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Apostila Liradi
Apostila Liradi
Apostila Liradi
RADIOLOGIA E
DIAGNÓSTICO
POR IMAGEM
ORGANIZADORES Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
Letícia Kunst
Graduanda em Medicina, ULBRA. Diretora de Comunicação da LIRADI ULBRA 2020
Rafael Marques
Graduando em Medicina, ULBRA. Membro Ligante da LIRADI ULBRA 2019
O capítulo “EFAST” foi realizado em conjunto com a LAMEDI Ulbra (Liga Acadêmica de Medicina Intensiva) e tem
como co-organizadores: Larissa Reginato Junges, Izabela de Magalhães Trindade, Cristiano Paludo de Negri, Camila
Pedroso Fialho, Natalia Zart Klafke, Amanda Milman Magdaleno, Elisa Bonotto Pietta, Vitória Marmitt de Campos, Francisco da
Silva, Tássia Simon Avila, Marcos Palombini Medeiros, Maria Carolina Lucas Dias, Lucas Mazzochi Sens, Paola Fonseca
Minuzzi, Islam Maruf Ahmad Maruf Mahmud e Diego da Rosa Miltersteiner
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PREFÁCIO Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
A radiologia é o estudo da formação de imagem através do uso dos raios X. Com o advento
de outros métodos, que se baseiam em diferentes princípios físicos, como a utilização de
captação de ecos pela ultrassonografia ou de níveis de energização de prótons pela
ressonância magnética, o termo radiologia adquiriu um sentido mais amplo, servindo
para designar o estudo do conjunto de todos esses diferentes métodos.
Como dito por Sir William Osler, “Estudar as doenças sem o auxílio dos livros é como
navegar em águas desconhecidas, enquanto estudar por meio dos livros sem examinar
pacientes é como não sair do porto.” Completando seus 10 anos de existência, a liga
mantém a visão de se tornar um espaço acessível aos acadêmicos que optarem por
intensificar seus conhecimentos da radiologia e desta forma, sob a criação de meios para
tal, a liga idealizou esta apostila como um livro-texto básico para apresentar a estudantes
essa especialidade fascinante e em constante expansão. Além disso, a proposta desta
apostila é apresentar as noções básicas do diagnóstico radiológico para o estudante de
medicina, capacitando-o a reconhecer a real utilidade dos diferentes exames de imagem
e, assim, a fazer as melhores opções para o seu futuro paciente.
Canoas, RS
2020
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SUMÁRIO Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
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Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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PRINCÍPIOS DA
FORMAÇÃO DE
IMAGENS
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RADIOGRAFIA
Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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Vantagens Desvantagens
- Boa praticidade do aparelho de Raio X - Uso de radiação ionizante
- Custo baixo - Pouco detalhada
- Disponibilidade - Sobreposição de imagens
- Pouca diferenciação de densidades (usa menos
tons de cinza)
FORMAÇÃO DA IMAGEM
A produção de imagens de raios X resulta da atenuação desses raios pelo material que
está sendo atravessado por eles.
Atenuação é o processo pelo qual os raios X são removidos de um feixe por meio da
absorção e do espalhamento (scatter). Em geral, quanto mais densa for a estrutura, maior
será a atenuação, o que resulta em menor escurecimento do filme (menor número de
raios X colide com o filme). Estruturas menos densas atenuam o feixe em menor grau,
resultando em maior escurecimento do filme (maior número de raios X colide com o
filme).
A radiografia simples depende do contraste natural e físico com base na densidade do
material pelo qual o feixe de raio X deve passar.
Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao filme, sensibilizando-o. Após a revelação,
o filme torna-se negro. Os raios absorvidos no corpo não sensibilizam o filme e as áreas
correspondentes aparecem brancas. Quando a radiação ultrapassa parcialmente o corpo
e parte chega ao filme, determinam-se áreas correspondentes em cinza após a
revelação.
Densidade radiográfica refere-se ao grau de escurecimento de um filme. Estruturas de
alta densidade física geram menos radiodensidade, e vice-versa.
Contraste radiográfico é a diferença nas densidades radiográficas de um filme.
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RADIOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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INCIDÊNCIAS
As incidências são as posições em que são colocados os pacientes para que sejam
radiografados. Por convenção, a denominação da incidência se faz pelo local do corpo
que está voltado para a ampola.
Posteroanterior (PA): realizada com a porção anterior do tórax em contato com o
filme; o feixe de raios X entra posteriormente. É a incidência mais utilizada na
radiografia simples do tórax.
Anteroposterior (AP): realizada com a porção posterior do tórax em contato com o
filme; o feixe de raios X entra anteriormente. Realiza-se esta incidência apenas em
casos especiais, quando o paciente não consegue ficar na posição ortostática (ex:
pacientes debilitados ou acamados).
Perfil: a incidência em perfil deve ser sempre solicitada e realizada, juntamente com
a PA. Auxilia bastante na localização e caracterização de lesões devido a
sobreposição de imagens. Rotineiramente realiza-se o perfil esquerdo, ou seja, com
o lado esquerdo em contato com o filme e com entrada do feixe pela direita.
Decúbito lateral: O paciente é colocado em decúbito lateral, deitado sobre o hemitórax
a ser examinado, e o feixe entra em sentido horizontal. Basicamente para pesquisa de
líquido livre na cavidade pleural e para diferenciação entre derrame e espessamento
pleural.
SOBREPOSIÇÃO DE IMAGENS
A sobreposição de imagens é quando não se consegue diferenciar qual estrutura está na
frente, usando apenas uma incidência. Para ter melhores noções de localização, tamanho
e profundidade, é indicado realizar em duas ou mais incidências diferentes –
normalmente AP/PA e perfil.
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RADIOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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CONTRASTES
Nos raios X convencionais, os contrastes mais usados são o bário ou o iodo.
A principal utilização, atualmente, para meios de contraste no raio X é a visualização do
trato gastrointestinal de forma geral. Podemos procurar divertículos, estenoses,
dilatações esofagianas, fístulas...
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia se baseia na formação de imagens por cortes (tomo, prefixo de origem
grega que significa “corte” ou “secção”) no mesmo sentido, por meio da movimentação
simultânea e oposta do tubo de raios X (Rx) e do filme.
Com o incremento computadorizado foi possível que cortes axiais pudessem ser
remontados em cortes sagitais e coronais, melhorando a avaliação do tecido a ser
estudado.
Vantagens Desvantagens
- Ausência de sobreposição e maior percepção - Uso de radiação ionizante
espacial - Custo maior
- Capacidade de capturar diferenças mínimas de
densidade
- Possibilita medir quantitativamente as
densidades dos tecidos, estruturas e lesões
FORMAÇÃO DA IMAGEM
Um feixe fino e altamente colimado de raio X, após sofrer atenuação pela passagem por
estruturas do corpo, é captado por detectores de cintilação, sendo este movimento
repetido continuamente por 180° a 360°, até que milhares de medidas de transmissão
fiquem armazenadas para que seja formada a imagem por computação. Essas imagens
são obtidas (isoladamente) e reconstruídas (em grupo) nos planos axial ou transverso,
sagital ou perfil e coronal.
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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PET-TC
PET tomografia por emissão de pósitrons
A PET utiliza isótopos produzidos em cíclotron ou gerador com meia-vida relativamente
curta e capazes de emitir pósitrons, que são partículas com significativa energia mais
alta.
Sua utilidade pode ser observada no diagnóstico, estadiamento, avaliação da resposta ao
tratamento, suspeita de recorrência e seguimento de pacientes com câncer. A razão para
isso é a sua capacidade de demonstrar a maior concentração de glicose pelo tumor. Entre
outras aplicações do PET estão a avaliação de pacientes com epilepsia e demência e o
estudo de perfusão miocárdica.
A PET é um método de imagem não-invasivo que tem como principal característica a
capacidade de produzir dados sobre o metabolismo dos diferentes órgãos e tecidos do
corpo, com consequente detecção de captações que podem ser fisiológicas (como
cérebro, miocárdio, entre outras) ou patológicas (como neoplasias e infecções). O tipo de
metabolismo a ser estudado dependerá de qual radiofármaco será administrado ao
paciente. Atualmente o traçador metabólico mais utilizado no mundo, do ponto de vista
clínico, é a 18-fluordeoxiglicose (FDG), que permite a avaliação do metabolismo da glicose
tanto das estruturas normais do corpo como das lesões tumorais. Assim, órgãos que
metabolizam glicose para obter energia terão alta captação de FDG (captação fisiológica
– o cérebro é o melhor exemplo), bem como a maioria dos tumores que têm alta atividade
glicolítica, pois necessitam de energia para suprir a elevada atividade mitótica (captação
patológica – exemplos: neoplasias).
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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PET TC PET-TC
PET TC PET-TC
Baixa resolução espacial Alta resolução espacial Alta resolução espacial
Capacidade de produzir Não produz informações Capacidade de produzir
informações metabólicas metabólicas informações metabólicas
Vantagens da PET-TC:
- Facilita a interpretação do exame.
- Permite a localização precisa das áreas de captação, diminuindo, consequentemente,
os casos de falso-negativos e, principalmente, os de falso-positivos.
- Possui melhor qualidade comparativamente às imagens produzidas em aparelho de PET
isolado.
- A avaliação da resposta ao tratamento é uma das condições em que a PET-CT supera
os demais métodos morfológicos de imagem (TC e RM), pois a regressão metabólica após
quimioterapia ou radioterapia tende a ser mais precoce do que a regressão morfológica.
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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RESSONÂCIA MAGNÉTICA:
A ressonância magnética (RM) é um método de imagem que se baseia no comportamento
dos prótons de hidrogênio (H+) - o átomo mais abundante no corpo humano. Os átomos
de H+ estão desalinhados no corpo humano, então, quando colocados dentro de um
campo magnético intenso, os prótons alinham-se ao longo do eixo deste campo
magnético. Cessada a excitação, a energia liberada é captada e emite um sinal ao
equipamento de RM que, por sua vez, forma a imagem.
Vantagens Desvantagens
- Não utiliza radiação ionizante (raio X) - O ambiente é limitante para claustrofóbicos
- Até o momento não se identificou nenhum - Exame relativamente caro e pode não estar
efeito colateral ou dano à saúde pela exposição imediatamente disponível em todos os lugares
ao campo magnético e às ondas de rádio gerados - Exige mais tempo para obter as imagens
pela RMN sem contraste - Os pacientes devem ficar completamente
- Tem uma enorme gama de contrastes imóveis durante longos períodos (20 a 90
disponíveis para tecidos moles minutos)
- Retrata a anatomia com muitos detalhes e é
bem sensível
- É capaz de gerar imagens em mais planos e
pode reconstruir órgãos e regiões anatômicas
em 3D
Sequências:
▪ Ponderada em T1:
- Água com hipossinal (escura)
- Gordura com hipersinal (brilha)
- Substância branca fica branca e substância cinzenta fica cinzenta
- O contraste se usa na sequência T1 – o contraste usado é o gadolínio (GD), que brilha
em T1
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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▪ Ponderada em T2:
- Água com hipersinal (brilha). Ex: líquor.
- Sequência FLAIR: é um T2 com supressão do líquor, ou seja, apagamos o líquor. É útil
para potencializar o líquido do edema.
T1 T1 + GD FAT-SAT T2 FLAIR
FORMAÇÃO DA IMAGENS
A primeira etapa da formação da imagem é o alinhamento, propriedade magnética de
núcleos de alguns átomos, que tendem a se orientar paralelamente a um campo
magnético.
A segunda etapa é a excitação. Sabe-se que cada núcleo de hidrogênio “vibra” numa
determinada frequência proporcional ao campo magnético em que está localizado. O
aparelho emite então uma onda eletromagnética nessa mesma frequência.
A terceira etapa é a detecção de radiofrequência. Quando os núcleos de hidrogênio
receberam a energia, tornaram-se instáveis. Ao retornar ao estado habitual, eles emitem
ondas eletromagnéticas na mesma frequência. Então o equipamento detecta essas ondas
e determina a posição no espaço e a intensidade da energia.
CONTRAINDICAÇÕES
Contraindicações relativas:
- Uso de próteses ortopédicas metálicas.
- Estado alterado de consciência do paciente, tornando-o agitado.
- Necessidade do acompanhamento com equipamentos ferromagnéticos de suporte à
vida, como respiradores e bombas infusoras.
Contraindicações absolutas:
- Uso de marca-passo cardíaco.
- Corpo estranho metálico intraocular.
- Implantes metálicos.
- Válvulas cardíacas metálicas.
- Clipes de aneurismas ferromagnéticos.
- Fragmentos metálicos em contato com vasos.
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MAMOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
MAMOGRAFIA:
A mamografia constitui-se em uma forma particular de radiografia, que trabalha com
níveis de tensões e correntes em intervalos específicos, cujo fim é registrar imagens da
mama para diagnosticar a presença ou ausência de estruturas que possam indicar
doenças.
Para melhor descrição e localização de patologias na mama, temos dois tipos de divisão.
Sistema de quadrante: dividimos a mama em quatro quadrantes, separando-os em
superior e inferior, lateral/externo e medial/interno.
Sistema de relógio: compara a superfície da mama ao mostrador de um relógio.
CLASSIFICAÇÃO DA MAMA
Mama fibroglandular:
- Mama jovem.
- Densa.
- Do pós-puberdade até os 30 anos, ou presente em mulheres com mais idade
que nunca amamentaram, grávidas ou lactantes.
- As densidades homogêneas ou heterogêneas ocupam mais de 50% da área
parenquimatosa, sendo pouco individualizada a presença de elementos
lipomatosos.
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MAMOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
Mama fibrogordurosa:
- Há mudança gradual da pequena quantidade de tecido adiposo para uma
distribuição igual dos tecidos gorduroso e fibroglandular.
- É mais comum em mulheres de 30 a 50 anos de idade.
Mama gordurosa:
- Ocorre atrofia do tecido glandular, com sua conversão para tecido adiposo
(involução).
- Tipo de ocorrência mais comum após a menopausa.
- Homens e crianças se encontram neste grupo também.
• BI-RADS 6:
▫ É definida para achados mamográficos já biopsiados cujo diagnóstico
anatomopatológico é de câncer de mama, antes da terapia definitiva. Por exemplo,
ela pode ser usada para classificação dos achados de uma mamografia de
monitoramento após quimioterapia neoadjuvante, ou para revisões diagnósticas
de achados biopsiados.
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ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia, também conhecida como ecografia ou, simplesmente, ultrassom, é
um exame não invasivo e não cumulativo, que não causa danos aos tecidos e tampouco
aos embriões. Não tem efeito radioativo e, por não acumular a energia, pode ser indicado
repetidamente, quando necessário.
FORMAÇÃO DA IMAGEM
O exame de ultrassonografia utiliza ondas sonoras em altas frequências, inaudíveis ao
ser humano (ultrassom), para formar imagens das estruturas avaliadas.
Efeito Piezoelétrico:
Os transdutores possuem, em sua extremidade,
cristais que possuem a capacidade de converter
energia elétrica (representada em amarelo) em
energia sonora (representada em vermelho) e
vice-versa.
OBS: quanto maior a frequência do transdutor maior será a definição das imagens, mas
menor a profundidade de penetração; logo, para órgãos mais superficiais é recomendado
transdutores de alta frequência.
GEL
A baixa velocidade de propagação do ultrassom pelo ar cria uma interface de forte
impedância; nesse contexto, o gel acústico é usado para reduzir as diferenças de
impedância entre o transdutor e a pele. Além disso, o ar ajuda o transdutor a deslizar
melhor sobre a pele.
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ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
OBS: Cada tecido tem características próprias quanto à interação com o som e o mais
importante é analisar a sua distribuição por todo o parênquima.
OBS2: Ecogenicidades são diferentes tonalidades.
MODOS
Modo Brilho (modo B):
Na dependência principalmente da forma e da densidade das
estruturas avaliadas as ondas de ultrassom podem,
resumidamente, atravessar, refletir ou atenuar. Estruturas que
refletem as ondas de ultrassom (ecogênicas) são representadas
ao modo B através de uma escala de cinza, tanto mais clara
quanto maior for a intensidade da onda refletida. Estruturas
examinadas que não refletem as ondas de ultrassom
(anecóicas) são representadas em preto no modo B. O modo B é
uma representação em escala de cinza da anatomia
macroscópica da estrutura avaliada.
Modo Doppler:
O efeito Doppler é um desvio na frequência dos ecos de retorno, em comparação com o
pulso transmitido, causado pelo reflexo da onda sonora de um objeto em movimento.
O efeito de Doppler é empregado a fim de confirmar a existência de fluxo sanguíneo por
meio da detecção de mudança na frequência das ondas de US, que ocorre quando o som
é refletido a partir da movimentação de aglomerados de eritrócitos.
Na imagem clínica, os elementos de interesse são as hemácias no fluxo sanguíneo. A US
com Doppler pode detectar não apenas fluxo sanguíneo, mas também determinar sua
direção e velocidade. Tecidos estacionários com ecos que não têm desvio de Doppler são
mostrados em tons de cinza, enquanto fluxo sanguíneo e tecidos em movimento
produzem ecos com desvio de Doppler detectável e mostrado em cores. O fluxo de
sangue em direção à face do transdutor, geralmente, é mostrado em tons de vermelho,
enquanto o sangue que flui para longe da face do transdutor é mostrado em tons de azul.
Tons mais claros implicam fluxos mais rápidos.
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ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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Modo elastografia:
Através dessa tecnologia é possível quantificar a densidade e elasticidade das estruturas
avaliadas. Estruturas duras, intermediárias e moles costumam ser representadas pela
elastografia em vermelho, verde e azul, respectivamente.
Modo 3D:
No modo 3D são adquiridas múltiplas imagens no modo B,
tornando possível além da avaliação volumétrica, a
reconstrução das estruturas examinadas em diferentes
planos.
ARTEFATOS
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ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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Sombras acústicas:
Quando chega à interface com grande diferença de
impedância acústica (atenuação alta), o pulso de
ultrassonografia não consegue penetrar mais, criando
“sombras” lineares anecoicas ou hipoecoicas que caminham
na direção do feixe de ultrassom. Isso impossibilita a
visualização das estruturas mais profundas.
Resumidamente, elas são produzidas pela absorção ou
reflexão praticamente completa do feixe de US,
obscurecendo estruturas mais profundas.
Sombras acústicas são produzidas por cálculos biliares, cálculos urinários, ossos,
objetos metálicos e bolhas de gás. Na ultrassonografia torácica, as sombras costais
podem ajudar a localizar a linha pleural.
Realce acústico:
Assim como as estruturas de alta atenuação produzem sombras, a baixa atenuação
resulta em realce acústico. Os artefatos de realce são uma banda hiperecoica que se
propaga na mesma direção da ultrassonografia.
O realce acústico refere-se a aumento da intensidade do eco até estruturas que
transmitem o som de maneira excepcional, como cistos, bexiga preenchida por líquido,
vesícula biliar e algumas massas sólidas, como linfonodos substituídos por linfoma.
Por meio da deterioração da resolução espacial, esses artefatos podem ajudar no
diagnóstico diferencial de cistos (baixa atenuação) e tumores (atenuação alta).
Artefato de reverberação:
Artefato de reverberação é causado pela repetição do reflexo entre
fortes refletores acústicos. Os ecos de retorno são refletidos para
os tecidos, produzindo múltiplos ecos de uma mesma estrutura,
que é retratada na imagem progressivamente com maior
profundidade no tecido, devido ao prolongado tempo de voo dos
ecos que, eventualmente, retornam ao transdutor. O artefato de
reverberação é observado como bandas repetitivas de ecos de
intensidade progressivamente menor a intervalos regulares.
Na ultrassonografia torácica, os artefatos rabo de cometa (também chamados de linhas
B) são causados pelo pulso de ultrassonografia, que reverbera entre a pleura parietal e
pleural que precisam estar próximas para que esse artefato ocorra. Assim, a presença
de linhas B praticamente exclui a possibilidade de pneumotórax.
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ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
As implicações disso geralmente são benignas. Por exemplo, mesmo quando a imagem
duplicada de uma artéria carótida é observada, o profissional geralmente é capaz de
considerar uma única artéria carótida. Em algumas ocasiões, entretanto, o artefato pode
ser devastador. Por exemplo, se a imagem em espelho do ventrículo for interpretada
como derrame pericárdico, a pericardiocentese pode ser realizada sem indicação. O
profissional precisa correlacionar as imagens adquiridas com as condições clínicas do
paciente que recebe cuidados.
Artefato de imagem em espelho, normalmente, é evidenciado quando se examinam o
abdome superior e o diafragma. Diversos reflexos resultantes da forte reflexão sonora,
produzida pela superfície pulmonar cheia de ar acima da curva do diafragma, descrevem
um padrão tecidual de fígado ou baço tanto acima como abaixo do diafragma.
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ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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EFAST
(Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Indicações de realização do EFAST:
AVALIAÇÃO PULMONAR
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ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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A avaliação dos campos pode ser dividida basicamente em dois tipos de padrões: linhas
A e linhas B.
Linhas A – são linhas horizontais formadas pela reverberação do eco da pleura, que
deve ocorrer em condições normais. Sugerem que a relação ar / sólido encontra-se
preservada.
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ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
A presença de pneumotórax pode ser representada por vários padrões. O mais simples
de ser visualizado é a na visualização da relação da linha da pleura em relação ao espaço
aéreo. Em condições normais, quando da avaliação com auxílio do módulo M, espera-se
que a distinção dessas duas estruturas seja simples, resultando no conhecido sinal da
praia ou do sol poente.
Em pacientes com pneumotórax, pode ser visualizado o sinal do código de barras, não
sendo definida a linha da pleura, somente a presença de ar na área visualizada.
A identificação de líquido livre intratorácico pode ser evidenciado pelo sinal anecóico
envolvendo o parênquima pulmonar.
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ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
Os mesmos passos são seguidos na avaliação do QIE. Além da identificação das bases
pulmonares, as estruturas do diafragma, baço e rim esquerdo também devem ser
visualizadas.
A – Baço B – Rim
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ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
AVALIAÇÃO SUBXIFÓIDE
Na avaliação subxifóide, nós utilizamos o parênquima hepático como janela para melhor
visualização das câmaras cardíacas. Por isso, inicialmente nos posicionamos o
transdutor na região mais à direita da zona subxifóide, para posteriormente incliná-lo
num ângulo de 30 graus inferiormente, apontando para o ombro esquerdo.
Da mesma maneira como observado nos outros pontos, a presença de sombra anecóica
sugere a presença de líquido livre entre as estruturas, sugerindo nesse caso derrame
pericárdico.
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ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
AVALIAÇÃO SUPRAPÚBICA
Deve ser idenfiticada a estrutura da bexiga, preferencialmente cheia, estando então com
material anecóico no interior do órgão.
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Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
APLICAÇÕES
CLÍNICAS
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PNEUMOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
PNEUMOLOGIA:
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Arco aórtico
Veia cava superior Janela aortopulmonar
Artéria pulmonar
Hilo pulmonar direito Hilo pulmonar esquerdo
Ventrículo direito
Ventrículo esquerdo
Recesso cardiofrênico
Recesso cardiofrênico
Veia cava inferior
Recesso costofrênico
Recesso costofrênico
Bolha de ar do fundo gástrico
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PNEUMOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
▪ Adequadamente centrado:
Para que o exame esteja bem centrado, as bordas mediais das clavículas devem estar
equidistantes do centro da coluna. Além disto, as escápulas devem estar fora do campo.
Partes moles: avaliação das mamas, região cervical, supra-escapular, tecido subcutâneo, abdome superior
Ossos: coluna, clavículas, costelas, ombros, esterno
Coração: morfologia e dimensões
Aorta e artérias pulmonares: verificação de anomalias congênitas e aneurismas
Mediastino: alargamentos, pneumomediastino, massas, desvios
Hilos: estudo comparativo da morfologia e dimensões
Parênquima pulmonar: nódulos, massas, consolidações, cavidades
Pleura: espessamentos, pneumotórax, derrame pleural
Diafragma: altura, morfologia, estudo comparativo
Seios costofrênicos: verificar se estão livres; em casos duvidosos realizar decúbito lateral 31
PNEUMOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
É importante ressaltar que uma radiografia normal não exclui a presença de DPOC.
Sinais da Hiperinsuflação:
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PNEUMOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
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A B A B
A) Paciente normal B) Paciente com DPOC, sendo evidente A) Paciente normal B) Aumento do espaço claro retroesternal e
achados como hiperinsuflação, rebaixamento e retificação do retificação parcial do diafragma, alterações, pelo menos em parte,
diafragma justificadas pelas modificações da caixa torácica (acentuação da
cifose e moderado grau de depressão do esterno)
A B
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PNEUMOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
ATELECTASIA PULMONAR
É uma complicação respiratória que se dá a partir do processo
de expansão incompleta de um pulmão (ou parte dele),
ocorrendo, assim, perda do volume pulmonar e,
consequentemente, colabamento alveolar. Nesse sentido, esse
colapso impede a passagem do ar, causando sintomas como
dispneia, tosse persistente, angina, dentre outros. O diagnóstico
ocorre a partir de exames de imagem.
Na radiografia de tórax, observa-se diminuição do volume de
um segmento, lobo ou pulmão. Tal fato ocorre
proporcionalmente à quantidade de alvéolos afetados. Além
disso, nota-se o deslocamento não só de estruturas do Observa-se o colabamento do
mediastino ipslateral à atelectasia, mas também de uma ou mais pulmão esquerdo. Além disso, as
cisuras interlobares na mesma direção. Os brônquios, por sua estruturas do mediastino estão
vez, também podem estar deslocados. deslocadas no sentido ipslateral.
PENUMOTÓRAX
Pneumotórax é, por definição, a presença anormal de gás no espaço pleural. Nesse
sentido, pode ocorrer por diversas maneiras, entre elas:
- Espontânea: o gás penetra no espaço pleural oriundo de uma ruptura de alvéolos
pulmonares, sem a necessidade de traumas ou procedimentos cirúrgicos. Além disso,
essa definição pode ser dividida em primário – razões desconhecidas – ou secundário,
o qual normalmente acomete indivíduos com doenças pulmonares prévias.
- Traumática: o gás penetra no espaço pleural a partir de um trauma na região torácica,
o qual acaba expondo a área.
- Infecciosa: o gás penetra no espaço pleural em virtude de uma infecção pulmonar
grave.
- Iatrogênica: o gás penetra no espaço pleural decorrente de intervenções
diagnósticas, terapêuticas ou como consequência de um procedimento cirúrgico.
Na radiografia de tórax, observa-se um espaço aéreo radiotransparente separando os
folhetos pleurais. Além disso, podem ocorrer outras alterações, como:
- Colapso pulmonar
- Desvio contralateral das estruturas mediastinais
- Aumento dos espaços intercostais
- Hipertransparência do hemitórax comprometido
DERRAME PLEURAL
O derrame pleural caracteriza-se pela presença anormal de líquido na cavidade pleural,
uma vez que, em condições normais, a pleura não é visibilizada na radiografia do tórax.
Assim, a distribuição e a localização desse excesso de líquido dependem da posição do
indivíduo.
- Posição ortostática: o líquido tende a se acumular, em virtude da gravidade, nas regiões
inferiores, determinando uma opacidade homogênea, a qual oblitera o seio costofrênico
posterior. São necessários, normalmente, de 200 a 500 ml para borrar o sulco
costofrênico.
- Posição supina: o líquido tende a se acumular nas regiões posteriores, podendo, muitas
vezes, passar despercebido.
- Decúbito lateral: o líquido tende a se acumular na região lateral. Na radiografia, é a mais
sensível para o diagnóstico, podendo demonstrar coleção pleural de 5 ml.
Os derrames podem ser livres, interlobares, subpulmonares, laminares, loculados. Cada
lesão tende a apresentar padrões radiológicos característicos. Geralmente, para o
diagnóstico, solicita-se exame clínico, exame de imagem – opta-se, na grande maioria,
pelo Raio X – e toracocentese para a análise do líquido.
Nesse sentido, o líquido do derrame pleural pode ser classificado como exsudato (o que
levaria a uma possível relação de uma pneumonia, tuberculose pleural, derrame
neoplásico...) ou transudato (o que poderia correlacionar com Insuficiência Cardíaca,
Síndrome Nefrótica, Cirrose...). Para isso, são levados em consideração, durante a
análise, o aspecto, cheiro (possível empiema), LDH e proteínas, citologia diferencial,
microbiologia do líquido.
TUBERCULOSE PULMONAR
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PNEUMOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
Radiografia em PA. Observa-se uma tuberculose pós- Radiografia em PA. Cavitação no campo
primária demonstrando uma opacidade de limites inferior do pulmão direito (seta).
imprecisos associada à cavidade de paredes espessas
no lobo superior direito.
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PNEUMOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
▪ Pneumonia Atípica:
- Normalmente, o germe clássico é Mycoplasma pneumoniae. No entanto, vírus
respiratórios, como, por exemplo, influenza A e B, sarampo e varicela podem também
causar a doença.
- No quadro clínico, o indivíduo pode apresentar sintomas inflamatórios de Vias Aéreas
Superiores, como, por exemplo odinofagia, otalgia, renite, cefaleia. Além disso,
sintomas sistêmicos – como prostração, mialgia, febre prolongada (até 40°C) – e tosse
seca intensa também estão presentes.
- O Raio X de tórax pode apresentar infiltrado intersticial discreto, mas sem
consolidações.
O raio X de tórax é imprescindível no manejo das pneumonias. Nesse sentido, a
classificação radiológica para pneumonias pode ser dividida em:
▪ Alvéolo-Ductal:
- Atinge, basicamente os alvéolos.
- Ocorre a consolidação alveolares. Essa, se dá a partir da disseminação dessa
consolidação de um alvéolo para outro pelos poros de Kohn.
- Normalmente, elas se limitam as cissuras pulmonares.
Seus agentes normalmente são: Streptococcus Pneumoniae, Legionella pneumophilia,
Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis.
▪ Broncopneumonia:
- Atinge não só os alvéolos, mas também os brônquios.
- No Raio X, tem um aspecto de “neblina”ou “fumaça”.
- Seus principais agentes são Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae,
dentre outros.
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PNEUMOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
▪ Pneumonia Intersticial:
- Atinge o alvéolo e o interstício.
- Ocorre o comprometimento do interstício pulmonar, porém se a presença de exsudato.
Ocorre hipoxemia. Indivíduo sente sintomas como tosse seca e dispneia.
- Seu principal agente é o Pneumocystis Jiroveci.
- No Raio X, tem um aspecto de “rajadas brancacentas”.
▪ Broncopneumonia Intersticial:
- Atinge não só os alvéolos, mas também os brônquios e o interstício.
- Seu principal agente é o Mycoplasma pneumoniae.
Radiografia em PA. Observa-se uma Pneumonia Alvéolo-Ductal Radiografia em PA. Observa-se uma
com consolidação do lobo médio direito, o sinal de silhueta broncopneumonia
(borramento da borda cardíaca)
Radiografia em PA. Observa-se uma Pneumonia Intersticial. Radiografia em PA. Observa-se uma Pneumonia
Alvéolo-Ductal por Klebsiella. Há um predomínio da
consolidação no lobo superior direito, porém com
abaulamento da cissura. Além disso, pode haver
necrose com cavitação
CARDIOLOGIA:
RADIOGRAFIA “sombra cardíaca”
Anteroposterior
Posteroanterior
OBS: a sombra cardíaca
Perfil
em AP apresenta um
aumento em relação à
projeção PA
Principais indicações:
- Avaliação global das dimensões do coração
- Avaliação pulmonar
Índice cardiotorácico:
O índice cardiotorácico avalia aproximadamente do aumento da silhueta cardíaca.
Usualmente corresponde a 0,5 no adulto e só é válida nos indivíduos normolíneos, em PA
(A+B)
C
A
B
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CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
CATETERISMO
Principais indicações:
- Padrão ouro para o estudo de estenoses coronárias.
- Revascularização de artéria coronária
ECOCARDIOGRAFIA
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CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
CINTILOGRAFIA
A cintilografia de perfusão miocárdica avalia indiretamente o fluxo sanguíneo e a reserva
de fluxo do miocárdio de forma não-invasiva, após a injeção de uma substância que
contém um isótopo radioativo. A perfusão miocárdica no estado basal e após estresse
são comparadas com a finalidade de avaliar possíveis áreas com alterações sugestivas
de isquemia.
Vantagens:
- Disponível, relativamente barato.
- Avaliação metabólica.
- Avaliação funcional.
Desvantagens:
- Radiação ionizante.
- Baixa resolução anatômica.
Principais indicações:
- Isquemia miocárdica.
- Viabilidade miocárdica.
- Função ventricular.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
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CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
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CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
DOENÇA CORONARIANA
O exame de tomografia computadorizada do coração nos permite avaliar e quantificar a
calcificação coronário por meio do escore de cálcio (EC) e, avaliar de forma não invasiva
as artérias coronárias (ângio-TC). Estas técnicas fornecem informações distintas e são
realizadas em momentos diferentes durante a aquisição das imagens. A obtenção de
imagens de qualidade diagnósticas, neste meio, só é possível pela sincronização da
aquisição das imagens com o eletrocardiograma (ECG), imprescindível por minimizar o
surgimento de artefatos de movimentação cardíaca, que deterioram as imagens, podendo
hiperestimar os valores do EC e limitar a avaliação das estenoses coronarianas. O EC,
que é um marcador da presença e extensão da DAC, foi verificado como importante pelo
seu valor prognóstico, fornecendo informações independentes e aditivas aos fatores de
risco tradicionais de Fragmingham, de forma complementar na estratificação do risco
individual.
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CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
DERRAME PERICÁRDICO
A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ter valor diagnóstico
quando a janela ecográfica do paciente for insuficiente, bem como
em pacientes com derrames loculados ou complexos, ou de difícil
localização. Em casos de tamponamento pericárdico, a fisiologia
constritiva também pode ser facilmente identificada.
A radiografia de tórax já foi muito usada para auxiliar no diagnóstico
de derrame pericárdico, porém vem sendo substituída pelo
ecocardiograma. Elemento diagnóstico sugestivo de derrame
pericárdico é o aumento da área cardíaca, com modificações da
silhueta que confere aspecto de balão de água – os campos
pulmonares permanecem normais.
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CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
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CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
PERICARDITE AGUDA
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CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
formados também captam contraste. A densidade do derrame deve ser observada, pois
transudatos têm baixa densidade, ao contrário de exsudatos, hemorragias e neoplasias.
A ressonância magnética cardíaca (RMC) está indicada na
avaliação diagnóstica das pericardites aguda. Ela permite
quantificar o grau de espessamento pericárdico e o volume do
derrame pericárdico, e se distingue por permitir a
identificação dos sinais sugestivos de injúria inflamatória
miopericárdica através da técnica do realce tardio.
ANEURISMA DA AORTA
A radiografia indicando uma expansão
do mediastino levantaria a suspeita do
aneurisma, que teria de ser avaliado
posteriormente por um estudo mais
específico de imagem, como TC, RM ou
mesmo técnicas de ultrassonografia
(transtorácica ou, mais precisamente,
uma pela via transesofágica). Achados
como grande dilatação do segmento torácico da aorta, que apresenta contornos
lobulados e finas calcificações lineares periféricas são comuns nas radiografias de tórax.
O diagnóstico é realizado quando se identifica uma expansão da luz da aorta maior que
150% do diâmetro máximo esperado para o paciente em questão. É importante frisar que
a parede da aorta deve ser incluída na medida, independentemente da medida da luz
pérvia do segmento acometido. O critério de imagem mais aceito para se colocar o
paciente em determinado prognóstico é a simples medida do aneurisma, e quanto maior
o aneurisma, maior sua chance de ruptura.
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CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
DISSECÇÃO DA AORTA
A dissecção clássica da aorta (DA) é definida como uma ruptura da íntima e da média por
um evento agudo, com fluxo sanguíneo no interior desta última, separação das camadas
e consequente criação de duas (ou mais) luzes na aorta, uma falsa (criada pelo evento) e
outra verdadeira, revestida pela íntima. A localização do ponto de ruptura intimal
principal, geralmente na porção proximal do segmento transverso, é muito importante,
uma vez que o tratamento endovascular é direcionado a esta região, com o intuito de se
obliterá-la e impedir o fluxo de contraste para a luz falsa. A morfologia da luz verdadeira
é outro aspecto importante a ser destacado, e muitas vezes ela pode assumir um formato
muito reduzido, semelhante a uma “lua minguante” e referido como isquêmico, distinto
de uma luz mais ampla e biconvexa.
DOENÇAS VALVARES
Nas valvopatias, a ecografia representa o método mais sensível e específico no estudo
da anatomia e função das valvas cardíacas. Por esta razão, é o exame complementar
mais importante no apoio ao processo de decisão clínica nas disfunções valvares.
O exame ecocardiográfico de lesões estenóticas deve, sempre que tecnicamente
possível, estimar os gradientes de pressão transvalvares e a área de abertura valvar,
bem como descrever as alterações anatômicas da valva comprometida e as
repercussões cardiovasculares da lesão.
ESTENOSE MITRAL
O diagnóstico ecocardiográfico da estenose mitral baseia-se nos seguintes elementos:
a) espessamento das cúspides e/ou aparelho subvalvar (com ou sem calcificação)
b) fusão das comissuras
c) redução da área de abertura valvar
d) fluxo turbulento e de alta velocidade através da valva durante a diástole
e) gradiente diastólico entre o átrio e o ventrículo esquerdos
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CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
INSUFICIÊNCIA MITRAL
A ECO é o método não invasivo mais sensível e
específico no diagnóstico da insuficiência
mitral. O Doppler e o mapeamento de fluxo em
cores demonstram o fluxo regurgitante
turbulento e de alta velocidade direcionado do
VE para o AE durante a sístole. O exame
bidimensional e o modo-M são utilizados para
avaliar a repercussão hemodinâmica da
regurgitação e incluem a aferição das
dimensões das cavidades esquerdas e o
comportamento da função sistólica do VE,
variável fundamental no planejamento terapêutico, uma vez que determina, ao lado de
parâmetros clínicos, o momento ideal para correção cirúrgica. A avaliação da
gravidade da insuficiência mitral à ECO é semiquantitativa e baseia-se no estudo da
velocidade do fluxo regurgitante ao Doppler e mapeamento de fluxo em cores e, também,
em variáveis indiretas, como a proporcionalidade entre o grau de regurgitação e as
dimensões das câmaras esquerdas. O método, entretanto, não é absolutamente preciso
ao dimensionar.
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
O diagnóstico baseia-se na detecção do fluxo
regurgitante aorto-ventricular durante a diástole, ao
exame com Doppler e mapeamento do fluxo em cores.
Também de maneira análoga ao que ocorre na
insuficiência mitral, a avaliação do volume regurgitante
é semiquantitativa e não absolutamente precisa, e a
estimativa ecocardiográfica da gravidade da
regurgitação deve sempre ser analisada em conjunto
com elementos obtidos na observação clínica.
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CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
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GASTROENTEROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
GASTROENTEROLOGIA:
INTRODUÇÃO
Quatro desenvolvimentos mudaram a maneira pela qual os médicos avaliam o sistema
gastrintestinal:
- O surgimento da tomografia computadorizada (TC) cujo método permitiu a detecção
não invasiva de anormalidades hepáticas e pancreáticas e da ruptura traumática de
vísceras sólidas. Hoje em dia, a velocidade dos modernos aparelhos de TC
multidetectores nos permite fazer um exame completo do abdome em menos de um
minuto.
- A ultrassonografia, que é o método investigativo de escolha para a avaliação do
sistema biliar.
- A ressonância magnética sendo usada na investigação de muitos distúrbios do trato
GI, mesmo no sistema hepatobiliar e em metástases. Atualmente, a
colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM ou colangio RM) vem
sendo realizada em casos de suspeita de obstrução biliar.
- As radiografias abdominais que são estudos diagnósticos preliminares importantes.
Contudo, existe a necessidade de opacificar o trato GI com um meio de contraste para
que seja determinada a presença de anormalidades intrínsecas.
A ultrassonografia, a TC e a RM são usadas para examinar as vísceras abdominais. Como
as RM propiciam melhor diferenciação entre tecidos moles, suas imagens são mais
conclusivas. É possível reconstruir uma imagem em praticamente qualquer plano após a
aquisição.
RADIOGRAFIA
O abdome é composto principalmente por tecido mole. A densidade desses tecidos é
similar à densidade da água e a diferença na densidade entre sólido e líquido não é
distinguível na radiografia simples.
É possível reconhecer o aumento de órgão por meio do efeito do deslocamento nas alças
intestinais próximas, da obliteração da gordura normal adjacente ou do padrão gasoso.
Sobre aumentos viscerais, a hepatomegalia pode comprimir o cólon transverso proximal
abaixo do rim direito. A esplenomegalia pode empurrar a flexura esplênica do cólon para
baixo.
As radiografias abdominais fornecem informações diagnósticas sobre obstruções,
cálculos biliares, cálculos renais, apendicolitos e abscessos.
O padrão gasoso é apresentado como a densidade gasosa (radiotransparência) que é a
menor no abdome, sendo observada no estômago e no cólon, porém raramente no
intestino delgado normal, pois o fluxo de ar neste órgão acontece rapidamente. Sendo
assim, a presença acima de um nível estabelecido como normal pode ser um indicativo
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GASTROENTEROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
Distensão abdominal
O gás extraluminal também tem grande importância diagnóstica no raio-x, visto que pode
estar livre (pneumoperitônio) ou contido no interior de um abscesso, no retroperitônio,
na parede intestinal, ou nos sistemas biliar ou porta-hepático. Assim, na ausência de uma
cirurgia precedente, ar livre intraperitoneal sugere ruptura de vísceras ocas. Se a
perfuração for intraperitoneal teremos numa radiografia ortostática gás por baixo das
duas cúpulas do diafragma.
Estruturas ósseas ou calcificações apresentam a densidade mais elevada (radiopaca)
observada no raio-x. No entanto, certas condições fisiológicas frequentemente produzem
calcificações como as cartilagens costais, calcificações vasculares, placas
ateroscleróticas dos vasos aortoilíacos, calcificações prostáticas e antigos granulomas
no baço e nos linfonodos. Já os cálculos biliares e urinários, aneurismas calcificados,
calcificações pancreáticas, tumores fibrosos uterinos calcificados e fecalitos
apendiculares calcificados são classificados como calcificações anormais.
Abdômen agudo
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GASTROENTEROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
ASCCITE
A ascite consiste em líquido anormal na região abdominal tendo aspecto de uma
densidade difusa chamada de “vidro fosco”. Pode estar evidente na posição de decúbito
dorsal, na forma de uma coleção de material com densidade da água suprajacente ao
sacro, sobre a sombra da bexiga. Isso ocorre porque o líquido se acumula posteriormente
na pelve. TC e ultrassonografia são os métodos mais úteis para o diagnóstico de ascite.
É definida como um acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal, não representando
uma doença, mas uma manifestação comum a várias patologias, como, por exemplo,
cirrose hepática (causa mais comum), câncer, insuficiência cardíaca, tuberculose, dentre
outros.
COLELITÍASE
Conhecida popularmente como “Pedra na vesícula”, colelitíase é a presença de cálculos
biliares na vesícula. Sendo mais presente em indivíduos entre a quinta e sexta década de
vida, tende a ser assintomática na maioria dos pacientes.
PANCREATITE
É o processo inflamatório do pâncreas – o qual pode evoluir progressivamente, causando
a destruição do parênquima pancreático tanto exócrino quanto endócrino –
desencadeado por inúmeras etiologias.
Pode ser dividida em:
▪ Pancreatite aguda:
- Cálculos biliares, uso de medicações, pós traumas – especialmente traumas
fechados, como, por exemplos, acidentes automobilísticos.
- Na clínica, o indivíduo pode apresentar dor epigástrica intensa em faixa, com
irradiação para o dorso, náuseas, vômito. Além disso, em alguns casos, pode ocorrer
icterícia (principalmente por coledocolitíase) e sinal de Cullen e Grey-Turner,
traduzindo um sangramento retroperitoneal.
▪ Pancreatite crônica:
- 80% das vezes advêm do uso abusivo de álcool.
- Na clínica, o indivíduo pode apresentar Dor abdominal, emagrecimento, diabetes,
esteatorreia, dentre outros.
Diagnóstico:
Pancreatite aguda:
São necessários a presença de 2 dos 3 itens abaixo:
- Dor clássica
- Aumento do nível da amilase e/ou lipase
- TC com achados compatíveis.
Pancreatite crônica:
- História clínica e exame de imagem
(TC é a primeira linha para o diagnóstico)
TC de abdômen sem contraste. Observa-se uma
pancreatite aguda com pâncreas difusamenteumentado,
alterações inflamatórias peripancreáticas e coleção
líquida em espaço pararrenal anterior bilateralmente.
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GASTROENTEROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
DIVERTICULITE
Os divertículos apresentam-se como uma pequena saculação, surgindo em um ponto de
fraqueza da parede intestinal. Os divertículos são classificados como verdadeiros ou
falsos: os primeiros são constituídos de todas as camadas do intestino, enquanto os
pseudodivertículos apresentam apenas as camadas mucosa e submucosa.
Os exames de imagem têm papel importante para o adequado manejo. Entre eles, a
tomografia computadorizada é considerada o método de escolha pelos protocolos da
Sociedade Americana de Coloproctologia, por permitir rápido diagnóstico, com acurácia
superior a 90%.
O diagnóstico tomográfico de DAC é obtido com os
seguintes achados:
- Identificação do divertículo inflamado.
- Espessamento parietal intestinal.
- Sinais inflamatórios na gordura pericolônica e
espessamento da fáscia.
- Sinais de perfuração intestinal.
- Abscesso pericolônico ou a distância. Tomografia computadorizada de
- Fístulas com órgãos adjacentes. abdome pós-contraste com contraste,
no plano coronal demonstrando
- Ingurgitamento vascular (sinal do pente). volumoso divertículo com paredes
espessadas.
OBSTRUÇÃO ABDOMINAL
Geralmente as aderências não são individualizadas na TC, sendo sua presença inferida
no local de transição abrupta de calibre da alça dilatada para a colapsada, sem
individualização da causa.
A isquemia é a complicação do quadro obstrutivo que pode aumentar a morbidade e
mortalidade e, na sua suspeição, há indicação cirúrgica para evitar necrose transmural e
perfuração.
Outras causas de obstrução intestinal incluem intussuscepção, hérnias, enterites e
neoplasias.
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GASTROENTEROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
Achados tomográficos:
O uso da TC como estudo adicional para evolução de
pacientes com radiografias inconclusivas tem sido
considerado de grande utilidade para o diagnóstico de
oclusão intestinal. A sensibilidade e a especificidade da TC
para oclusão intestinal delgada são altas.
- Dilatação de intestino delgado maior ou igual a 2,5cm
e cólon não dilatado (< 6,0cm).
- Ponto de transição entre intestino delgado dilatado e
não dilatado.
- Nível hidroaéreo.
- Cólon descomprimido. TC no plano coronal demonstrando
espessamento parietal com discreto
- Fecalização do conteúdo do intestino delgado aumento da densidade (setas) do
próximo ao ponto de transição: ocorre em obstrução de duodeno, assim como de alças jejunais.
alto grau ou obstruções crônicas.
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GASTROENTEROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
Achados no ultrassom:
- Acometimento difuso do parênquima,
caracterizado na USG pelo aumento difuso e
homogêneo da ecogenicidade do parênquima.
- Atenuação do feixe acústico levando a uma
visualização ruim dos segmentos posteriores e do
diafragma.
- Má definição das estruturas vasculares hepáticas
(por redução da penetrabilidade).
- Ecogenicidade das paredes portais menos US demonstrando depósito de gordura no
evidente (redução da ecogenicidade portal). fígado.
CISTO HEPÁTICO
O cisto hepático congênito é definido como uma formação
preenchida por líquido, revestida por uma camada epitelial. O
aspecto ultrassonográfico do cisto simples benigno é de lesão
anecoica, bem delimitada, com paredes finas, apresentando
reforço acústico. Eles podem ser milimétricos ou superar 20
cm de diâmetro. Podem estar localizados na superfície
hepática ou na intimidade do parênquima. Em algumas
situações podem ser evidenciados finos septos no interior
desses cistos – completos ou incompletos –, coalescentes ou agrupados. Geralmente são
assintomáticos, mas quando sofrem hemorragia ou infecção, o paciente pode apresentar
febre e dor no hipocôndrio direito.
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GASTROENTEROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
METÁSTASE HEPÁTICA
As metástases hepáticas são as lesões malignas mais frequentes do fígado.
A ultrassonografia (US) tem sensibilidade limitada para a detecção de metástases
hepáticas. O aspecto mais característico de metástase hepática na US é o de lesão hipo
ou isoecogênica ao parênquima circunjacente rodeada por um halo hiperecogênico, o que
confere à lesão o conhecido aspecto "em alvo" ou "olho de boi". A presença do halo tem
alta sensibilidade para o diagnóstico de malignidade.
A tomografia computadorizada, junto com a ressonância magnética, é considerada o
principal método de imagem para o rastreamento de metástases hepáticas no paciente
oncológico, por oferecer melhor resolução espacial e maiores sensibilidade e
especificidade na detecção e caracterização de lesões focais hepáticas. A maioria das
metástases é hipovascular e apresenta–se como nódulos hipoatenuantes em relação ao
parênquima hepático na fase portal, com realce heterogêneo ou anelar pelo meio de
contraste.
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NEFROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
NEFROLOGIA:
RADIOGRAFIA
As radiografias convencionais podem nos apresentar uma visão geral, acessível
(presente na maioria dos serviços médicos), rápida e de baixo custo; as quais podem
fornecer dados diagnósticas úteis para as doenças do trato urinário.
Os achados geniturinários mais comuns observados na radiografia abdominal são as
calcificações do trato urinário; apesar de possuir pouca sensibilidade e especificidade.
Na radiografia abdominal normal visualizamos o contorno renal adjacente à coluna
lombar superior simétrico bilateralmente e medindo de 3 a 4 vértebras lombares de
comprimento, sendo que no adulto normal, os rins medem de 11 a 14 cm, de polo a polo.
Os ureteres, contudo, não são discerníveis em comparação com o fundo, mas pode
fornecer informações sobre a identificação de cálculos no trajeto ureteral. Na sequência,
podemos visualizar a bexiga distendida.
Cálice renal
Pelve renal
Ureteres
Bexiga
Urografia excretora
A urografia excretora intravenosa (UEIV) é um exame radiológico que faz uso de um
contraste iodado para estudar a árvore excretora urinária a partir dos rins.
Já foi usada como o principal exame de investigação dos rins, ureteres e bexiga. No
entanto, atualmente, em várias situações clínicas ela não é o exame de escolha.
Em caso de pacientes com litíase renal e com alterações anatômicas do trato urinário ou
como parte de investigação para hematúria poderá ser solicitada.
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NEFROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
ANGIOGRAFIA
O papel da angiografia como ferramenta diagnóstica continua
diminuindo com o aumento da acurácia das técnicas não
invasivas na avaliação do sistema vascular.
Ela é realizada a partir da punção de um vaso mais periférico
como a artéria femoral comum. O material de contraste é
injetado por meio do cateter e assim, as imagens
radiográficas podem ser obtidas.
Arteriografia normal.
Os vasos arteriais renais são bem demonstrados, juntamente
com as imagens nefrográficas do rim e da drenagem venosa.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Hoje, a TC é a modalidade de imagem radiológica dominante na avaliação do trato urinário
devido seu contraste mais preciso e a alta resolução espacial permitindo a detecção e
avaliação das lesões de forma a identificar diferenças sutis em estruturas de proporções
muito pequenas. No exame da TC, os rins devem ser avaliados quanto a tamanho,
localização, orientação e contorno.
A TC sem realce do sistema urinário é o procedimento de escolha para a detecção de
urolitíase e obstrução associada, com especificidade e sensibilidade incomparáveis. A TC
do trato urinário pode ser feita com ou sem material de contraste iodado intravenoso,
dependendo das indicações. Aquela realizada sem contraste geralmente é usada na
detecção de cálculos renais ou ureterais, para o que é muito sensível. Também, o exame
do parênquima renal avalia a presença de massas renais, localização ectópica renal,
investigação pélvica de litíase renal, extensão e evolução do envolvimento do tecido renal
nas pielonefrites, além da pesquisa de abscessos renais.
Os rins, os quais cercam o seio renal e são circundados por tecido adiposo
retroperitoneal, revelam-se bem delineados na TC. Normalmente estão localizados no
nível da coluna lombar superior, com o rim direito ligeiramente mais baixo do que o
esquerdo. Alterações na posição e orientação dos rins podem estar relacionadas a
anomalias congênitas, como rins pélvicos, ou podem ser secundárias a efeito de massa
de uma lesão adjacente. O parênquima renal é composto por córtex externo, contendo
muitos dos néfrons, bem como pelo ducto coletor em forma de pirâmide, que contém a
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NEFROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
medula interna. Aos exames sem contraste, os rins são homogêneos e exibem densidade
similar à maioria dos tecidos moles.
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia é uma técnica prática e útil para avaliação do trato urinário, sendo a
ampla disponibilidade, a ausência da necessidade de material de contraste intravenoso e
a ausência de radiação ionizante suas principais vantagens. Além disso, apresenta
excelente relação custo-benefício. Contudo, o exame ainda exige a presença de um
profissional habilitado e experiente. Ademais, há a dificuldade de visualização dos
achados em pacientes obesos. O US possui o recurso Doppler colorido que permite
acesso aos vasos renais, investigando possíveis tromboses, estenoses e a perfusão
renal. Um aumento na ecogenicidade do parênquima renal costuma traduzir nefropatia,
de diferentes etiologias. Os cálculos renais, por exemplo, são imagens ovaladas
hiperecogênicas formadoras de sombra acústica. Outro fator associado importante para
o diagnóstico é que diante de uma dilatação, sempre se deve pesquisar se há um fator
obstrutivo ou compressivo associado.
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NEFROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
A medula renal é hipoecoica (mais escura) em relação ao córtex renal e este é isoecoico
ou ligeiramente hipoecoico em comparação à ecogenicidade do fígado adjacente. Em
geral, o tecido adiposo é brilhantemente ecogênico na ultrassonografia. Muitas vezes, as
calcificações apresentam aparência típica na ultrassonografia, sendo brilhantemente
ecogênicas e resultando em sombra posterior na medida em que as ondas sonoras são
atenuadas. A ultrassonografia também é excelente na detecção de hidronefrose, na qual
o sistema coletor distendido é reconhecido com facilidade no complexo de eco central.
Em geral, os ureteres não são visualizados na ultrassonografia devido ao tecido
sobrejacente que promove obscurecimento e em razão de seu tamanho pequeno.
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NEFROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O exame de ressonância nuclear magnética (RM) raramente será solicitado como
primeira escolha para investigação de nefropatias. Porém, assim como a TC, avanços
tecnológicos levaram ao aumento do uso da RM para a realização de imagens
nefrológicas. A ausência de radiação ionizante é um fator adicional a seu favor, embora
ter um custo elevado, baixa disponibilidade, possibilidade de claustrofobia e
contraindicação de certos materiais (como marca-passos) continuem sendo importantes
desvantagens.
Embora a urorressonância esteja provando sua efetividade em muitas das indicações
para urotomografia, a disponibilidade excelente, a reprodutibilidade e o desempenho da
UTC, bem como custo, tempo e insensibilidade à calculose, têm limitado a utilidade da
URM. A possibilidade de obter imagens em qualquer plano é uma vantagem da RM. A
interpretação da urorressonância do sistema coletor renal, dos ureteres e da bexiga é
similar àquela da urotomografia. A principal limitação da urorressonância é a
sensibilidade restrita para cálculos em relação à TC. A urorressonância é igualmente
sensível para anomalias estruturais adquiridas e congênitas. A RM do rim é feita com
agente de contraste gadolínio com a vantagem de praticamente não causar
nefrotoxicidade.
Na RM, os rins aparecem com intensidade de sinal variável, dependendo dos fatores de
imagem e, bem como na TC, é possível visualizar fases do realce (arterial,
corticomedular, nefrográfica e excretora).
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NEFROLOGIA Liga de Radiologia e
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Ulbra
MEDICINA NUCLEAR
A imagem nuclear do trato urinário nos dá infomações funcionais relacionadas a dados
coletados quantificáveis, dose de radiação menor do que a das técnicas radiográficas
tradicionais e incidência muito baixa de complicações.
A avaliação renal é realizada por injeção intravenosa em bolus de agentes renais
específicos como mercaptoacetiltriglicina marcada com tecnécio-99m. As imagens
mostram-nos o fluxo sanguíneo renal com imagens adicionais obtidas durante vários
minutos, mostrando a captação renal e a excreção. Os dados registrados podem ser
usados para produzir imagens, mas também são quantificáveis e empregados na geração
de curvas tempo-atividade. Em geral, estes mecanismos de imagem acabam tendo uma
resolução espacial muito baixa. A cistografia com radionuclídeo, por exemplo, é um
exame útil usado para diagnosticar e monitorar refluxo vesicoureteral.
Além disso, a tomografia por emissão de pósitron (PET) vem se desenvolvendo como uma
poderosa ferramenta de imagem, em especial quando associada à TC (PET/TC),
combinando os dados funcionais da medicina nuclear aos anatômicos apresentados pela
TC.
DMSA renal.
DMSA renal.
DTPA renal.
67
NEFROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
.
CÁLCULO RENAL
A tomografia computadorizada helicoidal tem sido considerada o método mais preciso no
diagnóstico por imagem de cálculos do trato urinário, sendo defendida por alguns autores
de bibliografia como o exame imaginológico de escolha na abordagem do paciente com
dor lombar aguda em serviços de emergência. Além disso, o uso da radiografia simples
e US como métodos que apresentam uma elevada sensibilidade na detecção dos casos
de cálculos urinários, o uso da TC helicoidal nesta situação pode ser direcionada para
aqueles em que o detalhamento espacial e anatômico será considerado importante,
como, por exemplo, na abordagem terapêutica invasiva. Embora o RX simples é
68
NEFROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
CÂNCER RENAL
O diagnóstico do câncer é realizado por meio do uso da ecografia, tomografia
computadorizada e ressonância magnética. Devido à incapacidade de visualização direta
e caracterização de lesões expansivas renais, a radiografia simples de abdome e a
urografia excretora passaram a ser cada vez menos utilizadas no diagnóstico destes
tumores. Contudo, deve-se lembrar que a presença de uma massa renal parenquimatosa
calcificada, visível à radiografia simples, deve levantar a suspeita de neoplasia. Já a TC,
em virtude de sua capacidade de acessar a densidade tecidual por meio de uma
visualização espacial mais especializada e a parte vascular de massas renais, possibilita
a diferenciação entre cistos e nódulos sólidos, além de estadiar e auxiliar na
programação cirúrgica de tumores. Em caso de dúvida, complementação com US ou
Ressonância Magnética (RM) é indicada.
69
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
NEUROLOGIA:
RADIOGRAFIA
A radiografia craniana simples fornece informações sobre os ossos do crânio, porém
nenhum dado direto sobre os conteúdos intracranianos. Atualmente, sua função é muito
limitada na neuroimagem rotineira e são apenas discutidas de forma breve. Enquanto os
ossos do cérebro atenuam grande quantidade de raios X com objetivo de criar uma
imagem, os tecidos moles como o escalpo e o cérebro são pouco visualizados, quando
não invisíveis. Outra dificuldade na interpretação da radiografia simples é em
consequência da forma esférica do cérebro, fato que acarreta a sobreposição de
múltiplas estruturas.
Dessa forma, as radiografias cranianas simples têm sido amplamente substituídas por
técnicas mais sensíveis, como a TC e a RM. Mesmo em circunstância de suspeita de
fratura do crânio, as radiografias simples são poucas vezes indicadas, pois a TC também
é capaz de revelar fratura, bem como qualquer anomalia intracraniana que possa
requerer tratamento.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
As imagens produzidas, diferentemente das radiografias simples, demonstram e
diferenciam de maneira magnífica os tecidos moles, permitindo, desse modo, a
visualização direta dos conteúdos intracranianos e das anormalidades associadas às
doenças neurológicas.
O contraste ou brilho (“janela” ou “nível”, respectivamente) dessas imagens pode ser
ajustado a fim de destacar tecidos particulares. Geralmente, a TC da cabeça consiste em
imagens ajustadas com objetivo de enfatizar detalhes dos tecidos moles (janelas de
tecidos moles) e ósseos (janelas ósseas). Normalmente as estruturas aparentam da
seguinte maneira, o osso cortical aparece branco ou hiperdenso (apresenta UH ou valor
de atenuação alto), ao passo que o ar dentro dos seios paranasais aparece preto ou
hipodenso (possui valores de atenuação baixos). A substância branca cerebral expressa
valor de UH ligeiramente menor do que a substância cinza e, em consequência disso,
mostra-se um pouco mais escura ou hipodensa do que a cinzenta na TC de cabeça.
70
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
71
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A RM oferece diversas vantagens em relação à TC na marcha diagnóstica de pacientes
com doenças neurológicas. Sua resolução de contraste de tecido mole é superior à da
TC, e as lesões sutis ou invisíveis na TC são constantemente óbvias na imagem da RM. A
RM também permite a aquisição de imagens multiplanares nas projeções sagital, axial,
coronal e oblíqua, as quais podem ser de obtenção impossível com a TC. Além disso, a
RM produz dados sobre o fluxo sanguíneo sem a necessidade de agente de contraste e
artefatos ósseos em faixa que obscurecem lesões do tronco encefálico e cerebelo na TC
não estão presentes nas imagens da RM. Ademais, a RM não expõe o paciente à radiação
ionizante.
A maioria dos exames de RM cerebral utiliza ambas as sequências T1 e T2, pois certas
anormalidades só são evidentes em uma ou outra. Em geral, as imagens ponderadas em
T2 são de fácil identificação, pois o líquido (p. ex., líquido cerebrospinal, humor vítreo,
líquido cefalorraquidiano) é muito brilhante; o líquido no exame ponderado em T1 é
normalmente escuro. A gordura é brilhante nas ponderadas em T1, porém mais escura
nas ponderadas em T2. Porém, tanto ar quanto osso cortical são muito escuros em todas
72
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
ARTERIOGRAFIA CEREBRAL
A arteriografia cerebral implica injeção de material de contraste hidrossolúvel na artéria
carótida ou vertebral. O material de contraste é injetado no vaso desejado por meio de
um pequeno cateter, o qual foi introduzido no corpo pela artéria femoral ou braquial. As
informações sobre a circulação capilar, venosa ou arterial do cérebro são registradas
em filmes simples seriais ou, na maioria das vezes, digitalizadas para visualização em
monitor ou armazenamento no computador.
As arteriografias cerebrais são caras (2 ou 3 vezes mais do que os exames de RM) e
constituem procedimentos relativamente mais arriscados do que os estudos
neurorradiológicos não invasivos. O principal risco do procedimento é de AVE, o qual pode
acometer 1 a cada 1.000 pacientes. O AVE durante a arteriografia cerebral ocorre em
decorrência de um evento embólico (p. ex., injeção inadvertida de ar, formação de trombo
na ponta do cateter, deslocamento de placa arteriosclerótica pela manipulação do
cateter) ou de trauma no vaso local relacionado ao cateter (como dissecções ou
oclusões).
Embora a angiografia por TC esteja amplamente substituindo o método por cateter na
maior parte das avaliações diagnósticas de rotina, a angiografia por cateter tem valor
inestimável no diagnóstico diferencial de doenças vasculares que afetam o SNC.
Especificamente, continua sendo o padrão-ouro na avaliação de vasculite, sendo
indispensável na avaliação e no tratamento de aneurismas cerebrais e certas fístulas ou
malformações vasculares intracranianas. É um auxiliar útil à imagem de corte
transversal (TC, RM, US) no exame da estenose vascular bem como da integridade da
carótida ou artéria vertebral após trauma no pescoço, em especial no cenário de déficit
neurológico agudo. Por fim, é ótima para demonstrar a anatomia vascular do cérebro,
sendo, portanto, ótima como mapa pré-operatório.
O campo da neurorradiologia intervencionista continua crescendo e exercendo impacto
considerável no diagnóstico e tratamento de certas doenças do SNC. Novos materiais e
designs de cateteres, dispositivos endovasculares recém-desenvolvidos (stents
intracranianos/ extracranianos) e um número cada vez maior de especialistas treinados
que realizam procedimentos endovasculares proporcionaram diferentes abordagens e
aplicações terapêuticas no tratamento de condições antes intratáveis. Os procedimentos
endovasculares terapêuticos e diagnósticos baseados nos princípios fundamentais da
arteriografia cerebral ganharam aceitação disseminada e, em alguns casos, rivalizam
com abordagens neurocirúrgicas tradicionais em termos de taxas de complicação,
resultados clínicos e benefícios a longo prazo.
73
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
A B
/
Arteriografia cerebral normal. A, incidência em perfil da artéria carótida
cervical. O cateter está localizado na artéria carótida comum, e o material
de contraste preenche as artérias carótidas interna (setas) e externa
(pontas de seta). B, incidência em perfil da cabeça após injeção da artéria
carótida (seta). Observe os ramos cerebral anterior (A), oftálmico (O),
comunicante posterior (CP) e cerebral médio (M).
ULTRASSONOGRAFIA
/
As principais aplicações da ultrassonografia na doença do SNC incluem obtenção de
imagem em escala de cinza e avaliação por Doppler do fluxo e da permeabilidade da
artéria carótida no cenário de aterosclerose, análise do vasoespasmo em situação de
hemorragia subaracnóidea por meio do Doppler transcraniano, exame investigativo de
anormalidades intracranianas no recém-nascido e bebê e detecção de hemorragia
intracraniana em prematuros antes da terapia de oxigenação por membrana
extracorpórea. A ultrassonografia também é usada na forma intraoperatória para
demonstrar a medula espinal e estruturas circundantes durante a cirurgia da coluna e
para definir margens de tumores e cistos durante as craniotomias.
O Doppler transcraniano é uma ferramenta recém-desenvolvida para avaliação de
distúrbios cerebrovasculares. Utiliza ondas sonoras de baixa frequência para
adequadamente penetrar no crânio e produzir formas de ondas espectrais dos principais
vasos intracranianos para análise da velocidade do fluxo, bem como da direção,
amplitude e pulsatilidade. As aplicações clínicas atuais incluem diagnóstico de
vasoespasmo cerebral, avaliação de AVE e isquemia transitória, detecção de êmbolos
intracranianos, monitoramento serial de vasculite em crianças com anemia falciforme e
exame de alterações de pressão intracraniana e fluxo sanguíneo cerebral em pacientes
com lesão cerebral ou lesões de massa.
Os exames de ultrassonografia, ainda que moderadamente caros, quase não oferecem
riscos ao paciente, não envolvem radiação ionizante e são portáteis (podem ser
realizados no leito). No entanto, a qualidade do exame e, portanto, a acurácia diagnóstica
depende do operador. Além disso, a grande dependência da ultrassonografia da presença
de uma “janela acústica” adequada pela qual o exame pode ser realizado diminui sua
utilidade no estudo do cérebro após o fechamento das fontanelas na infância. Por fim,
para o olho não treinado, as estruturas anatômicas e os processos patológicos ilustrados
pela US não são tão aparentes como as imagens de TC e RM.
74
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
A B
/
Ultrassonografia coronal (A) e sagital (B) da cabeça de um neonato. As estruturas normais
incluem corpo caloso (CC), ventrículo lateral (VL), cavo do septo pelúcido (CS), sulco
lateral (SL), terceiro ventrículo (3V), quarto ventrículo (4V), lobo temporal (LT), lobo frontal
(LF), lobo occipital (OCC), cerebelo (CER) e tálamo (T).
75
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
ANOMALIA CONGÊNITAS
A B
Imagem sagital e coronal ponderada em T1 da RM do cérebro Imagens axiais ponderadas em T1 e T2 da RM de um
de um recém-nascido do sexo masculino com 2 dias de idade bebê do sexo feminino, de 15 meses de idade, que
que exibe múltiplas deformidades craniofaciais, inclusive se apresenta com convulsões recém-iniciadas.
microcefalia e massa de tecidos moles na ponte nasal. Nesse caso, as imagens da RM ponderadas em T1
(Fig. A) e T2 (Fig. B) revelam tecido anormal
revestindo o ventrículo lateral (setas).
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NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
HEMATOMA
SUBDURAL
SUBARACNOIDEO
INTRAPARENQUIMATOSO
HEMORRAGIA
HEMATOMA
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NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
O melhor exame a ser feito na maioria dos casos de suspeita de hemorragia intracraniana
aguda é a tomografia computadorizada da cabeça. Os exames de TC podem ser obtidos
rapidamente, o que permite a ágil instituição do tratamento, sendo ótimos na
demonstração de todos os tipos de hemorragia intracraniana, inclusive subaracnóidea.
Uma vez que a maioria das hemorragias subaracnóideas (HSA) não traumáticas é
secundária à ruptura de aneurisma cerebral, hoje em dia a ATC é feita de maneira
rotineira após a TC convencional, revelando HSA. Na maioria dos casos, a ATC é adequada
para a detecção e caracterização de aneurisma antes do tratamento cirúrgico ou
endovascular.
A ressonância magnética leva muito mais tempo no paciente potencialmente instável, e
a hemorragia subaracnóidea pode ser de difícil visualização. Entretanto, a RM é mais útil
no cenário subagudo ou crônico, em especial porque fornece informações sobre quando
o evento hemorrágico ocorreu. Esses dados são importantes em casos como trauma
cerebral não acidental (p. ex., abuso infantil). A RM também é muito sensível à hemorragia
petequial que, com frequência, acompanha o infarto cerebral, podendo ajudar na
identificação da causa de base da hemorragia intracraniana (p. ex., tumor, malformação
arteriovenosa, oclusão de seio dural).
A arteriografia cerebral é em geral reservada para quando a etiologia da hemorragia não
é discernível pela ATC/ARM, quando é necessário avaliar a dinâmica do fluxo de uma
lesão vascular ou para planejamento de tratamento endovascular.
Hoje em dia, a maioria dos pacientes com suspeita de infarto cerebral é submetida à TC
no cenário agudo, mesmo que os infartos sejam mostrados antes e de maneira mais
evidente na imagem da RM. Entretanto, o interesse dos médicos é saber se o AVE é
secundário a alguma condição além do infarto (p. ex., hemorragia intracraniana, tumor
cerebral) ou se o infarto é hemorrágico, pois agentes trombolíticos são contraindicados
nessa circunstância. A TC pode responder com rapidez ambas as questões. A RM,
especificamente a imagem de difusão, é capaz de detectar de maneira sensível infartos
agudos, sendo solicitada com frequência nos casos de alto grau de suspeita clínica
quando a TC inicial não é diagnóstica ou quando há suspeita de infartos no tronco
encefálico ou na fossa posterior.
A TC/ATC ou RM/ARM podem fornecer diagnóstico de imagem positivo de infarto cerebral,
revelar a extensão e a localização da oclusão do vaso, demonstrar o volume e a gravidade
do tecido isquêmico e prever o tamanho do infarto final e o prognóstico clínico. A perfusão
por TC e RM consegue revelar áreas de infarto completo (i.e., centro do infarto) e
parênquima circundante potencialmente viável em risco de infarto (penumbra
isquêmica).
A ultrassonografia e a arteriografia cerebral também podem ser empregadas em
situação de AVE e ataque isquêmico transitório para identificar oclusões ou estenoses
vasculares; de modo geral, esses exames são reservados para pacientes que poderiam
ser candidatos a endarterectomia carotídea. Os exames funcionais (SPECT e PET)
também são usados em pacientes com sintomas de AVE para descobrir regiões do
cérebro em risco de infarto. Esses estudos não se encontram amplamente disponíveis e,
portanto, não entram no algoritmo de imagem para a maioria dos pacientes com AVE.
78
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
A B
ANEURISMAS
Embora a arteriografia cerebral seja tradicionalmente considerada o padrão-ouro na
avaliação do aneurisma cerebral, a ATC (angiografia por tomografia computadorizada)
tem suplantado a arteriografia por cateter como modalidade de primeira linha para
detecção de aneurisma. A literatura atual varia ligeiramente, entretanto, relata-se que a
ATC possui excelente sensibilidade, bem como alta especificidade. Na maioria dos casos,
a ATC é adequada para o planejamento do tratamento cirúrgico ou endovascular. Se a
ATC não consegue identificar um aneurisma suspeito após HSA, a arteriografia cerebral
é realizada, a qual não apenas permite a identificação do aneurisma, como também
fornece outras informações pré-operatórias essenciais como orientação do aneurisma,
presença de vasoespasmo, localização de vasos adjacentes e circulação intracraniana
colateral. A arteriografia também ajuda a determinar qual aneurisma sangrou quando
mais de um está presente. Conforme antes mencionado, os neurorradiologistas
intervencionistas podem tratar aneurismas, em geral em pacientes não cirúrgicos, por
meio da colocação de material trombótico (ex., molas) no próprio aneurisma por
abordagem endovascular.
Ainda que a maioria dos pacientes com aneurismas cerebrais sintomáticos se apresente
com hemorragia subaracnóidea, alguns aneurismas agem como massas intracranianas.
79
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
A maioria dos aneurismas cerebrais, como o caso acima, é de aneurismas saculares ou berry. Essas dilatações arteriais
focais tendem a ocorrer em pontos da ramificação arterial cerebral. De modo geral, os aneurismas intracranianos são
assintomáticos até seu rompimento, momento em que o paciente frequentemente se apresenta com forte cefaleia
resultante da hemorragia subaracnóidea. A grande maioria das HSA é decorrente da ruptura do aneurisma e a TC é ótima
na demonstração de HSA.
MALFORMAÇÕES VASCULARES
Muitas vezes, pacientes com malformação vascular (ex., malformação arteriovenosa,
angioma cavernoso ou telangiectasia capilar) buscam auxílio médico após uma convulsão
ou hemorragia intracraniana. Nesse cenário, o primeiro exame a ser feito é a TC (para
rastrear hemorragia intracraniana) ou RM. Embora a hemorragia intracraniana seja
normalmente bastante evidente na TC, a malformação vascular propriamente dita pode
ser de difícil, quando não impossível, visualização, a não ser que material de contraste
intravenoso seja administrado.
A RM, porém, é muito sensível na detecção de malformações vasculares, hemorrágicas
ou não. A escolha do exame inicial para avaliação da malformação vascular pode ser
difícil. Em geral, os pacientes são submetidos à TC da cabeça sem contraste para
investigar hemorragia intracraniana quando chegam à emergência. Em seguida é feita
uma ATC, especialmente se houver suspeita de malformação arteriovenosa (MAV). Caso
contrário, a TC de cabeça é seguida por RM realçada com gadolínio para melhor
caracterização dos achados da TC.
Se houver suspeita de malformação arteriovenosa verdadeira de alto fluxo pelos
aspectos clínicos ou da imagem de corte transversal, a arteriografia cerebral é realizada.
Em contraste com os aneurismas cerebrais, a angiografia por cateter ainda é realizada
de forma rotineira na avaliação de MAVs, pois fornece detalhes acerca da dinâmica do
fluxo dentro da MAV e demonstra certas características anatômicas necessárias antes
do início do tratamento.
80
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
A B C
A TC sem contraste (Fig. A) revela uma massa lobulada e hiperdensa (setas pretas) centralizada no
lobo occipital direito médio com apagamento do corno occipital direito. A imagem axial da RM
ponderada em T2 (Fig. B) mostra um nicho de baixo sinal vascular “vazio de fluxo” (pontas e seta
brancas) no lobo occipital, com uma veia de drenagem mais proeminente se estendendo para a
cisterna quadrigeminal (seta branca). A angiografia por cateter subsequente (Fig. C) da artéria
vertebral direita (seta curva) confirma a lesão vascular de alto fluxo com um emaranhado de vasos
(setas pretas duplas) e opacificação venosa precoce (pontas de seta), tudo característico de
malformação arteriovenosa.
Na maioria dos centros médicos, a RM é feita para avaliar a resposta do tumor cerebral
ao tratamento. A imagem anatômica é muitas vezes complementada por algum tipo de
imagem fisiológica que inclui a perfusão por RM, espectroscopia por RM e PET. A perfusão
por RM, a ERM e a PET são capazes de diferenciar tumor recorrente de necrose tecidual
pós-radiação, a qual pode mimetizar tumor na RM ou TC. A perfusão por RM também
fornece informações funcionais a respeito da densidade vascular (neovascularização) de
um tumor, o que pode ajudar a prever o grau do tumor ou ajudar a guiar um potencial
local de biópsia.
Atualmente, a arteriografia cerebral é raramente realizada na avaliação de tumor
cerebral, exceto para mapear o suprimento sanguíneo de tumores muito vasculares (i.e.,
angiofibromas juvenis, paragangliomas) em fase pré-operatória. Tais lesões podem
também ser embolizadas antes da cirurgia para minimizar a perda de sangue
intraoperatória por meio da injeção de vários materiais nos vasos que nutrem a lesão a
fim de promover sua oclusão.
A B C
Nesse caso, a imagem sagital ponderada em T1 antes da administração de contraste revela uma massa
extra-axial de convexidade frontal esquerda (Fig. A, setas). Essa massa, de aparência homogênea e
margens regulares, é isointensa em relação à substância cinzenta normal (Fig. A) e algumas vezes
difícil de ser diferenciada do tecido cerebral normal nas imagens ponderadas em T1 sem realce por
contraste. Na imagem ponderada em T2, a massa tem aparência heterogênea, mas é
predominantemente isointensa em relação à substância cinzenta (Fig. B). A massa é circunscrita por
um fino aro (pseudocápsula) de sinal aumentado em T2 (setas longas), bem como marginalizada por
uma banda de localização mais periférica de hiperintensidade de sinal em T2 ao longo das bordas medial
e posterior (setas curtas).Há distorção do parênquima cerebral adjacente, com compressão do
ventrículo lateral esquerdo e leve desvio das estruturas da linha média para a direita. Após a
administração intravenosa de GdDTPA, a massa realçou de maneira uniforme (setas), e as caudas durais
foram visualizadas (pontas de seta), permitindo sua fácil identificação (Fig. C). Essas características são
típicas de meningioma.
INFECÇÃO
As infecções intracranianas são melhor avaliadas pela imagem de RM com contraste.
Abscessos, cerebrites, empiemas subdurais e outros processos inflamatórios ou
infecciosos são muito bem demonstrados. A RM é especialmente útil na avaliação de
pacientes portadores da Aids.
Não apenas permite a identificação de infecções secundárias (p. ex., toxoplasmose,
criptococose, leucoencefalopatia multifocal progressiva), como também é bastante
sensível às alterações da substância branca produzidas pelo vírus da imunodeficiência
82
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
CONVULSÃO E EPILEPSIA
A convulsão é uma indicação clínica comum para a obtenção de imagem do cérebro, em
particular no cenário emergencial. A TC é a melhor modalidade para investigar múltiplas
causas de convulsão, inclusive hemorragia, lesão de massa ou malformação vascular. A
TC também é muito útil para avaliar trauma secundário que possa ocorrer durante a
convulsão. Muitas vezes, a RM é subsequentemente realizada, dependendo de vários
83
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
A B C
Coronal FAST multiplanar inversion recovery (FMPIR) da RM (A), imagem axial da SPECT ictal (B) e coronal da
PET interictal (C) de uma mulher de 34 anos de idade com história de longo prazo de epilepsia refratária a
tratamento médico que se apresenta com frequência das convulsões cada vez maior. Coronal FMPIR MRI (Fig.
A) demonstra atrofia acentuada do hipocampo esquerdo com perda da arquitetura laminar normal (ponta de
seta branca). A SPECT ictal (Fig. B) revela aumento da captação do radiotraçador no lobo temporal medial
esquerdo (setas duplas), ao passo que a PET interictal (Fig. C) mostra diminuição da atividade metabólica no
lobo temporal esquerdo (seta preta). A constelação dos achados é altamente sugestiva de esclerose temporal
mesial. A atrofia cerebelar pronunciada (Fig. A) nesse caso é resultante do uso de fármaco anticonvulsivante de
longa data (setas brancas).
84
PEDIATRIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
PEDIATRIA:
INTRODUÇÃO
“Nunca é demais ressaltar que há uma grande preocupação na formação dos futuros
radiologistas pediátricos, pautada no sentido de orientar e estimular o exercício da
prática médica para que os exames complementares essenciais ao diagnóstico e
tratamento das condições pediátricas obtenham o máximo de benefício frente ao menor
risco possível, evitando que a criança seja exposta desnecessariamente a situações de
risco imediato e futuro, preservando a criança ou o adolescente de situações
desnecessárias de sofrimento físico ou de quaisquer agravos psicológicos evitáveis.” 1
A radiologia Pediátrica compreende diagnóstico por imagem do feto, do recém-nascido,
do lactente, da criança e do adolescente. À medida que a criança se aproxima da idade
adulta, os padrões de doença tornam-se mais similares àqueles da vida adulta.
IMAGE GENTLY:
É uma campanha educativa que pode ser traduzida como “Imagem segura de alta
qualidade em todos os métodos de diagnóstico por imagem que utilizam radiação
ionizante na população pediátrica”.
De modo geral, as principais diretrizes são:
- Utilizar radiação ionizante apenas quando há um benefício diagnóstico bem estabelecido
- Usar a menor quantidade de radiação para a obtenção da melhor qualidade de imagem
atendendo as normas internacionais da boa prática
- Utilizar outros métodos diagnósticos em imagem, como a ultrassonografia (US) ou a
ressonância magnética (RM), quando aplicáveis e possíveis
- Estudar somente a área de interesse
- Evitar múltiplos exames radiológicos de investigação não direcionada
- Incentivar o controle da exposição da radiação por meio da personalização e do uso de
dosímetros na infância
- Incentivar os pais e famílias no cuidado no armazenamento dos exames com o objetivo
de evitar a repetição
1
VALENTE, Marcelo et al. Radiologia pediátrica: quando o diagnóstico deve ser"" amigo"" da criança. Radiologia Brasileira, 2012.
85
PEDIATRIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
TÓRAX
Ultrassom do tórax:
Útil para confirmar a presença de um derrame pleural, descrevendo o caráter subjacente
do derrame pleural e da doença do espaço aéreo subjacente. Se houver numerosas
adesões presentes no derrame pleural, é pouco provável que seja derrame tuberculoso.
O ultrassom também ajuda a marcar a posição na parede torácica onde um aspirado
pleural deve ser realizado.
Radiografias:
É indicado usar duas incidências, pois são complementares. As incidências são:
▪ Perfil: mostra o mediastino, as bases pulmonares, e a melhor localização de lesões
previamente identificadas no PA.
▪ AP, em decúbito, é a mais usada: há um aumento da área cardíaca e largura
mediastinal; é pior para diagnóstico de derrame pleural (DP) e pneumotórax.
▪ PA: Essa posição possibilita que a escápula fique fora do campo visual e o coração
fique com um tamanho mais próximo do tamanho real por ser anterior e estar em
contato com o filme.
A radiografia de tórax normal na infância varia com a idade, como pode ser observado
nas imagens abaixo.
Criança de 3 anos com radiografia de tórax normal Criança de 12 anos com radiografia de tórax normal
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PEDIATRIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
TIMO
Sinal da incisura
As imagens acima são de uma criança em pós operatório de cirurgia cardíaca, podendo ser
observada opacidade súbita no ápice do tórax no mediastino superior. Suspeitou-se que era o timo.
Para confirmar o diagnóstico, utilizou-se um ultrassom para verificar se o tecido tinha as mesmas
características do timo. Após isso, confirmou-se que a massa era a glândula.
CONSOLIDAÇÃO PULMONAR
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PEDIATRIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
ATELECTASIA
Sinais radiológicos:
- Perda de volume.
- Deslocamento das fissuras.
- Aproximação dos vasos.
- Opacidade.
- Desvio do mediastino. Atelectasia do lobo médio por aspiração de corpo
- Hiperinsuflação compensatória. estranho, assimetria na vascularização e na
transparencia do hemitórax direito em relação ao
- Elevação da cúpula diafragmática.
esquerdo, hipertransparência e hipovascularização
- Aproximação dos arcos costais. do lobo médio.
PNEUMONIA
Pneumonia redonda
TUBERCULOSE
Tuberculose de tipo
adulto grave em
uma criança de 10
anos de idade. A
imagem radiológica
é caracterizada
pelo envolvimento
do lobo superior
com cavitação.
DERRAME PLEURAL
ABDOME
A patologia mais frequente infantil é a obstrução intestinal dividida em alta e baixa,
dependendo da altura em que ocorre a obstrução. Ambos os casos podem ser analisados
através de raio-x ou ultrassonografia.
89
PEDIATRIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
90
PEDIATRIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
OBS: O diagnóstico da estenose pilórica nunca deve ser feito com base
apenas em radiografias simples. As alterações, nestas, não conseguem
descartar efetivamente o piloroespasmo, principal diagnóstico
diferencial, que não é um problema cirúrgico
ATRESIA DUODENAL
Atresia é a causa mais importante de obstrução duodenal e provavelmente seja
decorrente de falência na recanalização duodenal, aproximadamente entre a nona e a 11ª
semanas de gestação.
O achado radiográfico clássico é o "sinal da dupla bolha", estando a maior bolha no lado
esquerdo (estômago) e a outra, menor, à direita (duodeno proximal). Importante salientar
que este sinal é diagnóstico de obstrução, mas não necessariamente de atresia. Ausência
de ar além da segunda bolha é geralmente diagnóstico de atresia e neonatos, mostrando
forte evidência de completa obstrução duodenal; raramente necessitam de outras
avaliações radiográficas.
O estudo contrastado não fornece informação adicional alguma e há risco potencial de
aspiração de bário.
91
PEDIATRIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
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PEDIATRIA Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
INVAGIUNAÇÃO INTESTINAL
Na invaginação intestinal uma porção do intestino se invagina dentro de outra. A faixa
etária é de 3 meses a 3 anos, sendo mais frequente no sexo masculino. A etiologia 90% é
idiopática e a localização habitual é 90% dos casos ileocólica.
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
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Nefroblastoma, ou tumor de Wilms, é o tumor renal mais comum em crianças, com pico
de incidência de 3 a 4 anos.
NEUROBLASTOMA
Neuroblastoma é um tumor maligno originado da má formação da crista neural primitiva,
localizado na glândula supra-renal – na maior parte dos casos. Tumor agressivo, atinge
crianças com menos de dois anos.
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Astrocitoma pilocítico, tumor com origem no cerebelo que comprime o quarto ventrículo, crescimento lento e com
bom prognóstico. Faixa etária dos 5 aos 15 anos.
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HIDROCEFALIA CONGÊNITA
A hidrocefalia congênita afeta 1 a cada 1000 nascimentos. A criança nasce com esse
problema devido a fatores genéticos que levam a má formação do sistema nervoso
central ou associada a uma infecção materna durante a gestação, como rubéola, sífilis,
citomegalovírus, toxoplasmose, entre outros. A causa mais comum é um bloqueio na
circulação do líquor.
Hidrocefalia, com dilatação dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo, quarto ventrículo no
tamanho normal, portanto o que impede o fluxo do líquor é o aqueduto mesencefálico.
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OSSOS E FRATURAS
A idade óssea representa o estágio do desenvolvimento em que a criança se encontra e
é avaliada através das fases dos centros de ossificação do organismo.
Atualmente, utiliza-se apenas uma radiografia da mão e do punho. O método de análise
mais utilizado é o atlas de Greulich & Pyle elaborado em 1950. Existe também o de Eklöf
& Ringertz, criado em 1967, que se baseia em medidas de 10 centros ósseos da mão e
punho, o qual permite uma avaliação computadorizada por meio do seu programa, o que
facilita o cálculo.
Centros de Ossificação da mão e punho, numerados segundo a sequência de formação de acordo com Greulich & Pyle:
1. Capitato (Grande Osso);
2. Hamato (Ganchoso);
3. Epífise distal do rádio;
4. Epífise da falange proximal do terceiro dedo;
5. Epífise da falange proximal do segundo dedo;
6. Epífise da falange proximal do quarto dedo;
7. Epífise do segundo metacarpo;
8. Epífise da falange distal do primeiro dedo;
9. Epífise do terceiro metacarpo;
10. Epífise do quarto metacarpo;
11. Epífise da falange proximal do quinto dedo;
12. Epífise da falange média do terceiro dedo
13. Epífise da falange média do quarto dedo;
14. Epífise do quinto metacarpo;
15. Epífise da falange média do segundo dedo
16. Triquetral;
17. Epífise da falange distal do terceiro dedo;
18. Epífise da falange distal do quarto dedo;
19. Epífise do primeiro metacarpo;
20. Epífise da falange proximal do 1º dedo;
21. Epífise da falange distal do quinto dedo;
22. Epífise da falange distal do segundo dedo;
23. Epífise da falange média do quinto dedo;
24. Semilunar;
25. Trapézio;
26. Trapezóide;
27. Escafóide;
28. Epífise distal da ulna.
30% das fraturas em crianças são secundárias a um trauma não acidental, como:
violência e abuso.
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GINECOLOGIA:
INTRODUÇÃO
ENDOMETRIOSE
A endometriose é caracterizada pela presença de tecido funcional semelhante ao
endométrio localizado fora da cavidade uterina, mais comumente no peritônio pélvico,
nos ovários e septo retovaginal e, mais raramente, no pericárdio, pleura e sistema
nervoso central. Existem três tipos de endometriose: a superficial, que acomete
basicamente o peritônio pélvico; o endometrioma ovariano; e a endometriose profunda,
que infiltra o peritônio mais que 5 mm e geralmente acomete ligamento uterossacro,
vagina, bexiga, ureter e intestino.
O quadro clínico da paciente com endometriose é variável. A paciente pode ser
assintomática, referir apenas infertilidade ou ter sintomas como dismenorreia severa,
dispareunia profunda, dor pélvica crônica, dor ovulatória, sintomas urinários ou
evacuatórios perimenstruais e fadiga crônica, por exemplo.
Quanto ao diagnóstico de endometriose, o primeiro exame de imagem a ser feito é a
ultrassonografia pélvica transvaginal (USTV). A sensibilidade no diagnóstico de
endometriomas com o USTV é alta, chegando a 83%, sendo a especificidade de 98%, a
precisão do diagnóstico pode ser aumentada com a avaliação por Doppler. Se o exame é
normal, a paciente pode não ter endometriose ou ter
doença inicial não-infiltrativa. Por outro lado, se o
exame for conclusivo para endometriose ovariana,
do septo retovaginal ou retossigmoide ou do trato
urinário, o tratamento pode ser indicado sem
exames de imagem adicionais. Para avaliação de
endometriomas maiores do que 2 cm, a
ultrassonografia transvaginal é um método eficiente,
segundo Moore et al. A presença de massas
ovarianas com hipótese diagnóstica duvidosa pode Imagem de USTV com endometrioma (seta) em
ser melhor avaliada com a ressonância magnética. ovário direito.
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REFERÊNCIAS Liga de Radiologia e
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REFERENCIAL TEÓRICO:
https://www.fcm.unicamp.br/drpixel/conteudo/fundamentos-da-ultrassonografia-em-ginecologia-e-
obstetricia
http://www.ultraeduc.com.br/post/conheca-os-tipos-de-ultrassonografia/252
O básico que todo Generalista deve saber sobre Radiologia – Teórica 1: Introdução à radiologia e aos meios de
contraste. Marcelo Augusto Fonseca
Basoli Junior; Mendes, A. Técnicas Radiográficas. Rio de Janeiro: Livraria e editora Rubio, 2006.
Biazús, J; et al. Rotinas em Mastologia. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
Curry, TS; Dowtey, JI. Christensen’sPhysicsofRadiology. 4ed. Filadelfia: Lea &Febiger, 1990.
Friedman, M. As Dez Maiores Descobertas da Medicina. São Paulo: Companhia das Letras, 2000.
Grainger, RG; Allison, D. Grainger&Allison’sDiagnosticRadiology. 5ed. London:2008
Greenspan, A. Radiologia Ortopédica. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
Helms, CA; Brant, WE. Fundamentos de Radiologia - Diagnóstico por Imagem. Vol2, 3ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2008.
Juhl, JH; Crummy, AB; Kuhlman, JE. Interpretação Radiológica. 7ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
Kasper, DL; er al. Harrison Medicina Interna. 16ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006.
Lopes, AC ed. Tratado de Clínica Médica. v2. São Paulo: Roca, 2006.
Marchiori, E; Santos, MLO. Introdução a Radiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
Netter, FH. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.
Noveline, RA. Fundamentos de Radiologia de Squire. 5ed. Porto Alegre: ARTMED, 1999.
Paul LW, Juhl JH. Interpretação Radiológica. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1996.
http://socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/9393420531526394689pdfREVISTA-SOCESP-V27-N2.pdf
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Miocardites_e_Periocardites.pdf
http://ref.scielo.org/z9p62h
http://professor.pucgoias.edu.br/SiteDocente/admin/arquivosUpload/17723/material/1401.pdf
VALENTE, Marcelo et al. Radiologia pediátrica: quando o diagnóstico deve ser"" amigo"" da criança. Radiologia
Brasileira, 2012.
Campanha “Imagegently”. Disponível em: http://www.pedrad.org/associations/5364/ig/. Acesso em 10 abril de
2012.
MORAES, L.C. et al. Idade óssea. RGO, Porto Alegre, v. 42, p. 201-203, 1994.
MORAES, M.E.L.; MEDICI FILHO, E.; MORAES, L.C. Surto de crescimento puberal. Relação entre mineralização
dentária, idade cronológica, idade dentária e idade óssea – método radiográfico. Rev. Odontol. UNESP, São Paulo,
v. 27, n. 1, p.111-129, jan./jun. 1998.
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole,2017.
Revista Residência Pediátrica – https://www.youtube.com/watch?v=_LaZWP1T7N0
Curso de Imagenología de Pregrado de laFacultad de Medicina de laUniversidad Autónoma de Nuevo
León.https://www.youtube.com/watch?v=QCkVBLGf4TY
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/diagn%C3%B3stico-de-
dist%C3%BArbios-digestivos/estudos-radiogr%C3%A1ficos#v11650561_pt
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-infantojuvenil/tumor-de-wilms
http://www.nacc.org.br/tumores-sistema-nervoso-central/
Hidrocefalia - https://www.youtube.com/watch?v=8DTo3aq2qME&t=306s
https://aps.bvs.br/aps/quais-as-causas-e-sintomas-da-hidrocefalia/
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842005000200011
OLIVEIRA, J. et al. Ultrassonografia transvaginal na endometriose profunda: ensaio iconográfico. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-39842019005017101&script=sci_arttext&tlng=pt. Acesso em: 15 de
janeiro de 2020.
CARDOSO, Maene Marcondes et al. Avaliação da concordância entre a ultrassonografia transvaginal e a
ressonância magnética da pelve na endometriose profunda, com ênfase para o comprometimento
104
REFERÊNCIAS Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
intestinal. RadiolBras [online]. 2009, vol.42, n.2, pp.89-95. ISSN 1678-7099. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-
39842009000200006.
NÁCUL, A.; SPRITZER P. Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento da endometriose. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n6/v32n6a08.pdf. Acesso em: 15 de janeiro de 2020.
Revista Brasileira de Ultrassonografia, 24 ed.: / HevertonPettersen, Waldemar Naves do Amaral (org.) - Goiânia:
D&D Comunicação 2018.
PINHEIRO, G. A CONTRIBUIÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DO MIOMA UTERINO. Disponível em:
https://www.cetrus.com.br/aluno-artigos/a-contribuicao-da-ultrassonografia-no-diagnostico-do-mioma-
uterino. Acesso em: 20 de janeiro de 2020.
FARIA, J. et al. Miomas uterinos – revisão da literatura. Disponível em:
http://www.fspog.com/fotos/editor2/1_ficheiro_296.pdf. Acesso em: 20 de janeiro de 2020.
LELLIS, G. et al. Miomas uterinos. Disponível em: file:///D:/Usuario/Downloads/v21n4s6a10.pdf. Acesso em: 20 de
janeiro de 2020
FREIRE, A. et al. Revista Brasileira de Ultrassonografia. Disponível em: https://sbus.org.br/wp-
content/uploads/2015/09/rbus-setembro-de-20121.pdf. Acesso em: 5 de fevereiro de 2020.
Diagnóstico por Imagem da Tuberculose (DiagnosticImaging in Tuberculosis) - Domenico Capone1,2, Rafael B.
Capone2, Rodrigo L. P. de Souza
Análise da radiografia de tórax de indivíduos comDPOC e sua correlação com os testes funcionais
(AnalysisofchestradiographyofindividualswithCOPD and its correlationwithfunctionaltesting) - Leilane
Marcos[a], Gerson Linck Bichinho[b], Emmanuel Alvarenga Panizzi[c], Keidy Karla Gonçalves Storino[d], Davi
Carpintéro Pinto[e]
Imagem em tuberculose pulmonar - SIDNEY BOMBARDA1, CLÁUDIA MARIA FIGUEIREDO2 , MARCELO BUARQUE
DE GUSMÃO FUNARI2, JOSÉ SOARES JÚNIOR3, MÁRCIA SEISCENTO1, MÁRIO TERRA FILHO4
SINAIS EM RADIOLOGIA TORÁCICA - Henrique Donato, Francisco Pereira da Silva, Célia Antunes, Pedro Belo
Oliveira, Filipe Caseiro Alves - Serviço de Imagem Médica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbr
Curso de diagnóstico por imagem do tórax. Capítulo II – Imagenologia da pleura. ARTHUR SOARES DE SOUZA
JUNIOR1
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