de alta
mecânicas e ópticas de GICs convencionais de
viscosidade, tornando a tarefa de selecionar um
estudos laboratoriais não foi capaz de comparar os
material específico muito difícil. O os chamados
resultados devido à falta de métodos padronizados
GIC de "alta viscosidade" são geralmente aqueles
entre eles. Estes resultados confirmaram
com uma relação P:L >3.6:1 mas não há consenso
observações anteriores e suscitaram uma equipa de
sobre a proporção mínima P:Lpara GICs capazes de
investigadores do Brasil e Inglaterra, a realizarem
proporcionar um melhor desempenho a longo prazo.
testes de propriedades mecânicas e ópticas de 18
E que alguns GICsembora tendo uma relação P: L
marcas diferentes de GICs restauradores
<3,6:1, mostraram excelentes resultados em testes
convencionais, com o objetivo de eliminar variáveis
de laboratório, confirmando que outras melhorias
de teste e conseguir comparações significativas. Os
tanto no pó comono líquido e não apenas a elevada
resultados foram apresentados e discutidos numa
relação P: L influencia o desempenho dos materiais.
reunião de consenso sobre os GICs restauradores
Assim, o consenso afirma que a nomenclatura de
convencionais, realizados na Faculdade de
"alta viscosidade" deve ser reavaliada.
Odontologia de Bauru (FOB-USP) em 2018.Assim,
A apresentação comercial do CIV:
de Lima Navarro et al. (2021) publicaram aanálise
realizada em frascos, os quais o pó e o líquido são
realizada pela equipe de investigadores e asnormas
embalados separadamente e a proporção
mínimas recomendadas acordados para a seleção de
(pó/líquido) varia conforme as marcas comerciais,
GICs restauradores convencionais para utilização
ou em cápsulas, com tamanhos variados e feitas
como restaurações de longo prazo. Aunanimidade
propriamente para a inserção do material na
foi alcançada para todos os itens selecionados no
cavidade e, ainda, manipuladas em dispositivos
final do consenso: a) propriedadesprimárias: força
mecânicos.25 Um cimento que alcançou resultados
compressiva, microdureza, erosão ácida e libertação
preponderantes no estudo do consenso de Lima
de flúor; e propriedades secundárias: razão de
Navarro et al. (2021) e apresenta-se encapsulado é
contraste e parâmetro de translucidez; b) limiares
o Equia Forte (GC Corporation, Tokyo, Japan), o
para: a resistência compressiva com a especificação
qual de acordo com o seu fabricante, é um material
ISO 9917-1:2016 de 100 MPa; a microdureza: 70
restaurador com aumento das propriedades físicas
KHN que está ligeiramente acima da média da
conseguido por meio da introdução de nova
dureza da dentina e microdureza média dos
tecnologia híbrida de vidro. Esta nova tecnologia
compósitos de resina; aerosão ácida: a norma ISO,
envolve um vidro ultrafino, e altamente reativo,
de 0,17 mm no máximo;e para a libertação de flúor
disperso no interior do ionômero de vidro, como
o valor mais alto possível. Lima Navarro et al.
carga para acelerar e melhorar a formação da matriz
(2021) afirmaram que até à data, o termo "alta
após a mistura. Este sistema de vidro aumenta a
viscosidade" tem sidoextensivamente utilizado para
64
disponibilidade de íons e constrói um sistema muito são menores que as alterações dos cimentos
mais forte da estrutura matricial com maiores fornecidos em frascos. A disponibilização do
propriedades físicas, resistência ao desgaste e cimento de ionômero de vidro em cápsulas permite
liberação de flúor. que a manipulação seja realizada de uma maneira
Diante de observações de resultados na reprodutível, que é normalmente mais rápida e
literatura, os cimentos disponíveis em frascos e limpa do que a manipulação manual. Além disso, as
manipulados manualmente devem ser cápsulas disponíveis comercialmente apresentam
criteriosamente proporcionados e manipulados ponta para inserção do material na cavidade. De
evitando o comprometimento de suas propriedades uma maneira em geral, tem-se atribuído uma
físicas e, consequentemente, seu desempenho melhora nas propriedades dos cimentos de
clínico. Por sua vez, os cimentos de ionômero de ionômero de vidro encapsulados quando
vidro encapsulados têm a vantagem de manter comparados aos cimentos disponíveis em frascos,
constante a proporção pó/líquido recomendada pelo com relação a propriedades como liberação de
fabricante para otimizar as propriedades do fluoretos, tempo de presa, microinfiltração,
material. As alterações dimensionais durante a presa presença de porosidades, resistência compressiva e
dos cimentos de ionômero de vidro encapsulados resistência à tração.
Figura 4.14 Cimentos de Ionômero de vidro Equia Forte (GC Corporation, Tokyo, Japan) e Riva Light Cure® (SDI, Australia)
cavidade bucal até sua esfoliação.38 Todos esses bucal de PDs, muitos, entretanto podem ser
aspectos têm por objetivos melhorar a qualidade de confeccionados pelos próprios cuidadores e assim
vida das crianças com CPI, minimizando de forma indireta prolongar a vida útil dos
experiências negativas relacionadas àdor e ao medo tratamentos restauradores, ao passo que uma boa
Abridores bucais
cirurgião pode dessa forma realizar a restauração Abridor bucal com luva de cano de PVC
(ART ou convencional) sem correr o risco de
mordidas acidentais ou de fechamento bucal
durante a inserção do material restaurador.47
Técnica Loop para o uso do fio dental dentista a cada 6 meses, para realizar o
acompanhamento das restaurações e a manutenção
O uso do fio dental é um grande aliado para de uma boa saúde bucal.
que se mantenha uma higiene bucaladequada, e seu
uso é complementar à escavação, pois o fio dental Considerações finais
consegue acesso às regiões interproximais dos
dentes, onde a escova não alcança, removendo O Tratamento Restaurador Atraumático
dental que pode estar acumulado nestas regiões. Os preventivo, terapêutico e restaurador frente àdoença
cuidadores, porém, relatam dificuldade cárie e tem como fundamento a remoção seletiva do
da boca aberta ou coordenação motora prejudicada. eleição para realização do selamento da cavidade é
Loop ou também conhecida como a técnica de alta viscosidade que, por sua vez, apresenta
círculo, que consiste basicamente em cortar um vantagens preventivas devido à sua bioatividade.
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Introdução
O processo de envelhecimento está aleatórias estão relacionadas à existência de
relacionado a alterações progressivas que ocorrem “relógios biológicos” que regulam o tempo de vida
nas células, tecidos e órgãos sendo um fenômeno segundo estágios de crescimento, desenvolvimento,
natural, irreversível e individual. 1 As alterações que maturidade, senescência e morte, por meio de genes
cada indivíduo desenvolve durante a vida estão que pré-determinam o tempo de vida celular. Já nas
associadas a características sociais, econômicas e estocásticas, há a identificação de agravos que
culturais. 2 induzem danos e erros em vários níveis
Várias teorias buscam identificar uma causa (moleculares e celulares), que são aleatórios e
envelhecimento são apresentadas em dois grupos: uma compreensão mais abrangente e realista sobre
10
fisiológicos do corpo humano. Ainda que as a elevar-se, devido ao aumento contínuo da pressão
mudanças sejam variáveis para cada pessoa, é sistólica, enquanto a pressão diastólica flutua.
possível identificar transformações nos principais Nesse cenário, a hipotensão ortostática é
sistemas do corpo, comuns a vários indivíduos, comumente encontrada, quando mudanças agudas
como: 11 da pressão arterial não são reguladas. No
órgão que vai metabolizar o medicamento e se o corretamente prescrita para prevenir efeitos
paciente possui alguma condição médica que colaterais. 13
dificulte ainda mais a sua metabolização. 14 Sistema respiratório
Sistema urinário
A quantidade de fibras elásticas e colágenas
Nos rins a taxa de filtração glomerular é diminui e, por consequência, os pulmões ficam
reduzida devido à diminuição das células renais e menos elásticos e expansíveis (enrijecimento da
ao endurecimento dos vasos, aumentando o risco de caixa torácica). Os músculos diafragmáticos e
insuficiência renal pelo acúmulo de substâncias intercostais ficam enfraquecidos e a capacidade de
10
tóxicas. Ocorrem ainda mudanças no sistema difusão é reduzida. Essas alterações são
urinário na porção terminal da bexiga, causando consideradas normais com o envelhecimento.
10
diurese, polaciúria e incontinência urinária. Contudo, reduzem a capacidade adaptativa e
Mesmo com essas mudanças, o rim saudável aumentam o risco de doenças. A saúde bucal é
mantém a homeostase dos fluidos corporais. Em diretamente afetada nesse cenário, já que o reflexo
adultos mais velhos, com e sem doença renal da tosse diminui, elevando o risco de aspiração na
crônica, a excreção renal de medicamentos leva cadeira odontológica durante o tratamento, bem
mais tempo do que em adultos mais jovens. A como de aspiração de biofilmes oriundos da
importância clínica dessas mudanças na cavidade oral e de próteses dentárias mal
odontologia está ligada à prescrição de higienizadas. Além disso, a diminuição do reflexo
medicamentos. Posto que classes de medicamentos genioglosso e um palato mole alongado aumentam
comumente prescritos por dentistas podem causar a possibilidade de ocorrência de apneia obstrutiva
reações adversas sobre os rins e alterações do sono e hipertensão secundária. 13
significativas nos idosos, a medicação deve ser
antes de coletar a saliva que será mensurada, é erosão do esmalte. Os sprays contendo tri-éster de
recomendado realizar uma coleta teste de um glicerol oxigenado têm se mostrado mais eficazes
minuto para a não estimulada e dois minutos para a quando comparados a outros substitutos de saliva
21
estimulada, e descartá-las. disponíveis no mercado. Outros agentes tópicos
(pasta de dente, enxaguante bucal, spray bucal e gel)
Diversas estratégias de tratamento para o
contendo azeite de oliva, betaína e xilitol podem ser
manejo da xerostomia têm sido propostas nos
eficazes para melhorar a xerostomia secundária ao
últimos anos, visando reduzir os sintomas dos
uso de medicamentos. Vale ressaltar que o uso de
pacientes ou aumentar o fluxo salivar. A redução da
spray substituto de saliva contendo
dosagem ou substituição dos fármacos que induzem
carboximetilcelulose, mucina ou goma de xantana,
a hipofunção da glândula salivar pode ser discutida
bem como o consumo de pastilhas de limão e gel de
com o médico do paciente que sofre de
profilina tamponado não melhoraram os sintomas
hipossalivação. 20
de boca seca, e também não provocam aumento no
Quando os sintomas de boca seca são mais fluxo salivar. 20
leves, os pacientes costumam aliviar seu incomodo
O uso sistêmico da pilocarpina e cevimelina,
bebendo água, no entanto, quando os sintomas são
mesmo com mecanismos diferentes para
mais severos recomenda-se o uso de salivas
estimulação da produção salivar, são alternativas
artificiais, pois a água em si não é capaz de fornecer
para o tratamento, uma vez que proporcionam
hidratação e lubrificação adequadas e não fornece
benefícios semelhantes. Porém, dependem da
propriedades antimicrobianas presentes na saliva.
22
presença de tecido glandular funcional. São
Entre os tratamentos para xerostomia, os contraindicados para pacientes com asma não
agentes tópicos intraorais são os mais comuns e controlada ou doença pulmonar crônica e em
apresentações e formulações. As gomas de mascar ser usados com cautela em pacientes com úlceras
e balas sem açúcar estimulam a produção de saliva gástricas ativas ou hipertensão não controlada. A
O uso de spray tópico contendo ácido málico ser um complemento útil para a estimulação do
a 1% demonstrou eficácia no controle dos sintomas fluxo salivar em alguns pacientes com xerostomia e
quando eles são induzidos por antidepressivos ou em pacientes com xerostomia induzida por
Periodontopatias
Destruição do tecido periodontal com o avanço da As ocorrências mais comuns em idosos são
as gengivites e as periodontites. Nas gengivites a
idade
inflamação restringe-se aos tecidos gengivais
Várias hipóteses vêm tentando explicar a adjacentes aos dentes e uma vez removido o
periodontal pode ser explicado pela exposição dental, os quais podem ser progressivamente
patógenos periodontais dominantes sendo os um longo período ao fumo, a cigarros sem filtro e
mesmos para pessoas com e sem diabetes, estudos com elevados teores de nicotina, possuem alto risco
demostram que indivíduos metabolicamente de apresentar doenças relacionadas ao cigarro,
descompensados apresentam doença periodontal sendo esse hábito uma das principais causas de
37, 33
em maior extensão e severidade quando periodontite. Indivíduos fumantes apresentam
comparados a pacientes com bom controle maior prevalência, extensão e severidade de doença
32, 36
metabólico ou sistematicamente sadios. Isso periodontal, aumentando a chance de
porque o estado hiperglicêmico crônico de desenvolverem periodontite generalizada grave. O
diabéticos, por meio do acúmulo de produtos da tabagismo propicia um desequilíbrio no meio oral,
glicosilação, provoca danos que levam o paciente a favorecendo o desenvolvimento de bactérias mais
um estado hiperinflamatório, aumentando o risco de agressivas causadoras da doença. Além disso, causa
infecções. Outras pesquisas mostram também que o alterações na microcirculação periférica e na
31
resultado do tratamento periodontal em pacientes resposta imune imediata. Substâncias químicas
controlados é semelhante ao observado em fazem o organismo do fumante reagir
pacientes não diabéticos. 31 vagarosamente à agressão, diminuindo
consideravelmente sua imunidade. Fumantes
Resposta imunológica
apresentam maior velocidade de progressão da
Mesmo pessoas idosas saudáveis doença periodontal e maior risco de perda dentária,
apresentam, geralmente, uma diminuição da função sendo necessário enfatizar a importância da redução
neutrofílica, incluindo redução na quimiotaxia, do fumo para a manutenção da saúde geral e bucal.
fagocitose, citotoxicidade e atividade de enzimas 36
pode ter um possível efeito protetor contra a bactérias periodontais induzem mediadores
deterioração periodontal. 31 inflamatórios, como citocinas pró-inflamatórias, a
ativarem vias que causam neurodegeneração e
A doença periodontal também pode ser um
ativam uma cascata neuropatológica. 38
possível fator de risco para outras doenças: 31
Quando se trata de pacientes idosos, é
Pneumonia por aspiração
necessária atenção especial no tratamento, uma vez
É a principal causa de morte entre pacientes que a inflamação desaparece mais lentamente
em lares de idosos e a segunda causa mais comum quando a placa é removida, em comparação com
de hospitalização desta população. Diferente da pacientes mais jovens. 32
Para determinar um
pneumonia adquirida na comunidade, que é causada prognóstico e um plano de tratamento, é necessário
por patógenos virais e pneumocócicos, a pneumonia analisar o perfil psicológico, médico e físico do
por aspiração é majoritariamente causada por paciente, além da sua capacidade de higienização,
bactérias gram-negativas anaeróbias. Vários visto que o controle diário do biofilme microbiano
patógenos periodontais se encaixam nessa categoria é um fator crítico para o sucesso do tratamento.
de bactérias e são associados à causa dessa doença. Também é necessário passar instruções de higiene
A presença de bolsas periodontais, higiene oral oral de acordo com a realidade de cada indivíduo,
deficiente e uso de dentadura durante o sono enfatizando a importância do estabelecimento de
também foram associados a esse tipo de pneumonia. uma rotina diária de higiene, do uso de dentifrício
32
com flúor, além de mostrar adaptações e
instrumentos alternativos quando necessário, como
Diabetes
escovas interproximais e cabos adaptados ou com
Observa-se que a doença periodontal pode borracha para pacientes com artrite. 27
influenciar no tratamento do diabetes, pois dificulta
A idade não é uma contraindicação para
o controle da glicemia, podendo predispor à
cirurgia periodontal, mas é importante analisar os
resistência à insulina e desencadear um estado de
medicamentos utilizados pelo paciente, realizar as
hiperglicemia crônica. 36
consultas no período da manhã e causar o mínimo
Doença de Alzheimer trauma tecidual possível. Pacientes fragilizados,
dependentes funcionais, emocional ou
É uma das causas mais comuns de demência
psicologicamente incapazes de receber tratamento
em idosos. Até o momento não há nenhuma
cirúrgico poderão ter a raspagem e o alisamento
evidência direta relacionando a doença periodontal
radicular como uma forma de tratamento. Para
na patogênese do Alzheimer. Entretanto estudos
pacientes que não alcançam um nível aceitável de
tem tentado associar essas duas condições,
higiene, uma alternativa são bochechos com
sugerindo que processos periféricos como a doença
clorexidina 0.12% duas vezes ao dia. 27, 32
periodontal podem acelerar o início da progressão
da Doença de Alzheimer. Nessa hipótese, as
84
Além das gengivites e periodontites, a cumulativa aos fatores de risco leva à maior
recessão gengival é frequentemente associada à prevalência de recessão gengival e cárie radicular
idade, sendo possível identificar na maioria dos com o aumento da idade. 39
adultos com mais de 50 anos (95%) evidências
claras dessa condição. Entretanto, apenas 20% deles
apresentará sinais consistentes de destruição
32
periodontal ativa. A recessão gengival no
paciente idoso provoca um risco maior de abrasão
cervical, sensibilidade dentinária e cárie radicular.
No idoso, por causa da formação de dentina 39
pastas, géis e vernizes de flúor. Nos casos de em todas as superfícies radiculares expostas, mas
necessária a cobertura da raiz exposta ao meio bucal retenção de biofilme, como ao longo da junção
com enxertos, ionômeros ou resinas. É importante cemento-esmalte, nas concavidades mesial e distal
dentifrícios não abrasivos para aqueles com abrasão atividade da doença cárie, sendo as lesões ativas as
cervical ou recessão significativa. Para o tratamento moles à sondagem, com coloração amarelada ou
da recessão gengival, é necessário, inicialmente, marrom claro, sem cavitação. As lesões inativas
controlar os fatores, como a inflamação gengival e apresentam superfície dura e escurecida, mesmo
escovação traumática, bem como as áreas com que tenham atingido estágio de cavitação. 39
dolorosas. O uso de uma combinação de fluoreto de lesão da mucosa oral resulta em perda completa do
prata aquoso 40% e flúor de estanho 10% é uma epitélio superficial. As lesões ulceradas da cavidade
alternativa para evitar queimaduras e irritação oral podem ser causadas por vários fatores
Figura 5.4 Úlcera traumática na região central com halo Figura 5.6 Hiperplasia fibrosa inflamatória induzida por
hiperqueratótico em rebordo alveolar inferior, associado ao prótese dentária. Pregas de tecido hiperplásico no rebordo
uso de prótese total. Imagem do acervo do Ambulatório de alveolar inferior. Imagem do acervo do Ambulatório de
Estomatologia da Universidade Estadual de Londrina, Estomatologia da Universidade Estadual de Londrina,
cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio Augusto Ito. cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio Augusto Ito.
87
lasers, técnicas consideradas menos traumáticas, comensal, e normalmente não apresenta evidência
pois proporcionam rápido reparo tecidual.47 clínica de infecção. No entanto, se ocorre uma
modificação do microambiente da cavidade oral, o
Hiperplasia Papilar Inflamatória
aparecimento de infecções oportunistas é
É um crescimento de tecido reacional que se
favorecido e a Candida se torna um patógeno. 43, 48,
desenvolve abaixo da dentadura. Embora a 49
Sua ocorrência é frequente em idosos que
patogênese exata seja desconhecida, a condição
apresentam alterações sistêmicas e têm mecanismos
frequentemente parece estar relacionada a
de defesa senescentes, favorecendo essa variação no
candidose, prótese removível mal adaptada, uso
microambiente. O uso de medicamentos,
contínuo de prótese e higienização inadequada.
xerostomia, próteses mal ajustadas, perda da
Inicialmente, as lesões podem envolver somente a
dimensão vertical, higiene bucal precária,
abóbada palatina, embora casos avançados
tabagismo e etilismo são fatores que também estão
acometam toda a superfície do palato (Figura 5.8).
associados ao desenvolvimento de candidose em
Frequentemente é assintomática, apresenta áreas
idosos. 49, 50 As manifestações clínicas são variadas
eritematosas na mucosa e possui superfície
e dependem do estado imunológico do hospedeiro e
50
da extensão da doença. Entre os idosos as
manifestações de maior relevância são:
Candidose eritematosa
A estomatite protética pode ser classificada Candida sozinha é capaz de induzir uma lesão
(Tabela 5.1).51
Figura 5.10 Estomatite Protética do Tipo II (Hiperemia Com a idade, o estado nutricional dos
Difusa). Áreas eritematosas difusas com exsudato branco indivíduos pode ser afetado por diversos fatores,
em palato. Imagem do acervo do Ambulatório de
Estomatologia da Universidade Estadual de Londrina, como dificuldade na utilização de próteses e
cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio Augusto Ito.
hipossalivação. Assim sendo, é possível que a
Glossite romboidal mediana ou atrofia papilar central deficiência de alguns nutrientes, como riboflavina,
niacina, piridoxina, vitamina B12, ácido fólico,
Atualmente reconhecida como uma
ferro, zinco e vitamina E cause a atrofia papilar
candidose eritematosa, geralmente é assintomática
central. Nesse caso, uma dieta balanceada e
e crônica, e provoca a atrofia das papilas centrais do
suplementação nutricional se fazem necessárias,
43, 52
dorso lingual (papilas filiformes).
podendo resultar na remissão parcial ou completa
Clinicamente, aparece como uma área eritematosa
da doença. 53
bem demarcada na linha média do dorso posterior
Queilite angular
da língua, onde geralmente a lesão é simétrica e sua
superfície varia de lisa a lobulada. 43 Lesão eritematosa com fissuras e
Alguns pacientes com essa condição também descamação na região das comissuras labiais.
podem apresentar sinais de infecção por cândida em Ocorre com grande frequência em idosos que
outros sítios como no limite entre o palato possuem perda da dimensão vertical e pregas
duro/mole e na comissura bucal, desenvolvendo um acentuadas na comissura bucal, fazendo com que a
quadro denominado de candidose multifocal saliva se acumule nessas áreas, mantendo-as úmidas
crônica. A lesão no palato pode ser resultado do que e favorecendo infecção por levedura. Além disso, a
se chama lesão “kissing”, em que a língua queilite angular pode ser um componente da
lesionada, em repouso, encosta no palato (Figura candidose multifocal crônica (Figura 5.12). 43
5.11). 43
91
Figura 5.12 Queilite angular. Áreas eritematosas Figura 5.13 Candidose pseudomembranosa. Placas
fissuradas nas comissuras labiais, marcadas por brancas removíveis no palato, sobrejacentes à alteração
ressecamento e descamação. Imagem do acervo do mucosa eritematosa. Imagem do acervo do Ambulatório
Ambulatório de Estomatologia da Universidade Estadual de Estomatologia da Universidade Estadual de
de Londrina, cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio Londrina, cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio
Augusto Ito. Augusto Ito.
Candidose pseudomembranosa (sapinho) próteses. É importante que o paciente não faça uso
contínuo da prótese, removendo-a
Placas brancas aderentes semelhantes a preferencialmente na hora de dormir. 55
Outro
coalhada, em um fundo normal ou eritematoso, que aspecto a considerar é a possível substituição da
é exposto após a remoção da placa com uma prótese por uma com melhor adaptação. 56
espátula ou esfregando gaze seca. É encontrada
normalmente na mucosa jugal, palato e dorso da Recomenda-se a terapia com antifúngico
tópico, geralmente é realizada com Nistatina
língua. Os sintomas não costumam ser frequentes,
100.000 UI/ml, administrada três a quatro vezes ao
mas quando presentes, são brandos, consistindo em
dia durante 7 dias. A eficácia do tratamento depende
uma sensação de queimação da mucosa oral ou em
do tempo de contato com a mucosa oral, que deve
um gosto desagradável na boca, descrito como
ser de ao menos dois minutos. 50 Vale ressaltar que
salgado ou amargo (Figura 5.13). 43
essa droga deve ser usada com cautela em pacientes
O objetivo do tratamento das candidoses é diabéticos, pois tem baixa tolerância e alto teor de
extinguir os sinais e sintomas e prevenir a açúcar, além de apresentar potencial cariogênico. É
recorrência. Tendo em vista que essas doenças estão importante alertar também o paciente que utiliza
relacionadas ao desequilíbrio entre o agente prótese que ela deve ser removida para permitir o
colonizador e os mecanismos de defesa locais ou contato de toda a mucosa com o antifúngico.
sistêmicos, deve-se buscar atuar no controle da Ademais, a superfície da mucosa deve ser
doença de base e / ou na remoção das condições higienizada com uma escova de cerdas macias. 54
50
predisponentes. A higiene bucal e os antifúngicos Para o manejo da estomatite protética, alguns
tópicos são geralmente indicados para o tratamento estudos recomendam o uso de lazer de baixa
54
da candidose oral. potência e de diodo. 56
A higiene deve ser realizada diariamente e
incluir tanto a limpeza da cavidade bucal, como das
92
Caso seja necessária a terapia sistêmica (em associados à forma secundária o diabetes mellitus,
caso de pacientes diabéticos ou o hipotireoidismo, a síndrome de Sjogren, o lúpus
imunocomprometidos) a melhor opção é o eritematoso, assim como alergias a metais (zinco,
fluconazol uma vez por dia. O cetoconazol é tão cobalto, mercúrio, ouro e paládio), ácidos (sórbico,
eficaz quanto o fluconazol, mas seu uso em nicotínico e benzóico), canela, propilenoglicol e
pacientes idosos não é recomendado, devido a lauril sulfato de sódio. Evidências apontam que o
interações medicamentosas e efeitos colaterais, que desenvolvimento da SAB também pode estar
50, 54
incluem hepatotoxicidade. relacionado à presença de deficiências nutricionais
(B1, B2, B6, B12 e ácido fólico) e ao uso de
Por fim, no tratamento da quilite angular são
medicamentos inibidores da enzima conversora de
utilizados cremes e pomadas que contêm
angiotensina, bloqueadores do receptor da
corticoides e antifúngicos, salientando que se
57
angiotensina e levodopa.
houver lesões intraorais causadas por cândida elas
devem ser tratadas. 54 O diagnóstico da SAB é desafiador, pois o
quadro clínico costuma ser variável e os critérios de
Síndrome da ardência bucal (SAB)
diagnóstico não são universais, exigindo do
profissional uma extensa investigação de fatores
A Síndrome da ardência bucal é um distúrbio
locais e sistêmicos e um exame físico minucioso. Os
crônico e doloroso, que possui como principal
critérios utilizados para diagnóstico são a presença
característica a queimação, ardência e/ou coceira na
de: 57
língua ou em outras regiões da mucosa oral e lábios,
sem que exista qualquer doença orgânica que Sensação de queimação diária e bilateral
justifique tal condição. É acompanhada por profunda da mucosa oral;
disgeusia e xerostomia. A etiologia não é exata. Sensação de queimação por pelo menos 4 a 6
Provavelmente é uma síndrome de origem meses;
multifatorial, que inclui causas neuropsiquiátricas, Intensidade constante, ou crescente durante o
endócrinas, imunológicas, nutricionais, infecciosas dia;
e iatrogênicas. Mulheres na peri e pós-menopausa Possível melhora ao comer ou beber;
possuem predisposição para desenvolverem a SAB, Nenhuma interferência com o sono;
devido a alterações dos níveis de estrogênio e Disgeusia e / ou xerostomia;
progesterona, que causam secura das mucosas e Alterações sensoriais ou quimiossensoriais;
aumento da frequência de distúrbios psicológicos. Mudanças de humor ou alterações
57
psicopatológicas.
A SAB pode ser primária – para a qual as Exames laboratoriais devem incluir
causas orgânicas não podem ser identificadas –, avaliação hematológica, de deficiências
idiopática, ou secundária – quando resulta de nutricionais, de níveis de glicose, de marcadores
condições patológicas locais ou sistêmicas. Estão autoimunes, de concentrações de estrogênio e
93
progesterona, além de teste de contato para alergias jugal, lábios, gengiva, assoalho bucal e língua.
específicas. Deve ser realizada a medição da taxa de Além disso, geralmente são reconhecidas como
fluxo salivar, e, se necessário, culturas orais e homogêneas – quando a lesão é predominantemente
raspagem para avaliação de infecções bacterianas e branca, com superfície plana e uniforme, aparência
fúngicas. A biópsia da língua não é necessária se a delgada e consistência normal –, ou não
sua aparência for normal, sendo indicada apenas homogêneas – quando a lesão é predominantemente
quando houver uma lesão que a justifique. 57 branca, com superfície irregular, nodular ou
exofítica (Figura 5.14 e 5.15). 43, 52
Por ser uma condição multifatorial, o
tratamento é complexo. Dessa maneira, um
diagnóstico preciso desempenha um papel
importante no alívio da ansiedade e medo do
paciente. Alguns dos medicamentos utilizados para
o controle da síndrome da ardência bucal são os
neuromoduladores centrais como os
antidepressivos tricíclicos, inibidores de recaptação
de serotonina e norepinefrina. Devido ao risco de
quedas e distúrbios cognitivos, os Figura 5.14 Leucoplasia. Placa branca em borda
esquerda de língua, não removível a raspagem, com
benzodiazepínicos e gabapentinoides devem ser
limites bem definidos, apresentando pequenas fissuras.
prescritos com cautela aos pacientes geriátricos. Imagem do acervo do Ambulatório de Estomatologia da
Universidade Estadual de Londrina, cedida gentilmente
Outra possibilidade de tratamento é a terapia pelo professor Dr. Fábio Augusto Ito.
cognitivo-comportamental, que pode ser feita de
maneira individual ou em grupo. 58
Leucoplasia
importante realizar uma biópsia para obter o principal objetivo do tratamento é a prevenção da
diagnóstico histopatológico e desenvolver o transformação maligna. Normalmente realiza-se a
tratamento apropriado. 52 Cessar o hábito de fumar resseção cirúrgica, seguida de avaliação
faz parte do tratamento uma vez que, em casos de histopatológica. Quando é identificada a presença
leucoplasias associadas ao tabaco, sem e com de carcinoma espinocelular, o paciente deve ser
displasia, a lesão pode desaparecer ou diminuir de encaminhado e tratado por um cirurgião de cabeça
tamanho com o tempo. No entanto, a remoção pode e pescoço. Além disso, devido à possível
ser necessária, e as alternativas são excisão recorrência de eritroplasia, é sugerido longo período
cirúrgica, eletrocauterização, criocirurgia ou de acompanhamento. 43, 52
ablação a laser. Mesmo após a remoção, é
Queilite actínica
importante realizar consultas periódicas, pois é
possível que haja recorrência. Muitas vezes, a
A queilite actínica é uma condição
leucoplasia sem displasia não é removida, sendo
potencialmente maligna do vermelhão do lábio
necessária uma avaliação clínica a cada seis meses,
inferior, causada pela exposição excessiva a
pois há possibilidade de progressão da doença. 43
radiação ultravioleta (UV). Essa é uma doença cuja
incidência aumenta em regiões próximas à Linha do
Eritroplasia
Equador e geralmente ocorre em idosos de pele
clara sendo mais prevalente em homens. Além da
A eritroplasia é definida como uma mancha
radiação UV, fatores como imunossupressão e
ou placa vermelha bem delimitada, eritematosa, de
tabagismo podem aumentar as chances de evolução
superfície brilhante ou aveludada, sendo mais
da queilite actínica para um carcinoma
prevalente no assoalho bucal, língua e palato mole.
43
epidermoide. Clinicamente, ocorre um
Essa condição é mais prevalente em idosos, e possui
espessamento da semimucosa labial, o vermelhão
forte associação com hábitos de tabagismo e
do lábio fica esbranquiçado e muitas vezes a linha
etilismo, apresentando alto risco de malignização.
Como a maioria das eritoplasias verdadeiras
apresentam displasia epitelial, carcinoma in situ, ou
carcinoma epidermoide, o diagnóstico precoce é
muito importante. Entretanto, por ser
frequentemente assintomática, esta conduta é
43
prejudicada. Da mesma maneira que na
leucoplasia, o profissional deve inicialmente excluir
a possibilidade de ser outra lesão com aspecto
similar à eritoplasia, como mucosite não específica,
Figura 5.16 Queilite actínica. Placa esbranquiçada,
candidose, psoríase ou lesões vasculares. Nos casos irregular e difusa no vermelhão do lábio inferior. Há
perda da linha mucocutânea. Imagem do acervo do
em que outra condição não é diagnosticada, é Ambulatório de Estomatologia da Universidade Estadual
52 de Londrina, cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio
importante que uma biópsia seja realizada. O Augusto Ito.
95
que separa a pele e a semimucosa perde a definição. encontram-se o consumo de tabaco e álcool, a
O lábio também pode apresentar descamação, exposição crônica à radiação solar nos lábios,
fissuras transversais, ressecamento, edema, placas infecções por HPV e deficiências nutricionais. 60 - 61
brancas, eritemas, erosões hiperpigmentação,
Os idosos representam 10 a 11% da
hipopigmentação, crostas, sangramento, 62
população geral de fumantes no Brasil.
52
endurecimentos, nódulos e úlceras (Figura 5.16).
Tabagistas têm um aumento dose-dependente no
Como muitas vezes a queilite actínica é risco de desenvolver câncer, visto que o contato do
assintomática e demora muitos anos para se tornar fumo com a mucosa bucal causa agressão térmica,
maligna, é muito difícil detectá-la e intervir provocando uma inflamação crônica que favorece o
precocemente, o que seria ideal para prevenir a aparecimento de lesões predisponentes e que o
progressão para um câncer de lábio. As alterações tabaco contém mais de 70 agentes cancerizáveis. 63-
64
relacionadas a essa condição frequentemente são O consumo de álcool age de maneira sinérgica
irreversíveis. Mesmo assim, é importante que o com o tabagismo, uma vez que aumenta a
paciente reduza exposição ao sol, utilize protetor permeabilidade da mucosa, facilitando a absorção
63
solar e chapéu com aba para evitar mais danos. das substâncias presentes no cigarro. Muitas
Também é essencial realizar biópsia das áreas vezes a condição nutricional do idoso não é
afetadas para descartar um carcinoma. 43 A principal satisfatória. Quando deficiências nutricionais como
forma de tratamento é a excisão cirúrgica. No de vitamina C, niacina, riboflavina e ferro são
entanto, muitas vezes o lábio todo é afetado, o que combinadas com o consumo de álcool, a função
dificulta a realização do procedimento, sendo celular na região da mucosa é prejudicada podendo
mesmo assim indicado em casos de queilite actínica promover o câncer. 74
com displasia epitelial é comprovada por biópsia
A intensidade e o tempo de exposição solar
prévia. 52
parecem ser preponderantes para o
risco. A realização da biopsia é fundamental e tratamento da população em geral, pois deve levar
repassadas, destacam-se os esforços para diminuir deficiências físicas e mentais. Além desses fatores,
os fatores de risco e orientações sobre como realizar o prognóstico e o atendimento são influenciados
o autoexame. 67
97
pelo caráter psicológico, motivacional e emocional enxergam sua saúde bucal de forma favorável,
do paciente. 70 apesar de apresentarem condições clínicas
insatisfatórias. Dessa maneira, não priorizam a
A condição psicológica do idoso precisa ser
visita ao cirurgião-dentista e acabam ignorando
levada em consideração pelo cirurgião dentista,
alterações bucais, o que dificulta o diagnóstico
reconhecendo que cada tratamento é único e que
precoce de condições como o câncer bucal. Sendo
cada indivíduo possui características, experiências,
27
assim, é essencial que os profissionais incentivem a
expectativas e necessidades próprias. O
autopercepção de seus pacientes, explicando que a
atendimento deve ser acolhedor e personalizado,
saúde bucal nessa faixa etária possui características
chamando o idoso pelo nome, dirigindo-se a ele e
particulares, e que mesmo com perdas dentárias, a
não ao acompanhante, com exceção dos casos em
visita regular ao dentista se faz necessária para a
que o paciente possui alguma dificuldade que não
avaliação clínica dos tecido moles bucais e para a
lhe permita prestar as informações adequadamente.
manutenção das próteses. 64
Também é importante procurar falar face a face,
para facilitar a leitura labial, esclarecendo as etapas As medidas de higiene oral devem ser
do procedimento, buscando reduzir o risco de que o explicadas de forma clara e simples ao paciente ou
paciente se sinta inseguro sobre seu tratamento. 70 a seu cuidador, estabelecendo contado visual e sem
elevar a voz. Deve-se recomendar o
Atrelada a uma boa comunicação, a
estabelecimento uma rotina diária, incluindo o uso
realização de uma cuidadosa anamnese é muito
de dentifrícios fluoretados, e mostrar instrumentos
importante, uma vez que a história médica do
adaptados às necessidades individuais como uso de
paciente guiará o tratamento odontológico, sendo
escovas elétricas, escovas interproximais e cabos
necessário conhecer as alterações fisiológicas e
adaptados ou com borracha. 27
patológicas que acometem o organismo do paciente.
71
Para tanto, é necessário tempo, clareza, contato Cuidado e manutenção das próteses removíveis
próximo e paciência, já que idosos podem acabar
esquecendo ou omitindo detalhes médicos. 27 Outro Assim como a cavidade bucal, as próteses
aspecto que deve ser considerado é que esse grupo devem ser higienizadas diariamente, a fim de
geralmente utiliza drogas, tanto prescritas como remover o biofilme, contribuindo para uma boa
não-prescritas, e que as interações farmacológicas saúde bucal e geral, além de minimizar o
tendem a ocorrer nessa situação, sendo necessário aparecimento de estomatites protéticas. As próteses
propor fármacos adequados à condição de cada um devem ser imersas em solução com hipoclorito de
e que não possuam tantos efeitos colaterais. 70 sódio a 0.5% por até 10 minutos e escovadas fora da
boca com produto não abrasivo, salientando que
A autoestima e a percepção de saúde bucal
água fervente não deve ser utilizada no processo de
estão relacionadas e são muito importantes no
limpeza, e que antes de serem recolocadas na
atendimento do paciente idoso, pois interferem no
27
cavidade oral, as próteses devem ser bem
seu comportamento. Muitas vezes os idosos
enxaguadas. 72
98
A fim de reduzir as lesões da mucosa oral, o implante. Nas áreas onde o acesso da escova
paciente deve ser orientado a não dormir com a convencional é mais difícil, como entre os pônticos
prótese. Enquanto estiver fora da boca, ela deve e o tecido de suporte, o uso das escovas interdentais
permanecer imersa em água, para evitar pode ser mais efetivo. 73
ressecamento da base e, consequentemente, sua Para a remoção do biofilme na região peri-
deformação. 72 implantar usam-se ferramentas como o fio dental
com passa fio ou superfloss, que devem ser
Os adesivos para próteses dentárias, quando
inseridos de vestibular para lingual, retornando pela
usados corretamente, podem melhorar a retenção e
vestibular, formando um “U”, otimizando a limpeza
estabilidade das dentaduras. No entanto, o estado da
da região do implante. Os aparelhos de irrigação
mucosa de suporte e a qualidade da prótese devem
oral podem auxiliar na remoção de detritos e da
passar por avaliação profissional frequente. A
placa supragengival ao redor do implante. Contudo,
quantidade suficiente de adesivo em creme equivale
se utilizados com pressão excessiva ou de maneira
ao tamanho de 3 a 4 ervilhas pequenas na
incorreta, podem trazer danos ao epitélio juncional.
concavidade para a prótese total superior e de 3 para 73
importante que o dentista avalie o uso desses os pacientes idosos mais vulneráveis a
produtos, pois podem ser irritantes para a mucosa. complicações, exigindo assim um atendimento
72 personalizado e humanizado. Por consequência das
inúmeras doenças sistêmicas, crônicas e
Cuidado e manutenção das próteses sob infecciosas, esses indivíduos utilizam múltiplos
com o paciente e o cuidador, uma vez que, o autoestima, e interações sociais, o que reforça a
tratamento exige manutenção diária e eventuais importância do cirurgião-dentista na equipe
mudanças de hábitos. multidisciplinar de atendimento ao idoso.
A saúde bucal reflete na qualidade de vida,
pois têm influência na saúde geral, nutrição,
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101
Introdução
O que são as fissuras labiopalatinas? faciais e/ou atingem os dois lados da face, são mais
graves e apresentam um pior prognóstico. x
As fissuras labiopalatinas (FL/P) são más-
formações congênitas craniofaciais frequentes, que
ocorrem no período embrionário devido a falhas no
Embriogênese do lábio e do
processo de desenvolvimento do lábio e/ou do
palato
palato e podem acarretar importantes problemas
Para compreender as causas das FL/P é
funcionais e estéticos para os indivíduos
necessário rever aspectos de desenvolvimento do
acometidos por essa condição.
lábio e do palato. A embriogênese do lábio e do
A classificação e extensão das FL/P são
palato ocorre em períodos distintos e envolve uma
importantes, pois determinam os diferentes graus de
série de eventos de migração celular, crescimento,
severidade. Assim, FL/P que levam a um
diferenciação e apoptose.
comprometimento mais extenso das estruturas
103
Figura 6.1 Embriogênese da face. A) Vista frontal. B) Vista Axial. Referência: autores.
104
Todo esse processo pode servisualizado na Figura pacientes com parentes fissurados. Somado a isso,
6.1. há uma taxa de concordância de 40-60% em gêmeos
Sendo assim, as fissuras labiais ocorrem monozigóticos e de 3-5% em gêmeos dizigóticos, o
devido à fusão incompleta ou a não fusão da que pode sugerir fortemente o papel da genética na
proeminência maxilar com a proeminência nasal fisiopatologia desta doença. Os principais genes e
medial. Isso pode ocorrer de apenas um lado, dando loci propostos na ocorrência de FL/P não
origem as fissuras unilaterais, ou dos dois lados, sindrômicas são IRF6, MAFB, ARHGAP29, 8q24,
originando as fissuras bilaterais. Já as fissuras VAX1 e PAX7. Já as FL/P sindrômicas podem
palatinas ocorrem por um erro na fusão dos eventualmente ser explicadas pela etiologia da
processos maxilares. E por fim, as fissuras síndrome a qual acompanha e pelos genes e loci nela
medianas ocorrem pela fusão incompleta das envolvidos. 3
proeminências nasais mediais. 1–3 Quanto aos fatores ambientais, a
de FL/P, porém a associação entre causa e efeito tratamento dos pacientes. Existem diversas
nãoé totalmente conclusiva. 3,5,6 formas de classificar asFL/P (Tabela 6.1).5
No Brasil, a classificação proposta
Classificação
por Spina é a mais utilizada e tem como
A classificação das FL/P é referência, o forame incisivo (Tabela 6.2 e
extremamenteimportante, pois ajuda a definir o Figura 6.2).7
podendo acometer de 1:600 a 1:1010 nascidos formada por geneticistas, cirurgiões plásticos,
Em geral, as FL/P são as mais comuns, serviços para suprir as necessidades de cada
usados (aparelhos ortodônticos, contenções, placa principalmente próximos a FL/P, que podem ser
obturadora de palato).14 Além disso, o profissional incisivos laterais da série normal ou dentes
Observar se a FL/P está associada a Um deles está relacionado a dificuldade que estes
algumasíndrome e se há presença de algum tipo pacientes apresentam para extrair o leite da mãe
devido a fissura e a falta de selamento labial. A
de distúrbio auditivo, comum nestes pacientes.
amamentação no peito torna-se difícil, sendo
Deve ainda, estar atento a outros problemas de
utilizada a mamadeira, copo ou colher. Outro fator
saúde em geral.
está relacionado a exigência de alguns pré-
requisitos para a criança dar início às cirurgias
reparadoras, entre eles um peso mínimo, sendo
motivo para a adição do açúcar pelos pais ou
responsáveis. Além disso, ainda existem as questões
culturais relacionadas ao açúcar. Por isso, é
importante instruir os pais ou responsáveis sobre
prevenção, causas e consequências da cárie precoce,
reforçando a higiene bucal e o uso deflúor.14
A higiene bucal nessa fase é igual a de
umacriança sem fissura. Antes do aparecimento
14 dos dentes decíduos, a limpeza dos tecidos
moles deve ser realizada com gaze ou pano
umedecido com água filtrada ou fervida ao
Exame clínico
redor do dedo indicador do cuidador, pelo
O recém-nascido com FL/P pode apresentar
menos uma vez ao dia, para criar um ambiente
vários distúrbios dentários:
bucal saudável e contribuir para a aquisição
Atraso na cronologia de erupção dos dentes
precoce de hábitos de higiene bucal.14 Já
decíduos em até dois anos;
Presença de cistos gengivais e palatinos do
quando há presença de dentes, a American
escovação seja realizada duas vezes ao dia, pode ser observada com a erupção do primeiro
usando uma quantidade de pasta de dente molar decíduo, uma das alterações mais comuns.
restrição do crescimento maxilar devido a formação produzir uma fonação normal. Um deslocamento
de cicatriz após a cirurgia e a dificuldade para o extensivo dos tecidos moles do osso provocaria
cirurgião lidar com as estruturas pequenas nessa maior formação de cicatriz, que afetaria de forma
12
faixa etária. adversa o crescimento maxilar.12
A realização da queiloplastia, palatoplastia Após a palatoplastia, o profissional deve
ou ambas, dependerá das estruturas anatômicas verificar se há formação de fístula buco nasal, uma
comprometidas pela FL/P. Quando o paciente complicação comum desse procedimento. Alguns
apresenta a fissura restrita ao lábio realiza-se a relatos de incidência de fístula após palatoplastia
cirurgia de queiloplastia. Caso a fissura seja chegam a 50%.18 A reparação dessas fístulas
limitada ao palato será feita a palatoplastia. Já os costuma ser tardia e associada a cirurgia realizada
pacientes com FL/P necessitam da queiloplastia pelo otorrinolaringologista para corrigir a
associada a palatoplastia. insuficiência velofaríngea (fechamento incompleto
O indivíduo com fissura de lábio apresenta do esfíncter entre a orofaringe e a nasofaringe). x
o músculo orbicular rompido, que favorece um Com 5 anos de idade a criança começa uma
crescimento desordenado da maxila, acentuando jornada social importante e assim como a fala, a
ainda mais a fissura no alvéolo. Portanto, a aparência pode virar um ponto negativo em
restauração do esfíncter muscular com o reparo dos interações psicossociais. Muitas vezes são
lábios tem um efeito favorável no desenvolvimento necessários dois tempos cirúrgicos para uma
12
do segmento alveolar. correção completa e por isso cirurgias secundárias
um tempo cirúrgico, mas pode ser realizada em dois, equipe achar necessário, como uma tentativa de
principalmente se a FL/P for ampla. Quando se trata melhorar a fonação e corrigir defeitos residuais.12
palato duro e palato mole. Já quandoé realizada em funcionais. Dentre as fissuras, a fissura transforame
dois tempos cirúrgicos é possível que este incisivo bilateral é a mais severa e geralmente
duro e num segundo momento o palato mole. O É comum que pacientes operados,
objetivo primário do reparo da FL/P é criar um principalmente se a FL/P corrigida foi bilateral
mecanismo capaz de permitir a fala e a deglutição completa, apresentem deformidades no nariz depois
sem interferir no crescimento maxilar subsequente. da queiloplastia. São elas: columela curta, ponta do
Para alcançar estes objetivos são essenciais alguns nariz e narinas achatadas e expansão da base alar. A
pré-requisitos como a separação das cavidades nasal cirurgia de alongamento de columela pode ser
competente para melhora da fala. O propósito é almejar a melhor respiração do paciente. Nela, a
obter um palato mole longo e móvel, capaz de columela é alongada e a ponta do nariz é
reconstruída, promovendo a projeção anterior e
111
paciente com FL/P deve ser monitorado de perto Nessa idade, a cavidade oral é caracterizada
pelo cirurgião dentista e pelo ortodontista para que por dentes supranumerários, ausentes, com
a erupção e esfoliação ocorram de forma impactação, apinhamento e com erupção retardada.
21,22
apropriada, assim como o crescimento maxilar. O Essas anomalias, além de exigirem
cirurgião bucomaxilofacial ainda deve avaliar os planejamento e tratamento multidisciplinar,
dentes decíduos e supranumerários inclusos ou em predispõem o paciente às lesões de cárie e, por isso,
região de FL/P, e caso necessário, realizar a durante o estágio de dentição mista até a
remoção desses elementos dentários por meio de permanente, início da adolescência e a idade adulta
procedimentos cirúrgicos, geralmente sob anestesia jovem deve haver o aconselhamento dietético,
geral, acompanhando o caso até a cicatrização. visando a diminuição na incidência de cárie no
tratamento e prevenção do recém-nascido aos 06
7-12 anos
anos.22
Odontopediatria Lesões de cárie exigem tratamento
restaurador ou, em caso de inviabilidade, exodontia.
Nessa faixa etária, o tratamento
Em lesões cariosas iniciais e sem risco de
odontopediátrico em crianças com FL/P não difere,
contaminação pulpar, o tratamento de escolha deve
em geral, do tratamento convencional, quando se
ser o restaurador atraumático (ART), enquanto nos
fala da prevenção da cárie e da doença periodontal.
casos com risco de contaminação deve-se optar pela
As técnicas de manejo são as mesmas utilizadas
técnica convencional de restauração.20
rotineiramente para o controle do comportamento
A anestesia dentária nos pacientes com
infantil. O exame clínico e o plano de tratamento
FL/P não é diferente na maior parte das regiões da
restaurador ou preventivo adequados, além do
cavidade oral, exceto para a área da FL/P. Nesta
aconselhamento aos pais ou responsáveis e da
região, a maxila é dividida em diferentes segmentos
promoção do autocuidado, por meio da introdução
devido ao defeito ósseo com inervação e, ainda que
das técnicas de escovação, é fundamental para a
o aspecto clínico seja melhorado após o reparo
futura reabilitação dos indivíduos acometidos com
cirúrgico, a separação alveolar é mantida.16
a FL/P. Existem, entretanto, alterações anatômicas
A odontopediatria desempenha, portanto,
ocasionadas pela anomalia, que podem causar
um papel fundamental na construção do plano de
diferenças que influenciam diretamente no
tratamento do paciente com FL/P, juntamente com
tratamento odontológico.16
o ortodontista e o cirurgião bucomaxilofacial. O
O odontopediatra, em conjunto com o odontopediatra fornece assistência de modo a
ortodontista, monitora o crescimento e o buscar uma condição bucal saudável, além de
desenvolvimento do rosto, das arcadas dentárias e monitorar o crescimento e desenvolvimento
dos dentes, comparando a condição individual do craniofacial e a oclusão dentária.22
112
fissura alveolar residual e a deficiência transversal canino superior como referência para a realização
e antero-posterior da maxila. do procedimento cirúrgico, ou seja, quando há um
13-18 anos
Nesta fase, o paciente já realizou a
queiloplastia, palatoplastia e enxerto ósseo alveolar
secundário (Figura 6.7). Direcionando para a
finalização do caso dentro de cada especialidade.
pós-operatória deve ser realizada para avaliar a período de 6 a 12 meses. Arcadas dentárias
qualidade do remanescente ósseo ao redor dos coordenadas, boa intercuspidação e oclusão
dentes adjacentes à FL/P. equilibradas são de fundamental importância para o
com FL/P, como a ortodontia pré- e pós-cirúrgica e próximo ao implante. Outro fator a ser levado em
os procedimentos cirúrgicos planejados. Durante a consideração, é que por se tratar de umaárea com
cirurgia ortognática, que tem como objetivo o enxerto ósseo alveolar secundário partes do osso
reposicionamento dos maxilares, existem cortes podem reabsorver novamente após o implante,
ósseos frequentemente utilizados que atravessam a nesse caso pode ser feito enxerto adicional
região anatômica dos terceiros molares. Manter os simultaneamente ao implante a fim de evitar atrasos
terceiros molares no local dos cortes ósseos na osteointegração e perda doimplante. Atualmente,
complicaria o reposicionamento planejado dos em nosso Serviço (CAIF/HT), tem-se optado por
maxilares e a aplicação de dispositivos de fixação tratar as fissuras bilaterais com implantes
interna estável.34 osseointegrados a fim de diminuir a constrição do
Implantes osseointegrados arco.35
Fechamento de fistula
Dentes ausentes em pacientes com FL/P
podem ser restaurados por meio de correções A fístula buco nasal (Figura 6.10) é uma
ortodônticas, próteses convencionais ou por meio de comunicação anormal entre as cavidades bucal e
implantes dentários. Para ausências dentárias nasal. Por consequência, essas fístulas levam a
bilaterais o tratamento ortodôntico é considerado problemas funcionais, como a fala hipernasal,
uma opção, entretanto, para ausências unilaterais impacção de alimentos, mau cheiro, dificuldade em
não faria parte do planejamento de escolha. As manter uma boa higiene, regurgitação de alimentos
próteses convencionais apresentam como pelo nariz, entre outros. O reparo da fissura sob
desvantagens a perda do estímulo fisiológico para tensão muscular excessiva sobre a sutura é
manutenção do rebordo alveolar aumentado, além considerado a principal causa de fístula buco nasal,
da possibilidade de sobrecarga aos dentesadjacentes embora a idade do paciente durante o procedimento,
nos casos de próteses fixas. Os implantes são a o tipo e a extensão da fissura, a existência de
principal opção de escolha para dentes ausentes, síndromes associadas, e fatores como a experiência
principalmente quando unilaterais. Além da do cirurgião, a deficiência de irrigação sanguínea e
vantagem funcional, existe a função osteoprotetora infecção pós-operatória possam estar associadas ao
em relação a manutenção do rebordo alveolar. desenvolvimento dessa complicação.36 A fístula
Entretanto, alguns fatores devem ser levados em buco nasal, de forma simplificada, pode ser descrita
consideração no tratamento com implante dentário por meio do tamanho,localização de ocorrência e
para pacientes com FL/P. Um deles é a grande sintomatologia clínica. A partir desses achados
expectativa ao resultado estético da região anterior clínicos, os profissionais envolvidos definem a
da maxila, outro ponto seria que, geralmente, já melhor conduta para o caso. As fístulas que
foram realizadas pelo menos duas intervenções apresentam sintomas clínicos, comodificuldade de
cirúrgicas antes do implante com o fechamento alimentação e hipernasalidade, o tratamento
primário da fissura e o enxerto ósseo, oque poderá proposto poderá ser cirurgia para fechamento da
interferir no processo de cicatrização dotecido mole fístula ou prótese obturadora. A idade ideal para ser
117
feita a correção da fístula dependerá da locais são os mais utilizados, sendo eles, o retalho
sintomatologia, em casos em que estiver afetando a bucal, o corpo adiposo bucal e o retalho palatino
fonação, alimentação (regurgitação de fluidos e rodado. Os procedimentos de retalho à distância
alimentos) e audição. Entretanto, há outros fatores abrangem o retalho de língua, a cartilagem auricular
que o cirurgião deve levar em consideração para e retalho do músculo temporal.42
tomada de decisão, como a localização e tamanho Cirurgia Ortognática
da fístula, relação com os dentes adjacentes, altura
No estágio de dentição permanente,
do rebordo alveolar, persistência da inflamação
geralmente a partir dos 14 anos, é determinado se a
sinusal, saúde geral do paciente, dificuldade técnica
cirurgia ortognática será necessária. Pesquisadores
para o fechamento da fístula, cronologia de erupção
afirmam a existência de uma alta porcentagem de
dos dentes e se já foi realizada ou não a expansão
pacientes que requerem esta cirurgia quando
maxilar.37 Esta cirurgia para o fechamento da fístula
comparados à população em geral.43
buco nasal está associada a alta taxa de recidiva
devido a tensão local, ao tecido cicatricial e a Nesta etapa, portanto, no caso da não
quantidade de tecido disponível para a correção. 38, obtenção de expansão adequada após o tratamento
40
Ainda não há na literatura consenso sobre o ortodôntico realizado durante a fase de
tratamento ideal para o fechamento de fístula buco desenvolvimento e crescimento, faz-se necessária a
nasal. As modalidades de tratamento cirúrgico cirurgia de expansão de maxila, visando a obtenção
podem ser categorizadas como autógenos, além de um novo posicionamento ósseo dos maxilares.
de aloenxertos, xenoenxertos, materiais sintéticos e Os princípios norteadores da cirurgia ortognática
outras técnicas.37,41 O tratamento por tecidos em tratamentos de FL/P são muito semelhantes
autógenos é o mais usado, nesse caso há a opção de àqueles utilizados em pacientes nãofissurados. No
enxerto ósseo e retalhos de tecidos moles. O retalho paciente com FL/P, a cirurgiaortognática busca
de tecido mole pode ser dividido em locais e principalmente o avanço damaxila (Le Fort I) com
distantes da fístula. Os procedimentos de retalhos um possível recuomandibular. A necessidade do
avanço é devido àdeficiência na parte mediana da
face, que está associada à FL/P em pacientes
adultos. O movimento mandibular, por sua vez, é
planejado em diversas situações, como quando a
discrepância sagital é muito acentuada, quando há
inclinação no plano de oclusão mandibular ou
quando háassimetrias mandibulares significativas.43
A Figura 6.11 mostra o planejamento virtual pré e
pós- operatório para cirurgia ortognática.
fechamento da FL/P. Além disso, pode ser usado nasal (Figuras 6.12, 6.13 e 6.14). O dispositivo
para expandir o arco superior, posteriormente, aprimora a fala e a respiração nasal, facilita a
permitindo a coordenação do arco transversal, amamentação, reduz a regurgitação nasal e os
maximizando a intercuspidação e melhorando a episódios de asfixia, além de prevenir a invasão da
estabilidade pós-operatória. Esta abordagem língua no interior do defeito palatino e interferir no
permite também o fechamento do tecido mole de crescimento espontâneo de partes do palato em
qualquer fístula buco nasal.20 direção a linha média.44 Os cuidados dos pacientes
que utilizam essa prótese devem ser redobrados. A
higiene bucal e da prótese devem ser feitas da
maneira correta, visto que as infecções por fungo
são frequentes se essa higienização não for
eficiente.
A.
B.
Prótese buco-maxilo-facial
Caso não haja a cirurgia secundária de Figura 6.13 Placa obturadora de palato. Imagem cedida
gentilmente pelo Dr. Vinícius Petroni do Centro de
palato, há possibilidade do tratamento com placa Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF/HT,
Curitiba - PR).
obturadora de palato. A placa obturadora de palato
é um dispositivo, geralmente feito de acrílico, que é
colocado dentro da boca com a finalidade de
preencher a FL/P, separando a cavidade oral da
119
19. Broll D, De Souza T V., Nobrega E, Luz CL, Repeke 34. Parker DW, Proffit WR, White Jr RP, Turvey TA.
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Introdução
As doenças neurodegenerativas são sendo essas: Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA),
caracterizadas pela morte progressiva de uma ou Alzheimer, Parkinson e Doença de Huntington.
mais populações de células nervosas. 1-3 Isso resulta Todas essas são consideradas proteinopatias, ou
na deficiência de funções cerebrais específicas, seja, a agregação patológica das proteínas faz parte
como a memória, movimento e cognição, realizadas do processo fisiopatológico dessas doenças. 3
4
pela região afetada do sistema nervoso central.
Já a paralisia cerebral, não se inclui como
Nesse contexto, há evidências de que a apoptose
doença neurodegenerativa, uma vez que não há
neuronal relacionada ao estresse oxidativo e
progressão da doença. Ela é caracterizada por um
2
disfunção mitocondrial, faz-se presente nas
quadro permanente de lesão estável no sistema
disfunções que serão apresentadas neste capítulo,
nervoso central. 5
122
O Alzheimer e demais demências, ocupam a cuidado. Embora existam as técnicas para auxílio no
quinta posição dentre as principais causas de morte tratamento desses pacientes, ainda há escassez de
estima-se que esse valor triplique até 2050. 6 Quanto informação dos responsáveis por eles. 9,10
à paralisia cerebral, essa, acomete mais de 17 Sendo assim, este capítulo tem
milhões de pessoas no mundo, sendo a deficiência comoobjetivo difundir informações sobre a atuação
física mais comum na infância. 7 Muitos grupos de do Cirurgião-dentista em relação aos pacientes com
pacientes com deficiência têm um risco aumentado paralisia cerebral e algumas das mais prevalentes
para comprometimentos bucais devido a uma doenças neurodegenerativas. Dessa forma, espera-
higiene pouco eficiente, manifestações orais de sua se que o profissional se atente às particularidades de
engolir, pelo fechamento labial incorreto, das vezes uma respiração bucal, há risco
disfunção oromotora e podem apresentardistúrbios aumentado para colonização de patógenos
da sensibilidade intraoral, o que contribui para respiratórios, portanto, a manutenção da higiene
21, 22, 24
movimentos descontrolados da língua. oral deve ter uma atenção especial para minimizar
Além disso, fatores como rachaduras na boca, os níveis de bactéria e inflamação da gengiva. 23
infecções, desidratação, alguns medicamentos Na infância, os pais podem segurar a
antiepilépticos (como o Clonazepam), posição de criança no colo dando apoio a cabeça com uma mão,
boca aberta, distúrbios de postura e grau de enquanto usa a outra para escovação. Para os
concentração podem contribuir e agravar o caso. indivíduos mais velhos, inclinar-se em uma cadeira
20,22,23
com o cuidador apoiando a cabeça com sua mão, e
Para melhorar a qualidade de vida dos usando a outra para fazer a limpeza dos dentes é
pacientes em relação a isso, medicamentos uma forma otimizada para realizar a higiene bucal.
anticolinérgicos, terapia de fala, procedimentos Aqueles pacientes com deficiências motoras mais
cirúrgicos como o redirecionamento dos ductos leves, que têm capacidade de realizar uma limpeza
salivares, são algumas das maneiras terapêuticas eficaz, podem usar escovas de dente elétricas. 23
20,22,23
para o tratamento de sialorreia. O tratamento Doença periodontal
cirúrgico tem por objetivo reduzir ou eliminar a
A hiperplasia gengival e sangramento
estimulação neural para as glândulas salivares, e é
associado são mais frequentes nesses pacientes
indicado apenas para quadros graves, já que pode
devido principalmente às dificuldades para higiene,
ter consequências como a xerostomia. 20,21
sensibilidade intraoral e disfunção oromotora. Além
Higiene oral comprometida disso, alguns pacientes fazem uso de
Alteração nos movimentos, involuntarismo, antiepilépticos, como a Fenitoína, que podem
reflexos orais como mordidas evômitos e a falta de contribuir para o aumento gengival. 15,23
rolos de toalha na cadeira também podem ser 5000 indivíduos com mais de 50 anos. É
úteis 15,23
. Ao início do procedimento, o caracterizada pela perda de 50 a 60% dos neurônios
Para a abertura da boca, é aconselhado o uso de podem ser acompanhados por comprometimento
abridores ou dedeiras 15. Protetores de garganta cognitivo, o qual, geralmente, ocorre apenas nofinal
o risco de engolir algum material que esteja Aém disso, são citadas as seguintes
lençol ajuda nesses momentos, além de manter reflexos posturais, alteração no equilíbrio, alteração
o campo operatório seco; 15,23 na voz (fala baixa e monótona), caligrafia alterada
paciente pode ser mantida na posição correta problemas com a deglutição e mastigação,
com o auxílio de tiras de velcro, e a abertura da distúrbios de fala, entre outros. 15,24
128
Em relação aos sintomas não motores, têm- alteradas 2. Porém, a DP familiar representa menos
3
se: variações na pressão arterial (particularmente, a de 10% dos casos existentes. A presença dos
excessivo, disfunções na bexiga e intestino, citoplasma celular, bem como o estresse oxidativo
disfunção sexual, distúrbios relacionados ao sono (ocasionado pelo déficit de glutationa antioxidante)
(sendo os mais comuns: insônia, apneia do sono, e, por consequência, disfunção mitocondrial, levam
fármaco apresenta resultado, outros não. Pode grave; a interação da Selegilina com meperidina
ocorrer ainda a discinesia e a distonia, ou seja, possui efeito tóxico, resultando em hipertermia
nos músculos dos pés e da mastigação. Como potencializa o efeito de analgésicos narcóticos,
resultado desses sintomas, o paciente pode perder dessa forma, sugere-se que, quando necessário, o
mastigação e deglutição, além do excessivo gasto dosagem normal desses compostos ao paciente. 24
relatadas como sintomas adversos. Na combinação queimação nos lábios, queimação na boca, dor
24,25
Levedopa + Carbidopa (Sinemet) e na combinação supraorbital, disgeusia e bruxismo.
24
cabeça. apresenta ações agonistas à dopamina. Possui
eficácia no tratamento do tremor parksoniano,
Pramipexol
hipocinesia e instabilidade postural. As reações
Com a perda sucessiva de neurônios, adversas, são: confusão, alucinações e um
faz-senecessário a utilização de agonistas da agravamento do glaucoma e insuficiência cardíaca
dopamina, como o Pramipexol, que age congestiva, sendo os pacientes idosos os mais
24
diretamente nos receptores. suscetíveis a esses efeitos colaterais; pode ocorrer:
xerostomia, gengivite, glossite, edema lingual, dor fármacos, são: Confusão, visão turva, agravamento
de dente, dor de cabeça, faringite e zumbido. 24,25 do glaucoma, retenção urinária, disritmia cardíaca,
sendo os idosos os mais suscetíveis aos efeitos
Cabergolina
adversos; relata-se também a xerostomia nesses
Como o Ropinerole, é de efeito semelhante
pacientes. 24,25
ao Pramipexol. A cabergolina é associada, em
Tabela 7.4 Fármacos utilizados na Doença de Parkinson.
alguns estudos, com o desenvolvimento de folheto
fibrosos rígidos da valva cardíaca que não podem se
fechar completamente, possivelmente, aumentando
o risco de endocardite. Deve-se recordar que
pacientes com endocardite necessitam de profilaxia
antibiótica a determinados tratamentos
odontológicos. 24
Como efeitos colaterais ao uso da cabergolina,
tem-se: hipotensão ortostática, náuseas, vômitos,
confusão e alucinações; os pacientes idosos e com
comprometimento cognitivosão os mais suscetíveis
a essas reações. Pode ocorrer ainda: xerostomia,
dor de dente, rinite,irritação da garganta e edema
periorbital. 24,25
Amantadina
É um fármaco de ação antiviral que
131
ensaios clínicos a administração de capsaicina, sendo expressos na língua (tremor, dificuldade para
ácido alfalipóico, clonazepam e antidepressivos iniciar o movimento, bombeamento e elevação
pode proporcionar alívio da queimação oral ou prolongada), mandíbula (rigidez), extravasamento
sintoma de dor. A terapia cognitivo- labial do bolo alimentar, refluxo, redução do
comportamental possui grande relevância 24–26 peristaltismo e risco aumentado de aspiração. 29
Distúrbios na Mastigação, perda de paladar Nesse contexto, por conta do refluxo ácido,
e/ou olfato e baixo peso pode ocorrer erosão dentária por pirimólise,
Devido aos movimentos característicos da acarretando a hipersensibilidade. Nesses casos,
DP que ocasionam excedente gasto energético e a deve-se aconselhar o paciente a apenas enxaguar a
dificuldade para mastigar e engolir os alimentos, faz boca, e só após cerca de 30 minutos depois do
com que o paciente perca peso. 24,25,29 episódio de refluxo, escovar os dentes. O uso de
Além disso, a mobilidade da mandíbula e a tecnologias que empregam fosfato de cálcio e
velocidade reduzida dos movimentos, a mobilidade fluoreto podem auxiliar, com o objetivo de
diminuída da língua, os tremores e demais sintomas, compensar os danos erosivos. 25 Quanto a sialorreia,
acentuam esse quadro. 24–26 quantidade excessiva de saliva na boca, essa, de
A perda do olfato é possivelmente acordo com a literatura, não está relacionada com a
ocasionada pela perda de neurônios no núcleo produção excessiva de saliva, mas sim com a
olfatório. Já a redução do paladar, é associada às deglutição prejudicada e disfunções musculares
medicações prescritas a pacientes com DP e outras características da DP. Esse excesso de saliva, além
condições mentais e físicas, tais como xerostomia e de incomodo ao paciente até mesmo numa
depressão. Esses sintomas devem ser bem perspectiva social, relacionada a vergonha, pode
analisados, uma vez que podem existir diversas causar a chamada queilosite angular, uma
causas para sua ocorrência. 24–26 inflamação no “canto” da boca, que ocasionada pelo
Dessa forma, é preciso realizar atividades movimento repetido de limpeza no local e pela
3,25,26
de promoção à saúde para pacientes e cuidadores, a saliva que fica acumulada na região. Para
fim de manter a maior quantidade possível de o tratamento desse sintoma é direcionado para a
elementos dentários saudáveis, fornecendo a maior redução do fluxo salivar, tendo abordagens
eficiência mastigatória. 24–26 farmacológicas e não farmacológicas. Para a
Disfagia e sialorreia farmacológica, são indicados alguns agentes
anticolinérgicos, como o glicopirrolato e a
Outro problema muito relatado em
benztropina. Uma alternativa é o uso de toxina
pacientes com DP é a dificuldade de deglutição.
botulínica A e B nas glândulas salivares, com
Nesses pacientes, a disfagia está relacionada a
intervalos de 5 meses, sempre sendo realizado o
movimentos anormais nas 3 fases: oral, faríngea e
monitoramento e estando atento aos sintomas de
esofágica. Esses movimentos são prejudicados
disfagia. 3,26
pelos sintomas característicos da DP, como a
bradicinesia. Pode-se perceber esses sintomas
133
de uma proteína que é associada aos microtúbulos, retardo do comprometimento cognitivo. Atuam
Essas mutações levam a exposição ao beta- e Tacrina são alguns fármacos aprovados para o
amilóide, acarretando peroxidação dos lipídios da tratamento. A Tacrina não é muito utilizada devido
32
membrana, estresse oxidativo induzido pelo influxo a sua hepatoxicidade, além disso, assim como a
fatores neurotróficos NGF e BDNF. O nível inferior gastrointestinal que podem ser diminuídos
desses fatos, traz maior suscetibilidade a apoptose conforme o tempo de uso e se administrados com
32,34
neuroprotetora, visa melhoras funcionais e reter próteses removíveis. Os
comportamentais ao paciente. Os efeitos adversos Benzodiazepínicos costumam apresentar efeitos
comuns são diarreia, vertigens, cefaleia, insônia, anticolinérgicos e de comprometimento da
32,33
inquietação e cansaço. memória, não sendo aconselhados na Doença de
Medicamentos adjuvantes Alzheimer. 32
Sintomas como agitação, depressão, Gingko biloba
transtornos de humor são encontrados nesses Apresenta propriedades antioxidantes e
pacientes conforme a progressão da doença. O uso antiperoxidantes, além do efeito anti-inflamatório
32,33
de antipsicóticos atípicos são recomendados por proveniente de seu componente terpenóide.
não terem tantos efeitos adversos. O uso de Promove aumento do suprimento sanguíneo
antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos da cerebral por vasodilatação e redução da viscosidade
recaptação de serotonina também são usados, do sangue. 33
apesar de existir relatos de declínio cognitivo com Comumente não há efeitos adversos, mas já
32
o uso. foram relatados aumento do tempo de sangramento
Como efeito adverso dos medicamentos e hemorragia espontânea, o que pode influenciar o
adjuvantes é comum observar a xerostomia nos sangramento no intra e pós-operatório em um
pacientes, principalmente pela ação anticolinérgica, procedimento odontológico. 32
o que pode afetar a saúde bucal aumentando os Manifestações orais de interesse
riscos para abrasões, ulcerações e dificuldades em
A saúde bucal desses pacientes apresenta-
Tabela 7.5 Fármacos utilizados na Doença de Alzheimer.
se bem comprometida, uma vez que há perda da
coordenação motora e/ou rigidez muscular em
pacientes com DA. 31,34,35
Xerostomia
A perda da capacidade de expansão torácica
ocasionada pela progressão da doença, pode
ocasionar dispneia (dificuldade para respirar). Por
essa razão, o paciente tende a realizar respiração
bucal, o que pode ocasionar a sensação de boca
15
seca. Além disso, idosos com DA demonstram
menor fluxo salivar estimulado e não estimulado. 35
A xerostomia pode também ser resultante das
drogas administradas decorrentes da doença. 35
Doença periodontal, cáries rampantes e radiculares,
halitose e cálculo
Tendo em vista a dificuldade do paciente
em manter os cuidados de saúde bucal, uma vez que
136
a cognição e destreza reduzem, associados a outros Ainda assim, o cirurgião-dentista deve estar
sintomas da DA como a xerostomia, a doença consciente que a presença de patógenos na cavidade
periodontal e cáries podem ser comuns, assim como oral, entram na corrente sanguínea e cruzam a
a queixa de halitose. Deve-se salientar que a barreira hematoencefálica com maior facilidade nas
40
halitose ocorre nos casos de inflamação periodontal. pessoas idosas . Dessa forma, a consequente
15,35
inflamação aumenta a formação de Placas Senis.
Próteses Pode haver ainda uma associação bidirecional entre
Primeiramente, a estabilidade da dentadura DA e periodontite, tendo em vista que a inflamação
pode ser prejudicada, uma vez que há disfunções crônica opera de forma semelhante ao ciclo vicioso
orais significativas, como reflexo de sucção e envolvido na neurodegeneração. Sendo assim, a
movimentos involuntários. Esses sintomas limitam ocorrência de uma potencializa a outra. 34–39
a função dentária, o que desestabilizam a dentadura Condutas odontológicas
durante o uso. Dessa forma, o uso da prótese pode É indispensável conhecer o histórico médico
se tornar desconfortável para o paciente. 31,35 do paciente e estar ciente dos medicamentos
Candidíase e Estomatite usados, principalmente aqueles administrados
Apresentam-se como comuns em pacientes antes de procedimentos cirúrgicos, para evitar
com DA, uma vez que ocorre um ciclo vicioso de a interação medicamentosa com o anestésico.
saúde bucal envolvendo a higienização precária, Há casos em que o médico deve ser contatado
xerostomia e problemas com o uso de próteses. 31,35 para fazer modificações antes do tratamento
Perda dentária e dificuldade mastigatória dentário, para evitar complicações como
Há uma grande relação entre perda de hipotensão postural, sedação excessiva e
elementos dentários, demência e saúde bucal disfunção da glândula salivar induzida por
prejudicada, uma vez que uma característica se medicamentos; 34
relaciona a outra. Uma vez perdido o/os elementos Em casos de uso de ansiolíticos, é preferível
dentários, a função mastigatória é dificultada, marcar a consulta no horário em que o fármaco
podendo acarretar problemas para a nutrição e atinja seu potencial máximo terapêutico; 15
saúde sistêmica do paciente. 35 As informações sobre cuidados com a higiene
Associação entre periodontite e o agravamento da bucal diária devem ser fortemente enfatizadas,
se necessário pode-se aconselhar o uso de
Demência
suportes para fio-dental, escovas elétricas,
Dentro do contexto da DA e demais
jatos intermitentes de água, escovas
demências, há pesquisas que sugerem a relação
interdentais e gazes umedecidas com
entre doença periodontal e o agravamento da
clorexidina, além da recomendação de visitas
demência. Todavia, os danos ainda são
frequentes ao dentista; 15,34
inconclusivos sugerindo a necessidade de mais
34–39 O planejamento do tratamento deve ter
estudos na área.
envolvimento dos familiares e cuidadores,
137
liberação excessiva deste. 43 Seu efeito anestésico se salivares e mucosa bucal, consequentemente supõe-
dá pelo bloqueio de canais de sódio. 44 se que há um estímulo maior para produção de
A administração é feita geralmente em saliva. 48 Há quem explique a hipersalivação nesses
forma de comprimidos revestidos para evitar a pacientes pelo distúrbio das vias regulatórias
parestesia oral. 44 autonômicas, que consequentemente afeta as
Parece aumentar a expectativa de vida glândulas salivares. 48 Mais estudos são necessários
nesses pacientes em torno de dois ou três meses. 45 para avaliar concentração de glutamato na saliva,
Toxina botulínica para entender melhor os mecanismos que levam
Neurotoxina que pode ser usada com estes indivíduos a terem hiperfluxo salivar. 48
finalidade de relaxar os músculos distônicos, pelo Para o controle da salivação são usados
efeito bloqueador da liberação de acetilcolina, não medicamentos anticolinérgicos, injeções de toxina
terá contração muscular. Entretanto, pode ser usado botulínica e até cirurgia. 46
para bloquear a secreção de saliva quando injetado Xerostomia
próximo a glândulas salivares, já que a acetilcolina Relacionada com o uso de fármacos que
não irá ativar os receptores muscarínicos presentes podem causar a sensação de boca seca, incluindo
nas glândulas. 46 anti-hipertensivos, diuréticos, antidepressivos. 48
dificuldade motora das mãos. Portanto, apresentam acometem mais de 80% dos pacientes com ELA em
da língua ainda pode favorecer o acúmulo de Tem relação com atrofia da língua,
detritos na sua região dorsal, o que pode causar mau comprometimento no fechamento do palato mole e
Os músculos bulbares são responsáveis pelo supranuclear dos nervos cranianos IX, X e XII, e
relatado o envolvimento nas disfunções orofaciais O paciente com disfagia tem maiores
Comprometimento dos músculos mastigatórios também com sintomas motores. É, na maioria das
Pacientes com ELA podem desenvolver vezes, fatal após 15-20 anos após o início. 2, 3
espasticidade e dores nos músculos mastigatórios, A epidemiologia da doença é variável, uma
além de reflexo exagerado no movimento da vez que depende de fatores genéticos. A doença é
mandíbula, estes sintomas podem ser indicativos de mais prevalente em brancos do que em negros, e a
envolvimento dos neurônios superiores. A fraqueza incidência em europeus é maior que em asiáticos. 49
dos músculos mastigatórios pode ser reflexo do Na Europa ocidental, a prevalência é de 5/100000.
45 2
envolvimento do neurônio motor inferior.
aqueles para alívio de movimentos musculares, acontece como efeito da disfagia e/ou atividade
controle de delírios e surtos violentos, ansiolíticos e deficiente da língua. 53
50–52
antidepressivos. A terapia de fala pode A disfagia é um sintoma comum e pode
contribuir para melhorar a deglutição desses apresentar riscos maiores se o alimento for aspirado
pacientes. A maioria dos fármacos usados têm e resultar em abscesso pulmonar, o risco de
efeitos adversos como xerostomia, excitação e aspiração pós operatória é aumentado com essa
fadiga. 50 alteração na deglutição, 52,53 esse problema pode ter
Alguns fármacos utilizados: 52,53 consequências nutricionais. Em estágios mais
Citalopram; avançados da doença, pela disfagia, é frequente a
Tetrabenazina; ingestão de alimentos pastosos e espessos, que
Olanzapina; tornam a limpeza bucal mais difícil. 50
Clonazepan; Pessoas com distúrbios motores, como é o
Haloperidol; caso dos acometidos por essa doença, podem perder
Flufenazina; o equilíbrio e serem mais suscetíveis a quedas, a
marcha característica e dificuldade de andar em
Manifestações orais
linha reta aumentam os riscos para traumas e que
Não há manifestações bucais inatas da
50,53
consequentemente podem envolver a região bucal.
Doença de Huntington, a maioria dos
50,53
problemas orais desses pacientes se relacionam com
a falta de coordenação motora e destreza manual Condutas odontológicas
prejudicada que os impedem de realizar uma A odontologia preventiva é o ponto mais
higiene bucal efetiva independentemente, e a saúde importante a ser abordado em uma consulta, muitos
bucal do paciente perde sua prioridade conforme a já chegam no consultório com doença oral
doença vai se agravando, 50,52–54 além disso, muitos avançada. É indicado que esses pacientes
médicos não tem a consciência das consequências frequentem um consultório odontológico a cada
54
que os medicamentos usados têm no meio bucal, quatro meses para passar por uma avaliação.
como a xerostomia, gengivite, entre outros, 54
eo Famílias de risco para a doença devem ter atenção
indivíduo não fica ciente dessas possibilidades de odontológica antecipada, se informar sobre as
efeitos adversos. possíveis consequências da doença na cavidade
Esses pacientes normalmente recebem uma bucal e serem orientados a realizarem atendimento
dieta hipercalórica e com substâncias açucaradas odontológico regularmente. 50
como para evitar a perda excessiva de peso, já que Conduta primária
gastam muita energia com os movimentos Uso de almofadas para minimizar a pressão e
50,53
involuntários. . As pessoas que sofrem desta contribuir para que o paciente fique em posição
doença geralmente retêm alimentos na boca após confortável na cadeira odontológica. O
engolir, o que torna um sítio propício para a cárie e paciente pode se manter em sua cadeira de
outros problemas bucais, supõe-se que isso
141
rodas caso a consulta seja apenas para exames para obstrução de vias aéreas, o que nesses
e instruções. 47 pacientes já é prejudicado. 53
É necessário conhecer o histórico do paciente, Conduta anestésica
sobre terapia medicamentosa, aspectos A sedação consciente e a anestesia geral são
50
comportamentais e familiares; consideráveis quando o paciente apresenta
O cirurgião dentista tem o papel de instruir transtorno de ansiedade, doença oral avançada e
seus pacientes e cuidadores sobre a higiene movimentos involuntários que prejudicam o
oral e utensílios auxiliares que facilitam o procedimento odontológico. 50,52 Deve-se
53
processo, quando for necessário; dar atenção especial ao efeito relaxante muscular da
Deve-se avaliar a necessidade do uso do flúor sedação, esses pacientes têm menor proteção de
para cada paciente, como enxaguantes bucais suas vias respiratórias e pode ser perigoso, a sucção
com flúor, dentifrícios com alto teor de flúor, de alta velocidade e tamponamento local são
clorexidina com uso de dentifrício com flúor; recomendados. 50,52
No pós-anestésico, esses
53
pacientes têm maiores riscos de aspiração, a
Planejar a forma de atendimento e tratamento disfagia presente em muitos casos aumenta a chance
bucal adequada para cada paciente, visando de ocorrências, portanto é preciso garantir que os
53
suas limitações causadas pela doença. reflexos das vias aéreas estão funcionando bem. 50
Interdisciplinaridade Os medicamentos anticolinérgicos são
É importante a interdisciplinaridade entre evitados, pois podem aumentar os movimentos
cirurgião dentista, médico e nutricionista para coreiformes. 50,53
inserirem na dieta hipercalórica do paciente
Considerações finais
alimentos não cariogênicos, visando a redução de
chances para a cárie dentária e outras consequências Tendo em vista as informações supracitadas
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144
a falta de motivação para a prática de hábitos e a recompensas sociais, afeto negativo e dificuldade
cuidados com a saúde, por exemplo para a higiene no controle da atenção,9 o diagnóstico é feito
dentária, o que pode resultar na carência de geralmente por volta dos três anos de idade, quando
4
autocuidado bucal. Sabe-se que a incidência dos os sintomas são mais perceptíveis, já que tem como
transtornos mentais está em crescimento e que os base o histórico clínico do paciente que pode incluir
sistemas de saúde ainda não respondem de forma distúrbios de linguagem, comportamentosrestritivos
adequada à demanda.1 Dessa forma, é importante e repetitivos e déficits de reciprocidade social.10,11
que os profissionais saibam reconhecer e trabalhar Além dos sintomas característicos, o TEA pode vir
com essas questões, de forma que o paciente seja acompanhado de outros problemas, como por
acolhido e respeitado em sua individualidade, exemplo o transtorno de déficit de atenção e
prezando sempre a saúde e o bem-estar. A hiperatividade (TDAH),6,7,12 ansiedade, depressão,
responsabilidade, compaixão e empatia do distúrbios do sono e da alimentação,raiva e agressão
profissional, são de extrema relevância para a ou automutilação.10,11
adesão e continuidade dos tratamentos desses
A edição mais atual do Manual Diagnóstico
pacientes.3
e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V)
A partir disso, o capítulo apresentará as
classifica a Síndrome de Asperger dentro do TEA,
particularidades dos transtornos mentais citados 9,11
estes pacientes apresentam diagnóstico mais
anteriormente e seus reflexos na cavidade bucal,
tardio, geralmente exibem uma linguagem
além da importância do cuidado odontológico
relativamente normal e a cognição se mantém,
especial nesses casos.
apesar de serem notados empobrecimento na
linguagem não verbal e no entendimento da
Transtorno do espectro autista linguagem de sentido figurado, também é
característico desses pacientes desviar o olhar com
Conceito frequência, apresentar a face pouco expressiva, ter
interesses restritos, pouca socialização, dentre
O transtorno do espectro autista (TEA) se
outros.9,13 O diagnóstico precoce, por meio da
caracteriza por uma alteração no
avaliação de uma equipe multiprofissional, é muito
neurodesenvolvimento que se apresenta por meio
importante para que as intervenções sejam feitas o
de comportamentos característicos centrais,
mais rápido possível e com maiores chances de
dificuldades de interação e comunicação social, e
resultados positivos, contribuindo para melhor
comportamentos sensoriais-motores repetitivos e
capacidade de aprendizado da criança e maior
restritos, que surgem normalmente por volta dos 2
compreensão dos pais.5,7
5–8
anos de idade, e pode variar de muito leve a
6
grave. Nos primeiros anos de vida é possível
Patogenia
observar anormalidades no controle motor, atraso A causa para o autismo não é bem
no desenvolvimento motor, sensibilidade diminuída esclarecida,13 acredita-se que é um distúrbio de
147
Como efeitos adversos é possível encontrar diarreia, Esses fármacos podem causar hipotensão
náuseas e tontura, além de que a Fluoxetina e ortostática e sedação, mas costumam ser resolvidos
Sertralina podem causar xerostomia, disgeusia com ajuste de dose.14
(sensação de paladar alterada), estomatite e
Antidepressivos e ISRSs
glossite.13
Cloni dina Utilizados no tratamento da depressão e
cérebro, auxilia o indivíduo a prestar mais atenção apesar da presença de fatores predisponentes para o
e ser menos inquieto. Como efeitos adversos pode- problema.8,16 O cuidado com a higiene bucal em
se encontrar irritabilidade, possível piora na segundo plano e preferência desses pacientes por
hiperatividade, distúrbios do sono e redução do alimentos macios e adoçados podem contribuir para
Problemas periodontais
30 anos, com o decorrer dos anos tendem a genéticas, como é o caso da síndrome DiGeorge,
diminuir, acredita-se que seja pelo declínio normal além de defeitos cardíacos, fenda palatina e
da função dopaminérgica. 22 dificuldades cognitivas, a esquizofrenia pode
aparecer em cerca de 30% dos acometidos. 21
Para o diagnóstico ser confirmado, os
sintomas característicos que interferem no âmbito Há uma diferença em múltiplas regiões do
profissional ou social do indivíduo, devem estar cérebro entre o grupo de pessoas com esquizofrenia
presentes por no mínimo 6 meses e quando não há e o de pessoas saudáveis, contando com alterações
21,22
outra explicação para eles, é feito geralmente na arquitetura celular, na conectividade da
por meio de avaliação psiquiátrica a partir dos substância branca e no volume da substância
critérios do Manual de Doenças Psiquiátricas da cinzenta em áreas como córtices pré frontais e
22,24
American Psychiatric Association (DSM-V) ou na temporal, além disso, há teorias a respeito da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e associação dessa condição mental com alterações
Problemas Relacionados à Saúde da OMS. 21,23 nos níveis de neurotransmissores como a dopamina,
serotonina e acetilcolina; 21,25,26 outras teorias ainda
Esses pacientes possuem maior risco de
estudam que o desequilíbrio neuroquímico tem
desenvolver doenças crônicas como diabetes,
influência do aspartato, glicina e ácido gama-
síndrome metabólica, doença cardiovascular e
aminobutírico (GABA). 26
pulmonar, justificado pela falta de comportamentos
voltados para o cuidado em saúde, uso de Tratamento
medicamentos, hábito de fumar e dieta
insatisfatória, comum em indivíduos O tratamento é voltado para a melhora dos
Manifestações orais
Antipsicó tico s de primeira geração (Haloperidol,
Clorpromazina, Tioridazina, Trifluoperazina) A saúde bucal desses pacientes pode ser
mais afetada devido a reações adversas de fármacos
Esses fármacos podem apresentar efeitos
administrados e comportamentos contribuintes para
adversos neurológicos que contribuem para o
problemas bucais, como o tabagismo presente em
declínio motor, como a distonia e discinesia, capaz
muitos casos de esquizofrenia e a má higiene oral.
de interferir na escovação eficaz dos dentes, 25,27
Muitas vezes a procura por ajuda é adiada, pela
podendo aumentar o risco para doenças orais e
dificuldade de acesso a cuidados especiais e falta de
afetar a capacidade de mastigação e deglutição. 21,27–
cooperação do paciente, o que pode atrasar o
29
diagnóstico bucal. 27,29
Outro efeito importante é a hipossalivação,
Higiene oral comprometida
comum entre os pacientes que fazem uso desse
grupo de fármacos, eles têm a capacidade de Devido aos sintomas da esquizofrenia, o
bloquear a estimulação parassimpática das autocuidado bucal pode ser afetado com a falta de
glândulas salivares. 25 preocupação com a saúde pessoal e falta de
motivação, além de percepção prejudicada das
Antico li nérgicos
necessidades de tratamento odontológico. 28
Usados para melhorar as condições de
Em casos mais graves de esquizofrenia, os
síndrome extrapiramidal que pode ser induzida por
sintomas podem influenciar no cuidado com a saúde
antipsicóticos, a qual pode causar reações distônicas
bucal, além da baixa frequência de escovação,
agudas, Parkinsonismo, Discinesia tardia. 27
menos visitas ao dentista, tabagismo e dieta
cariogênica. 29
153
Figura 8.2 Perda de inserção periodontal e aumento de Figura 8.4 Hábitos parafuncionais propiciam o desgaste
profundidade da bolsa periodontal. Imagem cedida dentário. Imagem cedida gentilmente pelo professoror
gentilmente pela professora Letícia Dias Ferri. Fabiano de Oliveira Araújo .
Xerostomia
Discinesia e Distonia
Como um dos efeitos adversos dos
As alterações motoras que podem acometer
fármacos antipsicóticos, é comum encontrar a
pacientes com esquizofrenia têm riscos de afetar a
sensação de boca seca. 27–29
região oral, movimentos anormais da mandíbula
Cárie dentária que dão origem a protrusão de língua, retração e
caretas faciais. 25
154
piora na saúde bucal, como consumo de tabaco, relacionada com o peso e com a alimentação, assim
3. Transtorno não especificado. 32 forma, seus sinais não devem ser ignorados pelos
Cirurgiões-dentistas. 34
A anorexia nervosa, com incidência de
7/100 000 indivíduos, tendo 4000 novos casos por Patogenia
ano (de acordo com pesquisas realizadas no Reino
Unido), é caracterizada pela aversão e restrição A causa aparenta ser uma associação muito
alimentar, acarretando numa grande perda de peso. complexa entre fatores associados: sociais,
indivíduos da população mundial, sendo mais Portanto, é difícil utilizar uma via de regra única
comum que a anorexia. Ela é caracterizada por para a ocorrência desses transtornos.
vômitos, indivíduos sem esse sintoma também pacientes acometidos por TA apresentem porções
possuem um índice maior de erosão dentária. 36 das bordas incisais “lascadas”. Da mesma forma, o
aumento da sensibilidade térmica desses indivíduos
A erosão secundária ao vômito, refluxo e
aparenta ser maior, devido à exposição de dentina.
regurgitação nas superfícies palatinas, é
Vale ressaltar que a hipossalivação é um fator
denominada “perimólise”. A gravidade e a
importante nesse processo de erosão. 34
distribuição da erosão dentária diferem entre os
indivíduos que autoprovocam vômitos e os que não.
Além disso, há diferença entre pacientes que
enxaguam a boca logo após a ação e os procuram
por bebidas neutralizantes, como o leite. 33,35,37–39
34,36
A má higiene bucal também se apresenta como comprometimento na reparação tecidual. A
um importante fator. 37 candidíase oral, a glossite e ulcerações na mucosa
também podem se apresentar como sequelas da
Em relação às glândulas salivares, o
deficiência nutricional. 33
aumento benigno da glândula Parótida de pacientes
bulêmicos é bastante descrito na literatura. Esse Dependendo do modo de indução ao
sintoma, denominado sialadenose, é resultado das vômito, podem ocorrer lesões erosivas ou
mudanças estruturais que ocorrem dentro da eritematosas secundárias a traumas friccionais
33,36
glândula. A etiologia desse sintoma ainda não é repetidos e por contato direto com ácidos gástricos
34,42
bem conhecida, aparentando estar relacionada aos na mucosa palatina.
episódios repetidos de vômito, ocasionando o
Perda de massa óssea
desenvolvimento progressivo de uma função
metabólica e secretora prejudicada das glândulas O comprometimento nutricional de
salivares. Esse problema metabólico pode estar indivíduos portadores de anorexia nervosa pode
relacionado com a provável alteração na inervação acarretar diversas consequências fisiológicas.
do nervo periférico para as glândulas salivares Enquanto grande parte dessas perturbações
afetadas, o que leva a um aumento anormal de associadas à desnutrição é reversível com
ácinos (células presentes nas glândulas salivares) e, reabilitação nutricional, algumas, incluindo a perda
por consequência, a função prejudicada dessas de densidade óssea mineral, com frequência não são
unidades secretoras. Esse aumento não é completamente reversíveis. Sendo assim, é comum
inflamatório e pode se apresentar uni ou que esses pacientes apresentem densidade mineral
bilateralmente. 34,37,42 óssea baixa, com áreas específicas de osteopenia ou
osteoporose. Devido a isso, o risco de fratura é
Sendo assim, é comum que os pacientes
significativamente maior nesses pacientes. 22
com TA apresente outros sintomas, como: lábios
secos ou rachados, sensação de queimação na boca Condutas Odontológicas
ou principalmente na língua, e efeitos sobre
glândulas salivares e secreção salivar. 37,39 A partir dos dados citados no capítulo e das
manifestações clínicas, é evidente a importância do
Lesões mucosas conhecimento do Cirurgião-dentista sobre os
B12 e deficiência de ferro podem ocasionar danos à sendo o diálogo entre profissional e paciente
mucosa oral, tais como: atrofia, alterações um importante aliado nos diagnósticos
gustativas e/ou sensoriais, queilite angular e clínicos. Vale ressaltar que o profissional não
158
deterioração dos dentes durante o período de descritos como estados de sofrimento psíquico de
atividade da doença ou quando o paciente responde ansiedade, depressão e sintomas somatoformes, que
capítulo irá abordar a relação de forma direta e bebidas açucaradas tende a ser maior nos indivíduos
com transtornos em comparação aos sem odontológicas. Esse contexto gera um problema
transtornos. 48 cíclico, que será explicado a seguir. 51
51
atendimento para acompanhamento preventivo. ocorrer a disgeusia (alteração no paladar). Outros
Além disso, a literatura evidencia que o tipo de sintomas também são relatados na literatura, porém
tratamento realizado influencia na fobia, assim em frequência menor, tais como (em ordem de
como experiências negativas, o que evidencia o frequência, do maior para o menor): aumento da
ciclo abaixo: 51 salivação, estomatite, disfagia, bruxismo, glossite,
discinesia tardia, língua pilosa, aumento das
Medicações e efeitos
glândulas salivares, edema de língua, doença
está cada vez mais ansioso, é indicado que pensamentos catastróficos que geralmente
ofereça a pausa e não espere a situação piorar, acompanham esses pacientes; 52
uma vez que, a pausa permite que o paciente se É indicado que os tratamentos a esses pacientes
acalme para prosseguir, sem que o procedimento sejam realizados em fases, para que não
seja finalizado prematuramente com perda de sobrecarreguem. Dessa forma, o paciente pode
qualidade; 52 ter tempo para treinar as técnicas de
O cirurgião dentista deve ensinar ao paciente relaxamento. Porém, o dentista deve usar essa
uma forma fácil de sinalização quando esse abordagem com cuidado, para que o paciente
precisar de uma pausa ou sentir qualquer consiga completar todo o tratamento. 52
desconforto. Isso aumenta a confiança e
Diferentes pacientes e condutas
segurança do indivíduo. Exemplo: mão
levantada significa parar, dedo indicador
Paciente com medo de estímulos específicos,
levantado significa necessidade do dispositivo
de sucção, entre outros. 52
como: injeções, som, visão, cheiro, dor associada
Utilizar de distrações visuais e sonoras no ao tratamento
momento da consulta, pode ser benéfico para
Os indivíduos com essa fobia conseguem
pacientes com ansiedade; 52
identificar o que gera esse sintoma. 52
O reforço positivo pode ser utilizado para
encorajar e receber a cooperação dos pacientes; Método de dessensibilização sistemática: o
52 tratamento envolve a exposição gradual do
A respiração diafragmática ou de relaxamento é indivíduo, os estímulos que geram o medo,
uma técnica muito útil para os pacientes encorajando o paciente a usar estratégias de
ansiosos, tendo grande eficácia. Acredita-se relaxamento durante a consulta para controlar os
ainda que esse exercício pode auxiliar na níveis de ansiedade. 52
redução da dor percebida pelo paciente. 52 Pacientes com medo de catástrofes médicas
O relaxamento muscular progressivo pode ser
durante o tratamento, como um ataque cardíaco
uma técnica eficaz para o relaxamento; 52
Tanto a técnica da respiração diafragmática Esses indivíduos frequentemente relatam
quanto a do relaxamento muscular progressivo, ser alérgicos ou que tiveram uma “reação” a
devem ser treinadas pelos pacientes em casa; 52 anestésicos locais – particularmente os que contêm
A imaginação guiada e técnicas de mindfulness vasoconstritor. Esses indivíduos podem ter receio
pode auxiliar esses pacientes, uma vez que os de não conseguirem respirar com determinados
sentidos são estimulados, o paciente desfoca do instrumentos na boca ou se engasgar. 52
procedimento odontológico que gera o medo; 52
No caso de uma “reação” ao anestésico
A reestruturação cognitiva é uma técnica oposta
O paciente pode ter sentido sintomas de
à de imaginação guiada. Ela busca trazer o
excitação autonômica, decorrente aos níveis
paciente para a realidade, dissolvendo ideias e
164
elevados de epinefrina. Dentre esses sintomas, Pacientes com ansiedade dental generalizada
estão: palpitações cardíacas e falta de ar. Os
São aqueles que não são capazes de
pacientes e alguns dentistas podem interpretar essa
identificar os aspectos geradores de fobia. As
condição como “alergia ao anestésico”. Na consulta
preocupações relacionadas, geralmente são:
seguinte, é muito provável que o paciente sinta mais
preocupação com o procedimento em si, com seu
ansiedade, acreditando na possibilidade da reação já
próprio comportamento durante o tratamento, se
sentida. Somada a ansiedade mencionada, é comum
serão capazes de controlar sua própria ansiedade, de
que as reações provocadas pela epinefrina sejam
que tratamento dentário futuro eles podem ou não
sentidas de forma mais intensa, como se estivesse
precisar, se o dentista e a equipe odontológica os
piorando ao longo do tempo. 52
estão percebendo de forma negativa por causa de
Sendo assim, o tratamento desses pacientes seu medo e saúde bucal. Esses pacientes geralmente
requer histórico médico completo e, para descartar têm confiança no que é dito pelo dentista, isso ajuda
a possibilidade de alergias verdadeiras aos antes, durante e após os procedimentos. Como são
anestésicos contendo epinefrina, deve-se pacientes muito focados nas preocupações futuras,
encaminhar ao alergologista. Isso pode oferecer é importante que o dentista o traga para o presente,
mais segurança ao paciente. Depois de descartada a de forma compreensiva. Por exemplo: “vamos
possibilidade de alergia, é importante que o dentista conversar sobre o procedimento de hoje, nos
inicie um processo de educação sobre a natureza concentrar no que estamos realizando agora. É um
desse hormônio e das sensações normais processo simples e tenho certeza de que você se
ocasionadas por ele, sendo que algumas pessoas são sairá muito bem e ficará feliz com o resultado”. 52 A
mais sensíveis aos efeitos estimulantes. Após a exposição gradual é muito importante para esses
explicação, o dentista pode se oferecer para injetar pacientes. Sendo assim, caso seja necessário
uma pequena quantidade de anestésico com tratamento mais invasivo, é interessante que o
epinefrina, para o paciente perceber como se sente. dentista faça com que o paciente treine técnicas de
Dessa forma, deve-se encorajar o paciente a utilizar relaxamento e realize a exposição a procedimentos
técnicas de relaxamento para controlar a excitação cada vez mais invasivos. Isso dará ao paciente a
autônima. Gradualmente, o medo tende a se sensação de domínio sobre a ansiedade. 52
extinguir. 52
Pacientes que são desconfiados (que suspeitam
Para os pacientes que temem o engasgo,
deve-se introduzir gradualmente os estímulos, ao
das atitudes do cirurgião-dentista)
passo que técnicas de relaxamento são realizadas. É
Eles se sentem apreensivos por não
importante fazer com que o paciente pratique a
estarem no controle do tratamento, geralmente
respiração e a deglutição no contexto em que a fobia
trazendo críticas a dentistas anteriores. Esses
geralmente ocorre. 52
pacientes podem usar sarcasmo ou insultos
velados, por exemplo: após a sugestão de uma
165
linha de tratamento de alto custo, eles o Cirurgião-dentista tenha amplo diálogo com os
“brincam” que pagarão o carro novo do dentista demais profissionais, visando a qualidade e
Nesses casos, os pacientes respondem As alterações cognitivas, cada uma com sua
melhor aos pedidos de permissão, como: perguntar particularidade, merecem atenção especial no
cadeira, se pode utilizar determinado instrumento acometidos apresentam fatores de risco aumentados
para realização de um exame. Todas as etapas do para doenças bucais. É fundamental que o cirurgião
tratamento devem ser explicadas, e um espelho dentista conheça as barreiras que seu paciente
pode ser oferecido para que o paciente acompanhe enfrenta pela sua condição mental e esteja ciente
tratamento deve ser entregue de forma escrita, pois seja por algum hábito induzido pelo próprio
geralmente procuram uma segunda opinião. Isso transtorno, reações adversas de medicamentos,
empurrando para o tratamento mais caro. 52 Uma Conseguir a confiança desses pacientes por
vez estabelecida a confiança no cirurgião dentista, meio da empatia e do acolhimento, facilita a adesão
Tendo em vista o que foi apresentado nesse que o diagnóstico e tratamento dos distúrbios
capítulo, é notório que o conhecimento do abordados nesse capítulo, não são da competência
manejo e tratamento de indivíduos acometidos por suspeita, encaminhar o paciente aos profissionais
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9
ALTERAÇÕES ENDÓCRINO-METABÓLICAS E IMUNOLÓGICAS
João Rodrigo Sarot | Isabela Salgado de Queiroz | Luísa Brondani Tomazin
Introdução
Os distúrbios endócrino-metabólicos são autoimunes representam uma família de pelo menos
alterações hormonais que influenciam os processos 80 doenças que compartilham uma patogênese
essenciais para o funcionamento do corpo. Entre comum: respostas imunes contra órgãos, tecidos e
eles está o Diabetes Mellitus, caracterizado pela células próprias, resultando em danos a um ou mais
3, 4
presença de hiperglicemia devido ao órgãos. O problema está relacionado a uma
comprometimento da secreção de insulina, ação característica comum à maioria das doenças, ou
defeituosa desse hormônio ou ambos. A seja, elas progridem gradualmente e, portanto,
hiperglicemia crônica do diabetes está associada a podem ocorrer graves danos aos tecidos antes do
complicações microvasculares de longo prazo, diagnóstico clínico. Além de fatores de risco
relativamente específicas, que afetam os olhos, rins genéticos, outras variáveis podem moldar a resposta
e nervos, bem como há um risco aumentado de autoimune aumentando ou diminuindo a
1, 2
doença cardiovascular (DCV). probabilidade de desenvolver alguma patologia.
Em contrapartida, as alterações Essas variáveis incluem fatores como sexo, idade,
153
gravidez e até mesmo sinais neurológicos e população diabética no Brasil será de 21.5 milhões.
emocionais. 5, 6 Entre algumas doenças autoimunes 7, 8
estão a Esclerose Múltipla, Síndrome de Sjögren, Diabetes Mellitus é uma doença crônica
Doença celíaca, e inclui-se também a Diabetes. caracterizada por deficiência parcial ou total na
As alterações endócrino-metabólicas, bem produção de insulina ou por resistência à sua ação.
como as imunológicas, estão relacionadas Isso resulta no metabolismo anormal da glicose,
intimamente à alterações bucais, aumentando a proteínas e lipídios e por consequência, na
predisposição para algumas doenças e hiperglicemia. 9
complicações odontológicas. Diante disso, o O pâncreas mantém os níveis de glicose
capítulo evidenciará a relação entre estas alterações sanguínea por meio da ação do hormônio insulina,
e a odontologia, mostrando a relevância deste que é secretado pelas células beta das ilhotas de
assunto a fim de melhorar a abordagem clínica e Langerhans por estímulo dos elevados níveis de
amenizar as consequências dessas doenças. glicose no sangue que ocorrem após as refeições.
Esse hormônio permite a captação de glicose pelas
Diabetes
células, reduzindo seus níveis na corrente
De acordo com a 9ª edição do Atlas de
sanguínea. 10
Diabetes da Federação Internacional de Diabetes,
No caso da Diabetes, essa glicose que não
cerca de meio bilhão de pessoas possuem diabetes
foi utilizada pelas células e acumulou no sangue, é
em todo o mundo (a prevalência global em 2019 era
eliminada pela urina, juntamente com grande
estimada em 463 milhões de pessoas), e o número
quantidade de água. Dessa forma o volume aumenta
deve aumentar em 25% (578 milhões) em 2030 e
(poliúria) e, por consequência, ocorre a
51% (700 milhões) em 2045. O Brasil é o quinto
desidratação, seguida do aumento da ingestão de
país com maior número de casos de diabetes no
água (polidipsia). Além disso, outros sintomas são
mundo (16.8 milhões), prevendo que em 2030 a
1, 12, 14-18
Tabela 9.1 Diferenças e etiologia: diabetes tipo I e tipo II.
154
recorrente e algumas lesões pré-malignas, incluindo glicação avançada (AGEs). Também podemos
líquen plano, podem estar associadas ao diabetes. A destacar a produção excessiva de Espécies Reativas
suscetibilidade desses pacientes a essas alterações de Oxigênio (ROS), diminuição do Óxido Nítrico
ainda é controversa, mas o controle insuficiente do (NO), diminuição da reposta aos Fatores de
incapazes de regular o tônus muscular, isto acarreta incluem estomatite dentária, queilite angular e
um ambiente isquêmico associado a diminuição de glossite romboide mediana. 26
NO (as ROS inativam ou diminuem a produção de
Aumento da parótida
NO pelo endotélio). A produção exacerbada de
A hipertrofia benigna da parótida é
ROS é considerado o fator primário da deficiência
observada em pacientes mais velhos que
de cicatrização em pacientes diabéticos. 26, 28
apresentam diabetes, mas sua prevalência é
Alteração do paladar desconhecida. Isso ocorre devido ao aumento das
A disfunção salivar pode vir a causar células acinares como resultado de uma interrupção
alterações na sensação de sabor ou aumento dos na síntese e liberação de proteínas. 29
limiares de detecção. A neuropatia também
Doença periodontal
aumenta o limiar de gosto. Esta disfunção sensorial
A doença periodontal envolve um ou mais
pode atrapalhar a capacidade de manter uma dieta e
dos tecidos como osso alveolar, ligamento
pode levar à regulação deficiente da glicose. 26
29
periodontal, cemento ou gengiva. A associação
Boca ardente entre diabetes e doenças periodontais, como
Sensação de queimação em diabéticos é gengivite (inflamação da gengiva) e periodontite
atribuída a um mau controle glicêmico, alterações (inflamação com destruição de tecidos
metabólicas na mucosa oral, angiopatia, infecção periodontais) é bem conhecida e pode ser
por candida e neuropatia. A dor neuropática nesses relacionada a numerosos fenômenos fisiológicos
pacientes pode se manifestar como ardor, encontrados na DM, tais como a resistência
formigamento ou mesmo como choque elétrico ou diminuída, alterações vasculares, alteração da
26
sensação de pontada. microbiota oral e metabolismo anormal do
22
colágeno. Além disso, quando somado a fatores
Infecções orais
de risco, os pacientes diabéticos se tornam mais
Pacientes diabéticos ficam mais suscetíveis
suscetíveis ao desenvolvimento de doença
ao desenvolvimento de infecções, tanto fúngicas
periodontal. Entre estes fatores estão: higiene bucal
quanto bacterianas, devido à taxa de fluxo salivar
deficiente, controle metabólico deficiente, maior
diminuída e a ausência dos seus efeitos
duração do diabetes e tabagismo. 26
antimicrobianos. Além disso, um mecanismo de
defesa prejudicado e um controle metabólico O diabetes afeta negativamente a saúde
deficiente podem desempenhar um papel periodontal, diminuindo a renovação de tecidos
importante no desenvolvimento de infecções. A periodontais e defesa imunológica local. Isso ocorre
candidose oral é uma infecção fúngica oportunista devido ao aumento na produção de citocinas pró-
e pode se desenvolver por vários fatores inflamatórias que promovem a destruição de tecidos
predisponentes, incluindo xerostomia. Isso porque a periodontais e diminuição da eliminação de
disfunção salivar pode contribuir para um maior patógenos periodontais devido à função celular
transporte de fungos. Lesões relacionadas à candida imune alterada em pacientes diabéticos. 29
158
Além disso, esses pacientes apresentam com diagnóstico prévio de diabetes, o dentista deve
níveis elevados deAGEs no periodonto, que se informar sobre o tipo e duração da doença,
interagem com o colágeno para produzir terapia, horário da última refeição, nível de controle
macromoléculas de colágeno que são altamente metabólico, complicações secundárias, sintomas de
estáveis e resistentes à degradação por enzimas, e hipoglicemia, história de hospitalização e
assim é reduzida a renovação dos tecidos cetoacidose, infecções sistêmicas, medicamentos
periodontais em diabéticos com pobre controle para complicações, hipertensão e uso de
29
glicêmico. álcool/tabagismo.
como poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, Em caso de suspeita de crise hipoglicêmica
fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, é importante atentar-se aos sinais e sintomas já
balanopostite, infecções de repetição, visão turva, citados e medir a glicemia capilar para confirmar o
obesidade, dislipidemia, hipertensão. diagnóstico. Em casos em que não é possível essa
confirmação, o paciente deverá ser tratado como se
Caso haja suspeita da doença, o dentista
apresentasse uma verdadeira hipoglicemia e o
deve encaminhar esse paciente para o médico, já
tratamento deve ser imediato. No caso de pacientes
que 3 a 4% dos pacientes adultos que procuram
conscientes é indicado a administração de 15 a 20
tratamento odontológico são diabéticos, e a sua
gramas de glicose. Pacientes inconscientes não
maioria desconhece ter a doença. Nos pacientes
devem receber nada por via oral, com a exceção de
159
um pouco de açúcar aplicado na bochecha, sendo administração de glicose a 10% por via endovenosa
portanto, o tratamento ideal para esses casos, a (em média 30-50 mL). 22
Tabela 9.2 Riscos para o paciente diabético: pequeno, médio, grande
Hiperglic emia:
de hiperglicemia grave, o paciente deverá ser
Caracterizada como um aumento da
encaminhado para uma Unidade de Emergência. 22
concentração sanguínea de glicose que pode ser
Cuidados do cirurgião dentista no
causada pela omissão ou subdose de insulina ou de
hipoglicemiantes orais, excessos alimentares, atendimento ao diabético
medicamentos que aumentam a glicemia, infecções, Os Pacientes diabéticos deverão ter sua
cirurgia, estresse físico, traumático, metabólico ou glicemia avaliada antes do início do atendimento,
emocional. Seus sinais e sintomas são poliúria, para identificar e tratar uma possível hipoglicemia
polidipsia, polifagia, perda de peso e hálito cetônico ou hiperglicemia (caso esteja alterada, o paciente
e se não controlada, pode evoluir para cetoacidose deve ser encaminhado para avaliação médica).
meio da manhã.
Pode ocorrer perda de equilíbrio, tremores, É uma sensação elétrica descendo pela
náuseas, falta de coordenação, debilidade (nas fenômeno Uhthoff, que é a piora transitória dos
A grande maioria dos pacientes com EM outras possíveis causas de sintomas neurológicos e
segue esse curso inicialmente, definido por coletar dados consistentes com EM. Um princípio
exacerbações agudas (recaída/ataque) das quais eles fundamental para o diagnóstico é descobrir
nervoso central (composto por cérebro e medula Em relação à cárie dentária, estudos
espinhal) mostrando "disseminação no espaço" identificaram uma maior prevalência nestes
(DIS - sugestões de danos em mais de um ponto no indivíduos, bem como um aumento de disfunções
sistema nervoso) e “disseminação no tempo” (DIT temporomandibulares e de patologias orofaciais,
– sugestões que o dano ocorreu mais de uma vez). como neuralgia do trigêmeo, dormência facial e
Além disso, o exame de coleta de líquor - paralisia facial. 43
LCR (líquido cefalorraquidiano) pode ser utilizado
como parte do processo de diagnóstico. A pesquisa Tratamento odontológico
das bandas oligoclonais (BOC) no líquor e sua
A atenção especial e a cooperação
interpretação é uma etapa importante na
interdisciplinar são fundamentais nos tratamentos
42
investigação das doenças desmielinizantes.
odontológicos, com o intuito de melhorar o estado
de saúde geral e dental dos pacientes com esclerose
Alterações e complicações bucais
múltipla. 45
Pacientes com EM possuem maior
Recomendações e considerações quanto ao atendimento
propensão em desenvolver problemas de saúde oral
odontológico
em decorrência da medicação utilizada,
Pacientes com EM apresentam algumas
dificuldades motoras e a progressão da doença em
limitações, portanto não só o espaço do consultório,
si. Diante disso, executar cuidados eficazes como a
mas também o atendimento devem ser adaptados.
escovação torna-se mais desafiador, visto que a
As clínicas odontológicas devem ser projetadas
redução da força muscular/manual, destreza e
para acomodar cadeiras de rodas, já que essa e
anormalidades motoras são sintomas comuns da
muitas outras doenças afetam os movimentos
doença. Também, há dificuldade de acesso à
musculares.
cuidados bucais de rotina devido à fadiga e
43 É importante o cirurgião-dentista conhecer
limitações de mobilidade. Além disso, a
os sinais e sintomas da doença e em caso de
depressão, que é um dos sintomas da EM, diminui
suspeita, encaminhar ao neurologista. Se o paciente
a motivação para o autocuidado. 44
já tiver diagnóstico, é fundamental o diálogo com o
Uma das alterações conhecidas é a doença médico assistente sobre considerações do
periodontal, que possui uma origem inflamatória tratamento.
assim como a esclerose múltipla, o que pode
Deve-se considerar o uso de sedação /
explicar a ligação entre elas. Somado a isso, a perda
anestesia geral em pacientes com sintomas
de coordenação muscular resulta em maior
neurológicos significativos ou ansiedade. Além
dificuldade em manter uma higiene bucal adequada,
disso, o momento ideal para tratar esses pacientes é
e assim, pacientes comprometidos fisicamente
durante o período de remissão, pois os sintomas
podem ser suscetíveis ao acúmulo de placa.
neurológicos são mínimos e os pacientes podem
estar em sua melhor saúde física e psicológica.
165
Em relação às consultas, a duração deve escova de dente, podem ser utilizados dispositivos
ser menor e de preferência pelo período da manhã, confeccionados pelo próprio dentista, que facilitem
já que é o horário em que os pacientes se encontram a escovação. 45
mais relaxados. 45
Dispositivos que podem auxiliar na higiene bucal
Para um melhor atendimento, são listadas
Empunhadura com adaptador feito de manopla
algumas estratégias que visam aliviar o desconforto,
de bicicleta e silicona de condensação;
como:
Escovas modificadas com o uso de silicona de
O uso apoios de boca para minimizar a tensão condensação, resina acrílica ativada
nos músculos mastigatórios; quimicamente e massa époxi;
Evitar a posição supina (decúbito dorsal), pois Alça na escova de dentes para facilitar a pegada;
há risco de aspiração pulmonar de materiais / Uma bola de tênis;
instrumentos; Escova envolta com sugadores ou abaixadores
Manter a temperatura do ambiente confortável de língua seguido de fita isolante;
para minimizar a intolerância ao calor; Escova de cabo adaptado com EVA;
Fornecer instruções escritas e orais para o Ainda, pode ser útil a utilização de escovas de
paciente e seu acompanhante; dente elétricas. Em indivíduos com níveis
Permitir pausas durante a consulta para ajudar a elevados de deficiência, o cuidador ou
relaxar os músculos faciais do paciente e responsável pode manter a higiene bucal (o
permitir a micção frequente e necessária; dentista deve repassar instruções). 47
A clorexidina pode ser usada antes do tratamento
O hábito de usar fio dental à noite deve ser
para reduzir a microbiota bacteriana na cavidade
reforçado, pois elimina a chance de multiplicação
oral;
bacteriana durante o sono do paciente. Se
Na presença de xerostomia, o aconselhamento
necessário, pode ser realizado com suportes
dietético pode ser feito para aumentar o fluxo
vendidos separadamente ou com fios que vêm com
salivar;
seus próprios suportes descartáveis para facilitar o
O profissional deve estar ciente da interação
processo. É importante a motivação, garantia verbal
potencial de medicamentos usados na EM e os
e apoio durante toda a fase de tratamento do
comumente prescritos em tratamentos
paciente. 45
odontológicos. 46, 45
qualidade de vida. É importante notar que muitos lesões, principalmente quando utilizadas no início
dos medicamentos causam efeitos colaterais, da doença. 44
inclusive relacionados à cavidade oral. 46, 44
Terapia sintomática destinada a reduzir os
Medicamentos utilizados na EM sintomas da Esclero se múltipla:
Medicamen tos para o controle Tabela 9.4Medicamentos e os possíveis efeitos colaterais
lacrimal produzida em cinco minutos de olhos se o uso da triagem e perguntas incluídas nos
fechados. O teste possui medição padrão, portanto, critérios de classificação ACR/EULAR.
se houver indicação de 5mm ou menos, isto
significa secura ocular significativa. Este exame é Complicações da Síndrome
realizado por médicos oftalmologistas ou A síndrome de Sjögren apresenta inúmeras
reumatologistas e não é indicado para idosos, complicações no âmbito clínico podendo ser de
porque os níveis de secreção da mucosa orbicular caráter mais severo como danos na córnea, extensa
são reduzidos normalmente com a idade. lesão cariosa nos dentes, secura da pele e na região
vaginal excessiva. 57, 60
Teste sa livar:
Complicações orais mais comuns entre pacientes com SS
É realizado um teste de saliva não Fissuras dolorosas na língua;
estimulada, onde o paciente necessita realizar a Úlceras da mucosa;
transferência da saliva produzida em meio bucal Dor quando houver ingestão de alimentos ácidos
para um recipiente com medição durante 15 e picantes;
minutos. Os valores de referência para números Candidose.
característicos de SS são 1,5ml ou menos.
invasão dos linfócitos nas glândulas. mudanças na cavidade oral. A língua destes
pacientes é caracteristicamente fissurada, por
Exames de imagem:
consequência da deficiência na produção salivar
Observa-se o infiltrado das células linfocíticas nas que causa a alteração de pH e capacidade de
glândulas. São utilizados os exames de tamponamento. Isso prejudica estruturas que
ultrassonografia, ressonância magnética ou necessitam frequentemente de lubrificação, como
tomografia computadorizada. por exemplo, a língua. A mucosa em torno da
cavidade oral também sofre com esse ambiente
Exame de sangue:
escasso, em alguns casos os pacientes apresentam
Anticorpos anti-SSA e anti-SSB (sendo úlceras na mucosa bucal.
este não recomendado isolado para o diagnóstico, Nestas condições, a cavidade oral, aliada a
pois outras patologias podem apresentar este uma dieta cariogênica e pobre em higiene, resulta
anticorpo). em um ambiente propício ao desenvolvimento de
cárie. Sabe-se que indivíduos com SS apresentam
É importante destacar que o diagnóstico da
maior número de microorganismos cariogênicos e
SS deve ser realizado com a somatória de
que quando desenvolvem a cárie, ela surge em
sintomatologia aliada a exames, sendo necessário
lugares menos propensos como superfície
geralmente o mínimo de dois exames. Recomenda-
vestibular e dentes anteriores. Sua maior
169
reparo dos danos causados pela SS e no alívio dos deve ser associado a instruções de higiene bucal
dentifrício fluoretado, que mantenha hábitos escoriações, úlceras e regiões com irritações,
álcool, café e cigarro. 62 O tratamento mais sugerido devido ao quadro sintomatológico, não são
é o de estimulação ácida, porém pode ser dolorosa recomendados no tratamento o uso de drogas
e desconfortável ao paciente, podendo aumentar a xerogênicas. 48-51, 56
Medicamentos
Figura 9.6 Cortes axiais de TC multidetector, janela de
Atualmente, o tratamento da SS é partes moles, de cranial para caudal, mostrando múltiplas
calcificações puntiformes na parótida do lado direito e
realizado para amenizar os sintomas decorrentes da esquerdo (setas), que se apresentam hipotróficas, de uma
paciente com tireoidite de Hashimoto (condição autoimune).
patologia, entretanto, nenhum demonstra redução Imagens cedidas gentilmente pelo Prof. Fernando Henrique
na infiltração dos tecidos por linfócitos. Além disso, Westphalen e Prof. Paulo Sergio Flores Campos.
171
ambas as parótidas e por ser portadora de outra Foi durante o período da Segunda Guerra
doença autoimune (Tireoidite de Hashimoto). Mundial que se associou os efeitos negativos de
certos tipos de cereais à doença celíaca. Neste
Doença Celíaca período, Dicke, um pediatra holandês, observou que
durante período de racionamento de trigo na
Caracterizada como uma doença segunda Guerra Mundial, a incidência da doença
inflamatória imunomediada crônica, a Doença havia diminuído muito. Posteriormente, quando os
Celíaca é uma intolerância permanente ao glúten, aviões suecos trouxeram pão para a Holanda, as
com atrofia total ou subtotal das vilosidades da crianças com doença celíaca voltaram rapidamente
mucosa do intestino delgado proximal e a apresentar sintomas, confirmando a influência do
consequente, má absorção de alimentos, em trigo na gênese da doença. 64
64, 65
indivíduos geneticamente suscetíveis. Segundo a Federação Nacional das
O glúten, que é o principal fator ambiental Associações de Celíacos do Brasil
responsável pelo desenvolvimento da doença, é (FENACELBRA), a doença celíaca tem uma
uma proteína que está presente no trigo, centeio, prevalência de aproximadamente 1% na população
cevada e aveia. Os fragmentos polipeptídicos do mundial, sendo que no Brasil, afeta em torno de 2
glúten são denominados de prolaminas, que milhões de pessoas (a maioria delas ainda estão sem
representam 50% da quantidade total do glúten e diagnostico). Além disso, a frequência maior é em
diferem de acordo com o tipo de cereal: gliadina no pacientes do sexo feminino. 68, 69
trigo, secalina no centeio, hordeína na cevada e
Etiologia
avenina na aveia. Enquanto a avenina raramente
desencadeia a doença, gliadinas, hordeína e Acredita-se que a doença surja da interação de:
Fatores genéticos
secalinas contêm alto conteúdo de prolinas e
glutaminas, o que as torna resistentes à degradação A doença celíaca tem um forte
por ácido gástrico, enzimas pancreáticas e de borda componente hereditário. Os fatores de
em escova, porque falta atividade da enzima prolil suscetibilidade genética mais fortes e mais bem
Dessa forma, apesar de o glúten ser leucocitário humano (HLA) de classe II, que estão
peptídeos que não foram digeridos entram na responsáveis pela apresentação de antígenos às
como infecções infantis (especialmente rotavirus), diarreia com desidratação hipotônica grave,
introdução de glúten em bebês, amamentação e distensão abdominal por hipopotassemia e
modo de parto (cesariana), embora precise de desnutrição grave, além de outras manifestações,
67
maiores evidências. como hemorragia e tetania. 69, 72
Fatores imuno lógicos
Forma não clássica
A desregulação imunológica é uma
Caracterizada por quadro mono ou
característica central da patogênese da doença.
oligossintomático, em que as manifestações
Tanto a resposta imune inata (efeito tóxico direto do
digestivas estão ausentes ou, caso estejam
glúten no epitélio) quanto as respostas imunes
presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes
adaptativas (envolvendo células T CD4 + na lâmina
podem apresentar manifestações isoladas, como
própria ou tecido subjacente) parecem ser
baixa estatura, anemia por deficiência de ferro
responsáveis pelo dano histológico que ocorre na
refratária à reposição de ferro por via oral, anemia
mucosa do intestino. 67, 70
por deficiência de folato e vitamina B12,
Formas clínicas e sintomas osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário,
Existem três formas de apresentação artralgias ou artrites, constipação intestinal
clínica da doença celíaca: clássica, não clássica (que refratária ao tratamento, atraso puberal,
são formas sintomáticas) ou assintomática. O início irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade,
da doença ocorre em qualquer idade em que haja abortos de repetição, ataxia, epilepsia (isolada ou
exposição ao glúten, e a apresentação pode variar associada à calcificação cerebral), neuropatia
dependendo da idade. 71 periférica, miopatia, manifestações psiquiátricas
É resultante da atrofia das vilosidades no recorrente, elevação das enzimas hepáticas sem
intestino delgado, levando à má absorção. Essa causa aparente, adinamia, perda de peso sem causa
forma clínica é caracterizada pela presença de aparente, edema de surgimento abrupto após
diarreia crônica, geralmente acompanhada de infecção ou cirurgia e dispepsia não ulcerosa. 69, 72
Figura 9.7 Endoscopia de paciente de 61 anos, do sexo masculino, que apresentava dor de estômago e perda de peso. Aos 60 anos, consultou com
gastroenterologista suspeitando de gastrite. Na endoscopia digestiva alta evidenciou, além da gastrite, uma inflamação no duodeno. Foi coletado
material histológico para biópsia e evidenciou-se a doença celíaca. Imagem cedida gentilmente por Renato Antônio Teixeira Lopes.
Figura 9.8 Foi identificada a doença celíaca no paciente devido à atrofia vilosa acentuada, hiperplasia críptica e aumento do infiltrado
linfocítico intraepitelial na porção duodenal. Imagem cedida gentilmente por Renato Antônio Teixeira Lopes.
175
doença celíaca se tiverem concentrações de TTG 10 silenciosa e, se não tratada, mais tarde pode levar a
vezes maiores do que o limite superior normal e complicações, tais como deficiências nutricionais e,
positivo de EMA e a presença do genótipo HLA- até mesmo, malignidade. Por isso é fundamental a
66
DQ2 ou HLA-DQ8. atenção e o conhecimento do cirurgião dentista
sobre os possíveis sintomas e complicações gerais
Complicações gerais da doença celíaca
os relacionados à cavidade oral, por meio da
A doença celíaca pode resultar em
anamnese e do exame intra e extraoral. 77, 78
numerosas complicações, como as nutricionais,
Lesões de tecido mole oral
hematológicas, ósseas, hepáticas, digestivas,
Estomatite Aftosa Recorrente (EAR):
cardiovasculares, complicações relacionadas à
É a condição ulcerativa inflamatória mais
fertilidade, além de algumas neuropatias, doenças
comum da cavidade oral, tornando seu diagnóstico
autoimunes e câncer, como listado na Tabela 9.9. 75,
76 e tratamento um problema comum na prática geral
Tabela 9. 9 Complicações da Doença Celíaca e odontológica. É mais prevalente em crianças com
deficiências nutricionais, imunodeficiências, má
absorção e doença celíaca. Caracteriza-se por
múltiplas úlceras pequenas, redondas ou ovóides
recorrentes com margens circunscritas, halos
eritematosos e pisos amarelos ou cinza, geralmente
apresentando-se pela primeira vez na infância ou
adolescência. Embora não totalmente
compreendidos, existem muitos fatores associados
à sua etiologia, incluindo história familiar positiva,
trauma local, estresse, alterações imunológicas,
desequilíbrio hormonal, hipersensibilidade
alimentar e deficiências nutricionais. Este distúrbio
(que é multifatorial) geralmente se manifesta na
Alterações e complicações bucais mucosa oral não queratinizada e pode causar dor
Alguns estudos mostram uma grande considerável. Alguns autores sugerem que a
prevalência de manifestações orais em pacientes estomatite aftosa recorrente pode ser considerada
com doença celíaca, sendo que as principais são a um sinal das formas atípicas ou silenciosas da DC.
estomatite aftosa recorrente e os defeitos no esmalte Esta patologia oral afeta a alimentação, a fala e a
dentário. Outras alterações também foram deglutição, bem como a escovação dos dentes. 78
filiformes deixa uma área eritematosa com uma várias doenças sistêmicas, os defeitos encontrados
zona periférica elevada branca, amarela ou cinza e em pacientes celíacos são altamente específicos.
padrão irregular da língua. Essa manifestação pode Defeitos específicos do esmalte dentário são
ocorrer secundariamente a uma deficiência de ferro, caracterizados principalmente por corrosão, sulcos
ácido fólico ou vitamina B12, resultante da má e às vezes perda completa de esmalte, e devem ser
absorção intestinal. Estudos mostram que a lesão foi simétricos e cronologicamente detectáveis em todas
encontrada em pacientes celíacos. 78 as quatro seções da dentição.
Glossite atrófica: Os defeitos inespecíficos do esmalte
É um distúrbio inflamatório da mucosa da (descolorações, hipoplasia ou opacidades) não são
língua, que em alguns estudos, foi identificado nos simétricos nem cronológicos e não estão presentes
pacientes com doença celíaca. A língua torna-se lisa nos mesmos dentes de ambas as hemiarcadas. Já os
e com aspecto brilhante com fundo vermelho ou defeitos estruturais do esmalte dentário podem ser
rosa. Essa aparência está ligada à atrofia das papilas diversos e conter hipoplasia (distúrbios funcionais),
filiformes que causa o desenvolvimento de lesões bem como hipomineralização (distúrbios
circinadas do tipo úlcera eritematosa no dorso e na qualitativos). Quanto à etiologia desses defeitos em
borda lateral da língua. Os pacientes podem ter pacientes celíacos, ainda não está claro se as lesões
dificuldades de mastigação, deglutição e ou /fala. 78 orais representam uma manifestação direta de DC
É uma condição comum que se caracteriza de má absorção. Para uma melhor avaliação, foram
por eritema, ulceração, vermelhidão difusa com classificados os defeitos específicos do esmalte nos
área erodida e crostas nos cantos da boca. Essa graus I-IV de acordo com a gravidade de seu
condição extraoral foi registrada também em aspecto clínico. Estes foram denominados como
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