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Tuberculose
Tuberculose
Tuberculose
P R O F. C L A R I S S A C E R Q U E I R A
SETEMBRO DE 2021
INFECTOLOGIA Prof. Clarissa Cerqueira | Tuberculose 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. CLARISSA
CERQUEIRA
Olá, futuro(a) Residente, tudo bem?
Este é um resumo de um dos temas quentes da
Infectologia: a tuberculose!
@draclarissacerqueira
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
INFECTOLOGIA Prof. Clarissa Cerqueira | Tuberculose 3
Os tópicos mais quentes e que vou resumir aqui para você são:
• Diagnóstico: saber diagnosticar um paciente pelo quadro clínico e saber os exames disponíveis para
diagnóstico e quando indicá-los.
• Tratamento: que medicações usar, quanto tempo deve ser feito o tratamento e quais são os efeitos
colaterais de cada droga.
• Infecção Latente por Tuberculose (ILTB): qual é a conduta diante de um contato exposto, qual é
o tratamento da ILTB, quem tem indicação de tratar e quais são os valores de referência do teste
tuberculínico.
Estratégia
MED
INFECTOLOGIA Tuberculose Estratégia
MED
SUMÁRIO
6.1.1 HEPATOPATAS 16
6.1.2 HIV/AIDS 17
6 .2 TB DROGARRESISTENTE 17
7 .3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA 24
CAPÍTULO
CAPÍTULO
2.0 TRANSMISSÃO
A tuberculose é uma doença transmitida principalmente pela via aérea por meio da geração de aerossóis quando o paciente infectado
tosse, fala ou espirra. Preste atenção no quadro a seguir:
CAPÍTULO
3.0 PATOGÊNESE
Entenda aqui comigo um pouco sobre como a pessoa pode adoecer por tuberculose.
PACIENTE BACILÍFERO
Transmite
Tuberculose
secundária
Tuberculose
primária
DIVISÃO DA TUBERCULOSE
PELA PATOGÊNESE
Reativação em
Já aprendemos como a tuberculose é transmitida e como ela se desenvolve. Vamos agora aprender sobre seu quadro clínico. Preste
atenção, porque é muito importante você saber sobre os próximos tópicos.
CAPÍTULO
Sobre o quadro clínico dessas três manifestações, coloquei tudo descrito na tabela abaixo, porque você já aproveita e faz a comparação
entre elas. Grifei em negrito algumas palavras-chave importantes:
Parâmetros
TB primária TB secundária TB miliar
avaliados
Mais comum
em pacientes
Mais comum Mais comum em
Epidemiologia imunocomprometidos,
em crianças. adultos e adolescentes.
como aqueles
infectados pelo HIV.
• Febre; • Febre;
• Febre;
• Sudorese noturna; • Sudorese noturna;
• Sudorese noturna;
Quadro • Inapetência; • Perda ponderal
• Perda ponderal
clínico • Sintomas e inapetência;
e inapetência;
respiratórios não • Tosse com
• Tosse.
são frequentes. ou sem hemoptise.
Na TB primária, a tosse pode estar presente ou não, ou seja, sintoma respiratório não é regra nesse caso.
Veja aqui, agora, como são as alterações radiográficas que expliquei de cada uma das formas de TB pulmonar:
Figura 3. TB primária. A presença de um nódulo pulmonar calcificado em hemitórax direito (nódulo de Ghon) e a linfonodomegalia hilar formam o chamado complexo
de Ranke. Essa alteração é característica de um quadro prévio de TB primária.
Figura 4. TB secundária. Na imagem da esquerda, observe uma radiografia de tórax com duas cavitações em ápices pulmonares (uma em hemitórax direito e outra em
hemitórax esquerdo). Na imagem da direita, veja que o lobo superior direito está acometido com consolidações e cavidades.
Figura 5. Tomografia computadorizada de achados da TB secundária. Na imagem da direita, você consegue ver uma imagem de tomografia de tórax com nódulos
centrolobulares com padrão “árvore em brotamento”. São densidades ramificadas centrolobulares com pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao
aspecto em brotamento de algumas árvores, como você consegue ver na imagem da esquerda.
Figura 6. TB miliar. Aspecto da radiografia de tórax dos pacientes com tuberculose miliar. Perceba a presença de micronódulos difusos na aparência pulmonar.
TUBERCULOSE
PULMONAR
Ocorre após Mais Reativa após Mais Pode ser após Mais
contato com frequente na quadro de frequente em TB primária frequente em
bacilo infância latência adultos ou secundária, pacientes
quando o bacilo com AIDS
cai na corrente
sanguínea
CAPÍTULO
5.0 DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar uma tuberculose pulmonar, precisamos levar em consideração três fatores: o quadro clínico do paciente, o exame de
imagem compatível com o caso e uma pesquisa bacteriológica que evidencie a presença do MTB.
Já expliquei sobre o quadro clínico e os achados radiográficos compatíveis. Agora vou resumir os pontos mais importantes dos métodos
de pesquisa bacteriológica:
BACILOSCOPIA
• Consiste na pesquisa do bacilo por meio da coloração de Ziehl-Neelsen.
• Se um paciente tiver um quadro clínico compatível com TB pulmonar e a baciloscopia for negativa, a hipótese diagnóstica deve
continuar sendo TB pulmonar, já que esse exame não é muito sensível (sensibilidade de 60 a 80%).
• A baciloscopia não é específica para o M. tuberculosis. Ela pode detectar outras micobactérias e Nocardia, por exemplo.
• A baciloscopia deve ser realizada em duas amostras: uma no primeiro contato com o paciente suspeito e a outra no dia seguinte,
ao despertar.
• Deve ser feita em todos os sintomáticos respiratórios durante a estratégia de busca ativa.
Exame Indicação
Assim que o diagnóstico for feito, todos os pacientes devem ser investigados para HIV, com solicitação
da sorologia; afinal, a tuberculose é a principal causa de óbito nesses pacientes.
Depois disso tudo, vamos reforçar sobre todos os pontos principais do diagnóstico da TB?
Analise este esquema com cuidado:
DIAGNÓSTICO DA
TUBERCULOSE PULMONAR Baciloscopia
Febre vespertina
Tosse
Perda ponderal Clínico Bacteriológica TRM
Sudorese noturna
Perda de apetite
TB primária TB secundária
TB miliar
Micronódulos difusos
CAPÍTULO
6.0 TRATAMENTO
6.1 ESQUEMA BÁSICO
• Fase de manutenção. rifampicina (R) + isoniazida (I ou H). É iniciado após a fase de ataque e dura, no
mínimo, 4 meses, a depender da apresentação clínica da tuberculose.
Nos pacientes com TB meningoencefálica ou osteoarticular, o tratamento é o seguinte (o que muda é o tempo da fase de manutenção):
6.1.1 HEPATOPATAS
Algumas drogas do esquema básico são hepatotóxicas e podem levar a uma piora do perfil hepático com necessidade de suspensão
temporária do tratamento. Vamos lembrar aqui quando esse esquema deve ser suspenso?
• Elevação das transaminases por, pelo menos, cinco vezes o valor normal em pacientes sem sintomas digestivos; ou
• três vezes o valor normal naqueles com sintomas dispépticos ou icterícia.
O esquema deve ser reiniciado da seguinte forma, após a melhora dos exames:
rifampicina + etambutol
>> fazer por 3 a 7 dias e pedir exames hepáticos. Se normais,
associar a isoniazida
>> fazer por 3 a 7 dias e pedir exames hepáticos. Se normais,
associar a pirazinamida.
Caso o paciente com tuberculose tenha cirrose, não podemos usar esse esquema. Nesses casos, o tratamento da tuberculose é feito
da seguinte forma:
6.1.2 HIV/AIDS
Os pontos mais importantes sobre a coinfecção HIV-TB são os seguintes:
COINFECÇÃO TB E HIV
• Não usar rifampicina simultaneamente com inibidores de proteases (IP) como atazanavir,
ritonavir, lopinavir e darunavir. A preferência é substituir a terapia antirretroviral do paciente (trocar
o IP por efavirenz ou dolutegravir), porém, nos casos em que o esquema não pode ser modificado,
devemos trocar a rifampicina pela rifabutina.
• Quem é virgem de tratamento de HIV deve esperar algumas semanas para iniciar a terapia
antirretroviral (TARV), a depender do CD4:
• CD4 < 50 céls/mm3: iniciar TARV até duas semanas do início do RIPE.
• CD4 ≥ 50 céls/mm3: o início da TARV deve ser no início da fase de manutenção (8ª semana).
• O dolutegravir deve ser feito em dose dobrada (50 mg duas vezes ao dia) pela interação com a
rifampicina.
6 .2 TB DROGARRESISTENTE
A tuberculose que é causada por micobactérias resistentes à rifampicina e isoniazida é chamada de TB MDR (multidroga resistente).
Nesses casos, o tratamento muda da seguinte forma:
ESQUEMA BÁSICO
Resistência
a R+I
“ALTEPE”
Na fase de manutenção, é recomendado o uso de levofloxacino, terizidona e etambutol (ou etionamida, se houver resistência ao
etambutol). O tratamento é longo, com a fase de ataque durando oito meses e a fase de manutenção durando dez meses.
Essas medicações do esquema básico têm alguns efeitos adversos bem descritos. Eles podem ser divididos em
“menores”, que são aqueles que não necessitam de suspensão da medicação, e “maiores”, que causam a suspensão
do tratamento. Coloquei aqui, nesta tabela, e marquei em negrito aqueles que você mais precisa lembrar:
Caso o paciente trate adequadamente a tuberculose, receba alta por cura e posteriormente desenvolva novo quadro de tuberculose,
definimos esse novo quadro como recidiva. A suspensão do tratamento por mais de 30 dias consecutivos é considerada como abandono.
CAPÍTULO
Na maioria dos pacientes (cerca de 90% dos infectados), o contato inicial com o bacilo não leva ao
desenvolvimento de doença sintomática (tuberculose primária). O sistema imune do paciente consegue
conter a infecção e ele permanece assintomático.
A ILTB é identificada por meio de exames de rastreio de contato prévio com a micobactéria, como a
prova tuberculínica (PT).
Não se esqueça:
Pacientes com ILTB não transmitem tuberculose.
Sempre descartar tuberculose ativa antes de diagnosticar ILTB.
INVESTIGAÇÃO DE ILTB
Pedir prova
Questionar Pedir radiografia tuberculínica
sintomas de tórax ou IGRA
A prova tuberculínica (PT) consiste na inoculação infectado com o M. tuberculosis. Ele consiste no estímulo de células
intradérmica de antígenos do M. tuberculosis para medir a resposta por antígenos do M. tuberculosis, assim como o PPD. A diferença
imunológica contra eles. A leitura do exame deve ocorrer entre 48 é que, ao invés de observarmos a formação de uma enduração
a 72 horas após a aplicação. É medido o maior diâmetro da área do no resultado positivo, é observada, no laboratório, a produção de
endurado e o resultado é dado em milímetros. interferon-gama pelas células que foram previamente sensibilizadas.
Seu resultado informa se o paciente teve contato com o Ou seja, se o paciente teve contato com o M. tuberculosis, ele tem
bacilo ou não. Logo, em um paciente sem sintomas, mas com esse células sensibilizadas e elas respondem a esse estímulo antigênico
exame positivo, podemos dizer que ele tem ILTB. com a produção de interferon-gama.
Resultados falso-positivos podem ocorrer em pessoas com Esse teste tem vantagens em relação à PT: ele não é
infecções por outras micobactérias ou, se vacinados com a BCG, influenciado pela vacinação prévia da BCG e por infecções por
após o primeiro ano de vida. Resultados falso-negativos podem micobactérias não tuberculosas. Além disso, ele não precisa que o
ocorrer em pacientes imunodeprimidos, gestantes, desnutridos, paciente retorne em 48 a 72 horas e seu resultado não está sujeito
diabéticos, ou até por realização inadequada do exame e leitura a viés de leitura. Desvantagens do método estão relacionadas ao
por profissional inexperiente. preço elevado e ao fato de não ser indicado para menores de dois
O outro exame, chamado de IGRA (Interferon-Gamma anos de idade.
Release Assays), também consegue informar se o paciente está
O tratamento deve ser feito naqueles que apresentam IGRA positivo ou com PPD ≥ 5 mm ou 10 mm. Existem
situações em que a indicação do tratamento não depende desses exames. Analise essa tabela com cuidado e
atenção, pois isso é muito cobrado em provas (lembre-se do mnemônico CINCO):
IGRA positivo
Silicose
PPD ≥ 10 mm
Doença renal crônica (DRC) em diálise
Pessoas com HIV com contato intradomiciliar ou institucional de pacientes com TB pulmonar ou laríngea
Indivíduos com PT documentada e maior do que 5 mm não devem ser submetidos à nova testagem, mesmo após nova exposição a
pacientes com tuberculose.
• Isoniazida. É a droga de escolha. Ela não deve ser usada em hepatopatas, crianças (< 10 anos) e pessoas acima de 50 anos. O tempo
de tratamento é de 9 meses (270 doses) ou 6 meses (180 doses).
• Rifampicina. Ela é recomendada para quem não pode usar a isoniazida, como hepatopatas, crianças com menos de 10 anos e
pessoas acima de 50 anos. O tempo de tratamento é de 4 meses com um mínimo de 120 doses.
Toda vez que você for avaliar a indicação do tratamento da ILTB, deve seguir estes três passos:
PASSO 2:
PASSO 1: Avaliar exames ou indicação PASSO 3:
Descartar TB ativa de tratamento sem exames Iniciar tratamento
RECÉM-NASCIDO EXPOSTO
A CASO BACILÍFERO
Fazer PT
Figura 13. Fluxograma de prevenção da infecção da por TB em RN. Adaptado do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil do Ministério da
Saúde de 2019.
Nesses casos expostos, não há contraindicação à amamentação desde que a mãe não tenha mastite tuberculosa. A micobactéria
não é encontrada em leite materno. Pela tuberculose pulmonar, recomenda-se que ela faça uso da máscara cirúrgica ao amamentar
e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia for positiva.
CAPÍTULO
CONTATO DE CASO
BACILÍFERO
Asintomático Sintomático
Fazer PT Investigar
Tuberculose
Normal Alterada
Sem Com
conversão conversão*
https://bit.ly/3rwdqVZ
10.0
Aqui, REFERÊNCIAS
revisaremos os principais conceitosBIBLIOGRÁFICAS
sobre as Neoplasias Endócrinas Múltiplas, que são síndromes neoplásicas raras, mas é
CAPÍTULO
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