INSTITUTO POLITCNICO DE LISBOA

ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE DE LISBOA

MESTRADO EM FISIOTERAPIA
Ano Lectivo 2010/2012
2 Ano / 1 Semestre

Unidade Curricular: Projecto/ Estgio

PROJECTO:
Alteraes da curvatura da coluna vertebral:
Influncia da Fisioterapia, a nvel neuromuscular

Discente: Slvia Maria Reis Correia Monteiro, n 2355/02

DOCENTE RESPONSVEL: Doutora Isabel Coutinho

ORIENTADOR CIENTFICO: Professor Doutor Joaquim Silveira Srgio
CO-ORIENTADOR CIENTFICO: Mestre Tiago Monteiro
ORIENTADOR ESTATSTICO: Mestre Elisabete Carolino

Lisboa, 12 de Abril de 2013

Nothing could be more humanistic than using evidence to find

the best possible approaches to care.
Jules Rothstein, 2008

It isnt what we dont know that gives us trouble,

its what we know that aint so.
Will Rogers (Goodman, 2002)

ii

Agradecimentos

Os primeiros agradecimentos destinam-se ao Professor Doutor Joaquim Silveira

Srgio, Doutora Isabel Coutinho e ao Mestre Tiago Monteiro, pelo seu esprito de iniciativa
que tornou possvel a realizao desta investigao , pela confiana em mim depositada
e pelo apoio ao longo de todo o processo (por vezes difcil) e Mestre Elisabete Carolino
pela sua orientao estatstica. Por toda a partilha de saber e, principalmente, pela
motivao para a busca constante de rigor e profissionalismo, o meu muito obrigada!
Um especial agradecimento Doutora Lusa Pedro e s alunas de 3 ano do curso
de Fisioterapia da Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa Ins Fraga, Ins
Mexia, Ins Pinto, Maria Conceio Barbosa e Mnica Abreu -, pela sua disponibilidade e
empenho na concretizao da implementao deste projecto.
Agradeo, tambm, aos docentes, alunos e encarregados de educao da Escola
Bsica 2,3 dos Olivais a sua participao neste projecto. Sem eles o projecto no seria
concretizado.
Agradeo ainda Ortopragal Produtos de Ortopedia a cedncia do equipamento
RSscan para recolha dos dados. Um especial agradecimento s Ortoprotsicas Daniela
Lima e Joana Gomes pela sua disponibilidade na recolha e interpretao dos dados.
Outro agradecimento destina-se a toda a equipa de trabalho da Mediconde Clnica
de Medicina Fsica e de Reabilitao Lda -, pela sua compreenso e apoio e pelo auxlio na
estruturao deste projecto. Um especial agradecimento Gerncia, D. Ana Oliveira e ao
Director Clnico, Dr. Rui Miguel, que se revelaram uns verdadeiros amigos e aos tcnicos,
Susana e Ricardo, pela sua disponibilidade como fotgrafos.
Por ltimo, o meu muito obrigado minha famlia, que muito me ajudou e apoiou.

iii

Abreviaturas

AVDs

Actividades da Vida Diria

BS

Base de Sustentao

CG

Centro de Gravidade

CM

Centro de Massa

CP

Centro de Presso

EI

Escoliose Idioptica

ESTeSL

Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa

GABA

cido Gama-aminobutrico

LCR

Lquido Cfalo-raquidiano

PDC

Posturografia Dinmica Computorizada

RCT

Randomized Controlled Trial

SN

Sistema Nervoso

SNC

Sistema Nervoso Central

iv

Resumo

De entre os distrbios ortopdicos, as alteraes da curvatura da coluna vertebral

(escoliose, cifose e hiperlordose) so as mais incidentes em crianas e adolescentes e
afectam a anatomia, a mobilidade e a simetria do tronco e, consequentemente, podem
modificar a locomoo humana e conduzir a dfices no controlo postural. A Fisioterapia
consiste numa possvel forma de tratamento, atravs de programas de exerccios, os quais
so diversos e no existe um consenso sobre qual o mais eficaz. O presente estudo
pretendeu determinar se um programa de exerccios de Fisioterapia benfico na melhoria
das alteraes da curvatura da coluna vertebral, a nvel neuromuscular.
A amostra inicial consistiu em 38 alunos do 6 ano da Escola Bsica dos 2 e 3 ciclos
dos Olivais (range de 11-12 anos de idade), identificados aps um rastreio. O projecto
iniciou com uma amostra de 27 alunos, contudo, apenas 7 participaram no estudo. Um
programa de exerccios de Fisioterapia foi aplicado durante 3 sesses e os instrumentos de
avaliao aplicados, antes e aps a implementao, foram testes objectivos e plataforma de
presses.
Verificou-se que a percentagem de alunos com alteraes da curvatura da coluna
vertebral preocupante 71,1% (36,8% com suspeita de escoliose e 52,6% com alteraes
da curvatura da coluna vertebral no plano sagital) -, justificando um projecto desta natureza.
A avaliao efectuada evidencia melhorias em todos os parmetros avaliados
(postura, teste de Adams, flexibilidade e distribuio das presses plantares). Contudo,
apenas alguns foram estatisticamente significativos a um nvel de significncia de 5%,
nomeadamente: nos testes de flexibilidade - membro inferior direito, membro inferior
esquerdo e membro superior esquerdo; na avaliao das presses plantares, para a
presso anterior e presso posterior na avaliao da presso em apoio unilateral direito e
para a presso interna e quadrante 4 na avaliao da presso em apoio unilateral esquerdo.
Pode concluir-se que o programa de exerccios parece benfico na melhoria das
alteraes da curvatura da coluna vertebral, a nvel msculo-esqueltico (amplitudes
articulares e flexibilidade e alinhamento corporal e da curvatura da coluna vertebral) e a
nvel do controlo postural (distribuio das presses plantares).
Palavras-chave: Escoliose; Cifose; Hiperlordose; Fisioterapia; Exerccios

Abstract

In between orthopedic disorders, changes in the curvature of the spine (scoliosis,

kyphosis and hyperlordosis) are the most prevalent in children and adolescents and affect
the anatomy, mobility and symmetry of the trunk and therefore can modify human locomotion
and lead to deficits in postural control. Physical therapy is a possible form of treatment
through exercise programs, which are different and there is no consensus regarding the most
effective one.
This study aims to determine the effectiveness of a physiotherapy exercise program in
improving the changes of the curvature of the spine, at a neuromuscular level. The project
started with a sample of 27 students, however, only 7 participated in the study. A
physiotherapy exercise program was applied for 3 sessions and the assessment tools were
applied before and after implementation, with objective tests and platform pressures.
The sample consisted of 38 students in the 6th grade of Escola Bsica dos 2 e 3
ciclos dos Olivais (range age 11-12 years) were identified after screening.
It was found that the number of students with changes in the curvature of the spine is
of concern - 71.1% (36.8% suspected of scoliosis and 52.6% with changes in curvature of
the spine in the sagittal plane) -, justifying a project of this nature.
The evaluation shows improvements in all parameters (position, Adams test, flexibility
and distribution of plantar pressures). However, only a few were statistically significant at a
significance level of 5%, namely: the flexibility tests - right leg, left leg and left arm; evaluation
of plantar pressures to the anterior and back pressure in the right and unilateral support and
to the internal pressure and the fourth quadrant for the left-sided support.
It can be concluded that the exercise program appears effective in improving changes
of the curvature of the spine, in a musculoskeletal way (range of motion and flexibility, body
alignment and curvature of the spine), and the level of postural control (distribution of plantar
pressures).

Keywords: Scoliosis, Kyphosis, Hyperlordosis, Physiotherapy; Exercises

vi

ndice

1. Introduo

11

2. Enquadramento Terico

12

2.1. A coluna vertebral

12

2.1.1. Anatomo-fisiologia e biomecnica

12

2.1.2. Embriologia e crescimento da coluna vertebral

14

2.2. Alteraes da curvatura da coluna vertebral

2.2.1. Escoliose

17
17

2.2.1.1. Controlo postural na escoliose

27

2.2.1.2. Influncia da interveno da fisioterapia na escoliose

29

2.2.2. Cifose e lordose/hiperlordose

34

2.2.2.1. Cifose

34

2.2.2.2. Lordose ou hiperlordose

38

2.2.2.3. Interveno da fisioterapia na cifose e lordose/hiperlordose

40

3. Metodologia

41

3.1. Identificao das necessidades

41

3.2. Finalidades

43

3.3. Questes Orientadoras

43

3.4. Hipteses Nulas

43

3.5. Objectivos

44

3.5.1. Objectivos gerais

44

3.5.2. Objectivos especficos

44

3.6. Definio das variveis em estudo

44

3.6.1. Variveis independentes

44

3.6.2. Variveis dependentes

44

3.7. Desenho do Estudo

45

3.8. Populao alvo e amostra

45

3.9. Procedimento

46

3.9.1. Etapas de implementao do projecto

46

3.9.2. Programa de exerccios

47

3.10. Instrumentos de Avaliao

61

3.11. Recursos

62

3.12. Cronograma

63

4. Apresentao dos resultados

65

4.1. Resultados do rastreio

65
vii

4.2. Amostra

66

4.3. Resultados da implementao do projecto

67

4.3.1. Caracterizao da amostra

67

4.3.2. Avaliao msculo-esqueltica

68

4.3.2.1. Anlise da postura

68

4.3.2.2. Teste de Adams

69

4.3.2.3. Testes de flexibilidade

69

4.3.3. Avaliao postural

71

4.3.3.1. Avaliao em apoio bipodal

71

4.3.3.2. Avaliao em apoio unipodal direito

73

4.3.3.3. Avaliao em apoio unipodal esquerdo

75

4.3.3.4. Avaliao do passo frente com o p direito

78

4.3.3.5. Avaliao do passo frente com o p esquerdo

78

5. Discusso dos resultados

79

6. Concluso

82

7. Limitaes do estudo e sugestes para trabalhos futuros

83

8. Referncias bibliogrficas

84

Apndices:

89

Apndice I Controlo Postural

100

Apndice II Rastreio

137

Apndice III Consentimento Informado

141

Apndice IV - Protocolo de avaliao

151

Apdice V - Plataforma de Presso

157/164

viii

NDICE DE FIGURAS

Figuras 1 48: Programa de Exerccios

48-61

ix

NDICE DE TABELAS

Tabela 1 - Cronograma

63 e 64

Tabela 2 Alteraes da curvatura da coluna vertebral identificadas no

65 e 66

rastreio
Tabela 3 Alteraes da curvatura da coluna vertebral a incluir no estudo
Tabela 4 Resumo da anlise da postura

66
68 e 69

Tabela 5 Resumo dos resultados dos testes de flexibilidade

69

Tabela 6 Resumo da aplicao do teste de Wilcoxon para os testes de

70

flexibilidade
Tabela 7 Resumo da avaliao postural em apoio bipodal
Tabela 8 - Resumo da aplicao do teste de Wilcoxon para a avaliao

71
72 e 73

postural em apoio bipodal

Tabela 9 Resumo da avaliao postural em apoio unipodal direito

73 e 74

Tabela 10 - Resumo da aplicao do teste de Wilcoxon para a avaliao

74 e 75

postural em apoio unipodal direito

Tabela 11 Resumo da avaliao postural em apoio unipodal esquerdo
Tabela 12 - Resumo da aplicao do teste de Wilcoxon para a avaliao

76
76 e 77

postural em apoio unipodal esquerdo

1. Introduo
As doenas relacionadas com a coluna vertebral tm aumentado no mundo civilizado em
decorrncia de vrios fatores, de entre eles, mudanas importantes no comportamento, como
sedentarismo e maus hbitos posturais. A coluna, alm de sustentao, oferece a flexibilidade
necessria movimentao do tronco, possuindo um papel importante na postura, locomoo e
equilbrio. O seu eixo sseo ainda serve como proteco medula espinhal e razes nervosas.
Ela responsvel pela interligao mecnica entre os segmentos e, quase todos os
movimentos executados no dia-a-dia, envolvem uma coordenao sinrgica entre os membros
da coluna. Dessa forma, o funcionamento da coluna diretamente relacionado com a qualidade
de vida.[1-3]
A deformidade dessa estrutura, tanto no plano frontal - Escoliose-, quer no plano sagital Cifose e Hiperlordose-, pode ser um obstculo para a estabilidade do controlo postural, j que
pode interferir directamente no alinhamento sseo, na sincronizao muscular e no centro de
massa do corpo humano. A incidncia das alteraes posturais nas crianas e adolescentes
bastante significativa devido s situaes vulnerveis em que permanecem nas escolas, em
posturas inadequadas, actividades assimtricas repetidas e a grande quantidade de peso de
material que levam para a escola. [1-3]
A Fisioterapia consiste numa possvel forma de tratamento dos adolescentes com
alteraes da curvatura da coluna vertebral escoliose, cifose ou hiperlordose -, quer atravs
de terapia manual, quer atravs de exerccios. Os programas de exerccios disponveis so
diversos e no existe um consenso sobre qual o mais eficaz. Alm do referido, em alguns
artigos cientficos e na literatura continua a ser mencionado que a evidncia no suporta a
prtica da Fisioterapia[4,5]. Ademais, na prtica clnica diria constata-se que estes pacientes
exibem melhorias a nvel dos sinais e sintomas e em termos funcionais, o que se repercute nos
padres motores, no esquema e conscincia corporal, na postura, no controlo e estabilidade
postural e no equilbrio.
Num momento fulcral de necessidade de afirmao profissional e prtica baseada na
evidncia, surge este projecto que visa estudar, objectivamente, a influncia da Fisioterapia, a
nvel neuromuscular (msculo-esqueltico e postural atravs da distribuio das presses
plantares) em crianas com alteraes da curvatura da coluna vertebral.

11

2. Enquadramento Terico
2.1. A coluna vertebral
2.1.1. Anatomo-fisiologia e biomecnica
A coluna vertebral parte integrante do sistema locomotor. Merc da sua situao central
no corpo, como eixo de mobilidade do tronco (rgo-eixo), possui uma srie de
especificidades anatmicas, fisiolgicas e fisiopatolgicas.[3]
A mobilidade articular da coluna vertebral possibilita a estabilidade do tronco, sujeito
gravidade, bem como a mobilidade livre em diferentes posturas no campo do movimento. O
termo rgo-eixo corresponde ao significado central do tronco: a, a referncia proprioceptiva,
a partir dos segmentos de mobilidade e dos msculos, a base do controlo motor e da postura
de equilbrio.[3]
A coluna vertebral mantida na sua posio vertical por aco muscular estando o
equilbrio da cabea e os membros centrados com a bacia tanto no plano frontal como sagital. A
coluna vertebral no rectilnea, apresentando dois tipos de curvaturas: ntero-posteriores ou
sagitais e laterais. As curvaturas sagitais so quatro: a curvatura cervical, convexa para diante;
a curvatura dorsal ou torcica, cncava para diante; a curvatura lombar, convexa para diante; e
a curvatura sacro-coccgea, cncava para diante. As curvaturas laterais so menos
pronunciadas e muito variveis, so normalmente em nmero de trs: a curvatura cervical,
convexa para a esquerda; a curvatura dorsal, convexa para a direita; e a curvatura lombar,
convexa para a esquerda.[3,6,7]
No feto, a coluna vertebral apresenta forma de C, tornando-se recta ao nascimento e
adoptando a forma de S quando vista do plano lateral, com o desenvolvimento da posio
bpede. No adulto, o centro de gravidade do corpo encontra-se frente de S2, com a coluna
alinhada no plano ntero-posterior, sendo que graus mnimos de escoliose na regio torcica
so considerados fisiolgicos, para a direita nos destros e para a esquerda nos canhotos.[5]
A coluna vertebral composta, em geral, de trinta e trs vrtebras, sendo sete cervicais,
doze torcicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccgeas.[4-7]

12

Vinte por cento dos indivduos podem apresentar alterao no nmero das vrtebras,
tanto por subtraco como por adio, sendo as mais comuns ao nvel coccgeo e, em segundo
lugar, a nvel lombar.[4,5,7]
Entre cada dois pares de vrtebras temos os discos intervertebrais, responsveis por
aproximadamente um quarto do crescimento vertebral, sendo a sua desidratao responsvel,
em grande parte, pela perda de altura da idade senil.[4,5,7]
Os corpos vertebrais so formados por uma parte central, o ncleo pulposo, rico em gua
e mucopolissacardeos, e outra esfrica, o anel fibroso, formado por anis concntricos de
tecido colagnio.[4-7]
A vrtebra clssica apresenta corpo vertebral, arco posterior e lminas, que associados
ao corpo vertebral constituem o canal medular, pedculos originados verticalmente ao corpo e
unindo-se

partes

interarticulares,

apfises

espinhosas

transversas,

originados

respectivamente das lminas e da juno entre os pedculos e as lminas, e facetas articulares

superiores e inferiores.[4-7]
O conjunto dos corpos vertebrais e discos intervertebrais suporta o peso da cabea,
tronco e membros superiores e transmite esta carga aos membros inferiores, transformando a
coluna num rgo esttico. O conjunto dos arcos vertebrais permite a execuo dos
movimentos, quer de uma vrtebra, quer do rquis em conjunto, transformando a coluna
vertebral num rgo cintico ou de movimento. O canal vertebral e as suas paredes
transformam a coluna vertebral no rgo protector da medula espinhal, das razes dos nervos
raquidianos e das meninges. A coluna vertebral como rgo esttico formada por vinte e
quatro vrtebras, cervicais, dorsais e lombares, que constituem a sua poro mvel e pelo
sacro e cccix, que formam a sua poro fixa.[6]
A estabilizao dinmica da coluna vertebral fornecida pela musculatura intrnseca e
extrnseca.[4-7]
A musculatura intrnseca profunda, sendo dividida em trs grupos principais: os
msculos transversos da espinha, originando-se na meia-liha e direccionados proximal e
lateralmente at s apfises transversas; o segundo grupo, os msculos espinhais so
direccionados longitudinalmente, de costela a costela, de apfises transversas a costelas ou de
uma apfise espinhosa a outra; e o terceiro grupo, o msculo complicado da espinha (Musculus

13

multifidus), o semi-espinhoso e o subcomplicado da espinha (Musculi rotadores), que se

originam nas apfises transversas e inserem-se nas apfises espinhosas em direco superior
e interna. Alm desses, existem pequenos msculos que ligam vrtebra a vrtebra, os
interespinhosos e os intertransversrios.[4-7]
A musculatura extrnseca (superficial) refere-se ao trapzio e ao grande dorsal,
juntamente com o msculo angular, originando-se na parte occipital posterior e inserindo-se no
pice da escpula, os rombides unindo as apfises espinhosas torcicas borda interna da
omoplata e os msculos estabilizadores do ombro, como os msculos dentados.[4-7]
Outros dois grupos musculares importantes, por serem estabilizadores vertebrais, so o
quadrado lombar e o iliopsoas, que se originam das apfises transversas e inserem-se,
respectivamente na crista ilaca posterior e no pequeno trocanter do fmur.[4-7]
O msculo transversrio espinhoso merece alguns comentrios, to essencial o seu
papel na constituio da escoliose. Cada vrtebra torcica recebe a insero de dois
transversrios espinhosos completos de cada lado, alm de receber na sua apfise espinhosa
dois feixes curtos laminares, dois feixes longos laminares (Msculo subcomplicado da espinha),
dois feixes curtos espinhosos (Msculo complicado da espinha) e dois feixes longos espinhosos
(msculo semi-espinhoso).[4-7]
Existem diferentes ligamentos como os ligamentos raquidianos, supra-espinhosso,
interespinhoso, amarelo, interapofisrio, intertransversrio e comum posterior.[4-7]

2.1.2. Embriologia e crescimento da coluna vertebral

A formao do sistema msculo-esqueltico ocorre durante o perodo embrionrio (2 8
semana aps a concepo).[5,8]
Os estgios iniciais do desenvolvimento do Sistema Nervoso (SN), do sistema muscular e
do sistema esqueltico axial esto intimamente relacionados ao desenvolvimento do
notocrdio.[5,8]

14

O tubo nervoso est formado ao redor da 3 semana de vida embrionria, perodo no qual
o embrio consiste da ectoderme, dorsalmente, da endoderme, ventralmente e da mesoderme,
entre os dois.[5]
A coluna vertebral desenvolve-se a partir da mesoderme, que se prolifera e condensa em
forma de pares de somitos, que se formam ao mesmo tempo que os gnglios espinhais,
oriundos da crista neural, dando a relao de um par de somitos para cada nervo. Os msculos
originrios de um somito preservaro a inervao do somito correspondente. Ao mesmo tempo
em que eles se esto a desenvolver, um vaso sanguneo originrio de vasos longitudinais,
divide o somito ao meio, transversalmente, numa posio intersegmentria. A formao do
somito inicia-se na regio cranial, a qual futuramente ser a regio occipital, progredindo para a
regio caudal. A formao desses somitos demora cerca de 10 dias, formando-se 29 pares na
quarta semana e o restante no incio da quinta semana, com um total de 42 a 44, sendo quatro
occipitais, oito cervicais, doze torcicos, cinco lombares, cinco sacrais e 8 a 10 coccgeos. As
clulas na regio ventral e medial proliferam e migram para o notocrdio e para o tubo neural,
formando o esclertomo, que, ao se desenvolver, envolve o notocrdio, separando-o do tubo
neural.[5]
Uma vez ocorrida a fuso dos somitos direito e esquerdo na meia-linha, incorporando o
notocrdio, ocorre uma ressegmentao, que tem incio na quinta e sexta semanas de vida
embrionria. Essa diviso deixar uma metade menos celular cranialmente e uma outra mais
celular caudalmente. Nesse estgio, em torno do notocrdio, comeam a formar-se reas de
maior densidade celular, chamadas de discos pericordais, que futuramente se transformaro
nos discos intervertebrais, e os restos do notocrdio no seu interior iro tornar-se o ncleo
pulposo estrutura central do disco. A primeira segmentao foi a que ocorreu para formar os
somitos, e a segunda consite na juno da metade caudal de um somito unindo-se com a
metade ceflica do inferior para formar os segmentos definitivos. A migrao de grupos
celulares a partir do esclertomo forma as vrias partes dos corpos vertebrais e as costelas.[5]
A ossificao vertebral ocorre custa de centros de ossificao primrios e secundrios,
cada vrtebra apresentando trs primrios e cinco secundrios. A ossificao do centro da
vrtebra comea na regio torcica baixa e lombar alta, difundindo-se cranial e caudalmente,
com extenso para as apfises espinhosas, transversas e articulares. Na fase embrionria, a
vrtebra apresenta um centro de ossificao para o centro e dois centros no-unidos para o
arco posterior, que se uniro no perodo fetal final e logo aps o nascimento, com o
15

desenvolvimento das costelas e articulaes costovertebrais. A ossificao da vrtebra deixar

duas placas cartilaginosas nas suas pores superior e inferior, que so as placas terminais,
funcionando como as placas de crescimento do corpo vertebral. A ocorrncia de malformaes
vertebrais acontece nos moldes iniciais, antes do desenvolvimento dos centros de
ossificao.[5,9-12]
O conhecimento do ganho em altura e da velocidade de crescimento vertebral, em
relao ao sexo e idade, de extrema importncia. Ela no segue uma relao linear com a
idade, tendo-se dois perodos de crescimento rpido, um do nascimento aos trs anos e outro
no pico de crescimento da adolescncia. Os membros inferiores so relativamente mais curtos
que o segmento axial ao nascimento. O segmento torcico responsvel por 63% do
crescimento de T1 a S1, cabendo ao segmento lombar 37% do crescimento. Essa velocidade
de crescimento est directamente relacionada ao desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundrios, sendo que o maior pico ocorrer aproximadamente um ano aps o
desenvolvimento das mamas e dos plos pblicos nas meninas e dos plos pbicos, axilares e
faciais nos meninos. Aps um ano desse pico ocorrer a menarca, estando praticamente
terminado o crescimento em comprimento do tronco aps dois anos.[5,8-12]
A ossificao da apfise do ilaco notada na radiografia ntero-posterior da bacia ocorre
da sua parte mais anterior para a posterior, sendo que Risser dividiu a crista ilaca em quatro,
chamando de Risser I quando a ossificao cobre 25%; II, 50%; III, 75%; e IV 100% dela,
chamando de V quando ocorre o encerramento da placa de crescimento do ilaco. O
crescimento vertebral est praticamente terminado ao atingirmos o sinal de Risser IV, o que
coincide com mamas bem desenvolvidas, plos pbicos em forma triangular, plos axilares e
faciais abundantes e menarca ocorrendo h dois anos.[5,12]
O incio da ossificao da apfise do ilaco comea, em mdia, dos 13,3 aos 14,3 anos na
mulher e de 14,3 a 15,4 anos no homem, e toda a excurso da ossificao demora em mdia
dois anos, variando de 7 meses a 3,5 anos, sendo um ano para progredir de Risser I a Risser
IV, e outro ano para desenvolver o Risser V. Regra geral, esse quadro simtrico entre os
lados direito e esquerdo, mas esporadicamente observa-se fragmentao do centro de
ossificao, levando a alguma dvida na determinao do nvel de Risser.[5,12]
A observao do pico de crescimento da adolescncia muito importante, pois a relao
entre crescimento vertebral e escoliose muito bem estabelecida. As escolioses progridem

16

lentamente at puberdade e rapidamente entre a puberdade e o final do crescimento vertebral

(Risser IV).[5]
A altura de uma pessoa adulta corresponde aproximadamente ao dobro da sua altura aos
dois anos de idade. importante observar-se que, no incio da puberdade, isto , 10 anos na
mulher e 12 no homem, aproximadamente 85% do crescimento vertebral j ocorreu e, dois anos
mais tarde, praticamente 90%.[5,9-12]
Outro aspecto interessante relaciona-se ao tamanho da vrtebra no plano transverso: o
tamanho do canal vertebral j est praticamente terminado por volta dos quatro anos de idade,
portanto o da criana praticamente idntico ao do adulto, sendo menor nos anes e maior nos
pacientes de raa negra.[5]
Outro aspecto com relao ao desenvolvimento vertebral que deve ser observado referese ao facto de que a medula espinhal e a coluna vertebral tm aproximadamente o mesmo
comprimento nas fases iniciais do desenvolvimento, mas, com o crescimento, a coluna cresce
mais que a medula, ocorrendo uma migrao progressiva proximal da coluna, com o cone
medular normalmente localizado ao nvel de L1-L2 ao final do crescimento.[5]

2.2.

Alteraes da curvatura da coluna vertebral

As alteraes da curvatura da coluna vertebral podem incluir: no plano frontal, a escoliose

e no plano sagital, a cifose ou hipercifose e a lordose ou hiperlordose.

2.2.1. Escoliose
A escoliose est entre ns desde que o homem assumiu a postura erecta. A palavra
escoliose originria da palavra grega que significa curvatura e foi Hipcrates (1460-1375
a.C.), o primeiro a efectuar citaes sobre esta patologia, com meno a aspectos clnicos e s
formas de tratamento em traco, no livro De Articulationes, do Corpus Hippocratum.[5]

17

Escoliose uma entidade nosolgica em que surgem curvaturas (uma ou mais) anormais
da coluna vertebral no plano frontal/coronal. Est geralmente associada a uma deformidade
rotacional e este componente rotacional, que se manifesta com uma elevao das costelas,
uma omoplata proeminente, uma alterao lombar ou uma obliquidade plvica, que tem mais
probabilidades de chamar a ateno para a curvatura da coluna.[3-5,8-21-23-25]
Relativamente sua classificao, considera-se:[4-5,8-16,18,20,21,25]
- No estrutural (atitude escolitica): so curvaturas patolgicas, mveis, flexveis e
caracterizadas essencialmente pela inclinao das vrtebras da curvatura, mas sem
rotao dos corpos vertebrais. Sob o ponto de vista clnico este tipo de escoliose no
est associado com deformidade da caixa torcica, razo pela qual est preservada a
simetria da face posterior do trax na flexo anterior da coluna e na posio de
decbito e sempre possvel corrigir a deformidade. Sob o ponto de vista radiogrfico
este tipo de escoliose caracterizado por ser uma curva de grande amplitude, pela
ausncia de rotao dos corpos vertebrais, e nas radiografias dinmicas em flexo
lateral a amplitude de movimentos simtrica para a direita e para a esquerda. No
que se refere ao prognstico estes casos tm a caracterstica de no progredirem e
de no se tornarem estruturais. Podem ser classificadas em trs grupos:
postural: mais frequente nos adolescentes do sexo feminino. As curvas so
de grande amplitude geralmente toracolombar, convexas para a esquerda e
desaparecem com flexo anterior da coluna.
compensadora: as causas mais frequentes so de dismetria dos membros
inferiores ou a obliquidade plvica por contractura em aduo ou abduo das
coxofemurais. Quando o paciente se senta esta curvatura desaparece. A
assimetria do comprimento dos membros inferiores, provoca uma escoliose
convexa para o lado do membro inferior mais curto.
outras formas mais raras de escoliose no estrutural so, por exemplo, a
escoliose antlgica da ciatlgia ou dos tumores das vtrbras (por contractura
para vertebral). Ao contrrio dos outros tipos de escolioses, a escoliose
antlgica caracterizada por um quadro doloroso muito marcado de dor
lombar com ou sem citica que agravada pelos movimentos da coluna e cujo
incio mais ou menos sbito.
18

No exame clnico so casos em que a escoliose no se encontra equilibrada sendo

evidente uma marcada inclinao lateral do tronco. O tratamento das escolioses no
estruturais o tratamento da sua situao de base pois a deformidade da coluna
um sintoma e no a causa principal do quadro clnico.
- Escolioses estruturais: so caracterizadas pela rotao fixa dos corpos vertebrais no
exame clnico e pela assimetria da amplitude de movimentos na flexo lateral da
coluna. Sob o ponto de vista clnico ocorre rotao das apfises espinhosas para a
concavidade da curva e do corpo das vrtebras e das costelas para o lado da
convexidade provocando a proeminncia habitual no dorso destes pacientes bossa
dorsal. A deformidade fixa e no desaparece com as mudanas de posio sendo a
vrtebra do pice a mais deformada. Curvas secundrias quase sempre surgem para
contrabalanar a curvatura principal e embora estas sejam flexveis podem tambm
tornar-se fixas. Se existirem trs curvas, a curva do meio geralmente a primria e a
de maior ngulo. Neste tipo de escoliose, uma vez estabelecida a deformidade esta
pode aumentar progressivamente durante o perodo de crescimento mas quando a
deformidade grande, curvas de raio maior que 50, podem aumentar cerca de 1
por ano mesmo aps a maturao do esqueleto (aps o fim do crescimento). Quanto
classificao as escolioses estruturais podem classificar-se:

Idiopticas: So de etiologia desconhecida, contudo, geralmente considerada

como sendo familiar, de origem gentica multifactorial. Ainda no ficou
esclarecido se o processo patolgico primrio um distrbio do crescimento
sseo ou se se trata de disfuno do Sistema Nervoso Central (SNC) que
afecta os mecanismos de controlo da motricidade; as teorias so inmeras. O
crescimento assimtrico das placas de crescimento entre os arcos e os corpos
vertebrais teoricamente capaz de provocar escoliose. Em comparao com as
crianas normais, os portadores de Escoliose Idioptica (EI) apresentam
durante a posio bpede maior grau de oscilao (manifestando-se pelas
mudanas do centro de presso). Foram descritos outros distrbios do
mecanismo de equilbrio. H quem admita uma relao entre a EI e a disfuno
do reflexo vestbulo-ocular; portanto, a postura instvel seria devido ao conflito
entre as informaes visuais e vestibulares, em nvel dos centros cerebrais
encarregues de integrar e calibrar os dados sensoriais que nelas convergem
para o controlo dos movimentos posturais. O quadro neurolgico sugere a
19

participao funcional do tronco cerebral, na integrao das informaes

aferentes que procedem de vrias fontes indispensveis para o controlo do
equilbrio.

Sugere-se

ainda

que

os

fusos

musculares

dos

msculos

paraespinhais possam estar implicados na etiologia da EI.

Neuropticas (por assimetria do tnus muscular): por exemplo: poliomielite,
paralisia cerebral
Osteoticas (por anomalias sseas congnitas ou ps-traumticas) por
exemplo: hemivertebral.
Miopticas (por desequilbrios musculares) por exemplo: distrofias musculares
(Duchenne).
Mistas (associada a doena do tecido conjuntivo).
Numa escoliose e numa atitude escolitica verifica-se inicialmente um ombro mais
elevado que o outro, uma proeminncia escapular, uma dismetria da cintura plvica, umas
pregas nas zonas laterais das costas, e provavelmente, uma rotao vertebral que caracterizar
cada tipo de escoliose. Mas necessrio observar uma srie de factores, que marcam a
diferena, tais como:[4,5,11,12,14,15]
- Rigidez da curva: Ao fazer uma inclinao lateral, na escoliose estruturada a curva
mantm-se, sendo uma curva rgida, e na atitude escolitica esta curva desaparece
sendo uma curva flexvel. Esta caracterstica importante pode observar-se de forma
objectiva em radiografias dinmicas, com o sujeito na posio bpede de pernas
separadas, em posio normal (erecta), em flexo lateral direita e em flexo lateral
esquerda. Quando se trata de uma atitude escolitica, a flexo idntica em ambos
os sentidos; numa escoliose verdadeira, a amplitude da flexo lateral de cada regio
maior do lado da concavidade que do lado da convexidade. O termo escoliose deve
reservar-se para os casos em que ambas as flexes laterais no sejam simtricas.
No caso da escoliose verdadeira necessrio um controlo radiolgico peridico.
- Acunhamento vertebral: Denomina-se de acunhamento vertebral a perda da forma
quadrangular tpica dos corpos vertebrais. O corpo vertebral tende a crescer mais na
zona da concavidade. Independentemente de uma srie de problemas patolgicos,
como o crescimento assimtrico das vrtebras, osteoporose, etc., o mecanismo de
20

produo mais frequente, baseia-se na Lei de Delpech que afirma seja de onde for
que as cartilagens diartrodiais transmitam uma presso anormalmente diminuda, a
cartilagem de conjuno vizinha entrar em actividade e ocorrer o contrrio nos
casos em que a presso aumente. Neste caso, se um corpo vertebral recebe mais
presses numa zona do que noutra, tender a formar mais osso na zona de menor
presso, e devido a este mecanismo, a vrtebra vai-se acunhando. Estes factores
produzem acunhamento vertebral localizado sobretudo nas vrtebras pices da
curvatura de uma escoliose.
- Rotao vertebral: Na escoliose estruturada os corpos vertebrais rodam e, portanto,
tambm as apfises correspondentes a essa vrtebra. Considere-se a grelha costal
da zona da convexidade da curva e o que ocorre quando a pessoa faz uma flexo do
tronco para a frente. Aparece uma proeminncia na zona de convexidade da curva
devida rotao vertebral. Na escoliose estruturada, na vrtebra produz-se uma
rotao do corpo vertebral no sentido da convexidade da curva e da apfise
espinhosa no sentido da concavidade. Este tipo de rotao produz uma proeminncia
na zona da convexidade da curva, originada pelas costelas que acompanham o
movimento de rotao das vrtebras. Portanto, a proeminncia costal, numa
escoliose estruturada, aparece na zona da convexidade da curva, caracterstica muito
importante na hora de programar os exerccios de correco.
Dentro das escolioses estruturais considera-se a idioptica pois a mais frequente (7080% dos caso) e por isso aquela que surge na prtica clnica com maior frequncia.
Dependendo da idade em que surgem com maior frequncia as EI podem dividir-se em trs
grupos (pelos surtos de crescimento rpido do esqueleto): infantil (antes dos 3 anos), juvenil
(entre os 3 anos e o incio da puberdade) e adolescente (surge durante ou logo aps o incio da
puberdade incio 10 ou 11 anos).[18,20]
De acordo com a angulao da curva, pode classificar-se em quatro graus:[4,5,18]
- grau I: angulao inferior a 20;
- grau II: angulao entre 20 e 30;
- grau III: angulao entre 31 e 50;
- grau IV: angulao superior a 51.
21

A curvatura denominada segundo o lado da convexidade e o nvel do pice, que o

corpo vertebral mais rodado de toda a curva. Se o pice est entre C1 e C6, a curva cervical;
se o pice est em C7 ou T1, a curva cervico-torcica; se o pice est entre T2 e T11, a curva
torcica; se o pice est em T12 ou L1, a curva toraco-lombar; se o pice est entre L2 e
L4, a curva lombar; e se o pice est em L5 ou abaixo, a curva lombosagrada. As curvas
mais frequentes na escoliose idioptica so a curva torcica direita, seguida de uma curvatura
dupla (torcica direita e lombar esquerda) e a curva toracolombar direita.[5]
Pode existir uma curva secundria, a curva de compensao, que permite que a cabea
esteja centrada sobre a plvis. As curvas de compensao tm uma menor magnitude, so
mais flexveis e tm menos rotao. Quando estas se tornam menos flexveis e a rotao se
torna evidente, pode ser difcil determinar qual das curvas a primria.[5,15]
Por definio, a EI de origem desconhecida e provavelmente devido a diversas
causas. Etiopatogenicamente, a deformidade espinhal causada por EI pode ser definida como
um sinal de uma complexa sndrome multifactorial. A pesquisa definiu uma srie de elementos
da doena com papel etiopatognico possvel, o que pode ser classificado como: factores
originados do SNC, factores biomecnicos e factores relacionados com o tecido conjuntivo. A
deficincia causada pela EI pode ser classificada de acordo com a afeco da funo
neuromotora, biomecnica ou cardiorespiratria ou cosmtica. Sugerem-se algumas teorias
relativamente etiopatogenia da EI: predisposio gentica; disfuno neurolgica;
anormalidades protenas contrcteis e desequilbrio do clcio. Literatura recente sobre a
etiologia mostra defeitos SNC, bioqumica do colagnio defeituosa, proteoglicanos anormais e
fisiologia muscular aberrante. Estes pacientes relataram crescer muito rapidamente, tm fraca
propriocepo e tm uma funo plaquetria anormal. Teorias correntes relacionam a classes
gerais de factores genticos, factores hormonais (melatonina e hormona de crescimento) e de
crescimento,

anormalidades

bioqumicas,

anormalidades

msculo-esquelticas

anormalidades bsicas do metabolismo das plaquetas e do clcio e do SNC, especialmente

anormalidades

vestibulares.

Como

se

podem

reconciliar

estas

diferentes

teorias?

Provavelmente, no apenas uma doena, mas uma via final comum a um nmero de
desordens. A gentica parece apresentar um papel importante, uma vez que existe ocorrncia
familiar e a escoliose frequentemente vista na desordem de um nico gene dos tecidos
conjuntivos (tais como a sndrome de Marfan, a sndrome de Ehlers-Danlos e osteognese
imperfeita); provavelmente alteraes das fibras de colagnio; comparao dos discos de
escoliticos e normais mostrou diferenas na composio de proteoglicanos dos monmeros
22

agregados e no agregados. Alteraes msculo-esquelticas: mostraram que fibras tipo I

dominantes no lado convexo (no se sabe se se deve a aumento das fibras tipo I ou atrofia das
II, o que permanece por provar. Relacionado com anormalidades msculos, provavelmente
existem anormalidades na contractilidade plaquetria e no metabolismo do clcio. Descobriu-se
que leso da agregao das plaquetas, afeco da libertao de serotonina e sntese anormal
de tromboxano A2. Verificou-se nveis elevados de clcio intracelular em plaquetas.[20-25]
O desenvolvimento natural das curvaturas da coluna afectado por factores como a
magnitude da curva, a idade do paciente e a causa da escoliose. Assim, importante
determinar a fase de crescimento sseo em que o paciente se encontra.

[4,5,11,12,14,15,20]

O crescimento sseo pode ser avaliado clinicamente medindo a altura do paciente em

cada visita ao consultrio mdico, bem como fazendo um acompanhamento da histria do
paciente. Pode tambm ser avaliado radiograficamente atravs do Sinal de Risser, que consiste
na avaliao da epfise ilaca.[5]
Com a progresso da curva podem ocorrer deformidades severas. Quando as curvaturas
medem mais de 60 graus h comprometimento da funo cardiopulmonar e pode ocorrer uma
doena pulmonar restritiva secundria, resultante da deformao do trax.[4,5,12,20]
A progresso das curvas mais comum durante o crescimento sseo (nas fases da vida
em que o esqueleto tem crescimento mais rpido), no entanto, tornou-se evidente que
curvaturas moderadas de 40-50 graus, devem ser observadas pois pode ocorrer progresso na
idade adulta. Apesar de a progresso na idade adulta variar muito de paciente para paciente, a
mdia geral de 1 grau por ano. Em adultos com EI que no mostram sinais de progresso,
pode ser suficiente tirar radiografias em intervalos de 2 a 5 anos. A probabilidade de progresso
maior em pacientes com escoliose associada a neurofibromatose ou doenas do tecido
conjuntivo.[4,5,12,20]
Em pacientes com deformidades da coluna a histria deve incluir a idade em que a
deformidade foi descoberta, a forma como foi descoberta (pelo paciente ou membro da famlia,
pelo pediatra ou outro profissional de sade durante um exame fsico ou um rastreio na escola,
etc.), a histria perinatal, marcos importantes do desenvolvimento, outras patologias e histria
familiar de escoliose ou outras patologias que possam afectar o sistema msculo-esqueltico.
Apesar da incidncia da escoliose na populao em geral ser de 1%, a incidncia maior em
crianas de mulheres com escoliose e particularmente nas filhas dessas mulheres. Por esta
23

razo, as crianas de mulheres com escoliose devem ser examinadas repetidamente durante
os seus anos da pr-adolescncia e da adolescncia. A EI do tipo adolescente mais comum
no sexo feminino, enquanto o tipo infantil mais comum no sexo masculino.[4,5,8-17]
O exame objectivo comea pela observao do doente e pela maneira como ele caminha.
De seguida, inspeco na posio ortosttica, existe uma assimetria do tronco, da altura dos
ombros (um ombro mais alto do lado da convexidade e uma anca mais proeminente do lado da
concavidade), dos flancos e das glndulas mamrias (nos pacientes do sexo feminino).
inspeco da face posterior da coluna necessrio despistar a assimetria das massas
musculares paravertebrais (mais proeminente do lado da convexidade), alteraes da
pigmentao da pele, depresso da pele ou tufos pilosos e verificar a esquadria da bacia na
posio de p por meio da altura das cristas ilacas e das espinhas ilacas postero-superiores.
No teste de flexo anterior do tronco torna-se evidente a bossa na face posterior do hemitrax
mais saliente, devido ao agravamento da rotao dos corpos vertebrais com a flexo anterior
(Teste de Adams), caracterstica patognomnica das escolioses estruturais. Em qualquer tipo
de escoliose, o exame objectivo s est terminado quando complementado pelo exame
neurolgico para efectuar o diagnstico diferencial. A proeminncia de um ombro de um
hemitrax muitas vezes a razo pela qual se detecta o desvio da coluna. Na adolescncia,
perodo em que se detectam a maioria das EI, so raras as queixas dolorosas ou de cansao
muscular localizado na coluna. Estas queixas podem surgir em idades mais avanadas com
quadro clnico de dorsolombalgias por vezes com radiculopatias ou, nos casos mais graves,
mesmo com zonas de presso entre o rebordo das costelas e a crista ilaca, que podem
provocar escaras. No grupo etrio mais idoso, podem surgir alteraes degenerativas graves
das facetas articulares e discos intervertebrais que so a origem do quadro doloroso. Nas EI do
adolescente, o tipo de curvatura mais frequente a torcica direita que ocorre
predominantemente em doentes do sexo feminino, entre os 10 e os 15 anos e tem tendncia a
progredir at ao final do crescimento. [4,5,8-18]
Os exames mais importantes para o diagnstico desta situao so os radiogrficos.
Numa radiografia anteroposterior normal encontramos componentes tais como o corpo
vertebral, as apfises espinhosas e transversas e os pednculos vertebrais. Para determinar,
numa radiografia, o grau de rotao da coluna vertebral, necessrio observar a simetria dos
pednculos vertebrais com respeito ao eixo central, que corresponde, em situaes de
equilbrio, com a apfise espinhosa da vrtebra. Deve-se ter em conta uma anlise simples mas
metdica e com revises peridicas, sobretudo, quando so detectadas algumas alteraes
24

posturais ou se suspeite de um princpio de desequilbrio mecnico, devendo-se observar a

evoluo das curvas. Este seguimento pode-se realizar da seguinte forma: [4,5,8-17,20]
- Mediante uma simples prova de flexo do tronco para a frente para verificar se existe
uma protuberncia costal;
- Medies na posio bpede com a coluna vertebral em diversas posies;
- Verificao de radiografias.
Os mtodos mais usuais de medio das curvas so o mtodo de Ferguson e o mtodo
de Cobb, sendo, este ltimo, o mais utilizado: [4,5,8-18,20,21]
- Mtodo de Ferguson: Para se poder levar a cabo a medio de uma escoliose por
meio do mtodo de Ferguson, imprescindvel a localizao das vrtebras limite
superior e inferior das curvas. A vrtebra pice (ou vrtebra vrtice) fcil de localizar
porque a que mais se desloca do eixo longitudinal da coluna, mas determinar as
vrtebras limite inferior e superior de cada curva pode trazer alguma complicao,
podendo-se confundir entre duas ou trs vrtebras contguas. Ferguson localiza o
centro de gravidade de cada uma destas vrtebras e seguidamente une os seus
centros de gravidade, a vrtebra limite superior com a vrtebra pice e a vrtebra
limite inferior com a vrtebra pice. Posteriormente encontra-se o ngulo que forma
as duas linhas rectas
- Mtodo de Cobb: Uma vez localizadas as vrtebras limite superior e inferior traa-se
uma linha recta pela face superior da vrtebra limite superior e outra linha recta pela
face inferior da vrtebra limite inferior. A seguir traam-se rectas perpendiculares a
estas duas linhas e encontra-se o ngulo da curva. Em alguns casos, difcil localizar
as vrtebras limite superior e inferior de uma curva, sendo que existe um mtodo
bastante certeiro e eficaz. Consiste este mtodo, em traar linhas rectas na parte
superior das vrtebras que esto acima da vrtebra pice e a partir desta, e linhas
pelas faces inferiores das vrtebras que esto abaixo. Umas linhas so convergentes
e outras divergentes. Nesta tcnica procura-se ver quais so as linhas convergentes
que determinam as vrtebras limite superior e inferior; a partir da, as linhas comeam
a ser divergentes com respeito anterior. A vrtebra pice fcil de localizar, sendo
a que mais se desvia do eixo central da coluna, a que tem maior grau de rotao, e

25

normalmente, a vrtebra que apresenta um maior grau de acunhamento. Com esta

frmula localizam-se exactamente as vrtebras que limitam a curva e no caso da
escoliose com mais de uma curva, as vrtebras de transio.
Pode, ainda, recorrer-se a outros exames complementares, nomeadamente: Tomografia
Computorizada, Ressonncia Magntica, Electromiografia.[4,5]
O tipo de tratamento das escolioses estruturais depende da amplitude da curva, da sua
flexibilidade, da etiologia e da idade biolgica do paciente. [4,5,8-18,20,21,24,25]
As curvas entre 25 e 40 podem, geralmente, ser tratadas conservadoramente (com
Fisioterapia e Ortteses). Na maior parte dos casos, as curvas com menos de 10 graus apenas
requerem observao, excepto em pacientes muito jovens que tm escoliose neuromuscular e
como tal um alto risco de progresso. Enquanto alguns pacientes com imaturidade ssea e
curvas inferiores a 20 graus necessitam de usar um colete correctivo, outros haver que no o
necessitam. [4,5,8-18,20,21,24,25]
Se um adolescente est a menos de dois anos de cessar o crescimento sseo, a sua
curvatura no demonstrou progresso e tem menos de 30 graus, o mdico ainda pode
considerar a hiptese de se manter em observao. No entanto, consideraes como o nvel de
deformidade rotacional ou uma histria familiar positiva podem sugerir um tratamento mais
agressivo para alguns pacientes deste grupo. Qualquer paciente sseamente imaturo, com uma
curvatura significativa que mostre progresso, deve ser encaminhado para um cirurgio
ortopdico com experincia no tratamento da escoliose, com vista ao uso de um colete
correctivo. Uma vez que o erro de medio do ngulo de Cobb de 3 a 5 graus, uma
progresso da curvatura superior a 5 graus considerada significativa.

[4,5,8-18,20,21,24,25]

Os coletes correctivos permitem a estabilizao e impedem o aumento do colapso

escolitico durante o crescimento. Esto disponveis vrios tipos de coletes correctivos para o
tratamento da escoliose, destacando-se os seguintes: Milwaukee, Lyon, Boston, Wilmington e
Rosenberger. [4,5,8-17]
Uma vez que as curvas da escoliose congnita no so flexveis, os coletes no so um
tratamento eficaz. No entanto, estes so por vezes utilizados para impedir a progresso da
curvatura de compensao. Quando este efeito no conseguido e se verifica a progresso da

26

escoliose congnita, a cirurgia ser ento indicada. A cirurgia , tambm, indicada em curvas
superiores a 40. [4,5,8-17]
As tcnicas cirrgicas apresentam dois objectivos: impedir agravamentos futuros e corrigir
a deformidade. O primeiro objectivo obtido pela fuso ssea (desenvolvida nos anos 40-50,
sendo, ainda, a mais praticada, actualmente) do segmento afectado, transformando as
vrtebras envolvidas na deformidade num bloco sseo indeformvel. Na dcada seguinte,
apareceu o primeiro sistema instrumental posterior capaz de imprimir correces em quase
todos os tipos de escoliose estrutural. Conforme as caractersticas e gravidade da deformidade,
a cirurgia correctiva das escolioses efectuada por via posterior ou por via anterior, por vezes
associando as duas abordagens. A abordagem e instrumentao posterior consiste na
abordagem dorsal do segmento vertebral afectado, na aplicao de implantes constitudos por
varetas longitudinais (varetas de Harrington), com capacidade de corrigir parcialmente o grau da
curvatura final por distraco. As tcnicas por via anterior (surgiram a partir dos anos 70) e so
baseadas na exciso dos discos intervertebrais com osteossntese e artrodese intersomtica
(instrumentao de Dwyer e de Zielke).[4,5,12]

2.2.1.1. Controlo postural na escoliose

A coluna vertebral apresenta como principais funes a estabilidade, embora adaptvel e
o suporte para os segmentos distais, envolvidos nas actividades motoras. Alm disso, uma
rea de transferncia de carga entre corpo superior e inferior. Isto pode ser alcanado graas a
estruturas osteo-ligamentares, relaes musculares e controlo neural. Desta forma, a
coordenao da contraco dos msculos (organizao funcional) permite ao tronco modular as
deslocaes do centro de massa. O SN pode lidar com esta tarefa complexa de uma variedade
de formas, incluindo ajustamentos de feedforward a distrbios previsveis, respostas mediadas
por feedback a distrbios no esperados (baseado em informao proprioceptiva, visual e
vestibular) ou atravs de variao contnua da estabilidade na modulao da rigidez muscular.
Contudo, na maioria das tarefas do tronco, o recrutamento dos msculos deve preceder o
movimento dos membros para preparar a coluna para os movimentos reactivos. O controlo
antecipatrio dos msculos do tronco tambm requerido de modo a garantir a estabilidade
espinhal.[24,26,27] (Apndice I)

27

O equilbrio humano o mais comum de todos os movimentos humanos que visa a

locomoo bipodal o mais funcional e eficiente possvel. Na locomoo, as pernas executam o
movimento propulsivo primrio, enquanto o tronco assiste a manuteno do equilbrio e
interactua com os movimentos dos membros para alcanar uma locomoo eficiente. Deste
modo, a cintura plvica e os ombros rodam para o lado oposto de modo a permitir a posio da
cabea no eixo de progresso. Esta rotao oposta permitida pelo movimento segmental da
coluna. Na marcha normal, um padro de activao apropriado da coluna e membros inferiores
tambm designado para controlar a mobilidade segmentar e equilbrio do tronco em cada
passo.[28]
O input visual e vestibular, assim como os mecanorreceptores das articulaes e tecidos
moles so informaes importantes na regulao da postura ortosttica, esttica. Cada uma
destas fontes de inputs detecta e responde a tipos especficos de estmulos e perturbaes
posturais e cada regio tem vias especficas pelas quais comunicam com outros reflexos
posturais, assim como estruturas superiores do SN, nomeadamente os neurnios motores, o
tronco cerebral e o crtex. Tambm importante a integrao do conjunto dos inputs
sensoriais, uma vez que o crebro tem de saber o estado constante da forma corporal e da
postura. A conscincia corporal e o esquema corporal no so mais do que construes
mentais que compreendem os sentidos e as percepes sobre a organizao dinmica do
corpo.[22,24]
A estabilidade do esqueleto axial e lateral e as deslocaes rotatrias vertebrais so
reguladas por mecanismo postural reflexo, o qual por sua vez modulado por aferncias
proprioceptivas, visuais e vestibulares. Perturbaes, a qualquer nvel deste circuito, podem
levar a desequilbrios posturais, o que se pode expressar ao nvel da coluna, por escoliose.[29]
Os pacientes com escoliose apresentam uma deformidade espinhal e, deste modo,
exibem dfices na mobilidade da coluna e do tronco, alterando a locomoo humana e dfices
perceptuais, na adaptao sensoriomotora, na aprendizagem e no controlo postural e do
equilbrio.[26-28,30-32]
Os adolescentes com escoliose demonstraram: responder fracamente em testes
combinados da funo visual e proprioceptiva, comparando com controlos; orientao espacial
deficitria; controlo postural fraco; respostas otolticas vestbulo-oculares assimtricas e
padres de oscilao anormais; reflexos abdominais assimtricos; e aumento do potencial
evocado sensoriomotor.[24,30,32-36]
28

2.2.1.2. Influncia da interveno da fisioterapia na escoliose

O tratamento da escoliose abrange todas as fases tpicas de preveno. Na doena
moderada, o tratamento consiste em prevenir a progresso da escoliose. Esta fase teraputica
tradicionalmente definida como livre de tratamento (programa de exerccios com revises
regulares) e engloba a chamada escoliose menor (normalmente ngulo Cobb inferior a 20). A
preveno mais tarde torna-se terapia. A forma principal de preveno um programa de
exerccios especfico e cinesioterapia. O objectivo melhorar a capacidade neuromotora de
acordo com as caractersticas da escoliose e caractersticas do paciente. Os programas so
desenhados para melhorar as capacidades especficas dos indivduos (equilbrio, coordenao,
controlo olho-mo) no contexto do equilbrio biomecnico (movimento nos 3 planos espaciais).
Outro aspecto a preveno secundria, isto , tratamento para prevenir a leso subsequente
presena de um estado avanado da doena. O objectivo principal nesta fase regredir a
escoliose, portanto, tratar a doena e a deficincia, para prevenir a limitao da actividade
(incapacidade e participao). A preveno terciria frequentemente compreendida como
reabilitao no sentido real. Esta fase tpica da recuperao.[18-21,37,38]
A interveno da Fisioterapia em pacientes com escoliose apresenta diversas
abordagens, nomeadamente: terapia manual (massagem); estimulao elctrica; ultrassons;
mobilizao, manipulao e traco manual; exerccios de alongamento, essencialmente, do
lado da concavidade; e activos isotnicos e fortalecimento, especialmente do lado da
convexidade (vrios programas so sugeridos).[18,22,25,39,40]
Os objectivos da manipulao coluna e outros procedimentos fisioteraputicos
(estimulao elctrica e exerccios) so relaxar, fortalecer ou alongar as estruturas msculotendinosas e/ou ligamentares. Mas tambm diminuir curvaturas escoliticas e reabilitar a
fraqueza ou desequilbrio postural ou neurolgico subjacente.[22]
Nas ltimas dcadas, surgiram muitas abordagens de exerccios, designadamente: os
exerccios convencionais da Fisioterapia, Pilates, abordagem cientfica dos exerccios para
escoliose, terapia funcional individual para escoliose, reabilitao intensiva para escoliose,
programa de exerccios fisiolgico
core).

e estabilizao lombo-plvica (estabilizao do

[18,22,36,40-47]

De um modo geral, os exerccios devem centrar-se, tanto controlo do SNC, como na

biomecnica corporal e visam diminuir ou estabilizar a progresso da curvatura espinhal e a sua
29

respectiva sintomatologia, aumentar o controlo neuromotor e a estabilidade espinhal, diminuir a

biomecnica do colapso postural, aumentar a funo respiratria e melhorar a fora, o equilbrio
e a postura.[21,24,40,48]
A generalidade dos exerccios direccionados para o tratamento da escoliose visa a
estabilidade tronco, o controlo neuromuscular, a fora e a endurance. Exerccios com estes fins
so designados de exerccios de estabilizao lombar, estabilizao dinmica, treino do
controlo motor (neuromuscular), controlo da coluna neutra, fuso muscular, estabilizao tronco
ou estabilizao do core, e podem ser realizados com ou sem incrementao de superfcies
instveis. O core representa o centro funcional da cadeia cintica, uma vez que estabiliza a
coluna e o corpo com e sem movimento, e consiste numa caixa com abdominais frente,
paraespinhais e glteos atrs, diafragma como tecto e pavimento plvico e cintura plvica como
musculatura inferior.[42,43,49,50]
A estabilidade do tronco tem sido definida como a co-activao dos msculos globais e
locais. Os msculos globais so dinmicos, fsicos e produtores de torque e incluem o recto
abdominal, o oblquo externo, o oblquo interno (fibras anteriores) e os intercostais (poro
torcica). Por sua vez, os msculos locais so posturais, tnicos e estabilizadores segmentares
e englobam o multifidus, o psoas major; o transverso do abddomen, o quadrado lombar, o
diafragma o oblquo interno (fibras posteriores), os iliocostais e o longissimus (pores
lombares).[24,42]
Estudos nos mecanismos do controlo do tronco mostraram que padres de recrutamento
muscular durante tarefas posturais do tronco e movimento tm algumas particularidades. Ao
contrrio dos movimentos distais, as actividades do tronco requerem coordenao global e
recrutamento muscular espinhal. De modo a manter estabilidade do tronco e adaptao a inputs
destabilizadores derivados de foras internas e externas, padres de actividade muscular
devem ser activados rapidamente, sobretudo atravs de ajustamentos pr-programados
(feedforward).[24]
O controlo do tronco , de uma forma geral, da responsabilidade de padres muito
rpidos de feedback e feedforward de activao muscular, os quais esto profundamente
enraizados no sistema de controlo neural e dificilmente so alterados com treino. Foi
hipotetizado que aumento do feedback e exerccios de fora podia ser um importante estgio no
programa de reabilitao visando reverter ou estabilizar escoliose.[24]

30

Os estudos que contemplam a influncia da Fisioterapia no controlo postural de

adolescentes com escoliose resumem-se a um artigo; contudo atravs da anlise de estudos
que abordam a interveno da Fisioterapia relativamente a aspectos biomecnicos, verificou-se
que os resultados tambm indicam a sua influncia no controlo neuromuscular, na postura e no
equilbrio. Foi, ainda efectuada outra pesquisa relativamente influncia dos exerccios de
estabilidade lombar nos pacientes com escoliose, contudo no se encontraram estudos. Deste
modo, procedeu-se anlise de artigos que estudam esta abordagem em populao saudvel.
Finalmente, efectuou-se outra pesquisa sobre o controlo postural nos pacientes com escoliose,
de forma a poder relacionar os aspectos biomecnicos da coluna com o controlo postural.
Relativamente anlise dos artigos referentes influncia da interveno da Fisioterapia
em adolescentes com escoliose, verificou-se a existncia de inmeros artigos.
Vrios autores referem que no possvel retirar concluses uma vez que difcil
estandardizar o tratamento por inmeras variveis: diversidade de abordagens, de standards e
de linguagens; estudos com pouca base cientfica.[18,51]
Num questionrio a Fisioterapeutas, foi consensual que as caractersticas standard da
reabilitao consistiam na auto-correco, no treino das Actividades da Vida Diria (AVDs), na
estabilizao da postura correcta e na educao do paciente e que os objectivos de tratamento
visavam manter a funo e prevenir os sintomas, reverter a magnitude da curva e/ou prevenir a
progresso da curvatura, a dor e a disfuno pulmonar.[52]
Morningstar et al (2004) concluiram que a combinao da manipulao da coluna e da
terapia postural diminuam significativamente a severidade do ngulo Cobb.[22]
Outros autores relataram que a evidncia actual para tratamento conservador era
insuficiente e que no se podia concluir relativamente eficcia das tcnicas de manipulao,
geralmente passivas, da massagem, da osteopatia e da quiroprtica
(2008) referem que a estimulao elctrica ineficaz.

[40]

[19,37,40,52].

Negrini et al

Negrini et al (2008) confirmam que no

existe evidncia sobre a eficcia da terapia manual e Negrini et al (2005) referem que a
mobilizao manual e a manipulao so de evitar.[18,41]
No que concerne interveno baseada em exerccios existem concluses contraditrias.
Lenssinck et al, 2005 referem que a efectividade dos exerccios no est bem esclarecida uma
vez

que

os

estudos

analisados

apresentam

fraca

qualidade

metodolgica

so

31

heterogneos[19]. Por sua vez, Negrini et al (2008) apontam que a evidncia para tratamento de
adolescentes com EI de nvel 1.[41]
Negrini et al, 2005, argumentam que o programa de exerccios especfico til na
preveno da progresso da deformidade e visa melhorar o controlo neuromuscular e postural
da coluna, equilbrio e propriocepo e fortalecer o tnus muscular torcico. Acrescentam,
ainda, que deve ser realizado regularmente, de forma individual ou em grupo.[18]
Num estudo comparativo entre a Fisioterapia usual e a abordagem cientfica dos
exerccios para escolioses concluiu-se que no existiam diferenas estatisticamente
significativas entre elas, embora o ngulo Cobb e o ngulo Bunnell melhoraram no grupo da
abordagem cientfica dos exerccios para escolioses.[48]
Negrini et al (2008) apontam que Abordagem cientfica dos exerccios para escoliose
diminui a necessidade de coletes correctivos, melhora os parmetros da escoliose (ngulo
Cobb e ngulo Bunnell), normaliza o equilbrio e a coordenao e activa a auto-correco dos
exerccios para diminuir a curvatura.[41]
O estudo sobre a terapia funcional individual para escoliose ocorreu diminuio da
rotao do tronco na curva primria e aumento das capacidades para correco da postura
activa.[44]
A reabilitao intensiva para escoliose apresenta princpios sensoriomotores e
cinestsicos, individualizada, combina padres comportamentais correctivos com mtodos de
Fisioterapia, facilita a correco da postura assimtrica e ensina os pacientes a corrigir a
postura nas AVDs. O programa de exerccios fisiolgico consiste em exerccios de mobilidade
simtrica, exerccios assimtricos e postura nas AVDs fisolgica. Um estudo sobre estas
abordagens concluiu que a combinao destas duas intervenes contribui para a diminuio
significativa do desvio lateral e da rotao.[38]
Weiss e Goodall, 2008 relatam que Fisioterapia pode alterar sinais e sintomas de
escoliose se for efectuada 6 horas por dia e 4-6 perodos por semana.[21]
Relativamente aos exerccios de estabilidade lombar (estabilidade do core), na populao
saudvel, verificou-se que os exerccios da ponte contribuem para fortalecer os msculos do
tronco e controlar a posio e o movimento da coluna e que os exerccios em superfcies
instveis (tais como, a bola teraputica) so mais eficazes, uma vez que alteram tanto o nvel
32

de actividade muscular como a forma de os msculos se co-activarem para estabilizar a coluna

e o corpo todo32,38,39,40,41. Segundo Behm et al (2010) a musculatura core responde de forma
positiva a mltiplas sries, de muitas repeties (>15).[53]
Dos estudos sobre o controlo postural nos pacientes com EI conclui-se que esta patologia
interfere nos mecanismos sensoriomotores, o que se repercute no controlo do equilbrio. O
controlo do equilbrio mais influenciado pela propriocepo da tbio-trsica, do que pela
perturbao visual.[26]
Ainda se relatou que adolescentes com EI apresentam anormalidades posturais evidentes
na posio ortosttica esttica e dificuldade na reponderao dos inputs sensoriais, aps breve
perodo de privao sensorial.[27,36,54]
Tambm se verifica que os pacientes com EI mostram sempre comportamento dinmico
mais lento que os saudveis e que, para ambos os lados do passo, o ndice de assimetria era
superior no grupo com escoliose. Adolescentes com escoliose mostraram aumentos
significativos da variabilidade dos parmetros dinmicos.[30,32]
Por fim, estudos electromiogrficos durante a marcha mostraram que o quadrado lombar,
o extensor da coluna, o mdio glteo e o semitendinoso contraam durante uma longa parte do
passo nos pacientes escoliticos, comparando com os do grupo controlo.[28]
Smania et al (2008) que analisaram a literatura relativa s bases neurofisiolgicas da
reabilitao de adolescentes com EI concluiram que a experincia pode levar sintonia e
aumento da eficcia do movimento/equilbrio/postura, mas que as caractersticas dos padres
gerais so as mesmas. Ou seja, as modificaes do padro postural do tronco atravs do treino
so um desafio difcil. Estudos electromiogrficos em adolescentes com EI demonstraram a
presena de padres de recrutamento muscular afectados. ainda de salientar que a activao
muscular do transverso do abdmen altera as estratgias de feedforward e que o treino dos
msculos paraespinhais importante para ganhos de fora e aumento da conscincia do corpo.
Para aumentar a conscincia corporal extremamente pertinente o feedback sensorial (por
exemplo, espelho, mos do Fisioterapeuta e facilitao verbal).[24]

33

2.2.2. Cifose e Lordose/Hiperlordose

2.2.2.1. Cifose
Das deformidades que se podem desenvolver durante a infncia e adolescncia, a cifose
continua a ser muitas vezes negligenciada.[55]
A cifose uma curvatura fisiolgica da coluna torcica de raio anterior com cerca de 20 a
40 graus de amplitude, que lhe dada pelo formato ligeiramente em cunha do corpo vertebral e
dos discos, que so mais finos e ligeiramente achatados na sua posio mais anterior. No
entanto, h situaes em que esta curvatura fisiolgica est exagerada e que considerada
patolgica. [2,13,18]
Existe muita controvrsia relativamente aos limites de normalidade das curvas sagitais da
coluna lombar. Na coluna torcica os valores acima de 50 a 55 graus so considerados como
deformidade ciftica e, na coluna cervical ou lombar, qualquer curvatura de angulao dorsal
pode ser considerada como cifose patolgica. [1,18]
A cifose pode localizar-se na regio dorsal, dorso-torcica e toraco-lombar. Neste ltimo
caso, encontra-se uma rectificao da lordose lombar, que contribui para a reduo da
mobilidade desta regio.[1,18]
Os elementos da parte anterior da coluna vertebral (corpo vertebral e disco intervertebral)
resistem s foras de compresso e, por sua vez, os elementos posteriors (lmina, articulaes,
ligamentos supra e interespinhoso) resistem s foras de traco. A deformidade ciftica ocorre
quando a coluna vertebral incapaz de resistir a uma ou ambas as foras (compresso ou
trao). [1,18]
O aumento da curvatura ciftica promove alteraes anatmicas ocasionando o dorso
curvo, gibosidade posterior, encurtamento vertebral e pode ocorrer dfice respiratrio, por
reduzir a capacidade de sustentao da coluna vertebral e tambm a diminuio da
expansibilidade torcica. A cintura escapular torna-se projectada para a frente, com
deslocamento das escpulas para baixo e para frente. A musculatura peitoral torna-se
hipertnica e a dorsal hipotnica. A cabea projectada frente da linha de gravidade,
ocasionando uma hiperlordose cervical. Toda a hipercifose, de um modo geral, tem uma lordose
compensadora, cervical e lombar, para dessa forma poder manter a sustentao do corpo,
mesmo que descompensada. [1,18]
34

A etiologia da cifose patolgica abrange um grande nmero de doenas (congnitas,

distrbios do crescimento, trauma, tumores, processos infecciosos, degenerativas ou
iatrognicas) que alteram a biomecnica da coluna vertebral nas suas funes bsicas.

[1,18]

As cifoses podem classificar-se em: flexveis e finas ou em congnitas (por hemivertebra)

e adquiridas (todas as outras). [1,2,18]
As cifoses flexveis podem ser de trs tipos: [1,2,18]
- Cifose postural: A mais corrente, por defeito de postura, ocorrendo com maior
frequncia nos adolescents, doentes obesos e nos de sexo feminino aps a
menopausa e a gravidez. Tem a particularidade clnica de o doente poder
voluntariamente corrigir essa curvature exagerada na posio de p e de ser reversvel
na posio de hiperextenso em decbito ventral. O tratamento desta leso atravs
da correco postural, fortalecimento muscular dos extensors e dieta no caso de
excesso de peso.
A cifose postural muito comum na adolescncia, tanto nos rapazes como nas
raparigas. Estes adquirem maus hbitos no sentar, andar, estudar e at mesmo em p.
Nos adultos, em mulheres idosas, a cifose pode aparecer devido a osteoporose, cujas
vrtebras em consequncia de uma rarefaco ssea, ficam fracas ou em forma de
cunha. Tambm possvel localizar a cifose na adolescncia em jovens altos, como
forma de quererem esconder sua estatura, para no se destacar perante os colegas de
mesma idade. As raparigas, com o peito grande, tambm adoptam uma postura ciftica
com o objectivo de o esconder. No entanto, se estes adolescentes no receberem uma
orientao a tempo e adequada, a cifose que inicialmente postural, pode tornar-se
estrutural.
O tratamento para cifose postural apresenta bons resultados quando ainda no temos
deformidades estruturais nos corpos vertebrais e o mesmo deve ser realizado ainda na
fase de crescimento da criana.
- As outras duas situaes de cifoses flexveis so por fraqueza muscular (exemplo,
distrofias musculares e poliomielite) ou como curvatura de compensao do exagero
da lordose lombar em situaes de flexo fixa das coxofemurais (por exemplo).
Dentro das cifoses fixas podem distinguir-se essencialmente trs tipos: [1,2,4,18,55,56]
35

- Cifose adolescente (Doena de Scheuermann): Tambm conhecida por osteocondrite

dos pratos vertebrais, pois afecta essencialmente o prato vertebral em crescimento,
tornando-o irregular, por vezes com solues de continuidade em que h procidncia
do material discal para dentro do corpo da vertebra. uma situao de etiologia
desconhecida que afecta ambos os sexos em idades compreendidas entre os 12 e os
15 anos. O quadro clnico comea geralmente na puberdade e com maior frequncia
no sexo masculino. O adolescente queixa-se frequentemente de dorsalgias e de
sensao de cansao localizado a esta regio, que se pode agravar para o fim do
crescimento. Os movimentos da coluna so normais mas a deformidade da coluna
dorsal, com uma cifose bem marcada e regular, fixa e no corrige nas manobras de
flexo anterior ou de hiperextenso em decbito ventral. Estes doentes apresentam
uma hiperlordose lombar e por vezes, encurtamento dos msculos isquiotibiais que
produzem um falso sinal de Lasgue. No que se refere s investigaes, os exams
laboratoriais so normais sendo o diagnstico feito essencilamente pelo raio X simples
em perfil, que revela corpos vertebrais em cunha (mais frequentes D6 a D10), com
irregularidade dos pratos discais (em particular na 1/3 anterior), por vezes com zonas
radiolucentes correspondents s procidncias discais conhecidos por ndulos de
Schmorl. Quanto histria natural desta situao, na maioria dos casos melhora uma
vez atingida a idade adulta. No entanto, quando a deformidade grande ou o
envolvimento predominantemente lombar, existe frequentemente um quadro doloroso
que se mantm pela idade adulta. Os casos em que a deformidade moderada, sero
passveis de tratamento conservador com correco postural, ginstica e bracing,
com ortteses mais ou menos sofisticadas que provocam uma fora corrective que
contraria a cifose durante o perodo em que so utilizadas, estando a teraputica
cirrgica reservada apenas para casos com deformidades mais marcadas.
- Espondilite anquilosante: Doena inflamatria crnica com envolvimento preferencial
da

coluna

toraco-lombar

das

articulaes

sacro-ilacas.

cifose

nas

espondiloartopatias seronegativas deve ser tratada com o controlo da doena de base

e com reabilitao para reforo da musculature extensora vertebral com o objective de
impedir a progresso da deformidade ciftica, que muitas vezes pode chegar aos 90,
dificultando assim o ngulo de viso dos doentes. S nestes casos est indicada a
cirurgia para correco da deformidade.

36

- Cifose senil: Nestes casos a deformidade no redutvel, nem de p nem em decbito

surgindo apenas em doentes de idade avanada e fruto do colapso vertebral e da
perda de altura dos discos neste segmento dorsal da coluna vertebral. A cifose senil
mais frequente no sexo feminino consequncia das alteraes induzidas pela
osteoporose no esqueleto axial. As linhas essenciais do seu tratamento baseiam-se na
preveno da osteoporose bem como no trabalho postural e no reforo muscular da
musculature extensora da coluna.
- Cifoses congnitas: Existe um defeito ou na formao da vrtebra (incompleto
desenvolvimento da metade anterior do corpo, com cunha posterior) ou na separao
(segmentao) dos corpos vertebrais que esto unidos na posio mais anterior,
formando uma barra ssea que no acompanha o crescimento, provocando assim uma
cifose desse segmento. So deformidades que tm um cracter progressivo com o
desenvolvimento e em que o tratamento conservador no eficaz, pelo que a soluo
essencialmente cirrgica, quando a gravidade da leso o justifica.
- Cifose ps-fracturria: Resulta de uma fractura em cunha no tratada, em que a cifose
se agravou custa do colapso angular de uma das vrtebras. O tratamento desta
situao consiste essencialmente na sua preveno, uma vez que estabelecida a
deformidade s a cirurgia permite a sua correco.
- Cifose ps-osteomielite vertebral: Talvez a mais frequente destas leses seja aps
infeces a Mycobacterium Tuberculose. Ocorre predominantemente na coluna lombar
ou torcica e a forma mais comum de tuberculose ssea. Afecta com maior
frequncia os grupos etrios mais jovens e os mais idosos, localizando-se
preferencialmente na metade mais anterior do corpo junto do prato discal, com
destruio precoce do disco intervertebral e do corpo da vrtebra, por vezes com
abcesso fusiforme paravertebral que se estende ao longo da face anterior dos corpos
vertebrais descolando o ligamento comum anterior, o que condiciona a contaminao
de outros nveis com colapso de uma ou mais vrtebras e com cifose angular rgida
desse segmento. O quadro clnico desta patologia depende da fase em que
diagnosticada, da extenso da infeco, da existncia ou no de abcesso intracanalar
que possa comprimir a medulla ou as razes nervosas, do grau de cifose e de
destruio ssea o tratamento destas leses reside na instituio de teraputica
antibitica especfica at irradicao do foco infeccioso e consolidao da leso
37

ssea vertebral. A consolidao da vrtebra(s) lesadas ocorre muitas vezes

espontaneamente mas, em determinadas circunstncias, pode ser coadjuvada pela
cirurgia para limpeza e desbridamento do abcesso vertebral e artrodese da coluna
nesse segment de modo a prevenir a progresso da leso e assim impeder a
deformidade patolgica.
O diagnstico da cifose pode ser efectuado com base na avaliao objectiva, com anlise
de postura, palpao de possveis anormalidades e testes de mobilidade (amplitude de
movimento) e de flexibilidade. Tambm se poder recorrer a radiografias.[1,18]
O ngulo da cifose mensurado atravs do mtodo de Cobb. Bradford et al (1994)
utilizaram as vrtebras D1 e D12 para a o clculo do ngulo da cifose. J Teixeira (2006)
utilizou-se das vrtebras C7 e D12 enquanto Leroux et al (2000) usaram D2 e D12. [1]
Alguns autores, concluram que o ngulo normal da cifose torcica varia entre 20 e 40
(Poolman, Been e Ubags, 2002). Loubresse, Vialle e Wollf (2005) citam que o ngulo mdio da
cifose torcica 37, porm, outros estipularam que o limite entre fisiolgico e patolgico o
intervalo de 20 a 60 (Fon, Pitt e Thies, 1980). [1]
O tratamento da cifose patolgica cirrgico, com exceo da Doena de Scheuermann
com valores angulares abaixo de 70 a 75 graus, que apresenta bons resultados com o
tratamento conservador. O tipo de tratamento cirrgico empregue no tratamento da cifose
patolgica

est

intimamente

relacionado

com

as

caractersticas

biomecnicas

morfopatolgicas da deformidade, e tambm presena de compresso das estruturas

nervosas, existindo muitas opes tcnicas para resolver esse problema. [55]

2.2.2.2. Lordose ou hiperlordose

Hiperlordose o termo utilizado para determinar o aumento da curvatura anterior (cervical
e lombar) fisiolgica. A regio lombar desempenha um papel de suma importncia para a
posio ereta visto que assiste a manuteno da postura vertical. A plvis a rea mais estvel
do corpo e funciona como um amortecedor durante o passo. A curvatura lombar equilibra-se
sobre a plvis e tem a capacidade de variar a sua inclinao em relao plvis. Um aumento
no ngulo lombo-sagrado determina que a curvatura lombar seja aumentada, a fim de promover
o equilbrio do corpo. Foi verificado que alteraes na lordose lombar influenciam vrios
38

aspectos da mecnica da coluna podendo causar leses nos tecidos adjacentes. A flexo, alm
do fisiolgico, da coluna lombar, comparada com a postura normal resulta em: reduo de fora
dos msculos extensores; aumento do risco de leses nos ligamentos e herniao posterior do
disco; e diminuio da tolerncia de esforos fsicos como o transporte de peso. [1,2,18]
O procedimento mais comum para a mensurao da lordose o mtodo de Cobb. H
vrios parmetros diferentes para mensurar o ngulo da lordose. Alguns autores, embasados
no mtodo de Cobb, traaram uma linha perpendicular a D12 e outra perpendicular a S1 e na
interseco dessas linhas obtm-se o ngulo de Cobb (Propst-Proctor e Bleck, 1983; Voutsinas
e Macewen, 1986; Bernhardt e Bridwell, 1989; Gelb et al, 1995; Vedantam e tal, 1998). [1]
No h padro para a forma exacta da coluna lombar em repouso, variando de indivduo
para indivduo, dificultando assim a definio do que pode ser chamado de curvatura lombar
normal (Bogduk, 1997; Vialle et al, 2005). Bradford et al (1994), utilizando a vrtebra L1 e o
sacro, encontrou um intervalo de 33 a 79 para ngulos normais da lordose lombar, e de 18 a
69 quando utilizado o intervalo, L1 a L5, para a mensurao. J Propst-Proctor e Bleck (1983)
fixam os valores entre 22 e 54 e Bernhardt e Bridwell (1989) colocam entre 14 e 69, com
mdia em 44, para os ngulos normais. Leroux et al (2000) encontraram 52 de curvatura
normal lombar. Por fim, Vialle et al (2005), utilizando radiografias digitalizadas, encontraram 60
de curvatura. Como se constatou, h uma discrepncia de valores na mensurao da lordose.
Fernand e Fox (1985), Jackson e McManus (1994) e Harrison et al (2001), justificam referindo
que h uma carncia de estudos que avaliam o ngulo normal da curvatura lombar e que
apesar de muitos usarem o mtodo de Cobb, no h definio e consenso nos parmetros
utilizados para mensurar o ngulo.[1]
A hiperlordose lombar pode interferir no estado emocional do indivduo, alm de resultar
em distrbios dermato-funcionais, devido diminuio do retorno venoso e linftico; e flacidez
muscular e da pele, ocasionados pela hipotonia muscular. Sendo assim, alguns distrbios
estticos associam-se a problemas posturais. Porm, h uma carncia de protocolos de
avaliao e de programas de tratamento apropriados. [57]

39

2.2.2.3. Interveno da fisioterapia na cifose e lordose/hiperlordose

Poucos estudos (Frigo et al, 2003; Leroux et al, 2000; Mac-thiong et al, 2003) avaliaram a
influncia de actividades ou movimentos na coluna vertebral no plano sagital, por meio da
medida da cifose torcica e da lordose lombar. [51,56]
No existe evidncia cientfica suficiente para estabelecer um protocolo de avaliao.
Contudo, so relatadas as seguintes indicaes: histria clnica; avaliao geral (comorbilidades); exame da pele; anlise da postura; avaliao da mobilidade da coluna,
particularmente da flexo anterior; exame radiolgico; e, por vezes, Ressonncia Magntica,
Tomografia Computorizada, Cintigrafia ssea e anlise laboratorial. [18]
Tambm no existe evidncia cientfica para estabelecer um protocolo de tratamento.
Porm, defendem-se os seguintes objectivos de tratamento: correco ou conteno da
progresso das estruturas de suporte da coluna; melhoria do controlo neuromuscular corporal;
melhoria na esttica; conteno do stress psicolgico; e reduo da sintomatologia dolorosa.
[18,51]

Um programa de exerccios regular, individual ou em grupo, parece ser benfico nas

formas funcionais/posturais e deve apresentar como metas: melhorar o controlo postural da
coluna, o equilbrio e a propriocepo; fortalecer o tnus dos msculos posteriores; e o treino da
manuteno de uma correcta postura durante a realizao das AVDs. [5,18]
A maioria dos artigos encontrados estuda a interveno da Fisioterapia, atravs da
implementao de um programa de exerccios e verifica que este parece ser eficaz, do ponto de
vista clnico e funcional, de forma pouco objectiva, no focando parmetros do controlo
postural.[18,51,58]

40

3. Metodologia
3.1. Identificao das necessidades
A boa postura o estado de equilbrio muscular e esqueltico que protege as estruturas
de suporte do corpo contra leso ou deformidade progressiva, independentemente da atitude
(erecta, deitada, agachada, curvada) nas quais essas estruturas esto a trabalhar ou em
repouso. Sob tais condies, os msculos funcionam mais eficientemente e posies ideais so
proporcionadas para os rgos torcicos e abdominais. A m postura uma relao defeituosa
entre vrias partes do corpo, que produz uma maior tenso sobre as estruturas de suporte e
onde ocorre um equilbrio menos eficiente do corpo sobre a sua base de suporte.
As alteraes posturais em crianas e adolescentes afectam a anatomia, a mobilidade e a
simetria do tronco e, consequentemente, podem modificar a locomoo humana e conduzir a
dfices perceptuais, na adaptao sensoriomotora, na aprendizagem e no controlo do
equilbrio.[24,26-28,30,-32]
De entre os distrbios ortopdicos, as alteraes posturais da coluna so as mais
incidentes. Este facto preocupante, pois na infncia e na adolescncia o sistema musculoesqueltico ainda se est a desenvolver, o que torna o corpo mais susceptvel a deformaes.
A incidncia das alteraes posturais nas crianas bastante significativa devido s
situaes vulnerveis em que permanecem nas escolas, em posturas inadequadas, actividades
assimtricas repetidas e a grande quantidade de peso de material que as crianas levam para a
escola. As posturas das meninas de 11 a 12 anos e dos meninos de 13 a 15 anos (fase do
estiro de crescimento) sofrem transformaes em busca de equilbrio para as novas
propores do seu corpo e os seus hbitos de postura, bons ou maus, tero reflexo no futuro. A
partir do momento que os pais e professores ficam cientes dos bons hbitos posturais e so
capazes de identificar influncias e hbitos que tendem ao desenvolvimento da boa e da m
postura, eles podem contribuir para o bem-estar da criana em crescimento e prevenir o mau
alinhamento postural. [2]
A Fisioterapia consiste numa possvel forma de tratamento das crianas e adolescentes
com alteraes posturais, quer atravs de terapia manual, quer atravs de exerccios. Os
41

programas de exerccios disponveis so diversos e no existe um consenso sobre qual o mais

eficaz. Alm do referido, em alguns artigos cientficos e na literatura continua a ser mencionado
que a evidncia no suporta a prtica da Fisioterapia

[4,5,51]

. Ademais, na prtica clnica diria

constata-se que estes pacientes exibem melhorias a nvel dos sinais e sintomas e em termos
funcionais, o que se repercute nos padres motores, no esquema e conscincia corporal, na
postura, no controlo e estabilidade postural e no equilbrio.
De uma forma geral, os Fisioterapeutas recomendam a interveno da Fisioterapia e
apontam os mesmos objectivos no tratamento das alteraes posturais em crianas e
adolescentes, nomeadamente: manter a funo e prevenir sintomas, diminuir ou estabilizar o
grau da curvatura, a dor e a disfuno pulmonar atravs de auto-correco, treino de AVDs,
estabilizao da postura correcta e educao do paciente.[18,52]
A interveno da Fisioterapia apresenta diferentes abordagens de tratamento,
nomeadamente terapia manual (massagem; mobilizao, manipulao e traco; estimulao
elctrica e ultrassom) e programas de exerccios, os quais apresentam inmeros artigos
publicados. Contudo, de salientar que as diferentes metodologias de estudo, a subjectividade
dos instrumentos de avaliao e a diversidade de abordagens de terapia manual e de
programas de exerccios limitam e enviesam as concluses.[18,38,41,44,48,51]
Aps o que foi exposto, pode concluir-se que a interveno da Fisioterapia em crianas e
adolescentes com alteraes da curvatura da coluna vertebral necessita de mais estudos,
sobretudo que visem a uniformizao das prticas, por exemplo: definir qual o programa de
exerccios mais eficaz e apresent-lo no artigo (no apenas mencionar) e apresentar as
caractersticas do mesmo, em termos de repeties, sries, tempo de repouso e frequncia
semanal.
Num momento fulcral de necessidade de afirmao profissional e prtica baseada na
evidncia, surge este projecto que visa estudar, objectivamente, a influncia da Fisioterapia, a
nvel neuromuscular (msculo-esqueltico e postural atravs da distribuio das presses
plantares) em crianas com alteraes da curvatura da coluna vertebral.
Tendo em conta estas necessidades normativas, justificou-se a necessidade de
implementao deste projecto.

42

3.2. Finalidades
Contribuir para a prtica baseada na evidncia.
Verificar o benefcio da interveno da Fisioterapia nas alteraes da curvatura da
coluna verebral, a nvel neuromuscular.
Contribuir para a promoo da sade, preveno e manuteno ou melhoria das
alteraes da curvatura da coluna vertebral.
Introduzir a prtica da Fisioerapia, em contexto escolar.

3.3. Questes Orientadoras

A interveno da Fisioterapia benfica na melhoria das alteraes da curvatura
vertebral, a nvel msculo-esqueltico?
A interveno da Fisioterapia benfica na melhoria das alteraes da curvatura
vertebral, a nvel do controlo postural?

3.4. Hipteses Nulas

H0: A interveno da Fisioterapia no benfica na melhoria das alteraes da
curvatura vertebral, a nvel msculo-esqueltico.
H0: A interveno da Fisioterapia no benfica na melhoria das alteraes da
curvatura vertebral, a nvel do controlo postural.

43

3.5. Objectivos
3.5.1. Objectivos gerais
Verificar se a interveno da Fisioterapia benfica na melhoria das alteraes da
curvatura vertebral, a nvel msculo-esqueltico.
Verificar se a interveno da Fisioterapia benfica na melhoria das alteraes da
curvatura vertebral, a nvel do controlo postural.

3.5.2. Objectivos especficos

Melhorar amplitudes articulares e a flexibilidade;
Melhorar o alinhamento corporal e da curvatura da coluna vertebral;
Melhorar a fora muscular, sobretudo dos msculos do core;
Melhorar o equilbrio e a coordenao;
Melhorar a conscincia/esquema corporal;
Melhorar ou manter a funcionalidade (promover crescimento).

3.6. Definio das variveis em estudo

3.6.1. Variveis independentes
Programa de exerccios de Fisioterapia.

3.6.2. Variveis dependentes

44

 Amplitudes articulares e flexibilidade;

Alinhamento corporal e da curvatura da coluna vertebral;
Fora muscular, sobretudo dos msculos do core;
Equilbrio, coordenao e controlo postural;
Conscincia/esquema corporal;
Funcionalidade (crescimento).

3.7. Desenho do estudo

Apesar de o estudo realizado apresentar caractersticas de um estudo experimental
(manipulao de, pelo menos, uma varivel, independente, para observar o seu efeito e relao
com uma ou mais variantes dependentes; procura diferenas entre conjuntos de resultados), do
tipo ensaio clnico no controlado (sem grupo de controlo), considera-se que esta investigao
consistiu num estudo observacional (sem a manipulao do fator de estudo), analtico (explica
as caractersticas das frequncias ou associaes entre estas e outros factores observados) e
foi prospectiva (envolveu a identificao de um grupo de pessoas a estudar e posteriormente a
recolha da informao pretendida na altura) e longitudinal.[59-61]

3.8. Populao alvo e amostra

A populao alvo deste projecto consistiu nas crianas, de ambos os sexos, com
alteraes da curvatura da coluna vertebral, de duas turmas do 6 ano (total de 43 alunos), da
Escola Bsica dos 2 e 3 ciclos, dos Olivais, pertencente ao Agrupamento-Escola Santa Maria
dos Olivais.
A amostra, seleccionada pelo mtodo de convenincia por ser facilitada a recolha dos
dados, bem como acarretar menos custos de investigao, consistiu na populao alvo e
apresentou os seguintes critrios de incluso e excluso:

45

 Critrios de Incluso:
Alteraes da curvatura da coluna vertebral (escoliose s considerado o teste de
Adams; cifose; hiperlordose; lordose rectificada), identificadas aps a realizao
de um rastreio (Apndice II).
Ambos os sexos.
Faixa etria 11-13 anos.
Critrios de Excluso:
Presena de outras doenas ou leses (msculo-esquelticas, respiratrias,
circulatrias, neurolgicas, cognitivas, psicolgicas).
Frequentar tratamentos de Fisioterapia.
Definio dos grupos do estudo:
O projecto apresentou apenas um grupo de estudo - grupo experimental.

3.9. Procedimento
3.9.1. Etapas de implementao do projecto
O estudo compreendeu as seguintes etapas de implementao:
I Reunio com os directores do Agrupamento-Escola: explicar o projecto e definir os
timings de cada uma das etapas de implementao. O contacto com os Encarregados
de Educao e a obteno das autorizaes (consentimento informado) foi efectuado
pelos directores do Agrupamento-Escola e pela Professora de Educao Fsica,
Mestre Cristina Escada. (Apndice III)
II Formao dos docentes e alunos do 3 ano da Escola Superior de Tecnologia da
Sade de Lisboa (ESTeSL) relativamente aplicao do protocolo de avaliao.

46

III Rastreio (Apndice II) dos alunos da escola, de forma a detectar as alteraes da
curvatura da coluna vertebral, ou seja, a constituir a amostra.
IV Aco de sensibilizao populao-alvo sobre postura, efectuada pela mestranda.
Tpicos abordados: o que a postura; quais as posturas a evitar; quais as mais
correctas; exerccios de relaxamento (alongamentos) da coluna que devem ser
efectuados vrias vezes ao dia.
V Formao da Professora de Educao Fsica, Mestre Cristina Escada, relativamente
implementao do programa de exerccios.
VI - Avaliao inicial (aplicao do protocolo de avaliao e estudo das presses)
(Apndice IV e V).
VII Implementao do programa de exerccios (3 sesses).
VIII Avaliao final (aplicao do protocolo de avaliao e estudo das pressses)
(Apndice IV e V).

3.9.2. Programa de exerccios

O programa de exerccios apresentou um total de 3 sesses, com uma frequncia
semanal de 1 dia e cada sesso durou aproximadamente uma hora.
O programa de exerccios aplicado foi implementado pela Professora de Educao Fsica,
previamente formada pela Fisioterapeuta responsvel pelo estudo.
O programa de exerccios foi direccionado para as alteraes da curvatura da coluna
vertebral, no sendo especfico apenas para uma. Consistiu num programa de correco
postural geral, de forma a permitir a sua reproduo futura no meio escolar e visa melhorar o
controlo e a higiene postural, a mobilidade e a flexibilidade da coluna, a fora e a sinergia
muscular, a propriocepo, a coordenao e o equilbrio e a funcionalidade.

47

Os exerccios foram iguais para todos os elementos, havendo a possibilidade de variantes

numa situao de dor/desconforto ou de incapacidade na realizao de algum dos movimentos.
Entre cada tipo de exerccio exisitiu um perodo de repouso de cerca de 15-20 segundos.
Durante a execuo dos exerccios prevaleceram os seguintes princpios: respirao
costal inferior, sendo a expirao no momento de maior esforo fsico; alinhamento das
estruturas corporais; ausncia de compensaes; contraco mantida do transverso do
abdmen e do multifidus.

Seguidamente apresenta-se o programa de exerccios (Figuras 1-48):

Figura 1

Na posio ortosttica, rotao da coluna/tronco e membros superiores, de forma solta.

Efectuar 10 repeties, 5 para cada lado.

Figura 2

Na posio ortosttica, alongar membros superiores.

Manter o alongamento 20 segundos e efectuar 10 repeties.
48

Figura 3

Na posio ortosttica, partindo da posio anterior, inclinar lateralmente o tronco.

Efectuar 10 repeties, 5 para cada lado, mantendo cada alongamento 20 segundos.

Figuras 4 e 5

Na posio ortosttica, com as mos atrs da cabea abduo/aduo horizontal.

Efectuar 10 repeties.

Figura 6

Na posio ortosttica, com as mos dadas atrs das costas, alongar os msculos
peitorais. Efectuar 10 repeties.
49

Figura 7

Na posio ortosttica, efectuar a flexo do joelho e anca de um membro inferior e

alternar com o outro membro. Auxiliar com as mos. Efectuar 10 repeties para cada membro
inferior.

Figura 8

Na posio ortosttica, efectuar hiperextenso da anca.

Efectuar 10 repeties para cada membro inferior.

Figura 9

Na posio ortosttica, efectuar agachamentos com os ombros em 90 de flexo e com as

mos entrelaadas. Efectuar 10 repeties.
50

Figura 10

Na posio ortosttica, efectuar 10 lunges para um membro inferior e repetir no outro.

Figura 11

Na posio ortosttica, efectuar a posio de avio com os ombros abduzidos a 90.

Efectuar uma repetio para cada membro inferior (em carga) e manter 20 segundos.

Figuras 12 e 13 - Em decbito dorsal, efectuar flexo alternada dos ombros. Efectuar 10

repeties, para cada membro superior.

51

Figura 14

Em decbito dorsal, efectuar flexo da anca e joelho de um membro inferior e alternar

com o outro membro. Auxiliar com as mos. Efectuar 10 repeties para cada membro inferior.

Figura 15

Em decbito dorsal, efectuar flexo de ambas as ancas e joelhos e do tronco e manter

este alongamento 20 segundos. Repetir 10 vezes.

Figura 16

Em decbito dorsal, com os joelhos flectidos e ombros abduzidos, efectuar rotao de

ambos os joelhos para um lado e rotao da coluna cervical para o lado oposto. Repetir 10
vezes, para cada lado.
52

Figura 17

Em decbito dorsal, com um joelho flectido e em apoio, efectuar extenso da anca

oposta. Mantendo esta posio, realizar movimentos circulares (circunduo). Efectuar 10
repeties e repetir para o outro membro.

Figura 18

Em decbito dorsal, ambos os joelhos em extenso, efectuar extenso da anca de um

membro inferior e com as mos along-lo. O tronco tambm flectido. Efectuar 10 repeties
para cada membro inferior.

Figura 19

Em decbito dorsal, com os ombros em flexo mxima, efectuar a ponte 10 vezes.

53

Figura 20

Aps o exerccio anterior, manter a posio de ponte e ombros em flexo mxima e

efectuar extenso dos joelhos alternadamente. Efectuar 10 repeties para cada membro
inferior.

Figura 21

Em decbito dorsal, com ambas as ancas e joelhos mantidos a 90 de flexo, efectuar

pequenos movimentos de flexo de ambos os ombros em simultneo. Efectuar 10 repeties.

Figura 22

Na posio anterior, efectuar extenso de um joelho de cada vez. Efectuar 10 repeties

para cada membro inferior.
54

Figura 23

Neste exerccio, pretende-se a extenso simultnea de ambos os joelhos e manter 10

segundos em cada uma das 10 repeties.

Figuras 24 e 25

Ainda na posio referida, efectuar abdominais, com as mos atrs da cabea. Efectuar
10 repeties.

Figuras 26 e 27

Em decbito dorsal, membros superiores ao longo do corpo, com membros inferiores em

posio de r, efectuar extenso dos joelhos, sem perder o contacto entre os ps 10
repeties.
55

Figura 28

Em decbito dorsal, com todos os membros em extenso, flectir tronco e ancas, com os
joelhos em extenso, de modo a tocar com as mos nas canelas. Efectuar 10 repeties. A
posio de partida com joelhos e ancas a 90 de flexo, com os ps apoiados.

Figuras 29 e 30

Em decbito dorsal, com ambas as ancas a 90 de flexo, efectuar rotao de ambos os

membros inferiores para um lado e para o outro. Efectuar 10 repeties para cada lado.

Figura 31

Em decbito dorsal, com todos os membros em extenso, efectuar elevao do rabo.

Efectuar 10 repeties.

56

Figura 32

Em decbito dorsal, efectuar alongamento da coluna dorso-lombo-sagrada, com os

membros superiores e joelhos em extenso. Manter 20 segundos (apenas uma repetio).

Figura 33

Em decbito dorsal, com todos os membros em extenso, passar para a posio de

sentado com a coluna extendida. Efectuar 10 repeties.
Nos exerccios de decbito lateral, efectuar todos os exerccios num decbito e s depois
repetir para o outro.

Figuras 34 e 35

Em decbito lateral, com os joelhos flectidos, efectuar abduo e aduo horizontal dos
ombros em simultneo com a rotao da coluna cervical. Efectuar 10 repeties.
57

Figura 36

Em decbito lateral, com a cabea apoiada no ombro em abduo mxima e com os

joelhos flectidos, efectuar abduo da anca superior. Efectuar 10 repeties.

Figura 37

Em decbito lateral, com a cabea e o ombro na posio anterior, com o joelho inferior
flectido e com o membro inferior superior em extenso, efectuar abduo da anca. Efectuar 10
repeties.

Figura 38

Em decbito lateral, com a cabea e o ombro na posio anterior, efectuar aduo da

anca inferior, com a anca e joelho em posio inferior flectidas (p apoiado frente ao atrs do
membro que realiza o movimento). Efectuar 10 repeties.

58

Figura 39

Em decbito lateral, com o antebrao apoiado, o cotovelo ao nvel do ombro, joelho

inferior flectido e o superior em extenso, efectuar elevao do rabo e manter 5 segundos.
Efectuar 10 repeties.

Figuras 40, 41 e 42

Em decbito ventral, com os ps em inverso, efectuar extenso do tronco. Os membros

superiores efectuam a sequncia demonstrada nas imagens. Efectuar a sequncia 10 vezes.

59

Figura 43

Em decbito ventral, efectuar hiperextenso das ancas, de forma alternada. Efectuar 10

repeties para cada membro.

Figuras 44 e 45 - Em decbito ventral, efectuar flexo dos joelhos, seguida de extenso

dos joelhos e hiperextenso das ancas. Efectuar 10 repeties.

Figura 46

Em decbito ventral, com os antebraos apoiados, efectuar a posio de prancha. Manter

5 segundos e efectuar 10 repeties.

60

Figura 47

Na posio de gatas, efectuar a extenso de um membro superior e um inferior, opostos

(extenso de opostos). Efectuar 10 repeties, 5 para cada lado.

Figura 48

Na posio de gatas, alongar a coluna vertebral (rabo aos calcanhares). Manter durante
cerca de 1 minuto.

3.10. Instrumentos de avaliao

Os instrumentos de avaliao foram aplicados em duas fases: antes e no final da
implementao do projecto.
A avaliao foi efectuada com os indivduos sem roupa a nvel do tronco (raparigas com
tope) e descalos.
61

Os instrumentos de avaliao aplicados nas duas fases consistiram:

Avaliao subjectiva: caracterizao fsica do indivduo. (Apndices IV)
Avaliao objectiva: anlise de postura, teste de Adams, teste de sentar e alcanar
(membros inferiores), teste de alcanar atrs das costas (membros superiores) e
teste do 3dedo-solo. (Apndices IV)
Estudo do controlo postural atravs da plataforma de presses: modelo Footscan
USB plate de 1 metro da RSscan International, com as seguintes caractersticas:
dimenses de 0,5x0,4x0,008m; superfcie activa do sensor de 0,48x0,32m; 4096
sensores; sensibildade de 0,27-127N/sqcm; frequncia mxima de 300Hz. Os testes
realizados foram os que se seguem: apoio bipodal; apoio unipodal direito e apoio
unipodal esquerdo; passo frente com o p direito e com o p esquerdo. Nestes
testes mencionados, os indivduos tiveram de manter a posio 5 segundos para a
recolha dos dados. (Apndices I, IV e V)

3.11. Recursos
Recursos Espaciais:
Ginsio para realizao do rastreio e implementao do programa.
Sala para realizao da avaliao.
Recursos Humanos:
Fisioterapeutas: docentes (Doutora Lusa Pedro) e alunos do 3 ano do curso de
Fisioterapia da ESTeSL (Ins Fraga, Ins Mexia, Ins Pinto, Maria Conceio Barbosa
e Mnica Abreu), que apresentaram uma formao do rastreio pela mestranda.
Professora de Educao Fsica, Mestre Cristina Escada, para a implementao do
programa de exerccios, aps formao pela mestranda.

62

 Ortoprotsicas Daniela Lima e Joana Gomes para a realizao do estudo das

presses atravs da RSscan clinic.
Recursos Materiais:
Rastreio e Protocolo de avaliao: papel, tinteiros e canetas; balana e fita mtrica.
Estudo do controlo postural: plataforma de presses modelo Footscan USB plate
de 1 metro da RSscan International, cedida pela Ortopragal Produtos Ortopdicos.
Ginsio: colches - material j existente na escola.
Recursos Financeiros:
Suportado pela mestranda e pelos colaboradores mencionados neste estudo.

3.12. Cronograma
Actividades

4 meses

3 meses

3 meses

Fase de Planeamento
Pesquisa Bibliogrfica
Definir / planear o projecto (pr-projecto)
Contacto com instituies para viabilizar o pr-projecto
Apresentao do Pr-projecto Escola Bsica 2,3 dos
Olivais
Formao relativamente ao rastreio e programa de
exerccios
Fase de Implementao

63

Consentimento informado
Rastreio (antes da avaliao inicial)
Aco de sensibilizao sobre postura
Avaliao Inicial
Implementao do programa
Avaliao Final
Fase de Tratamento e Anlise dos Dados
Elaborao do relatrio de projecto
Apresentar resultados publicamente
Tabela 1 - Cronograma

64

4. Apresentao dos resultados

4.1. Resultados do rastreio
O rastreio foi efetuado a 43 indivduos (21 do sexo feminino e 22 do sexo masculino) de
duas turmas do 6 ano (21 alunos do 6A e 22 alunos do 6B) da Escola Bsica dos 2 e 3
ciclos dos Olivais.
Os dados relativos aos indivduos foram recolhidos, registados e introduzidos no SPSS
13.0 for Windows e obtiveram-se os resultados que se seguem.
Aps a aplicao dos critrios de excluso a amostra ficou reduzida a 38 indivduos (17
do sexo feminino e 21 do sexo masculino), correspondendo a 19 alunos de cada turma.
A amostra apresenta as seguintes caractersticas: range de 11-12 anos de idade (com um
mnimo de 11 anos e um mximo de 13 anos); 46 Kg de peso corporal (com um mnimo de 32,3
Kg e um mximo de 85 Kg); 1,54 m de altura (com um mnimo de 1,38 m e um mximo de 1,76
m).

Relativamente aplicao do rastreio, identificaram-se as seguintes alteraes (Tabela

2):
Avaliao postural

Percentagem de alunos
com alterao

Suspeita de Escoliose
Avaliao Posterior da Cabea

7,9%

Avaliao Posterior dos Ombros

52,6%

Avaliao Posterior das Omoplatas

28,9%

Avaliao Posterior das Ancas

18,4%

Avaliao Posterior da Distncia entre Tronco e Braos

15,8%

Observao Posterior do Teste de Adams Simetria dos

13,2%

Hemicorpos
Observao Posterior do Teste de Adams - Ancas
Observao Anterior do Teste de Adams Simetria dos

7,9%
36,8%

65

Hemicorpos
Suspeita de outras alteraes da curvatura da coluna vertebral
Hipercifose

36,8%

Hiperlordose

23,7%

Lordose Rectificada

10,5%

Tabela 2 Alteraes da curvatura da coluna vertebral identificadas no rastreio

Desta forma, atravs dos dados recolhidos e apresentados, suspeita-se das seguintes
alteraes da curvatura da coluna vertebral, as quais sero includas no estudo (Tabela 3):
Suspeita de Escoliose

36,8%
(14 alunos: 6 do sexo feminino e 8 do sexo masculino)

Suspeita de outra alterao da

52,6%

curvatura da coluna vertebral

(20 alunos: 9 do sexo feminino e 11 do sexo masculino)

(hipercifose,

hiperlordose

lordose rectificada)
Incluso no estudo

71,1%
(27 alunos: 12 do sexo feminino e 15 do sexo masculino)

Tabela 3 Alteraes da curvatura da coluna vertebral a incluir no estudo

4.2. Amostra
O projecto iniciou com uma amostra de 27 alunos, 12 do sexo feminino e 15 do sexo
masculino, sendo possvel um estudo experimental, do tipo ensaio clnico controlado (com
grupo de controlo). Pelo que se expe de seguida (reduo da amostra para 7 elementos) no
foi possvel concretizar o projecto inicial.
Apenas se obtiveram 19 respostas de consentimento informado, das quais 18
autorizavam o estudo. Acresce ainda, a presena de apenas 10 alunos na avaliao inicial e 7
alunos na avaliao final. Deste modo, a amostra final consistiu em 7 alunos: 6 do sexo
feminino e 1 do sexo masculino; 4 do 6A e 3 do 6B; range de idades de 11-12 anos.

66

Os motivos apontados para as desistncias e no comparncias por parte dos

Professores da Escola so os seguintes: a implementao do projecto coincidiu com o final do
ano lectivo escolar; a educao dos alunos por parte das famlias.

4.3. Resultados da implementao do projecto

Os resultados apresentados foram tratados atravs do SPSS 13.0 for Windows e
baseiam-se numa estatstica descritiva e em testes de hipteses. Recorreu-se alternativa no
paramtrica do teste t para duas amostras emparelhadas, o teste de Wilcoxon, devido
reduzida dimenso da amostra (7 indivduos).

4.3.1. Caracterizao da amostra

A amostra consistiu em 7 alunos:
6 do sexo feminino e 1 do sexo masculino;
4 do 6A e 3 do 6B;
Range de idades de 11-12 anos;
Peso aumentou de uma mdia de 42,17 Kg na avaliao inicial para 42,31 Kg na
avaliao final;
Altura aumentou de uma mdia de 1,47m na avaliao inicial para 1,48m na
avaliao final;
Nmero do p aumentou de uma mdia de 35,3 na avaliao final para 35,6 na
avaliao final.

67

4.3.2. Avaliao msculo-esqueltica

A avaliao msculo-esqueltica contempla a anlise da postura, o teste de Adams e os
testes de flexibilidade.

4.3.2.1. Anlise da postura

Resume-se de seguida as principais alteraes na avaliao inicial e na avaliao final
(Tabela 4):
Parte do corpo

Avaliao Inicial

avaliada
Cabea

aluno

apresentava

Avaliao Final

Resultado

Sem alteraes

Melhorou

alteraes (inclinao para

a esquerda)
Ombros

3 com alteraes

com

alteraes:

Melhorou

mantiveram-se os casos
de ombro esquerdo mais
elevado e corrigiu-se o
direito mais elevado
Omoplatas

aluno

apresentava

alteraes

(omoplata

esquerda

Manteve-se

Sem alteraes

alada,

proeminente e alada)
Coluna

6 indivduos apresentavam

indivduos

com

alteraes (sendo a mais

alteraes, dos quais 2

frequente a hiperlordose

apresentavam

isolada com 3 casos)

hiperlordose.

Melhorou

Corrigiu-se

um caso de cifose e outro

de cifose associada com
hiperlordose.
Ancas

1 aluno com alteraes

Sem alteraes

Melhorou
68

(esquerda mais elevada)

Distncia entre

1 indivduo com alteraes

braos

(assimetria

tronco

Sem alteraes

Melhorou

esquerdo

mais afastado)
Tabela 4 Resumo da anlise da postura

4.3.2.2. Teste de Adams

Na avaliao inicial verificou-se a presena de 2 alunos com alteraes e no final apenas
1 indivduo registava alteraes. Desapareceu a proeminncia do hemicorpo esquerdo,
permanecendo o caso com proeminncia do hemicorpo direito. Verifica-se melhoria dos
resultados relativamente aplicao do teste de Adams.

4.3.2.3. Testes de Flexibilidade

Teste de
Flexibilidade
Membro inferior

Avaliao Inicial

Avaliao Final

Resultado

-14,86

-11,54

Melhorou

-17,07

-13,21

Melhorou

0,14

1,14

Melhorou

-3,93

-1,64

Melhorou

-9,71

-8,57

Melhorou

direito
Membro inferior
esquerdo
Membro superior
direito
Membro superior
esquerdo
3 dedo ao solo

Tabela 5 Resumo dos resultados dos testes de flexibilidade

69

Seguidamente apresenta-se o resultado da aplicao do teste de Wilcoxon, para

averiguar se existem diferenas estatisticamente significativas (os valores_p encontram-se
divididos por 2, pois tratam-se de testes unilaterais, uma vez que se pretende saber o sentido
das diferenas (Tabela 6).
Z

Teste de Flexibilidade

Ranks

(Estatstica de
teste)

Valor_p

Baseado nos
ranks negativos
Membro inferior direito

P=5

-2,023

0,043/2=0,0215**

-2,207

0,027/2=0,0135**

-1,511

0,131/2=0,0655

-2,201

0,028/2=0,014**

-0,962

0,336/2=0,168

I=2
N=0
Membro inferior esquerdo

P=6
I=1
N=0

Membro superior direito

P=4
I=2
N=1

Membro superior esquerdo

P=6
I=0
N=1

3dedo ao solo

P=3
I=2
N=2

Tabela 6 Resumo da aplicao do teste de Wilcoxon para os testes de flexibilidade

P Final > Inicial
I Final = Inicial
N Final < Inicial
* Diferenas significativas ao nvel de significncia de 1%
** Diferenas significativas ao nvel de significncia de 5%
70

Dos resultados apresentados, verifica-se que apenas a melhoria que ocorreu nos testes
de flexibilidade - membro inferior direito (z=-2,023, p=0,0215), membro inferior esquerdo (z=2,207, p=0,0135) e membro superior esquerdo (z=-2,201, p=0,014) - foi significativa a um nvel
de significncia de 5%.

4.3.3. Avaliao postural

A avaliao postural baseia-se na anlise das presses plantares em apoio bipodal, em
apoio unipodal direito e esquerdo e do passo frente com o p direito e esquerdo.

4.3.3.1. Avaliao em apoio bipodal

A dominncia da presso na avaliao bipodal manteve a dominncia em esquerdo
posterior com reduo de 1 caso e aumentou a direita posterior. Portanto, verifica-se alteraes
na distribuio das presses plantares, tambm confirmado pelos resultados que se seguem
(Tabela 7).
Avaliao da presso
bipodal (%)

Mdia Inicial (%)

Mdia Final (%)

Resultado

Presso esquerda

50,86

51,71

Aumentou

Presso direita

48,71

47,86

Diminuiu

Presso anterior

39,14

38,86

Diminuiu

Presso posterior

60,43

60,71

Aumentou

Quadrante 1

20,00

20,57

Aumentou

Quadrante 2

19,14

18,29

Diminuiu

Quadrante 3

30,86

31,14

Aumentou

Quadrante 4

29,57

29,57

Manteve

Tabela 7 Resumo da avaliao postural em apoio bipodal

71

Seguidamente apresenta-se o resultado da aplicao do teste de Wilcoxon, para

averiguar se o resultado estatisticamente significativo (Tabela 8).
Z

Avaliao da presso

Ranks

(Estatstica de
teste)

Valor_p

Baseado nos ranks

negativos
Bipodal Presso
esquerda

P=4

-0,948

0,343

-0,962

0,336

-0,135

0,893

-0,105

0,917

-0,422

0,673

-0,423

0,672

I=0
N=3
Bipodal Presso direita

P=1
I=2
N=4

Bipodal Presso anterior

P=3
I=2
N=2

Bipodal Presso
posterior

P=2
I=1
N=4

Bipodal Quadrante 1

P=4
I=1
N=2

Bipodal Quadrante 2

P=3
I=0
N=4

72

Bipodal Quadrante 3

P=2

-0,106

0,915

-0,314

0,753

I=1
N=4
Bipodal Quadrante 4

P=3
I=1
N=3

Tabela 8 Resumo da aplicao do teste de Wilcoxon para a avaliao postural em apoio bipodal
P Final > Inicial
I Final = Inicial
N Final < Inicial
* Diferenas significativas ao nvel de significncia de 1%
** Diferenas significativas ao nvel de significncia de 5%

Como se pode constatar, o resultado no estatisticamente significativo para os nveis de

significncia de 1% e 5%.

4.3.3.2. Avaliao em apoio unipodal direito

Relativamente dominncia da presso em apoio unilateral direito verificou-se alterao
da dominncia de presso de externo anterior (3 casos) para externo posterior (3 casos).
Portanto, verifica-se alteraes na distribuio das presses plantares, tambm confirmado
pelos resultados que se seguem (Tabela 9).
Avaliao da presso
unilateral direita (%)

Mdia Inicial (%)

Mdia Final (%)

Resultado

Presso interna

47,86

47,71

Diminuiu

Presso externa

51,86

52,29

Aumentou

Presso anterior

49,71

46,57

Diminuiu

Presso posterior

50,00

53,43

Aumentou

73

Quadrante 1

23,29

18,86

Diminuiu

Quadrante 2

26,43

27,71

Aumentou

Quadrante 3

24,57

28,57

Aumentou

Quadrante 4

25,43

24,57

Diminuiu

Tabela 9 Resumo da avaliao postural em apoio unipodal direito

Seguidamente apresenta-se o resultado da aplicao do teste de Wilcoxon, para

averiguar se o resultado estatisticamente significativo (Tabela 10).
Z
Avaliao da presso

Ranks

(Estatstica de teste)

Valor_p

Baseado nos ranks

negativos
Unilateral direita Presso
interna

P=3

-0,170n

0,865

-0,000n

1,000

-2,032n

0,042**

-2,023n

0,043**

I=0
N=4
Unilateral direita Presso
externa

P=4
I=0
N=3

Unilateral direita Presso

anterior

P=0
I=2
N=5

Unilateral direita Presso

posterior

P=5
I=2
N=0

74

Unilateral direita
Quadrante 1

P=2

-1,016n

0,310

-0,677n

0,498

-0,813n

0,416

-0,210n

0,833

I=0
N=5
Unilateral direita
Quadrante 2

P=4
I=0
N=3

Unilateral direita
Quadrante 3

P=3
I=2
N=2

Unilateral direita
Quadrante 4

P=3
I=1
N=3

Tabela 10 Resumo da aplicao do teste de Wilcoxon para a avaliao postural em apoio unipodal direito
P Final > Inicial
I Final = Inicial
N Final < Inicial
* Diferenas significativas ao nvel de significncia de 1%
** Diferenas significativas ao nvel de significncia de 5%

Como se pode constatar, o resultado apenas estatisticamente significativo a um nvel de

significncia de 5% para a presso anterior (Z=-2,032; valor_p=0,042) e para a presso
posterior (Z=-2,023; valor_p=0,043).

4.3.3.3. Avaliao em apoio unipodal esquerdo

Verificou-se alterao da dominncia da presso em unilateral esquerdo, de dominncia
de interno posterior (5 casos) para externo posterior (3 casos). Portanto, verifica-se alteraes
na distribuio das presses plantares, tambm confirmado pelos resultados que se seguem
(Tabela 11).

75

Avaliao da presso
unilateral esquerda (%)

Mdia Inicial (%)

Mdia Final (%)

Resultado

Presso externa

47,00

50,29

Aumentou

Presso interna

53,43

49,57

Diminuiu

Presso anterior

46,43

47,71

Aumentou

Presso posterior

54,00

52,14

Diminuiu

Quadrante 1

25,29

25,43

Aumentou

Quadrante 2

21,14

22,29

Aumentou

Quadrante 3

21,71

24,86

Aumentou

Quadrante 4

32,29

27,29

Diminuiu

Tabela 11 Resumo da avaliao postural em apoio unipodal esquerdo

Seguidamente apresenta-se o resultado da aplicao do teste de Wilcoxon, para

averiguar se o resultado estatisticamente significativo (Tabela 12).
Z

Avaliao da presso

Ranks

(Estatstica de
teste)

Valor_p

Baseado nos ranks

negativos
Unilateral esquerda
Presso externa

P=5

-1,265n

0,206

-2,043n

0,041**

I=1
N=1
Unilateral esquerda

P=1

76

Presso interna

I=0
N=6

Unilateral esquerda
Presso anterior

P=4

-1,018

0,309

-1,160n

0,246

-0,085n

0,932

-1,160n

0,246

-1,192n

0,233

-2,120n

0,034**

I=0
N=3
Unilateral esquerda
Presso posterior

P=2
I=1
N=4

Unilateral esquerda
Quadrante 1

P=4
I=0
N=3

Unilateral esquerda
Quadrante 2

P=5
I=1
N=1

Unilateral esquerda
Quadrante 3

P=4
I=0
N=3

Unilateral esquerda
Quadrante 4

P=1
I=0
N=6

Tabela 12 Resumo da aplicao do teste de Wilcoxon para a avaliao postural em apoio unipodal esquerdo
P Final > Inicial
I Final = Inicial
N Final < Inicial
* Diferenas significativas ao nvel de significncia de 1%
** Diferenas significativas ao nvel de significncia de 5%

77

Como se pode constatar, o resultado apenas estatisticamente significativo a um nvel de

significncia de 5% para a presso interna (Z=-2,043; valor_p=0,041) e para o quadrante 4 (Z=2.120; valor_p=0,034).

4.3.3.4. Avaliao do passo frente com o p direito

A avaliao do passo frente com o p direito engloba a anlise do centro de gravidade e
a dominncia da presso:
Avaliao do centro de gravidade: passou de 4 casos entre os ps (prximo do
hllux esquerdo) para 6 casos, cujos centros de gravidade variaram, verificando-se 2
casos entre os ps, 2 casos entre os ps (mais prximo do esquerdo) e 2 casos no
hllux esquerdo.
Avaliao da dominncia de presso: na avaliao inicial localizava-se no p
esquerdo e calcneo direito (com 4 casos) e no final no p esquerdo (com 4 casos).
Portanto, verifica-se alteraes na distribuio das presses plantares.

4.3.3.5. Avaliao do passo frente com o p esquerdo

A avaliao do passo frente com o p esquerdo inclui a anlise do centro de gravidade
e a dominncia da presso:

Avaliao do centro de gravidade: passou de 5 casos entre os p (prximo do

hllux direito) para 6 casos, cujos centros de gravidade variaram, registando-se 3

casos entre os ps (mais prximo do hllux direito) e 3 casos no hllux direito.

Avaliao da dominncia de presso: na avaliao inicial verificaram-se 4 casos

com dominncia de presso no lado direito e calcneo esquerdo e no final os 7

alunos apresentavam esta dominncia de presso.
Portanto, verifica-se alteraes na distribuio das presses plantares.

78

5. Discusso dos resultados

Aps a realizao do rastreio em 43 alunos de duas turmas do 6 ano de escolaridade da
Escola Bsica dos 2 e 3 ciclos dos Olivais, dos quais 38 foram includos no tratamento dos
dados, identificaram-se 27 alunos (71,1%) com alteraes da curvatura da coluna vertebral (14
alunos com suspeita de escoliose -36,8%- e 20 alunos com alteraes da curvatura da coluna
vertebral no plano sagital -52,6%).
A percentagem de alunos, observados e avaliados, que apresenta alteraes da curvatura
da coluna vertebral preocupante, j confirmado por outros autores. [1-3]
Deste modo, torna-se pertinente um projecto de preveno e tratamento destas condies
msculo-esquelticas. A presente investigao pretendeu estudar a influncia, objectiva, da
fisioterapia nos parmetros neuromusculares (msculo-esqueltico e postural atravs da
distribuio das presses plantares) destes indivduos com alteraes da curvatura da coluna
vertebral.
O projecto iniciou com uma amostra de 27 alunos, 12 do sexo feminino e 15 do sexo
masculino, sendo possvel um estudo experimental, do tipo ensaio clnico controlado (com
grupo de controlo). Uma vez que apenas 7 alunos (6 do sexo feminino e 1 do sexo masculino; 4
do 6A e 3 do 6B; mdia de idades de 11-12 anos) participaram no estudo no foi possvel
concretizar o projecto inicial.
Os resultados que seguidamente se discutem foram enviesados pelo reduzido nmero da
amostra:
A interveno da Fisioterapia benfica na melhoria das alteraes da curvatura
vertebral, a nvel msculo-esqueltico?
Os parmetros msculo-esquelticos incluam a anlise da postura, o teste de Adams
e os testes de flexibilidade.
Na anlise da postura verificou-se que todos os segmentos do corpo, nomeadamente,
a cabea, os ombros, a coluna, as ancas e a distncia entre os braos e o tronco,
melhoraram o seu alinhamento e posicionamento, excepo das omoplatas.

79

Alm disso, observou-se melhoria dos resultados relativamente aplicao do teste de

Adams. De 2 casos identificados com proeminncia de um hemicorpo, permaneceu
apenas 1 caso.
Relativamente aos testes de flexibilidade, verifica-se que a flexibilidade melhorou em
todos os testes efectuados; contudo, apenas a melhoria que ocorreu nos testes de
flexibilidade - membro inferior direito (z=-2,023, p=0,0215), membro inferior esquerdo
(z=-2,207, p=0,0135) e membro superior esquerdo (z=-2,201, p=0,014) - foi
significativa a um nvel de significncia de 5%.
Pode, desta forma, concluir-se que o programa de exerccios exposto parece benfico
na melhoria das alteraes da curvatura da coluna vertebral, a nvel msculoesqueltico: nas amplitudes articulares e flexibilidade e no alinhamento corporal e da
curvatura da coluna vertebral. Existindo resultados positivos nestes parmetros, supese melhoria da fora muscular, sobretudo dos msculos do core, melhoria da
conscincia/esquema corporal e melhoria da funcionalidade (promoo de um
crescimento mais saudvel).
Outros autores j estudaram a influncia de diversos programas de exerccios na
alterao das curvaturas da coluna vertebral e verificaram que os programas parecem
eficazes[5,18,51,58], a nvel da melhoria dos msculos do core[42,43,49,50] e capacidade de
corrigir a curva[41] e a postura[38,44].
A interveno da Fisioterapia benfica na melhoria das alteraes da curvatura
vertebral, a nvel do controlo postural?
Para o estudo do controlo postural recorreu-se a uma plataforma de presses
plantares, que detectou a distribuio das presses plantares em vrios testes: bipodal,
unipodal direito, unipodal esquerdo e passo frente com o p direito e o esquerdo.
Verificou-se alterao na distribuio das presses plantares na avaliao bipodal,
unipodal direita e unipodal esquerda; contudo, o resultado apenas estatisticamente
significativo a um nvel de significncia de 5% para a presso anterior (z=-2,032,
p=0,042) e para a presso posterior (z=-2,023, p=0,043) na avaliao da presso em
apoio unilateral direito e para a presso interna (z=-2,043, p=0,041) e para o quadrante
4 (z=-2,120, p=0,034) na avaliao da presso em apoio unilateral esquerdo.

80

Relativamente avaliao do passo frente com o p direito e com o p esquerdo,

observaram-se alteraes na distribuio das presses plantares. De salientar que a
dominncia de presso aps a implementao do programa de exerccios se localizou
essencialmente no p de apoio e no calcneo do p no final da fase oscilante A nvel
da avaliao do centro de gravidade no se verificam tendncias.
Pode, portanto, concluir-se que o programa de exerccios apresentado parece benfico
na melhoria das alteraes da curvatura vertebral, a nvel do controlo postural. Uma
vez que se verificaram alteraes na distribuio das presses plantares, supe-se que
existiram alteraes ou melhoria a nvel do equilbrio e coordenao e na
funcionalidade (promoo de um crescimento saudvel).
Alguns autores j haviam estudado a influncia de vrios programas de exerccios de
fisioterapia no controlo postural de indivduos com alteraes da curvatura da coluna
vertebral e concluiram que estes parecem benficos a nvel neuromuscular
propriocepo, equilbrio e coordenao.[5,18,41,51,58].
Na literatura no se encontraram referncias relativamente ao estudo das presses
plantares em pacientes com alteraes da curvatura da coluna vertebral, no se
podendo estabelecer quaisquer comparaes.

81

6. Concluso
Este estudo pretendeu ser um pr-teste de um projecto futuro, com caractersticas
metodolgicas mais rigorosas: estudo experimental, do tipo ensaio clnico controlado; amostra
maior; tempo de durao da implementao superior; e mais instrumentos de avaliao
objectivos (nomeadamente, a radiologia, a electromiografia e a avaliao do controlo postural
atravs da plataforma de foras).
Do rastreio se pode concluir que a percentagem de alunos com alteraes da curvatura
da coluna vertebral preocupante 71,1% (36,8% com suspeita de escoliose e 52,6% com
alteraes da curvatura da coluna vertebral no plano sagital) -, justificando um projecto desta
natureza.
Relativamente, implementao do programa de exerccios, pode concluir-se que este
parece benfico na melhoria das alteraes da curvatura da coluna vertebral, a nvel msculoesqueltico (amplitudes articulares e flexibilidade e alinhamento corporal e da curvatura da
coluna vertebral e a nvel do controlo postural/distribuio das presses plantares). Contudo,
apenas alguns parmetros avaliados foram estatisticamente significativos a um nvel de
significncia de 5%, nomeadamente: nos testes de flexibilidade - membro inferior direito,
membro inferior esquerdo e membro superior esquerdo; na avaliao das presses plantares,
para a presso anterior e presso posterior na avaliao da presso em apoio unilateral direito
e para a presso interna e quadrante 4 na avaliao da presso em apoio unilateral esquerdo.
A pertinncia de mais estudos consiste na obteno de concluses significativas que
permitam basear a prtica na evidncia, contribuindo, assim, para o processo de afirmao
profissional da Fisioterapia e aumentar o campo de actuao dos Fisioterapeutas, os quais
teriam um papel fundamental no meio escolar, tanto na preveno, como no tratamento de
leses.

82

7. Limitaes do estudo e sugestes para trabalhos futuros

As limitaes deste projecto atribuem-se essencialmente metodologia do estudo: estudo
observacional analtico, amostra pequena e de convenincia e durao de implementao
muito reduzida (3 sesses). tambm de salientar que os resultados obtidos devem ter em
considerao a idade da amostra, nem sempre colaborante. Outra limitao de salientar,
respeitante validade interna deste estudo, consiste no desconhecimento do grau de
maturao corporal ssea dos indivduos (nomeadamente, do sinal de Risser).
Deste modo, sugere-se a reprodutibilidade deste estudo em amostras superiores, que
permitam um tipo de estudo experimental, do tipo ensaio clnico controlado (com grupo de
controlo) mais concretamente de um Randomized Controlled Trial (RCT) - e com uma durao
de implementao e frequncia semanal superior.
Recomenda-se, tambm, a utilizao de mais instrumentos de avaliao rigorosos,
nomeadamente, a radiologia (ainda se aguarda a autorizao do Hospital dos Lusadas, para a
sua realizao), a electromiografia e a avaliao do controlo postural atravs da plataforma de
foras.
Sugere-se, ainda, a avaliao de um parmetro subjectivo, a lateralidade do indivduo.
Recomenda-se, ainda: a sua reproduo em mais instituies de ensino e em mais faixas
etrias; a comparao de dois programas de exerccios; o estudo da viabilidade de programas
de exerccios mais especficos para cada tipo de alterao da curvatura da coluna vertebral,
nomeadamente para a escoliose, para a cifose e para a hiperlordose.

83

8. Referncias bibliogrficas
1.

Suaide A L A P. Desenvolvimento e validao de uma ferramenta computacional para

mensurao das curvaturas da coluna vertebral. Dissertao de Mestrado. So Paulo:
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo; 2008.

2.

Vitti F P. Fisioterapia na interveno preventiva de alteraes posturais em estudantes da

rede pblica de Piracicaba; s.d.

3.

Schildt-Rudloff K, Sachse J. Coluna Vertebral Terapia Manual: Exame e Tratamento de

Alteraes Msculo-Esquelticas (4ed.). Loures: Lusocincia Edies Tcnicas e
Cientficas, Lda; 2003.

4.

Serra L M A. Critrios fundamentais em fracturas e ortopedia (2ed.). Lisboa: Lidel

Edies Tcnicas Lda; 2001.

5.

Ortiz J. Coluna toracolombar: deformidades (cap. 8). In Hebert S, Xavier R et al (Eds.).

Ortopedia e Traumatologia Princpios e Prtica (3ed.). Porto Alegre: Artmed Editora S
A; 2003.

6.

Pina J A E. Anatomia Humana da Locomoo. Lisboa: Lidel Edies Tcnicas Lda;

1995.

7.

Seeley R R, Trent D S, Tate P. Anatomia & Fisiologia (6ed.). Loures: Lusocincia

Edies Tcnicas e Cientficas, Lda; 2005.

8.

Tecklin J S. Fisioterapia Peditrica (3ed.). Porto Alegre: Artemed Editora S A; 2002.

9.

Behrman R E, Kliegman R M (Eds.). Nelson Essentials of Pediatrics (3ed.). Pennsylvania:

W. B. Saunders Company; 1998.

10.

Pountney T (Ed.). Fisioterapia Peditrica. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda; 2008.

11.

Weiner D S. Pediatric Orthopedics for Primary Care Physicians (2ed.). Cambridge:

Cambridge University Press; 2004.

12.

Heifti F et al. Pediatric Orthopedics in Practice. Alemanha: Springer-Verlag Berlin

Heidelberg; 2007.
84

13.

Kisner C e Colby L A. Exerccios Teraputicos: Fundamentos e Tcnicas (3ed.). So

Paulo: Editora Manole Ltda; 1998.

14.

Parker J N, Parker P M P (Eds.). The 2002 Official Patients Sourcebook on Scoliosis.

USA: ICON Group International, Inc.; 2002.

15.

Monteiro J et al. Manual de Ortopedia. Lisboa: Faculdade de Medicina de Lisboa; 2001.

16.

Shepherd R B. Fisioterapia em Pediatria (3ed.). So Paulo: Livraria Santos Editora; 1996.

17.

Merlo M L M, Mata J F. Fisioterapia en pediatria. Madrid: McGraw-hill/Interamericana de

Espaa S A U; 2002.

18.

Negrini S et al. Italian guidelines on rehabilitation treatment of adolescents with scoliosis or

other spinal deformities. Europa Medicophysica. 2005; 41: 183-201.

19.

Lenssinck M-L B et al. Effect of Bracing and Other Conservative Interventions in the
Treatment of Idiopathic Scoliosis in Adolescents: A systematic Review of Clinical Trials.
Physical Therapy. 2005 December; 85 (12): 1329-1338.

20.

Rinsky L A, Gamble J G. Adolescent Idiopathic Scoliosis. The Western Journal of

Medicine. 1988; 148 (2): 182-190.

21.

Weiss H-R, Goodall D. The treatment of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) according to
present evidence. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2008; 44:
177-193.

22.

Morningstar M W, Woggon D, Lawrence G. Scoliosis treatment using a combination of

manipulative and rehabilitative therapy: a retrospective case series. BMC Musculoskeletal
Disorders. 2004; 5:32.

23.

Schultz A B. Biomechanical factors in the progressiona of idiopathic scoliosis. Annals of

Biomedical Engineering.1984; 12: 621-630.

24.

Smania N et al. Neurophysiological basis of rehabilitation of adolescent idiopathic

scoliosis. Disability and Rehabilitation. 2008; 30 (10): 763-771.

25.

Weiss H-R et al. Indications for conservative management of scoliosis (guidelines).

Scoliosis. 2006; 1:5.
85

26.

Simoneau M et al. Sensory deprivation and balance control in idiopathic scoliosis

adolescent. Exp Brain Res. 2006; 170: 576-582.

27.

Simoneau M et al. Altered sensory-weighting mechanisms is observed in adolescents with

idiopathic scoliosis. BMC Neuroscience. 2006; 7: 68.

28.

Mahaudens

et

al.

Gait

in

adolescent

idiopathic

scoliosis:

kinematics

and

electromyographic analysis. Eur Spine J. 2009; 18: 512-521.

29.

Barrios C, Arrotegui J L. Experimental Kyphoscoliosis induced in rats by selective brain

stem damage. International Orthopaedics. 1992. 16: 146-151.

30.

Bruyneel A-V et al. Lateral steps reveal adaptative biomechaminal strategies in adolescent
idiopathic scoliosis. Annales de radaptation et de mdecine physique. 2008; 51: 630-641.

31.

Missaoui B et al. Posture and equilibrium in orthopedic and rheumatologic diseases.

Clinical Neurophysiology. 2008; 38: 447-457.

32.

Bruyneel A-V et al. Dynamical asymmetries in idiopathic scoliosis during forward and
lateral initiation step. Eur Spine J. 2009; 18: 188-195.

33.

Shi L et al. Volume-Based Morphometry of Brain MR Images in Adolescent Idiopathic

Scoliosis and Healthy Control Subjects. AJNR. 2009 August; 30: 1302-07.

34.

Lambert F M et al. Vestibular Asymmetry as the Cause of Idiopathic Scoliosis: A Possible

Answer from Xenopus. J Neurosci. 2009 Ocotober 7; 29 (40): 12477-12483.

35.

Simoneau M et al. Evidence for cognitive vestibular integration impairment in idiopathic

scoliosis patients. BMC Neuroscience. 2009; 10: 102.

36.

Meller-Gattenyo L. Postural control in standing among adolescents with Idiopathic

Scoliosis. Scoliosis. 2009; 4(Suppl I): O22.

37.

Romano M, Negrini S. Manual therapy as a conservative treatment for adolescent

idiopathic scoliosis: a systematic review. Scoliosis. 2008; 3:2.

38.

Weiss H-R, Klein R. Improving excellence in scoliosis rehabilitation: A controlled study of

matched pairs. Pediatric Rehabilitation. 2006 July; 9 (3): 190-200.

86

39.

Hasler C et al. No effect of osteopathic treatment on trunk morphology and spine flexibility
in young women with adolescent idiopathic scoliosis. J Child Orthop. 2010; 4: 219-226.

40.

Negrini S et al. Exercises reduce the progression rate of adolescent idiopathic scoliosis:
Results of a comprehensive systematic review of the literature. Disability and
Rehabilitation. 2008; 30(10): 772-785.

41.

Negrini S et al. Rehabilitation of adolescent idiopathic scoliosis: results of exercises and

bracing from a series of clinical studies Europa Medicophysica-SIMFER 2007 Award
Winner. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2008; 44 (2): 169-176.

42.

Akuthota V, Nadler S F. Core Strengthening. Arch Phys Med Rehabil. 2004 March. 85
(Suppl I): S86-S91.

43.

Behm D G et al. The use of instability to train the core musculature. Appl. Physiol. Nutr.
Metab. 2010; 35: 91-108.

44.

Bialek M, Mhango A, Kotwicki T. Monitoring of changes in trunk rotation during scoliosis

physiotherapy. Scoliosis. 2007; 2 (suppl I): S2.

45.

Stevens V K et al. Trunk muscle activity in health subjects during bridging stabilization
exercises. BMC Musculoskeletal Disorders. 2006; 7: 75.

46.

Vera-Garcia F J, Grenier S G, McGill S M. Abdominal Muscle Response During Curl-ups

on Both Stable and Labile Surfaces. Physical Therapy. 2000 June. 80 (6): 564-569.

47.

Cosio-Lima L M et al. Effects of Physioball and Conventional Floor Exercises on Early

Phase Adaptations in Back and Abdominal Core Stability and Balance in Women. Journal
of Strength and Conditioning Research. 2003; 17 (4): 721-725.

48.

Negrini S et al. Specific exercises reduce brace prescription in adolescent idiopathic

scoliosis: a prospective controlled cohort study with worst-case analysis. J Rehabil Med.
2008; 40: 451-455.

49.

Imai A et al. Trunk Muscle Activity During Lumbar Stabilization Exercises on Both a Stable
and Unstable Surface. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 June; 40
(6): 369-374.

87

50.

Sherry M, Best T, Heiderscheit B. The Core: Where We and Where Are We Going?. Clin J
Sport Med. 2005 January; 15 (1):1-2.

51.

Weiss H-R. Spinal deformities rehabiliattion state of the art review. Scoliosis. 2010; 5:28.

52.

Weiss H-R et al. Physical exercises in the treatment of idiopathic scoliosis at risk of brace
treatment SOSORT consensus paper 2005. Scoliosis. 2006; 1:6.

53.

Marshall P W, Murphy B A. Core Stability Exercises On and Off a Swiss Ball. Arch Phys
Med Rehabil. 2005 February; 86: 242-248.

54.

Zabjek K F. Evaluation of segmental postural characteristics during quiet standing in

control and Idiopathic Scoliosis patients. Clinical Biomechanics. 2005; 20: 483-490.

55.

Defino H L A, Rodriguez-Fuentes A E e Piola F P. Tratamento cirrgico da cifose

patolgica. Acta Ortop Bras. 2002; 10(1): 10-16.

56.

Matsusato C H et al. Anlise da cifose torcica e lordose lombar em indivduos com

escoliose idioptica. So Paulo: Faculdade de Cincia e Tecnologia FCT-UNESP; s.d.:
6591-6594.

57.

Pondofe K M et al. Relao entre fora abdominal, abdome protuso e ngulo

lombossacral em mulheres jovens.

58.

Fisioterapia em Movimento. 2006; 19(4): 99-104.

59.

Pawlowsky S B, Hamel K A, Katzman W B. Stability of kyphosis, strength, and physical

performance gains 1 year after a group exercise program in community-dwelling
hyperkyphotic older women. Arch Phys Med Rehabil. 2009; 90: 358-360.

60.

Gouveia de Oliveira A. Bioestatstica, Epidemiologia e Investigao - Teorias e Aplicaes

- Uma nova abordagem sem equaes matemticas. Lisboa: LIDEL - edies tcnicas,
Lda.; 2009.

61.

Pereira M G. Epidemiologia, Teoria e Prtica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,

S.A.; 2001.

62.

Understanding

Clinical

Trials.

[Internet].

[cited

2011

Mar

2].

Available

from

http://clinicaltrials.gov/ct2/info/understand.
88

APNDICES

89

APNDICE I

90

Apndice I Controlo Postural

1. Controlo Postural
A actividade postural, responsvel pela manuteno do corpo numa determinada postura,
depende de uma aco muscular permanente, designada por actividade tnica A postura a
base de toda a actividade motora, sendo sustentada atravs do tnus. Contudo, qualquer aco
motora para ser consequente, para que o organismo atinja determinado objectivo, exige que
esse organismo se encontre em equilbrio. Este facto significa que a postura tem de igualmente
manifestar um estado de tnus de equilbrio. Assim sendo, a postura encontra-se na charneira
entre a actividade tnica e a actividade motora, j que qualquer movimento parte sempre duma
determinada postura, sustida por uma contraco muscular tnica.[1,2]
Do ponto de vista neurobiolgico, deve-se entender o desenvolvimento humano como o
corolrio de toda uma actividade tnica e postural concertada, que suporta o movimento
organizacional temporal e espacial. Ao falar de desenvolvimento humano, refere-se
essencialmente o movimento coordenado, realizado com a sintonia perfeita entre os diversos
intervenientes no mesmo. Por outro lado, quando se menciona o movimento, verifica-se que
este s se realiza tendo por base toda uma actividade postural que o suporte e, esta, por sua
vez, tendo como suporte a actividade tnica. Contudo, ao referir estes trs nveis de actividade
psicomotora, considera-se que h sempre estruturas que permitem que essa actividade se
realize o suporte estrutural. Alm do suporte estrutural e por detrs do que visvel, existem
as estruturas que tm como funo o controlo e regulao dessa mesma actividade.[2]
Por outro lado, a actividade tnica est intimamente ligada actividade motora e a
coordenao s possvel tendo como base um estado de equilibrao. Esta funo est,
dependente da actividade postural, tal como esta dependente da actividade tnica. Por sua vez,
a coordenao est dependente dos movimentos realizados, os quais dependem tambm do
comportamento do indivduo.[3]
Os conceitos de actividade tnica, postural e equilibrao so interdependentes e fazem
parte de uma nica trama que o movimento que, quando bem tecido, se expressa como um
coordenado, ou seja, onde nada mantido ao acaso e onde todos os factores tem a sua
contribuio no momento certo, no local certo e com a intensidade adequada a cada situao,
que se encontra expressa na corporizao da coordenao motora, que o mesmo que dizer, o

91

acto motor coordenado.[2,3]

1.1. Atitude e Postura

"Todo o ser apresenta-se num estado esttico ou cintico, numa postura pouco mais ou
menos to tpica como a sua forma, as suas dimenses ou a sua cor. Mesmo sujeita as mais
diversas contingncias, a atitude conserva a marca da espcie e do indivduo".[3]
Nesta afirmao o autor usa as duas expresses postura e atitude como se se
tratassem de termos de idntico significado. A atitude, que provm do termo latino aptitudine,
pode corresponder, quer a uma disposio natural de ter o corpo, para cumprir determinadas
aces ou tarefas, ou, como Paillard (1986), afirma, ser utilizada para descrever as posies do
corpo humano modeladas numa esttua ou representadas graficamente numa tela, em ambos
os casos retratando ou espelhando uma certa disposio da alma. Ou seja, a atitude aparece
sempre imbuda de um certo significado psicolgico.[4,5]
J Buytendjick afirmava, em 1957, que em qualquer atitude h o comprometimento de
todo o corpo, razo pela qual a posio bpede no deixa de ser, por um lado, menos eloquente
que uma mmica, nem a atitude de levantar simplesmente as mos ao alto, por outro,
suficiente para exprimir uma splica toda uma gnese dinmica dessas atitudes que vai
exprimir os sentimentos nas suas mltiplas variantes.[4]
Segundo Thomas (1940) e, igualmente Guiner (1978), os dois termos postura e atitude
so sobreponveis, ainda que para outros autores possam representar entidades distintas
que, no entanto, no podem ser dissociadas.[6,7]
Para Srgio (1995), a atitude constitui a manifestao ou exteriorizao aquilo que
susceptvel de ser captado pelos rgos sentidos da actividade que lhe est subjacente, que,
como afirma Paillard (1986) Lattitude ne peut tre distingue de la posture qui en constitue
ltoffe.[4,5]
Deste modo, o conceito de atitude apresenta trs componentes subjacentes, que vo de
encontro distino feita pela maioria dos autores, que concebe a atitude como uma estrutura
integrativa tridimensional a par de uma gnese dinmica, ou de uma disposio para reagir de
um determinado modo a um factor estimulante, o que implica um carcter concomitantemente
92

cognitivo (julgamentos, crenas e saberes), afectivo (sentimentos favorveis ou desfavorveis)

e conotativo-comportamental (tendncia de aco).[4]
As atitudes referem-se a experincias subjectivas (quer individuais ou em grupo), sendo o
resultado da histria da vida de cada um. Estando sempre referidas a um objecto, incluem uma
dimenso avaliativa, isto , a atitude reflecte sempre uma reaco a esse mesmo objecto.[4]
O termo postura um conceito complexo, tendo evoludo ao longo do tempo e sido
objecto de estudo em diferentes reas cientficas, tais como a psicologia, psicofisiologia,
sociologia, fisiologia, neurologia, anatomia, biomecnica e fisioterapia. Por este facto, existem
sinnimos de postura, tais como, atitude, atitude postural, actividade tnico-postural e
ajustamento postural, de entre outros.[8]
Moro (1971), define a postura como uma resposta psicofisiolgica s estimulaes do
meio ambiente, como um comportamento racional, constituindo uma forma de expresso da
personalidade profunda.[9]
A actividade postural, para Guiner (1978), traduz-se pela imobilizao das peas do
esqueleto em determinadas posies, que representam a maneira pessoal de ter o prprio
corpo no estado esttico ou em situaes dinmicas.[7]
Dubois (1979) refere que a actividade tnica postural se exprime pela imobilizao,
alinhamento e solidarizao dos diferentes segmentos mveis e cinturas do corpo, favorecendo
a aplicao e o transporte das foras atravs do mesmo, traduzindo o modo de reaco e de
adaptao do indivduo estimulao do meio envolvente, e estando na base de todos os
movimentos.[10]
A postura , portanto, o mecanismo neural que mantm os membros estendidos, levando
o organismo a manter a posio que antagoniza a aco gravtica.[2,4]
Segundo uma viso mais biomecnica, a postura consiste na manuteno dos ngulos
articulares, com a finalidade de manter o corpo estacionrio contra a influncia de foras
perturbadoras, sendo a gravidade a mais importante destas foras. Ou seja, segundo este
autor, a postura seria condicionada pela fora da gravidade que o corpo necessitaria de vencer
e, ainda, pela biomecnica das articulaes, isto , pela amplitude angular das mesmas, de
modo a garantir uma relao ptima entre os custos energticos e uma posio de equilbrio
mximo.[2,4,11]
93

Mas, se considerarmos a integrao de factores de ordem cultural, social e afectiva que

agem sobre cada pessoa de forma individualizada e que se traduzem num conjunto particular
de relaes e adaptaes posturais, aproximamo-nos do conceito de atitude. Este conceito
transporta-nos de uma viso mecnica, determinada por uma evoluo filogentica, para uma
viso de individualizao, determinada pela evoluo cultural e social.[2,4]
Porm, e segundo Lapierre (1968), a atitude deve ser considerada, no como um
equilbrio mecnico, mas como um equilbrio neuro-motor. Ela resultante de uma infinidade de
reflexos sensrio-motores integrados nas diversas partes do sistema nervoso, mediante uma
regulao automtica extremamente complexa.[12]
A interaco destes dois conceitos atitude e postura - define um terceiro que engloba
as duas dimenses apresentadas: o conceito de atitude postural.[2,4]
O termo atitude postural, para Paillard (1976), que caracteriza um certo alinhamento
dos segmentos esquelticos e um certo equilbrio segmentar e geral, corresponde a um
modo de equilibrao pessoal, passageiro ou permanente, que pode ser estimado em
funo de referncias espao-temporais.[5]
Para o mesmo autor, "... Cada espcie animal assume uma atitude fundamental
essencialmente antigravitria, que se organiza segundo uma arquitectura postural que lhe
prpria e caracterstica do seu modo de locomoo''.[5]
Existem numerosas teorias que se debruam sobre as atitudes e as suas relaes com os
comportamentos, de que so exemplos a Teoria da Aco Ponderada e o Modelo de Crenas
de Sade.[4]
Na primeira teoria so identificados determinados factores que, combinados com as
atitudes, permitem prever o comportamento, sendo o principal determinante do comportamento
a prpria inteno comportamental.[4]
O mesmo autor refere que estas intenes derivam de dois processos paralelos - as
atitudes consideradas relevantes pelo individuo, e as que o individuo considera que so
valorizadas pelos outros, conhecidas como normas subjectivas ou comportamentais.[4]
Uma inteno comportamental determinada por princpios subjectivos e pela atitude do
indivduo relativamente ao desempenho do comportamento. Esses princpios subjectivos so
94

crenas, acerca da forma como as pessoas que so importantes para ns, esperam que nos
comportemos.[2,4]
Neste sentido, torna-se importante entender as atitudes, uma vez que, sendo elas a
influenciar a maneira como processada a informao sobre o mundo, tm, igualmente, um
papel de relevo no comportamento e, consequentemente, na postura.[2,4]
Rothwell (1994) afirmou que o conceito de postura muito abrangente, podendo por isso,
ser influenciado por diversos factores, distribudos por vrios grupos, de entre os quais se
podem destacar:[1]
- Os Psicolgicos e Sociais que incluem a auto-estima, a imagem corporal, a sade
mental, a experincia social, a satisfao, a educao, a aprendizagem dos hbitos
posturais, o estilo de vida, a motivao...
- Os Genticos e Hereditrios que abrangem o gnero, o tipo e caractersticas do
corpo, os defeitos congnitos, as variaes estruturais, as doenas e as
deformidades intrnsecas, a capacidade visual, a flexibilidade articular...
- Os Fisiolgicos que incluem a idade, o peso, a flexibilidade, a tenso muscular, a
dor, as doenas intrnsecas, o desenvolvimento sensrio-motor, o crescimento, a
maturidade sexual, os processos metablicos, a fadiga, a degenerescncia
tecidular, a funo endcrina de cada indivduo...
- Os Idiopticos abrangendo as paralisias (completas e incompletas), as
malformaes sseas...
- Os Ambientais que incluem a vida intra-uterina, as posies no sono, a nutrio
me-filho, as drogas (me), os traumas, as cirurgias, o stress fsico no usual, o
vesturio, a profisso, o exerccio fsico, os brinquedos, o clima, a aco da
gravidade... de entre outros.
Se se pode admitir que os genes tm capacidade para influir e regular alguns dos
comportamentos humanos, no deixa de ser menos verdade, que o Homem, no seu percurso,
vai adquirindo capacidades para poder reagir a uma multiplicidade de estmulos provenientes
do mundo exterior, uma vez que o desenvolvimento do ser humano fruto de uma interaco
permanente de mltiplas influncias biolgicas e ambientais. A este propsito, conclui-se, que
95

os indivduos vo adquirindo progressivamente, atravs da aprendizagem, movimentos ou

formulaes cinticas, cada vez mais complexos, assim como as respectivas tcnicas
operacionais de utilizao.[2,4]
Assim, as posturas que cada indivduo assume em cada momento, podem traduzir as
atitudes do mesmo, que so vistas como predisposies comportamentais adquiridas. As
experincias vividas ao longo da vida, conjugadas com a educao e o meio social onde o
indivduo se insere, vo influenciar a formao dessas atitudes. Deste modo, as pessoas agem
e interpretam as situaes de forma diferente, o que leva a diferentes atitudes perante a mesma
situao. [2,4]

1.2. Actividade Tnico-Postural e Equilibrao

Muitas das espcies existentes tm a capacidade de assumir diferentes posturas. No
entanto, a manuteno de uma permanente postura erecta (bpede) caracterstica exclusiva
do Homem. Esta postura ortosttica tem como base a actividade tnica de muitos grupos
musculares, capacitando o indivduo para a verticalidade, e para variar e adaptar-se a uma
base de suporte em constante alterao, o que lhe permite movimentos selectivos para atingir
competncias funcionais.[1]
Contudo, a postura no deve ser s e igualmente encarada como um equilbrio mecnico
de resposta antigravtica, mas sim como uma actividade dinmica, resultante do funcionamento
de mltiplos sistemas perceptomotores que trabalham com a gravidade, de forma a atingir-se
uma aco integrada e funcional.[4]
Ainda nesta perspectiva, refere-se que a postura no se trata apenas da capacidade do
ser humano em permanecer de p ou sentado, sendo tambm reflexo da prpria actividade que
coordena os movimentos do seu do corpo. Segundo os mesmos autores, a postura pode
tambm considerar-se um meio de expresso e de comunicao interpessoal, constituindo a
actividade corporal o seu modo de expresso.[2,4,9]
De indivduo para indivduo, a organizao dos segmentos corporais tambm funciona
como factor condicionante, variando consoante a idade e o sexo, de entre outros factores. Para
estes autores, a postura estaria sob o controle da estimulao cerebral, reflectindo-se numa

96

actividade muscular dinmica, possibilitando a passagem de uma postura para outra, num
encadeamento de posturas sucessivas, necessrias para que o ser humano se adapte de uma
posio para outra.[13]
De um modo geral, o termo postura representa o posicionamento dos segmentos
corporais, uns em relao aos outros, e a orientao desses segmentos no espao. Este
posicionamento est directamente relacionado com o controle da posio do centro de massa
(CM) do corpo e a sua relao com os limites da base de suporte ou de sustentao, com a
estabilizao do corpo durante a realizao dos movimentos voluntrios, e com a orientao
especfica dos vrios segmentos entre si e em relao ao ambiente.[2,4]
O CM corresponde ao ponto que est no centro da massa corporal total, sendo o seu
valor resultante da mdia do peso do centro de massa de cada segmento do corpo. O CM
projecta-se na vertical, em direco ao solo, tomando a designao de centro de gravidade
(CG). Na realidade, a estabilidade consiste no controlo do CG relativamente base de suporte
ou de sustentao. Desta forma, o equilbrio corporal alcanado, quando todas as foras que
agem sobre o corpo, tanto externas como internas, esto controladas e permitem que este
permanea em equilbrio esttico ou dinmico.[2,4]
O CG um ponto imaginrio no espao, calculado biomecanicamente a partir das
avaliaes dos momentos de foras, onde o somatrio total dessas foras igual a zero. Este
ponto constantemente rectificado durante o movimento, atravs das alteraes a nvel da
geometria corporal.[2,4]
A base de sustentao (BS) corresponde rea corporal que experimenta a presso
como resultado do peso corporal e da gravidade (na posio erecta corresponde aos ps). A
dimenso da BS vai afectar a capacidade de manter o equilbrio, enquanto a sua forma vai
alterar a distncia que o centro de gravidade pode percorrer em diferentes direces. O CG
pode sofrer oscilaes, tanto maiores quanto maior for a BS. No entanto, h um limite de
estabilidade, dentro do qual o corpo pode sofrer oscilaes, sem risco de queda ou alterao da
BS.[2,4]
Sob condies estticas, a distribuio do peso corporal tem de ser tal, que o centro de
gravidade, em relao ao solo, esteja localizado dentro da BS, sendo a mesma definida como a
rea abrangida pelos limites externos dos ps em contacto com o solo.[2,4]

97

Os limites de estabilidade no so fixos. Variam de acordo com a tarefa, a biomecnica

do indivduo, e com os aspectos relacionados com o meio envolvente. Num estado dinmico, o
CG constantemente rectificado durante o/os movimento/os, atravs das alteraes a nvel da
geometria corporal.[2,4]
Pode concluir-se que, um dos objectivos principais da manuteno da postura erecta,
ser o de manter o CG dentro da BS, cuja dificuldade aumenta, medida que a BS diminui,
assim como o CG se afasta do centro da BS.[2,4]
Outro conceito importante, relacionado com o controlo postural, o conceito de centro de
presso (CP), que consiste no ponto de aplicao da resultante das foras verticais que agem
sobre uma superfcie de suporte, o que corresponde projeco vertical das foras musculares
produzidas pelo indivduo, com o objectivo de controlar e direccionar o movimento do CM. Na
posio de p, o centro de presso situa-se entre os ps e depende da distribuio do peso
pelos dois membros inferiores. No entanto, na posio imvel, sob cada p existe um ponto de
presso independente.[2,4]
A postura tem, portanto, trs funes principais:
- Contribuir para o alinhamento de todos os segmentos do corpo, em qualquer
posio;
- Antecipar as alteraes corporais, de forma a permitir o ajustamento dos
movimentos voluntrios e intencionais;
- Reagir s perturbaes inesperadas ou distrbios no equilbrio, o que requer uma
rpida adaptao.
Madeira (1986) considera que as infra-estruturas da actividade motora so a postura e o
equilbrio e, como tal, a base estrutural de qualquer processo de aprendizagem motora. Para
este autor, a actividade postural, responsvel pela manuteno do corpo numa determinada
posio, e base de toda a actividade motora, depende de uma aco muscular permanente,
designada por actividade tnica.[3]
O tnus um estado de tenso muscular permanente que se manifesta em repouso e
durante o movimento, sendo, no entanto, diferente da contraco muscular. A actividade tnica
depende de dois sistemas reguladores:[4]
98

- O primeiro, do tipo reflexo, permite ao tnus efectuar o ajustamento constante e

automtico das posturas, em funo da situao presente e das sensaes
gravticas.
- O segundo, que o modelador da actividade tnica, encontra-se na dependncia
dos centros nervosos supra-segmentares que regulam a vida afectiva.
O tnus, que se exprime na postura, prepara, orienta e suporta todo o movimento na sua
execuo, constituindo o pano de fundo de todo o acto motor.[2,4,14]
O tnus muscular definido como a resistncia do msculo-esqueltico distraco
passiva, quando o indivduo se encontra relaxado. O tnus, que se deve s propriedades viscoelsticas dos msculos e dos diversos elementos constituintes de uma articulao, depende da
actividade dos motoneurnios alfa-tnicos e gama que se encontram, por sua vez, sob a
influncia do estado de vigilidade do organismo. Ou seja, o tnus uma actividade sempre
presente, que ajusta os msculos a diferentes graus de tenso e consistncia, regulando as
diferentes fases do movimento, sendo predominantemente observado a nvel dos msculos
extensores dos membros inferiores e coluna, quando o indivduo se encontra em posio
ortosttica.[2,4,14]
Na interaco com a gravidade, so os msculos que asseguram a coeso mecnica
entre os segmentos sseos, sendo o SNC, atravs da estimulao dos motoneurnios que
enervam os msculos, responsvel pelo estado de tnus muscular. Esta tonicidade tem como
objectivo manter a postura corporal, atravs da distribuio do tnus pelos vrios msculos.
Todavia, esta distribuio no ocorre por igual em todos os msculos, verificando-se uma maior
tonicidade nos msculos que se opem fora da gravidade.[2,4]
Contudo, qualquer aco motora para ser consequente, para que o organismo atinja
determinado objectivo, exige que esse organismo se encontre em equilbrio. Este facto significa
que a postura tem de, igualmente, manifestar um estado de tnus de equilbrio.[4]
A actividade tnico-postural resultante de uma permanente adaptao da actividade
tnica, de modo a conferir eficcia ao movimento e assegurar, simultaneamente, o equilbrio e a
estabilidade do posicionamento corporal.[13]
Assim sendo, a postura encontra-se na charneira entre a actividade tnica e a actividade
motora, j que qualquer movimento parte sempre duma determinada postura, sustida por uma
99

contraco muscular tnica.[2,4]

Madeira (1990) considera que a tonicidade est subjacente a toda a actividade motora,
influenciando a qualidade da respectiva manifestao, sendo fundamental propiciar nveis
ptimos da actividade tnica atravs de uma vivncia regular e sistemtica de prticas corporais
que afectem as modulaes tnicas. Qualquer impreciso na carga tensional excessiva ou
reduzida compromete, inevitavelmente, a coordenao do gesto e sua sequncia temporal.[15]
No que respeita aos diferentes patamares de organizao ou de funcionamento tnico,
devem ser distinguidos trs nveis tnus de repouso, tnus postural ou de atitude e tnus de
aco.[2,3,4,14]
- Tnus de Repouso
O tnus de repouso, ou permanente, o regime mais baixo, caracterizando o
funcionamento do aparelho muscular numa pessoa em repouso, com o seu corpo
totalmente relaxado. Corresponde contraco mnima ou ligeira excitao de um
msculo em repouso.
- Tnus Postural ou de Atitude
Como substrato da realizao de uma qualquer praxia, torna-se verdadeiramente
imprescindvel a aquisio prvia de um ptimo posicionamento corporal, possvel
apenas atravs do afinamento tnico dos grupos musculares implicados.
Esta actividade muscular, que precede imediatamente a aco no mais do
que o corolrio de uma ateno sobre o envolvimento, e o que permite ao corpo,
"estar disponvel para..." O desempenho da sua misso no compatvel com um
estado de relaxamento absoluto do corpo mas, pelo contrrio, requer uma adequada
atitude especfica que cada indivduo expressa.
O tnus postural resulta de um conjunto de reaces de equilibrao e de
manuteno da atitude, fornecendo uma referncia a um suporte para a execuo
de aces motoras, ou seja, o tnus postural ou de atitude constitui a base do acto
motor, dado que s a partir desta contraco tnica cuja finalidade a fixao de
uma atitude de partida devidamente equilibrada se vem sobrepor a contraco
fsica, propriamente dita.
100

- Tnus de Aco
O terceiro nvel de trabalho do msculo o que provoca ou o deslocamento dos
segmentos sseos, com vista a uma aco com movimento, ou a manuteno de
uma posio, no caso de uma aco sem movimento. Nesta situao, a parte activa
do movimento assegurada por um conjunto de msculos agonistas.
Este tipo de trabalho muscular pode alcanar um alto nvel de intensidade, o qual
no pode ser mantido durante muito tempo, uma vez que o msculo em contraco
intensa prolongada, rapidamente entra em fadiga, por esgotar as suas reservas
energticas.
Em termos de funcionalidade, o tnus de aco assegura a transio do esquema
de atitude ao esquema de aco, acompanhando todas as variaes deste,
garantindo as condies de apoio necessrias prossecuo dos actos motores.
De igual modo, mas ao nvel de cada msculo, a sua adaptao funcional tnica
estabelece-se tambm em trs nveis:[2,4]
Num primeiro patamar, a adaptao funcional do msculo efectuada na
forma de reflexo miottico ou de estiramento, para a auto-manuteno da
tenso.
Num segundo nvel, existe a modulao da actividade reflexa anterior,
realizada pelo cerebelo e tronco cerebral, a fim de responder s
necessidades de manuteno da postura, do equilbrio e de certos
movimentos geneticamente determinados, como, por exemplo, a locomoo.
Num terceiro patamar j mais elevado constata-se a interferncia cortical
na adaptao funcional muscular, que reflecte a livre vontade do sujeito e os
automatismos j adquiridos.
Em termos gerais, pode afirmar-se, que a tonicidade est subjacente a toda a actividade
postural e de equilbrio, que tem, como fim ltimo, a aquisio de um equilbrio geral e a sua
adaptao situao envolvente, de acordo com as informaes sensoriais.[2,4]
Por outro lado, a actividade tnica est intimamente ligada actividade motora, cuja

101

coordenao s possvel tendo como base um estado de equilibrao que se encontra na

dependncia da actividade postural, e esta, por sua vez, dependente da actividade tnica. [3]
Os conceitos de actividade tnica, postural e de equilbrio, so interdependentes e fazem
parte de um nico propsito o movimento que, quando devidamente realizado, se encontra
coordenado, o que equivale a dizer, que todos os factores que nele tomam parte tem a sua
contribuio no momento certo, no local certo e com a intensidade adequada a cada
situao.[2,4]
O conceito de equilbrio definido como a habilidade para manter o corpo na posio
bpede, graas aos movimentos compensatrios, implicando a motricidade global e a
motricidade fina, quando o sujeito permanece no mesmo lugar (equilbrio esttico) ou quando
se desloca (equilbrio dinmico).[14,16]
O equilbrio, mesmo na posio erecta, muito complexo, dado o corpo ser formado por
elementos heterogneos e susceptveis de se animarem, total ou parcialmente, sobre a
influncia de aces ou de reaces automatizadas. A conservao deste equilbrio, durante a
locomoo, exprime-se pela adaptao quase perfeita ao movimento inicial.[2,4]
Para Falise (1980), ...um sujeito est em equilbrio quando a contraco da musculatura
mantm o centro de gravidade no prumo da sua base de sustentao.[17]
Cratty (1979), ao definir o equilbrio, atribui-lhe uma viso dinmica, como sendo "a
habilidade de um indivduo se manter equilibrado na presena de condies de queda ...". Para
este autor, o equilbrio um atributo bsico e, ao mesmo tempo, muito complexo.[4]
Este conceito reporta o equilbrio para a manuteno, quer de uma posio absoluta no
espao, quer da posio relativa dos segmentos corporais, atravs das contraces
musculares.

As

contraces

musculares

desencadeiam

uma

srie

de

movimentos

compensatrios que corrigem a posio relativa dos segmentos, e isto tanto no equilbrio
esttico como no equilbrio dinmico.[4,14]
Porm, o equilbrio, na sua concepo geral, mais do que um fenmeno mecnico
relacionado com posies ou formas fsicas, constituindo um processo em contnuo
ajustamento, dependente de aferncias inerentes ao prprio corpo e ao espao onde se
relaciona numa situao particular, pois no perspectiva apenas aspectos anatmicos e
mecnicos, nem se circunscreve unicamente ao alinhamento vertical do centro de gravidade, da
102

cabea, do tronco e dos membros. ...Ele resultante de uma infinidade de reflexos sensriomotores integrados nas diversas partes do sistema nervoso, mediante uma regulao
automtica extremamente complexa".[2,3,4]
Enquanto o estado de equilbrio um conceito fsico, ou simplesmente espacial, a
equilibrao uma funo psicomotora regulada por um sistema neurofisiolgico complexo,
sendo uma funo determinante da organizao psicomotora e, como tal, o alicerce de todas as
aces coordenadas e intencionais, ao envolver uma multiplicidade de ajustamentos posturais
antigravticos, e a condio indispensvel proficiente concretizao da actividade prxica.[2,3,4]
Se os indivduos, mesmo na ausncia de qualquer deslocamento aparente, esto
permanentemente em actividade, devemos admitir que a noo de equilbrio existe tanto na
actividade tnico-postural como no movimento.[2,4]
O homem quando se desloca necessita igualmente de uma actividade de equilibrao,
que fornecida atravs do reconhecimento que faz do meio que o envolve e, igualmente, da
prpria progresso nesse meio. por intermdio da integrao da informao, fornecida pelos
sistemas somato-sensorial, vestibular e visual, que o homem faz esse reconhecimento, no
esquecendo, contudo, o suporte vegetativo, materializado nas mais variadas funes como a
respiratria, cardaca, gastrointestinal, renal, hormonal...[2,4]
Pode dizer-se, que a execuo eficiente de uma dada tarefa motora, para alm de
requerer a concomitante activao de um determinado conjunto postural, necessita de certa
adaptao dos prprios mecanismos posturais que se encontram relacionados com o
equilbrio.[4]
Assim a actividade tnico-postural de um indivduo deve ser considerada como um
suporte primrio para a explorao do espao circundante, em termos de anlise perceptual e
aco motora. Para esta explorao, o sistema nervoso tem de possuir uma imagem exacta da
posio dos segmentos corporais em relao uns aos outros e em relao ao espao. A
imagem postural interna, ou esquema postural corporal, fornece esta informao e
monitorizado por aferncias multisensoriais.[2,4]

1.3. Alinhamento e Ajustamento Postural

Um dos pr-requisitos mais importantes para a adopo de uma postura correcta, ou seja,
103

um bom alinhamento, a percepo da posio relativa dos vrios segmentos corporais e

destes com o meio que os envolve, o que est intimamente ligado com o conceito de imagem
corporal.[2,4]
No alinhamento postural ideal, a cabea encontra-se numa posio bem equilibrada, na
qual o esforo muscular para a manter mnimo. As curvaturas da coluna vertebral, lordoses
cervical e lombar e cifose dorsal, esto presentes mas reduzidas, na posio erecta,
dependendo do nvel do tons postural. A plvis encontra-se numa posio neutra, sem bscula
anterior ou posterior, o que conduz ao alinhamento do abdmen, do tronco e dos membros
inferiores.[8]
Numa postura perfeitamente alinhada, a linha de projeco lateral da gravidade passa
pelas seguintes estruturas:[1,2,4,14,18]
- Apfise mastide;
- Um pouco frente da articulao gleno-umeral;
- No centro da articulao coxo-femural;
- frente do centro da articulao do joelho;
- frente da articulao tbio-trsica.
Durante a ocorrncia de qualquer modificao da postura, ou quando se executa um dado
movimento proporcionado por determinados conjuntos musculares, existem, em contrapartida,
outros msculos que tendem, no forosamente a contrariar a aco dos primeiros, mas a
compensarem constantemente, atravs de diversos ajustamentos, o desvio do CP por eles
originado, procurando posicion-lo dentro do polgono de sustentao, para que o organismo
possa continuar a responder duma forma adaptada, as estimulaes do envolvimento material e
humano.[2,3,4]
O ajustamento postural desenvolvido no momento anterior a qualquer movimento,
verificando-se uma antecipao do desequilbrio que o movimento ir provocar. A regio de
transio bulbo-espinhal, o centro do ajustamento, embora a realizao dos mecanismos
bsicos desse ajustamento sejam aparentemente regulados por vrios circuitos que passam
pelo cerebelo, pelos feixes cerebelo-rubro-espinal e cerebelo-tlamo-cortical.[2,4]

104

Desta forma, o ajustamento postural que controla tanto a posio como o CP, no decorrer
do movimento, aparentemente est organizado a dois nveis um, a nvel inferior, que tem
como funo ajustar o movimento de forma automtica, quando o mesmo se inicia por via das
estimulaes sensitivas, ou de origem central; e um outro, a um nvel superior, que controla os
circuitos inferiores e promove a adaptao da actividade postural em cada um dos
movimentos.[2,4]

1.4. Controlo Postural e Coordenao Motora

Se o controlo do tnus postural resultante de uma complexa coordenao entre
diferentes reas do sistema nervoso, o controlo da postura tambm no somente mediado por
reflexos locais de estiramento, representando, na verdade, um padro motor coordenado e prdeterminado.[2,4,18]
At h algum tempo atrs, o controlo postural era visto como resultado de respostas
reflexas e hierarquicamente organizadas, desencadeadas por canais sensoriais independentes.
Actualmente, visto como resultado de um relacionamento complexo e dinmico entre o
sistema sensorial, constitudo pelos sistemas visual, vestibular, e somatossensorial, e o sistema
motor.[2,4]
Nas fases de transio do desenvolvimento postural e da locomoo, as informaes
visuais aparecem como dominantes no controlo da actividade postural. Com o passar dos anos,
tm-se registado alteraes da actividade postural, demonstradas atravs de estudos
posturogrficos, onde dado verificar-se um aumento de amplitude das oscilaes, nas provas
de imobilidade ortosttica, cujo efeito ampliado aquando da ausncia das aferncias visuais e
em novos posicionamentos de equilbrio na comparao do adulto jovem com o idoso.[2,4,18]
Mais recentemente, em trabalhos realizados com populaes de adultos "normais"
jovens e idosos verificaram-se diferenas significativas entre estes dois grupos, indicando que
os idosos so menos estveis, quer estejam com olhos abertos ou fechados. Neste grupo etrio
natural esperarem-se alteraes da estabilidade postural, dada a diminuio da velocidade de
conduo nervosa e da fora muscular que se registam nestes indivduos.[2,4,18,19,20,21]
Atravs de estudos electromiogrficos, demonstrou-se que h um aumento de latncia

105

das respostas musculares posturais, no idoso, em relao ao adulto jovem, quando se procura
induzir uma situao de desequilbrio e, sobretudo, quando as aferncias sensoriais esto
reduzidas, o que, por outro lado, vm demonstrar a no existncia, nestas idades, de grande
redundncia, no que concerne as mesmas informaes.[2,4,18,19,20,21]
Segundo Srgio (1995), a verificarem-se alteraes significativas, no que respeita ao
controlo postural, no dever ser somente a idade, a principal responsvel por uma maior
amplitude de oscilaes do corpo e, consequentemente, a poder levar s quedas, mas sim, a
existncia concomitante de quadros patolgicos, apesar de, por vezes, ser difcil a sua
deteco.[4]
Por muito simples que seja um gesto, ele transcende sempre a aco de um nico
msculo, implicando, no s, outros msculos com aco semelhante do principal, que
desenvolve essa aco motora (msculos agonistas), mas tambm os msculos cuja
disposio anatmica lhes concede uma aco articular exactamente oposta (msculos
antagonistas). Quando se pensa na execuo de um movimento coordenado, atenta-se
geralmente ao papel dos msculos agonistas como principais intrpretes da maior forca,
velocidade, durao ou preciso do movimento. No entanto, deve-se colocar em igual nvel de
importncia a interveno dos msculos antagonistas, dado que tambm passa por eles a
graduao das variveis referidas para a execuo de um movimento.[2,4]
Na execuo de um movimento, e no referente contraco muscular subjacente a esse
dado movimento, importa distinguir dois tipos de coordenao a intermuscular e a
intramuscular.[2,4,14]
A coordenao intermuscular assume-se como o trabalho de coordenao entre os
msculos agonistas e antagonistas. O grau dessa colaborao tem uma influncia decisiva na
velocidade, assim como na economia da participao de grupos musculares, num determinado
movimento. Por outro lado, a coordenao intramuscular traduz a cooperao entre o SNC e o
aparelho locomotor, revelando a coordenao entre as unidades motoras do mesmo msculo
no processo de sinergia muscular.[2,4,14]
A relao entre a clula nervosa e as fibras musculares por ela enervadas a unidade
motora que permite ao sistema nervoso regular a contraco muscular desejada, no sentido
de se obter a determinada fora, velocidade e durao de contraco. [2,4,14]

106

Cada msculo enervado por trs tipos de unidades motoras:[2,4,14,18,22,23,24,25]

- As unidades motoras tnicas so caracterizadas por possurem um motoneurnio
alfa de pequeno dimetro, uma fora menor, gasto energtico mnimo, persistncia
da contraco e resistncia fadiga.
- As unidades motoras tnico-fsicas incluem-se entre as motoras tnicas e as
motoras fsicas.
- Por ltimo as unidades motoras fsicas caracterizam-se por motoneurnios alfa de
grande dimetro, potente contraco, curta durao e muito fatigveis.
Os motoneurnios so recrutados segundo o seu limiar de excitabilidade, em funo do
seu dimetro os motoneurnios alfa tnicos so activados em primeiro lugar, sendo os alfas
fsicos activados mais tarde. Por outro lado, se o comando agrupado, o conjunto dos
motoneurnios respondem simultaneamente.[2,4,14,18,22,23,24,25]
Em regra, os msculos mais profundos e relacionados com a actividade postural
apresentam uma enervao motora rica em motoneurnios alfa tnicos e tnico-fsicos. As
grandes massas musculares superficiais, com funo cintica, apresentam uma predominncia
de motoneurnios alfa fsicos.[2,4,14,18,22,23,24,25]
da resultante das possibilidades de funcionamento de cada unidade motora (frequncia
de contraco) e do jogo entre as constituintes do grupo neurnio motor-msculo que emerge o
processo de coordenao intramuscular.[2,4,14]
Deste modo, a coordenao pode ser definida como sendo o funcionamento ptimo dos
msculos na produo do acto motor. Fisiologicamente, ainda para o mesmo autor, a boa
enervao dos msculos que os capacita para agirem de uma forma adequada e til.[2,4,14]
J Espnschade & Eckert (1980), tinham referido que os indivduos tm uma boa
coordenao, quando se movem facilmente e as suas aces apresentam uma sequncia e
tempo bem controlados.[4]
Para Le Boulch (1985), a coordenao assume-se como a interaco do bom
funcionamento do SN e a musculatura do movimento, ou seja, como uma aco coordenada
entre o SNC e a musculatura fsica e tnica, ou como um ajustamento dinmico e contnuo,

107

relativo ao envolvimento.[4]
Tubino (1989) considera a coordenao como a qualidade fsica que permite ao homem
assumir a conscincia e a execuo, levando-o a uma integrao progressiva de aquisies,
favorecendo-o a uma aco ptima dos diversos grupos musculares na realizao de uma
sequncia de movimentos com um mximo de eficincia e economia. O desenvolvimento da
coordenao, que ocorre desde os primeiros anos de vida, est sempre implcita nas destrezas
especficas de qualquer acto motor, sendo, deste modo, um pr-requisito para qualquer
indivduo atingir um alto rendimento. Considera ainda, o mesmo autor, que o sistema nervoso
a varivel condicionante da coordenao.[4]
De acordo com a Association Franaise de Posturologie (1986), existem diferentes tipos
de receptores, diferenciados em entradas primrias visuais, vestibulares e somticas (como
as podais e musculo-tendinosas) e secundrias proprioceptivas do rquis e culo-motoras
sendo os neurnios motores responsveis pela integrao das mltiplas aferncias conduzidas
at eles, antecedendo o estmulo muscular final.[4]
Acerca destas entradas ou receptores, afirma-se que as informaes visuais e os
movimentos oculares desempenham um papel de extrema importncia no controlo e na
manuteno do equilbrio corporal. Por outro lado, os msculos extra-oculares tm um
importante papel na regulao da postura, ao moderarem a amplitude motora dos diferentes
segmentos corporais, em apenas alguns graus, no que respeita ao endireitamento do eixo
ceflico. Em movimentos de maior amplitude a regulao efectuada pelo labirinto.[2,4,18,22,23,25]
Contudo, e segundo o mesmo autor, a orientao proporcionada pelo sistema visual no
modifica a distribuio da posio do CG no interior do polgono de sustentao (situado no
quadrante posterior direito em trs quartos dos indivduos).[2,4,18,22,23,25]
A amplitude e a frequncia dos deslocamentos corporais encontram-se aumentadas
quando os indivduos cerram os olhos. Quanto maior for a riqueza da estimulao, mais
reforado se toma o controlo postural. A viso uma componente que age em
complementaridade com as demais informaes, proporcionando no entanto, uma informao
proprioceptiva mais rica que a do sistema vestibular ou que a dos mecanorreceptores podais.[2,4]
Os seis msculos extra-oculares, nos quais existem receptores proprioceptivos, e que
constituem uma entrada secundria, participam igualmente no controlo postural.[2,4]

108

Roll & Roll, (1985), demonstraram que a vibrao dos msculos oculomotores provocava
um movimento do eixo corporal, assegurando, deste modo, o papel postural das aferncias
fusoriais oculomotoras. Por outro lado, este sistema, pelo tipo de movimentos que induz nos
globos oculares, permite ao indivduo a fixao do olhar no alvo, contribuindo assim para
estabilizao visual da sua postura.[4]
Este sistema, como no possui relao directa com o exterior, influenciado por vrios
centros sub-corticais e corticais, na sua funo estabilizadora, caracterizada pela ocorrncia de
vrios reflexos oculares que tornam possvel a transmisso da informao visual aos centros de
regulao postural. Um desses sistemas refere-se ao reflexo ptico-cintico, responsvel pela
estabilizao das imagens na retina, durante os movimentos da cabea, ao fim de 0,5
segundos.[2,4,18,22,25]
Este reflexo surge quando o movimento unidireccional da cabea mais prolongado,
ocasionando a adaptao do reflexo culo-vestibular, e quando no h, por conseguinte,
movimentos compensatrios. Deste modo, para conservar a imagem localizada na retina, o
globo ocular comea a perseguir automaticamente o alvo, medida que a cabea se
movimenta. Esta perseguio conserva a velocidade do olho, igual e em sentido oposto, da
cabea. Quando o objecto, que est a ser perseguido, se movimenta para fora do campo visual,
o globo ocular tem uma sacada rpida em direco ao alvo a perseguir, acompanhandoo.[2,4,18,22,25]
Paralelamente a este movimento-reflexo de perseguio, existe, o sistema de
vergncia de convergncia ou de divergncia dos eixos oculares, consoante o alvo se
aproxima ou se afasta que trabalha em associao com o sistema reflexo de controlo da
pupila e do cristalino, igualmente designado por reflexo de acomodao. O centro de
controlo para a vergncia parece localizar-se no crtex occipital.[2,4,18,22,25]
Acerca da importncia da viso, Berthelot (1973), de opinio que "as informaes
visuais e os movimentos oculares continuam a desempenhar um papel importante no controlo e
manuteno do equilbrio postural, ao longo do desenvolvimento e no adulto".[4]
No entanto, outros autores tm considerado que o sistema visual apresenta uma limitada
contribuio na manuteno da postura ortosttica, quando comparado com os sistemas
vestibular e somato-sensorial. Devido dificuldade verificada na manuteno do equilbrio,
aquando da informao visual, afirma-se que o equilbrio se encontra dependente da
109

estabilizao do campo visual.[2,4,18,22,25]

Gantchev (1980), demonstrou que a rotao dos olhos, de forma continua, at 40, no
diminui a oscilao corporal, inferindo que a informao dos sensores da musculatura visual
no a causa da estabilizao da oscilao. Corroborando estudos efectuados anteriormente,
veio igualmente a verificar que as oscilaes corporais se processam na mesma direco dos
movimentos oculares de perseguio de alvos em movimento (movimentos sacdicos).[16]
J Berthoz (1978), verificara que a perseguio de um alvo, em movimento linear, era
susceptvel de induzir uma inclinao no eixo corporal, no sentido desse movimento, sendo o
grau da mesma proporcional velocidade de deslocamento do objecto-alvo.[4]
Nashner et al. (1982), tendo por base uma observao em doentes com dfices
vestibulares, verificaram a particularidade de os mesmos exagerarem o desequilbrio quando
fechavam os olhos. Contudo, tambm constataram, que o aumento das estimulaes somatossensoriais mascaravam a situao de deficincia, tal como Madeira (1986), refere, que a
supresso da estimulao visual pode ser compensada pela entrada em funo, no processo
de equilibrao, de outros analisadores sensoriais.[3,4]
No entanto, os sinais nervosos que coordenam o ncleo oculomotor, entre si, e deste com
o sistema vestibular, so transportados, em parte, no feixe longitudinal mediano que enerva os
ncleos motores oculares dos III, IV, VI pares cranianos. Parte deste feixe, que se distribui
homolateralmente, provm do ncleo vestibular superior, e a outra parte, provindo dos ncleos
vestibulares mediano e inferior, integra o feixe vestbulo-mesencefalico, projectando-se,
contralateralmente, nos ncleos motores do III e IV pares cranianos, apesar do controlo
voluntrio do movimento dos olhos ser independente do sistema vestibular.[2,4,18,22,23,24,25]
A este propsito, importante relembrar, que as regies principais do crtex cerebral
envolvidas
frontais.

nos

movimentos

voluntrios

dos

olhos,

so

os

campos

oculares

[2,4,18,22,23,24,25]

Deste modo, o sistema da oculomotricidade constitui um exemplo do design modular do

crebro. Grupos especficos de neurnios desempenham operaes especficas alguns
analisam a velocidade da cabea, outros a velocidade do olho no espao; havendo grupos de
neurnios que analisam as diferenas entre os dois. Embora cada operao seja
desempenhada por grupos separados de clulas, a maior parte dos mdulos influenciam e

110

controlam as anlises feitas pelos outros, atravs de interaces sinpticas. Muitos mdulos
partilham circuitos de anlise e todos a via comum final do sistema.[2,4]
Pode-se concluir que, no mbito da regulao postural, a viso hoje entendida como
uma componente que completa, quer as informaes vestibulares otolticas, uma vez que estes
no tm a capacidade de distinguir uma acelerao linear de uma inclinao do corpo (neste
caso tambm existe a varivel acelerao no plano da mcula), e quinestsicas, extravasando
o mbito da exteroceptividade, para onde se encontrava remetida.[2,4]
Tendo o segmento ceflico, no seu conjunto, um papel importante na organizao das
aces posturais e cinticas, o aparelho vestibular ocupa a um lugar de destaque como rgo
preparado para assinalar a posio da cabea no espao, os seus desvios em relao atitude
fundamental de referncia e os seus deslocamentos.[2,4,5,18,22,23,25]
Este aparelho, que est intimamente relacionado com o ouvido, fica localizado numa srie
de canais sseos convolutos no rochedo do osso temporal, em cujo interior se situa o labirinto
membranoso, correspondendo parte posterior desse labirinto o aparelho vestibular, dividido
em dois componentes, anatmica e fisiologicamente distintos: os dois orgos saciformes o
utrculo e o sculo e os trs canais semicirculares.[2,4,5,18,22,23,25]
O labirinto possui dois tipos de receptores: as cristas ampolares, nos canais semicirculares, cuja estimulao mecnica pelas aceleraes angulares origina reaces de
equilbrio cintico; e as mculas, no sculo e triculo, cuja estimulao mecnica pelas
aceleraes lineares origina reaces tnicas de equilbrio esttico.[2,4,5,18,22,23,25]
Os padres de estimulao, dos diferentes receptores, informam o SN sobre a posio da
cabea em relao fora da gravidade. Por sua vez, os sistemas motores vestibular,
cerebeloso e reticular, excitam os msculos posturais apropriados para a manuteno do
equilbrio adequado.[2,4]
O sistema vestibular funciona de modo extremamente eficiente para a manuteno do
equilbrio, quando a cabea est numa posio prxima da vertical. Por outro lado, quando o
corpo se afasta muito da vertical, a determinao da orientao da cabea, pelo sentido
vestibular, torna-se cada vez menos exacta. Na espcie humana, a extrema sensibilidade
vestibular, na posio vertical, tem uma importncia fundamental para a manuteno do
equilbrio vertical correcto.[2,4,18,22]

111

No entanto, a perda de funo das clulas que compem as cristas ampolares dos canais
semicirculares, faz com que a pessoa tenha uma diminuio do equilbrio ao tentar realizar
movimentos corporais rpidos. Por outras palavras, o mecanismo dos canais semicirculares
prev que o desequilbrio vai ocorrer, antes mesmo de este ocorrer, e, desta maneira, faz com
que os centros do equilbrio providenciem os ajustes preventivos apropriados.[2,4,18,22]
Os ncleos vestibulares, situados no tronco cerebral, e aonde acorrem a maior parte das
sensaes recolhidas no labirinto membranoso posterior do temporal, ao estabelecerem
conexes entre si e com os homlogos do lado oposto, funcionam como um centro de
integrao de informaes provenientes do crtex cerebral, da substncia reticulada, e de
outros ncleos do tronco cerebral e da medula espinhal.[2,4,18,22]
Assim, o sistema vestibular participa na manuteno e no controlo do tnus muscular,
movimentos oculares e ainda no controlo postural e cintico dos membros e do tronco. Este
sistema est tambm encarregue da deteco do posicionamento e da movimentao da
cabea no espao, atravs da integrao da informao dada par receptores perifricos,
situados no ouvido interno, de cada lado da cabea.[2,4,18,22]
Contrariamente ao que se passa com os estmulos e as aferncias visuais, no sistema
vestibular, o organismo no tem a percepo consciente dos seus estmulos.[4]
Nelson (1972), em trabalhos levados a efeito em adultos, versando o efeito da
labirintectomia unilateral sobre o equilbrio postural, verificou que este procedimento
aumentava, significativamente, as perturbaes posturais.[3]
Por seu lado, Kehaiov (1976), verificou uma acentuada interdependncia entre a
estimulao vestibular e a percepo visual, num estudo acerca das influncias vestibulares
sobre as funes visuais e auditivas, feito em operrios afectados por rudo intenso e vibraes,
tendo constatado que a excitao vestibular, aquando da estimulao calrica, provoca
deformaes na percepo das diferentes cores e desencadeia situaes de vertigem. Deste
modo, o vestbulo, quando excitado, influenciava mais significativamente os objectos vermelhos
e amarelos, os quais manifestaram as maiores deformaes. Os objectos visionados com a cor
verde foram moderadamente afectados, enquanto os objectos azuis e, sobretudo, os violetas,
foram os menos modificados.[3]
Quanto s manifestaes auditivas, Kehaiov (1976), concluiu, que a excitao labirntica

112

era susceptvel de provocar atrasos na respectiva percepo, bem como distores na

intensidade sonora e na identificao da direco da fonte emissora.[3]
Young (1968), sintetiza assim a importncia das estruturas vestibulares, ao afirmar que o
envolvimento mais significativo deste sistema, sob o ponto de vista funcional, dado pela
participao do mesmo na manuteno e controlo do tnus muscular, no controlo dos
movimentos dos olhos e da cabea e no controlo postural e cintico dos membros e do tronco.[3]
De entre as entradas primrias somticas sem dvida que a podal tem o papel mais
relevante, ao incluir, quer os receptores proprioceptivos quer os exteroceptivos. Ainda que a
mesma devesse ser tomada no sentido estrito, circunscrevendo-se ao p, no entanto, iremos
incluir todos os receptores do sistema postural situados ao nvel dos ps e das pernas.[2,4,14,18]
Os receptores proprioceptivos representam o incio da via aferente mais importante das
informaes podais do sistema postural. Verificou-se que, numa compresso efectuada a nvel
dos tornozelos, com o fim de suprimir as aferncias proprioceptivas vindas dos ps deixando
livre as demais aferncias a montante, incluindo as motoras o sistema postural era incapaz de
compensar as oscilaes ntero-posteriores, em indivduos em posio ortosttica sobre uma
plataforma. Ou seja, sem as informaes proprioceptivas vindas do receptor podal, o comando
motor dos msculos das pernas no estabilizava.[2,4,14,18,22,23,24,25]
Entre as aferncias proprioceptivas podais, susceptveis de serem utilizadas pelo sistema
postural, e constituindo um tipo de sensibilidade profunda, encontram-se as aferncias cpsuloligamentares de Glgi e de Ruffini (receptores sensveis ao estiramento e situados nas laminas
aponevrticas e tendes), apesar de menos conhecidas, comparativamente em relao ao
papel desenvolvido pelas aferncias fusoriais (situados em paralelo com as fibras
musculares).[2,4,18,22,23,24,25]
Ainda que estejam includas nas entradas secundrias, importa sublinhar, que estas
aferncias, a nvel medular, esto na base das regulaes posturais.[2,4]
Nas condies normais de ortostatismo, o nvel da actividade das fibras IA e II parecem
variar, concomitantemente, quer a posio do CG, quer o eixo ntero-posterior, os quais se
encontram relacionados com a variao da velocidade dos deslocamentos do centro de
presso dos ps. A este propsito refere-se que, quanto mais o centro de gravidade se projecta
para trs, em relao perpendicularidade do equilbrio ou verticalidade do plano do eixo do

113

tornozelo, por aumento da actividade das fibras II tnicas, maior a variabilidade da velocidade
de deslocao do CP dos ps, devido ao aumento da actividade das fibras IA fsicas.[2,4,18,22]
Assim, as aferncias fusoriais tnicas e fsicas vindas, sobretudo, do receptor podal,
representam uma fonte de informao muito importante para o sistema postural, sem a qual no
pode funcionar normalmente na ausncia da viso. Estas aferncias so modulveis por via
dos motoneurnios gama, sobre os quais intervm diversas influncias supra-espinhais e
segmentares.[2,4,18,22]
No referente aos receptores exteroceptivos, as correspondentes informaes, vindas das
regies podais, so de grande importncia para o sistema postural. Est demonstrado que,
quando um indivduo aumenta a superfcie de contacto entre a pele dos ps e o seu meio
envolvente, pelo uso de sapatos, melhora as respectivas performances do seu sistema postural,
constatando-se, do ponto de vista estatoquinesigrfico, uma diminuio da superfcie e da
amplitude das oscilaes posturais.[2,4,18,22]
Por outro lado, foi demonstrado que a insensibilidade da abbada plantar, provocada por
anestesia ou por frio, ocasiona perturbaes do equilbrio e da marcha.[3]
Fornecendo a localizao posicional entre os receptores podlicos e os ceflicos, no que
respeita ao sistema postural, h que ter em conta a entrada secundria raquidiana, para a qual
igualmente contribuem as informaes vindas das articulaes coxo-femurais e do joelho, ainda
que os trabalhos experimentais sobre estas entradas ou receptores sejam, por ora, escassos.[4]
Alguns trabalhos, como o de Richmond et al. (1979), tm vindo a chamar a ateno sobre
as aferncias proprioceptivas da nuca, de origem essencialmente fusorial. A vibrao destes
msculos susceptvel de provocar uma resposta postural, ainda que no registvel, quando o
sujeito se encontra sobre uma plataforma.[4]
Madeira (1986), perspectivando ainda numa lgica de estudos neurofisiolgicos, chama a
ateno para a existncia de outros trabalhos, sob o ponto de vista comportamental, da
actividade postural, quase todos eles focando a influncia dos nveis de vigilidade nesta
actividade, tendo sido utilizados vrios mtodos para a sua determinao como o
electroencefalograma, a frequncia cardaca, a presso arterial, e a resistncia palmar.[3]
Os efeitos exercidos pelos nveis de vigilidade, na regulao da actividade postural, tm
sido objecto de vrias investigaes. Deste modo, os investigadores tm demonstrado uma
114

certa unanimidade, uma vez que consideram que os nveis de vigilidade interferem com a
delicadeza dos finos ajustamentos posturais. Assim, Madeira (1986), citando Baron (1971),
verificou que, pela aplicao de provas farmacolgicas, actuando sobre certas estruturas da
substancia reticulada aos casos de aumento do nvel de vigilidade, correspondia a uma
diminuio da amplitude dos movimentos laterais e ntero-posteriores; aos casos de diminuio
do nvel de vigilidade, correspondia um aumento da amplitude dos movimentos laterais e
ntero-posteriores.[2,4,14,18,22,25]
Num estudo realizado sobre a estabilizao da postura vertical, durante o stress
emocional, conclui-se que:[4]
- A avaliao quantitativa das oscilaes do corpo, durante a estabilizao da postura
vertical, permitiu revelar a dependncia deste parmetro em relao com certos
estados emocionais.
- As particularidades da profisso, a tipologia e outras actividades, so de grande
importncia para a determinao da influncia do stress emocional, na estabilizao
da postura vertical.
Por outro lado, o aumento do nvel de vigilidade, por uma participao mais ou menos
activa do crtex, parece aumentar a subtileza dos ajustamentos posturais, ao contrrio da
emotividade, que tende a perturb-la.[4]
O estabelecimento de uma relao especfica entre os finos mecanismos de controlo
da actividade postural e a actividade motora desenvolvida, levou Paillard (1986) a
considerar, que a formulao e adaptao desses mecanismos s so possveis atravs de
uma remodelao dos circuitos nervosos, o que demonstra uma certa plasticidade do
prprio sistema de controlo postural. por intermdio desses circuitos nervosos que o
organismo se encontra capacitado para poder responder aos estmulos, quer de origem
intrnseca quer extrnseca, os quais so captados pelos diferentes receptores sensitivos, e,
mais tarde, direccionados para os centros de integrao, situados a vrios nveis do eixo
nervoso central crebro-medular, de onde tem incio a resposta motora.[5]
Relativamente a qualquer movimento, sendo este entendido por qualquer modificao
que se efectue no inter-relacionamento dos diferentes componentes articulares a nvel de um
segmento do corpo humano vai originar alteraes do primitivo posicionamento, isto , da

115

original manifestao postural.[2,4,14,18]

Na realidade, os motoneurnios medulares terminais de uma complexa rede de interindues so bombardeados por informaes provenientes de diversas fontes, desde as
referentes s prprias estruturas do aparelho locomotor e da pele, s dos centros cerebrais
superiores, todas elas exercendo um controlo descendente na manuteno da actividade
tnico-postural e na locomoo.[2,4,18,22,25]

1.5. Mecanismos Neurobiolgicos

O controlo da postura e do movimento efectuado atravs do ajustamento da
contraco dos msculos esquelticos, o que, por sua vez, requer que o sistema motor
tenha uma informao contnua do que acontece na periferia.[2,4,1822,23,25,26,27]
Os msculos, os rgos responsveis pela resposta motora, actuam como se fossem
"molas elsticas" regulveis, em que a potncia do trabalho efectuado est directamente
relacionada com o seu grau de estiramento e com a intensidade da estimulao
neural.[2,4,14,18,23,24]
A integrao desta informao, proveniente dos distintos receptores sensitivos, colocada
a diferentes nveis do SNC, consoante a sua crescente complexidade, de maneira a dar a
resposta mais apropriada a cada tipo de estmulo. Assim temos a considerar:[2,4,18,22,23,24,25,26,27]
- O 1o nvel de integrao Sensrio-Motora corresponde Espinhal Medula,
responsvel pela resposta mais automtica e estereotipada a um dado estimulo ou
reflexo.
- O 2o nvel de integrao encontra-se no Tronco Cerebral, cujos neurnios
processam as informaes ascendentes provenientes da medula e as veiculadas
por determinadas estruturas sensitivas, tendo especial relevo, o processamento de
aferncias relativas a ajustamentos posturais. O tronco cerebral, para alm de
efectuar a integrao das ordens vindas dos centros nervosos superiores, o local
onde se iniciam as vias motoras descendentes, excepo da crtico-espinal. Deve
igualmente a sua importncia, ao facto de possuir a substncia reticular.

116

- O 3 nvel de integrao situa-se no Crtex Cerebral, correspondendo rea 4 de

Brodmann. Nesta poro cortical efectuado o processamento das "ordens"
motoras que, necessitando deste nvel de organizao, so canalizadas
posteriormente para o tronco cerebral e outras estruturas sub-talmicas, assim
como para a medula. Contudo, a rea cortical 4 de Brodmann recebe aferncias
vindas de outros nveis corticais, como o caso da regio cortical pr-motora e de
centros nervosos inferiores. Para alm destas informaes, de mbito central, os
centros de integrao, qualquer que seja o seu nvel de situao hierrquica,
recebem igualmente informaes sensoriais perifricas, interferindo estas no
estmulo enviado.
- A integrao Sensrio-Motora de nvel mais elevado - 4 nvel de integrao - e
efectuada na rea Cortical Pr-Motora ou rea 6 de Brodmann. A designao prmotora deve-se ao facto de ser nesta zona que se programa o movimento, sendo o
crtex motor, por este motivo, o centro onde a sua aco se vai particularmente
sentir.
Sendo o nvel de integrao "mais elevado", a informao que veiculada
tambm mais seleccionada, podendo, inclusivamente, ser suprimida a nvel dos
retransmissores sensoriais, por "ordens" vindas das reas superiores.
O crtex pr-motor encontra-se situado numa posio anterior, em relao rea
motora primria ou rea 4 de Brodmann, no lobo frontal, recebendo informaes do
crtex parietal posterior (rea 7) e do cerebelo. responsvel pela preparao de
qualquer aco motora voluntria (encontrando-se ligado actividade postural) e
pelo controlo dos msculos axiais proximais e das cinturas escapular e plvica.
No referente ainda a aspectos da seleco de informao, e directamente
relacionado com a actividade dos mecanismos motores, encontra-se o Cerebelo.
Este rgo controla a transmisso de sinais dos centros motores do tronco cerebral
e da rea motora cortical, em direco medula vertebral.
O cerebelo recebe informaes da periferia, do tronco cerebral e do crtex cerebral, sendo de grande importncia no SNC, devido ao facto de constituir a central
telefnica do sistema motor. Recebe chamadas de todos os centros motores e at
de vrios receptores sensoriais, j atrs mencionados, enviando, por sua vez, as
117

respectivas ordens a esses centros motores, cabendo-lhe igualmente o papel de

coordenar vrios movimentos simultneos.
Em concluso: pode referir-se, que a postura uma posio indefinvel que varia de
indivduo para indivduo, representando uma relao morfolgica entre as diferentes partes do
corpo, sendo determinada pela integridade do sistema msculo-esqueltico. Ou seja, a postura
evidencia o modo de alinhamento dos vrios segmentos do corpo, o qual se modifica consoante
as posies e movimentos de um indivduo, ao longo de toda a sua vida, representando a
estrutura onde se alicera o seu inerente comportamento motor.[2,4,26,27]
Paralelamente, a postura tem como objectivo a manuteno do equilbrio, com um mnimo
de contraces musculares, de modo a favorecer o controlo perfeito e harmonioso do corpo.
Deste modo, pode afirmar-se, que na base da execuo de qualquer movimento, encontra-se a
actividade postural que, atravs da sua componente tnica (tnus postural), prepara, orienta e
suporta o movimento, conferindo-lhe eficcia e harmonia. Atravs da sua funo antecipativa ou
preparatria, tenta equilibrar o corpo no sentido de permitir o movimento pretendido,
coordenando os vrios conjuntos sensorio-motores constituintes dos diversos subsistemas
posturais e motores.[2,4,18,26,27]

1.6. Mtodos de Estudo e Registo da Actividade Tnico-Postural

O estudo da actividade tnico-postural ortosttica, manifestada pelas vrias atitudes ou
posturas assumidas pelo organismo, denomina-se Posturologia.[1,2]
Hoje em dia, o estudo da actividade tnico-postural ortosttica pode ser realizado atravs
de um exame global das performances posturais, recorrendo a equipamento especfico, ou
atravs de um exame analtico (exame clnico postural) baseado nas respostas a um conjunto
de testes.[2,3]
O estudo da actividade postural efectuado atravs da Posturografia consistindo a
mesma num conjunto de tcnicas de registo e de investigao funcional dos sistemas que
regulam a actividade postural, associados postura humana. Esta pode ser avaliada em p,
embora tambm possa ser efectuada em outras posies, tais como, sentado e em decbito
dorsal.[2,4]

118

Diversas reas do conhecimento, designadamente, as reas clnicas, tm utilizado a

posturografia para avaliao e valorizao da capacidade de trabalho, tendo alguns autores,
inclusivamente ensaiado e aperfeioado a aplicao das tcnicas posturogrficas no
diagnstico diferencial.[2,4]
Da mesma forma que existem vrios mtodos de anlise, tambm se pode recorrer a
diversos aparelhos, tais como:[2,4,8,18,21,28,29]
- O Estabilgrafo neste aparelho faz-se a dissociao dos movimentos nteroposteriores dos movimentos laterais.
- O Estatoquinesmetro o estudo realizado atravs deste aparelho, apoia-se no
facto de o corpo humano apresentar oscilaes permanentes com um determinado
ritmo, com vista a estabelecer consecutivamente o seu equilbrio. dirigida para a
avaliao das estratgias automticas de destabilizao fina, mantendo o centro de
gravidade dentro de estreitos limites. Num determinado perodo de tempo, fornece
informaes sobre a localizao da projeco do CG do corpo, em relao ao centro
do polgono de sustentao; e a evoluo da frequncia e amplitude dos
deslocamentos do centro de gravidade, ou seja, avalia e regista a evoluo do
fenmeno no espao e no tempo.
- O Estabilmetro ou Plataforma de Estabilidade est vocacionado para avaliar as
estratgias de luta, com a interveno dos reflexos de equilbrio, contra a
destabilizao que projecta a linha de gravidade para alm dos limites do polgono
de sustentao.
- As Plataformas de Fora estes aparelhos que usam a piezoelectricidade,
propriedade que alguns cristais apresentam de se electrizarem quando submetidos
a presses em determinadas direces, so muito comuns em estudos de equilbrio,
pois constituem um sistema de anlise dos parmetros cinticos num movimento
(Ferreira, 2003). Estes cristais iro permitir medir as presses realizadas em trs
direces perpendiculares entre si ntero-posterior (eixo dos yy), ltero-lateral
(eixo dos xx) e vertical (eixo dos zz).
Na Posturografia Convencional, as anlises baseiam-se na projeco do CP sobre uma
plataforma, e na movimentao do ponto de aplicao da fora de reaco do solo, com

119

bastante nitidez e sensibilidade, o que permite identificar o nvel de funcionalidade global e o de

cada ponto envolvido na manuteno do equilbrio e da posio ortosttica. Desta forma, a
plataforma de fora quantifica a variao dinmica da troca de foras entre um indivduo e a
superfcie dessa plataforma, sobre a qual se encontra colocado, durante a execuo de uma
determinada tarefa motora. Os sinais posturogrficos recolhidos pela plataforma de foras
representam um indicador, mesmo que indirecto, de como o sistema de controlo motor capaz
de organizar os segmentos corporais para manter o equilbrio atravs das reaces de
reajustamento. Uma vez que a plataforma de foras consegue perceber, monitorizar e registar o
deslocamento do CG, torna-se possvel, atravs deste mtodo, analisar a simetria na
transferncia de peso, a interaco dos vrios sentidos no processo de equilibrao, o controlo
motor voluntrio e a coordenao neuromuscular.[2,4,13,18,21,28,29]
De uma maneira geral, a utilizao da plataforma de foras no estudo da postura e do
equilbrio corporal, fornece informaes importantes, sem que para isso sejam necessrios
procedimentos complexos e invasivos. Trata-se de estudos de baixo custo, rpida aplicao,
constituindo por isso um procedimento bastante vantajoso.[2.4.13,18,21,28,29]
Para os fisioterapeutas fundamental ter na sua posse instrumentos que avaliem,
adequadamente, o equilbrio, de modo a validarem quantitativamente a sua interveno. A
Posturografia Dinmica Computorizada (PDC), ao identificar e caracterizar o contributo das
aferncias visuais, vestibulares e proprioceptivas, permite identificar as estratgias de equilbrio
destacando as limitaes funcionais atravs da quantificao dos dfices dos inputs
sensoriais e dos sistemas motores de resposta automtica necessrios para o equilbrio e
mobilidade.[2,4,13]
De uma maneira geral, a PDC, no permite o diagnstico etiolgico das perturbaes do
equilbrio, mas sim uma avaliao global do mesmo e a possvel identificao dos componentes
destabilizadores, podendo ser utilizada para avaliar o grau de disfuno funcional e o grau de
compensao vestibular; valorizar objectivamente as alteraes do equilbrio; monitorizar a
evoluo durante a reeducao vestibular; permitindo tambm a realizao de exerccios.[2.4,13]
A Plataforma mtdBalance utiliza os mesmos princpios de todas as plataformas de
foras, anteriormente mencionados. um instrumento de avaliao constitudo por uma
plataforma de foras, com dois sensores independentes (esquerdo e direito), e por um sistema
informtico com software especfico que, para alm de registar as oscilaes do CM, possibilita
tambm o processamento de dados, de forma a poder compar-los com os dados normativos
120

existentes, fornecendo medidas quantitativas e fidedignas (segundo o manual de instrues).

Esta plataforma permite medir e registar a actividade tnico-postural, assim como promove,
concomitantemente, um treino reeducacional da performance do controlo postural, atravs de
movimentos especficos para readquirir o equilbrio (segundo o manual de instrues). Alm da
dimenso avaliativa, este sistema permite tambm a medio e o registo do equilbrio e da
coordenao esttica e dinmica do tronco; das extremidades superiores e inferiores, em
diferentes posies (sentado e em p); possibilitando ainda a aplicao de exerccios
teraputicos cognitivos em:[2,4]
- Situaes neurolgicas como, por exemplo, a esclerose mltipla, a doena de
Parkinson, a paralisia cerebral infantil, as paralisias perifricas, de entre outras.
- Situaes ortopdicas como, por exemplo, as ps-fracturrias, as de prteses,
endoproteses e rupturas ligamentares, de entre outras.
- Situaes vestibulares.
- Situaes geritricas.
Para alm desta funo, a plataforma mtdBalance facilita a implementao de um
programa de exerccios progressivos, com biofeedback visual e monitorizao em tempo real.
Este facto traduz-se num aumento da estimulao e da motivao do indivduo, para optimizar,
mais rapidamente, o equilbrio e o controlo postural. Por outro lado, a plataforma mtdBalance
tambm til na identificao dos factores de risco que podem estar na origem de quedas,
constituindo um ptimo elemento de avaliao e registo, validando, quantitativamente, a
interveno do fisioterapeuta.[2,4]

1.7. Embriologia e Desenvolvimento do Controlo Postural

O desenvolvimento motor inclui mudanas relacionadas idade, tanto na postura, quanto
no movimento. O processo de desenvolvimento ocorre durante toda a vida. Adolescentes,
adultos jovens e pessoas com 30, 40 anos ou mais, tambm, apresentam contnuas mudanas
no comportamento motor. Por muitos anos, os Fisioterapeutas atriburam muitas das mudanas
que vemos no comportamento motor a mudanas que ocorrem no SNC. Pensava-se que as
mudanas do desenvolvimento nas habilidades motoras reflectiam a maturao do SNC.
121

Recentemente, entretanto, comea-se a perceber que o SN no a nica estrutura que

determina as mudanas do desenvolvimento. Mudanas noutros sistemas do corpo, como as do
msculo-esqueltico e cardio-respiratrio, tambm influenciam o comportamento motor. Por
conseguinte, as causas do desenvolvimento motor so muitas. Cada sistema, tanto um sistema
do corpo quanto um sistema ambiental especfico, interage de um modo complexo e fascinante
para realizar mudanas no comportamento motor conforme se envelhece.[18,30]
As componentes bsicas do mecanismo sensoriomotor esto presentes na criana
saudvel, aquando do nascimento. A integridade dessas componentes activador central e
mecanismos de controlo, juntamente com um efector intacto e aparelho de feedback,
essencial para a aprendizagem do controlo postural. A organizao dos segmentos do corpo
desenvolve-se sequencialmente, comeando pela capacidade para controlar o tronco, que
actua como uma base estvel na qual o movimento pode ocorrer. O desenvolvimento associado
do movimento com um objectivo o resultado da tentativa inicial e erro. Movimentos ao acaso
bem sucedidos so reforados, alcanando gradualmente um nvel de eficincia consistente
com a maturidade, necessidades e desejos do indivduo. A eficincia desenvolve-se
gradualmente medida que o indivduo aprende a mover-se dentro dos constrangimentos
internos e externos impostos pelo meio e pela prpria estrutura do corpo.[30,31]
O desenvolvimento da destreza para cada habilidade parece depender da combinao
entre prtica, crescimento do corpo e maturao do SNC. Quanto mais refinada uma habilidade,
maior deve ser a prtica para o desenvolvimento do controlo necessrio.[18,26,30,32,33]
Durante a aprendizagem motora, o beb recebe retroaco/feedback sensorial, altera os
seus padres de movimento, experimenta novas posturas, o que desenvolve a sua capacidade
para a estabilizao postural e o prepara para a actividade. Com a prtica, atravs de tentativas
de ensaio e erro, o beb aprende e desenvolve feedforward, o que lhe permite estabelecer
construes de memria e de esquemas de programa motor.[18,26,30,32,33]

1.7.1. Desenvolvimento Motor Normal

O corpo est em constante mudana entre a infncia e a idade adulta. A altura e o peso
aumentam rapidamente durante os dois primeiros anos. O crescimento torna-se ento mais
gradual at que no incio da adolescncia ocorre o estiro de crescimento. O formato e as
propores corporais tambm mudam em razo do crescimento de diferentes partes do corpo
em diferentes ritmos. O desenvolvimento fsico segue um padro cefalocaudal (da cabea para
122

os ps) e prximo-distal (de dentro para fora), no qual as estruturas superiores e centrais
amadurecem antes das inferiores e das regies perifricas.[18,26,30,32,33,34,35]
Os desenvolvimentos sseos e musculares acompanham as mudanas que ocorrem em
peso e altura. Os ossos alongam-se, afinam e gradualmente endurecem, completando o seu
desenvolvimento ao final da adolescncia. A idade ssea uma ptima medida da maturao
fsica. Os msculos aumentam em tamanho e densidade, particularmente durante o estiro de
crescimento do incio da adolescncia.[34]
O crescimento fsico bastante irregular, ou no-sincrnico, porque o crebro, o sistema
reprodutivo e os tecidos linfticos amadurecem em diferentes ritmos. Tambm existem
diferenas culturais e individuais no crescimento e desenvolvimento fsico.[34]
A coordenao da resposta postural vai de um estgio inicial de 4 a 6 anos de idade,
alcanando a maturidade do adulto aos 7 a 10 anos de idade.[35]
A capacidade dos sistemas sensoriais para detectar o desequilbrio durante a posio
ortosttica tambm segue uma sequncia de desenvolvimento. Crianas com idades entre os 4
meses e os 2 anos so dependentes do sistema visual para manter o equilbrio. Aos 3 a 6 anos
de idade, as crianas comeam a utilizar a informao somatosensorial apropriadamente.
Finalmente, aos 7 a 10 anos de idade, as crianas esto capazes de resolver o conflito
sensorial (informaes incompatveis oriundas dos receptores visuais e somatosensoriais) e
recorrem apropriadamente ao sistema vestibular como referncia. De forma interessante, aos 7
a 10 anos de idade, o padro de equilbrio tambm atinge a maturidade total.[35,36]
Seguidamente

apresentam-se

as

principais

etapas

do

desenvolvimento

motor:[18,26,30,32,33,34]
- Um beb nasce com vrios padres de respostas imaturas, que ocorrem contra uma
base de tnus postural normal. Essas respostas, evocadas automaticamente por um
estmulo ou uma experincia especficos, so chamadas de reflexos ou reaces
primitivas. Algumas delas, tais como a fundamental, a de preenso e a de Moro,
desaparecem

completamente

durante

amadurecimento;

outras

sofrem

modificaes e poucas permanecem durante toda a vida. Quando evocadas no

beb imaturo, essas reaces primitivas so espontneas e variveis.
Nos primeiros meses, a postura predominantemente de flexo. Nesse estgio
inicial a sua cabea raramente est na linha mdia, ele no tem nenhum outro
123

controlo activo da cabea que no a habilidade, quando colocado em decbito

ventral, de virar a cabea para os lados para respirar. Os seus braos so
geralmente flexionados com as mos livremente fechadas, as pernas flexionadas e
afastadas. Os seus movimentos em massa so abruptos e no seguem padro
determinado. Ele reage luz e aos sons altos piscando ou com uma reaco de
Moro, nenhum estmulo tendo qualquer significado para ele.
- 1 Trimestre: Alinhamento da cabea
O recm-nascido chamado neonato, perodo que dura duas semanas. A postura
do neonato caracterizada pela flexo que, acredita-se, derivada da postura
flectida imposta dentro do tero durante o perodo pr-natal. A postura flectida
tambm tem sido atribuda aos nveis de desenvolvimento do SN. Especificamente,
acredita-se que as regies do crebro responsveis pelas habilidades motoras
envolvidas na extenso do corpo contra a fora da gravidade no esto
completamente desenvolvidas nesse perodo. Como resultado da postura flectida,
quando o beb colocado na posio de decbito ventral, os braos e as pernas
enrolam-se sob o tronco, fazendo com que, desse modo, o peso do beb v em
direco cintura escapular. Embora essa postura flexora inicial coloque a criana
numa posio que dificulta os seus movimentos, o beb pode desenvolver uma das
mais importantes e bsicas habilidades, a de levantar e girar a cabea de um lado
para o outro. Esse o primeiro movimento activo da criana contra a gravidade e
realizado usando uma combinao de msculos que estendem e giram o pescoo.
Esse o principal ganho do 1 trimestre. Sentar e ficar em p no so posturas do
1 trimestre, mas o beb mostra sinais do que est para acontecer. O
controlo/alinhamento da cabea constitui a primeira tentativa de vencer a gravidade
e, portanto, constitui o primeiro momento em que o beb apresenta noo do seu
esquema corporal e algum controlo postural.
- 2 Trimestre: Empurrar e Sentar
O 2 trimestre marcado por grandes progressos no combate fora da gravidade.
O beb comea esse trimestre com a capacidade de manter a cabea alinhada em
relao ao corpo e avana at habilidade de sentar sozinho por curtos perodos de
tempo e de empurrar as mos e os joelhos. Essas posturas so a base de
realizaes posteriores, mas, independentemente disso, permitem uma grande srie
124

de interaces com o mundo sua volta. Sentar e levantar-se com as mos e com
os joelhos so importantes marcos no caminho da independncia fsica. As
aquisies do 2 trimestre so impressionantes: o beb move-se na superfcie de
apoio pela posio de ponte ou por rastejamento, senta-se com apoio, levanta-se
com as mos e com os joelhos e fica em p com apoio. O beb est a ganhar o
controlo do corpo em posturas fundamentais que levaro a uma maior amplitude de
mobilidade. O ambiente de poio oferece oportunidades para o beb explorar o corpo
e vencer a fora de gravidade evidenciada pelo aumento de posturas elevadas e
verticais.
- 3 Trimestre: movimento constante
Durante o 3 trimestre, o beb torna-se mvel e desenvolve a habilidade de
movimentar-se pelo ambiente. A explorao torna-se uma actividade dominante. O
impulso para mover-se contra a fora da gravidade parece fortalecer-se, de modo
que, no final do 3 trimestre, os bebs so capazes de puxar-se para levantar. O
mundo est sua espera para ser descoberto.
- 4 Trimestre: finalmente a andar
- 1infncia
A primeira infncia o perodo dos 2 aos 6 anos. O desenvolvimento motor durante
esta fase leva ao alcance de novas habilidades, mas no necessariamente a novos
padres de movimento. Acredita-se que a criana tenha adquirido todos os padres
de movimento fundamentais e que, a partir de ento, esteja a aprender a coloc-los
em uso em actividades significativas: correr (2-4 anos e aperfeioado aos 5-6 anos);
pular caixas/degraus (a partir dos 22 meses); saltar com uma perna (30 meses e
aperfeioado aos 6 anos); andar saltitante (6 anos); agarrar (3 anos); chutar (6
anos).
Meninos e meninas demonstram desempenho melhor dentro de todas as
habilidades fundamentais na primeira infncia. Entretanto, os meninos demonstram
velocidade e fora tipicamente maiores em todas as idades quando comparados
com as meninas.
- 2infncia
A segunda infncia tipicamente o perodo entre 7 e 10 ou 12 anos de idade.

125

A segunda infncia um perodo de lento mas porm estvel crescimento fsico que
permite uma maturao gradual das habilidades motoras. As habilidades so
aperfeioadas e estabilizadas antes da adolescncia. Surgem as preferncias por
vrios desportos e actividades atlticas.
- Adolescncia
A adolescncia comea com mudanas fsicas que marcam a puberdade e termina
quando o crescimento fsico cessa. A idade do comeo da adolescncia
aproximadamente 11 para 12 anos em meninas e 12 para 13 anos em meninos. Os
perodos posteriores ao primeiro ano de vida parecem dar oportunidade para um
maior refinamento e para o desenvolvimento do controlo e da coordenao, levando
a um melhor desempenho das habilidades.
Durante a segunda infncia, adolescncia e durante o resto da vida humana, as
mudanas na forma do movimento esto relacionadas com a idade. Parece que o indivduo
est constantemente procurando a forma mais eficiente de movimento dentro das habilidades
que ele j alcanou, uma vez que o seu crescimento e o seu estilo de vida mudam.30

1.7.2. Fases da maturao do desenvolvimento motor normal

O comportamento humano resulta da actividade integrada do crebro, rgo que se foi
desenvolvendo at ter alcanado uma estrutura complexa, uma massa cerebral constituda na
sua maior parte pelo neocrtex, o reitor do comportamento.[37]
Para entender a relao existente entre crebro e controlo/comportamento postural, tornase necessrio analisar a ontogenia do SN. Para compreender as alteraes no
controlo/comportamento postural, torna-se necessrio conhecer os diferentes mecanismos do
processo de maturao cerebral.[37]
O desenvolvimento cerebral tem incio precoce no embrio e termina durante a
adolescncia com a mielinizao axonal. Requer a consecuo de vrios fenmenos entre os
quais se destacam: proliferao neuronal, diviso celular, neurognese, gliognese; migrao
celular; diferenciao neuronal acompanhada dos desenvolvimentos axonal, dendrtico e
sinptico; formao de circuitos; mielinizao; sinaptognese; fenmenos bioqumicos,
fundamentalmente os de sntese e de libertao de neurotransmissores e a morte celular
(apoptose).[18,22,25,37]

126

Ao finalizar a quarta semana embrionria, comea a histognese, que se pode definir

como o conjunto de processos de multiplicao e de diferenciao celular, conducentes
formao de clulas nervosas especficas. Durante os trs primeiros meses de gestao ocorre
diferenciao celular e a formao das estruturas do sistema nervoso.[18,37]
A histognese tem lugar atravs de trs fenmenos fundamentais: a organognese, a
neurognese e a diferenciao neuronal.[18,22,25,37]
Os primeiros esboos do SN humano aparecem por volta do 17 dia, durante a fase de
gastrulao, desenvolvendo-se na face dorsal, zona mdia. Se considerarmos as trs camadas
blastodrmicas, endoderme, mesoderme e ectoderme, o SN deriva da ectoderme. A ectoderme
a camada mais externa e dela derivam o epiblasto (epiderme e alguns rgos sensoriais) e o
neuroblasto (que d origem ao SN). 4 semana do desenvolvimento embrionrio, tem lugar a
formao do tubo neuronal e das trs vesculas embrionrias: prosencfalo, mesencfalo e
rombencfalo.[22,25,37]
Da placa neural, aparece o tubo neural, aps o engrossamento e diferenciao celular,
pelo 17 dia embrionrio. Quando os bordos deste canal se unem, pela invaginao da placa
neural, forma-se o tubo neural. Perto do 21 dia comea a fechar-se a placa neural, pela parte
mdia, progredindo para cima e para baixo, ficando na fase final dois orifcios nos extremos, os
neuroporos superior e inferior ou anterior e posterior. Esta estrutura tubular primitiva, aberta nos
seus dois extremos, deve fechar-se, para num futuro prximo albergar o lquido
cefalorraquidiano e dar forma s cavidades ventriculares. O neuroporo superior fecha-se ao 26
dia de desenvolvimento embrionrio e o inferior pelo 28 dia que j existem as trs vesculas
primitivas: prosencfalo, mesencfalo e rombencfalo. Pelo 36 dia, do prosencfalo comeam
a emergir, lateralmente, duas vesculas que do lugar aos telencfalos. A massa de clulas
mais medianas, do prosencfalo primitivo, dar lugar ao diencfalo. A segunda vescula
mesenceflica, ao longo do desenvolvimento embrionrio, permanece bastante estvel,
mantendo o nome desde as primeiras fases desse desenvolvimento at s estruturas cerebrais
no adulto. O rombencfalo, pelo contrrio, evolui de forma significativa. Deve o nome sua
forma de rombo (ou losango), deixando no interior um lume que, mesmo no adulto, faz lembrar
a origem rombide. Divide-se em duas vesculas, uma superior, o metencfalo, sendo o
milencfalo a mais caudal. Pelo 45 dia do desenvolvimento bem rionrio as vesculas
telenceflicas deram lugar aos hemisfrios cerebrais. Pela 7 semana, os hemisfrios cerebrais
crescem e d-se o incio da formao dos sulcos e das circunvolues. Aos 3 meses, os

127

hemisfrios cerebrais esto claramente diferenciados, j se aprecia o rego de Sylvius e do

telencfalo surgem o rinencfalo, os gnglios basais e o crtex cerebral.[25,37]
As clulas epiteliais do tubo neural formam a camada germinativa que vai dar origem aos
neurnios e s clulas da glia. A diferenciao e crescimento dos neurnios ocorre,
embriologicamente, antes da produo de clulas gliais e parece desempenhar um papel
importante na estimulao do crescimento e proliferao da glia. Ao contrrio dos neurnios, as
clulas gliais continuam a sua proliferao aps o nascimento. Quanto aos neurnios do
neocrtex, de salientar que se formam entre a 10 e a 20 semanas de gestao.[25,37]
A diferenciao neuronal leva-se a cabo ao pr-se em marcha vrios fenmenos celulares
que acompanham o crescimento celular e o aumento do volume do ncleo, o aparecimento dos
corpos de Nills, a formao de arborizao dendrtica activa e axonal. Posteriormente, surgem a
sinaptognese e a mielinizao. A diferenciao neuronal prossegue at fases ps-natais
avanadas, incluindo a idade adulta. Existem perodos de grande interesse no desenvolvimento
neuronal, por exemplo, entre a 17 e a 19 semanas, diminui a formao de neurnios, a
proliferao neuronal no telencfalo terminando poucas semanas antes do nascimento. O
crtex tem aproximadamente 14 milhes de neurnios. Depois do nascimento, o nmero de
neurnios no s no aumenta, como at cerca dos cinco anos diminui quase at metade do
valor inicial. Esse valor estabiliza por alguns anos, mas o processo continua lentamente at
morte do indivduo.[25,37]
O processo de mielinizao inicia-se uns trs meses depois da fecundao. No entanto,
no momento do nascimento s poucas zonas do crebro (os centros do tronco cerebral que
controlam os reflexos) esto completamente mielinizadas. A mielinizao um processo
paralelo ao desenvolvimento das funes dos neurnios e aparece quando a proliferao e
migrao cerebral terminaram. um processo progressivo no tempo e no espao, que se inicia
na espinhal medula e termina no crtex. Comea no segundo trimestre da gestao e realiza-se
na sua maior parte depois do nascimento. importante considerar que cada sistema se
mieliniza em momentos diferentes do desenvolvimento. Costuma progredir de baixo para cima,
do centro para a periferia e da parte posterior para a anterior. Os sistemas mais primitivos,
filogeneticamente, terminam primeiro a maturao. Durante a segunda metade da gestao e
os dois primeiros anos de vida, o desenvolvimento do crebro humano uma sequncia
ordenada de sistemas em mielinizao, que comearam cedo ou tarde na gestao e que
acabaro o grau de maturao mxima (maturidade) rpida ou lentamente. Na espinhal medula
tem incio em nveis cervicais durante a vida fetal. Completa-se entre o primeiro e o segundo
128

ano aps o nascimento. No encfalo, a mielinizao comea por volta do 6 ms de vida intrauterina, completando-se na adolescncia. As fibras do corpo estriado e dos feixes ascendentes
dos nveis inferiores esto mielinizadas ao nascer. As fibras comissurais so as ltimas a
mielinizar-se. As regies do crtex cerebral mielinizam-se em fases diferentes. As zonas
primrias sensoriais e motoras completam o seu processo de mielinizao, aproximadamente,
aos 15 anos. Como se deduz do que foi exposto, importante realar que o processo de
mielinizao paralelo ao desenvolvimento cognitivo; assim, aps a mielinizao dos
neurnios, estes podem comear a funcionar. Os axnios dos neurnios dos hemisfrios
cerebrais apresentam uma mielinizao particularmente tardia, apesar de este processo de
mielinizao ter incio numa fase imediata ao perodo ps-natal. Pelo seu lado, as fibras
comissurais, de projeco e de associao, alcanam a mielinizao completa numa fase mais
tardia.[22,25,37]
O desenvolvimento do SN , geralmente, determinado por factores programados
(genticos) e por factores externos no programados (epigenticos: nutrio, cultura).[37]
Seguidamente apresenta-se a descrio das fases maturativas ps-natais:[37]
- Primeira fase maturativa ps-natal: perodo neonatal
Desde o nascimento at ao final do primeiro ms de vida, no recm-nascido de
termo, podemos falar da primeira fase maturativa ps-natal, o perodo neonatal.
Funcionalmente o crebro do recm-nascido (desde o 8 ms de gestao at ao
2-3 ms de idade) caracteriza-se pela continuidade da actividade bioelctrica
cerebral, sinergia inter-hemisfrica, diferenciao viglia-sono e reactividade aos
estmulos externos nos sonhos.
Aspectos morfolgicos: O crebro do recm-nascido pesa, aproximadamente,
350g. 355g a 400g (um oitavo do peso total do recm-nascido). Ao primeiro
ano, o peso cerebral superou o dobro do peso que se observa no momento do
nascimento e aos dois anos triplicou. O peso mdio do crebro de um adulto
varia entre 1300g e 1500g e correlaciona-se com a estatura de um indivduo.
O aspecto externo similar ao do adulto. As circunvolues cerebrais
alcanaram a sua forma definitiva. As regies posteriores apresentam um
desenvolvimento maior que as frontais e encontrar-nos-amos no estdio 2 de
formao das circunvolues. Martn e colaboradores, em 1988, realizaram
um estudo de grande repercusso e interesse para o tema que nos ocupa.
Descreveram quatro estdios evolutivos da superfcie cerebral: 1) crtex
129

quase liso, padro lisenceflico; 2) circunvolues primrias bem identificadas

e separadas por sulcos superficiais cheios de LCR; 3) maior profundidade dos
sulcos; 4) padro adulto com circunvolues tercirias bem desenvolvidas
separadas por sulcos profundos repletos de LCR.
Aspectos histolgicos: Nesta fase, as clulas nervosas possuem grandes
ncleos celulares, com poucos corpsculos de Nills no citoplasma. A migrao
celular j est em marcha, a estratificao cortical ainda no est diferenciada
em todas as regies e o crtex muito denso em elementos celulares.
Apresenta melhor organizao celular vertical que horizontal e a estratificao
encontra-se mais avanada nas estruturas do sistema lmbico. So
numerosas as conexes entre estruturas dienceflicas e tronco cerebral. O
arquicrtex e o paliocrtex esto maduros. O neocrtex finalizar o seu
processo maturativo nos primeiros meses aps o nascimento. Entre os
aspectos mais funcionais ressaltamos como as sinapses inibitrias so
predominantes e as sinapses excitatrias tm um desenvolvimento mais
tardio. As vias olivocerebelosas e hemisfricas no esto ainda mielinizadas.
O desenvolvimento das espinhas dendrticas inicia-se pelas 30 semanas de
gestao, sendo um processo escasso no recm-nascido. As sinapses
estabelecem-se entre clulas muito prximas. Entretanto, no cerebelo,
destaca-se a presena de uma ampla camada granulosa externa no seu
crtex.
Mielinizao: No recm-nascido a mielinizao est avanada em zonas como
os campos primrios de Flesching e prosseguira pelos campos secundrios e
tercirios. Menos mielinizadas esto as zonas relacionadas com as funes
associativas superiores e com as que intervm na discriminao sensorial. O
sistema nervoso central apresenta nesta fase uma maturao avanada do
tronco cerebral. Os sistemas de fibras da medula e do tronco cerebral
encontram-se totalmente mielinizados, exepo dos sistemas crticoespinais, bulbo-espinais, feixe olivo-espinal e das fibras transversais de
protuberncia. No entanto, a conexo entre a formao reticular e o crtex
est incompleta. As comissuras telenceflicas esto muito imaturas,
acompanhando a imaturidade crtico-subcortical. Quanto ao sistema nervoso
perifrico, ressalte-se que o VIII par est totalmente maduro, mas os restantes

130

pares cranianos no. Os nervos pticos esto, por seu turno, em processo de
mielinizao. Na terceira semana de vida a mielinizao avanara muito.
Aspectos bioqumicos: De destacar, de entre os aspectos bioqumicos, o alto
teor hdrico que o crebro possui nesta fase. Existem variaes quanto ao
consumo de glicose nas diferentes zonas e estruturas cerebrais; o crebro do
recm-nascido consome glicose, preferencialmente, no vrmix cerebeloso,
tronco cerebral, tlamo e crtex sensorimotor. Aumentam os lipidoscerebrsidos e esfingomielina-, necessrios para a formao de mielina e,
quanto s protenas, de destacar que a sntese proteica tem lugar durante o
perodo fetal paralelamente diviso das clulas nervosas. Detectam-se
concentraes baixas dos neurotransmissores fundamentais: cido glutmico,
cido gamaaminobutrico (GABA), monoaminas cerebrais.
- Segunda fase maturativa ps-natal: Lactncia e primeira infncia
Esta fase vai do 1-3 ms de vida at ao 3-4 ano. A actividade fundamental
nesta fase localiza-se nas regies posteriores, onde se detecta reactividade a
estmulos sensoriais. No final desta fase, os diversos estdios do sono j esto bem
estabelecidos.
Aspectos morfolgicos: De um ponto de vista estrutural, o crebro adquire as
caractersticas e propores definitivas a partir do primeiro ano de idade.
Cresce a expensas de lbulos frontais e temporais. Aumentam os sulcos e as
circunvolues tercirias.
Aspectos histolgicos: O crebro apresenta j uma estratificao cortical
satisfatria, mostrando as diferenas citoarquitectnicas regionais especificas
e com um importante aumento do desenvolvimento dendrtico. Proliferam e
desenvolvem-se as sinapses excitatrias, com um desenvolvimento lento das
sinapses inibitrias. As vias de associao mielinizam-se, permitindo as
conexes, fundamentais para o inicio da organizao crtico-subcortical. Os
oligodendrcitos proliferam maciamente (mielinizao). A maturao celular
progride, alcanando um grau ptimo no fim do primeiro ano. Cessa a
migrao dos neuroblastos e perfilam-se as zonas corticais que ficaro
definidas a partir do terceiro ano (desenvolvimento cerebral praticamente
terminado).

131

 Aspectos bioqumicos: Persistem as caractersticas globais da fase anterior. A

dotao bioqumica perfeita a partir do segundo ano, excepto nas
concentraes de catecolaminas, que ainda so baixas. O consumo de
glicose no fim do primeiro ano apresenta valores qualitativos parecidos com os
de um adulto normal, aumenta o consumo nos lbulos temporais e parietais,
regies visuais, gnglios basais, hemisfrios cerebelosos e regies frontais
laterais e, posteriormente, na regio pr-frontal. Aos 2-3 anos, o consumo de
glicose aumenta rapidamente e excede o do adulto.
- Terceira fase maturativa ps-natal: Segunda infncia, idade escolar
Esta fase estende-se do 3-4 ano at puberdade. Funcionalmente destaca-se a
presena do ritmo alfa. As caractersticas electroencefalogrficas do sono so muito
semelhantes s do adulto.
Aspectos morfolgicos: O crebro adquiriu o seu aspecto definitivo e triplicou
o peso que tinha ao nascer. A partir desta idade o crescimento cerebral
muito reduzido.
Aspectos histolgicos: Os processos fundamentais de organizao e
diferenciao celular ficam concludos e, pelos 8 anos, j no existem
diferenas em relao ao adulto. Organizao crtico-subcortical satisfatria.
Contudo, temos de considerar que nalgumas zonas os processos de
diferenciao so mais lentos e s terminam na idade adulta. Predominam os
mecanismos de inibio.
Aspectos bioqumicos: Os dados mais relevantes nesta fase referem-se ao
metabolismo da glicose que permanece elevado at aos 8-10 anos,
comeando a declinar, at alcanar os valores que tem no adulto pelos16-18
anos. Pela sua parte, o sistema de catecolaminas termina a maturao pelos
15 anos, podendo, no entanto, considerar que existe uma maturao geral da
neurotransmisso.
- Quarta fase maturativa ps-natal: adolescncia-adultcia
Consideramos esta fase a partir da puberdade. Do ponto de vista funcional
estabiliza-se, cada vez mais, o ritmo alfa-parietoccipital. As frequncias lentas,
preferentemente os ritmos teta, vo diminuindo progressivamente, at ao seu

132

desaparecimento, entre os 20 e os 25 anos. Morfolgica, histolgica e

bioquimicamente o crebro j est maduro.
A adequada e eficiente interaco do indivduo com o meio ambiente e com os
semelhantes depende do funcionamento correcto do crebro. No recm-nascido, a
interaco com o meio depende, quase em exclusivo, de comportamentos gerados
por programas genticos. No adulto, mais de 50% desta interaco depende da
capacidade plstica do crebro e dos processos de aprendizagem.

2. Referncias bibliogrficas do Apndice I:

1. Mateus C. Aprendizagem Motora do Controlo Postural Importncia para o
Fisioterapeuta. Monografia Apresentada Escola Superior de Tecnologias da Sade de
Lisboa, Lisboa; 2004.
2. Monteiro M D A F. Comportamento postural dinmico. Tese de Doutoramento.
Universidade de Trs-os-Montes e Alto Douro: Vila Real; 2004.
3. Madeira F. Anlise do comportamento postural Estudo posturogrfico ortoesttico da
influncia de diferentes tipos de induo sensorial em indivduos com experincia
motora diferenciada. ISEF: Tese de Doutoramento; 1986.
4. Srgio J A S. Meniscopatia e postura Anlise longitudinal pr e ps-operatria nas
vertentes clnica, antropomtricas, bioqumicas e posturais, em indivduos do sexo
masculino em vrios momentos. Dissertao de Doutoramento apresentada
Universidade Tcnica de Lisboa; 1995.
5. Paillard J. Tonus, postures et mouvements. In Kaiser C. Physiologie. Paris : Flammarion
- Mdecine-Sciences, vol. II, 3 Ed. ; 1976.
6. Thomas A. quilibre e quilibration. Paris: Mason; 1940.

133

7. Guiner A. Attitude, Education Physique et Gymnastique Volontaire. Gymnastique

Volontaire,5 :39-41; 1978.
8. Cardoso M. Alteraes da Postura e Equilbrio em indivduos com amputao unilateral
abaixo do Joelho Avaliao por posturografia Dinmica Computorizada. Monografia
apresentada Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa; 2006.
9. Moro A E. Conceptos actuales sobre as alteraes de la postura. Stadium, 27: 38-45;
1971.
10. Dubois M. Lajustement postural. Rev. Education Physique, 19 (2): 125-142 ; 1979.
11. Kisner C, Colby L A. Exerccios Teraputicos: Fundamentos e Tcnicas (3ed). So
Paulo: Editora Manole Ltda; 1998.
12. Lapierre A, Camblong P, Aucouturier B. Aspects de la relaxation. Paris: Publication du
Institut National des Sports; 1968.
13. Venda C. A Lateralidade na Transferncia de peso. Monografia apresentada Escola
Superior de Tecnologias da Sade de Lisboa, Lisboa; 2006.
14. Edwards S. (Ed.). Fisioterapia Neurolgica (2ed). Loures: Lusocincia Edies
Tcnicas e Cientficas, Lda; 2004.
15. Madeira F. Comportamento postural e prestao desportiva de alto rendimento. Lisboa:
UTL FMH; 1990.
16. Monteiro M V. Comportamento postural e prestao desportiva. Tese de doutoramento.
UTAD: Vila Real; 1993.
17. Falise J. Lequilibration; son evaluation continue de 3 15 ans. Rvue de leducation
pysique,20: 45-51; 1980.
18. Shumway-Cook A, Woollacott M H Motor Control Theory and Practical Applications
(2ed). USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
19. Oliveira S C B. Influncia da Tcnica de Reabilitao Motora nas Alteraes Posturais e
Funcionais Motivadas por Acidente Vascular Cerebral. Tese de Mestrado. Faculdade de
Desporto da Universidade do Porto: Porto; 2009.
134

20. Hobeika C P. Equilibrium and balance in the elderly. Ear, Nose & Throat Journal, 78 (8):
558-566; 1999.
21. Carvalho R G T. Os ajustes posturais antecipatrios nos idosos Estudo comparativo
entre praticantes veteranos, praticantes recentes e no praticantes de exerccio fsico.
Tese de Mestrado. Faculdade de Cincias do Desporto e de Educao Fsica da
Universidade de Porto: Porto; 2005.
22. Cohen H. Neurocincia para Fisioterapeutas incluindo correlaes clnicas (2ed). So
Paulo: Editora Manole; 2001.
23. Correia P P. Anatomofisiologia. Tomo II. Funo Neuromuscular. Cruz Quebrada: FMH
edies; 2003.
24. Widmaier E P, Raff H, Strang K T. Vander, Sherman & Luciano, Fisiologia Humana: os
mecanismos das funes corporais (9ed). Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S
A; 2006.
25. Habib M. Bases neurolgicas dos comportamentos. Lisboa: Climepsi Editores; 2003.
26. Merlo L M, Mata J F. Fisioterapia en Pediatra. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de
Espaa, S. A. U.; 2002.
27. Montgomery P C, Effgen S K. Developing Postural Control (cap.8). In Connoly B H,
Montogomery P C (Eds.). Exercise in Developmental Disabilities (3ed). USA: Slack
Incorporated; 2005.
28. Perrin D H, Schultz S J. Models for Clinical Research Involving Proprioception and
Neuromuscular Control (Cap 31). In Lephart S M, Fu F H (Eds.). Proprioception and
Neuromuscular Control in Joint Stability. USA: Human Kinetics; 2000.
29. Latash M L et al. Movement Sway: cahnges in postural sway during voluntary shifts of
the center of pressure. Experimental Brain Research, 150: 314-324 ; 2003.
30. Tecklin J S. Fisioterapia Peditrica (3ed). Porto Alegre: Artmed; 2002.
31. Pountney T (Ed.). Fisioterapia Peditrica. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda; 2008.

135

32. Shepherd R B. Fisioterapia em Pediatria (3ed). So Paulo: Livraria Santos Editora Com.
Imp. Ltda; 1996.
33. Alexander R, Boehme R, Cupps B. Normal Development of Functional Motor Skills The
First Year of Life. Arizona : Therapy Skill Builders; 1993.
34. Shafter D R. Psicologia do Desenvolvimento Infncia e Adolescncia. So Paulo:
Pioneira Thomson Learning; 2005.
35. Westcott S L, Lowes L P, Richardson P K. Evaluation of Postural Stability in Children:
Current Theories and Assessment Tools. In Physical Therapy. (Junho 1997) (Volume 77,
n. 6). (pp. 629-645).
36. Sundermier L, Woollacott M H. The influence of vision on the automatic postural muscle
responses of newly standing and newly walking infants. In Exp Brain Res (1998) (120)
(pp. 537-540).
37. Bartolom M V P. Desenvolvimento cerebral pr-natal. Fases maturativas ps-natais In
Santos P S (Org) (2007). Temas Candentes em Psicologia do Desenvolvimento.
Manuais Universitrios 49. Climepsi Editores: Lisboa. (pp. 209-217).

136

APNDICE II

137

Apndice II Rastreio

1. Identificao do aluno
Nome: _________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/______
Idade: _________ Sexo: ___________________________
Escola: _______________________________________Turma: ___________________
Peso: _____________

Altura: ______________

2. Procedimento para o Rastreio de Escoliose

2.1. Observao Postural
Normal
Posterior

Suspeita de Escoliose

Cabea centralizada

Cabea

inclinada

para

DIREITA/ESQUERDA

Ombros alinhados

Ombro DIREITO/ESQUERDO mais

elevado/com proeminncia

Omoplatas simtricas/igual

Omoplata

proeminncia

mais

DIREITA/ESQUERDA

elevada/com

proeminncia
Ancas

niveladas

Anca DIREITA/ESQUERDA mais

simtricas

elevada

Igual distncia entre tronco

Assimetria na distncia entre

e braos

braos e tronco

138

Teste de Adams

Simetria dos hemicorpos

Assimetria

ao longo da coluna

hemicorpos/proeminncia

Ancas

niveladas

dos

Curvatura no alinhamento da

simtricas

coluna

Simetria dos hemicorpos

Assimetria/proeminncia

(Observao
Posterior)
Teste de Adams
(Observao
Anterior)

2.2. Observaes:

3. Procedimento para o Rastreio das Alteraes Posturais

3.1. Alteraes Posturais observadas: (por exemplo: hipercifose, hiperlordose, genu varos, genu valgo,
p plano, p cavo, p transverso, etc..):

3.2. Est em processo de tratamento:

Sim

No

139

4. Referncias bibliogrficas do Apndice II:

Karachalios T, Sofianos J, Roidis N, Sapkas G, Korres D, Ikolopoulos K. Tenyear follow-up
evaluation of a school screening program for scoliosis. Spine 1999; 24: 2318-24.
Lonstein JE, Winter, RB, Moe JH, Bianco AJ, Campbell RG, Normal MA. School screening for
the early detection of spine deformities. Minnesota Medicine 1976 (January); 51-7.
SED/USNY e YORK T. S. E. D. T. U. o. t. S. o. N. Student Support Services Team. School
Scoliosis (Spinal) Screening Guidelines. New York; 2005.

140

APNDICE III

141

Apndice III Consentimento Informado

DOCUMENTO EXPLICATIVO DO ESTUDO EXPERIMENTAL

(baseado na Declarao de Helsnquia)

Tema de investigao:
Alteraes da curvatura da coluna vertebral: Influncia da Fisioterapia, a nvel
neuromuscular

Fisioterapeuta responsvel:
Slvia Correia Monteiro

Eu, Slvia Correia Monteiro, sou Fisioterapeuta, e com o propsito de contribuir para a
prtica da Fisioterapia baseada na evidncia, nas alteraes da curvatura da coluna vertebral,
solicito a participao do seu filho e a sua colaborao neste estudo.
A presente investigao visa estudar, objectivamente, a influncia de um programa de
exerccios de Fisioterapia, a nvel neuromuscular em crianas com alteraes da curvatura da
coluna vertebral.
O programa de exerccios apresentar os seguintes objectivos: melhorar as amplitudes
articulares e a flexibilidade; reduzir o grau de curvatura da coluna vertebral; melhorar a fora
muscular, sobretudo dos msculos do core; melhorar o equilbrio, a coordenao e o controlo
postural; melhorar a conscincia/esquema corporal; melhorar a funcionalidade (crescimento).
Desta forma, o estudo apresentar a seguinte estruturao:
Rastreio de todos os alunos para detectar a presena de alteraes da coluna vertebral.

142

 Dois momentos de avaliao, um inicial e um final, dos alunos com alteraes da

curvatura da coluna vertebral. As avaliaes iro consistir na anlise da postura e na
aplicao de testes fsicos.
Implementao do programa de exerccios (3 sesses), uma vez por semana e uma
durao aproximada de 1 hora por sesso nas aulas de educao fsica.
Pretende-se, portanto, a comparncia nas avaliaes e a presena regular s sesses de
exerccios.
O estudo no apresenta desvantagens e poder trazer potenciais benefcios do ponto de vista
funcional. Tambm, no implica deslocaes, nem custos financeiros e ser realizado de forma a
no prejudicar o percurso escolar dos estudantes.
A escolha de participar ou no, voluntria e se decidir participar no estudo poder desistir
a qualquer momento.
Todos os dados recolhidos durante o estudo podero ser partilhados individualmente aos
respectivos encarregados de educao. Contudo, os resultados do estudo sero apresentados e
divulgados, nunca identificando os indivduos participantes.

Solicito, por favor, a Vossa Colaborao para a realizao do estudo e para o efeito poder
assinar a declarao de consentimento informado.

Para qualquer esclarecimento contactar: silviamrcorreia@hotmail.com

143

DECLARAO DE CONSENTIMENTO PARA A PARTICIPAO NO ESTUDO

(baseado na Declarao de Helsnquia)

Tema de investigao:
Alteraes da curvatura da coluna vertebral: Influncia da Fisioterapia, a nvel
neuromuscular

Fisioterapeuta responsvel:
Slvia Correia Monteiro

Pelo presente documento eu (apenas nome e apelido), ____________________________,

encarregado de educao de (apenas nome e apelido) ____________________________,
consinto plenamente a participao e colaborao do meu filho neste estudo. Reconheo que os
procedimentos desta investigao me foram explicados e que todas as questes foram
esclarecidas de forma clara e inequvoca.
Reconheo tambm que este estudo no apresenta possibilidades de risco e traz potenciais
benefcios.
Compreendo que tenho o direito de colocar, agora ou durante o desenvolvimento do estudo,
qualquer questo relacionada com o mesmo, a investigao e/ou os mtodos utilizados. Sou livre
de no participar ou de desistir do estudo, em qualquer momento.
Foi-me garantido que toda a informao recolhida a meu respeito ser guardada de forma
confidencial e que nenhuma informao pessoal ser publicada ou comunicada, sem a minha
permisso.

Lisboa, ___ de _________________ de ________

Ass. _______________________________________________
144

145

146

147

148

149

1.

Referncias bibliogrficas do Apndice III:

Declarao de Consentimento considerando a Declarao de Helsnquia da Associao

Mdica

Mundial.

[Internet]

[2011

Julho

5].

Available

from

https://bdigital.ufp.pt/dspace/bitstream/10284/1211/4/DECLARA%C3%87%C3%83O%20
DE%20CONSENTIMENTO%20para%20o%20question%C3%A1rio.pdf.
Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial - Princpios ticos para a Investigao
Mdica em Seres Humanos. [Internet] Outubro 2011 [2011 Julho 5]. Available from
http://oobyole.com/biblivirtu/HelsinquiaBV20080101004.pdf.

150

APNDICE IV

151

Apndice IV Protocolo de Avaliao

PROTOCOLO DE AVALIAO

Data da avaliao: ___/___/_____

1. Identificao do aluno
Nome: _________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/______
Idade: _________ Sexo: ___________________________
Escola: _______________________________________ Turma: ___________________
Peso: _____________

Altura: ______________

Nmero do p: _________

2. Avaliao objectiva
2.1. Postura
Anterior

Perfil

Posterior

152

2.2. Flexibilidade
Teste de Sentar e Alcanar (Membros inferiores) (cm)

Dto:

Esq:

Teste de Alcanar atrs das costas (Membros superiores) (cm)

Dto:

Esq:

Teste 3dedo-solo

2.3. Teste de Adams

Observaes:

2.4. Avaliao postural - FootScan USB plate da RSscan International

Avaliao bipodal:
Avaliao unipodal direita:
Avaliao unipodal esquerda:
Passo frente com o p direito:
Passo frente com o p esquerdo:

153

Descrio de alguns testes utilizados

1. Flexibilidade

Sentar e Alcanar (Membros inferiores)

Objectivo: Avaliar a flexibilidade do tronco e dos membros inferiores.
Procedimento: Colocar a cadeira contra uma parede para no se movimentar durante o
teste. O teste inicia-se com o doente sentado no bordo anterior do assento. Um membro
inferior flectido com o p totalmente apoiado no cho enquanto o outro estendido com o
p em posio neutra. O doente faz flexo do tronco de forma lenta, com a cabea alinhada
com a coluna, deslizando as mos (com as pontas dos dedos sobrepostas) ao longo do
membro inferior em extenso at ponta do p. Manter a posio 2 segundos. No permitir
a flexo do joelho.
Resultado: Usando uma rgua, medir a distncia at ponta do p (negativo) ou depois do
p (positivo). Realizar nos dois membros inferiores.

Alcanar atrs das costas (Membros superiores)

Objectivo: Avaliar a flexibilidade dos msculos do ombro.
Procedimento: Na posio de p (ou sentado), pedir ao doente que coloque uma mo por
cima do mesmo ombro e que a desloque o mais possvel em direco ao meio das costas.
A palma da mo tem que estar virada para baixo e os dedos em extenso. A outra mo
colocada por baixo e atrs, com a palma voltada para cima. Tentar tocar com a mo de
baixo no dedo mdio da mo de cima.
Resultado: Medir com a rgua a distncia entre as pontas dos dedos mdios (resultado
negativo), ou a medida de sobreposio dos dedos (resultado positivo). Realizar outra vez
trocando o brao que fica por cima.

154

Teste 3 dedo-solo
Objectivo: Avaliar a flexibilidade anterior do tronco e a plvis.
Procedimento: Solicita-se aos utentes que permaneam na posio ortosttica com os
calcanhares sobre uma linha horizontal traada, que mantenham os ps juntos e os joelhos
em extenso. Posteriormente efectua-se a flexo anterior do tronco e mantm-se alguns
segundos.
Resultado: Mede-se a distncia do solo ao 3 dedo.

2. Teste de Adams
Objectivo: Avaliar a presena ou no de escoliose.
Procedimento: O indivduo deve baixar-se para a frente, mantendo os ps juntos e os joelhos
rectos. Os membros superiores devem estar pendentes, com as mos aproximadamente ao
nvel dos joelhos. O utente ser avaliado pela cabea e/ou pelas costas. Deve-se observar o
alinhamento da coluna vertebral e procurar por qualquer assimetria no tronco, seja ao nvel do
trax ou da cintura. A coluna vertebral dever estar rectilnea e no haver assimetrias no tronco.
Resultado: Anlise da postura/ coluna vertebral.

155

Referncias bibliogrficas do Apndice IV

Baptista F, Sardinha L. Avaliao da aptido fsica e do equilbrio de pessoas idosas Baterias
de Fullerton. Lisboa: FMH Edies; 2005.
Carnaval P E. Medidas e avaliao em cincias do esporte. 5ed. Editora Sprint; 2002.
Feltrin Y R, Machado D R L. Habilidade tcnica e aptido fsica de jovens futebolistas. Revista
Brasileira de Futebol; Jan-Jun 2009; 02(1): 45-49.
Heifti F et al. Pediatric Orthopedics in Practice. Alemanha: Springer-Verlag Berlin Heidelberg;
2007.
Karachalios T, Sofianos J, Roidis N, Sapkas G, Korres D, Ikolopoulos K. Tenyear follow-up
evaluation of a school screening program for scoliosis. Spine 1999; 24: 2318-24.
Lonstein JE, Winter, RB, Moe JH, Bianco AJ, Campbell RG, Normal MA. School screening for
the early detection of spine deformities. Minnesota Medicine 1976 (January); 51-7.
Marins J C B, Giannichi R S. Avaliao e prescrio de atividade fsica. 2ed. Editora Shape;
1998.
Palmer M L, Epler M E. Fundamentos das Tcnicas de Avaliao Musculoesqueltica. 2ed. Rio
de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A.; 2000.
Perret C, Poiraudeau S, Fermanian J, Colau MML, Benhamou MAM, Revel M. Validity,
reliability, and responsiveness of the fingertip-to-floor test. Arch Phys Med Rehabil.
2001;82:1566-70.
Silva O C, Tashira T, Silva M C. O desenvolvimento da coordenao motora aplicada ao futsal
na escolinha dentinho de leite no municpio de Areia-PB. Trabalho de Concluso do Curso
de Licenciatura Plena em Educao Fsica pela Universidade Estadual da Paraba.

156

APNDICE V

157

Apndice V Plataforma de Presso

O estudo da locomoo humana tem gerado um considervel nmero de publicaes. A
partir da histria evolutiva, os autores tentam dar algum insight sobre a transio da posio
quadrpede para a locomoo bpede. A posio erecta e a marcha so aceites como as
principais caractersticas que diferenciam os seres humanos dos animais.[1]
A caracterizao de movimento baseado em modelos cinticos e cinemticos pode ser
uma ptima ferramenta, precisa e objectiva, de analisar alteraes relacionadas com doenas.
Sendo um mtodo no invasivo que incorpora informao objectiva do movimento sem
influncias externas, uma importante ferramenta biomecnica usada na pesquisa e
desenvolvimento de aplicaes clnicas como geradoras de indicadores de guias de tratamento
e para comparar a eficincia de terapias alternativas.[2]
O p "uma obra-prima de engenharia e uma obra de arte" (Leonardo Da Vinci) que no
pode ser visto como um corpo rgido no total de observao do padro de marcha. O estudo do
p permite analisar todos os movimentos possveis: posies estticas, passos da criana ou
do adulto, caminhadas ou corridas de velocidade, saltos, movimentos de rotao...

1. Plataforma de fora versus Plataforma de presso

A amplitude e a distribuio das foras de reaco, estticas e dinmicas, resultantes do
contacto com o solo, reflectem o estado estrutural e funcional do p. Para a medio destas
foras usam-se plataformas de fora e/ou dispositivos de aquisio da presso. As plataformas
de fora tm como principal vantagem a possibilidade de adquirirem todas as componentes da
fora de reaco; no entanto, descrevem o efeito total da carga entre o sujeito e a superfcie de
contacto. Por outro lado, os sensores de presso, embora traduzam apenas a componente da
fora de reaco normal ao plano de medio, permitem uma anlise pormenorizada da
distribuio das foras na planta do p para uma dada regio de contacto.[3]

158

2. Plataforma de Presso
Para a apresentao da distribuio da presso as solues comerciais existentes
tipicamente usam uma representao 2D colorida da planta do p, com diferentes cores
associadas a distintos valores de presso. Tambm so usuais representaes 3D da planta do
p com elevaes (pressure mountains) de acordo com a amplitude da presso exercida nas
diferentes regies do p. Existe ainda a possibilidade de visualizar a distribuio da presso
plantar atravs de curvas isobricas (conjunto de linhas interligando pontos a idnticos nveis
de presso). Estes grficos podem ser visualizados durante toda a etapa de contacto do p
com o solo, ou para cada instante temporal considerado.[3,4]
Para apresentao de outro tipo de informao, como por exemplo, reas de contacto,
impulsos, etc., usam-se frequentemente grficos 2D, em que uma das variveis observadas o
tempo. [3,4]
Existem diversos parmetros teis anlise clnica da presso: centro de presso
(posio central da distribuio de presso), picos de presso/fora de reaco (mximos da
presso/fora de reaco adquiridos por cada sensor de presso durante um passo (stance
phase), integrais de presso/fora de reaco (correspondentes rea delimitada pelos
grficos da presso versus tempo ou da fora de reaco versus tempo, designam-se tambm
por impulsos), tempos de contacto (durao de uma determinada etapa da marcha), instantes
de tempo a que ocorrem determinados eventos com relevncia clnica e reas de contacto
(rea formada pelos pontos sob as regies de contacto). A importncia e interpretao de cada
um dos parmetros dependem da aplicao em questo. [3,5]
Para alm das variveis consideradas por Orlin (2000) como as mais usadas na anlise
clnica da presso plantar: valores de pico/valores mdios de presses, foras e reas de
contacto, integrais de presso/fora versus tempo; considera-se tambm importante, para a
comparao das anlises efectuadas pelos diferentes pacotes de software, a apresentao do
centro de presso. Note-se que, por exemplo, os integrais de presso/fora no tempo j incluem
a informao relativa a tempos de contacto e instantes de tempo com relevncia clnica. [3,5]
Na anlise clnica baromtrica dos ps igualmente relevante estudar o padro da
presso por subreas com relevncia anatmica, assim como, por fases da marcha. Alm do
mais, conveniente a repetio das medies de forma a diminuir a variabilidade dos valores
adquiridos durante a marcha de um determinado indivduo em observao.[3,5]
159

Na literatura analisada foram encontrados os seguintes factores cinemticos e

antropomtricos intervenientes no padro da presso plantar: velocidade da marcha,
comprimento (tamanho) do passo, altura do sujeito, peso do sujeito, idade do indivduo, gnero
do indivduo, posio do p, limitaes de movimento, estrutura do p, forma dos sapatos. [3,5]
Assim, aquando da medio da presso plantar conveniente que para um determinado
sujeito as sucessivas medies sejam efectuadas a velocidades semelhantes. A presso deve
ser medida quando o sujeito em anlise se encontra em marcha normal, assim, o percurso deve
ser suficientemente comprido para que quando for atingida a plataforma de presso a marcha
apresente as suas caractersticas naturais (midgait protocol). Se apenas se usar o mtodo de
um passo (1-step protocol), ou seja com o sujeito posicionado distncia de um passo do incio
da plataforma de presso usada, deve-se ter em ateno que o resultado obtido com este tipo
de medies apresenta diferenas relativamente aos resultados obtidos pelas medies
efectuadas em marcha normal, embora sejam correlacionados. [3,5]
Quando se pretendem comparar anlises pedobaromtricas para um conjunto de
indivduos necessrio ter em ateno as diferenas de idade e o tipo de estrutura do p. [3,5]
mais correcto comparar o mesmo sujeito em instantes de tempo distintos, ou em
condies de anlise distintas, do que com sujeitos diferentes. Por vezes, para a anlise clnica
de um p com alguma patologia comparam-se os seus resultados com os obtidos considerando
o outro p saudvel; no entanto, preciso ter em ateno a assimetria tpica entre ps. [3,5]
Para diminuir a variabilidade das medies afectadas pelos factores antropomtricos e
cinemticos, devem ser efectuadas mais do que uma medio segundo condies controladas
e semelhantes. A ferramenta de aquisio, tratamento e apresentao das variveis de
interesse para o estudo da presso deve ter a capacidade de calcular a mdia das variveis de
interesse em que tais valores faam sentido. [3,5]

2.1. Objectivos clnicos da plataforma de presso

A anlise clnica da marcha usualmente considerada como sendo a medio, o
processamento e a interpretao sistemtica dos parmetros biomecnicos, que caracterizam a
locomoo humana e facilitam a identificao de limitaes no movimento de maneira a
projectar planos adequados de reabilitao. O termo anlise clnica da marcha deveria apenas
160

ser aplicado ao estudo realizado por laboratrios capazes de adquirir e tratar de forma
instrumentada a informao cinemtica, cintica, energtica e mioelctrica do movimento,
integrando pessoal especializado capaz de interpretar clinicamente essa informao. Os
mtodos predominantes na anlise clnica da marcha so a medio da cinemtica, da cintica
e da actividade muscular durante o ciclo de marcha. A presso plantar pode no ser
considerada uma componente bsica da anlise clnica da marcha, porm a medio das
presses plantares durante a marcha uma mais-valia avaliao clnica do sujeito. A
cinemtica consiste na caracterizao do movimento sem referncia s foras envolvidas. A
cintica descreve as foras internas e externas que actuam num corpo em movimento. A
electromiografia serve para definir a actividade muscular que controla os movimentos durante a
marcha. A presso plantar permite a anlise pormenorizada da distribuio da carga entre a
planta do p e a respectiva superfcie de contacto. A tomada de deciso relativa a problemas
relacionados com alteraes do padro de movimento poder ser apoiada por medidas,
objectivas e replicveis dos parmetros que lhes esto associados. A potencialidade do uso de
dados de marcha inclui a determinao da eficcia das intervenes e a interpretao correcta
das causas primrias para a disfuno. O sujeito tem um papel activo no processo podendo
acompanhar e melhorar os seus resultados atravs dos indicadores estabelecidos. O
alinhamento das ajudas tcnicas, nomeadamente das prteses para o membro inferior, tem
uma influncia determinante na qualidade do resultado final no sujeito. A determinao exacta
de alguns parmetros de alinhamento, efectuada em contexto de laboratrio, permite obter
ganhos de tempo no perodo de adaptao e no conforto percepcionado.[5,6]
A plataforma de presso tambm permite estudar a funo dos ps na aquisio da
marcha independente nos primeiros meses de vida. Trs caractersticas principais podem ser
atribudas funo do p infantil que o distinguem claramente da funo do p adulto. Em
primeiro lugar, como esperado, no incio da aprendizagem, para caminhar de forma
independente, as caractersticas da funo do p mostram uma grande quantidade de variao.
Em contraste com o adulto, a funo do p infantil no mostra um padro estereotipado. Em
segundo lugar, problemas de equilbrio so refletidos na funo do p por um aumento na rea
de contacto com a superfcie plantar e um deslocamento da carga para a frente. Estas
respostas permitem um maior controlo do equilbrio evitando assim que a criana caia. Terceiro,
diferenas na anatomia do p entre adultos e as crianas tambm se refletem na funo do p.
A grande quantidade de tecido mole nos ps das crianas conduzir a uma reduo no pico das
presses plantares durante o contato do p, porque o tecido mole ir permitir que a carga se

161

distribua sobre uma rea maior. Alm disso, os ps infantis mostram grandes presses
plantares sob a regio do mediop (absoluta e relativa) em comparao com os adultos, devido
ausncia do arco longitudinal do p.[7]
A presso plantar pode ser utilizada na deteco, tratamento e seguimento clnico de
problemas

nos

membros

inferiores

causados

por

disfunes

msculo-esquelticas,

neurolgicas, etc. Tambm til na investigao da postura dos membros inferiores em

actividades como o desporto, dana, etc.[1,3]
Outros estudos foram efectuados recorrendo plataforma de presso, nomeadamente: a
influncia dos sapatos nos ps neuropticos[8]; a influncia da mobilidade e das elevadas
presses plantares nas ulceraes dos p diabticos[9]; o equilbrio e a corrida nos
amputados[10]; o estudo da corrida[11,12]; a influncia dos sapatos na corrida[13,14]; o varismo e
valgismo[15,16]; a dor no joelho[17]; a entorse da tbio-trsica[18]; o transporte de cargas em
mulheres ps-menopusicas[19]; o estudo da utilizao de ortteses nos ps no controlo postural
de crianas com Paralisia Cerebral[20]; entre outros. Nenhum artigo relativo escoliose e s
outras alteraes da curvatura da coluna vertebral foi encontrado.

3. Referncias bibliogrficas do Apndice V:

1.

De Roy K, Peeraer L, Visualising the pressure distribution on the plantar surface of the
foot during stance, walking and running using a plantar pressure measurement system.
The encyclopedia of imaging science and technology (chapter 8); 2002.

2.

Cruz C, Mouro A, Gabriel R, Filipe V, Barroso J, Ginja M. Padres de referncia da

presso plantar no movimento do co Serra da Estrela. 4 Congresso Nacional de
Biomecnica. [Internet] 4 e 5 de Fevereiro de 2011. cited [2012 Abril 25] Available from
https://bibliotecadigital.ipb.pt/bitstream/10198/7131/1/ID946.pdf.

3.

Sousa D S S, Tavares J M R S. Estudo de solues comerciais para anlise clnica da

presso plantar (Relatrio interno). Faculdade de Engenharia da Universidade do
Porto.

[Internet]

2006

Abril.

cited

[2012

Abril

25]

Available

from

http://paginas.fe.up.pt/~tavares/downloads/publications/relatorios/MercadoBarometrico.
pdf
162

4.

Sousa D S S. Seguimento do movimento humano usando viso computacional

aplicao na anlise da marcha (Tese de Mestrado). Faculdade de Engenharia da
Universidade do Porto. [Internet] 2008 Fevereiro. cited [2012 Abril 25] Available
fromhttp://paginas.fe.up.pt/~tavares/downloads/publications/teses/MSc_DS.pdf.

5.

Sousa D S S, Tavares J M R S, Correia M V, Mendes E. Anlise clnica da marcha

exemplo de aplicao em laboratrio de movimento. 2 Encontro Nacional de
Biomecnica. [Internet] 8 e 9 de Fevereiro de 2007. cited [2012 Abril 25] Available from
http://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/339/2/13138.pdf.

6.

Mendes E, Tavares J M, Correia M V. iD124 ACTIDEF Avaliao Computacional e

tecnolgica

integrada

do

desempenho

funcionalidade

de

cidados

com

incapacidades msculo-esquelticas. [Internet] 2007. cited [2012 Abril 25] Available

from http://repositorio-aberto.up.pt/handle/10216/343.
7.

Hallemans A, DAot K, De Clercq D, Aerts P. Pressure Distribution Patterns Under the

Feet of New Walkers: The First Two Months of Independant Walking. Foot & Ankle
International. 2003 May; 24 (5): 444-453.

8.

Praet F E, Stephan L, Jan-Willem K. The influence of shoe design on plantar pressures

in Neuropathic Feet. Diabetes Care. 2003 February; 26 (2): 441-445.

9.

Viswanathan V, Snehalatha C, Sivagami M, Seena R, Ramachandran A, Association of

limited joint mobility and high plantar pressure in diabetic foot ulceration in Asian
Indians. Diabetes Research and Clinical Practice.2003; 60: 57-61.

10. Van Gheluwe B, Nelen B. Plantar foot pressure of leg amputees during gait and
running. [Internet] 1999 [cited 2012 Abril 25] Available from http://www.rsscan.com/.
11. De Cock A, De Clercq D, Willems T, Witvrouw E. Normative data for temporal
parameters and patterns of foot during barefoot running. Gait and posture. 2002
September; 16 (suppl.1): 135.
12. Praet S F E, Wilssens J P, Vanderhaeghen V, Lambrechts W, Schwellnus M, Vaughan
C, Noakes T D. Right versus left foot pressure dynamics in running [Internet] 1998
[cited 2012 Abril 25] Available from http://www.rsscan.com/.
13. De Wit B, De Clercq D, Aerts P. Biomechanical analysis of the stance phase during
barefoot and shod running. Journal of biomechanics 2000; 33: 269-278.
14. Darmana R, Scandella M, Salmeron S, Martinez E, Cahuzac J P. Dynamic plantar
pressure measurement in children with in toeing and out toeing walking. [Internet] 2001
[cited 2012 Abril 25] Available from http://www.rsscan.com/.

163

15. Van Gheluwe B, Dananberg. Changes in plantar pressure with in-shoe varus or valgus
wedging. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2004; 94: 1-11.
16. Van Gheluwe B, Dananberg H. Changes in plantar foot pressure due to varus or valgus
wedging, J. of the American Podiatric Medical Association. 2004; 94 (1): 1-11.
17. Hoffmann L, Schwirtz A, Neubert A, Pfaff G. Anterior knee pain and its correlation to the
plantar pressure distribution. [Internet] 1998 [cited 2012 Abril 25] Available from
http://www.rsscan.com/.
18. Willems T, Witvrouw E, Delbaere K, De Cock, De Clercq D. Relationship between gait
biomechanics and inversion sprains: a prospective study of risk factos. Gait and
Posture. 2004.
19. Silva D N. Influncia do transporte de cargas na biomecnica do apoio plantar durante
o caminhar de mulheres ps-menopasicas. [Internet] 2010 [cited 2012 Abril 25]
Available from http://hdl.handle.net/10348/621.
20. Bruylants M, Moens M, Adam A. Influence of ankle foot orthosis on postural control in
children with cerebral palsy. [Internet] 2000 [cited 2012 Abril 25] Available from
http://www.rsscan.com/.

164