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Arquivo 681042
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1.3. CNES:
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1.4. Especialidade (Registro de Qualificação de Especialista no CRM):
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2. Sobre o paciente
2.1. Nome do(a) paciente:
SINAIS VITAIS
Temp ax._______°C P:________bpm R:________mrm PA:____________mmHg Sat O2____________Glicemia:________mg/dl
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5. Objeto da Solicitação:
5.1. Internação/Cirurgia:
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5.2. Exame:
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5.3. Medicamentos:
5.4. Outros:
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13. Qual a razão para prescrever produto/serviço diferenciado àquele oferecido pelo SUS ou Plano de Saúde?
14. O produto/procedimento é imprescindível para o paciente? Sim (____) Não (___). É urgente? Sim (____) Não
(____)
15. A ausência de fornecimento do medicamento, insumo ou procedimento acima poderá ocasionar quais das seguintes
consequências:
(___) Risco de morte;
(___) Perda irreversível de órgãos ou funções orgânicas;
(___) Grave comprometimento do bem estar;
(___) Outras:
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16. A utilização dos produtos e serviços eliminará o risco das consequências / sequelas? Sim (_____) Não (_____).
Justificar:
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1 Materiais ou fármacos comercializados enquanto as novas indicações não são aprovadas, seja porque as evidências ainda não estão completas ou porque ainda se
encontra em fase de avaliação pela Agência Reguladora.