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Pediatria - OSCE
Pediatria - OSCE
Pediatria - OSCE
I N
M I
C
E
A
S
P A
E C
D I R I
Á T
OSCE
Maria Eduarda Andrade
SUMÁRIO
Anamnese em pediatria 1 Triagem neonatal 24
Exame físico em pediatria 3 Teste do Pezinho 24
1. Geral 3 Teste do Olhinho 26
1.1 Peso 3 Teste da Orelhinha 27
1.2 Estatura 3 Teste do Coraçãozinho 27
1.3 Envergadura 5 Teste da Linguinha 28
1.4 Segmentos 5 Distúrbios do Crescimento 28
1.5 Perímetro Cefálico (PC) 5 Diarreia Aguda e Hidratação 29
1.6 Perímetro Torácico (PT) 6 Emergências Pediátricas 31
1.7 Perímetro Abdominal (PA) 6 Espelhos do OSCE 31
1.8 Perímetro Braquial 7
1.9 Circunferência da cintura 7
1.10 Circunferência do quadril 7
1.11 Circunferência da coxa 7
1.12 Relações antropométricas 8
1.13 Pregas cutâneas 8
1.14 Icterícia 8
1.15 Índice de APGAR 9
1.16 Escore de Capurro 9
1.17 Desenvolvimento Neuropsicomotor 10
1.18 Reflexos primitivos 10
2. Específico 13
2.1 Crânio 13
2.1.1 Fontanelas 13
2.1.2 Bossa serossanguinolenta 14
2.1.3 Cefalohematoma 14
2.2 Osteoarticular 14
2.2.1 Manobra de Ortolani 14
2.2.2 Manobra de Barlow 14
2.2.3 Sinal de Galeazzi 15
2.3 Genital 15
2.3.1 Fimose 15
2.3.2 Hipospádia 15
2.3.3 Epispádia 15
2.3.4 Volume testicular 16
2.3.5 Criptorquidia 16
2.3.6 Hidrocele 17
2.3.7 Varicocele 17
2.3.8 Torção de Testículo 18
Calendário Vacinal 19
Estadiamento de Tanner 20
Curvas de Crescimento 22
0 1 2
Demonstração
Demonstração
Demonstração
Envergadura
Com os braços estendidos, perpendiculares ao
corpo, é realizada medição desde a extremidade do
terceiro pododátilo de uma das mãos até o mesmo
ponto da outra mão, passando-se uma fita métrica
por trás dos ombros.
Segmentos
Segmentos: o segmento superior (SS) é obtido
subtraindo-se a medida do segmento inferior (SI) da
estatura total.
Demonstração
Perímetro Cefálico (PC)
Deve ser medido regularmente durante os dois
primeiros anos.
A fita deve ser posicionada sobre os pontos de
referência (occipício e glabela), passar por toda a
cabeça e não deve passar sobre o pavilhão auricular.
Técnica:
1. Passar a fita métrica por debaixo da cabeça.
2. Posicionar a fita na proeminência occipital.
Maria Eduarda Andrade
6
3. Posicionar a fita na região da glabela.
Ao nascer:
Por volta de 35 cm.
Expectativa:
1º trimestre: 2 cm/mês;
2º trimestre: 1 cm/mês;
2º semestre: 0,5 cm/mês.
1º ano: ganho de aproximadamente 10-12 cm do
valor inicial.
Ao nascer:
O abdome é semigloboso, tendo o PA 2 a 3 cm a
menos que o PC.
Demonstração
(Perímetro Cefálico, Torácico e Abdominal)
Ao nascer
De modo geral, a criança a termo nasce com um
perímetro braquial de aproximadamente 10 cm, e
no primeiro ano de vida há um acréscimo de 4 a 6
cm.
Posteriormente, os incrementos são menores, cerca
Circunferência do Quadril
de 0,5 a 1 cm por ano.
No final da adolescência, alcança em torno de 25 e Técnica:
23 cm, respectivamente. 1. A criança deve estar de pé, ereta, coxas unidas e
braços ao longo do corpo.
Demonstração
Circunferência da Cintura
Técnica:
1. A criança deve estar de pé, ereta, abdome relaxado,
braços estendidos ao longo do corpo e as pernas
paralelas, ligeiramente separadas. Circunferência da Coxa
2. A roupa deve ser afastada, de forma que a região da Técnica:
cintura fique despida. A medida não deve ser feita 1. A criança deve estar de pé, ereta, coxas afastadas e
sobre a roupa ou cinto. braços ao longo do corpo.
3. Deve-se realizar uma marcação pequena a caneta 2. Deve-se realizar uma marcação pequena a caneta
no ponto médio entre a borda inferior da última no ponto médio entre o ligamento inguinal e a
costela e o osso do quadril (crista ilíaca), visualizado patela.
na frente da pessoa, do lado direito ou esquerdo. 3. Neste local, a fita métrica é colocada ao redor da
4. Deve-se segurar o ponto zero da fita métrica com coxa.
uma mão e com a outra passar a fita ao redor da 4. Anota-se a medida.
cintura sobre a marcação realizada.
5. Deve-se verificar se a fita está no mesmo nível em
todas as partes da cintura; não deve ficar larga, nem
Demonstração
apertada.
6. Pedir à pessoa que inspire e, em seguida, que expire
totalmente. Realizar a leitura imediata antes que a
pessoa inspire novamente.
7. Anotar a medida.
Índice de APGAR
Glândula mamária 0 5 10 15
0 1 2 Formação do mamilo 0 5 10 15
Frequência cardíaca Ausente < 100 > 100
Pregas plantares 0 5 10 15 20
Frequência Eficaz
Ausente Irregular
respiratória (choro) K = 204
Forma da
orelha
Glândula
mamária
Formação
do
mamilo
Textura
da pele
Pregas
plantares
Forma da orelha 0 0 8 1
16 24
Textura da pele 0 5 10 15 20
Glândula mamária 0 5 10 15
Pregas plantares 0 5 10 15 20
Sinal do xale 0 6 12 18
Posição da cabeça ao
0 4 8 12
levantar o RN
K = 200
Sinal do xale
0 ponto: cotovelo alcança a linha anterior do lado
oposto
6 pontos: cotovelo situado entre a linha axilar
anterior do lado oposto e a linha média
12 pontos: cotovelo situado ao nível da linha média
18 pontos: cotovelo situado entre a linha média e a
linha axilar anterior do mesmo lado
Reflexos Primitivos
Posição da cabeça ao levantar o RN Reflexo de Moro
0 ponto: cabeça total deflexionada, ângulo torácico É desencadeado por queda súbita da cabeça,
270° amparada pela mão do examinador. Observa-se
4 pontos: ângulo cervicotorácico entre 180° e 270° extensão e abdução dos membros superiores
8 pontos: ângulo cervicotorácico 180° seguida por choro.
12 pontos: ângulo cervicotorácico menor de 180°
Demonstração
Demonstração
Sucção Reflexa
É desencadeado pela estimulação dos lábios.
Observa-se sucção vigorosa. Sua ausência é sinal de
disfunção neurológica grave.
Preensão Palmar
É desencadeado pela pressão da palma da mão.
Observa-se flexão dos dedos.
Demonstração
Reflexo de Landau
Posição de teste: criança em suspensão ventral.
Estímulo 1: extensão passiva ou ativa da cabeça
Resposta: desencadeamento do tônus extensor,
havendo extensão de tronco, quadril, membros
superiores e inferiores.
Estímulo 2: flexão passiva ou ativa da cabeça
Resposta: flexão de tronco, quadril, membros
superiores e inferiores.
ESPECÍFICO
Crânio
Procurar por assimetrias no crânio que, com
frequência, são transitórias e variam de acordo com
a apresentação fetal na hora do parto.
Palpar suturas. Cavalgamentos, que são as
Reflexo do Paraquedista
sobreposições das bordas, são comuns,
É desencadeado colocando-se a criança de ponta
principalmente no parto normal e desaparecem em
cabeça. Observa-se a extensão dos braços para
poucos dias.
frente, como se fosse para amparar a queda. É o
último reflexo postural a aparecer. Está presente a
partir de 8 a 9 meses de idade. Deve estar
obrigatoriamente presente aos 12 meses. Não
desaparece.
Reflexos
Demonstração
Fontanelas
Ao palpar as fontanelas deve-se avaliar:
Tensão.
Tamanho.
Abaulamento ou depressão.
Pulsações.
Demonstração
Fimose
Como examinar?
Decúbito dorsal horizontal.
Polegar e indicador das duas mãos.
Retração do prepúcio em direção à base do pênis.
Genital
Sexo feminino
O tamanho dos grandes lábios depende do
depósito de gordura e da IG; e o sulco entre os
pequenos e grandes lábios é recoberto por vérnix.
Observa-se o hímen ao afastar os pequenos lábios. A
saída de secreção esbranquiçada ou translúcida é
decorrente do estrógeno materno. No 2º ou 3º dia Hipospádia
de vida pode ocorrer sangramento vaginal. A Caracterizam-se por três características morfológicas:
impermeabilidade do hímen leva à hidrocolpos 1. Prepúcio incompleto, redundante na região dorsal
(acúmulo de secreções na vagina) e se manifesta do pênis e ausente/hipotrófico ventralmente
pelo hímen abaulado. Hipertrofia do hímen é (capuchão).
comum e sem significado clínico. 2. Meato urinário morfologicamente anormal,
Também é importante observar o orifício da uretra e localizado proximal à extremidade da glande e na
da vagina. face ventral do pênis.
Hipertrofia do clitóris e fusão posterior dos grandes 3. Encurvamento peniano em repouso e/ou em
lábios devem ser investigadas. ereção.
Os vários tipos
de hipospádia
Interpretação
1 = 2 mL.
2 = 5 mL.
3 = 10 mL.
Epispádia
4 = 15 mL.
O orifício uretral se localiza na face dorsal do pênis.
5 = 20 mL.
A maioria tem o orifício uretral proximal no pênis e é
6 = 25 mL.
acompanhada de incontinência urinária por
malformação dos esfíncteres urinários, diástase
Adolescentes: volumes testiculares D e E quase
púbica (palpável ao exame físico e comprovada em
iguais. Se a diferença for maior que 20%, deve-se
radiografias simples da bacia) e encurvamento
procurar algum fator interferindo.
dorsal do pênis, que habitualmente é menor do que
Adultos: o volume testicular pode ter entre 12 e 30
a média.
mL.
Demonstração
A partir de
1min30s
Criptorquidia
A criptorquidia ocorre quando um testículo ou os
dois ficam parados em algum ponto a caminho da
bolsa escrotal.
Bolsa Escrotal e Testículos
Técnica
Tamanho Deve ser feito em ambiente aquecido e confortável,
Método gráfico para mensuração do volume testicular. para evitar atividade cremastérica excessiva.
1. Lavagem das mãos. 1. Inicialmente, a bolsa escrotal é palpada entre dois
2. Calçar luvas de procedimento. dedos, em setido craniocaudal, em busca de
3. Paciente em decúbito dorsal, despido na região individualizar testículos tópicos e suas
genital. características de tamanho e consistência.
4. Deve-se, com uma das mãos, isolar o testículo do 2. A seguir, se não tiver sido individualizado um
restante da bolsa escrotal, tentando deixar a menor testículo, a mão não dominante do examinador é
quantidade de tecido possível ao redor dele. colocada na região inguinal, comprimindo
5. Com a outra mão, compara-se o tamanho do ligeiramente a região do anel inguinal interno no
testículo com as elipses do Orquidômetro de sentido caudal (para evitar a migração superior de
Prader. testículos ectópicos ou retráteis), enquanto a mão
Maria Eduarda Andrade
17
dominante busca em toda a região inguinal,
Com uma lanterna, realiza-se a iluminação da
suprapúbica, escrotal e perineal.Essa manobra é
região escrotal. O exame físico é marcado pela
facilitada pela lubrificação da mão que examina, pelo
transiluminação positiva, sendo a técnica auxiliar
relaxamento da criança na posição de cócoras ou
mais comum no diagnóstico de hidrocele.
cruzando o membro inferior ipsilateral sobre a coxa
contralateral.
3. Encontrando-se um testículo, determina-se sua
margem de mobilidade, sua extensão e seu tamanho.
Hidrocele
A hidrocele representa uma coleção de líquido
peritoneal entre as camadas parietal e visceral da
túnica vaginal, que envolve diretamente o testículo
e o cordão espermático, causando na maioria das
Demonstração
vezes um edema testicular indolor. Acredita-se que
as hidroceles surjam de um desequilíbrio de
secreção e reabsorção de líquido da túnica vaginal.
Varicocele
A varicocele é a dilatação das veias que drenam o
sangue dos testículos, causada pelo refluxo de
sangue e incompetência das válvulas venosas.
Típica do adolescente e do escolar, pode ser
Quadro Clínico assintomática, apresentar-se como dor testicular
O principal quadro clínico na hidrocele é de um crônica ou hipotrofia testicular ipsilateral.
abaulamento indolor na região escrotal, que A mensuração testicular cuidadosa é fundamental,
apresenta aumento volumétrico pior durante o dia. inclusive como índice para o tratamento cirúrgico e
A presença de dor e incapacidade geralmente se seguimento de resultados.
relacionam com o tamanho. Sinais flogísticos falam
a favor de condições subjacentes, como epididimite Técnica
e torção testicular. O exame físico necessariamente deve ser feito com
o paciente deitado e de pé. As varicoceles se
Técnica classificam em três graus:
Lavagem das mãos. Grau 1: palpável apenas mediante manobra de
Calçar luvas de procedimento. Valsalva.
Paciente em decúbito dorsal, despido na região Grau 2: palpável sem o uso de manobra de Valsalva.
genital.
Maria Eduarda Andrade
18
Grau 3: visível sem qualquer manobra, com o
Sinal de Prehn: o examinador eleva de forma
paciente de pé (o médico visualiza varizes no saco
mecânica a bolsa escrotal, se o paciente refere alívio
escrotal, na região do cordão espermático,
da dor, dizemos que o sinal é positivo. A a
classicamente chamada de “saco de vermes”).
positividade desse sinal é sugestiva de
orquiepididimite e afasta a suspeita de torção
testicular.
Escroto Agudo
Torção de Testículo
A história clínica é de dor testicular hiperaguda, que
frequentemente ocorre à noite e desperta o
paciente. Frequentemente, a dor é acompanhada
de náuseas e vômitos.
Técnica
Inspeção e palpação testicular: o testículo torcido é
aumentado de volume e extremamente doloroso à
palpação, podendo apresentar o epidídimo em
posição anômala.
Sinal de Brunzel: o testículo vítima de torção estará
mais elevado em relação ao contralateral.
Sinal de Angell: o testículo vítima de torção estará
mais horizontalizada em relação ao contralateral.
Reflexo Cremastérico: leve ascensão de um dos
testículos que ocorre quando passamos o dedo ou
uma haste na porção medial da coxa de um
paciente deitado. Esse reflexo deverá ser induzido e
estará ausente em casos de torção testicular.
Sinal de Ger: a bolsa escrotal, muito precocemente
na evolução do quadro, pode apresentar uma
umbilicação na extremidade inferior.
ESTADIAMENTO DE
Tanner
Feminino
ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
Crianças de 0 a 5 anos incompletos: peso para
idade, peso para estatura, IMC para idade e estatura
para idade.
Crianças de 5 a 10 anos incompletos: peso para
idade, IMC para idade, estatura para idade.
Adolescentes (10 a 19 anos): IMC para idade,
estatura para idade.
Estatura para idade
SEXO MASCULINO
0 a 5 anos
Peso para idade
5 a 10 anos
Peso para idade
SEXO FEMININO
0 a 5 anos
Peso para idade
5 a 10 anos
Peso para idade
INTERPRETAÇÃO DOS
RESULTADOS
TRIAGEM
neonatal
2. Calçar luvas de procedimentos.
TESTE DO PEZINHO 3. Realizar assepsia no local da punção.
4. Segurar o pé e o tornozelo da criança, envolvendo
Data ideal para coleta: 3º ao 5º dia.
com o dedo indicador e o polegar todo o calcanhar, de
forma a imobilizar, mas evitando prender a circulação.
Técnica
5. Realizar uma punção no calcanhar do bebê, com uma
O calcanhar deve ficar abaixo do nível do coração.
lanceta estéril e descartável.
A punção é feita nas laterais da região plantar do
6. Exercer leve pressão no local da punção para a
calcanhar.
formação de uma grande gota e retirá-la com algodão
1. Lavagem de mãos.
seco ou gaze.
Maria Eduarda Andrade
25
Aguardar a formação de nova gota grande, encostar Resultado
o papel filtro na gota até o preenchimento de todo Fenilalanina com valores superiores a 10 mg/dL em
o círculo, procurando não encostar o papel filtro 2 amostras laboratoriais.
diretamente na pele evitando a sobreposição de
gotas. (Alguns lugares já pingam a primeira gota do Tratamento
sangue nas circunferências do cartão). Dieta com baixo teor de fenilalanina (FAL).
Pingar o sangue nas 5 (cinco) circunferências do
cartão, até o seu total preenchimento. Verificar a Hipotireoidismo Congênito
qualidade da amostra coletada, observando a
impregnação do papel filtro no verso no cartão. Quadro Clínico
Utilizar um algodão para comprimir levemente o
local da punção até cessar o sangramento. Hipotonia muscular;
Dificuldade respiratória;
Cianose;
Icterícia prolongada;
Constipação;
Bradicardia;
Anemia;
Sonolência excessiva;
Livedo reticularis;
Choro rouco;
Hérnia umbilical;
Alargamento das fontanelas;
Mixedema;
Sopro cardíaco;
Dificuldade na alimentação;
Deficiência de crescimento pondero-estatural;
Atraso na dentição;
Retardo na maturação óssea;
Pele seca e sem elasticidade;
Atraso no DNPM;
Retardo mental.
Demonstração Resultado
Convocar com
urgência para
Algumas doenças detectadas pelo Teste do Sugestivo de
> 20 consulta médica e
hipotireoidismo
Pezinho dosagem venosa de
Fenilcetonúria T4L e TSH
Tratamento
Quadro clínico após 3 meses
Lexotiroxina sódica: reposição de hormônio antes
Atraso global no DNPM, deficiência mental,
da 2ª semana.
comportamento agitado ou padrão autista,
convulsões, alterações eletroencefalográficas, odor
Doença falciforme e outras hemoglobinopatias
característico na urina.
Fibrose Cística
Tratamento
Muscoviscidose: doença hereditária grave (padrão
Benefício maior na surdez que nas manifestações
autossômico recessivo).
oculares.
Afeta pulmões e pâncreas.
TESTE DO OLHINHO
Tratamento
Teste do Reflexo Vermelho.
Acompanhamento médico regular;
Suporte dietético;
Técnica
Utilização de enzimas pancreáticas;
Sala escurecida (penumbra) para facilitar a
Suplementação vitamínica (ADEK);
observação dos reflexos.
Fisioterapia respiratória;
Não há necessidade de dilatar as pupilas com
Antibioticoterapia de amplo espectro;
colírios midriáticos.
Vacinação.
1. O oftalmoscópio, com a lente do aparelho ajustada
no “0” (zero, sem poder dióptrico) deve ser
Hiperplasia Adrenal Congênita
posicionado a uma distância de 50 cm a 1 m dos
Conjunto de síndromes transmitidas de forma
olhos do recém-nascido (cerca de um braço
autossômica recessiva que se caracteriza por
esticado).
diferentes deficiências enzimáticas na síntese dos
2. Em seguida, localizam-se os olhos da criança
esteróides adrenais.
através do orifício do equipamento e iluminam-se
suas pupilas.
Diagnóstico Presuntivo
3. Observa-se então, o reflexo vermelho em cada uma
Quantificação da 17-hidroxi-progesterona (17-OHP).
delas, avaliando-se sua presença ou ausência e na
presença, comparar a intensidade e simetria entre
Clínica
os olhos.
Expressa por insuficiência nos glicocorticóides e
mineralocorticóides; e excesso ou insuficiência de
Resultados Possíveis
andrógenos.
Reflexo presente.
Sexo feminino: virilização da genitália externa.
Reflexo ausente.
Sexo masculino: macrogenitossomia não é evidente
Reflexo duvidoso. Quando há assimetria evidente
no recém-nascido.
ou suspeita do reflexo alterado em um e outro olho.
Forma “perdedora de sal”: desidratação que leva ao
óbito em até 2 semanas.
Conduta
Se o reflexo for ausente em um ou ambos os olhos
Tratamento
ou duvidoso, a criança deverá ser encaminhada ao
Contínuo com especialista ao longo da vida.
oftalmologista para realizar exame oftalmológico
completo.
Deficiência de Biotinidase
Demonstração
TESTE DA ORELHINHA
Este exame é feito ainda no hospital, com o bebê
dormindo, a partir de 48 horas de vida. Ele leva de 5
a 10 minutos para ser concluído.
Demonstração
Técnica
O exame é realizado por meio da inserção de uma
minúscula sonda dentro do canal auditivo, capaz de
emitir estímulos sonoros e captar a resposta das
células ciliadas externas da cóclea.
TESTE DA LINGUINHA
Técnica
Para posicionar adequadamente o bebê, é
solicitado que a mãe ou responsável apoie a nuca
do bebê no espaço entre o braço e o antebraço.
Em seguida, é solicitado que ela segure as mãos do
bebê.
1. Lavagem das mãos.
2. Calçar luvas de procedimentos.
3. Deve-se fazer a elevação da língua do bebê. Para
isso, é utilizada uma manobra específica onde são
introduzidos os dedos indicadores enluvados
embaixo da língua, pelas margens laterais, para que
se possa fazer a elevação. É preciso tomar muito
cuidado para não abrir exageradamente a boca do
bebê e, eventualmente, prejudicar a articulação
temporomandibular.
DISTÚRBIOS DO
crescimento
ESTATURA-ALVO (TH) CRESCIMENTO DEFICIENTE X
Sexo Feminino BAIXA ESTATURA
TH = (Estatura pai - 13) + Estatura mãe
_________________________________ Crescimento Deficiente
2 VC inferior ao percentil 25.
Sexo Masculino Para avaliar a velocidade de crescimento, deve-se
TH = Estatura pai + (Estatura mãe + 13)
_________________________________ realizar medidas seriadas (acompanhar por, no
2 mínimo, 6 meses).
Atenção: na baixa estatura, a curva de crescimento
VELOCIDADE DE de uma criança, mesmo que abaixo do esperado,
CRESCIMENTO (VC) segue em paralelo à curva normal. Já no
crescimento deficiente, ela se desvia da curva de
Considera-se normal o percentil P25-75.
crescimento e deve ser investigada.
Baixa estatura: altura abaixo do P3 da curva de
Média da VC de acordo com a idade
altura usada como referência.
Do nascimento até 1 ano = 25 cm/ano.
1 a 3 anos = 12,5 cm/ano.
3 anos até a puberdade = 5 a 7 cm/ano.
Puberdade (na puberdade como um todo, não no
pico do crescimento!) = meninas: 8 a 10 cm/ano;
meninos: 10 a 12 cm/ano.
BEF RCCP
Compatível com
IO Compatível com IC
a estatura
Exames
Normal para IC Normal para IO
Laboratoriais
Previsão de Altura Baixa de acordo De acordo com o
Final com o alvo alvo genético
Retardo Constitucional de Crescimento e genético
Puberdade (RCCP) e Baixa Estatura Familiar
(BEF)
IO: Idade Óssea.
IC: Idade Cronológica.
IE: Idade Estatural.
DIARREIA AGUDA
e hidratação
Avaliação do Estado de Hidratação do
Paciente
Proporção de 4:1
1100/5 = 220 mL (1 parte - Soro Fisiológico).
220 mL . 4 = 880 mL (4 partes - Soro Glicosado).
EMERGÊNCIAS
pediátricas
MANOBRA DE HEIMLICH EM 1. Coloque o bebê deitado de barriga para baixo em
cima do seu antebraço, com a cabeça mais baixa
LACTENTES que o corpo.
Engasgo Parcial 2. Apoie seu antebraço na sua coxa para ter mais
Como perceber? firmeza.
3. Dê 5 tapas com a base da mão entre os ombros, no
1. O bebê está ofegante e respirando rápido. meio das costas do bebê.
2. O bebê está agitado. 4. Coloque o bebê deitado de costas sobre o outro
3. O bebê está tossindo. antebraço apoiado sobre a coxa.
4. O bebê está chorando. 5. Se o engasgo persistir, faça 5 compressões com dois
Engasgo Total dedos no meio do peito, entre os mamilos (cada
Como perceber? compressão deve ter 4 centímetros - cerca de 2 a 3
dedos - de profundidade).
1. O bebê não consegue tossir ou chorar.
2. Os lábios do bebê estão arroxeados.
3. Sem ar, o bebê pode ficar molinho.
Manobra de Heimlich em Lactentes
Demonstração
OSCE
espelhos
Reflexos Primitivos
Calendário Vacinal
Antropometria
Emergências Pediátricas