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    ANAMNESE

    1 – IDENTIFICAÇÃO
    Nome da Criança:
    Apelido: Ele gosta?
    Por que deste apelido?
    Sexo: ( ) M ( ) F
    Idade: Data de nascimento: / /
    Responsável pela criança na entrevista: Parentesco: _ Tem plano de
    saúde? ( ) S ( ) N / Qual?
    Endereço:
    Bairro: CEP:
    Telefone:

    2 – DADOS FAMILIAR
    Nome da mãe: Contato: ( ) Idade: Profissão:

    Escolaridade: Teve alguma dificuldade na escola? Fez na infância ou faz


    atualmente acompanhamento terapêutico/psicológico? Tem alguma doença
    sendo ou precisando ser tratada?
    Nome do Pai: Contato: ( ) Idade: Profissão:

    Escolaridade: Teve alguma dificuldade na escola? Fez na infância ou faz


    atualmente acompanhamento terapêutico/psicológico? Tem alguma doença
    sendo ou precisando ser tratada?

    Pais: ( ) Casados ( ) Separados | Se for separados: Qual foi reação da criança?


    Tem irmãos? ( ) Sim ( ) Não | Se sim, quantos e qual idade:
    Com quem a criança mora?
    Desde quando? (Houve mudanças de endereços recentes, quantas vezes?

    3 – CONCEPÇÃO / GRAVIDEZ
    Filho foi desejado? Planejado?
    Você queria engravidar?
    Perturbou a vida do casal?
    Como foi a gestação? (Uso de drogas, cigarro, bebida, remédios controlados,
    doenças, alimentação etc.) Idade da mãe e do pai

    Como foi o parto? (Complicações, tipo de parto, sofrimento, etc)

    4 - AMAMENTAÇÃO/ALIMENTAÇÃO
    Mamou no peito?
    Hoje tem alguma dificuldade para comer?
    Como sozinho? Com qual frequência?
    Come depressa ou devagar?
    Come com a família na mesa?
    Na hora da comida, tem alguma interferência visual/auditiva como tv, tablet,
    celular? Come frutas? se sim, qual gosta mais?
    Come doce com frequência?
    Tem restrição alimentar? Alergia algum alimento?
    5 – HISTÓRICO DA ESCOLARIDADE
    Nome da escola: | Série: Período: Foi notada alguma dificuldade na
    aprendizagem ou atraso no desenvolvimento?

    Recebe apoio extra na escola?

    Quem escolheu a escola? Qual foi o motivo?


    É a primeira? Teve mudança?
    Frequenta desde que idade?
    Houve algum problema com essa escola? Com professores, diretores, coordenadores
    ou outros? se sim, conte-nos o que houve
    Há comunicação com a escola? (tem abertura a dialogo)
    Como é a atitude da criança na escola? Dentro da sala,

    alimentação? É comunicativo na escola? Gosta de escola? Gosta dos

    professores?

    6 – ASPECTOS MOTORES/EVOLUÇÃO
    Engatinhou? ( ) Sim ( ) Não | Se sim, qual idade? Qual idade
    começou a andar?

    Como aprendeu e quem ensinou?


    Caia muito?
    6.1 – HOJE: Apresenta alguma dificuldade motora?
    ( ) Sim ( ) Não | Especificar:
    Cai com facilidade? (tropeça, esbarra em paredes e quinas)
    Anda de motoca, bicicleta?
    Sobe escada com facilidade?
    Sobe em móveis como cadeira, mesa? com ou sem ajuda?
    7 – FALA/COMUNICAÇÃO
    Com que idade começou a falar? O que falou?
    Tem dificuldade na fala?
    Tem acompanhamento fonoaudiológico? Se sim, desde quando? Ele repete as
    palavras quando pede? Ele repete palavras e falas de desenhos/filmes/familiares
    sem alguém pedir?
    Consegue pedir algo que a pessoa entenda?
    Ele aponta algo que quer ou leva a pessoa até o que quer?

    8 - SONO
    É agitado? (Se mexe na cama, etc)
    Sonâmbulo? Fala a noite?
    Tem pesadelos?
    Tem hora certa para dormir? Se sim, aceita dormir no horário? Dorme
    sozinho ou tem medo? Dorme no escuro ou tem medo? Faz muito xixi a
    noite?

    Usa fralda para dormir? E durante o dia?

    9 – HISTÓRICO CLÍNICO/ASPECTOS PERCEPTIVOS


    Apresenta alguma dificuldade visual? (Aproxima objetos, franze a testa
    etc.) ( ) Sim ( ) Não | Especificar:

    Apresenta alguma dificuldade auditiva? (Necessita que se repita falas, chamados


    etc.) ( ) Sim ( ) Não | Especificar:

    Já fez exame para confirmar?


    Tem alergia de algo ou algum medicamento?
    Já teve covid ou alguém da família?
    Já esteve internado? se sim, conte como foi?
    É desatento(a): ( ) Sim ( ) Não | Especificar:
    É agitado(a): ( ) Sim ( ) Não | Especificar:
    É agressivo(a):
    Recebe acompanhamento de algum profissional fora da escola? (Psicopedagogo,
    professor particular, fonoaudióloga, psicólogo, psiquiatra etc.) Se sim, desde quando?
    Onde? PQ?

    10 – SOCIABILIDADE DENTRO E FORA DE CASA


    Faz amigos com facilidade? ( ) Sim ( ) Não
    Prefere brincar/estudar sozinho ou em grupo? ( ) Sozinho ( ) Grupo
    Possui baixa tolerância a frustração? ( ) Sim ( ) Não
    Quando está com alguém, lidera ou é liderado?
    Chora com facilidade quando brinca?
    Adapta-se facilmente a mudanças (lugar, situações, pessoas)? ( ) Sim ( ) Não Depois do seu
    nascimento, houve alguma morte na família? Era próximo da criança? É comunicativo
    dentro de casa ou mais quieto?

    Procura a atenção dos pais/irmãos ou prefere se isolar?


    Como reage quando é contrariada?
    E como é repreendida? Qual é a atitude dos pais e durante uma falta de limite?

    Outra pessoa além dos pais, tem autoridade sobre a criança?


    Essa(s) pessoa(s) age de acordo com as regras dos pais? Existe uma comunicação/acordo em
    como cuidar/educar a criança?

    Alguém protege a criança quando é repreendida?


    É muito censurada?
    Relaciona-se bem com: pai? mãe? irmão? irmã? avó? avô? Outras pessoas próximas?
    Quem?

    Com quem gosta mais de ficar?


    Os pais/responsáveis brincam com a criança durante o dia? À noite? Só no fds?
    Quais brincadeiras fazem juntos?

    Qual brincadeira a criança brinca sozinha?


    Qual programa de tv/personagens/desenho a criança mais gosta?
    Gosta de ver tv junto com alguém ou tanto faz?
    0011 – ESTIMULAÇÃO
    Tem acessos a jogos
    pedagógicos? Revistas e livros?

    Brinquedo eletrônico?
    Acesso a tablet, celular e tv, quanto
    tempo ? Gosta de praticar/brincar esporte?
    Qual? Gosta de dançar? Gosta de ouvir
    música?

    12 – FINALIZANDO
    O que você mais gosta no seu
    filho? O que você não gosta nele?

    13 – OUTRAS OCORRÊNCIAS/OBSERVAÇÕES:

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