ABA AVALIAÇÃO INICIAL E HISTÓRICO

Nome do Paciente:
Entrevistador:
Nomes dos Pais:
Contato:
Endereço:
E-mail:
Data:

HISTÓRICO
Sua criança tem algum problema de visão, audição ou outra condição médica:

DOSAGEM DE MEDICAÇÃO RAZÃO FREQUÊNCIA

Sua criança tem alguma alergia (incluindo alergia às mudanças climáticas ou alergia à comida)?

HISTÓRICO EDUCACIONAL

Escola da criança
Cidade: Telefone:
Nome da Professora:

Local:

Observações:

Quantos dias por semana sua criança frequenta a escola? Horas por dia?

Sua criança tem (por favor marque todos que se apliquem):

Quantas vezes por semana:

Quantas vezes por semana:
Quantas vezes por semana:
 Se a sua criança estiver recebendo algum outro serviço dentro da escola ou fora da escola, favor marcar abaixo:
Tipo de Serviço Frequência Onde? Quando? Com quem?

Informações de contato de outros prestadores de serviços:

Por favor, anote comportamentos relacionados ao ambiente escolar:

INFORMAÇÕES DE CASA E SOCIAIS

Por favor, liste nome, parentesco e idade das pessoas que vivem com vocês e a criança:

Os pais da criança são separados?

Se sim, quem tem a guarda da criança?

Com qual frequência o outro vê a criança?
Quantos amigos próximos seu filho tem?
Quantas horas por semana sua criança faz coisas com
os amigos fora da escola?
Sua criança participa de alguma atividade
extracurricular e/ou de organizações sociais?

LINGUAGEM, HABILIDADES E COMPORTAMENTO

Como sua criança se comunica (linguagem falada, sinais, troca de figuras, gestos etc.)?

É fácil para sua criança conseguir o que quer pela comunicação ou há dificuldades? Por favor, fale um pouco sobre isso.

Sua criança tem alguma dificuldade ou necessidade sensorial (busca por estímulos, evita algum estímulo sensorial etc.)?
Sua criança brinca, independentemente e apropriadamente, sozinha e com os outros? Por favor, explique qualquer atraso
ou dificuldade.

Sua criança tem um comportamento social adequado, tem amigos e entende as normas sociais? Por favor, explique suas
dificuldades e atrasos.

Sua criança é capaz de brincar fisicamente e executar tarefas sem problemas ou ele/ela tem problemas com movimento,
balanço, controle do corpo, manipulação de objetos (como correr, escalar, amarrar os sapatos, usar utensílios durante as
refeições, abrir e fechar uma jaqueta)?

Sua criança é capaz de, independentemente, completar atividades do dia a dia (vestir-se, tirar roupa, tomar banho, lavar
as mãos, escovar os dentes etc.)?

Sua criança consegue usar o banheiro sozinha?

Habilidade de comer: nível de independência para usar os utensílios e beber; qualquer questão envolvendo consumo de
comida (tipo de comida, quantidade, textura etc.)

Sua criança entende e tem habilidades de segurança (na cozinha, na rua, tomar cuidado com estranhos, ficar sem um
adulto em público etc.)?

Sua criança tem problemas de comportamento (agressão, destruição de objetos, intolerância às roupas, comedor seletivo
etc.)?

Quais são os pontos fortes da sua criança?

Quais são os pontos fracos da sua criança?

Quais são os seus objetivos relacionados à Terapia ABA? Por favor, liste habilidades específicas que você gostaria de ver
sua criança aprender ou comportamentos que você gostaria que mudassem.

RESPONSÁVEL
 FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL DA LINGUAGEM

Para cada uma das perguntas, indique o número da alternativa que melhor descreve o nível de desempenho mai
seu filho.

1 - Cooperar com os adultos - (escreva o número da alternativa)

Assinale a op
Como a criança realiza as atividades?
enquadr

Não coopera e evita realizar as atividades, com comportamentos inadequados, tais como: jogar
coisas no chão, gritar, não realizar o que é solicitado. 1

Faz somente uma tarefa fácil e desde que receba em troca um item muito interessante.
2
Dá 5 respostas sem comportamentos inadequados tais como: tais como: jogar coisas no chão,
gritar, não realizar o que é solicitado. 3
Realiza as atividades por 5 minutos, sem comportamentos inadequados, tais como: tais como:
jogar coisas no chão, gritar, não realizar o que é solicitado. 4
Realiza as atividades bem por 10 minutos na mesa, sem comportamentos inadequados tais
como: tais como: jogar coisas no chão, gritar, não realizar o que é solicitado. 5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:

2 - Pedir o que quer - (escreva o número da alternativa)

Assinale a op
Como a criança demonstra que quer algo, ou que as suas necessidades precisam ser atendidas?
enquadr

Não consegue pedir objetos de interesse, tais como o tablete e um brinquedo, e apresenta
comportamentos inadequados, tais como: chorar, jogar coisas no chão, bater nos outros, etc. 1

Puxa as pessoas, aponta ou fica na frente dos itens de interesse.

2

Usa de 1 a 5 palavras, sinais ou figuras para pedir itens de interesse.

3

Usa de 5 a 10 palavras, sinais ou figuras para pedir itens de interesse

4

Pede usando 10 ou mais palavras, sinais ou figuras, com frequência

5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:
 3 -Imitar os movimentos - (escreva o número da alternativa)

Assinale a op
enquadr
A criança consegue imitar os movimentos?
Não consegue imitar os movimentos.
1

Imita alguns movimentos maiores, quando previamente realizados por outros.

2

Imita alguns movimentos maiores, quando solicitados.

3

Imita alguns movimentos maiores e menores, quando solicitados.

4

Imita qualquer movimento com facilidade e, muitas vezes, espontaneamente.

5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:

4 - Emitir sons e falar palavras - (escreva o número da alternativa)

Assinale a op
enquadr
A criança emite sons ou fala palavras espontaneamente?
Não emite sons (criança que não fala).
1

Emite alguns sons, com baixa frequência.

2

Emite alguns sons, com tons variados.

3

Emite sons frequentemente, com tons variados, e fala algumas palavras.

4

Emite sons frequentemente e fala muitas coisas de forma compreensí-

vel. 5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:

5 - Imitar sons e palavras - (escreva o número da alternativa)

 Assinale a op
A criança repete sons ou palavras? enquadr
Não consegue repetir qualquer som ou palavra.
1

Repete alguns sons ou palavras.

2

Repete ou produz aproximações de alguns sons ou palavras.

3

Repete ou produz aproximações de muitas palavras.

4

Repete claramente palavras ou frases simples.

5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:

7 - Juntar itens semelhantes - (escreva o número da alternativa)

A criança consegue colocar um item junto com o outro (objetos, figuras, Assinale a op
formas, cores) que sejam semelhantes? enquadr
Não consegue juntar itens semelhantes.
1

Consegue juntar de 1 a 2 objetos ou figuras semelhantes.

2

Consegue juntar de 5 a 10 objetos ou figuras semelhantes.

3

Consegue juntar de 5 a 10 objetos, figuras, formas e cores semelhantes.

4

Consegue juntar a maior parte dos itens semelhantes.

5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:

7 - Compreender palavras ou seguir instruções - (escreva o número da alternativa)

Assinale a op
A criança entende alguma palavra ou segue instruções?
enquadr
Não consegue entender palavras ou instruções.
1

Segue somente instruções comuns utilizadas no dia a dia.

2

Segue algumas instruções para executar ações.

3

Segue várias instruções e aponta para, pelo menos, 25 itens.

4
Segue várias instruções e aponta para, pelo menos, 25 itens.
4

Segue instruções e aponta para, pelo menos, 100 itens.

5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:

8 - Nomear itens e ações - (escreva o número da alternativa)

Assinale a op
A criança consegue nomear itens (objetos, figuras, formas, cores) ou ações?
enquadr
Não consegue nomear itens ou ações.
1

Nomeia apenas de 1 a 5 itens ou ações.

2

Nomeia de 6 a 15 itens ou ações.

3

Nomeia de 16 a 50 itens ou ações.

4

Nomeia mais de 100 itens ou ações e fala frases curtas.

5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:

9 - Identificar itens de acordo com a função, característica ou classe - (escreva o número da altern

A criança consegue identificar itens quando recebe informações sobre a Assinale a op

função, a característica ou a classe, a qual o item pertence? enquadr
Não consegue identificar itens de acordo com informações sobre eles.
1

Identifica alguns itens de acordo com sinônimos ou funções comuns.

2

Identifica 10 itens de acordo com 1 a 3 funções ou características.

3

Identifica 25 itens de acordo com 4 funções, características ou classes.

4

Identifica 100 itens de acordo com 5 funções, características ou classes.

5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:

10 - Completar frases ou partes de músicas incompletas - (escreva o número da alternativa)

 A criança consegue completar frases ou partes de músicas com palavras que Assinale a op
estão faltando (pronunciando uma ou mais palavras ou cantando)? enquadr
Não consegue completar frases ou partes de músicas com palavras que faltam.
1

Consegue completar algumas frases ou dizer o nome de um animal, quando apresentado o som
que o animal faz, como por exemplo: “Que animal faz au-au?” 2

Consegue completar 10 frases, ou responder, pelo menos, 10 perguntas simples.

3

Consegue completar 20 frases, ou responder 20 questões com variações.

4

Consegue responder pelo menos 30 questões com variações.

5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:

11 - Reconhecer letras e números - (escreva o número da alternativa)

A criança consegue reconhecer letras e números, ou palavras escritas (em Assinale a op

cartões; letras maiúsculas ou minúsculas)? enquadr
Não consegue identificar letras, números ou palavras escritas.
1

Consegue identificar, pelo menos, 3 letras ou números.

2

Consegue identificar, pelo menos, 15 letras ou números.

3

Consegue ler, pelo menos, 5 palavras ou identificar 5 números.

4

Consegue ler, pelo menos, 25 palavras e identificar 10 números.

5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:

12 - Iniciar e manter conversas - (escreva o número da alternativa)

Assinale a op
A criança consegue iniciar e manter conversas com os outros?
enquadr
Não consegue iniciar conversas com os outros.
1

Aproxima-se fisicamente dos outros para iniciar uma conversa.

2

Aproxima-se dos outros para pedir itens de interesse.

3
Interage verbalmente com os pares, com níveis de ajuda.
4

Inicia e mantém conversas com os pares com frequência.

5

Caso tenha alguma observação, use o campo abaixo e coloque suas impressões:
AGEM

e desempenho mais característico do

Assinale a opção que mais se

enquadre no perfil.

mpressões:

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enquadre no perfil.

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enquadre no perfil.

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 Assinale a opção que mais se
enquadre no perfil.

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enquadre no perfil.

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Assinale a opção que mais se

enquadre no perfil.
mpressões:
Nome:
Data
Idade:

REFORÇADORES COMESTÍVEIS
Tipo de Reforçador Sim Não Tipo de Reforçador Sim Não
Doces: Bebidas:
M&Ms leite
jujubas leite com chocolate
bala de alcaçuz suco
bengala doce refrigerante
chiclete de mascar limonada
confetes
pirulitos Gelados:

chocolate picolé
beijinhos de chocolate sorvete
geladinho
Cereais
Sucrilhos Macios:

Nesquik pudim
Froot Loops gelatina
Nescau iogurte
marshmallow
Frutas: queijo
uvas-passa queijo cottage
maçã manteiga de amendoim
laranja geleia
banana coberturas de sorvete

Outros: salgadinhos de milho

bolo bolinhas de queijo
cup cakes Doritos
donuts cookies
bolachas pipoca
glacê vegetais crus

skjskajksjakjskajskajksjakjskajskajskajksjakjskajskajskajskajskajskajskajskajskajkjjjjjjhkjakjskajskajskajsiqwiqiwuqiwiquwiquwiquwiuq

REFORÇADORES MATERIAIS
Tipo de Reforçador Sim Não Tipo de Reforçador Sim Não
cronômetro selos e adesivos
creme para as mãos máscaras
massinha de modelar papel/giz de cera
bolhas de sabão ventilador
pentes balões
protetor labial emblemas
massinha Play Doh sacos de feijão
adesivos chapéus
perfume espelhos
instrumentos de brinquedo jogos de tabuleiro
fazer barquinhos livros
fazer carrinhos livros para colorir
quebra-cabeças assobios
chiclete de bola blocos
canudinhos pincéis de pintura
pó de maquiagem coroa
esmalte giz colorido
bolinhas de gude

REFORÇADORES SOCIAIS
Tipo de Reforçador Sim Não Tipo de Reforçador Sim Não
pegar nas mãos/mexer os braços esfregar os narizes
soprar (ex., o rosto) brincar de abelha com os dedos
espremer com os joelhos sorrir
abraçar fazer barulho de pato
apertar as mãos brincar com os lábios
torcer o nariz tapinhas
beijos elogiar
cócegas balançar as orelhas
piscar os olhos coçar as costas
brincar de “me dá” esfregar a barriga
beliscar as bochechas acenar com a cabeça

OUTROS REFORÇADORES
Tipo de Reforçador Sim Não Tipo de Reforçador Sim Não
balançar para frente e para trás escalar caixas
escovar o cabelo (o próprio ou dos outros) apertar o grampeador
bater palmas brincar com joias
carregar de cabeça para baixo fantasiar-se
passeios de avião beber refrigerante da garrafa
desenhar deslizar/pular em tapetes
correr do lado de fora tempo sozinho para autoestimulação
esconde-esconde siga o mestre
cavalinho brincar com o dinheiro
pega-pega escalar
papel e giz de cera balançar o barco
brincadeiras com os dedos cortar fotos
brincadeira de “cadê? achou!” brincar com cola
cantar canções fazer tour na escola
imitar crianças caça ao tesouro
assobiar brincar com cartas
puxar os dedos do pé rastejar debaixo da mesa
usar glíter olhar fotos
fazer cócegas com outros objetos andar de bicicleta
instrumentos musicais jogos de basquete
lanternas pintar o dedo usando:
montar no ombro tinta de gelatina
correr no ginásio sabão
brincadeiras com água tinta de gelatina
fantoches soprar garrafas
dar descarga no vaso sanitário puxar papel higiênico/papel-toalha do rolo
brincadeiras na areia/terra corrida
trampolim assentos diferentes no ônibus
dançar banco da frente no ônibus
correr na rampa passeios de vagão de trem de brinquedo
tempo livre no ginásio jogar no ar
sentar na prateleira atacar a geladeira
trazer brinquedos de casa apertar o botão da copiadora
ligar/desligar as luzes regar as plantas
despejar líquidos em copos alimentar os peixes
rolar a bola na rampa ver os carros passar e acenar
brincar na frente do espelho ver os carros de bombeiros
espalhar manteiga de amendoim andar na trave de equilíbrio
empurrar andador/carrinho de bebê fazer caminhadas
assistir TV fazer suco em pó
contar história no colo do professor limpar as mesas
espremer a pasta de dente levar o lixo para fora
brincar com o relógio bolinhos de glacê
jogos garrafas de spray
ser o professor ver as pipocas estourarem
falar ao telefone máquinas
marcadores e canetinhas abrir a geladeira
desenhar na lousa carregar a bola
ajudante no almoço/lanche fita crepe
empurrar o carrinho abrir/fechar a janela
empurrar o vagão de trem de brinquedo brincar com ferramentas
passear no campo festas de aniversário
girar no ar ajudar outras crianças
pendurar imagens brincar com ampulhetas
a mãe vem para a aula apertar os botões
a mãe deixa a aula brincar com outras crianças
cobertor sobre a cabeça brincar com zíperes e bolsos
tirar fotos andar com os pés em cima dos pés do terapeuta
jogar as coisas no lixo assoprar bolhas com canudinhos
ajudar o cozinheiro andar com perna-de-pau de brinquedo
rolar morro abaixo nadar
o professor faz a massa escutar os relógios
pintar com bolas de algodão escutar o gravador
subir no trator brincar de fazer sombras
ajudante do professor brincar com o computador
fazer uma imagem usando: fazer colar de contas
pipoca abrir/fechar a água
macarrão sol e sombras
barbante dobradiças
ter o apito do terapeuta sentir o cheiro de temperos
executar tarefas
jogo de pesca caixa surpresa
fazer entregas de trem spinner
lançar sacos de feijão reforçadores escondidos entre planilhas
placa de dardo toque de alarmes aleatórios
pegar a sacola