PT1553952E - Utilização de di-hidroimidazolonas para o tratamento de epilepsia em cães - Google Patents

Description

DESCRIÇÃO "UTILIZAÇÃO DE DI-HIDROIMIDAZOLONAS PARA O TRATAMENTO DE EPILEPSIA EM CÃES" A presente invenção refere-se a di-hidroimidazolonas substituídas, particularmente [ 1-(4-clorofenil)-4-(4- morfolinil)-2,5-di-hidro-lH-imidazol-2-ona] (AWD 131-138) ou os seus sais fisiologicamente aceitáveis para utilização no tratamento de epilepsia em cães.

Os distúrbios convulsivos são as doenças intracranianas mais comuns em humanos e animais, particularmente cães e gatos (OLIVER 1980, SCHWARTZ-PORSCHE 1984, LÕSCHER et al. 1985, FREY 1989). Tanto no cão como no homem, os distúrbios convulsivos têm uma morbidez estimada de 0,5-1% (US Department of Health, Education and Welfare 1977, JANZ 1979, LÕSCHER et al. 1985, KERÃNEN e RIEKKINGEN 1988, FORRESTER et al. 1989, SRENK et al. 1994). São utilizados diferentes sinónimos para epilepsia, mas descrevem descargas neuronais paroxísmicas transitórias súbitas e excessivas no córtex cerebral (LOCHER 1993, JAGGY e STEFFEN 1995a). Foram feitos avanços consideráveis na compreensão dos mecanismos subjacentes. Foi descrito um desequilíbrio entre neurotransmissores inibidores (BURNHAM 1989, LÕSCHER 1989) e excitatórios (MCNAMARA 1988, DINGLEDINE et al. 1990) (FENNER e HAAS 1989). Igualmente canais de iões e funções dos receptores de neurotransmissores alterados parecem desempenhar um papel significativo na patogénese da epilepsia (OWENS e KRIEGSTEIN 2001). 1

As convulsões são classificadas como convulsões parciais ou generalizadas com actividade tónica, clónica ou tónica-clónica, com ou sem perda de conhecimento (SCHWARTZ-PORSCHE 1984). A epilepsia é definida como idiopática, quando não se pode definir causas subjacentes por exames clínicos e patológicos (CUNNINGHAM 1971, DE LAHUNTA 1983, MONTGOMERY e LEE 1983, SCHWARTZ-PORSCHE 1984 e CHRISMAN 1991). A epilepsia sintomática é causada por uma lesão intracraniana ou por uma alteração metabólica extraneuronal (JAGGY e STEFFEN 1995 b e c, PODELL et al. 1995, JAGGY e HEYNOLD 1996). Em cães, a epilepsia idiopática é diagnosticada em aproximadamente 45% dos casos com distúrbios convulsivos (JAGGY e STEFFEN, 1995 a e c) e em 5,3-8,0% de todos os cães com doenças do sistema nervoso (SCHWARTZ-PORSCHE 1994, BERNARDINI e JAGGY 1998). Na maioria dos casos caninos com epilepsia idiopática são observadas convulsões generalizadas (80-90%) (SCHWARTZ-PORSCHE 1984, LÕSCHER et ai. 1985, BRAUND 1986, CENTER 1986, JAGGY e STEFFEN, 1995 c) . Contudo, podem ocorrer convulsões parciais (BREITSCHWERDT et al. 1979). A actividade convulsiva normalmente começa em cães com epilepsia idiopática numa idade de 1-3 anos (CROFT 1965, CUNNINGHAM 1971, DE LAHUNTA 1983, FORRESTER et al. 1989, OLIVER e LORENZ, 1993). Em algumas raças comprovou-se a hereditariedade (OLIVER 1987, CHRISMAN 1991, OLIVER e LORENZ, 1993, JAGGY e STEFFEN, 1995a).

Em cães só podem ser utilizados com sucesso poucos fármacos anti-epilépticos como um tratamento por toda a vida, tais como fenobarbital, primidona e brometo de potássio (SCHWARTZ-PORSCHE 1984, FREY e SCHWARTZ-PORSCHE 1985, FREY 1986, SCHWARTZ-PORSCHE e JÚRGENS 1991, LÕSCHER 1994).

Contudo, o resultado do tratamento não é satisfatório em todos os casos. Em cerca de um terço dos casos, observa-se farmacorresistência (SCHWARTZ-PORSCHE et al. 1982, FREY e 2 SCHWARTZ-PORSCHE 1985, LÕSCHER et ãl. 1985, LÕSCHER e SCHWARTZ-PORSCHE 1986, HEYNOLD et al. 1997). Além disso, utilizando fenobarbital respectivamente podem ocorrer efeitos secundários de primidona, tais como sedação excessiva, ataxia, caminhar compulsivo, debilidade, polifagia, polidipsia e poliúria (SCHWARTZ-PORSCHE et al. 1982 e LÕSCHER 1995). É frequentemente observada uma elevação das enzimas hepáticas (LOCHER 1995) . 0 tratamento com brometo de potássio pode resultar em cansaço, anorexia, obstipação, gastrite e lesões da pele (LÕSCHER 1995). Fármacos anti-epilépticos mais novos tais como gabapentina ou lamotrigina não podem ser utilizados para o tratamento de epilepsia em cães devido a uma semi-vida insuficiente (LÕSCHER 1994), embora sejam capazes de suprimir com sucesso convulsões induzidas por toxinas convulsivas como pentilenotetrazole (PTZ) em cães. Um outro exemplo desses fármacos é o abecarnil (Loscher et al., 1990) que se demonstrou suprimir convulsões induzidas por PTZ mas que não pode ser utilizado no tratamento da epilepsia. Assim, modelos animais presentemente disponíveis podem ser utilizados para testar em princípio se um dado fármaco pode ter potencial para se tornar num anticonvulsivo, contudo esses ensaios não podem prever a eficácia clínica do fármaco. O problema da semi-vida curta é ainda mais agravado pelo facto de a passagem no intestino em cães ser mais rápida do que no homem.

Foi recentemente iniciado um estudo clínico para testar a actividade anti-epiléptica de fenitoína, um dos anticonvulsivos mais antigos, administrado numa formulação de libertação controlada. Contudo, este estudo não demonstrou actividade suficiente. Este resultado era previsível devido à passagem rápida pelo intestino em cães, tornando mal sucedida a utilização de formulações de libertação controlada. Foi realizado um estudo clínico adicional em cães utilizando 3 vigabatrina (Speciale et al., 1991). Este composto foi seleccionado devido ao seu mecanismo de acção. 0 mecanismo de acção envolve inibição irreversível da via metabólica do ácido gama-aminobutírico. Assim, devido à natureza irreversível do mecanismo, esperava-se que este fármaco exercesse a sua actividade independentemente da presença de uma semi-vida longa. Sabia-se que doses individuais elevadas bloqueavam de forma irreversível a degradação metabólica do ácido gama-aminobut írico . Contudo, este estudo falhou devido a efeitos secundários inaceitáveis deste fármaco em cães.

Com base nesta informação, é evidente a necessidade de fármacos anti-epilépticos para cães. Esses novos fármacos devem ser activos no tratamento da epilepsia em cães que sofrem de epilepsia (i. e., doentes). Esses fármacos devem especialmente ser também activos em cães que sofrem de epilepsia que não puderam ser tratados com a medicação disponível. Além disso, esses fármacos devem ter um melhor perfil de efeitos secundários, i. e., devem produzir menos efeitos secundários por tratamento. AWD 131-138 [1-(4-clorofenil)-4-(4-morfolinil)-2,5-di-hidro-lH-imidazol-2-ona] é um novo fármaco com efeitos anticonvulsivos e ansiolíticos (Rostock et al., 1998a-d; documento WO 97/09314). Também se demonstrou que o fármaco eleva o limiar convulsivo induzido quimicamente no ensaio de convulsões com pentilenotetrazole (PTZ) intravenoso em murganhos e cães. Em cães, 20 e 40 mg/kg p.o. aumentaram o limiar convulsivo em 39 e 118%, respectivamente (Bialer et al.r 1999). Em cães, a actividade no texte do limiar convulsivo induzido PZT manteve-se estável durante o tratamento com 5 mg/Kg duas vezes por dia p.o., durante 4 semanas (Bialer et. al., Epilepsy Research vol. 43 ; 2001; 11-58). Contudo, tal como descrito 4 acima, este modelo não é um prognosticador de actividade clínica de um fármaco em cães que sofrem de epilepsia. Neste ensaio com PTZ os fármacos de teste são administrados oralmente e num ponto de tempo definido após a administração do fármaco, o PTS é perfundido i.v. até à indução da primeira convulsão como contracções clónicas. A dose de PTZ necessária para induzir essas contracções, proporcional ao peso corporal, é definida como limiar convulsivo. Os efeitos do fármaco são avaliados por comparação do limiar convulsivo em animais tratados com o fármaco com o limiar de experiências de controlo só com tratamento com o veículo. 0 efeito do fármaco é expresso como o aumento percentual do limiar convulsivo. Embora este seja um modelo que indica alguma actividade em comportamento semelhante a uma convulsão, o PTZ não induz epilepsia em cães limitando a capacidade de previsão desses modelos para animais doentes. Além disso, devido à correlação estrita entre a administração do fármaco de teste e infusão de PTZ, os dados não indicam se o fármaco de teste pode produzir níveis plasmáticos suficientemente duradouros para proteger o animal de convulsões ao longo do dia se administrado não mais do que uma a três vezes por dia.

Até agora o mecanismo de acção de AWD 131-138 não é completamente conhecido. Observou-se uma afinidade muito baixa para o sítio de ligação de benzodiazepina do receptor de GABAa num rastreio amplo de receptores. Estudos electrofisiológicos utilizando diferentes complexos receptores de GABA humanos clonados indicam que AWD 131-138 actua como um agonista parcial de baixa afinidade no receptor de benzodiazepina sem selectividade para subtipos. A estimulação máxima obtida com AWD 131-138 só atingiu 20% do efeito de diazepam. O antagonista específico de receptores flumazenil foi utilizado para avaliar a contribuição da interacção do receptor de benzodiazepina para a 5 actividade farmacológica. A actividade anticonvulsiva de AWD 131-138 pode ser parcialmente antagonizada e a actividade ansiolitica foi completamente antagonizada por co-administração de flumazenil. A extensão do antagonismo no ensaio de convulsão e ansiedade foi comparável com o efeito de flumazenil na actividade anticonvulsiva e ansiolitica de diazepam. Estes dados indicam que, apesar da baixa afinidade e da actividade intrínseca baixa, a interacção de AWD 131-138 com o receptor de benzodiazepina pode ser o principal mecanismo da actividade farmacológica. Contudo, o perfil psicofarmacológico de AWD 131-138 difere consideravelmente dos agonistas de benzodiazepina conhecidos. Num estudo de discriminação de fármacos, macacos não identificaram AWD 131-138 como semelhante a benzodiazepina, ao contrário do que fizeram com midazolam e diazepam. Esta ausência de psicofarmacologia semelhante a benzodiazepina também foi consubstanciada num paradigma de auto-administração em que AWD 131-138, ao contrário de agonistas completos de benzodiazepina, não substituíram a cocaína. Esta falta de psicofarmacologia semelhante a benzodiazepina pode estar relacionada com a actividade agonista parcial com baixa actividade intrínseca. Verificou-se também que AWD 131-138 tinha um fraco efeito bloqueador dos canais de cálcio. Este mecanismo pode contribuir para a actividade anticonvulsiva (Rostock et ai., 1998a-d; Rundfeldt et ai. 1998; Sigel et ai., 1998; Yasar et ai., 1999) .

Na publicação científica W. B. Thomas, Veterinary clinics of north America: Small animal practice, vol. 30(1); 2000; 183-206, são divulgados vários regimes anti-epilépticos, de que um tratamento com Fenobarbital ou com brometo está descrito como sendo aplicável a epilepsia idiopática de cães. Contudo, o tratamento de cães com Fenobarbital é divulgado como sendo acompanhado por efeitos secundários adversos, predominantemente 6 sedação, hiperexcitabilidade, agitação ou certos efeitos metabólicos. Especialmente uma terapia de combinação de associação de Fenobarbital com Primidona pode levar a lesões hepáticas. Está descrito que um tratamento com brometo conduz a efeitos secundários adversos como sedação, ataxia, fraqueza ou rigidez dos membros.

No artigo cientifico Rostock et ai., Drugs of the future, vol. 23(3), 1998; 253-255, há uma descrição da actividade anticonvulsiva de AWD 131-138 em ratos e murganhos após indução química de convulsões clónicas e no modelo de estimulação da amígdala de epilepsia focal, i. e. em certas formas de epilepsia sintomática nestes animais modelo. Em ratos e em murganhos foi possível atribuir a este fármaco ausência de potencial sedativo.

No estudo subjacente à presente invenção, a eficácia de AWD 131-138 foi avaliada num ensaio clínico em cães epilépticos. Mais particularmente, foram tratados cães com epilepsia idiopática recentemente diagnosticada sem qualquer pré-tratamento e cães com epilepsia idiopática que não responderam a medicação anti-epiléptica convencional. Além disso, foi realizado um tratamento de combinação com AWD 131-138 e outros fármacos epilépticos. Além disso, foi avaliado o perfil de efeitos secundários de AWD 131-138 em comparação com outros fármacos anti-epilépticos. Surpreendentemente, verificou-se que o AWD 131-138 tem uma potência elevada para suprimir convulsões tanto em cães epilépticos diagnosticados de novo como resistentes a fármacos. Além disso, o AWD 131-138 é bem tolerado mesmo para administração a longo prazo e são observados menos efeitos secundários em comparação com fármacos anti-epilépticos tradicionais.

Este efeito surpreendente de AWD 131-138 em cães 7 epilépticos pode estar relacionado com a combinação de dois factores: por um lado, a surpreendente tolerância do composto em cães, que foi muito melhor em comparação com outros fármacos utilizados clinicamente, i. e., fenobarbital, primidona e brometo de potássio. Por outro lado, a administração de AWD 131-138 resultou em níveis plasmáticos que eram suficientemente elevados mesmo 12 horas após a aplicação como indicado pela Figura 1. Os níveis plasmáticos medidos duas horas após a administração eram muito mais elevados (Figura 1) . Assim, a combinação da tolerância excepcional, permitindo níveis plasmáticos elevados após administração e o nível plasmático suficientemente elevado mesmo 12 horas após a administração, pode ser considerada como a base da actividade inesperada do composto em cães epilépticos, como observado neste estudo clínico em cães.

Assim, o objectivo da presente invenção é a utilização de [l-(4-clorofenil)-4-(4-morfolinil)-2,5-di-hidro-lH-imidazol-2-ona] (AWD 131-138) ou um seu sal fisiologicamente aceitável como um ingrediente activo para o fabrico de um medicamento para o tratamento de epilepsia idiopática em cães. 0 medicamento da presente invenção pode ser administrado por qualquer via adequada, e. g., administração parentérica, oral, nasal, pulmonar, etc. Contudo, para fins práticos é preferida a administração oral. 0 medicamento pode ser administrado uma ou várias vezes por dia, e. g. 1-5 vezes por dia. É especialmente preferida uma administração de 1-3 vezes por dia. A dose do ingrediente activo é uma dose terapeuticamente eficaz, i. e. uma dose que é suficiente para melhorar ou eliminar sintomas epilépticos e/ou anomalias comportamentais. A dose diária é de um modo preferido de 1-200 mg/kg, de um modo mais preferido de 5-100 mg/kg. A dose pode ser adaptada às necessidades de um doente individual. O ingrediente activo é habitualmente administrado como uma composição farmacêutica compreendendo o ingrediente activo e veículos, diluentes e/ou adjuvantes farmaceuticamente aceitáveis. O ingrediente activo também pode ser co-administrado com, pelo menos, mais um ingrediente activo se desejado. O ingrediente activo adicional pode ser seleccionado de outros fármacos anti-epilépticos, e. g. de fenobarbital, primidona e brometo de potássio. O medicamento da presente invenção pode ser utilizado para o tratamento de epilepsia idiopática. É especialmente preferido o tratamento de epilepsia idiopática diagnosticada de novo ou de epilepsia idiopática já estabelecida, particularmente epilepsia resistente a fármacos, que não pode ser tratada com fármacos anti-epilépticos convencionais.

Uma vantagem surpreendente no tratamento é um risco reduzido de efeitos secundários comportamentais indesejados tal como a sedação. Além disso, a administração do fármaco não induz actividade das enzimas hepática e, por isso, não encobre outras doenças concomitantes.

Adicionalmente, a presente invenção vai ser explicada em mais pormenor pelas seguintes figuras e exemplos. 9 1. Materiais e métodos 1.1. Cães

No presente estudo foram examinados 111 cães com epilepsia idiopática. Num estudo prospectivo, 29 cães foram tratados com AWD 131-138. Em 12 cães com epilepsia idiopática diagnosticada de novo (cães diagnosticados de novo) o tratamento anticonvulsivo inicial foi iniciado com AWD 131-138. Em mais 17 cães com epilepsia crónica e sem resposta ao tratamento convencional, adicionou-se AWD 131-138 (tratamento suplementar). Retrospectivamente, avaliou-se 82 cães com epilepsia idiopática. 70 cães diagnosticados de novo foram tratados com os fármacos anti-epilépticos estabelecidos fenobarbital ou primidona.

Nos restantes 12 cães com epilepsia crónica, sem qualquer melhoramento após tratamento com estes dois fármacos, suplementou-se com brometo de potássio (tabela 1). 10

Tabela 1: Número de cães incluidos no presente estudo

Tratamento número de cães 1. AWD 131-138 29 - cães com epilepsia idiopática 12 - cães com epilepsia idiopática crónica suplementação de AWD 131-138 com fenobarbital ou primidona 17 2. terapia convencional 82 - cães com epilepsia idiopática, diagnosticados de novo monoterapia com fenobarbital 44 - cães com epilepsia idiopática, diagnosticados de novo monoterapia com primidona 26 - cães com epilepsia idiopática crónica, suplementação de fenobarbital ou primidona com brometo de potássio 12 1.1.1. Cães: tratamento com AWD 131-138 A primeira parte desta investigação representa um estudo clinico piloto para testar AWD 131-138 [ 1-(4-clorofenil)-4-(4- morfolinil)-2,5-di-hidro-lH-imidazol-2-ona] . 29 cães com uma história de distúrbios convulsivos foram diagnosticados com epilepsia idiopática. 1.1.1.1. cães diagnosticados de novo

Em doze destes cães foi diagnosticada de novo epilepsia idiopática. Não foram tratados antes da apresentação e receberam uma monoterapia com AWD 131-138 (tabela 1). Um destes cães, após 4 meses de tratamento com AWD 131-138, não apresentou melhorias 11 da frequência de convulsões e foi suplementado com fenobarbital (4 mg/kg de peso corporal p.o., dose diária).

Todos os cães tinham sofrido antes da apresentação duas ou mais convulsões generalizadas. Em todos os casos os donos observaram convulsões de grand mal, 5 deles desenvolveram grupos de convulsões. Além das convulsões generalizadas em 3 cães foram observadas convulsões focais (tabela 2). A frequência das convulsões nos 12 cães não tratados variaram de oito convulsões por mês a uma convulsão de oito em oito meses. 1.1.1.2. cães com epilepsia crónica

Dezassete cães com epilepsia crónica tinham sido tratados com fenobarbital ou primidona antes da apresentação e não tinham respondido a esta medicação convencional. 0 período de tratamento variou de 3 meses a 5 anos (mediana 1,5 anos, média e desvio padrão 1,6 ± 1,3 anos). Estes animais receberam durante o estudo piloto uma terapia de combinação de fenobarbital ou primidona associado a AWD 131-138 (tabela 1).

Onze destes cães foram tratados com doses diárias de fenobarbital de 6 a 23 mg/kg de peso corporal p.o. (mediana 10,7, média e desvio padrão 12,9 ± 6,6 mg/kg). As concentrações séricas de fenobarbital foram determinadas e variavam de 19,5 a 58,9 pg/mL (mediana 26,5, média e desvio padrão 32,0 ± 13,6 pg/mL; valores de referência 15-45 pg/mL, estabelecidos por FARNBACH 1984).

Os restantes seis cães foram tratados com primidona utilizando doses diárias de 25 a 53 mg/kg de peso corporal p.o. (mediana 45,5, média e desvio padrão 42,8 ± 8,9 mg/kg) . Nestes 12 casos a concentração de fenobarbital variou de 23,2 a 27,4 yg/mL (mediana 23,7, média e desvio padrão 24,8 ±1,8 pg/mL).

Observou-se convulsões de grand mal em todos os casos, 15 deles desenvolveram grupos de convulsões e 8 cães apresentaram um status epilepticus sobrevivido ou agudo. Além das crises epilépticas generalizadas em 5 cães, observou-se convulsões focais e em 2 casos foram observadas convulsões complexas parciais (tabela 2). A frequência de convulsões nestes 17 cães variou de seis convulsões por mês a uma convulsão de seis em seis meses.

Tabela 2: Tipos de crises epilépticas em 29 cães antes do tratamento com AWD 131-138 numero de cães

Tipo de crise epiléptica diagnosticados de novo epilepsia crónica convulsões de grand mal 12/12 17/17 em grupos 5/12 15/17 status epilepticus - 8/17 convulsões focais 3/12 5/17 convulsões parciais complexas - 2/17 1.1.2. Cães: estudo retrospectivo, tratamento convencional

Na segunda parte deste estudo, dados de 82 casos com epilepsia idiopática bem documentados foram analisados retrospectivamente.

Setenta destes caes diagnosticada de novo e tinham uma epilepsia idiopática não foram tratados antes da 13 apresentaçao. Todos os caos sofreram duas ou mais convulsões antes do tratamento. Quarenta e quatro destes cães foram tratados com fenobarbital com doses diárias variando de 4 a 13 mg/kg de peso corporal p.o. (mediana 5,0, média e desvio padrão 6,0 ± 2,4 mg/kg). As concentrações séricas variaram entre 4,6 - 33,2 pg/mL (mediana 17,2, média e desvio padrão 18,4 ± 7,2 pg/mL).

Vinte e seis cães foram tratados com primidona e receberam doses de 24 a 70 mg/kg de peso corporal p.o. (mediana 60,0, média e desvio padrão 51,0 ± 13,4 mg/kg). As concentrações séricas de fenobarbital variaram entre 5,9-37,5 pg/mL (mediana 18,3, média e desvio padrão 19,7 + 10,2 pg/mL).

Todos os cães tiveram, pelo menos, duas ou mais convulsões antes do tratamento. Na maioria dos cães (n = 61) foram observadas convulsões generalizadas (do tipo grand mal). 19 cães tiveram grupos na história de convulsões e 7 cães foram encaminhados na fase aguda do status epilepticus ou após recuperação. 13 cães tiveram convulsões focais e em 3 cães foram descritas convulsões complexas focais (tabela 3).

Doze cães com epilepsia crónica tinham sido tratados com fenobarbital ou primidona durante 3 meses a 3 anos (mediana 0,5 anos, média e desvio padrão 1,7 ± 0,9 anos) antes da apresentação e não responderam à medicação. Receberam um fármaco adicional, brometo de potássio.

Oito destes cães foram tratados com doses diárias de fenobarbital de 6 a 17 mg/kg de peso corporal, p.o. (mediana 9,5, média e desvio padrão 10,0 ± 3,2 mg/kg), as concentrações séricas foram determinadas e variavam de 18,7 a 41 pg/mL (mediana 24,6, média e desvio padrão 27,2 ±8,4 pg/mL). 14

Os restantes quatro cães foram tratados com primidona em doses diárias de 50 a 70 mg/kg de peso corporal p.o. (mediana 60,0, média e desvio padrão 60,0 ± 7,0 mg/kg). Nestes casos as concentrações séricas variaram de 24,5 a 36,2 yg/mL (mediana 30,4, média e desvio padrão 30,4 ±5,9 pg/mL).

Administrou-se brometo de potássio numa dose diária de 40-60 mg/kg de peso corporal p.o. (mediana 41, média e desvio padrão 42,6 ± 5,4 mg/kg). A concentração de brometo variou de 0,6 a 1,4 mg/mL (mediana 0,9, média e desvio padrão 1,0 ± 0,3 mg/mL; gama terapia 1,0 - 2,0 mg/mL, estabelecida por PODELL e FENNER 19 93) .

Em todos os cães foram observadas convulsões generalizadas (tipo grand mal) . Sete cães tinham grupos na história de convulsões e seis cães foram referidos na fase aguda do status epilepticus ou após recuperação. Seis cães tinham convulsões focais e num cão foram descritas convulsões focais complexas (tabela 3) .

Tabela 3: Tipos de convulsões em 82 cães antes do tratamento com fenobarbital ou primidona em cães com epilepsia idiopática diagnosticada de novo ou com epilepsia crónica (suplementado com brometo de potássio) número de cães

Tipo de crise epiléptica diagnosticados de novo epilepsia crónica convulsões de grand mal 61/70 12/12 em grupos 19/70 7/12 status epilepticus 7/70 6/12 convulsões focais 13/70 6/12 convulsões parciais complexas 3/70 1/12 15 1.2. Desenho do estudo 1.2.1. Estudo piloto: tratamento com AWD 131-138 0 projecto foi concebido para ser um estudo prospectivo ao longo de um período de 7 a 9 meses. Em caso de morte o período de observação era mais curto (ver resultados) . A história da frequência, gravidade e duração das convulsões, idade do aparecimento da primeira convulsão e tratamentos anti-epilépticos anteriores ou actuais foram registados para cada caso (ver 1.1). As convulsões foram categorizadas com base nas observações do dono e monitorização por vídeo (tabela 2) (HEYNOLD et al. 1997, BERNARDINI e JAGGY 1998, BERENDT e GRAM 1999, THOMAS 2000) . O diagnóstico de epilepsia idiopática baseou-se em dados físicos e neurológicos normais e em exames especiais normais. Todos os cães foram submetidos a exame físico e neurológico normalizados (JAGGY e TIPOLD 1999). Os estudos do sangue incluíram em todos os casos hematologia (contagem de glóbulos vermelhos, brancos e diferencial) e química do sangue (alanina transferase (ALT), fosfatase alcalina (AP), glutamato desidrogenase (GLDH), amoníaco, glucose, ureia, creatinina, bilirrubina sérica total, colesterol, albumina sérica, cálcio, sódio e potássio). As concentrações plasmáticas de fenobarbital (ALOMED, Radolfzell) foram analisadas por um laboratório externo. Mais exames especiais não foram realizados em todos os cães, mas incluíram exame do líquido cerebrospinal, tomografia computorizada do crânio, EEG e raios X do tórax (tabela 4) . Em dois casos a epilepsia idiopática foi confirmada por histopatologia. 16

Tabela 4: Exames especiais em 29 cães tratados com AWD 131-138 numero de cães exames especiais diagnosticados de novo epilepsia crónica tomografia computorizada do crânio 8/12 9/17 fluido cerebro-espinal 8/12 9/17 EEG 8/12 8/17 raios X do tórax 6/12 6/17 0 tratamento com AWD 131-138 começou em todos os casos com uma dose de 5 mg/kg de peso corporal p.o. duas vezes por dia durante uma semana. Na segunda semana a dose foi aumentada para 10 mg/kg em cada cão. Se se observavam ainda convulsões a dose de AWD 131-138 foi aumentada até 30 mg/kg de peso corporal duas vezes por dia (tabela 5).

Tabela 5: Dose diária de AWD 131-138 em mg/kg de peso corporal número de cães Dose diária epilepsia diagnosticada epilepsia crónica: de novo: AWD 131-138 AWD 131-138 monoterapia tratamento suplementado 20 mg/kg 1/12 3/17 30 mg/kg 4/12 3/17 40 mg/kg 4/12 8/17 50 mg/kg 2/12 2/17 60 mg/kg 1/12 1/17 O primeiro exame de acompanhamento foi realizado três semanas após o inicio da terapia com AWD 131-138, seguido por 17 exames a intervalos de 6 ou 8 semanas ou dependendo da ocorrência individual de convulsões. Foi feito um exame clínico e neurológico incluindo estudos de sangue. Durante o estudo todos os donos fizeram um diário com a descrição exacta da ocorrência de convulsões, incluindo frequência, duração e gravidade, alterações de comportamento, outra medicação e efeitos adversos observados possíveis. Nestes pontos de tempo foram determinadas a concentração plasmática de AWD 131-138 e do seu metabolito.

Depois do segundo mês de tratamento com AWD 131-138, foi preenchido pelo dono um questionário focado no desenvolvimento de convulsões e efeitos secundários: sedação, polifagia, poliúria e polidipsia, vómitos, diarreia, anorexia, mudança de atitude, agitação, aumento da mastigação após a aplicação de AWD, agressividade contra o dono ou outros cães e anormalidades no andar. 1.2.1.1. determinação da concentração plasmática de AWD 131-138

Foi realizado um estudo farmacocinético no início do tratamento em 2 cães com monoterapia com AWD 131-138 e em 4 cães com uma terapia de combinação de AWD 131-138 e fenobarbital ou primidona. Todos os 6 cães receberam 5 mg/kg de peso corporal de AWD 131-138. Foi colhido sangue 3 vezes a cada 2 horas. A concentração plasmática de AWD 131-138 e do seu metabolito foram determinadas utilizando HPLC/espectrometria de massa. 0 mesmo método foi utilizado como controlo do cumprimento durante os exames de acompanhamento. 0 sangue foi colhido duas e doze horas após a administração oral de AWD 131-138. 18 1.2.2. estudo retrospectivo

Os dados obtidos nesta parte do estudo serviram como controlo. Em todos os 82 casos com medicação convencional (ver 1.1.2.) foi registada para cada caso a história da frequência, gravidade e duração das convulsões, idade do começo das convulsões e tratamento anti-epiléptico. As convulsões foram categorizadas com base nas observações do dono e monitorização por video.

Todos os cães tiveram exames físicos e neurológicos normalizados (JAGGY e TIPOLD 1999). Os estudos de sangue realizados em todos os cães incluíram hematologia e química do sangue (ver 1.2.1.). As concentrações séricas de fenobarbital (ALOMED, Radolfzell) e brometo de potássio (Gesellschaf t fiir Epilepsieforschung E. V., Bielefeld) foram análisadas por métodos normalizados. Outros exames especiais incluíram tomografia computorizada do crânio, exame do fluido cerebro-espinal, EEG e raios X do tórax (tabela 6).

Tabela 6: Exames especiais em 82 (estudo retrospectivo) número de cães exames especiais diagnosticados de novo epilepsia crónica tomografia computorizada do crânio 22/70 5/12 fluido cerebro-espinal 22/70 5/12 EEG 27/70 9/12 raios X do tórax 36/70 8/12

Se todos os exames realizados estavam dentro dos limites normais suspeitava-se de epilepsia idiopática que era 19 correspondentemente diagnosticada. Questionou-se os donos dos animais sobre observações clinicas, resultado do tratamento em relação à frequência, duração e gravidades das convulsões antes de depois do tratamento, que incluiu um período entre 1 e 9 meses. 1.2.3. Estatística

Utilizou-se o pacote de software de estatística WinSTAT® para EXCEL® para calcular parâmetros descritivos em cada grupo tais como média, valor da mediana e desvio padrão de idade, idade do início das convulsões, idade no início do tratamento, dosagens de fenobarbital ou primidona incluindo a concentração sérica. A significância das diferenças entre frequência das convulsões antes e durante o tratamento foi calculada pelo teste "Wilcoxon Signed Rank" para réplicas emparelhadas utilizando o

InStat®. 0 nível de significância foi escolhido como P = 0,05. A comparação dos grupos de tratamento foi realizada por ANOVA (3 grupos) ou teste exacto de Fisher (2 grupos). 2. Resultados 2.1. Frequência das convulsões 2.1.1. estudo piloto: tratamento com AWD 131-138 2.1.1.1. cães diagnosticados de novo

Antes da apresentação a frequência das convulsões variou de oito convulsões por mês a uma convulsão de oito em oito meses (mediana 1,6). Durante a monoterapia com AWD 131-138 a frequência das convulsões por mês variou desde controlo completo 20 das convulsões a 9 eventos de convulsões por mês (mediana 0,71) (tabela 7) . Em 9 destes 12 cães observou-se uma redução das convulsões. Calculando os valores nestes nove cães e portanto eliminando os que não responderam, a mediana da frequência das convulsões por mês era 1,7 antes do tratamento e 0,55 durante a medicação com AWD 131-138. O melhoramento da frequência das convulsões nestes cães era estatisticamente significativa (p < 0,05). A percentagem de redução das convulsões em cães que responderam era 49,8% expressa como valor da média (tabela 7).

Um cão (8%), que apresentava 5 convulsões antes do tratamento permaneceu livre de convulsões durante o período de observação de 9 meses (de acordo com nova informação do dono, está agora livre de convulsões há 17 meses) . Foi atingida uma redução da frequência das convulsões superior a 50% em quatro de doze cães (33%) (tabela 7). 3 cães (25%) foram considerados como não respondedores definidos como cães que apresentam não diminuição da frequência das convulsões ou aumento da frequência das convulsões durante o tratamento. Um destes 3 animais morreu em status epilepticus 2 meses após a primeira medicação recebendo uma dose de 30 mg/kg de AWD 131-138 e tendo uma concentração plasmática determinada de 3997,5 ng/mL 2 horas após a aplicação. Um cão piorou, mas melhorou após suplementação com fenobarbital. A comparação de grupos de tratamento de monoterapia (2.2.1.-2.2.2.) não indicou quaisquer diferenças significativas entre a eficácia anti-epiléptica de AWD 131-138, fenobarbital ou primidona, indicando assim equivalência terapia. 21 2.1.1.2. cães com epilepsia crónica e tratamento suplementar com AWD 131-138 A frequência das convulsões por mês variou durante o tratamento sem sucesso com fenobarbital ou primidona desde oito convulsões por mês a uma respectivamente quatro convulsões de seis em seis meses (mediana 1,9). Durante o tratamento suplementar com AWD 131-138 a frequência das convulsões por mês variou desde livre de convulsões a 9 eventos de crise epiléptica (mediana 2,0) (tabela 8) . Em 10 destes 17 cães observou redução das convulsões. Calculando os valores nestes dez cães e, portanto, eliminado os não respondedores, a mediana da frequência das convulsões por mês era 2,4 antes do tratamento e 1,1 durante a suplementação com AWD 131-138. O melhoramento da frequência das convulsões nestes cães era estatisticamente significativa (p < 0,05). A percentagem de redução das convulsões em cães que responderam era 47,2% apresentado como valor da média (tabela 8). 6 cães (35%) apresentaram uma redução das convulsões superior a 50%. Um cão (6%) apresentou-se completamente livre de convulsões. Este cão começou a ter convulsões com uma idade de 8 1/2 anos com 1 a 4 grupos por mês. Após 3 meses de terapia de combinação com AWD 131-138 foi infelizmente eutanizado devido a leucemia aguda. Outros dois cães ainda apresentavam 2 convulsões no inicio do tratamento, mas ficaram isentos de convulsões durante o resto do período de observação de nove meses. Os restantes 11 cães tiveram uma redução das convulsões abaixo de 50% (4 cães) ou foram considerados como cães não respondedores (7 cães). Nove doentes deste grupo morreram ou foram eutanizados em status epilepticus a pedido dos donos. Dois deles foram examinados histopatologicamente. Não foram detectadas lesões extraneuronais ou neuronais. Outro cão morreu após intoxicação 22 com cumarina. Nestes caes o período de observação de tratamento foi reduzida a 2 a 8 meses. 2.1.2. estudo retrospectivo, tratamento convencional 2.1.2.1. cães diagnosticados de novo, monoterapia com fenobarbital

Antes do tratamento as convulsões ocorreram com uma frequência de sete por mês a uma crise epiléptica de seis em seis meses (mediana 1,6) (tabela 7). A frequência das convulsões por mês durante a terapia com fenobarbital variou desde isento de convulsões a 10 eventos de convulsões (mediana 0,59). Em 32 destes 44 cães observou-se redução das convulsões. Calculando os valores nestes 32 cães e eliminando os cães não respondedores, a mediana da frequência das convulsões por mês era 1,68 antes do tratamento e 0,42 durante a medicaçao com fenobarbital. A melhoria da frequência das convulsões nestes cães era estatisticamente significativo (P < 0,05) utilizando ambos os cálculos. A percentagem de redução de convulsões em cães respondedores era 72,4% apresentado como valor da média (tabela 7) .

Nove (20%) destes 44 cães ficaram isentos de convulsões durante o tratamento. Em 28 (64%) cães observou-se uma redução das convulsões superior a 50%. Doze cães (27%) foram considerados como sendo não respondedores. 10 cães deste grupo morreram ou foram eutanizados em status epilepticus a pedido dos donos. 3 cães adicionais foram eutanizados devido a outras doenças que não epilepsia. 23 2.1.2.2. cães diagnosticados de novo, monoterapia com primidona

Nestes 26 cães ocorreram convulsões com uma frequência de dez por mês a uma crise epiléptica em cada cinco meses (mediana 1,75) (tabela 7). Durante o tratamento com primidona os eventos de crise epiléptica por mês variaram de 0 a 12 (mediana 0,39). Contudo, esta redução de convulsões não era estatisticamente significativa. Em 19 de 26 cães observou-se uma redução de convulsões. Calculando os valores nestes 19 cães e eliminando os cães não respondedores, a mediana da frequência das convulsões por mês era 2,0 antes do tratamento e 0,29 durante a medicação com fenobarbital. O melhoramento da frequência das convulsões nestes cães era estatisticamente significativo (p < 0,05). A percentagem de redução de convulsões em cães respondedores era 75,1% apresentado como valor da média (tabela 7).

Quatro cães (15%) estavam livres de convulsões durante o tratamento com primidona. Em dezasseis cães (62%) a redução da frequência das convulsões era superior a 50%. Sete cães (27%) foram considerados como sendo não respondedores. 10 cães deste grupo morreram ou foram eutanizados em status epilepticus a pedido dos donos. 2.1.2.3. cães com epilepsia crónica e tratamento suplementar com brometo de potássio

Em doze cães que não responderam a fenobarbital ou primidona a medicação foi suplementada com brometo de potássio. As convulsões ocorreram com uma frequência de 13 por mês a uma crise epiléptica a cada dois meses (mediana 3,0). Durante a terapia de combinação a frequência das convulsões variou de 11 por mês a uma crise epiléptica a cada oito meses (mediana 1,9) 24 (tabela 8), uma redução de convulsões que não era estatisticamente significativa. Em 7 de 12 cães observou-se uma redução das convulsões. Calculando os valores nestes 7 cães e eliminando portanto os não respondedores a mediana da frequência das convulsões por mês era 3,0 antes do tratamento e 0,8 durante o tratamento suplementado com brometo de potássio. A melhoria da frequência das convulsões nestes cães era estatisticamente significativa (p < 0,05). A percentagem de redução das convulsões em respondedores era 59,7% apresentado como valor da média (tabela 8) . Em 5 cães (42%) a redução de frequência das convulsões era superior a 50%, 5 outros cães foram considerados como sendo não respondedores. 6 cães deste grupo morreram ou foram eutanizados em status epilepticus a pedido dos donos. A comparação de grupos de tratamento em cães com epilepsia crónica pelo teste exacto de Fisher não indicou qualquer diferença significativa entre a eficácia anti-epiléptica dos dois regimes de tratamento suplementado, i. e. os grupos com terapia suplementar de AWD 12-281 ou brometo de potássio. 25

Tabela 7: Efeito da monoterapia com AND 131-138, fenobarbital ou primidona em cães epilépticos Não respondedores foram definidos coio cães que não apresentaram diminuição da frequência de convulsões ou apresentaram um aumento da frequência das convulsões durante o tratamento. As frequência de convulsão é expressa como valores da mediana dos grupos, a percentagem de redução de convulsões é expressa como média ± MEP (média do erro padrão), "n" é o número de cães epilépticos por grupo. As diferenças significativas de valores antes e durante o tratamento estão indicadas com asterisco (P < 0,05). A comparação dos grupos de tratamento por ANOVA não indicou qualquer diferença significativa entre a eficácia anti-epiléptica dos três fármacos. 10 AND 131-138 Fencbadátal Primidona n Antes do Durante o n Antes do Durante o n Antes do Durante o tratamento tratamento tratamento tratamento tratamento tratamento

Frequência das convulsões (convulsões/mês) Todos os cães 12 1,6 0,71 Sem 9 1,7 0,55* não respondedores li de redução das 9 49,8+11,3 convulsões em respondedores Número de cães com 4/12 (33%) >50% de redução das convulsões Número de cães livres i/i2 m de convulsões Número de não 3/12 (25%) respondedores 44 1,6 0,59* 26 1,75 0,39 32 1,68 0,42* 19 2,0 0,29* 32 72,4+4,6 19 75,1+5,1 28/44(64%) 16/26(62% 9/44 (20%) 4/26(15%) 12/44(27%) 7/26(27%)

Tabela 8: Cães com epilepsia crónica, terapia suplementada com AWD 131-138 ou brometo de potássio Não respondedores foram definidos como cães que não apresentaram diminuição da frequência de convulsões ou apresentaram um aumento da frequência das convulsões durante o tratamento. A frequência de convulsões são expressas como valores da mediana dos grupos, a percentagem de redução de convulsões é expressa como média í MEP (média do erro padrão), "n" é o número de cães epilépticos por grupo. As diferenças significativas de valores antes e durante o tratamento estão indicadas com asterisco (P < 0,05). A comparação dos grupos de tratamento por ANOVA não indicou qualquer diferença significativa entre a eficácia anti-epiléptica dos dois fármacos.

Fenobarbital/Primidona Fenobarbital/Primidona AWD 131-138_Brometo de potássio_ n Antes do Durante o n Antes do Durante o tratamento tratamento tratamento tratamento

Frequência das convulsões (convulsões/mês)

Todos os cães 17 1,9 2,0 12 3,0 1,9 Sem 10 2,4 1,1* 7 3,0 0,8* não respondedores % de redução das convulsões 10 47,2+8,8 7 59,7+5,9 em respondedores Número de cães com 0/17 (35%) 5/12(42%) >50% de redução das crises Número de cães livres de 1/17 (6%) 0/12 convulsões Número de não respondedores 0/17 (35%) 5/12(42%) 2.2. Duração e gravidade da actividade de convulsões 2.2.1. estudo piloto: tratamento com AWD 131-138 2.2.1.1. cães diagnosticados de novo

Neste grupo de cães a duração do ictus antes da apresentação variou de meio minuto a 10 minutos (mediana 3,0 minutos) (tabela 9). 0 tempo médio na maioria dos doentes foi 2 a 3 minutos. Durante a monoterapia com AWD 131-138 a duração do ictus variou também de meio minuto a 10 minutos mas com um valor da mediana de 2,5 minutos. Em cinco casos a duração do ictus diminuiu entre 12 e 50% (média 38%).

Observou-se uma fase pós ictal com alterações de comportamento em todos os doze cães antes da apresentação e variou entre 10 minutos a 24 horas. Em quatro cães o tempo pós ictal foi reduzido para 50 a 75%.

Uma redução da gravidade da crise epiléptica foi descrita subjectivamente por nove de 12 donos. Antes da apresentação todos os cães tiveram convulsões de grand mal (tabela 2), que se prolongaram em grupos em cinco cães. Durante o tratamento com AWD 131-138 só dois cães desenvolveram convulsões focais. Um cão nunca teve grupos de convulsões, os outros 4 cães tiveram um número reduzido de convulsões por grupo (redução média de 45,3%). 2.2.1.2. cães com epilepsia crónica e tratamento suplementar com AWD 131-138 A duração das convulsões de grand mal em dezassete cães durante a monoterapia convencional com fenobarbital ou primidona variou de 30 segundos a 10 minutos (mediana 2,0 minutos) (tabela 9). Após a suplementação com AWD 131-138 a duração das convulsões foi ligeiramente diminuída de 30 segundos a 5 minutos 28 com uma mediana de 2,0 minutos. O tempo do ictus foi diminuído em 3 cães de 40 a 50%.

Observou-se uma fase pós ictal com alterações de comportamento em todos os cães antes da apresentação e variou entre 30 minutos e 48 horas (média 8,5 horas). Durante o tratamento com AWD 131-138 a gama deste foi 10 minutos a 24 horas (média 5,5 horas) uma vez que em dez cães foi reduzido para 30 a 75% (média 54%).

Em oito de dezassete casos os donos dos animais descreveram subjectivamente uma redução da gravidade das convulsões. Todos os dezassete cães tiveram convulsões de grand mal antes do tratamento com AWD 131-138, que se expandiram para grupos em 15 cães e/ou para status epilepticus em 8 cães (tabela 2). Após aplicação adicional de AWD 131-138 em nove cães convulsões focais substituíram parcialmente as convulsões de grand mal. Em três cães os grupos não ocorreram mais e o número de convulsões por grupo diminuiu em mais 4 casos entre 21 e 64% (média 39,5%). Um dono descreveu o agravamento da gravidade das convulsões e parou abruptamente a aplicação de AWD 131-138 após dois meses de tratamento sem mais efeitos secundários no cão. Noutro cão a aplicação de AWD foi reduzida gradualmente a pedido dos donos após 4 meses de tratamento sem complicações. 2.2.2. estudo retrospectivo, tratamento convencional 2.2.2.1. cães diagnosticados de novo, monoterapia com f enobarbit al A duração do ictus antes do tratamento variou de 0,5 a 10 minutos (mediana 4,0 minutos) (tabela 9). O tempo médio na maioria dos casos era 2 a 3 minutos. Durante a aplicação de fenobarbital a duração dos episódios principais de crise epiléptica variaram também de 0,5 minutos a 10 minutos mas com 29 um valor da mediana de 5,0 minutos. Só em 4 cães, que não ficaram livres de convulsões, ocorreu uma redução do ictus observado de 33 a 50%.

Uma fase pós ictal com alterações de comportamento foi observada em 39 cães antes do tratamento e variou entre dez minutos e vinte e quatro horas (média 3,5 horas) . Durante a aplicação de fenobarbital a fase pós ictal foi reduzida para 5 minutos a 24 horas (média 3 horas) . Este período de tempo foi abreviado em 8 cães de 30 a 65% (média 43%).

Em 24 casos, que não ficaram livres de convulsões, o dono descreveu subjectivamente uma redução da gravidade das convulsões. Antes da apresentação 40 cães tiveram convulsões de grand mal, que em dez casos se expandiram em grupos, em quatro cães em status epilepticus (tabela 3) . Durante a medicação com fenobarbital em 6 cães foram observadas pelo dono convulsões focais em vez de convulsões de grand mal. Em 3 de dez cães parou o desenvolvimento de grupos. Em 3 de 4 cães não ocorreu mais nenhuma vez status epilepticus. Em 11 cães a actividade de crise epiléptica de grand mal permaneceu inalterada ou aumentou a gravidade de acordo com o registo dos donos. 2.2.2.2. cães diagnosticados de novo, monoterapia com primidona

Nestes vinte e seis cães o ictus antes da apresentação variou de 0,5 minutos a 10 minutos (mediana 1,5 minutos) (tabela 9) . Na maior parte dos casos o tempo médio era 2 a 3 minutos. Durante a terapia com primidona a duração do ictus variou de 0,5 minutos a 10 minutos (mediana de 1,0 minutos) e só diminuiu em 2 cães (30%).

Foram observados sinais pós ictais em vinte e dois cães antes da apresentação e variou entre 15 minutos a 48 horas 30 (média 5 horas) . Durante a aplicação de primidona a fase pós ictal durou de 10 minutos a 48 horas (média 4,5 horas) . A duração da fase pós ictal foi encurtada em 5 de 25 a 65% (média 40%) .

Em dez de 22 casos, que não ficaram livres de convulsões, o dono descreveu subjectivamente uma redução da gravidade das convulsões. Antes do tratamento 25 cães tinham convulsões de grand mal, que se expandiram em nove casos para grupos, em três cães em status epilepticus (tabela 3) . Durante a aplicação de primidona em 2 cães foram observadas convulsões focais em vez de convulsões de grand mal. Em 5 de dez cães a frequência das convulsões por grupo foi reduzida entre 23 e 50% (média 37,5%). O status epilepticus já não foi observados em todos os 3 cães. Em 2 cães a gravidade das convulsões aumentou de acordo com o registo dos donos. 2.2.2.3. cães com epilepsia crónica e tratamento suplementar com brometo de potássio

Nos doze cães tratados em monoterapia com fenobarbital ou primidona a duração do ictus variou de 1,0 minuto a 13 minutos (mediana 3,0 minutos) (tabela 9). O tempo médio na maior parte dos casos foi 1 a 3 minutos. Após suplementação com brometo de potássio a duração do ictus variou de 1,0 minuto a 10 minutos (mediana 2,0 minutos) . A duração do ictus diminuiu em 3 cães de 40 a 50%.

Foram observados sinais pós ictais em onze cães antes da apresentação e variou entre meia hora e 24 horas (média 6,0 horas). Durante a terapia de combinação com brometo de potássio a fase pós ictal variou de 15 minutos a 24 horas (média 5,5 horas) . A duração da fase pós ictal foi abreviada em dois cães (50 e 75%) . 31

Em 4 de doze casos, o dono descreveu subjectivamente uma redução da gravidade das convulsões. Antes da terapia de combinação todos os doze cães tinham convulsões de grand mal que se desenvolveram em status epilepticus em seis cães e em sete cães em grupos, que já não ocorreram mais após a suplementação com brometo de potássio em 6 cães. Num cão, o dono notou um aumento da gravidade das convulsões.

Tabela 9. duração do ictus durante actividade epiléptica de grand mal antes e durante diferentes métodos de tratamento anticonvulsivo tratamento duração antes do tratamento duração durante o tratamento monoterapia AWD 131-138 (n=12) 3,01 (0,5-10)2 2,51 (0,5-10)2 terapia suplementar fenobarbital ou primidona e AWD 131-138 (n=17) 2,01 (0,5-10)2 2,01 (0,5-5)2 monoterapia fenobarbital (n=44) 4,01 (0,5-10)2 CM O \—1 1 LO O 1—1 o LO monoterapia primidona (n=26) 1,51 (0,5-10)2 CM O \—1 1 LO O 1—1 o 1—1 terapia suplementar fenobarbital ou primidona e brometo de potássio (n=12) 3,01 (1-13)2 CM O i—1 1 i—1 i—1 O 00

Legenda da tabela: n = número de caes; valores da mediana-*- e gama de tempos2 expresso em minutos 2.3. Concentrações plasmáticas de AWD 131-138

Em seis cães que ingressaram no estudo piloto com AWD 131-138 foi realizado um estudo farmacocinético.

Determinou-se AWD 131-138 em amostras de plasma dois, quatro e seis horas após a aplicação. Os resultados estão sumariados na 32 tabela 10. A dose inicial de AWD 131-138 foi 5 mg/kg de peso corporal p.o. em todos os casos.

Tabela 10. Concentração plasmática de AWD 131-138 em ng/mL.

Tempo após aplicação 2 horas 4 horas 6 horas monoterapia com AND 131-138 Cão 1 Cão 2 720, 0 2579,2 702, 7 1461,0 229,5 709,0 terapia de combinação com AWD 131-138 e fenobarbital Cão 3 Cão 4 23,27 1019,5 bld 173,8 bld 19,5 terapia de combinação com AWD 131-138 e primidona Cão 5 Cão 6 1520,5 2392,3 1021,5 2438,7 448,1 1289,0

Legenda da tabela: AWD 131-138: bld (abaixo do limite de

detecção): < 2 ng/mL 2.3.1. Concentração plasmática de AWD 131-138 em cães diagnosticados de novo

Para controlar o cumprimento do dono foram determinadas as concentrações plasmáticas de AWD 131-138 pela primeira vez três semanas após o inicio do tratamento 2 e 12 horas após a aplicação. A concentração variou em onze casos 2 horas após a aplicação oral entre 53,28 e 8619,4 ng/mL (mediana 2585,0, média e desvio padrão 3356,3 ± 3290,3 ng/mL) (figura 1 e 2). A dose de AWD 131-138 variou entre 10 mg/kg de peso corporal em oito cães, 15 mg/kg de peso corporal em dois cães e 20 mg/kg de peso corporal duas vezes por dia em um cão. As concentrações plasmáticas neste ponto de tempo 12 horas após a aplicação variaram em todos os doze cães entre 5,4 e 1139,2 ng/mL (mediana 33 218,1, média e desvio padrão 377, 5 ± 406, 0 ng/mL) (figura 1) . Foram realizados exames de controlo adicionais em diferentes pontos de tempo em cada cão. As concentrações plasmáticas variaram entre 53,28 e 10737,41 ng/mL duas horas após aplicação oral (figura 1 e 3). Não houve correlação entre a concentração plasmática e a frequência das convulsões (figura 2 e 3). 2.3.2. Concentração plasmática de AWD 131-138 em cães com epilepsia crónica A concentração plasmática dos dezassete cães com epilepsia crónica e tratamento suplementar variaram entre 279,6 a 10613,7 ng/mL (mediana 2992,4, média e desvio padrão 3896,1 ± 3339,2 ng/mL) após 2 horas de aplicação (figura 2). A dose de AWD 131-138 variou entre 10 mg/kg de peso corporal em quinze cães e 15 mg/kg de peso corporal em dois cães duas vezes por dia. A concentração plasmática após 12 horas de aplicação variou entre 7,57 e 5873,04 ng/mL (mediana 179,3, média 644,0). Exames de controlo adicionais também foram realizados neste grupo em diferentes pontos de tempo. As concentrações plasmáticas variaram entre 156,46 e 26710,58 ng/mL duas horas após aplicação oral (figura 1). Contudo, a gama terapia de AWD 131-138 não é conhecida até este ponto de tempo. Não houve correlação entre concentração plasmática e frequência das convulsões (figura 2 e 3). 2.4.1 Avaliação dos questionários: aplicação de AWD 131-138 em 12 cães com epilepsia idiopática diagnosticada de novo O tratamento de cães com AWD 131-138 foi excepcionalmente bem tolerado. Os cães permaneceram vividos, não ocorreu sedação. De facto, notou-se que os cães estavam ainda mais alegres e abertos. Esta ligeira alteração de comportamento foi especialmente notada em cães conhecidos por apresentarem um 34 comportamento ansioso. 0 principal efeito secundário nos doze cães tratados com AWD 131-138 observado pelos donos foi polifagia que ocorreu em 7 (58%) casos, em 4 cães só no começo do estudo. Não foram observados mais efeitos secundários. 2.4.2. Avaliação do questionário: aplicação de AWD 131-138 em 17 cães com epilepsia crónica

Também nestes cães, o tratamento com AWD 131-138 foi muito bem tolerado. 0 principal efeito secundário observado pelo dono nos dezassete cães tratados com fármacos anti-epilépticos convencionais suplementados com AWD 131-138 foi polifagia que ocorreu em 10 (59%) casos, em 7 cães só no começo do estudo.

Dois cães com tratamento combinado com fenobarbital e níveis elevados de concentrações séricas de fenobarbital (56,6-58,9 yg/mL) apresentaram ataxia nos membros posteriores e apatia 2-4 horas após a aplicação de AWD 131-138 com doses de 40 mg de AWD 131-138/kg de peso corporal por dia e concentrações plasmáticas de 5563,26 a 10858,45 ng/mL 2 horas após a aplicação. Num destes cães observou-se mastigação aumentada após a aplicação de AWD. Não foram observados mais efeitos secundários. 2.4.3 Acompanhamento: aplicação de AWD 131-138 em 12 cães com epilepsia idiopática diagnosticada de novo

Durante os exames de acompanhamento regular, os exames clínicos e neurológicos permaneceram normais. Um cão recebeu do veterinário indicado enrofloxacina devido a infecção intestinal e começou a ter convulsões após 24 horas. Após a remoção desta medicação não foram observadas mais convulsões. Não foram encontradas anomalias na hematologia (contagem de glóbulos vermelhos, brancos e diferencial) e química do sangue. 35 2.4.4. Acompanhamento: aplicação de AWD 131-138 em 17 cães com epilepsia crónica

Durante os exames de acompanhamento regular, os exames clínicos e neurológicos permaneceram normais em 15 cães. Em dois dos cães com tratamento de combinação com fenobarbital foi possível verificar a ataxia já observada pelos donos. Os dois cães tinham ligeiros défices proprioceptivos em todas as 4 patas, mas só após 2-4 horas depois da aplicação de AWD 131-138. Depois deste ponto de tempo os cães estavam clinicamente normais. Um cão recebeu penicilina-estreptomicina devido a infecção pulmonar pelo veterinário indicado e ficou apático depois da medicação. A remoção desta medicação adicional resultou em melhoramento súbito. Não foram encontradas anomalias na hematologia (contagem de glóbulos vermelhos, brancos e diferencial). A química do sangue revelou anomalias logo no início do estudo e durante o tratamento suplementar. Ocorreu uma elevação de AP em 6 cães, de ALT em 1 cão e de GLDH em 3 cães. Todos os outros parâmetros examinados permaneceram na gama normal. 3. Discussão AWD 131-138, um novo fármaco anti-epiléptico e ansiolítico, foi avaliado neste estudo piloto clínico em cães com epilepsia idiopática diagnosticada de novo ou crónica para testar a eficácia anticonvulsiva desta substância. De modo semelhante à epilepsia humana os animais podem ser seleccionados em cães com convulsões farmacorresistentes e cães com convulsões farmacossensíveis (LOCHER, 1997).

No presente estudo os dados obtidos de cães tratados com AWD 131-138 foram comparados com resultados de cães com medicação anti-epiléptica convencional. Para tomar parte no 36 estudo todos os cães tiveram de cumprir dois critérios principais: exame clinico e neurológico normal, sem anomalias em exames especiais e duas ou mais convulsões antes do inicio do tratamento. Em cães com epilepsia crónica as concentrações séricas de fenobarbital tinham de estar na gama terapia. Para se obter uma gama ampla de cães epilépticos, os animais não foram seleccionados por causa da raça, idade, tipo de convulsões e frequência das convulsões. Portanto foram incluídos cães de diferentes raças e raças mistas. Contudo, os cães de raças grandes tais como Pastor Alemão ou Retrievers ficaram sobre-representados reflectindo o facto bem conhecido de que os cães de raças grandes (> 15 kg) são significativamente mais afectados com epilepsia idiopática do que os cães de raças pequenas (PODELL et al. 1995). A maioria dos cães incluídos em todas as partes do estudo -em tratamento com AWD 131-138 bem como na avaliação retrospectiva da medicação convencional - estava a ter convulsões pela primeira vez entre o primeiro e o terceiro ano de vida. Vários autores descrevem que a epilepsia idiopática começa sobretudo neste período (OLIVER 1987, OLIVER e LORENZ 1993, CHRISMAN 1991, DE LAHUNTA 1983, MARTIINEK et al. 1970, CROFT 1965 e 1971, CENTER 1986, CUNNINGHAM 1971, SCHWARTZ-PORSCHE 1984 e FORRESTER et al. 1989). No presente estudo uma parte dos cães começou a ter convulsões com uma idade inferior ou superior a 1 a 3 anos. Em praticamente todos os grupos um cão de idade avançada participou no estudo com o diagnóstico clínico de epilepsia idiopática e exames clínicos e especiais normais. Mesmo que o diagnóstico pudesse ser questionável devido à idade avançada, estes cães cumpriram os critérios para este estudo e adicionaram informação aos aspectos amplos de um estudo clínico piloto.

Para receber informação sobre a dose ideal de AWD 131-138 na epilepsia idiopática canina de ocorrência natural, todos os cães começaram com 5 mg/kg de peso corporal p.o. duas vezes por 37 dia durante uma semana. Esta dose foi duplicada em cada cão depois da segunda semana. Em animais que não responderam a dose foi aumentada até 30 mg/kg de peso corporal p.o. duas vezes por dia. Em casos individuais com aumento rápido da dose não foram observados efeitos secundários e parece possível que doses altas possam ser utilizadas no início do tratamento. Diferentes dosagens modificadas de acordo com a resposta ao tratamento também foram utilizadas no grupo com medicação convencional. Portanto os diferentes regimes de tratamento são comparáveis.

As concentrações plasmáticas de AWD 131-138 foram determinadas para dois fins: para controlar a farmacocinética depois da aplicação de uma dose oral única da nova substância em cães afectados e para controlar o cumprimento pelos donos durante o estudo. A farmacocinética revelou uma grande variação das concentrações plasmáticas, provavelmente causada pela diferente distribuição da substância em diferentes tecidos. A mesma variabilidade de concentrações plasmáticas também ocorreu após 3 semanas de medicação com AWD 131-138 e em diferentes pontos de tempo. Uma constatação interessante foi que em cães com epilepsia crónica e tratamento com fenobarbital suplementado com AWD 131-138 se observaram os valores mais baixos. Devem ser realizados mais estudos para avaliar se ocorre uma certa interacção entre fenobarbital e AWD 131-138 levando a concentrações plasmáticas baixas. A concentração plasmática não se correlacionou com a frequência das convulsões. Contudo, em cães com aumento lento da dose de AWD 131-138 a redução de convulsões só ocorreu com um certo atraso. Uma vez que não foram observados efeitos secundários pode ser introduzido um regime de tratamento mais agressivo em experiências futuras e aumentar a eficácia em cães com epilepsia idiopática. A redução de frequência das convulsões utilizando AWD 131-138 em cães com epilepsia idiopática diagnosticada de novo era comparável com a redução em cães tratados com fenobarbital ou com primidona. Os resultados da presente avaliação retrospectiva 38 do resultado do tratamento com fenobarbital e primidona concorrem com estudos descritos anteriormente (SCHWARTZ-PORSCHE et al. 1985). Os três grupos de tratamento não indicaram qualquer diferença significativa entre a eficácia anti-epiléptica dos três fármacos. Calculando a redução da frequência das convulsões excluindo os não respondedores revelou em todos os três grupos diferenças significativas de valores antes e durante o tratamento. No grupo tratado com AWD 131-138 a percentagem total da redução de convulsões era um tanto inferior à dos outros grupos. Contudo, o número de doentes no grupo do estudo piloto prospectivo era inferior ao do grupo retrospectivo e pode influenciar o resultado. Doses mais elevadas de AWD 131-138 no inicio do regime de tratamento podem melhorar mais a eficácia anticonvulsiva da nova substância.

Em cães com epilepsia crónica e terapia suplementada com AWD 131-138 ou com brometo de potássio a suplementação com outra substância teve um efeito na frequência das convulsões. Os cães melhoraram em grau semelhante em ambos os grupos. Calculando a redução da frequência das convulsões excluindo os cães não respondedores revelou em ambos os grupos diferenças significativas de valores antes e durante o tratamento. A percentagem de cães não respondedores era mais elevada do que em cães com epilepsia diagnosticada de novo tal como se esperava.

Além da redução da frequência das convulsões, foi avaliada a duração e gravidade das convulsões antes e durante o tratamento. Durante a medicação com AWD 131-138 o ictus das convulsões de grand mal foi encurtado em mais de 1/3 dos casos. Este fenómeno só ocorreu raramente em cães tratados com fenobarbital (cerca de 1/10 dos cães) . Pelo contrário, em cães tratados com fenobarbital os valores da mediana da duração do ictus aumentaram durante a medicação. Contudo, a fase pós ictal foi encurtada em todos os grupos examinados. Além da redução do ictus e da fase pós ictal a gravidade dos eventos de convulsões individuais foi reduzido durante o tratamento com AWD 131-138. 39

As convulsões de grand mal mudaram para convulsões focais, a ocorrência de grupos desapareceu ou o número de convulsões individuais por grupo foi reduzido. A maioria dos donos descreveu subjectivamente uma diminuição da gravidade das convulsões. A diferença mais óbvia entre o tratamento com AWD 131-138 tratamento e a medicação convencional ocorreu na avaliação dos efeitos secundários. Os efeitos secundários indesejados só foram descritos raramente e incluíram polifagia no início do tratamento e ataxia em dois cães com tratamento combinado com fenobarbital tratamento e concentrações séricas de fenobarbital elevadas. Não ocorreram os efeitos secundários graves descritos referidos no tratamento com fenobarbital, tais como polidipsia, polifagia, sedação excessiva e anomalias no andar (BUNCH et ai. 1982, SCHWARTZ-PORSCHE et al. 1985). A ataxia nos cães mencionados era provavelmente causada pela combinação com fenobarbital. Os efeitos secundários do tratamento com fenobarbital são por vezes inaceitáveis para os donos e a terapia é cessada. Utilizando AWD 131-138 o cumprimento dos donos foi extremamente bom, especialmente porque os cães nunca evidenciaram qualquer sedação. Ainda mais, especialmente em cães conhecidos pelo seu comportamento ansioso, este foi melhorado. Isto pode ser tomado como um indicador de actividade ansiolítica. A aplicação crónica de primidona e fenobarbital pode conduzir a elevação considerável das enzimas hepáticas (ALT, GLDH e AP) (SCHWARTZ-PORSCHE et al. 1985), que não se observou em cães tratados com monoterapia de AWD 131-138 e é considerado como sendo uma grande vantagem para a interpretação de resultados laboratoriais na possível ocorrência de outras doenças que não sejam epilepsia.

Em resumo o presente estudo piloto mostra pela primeira vez que a nova substância AWD 131-138 tem um efeito anticonvulsivo potente em cães com epilepsia idiopática. 0 AWD 131-138 é equipotente em relação a fármacos anti-epilépticos convencionais 40 como fenobarbital ou primidona. A administração crónica é bem tolerada e foram observados menos efeitos secundários em comparação com fármacos anti-epilépticos tradicionais. Estes resultados positivos apoiam o desenvolvimento de AWD 131-138 como um fármaco anti-epiléptico eficaz para o tratamento de cães. Inesperadamente a afinidade muito baixa e a actividade agonista parcial para o receptor de benzodiazepina traduzem-se em actividade anticonvulsiva com um potencial reduzido de efeitos secundários nos doentes. Mais estudos prospectivos com maiores números de animais tratados e com doses mais elevadas de AWD 131-138 no inicio do tratamento vão provavelmente resultar em eficácia ainda melhor sem efeitos secundários limitadores da dose concomitantes. Além disso, observações do perfil clinico indicam que o fármaco pode ter além disso propriedades ansioliticas em cães.

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Lisboa, 28 de Janeiro de 2009 51

Claims (8)

1. REIVINDICAÇÕES 1. Utilização de 1-(4-clorofenil)-4-(4-morfolinil)-2,5- di-hidro-lH-imidazol-2-ona ou um seu sal fisiologicamente aceitável como ingrediente activo para o fabrico de um medicamento para o tratamento de epilepsia idiopática em cães.
2. 2. Utilização da reivindicação 1 em que o medicamento é para administração oral.
3. 3. Utilização da reivindicação 1 em que o medicamento é administrado 1-5 vezes por dia.
4. 4. Utilização da reivindicação 1 em que a dose diária do ingrediente activo é de 1 a 200 mg/kg.
5. 5. Utilização de qualquer das reivindicações 1-4 em que o ingrediente activo é co-administrado com, pelo menos, mais um ingrediente activo.
6. 6. Utilização da reivindicação 5 em que o outro ingrediente activo é seleccionado de fenobarbital, primidona e brometo de potássio.
7. 7. Utilização de qualquer das reivindicações 1-6 para o tratamento de epilepsia idiopática diagnosticada de novo.
8. 8. Utilização de qualquer das reivindicações 1-6 para o tratamento de epilepsia idiopática resistente a fármacos. Lisboa, 28 de Janeiro de 2009 1