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Anamnese Ativa

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Salgado-SE @ativa_cross_hiit

FICHA ANAMNESE
DADOS PESSOAIS

Nome: Telefone:
Data de nascimento: CPF: RG:
Endereço:

Contato para Emergência: Telefone: Nome:

HISTÓRICO DE SAÚDE Outros SIM NÃO

Muscular/Osséo COVID
SIM NÃO

Tendinite/Bursite Zika/Chikungunya

Artrite/Gota Câncer/Tumores

Dor Maxilar (DTM) Diabetes

Problemas na Coluna Fumante

Dores de Cabeça Alcool

Osteoporose Aparelho Auditivo

Outros: Outros:

Circulatório SIM NÃO


Sistema Nervoso SIM NÃO
Problemas Cardíacos
Herpes Zoster
Pressão Alta ou Baixa
Dor Crônica
Edemas
Paralisia
Trombose/Embolia
Esclerose Múltipla
Outros:
Parkinson
Respiratório SIM NÃO
Outros:
Asma/Dificuldade de respirar
Emocional/Mental SIM NÃO
Alergias
Ansiedade/Estresse
Sinusite/Rinite
Depressão
Outros:
Distúrbios Alimentares
Faz uso de algum medicamento ? Se sim, qual ?
Outros:

Eu estou ciente dos dados coletados, confirmo que todas as informações são verídicas e não omiti nenhuma
informação que possa a vir comprometer os prossionais ou a empresa e os deixo isentos de toda e qualquer
responsabilidade sobre qualquer omissão da minha pessoa.
Cliente/Aluno:

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