Receita RETINÓIDES
Receita RETINÓIDES
Receita RETINÓIDES
Eu, Dr.____________________________________________________________________________________,
registrado no Conselho Regional de Medicina do Estado___________, sob o número_____________________,
sou o responsável pelo tratamento e acompanhamento do paciente______________________________________,
do sexo s masculino s feminino, com idade de______________anos completos, residente na rua
____________________________________________________________________________________ cidade
___________________, estado______________ e telefone para contato___________________, para quem estou
indicando o produto:
s Isotretinoína
s Acitretina
s Tretinoína
Com diagnóstico de __________________________________________________________________________
Eu,_______________________________________________________________________________, Carteira
de identidade número________________________Órgão Expedidor___________________________________,
residente na rua ___________________________________________________, Cidade___________________,
Estado___________________, e telefone para contato____________________________, recebi pessoalmente as
informações sobre o tratamento que vou receber e declaro que entendido as orientações prestadas. Entendo que este
remédio é só meu e que não devo passá-lo para ninguém.
Assinatura_________________________________________________________________________________
Nome e Assinatura do responsável caso o paciente seja menor de 21 anos:
Nome_____________________________________________________________________________________,
Assinatura_______________________________________________________________________________
R.G. do Responsável______________________________________________________ Data e Assinatura do
Médico_______________________________________________________________CRM________________