Doi: http://dx.doi.org/10.

1590/1413-73722440414

INTERVENÇÃO PRECOCE NA PSICOSE: DE ESTRATÉGIA CLÍNICA

A POSSÍVEL CATEGORIA DIAGNÓSTICA1

Luna Rodrigues Freitas-Silva2

Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, Seropédica-RJ, Brasil
Francisco Ortega
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

RESUMO. No campo psiquiátrico, as possibilidades de prevenir o risco de desenvolver transtornos mentais

começam a reunir interesse, motivar pesquisas e provocar controvérsias. Entre as diversas investigações
sobre risco e categorias psiquiátricas que vêm sendo conduzidas no cenário internacional destacam-se as
propostas destinadas a detectar e intervir precocemente no desenvolvimento da psicose. Os programas de
detecção precoce da psicose têm como objetivo atingir duas categorias de pacientes: os que vivem o primeiro
surto psicótico e aqueles considerados em estado mental de risco ou pré-psicóticos. Apesar da controvérsia
em torno do estado mental de risco, com a elaboração de uma nova versão do DSM aventou-se a
possibilidade de criar uma categoria específica que identificasse o risco para a psicose. Neste artigo
analisamos as propostas de intervenção precoce na psicose de estratégia clínica dividindo essa análise em
três etapas: 1- a do surgimento das ações no contexto de refinamento da clínica do primeiro surto; 2- a da
sistematização controversa da noção de estado mental de risco; 3- a da formalização da proposta de nova
categoria diagnóstica durante a elaboração do DMS-5.
Palavras-chave: Intervenção precoce; psicose; psiquiatria.

EARLY INTERVENTION IN PSYCHOSIS: FROM A CLINICAL STRATEGY TO A

POSSIBLE DIAGNOSTIC CATEGORY

ABSTRACT. In psychiatry, the possibilities of intervention in the risk for development of mental disorders are
now receiving greater attention, motivating researches and causing controversies. Among the several
investigations about psychiatric risk and categories that have been conducted in the international scenario,
proposals intended to previously detect and intervene in the development of psychosis stand out. Programs for
early detection of psychosis have two objectives: to reach patients living the first psychotic break and patients
considered to be at risk mental state. Despite the controversy about the at risk mental state, with the
preparation of a new version of the DSM, the possibility of creating a specific category that could identify the
risk for psychosis was pondered. This article analyzed the path of the early intervention in psychosis, starting
with the emergence of the actions within the context of clinical enhancement in the first break, going through
the controversial systematization of the notion of at risk mental state, finally coming to the formalization of the
proposal of a new diagnostic category during the preparation of the DSM-5.
Keywords: Early intervention; psychosis; psychiatry.

INTERVENCIÓN TEMPRANA EN LA PSICOSIS: DE LA ESTRATEGIA CLÍNICA A UNA

POSIBLE CATEGORÍA DIAGNÓSTICA

RESUMEN. En el campo de la psiquiatría, las posibilidades de intervención sobre el riesgo de desarrollar

trastornos mentales comienzan a provocar interés, motivar la investigación y causar controversias. Entre las
muchas investigaciones sobre riesgo y categorías psiquiátricas que se han realizado a nivel internacional, se
destacan las propuestas para detectar e intervenir tempranamente en el desarrollo de la psicosis. Los programas
para la detección temprana de la psicosis tienen doble objetivo: llegar a los pacientes que viven el primer episodio

1
Apoio e financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
2 Endereço para correspondência: Rua das Laranjeiras, 210/509. Laranjeiras - CEP 22.240-003 - Rio de Janeiro-RJ.
E-mail: lunarodrigues@yahoo.com.br.

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psicótico y a los pacientes considerados en el estado mental de riesgo o pre-psicóticos. A pesar de la

controversia que rodea el estado mental de riesgo, con el desarrollo de una nueva versión del DSM, se ha
previsto la posibilidad de crear una categoría específica para identificar el riesgo de psicosis. En este artículo, se
analiza la transición de la intervención temprana en la psicosis de estrategia clínica, a partir del inicio de las
acciones en el marco del perfeccionamiento del primer brote clínico, pasando por la sistematización de la
controvertida noción de estado mental de riesgo y llegando a la formalización de la propuesta de una nueva
categoría diagnóstica durante la preparación del DMS-5.
Palabras-clave: Intervención temprana, psicosis, psiquiatría.

Nas últimas décadas observamos o investigação clínica em centros de pesquisa-

surgimento e a proliferação de propostas de serviço, grupos de trabalho reunidos na
avaliação, intervenção e manejo dos riscos de International Early Psychosis Association (IEPA)
adoecimento para diversas patologias. Com o e estudos promovidos pela Organização Mundial
intuito de protelar, minimizar ou prevenir os de Saúde (OMS).
prejuízos à saúde, essas propostas vêm Os programas de detecção precoce da
configurando o que alguns autores entendem psicose têm como objetivo atingir duas
como uma cultura do risco na saúde, que estaria categorias de pacientes: os que vivem o primeiro
provocando transformações importantes nos surto psicótico e aqueles considerados em
modos como as doenças são conhecidas, estado mental de risco ou pré-psicóticos. No
manejadas e vivenciadas, com especial primeiro caso, a intervenção se destina a evitar o
destaque para as patologias crônicas e para as longo período de psicose não tratada e a
que envolvem distúrbios de comportamento diminuir os prejuízos que tais períodos trazem à
(Crawford, 2004; Castel, 1987, 1991; Castiel, vida dos pacientes, caracterizando-se como uma
1999; Castiel; Diaz, 2007; Aronowitz, 2009; especificação de serviços clínicos de saúde
Rose, 2010; Rose; Abi-Rached, 2013; Dumit, mental que busca refinar e aperfeiçoar os
2012). No campo psiquiátrico, de modo análogo, instrumentos de cuidado. No segundo caso, o
as possibilidades de prevenir o risco de alvo da intervenção são adolescentes e jovens
desenvolver transtornos mentais começam a adultos que não apresentam sintomas
reunir interesse, motivar pesquisas e provocar expressivos da doença, mas, segundo
controvérsias. protocolos clínicos da IEPA, estariam em risco
Entre as diversas investigações sobre risco e de desenvolver a psicose. Nesse caso - que nos
categorias psiquiátricas que vêm sendo interessa especialmente - a intervenção teria o
conduzidas no cenário internacional destacam- caráter antecipador típico das intervenções de
se as propostas destinadas a detectar e intervir cunho preventivo ou, no vocabulário atual, de
precocemente no desenvolvimento da psicose. avaliação e manejo do risco, e teria como
Conhecido como early psychosis, o movimento objetivo fundamental evitar a própria formação
surgido no final da década de 80 e início dos da doença.
anos 90 emerge no contexto de reformulação As discussões sobre o estado mental de
das estratégias clínicas voltadas para os casos risco e sobre as possibilidades preventivas a
iniciais de psicose e de investigação acerca do ele atreladas não ficaram restritas ao âmbito
período de psicose não tratada (Lieberman & da clínica psiquiátrica, da pesquisa ou da
Fenton, 2000; Clarke & O’Callaghan, 2003; organização dos serviços de saúde mental.
McGorry, Edwards, Mihalopoulos, Harrigan, & Apesar da controvérsia em torno da noção,
Jackson, 1996; McGorry, 2005, 2011; Hafner & com a elaboração de uma nova versão do
Mauer, 2006; Marshall & Rathbone, 2011; Vyas Manual Diagnóstico e Estatístico de
& Gogtay, 2012). Com o avanço das Transtornos Mentais, o DSM, aventou-se a
investigações e a discussão dos resultados possibilidade de criar uma categoria específica
alcançados pela implementação dos primeiros que identificasse os indivíduos em risco para a
programas, a proposta de efetivamente detectar psicose. Tal proposta, apresentada em 2010,
e intervir precocemente no risco de durante o processo de revisão que antecede a
desenvolvimento da psicose começa a ganhar publicação da nova versão do manual, reuniu
terreno. Atualmente, as pesquisas vêm sendo defensores interessados na formalização e,
desenvolvidas por meio de grandes projetos de consequentemente, na ampliação das

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possibilidades de uso da noção, mas também possibilidades terapêuticas começaram a ser

mobilizou diversos críticos a um intenso elaboradas. Ao mesmo tempo em que se
debate, realizado, em grande medida, nos aperfeiçoavam os psicofármacos, com o
meios eletrônicos. surgimento da segunda geração de
Neste artigo pretende-se analisar a antipsicóticos, começava a surgir um interesse
passagem da intervenção precoce na psicose de especial pelos estágios precoces da doença e
estratégia clínica à possível categoria pelas possibilidades de intervenção que
diagnóstica. Partiremos do surgimento das alterariam o seu curso, dando ensejo a uma
ações de intervenção precoce no contexto de expectativa mais otimista no tocante à redução
refinamento da clínica do primeiro surto e, da morbidade e ao aumento da qualidade de
passando pela sistematização controversa da vida dos pacientes.
noção de estado mental de risco, chegaremos à Neste contexto, surgem os estudos sobre o
formalização da proposta de uma nova categoria primeiro episódio psicótico e a formulação das
diagnóstica durante a elaboração do DMS-5. estratégias de intervenção precoce, segundo os
Neste percurso, discutiremos a proposta quais o cuidado clínico nos momentos iniciais
inovadora de intervenção precoce, os principais seria efetivo e proporcionaria prognósticos mais
argumentos do debate sobre o estado mental de positivos de recuperação da doença. A intenção
risco e o processo de negociação pública da dos primeiros serviços era oferecer assistência
categoria proposta. Por fim, pretendemos tecer psiquiátrica aos casos iniciais e reduzir o
considerações sobre o disputado processo de prejuízo causado pela iatrogenia resultante do
elaboração das categorias diagnósticas em longo tempo de espera e sofrimento antes da
psiquiatria e sobre a recente aplicação da lógica
primeira tentativa de buscar ajuda especializada.
do risco ao campo psiquiátrico.
Além disso, a entrada de pacientes jovens nos
programas convencionais de tratamento era
O SURGIMENTO DAS AÇÕES DE traumática e estigmatizante, visto que
INTERVENÇÃO PRECOCE NA PSICOSE comumente baseada em práticas coercitivas e
superdosagem de medicamentos antipsicóticos.
A proposta de intervenção precoce para Neste sentido, constituiria um objetivo
prevenir a psicose surge no contexto de importante, tanto clínico quanto de planejamento
reorganização e ampliação das intervenções e de saúde pública, elaborar serviços específicos
possibilidades terapêuticas para a esquizofrenia, para o atendimento da primeira experiência
que culminou em uma espécie de redefinição do patológica.
prognóstico da doença. Apesar da reconhecida A discussão acerca do período de psicose
heterogeneidade no que se refere ao curso de não tratada se destaca no bojo das propostas de
toda patologia mental, a esquizofrenia esteve intervenção precoce. Estudos de revisão da
atrelada a uma história de fracasso, literatura sugerem que a duração da psicose não
incapacidade e deterioração na literatura tratada, ou seja, o tempo entre a eclosão do
psiquiátrica clássica (Clarke & O’Callaghan, primeiro episódio psicótico e o início do
2003). O prognóstico da doença era tratamento, é um fator potencialmente
extremamente negativo: a recuperação seria modificador do prognóstico da doença, cujo
possível em poucos casos e o tratamento entendimento pode dar ensejo a estratégias
ofereceria possibilidades extremamente restritas terapêuticas e iniciativas de saúde pública
de melhora efetiva das condições de vida do inovadoras (Lieberman & Fenton, 2000; Clarke &
paciente; e para os profissionais envolvidos, O’Callaghan, 2003; Hafner & Mauer, 2006).
tratar desses casos equivaleria de fato a Ainda que bastante variável, o tempo médio de
acompanhar a deterioração e a cronificação do psicose não tratada é de cerca de um ano -
paciente. bastante longo, se comparado a outras
Segundo McGorry et al. (1996), o maciço patologias. Neste período o indivíduo estaria
investimento financeiro nos anos 70 e 80 e o exposto a prejuízos psicossociais e ao início de
consequente crescimento do número de uma trajetória de dificuldades que tenderiam a
pesquisas sobre esquizofrenia impulsionaram se agravar.
uma mudança de percepção em relação ao Diante da necessidade de atender esses
curso da doença. Este não se reduziria mais a jovens pacientes e reduzir o longo período de
uma inevitável cronificação, pois novas psicose não tratada, serviços de investigação e

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protocolos clínicos começaram a ser elaborados. o EPPIC atrelava a oferta de ações clínicas a um
A preocupação inicial que motivou a formação protocolo de pesquisa de modo a sistematizar as
dos serviços consistia na qualidade e na intervenções realizadas e avaliar os benefícios
acuidade temporal da oferta de tratamento e o conquistados. A partir da reunião de informações
objetivo primordial era oferecer formas de de pesquisa e trocas de experiência entre os
cuidado efetivas, ágeis e adequadas às primeiros serviços foi criada uma rede
características específicas do primeiro episódio internacional de pesquisa e alcançou-se um
psicótico. Esta é a motivação declarada pelo consenso acerca das melhores práticas,
pesquisador pioneiro nos serviços e pesquisas culminando na publicação de diretrizes clínicas
da psicose precoce, o psiquiatra australiano para a intervenção precoce (IEPA, 2005).
Patrick McGorry. Em artigo de 1996, McGorry et Atualmente, a intervenção precoce para a
al. relatam a formação do Early Psychosis psicose é uma abordagem terapêutica disponível
Prevention and Intervention Centre (EPPIC), um em diversos países da América, Europa e Ásia3,
serviço clínico pioneiro, desenvolvido em e sua principal estratégia de tratamento consiste
Melbourne, Austrália, prioritariamente destinado na combinação de doses reduzidas de
a realizar a prevenção secundária dos medicamentos e terapia cognitivo-
transtornos psicóticos. Reconhecendo a comportamental adaptada para a intervenção
incapacidade da psiquiatria para a efetivação da precoce (Bird, Premkumar, Kendall, Whittington,
prevenção primária, o autor defende a Mitchell, & Kuipers, 2010; Marshall & Rathbone,
concentração de esforços na detecção e 2011; Vyas & Gogtay, 2012).
intervenção precoces em adolescentes e jovens
adultos que vivenciem o primeiro surto psicótico
ou se encontrem na iminência vivenciá-lo. CONTROVÉRSIAS DA INTERVENÇÃO
Assim, a proposta implementada de forma PRECOCE: A NOÇÃO DE ESTADO
pioneira na Austrália e apresentada no artigo MENTAL DE RISCO
sugere que “... uma abordagem realista de
prevenção secundária envolveria estratégias Diversos desafios relacionados ao cuidado
que, primeiro, reduzem a duração da psicose clínico oferecido nos serviços de detecção
não tratada e, segundo, otimizam o manejo do precoce permanecem em discussão, entre os
transtorno nos primeiros anos após a sua quais a eficácia dos medicamentos nessa fase e
detecção.” (McGorry et al., 1996, p.306). o equilíbrio entre benefícios na redução dos
O EPPIC começou a funcionar em 1992, sintomas e o impacto dos efeitos colaterais
com dois objetivos clínicos complementares: (Vyas & Gogtay, 2012), além de discussões
identificar pacientes nos primeiros estágios de acerca das melhores estratégias
surgimento da psicose e oferecer tratamento psicoterapêuticas, como a terapia cognitivo-
intensivo e especificamente formulado para comportamental e a terapia familiar (Bird et al.,
atender às necessidades desse estágio durante 2010) e do questionamento quanto à
os dois anos subsequentes ao primeiro surto. manutenção em longo prazo dos efeitos
Tratava-se de um serviço clínico de base positivos obtidos nos serviços de intervenção
comunitária, no qual estavam incluídas precoce, com a diminuição das taxas de
hospitalização e de novos episódios de
atividades educativas com vistas a sensibilizar a
agravamento dos sintomas (Bird et al, 2010).
comunidade para as características da psicose
Por outro lado, se os primeiros serviços do
em estado inicial e uma significativa
tipo EPPIC tinham como principal objetivo a
preocupação com a redução do estigma e do
oferta imediata e efetiva de cuidado em saúde
preconceito que cercam os serviços psiquiátricos
mental a pacientes que experimentavam os
e seus pacientes. As atividades clínicas eram primeiros sintomas psicóticos, as diretrizes
desenvolvidas sob a supervisão de um clínicas divulgadas pela IEPA propõem um
responsável clínico e consistiam em atividades
individuais e de grupo, terapia cognitivo-
3
comportamental adaptada para a psicose O site da IEPA lista os países e serviços de
precoce e medicação com doses baixas de intervenção precoce disponíveis no mundo, incluindo
dois serviços brasileiros: o GIPSI, da Universidade de
neurolépticos. Brasília (www.gipsi.org.br) e o ASAS, do Hospital das
Assim como outros serviços posteriormente Clínicas da USP (www.ipqhc.org.br). Ver:
implantados no Reino Unido, nos EUA e na Ásia, www.iepa.org.au.

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passo além. Segundo as International clinical jovens adultos não seriam identificados como
practice guidelines for early psychosis (IEPA, esquizofrênicos de acordo com os critérios
2005), os objetivos gerais da intervenção diagnósticos atuais, mas estariam
precoce são minimizar a iatrogenia, proporcionar experimentando modificações comportamentais
melhores saídas da crise e aumentar a e cognitivas que poderiam ser atreladas a
qualidade de vida dos pacientes, experiências que caracterizam o surto psicótico,
prioritariamente, por meio de medicação como alterações no pensamento, percepções
antipsicótica, terapia cognitiva e apoio anormais, desorganização do discurso,
educacional. Este programa foi desenvolvido no retraimento social e baixo desempenho escolar.
âmbito clínico, atrelado a protocolos de Usualmente, as alterações comportamentais e
pesquisa, e destinava-se a proporcionar cognitivas são contínuas, mas de baixa
tratamentos individuais mais eficazes, minimizar intensidade, ou agudas, mas por um breve
o impacto psicossocial da doença na vida do período de tempo, razão pela qual os indivíduos
jovem paciente e, se possível, protelar ou não chegariam a receber o diagnóstico de
mesmo evitar o surgimento do primeiro surto esquizofrenia de acordo com o DSM-IV.
psicótico e a instalação do transtorno mental. Assim, o conceito de estado mental de risco
As intervenções se destinam a três alvos faz referência a um conjunto de sintomas ou
distintos: a) a fase de pré-psicose, longa e comportamentos que sinalizam a possibilidade
caracterizada por sintomas prodrômicos; b) o de surgimento da doença, mas não o garantem.
período de psicose não tratada que, se longo, Neste contexto, a substituição do termo
torna-se fator de risco para a cronificação da pródromo pelos termos at-risk mental state ou
doença; e c) o primeiro episódio e os anos ultra-high risk teria como vantagem a indicação
seguintes ao diagnóstico, período crítico para a de que a transição para a psicose não é
intervenção. As características e consequências inevitável e facilitaria a atenção aos casos de
da intervenção precoce se diferenciam entre a falso positivo. Para alguns pesquisadores, esse
destinada ao primeiro grupo de indivíduos e as estágio, sintomático mas pré-psicótico, seria o
destinadas aos segundo e terceiro grupos. Nos momento mais precoce para o qual uma
casos de indivíduos que vivenciem um período intervenção preventiva poderia ser concebida
de psicose não tratada e o primeiro surto (McGorry, Killackey & Yung, 2008).
psicótico, a intenção é oferecer tratamento a Um desafio evidente é inerente às propostas
jovens que experimentem desorganização de intervenção para indivíduos na fase de pré-
psíquica e perda de funcionalidade, antes que a psicose, ou que estejam vivenciando um estado
doença mental se instale definitivamente e mental de risco: a distinção entre aqueles que
provoque incapacidade. Como dito acima, necessitam de intervenção e os que não se
diversos são os desafios clínicos enfrentados na beneficiariam desse procedimento. Diversas
elaboração e avaliação das melhores estratégias pesquisas clínicas, com número pequeno de
terapêuticas a serem oferecidas a esses jovens, indivíduos participantes, começaram a ser
mas as pesquisas atuais indicam que esse tipo elaboradas tendo como alvo o estado mental de
de intervenção é capaz de produzir resultados risco, e um dos principais objetivos consistia
superiores aos alcançados nos serviços de exatamente na delimitação do próprio estado
saúde mental inespecíficos. Além disso, a mental de risco e na sua correta identificação.
proposta parece capaz de produzir razoável Afinal, o que caracteriza o estado mental de risco
consenso na comunidade científica, visto que se para a psicose? Quais seriam os critérios mais
constitui mais como um aperfeiçoamento e um seguros para a sua identificação? Como
refinamento de serviços, estratégias e opções estabelecer fatores de exclusão e de inclusão
clínicas estabelecidas, em consonância com a nos protocolos clínicos de modo a delimitar de
proposta dos primeiros serviços de detecção forma mais precisa essa categoria?
precoce. O precursor McGorry e seu grupo australiano
No caso em que se constata que os sujeitos de pesquisa elaboraram uma definição bastante
estão vivenciando um estado mental de risco ou, utilizada em pesquisas clínicas, que acabou
segundo as diretrizes clínicas, a fase de pré- constituindo-se como referência no campo,
psicose, a intervenção se dirige a jovens que de embora possa ser criticada por outros
fato não apresentam a doença, mas estariam em pesquisadores. O modelo define três grupos de
risco de desenvolvê-la. Esses adolescentes e critérios para a identificação do estado mental de

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risco, sendo necessária a ocorrência de ao características e das melhores intervenções a

menos um deles: a) Grupo de sintomas serem oferecidas aos jovens que estejam
psicóticos atenuados: presença de ao menos um vivenciando o estado mental de risco são
sintoma psicótico positivo atenuado durante o consideradas preliminares, as recomendações
ano anterior; b) Grupo dos sintomas psicóticos são, de acordo com McGorry et al. (2008),
intermitentes, breves ou limitados: presença de conservadoras: aos jovens que estão
episódios psicóticos evidentes, mas vivenciando o estado mental de risco e procuram
momentâneos, que cessaram espontaneamente ajuda especializada, ou são encaminhados por
em até uma semana; c) Grupo dos traços ou pessoas de seu convívio, devem ser oferecidos
fatores de risco: presença de risco genético acompanhamento contínuo e especializado
(parente de primeiro grau com transtorno baseado em intervenções psicossociais e,
psicótico ou transtorno de personalidade quando necessário, medicação para sintomas de
esquizotípica) e ocorrência de deterioração ansiedade e depressão, evitando-se a utilização
funcional do indivíduo. Além de se enquadrarem de medicação antipsicótica (IEPA, 2005;
em ao menos um dos critérios acima, os McGorry et al, 2008).
indivíduos devem ter entre 14 e 30 anos e não
ter vivenciado qualquer episódio psicótico prévio
(McGorry et al., 2001; McGorry et al., 2003; DE ESTRATÉGIA CLÍNICA A PROPOSTA DE
McGorry, Killakey & Yung, 2008). CATEGORIA DIAGNÓSTICA: O ESTADO
Segundo os dados apresentados em 2003, a MENTAL DE RISCO NO DSM-5
taxa de transição para a psicose no grupo
identificado segundo os critérios acima era de Com o crescimento de pesquisas sobre o
cerca de 40% em doze meses de estado mental de risco e a aproximação da
acompanhamento (McGorry et al., 2003); ou elaboração de uma nova edição do DSM, uma
seja, dentre os participantes dos primeiros proposta polêmica foi apresentada pelo grupo de
estudos clínicos identificados em estado mental trabalho dedicado às psicoses na revisão do
de risco, cerca de 40% vieram a desenvolver um manual: a inclusão de uma nova categoria
quadro de surto psicótico. Para os referidos diagnóstica, a Psychosis risk syndrome, na
versão a ser publicada em 2013. Em 2010, o
autores, a alta taxa de conversão para a psicose
grupo, liderado por William Carpenter,
indicava que os critérios para a identificação do
apresentou a proposta de inclusão da categoria
estado mental de risco possuíam considerável
no site destinado à divulgação e consulta pública
acuidade na detecção de jovens com risco
da revisão do manual. Diante das inúmeras
extremo para o desenvolvimento de um
críticas recebidas após a primeira apresentação,
transtorno psicótico em um curto período de o grupo renomeou a categoria e a reapresentou
tempo. Desde a publicação dos primeiros como Attenuated psychotic symptoms syndrome,
estudos clínicos com pacientes em estado e a submeteu a uma nova rodada de
mental de risco, diversas novas pesquisas foram comentários na consulta pública.
elaboradas e instrumentos de avaliação foram Baseada nos estudos realizados nos últimos
desenvolvidos, e debates acerca dos desafios, quinze anos sobre o estado mental de risco, a
benefícios e prejuízos da intervenção nesse proposta de formulação de uma nova categoria
período psicopatológico pouco definido que identificasse o período de pré-psicose tinha
mobilizaram os pesquisadores dedicados ao como um de seus principais defensores Patrick
estudo da intervenção precoce. McGorry, o pesquisador australiano precursor
As pesquisas subsequentes continuaram a dos estudos de intervenção precoce. Embora
investigar e refinar a definição de estado mental reconheçam os perigos e desafios implicados na
de risco para determinar de forma mais precisa construção da nova categoria diagnóstica,
as taxas de conversão para a psicose - o que McGorry e Carpenter defenderam a sua utilidade
poderia garantir a segurança dos critérios de clínica, que seria não somente necessária, mas
identificação do estado mental de risco e evitar o fundamental para apoiar as iniciativas de
surgimento de casos de falso positivo - e a testar mudança da prática psiquiátrica em direção a
as possibilidades de tratamento ou de uma intervenção antecipatória no que se refere
intervenção a serem oferecidas a essa aos transtornos psicóticos, pois estimularia a
população. Enquanto as evidências científicas educação e a prática dos clínicos e favoreceria a
buscadas pelos pesquisadores acerca das organização de pesquisas científicas (Carpenter,

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2009; McGorry, 2010). Segundo Carpenter, “... o preeminentes da psiquiatria no intenso debate
campo [psiquiátrico] será desafiado a manejar realizado na internet. Neste contexto, Allen
essa nova categoria com prudência. Mas, sem a Frances foi um dos principais críticos da inclusão
categoria, uma referência para a detecção e a da nova categoria, publicando diversos artigos
intervenção precoce seria perdida e a contrários à proposta no seu blog DSM-5 in
oportunidade para desenvolver tratamentos Distress.
baseados em evidências seria minimizada.” Além do debate realizado na internet,
(2009, p.842). diversos artigos foram publicados com reflexões
Woods, Walsh e McGlashan (2010) reuniram sobre os riscos e benefícios que a nova
em um artigo os argumentos a favor da inclusão categoria diagnóstica poderia trazer para a
da categoria, revisando as principais evidências atenção em saúde mental destinada a
publicadas que pudessem apoiá-la. Segundo o adolescentes e jovens adultos (Corcoran, First, &
artigo, os principais argumentos que sustentam e Cornblatt, 2010; McGorry, 2010; Yung, Nelson,
justificam a construção da categoria de Thompson & Wood, 2010; Woods et al., 2010).
Attenuated psychotic symptoms syndrome são: Entre os riscos discutidos, se destacam a
1- os pacientes apresentam alterações possibilidade de falsos positivos e a falta de
psicopatológicas no presente; 2- os pacientes informações seguras acerca das melhores
estão em risco elevado de piora; 3- nenhuma opções de tratamento ou intervenção a serem
categoria diagnóstica do DSM-IV é capaz de oferecidas a essa população.
capturar com acuidade a doença atual ou o risco Os casos de falso positivo dizem respeito à
futuro desses pacientes; 4- o diagnóstico foi possibilidade de diagnosticar indivíduos que
estabelecido com confiabilidade e validade no nunca viriam a desenvolver um transtorno
contexto de pesquisa; 5- sua inclusão no DSM-5 psicótico. Nesse sentido, importa questionar se
ajudaria a promover o tratamento necessário e os critérios de definição do estado mental de
pesquisas preventivas para permitir a oferta de risco de fato discriminam um grupo de pacientes
um cuidado que beneficie os pacientes e suas com alto risco, o que não é simples,
famílias. considerando-se que tais comportamentos
Para os partidários da categoria, o devem ser identificados em adolescentes e
atendimento de pacientes em risco e a jovens adultos, que usualmente passam por
construção de intervenções precoces para a períodos de modificações e experimentações
psicose, anteriores à possibilidade de realizar comportamentais. Além disso, alguns artigos
um diagnóstico estável de acordo com o DSM- citam pesquisas recentes as quais sugerem que
IV, não possuiriam critérios e parâmetros de a presença de sintomas psicóticos atenuados é
orientação. Para McGorry (2010), as definições
mais frequente na população em geral do que se
diagnósticas atuais não favorecem a
supunha (Yung et al., 2010), e questionam a
compreensão da psicopatologia como um
possibilidade de que um diagnóstico tão refinado
complexo processo neurodesenvolvimental,
possa ser fácil e seguramente difundido em
caracterizado por uma evolução gradativa,
contextos de atenção menos especializados
contínua e marcado por diferentes estágios.
Deste modo, faltariam parâmetros que como, por exemplo, entre os profissionais da
permitissem a distinção dos diferentes estágios e atenção primária (Corcoran et al., 2010).
orientassem a intervenção nos momentos iniciais Visto que a precisa definição dos indivíduos
da doença, em que os comportamentos se que seriam corretamente diagnosticados não é
distanciam de forma mais sutil dos critérios de simples, surgem outros importantes
normalidade e o diagnóstico se torna mais difícil. questionamentos no que se refere às
Se as pesquisas dedicadas à definição do consequências da aplicação da categoria
estado mental de risco já geravam controvérsias diagnóstica. O estigma a que adolescentes e
e debates éticos, a proposta de formalizar o jovens estariam submetidos se destaca como
suposto período de risco para a psicose como um fator a ser considerado na reflexão acerca
uma categoria diagnóstica produziu muita dos prejuízos causados pela possibilidade de
discussão e divergência. A dimensão da tratamento precoce, uma vez que os pacientes
discussão provavelmente foi potencializada pela adentrariam no universo dos serviços
possibilidade de consulta pública e, psiquiátricos, mesmo que sem a utilização de
principalmente, pelo envolvimento de figuras medicação antipsicótica, antes que tais

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procedimentos sejam claramente necessários uso inapropriado de psicotrópicos. Quanto à

(Corcoran et al., 2010; Yung et al., 2010). categoria de risco para psicose, Frances
Além do estigma, as consequências sintetiza o debate listando cinco argumentos
indesejadas da própria intervenção a ser contrários à sua inclusão: 1- o elevado número
oferecida também se destacam como questões de pessoas que receberiam o diagnóstico sem
relevantes na discussão. No tocante à segurança que viessem a desenvolver qualquer transtorno
e à eficácia das estratégias disponíveis, mesmo no futuro, os chamados casos de falso-positivo;
os partidários da intervenção precoce 2- a ausência de formas comprovadas de
reconhecem que o diagnóstico precoce torna-se prevenir a psicose, mesmo para aqueles
criticável quando não há tratamento eficaz considerados em risco; 3- os efeitos colaterais
disponível ou quando o tratamento, se aplicado que poderiam resultar do uso desnecessário de
precocemente, pode resultar em mais prejuízo antipsicóticos: obesidade, diabetes, doença
do que benefício para o paciente (McGorry, cardíaca, e a consequente diminuição da
2005; 2010). Por isso rapidamente surgem expectativa de vida; 4- o estigma e a
questionamentos acerca do estatuto e da preocupação provocados pela suposição de que
utilidade da nova conceituação: diante do custo a psicose é iminente; 5- a equivocada
social e psicológico que pode resultar do estigma aproximação entre estar em risco e ter a doença
de ser diagnosticado como portador de um (Frances, 2013).
transtorno mental, seria legítimo diagnosticar e Finalmente, após um extenso debate e uma
tratar os pacientes potencialmente psicóticos? enxurrada de críticas, em 27 de abril de 2012 foi
As possibilidades de intervenção atualmente anunciado que a categoria seria retirada da
disponíveis são eficazes para esse tipo de última versão do manual a ser divulgada para
paciente, trazendo reais benefícios? As consulta pública, deixando de constituir-se como
intervenções são efetivamente transformadoras uma opção para a versão do DSM que seria
e preventivas, ou seja, evitam o desenvolvimento publicada em 2013. Segundo Carpenter, líder do
e a instalação do transtorno mental, ou retardam grupo de trabalho responsável por tal decisão, os
o seu surgimento e atenuam o seu impacto? resultados encontrados nos field trials não foram
Ao reconhecerem que os riscos e benefícios estatisticamente significativos, razão pela qual a
das estratégias de intervenção ainda não foram categoria seria excluída do manual. Na cobertura
suficientemente esclarecidos, alguns autores do da exclusão da categoria publicada no site da
campo apontaram a necessidade de Nature, Carpenter lamenta a retirada, defende a
experimentos controlados que possam validade da categoria e afirma que, apesar de
comprovar a eficácia do tratamento e respeitar a decisão coletiva, “... se estivesse lá,
consideraram que a inclusão da categoria no teria feito um esforço para preencher a lacuna
DSM-5 constituiria uma decisão prematura. Para capturando mais dados” (Nature/News, 2012).
Allen Frances, tal decisão seria não apenas Para Frances, “... o mundo é um lugar mais
prematura, mas “a pior proposta do DSM-5”, seguro agora que a Risk Psychosis não vai estar
como publicou em seu blog (Frances, 2012a). no DSM-5” (Frances, 2012b).
Segundo o autor, em um artigo publicado
posteriormente, em 05 de janeiro de 2012,
mesmo no interior do grupo de trabalho dedicado CONSIDERAÇÕES FINAIS
à revisão dos transtornos psicóticos a inclusão
da categoria gerava divergência, de tal forma A tentativa de incluir no DSM-5 uma
que o próprio McGorry, um de seus principais categoria diagnóstica destinada a identificar o
defensores no início do processo, havia mudado estado mental de risco mostra que o tema
de ideia e não apoiava mais a Attenuated adquiriu certa estabilidade no campo
psychotic symptoms syndrome. psiquiátrico, mas, como vimos, também gerou
Posteriormente reunidos no livro Saving críticas e oposições. As discussões realizadas
Normal (2013), os argumentos apresentados no por meio de publicações acadêmicas, sites,
blog por Frances chamavam a atenção para as blogs e demais espaços virtuais exemplificam os
consequências desastrosas que se anunciavam processos de contestação e negociação social
nas propostas do DSM-5: a medicalização de das categorias médicas a que Rosenberg (2006)
pessoas normais, a inflação do número de se refere. Como mostra o autor, conflitos acerca
categorias psiquiátricas e o encorajamento do do estatuto médico, social, epistêmico ou

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Intervenção precoce na psicose 737

ontológico dos transtornos mentais, assim como diagnóstico de esquizofrenia ou que venham a
discussões sobre etiologia, diagnóstico e recebê-lo ao longo da vida.
terapêutica, têm sido permanentes na história da Provavelmente, o potencial para a expansão
psiquiatria dos últimos 150 anos. da intervenção psiquiátrica é a consequência
Nas últimas décadas a preponderância do mais visível da aplicação da lógica do risco ao
modelo reducionista e mecanicista do projeto campo dos fenômenos mentais; no entanto, as
neurocientífico trouxe a esperança de redução características específicas da noção de estado
da ilegitimidade das categorias diagnósticas. mental de risco trazem novos desafios e
Para muitos, a psiquiatria biológica e o especificidades para os processos de
conhecimento neurocientífico a ela atrelado classificação e ação psiquiátrica. Por definição, o
seriam capazes de, finalmente, oferecer a estado mental de risco faz referência a uma
ancoragem somática que esteve ausente nas experiência fronteiriça, não redutível ou
descrições psicossociais das doenças mentais e, equivalente nem ao estado de normalidade que
com isso, garantir mais legitimidade às relacionamos com a saúde nem aos estados
categorias; mas, como observa Rosenberg patológicos que designamos como transtornos
(2006), ao mesmo tempo em que as explicações mentais. Se o reconhecimento de tais estados
genéticas, moleculares e neuroquímicas sobre a pode emergir de um refinamento de estratégias
doença mental passam a dominar o campo da clínicas, como vimos, a sua sistematização
depende da construção de parâmetros objetivos,
psiquiatria contemporânea, as críticas acerca da
mensuráveis e pouco sujeitos a variações,
contingência e da arbitrariedade das
capazes de gerar na comunidade científica
classificações se acentuam.
consenso suficiente para incluí-los nos
Se o processo de construção da doença
esquemas classificatórios vigentes.
mental como entidade médica nunca foi ausente
O desafio de elaborar um critério diagnóstico
de debates ou incertezas, a intensidade e o teor - que, por definição, encontra-se no espaço
das críticas teriam se acentuado nas últimas intermediário e fluido entre a normalidade e a
décadas. Desde o movimento da antipsiquiatria, patologia mental - ficou evidente durante a
passando pelos estudos feministas e pelas discussão que precedeu a publicação do DSM-5.
críticas sociológicas e antropológicas recentes, Para além da dimensão classificatória
diversas são as origens da contestação da propriamente dita, com a ascensão da lógica do
legitimidade da classificação psiquiátrica e risco na psiquiatria verificamos a tendência de
intenso é o processo de denúncia das suas indefinição das fronteiras entre normalidade e
ambiguidades. Para o autor, desde o último terço patologia. Tradicionalmente definidas pelas
do século XIX as fronteiras das categorias categorias diagnósticas, essas fronteiras vão se
diagnósticas na psiquiatria vêm se ampliando e, tornando cada vez mais imprecisas e,
simultaneamente, sofrendo críticas, sendo consequentemente, mais sujeitas à contestação
submetidas a debates e vendo contestado seu quando o risco passa a ser utilizado como
estatuto como entidades médicas. critério para a construção de categorias
A proposição da Attenuated psychotic diagnósticas ou como fundamento para a
symptoms syndrome exemplifica, no contexto elaboração de intervenções clínicas.
atual, os processos a que Rosenberg se refere. Cabe questionar que benefícios a
No que diz respeito à expansão, pode-se apropriação da lógica do risco traria ao campo
observar que a formalização da referida do cuidado em saúde mental. Ainda que a
categoria implicaria no aumento do número de Attenuated psychotic symptoms syndrome tenha
indivíduos submetidos à investigação e à sido retirada do rol de categorias diagnósticas do
intervenção psiquiátrica. Como vimos, a DSM-5, a noção de estado mental de risco
categoria vem sendo elaborada para identificar continua sendo investigada e utilizada de forma
adolescentes e jovens adultos que estejam preliminar - atrelada a protocolos de pesquisa -
vivenciando risco de aparição futura da psicose. em serviços clínicos de saúde mental para
Se tal definição passa a ser utilizada de forma adolescentes e jovens adultos; no entanto, assim
sistemática, certamente o número de como a definição dos critérios de inclusão na
adolescentes e jovens adultos identificados em categoria, o tipo de intervenção a ser oferecida
estado mental de risco será significativamente aos pacientes também permanece em
superior ao dos que efetivamente recebem o discussão.

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738 Freitas-Silva & Ortega.

Como afirmam os pesquisadores partidários Castel, R. (1991). From dangerousness to risk. In Burchell, G.
da intervenção precoce, o estado mental de risco & Miller, (Orgs.) The Foucault Effect: Studies in
Governamentality. USA: The University of Chicago Press.
representa um estádio intermediário, que passa
a ser acompanhado por especialistas – portanto, Castiel, L. D. (1999). A medida do possível... saúde, risco e
tecnobiociências [online]. Rio de Janeiro: Fiocruz.
se não se resume mais ao estado de saúde,
também não implica necessariamente o Castiel, L. D. & Diaz, C. A. D. (2007). A Saúde Persecutória: os
limites da responsabilidade. Rio de Janeiro: Fiocruz.
desenvolvimento do transtorno e não é
Clarke, M. & O’Callaghan, E. (2003). Is earlier better? At the
equivalente ao diagnóstico de doença. Se as
beginning of schizophrenia: timing and opportunities for
intervenções construídas no contexto dos early intervention. Psychiatric Clinics of North America, 26,
serviços de detecção precoce, num primeiro 65-83.
momento, representavam o refinamento de Corcoran, C, First, M. & Cornblatt, B. (2010). The Psychosis
instrumentos clínicos, especialmente para os Risk Syndrome and its Proposed Inclusion in the DSM-V:
pacientes que vivenciavam o primeiro surto, para A Risk-Benefit Analysis. Schizophrenia Research, 120(1-
os casos de risco, não se sabe exatamente o 3), 16-22.
que oferecer, permanecendo indefinida a Crawford, R. (2004). Risk ritual and the management of control
intervenção que possa alterar a suposta and anxiety in medical culture. Health: An Interdisciplinary
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vulnerabilidade de adolescentes e jovens Medicine, 8(4), 505-528.
adultos.
Dumit, J. (2012) Drugs for Life: How Pharmaceutical
Na dimensão clínica, a discussão sobre Companies Define Our Health. Durham e Londres: Duke
intervenção precoce direcionada para o primeiro University Press.
surto, com especial atenção ao período de Frances, A. (2012a). Psychosis Risk proves to be indefensible.
psicose não tratada, pode representar a DSM-5 in Distress. Recuperado em 12 junho, de 2014, de
construção de instrumentos e estratégias de www.psychologytoday.com/blog/dsm5-in-
cuidado úteis no atendimento à psicopatologia distress/201201/psychosis-risk-proves-be-
de adolescentes e jovens adultos, ao passo que indefensible.
a formalização da categoria diagnóstica risk Frances, A. (2012b) Wonderful news: DSM-5 finally begins its
belated and necessary retreat. DSM-5 in Distress.
psychosis aponta mais para a intenção de
Recuperado em 12 junho, de 2014, de
aplicar o pensamento do risco ao campo www.psychologytoday.com/blog/dsm5-in-
psiquiátrico e de efetivar ações preventivas cuja distress/201205/wonderful-news-dsm-5-finally-begins-
eficácia e segurança são desconhecidas. O its-belated-and-necessary-retreat.
questionamento das fronteiras entre normalidade Frances. A. (2013). Saving Normal: an insider’s revolt against
e patologia é não somente benéfico, mas out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5, big pharma
essencial para a construção de práticas de and the medicalization of ordinary life. New York: William
Morrow.
cuidado mais sensíveis ao sofrimento psíquico;
no entanto, como sugerem as análises de Castel Hafner, H. & Mauer, K. (2006). Early detection of
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Luna Rodrigues Freitas-Silva: mestre e doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro; professora adjunta do curso de Psicologia da Universidade Federal Rural do Rio de
Janeiro, Brasil.
Francisco Ortega: professor associado do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Medicina
Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil.

Psicologia em Estudo, Maringá, v. 19, n. 4 p. 729-739, out./dez. 2014