JP4754574B2 - 肥満治療のための装置および方法 - Google Patents

Description

開示の内容

本発明は、全般的に肥満治療のための装置および方法に関する。特に、本発明は、消化管の管において吻合を実行する方法において使用されるのに適する、組織を相互に引っ張るための装置に関する。

本発明は、さらに、消化管の管において吻合を施す方法に関する。

現在、外科的吻合は、腔内アクセスによって施すことは非常に困難である。大抵の吻合は、実際、開腹外科技術、あるいは腹腔鏡下外科技術を用いて、作り出される。

したがって、組織表面を相互に適切に引っ張るため、および／または、体腔を介して通路（吻合）で表面を適切に連結するために必要な案内および制御を提供する効果的な外科器具はない。

本発明の核心にある問題は、組織を相互に引っ張り、それらの組織間に通路を作り出すことができる装置を提供することである。本発明の核心にある、さらなる問題は、腔内アクセスで、消化管の管において吻合を施す方法で使用されることができる装置を提供することである。

この問題は、請求項１にしたがう、組織を相互に引っ張るための装置によって解決される。

なお、さらなる態様にしたがえば、本発明の核心にある問題は、腔内アクセスで、消化管の管において吻合を施す方法を提供することである。

本発明にしたがう装置、円形ステープラ、および方法のさらなる特徴および利点は、添付の図面を参照するとともに、非限定指示として与えられる、好ましい例示的な実施形態の以下の説明から理解されるであろう。

図１を参照すると、参照符号１０は、全体として、ハンドル１２およびステム１４を含む円形ステープラ部分を示している。円形ステープラの構造は、腸などの、円形吻合を施すために従来使用されている、公知の円形ステープラと同様である。図１の円形ステープラの構造は、従来の円形ステープラの構造と比べて変わっており、本発明の好適な実施形態においては、ガイドワイヤを受け入れるのに適したチャネルを有する。図２Ａにおいて、円形ステープラ１０は、遠位端から近位端の領域まで、円形ステープラ１０のステム１４を横切るチャネルを有し、この近位端の領域から、チャネルは、例えば、ある側面の外側へ、突き出る。別の実施形態にしたがって、図示されてはいないが、ガイドワイヤは、円形ステープラの全長に沿って、または、円形ステープラの遠位部分のみに沿って延びる。

ステープラがガイドワイヤに沿ってスライドでき、吻合を必要とする部位に置かれることができるように、チャネルは、ガイドワイヤ（図１には不図示）を受け入れるのに適している。円形ステープラ１０の例示的な使用は、図２９を特に参照して以下に説明される。ステム１４の長さおよび直径は、本方法を実施し、所望の部位に到達するのに十分である。

有利なことに、ステムは、例えば、吻合を必要とする部位に到達しやすくするなどのために、可撓性材料から作られる。

ステープラ１０は、有利なことに、例えば図２に図示されているアンビル１６を含む。アンビル１６は、組織を相互に引っ張るための例示的な装置、特に、組織を相互に引っ張ることに加えて、吻合を施すために、図１に図示されているような円形アンビル１０と結合されるのに適した装置、を画定する。

アンビル１６は、ステム１８および頭部２０を含む。ステム１８は、ハンドル１２とは反対側の円形ステープラ１０のステム１４の端部上にはめ合わされるのに適するような長さサイズおよび横断サイズ（longitudinal and cross size）を有する（図２Ａおよび図４１〜図４４）。

有利なことに、チャネル２２は、アンビル１６を長さ方向に横切り、図２には不図示であるガイドワイヤを受け入れるのに適している。円形ステープラ１０のためのアンビル１６の例示的な使用は、図２６〜図２９を特に参照して、以下で説明される。アンビル１６をガイドワイヤ上にロックするのに適した固定リングであって、組織を相互に引っ張り、吻合を作り出すために、例えば、ガイドワイヤによって引っ張られるように、ガイドワイヤ上にはめ合わされる固定リングが、参照符号７６で示されている。

図３を参照すると、本発明にしたがう位置付け装置が概して２４で示されている。言い換えれば、図３では、腸造瘻術を受けた組織を相互に引っ張るのに適し、かつ、相互に引っ張られた組織の間に通路（吻合）を提供する手段を置くのに適した、位置付け装置を図示している。

位置付け装置２４は、参照符号２６で示された第１構成要素、すなわち近位構成要素、および、参照符号２８で示された第２構成要素、すなわち遠位構成要素を含む。位置付け装置２４は、長さ方向軸３０に沿って延びることが望ましい。図５、図７、および図８は、近位構成要素２６の斜視図を図示し、一方、図６は、遠位構成要素２８の斜視図を図示している。

可能な実施形態にしたがい、近位構成要素２６は、第１の腸造瘻に近接する組織を引っ張って、第２の腸造瘻に近接する組織に押し付けるために、第１の腸造瘻の縁部に押し付けられて隣接されるように適切に成形されている。遠位構成要素２８は、それら腸造瘻を通って挿入されるように適切に成形されている。

明確にするために、第１の腸造瘻は、以下本明細書において近位腸造瘻とも呼ばれ、一方、第２の腸造瘻は、遠位腸造瘻とも呼ばれる。可能な実施形態を参照すると、第１の腸造瘻は、胃造瘻であることができ、第２の腸造瘻は、空腸造瘻であることができる。異なる実施形態を参照すると、第１の腸造瘻は、近位空腸造瘻であることができ、第２の腸造瘻は、遠位空腸造瘻であることもできる。

可能な実施形態にしたがい、近位構成要素２６は、実質的に円筒形の外側構造を有する。円筒形構造の基部のうちの１つに、かつ、円筒形構造に対して長さ方向に、形成されたキャビティ３２は、円錐台形状を有する表面３２ａによって画定された第１の部分、および、円筒形表面３２ｂによって画定されている第２の部分を有することが好ましい。キャビティ３２は、近位構成要素２６の全長を通っては延びず、基部壁３４を残している。さらに、キャビティ３２および近位構成要素２６の横断サイズは、隣接表面、例えば、キャビティの輪郭を示す平らな環状表面２６ａを残すようなものが好ましい。

可能な実施形態にしたがい、円筒に成形されていることが好ましい突出部３６が、キャビティ３２の底部からキャビティの外側に向かって、好ましくは、突出部３６の自由端３６ａが、キャビティ３２から完全に出ているように、長さ方向軸３０に沿って延びている。言い換えれば、キャビティ３２の基部から突出部３６の自由端３６ａまでの、突出部３６の長さは、キャビティ３２の深さよりも長いことが好ましい。突出部３６は、長さ方向軸３０に沿って延び、かつ、近位構成要素２６の反対側表面に通じる基部壁３４を横切る、好ましくは円筒形のキャビティ３８を有する。言い換えれば、キャビティ３８は、突出部３６および基部壁３４を含み、それにより、図３〜図８には不図示のガイドワイヤを受け入れるのに適した導管開口部をキャビティ３８の端部に生成する。突出部３６を含む近位構成要素２６は、１つの部品として作られることが好ましい。

可能な実施形態にしたがって、近位構成要素２６は、孔４０を含み、これら孔４０は、例えば、孔４０を通過させられる縫合糸用であって、近位構成要素を遠位構成要素から分離させるために使用されることもできる。

可能な実施形態にしたがい、遠位構成要素２８は、頭部４２およびステム４４を含み、これら頭部４２およびステム４４は、１つの部品として作られるのが好ましく、長さ方向軸３０に沿って展開する。

頭部４２は、円錐台の形状を有することが好ましく、可能な実施形態にしたがい、頭部４２は、孔４６を含み、これら孔４６は、孔４６を通って通過させられる縫合糸用であって、例えば、遠位構成要素を近位構成要素から分離するために使用されることもできる。

可能な実施形態にしたがって、ステム４４は、円筒形構造を有するのが好ましく、ステム４４の自由端、すなわち、頭部４２の反対側は、好ましくは環状の基部４８を形成するように広がっている。

チャネル５０は、長さ方向軸３０に沿って、頭部４２の端部から基部４８まで延びており、図４または図６には不図示のガイドワイヤをチャネル５０内に受け入れるのに適している。チャネル５０の横断サイズは、少なくとも基部４８における部分は、例えば、チャネル５０内に近位構成要素２６の突出部３６を受け入れるような大きさである。言い換えれば、チャネル５０は、突出部３６を受け入れる領域においては、より大きい断面を有するのが好ましい。チャネル５０の残りの部分は、キャビティ３８と同じ横断サイズを有するのが好ましい。

図３および図４は、組み立てられたときの、位置付け装置２４を図示している。キャビティ３８およびチャネル５０が、図３および図４には不図示のガイドワイヤを導入するため、組立体全体に沿って延びているのが好ましいチャネルを画定するように、近位構成要素２６および遠位構成要素２８は結合されている。特に、図４は、長さ方向軸３０を含む面に沿って切断された位置付け装置２４を図示している。組立体位置において、近位構成要素２６および遠位構成要素２８は、近位構成要素２６および遠位構成要素２８の間で、圧縮／変形された形状（compressed/deformed configuration）に保持される、弾性リング５２をロックし、その弾性リング５２は、所望の吻合部位に位置付け装置２４によって置かれるのに適しており、弾性リング５２は、位置付けされた後は、その所望の吻合部位でプリセットされている非圧縮静止形状をとる（例えば図３７を参照）。弾性リングは、ニチノール、ステンレス鋼、または満足のいく他の材料から作られることもできる。

可能な実施形態にしたがって、変形された形状にある弾性リング５２は、遠位構成要素２８の基部４８と、近位構成要素２６のキャビティ３２の内径、すなわちキャビティ３２の円筒形部分３２ｂの内側と、の間にロックされる、近位部（参照符号５２ａで示されている）などの、端部を有する。弾性リング５２の反対側の端部、すなわち、参照符号５２ｂで示されている遠位端は、好ましくは、固定されておらず、遠位構成要素２８の頭部４２の下方に隣接する。この場合、弾性リング５２の遠位端５２ｂの横断サイズは、遠位構成要素２８の頭部４２の横断サイズを超えないように、有利に提供されている。

位置付け装置２４の例示的な使用は、図３４〜図３７を特に参照して、以下で説明される。使用において、近位構成要素の外径は、特に平らな環状表面２６ａとともに、相互に引っ張られる組織壁に押し付けられるストライカの役目をするように、または、言い換えれば、組織壁に穿通する危険性を最小限にしながら近位腸造瘻に押し付けられて隣接する（abut against）ように意図されている。

頭部４２を備える遠位構成要素２８は、近位および遠位腸造瘻に穿通するように、および、以下に説明されるように、挿入され位置付けされている間、弾性リング５２を保護するように、意図されている。

図９〜図１２は、本発明にしたがう、位置付け装置２４、ならびに、位置付け装置２４の近位および遠位構成要素の、可能な別の実施形態を図示している。共通要素は、図３〜図８に使用されたのと同じ符号で示されており、前述の実施形態との相違点に関して以下で説明される。

近位構成要素２６は、図３および図４に図示されたものと実質的に同様である。遠位構成要素２８に関して、ステム４４は、前述の遠位構成要素の基部４８と同様な基部を形成するようには広がっていない、頭部４２と反対側にある自由端まで、垂直に延びている。さらに、円錐体、または円錐台の形状を有するのが好ましい頭部４２は、長さ方向軸３０に実質的に平行な円形壁を形成するため、頭部の主要基部の外周から延びるフランジ５４を含む。

図９および図１０は、組み立てられたときの、位置付け装置２４を図示しており、ここで、チャネル５０およびキャビティ３８は、図９〜図１２には不図示のガイドワイヤを受け入れるため、組み立てられた位置付け装置２４の全長を通って、長さ方向軸３０に沿って延びているチャネルを画定している。位置付け装置２４の組み立てられた構成において、弾性リング５２は、近位構成要素２６と遠位構成要素２８との間で、圧縮／変形された形状で保持されている。弾性リングが位置付けされた後、弾性リングは、前述したように、プリセットされている非圧縮静止形状をとる。変形された形状において、弾性リング５２の近位端５２ａは、キャビティ３２の内径によって、特にキャビティ３２の円筒形部分３２ｂによって、固定されている。一方、弾性リング５２の遠位端５２ｂは、遠位構成要素２８の円形フランジ５４内部に固定されている。

チャネル５０の横断サイズは、少なくとも基部４８における部分では、例えば、チャネル５０内に近位構成要素２６の突出部３６を受け入れる大きさである。言い換えれば、チャネル５０は、チャネル５０が突出部３６を受け入れる領域において、より大きい断面を有する。チャネル５０の残りの部分は、キャビティ３８と同じ横断サイズを有するのが好ましい。この場合でも、弾性リング５２は、ニチノール（ニッケル−チタン合金）、ステンレス鋼、または、満足のいく他の材料で作られることもできる。

位置付け装置の例示的な使用は、説明された種々の実施形態全体にわたって同様である。

図１３〜図１６は、本発明にしたがう、位置付け装置、ならびに位置付け装置の近位および遠位構成要素の可能な別の実施形態を図示している。共通の要素は、前述の図に使用されたのと同じ符号で示されており、前述の実施形態との相違点に関して、以下で説明される。

近位構成要素２６は、角柱の外側構造を有し、矩形基部を有するのが好ましい。キャビティ３２は、構造の基部のうちの１つに形成されており、キャビティ３２は、近位構成要素２６の全長を通って延びてはおらず、基部壁３４を残している。キャビティ３２および近位構成要素２６のサイズは、平らな周囲表面２６ａを残すような大きさである。

基部壁３４に、好ましくは基部壁の中央部に、長さ方向軸３０に沿って延び、かつ、基部壁の全厚さを横切る、好ましくは円筒形のキャビティ３８が提供されている。

好ましくはキャビティ３８の両側部分上にあり、かつ、矩形基部の長辺に平行なリブ５６は、好ましくはキャビティ３２の深さより短い高さで、キャビティ３２の底部から延びている。

可能な実施形態にしたがって、近位構成要素２６は、孔４０を含み、孔４０は、例えばそれら孔４０を通って通過させられる縫合糸用であり、近位構成要素を遠位構成要素から分離するために使用されることもできる。

遠位構成要素２８は、頭部４２を含み、可能な実施形態にしたがう頭部４２は、（不図示の）孔を含み、孔は、これら孔を通って通過させられる縫合糸用であり、例えば、遠位構成要素を近位構成要素から分離するために使用されることもできる。

チャネル５０は、頭部４２の中実厚さ全体にわたって、好ましくは頭部４２の中央部分に、長さ方向軸３０に沿って延びており、図１４または図１５に不図示のガイドワイヤをチャネル内に受け入れるのに適している。

頭部４２は、好ましくは矩形基部を備える、実質的に角錐形状を有する、または、角錐台形状を有する、区域を有する。矩形基部の短辺および長辺の制限された部分を含むのが好ましい、２つのフランジ５４は、角錐台部分の主要基部の外周から、長さ方向軸３０に実質的に平行な方向へ延びる。

可能な実施形態にしたがって、矩形基部の長辺のそれぞれの中央部分に配列され、かつ、長さ方向軸３０に実質的に平行な方向に、フランジ５４よりも長いことが好ましい区域に沿って、突き出ている、好ましくは平らな拡張部５８が提供されている。

図１３および図１４は、組み立てられたときの位置付け装置２４を図示しており、ここで、チャネル５０およびキャビティ３８は、図１３〜図１６には不図示のガイドワイヤを受け入れるため、長さ方向軸３０に沿って配列されている。位置付け装置２４の組み立てられた構成において、弾性リング５２は、近位構成要素２６と遠位構成要素２８との間で、好ましくは平らに圧縮／変形された形状に保持されている。弾性リングが位置付けされた後、弾性リングは、前述のようにプリセットされている非圧縮静止形状をとる。変形された形状において、弾性リング５２の近位端５２ａは、キャビティ３２の内周によって固定されている。特に、リブ５６は、弾性リング５２を平らな変形された形状に固定しており、言い換えれば、弾性リング５２は、キャビティ３２の壁とリブ５６との間に配列されている。さらに、弾性リング５２の遠位端５２ｂは、フランジ５４と、提供されている場合は拡張部５８と、によって固定されている。

位置付け装置２４の組み立てられた構成は、一方では、弾性リング５２の近位端５２ａと、キャビティ３２を画定している近位構成要素２６の壁との間の干渉によって確保されており、他方では、弾性リング５２の遠位端５２ｂと、フランジ５４と、提供されている場合は拡張部５８と、の間の干渉によって確保されている。

この場合においても、弾性リング５２は、ニチノール、ステンレス鋼、または満足のいく他の材料から作られることもできる。

位置付け装置の例示的な使用は、説明された種々の実施形態全体にわたって同様である。この後者の場合、近位構成要素２６の周囲壁２６ａは、組織壁が穿通されることがある危険性を最小限にしながら、相互に引っ張られるべき組織壁に押し付けられて隣接するように意図されているものである。さらに、遠位構成要素２８の角度がついた頭部４２は、近位および遠位腸造瘻を穿通し、かつ、以下に説明するように、フランジ５４および拡張部５８の内側に弾性リング５２を固定することによって、導入され位置付けされるとき、その弾性リング５２を保護する、ように意図されている。

チャネル５０およびキャビティ３８は、位置付け装置を運ぶためのガイドワイヤを収容するように意図されている。

本発明はさらに、肥満治療のための方法、特に、消化管の管に吻合を実施するための方法に関する。図１７〜図４０は、本発明にしたがう方法の可能な実施形態のいくつかのステップを図示している。図示された例は、特に、経口アクセスによる、腔内／経内腔の胃空腸吻合（Ｇ−Ｊ）、および、空腸空腸吻合（Ｊ−Ｊ）を実施するための方法に関する。

一般用語として、本発明にしたがう方法は、組織を相互に引っ張ること、および、生来の開口部（鼻、口、耳、肛門など）または他の管腔構造を介して、相互に引っ張られるべき組織内へ、案内手段またはレール手段を導入することによって、腔内アクセスによる吻合を施すことを有利に提供する。それによって、適する構成要素または装置は、組織表面が適切に、相互に引っ張られ、チャネル（吻合）と連結されるように、吻合部位へ運ばれることもできる。

有利なことに、案内手段またはレール手段、特に主ガイドワイヤまたは第１ガイドワイヤは、口、鼻あるいは肛門などの生来の開口部、または、人工肛門、トロカール、腹部切開部、創傷部、瘻孔などの他の生来の開口部で、始まって終わることができる開いたリングを生成するなどのために導入される。組織を相互に引っ張るために提供される構成要素または装置は、装置をガイドワイヤ上にロックし、ガイドワイヤの端部のうちの１つを引くことによって有利に動かされる。

可能な実施形態にしたがい、開いたリングの端部、したがって主ガイドワイヤの端部は、互いに異なり、それゆえに、識別可能である。有利なことに、ガイドワイヤは、内部が中空である、すなわち、組織を穿孔するための、ならびに、近位および遠位腸造瘻を施すための針を受け入れるのに適した管状構造を有する。穿孔は、例えば、組織を貫いて針を押すか、または、針を通して無線周波数を適用するかのいずれによっても行うことができる。

その後、開いたリングは、例えば把持装置を使用することによって、近位腸造瘻を、その後、遠位腸造瘻を、横切る。

位置付け装置２４は、固定リング７６によってガイドワイヤ上にロックされ、位置付け装置が近位腸造瘻内へ部分的に挿入されて、結合されるべき第１の組織部分に押し付けられて隣接されるまで、ガイドワイヤによって引っ張られる。位置付け装置２４は、結合されるべき組織部分を相互に引っ張ることによって遠位腸造瘻内へ部分的に挿入されるまで、さらに引っ張られる。最終的に、近位および遠位腸造瘻内へ部分的に挿入された位置付け装置２４は、互いに結合された組織部分を保持するために近位および遠位腸造瘻に載っている弾性リング５２を解放し、それによって通路すなわち吻合を生成する。

前述の例を参照すると、図１７〜図２９は、案内手段またはレール手段を（鼻あるいは口などの）生来の開口部を通って導入することによって有利に実行される胃空腸吻合（Ｇ−Ｊ）ステップを図示している。続いて、案内手段、この場合ではガイドワイヤは、結合されるべき組織の点を横切る開いたリングを形成する。

図１７は、ステップ１として示されている第１ステップを図示しており、ここでは、実質的に従来の腹腔鏡６０が、治療されるべき領域を見るため腹腔内に導入されている。このステップは、この方法において、ある程度の技量が達成された後は、潜在的に排除されることもでき、それによってこの方法は完全に腔内で経腔的になされることもできる。腹腔鏡６０は、図１７に、および、その後のステップにおいても図示されているが、腹腔鏡６０は省略されることもまた可能である。腹腔鏡制御の代替として、またはこれに加えて、胃鏡制御が提供されることもできる、すなわち、例えば、食道または口を通して、この方法のステップを制御する機能を有する第２胃鏡を導入することによって胃鏡制御が提供されることもできる。胃鏡が本方法のいくつかのステップを実行するのに必要とされる場合、本方法のステップを実行する主胃鏡、および操作を監視する第２胃鏡が導入されるであろう。

図１８は、本発明にしたがう方法のステップを図示し、これはステップ２としても示されており、ここでは、実質的に従来の主胃鏡６２は、食道、胃を通って導入され、幽門、続いて十二指腸を通過して空腸に達する。特に、胃鏡６２は、幽門を約２０〜約４０ｃｍ越えて前進させられる。

図１９は、空腸および胃鏡６２の端部の詳細を図示している。後者は従来的に、いくつかのチャネル６４を含み、チャネル６４は、胃鏡の全長を横切り、チャネルを通過させられるための用具等のために使用されることもできる。図１９のステップは、ステップ３としても示されており、開いたリングを提供するのに適している第１のガイドワイヤ６６すなわち主ガイドワイヤが胃鏡６２のチャネル６４のうちの１つに沿って前進させられる。ガイドワイヤの先の尖った端部６６ａ、またはガイドワイヤの管状構造に沿ってスライドする針が、胃鏡から突き出るまで、ガイドワイヤは、前進させられる。ガイドワイヤ６６の端部６６ａは、空腸壁を内側から穿孔し、空腸造瘻（近位腸造瘻）を作り出す。腹腔鏡６０は、任意に提供される。腹腔鏡が提供される場合、腹腔鏡による視覚制御のもとで、ガイドワイヤ６６が前進させられて、空腸造瘻が作り出される。

空腸造瘻術は、ガイドワイヤを直接押して空腸壁に通すことによって施されることもできる。代替的に、またはそれに加えて、高周波エネルギーを適用して空腸壁を穿孔して、その後、ガイドワイヤ６６を前進させる。

言い換えれば、後でより詳細に示す案内手段またはレール手段の一部である第１のガイドワイヤ６６は、結合されるべき組織内部に位置付けされ、結合されるべき組織部分のうちの１部分を通過させられる。胃の近くに引っ張られ、胃に結合させられ、それによって吻合を形成する空腸組織部分は、Ａで示されている。

図２０は、ステップ４として示されているステップを図示し、ここで胃鏡６２は取り除かれ、ガイドワイヤ６６は、端部６６ａが、結合されるべき組織部分Ａで空腸から突き出ている状態で、胃内側の腹部内に、かつ、空腸管に沿って残される。ステップ４は、提供されているときは腹腔鏡による制御（腹腔鏡６０）のもと、実行されることもできる。

図２１は、ステップ５として示されているステップを図示しており、ここで、実質的に従来のタイプの主胃鏡６２が、胃造瘻（遠位腸造瘻）を作り出すために、食道を通って胃の中へ再び導入されている。また、この場合、先が尖った端部７７ａを備えた第２ガイドワイヤ７７か、ガイドワイヤの管状構造内部をスライドする針のいずれかを直接押してもよい。代替的に、またはそれに加えて、胃壁を穿孔し、ガイドワイヤを前進させるために、高周波エネルギーを適用することもできる。

胃造瘻は、結合されるべき領域に対応する胃の部分内に施される。この部分は、Ａ´で示される。

ステップ５はまた、腹腔鏡による制御のもと実行されてもよい。

図２２は、本発明にしたがう方法のステップを図示し、ステップ６として示されており、ここで、胃造瘻は、バルーン付きカテーテル７２により拡大されている。カテーテルのバルーン端部７２ａが、バルーンを膨張させることによって拡大させられる胃造瘻に達するまで、カテーテルは胃鏡６２内に挿入される。

ステップ６はまた、腹腔鏡による制御のもと実行されてもよい。

図２３は、本発明にしたがう方法のステップを図示し、ステップ７として示されており、ここで、胃鏡６２は、バルーンによって拡大された胃造瘻を通って、腹腔内部に前進させられる。ステップ７は、胃鏡（第２胃鏡）、および／または、腹腔鏡（腹腔鏡６０）による制御のいずれかのもと、実行されることもできる。前述のように、胃鏡による制御によって、とは、図２３には不図示である第２胃鏡によって実行される制御のことを意味し、第２胃鏡は、食道を通って導入され、制御機能のみを有する。この第２胃鏡は、腹腔鏡による制御の代替として、またはその追加として胃鏡による制御が必要とされるときにはいつでも、全てのステップにおいて提供されることもできる。

図２４は、ステップ８として示されているステップを図示し、ここで、把持装置７４（鉗子等）が、胃鏡６２を通って前進させられ、空腸造瘻から突き出ているガイドワイヤ６６の端部６６ａは、把持装置７４によって連結させられる。ガイドワイヤ先端部を把持することは必要ではない。

把持装置７４は、例えば、ポリープ切除のためのループ状内視鏡器具であることもできる。

図２５は、ステップ２９として示されているステップを図示し、ここで、空腸のガイドワイヤ６６は、ガイドワイヤの端部で開いた第１のリング８０を、すなわち胃−空腸リング（リング１）を提供するため、胃造瘻を通って引かれ、ガイドワイヤの端部は使用される開口部（口、食道等）から突き出ている。図２５において、空腸に対応するリング８０の端部（空腸端）、すなわち、胃および空腸を通過し、かつ、部分Ａから突き出ている端部は、８０ａで示され、一方、胃に対応したリング８０の端部（胃端）、すなわち、胃を通過して、かつ、部分Ａ´で胃から突き出ている端部は、８０ｂで示されている。両方の端部は、識別されるように互いに、有利に異なっている。

リング８０はここで、組織を相互に引っ張って目的の部位で吻合を施すのに適している、適切な吻合装置を導入して運ぶために、案内手段またはレールシステムとして使用されることもできる。吻合装置は、例えば固定リング７６によってガイドワイヤ上に有利にロックされ、リングの端部のうち１つは、吻合装置が近位腸造瘻に部分的に入り、遠位腸造瘻の近くに近位腸造瘻の組織を引っ張って、遠位腸造瘻に部分的に入るまで、引かれる。

図２６は、ステップ１０として示されているステップを図示し、ここで、選択された吻合装置（アンビル１６、位置付け装置２４等）は、空腸端８０ａからガイドワイヤ上に挿入され、食道、胃、十二指腸、および空腸を通ってガイドワイヤのリング８０に沿って引かれる。引っ張ることは、選択された吻合装置の近位部に対して押すなどのための、ガイドワイヤと一体に作られた固定リング７６によって可能とされる。

アンビル１６は、図２６に図示されているが、位置付け装置２４または他の同様の装置もまた使用されることができる。

胃の端部８０ｂからガイドワイヤを引くことにより、吻合装置は、空腸の部分Ａ（近位腸造瘻）まで引かれることもできる。

図２６に図示されているように、ガイドワイヤの空腸部の端部８０ａは、アンビル１６のチャネル２２中へ、ステム１８側から挿入される。位置付け装置２４の場合、ガイドワイヤの空腸部の端部８０ａは、遠位構成要素２８側からチャネル５０中へ挿入されるであろう。

図２７は、ステップ１１としても示されているステップを図示し、ここで、吻合装置、および特にアンビル１６は、空腸造瘻（近位腸造瘻）を部分的に通るまで、引かれる。すでに前述したように、腹腔鏡による制御のもとで行うこともできる。アンビル１６のステム１８は、空腸造瘻を横切って、腹腔中へ突き出る。それに対して、頭部２０は、相互に引っ張られる組織に接触する。位置付け装置２４が使用される場合、頭部は、空腸造瘻に入るのに対して、平らな周囲表面２６ａは、輪郭を示す組織に押し付けられて隣接するであろう。

図２８は、ステップ１２としても示されているステップを図示し、ここで、ガイドワイヤの端部８０ｂを胃側から引き続けることによって、アンビル１６、および特に頭部２０は、空腸の部分Ａの内壁に押し付けられるストライカの役目をし、部分Ａが、胃、および特に部分Ａ´の近くに引っ張られるまで、空腸を引っ張る。アンビル１６のステム１８（吻合装置）はまた、胃造瘻（遠位腸造瘻）に部分的に入る。操作は、腹腔鏡による制御（腹腔鏡６０）のもとで実行されることもできる。位置付け装置２４が使用されると、頭部４２が胃造瘻に入るのに対して、平らな周囲表面２６ａは、相対的に輪郭を合わせた組織を相互に引っ張るであろう。

図２９は、ステップ１３として示されているステップを図示しており、ここで、ガイドワイヤの胃端部８０ｂ上の牽引が、部分Ａおよび部分Ａ´を互いに近くに維持するために、維持されている。さらに、円形ステープラ１０は、円形ステープラが胃の内側に達するまで、および、アンビル１６のステム１８がステープラ１０のステム１４の端部に連結するまで（図２ａおよび図４１〜図４４により詳細に図示されているように）、ガイドワイヤ上を胃端部８０ｂからスライドさせられる。ステープラ１０は、円形状に組織を切断および縫合することによって、部分Ａと部分Ａ´との間で、吻合を施す。それによって、胃と空腸が直接通じている通路８４は、形成される（図３０）。位置付け装置２４が使用される場合、通路８４は、近位構成要素を遠位構成要素から取りはずし、かつ、両方の腸造瘻に載っている弾性リング５２を解放することによって、得られる。

胃空腸吻合（Ｇ−Ｊ）が完了すると、ガイドワイヤ６６は、ガイドワイヤの一端を引っ張ることによって取り除かれる。

前述の例を参照して、図３０〜図４０は、案内手段またはレール手段を生来の開口部（食道または口など）を通して導入することによって有利に実行される空腸空腸吻合（Ｊ−Ｊ）ステップを図示している。続いて、案内手段、この場合ではガイドワイヤは、結合されるべき組織の点を横切る開いたリングを形成する。

図３０は、ステップ１４として示されているステップを図示しており、ここで、実質的に従来の胃鏡６２は、食道、胃を通って導入され、幽門、続いて、十二指腸を通過して、空腸に達している。特に、胃鏡６２は、近位空腸造瘻を施すために、Ｂで示されている、結合されるべき部分まで前進させられ、その部分は、すでに作り出されているチャネル８４（吻合）に対して近位側に配列されている。

開いたリングを形成するように意図されている、ガイドワイヤ８６または主ガイドワイヤは、チャネル６４に沿って前進させられる。ガイドワイヤは、ガイドワイヤの先が尖った端部８６ａ、またはガイドワイヤ内部をスライドする針が、胃鏡から突き出るまで、前進させられる。ガイドワイヤ６６の端部８６ａは、内側から空腸壁を穿孔し、空腸造瘻（近位腸造瘻）を作り出す。

腹腔鏡６０は、任意に提供される。腹腔鏡が提供される場合、ガイドワイヤ８６は前進させられ、腹腔鏡による視覚制御のもと、空腸造瘻が作り出される。

空腸造瘻は、ガイドワイヤを空腸壁に直接押し通すことによって施されることもできる。代替的に、またはそれに追加して、高周波エネルギーを適用して、空腸壁を穿孔し、その後ガイドワイヤ８６を前進させてもよい。

言い換えれば、次にさらに詳細に示される、案内手段またはレール手段の一部であるガイドワイヤ８６は、結合されるべき組織内部に位置付けされ、結合されるべき組織部分のうちの１つＢ（近位空腸造瘻）を通過させられる。

図３１は、ステップ１５として示されているステップを図示しており、ここで、胃鏡６２は、取り除かれ、ガイドワイヤ８６は、端部８６ａが空腸壁（近位空腸造瘻）から突き出ている状態で、胃および空腸の内部に残される。その後、胃鏡６２は、胃、先に完成された胃空腸吻合（ステップ８４）、および、遠位空腸管を通って、空腸空腸（Ｊ−Ｊ）吻合を作り出すのに十分な距離まで、前進させられる。後者部分は、参照符号Ｂ´で示される。図２１および図２２（ステップ５およびステップ６）に類似しているが、第２ガイドワイヤは、第２ガイドワイヤの先が尖った端部が胃鏡６２の端部から突き出るまで、胃鏡６２に沿って前進させられる。その後、この先の尖った端部は、遠位空腸造瘻を作り出すために、部分Ｂ´で、組織壁を通過させられる。遠位空腸造瘻はまた、空腸壁を穿孔し、続いてガイドワイヤを前進させるために、先の尖った端部を空腸壁に直接押し通すか、または、高周波エネルギーを適用するかの、いずれかによって施されることもできる。

遠位空腸造瘻を作り出すことは、腹腔鏡を介して監視されることもできる。

バルーン端部を備えるカテーテルは、任意に、胃鏡に沿って挿入されてもよい。バルーン端部が遠位空腸造瘻の近くにあるとき、バルーンは、遠位空腸造瘻を拡張するために、膨張され、胃鏡は腹腔内に押される。この拡張は、腹腔鏡が使用されず、ガイドワイヤ８６の端部８６ａを見ることができるように、胃鏡を介して監視が行われる場合に必要とされることもある。

図３２は、ステップ１６として示されているステップを図示しており、ここで、ステップ８で使用されたものと同様の把持装置７４（内視鏡鉗子等）は、胃鏡を介して前進させられ、近位空腸造瘻部位から突き出ている、主ガイドワイヤ８６の端部８６ａをロックする。ガイドワイヤ端部を把持することは必要とされていない。

図３３は、ステップ１７として示されているステップを図示しており、ここでは、胃鏡は、取り除かれ、主ガイドワイヤ８６は、遠位空腸造瘻を通って引かれ、主ガイドワイヤの端部で開いたリング８８、または空腸空腸リング（リング２）を形成し、主ガイドワイヤの端部は、使用された開口部から突き出ている。図３３において、空腸の端部、すなわち、胃および空腸を通過し、かつ、部分Ｂで空腸から突き出る端部は、８８ａで示されているのに対して、胃の端部、すなわち、胃を通過して、胃空腸吻合（通路８４）から突き出て、かつ、部分Ｂ´で空腸から突き出ている端部は、８８ｂで示されている。

ここで、リング８８は、組織を相互に引っ張り、かつ、目的の部位（Ｊ−Ｊ）で吻合を施すのに適する、適切な吻合装置を導入し運ぶために、案内手段またはレールシステムとして使用されることもできる。前述したように、吻合装置は、ガイドワイヤ上にロックされ、ガイドワイヤの端部は、吻合装置を前進させるために引かれる。

図３４は、ステップ１８として示されているステップを図示し、ここで位置付け装置２４などの吻合装置は、空腸端部８８ａから挿入され、ガイドワイヤのリング８８に沿って、食道、胃、十二指腸、および空腸を通して引かれる。操作は、その動きを見るために、腹腔鏡および／または胃鏡による制御のもとで行われてもよい。

吻合装置は、空腸端部８８ａからガイドワイヤ上をスライドさせられてもよい。前述のものと同様の固定リングのため、牽引がなされ、この固定リングは、選択された吻合装置の近位部に対して押すガイドワイヤと一体に作られている。ガイドワイヤを胃の端部８８ｂから引くことにより、吻合装置は、空腸の部分Ｂまで引かれることもできる。

図３４に図示されているように、位置付け装置２４（チャネル５０およびキャビティ３８）は、遠位構成要素２８の側からガイドワイヤの端部８８ａ上に挿入される。

吻合装置、および特に位置付け装置２４は、近位空腸造瘻を部分的に通るまで、引かれる。遠位構成要素２８の頭部４２、および弾性リング５２の一部は、近位空腸造瘻を横切って腹腔内へ突き出るのに対して、弾性リング５２の他の部分は、空腸内部にとどまる。近位構成要素も、空腸内部にとどまり、例えば、表面２６ａで、ストライカの役目をするために組織壁に押し付けられて隣接する。

図３５は、ステップ１９として示されているステップを図示しており、ここで、空腸の２つの分岐部は、任意に、胃鏡および／または腹腔鏡視野のもと、吻合装置（位置付け装置２４）を引き続けることによって、相互に引っ張られる。

特に、弾性リング５２の一部を備える遠位構成要素２８の頭部４２は、遠位空腸造瘻内へ穿通する。

図３６は、ステップ２０として示されているステップを図示しており、ここで、例えば図３７（ステップ２１）で拡大して図示されているように、非圧縮構成をとる弾性リング５２が、位置付けされている。弾性リング５２の端部は、近位空腸造瘻と遠位空腸造瘻との間で折りたたまれ、それによって、互いに結合された部分Ｂおよび部分Ｂ´を維持し、それによって、円形吻合を作り出す。弾性リング５２は、遠位構成要素２６および近位構成要素２８の連結を同時に解くことにより、位置付け装置２４から解放されることもできる。代替的に、吻合部位に対する弾性リング５２の位置を変えないまま、２つの構成要素のうちの１つを引くことによって連結を解くこともできる。

遠位構成要素と近位構成要素との連結を解くため、近位構成要素２６の孔４０、および遠位構成要素２８の孔４６から突き出る縫合糸を、胃鏡６２内へ挿入された適切な用具により、縫合糸および孔４０ならびに孔４６を連結することによって、使用することもできる。したがって、縫合糸ステッチは、位置付け装置２４の近位構成要素および遠位構成要素の互いからの連結を解くための把持点である。

位置付けの際、腸造瘻は、胃鏡または腹腔鏡によって見られることもできる。

空腸空腸吻合（Ｊ−Ｊ）が完成すると、ガイドワイヤ８６は、ガイドワイヤの一端を引っ張ることによって取り除かれる。

図３８は、ステップ２２として示されているステップを図示しており、ここで、胃空腸吻合（Ｇ−Ｊ）および空腸空腸吻合（Ｊ−Ｊ）は完成され、変わった後の、消化管に沿って食物がたどる道筋を図示している。

前述の方法を完了するため、図３９（ステップ２３．１）に図示されているような、胃包帯によって得られる胃区画、または、図４０（ステップ２３．２）に図示されているような、内視鏡ステープラによって得られた胃区画のいずれかが、提供されることもできる。

前述したことから、吻合を施すために、構成要素または装置を、所望の吻合部位へ、生来の開口部（鼻、口、耳、肛門など）を介して、または他の管腔構造を介して運ぶ案内手段を提供することは、どれほど、手技を非常に簡略化し、患者の回復期間を短くし、伝統的な手術の欠点を排除するか、を理解するであろう。

組織表面を相互に引っ張るのに適した、および／または、通路によって組織表面を連結するのに適した構成要素および装置を提供することは、特に有利であり、完全な腔内方法を行うことを可能にする。

上記に説明および図示されたことの変形および／または追加が、提供されてもよいことは理解されるべきである。

前述の方法に追加して、代替手技（内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ＥＲＣＰ）、胆汁管（Chole duct）、結腸直腸吻合、空腸−結腸造瘻）が提供されてもよい。

添付した図面に図示された方法、および前述の方法（胃空腸吻合すなわちＧ−Ｊ、空腸空腸吻合すなわちＪ−Ｊ、の区分分け）のステップの順番は、再適合されることもできる。例えば、すでに胃包帯を受けている患者に、ステップＧ−ＪおよびＪ−Ｊが、前述のように完成されることもできる。続いて、胃包帯は、胃区画を施すことにより完全に制限されることもでき、それによって、手技を完了する。

円形ステープラ１０およびアンビル１６の使用に代えて、前述（図１７〜図２９）のステップにしたがう胃空腸吻合Ｇ−Ｊは、（図３１〜図３８に対応する空腸空腸吻合Ｊ−Ｊのステップと同様に）前述のように位置付け装置２４によって施されることもできる。

前述の装置、ステープラ、または方法の好適な実施形態のために、偶発的で特殊な要件を満足させることを目指している当業者は、添付の請求項の範囲から逸脱せずに、他の機能上同等物で、多くの、要素の変更、適合、および置換を行ってもよい。

〔実施の態様〕
（１） 組織を相互に引っ張るのに適した位置付け装置（２４）において、
ガイドワイヤ（６６；８６）を受け入れるのに適し、かつ、前記装置に沿って延びるチャネル（３８，５０）、
を含み、
前記装置は、
相互に引っ張られる前記組織の部分（Ａ；Ｂ）のうち１つの壁部に押し付けられるストライカの役目をするのに適した部分（２６）、
をさらに含み、
それによって通路が、生成される、
位置付け装置。
（２） 実施態様１に記載の位置付け装置において、
相互に引っ張られる前記組織のそれぞれの前記部分（Ａ；Ｂ）に画定されている近位腸造瘻および遠位腸造瘻内へ挿入されるのに適した頭部（４２）と、
前記頭部（４２）と前記部分（２６）との間に、変形された形状で挿入された弾性リング（５２）と、
を含む、位置付け装置。
（３） 実施態様１または２に記載の位置付け装置において、
第１の構成要素、すなわち近位構成要素（２６）と、
第２の構成要素、すなわち遠位構成要素（２８）と、
を含み、
前記近位構成要素および前記遠位構成要素は、前記近位構成要素と前記遠位構成要素との間に、前記変形された形状で前記弾性リング（５２）を閉じ込めるのに適している、
位置付け装置。
（４） 実施態様３に記載の位置付け装置において、
前記近位構成要素および前記遠位構成要素は、前記弾性リング（５２）が解放され位置付けされるために、互いの連結が解かれるのに適している、位置付け装置。
（５） 実施態様３または４に記載の位置付け装置において、
前記近位構成要素（２６）は、前記変形された形状の前記弾性リング（５２）の近位端（５２ａ）を受け入れ維持するためのキャビティ（３２）を備える、実質的に円筒形の外側構造を有する、位置付け装置。
（６） 実施態様５に記載の位置付け装置において、
前記キャビティ（３２）および前記近位構成要素（２６）の横断サイズは、前記キャビティの輪郭を示す平らな環状表面（２６ａ）を残すような大きさである、位置付け装置。
（７） 実施態様５または６に記載の位置付け装置において、
前記キャビティ（３２）は、
円錐台形状を有する表面（３２ａ）によって画定されている第１の部分、および、
円筒形表面（３２ｂ）によって画定されている第２の部分、
を有する、位置付け装置。
（８） 実施態様５〜７のいずれか１つに記載の位置付け装置において、
突出部（３６）が、長さ方向軸（３０）に沿って、前記キャビティ（３２）の底部から、前記キャビティの外側に向かって延びており、
前記突出部（３６）は、前記ガイドワイヤを受け入れるための前記チャネルの一部分を画定するのに適したキャビティ（３８）を有する、位置付け装置。
（９） 実施態様８に記載の位置付け装置において、
前記突出部（３６）は、前記遠位構成要素（２８）のチャネル（５０）内部に挿入されるのに適している、位置付け装置。
（１０） 実施態様３〜９のいずれか１つに記載の位置付け装置において、
前記近位構成要素（２６）は、
縫合糸に適した孔（４０）であって、前記縫合糸は、前記孔を通過させられて、前記近位構成要素を前記遠位構成要素から分離するための把持要素を画定する、孔、
を含む、位置付け装置。

（１１） 実施態様３〜１０のいずれか１つに記載の位置付け装置において、
前記遠位構成要素（２８）は、頭部（４２）、および前記長さ方向軸（３０）に沿って展開しているステム（４４）を含む、位置付け装置。
（１２） 実施態様１１に記載の位置付け装置において、
前記頭部（４２）は、円錐形または円錐台の形状を有する、位置付け装置。
（１３） 実施態様１１または１２に記載の位置付け装置において、
前記頭部（４２）は、
縫合糸のための孔（４６）であって、前記縫合糸は、前記孔を通過して、前記遠位構成要素を前記近位構成要素から分離するために使用されるのに適している、孔、
を含む、位置付け装置。
（１４） 実施態様１１〜１３のいずれか１つに記載の位置付け装置において、
前記ステム（４４）は、前記頭部（４２）と反対側の、前記ステムの自由端に基部（４８）を有する、位置付け装置。
（１５） 実施態様１１〜１４のいずれか１つに記載の位置付け装置において、
前記装置の組み立てられた構成では、前記弾性リング（５２）の前記近位端（５２ａ）は、前記ステム（４４）の前記基部（４８）と接触している、位置付け装置。
（１６） 実施態様１１〜１５のいずれか１つに記載の位置付け装置において、
前記弾性リング（５２）の遠位端（５２ｂ）は、固定されておらず、前記遠位構成要素（２８）の前記頭部（４２）の下方に隣接されている、位置付け装置。
（１７） 実施態様１１〜１５のいずれか１つに記載の位置付け装置において、
前記頭部（４２）は、前記弾性リング（５２）の遠位端（５２ｂ）を受け入れてロックするために、前記頭部の主要基部の外周から延びている少なくとも１つのフランジ（５４）を含む、位置付け装置。
（１８） 実施態様５および１７のいずれかに１つに記載の位置付け装置において、
前記装置の前記組み立てられた構成では、前記弾性リング（５２）は、前記近位構成要素（２６）と前記遠位構成要素（２８）との間に、変形された形状で保持されており、
前記弾性リング（５２）の前記近位端（５２ａ）は、前記キャビティ（３２）を画定している壁部によって固定されており、
前記弾性リング（５２）の前記遠位端（５２ｂ）は、前記遠位構成要素（２８）の前記フランジ（５４）内部に固定されている、位置付け装置。
（１９） 実施態様３または４に記載の位置付け装置において、
前記近位構成要素（２６）は、前記弾性リング（５２）の近位端（５２ａ）を受け入れ維持するためのキャビティ（３２）を備える、角柱の外側構造を有する、位置付け装置。
（２０） 実施態様１９に記載の位置付け装置において、
前記キャビティ（３２）および前記近位構成要素（２６）のサイズは、前記キャビティの輪郭を示す平らな環状表面（２６ａ）を残すような大きさである、位置付け装置。

（２１） 実施態様２０に記載の位置付け装置において、
リブ（５６）は、前記キャビティ（３２）の前記底部から、前記キャビティの深さより好ましくは短い高さで、延びている、位置付け装置。
（２２） 実施態様１９〜２１のいずれか１つに記載の位置付け装置において、
前記近位構成要素（２６）は、
縫合糸に適した孔（４０）であって、前記縫合糸は、前記孔を通過させられて、前記近位構成要素を前記遠位構成要素から分離するための把持要素を画定する、孔、
を含む、位置付け装置。
（２３） 実施態様３または４に記載の位置付け装置において、
前記遠位構成要素（２６）は、実質的に角錐または角錐台形状を有する広がりを備え、好ましくは矩形基部を備える、頭部（４２）を含む、位置付け装置。
（２４） 実施態様２３に記載の位置付け装置において、
少なくとも１つのフランジ（５４）は、前記角錐台部分の主要基部の外周から延びている、位置付け装置。
（２５） 実施態様２４に記載の位置付け装置において、
前記角錐台部分の主要基部の広がりの外周から突き出ている、少なくとも１つの拡張部（５８）が、提供されている、位置付け装置。
（２６） 実施態様２３〜２５のいずれか１つに記載の位置付け装置において、
前記頭部（４２）は、
縫合糸のための孔（４６）であって、前記縫合糸は、前記孔を通過して、前記遠位構成要素を前記近位構成要素から分離するために使用されるのに適している、孔、
を含む、位置付け装置。
（２７） 実施態様１９〜２６のいずれか１つに記載の位置付け装置において、
前記装置の前記組み立てられた構成では、前記弾性リング（５２）は、前記近位構成要素（２６）と前記遠位構成要素（２８）との間で、平らに変形された形状に保持されている、位置付け装置。
（２８） 実施態様２７に記載の位置付け装置において、
前記弾性リング（５２）の近位端（５２ａ）は、前記キャビティ（３２）を画定している壁部とリブ（５６）との間に配列されており、
前記弾性リング（５２）の遠位端（５２ｂ）は、前記遠位構成要素（２８）の少なくとも１つのフランジ（５４）によって固定されている、位置付け装置。
（２９） 実施態様１〜２８のいずれか１つに記載の位置付け装置において、
固定リング（７６）であって、所定位置に引っ張られて、前記ガイドワイヤ（６６，８６）上に前記位置付け装置（２４）をロックするのに適している、固定リング、
を含む、位置付け装置。
（３０） 消化管の管に吻合を施す方法において、
互いに近付くように引っ張られ結合される組織内部に、案内手段またはレール手段を、生来の開口部または他の管腔構造を介して、導入するステップと、
前記位置付け装置（２４）を前記案内手段に沿って挿入し、前記位置付け装置を吻合部位まで引っ張り、結合されるべき前記組織の部分（Ａ，Ａ´；Ｂ，Ｂ´）が近付くようにこれらの部分を引っ張ることによって吻合を施すステップと、
を含む、方法。

（３１） 実施態様３０に記載の方法において、
前記案内手段または前記レール手段、特に主ガイドワイヤ（６６，８６）を導入する前記ステップは、生来の開口部または他の開口部に合う端部を備え、かつ、結合されるべき前記組織の前記部分（Ａ，Ａ´；Ｂ，Ｂ´）を横切るようになっている、開いたリング（８０，８８）を生成するようになされる、方法。
（３２） 実施態様３１に記載の方法において、
リング形状の前記主ガイドワイヤ（６６，８６）は、近位腸造瘻および遠位腸造瘻を横切り、
これら腸造瘻は、針をガイドワイヤの管状構造内部でスライドさせることによって得られ、
前記針は、押すことによって、または、無線周波数によって前記組織を穿孔する、方法。
（３３） 実施態様３２に記載の方法において、
リング形状になるのに適した前記主ガイドワイヤ（６６，８６）は、結合されるべき前記組織の第１の部分（Ａ，Ｂ）に合うまで導入され、前記針が前記主ガイドワイヤの前記管状構造内部でスライドされることによって施される前記近位腸造瘻を介して挿入され、
前記針は、押すことによって、または、無線周波数によって、前記組織を穿孔する、方法。
（３４） 実施態様３３に記載の方法において、
第２ガイドワイヤ（７７）は、針を前記第２ガイドワイヤの管状構造内部でスライドさせることによって、遠位腸造瘻を施すために、結合されるべき前記組織の第２部分（Ａ´，Ｂ´）に合うまで導入され、
前記針は、押すことによって、または、無線周波数によって、前記組織を穿孔する、方法。
（３５） 実施態様３４に記載の方法において、
把持装置は、前記遠位腸造瘻を介して導入され、リング形状になるのに適した前記主ガイドワイヤ（６６，８６）の端部を把持し、かつ、前記開いたリングを得るために前記主ガイドワイヤを引っ張る、方法。
（３６） 実施態様３１〜３５のいずれか１つに記載の方法において、
前記位置付け装置（２４）は、前記開いたリングを画定し、かつ、前記開いたリングの自由端のうちの１つを引くことによって引っ張られる、前記主ガイドワイヤ上に挿入されてロックされる、方法。
（３７） 実施態様３６に記載の方法において、
前記位置付け装置（２４）は、固定リング（７６）によって前記案内手段上にロックされる、方法。
（３８） 実施態様３０〜３７のいずれか１つに記載の方法において、
前記位置付け装置（２４）は、前記位置付け装置が前記近位腸造瘻内に部分的に導入されるまで引っ張られ、それによって、結合されるべき前記第１の部分（Ａ，Ｂ）に押し付けられて隣接する、方法。
（３９） 実施態様３８に記載の方法において、
前記位置付け装置（２４）は、前記位置付け装置が、結合されるべき前記組織の前記部分（Ａ，Ａ´；Ｂ，Ｂ´）を近付くように引っ張ることによって、遠位腸造瘻内に部分的に導入されるまで、さらに引っ張られる、方法。
（４０） 実施態様３９に記載の方法において、
前記近位腸造瘻内および前記遠位腸造瘻内に部分的に挿入された前記位置付け装置（２４）は、互いに結合される前記組織部分（Ａ，Ａ´；Ｂ，Ｂ´）を保持するため、前記近位腸造瘻および前記遠位腸造瘻に載っている弾性リング（５２）を解放し、それによって、通路すなわち吻合を生成する、方法。

（４１） 実施態様３０〜４０のいずれか１つに記載の方法であって、胃空腸吻合（Ｇ−Ｊ）を施すステップを含む、方法において、
前記案内手段または前記レール手段、特に前記主ガイドワイヤ（６６）を前記生来の開口部または前記他の開口部を通して、前記胃および前記空腸内部に導入するステップ、ならびに、
前記案内手段を、前記開口部に通じている端部（８０ａ，８０ｂ）を備える第１の開いたリング（８０）になるように成形するステップであって、前記第１のリングは、それぞれ空腸造瘻および胃造瘻の、結合されるべき前記部分（Ａ，Ａ´）を横切る、ステップ、
を含む、方法。
（４２） 実施態様４１に記載の方法において、
前記主ガイドワイヤ（６６）は、食道、前記胃、および前記空腸の管を通して導入され、
前記主ガイドワイヤの端部（６６ａ）は、結合されるべき前記組織の前記部分（Ａ）で前記空腸造瘻を形成するために、前記空腸の壁を通過させられる、方法。
（４３） 実施態様４２に記載の方法において、
前記空腸造瘻は、針を前記主ガイドワイヤの管状構造の内部でスライドさせることによって、施され、
前記針は、押すことによって、または、無線周波数によって前記組織を穿孔する、方法。
（４４） 実施態様４２または４３に記載の方法において、
前記主ガイドワイヤ（６６）は、前記食道、前記胃、および前記空腸を通ってあらかじめ導入されている主胃鏡（６２）を介して導入される、方法。
（４５） 実施態様４４に記載の方法において、
前記主胃鏡（６２）が導入された後、前記主胃鏡は取り除かれ、前記主ガイドワイヤ（６６）は、前記主ガイドワイヤの端部（６６ａ）が結合されるべき前記組織部分（Ａ）で前記空腸から突き出ている状態で、前記胃内部および前記空腸の管に沿って残される、方法。
（４６） 実施態様４１〜４５のいずれか１つに記載の方法において、
前記胃造瘻は、前記空腸の対応する前記部分（Ａ）に結合されるべき、前記胃の前記組織部分（Ａ´）に、作り出される、方法。
（４７） 実施態様４６に記載の方法において、
前記胃造瘻は、第２ガイドワイヤ（７７）の管状構造内にスライドするように挿入される針によって作り出され、
前記針は、押すことによって、または無線周波数によって前記組織を穿孔する、方法。
（４８） 実施態様４６または４７に記載の方法において、
前記胃造瘻は、例えばバルーン付きカテーテル（７２）を使用することによって拡大される、方法。
（４９） 実施態様４６〜４８のいずれか１つに記載の方法において、
把持装置（７４）は、前記空腸造瘻から突き出ている前記主ガイドワイヤ（６６）の前記端部（６６ａ）と連結するために、前記胃造瘻を介して前進させられる、方法。
（５０） 実施態様４６〜４９のいずれか１つに記載の方法において、
前記胃造瘻を施す前記ステップ、または、前記バルーン付きカテーテル（７２）を導入する前記ステップ、または、前記把持装置（７４）を導入する前記ステップは、結合されるべき前記組織の前記部分（Ａ´）まで、および任意に前記胃造瘻を越えるまで、前記胃内に導入される主胃鏡（６２）によって実行される、方法。

（５１） 実施態様４９または５０に記載の方法において、
前記主ガイドワイヤ（６６）は、結合されるべき前記組織の前記部分（Ａ，Ａ´）を横切る開いたリング（８０）を形成するために引かれ、前記組織を結合し、かつ前記胃空腸吻合（Ｇ−Ｊ）を施すのに適した吻合装置（２４）を導入するための案内手段を画定する、方法。
（５２） 実施態様４１〜５１のいずれか１つに記載の方法において、
前記吻合装置または位置付け装置（２４）は、前記主ガイドワイヤ（６６）上に導入され、前記ガイドワイヤと一体に作られた固定リング（７６）によってロックされ、
前記位置付け装置（２４）が、前記空腸造瘻を部分的に通過して前記空腸造瘻の内壁に押し付けられて隣接することによって、前記空腸造瘻、および結合されるべき前記空腸組織の前記部分（Ａ）の両方に達するまで、前記ガイドワイヤ（６６）の自由端は、引かれる、方法。
（５３） 実施態様５２に記載の方法において、
前記主ガイドワイヤ（６６）は、前記位置付け装置（２４）が前記空腸を引っ張るまで、さらに引っ張られ、それによって、前記空腸の結合されるべき前記部分（Ａ）および前記胃の結合されるべき前記部分（Ａ´）を相互に引っ張り（drawing together）、前記位置付け装置（２４）は、前記胃造瘻に部分的に入る、方法。
（５４） 実施態様５３に記載の方法において、
前記位置付け装置（２４）は、相互に引っ張られた、それぞれ前記空腸および前記胃の、前記部分（Ａ，Ａ´）に載っている弾性リング（５２）を解放し、それによって、前記胃を前記空腸に直接連結する通路（８４）は、形成される、方法。
（５５） 実施態様３０〜５４のいずれか１つに記載の方法であって、空腸空腸吻合（Ｊ−Ｊ）を施すステップを含む、方法において、
前記案内手段または前記レール手段、特に前記主ガイドワイヤ（８６）を、前記生来の開口部または前記他の開口部を通して、前記胃および前記空腸内部へ導入するステップ、ならびに、
前記案内手段を、前記開口部に通じている端部（８８ａ，８８ｂ）を備える開いたリング（８８）になるように成形するステップであって、前記リングは、それぞれ近位空腸造瘻および遠位空腸造瘻の、結合されるべき前記部分（Ｂ，Ｂ´）を横切る、ステップ、
を含む、方法。
（５６） 実施態様５０に記載の方法において、
実施態様４１〜５４のいずれか１つにしたがう場合、空腸空腸吻合（Ｊ−Ｊ）を施す前記ステップは、前記胃空腸吻合（Ｇ−Ｊ）に続くもので、それによって、前記胃を前記空腸へ直接連結する通路（８４）は、形成される、方法。
（５７） 実施態様５６に記載の方法において、
前記主ガイドワイヤ（８６）は、食道、前記胃、および前記空腸の管を通って導入されおり、前記主ガイドワイヤの端部（８６ａ）は、前記胃と前記通路（８４）との間に配置される、結合されるべき前記組織の部分（Ｂ）で近位空腸造瘻を形成するために、前記空腸の壁を通過させられる、方法。
（５８） 実施態様５７に記載の方法において、
前記近位空腸造瘻は、針を前記主ガイドワイヤの管状構造の内部でスライドさせることによって施され、
前記針は、押すことによって、または無線周波数によって、前記組織を穿孔する、方法。
（５９） 実施態様５７または５８に記載の方法において、
前記主ガイドワイヤ（８６）は、前記食道、前記胃、前記空腸を通してあらかじめ導入されている主胃鏡（６２）を介して導入される、方法。
（６０） 実施態様５９に記載の方法において、
前記主胃鏡（６２）が導入された後、前記主胃鏡は取り除かれ、前記主ガイドワイヤ（８６）は、前記主ガイドワイヤの端部（８６ａ）が、結合されるべき前記組織部分（Ｂ）で前記空腸から突き出ている状態で、前記胃の内部および前記空腸の管に沿って残される、方法。

（６１） 実施態様５７〜６０のいずれか１つに記載の方法において、
遠位空腸造瘻は、前記通路（８４）を越えて配置される、結合されるべき前記空腸の前記組織部分（Ｂ´）で作り出される、方法。
（６２） 実施態様６１に記載の方法において、
前記遠位空腸造瘻は、第２ガイドワイヤ（７７）の管状構造内にスライドするように挿入される針によって作り出され、
前記針は、押すことによって、または、無線周波数によって、前記組織を穿孔する、方法。
（６３） 実施態様６１または６２に記載の方法において、
前記遠位空腸造瘻は、例えば、バルーン付きカテーテル（７２）を使用することによって、拡大される、方法。
（６４） 実施態様６１〜６３のいずれか１つに記載の方法において、
把持装置（７４）は、前記近位空腸造瘻から突き出ている前記主ガイドワイヤ（８６）の前記端部（８６ａ）と連結するため、前記通路（８４）および前記遠位空腸造瘻を介して前進させられる、方法。
（６５） 実施態様６１〜６４のいずれか１つに記載の方法において、
前記遠位空腸造瘻を施す前記ステップ、または、前記バルーン付きカテーテル（７２）を導入する前記ステップ、または、前記把持装置（７４）を導入する前記ステップは、主胃鏡（６２）によって行われ、
前記主胃鏡は、結合されるべき前記組織の前記部分（Ｂ´）まで、および、任意に前記遠位空腸造瘻を越えるまで、前記胃内および前記空腸内に、前記通路（８４）を通して導入される、方法。
（６６） 実施態様６４または６５に記載の方法において、
前記主ガイドワイヤ（８６）は、結合されるべき前記組織の前記部分（Ｂ，Ｂ´）を横切る前記開いたリング（８８）を形成するために引かれ、前記組織を相互に引っ張って前記空腸空腸吻合（Ｊ−Ｊ）を施すのに適した吻合装置（２４）を導入するための案内手段を画定する、方法。
（６７） 実施態様５６〜６６のいずれか１つに記載の方法において、
位置付け吻合装置（２４）は、前記主ガイドワイヤ（８６）上に導入され、前記ガイドワイヤと一体に作られた固定リング（７６）によってロックされており、
前記装置（２４）が、前記近位空腸造瘻を部分的に通過して前記空腸造瘻で内壁に押し付けられて隣接することによって、前記近位空腸造瘻、および結合されるべき前記組織の前記部分（Ｂ）の両方に達するまで、前記主ガイドワイヤ（８６）は、引かれる、方法。
（６８） 実施態様６７に記載の方法において、
前記主ガイドワイヤ（８６）は、前記装置（２４）が前記空腸を引っ張るまで、さらに引かれ、それによって、前記近位空腸造瘻の結合されるべき前記部分（Ｂ）、および前記遠位空腸造瘻の結合されるべき前記部分（Ｂ´）を相互に引っ張り、前記装置（２４）は前記遠位空腸造瘻に部分的に入る、方法。
（６９） 実施態様６８に記載の方法において、
前記装置は、位置付け装置（２４）であり、
相互に引っ張られた前記空腸の前記部分（Ｂ，Ｂ´）は、前記装置により解放された弾性リング（５２）によって結合される、方法。
（７０） 実施態様６９に記載の方法において、
腹腔鏡によって適用された胃包帯によって得られる胃区画は、前記弾性リング（５２）が位置付けされた後に施される、方法。

（７１） 実施態様６９に記載の方法において、
内視鏡ステープラによって得られる胃区画は、前記弾性リング（５２）が位置付けされた後に施される、方法。
（７２） 実施態様３０〜７１のいずれか１つに記載の方法において、
腹腔鏡（６０）の使用は、前記方法の前記ステップのうち少なくとも１つを監視するために、提供される、方法。
（７３） 実施態様３０〜７１のいずれか１つに記載の方法において、
第２胃鏡の使用は、前記方法の前記ステップのうち少なくとも１つを監視するために、提供される、方法。

円形ステープラの斜視図である。 図１の円形ステープラに結合される装置の斜視図である。 縫合を行うための、組立ステップの間の、図１のステープラ、ガイドワイヤ、および図２の装置の斜視図である。 位置付け装置の可能な実施形態の斜視図である。 図３の装置の長さ方向軸を含む面に沿った断面図である。 図３の装置の詳細な斜視図である。 図３の装置の詳細な斜視図である。 ある視点から見た図５の詳細な斜視図である。 別の視点から見た図５の詳細な斜視図である。 位置付け装置の可能な実施形態の斜視図である。 図９の装置の長さ方向軸を含む面に沿った断面図である。 図９の装置の詳細な部分断面斜視図である。 図９の装置の詳細な斜視図である。 位置付け装置の可能な実施形態の斜視図である。 図１３の装置の長さ方向軸を含む面に沿った断面図である。 図１３の装置の詳細な斜視図である。 図１３の装置の詳細な斜視図である。 本発明にしたがう方法のあるステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 本発明にしたがう方法の別のステップである。 円形ステープラ、位置付け装置およびガイドワイヤ、ならびに、そのガイドワイヤ上に挿入された固定リングの、部分斜視図である。 位置付け装置が円形ステープラに挿入されているときの、図４１の円形ステープラ、位置付け装置、およびガイドワイヤの図である。 図４１のたて断面図である。 図４１を別の視点から見た図である。

Claims (28)

1. 組織を相互に引っ張るのに適した位置付け装置（２４）において、
   ガイドワイヤ（６６；８６）を受け入れるのに適し、かつ、前記装置に沿って延びるチャネル（３８，５０）、を含み、
   前記装置（２４）は、
   相互に引っ張られる前記組織の部分（Ａ；Ｂ）のうち１つの壁部に押し付けられるストライカの役目をするのに適した部分（２６）、をさらに含み、それによって通路が、生成され、
   前記位置付け装置（２４）は、近位構成要素（２６）および遠位構成要素（２８）を含み、
   前記近位構成要素および前記遠位構成要素（２６，２８）は、前記近位構成要素と前記遠位構成要素との間に、前記変形された形状で前記弾性リング（５２）を閉じ込めるのに適しており、
   前記近位構成要素および前記遠位構成要素は、前記弾性リング（５２）が解放されて位置付けされるために、互いの連結が解かれるのに適している、位置付け装置。
2. 請求項１に記載の位置付け装置において、
   相互に引っ張られる前記組織のそれぞれの前記部分（Ａ；Ｂ）に画定されている近位腸造瘻および遠位腸造瘻内へ挿入されるのに適した頭部（４２）と、
   前記頭部（４２）と前記部分（２６）との間に、変形された形状で挿入された弾性リング（５２）と、
   を含む、位置付け装置。
3. 請求項１または２に記載の位置付け装置において、
   前記近位構成要素および前記遠位構成要素（２６，２８）の一方は、縫合糸が通過させられて、前記近位構成要素（２６）を前記遠位構成要素から分離するための把持要素を画定するのに適した孔（４０，４６）を含む、位置付け装置。
4. 請求項１に記載の位置付け装置において、
   前記近位構成要素（２６）は、前記変形された形状の前記弾性リング（５２）の近位端（５２ａ）を受け入れ維持するためのキャビティ（３２）を備える、実質的に円筒形の外側構造を有する、位置付け装置。
5. 請求項４に記載の位置付け装置において、
   前記キャビティ（３２）および前記近位構成要素（２６）の横断サイズは、前記キャビティの輪郭を示す平らな環状表面（２６ａ）を残すような大きさである、位置付け装置。
6. 請求項４または５に記載の位置付け装置において、
   前記キャビティ（３２）は、
   円錐台形状を有する表面（３２ａ）によって画定されている第１の部分、および、
   円筒形表面（３２ｂ）によって画定されている第２の部分、
   を有する、位置付け装置。
7. 請求項４〜６のいずれか１項に記載の位置付け装置において、
   突出部（３６）が、長さ方向軸（３０）に沿って、前記キャビティ（３２）の底部から、前記キャビティの外側に向かって延びており、
   前記突出部（３６）は、前記ガイドワイヤを受け入れるための前記チャネルの一部分を画定するのに適したキャビティ（３８）を有する、位置付け装置。
8. 請求項７に記載の位置付け装置において、
   前記突出部（３６）は、前記遠位構成要素（２８）のチャネル（５０）内部に挿入されるのに適している、位置付け装置。
9. 請求項１〜８のいずれか１項に記載の位置付け装置において、
   前記近位構成要素（２６）は、
   縫合糸に適した孔（４０）であって、前記縫合糸は、前記孔を通過させられて、前記近位構成要素を前記遠位構成要素から分離するための把持要素を画定する、孔、
   を含む、位置付け装置。
10. 請求項１〜９のいずれか１項に記載の位置付け装置において、
    前記遠位構成要素（２８）は、頭部（４２）、および前記長さ方向軸（３０）に沿って展開しているステム（４４）を含む、位置付け装置。
11. 請求項１０に記載の位置付け装置において、
    前記頭部（４２）は、円錐形または円錐台の形状を有する、位置付け装置。
12. 請求項１０または１１に記載の位置付け装置において、
    前記頭部（４２）は、
    縫合糸のための孔（４６）であって、前記縫合糸は、前記孔を通過して、前記遠位構成要素を前記近位構成要素から分離するために使用されるのに適している、孔、
    を含む、位置付け装置。
13. 請求項１０〜１２のいずれか１項に記載の位置付け装置において、
    前記ステム（４４）は、前記頭部（４２）と反対側の、前記ステムの自由端に基部（４８）を有する、位置付け装置。
14. 請求項１０〜１３のいずれか１項に記載の位置付け装置において、
    前記装置の組み立てられた構成では、前記弾性リング（５２）の前記近位端（５２ａ）は、前記ステム（４４）の前記基部（４８）と接触している、位置付け装置。
15. 請求項１０〜１４のいずれか１項に記載の位置付け装置において、
    前記弾性リング（５２）の遠位端（５２ｂ）は、固定されておらず、前記遠位構成要素（２８）の前記頭部（４２）の下方に隣接されている、位置付け装置。
16. 請求項１０〜１４のいずれか１項に記載の位置付け装置において、
    前記頭部（４２）は、前記弾性リング（５２）の遠位端（５２ｂ）を受け入れてロックするために、前記頭部の主要基部の外周から延びている少なくとも１つのフランジ（５４）を含む、位置付け装置。
17. 請求項１６に記載の位置付け装置において、
    前記装置の前記組み立てられた構成では、前記弾性リング（５２）は、前記近位構成要素（２６）と前記遠位構成要素（２８）との間に、変形された形状で保持されており、
    前記弾性リング（５２）の前記近位端（５２ａ）は、前記キャビティ（３２）を画定している壁部によって固定されており、
    前記弾性リング（５２）の前記遠位端（５２ｂ）は、前記遠位構成要素（２８）の前記フランジ（５４）内部に固定されている、位置付け装置。
18. 請求項１に記載の位置付け装置において、
    前記近位構成要素（２６）は、前記弾性リング（５２）の近位端（５２ａ）を受け入れ維持するためのキャビティ（３２）を備える、角柱の外側構造を有する、位置付け装置。
19. 請求項１８に記載の位置付け装置において、
    前記キャビティ（３２）および前記近位構成要素（２６）のサイズは、前記キャビティの輪郭を示す平らな環状表面（２６ａ）を残すような大きさである、位置付け装置。
20. 請求項１９に記載の位置付け装置において、
    リブ（５６）は、前記キャビティ（３２）の前記底部から、前記キャビティの深さより好ましくは短い高さで、延びている、位置付け装置。
21. 請求項１８〜２０のいずれか１項に記載の位置付け装置において、
    前記近位構成要素（２６）は、
    縫合糸に適した孔（４０）であって、前記縫合糸は、前記孔を通過させられて、前記近位構成要素を前記遠位構成要素から分離するための把持要素を画定する、孔、
    を含む、位置付け装置。
22. 請求項１に記載の位置付け装置において、
    前記遠位構成要素（２６）は、実質的に角錐または角錐台形状を有する広がりを備え、好ましくは矩形基部を備える、頭部（４２）を含む、位置付け装置。
23. 請求項２２に記載の位置付け装置において、
    少なくとも１つのフランジ（５４）は、前記角錐台部分の主要基部の外周から延びている、位置付け装置。
24. 請求項２３に記載の位置付け装置において、
    前記角錐台部分の主要基部の広がりの外周から突き出ている、少なくとも１つの拡張部（５８）が、提供されている、位置付け装置。
25. 請求項２２〜２４のいずれか１項に記載の位置付け装置において、
    前記頭部（４２）は、
    縫合糸のための孔（４６）であって、前記縫合糸は、前記孔を通過して、前記遠位構成要素を前記近位構成要素から分離するために使用されるのに適している、孔、
    を含む、位置付け装置。
26. 請求項１８〜２５のいずれか１項に記載の位置付け装置において、
    前記装置の前記組み立てられた構成では、前記弾性リング（５２）は、前記近位構成要素（２６）と前記遠位構成要素（２８）との間で、平らに変形された形状に保持されている、位置付け装置。
27. 請求項２６に記載の位置付け装置において、
    前記弾性リング（５２）の近位端（５２ａ）は、前記キャビティ（３２）を画定している壁部とリブ（５６）との間に配列されており、
    前記弾性リング（５２）の遠位端（５２ｂ）は、前記遠位構成要素（２８）の少なくとも１つのフランジ（５４）によって固定されている、位置付け装置。
28. 請求項１〜２７のいずれか１項に記載の位置付け装置において、
    固定リング（７６）であって、所定位置に引っ張られて、前記ガイドワイヤ（６６，８６）上に前記位置付け装置（２４）をロックするのに適している、固定リング、
    を含む、位置付け装置。

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