DESNUTRIÇÃO

HOSPITALAR

TERAPIA
NUTRICIONAL ORAL

Profª. MA. Danielle Fernandes Alves

DESNUTRIÇÃO - DEFINIÇÃO

“É um estado mórbido secundário a uma

deficiência ou excesso, relativo ou
absoluto, de um ou mais nutrientes
essenciais”

JELLIFE, 1996
Desnutrição Protéico-
Energética (DEP)

Desnutrição Protéico-Energética (DPE) é uma

síndrome ocasionada quando as necessidades
corpóreas de proteínas e de energia não são atingidas
pela dieta.

Também é caracterizada pela deficiência

concomitante de vários micronutrientes

(TORUN, 2006)
DPE
A instalação do quadro clínico de DPE é multifatorial, e
pode ser desencadeada por:

◦ Causas primárias – ingestão de alimentos

◦ Causas secundárias

◦ i) aumento das necessidades de energia e

nutrientes;
◦ ii) prejuízo na absorção/utilização de nutrientes;
◦ iii) aumento da perda de alimentos ou nutrientes.
(TORUN, 2006)
Desnutrição Hospitalar

Na prática clínica tem sido demonstrado que o

comprometimento do estado nutricional de
pacientes hospitalizados está estreitamente
associado com a execução de forma incorreta de
várias condutas básicas na alimentação, incluindo
pacientes em esquema de terapia nutricional.

(EUROPEAN FORUM, 2001)

Desnutrição Hospitalar
Pode ainda ser atribuída a outros fatores:

Serviço de alimentação hospitalar

inadequado

Desconhecimento por parte da equipe de

saúde, do impacto negativo do estado
nutricional na evolução do paciente.
(EUROPEAN FORUM, 2001)
Desnutrição Hospitalar
A desnutrição hospitalar pode ainda ser atribuída a:

◦ Não disponibilidade de método rápido e prático para determinar as

necessidades de energia e de nutrientes.

◦ Não disponibilidade e/ou desconhecimento da composição das

soluções nutritivas mais apropriadas para o paciente.

◦ Impressão geral de que as reservas energéticas do paciente são

suficientes.

◦ Discrepâncias entre a dieta calculada, a dieta prescrita e a

efetivamente ministrada.

◦ Desvalorização pelas equipes de saúde do impacto negativo do

comprometimento do estado nutricional sobre a evolução do
paciente.
Causas da desnutrição hospitalar
• Alimentação é considerada circunstancial;

• Mudanças alimentar, troca de hábitos e horários alimentares;

• Intolerância a alimentação hospitalar.

• Alteração na absorção e/ou utilização de nutrientes;

• Hipermetabolismo ou catabolismo;

• Fármacos que interferem no processo de nutrição;

• Demora da implementação da terapia nutricional;

• Condição clínica do paciente.

(CURTAS, 1996)
Causas da desnutrição hospitalar

• Alta rotatividade dos funcionários da equipe de saúde;

• Peso e altura não aferidos, desnutrição não identificada;

• Não observação da ingesta alimentar por parte dos pacientes;

• Intervenção cirúrgica em pacientes desnutridos sem reposição

nutricional;

• Uso prolongado de soros por via venosa ao lado de dieta Zero.

(CURTAS, 1996)
Principais achados

◼ Estudos realizados nos EUA:

◼ ~ 40 a 50% dos pacientes internados

desnutridos ou em risco de desnutrição;
◼ ~ 12% estavam severamente desnutridos.
Principais achados
◼ No Brasil o IBRANUTRI foi realizado em 12 estados
com 4.000 pacientes revelou:

IBRANUTRI
 O gráfico 2 demonstra uma prevalência de desnutrição
hospitalar bastante alta na região Norte/Nordeste, sendo
43,8% a percentagem de pacientes desnutridos em grau
moderado e de 20,1% a de desnutridos graves, perfazendo
um total de 63,9% de pacientes que apresentam algum grau
de desnutrição.

IBRANUTRI
◼ Aumento da desnutrição em 61% quando o tempo de
internação hospitalar foi maior que 15 dias.

IBRANUTRI
BRAINS - 2013
Outubro – Março, 2009 Março, 2010
 Farmacêutico

Médica

EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL

Enfermeiro
Como atuar???
Como atuar???

Psicólogo Nutricionistas

Médica
Médica

Enfermeiro
Profissionais envolvidos

Medicina

Psicologia

A interação dos
profissionais de
saúde é fundamental
para o seu sucesso!!!
TERAPIA NUTRICIONAL
Terapia Nutricional
Conjunto de
procedimentos
terapêuticos para
manutenção ou
recuperação do
estado nutricional do
paciente por meio de
nutrição enteral,
nutrição parenteral
ou mista.

(RCD 63 de 6 de julho de 2000)

Terapia Nutricional
A Terapia Nutricional ou Suporte Nutricional
assume papel importante no restabelecimento
dos pacientes, com o objetivo:

• Nutrir
• Minimizar o catabolismo protéico
• Poupar as proteínas musculares
• Evitar a depressão imunológica
 Terapia Nutricional
Todas as situações que levam à desnutrição, ou quando a
ingestão de alimentos...

É impossível É difícil É insuficiente

• Doenças agudas • Disfagia- • Recuperação de
• UTI dificuldade para doenças agudas e
• cirurgias engolir cirurgias
intestinais • Náuseas e • Idosos (saciedade
• câncer vômitos precoce)
• Doenças crônicas • Doenças crônicas
• SIC - intestino (diabetes, câncer, etc)
curto • Anorexia
Terapia Nutricional

Quem é o responsável pela

INDICAÇÃO da Terapia
Nutricional????
Terapia Nutricional
Farmacêutico

Nutricionistas
Médica

A interação dos
profissionais de
saúde envolvidos na
Terapia Nutricional é
fundamental para o
Enfermeiro seu sucesso!!!
Equipe Multiprofissional de Terapia
Nutricional (EMTN)

➢Constituído por: médicos, nutricionistas, enfermeiro e

farmacêuticas, podendo ainda incluir profissional de
outras categorias, habilitados e com treinamento
específico para a prática da Terapia Nutricional (TN).

➢A eficácia do Suporte Nutricional depende de vários

fatores, como a participação de pessoal treinado na
inserção de sondas e catéteres, preparo e
administração de soluções e a monitorização cuidadosa
da evolução do paciente, prevenindo possíveis
complicações.
 Atribuições Farmacêutico
• Adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, a NE
industrializada, quando estas atribuições, por razões técnicas e
ou operacionais, não forem de responsabilidade do
nutricionista;

• Participar do sistema de garantia da qualidade referido no item

4.6. do Anexo II, respeitadas suas atribuições profissionais
legais.
Resolução 272/98 e 63/00
Atribuições Farmacêutico
• Participar da qualificação de fornecedores e assegurar
que a entrega da NE industrializada seja acompanhada
de certificado de análise emitido pelo fabricante;

• Participar das atividades do sistema de garantia da

qualidade

• Participar de estudos para o desenvolvimento de novas

formulações para NE.

• Avaliar a formulação das prescrições médicas e

dietéticas quanto à compatibilidade físico-química
droga-nutriente e nutriente-nutriente.
Atribuições Farmacêutico
• Participar de estudos de farmacovigilância com
base em análise de reações adversas e interações
droga-nutriente e nutriente-nutriente, a partir do
perfil farmacoterapêutico registrado.

• Organizar e operacionalizar as áreas e atividades da

farmácia.

• Participar, promover e registrar as atividades de

treinamento operacional e de educação
continuada, garantindo a atualização dos seus
colaboradores.
Terapia Nutricional

Com base na avaliação nutricional

como INDICAR a Terapia
Nutricional????
Terapia Nutricional - Indicação
• Em casos onde a absorção de nutrientes é
incompleta;
• O sistema digestivo está comprometido;
• A alimentação via oral é indesejável ou
insuficiente para manter ou recuperar o estado
nutricional do paciente;
• Condições acima associadas a desnutrição ou
risco nutricional.

A.S.P.E.N. Board of Directors and Clinical Task-Force.

The Nutrition Support Practice Manual. 1998.
Terapia Nutricional - Indicação
1. Dietas hospitalares (via oral) + Suplementos
2. Nutrição enteral
1. 2a opção se a via oral não é possível
2. Administração de nutrientes no trato gastrintestinal, usando um
tudo ou sistema de acesso
3. Trato gastrintestinal funcionante
4. Manter a integridade do trato gastrintestinal
5. Complicações são menores

3. Nutrição Parenteral
1. Infusão de nutrientes através de um acesso venoso
2. Trato gastrintestinal não é funcional
3. Maior risco de complicações
4. Tentar alguma nutrição enteral ou VO concomitante com a
parenteral.

A.S.P.E.N. Board of Directors and Clinical Task-Force. The Nutrition

Support Practice Manual. 1998.
 Definida as necessidades faz-se
necessário definir a via de alimentação:
• Oral
• Com suplementação oral
• Sem suplementação oral

• Enteral
• Naso enteral
• Ostômias
• Tipos de dietas

• Parenteral
• Periférica
• Central
 É provável que o progresso da doença cause deficiência nutricional?

Sim
O paciente está desnutrido ou corre alto risco de desnutrição?
Sim

A prevenção ou o tratamento da desnutrição melhoraria o prognóstico e a qualidade de vida?

Sim Não
Quais são as necessidades hídricas, calóricas, de Os riscos e o
minerais e de vitaminas, e o TGI está funcionante? desconforto do suporte
nutricional superam os
Sim Não
benefícios em potencial.
As necessidades podem Nutrição Parenteral + Nutrição Explicar as
ser alcançadas por meio Enteral, ou Nutrição Parenteral consequências ao
de alimentos orais e Total. paciente ou seu
suplementos líquidos?
representante legal.
Apoiar o paciente com
Sim Não
medidas gerais de
Manter sob Nutrição Enteral conforto.
vigilância,
com
avaliação
clínica
freqüente.
Avaliação ingestão via oral

Avaliação da alimentação via oral consegue

atingir mais de 90% das necessidades
nutricionais, com ou sem suplemento?

SIM NÃO

Dieta Via Oral Dieta Enteral ou Parenteral

Adaptado: WAITZBERG, 2000; ASPEN , 1993

Via Oral
• Pacientes sem problemas de deglutição e/ou mastigação
• Aparelho TGI funcionante
• Aceitação da dieta:
• Avaliar a ingestão
Via Oral
Vantagens: Desvantagens:
• Fisiológico • Risco de Bronco
• Fatores psicológicos aspiração
• Fatores Sociais - • Saciedade precoce
econômicos
Via Oral - SUPLEMENTAÇÃO
• Formulações específicas para uso oral que completam o
aporte nutricional de uma dieta oral insuficiente.

• VANTAGENS:
• Mais fisiológico
• Baixo custo
• Não requer tecnologia sofisticada
• Não apresenta complicações que representem risco de
vida
• Método simples e não invasivo de aumentar a ingestão
alimentar
Via Oral - SUPLEMENTAÇÃO

• CRITÉRIOS DE PRESCRIÇÃO:
• Inabilidade do paciente em atingir a necessidade
nutricional somente pela alimentação;
• Capacidade de deglutição;
• Intolerância parcial ou total à lactose, sacarose ou a
osmolaridade da formulação;
• Necessidade de modificações da dieta e preferências
individuais.
Via Oral - SUPLEMENTAÇÃO
• CRITÉRIOS DE PRESCRIÇÃO:
• Não é desejável que os suplementos nutricionais
diminuam o consumo de alimentos por via oral;

• Consumo de fórmulas nutricionais mais concentradas

ou com grandes volumes contribui para a saciedade
precoce, sendo necessária a monitorização da ingestão
alimentar após a prescrição do suplemento;

• Distribuição de horários e o volume prescrito devem

ser adaptados de acordo com a preferência do
indivíduo.
Via Oral - SUPLEMENTAÇÃO
• CRITÉRIOS DE PRESCRIÇÃO:
• De maneira geral, volumes de suplementos iguais ou
inferiores a 150ml por horário são bem aceitos;

• Assim, é sugerido o fracionamento do suplemento em

pequenos volumes, 3 a 6 vezes ao dia, de acordo com
a aceitação;

• Excepcionamente, alguns pacientes aceitam 300ml,

por horário.

• Temperatura: a preferência varia individualmente, a

maioria prefere os suplementos frios, embora os
idosos prefiram mornos ou quentes.
Via Oral - SUPLEMENTAÇÃO
• CONTRA INDICAÇÃO:
• Pacientes em bom estado nutricional e sem alterações
na ingestão habitual.
• Pacientes com risco a broncoaspiração por vômitos,
disfagia importante ou alteração do estado de
consciência, além de distúrbios gastrointestinais, como
diarreia persistente.
Via Oral - SUPLEMENTAÇÃO
• CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS E CRITÉRIOS DE
SELEÇÃO:
• São classificados de acordo com as modificações na
oferta de nutrientes, indicações e apresentação.

• No comércio nacional estão disponíveis suplementos

protéico-energéticos, com ou sem fibras dietéticas, de
apresentação pó ou líquida e em vários sabores, como
baunilha, morango, chocolate e pêssego.

• Em muitos serviços, a mesma formulação utilizada

como dieta enteral é empregada como suplemento.
Via Oral - SUPLEMENTAÇÃO
• CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS E CRITÉRIOS DE
SELEÇÃO:
• Critérios de seleção: considerar as características
físicas:
• Cor, odor, sabor, consistência e aspecto, composição e
biodisponibilidade dos nutrientes, função TGI e doença
de base, custo da formulação.

• Deve ser agregado o objetivo de recuperar o estado

nutricional, o conforto do paciente e as condições
econômicas
Via Oral - SUPLEMENTAÇÃO
• CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS E CRITÉRIOS DE
SELEÇÃO:
• Carboidrato é fator fundamental para a aceitação e
tolerância.
• Maiores concentrações de sacarose melhoram o sabor,
mas aumentam a osmolaridade, podendo levar a
intolerância do TGI.
• Proteínas: podem estar hidrolisadas e aminoácidos
livres, indicados para as doenças renais, hepáticas e
disabsortivas.
• No entanto, tais alterações na estrutura do nutriente
modificam a palatabilidade e a aceitação dependerá da
motivação do paciente.
Via Oral - SUPLEMENTAÇÃO
• CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS E CRITÉRIOS DE
SELEÇÃO:
• Lipídeos: a fonte principal é triglicerídeos de cadeia
longa (TCL) e, eventualmente, triglicerídeos de
cadeia média (TCM).
Via Oral - SUPLEMENTAÇÃO
• CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS E CRITÉRIOS DE
SELEÇÃO:
Quanto a modificação na oferta de Energéticos – densidade calórica maior
nutrientes ou igual a 1,5 Kcal/mle
Protéicos – maior ou igual a 18% do
VCT
Mistos – Energéticos e protéicos

Quanto a indicação para doenças Pneumopatias

específicas Hepatopatias
Nefropatias
DM
Doenças disabsortivas
Quanto a apresentação Sabor - chocolate, morango, baunilha...
Consistência – Pó, líquido, semi-sólido,
consistência de pudins.
Recipientes – Lata, vifdro ou pla´tico.
 Desafio
• A desnutrição hospitalar pode ser considerada a doença que mais
comumente acomete os pacientes internados, representando uma
enfermidade que configura um problema de saúde pública de
magnitude mundial em função de sua elevada prevalência, e que
também acarreta riscos de complicações no paciente internado,
contribuindo, de forma negativa, em seu prognóstico.

• Por sua vez, risco nutricional é tido como a condição limite do estado
nutricional, que se caracteriza pela potencialidade de desenvolvimento
de patologias associadas com a nutrição. Justamente neste ponto que
a Terapia Nutricional (TN) inicia sua jornada, pois através de sua
implementação, ocorre a triagem nutricional, assim como a oferta
adequada de energia e nutrientes, conforme as demandas dos
pacientes. Portanto, a TN constitui parte integral do cuidado ao
paciente hospitalizado.
 Desafio
• Sendo assim, os principais objetivos da TN incluem a
correção da desnutrição prévia, a prevenção/atenuação do
déficit calórico-proteico, manter a hidratação e equilíbrio
eletrolítico, buscando, com isso, obter a diminuição da
morbidade e redução do seu período de recuperação.

• Depois de definir que o paciente necessita de terapia

nutricional, a mesma poderá ser instituída através da
nutrição enteral (NE) ou da nutrição parenteral (NP), cada
uma com suas particularidades de indicação, contraindicação
e complicações associadas.
• Você é farmacêutico da EMTN de um hospital público, irá
realizar a triagem e avaliação nutricional da paciente.
Desafio
 Desafio
• Em todas as refeições oferecidas à paciente ao longo do dia,
você tem percebido que algumas porções ficam intactas,
sem consumo. Com base nesta situação hipotética, responda
as questões que seguem:

A) Esta paciente tem indicação para receber qual tipo de

Terapia Nutricional? Justifique.

B) Exemplifique como você prescreveria esta terapia à

paciente (forma de administração e horários).