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ANAMNESE NUTRICIONAL Infantil

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ANAMNESE NUTRICIONAL INFANTIL

1. Dados Pessoais:
Nome: ___________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___ Sexo: _____________Tel:___________
Idade: __________ Estado Civil: ______________ Escolaridade: _____________
2. Anamnese Clínica:
Médico responsável: _____________________________
Diagnóstico médico: ____________________________

 Disfagia  Vômito  Flatulência

 Náuseas  Anorexia
 Diarreia

Observações:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Habito intestinal: __________________________________________________

 Teve perda de peso recente:

 Não  Sim
 Quanto? ___________
 Em quanto tempo: ________________

 Doenças:
 Si  Não
m
Qual? __________

 Histórico Patológico familiar:


( ) Diabete ( ) Obesidade ( ) Hipertensão ( ) Cardiopatias
( ) Hipercolesterolemia ( ) Colesterol sanguíneo elevado ( ) Tabagismo

 Histórico alimentar:
 Aleitamento materno: (período que amamentou/ causa do desmame)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
 Introdução da mamadeira (leite/ diluição/ acréscimo de farináceos / açúcar e
óleos):
____________________________________________________________
 Introdução de alimentos sólido s (com que idade/ quais os alimentos introduzi
dos):
________________________________________________________________
 (Hora que acorda e dorme/ Hora das atividades físicas/ Tipo de alimento /
modo de preparo)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Preferencias Alimentares:

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