Termo - Skinbooster

SEU LOGOTIPO AQUI
ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO
SKINBOOSTER
O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da(o) profissional infra-
assinado(a), tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao paciente de
nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos principais aspectos
relacionados ao procedimento supracitado
O espaço a seguir deve ser preenchido pelo(a) paciente ou seu responsável, acompanhado do profissional que
irá realizar o procedimento, incumbido de informar as características gerais deste.
Eu, __________________________________________________, documento de identificação

n.º_____________________ (CPF), após minuciosa avaliação com o(a) profissional e posterior realização da
anamnese, fui devidamente cientificado(a) acerca dos tópicos abaixo.
1. Informações Gerais do Procedimento:

O Skinbooster consiste em um procedimento rejuvenescedor cutâneo, em que são aplicadas
injeções de diversos ativos mesclados, escolhidos conforme orientação do profissional e objetivo do
paciente.
Os ativos agem nas camadas mais profundas da pele, promovendo hidratação profunda,
estimulo da produção de colágeno, auxilia no tratamento de acnes, melhora aparência das olheiras,
rejuvenesce a área do colo e das mãos.
2.Declarações do Paciente:
DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito da modalidade
de tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao procedimento
indicado.
DECLARO ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto
ao procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou conhecedor dos meus
princípios, indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me as
informações referentes a cada um desses itens.
3. Princípios e Indicações:
Estou ciente que os resultados estéticos esperados apresentam uma resposta individual,
portanto, poderão não se concretizar em razão da resposta biológica do meu organismo, variação das
minhas condições genéticas, minha anatomia facial e de minha colaboração, assim como da própria
limitação da ciência, sendo certo que a profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais
adequados à execução do plano de tratamento proposto e aprovado.
Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será necessário realizar
procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.
Declaro, ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das
orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido.
É de meu conhecimento que devo informar a profissional qualquer alteração em decorrência
do procedimento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o procedimento executado, mantendo meus
dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone.
Afirmo estar plenamente consciente de que o sucesso do procedimento não dependerá
somente do trabalho desempenhado pela profissional, mas também dos meus cuidados pessoais e,
sobretudo, das reações do meu organismo e igualmente à possibilidade da ocorrência de complicações
ligadas ao próprio ato do procedimento realizado.
SEU LOGOTIPO AQUI
4.Riscos e Complicações
Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser realizado, como qualquer
procedimento minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de riscos e complicações,
quais são:
Gerais: 1. Dor; 2. Esquimose. 4. Hematoma. 5. Edema
Específicos: 1. Irregularidades visíveis; 2. Nódulos; 3. Infecção; 4. Alergia ao produto; 5.
Necrose; 6. Reações inflamatórias; 7. Abscessos nos sítios de aplicação; 8. Cicatrizes
hipertróficas; 9. Cegueira (quando aplicado próximo a glabela).
Observação: edema persistente e granulomas podem ser desencadeados por alergia ao
material.
5. Contraindicações:
Estou devidamente cientificado(a) das seguintes contraindicações do procedimento: 1. gestantes e
lactantes; 2. pacientes com hipersensibilidade comprovada, ou seja, que apresentam alergia ao ácido
hialurônico; 3. indivíduos com doença autoimune em atividade, como o Lúpus eritematoso sistêmico;
4. não deve ser realizado em pessoas com ferimentos, lesões ou infecções na região a ser tratada; 5.
Aplicar compressa gelada sobre o local nas primeiras 24 horas para evitar efeitos indesejáveis.
6. Cuidados pré e pós procedimentais:
PÓS-PROCEDIMENTO:
1. O edema (inchaço) é uma reação normal e esperada. No entanto, deve-se evitar qualquer fricção,
massagem ou toque mais vigoroso na região em que foi feito o procedimento.
2. Evitar exercícios físicos ou esforço excessivo no período de 24 horas após o procedimento.
3. Evitar ingestão de bebidas alcoólicas no mínimo 24 horas após o procedimento.
4. Evita exposição solar. Utilize o filtro solar obrigatoriamente para evitar o aparecimento de manchas,
inclusive em locais fechados.
5. É proibido o uso de qualquer produto de beleza sem o conhecimento e liberação do profissional, ficam
liberados somente o uso de filtro solar e hidratante de boa qualidade com a devida autorização do
profissional.
6. Nas semanas depois do procedimento, o ideal é evitar expor o corpo a temperaturas extremas, pois o
calor e o frio em excesso podem interferir no processo de absorção do edema e manter o rosto inchado
por mais tempo.
7. Nos locais de aplicação do produto, a pele poderá ficar bastante dolorida e sensível. Caso sinta muito
desconforto, tome 1comprimido de paracetamol ou dipirona para aliviar a dor.
8. Evitar alimentos pró-inflamatórios (camarão, peixes, frutos do mar, carne de porco e outras gorduras).
9. Para melhores resultados, beba no mínimo 2 litros de água por dia.
Observações: caso de dor intensa, calafrios ou vômitos, entre em contato com o(a) profissional.
7. Dúvidas e Esclarecimentos
Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento às minhas dúvidas e questões, o que
me foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pela profissional, que foi dada a opção de desistir
a qualquer momento antes do procedimento, e que todos os espaços em branco foram preenchidos
antes da minha assinatura.
8.Consentimento de utilização de imagem
AUTORIZO a utilização do meu prontuário para uso em publicações científicas ou com finalidade
acadêmica, permitindo a exibição de imagens e exames com finalidade didático-acadêmicas,
conforme previsto no Código de Ética:
( ) Sim ( ) Não
SEU LOGOTIPO AQUI
AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e documentos,
para ser utilizada em campanhas publicitárias, institucionais e informativas, sejam essas destinadas à
divulgação ao público em geral ou segmentado. A presente autorização é concedida a título gratuito,
abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das
seguintes formas: (I) outdoor; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.);
(III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V)
home pages (facebook, instagram, Google) da Clínica ou das profissionais que nela prestam serviços;
(VI) cartazes; (VII) backlight; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, antes e depois, televisão,
cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que
autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha
imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização, pelo prazo de 12 (doze) meses.
( ) Sim ( ) Não
9. Conclusão:
Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir rigorosamente
as orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos
procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.
_____/______/______
_______________________________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE-CONTRATANTE OU RESPONSÁVEL
________________________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO

Termo - Skinbooster

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Termo - Skinbooster

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Termo - Skinbooster

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

SEU LOGOTIPO AQUI

ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO

Eu, __________________________________________________, documento de identificação

1. Informações Gerais do Procedimento:

Você também pode gostar