ANAMNESE

RESPONSÁVEIS POR CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Nome e idade: ___________________________________________________

Data de nascimento: _______________________ Sexo: ( ) F ( ) M
Data: _________________________ Nº Prontuário: ________________
Encaminhado por: ________________________________________________
Tel fixo: ____________________________ Celular:
______________________

DADOS DOS RESPONSÁVEIS

Nome:
__________________________________________________________

Parentesco: ______________________ Idade: ______________

Sexo:______

Escolaridade: _______________________ Ocupação: ___________________

Nome:
__________________________________________________________

Parentesco: ______________________ Idade: ______________

Sexo:______

Escolaridade: _______________________ Ocupação: ___________________

Tel fixo: ___________________________ Celular:

_______________________

Endereço: _______________________________________________________

Número de Pessoas que moram na mesma residência: _______________

Nome Parentesco
Queixa / motivo da consulta:
_________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA

Momento do aparecimento do problema:

_______________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Perdas e ganhos secundários:

_______________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Áreas atingidas (familiar, social, ocupacional, escolar):

____________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Relacionamentos afetivos dos responsáveis:

____________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Relacionamentos afetivos e sexualidade da criança ou adolescente

(curiosidade, experiências infantis, relacionadas a sexualidade):
_______________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
História psiquiátrica pregressa e uso de medicamentos:
___________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Tratamento psicológicos anteriores:

___________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

História de vida no contexto familiar: __________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Concepção:

Como se sentiu quando soube que estava grávida?

_______________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Sofreu algum aborto? ( ) Sim ( ) Não. Quantas gestações?

_______________

Pré-natal e perinatal:

Idade na época da gestação? ________________

Como se sentiu no período da gestação?

_______________________________

_______________________________________________________________

Duração da gestação? ______________________

Fez tratamento pré-natal e exames clínicos?

____________________________

_______________________________________________________________
Alimentação durante a gestação? ____________________________________

_______________________________________________________________

Usou álcool, drogas ou cigarros durante a gestação?

______________________

Estado emocional durante a gestação:

_________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Parto:

( ) Cesária ( ) Normal

Duração do trabalho de parto: ____________________ Alta após:

___________

Peso _________ kg Comprimento _________ cm Perímetro cefálico ______

cm

Condições imediatas pós-parto

Deformações de nascimento:
________________________________________

Convulsões:
_____________________________________________________

Sinais traumáticos: ________________________________________________

Reaquisição peso de nascimento: ____________________________________

Vómitos: ________________________________________________________

Dificuldades de nutrição: ___________________________________________

Diagnóstico precoce: ______________________________________________

Desenvolvimento motor e psicomotor:

Mostrou resposta à mãe com quantos meses?

___________________________

Sentou-se independentemente com quantos meses? _____________________

 Gatinhou com quantos meses?
______________________________________

Andou sozinho com quantos meses? _________________________________

Subiu escadas com quantos meses?

__________________________________

Comeu com a colher/ garfo com quantos meses?

________________________

Bebeu por um copo com quantos meses?

______________________________

Despiu as meias com quantos meses?

_________________________________

Vestiu camisolas com quantos meses? ________________________________

Abotoou o casaco com quantos meses? _______________________________

Pediu para ir à casa de banho com quantos meses?

______________________

Cuidou das suas necessidades com quantos meses?

_____________________

Preferiu a mão direita à esquerda com quantos meses?

____________________

Outras aquisições: ________________________________________________

A criança habitualmente: Usava as duas mãos indiscriminadamente

________________

Teve preensão imatura: _____________

Caía frequentemente: ________________

Era descoordenada ou trapalhona: __________________

Teve dificuldades de deglutição: _____________________

Apanhava objetos sem dificuldades: _____________________

Imitava gestos simples: ______________________________

Imitava os outros: ___________________________________

Utilizava formas particulares de organização motora (tiques):

_______________

Desenvolvimento emocional:

Reagiu favoravelmente às pessoas:

___________________________________

Era distraída: ____________________________________________________

Era calma: ______________________________________________________

Era hiperativa: ___________________________________________________

Era nervosa: _____________________________________________________

Era sensível a sensações de vibração:

_________________________________

Era sensível quando tocada e/ou mexida: ______________________________

Brincava com crianças e adultos:

_____________________________________

Era normalmente desinteressada: ____________________________________

Comia bem: _____________________________________________________

Dormia bem:
_____________________________________________________

Expressava as suas necessidades: ___________________________________

Tinha birras frequentes: ____________________________________________

Adaptava-se facilmente às situações em casa: __________________________

Na escola: ______________________________________________________

Chorava frequentemente:
___________________________________________

Fazia amigos com facilidade: ________________________________________

Mostrava-se constrangida quando separada dos pais:

_____________________
Mostrava-se contente: _____________________________________________

Alterava o comportamento na presença de estranhos:

_____________________

Fazia movimentos estereotipados e rítmicos:

____________________________

Reagiu favoravelmente a novidades: __________________________________

Procurava frequentemente a proteção do adulto:

_________________________

História Escolar:

Nível de escolaridade: _____________________________________________

Matriculado pela 1º vez em: _________________________________________

Quantas escolas já frequentou? Quais?

________________________________

_______________________________________________________________

Número de professores anteriores que já teve?

__________________________

Atividades extracurriculares? ________________________________________

_______________________________________________________________

As atividades em sala de aula são realizadas com maior frequência em:

( ) grupos ( ) individualmente ( ) em dupla

Antecedentes – Doenças:

Alcoolismo: _____________________________________________________

Epilepsia: _______________________________________________________

Doenças mentais:
_________________________________________________

Doenças alérgicas:
________________________________________________
Doenças nervosas:
________________________________________________

Doenças endócrinas: ______________________________________________

Doenças hepáticas: _______________________________________________

Sífilis: __________________________________________________________

Outras: _________________________________________________________

Dificuldades de aprendizagem: ______________________________________

Problemas de comportamento:
_______________________________________

Patologias: ______________________________________________________

Diagnóstico: _____________________________________________________

Médico:
_________________________________________________________

Observações: ___________________________________________________

Doenças da criança:

Tipos de doença: _________________________________________________

Idade: ___________ Como a criança reagiu: ___________________________

Teve febre: ____________ Atitude da família:

___________________________

Hospitalização: ___________________________________________________

Sofreu alguma operação? __________________________________________

_______________________________________________________________

Sofreu algum acidente recente?

______________________________________

Vacina? Teve alguma reação?

_______________________________________

Atendimentos médicos atuais?

_______________________________________
Ambiente sociocultural:

O que vocês fazem juntos nos tempos livres?

___________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Saem para passear? ______________________________________________

Brincam juntos? De que? ___________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Praticam esportes? Quais? _________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Na TV assistem o que?
_____________________________________________

_______________________________________________________________

Expectativa dos responsáveis em relação ao atendimento:

_________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Observações: ____________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Encaminhamento: ________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Data da entrevista: ______/______/_________

_______________________________________________________

Profissional Responsável