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    RECEITA c1 SP

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    João
    O documento é um receituário de controle especial emitido pelo Dr. Régis Hueb para um paciente não identificado, prescrevendo um medicamento controlado e requerendo assinatura do farmacêutico para validar a compra.

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    Descrição original:

    Receita c1 são Paulo

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    RECEITA c1 sp

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    RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
    1a. VIA FARMÁCIA
    Nome Completo Dr. Régis Hueb 2a. VIA PACIENTE
    CRM 151382-SP UF SP CPF
    Dr. Régis Hueb

    SP 151382 / /
    Endereço Completo e Telefone (11) 95496 -3007

    Avenida dos Imigrantes 503 _


    ASSINATURA DO MÉDICO, DATA E CARIMBO
    Cidade: Agudos UF: SP

    Paciente:

    Endereço:

    Prescrição:

    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

    Nome _
    _
    Ident.: Órgão Emissor:
    End.: _
    Cidade: UF:
    Telefone: _ _ _
    / /
    ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA

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