Ficha de EPI

MSI – SOLÇUÇÕES INDUSTRIAIS-MEI
CNPJ 37.188.613/0001- 04 – IM 937426

Rua: PCE Graciliano Freitas, 1923 – Centro – Cep.48010-1100 – Alagoinhas/BA
SETOR DE HIGIENE DA UTILIZAÇÃO DO TRABALHO
PRONTUARIO DE CONTROLE DA UTILIZAÇÃO DA EQUIPE DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
IDENTIFICAÇÃO: HENRIQUE MOREIRA NASCIMENTO Função: MECANICO DE

MANUTENÇÃO
RG. 09.731.803-58 , Declaro sob minha inteira responsabilidade, proceder a

guarda e conservação dos EPI’s a mim confiados pela empresa MSI- SOLUÇÕES
INDUSTRIAIS- MEI, e relacionados neste documento, conforme estabelecido na
CLT, artigos 157 e 158, no item 6.7.1. da Norma Regulamentadora NR 6, da
Portaria nº 3214/78 do Ministério do Trabalho.
Declaro também que no ato do recebimento, me foi dada orientação técnica e prática quanto ao seu
uso, bem como quanto às condições e locais onde deverão ser usados.
Assumo a responsabilidade de devolvê-los no estado em que se encontrarem, quando solicitado,
ou por ocasião de eventual rescisão do meu contrato de trabalho.
Estou ciente de que o uso desses EPIS é obrigatório, de acordo com o código de utilização do
quadro abaixo, e que na eventualidade de dano e extravio por ato doloso ou culposo de minha
parte, estarei sujeito ao desconto do seu valor em meu salário.
Tenho ciência, também que estarei sujeito às seguintes penalidades pelo não uso dos EPIS:
1- Advertência verbal 2- Advertência escrita 3- Suspensão com ou sem vencimentos 4- Dispensa
por justa causa.
Data: 30/06/2022 Assinatura: _____________________________
Fornecimento do Equipamento de Proteção Individual
QUANT. EQUIPAMENTO ASSINATURA DATA DATA

ENTREGA DEVOLUÇÃO
01 Capacete com Jugular C.A 498 30/06/2022
01 Botina com Biqueira C.A 25687 30/06/2022
01 Óculos Proteção C.A 39451 30/06/2022
01 Protetor Auditivo C.A 18189 30/06/2022
02 Camisas 30/06/2022
02 Calças 30/06/2022
01 Cadeado TOGOUT 30/06/2022
01 Cracha TAGOUT 30/06/2022
01 Par luva multitato C.A 29014 30/06/2022
01 Par luva de vaqueta C.A. 45334 30/06/2022
01 Cinto de Seg. c/ Talabarte C.A 36899 30/06/2022

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IDENTIFICAÇÃO: HENRIQUE MOREIRA NASCIMENTO Função: MECANICO DE

RG. 09.731.803-58 , Declaro sob minha inteira responsabilidade, proceder a

Data: 30/06/2022 Assinatura: _____________________________

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QUANT. EQUIPAMENTO ASSINATURA DATA DATA

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