JP2023532122A - ペルツズマブにトラスツズマブを加えた固定用量配合剤 - Google Patents

Abstract

開示される本発明は、患者に皮下投与される、ペルツズマブ、トラスツズマブ、及び任意選択的に組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）の固定用量配合剤（ＦＤＣ）に関する。ＦｅＤｅｒｉＣａ臨床治験の最終的な有効性及び安全性データ、米国処方情報（ＵＳＰＩ）（家庭用を含む）の方法、及びＰＨｒａｎｃｅＳＣａ臨床治験の一次解析が開示され、特許請求される。【選択図】図６Ｂ

Description

関連出願の相互参照
本出願は、その開示がここに参照することによって本願に援用される、２０２０年６月２９日出願の米国仮特許出願第６３／０４５７１２号及び２０２０年８月１４日出願の米国仮出願出願第６３／０６５７９５号に対する米国法典第３５編特許法１１９条に基づく優先権を主張するものである。

技術分野
本発明は、患者に皮下投与される、ペルツズマブ、トラスツズマブ、及び任意選択的に組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）を含む、固定用量配合剤（ＦＤＣ）に関する。本発明は、とりわけ、ＦｅＤｅｒｉＣａ臨床治験の最終的な有効性及び安全性データ、米国処方情報（ＵＳＰＩ）（家庭用を含む）の方法、及びＰＨｒａｎｃｅＳＣａ臨床治験の一次解析に関する。

ペルツズマブ（ＰＥＲＪＥＴＡ（登録商標））
ペルツズマブは、次の目的で静脈内注入によって投与されるＨＥＲ２／ｎｅｕ受容体アンタゴニストである：
－ 以前に抗ＨＥＲ２療法又は転移性疾患についての化学療法を受けていない、ＨＥＲ２陽性転移性乳がん（ＭＢＣ）を患う患者の治療のためのトラスツズマブ及びドセタキセルとの併用
－ 次のトラスツズマブ及び化学療法との併用：
－ 早期乳がんの完全な治療レジメンの一部としてのＨＥＲ２陽性、局所進行性、炎症性、又は早期の乳がん（直径が２ｃｍを超える又はリンパ節陽性のいずれか）を患う患者のネオアジュバント治療
－ 再発リスクの高いＨＥＲ２陽性の早期乳がんを患う患者のアジュバント治療。

ペルツズマブの米国処方情報（２０２０）参照。

トラスツズマブ（ＨＥＲＣＥＰＴＩＮ（登録商標））
トラスツズマブは、次の目的で静脈内注入によって投与されるＨＥＲ２／ｎｅｕ受容体アンタゴニストである：
－ ＨＥＲ２過剰発現乳がんの治療。
－ ＨＥＲ２過剰発現転移性の胃又は食道胃接合部腺癌の治療。

トラスツズマブの米国処方情報（２０２０）参照。

組換えヒアルロニダーゼヒト注射（ＨＹＬＥＮＥＸ（登録商標））
組換えヒアルロニダーゼヒト注射は：
－ 水和を達成するための皮下液投与において
－ 他の注入薬物の分散及び吸収を高めるために
－ 放射線不透過性薬剤の再吸収を改善するための皮下尿路造影において
用いられる皮下液投与によって投与される組織透過性修飾剤である。

組換え（ヒアルロニダーゼヒト注射）米国処方情報（２０２０）参照。

トラスツズマブ及びヒアルロニダーゼ－ｏｙｓｋ（ＨＥＲＣＥＰＴＩＮ ＨＹＬＥＣＴＡ（商標））
トラスツズマブ及びヒアルロニダーゼ－ｏｙｓｋは、次の目的で成人に提示される、トラスツズマブ、ＨＥＲ２／ｎｅｕ受容体アンタゴニスト、及びエンドグリコシダーゼである組換えヒトヒアルロニダーゼの組合せである：
－ ＨＥＲ２過剰発現乳がんの治療。

トラスツズマブ及びヒアルロニダーゼ－ｏｙｓｋの米国処方情報（２０２０）参照。ＨａｎｎａＨ研究では、追跡期間の中央値が６０か月を超えた時点で、皮下トラスツズマブ及びヒアルロニダーゼ－ｏｙｓｋを受けた患者における、治療下で発現する抗トラスツズマブ抗体の発生率は１６％であった。トラスツズマブ及びヒアルロニダーゼ－ｏｙｓｋ群の３／４７の患者のベースライン後の試料において、中和抗トラスツズマブ抗体が検出された。トラスツズマブ及びヒアルロニダーゼ－ｏｙｓｋ群における、治療下で発現する抗組換えヒトヒアルロニダーゼ抗体の発生率は２１％（６２／２９５）であった。抗組換えヒトヒアルロニダーゼ抗体の検査で陽性の患者のいずれも、中和抗体の検査で陽性ではなかった。

トラスツズマブ及びペルツズマブの固定用量配合剤（ＦＤＣ）（ＰＨ ＦＤＣ（商標））
ＨＥＲ２の過剰発現は、乳がん（ＢＣ）の約１５～２０％で発生し、高い再発率及び短い生存率に関連している。Wolff et al. Arch Pathol Lab Med 2018; 142(11): 1364-82、及びSlamon et al. Science 1987; 235(4785): 177-82。

ＨＥＲ２陽性ＢＣに対するペルツズマブとトラスツズマブの静脈内投与（Ｐ＋Ｈ ＩＶ）と化学療法との併用は、ＣＬＥＯＰＡＴＲＡにおける一次転移性設定の前例のない全生存期間（ＯＳ）の改善（Swain et al. N Engl J Med 2015; 372(8): 724-34）、ＮｅｏＳｐｈｅｒｅの病理学的完全奏効（ｐＣＲ）率の有意な増加（Gianni et al.Lancet Oncol 2012;13(1):25-32）及び、ＡＰＨＩＮＴＹのアジュバント治癒設定で再発リスクの高い患者の浸潤性疾患のない生存期間（ＩＤＦＳ）の臨床的に意味のある改善（von Minckwitz et al. N Engl J Med 2017; 377(2): 122-31）をもたらした。したがって、Ｐ＋Ｈ＋化学療法は、ＨＥＲ２陽性の早期及び転移性ＢＣ（ＥＢＣ／ＭＢＣ）についての標準治療である。

Ｐ ＩＶ及びＨ ＩＶは、通常は治療コース全体にわたり複数のサイクルで、それぞれ、３０～６０分及び３０～９０分にわたって注入される（ＥＢＣでは最長１年；ＭＢＣでは疾患進行まで）。ＩＶアクセスの確立には侵襲性処置が必要であり、特に繰り返し治療される場合、患者にとって不便で苦痛を伴うことがよくある。Poorter et al. Eur J Cancer 1996; 32A(13): 2262-6 and Shivakumar et al. J Clin Oncol 2009; 27(29): 4858-64。

腫瘍学におけるＩＶモノクローナル抗体（ｍＡｂ）の使用の増加は、点滴の準備及び投与、並びに関連物質の廃棄に必要とされる時間及び資源に関しても、医療センターに負担をかけている。De Cock et al. Cancer Med 2016; 5(3): 389-97。

皮下（ＳＣ）注射によって投与されたｍＡｂ（ＳＣトラスツズマブ及びリツキシマブ／ヒアルロニダーゼ・ヒト）から入手可能なデータは、経路の変更（ＩＶからＳＣへ）によって、血清トラフ濃度（Ｃ_トラフ）が低下せず、一貫した抗腫瘍活性が得られ、ＩＶ投与で達成されたものと同等の安全性が得られることを示している。Ismael et al. Lancet Oncol 2012; 13(9): 869-78; Jackisch et al. Eur J Cancer 2016; 62: 62-75; Jackisch et al. JAMA Oncol 2019; 5(5): e190339; Pivot et al. Lancet Oncol 2013; 14(10): 962-70 ; Pivot et al. Ann Oncol 2014; 25(10): 1979-87; Pivot et al. Eur J Cancer 2017; 86: 82-90; Davies et al. Lancet Oncol 2014; 15(3): 343-52; Assouline et al. Br J Clin Pharmacol 2015; 80(5): 1001-9; Rummel et al. Ann Oncol 2017; 28(4): 836-42; Gligorov et al. Eur J Cancer 2017; 82: 237-46。

大腿部へのＨ ＳＣ注射を伴うＰ ＩＶ注射は、Ｐ＋Ｈ ＩＶと同様の有効性及び安全性を維持しつつ、２～５分の短い投与時間をもたらす、より便利な選択肢を提供する。Kuemmel et al. Cancer Res 2019; 20(4 Suppl): Abstract P1-18-05。

ＳＣ注射は、薬物投与の負担とチェアタイムの削減を実証しており、医療資源の使用を最適化する可能性を有しており（De Cock et al. Cancer Med 2016; 5(3): 389-97; Haller, M. Pharm Technol 2007; 31(10): 118-32）、患者に好まれており（ＰｒｅｆＨｅｒでは、圧倒的な８８.９％がＨ ＩＶよりもＨ ＳＣを好んだ）、医療従事者にとってより満足のいくものである。Pivot et al. (2013); Pivot et al. (2014); Rummel et al. (2017); Pivot et al. Eur J Cancer 2017; 82: 230-6。

ＳＣ投与は、腫瘍学におけるｍＡｂの家庭での投与も可能にしうる。幾つかの研究では、ＳＣ生物学的製剤の家庭での投与に関連するコスト、資源、及び生活の質の点で、利点が実証されている。Beaute et al. Clin Exp Immunol 2010; 160(2): 240-5; Gardulf, A. BioDrugs 2007; 21(2): 105-16。これらの利点を所与として、家庭でのｍＡｂ投与の実現可能性を評価する取り組みが進行中である。

皮下ペルツズマブ及びトラスツズマブ 固定用量配合剤（ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ）が開発されており、個別のＩＶ点滴と比較して患者に低侵襲で迅速なＰ及びＨの投与を提供している。承認されたＰ ＩＶレジメンはＨＥＲ２受容体結合を飽和状態にすることが想定されていることから、非劣性の定常状態Ｃ_トラフで Ｐ ＳＣ用量の最大の臨床的有効性を予測することは適切なはずである；非劣性Ｃ_トラフは、少なくともＩＶ投与と同程度の標的飽和を保証するであろう；したがって、同様の有効性が保証される。Kirschbrown et al. J Clin Pharmacol 2019; 59(5): 702-16。

ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ内のＰ用量は、フェーズ１ｂ ＢＯ３０１８５用量設定試験で確立され、これは、単回６００ｍｇのＳＣ Ｐ用量が単回４２０ｍｇのＩＶ用量と同様の血清Ｃ_トラフ及び濃度－時間曲線下面積（ＡＵＣ）の値を提供することを示した。Kirschbrown et al. (2019)。ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ内のＨ ６００ｍｇ用量は、フェーズ１ ＢＯ２２０２３試験で確立され、フェーズ３ ＨａｎｎａＨ治験で確認された。Ismael et al.(2012)。

ＰＨ ＦＤＣ ＳＣは、米国特許出願公開第２０１８／０２９６４７０号明細書に開示されている。

静脈内ペルツズマブ（Ｐ ＩＶ）及びトラスツズマブ（Ｈ ＩＶ）点滴は、負荷用量については、それぞれ、６０分及び９０分にわたり、いずれの場合も維持量については３０～９０にわたって順次投与される。点滴後、米国外の地域の規制要件に従って、Ｈでは約２～６時間、Ｐでは３０～６０分の観察時間が推奨される。組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０；より大量の薬物の皮下投与を可能にする透過促進剤）と共製剤化されたＨの皮下製剤（Ｈ ＳＣ）が開発され、ＨのＩＶ点滴に伴う不便さの一部を克服し、ＨＥＲ２陽性乳がんを患う患者における経時的な反復投与を容易にするために承認された。

ＰＨ ＦＤＣ ＳＣは、承認されたＰ ＩＶ及びＨ ＳＣ 製剤と同様に、体重に基づかない固定用量として投与されるが、投与時間はより短くなる（各ＩＶ点滴での３０～９０分に対し、合計５～８分）。

第１の態様では、本発明は、皮下投与デバイスを用いて約２ｍＬ／分の速度で約８分間にわたり患者の大腿部に皮下注射することによって、ペルツズマブ、トラスツズマブ、及び組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）の固定用量配合剤（ＦＤＣ）の負荷用量を投与することを含む、患者におけるＨＥＲ２陽性がんを治療する方法に関する。任意選択的に、投与の後に約３０分間の観察期間が続く。

一実施態様では、負荷用量のＦＤＣは、１２００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び３０，０００単位のｒＨｕＰＨ２０を含み、例えば最大１５ｍＬに調製される。例えば、負荷用量のＦＤＣは、次を含むことができる：８０ｍｇ／ｍＬの濃度で１２００ｍｇのペルツズマブ、４０ｍｇ／ｍＬの濃度で６００ｍｇのトラスツズマブ、２０００Ｕ／ｍＬのｒＨｕＰＨ２０、２０ｍＭのＨｉｓ－ＨＣｌ ｐＨ５．５、７０ｍＭのトレハロース、１３３ｍＭのスクロース、０．０４％のポリソルベート２０、及び１０ｍＭのメチオニン。

一実施態様では、負荷用量のＦＤＣの後に、各約２ｍＬ／分の速度で約５分間にわたる、患者の大腿部におけるＦＤＣの維持量の投与が続く。一実施態様では、各維持量の後に、負荷用量が良好な耐容性を示した場合は、約１５分間の観察期間が続く。

例示的な維持量のＦＤＣは、６００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び２０，０００単位のｒＨｕＰＨ２０を含み、例えば１０ｍＬの最終容量にする。例示的な維持量のＦＤＣは、６０ｍｇ／ｍＬの濃度で６００ｍｇのペルツズマブ、６０ｍｇ／ｍＬの濃度で６００ｍｇのトラスツズマブ、２０００Ｕ／ｍＬのｒＨｕＰＨ２０、２０ｍＭのＨｉｓ－ＨＣｌ ｐＨ５．５、１０５ｍＭのトレハロース、１００ｍＭのスクロース、０．０４％のポリソルベート２０、及び１０ｍＭのメチオニンを含む。

別の実施態様では、本発明は、次を含む、ＨＥＲ２陽性早期乳がん患者のネオアジュバント療法の方法に関する：
ａ． 患者に皮下注射することによってペルツズマブ、トラスツズマブ、及び組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）の固定用量配合剤（ＦＤＣ）を投与すること、及び
ｂ． 患者の治療下で発現する抗ペルツズマブ、抗トラスツズマブ、及び抗ｒＨｕＰＨ２０抗体を測定すること、ここで、治療下で発現する抗体は患者の≦約１０％で発生する。

一実施態様では、治療下で発現する抗体が、約８％未満の患者で発生する。

一実施態様では、治療下で発現する抗体が、約５％未満の患者で発生する。

一実施態様では、治療下で発現する抗ペルツズマブ、抗トラスツズマブ、及び抗ｒＨｕＰＨ２０抗体は、それぞれ、患者の約４．８％、０．９％、及び０．９％で発生する。

一実施態様では、治療下で発現する抗体は、患者が次を用いて皮下治療された後に評価される：
ａ． 負荷用量のＦＤＣ（例えば、１２００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び３０，０００単位のｒＨｕＰＨ２０を含む）；及び／又は
ｂ． 維持量のＦＤＣの３回投与（例えば、６００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び２０，０００単位のｒＨｕＰＨ２０を含む）。

一実施態様では、治療下で発現する抗体は、負荷用量のＦＤＣの投与後及び／又は手術後の最初の維持量のＦＤＣの投与前に評価される。

一実施態様では、該方法は、任意選択的にさらに、治療下で発現する抗ペルツズマブ抗体が、ペルツズマブ、トラスツズマブ及び／又はｒＨｕＰＨ２０の活性を中和するかどうかを測定することを含む。ペルツズマブに対するＡＤＡの検査で陽性の患者のうち、ＦＤＣによるネオアジュバント療法を受けている１人の患者で、中和抗ペルツズマブ抗体が検出された。トラスツズマブに対するＡＤＡの検査で陽性の患者のうち、ＦＤＣによるネオアジュバント療法を受けている１人の患者で、中和抗トラスツズマブ抗体が検出された。

さらに別の実施形態では、本発明は、ペルツズマブとトラスツズマブとの固定用量配合剤（ＦＤＣ）及び化学療法を患者に投与することを含む、ＨＥＲ２陽性の早期乳がんのネオアジュバント療法の方法に関する。

一実施態様では、ＦＤＣは、約６０％（例えば５９．７；図９参照）の総病理学的完全奏効率（ｐＣＲ）を達成する。

一実施態様では、化学療法は、アントラサイクリン及びタキサンを含む。

一実施態様では、アントラサイクリンの完了後にＦＤＣが投与され、ＦＤＣの投与後にタキサンが投与される（例えば、ＦＤＣとタキサンは同じ日に投与されるが、タキサンはＤＣの後に投与される）。

一実施態様では、化学療法は、ドーズデンスアントラサイクリン（ｄｄＡＣ）及びパクリタキセルを含む。一実施態様では、該方法は、ｄｄＡＣを２週間ごとに４サイクル（ｑ２ｗ×４）投与した後、ＦＤＣを３週間ごとに４サイクル（ｑ３ｗ×４）とパクリタキセルを毎週、１２週間（ｑｗ×１２）と併用して投与することを含む。

一実施態様では、化学療法は、アントラサイクリン及びシクロホスファミド（ＡＣ），並びにドセタキセルを含む。一実施態様では、該方法は、ＡＣを３週間ごとに４サイクル（ｑ３ｗ×４）投与した後、ＦＤＣを３週間ごとに４サイクル（ｑ３ｗ×４）とドセタキセル（初回用量が良好な耐容性を示した場合は７５ｍｇ／ｍ^２から１００ｍｇ／ｍ^２まで漸増）を３週間ごとに４サイクル（ｑ３ｗ×４）とを併用して投与することを含む。

実施例１のデータは、ｄｄＡＣ及びパクリタキセルの化学療法をＦＤＣと併用して治療された患者が、ＡＣ及びドセタキセルをＦＤＣと併用して治療された患者よりも高い総ｐＣＲ率（６６．７％対５３．１％のｐＣＲ；図１３）、並びにｄｄＡＣ及びパクリタキセルの化学療法をペルツズマブＩＶ及びトラスツズマブＩＶと併用して治療された患者よりも高い総ｐＣＲ（６６．７％対６３．３％のｐＣＲ：図１３）を達成したことを示した。

一実施態様では、該方法は、手術後の患者にＦＤＣをｑ３ｗで約１年間（最大１８サイクル）投与することを含む。

一実施態様では、患者はホルモン受容体陰性がんを有する。これは、そのような患者が、エストロゲン受容体及び／又はプロゲステロン受容体陽性患者の両方と比較して、またペルツズマブＩＶ及びトラスツズマブＩＶで治療されたホルモン受容体陰性患者と比較して、最高のパーセンテージのｐＣＲを達成したことを示すデータによって裏付けられている（それぞれ、７０．８％対５２．３％及び６６％のｐＣＲ；図１４参照）。

一実施態様では、患者はステージＩＩ－ＩＩＩＡのがんを有する。ＦＤＣは、ステージＩＩＩＢ－ＩＩＩＣの患者の５４％と比較して、そのような患者で６１．１％の総ｐＣＲ率を達成した（表４）。

一実施態様では、患者はリンパ節陽性がんを有する。

一実施態様では、がんは、ＨＥＲ２陽性、局所進行性、炎症性、又は早期の乳がん（直径が２ｃｍを超える又はリンパ節陽性のいずれか）である。

さらに別の実施態様では、本発明は、以前にトラスツズマブ及びペルツズマブが静脈内投与されているＨＥＲ２陽性がん患者を治療する方法であって、
ａ． ６００ｍｇのペルツズマブ及び６００ｍｇのトラスツズマブを含む固定用量配合剤（ＦＤＣ）を投与すること（ここで、患者は以前に静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブを＜６週間前に受けている）、又は
ｂ． １２００ｍｇのペルツズマブ及び６００ｍｇのトラスツズマブを含む固定用量配合剤（ＦＤＣ）を投与すること（ここで、患者は以前に静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブを≧６週間前に受けている）
を含む、方法に関する。

開示されたさまざまな発明によれば、例示的な実施態様は、次を含む：ＨＥＲ２陽性がんが乳がんである；乳がんが早期乳がん（ＥＢＣ）である；乳がんが転移性乳がん（ＭＢＣ）である。

開示されたさまざまな発明によれば、ＦＤＣは、ＥＢＣのネオアジュバント又はアジュバント療法；早期乳がんの完全な治療レジメンの一部としてのＨＥＲ２陽性、局所進行性、炎症性、又は早期の乳がん（直径が２ｃｍを超える又はリンパ節陽性のいずれか）を患う成人患者のネオアジュバント治療；再発リスクの高いＨＥＲ２陽性の早期乳がんを患う成人患者のアジュバント治療；以前に抗ＨＥＲ２療法又は転移性疾患についての化学療法を受けていないＨＥＲ２陽性転移性乳がんを患う成人患者の治療のためのドセタキセルとの併用に用いられる。

別の実施態様によれば、本発明は、
ａ． ＦＤＣを患者に投与すること、
ｂ． 過敏症状又は注射関連反応について患者を監視すること、及び
ｃ． 患者が重大な注射関連反応を有する場合に注入を減速又は一時停止すること、又は患者がアナフィラキシーを経験するか又は重度の注射関連反応を有する場合にＦＤＣを永久に中止すること
を含む方法に関する。

一実施態様によれば、例えばＦＤＣの以前の投与でグレード１又はグレード２の過敏症反応が起きている場合、患者は、ＦＤＣを投与する前に、鎮痛剤、解熱剤、及び／又は抗ヒスタミン剤を前投薬される。

一実施態様では、該方法は、患者の左右の大腿部間でＦＤＣの各投与の皮下注射部位を交互に変えることに関する。

ＨＥＲ２タンパク質構造の概略図、及びその細胞外ドメインのドメインＩ－ＩＶのアミノ酸配列（それぞれ、配列番号１－４） Ａ及びＢは、マウスモノクローナル抗体２Ｃ４の可変軽（Ｖ_Ｌ）（図２Ａ）及び可変重（Ｖ_Ｈ）（図２Ｂ）ドメインのアミノ酸配列（それぞれ、配列番号５及び６）；バリアント５７４／ペルツズマブのＶ_Ｌ及びＶ_Ｈドメイン（それぞれ、配列番号７及び８）、並びにヒトＶ_Ｌ及びＶ_Ｈコンセンサスフレームワーク（ｈｕｍ κ１、軽κサブグループＩ；ｈｕｍＩＩＩ、重サブグループＩＩＩ）（それぞれ、配列番号９及び１０）のアラインメントを示す図である。アスタリスクは、ペルツズマブの可変ドメインとマウスモノクローナル抗体２Ｃ４との間、又はペルツズマブの可変ドメインとヒトフレームワークとの間の違いを示している。括弧内は相補性決定領域（ＣＤＲ）である。 Ａ及びＢは、ペルツズマブ軽鎖（図３Ａ；配列番号１１）及び重鎖（図３Ｂ；配列番号１２）のアミノ酸配列を示す図である。ＣＤＲは太字で示されている。軽鎖及び重鎖の計算分子量は、２３，５２６．２２Ｄａ及び４９，２１６．５６Ｄａである（還元型のシステイン）。炭水化物部分は、重鎖のＡｓｎ２９９に結合している。 トラスツズマブの軽鎖（配列番号１３）のアミノ酸配列を示す図である。可変軽ドメインと可変重ドメインの境界は矢印で示されている。 重鎖（配列番号１４）のアミノ酸配列を示す図である。可変軽ドメインと可変重ドメインの境界は矢印で示されている。 バリアントペルツズマブ軽鎖配列（配列番号１５）を示す図である。 バリアントペルツズマブ重鎖配列（配列番号１６）を示す図である。 ＦｅＤｅｒｉＣａ研究のための研究設計を示す図である。無作為化は、ホルモン受容体の状態、発症時の段階、および化学療法の種類によって階層化された。略語：（ｄｄ）ＡＣ＝（ドーズデンス）ドキソルビシン＋シクロホスファミド。ＦＤＣ＝固定用量配合剤。ＦＰＩ＝最初の患者登録。Ｈ＝トラスツズマブ。ＩＶ＝静脈内。ＬＰＩ＝最後の患者登録。Ｐ＝ペルツズマブ。Ｑｗ＝毎週。ｑ２ｗ＝２週間ごと。ｑ３ｗ＝３週間ごと。ＳＣ＝皮下。研究投薬：ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ ｑ３ｗ：１５ｍＬ中、１２００ｍｇ Ｐ ＳＣ／６００ｍｇ Ｈ ＳＣの負荷用量、１０ｍＬ中、６００ｍｇの各維持；Ｐ ＩＶ ｑ３ｗ：８４０ｍｇの負荷用量、４２０ｍｇの維持；Ｈ ＩＶ ｑ３ｗ：８ｍｇ／ｋｇの負荷用量、６ｍｇ／ｋｇの維持；Ｈ ＳＣ ｑ３ｗ：６００ｍｇ；ｄｄＡＣ ｑ２ｗ：６０ｍｇ／ｍ^２のＡ／６００ｍｇ／ｍ^２のＣ；パクリタキセル ｑｗ：８０ｍｇ／ｍ^２；ドセタキセル ｑ３ｗ：７５ｍｇ／ｍ^２、耐容性がある場合は１００ｍｇ／ｍ^２まで上昇；ＡＣ ｑ３ｗ：ｄｄＡＣと同じ用量。 ＦｅＤｅｒｉＣａ研究の点滴、投与、及び観察時間を示すグラフである。 ＦｅＤｅｒｉＣａ研究の治験プロファイルを示している。^＊スクリーニングと無作為化との間の除外理由：中央研究所によるＨＥＲ２－陰性（ｎ＝４６）；非ステージＩＩ－ＩＩＩＣの早期疾患／炎症性疾患の針コア生検なし（ｎ＝１）；ホルマリン固定、パラフィン包埋腫瘍組織ブロックなし（ｎ＝１）；不十分な肝機能（ｎ＝６）；同意書なし（ｎ＝１６）；転移性疾患（ｎ＝１６）；プロトコールへの準拠不能（ｎ＝５）；ネオアジュバント療法前のセンチネルリンパ節生検（ｎ＝１）；以前に乳がんの全身療法／放射線療法を受けた（ｎ＝２）；活動性肝疾患（ｎ＝２）；原発腫瘍が≦２ｃｍ又はリンパ節転移陰性（ｎ＝１）；妊娠（ｎ＝１）；重篤な心臓病又は医学的状態（ｎ＝２）；無作為化の前２８日以内の主要な外科的処置／研究の過程で予想される主要な手術（ｎ＝１）；両側乳がん（ｎ＝２）；不十分な骨髄機能（ｎ＝１）；ベースライン左室駆出率＜５５％（ｎ＝２）；心室性不整脈の病歴又は心室性不整脈の危険因子（ｎ＝１）。^†死亡した患者１人を含む。^‡３人の患者は、手術を受ける前に研究を中止した。 ＦｅＤｅｒｉＣａ（＊ｎ＝２０２）のプロトコールごとの薬物動態集団（＊ｎ＝２０２）における薬物動態パラメータを示している。ＡＵＣ_{０－２１日}＝０－２１日の血清濃度－時間曲線下の面積。ＣＩ＝信頼区間。Ｃ_ｍａｘ＝最大血清濃度；Ｃ_トラフ＝血清トラフ濃度。ＣＶ＝変動係数。ＧＭＲ＝幾何平均比。Ｈ＝トラスツズマブ。Ｐ＝ペルツズマブ。Ｐ＋Ｈ ＩＶ＝静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブ。ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ＝皮下ペルツズマブ及びトラスツズマブの固定用量配合剤。ＳＤ＝標準偏差。Ｔ_ｍａｘ＝Ｃ_ｍａｘまでの時間。 ＦｅＤｅｒｉＣａの治療意図集団における総病理学的完全奏効率（ｐＣＲ）を示している。ＣＩ＝信頼区間。Ｐ＋Ｈ ＩＶ＝静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブ。ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ＝皮下ペルツズマブ及びトラスツズマブの固定用量配合剤。ｔｐＣＲ＝総病理学的完全奏効率。 ＦｅＤｅｒｉＣａ研究の視覚的な要約を提供している。 ＦｅＤｅｒｉＣａの治療意図集団における総ｐＣＲの探索的多重ロジスティック回帰分析のオッズ比及び９５％Ｗａｌｄ信頼限界を示している。 ＮＣＩ－ＣＴＣＡＥのグレード１－２の患者の≧１０％で発生したすべての有害事象、及びＦｅＤｅｒｉＣａのグレード３－５のすべての有害事象（安全性集団）を示している。 ＮＣＩ－ＣＴＣＡＥのグレード１－２の患者の≧１０％で発生したすべての有害事象、及びＦｅＤｅｒｉＣａのグレード３－５のすべての有害事象（安全性集団）を示している。 ＮＣＩ－ＣＴＣＡＥのグレード１－２の患者の≧１０％で発生したすべての有害事象、及びＦｅＤｅｒｉＣａのグレード３－５のすべての有害事象（安全性集団）を示している。 ＮＣＩ－ＣＴＣＡＥのグレード１－２の患者の≧１０％で発生したすべての有害事象、及びＦｅＤｅｒｉＣａのグレード３－５のすべての有害事象（安全性集団）を示している。 化学療法のタイプに基づく、ＦｅＤｅｒｉＣａの総病理学的完全奏効率（ｐＣＲ）を示している。ＣＩ＝信頼区間。（ｄｄ）ＡＣ＝（ドーズデンス）ドキソルビシン＋シクロホスファミド。 ホルモン受容体の状態に基づくＦｅＤｅｒｉＣａの総（ｐＣＲ）を示している。ＥＲ＝エストロゲン受容体。ＰｇＲ＝プロゲステロン受容体。 実施例３のＰＨｒａｎｃｅＳＣａプロトコールを示している。患者は全員女性であった；年齢の中央値は４９歳であった。^＊必要に応じて、Ｐ ＩＶ負荷用量：８４０ｍｇ；維持：４２０ｍｇ ｑ３ｗ。必要に応じて、Ｈ ＩＶ負荷用量：８ｍｇ／ｋｇ；維持：６ｍｇ／ｋｇ ＩＶ ｑ３ｗ。^†必要に応じて、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ負荷用量：１５ｍＬ中、Ｐ １２００ｍｇ／Ｈ ６００ｍｇ；維持：１０ｍＬ中、Ｐ ６００ｍｇ／Ｈ ６００ｍｇ ｑ３ｗ。負荷用量は、研究登録時のＰ＋Ｈ ＩＶの最後のネオアジュバント投与から≧６週間経過した患者、又は研究中の最後の研究治療から≧６週間経過した患者にのみ必要であった。維持量は、その後の投与又は＜６週間の投与遅延に使用された。Ｈ、トラスツズマブ；ＨＣＰ、医療専門家；ＨＲ、ホルモン受容体；ＩＶ、静脈内；ＮＡＣＴ、ネオアジュバント化学療法；Ｐ、ペルツズマブ；ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ、皮下注射用のペルツズマブ及びトラスツズマブの固定用量配合剤；ＰＰＱ、患者の選好性に関するアンケート；ＳＣ、皮下；ＴＡＳＱ、治療投与満足度アンケート。 ＰＨｒａｎｃｅＳＣａに対する患者の選好性の一次分析を示している。ＣＩ、信頼区間；Ｈ、トラスツズマブ；ＩＶ、静脈内；Ｐ、ペルツズマブ；ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ、皮下注射用のペルツズマブ及びトラスツズマブの固定用量配合剤；ＰＰＱ、患者の選好性に関するアンケート；ＳＣ、皮下。 ＰＨｒａｎｃｅＳＣａの一次分析における有害事象を示している。ＡＥ、有害事象；Ｈ、トラスツズマブ；ＩＶ、静脈内；Ｐ、ペルツズマブ；ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ、皮下注射用のペルツズマブ及びトラスツズマブの固定用量配合剤；ＳＡＥ、重篤な有害事象；ＳＣ、皮下。 ＰＨｒａｎｃｅＳＣａへの切り替え前後の有害事象を示している。ＡＥ、有害事象；Ｈ、トラスツズマブ；ＩＶ、静脈内；Ｐ、ペルツズマブ；ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ、皮下注射用のペルツズマブ及びトラスツズマブの固定用量配合剤。 ペルツズマブ及びトラスツズマブ中和抗薬剤抗体（ＡＤＡ）アッセイを示している。ＥＣＤ＝細胞外ドメイン；ＨＥＲ２＝ヒト上皮増殖因子受容体２；ＨＲＰ＝ホースラディッシュペルオキシダーゼ；ＮＡｂ＝中和抗体；ＴＭＢ＝テトラメチルベンジジンペルオキシダーゼ。注：左の図は、試料中にＮＡｂが検出されない場合のアッセイを示している。右の図はＮＡｂが検出された場合のアッセイを示している。ペルツズマブＮＡｂアッセイでは、トラスツズマブドメインは突然変異体ＨＥＲ２ ＥＣＤから除去され、トラスツズマブＮＡｂアッセイは、ペルツズマブドメインが除去される。 ＦｅＤｅｒｉＣａ研究中の重要な抗薬剤抗体（ＡＤＡ）収集時点を示す図である。

Ｉ． 定義
「ＨＥＲ受容体」は、ＨＥＲ受容体ファミリに属し、ＥＧＦＲ、ＨＥＲ２、ＨＥＲ３、及びＨＥＲ４受容体を含む、受容体タンパク質チロシンキナーゼである。ＨＥＲ受容体は、一般に、ＨＥＲリガンドに結合し、及び／又は別のＨＥＲ受容体分子と二量体化することができる細胞外ドメイン；親油性膜貫通ドメイン；保存された細胞内チロシンキナーゼドメイン；及び、リン酸化可能な幾つかのチロシン残基を含むカルボキシル末端シグナル伝達ドメインを含む。ＨＥＲ受容体は、「天然配列」ＨＥＲ受容体、又はその「アミノ酸配列バリアント」でありうる。好ましくは、ＨＥＲ受容体は天然配列ヒトＨＥＲ受容体である。

「ＥｒｂＢ２」及び「ＨＥＲ２」という表現は、本明細書では交換可能に用いられ、例えば、Semba et al., PNAS (USA) 82:6497-6501 (1985)、及びYamamoto et al. Nature 319:230-234 (1986)に記載されるヒトＨＥＲ２タンパク質（Ｇｅｎｅｂａｎｋアクセッション番号Ｘ０３３６３）を指す。「ｅｒｂＢ２」という用語は、ヒトＥｒｂＢ２をコードする遺伝子を指し、「ｎｅｕ」は、ラットｐ１８５^ｎｅｕをコードする遺伝子を指す。好ましいＨＥＲ２は天然配列ヒトＨＥＲ２である。

本明細書では、「ＨＥＲ２細胞外ドメイン」又は「ＨＥＲ２ ＥＣＤ」は、細胞外にあり、細胞膜に固定されているＨＥＲ２のドメイン、又はその断片を含む循環中のＨＥＲ２のドメインを指す。ＨＥＲ２のアミノ酸配列は図１に示されている。一実施態様では、ＨＥＲ２の細胞外ドメインは、４つのドメインを含みうる：「ドメインＩ」（約１－１９５のアミノ酸残基；配列番号１）、「ドメインＩＩ」（約１９６－３１９のアミノ酸残基；配列番号２）、「ドメインＩＩＩ」（約３２０－４８８のアミノ酸残基：配列番号３）、及び「ドメインＩＶ」（約４８９－６３０のアミノ酸残基；配列番号４）（シグナルペプチドを含まない残基の番号付け）。Garrett et al. Mol. Cell. 11: 495-505 (2003), Cho et al. Nature 421: 756-760 (2003), Franklin et al. Cancer Cell 5:317-328 (2004)、及びPlowman et al. Proc. Natl. Acad. Sci. 90:1746-1750 (1993)、並びに本明細書の図１参照。

本明細書の「ＨＥＲ３」又は「ＥｒｂＢ３」は、例えば、米国特許第５，１８３，８８４号及び同第５，４８０，９６８号、並びにKraus et al. PNAS (USA) 86:9193-9197 (1989)に開示される受容体を指す。

本明細書の「ＨＥＲ二量体」は、少なくとも２つのＨＥＲ受容体を含む、非共有結合二量体である。このような複合体は、２つ以上のＨＥＲ受容体を発現する細胞がＨＥＲリガンドに曝露されたときに形成される可能性があり、免疫沈降によって単離することができ、例えば、Sliwkowski et al., J. Biol. Chem., 269(20):14661-14665 (1994)に記載されるＳＤＳ－ＰＡＧＥによって分析することができる。サイトカイン受容体サブユニット（例えば、ｇｐ１３０）などの他のタンパク質は、二量体と関連しうる。好ましくは、ＨＥＲ二量体はＨＥＲ２を含む。

本明細書における「ＨＥＲヘテロ二量体」は、ＥＧＦＲ－ＨＥＲ２、ＨＥＲ２－ＨＥＲ３、又はＨＥＲ２－ＨＥＲ４ヘテロ二量体などの少なくとも２つの異なるＨＥＲ受容体を含む、非共有結合ヘテロ二量体である。

「ＨＥＲ抗体」は、ＨＥＲ受容体に結合する抗体である。任意選択的に、ＨＥＲ抗体はさらに、ＨＥＲの活性化又は機能に干渉する。好ましくは、ＨＥＲ抗体はＨＥＲ２受容体に結合する。本明細書における目的のＨＥＲ２抗体は、ペルツズマブ及びトラスツズマブである。

「ＨＥＲ活性化」は、任意の１つ以上のＨＥＲ受容体の活性化又はリン酸化を指す。概して、ＨＥＲ活性化はシグナル伝達をもたらす（例えば、ＨＥＲ受容体のチロシン残基又は基質ポリペプチドをリン酸化するＨＥＲ受容体の細胞内キナーゼドメインによって引き起こされる）。ＨＥＲ活性化は、目的のＨＥＲ受容体を含むＨＥＲ二量体に結合するＨＥＲリガンドによって媒介されうる。ＨＥＲ二量体に結合するＨＥＲリガンドは、二量体中の１つ以上のＨＥＲ受容体のキナーゼドメインを活性化することができ、それによって１つ以上のＨＥＲ受容体におけるチロシン残基のリン酸化及び／又はＡｋｔ又はＭＡＰＫ細胞内キナーゼなどの追加の（一又は複数の）基質ポリペプチドにおけるチロシン残基のリン酸化をもたらす。

「ＨＥＲ二量体化を阻害する」抗体は、ＨＥＲ二量体の形成を阻害又はそれに干渉する抗体である。好ましくは、このような抗体は、そのヘテロ二量体結合部位でＨＥＲ２に結合する。本明細書で最も好ましい二量体化を阻害する抗体は、ペルツズマブ又はＭＡｂ ２Ｃ４である。ＨＥＲ二量体化を阻害する抗体の他の例には、ＥＧＦＲに結合し、１つ以上の他のＨＥＲ受容体との二量体化を阻害する抗体（例えば、活性化した又は「繋がれていない」ＥＧＦＲに結合する、ＥＧＦＲモノクローナル抗体８０６、ＭＡｂ８０６；Johns et al., J. Biol. Chem. 279(29):30375-30384 (2004)参照）；ＨＥＲ３に結合し、１つ以上の他のＨＥＲ受容体との二量体化を阻害する抗体；並びに、ＨＥＲ４に結合し、１つ以上の他のＨＥＲ受容体との二量体化を阻害する抗体が含まれる。

「ＨＥＲ２二量体化阻害剤」は、ＨＥＲ２を含む二量体又はヘテロ二量体の形成を阻害する薬剤である。

ＨＥＲ２の「ヘテロ二量体結合部位」とは、ＥＧＦＲ、ＨＥＲ３、又はＨＥＲ４の細胞外ドメイン内の領域と二量体を形成する際に接触又は相互作用する、ＨＥＲ２の細胞外ドメイン内の領域を指す。その領域は、ＨＥＲ２のドメインＩＩ（配列番号２）に見出される。Franklin et al. Cancer Cell 5:317-328 (2004)。

ＨＥＲ２の「ヘテロ二量体結合部位に結合する」ＨＥＲ２抗体は、ドメインＩＩ（配列番号２）の残基に結合し、任意選択的に、ドメインＩ及びＩＩＩ（配列番号１及び３）などのＨＥＲ２細胞外ドメインの他のドメインの残基にも結合し、ＨＥＲ２－ＥＧＦＲ、ＨＥＲ２－ＨＥＲ３、又はＨＥＲ２－ＨＥＲ４ヘテロ二量体の形成を少なくともある程度立体的に妨げることができる。Franklin et al. Cancer Cell 5:317-328 (2004)は、ＲＣＳＢタンパク質データバンク（ＩＤ Ｃｏｄｅ ＩＳ７８）に寄託されたＨＥＲ２－ペルツズマブの結晶構造の特徴を明らかにし、ＨＥＲ２のヘテロ二量体結合部位に結合する例示的な抗体を示している。

ＨＥＲ２の「ドメインＩＩに結合する」抗体は、ドメインＩＩ（配列番号２）の残基、及び任意選択的にドメインＩ及びＩＩＩ（それぞれ、配列番号１及び３）など、ＨＥＲ２の（一又は複数の）他のドメインの残基に結合する。好ましくは、ドメインＩＩに結合する抗体は、ＨＥＲ２のドメインＩ、ＩＩ、及びＩＩＩ間の接合部に結合する。

本明細書の目的のため、交換可能に用いられる「ペルツズマブ」及び「ｒｈｕＭＡｂ ２Ｃ４」は、それぞれ、配列番号７及び８の可変軽及び可変重アミノ酸配列を含む抗体を指す。ペルツズマブがインタクトな抗体である場合、それは、好ましくは、ＩｇＧ１抗体を含む；一実施態様では、配列番号１１又は１５の軽鎖アミノ酸配列、及び配列番号１２又は１６の重鎖アミノ酸配列を含む。抗体は、任意選択的に、組換えチャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞によって産生される。本明細書の「ペルツズマブ」及び「ｒｈｕＭＡｂ ２Ｃ４」という用語は、米国一般名（ＵＳＡＮ）又は国際一般名（ＩＮＮ）：ペルツズマブを有する薬物のバイオシミラー版を包含する。

本明細書の目的のため、交換可能に用いられる「トラスツズマブ」及び「ｒｈｕＭＡｂ４Ｄ５」は、それぞれ、配列番号１３及び１４内の可変軽及び可変重アミノ酸配列を含む抗体を指す。トラスツズマブがインタクトな抗体である場合、それは、好ましくは、ＩｇＧ１抗体を含む；一実施態様では、配列番号１３の軽鎖アミノ酸配列、及び配列番号１４の重鎖アミノ酸配列を含む。抗体は、任意選択的に、チャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞によって産生される。本明細書の「トラスツズマブ」及び「ｒｈｕＭＡｂ４Ｄ５」という用語は、米国一般名（ＵＳＡＮ）又は国際一般名（ＩＮＮ）：トラスツズマブを有する薬物のバイオシミラー版を包含する。

「薬学的製剤」という用語は、有効成分の生物活性を有効にするような形態であり、製剤が投与されるであろう対象にとって許容できないほど毒性である追加の成分を含まない、調製物を指す。このような製剤は滅菌されている。

「滅菌」製剤は、無菌であるか、又はすべての生きている微生物及びそれらの胞子を含まない。

「安定な」製剤とは、その中のタンパク質が保管時にその物理的安定性及び／又は化学的安定性及び／又は生物活性を本質的に保持するものである。好ましくは、製剤は、保管時にその物理的及び化学的安定性、並びにその生物活性を本質的に保持する。保管期間は、概して、製剤の意図された貯蔵寿命に基づいて選択される。タンパク質の安定性を測定するためのさまざまな分析技法が当技術分野で利用可能であり、ペプチド及びタンパク質で概説されている。例えば、Drug Delivery, 247-301, Vincent Lee Ed., Marcel Dekker, Inc., New York, N.Y., Pubs.(1991)、及びJones, A. Adv. Drug Delivery Rev. 10: 29-90 (1993)。安定性は、選択した時間、選択した温度で測定することができる。好ましくは、製剤は、約４０℃で少なくとも約２～４週間安定であり、及び／又は約５．０及び／又は１５℃で少なくとも３か月間安定であり、及び／又は約－２０℃で少なくとも３か月又は少なくとも１年間安定である。さらには、製剤は、好ましくは、製剤の凍結（例えば、－７０℃まで）後及び解凍後、例えば、凍結及び解凍の１、２、又は３サイクル後に安定である。安定性は、凝集体形成の評価（例えば、サイズ排除クロマトグラフィーの使用、濁度の測定、及び／又は目視検査による）；陽イオン交換クロマトグラフィー又はキャピラリーゾーン電気泳動を使用して電荷の不均一性を評価することによって；アミノ末端又はカルボキシ末端配列分析；質量分析；還元抗体とインタクトな抗体とを比較するためのＳＤＳ－ＰＡＧＥ分析；ペプチドマップ（例えば、トリプシン又はＬＹＳ－Ｃ）分析；抗体の生物活性又は抗原結合機能の評価；などを含む、さまざまな方法で定性的及び／又は定量的に評価することができる。不安定性には、次のいずれか１つ以上が含まれうる：凝集、脱アミド化（例えば、Ａｓｎの脱アミド化）、酸化（例えば、Ｍｅｔの酸化）、異性化（例えば、Ａｓｐの異性化）、クリッピング／加水分解／断片化（例えば、ヒンジ領域の断片化）、スクシンイミド形成、（一又は複数の）不対システイン、Ｎ末端伸長、Ｃ末端プロセシング、グリコシル化の違いなど。

「脱アミド化の影響を受けやすい」抗体は、脱アミド化しやすいことが分かっている１つ以上の残基を含む抗体である。

「凝集の影響を受けやすい」抗体は、とりわけ、凍結及び／又は撹拌時に、（一又は複数の）他の抗体分子と凝集することが分かっている抗体である。

「断片化の影響を受けやすい」抗体は、例えばそのヒンジ領域で、２つ以上の断片に切断されることが分かっている抗体である。

「脱アミド化、凝集、又は断片化を減少させる」とは、異なるｐＨ又は異なるバッファーで製剤化されたモノクローナル抗体と比較して、脱アミド化、凝集、又は断片化を防止又はそれらの量を減少させることを意図する。

本明細書では、モノクローナル抗体の「生物活性」とは、抗体が抗原に結合し、ｉｎ ｖｉｔｒｏ又はｉｎ ｖｉｖｏで測定することができる測定可能な生物学的応答をもたらす能力を指す。ペルツズマブの場合、一実施態様では、生物活性とは、製剤化された抗体がヒト乳がん細胞株ＭＤＡ－ＭＢ－１７５－ＶＩＩの増殖を阻害する能力を指す。

「等張」とは、目的の製剤がヒトの血液と本質的に同じ浸透圧を有することを意味する。等張製剤は、概して、約２５０から３５０ｍＯｓｍの浸透圧を有する。等張性は、例えば、蒸気圧型又は氷凍結型の浸透圧計を使用して測定することができる。

本明細書で用いられる場合、「バッファー」とは、その酸塩基コンジュゲート成分の作用によるｐＨの変化に抵抗する緩衝溶液を指す。本発明のバッファーは、好ましくは、約５．０から約７．０の範囲のｐＨ、好ましくは約５．５から約６．５、例えば約５．５から約６．２、例えば５．５又は５．７などのｐＨを有する。ｐＨをこの範囲に制御するバッファーの例には、酢酸、コハク酸、コハク酸、グルコン酸、ヒスチジン、クエン酸、グリシルグリシン、及び他の有機酸バッファーが含まれる。本明細書の好ましいバッファーは、ヒスチジンバッファーである。

「ヒスチジンバッファー」は、ヒスチジンイオンを含むバッファーである。ヒスチジンバッファーの例としては、塩化ヒスチジン、酢酸ヒスチジン、リン酸ヒスチジン、硫酸ヒスチジンが挙げられる。本明細書の実施例で特定された好ましいヒスチジンバッファーは、酢酸ヒスチジンであることが分かった。好ましい実施態様では、酢酸ヒスチジンバッファーは、Ｌ－ヒスチジン（遊離塩基、固体）を酢酸（液体）で滴定することによって調製される。好ましくは、ヒスチジンバッファー又は酢酸ヒスチジンバッファーは、ｐＨ５．５から６．５、又はｐＨ５．７から６．２、例えばｐＨ５．７である。

本明細書における「糖類」は、一般組成（ＣＨ２Ｏ）ｎ及びその誘導体を含み、単糖類、二糖類、三糖類、多糖類、糖アルコール、還元糖、非還元糖などを含む。本明細書における糖類の例としては、グルコース、スクロース、トレハロース、ラクトース、フルクトース、マルトース、デキストラン、グリセリン、デキストラン、エリスリトール、グリセロール、アラビトール、シリトール、ソルビトール、マンニトール、メリビオース、メレジトース、ラフィノース、マンノトリオース、スタキオース、マルトース、ラクツロース、マルツロース、グルシトール、マルチトール、ラクチトール、イソマルツロースなどが挙げられる。本明細書における好ましい糖類は、トレハロース又はスクロースなどの非還元二糖類である。

本明細書では、「界面活性剤」とは、表面活性剤、好ましくは非イオン性界面活性剤を指す。本明細書における界面活性剤の例には、ポリソルベート（例えば、ポリソルベート２０及びポリソルベート８０）；ポロキサマー（例えば、ポロキサマー１８８）；トリトン；ドデシル硫酸ナトリウム（ＳＤＳ）；ラウリル硫酸ナトリウム；オクチルグリコシドナトリウム；ラウリル－、ミリスチル－、リノレイル－、又はステアリル－スルホベタイン；ラウリル－、ミリスチル－、リノレイル－、又はステアリル－サルコシン；リノレイル－、ミリスチル－、又はセチル－ベタイン；ラウロアミドプロピル－、コカミドプロピル－、リノレアミドプロピル－、ミリスタミドプロピル－、パルミドプロピル－、又はイソステアラミドプロピル－ベタイン（例えば、ラウロアミドプロピル）；ミリスタミドプロピル－、パルミドプロピル－、又はイソステアラミドプロピル－ジメチルアミン；メチルココイルタウリン酸ナトリウム、又はメチルオレイルタウリン酸二ナトリウム；及び、ＭＯＮＡＱＵＡＴ（商標）系（Ｍｏｎａ Ｉｎｄｕｓｔｒｉｅｓ， Ｉｎｃ．、米国ニュージャージー州パターソン所在）；ポリエチルグリコール、ポリプロピルグリコール、及びエチレンとプロピレングリコールとの共重合体（例えば、Ｐｌｕｒｏｎｉｃｓ、ＰＦ６８など）などが含まれる。本明細書で好ましい界面活性剤は、ポリソルベート２０である。

本明細書で用いられる場合、「超可変領域」という用語は、抗原結合に関与する抗体のアミノ酸残基を指す。超可変領域は、概して、「相補性決定領域」又は「ＣＤＲ」由来のアミノ酸残基（例えば、軽鎖可変ドメインの残基２４－３４（Ｌ１）、５０－５６（Ｌ２）、及び８９－９７（Ｌ３）、並びに重鎖可変ドメインの３１－３５（Ｈ１）、５０－６５（Ｈ２）及び９５－１０２（Ｈ３）；Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5th Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD. (1991)）、及び／又は「超可変ループ」由来の残基（例えば、軽鎖可変ドメインの残基２６－３２（Ｌ１）、５０－５２（Ｌ２）及び９１－９６（Ｌ３）、並びに重鎖可変ドメインの２６－３２（Ｈ１）、５３－５５（Ｈ２）及び９６－１０１（Ｈ３）；Chothia and Lesk J. Mol. Biol. 196:901-917 (1987)）を含む。「フレームワーク領域」又は「ＦＲ」の残基は、本明細書で定義される超可変領域残基以外の可変ドメイン残基である。

本明細書の「Ｆｃ領域」という用語は、免疫グロブリン重鎖のＣ末端領域を定義するために用いられ、天然配列Ｆｃ領域及び変異Ｆｃ領域を含む。免疫グロブリン重鎖のＦｃ領域の境界は異なる場合があるが、ヒトＩｇＧ重鎖Ｆｃ領域は通常、位置Ｃｙｓ２２６のアミノ酸残基から、又はＰｒｏ２３０から、そのカルボキシル末端まで伸びると定義されている。Ｆｃ領域のＣ末端リジン（ＥＵ番号付与体系による残基４４７）は、例えば、抗体の産生若しくは精製中に、又は抗体の重鎖をコードする核酸を組換え操作することによって除去されうる。したがって、インタクトな抗体の組成物は、すべてのＫ４４７残基が除去された抗体集団、Ｋ４４７残基が除去されていない抗体集団、及びＫ４４７残基を含む抗体と含まない抗体の混合物を有する抗体集団を含みうる。

別途指示がない限り、本明細書における免疫グロブリン重鎖の残基の番号付与は、参照することによって本明細書に明示的に組み込まれる、Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5th Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD (1991)と同様にＥＵインデックスのものである。「ＫａｂａｔのようなＥＵインデックス」は、ヒトＩｇＧ１ ＥＵ抗体の残基の番号付与を指す。

「がん」及び「がん性」という用語は、通常、調節されていない細胞増殖によって特徴付けられる哺乳動物の生理的状態を指し、又は説明する。

「進行性」のがんは、局所浸潤（「局所進行性」）又は転移（「転移性」）のいずれかによって、発生部位または臓器の外側に広がったがんである。したがって、「進行性」のがんという用語には、局所進行性疾患及び転移性疾患の両方が含まれる。

「転移性」のがんとは、体のある部分（乳房など）から体の別の部分に広がったがんを指す。

「難治性」のがんは、化学療法などの抗腫瘍剤又は免疫療法などの生物学的療法ががん患者に投与されているにもかかわらず進行するがんである。難治性のがんの一例は、プラチナ製剤難治性のがんである。

「再発性」のがんは、手術などの初期治療に反応した後、最初の部位又は離れた部位のいずれかで再増殖したがんである。

「局所再発性」のがんとは、治療後に以前に治療したがんと同じ場所に再発するがんである。

「摘出不能」又は「切除不能」ながんは、手術によって取り除く（切除する）ことができない。

本明細書の「早期の乳がん」とは、乳房又は腋窩リンパ節を越えて広がっていない乳がんを指す。このようながんは、概して、ネオアジュバント療法又はアジュバント療法で治療される。

「局所進行性乳がん」は、乳房を越えて胸壁若しくは乳房の皮膚、又は脇の下の多くのリンパ節（腋窩リンパ節）に広がっているが、他の臓器には広がっていない。

「炎症性乳がん」は、がん細胞が乳房の皮膚のリンパ管をブロックする、まれで非常に侵攻性疾患である。このタイプの乳がんは、乳房がしばしば腫れたり赤くなったり、又は炎症を起こしたりするため、「炎症性」と呼ばれる。

本明細書の目的では、「再発のリスクが高い」ＥＢＣには、リンパ節陽性乳がんが含まれ、直径２ｃｍを超える腫瘍、局所進行乳がん、炎症性乳がん、及び／又はホルモン受容体陰性乳がんを含む。一実施態様では、再発リスクの高いＥＢＣは、リンパ節陽性であるか、又は直径２ｃｍを超える腫瘍を含む。

「ネオアジュバント療法」又は「ネオアジュバント治療」又は「ネオアジュバント投与」は、手術前に施される全身療法を指す。

「アジュバント療法」又は「アジュバント治療」又は「アジュバント投与」は、手術後に施される全身療法を指す。

本明細書では、「患者」又は「対象」は、ヒト患者である。患者は、「がん患者」、すなわち、がん、特に乳がんの１つ以上の症状を患っているか、又はそのリスクがある患者でありうる。

「患者集団」とは、がん患者のグループを指す。このような集団を使用して、ペルツズマブ及び／又はトラスツズマブなどの薬物の統計的に有意な有効性及び／又は安全性を実証することができる。

「再発」患者とは、寛解後にがんの徴候又は症候を有する患者である。任意選択的に、患者は、アジュバント療法又はネオアジュバント療法後に再発している。

「ＨＥＲの発現、増幅、又は活性化を示す」がん又は生物学的試料とは、診断試験において、ＨＥＲ受容体を発現する（過剰発現を含む）、ＨＥＲ遺伝子を増幅している、及び／又はそうでなければＨＥＲ受容体の活性化又はリン酸化を示すものである。

「ＨＥＲ活性化を示す」がん又は生物学的試料とは、診断試験において、ＨＥＲ受容体の活性化又はリン酸化を示すものである。このような活性化は、直接的に（例えば、ＥＬＩＳＡによるＨＥＲリン酸化の測定により）、又は間接的に（例えば、遺伝子発現プロファイリングにより、若しくは本明細書に記載されるＨＥＲヘテロ二量体の検出により）決定することができる。

「ＨＥＲ受容体の過剰発現又は増幅」を伴うがん細胞とは、同じ組織タイプの非がん性細胞と比較して、有意に高いレベルのＨＥＲ受容体タンパク質又は遺伝子を有するものである。このような過剰発現は、遺伝子増幅又は転写若しくは翻訳の増加によって引き起こされうる。ＨＥＲ受容体の過剰発現又は増幅は、細胞の表面に存在するＨＥＲタンパク質の増加レベルを評価することによる診断アッセイ又は予後アッセイにおいて（例えば、免疫組織化学アッセイ；ＩＨＣによって）決定することができる。あるいは、又は加えて、例えば、蛍光ｉｎ ｓｉｔｕハイブリダイゼーション（ＦＩＳＨ；１９９８年１０月公開の国際公開第９８／４５４７９号を参照）及びクロモジェニックｉｎ ｓｉｔｕハイブリダイゼーション（ＣＩＳＨ；例えば、Tanner et al., Am. J. Pathol. 157(5): 1467-1472 (2000); Bella et al., J. Clin. Oncol. 26: (May 20 suppl; abstr 22147) (2008)）を含む、ｉｎ ｓｉｔｕハイブリダイゼーション（ＩＳＨ）、サザンブロット法、又は定量的リアルタイムＰＣＲ（ｑＲＴ－ＰＣＲ）などのポリメラーゼ連鎖反応（ＰＣＲ）技法によって、細胞内のＨＥＲをコードする核酸のレベルを測定することができる。また、血清などの生体液中の脱落抗原（例えば、ＨＥＲ細胞外ドメイン）を測定することにより、ＨＥＲ受容体の過剰発現又は増幅を研究することもできる（例えば、１９９０年６月１２日発行の米国特許第４，９３３，２９４号；１９９１年４月１８日公開の国際公開第９１／０５２６４号；１９９５年３月２８日発行の米国特許第５，４０１，６３８号；及び、Sias et al. J. Immunol. Methods 132: 73-80 (1990)参照）。上記のアッセイとは別に、さまざまなｉｎ ｖｉｖｏアッセイが当業者に利用可能である。例えば、患者の体内の細胞は、例えば、放射能のｉｎ ｓｉｔｕでの放射性検査、又は以前に抗体に曝露された患者から採取された生検を分析することにより、検出可能な標識で任意選択的に標識された抗体に曝露することができる。

「ＨＥＲ２陽性」がんは、正常レベルより高いＨＥＲ２を有するがん細胞を含む。任意選択的に、ＨＥＲ２陽性がんは、２＋又は３＋の免疫組織化学（ＩＨＣ）スコアを有し、及び／又はｉｎ ｓｉｔｕハイブリダイゼーション（ＩＳＨ）、蛍光ｉｎ ｓｉｔｕハイブリダイゼーション（ＦＩＳＨ）又はクロモジェニックｉｎ ｓｉｔｕハイブリダイゼーション（ＣＩＳＨ）陽性であり、例えば≧２．０のＩＳＨ／ＦＩＳＨ／ＣＩＳＨ増幅比を有する。

「ホルモン受容体陰性」患者は、例えば免疫組織化学（ＩＨＣ）によって測定して、エストロゲン及びプロゲステロン受容体陰性である。

「ステージＩＩ－ＩＩＩＡ」の乳がんは、例えば実施例１のように、熟練したがん専門医によって決定される。

「リンパ節陽性」乳がんは、元の乳房腫瘍から１つ以上の腋窩リンパ節に広がったたがんである。

「ＨＥＲ２突然変異」がんは、例えば、次世代シーケンシング（ＮＧＳ）又はリアルタイムポリメラーゼ連鎖反応（ＲＴ－ＰＣＲ）によって同定することができる、キナーゼドメイン突然変異を含む、ＨＥＲ２活性化突然変異を有するがん細胞を含む。「ＨＥＲ２突然変異」がんは、具体的には、ＨＥＲ２のエクソン２０への挿入、ＨＥＲ２のアミノ酸残基７５５－７５９付近の欠失、突然変異Ｇ３０９Ａ、Ｇ３０９Ｅ、Ｓ３１０Ｆ、Ｄ７６９Ｈ、Ｄ７６９Ｙ、Ｖ７７７Ｌ、Ｐ７８０－Ｙ７８１ｉｎｓＧＳＰ、Ｖ８４２Ｉ、Ｒ８９６Ｃのいずれか（Bose et al., Cancer Discov 2013; 3:1-14）、並びに２つ以上の固有の標本に見られたＣＯＳＭＩＣデータベースで以前に報告された同一の非同義の推定活性化突然変異（又はインデル）を特徴とするがんを含む。さらなる詳細については、例えば、Stephens et al., Nature 2004;431:525-6; Shigematsu et al., Cancer Res 2005; 65:1642-6; Buttitta et al., Int J Cancer 2006; 119:2586-91; Li et al., Oncogene 2008; 27:4702-11; Sequist et al., J Clin Oncol 2010; 28:3076-83; Arcila et al., Clin Cancer Res 2012; 18:4910-8; Greulich et al., Proc Natl Acad Sci U S A 2012; 109:14476-81; 及びHerter-Sprie et al., Front Oncol 2013;3:1-10を参照されたい。

「エピトープ２Ｃ４」は、抗体２Ｃ４が結合するＨＥＲ２の細胞外ドメイン内の領域である。２Ｃ４エピトープに本質的に結合する抗体をスクリーニングするために、Antibodies, A Laboratory Manual, Cold Spring Harbor Laboratory, Ed Harlow and David Lane (1988)に記載されているようなルーチンのクロスブロッキングアッセイを実施することができる。好ましくは、抗体は、ＨＥＲ２への２Ｃ４の結合を約５０％以上ブロックする。あるいは、抗体が本質的にＨＥＲ２の２Ｃ４エピトープに結合するかどうかを評価するために、エピトープマッピングを実施することができる。エピトープ２Ｃ４は、ＨＥＲ２の細胞外ドメイン内のドメインＩＩ（配列番号２）に由来する残基を含む。２Ｃ４及びペルツズマブは、ドメインＩ、ＩＩ、及びＩＩＩ（それぞれ、配列番号１、２、及び３）の接合部でＨＥＲ２の細胞外ドメインに結合する。Franklin et al.Cancer Cell 5:317-328 (2004)。

「エピトープ４Ｄ５」は、抗体４Ｄ５（ＡＴＣＣ ＣＲＬ１０４６３）及びトラスツズマブが結合するＨＥＲ２の細胞外ドメイン内の領域である。このエピトープは、ＨＥＲ２の膜貫通ドメインに近く、ＨＥＲ２のドメインＩＶ（配列番号４）内にある。４Ｄ５エピトープに本質的に結合する抗体をスクリーニングするために、Antibodies, A Laboratory Manual, Cold Spring Harbor Laboratory, Ed Harlow and David Lane (1988)に記載されているようなルーチンのクロスブロッキングアッセイを実施することができる。あるいは、抗体が本質的にＨＥＲ２の４Ｄ５エピトープに結合するかどうかを評価するために、エピトープマッピングを実施することができる（例えば、ＨＥＲ２ ＥＣＤを含めて約残基５２９から約残基６２５までの領域にある任意の１つ以上の残基、残基番号付与はシグナルペプチドを含む）。

「治療」とは、治療的処置及び予防措置又は防止措置の両方を指す。治療が必要な人には、すでにがんを患っている人だけでなく、がんを予防する人も含まれる。したがって、本明細書で治療される患者は、がんを有すると診断されている可能性があるか、又はがんの素因がある、若しくはがんになりやすい可能性がある。

「有効量」という用語は、患者のがんを治療するのに有効な薬物の量を指す。薬物の有効量は、がん細胞の数を減少させる；腫瘍のサイズを縮小する；末梢器官へのがん細胞の浸潤を阻害する（すなわち、ある程度遅延させ、好ましくは止める）；腫瘍転移を阻害する（すなわち、ある程度遅延させ、好ましくは止める）；腫瘍の増殖をある程度阻害する；及び／又は、がんに関連する症候の１つ以上をある程度緩和することができる。薬物が増殖を妨げ、及び／又は既存のがん細胞を死滅させる可能性がある限り、それは、細胞分裂停止性及び／又は細胞傷害性でありうる。有効量は、無増悪生存期間を延長することができ（例えば、固形腫瘍、ＲＥＣＩＳＴ、又はＣＡ－１２５の変化に対する反応評価基準で測定）、客観的反応（病理学的完全奏効率ｐＣＲを含めた、部分反応ＰＲ、又は完全反応ＣＲを含む）をもたらすことができ、全生存期間を延長することができ、がんの１つ以上の症候を改善することができる（例えば、ＦＯＳＩで評価）。

本明細書で用いられる場合、「病理学的完全奏効率」（ｐＣＲ）又は総ｐＣＲは、乳房及び腋窩リンパ節に浸潤性新生物細胞が存在しないことと定義される。

「化学療法」とは、がんの治療に有用な化合物の使用である。化学療法に用いられる化学療法剤の例には、次のものが含まれる：チオテパ及びＣＹＴＯＸＡＮ（登録商標）シクロホスファミドなどのアルキル化剤；ブスルファン、インプロスルファン、及びピポスルファンなどのスルホン酸アルキル；ベンゾドーパ、カルボコン、メトレドーパ、及びウレドーパなどのアジリジン類；アルトレタミン、トリエチレンメラミン、トリエチレンホスホルアミド、トリエチレンチオホスホルアミド、及びトリメチローロメラミン（trimethylolomelamine）を含むエチレンイミン類及びメチラメルアミン類；ＴＬＫ２８６（ＴＥＬＣＹＴＡ（商標））；アセトゲニン類（とりわけ、ブラタシン及びブラタシノン）；デルタ－９－テトラヒドロカンナビノール（ドロナビノール、ＭＡＲＩＮＯＬ（登録商標））；ベータラパコン；ラパコール；コルヒチン類；ベツリン酸；カンプトテシン（合成類似体トポテカン（ＨＹＣＡＭＴＩＮ（登録商標）を含む）、ＣＰＴ－１１（イリノテカン、ＣＡＭＰＴＯＳＡＲ（登録商標））、アセチルカンプトテシン、スコポレクチン、及び９－アミノカンプトテシンを含む）；ブリオスタチン；カリスタチン；ＣＣ－１０６５（アドゼレシン、カルゼレシン、及びビゼレシン合成類似体を含む）；ポドフィロトキシン；ポドフィリン酸；テニポシド；クリプトフィシン類（特にクリプトフィシン１及びクリプトフィシン８）；ドラスタチン；デュオカルマイシン（合成類似体、ＫＷ－２１８９及びＣＢ１－ＴＭ１を含む）；エリュテロビン；パンクラチスタチン；サルコディクチン；スポンギスタチン；クロラムブシル、クロルナファジン、クロホスファミド、エストラムスチン、イホスファミド、メクロレタミン、メクロレタミンオキシド塩酸塩、メルファラン、ノベンビチン、フェネステリン、プレドニムスチン、トロホスファミド、ウラシルマスタードなどのナイトロジェンマスタード類；カルムスチン、クロロゾトシン、フォテムスチン、ロムスチン、ニムスチン、及びラニムスチンなどのニトロ尿素類；ロドロネートなどのビスフォスフォネート類；抗生物質、例えば、エンジイン抗生物質（例えば、カリケアミシン、とりわけ、カリケアミシンガンマ１Ｉ及びカリケアミシンオメガＩ１（例えば、Agnew, Chem Intl. Ed. Engl., 33: 183-186 (1994)参照）、及びアントラサイクリン類、例えば、アナマイシン、ＡＤ ３２、アルカルビシン、ダウノルビシン、ドキソルビシン、デクスラゾキサン、ＤＸ－５２－１、エピルビシン、ＧＰＸ－１００、イダルビシン、バルルビシン、ＫＲＮ５５００、メノガリル、ダイネマイシンＡを含むダイネマイシン、エスペラマイシン、ネオカルチノスタチン発色団及び関連する色素タンパク質エンジイン抗生物質発色団、アクラシノマイシン類、アクチノマイシン、オートラマイシン、アザセリン、ブレオマイシン類、カクチノマイシン、カラビシン、カルミノマイシン、カルジノフィリン、クロモマイシン類、ダクチノマイシン、デトルビシン、６－ジアゾ－５－オキソ－Ｌ－ノルロイシン、ＡＤＲＩＡＭＹＣＩＮ（登録商標）ドキソルビシン（モルホリノドキソルビシン、シアノモルホリノドキソルビシン、２－ピロリノ－ドキソルビシン、リポソームドキソルビシン、及びデオキシドキソルビシンを含む）、エソルビシン、マルセロマイシン、マイトマイシンＣなどのマイトマイシン類、ミコフェノール酸、ノガラマイシン、オリボマイシン類、ペプロマイシン、ポトフィロマイシン、ピューロマイシン、ケラマイシン、ロドルビシン、ストレプトニグリン、ストレプトゾシン、ツベルシジン、ウベニメックス、ジノスタチン、及びゾルビシン；デノプテリン、プテロプテリン、及びトリメトレキサートなどの葉酸類似体；フルダラビン、６－メルカプトプリン、チアミプリン、及びチオグアニンなどのプリン類似体；アンシタビン、アザシチジン、６－アザウリジン、カルモフール、シタラビン、ジデオキシウリジン、ドキシフルリジン、エノシタビン、及びフロクスウリジンなどのピリミジン類似体；並びに、カルステロン、プロピオン酸ドロモスタノロン、エピチオスタノール、メピチオスタン、及びテストラクトンなどのアンドロゲン類；アミノグルテチミド、ミトタン、及びトリロスタンなどの抗副腎類；葉酸（ロイコボリン）などの葉酸補充剤；アセグラトン；ＡＬＩＭＴＡ（登録商標）、ＬＹ２３１５１４ペメトレキセドなどの抗葉酸抗腫瘍剤、メトトレキセートなどのジヒドロ葉酸レダクターゼ阻害剤、５－フルオロウラシル（５－ＦＵ）などの代謝拮抗剤並びにＵＦＴ、Ｓ－１、及びカペシタビンなどのそのプロドラッグ、並びにチミジル酸シンターゼ阻害剤及びラルチトレキセド（ＴＯＭＵＤＥＸ（商標）、ＴＤＸ）などのグリシンアミドリボヌクレオチドホルミルトランスフェラーゼ阻害剤；エニルウラシルなどのジヒドロピリミジン脱水素酵素の阻害剤；アルドホスファミドグリコシド；アミノレブリン酸；アムサクリン；ベストラブシル；ビスアントレン；エダトラキサート；デフォアミン；デメコルシン；ジアジコン；エルフォルニチン；酢酸エリプチニウム；エポチロン；エトグルシド；硝酸ガリウム；ヒドロキシ尿素；レンチナン；ロニダイニン；メイタンシン及びアンサマイトシンなどのメイタンシノイド類；ミトグアゾン；ミトキサントロン；モピダンモール；ニトラリン；ペントスタチン；フェナメット；ピラルビシン；ロソキサントロン；２－エチルヒドラジド；プロカルバジン；ＰＳＫ７多糖類複合体（ＪＨＳ Ｎａｔｕｒａｌ Ｐｒｏｄｕｃｔｓ社、米国オレゴン州ユージーン所在）；ラゾキサン；リゾキシン；シゾフィラン；スピロゲルマニウム；テヌアゾン酸；トリアジコン；２，２’，２”－トリクロロトリエチルアミン；トリコテセン類（とりわけ、Ｔ－２トキシン、ベラクリンＡ、ロリジンＡ、及びアンギジン）；ウレタン；ビンデシン（ＥＬＤＩＳＩＮＥ（登録商標）、ＦＩＬＤＥＳＩＮ（登録商標））；ダカルバジン；マノムスチン；ミトブロニトール；ミトラクトール；ピポブロマン；ガシトシン；アラビノシド（「Ａｒａ－Ｃ」）；シクロホスファミド；チオテパ；タキサン類；クロランブシル；ゲムシタビン（ＧＥＭＺＡＲ（登録商標））；６－チオグアニン；メルカプトプリン；白金；シスプラチン、オキサリプラチン、及びカルボプラチンなどの白金類似体又は白金ベースの類似体；ビンブラスチン（ＶＥＬＢＡＮ（登録商標））；エトポシド（ＶＰ－１６）；イホスファミド；ミトキサントロン；ビンクリスチン（ＯＮＣＯＶＩＮ（登録商標））；ビンカアルカロイド；ビノレルビン（ＮＡＶＥＬＢＩＮＥ（登録商標））；ノバントロン；エダトレキサート；ダウノマイシン；アミノプテリン；ゼローダ；イバンドロネート；トポイソメラーゼ阻害剤ＲＦＳ ２０００；ジフルオロメトルヒロルニチン（difluorometlhylornithine）（ＤＭＦＯ）；レチノイン酸などのレチノイド類；上記のいずれかの薬学的に許容される塩、酸、又は誘導体；並びに、シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロンの併用療法の略称であるＣＨＯＰ、及び５－ＦＵとロイコボリンとを組み合わせたオキサリプラチン（ＥＬＯＸＡＴＩＮ（商標））による治療レジメンの略称であるＦＯＬＦＯＸなどの上記の２つ以上の組み合わせ。

また、この定義には、例えば、タモキシフェン（ＮＯＬＶＡＤＥＸ（登録商標）タモキシフェンを含む）、ラロキシフェン、ドロロキシフェン、４－ヒドロキシタモキシフェン、リオキシフェン、ケオキシフェン、ＬＹ１１７０１８、オナプリストン、及びＦＡＲＥＳＴＯＮ（登録商標）トレミフェンを含む、抗エストロゲン剤及び選択的エストロゲン受容体モジュレータ（ＳＥＲＭ）；アロマターゼ阻害剤；及びフルタミド、ニルタミド、ビカルタミド、ロイプロリド、及びゴセレリンなどの抗アンドロゲン類；並びに、トロキサシタビン（１，３－ジオキソランヌクレオシドシトシン類似体）；アンチセンスオリゴヌクレオチド類、特に異常な細胞増殖に関与するシグナル伝達経路における遺伝子の発現を阻害するもの、例えば、ＰＫＣ－アルファ、Ｒａｆ、Ｈ－Ｒａｓ、及び上皮増殖因子受容体（ＥＧＦ－Ｒ）；遺伝子治療ワクチンなどのワクチン類、例えば、ＡＬＬＯＶＥＣＴＩＮ（登録商標）ワクチン、ＬＥＵＶＥＣＴＩＮ（登録商標）ワクチン、及びＶＡＸＩＤ（登録商標）ワクチン；ＰＲＯＬＥＵＫＩＮ（登録商標）ｒＩＬ－２；ＬＵＲＴＯＴＥＣＡＮ（登録商標）トポイソメラーゼ１阻害剤；ＡＢＡＲＥＬＩＸ（登録商標）ｒｍＲＨ；及び、上記のいずれかの薬学的に許容される塩、酸、又は誘導体など、腫瘍に対するホルモン作用を調節又は阻害するように作用する抗ホルモン剤も含まれる。

「タキサン」は、有糸分裂を阻害し、微小管に干渉する化学療法である。タキサンの例には、パクリタキセル（ＴＡＸＯＬ（登録商標）；Ｂｒｉｓｔｏｌ－Ｍｙｅｒｓ Ｓｑｕｉｂｂ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ社、米国ニュージャージー州プリンストン所在）；パクリタキセル又はｎａｂ－パクリタキセルのクレモフォールを含まない、アルブミン処理されたナノ粒子製剤（ＡＢＲＡＸＡＮＥ（商標）；Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｐａｒｔｎｅｒｓ社、米国イリノイ州シャンバーグ所在）；及び、ドセタキセル（ＴＡＸＯＴＥＲＥ（登録商標）；Ｒｈｏｎｅ－Ｐｏｕｌｅｎｃ Ｒｏｒｅｒ社、フランス国アントニー所在）が含まれる。一実施態様では、タキサンはパクリタキセルである。一実施態様では、タキサンはドセタキセルである。

「アンササイクリン」は、菌類ストレプトコッカス・ペウセチウス（Ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ ｐｅｕｃｅｔｉｕｓ）に由来する抗生物質の一種で、例としては次のものが挙げられる：ダウノルビシン、ドキソルビシン、エピルビシン、及び前に挙げたものを含む他の任意のアントラサイクリン化学療法剤。

「アントラサイクリンをベースとした化学療法」とは、１つ以上のアントラサイクリンからなる、又はそれらを含む、化学療法レジメンを指す。例には、５－ＦＵ、エピルビシン、及びシクロホスファミド（ＦＥＣ）；５－ＦＵ、ドキソルビシン、及びシクロホスファミド（ＦＡＣ）；ドキソルビシン及びシクロホスファミド（ＡＣ）；エピルビシン及びシクロホスファミド（ＥＣ）；ドーズデンスドキソルビシン及びシクロホスファミド（ｄｄＡＣ）などが含まれるが、これらに限定されない。

本明細書の目的では、「カルボプラチンをベースとした化学療法」は、１つ以上のカルボプラチン類からなる、又はそれらを含む、化学療法レジメンを指す。一例として、ＴＣＨ（ドセタキセル／ＴＡＸＯＬ（登録商標）、カルボプラチン、及びトラスツズマブ／ＨＥＲＣＥＰＴＩＮ（登録商標））がある。

「アロマターゼ阻害剤」は、副腎でのエストロゲン産生を調節する酵素アロマターゼを阻害する。アロマターゼ阻害剤の例には次のものが含まれる：４（５）－ミダゾール類、アミノグルテチミド、ＭＥＧＡＳＥ（登録商標）酢酸メゲストロール、ＡＲＯＭＡＳＩＮ（登録商標）エキセメスタン、ホルメスタニー（formestanie）、ファドロゾール、ＲＩＶＩＳＯＲ（登録商標）ボロゾール、ＦＥＭＡＲＡ（登録商標）レトロゾール、及びＡＲＩＭＩＤＥＸ（登録商標）アナストロゾール。一実施態様では、本明細書のアロマターゼ阻害剤は、レトロゾール又はアナストロゾールである。

「化学療法抵抗性」がんとは、がん患者が化学療法レジメンを受けている間に進行したか（すなわち、患者は「化学療法難治性」である）、又は患者が化学療法レジメンを完了してから１２か月以内（例えば、６か月以内）に進行したことを意味する。

「プラチン」という用語は、本明細書では、シスプラチン、カルボプラチン、及びオキサリプラチンを含むがこれらに限定されない、白金ベースの化学療法を指すために用いられる。

「フルオロピリミジン」という用語は、本明細書では、カペシタビン、フロクスウリジン、及びフルオロウラシル（５－ＦＵ）を含むがこれらに限定されない、代謝拮抗化学療法を指すために用いられる。

本明細書における治療剤の「固定」又は「フラット」用量は、患者の体重（ＷＴ）又は体表面積（ＢＳＡ）に関係なく、ヒト患者に投与される用量を指す。したがって、固定用量又はフラット用量は、ｍｇ／ｋｇ用量又はｍｇ／ｍ^２用量としてではなく、治療剤の絶対量として提供される。

本明細書における「初回」又は「負荷」用量は、概して、患者に投与される治療剤の初回用量を含み、その後にその１回以上の維持量が続く。概して、単回負荷用量が投与されるが、本明細書では複数回の負荷用量が企図されている。通常、投与される（１回又は複数回の）負荷用量の量は、投与される（１回又は複数回の）維持量の量を超える、及び／又は（１回又は複数回の）負荷用量は、（１回又は複数回の）維持量よりも頻繁に投与され、（１回又は複数回の）維持量で達成することができるよりも早く、治療剤の所望の定常状態を達成する。皮下ペルツズマブの例示的な負荷用量は１２００ｍｇである。皮下トラスツズマブの例示的な負荷用量は６００ｍｇである。

本明細書における「維持」量は、治療期間にわたって患者に投与される治療剤の１回又は複数回の用量を指す。通常、維持量は、ほぼ毎週、ほぼ２週間ごと、ほぼ３週間ごと、又はほぼ４週間ごと、好ましくは３週間ごとなど、間隔をあけた治療間隔で投与される。皮下ペルツズマブの例示的な維持量は６００ｍｇである。皮下トラスツズマブの例示的な維持量は６００ｍｇである。

本明細書で用いられる「固定用量配合剤」（ＦＤＣ）は、固定用量のペルツズマブと固定用量のトラスツズマブ、並びに任意選択的に、組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）を含む、すぐに使用可能な共製剤を指す。ＦＤＣは、好ましくは皮下投与される。

「負荷用量のＦＤＣ」とは、ペルツズマブ及びトラスツズマブの初回用量を提供するＦＤＣを指す。一実施態様では、このような負荷用量のＦＤＣは、１２００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び任意選択的に３０，０００単位のｒＨｕＰＨ２０を、例えば１５ｍＬの体積で含む。

「維持量のＦＤＣ」とは、ペルツズマブ及びトラスツズマブの維持量を提供するＦＤＣを指す。一実施態様では、このような維持量のＦＤＣは、６００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び任意選択的に２０，０００単位のｒＨｕＰＨ２０を、例えば１０ｍＬの体積で含む。

「バイアル」は、液体又は凍結乾燥した調製物を保持するのに適した容器である。一実施態様では、バイアルは、単回使用バイアル、例えば、２０ｍｍのストッパー付きの１０ｍｌの単回使用のガラスバイアルなど、ストッパー付きの１０ｍｌ又は２０ｍｌの単回使用バイアルである。

「添付文書」は、食品医薬品局（ＦＤＡ）又は他の規制当局の命令により、すべての処方薬のパッケージ内に配置する必要があるリーフレットである。リーフレットには、概して、薬の商標、その一般名、及びその作用機序が含まれ；その適応症、禁忌、警告、注意事項、有害作用、及び剤形が記載され；かつ、推奨される用量、時間、及び投与経路に関する指示が含まれている。

「安全性データ」という表現は、薬物の有害反応を監視及び予防する方法に関するガイダンスを含む、薬物の安全性に関して使用者を導くための有害事象の有病率及び重症度を示す対照臨床治験で得られたデータに関するものである。

「有効性データ」とは、薬物ががんなどの疾患を効果的に治療することを示す対照臨床治験で得られたデータを指す。

ペルツズマブ及びトラスツズマブなどの２つ以上の薬物の混合物を指す場合の「安定な混合物」とは、混合物中の各薬物が、１つ以上の分析アッセイで評価して、混合物中でその物理的及び化学的安定性を本質的に保持していることを意味する。この目的のための例示的な分析アッセイには、色、外観、及び透明度（ＣＡＣ）、濃度及び濁度分析、微粒子分析、サイズ排除クロマトグラフィー（ＳＥＣ）、イオン交換クロマトグラフィー（ＩＥＣ）、キャピラリーゾーン電気泳動（ＣＺＥ）、画像キャピラリー等電点電気泳動（ｉＣＩＥＦ）、並びに効力アッセイが含まれる。一実施態様では、混合物は、５℃又は３０℃で最大２４時間安定であることが示されている。

「併用」投与は、組合せ投与及び個別投与を包含し、この場合、ある治療剤の投与は、別の治療剤の投与の前、同時、及び／又は後に行うことができる。したがって、ＦＤＣと化学療法を併用投与することは、組合せ投与及びいずれかの順序での個別投与を包含する。

１つ以上の他の薬物と「同時に」投与される薬物は、同じ治療サイクル中に、１つ以上の他の薬物と同じ治療日に、及び任意選択的に、１つ以上の他の薬物と同時に、投与される。例えば、３週間ごとに施されるがん治療では、同時に投与される薬物は、それぞれ３週間のサイクルの１日目に投与される。

「皮下投与デバイス」とは、患者への皮下投与によって、本明細書に開示されるＦＤＣを投与することができるデバイスを指す。本明細書で企図される例示的なデバイスには、次のものが含まれる：シリンジ、注入デバイス、点滴ポンプ、注射ペン、無針デバイス、自動注射器、及び皮下パッチ送達システム。一実施態様では、デバイスは、例えば、シリンジに取り付けられた、又は取り付け可能な２５Ｇ－２７Ｇ（３／８”－５／８”）皮下注射針を備えた、手持ち式のシリンジである。

「観察期間」とは、ＦＤＣを投与した患者を医療専門家が監視する、ＦＤＣの投与後の期間を指す。医療専門家は、過敏症状又は注射関連反応などの有害反応について患者を評価する。初回投与後の例示的な観察期間は約３０分であり、維持投与後の例示的な観察期間は約１５分である。

本明細書の目的では、「注射関連反応」又は「投与関連反応」（ＡＤＲ）とは、とりわけ、過敏症、アナフィラキシー、注射部位反応、及び注射部位疼痛を含む有害事象を指し、以下のものを含む：グレード１、グレード２、グレード３、及び／又はグレード４の注射関連反応。一実施態様では、注射関連反応は有意である（及び、例えば、ＦＤＣの投与は、減速又は一時停止することができ、及び／又はＦＤＣのその後の投与は、鎮痛剤、解熱剤、及び／又は抗ヒスタミン剤による前投薬を先行させることができる）。別の実施態様では、注射関連反応は、重度、又はグレード３若しくはグレード４である（及び、例えば、ＦＤＣの投与は永久に中止されるべきである）。本明細書のＦｅＤｅｒｉＣａ研究では、ＦＤＣ群の患者の約２１％がＡＤＲ（グレード１－４）を有していた。

本明細書における「過敏症」とは、患者に投与される一又は複数の薬物に対する（一又は複数の）免疫介在性の反応を指す。例には、アナフィラキシー、発疹、じん麻疹、及び／又は発熱が含まれる。一実施態様では、過敏症状は重度、又はグレード３及び４であり、例えば、ＦＤＣの投与は、永久に中止されるべきである。別の実施態様では、過敏反応は、軽度又はグレード１若しくはグレード２であり、例えば、投与は、一時停止又は減速することができ、及び／又はＦＤＣのその後の投与は、鎮痛剤、解熱剤、及び／又は抗ヒスタミン剤による前投薬を先行させることができる。本明細書のＦｅＤｅｒｉＣａ研究では、過敏症の発生率はＦＤＣ群で１．２％であった。

「注射部位反応」とは、紅斑、かゆみ、不快感、及び疼痛などの皮下注射部位周辺で生じる特定の局所反応を指し、潰瘍又は壊死などのより重篤な症状を含む。本明細書のＦｅＤｅｒｉＣａ研究では、ＦＤＣに対する注射部位反応の発生率は約１５％であり、ＦＤＣ投与による注射部位疼痛の発生率は約２％であった（グレード３又はグレード４の注射部位反応なし）。

「鎮痛剤」は、痛みを和らげる薬物である。例示的な鎮痛剤には、アセトアミノフェン又はサリチル酸などの非ステロイド性抗炎症薬（ＮＳＡＩＤ）が含まれる。

「解熱剤」は熱を下げる薬物である。例には、アセトアミノフェン又は非ステロイド性抗炎症性薬、例えば、アスピリン、イブプロフェン、又はナプロキセンが含まれる。

「抗ヒスタミン剤」は、アレルギーの症候を治療するために、ヒスタミンを減少又はブロックする薬物である。例には、次のものが含まれる：ブロムフェニラミン、セチリジン、クロルフェニラミン、クレマスチン、ジフェンヒドラミン、フェキソフェナジン、ロラタジン。

「治療下で発現する抗体」とは、ＦＤＣ中のペルツズマブ、トラスツズマブ、及び／又はｒＨｕＰＨ２０などの薬物に結合する、患者が産生する抗体である。一実施態様では、ＦＤＣで治療された患者の約≦１０％で、治療下で発現する抗体が測定される。一実施態様では、ＦＤＣで治療された患者の８％未満で、治療下で発現する抗体が測定される。一実施態様では、ペルツズマブ、トラスツズマブ、及びｒＨｕＰＨ２０に対して治療下で発現する抗体は、ＦＤＣで治療された患者において、それぞれ、約４．８％、０．９％、及び０．９％である。

一実施態様では、治療下で発現する抗体は「中和」しており、ペルツズマブ、トラスツズマブ、及び／又はｒＨｕＰＨ２０の生物活性を阻害する。ＦｅＤｅｒｉＣａ研究では、抗ペルツズマブ抗体の検査で陽性の患者のうち、ＦＤＣで治療された１人の患者において、中和抗ペルツズマブ抗体が検出され；抗トラスツズマブ抗体の検査で陽性の患者のうち、ＦＤＣで治療された１人の患者において、中和抗トラスツズマブ抗体が検出され；抗ｒＨｕＰＨ２０抗体の検査で陽性の患者のうち、中和抗ｒＨｕＰＨ２０抗体が検出された患者はいなかった。

ＩＩ． 抗体及び化学療法組成物
（ｉ）ＨＥＲ２抗体
抗体の産生に用いられるＨＥＲ２抗原は、例えば、所望のエピトープを含む、ＨＥＲ２受容体の細胞外ドメイン又はその一部の可溶性形態でありうる。あるいは、細胞表面でＨＥＲ２を発現する細胞（例えば、ＨＥＲ２を過剰発現するように形質転換されたＮＩＨ－３Ｔ３細胞；又はＳＫ－ＢＲ－３細胞などの癌細胞株、Stancovski et al.PNAS (USA) 88:8691-8695 (1991)参照）を使用して、抗体を生成することができる。抗体の生成に有用なＨＥＲ２受容体の他の形態は、当業者には明らかであろう。

本明細書におけるモノクローナル抗体を製造するためのさまざまな方法が当技術分野で利用可能である。例えば、モノクローナル抗体は、Kohler et al., Nature, 256:495 (1975)に最初に記載されたハイブリドーマ法を用いて、組換えＤＮＡ法（米国特許第４，８１６，５６７号）によって製造することができる。

本発明に従って用いられる抗ＨＥＲ２抗体であるペルツズマブ及びトラスツズマブは市販されている。

米国特許第６，９４９，２４５号には、ＨＥＲ２に結合し、ＨＥＲ受容体のリガンド活性化をブロックする、例示的なヒト化ＨＥＲ２抗体の産生が記載されている。

ヒト化ＨＥＲ２抗体には、具体的には、参照により本明細書に明示的に組み込まれ、本明細書で定義されている、米国特許第５，８２１，３３７号の表３に記載されるトラスツズマブ；及び、本明細書に記載及び定義されるペルツズマブなどのヒト化２Ｃ４抗体が含まれる。

本明細書のヒト化抗体は、例えば、ヒト可変重ドメインに組み込まれた非ヒト超可変領域残基を含んでもよく、Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5th Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD (1991)に記載される可変ドメイン番号付けシステムを利用して、６９Ｈ、７１Ｈ、及び７３Ｈからなる群より選択される位置にフレームワーク領域（ＦＲ）置換をさらに含みうる。一実施態様では、ヒト化抗体は、位置６９Ｈ、７１Ｈ、及び７３Ｈのうち２つ又はすべてにＦＲ置換を含む。

本明細書の目的の例示的なヒト化抗体は、可変重ドメイン相補性決定残基ＧＦＴＦＴＤＹＴＭＸ（配列番号１７）を含み、ここで、Ｘは、好ましくは、Ｄ又はＳ；ＤＶＮＰＮＳＧＧＳＩＹＮＱＲＦＫＧ（配列番号１８）；及び／又はＮＬＧＰＳＦＹＦＤＹ（配列番号１９）であり、任意選択的にＣＤＲ残基のアミノ酸修飾を含み、例えば、ここで、修飾は、抗体の親和性を本質的に維持又は改善する。例えば、本発明の方法で使用するための抗体バリアントは、上記可変重ＣＤＲ配列において約１から約７又は約５のアミノ酸置換を有しうる。このような抗体バリアントは、例えば以下に説明するように、親和性成熟によって調製することができる。

ヒト化抗体は、例えば前の段落の可変重ドメインＣＤＲ残基に加えて、可変軽ドメイン相補性決定残基ＫＡＳＱＤＶＳＩＧＶＡ（配列番号２０）；ＳＡＳＹＸ^１Ｘ^２Ｘ^３、ここで、Ｘ^１は好ましくはＲ又はＬであり、Ｘ^２は好ましくはＹ又はＥであり、Ｘ^３は好ましくはＴ又はＳであり（配列番号２１）；及び／又は、ＱＱＹＹＩＹＰＹＴ（配列番号２２）を含みうる。このようなヒト化抗体は、任意選択的に、上記のＣＤＲ残基のアミノ酸修飾を含み、例えば、ここで修飾は、抗体の親和性を本質的に維持又は改善する。例えば、目的の抗体バリアントは、上記可変軽ＣＤＲ配列において約１から約７又は約５のアミノ酸置換を有しうる。このような抗体バリアントは、例えば以下に説明するように、親和性成熟によって調製することができる。

本出願はまた、ＨＥＲ２に結合する親和性成熟抗体も企図している。親抗体は、ヒト抗体又はヒト化抗体、例えば、それぞれ配列番号７及び８の可変軽配列及び／又は可変重配列を含むものでありうる（すなわち、ペルツズマブのＶＬ及び／又はＶＨを含む）。ペルツズマブの親和性成熟バリアントは、好ましくはマウス２Ｃ４又はペルツズマブよりも優れた親和性でＨＥＲ２受容体に結合する（例えばＨＥＲ２－細胞外ドメイン（ＥＣＤ）ＥＬＩＳＡを使用して評価して、親和性は、例えば、約２倍又は約４倍から約１００倍又は約１０００倍まで改善された）。置換のための例示的な可変重ＣＤＲ残基には、Ｈ２８、Ｈ３０、Ｈ３４、Ｈ３５、Ｈ６４、Ｈ９６、Ｈ９９、又は２つ以上の組合せ（例えば、これらの残基の２つ、３つ、４つ、５つ、６つ、又は７つ）が含まれる。改変のための可変軽ＣＤＲ残基の例には、Ｌ２８、Ｌ５０、Ｌ５３、Ｌ５６、Ｌ９１、Ｌ９２、Ｌ９３、Ｌ９４、Ｌ９６、Ｌ９７、又は２つ以上の組合せ（例えば、これらの残基の２つから３つ、４つ、５つ、又は最大で約１０）が含まれる。

トラスツズマブを含む、そのヒト化バリアントを生成するためのマウス４Ｄ５抗体のヒト化は、米国特許第５，８２１，３３７号、同第６，０５４，２９７号、同第６，４０７，２１３号、同第６，６３９，０５５号、同第６，７１９，９７１号、及び同第６，８００，７３８号、並びにCarter et al. PNAS (USA), 89:4285-4289 (1992)に記載されている。ＨｕＭＡｂ４Ｄ５－８（トラスツズマブ）は、マウス４Ｄ５抗体よりも３倍強くＨＥＲ２抗原に結合し、ヒトエフェクター細胞の存在下でヒト化抗体の指向性細胞傷害活性を可能にする二次免疫機能（ＡＤＣＣ）を有していた。ＨｕＭＡｂ４Ｄ５－８は、Ｖ_ＬκサブグループＩコンセンサスフレームワークに組み込まれた可変軽（Ｖ_Ｌ）ＣＤＲ残基、及びＶ_ＨサブグループＩＩＩコンセンサスフレームワークに組み込まれた可変重（Ｖ_Ｈ）ＣＤＲ残基を含んでいた。抗体は、Ｖ_Ｈの位置７１、７３、７８、及び９３としてフレームワーク領域（ＦＲ）置換（ＦＲ残基のＫａｂａｔ番号付与）；及び、Ｖ_Ｌの位置６６にＦＲ置換（ＦＲ残基のＫａｂａｔ番号付与）をさらに含んでいた。トラスツズマブは、非Ａアロタイプのヒトγ１Ｆｃ領域を含む。

ヒト化抗体又は親和性成熟抗体のさまざまな形態が企図されている。例えば、ヒト化抗体又は親和性成熟抗体は、抗体断片でありうる。あるいは、ヒト化抗体又は親和性成熟抗体は、インタクトなＩｇＧ１抗体など、インタクトな抗体でありうる。

（ｉｉ）ペルツズマブ組成物
ＨＥＲ２抗体組成物の一実施態様では、組成物は、主要種ペルツズマブ抗体とその１つ以上のバリアントとの混合物を含む。ペルツズマブの主要種抗体の本明細書の好ましい実施態様は、配列番号７及び８の可変軽及び可変重アミノ酸配列を含み、最も好ましくは、配列番号１１の軽鎖アミノ酸配列、及び配列番号１２の重鎖アミノ酸配列を含むものである（これらの配列の脱アミド化及び／又は酸化バリアントを含む）。一実施態様では、組成物は、主要種ペルツズマブ抗体と、アミノ末端リーダー伸長を含むそのアミノ酸配列バリアントとの混合物を含む。好ましくは、アミノ末端リーダー伸長は、抗体バリアントの軽鎖上（例えば、抗体バリアントの１つ又は２つの軽鎖上）にある。主要種ＨＥＲ２抗体又は抗体バリアントは、完全長抗体又は抗体断片（例えば、Ｆ（ａｂ’）２断片のＦａｂ）でありうるが、好ましくは両方とも完全長抗体である。本明細書における抗体バリアントは、その重鎖又は軽鎖の任意の１つ以上の上にアミノ末端リーダー伸長を含みうる。好ましくは、アミノ末端リーダー伸長は、抗体の１つ又は２つの軽鎖上にある。アミノ末端リーダー伸長は、好ましくは、ＶＨＳ－を含む、又はＶＨＳ－からなる。組成物中のアミノ末端リーダー伸長の存在は、Ｎ末端配列分析、電荷不均一性のアッセイ（例えば、陽イオン交換クロマトグラフィー又はキャピラリーゾーン電気泳動）、質量分析などを含むがこれらに限定されないさまざまな分析技法によって検出することができる。組成物中の抗体バリアントの量は、概して、バリアントを検出するために用いられる任意のアッセイ（好ましくはＮ末端配列分析）の検出限界を構成する量から、主要種抗体の量よりも少ない量までの範囲である。概して、組成物中の抗体分子の約２０％以下（例えば、約１％から約１５％、例えば５％から約１５％）がアミノ末端リーダー伸長を含む。このようなパーセンテージ量は、好ましくは、定量的Ｎ末端配列分析又は陽イオン交換分析（好ましくは、ＰＲＯＰＡＣ ＷＣＸ－１０（商標）陽イオン交換カラムなどの高分解能弱陽イオン交換カラムを使用する）を使用して決定される。アミノ末端リーダー伸長バリアントとは別に、その重鎖の一方又は両方にＣ末端リジン残基を含む抗体、脱アミド化抗体バリアントなどを含むが、これらに限定されない、主要種抗体及び／又はバリアントのさらなるアミノ酸配列変化が企図されている。

さらには、主要種抗体又はバリアントは、グリコシル化のバリエーションをさらに含むことができ、その非限定的な例には、そのＦｃ領域に結合したＧ１若しくはＧ２オリゴ糖構造を含む抗体、その軽鎖に結合した炭水化物部分を含む抗体（例えば、抗体の１つ又は２つの軽鎖に結合した（例えば１つ以上のリジン残基に結合した）、グルコース又はガラクトースなどの１つ又は２つの炭水化物部分）、１つ又は２つの非グリコシル化重鎖を含む抗体、又はその１つ若しくは２つの重鎖に結合したシアリデート化（sialidated）オリゴ糖を含む抗体などが含まれる。

組成物は、例えば、ＨＥＲ２抗体を発現するチャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞株などの遺伝子操作された細胞株から回収することができ、又はペプチド合成によって調製することができる。

例示的なペルツズマブ組成物に関する詳細については、米国特許第７，５６０，１１１号及び同第７，８７９，３２５号、並びに米国特許出願公開第２００９／０２０２５４６号を参照されたい。

（ｉｉｉ）トラスツズマブ組成物
トラスツズマブ組成物は、概して、主要種抗体の混合物（それぞれ、配列番号１３及び１４の軽鎖及び重鎖配列を含む）、及びそれらの変異型、特に酸性バリアント（脱アミド化バリアントを含む）を含む。好ましくは、組成物中のこのような酸性バリアントの量は、約２５％未満、又は約２０％未満、又は約１５％未満である。米国特許第６，３３９，１４２号参照。ピークＡ（両方の軽鎖でＡｓｎ３０がＡｓｐに脱アミド化される）；ピークＢ（１つの重鎖でＡｓｎ５５がｉｓｏＡｓｐに脱アミド化される）；ピーク１（１つの軽鎖でＡｓｎ３０がＡｓｐに脱アミド化される）；ピーク２（１つの軽鎖でＡｓｎ３０がＡｓｐに脱アミド化され、かつ１つの重鎖でＡｓｐ１０２がｉｓｏＡｓｐに異性化される）；ピーク３（主ピーク形態、又は主要種抗体）；ピーク４（１つの重鎖でＡｓｐ１０２がｉｓｏＡｓｐに異性化される）；及び、ピークＣ（１つの重鎖でＡｓｐ１０２スクシンイミド（Ａｓｕ））を含む、陽イオン交換クロマトグラフィーによって分離可能なトラスツズマブの形態に関する、Harris et al., J. Chromatography, B 752:233-245 (2001)も参照されたい。このような変異型及び組成物は、本明細書の発明に含まれる。

（ｉｖ） ヒアルロニダーゼ酵素を含む皮下製剤
ヒアルロニダーゼ酵素は、主に浸透促進剤として作用し、他の同時投与薬物の分散及び吸収を増加させる。ヒアルロニダーゼは、ＳＣマトリックスの成分であるヒアルロナンを一時的に加水分解し、皮下組織の細胞外マトリックスの粘度を低下させ、したがって、皮下投与された薬物の体循環への送達の改善をもたらす。

可溶性ヒアロロニダーゼ糖タンパク質（ｓＨＡＳＥＧＰ）、その調製方法、及び薬学的組成物におけるそれらの使用は、国際公開第２００４／０７８１４０号に記載されている。例えばトラスツズマブなどのさまざまな例示的な抗体と組み合わせた可溶性ヒアルロニダーゼ糖タンパク質の使用は、国際公開第２００６／０９１８７１号に記載されている。

本発明の製剤中のヒアルロニダーゼ酵素は、例えば活性物質（透過促進剤として機能する）の吸収を高めることにより、一又は複数の抗ＨＥＲ２抗体（例えば、ペルツズマブ及び／又はトラスツズマブ）の全身循環への送達を増強する。ヒアルロニダーゼ酵素はまた、ＳＣ間質組織の細胞外成分であるヒアルロナンの可逆的加水分解による皮下適用経路を介して、全身循環への一又は複数の治療用ＨＥＲ２抗体（例えば、ペルツズマブ及び／又はトラスツズマブ）の送達を増加させる。皮下組織におけるヒアルロナンの加水分解は、一時的にＳＣ組織の間質腔内のチャネルを開き、それによって体循環への治療用抗ＨＥＲ２抗体の送達を改善する。加えて、投与により、ヒトの疼痛が軽減され、ＳＣ組織の体積に由来する腫れが少なくなる。

ヒアルロニダーゼは、局所的に投与すると、完全な効果を局所的に発揮する。言い換えれば、ヒアルロニダーゼは数分で局所的に不活性化及び代謝され、全身性効果又は長期的な効果があることは指摘されていない。ヒアルロニダーゼが血流に入ると数分以内に急速に不活化されるため、異なるヒアルロニダーゼ製品間で同等の体内分布研究を行うための現実的な能力を不可能にする。また、ヒアルロニダーゼ製品は離れた部位では作用することができないため、この特性により潜在的な全身の安全性に関する懸念が最小限に抑えられる。

すべてのヒアルロニダーゼ酵素の共通の特徴は、化学構造、種源、組織源、又は同じ種及び組織に由来する医薬品のバッチにおける違いに関係なく、ヒアルロナンを解重合する能力である。それらは、異なる構造を有しているにもかかわらず、それらの活性が（力価を除いて）同じであるという点でまれである。

本発明の製剤によるヒアルロニダーゼ酵素添加剤は、本明細書に記載される安定な薬学的製剤中の一又は複数のＨＥＲ２抗体の分子完全性に有害作用を及ぼさないことを特徴とする。さらには、ヒアルロニダーゼ酵素は、全身循環への一又は複数のＨＥＲ２抗体の送達を単に変更するだけであり、全身に吸収された一又は複数のＨＥＲ２抗体の治療効果を提供又は寄与することができる特性を有していない。ヒアルロニダーゼ酵素は、全身的に生物学的に利用可能ではなく、本発明による安定な薬学的製剤の推奨される保管条件において一又は複数のＨＥＲ２抗体の分子完全性に悪影響を及ぼさない。

本発明による幾つかの適切なヒアルロニダーゼ酵素は、先行技術から知られている。好ましい酵素はヒトヒアルロニダーゼ酵素であり、最も好ましくはｒＨｕＰＨ２０として知られる組換えヒトヒアルロニダーゼ酵素である。ｒＨｕＰＨ２０は、Ｎ－アセチルグルコサミンのＣ_１位とグルクロン酸のＣ_４位との間のβ－１，４結合の加水分解によってヒアルロナンを解重合する中性及び酸活性β－１，４グリコシルヒドロラーゼのファミリの成員である。ヒアルロナンは、皮下間質組織などの結合組織、並びに臍帯及び硝子体液などのある特定の特殊な組織の細胞内基質に見られる多糖である。ヒアルロナンの加水分解は、間質組織の粘度を一時的に低下させ、注入された液体又は局所的な浸出液又は滲出液の分散を促進し、したがって吸収を促進する。ヒアルロニダーゼの効果は局所的かつ可逆的であり、組織のヒアルロナンの完全な再構成が２４から４８時間以内に起こる（Frost, G. I., “Recombinant human hyaluronidase (rHuPH20): an enabling platform for subcutaneous drug and fluid administration”, Expert Opinion on Drug Delivery, 2007; 4:427-440）。ヒアルロナンの加水分解による結合組織の透過性の増加は、同時投与された分子の分散及び吸収を増加させる能力について、ヒアルロニダーゼの有効性と相関する。

ヒトゲノムには幾つかのヒアルロニダーゼ遺伝子が含まれている。ＰＨ２０遺伝子産物のみが生理的細胞外条件下で効果的なヒアルロニダーゼ活性を有し、展着剤として作用するが、酸活性ヒアルロニダーゼはこの特性を有していない。

ｒＨｕＰＨ２０は、現在治療用途に利用可能な最初で唯一の組換えヒトヒアルロニダーゼ酵素である。天然に存在するヒトＰＨ２０タンパク質は、原形質膜に固定するカルボキシ末端アミノ酸に結合した脂質アンカーを有する。Ｈａｌｏｚｙｍｅ社によって開発されたｒＨｕＰＨ２０酵素は、脂質結合に関与するカルボキシ末端にそのようなアミノ酸を欠く、トランケーションされた欠失バリアントである。これにより、ウシの精巣調製物に見られるタンパク質に似た、可溶性の中性ｐＨ活性酵素が得られる。ｒＨｕＰＨ２０タンパク質は、分泌の過程でＮ末端から除去される３５アミノ酸のシグナルペプチドで合成される。成熟ｒＨｕＰＨ２０タンパク質は、幾つかのウシヒアルロニダーゼ調製物に見られるものとオーソロガスな真のＮ末端アミノ酸配列を含む。

動物由来のＰＨ２０及び組換えヒトｒＨｕＰＨ２０を含むＰＨ２０ヒアルロニダーゼは、Ｎ－アセチルグルコサミンのＣ_１位とグルクロン酸のＣ_４位との間のβ－１，４結合の加水分解によってヒアルロナンを解重合する。四糖は最小の消化産物である（Weissmann, B., “The transglycosylative action of testicular hyaluronidase”, J. Biol. Chem., 1955; 216: 783-94）。このＮ－アセチルグルコサミン／グルクロン酸構造は、組換え生物学的産物のＮ－結合グリカンには見られず、したがって、ｒＨｕＰＨ２０は、例えば、ペルツズマブ又はペルツズマブ及びトラスツズマブなどで製剤化された抗体のグリコシル化に影響を与えないであろう。ｒＨｕＰＨ２０酵素自体は、モノクローナル抗体に見られるものと同様のコア構造を備えた１分子あたり６つのＮ－結合型グリカンを有している。予想どおり、これらのＮ－結合型構造は経時的に変化せず、これらの－結合型グリカン構造に対するｒＨｕＰＨ２０の酵素活性の欠如が確認された。ｒＨｕＰＨ２０の半減期が短く、ヒアルロナンが一定に合成されるため、組織に対する酵素の作用は短く局所的である。

本発明による皮下製剤中に存在するヒアルロニダーゼ酵素は、組換えＤＮＡ技術を用いて調製することができる。このようにして、同じタンパク質（同一のアミノ酸配列）が常に得られ、アレルギー反応（例えば、組織からの抽出中に共精製されたタンパク質の混入によって引き起こされる）が回避されることが保証される。本明細書に例示される製剤に用いられるヒアルロニダーゼ酵素は、ヒト酵素、すなわちｒＨｕＰＨ２０である。

ｒＨｕＰＨ２０（ＨＹＬＥＮＥＸ（商標））のアミノ酸配列はよく知られており、ＣＡＳ登録番号７５９７１－５８－７の下で入手可能である。おおよその分子量は６１ｋＤａである。

ヒアルロニダーゼ製品の安全性及び有効性は確立されているが、ヒアルロニダーゼを含む製剤を使用した皮下送達が承認されているモノクローナル抗体は２つしかない（Ｈｅｒｃｅｐｔｉｎ（登録商標）及びＭａｂＴｈｅｒａ（登録商標））。同じ製剤中に２つの抗体を含むヒアルロニダーゼ含有皮下製剤（２つの抗体の共製剤）は知られていない。

ヒアルロニダーゼ酵素の濃度は、本発明による製剤の調製に用いられる実際のヒアルロニダーゼ酵素に依存する。ヒアルロニダーゼ酵素の有効量は、以下の開示に基づいて当業者が容易に決定することができる。

ヒアルロニダーゼ酵素は、ペルツズマブ及び／又はトラスツズマブなどの同時投与される一又は複数の抗ＨＥＲ２抗体の分散及び吸収の増加をもたらすのに十分な量で提供されるべきである。ヒアルロニダーゼ酵素の最小量は、少なくとも約１５０Ｕ／ｍｌである。より詳細には、ヒアルロニダーゼ酵素の有効量は、約１５０Ｕ／ｍｌから約１６，０００Ｕ／ｍｌ、又は約６００Ｕ／ｍｌから約１６，０００ｍｌ、又は約１０００から１６，０００Ｕ／ｍｌであり、後者は、１００，０００Ｕ／ｍｇの推定比活性に基づいて、約０．０１ｍｇから０．１６ｍｇのタンパク質に相当する。あるいは、ヒアルロニダーゼ酵素の濃度は、約１，５００から１２，０００Ｕ／ｍｌ、又はより具体的には約２０００Ｕ／ｍｌ、又は約１２，０００Ｕ／ｍｌである。指定された量は、製剤に最初に添加されたヒアルロニダーゼ酵素の量に対応する。最終的な製剤で測定されたヒアルロニダーゼ酵素濃度は、特定の範囲内で変化しうる。ヒアルロニダーゼ酵素の一又は複数の抗ＨＥＲ２抗体に対する比（ｗ／ｗ）は、概して、１：１０００から１：８，０００の範囲、又は１：４，０００から１：５，０００又は約１：６，０００の範囲である。

ヒアルロニダーゼ酵素は、動物、ヒト試料に由来するか、又は以下でさらに説明する組換えＤＮＡ技術に基づいて製造することができる。

幾つかの実施態様では、本明細書の皮下ＨＥＲ２抗体製剤は、組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）を、約６００Ｕ／ｍＬから約１６，０００Ｕ／ｍＬ、若しくは約１０００Ｕ／ｍＬから約１６，０００Ｕ／ｍＬ、若しくは約１０００から約２０００Ｕ／ｍｌの濃度で、又は約６００Ｕ／ｍｌ、若しくは約６６７Ｕ／ｍＬ、若しくは約１０００Ｕ／ｍＬ、若しくは約２０００Ｕ／ｍＬ、好ましくは約２０００Ｕ／ｍＬの濃度で含む。

幾つかの実施態様では、本発明の高濃度で安定なペルツズマブ製剤は、固定用量の６００ｍｇ又は１２００ｍｇのペルツズマブ及び１０００Ｕ／ｍＬの濃度の組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）を含む。

上記のように、可溶性ヒアルロニダーゼ糖タンパク質は、抗ＨＥＲ２製剤におけるさらなる添加剤であるとみなすことができる。可溶性ヒアルロニダーゼ糖タンパク質は、抗ＨＥＲ２製剤の製造時に抗ＨＥＲ２製剤に添加することができ、あるいは注入の直前に添加してもよい。あるいは、可溶性ヒアルロニダーゼ糖タンパク質は、別個の注入として提供されてもよい。後者の場合、可溶性ヒアルロニダーゼ糖タンパク質は、皮下注射が行われる前に適切な希釈剤で再構成しなければならない凍結乾燥形態の別のバイアルで提供されてもよく、又は製造業者によって液体製剤として提供することもできる。抗ＨＥＲ２製剤及び可溶性ヒアルロニダーゼ糖タンパク質は、別個の実体として入手することができ、又は皮下投与のための注入成分及び適切な説明書の両方を含むキットとして提供されてもよい。製剤の一方又は両方の再構成及び／又は投与のための適切な説明書も提供することができる。

ｒＨｕＰＨ２０などのヒアルロニダーゼ酵素に加えて、本発明の皮下製剤は、１つ以上のバッファー剤、１つ以上の安定剤、及び／又は１つ以上の界面活性剤など、１つ以上の追加の添加剤を含む。

本発明による製剤に用いられるバッファーは、約５．０から約７．０、又は約５．０から約６．０、又は約５．３から約５．８、又は約５．５から約５．７の範囲のｐＨを有する。

皮下（ＳＣ）ペルツズマブ製剤では、約５．７のｐＨが最も適していることが分かった。皮下（ＳＣ）トラスツズマブ製剤の好ましいｐＨは約５．５である。

ｐＨをこの範囲に制御するバッファー剤の例には、酢酸塩、コハク酸塩、グルコン酸塩、ヒスチジン、クエン酸塩、グリシルグリシン、及び他の有機酸バッファーが含まれる。本発明による最も適切なバッファーは、例えば塩化ヒスチジン、酢酸ヒスチジン、リン酸ヒスチジン、硫酸ヒスチジンなどのヒスチジンバッファーであり、好ましくは塩化ヒスチジンバッファーである。塩化ヒスチジンバッファーは、Ｌ－ヒスチジン（遊離塩基、固体）を希塩酸で滴定することにより調製することができる。特に、ヒスチジンバッファー又は塩化ヒスチジンバッファーは、ｐＨ５．５±０．６のＬ－ヒスチジンバッファーであり、より具体的にはｐＨ約５．３から約５．８、最も具体的には５．５又は５．７のｐＨを有する。

安定剤は、例えば、単糖類、二糖類、三糖類、多糖類、糖アルコール、還元糖、非還元糖などを含む、糖類又は糖類の組合せでありうる。本明細書における糖類の例としては、グルコース、スクロース、トレハロース、ラクトース、フルクトース、マルトース、デキストラン、グリセリン、デキストラン、エリスリトール、グリセロール、アラビトール、シリトール、ソルビトール、マンニトール、メリビオース、メレジトース、ラフィノース、マンノトリオース、スタキオース、マルトース、ラクツロース、マルツロース、グルシトール、マルチトール、ラクチトール、及びイソマルツロースが挙げられる。トラスツズマブＳＣ製剤での使用に特に適した糖類はトレハロースであり、ペルツズマブＳＣ製剤での使用に特に適した糖類はスクロースである。

界面活性剤は、好ましくは非イオン性界面活性剤である。本明細書における界面活性剤の例には、ポリソルベート；ポロキサマー（例えばポロキサマー１８８）；トリトン；ドデシル硫酸ナトリウム（ＳＤＳ）；ラウリル硫酸ナトリウム；オクチルグリコシドナトリウム；ラウリル－、ミリスチル－、リノレイル－、又はステアリル－－スルホベタイン；ラウリル－、ミリスチル－、リノレイル－、又はステアリル－サルコシン；リノレイル－、ミリスチル－、又はセチル－ベタイン；ラウロアミドプロピル－、コカミドプロピル－、リノレアミドプロピル－、ミリスタミドプロピル－、パルミドプロピル－、又はイソステアラミドプロピル－ベタイン（例えば、ラウロアミドプロピル）；ミリスタミドプロピル－、パルミドプロピル－、又はイソステアラミドプロピル－ジメチルアミン；メチルココイルタウリン酸ナトリウム、又はメチルオレイルタウリン酸二ナトリウム；及び、ＭＯＮＡＱＵ ＡＴ（商標）系（Ｍｏｎａ Ｉｎｄｕｓｔｒｉｅｓ， Ｉｎｃ．、米国ニュージャージー州パターソン所在）；ポリエチルグリコール、ポリプロピルグリコール、及びエチレンとプロピレングリコールとの共重合体（例えば、Ｐｌｕｒｏｎｉｃｓ、ＰＦ６８など）などが含まれる。ポリソルベート２０（ＰＳ２０）及びポリソルベート８０（ＰＳ８０）は、それぞれ、本明細書に記載される製剤での使用に特に適している。

ＩＩＩ． 治療のための患者の選択
ＨＥＲ２の発現又は増幅の検出を使用して、本発明に従った治療のための患者を選択することができる。ＨＥＲ２陽性、ＨＥＲ２発現、ＨＥＲ２過剰発現、又はＨＥＲ２増幅のがん患者を特定するために、幾つかのＦＤＡで承認された商用アッセイが利用可能である。これらの方法には、ＨＥＲＣＥＰＴＥＳＴ（登録商標）（Ｄａｋｏ）及びＰＡＴＨＷＡＹ（登録商標）ＨＥＲ２（免疫組織化学（ＩＨＣ）アッセイ）、並びにＰａｔｈＶｙｓｉｏｎ（登録商標）及びＨＥＲ２ ＦＩＳＨ ｐｈａｒｍＤｘ（商標）（ＦＩＳＨアッセイ）が含まれる。利用者は、各アッセイの検証及び性能に関する情報について、特定のアッセイキットの添付文書を参照する必要がある。

例えば、ＨＥＲ２発現又は過剰発現は、例えばＨＥＲＣＥＰＴＥＳＴ（登録商標）（Ｄａｋｏ）を使用して、ＩＨＣによって分析することができる。腫瘍生検由来のパラフィン包埋組織切片をＩＨＣアッセイに供し、次のようにＨＥＲ２タンパク質染色強度基準を適用することができる：
スコア０：染色が観察されないか、又は腫瘍細胞の１０％未満に膜染色が観察される。
スコア１＋：腫瘍細胞の１０％超でかすかな／かろうじて知覚できる程度の膜染色が検出される。細胞は膜の一部のみが染色される。
スコア２＋：弱から中等度の完全な膜染色が１０％以上の腫瘍細胞で観察される。
スコア３＋：腫瘍細胞の１０％超で中程度から強い完全な膜染色が観察される。

ＨＥＲ２過剰発現評価のスコアが０又は１＋の腫瘍は、ＨＥＲ２陰性と特徴付けることができ、スコアが２＋又は３＋の腫瘍は、ＨＥＲ２陽性と特徴付けることができる。

ＨＥＲ２を過剰発現する腫瘍は、細胞あたりに発現するＨＥＲ２子のコピー数に対応する免疫組織化学スコアによって評価され、次のように生化学的に決定される：
０＝０－１０，０００コピー／細胞、
１＋＝少なくとも約２００，０００コピー／細胞、
２＋＝少なくとも約５００，０００コピー／細胞、
３＋＝少なくとも約２，０００，０００コピー／細胞。

チロシンキナーゼのリガンド非依存性活性化をもたらす３＋レベルのＨＥＲ２の過剰発現（Hudziak et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 84:7159-7163 (1987)）は、乳がんの約３０％で発生し、これらの患者では、無再発生存期間及び全生存期間が減少する（Slamon et al., Science, 244:707-712 (1989); Slamon et al., Science, 235:177-182 (1987)）。

ＨＥＲ２タンパク質の過剰発現及び遺伝子増幅の存在は高度に相関しており、したがって、代替的に又は追加的に、遺伝子増幅を検出するための例えば蛍光ｉｎ ｓｉｔｕハイブリダイゼーション（ＦＩＳＨ）などのｉｎ ｓｉｔｕハイブリダイゼーション（ＩＳＨ）アッセイの使用も、本発明による治療に適した患者の選択に使用することができる。ＩＮＦＯＲＭ（商標）（米国アリゾナ州所在のＶｅｎｔａｎａ社により販売）又はＰａｔｈＶｙｓｉｏｎ（登録商標）（Ｖｙｓｉｓ社、米国イリノイ州所在）などのＦＩＳＨアッセイは、ホルマリン固定パラフィン包埋腫瘍組織で実施して、腫瘍におけるＨＥＲ２増幅の程度（もしあれば）を決定することができる。

最も一般的には、ＨＥＲ２陽性状態は、前述の方法のいずれかを使用して、アーカイブパラフィン包埋腫瘍組織を使用して確認される。

好ましくは、２＋又は３＋のＩＨＣスコアを有する、及び／又はＦＩＳＨ又はＩＳＨ陽性である、ＨＥＲ２陽性患者が、本発明による治療のために選択される。３＋のＩＨＣスコアを有し、ＦＩＳＨ／ＩＳＨ陽性の患者は、本発明による治療に特に適している。

ＨＥＲ２を対象とした治療に対する反応性に関連するＨＥＲ２突然変異も特定されている。このような突然変異は、ＨＥＲ２のエクソン２０への挿入、ＨＥＲ２のアミノ酸残基７５５－７５９付近の欠失、突然変異Ｇ３０９Ａ、Ｇ３０９Ｅ、Ｓ３１０Ｆ、Ｄ７６９Ｈ、Ｄ７６９Ｙ、Ｖ７７７Ｌ、Ｐ７８０－Ｙ７８１ｉｎｓＧＳＰ、Ｖ８４２Ｉ、Ｒ８９６Ｃのいずれか（Bose et al., Cancer Discov 2013; 3:1-14）、並びに２つ以上の固有の標本に見られたＣＯＳＭＩＣデータベースで以前に報告された同一の非同義の推定活性化突然変異（又はインデル）を含むが、これらに限定されない。

ペルツズマブによる治療のために患者をスクリーニングするための代替アッセイについての米国特許第７，９８１，４１８号及び実施例も参照されたい。

ＩＶ． 薬学的製剤
一般に凍結乾燥製剤又は水溶液の形態である、本発明に従って使用されるＨＥＲ２抗体の治療用製剤は、所望の純度を有する抗体を任意選択的な薬学的に許容される担体、添加剤、又は安定剤と混合することによって保管用に調製される（Remington’s Pharmaceutical Sciences 16^th edition, Osol, A. Ed. (1980)）。許容される担体、添加剤、又は安定剤は、使用される用量及び濃度でレシピエントに対して非毒性であり、次のものが含まれる：リン酸塩、クエン酸塩、及び他の有機酸などのバッファー；アスコルビン酸及びメチオニンを含む抗酸化剤；防腐剤（例えば、オクタデシルジメチルベンジル塩化アンモニウム；ヘキサメトニウムクロリド；塩化ベンザルコニウム、塩化ベンゼトニウム；フェノール、ブチル、又はベンジルアルコール；メチル又はプロピルパラベンなどのアルキルパラベン；カテコール；レゾルシノール；シクロヘキサノール；３－ペンタノール；及び、ｍ－クレゾール）；低分子量（約１０残基未満）のポリペプチド；血清アルブミン、ゼラチン、又は免疫グロブリンなどのタンパク質；ポリビニルピロリドンなどの親水性ポリマー；グリシン、グルタミン、アスパラギン、ヒスチジン、アルギニン、又はリジンなどのアミノ酸；グルコース、マンノース、又はデキストリンを含む、単糖類、二糖類、及び他の炭水化物；ＥＤＴＡなどのキレート剤；スクロース、マンニトール、トレハロース、又はソルビトールなどの糖類；ナトリウムなどの塩形成対イオン；金属錯体（例えば、Ｚｎ－タンパク質複合体）；及び／又は、ＴＷＥＥＮ（商標）、ＰＬＵＲＯＮＩＣＳ（商標）、又はポリエチレングリコール（ＰＥＧ）などの非イオン性界面活性剤。

本出願は、皮下（ＳＣ）投与のためのペルツズマブ及びトラスツズマブの安定な固定用量共製剤（ＦＤＣ）を具体的に企図している。

次のＳＣ ＦＤＣ負荷及び維持製剤は安定しており、ペルツズマブ及びトラスツズマブの単回共製剤のヒト患者への皮下投与に適していることが分かった：
負荷用量
ペルツズマブ
用量：１２００ｍｇ
濃度：８０ｍｇ／ｍＬ
トラスツズマブ
用量：６００ｍｇ
濃度：４０ｍｇ／ｍＬ
ｒＨｕＰＨ２０
濃度：２０００Ｕ／ｍＬ
ｐＨ：５．５
２０ｍＭのＬ－ヒスチジン／ＨＣｌ
トレハロース：７０ｍＭ
スクロース：１３３ｍＭ
ポリソルベート２０（ＰＳ２０）：０．０４％；０．４ｍｇ／ｍＬ
１０ｍＭのメチオニン
公称充填量 １５ｍＬ
バイアル：２０ｍＬ／２０ｍｍ
維持量：
ペルツズマブ
用量：６００ｍｇ
濃度：６０ｍｇ／ｍＬ
トラスツズマブ
用量：６００ｍｇ
濃度：６０ｍｇ／ｍＬ
ｒＨｕＰＨ２０
濃度：２０００Ｕ／ｍＬ
ｐＨ：５．５
２０ｍＭのＬ－ヒスチジン／ＨＣｌ
トレハロース：１０５ｍＭ
スクロース：１００ｍＭ
ポリソルベートＰＳ２０：０．０４％；０．４ｍｇ／ｍＬ
１０ｍＭのメチオニン
公称充填量：１０ｍＬ
バイアル：１５ｍＬ／２０ｍｍ

本明細書の製剤はまた、治療される特定の適応症のために必要に応じて、複数の活性化合物、好ましくは互いに悪影響を及ぼさない補完的な活性を有する活性化合物を含むことができる。ＨＥＲ二量体化阻害剤と組み合わせることができるさまざまな薬物は、以下の方法のセクションに記載されている。このような分子は、意図する目的に有効な量で組み合わせて適切に存在する。

ｉｎ ｖｉｖｏでの投与に使用する製剤は滅菌されていなければならない。これは、滅菌濾過膜による濾過によって容易に達成される。

Ｖ． 治療方法
本発明は、皮下投与デバイスを用いて約２ｍＬ／分の速度で約８分間にわたり患者の大腿部に皮下注射することによって、ペルツズマブ、トラスツズマブ、及び組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）の固定用量配合剤（ＦＤＣ）を投与することを含む、患者におけるＨＥＲ２陽性がんを治療する方法に関する。これは、ＦＤＣの初回投与又は負荷投与と見なすことができる。任意選択的に、投与の後に約３０分間の観察期間が続く。

該方法は、任意選択的に、さらに、約２ｍＬ／分の速度で約５分間にわたり患者の大腿部にＦＤＣの１回以上の維持量を投与することを含む。任意選択的に、維持量の投与の後、負荷用量が良好な耐容性を示した場合は、約１５分間の観察期間が続く。例えば、ＦＤＣの２から１０回（例えば約４回）の投与が患者に施され（例えば、手術前のネオアジュバント療法として）、任意選択的に、さらなる手術後の投与、例えば、ＦＤＣの約１０から２０回（例えば約１８回）の維持投与が、手術後に患者に施される。

ある特定の実施態様では、がんは、乳がん、卵巣がん、腹膜がん、卵管がん、肺がん、前立腺がん、結腸直腸がん、胆道がん、及び膀胱がんである。他の実施態様では、がんは、乳がん、腹膜がん、卵管がん、肺がん、結腸直腸がん、胆道がん、及び膀胱がんである。特定の実施態様では、がんは、早期乳がん又は転移性乳がんなどの乳がんである。

一実施態様では、ＨＥＲ２陽性がん乳がん、例えば早期乳がん（ＥＢＣ）又は転移性乳がん（ＭＢＣ）。

一実施態様では、ＦＤＣは、８０ｍｇ／ｍＬの濃度で１２００ｍｇのペルツズマブ、４０ｍｇ／ｍＬの濃度で６００ｍｇのトラスツズマブ、２０００Ｕ／ｍＬのｒＨｕＰＨ２０、２０ｍＭのＨｉｓ－ＨＣｌ ｐＨ５．５、７０ｍＭのトレハロース、１３３ｍＭのスクロース、０．０４％のポリソルベート２０、及び１０ｍＭのメチオニンを含む液体薬学的組成物を含み、初回又は負荷ＦＤＣ製剤を含む。

一実施態様では、ＦＤＣは、６０ｍｇ／ｍＬの濃度で６００ｍｇのペルツズマブ、６０ｍｇ／ｍＬの濃度で６００ｍｇのトラスツズマブ、２０００Ｕ／ｍＬのｒＨｕＰＨ２０、２０ｍＭのＨｉｓ－ＨＣｌ ｐＨ５．５、１０５ｍＭのトレハロース、１００ｍＭのスクロース、０．０４％のポリソルベート２０、及び１０ｍＭのメチオニンを含む液体の薬学的組成物を含み、後続の又は維持ＦＤＣ製剤を含む。

別の実施態様では、本発明は、ＦＤＣを患者に投与すること、注射関連反応について患者を監視すること、及び注射関連反応が起こる場合に注入を減速又は一時停止することを含む。一実施態様では、該方法は、重度の注射関連反応が起こる場合に、ＦＤＣの投与を永久に中止することを含む。

一実施態様では、該方法は、患者の左右の大腿部間でＦＤＣの各投与の皮下注射部位を交互に変えることを含む。

別の実施態様では、本発明は、患者に皮下注射することによってペルツズマブ、トラスツズマブ、及び組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）の固定用量配合剤（ＦＤＣ）を投与すること、並びに治療下で発現する抗ペルツズマブ、抗トラスツズマブ、及び抗組換えヒトヒアルロニダーゼＰＨ２０抗体を測定することを含む、ＨＥＲ２陽性がんを治療する方法に関する。

本発明はまた、ペルツズマブとトラスツズマブとの固定用量配合剤（ＰＨ ＦＤＣ）及び化学療法（例えば、ドーズデンスアントラサイクリン（ｄｄＡＣ）及びパクリタキセル）を投与すること、例えば：ｄｄＡＣを２週間ごとに４週間（ｑ２ｗ×４）投与し、その後、ＰＨ ＦＤＣをｑ３ｗ×４と、パクリタキセルを毎週（ｑｗ）１２週間と組み合わせて投与することを含む、ＨＥＲ２陽性の早期乳がんの治療方法にも関する。

一実施態様では、患者は、ホルモン受容体陰性疾患を有する、及び／又はステージＩＩ～ＩＩＩＡの疾患を有する。

ＦｅＤｅｒｉＣａデータは、ホルモン受容体陰性のＥＢＣ患者、ステージＩＩ－ＩＩＩＡのＥＢＣ患者、及びｄｄＡＣ→パクリタキセルを受けたＥＢＣ患者でより効果的（ｔｐＣＲ）であることを示した。

一実施態様では、該方法は、ＰＨ ＦＤＣを手術後の患者にｑ３ｗで約１年間（最大１８サイクル）投与することを含む。

本明細書のＰＨ ＦＤＣは、以下を治療するために皮下投与される：
以前に抗ＨＥＲ２療法又は転移性疾患についての化学療法を受けていないＨＥＲ２陽性転移性乳がん（ＭＢＣ）。
トラスツズマブと化学療法との併用における使用のための：
－ 早期乳がんの完全な治療レジメンの一部としてのＨＥＲ２陽性、局所進行性、炎症性、又は早期の乳がん（直径が２ｃｍを超える又はリンパ節陽性のいずれか）を患う患者のネオアジュバント治療
－ 再発リスクの高いＨＥＲ２陽性の早期乳がんを患う患者のアジュバント治療。

維持投与では、ＦＤＣは、典型的には約３週間ごとに皮下注射として投与され、約１２００ｍｇのペルツズマブ及び６００ｍｇのトラスツズマブの固定負荷用量から開始し、その後、２回目以降の約６００ｍｇのペルツズマブと６００ｍｇのトラスツズマブとの固定維持量が続く。

注射部位は、左右の大腿部間で交互にする必要がある。新しい注射は、健康な皮膚の古い部位から少なくとも２．５ｃｍ離して行う必要があり、皮膚が赤くなったり、打撲傷があったり、圧痛があったり、又は硬くなったりしている領域には注射すべきではない。

ＶＩ． 製造品
本発明の別の実施態様は、がんの治療に有用な材料を含む製造品である。製造品は、患者への皮下投与によって本明細書に開示されるＦＤＣを投与することができる皮下投与デバイスを含み、例えば、シリンジ、注射装置、点滴ポンプ、注射ペン、無針デバイス、自動注射器、及び皮下パッチ送達システムである。

一実施態様では、デバイスは、例えば２５Ｇ－２７Ｇ（３／８”－５／８”）皮下注射針を備えた、手持ち式のシリンジである。

皮下投与デバイスは、例えば、約６００ｍｇ又は約１２００ｍｇのペルツズマブを約６００ｍｇのトラスツズマブと組み合わせて含み、任意選択的に２０，０００又は３０，０００単位のｒＨｕＰＨ２０をさらに含む、ペルツズマブ及びトラスツズマブのＦＤＣを含み、送達する。

製造品は、添付文書をさらに含むことが好ましい。添付文書は、例えば、ＨＥＲ２陽性、ＨＥＲ２増幅型、又はＨＥＲ２突然変異型の皮下がんなど、ＨＥＲ２を発現している患者に、ＦＤＣを投与するための指示を提供することができる。ある特定の実施態様では、がんは、乳がん、卵巣がん、腹膜がん、卵管がん、肺がん、前立腺がん、結腸直腸がん、胆道がん、及び膀胱がんである。他の実施態様では、がんは、乳がん、腹膜がん、卵管がん、肺がん、結腸直腸がん、胆道がん、及び膀胱がんである。特定の実施態様では、がんは、早期乳がん又は転移性乳がんなどの乳がんである。

製造品の別の形態は、投与される製剤を含み、皮下投与のためにステンレス鋼の皮下注射針に取り付けることができる、シリンジである。

任意選択的に、皮下投与デバイスは、２５Ｇ－２７Ｇ（３／８”－５／８”）皮下皮下注射針を含む。

任意選択的に、皮下投与デバイス内の製剤の体積は、初回又は負荷用量では１５ｍＬに、その後又は維持量では１０ｍＬに調整される。

一実施態様では、製造品は、２つのバイアルを含み、ここで、第１のバイアルは負荷用量のＦＤＣ（例えば、１２００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、３０，０００単位のｒＨｕＰＨ２０を含み、例えば総体積約１５ｍＬ）を含み、第２のバイアルは維持量のＦＤＣ（例えば、６００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、３０，０００単位のｒＨｕＰＨ２０を含み、例えば総体積約１０ｍＬ）を含む。

ＶＩＩ． 生体物質の寄託
以下のハイブリドーマ細胞株は、アメリカンタイプカルチャーコレクション（10801 University Boulevard, Manassas, VA 20110-2209, USA所在）（ＡＴＣＣ）に寄託されている：

本発明のさらなる詳細は、以下の非限定的な実施例によって例示される。本明細書におけるすべての引用の開示は、参照することによって本明細書に明示的に組み込まれる。

実施例１：ＨＥＲ２陽性の早期乳がん（ＦｅＤｅｒｉＣａ）における化学療法と併用した、ペルツズマブ及びトラスツズマブのＦＤＣの皮下投与
１つの即時使用可能な固定用量配合剤バイアル（ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ）に、ペルツズマブ及びトラスツズマブの２つのモノクローナル抗体と組換えヒトヒアルロニダーゼとを初めて組み合わせた、新しい皮下製剤が開発された。ＰＨ ＦＤＣ ＳＣの投与は、ペルツズマブ及びトラスツズマブの２つの別々の静脈内注入と比較して、より侵襲性が低く、より迅速である（Ｐ＋Ｈ ＩＶ；各抗体の点滴あたり、５～８分対３０～９０分）。この実施例では、ネオアジュバント－アジュバントの設定でＨＥＲ２陽性の早期乳がんを患う患者における、Ｐ＋Ｈ ＩＶと比較して、この新規ＰＨ ＦＤＣ ＳＣの薬物動態、有効性、及び安全性を評価するために設計された、極めて重要なフェーズ３のＦｅＤｅｒｉＣａ研究の一次分析結果を報告している。この研究は、ＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｓ．ｇｏｖに番号ＮＣＴ０３４９３８５４で登録されている。

方法
ＦｅＤｅｒｉＣａは、ネオアジュバント－アジュバントの設定における、無作為化、非盲検、国際的、多施設、２群のフェーズ３非劣性試験である。患者は１９か国の１０６施設で登録された。１８歳以上で、米国東海岸癌臨床試験グループのパフォーマンスステータスが０又は１であり、ＨＥＲ２陽性、手術可能、局所進行性、又は炎症性のステージＩＩ－ＩＩＩＣ乳がんの患者は、音声又はウェブベースの応答システムを使用して、Ｐ ＩＶ（８４０ｍｇの負荷用量、４２０ｍｇの維持量）＋Ｈ ＩＶ（８ｍｇ／ｋｇの負荷用量、６ｍｇ／ｋｇの維持量）、又はＰＨ ＦＤＣ ＳＣ（１５ｍＬ中、１２００ｍｇ／６００ｍｇの負荷用量、１０ｍＬ中、６００ｍｇ／６００ｍｇの維持量）を受けるように無作為に割り当てられ（１：１）、両方ともネオアジュバント化学療法と組み合わせて３週間ごとに投与された。患者は、ホルモン受容体の状態（エストロゲン又はプロゲステロン受容体陽性、又はエストロゲン及びプロゲステロン受容体陰性）；臨床病期（ＩＩ－ＩＩＩＡ又はＩＩＩＢ－ＩＩＩＣ）；及び、化学療法レジメン（２週間ごとにドーズデンスドキソルビシン６０ｍｇ／ｍ^２＋シクロホスファミド６００ｍｇ／ｍ^２を４サイクル、その後、週１回のパクリタキセル８０ｍｇ／ｍ^２を１２週間、又は３週間ごとにドキソルビシン６０ｍｇ／ｍ^２＋シクロホスファミド６００ｍｇ／ｍ^２を４サイクル（ＡＣ）、その後３週間ごとにドセタキセル７５～１００ｍｇ／ｍ^２を４サイクル）によって階層化した。治験責任医師は、無作為化の前に、プロトコールで承認された２つの標準化学療法レジメンのうちの１つを選択した。タキサンと同時に４サイクルのＨＥＲ２標的療法を実施した。手術後、患者はＨＥＲ２標的療法を継続し、さらに１４サイクル、合計１８サイクルを受けた。主要評価項目は、プロトコールごとの薬物動態集団におけるＰ ＩＶに対するＰＨ ＦＤＣ ＳＣ内のサイクル７Ｐ血清トラフ濃度（Ｃ_トラフ；すなわち、サイクル８の投与前のＰ濃度）の非劣性であった。幾何平均比の９０％信頼区間（ＣＩ）の下限が≧０．８の場合、非劣性と結論付けた。登録、ネオアジュバント療法、及び手術が完了した；アジュバント治療及びフォローアップが進行中である。この治験は、ＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｓ．ｇｏｖに番号ＮＣＴ０３４９３８５４で登録されている。

臨床データ
５００人の患者を無作為化した：２５２人はＰ＋Ｈ ＩＶを受け、２４８人はＰＨ ＦＤＣ ＳＣを受けた。Ｐ血清Ｃ_トラフＳＣ／血清Ｃ_トラフＩＶの幾何平均比は１．２２（９０％ＣＩ １．１４－１．３１）であり、９０％ＣＩの下限は事前に指定された非劣性マージン０．８を超えていた。総病理学的完全奏効率は、Ｐ＋Ｈ ＩＶ群では１５０／２５２の患者で達成され（５９．５％、９５％ＣＩ ５３．１８－６５．６４）、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群では１４８／２４８の患者で達成された（５９．７％、９５％ＣＩ ５３．２８－６５．８４）。両群の差は０．１５％（９５％ＣＩ －８．６７－８．９７）であった。ＨＥＲ２標的療法＋化学療法によるネオアジュバント治療中に少なくとも５％の患者で発生した最も一般的なグレード３－４の有害事象は、好中球減少症（Ｐ＋Ｈ ＩＶ群１３．５％［３４／２５２］対ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群１４．１％［３５／２４８］）、好中球数の減少（１２．３％［３１／２５２］対１０．９％［２７／２４８］）、発熱性好中球減少症（５．６％［１４／２５２］対６．５％［１６／２４８］）、下痢（４．８％［１２／２５２］対６．９％［１７／２４８］）、及び白血球数の減少（７．１％［１８／２５２］対３．６％［９／２４８］）であった。少なくとも１つの治療関連の重篤な有害事象がＰ＋Ｈ ＩＶ群の患者の９．９％（２５／２５２）で報告されたのに対し、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群では１０．５％（２６／２４８）であった。各治療群で１人の患者が死亡した；どちらの死亡もＨＥＲ２標的療法に関連していなかった。

結論
この研究は主要評価項目を満たした：ＰＨ ＦＤＣ ＳＣは、サイクル７のＰ血清Ｃ_トラフ濃度に基づいて、Ｐ＋Ｈ ＩＶに対して非劣性であった。２つのレジメンは、ほぼ同一の総病理学的完全奏効率をもたらした。安全性は両群間で同等であり、他のＰ、Ｈ、及び化学療法の治験と一致していた。全体として、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣは、ＨＥＲ２陽性乳がん患者にＰ＋Ｈを投与するための、より迅速で便利で侵襲性の低い方法を提供する。

方法
研究デザイン及び参加者
ＦｅＤｅｒｉＣａは、１９か国の１０６施設で実施された無作為化、非盲検、国際的、多施設、２群のフェーズ３非劣性治験である。

適格な患者はＨＥＲ２陽性ＥＢＣを有し、術前ネオアジュバント治療の候補であった。選択基準は、以前の Ｐ ＩＶ＋Ｈ ＩＶ研究で使用されたものと同様であった：≧１８歳、手術可能、局所進行性、又は炎症性ＨＥＲ２陽性（免疫組織化学３＋又はｉｎ ｓｉｔｕハイブリダイゼーション陽性）のステージＩＩ－ＩＩＩＣ ＢＣ ｗｉｔｈ ａ 原発腫瘍の直径＞２ｃｍ、又はリンパ節陽性疾患、米国東海岸癌臨床試験グループのパフォーマンスステータス０又は１、及び左室駆出率（ＬＶＥＦ）≧５５％（心エコー検査又はマルチゲート取得スキャンによる）。ＨＥＲ２及びホルモン受容体の状態を中央で確認した。患者は、ＢＣの治療又は予防のための全身療法、又はがんの放射線治療を受けている場合、不適格であった。また、重篤な心臓の状態、肝機能障害、又は腎機能若しくは骨髄機能が不十分な患者も不適格であった。

ランダム化及びマスキング
患者は、中央の音声又はウェブベースの応答システムを介してＰ＋Ｈ ＩＶ又はＰＨ ＦＤＣ ＳＣを受けるように並べ替えられたブロックに１：１でランダムに割り当てられた。階層化因子は、ホルモン受容体の状態（エストロゲン又はプロゲステロン受容体陽性、又はエストロゲン及びプロゲステロン受容体陰性）；臨床病期（ＩＩ－ＩＩＩＡ又はＩＩＩＢ－ＩＩＩＣ）；並びに、化学療法レジメン（ドキソルビシン＋シクロホスファミドを２週間ごと（ｄｄＡＣ）→パクリタキセルを毎週、又はＡＣを３週間ごと→ドセタキセルを３週間ごと）であった。

手順
患者は、４回のｄｄＡＣサイクル（ドキソルビシン６０ｍｇ／ｍ^２＋シクロホスファミド６００ｍｇ／ｍ^２を２週間ごと、地域のガイドラインに従って、必要に応じて顆粒球コロニー刺激因子と共に）→パクリタキセル８０ｍｇ／ｍ^２を週１回、１２週間、又は４回のＡＣサイクル（ドキソルビシン６０ｍｇ／ｍ^２＋シクロホスファミド６００ｍｇ／ｍ^２を３週間ごと）→４回のドセタキセルサイクル７５－１００ｍｇ／ｍ^２を３週間ごと（図６Ａ）を含む、８回のネオアジュバント化学療法サイクルを受けた。化学療法レジメンの選択肢の選択は、無作為化前の治験責任医師の裁量に任されていた。４回のＰ＋Ｈ ＩＶ又はＰＨ ＦＤＣ ＳＣサイクルを、いずれかのレジメンのタキサン成分と同時に３週間の間隔で投与した。ネオアジュバントレジメンの完了後、患者は手術を受け、その後、さらに１４回のＰ＋Ｈ ＩＶ／Ｈ ＳＣ又はＰＨ ＦＤＣ ＳＣサイクルを受けた（最大で合計１８回）。Ｘ線検査又は臨床的疾患の進行又は再発又は管理不能な毒性を評価した場合は、治療を中止することとした。

Ｐ＋Ｈ ＩＶに無作為に割り付けられた患者では、Ｐが、初回負荷用量８４０ｍｇ→維持量４２０ｍｇを３週間ごとに投与された。Ｈ ＩＶは、８ｍｇ／ｋｇ負荷用量→６ｍｇ／ｋｇの維持量を３週間ごとに投与された。研究者の選好によるｍＡｂ投与順序。同日に、ＨＥＲ２標的治療後に化学療法が行われた。

ＰＨ ＦＤＣ ＳＣに無作為に割り付けられた患者では、ＦＤＣが、１５ｍＬ中、Ｐ／Ｈ１２００ｍｇ／６００ｍｇの初回負荷用量→１０ｍＬ中、Ｐ／Ｈ６００ｍｇ／６００ｍｇの維持量を３週間ごとに投与された。負荷用量は、ＢＯ３０１８５のデータのおおよその用量比例性に基づいて選択した。^２４ ＰＨ ＦＤＣ ＳＣには、２０００Ｕ／ｍＬの組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）が含まれていた。ＳＣ注射は、手持ちのシリンジを使用して、８分（負荷）及び５分（維持）にわたって約２ｍＬ／分の速度で大腿部に投与され、その後、最初の投与後３０分間の観察期間が続き、良好な耐容性を示した場合は、その後の投与から観察期間は１５分とした（図６Ｂ）。

ＨＥＲ２標的療法の用量変更は許可しなかった。ＨＥＲ２標的療法が＞２サイクル（投与間隔＞９週間）中断された場合、又は治療関連の毒性のために永久に中止する必要があった場合、患者はすべての試験治療から除外された。
毒性のために化学療法を中止した患者は、試験治療を自動的に中止したわけではない。このような場合、手術は前倒ししてもよく、割り当てられたＨＥＲ２標的療法は、スケジュールに従って合計で最大１８サイクルまで完了することとした。

ＰＫ評価のための血液試料は、ＨＥＲ２標的療法の ＩＶ点滴／ＳＣ注射の前、及び投与後に、図８に示される時点で採取した。ＰＫ試料の正確な採取時間を記録した。

転帰
主な目的は、Ｐ ＩＶに対するＰＨ ＦＤＣ ＳＣ内のサイクル７（すなわち、サイクル８の投与前）のＰ血清Ｃ_トラフの非劣性であった。ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ内のサイクル７のＨ血清Ｃ_トラフのＨ ＩＶに対する非劣性（複数の統計試験を調整するために主要評価項目で階層的に試験した）は、二次評価項目であった。主要な探索的ＰＫ評価項目には、Ｐ及びＨの最大血清濃度（Ｃ_ｍａｘ）、Ｃ_ｍａｘまでの時間（Ｔ_ｍａｘ）、及び０－２１日のＡＵＣ（ＡＵＣ_{０－２１日}）が含まれていた。

有効性に関する主な評価項目は、総ｐＣＲ（ｔｐＣＲ；地域の病理学者の評価による乳房及び腋窩の浸潤性疾患の根絶であった［ｔｐＣＲ；ｙｐＴ０／ｉｓ、ｙｐＮ０］）。追加の二次有効性評価項目には次のものが含まれる：ＩＤＦＳ（最初の無病日［すなわち、一次手術日］から浸潤性疾患の最初の発生まで又は何らかの原因による死亡までの時間）、二次原発非ＢＣを含むＩＤＦＳ（ＩＤＦＳと同じ方法で定義されるが、イベントとして二次原発非乳浸潤性がんを含む［非黒色腫皮膚がん及び任意の部位の上皮内癌を除く］）、無イベント生存（登録からＢＣ進行、再発、又は何らかの原因による死亡の最初の発生までの時間）、二次原発非ＢＣを含む無イベント生存、遠隔再発のない間隔（手術から遠隔ＢＣ再発日までの時間）、及び全生存期間（無作為化から何らかの原因による死亡までの時間）。イベントまでの時間の評価項目は、データが成熟したら後日報告される。臨床検査又はマンモグラフィーによって局所的に評価された臨床反応（完全／部分的）は、探索的有効性評価項目であった。

安全性、有害事象（ＡＥ）の発生率及び重症度に関して、米国立がん研究所の共通用語－有害事象の基準（ＮＣＩ－ＣＴＣＡＥ）ｖ４に従って決定された重篤なＡＥ及び臨床検査異常が評価された。主要な心臓安全性評価項目は、ニューヨーク心臓協会（ＮＹＨＡ）のクラスＩＩＩ又はＩＶの症候性駆出率低下（「心不全」）の発生率、及びＬＶＥＦのベースラインから≧１０パーセントポイントの低下、絶対値＜５０％、心臓死に至ると定義された。絶対ＬＶＥＦ＜５０％までＬＶＥＦの≧１０パーセントポイントの低下として定義され、２回目の評価で確認された、無症候性又は軽度の症候性左心室収縮機能不全（ＮＹＨＡクラスＩＩの心不全）の発生率も、二次心臓評価項目として報告された。

ペルツズマブ、トラスツズマブ、及び抗ｒＨｕＰＨ２０（ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群）に対する抗薬剤抗体（ＡＤＡ）の検出のために、ベースライン時、治療中、及び治療後のフォローアップ段階で試料を採取した。ペルツズマブ及びトラスツズマブに対するＡＤＡは、検証済みの酵素結合免疫吸着アッセイを使用して血清試料中に検出された。抗ｒＨｕＰＨ２０抗体は、検証済みの電気化学発光アッセイを使用して、血漿試料中に検出された。すべての免疫原性試料を、中央研究所で分析した。ＡＤＡとｔｐＣＲ及び安全性との関連性は、探索的に評価された。

統計分析
一次分析は、すべての患者がネオアジュバント療法を完了し手術を受けたときに実施した（時期尚早に除外されない限り）。一次ＰＫ分析は、プロトコールごとのＰＫ（ＰＰＰ）集団で行われ、これには、事前に指定されたＰＫ評価の基準を遵守したすべての登録患者が含まれていた（患者は、サイクル７のＣ_トラフ（すなわち、サイクル８の投与前）のＰＫ試料が欠落している場合、２１日目の計画日から≧２日ずれて（すなわち、１９日目より前又は２３日目以降）採取されたＣ_トラフ試料を有していた場合、３サイクル以内に（サイクル５から）計画用量から＞２０％逸脱した用量が投与された場合、＞７日の投与遅延、大腿部以外へのＳＣ注射、サイクル８の投与前と投与後の試料がＰ＋Ｈ ＩＶ群で切り替えられた場合、又はＣ_トラフ測定に影響を与えるアッセイエラーがあった場合は、除外された）。無作為化されたすべての患者を含む治療意図（ＩＴＴ）集団に対して有効性分析を実施した。安全性の集団には、化学療法又はＨＥＲ２標的療法を含む、≧１回用量の治験薬を受けたすべての患者が含まれていた。

この研究は、Ｐ＋Ｈ ＩＶの一部としてのＰに対するＰＨ ＦＤＣ ＳＣの一部として投与された場合のＰのサイクル７の血清Ｃ_トラフの非劣性を実証するために、≧８０％の検出力を有するように設計された。以前の研究に基づいて、Ｐ血清Ｃ_トラフの変動係数（ＣＶ）を６０％と仮定すると、２つの製剤の真の平均値に＞５％の差がない場合、非劣性を示すには、研究群あたり最低１３０人の患者が必要であった。ｔｐＣＲと安全性プロファイルを評価するための実質的なデータベースを提供するために、さらに２４０人の患者を募集した。したがって、全体の計画された登録は５００人の患者であった。

主要ＰＫ評価項目については、非劣性は片側検定手順によって評価した。サイクル７のＰ血清Ｃ_トラフ皮下／Ｃ_トラフ静脈内の観察された幾何平均比（ＧＭＲ）の両側９０％ＣＩの下限が≧０．８である場合、非劣性と結論付けた。

トラスツズマブのＳＣ及びＩＶ用量の非劣性は、一次分析と同じ基準を使用して評価され、５％ の片側有意水準でタイプＩの過誤確率を制御する階層的手順で試験した。したがって、Ｈ投与前サイクル７の血清Ｃ_トラフＳＣ／血清Ｃ_トラフＩＶは、主要評価項目について非劣性が結論付けられた場合にのみ試験した。

有効性評価項目は記述的に分析した。各群のｔｐＣＲ率、グループ間の差、及び対応する９５％Ｈａｕｃｋ－Ａｎｄｅｒｓｏｎ ＣＩを計算した。ＣＩの下限は、可能性が低いと考えられる最大のｔｐＣＲ差を反映するために使用した。

探索的分析の一環として、結果が未調整の結果と依然として一致しているかどうかを調査するために、階層化因子及び選択されたベースライン特性（年齢、人種、閉経状態、及び体重）を調整して、ｔｐＣＲの多重ロジスティック回帰分析を実施した。

統計分析は、ＳＡＳソフトウェア（バージョン９．４）を使用して実施した。

結果
５００人の患者が登録された。臨床的カットオフで、登録が完了し、すべての患者がネオアジュバント治療を完了し、手術を受け、アジュバント療法を開始したが、フォローアップを完了した患者はいなかった（図７）。

ベースラインの人口統計学的特性及び腫瘍特性は、概して、ＩＴＴ集団（表１）及びＰＰＰ集団でバランスが取れていた。両群において、～４８％の患者がｄｄＡＣ→パクリタキセルを受け、～５２％がＡＣ→ドセタキセルを受けた。

両群において、９８％を超える患者が、割り当てられたアントラサイクリンレジメンを完了し、～９０％－９５％が、割り当てられたタキサンレジメンを完了し、～９７％が、ネオアジュバント期間中にＨＥＲ２を標的とした治療の予定された４回のサイクルを完了した。

用量強度は、各レジメンのすべての薬物で９８．０％を超えた。ほとんどの患者は、化学療の遅延を経験せず、又は用量変更を必要としなかった（～６０－９４％）、若しくは、抗ＨＥＲ２療法の遅延を経験しても用量変更を必要としなかった（～７１－７４％）。合計４７３人の患者（Ｐ＋Ｈ ＩＶ群で２３９人、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群で２３４人）がサイクル７のＰＫ測定を受けた。６４人の患者（Ｐ＋Ｈ ＩＶ群で３６人、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群で２８人）は、プロトコール違反のために一次ＰＫ分析から除外された；したがって、ＰＰＰ集団は４０９人の患者で構成された（Ｐ＋Ｈ ＩＶ群で２０３人、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群で２０６人）。サイクル７の血清Ｐ Ｃ_トラフのＧＭＲは１．２２であった（９０％ＣＩ １．１４－１．３１）（図８）。サイクル７の血清Ｈ Ｃ_トラフのＧＭＲは１．３３であった（９０％ＣＩ １．２４－１．４３）（図８）。観察された両側９０％ＣＩの下限は、事前に指定された非劣性マージンの０．８を上回っていた。

・Ｐ及びＨ曝露は、血清ＡＵＣ_{０－２１日}の値で示されるように、両群において類似していた。血清Ｐ ＡＵＣ_{０－２１日}のＧＭＲは１．００（９０％ＣＩ ０．９６－１．０５）であり、Ｈ ＡＵＣ_{０－２１日}のＧＭＲは１．０４（９０％ＣＩ ０．９９－１．０９）であった（図８）。平均のサイクル７のＰ及びＨ Ｃ_ｍａｘは、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣと比較して、Ｐ＋Ｈ ＩＶにおいて、より高かった（図８）。

ｔｐＣＲは、Ｐ＋Ｈ ＩＶ群の１５０／２５２の患者（５９．５％、９５％ＣＩ ５３．２－６５．６）、及びＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群の１４８／２４８の患者（５９．７％、９５％ＣＩ ５３．３－６５．８）で達成された（図９）。両群の差は０．１５％（９５％ＣＩ－８．６７－８．９７）であった。

治療意図集団における患者サブグループの総ｐＣＲを図１３－１４及び表４に示す。両群において、総ｐＣＲ率は、ホルモン受容体陰性疾患を有する患者；ステージＩＩ～ＩＩＩＡの疾患を有する患者；又はｄｄＡＣ→パクリタキセルを受けた患者で高かった（図１３－１４及び表４）。最近の研究では、トラスツズマブによるＨＥＲ２陽性疾患におけるアジュバントｄｄＡＣの利点の増加は報告されていない；^{３１，３２}しかしながら、ｄｄＡＣに続いてパクリタキセルを受けた患者は、ＡＣに続いてドセタキセルを受けた患者よりもよりも、ＦｅＤｅｒｉＣａにおいて数値的に高い総ｐＣＲ率を有するように見えた。この研究では、化学療法の選択は地域に依存しているように思われた（例えば、ｄｄＡＣ数が多いのはアジアであった）。化学療法のタイプによる総ｐＣＲの違いは、偶然の発見である可能性が最も高い。アジア人患者の総ｐＣＲを評価するために、追加の分析（図示せず）を実施し、静脈内投与群では４８．１％がｐＣＲを達成し、皮下投与群では６０．８％が総ｐＣＲを達成した。生物学的又は薬物動態的パラメータに基づいてこの違いを説明する理由は見つからなかった。

臨床応答率は、静脈内投与群で８５．３％（２１５／２５２）、皮下投与群で８３．１％（２０６／２４８）であった。

表５に示す多重ロジスティック回帰分析の結果は、未調整の分析と一致し、ｔｐＣＲに対する体重の影響は示されなかった。

安全性の概要を表２に示す；図１５Ａ－ＤにおけるグレードごとのＡＥを経験している患者の数。ほとんどすべての患者がＡＥを経験し、これは、それぞれ、Ｐ＋Ｈ ＩＶ群及びＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群の事例の９７．２％（２４５／２５２）及び９９．２％（２４６／２４８）で化学療法に関連しており、それぞれ、６５．９％（１６６／２５２）及び６６．１％（１６４／２４８）でＨＥＲ２を標的とした療法に関連していた（表２）。

最も一般的なＡＥ（任意のグレード、＞３０％の患者）は、脱毛症（Ｐ＋Ｈ ＩＶ群７０．２％［１７７／２５２］対ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群７７．０％［１９１／２４８］）、吐き気（６０．３％［１５２／２５２］対５８．９％［１４６／２４８］）、下痢（５５．２％［１３９／２５２］対５８．５％［１４５／２４８］；下痢事象の大多数は低悪性度であり、ＨＥＲ２を標的とした治療の初回サイクル中に発生した）、及び貧血（４０．９％［１０３／２５２］対３３．９％［８４／２４８］）であった（表２）。最も一般的なＨＥＲ２を標的とした治療関連のＡＥ（任意のグレード、＞３０％の患者）は、下痢であった（それぞれ、３２．５％［８２／２５２］対３０．６％［７６／２４８］）。ＨＥＲ２を標的とした治療に関連し、２４時間に発生する全身の注射／点滴関連反応は、Ｐ＋Ｈ ＩＶ群の患者の１０．３％（２６／２５２）に対してＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群では１．２％（３／２４８）と報告され、そのほとんどはグレード１又は２であった（２４／２６対３／３）。２４時間以内の全身反応の発生率は、ＨＥＲ２を標的とした治療及び発生率の初回投与後に最も高く、その後の投与では発生率は減少した。

ＡＥカテゴリ「２４時間以内に発生する点滴関連及び投与関連反応」内で、Ｐ＋Ｈ ＩＶ群の０／２５２の患者が注射部位反応を報告したのに対し、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群では１２．９％（３２／２４８）であった。すべて、グレード１又は２であり（それぞれ、２９／３２及び３／３２）、注射部位疼痛及び紅斑が最も一般的な症候であった。

最も一般的なグレード３－４のＡＥは、好中球減少症（Ｐ＋Ｈ ＩＶ群の１３．５％［３４／２５２］対ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群の１４．１％［３５／２４８］）、好中球数の減少（１２．３％［３１／２５２］対１０．９％［２７／２４８］）、発熱性好中球減少症（５．６％［１４／２５２］対６．５％［１６／２４８］）、下痢（４．８％［１２／２５２］対６．９％［１７／２４８］）、及び白血球数の減少（７．１％［１８／２５２］対３．６％［９／２４８］）であった。最も一般的なＨＥＲ２を標的とした治療関連のグレード３－４のＡＥは、下痢であった（それぞれ、２．０％［５／２５２］対３．６％［９／２４８］）。

最も一般的な重篤なＡＥは、発熱性好中球減少症（Ｐ＋Ｈ ＩＶ群の４．０％［１０／２５２］対ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群の３．６％［９／２４８］）、発熱 （１．６％［４／２５２］対０．８％［２／２４８］）、好中球減少性敗血症（０．４％［１／２５２］対１．２％［３／２４８］）、好中球減少症（１．２％［３／２５２］対０．４％［１／２４８］）、好中球数の減少（０．４％［１／２５２］対１．２％［３／２４８］）、及び心不全（０．８％［２／２４８］対０．８％［２／２４８］）であった。

各群で１人の患者が、死亡に至ったＡＥを経験した（Ｐ＋Ｈ ＩＶ群では尿路性敗血症；ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群では急性心筋梗塞）。どちらもＨＥＲ２標的療法の開始前に発生したため、どちらの死亡も、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群のＨＥＲ２標的療法に関連しているとは見なされなかった。

ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群の２４８人の患者のうちの２人（０．８％）は、一次心臓イベントを経験した：１人は心不全（臨床的カットオフにより解決）、もう１人は心臓死（ＨＥＲ２を標的とした療法の開始前であり、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣには関係しない）であった（表２）。Ｐ＋Ｈ ＩＶ群では０．８％の患者（２５２人のうちの２人）、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群では０．４％の患者（２４８人のうちの１人）において、二次心臓イベントが報告された。

ベースライン時にすべての患者においてＬＶＥＦを評価し、ベースライン後に４９４人の患者（９８．８％）において評価した。ベースラインから最悪のＬＶＥＦ値までの平均変化は、Ｐ＋Ｈ ＩＶ群で－５．５０％（標準偏差５．７４）、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群で－５．１７％（標準偏差５．５６）であった（平均差０．３３％；９５％ＣＩ －０．７－１．３）。Ｐ＋Ｈ ＩＶ群の７人の患者（２．８％）及びＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群の５人の患者（２．０％）が、少なくとも１つの有意なＬＶＥＦ低下（ベースラインから少なくとも１０の駆出率ポイントの低下、及び５０％未満への低下）を経験した。

治療下で発現する抗体ＡＤＡの全体的な発生率は、各群で＜５％であった（表６）。探索的分析では、ＡＤＡの存在が、ｔｐＣＲ率又は臨床的カットオフでの安全性（注射／点滴関連反応又は投与関連反応）に有害作用を及ぼすことは示唆されなかった。

考察
ＦｅＤｅｒｉＣａの一次分析は、サイクル７のＰ及びＨの血清Ｃ_トラフ濃度に基づいて、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣがＰ＋Ｈ ＩＶに対して非劣性であったことを示した。

ＰＨ ＦＤＣ ＳＣのＰ及びＨのサイクル７のＣ_トラフはＰ＋Ｈ ＩＶよりも高く、Ｈ Ｃ_トラフのＧＭＲはＨａｎｎａＨ研究で報告されたものと非常に類似していた。^９ＡＵＣに基づく全体的な曝露は、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣとＰ ＋ Ｈ ＩＶとの間で同等であった。

ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群のすべての患者は、２０μｇ／ｍｌの治療目標閾値を超えるＣ_トラフ濃度を示し、これは、非臨床マウス異種移植モデル及び早期臨床応答データから特定された有効濃度であり^２５、固定用量が適切であり、適切な受容体飽和が確実に行われたことを示唆している。

有効性分析は、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣがｔｐＣＲに関してＰ＋Ｈ ＩＶに匹敵することを実証し、サブグループ分析は主な有効性の結果と一致していた。特に、体重とｔｐＣＲ率との間に識別可能な関連はなかった。複数のロジスティック回帰分析は、対応する未調整の結果と一致していた。さらに、ｔｐＣＲ率は、ＨＥＲ２陽性ＢＣを患う患者におけるＰ＋Ｈ ＩＶを用いた他の治験の結果と一致しており、ここで、Ｐ＋Ｈ ＩＶは、手術前にアントラサイクリン／タキサンをベースとしたレジメンと組み合わせて投与され、ｔｐＣＲ率は５４％から６４％の範囲であった。^{２６－２９}

各群の患者の約半数がグレード３－５のＡＥを経験したが、これにより、臨床的カットオフ時に（それ自体が良好な忍容性を示す）、ネオアジュバント治療を完了した多数の患者によって証明されるように、ＨＥＲ２を標的とした療法からの早期離脱を生じることはなかった。

ＰＨ ＦＤＣ ＳＣの全体的な安全性プロファイルは、異なる投与経路に関連するＡＥ（すなわち、注射部位反応）を除き、Ｐ＋Ｈ ＩＶの安全性プロファイルと同等であった。新しい又は予想外の毒性は観察されなかった。予想どおり、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣでの最も一般的なグレード３－４のＡＥは、好中球減少症、好中球数の減少、発熱性好中球減少症、下痢、及び白血球数の減少であった。下痢が中止につながることはほとんどなかった。ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群で報告された局所注射部位反応はまれであり、すべて低悪性度であり、その割合はＨ ＳＣで報告された注射部位反応と一致している。^９対照的に、全身性点滴関連反応は、Ｐ＋Ｈ ＩＶ群でより頻繁であった。この数値の違いは、全身性吸収の違いとＳＣ投与に関連する低いＣ_ｍａｘとに起因する可能性がある（ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群のＰ及びＨの平均のサイクル７のＣ_ｍａｘは、Ｐ＋Ｈ ＩＶ群よりも低かった）。

一次及び二次心臓イベントの発生率は両群で低く、有意な差はなく、同様の化学療法レジメンを用いた以前の研究で報告された発生率と一致していた。^２６ＬＶＥＦに変化が見られた患者の範囲及び割合も、両群で同様であった。唯一の心臓死がＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群で報告されたが、これは、アントラサイクリンによる治療中及びＨＥＲ２を標的とした療法の開始前に発生した。ＨＥＲ２治療に関連する致命的な事象はなかった。

免疫原性分析は、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群におけるＡＤＡの発生率が低く、Ｐ＋Ｈ ＩＶ群に匹敵し、ＰＫ、有効性、及び安全性に関して有害な臨床結果を有するようには見えなかったことを示した。

全体として、この研究からの化学療法と組み合わせたＰＨ ＦＤＣ ＳＣの有効性及び安全性のデータは、ＨＥＲ２陽性のＢＣを患う患者における化学療法と組み合わせたＰ＋Ｈの既知の有効性及び安全性プロファイルと一致していた。^{２６－２９}

現在の分析には限界がある。一次分析はネオアジュバントフェーズの完了後に実施された；しかしながら、ＨＥＲ２を標的とした治療は、標準治療に従って、最大１８サイクルまで継続されている。したがって、アジュバントフェーズの安全性、有効性、及びＰＫの結果、並びに３年間のフォローアップの結果はまだ入手可能ではない。しかしながら、ＦｅＤｅｒｉＣａにおけるＰＨ ＦＤＣ Ｓｃの長期的な安全性及び有効性プロファイルは、Ｐ＋Ｈ ＩＶに匹敵すると予想される。

ＦｅＤｅｒｉＣａのアジュバント設定では、化学療法は施されない；したがって、Ｐ＋Ｈ ＩＶが化学療法と併用された場合に最も頻繁に報告されるＡＥのパターン及び発生率に関する多数の証拠に基づいて、より長いフォローアップ中に安全性が悪化することは予想されない。ＨａｎｎａＨ試験の長期有効性結果は、Ｈ ＳＣのＨ ＩＶに対する確立された非劣性を支持し、安全性プロファイルはＩＶ投与に関連するものと経時的に一致したままであった。^１１さらに、ＭｅｔａＰＨＥＲ試験（以前に未治療であった進行性ＢＣを患う患者において、Ｐ ＩＶ及びドセタキセルと併用したＨ ＳＣの安全性を評価するフェーズ３単群試験）の最終結果は、このレジメンの安全性（長期的な安全性を含む）が、ＨＥＲ２陽性の進行性ＢＣを患う患者におけるＰ＋Ｈ ＩＶ及びドセタキセルからの病歴データに匹敵することを示した。^１９２６．７か月（最長４５か月）のフォローアップでは、Ｈ ＳＣでの累積毒性又は後期心臓安全性の問題は観察されなかった。

結論として、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣは、サイクル７のＰ及びＨの血清Ｃ_トラフ濃度に基づいて、Ｐ＋Ｈ ＩＶに対して非劣性であった。２つのレジメンは、ほぼ同一のｔｐＣＲ率を生成し、心臓の安全性を含め、同等の安全性プロファイルを有していた。Ｐ＋Ｈ ＩＶと比較してＰＨ ＦＤＣ ＳＣの投与期間が短いため、患者、医師、看護師、及び薬局スタッフの時間の大幅な節約をもたらす可能性がある。Ｈ ＳＣの在宅投与の肯定的な経験に基づいて、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣも将来的に自宅で投与される可能性がある。^３０

ＰＨ ＦＤＣ ＳＣは、ＨＥＲ２陽性のＢＣに対するＰ＋Ｈ投与のより迅速でより便利な侵襲性の低い方法を提供し、リソースを解放し、医療システムの能力を向上させる可能性をもたらす。

Ｐ ＩＶ及びＨ ＩＶは任意の順序で施すことができる。１５分間のＰＨ ＦＤＣ ＳＣの維持量の観察期間は、負荷用量の注射が良好な耐容性を示したと仮定している；患者は、現地の要件に従って、調査員の裁量でより長く観察することができる。

値は、サブグループにおける応答者数/患者総数(n/N)、tpCR率(%、95%信頼区間)である。
AC=ドキソルビシン＋シクロホスファミド。CI=信頼区間(ピアソン・クロッパー法により算出)。ddAC=ドーズデンスドキソルビシン＋シクロホスファミド。NST=特別なタイプなし。WHO=世界保健機構。

実施例１で引用された出版物：
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実施例２：
ペルツズマブ－トラスツズマブ固定用量配合剤（ＰＨ ＦＤＣ）の完全な処方情報
警告：心筋ミオパシー、胚・胎児毒性、及び肺毒性
心筋ミオパシー
ＰＨ ＦＤＣの投与は、無症候性及び臨床性心不全を引き起こす可能性がある。発生率及び重症度は、アントラサイクリンを含む化学療法レジメンでＰＨ ＦＤＣを受けている患者で最も高かった。
１．ＰＨ ＦＤＣによる治療前及び治療中の心機能を評価する。アジュバント療法を受けている患者ではＰＨ ＦＤＣ治療を中止し、左心室機能が臨床的に有意に低下している転移性疾患を患う患者ではＰＨ ＦＤＣを控える［用法・用量（２．３）及び警告及び注意事項（５．１）参照］。

胚・胎児毒性
ＰＨ ＦＤＣへの曝露は、肺形成不全、骨格異常、及び新生児死亡として現れる羊水過少症及び羊水過少配列を含む、胚・胎児死亡及び先天性欠損症を引き起こす可能性がある。これらのリスクと効果的な避妊の必要性について患者に助言する［警告及び注意事項（５．２）及び特定の患者集団への投与（８．１），（８．３）参照］。

肺毒性
ＰＨ ＦＤＣの投与は、重篤かつ致命的な肺毒性を引き起こす可能性がある。アナフィラキシー、血管浮腫、間質性肺炎、または急性呼吸窮迫症候群の場合は、ＰＨ ＦＤＣを中止すること。症状が完全に解消するまで患者を監視すること［警告及び注意事項（５．３）参照］。

１．効能・効果
１．１ 早期乳がん（ＥＢＣ）
ＰＨ ＦＤＣは、以下の治療のための化学療法との併用に適応とされている。
・早期乳がんの完全な治療レジメンの一部としてのＨＥＲ２陽性、局所進行性、炎症性、又は早期の乳がん（直径が２ｃｍを超える又はリンパ節陽性のいずれか）を患う成人患者のネオアジュバント治療［用法・用量（２．２）及び臨床研究（１４．２）参照］。
・再発リスクの高いＨＥＲ２陽性の早期乳がんを患う成人患者のアジュバント治療［用法・用量（２．２）及び臨床研究（１４．２）参照］。
ＦＤＡ承認のコンパニオン診断検査に基づいて療法のための患者を選択する［［用法・用量（２．１）参照］。

１．２ 転移性乳がん（ＭＢＣ）
ＰＨ ＦＤＣは、以前に抗ＨＥＲ２療法又は転移性疾患についての化学療法を受けていないＨＥＲ２陽性転移性乳がんを患う成人患者の治療のためにドセタキセルと併用して使用することが適応とされている［用法・用量（２．２）及び臨床研究（１４．１）参照］。

ＦＤＡ承認済みのコンパニオン診断検査に基づいて療法のための患者を選択する［用法・用量（２．１）参照］。

２．用法・用量
２．１ 患者の選択
腫瘍標本におけるＨＥＲ２タンパク質の過剰発現又はＨＥＲ２遺伝子の増幅に基づいて患者を選択する［効能・効果（１）及び臨床研究（１４）参照］。ＨＥＲ２タンパク質の過剰発現及びＨＥＲ２遺伝子の増幅の評価は、ＦＤＡ承認済みの乳がんに特化した検査を使用して、熟練度が実証された検査室で実施する必要がある。ＨＥＲ２タンパク質の過剰発現及びＨＥＲ２遺伝子の増幅を検出するためのＦＤＡ承認済み検査に関する情報は、ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｆｄａ．ｇｏｖ／ＣｏｍｐａｎｉｏｎＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｓで入手可能である。
最適に固定されていない組織の使用、指定された試薬の不使用、特定のアッセイ指示からの逸脱、及びアッセイ検証のための適切な対照の欠如などの不適切なアッセイ性能は、信頼できない結果をもたらす可能性がある。

２．２ 用法・用量に関する重要な情報
ＰＨ ＦＤＣは、大腿部の皮下にのみ使用するものである。静脈内投与はしないこと。

ＰＨ ＦＤＣには、単独でペルツズマブを静脈内投与、トラスツズマブを静脈内投与、及びトラスツズマブを皮下投与する場合とは異なる用法・用量の指示がある。

ＰＨ ＦＤＣをペルツズマブ、トラスツズマブ、トラスツズマブ・エムタンシン、又はトラスツズマブ・デルクステカンで代用しないこと、あるいはペルツズマブ、トラスツズマブ、トラスツズマブ・エムタンシン、又はトラスツズマブ・デルクステカンをＰＨ ＦＤＣで代用しないこと。

ＰＨ ＦＤＣは常に医療専門家によって管理されなければならない。

早期乳がんに対してアントラサイクリンをベースとしたレジメンを受けている患者では、アントラサイクリンの完了後にＰＨ ＦＤＣを投与すること。

ドセタキセル又はパクリタキセルによる早期乳がんのＰＨ ＦＤＣを受けている患者では、ＰＨ ＦＤＣの後にドセタキセル又はパクリタキセルを投与すること。

ドセタキセルによる転移性乳がんのＰＨ ＦＤＣを受けている患者では、ＰＨ ＦＤＣの後にドセタキセルを投与すること。

ＰＨ ＦＤＣの負荷投与後は最低３０分間、ＰＨ ＦＤＣの各維持投与後は１５分間、徴候又は過敏症状又は投与関連反応について、患者を観察すること。そのような反応を治療するための医薬並びに緊急装備は、すぐに使用できるようにする必要がある［警告及び注意事項（５．５）参照］。

２．３ 推奨される用量及びスケジュール
ＰＨ ＦＤＣの推奨される用量及び投与スケジュールを表７に示す。

患者の体重又は併用化学療法レジメンには、ＰＨ ＦＤＣの用量調整は必要ではない。

ペルツズマブ及びトラスツズマブの静脈内を現在受けている患者は、ＰＨ ＦＤＣに移行することができる。ペルツズマブ及びトラスツズマブの静脈内投与を受けており、最終投与から＜６週間の患者では、維持量として６００ｍｇのペルツズマブ／６００ｍｇのトラスツズマブのＰＨ ＦＤＣを投与し、その後の投与では３週間ごとに投与する。ペルツズマブ及びトラスツズマブの静脈内投与を受けており、最終投与から≧６週間経過している患者では、初回用量として１２００ｍｇのペルツズマブ／６００ｍｇのトラスツズマブのＰＨ ＦＤＣを投与し、その後の投与では６００ｍｇのペルツズマブ／６００ｍｇのトラスツズマブの維持量３週間ごとに投与する。

乳がんのネオアジュバント治療
早期乳がんの治療レジメンの一環として、ＰＨ ＦＤＣを３週間ごとに３から６サイクル投与すること［臨床研究（１４．２）参照］。

推奨用量及び投薬量の調整については、トラスツズマブ及び化学療法と組み合わせ投与されるペルツズマブの処方情報を参照されたい。
手術後、患者は、早期乳がんの完全なレジメンの一部として、１年間の治療（最大１８サイクル）を完了するために、又は疾患の再発若しくは管理不能な毒性のいずれか早い方が発生するまで、ＰＨ ＦＤＣを受け続ける必要がある。

乳がんのアジュバント治療
標準的なアントラサイクリン及び／又はタキサンをベースとした化学療法を含む、早期乳がんの完全なレジメンの一部として、合計１年間（最大１８サイクル）、又は疾患の再発若しくは管理不能な毒性のいずれか早い方が発生するまで、ＰＨ ＦＤＣを３週間ごとに投与すること。最初のタキサン含有サイクルの１日目にＰＨ ＦＤＣを開始すること［臨床研究（１４．２）参照］。

転移性乳がん（ＭＢＣ）
ＰＨ ＦＤＣとともに投与される場合には、ドセタキセルの推奨初回投与量は、静脈内注入として投与される、７５ｍｇ／ｍ^２である。初回用量が良好な耐容性を示した場合は、用量は、３週間ごとに、１００ｍｇ／ｍ^２まで増量して投与することができる。ＰＨ ＦＤＣは、疾患の進行又は管理不能な毒性のいずれか早い方が発生するまで投与すること。

２．４ 用量変更
遅延した又は誤った用量についての用量変更
ＰＨ ＦＤＣの遅延した又は誤った用量については、２回の連続した注射間の間隔が＜６週間の場合、６００ｍｇ、６００ｍｇ、及び２０，０００単位／１０ｍＬの維持量を投与すること。次の予定用量まで待たないこと。

２回の連続した注射間の間隔が≧６週間の場合、１２００ｍｇ、６００ｍｇ、及び３０，０００単位／１５ｍＬの負荷用量を再投与し、その後、３週間ごとに６００ｍｇ、６００ｍｇ、及び２０，０００単位／１０ｍＬの維持量を投与すること。

化学療法の用量変更については、関連する処方情報を参照されたい。

心筋ミオパシー［枠組み警告、警告、及び注意事項（５．１）参照］
表８に示されるように、ＰＨ ＦＤＣ の開始前及び治療中に一定の間隔で、左室駆出率（ＬＶＥＦ）を評価すること。

ＬＶＥＦ機能不全の場合の用量変更に関する推奨事項を表８に示さす［警告及び注意事項（５．１）参照］。

約３週間以内で繰り返し評価した後、ＬＶＥＦが改善しない場合、さらに低下した場合、及び／又は患者に症候がある場合は、ＰＨ ＦＤＣを永久に中止すること［警告及び注意事項（５．１）参照］。

過敏症及び投与関連反応
患者が重篤な過敏反応（例えば、アナフィラキシー）を経験した場合は直ちに注射を中止すること［警告及び注意事項（５．５）参照］。

２．５ 投与準備
投薬過誤を防ぐために、バイアルのラベルをチェックして、調製及び投与される薬物がＰＨ ＦＤＣであり、静脈内ペルツズマブ、又は静脈内トラスツズマブ、又は皮下トラスツズマブではないことを確実にすることが重要である。

非経口薬物製品は、溶液及び容器が許す限り、投与前に粒子状物質及び変色について目視検査する必要がある。粒子又は変色が存在する場合は、バイアルを使用しないこと。振盪しないこと。バイアルに残っている未使用の部分を廃棄すること。

初回用量及び維持量の両方について、対応する各ＰＨ ＦＤＣバイアルは、１回の皮下注射に即時使用可能であり、希釈する必要はない。

バイアルからＰＨ ＦＤＣ溶液を取り出し、それを皮下に注射するために、シリンジ、トランスファーニードル、及び注射針が必要である。ＰＨ ＦＤＣは、２５Ｇ－２７Ｇ（３／８”－５／８”）の皮下注射針を使用して注射することができる。

針の目詰まりを避けるために、投与直前に皮下注射針をシリンジに取り付け、その後、１５ｍＬ（負荷用量）及び１０ｍＬ（維持量）に容量を調整すること。用量がすぐに投与されず、ＰＨ ＦＤＣの溶液がバイアルからシリンジに取り出された場合は、トランスファーニードルをシリンジ閉栓キャップに交換すること。シリンジを剥離式のステッカーで標識し、シリンジを冷蔵庫［２℃から８℃（３６°Ｆから４６°Ｆ）］で最大２４時間、及び室温［２０℃から２５℃（６８°Ｆから７７°Ｆ）］で最大４時間保管し、不必要な保管を避けること。

ＰＨ ＦＤＣは、ステンレス鋼、ポリプロピレン、ポリカーボネート、ポリエチレン、ポリウレタン、ポリ塩化ビニル、及びフッ素化エチレンポリプロピレンと適合性である。 ｉｓ と適合性である。

投与
・１２００ｍｇ、６００ｍｇ、３０，０００単位／１５ｍＬのＰＨ ＦＤＣを約８分かけて皮下投与すること。
・６００ｍｇ、６００ｍｇ、２０，０００単位／１０ｍＬのＰＨ ＦＤＣを約５分かけて皮下投与すること。

皮下注射部位は、左右の大腿部間で交互にする必要がある。新しい注射は、健康な皮膚の以前の部位から少なくとも１インチ（２．５ｃｍ）離して行う必要があり、皮膚が赤くなったり、打撲傷があったり、圧痛があったり、又は硬くなったりしている領域には注射すべきではない。２つのシリンジ間又は２つの投与部位間で用量を分割しないこと。ＰＨ ＦＤＣによる治療過程では、皮下投与のための他の薬剤は、好ましくは、別の部位に注射する必要がある。

３． 剤形及び強度
注射：ＰＨ ＦＤＣは、透明から乳白色、及び無色からわずかに茶色がかった溶液で、次のように提供される：
・単回投与バイアル中、１２００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び３０，０００単位のヒアルロニダーゼ／１５ｍＬ（８０ｍｇ、４０ｍｇ、及び２，０００単位／ｍＬ）の溶液
・単回投与バイアル中、６００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び２０，０００単位のヒアルロニダーゼ／１０ｍＬ（６０ｍｇ、６０ｍｇ、及び２，０００単位／ｍＬ）の溶液

４．禁忌
ＰＨ ＦＤＣは、ペルツズマブ、又はトラスツズマブ、又はヒアルロニダーゼ、又はその添加剤のいずれかに対して既知の過敏症を有する患者には禁忌である。

５ 警告及び注意事項
５．１ 心筋ミオパシー
ＰＨ ＦＤＣは、高血圧症、不整脈、左心室心機能不全、障害を引き起こす心不全、心筋ミオパシー、及び心臓死を引き起こす可能性がある［枠組み警告：心筋ミオパシー参照］。ＰＨ ＦＤＣは、ＬＶＥＦの無症候性の低下を引き起こす可能性がある。

静脈内ペルツズマブ、静脈内トラスツズマブ、及びドセタキセルで治療された患者では、ＬＶＥＦ低下の発生率の増加が観察されている。トラスツズマブを受けている患者では、症候性心筋機能不全の発生率が４－６倍増加したことが報告されており、最高の絶対発生率は、トラスツズマブをアントラサイクリンと共に投与した場合に起こっている。

ＰＨ ＦＤＣを中止した後にアントラサイクリンを受ける患者は、心機能不全のリスクも高くなる可能性がある［薬物相互作用（７）及び臨床薬理学（１２．２）参照］。

心臓モニタリング
ＰＨ ＦＤＣの開始前に、病歴、身体検査、及び心エコー図又はＭＵＧＡスキャンによるＬＶＥＦの決定を含む、徹底的な心臓評価を実施すること。

ＰＨ ＦＤＣによる治療中は、ＬＶＥＦを一定の間隔で評価すること［用法・用量（２．４）参照］。

約３週間以内で繰り返し評価した後、ＬＶＥＦが改善しない場合、さらに低下した場合、及び／又は患者に症候がある場合は、ＰＨ ＦＤＣを永久に中止すること。

ＰＨ ＦＤＣの完了後、心筋ミオパシーのモニタリングを継続し、アジュバント療法の要素として少なくとも２年間、６か月ごとにＬＶＥＦ測定値を評価すること。

ＰＨ ＦＤＣ
ＦｅＤｅｒｉＣａ研究では、少なくとも１つの心疾患を有する患者の割合は、ＰＨ ＦＤＣ群で２２％であった。ＰＨ ＦＤＣ群で最も頻繁な心臓の有害反応は、駆出率の低下であった。

心不全（ＮＹＨＡクラスＩＩＩ／ＩＶ）の発生率（ＰＨ ＦＤＣ群では、ＬＶＥＦが≧１０％低下し、５０％未満まで下降した）は、０．８％であった。無症候性又は軽度の症候性（ＮＹＨＡクラスＩＩ）であることが確認されたＬＶＥＦの≧１０％の低下、及び５０％未満への下降は、ＰＨ ＦＤＣ群で１．２％であった［有害反応（６．１）参照］。

ＰＨ ＦＤＣ及び／又は静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブは、治療前のＬＶＥＦ値が＜５５％（ＥＢＣ）又は＜５０％（ＭＢＣ）の患者（ＣＨＦの既往歴、左心室機能を損なう可能性のある状態、例えば、制御不能な高血圧症、最近の心筋梗塞、治療を必要とする重篤な心不整脈、又は＞３６０ｍｇ／ｍ^２のドキソルビシン又はその等価物への以前のアントラサイクリンの累積曝露など）では研究されていない。

５．２ 胚・胎児毒性
ＰＨ ＦＤＣは、妊婦に投与すると胎児に害を及ぼす可能性がある。市販後報告では、妊娠中の静脈内トラスツズマブの使用は、肺低形成、骨格異常、及び新生児死亡として現れる羊水過少及び羊水過少配列の症例をもたらした。動物の繁殖研究では、器官形成期の妊娠中のカニクイザルへのペルツズマブの静脈内投与は、Ｃ_ｍａｘに基づいた、推奨用量でのヒトへの曝露の２．５から２０倍の曝露で、羊水過少症、胎児の腎臓発達の遅延、及び胚・胎児の死亡をもたらした。

ＰＨ ＦＤＣの開始前に、生殖能力のある女性の妊娠状態を確認すること。妊娠中又は受胎前７か月以内でのＰＨ ＦＤＣへの曝露が胎児に害を及ぼす可能性があることを、妊娠中の女性及び生殖能力のある女性に助言すること。生殖能力のある女性に、治療中及びＰＨ ＦＤＣの最終投与後７か月間は効果的な避妊法を使用するように助言すること［特定の患者集団への投与（８．１、８．３）及び臨床薬理学（１２．３）参照］。

５．３ 肺毒性
ＰＨ ＦＤＣは、重篤かつ致命的な肺毒性を引き起こす可能性がある。これらの有害反応は、静脈内トラスツズマブで報告されている。肺毒性には、呼吸困難、間質性肺炎、肺浸潤、胸水、非心原性肺水腫、肺機能不全及び低酸素症、急性呼吸窮迫症候群、並びに肺線維症が含まれる。症候性内因性肺疾患又は肺の広範な腫瘍病変を有する患者は、安静時の呼吸困難を引き起こし、より重度の毒性を有するように思われる。

５．４ 化学療法誘導性の好中球減少症の憎悪
ＰＨ ＦＤＣは、化学療法誘導性の好中球減少症を憎悪させる可能性がある。静脈内トラスツズマブでのランダム化対照臨床治験では、グレード３－４の好中球減少症及び発熱性好中球減少症は、化学療法のみを受けた患者と比較して、トラスツズマブを骨髄抑制化学療法と併用して受けている患者で高かった。敗血症による死亡の発生率は、トラスツズマブを投与された患者と投与されていない患者間で同様であった。

５．５ 過敏症及び投与関連反応
過敏症、アナフィラキシー、及び致死的転帰を伴う事象を含む、重度の投与関連反応（ＡＲＲ）は、静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブに関連付けられている。進行した悪性腫瘍及び併存疾患の合併症に起因する安静時の呼吸困難を経験している患者は、重度又は致命的なＡＲＲのリスクが高くなる可能性がある。

ＦｅＤｅｒｉＣａ研究では、過敏症の発生率はＰＨ ＦＤＣ群で１．２％であった。投与関連反応は、ＰＨ ＦＤＣを受けた患者の２１％で発生した。ＰＨ ＦＤＣ群では、最も一般的な投与関連反応は、注射部位反応（１５％）及び注射部位疼痛（２％）であった。

初回投与量の注射中及び注射後３０分間、並びにその後のＰＨ ＦＤＣの維持量の注射中及び注射後１５分間は、患者を注意深く監視すること。重大な注射関連反応が発生した場合は、注射を遅延させるか又は一時停止し、適切な医学療法を施すこと。徴候及び症候が完全に解消されるまで、患者を評価し、注意深く監視すること。

アナフィラキシー又は重度の注射関連反応を経験した患者には、ＰＨ ＦＤＣを永久に中止すること。そのような反応を治療するための医薬並びに緊急装備は、すぐに使用できるようにする必要がある。可逆的なグレード１又は２の過敏反応を経験している患者には、ＰＨ ＦＤＣの再投与の前に、鎮痛剤、解熱剤、又は抗ヒスタミン剤による前投薬を検討すること［有害反応（６．１）参照］。

ＰＨ ＦＤＣは、ペルツズマブ、トラスツズマブ、ヒアルロニダーゼ又はその添加剤のいずれかに対して既知の過敏症を有する患者には禁忌である［禁忌（４）参照］。

６． 有害反応
次の有害反応については、ラベルの他のセクションで詳細に論じられる：
・心筋症［警告及び注意事項（５．１）参照］
・胚・胎児毒性［警告及び注意事項（５．２）参照］
・肺毒性［警告及び注意事項（５．３）参照］
・化学療法誘導性の好中球減少症の憎悪［警告及び注意事項（５．４）参照］
・過敏症及び投与関連反応［警告及び注意事項（５．５）参照］

６．１ 臨床治験の経験
臨床治験はさまざまな条件下で行われるため、ある薬物の臨床治験で観察された有害反応率は別の薬物の臨床治験における率と直接比較することはできず、実際に観察された率を反映していない可能性がある。

乳がんのネオアジュバント及びアジュバント治療
ＰＨ ＦＤＣの安全性は、ＨＥＲ２過剰発現早期乳がんを患う５００人の患者に実施された、非盲検多施設無作為化試験において評価した［臨床研究（１４．２）参照］。

患者は、ＰＨ ＦＤＣ（１２００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び３０，０００単位のヒアルロニダーゼ／１５ｍＬ）、続いて３週間ごとに６００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び２０，０００単位のヒアルロニダーゼ／１０ｍＬの維持量、又は静脈内ペルツズマブ及び静脈内トラスツズマブの推奨用量のいずれかを受けるように無作為化された。患者は、無作為化されて、８サイクルのネオアジュバント化学療法と、サイクル５－８の間に４サイクルのＰＨ ＦＤＣの同時投与か、又は静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブの同時投与を受け、その後、手術を受けた。手術後、患者は、ＰＨ ＦＤＣ又は静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブ（静脈内投与又は皮下投与）による療法を手術前と同様にさらに１４サイクル継続し、１８サイクルを完了した。ＰＨ ＦＤＣの治療期間の中央値は２４週間であった（範囲：０－４２週間）。

ＰＨ ＦＤＣを受けた患者の１６％に重篤な有害反応が発生した。＞１％の患者の重篤な有害反応には、発熱性好中球減少症（４％）、好中球減少性敗血症（１％）、及び好中球数減少（１％）が含まれていた。１／２４８（０．４％）の患者で１件の致命的な有害反応が発生したが、これは急性心筋梗塞によるものであり、ＰＨ ＦＤＣでのＨＥＲ２標的治療の開始前に発生した。

治験薬の永久中止につながる有害反応は、ＰＨ ＦＤＣ群の患者の８％に発生した。ＰＨ ＦＤＣの永久中止に至った有害反応は、駆出率の低下（１．２％）、心不全（０．８％）、及び肺炎／肺線維症（０．８％）であった。

ＰＨ ＦＤＣを受けた患者の４０％に、有害反応による投薬の中断が発生した。ＰＨ ＦＤＣを受けた患者の＞１％において投薬の中断を必要とした有害反応には、好中球減少症（８％）、好中球数減少（４％）、及び下痢（７％）が含まれていた。
ＦｅＤｅｒｉＣａの有害反応を表９にまとめる。

ＦｅＤｅｒｉＣａの検査値の異常を表１０にまとめる。

他の臨床試験経験
化学療法と組み合わせたトラスツズマブへの静脈内ペルツズマブの追加の安全性は、ＨＥＲ２過剰発現早期乳がん患者で実施された研究で確立されている。ペルツズマブ及びトラスツズマブの静脈内投与後に、次の有害反応が報告されている：下痢、脱毛症、吐き気、疲労感、好中球減少症、嘔吐、末梢神経障害、便秘、貧血、無力症、粘膜の炎症、筋肉痛、及び血小板減少症。さらなる情報については、ペルツズマブの処方情報を参照されたい。

静脈内ペルツズマブ、トラスツズマブ、及びドセタキセルの安全性は、ＨＥＲ２過剰発現転移性乳がんを患う患者において確立されている。ペルツズマブ及びトラスツズマブの静脈内投与後に、次の有害反応が報告されている：下痢、脱毛症、好中球減少症、吐き気、疲労感、発疹、及び末梢神経障害。さらなる情報については、ペルツズマブの処方情報を参照されたい。

６．２ 免疫原性
すべての治療用タンパク質と同様に、ＰＨ ＦＤＣには免疫原性の可能性がある。抗体形成の検出は、アッセイの感度及び特異性に大きく依存する。加えて、アッセイにおいて観察された抗体（中和抗体を含む）の陽性の発生率は、アッセイ方法、試料の取り扱い、試料採取のタイミング、併用薬、及び基礎疾患を含む幾つかの因子による影響を受ける可能性がある。これらの理由から、ＦｅＤｅｒｉＣａ研究におけるＰＨ ＦＤＣ及び静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブに対する抗体の発生率と、他の研究における又は他の製品に対する抗体の発生率との比較は、誤解を招く可能性がある。

ＦｅＤｅｒｉＣａ研究では、１～４サイクルの療法を完了したほとんどの患者における治療下で発現した抗ペルツズマブ及び抗トラスツズマブ抗体の発生率は、静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブで治療された患者において、それぞれ、３％（７／２３７）及び０．４％（１／２３７）であった。１～４サイクルの療法を完了したほとんどの患者における治療下で発現する抗ペルツズマブ、抗トラスツズマブ、及び抗組換えヒトヒアルロニダーゼＰＨ２０抗体の発生率は、ＰＨ ＦＤＣで治療された患者において、それぞれ、４．８％（１１／２３１）、０．９％（２／２３２）、及び０．９％（２／２２５）であった。抗ペルツズマブ抗体に対して陽性だった患者のうち、静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブで治療された１人の患者及びＰＨ ＦＤＣで治療された１人の患者において、中和抗ペルツズマブ抗体が検出された。抗トラスツズマブ抗体に対して陽性だった患者のうち、ＰＨ ＦＤＣで治療された１人の患者において中和抗トラスツズマブ抗体が検出された。

ＰＨ ＦＤＣによる治療後の抗ペルツズマブ、抗トラスツズマブ、又は抗組換えヒトヒアルロニダーゼＰＨ２０抗体の発生の臨床的関連性は不明である。

６．３ 市販後調査
静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブの使用により、次の有害反応が特定されている。これらの反応は、不確実な規模の集団から自発的に報告されるため、その頻度を確実に推定すること、又は薬物曝露との因果関係を確立することは、常に可能であるとは限らない。
・糸球体症
・免疫性血小板減少症
・腫瘍崩壊症候群（ＴＬＳ）：重大な腫瘍負荷（例えば、巨大な転移）を有する患者は、リスクがより高くなりうる。患者は、ＴＬＳの可能性を示しうる、高尿酸血症、高リン血症、及び急性腎不全を呈する可能性がある。医療提供者は、臨床的に示されているように、追加の監視及び／又は治療を検討する必要がある。

７．薬物相互作用
ＰＨ ＦＤＣを中止した後にアントラサイクリンを受ける患者は、ＰＨ ＦＤＣのウォッシュアウト期間が長いために、心機能不全のリスクが高くなる可能性がある［臨床薬理学（１２．３）参照］。可能であれば、ＰＨ ＦＤＣを中止した後、最大７か月間、アントラサイクリンをベースとした療法を避けること。アントラサイクリンを使用する場合は、患者の心機能を注意深く監視すること。

８．特定の患者集団への投与
ＰＨ ＦＤＣを中止した後にアントラサイクリンを受ける患者は、ＰＨ ＦＤＣのウォッシュアウト期間が長いために、心機能不全のリスクが高くなる可能性がある［臨床薬理学（１２．３）参照］。可能であれば、ＰＨ ＦＤＣを中止した後、最大７か月間、アントラサイクリンをベースとした療法を避けること。アントラサイクリンを使用する場合は、患者の心機能を注意深く監視すること。

８．１ 妊娠
妊娠に関する医薬品安全性プログラム
ＰＨ ＦＤＣには、妊娠に関する医薬品安全性プログラムが存在する。妊娠中にＰＨ ＦＤＣを投与する場合、又はＰＨ ＦＤＣを受けている間に若しくはＰＨ ＦＤＣの最終投与後７か月以内に患者が妊娠した場合、医療提供者及び患者は、ＰＨ ＦＤＣへの暴露をＧｅｎｅｎｔｅｃｈ社（１－８８８－８３５－２５５５）に直ちに報告する必要がある。

リスクの概要
ＰＨ ＦＤＣは、妊婦に投与すると胎児に害を及ぼす可能性がある。市販後報告では、妊娠中の静脈内トラスツズマブの使用は、肺低形成、骨格異常、及び新生児死亡として現れる羊水過少及び羊水過少配列の症例をもたらした（データ参照）。動物の繁殖研究では、器官形成期の妊娠中のカニクイザルへのペルツズマブの投与は、Ｃ_ｍａｘに基づいた、推奨用量を受けるヒトへの曝露の２．５倍から２０倍の臨床関連の曝露で、羊水過少症、胎児の腎臓発達の遅延、及び胚・胎児の死亡をもたらした（データ参照）。胎児への潜在的なリスクについて患者に知らせる。ＰＨ ＦＤＣを妊娠中又は受胎前７か月以内に使用する場合は、臨床的な考慮事項が存在する（臨床的考慮事項を参照）。

示された集団についての主要な先天性欠損及び流産の推定背景リスクは不明である。米国の一般集団では、臨床的に認識された妊娠における重大な先天性欠損及び流産の推定背景リスクは、それぞれ、２－４％及び１５－２０％は、である。

臨床的考慮事項
胎児／新生児有害反応
妊娠中又は受胎前７か月以内にＰＨ ＦＤＣを受けた女性は、羊水過少症について監視すること。羊水過少症が発生した場合は、在胎期間に適切で、コミュニティのケア基準と一致する胎児検査を実施すること。

データ
ヒトデータ
市販後報告では、妊娠中のトラスツズマブの使用は、肺低形成、骨格異常、及び新生児死亡として現れる、羊水過少症及び羊水過少配列の症例をもたらした。これらの症例報告には、トラスツズマブを単独で、又は化学療法と組み合わせて受けた妊娠女性の羊水過少症が記載されていた。一部の症例報告では、トラスツズマブの停止後に羊水指数が増加した。ある症例では、羊水指数が改善し、羊水過少症が再発した後に、トラスツズマブ療法が再開された。

動物データ
皮下注射用のＰＨ ＦＤＣには、ペルツズマブ、トラスツズマブ、及びヒアルロニダーゼが含まれる［説明（１１）参照］。

ペルツズマブ：
妊娠中のカニクイザルを、妊娠（ＧＤ）１９日目に３０から１５０ｍｇ／ｋｇの負荷用量のペルツズマブで治療し、続いて隔週で１０から１００ｍｇ／ｋｇの用量で治療した。これらの用量レベルは、Ｃ_ｍａｘに基づいて、推奨用量を受けたヒトの曝露よりも ２．５倍から２０倍高い臨床関連の曝露をもたらした。ＧＤ１９からＧＤ５０（器官形成期）までのペルツズマブの静脈内投与は胚毒性があり、ＧＤ２５からＧＤ７０までの間で胚・胎児の死亡が用量依存的に増加した。胚胎児喪失の発生率は、３３、５０、及び８５％であった。ＧＤ１００の帝王切開では、羊水過少症、相対肺重量及び腎臓重量の減少、並びに腎発達の遅延と一致する腎低形成の顕微鏡的証拠が、すべてのペルツズマブ投与群で確認された。ＧＤ１００での母体血清レベルの２９％から４０％のレベルで、すべての治療群の子孫において、ペルツズマブ曝露が報告された。

トラスツズマブ：
器官形成期の妊娠中のカニクイザルに週２回、最大２５ｍｇ／ｋｇ（ヒトの推奨週用量である２ｍｇ／ｋｇの最大２５倍）の用量で静脈内トラスツズマブを投与した研究では、トラスツズマブは、妊娠初期（妊娠から２０日から５０日）及び後期（妊娠から１２０日から１５０日）に胎盤関門を通過した。結果として得られた胎児血清及び羊水中のトラスツズマブの濃度は、母体血清に存在する濃度のそれぞれ約３３％及び２５％であったが、発生への有害作用とは関連していなかった。

ヒアルロニダーゼ：
胚・胎児の研究では、ヒアルロニダーゼ（組換えヒト）を、それぞれ、負荷用量及び維持量に基づいて、ヒトの用量より＞２，４００倍及び＞３，６００倍高い、最大２，２００，０００Ｕ／ｋｇの用量レベルで、器官形成中にマウスに毎日皮下注射で投与した。この研究では、催奇形性の証拠は見つからなかった。胎児の体重の減少と胎児の再吸収数の増加が観察されたが、それぞれ、負荷用量及び維持量に基づいて、ヒトの用量より４００倍及び６００倍を超えて高い、３６０，０００Ｕ／ｋｇの１日用量で影響は見られなかった。

周産期及び出生後の繁殖研究では、ヒアルロニダーゼ（組換えヒト）を、それぞれ、負荷用量及び維持量に基づいて、ヒトの用量より＞１２００倍及び＞１，８００倍高い、最大１，１００，０００Ｕ／ｋｇの用量レベルで、着床から授乳期及び離乳期を通じてマウスに毎日皮下注射で投与した。この研究では、性的成熟、学習及び記憶、又は子孫の生殖能力に有害作用は見られなかった。

８．２ 授乳
リスクの概要
ヒト母乳中のペルツズマブ、トラスツズマブ、又はヒアルロニダーゼの存在、母乳育児への影響、又は母乳産生への影響に関する情報はない。公開されたデータは、ヒトＩｇＧが母乳中に存在するが、新生児及び乳児の循環に大量には入らないことを示唆している。トラスツズマブは、授乳中のカニクイザルの乳中に存在していたが、新生児毒性とは関連していなかった（データ参照）。ＰＨ ＦＤＣ治療に対する母親の臨床的必要性、及びＰＨ ＦＤＣ又は基礎となる母体の状態から母乳で育てられた子供への任意の潜在的な有害作用とともに、母乳育児の発達上及び健康上の利点を考慮すること。この考慮事項は、７か月のペルツズマブ及びトラスツズマブのウォッシュアウト期間の排出半減期も考慮する必要がある［臨床薬理学（１２．３）参照］。

データ
授乳中のカニクイザルでは、分娩前（妊娠１２０日目から）及び分娩後（分娩後２８日目まで）に週２回、２５ｍｇ／ｋｇ（静脈内トラスツズマブの２ｍｇ／ｋｇの推奨週間ヒト用量の２５倍）を投与した後、トラスツズマブは、母体血清濃度の約０．３％で母乳中に存在していた。トラスツズマブの血清レベルが検出可能な幼児サルは、出生日から生後１ヶ月まで、成長又は発達に有害作用を示さなかった。

８．３ 生殖能力のある雌及び雄
ＰＨ ＦＤＣは、妊娠中に投与すると、胚・胎児に害を及ぼす可能性がある。

妊娠検査
ＰＨ ＦＤＣの開始前に、生殖能力のある女性の妊娠状態を確認すること。

避妊
女性
治療中及びＰＨ ＦＤＣの最終投与後７か月間は、生殖能力のある女性に効果的な避妊法を使用するように助言すること［特定の患者集団への投与（８．１）及び臨床薬理学（１２．３）参照］。

８．４ 小児への投与
小児患者におけるＰＨ ＦＤＣの安全性及び有効性は確立されていない。

８．５ 高齢者への投与
ＰＨ ＦＤＣで治療されたＦｅＤｅｒｉＣａ研究の患者の総数（ｎ＝５００）のうち、１１％が６５歳以上であり、１．６％が７５歳以上であった。ＰＨ ＦＤＣの臨床研究には、６５歳以上の患者が若い患者とは異なる反応を示すかどうかを判断するのに十分な数の患者が含まれていなかった。

静脈内トラスツズマブの治験では、アジュバント療法又は転移性疾患の治療を受けている患者の両方で、若い患者と比較して高齢の患者で、心機能不全のリスクが増加した。高齢患者と若い患者との間で、安全性又は有効性に他の違いは観察されなかった。静脈内ペルツズマブをトラスツズマブと併用した治験では、食欲不振、貧血、体重減少、無力症、味覚異常、末梢性ニューロパチー、及び低マグネシウム血症のリスクは、６５歳未満の患者と比較して６５歳以上の患者で増加した。

１１．説明
ＰＨ ＦＤＣは、ペルツズマブ、トラスツズマブ、及びヒアルロニダーゼの組合せである。

ペルツズマブは、ヒト上皮増殖因子受容体２タンパク質（ＨＥＲ２）の細胞外二量体化ドメイン（サブドメインＩＩ）を標的とする組換えヒト化モノクローナル抗体である。ペルツズマブは、哺乳動物細胞（チャイニーズハムスター卵巣）培養において、組換えＤＮＡ技術によって産生される。ペルツズマブは約１４８ｋＤａの分子量を有している。

トラスツズマブは、ヒト上皮増殖因子受容体２タンパク質であるＨＥＲ２の細胞外ドメインに高い親和性で選択的に結合するヒト化ＩｇＧ１カッパモノクローナル抗体である。トラスツズマブは、哺乳動物細胞（チャイニーズハムスター卵巣）培養において、組換えＤＮＡ技術によって産生される。トラスツズマブは約１４８ｋＤａの分子量を有している。

ヒアルロニダーゼ（組換えヒト）は、皮下投与した場合に、同時投与された薬物の分散及び吸収を増加させるために用いられるエンドグリコシダーゼである。これは、ヒトヒアルロニダーゼ（ＰＨ２０）の可溶性断片をコードするＤＮＡプラスミドを含む、哺乳動物（チャイニーズハムスター卵巣）細胞によって産生される、グリコシル化された単鎖タンパク質である。ヒアルロニダーゼ（組換えヒト）は約６１ｋＤａの分子量を有している。

ＰＨ ＦＤＣ（ペルツズマブ、トラスツズマブ、及びヒアルロニダーゼ－ｚｚｘｆ）注射は、皮下投与用の単回投与バイアルで供給される、無菌で、防腐剤を含まない、透明から乳白色、及び無色からわずかに茶色がかった溶液である。

ＰＨ ＦＤＣ注射は、次の２つの異なる構成で供給される：
・ＰＨ ＦＤＣは、１２００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び３０，０００単位のヒアルロニダーゼ、並びにα，α－トレハロース（３９７ｍｇ）、Ｌ－ヒスチジン（６．７５ｍｇ）、Ｌ－ヒスチジン塩酸塩一水和物（５３．７ｍｇ）、Ｌ－メチオニン（２２．４ｍｇ）、ポリソルベート２０（６ｍｇ）、及びスクロース（６８５ｍｇ）を５．５のｐＨで含む、１５ｍＬの単回投与バイアルで供給される。
・ＰＨ ＦＤＣは、６００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び２０，０００単位のヒアルロニダーゼ、並びにα，α－トレハロース（３９７ｍｇ）、Ｌ－ヒスチジン（４．４ｍｇ）、Ｌ－ヒスチジン塩酸塩一水和物（３６．１ｍｇ）、Ｌ－メチオニン（１４．９ｍｇ）、ポリソルベート２０（４ｍｇ）、及びスクロース（３４２ｍｇ）を５．５のｐＨで含む、１０ｍＬの単回投与バイアルで供給される。

１２ 臨床薬理学
１２．１ 作用機序
ペルツズマブは、ＨＥＲ２の細胞外二量体化ドメイン（サブドメインＩＩ）を標的とし、それによって、ＥＧＦＲ、ＨＥＲ３、及びＨＥＲ４を含む他のＨＥＲファミリの成員とのＨＥＲ２のリガンド依存性ヘテロ二量体化をブロックする。その結果、ペルツズマブは、２つの主要なシグナル伝達経路であるマイトジェン活性化タンパク質（ＭＡＰ）キナーゼ及びホスホイノシチド３キナーゼ（ＰＩ３Ｋ）を介して、リガンドによって開始される細胞内シグナル伝達を阻害する。これらのシグナル伝達経路の阻害は、それぞれ細胞増殖の停止及びアポトーシスを引き起こしうる。

トラスツズマブは、ＨＥＲ２タンパク質の細胞外ドメインのサブドメインＩＶに結合して、ＨＥＲ２を過剰発現するヒト腫瘍細胞におけるリガンド非依存性のＨＥＲ２媒介細胞増殖及びＰＩ３Ｋシグナル伝達経路を阻害する。

ペルツズマブ及びトラスツズマブの両方を媒介した抗体依存性細胞媒介性細胞傷害（ＡＤＣＣ）は、ＨＥＲ２を過剰発現していないがん細胞と比較して、ＨＥＲ２を過剰発現しているがん細胞に選択的に作用することが示されている。

ペルツズマブ単独ではヒト腫瘍細胞の増殖を阻害したが、ペルツズマブとトラスツズマブとの組合せは、ＨＥＲ２過剰発現異種移植モデルにおける抗腫瘍活性を増強した。

ヒアルロナンは、皮下組織の細胞外マトリックスに見られる多糖類である。これは、天然に存在する酵素ヒアルロニダーゼによって解重合される。間質マトリックスの安定した構造成分とは異なり、ヒアルロナンは約０．５日の半減期を有する。ヒアルロニダーゼは、ヒアルロナンを解重合することにより、皮下組織の透過性を高める。投与された用量では、ＰＨ ＦＤＣのヒアルロニダーゼは一時的かつ局所的に作用する。

ヒアルロニダーゼの効果は可逆的であり、皮下組織の透過性は２４から４８時間以内に回復する。

ヒアルロニダーゼは、ゲッティンゲンのミニブタの皮下組織に施すと、体循環へのトラスツズマブ製品の吸収率を高めることが示されている。

１２．２ 薬力学
心臓電気生理学
ＨＥＲ２陽性乳がん（ＮＣＴ００５６７１９０）を患う２０人の患者のサブグループに、８４０ｍｇの初回投与量、その後３週間ごとに４２０ｍｇの維持量でペルツズマブを静脈内投与した場合のＱＴｃ間隔に対する影響を評価した。Ｆｒｉｄｅｒｉｃｉａ補正法に基づくプラセボからの平均ＱＴ間隔（すなわち、２０ミリ秒を超える）の大きな変化は、治験において検出されなかった。治験デザインの制限のため、平均ＱＴｃ間隔の小さい増加（すなわち、１０ミリ秒未満）を除外することはできない。

ＱＴｃ間隔持続時間を含む心電図（ＥＣＧ）評価項目に対するトラスツズマブの効果は、ＨＥＲ２陽性固形腫瘍を有する患者において評価された。トラスツズマブは、ＱＴｃ間隔持続時間に対して臨床関連の効果は有しておらず、ＨＥＲ２陽性固形腫瘍を有する患者の血清トラスツズマブ濃度とＱＴｃＦ間隔持続時間の変化との間に明らかな関係は存在しなかった。

１２．３ 薬物動態
ペルツズマブ及びトラスツズマブの薬物動態（ＰＫ）は、ＰＨ ＦＤＣの皮下投与（１２００ｍｇのペルツズマブ／６００ｍｇのトラスツズマブの初回投与に続き、３週間ごとに６００ｍｇのペルツズマブ／６００ｍｇのトラスツズマブ）、及びペルツズマブとトラスツズマブの静脈内投与（８４０ｍｇのペルツズマブ／８ｍｇ／ｋｇのトラスツズマブの初回投与に続き、３週間ごとに４２０ｍｇのペルツズマブ／６ｍｇ／ｋｇのトラスツズマブ）の後のＦｅＤｅｒｉＣａ研究によって特徴が明らかとなった。ペルツズマブ及びトラスツズマブの薬物動態パラメータを表１１に示す。トラスツズマブは、少なくとも９５％の患者において、７か月までに、＜１ｍｃｇ／ｍＬの濃度に達すると推定されている。

ペルツズマブのサイクル７のＣ_トラフ（すなわち、サイクル８の投与前）は、ＰＨ ＦＤＣ内のペルツズマブ（８８．７ｍｃｇ／ｍＬ）が静脈内ペルツズマブ（７２．４ｍｃｇ／ｍＬ）に対して非劣性であることを示し、幾何平均比は１．２２であった（９０％ＣＩ：１．１４－１．３１）。トラスツズマブのサイクル７のＣ_トラフは、ＰＨ ＦＤＣ内のトラスツズマブ（５８．７ｍｃｇ／ｍＬ）が静脈内トラスツズマブ（４４．１ｍｃｇ／ｍＬ）に対して非劣性であることを示し、幾何平均比は１．３３であった（９０％ＣＩ：１．２４－１．４３）。［臨床研究（１４．２）参照］。

集団ＰＫ分析では、ＰＨ ＦＤＣの皮下投与後、ペルツズマブの平均のサイクル７のＣ_ｍａｘ及びＡＵＣ_{０－２１日}が、ペルツズマブの静脈内投与後の値よりも、それぞれ、３４％低く、５％高いことが報告された。トラスツズマブの平均のサイクル７のＣ_ｍａｘ及びＡＵＣ_{０－２１日}は、トラスツズマブの静脈内投与後の値よりも、それぞれ、３１％低く、９％高かった。

特定の集団
除脂肪体重及びベースライン血清アルブミンレベルは、ペルツズマブ集団ＰＫモデルの有意な共変量として含まれていた。しかしながら、曝露の変化は臨床的に関連性があるとは見なされないため、体重又はベースラインアルブミンレベルに基づく用量調整は必要ではない。

体重は、トラスツズマブのＰＫに対して統計的に有意な影響を示した。体重が＜５８ｋｇの患者では、トラスツズマブの平均のサイクル７のＡＵＣ_{０－２１日}は、静脈内トラスツズマブ治療後よりもＰＨ ＦＤＣ後の方が約３４％高かったのに対し、最高ＢＷ群（＞７７ｋｇ）では、サイクル７のＡＵＣ_{０－２１日}は、静脈内トラスツズマブ治療後よりもＰＨ ＦＤＣ後の方が２４％低かった。しかしながら、曝露の変化は臨床的に関連性があるとは見なされないため、体重をベースとした用量調整は必要ではない。

ペルツズマブ及びトラスツズマブの薬物動態には、年齢（２５から８０歳）、人種（アジア人及び非アジア人）、及び腎障害（Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－Ｇａｕｌｔで決定してクレアチニンクリアランスが３０ｍＬ／分以上）による臨床的に有意な差は観察されなかった。ペルツズマブ及びトラスツズマブの薬物動態に対する肝障害の影響は不明である。

薬物相互作用研究
ヒトにおいてＰＨ ＦＤＣを使用した正式な薬物相互作用研究は実施されていない。ペルツズマブ、トラスツズマブ、及び臨床治験で用いられる併用薬の間で、臨床的に有意な相互作用は観察されていない。

１３． 非臨床毒性学
１３．１ 発癌性、突然変異誘発、受胎能障害
ＰＨ ＦＤＣは、ペルツズマブ、トラスツズマブ、及びヒアルロニダーゼを含む。

ペルツズマブ
ペルツズマブの発癌又は突然変異誘発の可能性を評価する研究は実施されていない。ペルツズマブの効果を評価するための、動物における特定の受胎能試験は実施されていない。

カニクイザルを用いた最長６か月間の反復投与毒性試験では、雌雄の生殖器官への有害作用は観察されなかった。

トラスツズマブ
トラスツズマブの発癌可能性についてはテストされていない。

トラスツズマブを標準的なＡｍｅｓ細菌及びヒト末梢血リンパ球の突然変異誘発性アッセイで、最大５０００ｍｃｇ／ｍＬの濃度で試験した場合、突然変異誘発活性の証拠は観察されなかった。ｉｎ ｖｉｖｏの小核アッセイでは、トラスツズマブを最大１１８ｍｇ／ｋｇでボーラス静脈内投与した後、マウス骨髄細胞への染色体損傷の証拠は観察されなかった。

メスのカニクイザルにおいて、静脈内トラスツズマブの２ｍｇ／ｋｇの毎週推奨されるヒト用量の最大２５倍の用量で受胎能試験が実施され、月経周期期間及び女性ホルモンレベルで測定して、受胎能障害の証拠は明らかにされていない。

ヒアルロニダーゼ
ヒアルロニダーゼは体のほとんどの組織に見られる。ヒアルロニダーゼの発癌性又は突然変異誘発性を評価するための長期の動物実験は行われていない。さらに、皮下ヒアルロニダーゼ（組換えヒト）をカニクイザルに最大２２０，０００Ｕ／ｋｇの用量レベル（これは、負荷用量及び維持量に基づいて、それぞれ、ヒトの用量より＞２２３倍及び＞３３５倍高い）で３９週間投与した場合、男性又は女性の生殖器系に対する毒性の証拠は、例えば、精液分析、ホルモンレベル、月経周期などの生存中のパラメータ、並びに肉眼的病理学、組織病理学、及び臓器重量データの定期的なモニタリングを通じて発見されなかった。

１４ 臨床研究
１４．１ 乳がんのネオアジュバント治療及びアジュバント治療
化学療法との併用のためのＰＨ ＦＤＣの有効性は、ＨＥＲ２陽性の早期乳がんの患者の治療において確立されている。この適応症に対するＰＨ ＦＤＣの使用は、ＨＥＲ２過剰発現早期乳がん（ＮＣＴ００５４５６８８、ＮＣＴ００９７６９８９、ＮＣＴ０２１３２９４９、ＮＣＴ０１３５８８７７）を患う成人患者に化学療法と併用して投与された静脈内ペルツズマブ及び静脈内トラスツズマブを実施した、適切かつ十分に管理された研究の証拠によって、並びにＦｅＤｅｒｉＣａにおけるＰＨ ＦＤＣと静脈内ペルツズマブ及び静脈内トラスツズマブとの間の同等の薬物動態及び安全性プロファイルを示す追加の薬物動態及び安全性データによって裏付けられている［有害反応（６．１）及び臨床薬理学（１２．３）参照］。

ＦｅＤｅｒｉＣａ
ＦｅＤｅｒｉＣａ研究（ＮＣＴ０３４９３８５４）は、手術可能又は局所進行性（炎症性を含む）のＨＥＲ２陽性乳がんで、腫瘍サイズが＞２ｃｍであるか、又はリンパ節陽性の患者５００人に実施された、非盲検多施設無作為試験であった。ＨＥＲ２の過剰発現は、免疫反応性細胞の＞１０％におけるＩＨＣ３＋、又はＦＤＡ承認の検査を使用したＩＳＨによるＨＥＲ２遺伝子の増幅（ＨＥＲ２遺伝子シグナルのセントロメア１７シグナルに対する比率が≧２．０）として定義された。患者は、無作為化されて、８サイクルのネオアジュバント化学療法と、サイクル５－８の間に４サイクルのＰＨ ＦＤＣの同時投与か、又は静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブの同時投与を受け、その後、手術を受けた。治験責任医師は、個々の患者に対して次の２つのネオアジュバント化学療法レジメンのうちの１つを選択した：
・ドキソルビシン（６０ｍｇ／ｍ^２）及びシクロホスファミド（６００ｍｇ／ｍ^２）を２週間ごとに４サイクル、続いてパクリタキセル（８０ｍｇ／ｍ^２）を毎週１２週間
・ドキソルビシン（６０ｍｇ／ｍ^２）及びシクロホスファミド（６００ｍｇ／ｍ^２）を３週間ごとに４サイクル、続いてドセタキセル（初回サイクルでは７５ｍｇ／ｍ^２、その後のサイクルでは治験責任医師の裁量で１００ｍｇ／ｍ^２）を３週間ごとに４サイクル

手術後、患者は手術前の治療と同様にＰＨ ＦＤＣ又は静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブによる治療をさらに１４サイクル継続し、１８サイクルの抗ＨＥＲ２療法を完了した。患者はまた、治験責任医師の裁量により、アジュバント放射線療法及び内分泌療法も受けた。アジュバント期間には、治験責任医師の裁量により、皮下トラスツズマブを静脈内トラスツズマブに置き換えることが許可された。患者は、表１２に従い、次のように３週間ごとにＨＥＲ２を標的とした治療を受けた：

ＦｅＤｅｒｉＣａは、ＰＨ ＦＤＣペルツズマブから静脈内ペルツズマブへのサイクル７（すなわち、サイクル８の投与前）のペルツズマブ血清Ｃ_トラフ（主要評価項目）の非劣性を示すように設計された［臨床薬理学１２．３参照］。二次評価項目には、サイクル７の血清トラスツズマブＣ_トラフ、有効性（病理学的完全奏効率［ｐＣＲ］、乳房及び腋窩リンパ節に浸潤性腫瘍細胞が存在しないことと定義）、及び安全性が含まれていた。年齢の中央値は５１歳（範囲：２５～８１）であり、患者の大多数は白人であった（６６％）。患者の大多数は、ホルモン受容体陽性疾患（６１％）又はリンパ節陽性疾患（５８％）を有していた。

ｐＣＲ率は、ＰＨ ＦＤＣ群で５９．７％（９５％ＣＩ：５３．３、６５．８）、静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブ群で５９．５％（９５％ＣＩ：５３．２、６５．６）であった。

１４．２ 転移性乳がん
ドセタキセルとの併用のためのＰＨ ＦＤＣの有効性は、以前に抗ＨＥＲ２療法又は転移性疾患についての化学療法を受けていないＨＥＲ２陽性転移性乳がんの患者の治療において確立されている。この適応症に対するＰＨ ＦＤＣの使用は、ＨＥＲ２過剰発現転移性乳がん（ＮＣＴ００５６７１９０）を患う成人患者に化学療法と併用して投与された静脈内ペルツズマブ及び静脈内トラスツズマブを実施した、適切かつ十分に管理された研究の証拠によって、並びにＦｅＤｅｒｉＣａにおけるＰＨ ＦＤＣと静脈内ペルツズマブ及び静脈内トラスツズマブとの間の同等の薬物動態及び安全性プロファイルを示す追加の薬物動態及び安全性データによって裏付けられている［有害反応（６．１）、臨床薬理学（１２．３）、及び臨床研究（１４．２）参照］。

１４．３ 患者経験価値
ＰＨｒａｎｃｅＳＣａ研究（ＮＣＴ０３６７４１１２）は、アジュバント治療を受けているＨＥＲ２陽性乳がんの患者１６０人に実施された、無作為化多施設非盲検クロスオーバー治験であった。すべての患者は、ペルツズマブ、トラスツズマブ、及び化学療法によるネオアジュバント治療を完了し、無作為化の前に手術を受けた。無作為化後、群Ａの患者８０人は、３サイクルの静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブ、続いて３サイクルのＰＨ ＦＤＣを受け、及び群Ｂの患者８０人は、３サイクルのＰＨ ＦＤＣ、続いて３サイクルの静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブを受けた。すべての患者が、合計１８サイクルのＨＥＲ２を標的とした療法を受けた。サイクル６の後、患者１６０人のうち１３６人（８５％）が、静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブよりもＰＨ ＦＤＣの皮下投与を好むと報告し、その最も一般的な理由は、診療所での投与に必要な時間が短いことであった。サイクル６の後、患者１６０人のうち２２人（１４％）が、ＰＨ ＦＤＣよりも静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブを好むと報告し、その最も一般的な理由は、投与中により快適に感じられることであった。患者１６０人のうち２人（１％）は投与経路に好みがなかった。患者１６０人のすべて（１００％）が好みに関するアンケートを完了した。

１６．供給方法／保管及び取り扱い
１６．１ 供給方法
ＰＨ ＦＤＣ（ペルツズマブ、トラスツズマブ、及びヒアルロニダーゼ－ｚｚｘｆ）の注射は、次の単回投与バイアル１つを含む各カートンとして供給される、皮下投与用の単回投与バイアル内に、無菌で、防腐剤を含まない、透明から乳白色、及び無色からわずかに茶色がかった溶液である：
・１２００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び３０，０００単位のヒアルロニダーゼ／１５ｍＬ（８０ｍｇ、４０ｍｇ、及び２，０００単位／ｍＬ）（ＮＤＣ ５０２４２－２４５－０１）。
・６００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び２０，０００単位のヒアルロニダーゼ／１０ｍＬ（６０ｍｇ、６０ｍｇ、２，０００単位／ｍＬ）（ＮＤＣ ５０２４２－２６０－０１）。

１６．２ 保管及び取り扱い
ＰＨ ＦＤＣバイアルは、光から保護するため、元のカートンのまま、２℃から８℃（３６°Ｆから４６°Ｆ）の冷蔵庫に保管すること。

凍結しないこと。振盪しないこと。

１７．患者カウンセリング情報
心筋ミオパシー
・次のいずれかの場合は、医療専門家に直ちに連絡するよう患者に助言すること：息切れ、咳、足首／脚のむくみ、顔のむくみ、動悸、２４時間で５ポンド以上の体重増加、眩暈、又は意識喪失の新たな発症又は悪化［警告及び注意事項（５．１）参照］。

胚・胎児毒性
・妊娠中又は受胎前７か月以内でのＰＨ ＦＤＣへの曝露が胎児に害を及ぼす可能性があることを、妊娠中の女性及び生殖能力のある女性に助言すること。妊娠が判明している又は妊娠の疑いがある場合は、医療提供者に連絡するように女性患者に助言すること［特定の患者集団への投与（８．１）参照］。
・妊娠中又は受胎前７か月以内にＰＨ ＦＤＣに曝露される女性に、妊娠の転帰を監視する妊娠に関する医薬品安全性プログラムがあることを助言すること。これらの患者に、Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈに妊娠を報告するよう奨励すること［特定の患者集団への投与（８．１）参照］。
・生殖能力のある女性に、治療中及びＰＨ ＦＤＣの最終投与後７か月間は効果的な避妊法を使用するように助言すること［特定の患者集団への投与（８．３参照

過敏症及び投与関連反応
・患者に、すぐに担当の医療提供者に連絡し、眩暈、吐き気、悪寒、発熱、嘔吐、下痢、じん麻疹、血管浮腫、呼吸障害、又は胸痛を含めた過敏症及び投与関連反応の症候を報告するように助言すること［警告及び注意事項（５．５）参照］。

実施例３：非盲検無作為化クロスオーバーＰＨｒａｎｃｅＳＣａ試験の一次分析
ＰＨｒａｎｃｅＳＣａは、Ｐ＋Ｈ ＩＶに対する、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣの非盲検無作為化クロスオーバー試験であった。プロトコールは、２０１８年９月１８日にＮＣＴ０３６７４１１２として投稿された。患者は、ＨＥＲ２陽性ＥＢＣを有しており、ネオアジュバントＰ ＩＶ＋Ｈ ＩＶ＋化学療法＋手術を完了し、図１５に示されるように治療された。

主要目的及び副次的目的：
主要目的：
－ ＰＨ ＦＤＣ ＳＣに対する患者の選好性

主な副次的目的：
－ 患者の満足度
－ 継続期間における患者の製剤選択
－ 健康関連の生活の質、
－ 時間／資源に関するＨＣＰの認識、
－ 安全性及び忍容性（ＳＣからＩＶ製剤への切り替え及びその逆についての安全性を含む）、
－ 有効性

階層化因子：
－ ＮＡＣＴレジメン
－ ｐＣＲ対非ｐＣＲ
－ ＨＲの状態

患者の選好性
図１６は、一次分析での患者の選好性を示している。一次分析では、シークエンシングに関係なく、８５％の患者（９５％ＣＩ：７９－９０）がＰＨ ＦＤＣ ＳＣを好んだ。ＰＰＱのＱ１は、「すべてを考慮して、どの投与方法を好みましたか？」であった。Ｃが好まれる主な理由は次のとおりである：
－ 診療時間の短縮（４２％）
－ 投与中の快適性の向上（２６％）

一次分析での所見は中間分析と一致していた（O’Shaughnessy J, et al.ESMO Breast Cancer Virtual Meeting 2020; abstract 800）。ＰＰＱの所見は、治療継続の選択と一致していた：８７％のＰＨ ＦＤＣ ＳＣ対１３％のＰ＋Ｈ ＩＶ。

安全性データ
図１７は、ＰＨｒａｎｃｅＳＣａの一次分析での有害事象を報告している。一次分析でＰＨ ＦＤＣ ＳＣに新しい安全性シグナルは観察されず、及びＡＥはＰ＋Ｈ ＩＶ（von Minckwitz G, et al. N Engl J Med 2017;377:122-131; Baselga J, et al. N Engl J Med 2012;366:109-119）、及びＰＨ ＦＤＣ ＳＣ（Tan AR, et al. SABCS 2019, Abstract PD4-07）の以前の研究と一致していた。両方の治療期間にわたって、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣでのＳＡＥ及びグレード≧３のＡＥの発生率は低かった。臨床カットオフ日の試験中、グレード４又は５のＡＥは報告されていなかった。予想どおり、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣではより多くの注射部位反応があった（すべてグレード１又は２）が、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣでの局所注射部位反応に起因した中断はなかった。

図１８は、切り替え前後の一次分析でのＡＥを報告している。切り替え前後のＡＥ率は類似しており（Ｐ＋Ｈ ＩＶ→ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ：７８％→７３％；ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ→Ｐ＋Ｈ ＩＶ：７８％→６４％）、新しい安全性シグナルはなかった。これらのデータは、実施例２のＵＳＰＩに含まれるように、Ｐ＋Ｈ ＩＶに続くＰＨ ＦＤＣ ＳＣの承認された使用を裏付けている。

実施例４：固定用量配合剤（ＦＤＣ）の抗薬剤抗体（ＡＤＡ）アッセイ
臨床的抗薬物抗体（ＡＤＡ）戦略には、検証済みのアッセイを使用して、血清中のペルツズマブ及びトラスツズマブに対するＡＤＡと、ＦｅＤｅｒｉＣａにおける患者の血漿試料中のｒＨｕＰＨ２０に対するＡＤＡを検出することが含まれていた。

ＡＤＡアッセイ戦略では、分析に段階的手法を使用した。検証済みアッセイのパネルを使用して試料を順次試験し、ヒトマトリックスでの抗体応答をスクリーニング、確認、および力価測定した。

方法の各パネルは、次の方法で使用した：
ａ． 血清試料中のペルツズマブ及びトラスツズマブに対するＡＤＡ、又は血漿試料中のｒＨｕＰＨ２０に対するＡＤＡを検出するための抗体スクリーニングアッセイ。
ｂ． 過剰なペルツズマブ、トラスツズマブ、又はｒＨｕＰＨ２０との競合によるスクリーニング陽性結果の特異性を評価するための確認アッセイ。
ｃ． 確認された陽性試料の抗体力価を決定するための滴定アッセイ。

ペルツズマブ、トラスツズマブ、及びｒＨｕＰＨ２０に対するＡＤＡの確認アッセイで陽性であった試料は、中和活性についてさらに分析される。

ペルツズマブに対する抗体を検出するためのＥＬＩＳＡ法
ヒト血清中のペルツズマブに対するＡＤＡは、標識されたペルツズマブ分子との架橋抗体複合体の形成に基づいた、検証済みの酵素結合免疫吸着アッセイ（ＥＬＩＳＡ）法を使用して検出した。このアッセイでは、ビオチンにコンジュゲートしたペルツズマブとジゴキシン（ＤＩＧ）にコンジュゲートしたペルツズマブの２つの結合試薬を使用して、ペルツズマブに対するＡＤＡを捕捉した。次いでペルツズマブに結合したＡＤＡを、ホースラディッシュペルオキシダーゼ（ＨＲＰ）とコンジュゲートしたマウス抗ＤＩＧ抗体で検出した。発色にはペルオキシダーゼ基質（テトラメチルベンジジン）を使用した。

スクリーニングでＡＤＡ陽性と判定された試料に対する免疫応答の特異性は、ペルツズマブとの競合的結合によって確認した。ＡＤＡ確認アッセイには、スクリーニングアッセイと同じブリッジングＥＬＩＳＡを使用した。

確認された陽性試料は、滴定分析を受けた。滴定アッセイ中、試料を必要最小限の希釈まで希釈し、続いて、希釈系列がカットポイント未満の少なくとも１回の希釈を有するように、分析前に十分な１／２段階希釈を行った。抗体力価の値は、評価項目希釈係数のｌｏｇ １０として報告された。報告可能な力価の最小値は、１．３０力価単位であった。

ＦｅＤｅｒｉＣａからの４９３のベースライン試料（すなわち、ペルツズマブの投薬を受けていない個人）からのデータを使用して、ＦｅＤｅｒｉＣａのスクリーニングカットポイントを確立した。偽陰性結果の可能性を最小限に抑えるために、スクリーニングカットポイントは、未治療の陽性率が約５％になるように設定され、これは０．７３５であると決定された。ＦｅＤｅｒｉＣａからの１００のベースライン試料からのデータを使用して、ＦｅＤｅｒｉＣａの確認カットポイントを確立した（これは未治療の陽性率が約１％になるように設定され、１３．５％であると決定された）。陽性対照としてペルツズマブに対する抗イディオタイプＭＡｂを使用して、ＦｅＤｅｒｉＣａのスクリーニングアッセイ及び確認アッセイの相対感度は、それぞれ、３．５９ｎｇ／ｍＬ及び０．５９８ｎｇ／ｍＬであると決定された。

検証パラメータを表１４にまとめる。

トラスツズマブに対する抗体を検出するためのＥＬＩＳＡ法
ヒト血清中のトラスツズマブに対するＡＤＡは、標識されたトラスツズマブ分子との架橋抗体複合体の形成に基づいた、検証済みのＥＬＩＳＡを使用して検出した。このアッセイでは、ビオチンにコンジュゲートしたトラスツズマブとＤＩＧにコンジュゲートしたトラスツズマブの２つのコンジュゲート試薬を使用して、トラスツズマブに対するＡＤＡを捕捉した。次いで、トラスツズマブに結合したＡＤＡを、ＨＲＰとコンジュゲートしたマウス抗ＤＩＧ抗体で検出した。発色にはペルオキシダーゼ基質（テトラメチルベンジジン）を使用した。

スクリーニングでＡＤＡ陽性と判定された試料に対する免疫応答の特異性は、トラスツズマブとの競合的結合によって確認した。ＡＤＡ確認アッセイには、スクリーニングアッセイと同じブリッジングＥＬＩＳＡを使用した。

確認されたＡＤＡ陽性試料は、滴定分析を受けた。滴定アッセイ中、ＡＤＡ陽性試料を必要最小限の希釈まで希釈し、続いて、希釈系列がカットポイント未満の少なくとも１回の希釈を有するように、分析前に十分な１／２段階希釈を行った。ＦｅＤｅｒｉＣａで用いられるアッセイ法では、抗体力価の値は評価項目希釈係数のｌｏｇ １０として報告された。報告可能な力価の最小値は、１．３０力価単位であった。

ＦｅＤｅｒｉＣａで用いられるアッセイ法では、ＦｅＤｅｒｉＣａからの１００のベースライン試料（すなわち、トラスツズマブの投薬を受けていない個人）からのデータを使用して、スクリーニングカットポイントを確立した。偽陰性結果の可能性を最小限に抑えるために、スクリーニングカットポイントは、未治療の陽性率が約５％になるように設定され、これは０．９９５であると決定された。ＦｅＤｅｒｉＣａからのベースライン試料の同じパネルからのデータを使用して、確認カットポイントを確立した（これは未治療の陽性率が約１％になるように設定され、３１．２％であると決定された）。陽性対照としてトラスツズマブに対するウサギポリクローナルＩｇＧ抗体を使用して、ＦｅＤｅｒｉＣａのスクリーニングアッセイ及び確認アッセイの相対感度は、それぞれ、１４．６ｎｇ／ｍＬ及び８．０６ｎｇ／ｍＬであると決定された。検証パラメータを表１５にまとめる。

ｒＨｕＰＨ２０に対する抗体を検出するためのＥＣＬＡ法
ヒト血漿中のｒＨｕＰＨ２０に対するＡＤＡは、Ｍｅｓｏ Ｓｃａｌｅ Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙプラットフォーム技術を用いたＥＣＬイムノアッセイ法を使用して検出した。このアッセイでは、ルテニル化（スルホタグ付き）ｒＨｕＰＨ２０とビオチン化ｒＨｕＰＨ２０の２つのコンジュゲート試薬を使用して、ｒＨｕＰＨ２０に対するＡＤＡを捕捉した。抗ｒＨｕＰＨ２０結合抗体の検出は、抗体の二価特性に基づくものであった。抗ｒＨｕＰＨ２０抗体と標識されたｒＨｕＰＨ２０との固定化複合体をトリプロピルアミンで検出し、試料中に存在する抗ｒＨｕＰＨ２０抗体の量に比例する化学発光シグナルを生成した。

スクリーニングでＡＤＡ陽性と判定された試料に対する免疫応答の特異性は、非標識のｒＨｕＰＨ２０との競合的結合によって確認した。ＡＤＡ確認アッセイには、スクリーニングアッセイと同じＥＣＬイムノアッセイを使用した。

確認されたＡＤＡ陽性試料は、滴定分析を受けた。確認された抗体応答の大きさは、プレート固有のカットポイント以上の希釈係数として定義される、評価項目力価をもたらす段階希釈によって決定した。報告可能な力価の最小値は、５であった。

５０の正常な個々のヒトＫ_３ＥＤＴＡ血漿試料のパネルからのデータを使用して、アッセイ決定閾値又はスクリーニングカットポイントを確立した。偽陰性結果の可能性を最小限に抑えるために、スクリーニングカットポイントは、未治療の陽性率が約５％になるように設定され、これは１．１７であると決定され、確認カットポイント（ｒＨｕＰＨ２０との競合的結合を介して陽性のスクリーニング応答を確認するために用いられる）は、未治療の陽性率が約１％になるように設定され、これは３２％であると決定された。陽性対照としてｒＨｕＰＨ２０に対するウサギポリクローナルＩｇＧ抗体を使用して、スクリーニングアッセイ及び確認アッセイの相対感度は、それぞれ、０．６９７ｎｇ／ｍＬ及び１．２１ｎｇ／ｍＬであると決定された。検証パラメータを表１６にまとめる。

中和抗体（ＮＡｂ）アッセイ
ＥＬＩＳＡは、抗ペルツズマブ及び抗トラスツズマブＮＡｂｓの検出について検証され、ヒアルロニダーゼ活性アッセイは、抗ｒＨｕＰＨ２０ ＮＡｂを検出するために検証された。

ペルツズマブＮＡｂアッセイ
ペルツズマブＮＡｂアッセイは、ＥＬＩＳＡの前に酸解離処理による磁気ビーズ抽出を使用して、ヒト血清中のペルツズマブに対するＮＡｂを検出するように設計された定性的アッセイである。過免疫ＢＡＬＢ／ｃマウスからのペルツズマブに対するアフィニティー精製されたマウスｍＡｂを陽性対照のソースとして使用した。ＮＡｂ対照（正規化対照［ＮＣ］、低陽性対照［ＬＰＣ］、及び高陽性対照［ＨＰＣ］）、並びに研究試料を２Ｍ酢酸中でインキュベートし、ペルツズマブから抗ペルツズマブ抗体を解離させた。解離した試料を、ビオチン化ペルツズマブを含む２ＭのＴｒｉｓ－ＨＣｌ溶液で中和し、室温でインキュベーションした。抗ペルツズマブ抗体は、ビオチン化ペルツズマブに結合することによって捕捉し、ストレプトアビジンでコーティングされた磁気ビーズ上に固定化した。次に、このビーズ複合体を磁石で分離し、洗浄した。次に、１００ｍＭグリシンＨＣｌ／１５０ｍＭ ＮａＣｌを含む酸性溶液を用いて、抗体をビーズ複合体から放出させた。次に、酸性試料及びＮＡｂ対照溶液を１００ｍＭのＴｒｉｚｍａ Ｂａｓｅで中和し、２０．０ｎｇ／ｍＬのペルツズマブとともに一晩インキュベートした（試料中の最終薬物濃度は１０．０ｎｇ／ｍＬであった）。一晩のインキュベーションの後、中和されたＮＡｂ対照及び研究試料を、プレコートされ、プレブロックされたＥＬＩＳＡプレートに移し、インキュベートした。インキュベーション中に、試料中のペルツズマブは、ペルツズマブ結合のみに特異的な固定化突然変異体ＨＥＲ２ ＥＣＤに結合した。試料中のＮＡｂの存在は、ペルツズマブの突然変異体ＨＥＲ２ ＥＣＤへの結合をブロックし、その結果、吸光度の読み取り値が減少する。結合していない物質は、洗浄ステップで除去した。次いで、結晶化可能な抗ヒトＩｇＧ断片（Ｆｃ；Ｆｃγ－パン：１００６１［Ｒ１０Ｚ８Ｅ９］）にコンジュゲートしたホースラディッシュペルオキシダーゼ（ＨＲＰ）をプレートに添加し、インキュベートした。最後に、テトラメチルベンジジンペルオキシダーゼ（ＴＭＢ）基質を加えて発色させた。１Ｍリン酸を添加して、基質の発色を停止した。検出吸光度については４５０ｎｍ、基準吸光度については６３０ｎｍで、プレートをプレートリーダーで読み取った。図１９参照。

このアッセイに必要な最小希釈（ＭＲＤ）は１／２であると決定され、すべての研究試料はアッセイＭＲＤで分析された。カットポイント以下の生の光学濃度（ＯＤ）応答（平均ＮＣ×確立されたカットポイント係数、０．９０３）を有する試料はＮＡｂ陽性と見なされ、カットポイントを上回る生のＯＤ応答を有する試料は陰性と見なされた。試料中のペルツズマブの存在は、アッセイにおけるＮＡｂｓの検出に干渉する可能性があり、このアッセイでは、最大５０μｇ／ｍＬのペルツズマブの存在下で、５００ｎｇ／ｍＬのサロゲート陽性ソース物質を検出することができると決定された。

トラスツズマブＮＡｂアッセイ
トラスツズマブＮＡｂアッセイは、ＥＬＩＳＡの前に酸解離処理による磁気ビーズ抽出を使用して、ヒト血清中のトラスツズマブに対するＮＡｂを検出するように設計された定性的アッセイである。過免疫ニュージーランド白ウサギ由来のトラスツズマブに対するアフィニティー精製されたウサギポリクローナル抗体を陽性対照のソースとして使用した。ＮＡｂ対照（ＮＣ、ＬＰＣ、及びＨＰＣ）及び研究試料を２Ｍ酢酸でインキュベートし、トラスツズマブから抗トラスツズマブ抗体を解離させた。解離した試料を、ビオチン化トラスツズマブを含む２ＭのＴｒｉｓ－ＨＣｌ溶液で中和し、室温でインキュベーションした。抗トラスツズマブ抗体は、ビオチン化トラスツズマブに結合することによって捕捉し、ストレプトアビジンでコーティングされた磁気ビーズ上に固定化した。次に、このビーズ複合体を磁石で分離し、洗浄した。次に、１００ｍＭグリシンＨＣｌ／１５０ｍＭ ＮａＣｌを含む酸性溶液を用いて、抗体をビーズ複合体から放出させた。次に、酸性試料及びＮＡｂ対照溶液を１００ｍＭのＴｒｉｚｍａ Ｂａｓｅで中和し、２４．０ｎｇ／ｍＬのトラスツズマブとともに一晩インキュベートした（試料中の最終薬物濃度は１２．０ｎｇ／ｍＬであった）。一晩のインキュベーションの後、中和されたＮＡｂ対照及び研究試料を、プレコートされ、プレブロックされたＥＬＩＳＡプレートに移し、インキュベートした。インキュベーション中に、試料中のトラスツズマブは、トラスツズマブ結合のみに特異的な固定化突然変異体ＨＥＲ２ ＥＣＤに結合した。試料中のＮＡｂの存在は、トラスツズマブの突然変異体ＨＥＲ２ ＥＣＤへの結合をブロックし、その結果、吸光度の読み取り値が減少する。結合していない物質は、洗浄ステップで除去した。次いで、抗ヒトＩｇＧ Ｆｃ（Ｆｃγ－パン：１００６１［Ｒ１０Ｚ８Ｅ９］）にコンジュゲートしたＨＲＰをプレートに添加し、インキュベートした。最後に、ＴＭＢ基質を加えて発色させた。１Ｍリン酸を添加して、基質の発色を停止した。検出吸光度については４５０ｎｍ、基準吸光度については６３０ｎｍで、プレートをプレートリーダーで読み取った。

このアッセイのＭＲＤは１／２であると決定され、すべての研究試料はアッセイＭＲＤで分析された。カットポイント以下の生のＯＤ応答（平均ＮＣ×確立されたカットポイント係数、０．９０５）を有する試料はＮＡｂ陽性と見なされ、カットポイントを上回る生のＯＤ応答を有する試料は陰性と見なされた。試料中のトラスツズマブの存在は、アッセイにおけるＮＡｂｓの検出に干渉する可能性があり、このアッセイでは、最大１００μｇ／ｍＬのトラスツズマブの存在下で、５００ｎｇ／ｍＬのサロゲート陽性ソース物質を検出することができると決定された。

ｒＨｕＰＨ２０ ＮＡｂアッセイ
ｉｎ ｖｉｔｒｏでのｒＨｕＰＨ２０活性を中和可能なヒトＫ３ＥＤＴＡ血漿中に存在する抗体を検出する方法は、評価項目アッセイである。このアッセイは、プラスチック製のマルチウェルマイクロタイタープレートに非共有結合した大きい分子量（約１．２ＭＤａ）のビオチン化ヒアルロナン基質の加水分解の減少を測定することによって、ヒト血漿試料中に存在する抗体がｒＨｕＰＨ２０のｉｎ ｖｉｔｒｏヒアルロニダーゼ機能を中和する能力を測定する。中和性のポリクローナルウサギ抗ｒＨｕＰＨ２０ ＩｇＧを、３つの品質管理レベルでアッセイ陽性対照として使用した；プールされたヒト血漿は、陰性対照として機能したた。試験血漿並びに陽性及び陰性対照をアッセイＭＲＤ（１／１００）に希釈し、規定濃度のｒＨｕＰＨ２０でプレインキュベートして、抗ｒＨｕＰＨ２０ ＮＡｂを結合させた。プレインキュベーション期間の後、ビオチン化ヒアルロナンでコーティングされたマイクロタイタープレートの個々のウェルに試料を移した。一定時間の酵素反応の後、未結合の複合体はすべて洗い流され、残りの結合したビオチン化ヒアルロナンは、ストレプトアビジンにコンジュゲートしたＨＲＰを添加し、その後にＴＭＢ基質を添加することによって検出された。各ウェルの発色は、ｒＨｕＰＨ２０の活性に反比例し、マイクロプレート分光光度計を使用して測定され、４５０ｎｍでの光学濃度として報告された。

０．１％の偽陽性エラー率（ＦＰＥＲ）を有するＮＡｂカットポイント係数は、４．２７５であると決定された。その後、低濃度の陽性対照試料を使用して、１．０％のＦＰＥＲを確立した。ＳＣの投与後、ｒＨｕＰＨ２０は循環で検出されず、したがって、薬物干渉の可能性はない。

ＡＤＡ／ＮＡＢの結果
治療下で発現する抗体ＡＤＡの発生率は、Ｐ＋Ｈ ＩＶ治療群とＰＨ ＦＤＣ ＳＣ治療群の両方で同程度であった。重要なＡＤＡ収集時点を図２０に示す。最初の時点はサイクル６の投与前であり、２番目の時点はサイクル９の投与前であった。分析された追加のＡＤＡ収集時点は、サイクル１３の投与前（アジュバントフェーズ中）及び３か月のフォローアップ中であった（特定のフェーズなし）（抗ペルツズマブ、抗トラスツズマブ、及び抗ｒＨｕＰＨ２０について、それぞれ、２３１人、２３２人、及び２２５人の患者から、１回のＡＤＡはサイクル１３の投与前の時点で試験し、４回のＡＤＡは３か月のフォローアップの時点で試験した）。Ｐ＋Ｈ ＩＶ群では、ペルツズマブ及びトラスツズマブによる治療下で発現した抗体ＡＤＡの発生率は、それぞれ、３．０％（７／２３７の患者）及び０．４％（１／２３７の患者）であった。ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群では、ペルツズマブ及びトラスツズマブによる治療下で発現した抗体ＡＤＡ、並びに抗ｒＨｕＰＨ２０抗体の発生率は、それぞれ、４．８％（１１／２３１の患者）、０．９％（２／２３２の患者）、及び０．９％（２／２２５の患者）であった。評価可能な患者数の不一致は、試料が収集されなかった又は誤って収集された、及び／又は他の試料運用ロジスティクスを含む、試料収集の問題によるものであった。ペルツズマブに対するＡＤＡの検査で陽性の患者のうち、Ｐ＋Ｈ ＩＶ群の１人の患者及びＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群の１人の患者において、中和抗ペルツズマブ抗体が検出された。トラスツズマブに対するＡＤＡの検査で陽性の患者のうち、ＰＨ ＦＤＣ ＳＣ群で治療された１人の患者において、中和抗トラスツズマブ抗体が検出された。

探索的解析では、ペルツズマブ及びトラスツズマブによる治療下で発現した抗体ＡＤＡの発生、及び／又は抗ｒＨｕＰＨ２０抗体（中和抗体を含む）は、ＰＫ、有効性（すなわち、ｔｐＣＲ）、又は安全性（すなわち、ＩＲＲ又はＡＲＲ）に関して臨床的影響を及ぼさないようであることが示された。しかしながら、ＡＤＡ陽性患者の数が少ないことに起因して、堅牢な評価にはデータが不十分である。

Claims (37)

1. 患者におけるＨＥＲ２陽性がんを治療する方法であって、皮下投与デバイスを用いて約２ｍＬ／分の速度で約８分間にわたり患者の大腿部に皮下注射することによって、ペルツズマブ、トラスツズマブ、及び組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）の固定用量配合剤（ＦＤＣ）の負荷用量を投与することを含む、方法。
2. 負荷用量のＦＤＣが、１２００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び３０，０００単位のｒＨｕＰＨ２０を含む、請求項１に記載の方法。
3. 負荷用量のＦＤＣの体積が１５ｍＬである、請求項１又は請求項２に記載の方法。
4. 負荷用量のＦＤＣが、８０ｍｇ／ｍＬの濃度で１２００ｍｇのペルツズマブ、４０ｍｇ／ｍＬの濃度で６００ｍｇのトラスツズマブ、２０００Ｕ／ｍＬのｒＨｕＰＨ２０、２０ｍＭのＨｉｓ－ＨＣｌ ｐＨ５．５、７０ｍＭのトレハロース、１３３ｍＭのスクロース、０．０４％のポリソルベート２０、及び１０ｍＭのメチオニンを含む、請求項１から３のいずれか一項に記載の方法。
5. 負荷用量のＦＤＣの投与の後に約３０分間の観察期間が続く、請求項１から４のいずれか一項に記載の方法。
6. 患者の大腿部に約２ｍＬ／分の速度で約５分間にわたってＦＤＣの維持量を投与することをさらに含む、請求項１から５のいずれか一項に記載の方法。
7. 維持量のＦＤＣが、６００ｍｇのペルツズマブ、６００ｍｇのトラスツズマブ、及び２０，０００単位のｒＨｕＰＨ２０を含む、請求項６に記載の方法。
8. 維持量のＦＤＣの体積が１０ｍＬである、請求項６又は請求項７に記載の方法。
9. 維持量のＦＤＣが、６０ｍｇ／ｍＬの濃度で６００ｍｇのペルツズマブ、６０ｍｇ／ｍＬの濃度で６００ｍｇのトラスツズマブ、２０００Ｕ／ｍＬのｒＨｕＰＨ２０、２０ｍＭのＨｉｓ－ＨＣｌ ｐＨ５．５、１０５ｍＭのトレハロース、１００ｍＭのスクロース、０．０４％のポリソルベート２０、及び１０ｍＭのメチオニンを含む、請求項６から８のいずれか一項に記載の方法。
10. 各維持量の後に約１５分間の観察期間が続き、負荷用量が良好な耐容性を示した、請求項６から９のいずれか一項に記載の方法。
11. 皮下投与デバイスが手持ちシリンジである、請求項１から１０のいずれか一項に記載の方法。
12. シリンジが２５Ｇ－２７Ｇの皮下注射針を含む、請求項１１に記載の方法。
13. ＨＥＲ２陽性がんが乳がんである、請求項１から１２のいずれか一項に記載の方法。
14. 乳がんが早期乳がん（ＥＢＣ）である、請求項１から１３のいずれか一項に記載の方法。
15. ＦＤＣがＥＢＣのネオアジュバント又はアジュバント療法に用いられる、請求項１４に記載の方法。
16. 乳がんが転移性乳がん（ＭＢＣ）である、請求項１３に記載の方法。
17. ＦＤＣが、
    ａ． 早期乳がんの完全な治療レジメンの一部としてのＨＥＲ２陽性、局所進行性、炎症性、又は早期の乳がん（直径が２ｃｍを超える又はリンパ節陽性のいずれか）を患う成人患者のネオアジュバント治療；
    ｂ． 再発リスクの高いＨＥＲ２陽性の早期乳がんを患う成人患者のアジュバント治療；又は
    ｃ． 以前に抗ＨＥＲ２療法又は転移性疾患についての化学療法を受けていないＨＥＲ２陽性転移性乳がんを患う成人患者の治療のためのドセタキセルとの併用
    に用いられる、請求項１から１３のいずれか一項に記載の方法。
18. ａ． ＦＤＣを患者に投与すること；
    ｂ． 過敏症状又は注射関連反応について患者を監視すること；及び
    ｃ． 患者が重大な注射関連反応を有する場合に注入を減速又は一時停止すること、あるいは、患者がアナフィラキシーを経験するか又は重度の注射関連反応を有する場合にＦＤＣを永久に中止すること
    を含む、請求項１から１７のいずれか一項に記載の方法。
19. ＦＤＣを投与する前に患者に鎮痛剤、解熱剤、又は抗ヒスタミン剤を前投薬することを含み、ＦＤＣの以前の投与でグレード１又はグレード２の過敏症反応が起きている、請求項１から１８のいずれか一項に記載の方法。
20. 患者の左右の大腿部間でＦＤＣの各投与の皮下注射部位を交互に変えることを含む、請求項１から１９のいずれか一項に記載の方法。
21. ＨＥＲ２陽性早期乳がん患者のネオアジュバント療法の方法であって、
    ａ． 患者に皮下注射することによってペルツズマブ、トラスツズマブ、及び組換えヒトヒアルロニダーゼ（ｒＨｕＰＨ２０）の固定用量配合剤（ＦＤＣ）を投与すること；及び
    ｂ． 患者の治療下で発現する抗ペルツズマブ、抗トラスツズマブ、及び抗組換えヒトヒアルロニダーゼＰＨ２０抗体を測定することであって、治療下で発現する抗体が患者の≦約１０％で発生する、測定すること
    を含む、方法。
22. 治療下で発現する抗ペルツズマブ、抗トラスツズマブ、及び抗組換えｒＨｕＰＨ２０抗体が、それぞれ、患者の約４．８％、０．９％、及び０．９％で発生する、請求項２１に記載の方法。
23. 治療下で発現する抗体がペルツズマブ、トラスツズマブ、及び／又はｒＨｕＰＨ２０の活性を中和するかどうかを測定することをさらに含む、請求項２１又は請求項２２に記載の方法。
24. ペルツズマブとトラスツズマブとの固定用量配合剤（ＦＤＣ）及び化学療法を患者に投与することを含む、ＨＥＲ２陽性の早期乳がんのネオアジュバント療法の方法
25. 約６０％の病理学的完全奏効率（ｐＣＲ）を達成する、請求項２４に記載の方法。
26. 化学療法がアントラサイクリン及びタキサンを含む、請求項２４又は請求項２５に記載の方法。
27. アントラサイクリンの完了後にＦＤＣが投与され、ＦＤＣの投与後にタキサンが投与される、請求項２６に記載の方法。
28. 化学療法が、ドーズデンスアントラサイクリン（ｄｄＡＣ）及びパクリタキセルを含む、請求項２４から２７のいずれか一項に記載の方法。
29. ｄｄＡＣを２週間ごとに４サイクル（ｑ２ｗ×４）投与した後、ＦＤＣを３週間ごとに４サイクル（ｑ３ｗ×４）と、パクリタキセルを毎週、１２週間（ｑｗ×１２）とを併用して投与することを含む、請求項２８に記載の方法。
30. 化学療法が、アントラサイクリン及びシクロホスファミド（ＡＣ）、並びにドセタキセルを含む、請求項２４から２７のいずれか一項に記載の方法。
31. ＡＣを３週間ごとに４サイクル（ｑ３ｗ×４）投与した後、ＦＤＣを３週間ごとに４サイクル（ｑ３ｗ×４）と、ドセタキセル（初回用量が良好な耐容性を示した場合は７５ｍｇ／ｍ^２から１００ｍｇ／ｍ^２まで漸増）を３週間ごとに４サイクル（ｑ３ｗ×４）とを併用して投与することを含む、請求項３０に記載の方法。
32. 手術後の患者にＦＤＣをｑ３ｗで約１年間（最大１８サイクル）投与することを含む、請求項２４から３１のいずれか一項に記載の方法。
33. 患者がホルモン受容体陰性がんを有する、請求項２４から３２のいずれか一項に記載の方法。
34. 患者がステージＩＩ－ＩＩＩＡのがんを有する、請求項２４から３３のいずれか一項に記載の方法。
35. 患者がリンパ節陽性がんを有する、請求項２４から３４のいずれか一項に記載の方法。
36. がんが、ＨＥＲ２陽性、局所進行性、炎症性、又は早期の乳がん（直径が２ｃｍを超える又はリンパ節陽性のいずれか）である、請求項２４から３５のいずれか一項に記載の方法。
37. 以前にトラスツズマブ及びペルツズマブが静脈内投与されているＨＥＲ２陽性がん患者を治療する方法であって、
    ａ． ６００ｍｇのペルツズマブ及び６００ｍｇのトラスツズマブを含む固定用量配合剤（ＦＤＣ）を投与することであって、患者が以前に静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブを＜６週間前に受けている、投与すること；又は
    ｂ． １２００ｍｇのペルツズマブ及び６００ｍｇのトラスツズマブを含む固定用量配合剤（ＦＤＣ）を投与することであって、患者が以前に静脈内ペルツズマブ及びトラスツズマブを≧６週間前に受けている、投与すること
    を含む、方法。
    

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