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Transtorno bipolar pediátrico e farmacoterapia: princípios gerais

Autor: David Axelson, MD
Editor de Seção: David Brent, MD
Editor-adjunto: David Solomon, MD

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares está concluído.

Revisão de literatura atual até: abril de 2020. | Este tópico foi atualizado pela última vez em: 10 de fevereiro de 2019.

INTRODUÇÃO

A base do tratamento para o transtorno bipolar em crianças e adolescentes é a farmacoterapia [ 1 ]. Existem vários princípios gerais para a
prescrição de medicamentos, e seguir esses princípios de melhores práticas pode melhorar os resultados [ 2 ].

Este tópico analisa os princípios gerais do uso da farmacoterapia no tratamento do transtorno bipolar pediátrico. Outros aspectos do
transtorno bipolar pediátrico são discutidos separadamente, incluindo uma visão geral da escolha do tratamento; a eficácia, administração e
efeitos colaterais dos antipsicóticos de segunda geração para mania; a eficácia e os elementos centrais da psicoterapia adjuvante; avaliação
e diagnóstico; e a epidemiologia, características clínicas e curso da doença:

● (Consulte "Transtorno bipolar pediátrico: visão geral da escolha do tratamento" .)

● (Consulte "Mania pediátrica e antipsicóticos de segunda geração: eficácia, administração e efeitos colaterais" .)
● (Veja "Transtorno bipolar pediátrico: eficácia e elementos centrais da psicoterapia adjuvante" .)
● (Veja "Transtorno bipolar em crianças e adolescentes: avaliação e diagnóstico" .)
● (Veja "Transtorno bipolar pediátrico: manifestações clínicas e curso da doença" .)

PAPEL DO PEDIÁTRICO

Embora alguns pediatras tenham o treinamento e a experiência necessários para gerenciar o transtorno bipolar juvenil, a grande maioria dos
pacientes é encaminhada a psiquiatras e outros médicos de saúde mental, se esses especialistas estiverem disponíveis [ 3 ]. As indicações
comuns para referência incluem:

● Ideação e comportamento suicidas

● Características psicóticas (por exemplo, alucinações auditivas ordenando que os pacientes se matem)

● Sintomas flutuantes

● Comportamento impulsivo e perigoso (por exemplo, fugir de casa ou agressão significativa)

● Comprometimento funcional

● Psicopatologia comórbida (por exemplo, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, transtornos de ansiedade e transtornos por
uso de substâncias)

● Uso de medicamentos potencialmente desestabilizadores (consulte 'Drogas desestabilizantes' abaixo)

● Múltiplos (por exemplo, dois a quatro) ensaios de medicação com falha

● Administração de psicoterapia adjuvante

● Recorrência de episódios de humor

Os clínicos de cuidados primários que encaminham pacientes a especialistas são encorajados a permanecer envolvidos no tratamento [ 3 ].
Os pediatras podem ajudar a educar pacientes e famílias sobre farmacoterapia e reforçar a necessidade de adesão, e geralmente colaboram
na avaliação de pacientes antes do tratamento e no monitoramento de sinais vitais, peso, altura e tamanho da cintura durante o tratamento.

AVALIAÇÃO DO PRÉ-TRATAMENTO

Antes de iniciar a farmacoterapia para o transtorno bipolar pediátrico os médicos devem avaliar os pacientes para estabelecer o diagnóstico
Antes de iniciar a farmacoterapia para o transtorno bipolar pediátrico, os médicos devem avaliar os pacientes para estabelecer o diagnóstico
e determinar o plano de tratamento. A avaliação pode levar várias horas e várias visitas [ 4 ].
No entanto, crianças e adolescentes podem apresentar sintomas graves que exigem que os médicos iniciem a farmacoterapia após uma
avaliação rápida, mas antes que o diagnóstico de transtorno bipolar seja certo [ 5] Nessas situações, a história psiquiátrica da família, a
história prévia do tratamento e a carga dos sintomas maníacos ou depressivos atuais podem orientar as decisões sobre os riscos e
benefícios potenciais de tratamentos farmacológicos específicos. Por exemplo, se um paciente sem histórico familiar de transtorno bipolar
tiver claramente um transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e possivelmente apresentar sintomas maníacos, mas nunca
tiver experimentado estimulantes, a relação risco / benefício poderá favorecer um experimento inicial de estimulantes ao invés de um
medicamento antimaníaco. Por outro lado, se um paciente com sintomas de TDAH também tiver episódios recorrentes de um a dois dias de
humor exaltado, diminuição da necessidade de sono, grandiosidade e aumento da atividade direcionada a objetivos, juntamente com
histórico familiar de mania, e se tornar agitado e agressivo durante testes de dois estimulantes diferentes,

A avaliação identifica os sintomas alvo da farmacoterapia [ 2 ]. Como exemplo, distração crônica e impulsividade em uma criança com
transtorno bipolar e TDAH comórbido geralmente não melhoram substancialmente com medicamentos antimaníacos; no entanto, euforia,
irritabilidade, grandiosidade e menor necessidade de sono devem melhorar. A identificação dos sintomas alvo geralmente requer
investigação. Um paciente com episódios de raiva pode revelar que os episódios decorrem de uma incapacidade de concluir a lição de casa,
que por sua vez se deve a ansiedade e pouca atenção [ 3 ]. Os sintomas-alvo podem precisar ser modificados ao longo do tempo, à medida
que os pacientes sofrem alterações no desenvolvimento [ 6 ].

As avaliações pré-tratamento também abordam fatores que podem interferir na farmacoterapia [ 2 ]. Isso inclui a não adesão prévia a
medicamentos, bem como medos, preconceitos e crenças falsas sobre medicamentos por parte de pacientes e pais. É improvável que o
tratamento tenha sucesso sem a cooperação da família [ 5 ].

Um histórico médico geral e exame físico também são concluídos como parte da avaliação, para descartar doenças médicas gerais que
podem explicar os sintomas psiquiátricos e descartar contra-indicações para medicamentos específicos (por exemplo, a olanzapina
geralmente é evitada em pacientes obesos e o lítio). doença renal ou tireoidiana significativa). A história inclui doenças cardíacas, problemas
endócrinos ou metabólicos, dificuldades gastrointestinais e sintomas neurológicos, além de história menstrual em meninas [ 2.] É útil
perguntar sobre sintomas somáticos e cognitivos recentes (por exemplo, dores de cabeça, dores de estômago, sensação de cansaço,
problemas de sono ou concentração prejudicada) para estabelecer uma linha de base para que esses sintomas não sejam atribuídos a
novos medicamentos. Os médicos também devem perguntar sobre a capacidade do paciente de engolir comprimidos. É importante o
histórico familiar de problemas de condução cardíaca (particularmente morte súbita cardíaca) e doenças endócrinas e metabólicas.

Além disso, o histórico deve identificar medicamentos atuais que possam interagir com medicamentos psicotrópicos. Interações específicas
de medicamentos psicotrópicos com outros medicamentos podem ser determinadas usando a ferramenta de interações medicamentosas
(Lexi-Interact Online) incluída no UpToDate. Essa ferramenta pode ser acessada na página de pesquisa on-line do UpToDate ou através dos
tópicos individuais de informações sobre medicamentos na seção Interações medicamentosas.

Se muitos (por exemplo, três ou mais) meses se passaram desde o último exame pelo clínico geral, sugerimos encaminhamento para um
exame físico completo. O médico prescritor deve obter pressão arterial básica, pulso, peso e índice de massa corporal ( calculadora 1 ),
porque estes são monitorados durante a farmacoterapia. (Veja 'Monitoramento' abaixo.)

Os exames laboratoriais são realizados conforme indicado pela história e exame [ 2 ]. Os testes também são guiados pela escolha da
medicação e são usados para estabelecer uma linha de base para possíveis efeitos adversos (por exemplo, obter um perfil lipídico e glicose
antes de iniciar um antipsicótico ou obter testes de função renal antes do uso de lítio ) [ 7 ]. Um teste de gravidez é recomendado para todas
as mulheres pós-menarcais; um estudo prospectivo de 12 meses de adolescentes do sexo feminino com transtorno bipolar (n = 125)
constatou que a gravidez ocorreu em 5% [ 8 ].

A parte diagnóstica da avaliação do transtorno bipolar pediátrico é discutida separadamente. (Veja "Transtorno bipolar em crianças e
adolescentes: avaliação e diagnóstico", seção "Avaliação" .)

Pacientes com transtorno bipolar pediátrico podem ter pais com psicopatologia (por exemplo, transtornos depressivos bipolares ou
unipolares) que podem afetar o resultado do tratamento na prole. Os pais afetados que não estão em tratamento devem ser encaminhados
para avaliação.

IDADE DO PACIENTE

Mais estudos de tratamento farmacológico para transtorno bipolar foram realizados em adolescentes do que em crianças mais novas. No
entanto, a farmacoterapia pode tratar efetivamente crianças e adolescentes.

Vários ensaios clínicos randomizados demonstraram que medicamentos (por exemplo, antipsicóticos de segunda geração) são eficazes para
mania em pacientes com idades entre 10 e 17 anos [ 9-14 ]. Estudos randomizados também indicam que crianças pré-adolescentes com
transtorno bipolar assim como adolescentes respondem à farmacoterapia [ 13 ] Como exemplo um estudo descobriu que a risperidona era
transtorno bipolar, assim como adolescentes, respondem à farmacoterapia [ 13 ]. Como exemplo, um estudo descobriu que a risperidona era
eficaz no tratamento da mania em 279 jovens e que a resposta (os sintomas melhoraram muito ou muito em relação à linha de base)
pareceu ser comparável para crianças de 6 a 12 anos e adolescentes de 13 a 15 anos ( 65 e 75 por cento) [ 15 ]. Outros estudos também
descobriram que os medicamentos podem beneficiar crianças a partir dos 6 e 8 anos [ 15-17 ].

Além disso, vários estudos observacionais sugerem que crianças maníacas a partir dos 4 anos de idade podem ser tratadas com sucesso
com medicamentos [ 18-20 ]. Como exemplo, um estudo observacional prospectivo de 16 semanas constatou que em crianças com mania
de 4 a 9 anos de idade e tratadas com aripiprazol (n = 96), houve uma melhora significativa em 63% [ 21 ].

INDICAÇÕES

Quase todas as crianças e adolescentes com transtorno bipolar são tratados com farmacoterapia. No entanto, a terapia eletroconvulsiva
(ECT) é indicada para pacientes graves e persistentes que são refratários a muitos (por exemplo, 5 a 10) ensaios de medicação.

Farmacoterapia - A farmacoterapia é indicada para o tratamento de jovens bipolares com [ 1,22-24 ]:

● Mania ( tabela 1 ) ou hipomania ( tabela 2 )

● Sintomas subsindrômicos que não atendem aos critérios de diagnóstico de mania ou hipomania, mas comprometem o funcionamento;
essas síndromes são diagnosticadas como "outro transtorno bipolar e relacionado especificado"

● Transtorno de hiperatividade com déficit de atenção comórbido ou transtornos de ansiedade que prejudicam o funcionamento

● Depressão grave moderada a grave ( tabela 3 ) (por exemplo, comprometimento substancial, características psicóticas ou ideação
suicida com um plano de auto-mutilação)

Os medicamentos também são indicados para o tratamento de depressão maior de gravidade leve que não responde à psicoterapia.

A farmacoterapia de manutenção é indicada para crianças e adolescentes com transtorno bipolar que se recuperam de episódios agudos de
humor, porque o transtorno bipolar é altamente recorrente. (Veja "Transtorno bipolar pediátrico: manifestações clínicas e curso da doença",
seção "Curso da doença" .)

Os objetivos da farmacoterapia são reduzir os sintomas de humor e os sintomas de distúrbios comórbidos e melhorar o funcionamento geral
da criança ou adolescente. Idealmente, a criança ou adolescente deve retornar à sua posição basal “pré-mórbida” na trajetória de
desenvolvimento, antes do início dos sintomas de humor. Em muitos jovens com transtorno bipolar, pode ser difícil identificar uma linha de
base pré-mórbida, caso em que o objetivo é o melhor funcionamento possível com o menor número de efeitos adversos.

Mania, hipomania, psicose e outro transtorno bipolar e relacionado especificado em crianças e adolescentes com transtorno bipolar são
discutidos separadamente. (Consulte "Transtorno bipolar pediátrico: manifestações clínicas e evolução da doença", seção 'Apresentação
clínica' e "Transtorno bipolar em crianças e adolescentes: avaliação e diagnóstico", seção 'Diagnóstico' .)

Terapia eletroconvulsiva - a ECT é indicada para crianças e adolescentes com episódios de humor bipolar graves, persistentes e
incapacitantes, e não respondem a muitos (por exemplo, 5 a 10) ensaios de farmacoterapia [ 25,26 ]. A doença grave é caracterizada por
características psicóticas, ideação suicida com plano e intenção, ou recusa de líquidos e alimentos que piora o estado clínico geral devido à
desidratação, perda de peso e desnutrição. A ECT é usada com pouca frequência em adolescentes e raramente em crianças pequenas.

MONOTHERAPY

Embora combinações de medicamentos sejam frequentemente necessárias para crianças e adolescentes com mania, geralmente é
preferível iniciar a farmacoterapia com monoterapia para facilitar a adesão e minimizar os custos. A obtenção bem-sucedida de monoterapia
é mais provável se a pessoa adotar uma abordagem de "começar devagar, ir devagar, mas continue subindo", principalmente em
ambulatórios. O metabolismo e a tolerabilidade dos medicamentos antimaníacos variam muito em crianças, portanto, o uso de doses iniciais
baixas e esquemas de titulação cautelosos pode reduzir o risco de efeitos colaterais substanciais que levam à descontinuação do
medicamento. No entanto, a dose correta da medicação é a que fornece a resposta ideal com um nível aceitável de efeitos colaterais;
portanto, é necessária uma titulação continuada para cima se os sintomas persistirem e o medicamento for tolerado.

Não resposta - Os medicamentos geralmente não são benéficos para crianças e adolescentes com transtorno bipolar. No entanto, outros
fatores que não a falta de eficácia podem causar falta de resposta, incluindo [ 22,27 ]:

● Diagnóstico incorreto

● Má adesão (consulte "Transtorno bipolar em adultos: gerenciamento da baixa adesão à farmacoterapia de manutenção" )

● Comorbidades (por exemplo, transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e transtornos por uso de
 substâncias)

● Estressores (por exemplo, família, social e escola)

Como exemplo, um estudo observacional prospectivo de 20 semanas com crianças e adolescentes tratados com lítio (n = 107) descobriu
que a proporção de concentrações séricas <0,6 mEq / L (0,6 mmol / L; nível terapêutico mínimo) era de 34% [ 28 ] Outro estudo
observacional prospectivo de adolescentes bipolares (n = 71) que foram seguidos por até 12 meses constatou que a adesão total à
medicação (medicação prescrita> 75% das vezes) foi relatada por apenas 35% dos pacientes [ 29 ].

Se um estudo em monoterapia fornecer um benefício mínimo na ausência de fatores que possam levar à não resposta, é melhor mudar para
outro medicamento e reduzir o número de fármacos, removendo um agente e adicionando outro ao mesmo tempo. No entanto, se ocorrer
uma resposta parcial e a tolerabilidade impedir um aumento da dose, pode ser indicado adicionar outro medicamento de uma classe
diferente [ 22 ].

COMBINAÇÕES DE MEDICAÇÃO

Geralmente é melhor iniciar a farmacoterapia para o transtorno bipolar pediátrico com um medicamento [ 24 ]. No entanto, combinações de
medicamentos podem ser úteis, especialmente em pacientes com [ 2,24 ]:

● Sintomas bipolares que respondem incompletamente à monoterapia

● Episódios de humor severo (por exemplo, episódios com características psicóticas)
● Doenças comórbidas, como déficit de atenção e hiperatividade ou transtornos de ansiedade
● Efeitos colaterais de um medicamento de outra forma eficaz (por exemplo, sintomas extrapiramidais devido a antipsicóticos)

No entanto, existem menos estudos de combinações de medicamentos do que medicamentos isolados [ 2,30 ].

A farmacoterapia combinada é comum; como exemplo, um estudo retrospectivo de jovens com transtorno bipolar que foram tratados em
uma clínica especializada (n = 53) descobriu que a monoterapia era usada em apenas 23% e que o número médio de medicamentos era três
[ 31 ].

As combinações de medicamentos geralmente devem envolver medicamentos de diferentes classes, como [ 2,24,32-34 ]:

● Antipsicóticos de segunda geração e lítio

● Antipsicóticos de segunda geração e antiepilépticos (por exemplo, divalproex ou lamotrigina )
● Lítio mais divalproato, lamotrigina ou carbamazepina

A combinação de dois antipsicóticos de segunda geração geralmente não é indicada e as evidências que sustentam essa abordagem são
limitadas.

Crianças e adolescentes com transtorno bipolar mal controlado podem apresentar um regime de tratamento que consiste em vários
medicamentos. Nesses casos, sugerimos interromper pelo menos um medicamento antes de adicionar outro [ 35 ].

Se um novo medicamento for adicionado a uma combinação de medicamentos e nenhum benefício claro for observado, o medicamento
deverá ser descontinuado [ 1 ]. Também sugerimos alterar um medicamento por vez para avaliar melhor se um medicamento específico está
causando efeitos benéficos ou efeitos colaterais [ 3 ].

Para crianças e adolescentes com mania que não respondem a vários (por exemplo, seis) ensaios de monoterapia com medicamentos, bem
como combinações envolvendo dois medicamentos, esquemas consistindo em três medicamentos (por exemplo, antipsicótico de segunda
geração, lítio e divalproex) às vezes indicado [ 22,36 ]. No entanto, regimes complexos envolvendo mais de cinco drogas psicotrópicas
raramente são úteis e quase sempre devem ser evitados.

DESTABILIZAR DROGAS

Crianças e adolescentes sem um diagnóstico estabelecido de transtorno bipolar que tomam antidepressivos e / ou estimulantes geralmente
apresentam sintomas (por exemplo, irritabilidade) que parecem representar mania. Sugerimos diminuir e descontinuar esses medicamentos
potencialmente desestabilizadores, pois eles podem causar ou exacerbar os sintomas, a menos que a história prévia indique que a
interrupção é problemática. Além disso, se o paciente não estiver em perigo iminente, o início da farmacoterapia anti-maníaca é retido para
verificar se os sintomas melhoram com a descontinuação dos antidepressivos e / ou estimulantes.

Antidepressivos e estimulantes podem desestabilizar pacientes com um diagnóstico estabelecido de transtorno bipolar que sofrem de um
episódio de mania [ 15,35,37,38 ]:

● Antidepressivos - Não há papel dos antidepressivos no tratamento da mania ou hipomania atual, incluindo mania ou hipomania com
 características mistas. Se esses pacientes estiverem tomando um antidepressivo, o medicamento deve ser rapidamente descontinuado

(por exemplo, de um a dois dias). No entanto, pacientes com depressão maior bipolar podem se beneficiar de antidepressivos
adjuvantes. (Veja "Depressão bipolar maior pediátrica: escolha do tratamento" .)

● Estimulantes - Os estimulantes são frequentemente usados para tratar transtorno de déficit de atenção comórbido e hiperatividade em
jovens com transtorno bipolar. No entanto, se os pacientes bipolares, que são estimulantes prescritos, sofrem de mania que persiste
apesar de vários (por exemplo, dois a quatro) ensaios de drogas antimaníacas, sugerimos diminuir e descontinuar o estimulante pelo
menos temporariamente (“férias” estimulantes) até o episódio maníaco resolve. Quando o paciente atinge a eutimia, o estimulante pode
ser reiniciado se ainda estiver indicado. (Consulte "Transtorno bipolar pediátrico: visão geral da escolha do tratamento", seção
"Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade" .)

TRATAMENTO ABRANGENTE

O transtorno bipolar pediátrico é tipicamente tratado com tratamento multimodal [ 5 ]. Embora o tratamento primário seja a farmacoterapia, a
psicoterapia também é quase sempre indicada. Essa abordagem é consistente com as diretrizes de tratamento [ 1 ]. (Veja "Transtorno
bipolar pediátrico: eficácia e elementos centrais da psicoterapia adjuvante" .)

Crianças e adolescentes com transtorno bipolar geralmente são mais bem servidos por modificações no ambiente escolar [ 39,40 ]:

● Plano de educação individual

● Ausências justificadas para consultas com médicos
● Etapas para minimizar a superestimulação na sala de aula
● Pausas mais frequentes
● Visitas regulares ao conselheiro escolar
● Alojamento para transição para novos professores ou escolas
● Plano específico para problemas de comportamento

O tratamento multimodal geralmente envolve vários médicos. A comunicação entre os membros da necessidade de tratamento é necessária
e pode incluir professores [ 2 ].

Os serviços domiciliares também podem ser indicados para crianças e adolescentes com transtorno bipolar.

MONITORAMENTO

O monitoramento dos medicamentos prescritos pelos pacientes inclui sintomas, efeitos adversos, aderência e funcionamento, e geralmente
inclui pressão arterial, pulso, peso, tamanho da cintura e índice de massa corporal ( calculadora 1 ).

Alterações nos sintomas podem ser monitoradas com escalas de classificação administradas pelo médico, como a Young Mania Rating
Scale (YMRS), o Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Mania Rating Scale e a Children's Depression Rating Scale -
Revised, assim como questionários para cuidadores, como como YMRS, Escala Global de Avaliação Comportamental Global ou Escala de
Classificação de Mania Infantil [ 41-49] Os pais / responsáveis devem estar envolvidos nas avaliações da resposta clínica. Embora algumas
crianças e adolescentes tenham uma boa visão da natureza de seus sintomas, outras não, e a falta de percepção é uma característica
comum da mania ou da hipomania. Um estudo randomizado de quatro semanas (n = 296 pacientes) constatou que as classificações dos
pais e médicos quanto à gravidade da mania concordavam entre si, enquanto as classificações dos pacientes eram substancialmente mais
baixas que as classificações dos pais e do médico [ 50 ]. Os professores também podem fornecer informações quando sintomas ou
medicamentos afetam o comportamento ou o desempenho da escola.

Efeitos adversos, adesão e funcionamento, bem como pressão arterial, pulso, peso, tamanho da cintura e índice de massa corporal (
calculadora 1 ), são normalmente monitorados durante a farmacoterapia. O monitoramento de medicamentos específicos (por exemplo, peso
e perfil lipídico em pacientes tratados com risperidona ) é discutido separadamente. (Consulte "Mania pediátrica e antipsicóticos de segunda
geração: eficácia, administração e efeitos colaterais" e "Transtorno bipolar pediátrico: visão geral da escolha do tratamento", seção
"Pacientes resistentes ao tratamento" e "Transtorno bipolar pediátrico: visão geral da escolha do tratamento", seção 'Tratamento de
pacientes refratários' .)

A frequência do monitoramento do progresso clínico e dos efeitos colaterais geralmente varia de diária a mensal, dependendo da gravidade
dos sintomas persistentes de humor. Pacientes hospitalizados são vistos diariamente, e pacientes com ideação suicida, um plano específico
e intenção de se matar podem exigir observação constante. Pacientes ambulatoriais agudos geralmente são atendidos semanalmente ou a
cada duas semanas, até alcançar uma melhora substancial no número, intensidade e frequência dos sintomas; nesse ponto, os pacientes
ambulatoriais são atendidos a cada duas a quatro semanas até a remissão.
Pacientes com transtorno bipolar que remetem podem ser vistos inicialmente todos os meses. Para os pacientes que permanecem estáveis,
a programação das visitas pode ser reduzida para algumas (por exemplo, quatro) vezes por ano [ 2 ].

Para pacientes estáveis que descontinuam a farmacoterapia, os médicos são aconselhados a continuar monitorando os sinais de recorrência
[ 2 ]. A programação é inicialmente mais frequente (por exemplo, mensalmente) quando o risco de recorrência é maior e pode ser reduzida
para uma frequência mais baixa (por exemplo, duas a quatro vezes por ano) até que o paciente atinja a idade adulta, momento em que é
razoável interromper o monitoramento.

Adesão - Os pais / responsáveis devem estar envolvidos no tratamento para facilitar a adesão aos regimes de medicamentos. No entanto,
vale a pena perguntar aos pacientes sobre a adesão sem a presença dos pais / cuidadores, pois é mais provável que os pacientes
divulguem momentos em que não tomaram o medicamento depois que o pai / cuidador deu a eles. Informações adicionais sobre adesão são
discutidas separadamente no contexto do transtorno bipolar do adulto. (Consulte "Transtorno bipolar em adultos: gerenciando a baixa
adesão à farmacoterapia de manutenção" .)

DURAÇÃO DE UM JULGAMENTO ADEQUADO

Um estudo de farmacoterapia aguda para mania geralmente dura aproximadamente quatro a oito semanas antes de determinar se o regime
é benéfico [ 10,11,13,14,16,17,51 ]. Embora o tratamento por períodos mais longos tenha sido estudado, as taxas de resposta não parecem
aumentar muito além daquelas alcançadas após quatro a oito semanas. Como exemplo, um estudo randomizado de 30 semanas (n = 296)
comparou o aripiprazol (dose alvo de 10 ou 30 mg / dia) com placebo [ 9,12 ]. Entre os pacientes que receberam aripiprazol 10 mg / dia, a
resposta (redução dos sintomas basais ≥50 por cento) nas semanas 4 e 30 ocorreu em 45 e 59 por cento; entre os pacientes que receberam
aripiprazol 30 mg / dia, a resposta nas semanas 4 e 30 ocorreu em 64 e 65 por cento.

A duração de um estudo adequado para avaliar o benefício dos regimes de medicação para depressão bipolar maior pediátrica é de
aproximadamente oito semanas, com base em um estudo randomizado. Isto é comparável à duração dos ensaios antidepressivos na
depressão maior unipolar juvenil. (Consulte "Depressão bipolar maior pediátrica: escolha do tratamento", seção "Medicamentos iniciais" e
"Depressão unipolar pediátrica e farmacoterapia: princípios gerais", seção "Duração de um estudo adequado" .)

SOCIETY GUIDELINE LINKS

Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões selecionados ao redor do mundo são fornecidos
separadamente. (Consulte "Links das diretrizes da sociedade: transtorno bipolar" .)

INFORMAÇÃO PARA PACIENTES E FAMÍLIAS

O UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação do paciente, "The Basics" e "Beyond the Basics". As peças básicas de educação
do paciente são escritas em linguagem simples, no nível de leitura do 5º ao 6º ano, e respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma visão geral e preferem
materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas.
Estes artigos são escritos na 10 ª a 12 ª leitura nível e são os melhores para os pacientes que querem informações detalhadas e são
confortáveis com algum jargão médico.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Recomendamos que você imprima ou envie por e-mail
esses tópicos para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente em vários assuntos, pesquisando
“informações do paciente” e as palavras-chave de interesse.)

● Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: transtorno bipolar (básico)" e "Educação do paciente: como lidar com altos preços de
medicamentos (básico)" )

● Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: transtorno bipolar (depressão maníaca) (além do básico)" e "Educação do
paciente: como lidar com os altos preços dos medicamentos (além do básico)" )

Esses materiais educacionais podem ser usados como parte da psicoterapia psicoeducacional. (Consulte "Transtorno bipolar pediátrico:
visão geral da escolha do tratamento", seção "Primeira linha" .)

O Instituto Nacional de Saúde Mental também possui material educacional explicando os sintomas, o curso da doença e o tratamento do
transtorno bipolar pediátrico em um livreto intitulado " Transtorno bipolar em crianças e adolescentes ", disponível gratuitamente para
download e impressão.
A Depression and Bipolar Support Alliance (800-826-3632) é uma organização nacional que educa os membros sobre o transtorno bipolar e
como lidar com ele. Outras funções incluem aumentar a conscientização pública sobre a doença e advogar por mais pesquisas e serviços. A
organização é administrada e mantida por pacientes e familiares e possui capítulos locais.

A Aliança Nacional sobre Doenças Mentais (800-950-6264) é uma organização igualmente estruturada, dedicada à educação, apoio e
advocacia a pacientes com qualquer doença mental. O transtorno bipolar é uma de suas prioridades.

RESUMO

● Embora alguns pediatras possam gerenciar o transtorno bipolar pediátrico, a grande maioria dos pacientes é encaminhada a psiquiatras,
se disponível. No entanto, pediatras que encaminham pacientes a especialistas são encorajados a permanecer envolvidos no
tratamento, particularmente no rastreamento dos efeitos colaterais metabólicos. (Veja 'Papel do pediatra' acima.)

● Antes de iniciar a farmacoterapia para o transtorno bipolar pediátrico, os médicos devem avaliar os pacientes para estabelecer o
diagnóstico e determinar o plano de tratamento. A avaliação identifica os sintomas-alvo da farmacoterapia e fatores que podem interferir
na farmacoterapia e inclui uma história médica geral e exame físico, além de exames laboratoriais guiados pela história e pelo exame.
No entanto, crianças e adolescentes podem apresentar sintomas graves que exigem que os médicos iniciem a farmacoterapia após uma
avaliação acelerada. (Veja 'Avaliação pré-tratamento' acima e "Transtorno bipolar em crianças e adolescentes: avaliação e diagnóstico",
seção "Avaliação" .)

● A farmacoterapia pode tratar efetivamente crianças mais jovens, assim como adolescentes com transtorno bipolar, e é indicada para
quase todos os jovens com o transtorno. (Consulte 'Idade do paciente' acima e 'Indicações' acima.)

● Geralmente é preferível iniciar a farmacoterapia com monoterapia. Outros fatores que não a falta de eficácia que podem causar falta de
resposta incluem diagnóstico incorreto, baixa adesão, comorbidades e estressores. (Veja 'Monoterapia' acima.)

● As combinações de medicamentos podem ser úteis em pacientes bipolares que respondem incompletamente à monoterapia e pacientes
com episódios graves de humor, comorbidades ou efeitos colaterais de um medicamento de outra forma eficaz. (Consulte 'Combinações
de medicamentos' acima.)

● Antidepressivos e / ou estimulantes podem desestabilizar crianças e adolescentes com transtorno bipolar. (Consulte 'Drogas
desestabilizadoras' acima.)

● O transtorno bipolar pediátrico é tipicamente tratado com tratamento multimodal que inclui farmacoterapia e psicoterapia. Modificações
no ambiente escolar e nos serviços domésticos também podem ser indicadas. (Consulte 'Tratamento abrangente' acima.)

● O monitoramento dos medicamentos prescritos pelos pacientes inclui sintomas, efeitos adversos, aderência e funcionamento, e
normalmente inclui pressão arterial, pulso, peso, tamanho da cintura e índice de massa corporal ( calculadora 1 ). (Veja 'Monitoramento'
acima.)

● Um estudo de farmacoterapia aguda para mania pediátrica geralmente dura aproximadamente quatro a oito semanas antes de
determinar se o regime é benéfico e aproximadamente oito semanas para a depressão maior bipolar. (Consulte 'Duração de um teste
adequado' acima.)

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Tópico 98716 Versão 4.0

GRÁFICOS

Critérios de diagnóstico do DSM-5 para episódio maníaco

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e atividade ou energia anormal e persistentemente aumentada, com duração
de pelo menos uma semana e presentes a maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se for necessário hospitalizar).

B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão
presentes em um grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento usual:

1) Autoestima ou grandiosidade inflada.

2) Menor necessidade de sono (por exemplo, sente-se descansado após apenas três horas de sono).

3) Mais falador do que o habitual ou pressão para continuar falando.

4) Fuga de idéias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão correndo.

5) Distração (isto é, atenção facilmente atraída a estímulos externos sem importância ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.

6) Aumento da atividade direcionada a objetivos (socialmente, no trabalho ou na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (ou seja, atividade não direcionada
sem objetivo).

7) Envolvimento excessivo em atividades com alto potencial de consequências dolorosas (por exemplo, envolver-se em compras irrestritas, indiscrições sexuais ou
investimentos tolos em negócios).

C. O distúrbio do humor é suficientemente grave para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir hospitalização para evitar danos a si
ou a outras pessoas, ou há características psicóticas.

D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento, outro tratamento) ou a outra condição
médica.

NOTA: Um episódio maníaco completo que surge durante o tratamento antidepressivo (por exemplo, medicação, terapia eletroconvulsiva), mas persiste em um nível
totalmente sindrômico além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, um diagnóstico bipolar I.

NOTA: Os critérios A a D constituem um episódio maníaco. É necessário pelo menos um episódio maníaco durante a vida para o diagnóstico de transtorno bipolar I.

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Gráfico 91106 Versão 5.0

Critérios de diagnóstico do DSM-5 para episódio hipomaníaco

R. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e atividade ou energia anormal e persistentemente aumentada, com duração
de pelo menos quatro dias consecutivos e presentes a maior parte do dia, quase todos os dias.

B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistiram,
representam uma mudança notável do comportamento usual e estiveram presentes em um período significativo. grau:

1) Autoestima ou grandiosidade inflada.

2) Menor necessidade de sono (por exemplo, sente-se descansado após apenas três horas de sono).

3) Mais falador do que o habitual ou pressão para continuar falando.

4) Fuga de idéias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão correndo.

5) Distração (isto é, atenção facilmente atraída a estímulos externos sem importância ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.

6) Aumento da atividade direcionada a objetivos (socialmente, no trabalho ou na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora.

7) Envolvimento excessivo em atividades com alto potencial de consequências dolorosas (por exemplo, envolver-se em compras irrestritas, indiscrições sexuais ou
investimentos tolos em negócios).

C. O episódio está associado a uma mudança inequívoca no funcionamento que não é característica do indivíduo quando não é sintomático.

D. O distúrbio de humor e a mudança de funcionamento são observáveis por outros.

E. O episódio não é grave o suficiente para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir hospitalização. Se houver características
psicóticas, o episódio é, por definição, maníaco.

F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento).

NOTA: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante o tratamento antidepressivo (por exemplo, medicação, terapia eletroconvulsiva), mas persiste em um nível
totalmente sindrômico, além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico hipomaníaco do episódio. No entanto, recomenda-se
cautela para que um ou dois sintomas (principalmente irritabilidade, nervosismo ou agitação após o uso de antidepressivos) não sejam tomados como suficientes para o
diagnóstico de um episódio hipomaníaco, nem necessariamente indicativos de diátese bipolar.

NOTA: Os critérios de A a F constituem um episódio hipomaníaco. Os episódios hipomaníacos são comuns no transtorno bipolar I, mas não são necessários para o
diagnóstico do transtorno bipolar I.

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Gráfico 91107 Versão 4.0

Critérios de diagnóstico do DSM-5 para depressão maior bipolar

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento
anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.

NOTA: Não inclua sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica.

1) Humor deprimido a maior parte do dia, quase todos os dias, como indicado por um relatório subjetivo (por exemplo, se sente triste, vazio, sem esperança) ou por
observações feitas por outros (por exemplo, parece choroso). (NOTA: Em crianças e adolescentes pode haver humor irritável.)

2) Interesse ou prazer acentuadamente diminuído em todas ou quase todas as atividades a maior parte do dia, quase todos os dias (como indicado por relatos ou
observações subjetivas).

3) Perda de peso significativa quando não estiver fazendo dieta ou ganho de peso (por exemplo, uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou
diminuir ou aumentar o apetite quase todos os dias. (NOTA: Em crianças, considere a falha em obter o ganho de peso esperado.)

4) Insônia ou hipersonia quase todos os dias.

5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não apenas sentimentos subjetivos de inquietação ou desaceleração).

6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

7) Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser ilusória) quase todos os dias (não apenas auto-censura ou culpa por estar doente).

8) Diminuição da capacidade de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (seja por conta subjetiva ou como observado por outros).

9) Pensamentos recorrentes de morte (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou um plano
específico para cometer suicídio.

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou a outra condição médica.

NOTA: Os critérios de A a C representam um episódio depressivo maior.

NOTA: As respostas a uma perda significativa (por exemplo, luto, ruína financeira, perdas de um desastre natural, uma doença médica ou incapacidade grave) podem
incluir sentimentos de tristeza intensa, ruminações sobre a perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observadas. no critério A, que pode se assemelhar a um episódio
depressivo. Embora esses sintomas possam ser compreensíveis ou considerados apropriados para a perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta
normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão inevitavelmente requer o exercício de julgamento clínico baseado na história
do indivíduo e nas normas culturais para a expressão do sofrimento no contexto da perda.

D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é melhor explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou
outro espectro de esquizofrenia especificado e não especificado e outros distúrbios psicóticos.

Especifique :

Com angústia ansiosa

Com recursos mistos

Com ciclismo rápido

Com características melancólicas

Com características atípicas

Com características psicóticas

Com catatonia

Com início periparto

Com padrão sazonal

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