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MÁRIO R A M O S DE OLIVEIRA *
IlvUROU FUJIMURA** MANLIO B. SPERANZINI *
Trabalho do Departamento de Cirurgia, 3.* Divisão (Prof. Eurico da Silva Bastos), da Faculdade
de Medicina da Universidade de S. Paulo.
* Professor Assistente e Docente Livre.
** Médico Assistente.
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Isso não foi porém confirmado por outros autores; assim, para Torvick
e Hoivik 1 8 a incidência não é superior a 2:1 e Kozzoll9 não observou esta
preponderância cio sexo feminino sobre o masculino. Por outro lado verifi-
cou-se que os cálculos começam a aparecer no m e s m o grupo etário e m ambos
os sexos e que a incidência é maior na 5.- década e progride até a 8.* década;
estes fatos negariam importância ao papel da gravidez na etiopatogenia da
litíase biliar9 » 13 .
D a s várias causas do processo inflamatório: química, mecânica, infecciosa
e vascular, salientam-se pela sua freqüência as causas mecânicas e princi-
palmente as químicas.
Os processos inflamatórios de origem mecânica são produzidos pela pre-
sença no interior da vesícula de cálculos de origem metabólica que irão pro-
duzir lesões da parede vesicular. Estes podem ser cálculos de colesterol ou
de pigmentos biliares.
Dentre os fatores químicos, o suco pancreático pelos seus fermentos tríp-
ticos parece desempenhar papel de extrema relevância e com freqüência tem
sido responsabilizado pelos processos inflamatórios vesiculares. Apesar de seu
encontro no interior das vias biliares ter sido demonstrado com freqüência,
e m condições normais o trato biliar tolera b e m o contato com os fermentos
pancreáticos proteolíticos, provavelmente porque os mesmos se encontram e m
estado de pró-fermento e porque os tecidos biliares possuem teor elevado de
antifermentos. O processo inflamatório ocorrerá se o fermento proteolítico
que penetra as vias biliares é ativado e se a capacidade defensiva dos tecidos
atacados se encontra diminuída.
A litíase seria u m epifenômeno independente da natureza do agente agres-
sor; a mucosa inflamada pode provocar a quebra do equilíbrio entre os sais
biliares e colesterol, provocando a deposição deste último, juntamente com
pigmentos e sais biliares, determinando a formação de cálculos mistos ou
inflamatórios14.
Neste capítulo ainda há vários aspectos contraditórios; tudo faz crer, po-
rém, que u m a série cie causas cie per si ou de maneira associada venham
produzir ou agravar a colecistite.
Pelos conceitos etiopatogênicos atuais, o processo inflamatório inicia-se na
mucosa; habitualmente o processo é crônico de início, evoluindo insidiosamen-
te; a este quadro pode se sobrepor ocasionalmente infiltrados polimorfonu-
cleares, resultantes de eventuais surtos agudos.
O processo inflamatório pode variar de intensidade; inicialmente, a vesí-
cula conserva a forma e dimensão normais, apenas se mostra mais espessada
cio que o habitual, sua parede deixa de ser translúcida e adquire u m a colo-
ração acinzentada pelo crescimento fibroso. A mucosa pode se mostrar con-
gesta e ecleinaciada; outras vezes apresenta-se de aspecto granuloso ou ulce-
rado especialmente na mucosa adjacente a grandes cálculos. O seu conteúdo
também é variável, desde bile, no mais das vezes não concentrada, até líquido
mucoso claro ou purulento; nesse líquido encontraremos cálculos de formas,
dimensões e naturezas várias ou lama biliar. C o m o quadro final do processo
inflamatório crônico, a vesícula pode se transformar n u m tecido fibroso denso,
retraído, e m geral ao redor de u m cálculo ou conjunto de cálculos, apresen-
tando firmes aclerências ao leito hepático, com a mucosa destruída ou ulce-
-4 REVISTA DE MEDICINA
QUADRO CLÍNICO
A eólica biliar caracteriza-se por ser de início súbito, com uma sensação
cie opressão ou tensão, geralmente referida pelos pacientes no hipocôndrio di-
reito. Atinge e m poucos minutos o seu paroxismo, durando algumas horas,
para depois desaparecer rapidamente, podendo a região permanecer dolorida.
Contudo, e m muitos casos, u m a anamnese mais cuidadosa poderá revelar u m a
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dor inicial vaga no epigástrio. A dor nessa localização deve ser lembrada
pois pode ser de utilidade no diagnóstico diferencial com moléstias do lobo
direito do fígado, cio ângulo hepático do cólon e neuralgia da parede abdo-
minal. Estas afecções e m geral não apresentam dor inicial no epigástrio.
A dor inicial da região epigástrica é a dor visceral verdadeira, cujo estí-
mulo mais freqüente é a distensão da vesícula. C o m o aumento da intensidade
do processo vesicular, manifesta-se no hipocôndrio direito o componente da
dor referida. Se, porventura, houver u m a irritação do peritônio parietal, de-
sencadear-se-á a dor devida ao reflexo peritônio-cutâneo de Morley. N o pri-
meiro tipo de dor (dor visceral) t o m a m parte apenas as fibras viscerais do
simpático. C o m o aumento dos estímulos, haverá comunicação dos estímulos
provenientes das fibras viscerais aferentes para as fibras somáticas do m e -
támero correspondente. A sensação dolorosa então será referida na superfície
do corpo inervacla pelos nervos somáticos, que têm origem no m e s m o segmento
da medula. Quando terminações nervosas dos nervos cérebro-espinais forem
irritadas, a dor será referida no segmento correspondente à área cutânea,
podendo ser acompanhada de contratura muscular1.
A eólica biliar e m cerca de 3/4 dos casos apresenta u m a irradiação para
o dorso e e m 1/6 dos casos para a escapula direita5. Ela se manifesta mais
freqüentemente no período pós-prandial, podendo ser provocada por alimentos
colecinéticos. Geralmente o paciente apresenta alguns episódios dolorosos n u m
período cie dois ou três dias, seguidos cie períodos £le acalmia variáveis de
dias a meses. Convém ter e m mente que a eólica biliar pode estar presente
e m outras afecções do sistema biliopancreático.
Náuseas e vômitos são bastante freqüentes, sendo muito mais intensos
quando houver componente coleelociano associado. São vômitos cio tipo re-
flexo e geralmente não melhoram a dor.
É c o m u m os portadores cie colecistite crônica queixarem-se de sintomas
quase sempre no período pós-prandial, após refeições com certos alimentos,
especialmente os gordurosos. Este fato é relatado como "intolerância a de-
terminados alimentos". Essa intolerância alimentar, apesar de ser muito fre-
qüente na colecistite crônica, é também c o m u m e m outras moléstias como a
colite, gastrite crônica, duodenite, etc. Portanto, não se deve ciar a esse sin-
toma u m valor patognomônico no diagnóstico cia colecistite crônica.
Habitualmente a propedêutica abdominal pouco ajuda no diagnóstico da
colecistite crônica. Eventualmente, nas crises, a palpação profunda cio hipo-
côndrio direito pocle ser dolorosa.
EXAMES COMPLEMENTARES
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
Somos da opinião de que, uma vez feito o diagnóstico cie calculose, deve-se
fazer a colecistectomia, se não houver u m a contra-inclicação formal, pois:
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