Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 119

Artigo original

Lesão raquimedular: uso da piscina terapêutica

para minimizar a espasticidade
Spinal cord injury: the use of swimming-pool therapy
to minimize the spasticity

Guilherme Carlos Brech*, Adriano Borges Amaral**, Ana Paula Restiffe, M.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Mestrando em Ciências, área de concentração em Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, **Co-orientador da Monografia e
Fisioterapeuta responsável pela Fundação Selma Reabilitação Física e Social-SP, ***Orientadora da Monografia, Doutoranda em Ciências,
área de concentração em Neurologia da FMUSP. Este trabalho faz parte da Monografia de conclusão do Curso de Fisioterapia – Instituto de
Ciências da Saúde, Universidade Paulista-Bacelar/SP, 2002.

Resumo Abstract
O objetivo deste trabalho foi avaliar e verificar a alteração The purpose of this work was to assess and verify the qualitative
qualitativa e quantitativa do tônus muscular, de membros infe- and quantitative muscle tone alteration of spinal cord injured
riores de pacientes com seqüelas de lesão medular, por meio de people’s lower limbs by using a questionnaire and three assessement
um questionário e de três testes de avaliação (Escala de Ashworth tools (Modifyied Ashworth Scale; Goniometric and the fast and
Modificada; Goniometria e Teste de Abdução Brusca e Lenta), slow movements of Abduction Tests), which were performed
realizados antes e após de uma única sessão de hidroterapia. Foram before and after only one Hydrotherapy session. Five patients with
selecionados cinco pacientes da Fundação Selma Reabilitação Física spinal cord injury above the 12th thoracic level (T12) from Fundação
e Social, com lesão acima da décima segunda vértebra torácica, os Selma had been selected and been submited to the same set protocol.
quais foram submetidos ao protocolo de hidroterapia estabelecido. Nearly 50% of lower limbs’ muscle groups assessed by Modifyied
Aproximadamente 50% dos grupos musculares dos membros Ashworth Scale had shown statistical difference (hip flexors and
inferiores, avaliados pela escala de Ashworth Modificada, abductors and ankle dorsoflexors). It was also found statistical
apresentaram alterações de espasticidade estatisticamente signi- difference in the fast and slow movements of Abduction Tests.
ficantes (flexores e abdutores de quadril; dorsiflexores de The goniometric quantitative assessment was found statistical
tornozelo). Observou-se, também, uma diferença estatisticamente difference in one-sided knee for the flex movement and in both
significante nos testes de abdução lenta e brusca de quadril. Na sided ankle dorsoflexors. Although the sample size was small,
avaliação quantitativa por meio da goniometria, observou-se uma there was statistical difference suggesting that the hydrotherapy can
diferença estatística significativa da terapia, de forma unilateral em be beneficial to minimize the spasticity in spinal cord injured above
joelho, para os movimentos de flexão e, em tornozelo, para os T12.
movimentos de dorsiflexão. Embora o tamanho da amostra tenha Key-words: spinal cord injuries, muscle spasticity, hydrotherapy,
sido pequeno, houve diferença, estatisticamente significativa, nas rehabilitation.
três avaliações realizadas pós-tratamento, sugerindo que a
hidroterapia pode ser benéfica em minimizar a espasticidade, em
pacientes portadores de lesão raquimedular acima do décimo
segundo segmento torácico.
Palavras-chave: traumatismos da medula espinhal,
espasticidade muscular, hidroterapia, reabilitação.

Artigo recebido em 8 de julho de 2004; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Guilherme C. Brech Rua Ministro Roberto Cardoso Alves, 1101 casa 05, 04737-001 São Paulo SP, Tel:
(11) 5686-0031, E-mail: guilhermebrech@yahoo.com.br
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Introdução e comprovado cientificamente, para ser indicado pelo meio

médico [4,10].
A lesão medular ocorre por um processo traumático A respeito da utilização do recurso de piscina
ou não-traumático que acomete a medula espinhal, terapêutica, inclusive em lesão medular, podem ser citados
levando a alterações sensitivas, autonômicas, viscerais, dois artigos de Pagliaro e Zamparo, cuja proposta foi avaliar
reflexas e motoras. A paraplegia ou tetraplegia, decorrente os benefícios da hidroterapia na redução da espasticidade
da lesão medular, constitui uma grave seqüela que de membros inferiores em pacientes com seqüelas
acarreta profundas modificações na vida de seus neurológicas. Os resultados indicam que a utilização da
portadores. As principais causas de acometimento do hidroterapia por duas semanas aumentou,
trauma raquimedular e suas seqüelas são: 50%, por significativamente, a velocidade da deambulação dos
projéteis de ar ma de fogo; 35%, por acidentes indivíduos afetados por paresia espástica estacionária. Além
automobilísticos; 10%, por mergulho e 5%, por queda disso, houve uma diminuição do gasto energético, durante
de altura; atingindo, predominantemente, indivíduos de a execução dessa atividade [18-19].
18 a 25 anos. Nos Estados Unidos, aproximadamente 40 O objetivo deste trabalho foi verificar se, após a realização
a 50 pessoas em cada um milhão apresentam seqüelas de de uma única sessão de piscina terapêutica, haveria alteração
traumas raquimedulares [1-6]. quantitativa e qualitativa da espasticidade de membros
A lesão medular pode ser completa ou incompleta. Na inferiores, em pacientes com lesão medular, utilizando como
lesão completa, ocorre secção total da medula, enquanto meios de avaliação: Escala de Ashworth [4,20], Goniometria
na incompleta, a secção é parcial. Em ambos os tipos de [21-22], Abdução Brusca e Lenta [23] e um questionário.
lesão, há o choque medular, com diminuição dos reflexos
medulares localizados abaixo da lesão. Essa supressão reflexa Material e métodos
pode levar dias a meses; outras vezes, os reflexos tornam-
se hiperativos, caracterizando-se por hiperreflexia, Esta pesquisa, na qual a espasticidade dos membros
hipertonia e clônus, cujos sinais caracterizam a espasticidade inferiores de pacientes lesados na medula foi avaliada
[3,7-8]. qualitativa e quantitativamente, teve caráter clínico e
A espasticidade e os espasmos musculares constituem transversal.
duas das mais graves seqüelas da lesão do sistema nervoso O experimento foi realizado com cinco pacientes
central (SNC), que pode levar à incapacidade funcional lesados medulares, de ambos os sexos (3 masculinos e 2
dos pacientes ou tornar-se um sério e debilitante problema, femininos), que realizaram tratamento em piscina tera-
tanto para os pacientes, como para os terapeutas, já que pêutica, no período de abril a junho de 2002, na Fundação
dificulta a realização de movimentos [9-12]. Selma Reabilitação Física e Social, na cidade de São Paulo.
Não existe um tratamento que ofereça, no caso da Foram excluídos os pacientes que tiveram lesão
espasticidade, total reabilitação para o paciente, e sim, medular abaixo do décimo segundo segmento torácico
paliativos que possam diminuir as incapacidades geradas por (T12); apresentaram um quadro de hipotonia; não reali-
esta seqüela. Entre os diversos recursos fisioterapêuticos zaram tratamento nessa instituição no período determi-
utilizados para adequação de tônus em pacientes com lesão nado; que não tiveram disponibilidade de horário; e que
medular, estão: eletroterapia, crioterapia, cinesioterapia e apresentaram alteração cognitiva. Todos os pacientes acei-
piscina terapêutica [3,9,13-14]. taram, voluntariamente, participar do estudo, após este
A piscina terapêutica é um recurso que propicia, ao ter sido aprovado pela equipe médica e fisioterapêutica
paciente, uma combinação de efeitos fisiológicos e da instituição supracitada.
terapêuticos derivados da imersão, da ausência da gravi- O Termo de Consentimento Livre Esclarecido foi
dade, do calor da água aquecida e dos exercícios realizados, obtido no dia em que o pesquisador realizou a sessão
promovendo uma adequação do tônus e uma facilitação de hidroterapia. Foram realizados um questionário e uma
do movimento voluntário [12,15-17]. avaliação antes, e outra avaliação posteriormente à
Embora o tratamento em água aquecida (hidroterapia) sessão de hidroterapia. O questionário teve como
seja tão antigo quanto a história da humanidade, sua objetivo levantar dados sobre sexo, idade, tempo de lesão,
utilização oscilou no decorrer dos anos. No século XX, etiologia, altura da lesão, terapias realizadas antes das
mais especificamente após a Primeira Guerra Mundial, a avaliações e da sessão de hidroterapia, e, posterior-
hidroterapia foi introduzida no programa de reabilitação mente, foi complementado com dados coletados dos
no tratamento de poliomielite. A partir de 1980, apesar prontuários da Fundação Selma. Além disso, perguntou-
desse recurso estar sendo utilizado de forma mais siste- se ao paciente se tomava alguma medicação para
mática e técnica, ainda existe uma grande escassez de redução da espasticidade; qual período do dia em que
estudos científicos, o que dificulta a confrontação dos havia um aumento da espasticidade; e quais sintomas
resultados, a aceitação desse recurso com método eficiente, que o precediam.
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A avaliação, realizada antes e depois da sessão de Tabela II – Caracterização geral dos pacientes.
hidroterapia, consistia em utilizar a Escala de Ashworth
Modificada, Goniometria e o Teste de Abdução Brusca e N° Idade Sexo Lesão Etiologia Altura
(anos) (anos)
Lenta nos membros inferiores dos pacientes. Após a sessão
de hidroterapia (30 min), a mesma avaliação era realizada, a 1 47 M 5 acidente auto T3
fim de comparar os efeitos do tratamento. A sessão de 2 25 M 4 mergulho C5
hidroterapia era, predominantemente, constituída por 3 24 F 1 FAF T1
exercícios de alongamento passivos e exercícios para 4 58 M 7 queda T1-C7
adequação do tônus muscular (Tabela I). 5 23 F 16 atropelamento T8

Tabela I – Protocolo da sessão de hidroterapia realizada com os FAF= ferimento por arma de fogo
pacientes, por aproximadamente 30 minutos. A partir das respostas obtidas por meio do questio-
nário, apenas dois indivíduos realizaram tratamento
Seqüência Descrição dos exercícios
fisioterapêutico em solo, antes da coleta de dados. Este
1 Mobilização passiva: 10 vezes, movimentos tratamento era caracterizado por cinesioterapia tradicional
de rotação interna e externa individualmente e/ou pelo ortostatismo. Com exceção de um paciente,
com cada membro inferior e, depois mais 10 todos os outros faziam uso de algum medicamento para
vezes, com os dois membros simultaneamente
redução da espasticidade.
(sanfona rotativa). A cabeça do paciente fica
apoiada sobre o braço do terapeuta;
Foi constatado que 60% (n = 3) dos pacientes tinham
2 Movimentos de serpenteio ou algas, com a uma percepção de aumento da espasticidade pelo período
cabeça apoiada sobre o ombro do terapeuta e da manhã, fato que pode estar relacionado ao aumento
as mãos do terapeuta apoiadas uma em cada dos impulsos aferentes do fuso muscular, após um logo
lado da caixa torácica realizando movimentos período de inativação [24-25]. Já 40% afirmaram que, ao
em direção opostas, 10 vezes para cada lado; realizarem a atividade de transferência de sua cadeira de
3 Mobilização ativa: com apoio cervical e
rodas para qualquer outro assento, observaram um
espaguete no quadril (e onde mais necessário),
foi realizada abdução ativa dos membros
aumento da espasticidade em membros inferiores. Talvez,
inferiores, 10 vezes com cada membro; isso seja devido ao fato do fuso muscular estar acomodado
4 Alongamento passivo de região posterior de e, ao serem realizadas as transferências, eles tornam-se
coxa e adutores de quadril por 25 segundos ativados [26]. A maioria (60%) relatou a presença de algum
em cada posição, 5 vezes; fator desencadeante para o aumento da espasticidade,
5 Paciente sentado no degrau da piscina será como infecção urinária, ossificação heterotópica e emissão
induzido a realizar descarga de peso sobre os de ruído sonoro elevado (como bater porta, grito) [27].
membros inferiores separadamente, com as
Além disso, três indivíduos (60%) relataram que a
mãos posicionadas sobre o ombro do
terapeuta. Se possível realizar o mesmo percepção do aumento da espasticidade era sentida por
procedimento com os dois membros ao meio das contrações abdominais.
mesmo tempo, por 10 vezes, permanecendo A Tabela III mostra que, em alguns grupos musculares,
30 segundos cada vez. a avaliação qualitativa, segundo a Escala de Ashworth
Modificada, anterior ao tratamento de hidroterapia, foi
próxima de zero, o que indica a impossibilidade de alterar
Análise estatística a espasticidade em grupos musculares com tônus normal
(Ashworth = 0).
A eficácia do tratamento foi avaliada pelo Teste-t para Os resultados das medidas avaliadas por meio da
dados pareados. O nível de confiança adotado foi de 95% Ashworth Modificada (Ashw) e da Goniometria (ADM)
(portanto, a = 0,05) e a formulação escolhida foi de teste para os movimentos de flexão de quadril foram
unicaudal, uma vez que o tratamento aplicado não estatisticamente significativos, somente em membro
produziu efeitos negativos no paciente. Em virtude do inferior esquerdo. As medidas Ashworth Modificada para
número de pacientes observados (n) ser relativamente o movimento de abdução de quadril foram estatis-
baixo, a não rejeição da hipótese nula não deve ser vista ticamente significantes, também, somente no membro
como um posicionamento definitivo. inferior esquerdo, entretanto, ao avaliar as medidas
goniométricas deste movimento e a distância inter-
Resultados e discussão condilar medial dos joelhos no Teste de Abdução Lenta
e Brusca, ambos os membros inferiores apresentaram
A idade dos pacientes variou entre 23 a 58 anos, com diferenças estatisticamente significativas. As Figuras 1 e
idade média de 35 anos. O tempo de lesão variou de 1 a 2 ilustram a diferença encontrada no Teste de Abdução
16 anos, com tempo médio de 7 anos (Tabela II). Brusca e Lenta. As medidas goniométricas e de Ashworth
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Modificada para os movimentos de adução do quadril explicada pelo fato de que o fator limitante não era a
(direito e esquerdo) não apresentaram diferença estatística espasticidade, e sim, o encurtamento muscular ou a
significativa, fato que pode ser justificado pelos músculos deformidade ósteo-articular (Tabela III).
abdutores de membros inferiores não apresentarem
espasticidade, ou pelo número da amostra ter sido muito Figura 1 – Distância entre os côndilos mediais realizadas com uma fita
métrica no Teste de Abdução Brusca de Quadril.
pequena, não possibilitando a verificação da diferença
estatística (Tabela III).
Tabela III – Médias das avaliações realizadas antes e depois da
terapia e o nível de significância (p < 0,05).

Parâmetro avaliado Valor - p Média Média

Antes Depois

Ashw D/ flexão quadril 0,071 2,4 1,4

Ashw E/ flexão quadril 0,045* 2,4 1,4
ADM D/ flexão quadril 0,187 107 109
ADM E/ flexão quadril 0,016* 104 110
Ashw D/ abdução quadril 0,250 2 1,4
Ashw E/ abdução quadril 0,049* 1,8 1
Dist IC Brusco 0,016* 34 39,6 Figura 2 – Distância entre os côndilos mediais realizadas com uma fita
Dist IC Lento 0,014* 46 50,2 métrica no Teste de Abdução Lenta de Quadril.
ADM D/ abdução quadril 0,011* 19 29
ADM E/ abdução quadril 0,005* 22 34
Ashw D/ adução quadril 0,187 0,6 0,2
Ashw E/ adução quadril 0,187 0,6 0,2
ADM D, adução quadril 0,238 9 11
ADM E, adução quadril 0,089 7 9
ADM D, flexão joelho 0,016* 132 138
ADM E, flexão joelho 0,104 134 137
Ashw D, dorsiflexão 0,045* 2,6 1,6
Ashw E, dorsiflexão 0,049* 2,6 1,8
ADM D, dorsiflexão 0,071 10 15
ADM E, dorsiflexão 0,089 9 11
Ashw D, flexão plantar 0,186 0,2 0
Ashw E, flexão plantar 0,186 0,2 0 Os efeitos não uniformes do tratamento da hidroterapia,
ADM D, flexão plantar 0,045* 35 40 em ambos os membros (direito e esquerdo), também foram
ADM E, flexão plantar 0,089 40 42 relatados por Pagliaro e Zamparo [19]. Estes autores utilizaram
* = significante (p< 0,05)
uma amostra composta por 26 indivíduos com paresia
Ashw= Escala de Ashworth Modificada; ADM= Amplitude de espástica não evolutiva (6 com hemiplegia; 13 lesados
Movimento (goniometria); medulares e 7 com esclerose múltipla) para avaliar
Dist IC= Distância Inter Condilar; E= Esquerdo; D= Direito. quantitativamente o reflexo miotático, ou seja, a hiper-
As medidas goniométricas no movimento de flexão reflexia, antes e após o tratamento de hidroterapia. Ao
dos joelhos apresentaram diferença estatística significativa analisar os efeitos do tratamento, considerando o grupo
somente em membro inferior direito. como um todo, independentemente da doença, houve uma
As medidas de Ashworth Modificada para os movi- redução da hiperreflexia (efeito positivo) em um dos
mentos de dorsiflexão de ambos os tornozelos apresen- membros, em 7 pacientes; e em ambos os membros, em 3
taram diferença estatisticamente significativa, entretanto, sujeitos. Entretanto, houve um aumento da hiperreflexia
não houve diferença significativa para as medidas (efeito negativo) unilateral em 7 indivíduos, em 10,
goniométricas deste movimento, bilateralmente. Já nas bilateralmente, e em 6 indivíduos, não foi encontrada
avaliações goniométricas da flexão plantar, houve dife- diferença estatística em nenhum dos membros inferiores.
rença estatisticamente significativa somente em torno- Ainda neste estudo, não foram encontradas diferenças
zelo direito. Nas medidas goniométricas de tornozelo, significativas no reflexo miotático, após o tratamento de
houve pacientes, cujas deformidades ósteo-musculares em hidroterapia, ao analisar, separadamente, os quatro grupos
flexão plantar (eqüinismo) impediram o posicionamento de indivíduos, segundo as doenças (hemiparesia, paraplegia,
neutro da articulação (grau 0°) para realização da dorsi- tetraplegia e esclerose múltipla).
flexão. A impossibilidade de detectar alterações na ampli- Embora a metodologia de um outro estudo realizado
tude de movimento articular nos tornozelos pode ser pelos autores supracitados tenha sido distinta do nosso,
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observou-se que o tratamento de hidroterapia foi eficiente 8. Schneider FJ. Lesão medular traumática. In: Umphred DA.
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de hidroterapia. Isto é, houve uma melhora do padrão de
no tratamento da espasticidade grave e do espasmo muscular.
marcha nestes indivíduos, principalmente, quando esta era Arq Bras Neurocirurg 1994;13:163-7.
realizada com uma velocidade de progressão lenta [18]. 11. Pribe MM, Sherwood AM, Thornby JI, Kharas NF, Markowski J.
Há, certamente, uma grande escassez de estudos Clinical assessment of spasticity in spinal cord injury: a
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em pacientes com espasticidade, mas estes poucos sugerem 12. Skinner JB, Thomson AM. Duffield: exercícios na água. 3a ed.
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ausência da ação da gravidade, a temperatura e os 13. Casalis MEP. Reabilitação/Espasticidade. Rio de Janeiro:
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16. Israel VL. Hidroterapia: Tratamento do lesado medular em
A partir das análises estatísticas dos resultados encon- piscina terapêutica. Fisioter Mov 1990;2:39-43.
trados, há indícios de que a hidroterapia pode ser benéfica 17. Hall J, Bisson D, O‘Hare P. The physiology of immersion.
para pacientes portadores de lesão medular, acima do déci- Physiother 1990;9:517-52.
mo segundo segmento torácico, uma vez que este recurso 18. Zamparo P, Pagliaro P. The energy cost of level walking before
pode alterar o tônus muscular desses pacientes. Há, ainda, a and after hydro-kinesitherapy in patients with spastic paresis.
Scand J Med Sci Sports 1998;8:222-8.
necessidade de realizar um ensaio clínico com uma
19. Pagliaro P, Zamparo P. Quantitative evaluation of the strech
amostragem maior e mais homogênea, para quantificar os reflex before and after hydro kinesy therapy in pacientes affected
efeitos da hidroterapia em membros inferiores acometidos by spastic paresis. J Electromyogr Kinesiol 1999;9:141-8.
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