Fatores intervenientes na terapia

Relato de Caso

fonoaudiológica de crianças autistas

Intervening factors in language therapy with autistic children

Cibelle Albuquerque de La Higuera Amato1, Daniela Regina Molini-Avejonas2, Thais Helena Ferreira Santos3,
Ana Gabriela Lopes Pimentel4, Vivian de Campos Valino5, Fernanda Dreux Miranda Fernandes6

RESUMO

Estudos recentes mencionam que a incidência dos distúrbios do espectro autístico chega a 1%. Isso implica na necessidade de
identificação urgente de modelos de intervenção eficazes, bem como dos fatores que podem interferir nesses processos. O objetivo
deste artigo é descrever três anos de processos de terapia de linguagem de três crianças com diagnósticos incluídos no espectro do
autismo com diferentes características de desenvolvimento e diferentes respostas ao processo terapêutico. Todas as crianças são
atendidas em sistema ambulatorial, uma vez por semana, num serviço especializado, por fonoaudiólogas pós-graduandas na área há
aproximadamente seis meses antes dos primeiros relatos apresentados. Os casos apresentados evidenciam a diversidade do fenótipo
do autismo. Embora não fosse o objetivo deste estudo, fica aparente a referencia a três diferentes quadros incluídos no espectro do
autismo. Desta forma, os processos de intervenção foram objeto de sutis ajustes às necessidades e possibilidades de cada uma das
crianças. Todas as crianças tiveram progressos importantes em suas manifestações. A análise longitudinal individualizada de processos
de intervenção terapêutica permite a abordagem de aspectos associados que podem ser determinantes nos resultados e que exigem
abordagem consistente.

Descritores: Transtorno autístico; Criança; Transtornos da linguagem/terapia; Fonoterapia/métodos; Terapêutica

INTRODUÇÃO implica na necessidade de identificação urgente de modelos

de intervenção eficazes, bem como dos fatores que podem
Estudos recentes mencionam que a incidência dos distúr- interferir nesses processos(2).
bios do espectro autístico (DEA) chega a um por cento(1). Isso A distinção entre os diversos quadros que compõem o es-
pectro do autismo não está completamente definida(3), mas já
Trabalho realizado no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica nos há um consenso bastante claro no que diz respeito à existência
Distúrbios do Espectro Autístico do Departamento de Fisioterapia, Fonoau- de um espectro(4).
diologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
De qualquer forma, a questão do diagnóstico envolve,
(1) Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional desde a distinção entre a suspeita de surdez por algumas
da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo famílias(5), associada à ausência de linguagem de algumas
(SP), Brasil. crianças autistas, até as discussões a respeito dos limites que
(2) Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Fa­
culdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
podem ser determinados entre os grandes distúrbios do de-
(3) Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Ciências da Reabilitação senvolvimento, como os do espectro do autismo, os distúrbios
do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional específicos de linguagem e os transtornos de hiperatividade e
da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo déficit de atenção(6).
(SP), Brasil.
(4) Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Ciências da Reabilitação do De-
As famílias com crianças autistas têm sido objeto de di-
partamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade versos estudos encontrados na literatura internacional, como
de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil. pode ser visto em recente revisão(7). Em nossa realidade, os
(5) Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Ciências da Reabilitação do estudos enfocam também a qualidade de vida das famílias
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Facul-
dade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
com crianças com DEA(8) e a sua participação nos processos
(6) Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional de diagnóstico, contribuindo com o fornecimento de dados a
da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo respeito do desempenho das crianças(9).
(SP), Brasil. Aspectos específicos da realidade nacional têm sido abor-
Endereço para correspondência: Fernanda Dreux Miranda Fernandes. R.
Cipotânea, 51, Cidade Universitária, São Paulo, (SP), Brasil, CEP: 05360-160.
dados em estudos a respeito de processos cada vez mais cui-
E-mail: fernandadreux@usp.br dadosos para o diagnóstico fonoaudiológico das crianças com
Recebido em: 03/12/2010; Aceito em: 11/01/2011 DEA(10), os resultados dos processos de inclusão de crianças
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com DEA no ensino regular(11) e resultados de processos de terapeuta. Mantém trocas interativas e ao longo do ano passa
terapia fonoaudiológica de longo termo(12). a aceitar e pedir contato físico (despede-se com um beijinho).
Relatos sistematizados a respeito de processos terapêuti- 2009 – faz contato ocular sistemático, mantém o redu-
cos podem contribuir(13,14) para a construção de um corpo de zido tempo de atenção e interesse por alguma atividade.
evidencias que fundamente a tomada de decisões a respeito de Monta quebra-cabeças, faz jogo simbólico com atividades
propostas de intervenção direcionadas a crianças com DEA. relacionadas ao cotidiano. Durante essas atividades engaja-
Este é o objetivo deste artigo: descrever três anos de proces- se em situações de atenção compartilhada com a iniciativa
sos de terapia de linguagem de três crianças com diagnósticos da terapeuta.
incluídos no espectro do autismo, com diferentes caracterís-
ticas de desenvolvimento e diferentes respostas ao processo Comunicação e linguagem:
terapêutico. Todas as crianças são atendidas em sistema am- 2007 – comunica-se preferencialmente pelo meio gestual
bulatorial, uma vez por semana, num serviço especializado, em atividades de interação e regulação. Faz alguma troca de
por fonoaudiólogas pós-graduandas na área e os responsáveis turnos comunicativos, mas suas emissões caracterizam-se
assinaram o termo de consentimento que autoriza o registro e a como vocalizações devido à grande distorção articulatória,
divulgação dos resultados dos processos terapêuticos (processo que compromete sua inteligibilidade.
número 460/02). O atendimento fonoaudiológico foi iniciado 2008 – continua a se comunicar preferencialmente pelo
aproximadamente seis meses antes dos primeiros relatos aqui meio gestual, mas passa a usar os meios vocal e verbal com
apresentados. mais freqüência. Apesar da imprecisão articulatória, fica
evidente a limitação do vocabulário. Passa a evidenciar mais
APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS intenção comunicativa.
2009 – embora continue a haver alguma imprecisão arti-
Caso 1 culatória e os meios comunicativos preferenciais continuem
a ser, respectivamente, o gestual e o vocal, fica evidente o
Menina com diagnóstico de autismo e seis anos de idade aumento da proporção da comunicação direcionada ao inter-
no início do atendimento fonoaudiológico, frequentava pré- locutor, especialmente o jogo compartilhado.
escola do ensino publico regular. É trazida para a terapia O Quadro 1 mostra o resultado observado nas diversas
sempre por sua mãe, mas apresenta taxa de ausências pró- áreas do Desempenho Sócio-Cognitivo das três crianças
xima dos 50%. testadas ao longo dos três anos.
A Figura 1 ilustra a evolução de aspectos funcionais da
Comportamento, socialização e interesses: comunicação.
2007 – manipula revistas e livros; traz folhas de papel
para o atendimento, mas limita-se a folheá-las. Muito agita- Caso 2
da, permanecendo apenas alguns instantes em cada local da
sala ou com algum material. No segundo semestre começa Menino com diagnóstico de autismo e oito anos de idade
a mostrar mais interesse por objetos de casa (brinquedos e no início do atendimento fonoaudiológico, frequentava a
miniaturas). A professora relata episódios de agressividade segunda série do ensino publico regular, com relato de boa
na escola. adaptação. É trazido para a terapia sempre por sua mãe e
2008 – mantém o interesse por papeis, mas passa a apresenta menos de 5% de faltas.
brincar com miniaturas, executando atividades de seriação
e de imitação diferida e no segundo semestre passa a montar Comportamento, socialização e interesses:
quebra-cabeças; mas mantém o tempo de atenção reduzido, 2007 – criança falante, que inicia turnos com desco-
embora com menos agitação. No início do ano recusa-se a nhecidos a caminho da sala de terapia, mas não mantém
sair da sala para ir embora, jogando-se no chão, mas a partir conversações com diversos turnos de comunicação. Faz
do segundo semestre estabelece uma relação amistosa com a jogo simbólico elaborado e mantém-se por longo tempo

Quadro 1. Desempenho sócio-cognitivo testado no período de 2007 a 2009 nos três casos

Áreas testadas 2007 2008 2009

C1 C2 C3 C1 C2 C3 C1 C2 C3
Intenção comunicativa gestual 4 6 3 6 6 6 6 6 6
Intenção comunicativa vocal 4 6 3 5 6 6 5 6 6
Uso de objeto mediador 3 3 3 4 4 3 4 4 4
Imitação gestual 3 4 3 4 4 4 4 4 4
Imitação vocal 4 3 - 3 4 2 3 4 4
Jogo combinatório 6 5 - 5 5 3 5 6 5
Jogo simbólico 6 6 - 6 6 6 6 6 -
Legenda: C1 = caso 1; C2 = caso 2; C3 = caso 3

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Figura 2. Aspectos funcionais da comunicação (caso 2)

Figura 1. Aspectos funcionais da comunicação (caso 1) Caso 3

Menino com diagnóstico de autismo e quatro anos de

numa mesma atividade, em jogo auto-centrado, raramente idade no início do atendimento fonoaudiológico, frequenta-
engajando-se em atividades de jogo compartilhado. Espo- va uma pré-escola regular com relato de bom desempenho e
radicamente apresenta manifestações descontextualizadas, especial interesse por leitura. É trazido para a terapia sempre
como cantar e dançar em situações inapropriadas. por sua mãe e quase não falta ao atendimento.
2008 – mantém bom contato com a terapeuta, aceita me-
lhor a participação de outros, parece menos auto-centrado nas Comportamento, socialização e interesses:
brincadeiras, permanecendo menos tempo em uma mesma 2007 – reconhece a terapeuta, mantém contato ocular e
atividade, mas não toma a iniciativa de propor outras alter- utiliza esse recurso para manter a atenção do interlocutor.
nativas. Quando está muito envolvido em uma atividade, não É resistente a mudanças de rotina e de atividades. Por ve-
aceita a participação da terapeuta. Em geral essas situações zes joga-se no chão no final da terapia, recusando-se a sair
envolvem um jogo simbólico complexo e elaborado. e chorando bastante. Faz jogo simbólico e engaja-se em
2009 – mantém-se atento e focalizado, mas passa a solici- jogos compartilhados. Faz leitura logográfica e interessa-
tar a ajuda da terapeuta quando encontra alguma dificuldade, se por leitura, mas não nomeia formas e cores, embora as
manifesta verbalmente suas intenções e desejos. Suas ativi- reconheça.
dades favoritas passam a incluir fantoches, engajando-se em 2008 – mantém o contato ocular, adaptou-se melhor
jogos cooperativos com a terapeuta, participando de longos à rotina e ao tempo da terapia, não mostrando resistência
diálogos com a intermediação de diferentes fantoches. para ir embora. Envolve-se em jogos simbólicos complexos,
mas não propõe situações novas durante a brincadeira. Lê
Comunicação e linguagem: algumas palavras
2007 – apresenta ecolalia tardia freqüente em situações 2009 – busca contato físico e estabelece trocas de turno,
de jogo auto-centrado. O meio de comunicação preferencial mas seu contato ocular está menos sistemático e há pouca
é o verbal, que usa de forma socialmente apropriada em atenção para as expressões faciais da terapeuta. Desenvolve
contatos superficiais, em geral em marcadores de polidez e rotinas, como colocar o pé na parte vermelha dos degraus
de reconhecimento do outro, que são basicamente as únicas quando sobe a escada. Evidencia grande interesse pelo
iniciativas de comunicação espontânea. Embora na maior computador, mas aceita propostas de outras atividades.
parte das vezes responda às iniciativas da terapeuta, geral-
mente o faz com frases de uma só palavra. Comunicação e linguagem:
2008 – parece compreender melhor a expressão facial e 2007 – comunica-se predominantemente pelos meios
os gestos da terapeuta, mas ainda estabelece pouco contato verbal e vocal, com o apoio de gestos. Tem alguma im-
ocular. Continua a apresentar alguma ecolalia tardia, que precisão articulatória, mas aceita repetir ou reformular
parece relacionada a alguma iniciativa de comunicação, suas emissões quando a terapeuta solicita. Não evidencia
como um pedido de rotina social. Apresenta mais iniciativas dificuldades de compreensão de linguagem.
de comunicação relacionadas a seus interesses, com frases 2008 – produz frases mais longas e repara as quebras co-
curtas ou palavras isoladas. municativas quando a terapeuta solicita, mas não reconhece
2009 – continua apresentando ecolalia tardia em momen- estas quebras sem este auxílio. Suas emissões estão mais
tos de menor interação, mas inicia turnos de comunicação, precisas, o que contribui para a ampliação da proporção do
reconhece e repara quebras comunicativas, identifica falhas e uso do meio verbal de comunicação.
utiliza recursos para manutenção de atenção do interlocutor. 2009 – demonstra intenção comunicativa, produz frases
Utiliza alguns gestos, principalmente como apoio para atos com estrutura sintática adequada e compreende ordens sim-
comunicativos com função de expressão de protesto. ples e complexas. Inicia turnos, introduz tópicos e mantém
A Figura 2 ilustra a evolução de aspectos funcionais da o diálogo quando interessado. Utiliza os gestos de apoio
comunicação. de forma mais consistente, o que contribui para o aumento

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na proporção do uso desse meio comunicativo. Não produz habilidades sintáticas e discursivas adequadas, embora não
narrativas coerentes. apresente narrativas produtivas.
A Figura 3 ilustra a evolução de aspectos funcionais da Esses resultados demandam a consideração dos fatores
comunicação. intervenientes em cada processo(2,13,14). Como observado ante-
riormente, a menina não compareceu a praticamente a metade
dos atendimentos planejados e mesmo assim seu progresso foi
significativo. Esse resultado exige a reflexão a respeito do que
teria acontecido se ela tivesse freqüentado todas as sessões
propostas e quais as alternativas para a gestão do processo
terapêutico em casos como este. É comum que as ausências
à terapia sejam justificadas por fatores objetivos e concretos,
em realidades complexas como as que se encontra na cidade
de São Paulo(8); no entanto, a avaliação do investimento re-
presentado pela frequência, mesmo que assistemática, e pela
reserva de horário para um paciente pouco freqüente exige
dados objetivos para fundamentar as decisões. O observado
Figura 3. Aspectos funcionais da comunicação (caso 3) neste caso é que, mesmo com um grande número de ausências,
a criança aproveitou o processo terapêutico.
DISCUSSÃO O primeiro menino nos revela uma situação praticamente
oposta. Família e escola colaboradoras e interessadas e a pos-
As três crianças foram atendidas em esquema ambulatorial, sibilidade de atendimento clínico apenas uma vez por semana
uma vez por semana, em terapia individual durante todo o período (por questões de espaço físico inerentes ao ambulatório) de-
envolvido por esse estudo. A cada ano há dois períodos de férias mandam reflexões a respeito das possibilidades de ampliação
que têm a duração de duas semanas em julho e três semanas dessa oferta. Trata-se de uma criança que, provavelmente
entre o final de dezembro e o início de janeiro. Embora haja a devido ao tipo de manifestação apresentada, foi trazida para
troca anual de terapeutas no início de cada ano (nos casos deste atendimento especializado com mais de seis anos de idade,
estudo isso ocorreu em março, pois é o período de substituição quando há relatos consistentes de melhores progressos em
dos alunos de pós-graduação) os processos têm sua continuidade crianças que recebem intervenção adequada mais precoce-
garantida a partir de reavaliações constantes, manutenção dos mente(14). Uma forma de compensar esse atraso seria a oferta
mesmos supervisores e acompanhamento intensivo de cada caso. de um programa de intervenção mais intensivo, que não tem
Os casos apresentados evidenciam a diversidade do fe- sido acessível a todas as crianças em nosso meio.
nótipo do autismo(2,4), pois temos uma menina de seis anos, O segundo menino, por outro lado, desperta interesse tanto
com grandes dificuldades de comportamento, muito poucas nos membros da família quanto na escola, devido ao seu inte-
emissões inteligíveis e uma gama restrita de interesses não resse por leitura e pelos aspectos formais da linguagem, o que
funcionais; o primeiro menino descrito tem oito anos de idade, dá a impressão de um funcionamento acima da média. Isso tem
bom desempenho na escola, à qual está adaptado, mas com levado ao aumento da disponibilização de atividades e mate-
dificuldades de empatia, pouca iniciativa de comunicação, ma- riais que reforçam o interesse e a manutenção de atividades de
nifestações descontextualizadas e ecolalia; por fim, o segundo sistematização, em detrimento das que incluem empatia. Isso
menino apresentado tem quatro anos, desempenho cognitivo evidencia a necessidade de maiores investimentos em ações
acima do esperado para a idade, interesses incompatíveis para dirigidas à orientação familiar e escolar(11,12).
a idade, muita dificuldade de adaptação social e facilidade com
os aspectos formais da linguagem. COMENTÁRIOS FINAIS
Embora não fosse o objetivo deste estudo, fica aparente a
referência a três diferentes quadros incluídos no espectro do A análise longitudinal individualizada de processos de
autismo(3,4,6). Desta forma, os processos de intervenção foram intervenção terapêutica permite a abordagem de aspectos
objeto de sutis ajustes às necessidades e possibilidades de cada associados que podem ser determinantes nos resultados e que
uma das crianças(2,9,13,14). exigem abordagem consistente.
É interessante observar que todas as crianças tiveram pro- O registro sistemático desses processos terapêuticos é
gressos importantes em suas manifestações. A menina passa fundamental para que experiências individuais possam ser
a engajar-se em atividades de atenção compartilhada e jogo analisadas de forma significativa para contribuir para a prática
simbólico e, aumenta significativamente a proporção de comu- baseada em evidência.
nicação interpessoal. O primeiro menino passa a envolver-se No que se refere ao espectro do autismo, considerando-
em jogos compartilhados, diálogos e trocas interpessoais, se a incidência revelada, é fundamental que as experiências
inicia turnos comunicativos, utiliza recursos discursivos de individuais e com pequenos grupos sejam sistematizadas no
forma adequada e usa comunicação não verbal como apoio. sentido de obter alternativas para a abordagem de um número
O segundo menino mostra grande interesse pelo computador, muito grande de crianças que provavelmente apresentam a
mas aceita alternar sua utilização com atividades mais inte- mesmas necessidades, mas que não foram diagnosticadas ou
rativas, usa gestos de apoio de forma consistente, demonstra não encontraram o atendimento especializado.

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ABSTRACT

Recent studies state that the incidence of autism spectrum disorders is 1% of the infantile population. It implies the need of urgent
identification of efficient intervention proposals as well as of the factors that may intervene in these processes. The aim of this study
is to describe three years of language therapy processes of three children diagnosed within the autism spectrum with different deve-
lopmental characteristics and different responses to the therapeutic process. All the children were attending a specialized ambulatory
program once a week. The language therapists were post-graduate students in the field and the therapeutic intervention started ap-
proximately six months prior to the beginning of the study. The children presented evidence of the diversity of the autism phenotype.
Although it was not the purpose of this study, the reference to the three different features of the autism spectrum is clear. This way,
the intervention processes received subtle adjustments to each child’s specific needs and possibilities. All children had significant
progress in their manifestations. The longitudinal individual analysis of therapeutic intervention processes allows the identification
of associate process that might be determinant to the results and that demand consistent approaches.

Keywords: Autistic disorder; Child; Language disorders; Speech therapy/methods; Therapeutics

REFERÊNCIAS
1. Baird G, Simonoff E, Pickles A, Chandler S, Loucas T, Meldrum 8. Barbosa MR, Fernandes FD. Qualidade de vida dos cuidadores de
D, Charman T. Prevalence of disorders of the autism spectrum in a crianças com transtorno do espectro autístico. Rev Soc Bras Fonoaudiol.
population cohort of children in South Thames: the Special Needs and 2009; 14(3): 482-6.
Autism Project (SNAP). Lancet. 2006; 368(9531):210- 5. 9. Sousa-Morato PF, Fernandes FD. Adaptação sócio-comunicativa no
2. Charman T. Developmental approaches to understanding and treating espectro autístico: dados obtidos com pais e terapeutas. Rev Soc Bras
autism. Folia Phoniatr Logop. 2010;62(4): 166-77. Fonoaudiol. 2009; 14(2): 225-33.
3. Tamanaha AC, Perissinoto J, Chiari BM. Uma breve revisão histórica 10. Moreira CR, Fernandes FD. Avaliação da comunicação no espectro
sobre a construção dos conceitos do autismo infantil e da síndrome de autístico: interferência da familiaridade no desempenho de linguagem.
Asperger. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008; 13(3): 296-9. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2010; 15(3): 430-5.
4. Lord C, Risi S. Diagnosis of autism spectrum disorders in young 11. Brito MC, Carrara K. Alunos com distúrbios do espectro autístico
children. In: Wetherby AM, Prizant BM, editors. Autism spectrum em interação com professores na educação inclusiva: descrição de
disorders – A yransactional developmental perspective. Baltimore: Paul habilidades pragmáticas. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2010; 15(3): 421-9.
Brooks; 2001. p.11-30. 12. Misquiatti AR, Brito MC. Terapia de linguagem de irmãos com
5. Sousa EC, Lima FT, Tamanaha A, Perissinoto J, Azevedo MF, Chiari transtornos invasivos do desenvolvimento: estudo longitudinal. Rev Soc
BM. A associação entre a suspeita inicial de perda auditiva e a ausência Bras Fonoaudiol. 2010; 15(1): 134-9.
de comunicação em crianças com transtorno do espectro autístico. Rev 13. Keen D, Rodger S, Doussin K, Braithwaite M. A pilot study of the
Soc Bras Fonoaudiol. 2009; 14(3): 487-90. effects of a social-pragmatic intervention on the communication and
6. Befi-Lopes DM, Cáceres AM. Refletindo sobre o Novo: perfis symbolic play of children with autism. Autism. 2007; 11(1): 63-71.
lingüísticos em distúrbios do espectro autístico, distúrbios específico de 14. Sutera A, Pandey J, Esser EL, Rosenthal MA, Wilson LB, Barton M,
linguagem e transtorno de hiperatividade e déficit de atenção. Rev Soc et al. Predictors of optimal outcome in toddlers diagnosed with autism
Bras Fonoaudiol. 2010; 15(2): 305-6. spectrum disorders. J Autism Dev Disord. 2007; 37(1):98-107.
7. Fernandes FD. Famílias com crianças autistas na literatura internacional.
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009; 14(3): 427-32.

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(1):104-8