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Ideação Suicida Vol 01
Ideação Suicida Vol 01
Ideação Suicida Vol 01
IDEAÇÃO SUICIDA:
CAMPINAS
2006
i
VIVIANE FRANCO DA SILVA
IDEAÇÃO SUICIDA:
CAMPINAS
2006
iii
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP
Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044
Keywords: • Suicide
• Case control study
• Mental Health
iv
Banca examinadora da Dissertação de Mestrado
Membros:
Data: 10/10/2006
v
DEDICATÓRIA
vii
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos que, direta ou indiretamente, têm deixado suas marcas na minha
formação:
Ao meu orientador, Prof. Dr. Neury José Botega a sua disponibilidade, cuidado
e destreza ao ensinar e deixar aprender, ao pensar junto e deixar livre para pensar.
Às Prof. Dra. Helenice Bosco de Oliveira, Prof. Dra. Marilisa Berti de Azevedo
Barros e Prof. Dra. Letícia Marín-León pelas valiosas contribuições ao entendimento da
epidemiologia e estatística.
Ao Prof. Dr. Egberto Turatto e Profa. Dra. Renata Cruz Soares de Azevedo,
pela participação no processo de qualificação, ampliando as possibilidades de entendimento
e estimulando novas incursões.
À Prof. Dra. Marisa Lúcia Fabrício Mauro, sempre pronta para ajudar,
contribuindo valiosamente à qualificação e atenciosa revisão do manuscrito.
Ao Prof. Dr. Cláudio Eduardo Miller Banzato pelo incentivo a outras leituras e
à visão da psiquiatria pelos olhos da literatura.
Ao João, meu amor, por me levar aos seus lugares e viajar comigo por onde eu
ainda quero ir.
A minha irmã, Cecília, porque vê-la crescer e superar limites tem sido um
grande estímulo.
ix
“Alguns se atiram da janela, outros se afogam, tomam pílulas; muitos mais morrem em
algum acidente; e a maioria de nós, a grande maioria, é devorada por alguma doença
ou, quando temos muita sorte, pelo próprio tempo. Existe apenas isto como consolo:
uma hora, em um momento ou outro, quando, apesar dos pesares todos, a vida parece
explodir e nos dar tudo o que havíamos imaginado, ainda que qualquer um, exceto as
crianças (e talvez até elas), saiba que a essa seguir-se-ão inevitavelmente muitas outras
horas, bem mais penosas e difíceis. Mesmo assim, gostamos da cidade, da manhã, e
torcemos, como não fazemos por nenhuma outra coisa, para que haja mais.”
xi
SUMÁRIO
PÁG.
RESUMO............................................................................................................ xxix
ABSTRACT........................................................................................................ xxxiii
1- INTRODUÇÃO.............................................................................................. 37
2- OBJETIVOS E HIPÓTESES....................................................................... 65
2.1- Objetivo................................................................................................... 67
2.2- Hipóteses.................................................................................................. 67
3- MÉTODO....................................................................................................... 69
3.1- Sujeitos..................................................................................................... 71
3.4- Instrumentos........................................................................................... 74
xiii
3.4.3- Variáveis relacionadas à religião................................................... 75
3.4.4.1- SRQ-20........................................................................... 76
3.4.4.2- AUDIT............................................................................ 77
3.5- Procedimentos......................................................................................... 79
4- RESULTADOS.............................................................................................. 81
5- DISCUSSÃO.................................................................................................. 91
6- CONCLUSÕES.............................................................................................. 115
8- ANEXOS......................................................................................................... 133
xv
Anexo III- Aprovação pelo Comitê de Ética................................................. 147
9- APÊNDICES................................................................................................ 151
xvii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RC razão de chances
xix
LISTA DE TABELAS
PÁG.
Tabela 4- SRQ-20....................................................................................... 87
Tabela 5- AUDIT....................................................................................... 88
xxi
LISTA DE FIGURAS
PÁG.
xxiii
LISTA DE GRÁFICOS
PÁG.
xxv
LISTA DE QUADROS
PÁG.
xxvii
RESUMO
xxix
Este estudo tem como objetivo identificar variáveis associadas à Ideação Suicida ao Longo
dos Últimos Doze Meses, na cidade de Campinas. Através de um estudo de caso-controle
investigou-se fatores associados a ideação suicida mediante análise de variáveis
independentes relacionadas ao indivíduo, à família e à saúde. Foram entrevistados 29 casos
de ideação e 166 controles. Os casos foram identificados através de um inquérito de
prevalência e os controles, selecionados aleatoriamente da mesma base populacional, entre
os que não relataram ideação suicida nos últimos 12 meses. Modelos de análise de
regressão foram propostos para controlar a ação dos fatores de confusão ou modificadores
de efeito. Nos resultados obtidos, as variáveis sociodemográficas não estiveram associadas
à ideação suicida. Na análise final, permaneceram com significância estatística as variáveis
falta de energia e humor deprimido, derivadas do SRQ-20, dificuldades emocionais
relatadas, vizinhança não solidária e menor freqüência à igreja. Ideação suicida mostrou-se
consistentemente associada a fatores relacionados a sintomas depressivos, principalmente
falta de energia e humor deprimido.
Resumo
xxxi
ABSTRACT
xxxiii
The aim of this investigation was to identify associated variables related to suicide ideation
along the last twelve months, in the city of Campinas, São Paulo, Brazil. Through a study
of a case-control design, risk factors for suicidal ideation was investigated through
independent variables analysis of individual, familiar and health behavior; 29 cases of
ideation and 166 controls were interviewed. The cases were identified by a former
cross-sectional study and the controls selected at random from the same population bases
among those without ideation in the last 12 months. Regression models were proposed to
control confounding factors or effect modifiers. Demographic variables were not associated
with suicidal ideation, in the obtained results. At the final model the variables remained
with statistic significance were those regarding with depressive features, related emotional
difficulties, lack of neighborhood’support and less frequency to the church. Suicidal
ideation is consistently associated with factors related to depressive features, specially
energy loss and depressive humor.
Abstract
xxxv
1- INTRODUÇÃO
37
O suicídio está entre as dez principais causas de morte no mundo e vigora entre
as principais causas de morte por trauma, correspondendo a 16 % dessas mortes no mundo
(O.M.S., 2003). No Brasil, analisando o perfil da mortalidade por causas externas
(gráfico 1), os números são mais modestos e o suicídio aparece como 5,7% dessas causas
(S.I.M., 2000). Contudo, existe uma infinidade de situações onde não é possível estabelecer
se a morte foi realmente devida ao suicídio ou acidental. Quando há dúvidas em relação a
essa questão, as mortes são referidas como de causa indeterminada. Em muitos casos,
sequer há suspeita de suicídio, que pode estar presente em, virtualmente, quaisquer das
causas externas de mortalidade. Considerando também a questão da subnotificação
(STEVENSON, 1992), pode-se pensar que há vários fatores para que as prevalências de
comportamento suicida sejam subestimadas.
QUEDAS 3,6
SUICÍDIOS 5,7
INDETERMINADO 10,1
OUTRAS 17,3
ACIDENTES
TRÂNSITO 25
HOMICÍDIOS 38,3
0 10 20 30 40 50
(S.I.M-Ministério da Saúde, 2000)
Introdução
39
Há uma tendência ao crescimento nas taxas de mortalidade por suicídio tanto
nos países desenvolvidos quanto nos subdesenvolvidos. Nos últimos 45 anos, houve um
aumento de 60% nessas taxas, além de mudanças na faixa etária, antes mais prevalente em
idosos, passando a ser observado em faixas etárias mais jovens, estando entre as cinco
principais causas de morte em indivíduos de 15 a 25 anos, em ambos os sexos
(O.M.S., 2003).
c) a ideação suicida.
Introdução
40
Outra forma de classificar os comportamentos suicidas foi proposta por
BECK et al. (1973), quando um comitê de nomenclatura foi instituído pelo National
Institute of Mental Health. Esta classificação difere da anterior especialmente por referir-se
ao “suicídio consumado” não especificando a questão da voluntariedade do ato. Também
constam as tentativas de suicídio como segundo item da classificação, porém, omite-se o
adjetivo “diretas”, ampliando o conceito de tentativas de suicídio. O terceiro item dessa
classificação, igualmente refere-se às ideações suicidas. Na classificação de
BECK et al. (1973), estabelecem-se ainda especificadores quanto a cada um dos itens:
certeza do êxito, letalidade ou risco médico de vida, intenção de morrer, circunstâncias
mitigantes e método utilizado.
Ex.: <um c. tímido diante do público> <um c. determinado pela ausência do pai>
2- tudo que um organismo, ou parte dele, faz que envolva ação e resposta à estimulação
Introdução
41
3- reação de um indivíduo, de um grupo ou de uma espécie ao complexo de fatores que
compõem o seu meio ambiente
Introdução
42
1.2- Ideação suicida
c) Mas, uma vez que a ideação é dada pelo relato, tal relato, expressado
espontaneamente ou em resposta a uma pergunta, é um comportamento.
Poderíamos considerá-lo um ato, seriam os atos performáticos, ou “quando
dizer é fazer” (SEARLE, 2002). Quando alguém, ao ser perguntado se
Introdução
43
pensou em tirar a própria vida pelo menos uma vez no último ano,
responde que sim, é algo que imediatamente suscita no interlocutor algum
julgamento, interesse, identificação, vontade de ajudar, etc.
Introdução
44
Quanto ao período em que ocorrem tais pensamentos, os estudos trazem
questões que delimitam ideação ao longo da vida ( KESSLER et al., 1999), nos últimos
doze meses (CROSBY et al., 1999), no mês anterior (VANDIVORT e LOCKE, 1979), na
semana anterior (SMITH E CROWFORD, 1986) ou referido apenas como recentemente
(GOLDNEY et al., 2000).
• Você já sentiu que a vida não vale a pena ser vivida? (PAYKEL et al.,
1974).
• Você já desejou estar morto? Por exemplo, que você fosse dormir e não
acordasse? (PAYKEL et al., 1974)
Introdução
45
• Já houve um período de duas semanas ou mais em que você sentiu que
queria morrer? (MOSCICKI et al., 1988)
• Você já pensou em tirar sua vida, mesmo se você não o fizesse de fato?
(RAMSEY E BAGLEY, 1985; PAYKEL et al., 1974)
• Você já chegou ao ponto em que você considerou seriamente tirar a sua vida
ou talvez, fizesse planos sobre como faria? (RAMSEY E BAGLEY, 1985;
PAYKEL et al., 1974)
• Durante os últimos doze meses você teve pensamentos sobre tirar a própria
vida, mesmo não querendo realmente fazê-lo? (CROSBY et al., 1999)
• Com que freqüência você pensa sobre suicídio? Você diria: nunca,
raramente, às vezes, ou todo o tempo? (SCHWAB et al., 1972)
(nunca, menos que uma vez por ano, várias vezes ao ano, uma vez por mês,
cerca de uma vez por semana, ou todo o dia) (VANDIVORT E LOCKE,
1979)
Introdução
46
BURLESS e DE LEO (2001) analisaram questões metodológicas referentes aos
estudos sobre ideação suicida e observaram que grande parte dos estudos populacionais
desenvolvem suas próprias questões para aferir comportamento suicida. O número de
questões sobre comportamento suicida varia entre os estudos, de duas questões
(SCHWAB et al., 1972) a doze questões (CROSBY et al., 1999). Muitos trabalhos
(GOLDNEY et al., 2000; KESSLER et al., 1999; PAYKEL et al., 1974; RAMSEY e
BAGLEY,1985) distinguem pensamentos suicidas fugazes e ideações suicidas ditas
“sérias”. Alguns questionam sobre a freqüência de tais pensamentos (VANDIVORT E
LOCKE, 1979; SCHWAB et al., 1972).
Historicamente, foi em 1974 que PAYKEL et al. abordaram pela primeira vez
os chamados “sentimentos suicidas” em uma população geral de New Haven, Connecticut,
nos Estados Unidos, estimulados pelo fato de que, até então, os estudos limitavam-se à
epidemiologia do suicídio e das tentativas (PAYKEL et al., 1974). Ocorria-lhes que não se
poderiam extrapolar os achados de atos suicidas para idéias suicidas, mesmo porque, na
época, já se falava do comportamento suicida abrangendo fenômenos diversos, e que não se
poderiam equiparar estudos sobre suicídio aos estudos sobre tentativas e idéias relacionadas
à morte ou ao suicídio (STENGEL AND COOK, 1958; NEURINGER, 1962). Trinta anos
de estudos seguiram-se refutando ou corroborando a relação de progressão entre as etapas
do comportamento suicida.
Introdução
48
Entre os estudos que corroboravam a teoria de um continuum entre os
comportamentos suicidas (BECK, 1974, 1979; BRENT, 1988; PFEFFER, 1979;
KESSLER, 1999), KESSLER (1999) mostra inclusive que a intensificação ou progressão
de qualquer manifestação suicida para a etapa subseqüente é maior no primeiro ano após
seu surgimento. Por exemplo, a progressão de ideação suicida para plano suicida, de plano
suicida para uma primeira tentativa, ou de ideação suicida para primeira tentativa, na
ausência de um plano, é maior dentro do primeiro ano após o surgimento do nível mais
precoce (KESSLER, 1999). Outros, entretanto, apontam para os reduzidos índices de
progressão (FRIEDMAN et al., 1987; VILHJALMSON et al., 1998) observando que não se
pode associar muito facilmente ideação a tentativas e que a idéia do suicídio como desfecho
de um processo de evolução contínua precisa ser melhor investigada, já que parece ser
dependente do meio cultural (BERTOLOTE et al., 2005). Os estudos também mostram que,
ao longo da vida, pensamentos sobre suicídio são até seis vezes mais freqüentes do que
tentativas (BERTOLOTE et al., 2005) e tentativas de suicídio, dependendo do local, são 10
a 40 vezes mais freqüentes que suicídio (PLATT et al., 1992; SCHMIDKE et al., 2004).
Introdução
49
O próprio PAIKEL (1974), em seu pioneiro estudo, preocupou-se com a
verificação de alguma forma de progressão. Da seqüência de cinco questões sobre
sentimentos suicidas que fez parte de sua entrevista estruturada, considerou uma progressão
de sentimentos menos intensos até o relato de tentativa, da seguinte forma:
A resposta às questões, nesta ordem, não se deu de forma excludente e foi então
constatado que a metade dos que respondiam positivamente em um nível, tinham
respondido afirmativamente no nível anterior, sugerindo um continuum, em que as
diferenças seriam mais de grau do que de tipo, pelo menos no que diz respeito às relações
entre os sentimentos suicidas. Em relação à quinta questão, sobre tentativa, embora
mantenha-se a proporção de que respostas positivas representam cerca da metade dos que
responderam afirmativamente à questão anterior, o pequeno número de tentativas de
suicídio em seu estudo compromete a significância da associação. Quanto às relações entre
tentativa de suicídio e suicídio, não verificadas no estudo, mas referidas pelos autores na
discussão, já nesse período, abordavam-se duas diferentes tendências:
Introdução
50
Os estudos posteriores encontraram fatores de risco comuns para as várias
etapas do processo, mesmo com diferenças sociodemográficas menos marcantes ou
inexistentes, quando se trata de ideação suicida (VILHJALMSSOM et al, 1998).
Numerosos fatores (personalidade, controle de impulsos, apoio social) influenciam a
seqüência: ideação suicida, tentativa de suicídio, suicídio (GUNNEL e FRANKEL, 1994)
e, ainda que alguns fatores se relacionem a suicídio completo e a tentativas de suicídio de
diferentes formas, segundo DIEKSTRA (1993), os mesmos fatores de risco tendem a
operar em diferentes níveis de magnitude fazendo com que as diferenças sejam mais de
grau do que de tipo. São vários os fatores de risco já identificados para tentativa suicida e
suicídio.
Introdução
51
Dentre os fatores de risco comuns para ideação, tentativas e suicídio, apontados
por vários estudos, estão os eventos estressantes de vida, fraco apoio social, baixa
auto-estima, uso de álcool, depressão, desesperança e pessimismo, dores freqüentes
(VILHJALMSSON et al., 1998).
Introdução
54
1.4- Ideação suicida e intervenções de prevenção do suicídio
Introdução
56
temida como potencialmente indutora de tentativa, uma vez que poderia de alguma forma
estimular ao ato uma idéia latente. Além disso, é possível que alguns profissionais sintam-
se inaptos a lidar com uma situação em que a ideação suicida é colocada e prefiram não
aprofundar a entrevista para não terem que se haver com o fardo da responsabilidade.
Por outro lado, não prender-se à questão do suicídio como progressão de outras
etapas, permite atenção a outras vias, não lineares do processo (como por exemplo, o
suicídio não-planejado), aos discursos, comportamentos e variáveis sociodemográficas
adjacentes às tentativas e ato suicida, ainda que não se relacionem diretamente à questão do
suicídio. Investigar outras características que podem associar-se às tentativas amplia a gama
de ações e permite a suspeição de casos em que a ideação suicida, propriamente dita, pelos
mais variados motivos (religiosos, morais, receio de internação, etc.) foi omitida do
discurso. Como exemplo, investigar sentimentos de desesperança, freqüentemente
encontrados em síndromes depressivas, pode ser uma importante via de suspeição, uma vez
que fornece uma indicação mais forte de intenção suicida que a própria depressão
(BECK et al., 1975). Mediante o entendimento desse achado, focalizar a abordagem em
medidas que aliviem a desesperança pode ser uma abordagem válida, seja através de uma
psicoterapia que se proponha a corrigir expectativas distorcidas a respeito do futuro ou,
sendo a desesperança relacionada a fatores adversos reais, intervenções sociais podem
fornecer as mudanças ambientais necessárias a remissão desses sentimentos
(MINKOFF et al., 1973).
Introdução
57
Num panorama geral, a ideação suicida apresenta-se como um dos alvos
centrais quando se consideram intervenções preventivas de atos suicidas
(conforme figura 1).
A E
EVENTOS TRANSTORNO à
ESTRESSANTES PSIQUIÁTRICO
DE VIDA
IDEAÇÃO B
SUICIDA
C
IMPULSIVIDADE D
DESESPERANÇA C
E/OU PESSIMISMO
D
ACESSO A MEIOS F
LETAIS
IMITAÇÃO G
LEGENDA DA FIGURA 1
INTERVENÇÕES
ATO SUICIDA A) Programas de Educação e Conscientização
Médicos de Atenção Primária
Público em Geral
Instituições ou comunidades (gatekeepers)
B) Screening para indivíduos de alto risco
Tratamento
C) Farmacoterapia
Antidepressivos, incluindo ISRS
Antipsicóticos
Lítio
D) Psicoterapia
Programas para Alcoolismo
Terapia Cognitivo-Comportamental
E) Seguimento de indivíduos que tentaram suicídio.
F) Restrições de acesso aos meios letais.
G) Guidelines para Mídia
Introdução
58
Alguns países desenvolvidos têm implementado estratégias de prevenção ao
suicídio e múltiplas intervenções têm sido propostas. Porém, a efetividade destas
intervenções, com freqüência, não é avaliada. Uma revisão sistemática sobre estratégias de
prevenção ao suicídio (vide legenda da figura 1) foi recentemente publicada buscando uma
análise da qualidade dos estudos, avaliando os que apontem evidências concretas em
relação a diferentes métodos e alvos de intervenção para a prevenção do suicídio
(MANN et al.; 2005). Os resultados do estudo consideram mais eficazes em termos de
redução das taxas de suicídio os itens A (Programas de educação e conscientização, no que
tange a orientação de médicos de atenção primária quanto ao reconhecimento de depressão)
e F (restrição de acesso a meios letais como: melhor legislação para controle de armas de
fogo, detoxificação de gás doméstico, restrições ao uso e venda de pesticidas, uso de
antidepressivos menos tóxicos) (MANN et al., 2005). Contudo, MANN et al. (2005) realiza
uma revisão de literatura e essas evidências precisariam ser confrontadas com a
variabilidade epidemiológica do comportamento suicida, analisado o repertório específico
de uma comunidade.
Introdução
59
suicida (GILI-PLANAS et al., 2001). GOLDNEY et al. (2003) também apontam a
importância do transtorno depressivo como fator contribuinte para ideação suicida na
comunidade.
Introdução
60
De um modo geral, se pensar na própria existência e na possibilidade de pôr fim a ela faz
parte da natureza humana e de seus questionamentos, o que se observa, pelo menos através
da literatura científica, é que comunicar esse pensamento, ou seja, relatar intenção ou
ideação suicida parece ter um significado a mais e se apresenta associado a indícios de
sofrimento psíquico, sobretudo transtornos psiquiátricos.
Introdução
61
• Pacientes com ideação suicida são usuários freqüentes de Serviços de Saúde.
Introdução
62
• Poucos estudos na comunidade
Introdução
63
Suicida (SUPRE-MISS), da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2002;
BERTOLOTE et al., 2005). Trata-se de um projeto transcultural realizado em oito países
(Brasil, Estônia, Índia, Irã, China, África do Sul, Siri Lanka e Vietnam) dentro de uma
iniciativa destinada à prevenção do suicídio, com a supervisão científica do Australian
Institute for Suicide Research and Prevention, Griffith University, Brisbane, Australia, e do
National Centre for Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health, Karolinska
Institute, Stocolmo, Suécia.
Introdução
64
2- OBJETIVOS E HIPÓTESES
65
2.1- Objetivo
2.2- Hipóteses
Objetivos e Hipóteses
67
3- MÉTODO
69
3.1- Sujeitos
Método
71
3.3- Estratégia da amostra
1
Para efeito de coleta de informações do censo, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) divide os
municípios em setores censitários, ou seja, uma unidade básica de coleta , constituída por área territorial contínua situada
num só quadro (urbano, rural, urbano isolado), definido por lei municipal. Um setor censitário possui em média 300
domicílios na área urbana e 200 domicílios na área rural.
Método
72
Figura 2- Mapa dos setores censitários-IBGE- Campinas.
Método
73
3.4- Instrumentos
Ideação suicida no último ano foi avaliada por meio das perguntas: Alguma vez
você já pensou em pôr fim a sua vida? (não, sim) Se a resposta fosse "sim" seguia-se a
pergunta: Este pensamento lhe ocorreu alguma vez nos últimos doze meses? Os indivíduos
que responderam "sim" às duas questões constituiram o grupo de casos para o estudo de
caso-controle.
3.4.1- Sociodemográficas:
A) gênero;
D) renda (4 grupos: sem renda, 1-2500, 2501-10000, 10001 e + US$ por ano).
Refere-se a renda anual, individual. Como parte do banco de dados de um
estudo multicêntrico, a renda anual foi descrita em dólares.
Método
74
Aspectos relacionados à religião bem como características referentes à família
foram consideradas em outro grupo:
B) com quem reside (só, com outros); separações conjugais (não, sim);
B) freqüência à igreja (menos que uma vez por mês, pelo menos uma vez por
mês);
Método
75
3.4.4.1- SRQ-20:
ÍTEM do
SRQ-20 (no) ÌTEM
FALTA DE ENERGIA
20 Você se cansa com facilidade?
18 Sente-se cansado o tempo todo?
12 Tem dificuldades em tomar decisões?
13 Tem dificuldades no serviço(seu trabalho é penoso,lhe causa
sofrimento)
8 Tem dificuldade de pensar com clareza?
11 Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas atividades
diárias
SINTOMAS SOMÁTICOS
19 Tem sensações desagradáveis no estômago?
7 Tem má digestão?
2 Tem falta de apetite?
1 Tem dores de cabeça freqüentes?
HUMOR DEPRESSIVO
10 Tem chorado mais do que de costume?
9 Tem se sentido triste ultimamente?
6 Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)?
PENSAMENTOS DEPRESSIVOS
16 Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo?
14 Sente-se incapaz de desempenhar um pael útil em sua vida?
17 Tem tido a idéia de acabar com a vida?
15 Tem perdido o interesse pelas coisas?
Método
76
3.4.4.2- AUDIT:
3.4.4.3- Uso de drogas ilícitas na vida, uso de calmantes nos últimos três meses.
Maconha (não/sim)
Outros, especificar_____________________________
Se “sim” em algum desses ítens, NOS ÚLTIMOS 3 (TRÊS) MESES, com que
freqüência você usou as substâncias que mencionou? (nunca/ uma ou duas vezes/ uma vez
por mês/ uma vez por semana/ diariamente ou quase).
Método
77
3.4.4.4- Tratamentos em saúde mental
Você teve contato com algum dos seguintes serviços profissionais para
tratamento psiquiátrico?
Método
78
3.4.5- Doença/problema físico nos últimos 12 meses:
Aferida pela questão: Você tem alguma doença ou problema físico que o tem
incomodado nos últimos doze meses? (não, sim)
3.5- Procedimentos
Método
79
3.6- Análise estatística
Método
80
4- RESULTADOS
81
A tabela 1 apresenta os resultados referentes ao efeito isolado das variáveis
socioeconômicas, sendo que apenas renda entre 1 e 2500 dólares mostrou-se associada à
ideação suicida, mas com valor de p de 10%. Quanto à variável escolaridade, verificou-se
Resultados
83
Tabela 1- Características sociodemográficas
INTERVALO
RAZÃO DE
CARACTERÍSTICAS CASOS CONTROLES CHANCES
DE P
CONFIANÇA
N = 29 N = 166 (RC) 95%
o o
N % N %
FAIXA ETÁRIA
14 – 39 13 44,8 91 54,8 1,07 0,29 – 4,24 0,99
(anos)
40 – 59 12 41,4 45 27,1 2 0,53 – 8,19 0,4
60 e + 4 13,8 30 18,1 1
ESCOLARIDADE
0–8 2 6,9 23 13,8 1
(anos)
9 – 11 18 62,1 71 42,8 2,92 0,58 – 19,69 0,24
12 e + 9 31 72 43,4 1,44 0,26 – 10,42 0,99
SITUAÇÃO
Exerce 16 55,2 85 52,5 1
EMPREGATÍCIA
Não exerce 13 44,8 77 47,5 1,11 0,47 – 2,65 0,95
Resultados
84
Tabela 2- Características da família
INTERVALO
RAZÃO DE
CARACTERÍSTICAS CASOS CONTROLES DE P
CHANCES
CONFIANÇA
N = 29 N = 166 (RC) 95%
o o
N % N %
SITUAÇÃO
Solteiro 7 24,2 53 31,9 1
CONJUGAL
Casado/
17 58,6 84 50,6 1,53 0,55 – 4,40 0,51
amasiado
Viúvo/
5 17,2 29 17,5 1,31 0,32 – 5,16 0,75
divorciado
Resultados
85
Tabela 3- Características de religião
INTERVALO
RAZÃO DE
CARACTERÍSTICAS CASOS CONTROLES CHANCES
DE P
CONFIANÇA
N = 29 N = 166 (RC) 95%
o o
N % N %
RELIGIÃO Católica 19 70,4 110 72,4 1
Outras 8 29,6 42 27,6 1,1 0,41 – 2,92 0,98
CONSIDERAR-SE
Sim 24 85,7 147 88,6 0,78 0,34-4,51 0,75
RELIGIOSO
Não 4 14,3 19 11,5
Resultados
86
Tabela 4- SRQ-20
INTERVALO
RAZÃO DE
CARACTERÍSTICAS CASOS CONTROLES CHANCES
DE P
CONFIANÇA
N = 29 N = 166 (RC) 95%
No % No %
SRQ-20
(CASO Positivo 15 51,7 34 20,5 4,16 1,70 – 10,22 <0,01
PRESUMÍVEL)
Negativo 14 48,3 132 79,5
SRQ-20
(FALTA DE Sim 16 55,2 34 20,5 4,78 1,95 – 11,80 <0,01
ENERGIA)
Não 13 44,8 132 79,5
SRQ-20 (SINTOMAS
Sim 18 62,1 80 48,2 1,76 0,73 – 4,27 0,24
SOMÁTICOS)
Não 11 37,9 86 51,8
SRQ-20 (HUMOR
Sim 13 44,8 26 15,7 4,38 1,74 – 11,03 <0,01
DEPRIMIDO)
Não 16 55,2 140 84,3
SRQ-20
(PENSAMENTO Sim 18 62,1 41 24,7 4,99 2,03 – 12,42 <0,01
DEPRESSIVO)
Não 11 37,9 125 75,3
Resultados
87
Tabela 5- AUDIT
INTERVALO
RAZÃO DE
CARACTERÍSTICAS CASOS CONTROLES CHANCES
DE P
CONFIANÇA
N = 29 N = 166 (RC) 95%
o o
N % N %
AUDIT
POSITIVO 4 13,8 14 8,4 1,74 0,44 – 6,31 0,31
(CASO PRESUMÍVEL)
NEGATIVO 25 86,2 152 91,6
INTERVALO
RAZÃO DE
CARACTERÍSTICAS CASOS CONTROLES CHANCES
DE P
CONFIANÇA
N = 29 N = 166 (RC) 95%
o o
N % N %
DIFICULDADES
EMOCIONAIS Sim 18 62,1 38 22,9 5,51 2,23 – 13,79 <0,01
RELATADAS
Não 11 37,9 128 77,1
USO DE
CALMANTES NOS Sim 9 31 23 13,9 2,8 1,03 – 7,49 0,03
ÚLTIMOS 3 MESES
Não 20 69 143 86,1
USO DE DROGAS
Sim 6 20,7 19 11,4 2,02 0,64-6,11 0,22
ILÍCITAS NA VIDA
Não 23 79,3 147 88,6
TRATAMENTO
ANTERIOR EM Sim 9 31 32 19,3 1,88 0,72-4,88 0,235
SAÚDE MENTAL
Não 20 69,0 134 80,7
INTERNAÇÃO
Sim 1 3,6 2 1,2 3,4 0-45,02 0,375
PSIQUIÁTRICA
Não 20 69,0 134 80,7
Resultados
88
Tabela 7- Relato de problemas físicos
INTERVALO
RAZÃO DE
CARACTERÍSTICAS CASOS CONTROLES CHANCES
DE P
CONFIANÇA
N = 29 N = 166 (RC) 95%
o o
N % N %
RELATO DE
PROBLEMAS Sim 13 44,8 67 40,4 1,2 0,5-2,84 0,80
FÍSICOS
Não 16 55,2 99 59,6
INTERVALO
RAZÃO DE
CARACTERÍSTICAS CASOS CONTROLES CHANCES
DE P
CONFIANÇA
N = 29 N = 166 (RC) 95%
o o
N % N %
AVALIAÇÃO DA
Distante 24 82,8 91 55,2 3,9 1,33 – 12,31 <0,01
VIZINHANÇA
Próxima 5 17,2 74 44,8
Resultados
89
Na tabela 9 é apresentado o resultado final a partir da utilização da análise
multivariada. A análise bruta sugeriu chance aumentada de ideação para uso de calmantes,
porém, não foi mantida a significância estatística quando se fez o ajuste simultâneo para as
outras variáveis.
Intervalo de confiança
Variáveis Razão de Chances P
(95%)
VIZINHANÇA NÃO
3,57 1,134 - 11,240 0,03
SOLIDÁRIA
DIFICULDADES
2,65 1,011 – 6,930 0,05
EMOCIONAIS RELATADAS
MENOR FREQÜÊNCIA À
2,79 1,023 – 7,619 0,05
IGREJA
Resultados
90
5- DISCUSSÃO
91
Através dos resultados dos outros países avaliados pelo supre-miss, observamos
a magnitude das diferenças encontradas quando comparados as comunidades: diferenças
não restritas às prevalências, mas também quanto a proporção entre os tipos de
comportamento suicida (conforme gráfico 2). Constatações interessantes como a de que a
cidade de Hanoi apresenta vinte vezes mais ideação que tentativas enquanto Durban tem
planejamento suicida cinco vezes mais freqüente que tentativas e Chennai apresentando
prevalências muito próximas dos diferentes comportamentos suicidas (ideação suicida:
2,6%; plano: 2%; tentativa: 1,6%). Ainda, o interessante dado referente a Colombo: mais
tentativas que planos (BEROLOTE et al., 2005).
Discussão
93
30
,5
25
IDEAÇÃO SUICIDA
25
PLANO SUICIDA
TENTATIVA SUICÍDIO
20
,5
,6
18
18
,6
15
,1
14
15
%
,4
12
9
10
8,
4
7,
3
7,
7
6,
4
2
5,
5,
5
4,
6
3,
4
1
3,
3,
4
2,
6
1
2,
2,
6
2
1
1,
1,
5
1,
4
0,
0
J
S
G
N
O
A
A
A
EN
B
N
LL
N
R
N
M
EN
A
PI
H
TA
LO
H
K
U
C
M
H
D
N
O
C
A
U
C
C
YO
Discussão
94
Os países não desenvolvidos carecem de estudos sobre comportamento suicida,
especialmente no que diz respeito a intervenções e dados populacionais e nesse contexto, o
SUPRE-MISS procura preencher essa lacuna. Considerando a metodologia empregada para
a seleção de casos, a amostragem por conglomerados, os resultados locais permitem a
extrapolação dos resultados para a cidade de Campinas (população acima de 14 anos).
Contudo, não se pode descartar, à análise do número de recusas de participação, um
possível viés de seleção uma vez que esse número varia significativamente entre os estratos
A, B e C (17, 5 e 1 respectivamente). Talvez o maior número de recusas ocorrido no estrato
A denote o maior receio desse estrato em receber entrevistadores, reflexo do medo da
violência. A amostragem por conglomerados não é isenta de limitações mas a utilização de
ponderação dos resultados com análise do peso, da representatividade do indivíduo na
amostra, colabora para esta extrapolação. Estudos como este favorecem a elaboração de
estratégias específicas de prevenção para a região estudada, focalizando a ideação suicida
como um estágio precoce para a abordagem do comportamento suicida, muitas vezes
referida como um preditor de tentativas.
5.1- Caso-controle
Estudos de caso controle são estudos de alto potencial analítico e baixo custo
relativo. Outro aspecto importante diz respeito à comparabilidade dos grupos. Neste estudo,
a seleção aleatória da amostra de controles entre os indivíduos participantes da pesquisa
(diferentes apenas quanto à questão de estudo), com identidade da área geográfica de
grupos e controles, permite que os grupos sejam comparáveis. A análise multivariada
permitiu achados significativos, principalmente quanto às variáveis relacionadas a sintomas
depressivos, sugerindo que um relato de ideação suicida nos últimos doze meses associa-se
de forma consistente a esses sintomas.
Discussão
97
(BECK et al., 1975). Outros transtornos psiquiátricos (esquizofrenia,
transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos alimentares, etc.) não foram
especificamente avaliados embora a questão sobre dificuldades emocionais
no último ano possa fornecer indícios gerais para suspeição da presença
dessas condições. Essas lacunas de investigação resultam da necessidade de
simplificar o questionário, tornando-o mais acessível já que se trata de uma
pesquisa que aborda os indivíduos em seus domicílios e não em contextos de
atendimento de saúde, onde seriam mais pertinentes.
Discussão
98
d) consistência: Uma associação que é repetidamente encontrada em diferentes
estudos é menos provavelmente devida ao acaso. Observada por diferentes
pesquisadores, em diferentes locais e períodos, é improvavelmente devida a
vieses. Houve consistência com a literatura numa parcela significativa dos
achados, entretanto, a maioria dos estudos refere-se a países desenvolvidos e
talvez a presença mais significativa de estudos populacionais em países em
desenvolvimento trouxesse maior possibilidade de verificação da
consistência dos achados.
Discussão
100
Neste estudo, as questões utilizadas para identificar o grupo com ideação
suicida nos últimos doze meses, embora amenizem o discurso, não fazendo referência à
palavra suicídio, não transpõem o desafio de verificar distinções entre idéias transitórias e
idéias mais sólidas, persistentes, que talvez, pudessem ser acessadas pelo uso de
instrumentos específicos (BECK et al., 1979). Tratando-se de um inquérito comunitário,
este estudo buscou simplificar a forma de abordagem, preterindo o uso de escalas à
formulação de questões mais diretas e simples, menos redundantes. Considerando a
presença de ideação nos últimos doze meses, e não na vida, espera-se reduzir possíveis
vieses de memória. Contudo, o número de casos da amostra, limita a interpretação de
alguns resultados, podendo favorecer a erros tipo II. Há ainda outras limitações inerentes a
um inquérito populacional: As prevalências de ideação suicida entre jovens mostram taxas
maiores de ideação suicida quando o inquérito é anônimo e menores prevalências nos casos
de entrevistas extensas (FRIEDMAN, 1987). Há, também, aspectos subjetivos relacionados
à forma de abordagem do entrevistador, como empatia e autenticidade (MILLER e
ROLNICK, 1991), que podem fazer com que o entrevistado estabeleça maior ou menor
vínculo de confiança e se disponha, ou não, a revelar sentimentos tão íntimos a alguém que
acaba de conhecer. Profissionais de diferentes formações acadêmicas (estudantes de
medicina, psicólogas, assistentes sociais) podem oferecer diferentes níveis de escuta
empática, mesmo tendo participado do mesmo treinamento.
A revisão de estudos sobre ideação suicida revela ainda uma amostra de outras
dificuldades metodológicas referentes ao tema, além da já citada dificuldade relacionada à
variabilidade do conceito: Juízos de valor que se repetem, distorções ao citar referências e
Discussão
101
inferências, através da verificação de prevalência de diferentes comportamentos suicidas
em um mesmo momento, de que há tendências a não progressão entre as etapas do processo
(conforme observado nas pp. 36 e 37 deste trabalho).
Discussão
104
diagnóstico e prevenção também para os quadros psiquiátricos. A somatização pode servir
como um meio de comunicação quando a expressão verbal mais direta está bloqueada
(DALGALARRONDO, 2000). Diante disso, analisamos a prevalência de respostas sim aos
fatores do SRQ-20 no grupo de controles, ou seja, pessoas que não verbalizam ou realmente
não apresentam ideação suicida: enquanto os outros fatores do SRQ-20 têm prevalências de
positividade de 15 a 25% no referido grupo, no que tange a sintomas somáticos esta
porcentagem chega a 48%. Pode-se inferir que há uma parcela de indivíduos no grupo de
controles que tem dificuldade de reconhecer e verbalizar seus sentimentos, mas também
que a somatizações têm elevada prevalência na população já que o grupo de casos também
apresenta elevada prevalência desse fator (62,1%). Logo, não é possível estabelecer uma
relação inversa entre sintomas somáticos e relato de ideação suicida.
Discussão
105
como algo intrínseco ao ser humano, pensar na existência e na possibilidade de
voluntariamente pôr um fim a ela. Não há evidências que sustentem este ponto de vista.
Ainda em relação aos resultados referentes à saúde mental, uma limitação que
pode ser apontada diz respeito a não haver uma questão específica para avaliar sentimentos
de desesperança. Quando diferentes aspectos de sofrimento são avaliados, o sentimento de
desesperança mostra-se fortemente associado à ideação suicida (VILHJALMSSON et al.,
1998) podendo inclusive fornecer uma indicação mais forte de intenção suicida do que a
própria depressão (BECK et al., 1986). Novamente, a necessidade de simplificar o
questionário traz esta restrição para a análise.
Discussão
106
Quanto à história de atendimentos em saúde mental, não foi observada
diferença entre os grupos. De fato, a literatura aponta o maior contato dos pacientes com
comportamento suicida parece ocorrer com serviços de atenção primária e não com
serviços específicos de saúde mental (LUOMA et al., 2002). Para LUOMA et al. (2002),
analisando pacientes que cometeram suicídio, enquanto apenas 20% das vítimas tiveram
contato com serviços de saúde mental um mês antes da tentativa, até 58 % delas tiveram
contato com atenção primária. Quanto à história de internação psiquiátrica, o n reduzido
(casos: 1 indivíduo; controle: 2 indivíduos) impede a interpretação do resultado.
Discussão
107
fator diretamente relacionado a comportamento suicida mas também como um indicador de
sofrimento psíquico e de necessidade de atenção específica. As evidências de que fatores
como personalidade, controle de impulsos, suporte social e fatores culturais podem
influenciar a seqüência ideação suicida - tentativa de suicídio – suicídio e, a despeito de
algumas descontinuidades, as diferenças etiológicas que se estabelecem entre suicídio,
tentativa de suicídio e ideação poderiam ser mais de grau do que de tipo
(GUNNELL e FRANKEL, 1994) não podem ser ignoradas. Fatores relacionados a estresse,
suporte social, auto-estima, uso de álcool, depressão, desesperança e dor crônica parecem
ser comuns às várias etapas do processo (VILHJALMSSON et al., 1998) e parece não
haver evidências concretas capazes de predizer a progressão de ideação suicida para
tentativa, mesmo entre pacientes psiquiátricos (POKORNY, 1983).
Investigando os casos: “Por que alguns indivíduos têm ideação suicida ou quais
os fatores associados à ideação suicida nestes indivíduos?”
Discussão
108
possibilidade de demonstração através da diferença entre os grupos. Não se trata, portanto,
de um estudo que, à princípio, procure fatores associados ou causas de incidência, que,
segundo ROSE (1985), requerem uma análise das características da população
(seja comparando-a com outras populações ou a mesma população em diferentes períodos)
e sim da característica dos indivíduos. Contudo, este tipo de estudo pode ser utilizado, não
só como base para futuros estudos que, através de maior propriedade metodológica possam
estabelecer fatores ou grupos de risco para comportamento suicida, mas também como
fornecedor de resultados que podem ser comparados a outras localidades, ou mesmo em
outro tempo.
Discussão
109
Esperamos com isso um primeiro passo em direção a uma melhor
caracterização do contingente submerso de indivíduos da comunidade de Campinas que
referem ideação suicida ao serem especificamente questionados e que os resultados possam
servir de base para estudos e intervenções de prevenção do comportamento suicida nessa
população, especialmente quando submetidos à comparação com outras comunidades.
Discussão
110
pensamentos (medo de induzir e fardo da responsabilidade), e sobre os
riscos presentes no descaso com pacientes ditos “manipuladores”. Orientar
quanto à gravidade do problema, a prevalência desses comportamentos na
comunidade, visto que, muitas vezes, os pacientes estão em contato com
serviços de saúde, sem se referir a questão. Orientações em relação a casos
de maior gravidade e risco que deveriam ser encaminhados para atendimento
especializado.
7- Saúde Mental na Escola? : A escola, hoje o lugar delegado pela família para
os ensinamentos sobre sexualidade e “prevenção das doenças do corpo”, não
poderia ser um lugar possível para ensinar o indivíduo a pensar também
sobre o seu funcionamento psíquico, seu comportamento e o modo como se
relaciona com os colegas, com os professores, com a família e com a
Discussão
111
sociedade em geral. Um lugar possível para o desenvolvimento de uma
capacidade crítica que não se restrinja aos fatos externos ou sociais, mas
também estimule um constante exercício de pensar sobre si. Ou será que se
manterá o tabu de que as dificuldades de lidar com situações difíceis, com
perdas, a escassez de resiliência, a subjetividade e mesmo os instintos de
vida e de morte são assuntos restritos ao divã e a quem tem acesso a ele?
Discussão
113
6- CONCLUSÕES
115
1- Os dados sociodemográficos revelam grupos muito parecidos quanto a
gênero, faixa etária, escolaridade renda e situação empregatícia. De certa
forma, isso valoriza as outras diferenças encontradas, já que há o
estabelecimento de um pareamento quanto a essas variáveis.
Conclusões
117
8- Um número reduzido de casos AUDIT positivo (embora consistente com as
prevalências de dependência e abuso de álcool na população) e relato de
uso de drogas ilícitas na vida, dificulta a análise destas variáveis e traz
disparidade em relação à literatura, não encontrando diferença entre os
grupos quanto a indícios de problemas com o álcool e com as drogas.
Conclusões
118
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Referências Bibliográficas
132
8- ANEXOS
133
ANEXO I
Anexos
135
Anexos
136
Anexos
137
Anexos
138
Anexos
139
Anexos
140
Anexos
141
Anexos
142
Anexos
143
Anexos
144
ANEXO II
Anexos
145
ANEXO III
Anexos
147
Anexos
148
ANEXO IV
Anexos
149
Anexos
150
9- APÊNDICES
151
Apêndices
153
Apêndices
154
Apêndices
155
Apêndices
156
Apêndices
157
Apêndices
158
Apêndices
159
Apêndices
160
Apêndices
161