Doença Renal Crônica - Versão para Impressão
Doença Renal Crônica - Versão para Impressão
Doença Renal Crônica - Versão para Impressão
aa
DoenaRenalCrnica
Autores:
LusSette
MdicoResidentedaDisciplinadeNefrologiadoHospitaldasClnicasdaFaculdadedeMedicina
daUSP(HCFMUSP).
SlviaTitan
DoutoraemNefrologia,MdicaAssistentedaDivisodeNefrologiadoHospitaldasClnicas(HC
FMUSP).
HugoAbensur
Professor Livredocente da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
MedicinadaUSP(HCFMUSP).
INTRODUOEDEFINIES
O termo insuficincia renal crnica (IRC) foi substitudo pelo termo doena renal crnica
(DRC), que designa tanto condies nas quais h perda insidiosa da funo renal, quanto
condiesnasquaishlesorenalcomfunoaindapreservada.Diversasdoenassistmicase
primriasrenaisculminamemagressolentadoparnquimarenal,oqualacabasendosubstitudo
portecidofibroso,lesoestairreversvel.SuadefinioapresentadanaTabela1.
A DRC tornouse um problema de Sade Pblica, com um aumento significativo em
prevalnciaeincidncia.Diversosmotivoscontribuemparaisso,sendoparticularmenteimportante
o aumento na prevalncia de obesidade, diabetes melito, hipertenso arterial, tabagismo e
sedentarismo.
Tabela1:DefiniodeDRC
Critrios
Lesorenal=3mesesdefinidaporanormalidadesestruturaisoufuncionaiscomousem
diminuionoRFG,manifestadaspor:
Anormalidadeshistopatolgicasrenais
Marcadores de leso renal, como anormalidades urinrias (proteinria) anormalidades
sanguneas(sndromestubularesrenais)alteraesemexamesdeimagem(hidronefrose)
OU
2
RFG<60mL/min/1,73m por=3meses
RFG=ritmodefiltraoglomerular.
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Tabela2:ClassificaodaDRC
Depurao
da
Ao
(incluindo
as
creatinina
Fases Descrio
precedentes)
(mL/min/1,73m2)
> 90 e fatores de Rastreamentoereduonorisco
Aumentoderisco
riscoparaDRC
deDRC
Diagnstico
e
tratamento,
Lesorenal*comRFG
tratamento de comorbidades,
1
>90
normalouaumentado
reduo na progresso, reduo
deriscocardiovascular
Reduo discreta no
2
60a89
Estimativadeprogresso
RFG
Reduomoderadano
Avaliao e tratamento das
3
30a59
RFG
complicaes
Reduo grave no
Preparao
para
terapia
4
15a29
RFG
substitutivarenal
5
Falnciarenal
<15(oudilise)
Terapiasubstitutiva
* Diagnstico por histria clnica e/ou presena de hematria glomerular e/ou proteinria
(microalbuminria,proteinriaglomerularoutubular).
ETIOLOGIAEFISIOPATOLOGIA
Diversas doenas podem causar DRC (Tabela 3). Estas doenas podem ser classificadas
em:
1. Primrias(glomerulonefrites,doenascsticasrenais,doenastubulointersticiaisetc.)ou
Secundrias(DM,HAS,lpuseritematososistmico,hepatiteB,C,HIVetc.).
2.Localizaoanatmica:patologiasglomerulares,tubulointersticiais,vasculares,obstrutivas
outumorais.
3.Adquiridasouhereditrias.
Entretodasascausas,anefropatiadiabtica,anefropatiahipertensiva,asglomerulonefrites
crnicaseadoenarenalpolicsticasoasetiologiasmaisfrequentes.
Tabela3:Causasdedoenarenalcrnica
Diabetesmelito
Nefropatiadiabtica
Nefropatia hipertensiva, nefropatia isqumica, hipertenso maligna,
Vascular
esclerodermia, sndrome hemolticourmica primria ou secundria,
toxemiagravdica
Glomerulonefrite
membranosa,
glomerulonefrite
Glomerulonefrites
membranoproliferativa, nefropatia de IgA, glomeruloesclerose
primrias
segmentarefocal,glomerulopatiafibrilar,psGNDA
Nefrite lpica, crioglobulinemia essencial ou secundria, doena de
Glomerulonefrites
cadeialeve,doenadecadeiapesada,amiloidose,hepatiteB,hepatite
secundrias
C,HIV,esquistossomose
Nefrite intersticial crnica secundria a drogas, pielonefrite de
Doenas
repetio e doena de refluxo, rim do mieloma mltiplo, tuberculose
tubulointersticiais
renal
GranulomatosedeWegener,poliangetemicroscpica,ChurgStrauss,
Vasculites
vasculitepordrogas,poliarteritenodosa,arteritedeTakayasu
Doenas csticas Doena de rins policsticos, doena cstica medular e outras
hereditrias
nefronoftises
Doenas
Sndrome de Alport, doena de Fabry, esclerose tuberosa e anemia
hereditrias
falciforme
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Tumores
Doenas
metablicas
Cncerrenal,tumordeclulastransicionais,tumordeWilms,linfomas
renais
Cistinose,oxalose,nefrocalcinose,errosinatosdometabolismo
OdiagnsticodeDRCrequerprimeiramenteaconfirmaodanaturezacrnicadadoena,
descartandose,portanto,apresenadequalquercomponenteagudo,potencialmentereversvel.A
seguir, fundamental o estabelecimento da etiologia da DRC, passo este comumente
negligenciado.
FISIOPATOLOGIA
Figura1:MecanismospatognicoscomunssdiversascausasdeDRC.
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ACHADOSCLNICOS
Tabela4:SintomasesinaisdaDRC
Geral
Neurolgico
Sintomasesinais
Noctria (perda da capacidade de concentrao urinria), fadiga,
perda de apetite, soluos, reduo na massa muscular, caquexia,
edema,hipertensoarterial,cibras
Distrbiosdosono,reduodaatenoedecapacidadecognitiva,
alteraes de memria, lentificao, mioclonias, convulses,
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Perifrico
Cardiovascular
Pulmonar
Gastrintestinal
Hematolgico
Endcrino
metablico
Dermatolgico
Hidroeletroltico
confusomentalecoma
Neuropatiasensitivomotora,sndromedaspernasinquietas
Pericardite, tamponamento pericrdico, miocardiopatia urmica,
aceleraodaateroesclerose
Pleurite,pneumonite,edemapulmonar,respiraodeKusmaull
Nuseas,vmitos,gastriteerosiva,pancreatite,ascite,parotidite
Anemia por deficincia de eritropoietina, disfuno plaquetria,
alteraodefunoneutroflica
Hiperparatireoidismo secundrio, alterao no metabolismo sseo
(osteodistrofia renal), calcificaes vasculares em partes moles e
vasos,impotnciaereduodelibido,alteraodeciclomenstrual,
hiperprolactinemia,dislipidemias,intolernciaglicose
Hiperpigmentao,prurido,peleseca,pseudoporfiriacutnea
Hiponatremia, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, acidose
metablica
Hipertenso
Cerca de 50 a 70% dos pacientes com DRC estgios 3 a 5 so hipertensos. O controle
adequado da hipertenso arterial sistmica (HAS) o principal fator implicado no retardo da
progressodaDRCemsuasmaisdiversasetiologias,almdeserimportanteemdiminuirodano
causadoaoutrosrgosalvo.
Aretenohdricaestmaispronunciadanosestgios4e5daDRCeumadrogadiurtica
deve ser includa no tratamento destes pacientes. Os diurticos poupadores de potssio e os
inibidoresdaECAdevemserusadoscomcautelanestegrupodepacientes.
Dislipidemia
DRCeRiscoCardiovascular
A DRC confere alto risco cardiovascular, sendo esta principal causa de bito tanto nos
pacientes prdialticos quantos naqueles j em terapia renal substitutiva. Seja pela presena de
fatores de risco em comum, seja pela intensificao da aterosclerose depois do surgimento do
estado urmico, esses pacientes apresentam incidncia e prevalncia elevadas de doena
coronarianaedeinsuficinciacardaca(Figura2).
Figura2:Fatoresderiscocardiovascular.
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AlteraesHematolgicas
A anemia da doena renal crnica multifatorial e tem como fator mais importante a
deficincianaproduodeeritropoietina.Temcomocaractersticasernormocticaenormocrmica
comreduodamassaeritrocitria.Outrosfatoresquecontribuemparaanemiasodeficinciade
ferro, diminuio do tempo de meiavida das hemcias ocasionado por produtos urmicos,
hemliseeperdacrnicaocasionadosduranteoprocedimentodialtico,almdeperdasinsensveis
notratogastrintestinal.
OguiaprticodaNationalKidneyFondationsdefineanemiaemadultoscomonveisdeHb<
13,5g/dLemhomense<12g/dLemmulheres.Aprevalnciadessaalteraovariadeacordocom
oestdioemqueaDRCseencontra,acometendocercade15%dospacientesnoestdio3e50a
70%nosestdio4e5.AanemiatambmmaisprevalentenospacientesacometidosporDRCde
etiologiadiabticamacroalbuminricos.
RelativamenteincomumempacientesnosestgiosiniciaisdaDRC,aprevalnciadaanemia
aumentasignificativamentequandooclearancedecreatinina(ClCr)estabaixode60mL/mine
tornasemaisfrequenteeseveraquandoseaproximade30mL/min,geralmentenecessitandode
tratamentomedicamentoso.Portanto,oscreeningdeveseriniciadoempacientescomDRCestdio
3. Os pacientes apresentam sintomas como fadiga, dispneia, diminuio da atividade intelectual,
depresso,perdadelibido,distrbiosdosono,anorexia,entreoutrossintomasquelevamauma
perdaimportantedaqualidadedevida.
A anemia confere um risco cardiovascular e de morte importantes (Figura 3). A hipertrofia
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ventricularesquerdaestpresenteem45%dospacientescomClCr<25mL/minediretamente
associadaaosnveisdeHbempacientescomDRCdevidoaoefeitocompensatriodeaumentodo
dbito cardaco. A queda dos nveis de Hb em 1 g/dL corresponde a um risco relativo de 6% no
desenvolvimentodehipertrofiaventricularesquerda.
Figura3:Fisiopatologiadainsuficinciacardacanaanemia.
AlteraesOsteometablicas
ApesardenoserumsintomainicialdaDRC,oespectrodealteraessseasassociados
DRC,denominadodistrbiomineralsseodadoenarenalcrnica(DMODRC),tambmfazparte
deseuquadroclnico.Otermoosteodistrofiarenalficareservadoparaasalteraesnahistologia
sseaavaliadaporbipsia.
A gnese da DMODRC multifatorial, destacandose: a reteno de fsforo e
hiperfosfatemia, o dficit de vitamina D (diminuio da produo de 1,25(OH) vitamina D3), a
hipocalcemia, as alteraes funcionais nos receptores de clcio e vitamina D das paratireoides,
almdaresistnciasseaaodoPTHe,maisrecentemente,deoutrasfosfatoninas(FGF23).
Outrosfatores,comousodecorticoide,desnutrio,idade,intoxicaoporalumnio,ferroeoutras
toxinasurmicas,tambmcontribuemparaoprocesso.
O processo tem incio com a reteno de fsforo devido incapacidade de sua excreo
ocasionada pela queda no RFG (clearance em torno de 60 mL/min). Associado a isso, h
diminuiodaconversodavitaminaDemsuaformaativapelorimeconsequentehipocalcemia.
Estasalteraesiniciaisacarretamelevaodoparatormnio(PTH),queohormnioresponsvel
pelamanutenodacalcemianumaestreitafaixaditafisiolgica.
uOs estados de hipocalcemia e hiperfosfatemia crnicos so estmulos para o
desenvolvimento de hiperplasia das paratireoides, que, por conseguinte, diminuem a expresso
dosreceptoresdeclcioecalcitriol,tornandoseaglndulamenosresponsivaselevaessricas
doclcioedestavitamina.Outrosfatoresquecontribuemparapatognesedohiperparatireoidismo
soaresistnciasseaaodoPTHeaacidosemetablica.
ADMODRCpodeserclassificadacomodealtaremodelao,baixaremodelaooudoena
mista. O padroouro para o diagnstico de cada tipo de acometimento sseo a bipsia ssea
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comanlisehistomorfomtricaemarcaocomtetraciclina.Noentanto,essemtodotrabalhoso
erequerlaboratrioepessoalhabilitadoemtaistcnicas.
ADMODRCmanifestasepormeiodedoressseasearticulares,miopatia,leseseroturas
em ligamentos e tendes, perda funcional de articulaes e, mais tardiamente, risco de fraturas
patolgicas. Muitas vezes, a doena oligossintomtica ou assintomtica, sendo identificada
apenas quando a agresso ao osso j exuberante. Quadros de deformidades graves, como
fcies leonina, escolioses e cifoses, alteraes em caixa torcica, deformidades em quadril e
tumoresmarronssoinaceitveisatualmente,comagamaderecursosdiagnsticoseteraputicos
jdisponveis.
Almdisso,aelevaodoprodutoclciofsforopodecausarcalcificaesmetastticasem
peleepartesmoles,comriscodeulceraes,gangrenaseamputaes.Aindamaisimportante,a
presena de calcificao metasttica em vasos (Figuras 4 e 5) no paciente com DRC foi
recentementeassociadamaiorriscocardiovascular.
A doena de alta remodelao, conhecida como ostete fibrosa, secundria ao
hiperparatireoidismosecundrio.Noosso,oPTHgeraumaativaonaremodelaosseae,em
longoprazo,substituiodamedulasseaportecidofibroso(daonomeostetefibrosaFigura
6). Este processo est comumente associado ao agravamento da anemia por aumento da
resistnciaaodaeritropoietina.
A doena de baixa remodelao compreende a osteomalcia e a doena adinmica. A
primeira caracterizase por defeito na mineralizao ssea com acmulo de osteoide no
mineralizado, enquanto a segunda caracterizada por osteoide normal, porm com taxa muito
baixaderemodelaossea.Estoambasassociadasintoxicaoporalumnioeoutrosmetais
pesados (ferro, estrncio, cdmio), hipoparatireoidismo relativo, excesso de uso de calcitriol e
clcio,desnutrio,diabetesmelito,idadeeusodediliseperitonealcontnua.
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CortesiadaDra.VandaJorgettiHCFMUSP.
AlteraesEndcrinaseNeurolgicas
AsanormalidadesendcrinasnaDRCtmpatognesecomplexaesedpordiminuiono
clearancerenaldoshormnios(p.ex.,insulina,glucagon,PTH,calcitoninaeprolactina)diminuio
dasecreorenal(eritropoietina,reninae1,25(OH)2vitaminaD3),reduodaatividadedeoutras
glndulas (p.ex., testosterona, estrognio e progesterona) e alterao no tecido alvo de ao
hormonal(p.ex.,PTHeeritropoietina).
AsalteraesdosnveishormonaissodescritasnaTabela5.
Tabela5:Alteraeshormonais
Glndulas
Hipotlamohipfise
Tireoide
Gnadas
Pncreas
Adrenais
Rins
Hormnios
GH(?)Prolactina(?)
T4(??)TSH(?)
T4L(??)T3(?)
T3r(?)T3L(?)
Testosterona(?)Estrognio(??)
LH(??)FSH(?)
Progesterona(?)
Insulina(?)Glucagon(?)
Aldosterona(??)Cortisol(??)
ACTH(??)Catecolaminas(??)
Eritropoietina(?)Renina(?)
1,25(OH)2vitaminaD3(?)
AsalteraesneurolgicassocomumenteobservadasnospacientescomDRC.Oespectro
destas alteraes inclui anormalidades no sensrio, disfuno cognitiva, fraqueza generalizada e
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neuropatiaperifrica.
Aencefalopatiaurmicaserefereasinaisesintomasdecorrentesdaperdadafunorenal
queseiniciageralmentequandooRFGestabaixode10mL/min.Opacienteapresentasecom
alterao de memria, retardo cognitivo, lentificao de fala e raciocnio, alm de distrbio na
percepoehumor.Apesardevriosfatoresinfluenciaremosurgimentodaencefalopatia,noh
correlao entre o grau de acometimento do sistema nervoso central com nenhum marcador
bioqumicoassociadodisfunorenal.
Aneuropatiaperifrica,acometecercade65%dospacientescomDRCnoestgio5.Podem
variar desde alteraes oligossintomticas detectadas por eletroneuromiografia at disfuno
sexual,parestesiaseprsncope.Aneuropatiadistalesimtrica(botaeluva),eestassociada
desmielinizaosecundriadaporoposteriordamedulaespinhal.Oexamefsicorevelaperda
doreflexotendneoprofundo,almdediminuiodesensibilidadeador,vibraoepresso.
AcidoseMetablica
Aacidosemetablicasedevesobretudoincapacidaderenaldeexcretaronshidrognioe
pode ser composta ainda de bicarbonatria nos casos de doenas em que h acometimento
intersticial. O desenvolvimento da acidose metablica agrava a hipercalemia, inibe o anabolismo
proteicoeaceleraaperdasseadeclcio,acentuandoaDMODRC.
Desnutrio
AlteraesImunolgicas
AsinfecessoasegundamaiorcausadebitonospacientescomDRC.Hdeficinciana
respostaantignicadoslinfcitosT,causadaparcialmentepelaincapacidadedeapresentaodos
antgenos pelos moncitos. A ativao neutroflica deficiente e, apesar dos nveis sricos de
imunoglobulinasseremnormais,arespostavacinalpobre.
As manifestaes clnicas destas anormalidades incluem aumento da suscetibilidade a
infecesbacterianas,aumentodoriscodereativaodatuberculoseeincapacidadedeeliminar
osvrusdashepatitesBeC.
EXAMESCOMPLEMENTARES
MedidasLaboratoriaisdeFunoRenal
A principal forma de medio da funo do rim a medida do ritmo de filtrao glomerular
(RFG). Obviamente, medidas de avaliao de funo tubular, capacidade de concentrao e
acidificaourinrias,metabolismohormonaletc.tambmrefletemafunodorgo,masoRFG
consagrousecomooprincipalparmetroclnicoeexperimental.UmavezqueoRFGnopodeser
medidodiretamente,ataxadedepuraodealgumassubstnciaspodeserusadacomoestimativa
dafiltraoglomerular.
O padroouro para medida do RFG at hoje a taxa de depurao da inulina, mas sua
realizao extremamentetrabalhosae invivel na prtica clnica. Outros mtodos de estimativa
deRFGsoprecisos(125Iiotalamato,51CrEDTA,iotalamatoeiohexol),masaindacarosepouco
disponveis.
Apresenta boa correlao com a depurao de inulina, mas pode estar superestimada
quando a reduo no RFG grave (conforme h reduo no RFG, a creatinina passa a ser
secretada pelos tbulos). feita habitualmente em coleta de 24 horas, outra fonte de erro por
coletainadequadaeporesvaziamentoincompletodabexiga,principalmenteemcrianaseidosos.
DiversasequaesdeestimativadoRFGforamcriadas,levandoemconsideraoavariabilidade
no RFG determinado por sexo, idade, peso e raa. As equaes mais utilizadas so as de
CockcroftGault e doMDRD (Tabela6). Outra forma de estimar o RFG fazer a mdia entre as
taxas de depurao de creatinina e ureia, uma vez que a primeira superestima e a segunda
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subestimaoRFGnasfasesmaisadiantadasdaDRC.
Tabela6:EquaesdeestimativadoRFG
CockroftGault
MDRD
(140kkidade)xpeso/72xcreatininasrica
*x0,85sesexofeminino
170xCrsrica0,999xidade0,176xSUN#0,170xalbumina0,318
*x0,762sesexofeminino
**x1,18seraanegra
#SUN=ureia(mg/dL)/2,14.
O uso da creatinina srica como marcador isolado de funo renal usual pela sua
simplicidade, mas deve ser feito com muito critrio. A creatinina srica tem relao exponencial
com o RFG (Figura 7) e seus valores apenas se alteram significativamente quando a perda na
funo do rgo j de aproximadamente 50%. Alm disso, a creatinina produzida
endogenamente a partir de catabolismo muscular e varia imensamente de acordo com a massa
muscular (dependente do sexo do indivduo, idade, grau de atividade fsica, estado nutricional e
eventual presena de amputaes). Assim, o mesmo valor de creatinina srica de 1 mg/dL pode
refletirumRFGde120mL/minnumjovemdosexomasculino,comode40mL/minnumasenhora
de80anosdesnutridaouatmesmoumRFGde10mL/minnumneonato.
Recentemente, a medida da protena de baixo peso molecular cistatina C, sintetizada em
ritmoconstanteecatabolizadaporfiltraoglomerular,foipropostacomoumaalternativamedida
decreatininaparaaavaliaodoRFG.Noentanto,ocustomaiselevado,apoucadisponibilidade
desuadeterminaoemrotina,almdanecessidadedeumamelhoravaliaonaprticaclnica,
aindainviabilizaseuusonolugardacreatinina.
Figura7:RelaoentrecreatininasricaeRFG.
ExamesComplementaresDiagnsticos
SoexamesteisnaavaliaoetiolgicadaDRC:
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3.
ExamesComplementaresteisnaAvaliaodeDistrbiosSecundriosDRC
Tabela7:ValoresesperadosdePTHnasdiferentesfasesdaDRC
Fase
3
4
5
RFG(mL/min/1,73m2)
30a59
15a29
<15oudilise
PTHintacto(pg/mL)
35a70
70a110
150a300
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Tabela8:ExamesimportantesnodiagnsticoeseguimentodaDRC
Seguimento geral da
DRC
Urinlise
FAN,antiDNA,ANCA
Sdioepotssio
Sorologia
para PTH, clcio, fsforo e
Microalbuminria
hepatitesCeBeHIV
vitaminaD
Pesquisa
de
Fundoscopia
Gasometriavenosa
crioglobulina
Hemograma,
ferro,
ECG,
radiografia
de
trax, Eletroforese
de
ferritina e saturao de
ecocardiograma
protenas
transferrina
USGderinseviasurinrias
Complementosrico
Ureiaecreatinina
Doppler renal, angiorressonncia, Pesquisa
de
angiotomografia,
cintilografia, esquizcitos,
arteriografia
haptoglobinaeCoombs
Imunoeletroforese de
Uretrocistografiamiccional
sangueeurina
Avaliaoetiolgica
DIAGNSTICODIFERENCIAL
Como j visto, o diagnstico diferencial feito com dados de anamnese, exame fsico e
poucosexamescomplementares.Arealizaodebipsiarenal,padroouroparaodiagnstico,s
feitaemsuspeitasdeglomerulonefritesouquandoaetiologianoestclara.
Uma doena que merece particular meno em relao ao seu curso clnico a nefropatia
diabtica. Lderentre ascausas de nefropatia terminal em vrios pases, anefropatia diabtica
antecedidaemmuitosanospelapresenadehiperfiltraoglomerular(quepodeserdetectadaem
exames laboratoriais), alterao ainda reversvel, mas que anuncia o risco de instalao da
nefropatiacrnicapropriamentedita.Esta,porsuavez,didaticamentedivididaemtrsfases:a
primeira,denominadanefropatiaincipiente,correspondeaumafaseassintomtica,naqualsenota
apenasapresenademicroalbuminria,comproteinriade24horasinferiora300mg.Asegunda,
denominada nefropatia clnica ou instalada, cursa com proteinria de 24 horas j superior a 300
mg/dia e perda progressiva da funo renal. Por ltimo, ocorre a DRC terminal, que pode ser
antecedidaounoporsndromenefrticafranca.
Algoritmo1:FluxodiagnsticoentreascausasmaiscomunsdeDRC.
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TRATAMENTO
Anteriormente, a nefropatia crnica era compreendida como uma doena inexorvel, sem
nenhuma possibilidade de reverso ou estabilizao. No entanto, sabese atualmente que uma
melhora significativa na sobrevida e na qualidade de vida do paciente pode ser obtida com o
empregodealgumasdrogas,controleclnicorigoroso,tratamentodecomorbidades,prevenode
novas agresses nefrotxicas, identificao de causas potencialmente tratveis e preparao do
pacienteparadiliseetransplanterenalemmomentooportuno.
EntreasmedidasdetratamentoeprevenosecundriadaDRC(tratamentoconservador),
recomendaseuniversalmenteasdescritasaseguir.
ControledaHipertensoArterial
amedidanefroprotetoramaisimportanteeeficaz.Atualmente,recomendaseareduoda
presso arterial a valores inferiores a 130 x 80 mmHg. Todas as classes de antihipertensivos
podem ser utilizadas na DRC. H certa polmica em relao ao uso de bloqueador de canal de
clciodihidropiridnico,umavezqueessadrogadilatapreferencialmenteaarterolaaferente,com
risco potencial de aumentar a presso intraglomerular. No entanto, vale enfatizar que o mais
importanteocontrolerigorosodapressoarterial.
UsodeDrogasInibidorasdaECA(IECA)edosAntagonistasdoReceptorAT1
(BRA)
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presenadeestenoseemartriasrenais.OusodeIECAeBRAcontraindicadoquandohouver
estenose bilateral de artrias renais. Outros efeitos colaterais comuns so tosse e angioedema,
principalmentecomIECA.PacientescomintolernciaIECAcostumamtolerarbemousodeBRA.
O uso combinado dessas duas classes de drogas vem sendo estudado como medida
nefroprotetora, mas os estudos apresentam resultados bem diversos at o momento, sugerindo
inclusivequeacombinaopossaterumefeitodeletriosobreafunorenal.Novosestudosso
necessrios, principalmente em pacientes com nefropatia diabtica e naqueles com perda de
funo renal mais avanada. Por ora, o uso sistemtico do tratamento combinado em DRC no
estrecomendado.
ControleGlicmicoRigorosoemPacientesDiabticos
DiagnsticoeTratamentodeDislipidemias
Ainda polmica a questo sobre o uso de estatinas ser eficiente como estratgia
nefroprotetora.ApesardasrecomendaesdoNCEPnoincluremainsuficinciarenalcrnicano
grupodedoenasderiscoelevado,nasquaisestindicadaamanutenodoLDLcolesterolem
nveis inferiores a 100 mg/dL, diversos autores e a National Kidney Foundation sugerem que o
pacienterenalcrnicodeve,sim,serincludonessegrupo,dadoseuriscocardiovascular.Ousode
estatinas seguro na DRC e recomendase apenas evitar a associao de estatinas e fibratos,
peloriscomaiorderabdomilise.
PerdadePeso
Medidadegrandeeficcia,noapenaspormelhorarocontroledapressoarterialedoDM,
mastambmporreduziraagressoqueaobesidadecausaemrazodahiperfiltraoglomerular
queimpe.
OrientaoNutricional
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tratamentosubstitutivorenal,associadamorbimortalidademuitomaiselevada.
TratamentodosDistrbiosdeClcio,Fsforo,VitaminaDePTH
A hipocalcemia deve ser tratada com a reposio de clcio, habitualmente feita com
carbonatoouacetatodeclcio.Emcasodehiperfosforemia,deveseinstituirrestriodietticade
fsfororeduzindosealimentoscomocarne,leiteeseusderivados,ovo,refrigerantes,gros(feijo,
gro de bico, ervilha), nozes e cereais. Caso o fsforo srico mantenhase superior a 5,5 mg/dL,
deveseiniciarousodequelantes.Htrstiposdequelantesatualmentedisponveis(Figura8):
base de clcio, carbonato e acetato de clcio aqueles com alumnio e aqueles sem clcio ou
alumnio(sevelameroucarbonatodelantano,oltimonodisponvelnoBrasil).Osquelantescom
clcioestoindicadosparapacientesqueapresentamhipocalcemiaconcomitante,mastornamse
prejudiciais em pacientes hipercalcmicos (comum em fases mais adiantadas de
hiperparatireoidismosecundrio)ouquandousadosemdosessuperioresa2g/dia.Osquelantes
com alumnio so eficazes, mas no devem ser usados por mais de 15 dias, dado o risco de
toxicidadessea.Osevelamerdeveserusadoemindivduoscomcalcemiaelevadaounaqueles
quenecessitamdedosesmuitoelevadasdequelantescomclcio,masumadrogadecustomais
elevadoenoestindicadoempacientesprdialticos,peloriscodeacidosemetablica.
Figura8:Usodequelantesdefsforo.
Nas fases 3 e 4 da DRC, a forma precursora de vitamina D (25(OH) vitamina D) deve ser
repostaseinsuficiente,habitualmentecomergocalciferoloralouintramuscular.AelevaodePTH
(valores dependentes da fase da DRC Tabela 4) deve ser tratada com pulso (oral ou
endovenoso) de vitamina D ativa (calcitriol ou anlogos sintticos), desde que o produto clcio
fsforoestejacontrolado(aadministraodevitaminaDaumentaareabsorointestinaldeclcio
e fsforo, podendo gerar valores proibitivos de fosforemia e calcemia). Se no houver resposta
clnica,estindicadootratamentocirrgico,comarealizaodeparatireoidectomiasubtotal,total
outotalcomautoimplante.
CorreodaAcidoseMetablica
CorreodosDistrbiosHematolgicos
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advento de novos quelantes de fsforo) e doena ssea de alto turnover. Devese usar ferro
endovenoso (preferencial nas fases 4 e 5 da DRC) ou via oral para manter a saturao de
transferrinaentre20e40%eaferritinaentre100e500.Oalvodahemoglobinade11a12g/dL,
comodemonstradonoestudorealizadoondealvosmaisaltosdeHb(13,5)foramrelacionadoscom
aumento do risco cardiovascular sem melhora dos ndices de qualidade de vida. Depois de
corrigidaaferropenia,deveseiniciareritropoietinarecombinantehumananadose80a100UI/kg
dividido em 2 a 3 doses/semana, preferencialmente por via subcutnea (ou 120 a 180 UI/kg, se
administrao endovenosa). Os ndices hematimtricos devem ser reavaliados periodicamente,
comreajustedadosedeeritropoietinaeferro.
Seumecanismonoesttotalmenteestabelecido,noentanto,hindciosdequeadisfuno
endotelialproduzidapelauremiaaumenteaproduodexidontrico,queumpotenteinibidorda
funoplaquetria.Almdisso,osnveisintraplaquetriosdeserotoninaeADPsoreduzidosnos
grnulos intraplaquetrios. A hemodilise corrige parcialmente esta disfuno e o uso de
eritropoietina para tratamento da anemia talvez seja a medida mais efetiva no tratamento da
disfuno plaquetria, j que, nos indivduos no anmicos, os eritrcitos foram o fluxo de
plaquetas para a periferia do vaso, ou seja, radialmente, de encontro superfcie endotelial,
aumentandosuaadesoeconsequenteagregao.Adesmopressina(DDAVP),formasintticada
vasopressina, frequentemente utilizada no tratamento do sangramento em pacientes urmicos.
EstadrogalevaaumamaiorexpressodosmultmetrosdofatordeVonWillebrandaumentandoa
adeso e a agregao das plaquetas. A infuso de 0,3 mcg/kg diminui o tempo de sangramento
durante4a8horas.Outrasmedidaspodemserousodecrioprecipitadoeestrogniosconjugados
(premarim25mg),queinibemaproduoendotelialdexidontrico.
Evitaragentesedrogaspotencialmentenefrotxicos,comoousodeexamescomcontraste
iodado,drogasantiinflamatrias,antibiticosemdosesnoajustadasetc.
Frente a uma piora sbita de funo, devese sempre afastar fatores relacionados a um
componenteagudo,portantoreversvel(Figura9).
Figura9:Causasdeinsuficinciarenalagudasuperajuntadanefropatiacrnica.
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passado entre 3 e 4 semanas antes do incio da dilise peritoneal. Os pacientes devem ser
avaliadoseindagadosquantopossibilidadedetransplanterenal,permitindoainscriomesmoj
nafaseprdialtica(noBrasil,oMinistriodaSadeautorizaainscrionalistadetransplantea
partirde20mL/mindedepuraodecreatinina).
Algoritmo2.EsquemademedidasteraputicasdotratamentoconservadordaDRC.
TPICOSIMPORTANTES
Aevoluodesfavorveldadoenarenalcrnicapodefrequentementeserprevenidaou
retardadapormeiodadetecoedotratamentoprecoce.Osestgiosprecocesdadoena
renalcrnicapodemserdetectadospormeiodedosagenslaboratoriaissimplesderotina.
O reconhecimento da etiologia fundamental na abordagem teraputica, uma vez que
muitascausasdenefropatiacrnicatmtratamentoespecfico.
O sinal mais precoce da DRC o surgimento de noctria, em funo da perda de
capacidadedeconcentraourinria,intensificadapelapresenadeedema.
Aprincipalcausadebitoempacientesdialticoscardiovascular.
AaodoPTHsefazemdoisstiosprincipais:1)nosrins:estimulandoaalfa1hidroxilase
no tbulo contorcido proximal elevando a produo de calcitriol e consequente absoro
gastrintestinaldesteonaumentaaexcreodefsforoeareabsorodeclcioinico2)
notecidosseo:aumentaoefluxodeclcio,portanto,aumentandoacalcemia.
AsinfecessoasegundamaiorcausadebitonospacientescomDRC.Hdeficincia
na resposta antignica dos linfcitos T, causada parcialmente pela incapacidade de
apresentaodosantgenospelosmoncitos.Aativaoneutroflicadeficientee,apesar
dosnveissricosdeimunoglobulinasseremnormais,arespostavacinalpobre.
AtaxadedepuraodecreatininatornouseaformamaisusualdeestimativadoRFGe
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provouseramaisprticaecustoefetiva.
O uso dos IECA requer alguns cuidados, como monitorao da concentrao srica de
potssio, pelo risco de hipercalemia, e ateno piora sbita de funo renal. Estes
episdios podem ser precipitados pelo uso de diurticos ou estados hipovolmicos, mas
tambmpodemocorreremfunodoefeitohemodinmicoprpriodadroga.
Pacientes com DRC apresentam tendncia a sangramento, mesmo com plaquetas e
fatores de coagulao em nveis normais. H uma deficincia na adeso e agregao
plaquetria.
Apreservaodafunorenalresidualimportantemesmoapsoinciodotratamento
dialticoeconferemaiorsobrevidaaospacientesanricos.
2
ATRSiniciadaquandooRFGencontraseentre10e15mL/min/1,73m e/ouquando
surgemsinaisesintomasdeuremia.Oinciodadilisenodeveserfeitoemcarterde
urgncia,massimdeformaprogramada,semprejuzodaqualidadedevidadopaciente.
BIBLIOGRAFIA
1.BrennerBM.Brenner&RectorsTheKidney.7.ed.W.B.Saunders2004.
2.JohnsonRJ,FeehallyJ.Comprehensiveclinicalnephrology.2.ed.Mosby2003.
3.Clinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:evaluation,classificationandstratification.
AmJKidneyDis.200239(Suppl1):S1S266.
4. Zatz R. Insuficincia renal crnica. In: Zatz R (Ed.). Fisiopatogia renal. So Paulo: Atheneu
2000.p.28397.
5.LewisE,HunsickerLG,BainRP,etal.Theeffectofangiotensinconvertingenzymeinhibitionon
diabeticnephropathy.NEnglJMed.1993329:145662.
6. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Effect of the angiotensinconverting enzyme inhibitor
benazeprilontheprogressionofchronicrenalinsufficiency.NEnglJMed.1996334:93945.
7. Parving HH, Lehnert H, Mortensen JB, et al. The effect of irbesartan on the development of
diabeticnephropathyinpatientswithtype2diabetes.NEnglJMed.2001345:8708.
8. Lewis E, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensinreceptor
antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med.
2001345:85160.
9. Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular
outcomesinpatientswithtype2diabetesandnephropathy.NEnglJMed.2001345:8619.
10. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination treatment of
angiotensinIIreceptorblockerandangiotensinconvertingenzymeinhibitorinnondiabeticrenal
disease(COOPERATE):arandomisedcontrolledtrial.Lancet.2003361:11724.
11.WolfG,RitzE.CombinationtherapywithACEinhibitorsandangiotensinIIreceptorblockersto
halt the progression of chronic renal disease: pathophysiology and indications. Kidney Int.
200567:799812.
12.RemuzziG,BertaniT.Mechanismofdisease:pathophysiologyofprogressivenephropathies.N
EnglJMed.1998339:144856.
13. Abensur H, Alves MAR. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia para a conduo de
anemianainsuficinciarenalcrnica.JBrasNefrol.200022(Supl5):13.
14. Hruska KA, Teitelbaum SL. Mechanisms of disease: renal osteodystrophy. N Engl J Med.
1995333:16674.
15.BlockGA,HulbertShearonTE,LevinNW,etal.Associationofserumphosphorusandcalcium
Xphosphateproductwithmortalityriskinchronichemodialysispatients:anationalstudy.AmJ
KidneyDis.199831:60717.
16. Levin A, Foley RN. Cardiovascular disease in chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis.
200036(Suppl3):S24S30.
SitesemNefrologia
1.http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/yajkd/content/kdoqiguidelines
2.http://www.asnonline.org/
3.http://www.hdcn.com
4.http://www.sbn.org.br
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518
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