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net/publication/270527856

Distress e enfrentamento: da teoria à prática em

Article  in  Brasília Médica · January 2014

DOI: 10.14242/2236-5117.2014v50n3a96p252

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2 authors:

Jucileia Souza Eliane Maria Fleury Seidl

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 Artigo Especial

Distress e enfrentamento: da teoria à prática em

psico-oncologia
Juciléia Rezende Souza e Eliane Maria Fleuty Seidl
DOI:

Resumo
Juciléia Rezende Souza – psicóloga, mestre em Psicologia, psicóloga do
Centro de Câncer do Hospital Universitário de Brasília, coordenadora do
Ante o diagnóstico de câncer, o equilíbrio psicológico Curso de Especialização em Psicologia da Saúde e Hospitalar do Instituto
de muitos pacientes passa a ser ameaçado pelo me- Brasiliense de Análise do Comportamento
do da morte e pelas dificuldades que a doença e seus
Eliane Maria Fleuty Seidl – psicóloga, doutora em Psicologia, docente do
tratamentos podem desencadear. Aqueles que têm Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília
habilidades adaptativas de enfrentamento poderão
alcançar melhor ajustamento psicológico. Por outro
lado, pacientes que avaliam as demandas do con- Correspondência: Juciléia Rezende Souza. Colina/UnB, bloco
texto de adoecimento como elevadas e ou que seus H, apartamento 507. CEP: 70904-108. Brasília/DF.
recursos de enfrentamento são limitados, tendem a
Telefones: 61 9145-1222 e 61 3541-1302.
experimentar nível elevado de distress e apresentar
respostas desadaptativas que contribuem para a de- Internet: jujucileia@gmail.com/jucileia@unb.br
terioração do ajustamento psicológico. No presente
artigo, as autoras discorrem sobre os conceitos de dis-
tress e de enfrentamento no contexto da oncologia e Conflito de interesses: as autoras declaram não haver poten-
apresentam intervenções psicossociais utilizadas pa- cial conflito de interesses.

ra auxiliar no processo de adaptação ao adoecimento. Recebido em 12-6-2013. Aceito em 11-9-2013.

Palavras-chave. Câncer; distress; enfrentamento;

psicologia.

psychosocial interventions used to assist these patients

Abstract in the process of adaptation to the illness.

Distress and coping: from theory to practice in Key words. Cancer; distress; coping; psychology.
psychoonchology

The psychological balance of many patients who are INTRODUÇÃO

diagnosed with cancer is jeopardized by the fear of death
and the difficulties that the disease and its treatments O diagnóstico de câncer leva muitos pacientes a
can impose. Those who have adaptive coping skills reestruturarem seu cotidiano e suas expectativas
may achieve better psychological adjustment. On the de futuro. Como resultado da doença e de seus
other hand, patients who consider the demands of tratamentos podem ocorrer mudanças físicas, os
the illness high and/or their coping resources limited relacionamentos interpessoais são afetados, assim
tend to experience a high level of distress and present como a percepção que o indivíduo tem de si mes-
maladaptive responses, which may contribute to the mo. O equilíbrio psicológico passa a ser ameaçado
deterioration of their psychological adjustment. In não apenas pelo medo da morte, mas também pelo
this paper the authors discuss the concepts of distress medo de viver com as dificuldades que o câncer e
and coping in the context of oncology and present seus tratamentos poderão desencadear.1-3

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 Juciléia Rezende Souza e col. • Distress e enfrentamento em oncologia

A maioria dos pacientes se adaptará gradualmente a promoção de estratégias de enfrentamento que

a essa situação de crise, enquanto outros falharão estimulem a adaptação ou o ajuste psicossocial do
nessa tarefa, apresentando problemas psicológicos e paciente. Evidências empíricas sugerem que essas
sociais que poderão vir a ser identificados pela equi- estratégias podem ser melhoradas com o uso de
pe de saúde apenas quando ocorrer algum evento intervenções psicossociais. Porém, avaliar a eficá-
crítico observável. Aqueles dotados de habilidades cia dessas intervenções sobre as estratégias de en-
de enfrentamento para lidar com as tarefas impos- frentamento não é tarefa simples, principalmente
tas pelo adoecimento poderão alcançar melhor ajus- porque as reações de cada indivíduo ocorrem em
tamento psicológico, com bem-estar e qualidade de função do contexto particular no qual está inserido,
vida. Caso contrário, seja em curto, médio ou longo inclusas a fase da doença e as etapas de tratamento.4
prazo, poderão ocorrer respostas desadaptativas, le-
vando à deterioração do ajustamento psicológico.4,5 O objetivo do presente artigo é discorrer sobre os
conceitos de distress e de enfrentamento no con-
Ajustamento psicossocial ou adaptação ao câncer é texto da oncologia e apresentar intervenções uti-
definido como processo ininterrupto, no qual cada lizadas para promover estratégias adaptativas de
paciente procura manejar seu sofrimento emocio- enfrentamento e minimizar o grau de distress vi-
nal, solucionar problemas específicos à enfermi- venciado pelo paciente com câncer.
dade e obter domínio ou controle sobre aconteci-
mentos a ela relacionados. A adaptação eficiente
ocorre quando os pacientes são capazes de reduzir O conceito de distress
ao mínimo a ocorrência de transtornos no funcio-
namento de seu cotidiano, regular o sofrimento Segundo Lipp e Tanganelli,13 estresse é uma reação
emocional e continuar participando ativamente complexa, “composta de alterações psicofisioló-
das atividades que julgam importantes.3,6-10 gicas que ocorrem quando o indivíduo é forçado
a enfrentar situações que ultrapassem sua habili-
Considerando-se o câncer um agente estressor em dade de enfrentamento”. A forma como uma pes-
potencial, autores passaram a utilizar o termo dis- soa se adaptará será influenciada pelas estratégias
tress para nomear o sofrimento psicológico causado de enfrentamento presentes no seu repertório de
pela dificuldade de se adaptar ao seu diagnóstico comportamentos antes do evento estressor e pelas
e seus tratamentos. O termo distress passou a re- exigências por ele impostas.
presentar o desgaste e a ruptura no bem-estar psi-
cológico que ocorre quando a pessoa é incapaz de Quando o indivíduo tem dificuldade para se adaptar
superar as vivências de experiências estressantes a uma nova situação e ocorre sobrecarga de estresse,
desencadeadas pelo adoecimento.11,12 inicialmente podem ser desencadeados sentimentos
desagradáveis e, mais tarde, danos físicos, fadiga e
Em geral, as pessoas que alcançaram boa adapta- mesmo a morte. A esse grau de estresse Selye deno-
ção ao contexto de adoecimento e tratamento do minou distress, no qual o prefixo dis, proveniente do
câncer são aquelas que encontraram significado latim, significa ruim. O termo distress corresponde à
em suas vidas e se mantiveram comprometidas e dificuldade de adaptação que pode acarretar prejuí-
engajadas em processo ativo de enfrentamento. zos ao indivíduo, levando à ruptura do seu bem-es-
Por outro lado, as que vivenciaram dificuldades de tar individual. Pesquisas têm sido desenvolvidas para
ajustamento frequentemente se isolavam, referiam compreender melhor as estratégias de enfrentamen-
sentimentos de desamparo e não adotaram proces- to utilizadas pelos indivíduos que efetivamente supe-
so ativo de enfrentamento.8,9 ram o estresse e não desenvolvem distress.12,14,15

Para atenuar os efeitos danosos do distress sobre As pessoas raramente são passivas ao lidar com seus
a qualidade de vida e, possivelmente, no curso da problemas. Elas procuram mudar o que for possí-
doença, intervenções têm sido direcionadas para vel e - se não puderem modificar a situação - usam

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 Artigo Especial

estratégias cognitivas para ressignificar o agente es- disseminação do termo para outras culturas. Em
tressor. Ao longo do curso de vida, as pessoas envi- contrapartida, surgiu a necessidade de encontrar,
dam esforços para dar sentido ao que acontece com em cada uma das diferentes culturas, uma nomina-
elas e para alcançar um senso de ordem e continui- ção que expresse a ideia central trazida pelo con-
dade. No centro desse esforço adaptativo estão as ceito de distress, e que seja de uso corrente, de fácil
diferentes crenças pessoais e os repertórios de com- assimilação e não estigmatizante. Em alguns países
portamentos dos indivíduos, os quais influenciam a de língua espanhola, optou-se pelo termo sufrimien-
avaliação cognitiva do ambiente e o uso de estratégias to, porém, aqui no Brasil, ainda não houve tradução
de enfrentamento, podendo interferir na saúde física específica para o termo distress e mantém-se, até o
e no funcionamento moral, social e laborativo.16,17 momento, o uso do nome inglês na literatura cien-
tífica ou sua variante aportuguesada “distresse”.11
Estudando a epidemiologia do distress em uma po-
pulação urbana adulta, Sparrenberger e colabora-
dores identificaram associação significativa entre Estudos sobre distress
sexo feminino e maior prevalência de distress, co- em oncologia
mo também a tendência linear entre a ocorrência
de distress e ter mais idade, menor renda familiar e Quando o paciente avalia que as demandas do
menor escolaridade.12 contexto de adoecimento e do tratamento são
elevadas e ou que seus recursos de enfrentamen-
Grande parte das mudanças nas respostas ao es- to são limitados, tende a experimentar um grau
tresse ao longo da vida deve-se à forma como o elevado de distress. Porém, ao contrário, quando
indivíduo avalia o evento, mais do que às condi- o paciente avalia que as demandas são poucas ou
ções ambientais de vida relacionadas ao envelhe- manejáveis e ou que suas habilidades de enfrenta-
cimento. Deve-se levar em conta a variabilidade mento são muitas, ele experimenta um nível baixo
nos processos de desenvolvimento, as diferentes de distress. Para reduzir o nível de distress, então,
fontes de estresse vivenciadas, os padrões pessoais é necessário que o paciente avalie as demandas
de enfrentamento e as características da vida no do contexto como passíveis de redução e ou que
momento de lidar com uma situação estressante. A seus recursos para lidar com a situação podem ser
interação entre a pessoa e o ambiente leva à incor- aumentados ou desenvolvidos.8
poração de novos valores, novas crenças, motiva-
ções e expectativas, podendo modificar a avaliação A reação do paciente ao diagnóstico é variável e sofre
e a reação a um mesmo estímulo em diferentes mo- influências do tipo e da qualidade do suporte social,
mentos do curso de vida.17 bem como de suas habilidades de enfrentamento e
do significado que a ameaça do câncer tem para ele.19
O termo distress é utilizado correntemente na lín-
gua inglesa para informar aflição, angústia e sofri- A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de-
mento. Com o propósito de evitar o uso de termos fine o distress como experiência emocional desagra-
psicológicos ou psiquiátricos já estigmatizados - e dável e multifatorial, de natureza psicológica (cog-
facilitar a expressão dos pacientes a respeito de nitiva, comportamental e ou emocional), social e ou
suas dificuldades psicossociais -, houve a apropria- espiritual, que pode interferir com a habilidade de
ção desse termo pela área da saúde. Na literatura enfrentamento efetiva do câncer e seus estressores
sobre oncologia, esse nome vem sendo largamente secundários, isto é, os sintomas físicos e os trata-
utilizado, pois se considera o distress uma resposta mentos. As respostas que caracterizam o distress se
usual e frequente diante do diagnóstico de câncer. estendem ao longo de um contínuo, ou seja, desde
aquelas comumente desencadeadas pelo estresse
Estudos que comprovaram a eficácia do uso da causado pelo câncer e seus tratamentos (como vul-
avaliação de distress para identificar pacientes nerabilidade, tristeza pela perda da boa saúde e me-
com necessidade de ajuda foram responsáveis pela do do futuro) até sintomas incapacitantes e intensos

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 Juciléia Rezende Souza e col. • Distress e enfrentamento em oncologia

que alcancem critérios de distúrbio psíquico, como presentes, sendo elas: (a) história de desordem
depressão maior e ansiedade generalizada. Nessa úl- psiquiátrica e ou abuso de substâncias; (b) história
tima categoria, podem ser incluídas aquelas respos- de depressão e ou tentativa de suicídio; (c) pre-
tas que ocasionem problemas sociais e ou familiares, juízo cognitivo; (d) barreiras na comunicação; (e)
ou mesmo provoquem crise espiritual relevante.11,18 comorbidades; (f) problemas sociais; (g) dificulda-
des financeiras; (h) suporte social insuficiente; (i)
Nas diretrizes propostas pela NCCN para o mane- residir sozinho; (j) história de conflitos familiares
jo do distress, sugere-se que os pacientes devem e ou com cuidadores; (k) limitado acesso a cuidado
ser avaliados na consulta inicial para determinar médico; (l) presença de filhos jovens ou crianças,
a ocorrência e o grau de distress, e reavaliados em ainda dependentes dos pais; (m) serem jovens e
intervalos regulares e ou quando ocorrerem mu- mulheres; (n) ocorrência de estressores concomi-
danças em sua doença (remissão, recorrência ou tantes à doença; (o) existência de preocupações
progressão). Nessa avaliação, a natureza e a forma espirituais ou religiosas.11
do distress devem ser identificadas para facilitar o
encaminhamento a modalidades de intervenção Se o distress psíquico não for detectado ou diag-
mais adequadas a cada caso.11,20,21 nosticado, é negada ao paciente a possibilidade
de manejar os efeitos que podem afetar negativa-
Para avaliar o nível de distress em pacientes com mente o curso da doença, suas relações sociais e
câncer, diversos instrumentos psicométricos, familiares, como também sua qualidade de vida.
como escalas, inventários entre outros, têm sido A não identificação do distress pode causar prejuí-
adotados. Alguns são elaborados para essa fina- zos como: (a) busca de atendimento de urgência
lidade e outros, adaptados de instrumentos que devido à ansiedade não reconhecida ou não tra-
mensuram depressão e ansiedade. Em uma revi- tada; (b) dificuldades para tomar decisões acerca
são sobre procedimentos para rastrear pacientes do tratamento devido à ansiedade e à depressão;
com níveis elevados de distress psicológico, foram (c) ocorrência de sentimentos que prejudiquem
identificados instrumentos comumente usados, o início do tratamento; (d) sentimentos de in-
como: inventário de sintomas psicopatológicos satisfação e ou desilusão com o cuidado recebi-
(BSI-18), termômetro de distress (DT), termôme- do, que podem resultar em troca do tratamento
tro de emoções (ET), escala de avaliação de sin- tradicional para outro de caráter alternativo; (e)
tomas (SCL-90-R), questionário de saúde geral prejuízos à adesão ao tratamento; (f) ocorrência
(QSG-12), perfil de estados de humor (POMS), es- de estresse nos cuidadores.20,21,25
cala de ajustamento psicossocial à doença (PAIS),
escala de ansiedade e depressão hospitalar (HAD) Desafortunadamente, o distress muitas vezes não é
e inventário de distress psicológico (PDI).22 O uso identificado ou, quando o é, apenas um entre qua-
de instrumentos padronizados e validados, em tro pacientes com esse diagnóstico tem sido enca-
conjunto com a entrevista clínica, permite a minhado para atendimento psicossocial.8,19,20,23-25
identificação de pacientes com necessidade de in-
tervenção psicossocial. Salienta-se que, na práti- Autores indicam que essa dificuldade para reco-
ca profissional cotidiana, no contexto de serviços nhecer manifestações de distress pode ocorrer pela
de saúde, deve-se priorizar o uso de ferramentas crença, compartilhada por pacientes e membros
de fácil aplicação, aceitáveis pelos pacientes e das equipes de saúde, de que humor depressivo
pela equipe, com baixo custo para a instituição e ou ansiedade é uma reação apropriada e esperada
suficientemente simples para serem acessíveis a após o diagnóstico de câncer, bem como pela au-
maior número de pacientes.19,23 sência de treinamento dos médicos para diagnos-
ticar e tratar depressão. Outra dificuldade se refere
Durante o processo de avaliação, também é ne- à relutância da equipe e dos pacientes em abordar
cessário verificar se características que indi- questões de ordem emocional, em razão do estigma
cam maior risco de desenvolver distress estão dos termos psiquiátrico e psicológico.21,26,27

Brasília Med 2014;50(3):242-252 • 245

 Artigo Especial

Por outro lado, acredita-se que diagnosticar preco- indivíduo pode utilizar ao lidar com situação aver-
cemente e encaminhar os indivíduos com distress siva. Porém, dado o uso crescente do termo en-
para intervenções adequadas às suas necessidades frentamento como tradução de coping na literatura
pode aumentar a qualidade do cuidado e a satisfação científica em língua portuguesa, este foi adotado
do paciente, melhorar sua comunicação e a confian- no presente artigo.28,29
ça nos profissionais de assistência, bem como favo-
recer sua adesão ao tratamento e ajudá-lo para que O conceito de enfrentamento sofreu variações ao
tenha enfrentamento da doença mais eficiente.11,19,25 longo da história em função do referencial teó-
rico e ou metodológico adotado pelos autores
Para o estabelecimento de rotinas para o rastrea- que o estudam. Buscando uma concepção mais
mento de distress propõem-se os seguintes passos: ampla do conceito, Lazarus e Folkman propuse-
(1) desenvolvimento ou escolha de um instrumen- ram um modelo teórico do qual faz parte a per-
to que identifique distúrbios subjacentes; (2) vali- cepção do indivíduo sobre o evento estressor e
dação do instrumento para o contexto no qual será sobre sua capacidade para lidar com este, e não
aplicado, buscando excluir aspectos redundantes e apenas os esforços comportamentais do paciente
mantê-lo o mais breve possível; (3) monitoração do para conter, prevenir ou controlar tais eventos
método ou da ferramenta após ser introduzido na e os conteúdos emocionais relacionados. Nesse
rotina, verificando-se seu impacto nas respostas modelo, denominado transacional, pois valoriza
de pacientes ao longo do tratamento. Este último a interação sujeito-ambiente, o enfrentamento é
item assegura o constante aprimoramento do mé- definido como conjunto de esforços cognitivos e
todo escolhido e o acompanhamento da adesão dos comportamentais, que mudam constantemente,
pacientes após encaminhamento para atendimen- para manejar (enfrentar) exigências internas e ou
to psicológico. Alguns estudos indicam que apenas externas específicas, que ameaçam ou ultrapas-
40% dos pacientes com distress moderado a eleva- sam os recursos do indivíduo. Nessa concepção, a
do aceitam o acompanhamento disponibilizado, e análise do enfrentamento privilegia a existência
alertam sobre a importância de estudos sobre as de interações e transações contínuas entre o in-
barreiras existentes, como também sobre a neces- divíduo e seu ambiente.1,30,31
sidade de fomentar práticas que contribuam para
aumentar a adesão após o rastreamento.23 Esse modelo acompanhou as mudanças que ocor-
reram na conceituação do estresse, que passou
a ser descrito a partir da forma como o indiví-
O conceito de enfrentamento duo enfrenta a situação e não mais pela descri-
ção das fontes de estresse às quais o indivíduo
Primeiramente se deve ressaltar que o uso da lo- foi exposto. Houve resgate da preocupação com
cução lidar com, visando ao ajustamento, é con- a funcionalidade dos comportamentos apresenta-
siderado a melhor tradução para o termo coping, dos pelos indivíduos diante das situações estres-
representado na língua portuguesa por enfrenta- soras e houve ênfase nas mudanças frequentes
mento. Gimenes chamou a atenção para a falta de dos comportamentos para lidar com as demandas
completa correspondência entre os dois termos, específicas das situações. No modelo transacional
pois coping nem sempre tem sentido ativo e de de estresse e enfrentamento, o que torna uma si-
luta, como sugere o termo em português, o qual tuação estressante não é o evento em si, mas a
aparenta excluir do conjunto de possíveis estraté- forma como o indivíduo avalia a situação e seus
gias de enfrentamento os comportamentos de fuga recursos para lidar com ela.1,31-33
e esquiva dos quais o indivíduo pode lançar mão
em contextos estressores. Outra dificuldade da pa- O processo de enfrentamento apresenta duas fun-
lavra enfrentamento reside no fato de esse termo ções centrais: (a) alterar a situação estressora (es-
sugerir significado adaptativo, dando a impressão tratégias focalizadas no problema), quando é pos-
de não incluir as estratégias desadaptativas que o sível resolver o problema, e ou avaliar a situação

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 Juciléia Rezende Souza e col. • Distress e enfrentamento em oncologia

estressora de forma a torná-la menos assustadora ressaltando-se que a maneira como o paciente lida
e; (b) permitir controle emocional mais adequado com os estressores interfere em sua adaptação e na
(estratégias focalizadas na emoção), regulando-se manutenção da qualidade de vida.29 As estratégias
as emoções desencadeadas.29 seriam consideradas efetivas quando amenizassem
os sentimentos desconfortáveis associados a amea-
Vale ressaltar a existência de grande variabilidade ças, danos ou perdas. Em contrapartida, seriam
na classificação das estratégias de enfrentamento, disfuncionais quando insuficientes para garantir
apesar de prevalecer a classificação delas como o bem-estar emocional e a qualidade de vida da
“focadas no problema” e “focadas na emoção”. Tal pessoa ou quando comprometessem seu equilíbrio
fato ocorre porque alguns autores adotaram a pro- psiconeuroendocrinológico.28
posta de que fossem agrupadas em categorias de
acordo com sua função.28 A avaliação do repertório de enfrentamento de-
ve considerar o contexto específico da situação
A maioria dos pesquisadores concorda que estraté- estressora, já que as pessoas modificam suas res-
gias focalizadas no problema e na emoção deveriam, postas em função dos problemas com os quais se
juntas, fazer parte do repertório do indivíduo, pois defrontam.34 Diferentes instrumentos têm sido
aumentariam sua possibilidade de responder às de- elaborados e aplicados, buscando-se mensurar as
mandas da situação estressora. Evidências empíricas estratégias de enfrentamento diante de situações
sugerem, no entanto, que as estratégias focalizadas estressoras, como a ocorrência de enfermidades
no problema são mais frequentes em situações que crônicas ou de agravos à saúde. São instrumentos
podem ser controladas, e as focalizadas na emoção e que, em geral, avaliam se determinadas estratégias
as de evitação são mais eficientes para lidar com si- estão presentes ou não, bem como a intensidade e
tuações que não podem ser controladas pela pessoa. ou a frequência em que ocorrem. Dentre os instru-
Cabe lembrar que as pessoas, em geral, usam mais de mentos utilizados no Brasil, validados para a nossa
uma modalidade de enfrentamento diante de con- população, merecem destaque o inventário multifa-
textos estressores, lançando mão de estratégias foca- torial de coping (WCC), o inventário de estratégias de
lizadas no problema e na emoção, entre outras, como coping (IEC) e a escala modos de enfrentamento de pro-
busca de práticas religiosas e busca de apoio social.3,32 blemas (EMEP).32,35

Lazarus e Folkman propuseram que os déficits em es-

tratégias de enfrentamento podem afetar a saúde de Estudos sobre enfrentamento
três diferentes formas. Na primeira, pela falta ou ina- em oncologia
dequação das estratégias focalizadas no problema, o
indivíduo não consegue prevenir nem melhorar a Durante o tratamento do câncer, o paciente precisa
situação estressora. Na segunda, por deficiência de lidar com grande variedade de estímulos. Apesar
estratégias focalizadas na emoção, o indivíduo não de haver muitas e diferentes estratégias úteis, é
consegue manejar os sentimentos de mal-estar de- frequente o uso de estratégias focalizadas no pro-
sencadeados pelos eventos incontroláveis. Na tercei- blema voltadas para o manejo de aspectos especí-
ra, o indivíduo afeta direta e negativamente a saúde ficos, como os efeitos colaterais da quimioterapia e
por ter estilo de vida ou de enfrentamento considera- as mudanças na rotina de vida.8
do de risco, como abuso de álcool, fumo e drogas; uso
de estratégias focalizadas na emoção que impedem Estudos sugerem que estratégias focalizadas no
comportamentos adaptativos, por exemplo, negar problema, tais como confrontação, ressignifica-
um diagnóstico e demorar a buscar auxílio médico.30 ção do problema e adesão ao tratamento, são res-
postas associadas à melhor adaptação psíquica. Ao
Ainda em relação à saúde, enfatiza-se o papel das contrário, a evitação e ou negação do problema, a
estratégias de enfrentamento na adaptação do pa- redução da tensão por meio do consumo de fumo
ciente a uma doença crônica e seus tratamentos, e álcool, o isolamento social e a culpabilização,

Brasília Med 2014;50(3):242-252 • 247

 Artigo Especial

que podem ser classificadas como focalizadas na Outro estudo examinou, ao longo de cinco anos, a
emoção, são consideradas estratégias de baixa efe- correlação entre enfrentamento e adaptação psi-
tividade e não adaptativas. Apesar da utilização de cológica nos diferentes estádios da doença. Foram
estratégias de negação e distração auxiliar, na fase acompanhadas 74 mulheres com câncer de mama,
aguda da doença e no momento do diagnóstico, que foram avaliadas a cada três meses nos dois pri-
a reduzir a ansiedade levando ao afastamento da meiros anos e, posteriormente, a cada seis meses,
situação estressora, em médio e ou longo prazo com o emprego das seguintes escalas: Becomo (ber-
pode não ser benéfica. A evitação do problema nese coping modes), SAS (social adaptation scale) e Bf-S
pode levar o indivíduo a conter suas emoções, ex- (emotional state scale). Verificou-se que as estraté-
perimentar culpa e diminuir sua atividade geral, gias de enfrentamento mudaram de acordo com as
afetando, assim, suas tarefas cotidianas, bem co- demandas que emergiram no curso da doença, e
mo suas relações familiares e sociais.7 não meramente com o passar do tempo, e puderam
ser avaliadas como boas ou ruins de acordo com a
Investigando enfrentamento e qualidade de vi- problemática em questão. Em geral, classificaram
da, pesquisadores avaliaram 79 pacientes com como estratégias que favoreceram a adaptação psi-
câncer, antes e após a quimioterapia, utilizando- cológica a busca de suporte social e emocional, a
se o inventário de respostas de enfrentamento (CRI) aceitação da doença e os esforços para manter o
e a FACT (functional assessment of cancer therapy autocontrole. Por outro lado, classificaram como
scale). Verificaram que os pacientes cancerosos estratégias não adaptativas a resignação, o fata-
apresentaram mais estratégias de aproximação lismo, o isolamento social, os comportamentos de
do que de evitação, ou seja, mais estratégias fo- evitação e passividade, a autoculpabilização ou cul-
cadas no problema do que na emoção. As estraté- pabilização do contexto de vida.38
gias “análise lógica” e de “expressão emocional”
foram as menos usadas, enquanto a “reavaliação Em acompanhamento por dois anos, 167 mulheres
positiva” foi a mais utilizada. Mais mulheres do com diagnóstico recém-estabelecido de câncer de
que homens usaram “expressão emocional” e mama, pesquisadores verificaram, utilizando como
houve diferença no uso das estratégias também variável preditora os escores obtidos com o COPE
de acordo com o grau educacional (pacientes inventory, que o uso de estratégias de enfrentamen-
com maior nível educacional pareciam dispor de to ativo e busca de suporte social estava relaciona-
maior riqueza e variedade de estratégias de en- do à maior percepção de paz interior. Sentimentos
frentamento). Além disso, encontraram correla- de paz e harmonia também tiveram relação com
ção negativa entre a percepção da qualidade de o uso menos frequente de estratégias de negação
vida e uso de estratégias de evitação.36 e de evitação. Nesse estudo, o uso mais frequente
de estratégias para aceitar e reinterpretar positi-
Um estudo correlacional, realizado com 28 pacien- vamente a doença correlacionou-se com a percep-
tes adolescentes com até um ano do diagnóstico ção de perspectiva, sentido e objetivo na vida. Por
de câncer, indicou a existência de associação entre outro lado, o uso menos frequente dessas estraté-
estratégias de enfrentamento ativas ou de aproxi- gias (aceitação, reinterpretação positiva, enfrenta-
mação do problema, como busca de suporte social, mento ativo e busca de suporte social) aumentou a
expressão de emoções e resolução de problemas probabilidade de perda do significado da vida. Os
e, principalmente, reestruturação cognitiva, com autores consideraram que, ao aceitar a doença, a
menores graus de distress. Em contrapartida, os au- paciente conseguiria formular objetivos mais rea-
tores encontraram associação positiva entre estra- listas e alcançáveis, mantendo-se satisfeita consigo
tégias de “descomprometimento” – como evitação mesma e com seu ambiente.39
de problemas, isolamento social e autocrítica – e
aumento do nível de distress. Dentre os instrumen- Em relação à influência de variáveis sociodemo-
tos aplicados no estudo, encontravam-se o CSI (co- gráficas, um estudo identificou que, de acordo
ping strategies index) e o BSI.37 com o nível socioeconômico, avaliado pelo grau

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 Juciléia Rezende Souza e col. • Distress e enfrentamento em oncologia

de escolaridade, diferentes estratégias de enfren- Estruturando intervenções

tamento foram adotadas. Dentre as 270 mulhe- em psico-oncologia a partir
res acometidas com câncer de mama e avaliadas dos conceitos de distress e
com auxílio da escala modos de enfrentamento enfrentamento
de problemas (EMEP), aquelas que tinham maior
nível socioeconômico e pelo menos o ensino mé- Com vistas a melhorar a qualidade da assistência e
dio tendiam a utilizar estratégias focalizadas no prestar atenção integral no campo da oncologia, é
problema, e as que tinham menor escolaridade indispensável que seja incluído o acompanhamen-
estiveram mais propensas à busca de práticas re- to psicológico ao paciente e a seus familiares, em
ligiosas. Entretanto, independentemente do nível todas as etapas do tratamento. Ao longo do tempo,
de escolaridade, as mulheres em geral utilizaram o trabalho do psico-oncologista tem incorporado
mais estratégias de focalização no problema do diversas formas de intervenção para promover o
que a busca de suporte social e as estratégias fo- desenvolvimento de habilidades adaptativas após
calizadas na emoção.40 o diagnóstico de câncer.4,11,42

Vale salientar que, como a necessidade de suporte Dentre as terapias não médicas para o câncer, as
social aumenta com o diagnóstico de câncer, a bus- intervenções psicossociais estão entre as mais po-
ca por suporte se torna estratégia útil para a adap- pulares. Elas incluem componentes psicológicos e
tação à doença. Alguns autores também salientam a educacionais, podem ser realizadas individualmen-
importância dessa estratégia, considerando-se que te ou em grupo e variam no tempo de duração de
a rede de suporte social pode ajudar na resolução uma a múltiplas sessões semanais. Diversas técni-
de problemas, na redefinição do evento estressor, cas podem ser empregadas e, de acordo com os ob-
pode propiciar distração e prover formas para que jetivos, uma variedade delas pode ser combinada.
o doente possa expressar ou aliviar suas emoções.41 Os principais focos de intervenção estão na redu-
ção do distress, no aumento da qualidade de vida,
A literatura tem confirmado que as estratégias de na modificação de comportamentos de enfrenta-
enfrentamento variam de acordo com as deman- mento e na melhora da rede de suporte social.8,11,37
das da doença. A minimização da ameaça parece
útil apenas para reduzir o distress nas fases críti- Tem sido comum encontrar na literatura inter-
cas da doença. Entretanto, o uso de estratégias de venções compostas de diversos procedimento,
evitação está associado a elevados graus de distress os quais são agrupados de acordo com o foco de
e prediz dificuldades de ajustamento ao longo do atenção do psicólogo. Segundo estudos em psico
tempo na maioria dos estudos, principalmente -oncologia, a necessidade de intervenção ocorre
quando associado à baixa disponibilidade de supor- quando: (a) há prejuízo da adesão ao tratamento
te social. Já as estratégias focalizadas no problema, em função de reações emocionais do paciente e ou
por exemplo, busca de informação e reestrutura- de seus familiares; (b) os comportamentos do pa-
ção cognitiva, são fortemente associadas a indica- ciente são inadequados para a manutenção do seu
dores de bom ajustamento. O uso de relaxamento bem-estar; (c) as reações emocionais do enfermo
e de estratégias ativas para reduzir a dor contribui interferem no desempenho de suas atividades so-
para minimizá-la e para a melhora do humor do ciais e no enfrentamento da doença; (d) o paciente
paciente. Talvez pelos aspectos acima listados, in- manifesta reações psicológicas desadaptadas e ou
tervenções que encorajam o uso de estratégias de distúrbios psiquiátricos.43
aproximação do estressor, tal como resolução de
problemas, mostraram-se úteis para promover a Como os pacientes que necessitam de auxílio pro-
adaptação dos pacientes.10 fissional devem ser identificados precocemente,
para facilitar a identificação daqueles com risco
elevado de distress, devem-se inserir métodos de
rastreamento dessa condição como parte da rotina

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 Artigo Especial

de atendimento. Tal procedimento auxilia no en- facilitar a generalização do que foi aprendido pa-
caminhamento para a modalidades de intervenção ra outros contextos, favorece a independência e
mais adequadas às necessidades identificadas.7,8,43,44 o autocontrole dos pacientes.3

Salienta-se que o uso de métodos de rastreamento Quando o programa de intervenção é estruturado

não deve ser confundido com avaliação psicológi- com o intuito de desenvolver estratégias de enfren-
ca. Trata-se de uma forma rápida para identificar tamento notoriamente relacionadas a menor grau
pacientes que podem, em termos potenciais, de- de distress, aumenta-se a possibilidade de obter me-
senvolver dificuldades para enfrentar e se adap- lhores resultados no acompanhamento psicológico.
tar ao diagnóstico e aos tratamentos. É um mo- Ao compor os programas de intervenção, deve-se
delo preditivo, que procura estimar a gravidade priorizar o uso de técnicas que vêm, comprovada-
do distress do paciente, avaliar o andamento inicial mente, mostrando resultados no que se refere ao
das ações realizadas pela equipe, desenvolver uma ajustamento emocional do pacientes com câncer.
compreensão dinâmica do paciente, bem como es- Dentre estas, encontram-se uso de técnicas cogni-
tabelecer o diagnóstico e o primeiro passo para tivo-comportamentais e comportamentais, treino
aperfeiçoar a relação terapêutica.25 em habilidades de enfrentamento e resolução de
problemas, treino em habilidades de comunicação,
O National Cancer Institute orienta a avaliação psi- treino em relaxamento, terapia suportivo-expres-
cossocial do paciente com câncer para o o sentido siva, uso de material educativo e de métodos de
de esta que seja focalizada em fatores relevantes educação em saúde. O agrupamento dessas técni-
à sua adaptação e ao enfrentamento da doença, cas para alcançar um mesmo conjunto de objetivos
possibilitando que os profissionais determinem é denominado intervenção psicoeducacional, seja
quão bem o paciente está ajustado.8 Autores afir- ela realizada em grupo, seja individualmente.8,9,44
mam que as intervenções trazem benefícios sig-
nificativos quando os pacientes são identificados Intervenções psicoeducacionais podem ser direcio-
inicialmente com risco elevado de desenvolver nadas a diferentes focos ou a um conjunto deles.
reações pscicológicas desadaptativas, sendo me- Pode-se auxiliar os pacientes a obter mais conheci-
nores os benefícios quando utilizadas junto aos mentos sobre aspectos do adoecimento e tratamen-
pacientes identificados como de baixo risco de to, como também favorecer seu ajustamento emo-
distress. Relacionam essa constatação ao fato de os cional mediante o desenvolvimento de habilidades
pacientes com baixo risco já estarem, de alguma adaptativas de enfrentamento. Tais ações também
forma, enfrentando bem o distress relacionado ao visam a propiciar maior satisfação com o cuidado
câncer, apresentando menor necessidade de in- recebido, colaborar para o ajustamento funcional,
tervenção formal e intensiva.8,45 auxiliar o manejo de manifestações relacionadas à
doença e de efeitos adversos dos tratamentos.44,46
Destaca-se que apenas inserir nas rotinas de aten-
dimento ações educativas, sobre a enfermidade e
os tratamentos pode não auxiliar os indivíduos Considerações finais
identificados com distress no enfrentamento efi-
caz da situação. Além do ensino de estratégias, é O conhecimento produzido pelos estudos sobre dis-
necessário favorecer o aprendizado sobre como tress e enfrentamento em oncologia tem diversificado
discriminar quais estratégias são mais eficientes as propostas de intervenção e produzido evidências,
e em que contextos poderão utilizá-las. Os pacien- embora ainda limitadas, sobre a eficácia de deter-
tes precisam aprender a escolher as estratégias minados procedimentos. É papel dos psicólogos que
de enfrentamento mais adequadas ao seu perfil, atuam nessa área utilizar todo o referencial teórico
como também a discriminar em quais situações -prático existente para delinear ações que auxiliem o
determinada estratégia pode ser mais eficaz do ajustamento emocional daqueles que precisam con-
que outra. Garantir esse aprendizado, além de viver com diagnóstico e tratamento do câncer.

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 Juciléia Rezende Souza e col. • Distress e enfrentamento em oncologia

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