Clinical Medicine">
Livreto
Livreto
Livreto
de Cirurgia
de Glaucoma
Apoio
Marcelo Palis Ventura
1ª EDIÇÃO
São Paulo
Maio/2017
1
2
Índice
Apresentação .................................................................................................4
Prefácio ..........................................................................................................5
Agradecimentos..............................................................................................6
Participantes...................................................................................................7
Cap. 3 – Trabeculectomia.............................................................................. 37
Conclusão.......................................................................................................123
3
Apresentação
Em linha com o compromisso de promover a divulgação e ampliação do
conhecimento e aprimoramento técnico/científico na área da oftalmologia
brasileira, com enfoque em doença glaucomatosa, a Sociedade Brasileira de
Glaucoma realizou, em 8 de abril de 2017
1º Consenso de
Cirurgia de Glaucoma
Para a execução de tão grandioso evento, foram despendidas horas de
dedicação, estudo, preparo e intensas discussões nos temas apresentados por
todos os participantes. Materiais bibliográficos somados à vasta experiência do
grupo permitiram um evento dinâmico e produtivo, que retorna à sociedade
com a divulgação deste rico conteúdo aqui presente.
Ressalva-se já, neste ponto, que o material aqui exposto não estabelece norma
de conduta obrigatória, e sim um compêndio de opiniões, experiências e
orientações discutidas pelo grupo de participantes em tal evento, de forma que
não se deve, sob nenhuma circunstância, utilizar-se deste como julgamento de
condutas médicas diversas no âmbito do manejo cirúrgico de glaucoma.
4
Prefácio
A Sociedade Brasileira de Glaucoma teve o privilégio de conduzir, mais uma vez,
um grande projeto educacional no Brasil – o 1º Consenso de Cirurgia de
Glaucoma.
Esperamos que este belo trabalho sirva como um apoio a mais para nossa
incansável tarefa de combater a cegueira por glaucoma.
Editores
5
Agradecimentos
Terminado este nosso 1º Consenso de Cirurgia de
Glaucoma gostaria de agradecer em nome da
Sociedade Brasileira de Glaucoma a todos os
participantes que ao longo de várias semanas se
dedicaram a estudar e discutir este tema tão
fascinante que é a cirurgia de glaucoma. Este
esforço gerou um rico conjunto de informações
que será difundido aos colegas oftalmologistas do
Brasil favorecendo o tratamento cirúrgico
adequado de glaucoma.
Agradeço de modo especial aos colegas Carlos Akira Omi, Emilio Rintaro Suzuki
Jr., Ivan Maynart Tavares e Luiz Alberto Soares de Melo Jr., editores do Consenso,
que não mediram esforços para que chegássemos a um resultado tão satisfatório,
rico em conhecimento e informações relevantes.
Por último, mas não menos importante agradeço a Sra. Bete Fruchi, secretária
da SBG que, não só neste Consenso, mas também ao longo dos anos, tem se
dedicado à nossa Sociedade com esmero e competência.
Abraços,
Sociedade Brasileira de
Glaucoma
6
Participantes
Alberto Diniz Filho
Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG).
Pós-Doutorado em Glaucoma pela Universidade da Califórnia, San
Diego (UCSD), Estados Unidos.
Médico do Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo.
7
Andrea Kara José Cotait Senra
Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Colaboradora do setor de Glaucoma da UNIFESP
Fellowship em Glaucoma e Córnea pela UNIFESP e pela Northwestern
University - Chicago, EUA
Carmo Mandia Jr
Professor Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo
8
Christiana Rebello Hilgert
Mestre em Ciências pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina
Preceptora do Serviço de Residência Médica da Santa Casa de Campo
Grande - MS
Chefe do Departamento de Glaucoma do Instituto da Visão de MS
Marcelo Hatanaka
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Chefe do Serviço de Glaucoma da Clínica Oftalmológica do Hospital das
Clínicas da FMUSP
Niro Kasahara
Médico chefe do setor de glaucoma da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo
Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo
13
Paulo Afonso Batista dos Santos
Doutor pela USP - Ribeirão Preto
Professor Associado IV da Fameb - UFBa
Chefe do setor de Glaucoma do C-HUPES - UFBa.
Ralph Cohen
Professor Adjunto FCM Santa Casa de SP
Doutor em Oftalmologia EPM - UNIFESP
Remo Susanna Jr
Professor titular FMUSP
Ex presidente sociedade Mundial de Glaucoma
Ricardo Suzuki
Formação, residência e doutorado pela Faculdade de Medicina da USP
Fellowship em glaucoma no Glaucoma Research and Education Group,
San Francisco - California - EUA
Membro do grupo de glaucoma do Hospital de Olhos Sadalla Amin
Ghanem, Joinville SC
15
Rogério João de Almeida Torres
Chefe do serviço de glaucoma da residência médica do Hospital
Angelina Caron;
Mestrado em cirurgia pela Faculdade Evangélica do Paraná
16
Vanessa Maria Paletta Guedes
Chefe do Serviço de Oftalmologia da Santa Casa de Juiz de Fora;
Especialista em Glaucoma pela Universidade de Paris;
Diretora clínica do Instituto de Olhos Paletta Guedes
17
18
Gestão SBG
Biênio 2015 - 2017
Diretoria Executiva
Presidente
Marcelo Palis Ventura (Rio de Janeiro, RJ)
Vice-Presidente
Wilma Lelis Barboza (Taubaté, SP)
Secretário Geral
Emilio Rintaro Suzuki Jr (Belo Horizonte, MG)
Secretário Adjunto
Ruiz Simonato Alonso (Rio de Janeiro, RJ)
Tesoureiro
Tiago dos Santos Prata (São Paulo, SP)
Tesoureiro Adjunto
Rodrigo Brazuna (Rio de Janeiro, RJ)
19
Sobre o Consenso:
Métodos e Organização
Os participantes
Foram convidados para participação deste Consenso os 75 nomes da
oftalmologia brasileira focada em glaucoma, membros da sociedade
organizadora, oriundos das mais diversas regiões do Brasil. Destes, pudemos ter
a confirmação de participação de 69. Os participantes, além de 5 editores, foram
distribuídos em 11 grupos temáticos pré-estabelecidos.
Os temas e as questões
Para cada grupo, foram selecionados 2 coordenadores que tinham como função
elaborar um texto referência para o tema designado e aproximadamente 10
afirmações para discussão. Tais afirmações foram disponibilizadas em um portal
interativo online que permitisse o debate dos demais participantes do grupo.
Após 15 dias de discussões virtuais, o fórum fora interrompido e os
coordenadores selecionaram de 5 a 8 questões por tema para votação durante
evento presencial, sendo àquelas de maior polêmica seriam colocadas em
discussão aberta.
O evento
O Consenso, realizado na cidade de São Paulo (SP) em 08 de abril de 2017,
contou com a participação de 69 participantes e fora mediado pelo presidente
Marcelo Palis Ventura de acordo com a seguinte estrutura:
20
A votação permitia que o participante concordasse ou discordasse da afirmação
apresentada com base em suas experiências pessoais práticas e/ou acadêmicas.
Aquelas postas em discussão permitiam ajustes na frase exposta para que
melhor se adequasse em termos de sintaxe, conteúdo e profundidade abrangida.
A votação e os resultados
O objetivo da votação, como exposto anteriormente, era refletir a opinião de
especialistas brasileiros de renome no âmbito de glaucoma e nunca de
estabelecer uma norma rígida de atuação. Tendo isso em vista, optou-se por não
apresentar os resultados da votação limitados por um valor fixo percentual que
determinasse “consenso”, e sim apresentar os valores percentuais tais como
obtidos durante a votação interativa.
Abstenção
Foi permitido a abstenção da votação para quando o participante preferisse não
manifestar sua opinião frente a uma afirmação, seja por não familiaridade com
tema ou por não ter uma opinião formada. Contudo, aquelas que o percentual
de abstenções se mostrou superior a 20% do quórum foram abertas para
votação novamente no intuito de garantir que a ausência de respostas se dava
por livre opção dos participantes e não por descuido ou desatenção no momento
da votação. Se ainda assim a
taxa de abstenção se
mantivesse elevada, assumiu-
se o resultado como real
expressão do grupo e seguia a
diante com a próxima questão.
21
Capítulo 1
IRIDOTOMIA/IRIDECTOMIA A
LASER E IRIDOPLASTIA A LASER
Coordenadores: Maurício Della Paolera e Niro Kasahara
Auxiliares: Wilma Lellis Barboza, Renato Klingelfus Pinheiro, Alberto Diniz Filho
e Ruiz Simonato Alonso
Introdução
Iridotomia/Iridectomia a laser
22
Evidências quanto à eficácia da iridotomia/iridectomia a laser na prevenção de
glaucoma de ângulo fechado são poucas. Aung et al observaram que 58% dos
olhos que foram submetidos a iridotomia/iridectomia a laser após a crise de
glaucoma agudo apresentaram elevação da pressão intraocular em longo prazo. 4
Iridoplastia a laser
23
Referências Bibliográficas
1. Schwartz LW, Moster MR, Spaeth GL, et al. Neodymium-YAG laser iridectomies
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treatment for acute attack of primary angle-closure glaucoma: a preliminary
study. Ophthalmol 1998; 105: 2231-6.
24
1. A conduta inicial no tratamento
de uma crise de fechamento angular
primário agudo deve ser a 95%
instituição de tratamento clínico
5%
clássico e iridotomia/iridectomia
periférica a laser assim que possível.
2. A iridotomia/iridectomia
periférica a laser está recomendada
em casos que apresentem ângulo 83%
oclusível, mesmo que o paciente
17%
não tenha apresentado fechamento
angular agudo.
3. A iridotomia/iridectomia
periférica a laser é recomendada 72%
como o procedimento primário em
olhos com glaucoma primário de 28%
ângulo fechado.
25
4. Iridoplastia a laser pode ser
eficaz nas crises de fechamento 70%
angular primário agudo e deve ser
considerada se o episódio não for 30%
revertido por outros meios.
5. A iridotomia/iridectomia
periférica a laser deve ser realizada
logo que factível no olho com 92%
fechamento angular primário
agudo, e deve ser realizada o mais 8%
rapidamente possível no olho
contralateral.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
26
8. Na síndrome da dispersão
pigmentar/glaucoma pigmentar 77%
podemos realizar
iridotomia/iridectomia para 23%
remover o bloqueio reverso.
Iridotomia a laser
6%
Iridectomia a laser 31%
Iridotomia/ 63%
Iridectomia a laser
27
Capítulo 2
TRABECULOPLASTIA A LASER
Coordenadores: Christiane Rolim de Moura e Felício Aristóteles Silva
Auxiliares: Carlos Rubens Lucas Figueiredo, Paulo Afonso Batista dos Santos,
Ralph Cohen, Tiago dos Santos Prata e Walter Gomes Amorim
Introdução
Conceito
Tipos de laser
Os tipos de laser para este fim podem variar de acordo com o espectro luminoso
utilizado, o tempo de exposição, a intensidade, o tamanho da mira e a forma de
aplicação (luz pulsada ou contínua).
28
Indicações
Contraindicações
Mecanismos de funcionamento
Resultados
29
dependendo dos critérios de sucesso utilizados. Observam-se estudos com as
diferentes técnicas de laser referindo reduções médias da pressão intraocular
entre 3 e 8 mmHg, no primeiro ano de seguimento e de 25% ou mais em até 75%
dos indivíduos tratados. 5-8 A redução da eficácia ao longo do tempo é notória e
há equivalência em relação à redução da pressão intraocular nos diferentes tipos
de laser. Há evidências sugerindo que a trabeculoplastia possa reduzir a
flutuação diária da pressão intraocular.9-10
Complicações
30
Retratamento
Outros ensaios clínicos mais atuais sugerem que a trabeculoplastia seletiva pode
promover um controle pressóricos comparável a uma única droga hipotensora
(latanoprosta) no primeiro ano de
acompanhamento. 7-10 Mira da trabeculoplastia seletiva
Há também evidências mostrando
que o início do tratamento com
trabeculoplastia pode ser custo-efetivo
quando um modelo de 25 anos de
tratamento é aplicado e ao considerar na
análise a baixa aderência ao tratamento
com medicação tópica ocular. Esses
dados parecem promissores e novos estudos Imagem cedida por
Dr Carlos Akira Omi
possivelmente demonstrarão se a técnica, além de ser
31
custo-efetiva, impacta positivamente na qualidade de vida do paciente com
glaucoma ao longo do seu tratamento. 16-18
Referências Bibliográficas
32
10. Nagar M, Luhishi E, Shah N. Intraocular pressure control and fluctuation: the
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2015;16:517.
33
1. A aplicação da trabeculoplastia
64%
seletiva em 360° é mais eficaz do
que em 90° ou 180°. 36%
2. O tratamento anti-inflamatório
prescrito após a trabeculoplastia 73%
seletiva não tem influência na sua 27%
eficácia.
3. Quando indicada, é
recomendável fazer a
trabeculoplastia inicialmente em
73%
apenas um dos olhos. A aplicação
no olho contralateral deve ser
27%
reconsiderada quando o
tratamento do primeiro olho foi
ineficaz.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4. A trabeculoplastia tem um
76%
impacto positivo sobre a flutuação
da pressão intraocular 24%
Abstenção: 29%
34
5. A trabeculoplastia pode ser
utilizada como tratamento inicial
para reduzir a pressão intraocular, e 81%
quando aplicada em 360°, após um
ano, pode apresentar uma eficácia 19%
comparável àquela observada com
o uso da latanoprosta.
Abstenção: 22%
Abstenção: 33%
35
8 - Em termos de redução
pressórica, os resultados da
trabeculoplastia com laser não- 91%
seletivo são similares àqueles
9%
obtidos com a trabeculoplastia
seletiva.
36
Capítulo 3
TRABECULECTOMIA
Coordenadores: Augusto Paranhos Jr. e Paulo Augusto de Arruda Mello
Auxiliares: André Luiz de Freitas, Cláudia Galvão Brochado Silva, Luiz Alberto
Soares de Melo Jr., Roberto Murad Vessani e Sérgio Henrique Teixeira
Introdução
Conceito
Indicações
Cuidados no pré-operatório
37
intraocular que não foi conseguido com o tratamento clínico. Deve ser orientado
também que a visão ficará borrada ou embaçada no período de algumas
semanas no pós-operatório. A escolha do procedimento deve levar em
consideração a segurança, eficácia e possibilidade de preservar a visão do
paciente.
Técnica cirúrgica
A anestesia poderá ser local ou geral. O cirurgião experiente pode optar ainda
pela injeção subtenoniana de anestésico associada a sedação.
38
A localização do retalho deve ser sempre nos quadrantes superiores
(centralizado, nasal-superior ou temporal-superior), pois nos quadrantes
inferiores o risco de endoftalmite é significativamente maior. Na impossibilidade
de realização da trabeculectomia nos quadrantes superiores, outra modalidade
de cirurgia antiglaucomatosa deverá ser proposta.
Pode-se optar por retalho de base fórnice ou base límbica. O tipo mais usado é
o retalho base fórnice, em que a abertura da conjuntiva é limbar, com ampla
visualização do limbo cirúrgico. O retalho de base fórnice possibilita a aplicação
de antimetabólito mais posteriormente (no fórnice), diminuindo a chance de
ampolas avasculares sobre o retalho escleral no pós-operatório.
Aplicação de mitomicina-C
39
A confecção do retalho escleral pode ser realizada antes ou depois da aplicação
da substância antiproliferativa. Deve ter de 1/2 a 2/3 da espessura escleral e seu
formato e dimensões variam de acordo com a técnica de cada cirurgião.
O próximo passo é a iridectomia periférica, que deve ser extensa em sua base
evitando-se a extensão radial (em direção à pupila) para que não haja diplopia
monocular. O principal objetivo é a prevenção da obstrução interna da fístula e
do bloqueio pupilar no pós-operatório.
40
por exemplo). É extremamente importante observar que não haja vazamento na
linha de sutura conjuntival para garantir a formação da bolha filtrante.
Sutura do retalho escleral
41
funcionais da cirurgia - com mudança de detalhes importantes na técnica
cirúrgica, bem como no tratamento da cicatrização de feridas, sobretudo após
a difusão do sistema de cirurgia segura do Moorfields – MSSS
Cuidados no pós-operatório:
Todos os colírios hipotensores devem ser suspensos no olho operado, bem como
a acetazolamida via oral.
Antibiótico tópico profilático de amplo espectro deve ser mantido nas primeiras
2 semanas.
Complicações pós-operatórias
42
paciente esteja bem esclarecido, que tenha acesso fácil ao atendimento médico
e que as visitas pós-operatórias sejam frequentes.
43
Referências Bibliográficas
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2. Trabeculectomy – The Moorfields Safe Surgery System. Peng Tee Khaw,
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Surgery Study One-Year Follow-up. American Journal of Ophthalmology.
1989; 108(6): 625-635
45
1. Injeções subconjuntivais de
antifibróticos como o 95%
5-fluorouracil podem ser utilizadas
no manejo pós-operatório para 5%
controle da cicatrização da fístula.
100%
2. A aplicação de mitomicina-C no
per-operatório diminui a
possibilidade do insucesso 0%
cirúrgico da trabeculectomia.
46
5. A falência precoce da
trabeculectomia deve ser abordada 44%
cirurgicamente (agulhamento ou 56%
revisão cirúrgica).
47
Capítulo 4
Introdução
Indicações
Contraindicações
Pós-operatório
49
Complicações
50
Referências Bibliográficas
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for open angle glaucoma: a meta-analysis. Chin Med J (Engl). 2004; 117(7):
1006-10.
22. Paletta Guedes RA, Paletta Guedes VM, Gonçalves Leite IC, Chaoubah A.
Comment on the article entitled "Nonpenetrating glaucoma surgery: meta-
analysis of recent studies" by Hondur A, Onol M, Hasanreisoglu B, published
in J Glaucoma. 2008;17: 139-46. J Glaucoma. 2008; 17(7): 603-4.
23. Hondur A, Onol M, Hasanreisoglu B. Non-penetrating glaucoma surgery. J
Glaucoma. 2008; 17(2): 139-46.
24. Rulli E, Bigioli E, Riva I et al. Efficay and safety of trabeculectomy vs
nonpenetrating surgical procedures: a systematic review and metaanalysis.
JAMA Ophthalmol. 2013. 131(12): 1573-82.
52
1 - O uso de adjuvantes 98%
(mitomicina-C e 5-fluorouracil) é
fundamental na técnica de
Esclerectomia Profunda Não 2%
Penetrante.
Abstenção: 35%
Abstenção: 29%
100%
3 - A retirada da membrana
trabecular externa é um passo
fundamental para a técnica. 0%
Abstenção: 43,5%
53
4 - Apesar do menor número de
complicações no período pós-
operatório, a técnica cirúrgica das 84%
cirurgias não penetrantes é
considerada mais complexa e 16%
desafiadora que a trabeculectomia
clássica.
Abstenção: 36%
54
Capítulo 5
IMPLANTES DE DRENAGEM
Coordenadores: Marcelo Hatanaka e Remo Susanna Jr.
Auxiliares: Ana Carolina Pasquini Raiza, Jair Giampani Jr., Ricardo Suzuki e
Rogério João Almeida Torres
Introdução
Os implantes de drenagem para glaucoma são dispositivos compostos por um
longo tubo de silicone posicionado tipicamente na câmara anterior (em casos
específicos, no sulco ciliar ou cavidade vítrea), com extensão até um prato distal.
Os diferentes modelos de implantes apresentam pratos com formato e área
distintos. O controle pressórico está relacionado à capacidade de drenagem do
humor aquoso, que, por sua vez, resulta de uma relação entre resistência ao
fluxo do líquido pelo tubo, resistência da cápsula fibrosa que se forma ao redor
do prato e área do prato.
Indicações
As indicações clássicas para o uso dos implantes são:
• Falência de trabeculectomia;
• Fibrose conjuntival extensa;
• Glaucoma neovascular;
• Situações em que a trabeculectomia tem grande chance de falência.
O uso dos implantes de drenagem para glaucoma, como opção cirúrgica primária,
tem aumentado, sob a justificativa de menor frequência de complicações
precoces, pós-operatório imediato menos trabalhoso e maior facilidade
técnica.1-4 Convém ressaltar, contudo, que a manipulação cirúrgica da conjuntiva
para a colocação do dispositivo de drenagem pode inviabilizar a realização de
uma trabeculectomia a posteriori, no caso de falência do implante. Além disso,
no caso de falência da trabeculectomia, a despeito da tentativa de recuperá-la
com laser goniopuntura5 ou agulhamento, outra trabeculectomia pode ser
tentada, e a colocação do implante ainda é viável
55
Tipos de implante de drenagem para glaucoma:
56
Existem, no mercado brasileiro, 3 implantes comercialmente disponíveis, com as
seguintes características:
57
Potenciais vantagens do implante de Susanna sobre os dispositivos de Ahmed e
Baerveldt incluem: possibilidade de ser posicionado dobrado, através de menor
abertura conjuntival, menor manipulação conjuntival com consequente redução
de reação inflamatória, fixação a 5-6 mm do limbo, túnel escleral confeccionado
com agulha mais delicada (26,5G), menor probabilidade de extrusão do tubo e
placa (tubo com 530 micra de diâmetro e prato com 0,5 mm de espessura),
menor chance de toque no endotélio, íris e cristalino, prato pode ser
customizado (cortado) de acordo com espaço subconjuntival disponível,
incluindo pacientes com explantes esclerais e conjuntivas fibróticas, sem
necessidade de preenchimento da
Cirurgia de implante de drenagem
câmara anterior com substancias
viscoelásticas ou ar.
Técnica cirúrgica
58
Todos implantes devem ser inspecionados antes de implantados. O dispositivo
de drenagem de Ahmed deve ter válvula aberta através da canalização do tubo
com agulha de insulina ou com cânula 30 G e irrigação forçada de BSS (prime). A
mesma técnica deve ser realizada em implantes não valvulados, com o intuito
de verificar se o lúmen dos mesmos não apresenta oclusões.
O tubo é cortado de forma biselada de forma que 2mm a 3mm do mesmo fique
dentro da câmara anterior. O bisel deve ficar voltado anteriormente, com ângulo
aproximado de 30 graus. É feito um túnel escleral de aproximadamente 1,5mm
a 3mm com uma agulha 26,5 G no caso do implante de Susanna (por ter um tubo
mais fino) ou com agulha 23G nos demais modelos. Esta tunelização deve ser
feita com a penetração da agulha paralela e mais próxima à íris, a fim de se
reduzir o risco de descompensação corneana por perda endotelial crônica.
O tubo será inserido na câmara anterior através deste túnel escleral. Nos casos
dos implantes Ahmed ou Baerveldt, que têm um tubo com maior diâmetro (com
consequente maior saída de líquido da câmara anterior), recomenda-se
preenchimento da câmara com ar, BSS ou substância viscoelástica. Recomenda-
se que o tubo seja recoberto com manchão de esclera preservada ao longo de
todo o seu trajeto.
Nos implantes não valvulados, o fluxo do aquoso através do tubo deve ser
inicialmente restrito através de uma oclusão completa do tubo, feita com uma
sutura com fio absorvível (Vicryl 7-0) próximo à borda anterior do prato.
Fenestrações anteriores a esta sutura podem ser realizadas com as agulhas já
mencionadas para permitir saída do humor aquoso até que ocorra a absorção e
abertura espontânea desta sutura de contenção. Esta sutura deve ser
posicionada de forma a ficar visível para eventual necessidade de lise com laser
de argônio ao longo do acompanhamento pósoperatório. Nestes casos é útil a
utilização da lente Blumenthal.
59
Após fixação do tubo com nylon 9-0 ou seda 8-zeros e cobertura do manchão de
esclera, fixado com vicryl 7-0, a conjuntiva é reposicionada e suturada de forma
a cobrir todo o implante de drenagem.
60
Referências Bibliográficas
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61
14. Joana Ferreira, Fernando Fernandes, Madalena Patricio, Ana Brás, Cristina
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15. Law SK, Kornmann HL, Giaconi JA, Kwong A, Tran E, Caprioli J. Early Aqueous
Suppressant Therapy on Hypertensive Phase Following Glaucoma Drainage
Device Procedure: A Randomized Prospective Trial. J Glaucoma. 2016
Mar;25(3):248-57.
.
62
1. Implantes não valvulados, com
sutura temporária de restrição, têm
menor concentração de fatores 27%
pró-inflamatórios, o que 73%
proporciona uma cápsula mais fina
e permeável.
Abstenção: 36%
63
4. Não há indicação para o uso de 87%
antimetabólitos na cirurgia dos
implantes de drenagem. 13%
Abstenção: 20%
64
Capítulo 6
TRABECULOTOMIA E
GONIOTOMIA
Coordenadores: Alberto Jorge Betinjane e Geraldo Vicente de Almeida
Auxiliares: Camila Fonseca Netto, Regina Cele Silveira, Sérgio Henrique
Sampaio Meirelles e Wagner Duarte Batista
Introdução
O glaucoma congênito é uma doença rara, e é considerada uma das maiores
causas de cegueira da infância. Entre os tipos de glaucoma da infância, o mais
comum é o glaucoma congênito primário. O tratamento de glaucoma congênito
primário é essencialmente cirúrgico e se constitui, muitas vezes, em verdadeiro
desafio para o médico especialista. O glaucoma congênito pode se manifestar
clinicamente, de várias formas, algumas mais graves outras menos graves, e isto
resulta na necessidade de diferentes formas de abordagem de tratamento,
visando a melhor indicação cirúrgica como primeiro procedimento. Com certa
frequência, múltiplas intervenções cirúrgicas são necessárias para o controle da
doença, e mesmo assim, nem sempre isso ocorre, de maneira plena,
necessitando de complementação de tratamento clínico, ou seja, uso de colírios
hipotensores.
65
câmara-anterior e da malha trabecular, e não está associado a outras alterações
oculares ou sistêmicas. No final da gestação ocorre normalmente uma
reabsorção do tecido mesodérmico (ligamento pectíneo) que preenche a região
do angulo da câmara-anterior. Caso isso não aconteça no devido momento do
desenvolvimento da criança, ocorrerá uma obstrução ao escoamento do humor
aquoso com consequente aumento da pressão intraocular, e consequentemente
o desenvolvimento de glaucoma congênito. 1,2
Após alguns anos, em 1960, foi introduzida a trabeculotomia, usada nos casos
de glaucoma congênito onde o edema corneano impossibilitava o uso da técnica
de goniotomia.
67
edema superficial é através do uso de colírio de glicerina ou cloreto de sódio a
5%, embora geralmente sejam menos eficientes.
A sutura da incisão corneana deve ou não ser feita, caso julgarmos necessário. A
conjuntiva é totalmente preservada, protegendo-a para eventuais futuras
cirurgias fistulizantes. É de suma importância que a posição da cabeça do
paciente antes do início da cirurgia esteja ligeiramente rodado a 45 graus,
possibilitando uma maior visualização das estruturas. 1-4
68
inflamatória observada na câmara-anterior (irite). Pode ocorrer, no pós-
operatório, presença de hifema, leve a moderado, que geralmente tem
resolução em alguns poucos dias.
Procedimento de Goniotomia
69
Trabeculotomia:
Em olhos buftálmicos, a espessura escleral é bem mais fina que o normal, o que
poderá resultar em dificuldades e cuidados adicionais na execução do retalho
escleral.3-6
70
Após a realização do retalho conjunctival (de base límbica ou fornix), e do retalho
escleral, processa-se uma incisão radial na região do limbo, visando a localização
do canal de Schlemm. A localização correta do canal de Schlemm é de extrema
importância para o sucesso da cirurgia. Considera-se como ponto de referência
a junção entre a banda trabecular e a esclera. Inicia-se a incisão radial na zona
cinzenta imediatamente à frente do limbo, direcionando-se o corte
posteriormente e aprofundando-se lentamente a incisão, ao mesmo tempo que
vai se alargando de maneira delicada as bordas laterais da incisão até a
aparecerem os sinais da provável localização do canal. Este comumente se
encontra localizado aproximadamente entre 2,0 e 2,5 mm atrás do limbo
cirúrgico, e a exata localização e incisão de sua parede externa é seguida de um
discreto refluxo de humor aquoso ou leve sangramento.
Deve-se tomar cuidado para não perfurar a parede interna do canal, o que
resultaria em entrar inadvertidamente na câmara-anterior. Após a sua
identificação, introduz-se o a haste do trabeculótomo em um dos lados do canal
de Schlemm e roda-se a ponta do mesmo em direção à câmara-anterior. Em
seguida, o mesmo procedimento é realizado para o lado oposto.
73
Referências Bibliográficas
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9.Carvalho C.A.; Betinjane A.J.; Camargo ML-Results of goniotomy and
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glaucoma: 360 degrees trabeculotomy versus goniotomy. J AAPOS. 2000
Aug;4(4):205–210.
74
1. No tratamento do glaucoma
congênito primário, a taxa de 91%
sucesso da goniotomia é similar a 9%
da trabeculotomia.
Abstenção: 22%
3. A goniotomia geralmente é
mais eficiente quando realizada
97%
no primeiro ano de vida da
criança, e pode ser repetida mais
3%
uma vez, em outro setor, se
necessário.
75
4. A trabeculotomia , com certa
freqüência, necessita ser repetida
para o devido controle da pressão 80%
intra-ocular podendo, nestes casos, 20%
ser realizada nos setores temporal
ou inferior do olho.
Abstenção: 35%
6 - A goniotomia e a
100%
trabeculotomia são as cirurgias
mais comumente usadas no
glaucoma congênito primário.
Podem também ser realizadas em
alguns outros tipos de glaucoma 0%
infantil secundário, embora, nestes
casos, o índice de sucesso seja
menor.
76
Capítulo 7
CIRURGIAS MINIMAMENTE
INVASIVAS PARA GLAUCOMA
Coordenadores: Lineu Oto Shiroma e Vital Paulino Costa
Auxiliares: Carlos Akira Omi, Emílio Rintaro Suzuki Jr, José Paulo Cabral de
Vasconcelos e Rui Barroso Schimiti
Introdução
Há décadas, oftalmologistas vêm buscando melhorar os resultados da cirurgia
de glaucoma. Mesmo com variações nas diversas técnicas empregadas, a relação
sucesso/segurança ainda é inadequada. O padrão ouro da cirurgia
antiglaucomatosa continua sendo a trabeculectomia, apesar das complicações
não raro presenciadas: hipotonia, hiperfiltração, atalamia, infecção tardia,
excesso de cicatrização. Apesar de variações na técnica cirúrgica, a essência do
procedimento não mudou: cria-se uma fístula protegida para drenar o humor
aquoso da câmara anterior para o espaço subconjuntival superior.
Várias vias de escoamento do humor aquoso podem ser estimuladas com esses
procedimentos. Podemos explorar as vias naturais de escoamento (canal de
Schlemm e canais coletores), evitando a formação de uma vesícula filtrante e as
complicações dela decorrentes. Desse grupo fazem parte implantes como o
iStent e o Hydrus, e procedimentos como o Trabectome e o Kahook dual blade.
São procedimentos rápidos, associados a poucas complicações precoces e
tardias, mas limitadas a pressões finais nunca menores que a pressão dos canais
coletores/veias episclerais
78
critério de pressão intraocular ≤ 21 mmHg e 20% de redução da pressão
intraocular, sem necessidade de reoperação.
Estudos que avaliam o KDB (Kahook dual blade) mostram que, em associação
com facoemulsificação, pode-se obter 33% de redução da pressão intraocular
após 3 meses de seguimento, com 69% dos pacientes diminuindo pelo menos 1
medicação em uso.11
O sucesso das MIGS que atuam na área trabecular (iStent, Hydrus, Trabectome,
KDB) depende da região a ser abordada, da técnica correta e do conhecimento
aprimorado da anatomia do seio camerular. Isto porque a maior parte dos canais
coletores se encontra no quadrante nasal, local de escolha para uso de MIGS.
Recentemente, o termo MIGS “plus” foi criado para classificar o implante Xen,
que cria uma bolha filtrante e requer o uso de mitomicina-C, porém sem
manipulação conjuntival, graças à utilização de pequeno tubo de material
biocompatível (gelatina derivada do colágeno). Ainda não há estudos publicados
com resultados deste implante, mas dados preliminares mostram redução de
37% da pressão intraocular após 12 meses de seguimento, com redução do
número de medicações de 2,7 ± 1 para 0,9 ± 1,1 (P<0,001). 13
Outra técnica que resulta na formação de uma bolha filtrante, mas com
abordagem externa, é o InnFocus MicroShunt® Glaucoma Drainage System,
previamente chamado de MIDI Arrow, que, na nossa opinião, não deve ser
considerada uma cirurgia minimamente invasiva devido à necessidade de
manipular a conjuntiva.
79
são os portadores de glaucoma de ângulo aberto leve e moderado e que os
pacientes com glaucoma de ângulo fechado ou glaucoma secundário não são
bons candidatos a esses procedimentos.
80
Referências Bibliográficas
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13. Sheybani A, Ahmed IK. Ab interno gelatin stent with mitomycin-C combined
with cataract surgery for treatment of open-angle glaucoma: 1-year results. In:
Presented at ASCRS 2015
82
1. As MIGS são procedimentos
desenvolvidos recentemente, 100%
portanto o auxílio no controle a
longo prazo da pressão intraocular
assim como eventuais associações
0%
com outros procedimentos
cirúrgicos já utilizados, ainda
precisam ser estabelecidos.
2. As cirurgias antiglaucomatosas
minimamente invasivas (MIGS) são 74%
indicadas em casos de pacientes
portadores de glaucoma de ângulo 26%
aberto leve a moderado.
Abstenção: 22%
3. As cirurgias antiglaucomatosas
minimamente invasivas podem ser 84%
realizadas combinadas ou não com 16%
a cirurgia de catarata.
Abstenção: 20%
83
4. As MIGS se caracterizam por
manipulação conjuntival e
intraocular mínimas, poucas
50%
complicações per- e pós-
operatórias, redução da pressão
50%
intraocular de 20-35% e redução
significativa do número de
medicações antiglaucomatosas.
Abstenção: 30%
6. As cirurgias antiglaucomatosas
minimamente invasivas (MIGS) não
substituem a trabeculectomia e os 79%
implantes de drenagem, mas 21%
potencialmente apresentam menor
indice de complicações.
84
Capítulo 8
EXTRAÇÃO DO CRISTALINO E
GLAUCOMA
Coordenadores: Lisandro Massanori Sakata e Marcelo Palis Ventura
Auxiliares: Bruno Pimentel de Figueiredo, Nikias Alves da Silva, Nubia Vanessa
dos Anjos Lima Henrique de Faria e Roberto Lauande Pimentel
Introdução
O glaucoma secundário relacionado com alterações do cristalino podem ser
resultado de mudança no seu formato (glaucoma facomórfico), de luxações ou
subluxações, saída de proteínas do cristalino (glaucoma facolítico), e reações
imunológicas secundarias a proteínas do cristalino (glaucoma facoanafilático). O
tratamento destas formas da doença envolve procedimentos cirúrgicos.
Mas, de uma maneira muito mais comum, assim como todos os indivíduos, o
cristalino dos pacientes com glaucoma primário também irá desenvolver a
catarata com o tempo. E em olhos anatomicamente predispostos, este processo
pode corroborar com o desenvolvimento do processo de fechamento angular.
85
Argumentos para o procedimento com objetivos de faco-refrativa podem ser
discutidos com os pacientes. Entretanto, não existem evidências científicas
apropriadas para a indicação da facoemulsificação como um tratamento efetivo
para a redução da pressão intraocular.
87
estudos confirmem estes achados, dado as possíveis consequências da indicação
isolada da facoemulsificação em olhos com glaucoma avançado. Estes novos
estudos permitirão uma melhor caracterização dos olhos que se beneficiarão de
um ou outro procedimento, ou dos dois combinados. 3,4
De fato, até o presente momento, não existem evidencias sobre a relação risco/
benefício da facoemulsificação sobre a iridotomia em indivíduos com suspeita
de fechamento angular e fechamento angular primário com níveis de pressão
intraocular abaixo de 30 mmHg. Dado as taxas de prevalência da doença no
mundo (Glaucoma primário de ângulo fechado – 0.50%, 95% IC 0.11-1.36), e das
relativas baixas taxas de progressão de suspeito de fechamento angular para
fechamento angular primário, e de fechamento angular primário para glaucoma
de ângulo fechado, a indicação de facoemulsificação de cristalino transparente
como tratamento primário parece ser prematuro e desnecessário em uma
grande parcela dos pacientes do ponto de vista da evolução para glaucoma de
angulo fechado. A obtenção do conhecimento sobre estes assuntos encontra-se
em andamento, e o tempo ira esclarecer essas dúvidas.
Cristalino intumescente
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primary angle closure to primary angle closure glaucoma: a population-
based study. Acta Ophthalmol Scand. 2003 Oct;81(5):480-5.
90
1.No cristalino luxado ou sub-
luxado, o tratamento cirúrgico
recomendado envolve a remoção
95%
do cristalino, associado a
vitrectomia, ao uso de aneis
5%
expansores de saco capsular e
suturas de LIO, quando
necessários.
Abstenção: 20%
3. A gonioscopia é fundamental
para escolha da melhor conduta 97%
terapêutica frente a indivíduos 3%
com glaucoma e catarata.
91
4. No glaucoma de ângulo fechado
avançado associado ou não a
pressão intraocular descontrolada,
92%
a facoemulsificação isolada pode
não controlar a doença, e a
8%
indicação da cirurgia combinada
deve ser considerada.
92
6. No glaucoma de ângulo aberto, a
facoemulsificação deve ser indicada 100%
exclusivamente para melhorar a
visão quando ha catarata; e a
diminuição da pressão intraocular
0%
NÃO deve ser utilizada como
argumento para a realização deste
procedimento.
7. A extração do cristalino,
98%
transparente ou não, tem o
potencial de abrir áreas de contato
irido-trabeculado aposicional e
melhorar o controle pressórico em
olhos que apresentam fechamento 2%
angular primário ou glaucoma de
ângulo fechado com iridectomia
93
9. Na presença de catarata em
olhos com glaucoma primário de 97%
ângulo fechado inicial e moderado
bem controlados com até duas 3%
drogas, a facoemulsificação isolada
pode ser considerada.
Abstenção:20%
94
Capítulo 9
CIRURGIAS COMBINADAS
GLAUCOMA E CATARATA
Coordenadores: Homero Gusmão de Almeida e Sebastião Cronemberger
Sobrinho
Auxiliares: Cristiano Caixeta Umbelino, Fabio Nishimura Kanadani, José Garone
Lopes Filho, Juscelino Kubitschek de Oliveira, Marcelo Mendonça do
Nascimento e Roberto Pedrosa Galvão Filho.
Introdução
Com o progressivo aumento da expectativa de vida, a ocorrência simultânea de
glaucoma e catarata, duas entidades relacionadas com o processo de
envelhecimento, é cada vez mais frequente. Frente a um paciente glaucomatoso
que tem a sua visão adicionalmente comprometida pelo aparecimento de
catarata, existem quatro caminhos a percorrer:
96
A técnica de preferência para facotrabeculectomia incorpora todos os avanços
recentes que ocorreram na técnica cirúrgica da extração de catarata e utiliza a
mitomicina-C para modular a cicatrização da filtração: facoemulsificação
associada à trabeculectomia em incisões separadas.
97
Pode-se optar apenas pela facectomia com implante de lente intraocular se a
pressão intraocular exibe fácil controle com apenas um tipo de colírio. Mas se a
medicação já é a máxima tolerada pelo paciente, apenas a extração da catarata
com implante pode agravar o grau de controle da pressão e, então, a melhor
opção será acrescentar-se a trabeculectomia à técnica cirúrgica. Também, se o
glaucoma é muito avançado pode-se optar pela cirurgia combinada, mesmo que
a pressão esteja bem controlada.
98
Referências Bibliográficas
99
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101
1. A cirurgia combinada
(facotrabeculectomia) está
indicada quando a baixa visual
97%
pela catarata é significativa e a
pressão intraocular não está em
3%
níveis adequados, apesar da
medicação máxima tolerada pelo
paciente.
2. Se o glaucoma é muito
avançado, pode-se optar pela 100%
cirurgia combinada, mesmo que a
pressão intraocular esteja bem 0%
controlada pelo tratamento…
102
4. A utilização de mitomicina-C na 98%
cirurgia combinada melhora
substancialmente o controle da 2%
pressão intraocular.
5. O resultado pressórico da
técnica de facoemulsificação e
trabeculectomia com incisões 73%
separadas parece ser superior à 27%
facotrabeculectomia em incisão
única.
103
8. Para a cirurgia combinada pode 98%
também ser considerada a
associação da facoemulsificação
com implantação de dispositivos de 2%
drenagem.
9.9.Se
Sehá
háindicação
indicaçãode decirurgia
cirurgiapara
parao
o glaucoma,
glaucoma, pode-se
pode-se optar
optar pelo
pelo
procedimento combinado mesmo 76%
quando
quandooocomprometimento
comprometimentoda da
acuidade visual
acuidade visual pela
pela catarata
catarata ainda 24%
éainda é discreto,
discreto pois sabe-se
, pois sabe-se que
que haverá,
haverá, na maioria
na maioria dosaceleração…
dos casos, casos,
aceleração da progressão da
catarata após a cirurgia filtrante. 0% 20% 40% 60% 80% 100%
104
Capítulo 10
PROCEDIMENTOS
CICLODESTRUTIVOS
Coordenadores: Francisco Eduardo Lopes de Lima e Leopoldo Magacho dos
Santos
Auxiliares: Clarice Freire Dayrell de Souza, Giovanni Nicola Umberto Italiano
Colombini, Paulo Eduardo Casarin Comegno e Rodrigo Antonio Brant Fernandes
Introdução
Os procedimentos ciclodestrutivos reduzem a pressão intraocular (PIO) pela
diminuição da produção do humor aquoso ao realizar a ablação definitiva dos
processos ciliares.
Ciclocrioterapia
Ciclofotocoagulação transescleral
Pode ser realizada com Nd:YAG laser ou com laser diodo, e indicada em olhos
com reservado prognóstico visual, e também com bom potencial visual onde a
cirurgia fistulizante não é indicada.
105
O Nd:YAG laser atravessa a esclera por dispersão, com absorção relativamente
baixa, podendo ser liberado por sistema de não contato com lâmpada de fenda
ou sonda de contato com fibra óptica. Já o laser diodo, tem menor transmissão
escleral, mas possui maior absorção pela melanina uveal, permitindo o uso de
50% menos energia que o Nd: YAG laser, sendo o laser mais utilizado no nosso
meio. Estudos comparando a CFT com a crioterapia, indicam melhor preservação
da visão com o laser diodo.
106
Imagem 21
107
Ciclofotocoagulação transescleral micro pulsada
O feixe contínuo de laser diodo é aplicado com uma sonda de contato específica,
ciclofotocoagulação transescleral micro pulsada, repartido por pequenos
intervalos em uma série de pulsos de baixa energia, o que permite que o tecido
atingido resfrie entre os pulsos. Os ciclos são de 0,5 ms funcionando e 1,1 ms em
repouso. Isso, além de minimizar o dano termal causado aos tecidos adjacentes
aos processos ciliares, possivelmente aumenta os espaços intercelulares na
região supra coroidal, com consequente aumento do fluxo úveo-escleral.
108
Referências Bibliográficas
109
1. Dos procedimentos
ciclodestrutivos, a ciclocrioterapia
apresenta a menor seletividade,
77,1%
devendo ser utilizada após a
falência de outros procedimentos
ciclodestrutivos mais seletivos, ou 23,0%
quando da impossibilidade do uso
destes.
2. A ciclofotocoagulação
transescleral com laser micro-
pulsado é uma técnica promissora 79%
devido promover menor dano
tecidual do que a 21%
ciclofotocoagulação transescleral
com laser em modo contínuo.
Abstenção: 43%
Abstenção: 36%
110
4. Geralmente, os procedimentos
ciclodestrutivos resultam em níveis
de pressão intraocular superiores
71%
àqueles alcançados com a
trabeculectomia, e sua indicação
29%
para pacientes com glaucoma
avançado deve ser cuidadosamente
avaliada.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Abstenção: 35%
5. A ciclofotocoagulação
transescleral e a 52%
ciclofotocoagulação endoscópica
podem ser empregadas em olhos 48%
com bom prognóstico visual.
6. A ciclofotocoagulação
6. A ciclofotocoagulação
endoscópica pode ser realizava
endoscópica pode ser realizava
pela via limbo quando associada
pela via limbo quando associada à
à cirurgia de catarata (incisão 95%
cirurgia de catarata (incisão clear
clear cornea) e em olhos
cornea) e em olhos afácicos, ou
afácicos, ou por via pars plana 5%
por via pars plana (esclerotomia a
(esclerotomia a 3,5/4 mm
3,5/4 mm posterior ao limbo) em
posterior ao limbo) em pacientes
pacientes pseudofácicos, nunca
pseudofácicos, nunca em
pacientes fácicos. 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Abstenção: 42%
111
7. Há a possibilidade do emprego
da ciclofotocoagulacao em casos 83%
selecionados como alternativa
cirúrgica primária para o 17%
tratamento do glaucoma.
Abstenção: 22%
Abstenção: 27%
112
Capítulo 11
CICATRIZAÇÃO CONJUNTIVAL E
REOPERAÇÕES
Coordenadores: Carmo Mandia Jr. e Heloisa Andrade Maestrini
Auxiliares: Alexandre Soares Castro Reis, Andrea Kara José e Heloisa Helena
Abil Russ Giacometti e Ivan Maynart Tavares
Introdução
Cicatrização conjuntival
Reoperações
Caso o agulhamento seja ineficaz, desde que a conjuntiva permita, uma nova
trabeculectomia pode ser realizada em um sítio adjacente à primeira, podendo-
se aumentar a dose, a concentração ou o tempo de exposição à mitomicina-C.
Essa segunda cirurgia também pode ser recuperada pelo agulhamento, se
necessário. Alguns cirurgiões não realizam uma segunda trabeculectomia e
preferem já indicar um implante de drenagem. O TVT Study 20 comparou a
eficácia de uma segunda trabeculectomia com o tubo de Baerveldt e mostrou
115
boa eficácia para as duas opções, com resultados discretamente melhores com
o tubo.
116
Recuperação da trabeculectomia com o agulhamento. Aspecto pré-
operatório de paciente com duas trabeculectomias falidas realizadas há
mais de 10 anos, bolsas planas e pressão intraocular 33 mmHg.
117
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119
1. O preparo da conjuntiva no pré-
operatório da trabeculectomia
através da suspensão de alguns 90%
colírios hipotensores ou através do 10%
uso de corticoide tópico pode
melhorar o resultado cirúrgico.
120
4. Após a falência de uma primeira
trabeculectomia, tanto uma 95%
segunda trabeculectomia quanto o
implante de drenagem são boas 5%
opções cirúrgicas.
6. Diante da falência de um
implante de drenagem, sugere-se 81%
proceder a um segundo implante 19%
ou procedimento ciclodestrutivo.
121
7. Os antimetabólitos,
principalmente a mitomicina-C,
7. Os antimetabólitos,
são fundamentais
principalmente na
a mitomicina-C, são
trabeculectomia, na esclerectomia
fundamentais na trabeculectomia, 95%
profunda
na não penetrante
esclerectomia profundaenão no
agulhamento.
penetrante e noNo entanto, não
agulhamento. No
estão indicados
entanto, não estãonasindicados
cirurgias nas
de 5%
implante
cirurgias de drenagem,
de implante pois,
de drenagem,
pois,nestes
nestescasos,
casos,além
alémde denão
não au
aumentarem a taxa de sucesso,
podem aumentar as complicações
pós-operatórias. 0% 20% 40% 60% 80% 100%
8. Os antimetabólitos estão
frequentemente indicados nas
cirurgias fistulizantes primárias 98%
como a trabeculectomia e não há
evidências de que os 2%
antiangiogênicos possam substituí-
los ou potencializá-los.
122
CONCLUSÃO
Conforme exposto anteriormente, o objetivo deste Consenso não fora de se
estabelecer uma norma rígida de conduta para as determinadas situações e
práticas do manejo cirúrgico de glaucoma. Dessa forma, o material aqui
apresentado cumpre a tarefa de expor a opinião de especialistas justamente em
pontos onde a evidência literarária pode ser complementada pela vivência
médica. Este material deve ser entendido como uma ferramenta de auxílio do
oftalmologista na tomada de decisão, sem se esquecer que cada paciente é único
e o médico que o assiste tem sempre a autonomia de definir a melhor conduta
para cada caso.
E por fim, não se diferenciou, dentro das abstenções, aquelas decorridas da livre
opção de não manifestação da opinião, seja por desconhecimento ou
inexperiência, daquelas abstenções, por exemplo, por falha técnica, distração ou
ausência momentanea da sala de votação.
123
124
125