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PCDT Adulto 2017
PCDT Adulto 2017
PCDT Adulto 2017
PROTOCOLO CLNICO
E DIRETRIZES
TERAPUTICAS PARA
MANEJO DA
INFECO PELO
HIV EM ADULTOS
Braslia - DF
2017
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais
PROTOCOLO CLNICO
E DIRETRIZES
TERAPUTICAS PARA
MANEJO DA
INFECO PELO
HIV EM ADULTOS
Braslia - DF
2017
2017 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento
pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
BY SA
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2017 5.000 exemplares
Ficha Catalogrca
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Roteiro para abordagem inicial da PVHIV 64
3TC lamivudina
ABC abacavir
ABLC complexo lipdico de anfotericina B
ADA enzima adenosina deaminase
ADT antidepressivo tricclico
ADTC antidepressivo tetracclico
AINEs anti-inflamatrios no esteroidais
ALT ou TGP alanina transaminase ou transaminase glutmica pirvica srica
ANI deteriorao neurocognitiva assintomtica (Asymptomatic
neurocognitive impairment)
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Ministrio da Sade
ARV antirretroviral
AST ou TGO aspartato transaminase ou transaminase glutmico oxalactica
ATP adenosina trifosfato
ATV/r atazanavir com reforo de ritonavir
AVC acidente vascular cerebral
AZT zidovudina
BCG bacilo Calmette-Gurin
BK bacilo de Koch
BRA bloqueadores do receptor de angiotensinognio II
BT bilirrubina total
BD birrubina direta
BI bilirrubina indireta
BVP baixa viremia persistente
CCR5 correceptor de quimiocina R5
CDC Centers for Disease Control and Prevention Estados Unidos
CHC carcinoma hepatocelular
CMV citomegalovrus
CPAP presso positiva contnua nas vias areas (continuous positive
airway pressure)
CPK creatina fosfoquinase
Cr creatinina
ClCr clearance de creatinina
CRIE Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
CT colesterol total
CV carga viral
d4T estavudina
DAA agentes antivirais de ao direta (direct acting antivirals)
DC doena de Chagas
DCV doena cardiovascular
ddI didanosina
DFC dose fixa combinada
DHL desidrogenase ltica
DIAHV Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das
Infeces Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das
Hepatites Virais
DM diabetes mellitus
DMO densidade mineral ssea
DRC doena renal crnica
DRV/r darunavir com reforo de ritonavir
DSM-5 Manual de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos Mentais,
5 edio (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition)
dT vacina dupla adulto
DTG dolutegravir
DTP vacina difteria, ttano e coqueluche de clulas inteiras
EDA endoscopia digestiva alta
EFV efavirenz
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay
ENF enfuvirtida
ETR etravirina
EV endovenoso(a)
FA fosfatase alcalina
FC frequncia cardiaca
FDA U.S. Food and Drug Administration Estados Unidos
FPV/r fosamprenavir com reforo de ritonavir
FRAX ferramenta para avaliao de risco de fratura
FTC entricitabina
FV falha virolgica
GGT gama glutamil transpeptidase
GI gastrointestinal
HAART terapia antiviral de alta potncia (highly active antiretroviral
therapy)
HAD demncia associada ao HIV (HIV associated dementia)
HAND alteraes neurocognitivas associadas ao HIV (HIV associated
neurocognitive alterations)
HAS hipetenso arterial sitmica
HAV vrus da hepatite A (hepatitis A vrus)
HbA1C hemoglobina glicosilada
HBIG imunoglobulina especfica anti-hepatite B
HBV vrus da hepatite B (hepatitis B virus)
HCV vrus da hepatite C (hepatitis C virus)
HDL lipoprotena de alta densidade (high density lipoprotein)
Hib Haemophilus influenzae b
HIC hipertenso intracraniana
HIV vrus da imunodeficincia humana (high density lipoprotein)
HIV-1 vrus da imunodeficincia humana tipo 1 (human
immunodeficiency virus- type 1)
HIV-2 vrus da imunodeficincia humana tipo 2 (human
immunodeficiency virus- type 2)
HIVICD doena renal mediada por imunocomplexos relacionada ao HIV
(HIV-associated immune complex kidney disease)
HLA antgeno leucocitrio humano (human leukocyte antigen)
HNR hiperplasia nodular regenerativa
HPV papilomavrus humano (human papiloma virus)
HSH homens que fazem sexo com homens
HSV vrus herpes simples (herpes simplex virus)
HTLV vrus T linfotrpico humano (human T lymphotropic virus)
IAM infarto agudo do miocrdio
IBP inibidor de bomba de prton
IDV indinavir
IE inibidor de entrada
IECA inibidores da enzima de converso da angiotensina
IFA indirect fluorescent-antibody technique
IGRA ensaio de liberao de interferon gama (interferon gamma
release assay)
ILTB infeco latente da tuberculose
IM intramuscular
IMC ndice de massa corprea
IMIG imunoglobulina intramuscular
INF- interferon gama
INH isoniazida
INI inibidor de integrase
INR ndice internacional normalizado
IO infeco oportunista
IP inibidor de protease
IP/r inibidor de protease com reforo de ritonavir
IRA insuficincia renal aguda
ISRSN inibidores seletivos da receptao da serotonina e
noradrenalina
ISRS inibidores seletivos da recaptao de serotonina
IST infeco sexualmente transmissvel
ITRN inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo
ITRNN inibidor da transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo
IVIG imunoglobulina hiperimune intravenosa
LBA lavado broncoalveolar
LCR lquido cefalorraquidiano
LDH lactato desidrogenase
LDL lipoprotena de baixa densidade
LEMP leucoencefalopatia multifocal progressiva
LFA ensaio de fluxo lateral
LPV/r lopinavir com reforo de ritonavir
LSN limite superior da normalidade
LT leishmaniose tegumentar
LT-CD4+ linfcito T CD4+
LV leishmaniose visceral
MDR multidroga resistente
MDMA metilenodioximetanfetamina
MND desordem neurocognitiva leve/moderada (mild/moderate
neurocognitive disorder)
MAO monoamina oxidase
MRG mdico de referncia em genotipagem
MS Ministrio da Sade
mtDNA DNA mitocondrial
MVC maraviroque
NAHIV nefropatia associada ao HIV
NASH esteato-hepatite no alcolica (nonalcoholic steatohepatitis)
NFV nelfinavir
NTX neurotoxoplasmose
NVP nevirapina
OMS Organizao Mundial da Sade
ONG organizao no governamental
OSC organizao da sociedade civil
PAd presso arterial diastlica
PAs presso arterial sistlica
PCDT protocolo clnico e diretrizes teraputicas
PCM paracoccidioidomicose
PCP pneumocistose
PCR reao em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction)
PEP profilaxia ps-exposio (Post-Exposure Prophylaxis)
PIC presso intracraniana
PL puno lombar
PMMA polimetilmetacrilato
PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose Ministrio da
Sade, Brasil
Programa Nacional de Imunizaes Ministrio da Sade,
PNI
Brasil
PPD derivado proteico purificado (purified protein derivative)
PQT poliquimioterpico
PrEP profilaxia pr-exposio (Pre-Exposure Prophylaxis)
PT prova tuberculnica
PTI prpura trombocitopnica idioptica
PVHIV pessoa vivendo com HIV
RAL raltegravir
RCV risco cardiovascular
RD reduo de danos
Renageno Rede Nacional de Genotipagem
RHS reao de hipersensibilidade
RHZE rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E)
RIP rifampicina + isoniazida + pirazinamida
RM ressonncia magntica
RN recm-nascido
RTV ritonavir
RVS resposta virolgica sustentada
Rx radiografia
SAE Servio de Assistncia Especializada
SC subcutneo(a)
SIR sndrome inflamatria da reconstituio imune
SK sarcoma de Kaposi
SL sndrome lipodistrfica
SMet sndrome metablica
SMX-TMP sulfametoxazol-trimetoprima
SNC sistema nervoso central
SQV/r saquinavir com reforo de ritonavir
SRA sndrome retroviral aguda
SUS Sistema nico de Sade
T20 enfuvirtida
TAM mutaes para os anlogos de timidina (thymidinic analogue
mutations)
TARV terapia antirretroviral
TB tuberculose
TC tomografia computadorizada
TDF tenofovir
TDO terapia diretamente observada
TFGe taxa de filtrao glomerular estimada
TGL triglicerdeos
TORCH toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e herpes simples
TPI tratamento preventivo com isoniazida
TPV/r tipranavir com reforo de ritonavir
TR teste rpido
TRM-TB teste rpido molecular para tuberculose
TS teste de sensibilidade
UBS Unidade Bsica de Sade
UDI usurio de droga injetvel
UDM Unidade Dispensadora de Medicamentos
UF Unidade Federativa
VDRL Laboratrio para Pesquisa de Doenas Venreas (Venereal
Disease Research Laboratory)
VHS velocidade de hemossedimentao
VIP vacina inativada contra poliomielite
VO via oral
VZIG imunoglobulina especfica antivaricela zoster
WB western blot
VZV vrus da varicela zoster (varicella zoster virus)
SUMRIO
1 INTRODUO 29
PARTE I
Rede e Cuidado Integral 32
11
FALHA AO TRATAMENTO
ANTIRRETROVIRAL 103
11.1 Caracterizao de falha virolgica 103
11.2 Causas de falha virolgica 104
11.3 Teste de genotipagem 106
11.4 Falha virolgica com CV-HIV
abaixo de 500 cpias/mL 108
11.5 Princpios gerais da terapia
de resgate 110
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Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM ADULTOS
13 SUBSTITUIO DE ESQUEMAS
(SWITCH) DE TARV NO
CONTEXTO DE SUPRESSO
VIRAl 129
13.1 Substituio de esquemas
(switch) em virtude de eventos
adversos dos antirretrovirais 131
13.2 Substituio de esquemas
(switch) em PVHIV em uso
de raltegravir pelo dolutegravir 131
14 SNDROME INFlAMATRIA
DA RECONSTITUIO IMUNE:
DIAgNSTICO E TRATAMENTO 135
14.1 Diagnstico da SIR 136
14.2 Tratamento da SIR 137
18
SUMRIO
PARTE IV
COMORBIDADES NO INFECCIOSAS
RElACIONADAS AO HIV 148
17 AVAlIAO E MANEJO ClNICO
DE AlTERAES METABlICAS
EM PVHIV 149
17.1 Papel do HIV no risco cardiovascular 149
17.2 Sndrome metablica 149
17.3 Avaliao do risco cardiovascular 150
17.4 Manejo clnico da dislipidemia 151
18 lIPODISTROFIA 159
18.1 Manifestaes clnicas 159
19
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Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM ADULTOS
19 AlTERAES NEUROCOgNITIVAS
ASSOCIADAS AO HIV/AIDS 169
19.1 Epidemiologia e classificao 169
19.2 Histria natural das alteraes
neurocognitivas 171
19.3 Impacto da TARV na histria natural
das alteraes neurocognitivas 171
19.4 Abordagem diagnstica 172
19.5 Tratamento das HAND 175
20 AVAlIAO E MANEJO EM
SADE MENTAl PARA PVHIV 179
20.1 Depresso em PVHIV 180
20.2 Transtorno bipolar em PVHIV 183
20.3 Transtornos ansiosos em PVHIV 184
20.4 Episdios psicticos em PVHIV 185
20.5 Consumo de lcool e outras
drogas em PHVA 186
21 AlTERAES RENAIS
RElACIONADAS AO HIV 191
20
SUMRIO
22 AlTERAES HEPTICAS
RElACIONADAS AO HIV 199
22.1 Toxicidade heptica relacionada
TARV 199
22.2 Hepatotoxicidade relacionada
aos medicamentos no ARV 203
22.3 Doena heptica alcolica 203
22.4 Doena gordurosa no alcolica
do fgado 204
22.5 Hiperplasia nodular regenerativa 205
23 AlTERAES OSTEOARTICUlARES
RElACIONADAS AO HIV 209
23.1 Osteopenia/osteoporose 209
23.2 Osteomalcia 210
21
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Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM ADULTOS
PARTE V
COINFECES 216
24 TUBERCUlOSE E HIV 217
24.1 Epidemiologia 217
24.2 Diagnstico 218
24.3 Tratamento da infeco latente
tuberculosa 220
24.4 Tratamento dos pacientes
coinfectados TB-HIV 222
22
SUMRIO
23
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32 PARACOCCIDIOIDOMICOSE
E HIV 279
24
SUMRIO
PARTE VI
INFECES OPORTUNISTAS 288
34 MENINgITE OU
MENINgOENCEFAlITE
CRIPTOCCICA 289
34.1 Diagnstico 290
34.2 Tratamento 290
34.3 Triagem e tratamento
preemptivo de doena
criptoccica em PVHIV 292
36 PNEUMOCISTOSE 299
36.1 Diagnstico 299
36.2 Tratamento 300
38 CANDIDASE ESOFgICA
E OROFARNgEA 309
38.1 Diagnstico 309
38.2 Tratamento 310
39 HISTOPlASMOSE 313
39.1 Diagnstico 313
39.2 Tratamento 314
40 PROFIlAXIA DE INFECES
OPORTUNISTAS 317
40.1 Profilaxia primria (preveno
da doena) 317
40.2 Profilaxia secundria (preveno
da recorrncia) 319
26
SUMRIO
REFERNCIAS 323
ANEXOS 399
27
INTRODUO
1
O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em
Adultos (PCDT Adultos) tem por principal objetivo oferecer recomendaes atualiza-
das para preveno da transmisso, tratamento da infeco e melhoria da qualidade de
vida das pessoas vivendo com HIV (PVHIV). Este documento alinha contedo tcnico,
baseado nas mais recentes evidncias cientficas, com o aprimoramento da poltica
pblica em sade para as PVHIV no Brasil, de forma sustentvel e responsvel.
Desde a ltima publicao do PCDT, em 2013, surgiram novos desafios, mas tam-
bm novas respostas e recomendaes para aperfeioar o cuidado das PVHIV e novas
orientaes para aprimorar e melhor organizar a rede de assistncia em sade s PVHIV,
bem como novas informaes para gestores e profissionais de sade no enfrentamento
da epidemia de HIV.
Dividido em seis partes, este PCDT procura incluir tais informaes, apresentando
o contedo tcnico de maneira organizada, didtica e acessvel.
A Parte I faz uma breve introduo rede de assistncia em sade, preveno com-
binada e sade reprodutiva das PVHIV, procurando apresentar conceitos fundamentais
para a compreenso do cuidado integral, das novas metodologias de preveno e melho-
ria da oferta de servios e da qualidade de assistncia sade aos pacientes.
29
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J a Parte III versa sobre a terapia antirretroviral (TARV), quando e como iniciar o
tratamento, seus efeitos adversos e interaes medicamentosas, bem como o manejo
da falha virolgica e substituio de esquemas antirretrovirais (ARV). As principais
mudanas do PCDT encontram-se nessa seo, em especial a introduo da classe
de inibidores de integrase como escolha para compor os esquemas iniciais preferen-
ciais em adultos e pacientes coinfectados TB-HIV graves, possibilitando a prescrio
de uma TARV com melhor perfil de tolerabilidade, barreira gentica e eficcia, j como
primeira oferta de terapia s PVHIV. Novas tecnologias tambm foram incorporadas e
recomendadas, como o uso do teste de HLA-B*5701 para maior segurana da prescri-
o do abacavir e reduo do limite de solicitao do teste de genotipagem para 500
cpias/mL de carga viral do HIV, permitindo um monitoramento mais prximo da falha
virolgica e oferta de opes teraputicas mais adequadas. Tambm inclui captulos
novos sobre a infeco pelo HIV-2 e controladores de elite, populaes minoritrias
no contexto brasileiro, mas que no dispunham de orientaes claras e objetivas para
o seu manejo.
A Parte V trata das principais coinfeces relacionadas ao HIV, com destaque para
o manejo da coinfeco TB-HIV (ainda responsvel por um significativo percentual de
mortes em PVHIV), atualizaes dos novos tratamentos concomitantes para hepatites
virais B/C e HIV, alm de orientaes objetivas de enfrentamento da sfilis, uma antiga
IST, mas com novo recrudescimento mundial e nacional.
Por fim, a Parte VI aborda o manejo das principais infeces oportunistas que aco-
metem as PVHIV, uma situao ainda presente no indesejvel cenrio de diagnstico
tardio do HIV, abandono do tratamento e dificuldades de acesso rpido ao atendimento
e TARV.
30
INTRODUO
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Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais
31
PARTE I
REDE E CUIDADO INTEGRAL
CUIDADO CONTNUO, LINHA DE
2
CUIDADO E REDE DE ATENO
SADE PARA PVHIV
1) Diagnstico oportuno
4) Incio da TARV e sua promoo para uma boa adeso ao tratamento, a fim de
alcanar os objetivos finais do cuidado
33
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34
Cuidado contnuo, Linha de Cuidado e Rede de Ateno Sade para PVHIV
Voc ter que tomar X comprimidos por dia, todos os dias. Apesar de
parecer fcil, ns sabemos que as pessoas esquecem. Ser mais fcil tomar
seu comprimido se pensarmos agora sobre como voc far no seu dia-a-dia.
Vamos pensar como voc fez para tomar medicaes em outras situaes na
sua vida: quando voc teve que tomar remdio, como fez para se lembrar de
tom-lo? Qual foi a coisa mais importante que o fez lembrar-se de tom-los?
Quantas vezes voc perdeu doses de medicao nas ltimas quatro (duas ou
ltima) semanas? Por favor, diga quais dificuldades voc teve para tom-lo.
35
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Existem diversas estratgias que a equipe de sade pode desenvolver para facilitar
a adeso dos usurios ao tratamento, tais como: rodas de conversa, grupos de apoio,
atividades em sala de espera, disponibilizao de material educativo, atividades entre
pares com o apoio das organizaes da sociedade civil, entre outras. Para mais infor-
maes sobre esse assunto, consultar o manual sobre Cuidado Contnuo: vinculao,
reteno, adeso e revinculao das pessoas vivendo com HIV (2017) e o Manual de
Adeso ao Tratamento para pessoas vivendo com HIV e Aids (2008), disponveis em:
<http://www.aids.gov.br/biblioteca>.
Nutrio e adeso
No momento da prescrio, importante que o profissional de sade esclarea o
paciente sobre as recomendaes dos ARV em relao ingesto ou no de alimentos.
36
Cuidado contnuo, Linha de Cuidado e Rede de Ateno Sade para PVHIV
Pessoas que vivem com HIV e que estejam clinicamente estveis devero ser esti-
muladas a praticar exerccios fsicos, desde que adequados ao seu preparo fsico atual
e suas comorbidades. Devem-se avaliar o risco cardiovascular (pelo escore de risco de
Framingham) e outras comorbidades relacionadas ao desenvolvimento de doena car-
diovascular, como HAS, DM tipo II e obesidade.
Alm disso, devero ser avaliadas situaes em que os exerccios fsicos devem ser
postergados at resoluo ou controle da condio, tais como:
37
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38
Cuidado contnuo, Linha de Cuidado e Rede de Ateno Sade para PVHIV
Nesse sentido, as PVHIV tambm precisam ter acesso ao cuidado dos vrios
aspectos relacionados sua sade (alimentao saudvel, exerccio fsico, vacinao,
entre outros), de forma integral e multiprofissional, por meio do cuidado compartilhado
com a Ateno Bsica21.
39
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Cuidado integral das pessoas que vivem com HIV pela Ateno Bsica -
manual para a equipe multiprofissional
40
Cuidado contnuo, Linha de Cuidado e Rede de Ateno Sade para PVHIV
41
PREVENO
3
COMBINADA DO HIV
Essa conjuno de aes deve ser centrada nos indivduos, em seus grupos sociais
e na sociedade em que estes se inserem. A premissa bsica a de que estratgias de
preveno devem observar, de forma concomitante, esses diferentes focos, sempre
considerando as especificidades dos sujeitos e dos seus contextos.
Por sua vez, as intervenes comportamentais constituem aquelas cujo foco est
na abordagem dos diferentes graus de risco a que os indivduos esto expostos.
43
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Fonte: DIAHV/SVS/MS.
Para mais informaes a respeito das estratgias de Preveno Combinada do HIV, consultar
o documento Preveno Combinada do HIV: Bases conceituais para trabalhadores e gestores de
sade e demais publicaes disponveis em: <http://www.aids.gov.br/biblioteca>.
44
SADE REPRODUTIVA
4
DAS PVHIV
A linha de cuidado s PVHIV e suas parcerias sexuais deve abordar a vivncia sexual
em sua plenitude, com questes referentes, por exemplo, identificao de prticas
sexuais de risco, infertilidade e ao planejamento reprodutivo.
47
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amplamente aceito que a promoo das prticas sexuais seguras, com o uso do
preservativo em todas as relaes, constitui mtodo efetivo e central para o controle da
transmisso sexual do HIV. Porm, as estratgias de preveno combinadas so mais
efetivas e possibilitam a oportunidade de prover os meios para intervenes estruturais
e individuais.
48
Sade reprodutiva das PVHIV
Essa abordagem permite que a deciso de concepo seja feita no melhor cen-
rio clnico, com chances muito reduzidas de transmisso vertical e sexual (no caso de
casais sorodiferentes), garantindo que a PVHIV exera sua prtica sexual de forma plena
e segura. Independentemente da tcnica conceptiva ou anticonceptiva escolhida, deve-
-se incentivar a adoo de prticas sexuais seguras com uso de preservativo masculino
ou feminino para a preveno de HIV e outras IST.
A equipe de sade deve estar preparada para acompanhar essa trajetria e fazer o
encaminhamento para servio especializado em reproduo assistida em caso de falha
nas tentativas de concepo. Nesse processo devem ser avaliadas as situaes de risco
de transmisso do HIV, o insucesso das tentativas de gestao, a adeso s recomen-
daes da equipe de sade, a presso social e familiar em relao ao modelo de famlia
49
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e a constituio de prole. Nesse sentido, a equipe tambm deve estar disponvel para
discutir sobre no ter filhos e adoo.
50
PARTE II
HIV E ABORDAGEM DA PVHIV
HISTRIA NATURAL
5
DA DOENA
A infeco pelo HIV, cursa com um amplo espectro de apresentaes clnicas, desde
a fase aguda at a fase avanada da doena. Em indivduos no tratados, estima-se que o
tempo mdio entre o contgio e o aparecimento da doena esteja em torno de dez anos.
53
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Carga Viral
Como em outras infeces virais agudas, a infeco pelo HIV acompanhada por um
conjunto de manifestaes clnicas, denominado Sndrome Retroviral Aguda (SRA). Os prin-
cipais achados clnicos de SRA incluem febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema
e mialgia. A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo
principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar.
Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depresso.
Sintomas digestivos, como nuseas, vmitos, diarreia, perda de peso e lceras orais
podem estar presentes. Entretanto, o comprometimento do fgado e do pncreas raro
na SRA. Cefaleia e dor ocular so as manifestaes neurolgicas mais comuns, mas
pode ocorrer raramente quadro de meningite assptica, neurite perifrica sensitiva ou
motora, paralisia do nervo facial ou sndrome de Guillan-Barr.
54
Histria natural da doena
Os sinais e sintomas que caracterizam a SRA, por serem muito semelhantes aos de
outras infeces virais, so habitualmente atribudos a outra etiologia e a infeco pelo
HIV comumente deixa de ser diagnosticada nessa fase inicial ou aguda.
A sorologia para a infeco pelo HIV pode variar bastante nessa fase, dependendo
do ensaio utilizado. Em mdia, a janela diagnstica dos imunoensaios de quarta gerao
de aproximadamente 15 dias. O diagnstico da infeco aguda pelo HIV pode ser rea-
lizado mediante a deteco da CV-HIV.
Figura 3 Marcadores da infeco pelo HIV na corrente sangunea de acordo com o perodo
em que surgem aps infeco, seu desaparecimento ou manuteno ao longo do tempo
Fonte: Butt et al., 2010 (Adaptado de HIV Estratgias para Diagnstico no Brasil Telelab/MS).
Para mais detalhes sobre o diagnstico da infeco pelo HIV, consultar o Manual
Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV, disponvel em <http://www.aids.gov.
br/biblioteca>.
55
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medida que a infeco progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponde-
ral, sudorese noturna, fadiga), diarreia crnica, cefaleia, alteraes neurolgicas, infeces
bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e leses orais, como a leucoplasia oral pilosa,
tornam-se mais frequentes, alm do herpes-zoster. Nesse perodo, j possvel encon-
trar diminuio na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 cls/mm.
Alm das infeces e das manifestaes no infecciosas, o HIV pode causar doenas
por dano direto a certos rgos ou por processos inflamatrios, tais como miocardio-
patia, nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes durante toda a evoluo da
infeco pelo HIV.
56
DIAGNSTICO LABORATORIAL
6
DA INFECO PELO HIV
Infelizmente, uma parcela considervel das PVHIV ainda realiza o diagnstico do HIV
em estgios avanados da doena, em que o risco de adoecimento grave e morte
consideravelmente maior. As PVHIV sem conhecimento da sua condio sorolgica e,
portanto, sem TARV, alm de no usufrurem dos inmeros benefcios do tratamento,
perpetuam a cadeia de transmisso do vrus, contribuindo para a manuteno da
epidemia.
59
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60
ABORDAGEM INICIAL DO
7
ADULTO INFECTADO PELO HIV
7.1 Anamnese
O acolhimento PVHIV deve comear assim que a pessoa chegar ao servio
de sade. Essa prtica visa garantir pessoa que ser ouvida de forma respeitosa e
profissional, independentemente do motivo que a levou a buscar ajuda. Conhecer e
compreender as condies psicossociais, riscos e vulnerabilidades que envolvem o con-
texto de vida da PVHIV representa uma ferramenta importante para o manejo integral e
o consequente sucesso teraputico.
Os itens listados no Quadro 1 servem para estruturar um roteiro inicial, que pode ser
adaptado conforme a necessidade de cada paciente.
63
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Histria psicossocial
Anlise da rede de apoio social (famlia, amigos, organizaes no
governamentais)
Nvel educacional
Condies de trabalho, domiclio e alimentao
Discutir/avaliar:
Desejo de ter filhos
Sade reprodutiva
Mtodos contraceptivos
Estado sorolgico da(s) parceria(s) e filho(s)
Revisar histrico de:
Doenas cardiovasculares e hipertenso
Histria familiar Dislipidemias
Diabetes
Neoplasias
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
64
Abordagem inicial do adulto infectado pelo HIV
IST e hepatites virais devem ser evitadas, uma vez que estas podem piorar
o curso da infeco pelo HIV. Se houver sintomas de IST, o paciente deve ser
capaz de falar abertamente sobre eles;
65
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Quando, onde e por que foi realizado o teste para HIV? Houve um teste nega-
tivo antes disso? Quais os riscos que o paciente teve no intervalo entre os
testes?
Comorbidades
Aspectos sociais
Tem um(a) parceiro(a)? A parceria foi testada para HIV e IST? Tem filhos ou
planos para a gravidez?
66
Abordagem inicial do adulto infectado pelo HIV
Quem sabe sobre a infeco do paciente? Quem ir ajudar se este ficar doente
ou precisar de ajuda? Sabe se tem amigos infectados pelo HIV? Tem interesse
em entrar em contato com assistentes sociais ou grupos de apoio (ONG)?
O exame fsico completo deve ser realizado regularmente, porque leva a achados
importantes. O exame da pele e oroscopia so tambm relevantes, uma vez que diversos
sinais e sintomas presentes podem estar associados infeco pelo HIV. Quanto mais
baixa a contagem de LT-CD4+, mais frequentemente os pacientes devem ser examinados.
Figura 4 Sinais clnicos que podem estar relacionados infeco pelo HIV e que devem ser
investigados no exame fsico inicial
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
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PVHIV em TARV com quadro clnico estvel podero retornar para consultas em
intervalos de at seis meses. Nesses casos, exames de controle tambm podero ser
realizados semestralmente, ou conforme avaliao e indicao. Ressalta-se que, nos
intervalos entre as consultas mdicas, a adeso dever ser trabalhada por outros profis-
sionais da equipe multiprofissional, como nos momentos da retirada de medicamentos
nas farmcias ou da realizao de exames.
68
Abordagem inicial do adulto infectado pelo HIV
INTERVALO
SITUAO OBJETIVOS PRINCIPAIS
DE RETORNO(a)
Observar e manejar eventos adversos imediatos e
Aps introduo ou dificuldades relacionadas adeso
Entre 7 e 15 dias
alterao da TARV
Fortalecer vnculo com equipe e servio de sade
Observar e manejar eventos adversos tardios e
At adaptao TARV Mensal/bimestral dificuldades relacionadas adeso em longo prazo
Fortalecer vnculo com equipe e servio de sade
Observar e manejar eventos adversos tardios e
dificuldades relacionadas adeso em longo prazo
PVHIV em TARV com
supresso viral e At 6 meses Avaliar manuteno da supresso viral e eventual falha
assintomtica virolgica
Manejar comorbidades
Avaliar falhas na adeso e seus motivos
PVHIV em TARV
sem supresso viral, Verificar possibilidade de resistncia(s) viral(is) TARV
sintomtica ou com Individualizar e necessidade de troca
comorbidades no Avaliar e investigar sintomas
controladas
Manejar comorbidades no controladas
Avaliar motivos de recusa da TARV e abordar
benefcios do uso
PVHIV que ainda no
Individualizar
iniciou TARV Avaliar e investigar sintomas
Fortalecer vnculo com equipe e servio de sade
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
(a)
Nos intervalos entre as consultas mdicas, a adeso dever ser trabalhada por outros profissionais da equipe
multiprofissional.
69
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Em falha virolgica
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
(a)
Infeces (inclusive IO), toxicidade e possveis causas de linfopenias (neoplasias, uso de interferon etc.).
(b)
Pacientes em uso de profilaxia de IO podem ter a frequncia de solicitao de contagem de LT-CD4+ reduzida para
trs meses, a fim de avaliar critrios de resposta imunolgica para suspenso ou manuteno da profilaxia.
70
Abordagem inicial do adulto infectado pelo HIV
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72
Abordagem inicial do adulto infectado pelo HIV
Caso a PT seja inferior a 5 mm, recomenda-se sua repetio anual e tambm aps
a reconstituio imunolgica com o uso da TARV. Para indicar o tratamento da infeco
latente, deve-se excluir TB ativa utilizando critrios clnicos, exame de escarro e radio-
grafia de trax.
Risco baixo (inferior a 10%) e sem uso de IP: reavaliar a cada dois anos;
73
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Fonte: DIAHV/SVS/MS.
74
Abordagem inicial do adulto infectado pelo HIV
Mulheres entre 50 e 69
Mama Mamografia Bianual
anos
Dosagem de
Pacientes cirrticos e
alfa-fetoprotena
Fgado portadores de HBsAg Semestral
e realizao de
positivos
ultrassom
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
7.10 Imunizaes
Adultos e adolescentes vivendo com HIV podem receber todas as vacinas do calen-
drio nacional, desde que no apresentem deficincia imunolgica importante. medida
que aumenta a imunodepresso, eleva-se tambm o risco relacionado administrao
de vacinas de agentes vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunol-
gica consistente.
75
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Quadro 10 Esquema vacinal para pacientes maiores de 13 anos infectados pelo HIV
VACINA RECOMENDAO
Duas doses em suscetveis at 29 anos, com LT-CD4+ >200 cls/mm3
Trplice viral
Uma dose em suscetveis entre 30 e 49 anos, com LT-CD4+ >200 cls/mm3
Duas doses com intervalo de trs meses em suscetveis, com LT-CD4+
Varicela(a)
>200 cls/mm3
Individualizar o risco/benefcio conforme a condio imunolgica do
Febre amarela(b) paciente e a situao epidemiolgica da regio. Vacinar quando LT-CD4+
>200 cls/mm3
Dupla do tipo adulto (dT) Trs doses (0, 2, 4 meses) e reforo a cada 10 anos
Haemophilus influenzae
Duas doses (0, 2 meses) em menores de 19 anos no vacinados
tipo b (Hib)
Duas doses (0 e 6 a 12 meses) em indivduos suscetveis hepatite
Hepatite A A (anti-HAV negativo) portadores de hepatopatia crnica, incluindo
portadores crnicos do vrus da hepatite B e/ou C
Dose dobrada recomendada pelo fabricante, administrada em quatro
Hepatite B doses (0, 1, 2 e 6 a 12 meses) em todos os indivduos suscetveis
hepatite B (anti-HBc negativo, anti-HBs negativo)
Streptococcus
Duas doses com intervalo de cinco anos, independentemente da idade
pneumoniae (23-valente)
Influenza Uma dose anual da vacina inativada contra o vrus influenza
Vacina papilomavrus
humano 6, 11, 16 e 18 Indivduos entre 9 e 26 anos, desde que tenham contagem de LT-CD4+
(recombinante) HPV >200 cls/mm3. Vacina administrada em trs doses (0, 2 e 6 meses)
quadrivalente
Fonte: PNI/SVS/MS.
(a)
Existem poucos dados que respaldem seu uso de rotina em adultos e adolescentes HIV+ suscetveis varicela.
contraindicada em gestantes.
(b)
Contraindicada em gestantes.
76
Abordagem inicial do adulto infectado pelo HIV
77
PARTE III
TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL
QUANDO INICIAR
8
O TRATAMENTO
ANTIRRETROVIRAL
A TARV deve ser iniciada quando a PVHIV estiver informada sobre seus
benefcios e riscos, alm de fortemente motivada e preparada para o
tratamento, respeitando-se a autonomia do indivduo. Deve-se enfatizar
que a TARV, uma vez iniciada, no dever ser interrompida. Em nenhuma
situao dever haver qualquer tipo de coero para incio da TARV.
79
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Entretanto, algumas situaes exigem maior urgncia para o incio da TARV, uma
vez que seu incio tem impacto importante na reduo da mortalidade, na transmisso
vertical e no tratamento de comorbidades graves (Quadro 11).
SITUAO RECOMENDAO
PVHIV sintomtica
LT-CD4+ <350 cls/mm
Gestante Priorizao de acesso ao atendimento pelos servios da rede de
Tuberculose ativa assistncia PVHIV
Coinfeco HBV Iniciar TARV com celeridade
Coinfeco HCV
Risco cardiovascular elevado
(>20%)
Na impossibilidade de obter contagem de LT-CD4+, no se deve adiar o incio de tratamento.
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
80
Quando iniciar o tratamento antirretroviral
81
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Concluso
82
Quando iniciar o tratamento antirretroviral
8.1.3 gestantes
83
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Para mais informaes sobre o manejo de pacientes com TB e HIV, ver o Captulo
24 Tuberculose e HIV.
8.1.5 Hepatite B
Todas as pessoas recentemente diagnosticadas com HIV devem ser rastreadas
quanto infeco pelo HBV e vacinadas se susceptveis.
A coinfeco pelo HIV tem um profundo impacto no curso da infeco pelo HBV. H
uma progresso mais rpida para cirrose e carcinoma hepatocelular, maior mortalidade
84
Quando iniciar o tratamento antirretroviral
8.1.6 Hepatite C
A evoluo clnica da doena heptica relacionada ao HCV progride mais rapida-
mente em pessoas coinfectadas com HIV57. O tratamento do HIV e do HCV , portanto,
uma prioridade para as pessoas com coinfeco HIV/HCV.
Para a maioria das pessoas coinfectadas com HIV-HCV, incluindo aquelas com cir-
rose, os benefcios da TARV superam as preocupaes com hepatoxicidade induzida por
frmacos.
85
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Uma vez que a replicao do HIV ocorre mesmo em controladores de elite, a TARV
claramente recomendada para controladores com evidncia de progresso da doena
pelo HIV, conforme definida pela diminuio da contagem de LT-CD4+ ou pelo desen-
volvimento de complicaes relacionadas ao HIV. No entanto, mesmo os controladores
de elite com contagens normais de LT-CD4+ tambm tm evidncia de ativao imune
anormalmente alta, o que pode contribuir para um risco aumentado de doenas no
relacionadas aids62,64-66.
86
TARV COMO
9
PREVENO
Assim, uma pessoa com HIV, sem nenhuma outra IST, seguindo TARV
corretamente e com CV-HIV suprimida, tem mnimas chances de
transmitir o HIV pela via sexual. O uso do preservativo continua sendo
recomendado como forma de cuidado adicional para evitar reinfeco
pelo HIV e para preveno de outras IST e hepatites.
89
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90
TARV como preveno
importante que a PVHIV seja orientada sobre o fato de que a TARV no protege
contra outras IST e gravidez, e que tenha acesso a deteco e tratamento de IST e a
mtodos contraceptivos. A PVHIV tambm deve ser esclarecida sobre os benefcios
de revelar a seu(sua) parceiro(a) sorodiferente qualquer dificuldade de adeso ou alte-
raes na CV-HIV, sobretudo se no houver uso de preservativo, e incentivada a trazer
o(a) parceiro(a) para a consulta.
A pessoa que por algum motivo no atingir a supresso viral deve ser reassegurada
da efetividade do preservativo e informada sobre outros mtodos disponveis de pre-
veno combinada para seu(sua) parceiro(a).
Cabe destacar que nem sempre o desejo reprodutivo explicitado pelo usurio,
devido ao medo de discriminao ou reprovao. O profissional de sade deve ter a
iniciativa de abordar o assunto e atentar para as manifestaes indiretas do indivduo,
como a informao sobre o no uso do preservativo.
91
10
COMO INICIAR
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TERAPIA
SITUAO DOSE DIRIA OBSERVAO
ANTIRRETROVIRAL
(300mg/300mg) 2 x 1+
Adultos em incio de 50mg
TDF(b)/3TC + DTG(c)
tratamento(a)
1x/dia
Coinfeco TB-HIV(d) Concludo o tratamento
sem critrios de (300mg/300mg/600mg) completo para TB,
gravidade (conforme TDF(b)/3TC/EFV DFC poder ser feita a
critrios elencados 1x/dia mudana (switch) do
abaixo) EFV para DTG.
Coinfeco TB-HIV com
um ou mais dos critrios
de gravidade abaixo(d):
(300mg/300mg) 2 x 1
LT-CD4+ <100 cls/mm Concludo o
1x/dia tratamento completo
Presena de outra de TB, dever ser feita
TDF(b)/3TC + RAL +
infeco oportunista a mudana (switch) do
400mg RAL para DTG em at 3
Necessidade de meses
internao hospitalar/ 12/12h
doena grave
Tuberculose disseminada
Fonte: DIAHV/SVS/MS
(a)
Para informaes atualizadas e mais detalhes sobre TARV em gestantes, consultar o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Preveno da Transmisso Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virais, disponvel em: http://www.
aids.gov.br/pcdt.
(b)
TDF contraindicado como terapia inicial em pacientes com disfuno renal pr-existente, TFGe <60 mL/min ou
insuficincia renal. Uso com precauo em pacientes com osteoporose/osteopenia, HAS e DM no controladas. Se
usado, ajuste de dose deve ser feita quando TFGe <50 mL/min.
(c)
O DTG no recomendado em PVHIV em uso de fenitona, fenobarbital, oxicarbamazepina e carbamazepina.
Pacientes devem ser avaliados quanto possibilidade de troca dessas medicaes a fim de viabilizar o uso do DTG.
Anticidos contendo ctions polivalentes (ex.: Al/Mg) devem ser tomados 6 horas antes ou 2 horas depois da
tomada do DTG.
Suplementos de clcio ou ferro devem ser tomados 6 horas antes ou 2 horas depois da tomada do DTG. Quando
acompanhado de alimentos, o DTG pode ser administrado ao mesmo tempo que esses suplementos.
O DTG aumenta a concentrao plasmtica da metformina. Para manter o controle glicmico, um ajuste na dose da
metformina pode ser necessrio.
(d)
Realizar exame de genotipagem pr-tratamento e iniciar TARV, de forma a ajustar o esquema teraputico
posteriormente, se houver necessidade de mudana deste (no postergar incio da TARV pela indisponibilidade
imediata do resultado do exame).
94
Como iniciar
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O ABC deve ser usado com precauo em pessoas com RCV alto (escore de
Framingham >20%).
96
Como iniciar
Dolutegravir (DTg):
O DTG um ARV da classe dos INI121-123. Esse ARV tem as vantagens de alta potncia,
alta barreira gentica, administrao em dose nica diria e poucos eventos adversos,
garantindo esquemas antirretrovirais mais duradouros e seguros124-128.
Suplementos de clcio ou ferro devem ser tomados seis horas antes ou duas horas
depois da tomada do DTG. Quando acompanhado de alimentos, o DTG pode ser admi-
nistrado ao mesmo tempo que esses suplementos129.
O DTG diminui a secreo tubular de creatinina sem afetar a funo glomerular, com
possvel aumento na creatinina srica observado nas primeiras quatro semanas de tra-
tamento. A elevao da creatinina e a reduo da TFGe (10%-15%) ocorrem devido
inibio no patolgica do transportador de ctions orgnicos tipo 2 (OCT2) nos tbulos
renais proximais. Entretanto, no h reduo do clearance medido por iomalato ou inu-
lina (padro-ouro para avaliar filtrao glomerular). No h dados que contraindiquem
uso de DTG em casos de insuficincia renal, nem tampouco que o DTG a cause, no
havendo necessidade de ajuste de dose do medicamento.
Pacientes j em uso de TARV com indicao de uso de DTG por falha virolgica ou
substituio de esquemas (switch) de terapia podem necessitar de ajuste de dose, con-
forme esquema ARV associado consultar o Captulo 13 Substituio de esquemas
(switch) de TARV no contexto de supresso viral.
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Efavirenz (EFV):
O EFV pertence classe de ARV dos ITRNN. Apresenta posologia confortvel (um
comprimido ao dia), facilitando a adeso ao tratamento131,132. Promove supresso da
replicao viral por longo prazo e possui perfil de toxicidade favorvel133.
Seus efeitos adversos mais comuns tonturas, alteraes do sono, sonhos vvidos
e alucinaes costumam desaparecer aps as primeiras duas a quatro semanas de
uso. A indicao do EFV deve ser avaliada criteriosamente em pessoas com depresso
ou que necessitam ficar em viglia durante a noite. Esquemas com EFV, possuem melhor
perfil de toxicidade, maior comodidade posolgica, maiores taxas de adeso ao trata-
mento em longo prazo, elevada potncia de inibio da replicao viral, maior efetividade
e maior durabilidade da supresso viral quando comparados a esquemas estruturados
com IP. Quando comparado aos INI, o EFV apresentou alguns resultados desfavorveis
em relao supresso viral, especialmente relacionados a descontinuidade por even-
tos adversos136-139.
Raltegravir (RAl):
Deve ser administrado duas vezes ao dia, o que representa uma potencial desvan-
tagem em relao a esquemas de tomada nica diria. Entretanto, o RAL apresenta
excelente tolerabilidade, alta potncia, poucas interaes medicamentosas, eventos
adversos pouco frequentes e segurana para o uso em coinfeces como hepatites e
tuberculose126,140-143. Apresenta barreira gentica superior quando comparado aos ITRNN,
mas no aos IP/r e ao DTG143-145.
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Como iniciar
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100
FALHA AO TRATAMENTO
11
ANTIRRETROVIRAL
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ou
A despeito da supresso viral mxima (CV-HIV indetectvel), 15% a 30% das pes-
soas que iniciam TARV se comportam como no respondedores imunolgicos, isto ,
apresentam deficincia na recuperao dos nveis de LT-CD4+. A ausncia de resposta
imunolgica ocorre mais frequentemente no incio tardio de TARV, quando a contagem
de LT-CD4+ inicial muito baixa, e em idade avanada. Entretanto, mesmo na ausncia
de benefcio imunolgico pleno, a supresso viral completa constitui um fator protetor
contra IO149.
104
Falha ao tratamento antirretroviral
Esquemas inadequados, seja pela potncia insuficiente, seja pela baixa barreira
gentica (terapia dupla, terapia tripla com trs ITRN, monoterapia com IP/r, IP sem
potencializao pelo ritonavir), seja por interaes medicamentosas, so associados a
maior risco de falha da TARV. Comorbidades resultando em vmitos ou diarreia podem
impedir a absoro adequada dos medicamentos e contribuir para a falha do tratamento.
105
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106
Falha ao tratamento antirretroviral
Nas situaes de CV-HIV baixa, os testes de genotipagem podem ser menos efi-
cazes, pois a amplificao das sequncias pode ser frustra. Alm disso, subpopulaes
minoritrias portadoras de mutaes de resistncia podem no ser detectadas. Assim,
no sistema Renageno, estabeleceu-se o limite de viremia de 500 cpias/mL, a partir do
qual o teste pode ser solicitado.
CRITRIOS DE SOLICITAO
Falha virolgica confirmada em dois exames consecutivos de CV-HIV, com intervalo de quatro semanas
entre eles;
Carga viral superior a 500 cpias/mL;
Uso regular de TARV por pelo menos seis meses.
Genotipagem convencional (transcriptase reversa
Solicitar em toda situao de falha virolgica
e protease)
Solicitar em caso de falha atual ou prvia a
Integrase
esquema incluindo inibidor da integrase
Solicitar na suspeita de resistncia nas 3 classes.
Genotropismo Ser realizada automaticamente pelo laboratrio
(ala V3 GP120, MVC) se a genotipagem convencional detectar
resistncia nas 3 classes (ITRN, ITRNN e IP)
Solicitar quando h falha na vigncia do uso de
GP41 T20/ENF. No til nos casos de uso prvio,
(T20/ENF) pois as mutaes de resistncia desaparecem
rapidamente na ausncia de presso seletiva
CONSIDERAES
Quanto maior a CV-HIV do paciente em TARV,
O teste de genotipagem deve ser realizado com maior o nmero de mutaes. Entretanto, CV
CV-HIV detectvel elevada na ausncia de resistncia pode indicar
falta de adeso TARV
As mutaes podem persistir at 2 semanas
aps a interrupo do tratamento, mas algumas
O exame deve ser coletado na vigncia do TARV
podem desaparecer rapidamente na ausncia de
medicao
Continua
107
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Concluso
108
Falha ao tratamento antirretroviral
Viremia residual
109
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110
Falha ao tratamento antirretroviral
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Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM ADULTOS
OPES DE ESQUEMA
FALHA INICIAL A COMENTRIOS
DE RESGATE
2 ITRN + IP/r Os esquemas LPV/r + RAL e 2 ITRN +
LPV/r apresentam eficcia alta e duradoura,
independentemente do nvel de resistncia aos ITRN.
IP/r + INI provvel que esquemas semelhantes contendo DRV/r
2 ITRN + ITRNN e DTG tenham a mesma eficcia
Esquemas incluindo pelo menos 2 medicamentos ativos
tm sido recomendados para terapia de resgate em geral.
1 ou 2 ITRN + IP/r +INI
Podem ser preferidos nos casos de resistncia ampla
aos ITRN, LT-CD4+ baixo e CV-HIV alta
Em geral, a falha dos esquemas iniciais baseados
em IP/r no est associada a acmulo de mutaes
na protease ou resistncia aos IP/r. Na ausncia de
mutaes principais na protease, a correo da adeso,
a substituio por IP/r mais bem tolerado e a reviso de
2 ITRN + IP/r
interaes medicamentosas so medidas suficientes
para adequar o esquema e atingir a supresso
viral. Deve-se considerar que a adio de novos
2 ITRN + IP/r medicamentos pode tornar o esquema mais complexo
e desfavorecer a adeso
Esquemas contendo pelo menos 2 medicamentos
ativos e uma nova classe de ARV podem ser preferidos
nos casos de resistncia ampla a ITRN, LT-CD4+ baixo
1-2 ITRN + IP/r +INI
e CV-HIV alta, sendo recomendados em caso de
presena de mutaes principais na protease, com
comprometimento da classe
No h dados de estudos clnicos sobre o resgate de
esquema inicial baseado em INI; porm, a eficcia de 2
2 ITRN + IP/r
ITRN + IP/r em pacientes virgens de IP foi demonstrada
em estudos de resgate de esquemas baseados em ITRNN
Esquemas incluindo pelo menos 2 medicamentos ativos
2 ITRN + INI tm sido recomendados para terapia de resgate. Podem
1 ou 2 ITRN + IP/r + ser preferidos nos casos de resistncia ampla, LT-CD4+
droga ativa de outra baixo e CV-HIV alta. DTG na dose de 50mg 2x/dia pode
classe ser ativo contra vrus resistente a RAL; o uso de DTG
nesses casos deve ser baseado nos resultados do teste
de genotipagem, inclusive da integrase
A composio dos esquemas de resgate deve ser baseada na genotipagem e nos princpios gerais
enunciados no Quadro 18.
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
O Quadro 20 destaca a escolha dos medicamentos para resgate aps primeira falha.
112
Falha ao tratamento antirretroviral
113
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Quadro 21 Medicamentos para esquemas de resgate aps mltiplas falhas - ARV de uso
restrito
CLASSE/
INDICAO COMENTRIOS
MEDICAMENTO
Inibidores de protease
114
EVENTOS
12
ADVERSOS DOS ARV
Uma vez que a TARV agora recomendada para todas as PVHIV, independente-
mente da contagem de LT-CD4+, e a terapia no deve ser interrompida, o tratamento
da PVHIV deve ser individualizado, evitando efeitos adversos em longo prazo, tais como
toxicidade ssea ou renal, dislipidemia, resistncia insulina ou doena cardiovascular.
117
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Em geral, no caso de efeito adverso grave ou potencialmente fatal, ou, ainda, hiper-
sensibilidade, a TARV deve ser descontinuada at que os sintomas se resolvam e um
esquema de substituio possa ser iniciado com segurana.
118
Eventos adversos dos ARV
EFEITOS ADVERSOS DE
ARV FATORES DE RISCO RECOMENDAES DE MANEJO(d)
RELEVNCIA CLNICA
No usar se teste para HLA-B * 5701
Reao de Presena do alelo positivo.
ABC
hipersensibilidade HLA-B*5701 Avaliar substituio por TDF. Se TDF
contraindicado, avaliar uso de AZT.
Pessoas com doena pr-
existente do sistema de
conduo Usar com precauo em pessoas
Anormalidades com doena pr-existente de
Uso concomitante de
eletrocardiogrficas conduo ou que estejam tomando
outros medicamentos
(prolongamento do medicamentos concomitantes que
que podem prolongar os
intervalo QRS e PR) possam prolongar os intervalos PR
intervalos PR ou QRS
ou QRS.
Sndrome do QT longo
congnito
Fenmeno clinicamente benigno,
mas potencialmente estigmatizante.
Presena de alelo A ocorrncia de ictercia pode
ATV/r Hiperbilirrubinemia difosfato de uridina (UDP) afetar a imagem e a autoestima
indireta (ictercia clnica) - glucuronosiltransferase da PVHIV, devendo, portanto,
1A1*28 (UGT1A1*28) ser cuidadosamente avaliada,
considerando-se a substituio
do medicamento quando houver
desconforto para o paciente.
Avaliar substituio por DRV/r
ou LPV/r. Se os IP/r estiverem
contraindicados e houver resistncia
documentada aos ITRNN (EFV e
Nefrolitase Histria de nefrolitase
NVP), considerar a substituio por
INI (INI devero ser solicitados
Cmara Tcnica, com justificativa de
indicao)
Anemia e neutropenia
LT-CD4+ 200 cls/mm
grave
Substituir se Hb <10,0g/dL e/ou
Acidose ltica ou neutrfilos <1.000 cls/mm3
AZT hepatomegalia grave IMC >25 (ou peso corporal
com esteatose >75 kg) Avaliar substituio por TDF ou
Exposio prolongada a ABC(a)
Lipodistrofia
ITRN
Miopatia
Insnia (<3%), cefaleia Se DTG tiver sido usado como
(<2%), nuseas e vmitos esquema inicial preferencial
(<1%) (primeira linha) e se houver
intolerncia/toxicidade, avaliar
substituio por EFV(b). Se
contraindicao ao uso do EFV,
DTG avaliar substituio por ATV/r (se
Reao de Coinfeco hepatite B impossibilidade de ATV/r, avaliar
hipersensibilidade ou C DRV/r ou LPV/r)
Hepatotoxicidade Doena heptica Quando utilizado como TARV de uso
restrito (terceira linha), opes
disponveis limitadas avaliar
genotipagem
Continua
119
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EFEITOS ADVERSOS DE
ARV FATORES DE RISCO RECOMENDAES DE MANEJO(d)
RELEVNCIA CLNICA
Doena heptica prvia Avaliar substituio por ATV/r. Se
Coinfeco HBV e/ou ATV/r contraindicado, avaliar LPV/r
HCV Quando utilizado como TARV de uso
Hepatotoxicidade
Uso concomitante restrito (terceira linha), opes
DRV/r de medicamentos disponveis limitadas - avaliar
hepatotxicos genotipagem
Reaes de Para reaes de hipersensibilidade,
hipersensibilidade e Alergia s sulfonamidas substituir por outra classe
cutneas graves teraputica
Toxicidade persistente no Orientar sobre tais eventos e
SNC (tonturas, sonolncia, informar que normalmente
insnias, sonhos desaparecem ao final das primeiras
Depresso ou outro
vvidos, sensao semanas de tratamento
transtorno mental
de embriaguez) ou Orientar tomada da medicao ao
(anterior ou no incio)
sintomas mentais dormir. Avaliar substituio por NVP
(ansiedade, depresso, ou IP/r se persistirem os sintomas
confuso mental) neurolgicos.
Convulses Histrico de convulses Os efeitos adversos neurolgicos
Doena heptica prvia podem ser exacerbados com o uso
concomitante de lcool. necessrio
Coinfeco HBV e/ou que abordar o uso recreativo de
EFV HCV lcool e outras drogas, aconselhando
Hepatotoxicidade
Uso concomitante o paciente para que o uso do
de medicamentos medicamento no seja interrompido
hepatotxicos Se hepatotoxicidade grave,
reaes de hipersensibilidade ou
Reaes de intolerncia/toxicidade, avaliar
Fator(es) de risco substituio por ATV/r (na
hipersensibilidade e
desconhecido(s) impossibilidade de ATV/r, avaliar
cutneas graves
DRV/r)
Avaliar substituio por NVP ou
Fator(es) de risco
Ginecomastia ATV/r (na impossibilidade de ATV/r,
desconhecido(s)
avaliar DRV/r)
Reaes de
Fator(es) de risco Opes disponveis limitadas
ETV hipersensibilidade e
desconhecido(s) avaliar genotipagem
cutneas graves
Continua
120
Eventos adversos dos ARV
EFEITOS ADVERSOS DE
ARV FATORES DE RISCO RECOMENDAES DE MANEJO(d)
RELEVNCIA CLNICA
Pessoas com doena pr-
existente do sistema de
conduo
Usar com precauo em pessoas
Anormalidades Uso concomitante de com doena pr-existente de
eletrocardiogrficas outros medicamentos conduo ou que estejam tomando
(prolongamento do que podem prolongar os medicamentos concomitantes que
intervalo QRS e PR, intervalos PR ou QRS possam prolongar os intervalos PR
torsades de pointes)
Sndrome do QT longo ou QRS
congnito
Hipocalemia
Substituir por EFV (se sensvel) ou
Doena heptica prvia ATV/r (na impossibilidade de ATV/r,
Coinfeco HBV e/ou avaliar DRV/r)
HCV Se falha teraputica com ITRNN (EFV,
Hepatotoxicidade
Uso concomitante NVP), e demais IP/r contraindicados,
de medicamentos considerar INI (INI devero ser
hepatotxicos solicitados Cmara Tcnica, com
justificativa de indicao)
Substituir por ATV/r (na
impossibilidade de ATV/r, avaliar
DRV/r)
LPV/r
Aids avanada, abuso de Se falha teraputica com ITRNN (EFV,
Pancreatite
lcool NVP), e demais IP/r contraindicados,
considerar INI (INI devero ser
solicitados Cmara Tcnica, com
justificativa de indicao)
Estimular a adoo de um estilo de
vida saudvel, incluindo alimentao
equilibrada, prtica de atividade
Fatores de risco para fsica e reduo do tabagismo(f)
doena cardiovascular,
Dislipidemia Considerar uso de fibratos e
como obesidade e
estatinas
diabetes
Substituir por ATV/r (na
impossibilidade de ATV/r, avaliar
DRV/r)
A diarreia pode ser manejada
com adequaes de dieta e
medicamentos sintomticos, como
Diarreia a loperamida
Substituir por ATV/r (na
impossibilidade de ATV/r, avaliar
DRV/r)
Doena heptica prvia
Coinfeco HBV e/ou HCV Se hepatotoxicidade leve, considerar
Hepatotoxicidade
Uso concomitante a substituio por EFV
Erupo cutnea
de medicamentos Se hepatotoxicidade grave
NVP (rash) grave e reao
hepatotxicos e hipersensibilidade, avaliar
de hipersensibilidade,
LT-CD4+ inicial alto substituio por ATV/r (na
incluindo sndrome de
(>250 cls/mm em impossibilidade de ATV/r, avaliar
Stevens-Johnson
mulheres ou >400 cls/ DRV/r ou LPV/r)
mm em homens)
Continua
121
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Concluso
EFEITOS ADVERSOS DE
ARV FATORES DE RISCO RECOMENDAES DE MANEJO(d)
RELEVNCIA CLNICA
Uso concomitante
de outras drogas que
Rabdomilise, miopatia,
aumentam o risco de
mialgia
miopatia e rabdomilise,
Opes disponveis limitadas
incluindo estatinas
RAL avaliar histrico de uso e
Hepatotoxicidade genotipagem
Erupo cutnea (rash) Fator(es) de risco
grave e reao de desconhecido(s)
hipersensibilidade
Doena renal prvia
Mais de 50 anos
IMC <18,5 ou baixo
peso corporal (<50
Risco de toxicidade renal kg), especialmente em
Leso renal aguda e mulheres
sndrome de Fanconi Diabetes no tratada
Hipertenso no tratada Avaliar substituio por ABC(a) ou
O uso concomitante de AZT
frmacos nefrotxicos ou No iniciar TDF se doena renal
TDF(c) de IP/r prvia, TFGe <60 mL/min ou
insuficincia renal. Usar com
Histria de osteomalcia
precauo quando hipertenso no
ou fratura patolgica
controlada, diabetes no tratada,
Diminuio da densidade Fatores de risco para idoso ou baixo peso corporal(e)
mineral ssea osteoporose ou perda de
densidade mineral ssea
Deficincia de vitamina D
Exposio prolongada a
Acidose lctica ou ITRN
hepatomegalia grave
Obesidade
com esteatose
Doena heptica
Fonte: Adaptado de OMS Guidelines 2016.
(a)
ABC deve ser utilizado apenas em PVHIV sabidamente negativas para HLA-B*5701.
(b)
Realizar exame de genotipagem pr-substituio pelo EFV, de forma a orientar o esquema teraputico
posteriormente, se houver necessidade da mudana deste (no postergar a troca pela indisponibilidade imediata do
resultado do exame).
(c)
Em PVHIV com infeco crnica ativa pelo HBV, deve-se substituir o TDF por outro frmaco ativo contra o HBV.
(d)
Ver Captulo 13 Substituio de esquemas (switch) de TARV no contexto de supresso viral.
(e)
Ver Captulo 21 Alteraes renais relacionadas ao HIV.
(f)
Ver Captulo 17 Avaliao e manejo das alteraes metablicas em PVHIV.
122
Quadro 23 Eventos adversos mais comuns e/ou graves por classe de ARV
123
124
EVENTO ADVERSO ITRN ITRNN IP INI IE
Intolerncia gastrointestinal (ex.:
diarreia, nusea, vmitos)
ddI e AZT > outros ITRN: nusea e vmitos
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diarreia
NVP > outros ITRNN
NVP: hepatotoxicidade grave
Relatos com a maioria do ITRN associada a erupo cutnea Todos os IP: hepatite induzida
(rash) ou hipersensibilidade. O por drogas e descompensao
AZT, d4T ou ddI: mais comum esteatose
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais
de casos
epidrmica txica
Continua
125
126
Concluso
diminuio da concentrao,
depresso, psicose e
ideao suicida. Os sintomas
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geralmente desaparecem
ou diminuem aps 2 a 4 Todos os
semanas. A tomada da INI: Insnia,
medicao ao dormir pode depresso e
d4T > ddI: neuropatia perifrica (pode ser reduzir os sintomas. Os riscos suicdio foram
irreversvel) incluem doena psiquitrica relatados
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S/D = indica que no h relatos de casos para o efeito adverso ou que no h dados disponveis para a classe de ARV.
Fonte: Adaptado de NIH Guidelines 2016.
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
SUBSTITUIO DE ESQUEMAS
13
(SWITCH) DE TARV NO CONTEXTO
DE SUPRESSO VIRAL
Comorbidades associadas;
Planejamento de gravidez.
129
O princpio fundamental da mudana da TARV manter a supresso
viral sem comprometer futuras opes de tratamento.
Um monitoramento mais intensivo deve ser feito aps a troca da TARV, com o obje-
tivo de avaliar a tolerabilidade, a resposta virolgica e a adeso do paciente. Um retorno
deve ser agendado entre sete a 15 dias e uma CV-HIV dever ser solicitada aps oito
semanas da troca (ver itens 7.4 Periodicidade de consultas, 7.5 Monitoramento
laboratorial da infeco pelo HIV utilizando contagem de LT-CD4+ e CV-HIV e 7.6
Exames complementares e avaliaes de seguimento clnico).
131
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132
SNDROME INFLAMATRIA
14
DA RECONSTITUIO IMUNE:
DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Ainda que a TARV diminua a mortalidade, os nveis desta so maiores nos primeiros
trs meses de tratamento, principalmente em pacientes que iniciam o tratamento com
doena avanada e imunodeficincia grave (contagem de LT-CD4+ <100 cls/mm), na
presena de coinfeces e/ou comorbidades, anemia, baixo IMC ou desnutrio.
135
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Uma vez que no existem critrios bem estabelecidos para o diagnstico da SIR,
normalmente necessria uma combinao de achados para orientar a suspeita clnica
(Quadro 24).
136
Sndrome inamatria da reconstituio imune: diagnstico e tratamento
137
INFECO PELO HIV-2
15
A infeco pelo HIV-2 endmica em pases da frica Ocidental. A transmisso do
HIV-2 atualmente baixa em outros pases do Ocidente; porm, diante da crescente circula-
o de pessoas entre os diversos continentes, a presena de infeco deve ser considerada
em pessoas originrias da frica Ocidental ou naquelas que tiveram contato sexual ou
compartilhamento de agulhas e seringas com pessoas originrias dessa regio181.
Assim como na infeco pelo HIV-1, a infeco pelo HIV-2 tambm pode progredir
para aids e, portanto, a TARV importante durante o curso da infeco182.
139
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Alm disso, a infeco pelo HIV-2 caracterizada por uma contagem de LT-CD4+
maior e quantificao menor de CV-HIV que a observada em pacientes com HIV-1.
Entretanto, uma vez que a imunodeficincia avanada se desenvolve, os indivduos
infectados pelo HIV-2 apresentam maior mortalidade.
Sempre que houver suspeita epidemiolgica de infeco pelo HIV-2, deve-se pro-
ceder solicitao da testagem para HIV-2188.
A SIR com a TARV mais lenta e menos intensa em comparao com a in-
feco pelo HIV-1.
140
Infeco pelo HIV-2
141
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142
INTERAES
16
MEDICAMENTOSAS
Contraceptivos hormonais;
Estatinas;
Anticonvulsivantes e antidepressivos;
Antimalricos.
145
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146
PARTE IV
COMORBIDADES NO INFECCIOSAS
RELACIONADAS AO HIV
AVALIAO E MANEJO
17
CLNICO DE ALTERAES
METABLICAS EM PVHIV
149
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dos nveis do HDL colesterol e obesidade (em especial a obesidade central). Indivduos
com SMet parecem ser mais susceptveis a uma srie de outras condies, como algu-
mas neoplasias, sndrome do ovrio policstico e asma.
CRITRIO OBRIGATRIO
Obesidade visceral (circunferncia abdominal)(a)
MAIS DE DOIS CRITRIOS
TGL 150mg/dL ou tratamento para hipertrigliceridemia
HDL <40mg/dL (H); 50mg/dL (M)
PAs 130mmHg ou PAd 85mmHg ou tratamento para hipertrigliceridemia
Glicemia de jejum >99mg/dL; o teste de tolerncia a glicose recomendado, mas no necessrio para
diagnstico de SMet.
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade, ABESO, tabela 5, pg 17; 2016.
(a)
Medidas de circunferncia abdominal conforme etnia (cm) para homens (H) e mulheres (M): europdeos
(caucasoides): 94cm (H), 80cm (M); sul-americanos e centro-americanos: 90 cm (H), 80cm (M); sul-asiticos e
chineses: 90cm (H), 80cm (M); japoneses: 90cm (H), 85cm (M).
150
Avaliao e manejo clnico de alteraes metablicas em PVHIV
ferramentas podem subestimar o risco real de DCV nas PVHIV. Ainda no h estudos
conclusivos sobre qual ferramenta confere a melhor estimativa de risco nesta popu-
lao. Escores de avaliao para risco cardiovascular para PVHIV esto disponveis em
<http://www.chip.dk/tools>.
Risco baixo (10%) e sem uso de IP: reavaliar a cada dois anos;
151
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152
Avaliao e manejo clnico de alteraes metablicas em PVHIV
PREVENO TRATAMENTO
Todo paciente HIV+ e a cada Adotar estilo de vida saudvel MANUTENO DO ESTILO DE VIDA
mudana no esquema TARV SAUDVEL
(Sem tabagismo, dieta e exerccio)
Recalcular risco RCV a cada 6 meses
CESSAR TABAGISMO
ou mudana na TARV
Exerccio
Dieta ( gordura saturada, lcool,
Estimao do risco CDV vegetais, gros integrais)
Framingham (alto 20%, mdio
Farmacoterapia
10-20%, baixo <10%)
DEPOIS DE 3 MESES
TIPO DE DISLIPIDEMIA
Recalcular risco RCV
Orientao nutricional
Em pacientes com dislipidemia leve a moderada, as metas recomendadas podem
ser atingidas com a utilizao de medidas no farmacolgicas simples, como mudana
nos hbitos alimentares, prtica de exerccio fsico e manuteno do peso ideal.
153
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CONSUMIR COM
PREFERIR EVITAR
MODERAO
Gros integrais
Po refinado, arroz e massas, Pes doces, bolos, tortas,
Cereais (aveia, cevada,
biscoitos, cereais aucarados croissants
linhaa etc.)
Vegetais crus e Vegetais preparados na
Vegetais
cozidos manteiga ou creme
Todos, incluindo soja
Legumes
e protena de soja
Frutas frescas ou Frutas secas, geleia,
Frutas
congeladas compotas, sorvetes
Mel, chocolates (dar
Doces e Adoantes no preferncia a maior teor de
Bolos e sorvetes
adoantes calricos cacau e evitar chocolate ao
leite), doces
Peixes magros e Cortes de carne bovina
Carnes e Salsichas, salames, toucinho,
oleosos, frango sem magra, carne de porco, frutos
peixes costelas, vsceras
a pele do mar
Leite e iogurte Queijos amarelos e cremosos,
Alimentos Leite semidesnatado, queijos
desnatados, clara gema de ovo, leite e iogurte
lcteos e ovos brancos e derivados magros
de ovos integrais
Molhos para Vinagre, ketchup, leos vegetais, margarinas Manteiga, margarinas slidas,
temperar e mostarda, molhos leves, molhos de salada, gorduras de porco e trans,
cozinhar sem gordura maionese leo de coco
Nozes e
Todas Coco, dend
sementes
Preparo dos Grelhados, cozidos
Assados e refogados Fritos
alimentos e no vapor
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Evitar carboidratos refinados, tais como pes brancos, arroz branco, biscoitos, bolachas, doces, bolos,
acar e bebidas alcolicas.
Fonte: V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose, 2013.
A atividade fsica regular constitui medida auxiliar para o controle das dislipide-
mias. A prtica de exerccios fsicos aerbios promove reduo dos nveis plasmticos
de TG e aumento dos nveis de HDL colesterol, porm sem efeitos significativos sobre
as concentraes de LDL colesterol. Dados recentes tambm comprovam que o exer-
ccio aerbio regular (no mnimo cinco vezes na semana por 45 a 60 min, com a meta
154
Avaliao e manejo clnico de alteraes metablicas em PVHIV
Interrupo do tabagismo
Uma importante caracterstica observada em PVHIV a alta prevalncia do taba-
gismo, bem superior da populao geral. O tabagismo a maior causa isolada evitvel
de adoecimento e mortes precoces em todo o mundo. reconhecido como uma doena
epidmica que causa dependncia fsica, psicolgica e comportamental semelhante
que ocorre com o uso de outras drogas como lcool, cocana e herona. A dependncia
se d pela presena da nicotina nos produtos base de tabaco. O tabagismo tambm
leva reduo na produo da adiponectina, gerando um aumento do risco de disfuno
endotelial e de resistncia insulina.
155
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156
Avaliao e manejo clnico de alteraes metablicas em PVHIV
157
18
LIPODISTROFIA
159
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A B C
E F
160
Lipodistroa
Tratamentos cirrgicos.
O Brasil foi o primeiro pas a oferecer gratuitamente cirurgias reparadoras para por-
tadores de HIV com lipodistrofia. O tratamento cirrgico ou ambulatorial das alteraes
corporais decorrentes da lipodistrofia para PVHIV em uso de TARV foi includo no SUS
em 2004 e contempla os seguintes procedimentos:
Lipoenxertia de glteo;
Reduo mamria;
161
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A. gerais
a. Qualquer condio clnica ou comorbidade descompensada nos ltimos
seis meses que confira aumento de risco ao procedimento;
162
Lipodistroa
h. Gestantes.
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Hospital Helipolis
Fotos H - Reconstituio gltea
Hospital Helipolis
164
Lipodistroa
Mrcio Serra
Fotos K - Preenchimento facial
165
166
Quadro 31 Medicamentos antirretrovirais e seus efeitos metablicos e na distribuio de gordura
RESISTNCIA
MINISTRIO DA SADE
Abacavir ABC 0 0 + 0
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces
Tenofivir TDF 0 0 0 0
Entricitabina FTC 0 0 0 0
Efavirenz EFV +/- +/- ++HDL +
ITRNN
Nevirapina NVP 0 0 +HDL 0
Ritonavir RTV +/- + +++ ++
Indinavir IDV +/- + + +++
Nelfinavir NFV +/- + ++ +
Lopinavir LPV +/- + ++ ++
IP Amprenavir/
APV/FPV +/- + + +/-
fosamprenavir
MANEJO DA INFECO PELO HIV EM ADULTOS
169
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170
Alteraes neurocognitivas associadas ao HIV/aids
171
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Lentificao psicomotora (Voc sente que est mais lento quando pensa,
planeja atividades ou resolve problemas?); e
Falhas na ateno (Voc tem dificuldades para prestar ateno, por exem-
plo, para conversar, ler um jornal ou assistir a um filme?).
A triagem tambm deve ser realizada caso haja evidncia de piora clnica. Se pelo
menos uma das respostas s perguntas acima for consistentemente afirmativa, reco-
menda-se continuar com outras avaliaes.
Avaliao neuropsicolgica
A confirmao do diagnstico e classificao das HAND feita por meio de uma
avaliao neuropsicolgica formal, que deve ser realizada por profissionais treinados,
com durao de aproximadamente duas horas. A avaliao neuropsicolgica deve ser
sempre complementada com ferramentas que avaliam as atividades instrumentais da
vida diria (IADL, instrumental activities of daily living) (Quadro 33).
172
Alteraes neurocognitivas associadas ao HIV/aids
Registro de memria: mencione 4 palavras que o paciente dever recordar (co, chapu, feijo,
vermelho). Enuncie cada palavra em 1 segundo. Depois, pea para o paciente repetir as 4 palavras que
voc acabou de mencionar. Repita as palavras que o paciente no lembrou imediatamente. Explique ao
paciente que voc perguntar por essas palavras alguns minutos depois.
Pontuao:
4 = 15 em 5 segundos
1. Rapidez motora: solicite que o paciente
bata os dois primeiros dedos da mo no 3 = 11-14 em 5 segundos
dominante to ampla e rapidamente quanto 2 = 7-10 em 5 segundos
possvel.
1 = 3-6 em 5 segundos
0 = 0-2 em 5 segundos
2. Rapidez psicomotora: o paciente dever Pontuao:
realizar os seguintes movimentos com
a mo no dominante to rpido quanto 4 = 4 sequncias em 10 segundos
possvel: 3 = 3 sequncias em 10 segundos
1) Apertar a mo em punho sobre uma 2 = 2 sequncias em 10 segundos
superfcie plana;
1 = 1 sequncia em 10 segundos
2) Colocar a mo sobre uma superfcie
plana com a palma para baixo; e 0 = incapaz de realizar
3) Posicionar a mo perpendicularmente
superfcie plana, sobre o lado do quinto
dedo.
Demonstrar e solicitar que o paciente pratique
duas vezes esses movimentos.
3. Memria: perguntar ao paciente pelas 4 Pontuao:
palavras mencionadas ao incio dessa
1 ponto para cada palavra lembrada
parte da avaliao. Para as palavras
espontaneamente
no recordadas, mencionar uma chave
semntica, por exemplo: animal (co), pea 0,5 ponto para cada palavra
de roupa (chapu), alimento (feijo), cor lembrada aps a pista semntica
(vermelho). (mximo: 4 pontos)
Pontuao total:
Fonte: Adaptado de Sackor et al., 2005.
Nota:
Interpretao da International HIV Dementia Scale: o escore final consiste na somatria dos itens 1-3. O escore
mximo de 12 pontos. Pacientes com pontuaes 11 podem sugerir HAD ou MND.
173
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174
Alteraes neurocognitivas associadas ao HIV/aids
Um cenrio que requer destaque so os escapes liquricos, que podem ser defini-
dos como a presena de CV acima de 50 cpias/mL no LCR e CV plasmtica abaixo de
50 cpias/mL, ou tanto CV-HIV liqurica e plasmtica acima de 50 cpias/mL, com CV
liqurica acima de 0,5 log10 ou o dobro daquela encontrada no plasma. O escape liqurico
pode acontecer em trs cenrios, descritos no Quadro 36. Deles, o mais importante o
escape liqurico neurossintomtico.
CV-HIV
APRESENTAO CV-HIV LIQURICA
FISIOPATOLOGIA PLASMTICA
NEUROLGICA (CPIAS/ML)
(CPIAS/ML)
Estvel ou
assintomtico;
Escape liqurico Equivalente a blips
achado incidental <50 50-200(a)
assintomtico plasmticos?
em coortes ou
outros estudos
Falha virolgica Manifestaes >50 ou
Escape liqurico <50 ou
compartimentalizada neurolgicas novas >0,5 log10 ou >2 vezes
neurossintomtico 50-500
no SNC ou progressivas o valor plasmtico
Replicao viral no Infeco causando
Escape liqurico <50 ou >50 ou >valor
SNC associada a outra manifestaes
secundrio 50-500 plasmtico
infeco com inflamao neurolgicas
Fonte: Adaptado de Ferreti et al., 2015.
(a)
Ocasionalmente maior.
175
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DEMONSTRADA PENETRAO
CLASSE DEMONSTRADA EFICCIA CLNICA
LIQURICA
ITRN AZT, ABC AZT, ABC
INI DTG
176
Alteraes neurocognitivas associadas ao HIV/aids
Figura 7 Algoritmo diagnstico e teraputico das formas sintomticas (MND e HAD) das
alteraes neurocognitivas associadas ao HIV (HAND)
Sim No
177
AVALIAO E MANEJO EM
20
SADE MENTAL PARA PVHIV
179
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180
Avaliao e manejo em sade mental para PVHIV
Prejuzos de memria;
Tristeza;
Apatia;
Falta de motivao;
Pessimismo exagerado;
Diminuio da capacidade de sentir prazer
Sentimento de culpa;
com eventos anteriormente prazerosos;
Desnimo;
Baixa autoestima;
Fadiga;
Choro fcil, s vezes imotivado;
Dificuldade de concentrao;
Alteraes do apetite e do sono;
Diminuio da libido.
Nos casos mais graves, as pessoas desejam a morte, para deixarem de sofrer, ou
mesmo podem ter ideao suicida (inclusive com elaborao de planos). Vale mencionar
tambm que, em casos muito graves, as pessoas podem apresentar sintomas psicti-
cos, como ideao delirante e alucinaes, que geralmente so de teor compatvel com
o rebaixamento do humor.
Como regra, a depresso maior uma sndrome que inclui pelo menos cinco sinto-
mas concomitantes por um perodo de pelo menos duas semanas. Eventualmente,
possvel que existam sintomas depressivos numericamente insuficientes para preen-
cher critrios para o diagnstico de depresso maior. Caso esses sintomas sejam
significativamente intensos e sendo afastadas outras possveis etiologias (hipotireoi-
dismo, eventos adversos de medicamentos), pode-se considerar a possibilidade de
tratamento farmacolgico antidepressivo especfico. Quando se detecta uma doena,
uso de medicamento ou outra substncia que possam justificar a existncia de sin-
tomas depressivos, possvel que o tratamento da condio de base, por si s, seja
suficiente para debelar tais sintomas. Caso a nica condio patolgica em questo seja
determinada pela infeo pelo HIV, deve-se considerar o tratamento farmacolgico anti-
depressivo, a depender da quantidade, gravidade e durao dos sintomas.
181
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Avaliao e manejo em sade mental para PVHIV
183
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O carbonato de ltio deve ser prescrito com cautela em pacientes com risco de desi-
dratao. Recomenda-se o monitoramento da funo tireoidiana e renal ao longo do
tratamento, alm da verificao frequente das concentraes sanguneas do ltio.
184
Avaliao e manejo em sade mental para PVHIV
pelo HIV/aids. Algumas vezes possvel identific-las como quadros patolgicos que
antecederam a infeco ou doena. Podem ter cursos variados, constituindo episdios
recorrentes ou no, ou podem existir como sintomas crnicos.
185
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O consumo de cocana tem sido associado a uma evoluo mais rpida da doena,
menor adeso ao tratamento e deteriorao do sistema imunolgico. H tambm rela-
tos de potencializao da neurotoxicidade do HIV.
186
Avaliao e manejo em sade mental para PVHIV
O uso de tabaco aumenta o risco de AVC e IAM, sobretudo em pessoas com outros
fatores de risco para DCV. O fumo tambm pode acelerar doenas como a pneumonia e
est relacionado a 90% dos casos de cncer de pulmo.
ABC lcool
Sedativos (midazolam, triazolam)
ATV
Antidepressivos tricclicos
lcool
EFV Sedativos
Barbitricos
Ecstasy
LPV/r Sedativos (midazolam e triazolam)
Anfetaminas
NVP Sedativos (clonazepam)
Ecstasy
Quetaminas
Barbitricos
RTV Sedativos (alprazolam, clonazepam, doxepam, lorazepam, temazepam,
triazolam, oxazepam, diazepam e proxicam)
Antidepressivos (fluoxetina, sertralina
e paroxetina)
Anfetaminas
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
187
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A Reduo de Danos pode ser entendida tanto como estratgia de sade pblica
que visa reduzir os danos sociais e sade associados ao uso de lcool e outras drogas,
segundo a Portaria GM/MS n 1.028, de 1 de julho de 2005, mas tambm como diretriz
do cuidado s pessoas que usam lcool e outras drogas, segundo a Poltica do Ministrio
da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas. Sendo assim, ela
prope estratgias de intervenes comportamentais, mas tambm implica um reper-
trio de cuidado integral e intersetorial que inclui um conjunto de estratgias singulares
e coletivas voltadas s pessoas que usam, abusam ou dependem de drogas e sua rede
social e afetiva, tambm sendo considerada como uma interveno estrutural.
188
ALTERAES RENAIS
21
RELACIONADAS AO HIV
A infeco pelo HIV est associada a variadas formas de acometimento renal. Para
fins didticos, estas sero divididas em:
Nefrotoxicidade
21.1 Nefrotoxicidade
Os ARV devem ser considerados como possveis causas de IRA e de DRC. Alm da
nefrotoxicidade direta, as alteraes metablicas relacionadas TARV tambm podem
apresentar impacto potencial sobre a funo renal.
191
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Atazanavir/ritonavir ATV/r
ATV: pouco solvel na urina, precipita-se em pH alcalino e est associado
nefrolitase (raro).
Dolutegravir DTg
Inibidor do transportador de ction orgnico 2, presente na membrana baso-
lateral da clula tubular renal.
Raltegravir RAl
Potencial causa de rabdomilise.
192
Alteraes renais relacionadas ao HIV
193
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Fonte: Adaptado de KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012.
Nota:
O sombreamento de caixas indica prioridade de ao: o sombreamento slido indica aes igualmente apropriadas em todos
os estgios, enquanto o sombreamento graduado indica uma prioridade crescente medida que a intensidade aumenta.
1 O ajuste da dose dos ARV e outras medicaes deve sempre ser realizado em situaes de alterao
da funo renal baseada na estimativa da filtrao com uso de equaes - CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration), <http://ckdepi.org/equations/gfr-calculator/> ou pelo clculo
do Clerance de creatinina pela frmula Crockoft Gault (ver Anexo C Ajuste de ARV para funo renal).
194
Alteraes renais relacionadas ao HIV
De acordo com esses achados, o paciente ser classificado conforme o Quadro 39,
devendo ser monitorizado mais frequentemente nos casos de doena renal crnica e/
ou de comorbidades ou fatores de risco. Pacientes com estdio avanado de DRC, agra-
vado por albuminria (em vermelho), devero ser referenciados para avaliao conjunta
com nefrologista.
Fonte: Adaptado de KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012.
Nota:
Verde: baixo risco (se no houver outros critrios de doena renal ou DRC); amarelo: risco moderado; laranja: risco alto;
vermelho: risco muito alto.
195
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Presso arterial alvo <140/90 mmHg para PVHIV com DRC e albuminria <30
mg/dia;
Presso arterial alvo <130/80 mmHg para PVHIV com DRC e albuminria >30
mg/dia.
196
Alteraes renais relacionadas ao HIV
Glomerulonefrite mesangioproliferativa;
Glomerulonefrite ps-infecciosa;
Glomerulonefrite membranoproliferativa;
Glomerulonefrite membranosa.
197
ALTERAES HEPTICAS
22
RELACIONADAS AO HIV
199
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200
Alteraes hepticas relacionadas ao HIV
falncia heptica tm sido relatadas com TPV em combinao com RTV. O ATV causa
comumente hiperbilirrubinemia indireta (no associada a injria heptica) e, normal-
mente, no necessita descontinuao do tratamento.
4. Antirretrovirais de uso restrito
MEDICAMENTOS MANIFESTAES
INSTALAO MANEJO
ASSOCIADOS CLNICAS
Reao de hipersensibilidade
Suspender TARV e todos os
frmacos potencialmente
hepatotxicos
Descartar diagnsticos
alternativos (hepatite viral
Maior risco aguda, abuso de lcool,
nas primeiras 6 Incio abrupto de drogas etc.)
semanas sintomas semelhantes
NVP, ETR, RTV,
a gripe, dor abdominal,
Tratamento de suporte
ENF/T20, MVC Pode ocorrer at ictercia, e febre, com ou No se sabe se outros
18 semanas aps sem farmacodermia ITRNN podem ser utilizados
incio da terapia com segurana aps
hepatotoxicidade a NVP
Hepatotoxicidade associada
ao ABC: trocar o ABC e
no reintroduzir esse
medicamento.
Medidas de preveno de toxicidade a NVP: (1) evitar em mulheres com LT-CD4+ >250 cls/mm3 e
homens com LT-CD4+ >400 cls/mm3; (2) iniciar com 1 comprimido de 200 mg 1x/dia durante 14 dias e
depois aumentar para 1 comprimido de 12/12h.
Toxicidade direta do frmaco e/ou seu metablito
Descartar outras causas
de hepatopatia subjacente,
incluindo hepatite viral aguda
ou reativao de hepatite B
Elevao discreta das
transaminases geralmente
autolimitada e no necessita
Elevao assintomtica interrupo do tratamento.
Todos os ITRNN, de transaminases ou
todos os IP, Semanas a hepatite clnica (anorexia, Se ALT >5-10x LSN e
maioria dos ITRN, meses perda de peso, fadiga, bilirrubina direta elevada,
MVC ictercia, dor abdominal, suspender a TARV
nuseas e vmitos)
Se ALT >10x LSN, suspender
a TARV
Reiniciar TARV aps melhora
clnica e normalizao
das provas hepticas,
suspendendo-se o agente
hepatotxico
Continua
201
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Concluso
MEDICAMENTOS MANIFESTAES
INSTALAO MANEJO
ASSOCIADOS CLNICAS
Toxicidade mitocondrial
Anorexia, dor Sintomas discretos:
abdominal, nusea,
vmitos, perda de Trocar ITRN por outro com
peso, fadiga menor risco de toxicidade
mitocondrial
Pode progredir
para taquicardia, Monitoramento frequente do
taquipneia, ictercia, lactato aps o reincio de um
miastenia, confuso novo ITRN
ITRN: AZT > 3TC = Semanas ou
mental e falncia de
ABC = TDF meses Sintomas graves:
mltiplos rgos
Anormalidades
Suspender TARV
laboratoriais incluem: Cuidados de suporte,
aumento de lactato, incluindo hemodilise ou
baixo pH arterial, hemofiltrao e ventilao
baixo bicarbonato, mecnica se necessrio
alargamento do
nion gap Tiamina intravenosa
202
Alteraes hepticas relacionadas ao HIV
203
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Alteraes hepticas relacionadas ao HIV
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Hepatites virais
Colangiopatia relaciona aids
Hepatite C
Cryptosporidium sp
Hepatite B e B/D
Citomegalovrus
HAV, HEV,
Microspordio
Citomegalovrus
Cyclospora cayetanensis
Epstein-Baar
Mycobacterium avium intracellulare
Varicela zoster
Histoplasma capsulatum
Herpes vrus humano 6
Infeco oportunista
Complexo Mycobacterium avium
Cryptococcus sp
Microspordio
Pneumocystis jiroveci
Peliose heptica bacilar Colecistite acalculosa
Histoplasma capsulatum Cryptosporidium
Esteato-hepatite no alcolica Citomegalovirus
Toxicidade medicamentosa Isospora sp
Doena heptica pelo lcool Microspordio
Drogas ilcitas Cirrose biliar primria
Cocana Sndrome da ductopenia biliar
Metilenodioximetamfetamina (ecstasy) Colangite esclerosante primria
Neoplasia Epstein-Barr
Linfoma Herpes vrus humano 6
Sarcoma de Kaposi Herpes simples
Carcinoma hepatocelular Varicela zoster
Hiperplasia nodular regenerativa
Hepatite autoimune
Hemocromatose
Doena de Wilson
Decincia de alfa 1-antitripsina
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
206
23
ALTERAES
OSTEOARTICULARES
RELACIONADAS AO HIV
23.1 Osteopenia/osteoporose
A osteoporose uma doena silenciosa do osso, na qual a qualidade, densidade
e resistncia deste so reduzidas, acarretando maior risco de fragilidade ou fraturas
de baixo impacto. Estima-se que 50% das mulheres e 25% dos homens com mais
de 50 anos tero uma fratura de fragilidade relacionada osteoporose no restante
de suas vidas. A ocorrncia de uma fratura de fragilidade em geral adequada para
diagnosticar osteoporose. Em adultos mais velhos, cada decrscimo de desvio padro
da densidade mineral ssea mdia de um adulto jovem est associado a um risco
dobrado de fratura.
209
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FRAX varia conforme a etnia da populao estudada. O FRAX Brasil est disponvel em
<https://www.sheeld.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=55> (Figura 9).
O efeito do incio da TARV na massa ssea est muito bem documentado. A densidade
ssea reduzida em 2% a 6% durante os primeiros dois anos de TARV em diversos esque-
mas iniciais, efeito que se estabiliza aps esse perodo, sendo, alis, similar ao observado
no incio da menopausa. Diversos ensaios clnicos randomizados mostraram uma perda
ssea maior em esquemas que se iniciam com TDF. Mesmo pacientes HIV negativos em
uso de TDF em esquemas de PrEP mostraram uma perda de massa ssea maior. O meca-
nismo associado maior perda de massa ssea com TDF controverso. Uma possvel
explicao sua toxicidade no tbulo renal proximal, com perda de fosfato e desminerali-
zao ssea. Acompanhamento da funo renal e do fosfato srico so mandatrios em
pacientes em uso de TDF, de seis em seis meses. Estudos mais recentes tambm mos-
tram perda de massa ssea com IP, o que no parece ocorrer em esquemas com INI.
23.2 Osteomalcia
A osteomalcia um defeito na mineralizao ssea devido a uma quantidade ina-
dequada de clcio e/ou fosfato, levando a dor ssea, fraqueza muscular, baixa massa
ssea e, eventualmente, fraturas. Embora raramente, associado a TDF, pelo efeito no
metabolismo do fsforo, e a EFV, pelo comprometimento do metabolismo da vitamina
D. Outros fatores associados a dficit de vitamina D so pele escura, m nutrio, pouca
exposio luz solar, m absoro, obesidade e doena renal crnica.
Aqueles que usaram corticoide por mais de trs meses (equivalente a >5mg
de prednisona/dia);
210
Alteraes osteoarticulares relacionadas ao HIV
Fonte: <https://www.sheeld.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=55>.
211
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CAUSAS EXAMES
Decincia de vitamina D 25 OH vitamina D
Hiperparatireoidismo PTH intacto, clcio, fsforo, albumina, creatinina
TSH
Hipertireoidismo
T4 livre
Testosterona total, SHBG
Hipogonadismo
Estradiol, FSH, prolactina
Perda de fosfato Frao de excreo de fosfato urinrio
Hipercalciria Clcio urinrio 24h
Desordens hematolgicas Hemograma, eletroforese de protenas
Sndrome de Cushing Cortisol, teste de supresso da dexametasona
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
Estilo de vida necessrio que pacientes com baixa massa ssea evitem cigarro
e ingesta excessiva de lcool, tenham rotinas de preveno de quedas e sejam estimula-
dos a atividade fsica com exerccios de fortalecimento muscular. Ateno se possvel na
substituio de medicamentos que so associados perda ssea como antiepilpticos,
inibidores de bomba de prtons, thiazolidinedionas e corticoides.
212
Alteraes osteoarticulares relacionadas ao HIV
213
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214
PARTE V
COINFECES
24
TUBERCULOSE E HIV
24.1 Epidemiologia
A tuberculose a doena infecciosa de maior mortalidade entre as PVHIV. Em 2015,
registraram-se 10,4 milhes de casos de TB em todo o mundo, segundo a Organizao
Mundial da Sade, sendo que, destes, 11% ocorreram em PVHIV209.
Desde 1998, recomenda-se testar para o HIV todas as pessoas com TB. A partir de
2013, com a disponibilidade ampliada de testes imunocromatogrficos para diagnstico
do HIV (teste rpido), esses passaram a ser o mtodo de eleio para testagem de pes-
soas com TB211.
217
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Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM ADULTOS
As PVHIV em seguimento clnico devem ser triadas para TB em todas as visitas aos
servios de sade, mediante o questionamento sobre a existncia de um dos quatro
sintomas: febre, tosse, sudorese noturna e emagrecimento212.
O incio clere da TARV nas PVHIV tambm uma estratgia de preveno da TB,
uma vez que a terapia diminui a incidncia de TB nessa populao, devendo ser instituda
sem demora213.
24.2 Diagnstico
218
Tuberculose e HIV
Esse mtodo est validado para o diagnstico da TB e serve para anlise do escarro
e amostras extrapulmonares. Pode ser realizado em aspirados de gnglios, macerados
de gnglios e tecidos, lquor, lavado broncoalveolar e lavado gstrico. O controle do
tratamento de TB continua sendo baseado na baciloscopia, que consegue diferenciar
bacilos viveis e inviveis220.
219
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Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM ADULTOS
Para excluir ou identificar outros diagnsticos diferenciais, recomenda-se solicitar na(s) amostra(s)
coletada(s):
Exame direto e cultura para fungos;
Cultura para outras micobactrias;
Exame histopatolgico de amostras de tecido.
Nas PVHIV, indica-se o tratamento da ILTB nas seguintes situaes222 (Quadro 46):
1. Pacientes assintomticos para TB (TB ativa excluda) com radiograa de trax normal, e:
PT 5 mm; ou
Contatos intradomiciliares ou institucionais com pacientes bacliferos, independentemente do
resultado da PT; ou
PT <5 mm com registro documental de PT 5 mm anterior, no tendo sido submetidos a
tratamento ou tratamento da TB latente na ocasio.
2. Pacientes assintomticos para TB (TB ativa excluda) com radiograa de trax evidenciando
cicatriz radiolgica de TB, sem tratamento prvio de ILTB.
Fonte: PNCT/SVS/MS.
220
Tuberculose e HIV
Risco epidemiolgico acrescido: locais com alta carga da doena, como pre-
sdios ou albergues;
ESQUEMA TEMPO DE
INDICAES
TERAPUTICO TRATAMENTO
Esquema preferencial para tratamento da ILTB em indivduos
Isoniazida 6-9 meses sem doena heptica e contato de TB sem resistncia aos
antituberculnicos.
Esquema preferencial para tratamento da ILTB em indivduos
Rifampicina(a) 4 meses portadores de doena heptica ou contato de monorresistentes
isoniazida.
Fonte: PNCT/SVS/MS.
(a)
A rifampicina no recomendada em PVHIV em uso de IP e DTG.
221
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O melhor momento para o incio da TARV em pacientes coinfectados por TB foi ava-
liado por ensaios clnicos multicntricos e uma recente reviso sistemtica.
Em outro estudo, o CAMELIA224, observou-se que o incio da TARV assim que pos-
svel, em at duas semanas aps o incio do tratamento para TB, aumenta de forma
significativa a sobrevida dos pacientes quando comparado ao incio de ARV em oito
semanas aps a instituio de tratamento para TB.
222
Tuberculose e HIV
da TARV seja postergado para aps a fase intensiva do tratamento da TB (dois meses),
independentemente da contagem de LT-CD4+56.
Pacientes que se encontram no cenrio II, ou seja, que j esto em tratamento para
TB e que posteriormente tenham sido diagnosticados com infeco pelo HIV, tm indi-
cao de incio da TARV em at duas semanas se LT-CD4+ abaixo de 50 cls/mm ou
na 8 semana se LT-CD4+ acima de 50 cls/mm.
223
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224
Tuberculose e HIV
TERAPIA
SITUAO DOSE DIRIA OBSERVAO
ANTIRRETROVIRAL
Concluda a situao
Coinfeco TB-HIV(b) sem (tratamento
TDF(c)/3TC/EFV (300mg/300mg/600mg)
critrios de gravidade completo de TB),
DFC
Dose fixa poder ser feita a
(conforme critrios
combinada (DFC) 1x/dia mudana (switch) de
elencados abaixo)
EFV para DTG
Coinfeco TB-HIV com
um ou mais dos critrios
de gravidade abaixo(b):
LT-CD4+ <100 cls/
mm Concluda a situao
(300mg/300mg) 2 x 1 (tratamento
Presena de outra 1x/dia completo de TB),
infeco oportunista TDF(c)/3TC + RAL dever ser feita a
+
mudana (switch) de
Necessidade
400mg 12/12h RAL para DTG em at
de internao 3 meses
hospitalar/doena
grave
Tuberculose
disseminada
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
(a)
Ver tambm Captulo 10 Como iniciar.
(b)
Realizar exame de genotipagem pr-tratamento e iniciar TARV, de forma a orientar o esquema teraputico, se
houver necessidade da mudana deste (no postergar incio da TARV pela indisponibilidade imediata do resultado
do exame).
(c)
TDF contraindicado como terapia inicial em pacientes com disfuno renal pr-existente, TFGe <60 mL/min ou
insuficincia renal. Usar com precauo em pacientes com osteoporose/osteopenia, HAS e DM no controladas. Se
usado, ajustar dose quando TFGe <50 mL/min.
Quadro 49 Opes de esquema de ARV para pacientes com TB-HIV em tratamento para TB
SITUAO RECOMENDAO
Iniciar tratamento para TB com RHZE e iniciar TARV, em ordem de
prioridade:
PVHIV com TB, virgem de
1. TDF(a)+3TC+ EFV (preferencial)
tratamento para HIV
2. TDF(a)+3TC+RAL (contraindicao ao EFV ou critrio de
gravidade)
Iniciar tratamento para TB com RHZE e, caso necessrio, adequar
PVHIV com TB em TARV TARV individualizando a avaliao. Considerar histrico de uso de
ARV e genotipagem prvia (se disponvel)(b)
Presena de reaes adversas
Encaminhar aos servios de referncia em TB, para avaliao por
graves, falha ao tratamento para
especialista e uso de esquemas especiais
TB ou droga resistente TB
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
(a)
Em caso de contraindicao ao TDF, ver Captulo 10 Como iniciar.
(b)
IP/r e DTG no so recomendados em PVHIV em uso de rifampicina. Nos casos de necessidade de uso de IP/r,
manter IP/r na dose habitual e substituir a rifampicina pela rifabutina.
Pacientes em falha virolgica devem ter o esquema de ARV guiado pelo exame de
genotipagem ver Captulo 11 Falha ao tratamento antirretroviral.
225
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FASES DO FAIXA DE
FRMACOS UNIDADE/DOSE MESES
TRATAMENTO PESO
RHZE 20 a 35kg 2 comprimidos
Intensiva
150/75/400/275mg 36 a 50kg 3 comprimidos 2
(2RHZE)(a)
Comprimido em dose fixa combinada >50kg 4 comprimidos
RH 20 a 35kg 2 comprimidos
Manuteno
150/75mg 36 a 50kg 3 comprimidos 4
(4RH)(b)
Comprimido em dose fixa combinada >50kg 4 comprimidos
Fonte: PNCT/SVS/MS.
(a)
RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
(b)
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).
FASES DO FAIXA DE
FRMACOS UNIDADES/DIA MESES
TRATAMENTO PESO
RHZE 20 a 35kg 2 comprimidos
Intensiva
36 a 50kg 3 comprimidos
150/75/400/275mg 2
(2RHZE) (a)
>50kg 4 comprimidos
Comprimido em dose fixa combinada
RH 20 a 35kg 2 comprimidos
Manuteno
36 a 50kg 3 comprimidos
150/75mg 10
(10RH) (b)
>50kg 4 comprimidos
Comprimido em dose fixa combinada
Fonte: PNCT/SVS/MS.
(a)
RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
(b)
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).
226
Tuberculose e HIV
O uso da rifabutina em associao com IP dever ser indicado apenas quando exis-
tir contraindicao a demais esquemas de ARV que permitem o uso da rifampicina.
Quadro 52 Esquema com rifabutina para tratamento de adultos e adolescentes (>10 anos)
227
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228
Tuberculose e HIV
REAES
TARV TB OBSERVAES
ADVERSAS
Sintomas transitrios
Confuso mental, (2-3 semanas); se no
Terizidona, isoniazida, etionamida
insnia, pesadelos, EFV houver melhora, considerar
e fluoroquinolonas
tonturas a substituio de
medicamentos
Avaliar a influncia
de circunstncias
socioeconmicas;
Terizidona, fluoroquinolonas, antidepressivos;
Depresso EFV
etionamida, isoniazida reduzir a dosagem de
medicamentos; se possvel,
avaliar a substituio de
medicamentos
AZT, EFV, Diagnstico diferencial com
Cefaleia ATV/r, LPV/r, Terizidona, fluoroquinolonas outras doenas infecciosas;
TPV, RAL sintomticos; autolimitada
Hidratao; sintomticos; a
NVP, ATV/r, Etionamida, PAS,
necessidade de retirada do
Nuseas e Vmitos LPV/r, DRV/r, fluoroquinolonas, pirazinamida,
frmaco incomum; avaliar
TPV, RAL isoniazida e outros
a funo heptica
Avaliar pancreatite,
Dor abdominal Todos Clofazimina, etionamida, PAS hepatotoxicidade e acidose
ltica
NVP, EFV, Pirazinamida, rifampicina, Interrupo at a resoluo;
Hepatotoxicidade ATV/r, ETR, isoniazida, PAS, etionamida, considerar substituir as
LPV/r, DRV/r fluoroquinolonas drogas mais hepatotxicas
ABC, NVP, EFV, Suspender o esquema;
Isoniazida, rifampicina,
ATV/r, ETR, sintomticos; reintroduo
Rash cutneo pirazinamida, PAS,
ENF/T20, do ABC sempre
fluoroquinolonas e outros
TPV/r, MVC contraindicada
Suspender os
Acidose ltica AZT, 3TC Linezolida
medicamentos
Suspender os
medicamentos; reajustar
Nefrotoxicidade TDF Aminoglicosdeos as doses dos demais de
acordo com o clearance de
creatinina
Suspender os
medicamentos mais
Linezolida, rifampicina (rara),
Mielodepresso AZT agressivos (AZT e
isoniazida (rara)
linezolida); monitorar
hemograma
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
229
25VRUS DA
HEPATITE C E HIV
> Todas as PVHIV devem ser triadas anualmente para infeco pelo
HCV mediante o anti-HCV. Deve-se considerar maior frequncia de
triagem em caso de risco ou exposio recente.
> Pacientes infectados com HIV devem ser vacinados contra esses
vrus, independentemente de estarem coinfectados com HIV-HCV.
231
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232
Vrus da hepatite C e HIV
ANTIRRETROVIRAL CONTRAINDICAO
AZT Contraindicado para uso com ribavirina
TPV Contraindicado para uso com sofosbuvir
NVP
No recomendados para uso com daclastavir
ETV
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
ANTIRRETROVIRAL RECOMENDAES(a)
Deve-se avaliar substituio para TDF ou ABC(b), conforme histrico de uso de
AZT
ARV e genotipagens prvias (se houver)
Opes disponveis para substituio limitadas avaliar genotipagens prvias
TPV
Discutir e solicitar substituio junto Cmara Tcnica/MRG
Opes disponveis para substituio limitadas avaliar genotipagens prvias
ETR
Discutir e solicitar substituio junto Cmara Tcnica/MRG
Deve-se avaliar substituio para DTG, conforme histrico de uso de ARV e
NVP genotipagens prvias (se houver)
Discutir e solicitar substituio junto Cmara Tcnica/MRG
EFV Avaliar manuteno da TARV e correo da dose do daclatasvir, se necessrio
(EFV e ATV).
ATV
Pode-se avaliar substituio para DTG, em caso de provveis interaes
medicamentosas, contraindicaes ou intolerncia, respeitando histrico de
LPV/r uso de ARV e genotipagens prvias
Discutir e solicitar substituio junto Cmara Tcnica/MRG
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
(a)
Ver Captulo 13 Substituio de esquemas (switch) de TARV no contexto de supresso viral.
(b)
ABC deve ser utilizado apenas em pacientes sabidamente HLA-B*5701 negativos.
233
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Nos casos de pacientes com doena renal avanada em uso de 3TC e TDF, as doses
devem ser ajustadas conforme a TFGe (ver Anexo C Ajuste de ARV pela funo renal).
234
26 VRUS DA
HEPATITE B E HIV
> Todas as PVHIV devem ser triadas para infeco pelo HBV e vacinadas
se susceptveis a essa infeco.
A coinfeco pelo HIV tem um profundo impacto no curso da infeco pelo HBV. H
uma progresso mais rpida para cirrose e CHC, maior mortalidade relacionada doena
heptica e pior resposta ao tratamento em comparao com pessoas portadoras de
HBV no infectadas pelo HIV57.
Indivduos infectados pelo HIV que desenvolvem hepatite aguda pelo HBV tm
cinco a seis vezes mais chance de se tornarem portadores crnicos do HBV quando
comparados a indivduos soronegativos para o HIV90.
237
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238
Vrus da hepatite B e HIV
239
27 SFILIS E HIV
A sfilis um problema grave de sade pblica que, nos ltimos anos, vem apresen-
tando tendncia de crescimento na maioria dos pases de renda mdia, como o caso
brasileiro.
A prevalncia de sfilis maior entre as PVHIV que nas pessoas HIV negativas. Uma
reviso sistemtica mostrou uma mediana de 9,5% de prevalncia desse agravo entre
as PVHIV255. Modelos que demonstraram o impacto da TARV na epidemia de HIV no
incluram esse impacto nas outras infeces sexualmente transmissveis256. Vrios
estudos com dados conflitantes sugerem que a alta taxa de sfilis mais provavelmente
causada por fatores comportamentais que por fatores imunolgicos257-259.
241
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Neste PCDT ser abordada exclusivamente a sfilis adquirida. Para mais informaes
em relao transmisso vertical da sfilis e sfilis congnita, consultar o Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas para Preveno de Transmisso Vertical do HIV, Sfilis e
Hepatites Virais, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pcdt>.
27.1 Preveno
fundamental a abordagem de preveno da exposio sfilis nas PVHIV. A vigi-
lncia deve ser reforada para identificar os pacientes sob risco, por meio do dilogo
sobre a prtica sexual e de mensagens de preveno centrada na pessoa, fornecendo
aes especficas para reduo do risco de aquisio e transmisso de IST. impor-
tante identificar precocemente os casos de sfilis e garantir uma resposta de tratamento
rpida nos indivduos infectados e suas parcerias sexuais. O controle da sfilis possvel
desde que sejam utilizadas todas as ferramentas disponveis e no haja em nenhum
momento quebra na rede de atendimento.
Todas as PVHIV com vida sexual ativa devem ser rastreadas a cada seis meses para
sfilis e aps toda exposio de risco.
242
Slis e HIV
ESTGIOS DA SFILIS
PARTICULARIDADES
ESTGIO TEMPO SINAIS E SINTOMAS
NAS PVHIV
Geralmente se manifesta como um ndulo
Podem ocorrer
indolor nico no local do contato, que se
frequentemente
ulcera rapidamente, formando o cancro
10-90 dias cancros mltiplos ou
Primria duro. Costuma surgir na genitlia, mas
(mdia de 21 dias) atpicos, ou eventual
tambm pode ocorrer no perneo, nus, reto,
ausncia dessa
orofaringe, lbios ou mos. A leso primria
manifestao inicial
rica em treponemas
Nessa fase da doena, so comuns
sinais e sintomas sistmicos da infeco,
mimetizando manifestaes clnicas de
outras enfermidades; por isso, frequente
a confuso com outros diagnsticos.
Podem ocorrer erupes cutneas em
forma de mculas (rosola) e/ou ppulas, Uma progresso
principalmente no tronco; leses eritemato- mais rpida e/ou
escamosas palmo-plantares (essa mais extensa pode
6 semanas a 8 localizao, apesar de no patognomnica, ocorrer em pacientes
Secundria
meses sugere fortemente o diagnstico de sfilis no infectados pelo HIV,
estgio secundrio); placas eritematosas particularmente na
branco-acinzentadas nas mucosas; leses imunossupresso
ppulo-hipertrficas nas mucosas ou pregas avanada
cutneas (condiloma plano ou condiloma
lata); alopecia em clareira e madarose
(perda da sobrancelha, em especial do tero
distal), febre, mal-estar, cefaleia, adinamia
e linfadenopatia generalizada. As leses
secundrias so ricas em treponemas
243
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Nesse caso, a sfilis passa a ser dividida pelo tempo de infeco. Essa classificao
orienta o tratamento e o seguimento dos infectados assintomticos. A OMS utiliza dois
anos como ponto de corte, padro seguido atualmente pelo DIAHV/MS:
Neurossfilis
244
Slis e HIV
Os achados mais frequentes no LCR nos pacientes com neurossfilis so: pleocitose
(6 a 200 cls/mm) com predomnio linfomonocitrio e normal ou elevao moderada
de protenas. Esses achados podem ser encontrados em indivduos com HIV mesmo
sem neurossflis, o que dificulta o diagnstico. O teste no treponmico (VDRL) reagente
no lquor o mais especfico para sfilis; todavia, apresenta baixa sensibilidade, variando
entre 30% e 70%.
245
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Microscopia em
Fases sintomticas
campo escuro
Exames diretos (sfilis primria e secundtria)
Exame de
No recomendados para leses de cavidade oral
material corado
VDRL Quantificveis (ex.: 1:2, 1:4, 1:8)
No
RPR Importantes para o diagnstico e monitoramento
treponmicos
TRUST da resposta ao tratamento
Testes FTA-Abs
imunolgicos ELISA Na maioria das vezes, permanecem positivos
mesmo aps o tratamento, pelo resto da vida da
Treponmicos TPHA
pessoa. No so indicados para o monitoramento
EQL da resposta ao tratamento
Teste rpido (TR)
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
246
Slis e HIV
TESTE
TREPONMICO TESTE NO
REAGENTE: TREPONMICO
- Teste rpido REAGENTE: DIAGNSTICO
- FTA- Abs - VDRL DE SFILIS
- TPHA - RPR
- EQL - TRUST
- ELISA
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
Quando o teste rpido for utilizado como teste inicial, nos casos reagentes, uma
amostra de sangue dever ser coletada e encaminhada para realizao de um teste no
treponmico. A Figura 11 apresenta o desempenho dos testes laboratoriais em cada
estgio da sfilis.
247
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248
Quadro 60 Resultados de testes treponmicos e no treponmicos, interpretao e conduta
TESTE
PRIMEIRO TESTE + POSSVEIS INTERPRETAES CONDUTA
COMPLEMENTAR
etc.)
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
(a)
Se houver histrico de tratamento adequado e resposta imunolgica adequada, pode representar cicatriz sorolgica.
249
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Uma das grandes dificuldades na prtica clnica quando a pessoa infectada com
sfilis apresenta teste treponmico reagente e ttulos baixos de teste no treponmico,
normalmente 1:4. Nesse caso, h de se diferenciar entre sfilis recente, sfilis latente
e resposta imunolgica benigna (cicatriz sorolgica). Para estabelecer o diagnstico,
recomenda-se investigar sinais e sintomas, avaliar histrico de tratamento e, em alguns
casos, repetir o teste no treponmico para avaliar possvel aumento da titulao.
A interpretao como sfilis recente (aguda) ou tardia (crnica) com base nas
pores IgM e IgG dos testes treponmicos equivocada, vez que na infeco pelo T.
pallidum tal correlao no vlida.
27.6 Tratamento
As PVHIV coinfectadas com sfilis devem receber tratamento clnico semelhante ao
das pessoas HIV negativas. O esquema posolgico depende do estgio da doena, mas
a penicilina benzatina segue sendo a droga de escolha, principalmente por sua eficcia
e segurana.
250
Slis e HIV
251
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252
Slis e HIV
Resposta adequada, ou
253
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OU
Aumento da titulao em duas diluies (ex.: de 1:16 para 1:64, ou de 1:4 para
1:16);
OU
254
Slis e HIV
O tratamento das parcerias sexuais com teste de sfilis reagente deve seguir as reco-
mendaes de tratamento da sfilis adquirida no adulto, de acordo com o estgio clnico.
255
28 DOENA DE
CHAGAS E HIV
28.1 Epidemiologia
A doena de Chagas uma das consequncias da infeco humana pelo protozorio
Trypanosoma cruzi, transmitido ao ser humano pelas vias vetorial, transfusional/trans-
plante, vertical, oral ou acidental.
No Brasil, estimam-se 1,8 a 2,4 milhes de indivduos na fase crnica, com 6.000
bitos anuais, gerando alta carga de morbimortalidade. As mudanas na epidemiologia
da doena de Chagas devem ser consideradas: maior sobrevida, processos migrat-
rios nas ltimas cinco dcadas, urbanizao, entre outras. Amplia-se a probabilidade
de ocorrncia de comorbidades, infecciosas ou no, incluindo a coinfeco do HIV com
T. cruzi.
257
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Grande parte dos pacientes infectados por HIV com reativao da doena de Chagas
evoluiu para bito antes mesmo do diagnstico etiolgico ou durante o tratamento
especfico para a doena. A elevada letalidade (at 100%) registrada, particularmente na
presena de meningoencefalite, ocorreu nos casos no diagnosticados ou diagnostica-
dos e tratados tardiamente. A mortalidade de 80% quando o tratamento retardado
por pelo menos 30 dias do incio do quadro, mas diminui para 20% quando o tratamento
institudo dentro de 30 dias.
Na maioria dos casos, a reativao foi descrita no SNC, seguido pelo corao, e
caracterizada clinicamente por sinais de doena aguda, sendo a febre a principal mani-
festao. O quadro clnico focal de cada rgo acometido inespecfico, incluindo, para
o SNC, cefaleia, sinais de hipertenso intracraniana, convulses, localizao motora e
coma, gerando confuso diagnstica, principalmente com meningoencefalite por toxo-
plasmose e tumores do SNC (em especial linfomas). Entre as principais caractersticas
258
Doena de Chagas e HIV
259
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28.5 Profilaxia
No foram encontrados estudos avaliando a efetividade da profilaxia com antipa-
rasitrios em pacientes com coinfeco HIV-T. cruzi.
260
Doena de Chagas e HIV
261
29
HANSENASE E HIV
29.1 Epidemiologia
A hansenase uma doena infecciosa, causada por Mycobacterium leprae, trans-
mitida pelas vias areas superiores de pacientes sem tratamento. Tem evoluo lenta
e grande potencial incapacitante, devido ao tropismo do bacilo pelos nervos, podendo
atingir pessoas de ambos os sexos e de qualquer idade.
263
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264
Hansenase e HIV
diretrizes dos pacientes no infectados pelo HIV. Apesar de a rifampicina no estar indi-
cada em concomitncia com inibidores de protease, essa interao fica minimizada pelo
uso intermitente (uma dose mensal) da rifampicina.
Rifampicina: (1) cpsula de 150mg e (1) Rifampicina: (1) cpsula de 150mg e (1)
cpsula de 300mg cpsula de 300mg
Criana Dapsona: (28) comprimidos de 50mg Dapsona: (28) comprimidos de 50mg
- Clofazimina: (16) cpsulas de 50mg
Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.
265
MINISTRIO DA SADE
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Para adultos com peso corporal menor que 50 kg, deve-se considerar as respecti-
vas doses para crianas.
29.5 Profilaxia
No indicada profilaxia primria ou secundria da hansenase para pacientes
infectados pelo HIV.
A vacina BCG-ID deve ser aplicada nos contatos examinados sem presena de sinais
e sintomas de hansenase no momento da investigao, independentemente da classifi-
cao operacional do caso-ndice. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal
e/ou da presena de cicatriz vacinal e deve obedecer s recomendaes a seguir:
266
Hansenase e HIV
267
30 HTLV-1/2 E HIV
Estudos indicam que indivduos coinfectados pelo HTLV-1 e HIV tm um risco maior
de rpida progresso da doena e desenvolvimento de doenas associadas ao HTLV-1
(doenas dermatolgicas, neurolgicas e oftalmolgicas, alm de leucemia/linfoma
associada ao HTLV-1)281.
Recomendaes prticas:
1. Todos os indivduos infectados pelo HIV-1, em regies endmicas, devem ser
testados para anticorpos anti-HTLV-1/2;
269
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270
LEISHMANIOSES E HIV
31
31.1 Epidemiologia
As leishmanioses so doenas tropicais endmicas que ocorrem em todo o territrio
brasileiro e atingem as cinco regies geopolticas. Devido expanso das leishmanioses
para grandes centros urbanos e interiorizao da epidemia da aids, houve interseco
de reas de transmisso e surgimento de casos de coinfeco Leishmania-HIV.
273
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274
Leishmanioses e HIV
31.4 Tratamento
Em pacientes coinfectados com Leishmania-HIV, tanto na forma visceral quanto na
tegumentar, o medicamento de primeira escolha a anfotericina B, sendo que, na forma
visceral das leishmanioses, recomenda-se o uso prioritrio da formulao lipossomal
e, na forma tegumentar, o uso do desoxicolato de anfotericina B (tanto para a forma
clnica cutnea como para a mucosa). Outras alternativas teraputicas disponveis so
o antimoniato de N-metilglucamina e o isotionato de pentamidina.
275
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276
PARACOCCIDIOIDOMICOSE E HIV
32
32.1 Epidemiologia
A PCM a infeco fngica sistmica mais prevalente no Brasil, sendo causada
por inalao de condios do gnero Paracoccidioides sp. (ex.: P. brasiliensis e P. lutzii). A
infeco primria geralmente assintomtica e controlada com ativao da resposta
imune celular, mas pode deixar focos residuais com leveduras latentes, havendo possi-
bilidade de reativao na vigncia de imunossupresso.
279
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febre e sintomas de inflamao, devendo ser considerada como uma condio defini-
dora de aids.
A mortalidade para a coinfeco PCM-HIV era maior nos primeiros relatos de casos,
mas tem se observado uma tendncia de queda nos ltimos anos, explicada, principal-
mente, pela melhoria do diagnstico e tratamento precoce em associao TARV. De
qualquer forma, ainda comum haver dificuldades na definio precisa das formas de
PCM associadas ao HIV, bem como na compreenso da sua caracterstica oportunista e
conhecimento da frequncia dessa coinfeco.
280
Paracoccidioidomicose e HIV
Uma opo adicional para incio de tratamento o SMX-TMP, via EV, duas a trs
ampolas a cada seis horas, tanto nos casos de neuroparacoccidioidomicose como em
pacientes com insuficincia respiratria, visando, nessa ltima condio, tratar empi-
ricamente pneumocistose, histoplasmose ou PCM. Quando possvel, o SMZ-TMP
(400/80) pode ser prescrito para via oral dois comprimidos de 12 em 12 horas e
vigorar como tratamento opcional at se completarem 24 ou 36 meses.
281
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32.5 Profilaxia
Ao final do perodo de tratamento antifngico, recomendvel manter profila-
xia secundria para os pacientes com contagem de LT-CD4+ inferior a 200 cls/mm3.
Podem-se empregar itraconazol (100 a 200mg/dia), fluconazol (200mg/dia) ou SMX-
TMP (400/80 a 800/160mg) a cada 12 horas. Esta ltima medicao tem a vantagem
de tambm atuar profilaticamente contra a PCP. A profilaxia secundria deve ser man-
tida at a recuperao imunolgica do paciente, definida como dois ou mais valores de
LT-CD4+ acima de 200 cls/mm3 em um perodo de seis meses.
282
33
ZIKA VRUS E PVHIV
sabido que adultos portadores de HIV com baixa contagem de LT-CD4+ ou aids
(consistente com grave imunossupresso) podem apresentar complicaes mais srias
relacionadas aos arbovrus ou vrus da dengue284. Pacientes em tratamento com supres-
so viral e com mdia de contagem de LT-CD4+ acima de 200 cls/mm no parecem
apresentar maiores riscos de complicao durante infeco pelo vrus da dengue285.
285
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Desconhece-se o impacto que a infeco pelo HIV possa ter sobre a persistncia
do Zika Vrus no smen ou nos fluidos vaginais, ou, ainda, sobre o risco de transmisso
sexual desse agravo.
286
PARTE VI
INFECES OPORTUNISTAS
34
MENINGITE OU
MENINGOENCEFALITE
CRIPTOCCICA
289
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34.1 Diagnstico
34.2 Tratamento
O tratamento da meningite ou meningoencefalite criptoccica realizado em trs
fases:
290
Meningite ou meningoencefalite criptoccica
MEDIDAS PREVENTIVAS
Antes da administrao de anfotericina: infuso de um litro de soluo salina com uma ampola de KCl
19,1% em duas a quatro horas.
Aps administrao da anfotericina: dieta rica em potssio e suplementao com cloreto de potssio
(KCl) oral 8mEq duas vezes ao dia.
MONITORAMENTO
Dosagem de creatinina, ureia, sdio e potssio sricos pr-tratamento e duas vezes por semana
durante tratamento.
Hemograma pr-tratamento e uma vez por semana durante tratamento.
MANEJO DA ELEVAO DA Cr
Se houver hipocalemia significativa (K <3,3 mmol/L), aumentar a suplementao de potssio para
duas ampolas de KCL (40 mmol) ou um a dois comprimidos de KCl (8mEq) trs vezes ao dia. Monitorar
diariamente potssio srico.
Se a hipocalemia no for corrigida, dobrar a suplementao oral de magnsio.
Se houver aumento >2x do valor basal da Cr, avaliar descontinuao temporria da dose de anfotericina
B ou aumento da pr-hidratao para um litro a cada oito horas. Quando os nveis de Cr melhorarem,
reiniciar a anfotericina B na dose de 0,7mg/kg/dia (considerar anfotericina B em dias alternados).
Se a Cr permanecer elevada, interromper a anfotericina B e continuar com fluconazol 1.200mg/dia.
Monitorar a Cr diariamente.
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
291
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Se a presso de abertura liqurica for superior a 25cmH2O e estiverem presentes sinais de HIC,
realizar PL e retirar 20-30mL de lquor. Segundo evoluo clnica, pode ser necessria mais de uma
PL diria.
A PL de alvio deve ser repetida diariamente at a estabilizao da PIC.
Na presena de PIC normal em duas aferies consecutivas, recomenda-se a PL semanal para
monitoramento micolgico da resposta teraputica.
Se a PIC se mantiver persistentemente elevada aps 7-10 dias de PL diria, considerar a
abordagem neurocirrgica para derivao liqurica (usualmente, derivao lombar externa ou
lombo-peritoneal).
Manitol, acetazolamida e corticosteroides no devem ser utilizados no manejo de HIC secundria a
criptococose.
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
292
Meningite ou meningoencefalite criptoccica
293
35
TOXOPLASMOSE
CEREBRAL
35.1 Diagnstico
295
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A sorologia IgG anti-T. gondii reagente em mais de 90% a 95% dos casos de NTX.
Uma sorologia IgG anti-T. gondii no reagente torna o diagnstico menos provvel, mas
no o exclui, devendo ser mantido o tratamento emprico at definio diagnstica.
296
Toxoplasmose cerebral
35.2 Tratamento
Os esquemas de escolha consistem nas seguintes associaes:
297
36
PNEUMOCISTOSE
36.1 Diagnstico
No h caractersticas clnicas ou imagem radiolgica especficas de PCP, sendo seu
diagnstico geralmente presuntivo, baseado em dados clnicos, laboratoriais e de ima-
gem compatveis. O Quadro 68 rene critrios sugestivos de PCP.
299
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1. Contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 cls/mm3 ou sinais clnicos de imunodepresso grave, como
candidase oral
2. Dispneia progressiva aos esforos
3. Presena de febre, taquipneia e/ou taquicardia ao exame fsico
4. Rx de trax normal ou infiltrado pulmonar difuso, peri-hilar, simtrico
5. DHL srica elevada
6. Hipoxemia em repouso ou aps esforo
7. Ausncia de uso ou utilizao irregular de profilaxia para PCP
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
O diagnstico definitivo realizado pela identificao do agente por meio das colo-
raes de azul de toluidina, Grocott, Giemsa ou tcnica de imunofluorescncia a partir
de espcimes respiratrios. A pesquisa direta do agente oportunista em amostras de
escarro espontneo ou induzido geralmente pouco sensvel para PCP. Amostras bio-
lgicas obtidas por broncoscopia com LBA e bipsia pulmonar transbrnquica elevam a
preciso do diagnstico etiolgico.
36.2 Tratamento
A escolha do esquema teraputico guiada pela gravidade clnica do paciente.
Assim, para fins teraputicos, classifica-se a pneumonia em leve a moderada ou mode-
rada a grave.
PNEUMONIA LEVE A MODERADA (PaO2 70MMHG):
Os esquemas indicados incluem medicaes administradas preferencialmente por VO.
A primeira escolha a associao SMX-TMP, com 15-20mg de TMP/kg/dia oral a cada seis ou oito
horas, por 21 dias.
O esquema alternativo para casos de intolerncia sulfa clindamicina 300mg oral a cada seis horas +
primaquina 15-30mg oral uma vez ao dia, por 21 dias.
PNEUMONIA MODERADA A GRAVE (PaO2 <70MMHG):
Recomendam-se esquemas administrados preferencialmente por via EV. A mudana de via de
administrao de endovenosa para oral deve ser realizada quando ocorrer melhora clnica.
O esquema de escolha a associao SMX-TMP (5mg/kg de TMP) endovenosa a cada seis ou oito
horas. O tempo total de tratamento de 21 dias.
Clindamicina 600mg EV a cada seis ou oito horas + primaquina 15-30mg VO uma vez ao dia o principal
esquema alternativo em caso de intolerncia sulfa.
300
Pneumocistose
Prolaxia secundria
A profilaxia secundria dever ser instituda aps tratamento e dever ser realizada
com SMX-TMP na dose de 160-800mg trs vezes por semana ou 80-400mg/dia at
alcanar LT-CD4+ acima de 200 cls/mm por pelo menos trs meses.
301
37 DOENA
CITOMEGLICA
O CMV, assim como outros vrus da famlia herpes vrus, permanece em estado
latente aps a infeco primria. No contexto da infeco pelo HIV, o risco de reativao
da doena se eleva quando o LT-CD4+ se reduz a menos de 100 cls/mm.
Alta CV-HIV (acima de 100.000 cpias/mL) tambm pode ser considerada um fator
de risco para IO pelo CMV.
37.1 Diagnstico
303
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304
Doena citomeglica
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
37.2 Tratamento
305
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306
38
CANDIDASE ESOFGICA
E OROFARNGEA
38.1 Diagnstico
309
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A EDA indicada para casos que apresentem persistncia de sintomas aps trata-
mento antifngico, para investigao de outras causas de esofagite.
38.2 Tratamento
CANDIDASE OROFARNGEA
Formas leves ou moderadas podem ser tratadas com uconazol 100mg/dia por 7-14 dias.
Tratamento tpico pode ser realizado como alternativa com nistatina suspenso oral 5mL: gargarejar
e engolir 4-5 vezes ao dia.
D-se preferncia ao uconazol para formas mais acentuadas de candidase, em razo da menor
recidiva.
CANDIDASE ESOFGICA
O tratamento de escolha para candidase esofgica uconazol 200-400mg/dia VO ou 400mg/dia
EV nos casos de disfagia importante ou itraconazol soluo oral 200mg/dia.
Tratamento alternativo, para casos refratrios ao uconazol, pode ser realizado com voriconazol
200mg VO ou EV 2x/dia ou anfotericina desoxicolato 0,6mg/kg EV ao dia ou formulao lipossomal
3-4mg/kg dia ou caspofungina 50mg/dia ou micafungina 150mg/dia ou anidulafungina 100mg/dia na
dose de 0,6mg/kg/dia.
Ressalta-se que a grande maioria dos casos de candidase esofgica responde clinicamente em 7-14
dias de tratamento antifngico sistmico.
Na ausncia de resposta clnica aps esse perodo, deve-se levantar a suspeita de um diagnstico
alternativo para o sintoma esofgico.
310
39
HISTOPLASMOSE
39.1 Diagnstico
O diagnstico laboratorial feito por cultivo micolgico e/ou exame histopatolgico
de espcimes obtidos por raspado ou bipsia de leses. Os mtodos de colorao de
Gomori/Grocott e o isolamento em cultura apresentam boa preciso diagnstica.
313
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39.2 Tratamento
A escolha do esquema teraputico deve ser orientada pela gravidade clnica. Assim,
para fins de escolha do tratamento, classificam-se as formas clnicas em leve a mode-
rada ou moderada a grave.
FORMA MODERADA A GRAVE: presena de sinais indicativos de doena disseminada, tais como
pancitopenia e instabilidade clnica, bem como comprometimento do SNC, disfunes orgnicas,
incluindo insuficincia respiratria
1. Tratamento inicial (pelo menos duas semanas): anfotericina B lipossomal 3mg/kg/dia ou
anfotericina B desoxicolato 0,7mg a 1mg/kg/dia por pelo menos duas semanas ou at melhora
clnica. Em pacientes com meningite confirmada, a anfotericina B lipossomal dever ser
administrada na dose de 5mg/kg/dia, por 4-6 semanas.
2. Consolidao (por pelo menos 12 meses): itraconazol 200mg duas vezes ao dia. Aps 12 meses de
consolidao, deve-se considerar mudana para a fase de manuteno (profilaxia secundria) em
pacientes com cura clnica e sem sinais radiolgicos e sorolgicos de doena ativa.
2. Consolidao (por pelo menos 12 meses): itraconazol 200mg duas vezes ao dia;
Nos casos de formas leves a moderadas, o fluconazol pode ser considerado uma alternativa para
tratamento inicial e/ou consolidao, devendo ser administrado em dose de 600mg/dia inicialmente e
400mg/dia aps melhora clnica.
314
40
PROFILAXIA DE INFECES
OPORTUNISTAS
A sntese de critrios para incio e suspenso das profilaxias, bem como de esque-
mas recomendados, est apresentada no Quadro 69.
317
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CRITRIOS DE
AGENTE INDICAO 1 ESCOLHA ALTERNATIVAS
SUSPENSO
LT-CD4+ <200
cls/mm3 (ou Boa resposta TARV
<14%) ou presena com manuteno de
de candidase LT-CD4+ >200 cls/
oral ou febre SMX-TMP mm3 por mais de 3
Pneumocystis Dapsona 100mg/
indeterminada (800/160mg) meses
jiroveci dia
com mais de 3x/semana
duas semanas Reintroduzir profilaxia
de durao ou se LT-CD4+ <200 cls/
doena definidora mm3
de aids
Dapsona
50mg/dia +
pirimetamina
Boa resposta TARV
50mg/semana
com manuteno de
+ cido folnico
LT-CD4+ <100 LT-CD4+ >200 cls/
SMX-TMP 10mg 3x/semana
Toxoplasma cls/mm3 e IgG mm3 por mais de 3
(800/160mg) ou
gondii anti T. gondii meses
1x/dia clindamicina
reagente Reintroduzir profilaxia
600mg 3x/dia +
se LT-CD4+ <100 cls/
pirimetamina 25-
mm3
50mg/dia + cido
folnico 10mg 3x/
semana
Isoniazida
5mg/kg/dia
(dose mx.
300mg/dia) - a
PT >5mm ou associao
histria de com piridoxina Durao de 6-9
Mycobacterium contato com 50mg/dia pode meses para isoniazida
tuberculosis paciente bacilfero reduzir o risco (preferencialmente a
(tuberculose ou Rx de trax de neuropatia utilizao de 270 doses
latente) com cicatriz de TB em 9-12 meses) ou 4
ou
sem tratamento meses para rifampicina
prvio rifampicina
na dose de 10
mg/kg (dose
mxima de 600
mg/dia)
Boa resposta TARV
com manuteno de
Azitromicina LT-CD4+ >100 cls/
Complexo mm3 por mais de 3
LT-CD4+ <50 cls/ 1.200- Claritromicina
Mycobacterium meses
mm3 1.500mg/ 500mg 2x/dia
avium
semana Reintroduzir profilaxia
se LT-CD4+ <50cls/
mm3
Cryptococcus sp. No se indica profilaxia primria para criptococose e histoplasmose
Histoplasma Evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas ou se expor a fezes de
capsulatum pssaros e morcegos
No se indica profilaxia primria
Citomegalovrus Recomenda-se diagnstico precoce de retinopatia por meio de fundoscopia
rotineira em PVHIV com LT-CD4+ <50 cls/mm3
Herpes simplex No se indica profilaxia primria
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
318
Prolaxia de infeces oportunistas
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Concluso
Reintroduzir se LT-CD4+
<150 cls/mm3
Herpes simplex
Aciclovir 400mg 2x/
Infeco
dia
recorrente (>6
episdios/ano)
Candidase
No se indica a profilaxia secundria para candidase esofgica
esofgica
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
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ANEXOS
Anexo A Doses-padro dos ARV
ANTIRRETROVIRAIS POSOLOGIA
Abacavir (ABC) 300mg 12/12h ou 600mg 1x/dia
300mg 1x/dia (se associado com RTV) ou 400mg
Atazanavir (ATV)
1x/dia
Darunavir (DRV) 600mg 12/12h
50mg/dia
Dolutegravir (DTG)
100mg/dia com EFV, TPV/r ou resistncia a RAL
comprovada por genotipagem
Efavirenz (EFV) 600mg 1x/dia
Enfuvirtida (ENF) (T20) 1 amp 12/12h (SC)
Etravirina (ETR) 200mg 2x/dia
Lamivudina (3TC) 150mg 12/12h ou 300mg 1x/dia
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 2 comp. associados 12/12h
Com IP, exceto TPV/r, 150mg 12/12h
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ANEXOS
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ANEXOS
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ANEXOS
TFGe (mL/min)(a)
Hemodilise
50 30-49 10-29 <10
alternativa alternativa
sem necessidade de ajuste de
AZT 300mg 12/12h 100mg 8/8h
dose
ABC/3TC
usar drogas individualmente
AZT/3TC
300/200mg 300/200mg
TDF/FTC usar drogas individualmente
1x/dia 1x/48h
EFV 600mg 1x/dia
ITRNN
12/12h
400/100mg
LPV/r 12/12h
500/200mg
TPV/r 12/12h
OUTROS ARV
RAL 400mg 12/12h Sem necessidade de ajuste de dose(e)
Sem dados
clnicos;
dados de
DTG 50 mg 1x/dia Sem necessidade de ajuste de dose farmacocintica
sugerem
segurana
MVC (sem
inibidor de 300mg 12/12h Sem necessidade de ajuste de dose
CYP3A4)(f)
MVC (com
inibidor de Se TFG <80mL/min, 150mg 1x/dia
CYP3A4)
Fonte: adaptado de EACS Guidelines, verso 8.1, 2016
(a)
Usar a frmula de Cockcroft-Gault: ClCr
Homem: clearance de creatinina = [(140 - idade) x peso (kg)) / (creatinina srica x 72)]
Mulher: clearance de creatinina = [(140 - idade) x peso (kg)) / (creatinina srica x 72)] x 0,85
(b)
Dose de ataque de 150mg.
(c)
Aps dilise.
(d)
Associado nefrotoxicidade; considerar outro ARV em caso de doena renal pr-existente.
(e)
Dados disponveis limitados para pessoas com insuficincia renal; a anlise farmacocintica sugere no ser
necessrio ajuste de dose.
(f)
Usar com cautela se TFG <30mL/min.
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ITRN
Child-Pugh classe A: 200mg 2x/dia (usar soluo oral)
ABC
Child-Pugh classe B ou C: contraindicado
3TC Sem ajuste de dose
TDF Sem ajuste de dose
Reduzir dose em cerca de 50% ou aumentar o intervalo entre doses para o dobro se
AZT
Child-Pugh classe C
ITRNN
EFV Sem ajuste de dose; usar com precauo em pessoas com insuficincia heptica
Child-Pugh classe A: sem ajuste de dose
NVP
Child-Pugh classe B ou C: contraindicado
ETV Child-Pugh classe C: sem dados
IP
Child-Pugh classe B: 300mg 1x/dia
Child-Pugh classe C: no recomendado
ATV
O RTV potenciado (booster) no est recomendado em pessoas com insuficincia
heptica (Child-Pugh classe B ou C)
Child-Pugh classe A ou B: sem ajuste de dose
DRV
Child-Pugh classe C: no recomendado
Sem recomendao de dose; usar com precauo em pessoas com insuficincia
LPV/r
heptica
Child-Pugh classe A: usar com precauo
TPV
Child-Pugh classe B ou C: contraindicado
IF
ENF (T20) Sem ajuste de dose
Inibidor CCR5
Sem recomendao de dose. As concentraes provavelmente iro aumentar em
MVC
pessoas com insuficincia heptica
INI
RAL Sem ajuste de dose
Child-Pugh classe A ou B: sem ajuste de dose
DTG
Child-Pugh classe C: sem dados
Fonte: adaptado de EACS Guidelines, verso 8.1, 2016
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ANEXOS
Escore de Child-Pugh
1 ponto 2 pontos 3 pontos
Encefalopatia (a)
Nenhuma Grau 1-2 Grau 3-4
Ascite Nenhuma Facilmente controlada Mal controlada
Albumina srica g/L (g/dL) >35 (>3,5) 30-35 (3,0-3,5) <30 (<3,0)
Bilirrubina Total srica mol/L (mg/dL) <34 (<2,0) 34-51 (2,0-3,0) >51 (>3,0)
Bilirrubina Total srica modicada (b)
<4 mg/dL 4-7 mg/dL >7 mg/dL
Tempo de protrombina (segundos de
0-4 4-6 >6
prolongamento)
INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
Fonte: Adaptado de Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents/
DHHS/2016.
(a)
Gradao da encefalopatia:
Grau 1: falta de ateno, euforia, ansiedade, desempenho prejudicado, distrbios do sono
Grau 2: letargia, desorientao leve tempo-espao, mudana sbita personalidade, asterixis
Grau 3: sonolento, mas responsivo a estmulos, confuso e desorientao importante, comportamento bizarro,
asterixis
Grau 4: Coma
(b)
Bilirrubina total modificada utilizada em pacientes com sndrome de Gilbert ou que esto em uso de indinavir ou
atazanavir
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Nmero de nascimentos;
Razo de sexos;
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ESPECIFICAES TCNICAS DA PUBLICAO
Capa:
Formato: A4 - 4 pg
Cor: 4/4
Papel: Supremo Couch Fosco 320 g
Encadernao: Canoa
Acabamento: BOPP
Miolo:
Formato: A4 - 412 pg
Cor: 4/4
Papel: Off set 90 g/m
Grfica:
Tiragem: 5.000
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs