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Obstetrícia 1 - Sangramentos Da Gravidez
Obstetrícia 1 - Sangramentos Da Gravidez
Obstetrícia 1 - Sangramentos Da Gravidez
1) Abortamento:
As anomalias cromossomiais são responsáveis por 50% dos casos. Dos tipos de
anomalias, as trissomias são as mais envolvidas, principalmente a trissomia do
cromossomo 16.
Quanto à periodicidade:
o Esporádico
Tratamento clínico:
o Perfusão venosa de Ocitocina até a expulsão do feto, seguida de
posterior esvaziamento uterino cirúrgico. Melhor resultado para os
casos com mais de 16 semanas e colo favorável.
Resumindo:
Colo Aberto Colo Fechado
Tipo Clínica Conduta Tipo Clínica Conduta
Inevitável Embrião Esvaziamento Ameaça Embrião Repouso +
vivo; Útero vivo; Útero Antiespasmódico
compatível compatível
Incompleto Restos Esvaziamento Completo Útero Antiespasmódico
ovulares; vazio e
Útero menor
menor
Infectado Clínica ATB + Retido Embrião Esvaziamento
infecciosa Esvaziamento morto;
Útero
menor
*Incompetência Istmocervical:
É definida como a falência do sistema que mantem o colo uterino fechado, de tal
forma que o colo se abre, impossibilitando a retenção fetal até o final da
gravidez, o que geralmente culmina com a expulsão fetal após 16 semanas
gestacionais.
Fatores de Risco:
Alto Salpingite, alterações anatômicas, DIU, prenhez ectópica anterior,
endometriose, cirurgia tubária previa.
Médio Multiplos parceiros sexuais
Baixo Cirurgia abdominal previa, tabagismo, raça negra, fertilização in-vitro
Tratamento:
a) Instabilidade hemodinâmica Laparotomia de urgência
b) Estabilidade hemodinâmica:
a. Laparoscopia Não deve ser feita em casos de obesidade,
instabilidade hemodinâmica, gravidez ectópica intersticial, massa
acima de 5cm e beta-hcg maior que 20.000 mUl/ml.
b. Terapia medicamentosa:
i. Indicada nos casos de IG < 6 semanas, saco gestacional <
4 cm, feto sem atividade cardíaca, beta-hcg < 5.000
mUl/ml.
ii. A droga de escolha é o Metotrexate.
iii. Está contraindicada nos casos de aleitamento,
imunodeficiência, alcoolismo, doença renal ou hepática,
discrasias sanguíneas, doenças pulmonares ativas, úlcera
péptica.
3) Doença Trofoblástica Gestacional (DTG):
Definição: Quadro clínico e complicações característico da gravidez, mas sem a
presença de um embrião.
Classificação:
Benigna ou Mola hidatiforme:
o Completa Cariótipo 46XX (diploide) Forma clássica
*Carga genética totalmente paterna!
o Incompleta Cariótipo 69 XXY, XYY ou XXX (triploide)
Maligna ou Tumor/Neoplasia Trofoblástica Gestacional:
o Mola invasora (Corioadenoma destruens) – Mais comum
o Coriocarcinoma
o Tumor trofoblástico de sítio placentário
Fatores de risco: Idade > 40 anos, Intervalo interpartal curto, SOP, Abortamentos
prévios, Mola anterior, Tabagismo.
Clínica:
Sangramento vaginal intermitente e progressivo, em aspecto de “suco de
ameixa”.
Útero amolecido, indolor e maior que a idade gestacional calculada.
Útero em sanfona
Cistos anexiais bilaterais (tecaluteínicos)
Hiperêmese gravídica, Pré-eclampsia precoce (HAS), Sintomas gravídicos
exacerbados.
Formação de vesículas em “cachos de uva”
Ultrassonografia evidenciando imagem em “tempestade de neve”.
Acompanhamento:
Beta-HCG Dosagem seriada semanal até 10 semanas (negativação)
Mensal até 6 meses.
Acompanhamento clínico, ultrassonográfico e radiológico.
Anticoncepção durante todo o período de seguimento.
Sangramentos da Segunda Metade da Gestação
1) Placenta Prévia - PP
2) Descolamento Prematuro de Placenta – DPP
3) Rotura Uterina
1 – Placenta Prévia:
Classificação:
o Completa ou Central Total Recobre totalmente a área do OI
o Parcial ou Central Parcial Recobre parcialmente a área do OI
o Marginal Bordo placentário tangencia a borda do OI, sem ultrapassá-
lo.
o Inserção baixa ou lateral Placenta no segmento inferior do útero,
sem alcançar o OI, mas localizado muito próximo a ele.
Fatores de Risco:
o Idade Gestantes com mais de 35 anos (Fator de risco mais
importante)
o Multiparidade Risco 5 vezes maior que a primiparidade.
o Endometrite, Abortamento, Curetagem, Cicatrizes uterinas prévias.
o Tabagismo.
Exame Físico:
o Não realizar o toque vaginal em pacientes com suspeita ou diagnostico
confirmado de PP.
*Nas gestações pré-termo, desde que não haja riscos para a mãe e para o
feto, a conduta deve ser expectante. Interna-se a paciente para avaliação da
serie vermelha materna e da vitalidade fetal. A aceleração da maturidade
pulmonar fetal é mandatória.
Complicações:
Atonia pós-parto e hemorragia
Infecção puerperal
Parto Prematuro
Acretismo placentário
o Qualquer implantação placentária anormal firmemente aderida à
parede uterina.
o Acreta Penetra profundamente no endométrio Retirada
Manual, seguida de Curetagem No insucesso, histerectomia
está indicada.
o Increta Penetra até o miométrio Histerectomia Total
Abdominal (HTA)
o Percreta Penetra até a serosa HTA deve ser realizada.
o Quadro clínico: Hemorragia profusa que acontece no momento
da tentativa do descolamento placentário.
2 – Descolamento Prematuro de Placenta:
Fisiopatologia:
Fatores de Risco:
o Hipertensão Arterial (Fator mais importante)
o Causas internas: Brevidade do cordão umbilical, versão fetal externa,
retração uterina intensa (RPMO em polidrâmnio), miomatose uterina,
traumatismo abdominal.
o Causas não traumáticas: Tabagismo e uso de cocaína, anemia e má
nutrição, consumo de álcool, idade maior que 35 anos.
Diagnóstico: CLÍNICO
Tratamento:
o Feto Vivo
Parto iminente Via Vaginal
Sem iminência Cesariana
o Feto Morto
Dilatação cervical < 8 cm, apresentação fetal alta Cesariana
Dilatação cervical > 8 cm, apresentação fetal baixa Via
Vaginal
Complicações:
Choque hipovolêmico
IRA
Necrose hipofisária (Sd. de Sheehan)
CIVD
3 – Rotura Uterina:
Fatores de risco:
o Cirurgias miometriais Cesáreas, Miomectomias
o Trauma uterino
o DTG, Multiparidade, Sobredistensão uterina (gestação gemelar,
polidrmania), parto obstruído (DCP), uso de ocitócitos e prostaglandina
na indução do parto.
Resumindo:
PLACENTA ROTURA
DPP
PRÉVIA UTERINA
INICIO PROGRESSIVO SÚBITO SÚBITO
ORIGEM MATERNA MATERNA-FETAL MATERNA
VIVA (RUTILANTE), VIVA,
HEMORRAGIA ESCURA, ÚNICA
DE REPETIÇÃO ÚNICA
SOFRIMENTO AUSENTE OU GRAVE E GRAVE E
FETAL TARDIO PRECOCE PRECOCE
HIPERTONIA NÃO SIM NÃO
DOR INDOLOR SIM (HIPERTONIA) CESSA
DISCRASIA NÃO SIM NÃO
DIMINUI A NÃO ALTERA A
AMNIOTOMIA -------
HEMORRAGIA HEMORRAGIA
DIAGNÓSTICO USG CLINICO CLINICO
Doença Hemolítica Perinatal
Eritroblastose Fetal
Fisiopatologia:
2 – Aloimunização materna:
o É o aparecimento de anticorpos anti-D na circulação da gestante Rh
negativa em resposta ao contato com antígenos D fetais.
Acompanhamento pré-natal:
1º passo é descobrir se há ou não incompatibilidade sanguinea materno-
fetal.
Coombs Indireto:
Negativo Deve ser repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas de
gestação para o diagnostico de possível sensibilização no curso
da gravidez. Além disso deve ser solicitado no pós-parto
imediato, juntamento com o teste de Coombs DIRETO (fetal) e
fator Rh do recém-nascido.
Positivo:
Se a titulação for menor que 1:8 o mesmo deve ser
repetido mensalmente até o parto.
Se a titulação for maior que 1:8 (>1;16), repetido e
confirmado, há necessidade de pesquisar hemólise fetal,
atreves de teste invasivos ou não.
O uso de imunoglobulina anti-Rh fica reservado aos casos de Coombs
negativo antes de 28 semanas, 72h pós parto, hemorragia durante a
gestação e procedimento invasivo.
Avaliação da anemia fetal:
o Teste não-invasivos:
Cardiotocografia Evidenciam alterações clássicas apenas nos
casos de doença grave (oscilação sinusóide).
USG Só será capaz de detectar alterações tardias.
Dopplervelocimetria Método de escolha. Deve ser iniciado a
partir de 20 semanas em gestantes com Coombs indireto maior
que 1:8 (>1:16). É o método com maior sensibilidade e
especificidade que a amniocentese. O vaso utilizado para o exame
é a artéria cerebral media. Valores acima de 1,5 MoM são
preditores de anemia moderada a grave.
o Testes Invasivos:
Espectrofotometria: deve ser evitada até 27 semanas de
gestação.
*Antes de 26 semanas, o feto deverá ser avaliado com a
Dopplerfluxometria.