 M2 lesões dermatológicas

 M2 exame físico proctológico

 M2 exame de próstata
 M2 exame físico do órgão genital externo masculino

 M3 exame físico do órgão genital externo feminino

 M3 propedêutica mamária
 M3 exame especular e coleta de Papanicolau
 M3 toque vaginal
 M3 exame obstétrico
 M3 assistência pré-natal na gestante de risco habitual
 M3 assistência ao trabalho de parto
 M3 mecanismo de parto na apresentação cefálica fletida

1. SEMIOLOGIA MAMÁRIA

Inspeção Estática

Com a PACIENTE EM PÉ OU SENTADA na mesa ginecológica, observam se as mamas com relação à:

 Número
 Simetria
 Formato (cônico, pendente, etc.)
 Volume (pequeno, médio, grande e gigante)
 Contornos (definidos ou não definido)
 Modificações pele, aréolas, papilas, abaulamentos, retrações ou cicatrizes

Inspeção Dinâmica

Com a PACIENTE EM PÉ OU SENTADA na mesa ginecológica, visa pesquisar eventuais retrações ou abaulamentos
por meio da contração de músculos peitorais ou pela movimentação das mamas.

1º movimento Levantar e abaixar braços (três vezes) para avaliar a simetria do deslizamento das mamas no
gradiado costal

2º movimento Contração voluntária dos músculos peitorais com as mãos na cintura impulsionando os cotovelos
para frente (três vezes) a fim de avaliar possíveis abaulamentos e com os cotovelos para trás (três vezes) a fim de
avaliar possíveis retrações

Pesquisa ou Busca de linfonodos

Realizar com a PACIENTE SENTADA a inspeção e palpação das cadeias supraclaviculares, infraclaviculares e axilares

Inspeção quando visível aumento do volume (isolados ou agrupados), simetria ou assimetria e estado da pele

Palpação (“polpa digital” ou “mão em garra” ou “mão em pinça”) quando palpável número, tamanho e localização,
consistência, coalescência, limite, mobilidade e dor

Linfonodo inflamatório mole, não coalescente, limite preciso, móvel e doloroso

Linfonodo neoplásico duro, coalescente, limite impreciso, fixo e indolor

Linfonodos características semiológicas

 localização
 número
 tamanho
 consistência (duro mole)
 isolado ou agrupado
 coalescência (sim ou não)
 mobilidade (móvel fixo)
 limites (precisos imprecisos)
  dor

Palpação Superficial

Realizar com a PACIENTE DEITADA (decúbito dorsal horizontal) com as mãos na região occipital

Realizar movimentos rotatórios em cada quadrante mamário e na região aréola papilar

Avaliar temperatura local, nódulos, abaulamentos, retrações e presença da pele casca de laranja (sinal de
malignidade, também conhecido em francês como PEAU D’ORANGE)

Palpação Profunda

Realizar com a PACIENTE DEITADA (decúbito dorsal horizontal) com as mãos na região occipital

A palpação da mama deve ser realizada com a ponta dos dedos sobre o gradeado costal

Realizar a palpação por meio da técnica RAIOS DE RODA

Devem ser palpados todos os quadrantes e a região retroareolar sem tirar os dedos durante toda a manobra, caso
contrário reiniciar a palpação quantas vezes forem necessárias, pois o importante é não perder nenhum
parênquima mamário Atenção não esquecer de palpar o ligamento de Spencer
Palpar região axilar – mão em cova, apoiar a mão da paciente no p=braço do medico e pedir para deixar
pesado/solto. mão esquerda = axila direita.

Colocar o nódulo entre dois dedos e verificar mobilidade

Nódulo Mamário características semiológicas

 localização ( infrapapilar?)
 número
 tamanho
 consistência (duro fibroelástico mole)
 superfície (lisa irregular espiculada)
 mobilidade (móvel fixo)
 limites (precisos imprecisos)
 dor (dor = benignidade)
 bilateralidade (bilateral = benigno)

Expressão Papilar

Com o polegar (em cima) e indicador ou usando a “manobra de ordenha” da base da mama

Se positiva descrever se uni ou multiductal, uni ou bilateral, descrevendo o tipo de fluxo achado ( sanguinolento,
purulento, lácteo, etc)

Se normal descrever como ausência de descarga papilar bilateral

2. EXAME ESPECULAR

Finalidade do exame: Inspecionar as paredes vaginais, fórnices vaginais, conteúdo vaginal e colo uterino

Ambiência Física: mesa ginecológica, foco de luz, banheiro para paciente se trocar, local reservado para o exame (se
na mesma sala, biombo), cesto de lixo, banqueta giratória, mesa auxiliar

PACIENTE DEVE VESTIR O AVENTAL FECHANDO NA FRENTE

Material necessário: espéculo vaginal e par de luvas

Paciente em posição ginecológica

Técnica: Inserir o espéculo (Collin) obliquamente para evitar trauma uretral, fazendo pressão para baixo e para
dentro, rodando transversalmente e buscando que o colo uterino fique entre as valvas do espéculo e a borboleta
para baixo e à direita da mulher

TAMANHOS (de acordo com paridade): P -nulíparas M -primíparas G -multíparas

Exemplo de DESCRIÇÃO EM PRONTUÁRIO

Paredes vaginais róseas, íntegras com rugosidades normais para a idade, fundos de saco livres, conteúdo vaginal em
pequena quantidade, transparente, fluido e inodoro, colo uterino róseo, cilíndrico de médio volume, óstio externo
puntiforme.

2. COLETA DE CITOLOGIA ONCÓTICA (PAPANICOLAU)

Finalidade do exame: Rastreamento do câncer do colo uterino

Ambiência física mesa ginecológica, foco de luz, banheiro para paciente se trocar, local reservado para o exame (se
na mesma sala, biombo), cesto de lixo, banqueta giratória, mesa auxiliar

Paciente em posição ginecológica

Material necessário espéculo vaginal, par de luvas, lâmina, lápis preto, espátula de Ayre, escova endocervical,
fixador, recipiente para armazenar a lâmina (excepcionalmente, soro fisiológico, gaze, pinça de Cheron)

Técnica da coleta da ectocérvice (após inserção do espéculo)

Encaixe a ponta mais longa da espátula de Ayre no óstio externo do colo uterino, apoie a firmemente e faça uma
raspagem na ectocérvice em movimento de 360 º disponha o material colhido em sentido horizontal, ocupando 2/3
da parte transparente da lâmina, evitando sobreposição do esfregaço

Técnica da coleta da endocérvice

Utilize a escova endocervical introduza a delicadamente no canal endocervical, deixando cerdas visíveis para fora do
óstio externo e gire 360 º disponha o material no 1/3 restante da lâmina, rolando a escova no modo inverso ao da
coleta, no sentido vertical. Fixe o esfregaço Retire o espéculo.

Fixação do material

Polietilenoglicol: 03 ou 04 gotas e deixar secar ao ar livre, álcool a 95 º, lâmina submersa, propinilglicol: borrifar a
lâmina com o spray fixador a uma distância de 20 cm.

3. TOQUE VAGINAL

O útero é descrito como estando direcionado em anteversoflexão (AVF).

Anteflexão (AF) é a projeção do corpo sobre o colo para a frente, formando um ângulo.

Anteversão (AV) é a projeção do corpo para a frente do eixo da cavidade pélvica e do colo para trás desse mesmo
eixo transversal.
A posição clássica, contudo, ela é bastante variável, uma vez que a sua direção depende da pressão das outras
vísceras abdominais, bem como da posição do indivíduo.

A posição clássica, aliás, só se verifica quando, tanto a ampola retal como a bexiga se encontram praticamente
esvaziadas. Caso contrário, o seu enchimento provoca uma diminuição da anteversão.

Após o consentimento da paciente inicia se o toque vaginal que sempre é realizado de maneira bimanual uma mão
sobreo abdome e a outra intravaginal.

Os pequenos lábios deverão ser entreabertos com primeiro e quarto dedos e deverá ser introduzido na vagina,
primeiro o dedo indicador (segundo dedo) e na sequência o terceiro dedo.

Não é necessário auxílio da outra mão para abertura dos pequenos lábios, muitas vezes isso é feito, na maioria das
vezes, é realizado próximo ao clitóris, o que pode ser um desconforto e incômodo para a paciente.

Avaliação inicial de paredes vaginais anterior, posterior e laterais, verificar procidência de paredes vaginais à
manobra de Valsalva (A manobra de Valsalva é uma técnica em que se prende a respiração, segurando o nariz com
os dedos e, em seguida, é necessário forçar a saída de ar, fazendo pressão) , palpação varrendo as estruturas dos
fundos de saco para porção mais próxima do introito vaginal.

Avalia se a presença de retocele e cistocele pela compressão da parede posterior (fundo de saco) e manobra de
Valsalva e compressão da parede anterior e manobra de Valsalva, respectivamente.

Verifica se nas PAREDES VAGINAIS

 Consistência
 Massas
 Retrações
 Presença de nodulações na parede posterior (fezes endurecidas no reto)
 Dor à palpação
 Dor à descompressão do fundo de saco posterior (fundo de saco de Douglas)

Avaliação do colo uterino busca se o colo ao longo da parede posterior até encontra-lo que geralmente é
posteriorizado (útero antevertido), às vezes pode estar anteriorizado (útero retrovertido) A mão abdominal faz
pressão no fundo uterino para a proximar o colo dos dedos da mão intravaginal.

Verifica se no COLO UTERINO

 Ausência ou presença do colo uterino

 Consistência
 Arquitetura
 Posição
 Tamanho
 Mobilidade
 Dor à mobilização

Avaliação do corpo uterino a mão abdominal comprime o fundo do útero para tentar delimitá-lo, em manobra
conjunta com os dedos da mão intravaginal que palpa o colo, com movimento para cima para tentar delimitar o
útero.

 Verifica se no CORPO UTERINO

 Posição
 Arquitetura
 Tamanho
 Formato
 Consistência
 Presença tumorações
 Dor à palpação
 Dor à mobilidade

Avaliação dos anexos uterinos. Os dedos da mão intravaginal palpa o fórnice lateral direito da vagina e a mão
abdominal palpa o quadrante inferior direito do abdome (flanco) e procura delimitar entre os dedos do exame
vaginal o anexo direito (ovário, a tuba só será palpada se estiver alterada).
Verifica se nos ANEXOS REALIZAR BILATERAL

 Tamanho
 Posição
 Consistência
 Mobilidade

Descrição dos achados do toque vaginal

Em mulheres não gestantes a consistência do colo é fibroelástica, e em situação normal, indolor à mobilização, o
útero é intrapélvico, anexos palpáveis (pacientes não obesas), fundos de sacos livres e não preenchidos.

Descrição dos achados do toque vaginal

Em mulheres gestantes a consistência do colo do útero é amolecida, dependendo da idade gestacional, o corpo do
útero será delimitado em diferentes pontos do abdome, intrapélvico até 12 semanas, entre a sínfise púbica e a
cicatriz umbilical ao redor de 16 semanas, na cicatriz umbilical ao redor de 20-22 semanas e acima disto dependerá
de cada idade gestacional.

Os fundos de saco são preenchidos, (sinal de Nobile-Budin: abaulamento do útero gravídico ao toque do fundo de
saco vaginal) e os anexos serão palpáveis no primeiro trimestre, sendo difícil sua palpação com progredir da
gestação.

Ainda deverá haver avaliação da bacia obstétrica, verificação ângulo subpúbico, espinhas esquiáticas e se
promontório atingível.

4. EXAME OBSTÉTRICO

Finalidade do exame

Avaliar modificações gravídicas gerais, medir altura uterina, realizar o palpar obstétrico, auscultar o foco fetal

Definir situação, apresentação e posição

Toque vaginal (se necessário)

Ambiência física: mesa ginecológica, foco de luz, banheiro para paciente se trocar, local reservado para o exame (se
na mesma sala, biombo), cesto de lixo, banqueta giratória

Material necessário fita métrica, estetoscópio de Pinard ou sonar doppler, par de luvas S/N

O médico examinador deve estar à direita da paciente

Posição da gestante DDH com elevação do tronco de 30°

Após avaliação das modificações gravídicas locais (crânio-caudal), realizar a medida da Altura Uterina (AU) e da
Circunferência Abdominal (CA).

Medida da AU

Corrigir a dextrotorção uterina

Medir com fita métrica da borda superior da sínfise púbica ao fundo uterino

Altura uterina (AU): corrige-se a dextrotorção uterina medianizando o útero e mede se a AU com fita métrica, da
borda superior da sínfise púbica ao fundo uterino, deixando a fita métrica entre os dedos da mão que determinará o
fundo uterino com a borda cubital da mesma

A altura uterina cresce aproximadamente 4 cm por mês solar de gravidez

Em geral ao redor de 40 semanas, uma multípara apresentará AU 36 cm aproximado, enquanto uma primigesta ao
redor de 36 cm até 38 semanas e após a descida uterina 32 cm.

Medida da CA

Mede se com a fita métrica na altura da cicatriz umbilical

PALPAR OBSTÉTRICO - TÉCNICA FRANCESA

1 º TEMPO Exploração da escava mãos espalmadas, paralelas à arcada crural

Possíveis achados

a) escava completamente ocupada pela região fetal polo cefálico

b) escava incompletamente ocupada, trata se do polo pélvico
c) escava vazia, apresentação córmica

2 º TEMPO Exploração do fundo uterino Mãos espalmadas no fundo uterino Manobra do rechaço S/N

3 º TEMPO Exploração do dorso Mãos espalmadas nos “lados” uterinos Manobra de Budin S/N

PALPAR OBSTÉTRICO: TÉCNICA ALEMÃ

1 º TEMPO Exploração fundo uterino

2 º TEMPO Exploração do dorso

3 º TEMPO Exploração da mobilidade cefálica (MANOBRA DE LEOPOLD) Avalia a insinuação da apresentação

4 º TEMPO Exploração da escava

SITUAÇÃO Relação entre o maior eixo fetal e o maior eixo uterino

 Longitudinal
 Transversa
 Oblíqua

POSIÇÃO Relação entre o dorso fetal e o ventre materno

 Direita
 Esquerda
 Anterior (somente em situação transversa)
 Posterior (somente em situação transversa)

APRESENTAÇÃO Região do feto que ocupa a área do estreito superior da bacia e que nela vai se insinuar

 Cefálica
 Pélvica
 Córmica

Atitude Fetal Relação entre as partes fetais com ele mesmo

FOCO DE AUSCULTA FETAL Região em que os BCF (batimentos cárdio-fetais) são melhores audíveis

Técnica para localização do foco de ausculta fetal

Procede se à palpação obstétrica para identificar a situação, posição e apresentação fetal

Nas apresentações cefálicas o foco de ausculta (região em que os batimentos cardíacos fetais são melhores
audíveis), encontra se na maioria da, no quadrante inferior ipsilateral ao dorso fetal, e no meio da linha imaginária
(Ribemont-Dessaignes) ente cicatriz umbilical e eminência ileopectínea ou ainda, no quadrante inferior, na linha
média, dependendo se dorso anterior ou posterior.

Nas apresentações pélvicas estará, na maioria das vezes no quadrante superior ipsilateral ao dorso no meio do
prolongamento da linha umbílico-espinhosa ou ainda na linha média.

Nas apresentações córmicas o foco de ausculta encontra se na linha mediana próximo à cicatriz umbilical.

Materiais para ausculta fetal Poderão ser utilizados para ausculta dos BCF (batimentos cardio-fetais), estetoscópio
clínico utilizando preferencialmente a campânula, estetoscópio de Pinard e sonar Doppler (atualmente o mais
utilizado)

O Intervalo de normalidade da frequência cardíaca fetal 120 a 160 bpm

O objetivo da ausculta obstétrica é reconhecer os ruídos fetais e maternos da gestante e parturiente Permite
verificar a vitalidade do feto, a prenhez única ou múltipla, confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feito
pelo palpar e reconhecer sofrimento fetal.

5. ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

Anamnese na Primeira Consulta Pré natal

Dados de identificação nome, idade, etnia, grau de instrução, profissão/ocupação, religião, nacionalidade,
naturalidade e residência

Situação conjugal se mora junto com parceiro ou parceira, e se mora com outras pessoas Avaliar vulnerabilidade

Antecedentes pessoais hipertensão, diabetes, cardiopatias, doença renal crônica, anemia, doenças neuropsíquicas,
viroses, cirurgias, alergias, tuberculose

Antecedentes ginecológicos uso de métodos anticoncepcionais, ISTs último Papanicolaou

Antecedentes obstétricos e gestação atual indagar sobre a data da última menstruação e anotar se há certeza ou
dúvida, percepção de movimentos fetais, sinais e sintomas na gestação em curso

Antecedentes familiares hipertensão, diabetes, doenças congênitas, gemelaridade câncer de mama, tuberculose e
doenças psiquiátricos

Antecedentes sócio econômicos número e idade de dependentes, renda familiar per capita, condições de moradia e
saneamento

Hábitos alimentar e atividade física

Vícios tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas

Exame Físico na Primeira Consulta Pré natal

 Realizar o exame físico geral

 Realizar o exame físico das mamas
 Realizar o exame físico do abdome
 Realizar o exame tocoginecológico gineco obstétrico)

OBS: avaliar a necessidade de coleta de material para exame colpocitológico

Calcular a idade gestacional e data provável do parto na primeira consulta pré-natal

a) Pela data da última menstruação (DUM)

Em mulheres com ciclos regulares, divide se por sete o número de dias transcorridos entre o primeiro dia de
sangramento do último ciclo e a data da consulta

Quando houver dúvida sobre o dia exato, mas se souber o período do mês (início, meio ou final), estima se a DUM
usando os dias 5, 15 e 25 respectivamente e procede-se da mesma maneira para o cálculo da idade

b) Em casos de incerteza em relação ao dia e ao período do mês estima se pela altura uterina
 até 12 semanas intrapélvico
  14 semanas entre a linha suprapúbica e cicatriz umbilical e
 20 semanas na cicatriz umbilical
 Após estima se aumento de 1.0 cm por semana
c) A data provável do parto é estimada pela regra de Naegele

DUM -> dd / mm / aaaa

DPP = dd + 10 (ou 7) / mm - 3

onde 10 para primigesta e 7 para multíparas

Calcular o ganho de peso da gestante, conforme idade gestacional

 aumentar 0.5 kg ao mês no 1 º trimestre,

 1 kg ao mês no 2 º trimestre e
 1.5 kg ao mês no 3 º trimestre

Realizar ações complementares

 referência para atendimento odontológico,

 vacinação antitetânica e para hepatite B quando a gestante não estiver imunizada

Avaliar o risco gestacional

 RISCO HABITUAL (antigo baixo risco) manter em UBS (atenção primária)

 ALTO RISCO indicar referência para serviços especializados em unidade de maior complexidade

Considerar GESTAÇÃO DE ALTO RISCO - HAS, DM, DRC, Cardiopatia, Anemias, Gemelaridade etc

Exames que devem ser solicitados na primeira consulta de Pré-natal na gestante de risco habitual

Exames solicitados na primeira consulta

 hemograma,
 tipagem sanguínea ABO+Rh
 glicemia de jejum,
 VDRL,
 anti HIV
 HBsAg
 sorologia para toxoplasmose,
 urina tipo I e urocultura
 No caso do Estado de São Paulo inclui a sorologia para citomegalovírus

Ultrassonografia em situações de risco habitual não é necessário a ultrassonografia na primeira consulta, porém as
gestantes ficam mais tranquilas com os exames de imagem

Esquemaspara ultrassonografia podem ser

Total três exames ultrassonográficos

 1º (primeiro morfológico) entre 10 ª e 14 ª semana,

 2º (segundo morfológico) na 20 ª semana e
 3º (vitalidade e posição fetal) na 34 ª semana

Total cinco exames ultrassonográficos

 1ª ( em menos de 12 semanas,
 2º (primeiro morfológico) entre 12 ª e 14 ª semana,
 3º (segundo morfológico) entre a 20 ª e 24 ª semana,
 4º (vitalidade fetal) na 32 ª semana e
 5º (posição e peso fetal) na 36 ª semana

Roteiro das consultas subsequentes

1) MENSAIS até a 32 ª semana,

 2) QUINZENAIS até a 36 ª sem e
3) Em seguido SEMANAIS no último mês

Em todas as consultas

 determinação do peso e calcular o ganho de peso

 medir a pressão arterial e glicemia capilar
 inspecionar pele e mucosas, pesquisar edemas
 exame clínico e mamas
 medida da altura uterina
 palpação obstétrica
 auscultar os batimentos cardiofetais
 toque vaginal, exame especular e outros se necessários

VACINAÇÃO

Antitetânica e Difteria (dupla adulto), H epatite B e I nfluenza

Exames laboratoriais entre 24 ª e 28 ª semana de gestação

 hemograma
 VDRL
 Anti HIV
 HBsAg
 glicemia
 urina e urocultura

Na 35 ª semana realizar a pesquisa de Streptococcus B vaginal (obrigatório no estado de SP)

Realização de práticas educativas e agendamento de consultas subsequentes

Segundo Ministério da Saúde

 Mínimo seis consultas de pré-natal

 Vacinação somente após 20 semanas de gestação
 Uso de ácido fólico para todas as gestantes (400 mcg/d)

Medicamentos anti-hipertensivos, aprovados pela Anvisa metildopa (até 2.0 g/d) e associar pindolol se necessário

Medicamentos hipoglicemiantes, aprovados pela Anvisa: insulina humana

Reconhecer o gráfico de acompanhamento nutricional (idade gestacional na abscissa versus IMC na ordenada),
classificando em

 Baixo peso
 Peso adequado
 Sobrepeso
 Obesa

Reconhecer o gráfico da altura uterina (ordenada) versus idade gestacional (abscissa)

Se o ponto estiver entre as curvas inferiores (p10) e superiores (p90) deve se seguir calendário de atendimento de
rotina

Se o ponto estiver acima da curva superior (p90) atentar para a possibilidade de erro de data e avaliar a
possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gemelaridade, miomatose, mola hidatiforme e obesidade

Se o ponto estiver abaixo da curva inferior (p10) atentar para a possibilidade de erro de data e avaliar a
possibilidade de restrição de crescimento, oligoâmnio ou óbito fetal

6. PARTOGRAMA

PARTOGRAMA - É um registro gráfico do trabalho de parto, recomendado pela OMS. Demonstra a dilatação cervical
e a descida da apresentação, além de outras informações como variedade de posição fetal, BCF, contrações, uso
medicação, situação bolsa das águas. Permite melhor reconhecimento da evolução normal ou anormal do trabalho
de parto.

DINÂMICA UTERINA

São as contrações de parto que seguem o tríplice gradiente descendente, ritmadas e que devem ser de 3 a 5 em 10
minutos (devem durar aproximadamente 40 a 50 segundos cada uma)

Primigesta dilata 1 cm por hora

Multípara dilata 1.5 cm /hora

ABERTURA DO PARTOGRAMA

Quando a dilatação atinge 3,0 cm com presença de contrações regulares, dá-se início a fase ativa do trabalho de
parto

LINHA DE ALERTA E LINHA DE AÇÃO

São linhas oblíquas traçadas no partograma, a primeira na uma hora após a primeira anotação e a segunda quatro
horas à direita da linha de alerta.

QUANDO A PARTURIENTE SERÁ LEVADA À SALA DE PARTO?

Será levada quando a dilatação cervical for de aproximadamente 7 cm ou quando apresentar dilatação total e feto
em apresentação baixa, cabeça fetal no plano +2 de De Lee.

Anotar de hora em hora após abrir o partograma:

-----> apresentação fetal em relação ao plano De Lee

-----> dilatação do colo uterino (cm)

Anotar com um ponto de 30 em 30 minutos o BCF (batimento cárdio-fetal) ou FCF (frequência cárdio-fetal)

Anotar de hora em hora as contrações, consideradas efetivas se ≥ 40 s

Na parte inferior anotar a “bolsa” se rota (R) ou íntegra (I).

E também o líquido amniótico (LA) se claro (CL) ou meconial (Mec + a ++++/4)

7. ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO

OBJETIVOS DA ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO

Promover a vigilância do bem estar materno e fetal, através de suporte clínico e emocional, visando a saúde do RN
e da mãe

Interferir somente quando for necessário neste processo fisiológico, a fim de evitar desconforto e distócias do
trabalho de parto

DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO

Contrações uterinas regulares (rítmicas) com frequência de duas ou mais em 10 minutos com intensidade igual ou
maior que 30 mmHg e duração mínima de 30 a 40 segundos

Dilatação cervical ≥ 3,0 cm em multíparas ou colo apagado e dilatado ≥ 2,0 cm em primíparas

Evolução Clínica ou Fases do Trabalho de Parto

 Período de Dilatação ou primeiro período (08-14 h)

 Período Expulsão Fetal ou segundo período (20-60 min)
 Período de Dequitação ou terceiro período (15-30 min)
 Período de Greenberg ou quarto período: primeira hora pós parto

Período de Dilatação: Esvaecimento cervical e Dilatação propriamente dita

PRIMÍPARA - Esvaecimento da porção superior do canal cervical -> Esvaecimento da porção inferior -> Dilatação

MULTÍPARA - Esvaecimento e dilatação ocorrem simultaneamente

Ausculta dos Batimentos Cardio-Fetais

Antes, durante e após as contrações a cada 15 min

 Normal 110 a 160 bpm

 Alerta 100 a 110 bpm
 Ação < 100 bpm===> sofrimento fetal

Diagnóstico do Período Expulsivo

DILATAÇÃO COMPLETA

 Quatro ou cinco contrações a cada 10 minutos com duração média de 40 a 50 segundos

 Puxos espontâneos (recalcamento do diafragma, aumento da pressão abdominal, contração abdominal,
descida do feto)

Período Expulsivo

 Não há progressão do feto no período de dilatação (movimento alternado de avanço e recuo da

apresentação)
 Com a dilatação total, útero imobilizado, efeito da contração sobre o feto + prensa abdominal

Pressão intra-abdominal + Pressão intrauterina = pressão geral sobre o concepto + útero medianizado e alongado

Assistência durante o período expulsivo

 Posicionamento para o parto

 Preparo psicológico e explicar para a parturiente as suas atuais condições e do feto
 Explicar ações e procedimentos que serão adotados se necessários

Orientação para prensa abdominal e força de evacuação somente durante a contração

Manobra de abaixamento → desprendimento da espádua anterior

Movimento de elevação → desprendimento da espádua (ombro) Posterior

 ATENÇÃO: a manobra de Kristeller (compressão abdominal) foi ABANDONADA por causar traumas de
vísceras, útero, DPP etc

Período de Dequitação

Contrações indolores, menos frequentes e MAIS INTENSAS

Dequitação = Descolamento, descida e expulsão da placenta e das membranas

Descolamento

-Central (aparece pela face fetal)

Shultzeou Baudelocque==> 70%

-Marginal (aparece pela face materna)

Duncan ==> 30%

Assistência ao Período de Dequitação

-Inicia-se imediatamente após o nascimento e completa-se com a expulsão da placenta

-Evitar manipulações para ocorrer a dequitação

DEVE SER ESPONTÂNEA

-Duração: 15 a 30 minutos

-O período constitui-se de três fases:

 Descolamento ou despreendimento
 Descida
 Expulsão

-Exame completo da placenta

 Seccionado o cordão, colocar a extremidade sobre o hipogástrio materno. Não manipular.

 Sinais do cordão, indicativos do descolamento placentário

-Sinal Ahlfeld= descida progressiva

-Sinal Fabre(ou pescador) = trações sobre o cordão não são sentidas na mão que palpa o útero

Ao visualizar a placenta, rode-a para entrançar as membranas (manobra de Jacobs)

Quarto Período ou Período de Greenberg

HEMOSTASIA UTERINA
Miotamponamento (retração do útero promove oclusão dos vasos = ligaduras vivas)

Trombotamponamento (tromboplastina tecidual)

Assistência ao 4º Período -Greenberg

 Período de 1h após a dequitação placentária

 Medidas de PA e FC da paciente
 Controle da contratilidade uterina
 Controle contínuo do sangramento vaginal da paciente
 Observação da episiorrafia que pode apresentar hematomas
8. MECANISMO DO PARTO NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICO FLETIDA

Mecanismo do Parto

Conjunto de fenômenos passivos que o feto sofre na passagem pelo canal de parto -> segmento inferior do colo
dilatado + vagina

Tempos se fundem, movimento harmônico de espira!

 Insinuação
 Descida ou progressão
 Rotação interna
 Desprendimento da cabeça
 Rotação externa
 Desprendimento do ovóide córmico

1º TEMPO –INSINUAÇÃO FETAL

É A PASSAGEM PELO ESTREITO SUPERIOR DO MAIOR DIÂMETRO PERPENDICULAR À LINHA DE ORIENTAÇÃO.

DIÂMETRO BIPARIETAL

A INSINUAÇÃO SE COMPLETA QUANDO O ÁPICE DA CABEÇA ESTÁ NO PLANO DAS ESPINHAS ISQUIÁTICAS

Na última quinzena da gravidez → 90% das nulíparas

Após o término da dilatação completa → multíparas

Para transpor o estreito superior da bacia:

Flexão (teoria de Zweifel) e Assinclitismo (inclinação lateral)

Completa: ápice da cabeça no plano das espinhas isquiáticas (ZERO de De Lee)

FLEXÃO DA CABEÇA

SUBSTITUIÇÃO DE MAIORES POR MENORES DIÂMETROS FACILITANDO A PASSAGEM DA CABEÇA

OF = 12 cm

SOF = 10,5 cm

SOB = 9,5 cm

TEORIA DA PRESSÃO AXIAL DO FETO (ZWEIFEL)

Posterior(obliquidade de Litzmann)

75% dos casos (comum em primigesta)

Anterior(obliquidade de Nägele) comum em multíparas

2º TEMPO –DESCIDA ou PROGRESSÃO

A CABEÇA BAIXA DO ESTREITO SUPERIOR AO INFERIOR

(Insinuada = plano zero de De Lee)

3º TEMPO –ROTAÇÃO INTERNA

MOVIMENTO DE ESPIRA DE OLSHAUSEN

ANTERIORIZAÇÃO DO DORSO

Linha de orientação no diâmetro ântero-posterior do estreito inferior da bacia - TEORIA DO MOVIMENTO DE ESPIRA
DE OLSHAUSEN

Tem por finalidade colocar a linha de orientação no diâmetro maior do estreito inferior
4º TEMPO –DESPREENDIMENTOCEFÁLICO

DEFLEXÃO OU EXTENSÃO

 1°GRAU: FRONTE RETROPULSA O CÓCCIX

 2°GRAU: SUBOCCIPITO-DORSAL (SOD) NA FENDA VULVAR

MOVIMENTO DE AVANÇO E RECUO

Suboccipício coloca se na borda inferior da sínfise e assim se faz um ponto de apoio (HIPOMÓCLIO) e o
desprendimento se dá por movimento de extensão ou deflexão

RETROPULSÃO DO CÓCCIX

SUBOCCIPÍCIO NO SUBPUBE: HIPOMÓCLIO

5º TEMPO –ROTAÇÃO EXTERNA

MOVIMENTO DE RESTITUIÇÃO

ESPÁDUA NO DIAMETRO ÂNTERO-POSTERIOR

6º TEMPO –DESPREENDIMENTODO OVOIDE CÓRMICO

 DESPREENDIMENTO DAS ESPÁDUAS POSTERIOR E ANTERIOR

 INSERÇÃO BRAQUIAL DO DELTÓIDE (hipomóclio do deltóide)
 DESPREENDIMENTO DO POLO PÉLVICO

Critérios de seleção para operação ampliadora da região vulvoperineal (episiotomia)

 Períneo curto e pouco resistente

 Primípara idosa
 Multípara com grande intervalo entre partos
 Risco de rotura perineal
 Volume da cabeça
 Edema da região

EPISIOTOMIA - Quando? Cabeça solicitando o levantador do ânus

 Médiolateral (mais usada)

 Perioneotomia (mediana)
 Lateral ABANDONADA (zona intensamente vascularizada e glândulas de Bartholin)