Tabagismo - Orientações para o Tratamento Set - 2018
Tabagismo - Orientações para o Tratamento Set - 2018
Tabagismo - Orientações para o Tratamento Set - 2018
1 - Abordagem cognitivo-comportamental
Os fumantes frequentemente sofrem de ansiedade e o tabaco acaba sendo usado por estes
como um meio (muitas vezes, o único) de minimizar o problema. Fumar gera sensação de
tranquilidade na situação vivenciada, muitas vezes proporcionando ao fumante o adiamento de
um enfrentamento real da situação. Os recursos pessoais para lidar com situações de estresse
são muitas vezes subestimados e/ou ignorados. Com a redução do efeito da nicotina, a
ansiedade progressivamente retorna o que leva o fumante ao próximo cigarro, perpetuando o
ciclo.
A abordagem procura, a partir dos seus dois principais pilares – (1) detecção de situações de
risco de recaída; e (2) desenvolvimento de estratégias de enfrentamento – produzir
modificações no pensamento e no sistema de crenças do usuário, para assim promover
mudanças emocionais e comportamentais duradouras. Diversas estratégias podem ser usadas
para este fim, algumas das quais estão expostas abaixo.
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A abordagem intensiva mostrou-se mais eficaz que as demais. Por outro lado, a abordagem
mínima, com seus efeitos apenas modestos para o indivíduo, apresenta potencial substancial
em termos de saúde pública e, por isso, não deve ser menosprezada pelos profissionais de
saúde (ZWAR et al., 2011). Estudos de meta-análise revelaram que o aconselhamento dado por
qualquer profissional de saúde aumenta as taxas de cessação do tabagismo (FIORE et al.,
2008a; GORIN; HECK, 2004;).
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2 - Abordagem Mínima/Breve
Objetivo - Perguntar, avaliar, aconselhar a pessoa a parar de fumar sem que seja feito o
acompanhamento do processo de cessação.
Quem faz - deve ser oferecida por TODOS os profissionais de saúde em suas consultas de
rotina, pois, apesar de seu efeito ser relativamente pequeno, essa intervenção pode ter um
importante impacto em termos populacionais, devido ao grande número de fumantes que são
rotineiramente atendidos por profissionais de saúde. Estudos compararam os resultados dos
aconselhamentos dados por médicos com os dados por outros profissionais (dentistas,
enfermeiros, psicólogos), evidenciando que as intervenções dos profissionais de saúde, em
geral, apresentam efetividade similar no aconselhamento para cessação do tabagismo (FIORE
et al., 2008a).
Quais os benefícios - Abordagem prática, pode ser realizada durante um contato breve com o
usuário e pode propiciar resultados positivos como instrumento de cessação, pois permite que
muitas pessoas sejam beneficiados.
Quem faz? - Qualquer profissional de saúde durante a consulta de rotina, com duração, no
mínimo, de 3 minutos e, no máximo, de 10 minutos, em média, em cada contato que o usuário
faz. Ele deve ser questionado e perguntado sistematicamente a cada consulta e retorno sobre a
evolução do processo de cessação. Indicada a todos os fumantes.
Quais os benefícios? - É mais recomendada que a anterior (Paap), porque prevê o retorno do
usuário para acompanhamento na fase crítica da abstinência, constituindo-se em uma
importante estratégia para manutenção da cessação
A principal diferença para a abordagem básica, como o próprio nome sugere, é a intensidade
do acompanhamento, disponibilizando um maior período de tempo para análise e discussão
dos avanços alcançados, das dificuldades encontradas e das informações relacionadas (BRASIL,
2001).
Como fazer? - Usa-se, assim como para as demais abordagens, aspectos da abordagem
cognitivo-comportamental, tanto em grupo quanto individualmente, podendo ter ou não apoio
medicamentoso. A intervenção motivacional é ferramenta importante que deve ser
constantemente usada durante o processo de tratamento do fumante, desde a motivação para
a tentativa da cessação até a manutenção a fim de se evitar a recaída.
A abordagem intensiva pode ser realizada nas modalidades individual ou em grupo, com
eficácias semelhantes para a cessação do tabagismo. A depender das condições da equipe de
saúde, ambas as modalidades podem ser oferecidas ao fumante que, ao ter opção de escolha,
sente-se mais motivado e apresenta maior sucesso para cessação definitiva do tabagismo.
Entretanto, a depender das circunstâncias do indivíduo, uma modalidade poderá ser mais
indicada do que outra.
Por que quatro sessões? - A partir de estudos de tratamento combinado (abordagem cognitivo-
comportamental e medicamentos), demonstrou-se que quanto maior o número de sessões,
maior é a taxa de abstinência ao tabaco alcançada. Entretanto, o tratamento com quatro a oito
sessões é o que apresenta com melhor relação custo-benefício.
Embora a utilização das intervenções mais intensivas possa produzir maiores taxas de
abstinência, as diferenças são menos expressivas, e estas intervenções frequentemente
apresentam alcance limitado por conseguir incluir apenas poucos fumantes, o que pode ser
inviável em alguns muitos cenários da Atenção Básica (BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a).
Por que 90 minutos por sessão? - Em relação à duração das sessões, o tempo de 90 minutos
parece ser o ideal. A efetividade do tratamento para cessação do tabagismo aumenta
constantemente desde duração do contato profissional-usuário de 1 a 3 minutos até 31 a 90
minutos. Abordagens mais prolongadas que isso não se mostraram significativamente mais
efetivas para alcance da abstinência e, portanto, sugere-se ser evitadas, a fim de prevenir
sobrecarga à equipe (BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a).
Ao contrário das quatro primeiras sessões, nas quais se recomenda uma estruturação prévia, o
seguimento de prevenção de recaída pode seguir no modelo de grupos abertos, prescindindo
de uma estrutura fixa, cuja função principal seja a promoção de um espaço de apoio mútuo e
disposição de informações.
O objetivo central da abordagem é ajudar efetivamente os participantes a deixarem de fumar,
fornecendo-lhes todas as informações e estratégias necessárias para direcionar seus próprios
esforços nesse sentido (BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a).
Coordenação do grupo - Sugere-se que cada grupo seja conduzido, quando possível, por dois
profissionais, para que, enquanto um exerça a função de coordenador, o outro possa
desempenhar o papel de observador.
O Coordenador deve preparar-se para as questões cujas respostas não saiba ou não tenha
certeza, e isso é natural que ocorra. É importante nesta situação reconhecer a sua dúvida com
os participantes, questionando se outros membros do grupo tem a resposta para a questão e,
se não, informar ao grupo que pesquisará a resposta até o próximo encontro.
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É papel do Coordenador cuidar para que as sessões de grupo iniciem e terminem no horário
preestabelecido, manter os seus próprios comentários e as discussões do grupo dentro da
pauta, manter registro dos progressos feitos pelos participantes e guardar essas anotações para
estudo e observações posteriores (BRASIL, 2011c).
A participação dos tabagistas ao longo das sessões é importante para os resultados. A
assiduidade no grupo correlaciona-se positivamente com o sucesso da cessação definitiva:
fumantes com participação inferior a 50% das sessões têm chance significativamente maior de
insucesso e recaída (ISMAEL, 2007).
Ressalta-se, porém, que adaptações são possíveis, desejáveis e/ou necessárias a depender da
realidade local, bastante diversa pelo País (BRASIL, 2011c). O material Deixando de Fumar sem
Mistérios – Manual do Participante é disponibilizado em formato impresso e virtual. O
conteúdo on-line das quatro sessões está disponível na íntegra nos links a seguir:
•http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pare_de_fumar_01.pdf
•http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pare_de_fumar_02.pdf
•http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pare_de_fumar_03.pdf
•http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pare_de_fumar_04.pdf
Apoio por telefone (helplines ou quitlines) indicaram benefício, apesar dos resultados serem
heterogêneos a depender do perfil do fumante e de magnitude ainda não bem estabelecida.
Aconselhamento via internet, da mesma forma, parece também oferecer benefícios, mas a
evidência ainda é escassa e de baixa qualidade (FIORE et al., 2008a; ZWAR et al., 2011).
8 - Tratamento Medicamentoso
A avaliação individual deve ser pelo enfermeiro ou pelo médico da família. Deve-se levar em
conta o estágio de motivação da pessoa e a possibilidade de outras mudanças de estilo de vida
que, apesar de não ser obrigatória, pode ajudar no controle da sintomatologia de abstinência,
principalmente quando relacionada à atividade física.
O objetivo da TRN é oferecer a nicotina sem o uso de tabaco e assim aliviar os sintomas de
abstinência, quebrando o comportamento de consumo de cigarros relacionado à dependência
física.
A Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) aparenta ainda ser tão efetiva quanto à Bupropiona,
e o tratamento combinado com adesivo e goma de nicotina promove um maior benefício em
comparação com o uso isolado de ambos (STEAD et al., 2012).
Posologia
A dose da reposição baseia-se no grau de dependência de nicotina e, principalmente, no
consumo diário de cigarros. Um cigarro libera em média o equivalente a 1 mg de nicotina. Nas
semanas iniciais, a dose de nicotina deve ser aproximada do consumo diário de cigarros e ser
gradativamente reduzida nas semanas seguintes, uma vez que os sintomas de abstinência
tendem a diminuir (DAUTZENBERG et al., 2007).
As apresentações dos produtos disponíveis variam o suficiente para uma posologia ajustada
para a quantidade de reposição pretendida. O tempo de tratamento preconizado para todas as
formas de apresentação é de até três meses, podendo ser adaptada em casos individuais
(FIORE et al., 2008a; SCHNOLL et al., 2010).
O adesivo deve ser fixado na pele, trocado a cada 24 horas, fazendo um rodízio do local da
aplicação a cada 24 horas. Deve-se evitar colocá-lo no seio (em mulheres), em regiões de pelos
ou em áreas expostas ao sol. Não há, porém, restrição quanto ao uso na água.
Posologia
A Posologia recomendada é decrescente, uma vez os sintomas de abstinência são controlados
com o passar do tempo.
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1 - Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 8 a 10, e/ou tabagistas que
fumam mais de 20 cigarros por dia, recomenda-se o seguinte esquema (BRASIL, 2001):
Posologia
Escore do Teste de
Semanas Apresentação
Fagerström
1 adesivo de 21 mg a cada 24 horas
1 a 4 = 1º mês
5 a 8 = 2º mês 1 adesivo de 14 mg a cada 24 horas
8 a 10 c/ 20 cigarros +/dia
9 a 12 = 3º mês 1 adesivo de 7 mg a cada 24 horas
2 - Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 5 a 7; e/ou tabagistas que fumam
de 10 a 20 cigarros por dia e que fumam seu primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos após
acordar, recomenda-se o seguinte esquema (BRASIL, 2001):
Posologia
Escore do Teste de
Semana Apresentação
Fagerström
1 adesivo de 14 mg a cada 24 horas
1 a 4 = 1º mês
5 a 7 c/ 10 a 20 cigarros/dia
5 a 8 = 2º mês 1 adesivo de 7 mg a cada 24 horas
O efeito colateral mais comum é irritação local, podendo chegar a eritema infiltrativo. Com
menos frequência, podem ocorrer náuseas, vômitos, hipersalivação e diarreia. Raramente pode
haver palpitação e angina pectoris (BRASIL, 2001).
Instruções para o uso correto do adesivo transdérmico de nicotina pelo tabagista em cessação,
que pode ser entregue ao paciente no momento da sua prescrição.
1 - Apesar da recomendação atual indicar a troca de adesivo a cada 24 horas, o uso de adesivo
de nicotina ao longo de 16 horas ao dia parece ser tão efetivo quanto o seu uso por todo o dia
(STEAD et al., 2012).
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2 - Evidências recentes apontam que iniciar o uso de adesivo de nicotina por um curto período
antes da tentativa de parar é moderadamente mais efetivo que o início do adesivo na data de
cessação, o que pode justificar adequação da posologia em casos individuais.
Não há evidência a respeito de outras formas de TRN para uso anterior à tentativa de parada
(STEAD et al., 2012).
Recomenda-se que a goma seja mascada com força várias vezes até sentir uma sensação de
formigamento ou gosto picante na boca. A partir desse momento, ele deve parar de mascar,
repousar a goma entre a bochecha e a gengiva, até passar essa sensação, e voltar a fazer a
mastigação com força, repetindo essa operação por 30 minutos, após os quais deve jogar a
goma fora.
OBSERVAÇÃO: Não pode ingerir líquidos, alimentos ou água, 15 minutos antes, durante e até
30 minutos após o uso. Sua absorção, através da mucosa oral, não é contínua e sim em picos,
variando com a força da mastigação, e leva entre 2 a 3 minutos para a nicotina atingir o
cérebro. O usuário deve ser orientado a respeito disso, para adequada utilização do
medicamento. Os usuários necessariamente precisam ser orientados a não fumar após o início
do medicamento.
Posologia
Escore do Teste de
Semana Apresentação
Fagerström
1 tablete de 2 mg a cada 1 a 2 horas
1 a 4 = 1º mês
5 a 8 = 2º mês 1 tablete de 2 mg a cada 2 a 4 horas
Menos de 10 cigarros / dia
9 a 12 = 3º mês 1 tablete de 2 mg a cada 4 a 8 horas
Além do gosto desagradável, outros possíveis efeitos colaterais são: vertigem, cefaleia,
náuseas, vômitos, desconforto gastrintestinal, soluços, dor de garganta, dor bucal, aftas,
fadiga muscular com dor na região mandibular, hipersalivação e amolecimento dos dentes
(BRASIL, 2001).
1 - Qualquer apresentação:
– Hipersensibilidade ao medicamento.
– Doença cardiovascular não compensada,
– Quadro de angina pectoris constante,
• Absolutas: – Eventos coronarianos agudos em um período inferior a duas semanas.
Antes de iniciar o tratamento, portanto, é necessário informar que a nocividade do cigarro vai
muito além dos efeitos da nicotina (que é o agente viciante) e que a concentração de nicotina
no sangue que os medicamentos liberam é menor que a atingida pelo fumo do tabaco inalado,
o que desfavorece a dependência.
12 - Cloridrato de Bupropiona
O seu efeito antidepressivo não explica completamente o seu efeito para cessação do
tabagismo, que pode ter relação com a redução do transporte neuronal de neurotransmissores
– dopamina e noradrenalina – ou do antagonismo aos receptores nicotínicos (REICHERT et al.,
2008).
Recomenda-se que os comprimidos sejam tomados pela manhã e pela tarde, evitando a
proximidade da segunda dose com o horário de dormir, já que a insônia é um dos principais
efeitos colaterais (FIORE et al., 2008a; REICHERT et al., 2008).
A utilização de uma dose mais baixa do medicamento é uma opção, especialmente para os
fumantes que não toleram a dose total devido aos efeitos colaterais. A utilização da dose de
150 mg por dia, em comparação com a dosagem de 300 mg por dia, mostrou causar menos
efeitos colaterais sem prejuízo da efetividade do tratamento (HURT et al., 1997; HUGHES;
STEAD; LANCASTER, 2014; MURAMOTO et al., 2007; SWAN et al., 2003).
Em geral, a Bupropiona é bem tolerada, e seus efeitos colaterais mais comuns são boca seca,
insônia (sono entrecortado), cefaleia, constipação intestinal, urticária e, em altas doses, risco
de convulsão (BRASIL, 2001). Quando usada em associação à TRN, recomenda-se a
monitorização da pressão arterial, que pode se elevar. Um efeito adverso interessante do
medicamento é a tendência à perda de peso, o que pode compensar em parte o risco de ganho
ponderal conferido pela cessação tabágica (FIORE et al., 2008a; REICHERT et al., 2008, ZWAR et
al., 2011).
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Dessa forma, recomenda-se que o uso da terapia combinada seja reservado para usuários que
não conseguiram parar de fumar com monoterapia, ou para aqueles que apresentem “fissura”
por fumar, apesar do uso da monoterapia.
Neste caso, recomenda-se dar preferência para associações com goma de mascar de nicotina.
Nas opções envolvendo o cloridrato de bupropiona, recomenda-se que este seja iniciado uma
semana antes da data de parada e, então, no dia da interrupção do uso de cigarro (geralmente
oitavo dia do tratamento) inicia-se o uso da TRN, continuando os comprimidos de Bupropiona
de forma associada. Durante o período de associação, é recomendada a monitoramento da
pressão arterial (ZWAR et al., 2011).
Comparação das eficácias
A eficácia comparada dos tratamentos farmacológicos isolados ou em combinação foi publicada
em 2008, em uma diretriz de tratamento para cessação do tabagismo, por meio da comparação
de vários estudos (FIORE et al., 2009). Observou-se que as taxas de abstinência para
tratamentos com monoterapia – como goma, adesivo e bupropiona – são próximas.
Comparações diretas entre elas não encontraram diferenças significativas (STEAD et al., 2012).
Entretanto, o tratamento combinado – adesivo (TRN) + goma (TRN) ou adesivo (TRN) +
bupropiona – mostrou resultados significativamente superiores em comparação às
monoterapias (FIORE et al., 2008a; STEAD et al., 2012).
Enfatiza-se, novamente, que a escolha inicial do tratamento deve basear-se no perfil e nas
preferências do paciente, tentativas prévias de cessação, na experiência do profissional que
acompanha e também na disponibilidade dos medicamentos.
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Complemento para tabagistas que estão em uso Semana 1 a 4: 1 tablete de 2 mg a cada 1 a 2 horas.
de adesivo transdérmico de nicotina e/ou Semana 5 a 8: 1 tablete de 2 mg a cada 2 a 4 horas;
cloridrato de Bupropiona e ainda fumam poucos Semana 9 a 12: 1 tablete de 2 mg a cada 4 a 8 horas.
cigarros por dia Duração total do tratamento: 12 semanas.
Tratamento medicamentoso combinado: Deve-se ter cuidado na sua utilização, devido ao aumento dos seus efeitos
colaterais em relação ao uso isolado década um dos medicamentos.
OBSERVAÇÃO 1: Apesar de a recomendação atual indicar a troca de adesivo a cada 24 horas, o uso de adesivo de nicotina
ao longo de 16 horas ao dia parece ser tão efetivo quanto o seu uso por todo o dia.
OBSERVAÇÃO 2: Evidências recentes apontam que iniciar o uso de adesivo de nicotina por um curto período antes da
tentativa de parar é moderadamente mais efetivo que o início do adesivo na data de cessação, o que pode justificar
adequação da posologia em casos individuais. Não há evidência a respeito de outras formas de TRN para uso anterior à
tentativa de parada.
OBSERVAÇÃO 3: Apesar da recomendação atual indicar a redução gradual da dose administrada, o uso do adesivo de
nicotina por oito semanas parece ser tão efetivo quanto por períodos mais longos, e não há evidências de que a redução
gradual de dose seja melhor do que a interrupção abrupta do tratamento.
OBSERVAÇÃO 4: Como a Bupropiona leva de cinco a sete dias para atingir níveis terapêuticos, deve ser iniciada uma
semana antes da data marcada para parar de fumar. Recomenda-se que os comprimidos sejam tomados pela manhã e
pela tarde, evitando a proximidade da segunda dose com o horário de dormir, já que a insônia é um dos principais efeitos
colaterais.
OBSERVAÇÃO 5: A utilização de uma dose mais baixa do medicamento é uma opção, especialmente para os fumantes que
não toleram a dose total devido aos efeitos colaterais. A utilização da dose de 150 mg por dia, em comparação com a
dosagem de 300 mg por dia, mostrou causar menos efeitos colaterais sem prejuízo da efetividade do tratamento.
OBSERVAÇÃO 6: Nas semanas iniciais, a dose de nicotina deve ser aproximada do consumo diário de cigarros e ser
gradativamente reduzida nas semanas seguintes, uma vez que os sintomas de abstinência tendem a diminuir. A dose da
reposição baseia-se no grau de dependência de nicotina e, principalmente, no consumo diário de cigarros. Um cigarro
libera em média o equivalente a 1 mg de nicotina.
CID 10 - F17.1 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo - uso nocivo para a
saúde
CID 10 - F17.3 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo - síndrome (estado) de
abstinência,
CID 10 - F17.7 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo - transtorno psicótico
residual ou de instalação tardia,
CID 10 - F17.8 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo - outros transtornos
mentais ou comportamentais,
CID 10 - F17.9 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo - transtorno mental ou
comportamental não especificado.
Prevenção de recaídas
Existem certas situações nas quais a maioria dos fumantes identifica como pontos de
crise, que os levam a acender um cigarro. O problema não é que você deseje fisicamente o
tabaco, mas costumava enfrentar tais situações com um cigarro na mão. Agora que já não
fuma, pode sentir-se tentado a voltar ao conforto enganoso que o tabaco lhe proporcionava.