Apresentação Atualização Do Protocolo Mãe Curitibana 2024
Apresentação Atualização Do Protocolo Mãe Curitibana 2024
Apresentação Atualização Do Protocolo Mãe Curitibana 2024
O rastreamento no pré-natal será pela Pesquisa de Hemoglobinas variantes, preconizada como rotina,
na vinculação ao pré-natal.
• Doença falciforme: padrão genético autossômico recessivo - se manifesta quando o gene da globina beta S está em
homozigose (Hb SS), ou quando está em heterozigose, associada com outras variantes, como Hb C, Hb D e Hb E, ou ainda na
interação com a talassemia beta (manifestações clínicas e hematológicas semelhantes);
• A anemia falciforme caracteriza-se pela presença do gene da globina beta em homozigose (SS), por anemia hemolítica
crônica e presença de fenômenos vasoclusivos, os quais ocasionam crises dolorosas agudas e lesões progressivas.
Hemoglobinopatias
Suplementação no pré-natal:
Segurança no trânsito
Tireoidopatias
As recomendações foram adaptadas das publicações da Febrasgo, Rastreio, diagnóstico e manejo
do hipotireoidismo na gestação, Número 10, outubro 2022 e do Manual de Gestação de Alto Risco,
MS, 2022
Hipotireoidismo
• Gestantes com TSH >2,5 e <4 mU/L: solicitar anti-tireoperoxidase (anti-TPO). No sistema:
pesquisa de Anticorpos Antimicromossomais;
• Se as concentrações de TSH estiverem ≤ 2,5 mUI/L ou > 2,5 e ≤ 4 mUI/L com anti-TPO negativo,
considera-se como eutireoidismo;
• No hipotireoidismo, considerar para o dianóstico o valor de TSH é > 4,0 mUI/L. A dosagem de
T4L diferencia o hipotireoidismo subclínico (HSC) do clínico (HC). Na situação subclínica: o T4L
está dentro da faixa de normalidade. No caso de hipotireoidismo cliníco: os valores de T4L estão
abaixo do limite inferior da referência do laboratório.
Tireoidopatias
Tireoidopatias
Tireoidopatias
• Nos casos de hipotireoidismo prévio, deve-se ajustar a dose da levotiroxina de modo a obter o TSH <
2,5 mUI/L no período pré-concepcional. Ao engravidar, há recomendação de aumento de 30% de LT4, o
mais breve possível;
Se hipotireoidismo diagnosticados previamente à gestação: ajustar as doses, conforme os níveis laboratoriais, considerando a
possibilidade de diminuir a dose da levotiroxina aos níveis pré-gestacionais;
✓ Se dose utilizado dose >50mcg/dia de levotiroxina: reduzir a dose usada na gestação em 25% a 50% e reavaliar TSH em 6
semanas.
Tireoidopatias
Hipertireoidismo
• A doença de Graves é a causa mais prevalente. Dentre outras causas, temos a tireoidite aguda e a de
Hashimoto, doença trofoblástica gestacional, bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico;
• Na gestação, pode estar relacionado a abortos, quadros hipertensivos, CIUR, crises tireotóxicas e insuficiência
cardíaca materna;
• TSH suprimido (<0,1 mUI/L): recomenda-se repetir TSH em 3 semanas, caso este exame tenha sido realizado
no 1º trimestre;
• Se confirmado hipertireoidismo, estratificar como alto risco gestacional e encaminhar para Telerregulação
Avaliação de Obstetrícia de Risco.
Crescimento intrauterino restrito e Macrossomia fetal
• Estratificar CIUR como alto risco gestacional. Encaminhar para Telerregulação: Avaliação
Obstetrícia de Risco;
• Estratificar a macrossomia fetal como alto risco gestacional. Encaminhar para Telerregulação:
Avaliação Obstetrícia de Risco.
Ecocardiografia fetal
Condições fetais
Condições maternas
• Parente de 1º grau do feto com doença cardíaca congênita (pais, irmãos ou gestação anterior);
• Fertilização in vitro.
Ecocardiografia fetal
Toxoplasmose
Após a Telerregulação:
o Em caso de toxoplasmose: a gestante será inscrita na especialidade Obstetrícia Toxoplasmose
(pelo telerregulador), cuja oferta de agenda estará disponível somente no Complexo Hospitalar de
Clínicas;
o Caso seja descartado: o infectologista irá direcionar para a Telerregulação: Avaliação Obstetrícia
de Risco. Caso a gestante não seja considerada como alto risco gestacional, a UBS deve
reestratificar no sistema e mudar a maternidade de vinculação.
HIV
• Amostra Não Reagente para HIV: se relações sexuais desprotegidas ou exposições de risco na
amamentação: testagem rápida para o HIV.
• Não reagente: encaminhar para a realização da PEP (profilaxia pós-exposição). Se resultado for reagente, em mulheres
que estejam no período de lactação, a equipe de saúde deve suspender imediatamente a amamentação e realizar os
demais cuidados necessários à mãe e a criança;
Compete à UBS:
• Solicitar o exame de carga viral (CV-HIV) com priorização da coleta. No prontuário eletrônico, o
código de solicitação é 0202031071 (QUANTIFICACAO DE RNA DO HIV-1);
• Após o telerregulador avaliar o caso, conforme os resultados dos exames, a gestante pode ser
considerada como:
o Hemograma e glicose de jejum (e toda a rotina de pré-natal caso ainda não tenha sido solicitada);
o Avaliação hepática e renal: TGO, TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas totais e frações, ureia, creatinina e
parcial de urina;
o Anti-HAV IgG, Anti-HBs, HBsAg, Anti-HCV e rastreamento para sífilis (caso não tenham sido realizados);
• Iniciar TARV imediatamente após a coleta dos exames de linfócitos LT-CD4+ e de carga viral (CV-
HIV), antes mesmo de dispor dos resultados destes. Seguir as orientações preconizadas no item
2.14.6 “Utilização da TARV na gestação”.
HIV
• O esquema inicial preferencial é o mesmo recomendado para todos os adultos: tenofovir 300 mg
+ lamivudina 300 mg – 1 comprimido ao dia, associado ao dolutegravir 50 mg – 1
comprimido ao dia, preferencialmente após uma refeição, para evitar interação medicamentosa
com suplementos e polivitamínicos que contenham cálcio ou ferro. Este esquema pode ser iniciado
em qualquer idade gestacional pois é seguro e bem tolerado;
• CV-HIV acima de 50 cópias/mL: a gestante deverá manter a ARV e ser avaliada quanto à adesão
e interação medicamentosa. Neste caso o exame de genotipagem HIV será solicitado na consulta
especializada (Obstetrícia imunodeficiência) para adequação da TARV;
Atenção: apenas para os esquemas contendo darunavir 800 mg + ritonavir 100 mg 1 vez ao dia, que
deverão ter sua dose ajustada para darunavir 600 mg + ritonavir 100 mg a cada 12 horas.
HIV
• A gestante deve iniciar um esquema de TARV de resgate, que será orientado pelo médico da
Telerregulação/avaliação infectologia.
• Após o parto, a puérpera deverá ser orientada quanto a importância do acompanhamento clínico e
ginecológico, assim como sobre o seguimento da criança.
HIV
• Cabergolina 1mg, via oral, em dose única (dois comprimidos de 0,5mg), imediatamente após
o parto.
Caso ocorra lactação rebote, ou seja, ocorra o retorno da produção do leite, fenômeno pouco comum,
pode ser realizada uma nova dose deste inibidor. O medicamento está disponível nas UDM e é
liberado mediante prescrição simples.
Hepatite B
Hepatite B
Hepatite B
Hepatite B
Compete à UBS:
a) Gestantes HBsAg reagente:
o HBeAg
o TGO, TGP, gama GT, fosfatase alcalina, albumina e bilirrubinas totais e frações, anti-HBC-total
(0202030784), dosagem de proteínas totais (0202010619), hemograma e creatinina.
Hepatite B
Compete à UBS:
a) Gestantes HBsAg reagente:
Após selecionar a indicação de risco (HEPATITE B), encaminhar para a Telerregulação: Médico Infectologista -
avaliação infectologia. Após o telerregulador avaliar o caso, conforme os resultados dos exames, a gestante pode
ser considerada como:
o Caso confirmado: a gestante será inscrita na especialidade Obstetrícia Hepatite (pelo telerregulador).
o Caso descartado: o infectologista irá direcionar para a Telerregulação: Avaliação Obstetrícia de Risco.
Caso a gestante não seja considerada como alto risco gestacional, a UBS deve reestratificar no sistema e
mudar a maternidade de vinculação.
Hepatite B
Compete à UBS:
• Avaliar o histórico vacinal. Vacinar as suscetíveis, seguindo as recomendações preconizadas pelo MS.
Compete à UBS:
• Solicitar e priorizar a coleta dos exames: Quantificação de RNA do vírus da hepatite C (código
0202031080), Anti-HBC TOTAL, transaminases, gama GT, fosfatase alcalina, dosagem de
proteínas totais e bilirrubinas;
• Após selecionar a indicação de risco (HEPATITE C), encaminhar para a Telerregulação: Médico
Infectologista/avaliação infectologia.
Hepatite C
• Após o telerregulador avaliar o caso, conforme os resultados dos exames, a gestante pode ser
considerada como:
Tratamento farmacológico
• Elaborado segundo as recomendações do Manual de gestação de alto risco, MS, 2022
e Tratamento farmacológico do diabetes na gestação - Diretriz da Sociedade Brasileira
de Diabetes, 2023;
Tratamento farmacológico
• A insulina se destaca como primeira escolha entre as medidas farmacológicas no controle da
hiperglicemia na gestação: quando as medidas não farmacológicas (adequação nutricional e
exercício) não forem suficientes para atingir as metas do controle glicêmico materna, ou seja 30%
ou mais alterado;
• A dose inicial deve ser calculada pelo peso atual, sendo recomendada 0,5 UI/kg/dia, fracionada
em duas (dois terços da dose em jejum e um terço ao deitar) a três aplicações (um terço da dose
antes do café, um terço antes do almoço e um terço ao deitar); ou pode-se utilizar a quantidade
total dividida em quatro doses, devendo-se fazer insulina rápida antes das refeições (café,
almoço e jantar) e NPH ao deitar.
Diabetes mellitus e diabetes mellitus gestacional
Tratamento farmacológico
• Nas gestantes com valores glicêmicos aumentados apenas em jejum, considera-se mais
adequado o uso noturno de insulina de ação intermediária (NPH) e as doses iniciais podem ser
entre 0,1 unidade/kg/dia e 0,2 unidades/kg/dia;
• Alteração em uma hora específica do dia: pode-se simplificar o uso da insulina. Se ocorre
elevação da glicose apenas no período pós-prandial do café da manhã, está indicado uso de
insulina prandial particularmente nesta refeição;
• Nos casos de mulheres com diabetes mellitus tipo 2, que engravidam em uso de tratamento não
insulínico, recomenda-se substituir para a insulinoterapia, assim que seja possível.
Diabetes mellitus e diabetes mellitus gestacional
Tratamento farmacológico
• Apesar dos dados de segurança a longo prazo serem ainda limitados, a metformina pode ser
considerada uma alternativa à insulina. A metformina atravessa a barreira placentária e nos casos
de CIUR e baixo peso fetal não se recomenda o seu uso, conforme melhor detalhado no quadro
abaixo;
• Quanto à glibenclamida, não está recomendado o uso no Diabetes mellitus gestacional pelo
risco aumentado de macrossômia fetal e hipoglicemia neonatal.
Diabetes mellitus e diabetes mellitus gestacional
Tratamento farmacológico
Diabetes mellitus e diabetes mellitus gestacional
Tratamento farmacológico
Diabetes mellitus e diabetes mellitus gestacional
Período puerperal
• DMG: suspender medicação. Fazer teste oral de tolerância à glicose 6 a 8 semanas pós-parto -
com avaliação de duas medidas (jejum e duas horas após). A solicitação do exame na UMS será
por: Determinação de curva glicêmica 2 dosagens. Código do exame: 0202010040.
Distúrbios hipertensivos
Distúrbios hipertensivos
Distúrbios hipertensivos
Distúrbios hipertensivos
• Alfametildopa - droga de primeira escolha. A posologia diária pode variar, conforme a necessidade, de
750 a 2.000 mg/dia (comprimido disponibilizado nas UBS contém 250 mg). Intervalos entre as doses
prescritas podem ser de 8h/8h ou 12h/12h.
• Bloqueadores de canais de cálcio (drogas auxiliares em situações em que se faz necessária a prescrição
de mais drogas). Disponível: Anlodipino – comprimido de 5 mg. Posologia recomendada de 5 a 20 mg/dia,
podendo ser dividido em 1 a 2x/dia.
Distúrbios hipertensivos
Manejo no puerpério:
• A exposição neonatal à metildopa, enalapril e propranolol é considerada segura, sendo boa opção no período
da amamentação. BRASIL, 2013ª
✓ Alfametildopa: posologia como na gestação
✓ Enalapril: comprimido de 10 mg. Posologia de 20 a 40 mg/dia, podendo ser divididas em 1 a 2x ao dia.
✓ Anlodipino: comprimido de 5 mg. Posologia recomendada de 5 a 20 mg/dia, podendo ser dividido em 1 a
2x ao dia.
✓ Atenolol: comprimido de 25 mg. Posologia de 50 a 150mg/dia, podendo ser dividido em 1 a 3 x ao dia.
Contraindicação: em
doença e/ou
condições que
resultam em
hipercalcemia e/ou
hipercalciúria;
nefrocalcinose,
nefrolitíase.
Ações educativas
1º Trimestre:
• Apresentar e trabalhar o checklist do Pré-natal
seguro detalhado nas páginas 6 a 9 da Carteira de
pré-natal;
2º Trimestre:
2º Trimestre:
ABRAMET. Associação Brasileira de Medicina de Tráfego. AMB- Associação Médica Brasileira. Publicado em outubro/2023. Acesso em 04/12/2023. Diretriz:
Segurança no trânsito durante a gravidez e puerpério.Disponível em:
<https://abramet.com.br/repo/public/commons/DIRETRIZ%20GRAVIDEZ%20E%20PUERPERIO.pdf>
American Thyroid Association (ATA). Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. Volume 24, Number 12, 2014.
American Thyroid Association (ATA). Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During
Pregnancy and the Postpartum. Volume 27, Number 3, 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Detecção de Doença Falciforme no Pré-natal. Nota Técnica: Inserção da Eletroforese de Hemoglobina nos Exames de Pré-natal -
Rede Cegonha. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde das Mulheres. Brasília, DF, 2013b
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais. Brasília, DF, 2016ª
BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta da Gestante. Brasília-DF, 2022. Acesso em 15/09/2022. caderneta_gestante_versao_eletronica_2022.pdf disponível em:
<https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_gestante_versao_eletronica_2022.pdf > Brasília, DF, 2022ª
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco. Ministério da
Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Brasília, DF, 2022d
Brasil. Ministério da Saúde. FIOCRUZ. Fundação Oswaldo Cruz. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Principais Questões
sobre Gestação na Doença Falciforme. Publicado em 4 de novembro de 2022. Acesso em 30/11/2023. Disponível em:
<https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoes-sobre-gestacao-na-doenca-falciforme/> Brasil, 2022e
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Caderno dos programas nacionais de
suplementação de micronutrientes. Brasília. Ministério da Saúde. Acesso em 05 de fevereiro de 2024. Disponível em: <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_programas_nacionais_suplementacao_micronutrientes > Brasil, 2022g
Brasil. Ministério da Saúde. Doença falciforme. Maio, 2023. Acesso em 30/11/2023. Disponível em: <https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-
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Rede Mãe Curitibana
Vale a Vida 2024:
atualizações
Pré-natal e Puerpério na
Atenção Primária