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Saúde Do Adulto
Saúde Do Adulto
Saúde Do Adulto
adulto
Carlos Haroldo Piancastelli
Giulliana Cantoni Di Spirito
Tácia Maria Pereira Flisch
Saúde do
adulto
Carlos Haroldo Piancastelli
Giulliana Cantoni Di Spirito
Tácia Maria Pereira Flisch
2ª Edição
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2013
© 2013, Núcleo de Educação em Saúde Coletiva
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Projeto Gráfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramação
Alexander Torres
Médico pela Faculdade de Medicina da Universida- Médica pela Faculdade de Medicina da Universida-
de Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista de Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista
em clínica médica pelo Hospital das Clínicas/UFMG. em Medicina de Família e Comunidade pela Socie-
Aperfeiçoamento na Texas University Medical Bran- dade Brasileira de Medicina de Família e Comuni-
ch at Galveston, EUA, em Educação Médica e Me- dade. Especialização em Geriatria pelo Núcleo de
dicina de Família. Fellow pelo Programa Regional Geriatria e Gerontologia do Hospital das Clínicas da
de Educadores Médicos do Brasil, coordenado pela UFMG. Pós-graduanda em Terapia Familiar Sistêmi-
Foundation for Advancement of International Me- ca. Médica de Família do Município de Contagem/
dical Education and Research, vinculado à Drexel MG. Preceptora da Residência de Medicina de Fa-
University, Filadélfia, EUA. Ex-Professor Assistente mília e Comunidade do Município de Contagem/
da Faculdade de Medicina da UFMG, Departamen- MG.
to de Clínica Médica. Ex-consultor do Ministério da
Saúde - Departamento de Atenção Básica, nas Co-
ordenações de Qualificação e de Acompanhamen-
to dos Programas de Pós-graduação em Saúde da
Família. Consultor/assessor na área de formação/
educação de profissionais de saúde.
Apresentação da Unidade
Didática II
Disciplinas optativas
Introdução ao Módulo
Saúde de adulto
das, espera-se que você possa desenvolver habilidades e atitudes que lhe
possibilitem compreensão mais abrangente, integradora e instrumental-
izadora em torno do cuidado dispensado à saúde do adulto.
As seções deste módulo buscarão introduzir o profissional de saúde no
cenário que envolve seu fazer técnico específico, qual seja, em sua prática
cotidiana, envolvendo ações de promoção, proteção, prevenção, cura e
reabilitação no tocante à saúde do adulto.
Apresentada sob forma de casos, cada uma das seções buscará tratar
de temas e questões que possibilitarão aos profissionais reorganizar o pro-
cesso de trabalho, seja no contexto individual, seja no coletivo.
Na seção 1 - Quero fazer um check up - busca-se introduzir uma concep-
ção de avaliação periódica de saúde, procurando incorporá-la no cotidiano
das equipes a partir do aconselhamento, do rastreamento, da imunização
e da quimioprevenção. São discutidas, em linhas gerais, as bases para o
desenvolvi- mento das atividades essenciais relacionadas ao desenvolvim-
ento do processo de trabalho da equipe.
Na seção 2 - Marina vai à luta - é apresentada a classificação de risco
como importante estratégia de organização da demanda espontânea. Seg-
ue-se a apresentação de uma condição clínica aguda, como modelo de
enfrentamento e de intervenção por parte da equipe. Ainda nesse caso
são discutidas as principais abordagens a serem levadas a efeito nos casos
de oferta, solicitação e orientação em relação à testagem para o vírus da
imunodeficiência humana (HIV).
Na seção 3 - Tenho medo de estar com uma doença grave - são aborda-
das pela equipe condições muito comuns na atenção básica, a enxaqueca
e a lombalgia – em função das prevalências, pela demanda que impõem
ao serviço e pela frequência com que geram absenteísmo –, valendo-se da
condução clínica, da observação atenta, da demora permitida, com ênfase
especial no método centrado na pessoa.
Na seção 4 – no caso “Já vem Dona Edilene de novo”, tomando como
refe- rência uma condição clínica comum – uma síndrome respiratória viral
aguda –, a partir da qual se identifica uma série de atendimentos na uni-
dade de saúde, é enfatizada a hiperutilização do serviço de saúde, bem
como as estratégias pelas quais a equipe pode organizar a atenção a essa
demanda. Ainda neste caso a hipertensão arterial é apresentada como
uma das condições crônicas mais prevalentes na atenção primária e seu
manejo é discutido como paradigma de abordagem dessas condições.
18
Bom estudo!
Seção 1
Quero fazer um check up
20
O caso de Alex
O caso de Alex
Dona Mônica chega à Unidade uma consulta para seu filho – que
Básica de Saúde (UBS) para fazer é cabeleireiro –, já que o mesmo
seu controle habitual de hiperten- se encontra de folga naquele dia.
são arterial sistêmica (HAS), acom- Alex relata que precisa somente de
panhada de seu filho Alex, de 23 um check up, pois dentro de alguns
anos. Durante o atendimento com meses irá trabalhar nos Estados
o enfermeiro Pedro Henrique, ela Unidos, “onde resolver questões
aproveita a oportunidade e solicita de saúde é mais difícil”.
Saiba que...
Um dos desafios que a UBS vivencia é o de articular a demanda espontânea
(casos agudos e urgências) com a demanda programada (atendimentos eleti-
vos, ações de educação para a saúde, etc.) e outras ações (gerência adminis-
trativa, por exemplo). De acordo com Pinheiro e Mattos (2001), a articulação
entre a demanda espontânea e a demanda programada expressa o diálogo ne-
cessário entre dois modos privilegiados de apreenderem-se as necessidades
de um grupo populacional. Este tema está exposto na Parte 3 – “O trabalho
da equipe de saúde da família e a mudança do modelo assistencial”, do módulo
“Modelo assistencial e atenção básica à saúde” (FARIA, et al., 2008) – e que
será mais detalhado, no presente módulo, na seção 2 – “Marina vai à luta”.
22
continuando o caso...
Após o agendamento, Alex parecer à consulta agendada e lhe
agradece a atenção do enfermeiro esclarece que esta será uma opor-
e despede-se. Na saída ele se en- tunidade única para que ele faça um
contra com Aline – sua vizinha grande investimento em sua saúde.
e Agente Comunitária de Saúde Na semana seguinte, Alex che-
(ACS) da equipe Verde –, com quem ga à UBS no horário marcado, é
comenta sobre o agendamento da recepcionado pela auxiliar de enfer-
consulta e demons- tra desânimo magem Joana que o cumprimenta
em comparecer à mesma, pois, cordialmente, solicita-lhe o cartão
“afinal queria apenas fazer alguns da UBS e separa o prontuário da
exames”. Aline o aconselha a com- família.
Ações de aconselhamento:
Como atuar e obter mudanças
comportamentais?
Sedentarismo Todos
Tabagismo Tabagistas
Ações de rastreamento
(screening tests)
Conforme salientado no início desta seção, testes de rastreamento
(screening tests) são indicados para detecção precoce de doenças em
fase pré-clínica ou de fatores de risco. Contudo, a recomendação de ras-
treamento implica não somente benefícios para o usuário, mas também,
e de forma importante, riscos. Neste sentido, profissionais de saúde, in-
stituições e agências reguladoras precisam ter em conta que a indicação
de testes de rastreamento, visando à detecção precoce de doença, pres-
supõe:
• A possibilidade – uma vez confirmada a doença – de que o tratamento
altere significativamente a qualidade e a extensão de vida do paciente;
• a disponibilidade de métodos de tratamento aceitáveis;
• vantagens na detecção da doença no período assintomático sobre o
sintomático, em termos de morbidade e mortalidade;
• que o teste tenha custo razoável para o paciente;
• que o teste tenha sensibilidade e especificidade as mais elevadas
possíveis;
• que a frequência do problema seja alta o suficiente para justificar o
seu rastreamento.
Aspecto importante frente ao resultado de um teste de rastrea-
mento, particularmente quando se tratar de teste diagnóstico, é o seu
resultado. O profissional de saúde, ao solicitar um teste, deve estar atento
aos resultados positivos e negativos verdadeiros, mas e também de forma
importante aos falso-positivos. Conhecer a sensibilidade e especificidade
do teste, bem como seus valores preditivos, é da maior relevância.
O número de testes e de condições passíveis de rastreamento a ser-
em aplicados na população geral e que apresentam efeitos benéficos é
relativamente baixo. Recomendações para rastreamentos devem estar
pautadas por critérios baseados em evidências e submetidas à avaliação
técnico-financeira do município. A razão para tal se deve ao fato de que
muitas vezes os rastreamentos são realizados de forma aleatória, não obe-
32
Exame físico
Exames complementares
Homens 55 anos ou mais e mulheres 45 anos
Colesterol total, a cada 3 a 5 anos
ou mais; mais cedo se fatores de risco (1).
45 anos ou mais; mais cedo se fatores de risco
Glicemia de jejum, a cada 3 a 5 anos
(2).
Mamografia (com ou sem exame clínico da Mulheres de 40 a 70 anos ou mais cedo, se de
mama), a cada 1 a 2 anos alto risco (3).
Papanicolaou pelo menos a cada três anos, após Mulheres com colo uterino e vida sexual ativa
dois exames anuais normais ou maiores de 18 anos, até 65 anos(7).
(1) A Força Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) recomenda dosar o CT total e a lipo-
proteína de alta densidade (HDL) regularmente, enquanto o Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol
recomenda dosagem a partir dos 20 anos.
(2) O rastreamento rotineiro de diabetes é recomendado por vários grupos, baseados em estudos que buscaram
detectar lesões, em estágios precoces; porém, não é indicado pela USPSTF.
(3) Para mais detalhes, consultar o módulo Saúde da Mulher.
(4) A escolha dever considerar os recursos locais e as preferências.
(5) Para reduzir os estimados 25% dos indivíduos infectados que não se sabem serem portadores do vírus HIV,
recomenda-se pelo menos uma testagem e, em caso de alto risco, testagens anuais.
(6) O rastreamento pode aumentar a detecção precoce de câncer de próstata restrito a esse órgão, mas não ex-
iste prova de que o rastreamento seja capaz de reduzir a morbidade ou mortalidade pela doença, razão pela qual a
USPSTF não faz recomendação contra ou a favor do rastreamento regular. Ao contrário, a American Cancer Society
e outros grupos recomendam oferecer o PSA a todo homem que tenha expectativa de vida de no mínimo 10 anos,
após discutir sobre benefícios e riscos potenciais.
(7) Para mais detalhes, consultar o módulo Saúde da Mulher (COELHO; PORTO, 2009).
34
Ações de imunização
Quimioprevenção
Atividade 1
(a) Agora que você tem conhecimento dos princípios que regem os protocolos
da Equipe Verde para os programas de aconselhamento, rastreamento e
imunização, escolha uma atividade de rastreamento realizada por sua equipe
de saúde na atenção ao adulto e faça uma análise comparativa do recomendado
no Caderno de Atenção Primária nº 29 – Rastreamento. Caso não tenha uma
proposta sistematizada, elabore em conjunto com a equipe e apresente,
adequando-a à sua realidade.
39
Com base nesses dados levantados, faça uma análise reflexiva sobre as condições
de saúde/doença dessas pessoas. Identifique as ações de saúde realizadas pela
equipe para atender ao indivíduo adulto no sentido de minimizar os problemas
relacionados ao processo de adoecer e morrer dos homens e mulheres de seu
território e quais as possíveis intervenções que a ESF poderia fazer.
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os
outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.
40
Seção 2
“Marina vai à luta”
41
O caso de Marina
Trata-se de Marina, que procura a Equipe do desconforto na parte baixa do abdome e por
Verde, sendo acolhida por Pedro Henrique (enfer- apresentar-se nauseada.
meiro). Pedro Henrique presta-lhe acolhimento, Embora Marina não tenha consulta agendada,
buscando ouvi-la quanto às suas demandas. Ma- Pedro Henrique reconhece a necessidade da de-
rina relata que há aproximadamente 24 horas manda espontânea e, em função do quadro apre-
apresentou dor para urinar, urgência miccional, sentado, procede ao atendimento de enfermagem
aumento da frequência urinária e diminuição do e verifica os dados vitais de Marina, que se encon-
volume por micção. Informa não ter dormido bem tram estáveis, com temperatura axilar = 37,5ºC.
à noite e que não conseguiu trabalhar, em função
Em síntese...
O enfermeiro Pedro Henrique reconhece a necessidade de organizar a
agenda da Equipe Verde. Para tanto, não somente ele, como toda a equipe,
vem trabalhando com a concepção de demanda espontânea e demanda
programada, o que tem contribuído, e muito, para disciplinar o acesso, o
acolhimento, o atendimento e a resolubilidade por parte da Equipe Verde.
43
Demanda programada X
demanda espontânea:
uma questão nevrálgica na
organização da atenção
Classificação de risco:
orientando a prestação do
cuidado
Marina é atendida pela médica... embora tenha tido alguns episódios na infância.
Fez uso do medicamento, pela última vez, há
A médica registra em seu prontuário: Marina aproximadamente um ano, para tratar quadro
L.P.; 25 anos; natural de BH, MG; técnica em infor- semelhante. Desconhece história de infecções
mática. Namora há quase três anos, tendo ficado do trato urinário (ITU) recorrentes em familiares
noiva há um ano. Tem previsão de se casar no final próximos.
do ano, com um rapaz de 32 anos, divorciado, téc- Declara que quer aproveitar para realizar exam-
nico em eletrônica e que tem dois filhos, de sete es e receber orientações sobre como evitar gravi-
e cinco anos. Reside na casa dos tios maternos. dez, já que não quer ter filhos imediatamente,
Marina confirma suas queixas urinárias e in- pois deseja terminar seu curso de Pedagogia, que
forma que já teve outros quadros semelhantes. cursa à noite.
Nessas situações, não trata mais com médicos, O casal não usa preservativos (sic) – afinal,
fazendo uso de sulfatrimetoprim, medicamento confia no companheiro com quem vai se casar –
genérico, comprado nas farmácias. Acredita que fazendo uso de tabela para evitar gravidez.
as mesmas são decorrentes de atividade sexual,
Abordagem da família...
Embora no primeiro atendimento prestado à Marina pela médica esta
não tenha aprofundado na investigação sobre a família da usuária nem de
seu companheiro, essa abordagem será retomada por ocasião do trabalho
da equipe no Grupo “Vida a Dois”.
Exame ginecológico...
Para conhecer detalhes da avaliação ginecológica, consulte o módulo “Saúde
da Mulher” (COELHO; PORTO, 2009).
50
Agendamento de Marina...
Ainda na unidade, Marina retorna ao setor de enfermagem para reforços
de seus esquemas vacinais, e, como havia sido discutido na reunião de
equipe, a auxiliar de enfermagem agenda a participação de Marina e Célio
no Grupo “Vida a Dois”.
Aconselhamento pré e
pós-testagem para HIV
Resumindo...
Esta seção buscou orientar profissionais quanto ao gerenciamento di-
ante de demandas espontâneas na unidade de saúde. Como forma de
prosseguir na atenção dispensada ao usuário com condição aguda - leve
a moderada gravidade -, foi empregado um protocolo de classificação de
risco que, aliado ao protocolo de cuidados estabelecido pela equipe, foi ca-
paz de norteá-la de forma satisfatória na condução do caso. Neste sentido,
utilizou-se da infecção do trato urinário como a condição aguda referência
para a avaliação e condução pela equipe.
Neste caso, foi-lhe apresentada, também, uma sistemática para o ac-
olhimento, atenção e orientações dispensadas em situações envolvendo
a solicitação e recebimento de resultado de sorologia para HIV, ao mesmo
tempo em que se alertou para aspectos relacionados à vulnerabilidade às
doenças sexualmente transmissíveis.
Atividade 2
Tome como modelo um caso de paciente que procurou a UBS com queixas de
início recente. Como a equipe de saúde está organizada para atender a esse
paciente? Como será definido se o mesmo terá o atendimento imediato ou
agendado?
Seção 3
“Tenho medo de estar com uma doença grave”
57
O caso Michele
Dor lombar aguda é definida como aquela com até três meses de
persistência dos sintomas. Ocorre em mais de 80% dos indivíduos em
algum momento de suas vidas e 95% dos casos de lombalgia aguda são
inespecíficos (não apresenta relação com alguma doença específica).
Afecções graves são causas raras de lombalgia.
Existem alguns sinais de alerta importantes na abordagem das lom-
balgias: os alertas vermelhos e os alertas amarelos. São considerados
63
Para refletir...
As vantagens do atendimento realizado pelo profissional de saúde centrado
na pessoa são:
• Mais satisfação do paciente e do profissional de saúde.
• Mais adesão ao tratamento.
• Melhor resposta à terapêutica.
• Mais eficiência do cuidado.
• Necessidade de reduzido número de exames complementares.
• Frequência mais baixa de encaminhamentos a especialistas.
• Custo baixo para o sistema de saúde e para o paciente.
66
Paciente: Vou me empenhar para melhorar discutir com o enfermeiro sobre outros métodos
minha vida e procurar um trabalho em que eu me contraceptivos mais indicados para você. Tem al-
sinta mais feliz. guma dúvida sobre o que conversamos?
Médica: Realmente, o estresse piora muito as Paciente: Não. Agora me sinto mais tranquila e
crises de enxaqueca, assim como horários irregu- vejo que preciso mudar meu estilo de vida.
lares de sono e alimentos tais como: café, choc- Médico: A prática de atividade física é funda-
olates e queijos. Aqui está uma lista com os ali- mental para você. A associação comunitária do
mentos que mais frequentemente desencadeiam bairro possui um projeto que envolve atividade
crise de enxaqueca (entrega à paciente e explica). física à noite para quem trabalha durante o dia. É
A pílula anticoncepcional pode piorar as crises. A aberto a todos e gratuito. Tente se informar. Vai ser
enxaqueca é um problema crônico, mas tem con- muito bom para você em vários aspectos. Bem,
trole quando é abordada corretamente. Necessita daqui a dois meses eu gostaria de vê-la para nova
de mudança em seus hábitos, além da medicação avaliação. Nesse intervalo, se precisar de algo, in-
correta. Existem dois tipos de medicamentos uti- clusive se tiver crise de dor de cabeça, procure
lizados: um para aliviar as crises na hora em que esta unidade de saúde. Procuraremos ajudá-la no
elas ocorrem – evitando sua ida a urgências e o que for possível.
comprometimento de sua vida social – e medica- Paciente: Muito obrigada. Bem que minha
ção para prevenir as crises. Como você disse que mãe falou que a equipe de saúde presta um bom
no momento suas condições financeiras estão difí- serviço à comunidade.
ceis, vou prescrever uma medicação disponível na
rede pública que irá evitar as crises de dor de ca- Após dois meses...
beça, além de melhorar essa depressão. Você fará
um esforço para comprar apenas o medicamento A paciente relata estar muito melhor e teve
para as crises: fracas ou moderadas (naproxeno) uma crise leve de enxaqueca desde a última con-
e para crises fortes (o médico prescreve naratrip- sulta, aliviadas pela medicação prescrita. As crises
tano), que tem preço razoável e evitará que você foram desencadeadas por situação de estresse
precise usar outros analgésicos, como você tem no trabalho e ingesta de queijo. Diz ter se sentido
feito. Poderá usar um medicamento para náuseas mais tranquila desde a última consulta, pois teve
e vômitos (metoclopramida), se necessário. Pro- suas dúvidas esclarecidas, se considerou muito
cure não abusar de analgésicos, pois seu uso bem avaliada pela médica, aprendeu a manejar
excessivo piora a dor de cabeça. Você acha que seu problema de saúde e está segura de que não
podemos tentar desta forma? tem uma doença grave. Mantém as queixas em
Paciente: Sim. relação ao trabalho. A médica pergunta se ela não
Médica: Em relação à dor nas costas, não teria outras possibilidades de emprego e a mesma
creio ser necessária radiografia, pois seu exame diz que sua irmã está tentando lhe conseguir uma
não mostra nada de grave. Procure fazer algumas vaga em uma loja de calçados. Está frequentando
adaptações na cadeira para que você se sinta con- as aulas de ginástica da associação comunitária
fortável e os exercícios de alongamento dão uma que a médica indicara e está menos ansiosa. Não
resposta bem satisfatória, porque no seu caso a apresentou dor lombar.
lombalgia é resultante de postura incorreta. Vou
69
Finalizando...
Todos os dias os profissionais de saúde deparam com indivíduos com
problemas de saúde desafiadores, seja pela cronicidade da situação ou
pelo contexto emocional e social envolvidos. O caso Michele mostra um
atendimento bastante comum nas UBS e apresenta opções possíveis
72
Atividade 3
Seção 4
“Já vem Dona Edilene de novo”
74
Nesta seção vamos tomar como referência uma condição clínica co-
mum – uma síndrome respiratória viral aguda –, a partir da qual se identi-
fica que a usuária tem uma série de atendimentos na unidade de saúde. É
enfatizada a hiperutilização do serviço de saúde, situação à qual os profis-
sionais de saúde estão acostumados, bem como aos hiperutilizadores ou
hiperfrequentadores.
São abordadas as estratégias pelas quais a equipe pode organizar a
atenção a esta demanda.
Ainda nesse caso, a hipertensão arterial é apresentada como uma das
condições crônicas mais prevalentes na atenção primária. Seu manejo é
discutido como paradigma de abordagem dessas condições. Uma situa-
ção da paciente, uma hérnia incisional decorrente de cesarianas, é dis-
cutida como problema para preparo de cirurgia eletiva. Na abordagem, a
equipe detecta algumas questões que lhe parecem apropriadas para sua
orientação: as repercussões na família, inclusive na relação do casal e o
tabagismo de Edilene.
Vamos, também, rever os seguintes temas: síndrome respiratória agu-
da viral; hiperutilizadores (perfil, sugestão de manejo); preparo cirúrgico,
hipertensão arterial sistêmica e tabagismo.
O caso de D. Edilene
Edilene, 42 anos, moradora da cidade de Curu- devido à miomatose uterina, mostra referencia-
pira há dois anos, comparece à Unidade de Saúde mento da ginecologista do Centro de Referência
da Família de Vila Formosa I e, após relatar suas em Saúde da Mulher de Curupira para a unidade
queixas no acolhimento, é encaminhada para con- de saúde, solicitando risco cirúrgico para hister-
sulta de enfermagem. ectomia e correção de hérnia incisional. É hiper-
Durante consulta com o enfermeiro Pedro tensa e está fazendo uso correto da medicação.
Henrique, relata que está com coriza nasal hia- Exame físico (05/08/2010): bom estado geral,
lina há quatro dias, tosse leve, oligoprodutiva e corada, hidratada, afebril (Tax: 36.5ºC). Ativa, co-
rouquidão. Nega dispneia, febre ou outros sinto- municativa. Peso: 60 kg, altura: 1,55 m, IMC: 24,9.
mas. Está com medo da gripe suína, pois, como Oroscopia: hiperemia de orofaringe. ACV: bulhas
ela diz, “a situação está muito grave no Brasil e normorrítmicas, em 2T. Pulsos rítmicos, simétri-
no noticiário da TV disseram que em caso de qual- cos, cheios. PA: 130x80 mmHg, FC: 70 bpm. AR:
quer sintoma de gripe, o paciente deveria procurar eupneica, sons respiratórios normais. FR: 12 irpm.
a unidade de saúde”. Abdome livre.
Edilene, que está em controle ginecológico
76
Fique atento...
Embora as infecções respiratórias altas sejam doenças comuns e usualmente
autolimitadas, o uso de antibacterianos é alto nessas condições, acompan-
hando a alta frequência com que as doenças ocorrem. Geralmente, as pre-
scrições são justificadas pela mudança de aspecto de secreções, que após o
início dos sintomas, tornam-se mais espessas e assumem aspecto similar ao
das infecções bacterianas, a partir do aumento da colonização da população
bacteriana residente na árvore respiratória.
Como pode ser verificado, Edilene, por diversas razões, além de queix-
as físicas, tem grande necessidade de comparecer à UBS. O motivo pelo
qual uma pessoa procura por atendimento de saúde resulta da interação
de fatores sociais, físicos e psicológicos.
Saiba que...
Em sua unidade de saúde você deve atender com certa frequência a pacien-
tes que apresentam repetidas e múltiplas queixas de caráter aparentemente
somático, sem que se consiga correlacioná-las clinicamente a um problema
orgânico. Essas situações constituem um desafio para a prática clínica. São
motivos de comentários sarcásticos e apelidos nas unidades de saúde, como
“poliqueixosos”, “pitiáticos”, etc., além de frequentemente serem vistos como
simuladores. Esse grupo de usuários representa significativa parcela dos pa-
cientes atendidos em Unidades de Atenção Primária e em alguns serviços
secundários e terciários.
79
Os hiperutilizadores
Para refletir...
A indicação de exames complementares deve ser feita com racionalidade e
responsabilidade (“O que este exame acrescentará ao desfecho do caso em
questão?” “O exame alterará minha conduta?”), lembrando que eles não estão
isentos de riscos. O exagero no número e na indicação de exames pode oca-
sionar: aumento dos custos e sobrecarga para o serviço de saúde; ansiedade
para o usuário; desvalorização do exame clínico (substituição da anamnese e
do exame físico pela realização de exa- mes complementares); atrasos no di-
agnóstico; diagnóstico equivocado e prejuízos à saúde do usuário (iatrogenia).
A avaliação pré-operatória na
Atenção Primária à Saúde
1 - Avaliação clínica
A avaliação pré-operatória inicia-se a partir de informações fornecidas
pela equipe cirúrgica sobre o procedimento (tipo de cirurgia, possíveis al-
ternativas menos invasivas, etc.).
Deverão ser registrados dados da anamnese e o exame físico deve ser
realizado de forma objetiva, buscando fatores diretamente relacionados ao
desfecho da cirurgia. A partir dessas informações, pode-se estimar a ca-
pacidade funcional do paciente; obter informações sobre doenças ocultas;
identificar práticas que necessitam de interrupção (p. ex. tabagismo);
definir medicações que devem ser suspensas, mantidas ou iniciadas até a
cirurgia, o pré e/ou pós-operatório.
A anamnese e o exame físico bem-feitos são a melhor forma de se
fazer o rastreamento (screening) de doenças. O diagnóstico clínico – e não
os exames laboratoriais – é a base para a mudança dos planos operatórios.
2 - Exames complementares
O exame complementar não substitui o exame clínico apropriado do
paciente e não supre a deficiência técnica do profissional. O processo de
elaboração do diagnóstico exige um corpo de conhecimentos no tocante
à solicitação dos exames e no momento da interpretação dos resultados.
Sem esse embasamento o profissional certamente não terá feito uma
boa avaliação clínica e, provavelmente, estará solicitando exames desne-
cessários ou esquecendo-se de pedir outros importantes para aquele
paciente. Os exames laboratoriais são importantes para garantir que a
condição pré-operatória seja satisfatória, quando se suspeita ou se diag-
nostica uma doença durante a avaliação clínica ou quando se deseja avaliar
o grau de comprometimento funcional de um órgão comprometido por
uma condição mórbida.
Portanto, a solicitação de exames laboratoriais de “rotina” não deve
85
Leitura obrigatória
Para a análise do caso de Edilene, é essencial que você leia a parte 5 (controle
do tabagismo), a parte 7 (Hipertensão arterial sistêmica) e a parte 8 (Avaliação
do risco cardiovascular) da seção 7, revendo os principais aspectos conceituais
e operacionais dessas duas situações.
Colesterol LDL (low-density Ótimo: < 100; desejável: entre 100 a 139; alto:
90 mg/dL
lipoprotein) > 140 mg/dL
Atividade 4
Elabore um roteiro de entrevista para portador de hipertensão arterial,
contemplando as maiores dificuldades encontradas para o controle da pressão
arterial, os limites impostos pela hipertensão em suas vidas, sintomas
apresentados e o conhecimento sobre a doença, sua gravidade e complicações.
Para refletir....
Da reflexão à ação...
Discuta com sua equipe algumas estratégias que devem ser utilizadas para o
atendimento aos usuários hiperfrequentadores e hiperutilizadores do serviço de
saúde que atendam satisfatoriamente às suas necessidades.
Seção 5
“Todo cuidado é pouco”
89
Controle da dor
Continuando com os cuidados... Drª. Renata inicia codeína 30 mg, que deverá
ter efeito satisfatório para o controle da dor e da
Dona Letícia relata persistência de dor torácica tosse. A médica da Equipe Verde mantém contato
ventilatório-dependente e tosse leve, pouco produ- com a equipe responsável pelos cuidados à Dona
tiva. Refere, também, melhora do apetite após a Letícia, em nível hospitalar. Dona Letícia deverá
internação e tratamento. Avaliada em relação à sua se submeter a sessões de radioterapia paliativa e
dor, refere cinco na escala visual numérica. controle do derrame pleural.
Fonte: http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.ganfyd.org/images/thumb/7/77/WHO_An-
algesic_Ladder.png/550px-WHO_Analgesic_Ladder.png&imgrefurl=http://www.ganfyd.org/index.
php%3Ftitle%3DAnalgesic_ladder&h=573&w=550&sz=155&tbnid=ya61Brk3KBjshM:&tbnh=90&tbnw=86&pr
ev=/search%3Fq%3Dworld%2Bhealth%2Borganization%2Bpain%2Bladder%26tbm%3Disch%26tbo%3Du&zoo
m=1&q=world+health+organization+pain+ladder&docid=YHtIca8n_Y97oM&hl=pt-BR&sa=X&ei=SihITtDQKou-
tgeK38TmBQ&ved=0CDsQ9QEwBA
Uso de adjuvantes:
• para aumentar a analgesia (corticosteroides, anticonvulsivantes).
• para controlar efeitos adversos dos opiáceos (antieméticos, laxativos).
• para controlar sintomas que estão contribuindo para a dor do paci-
ente, como ansiedade, depressão, insônia.
Os cuidados da família...
Gisele, filha de Dona Letícia, encontra-se aflita, pois observou que a
pele de Dona Letícia está muito sensível e vermelha na região glútea e
tem medo que comece alguma ferida. A mesma foi orientada pelo enfer-
meiro Pedro Henrique sobre os procedimentos para prevenir úlceras por
pressão e, em virtude disto, encontra-se atenta.
Revendo a história de D. Letícia... câncer de mama, relata que nunca havia tido suas
mamas exa- minadas por profissional de saúde an-
Dona Letícia é acompanhada pela Equipe teriormente ao diagnóstico de câncer. Na época
Verde há dois anos, tempo este que coincide com observou um grande nódulo na mama direita e na
o seu diagnóstico de câncer de mama avançado. região axilar, quando procurou a unidade de saúde,
Dona Letícia morava anteriormente em outro mu- onde foi feito diagnóstico de câncer de mama e
nicípio e diz que frequentava a unidade de saúde encaminhada para tratamento. Em sua história
regularmente. Quando questionada sobre a real- familiar constata-se: irmã falecida com câncer de
ização periódica de “exames de prevenção” sobre mama há oito anos e mãe hipertensa.
Para refletir...
Em virtude do diagnóstico de hanseníase, os profissionais de saúde se concen-
traram no tratamento da doença, negligenciando outros aspectos importantes
da saúde da paciente. É muito comum que em indivíduos com determinadas
condições de saúde que exigem muito empenho da equipe – como problemas
de saúde mental, tuberculose, hanseníase, déficits neurológicos e alguns as-
pectos preventivos relacionados à saúde –, sejam esquecidos, pelos profission-
ais da atenção primária, a abordagem de outras condições e práticas preventi-
vas, tais como exame preventivo do colo uterino, exame clínico das mamas e
da próstata, entre outros, impedindo a integralidade na atenção.
98
Dona Letícia teve dois filhos, Gisele (29 anos) tem ótimo relacionamento. Foi colecistectomizada
e Aldair (25 anos); o último, assassinado há três há seis anos, devido à colelitíase. Histórico de han-
anos, pois se envolvera com tráfico de drogas. Ela seníase há quatro anos, evoluindo com compro-
diz que desde a morte do filho sua vida nunca mais metimento funcional da mão esquerda. Calendário
foi a mesma, pois ficou muito desiludida, embora vacinal: influenza, antipneumocócica e antitetânica
jamais estivesse deprimida. D. Letícia é casada em dia. Sempre trabalhou como “do lar”.
com Sr. Arnaldo (55 anos) há 30 anos, com quem
Finalizando...
A boa comunicação com a família tem por objetivo manter todos os en-
volvidos no cuidado ao paciente conscientes de todo o processo. Família
bem informada torna-se excelente parceira no cuidar, detecta situações de
risco precocemente e previne complicações e novas dependências.
A assistência à família inclui a orientação e observação do grau de
participação dos componentes da família; ouvir, esclarecer dúvidas quanto
aos cuidados prestados ao doente e, principalmente, ensiná-los e supervi-
sioná-los nos cuidados no domicílio; oferecer suporte emocional e acom-
panhamento até a fase final e, posteriormente, na fase de luto.
100
O preenchimento da
Declaração de Óbito
Atividade 5
A qualidade da atenção à saúde do paciente em cuidados paliativos e de sua
família exige trabalho multidisciplinar, além da utilização dos recursos disponíveis
na comunidade.
Seção 6
“Não quero ficar dependente de remédios”
103
Nesta seção 6, a partir do caso do Sr. Valdir, são discutidos aspectos re-
lacionados à posição do cliente do sistema de saúde que mostra relutância
ao atendimento: “Não quero ficar dependente de remédios”.
Para isso, discute-se a questão da adesão ao tratamento. O tema sín-
drome metabólica é abordado como elemento da situação clínica do Sr.
Valdir.
Para aprimorar seus conhecimentos, você é referenciado ao estudo do
diabetes mellitus, envolvendo diagnóstico clínico e laboratorial, tratamen-
to, acompanhamento e prevenção secundária e terciária relacionados a
uma das condições crônicas mais prevalentes e responsáveis por elevado
número de internações, complicações, sequelas e mortes.
104
Após um exaustivo dia de trabalho na Equipe motorista de ônibus e se aposentou aos 50 anos.
Verde, o ACS Marco Antônio, vindo da área onde Desde os primeiros atendimentos na unidade de
fazia suas visitas domiciliares programadas, co- saúde, sempre mostrou certa resistência a seguir
munica ao enfermeiro Pedro Henrique que o Sr. as orientações de tratamento, embora fosse as-
Valdir, usuário da unidade de saúde há dois anos, síduo nas consultas médicas e de enfermagem
abandonou a medicação contra diabetes, hiper- programadas e nas atividades educativas propos-
tensão arterial e “colesterol alto” há um mês. De tas (grupo de hipertensos/diabéticos). Sempre
acordo com Marco Antônio, Sr. Valdir alega que muito alegre, participa ativamente das reuniões,
não quer ficar dependente de remédios: “estou brinca com os outros participantes do grupo e ex-
baixando a pressão com chá de folha de chuchu e pressa com clareza suas opiniões. Após ouvir as
no momento não sinto absolutamente nada”. demandas do agente comunitário, Pedro Henrique
O Sr. Valdir tem 58 anos, é viúvo há 10 anos e agenda uma consulta de enfermagem para o Sr.
reside com sua filha, Meire, e seu neto, Gabriel. É Valdir e pede ao ACS que veja a disponibilidade do
portador de hipertensão arterial, diabetes mellitus usuário. No dia seguinte, o ACS confirma o com-
e dislipidemia, além de ser obeso. Trabalhava como parecimento do Sr. Valdir à consulta programada.
Adesão ao tratamento
Fatores de risco
Observe que o Sr. Valdir possui uma série de fatores de risco para o
desenvolvimento de doença cardiovascular: diabetes mellitus, hipertensão
arterial, dislipidemia e obesidade abdominal. Ele preenche todos os crité-
rios para a chamada síndrome metabólica.
108
Síndrome Metabólica
Componentes Níveis
Obesidade abdominal por
Homens: < 102cm
meio da circunferência ab-
Mulheres: < 88cm
dominal
Hemoglobina glicosilada no
< limite superior do método
diabetes
Para praticar...
Vamos calcular o risco cardiovascular do Sr. Valdir. Veja a parte 8 da
seção 7 - Avaliação do risco cardiovascular. De acordo com o critério de
risco de Framingham para homens:
1 – Existe doença aterosclerótica clinicamente manifesta ou seus
equivalentes? Sim (diabetes mellitus). Portanto, risco superior a 20% /10
anos (alto risco).
110
Atividade 6
Seção 7
Desenvolvendo conceitos e habilidades
112
Assim, veremos:
Parte 1 - Check up e Avaliação Periódica de Saúde
Parte 2 - Programa de atividade física
Parte 3 - Programa de alimentação saudável
Parte 4 - Programa de prevenção e controle do tabagismo
Parte 5 - Programa de prevenção e controle do uso prejudicial de bebi-
das alcoólicas
Parte 6 - Quadro clínico de infecção do trato urinário
Parte 7 - Hipertensão arterial sistêmica
Parte 8 - Avaliação do risco cardiovascular
Parte 9 - Falando de diabetes mellitus
113
Baixa intensidade – Caminhar lentamente, pedalar bicicleta ergométrica lentamente, nadar lenta-
mente, varrer o chão da casa, exercícios de alongamento, trabalho de carpintaria.
Moderada intensidade – Caminhar rapidamente, passear de bicicleta, nadar com moderado es-
forço, limpar a casa.
Alta intensidade – Caminhar com carga no plano, rapidamente; correr; pedalar bicicleta rapidam-
ente; nadar rapidamente; ginástica aeróbica, tênis simples.
Fonte: adaptado de Duncan (2004).
Programa de alimentação
saudável
fibras).
3ª etapa: realizar orientações. Se o usuário está com a dieta balanceada,
com peso dentro da faixa da normalidade e não apresenta morbidades, re-
forçar os princípios da dieta saudável. Caso o usuário não apresente mor-
bidades, mas se encontre em dieta não balanceada, orientá-lo em relação
à correção. Se o usuário apresentar morbidades, como, por exemplo, dia-
betes, gota, dislipidemia, hipertensão, a equipe de saúde deve proceder
às orientações específicas de acordo com o quadro. Cabe ressaltar que
todo esse processo precisa ser conduzido de acordo com os princípios
estabelecidos na entrevista motivacional – levando-se em conta o tempo
e o acompanhamento do peso. Tendo em vista que em muitos casos o pa-
pel da equipe consiste no estímulo aos hábitos saudáveis, a Equipe Verde
prescreve as seguintes orientações:
1. Realizar em torno de cinco a seis refeições ao dia;
2. ajustar o aporte calórico ao peso desejável (IMC inferior a 25 kg/m2);
3. limitar a ingesta de gordura a até 25% do aporte calórico, em média,
sobretudo a saturada e as trans (hidrogenadas), substituindo-a, sempre
que possível, por insaturadas;
4. manter ingesta de carboidratos em torno de 60% do aporte calórico,
em média;
5. ingerir alimentos que contenham carboidratos complexos e fibras
(em torno de sete porções diárias de combinação vegetais e frutas e em Para aprendizado e reflexão sobre
torno de seis porções de alimentos ricos em amidos não refinados e le- as possibilidades das intervenções
comportamentais, recomendamos
guminosas); a seguinte leitura:
6. consumir proteínas em quantidades moderadas (até 15% do aporte DIAS, R.B. Diretrizes de interven-
calórico, em média); ção quanto à mudança de compor-
tamento: a entrevista motivacional.
7. consumir laticínios com moderação (em torno de duas a três porções In: DIAS, R.B.; PEREIRA, A.A. (org.).
diárias de laticínios com baixo teor de gorduras); Diretrizes clínicas para atuação em
saúde mental na atenção básica (sé-
8. ingerir sal em quantidades pequenas (limitada a, no máximo, 5 a 6 g/
rie Nescon de Informes Técnicos,n.
dia, o que corresponde a aproximadamente 2,0 a 2,4 g de sódio); 3). NESCON/UFMG - Curso de Es-
9. priorizar sucos naturais, em vez de refrigerantes; pecialização em Atenção Básica em
Saúde da Família. Belo Horizonte:
10. evitar uso abusivo de bebidas cafeinadas e alcoólicas; NESCON/UFMG, 2009. 44 p.
11. fazer atividade física todos os dias (realizando caminhadas, andando
a pé, subindo escadas, praticando esportes, dançando, realizando ativi-
dades domésticas, etc.).
De outra forma, a Equipe Verde está atenta aos hábitos comportamen-
tais mais comumente observados em indivíduos que não atendem a uma
dieta saudável e balanceada e não equilibram suas ingestas com seus
gastos, quais sejam: comem grandes porções de alimentos; preferem ali-
120
Programa de prevenção e
controle do tabagismo
sim – 1 ponto 1
não – 0 ponto 0
Sim – 1 ponto
Soma dos pontos: 0 a 4 – dependência leve; 5 a 7 – dependência
1
moderada e 8 a 10 --dependência grave
Fonte: adaptado do II Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (CONSENSO, 2004).
123
Programa de prevenção e
controle do uso prejudicial de
bebidas alcoólicas
A infecção do trato urinário (ITU) figura como o segundo tipo mais fre-
quente de infecção na população geral, com predomínio, em adultos, do
sexo feminino. Estima-se que cerca de 40 a 50% das mulheres adultas
terão pelo menos um episódio de ITU durante a vida e em cerca de 20%
dos casos as mulheres desenvolverão recorrências. Na maioria dos casos,
as mulheres se apresentam com trato urinário aparentemente normal (SO-
CIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
UROLOGIA, 2005).
A ITU pode comprometer o trato urinário inferior – neste caso, denomi-
nada ITU baixa ou cistite – ou afetar simultaneamente o trato superior e
inferior – neste caso denominada de ITU alta ou pielonefrite, ocasionando
bacteriúria sintomática ou assintomática.
Quanto à forma de apresentação, as ITUs podem ser agudas ou crôni-
cas, de origem comunitária ou hospitalar, ocasional, recorrente ou persis-
tente e complicada ou não. Infecções recorrentes são definidas pela ocor-
rência de dois episódios em seis meses ou três em um ano de infecção
urinária sintomática. As infecções recorrentes podem se apresentar como
recidiva – quando o agente infeccioso é suprimido pelo agente antibacte-
riano e, após a suspensão deste, o organismo reaparece – ou reinfecção –
quando o organismo é erradicado pelo tratamento e, após sua suspensão,
novo agente é identificado. Regra geral, essa última condição é mais fre-
quente que a recidiva (SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA; SO-
CIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2005; BARROS; THOMÉ, 2004).
Vários fatores predispõem à ITU, porém, no sexo feminino existe, em
grande parte dos casos, correlação com as especificidades anatômicas,
episódios prévios de cistite, ato sexual, uso de espermicidas e higiene
precária.
O agente etiológico responsável por cerca de 70 a 90% dos episó-
dios de ITU adquiridas na comunidade é a Escherichia coli. Uropatóge-
128
Anamnese dirigida
Deve-se obter história clínica completa, com especial atenção aos da-
dos relevantes referentes ao tempo e tratamento prévio de hipertensão,
fatores de risco, indícios de hipertensão secundária e de lesões de órgãos-
alvo, histórico familiar de doença cardiovascular, aspectos socioeconômi-
cos e características do estilo de vida do paciente (atividade física, hábitos
alimentares), consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas
que podem interferir em seu tratamento (anti-inflamatórios, anorexígenos,
descongestionantes nasais, entre outros).
Exame Físico
O exame físico deve ser minucioso, buscando sinais sugestivos de
lesões de órgãos-alvo e de hipertensão secundária. Dados relevantes do
exame físico:
133
Medidas antropométricas:
Obtenção de peso e altura e cálculo do índice de massa corporal [IMC = peso (kg) /altura2 (m²)].
Sobrepeso: IMC de 25 a 30 kg/m² e obesidade: IMC igual ou superior a 30 kg/m².
Circunferência da cintura (C = no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca lateral): mul-
heres: C até 88 cm; homens: C até102 cm.
Inspeção
Exame do pescoço
Exame do precórdio
Exame do pulmão
Exame do abdome
Extremidades: no exame físico, a razão das pressões sistólicas do tornozelo e braquial − índice
tornozelo braquial (ITB) − pode ser útil. ITB < 0,9 correlaciona-se com eventos cardiovasculares
graves e aumento da mortalidade geral.
Indicações: idade 50–69 e tabagismo ou diabetes; idade ≥ 70 anos; dor na perna com exercício;
alteração de pulsos em membros inferiores; doença arterial coronária, carotídea ou renal; risco
cardiovascular intermediário.
Cálculo do ITB: utilizar os valores da pressão arterial sistólica do braço e tornozelo, sendo con-
siderado o valor mais alto braquial para cálculo. ITB direito = pressão tornozelo direito/pressão
braço direito. ITB esquerdo = pressão tornozelo esquerdo/pressão braço esquerdo.
Interpretação: normal = acima de 0,90; obstrução leve = 0,71–0,90; obstrução moderada = 0,41–
0,70; Obstrução grave = 0,00–0,40.
Exame neurológico sumário
Fundo de olho
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (DIRETRIZES, 2010).
134
Quadro 11. Algumas modificações de estilo de vida e redução aproximada da pressão arterial
sistólica PAS*
Efeito aproximado
Modificação Recomendação na redução na
PAS**
5 a 20 mmHg para
Controle de Manter o peso corporal na faixa normal
cada 10 kg de peso
peso (índice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg/m )
reduzido
Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
Padrão ali- baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras satura-
8 a 14 mmHg
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (DIRETRIZES, 2010).
Moderação
Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e
no consumo 2 a 4 mmHg
15 g/dia para mulheres
de álcool
Tratamento medicamentoso
O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução
O padrão dietético DASH (Dietary
da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hiperten- Approaches to Stop Hypertension),
sivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos rico em frutas, hortaliças, fibras,
minerais e laticínios com baixos
cardiovasculares fatais e não-fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade.
teores de gordura, tem importante
impacto na redução da pressão ar-
1. Princípios gerais do tratamento terial. Mais detalhes sobre como
recomendar uma dieta ao estilo
A terapêutica anti-hipertensiva deve:
DASH: VI Diretrizes Brasileiras de
• ser eficaz por via oral; Hipertensão (DIRETRI- ZES, 2010).
• ser bem tolerada;
• permitir a administração em menor número possível de tomadas
diárias, com preferência para posologia de dose única diária.
Recomendações:
• Iniciar com as mais baixas doses efetivas preconizadas para cada
situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar
em conta que quanto mais alta a dose, maiores serão as probabilidades
de efeitos adversos.
• Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos.
• Respeitar o período mínimo de quatro semanas, salvo em situações
especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudan-
ça da associação de fármacos.
• Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a ne-
cessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos
dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos.
• Considerar as condições socioeconômicas dos pacientes portadores
de hipertensão estágio dois.
Moderado 10 a 20%
Manifestações de aterosclerose:
História familiar de infarto agudo do miocárdio, morte súbita ou acidente vascular cerebral em
familiares de 1º grau, ocorrido antes dos 50 anos
Diagnóstico prévio de tolerância à glicose diminuída, glicemia de jejum alterada, diabetes gesta-
cional
Tabagismo
Obesidade (IMC > 30 kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca: > 88 cm em
mulheres; > 102 cm em homens)
avaliar o grau de risco, uma vez que este já é conhecido, mas pode ser útil
para avaliar o benefício das intervenções terapêuticas usadas, ao permitir
comparar um valor prévio de risco com um segundo, obtido após terapêu-
tica.
Embora a escala de Framingham seja muito utilizada para a estima-
tiva do risco cardiovascular, ela tem algumas limitações, como não per-
mitir a combinação de mais de cinco variáveis, tornando a estimativa de
eventos coronarianos menos precisa nos indivíduos de risco intermediário
(nos quais acontece a maioria dos eventos), na avaliação cardiovascular de
curto prazo, nos jovens e nas mulheres.
Portanto, é necessário considerar os fatores agravantes de risco (ob-
serve na Tabela). Os pacientes de baixo e intermediário risco que apre-
sentem fatores agravantes podem ser classificados em uma categoria de
risco acima daquela estimada isoladamente pelo escore (exemplo: um in-
divíduo com ERF intermediário e com história familiar de doença isquêmi-
ca prematura passa a ser considerado de alto risco). Observe a seguir,
no Quadro 19, os critérios para identificação de indivíduos com alto risco
cardiovascular e os fatores agravantes de risco.
148
Doença arterial coronária manifesta atual ou prévia (angina estável, isquemia silenciosa, sín-
drome coronária aguda ou cardiomiopatia isquêmica)
Doença arterial cérebro-vascular (acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico
transitório)
Doença aneurismática ou estenótica de aorta abdominal ou seus ramos
Diabetes mellitus
Insuficiência renal crônica (creatinina maior ou igual que menor que 1,5 mg/dL ou clearance de
creatinina < 60 mL/min.)
Síndrome metabólica
História familiar de doença coronária prematura (parente de primeiro grau masculino com menos
de 55 anos ou feminino com menos de 65 anos)
Fonte: IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (DIRETRIZ, 2007).
149
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso dos componentes da síndrome
metabólica deve ser considerado – quando não há melhora destes, apesar
das mudanças de estilo de vida –, para que haja diminuição do risco de
doença aterosclerótica.
Paciente:
Ingerir 10 a 20g de carboidrato de absorção rápida; repetir em 10 a 15 minutos se
Paciente
necessário.
Pé diabético
A Organização Mundial da Saúde define “pé diabético” como uma
condição em que a pessoa com diabetes apresenta infecção, ulceração
e/ou destruição dos tecidos profundos associados a anormalidades neu-
rológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros in-
feriores. Neuropatia e/ou doença arterial periférica são fatores de risco
para ulceração dos pés nos pacientes diabéticos, podendo evoluir para
infecção, gangrena e amputação. Todos os pacientes diabéticos devem
ter rastreamento anual dos pés e naqueles casos em que seja identificada
neuropatia periférica e/ou histórico de amputação/úlcera, a frequência dos
rastreamentos deve ser aumentada.
Retinopatia diabética
Essa complicação tardia é comum nos indivíduos diabéticos, sendo
encontrada após 20 anos de doença em mais de 90% das pessoas com
diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e em 60% dos de tipo 2 (DM2), muitos com
formas avançadas de retinopatia e ainda assintomáticos.
O risco de perda visual e de cegueira é substancialmente reduzido com
a detecção precoce – em que as alterações irreversíveis na retina ainda
não estão presentes e desde que o paciente tenha rápido acesso ao trata-
mento.
Na retinopatia, o paciente pode apresentar-se assintomático ou relatar
borramento visual e até perda súbita da visão. Por essa razão o consenso
é de que se realize o acompanhamento anualmente. Por ser uma doença,
em elevado número de pacientes, assintomática até suas formas mais
graves e pela necessidade de início de tratamento antes que alterações
irreversíveis estejam presentes, é essencial o encaminhamento do indi-
víduo com diabetes para acompanhamento oftalmológico.
São recomendações gerais para início de acompanhamento:
154
Nefropatia diabética
É uma complicação frequente do diabetes mellitus, representando a
principal causa de insuficiência renal terminal em programas de diálise,
com elevadas taxas de mortalidade. Convencionou-se dividir a evolução
da nefropatia diabética em três estágios: incipiente ou fase de microalbu-
minúria, clínica ou fase de macroalbuminúria e insuficiência renal terminal
(Quadro 22).
Neuropatia diabética
A neuropatia diabética apresenta um quadro variado, com múltiplos
sinais e sintomas, dependentes de sua localização em fibras nervosas
sensoriais, motoras e/ou autonômicas. A neuropatia pode variar de assin-
tomática até fisicamente incapacitante. Seu diagnóstico é importante para
a identificação de indivíduos em risco de desenvolver lesões e, conse-
quentemente, amputações de membros inferiores.
Formas clínicas:
1- Neuropatias sensitivo-motoras:
• Polineuropatia sensitivo-motora simétrica distal: apresentação mais
comum, subdividida em:
a) Inicial: assintomático ou diminuição sensitiva;
b) sintomática: perda sensitiva, dormência, parestesias, dor;
c) grave: envolvimento motor com limitação.
• Neuropatias focais (mononeuropatias, amiorradiculopatias, neurites
compressivas).
Conclusão do módulo
Referências
Leitura obrigatória
ALVES, R. Escutatória. In: O amor que acende a lua, p.65. Disponível em:
http://www.rubemalves.com.br/escutatorio.htm
Leituras recomendadas
Outras referências
ACHTERBERG, G.; McDONNELL, E.; BAGBY, R. How to put the food guide
into pratice. Journal of American Dietetic Association, v.94, n.9: p.1030-
1035, 1994. apud PHILIPPI, S.T. et al.. Pirâmide alimentar adaptada: guia
para escolha dos alimentos. Revista de Nutrição, v.12, n.1: p.65-80, jan./
abr. 1999.
CHOU, R. et al.. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical
Practice Guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society. Annals Internal of Medicine, v.147, p.478-491,
2007.
Nefrologia. Arq. Bras. ardiol. vol.95 no.1 supl.1 São Paulo 2010. Disponível
em: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010001700001. Acesso em: 14
ago.2011.
DIRETRIZES da Sociedade Brasileira de Diabetes Mellitus. São Paulo,
2008. Disponível em: http://www.diabetes.org.br.attachments/diretrizes-
sbd-2008-mar-12.pdf. Acesso em: 15 ago.2011
PHILIPPI, S.T. et al.. Pirâmide alimentar adaptada: guia para escolha dos
alimentos. Revista de Nutrição, v.12, n.1: p.65-80, jan./abr. 1999.
Para referência
Apêndice A
glossário
171
Alcoolismo - A pessoa que consome bebidas ser; refere-se ao que admiramos e valorizamos em
alcoólicas de forma excessiva, ao longo do tempo, nós. Permitem a identidade própria e fazem do in-
pode desenvolver dependência do álcool. Os fa- divíduo sujeito de suas ações.
tores que podem levar ao alcoolismo são variados,
podendo envolver fatores de origem biológica, psi-
Bloqueio subjetivo - Resposta a vivências
cológica, sociocultural.
emocionais dolorosas, das quais a pessoa se de-
fende “esquecendo”, evitando lembrar ou revelar a
Abstinência - É um quadro que aparece pela outros.
redução ou parada brusca da ingestão de bebidas
alcoólicas ou outras drogas ( cocaína, heroína, LSD
Centrado no cliente - O cliente é o centro
e crack) após um período de consumo contínuo,
do atendimento; o diálogo deve primar pela aten-
gerando sintomas desagradáveis. Uma síndrome
ção às necessidades do cliente, consideradas a
desconfortável que ocorre quando os níveis tecid-
partir da sua história pessoal, sem colocar juízos
uais e sanguíneos da substância abusada dimin-
de valor.
uem numa pessoa que usou a droga de maneira
pesada por um período prolongado. Os sintomas
de abstinência podem fazer a pessoa voltar a tomar Compulsão - Compulsão (urgência irresistível
a droga para aliviar os sintomas contribuindo, por- de realizar um ato motor aparentemente sem mo-
tanto, para o uso repetido da droga. tivo, repetitivo, estereotipado, reconhecido como
sem significado; rituais, limpeza e ordem exagera-
dos, evitações)
Alucinógeno - São substâncias psicoativas
que estimulam o SBC alterando a percepção da
realidade do usuário, resultando em alucinações. Demanda - Refere-se às necessidades, às dúv-
Alucinações são falsas percepções da realidade, idas, às preocupações, às angústias, aos medos
ocorre a percepção sensorial na ausência de es- etc., manifestos ou latentes, vivenciados durante
tímulo externo. o atendimento.
Toxóide