JP6694216B2

JP6694216B2 - グレリンを有効成分として含有するレット症候群（ｒｔｔ）の予防・治療剤

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Publication number: JP6694216B2
Application number: JP2017545099A
Authority: JP
Inventors: 豊次郎松石; 児島　将康; 将康児島; 康太郎弓削; 宗嗣原; 裕史朗山下
Original assignee: Kurume University
Current assignee: Kurume University
Priority date: 2015-10-14
Filing date: 2016-04-20
Publication date: 2020-05-13
Anticipated expiration: 2036-04-20
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Description

本発明は、グレリンの臨床分野での新規な用途に関する。具体的には、本発明は、グレリンを有効成分として含む、レット症候群（ＲＴＴ）の予防・治療剤に関する。

レット症候群（Ｒｅｔｔｓｙｎｄｒｏｍｅ：ＲＴＴ）は、乳児期から発症し、精神発達遅滞、自閉性、てんかん等を特徴とし、自律神経障害、消化管機能障害、呼吸障害等の多彩な症状を特徴とする神経発達障害である。レット症候群は、１９６６年にオーストリアの小児神経医ＡｎｄｒｅａｓＲｅｔｔにより最初に記載された疾患であるが、世界の関心を集めたのは１９８３年、スウェーデンのＢｅｎｇｔＨａｇｂｅｒｇらの報告による。我が国での有病率は１万人の女児に０．９人と推定され、我が国では約１，０００人以上の患者が推定されているが、実際の患者数はもっと多いと考えられている。最初の報告から殆どの患者が女児であるためＸ染色体性優性遺伝が疑われていたが、遺伝子連鎖解析より１９９６年にＸ染色体長腕のＸｑ２８との連鎖がわかり、１９９９年に原因遺伝子がメチルＣＰＧ結合タンパク質２（Ｍｅｔｈｙｌ−ＣｐＧｂｉｎｄｉｎｇｐｒｏｔｅｉｎ２（ＭＥＣＰ２））（ＭＥＣＰ２遺伝子）変異であることが明らかになった。

レット症候群は、主に女児に発症し、乳児期早期から筋緊張低下、自閉傾向、その後、四つ這い、歩行などのロコモーションの障害、言語発達遅滞、重度の知的障害が出現する。幼児期〜早期小児期には、目的をもった手の運動機能の消失および手もみ様、手で絞る、片手を口にもっていき、他方の手で胸を叩くなどの特有な手の常同運動が出現する。これらの症状はｔｙｐｉｃａｌＲＴＴ（典型例）と分類されている症例ではほぼ必発である。また、頭囲発育の停滞と後天的な小頭症、早期小児期の筋緊張亢進、ジストニア、歯ぎしり、過呼吸・無呼吸などの呼吸異常、便秘、冷たく小さい足などの自律神経の異常、てんかんなどの頻度は高いが必発症状ではない。各症状は年齢依存性に出現することが本疾患の理解では大切である。１９９９年、Ａｍｉｒらは、Ｍｅｔｈｙｌ−ＣｐＧ−ｂｉｎｄｉｎｇＰｒｏｔｅｉｎ２遺伝子（ＭＥＣＰ２遺伝子）変異がＲＴＴの主な原因遺伝子であることを発見した。典型例では約９０％以上でＭＥＣＰ２遺伝子変異が同定されると報告されている。精神運動機能があるステージで改善する症例があること、仮性安定期が認められる点などから、本症は発達障害（ｎｅｕｒｏ−ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌｄｉｓｏｒｄｅｒ）であり、退行性変性疾患（ｎｅｕｒｏｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ）ではないと理解されている。ＡｎｇｅｌａＪＭｃＡｒｔｈｕｒら、Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｕｌｈｌｅｄｉｃｉｔｉｅ＆ＣｂｉｌｄＮｅｉｒｒｏｌｏｇｙ１９９８，４０１８６−１９２（非特許文献１）；ＣａｒｏｌｙｎＥｌｌａｗａｙら、Ｂｒａｉｎ＆Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ２３（２００１）Ｓ１０１−Ｓ１０３（非特許文献２）；ＹｏｓｈｉｋｏＮｏｍｕｒａ、Ｂｒａｉｎ＆Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ２７（２００５）Ｓ３５−Ｓ４２（非特許文献３）；ＤｅｉｄｒａＹｏｕｎｇら、Ｂｒａｉｎ＆Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ２９（２００７）６０９−６１６（非特許文献４）；ＭｅｉｒＬｏｔａｎら、ＴｈｅＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃＷｏｒｌｄＪＯＵＲＮＡＬ（２００６）６，１７３７−１７４９（非特許文献５）；ＦｌａｖｉａＳＣＨＷＡＲＴＺＭＡＮら、ＡｒｑＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｖ．４５，ｎｏ．４，ｊｕｌ．ｓｅｔ．２００８（非特許文献６）；ＫａｔｈｌｅｅｎＪ．Ｍｏｔｉｌら、ＪＰＧＮＶｏｌｕｍｅ５５，Ｎｕｍｂｅｒ３，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１２（非特許文献７）

現在まで、世界で統一した診断基準は確立されていない。典型例女児の診断基準は以下のすべてを満たすことが重要であり、必須条件と除外基準から構成されている。
必須条件：
（１）部分的または完全な手の機能の喪失
（２）部分的または完全な話し言葉の喪失
（３）歩行の異常または歩行不能
（４）特有な手の常同行動を認める
除外基準：
頭部外傷、代謝性疾患、重症感染症、周産期異常や生後６ヶ月以内の重篤な発達異常がないこと

レット症候群に関しては、現在まで確立された有効な治療法はない。ＪａｃｋｙＧｕｙらは、予めレット症候群の原因遺伝子のＭＥＣＰ２のコンディショニングノックアウトマウスモデルを作成し、ｔａｍｏｘｉｆｅｎ（ＴＭ）をレット症候群の症状が出現する生後３−４週および１２−１７週に投与し、ＭＥＣＰ２が発現するようにしておくとレット症候群の症状の約７割が部分的に改善したことを報告している（ＳＣＩＥＮＣＥＶＯＬ３１５２３ＦＥＢＲＵＡＲＹ２００７（非特許文献８））。

ＤａｎｉｅｌａＴｒｏｐｅａらは、ＰｈａｓｅＩ研究の結果を報告しており、レット症候群のモデルマウスにＩＧＦ−１を投与したところ、生存が伸び、ロコモーションが改善し、呼吸および心機能の改善が認められたことを報告している（ＰＮＡＳＦｅｂｒｕａｒｙ１０，２００９ｖｏｌ．１０６ｎｏ．６，２０２９−２０３４（非特許文献９））。

ＭａｒｉａＣ．Ｎ．Ｍａｒｃｈｅｔｔｏらは、ヒトレット症候群患者の線維芽細胞からｉＰＳ細胞を樹立して詳細な検討を行ったところ、レット症候群のｉＰＳではシナプスが少なく、神経突起の密度が減少し、細胞のサイズが小さく、カルシウムシグナルと電気生理的な欠陥が認められたことを報告している（Ｃｅｌｌ１４３，５２７−５３９，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ１２，２０１０（非特許文献１０））。ｉＰＳ細胞を用いて様々な薬剤を試して治療の可能性を調べたが、ＩＧＦ−１投与で神経突起の伸長が認められ、治療薬としての可能性が示唆された。

Ｒｕｂｅ'ｎＤｅｏｇｒａｃｉａｓらは、Ｓｐｈｉｎｇｏｓｉｎｅ−１ｐｈｏｓｐｈａｔｅｒｅｃｅｐｔｏｒの修飾因子であるＦｉｎｇｏｌｉｍｏｄがＢＤＮＦレベルを増加させ、レット症候群のモデルマウスの症状を改善させることを報告している（ＰＮＡＳＡｕｇｕｓｔ２８，２０１２ｖｏｌ．１０９ｎｏ．３５，１４２３０−１４２３５（非特許文献１１））。

ＮｏｅｌＣ．Ｄｅｒｅｃｋｉらは、マウスモデル動物で骨髄移植すると野性のマイクログリア細胞は、生存期間を長くし、呼吸障害を改善し、無呼吸が減少し、体重増加を改善し、ロコモーションの運動機能を改善させ、野性のマウスに近づけることができたことを報告している（ＮａｔｕｒｅＶｏｌ４８４４，５Ａｐｒｉｌ２０１２，１０５−１１１）（非特許文献１２）。

ＧｉｏｒｇｉｏＰｉｎｉらは、４〜１１歳の６人のレット症候群患者でＩＧＦ−１を１日２回、０．０５ｍｇ／Ｋｇの量を６か月間投与したところ、３人でＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｅｖｅｒｉｔｙＳｃｏｒｅが改善し、安全に試行でき、忍容性も確認されたことを報告している（ＡｕｔｉｓｍＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔ，Ｖｏｌｕｍｅ２０１２，ＡｒｔｉｃｌｅＩＤ６７９８０１，１４ｐａｇｅｓ（非特許文献１３））。

ＬａｕｒａＲｉｃｃｅｒｉらは、ヒトレット症候群の臨床的、神経生物学的なレビューを行っており、臨床からの治療候補として、ＧＡＢＡ、神経毒性関連、レセプターＮＭＤＡ、アセチルコリン、生体アミン、神経栄養因子ＢＤＮＦ、ＩＧＦ１、カルニチン、コルチコステロンとストレスコーピング、ＲｈｏＧＴＰａｓｅ、グリア細胞をターゲットにしたものなどを挙げている（Ｎｅｕｒｏｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ６８（２０１３）１０６−１１５（非特許文献１４））。

伊藤らは、レット症候群治療の最前線を紹介しており、ＩＧＦ−１、三環系抗うつ薬のデシプラミン、鎮咳薬のデキストロメトルファン（非選択的セロトニン再取込み阻害作用とＮＭＤＡ型グルタミン酸受容体阻害薬）、骨髄移植、ＢＤＮＦの発現を上昇するフィンゴリモドを例示している（ＳＲＬ宝函，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．２，２０１３年（非特許文献１５））。

ＯｍａｒＳ．Ｋｈｗａｊａらは、リコンビナントのヒトＩＧＦ−１であるＭｅｃａｓｅｒｍｉｎを９人のレット症候群患者に４０〜９０μｇ／ｋｇの量で毎日２回投与し、脳脊髄液、脳波、心機能、呼吸等を観察したところ、全例で安全に投与でき、血液脳関門を従来通過しないと考えられていたＩＧＦ−１が脳脊髄液で増加し、不安を表すと考えられている前頭葉の脳波のα波の左右差が改善したこと、その後のｐｈａｓｅＩＩで有意差がなかったことを報告している（ＰＮＡＳＭａｒｃｈ２５，２０１４ｖｏｌ．１１１ｎｏ．１２，４５９６−４６０１（非特許文献１６））。

レット症候群の治療薬としては、これまで、モルヒナン化合物（特表２０１０−５２６０８９（特許文献１）、特開２０１２−１３１８１５（特許文献２）、特表２０１２−５０３００９（特許文献３）、特開２０１４−１９６３３１（特許文献４）、特開２０１５−１４５４０７（特許文献５））、グリシル−Ｌ−２−メチルプロピル−Ｌ−グルタミン酸（特表２０１４−５０８７４４（特許文献６））、およびチロシンキナーゼ受容体Ｂ（ＴｒｋＢ）結合分子（特表２０１１−５０１７６０（特許文献７））を用いたものが開発されている。

このように、レット症候群の治療のために様々な試みがなされているが、未だ有効な治療法は確立されていないのが現状である。特に、遺伝子治療、骨髄移植はモデル動物では症状、生命予後の改善があったが、ヒトでは困難であると思われる。ＩＧＦ−１は大きな副作用なく行えたが、著明な効果は認められなかった。今後は、ＢＤＮＦ（脳由来の神経栄養因子）、グルタミン酸受容体拮抗薬、抗うつ薬などが臨床試験される可能性があるか、既に開始されている（アメリカ、ヨーロッパなど）。

グレリンはリガンド不明なオーファン受容体の一つ、ＧＨＳ受容体の内因性リガンドとして胃から発見されたペプチドホルモンである（ＫｏｊｉｍａＭら、Ｎａｔｕｒｅ４０２，６５６（１９９９）（非特許文献１７）；ＫｏｊｉｍａＭら、ＴｒｅｎｄｓＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ１２，１１８（２００１）（非特許文献１８）。ヒトグレリンはアミノ酸２８残基のペプチドで、３番目のアミノ酸残基のセリンの側鎖が脂肪酸のひとつオクタン酸で修飾された特徴的な構造を有する（Ｎ−ＧＳＳＦＬＳＰＥＨＱＲＶＱＱＲＫＥＳＫＫＰＰＡＫＬＱＰＲ−Ｃ）。このオクタン酸修飾基は活性発現に必須である。すなわち、オクタノイル化によりグレリンは活性型となり、生理活性を示す。オクタノイル修飾がつかない不活性型グレリンはデスアシルグレリンと呼ばれ、血中では大部分がこの型である。脂肪酸修飾を受けている生理活性ペプチドはこれまで見つかっておらず、グレリンが最初である。グレリンは魚類、両生類、鳥類や多くの哺乳類で同定されており、いずれも３番目のセリンまたはスレオニン残基に脂肪酸が付加されている。グレリンは強力な成長ホルモン分泌促進活性と摂食亢進作用を示す、内分泌・エネルギー代謝を調節するペプチドホルモンである（ＴａｋａｙａＫら、ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ８５，４９０８（２０００）（非特許文献１９）；ＴｓｃｈｏｐＭら、Ｎａｔｕｒｅ４０７，９０８（２０００）（非特許文献２０）；ＮａｋａｚａｔｏＭら、Ｎａｔｕｒｅ４０９，１９４（２００１）（非特許文献２１）。

グレリンの胃での産生細胞は、これまで機能が不明であったＸ／Ａ−ｌｉｋｅ細胞と呼ばれる内分泌細胞である。胃以外にも、腸管、視床下部、下垂体、膵臓、腎臓、胎盤、精巣などで少量ではあるが産生が認められる。グレリンは絶食により血中濃度が上昇し、摂食により血中濃度は低下する。肥満者では血中濃度は低値を示し、やせ状態では血中濃度は高値を示す。グレリンは下垂体に働きかけ、成長ホルモン分泌を強力に刺激する。この作用は、成長ホルモン放出ホルモン（ＧＨＲＨ）による成長ホルモン分泌と相乗的である。また、視床下部に働きかけ、摂食を刺激することから摂食亢進ペプチドと呼ばれる。グレリンの投与により、体重増加、脂肪組織の増大がみられることから、脂肪細胞が産生する抗肥満ホルモンであるレプチンに拮抗するホルモンであると考えられている。

このように、グレリンは主として胃内分泌細胞で産生され、摂食亢進や体重増加、消化管機能調節などエネルギー代謝調節に重要な作用を持ち、今まで知られている中で唯一の末梢で産生される摂食促進ペプチドである。胃から分泌されるグレリンの空腹と成長ホルモン分泌に関する情報は、求心性迷走神経を介して脳へ伝達される。グレリンは、摂食や成長ホルモン分泌調節の中枢である視床下部に働き、これらの促進作用を発現するのである。

グレリンは、膵ランゲルハンス島でグルカゴンを産生するα細胞に存在する。α細胞とβ細胞にグレリン受容体遺伝子が発現し、生理的濃度（１０^−１２〜１０^−１１Ｍ）のグレリンは、高血糖下でラット単離膵β細胞の細胞内Ｃａ^２＋濃度を増加させ、インスリン分泌を促進する。一方、低血糖下では、グレリンはβ細胞内遊離Ｃａ^２＋濃度とインスリン分泌を変化させない。グレリンは肝臓におけるインスリン作用を修飾し、糖代謝に関与している可能性も示唆されている。健常者にグレリンを静脈内投与すると、心拍数は変化させずに平均動脈圧が低下し、心拍出量が増加する。心筋梗塞後心不全モデルラットにグレリンを連続投与すると、血清ＧＨの上昇とともに左室駆出率の増加、左室リモデリング進展の抑制、カヘキシアの是正が認められ、心機能改善および低栄養状態の是正によるグレリンの心不全治療薬としての有用性が示唆されている。慢性心不全患者へのグレリン投与でも心係数の増加や血行動態の改善が報告されている。

ＭｕｎｅｔｓｕｇｕＨａｒａらは、２７人のレット症候群患者と５３人のコントロールで血中グレリン濃度を測定したところ、レット症候群患者では、血漿の総グレリン、活性型のオクタン酸修飾を受けたグレリンともに健常群と比べて低下していたことを報告している（Ｉｎｔ．Ｊ．ＤｅｖｌＮｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ２９（２０１１）８９９−９０２（非特許文献２２））。また、血漿の総グレリン濃度は血清のＩＧＦ−１、頭囲と正の相関がみられた。血漿の総グレリン低値は、摂食障害、便秘と相関がみられ、活性型グレリン低値は摂食障害と有意の相関を示した。

Ｃ．Ｃａｆｆａｒｅｌｌｉらは、イタリアでの１２３人のレット症候群女児を５５人の対照群と比較した結果を報告している（Ｂｏｎｅ５０（２０１２）８３０−８３５（非特許文献２３））。グレリンと骨密度の検討では、思春期のレット症候群患者ではグレリン濃度が高く、全身骨密度、全身骨塩量／身長比は低下していた。思春期のレット症候群女児では、血中グレリン濃度は骨年齢やＢＭＩと逆相関していた。

ＭｕｎｅｔｓｕｇｕＨａｒａらは、ＭＥＣＰ２遺伝子異常を認める２２人のレット症候群患者で、血漿グレリン、成長ホルモン（ＧＨ）、ＩＧＦ−１、ＧＨ／ＩＧＦ−１軸を比較した結果を報告している（Ｂｒａｉｎ＆Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ３６（２０１４）７９４−８００（非特許文献２４））。１４人の年齢、性別をマッチさせたてんかん、知的障害を持つレット症候群以外の女性患者と比較し、さらにグレリン濃度と身長、体重、頭囲、ＢＭＩその他の計測値と比較したところ、レット症候群女児では有意にＢＭＩと身長が低く、血漿グレリン値は両群で頭囲と有意に正の相関があった。

ＴｏｙｏｊｉｒｏＭａｔｓｕｉｓｈｉらは、２３人のレット症候群および３９人の対照群の血漿グレリンを比較した中途経過を紹介し、総グレリンはレット症候群で対照群と比べ低値であり、レット症候群の病態生理に関係している可能性を示唆している（Ｂｒａｉｎ＆Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ３３（２０１１）６２７−６３１（非特許文献２５））。

松石は、レット症候群の病気の発見、遺伝子の解明から、モデル動物を用いた現在までの研究をレビューしており、現在、考えられている治療、または一部開始された動物、ヒトでの治療を紹介している（日本臨床７１巻１１号（２０１３−１１）（非特許文献２７））。

これまで、グレリンとレット症候群との関係については、種々検討されてきてはいるものの未だ不明の点も多く、グレリンをレット症候群の治療剤として用いることは知られていなかった。

特表２０１０−５２６０８９特開２０１２−１３１８１５特表２０１２−５０３００９特開２０１４−１９６３３１特開２０１５−１４５４０７特表２０１４−５０８７４４特表２０１１−５０１７６０

ＡｎｇｅｌａＪＭｃＡｒｔｈｕｒら、Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｕｌｈｌｅｄｉｃｉｔｉｅ＆ＣｂｉｌｄＮｅｉｒｒｏｌｏｇｙ１９９８，４０１８６−１９２ＣａｒｏｌｙｎＥｌｌａｗａｙら、Ｂｒａｉｎ＆Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ２３（２００１）Ｓ１０１−Ｓ１０３ＹｏｓｈｉｋｏＮｏｍｕｒａ、Ｂｒａｉｎ＆Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ２７（２００５）Ｓ３５−Ｓ４２ＤｅｉｄｒａＹｏｕｎｇら、Ｂｒａｉｎ＆Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ２９（２００７）６０９−６１６ＭｅｉｒＬｏｔａｎら、ＴｈｅＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃＷｏｒｌｄＪＯＵＲＮＡＬ（２００６）６，１７３７−１７４９ＦｌａｖｉａＳＣＨＷＡＲＴＺＭＡＮら、ＡｒｑＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｖ．４５，ｎｏ．４，ｊｕｌ．ｓｅｔ．２００８ＫａｔｈｌｅｅｎＪ．Ｍｏｔｉｌら、ＪＰＧＮＶｏｌｕｍｅ５５，Ｎｕｍｂｅｒ３，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１２ＪａｃｋｙＧｕｙら、ＳＣＩＥＮＣＥＶＯＬ３１５２３ＦＥＢＲＵＡＲＹ２００７ＤａｎｉｅｌａＴｒｏｐｅａら、ＰＮＡＳＦｅｂｒｕａｒｙ１０，２００９ｖｏｌ．１０６ｎｏ．６，２０２９−２０３４ＭａｒｉａＣ．Ｎ．Ｍａｒｃｈｅｔｔｏら、Ｃｅｌｌ１４３，５２７−５３９，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ１２，２０１０Ｒｕｂｅ'ｎＤｅｏｇｒａｃｉａｓら、ＰＮＡＳＡｕｇｕｓｔ２８，２０１２ｖｏｌ．１０９ｎｏ．３５，１４２３０−１４２３５ＮｏｅｌＣ．Ｄｅｒｅｃｋｉら、ＮａｔｕｒｅＶｏｌ４８４４，５Ａｐｒｉｌ２０１２，１０５−１１１ＧｉｏｒｇｉｏＰｉｎｉら、ＡｕｔｉｓｍＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔ，Ｖｏｌｕｍｅ２０１２，ＡｒｔｉｃｌｅＩＤ６７９８０１，１４ｐａｇｅｓＬａｕｒａＲｉｃｃｅｒｉら、Ｎｅｕｒｏｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ６８（２０１３）１０６−１１５伊藤ら、ＳＲＬ宝函，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．２，２０１３年ＯｍａｒＳ．Ｋｈｗａｊａら、ＰＮＡＳＭａｒｃｈ２５，２０１４ｖｏｌ．１１１ｎｏ．１２，４５９６−４６０１ＫｏｊｉｍａＭら、Ｎａｔｕｒｅ４０２，６５６（１９９９）ＫｏｊｉｍａＭら、ＴｒｅｎｄｓＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ１２，１１８（２００１）ＴａｋａｙａＫら、ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ８５，４９０８（２０００）ＴｓｃｈｏｐＭら、Ｎａｔｕｒｅ４０７，９０８（２０００）ＮａｋａｚａｔｏＭら、Ｎａｔｕｒｅ４０９，１９４（２００１）ＭｕｎｅｔｓｕｇｕＨａｒａら、Ｉｎｔ．Ｊ．ＤｅｖｌＮｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ２９（２０１１）８９９−９０２Ｃ．Ｃａｆｆａｒｅｌｌｉら、Ｂｏｎｅ５０（２０１２）８３０−８３５ＭｕｎｅｔｓｕｇｕＨａｒａら、Ｂｒａｉｎ＆Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ３６（２０１４）７９４−８００ＴｏｙｏｊｉｒｏＭａｔｓｕｉｓｈｉら、Ｂｒａｉｎ＆Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ３３（２０１１）６２７−６３１ＭｕｎｅｔｓｕｇｕＨａｒａら、Ｂｒａｉｎ＆Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ（２０１３）ａｒｔｉｃｌｅｉｎｐｒｅｓｓ松石、日本臨床７１巻１１号（２０１３−１１）

これまで、レット症候群の有効な治療法は確立されていない。レット症候群は、ジストニアをはじめとする神経症状、てんかん発作、睡眠障害、摂食の障害とるい痩などの症状を呈する疾患であり、これら症状を改善する治療薬が切望されていた。

本発明らは、レット症候群の有効な治療法を確立すべく鋭意研究を重ねた。その結果、グレリンがレット症候群で年齢依存性に低下し、摂食、便秘などの消化管症状、自律神経症状と相関していることを見出し、本発明を完成するに至った。

すなわち、本発明は、グレリンおよび薬理学的に許容しうる担体を含む医薬組成物に関する。とりわけ、本発明は、治療学的有効量のグレリンを含む、レット症候群の予防・治療剤に関する。本発明では実際にレット症候群患者にグレリンを投与し、その効果を検証した。

本発明の治療学的有効量のグレリンを含む、レット症候群の予防・治療剤は、重大な副作用なく安全に患者に投与でき、成長ホルモン分泌の増加、便通、睡眠、筋緊張、ジストニアの改善という効果を奏する。

図１−１は、グレリン投与後のレット症候群患者の症状の改善を示す図である。図１−２は、グレリン投与後のレット症候群患者の症状の改善を示す図である。図１−３は、グレリン投与後のレット症候群患者の症状の改善を示す図である。図２は、グレリン投与後のレット症候群患者におけるグレリン血中濃度の経時変化を示す図である。図３は、グレリン投与後のレット症候群患者における成長ホルモン分泌の経時変化を示す図である。図４は、グレリン投与後のレット症候群患者における血糖の経時変化を示す図である。図５−１は、グレリン投与後のレット症候群患者におけるサーモグラフィーの経時変化を示す図である。図５−２は、グレリン投与後のレット症候群患者における表在体温の経時変化を示す図である。図５−３は、グレリン投与後のレット症候群患者における表在体温、深部体温の経時変化を示す図である。図６は、グレリン投与後のレット症候群患者における胸郭と腹部の動きを示す図である。図７は、レット症候群患者においてグレリン静注前後で呼吸への影響を調べた結果を示す図である。図８−１は、グレリン投与後のレット症候群患者における自律神経解析（ホルター心電図）の結果を示す図である。図８−２は、グレリン投与後のレット症候群患者における自律神経解析（ホルター心電図）の結果を示す図である。図９は、レット症候群患者においてグレリン投与によりＣｏｒｔｉｓｏｌａｗａｋｉｎｇｒｅｓｐｏｎｓｅ（ＣＡＲ）が改善したことを示す図である。図１０は、グレリン投与後のレット症候群患者における唾液中メラトニンの測定結果を示す図である。図１１は、対象としたレット症候群患者の症状の経過を発育年齢軸にそってまとめた図である。図１２−１は、グレリン投与後のレット症候群患者におけるＶＡＳの経時変化を示す図である。図１２−２は、グレリン投与後のレット症候群患者におけるＶＡＳの経時変化を示す図である。図１３は、グレリン投与後のレット症候群患者におけるジストニアのＶＡＳによる改善を示す図である。図１４−１は、レット症候群患者（症例１）におけるグレリン投与前後の睡眠日誌を示す図である。図１４−２は、レット症候群患者（症例４）におけるグレリン投与前後の睡眠日誌を示す図である。

現在、グレリン投与は、神経性食思不振症、胃全摘後などの消化器症状、心血管障害への臨床試験が行われ、大きな副作用なく実施されている。本発明に従い、グレリンの投与により、レット症候群患者のＱＯＬを損ない、生命予後に関与する摂食障害、便秘、自律神経症状、および中枢神経症状の改善が期待される。

本発明において使用するグレリンは、２８残基のアミノ酸からなるペプチドの３番目のアミノ酸残基の側鎖がオクタン酸で修飾された、本来の生理活性を示す活性型のグレリンをいう。本発明において使用するグレリンはまた、その生理活性が保持されている限り、２８残基のアミノ酸のうちのいずれか１ないし数個の欠失、置換もしくは付加された誘導体、オクタン酸の代わりにラウリン酸やパルミチン酸で置換された誘導体、オクタン酸の代わりに不飽和脂肪酸や分枝鎖脂肪酸（例えば、３−オクテノイル（Ｃ８：１）や４−メチルペンタノイル）で置換された誘導体、オクタン酸の代わりに芳香族アミノ酸であるトリプトファンで置換された誘導体であってもよい。

本発明において使用するグレリンは、天然に存在するものを単離することもできるし、ペプチド合成機を用いて常法に従って調製することもできる。本発明において使用するグレリンを製造する方法は特に限定されるものではないが、例えばヒト胃体部のグレリン細胞より分離する方法、または遺伝子組換え技術により製造することができる。胃体部から製造する場合、クロマトグラフィーにより精製することができる。例えば、ゲル濾過、２つのイオン交換ＨＰＬＣ、ついで逆相ＨＰＬＣを行うことによって精製できる。本発明において使用するグレリンはまた、グレリンに対する抗体を適当な担体に結合させ、これを用いたアフィニティークロマトグラフィーによって精製することもできる。

精製工程の後、グレリンを溶媒に溶解後、無菌ろ過し、アンプル、バイアル等に充填して本発明の組成物を製造することができる。溶媒は、注射用蒸留水、生理食塩水、０．０１Ｍ〜０．１Ｍのリン酸緩衝液等を用いることができ、必要に応じて、エタノール、グリセリン等を混合することもできる。さらに、グレリンを溶媒に溶解後、無菌ろ過し、バイアル等に充填後、凍結乾燥して本発明の医薬組成物を製造することもできる。

本発明の治療剤には、必要に応じさらに、マンニトール、グルコース、乳糖等の糖類、食塩、リン酸ナトリウム等の塩を添加剤として混合することができる。溶解状態での本発明に係る医薬組成物のｐＨは、通常６．８〜７．５であり、好ましくは７．３〜７．４であり、より好ましくは７．３５である。

本発明の医薬組成物の投与方法は、特段の制約はなく一般的な方法が適用され得るが、たとえば、経口投与、腹腔内注入、気管内注入、気管支内注入および直接的な気管支内滴注、皮下注入、経皮輸送、動脈内注入、静脈内注入、経鼻投与等が例示される。しかし、非経口投与、すなわち皮下、皮内または静脈内投与により投与するのが好ましい。非経口投与のための医薬組成物は、一般に許容しうる担体、好ましくは水性担体中に溶解した本発明のグレリンの溶液を含む。様々な水性担体を用いることができ、これらはすべて当該技術分野で知られたものであって、たとえば、水、緩衝水、食塩水、グリシンなどを用いることができる。これら溶液は滅菌してあり、一般に粒状物質を含まない。これら医薬組成物は、通常のよく知られた滅菌法により滅菌することができる。本発明の組成物は、一般に用いられる添加剤、例えば、安定化剤（アルギニン、ポリソルベート８０、マクロゴール４０００など）、賦型剤（マンニトール、ソルビトール、スクロース）などを添加し、無菌濾過、分注、凍結乾燥等の処理を行い製剤化され、注射剤としてあるいは経粘膜的に投与（経鼻、経口、舌下）される製剤とすることができる。

本発明においてグレリンの治療上有効投与量は、被験者の病態の重篤度、年齢、体重等によって変わり、最終的には医師の裁量によって決定されるが、通常、０．０３μｇ／ｋｇ〜１０μｇ／ｋｇ／日、好ましくは１μｇ／ｋｇ〜５μｇ／ｋｇ／日、より好ましくは１μｇ／ｋｇ〜３μｇ／ｋｇ／日の量を単回投与すればよい。３μｇ／ｋｇ／日が最も好ましい。当業者であれば、標準的な薬理学的方法を用い、必要な処置レジメを特定の疾患および処置すべき状態の重篤度に応じて決定することができるであろう。

レット症候群の評価スケールとしては、国際的な４つのスケールである、ｔｈｅＲｅｔｔＳｙｎｄｒｏｍｅＢｅｈａｖｉｏｒａｌＱｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ（ＲＳＢＱ）、ｔｈｅＡｎｘｉｅｔｙＤｅｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄＭｏｏｄＳｃａｌｅ（ＡＤＡＭＳ）、Ｂｕｒｋｅ−Ｆａｈｎ−ＭａｒｓｄｅｎＤｙｓｔｏｎｉａＲａｔｉｎｇＳｃａｌｅ（ＢＦＭＤＲＳ）およびＰｉｔｔｓｂｕｒｇｈＳｌｅｅｐＱｕａｌｉｔｙＩｎｄｅｘ（ＰＳＱＩ）と、日本小児神経学会で開発された神経学的検査チャートが知られている。５をベースライン、良くなれば最大１０点、悪くなれば０点のＶｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｓｃａｌｅ（ＶＡＳ）を親、理学療法士にチェックしてもらえばよい。本発明ではジストニア徴候の評価は、国際的なＢｕｒｋｅ−Ｆａｈｎ−ＭａｒｓｄｅｎＤｙｓｔｏｎｉａＲａｔｉｎｇＳｃａｌｅを用いた。ＶＡＳは食欲、便通、ジストニア、血管運動反射、睡眠、嚥下などを評価するものである。

レット症候群患者の検査項目は、以下のとおりである。検査項目は呼吸、循環以外に唾液のコルチゾール、血中のグレリン、成長ホルモン、ＩＧＦ−１、血糖などを測定した。睡眠日誌、アクチグラムで睡眠を評価した。終日のビデオ脳波も、グレリン投与前後で評価した。
呼吸パターン：胸郭・腹部センサー、ＳｐＯ_２モニター
循環：１２誘導心電図
体温：表面温度、深部体温計、サーモグラフィー
睡眠：睡眠表、アクチグラム
血液検査：グレリン、成長ホルモン、血糖、ＩＧＦ−１など
唾液：コルチゾール、メラトニン、ＭＨＰＧなど
脳波：２４時間ビデオ脳波
自律神経：ホルター心電図

グレリンは、食欲亢進、成長ホルモン分泌以外に多彩な生理作用を有するが、レット症候群で認める交感神経過緊張状態を緩和させ、副交感神経を優位にさせる効果があること、摂食障害があるレット症候群患者では総グレリン、活性型グレリン共に対照群より有意に低値を示すこと、レット症候群患者では、総グレリンの低値は便秘と有意な相関を示すこと、レット症候群のモデル動物では対照群と比べて脳重量が小さく小頭傾向で、血漿グレリンも低値であることが知られている。

以下、実施例により本発明をより具体的に説明するが、本発明はこれら実施例により何ら限定されるものではない。

当院倫理委員会の承認後、養護者のＩＣ取得後に施行した。対象はＭＥＣＰ２変異があり確定診断されている２１歳（症例１）、１２歳（症例２）、２２歳（症例３）および３２歳（症例４）の４名の患者であった（表１）。グレリンは朝空腹時に３日間、静脈注射した。基礎データは厚生労働省ＲＴＴ研究班のデータベースを使用し、臨床データはＲＴＴＢｅｈａｖｉｏｒａｌＱｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ、Ｂｕｒｋｅ−Ｆａｈｎ−ＭａｒｓｄｅｎＤｙｓｔｏｎｉａＲａｔｉｎｇＳｃａｌｅ、養育者のＶＡＳ（ＶｉｓｕａｌＡｎａｌｏｇＳｃａｌｅ；５：治療前のベースライン；１０：著明改善；０：著明悪化）、睡眠日誌など、生化学検査はグレリン血中濃度・成長ホルモン・血糖、唾液中コルチゾール・メラトニンなど、生理検査は脳波、呼吸センサー、ホルター心電図、アクチグラムなどを使用した。

患者のプロトコールは以下のとおりであった。
入院１日目：アクチウォッチ装着（退院時回収）、唾液採取１２時から３時間毎
入院（毎日朝の１回投与とする）
朝欠食時
朝食前に生食で血管確保（ヘパロック）
１回目グレリン投与（３μｇ／ｋｇ／１回）、午前９時に連続３日間静脈投与
その後は普通に食事可
グレリン採血：グレリン投与前、投与直後、投与３０分後、投与６０分後
ＧＨ採血：グレリン投与前、投与直後、投与３０分後、投与６０分後、投与９０分後
唾液採取：入院１日目の就寝時、および２日目の起床直後、以後３時間毎、就寝まで
評価項目：入院時の神経診察
中枢神経：けいれんの回数、ジストニア、神経チャートチェックなど
自律神経：ホルター心電図Ｒ−Ｒ間隔、交感神経サーモグラフィー、深部体温測定
その他：便秘の状態、摂食時間（朝・昼・夕の平均摂食時間）、睡眠、呼吸異常、側弯、歯ぎしり、成長、その他の臨床パラメーターチェック

患者は午前中に入院し、病歴聴取後、夕食前までにアクチウォッチ装着し、唾液採取の綿棒、採取保存用のスピッツを付き添いに渡した。朝食を欠食として、生食で血管確保（ヘパロック）し、グレリン３μｇ／ｋｇ／１回投与し、グレリン採血、成長ホルモン（ＧＨ）採血し、継時的に唾液を採取してコルチゾール、神経伝達物質などを測定し評価を行った。グレリン投与は朝食前、連続３日、合計３回行った。グレリン採血の１回の採血量は２ｍｌで合計８ｍｌ、グレリン投与前、投与直後、３０分後、６０分後に４回採血した。成長ホルモン（ＧＨ）採血は、入院１日目の合計５回行った。１回の採血量は全血０．５ｍｌで、合計２．５ｍｌ、検査開始前の午前９時〜９時半の間に１回、グレリン投与の直後、３０分、６０分、９０分後に５回採血した。唾液採取は、起床後３０分、その後、３時間後と夜の２１時就寝前まで行った。１回の採取量は約５００μｌであった。退院日にグレリンの短期効果判定を行い、次回予約日を伝えた。

症例１の２１歳女性はグレリン投与後に、ジストニア、睡眠障害の症状が著明に改善し、長年大量に内服していたメラトニンが中止できた（図１−１および図１−２）。但し、グレリン投与後、約３週間で投与前の状態に症状が戻った。３週間ごとに、２日グレリンを連続投与すると良い状態が持続し、約１年間、副作用もなく上記症状の改善が持続している。症例４の３２歳女性もグレリン投与後に、ジストニア、睡眠障害の症状が著明に改善し、３週ごとに２日グレリンを連続投与すると良い状態が持続し、約４か月間、副作用もなく症状の改善が持続している（図１−３）。

グレリン血中濃度は投与直後から直ぐに上昇し、約６０分で元の値に戻った（図２）。成長ホルモンはグレリン（Ｇ）３μｇ／ｋｇ／ｄｏｓｅ投与３０分でピーク（３０〜１７５倍）の分泌を達成した（図３）。血糖は投与後３０〜６０分で軽度上昇した（図４）。表在体温、深部体温はグレリン投与で変化はなかった（図５）。一旦下がり、上昇する傾向があった。部屋の温度、着衣、ふとんなどの環境温を一定に保つのが困難であり、評価は難しかった。レット症候群では過呼吸−無呼吸を繰り返す呼吸異常を示す患児が多いが、呼吸、胸郭の動きには著明な変化は見られなかった（図６、図７）。覚醒時に呼吸をモニターし、グレリン静注前後で比較した。１０秒以上の無呼吸、回数、合計時間、１０秒以下の低呼吸、回数、合計時間を検討したが、明らかな呼吸への影響は認められなかった。自律神経解析（ホルター心電図）の結果を図８に示す。Ｃｏｒｔｉｓｏｌａｗａｋｉｎｇｒｅｓｐｏｎｓｅ（ＣＡＲ）（これはリズムや自律神経を反映し、健常人では起床後３０分で見られ、交感神経優位になり重要な反応と考えられている）がレット症候群患者で認められなかった（図９）。グレリン投与後、ＣＡＲが改善したようにみえる。唾液中メラトニンの測定結果を図１０に示す。グレリンはメラトニンピークを誘導した。図１１に患者の一人の症状の経過をまとめた。ＶＡＳの継時的変化を図１２−１および図１２−２に、ジストニアのＶＡＳによる改善を図１３にそれぞれ示す。グレリン投与前後の睡眠日誌を図１４に示す。睡眠日誌で、睡眠リズムの改善がみられる。

本発明による治療後、患者のうち２１歳女性の母親は、以下の感想を述べていた：穏やかになった；本人が楽そうで良かった；眠れるようになった、メラトニンが不要となった、昼間の活動が増えた；食事の時間が短くなった；便が有形になった（下痢がひどくなるかと思った）；ジストニアが改善した；歯科でも口を開けられるようになった；ＰＴの先生が驚いていた；頭の振戦が減って髪の毛が生えてきた；血管運動神経反射が改善した（頻度が減った、時間が半分になった（２０分から１０分）、汗をかかなくなった）。３２歳女性では、ジストニアが改善し、口が開けやすくなり大きな固形物も食べられるようになった。顔面の頬部、口周囲、肩、腹部の筋緊張亢進が改善した。睡眠も改善した。すなわち、スボレキサント錠２錠、ラメルテオン錠２錠でも眠れない事が多く、ジアゼパム５mg追加併用していたが、スボレキサント錠１錠、ラメルテオン錠１錠で睡眠可能となり、睡眠導入薬を必要とする日数も半分に減った。

本発明の治療学的有効量のグレリンを含む、レット症候群（ＲＴＴ）の予防・治療剤は、重大な副作用なく安全に患者に投与でき、成長ホルモン分泌の増加、便通、睡眠、筋緊張、ジストニアの改善という効果を奏するため、レット症候群の治療に有効に用いることができる。

Claims

治療学的有効量のグレリンを含む、ヒトレット症候群（ＲＴＴ）の治療剤。
グレリンが、３位のセリンの側鎖がオクタン酸で修飾されている、請求項１に記載の治療剤。
治療学的有効量が、１〜１０μｇ／ｋｇ／日である、請求項１または２に記載の治療剤。
レット症候群（ＲＴＴ）患者において成長ホルモン分泌を増加し、便通、睡眠、筋緊張、ジストニアおよび自律神経を改善する、請求項１〜３のいずれか一項に記載の治療剤。